I I LEPOTNA KIRURGIJA DOJK Zoran M. Arnež Lepota ni zgolj prisotnost idealnih telesnih mer in skladje razmerij med posameznimi anatomskimi danostmi.Enaki anatomski zgľadbi' lahko po lepoti ocenimo popolnoma različno kadaĺ izżarevata drugačni osebnosti.Enako anatomsko zgradbo in enako osebnost bo nekdo ocenil za lepo, nekdo drug pa ne. Lepotaje predvsem odĺaz presoje posameznika ( ''vsake oči imajo svojega ma|arjď'). Zato indikacije za lepotne posege postavljajo stranke same' Ker ni splošno priznanih kriterijev lepote in ker ima vsak od nas izdelano mnenje o lastnem izgledu, prednostih in pomanjkljivostih, ki je največkrat izľazito subjektivno, je najprej potrebno ugotoviti kaj stranko moti in kaj si želi popľaviti. Večkrat so predstave stľank o samem sebi čustveno obarvane in so daleč od ľesnice' Take stranke pogosto potrebujejo samo pogovor' ali več razgovorov, o svojih težavah. Včasih, ko ne more najti jasnega razloga za spremembo ztĺranjega izgIeda, ali pa tedaj, ko ima opravka z nenavadnimi ali celo bizaľnimi Željami, se moľa lepotni kirurg zateči po pomoč k psihologu ali celo psihiatru in jima predstaviti stranko. Spet drugič so zahteve stľanke takšne' dajim lepotni kirurg z vsem svojim znanjem ne zna inne zmore ustreči (npr. 150 cm visoka iĺ9Okgtežkaźenska prinese fotografijo Claudie Schiffer v bikiniju in želi, da bi izgledala enako). Včasih stranka in lepotni kirurg ne moreta vzpostaviti odnosa vzajemnega zaupanja, ki je potrebno, da bo dosežen zaže|jeni' učinek od katerega zavisi zadovoljstvo stranke. Tedaj je najbolje, da to dejstvo oba skupaj enostavno ugotovita in da si stranka po nasvefu lepoürega kirurga poišče drugega zdľavnika s katerim bo mogoče lažje navezalaustrezen stik' Lepotna kirurgija dojk je vsaj kaľ se tiče osnovnih indikacij za lepofiro operacijo dovolj dobro definirana. Stľokovnjaki se shinjajo, da naj bi bila običajna oddaljenost bradavice odjugularne kotanje okog 20 _ 24 cm, odvisno od staľosti, prebľaÍljenosti in tega ali je ženska že rodila. običajna razdaljamed, spodnjim robom kolobarja in gubo pod dojko je 4 - 5 cm. Kadar se bradavica in kolobaľ nahajata pod višino podprsne (inframamarne) gube, govorimo o povešenosti (ptozi) dojk. Ta lahko nastane zaradi hipeľtrofije mlečne żleze,ki raztegne koŽni pokrov ali pa zuadi popolne atrofije prej močno povečane ž|eze, ko ostane samo kožna guba. oba pojava sta normalna.Navadno pride v nosečnosti najprej do ťrziološke hipertrofije mlečne ŽIeze, kl jí sledi atroĺrj a. Ptot. dt Zoran M. Arnež, dr. meď., višji svetnik, KliničnÍ oddelek za plastiěno kirurgijo Ín opekline, Klinični center Ljabljana 9 Velikost dojkje relativna. Do nje se ponavadi opredelimo glede na teŽo odstranjenega tkiva (kože, podkožja in mlečne Žleze). operacije, pri katerih odstranimo do 250 g tkiva smatramo za mastopexije (dvig bradavice in kolobarja). Tu je odtranitev tkiva sama po sebi nepotrebna in jo opruui.o- zgolj zaĺadi zagotovitve lepše oblike dojke. Pĺi običajnih zmanjševalnih (redukcijskih) mamaplastikah odstranimo 250 _ 1000 g tkiva. Kadar odstranimo več kot 1000 g tkiva nadojko' govoľimo o makľomastijah ali gigantomastijah.Kadar do takega stanja pĺide med puberteto, govorimo o mladostnih (uvenilnih) gigantomastijah' Zaradi velike teže tako velike dojke kľivijo hrbteni co irĺ za stranko predstavljajo funkcionalno motnjo. Redukcijsko mamaplastiko pri gigantomastijah ne štejemo med estetske, ampak med funkcionalne operacije. Zato stroške krije socialno zavarovanje' Povečevanje dojk z različnimi vsadki paje samoplačniška operacija' Povečevanje dojk (augmentacijska mamoplastika) V zgodovini povečevanja dojk je značilno iskanje idealnega materiala za vsaditev (v 19. stoletju so bili to lipomi, sedaj pa gľe za vsadke iz polimerov). Med drugo svetovno vojno in kasneje so vbrizgavali v dojke tekoči silikon. Zaĺadi ponavljajočih se vnetij, koničnega iztoka teľ nastajanja abscesov in granulomov so vbrizgavanje silikona vtkivo prepovedali v ZDA. Po II. Svetovni vojni so kot vsadke uspešno vgrajevali polivinilne gobe (Ivalon). Današnji ''silikonski" vsadki' kakršne sta uvedla Cronin in Gerow leta 1963, so alotľansplantati sestavljeni preteŽno iz polidimetilsiloksana v trdnem ali tekočem agĺegatnem stanju ali v obliki gela. V izvimiku so imeli školjko iztrdnegaelastomeĺa, ki je obdajala sredico iz gela' Sredico je danes predvsem v ZDŁzameĄala fiziološka raztopina' Druga sprememba je bil dodaten plašč iz poliuretana okľog trdne školjke iz elastomera, ki pa so guizĺĺleta l99l opustili zaradi možnosti spodbujajanja nastanka sarkomov kar so dokazali pri podganah. Sarkome naj bi povzročala toluen Z,4-diizociaĺat in toluen 2,6-đIizociaĺat diamin v po1iuretanu. Ni pa epidemioloških podatkov, ki bi povezovali poliuretan s povečano incidenco raka pri ljudeh. Lela 1992 1e v ZDA prišlo do moratorija uporabe vseh vsadkov s silikonskim gelom zaradi sumov glede karcinogenosti, sprožanja avtoimunih bolezni, obrabe in napak v materialu ter motenja mamografskih preiskav. Od tedaj je v ZDA dovoljena uporaba vsadkov napoljnjenih s Íiziološko raztopino' vsadkov napolnjenih z gelom pa le v okviľu strogo nadzorovanih ľaziskav. 10 Te so pokazale. da povečevanje dojk v povprečju poveča dojko za dve številki in da dosega zadovoljstvo po operaciji 86Yo' Po operaciji postaneta predstava Ženskc o sami sebi in samozaupanje pozitir'na' zavedanje lastnih pomanjkljivosti pa se zmanjša pri E(lYo opeĺirank. Anatomija Dojko prehľanjuje bogato mreżje żi| prebodnic iz interkostalnih arterij, arterije nlamarijc interne, aľterije toracike lateralis in iz torakoakomijalnega Žilja. Kolobar in bľadavico napajajo terminalne veje teh žil ter kolaterale iz subdermalnih pletežcv in prebodnice iz žIeznega parenhima. Ne glede na to katero vstavo vsadka izberemo, je moŽnost devaskularizacije Żleznega tkivaali kože zanemarljiva. občutljivost zagotav|jajo pretežno veje četrtcga in včasih petega anterolateralnega interkostalnega živca, v manjši meľi pa fudi veje četrtega in petega anteromedialnega interkostalnega živca' Inframamami in periareolami rezi lahko to oŽivčenje poškodujejo predvsem zunaj lateľalnega ľoba velike prsne mišice' Pazdušni rez pa lahko poškoduje clrugi interkostalni (interkostobrahialni) živec, ki sicer poteka posteľiorno od običajnega mesta incizije. Motnja interkostalne ineľvacije povzroči hipo ali hiperestezije' ki zavise od resnosti poškodbe živca. Poškodba interkostobrahialnega živca lahko povzroči izgubo scnzibilitete v pazduhi in na medialni polovici nadlakta. Kĺrurška tehnika Vsadke lahko vstavimo skozi štiri tipične pristope: skozi pazduho (aksilarni pristop), ob kolobarju (periareolarni pristop), rez v gubi pod dojko (inframamami pristop) ali skozi popek (transumbilikalni pristop). Vsak pristop ima prednosti in slabosti. Vsadek lahko vstavimo bodisi pod Žlezo (subglandulama vstava) ali pod veliko pektoralno mišico (submuskulama vstava). Periareolami pristop zagotavlja, seveda kadar je premer kolobarja dovolj velik, dobro nameščanje vsadka pod Žlezo in pod mišico. Njegova prednostje možnost zelo natančnega nameščanja vsadka predvsem ob spodnjem polu saj lahko pľikažemo inframamami ligament kadar ga je potrebno rekonstľuiĺati ali kadar hočemo znižati inframamamo gubo' Slabost tega pristopa j e brazgotina ob kolobarju in potreba po prerezanju ž|eanegatkiva pľed pristopom na pektoralno mišico. 1l Subpektoralna vstava vsadka zahteva pľekinitev mišice vzdolž poševnega poteka vlaken in preparacijo v aľeolamem tkivu. Vsaka subpektoralna vstava ima za posledico možnost motnje senzibilitete ko|obaľja in bradavice zaradi trakcije ali prekinitve četrtega interkostalnega živca. Periareolarne incizije zacelijo ponavadi z minimalno brazgotino. Za infľamamami pristop se odločimo pri bolnicah, ki imajo dobľo razvito gubo, ki lahko prikrije brazgotino, še posebej kadar bľazgotino namestimo malo višje od gube na sprednji površini dojke. Tak pristop pa ni dober kadar je motena celovitost inframamamega ligamenta. Pristop skozi pazduho ima največjo slabost, da onemogoča natančno nameščanje vsadka v spodnjem polu dojke in da obstaja, čeprav majhna, možnost poškodbe interkostobrahialnega Živca. Prednosti take vstave pa so, da ni potrebno prerezalí žIeznega tkiva, da ni nobene brazgotine na sprednji povľšini dojke in daje možnostpoškodbe senzibilnih živcev minimalna. Endoskopska opeĺativna tehnika je odpravila slabosti pristopa skozi pazduho, saj omogoča natančno nameščanje vsadka v spodnjem polu żIezeinboljšo kontrolo inframamame gube. Incizijska rana vzdolž spodnje pazdušne črteje široka 3-4 cm in poteka ob robu pazduših dlak. Temu sledi topa preparacija s pľsti in posebnimi kljukami pod robom velike pektoĺalne mišice in v subpektoralnem pĺostoru. Vstava l0 mm in 30-stopinjskega endoskopa pospeši prekinitev mišičnih vlaken velike pektoralne mišice ob origu vzdolž medialnega in spodnjega roba dojke. Izogniti pa seje treba prerezanju teh vlaken lateralno (na levi med tĺetjo in šesto uro in na desni med šesto in deveto uro) ker lahko prerežemo senzibilne veje interkostalnih živcev' Zaradi?łatke rane v pazduhi in precejšnje oddaljenosti od inframamame gube, je potrebno uporabiti vsadke, ki se polnijo s fiziološko raztopino. Vstaviti jih je potrebno zvite na poseben način pred polnjenjem skozi oddaljeno valvulo. Kadar pride do krvavitve, ki je ne moremo ustaviti s posebnimi endoskopskimi instrumenti za hemostazo, je potrebna konverzija v pľistop ob kolobaľju. operacija poteka v splošni anesteziji. Pred njo je potrebno natančno predoperativno načrtovanje, ki zagotavlja optimalen položaj vsadka in simetrijo dojk. Pristop skozi popek (transumbilikalni pristop) omogoča alternativno pot vstavifue vsadkov po1njenih s fiziološko raztopino. Skozi incizijo v popku se endoskopsko izdolbeta podkožna tunela do spodnjega pola dojk, kjer se nadaljuje s preparacijo pod žlezo. Na ta načinje mogoče natančno vstaviti vsadek pod žlezo, ne pa pod mišico. Zaradi površinskih lastnosti s fiziološko raztopino napolnjenih vsadkov in težnje k gubanju, je tak način vstave ređek in nepopularen. T2 I i I 1 Vsadki napolnjeni s fiziološko ľaztopino Leta 1992 so v ZDA prepovedali uporabo silikonskih vsadkov polnjenih s silikonskim gelom. Leta 1989 je FDA uvľstila silikonske vsadke polnjene s fiziološko raztopino med vsadke skupine III (vsadki, zakatere ni zadosti podatkov o varnosti in učinkovitosti)' Zato je FDA predpisala natančno znanstveno testiranje in leta 1995 dovolila uporabo silikonskih vsadkov polnjenih s Íiziološko raŹopino brez omejitev ob zadrž)a, da bo podala dokončno mnenje na podlagi rezultatov pľej omenjenega znanstvenega pľeveľjanja. S fiziološko raztopino polnjeni vsadki naj bi povzročali manj kontraktur kapsule okog vsadka kot vsadki napolnjeni s silikonskim gelom. Slaba lasbrost vsadkov s fiziološko raztopino paje bil visok odstotek (78%) deflacije vsadka. Zato so izdelovalci spľemenili obliko vsadka, debelino silikonske školjke in valvulo. Do deflacije je prihajalo zaradi gubanja in trenja, nastajanja in kčenja kapsule, kapsulektomije in iatrogenih napak. Najpogostejši razlogje bilo trenje vzdolž gubanja stene vsadka ter vľaščanje fibroznega tkiva v valvulo kar je povzročalo iztekanje tekočine. Danes je takih dogodkov sorazmemo malo (1'3% v I letih uporabe). Nasprotno so vsi vsadki staĘši od 10 let kazali znake iztekanja ali rupfuľe. Zato je potrebno pozomo nadzorovati staĺanje protez. Fizikalne lastnosti vsadkov polnjenĺh s Íizĺološko ľaztopino Gre za lupino iz silikonskega elastomera, ki obdaja osrednjo votlino. Da bi zmanjšali nastajanje kapsul, so dodali različne obdelave površine (telaturirani vsadki). Vendar za kakršnokoli razliko takih napram gladkim vsadkom ni dokazov' Vse silikonske školjke so polpľopusfire membľane, ki prepuščajo silikon inpovzročajo reakcijo makofagov na tujek kar vodi do nastanka ľazlične stopnje brazgotinjer{a ob vsadku. Na vseh vsadkih pride do različnih površinskih nepravilnosti, predvsem valovanja in gubanja. To lahko opazimo celo skozi kožo kadar ovojnica mehkih tkiv ni dovolj debela. Zato je take vsadke bolje namestiti pod mišico, vśadek pa popolnoma napolniti. Novejši modeli vsadkov so narejeni bolj anatomsko tako da so v spodnjem delu bolj ukivljeni, v zgornjem pa bolj polni. Klinĺčna pomembnost mikľoorganizmov ob vsadku ali v njegovi notranjostĺ Fiziološka raztopina v vsadku naj bi bila sterilna. Več člankov poľoča o kontaminaciji vsebine vsadkov s številnimi bakterijami in glivami' Kljub temu pa je infekcija izjemno ľedka (l-2%). Kontaminacija pomeni samo občasno pľisotnost izjemno majbnega števila mikĺobov. t3 Pľisotnost gliv, Aspergillus species in Candida albicans, govori bodisi vprid kontaminaciji na površini kože ali pa polnjenju vsadka z raztopinami ogljikovih hiclratov (dextran). Na površini vsadkov ali v Íiziološki raztopini najdemo najpogosteje Staphylococcus aurcus in Staphylococcus epidermidis. Do sedaj še ni bilo z gotovostjo ugotovljeno kakšno vlogo igrata ti bakteľiji pri nastanku skčenja kapsule, sumi pa se, da lahko pomembno prispevata k nastanku znakov kot so slabo počutje, slabost in bolečine v mišicah in sklepih. o tem, da gre lahko za subklinično infekcijo z bakterijami, govori hitro klinično izboljšanje po odstranitvi vsadkov. Sistemski antibiotiki ne uničijo bat