______ Kos/ Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ____________ _ ZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA PO OPERACIJI TUMORJEV OSREDNJEGA ŽIVČEVJA EARLY MEDICAL REHABIL ITATION AFTER SURGERY OF CENTRAL NERVOUS SYSTEM TUMORS Asist. mag. Nataša Kos, dr. med. Inštitut za medicinsko rehabilitacijo, Univerzitetni Klinični center, Ljubljana Povzetek Preživetje bolnikov z malignimi možganskimi tumorji se zaradi zgodnejše diagnostike, sodobnega multi­ disciplinarnega zdravljenja in uporabe novih zdravil povečuje. Želja posameznika ni le preživetje, ampak tudi kakovostno življenje. K temu lahko v veliki meri prispeva rehabilitacija, ki mora biti prilagojena sposob­ nostim posameznika. Za doseganje zastavljenih ciljev je pomembno, da s postopki medicinske rehabilitacije zač­ nemo dovolj zgodaj. Le-ti so usmerjeni predvsem v pre­ prečevanje zapletov, ki bi kasneje lahko slabo vplivali na končni funkcijski izid. Mnogokrat nam lahko, že v času hospitalizacije, z ustrezno izbranimi rehabilitacijskimi postopki uspe doseči samostojnost bolnika pri gibanju in opravljanju osnovnih dnevnih aktivnosti. Kljub temu pa je pogosto po končanem zdravljenju treba bolnika napotiti tudi na celostno rehabilitacijsko obravnavo v Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo. Ključne besede: bolniki s tumorji osrednjega živčevja, preprečevanje zapletov, zgodnja medicinska rehabilitacija UVOD Možganski tumo1ji vplivajo na mišljenje, čustvovanje in gibanje ter imajo zato zelo negativne posledice za posame­ znikove duševne in telesne sposobnosti. Zdravimo jih z ope­ racijo, z obsevanjem in s kemoterapijo, lahko z vsakim zase kot samostojnim zdravljenjem ali s kombinacijo vseh treh. Da bi izboljšali kakovost življenja bolnikov z možganskim tumo1jem. je pomemben del zdravljenja tudi rehabilitacija. Cilji rehabilitacijske obravnave bolnikov z rakom so enaki ciljem rehabilitacije bolnikov z okvarami. ki jih povzročajo druge bolezni. Prilagajamo jih posameznikom in so usmer­ jeni v ohranjanje samostojnega gibanja in neodvisnosti pri opravljanju osnovnih dnevnih aktivnosti. Pri tem pa seveda Summary Survival rates in patients with malignant brain tumors have increased due to early diagnostics, up-to-date mul­ tidiscip/inary treatment and use oj new medications. An individua/ 's wish, however, is not only survival but also the quality oj lije. The latter can be much contributed to by rehabilitation which needs to be adjusted to the individual's abilities. In order to reach the established goals, medica/ rehabilitation needs to start early enough. lts procedures are aimed mainly at the prevention of complications, which ara /ater stage could have an adverse effect on the fina! functional outcome. Appropriately selected rehabilitation procedures can often he/p us to achieve patients ' indepen­ dence in mobili ty and basic activities of daily living already during their hospita/ization. Howeve,; after the treatment has been conc/uded, the patientsfrequently need complex rehabilitation programs carried out at the Institute far Rehabilitation, Republic oj Slovenia. Key words: patients with central nervous system twnors, prevention of complications, early medica/ rehabilitation ne smemo pozabiti na psihološki del rehabilitacije. ki je tudi nujno potrebna. Tudi na področju rehabilitacije velja pravilo. da je za doseganje zastavljenih ciljev treba začeti s postopki zgodaj, saj je s tem možnost. da bi prišlo do zapletov manjša. končni funkcijski rezultat pa pogosto boljši. SIMPTOMI MOŽGANSKIH TUMORJEV Simptomi. ki jih povzročajo možganski tumo1ji, so odvisni od velikosti tumo1ja. tipa tumorja in lokacije. Nastanejo lahko zaradi pritiska tumorja na živce in zaradi okvare pomembnih področij možganov. Povzroča jih tudi mož­ ganska oteklina. ki nastane okoli tumo1ja. Pogosta težava je m _____________ Kos/ Rehabilitacija - letn. Vll, supl. 2 (2008) ____________ _ glavobol. ki je običajno hujši zjutraj ( 1 ). Spremlja ga lahko navzea ali bruhanje. Lahko pride do epileptičnih napadov. težav pri govoru, motenj vida in sluha. Pogoste so težave pri hoji. prizadetost polovice telesa. motnje ravnotežja ( 1 ). Značilni so izpadi na področju višjih živčnih dejavnosti (2). Kognitivni izpadi so različni, do njih pride že zelo zgodaj. Pogosto so prikriti, svojci opazijo predvsem bolnikovo spremenjenost, težave pa so tudi z motnjami spomina, kon­ centracije in pozornosti. TEžAVE PO OPERACIJI Operacija je prvi od načinov zdravljenja, ki ga običajno izbe­ remo za zdravljenje možganskih tumo1jev. Potrebna je tudi zaradi histološkega izvida, saj je le na podlagi tega mogoče pravilno nadaljnje zdravljenje. Ker se ljudje med seboj razli­ kujemo.je tudi čas okrevanja po operaciji različen. Nekateri ljudje potrebujejo dlje časa, da dosežejo prejšnjo stopnjo aktivnosti, pri drugih se to zgodi hitro. Glavna težava, ki jo navaja večina bolnikov po operaciji možganskega tummja. je utrujenost. Utrujenost je zelo velika prve dni po operaciji, sčasoma pa se zmanjša. Bolnika je treba s tem seznaniti in ga pripraviti na to, da bo za določeno dejavnost potreboval več časa. Po operaciji lahko pride tudi do dela kognitivnih izpadov. čeprav so ti izpadi v večji meri povezani s samim tumo1jem. Sčasoma se izpadi, ki so neposredno povezani z operacijo, omilijo. Pogosto pa je potrebno nevropsihološko testiranje in usmerjena terapija (3). Glavoboli trajajo nekaj dni po operaciji, delno jih povzroči možganska oteklina po posegu. delno pa neposredna možganska poškodba. Glavo­ boli so moteči in posameznika ovirajo pri aktivnostih, zato je potrebno ustrezno zdravljenje z zdravili. Po operaciji obstaja nevarnost, da se bodo zaradi draženja možganov epileptični napadi ponovili. Potrebna je medikamentna zaščita, saj vsak epileptični napad že tako utrujenega bolnika še dodatno utrudi (4). ZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA PO OPERACIJI Z zgodnjo rehabilitacijsko obravnavo začnemo takoj, ko je bolnikovo stanje stabilno. Običajno je to že prvi dan po operaciji. Čas za doseganje zastavljenih ciljev je kratek, kajti bolniki so v bolnišnici le teden dni. nato pa so odpuščeni domov oziroma nadaljujejo z dodatnim zdravljenjem. Postopki zgodnje medicinske rehabilitacije so usmerjeni predvsem v preprečevanje zapletov. do katerih pride zaradi bolnikove neaktivnosti oziroma so sicer pogosti po opera­ cijskih posegih, in v izboljšanje posameznikove funkcijske sposobnosti. Pri tem smo usmerjeni v izgubo sposobnosti oz. primanjkljaje, ki bolniku povzročajo največ težav. Pro­ grami niso nekaj univerzalnega, med seboj se razlikujejo in so posamezniku individualno prilagojeni. Prilagajamo jih sproti, glede na počutje in pripravljenost bolnika. - Pri bolnikih z možganskimi tumo1ji se po operacijski odstra­ nitvi tummja klinična slika lahko hitro spremeni. Nevrolo­ ški izpadi, ki so jih imeli pred operacijo. postanejo milejši ali celo izginejo. K temu pripomore tudi antiedematozna terapija, ki jo bolnikom običajno predpišemo že pred pose­ gom. Bolnike, ki nimajo nevroloških izpadov, že prvi dan po operaciji mobiliziramo, preverimo njihovo samostojnost pri gibanju in opravljanju dnevnih aktivnosti. Če bolnik motoričnih težav nima, se mu v naslednjih dneh posveti predvsem delovni terapevt, ki s postopki delovne terapije poizkuša bolniku pomagati tudi na kognitivnem področju. Pri vseh bolnikih bi bilo treba že v času hospitalizacije opraviti ustrezno nevropsihološko testiranje, saj je verjetnost izpadov na področju višjih živčnih dejavnosti velika. Na pod­ lagi rezultatov testiranja bi lahko začeli z nevropsihološkim zdravljenjem. Žal pa je kliničnih psihologov v bolnišnicah premalo, tako da testiranja opravijo šele kasneje, ko so bol­ niki sprejeti v rehabilitacijsko ustanovo. Bolniki z motoričnimi motnjami potrebujejo nevrofiziote­ rapevtsko obravnavo. Tudi nevrofizioterapevtska obravnava je individualno zasnovana. izbrana glede na težave. ki jih posameznik ima. Usmerjena je v znižanje povišanega mišičnega tonusa. v odpravljanje asociiranih reakcij. v ohranjanje pasivne gibljivosti posameznih sklepov in v izvabljanje selektivnih gibov. Poleg obravnave v postelji bolnika pripravimo tudi na gibanje. Dviganje bolnika v pokončen položaj je postopno, s sedenjem na postelji, s sedenjem na vozičku, s stojo ob postelji do hoje s pripo­ močki ali brez njih. Rezultati rehabilitacijske obravnave so odvisni od posameznikovega zdravstvenega stanja in nje­ govih sposobnosti. Vedeti pa moramo, da večina bolnikov lahko in mora sedeti na vozičku. Sedenje na vozičku ima ugoden učinek na bolnikove motorične sposobnosti in tudi na njegovo duševno stanje, saj se lahko odpelje iz bolniške sobe in s tem spremeni okolje. Delovni terapevt, ki je pomemben član rehabilitacijskega tirna, bolniku pomaga dosegati samostojnost pri opravljanju dnevnih aktivnosti. V času hospitalizacije smo usmerjeni predvsem v osnovne dnevne aktivnosti (hranjenje. oblačenje in umivanje ob umivalniku). Poleg tega veliko pozornosti posvečamo tudi bolnikom, ki se morajo naučiti presedanja na voziček in vožnje z njim. Z uporabo drobnih pripomočkov se bolnik ponovno privaja na izvajanje finih aktivnosti in izboljšuje koordinacijo. Pri motnjah senzibilnosti pa lahko bolniku pomaga stimulacija z različnimi materiali (grobe tkanine. mehke tkanine, toplo, hladno ... ). Pri bolnikih, pri katerih zaradi lokacije tumorja pride do težav s požiranjem. je treba v obravnavo vključiti logopeda, ki skupaj z delovno terapevtko in z respiratorno fiziotera­ pev tko preizkusi sposobnost bolnika za požiranje. Z redno stimulacijo obraznih mišic, z oralno stimulacijo, z name­ ščanjem bolnika v ustrezen položaj, z uporabo primerne žlice in vrste hrane bolnika poizkušamo ponovno naučiti požiranja. _____ ________ Kos/ Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ____________ _ Logopeda vključimo tudi v primeru. ko ima bolnik motnje razumevanja in izražanja. Pred bolnikovim odpustom iz bolnišnice ocenimo njegovo funkcijsko stanje. Običajno se za ocenjevanje uporablja ocenjevalna lestvica » Karnofsky Performance Scale«. ki jo dobro poznajo tudi onkologi. S pomočjo te lestvice ocenimo funkcionalno okvaro. Ocena je izražena v odstotkih. in sicer 0% je najslabše mogoče stanje (smrt). 100% pa pomeni. da znakov bolezni ni in da posameznik nima težav (c.1-). ZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA PRI OBSEŽNIH NEVROLOŠKIH IZPADIH Nekateri možganski tumo1ji. predvsem zaradi velikosti in lokacije. lahko povzročijo hude motnje motorike, senzibil­ nosti, govora. pride do izpadov na področju višjih živčnih dejavnosti, pojavijo se motnje zavesti. Po antiedematozni terapiji in po operaciji huda simptomatika ne izgine vedno. primanjkljaj oz. izguba sposobnosti ostane in povzroči veliko odvisnost bolnika od pomoči drugih. Motnje zave­ sti, utrujenost in huda zaspanost preprečujejo bolnikovo sodelovanje. Tudi pri tej skupini bolnikov je treba začeti s postopki zgo­ dnje medicinske rehabilitacije čim prej. Cilj je predvsem preprečiti zaplete. do katerih lahko pride. ko bolnik obleži v postelji. Pomembno je preprečiti zaplete. povezane z dihali. Pri tem imajo pomembno vlogo respiratorni fizioterapevti, ki bol­ niku pomagajo zagotavljati dobro prehodnost dihalnih poti in dobro predihanost pljuč. Bolnike naučimo dihalnih vaj. s katerimi krepijo inspiratorne in ekspiratorne mišice. upo­ rabljajo se tudi inhalacije. Pri tistih bolnikih. ki dihalnih vaj ne morejo delati dovolj učinkovito, pa se lahko uporabljajo pomagala. kot je npr. spodbujevalna spirometrija (izboljša ventilacijsko sposobnost pljuč) in uporaba IPPB-ja (asisti­ rano dihanje z izmeničnim pozitivnim pritiskom). Pri preprečevanju trombemboličnih zapletov je (poleg antitrombotične zaščite) pomembna kinez iterapija (aktivne vaje). izvajamo lahko tudi elektrostimulacijo dvoglave meč­ ne mišice (musculus gastrocnemius). uporabimo posteljno kolo in presoterapijo. najbolj učinkovita pa je zgodnja mobilizacija bolnika. Pri nepomičnih bolnikih lahko pride do kontraktur v posame­ znih sklepih. Le-le kasneje v veliki meri zmanjšajo bolnikovo mobi In ost (kontraktura gležnja). onemogočajo opravlj anje osnovnih dnevnih aktivnosti (kontraktura ramenskih skle­ pov) in celo opravljanje intimne nege (kontraktura kolkov). Preprečimo jih tako. da nepomične bolnike nameščamo v pravilne položaje. jih dovolj pogosto obračamo. izvajamo kineziterapijo (nevrofizioterapevtsko obravnavo).jih učimo dnevnih aktiv nosti in seveda. da bolnika zgodaj mobilizi­ ramo. Posebno skrb moramo nameniti bolnikovi koži. Z uporabo ustreznih blazin. postelj. s pogostim obračanjem bolnika. z aktiv iranjem bolnika in s skrbjo za ustrezno prehrano je možnost. da se bo razvila razjeda zaradi pritiska. manjša. ZAKLJUČEK Ob napredovanju medicine je preživetje bolnikov z možgan­ skimi tu11101ji večje. zato so večje tudi potrebe po rehabi­ litacijski obravnavi. Rehabilitacija je usme1jena predvsem v povečanje posameznikove funkcijske sposobnosti in s tem v izboljšanje kakovosti njegovega življenja. Pri tem je pomembno. da z medicinsko rehabilitacijo začnemo takoj, ko se težave pojavijo. Bolniki so lahko deležni postopkov medicinske rehabilitacije tudi med samim zdravljenjem, pri čemer je treba upoštevati posameznikove zmogljivosti. Po končanem zdravljenju lahko bolnika vključimo tudi v programe celostne rehabilitacijske obravnave z napotitv ijo v Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo. Literatura l. Gillis FA. Gardon FH. Princi ples of canccr rehabilitation. In: Braddom RL. Buschbacher RM. Dumitru D. et al.. eds. Physical medicine and rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia: Saunders. 2000: 1305-20. 2. Kaleita TA. Wellisch DK. Cloughesy TF. Ford JM. Frceman D. Belin TR . Goldman J. Prediction of neurocognitive outcome in adult brain tumor patients. J Neuro-Oncology 200.J.: 67: 245-253. 3. Mainio A. Hakko H. Niemela A. Koivukangas J. Rasanen P. Depression and functional outcome in patients with brain tumors: a population-based 1-year follow-up study. J Neurosurg 2005: 103(5): 841-8-1-7. 4. O'Toolc DM. Golden AM. Evaluating cancer patients for rehabilitation potential. West J Med 1991: 155: 384- 387. ■