Črt Jamšek1, Mateja Logar2 Ehinokokoza - tleča nevarnost? Echinococcosis - Menacing Danger? izvleček_ KLJUČNE BESEDE: ehinokokoza, albendazol, hidatidna bolezen Ehinokokoza je zoonoza, ki jo povzroča pasja trakulja. Bolezen je prisotna povsod po svetu, v posameznih državah je pojavnost v strmem porastu, zato jo štejemo med ponovno porajajoče se nalezljive bolezni. V Sloveniji je pojavnost globalno gledano relativno nizka, se pa bolezen pojavlja skoraj izključno v vzhodnem delu države. Okužba dolgo poteka nemo. Cistično obliko, pri kateri se pojavijo hidatidne ciste, povzroča Echinococcus granulosus, alveolarno, ki oponaša maligno rast, pa E. multilocularis. Najpogosteje prizadeti organ so jetra in nekoliko redkeje pljuča, bolezen pa se lahko kaže z močno anafilaktično reakcijo. V diagnostiki ima osrednjo vlogo ultrazvočna preiskava trebuha, ki jo dopolnimo z mikrobiološkimi metodami za opredelitev povzročitelja. Temelj zdravljenja danes predstavljajo perkutane metode, zapletene hidatidne ciste pa se še vedno zdravijo operativno. Najpomembnejše protiparazitno zdravilo je albendazol, ki ga uporabljamo za samostojno ali podporno zdravljenje. abstract_ KEY WORDS: echinococcosis, albendasole, hydatide disease Echinococcosis is a zoonosis caused by a tapeworm of the genus Echinococcus. Present worldwide, it is considered to be a re-emerging infectious disease because of a steep rise in incidence in various parts of the world. In Slovenia, it is prevalent mostly in the eastern part of the country. The infection can be asymptomatic for a long period of time. Cystic hydatidosis is caused by Echinococcus granulosus, while the alveolar form that mimics malignancy, is caused by E. alveolaris. The liver and lungs are the most commonly affected organs, but the disease can also cause a strong anaphylactic reaction. Abdominal ultrasound has a central role in diagnostics and is frequently combined with microbiological techniques. Current treatment is based on percutaneous approach, as only complicated cases are treated surgically. Albendazole is an effective antihelmintic drug that can be used as sole treatment or as adjuvant therapy. 1 Črt Jamšek, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1525 Ljubljana; crt.jamsek@gmail.com 2 Doc. dr. Mateja Logar, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1525 Ljubljana UVOD Ehinokokoza je zoonoza, ki jo povzročajo ličinke trakulje iz vrste Echinococcus spp. Z izrazom zoonoza označujemo bolezni, pri katerih pride do prenosa povzročitelja z živali na človeka. Ehinokoke imenujemo tudi pasje trakulje. Poznamo več oblik bolezni. Cistična ehinokokoza (CE) se pojavlja po vsem svetu, njena pojavnost je v določenih predelih v porastu, zaradi česar lahko bolezen štejemo med ponovno porajajoče se nalezljive bolezni. Alveolarna ehinokokoza (AE) je pomembna zaradi hujšega poteka. Pri človeku bolezen povzročajo Echinococcus granulosus, E. multilocularis, E. vogeli in E. oligarthus. Odrasla trakulja meri v dolžino do 7 mm, njegovo telo je razdeljeno na tri segmente: glavo, kratek vrat in telo. Na glavi se nahaja poseben organ, ki je namenjen pritrjevanju na steno črevesa (sko-leks), na katerem so štirje priseski in »kljun-ček« (lat. rostellum) s kaveljčki, urejenimi v dve vrsti. Telo odrasle živali je razdeljeno v več razmnoževalnih enot (proglotid), zadnja med njimi je gravidna. Ehinokok je hermafrodit, kar pomeni, da za spolno razmnoževanje ne potrebuje partnerja (1, 2). Bolezen povzročajo samo ličinke ehino-kokov, medtem ko odrasla žival v svojem gostitelju ne povzroča težav. Ehinokoki se prenašajo fekalno-oralno, okužba z njimi je tesno povezana z njihovim življenjskim krogom. Trakulje potrebujejo za zaključek življenjskega kroga dva gostitelja: vmesnega in končnega. Odrasle živali naseljujejo črevo končnega gostitelja: za E. granulosus so to domači psi in drugi predstavniki iz družine psov, za E. multilocularis lisice, psi, drugi predstavniki iz družine psov in mačke, za E. vogeli prerijski psi in domači psi ter za E. oligarthus divje mačke (1, 2). V črevesju izležejo oplojena jajčeca, ki se izločajo z blatom. Jajčeca so zelo občutljiva na vročino in izsušitev, vendar dobro odporna na mraz; ob primerni vlagi lahko tudi v zelo mrzlem okolju preživijo več kot leto dni (1, 3). Ko jih zaužije vmesni gosti- telj (praviloma ovca, glodavec ali prašič), se iz njih v črevesu izležejo nezrele ličinke (on-kosfere). Te prodrejo skozi črevesno steno ter preko krvnega obtoka in limfe dosežejo notranje organe svojega gostitelja. Tu dozorijo v metacestode (sekundarni stadij ličinke). Metacestoda (t. i. hidatidna cista) je unilakularna cistična struktura, izpolnjena z bistro hidatidno tekočino, ki jo odeva-ta notranja zarodna ter zunanja brezcelična laminarna plast. Steno same ciste sestavlja zgolj tanka plast celic, zato je ta videti prozorna. Postopna rast ciste izzove odgovor v okolnem tkivu, ki ima za posledico nastanek brazgotinske ovojnice (periciste). Med dozorevanjem notranja zarodna plast raste hitreje kot laminarna, zato se notranja uvi-ha in tvori manjše germinativne ciste (angl. brood capsules), ki prosto plavajo v hi-datidni tekočini. V germinativnih cistah ličinke dokončno dozorijo v juvenilno odraslo žival (protoskoleks). Življenjski krog se zaključi, ko končni gostitelj zaužije drobovino okužene živali. V črevesju končnega gostitelja nato trakulja doseže spolno zrelost (1, 2). EPIDEMIOLOGIJA Ehinokoki so prisotni po vsem svetu. Inci-denca je največja na področjih z zmernim podnebjem: v sredozemskih državah, področjih osrednje in južne Rusije, na Kitajskem, v severni in vzhodni Afriki, Avstraliji ter v Južni Ameriki (4). Prekuženost je višja na področjih z intenzivno živinorejo, kjer uporabljajo ovčarske pse, na področjih z neurejenim zakolom in ravnanjem z drobovino zaklanih živali ter s splošnimi slabimi higienskimi razmerami. Svetovna incidenca CE je 1-200 primerov na 100.000 prebivalcev letno (5-7). Incidenca ehinokokoze se na nekaterih področjih povečuje, čemur botrujejo zaradi finančnih težav okrnjeni programi nadzora, zaradi česar postaja ehinokokoza vedno bolj zaskrbljujoč zdravstveni problem (4). Raziskava iz leta 2006 je ocenila, da v svetovnem merilu letna škoda zaradi izgubljenih let življenja znaša okrog 750 milijonov ameriških dolarjev ter nadaljnji 2 milijardi zaradi škode v živinoreji (8). V evropskih državah je letna inciden-ca med 1 in 8 na 100.000 prebivalcev, višjo pojavnost imajo sredozemske države, pri čemer v nekaterih državah narašča (9). V Bolgariji je tako pojavnost narasla z 0,7/100.000 v letih 1971-82 na 5,4/100.000 prebivalcev letno leta 2000 (10). Slovenija kot celota je država z nizko incidenco CE, obstajajo pa izrazite regijske razlike v pojavnosti. Medtem ko je bila inci-denca v začetku šestdesetih let 4,8/100.000 prebivalcev, je bila v začetku novega tisočletja 0,34/100.000 prebivalcev letno (11). Treba pa je opozoriti, da je bilo med 34 odkritimi primeri v obdobju 2002-2006 kar 32 primerov iz vzhodnega dela države (11). Vrsta E. multilocularis je endemično prisotna v nekaterih srednjeevropskih državah. V sosednji Avstriji opažajo izrazit porast bolezni, leta 2011 so tako odkrili toliko primerov kot v predhodnih petih letih skupaj (12). Slovenija ne sodi med države z visoko incidenco, med letoma 2001 in 2005 je bila incidenca 0,09/100.000 prebivalcev (13). Človek v življenjski krog ehinokoka vstopa kot naključni gostitelj. Do primarne okužbe pride po zaužitju jajčec. Jajčeca so lahko v pasjih iztrebkih, kontaminirani vodi, lahko se tudi oprimejo pasjega kožuha, posebej na področju zadnjika, gobca in šap (6,14). Sekundarna okužba nastane, če pride do razpoka zrele ehinokokne ciste, pri čemer se vsebina hidatidne ciste s protosko-leksi razlije. Iz protoskoleksov lahko nato nastanejo številne nove hidatidne ciste. Prenos s človeka na človeka ni mogoč, saj ehi-nokok za zaključitev življenjskega kroga potrebuje še enega vmesnega gostitelja (15). ki jo povzroča E. granulosus, AE, ki jo povzroča E. multilocularis, policistična oblika (E. vogeli) pa se pojavlja precej redko - okrog 30 primerov letno, večinoma v državah Srednje Amerike (15). Najpogostejša oblika je CE. Tarčni organ so najpogosteje jetra (v približno 70 %) in pljuča (v približno 15%), drugi organi (ledvice, vranica, možgani, srce, mišice idr.) so prizadeti skupno v 10-20%. Ciste rastejo ekspanzivno (odrivajo okolno tkivo), so uni-lokularne, v kasnejših stadijih se v njih lahko pojavijo pregrade (septirane ciste). Ciste praviloma rastejo 1-1,5 cm na leto, nekateri viri pa navajajo tudi precej nižje vrednosti (1-5 mm na leto) (16,17). V približno 10 % primerov je potek hiter: ciste zrastejo do 3cm letno (18). Ehinokoki so razvili tudi številne strategije obrambe pred imunskim sistemom, zato lahko okužba desetletja poteka nemo (15). V literaturi je najdaljši opisani primer take neme okužbe trajal 53 let (19). Najpomembnejši obrambni mehanizem sta membrana ciste in okolna kapsula, ki trakulje »zakri-jeta« in ščitita pred imunskim odgovorom. Proti imunskemu sistemu pa se ehinokoki branijo tudi aktivno, in sicer z izpostavitvijo imunomodulatornih molekul na površini, zaviranjem komplementa in levkocitov, molekularno mimikrijo ipd. (15, 20). AE se v Sloveniji pojavlja približno štirikrat redkeje od CE, a je bolj invazivna, pojavlja se skoraj izključno v jetrih (11, 13, 15). V okolno tkivo se vrašča infiltrativno, ciste so multiple in medsebojno povezane, kar daje histološki videz pljučnega tkiva (od tod tudi ime). V cistah ni tekočine, je pa pogosto prisotna centralna nekroza. Klinična slika ob nastopu bolezni je podobna kot pri hepatoce-lularnem karcinomu. Če bolezni ne zdravimo, je desetletno preživetje približno 10 % (21). ehinokokoza pri človeku Bolezen se lahko pojavi v vseh starostnih obdobjih, večina obolelih pa je starih med 21 in 40let. Poznamo tri oblike bolezni: CE, Klinični znaki Klinični znaki so odvisni od prizadetega organa. Ciste v jetrih lahko dalj časa mirujejo in ne povzročajo nobenih težav. Zrastejo lahko tudi do velikosti 15 cm, z leti pa lahko pride celo do njihove involucije (22). Težave, ki spremljajo simptomatske ehinokokne ciste v jetrih, so najpogosteje nespecifične: bolečina v zgornjem delu trebuha, slabost in bruhanje. Poleg tega so lahko prisotni tudi znaki, ki so večinoma posledica učinka mase: zapora portalne vene povzroči hepa-tomegalijo, portalno hipertenzijo in ascites; pritisk na žolčne vode pa holestazo in biliarno cirozo. Ob bakterijski superinfek-ciji ciste lahko nastane jetrni absces. Zaplet bolezni je tudi razpok ciste, ki ga spremlja izrazita anafilaktična reakcija (23). Posledice razpoka so lahko razsoj cist po trebušni votlini, subfrenični absces in bronhobiliar-na fistula (15). Cista lahko perforira tudi v žolčne vode, kar lahko povzroči holangi-tis in holecistitis - v literaturi opisujejo, da naj bi se tovrstna komunikacija pojavljala v do 90% primerov (24). Kadar se ciste pojavijo na pljučih, je potek bolezni hitrejši in bolj maligen (25). Pljučne ciste se kažejo s kroničnim kašljem, izkašljevanjem, dispnejo, hemoptizami, ple-vritisom ali znaki pljučnega abscesa. Znotrajlobanjske ciste so najpogosteje lokalizirane v povirju srednje možganske arterije, najpogosteje v senčnem režnju (26). Zaradi pritiska na okolne strukture povzročajo žariščne nevrološke izpade: hemipare-zo, izpade v vidnem polju in težave z ravnotežjem. Ob nastopu težav so pogosto prisotni tudi papiloedem, glavobol in bruhanje (27). Pojavljajo se sicer redko, vendar moramo diferencialnodiagnostično nanje pomisliti pri sumu na nevrocisticerkozo. Pri njihovem zdravljenju smo praviloma precej omejeni zaradi bližine življenjsko pomembnih možganskih centrov (28). DIAGNOSTIKA Večino ehinokoknih cist v jetrih najdemo naključno ob ultrazvočnem pregledu zaradi drugih težav ali ob sistematskih pregledih. V nekaterih državah, kjer je pojavnost bolezni velika, imajo uvedene presejalne programe za iskanje ehinokoknih okužb v začetnih fazah bolezni. Kot najzanesljivejša slikovna metoda za odkrivanje ehinokokoze se je izkazala UZprei-skava trebuha. Z njeno pomočjo ugotovimo prisotnost cist v notranjih organih, njihovo število, velikost in vitalnost. Razen v najzgodnejših stadijih razvoja nam omogoča tudi potrditev diagnoze, saj so UZ-spre-membe, patognomonične (npr. jasno vidna laminarna plast s snežinkam podobnimi vključki v cisti - t. i. hidatidni pesek). Za opredelitev stadija se danes uporablja razvrstitev Svetovne zdravstvene organizacije (tabela 1), ki ciste razvršča glede na fazo razvoja: v aktivne CE 1 in CE 2 (vsebujejo protoskolekse), prehodne ciste CE 3 (začetna degeneracija) ter degenerirane ciste CE4 in CE 5 (tkivo parazita je verjetno odmrlo) (29, 30). Prednosti UZ-preiskave so enostavnost, neinvazivnost, lahka dostopnost ter cenovna ugodnost. CT-preiskavo uporabimo pri odkrivanju sprememb na pljučih, saj so prsni organi UZ-preiskavi slabše dostopni. Z merjenjem atenuacijske gostote lahko ločimo med parazitskimi in neparazitskimi cistami. Slikanje z MRI nam da zelo natančne podatke o anatomskih razmerjih v prizadetem organu, z njo si lahko prikažemo cisto-biliarno fistulo, lahko služi tudi kot pomoč pri razlikovanju CE od tumorjev in jetrnih abscesov ter pri predoperativnem načrtovanju (31). Ehinokokoza povzroča netipične spremembe v laboratorijskih izvidih (nespecifična levkopenija ali trombopenija, blaga eozinofilija, nespecifične spremembe testov jetrnih funkcij), pomembno vlogo v diagnostiki pa imajo serološke metode. Te nam služijo za etiološko opredelitev ultrazvočno ugotovljenih sprememb. Dokazovanje protiteles proti ehinokoknim antigenom z in-direktno hemaglutinacijo ali z encimsko imunsko metodo (angl. enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) je občutljivejše kot dokazovanje antigenov. Zaradi izjemne spo- Tabela 1. Razvrstitev lezij cistične ehinokokoze po Svetovni zdravstveni organizaciji (15, 29). CL - cistična sprememba (angl. cystic lesion), CE - cistična ehinokokoza, ABZ - albendazol, PAIR - punkcija, aspiracija, injekcija, reaspiracija. Stadij Ultrazvočni videz Opombe Zdravljenje nezapletene ciste CL okrogla unilokularna cista brez vključkov dobro omejena brez hiperehogenega obroča (stena ciste) enostavna jetrna cista izvid ni patognomoničen ne tvori hčerinskih cist nadaljnja diagnostika CE 1 okrogla ali ovalna unilokularna cista vidna hiperehogena stena kapsule vključki v tekočini (hidatidni pesek) aktivna, praviloma tvori hčerinske ciste <5cm ABZ patognomoničen videz >5cm PAIR + ABZ CE 2 multivezikularna multiseptirana okrogla ali ovalna cista hčerinske ciste dajo satast videz hiperehogena stena kapsule praviloma tvori hčerinske ciste patognomoničen videz PAIR + ABZ CE 3 nepravilno oblikovana unilokularna cista patognomoničen videz tranzicijski stadij (deloma degenerirana, še lahko tvori hčerinske ciste) količina tekočine v cisti se zmanjša, ciste so razoblikovane, laminarna plast odstopa od stene CE 3a plavajoča membrana (odstop laminarne plasti) ABZ CE 3b pretežno solidna s hčerinskimi cistami PAIR + ABZ CE 4 heterogena hipo- ali hiperehogena vsebina brez hčerinskih cist »klobčiči volne« - znak degeneracije membran neaktivna niso patognomonični diferencialno diagnostično lahko tumor ali granulom opazovanje CE 5 kalcinirane ciste neaktivna CE zelo verjetna, vendar izvid ni pato-gnomoničen, diagnoza ni zanesljiva opazovanje sobnosti ehinokoka, da se »skrije« pred imunskim sistemom, so preiskave seruma na protitelesa lahko lažno negativne. Raziskave so pokazale, da so ravni serumskih protiteles pri 10% bolnikov z jetrnimi cistami in pri kar 40 % bolnikov s pljučnimi cistami pod ravnjo zaznave (15). Priporočljivo je, da sočasno testiramo na prisotnost več protiteles proti ehinokoknim antigenom (praviloma sta to hidatidna anti-gena B in 5), s čimer povečamo občutljivost preiskave. Kadar z opravljenimi serološkimi in slikovnimi preiskavami nismo uspeli opredeliti, ali gre za ehinokokno cisto, naredimo UZ-vodeno tankoigelno punkcijo ciste. Prisotnost protoskoleksov, ehinokokne DNA, protiteles ali antigenov v odvzeti tekočini potrdi diagnozo. Štiri dni pred punkcijo in še en mesec po posegu mora bolnik prejemati protiparazitna zdravila za zaščito pred sekundarno okužbo (15, 17). ZDRAVLJENJE Dolga leta je zlati standard zdravljenja predstavljala operativna odstranitev hidatidne ciste, ob razvoju minimalno invazivnih tehnik pa je izgubila pomembnost in je danes rezervirana le še za zdravljenje zapletenih cist. Danes osnovno zdravljenje hidatidnih cist predstavljajo perkutane metode, ki imajo prednost posebej pri enostavnih cistah. Zdravljenje s kemoterapevtiki uporabljamo v začetnih stadijih ali pri neoperabilnih cistah, lahko pa predstavlja podporno zdravljenje invazivnim metodam (32). Cilj operativnega posega je popolna odstranitev hida-tidnih cist in s tem ozdravitev. Operacija je še vedno zdravljenje izbora pri zapletenih jetrnih cistah, npr. ob razpoku ciste, bakterijski okužbi, kadar obstaja komunikacija z žolč-nim sistemom, ko so prisotne hčerinske ciste ali ko ciste pritiskajo na druge organe (29). Operativni poseg je metoda izbora, kadar se hidatidne ciste pojavijo izven jeter. Operacija ni primerna ob prisotnosti številnih cist, kadar se te nahajajo na težko dostopnem mestu, kadar je bolnikovo splošno stanje slabo ali kadar ne povzročajo kliničnih težav. Operativni poseg zahteva izkušenega operaterja, saj medoperativni razpok ciste predstavlja tveganje za nastanek ana-filaktične reakcije ali sekundarne okužbe. Možnost za nastanek zapletov lahko zmanjšamo s podporno kemoterapijo s protipa-razitnimi zdravili, ki jih uvedemo en teden pred operacijo in z njimi nadaljujemo še štiri tedne po njej. Dolgoročno tveganje za ponovitev bolezni znaša med 2 in 25%. Pomembnejši medoperativni zapleti so nastanek biliar-ne fistule, sklerozirajoči holangitis, iatro-geni razpok in razlitje hidatidne tekočine ter anafilaktična reakcija. Skupno se pojavijo v približno 1 % posegov. Do ponovitve bolezni pride v 2 % (29). Pri AE se kot alternativo pri neoperabilnih primerih poslužujemo presaditve jeter (15, 17). V času razvoja minimalno invazivnih postopkov se vedno bolj uveljavljajo tehni- ke s perkutanim pristopom. Punkcijo ciste lahko opravimo v diagnostične ali terapevtske namene. ^Kratica PAIR (angl. puncture-as-piration-injection-reaspiration) označuje metodo terapevtske punkcije, katere cilj ni popolna odstranitev hidatidne ciste, pač pa uničenje zarodne plasti in odstranitev pro-toskoleksov. Ob pomoči UZ cisto punktira-mo, iz nje odstranimo del hidatidne tekočine, nato pa vanjo začasno vbrizgamo visoko koncentrirano raztopino etanola ali močno hipertonično raztopino natrijevega klorida, ki jo kasneje ponovno aspiriramo. Metodo uporabljamo pri bolnikih, pri katerih je operativni poseg kontraindiciran ali ga zavra čajo, po neuspeli kemoterapiji ali pri pono vitvi bolezni po operativnem posegu (33) Poseg je kontraindiciran, kadar obstajajo hčerinske ciste in kadar je cista v zgodnj ali pozni fazi; takrat je zarodna plast manj občutljiva. Kontraindikacijo predstavlja tudi nedostopnost punkciji, zaradi nevarnosti razlitja v trebušno votlino pa ne punk-tiramo cist, ki so blizu jetrne površine. Ob neprepoznani komunikaciji s sistemom žolč-nih vodov se kot hud zaplet lahko pojavi sklerozirajoči holangitis, zato je v fazi pred aplikacijo raztopine treba izključiti prisotnost bilirubina v aspiratu. Študije kažejo, da daje metoda PAIR ob sočasni protiparazitni zaščiti z albendazolom v primerjavi z operativnim zdravljenjem boljše klinične rezultate in je hkrati povezana z manj perio-perativnimi zapleti ter manj ponovitvami bolezni (34). Kemoterapija lahko predstavlja samostojno ali podporno zdravljenje. Najpogosteje uporabljana protiparazitna zdravila pri okužbi s trakuljami so benzimidazoli. Mehanizem njihovega delovanja je preprečevanje tvorbe helmintskih mikrotubulov, posledica česar je ovirana absorpcija glukoze in porušenje celične arhitekture celic v zarod-ni plasti. Zdravljenje z benzimidazoli je indi-cirano pri nezapletenih cistah premera manj kot 5 cm, pri neoperabilnih cistah, kadar so te številne ali kadar se pojavijo v več organih. Protiparazitna zdravila se uporabljajo tudi kot zaščita pri invazivnih diagnostičnih in terapevtskih posegih na hidatidnih cistah. Tovrstno zdravljenje je kontraindicirano ob velikih, okuženih in/ali kalciniranih cistah, pri bolnikih s kroničnimi jetrnimi boleznimi ali okvarami kostnega mozga, v nosečnosti pa je potrebna posebna previdnost. Zdravilo izbora je albendazol, ki ima boljšo biološko razpoložljivost kot meben-dazol. Zdravilo se slabo absorbira v črevesju, zato ga je priporočljivo jemati ob obrokih, posebej skupaj z mastno hrano. Albendazol dajemo v odmerku 10-15 mg/kg dnevno, deljeno v dva odmerka, mebendazol pa 40-50 mg/kg, deljeno v tri dnevne odmerke. Zdravljenje z benzimidazoli naj traja 3-6 mesecev. Kot neželeni stranski učinek se lahko pojavijo slabost, hepatotoksičnost, nevtropenija in alopecija. Med terapijo moramo vsakih 14 dni kontrolirati krvno sliko in jetrne teste ter po potrebi razmisliti o alternativnem zdravljenju (35). Kadar so hidatidne ciste manjše, enostavne in ne povzročajo kliničnih težav, se lahko odločimo zgolj za UZ- in serološko spremljanje (36,37). ZAKLJUČEK Ehinokok povzroča okužbo, ki lahko dolgo časa poteka tiho in neopazno, nato pa lahko nenadoma burno nastopi z anafilaktič-no reakcijo, holangitisom, jetrno odpovedjo, bronhobiliarno fistulo, hemoptizo ali drugimi urgentnimi stanji. Na CE je treba diferencialno diagnostično misliti predvsem pri bolnikih, ki prihajajo iz vzhodnega dela države, pri tistih, ki imajo stik z ovcami in/ali psi. Epidemiološko gledano je pojavnost okužbe s pasjo trakuljo v Sloveniji relativno redka, vendar izkušnje kažejo, da se stanje lahko hitro spremeni. LITERATURA 1. Thompson RCA, McManus DP. Aetiology: parasites and life-cycles. In: Eckert J, Gemmell MA, Meslin FX, et al., eds. WHO/OIE manual on echinococcosis in humans and animals: a public health problem of global concern [internet]. Pariz: World Organisation for Animal Health; 2002 [citirano 2013 Nov 21]. p. 19-37. Dosegljivo na: http://whqlibdoc.who.int/publications/2001/929044522X.pdf 2. McManus DP, Zhang W, Li J, et al. Echinococcosis. Lancet. 2003; 362: 1295-304. 3. Diker AI, Tinar R, Senlik B. Infectivity of Echinococcus granulosus protoscolices under different conditions of temperature and humidity. J Helminthol. 2008; 82: 297-300. 4. Grosso G, Gruttadauria S, Mistretta A. Worldwide epidemilogy of liver hydatidosis including the Mediterranean area. World J Gastroenterol. 2012; 18 (13): 1425-37. 5. Giri S, Parija SC. A review on diagnostic and preventive aspects of cystic echinococcosis and human cysticer-cosis. Trop Parasitol. 2012; 2 (2): 99-108. 6. Eckert J, Schantz PM, Gasser RB, et al. Geografic distribution and prevalence. In: Eckert J, Gemmell MA, Meslin FX, et al., eds. WHO/OIE manual on echinococcosis in humans and animals: a public health problem of global concern [internet]. Pariz: World Organisation for Animal Health; 2002 [citirano 2013 Nov 21]. p. 119-62. Dosegljivo na: http://whqlibdoc.who.int/publications/2001/929044522X.pdf 7. Eckert J, Deplazes P. Biological, epidemiological, and clinical aspects of echinococcosis, a zoonosis of increasing concern. Clin Microbiol Rev. 2004; 17: 107-35. 8. Budke CM, Deplazes P, Torgerso PT. Global socioeconomic impact of cystic echinococcosis. World J Gastroenterol. 2006; 12 (2): 296-303. 9. Mitrea IL, Ionita M, Wassermann M. Cystic echinococcosis in Romania: an epidemiological survey of livestock demonstrates the persistence of hyperendemicity. Foodborne Pathog Dis. 2012; 9 (11): 980-5. 10. Todorov T, Boeva V. Human echinococcosis in Bulgaria: a comparative epidemiological analysis. Bull World Health Organ. 1999; 77: 110-8. 11. Logar J, Soba B, Kotar T. Serological evidence for human cystic echinococcosis in Slovenia. BMC Infect Dis. 2008; 8: 63. 12. Schneider R, Aspock H, Auer H. Unexpected increase of alveolar echinococcosis, Austria, 2011. Emerg Infect Dis. 2013; 19 (3): 475-7. 13. Logar J, Soba B, Lejko-Zupanc T, et al. Human alveolar echinococcosis in Slovenia. Clin Microbiol Infect. 2007; 13 (5): 544-6. 14. Moro PL, Cavero CA, Tambini M, et al. Indentification of risk factors for cystic echinococcosis in a peri-urban population of Peru. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2008; 102: 156-63. 15. Pawlowski ZS, Eckert J, Vuitton DA, et al. Echinococcosis in humans: clinical aspects, diagnosis and treatment. In: Eckert J, Gemmell MA, Meslin FX, et al., eds. WHO/OIE manual on echinococcosis in humans and animals: a public health problem of global concern [internet]. Pariz: World Organisation for Animal Health; 2002 [citirano 2013 Nov 21]. p. 20-71. Dosegljivo na: http://whqlibdoc.who.int/publications/2001/929044522X.pdf 16. Vuitton DA. Echinococcosis [internet]. New York: Medscape; c1994-2013 [citirano 2013 Nov 21]. Dosegljivo na: http://emedicine.medscape.com/article/214349-overview 17. Nunnari G, Pinzone MR, Gruttadauria S, et al. Hepatic echinococcosis: clinical and therapeutic aspects. World J Gastroenterol. 2012; 18 (13): 1448-58. 18. Ammann RW, Eckert J. Clinical diagnosis and treatment of echinococcosis in humans. In: Thompson RCA, Lymbery AJ, eds. Echinococcus and hydatide disease. Wallingford, Oxon: CAB International; 1995. p. 411-63. 19. Spruance SL. Latent period of 53 years in a case of hydatid cyst disease. Arch Intern Med. 1974; 134: 741-2. 20. Zhang W, Li J, McManus DP. Concepts in immunology and diagnosis of hydatide disease. Clin Microbiol Rev. 2003; 16 (1): 18-36. 21. Ammann RW, Eckert J. Cestodes. Echinococcus. Gastroenterol Clin North Am. 1996; 25: 655-89. 22. Frider B, Larrieu EJ, Odrizola M. Long-term outcome of asymptomatic liver hydatidosis. J Hepatol. 1999; 30:228-31. 23. Lešničar G, Vlaovic M, Gadžijev EM, et al. Anafila^