OBSEVANJE pri rAku prOStAtE Navodila za bolnike Avtorji Helena Barbara Zobec Logar, dr. med. Barbara Šegedin, dr. med. Borut kragelj, dr. med. Manja Šešek, dr. med. Ilustracije izar Lunaček, akad. slik. Recenzent Vaneja Velenik, dr. med. Boštjan Šeruga, dr. med. Izdal in založil Onkološki inštitut Ljubljana Zaloška Cesta 2, 1000 Ljubljana Izdajo in oblikovanje omogočil pharmaSwiss d.o.o. Brodišče 32, 1236 trzin Število izvodov 1000 Dodatne informacije in elektronsko obliko knjižice najdete na spletni strani www.onko-i.si OBSEVANJE pri rAku prOStAtE OBSEVANJE pri rAku prOStAtE Onkološki inštitut Ljubljana 2013 OBSEVANJE pri rAku prOStAtE kazalo kdaj obsevati prostato oziroma prostatično ložo?.. 1 kdaj obsevanje ni mogoče?............................... 2 kako poteka obsevanje?.................................... 3 Zunanje obsevanje................................................. 3 Notranje obsevanje...............................................11 prehrana med obsevanjem................................14 kakšne težave se lahko pojavijo med obsevanjem?....................................................16 Zunanje obsevanje.................................................16 Notranje obsevanje...............................................18 kakšne težave se lahko pojavijo po končanem obsevanju?......................................................19 Hormonsko zdravljenje ob obsevanju prostate.... 21 kdaj uvedemo hormonsko zdravljenje?..................... 21 kako poteka hormonsko zdravljenje?....................... 22 Spremembe, ki se lahko pojavijo ob hormonskem zdravljenju.........................................23 Spremljanje bolnikov po končanem obsevanju........... 25 koristne spletne povezave................................26 OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 1 Obsevanje je način zdravljenja rakavih bolezni z žarki visokih energij. Rentgen- ski žarki, ki jih uporabljamo pri obsevanju prostate, so vrsta elektromagnetnega valovanja. Energija žarkov je dovolj ve- lika, da v tumorju povzroči ionizacijo in s tem uničenje tumorja. Vir žarkov so pri zunanjem obsevanju (teleradioterapija) posebni obsevalni aparati, tako imenovani linearni pospeševalniki, pri notranjem ob- sevanju (brahiradioterapija) pa radioaktivni iridij – Ir192. Zdravljenje z obsevanjem vodi zdravnik radioterapevt v sodelovanju s fiziki in radiološkimi inženirji. kdaj obsevati prostato oziroma prostatično ložo? Odločitev o zdravljenju z obsevanjem je običajno sprejeta na multidisiplinarnem sestanku zdravnikov (konziliju). Obsevanje prostate je lahko nadomestilo za operativno zdravljenje ali je pridruženo operaciji (odstranitvi prostate – prostatek- tomiji). OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 2 Za zdravljenje z obsevanjem se zdravniki odločijo: 1. če je bolezen omejena na prostato in preiskave ne pokažejo oddaljenih zasevkov je obsevanje lahko edino zdravljenje 2. obsevanje je lahko pridruženo prostatek- tomiji:  ko rak z operativnim posegom ni bil v celoti odstranjen ali je preraščal v okolico prostate  ob ponovitvi raka v prostatični loži  ob porastu za prostato specifičnega antigena (pSA) v krvi kdaj obsevanje ni mogoče? Obsevanje ni mogoče takrat, ko je bilo območje medenice že obsevano, in ob kroničnih vnetnih boleznih črevesja. OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 3 kako poteka obsevanje? Zunanje obsevanje pred pripravo na obsevanje v prostato pod nadzorom ultrazvoka vstavimo tri ali več zlatih zrn, velikih nekaj milimetrov, tako imenovanih fiducijskih markerjev. posto- pek vstavitve teh zrn nekoliko spominja na biopsijo prostate in se imenuje markacija prostate. OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 4 Zaradi možnosti krvavitve med in po postop- ku vstavitve zlatih zrn je pred posegom treba po predhodnem posvetu z lečečim kardiologom oziroma nevrologom preki- niti jemanje zdravil, ki redčijo kri, kot so Marevan® (varfarin), Sintrom® (acenoku- marol), plavix® (klopidogrel), Xarelta® (ri- varoksaban) ali druga podobna zdravila za redčenje krvi. V kolikor se lečeči kardiolog ali nevrolog strinja z ukinitvijo teh zdravil, se morate deset dni pred posegom zglasi- ti pri svojem osebnem zdravniku, da ukine omenjena zdravila in jih po potrebi zamenja z injekcijami nizkomolekularnega heparina. Na večer pred posegom izpustite večerno dozo nizkomolekularnega heparina, na dan posega pa zjutraj ne vzemite Aspirina® (acetilsalicilna kislina) ali antiagregacijskih zdravil, na primer plavix® (klopidogrel), tagren® (tiklopidin), Brilique® (ticagrelor). pri nekaterih zdravilih za redčenje krvi (na primer Marevan®) se kontrolira vrednosti iNr v krvi. V kolikor jemljete takšna zdravi- la, s seboj na poseg prinesite izvid krvi, iz katerega je razvidno, da je vrednost iNr enaka ali manjša od 1,3. izvid naj ne bo starejši od dveh dni. OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 5 Neposredno po posegu boste prejeli zaščito z antibiotikom. Če ste alergični na katerikoli antibiotik, morate o tem obvestiti zdravnika, ki bo opravil markacijo prostate. Na poseg prinesite seznam vseh zdravil, ki jih jemljete. po posegu boste lahko pre- hodno opazili sled krvi v urinu ali v semen- ski tekočini. Vstavljena zrna zlata omogočajo, da ves čas obsevanja spremljamo premikanje prostate in tako preverjamo natančnost obsevanja. Zrna zlata ostanejo v prosta- ti trajno. tudi z vstavljenimi zrni zlata je mogoče opraviti magnetnoresonančno preiskavo. priprava na obsevanje poteka na apara- tu Ct, to je rentgenski napravi, ki z računalniško obdelavo slik omogoča tri- dimenzionalni prikaz notranjih organov. Zdravnik radioterapevt z njim ugotovi lego prostate in lego tumorja, prav tako pa tudi lego zdravih organov v okolici, ki se jim želimo pri obsevanju izogniti oziroma jih čim manj obsevati. OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 6 Ct-posnetek prostate z vstavljenimi zlatimi zrni Za boljši prikaz tumorja in zdravega tkiva med pripravo na obsevanje se uporabljajo pripomočki, kot so urinski katetri, cevke ali kovinska zrna, ki se jih po slikanju odstra- ni. Več o tem vam bodo povedali radiološki inženirji pred pripravo na obsevanje. pri pripravi se opravi slikanje in določi položaj bolnika, ki bo ostal enak ves čas obsevan- ja. Natančno ponovljivost lege se zagotovi tako, da se na kožo nariše posebne črte in v kožo na področju medenice vtetovirajo tri drobne točke. Narisane črte po koncu obsevanja zbledijo, tetovirane točke pa ostanejo na koži trajno. OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 7 po končanem slikanju bo zdravnik ra- dioterapevt na posnetkih Ct določil območja, ki jih je treba obsevati z visoko dozo (tumor), ter območja, ki se jim želimo med obsevanjem v čim večji meri izogniti (zdrava tkiva). Zdravnik radioterapevt v sodelovanju s fiziki in dozimetristi pripravi natančen načrt obsevanja, ki omogoči čim večjo verjetnost ozdravitve ob čim manjši verjetnosti pojava neželenih posledic na zdravih tkivih. Obsevanje se bo začelo približno dva tedna po pripravi na Ct-simulatorju. redko je pred tem potreben še drugi del priprave na obsevanje. OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 8 Oznake, ki so narisane na kožo med pri- pravo na obsevanje, so izjemno pomembne za pravilno obsevanje in morajo ostati jas- no vidne ves čas obsevanja. Barvilo, ki se pri tem uporabi, je sicer odporno na vodo, ne pa tudi na mehanične vplive. Lahko se normalno umivate, odsvetujemo pa vam kopanje ali drgnjenje z brisačo. pomembno je, da je sečni mehur med pripravo na simulatorju, kot tudi ves čas med obsevanjem, vsaj približno enako poln. priporočamo vam, da uživate zadostno količino tekočine približno pet dni pred pri- pravo na simulatorju in ves čas trajanja obsevanja. redno uživajte približno 1,5 do 2 litra tekočine na dan, najbolje vode, razen če vam drugi specialist ni svetoval drugače (denimo srčni bolniki, dializni bol- niki). Eno uro pred pripravo na simulatorju izpraznite mehur, takoj nato pa popijte pol litra vode. Enak postopek ponovite tudi pred vsakim obsevanjem. Število obsevanj je odvisno od značilnosti tumorja. kadar je namen obsevanja ozdravitev, se običajno opravi 25 do 40 zunanjih ob- sevanj. Obsevanje poteka enkrat na dan OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 9 pet dni v tednu (vsak dan razen sobote, nedelje in praznikov). Običajno traja ne- kaj minut, celoten obisk pa okoli pol ure. Obsevanje je mogoče opraviti od 8. do 20. ure, točen čas obsevanja, ki je vsak dan enak, pa v dogovoru z vami določijo inženirji na obsevalnih aparatih. Naprava za zunanje obsevanje Med obsevanjem boste v prostoru sami, vendar vas bo radiološki inženir ves čas opazoval na monitorju in tudi slišal, tako da ga lahko takoj pokličete, če je treba. Obsevanja ne boste videli in ne čutili. po njem ne boste radioaktivni, tako da se lahko družite tudi z otroki ali nosečnicami. OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 10 Zdravljenje z obsevanjem je dolgotrajno. praviloma poteka ambulantno, kar pomeni, da vas na obsevanje pripeljejo z reševalnim vozilom ali tja pridete z lastnim prevozom. Zaradi možnih stranskih učinkov obsevan- ja vas bo vsak teden, če ne boste imeli večjih težav pa vsakih 14 dni, pregledal zdravnik radioterapevt v tako imenovani trt-ambulanti. Dal vam bo ustrezna navo- dila in odgovoril na vaša vprašanja. Če boste iz kakršnegakoli razloga zadržani in ne boste mogli priti na obsevanje, to sporočite po telefonu radiološkim inženirjem na aparat, kjer se obse- vate. telefonska številka je zapisana na kartončku, ki ga prejmete ob pripravi na obsevanje. Zavedati pa se morate, da so prekinitve obsevanja nezaželene, saj se s tem lahko zmanjša učinkovitost zdravljenja. Natančnost obsevanja spremlja zdravnik radioterapevt tako, da spremlja odsto- panja med načrtovano in dejansko lego obsevalnega polja. Občasno je zaradi premikanja bolnika ali izrazitih premikov prostate nujna ponovna priprava na simu- latorju. OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 11 Notranje obsevanje Notranje obsevanje (brahiradioterapija) je lahko samostojno zdravljenje ali poteka skupaj z zunanjim obsevanjem in pona- vadi pride v poštev, kadar rak prostate pred tem ni bil zdravljen z operacijo. V tem primeru je doza zunanjega obsevanja manjša in zadostuje 25 do 28 obsevanj. Notranje obsevanje se tedaj običajno izve- de po koncu zunanjega obsevanja. O vrsti obsevanja, ki je za vas najprimernejše, se bo odločil zdravnik radioterapevt po pregledu v ambulanti in pogovoru z vami. Za notranje obsevanje je nujno nekajdnev- no bivanje na Oddelku za brahiterapijo Onkološkega inštituta Ljubljana (radijski oddelek). Oddelek je zaprtega tipa, zato obiski svojcev na oddelku niso mogoči. Notranje obsevanje poteka tako, da se skozi kožo presredka pod nadzorom ultra- zvoka v prostato vstavi tanke votle igle, po katerih nato potuje radioaktivni vir sevanja. OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 12 poseg (uvajanje igel) je podoben manjši operaciji in poteka v regionalni ali redkeje splošni anesteziji. po opravljenem posegu se opravi Ct- ali Mr-slikanje prostate, radioterapevt pa v sodelovanju s fizikom in dozimetristom pripravi individualni ob- sevalni načrt. po posegu boste ponovno premeščeni v operacijsko dvorano ali posebno sobo, v kateri poteka obsevanje. Vstavljene votle igle radiološki inženir s plastičnimi cevka- mi poveže z napravo, v kateri je shranjen radioaktivni iridij. Naprava je računalniško krmiljena; v prostoru boste med obsevanjem sami, med obsevanjem pa vas bo osebje ves čas opazovalo na monitorju. preko zvonca in zvočnikov boste z njimi tudi ves čas v stiku. OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 13 Obsevanje navadno traja od 15 minut do dve uri in je odvisno od načrtovane doze in izbire obsevalnega aparata. Naprava za naknadno polnjenje, ki se uporablja pri notranjem obsevanju. Med obsevanjem boste vezani na postel- jo, premikanje (tudi v postelji) pa je zara- di vstavljenih igel omejeno. Odvajanje OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 14 vode med tem poteka prek vstavljenega urinskega katetra, odvajanje blata pa zaradi izčiščenja črevesa pred posegom navadno ni potrebno. Bolečine, če se po- javijo, umirimo z zdravili v infuziji. po končanem obsevanju vam bomo igle odstranili, nekoliko pozneje tudi urinski ka- teter. Na opazovanju boste praviloma os- tali do naslednjega dne. prehrana med obsevanjem Med obsevanjem pijte veliko tekočine, zlasti vode in nesladkanih čajev, če vam ni drugače svetoval drugi zdravnik specialist (denimo srčni bolniki). izogibajte se gazi- ranih pijač. Med obsevanjem trebuha in/ali medenice se morate držati diete, ki vam bo poma- gala omiliti težave, ki lahko nastanejo zaradi obsevanja. te se navadno pojavijo v drugem ali tretjem tednu obsevanja in so sprva blage in neizrazite. kažejo se la- hko kot napenjanje, pogostejše odvajanje vetrov, lažni pozivi na blato, občutek na- OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 15 petosti v trebuhu in pogostejše odvajanje manjših količin blata. Za ublažitev teh težav vam odsvetu- jemo uživanje svežega sadja in zelenjave, z izjemo banan. Sadje in zelenjava naj bosta kuhana (kot so kompoti, priloge). prav tako vam odsvetujemo uživanje ku- hane hrane, ki lahko napenja (kot je fižol). Meso naj bo pusto, izogibajte se mast- nim jedem. Jejte redno. Če imate slabši apetit, priporočamo uživanje manjših ob- rokov hrane večkrat na dan. Ne uživajte začinjenih jedi in gaziranih pijač. pomoč pri sestavi vsakodnevnih obrokov lahko poiščete tudi pri dietetiku v pos- vetovalnici za klinično prehrano v pritličju stavbe D Onkološkega inštituta. priporočamo, da se enake diete držite še dva do tri tedne po končanem obsevanju, nato pa postopoma začnete uživati nor- malno hrano. pri nekaterih bolnikih težave z uživanjem nekatere vrste hrane, ki so je bili vajeni uživati pred obsevanjem, os- tanejo. OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 16 Če imate težave pri odvajanju blata in občutite zaprtje, navodila glede prehrane začnite upoštevati šele takrat, ko se vam prebava pospeši. kakšne težave se lahko pojavijo med obsevanjem? Zunanje obsevanje pri obsevanju prostate se ni mogoče popolnoma izogniti sečnici, mehurju in danki, pri obsevanju medeničnih bezgavk pa tudi ne debelemu in tankemu črevesu. poškodbe sluznic, ki nastanejo kot po- sledica obsevanja, se lahko kažejo v spre- menjenem odvajanju vode in blata. težave, če se pojavijo, navadno nastopijo v dru- gem ali tretjem tednu zdravljenja: najprej se pojavi sprememba pri odvajanju blata, nekoliko pozneje pa tudi urina. težave se le izjemoma izrazijo do te mere, da jih je treba bolnišnično zdraviti ali prekiniti ob- sevanje. težave, ki nastanejo kot posledica poškodb črevesne sluznice, so: pogostejše odvaja- nje praviloma mehkejšega blata, napenjanje, lažni pozivi na blato in bolečine ob odva- OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 17 janju. redkeje se pojavijo trebušni krči, driska, krvavitve ali uhajanje blata ali sluzi. težave so lahko izrazitejše, če imate ali pa se na novo pojavijo hemoroidi. težave, ki nastanejo kot posledica poškodb sluznice sečnika in sečnice, so: pogostejše odvajanje vode tudi v nočnem času in bolečine v mehurju ter sečnici. izjemoma se pojavi nujno in neodložljivo odvajanje uri- na, ki je lahko povezano z uhajanjem urina. priporočamo, da upoštevate dietna navo- dila, ob izrazitih težavah vam bo zdravnik predpisal tudi ustrezna zdravila. kri na površini blata in boleče odvajanje sta po- gosti posledici vnetja zadnjične odprtine. takrat ob redni higieni (umivanju) svetu- jemo tudi redno (po vsakem odvajanju) uporabo mazil ali svečk, ki so sicer namen- jene za zdravljenje hemoroidov, ali upora- bo mazil z olivnim oljem. Mazila upora- bljajte po obsevanju. pred obsevanjem naj bo koža v obsevanem območju suha in čista. Spremembe pri odvajanju urina le redko zahtevajo uvedbo zdravil, večinoma zadostuje že pogostejše in izdatnejše uživanje tekočin. OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 18 Notranje obsevanje Zapleti pri notranjem obsevanju so posledica mehanske poškodbe sečnice ali mehurja ali posledica samega obsevanja. težave kot posledica mehanske poškodbe se pojavijo med obsevanjem ali takoj po odstranitvi igel ali urinskega katetra. Večinoma se kažejo s krvavim urinom. kr- vavitve niso izrazite in prenehajo same od sebe v nekaj dneh. Le izjemoma, kadar so krvavitve izrazitejše, se za nekaj dni odloži odstranitev urinskega katetra. Še nekaj dni po odstranitvi urinskega katetra je odvajanje urina pogostejše in pogosto tudi boleče, vendar se težave postopoma umirijo. poslabšanje težav, predvsem za- pora urina, je razlog za takojšen ponovni pregled pri urologu ali zdravniku radiotera- pevtu. po notranjem obsevanju se la- hko podobno, vendar veliko manj izrazito kot po zunanjem obsevanju, pojavijo tudi težave pri odvajanju blata. Zdravljenje je podobno, izrazite težave pa so razlog za predčasen pregled. OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 19 kakšne težave se lahko pojavijo po končanem obsevanju? podobno kot zapleti med obsevanjem so tudi težave, ki nastanejo po obsevanju, posledica okvare črevesa, sečnika in red- keje sečnice. težave nastanejo zaradi zmanjšane elastičnosti organov in nežne sluznice, ki je dovzetnejša za mehanične vplive in vnetja. Lahko se začnejo pojav- ljati že nekaj mesecev, pogosteje pa ne- kaj let po obsevanju. praviloma niso izra- zite in zgolj izjemoma vplivajo na kakovost življenja. Odvajanje urina ostane podobno kot pred obsevanjem, podobne ali nespre- menjene praviloma ostanejo tudi težave, ki so bile navzoče že pred obsevanjem. Obsevanju lahko sledi tudi okvara živcev, ki omogočajo erekcijo. ta se po samem ob- sevanju ohrani pri nekaj več kot polovici bolnikov. OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 20 pogostejše spremembe po obsevanju so:  nekoliko pogostejše odvajanje urina  nekoliko pogostejše odvajanje blata  ob tršem odvajanju se pojavi kri na blatu  šibkejša erekcija izjemoma se lahko pojavijo:  driska  zahteva po takojšnem odvajanju blata  uhajanje sluzi (redkeje blata)  krvavitve iz črevesa  krvav urin  zapora pri uriniranju tudi po končanem obsevanju boste mora- li hoditi na redne kontrolne preglede k zdravniku radioterapevtu, ki bo spremljal učinkovitost zdravljenja ter vam svetoval tudi glede zdravljenja posledic obsevan- ja. Bolnikom, zdravljenim z operacijo in pooperativnim obsevanjem priporočamo izmenične kontrole pri urologu in onkologu radioterapevtu. OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 21 Hormonsko zdravljenje ob obsevanju prostate Hormonsko zdravljenje omogoči večjo občutljivost rakastih celic na obsevanje, obenem pa ne poveča učinka obsevanja na sečnik in črevo. Ne vpliva na zaplete ob- sevanja, zveča pa možnost, da bo tumor v prostati z obsevanjem uničen. Ob tem se zaradi učinkovanja na morebitne zasevke karcinoma izboljša tudi možnost dolgolet- nega preživetja. kdaj uvedemo hormonsko zdravljenje? Hormonsko zdravljenje ni nujno pri vseh bolnikih. Zanj se zdravnik odloči glede na lastnosti tumorja, ko meni, da je ver- jetnost ponovitve bolezni po samem ob- sevanju večja. OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 22 kako poteka hormonsko zdravljenje? Hormonsko zdravljenje se začne pred začetkom obsevanja, nadaljuje med ob- sevanjem, lahko pa tudi po koncu obsevanja. Skupno traja od šest do 36 mesecev, izje- moma lahko tudi dlje. Zdravljenje se začne s hormonskimi zdravili v obliki tablet (antiandrogeni) in se nadaljuje s hormonskimi zdravili v ob- liki podkožnih injekcij ali injekcij v mišico (LHrH-analogi), ki povzročijo kastracijo. LHrH-analoge prejemate na tri do šest mesecev. prvo injekcijo (če se zdravljenje ni že začelo pri urologu) boste prejeli na Onkološkem inštitutu. poznejše injekcije pa boste dobivali na Onkološkem inštitutu ali pri izbranem zdravniku. OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 23 Spremembe, ki se lahko pojavijo ob hormonskem zdravljenju Večina sprememb je posledica zdravljenja z LHrH-analogi. pogoste spremembe so:  vročinski oblivi  utrujenost  izguba telesne kondicije in moči  impotenca (po dolgoletnem zdravljenju z LHrH-analogi je impotenca lahko trajna)  blaga izguba kostne mase redkeje se pojavijo:  upočasnjeno mišljenje, zaspanost  bolečine v sklepih in kosteh  izrazita izguba kostne gostote Zaradi izgubljanja kostne mase priporočamo letno meritev gostote kosti predvsem bolnikom na dolgotrajnem hormonskem zdravljenju. izjemoma se pojavijo:  slabokrvnost  povečane in boleče prsi (pri daljšem zdravljenju z antiandrogeni) OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 24  oteženo dihanje  motnje srčnega ritma težave so le redko tako izrazite, da je tre- ba spremeniti ali ukiniti hormonsko zdrav- ljenje. OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 25 Spremljanje bolnikov po končanem obsevanju po končanem obsevanju boste imeli redne kontrolne preglede na Onkološkem inštitutu. pregledi se vrstijo v polletnih do enoletnih presledkih. tako datum kot ura pregleda sta zapisana na posebnem kontrolnem kartončku. Ob pregledu boste oddali kri za določitev pSA, dodatne krvne preiskave in morebitne druge preiskave pa boste opravili po presoji zdravnika. OBSEVANJE pri rAku prOStAtE 26 Koristne spletne povezave: register raka republike Slovenije www.slora.si Zveza slovenskih društev za boj proti raku, publikacija rak rodil www.protiraku.si Več o brahiterapiji v angleščini, bese- dilo je plod tujih in domačih avtorjev Onkološkega inštituta Ljubljana en.wikipedia.org/wiki/Brachytherapy Več o brahiterapiji v slovenščini sl.wikipedia.org OBSEVANJE pri rAku prOStAtE OBSEVANJE pri rAku prOStAtE