7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! / Zbornik znanstvenih prispevkov 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! / Proceedings Book on Scientific Contributions Organizacijski odbor / Organisational board: dr. Tanja Angleitner Sagadin, dr. Goran Gumze, Anja Bačko, Katarina Pernat, Eneja Kovačič, Špela Ekselenski, Marko Bencak, Uroš Kugl Znanstveni odbor / Scientific Committee: prof. dr. dr. h. c. Felix Unger, prof. dr. Ludvik Toplak, prof. dr. Claudia Loebbecke, prof. ddr. Marija Ovsenik, prof. dr. Nandu Goswami, prof. dr. Mario Plenković, prof. dr. Tadej Bajd, izr. prof. dr. Sebastjan Kristovič, prof. dr. Jurij Toplak, prof. dr. Alena Kobesova, izr. prof. dr. Peter Pavel Klasinc, prof. dr. Zmago Turk, prof. dr. Marjan Slak Rupnik, prof. dr. Štefan Luby, prof. dr. Ricardo Caruso, prof. dr. Laszlo Rosivall, prof. dr. Mladen Radujković, dr. Elmar Kuhn, prof. dr. Per Morten Fredriksen, prof. dr. Nikolay Kunyaev, prof. dr. Matej Mertik, doc. dr. Tomaž Velnar, prof. dr. Polona Tratnik, prof. ddr. Igor Grdina, doc. dr. Gregor Pivec, dr. Tanja Angleitner Sagadin Uredil / Editor: dr. Sebastjan Kristovič Tehnično uredila / Technical Editor: Zala Stanonik Jezikovni pregled / Linguistic revision: Založba Pivec d.o.o. Prelom / Pre-press preparation: Tjaša Pogorevc s. p. Tisk / Printing: Design Studio Izdaja / Edition: 1. izdaja / 1st edition Kraj / Place: Maribor Založba / Publisher: AMEU – ECM, Alma Mater Press Za založbo / For the publisher: prof. dr. Ludvik Toplak Leto izdaje / Year of publishing: 2020 Dostopno na / Availible at: http://press.almamater.si/index.php/amp CIP - Kataložni zapis o publikaciji Univerzitetna knjižnica Maribor 001(082)(0.034.2) ZNANSTVENA konferenca z mednarodno udeležbo Za človeka gre: prihodnost zdaj! (7 ; 2019 ; Maribor) Zbornik znanstvenih prispevkov [Elektronski vir] = Proceedings Book on Scientific Contributions / 7. znanstvena konferenca z mednarodno udeležbo Za človeka gre: Prihodnost zdaj! = 7th scientific conference with international participation All about: Future fit!, Maribor, 15. - 16. 3. 2019 ; [uredil Sebastjan Kristovič]. - 1. izd. - El. zbornik. - Maribor : AMEU - ECM, Alma Mater Press, 2020 Način dostopa (URL): http://press.almamater.si/index.php/amp ISBN 978-961-6966-55-9 1. Kristovič, Sebastjan COBISS.SI-ID 98347009 Avtorji prispevkov so odgovorni za vse trditve in podatke, ki jih navajajo v prispevku. / The authors of the articles are responsible for all claims and data they list in their article(s). 7. znanstvena konferenca z mednarodno udeležbo 7th Scientific Conference with International participation ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! Zbornik znanstvenih prispevkov / Proceedings Book on Scientific Contributions Maribor, 15. – 16. 3. 2019 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 4 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV KAZALO / TABLE OF CONTENTS AKTIVNO IN PRODUKTIVNO STARANJE IN SPREMINJANJE DEMOGRAFIJ V LUČI TRAJNOSTNEGA RAZVOJA /AGING POPULATION AND CHANGING DEMOGRAPHICS IN LIGHT OF SUSTAINABLE DEVELOPMENT 13 Karmen Arko 14 VARSTVO ČLOVEKOVIH PRAVIC STAREJŠIH LJUDI Z INSTITUTOM ZAGOVORNIŠTVA / PROTECTION OF HUMAN RIGHTS FOR ELDERLY PEOPLE THROUGH INSTITUTION OF ADVOCACY Janez Görgner 23 POMEN KREPITVE MOČI ZA SMISELNO ŽIVLJENJE LJUDI V TRETJEM ŽIVLJENJSKEM OBDOBJU / THE IMPORTANCE OF EMPOWERMENT FOR A MEANINGFUL LIFE OF PEOPLE IN THE THIRD AGE Irena Švab Kavčič, Monika Brglez 32 STRATEGIJA RAZVOJA DUHOVNE PALIATIVNE OSKRBE / STRATEGY FOR THE DEVELOPMENT OF SPIRITUAL PALLIATIVE CARE Suzana Oreški, Brigita Gaser 42 SKUPNOSTNA OSKRBA OSEB S TEŽAVAMI V DUŠEVNEM ZDRAVJU V OBČINI ŽELEZNIKI / COMMUNITY CARE OF PEOPLE WITH MENTAL HEALTH PROBLEMS IN THE MUNICIPALITY OF ŽELEZNIKI Mirhada Šehić 54 THE PROCESS OF RETIREMENT AND RETIREMENT EXPERIENCE IN ELDERLY PEOPLE Dragica Tepeš, Nikolaj Lipič 62 PROSTOČASNE AKTIVNOSTI STAROSTNIKOV KOT DEJAVNIK SOCIALNE VKLJUČENOSTI / VOLUNTARY ACTIVITIES OF ELDERLY PEOPLE AS A FACTOR OF SOCIAL INCLUSION Iva Weingerl, Nada Rotovnik Kozjek, Eva Peklaj 70 ANALIZA PREHRANSKEGA VNOSA IN PREHRANSKEGA STATUSA AKTIVNIH STAROSTNIKOV / ANALYSIS OF DIETARY INTAKE AND NUTRITIONAL STATUS OF ACTIVE ELDERLY PEOPLE Luka Zrnić, Sebastjan Kristovič, Jasmina Arsić, Dunja Cigić Gavrilović 81 SUBJECTIVE WELL-BEING, GRATITUDE AND OPTIMISM AMONG SENIORS LIVING IN RETIREMENT COMMUNITIES Nataša Žalar, Edvard Jakšič 92 POMEN ODLOČITVE STAREJŠIH ZA ŽIVLJENJE V DOMAČEM OKOLJU ALI DOMSKEM VARSTVU / THE IMPORTANCE OF THE DECISION OF THE ELDERLY REGARDING LIFE IN HOME CARE OR NURSING HOME Kaja Železnik, Zdenka Milič Žepič, Uroš Marušič, Voyko Kavcic 101 UČINKOVITOST KOGNITIVNEGA TRENINGA PRI PREBIVALCIH DOMOV ZA STAREJŠE / THE EFFECTIVENESS OF COGNITIVE TRAINING IN NURSING HOME RESIDENTS Ivana Živoder, Valentina Pomper, Mihaela Kranjčević-Ščurić, Mara Zupanić 110 QUALITY OF LIFE OF ELDERLY PEOPLE IN VARAŽDIN COUNTY 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 5 AVTIZEM: IZZIV ZA PRIHODNOST /AUTISM: CHALLENGE FOR THE FUTURE 119 Ana Bezenšek, Mojca Juriševič, Marta Macedoni Lukšič 120 SLOVENSKI MODEL IZOBRAŽEVANJA O VEDENJSKEM PRISTOPU IN NEŽELENO VEDENJE OTROK Z MOTNJAMI AVTISTIČNEGA SPEKTRA / THE SLOVENIAN EDUCATIONAL MODEL OF BEHAVIOURAL INTERVENTION AND THE CHALLENGING BEHAVIOR OF CHILDREN WITH AUTISM SPECTRUM DISORDERS Zlatko Bukvić 131 TEACHERS' JOB SATISFACTION IN CLASSES INVOLVING STUDENTS WITH BEHAVIORAL DIFFICULTIES Nives Horvat 137 UČENJE OTROK AVTISTIČNEGA SPEKTRA S POMOČJO VIDEO MODELIRANJA / CHILDREN WITH AUTISM SPECTRUM DISORDER LEARNING WITH THE HELP OF VIDEO MODELLING Polonca Pangrčič 146 OTROCI Z VISOKO FUNKCIONALNIM AVTIZMOM V OSNOVNI ŠOLI / CHILDREN WITH HIGH-FUNCTIONING AUTISM IN ELEMENTARY SCHOOL Nenad Petrc, Danijela Panić 155 AWARENESS AND KNOWLEDGE ABOUT AUTISM IN HIGH SCHOOL STUDENTS Jurica Veronek, Kristina Hudler 162 NURSESÁND NURSING STUDENT´FAMILIARITY WITH AUTISM SPECTRUM DISORDERS Ingrid Vrabl, Marta Macedoni Lukšič, Janez Jerman 168 MODEL PODPORE NA DELOVNEM MESTU PRI OSEBI Z ASPERGERJEVIM SINDROMOM / A WORKPLACE SUPPORT MODEL FOR A PERSON WITH ASPERGER SYNDROME ETIKA, SODOBNE TEHNOLOGIJE, DIGITALNA HUMANISTIKA IN EVROPSKA KULTURNA DEDIŠČINA /ETHICS, MODERN TECHNOLOGIES, DIGITAL HUMANITIES AND EUROPEAN CULTURAL HERITAGE 177 Vadim Y. Gershteyn 178 CHARLES SANDERS PEIRCE: METHODS AND DISCOVERIES Irena Kandrič 185 NOVODOBNIŠKA OBLIKA ROMANJA NA PROSTORE MOČI SEVEROVZHODNE SLOVENIJE / THE NEW-AGE FORM OF PILGRIMAGE TO PLACES OF POWER IN NORTHEASTERN SLOVENIA Ignac Navernik 192 SODOBNE MIGRACIJE V LUČI SVETOPISEMSKE MIGRANTSKE IZKUŠNJE IZRAELSKEGA LJUDSTVA / CONTEMPORARY MIGRATIONS IN THE LIGHT OF THE BIBLICAL MIGRATION EXPERIENCE OF THE ISRAELI PEOPLE Damjana Pondelek 201 SODIŠČE JAVNEGA MNENJA: JAVNO OGORČENJE IN POSLEDICE ZA IZPOSTAVLJENE POSAMEZNIKE, NJIHOVE BLIŽNJE IN MOREBITNE ZAVEZNIKE / THE COURT OF PUBLIC OPINION: PUBLIC OUTRAGE / AND THE CONSEQUENCES FOR THE EXPOSED INDIVIDUALS, THEIR CLOSE ONES AND POTENTIAL ALLIES Mojca Ramšak 209 KULTURNA ZGODOVINA ČLOVEŠKEGA SRCA / CULTURAL HISTORY OF THE HUMAN HEART 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 6 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Darko Štrajn 223 POMENI KARTEZIJANSKE PARADIGME / THE MEANINGS OF THE CARTESIAN PARADIGM Melita Zajc 229 PUBLIC SERVICE SOCIAL MEDIA AS A SUSTAINABLE MODEL OF COMMUNICATION FIZIOTERAPIJA / PHYSIOTHERAPY 239 Rebeka Arh, Tatjana Horvat, Tomaž Velnar 240 VPLIV FIZIOTERAPEVTSKE OBRAVNAVE NA ZMANJŠANJE GLAVOBOLOV / THE INFLUENCE OF PHYSIOTHERAPY TREATMENT ON HEADACHES Bine Baloh, Tine Kovačič 254 UČINKI V RAVNOTEŽJE USMERJENEGA SPECIFIČNEGA FIZIOTERAPEVTSKEGA PROGRAMA PRI GLUHIH OTROCIH / EFFECTS OF PHYSIOTHERAPEUTIC BALANCE SPECIFIC EXERCISE PROGRAM IN DEAF CHILDREN Ester Fabiani, Uroš Marušič 262 IMPLEMENTACIJA DODATNEGA TRENINGA PROPRIOCEPCIJE V DOMOVE STAREJŠIH OBČANOV / THE IMPLEMENTATION OF ADDITIONAL PROPRIOCEPTION TRAINING IN NURSING HOME RESIDENTS Ester Fabiani, Mladen Herc, Boštjan Šimunič, Nandu Goswami 271 RAVNOTEŽJE IN KONTRAKTILNE LASTNOSTI SKELETNIH MIŠIC PRI STAROSTNIKIH / BALANCE AND SKELETAL MUSCLE CONTRACTILE PROPERTIES OF OLDER PERSONS Christian Aldo Feindler, Patricija Goubar 279 FORMACIJA MIOFASCIALNIH PROŽILNIH TOČK PO VSTAVITVI TOTALNE ENDOPROTEZE KOLKA / THE FORMATION OF MYOFASCIAL TRIGGER POINTS AFTER TOTAL HIP ARTHROPLASTY Petra Franetič, Tine Kovačič, Tatjana Horvat, Dorian Hojnik 287 UČINKI PROGRAMA FIZIOFITNES NA TELESNO PRIPRAVLJENOST OSEB S CEREBRALNO PARALIZO / EFFECTS OF THE PHYSIOFITNESS PROGRAM ON PHYSICAL FITNESS OF PERSONS WITH CEREBRAL PARALYSIS Patricija Goubar, Tjaša Repnik 297 UČINEK SENZOMOTORIČNE VADBE Z ELEMENTI SENZORNE INTEGRACIJE NA RAZVOJ GROBE MOTORIKE PRI OTROCIH V STAROSTI OD 1,5 DO 5 LET / THE EFFECTS OF SENSORIMOTOR ACTIVITIES WITH ELEMENTS OF SENSORY INTEGRATION ON GROSS MOTOR DEVELOPMENT IN CHILDREN AGE 1,5 TO 5 Aljaž Holcman, Mladen Herc 307 VPLIV VADBE NA RAVNOTEŽJE STAROSTNIKOV / THE EFFECT OF EXERCISE ON BALANCE IN ELDERLY PEOPLE Eva Ivanšek, Tine Kovačič 317 FIZIOTERAPEVTSKI POSTOPKI PRI POŠKODBI GLEŽNJA PRI VRHUNSKIH KOŠARKARJIH / PHYSIOTHERAPY PROCEDURES IN ANKLE INJURY IN TOP BASKETBALL PLAYERS Monika Jarc, Mladen Herc 327 PROGRAM VADBE ZA KOREKCIJO RAMENSKO-VRATNIH POSTURALNIH SPREMEMB PRI MLADOSTNIKIH / CORRECTIVE EXERCISE TRAINING PROGRAM FOR NECK AND SHOULDER POSTURAL CHANGES IN YOUTH 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 7 Stjepan Jelica, Mery Ann Novoselić 337 LEVEL OF PHYSICAL ACTIVITY AMONG STUDENTS OF BIOMEDICAL AND SOCIAL SCIENCES Sanja Juretić, Majda Bastič 343 COMPARISON OF PATIENT CONDITION AFTER TWO DIFFERENT METHODS OF COLORECTAL CARCINOM OPERATION Dominik Kocbek, Patricija Goubar 350 RAZLIKE V MOTORIČNIH SPOSOBNOSTIH MED OTROCI IZ VRTCA BENEDIKT IN OTROCI IZ ŠPANIJE / DIFFERENCES OF MOTORIC SKILLS BETWEEN CHILDREN OF KINDERGARTEN BENEDIKT AND CHILDREN FROM SPAIN Katja Koprivnik, Mladen Herc 357 FIZIOTERAPIJA PRI SUBAKROMIALNEM UTESNITVENEM SINDROMU / PHYSIOTHERAPY OF SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROME Tine Kovačič, Ana Cimerman 368 UČINKI HIPOTERAPIJE NA GROBO MOTORIKO OSEB Z MOTNJO AVTISTIČNEGA SPEKTRA / THE EFFECTS OF HYPOTHERAPY ON GROSS MOTOR SKILLS OF PERSONS WITH AUTISM Tine Kovačič, David Lugonjić 377 VPLIV NEVROFIZIOTERAPEVTSKEGA PROGRAMA NA MOČ IN GIBLJIVOST PRI OSEBAH Z AVTIZMOM / THE EFFICACY OF THE NEUROPHYSIOTHERAPY PROGRAM ON STRENGTH AND FLEXIBILITY IN PERSONS WITH AUTISM Tamara Krošl, Patricija Goubar 387 URINSKA INKONTINENCA IN KRONIČNA OBSTRUKTIVNA PLJUČNA BOLEZEN / URINARY INCONTINENCE AND CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Saško Lašič, Mladen Herc 394 VPLIV KINEZIOTERAPIJE NA RAVNOTEŽJE PRI PACIENTIH S PARKINSONOVO BOLEZNIJO / THE EFFECT OF KINESIOTHERAPY ON BALANCE IN PATIENTS WITH PARKINSON‘S DISEASE Ines Ledinšek, Patricija Goubar 403 FIZIOTERAPIJA PACIENTKE Z GENOM BRCA2 PO PREVENTIVNI MASTEKTOMIJI / PHYSIOTHERAPY OF THE PATIENT WITH BRCA2 GENE AFTER PREVENTIVE BREST REMOVAL Gašper Lenart, Tine Kovačič 410 UČINKOVITOST ZDRAVILIŠKE FIZIOTERAPIJE PRI PACIENTIH PO MOŽGANSKI KAPI / THE EFFECTIVENESS OF SPA PHYSIOTHERAPY IN PATIENTS FOLLOWING THE CEREBROVASCULAR INSULT Dragan Lonzarić, Nataša Spasojević, Breda Jesenšek Papež 418 PREVALENCA BOLEČE RAME PRI BOLNIKIH S HEMIPLEGIJO PO MOŽGANSKI KAPI V AKUTNI BOLNIŠNICI / PREVALENCE OF HEMIPLEGIC SHOULDER PAIN IN STROKE PATIENTS IN THE ACUTE HOSPITAL Uroš Marušič 425 GIBALNA IN KOGNITIVNA AKTIVNOST ZA AKTIVNO IN ZDRAVO STARANJE / PHYSICAL AND COGNITIVE ACTIVITY FOR ACTIVE AND HEALTHY AGING Danijela Panić, Mirela Vučković, Mirhada Šehić 430 INFLUENCE OF SPORTS ON BMI AND WAIST MEASUREMENTS IN CHILDREN IN ELEMENTARY SCHOOL 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 8 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Alenka Plemelj, Katarina Kacjan Žgajnar 436 SEDENTARNE AKTIVNOSTI IN TELESNA DEJAVNOST / SEDENTARY BEHAVIOUR AND PHYSICAL ACTIVITY Brigita Prevc, Tine Kovačič 446 INTEGRACIJA NEVROFIZIOTERAPEVTSKIH KONCEPTOV PRI OBRAVNAVI PACIENTKE S PROGRESIVNO MULTIFOKALNO LEVKOENCEFALOPATIJA / INTEGRATION OF NEUROPHYSIOTHERAPY CONCEPTS IN THE TREATMENT OF THE PATIENT WITH PROGRESSIVE MULTIFOCAL LEUKOENCEPHALOPATHY Sara Radolič, Patricija Goubar 455 VPLIV REHABILITACIJE NA FUNKCIJO RAMENSKEGA SKLEPA PO MASTEKTOMIJI / THE IMPACT OF REHABILITATION ON THE FUNCTION OF THE SHOULDER JOINT AFTER MASTECTOMY Mitja Simončič, Patricija Goubar 460 FIZIOTERAPEVTSKA OBRAVNAVA BOLEČINE V KRIŽU NA NAPRAVAH DR.WOLFF / PHYSIOTHERAPEUTIC TREATMENT OF LOW BACK PAIN ON DR. WOLFF TRAINERS Mitja Slapar, Anton Zupan 466 STRAHOVI, POTREBE IN VESELJE STAREJŠIH INVALIDOV Z ŽIVČNO-MIŠIČNIMI OBOLENJI / FEARS, NEEDS AND JOYS OF ELDERLY DISABLED PEOPLE WITH NEUROMUSCULAR DISORDERS Ana Stanković, Patricija Goubar 473 POVEZAVA MED TELESNO DRŽO, KRONIČNO BOLEČINO V VRATU IN RESPIRATORNO DISFUNKCIJO / THE LINK BETWEEN POSTURE, CHRONIC NECK PAIN AND RESPIRATORY DYSFUNCTION Luka Šlosar, Uroš Marušič 481 VPLIV AKTIVNIH VIDEO IGER MED UČENJEM TENISA NA VIDNO-MOTORIČNE SPOSOBNOSTI OTROK / THE INFLUENCE OF ACTIVE VIDEO GAMES DURING THE TENNIS LEARNING PROCESS ON CHILDREN‘S VISUAL-MOTOR COGNITIVE ABILITIES Aljoša Tomazini, Matej Koprivnik, Jožef Magdič 488 VPLIV BOLNIŠNIČNE FIZIOTERAPEVTSKE OBRAVNAVE NA DNEVNE AKTIVNOSTI IN BOLEČINO PRI BOLNIKIH Z MOŽGANSKO KAPJO / IMPACT OF HOSPITAL PHYSIOTHERAPY ON DAILY ACTIVITIES AND PAIN IN STROKE PATIENTS Sara Urh, Tine Kovačič 496 UČINKOVITOST NEVROFIZIOTERAPIJE NA RAVNOTEŽJE IN FUNKCIJSKO NEODVISNOST PO MOŽGANSKI KAPI / THE EFFICACY OF NEUROPHYSIOTHERAPY ON BALANCE AND FUNCTIONAL INDEPENDENCE AFTER STROKE Julija Vedlin, Tine Kovačič 502 POVEZAVA MED INDEKSOM TELESNE MASE, TELESNO DEJAVNOSTJO IN TELESNO DRŽO PREDŠOLSKIH OTROK / CORRELATION BETWEEN BODY MASS INDEX, PHYSICAL ACTIVITY AND POSTURE BETWEEN PRESCHOOL CHILDREN Miha Velca, Matej Koprivnik, Jožef Magdič 513 OSVEŠČENOST SVOJCEV IN BLIŽNJIH OSEB OBOLELIH ZA MOŽGANSKO KAPJO / AWARENESS OF RELATIVES AND PEOPLE CLOSE TO THE PEOPLE AFFECTED BY STROKE Matej Vinčec, Mladen Herc 520 VPLIV VADBE NA BIOIMPEDANČNO IZMERJENE PARAMETRE PRI STAROSTNIKU / INFLUENCE OF EXERCISE ON BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS IN THE ELDERLY 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 9 Mirela Vučković, Nenad Petrc, Mirjana Baričić 531 CORRELATION BETWEEN SAGITTAL RANGE OF MOVEMENT WITH PAIN IN CERVICAL SPINE AMONG ELEMENTARY SCHOOL CHILDREN IN FIFTH GRADE Merlin Zahaj, Tine Kovačič 537 NAJPOGOSTEJŠE ŠPORTNE POŠKODBE PRI KATEGORIZIRANIH MLAJŠIH TENISAČIH IN KOŠARKARJIH / THE MOST COMMON SPORTS INJURIES AMONG CATEGORIZED YOUNG TENNIS AND BASKETBALL PLAYERS Taja Žavbi, Patricija Goubar 545 POMEN RESPIRATORNE FIZIOTERAPIJE PRI SPINALNI MIŠIČNI ATROFIJI IN MIOTONIČNI DISTROFIJI / THE MEANING OF RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY BY SPINAL MUSCULAR ATROPHY AND MYOTONIC DYSTROPHY VZGOJA, PSIHOTERAPIJA IN PSIHOLOGIJA V LUČI TRAJNOSTNEGA RAZVOJA / CHILD RAISING, PSYCHOLOGY AND PSYCHOTHERAPEUTICS IN LIGHT OF SUSTAINABLE DEVELOPMENT 553 Aleš Friedl 554 PRISPEVEK K DESTIGMATIZACIJI ALKOHOLIKOV / A CONTRIBUTION TO THE DESTIGMATIZATION OF ALCOHOLICS Šejla Gazibara 562 SMISEL ŽIVLJENJA V STAROSTI / THE MEANING OF LIFE IN OLD AGE Sara Jerebic 571 SPOLNA ZLORABA IN POTRAVMATSKA RAST / SEXUAL ABUSE AND POST-TRAUMATIC GROWTH Jasmina Kristovič 577 KDO MI »KRADE« SMISEL ŽIVLJENJA? ZASVOJENOST Z INTERNETNO SPOLNOSTJO / WHO IS »STEALING« MY MEANING OF LIFE? ADDICTION TO SEXUALITY ON THE INTERNET Barbara Simonič 585 ČUSTVENA PREDELAVA PARTNERSKEGA NASILJA V RELACIJSKI DRUŽINSKI TERAPIJI / EMOTIONAL PROCESSING OF PARTNER VIOLENCE IN RELATIONAL FAMILY THERAPY ZDRAVJE IN ZDRAVSTVENO VARSTVO V LUČI TRAJNOSTNEGA RAZVOJA / HEALTH AND HEALTH CARE IN LIGHT OF SUSTAINABLE DEVELOPMENT 595 Helena Kristina Halbwachs 596 IZZIVI NA PODROČJU OSKRBE KRONIČNIH RAN V SLOVENIJI / CHALLENGES IN THE WOUND MANAGEMENT IN SLOVENIA Anton Justin, Saša Kadivec, Miljenko Križmarić 604 JE PREOKSIGENACIJA MED ZAPRTO ASPIRACIJO UMETNE DIHALNE POTI RES POTREBNA? / IS PRE-OXYGENATION DURING CLOSED ARTIFICIAL RESPIRATORY ASPIRATION REALLY NECESSARY? Jelena Kitanović, Linda Čendak Božunović, Davorka Švegar 611 PRIPREMLJENOST KUĆANSTAVA STARIJIH OSOBA NA ELEMENTARNE NEPOGODE / HOUSEHOLD PREPAREDNESS FOR NATURAL DISASTERS AMONG OLDER CROATIAN ADULTS Kleopatra Kodrič, Munira Pejić, Nataša Piletič 620 VPLIV ETIKE NA ASERTIVNO KOMUNIKACIJO V ZDRAVSTVU / THE INFLUENCE OF ETHICS ON ASSERTIVE COMMUNICATION IN HEALTH CARE 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 10 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Mario Kolar, Zdravko Maček, Mario Mandić 627 DEPRESIVNOST I FIZIČKE SPOSOBNOSTI KOD ŽENA KOJE ORGANIZIRANO VJEŽBAJU / DEPRESSION AND PHYSICAL CAPABILITIES OF WOMEN WHO PERFORM ORGANIZED EXERCISE Renata Možanić, Goran Lapat, Zlatko Bukvić 634 ZDRAVSTVENA VZGOJA V OSNOVNI ŠOLI Z VIDIKA MEDICINSKIH SESTER IN UČITELJEV / HEALTH EDUCATION IN PRIMARY SCHOOL FROM THE PERSPECTIVE OF NURSES AND TEACHERS Monika Mulej, Miljenko Križmarić 641 ANALIZA MODIFICIRANIH EKG ODVODOV / ANALYSIS OF MODIFIED ECG LEADS Cvetka Pangerl 649 OTROK IN ROTAVIRUSNA INFEKCIJA / CHILDREN AND ROTAVIRUS INFECTION Tena Popović, Pero Hrabač, Snježana Bruči, Stjepan Petričević 659 TOURIST MANIFESTATIONS AS A HEALTH TOURISM GENERATOR – THE CASE OF ADVENT IN ZAGREB Patric Rajšp, Miljenko Križmarić 670 VPLIV VIRTUALNE RESNIČNOSTI NA DELOVANJE AVTONOMNEGA ŽIVČNEGA SISTEMA / THE INFLUENCE OF VIRTUAL REALITY ON THE FUNCTIONING OF THE AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM Barbara Rodošek, Edvard Jakšič 680 POMEN USTREZNE KOMUNIKACIJE MED PACIENTI IN ZDRAVSTVENIMI DELAVCI V ZDRAVSTVENI NEGI / THE IMPORTANCE OF EFFECTIVE COMMUNICATION BETWEEN PATIENTS AND HEALTHCARE PROVIDERS IN HEALTH CARE Ines Selinšek 688 OZAVEŠČENOST ŽENSK O PROGRAMU ZORA / WOMEN’S AWARENESS ABOUT THE ZORA PROGRAMME Šemrl Simon, Forjan Jožica 698 OCENJEVANJE DEJAVNIKOV TVEGANJA ZA PADEC PRI STARIH LJUDEH NA ODDELKU ZA NEAKUTNO BOLNIŠNIČNO OBRAVNAVO / ASSESSMENT OF RISK FACTORS FOR FALLS IN ELDERLY AT THE DEPARTMENT OF NON-ACUTE HOSPITAL TREATMENT Tjaša Tkalec, Leon Šabjan, Edvard Jakšič 706 ZADOVOLJSTVO NOSEČNIC V POMURJU Z IZVEDBO ŠOLE ZA BODOČE STARŠE / SATISFACTION WITH EXECUTION OF SCHOOL FOR FUTURE PARENTS BY PREGNANT WOMEN IN POMURJE Tanja Žmauc, Zdenka Gomboc, Simon Šemrl, Metka Lipič Baligač 713 STALIŠČE UDELEŽENCEV DELAVNIC ZA USPOSABLJANJE O IZVAJANJU POSEBNEGA VAROVALNEGA UKREPA V SPLOŠNI BOLNIŠNICI MURSKA SOBOTA / THE POSITION OF PARTICIPANTS OF TRAINING WORKSHOPS ON THE IMPLEMENTATION OF A SPECIAL PRECAUTONARY MEASURE AT THE GENERAL HOSPITAL MURSKA SOBOTA Sara Žumer 723 VPLIV VZGOJNO-PREVENTIVNIH PROGRAMOV NA IZBOLJŠANJE TELESNE PRIPRAVLJENOSTI PRI ODRASLI POPULACIJI / THE IMPACT OF CURRENT PREVENTIVE PROGRAMS TO IMPROVE BODY PREPARATION IN THE ADULT POPULATION Marija Zrim, Štefan Gerebic 727 VPLIV MEDOSEBNIH ODNOSOV NA DELO V SLUŽBI NUJNE MEDICINSKE POMOČI V POMURJU / THE INFLUENCE OF INTERPERSONAL RELATIONSHIPS ON WORK IN EMERGENCY MEDICAL SERVICES IN POMURJE 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 11 INFORMACIJSKO-KOMUNIKACIJSKE TEHNOLOGIJE / INFORMATION AND COMMUNICATION TECHNOLOGIES 735 Mario Plenković, Daria Mustić 736 INFLUENCE OF USERS' AGE ON VISUAL PATTERNS IN DIGITAL MEDIA AKTIVNO IN PRODUKTIVNO STARANJE IN SPREMINJANJE DEMOGRAFIJ V LUČI TRAJNOSTNEGA RAZVOJA / AGING POPULATION AND CHANGING DEMOGRAPHICS IN LIGHT OF SUSTAINABLE DEVELOPMENT 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 14 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Dr. Karmen Arko VARSTVO ČLOVEKOVIH PRAVIC STAREJŠIH LJUDI Z INSTITUTOM ZAGOVORNIŠTVA PROTECTION OF HUMAN RIGHTS FOR ELDERLY PEOPLE THROUGH INSTITUTION OF ADVOCACY Prispevek iz doktorske disertacije ALMA MATER EUROPAEA - ECM Contribution from doctoral dissertation ALMA MATER EUROPAEA - ECM POVZETEK Uvod: Raziskovalo se je mnenje starejših ljudi o potrebi po instituciji za pomoč pri reševanju različnih problemov in, ali se potreba starejših po zagovorništvu varstva človekovih pravic in kakovosti življenja razlikuje glede na spol, kronološko starost, izobrazbeno raven in kulturno okolje, iz katerega izhajajo. Metode: Pri teoretičnem delu sta bili uporabljeni primerjalna in opisna metoda raziskovanja, za empirični del pa kvantitativne in kvalitativne raziskovalne metode. Podatki so se zbrali neposredno z anketnimi vprašalniki in polstrukturiranimi intervjuji. Rezultati: Starejši želijo zagovornika njihovih pravic, ni pa potreba po zagovorništvu varstva človekovih pravic odvisna od spola, kronološke starosti, izobrazbene ravni in njihovega kulturnega okolja. Strokovnjaki, ki se ukvarjajo s starejšimi osebami, prepoznavajo uvedbo instituta zagovorništva za varstvo pravic starejših kot nujno. Rezultati raziskave so pomembni za potrditev, da je v Sloveniji potrebna uvedba instituta zagovorništva za varstvo pravic starejših ljudi. Razprava: V Sloveniji ni dovolj poskrbljeno za varstvo pravic starejših. Ugotovitev znanstvenikov je, da so pogosto kršene pravice starejših ljudi. Predlaga se ustanovitev samostojnega in neodvisnega instituta za zagovorništvo pravic starejših ljudi. Ključne besede: Zagovorništvo, varstvo človekovih pravic, starejši ljudje, opolnomočenje ABSTRACT Introduction: The thesis studied the opinion of the elderly on the need for an institution to help solve various problems and whether a difference in the need of the elderly for an institution of advocacy for the protection of human rights and the quality of life varies according to gender, chronological age, educational level and the cultural environment from which they arise. Methods: A comparative and descriptive methods of research were used in the theoretical part, and quantitative and qualitative research methods for the empirical part. The data were collected directly through questionnaires and semi-structured interviews. Results: The elderly wish for someone to defend their rights, but the need for advocacy for the protection of human rights depends on gender, chronological age, educational level and their cultural environment. Experts working with the elderly, recognise the introduction of an advocacy institute to protect the rights of the elderly for urgency. The results of the research are important for confirming that in Slovenia there is a need to introduce an institute of advocacy for the protection of the rights of the elderly. Discussion: In Slovenia, the protection of the rights of the elderly is not sufficiently taken care of. The finding of scientists is that the rights of the elderly are often violated. The study proposes to set up an autonomous and independent institute for the advocacy of the rights of the elderly. Key words: advocacy, human rights protection, elderly people, empowerment 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 15 1. UVOD Fenomen staranja prebivalstva je eden največjih dosežkov sodobne družbe (Sidorenko 2016, 20– 39). Kavčič (2011, 9) poudarja, da je to posledica razvoja medicine, znanosti ter tehnike in družbenih odnosov, ki temeljijo na vrednotah solidarnosti, sodelovanja, razumevanja in sožitja med generacijami. Znatno povečanje pričakovane življenjske dobe pomeni neizogibno povečano povpraševanje po obstoječih podpornih storitvah za starejše in potrebo po uvajanju novih storitev (Troisi 2012, 2). Naloga vseh politik je povezati staranje prebivalstva s smernicami socialnega in gospodarskega razvoja ter s človekovimi pravicami (Troisi 2012). Po Malijevi (2008, 161) je drža starejših ljudi skro-mna, kar pogosto privede do kršenja njihovih pravic, pogostih zlorab in celo nasilja. Opisane so definicije zagovorništva, vpliv in njegova strokovna vloga pri varstvu pravic in kakovosti življenja starejših. Pomembno je tudi razumevanje odnosa med družbo in starejšimi ljudmi. Posebno poglavje je posvečeno pravicam starejših ljudi, kjer se sledi kronološkemu pregledu sprejemanja pomembnih dokumentov, ki vplivajo na pravice starejših ljudi. Preučila sem ugotovitve strokovnjakov o učinkih zagovorništva. Domače strokovnjake in znanstve-nike, ki se ukvarjajo s starejšimi ljudmi, pa se je vprašalo o problematiki varstva človekovih pravic starejših ljudi in o zagovorništvu v Sloveniji. Raziskala sem, ali starejši ljudje izražajo podporo zagovorniku varstva njihovih pravic. Ugotavljala sem, ali se potreba starejših ljudi po zagovorništvu varstva človekovih pravic in kakovosti življenja razlikuje glede na spol, kronološko starost, izobrazbeno raven in kulturno okolje, iz katerega izhajajo. Študija je prispevala znanosti z ugotovitvijo, da v Sloveniji ni dobro poskrbljeno za varstvo človekovih pravic starejših ljudi. Rezultati raziskave so izjemno pomembni za potrditev, da je v Sloveniji potrebna uvedba instituta zagovorništva za varstvo pravic starejših ljudi. 2. DEFINICIJA ZAGOVORNIŠTVA STAREJŠIH LJUDI Zagovorništvo starejših ljudi je po Dunningu (2010, 3) partnerstvo med usposobljenim, neodvisnim zagovornikom in starejšo osebo, ki potrebuje podporo v primeru varstva in uveljavljanja pravic, interesov in možnosti izbire. Pillinger (2011, 24) definira zagovorništvo kot informiranje o različnih možnostih izbire, na podlagi teh informacij pa se ljudje neodvisno odločajo; omogočeno jim je, da izrazijo svoje mnenje. Za Bocioaga (2014) pa zagovorništvo predstavlja pomoč starejšemu posamezniku, da je njegov predlog uslišan ter da ima vso možno kontrolo nad lastnim življenjem. Zagovorništvo podpira izražanje njegovih potreb ter možnosti izbire (Bocioaga 2014). Moj pogled na zagovorništvo starejših ljudi je pomoč starejši osebi pri uresničevanju njenih pravic v smislu informiranja, svetovanja, komunikacije in zastopanja, da starejša oseba ponovno vzpostavi kontrolo nad svojim življenjem, kakor ji ustreza, in postane opolnomočena. Bocioaga (2014, 2) definira zagovornika kot osebo, ki govori v imenu starejše osebe, če je potrebno, za-varuje starejšo osebo, ki je ranljiva ali diskriminirana. Moreau (1990, 53–67) njegovo definicijo dopolni, da zagovornik ne deluje le kot zagovornik v imenu starejših ljudi, ampak jim tudi pomaga prepoznati in spremeniti dinamiko, ki omogoča, da lahko tudi sami sodelujejo pri reševanju svojega problema. 3. VLOGA ZAGOVORNIŠTVA STAREJŠIH LJUDI Strokovno vlogo zagovorništva generalni sekretar Organizacije združenih narodov Zeid Ra’ad Al Husse-in1 (2016) vidi v podpori starejšim ljudem, ki imajo težave pri izražanju svojih interesov, da udejanjijo svoje pravice, izrazijo svoje poglede in izberejo med različnimi možnostmi. Vloga zagovorništva je tudi v podpori družinam in negovalcem starejše osebe, da lahko delujejo v njenem imenu. Loue (2013, 1039) ugotavlja, da je zagovorništvo zelo pomemben del prakse socialnega dela in deluje predvsem v skladu z etičnimi predpostavkami za to področje. Spodbuja socialne spremembe, rešuje probleme v človeških odnosih in pomaga pri opolnomočenju ter izboljšanju možnosti za dobro počutje ljudi. Vujović (2015, 4) navaja, da se poleg neposredne pomoči starejšim osebam zagovorništvo ukvarja tudi z družbenimi dejavnostmi širšega pomena, z namenom izboljšanja splošnega položaja določene skupine starejšega prebivalstva. Generalna skupščina Združenih narodov (1948) je v 2. členu Splošne deklaracije človekovih 1 Zeid Ra’ad Al Hussein je od 2014 generalni komisar Združenih narodov za človekove pravice. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 16 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV pravic zapisala, da je do uživanja vseh pravic in svoboščin upravičen vsakdo. Starc (2010, 50–53) ugotavlja, da Splošna deklaracija o človekovih pravicah velja za vse ljudi, čeprav starejši ljudje niso izrecno omenjeni v mednarodnem pravu o človekovih pravicah, ki pravno obvezuje vlade k izpolnjevanju teh pravic. Človekove pravice so enake za vse ljudi in so ključni del konteksta za zagovorništvo. Levy (2012) navaja, da izpolnjevanja Konvencije Združenih narodov o pravicah starejših ljudi ni mogoče doseči brez globalnega interesa in zagovorništva pravic starejših, ki sta trenutno v domeni NVO. NVO tvori nevladni sektor, ki ga nekateri imenujejo tudi tretji sektor ali civilna družba. Opravlja (vsaj) dve pomembni funkciji – zagovorniško in storitveno. Levy (2012, 1) je prepričana, da brez vsesplošnega prizadevanja nevladnih organizacij po zagovorništvu starejših ljudi človekove pravice za starejše osebe ne bi bile upoštevane. Konvencija za človekove pravice starejših oseb je bila uveljavljena prav s pomočjo nevladnih organizacij, kar je bistveno pripomoglo k izboljšanju kakovosti življenja starejših ljudi po vsem svetu. Kaj starejšim ljudem predstavlja kakovostno življenje, sta s populacijo 999 oseb kronološke starosti 65 let ali več raziskala Zahava in Bowling (2004, 676). Ugotovila sta, da so to dobri socialni odnosi, življenje doma in v soseski, kjer se počutijo varne in imajo dostop do lokalnih objektov in storitev, vključno s prevozom. Kakovost življenja jim pomeni tudi, da se lahko ukvarjajo s svojimi konjički in ohranjajo socialne vloge v družbi. Imeti morajo dovolj denarja za zadovoljitev osnovnih potreb, da lahko sodelujejo v družbi ter ohranijo svojo neodvisnost in nadzor nad življenjem. 4. UČINKI ZAGOVORNIŠTVA STAREJŠIH LJUDI Po Dunningu (2005, 8) je največji pozitivni učinek zagovorništva v tem, da se z zagovorništvom starejšim osebam omogoča uveljavljanje njihovega mnenja, kjer koli je to možno, ali da govorimo v njihovem imenu, če je potrebno. Ugotavlja tudi, da je največji učinek zagovorništva opolnomočenje posameznika do take mere, da se lahko v prihodnje samozavestno in suvereno zastopa sam. Working Group on Ageing UNECE (2016) je prišla do zaključka, da opolnomočenje lahko vključuje širok obseg dejavnosti, ki so prilagojene specifikam starostne skupine. Po Adamsu (2008) je opolnomočenje sposobnost posameznikov, skupin in skupnosti, da prevzamejo nadzor nad svojimi razmerami, uresničujejo oblast, dosegajo, individualno in kolektivno, svoje cilje in izbirajo postopke, s katerimi sebi in drugim pomagajo povečati kakovost življenja. Campbell (1996) je prepričan, da je področje pojma opolnomočenja preveč obsežno, da bi ga lahko opredelili zgolj z ene perspektive. Gutierrez in Ortega (1991) sta opolnomočenje razdelila na tri ravni. Na ravni posameznika gre za osebno moč in vpliv. Na medosebni ravni gre za posameznikovo vplivanje na druge, na politični ravni pa za družbeno aktivnost posameznika. Thompson (1998) trdi, da se opolnomočenje pojavi na treh, med seboj povezanih ravneh – na osebni, kulturni in strukturni ravni. Na vsaki ravni se pojavlja veliko ovir, ki preprečujejo opolnomočenje. Mir, Nocon in Jones (2000, 24) se strinjajo z ostalimi, da je opolnomočenje posameznikov eno izmed ključnih načel zagovorništva, glede ovir pa ugotavljajo, da včasih lahko privede do konflikta z družino, razširjeno dru- žino in tudi strokovnjaki, ki lahko na trenutke vidijo zagovorništvo kot vdor v njihovo strokovno znanje. Družine novo stanje težko sprejmejo, če njihove želje in pogledi na spremembo niso upoštevani. Pomembno je, da se zagovorniki zavzemajo za načela in principe, ki so pomembni za družine. Opozarjajo tudi, da pogajanje z družino in njena podpora omogočata učinkovitejše in boljše možnosti za uporabnika storitev (Mir idr. 2000). Po podatkih WHO (2016) v državah, kjer imajo daljšo tradicijo zagovorništva, že beležijo učinke, ki se kažejo v kakovosti oskrbe, skrajšanju časa, ki ga ljudje prebijejo v bolnišnicah, v njihovi večji samozavesti in dobremu počutju, krepitvi njihove socialne mreže, izboljšanju odnosov v njihovih družinah, pa tudi v izboljšanju področne zakonodaje. 5. ODNOSI MED DRUŽBO IN STAREJŠIMI LJUDMI Kulturno okolje staranja najbolj zaznamuje odnos družbe do starejših ljudi, ki je odvisen od etič- nih norm različnih družbenih kultur. Larsson (2004, 281–2851) navaja, da se odnos socialne politike do prebivalstva odraža v kulturnih in etičnih vrednotah vsake države. Etične norme prebivalstva se kažejo v sistemih njegove oskrbe. Kadar razpravljamo o kulturnih vrednotah, govorimo o etičnih pravilih ali normah. V državah, kjer je družinska pripadnost in medsebojna skrb kulturna vrednota, bodo otroci poskrbeli za ostarele starše zaradi etičnih vrednot, in ne zaradi tega, ker druge možnosti ni na razpolago. Po Genslerju (1998, 4) se na podlagi meril temeljnih moralnih zahtev etika deli na normativno etiko (zakonodaja), ki se ukvarja z vprašanjem, po katerih načelih je treba živeti, in deskriptivno etiko, ki se ukvarja z opisovanjem etike, kakršna v resnici je. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 17 Staranje se v zadnjem času prikazuje bolj realistično, kar vpliva na boljše počutje starejših ljudi, ugotavlja Vickers (2007, 104), čeprav so imeli množični mediji v zadnjih 40 letih negativni vpliv na odnos družbe do staranja. Prikazovali so mlade in postavne ljudi. Te enostranske predstave so pri mladih ustvarjale napačne predstave o starejših ljudeh. S tem so vplivali na manj spoštljiv odnos do starejših, kar lahko vpliva tudi na to, da so manj pripravljeni zagotavljati ljubezen in podporo za starejšim osebam, ki so potrebni pomoči. Od leta 1970 pa so se zadeve začele spreminjati na bolje. Starejši ljudje so zdaj bolj zastopani v reklamah, oglasih, na televiziji in v filmih. Izpostav-ljanje mladosti, mobilnosti in vsega, kar je povezano z mladostjo, po Nelsonu (2002, 44) izvira iz našega strahu pred staranjem in smrtjo. Levy in Langer (1994) navajata, da v tradicionalni vzhodni kulturi, kjer ljudi ni strah smrti in staranja, gledajo na starejše osebe z velikim spoštovanjem. Starejši imajo poseben status in moč v njihovi družbi. Butler, Lewis in Sunderland (1991) navajajo, da se smrt dojema kot » rites de passage« v drugi duhovni obstoj, kjer se bodo pridružili svojim preminulim. Giles in drugi (1997), so v svoji raziskavi ugotovili, da se tudi vzhodna kultura poso-dablja in se že občuti vpliv zahodne kulture, kapitalizma in individualističnih vrednot, kjer je manj religioznosti, motivacije, čustev in medgeneracijske vzajemnosti pri podpori ostarelih staršev. Ng (2002) je prepričan, da gre za pretiravanje, da vzhodne kulture cenijo svoje starše, zahodne kulture pa ne. Williams in drugi (1997) so z raziskavami dokazali, da je precejšna stopnja variabilnosti v vzhodnih kulturah, ko gre za odnos do starejših. Študija je pokazala, da imajo Korejci najbolj pozitiven odnos do starejših ljudi, medtem ko so kitajski anketiranci do njih izrazili veliko bolj negativen odnos. Fingerman, Pillemer, Silverstein in Suitor (2012), so raziskovali medgeneracijsko sodelovanje Baby boom generacije v odnosu do svojih otrok, ki so srednjih let in svojih ostarelih staršev. Rezultati so pokazali, da s svojimi otroki bolj sodeujejo, kakor s starši. Osebne vrednote so vplivale na odločitev o podpori, prav tako pa se poznajo razveze in ponovne poroke, ter rahljanje družinskih vezi. Študija kaže na precej zapletene medgenaracijske vzorce Baby boom generacije2. Močen vpliv na negativen odnos družbe do starejših imajo stereotipi in ageizem. 6. PRAVICE STAREJŠIH LJUDI Poleg Splošne deklaracije o človekovih pravicah iz leta 1948, kjer so pravice starejših ljudi neposredno omenjene v 25. členu, so se prizadevanja Združenih narodov za obravnavanje potreb starejših ljudi nadaljevala. Leta 1982 je bil na Svetovni skupščini ZN o staranju na Dunaju sprejet Mednarodni plan o ukrepanju pri staranju. Plan se osredotoča na načine za pomoč in zaščito starejših ljudi skozi pet načel, ki jih je Generalna skupščina ZN uradno sprejela leta 1991. Ta načela so načelo neodvisnosti, načelo sodelovanja, načelo nege, načelo samoizpolnitve in načelo dostojanstva. Mednarodni plan o ukrepanju pri staranju je leta 2002 na 2. svetovni konferenci o staranju v Madridu sprejelo 159 držav. Po planu so vlade odgovorne za izvajanje politike za zagotovitev ekonomskega in socialnega varstva starejših ljudi, za zagotavljanje pogojev za njihovo dobro zdravje in za primerne bivalne pogoje. Cilj Mednarodnega plana je tudi odpraviti zanemarjanja, zlorabe in nasilje nad starejšimi ljudmi. K izboljšanju kakovosti življenja starejših ljudi po vsem svetu je bistveno pripomogla Konvencija Združenih narodov o pravicah starejših ljudi (Levy 2012). Age UK je z raziskavami ugotovila, da so najpogostejše ovire, ki preprečujejo starejšim ljudem udejanjanje človekovih pravic, negativno mišljenje in nerazumevanje okoliščin človekovih pravic, pomanjkanje informacij o človekovih pravicah, strah pred maščevanjem in težave, s katerimi se srečujejo starejši ljudje pri pisanju pritožb (Sanz 2011, 7; Miller 2010, 363–364). 8. HIPOTEZE Hipoteza 1: Starejši ljudje izražajo podporo zagovorniku varstva njihovih pravic. Hipoteza 2: Potreba starejših ljudi po zagovorništvu varstva človekovih pravic in kakovosti življenja se razlikuje glede na spol, kronološko starost, izobrazbeno raven in kulturno okolje, iz katerega izhajajo. Hipoteza 3: Strokovnjaki različnih področij, ki se ukvarjajo s starejšimi osebami, prepoznavajo uvedbo instituta zagovorništva za varstvo pravic starejših ljudi kot nujno. 2 Gre za ljudi, ki so rojeni med letoma 1956 in 1964. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 18 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 9. METODOLOGIJA Analiza podatkov je bila izvedena s primarnimi in sekundarnimi viri. Iskalo in pridobivalo se je čim bolj objektivne in zanesljive podatke. Izvedeni sta bili kvantitativna in kvalitativna raziskava. Podatki za raziskavo so se začeli zbirati spomladi leta 2016. Za zbiranje podatkov je bil izdelan vzorčni načrt. Podatki vseh raziskovalnih vzorcev so bili zbrani s pomočjo anketnih vprašalnikov in z intervjuji. Pri teoretičnem delu raziskovanja sta bili uporabljeni primerjalna (induktivna) in opisna (deskriptivna) metoda raziskovanja. Z opisno statistiko se je kvantitativno sešteval nabor podatkov. S kvalitativno analizo odgovorov iz intervjujev se je raziskovalo odgovore, iskalo razlage in pomen odgovorov, da bi čim bolje interpretirali mnenje intervjuvanih oseb. Uporabila sem odprto, aksialno in selektivno kodiranje, kode sem združevala v kategorije in primerjala zapise med kodami in katego-rijami. Pri kvantitativnih raziskovalnih metodah je bil uporabljen logični pozitivizem, pri kvalitativnih raziskovalnih metodah pa fenomenološki pristop. 9.1. Raziskovalni vzorci Prvi raziskovalni vzorec je sestavljalo 240 oseb, starejših od 65 let, razdeljenih v številčno enakovredni skupini glede na spol, iz katerih so se napravile štiri podskupine po 60 oseb, ki so se zdru- ževale glede na kulturno okolje (bivajo v institucionalnem varstvu ali v domačem okolju). Vsako podskupino se je glede na kronološko starost razdelilo še na tri statistične enote: od 65 do 75 let, od 76 do 85 let in nad 85 let. V vsaki statistični enoti je bilo 20 oseb. To je bil kvotni vzorec, saj je populacija določena po znanih kriterijih (lastnostih ljudi), na podlagi katerih so bili zbrani starejši ljudje za vsako kvoto. Drugi raziskovalni vzorec je sestavljalo 11 znanstvenikov in strokovnjakov, ki se ukvarjajo s socialno gerontologijo in osebami, starimi nad 65 let, določenih po sistemu snežene kepe. 9.2. Merski instrumenti Uporabila sem anketni vprašalnik z visoko strukturiranim tipom vprašanj, predhodno testiran na pilotskem raziskovalnem vzorcu. Ugotovila sem, da so primerna le manj zahtevna vprašanja zaprtega tipa, kjer je odgovarjanje hitro in enostavno, v naprej ponujeni odgovori pa zahtevajo manj kognitivnega napora Izveden je bil pol-strukturirani intervju z znanstveniki in strokovnjaki. Z vprašanji o zagovorništvu starejših oseb sem zbirala podatke o okoliščinah, mnenjih, stališčih, izkušnjah in prepričanjih, motivih, ki so vodili intervjuvance k proučevanju starejše populacije in delu z njimi. 15 vprašanj, ki so bila predvsem odprtega tipa, neposredna, splošna in konkretna, je bilo razdeljenih na štiri tematska področja: na razlago strokovnega razvoja, na poklicno vlogo, na starejšo populacijo in na zagovorništvo. 10. REZULTATI Hipoteza 1: Starejši ljudje izražajo podporo zagovorniku varstva njihovih pravic. 92,8 % anketiranih meni, da bi starejši ljudje potrebovali institucijo za pomoč pri reševanju različnih problemov, za nasvet, pomoč pri pisanju prošenj, pritožb in podobnih zadev. Že iz same velikosti deleža je razvidno, da je ta statistično značilen kljub temu se je izvedlo še test deleža z binomskim deležem. Za testno vrednost je bilo izbranih 50 odstotkov. Tabela 3: Binomski test Testni Kategorija N Odstotek odstotek P-vrednost Potreba po instituciji Da 1,00 264 ,92 ,50 ,000 Ne 2,00 23 ,08 Skupaj 287 1,00 Vir: Lasten vir. Po pričakovanih je p-vrednost pod 0,05 in je s tem statistično značilna. Hipotezo H1 Starejši ljudje izražajo podporo zagovorniku varstva njihovih pravic lahko potrdimo. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 19 Hipoteza 2: Potreba starejših ljudi po zagovorništvu varstva človekovih pravic in kakovosti življenja se razlikuje glede na spol, kronološko starost, izobrazbeno raven in kulturno okolje, iz katerega izhajajo. Z anketnim vprašanjem »Ali bi želeli biti bolj seznanjeni z varstvom vaših osnovnih človekovih pravic?«, sem preverjala demografske spremenljivke, spol, starost in izobrazbo. Za namen analize se je vprašanje obravnavalo kot ordinalna spremenljivka. Pogledala sem, ali glede na spol, starost in izobrazbo obstajajo statistično značilne razlike glede želje po boljši seznanjenosti. Spol Izračunala sem povprečne range glede na željo po seznanjenosti glede na spol. Razlike se v povprečnih rangih pojavljajo. P-vrednost je nad 0,05. Glede na spol ne obstajajo razlike v povprečjih v želji po boljši seznanjenosti. Starost Izračunalo se je povprečne range glede na željo po seznanjenosti glede na starost. Razlike se v povprečnih rangih pojavljajo. Pri vseh treh primerjavah je p-vrednost nad 0,05 in s tem statistično neznačilna. Glede potrebe po boljši seznanjenosti glede na spol, starost in izobrazbo ne obstajajo statistično značilne razlike. Kulturno okolje, iz katerega izhajajo Spremenljivko kraj bivanja se je preverjalo z anketnim vprašanjem »Ali menite, da bi starejši ljudje potrebovali institucijo, kamor bi se lahko obrnili za pomoč pri reševanju različnih problemov, za nasvet, pomoč pri pisanju prošenj, pritožb...?« in anketnim vprašanjem »Ali bi želeli biti bolj seznanjeni z varstvom vaših osnovnih človekovih pravic?«. Vprašanji za namen analize sta se obravnavali kot ordinalni spremenljivki. Preverilo se je, ali glede na kraj bivanja obstajajo statistično značilne razlike glede potrebe starejših ljudi po zagovorništvu in glede želje po boljši seznanjenosti s pravicami. Glede na kraj bivanja ne obstajajo statistično značilne razlike v potrebi po instituciji zagovorništva. Hipoteze H2 se ne potrdi. Hipoteza 3: Strokovnjaki različnih področij, ki se ukvarjajo s starejšimi osebami, prepoznavajo uvedbo instituta zagovorništva za varstvo pravic starejših ljudi kot nujno. Strokovnjakom, ki delujejo na področju gerontologije, ali se ukvarjajo s starejšimi ljudmi, se je v polstrukturiranem intervjuju postavilo štiri vprašanja v zvezi varstvom osnovnih človekovih pravic starejših ljudi in z zagovorništvom. 1. Ali menite, da zagovorništvo uspešno rešuje problematiko starejših ljudi v zvezi z varstvom njihovih pravic? IZJAVE ANKETIRANEC POJMI KATEGORIJE Mislim, da gre za področje, ki bi ga bilo treba okrepiti na Marjan ZAGOVOR. REŠEVANJE obeh plateh, in sicer kot zagovorništvo, advocacy, in samo-Sedmak PROBLEMOV Z zagovorništvo, selfadvocacy. ZAGOVORNIŠTVOM Ja, mislim da bi v Sloveniji zelo prispevalo k varovanju člo-Ana ZAGOVOR. REŠEVANJE vekovih pravic starejših. Zagovorništvo vidim kot formalno Gorenc PROBLEMOV Z neformalni inštitut, ki bi lahko uspešno povezoval ravno te Vujovič ZAGOVORNIŠTVOM formalne in neformalne komponente, socialni vidik in druge vidike. Zato se mi zdi, da bi se ustrezneje skrbelo za človekove pravice starejših ravno zaradi integracije vseh teh različ- nih vidikov./…/ Zagovorništvo je eden od institutov, ki gre v smeri reševanja dr. Jana Mali ZAGOVOR. REŠEVANJE različnih problemov, težav in stisk starih ljudi, ki ga v tem tre-PROBLEMOV Z nutku v Sloveniji sigurno zelo potrebujemo. /…/Na vsak na-ZAGOVORNIŠTVOM čin se lahko z zagovorništvom najde ustrezna pot za zaščito pravic starih ljudi. Mislim, da bi zagovorništvo pomagalo marsikateremu stare-dr. Jože ZAGOVOR. REŠEVANJE mu človeku dosegati tiste formalne pravice, ki jih ima, eko-Ramovš PROBLEMOV Z nomske, zdravstvene, socialne in druge. ZAGOVORNIŠTVOM 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 20 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV IZJAVE ANKETIRANEC POJMI KATEGORIJE Ne. Mislim, da ne. Pa ne samo zaradi tega, ker starejši nima-Rožca Šonc ZAGOVOR. REŠEVANJE mo svojega zagovornika pravic. /…/Mislim, da bi neko sis-PROBLEMOV Z temsko rešitev morali najti na nivoju države. ZAGOVORNIŠTVOM /…/Zagovorništvo je eden od magistralnih načinov, orodij, dr. ZAGOVOR. REŠEVANJE kako v kritičnih situacijah poskrbeti za stare ljudi, da imajo Vito Flaker PROBLEMOV Z neko oporo in lahko nekaj naredijo. Ker pa je zagovorništva ZAGOVORNIŠTVOM bistveno premalo, je neuspešno. /…./Največ zagovorništva se zdaj dogaja na dejanski ravni, ne na ravni odvetniških družb in sodišč. Tudi kadar gre za dejanske odločitve, ki so pravne narave, npr. pri namestitvah v institucije, moramo imeti zagovornika, ker odvetniki nimajo pojma o situaciji človeka, vse gledajo skozi pravne zadeve. Tu bi morali biti obvezno zagovorniki, ki znajo spoznati življenjski svet starega človeka, pogledati nanj iz njegove perspektive. Verjetno še ne, saj je zagovorništvo v Sloveniji v razvoju. Ko dr. Voyko ZAGOVOR. REŠEVANJE bodo starejši in njihovi skrbniki osveščeni, da obstaja tudi ta Kavčič PROBLEMOV Z institucija, bodisi nevladna organizacija bodisi neka lokalna ZAGOVORNIŠTVOM ali regijska pisarna, bo to mnogo bolje. Še posebej na področju varstva človekovih pravic, zagovor-Državna ZAGOVOR. REŠEVANJE ništva, vedno poteka razvojna faza, od neke neformalne sekretarka PROBLEMOV Z oblike, do uvedbe institucionalizirane oblike, sistemsko Martina Vuk ZAGOVORNIŠTVOM vzpostavljene organizacije. Na področju zagovorništva smo ta trenutek še v fazi neformalnega zagovorništva in na ravni nekih projektov ter posameznih iniciativ./…/ Zagovorništvo ni dovolj organizirano, da bi služilo starejšim. Mateja ZAGOVOR. REŠEVANJE Tega je veliko premalo. Ljudje potrebujejo tovrstne informa-Kožuh Novak PROBLEMOV Z cije in pomoč. ZAGOVORNIŠTVOM Pravega zagovorništva za starejše ljudi v obliki instituta ali Varuhinja ZAGOVOR. REŠEVANJE posebnega urada, ki bi se s tem ukvarjal, z mrežo zagovorni- človekovih PROBLEMOV Z kov še ni. /…/ Na terenu je veliko pomoči starejšim bazirane pravic, ZAGOVORNIŠTVOM na prostovoljstvu in medgeneracijskem povezovanju. Tudi ga. Vlasta mediji so tisti, ki osveščajo. Prostovoljno–neformalno zago-Nussdorfer vorništvo je dobro razvito in je zagotovo nekaj najboljšega. Ti zagovorniki niso plačani, pa vseeno delajo. Rabili pa bi centre, da bi vse skupaj dobro povezali in dosegli vsakogar ne glede na to ali živi v mestnem ali v ruralnem okolju. Strokovnjaki ugotavljajo, da v Sloveniji pravo zagovorništvo ni razvito, da smo še v fazi neformalnega zagovorništva in na ravni projektov ter posameznih iniciativ (Martina Vuk), je pa osnovno orodje, ki v kritičnih trenutkih poskrbi za starejše, da imajo neko oporo in lahko uspešno pomaga (dr. Vito Flaker). Dobro je razvito prostovoljno - neformalno zagovorništvo, ki je v dani situaciji zagotovo nekaj najboljšega. Ti zagovorniki niso plačani, pa vseeno delajo (Vlasta Nusdorfer). Mnenja so, da je potrebno za varstvo človekovih pravic starejših ljudi poskrbeti organizirano, z zagovorništvom. Hipotezo H3 se potrdi. 11. UGOTOVITVE V Sloveniji se že od leta 2008 opozarja na potrebo po uvedbi zagovorništva, toda moja raziskava je prva tovrstna raziskava v Sloveniji. Ugotavljala sem informiranost starejših ljudi o njihovih pravicah, ki pogojujejo kakovost njihovega življenja, ter potrebe po instituciji zagovorništva za varstvo človekovih pravic starejših ljudi. Ugotovljeno je bilo, da ni bistvene razlike pri manifestaciji potrebe po zagovorništvu glede na spol, starost, izobrazbeni nivo, ali kulturno okolje, v katerem starejši ljudje živijo. Vse te karakteristike starejših ljudi niso relevantne, pri vseh je namreč izrazito visoka potreba po zagovorništvu. Strokovnjaki so enotni, da bi bile regijsko razpršene agencije za zagovorništvo najbolj učinkovite za varovanje pravic in kakovosti življenja starejših ljudi. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 21 12. ZAKLJUČEK Varstvo človekovih pravic starejših ljudi, ki iz kakršnih koli razlogov ne zmorejo sami prepoznati ali zagotavljati varstva svojih pravic za kakovostno življenje, se v Sloveniji slabo izvaja. V večini razvitih držav po svetu, kjer varstvo pravic starejših izvajajo z institutom varuha človekovih pravic, je za varstvo pravic bolje poskrbljeno in kakovost življenja starejših višja. Še bolj učinkovito pa je na področju varstva človekovih pravic zagovorništvo. Moj pogled na zagovorništvo starejših ljudi je po-moč starejši osebi pri uresničevanju njenih pravic v smislu informiranja, svetovanja, komunikacije in zastopanja, dokler starejša oseba ponovno ne vzpostavi kontrole nad svojim življenjem, kakor ji ustreza, in postane opolnomočena. Opolnomočenje starejših ljudi je cilj zagovorništva starejših, ki je dosežen z ozaveščanjem starejših ljudi o njihovih pravicah, ob ustrezni podpori kulturnega okolja, v katerem živijo. Če starejša oseba na podlagi teh dveh dejavnikov dobi dovolj informacij, da ima sama nadzor nad uresničevanjem svojih človekovih pravic, se lahko zagovarja sama in je opolnomočena. V nasprotnem primeru ali pa zaradi drugih razlogov (npr. bolezen) starejša oseba ni opolnomočena in potrebuje svojega zagovornika. Raziskava je samostojen prispevek k znanosti na področju zagovorništva. Predstavlja prvo delo, ki obravnava zagovorništvo starejših ljudi v Sloveniji in rezultati raziskave so izjemno pomembni za potrditev, da je v Sloveniji potrebna uvedba instituta zagovorništva za varstvo pravic starejših ljudi. 13. LITERATURA 1. Adams, R. (2008). Empowerment, Participation and Social Work. Hampshire: Palgrave Macmillan. 2. Ambrož, M. in Colarič-Jakše, L.-M. (2015). Pogled raziskovalca: Načela, metode in prakse. Maribor: Mednarodna založba Oddelek za slovanske jezike in književnost, Zora. 3. Bocioaga, A. (2014). Advocacy is for the people. Glasgow: Scottish Independent Advocacy Alliance. 4. Butler, R., Lewis, M. in Sunderland, T. (1991). Aging and mental health: Positive psychosocial and biomedical approaches. Columbus: Charles E. Merrill. 5. Campbell, R. J. (1996). Psychiatric Dictionary. New York: Oxford University Press. 6. Cattan, M. idr. (2005). Preventing social isolation and loneliness among older people: a systematic review of health promotion interventions. Ageing & Society: 41-67. 7. Dunning, A. (2005). Information, advice and advocacy for older people. York: Joseph Rowntree Foundation. 8. Dunning, A. (2010). Advocating for the Human Rights of older people. The development of advocacy research, policy and practice. V IFA 10th Global Conference on Ageing. Melbourne, Australia: Swansea University, Prifysgol Abertawe. 9. Evropski parlament. (2010). Listina Evropske unije o temeljnih pravicah (2010/C 83/02). Nica: Uradni list Evropske unije. 10. Fingerman, K. L., Karel A. P., Merrill, S. in Suitor, J. J. (2012). The Baby Boomers’ Intergenerational Relationships. The Gerontologist 52 (2): 199–209. 11. Generalna skupščina Združenih narodov. (1948). Splošna deklaracija človekovih pravic. Paris: Generalna skupščina Združenih narodov. 12. Gensler, H. J. (1998). Ethics: A Contemporary Introduction. London & New York: Routledge, Tailor & Francis Group. 13. Giles, H., Noels, K., Williams, A., Hiroshi O., Lim, T. S., Ng, S. H. in Somera, L. (2003). Young people’s beliefs about intergenerational communication. Journal of Cross-Cultural Gerontology 18.1: 1–32. 14. Gutierrez, L. M., Parsons, R. J., in Cox, E. (1998). Empowerment in Social Work Practice. Brooks: Cole Publishing Co. 15. Jones, R. (2007). A Journey through the Years: Ageing and Social Care. Ageing Horizons, št. 6, 42–51. Oxford Institute of Ageing. 16. Kavčič, B., Kožuh-Novak, M., Romih, J., Mali J., Tičar, Z., Horvat-Kuzma, M., Kuzmanič Korva, D., Cvahte B., Lešnik Mugnaioni D., Špela Cvetežar I., Ternovec, A., Žiberna, A. in Canjko, A. (2011). Zagovorništvo starejših, Zbornik referatov in razprav, št. 1/2011. Ljubljana: Državni svet Republike Slovenije. 17. Larsson, K. (2004). According to need? Predicting use of formal and informal care in a Swedish urban elderly population. Stockholm studies in social work, Department of Social Work: 0281–2851. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 22 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 18. Levy, B. in Langer, E. (1994). Aging free from negative stereotypes: Successful memory in China and among the American deaf. Journal of Personality and Social Psychology, 66, 989–997. 19. Levy, V. (2012). Advocating to Promote a Convention on the Human Rights of Older Persons. FA 11th Global Conference on Ageing. Prague: International federation on ageing. 20. Loue, S. (2013). Social Work, Advocacy, and Ethics: Opportunities and Challenges in Romania. Procedia - Social and Behavioral Sciences: 1039–1040. 21. Mali, J. (2008). Od hiralnic do domov za stare ljudi. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo. 22. Mesec, B. (1998). Uvod v kvalitativno raziskovanje v socialnem delu. Ljubljana: Visoka šola za socialno delo. 23. Mesec, B. (2013). Tehnike kodiranja - Coding techniques. Dostopno na: http://kvalitativnoqualita-tive.blogspot.com/2013/05/tehnike-kodiranja.html (3. september 2017). 24. Miller, J. M. (2010). International Human Rights and the Elderly. Marquette Elder’s Advisor: 11 (2), članek št. 6. Dostopno na: http://scholarship. law.marquette.edu/elders/vol11/ iss2/6 (3. marec 2017). 25. Mir, G., Nocon, A. in Jones, L. (2000). Learning Difficulties & Ethnicity. London: Department of Health. 26. Moreau, M. J. (1990). Empowerment through Advocacy and Consciousness-Raising: Implications of a Structural Approach to Social Work. The Journal of Sociology & Social Welfare 17 (6): 53–67. 27. Nacionalni program socialnega varstva za obdobje 2013–2020. Dostopno na: https://www.uradni-list.si/glasilo-uradni-list-rs/vsebina/113130 (9. september 2017). 28. Nelson, T. D. (2002). Ageism: Stereotyping and prejudice against older adults. Cambridge: MIT Press. 29. Ng, S. H. (2002). Will families support their elders? Answers from across cultures. V Nelson, T. D. Ageism: Stereotyping and Prejudice Against Older Persons. Cambridge: MIT Press. 30. Pillinger, J. (2011). National Advocacy Programme for Older People in Residential Care. Liverpo-ol: The Health and Safety Executive. 31. Ramovš, K. (2013). Nasilje nad starejšimi. V Ramovš J. (ur.). Staranje v Sloveniji, 341–350. Ljubljana: Inštitut Antona Trstenjaka. 32. Sanz, R. (2011). Older People and Human Rights. London: British Institute of Human Rights. 33. Sidorenko, A. (2016). Challenges and opportunities of population ageing in the CIS+ countries. International Journal on Ageing in Developing Countrie: 20–39. 34. Splošna deklaracija človekovih pravic. (1948). Dostopno na: http://www.varuh-rs.si/pravni- -okvir-in-pristojnosti/mednarodni-pravni-akti-s-podrocja-clovekovih-pravic/organizacija- -zdruzenih-narodov/splosna-deklaracija-clovekovih-pravic/ (6. december 2017). 35. Starc, M. (2013). Pravice starejših ljudi. Kakovostna Starost, Revija za gerontologijo in medgeneracijsko sožitje 13/4: 50–53. 36. Thompson, N. (2007). Power and empowerment. London: Russell House Publishing. 37. Troisi, J. (2012). Multi-sectural education in the field of ageing: The Maltese experience. V IFA 11 global conference on ageing. Prague, Czech Republic: International federation on ageing. 38. Vickers, K. (2007). Aging and the Media: Yesterday, Today, and Tomorrow. Californian Journal of Health Promotion 5 (3): 100–105. 39. Vujović, A. (2015). Kakovostna starost. Revija za gerontologijo in medgeneracijsko sožitje 18 (1): 3–21. 40. Williams, A., Ota, H., Giles, H., Pierson, H. D., Gallois, C., Ng, S. H., Lim, T. S., Ryan, E. B., Somera, L., Maher, J. and Cai, D., (1997). Young people’s beliefs about intergenerational communication: An initial cross-cultural comparison. Communication Research, 24(4), 370-393. 41. Working Group on Ageing. United Nations, Economic Commission for Europe. UNECE Policy Brief on Ageing No. 4. Dostopno na: www.unece.org/pau|ageing @unece.org (3. november 2016). 42. World Health Organization. Global Health and Aging. Dostopno na: http://www.who.int/ageing/publications/global_health.pdf (6. november 2016). 43. Zahava, G. in Bowlig, A. (2004). Quality of life from the perspectives of older people. Ageing & Society 24 (5): 675–691. 44. Zeid Ra’ad Al Hussein. The Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights. United Nations High Commissioner for Human Rights. Dostopno na: http://www.ohchr.org/EN (16. januar 2017). 45. Zelenika, R. (2000). Metodologija i tehnologija izrade znanstvenog i stručnog djela. Rijeka: Ekonomsko fakultet Sveučilišta u Rijeci. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 23 Dr. Janez Görgner POMEN KREPITVE MOČI ZA SMISELNO ŽIVLJENJE LJUDI V TRETJEM ŽIVLJENJSKEM OBDOBJU THE IMPORTANCE OF EMPOWERMENT FOR A MEANINGFUL LIFE OF PEOPLE IN THE THIRD AGE POVZETEK Življenjska doba ljudi se povečuje. Posledično se tudi mentalne in fizične zmožnosti starejših ljudi podaljšujejo v kasnejšo starostno obdobje. V prispevku bomo predstavili rezultate raziskave, ki ovrednotijo hipotezo: socialno delavski koncept, krepitev moči, ima pomen za smiselno življenje ljudi v tretjem življenjskem obdobju. Opravili smo kvalitativno raziskavo z in-strumentom pol-strukturiranega intervjuja. V intervjujih smo iskali odgovor na raziskovalna vprašanja: Kakšen pomen ima krepitev moči v življenju raziskovanih oseb, kakšne strategije ustvarjajo, da jim krepijo moč in pomen socialnih mrež pri ustvarjanju pogojev, da jim krepijo moč. V raziskavi smo intervjuvali dva moška, eden je bil star 69 let, drugi pa 86 let in eno žensko staro 78 let. Vse raziskovane osebe so odgovarjale na raziskovalna vprašanja. Rezultati raziskave pokažejo, da je krepitev moči v življenju oseb v tretjem življenjskem obdobju zelo pomembna, saj sproža smisel, ki stare osebe spodbuja k smiselnemu preživljanju starosti. Pri tem so pomembne socialne mreže, ki soustvarjajo pogoje, da se krepi moč. Prispevek osvetli pomen krepitve moči pri soustvarjanju pogojev za kvalitetno in smiselno življenje v tretjem življenjskem obdobju. Ključne besede: Življenjska doba, krepitev moči, starost, smisel življenja, socialne mreže. ABSTRACT As life expectancy increases, the mental and physical abilities of seniors extend to their old age. In the following article we will present the results of a research, which invalidates this hypothesis: The concept of social work, i. e. the empowerment, is important for a meaningful life of people in the third age. We carried out the qualitative research in the form of a semi-structured interview. The interview sought answers to the following research questions: How important is empowerment in the life of the research subjects, which empowerment strategies they use and what is the importance of social networks which create conditions of empowerment. In relation to the research, we interviewed two men. One at the age of 69 and the other at the age of 86, and a woman who was 78 years old. All subjects answered the research questions. The results show the considerable importance of empowerment for the people in the third age; It ensures a way for the elderly to live a meaningful life in old age. Social networks are of crucial importance as well, for they co-create the conditions of empowerment. The article highlights the importance of empowerment which co-creates the conditions of a good and meaningful life for people in their third age. KEYWORDS: Life expectancy, empowerment, old age, the meaning of life, social networks 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 24 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 1. UVOD V prispevku bomo predstavili pomen socialno delavskega koncepta krepitve moči za smiselno življenje v tretjem življenjskem obdobju. Pomen koncepta je v aktiviranju notranjih oziroma duhovnih resursov, ki osebo opolnomočijo in ustvarijo pogoje za smiselno življenje. V prispevku preverjamo hipotezo: socialno delavski koncept krepitve moči ima pomen za smiselno življenje ljudi v tretjem življenjskem obdobju. Na podlagi postavljene hipoteze smo do-ločili tri raziskovalna vprašanja: kakšen pomen ima krepitev moči v življenju raziskovane osebe, kakšne strategije respondenti uporabljajo, da ustvarijo pogoje krepitve moči in kakšen pomen imajo socialne mreže pri ustvarjanju pogojev za krepitev moči. Proučevanje teme s pomočjo strokovne literature nas je pripeljalo do sklepa, da sta krepitev moči in smisel življenja med seboj tesno povezana. Kdor ima smisel v življenju, ta je opolnomočen oziroma ustvarja pogoje za krepitev moči v socialno delavskem smislu (Görgner, 2018, 160). V raziskavo smo vključili tri osebe, ki so bile po starosti v tretjem življenjskem obdobju. Raziskovane osebe so odgovarjale na postavljena raziskovalna vprašanja. Odgovore posamezne osebe smo obdelali in rezultate uvrstili v samostojno kategorijo. Raziskovana oseba, ki predstavlja prvo kategorijo je stara 69 let. Uživa pokojnino in je delovno aktivna, saj pomaga sinu, ki ima podjetje. Veliko potuje in se srečuje s poslovnimi partnerji, kar ji krepi moč. Omenjena oseba se udejstvuje tudi v lovskem društvu, kar zanjo predstavlja pomembno socialno mrežo, saj ji daje trdnost, krepi moč in smisel. Seveda ima tudi družino, v kateri prepoznava pomemben dejavnik za ustvarjanje resursov krepitve moči. Druga raziskovana oseba je stara 86 let in je upokojena. Fizična vitalnost ji dopušča, da je še aktivna na kmetiji, saj z ženo kmetujeta oziroma delata po svojih močeh. Tudi druga oseba vidi v delu na kmetiji, družinskih članih in prijateljih pomemben vir, ki ji krepi moč in osmišlja življenje. Tretja raziskovana oseba, ki smo jo uvrstili v tretjo kategorijo, je stara 78 let. Je upokojena in je zbolela za rakom. Soočanje z boleznijo ji vzame veliko energije, vendar ji je kljub bolezni uspelo ustvariti resurse, ki ji krepijo moč in smisel življenja. Tudi ta oseba vidi veliko oporo v družini oziroma družinskih članih ter socialnih mrežah. Menimo, da bo prispevek osvetlil pomen in dejavnike, ki ljudem v tretjem življenjskem obdobju krepijo moč in omogočajo smisel življenja. Prispevek bo spodbudil raziskovalce in vse, ki se ukvarjajo z ljudmi v tretjem življenjskem obdobju, da bodo iskali možnosti za soustvarjanje pogojev, ki krepijo moč in smisel življenja starih ljudi. Vsak človek je duhovno bitje. Koncept krepitve moči in iskanje smisla je povezan z duhovno dimenzijo človeka, zato tega dejstva ne smemo prezreti. Ljudi v tretjem življenjskem obdobju moramo obravnavati komplementarno, kajti samo tako bomo ustvarili pogoje za krepitev moči in smisel življenja. 2. STARANJE PREBIVALSTVA V EVROPSKI UNIJI (EU) IN SLOVENIJI TER POMEN VREDNOT ZA MEDGENERACIJSKO SOŽITJE Prebivalstvo v evropski uniji se stara. Po ocenah Eurostata je bilo 1. januarja 2017 v Evropski uniji 511,5 milijona prebivalcev. Mladi (0 do 14 let) so predstavljali 15,6 odstotka prebivalstva, osebe, ki jih štejemo za delovno aktivne (15 do 64 let), pa 64,9 odstotka prebivalstva. Delež starejših (65 let ali več) je bil 19,4 odstotka in se je v primerjavi s prejšnjim letom povečal za 0,2 odstotka. V primerjavi z desetimi leti prej pa se je povečal za 2,4 odstotka (Eurostat- Population). Koeficient starostne odvisnosti starejših za EU-28 je 1. januarja 2017 znašal 29,9 odstotka, kar pomeni, da so za vsako osebo staro 65 let ali več delale malo več kot tri delovno aktivne osebe. (Eurostat – Old –age). Staranje prebivalstva je dolgoročen trend, ki se je v Evropi začel pred nekaj desetletji. Ta trend je viden v preoblikovanju starostne strukture prebivalstva in se kaže v večjem deležu starejših. Delež delovno aktivnih oseb v celotnem prebivalstvu Evropske unije je manjši. Delež prebivalstva starega 65 let ali več se povečuje v vseh državah članicah Evtopske unije, državah Efte in tudi v državah kandidatkah za članstvo v Evropski uniji (Eurostat, Life expectancy at birth, Life expectancy at birth in the EU). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 25 Rast relativnega deleža starejšega prebivalstva je mogoče pojasniti z manjšo rodnostjo in daljšanjem življenjske dobe. Takšen vzorec se zaznava že več desetletij, saj se pričakovana življenjska doba podaljšuje, medtem ko se rodnost zmanjšuje. Daljšanje življenjske dobe je trend, ki ga pogosto opisujemo kot »staranje na vrhu« prebivalstvene piramide (Eurostat, Struktura in staranje prebivalstva). Delež prebivalstva v Sloveniji, ki je star 65 let in več, je na dan 1. julij 2018 znašal 19,7 odstotkov prebivalstva (SURS, delež prebivalstva starega 65 in več). Demografske spremembe nakazujejo spreminjajočo strukturo družbe v Sloveniji. Po demografskih kazalnikih se življenjska doba v Sloveniji povečuje, kar pomeni, da se tudi odnos do staranja in starejših spreminja. Osnovna značilnost družbenega razvoja in demografske prihodnosti Evrope je staranje prebivalstva. To dejstvo je posebej zaznano v razvitih državah. Zato je skrb v evropskih državah osredotočena na to, kako se bodo spreminjala »razmerja« med posameznimi, predvsem »velikimi« starostnimi skupinami: kakšni bodo relativni deleži tistih, ki so vključeni v delo in prispevajo k prihodku države z davki, in tistih, ki so odvisni od sredstev za porabo (to so poleg otrok in mladih tudi starejši). OECD ocenjuje, da je v državah članicah Evropske unije med prebivalci starimi 55–64 let delovno aktivnih samo 50 odstotkov prebivalcev, med prebivalci v starosti 25–54 let pa je delovno aktivnih 75 odstotka prebivalcev. Staranje prebivalstva v Evropski uniji je posledica različnih demografskih trendov, ki vplivajo drug na drugega, čeprav se njihov obseg in ritem med državami lahko razlikuje. Ti trendi so: • nizko povprečno število otrok na žensko (splošna stopnja rodnosti), • zmanjšanje rodnosti v zadnjih desetletjih, ki je sledilo povojnemu obdobju »baby-boom« generacije, • bistveno daljša pričakovana življenjska doba ob rojstvu (od leta 1960 za več kot 8 let), • zmanjšanje umrljivosti, • sprejem velikega števila priseljencev iz tretjih držav (to se bo še nadaljevalo). Upadanje števila rojstev in daljšanje življenjske dobe v večini razvitih držav močno spreminjata starostno strukturo prebivalstva. Tudi v Sloveniji se starost prebivalstva zvišuje. Starostno-spolna sestava in regionalna razporejenost prebivalstva v prihodnosti je odvisna od rodnosti, umrljivosti in preseljevanja oziroma migracij prebivalstva. Od tega je odvisna kvaliteta življenja v Evropi. (SURS, starejše prebivalstvo v Sloveniji). Za vsako družbo je pomembno, kakšne vrednote ljudje razvijamo in živimo. Vrednote so dejavnik, ki določajo meje znotraj katerih rešujemo vprašanja spreminjajoče se sodobne družbe in se spopa-damo z načini reševanja družbenih problemov in situacij, ki od vseh družbenih dejavnikov in članov terjajo prilagoditve. Vrednote določajo, kako družba izpolnjuje skupno poslanstvo in kako družbeni dejavniki sledijo skupni viziji prihodnjega družbenega razvoja. Urejena in trdna družba mora imeti skupna merila in vrednote. Brez skupnih vrednot se člani družbe ne morejo medsebojno povezovati in soustvarjati dobrih pogojev za kvalitetno življenje (Juul 2010, 17–23). Povezovanje z drugimi je za vsakogar bistvenega pomena, saj lahko človek le v odnosu s sočlovekom dobi dragoceno izkušnjo o vrednosti življenja. Čeprav se danes večkrat zdi, da za sodobnega posameznika ni več vrednostnih sistemov in ciljev, za katere bi si prizadeval v življenju in da so novi sistemi vrednot vse bolj začasni in manj jasno zarisani, vendarle temu ni tako (SURS, starejše prebivalstvo v Sloveniji). Tudi Slovenija potrebuje, za funkcioniranje svojih prebivalcev, vrednote in načela, postavljene v različ- ne vrednostne okvirje, za produktivno delovanje v prihodnosti, skratka potrebuje dobro medgeneracijsko sožitje in pogoje za ravnotežje v družbi. Staranje je del življenja, zato je postati star normalno. Staranja tudi ne moremo preprečiti, zdrav način življenja (zdrava prehrana in ustrezna količina gibanja) ohranja človeka sicer vitalnejšega vendar staranje se nadaljuje (Ramovš, 2003, 77-79). Število starejših ljudi obeh spolov narašča. Življenjska doba ljudi se daljša predvsem zaradi izbolj- šanih zdravstvenih in socialnih razmer. Danes so starejši bolj »pri močeh«, kot so bili pred desetletji, vendar je psihološka obremenjenost s starostjo danes večja kot nekoč. V kulturi sodobnega sveta se cenijo predvsem vrednote: mladost, lepota in uspešnost. Ob tem dejstvu se širi dvom o vrednosti in smislu staranja ter starosti. Raziskave vse pogosteje omenjajo samomore prav med ljudmi tretje generacije (prav tam, 65-68). Danes je najpomembnejši del oblikovanja družbenoekonomskega razvoja iskanje najustreznej- ših poti za vključevanje oseb vseh starosti v družbo, tako da bosta diskriminacija zaradi starosti in neprostovoljna osamitev bolj redka pojava (Ramovš, 2013, 72-78). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 26 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Ker je kakovost življenja vseh generacij za zdravo družbo najbolj pomembna, mora biti starajočim omogočeno, da kot neločljiv sestavni del družbene skupnosti živijo polno, zdravo, varno in zado-voljno življenje. Spoštovanje starejših in skrb zanje morata biti stalnici človeške kulture in prioriteta družbe, zato starejših ne smemo obravnavati ločeno ampak kot sestavni del razvojnega procesa človeške družbe. Človekovo dostojanstvo je, ne glede na starost človeka, vedno enako (Ramovš, 2003, 267-277). Vsako družbo sestavljajo tri generacije: mlada, srednja ali delovno aktivna in stara generacija. Vse generacije so pomembne. Vsaka generacija ima dragoceno družbeno vlogo, skupaj pa soustvarjajo uravnoteženo družbo. 3. KREPITEV MOČI IN ISKANJE SMISLA LJUDI V TRETJEM ŽIVLJENJSKEM OBDOBJU Koncept krepitve moči omenjajo različni avtorji. Med drugim omenjenemu konceptu pomembno mesto posveča prof. Čačinovič Vogrinčič na Fakulteti za socialno delo v Ljubljani. Udejanjanje omenjenega koncepta pomeni, da v posamezniku, skupini in znotraj generacij v družini aktiviramo notranje, lahko jih imenujemo tudi duhovne, resurse. Tako opolnomočene osebe ali skupine najdejo smisel, ki sproži moč ali nova hotenja, ki usmerjajo k dobrim rešitvam. (Čačinovič Vogrinčič 2008, 56–60). MacKinnon (2005) definira posameznikovo delovanje iz načel teorije simboličnega interakcioniz-ma. Avtor razlaga, da posameznik deluje v določenih okoliščinah tako oziroma zato, ker se mu zdi tako delovanje smiselno. MacKinlayjeva (2017, 17-22) razlaga, da se v tretjem življenjskem obdobju pojavi vprašanje o smislu življenja. V starosti začutimo vrednost in pomen odnosov, ki obogatijo življenje. Različne socialne mreže so pomemben dejavnik kakovosti življenja v tretjem življenjskem obdobju, saj ustvarjajo pogoje za duhovni razvoj in smisel v življenju. Frankl (2014, 37, 50-51) poudarja, da je volja do smisla temeljno človekovo hotenje in v tem smislu človek tudi deluje. Na podlagi Franklove logoterapije, Zohar in Marshall (2006) razlagata, da smisel pomeni prepoznavanje in udejanjanje življenjske naloge. Novak (2015) pa dodaja, da je smisel mogoče najti v pozitivnem odnosu do življenja. Pozitivno mišljenje je pokazatelj, da življenje sprejemamo takšno, kakršno je. Lukasova je na podlagi raziskovanja postavila trditev, da je vrednostna orientacija človeka povezana z njegovim psihičnim zdravjem. Psihično zdravje in stabilni razvoj človekove osebnosti je soodvisen od njegove vrednostne orientacije (Lukas 1993, 27). Kristovič (2014, 9) pa dodaja: »Človeku ne zadošča samo zadovoljitev njegovih potreb, želja in gonov, ampak je predvsem bitje smisla oziroma bitje za smisel. Njegovega življenja ne določajo le goni, okolje in njegova preteklost, ampak njegove odgovorne odločitve. Prav v tem je bistvo človeškosti«. Socialno delavski koncept krepitve moči lahko razumemo v kontekstu duhovne dimenzije človeka, ki je povezan z iskanjem smisla. Zato smo postavili tezo, da je krepitev moči povezano s krepitvijo smisla v življenju (Görgner 2018, 121). Ustvarjanje pogojev za kvalitetno življenje ljudi v tretjem življenjskem obdobju je povezano s konceptom »krepitve moči« ki je usmerjen k aktiviranju duhovnih resursov, in človeka vodi k smislu. Na začetku postavljeno hipotezo, socialno delavski koncept krepitve moči ima pomen za smiselno življenje ljudi v tretjem življenjskem obdobju, bomo preverili tudi v raziskovalnem procesu. 4. PREDSTAVITEV RAZISKAVE, REZULTATI IN RAZPRAVA V prispevku predstavljamo rezultate kvalitativne raziskave. V kvalitativni raziskavi smo uporabili instrument pol-strukturiranega intervjuja. Intervjuvali smo tri starejše osebe. Intervjuvali smo dva moška, eden je bil star 69 let, drugi pa 86 let in eno žensko staro 78 let. Vse raziskovane osebe so odgovarjale na raziskovalna vprašanja, ki smo jih izoblikovali na podlagi postavljene hipoteze. Iskali smo odgovore na naslednja raziskovalna vprašanja: • Kakšen pomen ima krepitev moči v življenju raziskovanih oseb? • Kakšne strategije ustvarjajo in uporabljajo, da jim krepijo moč? • Kakšen pomen imajo socialne mreže pri ustvarjanju pogojev za krepitev moči? 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 27 Raziskovanim osebam smo morali pojasniti oziroma razložiti pomen socialno delavskega koncepta krepitev moči. Obe osebi moškega spola sta bili fizično sorazmerno zdravi. Ženska se pa je soočala z boleznijo raka. 4.1. Rezultati prvega raziskovalnega vprašanja: Kakšen pomen ima krepitev moči v življenju raziskovanih oseb? Tabela 1. Rezultati prvega raziskovalnega vprašanja Kategorija: Kategorija: Kategorija: 1. moški star 69 let 2. moški star 86 let 3. ženska stara 78 let stabilnost zadovoljstvo premagovanje bolezni veselje smiselnost veselje v življenju zadovoljstvo moč misel na zdravje Vir: Görgner J., 2019. Tabela nam pokaže, da je krepitev moči pomemben dejavnik v življenju vseh raziskovanih oseb. Raziskovana oseba prve kategorije navaja, da ji krepitev moči pomeni stabilnost v življenju, veselje in zadovoljstvo, ko navaja: »Kadar se počutim notranje močnega sem zadovoljen in vesel, skratka takrat je moje življenje stabilno«. Podobno navaja raziskovana oseba v drugi kategoriji. V pomenu krepitve moči za življenje prepozna še smiselnost. Raziskovana oseba, ki smo jo razvrstili v tretjo kategorijo se sooča z boleznijo raka. Zato so njeni odgovori usmerjeni v iskanje ali upanje dobrih izidov zdravljenja, ko navaja: »Želim premagati raka. Včasih je težko, vendar mi krepi moč misel na zdravje«. 4.2. Rezultati drugega raziskovalnega vprašanja: Kakšne strategije ustvarjajo in uporabljajo raziskovane osebe, da jim krepi moč? Tabela 2. Rezultati drugega raziskovalnega vprašanja Kategorija: Kategorija: Kategorija: 1. moški star 69 let 2. moški star 86 let 3. ženska stara 78 let delo kmetija zdravstveno osebje pomoč sinu v podjetju delo na kmetiji mož, otroci in vnuki žena, otroci in vnuki žena, otroci in vnuki, prijatelji lovski prijatelji prijatelji delo prijatelji – kartanje Vir: Görgner J., 2019. Vse raziskovane osebe prepoznajo družino kot pomemben dejavnik, ki jim krepi moč. Raziskovana oseba v tretji kategoriji navaja: »Hvala Bogu, da imam razumevajočo družino. Tu dobim največ moči v težkih trenutkih«. Raziskovana oseba, ki je razvrščena v prvo kategorijo pa poleg družine izpostavi še prijatelje, ko navaja: »Lovci se dobimo, se kaj pogovorimo, družimo, takrat mi je lepo in to mi krepi moč. Tudi prijatelji, s katerimi vržemo karte, me sprostijo in to me dela veselega in močnega«. Raziskovana oseba, ki smo jo razvrstili v drugo kategorijo pa poleg že omenjenih dejstev navaja: »Kmetijo sem s svojimi rokami zaslužil. Delo na kmetiji, mi vliva moč, ko se veseli sadov dela«. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 28 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 4.3. Rezultat tretjega raziskovalnega vprašanja: Kakšen pomen imajo socialne mreže pri ustvarjanju pogojev za krepitev moči? Tabela 3. Rezultati tretjega raziskovalnega vprašanja Kategorija: Kategorija: Kategorija: 1. moški star 69 let 2. moški star 86 let 3. ženska stara 78 let lovski prijatelji - zadovoljstvo družina – trdnost obiski – veselje poslovni partnerji – uspeh prijatelji - veselje prijatelji – druženje družina – trdnost obiski – zadovoljstvo duhovnik – trdnost kartanje – veselje in druženje družina – trdnost in identiteta zdravstveno osebje – upanje Vir: Görgner J., 2019 Raziskovane osebe vseh kategorij prepoznajo pomembnost socialnih mrež pri krepitvi moči in iskanju smisla v njihovem življenju. Raziskovana osebe prve kategorije navaja: »Rad pomagam sinu v podjetju, ko grem za njegovo podjetje nakupovat živino. Družim se s kmeti, ki so naši poslovni partnerji. Če ne bi smel pomagati v podjetju, bi mi nekaj manjkalo, tako pa grem na teren, se srečam z ljudmi in to me dela zadovolj-nega in močnega«. Raziskovana oseba razvrščena v tretjo kategorijo navaja: »Zdravstveno osebje me opogumlja, so prijazni. Tudi duhovnik mi daje pogum, upanje in moč pri iskanju zdravja. Seveda pa je najvažnej- ša družina«. Raziskovana oseba, ki smo jo razvrstili v drugo kategorijo pa navaja: »Z ženo rada greva obiskat prijatelje. Tam se pogovarjamo, nasmejimo, popijemo kavo ali tudi kaj bolj krepkega in to me gor drži – krepi moč«. 4.4. Razprava ob rezultatih raziskave Rezultati na posamezna raziskovalna vprašanja nam pokažejo različno paleto odgovorov oziroma dejstev, ki raziskovanim osebam krepijo moč in omogočajo smisel v njihovem življenju. Kot smo že v teoretičnih izhodiščih opredelili ima krepitev moči pomen za smiselno življenje vsake osebe oziroma je smisel v življenju povezan s krepitvijo moči. Socialno delavski koncept krepitve moči ima za raziskovane osebe pomembno vlogo v njihovem življenju, predvsem v smislu zagotavljanja kvalitete življenja. Omogoča jim stabilnost, veselje, zadovoljstvo, življenjsko moč, zdravje in smisel v življenju. Krepitev moči je pomembna kategorija za vsako osebo, še posebej pa daje starim osebam življenjsko moč, da kljub fizičnim omejitvam, ki so posledica starosti, ustvarjajo pogoje za kvalitetno življenje. Psihoterapevt Kojc meni, da je notranje oziroma duhovno življenje lastno vsakomur. Poseben pomen daje duhovni dimenziji človeškega življenja, saj avtor meni, da zgolj razumska interpretacija lahko omejuje človeka. Zato si mora človek dovoliti sanje oziroma se prepustiti toku duhovne energije, ki ga ne bo omejevala (Kojc, 2016, 124). Na podlagi teh dejstev je lahko star človek, ki je fizično omejen ali onemogel, kljub omejitvam duhovno svež, saj ustvarja pogoje za krepitev moči in smiselno življenje. V raziskavi smo zaznali dilemo, kako krepiti moč in posledično smisel v življenju, če se oseba bori z neozdravljivo boleznijo. Raziskovana oseba, ki je predstavljena v tretji kategoriji, se je borila z boleznijo raka. Zdravniki ji niso napovedali dobre prognoze. Raziskovana oseba je kljub bolezni in posledično trpljenju ohranjala duhovno svežino. Na tej točki se postavi vprašanje, kaj je tej osebi krepilo moč in ji osmišljalo življenje. Kristovič (2016, 8) meni, da je »trpljenje dejstvo človekovega življenja in ga je potrebno kot takega sprejeti in se z njim soočiti«. Avtor navaja, da v trpljenju človek doživlja svojo krhkost, omejenost in odvisnost od drugih. Trpljenje človeku odstira nove dimenzije in izkušnje bivanja. Omogoča mu nov odnos do samega sebe, svojih bližnjih in sveta. Zato trpljenje postavlja nove pogoje bivanja in razmišljanja. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 29 Raziskovana oseba tretje kategorije potrjuje dejstva, ki jih navaja Kristovič. V intervjuju je povedala: »Prej sem se počutila dokaj neodvisno. Sedaj sem pa hvaležna možu, snahi, otrokom in zdravstvenemu osebju za vsako pomoč in prijazno besedo«. V intervjuju tudi pove: »Vesela sem, kadar se sre- čam z župnikom, ki se prijazno pogovarja z menoj in me spodbuja. Takrat mi je nekoliko lažje prena- šati bolečine, skratka boljše se počutim«. Gospa, ki je sodelovala v raziskavi pojasni, da ji je bolezen in z njo povezano trpljenje, spremenila življenje. Sedaj bolj intenzivno čuti pomen prisotnosti svojih bližnjih in socialnih mrež, ki ji pomagajo, lahko bi rekli tudi, da družinski člani in socialne mreže, skupaj z njo soustvarjajo pogoje, ki ji krepi moč in ji omogoča smisel v življenju. Kristovič (2016, 134) postavi zaključek: »Trpljenje ima smisel za človeka, saj človeka trpljenje deter-minira.« To dejstvo potrjujemo tudi v naši raziskavi, ko se raziskovana oseba sooča z trpljenjem, ki ga povzroča bolezen. Spozna novo dimenzijo življenja. Trpljenje jo spodbuja k pristnejšim odnosom, ki ji krepijo moč in dajejo smisel. To dejstvo potrjujeta tudi Grün in Dufner (2012, 54), ki razlagata, da se moramo odpreti bližnjim, da najdemo pot do samega sebe. Avtorja poudarita, da gre pot v globino preko zaupanja in samozaupanja, prek dopustitve izgube in da se zgodi kar se mora v življenju zgoditi. Situacijo, v katero nas potisne življenje moramo sprejeti in se odzvati pozitivno. V vsaki življenjski situaciji moramo najti smisel oziroma življenjsko moč. To dejstvo potrjuje tudi Novak (2015), ki meni, da je smisel mogoče najti v pozitivnem odnosu do življenja. Pozitivno mišljenje je pokazatelj, da življenje sprejemamo v dobrih in slabih situacijah. Pomemben dejavnik, ki jo pokaže raziskava, je pomen družine oziroma družinskih članov za krepitev moči in smiselnosti življenja. Vse raziskovane osebe navajajo, da jim družina daje moč in smisel v življenju. Seveda so v družini tudi trenutki in situacije, ki posamezni osebi odvzemajo moč. Gostečnik (1999, 7) opredeli družino kot prostor v katerem se odigravajo pomembne življenjske zgodbe. V družini se soočimo z temeljnimi izkustvi, ki so pozitivna ali negativna. Pozitivna izkustva in situacije družinskim članom krepijo moč in smisel. To dejstvo potrjuje naša raziskava, saj vse raziskovane osebe prepoznajo družino oziroma družinske člane kot pomembne pri krepitvi moči in ustvarjanje smisla. V bistvu družinski člani v družini soustvarjajo ugodne pogoje za krepitev moči in smisel življenja. To dejstvo potrjujemo z izjavo raziskovane osebe, ki smo jo razvrstili v tretjo kategorijo, ki navaja: »Otroci mi stojijo ob strani, to mi daje moč in pogum za življenje«. Tudi raziskovani osebi pod prvo in drugo kategorijo izpostavita pomen družine pri krepitvi moči in ustvarjanju pogojev za smiselno življenje. Rezultate raziskave lahko podkrepimo z razlago družine, ki jo poda Čačinovič Vogrinčič, ki opiše družino kot prostor, kjer se človek mora naučiti preživeti in kjer si družinski člani stojijo ob strani in si krepijo moč, ki vodi k smislu (Čačinovič Vogrinčič 1998, 19). V raziskavi zasledimo pomembno dejstvo, ki krepi moč, to je delo oziroma delovna aktivnost. Mnogi menijo, da starim ljudem ni potrebno delati in jim v nekaterih primerih celo branijo, da bi sodelovali v delovnih procesih. Žorž (2008) meni, da aktivnost pri ljudeh spodbuja občutek pripadnosti, koristnosti in krepi moč. To dejstvo potrjuje naša raziskava. Vse raziskovane osebe navajajo, da jim delovna aktivnost krepi moč in omogoča smiselnost v življenju, saj se čutijo koristni in potrebni. Socialne mreže so pomemben dejavnik, na katero opozori naša raziskava. Vse raziskovane osebe imajo različno paleto socialnih mrež, ki so jim pomembne za krepitev moči in utrjevanje smisla. Tako raziskovana oseba opredeljena v prvi kategoriji navaja: »Lovski prijatelji mi veliko pomenijo, večkrat v tednu se srečamo, se pogovarjamo pa tudi poveselimo ob kozarčku«. Ista raziskovana oseba tudi navede pomen sodelovanja s poslovnimi partnerji, ki so v nekaterih primerih prerasli v prija-teljstva. Tudi ostale raziskovane osebe dajejo pomen socialnih mrežam, ki jim krepijo moč in smisel. Seličeva (2006) poudarja pomen socialnih mrež, ki imajo pomen pri premagovanju stresnih in zdravstvenih težav. Avtorica poudari, da socialne mreže lahko človeku dajo nove spodbude in moč ter smisel. Raziskava pokaže paleto pomembnih dejstev, ki krepijo moč in ustvarjajo pogoje za utrjevanje smisla. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 30 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 5. ZAKLJUČEK Življenje vsakega človeka je dinamično. Vsak človek se sooča z dobrimi in slabimi situacijami v življenju. Nekatere situacije ustvari sam, medtem ko so nekatere življenjske situacije pogojene z dinamiko in nazori družbe ali skupin v katerih oseba deluje ali funkcionira. To dejstvo velja za vse generacije. Ljudje v tretjem življenjskem obdobju se soočajo s situacijami, ki so značilne za ostale generacije, seveda pa se soočajo tudi s specifičnimi situacijami, ki so lahko pozitivne ali negativne. V našem prispevku smo postavili naslednjo hipotezo: socialno delavski koncept krepitve moči ima pomen za smiselno življenje ljudi v tretjem življenjskem obdobju. Za preverjanje hipoteze smo oblikovali raziskovalna vprašanja, na katera smo v kvalitativni raziskavi odgovorili. Na prvo raziskovalno vprašanje, kakšen pomen ima krepitev moči v življenju raziskovanih oseb, odgovarjamo: koncept krepitve moči je za vsakega človeka v tretjem življenjskem obdobju zelo pomemben, saj staro osebo opolnomoči in ji omogoča smiselno življenje. V raziskavi smo se soočili z dilemo, kako lahko slabe življenjske situacije, ki so povezane z boleznijo in trpljenjem človeka, sproducirajo situacije, da oseba kljub negativnim situacijam ustvari resurse, ki krepijo moč. Z raziskavo smo ugotovili, da oseba, ki se sooča z trpljenjem, mora najprej situacijo sprejeti in s pomočjo lastne duhovnosti, družine in socialnih mrež ustvariti ugodne resurse, ki trpečega človeka opolnomočijo oziroma mu krepijo moč in ga vodijo k smislu življenja. Drugo raziskovalno vprašanje, kakšne strategije stari ljudje ustvarjajo, da jim krepijo moč, smo ugotovili, da je za vse raziskovane osebe pomembna družina oziroma njihovi družinski člani. V družini lahko najdemo razumevanje ali tudi nerazumevanje, v družini naj bi se dobro počutili in se nauči-li socialni odnosov in strategij za kakovostno življenje (Čačinovič Vogrinčič 1998; Gostečnik 1999). Zato so družina in družinski člani pomemben dejavnik pri soustvarjanju virov moči in smiselnosti življenja. Z raziskavo smo ugotovili, da imajo socialne mreže in skupine, v katerih posameznik deluje ali funkcionira, pomembno vlogo pri ustvarjanju resursov za krepitev moči in ustvarjanju smisla v življenju. Prav tako tudi delo, ki človeku omogoča, da je koristen. Na drugo raziskovalno vprašanje odgovarjamo: ljudje v tretjem življenjskem obdobju si krepijo moč preko družine in njihovih družinskih članov, socialnih mrež in dela oziroma ustvarjanja. Navedene strategije oziroma dejstva ljudem v tretjem življenjskem obdobju pomagajo, da kljub temu, da so delovni proces v službi zaključili, ostanejo produktivni in po svojih močeh prispevajo k napredku družbe, družine, skupine ali socialne mreže. Takšne situacije ljudem dajo gotovost, da so ljubljeni, pomembni, koristni in sprejeti. To jim krepi moč in daje smisel v življenju. Tretje raziskovalno vprašanje, kakšen pomen imajo socialne mreže pri ustvarjanju pogojev za krepitev moči, je povezano z drugim raziskovalnim vprašanjem. Na podlagi tretjega raziskovalnega vprašanjem raziskava pokaže, da imajo socialne mreže v katerih so ljudje tretje generacije vklju- čeni, velik pomen in jim krepijo moč in ustvarjajo pogoje za smisel življenja. Postavljeno hipotezo, socialno delavski koncept krepitve moči ima pomen za smiselno življenje ljudi v tretjem življenjskem obdobju, potrjujemo. Raziskava je pokazala, da je ustvarjanje resursov, ki krepijo moč in vodijo k smislu življenja temeljnega pomena za ljudi v tretjem življenjskem obdobju. Brez smisla v življenju, ki je povezan s socialno delavskim konceptom krepitve moči, bi bilo življenje v tretjem življenjskem obdobju nekvalitetno, nekoristno in predvsem tragično. Zato mora vsaka oseba posebej še stara ustvarjati resurse, ki krepijo moč in vodijo k smislu življenja. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 31 LITERATURA 1. Čačinovič Vogrinčič, G. (1998). Psihologija družine. Ljubljana: Znanstveno in publicistično središče. 2. Čačinovič Vogrinčič, G. (2008). Socialno delo z družino. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo Ljubljana. 3. Eurostat. Population. Pridobljeno s http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show.do? data-set=demo_pjnind&lang=en. 4. Eurostat. Old–age. Pridobljeno s https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/ index.php? title=Glossary:Old-age_dependency_ratio. 5. Eurostat. Life expectancy at birth, Life expectancy at birth in the EU. Pridobljeno s https://ec.europa.eu/eurostat/statisticsexplained/index.php?title=Mortality_ and_life_expectancy_statistics. 6. Eurostat. Struktura in staranje prebivalstva. Pridobljeno s https://ec.europa.eu/eurostat/ statistics-explained/index.php?title=Population_structure_and_ageing/sl. 7. Frankl, V. E. (2014). Volja do smisla: osnove logoterapije in bivanjske analize. Celje: Mohorjeva družba. 8. Görgner, J. (2018). Pomen življenjskih prelomnic za medgeneracijsko sožitje v slovenski družin (doktorsko delo). Maribor: Alma Mater Europaea, Maribor. 9. Gostečnik, C. (1999). Srečal sem svojo družino. Ljubljana: Frančiškanski družinski center. 10. Grün A. in Dufner, M. (2012). Duhovnost od spodaj. Maribor: Slomškova založba. 11. Juul, J. (2010). Družinske vrednote. Radovljica: Didakta. 12. Kojc, M. (2016). Prebujajoči se človek. Škofja Loka: Domus Litisia. 13. Kristovič, S. (2014). Reševanje krize smisla sodobnega človeka. Celje: Celjska Mohorjeva družba. 14. Kristovič, S. (2016). Med smislom in nesmislom trpljenja. Celje: Celjska Mohorjeva družba. 15. Lukas, E. (1993). Družine in smisel. Celje: Celjska Mohorjeva družba. 16. MacKinlay, E. (2017). The Spiritual Dimension of Ageing. London in Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers. 17. MacKinnon, G. (2005). Symbolic interactionism: A lens for judging the social constructivist potential of learner-centered chemistry software. International Journal of Technology in Teaching and Learning 1 (2): 89–102. 18. Novak, B. (2015). Paradigmatski obrat od tehnološke totalizacije do pomena vzgoje za smisel življenja. Anthropos: Časopis za psihologijo in filozofijo ter za sodelovanje humanističnih ved, 47 (1/2): 29–149. 19. Ramovš, J. (2003). Kakovostna starost. Ljubljana: Inštitut Antona Trstenjaka in Slovenska akademija znanosti in umetnosti. 20. Ramovš, K. (2013). Medgeneracijsko sožitje in solidarnost. V Ramovš, J. (ur.). Staranje v Sloveniji. Ljubljana: Inštitut Antona Trstenjaka. 21. Selič, P. (2006). Socialna podpora in psihosocialni vidik zdravja v lokalni skupnosti. V Iljaž, R., Kersnik, J. in Turk, H. (ur.). Družinska medicina v skupnosti: učno gradivo 23. učne delavnice za zdravnike dru- žinske medicine. Supplement 4: 142–157. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine. 22. SURS. Delež prebivalstva starega 65 in več. Pridobljeno s https://www.stat.si/StatWeb/Field/ Index/17/104. 23. SURS. Starejše prebivalstvo v Sloveniji. Pridobljeno s https://www.stat.si/doc/ starejseprebival-stvo.pdf. 24. Zohar, D. in Marshall, I. (2006). Duhovni kapital. Tržič: Učila. 25. Žorž, B. (2008). Stari starši in njihovo vzgojno poslanstvo. Celje: Mohorjeva Družba Celje. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 32 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Irena Švab Kavčič, univ. dipl. ekon. Dom sv. Jožef Mag. Monika Brglez, univ. dipl. inž. živ. teh. Srednja zdravstvena šola Celje STRATEGIJA RAZVOJA DUHOVNE PALIATIVNE OSKRBE STRATEGY FOR THE DEVELOPMENT OF SPIRITUAL PALLIATIVE CARE POVZETEK Uvod: V zadnjih desetletjih duhovna oskrba v zdravstveni negi pridobiva na pomenu, kar kaže tudi izredna rast števila raziskav s področja duhovnosti, duhovnih stisk in potreb ter duhovne oskrbe. Duhovno oskrbo zagotavljajo kleriki in/ali laiki. Poklic kaplana, laika, s pridobljenim cer-tifikatom, kot ga poznajo v tujini, v Sloveniji še ni uveljavljen. Metode: Za ugotovitev ključnih dejavnikov nadaljnjega razvoja v Sloveniji je uporabljena SPIN analiza. Rezultati: Oblikovane so štiri možne strategije razvoja duhovne paliativne oskrbe, ki so jim skupni: izobraževalni programi, uvajanje novega poklica, duhovnega spremljevalca in vzpostavitev lastnega modela duhovne oskrbe ter obveščanje. Razprava in zaključek: Potrebna je izdelava nacionalne strategije razvoja duhovne oskrbe, sicer bo razvoj potekal stihijsko in nepovezano in v nekem, sedaj še v nedefinirano oddaljenem, trenutku dosegel točko, ko bo duhovni spremljevalec potreben in umeščen v oskrbo hudo bolnih in umirajočih. Ključne besede: duhovna oskrba, paliativna oskrba, duhovni spremljevalec, strategija. ABSTRACT Introduction: In the last decades spiritual care in nursing is gaining in importance. There is a re-markable growth in the number of studies considering spirituality, spiritual distress, spiritual needs and spiritual care. Spiritual care could be provided by a clergy or/and laymen. The profession of a chaplain, a layman, with the obtained certificate, in Slovenia has not yet been established. Methods: SWOT analysis is used to identify the key factors for further development in Slovenia. The results: Four possible spiritual development strategies of palliative care have been formed. Common to them are: educational programmes, the introduction of the new profession of spiritual companion and the establishment of our own model of spiritual care and informing. Discussion and conclusion: The preparation of national strategy of development of spiritual care is needed to avoid unconnected development which could lead, in some undefined moment, when a spiritual companion will be needed and placed in the care of seriously ill and dying. Keywords: spiritual care, palliative care, spiritual companion, strategy 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 33 1 UVOD Soočanje z neozdravljivo boleznijo ali bližanje smrti v človeku prebudi vprašanja o smislu življenja, krivdi in odpuščanju. Odgovori so odvisni od človekovih vrednot, prepričanj in njegove duhovne zgodovine (Puchalski idr. 2014). Duhovna razsežnost, kot ena od šestih nedeljivih razsežnosti človeka (Ramovš 2003, 65), je v oskrbi hudo bolnih in umirajočih pogosto spregledana. V zadnjih treh desetletjih je število raziskav področja paliativne in duhovne oskrbe hitro naraščalo (Hughes idr. 2017). Mnenja o tem, kdo naj bi zagotavljal duhovno oskrbo so deljena, razpeta med zagovornike zgolj religiozne oskrbe, ki jo zagotavljajo kleriki, do zagovornikov horizontalne duhovnosti, ko duhovno oskrbo vsaj v osnovnih elementih pričakujejo od zdravstvenega osebja (Hodge in Wolosin 2014, Marzband idr. 2016). Kaplani (chaplain) so kleriki ali laične osebe, ki se s posebnimi programi usposobijo za izvajanje duhovne oskrbe, bodisi v vojski, kjer so se najprej pojavili, bodisi v bolni- šnicah in zaporih, torej tam, kjer ljudje ne morejo prosto izvajati svoje verske prakse (Hughes idr. 2017). Obstajajo tudi različna mnenja o tem kdaj v duhovno oskrbo bolnika vključiti specialista, “board certificated chaplain” in kdaj lahko splošno, generalno duhovno oskrbo zagotovijo zdravniki, medicinske sestre, negovalci, socialni delavci. V Sloveniji versko duhovno oskrbo bolnikov zagotavljajo duhovniki, kleriki. V vojaškem vikariatu za duhovno oskrbo skrbijo tudi pastoralni asistenti, ki so laični sodelavci (Vojaški vikariat). V raziskovalnem delu se uporablja tudi termin duhovni spremljevalec (Štrancar 2014). Termin ni poenoten, v državi ni izobraževalnega programa ali usposabljanja za duhovno oskrbo bolnih in umirajočih, zaradi česar tudi ni določenega načina certificiranja. Članek prikazuje obstoječe stanje duhovne oskrbe bolnikov v tujini in možnosti nadaljnjega razvoja tega področja v Sloveniji. 1.1 Predstavitev problema V Sloveniji versko duhovno oskrbo izvajajo bolnišnični duhovniki, kurati, vojaški vikar in zaporniški duhovnik. Duhovnost ni sinonim za religiozno ali versko, je širši pojem, ki ga različni raziskovalci različno definirajo. Ločujejo med vertikalno in horizontalno duhovnostjo, govorijo o religiozni in humanistični duhovni oskrbi (McSherry idr. 2002). Različni koncepti duhovnosti imajo neko skupno izhodišče, v ospredju katerega so odnosi oz. razmerja. V Sloveniji obstajajo izobraževalni programi za paliativno oskrbo, paliativno medicino, zgolj za duhovno oskrbo program še ni vzpostavljen, zato tudi poklica duhovnega spremljevalca, kot ga pod izrazom “chaplain” poznajo v tujini, nimamo. 1.2 Kritična analiza stanja V Sloveniji je področje verske duhovne oskrbe urejeno z Zakonom o verski svobodi. Zakon o pacientovih pravicah v 13. členu govori o verski duhovni oskrbi bolnikov. Podrobneje je ministrstvo, pristojno za zdravje, versko duhovno oskrbo bolnikov uredilo s Pravilnikom o organizaciji in izvajanju verske duhovne oskrbe v bolnišnicah in pri drugih izvajalcih zdravstvenih storitev. Vsi predpisi se nanašajo na religiozno duhovno oskrbo, ki jo zagotavljajo duhovniki (kleriki), le v vojaškem vikariatu se pojavlja tudi pastoralni asistent, ki je lahko tudi laik. Duhovne oskrbe v horizontalnem oz. humanističnem smislu ne ureja noben predpis, njena organiziranost je stihijska. Termin “kaplan” se uporablja za duhovnika, hierarhično podrejenega župniku, ki vodi župnijo. Poznamo še vojaške vikarje, bolnišnične kurate in zaporniške duhovnike, ki so vsi kleriki, s teološko predizobrazbo, imenovani s strani svojih verskih skupnosti. Financiranje duhovne oskrbe je predvideno v vojski, policiji in bolnišnicah. Odprto ostaja vprašanje financiranja duhovnih spremljevalcev, ki tudi v drugih državah ni v celoti sistemsko urejeno. Gedrih in Pahor (2009) ugotavljata, da se je navkljub zakonski ureditvi duhovne oskrbe v praksi izkazalo precej potreb, ki se ne ujemajo s preozko, zgolj religiozno ponudbo. Religiozna duhovna oskrba ne zadovolji vseh duhovnih potreb, osebje zaradi nezadostnega znanja duhovne potrebe težje prepoznava in jih zadovolji odvisno od lastne iznajdljivosti. Razvojne pobude izobraževalnih programov prihajajo iz več smeri: Inštitut za paliativno medicino in oskrbo pri Medicinski fakulteti v Mariboru, Visoka Zdravstvena šola Celje izobražuje na programu Paliativna oskrba, pri Teološki fakulteti v Ljubljani se vzpostavlja podiplomska specializacija Paliativna oskrba. Tematska izobraževanja pripravlja Zbornica zdravstvene in babiške nege. V Domu sv. Jožefa se z izobraževalnim programom: “Moč nemoči” osredotočajo na zaposlene, ki se pri svojem delu srečujejo s hudo bolnimi in umirajočimi. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 34 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 1.3 Namen in cilji 1.3.1 Namen in cilj članka Namen članka je priprava strategije razvoja duhovne paliativne oskrbe. Vizija strategije je ohranjanje kakovosti življenja bolnikov v paliativni oskrbi, s poudarkom na duhovnosti, vse od postavitve diagnoze neozdravljive bolezni do konca življenja in podpore bolnikovim bližnjim; tako v domačem okolju in posebej takrat, ko bivanje doma ni več mogoče in so sprejeti v bolnišnici ali domu za stare, kjer bo duhovna oskrba zagotovljena tudi zaposlenim. Cilj članka je zbrati nabor ukrepov, ki bodo omogočili izvedbo strategije. 1.3.2 Cilji duhovne paliativne oskrbe v Republiki Sloveniji 1. Zagotoviti kakovostno zadovoljevanje duhovnih potreb za vse, ki potrebujejo paliativno oskrbo. 2. Vzpostaviti izobraževanje za izvajanje duhovnega spremljanja. 3. Ozaveščanje strokovne in laične javnosti o pomenu zadovoljevanja duhovnih potreb v paliativni oskrbi. Kratkoročni cilji: izboljšanje obravnave duhovnih potreb v paliativni oskrbi, zagotoviti enakovredno vlogo duhovnega spremljevalca v paliativnem timu, ovrednotenje izvajanja duhovne oskrbe znotraj paliativnih timov. Dolgoročni cilji: vzpostavitev organizirane ureditve duhovne oskrbe, vzpostavitev kontinuiranega izobraževanja za duhovne spremljevalce, vzpostavitev certificiranja duhovnih oskrbovalcev. 2 TEORETIČNA IZHODIŠČA Paliativna oskrba je celostna oskrba, ki vključuje zdravniško oskrbo, zdravstveno nego ter psihosocialno in duhovno podporo bolniku z napredovalo kronično oziroma neozdravljivo boleznijo in njegovim bliž- njim, vse s ciljem izboljšati njihovo kakovost življenja (Državni program paliativne oskrbe). Odgovarja na duhovne stiske, kot je nezmožnost doživljanja smisla življenja ali ga živeti v povezanosti s seboj, drugimi, umetnostjo, glasbo, literature, naravo, višjim (Hughes idr. 2017). Mnenja o tem, kdo naj bi zagotavljal duhovno oskrbo so deljena. V zdravstveni oskrbi je duhovna oskrba začela pridobivati veljavo v zadnjih desetletjih (Sawatzky in Pesut 2005). V tujini ločijo med kaplani specialisti, ki zagotavljajo kompleksno duhovno oskrbo, ki zajema: vzpostavitev zaupanja, pomoč pri molitvi in drugih verskih praksah, vzpostavitev stika z versko skupnostjo in splošno duhovno oskrbo (Jueland 2017). Poslušanje, komuniciranje in izražanje sočutja, kot splošno duhovno oskrbo, lahko zagotovi tudi zdravstveno negovalno osebje, socialni delavci ali zdravniki (Sinclair 2017). Sodelujejo tako, da zdravstveno negovalno osebje ali socialni delavci opravijo presejanje osnovne duhovnosti, zdravnik povzame duhovno zgodovino in vključijo specialista, ko je potrebna bolj poglobljena, kompleksnejša obravnava (Hughes idr. 2017). Več kot polovica kaplanov je pogosto vključena v doseganje negovalnih ciljev v skladu z bolnikovimi vrednotami in od-ločitvami ob koncu življenja (Jeuland idr. 2017). Svojcem in zaposlenim pomagajo pri izboljševanju po- čutja, bolnikom pripomorejo k splošnemu zdravju, vplivajo na izide zdravljena in nesporno pripomorejo k finančnim prihrankom (Hughes idr. 2017). Pomanjkanje usposobljenih kadrov in izčrpanost obstoječih vključenih v paliativno oskrbo v svetovnem merilu omejujeta razvoj paliativne oskrbe in spodbujata sodelovanje pri mednarodnih programih usposabljanja (Comoretto 2017). 2.1 Ugotovitve dosedanjih raziskav v tujini Raziskave o duhovnosti in duhovni oskrbi so pretežno s področja medicine in zdravstvene nege, manj pa je raziskovalcev in raziskav, ki bi proučevale povezavo med duhovnostjo in zdravstveno nego še s teolo- škega, filozofskega ali socialno kulturnega vidika (Cobb idr. 2012). Mnenja o tem, kdo naj bi zagotavljal duhovno oskrbo so deljena, razpeta med zagovornike zgolj religiozne oskrbe, ki jo zagotavljajo kleriki, do zagovornikov horizontalne duhovnosti, ki duhovno oskrbo vsaj v osnovnih elementih pričakujejo od zdravstvenega osebja (Marzband idr. 2016). V Združenih državah Amerike, kjer o moderni duhovni oskrbi govorijo vse od dvajsetih let prejšnjega stoletja, je še vedno 95% obiskov duhovnih oskrbovalcev opravljenih po predhodno izraženi želji bolnikov ali njihovih svojcev (Jeuland idr. 2017). Vključevanje kaplanov, zgolj na željo bolnikov, vsebuje vsaj dve pasti. Duhovnika se običajno pokliče, da podeli zakrament bolniškega maziljenja, torej zadnje dejanje pred smrtjo, s čimer se vse druge oblike njegove morebitne pomoči v času resne bolezni izključijo. V kolikor bolnik obisk duhovnika odkloni že ob sprejemu, mu ga kasneje, ko se lahko njegovo razmišljanje spremeni, ne bodo več napotili (Hughes idr. 2017). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 35 Kaplani, ki so redno zaposleni v paliativni oskrbi pogosteje vzpostavijo odnos, skrbijo za umirajo- če in uresničujejo cilje, ki jih je zastavil tim, kot tisti kaplani, ki se v oskrbo vključujejo zgolj občasno (Jeuland idr. 2017). Zadovoljevanje bolnikovih duhovnih potreb je neposredno pozitivno povezano z višjo stopnjo splošnega zadovoljstva; zadovoljstvo z oskrbo ugodno vpliva na razmerje med duhovnimi potrebami in zadovoljstvom (Hodge idr. 2016). Oskrba bolnika mora sloneti na poznavanju ne le verske pripadnosti, ampak tudi etične in kulturne paradigme, ki je njemu lastna (Choudry idr. 2018). Krakowiak in Fopka-Kowalczyk (2015) sta ugotovila, da je zaradi kulturnih razlik med Ameriko in Polj-sko za uvedbo orodja Faith and Belief, Importance, Community, Adress in Care spiritual history tool (FICA), potrebna prilagoditev za razmere na Poljskem, saj orodja, ki uporablja kvalitativno lestvico, ni mogoče neposredno prenesti. Področje duhovne oskrbe je prostor, ki zahteva izjemno čutnost in spo- štovanje. Za pomoč pri njegovem odkrivanju ali vodenju do tega prostora se lahko uporabijo različna orodja (Benito idr. 2014). Orodja so lahko v pomoč začetnikom, a nobeno orodje ne more nadomestiti sočutnosti, izkušenj in prisotnosti osebja. Ugotovljeno je, da je za zagotovitev primerne duhovne oskrbe pomembnejši odnos kot to, kdo jo zagotovi (Selman idr. 2018). Razlike v zagotavljanju duhovne oskrbe so lahko med spoloma večje, kot so razlike med kristjani in muslimani, saj slednji oboji izražajo enako razumevanje tradicionalnih oblik drugih veroizpovedi, ki se izražajo skozi pomen molitve za zdravljenje (Vähäkangas 2014). Iz mednarodnih primerjav je razvidno, da bolniki doživljajo značilno enake duhovne, eksistencialne, psiholo- ške in socialne stiske, a manj religiozne, čeprav so tudi te prisotne (Selman 2018). Njihovo prepoznavanje je odvisno od znanj in kompetenc zaposlenih, a na področju izobraževanja primanjkuje tako programov, katerih vsebina bi temeljila na dosedanjih dognanjih, kakor tudi metod za ocenjevanje pridobljenih kompetenc (Steinhauser idr. 2017). Izjema je klinično pastoralno izobraževanje (CPE), katerega moto je usposobiti duhovne oskrbovalce-kaplane, da bodo navkljub drugačnemu osebnemu prepričanju lahko pomagali bolnikom, ki so v stiski na njim sprejemljiv, religiozen ali drugačen način, če ne prakticirajo vere, ampak verjamejo v duhovno moč (Health Care Chaplaincy Network). 2.2 Ugotovitve dosedanjih raziskav v Sloveniji Tudi v Sloveniji je večina raziskav s področja duhovnosti in duhovne oskrbe izvedena na področju zdravstvene nege. Zaposleni v zdravstveni negi imajo večinoma nevtralen odnos do duhovne oskrbe, a hkrati podpirajo aktivnosti, s katerimi zagotavljajo duhovno in versko oskrbo. Zagotavljanje duhovne in verske oskrbe je v veliki meri odvisno od zaposlenih oz. njihovega vključevanja v oskrbo (Karnjuš idr. 2014). Vloga medicinske sestre je pomembna že, ko pokliče duhovnika, odpelje bolnika v kapelo ali svojcem omogoči spremljanje umirajočega (Šolar in Mihelič Zajec 2007). Zaradi prisotnosti v duhovno najglobje doživetih življenjskih obdobjih ima osebje pri duhovni oskrbi ključ- no vlogo, ki od njih zahteva zmožnost preseganja samih sebe, svojih vrednot in verovanj (Zakšek 2010). Prepoznane so ovire, ki medicinskim sestram v paliativni oskrbi onemogočajo zadovoljevanje bolnikovih duhovnih potreb: pomanjkanje znanja, časa in organizacijska kultura, zaradi česar izražajo potrebo po opolnomočenju za večjo avtonomnost pri delu (Skela Savič in Toman, 2012). V kolikor pacient ne izrazi želje po duhovni oskrbi, ostane velikokrat prezrta (Karnjuš idr. 2014). Mnenja zaposlenih o prioritetnem značaju duhovne oskrbe še delijo, zato je na potezi stroka, da opredeli in ovrednoti aktivnosti, ki sodijo v duhovno oskrbo (Šolar in Mihelič Zajec 2007). 2.3 Pomanjkljivosti dosedanjih raziskav Izbira primerne terminologije za izražanje duhovnosti v paliativni oskrbi je stalen izziv. Pregled objavljenih raziskav v letih od 2000 do 2010 je pokazal, da raziskave krčijo predstave o duhovnosti, se osredotočajo zgolj na zdravstveni vidik, ločeno od tradicionalnih ved in interpretacij duhovnosti; zajemajo premalo raznoliko demografsko populacijo, in zaradi izbranih raziskovalnih metod preozko pojmujejo duhovnost. Nepričakovana korist teh raziskav je zgolj odpiranje dialoga, vzpostavljanje skupnega razumevanja in podpore bolnikovim duhovnim potrebam (Cobb idr. 2012). Raziskave ne izhajajo iz duhovnih potreb in vrednot bolnikov, zato ni identificiranih modelov duhovne oskrbe, ki bi bili kulturno senzibilni in lokalno primerni (Selman idr. 2018). Opazna je nejasna opredelitev predmeta in namena raziskovanja, neraziskane so ključne komponente človekovega psihosocial-nega življenja, ni primerjav z vidika medkulturnosti, religije, neverujočih (Steinhauser idr. 2017). Čeprav je poznavanje in spremljanje bolnikovih verskih prepričanj enako pomembno, kot drugi psiho klinični ukrepi (Choudry idr. 2018), je zanemarjanje duhovnih potreb široko razširjeno. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 36 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 3 EMPIRIČNI DEL 3.1 Metodologija Nabor ukrepov za dosego ciljev je izdelan na podlagi zbranih teoretičnih izhodišč in primerjave slabosti, prednosti, izzivov in nevarnosti. Uporabljena je kvalitativna raziskovalna metoda analiza SPIN. Ugotovitve so prikazane na preglednici 1: “Matrika”. 3.2 Spin analiza Analiza SPIN je nastala v sodelovanju sodelavcev, kot osnova za prepoznavanje ključnih področij nadaljnjega razvoja duhovne oskrbe, zlasti duhovne oskrbe hudo bolnih in umirajočih. Identificirani so bili dejavniki slabosti, prednosti, izzivov in nevarnosti. Preglednica 1: Matrika strategij SI SN • duhovni spremljevalec • ohranjanje obstoječega stanja • pomoč, svetovanje zaposlenim • ohranjanje dobrih praks • izobraževalni programi • iniciativnost • koordinacija duhovne oskrbe • javno mnenje • model duhovne oskrbe • raziskave • objave PI PN • nov poklic, specializacija • raziskave duhovnega spremljanja • delavnice • koordinacija duhovne oskrbe • dobre prakse • novi izobraževalni programi in • institucija programi usposabljanj • koordinacija, znotraj ali izven • ugodni trendi paliativne oskrbe • duhovna oskrba zaposlenih • certificiranje 4 REZULTATI Možne strategije razvoja duhovne paliativne oskrbe so oblikovane v štirih smereh. 4.1 Strategija prednosti, da izkoristimo izzive PI Za zagotovitev celovite paliativne oskrbe, je potrebno razviti nov program specialističnega izobra- ževanja, ki bo v paliativnih timih zagotovilo sodelovanje duhovnih oskrbovalcev. Obstoječe iniciative je potrebno povezati, s poudarkom na njihovi inovativnosti in najti skupne točke, na katerih lahko vzpostavljamo naši kulturi, mentaliteti primerne programe izobraževanj in usposabljanj. Pri tem je smiselno uporabiti izkušnje, ki smo jih pridobili doma: Hospic, Slovensko združenje za paliativno medicino, Inštitut za paliativno medicino in oskrbo, Visoka zdravstvena šola Celje, Klinika Golnik, Zbornica zdravstvene in babiške nege, Dom sv. Jožef ter drugi in izkušnje, pridobljene iz tujine; zlasti negativne, da ne ponavljamo napak in jih povezati z ugotovitvami v Sloveniji izvedenih raziskav. Specialiste duhovne oskrbe bi uvedli postopoma, po poglobljenih usposabljanjih za splošno duhovno oskrbo, ki bi jo zagotavljali tako socialni delavci, kot sestre, negovalci in zdravniki. Razviti je potrebno ciljana usposabljanja, ki bi jih dopolnjevali z na razmere v Sloveniji primerno adaptiranimi v tujini že obstoječimi orodji za prepoznavanje duhovnih, zlasti nereligioznih potreb. Pri zagotavljanju splošne duhovne oskrbe se osebje ne bo počutilo tako nelagodno, ob pridobljenih dodatnih znanjih bo lažje razlikovalo med versko duhovno oskrbo, ki bi jo zagotavljali kleriki in splošno duhovno oskrbo, ki jo deloma zagotovijo sami ali pa vključijo usposobljenega duhovnega spremljevalca. Njegova pomoč bi bila na razpolago tudi njim samim in svojcem bolnika, kar bi pripomoglo k boljšemu počutju vseh vključenih, hitrejšemu okrevanju in manjšim stroškom zdravljenja. Izjemne naravne danosti omogočajo vzpostavitev odnosa z naravo. Potreben je razmislek, kdaj 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 37 in kako uvesti certificiranje duhovnih spremljevalcev. Dokler ne razvijemo lastne mreže, bi lahko pri obstoječih povezavah s tujino preverili možnosti za pridobivanje certifikatov pri njihovih inštitucijah. V nadaljevanju bo smiselna uvedba koordinatorjev duhovne oskrbe. 4.2 Strategija premagovanja slabosti za izkoriščanje izzivov SI Odpira se priložnost za dojemanje širše duhovnosti in ozaveščanje laične javnosti o neverskih oblikah duhovnosti. Nastaja prostor za uvedbo novega poklica duhovnega oskrbovalca, ki bi delno razbremenjeval osebje in delno dopolnjeval klerika. Bolnikom bi se lažje približal, saj za njegov obisk ne bi bila potrebna izrecna zahteva, po zgledih iz tujine, bi ga lahko tudi odklonili. Duhovni spremljevalec bi bil na razpolago tudi zaposlenim, tako za osebno svetovanje, kot za premagovanje pomislekov o njihovi vlogi pri duhovni oskrbi. Strukturo izobraževalnih programov je potrebno prilagoditi ugotovljenim primanjkljajem v znanju, dobrim praksam iz tujine in jih graditi na že obstoječih v domačem okolju, z upoštevanjem kulturne in druge različnosti v Sloveniji. Glede na to, da smo mala država, je organiziranost potrebno prilagoditi našim razmeram, a upoštevati, da vsak paliativni tim potrebuje tudi duhovnega spremljevalca, ki mora biti lahko dosegljiv, tudi za neverujoče in pripadnike drugih veroizpovedi. Duhovni spremljevalec bi ob tem, da zagovarja bolnika v njegovih duhovnih potrebah, vzpostavil odnos tudi s svojci, ki bi želeli takšno podporo v času bolezni, zdravljenja in tudi v času žalovanja. Potrebne so raziskave, ki bi ugotavljale kakšne so dejanske potrebe bolnikov, njihovih bližnjih in zaposlenih po duhovni oskrbi, da bi lahko vzpostavili lasten model duhovne oskrbe. Pri vzpostavitvi modela bo dobrodošel pogled tujih strokovnjakov, ki so v Sloveniji že občasno prisotni. 4.3 Strategija prednosti za premagovanje nevarnosti PN Tuje države imajo različno organiziranost duhovne oskrbe, zato tudi zaposlovanje duhovnih oskrbovalcev ni enako. Običajno duhovne oskrbovalce, generaliste, zaposlujejo zdravstvene institucije same, religiozne duhovne oskrbovalce financirajo župnije, verske skupnosti. Pogosto je vključevanje prostovoljcev, tudi duhovnih spremljevalcev. S povezovanjem znanja, ki obstaja v Sloveniji, z znanji, ki jih pridobivamo preko povezav s tujino bi oblikovali lasten razvojni model. Oblikovanje bo vključevalo razmislek o vzpostavitvi hospic mreže, zametkih organizirane inštitucije duhovne oskrbe, ki bi koordinirala duhovno oskrbo in izobraževala o splošni in specialistični duhovni oskrbi ter podeljevala certifikate usposobljenim duhovnim oskrbovalcem. Relativna majhnost omogoča več- jo prilagodljivost potrebam, če bomo obstoječe vire znali povezati. Različna obstoječa neformalna izobraževanja lahko v delavnicah ali drugih oblikah zagotovijo dobro izhodišče za oceno obstoje- čih tujih orodij presejanja duhovnosti ali duhovnih potreb in prepreči nekritično prevzemanje tujih praks. S predstavitvami in objavami uspešnih sodelovanj v mednarodnih izobraževalnih programih, kot je Evropska akademija za paliativno oskrbo in spoznanj domačih raziskovalcev tako v strokovnih publikacijah, kot v javnih medijih, na družbenih omrežjih in preko drugih novih komunikacijskih kanalov je mogoče oblikovati javno mnenje in omejiti nasprotovanje in strah pred spremembami. Obremenjenost zaposlenega osebja, pomanjkanje bolničarjev negovalcev in zaposlovanje delavcev iz kulturno drugačnih okolij prinaša spremembe tudi na področje duhovne oskrbe. Podobno kot tudi uvajanje novih tehnologij, robotov v oskrbo, ki bodo lahko nadomestili človeka na veliko načinov, razen v duhovni oskrbi. Skrb za družino, bližnje bolnikov v paliativni oskrbi, zlasti v urbanih okoljih, kjer niso ohranjene tradicije in običaji, je dodatno področje, kjer bo potrebna duhovna oskrba. Sledeč tradiciji in ohranjenim običajem v ruralnih okoljih, kjer težki trenutki družino, sorodstvo in sosedstvo povežejo, bo potrebno razviti koordinacijo duhovne oskrbe, ki bo povezovala pomoči potrebne z zaposlenim osebjem, zdravniki, socialnimi delavci, prostovoljci in duhovnimi oskrboval-ci. Ta znotraj paliativnih timov v nekaterih okoljih v Sloveniji že deluje. Priložnost za vzpostavljanje koordinacije je tudi znotraj nastajajoče ureditve dolgotrajne oskrbe, kjer bi lahko bil zagotovljen tudi finančni vir za zagotavljanje duhovne oskrbe. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 38 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 4.4 Strategija izogibanja nevarnostim zaradi slabosti NS Prenos v tujini obstoječih orodij za prepoznavanje duhovnosti ima omejitve, potrebno jih je prilagoditi našim razmeram, a lahko pripomorejo k izboljšanju prepoznavanja razlik med duhovnostjo in religioznostjo ter k prepoznavanju verskih in drugih potreb bolnikov različnih veroizpovedi ali neverujočih. Pomanjkanje duhovne podpore svojcem, ob siceršnjem zagotavljanju duhovne oskrbe le na izrecno željo bolnikov, odpira velik prostor za izboljšanje obstoječega stanja. Če k temu dodamo še nepoznavanje drugih kultur in verskih praks se povečuje intenzivnost neprepoznanih duhovnih stisk, ki poslabšujejo možnosti za zdravljenje, izboljšanje dobrega počutja in zvišujejo stroške zdravljenja. Nepovezane ali neusklajene iniciative lahko kratkoročno in v omejenem obsegu potrdijo ambicije posameznih nosilcev, ki dolgoročno preraščajo v težko premostljive ovire prenosa na nacionalno raven in dražijo oskrbo. Nekritičen prenos znanj, brez medsebojnega sodelovanja in lastnih reprezentativnih raziskav lahko privede do nadaljnjega porajanja novih in novih iniciativ, ki bodo v prostor vnašale zmedo in še večjo negotovost. Negovalcem, ki si ne zaupajo ali se počutijo ob srečanju z duhovno stisko negotove, takšna znanja ne bodo pomagala pri prepoznavanju duhovnih stisk bolnikov in njihovih svojcev. Pomanjkanje duhovnikov in nerazvitost poklica duhovnega spremljevalca pri zagotavljanju verske duhovne oskrbe predstavlja dodatno nevarnost, saj so zaposleni prepuščeni lastni iznajdljivosti in iskanju hitrih rešitev. Te ne pomagajo niti bolnikom, svojcem, niti njim samim. Nezadovoljstvo se samo še razrašča. Raziskave, ki zajamejo male vzorce, so pogosto posledica pomanjkanja domačih izkušenih strokovnjakov in znanstvenikov. Brez usmerjene finančne spodbude jih tudi v prihodnosti ne bo veliko. Z nadaljevanjem takšnega stanja se bodo duhovne stiske bolnikov, njihovih svojcev in zaposlenih poglabljale, kar bo slabšalo rezultate zdravljenja, splošno počutje in nezadovoljstvo. V takšnih razmerah so dragocene vse, četudi nepovezane iniciative in dobre prakse, ki jih je potrebno vidno izpostavljati, da bodo nekoč privedle do stanja, ki bo omogočalo uvedbo kakovostnejše duhovne oskrbe. 5 RAZPRAVA Namen članka je bil izdelati strategijo razvoja duhovne paliativne oskrbe v Sloveniji. Prikazane so ugotovitve raziskav o duhovni oskrbi v tujini in v Sloveniji. Ugotovitve so bile vodilo pri izdelavi SPIN analize. Ob upoštevanju prednosti in slabosti ter priložnosti in nevarnosti so predstavljeni ukrepi znotraj štirih možnih razvojnih scenarijev. Za nadaljnji razvoj duhovne oskrbe v Sloveniji se kot ključ- ni dejavniki pojavljajo: izobraževalni programi in programi usposabljanj, uvajanje novega poklica duhovnega spremljevalca in vzpostavitev lastnega modela duhovne oskrbe ter obveščanje, informiranje. Tudi pri strategiji NS, ki prinaša najmanjša pričakovanja, je prav širjenje vedenja o duhovni oskrbi ključno za izogibanje nevarnostim. Duhovna oskrba bo tudi v Sloveniji, navkljub drugačnim zgodovinsko političnim okoliščinam, v zdravstveni oskrbi začela pridobivati veljavo podobno toku zadnjih desetletij v tujini. Programi usposabljanj in izobraževanj za zaposlene, ki že delujejo v paliativni in hospic oskrbi morajo zajeti vidike humanistične ali horizontalne duhovnosti, ki zagotavlja splošno duhovno oskrbo. Duhovna oskrba naj bo integrirana v na bolnika orientirano nego, spoštovati mora dostojanstvo vseh ljudi in zagotavljati sočutno nego. Duhovne ali verske stiske morajo biti obravnavane z enakim namenom in hitrostjo kot obravnavanje bolečine ali drugih medicinskih ali socialnih težav, biti mora del rutine, kot je obravnava vitalnih funkcij (Puchalski idr. 2014). Duhovnost, ki naj bi jo bolniki prejemali od osebja se nanaša zgolj na to, da osebje skuša bolnika in njegovo družino opolnomočiti tako, da odkrijejo svojo duhovnost in vero in kako ju lahko uporabijo v času bolezni (Hughes 2017). Robinson idr. (2016) zagovarjajo pristop, da splošen pregled bolnika naredi osebje, ko oceni, da je potreben poglobljen intervju vključijo specialiste. O trenutni duhovni oskrbi ni izdelane reprezentativne raziskave, raziskave v izbranih okoljih kažejo da zaposleni duhovnost razumejo širše (Gedrih in Pahor 2009, Karnjuš idr. 2014, Švab Kavčič 2017). Takšno razumevanje duhovnosti odpira priložnosti za oblikovanje izobraževalnih programov za osebje, ki že deluje v bolnišnicah in domovih za stare. Past, ki je pri tem prisotna, je v tem, da je v Sloveniji želja po pridobivanju dodatnih znanj s področja duhovnosti manj izražena, kot to ugotavljajo v tujini (Karnjuš idr. 2014). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 39 Proaktivna duhovna oskrba: sočutno komuniciranje, aktivno poslušanje in spremljanje bolnika v času hospitalizacije, pozitivno vpliva ne le na boljše rezultate zdravljena in nižje stroške, ampak tudi na zadovoljstvo pacientov (Johnson idr. 2006). Ko osebje ugotovi, da to ne zadošča več, je potrebno poklicati specialista duhovne oskrbe. Specialistični izobraževalni program bo nad-gradnja magistrskega študija in bo po zgledu tujih programov vključeval tudi klinično delo pod nadzorom mentorjev (Hughes 2017). Morda bo vzpostavljen znotraj teološke fakultete, čeprav so možnosti tudi drugje. Pridobiti bo moral nacionalno akreditacijo in se v okviru ustanove, kjer bo izvajan, vključiti v mednarodne povezave, da bo certifikat podeljen duhovnim spremljevalcem mednarodno primerljiv. Poklic duhovnega spremljevalca, ki se pojavlja v judovski in krščanski tradiciji, je novost v slovenskem prostoru. Presega običajno pojmovanje duhovnika. Pojavlja se v sestavi paliativnih timov, tam kjer timi ne obstajajo deluje samostojno (Jeuland idr. 2017). Njegova umestitev bo odvisna od modela duhovne oskrbe, ki ga bomo vzpostavili. Gradnja zaupanja, skrb za umirajoče in odgovarjanje na duhovne stiske so tradicionalne aktivnosti duhovnih spremljevalcev, pogosto se vključujejo tudi v doseganje negovalnih ciljev v skladu z bolnikovimi vrednotami in odločitvami ob koncu življenja (Jeuland idr. 2017). Muslimanski kaplani so k temu dodali še: recitiranje Korana, zagovarjanje muslimanskih pacientov, verske nasvete o prilagoditvi namestitve (Abu-Ras in Lance 2010). Širjenje zavedanja o pomembnosti zadovoljevanja duhovnih potreb bolnikov, njihovih svojcev in zaposlenih je po najmanj ugodnem scenariju enakovreden, sicer ključni dejavnik razvoja. Ne-zadovoljene ali spregledane duhovne potrebe vodijo v večje psihološke stiske in slabše sploš- no počutje (Kraus idr. 2016). To zavedanje je pomembno tako za zaposlene v paliativni oskrbi, kakor tudi za bolnike in njihove svojce. V vlogah svojcev ali bolnikov se znajdemo vsi, zato je smiselno, da o stiskah, tudi duhovnih, govorimo čimbolj široko. Vključiti je potrebno vsa razpoložljiva komunikacijska sredstva, od tiskanih in elektronskih medijev, družbenih omrežij in drugih, tudi neformalnih, komunikacijskih kanalov. Vprašanje financiranja je vključeno v pripravo vsake strategije. Tudi v našem primeru bo uvedba novega poklica in modela pogojena z razpoložljivimi sredstvi. A ne le pri duhovni oskrbi, na več področjih bomo kot družba morali določiti prioritete, ki bodo odražale naše vrednote in se spora-zumeti, kakšno oskrbo si želimo, ko je bomo potrebni. Naloga je omejena, saj predstavlja enega od možnih pogledov na duhovno paliativno oskrbo v Sloveniji. Podoben razmislek bi morali opraviti vsi nosilci številnih iniciativ in iz njihovih primerjav najti optimalno možnost razvoja za ohranjanje kakovosti življenja bolnikov v paliativni oskrbi, vse od postavitve diagnoze neozdravljive bolezni do konca življenja in podpore bolnikovim bližnjim; tako v domačem okolju in posebej takrat, ko bivanje doma ni več mogoče. 6 ZAKLJUČEK Človek je enovita celota fizične, psihične in duhovne razsežnosti, zato je zadovoljevanje duhovnih potreb enako pomembno in nujno, kot zadovoljevanje drugih človekovih potreb. Mnenja o tem, kdo naj bi duhovne potrebe prepoznal in kdo najbolj primerno odgovoril nanje, so deljena. Tudi v državah, kjer je poklic duhovnega spremljanja že tradicionalno prisoten, vse od devetdesetih let dalje intenzivno raste število raziskav o pomenu, primernih načinih, rezultatih in drugih vidikih duhovne oskrbe. Trend je zajel tudi Slovenijo, kjer je veliko število nepovezanih iniciativ. Nacionalni program razvoja paliativne oskrbe je zajel tudi vidik duhovne oskrbe, a ni mogel jasno opredeliti, kdo naj bi jo izvajal. Potrebna je izdelava nacionalne strategije razvoja duhovne oskrbe, sicer bo razvoj potekal stihijsko, nepovezano in v nekem, sedaj še nedefinirano oddaljenem, trenutku dosegel točko, ko bo duhovni spremljevalec potreben in umeščen v oskrbo hudo bolnih in umirajočih. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 40 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 7 LITERATURA 1. Abu-Ras, W. in Laird, L. D. (2010). How Muslim and Non-Muslim Chaplains Serve Muslim Patients? Does the Interfaith Chaplancy Model have Room for MuslimsÉxperiences?. Journal of Religion and Health, 50(2), 46–61. 2. Benito E., Oliver, A., Galiana, L., Barreto, P., Pascual, A.,Gomis, C. in Barbero, J. (2014). Development and Validation of a New Tool for the Assessment and Spiritual Care of Palliative Care Patients. Journal of Pain and Symptom Management, 47(6), 1008–1018. 3. Choudry, M., Latif, A. in Warburton, K. G. (2018). An overview of the spiritual importances of end- -of-life care among the five major faiths of the United Kingdom. Clinical Medicine, 18(1), 23–31. 4. Cobb, M., Dowrick, C, in Lloyd-Williams, M. (2012). What Can We Learn About the Spiritual Needs of Palliative Care Patients From the Research Literature. Journal of Pain and Symptom Management, 43(6), 1105–1111. 5. Comoretto, N. (2017). »PAL-LIFE Project: »International Advisory Working Group on Diffusion and Development of Palliative Care in the World«: First Meeting Report. Journal of Palliative Medicine, 20(9), 913–914. 6. Državni program paliativne oskrbe. (2010). Ministrstvo RS za zdravje. 7. European Association for Palliative Care. Uradna spletna stran. Pridobljeno s: http://www.eapc-net.eu (2. marec 2018) 8. Gedrih, M. in Pahor, M. (2009). Percepcija duhovnosti in duhovne oskrbe v domovih starejših ob- čanov v Ljubljani. Obzornik zdravstvene nege, 43(3), 191–200. 9. Handzoconsulting.com. Uradna spletna stran. Pridobljeno s: http://www.handzoconsulting. com/ (26. april 2018) 10. Health Care Chaplains Ministry Association HCMA. History of Healthcare Chaplaincy and HCMA. Pridobljeno s: http://www.hcmachaplains.org/history-of-healthcare-chaplaincy-and-hcma/ (12. april 2018). 11. Hodge, D. R. in Wolosin, R. (2014). Spiritual Needs and Satisfaction with Service Provision: Mediating Pathways among National Sample of Hospital Inpatients. Social Work, 38(3), 135–143. 12. Hodge, D. R., Salas-Wrigt, C. P. in. Wolosin R. J. (2016). Addressing Spiritual Needs and Overall Satisfaction With Service Provision Among Older Hospital Inpatients. Journal of Applied Gerontology, 35(4), 374–400. 13. Hughes, B. P., DeGregory, C., Elk, R., Graham, D., Hall, E. J. in Ressallat, J. (2017). Spiritual Care and Nursing: A Nurseś Contribution and Practice. Pridobljeno s: https://www.healthcarechaplaincy. org/about-us.html (5. april 2017). 14. Jeuland, J., Fitchett, G., Schulman-Green, D. in Kapo, J. (2017). Chaplains Working in Palliative Care: Who They Are and What They Do. Journal of Palliative Medicine, 20(5), 502–508. 15. Johnson, R. W., Tilghman, J. S., Davis-Dick, L. R. in Hamilton-Faison, B. (2006). A Historical Overview of Spirituality in Nursing. The ABFN Journal, 17(2), 60. 16. Karnjuš, I., Ratoša, G. in Babnik, K. (2014). Upoštevanje duhovnih in verskih potreb pacientov v bolnišničnem okolju – pilotna študija. Zdravstvena nega v javnem zdravju. Izola: Fakulteta za vede o zdravju. 17. Krakowiak, P. in Fopka-Kowalczyk, M. (2015). Faith and Beleif, Importance, Community, Adress in Care spiritual history tool by C.M. Puchlaski as an instrument for an interdisciplinary team in patient care. Journal for Perspectives of Economic Political and Social Integration. Pridobljeno s: https://www.degruyter.com/view/j/pepsi.2015.21.issue-1-2/pepsi-2015-0005/ pepsi-2015-0005.xml (13. maj 2017). 18. Kraus, N., Ronson, G. in Pargament, K. I. (2016). Spiritual struggles and resting pulse rates: Does strong distress tolerance promote more effective coping. Personality and Individual Differences, 98(1), 261–265. 19. Marzband, R., Hosseini, S. H. in Hamzehgardeshi, H. (2016). A Concept Analysis of Spiritual Care Based on Islamic Sources. Religions, 7(6), 61. 20. McSherry, W., Draper, P. in Kendrick, D. (2002). The construct validity of a rating scale designed to assess spiritual care. International Journal Of Nursing Studies, 39 (7), 723–734. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 41 21. Pravilnik o organizaciji in izvajanju verske duhovne oskrbe v bolnišnicah in pri drugih izvajalcih zdravstvenih storitev. Uradni list RS, št. 100 (20.10.2008) Pridobljeno s http://www.pisrs.si/Pis. web/pregledPredpisa?id=PRAV8947 (27. april 2018) 22. Puchalski, C. M., Vitillo, R., Hull, S. K. in Reller. N. (2014). Improving the Spiritual Dimension of Whole Person Care: Reaching National and International Consensus. Journal of Palliative Medicine, 17(6), 642–656. 23. Ramovš, J. (2003). Kakovostna starost. Ljubljana: Inšitut Antona Trstenjaka. 24. Robinson, M. R., Thiel M. M., Shirkey, K., Zurakowski D. in Meyer, E. C. (2016). Efficacy of training interprofessional spiritual care generalists. Journal of Palliative Medicine, 19(8), 814–821. 25. Sawatzky, R. in Pesut, B. (2005). Attributes of Spiritual Care in Nursing Practice. Journal of Holistic Nursing, 23(1), 19–33. 26. Selman, L. E., Brighton, L. J., Sinclair, S., Karvinen, I., Powell, R. A., Deskur-Smielecka, E., Glajchen, M., Adler, S., Puchalski, C., Hunter, J., Gikaara, N. in Hope, J. (2018). Patientsànd caregivers` needs, experiences, preferences and research priorities in spiritual care: A focus group study across nine countries. Palliative Medicine, 32(1), 216–230. 27. Sinclair, S., Beamer, K., Hack, T. F., McClement, S., Bouchal, S. R., Chochinov, H. M. in Hagen, N. A. (2017). Sympathy, empathy, and compassion: A grounded theory study of palliative care patientsúnderstandings, experiences, and preferences. Palliative Medicine, 31(5), 437–447. 28. Skela Savič, B. in Toman, B. (2012). Razumevanje in pomen duhovnosti in duhovne oskrbe v paliativni zdravstveni negi. V Znanje in odgovornost za spremembe in razvoj v zdravstvu glede na rastoče potrebe v zdravstveni obravnavi. Dostopno na: http://www.vszn-je.si/uploads/file/ Zbornik_6_mednarodna_znanstvena_konferenca (6. december 2016). 29. Šolar, B. in Mihelič Zajec, A. (2007). Vloga medicinske sestre v procesu umiranja in duhovni oskrbi v Splošni bolnišnici Jesenice. Obzornik zdravstvene nege, 41(2,3), 137–146. 30. Steinhauser, K. E., Fitchett, G., Handzo, G. F., Johnson, K. S., Koenig, H. G., Pargament, K. I., Puchalski, C. M., Sinclair, S., Taylor, E. J. in Balboni, T. A. (2017). State of Science of Spirituality and Palliative Care Research Part I: Definitions, Measurement, and Outcomes. Journal of Pain and Symptom Management, 54(3), 428–440. 31. Štrancar, K. (2014). Razumevanje duhovnosti v kontekstu paliativne oskrbe in njen pomen. V Štemberger Kolnik, T. idr. (ur.). Zdravstvena nega v javnem zdravju. Dostopno na: http://www. hippocampus.si/ISBN/978-961-6832-59-5.pdf (8. december 2016). 32. Švab Kavčič, I. (2017). Razumevanje duhovnosti in duhovne oskrbe pri zaposlenih v domu za starejše. Raziskovalna naloga. 33. Vähäkangas, A. (2014). Religious Diversity in Praxis. Mission Studies: Journal Of The International Association For Mission Studies, 31(2), 171–190. 34. Ministrstvo RS za obrambo, Slovenska vojska. Vojaški vikariat. Dostopno na: http://www.sloven-skavojska.si/struktura/sile-za-podporo-poveljevanja/organizacijske-enote-pri-gssv/vojaski-vikariat/ (26. april 2018) 35. Zakon o pacientovih pravicah. Uradni list RS, št. 15, (11. 2. 2008). Pridobljeno s https://zakonodaja.com/zakon/zpacp. (5 maj 2017). 36. Zakon o verski svobodi. Uradni list RS, št. 14, (16. 2. 2007). Pridobljeno s https://zakonodaja. com/zakon/zvs. (5 maj 2017). 37. Zakšek, T. (2010). Spiritualnost v zdravstveni negi in babištvu. Obzornik zdravstvene nege, 44(4), 263–267. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 42 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Višj. pred., dr. Suzana Oreški, univ. dipl. soc. del. Altra – nevladna organizacija, AMEU – ECM Brigita Gaser, mag. soc. del. Altra- nevladna organizacija SKUPNOSTNA OSKRBA OSEB S TEŽAVAMI V DUŠEVNEM ZDRAVJU V OBČINI ŽELEZNIKI COMMUNITY CARE OF PEOPLE WITH MENTAL HEALTH PROBLEMS IN THE MUNICIPALITY OF ŽELEZNIKI POVZETEK Teoretična izhodišča: V Sloveniji se prehod iz institucionalnih v skupnostne oblike bivanja pomanjkljivo in nezadostno razvija. Kljub ključnim evropskim dokumentom s področja deinstitucionalizacije, se pri nas ohranja socialno varstvene zavode, ki ne zmanjšujejo kapacitet, ravno tako se ne zagotavlja celovite skupnostne oskrbe za ljudi s težavami v duševnem zdravju v domačem oz. lokalnem okolju. Država ohranja dvotirni sistem, ki nevladnim organizacijam kot ključnim izvajalkam programov s področja duševnega zdravja v skupnosti onemogoča širitve v ruralna okolja in dopušča, da so pravice do socialnega vključevanja, in dostojnega življenja najšibkejših in oviranih državljanov neprestano prezrte in kršene. V prispevku se osredotočamo na primer občine Železniki kot ruralnega okolja, kjer je dostopnost do skupnostnih služb s področja duševnega zdravja za ljudi ovirana, nezadostna in neprilagojena njihovim individualnim potrebam. Metodologija: Eksplorativna kvalitativna raziskava obsega dva dela: 1) analizo podatkov nestruk-turiranih, poglobljenih intervjujev uporabnikov s težavami v duševnem zdravju in ključnih izvajalcev s področja socialnega in zdravstvenega varstva 2) analiza in primerjava med podakti sekundar-nega gradiva: javno dostopni podatki, področna zakonodaja. Sklep: Skupnostne službe, ki se izvajajo v okviru socialno varstvenih programov na področju duševnega zdravja so neenakomerno razpršene po Sloveniji in se večina izvajajo v urbanih središčih. Občina Železniki je teritorialno slabše pokrita s službami, po drugi strani pa tiste, ki so ljudje ne koristijo zaradi nizkih prejemkov in stigme. Okrevanje in socialna rehabilitacija oseb s težavami v duševnem zdravju je onemogočena, ravno tako se poglablja in ohranja njihovo socialno izključevanje ter težave v duševnem zdravju. Ključne besede: skupnostna oskrba, deinstitucionalizacija, duševno zdravje, nevladne organizacije, socialna izključenost ABSTRACT Theoretical preface: Transition from institutional to community care is insufficiently developed in Slovenia. In spite of the key European documents in the field of deinstitutionalization, we maintain social care institutions that do not reduce capacity, as well as providing comprehensive community care for people with mental health problems that they need in their home environment. The state maintains a two-tier system that does not prevent non-governmental organizations as key providers of mental health programs in the community to expand into rural environments and permits that rights of social inclusion, decent living and recovery of the vulnerable population are constantly ignored and violated. The paper focuses on the example of the municipality of Železniki as a rural environment where access to community services in the field of mental health is impeded for people, insufficient and incompatible with their individual needs. Methodology: Exploratory qualitative research consists of two parts: 1) analysis of data of unstructured user interviews with mental health problems and key providers in government and non-governmental services 2) overview of secondary material; the archive of the NGO Altra, publicly accessible data, legislation from the social and mental health area. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 43 Conclusion: Community services implemented in the framework of social security programs in the field of mental health are unequally dispersed across Slovenia and most are implemented in urban centers. The Municipality of Železniki is territorially underdeveloped with services, and on the other hand, people do not benefit from them because of low incomes and stigma. Recovery and social rehabilitation of people with mental health problems is, as well as social exclusion and mental health problems. Key words: community care, deinstitutionalization, mental health, non-governmental organizations, social exclusion 1. UVOD Skupnostna oskrba se za ljudi z dolgotrajnimi težavami v duševnem zdravju v Republiki Sloveniji razvija že vse od devetdesetih let prejšnjega stoletja. Vzrok njenega neuspešnega oblikovanja je v socialni in zdravstveni politiki, ki kljub novodobnim konceptom pomoči ter usmeritvah mednarodnih dokumentov s področja deinstitucionalizacije ohranja institucionalno varstvo in psihiatrično- -bolnišnično zdravljenje kot temeljno obliko oskrbe za osebe s težavami v duševnem zdravju. Na področju socialnega varstva se vse od devetdesetih let izvaja metode in oblike pomoči v skupnosti, ki jih v okviru socialno varstvenih programov izvajajo nevladne organizacije, s statusom javnega interesa na področju socialnega varstva ter s statusom humanitarnih organizacij. Posledica tega je dvotirni sistem, ki nudi intenzivno oskrbo v institucijah (socialno varstvenih zavodih, domovih za starejše, psihiatričnih bolnišnicah), v manjši meri storitve pomoči na domu, patronažne obi-ske, skupnostno psihiatrično obravnavo ter že omenjene programe nevladnih organizacij. V praksi se je pokazalo, da je takšen sistem neučinkovit neustrezen in pomanjkljiv iz vidika spremljanja in zadovoljevanja potreb uporabnikov kot tudi finančno nevzdržen. Razen tega je zaskrbljujoče stanje v deficitarnih regijah in ruralnih okoljih, kjer ostajajo potrebe oseb s težavami v duševnem zdravju neprepoznavne, nezdravljene; ljudje v teh okoljih so prepuščeni sami sebi in skupnosti, v kateri živijo. Večina oskrbe v domačem okolju prevzamejo svojci in bližnje osebe, ki pa bremena v čustvenem in finančnem smislu ne zmorejo. Dodatna ovira pri zagotavljanju ustrezne oskrbe v teh okoljih je tudi stigma, ki dokazano vodi v diskriminacijo oseb s težavami v duševnem zdravju (Sartorius, Shulze 2005; Švab 2009, 2018). 2. SKUPNOSTNA OSKRBA IN DEINSTITUCIONALIZACIJA Skupnostna skrb pomeni, da so službe blizu uporabnikovega doma. Je razdelitev služb, ki omogočajo osebam z duševnimi motnjami nepretrgano zdravstveno obravnavo, nastanitev, zaposlitev ter socialno podporo in socialno vključitev. Skupnostne službe opravljajo delo na podlagi ocenjenih potreb tako, da se na regionalno opredeljenih območjih poveže vrsta virov pomoči (Švab 2019, 4). Skupnostna obravnava je organizacija služb za duševno zdravje, ki zagotavlja učinkovito obravnavo oseb z duševnimi motnjami za opredeljeno skupino prebivalstva v skladu z njihovimi potrebami. Vključuje zdravstvene, socialne in druge službe, zdravljenje, rehabilitacijo ter formalne in neformalne mreže pomoči. Skupnostna obravnava je torej organizacija mreže interdisciplinarnih služb, ki zagotavljajo zdravstveno in socialno varstvo, delovno usposabljanje, zaposlovanje, izobraževanje, nastanitev s podporo in druge rehabilitacijske storitve predvsem osebam s hudimi in ponavljajočimi se duševnimi motnjami, ki tako pomoč najbolj potrebujejo. Izvajajo jo javne službe socialnega in zdravstvenega varstva, zaposlovanja in izobraževanja. Financirajo se iz javnih sredstev (Švab 2019, ibid). Raziskave v Sloveniji v povezavi s procesi deinstitucionalizacije in skupnostne oskrbe ugotavljajo, da je naš sistem socialne in zdravstvene politike neustrezen, neučinkovit, nepovezan, z nedorečenimi pristojnostmi med posameznimi sektorji in izvajalci, v katerem se oseba s kroničnimi težavami v du- ševnem zdravju težko znajde in ne dobi oskrbe po meri potreb (Flaker idr. 2015; Zaviršek idr. 2015; Lebar idr. 2018). Ugotovljene so vrzeli med potrebami in oskrbo, posebej za marginalizirane skupine, izpostavljena je slaba dostopnost do služb za duševno zdravje na vseh ravneh, storitve skrbi za osebe z duševnimi motnjami v skupnosti so slabo razvite in finančno podhranjene, čeprav prve ugotovitve dokazujejo njihovo učinkovitost. Predvsem je prisotna visoka stopnja institucionalizacije, ki 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 44 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV gre na račun socialnih zavodov.1 Oblikovanje skupnostnih služb je vselej povezano s procesi deinstitucionalizacije – zaprtjem institucij in ustanavljanjem služb, ki nadomestijo institucije. Pri tem procesu pa ne gre samo za premestitev ljudi v drugo okolje, temveč v največji možni meri vključevanje ljudi s težavami v duševnem zdravju v običajno življenje in nudenja podpore, ki jo potrebujejo (Videmšek 2013). Tako deinstitucionalizacija kot oblikovanje skupnostnih služb v Sloveniji potekata že zelo dolgo; v devetdesetih letih prejšnjega stoletja so bili procesi povezani s pobudami gibanj in civilnih iniciativ, ki so oblikovale skupnostne oblike oskrbe na vseh področjih, izvedle pa so ga nevladne organizacije; v prejšnjem desetletju se je odvijal v zavodih, s preselitvijo velikega deleža stanovalcev v bivalne enote (Flaker idr. 2015). Povedano še drugače; deinstitucionalizacija pomeni preselitev ljudi iz različnih institucij v skupnost in razvoj zadostne količine storitev, servisov in programov v skupnosti, da bodo zagotovljene potrebe ljudi, ki potrebujejo dnevno, kratkotrajno ali dolgotrajno podporo in podporo več- jega obsega (Zaviršek idr. 2015). Kot je tudi poudarjeno v Resoluciji nacionalnega programa duševnega zdravja (ReNPDZ18-28) skrb za dolgotrajne težave v duševnem zdravju ni samo stvar zdravstvenega sektorja, temveč vseh sek-torjev in politik; ki naj zagotovijo takšen sistem oskrbe, da se bo pomoč in podpora za ranljive in ovirane skupine prebivalstva, v največji meri oblikovala v skupnosti, to je tam, kjer živijo (ibid, 3). Ključni dokumenti, ki so jih pripravili Svetovna zdravstvena organizacija, Svet Evrope in EU močno poudarjajo premik s pretežno bolnišničnega zdravljenja na obravnavno duševnih motenj v lokalnem okolju – skupnostni pristop. Praksa deinstitucionalizacije je zahtevna in kompleksna; vpliva tako na področje socialnega in zdravstvenega varstva ter javnega zdravja. Vpliva tudi na stopnjo varstva človekovih pravic v državi, na stano-vanjsko politiko in politiko zaposlovanja, dostopnost grajenega javnega in zasebnega okolja ter zahteva spremembe že omenjenih zakonskih aktov (Zaviršek idr. 2015). Skupne evropske smernice za prehod od institucionalnega varstva k skupnostni oskrbi2 definirajo deinstitucionalizacijo ne zgolj kot zapiranje ustanov, temveč kot sočasen razvoj palete služb v skupnosti, in to vključno s preventivo institucionalizaciji. Smernice se sklicujejo tudi na Unicefovo definicijo, ki pravi, da je deinstitucionalizacija celosten proces načrtovanja preoblikovanja ustanov, zmanjšanja njihovih kapacitet in/ali njihovega ukinjanja s sočasnim vzpostavljanjem služb v skupnosti, ki temeljijo na človekovih pravicah in standardih učinkovitosti (Rafaelič idr. 2017). 3. NAMEN IN CILJ RAZISKAVE Namen raziskave je bil preučiti razpoložljivost in dostopnost služb na področju duševnega zdravja v občini Železniki. Občina leži v severovzhodnem delu Slovenije in spada pod Gorenjsko statistično regijo. Sestavljano jo naslednje krajevne skupnosti: Davča, Dolenja vas, Dražgoše – Rudno, Selca, Sorica in Železniki v katerih je skupno 29 naselij na 164 m² (www.zelezniki.si). Indeks gostote prebivalstva za leto 2017 znaša 41 prebivalcev na kvadratni kilometer (SLO povprečje je 101,7) (www. stat.si). Po OECD – jevem konceptu ruralno-urbanih tipologij gorenjska statistična regija, sicer, sodi v zmerno ruralno regijo (Dernovšek, Šprah 2008), a glede na geografsko lego jo lahko, v primerjavi z ostalimi občinami v tej regiji, brez zadrege uvrstimo v ruralna okolja. V raziskavi smo ugotavljali: • Kakšen je obseg in dostopnost socialno varstvenih programov, ki jih izvajajo nevladne organizacije s področja duševnega zdravja v občini Železniki in bližnjih občinah? • Kakšen je obseg in dostopnost storitev, ki se izvajajo v okviru javnih služb s področja socialnega in zdravstvenega varstva v občini Železniki in bližnjih občinah? • Kakšne so ključne potrebe oseb s težavami v duševnem zdravju iz vidika uporabnikov? • Kakšne so ključne potrebe oseb s težavami v duševnem zdravju iz vidika strokovnjakov? • Katere so najpogostejše ovire za uporabnike pri vključevanju v mrežo služb? 1 Ugotovitve in priporočila za organizacijo služb na področju duševnega zdravja v Sloveniji so bila ugotovljena s strani Misije SZO, ko je Slovenijo obiskal odposlanec SZO dr. Matt Muijen (Mental health Mission in Slovenia, 19 – 21. 4. 2015 WHO Regional Office for Europe) v (ReNPDZ18–28). 2 European Expert Group on the Transition from Institutional to Community-based Care , 2012. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 45 Cilji raziskave so bili sledeči: • Definirati število in raznolikost služb na področju duševnega zdravja in oceniti njihovo razpolo- žljivost v občini Železniki. • Opredeliti ključne potrebe oseb s težavami v duševnem zdravju (uporabnikov) in možnosti za njihovo zadovoljitev v občini Železniki. • Oceniti izključenost oseb s težavami v duševnem zdravju v občini iz vidika nezadostne skupnostne oskrbe. 3.1 Metoda Uporabili smo kvantitativno in kvalitativno metodo raziskovanja. V kvantitativnem delu smo primerjali podatke o stroških prevoza in dohodkih prebivalcev občine Železniki, ki se vključujejo v programe in storitve na področju socialnega in zdravstvenega varstva. V okviru kvalitativne metode smo uporabili poglobljene, nestrukturirane intervjuje, ki smo jih analizirali po metodi kodiranja besedil po Mesecu (1998). Poizvedovalna-komparativno metoda nam je služila za analizo sekun-darnega gradiva (portal Statističnega urada Republike Slovenije, spletno mesto za izračun potnih stroškov, razdalje med kraji in dostopne informacije o stroških in voznem redu javnega prevoza izvajalca Alpetour). 3.1 Opis instrumenta Merski instrument kvantitativnega dela raziskave je bila vnaprej pripravljena tabela za vnos relevantnih podatkov z imeni vseh naselij v občini Železniki ter izračun do naslednjih mest: Železniki, Škofja Loka, Kranj in Begunje na Gorenjskem – vključujoče informacije glede kilometrine, porabe časa in stroškov. Merski instrument za kvalitativni del raziskave je nestrukturiran vprašalnik. 4.2 Opis vzorca Vzorec je nereprezentativni, vanj sta bili vključeni 2 polnoletni osebi, ki sta vsaj enkrat v življenju poiskali strokovno pomoč zaradi težav v duševnem zdravju in imata stalno ali začasno bivališče v občini Železniki ter 5 strokovnjakov s področja duševnega zdravja, ki izvajajo tako zdravstvene kot socialno varstvene storitve in programe. 4.3 Opis poteka raziskave in obdelave podatkov V prvi fazi raziskave (kvantitativni del analize) smo identificirali mrežo služb v občini Železniki iz vidika dostopnosti in razpoložljivosti; zbirali podatke o številu prebivalcev za teritorialno ob-močje občine Železniki glede na posamezno naselje. Na spletnem mestu Relacije med kraji smo na dan 29. 1. 2018 pridobili podatke o kilometrih, čas porabljen za pot in stroške poti. Izračun poti smo naredili do naslednjih središč: Železniki, Škofja Loka, Kranj in Begunje na Gorenjskem. Slednja so pomembna z vidika zagotavljanja storitev in programov v skupnosti. Podatke smo zabeležili v preglednici programa Excel. Višina stroškov prevoza smo ovrednotili na 0,37 € na kilometer, kar je primerljivo s povračilom stroškov prevoza na službeni poti, ki ga kot zgornjo mejo vrednoti področna zakonodaja. Stroške v različnih vrednostih (denar, čas in št. kilometrov) smo preračunali na tedenski in mesečni ravni ter za obdobje 3 mesecev. Pri okvirju časovne dimenzije smo upoštevali normativ vključenosti uporabnika v socialno varstveni program Dnevni center, ki ga je skladno z razpisnimi pogoji, v letu 2017, zahtevalo Ministrstvo za delo, družino, socialne zadeve in enake možnosti, ki je ključni financer stroškov dela v socialno varstvenih programih. Po razpisnem normativu se šteje za kontinuiranega uporabnika (oseba s težavami v duševnem zdravju) tisti, ki je v program vključen minimalno 4 ure na teden oz. 16 ur na mesec. V primeru, da bi se uporabnik želel vključiti večkrat na teden, za več ur ali denimo vsak dan za eno uro, bi se stroški prevoza povečali. Zbrane podatke smo primerjali z javno dostopnimi podatki o višini prihodkov za samsko osebo, ki je veljala v letu 2017, glede na njene pravice iz naslova socialne varnosti. Izhajajoč iz teh pravic so osebe opravičene do denarne socialne pomoči, varstvenega dodatka, dodatka za aktivnost, do nadomestila za brezposelnost, minimalne plače ter pokojnine. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 46 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV V drugi fazi smo naredili poglobljene, nestrukturirane intervjuje s 7 intervjuvanci, ki so potekali od februarja do junija 2018. V analizi smo jih označili po naslednjem vrstnem redu: osebni zdravnik (A), predstavnik zavarovalnice za zdravstveno zavarovanje (B), predstavnik centra za socialno delo (C), predstavnik občine Železniki (Č), koordinator obravnave v skupnosti (D), dva uporabnika (E, F in zaporedna številka izjave). Pridobljene podatke smo kvalitativno analizirali, po metodi kodiranja besedil po Mescu (1997). Intervjuji so bili izvedeni s privolitvijo intervjuvancev, anonimnost smo zagotovili v vseh fazah zbiranja in analiziranja podatkov. 5. REZULTATI 5.1 Obseg storitev javne mreže socialnega in zdravstvenega varstva Osebe s težavami v duševnem zdravju se po pomoč lahko obrnejo na center za socialno delo ( v nadaljevanju CSD), ki se nahaja v občini Škofja Loka. CSD zagotavlja socialno-varstvene storitve: prva socialna pomoč, pomoč družini za dom, osebna pomoč, socialna preventiva ter javna pooblastila in naloge: varstvo otrok in družine, varstvo odraslih, pravice iz javnih sredstev, starševsko varstvo in družinski pre-jemki. Nadalje tudi koordinacijo programov socialnega varstva, regijsko koordinacijo za obravnavo nasilja v družini, regijsko interventno službo in koordinacijo za izvajanje nadomestne kazni in ostalih ukrepov v splošno korist. Na CSD Kranj deluje koordinator obravnave v skupnosti na področju duševnega zdravja (v nadaljevanju KOS), ki pokriva tudi krajevno pristojnost CSD Škofja Loka. Opisane storitve so dostopne vsem, ki ocenjujejo, da potrebujejo pomoč CSD-ja oz. so njeni upravičenci. Storitev, ki jo nudi koordinator obravnave v skupnosti na področju duševnega zdravja, po Zakonu duševnem zdravju (Uradni list RS, št. 77/08), je specializirana storitev za ljudi s težavami v duševnem zdravju, v okviru javne mreže storitev s področja socialnega varstva, ki je namenjena izboljšanju kakovosti njihovega življenja in okrevanja po zaključenem psihiatričnem zdravljenju. V obdobju med februarjem in junijem 2018 je bila v storitev koordinirane obravnave v skupnosti, po navedbi koordinatorke obravnave v skupnosti, vključena 1 oseba iz občine, od skupnih 70 oseb v 2017, ki jih je KOS obravnavala v Kranju in polovico teh v UE Škofja Loka. (D5, D6). Natančnejših podatkov o številu oseb prav iz občine Železnikov nismo pridobili. Namen koordinirane obravnave v skupnosti je psihosocialna pomoč uporabnikom s težavami v du- ševnem zdravju. Uporabniki imajo možnost vplivati tako na obseg podpore glede na potrebe kot na kraj izvajanja storitve. Koordinatorji so pomembna podpora pri informiranju in vključevanju v druge programe v lokalnem okolju. (D2), (D3), (D4), (D6), (D9), (37). Ja to poznam, naredi načrt in ti pomaga, da ga izpelješ. Jaz sem imela določeno: dokončati šolo in par izpitov. … Sedaj hodim na prakso vsak dan 4 ure. Več ne zmorem. Upam, da bom lahko opravila vse potrebne ure. Se mi zelo počasi nabirajo. (F9) V občini Železniki deluje manjši zdravstveni dom (v nadaljevanju ZD), ki ravno tako kot večji ZD v Škofji Loki ne nudi specialistične psihiatrične obravnave. V ZD v Škofji Loki je, v Dispanzerju za mentalno zdravje, zaposlena klinična psihologinja, ki ima čakalno dobo od 6 do 7 mesecev. V Kranju v ZD delujejo 3 klinično-psihološke ambulante, v okviru katerih je dostopna tudi psihiatrična pomoč. Ve- čina psihiatričnih ambulant je dostopnih v Psihiatrični bolnišnici Begunje. Specialistična psihiatrična obravnava je pomanjkljiva in nedostopna občanom Železnikov. Zgodnje prepoznavanje duševnih motenj je namreč nujno za preprečevanje nadaljnjih psihosocialnih težav, izgub v življenju, nepotrebnih zapletov v družini ter v širšem okolju. Prav zaradi nepoznavanja duševnih motenj se osebo nehote napačno razume in vsled tega izključuje iz procesov vsakodnevnega življenja in obveznosti (npr. nerazumevanje slabega učnega uspeha, izguba delovnega mesta, konflikti z domačimi ali v bližnji okolici, izguba prijateljskih stikov, izstopajoče nenavadno, bizarno vedenje, zapiranje vase, sram in stigma bližnjih, ki se osami od okolice, ipd.). Center slepih, slabovidnih in starejših v Škofji Loki nudi storitev pomoči na domu, v okviru katere se zagotavlja socialna oskrba na domu, do katere so pod določenimi zakonskimi pogoji upravi- čene tudi osebe s težavami v duševnem zdravju. Tistim, ki je denimo priznana pravica do tuje pomoči in nege za opravljanje večine življenjskih funkcij, se omogoči, da se vsaj za določen časa nadomesti potrebo po institucionalnem varstvu ali v drugi organizirani obliki. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 47 Glede na naraščajoče potrebe starejšega prebivalstva je ta storitev omejena za osebe s težavami v zdravju, v kolikor pa so do nje opravičeni, je omejena tudi z normativom. Kar pomeni, da na primer oseba s težavami v duševnem zdravju dobi pomoč pri gospodinjskih opravilih zgolj za nekaj ur na teden. Pa še to je bolj izjema, kot pravilo. Storitev pomoči na domu ne moremo prav zares uvrstiti v model dobre skupnostne prakse. Izhajajoč iz intervjujev sta bili v občini Železniki dve osebi mlajši od 65 let v institucionalnem varstvu (Č2), (A11), novih namestitev ni bilo (A6), ena oseba je koristila storitev pomoči na domu (Č3). Podatkov o številu hospitalizacij v psihiatrični bolnišnici v tem obdobju nismo dobili. 5.1 Obseg programov v javni mreži socialnega varstva Socialno varstveni programi nevladnih organizacij so opredeljeni v Resoluciji o nacionalnem programu socialnega varstva 2013–2020 (Uradni list RS, št. 39/13), ki določa njihov namen in mrežo. Namenjeni so preprečevanju in reševanju socialnih stisk posameznih ranljivih skupin prebivalstva (in v določenih primerih vzdrževanju sprejemljivega socialnega stanja posameznikov, pri katerih ne moremo pričakovati rešitve težav) in so dopolnitev socialnovarstvenim storitvam in ukrepom. Resolucija jih opredeljuje kot javne verificirane, razvojne, eksperimentalne in dopolnilne socialno-varstvene programe med katere sodijo tudi programi s področja duševnega zdravja, in sicer: sta-novanje skupine, informacijski in svetovalni programi s terenskim delo, dnevni centri, svetovalni telefoni, zagovorništvo in samozagovorništvo ter aktivacijski programi, namenjeni izboljšanju zaposlitvenih možnosti (ibid:16-20) Po Zakonu o duševnem zdravju (Uradni list RS, št. 77/08 ) nevladne organizacije s področja du- ševnega zdravja sodijo v mrežo izvajalcev obravnave v skupnosti, ki izvajajo predvsem naslednje programe: svetovanje, samopomoč in izobraževanja, vodenje dnevnih centrov, vodenje pisarn za svetovanje, stanovanjske in bivalne skupine, pomoč ter podpora pri učenju in študiju, delo z družinami, vodenje treningov socialnih in življenjskih spretnosti, organizacija prostočasnih dejavnosti, zaposlitvene centre s podporno zaposlitvijo, usposabljanje za delo (ibid: 4). Intervjuvanci so oblike pomoči in podpore v katero so bili vključeni znotraj programov socialnega varstva doživeli kot pozitivno, kot podporo uporabnikom, izmenjavi njihovih medosebnih izkušenj, večanja kakovosti življenja ter aktivnega preživljanja prostega časa. (C6), (C27), (C28), (C29), (C37). Ocenjujejo tudi, da pomembno vplivajo na zmanjševanje števila hospitalizacij, v kolikor pride do bolnišničnega zdravljenja pa je ta za krajše obdobje. (C16), (A7) V obdobju zbiranja podatkov je bilo v skupino za samopomoč vključenih 6 uporabnikov in 5 svojcev iz občine Železniki (C4). Ena oseba je bila v stanovanjski skupini (Č5). Občina Škofja Loka in Železniki sofinancirata program Dnevnega centra Šent v Škofji Loki, o številu vključenosti oseb iz občine Železniki nimamo. V program Pisarne za informiranje in svetovanje Ozara v Kranju so bili vključeni 3 uporabniki iz občine Železniki (Č1) (Č14). Pomembni soizvajalci v programih socialnega varstva so tudi prostovoljci, ki so ključni kot družabniki, spremljevalci, pomočniki pri prevozih, v nekaterih organizacijah tudi kot dopolnitev strokov-nemu delu. Intervjuvanci navajajo, da imajo težave pri njihovem pridobivanju oz. imajo prednost druge ranljive skupine. En del težave je, da praktično ni prostovoljcev v občini, izjema je le Rdeči križ (razdeljevanje paketov pomoči) (C20). Drugi vidik težave je finančni. Program prostovoljstva ne omogoča pokrivanja potnih stroškov prostovoljcev (C21) (C22). Ampak še to jih je malo in prednost imajo družine z majhnimi otroki, da osebe s težavami v duševnem zdravju ne pridejo na vrsto. Težko pride na vrsto. Smo imeli en primer, krasno se je obneslo. To je res ena taka super podpora, ampak žal ni ljudi. Za Žiri in Železnike sploh se ne dobi sodelavke, žal. Pa so zelo velike potrebe (C20). Poleg navedenih izjav, pa uporabniki izpostavljajo tudi druge pomembne vidike prostovoljnega dela, kot so participacija v obliki pomoči drugim, druženje in ohranjanje hobijev, ki nam veliko pomenijo (E9), (E8), (E11), (E12), (E17). Medtem ko so stališča do tovrstnih oblik pomoči strani družbenih avtoritet lahko v nasprotju s potrebami uporabnikov na terenu. To so naša prepričanja, da vsi rabijo družbo, ampak je ne. (Č13) 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 48 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 5.2. Socialna izključenost Višina prihodkov oseb s težavami v duševnem zdravju, ki so uporabniki javne mreže služb s področ- ja duševnega zdravja je zelo nizka. Večina so invalidsko upokojeni ali brezposelni. Ker se kronične oblike duševnih motenj razvijejo v mladosti, imajo nič ali zgolj nekaj let delovne dobe. Brez pomoči staršev bi težko preživeli. So upravičeni do invalidske pokojnine, ki pa je glede na seštevek delovne dobe zelo nizka. Za primer: v letu 2017 je najnižja pokojnina znašala 207,26 eur (Zavod republike Slovenije za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, 2018), denarna socialna pomoč kot edini vir preživetja 292,53 eur; če temu znesku prištejemo še opravičenost do varstvenega dodatka potem je višina mesečnih prejemkov lahko 484,97 eur (MDDSZ, 2018) Ja, sem na invalidski, prejemam tudi varstven dodatek. Saj tako skromno živim. (E16) Je pa zame uspeh že če se prebijem skozi dan. Da se stuširam, grem na sprehod, da speljem dan normalno – to je rekord pri meni. Finančno mi pomagata starša. (F10) Velika večina oseb je invalidsko upokojenih. 3 delajo za polovični delovni čas v rednih okoljih (ne invalidskih podjetjih), dve se šolata, ostali mladi, ki so pa brez delovne dobe nimajo urejenih sta-tusov, in ne morejo dobiti dela zaradi bolezni. Ker ne zmorejo pridobitnega dela. Večini mladim tako finančno pomagajo starši, sami kljub varstvenemu dodatku ne bi morali pokriti vseh stroškov. V zaposlitveno rehabilitacijo ni nihče vključen. (C5) Intervjuvanci opisujejo revščino ali dohodke na meji zmožnosti zagotavljanja dostojnega vsakda-na. Slab finančni položaj po navedbah intervjuvancev močno zoži nabor možnosti za psihosocialno podporo, socialno vključenost ter možnost izbire in vpliva tako nad oblikami pomoči kot nad življenjem. Mladi brez delovne dobe niso v postopkih ocene dela zmožnosti na zavodu za zaposlovanje, zaposlitvene rehabilitacije ali v programih socialne vključenosti. (Č7), (C7), (A9), (C24) Izpostavljajo tudi predolge postopke pri urejanju statusa invalida ali krepitvi zaposlitvenih spretnosti. (C25). Na vključenost uporabnikov v programe in storitve vpliva tudi krajevna nedostopnost, slab javni prevoz. Od socialnega statusa in podpore socialne mreže je odvisno, koliko možnosti ima oseba za vključevanje v programe in storitve (C9), (D13). Tako si na različne načine skušajo organizirati mobilnost, tudi s pomoč- jo socialne mreže, vendar nimajo vedno te možnosti. (C8) Tukaj je še v redu, ker je avtobus, v hribih je pa bolj nerodno. Ja so hodili, nekatere starši pripeljejo, ampak, če se s starši ne razumeš. (E13) Razlika je tudi med prebivalci v dolini in v teh vaseh po hribih, zaselkih, ki so kar precej oddaljeni od teh centrov. In oni imajo enostavno manj teh možnosti. Je predvsem problem, ker so finančno nepreskrbljeni. Predvsem mladi, ki ne morejo dobiti zaposlitve zaradi bolezni. Seveda je prevoz in dostopnost ta problem. (C1) Prav tako je težava pri vključevanju uporabnikov v druge programe in storitve. Vsi nimajo prevoza, nekateri nimajo socialne mreže, da bi jih nekdo peljal. Prav tako ni povsod javnega prevoza.(D12) Ovira pri vključevanju v okolje in v storitve ter programe je tudi stigma. (E6), (C31), (E18) Težava je tudi, ker ljudje skrivajo in zanikajo težave. Nimajo popolnoma nobene kritičnosti. Tako pacienti kot tudi njihovi svojci. (A10) Ja zelo, en mesec sem potrebovala, da sem prišla. Na začetku nisem nič govorila. Ko sem kaj povedala, so dobro sprejeli in sem postala strašno zgovorna. Pomislila sem, da škoda, da nisem že prej začela, vendar se mi zdi, da sem bila takrat še zelo prisotna v svoji bolezni in sumničava do vsega, kar ni bilo jaz, da bi člane skupine verjetno dojemala kot svoje sovražnike, zapustila skupino in se še globlje pogreznila v svoj paranoidni svet, kjer so vsi proti meni. (E10) Neinformiranost uporabnikov o socialno varstvenih programov, s strani strokovnjakov v mreži storitev s področja socialnega varstva, dodatno vpliva na njihovo izključenost, zmanjšano kakovost življenja in okrevanja. Izstopajo psihiatri, ki jih napotujejo v podporne oblike pomoči. Zdravnica je povedala za skupino za samopomoč. Ampak, ko si v psihozi se ne moreš družit, sedaj jemljem zdravila in je lažje. Skupina je pomembna, ker lahko izveš kakšne težave imajo drugi in kako jih rešujejo. Če jemlješ zdravila tudi na skupini lažje funkcioniraš. Tudi sama pripravim teme. (E4) Na skupino za samopomoč hodim skoraj od začetka. To je 20 let. Pred dobrimi 28 leti so se pojavili prvi glasovi. Odšla sem k osebnemu zdravniku, ta pa je predlagal, da grem v bolnišnico. Po prvi hospitalizaciji sem padla v depresijo. (E1) 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 49 Vir informacij o oblikah pomoči in podpore so tudi sami socialno varstveni programi, kjer imajo uporabniki možnost medsebojne izmenjave dobrih praks, ipd. (A6), (B1), (B2), (C2), (Č10), (D1), E17), (A5). Zaradi socialne izključenosti in nedostopnosti služb se dogajajo tudi slabe prakse, kot je neprostovoljna hospitalizacija ali namestitve oseb v socialno varstvene zavode. V večini primerov ne gre za poslabšanje simptomov duševnih motenj ali neobvladljivost duševnih motenj na terenu, temveč prav za pomanjkljivo, mobilno, koordinirano mrežo služb s področja duševnega zdravja, katerih posledica so poslabšanje duševnega zdravja in nezmožnost okrevanja. (C14)(C15) Ne, so pa večinoma hospitalizacije prisilne. Vsak reče: »tja pa že ne grem.« In nato jih dobesedno lovimo. Ne gre drugače. Nekatere težave so povezane tudi z psihotropnimi drogami, vedenjskimi motnjami, alkoholom in delirijem. (A2) 5.3 Dostopnost služb Občina Železniki ima 29 naselij, v katerih je v 2017 bivalo 6675 oseb (www.stat.si). Zgolj 5 naselij ima dostop do javnega prevoza; 3 naselja, sicer dvakrat na dan, a je popolnoma nefunkcionalen iz vidika vsakodnevnega življenja. Ocenili smo, da je 25 naselij s 2119 prebivalstva bilo brez javnega prevoza. Če pogledamo višino stroška uporabnika za javni prevoz, ki za svoje okrevanje in psihosocialno rehabilitacijo potrebuje obiskovati program skupine za samopomoč, dnevni center nevladne organizacije, storitev koordinatorja obravnave v skupnosti, uveljavljati pravice na centru za socialno delo, bi za prevoz potreboval precejšen izdatek. V primeru, da bi se vozil iz vasi Zali Log v občini Železniki (najbolj oddaljeno naselje, katero še ima dostop do javnega prevoza) do programa dnevnega centra v Škofji Loki (tri krat na teden), bi bil njegov strošek prevoza na mesec, v višini 75, 6 eur (18,6 eur povratna vozovnica). V primeru uporabnika, ki živi v Dolenji vasi, ki je najmanj oddaljena vas bi bil strošek za prevoz, v primeru vključitve v program 3 krat na teden, nekoliko nižji, in sicer 55,2 eur na mesec. Če temu stro- šku dodamo še strošek prevoza do psihiatričnega pregleda v Begunjah, ki bi bil enkrat na mesec, se strošek prevoza poveča. Glede na višino prejetih socialnih transferjev oseb s težavami v duševnem zdravju, ki znašajo povprečno 328,25 eur na samsko osebo predstavlja zgolj strošek prevoza znatni delež vseh njegovih življenjskih stroškov. V povprečni izračun njegovih prejemkov smo vključili najnižjo pokojnino, denarno socialno pomoč z varstvenim dodatkom. Ker pa je večina oseb odvisna od osebnega prevoza bomo pogledali še višino teh stroškov. V primeru, da oseba s težavami v duševnem zdravju živi v najbolj oddaljenem naselju Podporezen, je razdalja do Škofje Loke, kjer se nahajajo vse omenjene oblike pomoči, v eno smer 33,23 km. Oseba, ki se želi vključevati tri krat na teden v program dnevnega centra nevladne organizacije bi za strošek osebnega prevoza namenila 295, 2 eur na mesec ( strošek prevoza v obe smeri je 24,6 eur , na teden 73,8 eur.) V primeru osebe, ki je invalidsko upokojena in prejema najnižjo pokojnino, ki je v letu 2017 znašala v višini 207,26 eur vidimo, da je strošek prevoza večji od njenih prejemkov. Če je oseba brezposelna in prejemnica denarne socialne pomoči, ki je v letu 2017 znašala v višini 292,53 eur na mesec, vidimo, da je strošek prevoza tudi v njenem primeru skoraj primerljiv z višino prejemkov. Če temu dodamo še kontrolni pregled, enkrat na mesec pri psihiatru v Psihiatrični bolnišnici Begunje, do katere je skupno 71,41 km v eno smer, potem je dodatni strošek prevoza v višini 52,84 eur na mesečni ravni. V kolikor oseba živi funkcionalni družini, ki podpira prizadevanja po njeni psihosocialni rehabilitaciji in osebo vozijo vsak delovni dan v program dnevnega centra, potemtakem bi strošek prevoza to družino znašal 492 eur na mesec v obe smeri. V izračunu ni predviden neposredni strošek časa, ki ga namenijo bližnji kot tudi ne njihova skrb, ki ga vložijo v okrevanje bližnje osebe. V primeru bivanja osebe v najbližjem naselju v Dolenji vasi, ki je od Škofje Loke oddaljena v eno smer 10,61 km, bi bil strošek prevoza 3,93 eur; se pravi v obe smeri 7,86 eur, na mesečni ravni v skupni višini 94,32 eur. V primeru kontrolnega pregleda pri psihiatru v Kranju bi bil dodaten strošek prevoza na mesečni ravni še 7,94 eur v eno smer in 15, 88€ v obe smeri (za 21,64 km od Dolenje vasi do Kranja). Iz naslova zdravstvenega zavarovanja se strošek poti za ambulantno zdravljenje osebam v dolo- čenem deležu povrne iz naslova zdravstvenega zavarovanja (www.zavarovanec.zzzs.si), a je problem, ker je pogojeno s številom ambulantnih pregledov. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 50 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Pove, da potrebujem vlogo in osebni zdravnik mi bo predložil vso potrebno dokumentacijo. Prav tako pojasni določilo, da je posameznik dolžan pokriti stroške v zvezi z prevozom v višini 3 % minimalne plače, kar znaša 25,28 €. Gospa predračuna, da iz Železnikov do Begunj na Gorenjskem za kontrolo pri psihiatru ne bi mogla uveljavljati pravice. Lahko pa, če bi imela kontrolo 2 x v istem mesecu. (B2) Izračuni stroškov in poti kažejo, da so službe s področja duševnega zdravja občanom Železnikov nedostopne iz časovnega, krajevnega in finančnega vidika, kar pogojuje njihovo socialno izključenost. 5.4 Potrebe uporabnikov iz vidika strokovnjakov Predstavniki izvajalcev storitev in programov na področju duševnega zdravja glede zadovoljevana potreb uporabnikov izpostavljajo njihovo preobremenjenost, kadrovsko podhranjenost, pomanjkljivo mrežo podpornih (lahko tudi neformalnih) izvajalcev storitev in programov, neustrezne normative glede na specifična lokalna okolja, kot glavno oviro pri zagotavljanju ustrezne in zadovoljive pomoči osebam s težavami v duševnem zdravju. Izvajalci zdravstvene dejavnosti poudarjajo nezadostno podporo uporabnikom z dvojnimi diagno-zami. (A4), A12) Soočajo se s pomanjkanjem časa za paciente (A14) in vmesno službo, ki bi sodelovala pri kontinuiranem spremljanju oseb s težavami na terenu. (A15) Terensko delo je ena od možnosti, ki bi lahko omogočilo uporabnikom premagovanje vsakodnevnih težav, informiranje, čustveno podporo in pomoč pri izbiri in vključevanju v že obstoječe oblike pomoči in podpore izven domačega okolja. (C3), (C23), (C26), C32), (C33), (C35), C19), (C36), (Č4), (Č9), (Č11), (Č12), (D7), (D14), (C43) Koordinatorka tudi ne more sama, mora imeti neke podporne službe, ki storitve izvajajo. Na koga bi se lahko obrnila. Saj je krasno, je zasedena, dela ko nora, ampak ona tudi ne more pokrivati terenov. Nemogoče. Drugače ja, super. Ona lahko usmeri kam, se pozanima. Tako koordinator kot mi v stroki bi morali imeti podporne strokovne mreže na terenu, ali prostovoljstvo tako razvito, da bi lahko. Laično. Je pa tudi tako, če bi imela jaz samo to področje brez oseb s težavami v duševnem razvoju in vsega drugega, potem bi lahko. Tako je pa nemogoče. (C40) Pri čemer izpostavljajo še več sodelovanja med izvajalci zdravstvenega in socialnega varstva. (D8), (C36) 5.5. Potrebe oseb s težavami v duševnem zdravju iz vidika uporabnikov Osebe s težavami v duševnem zdravju navajajo predvsem potrebe iz vsakodnevnega življenja in družabništva, ki so tudi pogojene z njihovim počutjem, kar pa ne pomeni, da osebe niso zmožne samostojnega življenja v skupnosti. (E14), (E7) Včasih sem bila tako fizično švoh, da me je skrbelo tudi juho skuhati. Je odvisno od obdobja, en čas nisem mogla pospravljati, sedaj naredim postopoma, eno po eno. Ne vse naenkrat in gre. (E7) Pogovori, veliko pogovorov. Da sem sprejeta takšna kot sem, mi ni težko povedati in govoriti o tem. (F3) 6. RAZPRAVA Na primeru občine Železniki, ki spada pod delno ruralna območja po OECDE-ju, jo glede na teritorialno razpršenost naselij uvrščava med tiste občine v Republiki Sloveniji, ki so od mestnih središč, kjer se praviloma nudijo ključne oblike pomoči in podpore, preveč oddaljene. Teritorialne delitve območij v skupnosti, kjer ugotavljamo potrebe ljudi, nam lahko podajo zelo različne podatke. Eden od kazalnikov je tudi indeks gostote prebivalstva na določenem območju. Povprečje v Sloveniji je za leto 2017 101,9 prebivalca na km². V primeru občine, ki smo jo vzeli za območje raziskovanja je indeks 41. Glede na te podatke lahko sklepamo, da je v Sloveniji 136 občin, ki imajo gostoto poseljenosti pod povprečjem in 43 občin, ki imajo gostoto poseljenosti manjšo od občine Železniki. (https://pxweb.stat.si/pxweb/Dialog/Saveshow.asp). Iz tega podatka lahko nadalje še sklepamo, da je v Sloveniji več občin, ki so jim službe s področja duševnega zdravja nedostopne. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 51 Kot posledica redke poseljenosti se socialno varstveni programi ne načrtujejo v občinah, kjer je služb premalo, temveč v večjih središčih. Ovira, ki jo izvajalci socialnovarstvenih programov doživijo je slabo sofinanciranje tovrstnih programov s strani manjših občin. Zaradi nestalnega in nezadostnega financiranja, normativov, ki ne upošteva specifike posameznih lokalnih območij in potreb ljudi s težavami v duševnem zdravju so izvajalci storitev in programov pri izvajanju strokovnih metod in oblik dela omejeni in nemočni. V teritorialnih območjih, kjer je prisotnih malo programov namenjenih psihosocialni podpori, morajo uporabniki pokazati visoko stopnjo angažiranosti za reševanje stiske. Visokogorske vasi zahtevajo od posameznikov več napora tako časovnega, organizacijskega in stroškovnega, če bi se le-ti želeli vključevati vanje. Tema dostopnosti služb je relevantna iz vidika zadovoljevanja potreb oseb s težavami v duševnem zdravju. Institucije niso organizirane na način, da bi se lahko prilagajale in upoštevale celovitost in avtonomnost posameznikov, zato je na mestu raziskovanje vseh udeleženih (družbe, strokovnjakov in drugih izvajalcev podpore in pomoči, uporabnikov in svojcev), ko se oblikujejo novi in krepijo obstoječi sistemi podpore in pomoči za ljudi z dolgotrajnimi težavami v duševnem zdravju (Gaser, 2018). Država opredeli potrebe na podlagi različnih dejavnikov, a zdi se, da uporabniki storitev niso v zadostni meri vključeni tako v načrtovanje kot v izvajanje storitev in programov (Flaker, idr 2008). Revščina je ena od ključnih razlogov izključenosti iz običajnih sfer življenja (druženje, participacija, delo, družina), onemogoča posameznikom, da bi se aktivno vključevali v programe na področju du- ševnega zdravja in si izboljšali kakovost življenja. Revščina tudi krepi stigmo in samostigmatizacijo oseb s težavami v duševnem zdravju. »Osebna prepričanja« oz. predsodki družbe sporočajo osebam s težavami v duševnem zdravju in širši okolici, da so sami krivi za nastalo socialno situacijo in teža-ve. Po drugi strani pa prav njihove oviranosti onemogočajo, da bi se povezali in samozagovorniško nastopili v dialogu z državo in uveljavljali pravico do dostojnega življenja v skupnosti in ustreznih sistemov podpore in pomoči. Naučena nemoč oseb je ovira do te mere, da so izgubili občutek za lastne sposobnosti, samozavest in moči za spremembe (Gaser, 2018). 7. ZAKLJUČEK Poglavitni razlog neustreznih, pomanjkljivih služb, ki bi sledile potrebam uporabnikom v domačem okolju je v zakonodaji, ki ne predvideva skupnostnih služb oz. skupnostne oskrbe, skladno s koncepti stroke in priporočili mednarodnih dokumentov s tega področja. Občina Železniki zagotavlja klasične storitve, ki tradicionalno spadajo v institucionalno varstvo, bodisi v storitve pomoči na domu in nege, ki jo izvajajo centri za socialno delo oz. druge javne službe. Država je z mrežo javnih, socialno varstvenih programov, ki jih izvajajo nevladne organizacije ter s prostovoljstvom želela pokriti vrzeli oz. dopolniti storitve javnih služb. Vendar se je izkazalo, da je mreža nezadostna in kadrovsko podhranjena, teritorialno tudi razpršena. Strategija načrtovanja služb je slaba, saj gre za javne, socialno varstvene, torej specifične programe, ki so bili vpeljani prav zaradi potreb oseb s težavami v duševnem zdravju in bi se morali glede na njihovo fleksibilnost, večjo dostopnost lokalnemu okolju, prilagajanju potreb uporabnikov nekako bolj strateško in pragmatično umeščati v mrežo služb. Tako imamo v večjih središčih razen že tradicionalno dostopnih služb še programe nevladnih organizacij, v manjših ruralnih in hribovitih krajih pa nič. Potrebe so predvsem po mobilnih storitvah, ki bi se izvajale v domačih okoljih. Mobilnosti ranljivih skupin je relevantna tema tudi za bolj urbana območja, saj v koncept skupnostne skrbi vključujemo tudi prostočasne aktivnosti, socialni turizem, kulturno, športno in drugo udejstvovanje, ki krepi talente in veščine oseb s težavami v duševnem zdravju, dviguje njihovo kakovost življenja in jim omogoča okrevanje. Kot vidimo na primeru občine Železnike je kljub kombiniranju javnih storitev in programov nemogoče odgovarjati na potrebe oseb s težavami v duševnem zdravju, saj jih je v tej regiji premalo oz. so locira-ne v večjih, urbanih središčih do katerih ne zmorejo dostopati zaradi prenizkih prejemkov, nedostopnosti javnega prevoza, časovne oddaljenosti. Po drugi strani pa je v teh okoljih tudi prisotna stigma in samostigma, ki preprečuje tem osebam, da bi se samozavestneje odločale poiskati pomoč. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 52 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Največje težave na področju duševnega zdravja niso simptomi duševnih motenj, temveč nezadostno organizirana mreža skupnostnih služb, prevladujoč institucionalni in medicinski model oskrbe ter stigma, ki dokazano vodi v izključenost oseb s težavami v duševnem zdravju iz vseh tokov druž- benega življenja. V letu 2018 je bila sprejeta Resolucija nacionalnega programa duševnega zdravja, ki med drugim predvideva skupnostne mobilne službe, sprva prav v deficitarnih regijah. Upamo, da bo obstoje- čemu dokumentu sledil dober akcijski načrt, ki mu bo naša politika zagotovila ustrezna finančna sredstva za njegovo implementacijo. Skrb za duševno zdravje se prepozna v širši družbeni blaginji in kakovosti življenja vseh nas. LITERATURA IN VIRI: 1. Dernovšek, M., Šprah, L. (2008): Razvoj kakovosti in dostopnosti preventivne zdravstvene dejavnosti na področju duševnega zdravja na primarnem nivoju« : zaključno poročilo o rezultatih opravljenega raziskovalnega dela na projektu št. V3-0370 v okviru Ciljnega raziskovalnega programa »Konkurenčnost Slovenije 2006-2013«. Ljubljana: Izobraževalno raziskovalni inštitut Ozare, Druž- benomedicinski inštitut ZRC SAZU. 2. European Expert Group on the Transition from Institutional to Community-based Care (2012) Pridobljeno s: https://deinstitutionalisationdotcom.files.wordpress.com/2017/07/guidelines- -final-english.pdf (9. 3. 2019). 3. Flaker, V., Rafaelič A., Bezjak, S., Ficko, K., Grebenc, V., Mali, J., Ošlaj, A., Pfefier, J., Ramovš, J., Ratajc, S., Suhadolnik, I., Urek M., Žitek N. (2015): Izhodišča deinstitucionalizacije v R Sloveniji – ločen operativni povzetek. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo. Pridobljeno s: http://www. mddsz.gov.si/fileadmin/mddsz.gov.si/pageuploads/dokumenti__pdf/sociala/izhodisca_de-zinstitucionalizacije_maj_slo_povzetek_03.pdf. 4. Gaser, B. (2018): Dostopnost storitev v skupnosti ljudem s težavami v duševnem zdravju v Občini Železniki (Magistrska naloga). Ljubljana: Fakulteta za socialno delo. 5. Lebar Dremelj, P., Smolej Jež, S., Nagode, M., Rosič, J., Ilievski, O., Kobal Tomc, B. (2018). Podpora pri načrtovanju razvoja in krepitve storitev v procesu deinstitucionalizacije. Analiza potreb po regijah. Končno poročilo. Ljubljana : Inštitut Republike Slovenije za socialno varstvo. 6. Mesec, B. (1998). Uvod v kvalitativno raziskovanje v socialnem delu. Ljubljana: Visoka šola za socialno delo. 7. Ministrstvo za delo, družino, socialne zadeve in enake možnosti. Minimalna plača. Pridobljeno s http://www.mddsz.gov.si/si/delovna_podrocja/delovna_razmerja_in_pravice_iz_dela/social-no_partnerstvo/minimalna_placa/ (14. 5. 2018). 8. Občina Železniki. Uradna spletna stran. Dosegljivo s www.zelezniki.si. (16. 3. 2019). 9. Rafaelič, A., Katarina, F., Flaker, V. (2017). Prehod k skupnostnim oblikam oskrbe v Sloveniji. Socialna pedagogika, 21(3–4), 183–210. 10. Resolucija o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018−2028 (Uradni list RS, št. 24/18). Pridobljeno s: http://www.pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=RESO120 (22. 3. 2019). 11. Resolucija o nacionalnem programu socialnega varstva za obdobje 2013–2020. Uradni list RS, št. 39/13. Dosegljivo s: http://pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=NACP68 (9. 3. 2019). 12. Sartorius, N., Schulze, H. (2005). Reducing the Stigma of Mental Illness: A Report from a Global Programme of the World Psychiatric Association. Cambridge: Cambridge University Press. 13. Statistični urad Republike Slovenije. STAGE. Pridobljeno s: http://gis.stat.si/# (4. 2. 2018). 14. Statistični urad Republike Slovenije. Uradna spletna stran. Dosegljivo s www.stat.si (16. 3. 2019). 15. Švab, V. (2009). Duševna bolezen in stigma. Ljubljana : ŠENT - slovensko združenje za duševno zdravje. 16. Švab, V. (2018): Stigma in mental disordes: what is psychiatry able to do? Psychiatria Danubina, 30(4), S172–174. Pridobljeno s http://www.psychiatria- danubina.com/UserDocsImages/pdf/ dnb_vol30_sup4/dnb_vol30_sup4_172.pdf (22. 3. 2019). 17. Švab, V. (2019). Skupnostna psihiatrija. Pridobljeno s: http://www.varuh-rs.si/fileadmin/user_upload/word/STROKOVNI_CLANKI_- _razni/Skupnostna_psihiatrija_-_Vesna_Svab.pdf (16. 3. 2019). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 53 18. Videmšek, P. (2013). Iz institucij v skupnost: stanovanjske skupine nevladnih organizacij na področju duševnega zdravja. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo. 19. Zakon o duševnem zdravju. Uradni list RS, št. 77/2008. Pridobljeno s: https://www.uradni-list.si/ glasilo-uradni-list-rs/vsebina?urlid=200877&stevilka=3448 (18. 03. 2019). 20. Zaviršek, D., Krstulović, G., Leskošek V., Videmšek, P., Bohinec, M., Pečarič, E., Jeseničnik, N., Poro-pat, K. (2015). Analiza sistema institucionalnega varstva in možnosti nevladnih organizacij zagotavljati storitve v skupnosti za uresničevanje deinstitucionalizacije v Sloveniji. Raziskovalna analiza. Ljubljana: YHD. 21. Zavod republike Slovenije za zaposlovanje. (2018). Denarno nadomestilo. Pridobljeno s:https://www. ess.gov.si/iskalci_zaposlitve/prijava_brezposelne_osebe/denarno_nadomestilo (14. 5. 2018). 22. Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje (2018): Starostna pokojnina v letu 2017. Pridobljeno s http://www.zpiz.si/ (14. 5. 2018). 23. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Povračilo potnih stroškov. Pridobljeno s https:// zavarovanec.zzzs.si/wps/portal/portali/azos/nadomestila/povracila-potni/!ut/p/z1/04_Sj-9CPykssy0xPLMnMz0vMAfIjo8zizQx8HT08DQw93A0NnQ08vZwtTIyDw4wNgkz1C7IdFQG3pSdk/ (4. 2. 2018). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 54 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Mirhada Šehić THE PROCESS OF RETIREMENT AND RETIREMENT EXPERIENCE IN ELDERLY PEOPLE ABSTRACT The aim of the study was to indicate the differences in the retirement process and therefore, to show different experiences of the retirement as a natural part of the elderly person’s life based on the responses of the participants. Method of the study: A qualitative method, the method of data collection is the interview. The method for data analysis is descriptive, Word. Results: The results show a difference in the experience of the retirement process of „A“ participants in comparison to the retirement of „B“ participants. Based on the responses, we have concluded that the participants have only agreed on the last question and that is what they think about the conditions for retirement acquisition. The conditions for retirement acquisition have been passed by law so all of them had to go through the same procedure which is not easy. Conclusion: Retirement represents an individual experience of the person experiencing it. The retirement conditions have a large impact on the retirement process and the retirement experience as a current state. Key words: Aging, elderly, retirement, age, forced retirement INTRODUCTION The proportion of the elderly people in the general population is increasing, of course it is not easy to determine a limit from which we could talk about an elderly age. We are still considering the age limit of 65 years and older as the elderly age limit (Duraković, 2007). According to the World Health Organization, a person is considered to be old between the ages of 60 and 75, an elderly person is someone between the ages of 76 and 90, and very elderly someone over the age of 90 (Papalia DE, 1992). There are 4,284,889 residents in Croatia (2011), out of which 2,066,335 are males and 2,218,554 are females. In comparison to 2001 (4,437,460 residents), Croatia has about 150,000 less residents (DZZS, 2011). According to the census from April 2001, out of the 4,437,460 residents 296,204 were children aged up to 6 years, 2,873,828 was working age population (15 to 64 years) and 344,230 were residents aged 75 and over ( picture 1). Picture 1. Population census of 2011. DZZS 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 55 By reviewing and comparing data from 1953 to 2011 from the Central Bureau of Statistics, it is accurate to say that we are becoming an older nation (Figure 2). The average age in 2011 was 41.7 years (DZZS, 2011). Figure 2. Average population age , census DZZS The proportion of 0-14 years in 1953 was 27%, in 1981 it was 21.1%, while in 2011 it was 15.2%. In the tables (Figure 3) we can see a statistical display of the increase in the proportion of population by categories 0-14, 15-64 and over 65 years of total population and by gender over the period from 1953 to 2011 (DZZS, 2011). Figure 3. Population census by age and gender from 1953 to 2011 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 56 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Often people consider age and aging to be synonymous. However, on the conceptual level it is necessary to differentiate aging from age. Age is the last developmental period in a person‘s life, and is defined by a chronological age (e.g. after 65 years of age), by social roles or status (e.g. after retirement) or by functional status (e.g. after a certain level of ability reduction). When defining aging, there are many limitations and difficulties, therefore the definition of aging of an individual varies depending on the orientation of the researcher on a specific scientific area (biological, psychological, social). When talking about aging it is necessary to differentiate primary from secondary aging. Primary aging is sometimes identified with physiological aging, and it refers to normal physiological processes that are the result of maturation and flow of time. Secondary aging refers to pathological changes that are the result of external factors, and include illness, environmental influences and behaviours. Negative attitudes towards aging still exist. Most people avoid thinking about age and aging, considering that age carries a series of negative situations and outcomes. (Lučanin, 2003). Aging is a process during which changes in age function occur. There are three basic aspects of aging (Lučanin, 2003): a) biological – a slowdown and a decay in body functions over time; b) psychological – changes in psychological functions and adaptation of personality to aging; c) social - changes in the interaction between an individual that is aging and the society in which the person lives. Retirement represents a normative life event that requires an adjustment, so it is accurate to observe it as a process that lasts for a certain amount of time. The duration and complexity of this process depend on subjective and objective circumstances for which retirement may be regular or premature, forcible or voluntary. In developed countries, the retirement is connected with the values of those societies. Those who have long-term contributed to the development and progress of the society in their later years of life should have the right for a share in social prosperity, even if they were not employed (Penazić, 2006). Retirement has a different meaning for different people in regards to the changes it causes in a life of a certain person and family. Some of the usual positive changes are: more time can be spent at home, no specific schedule of obligations, more free time for meetings with family members and friends. The usual negative aspects of retirement are: reduced level of income in the comparison to when the individual was employed, loss of self-respect as a result of a working social role loss, loss of identity as a member of a specific profession, loss of professional social contacts, possible health damage and changes in family relationships (Havelka M, 1990). The impact of retirement on an individual can be explained by two theories, a theory of crisis and a theory of continuity (Palmore E, 1984). The theory of crisis emphasizes that retirement generally has a negative and degrading effect on an individual because a working role is a basic legitimate role for an individual in today’s society. According to this theory, the loss of working role due to retirement leads to the reduction of self-respect and loss of status, which implies withdrawal from social life. Withdrawal from social life can lead to the development of a variety of diseases and a reduction in life satisfaction. According to this theory, retirement is a crisis that requires a significant adjustment. The theory of continuity states, however, that a working role is not a central role for all employees, and that retirement may have short-term and unimportant effects for many people. Theoretically, the retirement process can be seen as a series of adjustments presented in seven phases (Atchley, 1977): 1. Phase when retirement is still far away (it mostly appears in middle adulthood when a person is working intensely, is financially safe, and generally does not think about retirement. Even if a person is thinking about it, it is a sporadic view of something that is in the future.) 2. Phase before retirement (characterized by planning and intensive thinking about activities during retirement. This phase ends with retirement). 3. Phase of the Honeymoon (This is a time of euphoria in which a person is trying to do all the things that he/she did not have time to do before. This phase is partially based on fantasies before retirement about what life should be when retired. It can include a lot of travel, depending on the individual and his/her opportunities.). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 57 4. Stage of disappointment (There are people who, after the honeymoon phase, realize that some plans have not been accomplished or are not satisfied with the new activities they have dreamed of. The person does not have the feeling of productivity that he/she had while working, therefore feels betrayed and depressed). 5. The reorientation stage (Disappointment does not last forever and the person begins with interventions in his/her life. He/She begins to reorganize it based on the new values in order to create a retirement lifestyle that should be satisfactory). 6. Stage of Stability (The person evaluates his/her life before and after retirement, this phase may occur immediately after retirement, sometimes it appears earlier and sometimes later. At that stage, longer-term plans are created and activities are established that will enable the achievement of these plans). 7. The terminal phase (At this stage of the person is no longer focused on his/her role as a pensioner. He does not think of himself as a pensioner because he is occupied by other things, such as his own illness or illness of his/her partner. He perceives himself as an old person approaching death). Later, based on numerous studies, Atchley argues about six stages of retirement, as the first of these phases is no longer included in the model (Penazić, 2006). The six phases a person is going through during the process of retirement adaptation are also described in Havelka Despot‘s literature. These phases are not related to the chronological age of the person and not all individuals have to go through all phases (Havelka, 1990): 1. Phase is so-called „before retirement“ when a person with a job realizes that retirement is getting closer and that he should be prepared in some way. At this stage, it is a common sense of fear and tension for possible negative retirement outcomes. 2. Phase is the „honeymoon“ phase that occurs immediately after retirement, followed by almost a feeling of euphoria due to new freedom, the ability to meet various interests, and so on. 3. Stage is the stage of „disappointment“ in which many activities the person wanted and eagerly expected lose their attractiveness, which is most often associated with unrealistic expectations. At this stage, it is possible to develop some forms of depression disorder. 4. Stage - the „reorientation“ phase, when a person develops a more realistic alternative and often establishes new activities in his/her social environment. 5. Stage- „stability stage“, the pensioner knows what he is expects from and what he can provide, he is aware of his capabilities and limitations. If the retired person gets seriously ill and loses his autonomy, the final phase in which the pensioner is given a role of the patient appears. At this stage, the person is no longer focused on his role as a pensioner. He does not think of himself as a retired person because he is occupied by other things, such as own illness or the illness of his/ her partner. He perceives himself as an old person approaching death. Retirement is a complex phenomenon because various variables affect the experience of retirement of an individual and retirement adjustment (Penazić, 2006). The basic conditions for obtaining the aforementioned pensions are the cessation of work after the fulfilment of the retirement internship and years of life. Therefore, we have old age, early old age, early retirement age for long-term insurance and disability pension (HSUIR, 2016). Old age pension - The general provision of ZOMO that the right to an old-age pension from 1 January 2014 to 31 December 2030 has insured persons aged 65 years and 15 years of retirement age, which applies both to women and men (article 33 ZOMO-a). However, given the prescribed transitional period for women, retirement age can be achieved in 2016 if the following conditions are met: 61 years and 6 months of age and 15 years of retirement. For women, the age limit increases by 3 months a year so that in 2030 the conditions for women and men will be adjusted. According to the current provisions of the ZOMO, from January 1, 2031, the old-age pension age (for women and men) at 67 years of age will gradually increase (by the end of 2037). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 58 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV The insured person who retires for the first time after the age of 65 and the age of 35 is the starting factor (1.0) increasing by 0.15% for each month after the eldest years of eligibility for the retirement age and up to 5 years (maximum 9%) (HSUIR, 2016). Early retirement age - according to the general provisions of the ZOMO, the right to premature retirement (Article 34 of the ZOMo) may insure the insured persons, from 1 January 2014 to 31 December 2030, from the age of 60 and 35 years of retirement. This provision applies to men since women are subject to special conditions in the transitional period (until 1 January 2030). Therefore, in 2016, women can earn early retirement age if the following conditions are met: • 56 years and 6 months of age and 31 years and 6 months of retirement (article 182 ZOMO). For women, up to 2030, the age limit is increased by 3 months a year (in 2017 it’s 56 years and 9 months of life) as well as retirement (in 2017 it’s 31 years and 9 months of retirement) (HSUIR, 2016!) However, for those who opt for early retirement, the pension is reduced: • women (article 183 of the ZOMO), who will go to early retirement in 2016, subject to the condition of Retirement Benefit (HSUIR, 2016): • up to 32 years and 6 months, reduction of pensions by 0.34% per month (4.08% per annum); • 33 years and 6 months, 0.32% monthly (3.84% per annum); • 34 years and 6 months, 0.30% per month (3.6% per annum); • 36 years and 6 months, 0.25% per month (3% per annum); • 37 years and 6 months, 0.15% per month (1.8% per annum); • aged 38 and 6 months, 0.10% per month (1.2% per annum). • for men (article 85, paragraph 2 of the ZOMO), subject to the retirement age: • 35 years old, pension reduction 0.34% per month (4.08% per annum); • 36 years old, 0.32% monthly (3.84% per annum); • 37 years old, 0.30% per month (3.6% per annum); • aged 38, 0.25% per month (3% per annum); • aged 39, 0.15% per month (1.8% per annum); • 40 years old, 0.10% per month (1.2% per annum). Old-age pension for long-term insurance: another institute was introduced in the pension insurance system, which is the old-age pension for long-term insurance (article 35 of the ZOMO). This pension can be realized by persons (women and men). From the age of 60 and 41 years of insurance (which does not take into account the special length of time for entitlement to the pension, but is taken into account when calculating the amount of the pension). For each month of work over 60, the amount of pension is increased by 0.15%, but not more than five years, a total of 9% (article 85, paragraph 4 of the ZOMO). Persons who have fulfilled the requirements for retirement age are not entitled to long-term retirement pension (HSUIR, 2016) The procedure for exercising the right to disability pension is initiated upon the proposal of a selected doctor of primary health care if the person is employed and on a personal request if the appli-cant is an unemployed person (HSUIR, 2016) Research questions How are older people experiencing retirement? What do older persons think about the retirement age they are in? 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 59 Methods - Interview The research has been conducted with two persons between the ages of 62 and 68. For the case report I choose Miss Hasija marked as an examinee „A“ who is 62. She worked as a maid in the high school of Economic in Pula. Because of her age she has to retire. She has 35 five years length of service. She acquired her retirement condition in January 2017. For the case report I choose Mr Ivica marked as an examinee „B“ who is 68. He worked as a professional bus driver. He went to disability pension because of his illness when he was 58 with 38 years length of service (table 1). Table 1. Display of examinees „A“ & „B“ EXAMINEE A B AGE 62 68 GENDER FEMALE MALE BUILDING POINTS SSS SSS HABITATION With husband With wife PLACE OF LIVING Pula Pula Description of the method In this paper, qualitative method case report has been used as a priority. Half structured interview has been conducted with both Miss Hasija and Mr Ivica in their homes, without other people or phones interrupting. Questions have been prepared in advance and during the interview answers and notes were written. Asked questions: 1. What do you think about retirement? 2. How did you feel when you had to retire? 3. How do you spend your free time while retired? 4. Did anyone else retire at the time you retired? 5. What do you think about retirement conditions in Croatia? Analysis Table 2. Display of answers from examinee „A“ QUESTION ANSWERS 1. I think retirement is a natural sequence because as you work your whole life, of course you hope and can‘t wait for retirement. When you are younger you think you will never get to retirment because it seems so far. I couldn‘t wait to retire, I am retired only for two months so to be honest I am really enjoying it, I am resting 2. because after all I have enough age that which were a problem at the end of my work. One year ago I started to feel the pain in my arm because I was a maid and I had to work very much with my hands. For example, I had to work with broom, wash windows, take out the trash. As I said before, I am retired for two months only, so few days after retirment I was only resting and enjoying. After that I did something in my apartment which I couldn‘t do before because I didn‘t have any time. 3. I often have a habit to swim in the sea whole year so now I can do it more often, also I have more time to spend in nature, I also got involved in recreation 3 times a week. I can tell you I feel very good, I don‘t feel pain in my arm that much any more, I have a feeling I have a much more strenght now to do house work. No, at my work nobody didn‘t go except for one of my friends so I can say it was easier because we did it 4. together. I couldn‘t believe what I had to do, so we did it together. It‘s easier when you have someone to help you. Conditions are, to be fair, bad, but it is what it is. For example my pension is 1790 kunas, It‘s very low when 5. you look at my length of service. I would love when something would change and we get more money. Also what bothered me is that nobody told me what I had to do with documentation, I was lucky to have my friend who helped me. Positive More free time for swimming and recreation; aspects socializing with friends ; less stress. Negative aspects Not enough money. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 60 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Table 3. Display of answers from examinee „B“ QUESTION ANSWERS Retirement is good, especially if it comes with in it‘s course, person works and makes his pension, then he wants to dedicate to his family and enjoy. But if you are forced to go retired than it is not good. For 1. example, I had to go to disabilty pension because I worked as a professional bus driver and I had problems with my spine. I had to go to spine surgery and after that everything went down, my health condition has complicated. My job was very responsible because as a driver I was responsible for other people lives. I didn’t expect my retirement to come this fast, I expected to work more, but illness did her job. I’m sad because when you have to change your life style out of nowhere it’s not easy,I had phases when I was 2. depressed and I asked myself why me? I loved my job, I travelled a lot, I’ve been through a lot. I’m very sociable by nature so when the illness came I got trapped in myself and of course lost a contact with my work colleagues. 3. I’ve been retired for 10 years now. Unfortunately I spend my free time at home because I am sick, my wife takes care of me. The illnes has changed me, I am trapped in myself. A little before I went to surgery, we had a party for a colleague who retired; he had years and experience. 4. Ah, it was so nice, he deserved it considering how much he worked for it. I did not even think I would soon follow him to the retirement. I had a plan for when I am retired and what I should do before it to ease things for myself later. In my case, retirement conditions are awful because I needed very much time to get disability pension, it is hard when you can’t work because of pain and you have to prove that to competent institutions. They only 5. make you walk from doctor to doctor, a lot of time passes until you get what you need on paper; that you have conditions for disability pension. Maybe it is like that because lot of people act like they can’t work.. it is what it is. Positive aspects Has a free time for medical treatments. Lower income; Negative contact loss with working colleagues; aspects loneliness; loss of working ability. RESULTS When we analyse the results we can establish that the examinee A is more satisfied with his current state. The examinee quotes “I’m only two months retired” what we can associate with the theory Atchley 3. Phase of honeymoon, which means she has started doing everything she didn’t do earlier because she didn’t have the time, says that she rested for a few days and cleaned the house. She engaged in other activities such as recreation and started to hang out with peers from the group. Within examinee A we can recognize the continuity theory because her work role isn’t a life priority so she saw the retirement as a vacation. Obtaining the right to old-age pension would certainly be a normal occurrence of life events because, as she answered the question of what she thought of retirement was actually very positive „„About retirement I think this is a natural sequence of events because of how you do all of your life, of course, to hope and wish for a retirement time.“ This tells us that retirement is actually individualized from person to person, which is largely dependent on a variety of variables affecting the retirement experience (Penazić, 2006). For examinees „B“ when analyzing the answers, we see that forced retirement and the disease that led to this actually had a negative retirement experience. According to the theory of retirement, we can see that he has gone through the first phase when retirement is still far away because the respondent states „It is nice to retire when it comes at all times“ then it is a phase when one does not think about monetary conditions. Then the answers can be linked to the second phase before retirement then the person is planning an intensive thinking about the activities that will be done when he retires this can be seen in the response when the respondent states „I had a plan when to retire and what should I do before it so it could be easier later.“ With regard to forcible retirement in examinee „B“, there is anger and pain in the situation where is he found because forced retirement neglects the differences between people in abilities, physical and mental health, family circumstances, and so on.(Penazić, 2006). Matching the answers can be seen on the question of who will be convinced of Croatia. Of course, the process of collecting documents an necessary medical certificates took a great deal of time. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 61 Lack of information is also an obstacle to easier collection of required documentation. Given the research literature, it can be said that men are more likely to have retirement issues than women. „Research also notes the existence of differences between men and women in adapting to retirement. Men are more difficult to adapt to the fact that they lose a working role because they lose their status in the society of a person who has fed his own family and contributed to material security „(Hatch, 1999). CONCLUSION In conclusion, we could say that the way of obtaining retirement rights greatly affects the retirement process. Theoretical description of the retirement process does not really apply to everyone, because if there is a forcible retirement then that person will only experience the first two phases of the retirement process. At the time, the person is still actively working on creating plans for their future retirement. If the pension follows the natural course then the retired person will gladly receive it as a reward for their work. Of course, the opinion of retirement that the person has will depend on the way in which the retirement was acquired. LITERATURA 1. Ambrož, M. (2015). Pogled raziskovalca: Načela metode in prakse. Maribor: Bielsko- Biala, Praha. 2. Atchley, R. C. (1977). The social forces in later life (2en ed.). Belmont: Wadsworth. 3. Duraković, Z. (2007). Uvod, teorije starenja, bilogiija starenja, funkcijske i somatske promjene, biokemijske promjene plazme u straosti. zagreb: Medixova medicinska bilblioteka. 4. DZZS. (2011). Popis stanovništva, kućanstva i stanova. Zagreb: Državni zavod za statistiku. 5. Hatch, L. R. (1999). Adaption to Aging in life Course Perspective. New York: Baywood Publushing Company. 6. Havelka M., Despot, J. (1990). Psihologija starenja. Zagreb: Naprijed. 7. HSUIR. (03. Ožujak 2016). HSUIR. Dohvaćeno iz HSUIR: http://www.hsuir.hr/vijesti/mirovine 8. Lučanin, D. (2003). Iskustvo starenja. Zagreb: Naklada Slap. 9. Palmore, E., Fillenbaum, G., George, L. (1984). Consequences of retirement. Journal of Gerontology, str. 109-116. 10. Papalia, D. E., Wendkos Olds, S., Duskin Feldman, R. (1992). Human Development. New York: McGraw Hill. 11. Penazić, l.-G. (2006). Umirovljenja, pokušaj provjere Atchleyeva modela prilagodbe. Medica Ja-dertina, str. 63-71. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 62 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Dragica Tepeš, dipl. soc. geron. viš. pred. dr. Nikolaj Lipič AMEU – ECM PROSTOČASNE AKTIVNOSTI STAROSTNIKOV KOT DEJAVNIK SOCIALNE VKLJUČENOSTI VOLUNTARY ACTIVITIES OF ELDERLY PEOPLE AS A FACTOR OF SOCIAL INCLUSION POVZETEK Uvod: Domače in tuje raziskave opozarjajo, da splet različnih dejavnikov vpliva na socialno izključenost starostnikov. Prizadevanja strokovne in znanstvene javnosti za izboljšanje socialne vključenosti starejših morajo biti usmerjena v identifikacijo ključnih dejavnikov za načrtovanje konkretnih družbenih rešitev na nivoju lokalnega, regionalnega in nacionalnega okolja. V naši raziskavi smo se omejili na prvi nivo – to je lokalno okolje občine Rogatec. Namen raziskave je bil na osnovi ponudbe in povpraševanja po prostočasnih aktivnosti za starostnike v lokalnem okolju raziskati priložnosti in protislovja za izboljšanje njihove socialne vključenosti. Vodilo raziskave je bilo raziskovalno vprašanje: »Ali večja vključenost v prostočasne aktivnosti starostnikov vpliva na njihovo percepcijo boljše socialne vključenosti?«. Metode: V empiričnem delu raziskave smo uporabili metodo anketiranja. Podatke smo zbrali v letu 2018. Vzorec je predstavljal 100 anketirancev, starejših od 65 let, od katerih polovica živi v urbanem in polovica v ruralne lokalnem okolju. Spolna struktura anketirancev je bila uravnotežena. Rezultati: Ugotavljamo, da je povpraševanje po prostočasnih aktivnosti za starejše večje od ponudbe. Ugotovili smo tudi, da so prostočasne aktivnosti za starostnike dejavnik socialne vklju- čenosti, saj po mnenju starostnikov večja vključenost v prostočasne aktivnosti prispeva k njihovi boljši socialni vključenosti. Sklepi: Lokalna okolja morajo s ponudbo raznovrstnih, ustvarjalnih in na konceptu aktivnega staranja utemeljenih prostočasnih aktivnosti prispevati k ustvarjanju okoliščin za kakovostno staranja v lokalnem okolju. To pa so izhodišča za modeliranje rešitev na regionalnem in nacionalnem nivoju. Ključne besede: starostnik, prostočasne aktivnosti, socialna vključenost, lokalno okolje, aktivno staranje ABSTRACT Introduction: Domestic and foreign studies point out that a variety of factors affect the social exclusion of the elderly. The efforts of the professional and scientific public to improve the social inclusion of the elderly should be focused on identifying key factors for the design of concrete social solutions at the level of the local, regional, and national environment. In our research we limited ourselves to the first level - this is the local environment of the municipality of Rogatec. The purpose of the research was to explore the opportunities and contradic-tions on the basis of supply and demand for leisure activities for the elderly in the local environment in order to improve their social inclusion. The research's lead was the research question, »Does greater involvement in leisure activities of older people affect their perception of better social inclusion?« Methods: In the empirical part of the research we used the survey method. Data were collected in 2018. The sample was represented by 100 respondents aged 65 and over, half of whom live in urban and half in rural local environment. Gender structure of respondents was balanced. Results: We find that demand for leisure activities for the elderly is higher than supply. We also found that leisure activities for the elderly are a factor of social inclusion, since, according to the elderly, greater inclusion in leisure activities contributes to their better social inclusion. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 63 Conclusions: By offering diversified, creative, and active aging concepts, based on leisure activities, local environments must contribute to creating the conditions for quality aging in the local environment. These are the starting points for modeling solutions at the regional and national levels. Keywords: elderly, leisure activities, social inclusion, local environment, active aging UVOD Socialna vključenost starostnikov je danes izziv znanosti in stroki tako v slovenskem kot tudi v mednarodnem prostoru. Če se omejimo na nacionalni nivo, ugotavljamo, da se je tudi družbeno - politična zavest o potrebi po izboljšanju socialne vključenosti starostnikov vzpostavila v zadnjih nekaj letih, saj smo šele v letu 2017 sprejeli Strategijo dolgožive družbe (UMAR 2017), ki splošno opredeljuje nekaj priporočil za izboljšanje socialne vključenosti starejše populacije. Raziskovalna spoznanja mednarodnih raziskav opozarjajo na mnoštvo pozitivnih učinkov, ki jih lahko identificiramo ne samo pri starostnikih kot ciljni skupini, ampak tudi na ravni medgeneracijskega sodelovanja, izbolj- šanja psihofizičnega počutja in sicer kakovosti življenja starostnikov. Najpomembnejšo obliko socialne opore starostnikov predstavljajo prav njihove družine, a hkrati je zelo pomembno poudariti tudi medsosedske odnose. Prav ti odnosi predstavljajo neko osnovo socialne vključenosti starostnikom, ki so samostojni pri svojih vsakodnevnih dejavnostih in niso vklju- čeni v institucionalno varstvo ali pa ne bivajo s svojimi družinskimi člani. Še posebej pri starostnikih imajo medsosedski odnosi velik vpliv na njihovo kakovost življenja, saj imajo večjo priložnost po nudenji oz. prejemanju pomoči in določene opore. Prav tako pa so tudi ti bolj aktivni, kar pa se seveda kaže v kakovosti življenja (Filipovič idr. 2005, 217 – 218). V današnjem svetu sledimo trendu večanja števila starostnikov, zato bo potrebno začeti razmišljati vse bolj o medgeneracijskem sodelovanju. Eden izmed večjih družbenih projektov je »razvijanje socialne mreže za kakovostno starost in sožitje med generacijami. Za to mrežo so doslej razvili več med seboj povezanih programov, ki se razvrščajo v štiri vsebinske sklope: informiranje in ozaveščanje skupnosti o kakovostnem staranju in sožitju generacij, projektno organizacijski programi za uvajanje medgeneracijske socialne mreže v skupnosti, usposabljanje za kakovostno staranje in sožitje med generacijami, prostovoljski programi in programi za vzpostavitev samoorganizacije in trajnega delovanja nove krajevne medgeneracijske socialne mreže za kakovostno staranje in sožitje med generacijami« (Hozjan 2010, 4. pogl.). V Sloveniji na nacionalnem nivoju deluje Gerontološko društvo Slovenije, ki si prizadeva za strokovno izpopolnjevanje članov na različnih področjih življenja starih ljudi, podpirajo pa tudi razvoj raznih oblik pomoči družinam, ki skrbijo za starostnike (Milavec Kapun 2011, 66). Zveza Društev za socialno gerontologijo pa organizira medgeneracijske tabore. V Sloveniji lahko opazimo pojav izra-zitega medgeneracijskega sodelovanja le pri družinskih odnosih in ne v širši socialni mreži (Hlebec 2012, 83-84). Pomemben dejavnik socialne vključenosti so tudi prostočasne aktivnosti starostnikov, kjer imajo le- -ti priložnost razvijati svoje potenciale ali se kakorkoli osebnostno izražati ali potrjevati skozi umetnost in kulturo, humanitarnost in prostovoljstvo, ustvarjalnost in kreativnost ali iskati inovativne oblike prostočasnih aktivnosti za starostnike. Prostovoljne aktivnosti za starostnike so ključen dejavnik socialne vključenosti na nivoju lokalnega okolja, saj so lažje dostopne, tukaj imajo starostniki svoje prijatelje in znance, počutijo se varne in sprejete. Prav tako sooblikujejo dinamiko aktivnosti v okolju, ki jih sprejema in ki pozitivno vrednoti njihovo angažiranost in vključenost v družbeno življenje. Ob prehodu iz delovnega razmerja v pokoj je bistvenega pomena, da si starostnik zna že takoj na začetku oblikovati oz. načrtovati svoj dan oz. čas. Pomembno je, da si ob upokojitvi zastavijo vprašanje, kateri in kakšni so moji cilji za prihodnost? V času upokojitve je zelo pomembno, da starostniki ohranijo svoje hobije, da ohranjajo svojo dejavnost na vseh področjih in da skušajo še vse to razširiti. Večkrat se zgodi, da so starostniki v življenju razočarani, ker niso dosegli svojega zaželenega cilja, ki so si ga postavili ob upokojitvi, zato je bistvenega pomena to, da si znajo v življenju odgovoriti na svoje želje, potrebe in čemu bodo namenili večji del svojega časa in čemu manj (Buschebner – Ferstl 2010, 64). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 64 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV S pomočjo aktivnega vključevanja v prostočasne aktivnosti lahko zmanjšujemo stopnjo tveganja umrljivosti. Prostočasne aktivnosti so lahko pomemben pozitiven socialni zdravstveni in spodbujevalec pri starostnikih. Koristni učinek prostočasne aktivnosti se kaže pri manj fizično zahtevnih dejavnostih, ki vključujejo zmerno fizično napetost. Sodelovanje v prostočasne aktivnosti pripomore k zdravju starostnikov (Paganini-Hill idr. 2011, 564-567). Petrič in Zupančič (2012, 13) sta izvedli raziskavo o »ukvarjanju s prostočasnimi dejavnostmi v pozni odraslosti, v kateri je sodelovalo 243 starejših oseb (starih 65 let ali več). « Med pogoste prostočasne dejavnosti so starostniki našteli: formalne družabne dejavnosti, dejavnosti z ožjimi socialnimi partnerji, fizična dela, verske dejavnosti, tehnične dejavnosti, miselne dejavnosti, razvedrilne igre, računske dejavnosti, izobraževalne dejavnosti in uporaba tehnologije. Socialno gerontološka stroka si prizadeva soustvarjati širša družbeno pomembna spoznanja o pomenu aktivnega in produktivnega staranja, saj je le aktiven starostnih kreator svoje kakovosti življenja. Seveda je pomembno tudi širše družbeno okolje, ki ustvarja pogoje za aktivno staranje. V zadnjih desetletjih se tudi v slovenskem okolju krepi pomen konceptov aktivnega staranja, ki so bili v preteklosti pogosto spregledano področje. V tujini poznamo okolja, kjer so koncepti aktivnega staranja družbena realnost. Aktivno staranje je proces, ki se nanaša tako na posameznike kot tudi starostnike, na skupino ljudi in na celotno prebivalstvo. Starostnikom omogoča ohranjati in uresničevati dobro telesno, duševno in socialno počutje skozi celoten tok življenja, še posebej pri vključevanju v družbo in pri zagotovitvi varnosti in oskrbe, kadar potrebujejo pomoč. Staranje se dogaja v kontekstu naše socialne mreže, zatorej sta medsebojna odvisnost in medgeneracijska solidarnost glavni načeli aktivnega staranja (Hvalič Touzery 2010). Človekova življenjska doba se podaljšuje, kar pa se kot posledica kaže v povečanju števila starostnikov. Zaradi sprememb, ki se odvijajo v današnji družbi, je ključno, da začnemo vse bolj razmišljati o dosegu koncepta aktivnega staranja in da dosežemo čim višjo stopnjo medgeneracijskega sožitja (Penger in Dimovski 2007, 54-55). Aktivno staranje, ki v zadnjem času s posebno pozornostjo obravnava Evropska komisija, je glavni cilj povečati cenovno dostopnost za kakovostno staranje v družbi, saj se njegove glavne prakse nanašajo na izobraževanje in vseživljenjsko učenje, daljšo delovno dobo, povečanje upokojitvene starosti. S pomočjo tega bi dosegli, da bi ohranjali starostnike aktivne ter jih spodbujali naj izvajajo različne dejavnosti za osvežitev svojih spretnosti in ohranjanje psihofizičnega zdravja (Bucur Venera 2012, 34-35). Namen in cilji Raziskovalni problem v prispevku se osredotoča na analizo povpraševanja in ponudbe prostočasnih aktivnosti za starostnike v lokalnem okolju kot eden izmed faktorjev socialne vključenosti starostnikov. Na osnovi raziskovalnih spoznanj te analize smo želeli raziskati na nivoju lokalnega okolja priložnosti in protislovja za izboljšanje njihove socialne vključenosti, saj bomo tako prispevali h kakovosti življenja starostnikov v okolju, kjer živijo. Vodilo raziskave je bilo naslednje raziskovalno vprašanje: »Ali večja vključenost v prostočasne aktivnosti starostnikov vpliva na njihovo percepcijo boljše socialne vključenosti?« METODE V raziskavi smo uporabili kvantitativni raziskovalni pristop. V teoretičnem delu smo uporabili deskriptivno metodo, metodo kompilacije in komparacije. V empiričnem delu raziskave smo za zbiranje podatkov uporabili metodo anketiranja. Za obdelavo podatkov pa smo uporabili metode deskriptivne statistike. Opis instrumentarija: Raziskovalni inštrument je bil lasten anketni vprašalnik. Ta je na začetku vseboval socio-demografski sklop vprašanj, pri katerem smo pridobili podatke o spolu, starosti ter kraju bivanja (urbano in ruralno okolje). Sledil je tematski sklop, ki je vseboval 13 vprašanj (3 vprašanja odprtega tipa in 10 zaprtega tipa). Pri odprtih tipih vprašanj smo anketirance spraševali o individualnih pogledih na povpraševanje in ponudbo prostočasnih aktivnosti. Pri vprašanjih zaprtega tipa vprašanja smo uporabili Likertovo mersko lestvico (1 – se sploh ne strinjam, …, 5 – se popolnoma strinjam). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 65 Opis vzorca: Vzorec je predstavljal 100 anketirancev, starejših od 65 let, od katerih polovica živi v urbanem in polovica v ruralnem lokalnem okolju občine Rogatec. Spolna struktura anketirancev je bila uravnotežena. Uporabili smo namenski neverjetnostni vzorec, saj smo izbrali osebe, ki nam lahko o raziskovalnem problemu podajo največ relevantnih informacij in podatkov. Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Podatke smo zbrali v letu 2018, v občini Rogatec. Podatke, ki smo jih pridobili s pomočjo anketiranja, smo najprej razdelili v ustrezne vrednotene skupine ter nato primerjali vrednosti posameznih razredov med sabo. Podatke smo analizirali s pomočjo programskega orodja Microsoft Office Excel. Iz končno zbranih podatkov smo določili največkrat izbrane možnosti odgovora ter jih uporabili kot praktično podlago za dejstva, ki smo jih s pomočjo teoretičnega dela naloge dokazovali v okviru raziskovalnega vprašanja. Ob izpolnjevanju smo anketirancem pomagali, v kolikor je prišlo do vsebinskega nerazumevanja. Tako smo preprečili, da bi prišlo do neresnega izpolnjevanja ter posledično do nerealnih rezultatov, ki smo jih pridobili po analizi našega raziskovalnega vzorca. Sodelovanje v anketi je bilo anonimno. Upoštevali smo najvišje standarde etičnega raziskovanja. REZULTATI Z raziskavo smo želeli identificirati mnenja in stališča starostnikov o organizaciji prostočasnih aktivnosti v občini Rogatec v letu 2018. Ugotavljamo, da je po mnenju anketirancev v Občini Rogatec obseg organiziranih prostočasnih aktivnosti zadosten (povprečje je kar 3,5 na intervalu od 1 do 5). Iz grafikona 1 je razvidno, da je kar 29 % anketirancev odgovorilo, da je popolnoma dovolj organiziranih prostočasnih aktivnosti, 25 % anketirancev je odgovorilo, da je do neke mere dovolj organiziranih aktivnosti. 21 % anketirancev je dejalo, da je precej organiziranih, 18 anketirancev trdi, da je malo organiziranih, in 7 % jih je odgovorilo, da sploh ni organiziranih prostočasnih dejavnosti. Na osnovi rezultatov sklepamo, da anketiranci menijo, da je v njihovem okolju sorazmerno dovolj organiziranih prostočasnih aktivnosti za njih, kar pa seveda izhaja iz subjektivne ocene vsakega posameznika (Tepeš 2018, 31). Grafikon 1: Mnenje starostnikov o organizaciji prostočasnih aktivnosti v občini Rogatec v letu 2017 Vir: Lastna raziskava 2018. Naše vodilno raziskovalno vprašanje se glasi »Ali večja vključenost v prostočasne aktivnosti starostnikov vpliva na boljše socialno vključenosti?«. Za natančnejšo analizo smo anketirance razdelili v dve skupini glede na izračunano aritmetično sredino (M) strinjanja z zastavljenimi trditvami »s kom se udeležujete aktivnosti« in »ocenite vašo vključenost v družbo« v anketnem vprašalniku. Pri tem smo ločili dve skupini anketirancev in sicer tiste, ki so se s svojim strinjanjem s trditvama pri aritmetični sredin uvrstili na interval M = 0,0–3,0, ter druga skupina, ki se je glede na izračunano aritmetič- no sredino uvrstila na interval M = 3,1–5,0. V skupini, katerih povprečna vrednost vključevanja v prostočasne aktivnosti v občini Rogatec znaša na intervalu M = 0,0–3,0 (grafikon 2), rezultati kažejo, da socialno mrežo teh anketirancev sestavlja 43 % družina, 27 % sosedje, 9 % znanci iz aktivnosti, 8 % prijateljev iz mladosti, 7 % prijateljev, 2 % bivši sodelavci, 2 % sam, 1 % hišni ljubljenčki in 1 % mladina. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 66 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Grafikon 2: Socialna mreža anketirancev, katerih povprečna vrednost vključevanja v prostočasne aktivnosti v občini znaša na intervalu M = 0–3, Vir: Lastna raziskava 2018. V naslednji skupini, katerih povprečna vrednost vključevanja v prostočasne aktivnosti v občini Rogatec znaša na intervalu M = 3,1–5,0 kažejo, da socialno mrežo teh anketirancev sestavlja 35 % druži-na, 25 % sosedi, 18% znanci iz aktivnostih, 11% bivši sodelavci, 6 % prijatelji iz mladosti, 3 % prijateljev in 2 % sorodnikov (grafikon 3). Grafikon 3: Socialna mreža anketirancev, katerih povprečna vrednost vključevanja v prostočasne aktivnosti v občini znaša na intervalu M = 3,1–5, 0 Vir: Lastna raziskava 2018. Iz teh rezultatov sklepamo, da večja vključenost v prostočasne aktivnosti pripomore k širši in trdnejši socialni mreži anketirancev in je pogoj za njihovo socialno vključenost. Opazimo, da imajo anketiranci, ki so bolj vključeni v prostočasne aktivnosti (M = 0,0-3,0), v svoji socialni mreži bistveno večjo socialno vključenost, kot pa jih imajo anketiranci, katerih povprečna vrednost po vključevanju v prostočasne aktivnosti je nižja (M = 3,1-5,0). Prav tako tudi opazimo, da starostniki, ki imajo povprečno vrednost vključenosti v prostočasne aktivnosti manjšo od 3, kar v deležu 2 % preživijo največ prostega časa sami, 1 % pa s hišnimi ljubljenčki. Torej je njihova socialna vključenost šibkejša (Tepeš 2018, 34) Zanimala nas je tudi pogostost organiziranih prostočasnih aktivnosti. Rezultati kažejo, da je 55 % anketirancev odgovorilo, da si želijo imeti organizirane prostočasne aktivnosti enkrat na teden, 22 anketirancev bi to želelo imeti dva krat na teden in 11 jih je odgovorilo, da tri krat na teden, 5 jih ne bi imelo nikoli, po 2 sta odgovorila, da bi aktivnosti imeli enkrat na mesec, štirikrat na teden in pet krta na teden. Eden anketiranec pa bi jih imel vsak dan. Iz tega sklepamo, da med anketiranci obstaja zanimanje ter želja po večji ponudbi prostočasnih aktivnosti, kar očitno ni zadovoljeno v takšni meri, kot si sami želijo (Tepeš 2018, 37). Naša želja je bila tudi raziskati priložnosti in protislovja za izboljšanje njihove socialne vključenosti. Rezultati kažejo, da je 17 % anketirancev navedlo, da si želijo več srečanj, 9 % bi imelo več prireditev in izletov, 6 % športna druženja, 3 % ročne spretnosti, da bi še naučili tudi mlajše generacije, 2 % anketirancev je izrazilo željo po veselicah, glasbenem udejstvovanju, kuhanju in vrtnarjenju, po pogo-vorih o zdravju in predavanjih. Eden odstotek anketiranih pa bi namenil čas srečanjem, gledališkim predstavam in plesu. Iz tega lahko sklepamo, da si anketiranci želijo več organiziranih prostočasnih aktivnosti predvsem na področju socialne vključenosti v družbo (Tepeš 2018, 38). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 67 RAZPRAVA Na osnovi rezultatov naše raziskave smo prišli do spoznanja, da je na lokalnem nivoju v občini Rogatec sicer dovolj prostočasnih aktivnosti, vendar pa je moč zaznati željo in potrebe starostnikov še po večjem, atraktivnejšem in kakovostnejšem vključevanju v raznolike aktivnosti. Pri tem se moramo zavedati, da se v občini Rogatec pojavlja vse večje število starostnikov, kar pa posledično prinaša še večje povpraševanje po prostočasnih aktivnostih. Starostniki so nam namreč odgovorili, da bi si želeli še več prostočasnih aktivnosti, za katere imajo sami tudi konkretne predloge glede vrste in organizacije. Na vodilno raziskovalno vprašanje v tem prispevku, ali večja vključenost v prostočasne aktivnosti za starostnike vpliva na njihovo večjo socialno vključenosti, lahko odgovorimo, da ima vpliv, saj smo ugotovili, da večja kot je vključenost v prostočasne aktivnosti, večja je socialna vključenost. Ta pozitiven vidik prostočasnih aktivnosti na socialno vključenost sta raziskovali tudi avtorici Marasović in Blažeka (2014) s pomočjo plesnih prostočasnih aktivnosti. Prav tako ugotavlja tudi Toepoela (2012), da prostočasne aktivnosti pomembno vplivajo pri socialno vključenost, saj starostniki z manjšo vrednostjo socialnih stikov zaznavajo več osamljenost. Pomembno povezavo pa opazimo tudi pri ugotovitvi Jelenc Krašovec idr. (2014), ki predstavlja pozitivne vidike prostovoljnih društev na socialno vključenost. Prav tako so avtorji Paganini – Hill idr. (2011) v svoji raziskavi ugotovili pomembno vlogo prostočasnih aktivnosti pri starostnikih, saj prav te pomembno pripomorejo k zmanjšanju stopnje umrljivosti. Zato je potrebno starostnike ozaveščati o pozitivnih učinkih vključevanja v prostočasne aktivnosti in jim s pomočjo tega omogočiti tudi večjo socialno vključenost. O pozitivnem učinku prostočasnih aktivnosti na kakovostno starost so prav tako pisali Chang idr. (2014). Tudi Lipič (2017) je izvedel raziskavo na področju vseživljenjskega učenja, kajti to doprinaša k starostnikovi integraciji in prav tako prinaša velik izziv za medgeneracijsko sodelovanje. Z raziskavo smo tudi identificirali, koliko krat na teden bi si starejši ljudje želeli imeti organizirane prostočasni aktivnosti v lokalnem okolju. Ugotovili smo, da imajo starostniki široko paleto zanimanj, veliko povpraševanje in želje po večji ponudbi prostočasnih aktivnosti, kar kaže, da je potrebno na področju organiziranja prostočasnih aktivnosti in zagotavljanja večje socialne vključenosti starejših ljudi tudi na lokalnem nivoju v prihodnje še veliko doprinesti. Kakovostno organiziran prosti čas in prostočasne aktivnosti so pomemben faktor socialne vključenosti starejših. Še posebej so pomembne športne in rekreacijske aktivnosti, kajti aktivnosti na tem področju pozitivno pripomorejo k vzdrževanju fizičnega zdravja, prav tako doprinesejo k duševnemu zdravju, torej v vseh pogledih pozitivno vplivajo na starostnikovo dobro počutje (Novak in Vute 2013, 41-43). Žunko idr. (b.l.) trdi, da lahko starostniki ogromno doprinesejo k razvijanju družbe, tako iz vidika prostovoljstva, kot tudi s svojimi izkušnjami, ki so jih nabrali skozi svoje življenje. Zato za današnjo družbo lahko predstavlja velik izziv, kako starostnike vključevati v življenje. Pozitivni učinki vključevanja starostnikov v širše družbeno življenje – tudi s prostovoljstvom – se tako lahko kažejo tudi v gospodarski rasti, večji priložnosti za družbeni napredek. ZAKLJUČEK Tako kot se slovenska družba in evropsko prebivalstvo soočajo s problematiko staranja prebivalstva, ki se odraža v vse večjem številu starega prebivalstva, se tudi na lokalnem nivoju soočamo s staranjem prebivalcev občine Rogatec. Zato je priporočljivo, da lokalno okolje s ponudbo raznovrstnih, ustvarjalnih in na konceptu aktivnega staranja utemeljenih prostočasnih aktivnosti prispeva k ustvarjanju okoliščin za kakovostno staranja v lokalnem okolju. To pa so izhodišča za modeliranje rešitev na regionalnem in nacionalnem nivoju. V sklepih naše raziskave izpostavljamo, da je iz rezultatov raziskave razvidno, da imajo v lokalnih okoljih starostniki, ki so vključeni v prostočasne aktivnosti, pomanjkljivo oz. ne popolno socialno vključenost. Družina teh starostnikov predstavlja v njihovi socialni mreži največji delež zastopanosti socialne mreže. Iz teh rezultatov lahko razberemo, da v veliki meri pričakujejo starostniki pomoč in podporo od svoje družine. Razne psihosocialne spremembe ter osamljenost se med starostniki pojavljajo vse pogosteje, saj so v današnjem sodobnem načinu življenja le ti večino dneva doma sami, kar se med tednom pojavlja večkrat, saj so njihovi sorodniki v svojih delovnih okoljih. Vedno pogosteje prihaja do socialne izoliranosti, ki je posledica tega, da socialne stike gradijo v preveliki meri izključno s svojo družino, ne pa s svojimi prijatelji, sosedi in drugi pomembnimi ljudmi v njihovem okolju. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 68 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Mnoge nacionalne raziskave so lahko odraz spoznanja, da je kariera ter profesionalno življenje del osebnega časa, kateremu mlajše generacije namenjajo vse več časa, obenem pa se kot posledica socialne osamljenosti to odraža v kakovosti odnosov s starostniki. Največji projekt je »razvijanje socialne mreže za kakovostno starost in sožitje med generacijami. Za to mrežo so doslej razvili več med seboj povezanih programov, ki se razvrščajo v štiri vsebinske sklope: informiranje in ozaveščanje skupnosti o kakovostnem staranju in sožitju generacij, projektno organizacijski programi za uvajanje medgeneracijske socialne mreže v skupnosti, usposabljanje za kakovostno staranje in sožitje med generacijami, prostovoljski programi in programi za vzpostavitev samoorganizacije in trajnega delovanja nove krajevne medgeneracijske socialne mreže za kakovostno staranje in sožitje med generacijami« (Hozjan 2010, 4. pogl.). Tudi Zveza društev za socialno gerontologija organizira medgeneracijske tabore, ki imajo pozitiven doprinos h medgeneracijskemu odnosu (Hozjan 2010). V Sloveniji prav tako deluje Gerontološko društvo Slovenije, ki skrbi za strokovno izpopolnjevanje na gerontološkem področju, svoje člane prav tako spodbuja k raziskovanju gerontoloških problemov (Milavec Kapun 2011). Iz spoznanj naše raziskave ugotavljamo, da med našimi anketiranci obstaja želja in zanimanje po več- jem spektru povpraševanja po prostočasnih aktivnosti, kar kot opaženo ni zadovoljeno v takšni meri, kot si to tudi sami želijo. S pomočjo teh rezultatov smo ugotovili, kakšne potrebe in motive imajo starostniki v izbranem lokalnem okolju, kar bi bila osnova na organiziranje in načrtovanje novih prostočasnih aktivnosti na nivoju mikro okolja, dalje z vzpostavljanjem okoliščin za aktivno staranje na mezo in nazadnje na makro nivoju. Sklepamo lahko tudi, da si starostniki v lokalnih okoljih želijo več organiziranih prostočasnih aktivnosti, na področju socialne vključenost, predvsem si želijo srečanja, prireditve in izlete, ipd. S pomočjo raziskave je moč opaziti, da si v lokalnih okoljih starostniki želijo večje vključenosti, na nas pa je, da jim to omogočimo, da jim ponudimo možnost po kakovostni starosti, saj se preko kakovostnejšega življenja starostnikov pozitivni učinki kažejo tudi na njihovem psihofizičnem počut-ju. Vse to pa so izhodišča za izboljšanje starostnikove širše in popolne socialne vključenosti, preko katere lahko zmanjšujemo socialno izolacijo starostnikov, kar bi doprineslo k manjši obolevnosti z depresijo in osamljenostjo. Kot dodajajo Pahor idr. (2009, 234) naj bo na tem področju osnovno socialno gerontološko vodilo: »Ne glede na objektivno zdravstveno stanje se bodo bolj zdrave počutili in bolj kakovostno živeli tisti starejši ljudje, ki so tesneje vključeni v svoje socialno omrežje«. LITERATURA: 1. Bucur Venera, M. (2012). The Concept of Active Aging. Social Research Reports 22 (2): 28–35. Pridobljeno s http://www.researchreports.ro/images/researchreports/social/srr_2012_ vol022_002.pdf (3. januar 2018). 2. Buschebner- Ferstl, S. (2010). Par v času prehoda v upokojitev. Kvalitativna študija na podlagi utemeljene teorije. Andragoška spoznanja. 16 (1): 58–64. Pridobljeno s https://revije.ff.uni-lj.si/An-dragoskaSpoznanja/article/view/613 (10. November 2017). 3. Chang, P.-J., Wray, L- in Lin, Y. (2014). Social Relationships, Leisure Activity, and Health in Older Adults. Health Psychology 33(6): 516–523. Pridobljeno s https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC4467537/ (5. December 2017). 4. Filipović, M., Kogovšek, T. in Hlebec, V. (2005). Starostniki in njihova vpetost v sosedska omrežja. Repozitorij Univerze v Ljubljani 21 (49–50): 205–221. Pridobljeno s http://dk.fdv.uni-lj.si/dr/dr-49-50FilipovicKogovsekHlebec.PDF (7. December 2017). 5. Hlebec, V., Filipovič Hrast, M., Jelenc Krašovec, S., Kump, S., Pahor, M. in Domajnko, B. (2012). Medgeneracijska solidarnost v Sloveniji. Socialno delo 52 (1) : 83–85. Pridobljeno s https:// www.dlib.si/details/URN:NBN:SI:doc-6UNGKCGJ (5. December 2017) 6. Hozjan, T. (2010). Aktualne dejavnosti na področju medgeneracijskega sodelovanja v Sloveniji. Andragoška spoznanja 16 (4): 45–52. Pridobljeno s https://revije.ff.uni-lj.si/AndragoskaSpozna-nja/article/view/671/542 (10. November 2017). 7. Hvalič Touzery, S. (2010). Slovar: aktivno staranje. Pridobljeno s http://www.inst-antonatrstenjaka.si/gerontologija/slovar/1028.html (3. Januar 2018). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 69 8. Jelenc Krašovec, S., Močilnikar, Š., Radovan, M. in Šegula, S. (2014). Ali so društva pomembna za učenje starejših v skupnosti? Andragoška spoznanja 20 (3): 9–26. Pridobljeno s https://www. researchgate.net/publication/280725214_Ali_so_drustva_pomembna_za_ucenje_starejsih_v_ skupnosti (10. December 2017). 9. Lipič, N. (2017). Vseživljenjsko učenje kot priložnost za izboljšanje socialne vključenosti in medgeneracijskega sodelovanja. V Filej, B. (ur.). 5. Mednarodna znanstvena konferenca za človeka gre: interdisciplinarnost, trancsialnost, in gradnja mostov (str. 557–564). Maribor: Alma Mater Europaea – ECM. 10. Marasović, S. in Blažeka Kokorić, S. (2014). Uloga plesa u unaprjeđenju aktivnog životnog stila ikvalitete života starijih osoba. Revija za socijalnu politiku, 21 (2): 235–254. Pridobljeno s http:// hrcak.srce.hr/125769 (7. November 2017). 11. Milavec Kapun, M. (2011). Starost in staranje. Pridobljeno s http://www.impletum.zavod-irc.si/ docs/Skriti_dokumenti/Starost_in_staranje-Milavec.pdf (2. Februar 2017). 12. Novak, T. in Vute, R. (2013). Spending leisure time and activities in the third period of. Anthropological notebooks 19 (1): 35–44. Pridobljeno s http://www.drustvo-antropologov.si/AN/ PDF/2013_1/Anthropological_Notebooks_XIX_1_Novak.pdf (15. December 2017). 13. Paganini-Hill, A., Kawas, C. H. in Corrada, M. M. (2011). Activities and Mortality in the Elderly: The Leisure World Cohort Study. The Journals of Gerontology 66 (5): 559–567. Pridobljeno s https:// academic.oup.com/biomedgerontology/article/66A/5/559/571153 (5. December 2017). 14. Pahor, M., Domajnko, B. in Hlebec, V. (2009). Spleti zdravja in bolezni: socialna omrežja starejših kot dejavnik zdravja. V Hlebec, V. (ur.). Starejši ljudje v družbi sprememb (str. 221–236). Maribor: Založba Arist. 15. Penger, S. in Dimovski, V. (2007). Strategija aktivnega staranja prebivalstva Slovenije. IB revija 41 (1): 42–55. Pridobljeno s https://www.dlib.si/details/URN:NBN:SI:DOC-3PL8AMRV (5. Januar 2018). 16. Petrič, M. in Zupančič, M. (2012). Ukvarjanje s prostočasnimi dejavnostmi v pozni odraslosti. Kakovostna starost 15 (2): 13–27. 17. Toepoel, V. (2012). Ageing, Leisure, and Social Connectedness: How could Leisure Help Reduce Social Isolation of Older People? Social Indicators Research 113 (1): 355–372. Pridobljeno s https://link.springer.com/article/10.1007/s11205-012-0097-6 (15. December 2017). 18. Tepeš, D. (2018). Prostočasne aktivnosti v občini Rogatec kot dejavnik socialne vključenosti (Diplomsko delo). Maribor: Alma Mater Europaea – ECM. 19. Urad RS za makronomske analize in razvoj (2017). Strategija dolgožive družbe. Pridobljeno s http://www.umar.gov.si/fileadmin/user_upload/publikacije/kratke_analize/Strategija_dolgozive_druzbe/Strategija_dolgozive_druzbe.pdf. 20. Žunko, N., Lužar Šajt, D., Karničnik, M., Marošek, J. in Breznik, U. (b. l.) Nikoli prestari za učenje. Pridobljeno s http://www.mizs.gov.si/fileadmin/mizs.gov.si/pageuploads/podrocje/odrasli/ Gradiva_ESS/NIO/NIO_10EIMB_Nikoli.pdf (30. November 2017). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 70 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Iva Weingerl, dipl. fizio., dipl. san. inž., mag. diet. dr. Nada Rotovnik Kozjek, dr. med. Eva Peklaj univ. dipl. inž. živ. tehn. klin. diet. ANALIZA PREHRANSKEGA VNOSA IN PREHRANSKEGA STATUSA AKTIVNIH STAROSTNIKOV ANALYSIS OF DIETARY INTAKE AND NUTRITIONAL STATUS OF ACTIVE ELDERLY PEOPLE POVZETEK Uvod: V okviru raziskave smo analizirali prehranski vnos in prehransko stanje redno telesno aktivnih starostnikov in poskušali oceniti vpliv njihove prehranske strategije na diagnosticiran prehranski status. Metode dela: Za zbiranje podatkov o prehranjevalnih navadah starostnikov smo uporabili tridnevni prehranski dnevnik, ki smo ga analizirali v spletni aplikaciji Odprta platforma za klinično prehrano (OPKP). Njihovo telesno sestavo smo izmerili z metodo bioelektične impendančne analize (BIA). Zbrane podatke smo statistično analizirali v programu SPSS. Za preverjanje statistične povezanosti med skupinami merjencev smo uporabili statistično metodo analize variance (ANOVA). Rezultati: Analiza prehranskega vnosa v raziskovani skupini starostnikov je pokazala, da je ta pri večini energijsko in hranilno nezadosten. V okviru meritve njihove telesne sestave smo pri skoraj polovici izmerili zmanjšan delež puste telesne mase (PTM), pri več kot 85 % pa delež maščobne mase (MM), ki presega mejo za zdravo sestavo telesa. Sklep: V praksi obstaja velik razkorak med dejanskim prehranskim vnosom in prehranskimi potrebami telesno aktivnih starostnikov. Zmanjšan delež PTM kaže na beljakovinsko podhranjenost in posledično zmanjšanje funkcionalne mišične mase ter na potencialni razvoj sarkopenije. Ob sočasnem prekomernem kopičenju MM lahko sklepamo tudi na potencialni razvoj sarkopenične debelosti. Raziskava potrjuje dosedanje ugotovitve strokovnjakov, da sta za zdravo in kakovostno starost bistvenega pomena ustrezna prehrana IN telesna aktivnost. Ključne besede: starostnik, priporočila, prehranski vnos, prehranski status ABSTRACT Theoretical background: We analyzed nutritional status of 32 active elderly people to find out if their dietary intake satisfies their nutritional needs. Methods: We analyze their daily intake by using 3-day nutritional diary and web application Open platform for clinical nutrition. In the second phase of the study we measured their body composition with the bioelectrical impedance analysis method. All the data were analyzed statistically in SPSS program. Statistical association was tested with analysis of variance (ANOVA). Results: The results of dietary intake analysis show that it is mostly insufficient. The results of body composition analysis shows decreased lean body mass at almost half of participants, and total body fat over the limit of healthy nutritional status at more than 85 % of them. Conclusion: In practice exists a big gap between nutrition needs and dietary intake of active elderly people. Decreased lean body mass shows on protein malnutrition that can lead to sarcopenia or saropenic obesity. The study confirms that adequate nutritional and regularly physical activity lead to healthy and quality aging. Key words: elderly people, recommendations, dietary intake, nutritional status 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 71 1 UVOD Staranje je proces bioloških, fizičnih, psiholoških in socialnih sprememb posameznika. Posledica tega so tudi presnovne spremembe, zaradi katerih se pri starostnikih spremenijo potrebe po ener-giji in nekaterih hranilih. Predvsem po beljakovinah (B), saj je njihova razgradnja v telesu v starosti povečana, obenem pa je izgradnja novih B slabša (Bauer in sod., 2013; Biolo, 2014; Rotovnik Kozjek in sod., 2014; Deutz in sod., 2014). Neustrezen prehranski vnos lahko pogojuje razvoj presnovnih in/ali bolezenskih stanj, ki zmanj- šujejo funkcionalne sposobnosti starostnika in pogosto privedejo do slabše kakovosti življenja ali celo pripomorejo k izgubi samostojnosti. Zdravljenje teh stanj je dolgotrajno in drago, zato problem zdravstvenih tveganj, povezanih s starostjo, danes že presega okvirje zdravstvenega sistema oziroma zdravstvenih institucij in postaja splošen družbeni in celo ekonomski problem (Križman, 2010). 2 PRIPOROČILA ZA KAKOVOSTNO STARANJE Izsledki mnogih raziskav kažejo, da sta za kakovostno staranje bistvenega pomena ustrezna prehrana in telesna aktivnost (McNaughton in sod., 2012; Bauer in sod., 2013; Biolo, 2014; Cruz-Jentoft in sod., 2014; Deutz in sod., 2014; Rotovnik Kozjek in sod., 2014; Baxter in sod., 2016). Priporočila za kakovostno staranje, ki so osnovana na sodobnih spoznanjih o fizioloških spremembah staranja in njihovem vplivu na sestavo telesa in presnovo, zato poleg prehranskih priporočil pogosto obsegajo tudi navodila za redno telesno aktivnost. Slednja namreč omogoča optimalno izrabo prehranske podpore in je ključna za vzdrževanje funkcionalne telesne mase (Kreider in sod., 2010; McNaughton in sod., 2012; Baxter in sod.; Bauer in sod., 2013; Deutz in sod., 2014; ter Borg in sod., 2016). 2.1 Priporočila za telesno aktivnost v starosti Za starajočo mišico je značilna slabša izgradnja B in njihova povečana razgradnja, posledica tega pa je propadanje mišične mase. To lahko pomembno upočasni in/ali celo zavre redna telesna dejavnost. Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) priporoča vaje za mišično moč, raztezne vaje, vaje za ravnotežje in vaje za vzdržljivost, pri čemer pa je treba obseg in intenzivnost vadbe ustrezno prilagoditi zmogljivostim posameznika. Konkretna priporočila strokovnjakov so: minimalno 2 uri in 30 minut (150 minut) zmerno intenzivne aerobne aktivnosti (na primer pospešena hoja) vsak teden, ali 1 uro in 15 minut (75 minut) intenzivne telesne vadbe (na primer tek) vsak teden, ob tem pa je nujna tudi redna (vsaj dvakrat tedensko) vadba za krepitev mišic, tj. vaje za krepitev nog, bokov, mišic hrbta in trebuha, prsnega koša, ramenskega obroča in rok. Zdravi odrasli naj bi t. i. vaje za moč vsakokratno izvajali 10 do 15 minut, in sicer z vsaj 8 ponovitvami za vsako skupino mišic (Bauer in sod., 2013; Rotovnik Kozjek in sod., 2014). 2.2 Prehranska priporočila za aktivne starostnike Strokovnjaki klinične prehrane so oblikovali splošna priporočila za prehranske potrebe redno telesno aktivnih starostnikov, ki jih navajamo v nadaljevanju. Ta priporočila predstavljajo izhodišča za ustrezno pokrivanje njihovih vsakodnevnih energijskih potreb in potreb po posameznih hranilih. Moški in ženske po 65. letu dnevno potrebujejo 125,5 kJ (30 kcal) na kg TM (Rotovnik Kozjek in sod., 2014), pri čemer je pri izračunu referenčnih vrednosti dnevnega prehranskega vnosa pri vsakem posamezniku potrebno upoštevati tudi faktor PAL (= physical activity level), tj. raven telesne dejavnosti. 1 1 PAL (1,2) = raven telesne dejavnosti za izključno sedeč ali ležeč način življenja. PAL (1,4–1,5) = raven telesne dejavnosti za izključno sedečo dejavnost z malo ali brez naporne aktivnosti v prostem času. PAL (1,6–1,7) = raven telesne dejavnosti za sedečo dejavnost, občasno tudi večjo porabo energije za hojo in stoječe aktivnosti. PAL (1,8–1,9) = raven telesne dejavnosti za pretežno stoječe delo. PAL (2,0–2,4) = raven telesne dejavnosti za fizično naporno poklicno delo. Za športno udejstvovanje ali za naporne aktivnosti v prostem času (30-60 minut, 4-5-krat na teden) se lahko na dan doda še 0,3 enote PAL (Ministrstvo za zdravje, 2004). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 72 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Pred telesno aktivnostjo in po njej je pomemben predvsem ustrezen vnos ogljikovih hidratov (OH). Vnos teh pred vadbo namreč tvori glikogenske zaloge, po njej pa OH zagotavljajo njihovo obnovo. Raziskave kažejo, da obrok, ki vsebuje 1 do 4 g OH na kg telesne mase (TM) in je zaužit 3 do 4 ure pred vadbo, izboljša izvedbo telesne aktivnosti, pa tudi, da je presnova oziroma absorpcija OH največja oziroma najbolj intenzivna v dveh urah po telesni aktivnosti, zato prehranski strokovnjaki priporočajo vnos OH vsaj 15 do 30 po zaključku te (Jeukendrup in Gleeson, 2010; Mlakar Mastnak, 2015). Ob tem velja dodati, da je do nedavnega veljalo, da na presnovni odziv pri vnosu OH pred vadbo in po njej pomembno vpliva njihov glikemični indeks (GI). Toda rezultati večine novejših raziskav z veliko gotovostjo kažejo, da v primeru zadostnega vnosa energije in OH glikemična obremenitev ne pogojuje niti izvedbe fizične aktivnosti niti regeneracije po njej (Thomas in sod., 2016). Raziskave dokazujejo tudi, da sta obnova glikogenskih zalog in rast mišic hitrejši in učinkovitejši, če po vadbi v kombinaciji s priporočljivo količino in vrsto OH zagotovimo tudi ustrezen vnos B (Mlakar Mastnak, 2015). Po mnenju prehranskih strokovnjakov naj bi obrok po vadbi vseboval OH in B v razmerju približno 3:1, saj takšna kombinacija spodbuja ponovno sintezo glikogena v večji meri in obenem pospešuje izgradnjo B. Ob tem dodajajo, da je treba tudi B v telo vnesti do 2 uri po vadbi, in sicer predvsem proteinske vire, ki zagotavljajo vse esencialne aminokisline (Fink in sod., 2015). Konkretna priporočila za redno telesno aktivne starostnike so: 1,2–1,5 B g/kg TM, pri čemer naj bi 3–4 ure pred vzdržljivostno vadbo zaužili glavni obrok s 25–30 g B, takoj po vadbi pa lahek obrok, ki vsebuje 20–25 g B. Poudariti je potrebno, da je vnos B po telesni vadbi del celodnevnega vnosa teh in je zajet v razliko dnevnega vnosa B med telesno neaktivnimi in aktivnimi starostniki. Vsak posameznik mora zato dnevni vnos B ustrezno prilagoditi stopnji svoje telesne aktivnosti (Rotovnik Kozjek in sod., 2014). Ne glede na stopnjo fizične aktivnosti pa je za starostnike bistvenega pomena ustrezen vsakodnevni vnos kalcija (Ca) in vitamina D (vit D), saj pomembno upočasnjuje starostno zmanjševanje kostne mase, ki lahko privede do pojava oziroma razvoja osteoporoze. Prehranski strokovnjaki navajajo, da je priporočen dnevni vnos Ca od 1200 do1500 mg/dan (Rotovnik Kozjek in sod., 2014). Eden najpomembnejših regulatorjev koncentracije Ca v krvi, ki pomembno pogojuje učinkovitost njegove absorpcije iz živil, je vit D. Ta obenem pospešuje sintezo B v mišicah in posledično povečuje mišično maso in mišično moč, pri čemer najbolj vpliva na mišična vlakna, ki so udeležena pri hitrih gibih, s katerimi preprečujemo padce (Ekart-Buček in sod., 2009; Bauer, 2013; Deutz in sod., 2014). Mednarodna fundacija za osteoporozo priporoča dnevni vnos vit D v višini od 20 do 25 μg, Inštitut za medicino pa 20 μg/dan (Ministrstvo za zdravje, 2004). Ker je tolikšne vrednosti težko doseči s prehrano, prehranski strokovnjaki priporočajo uživanje prehranskih dopolnil, in sicer v starosti med 60 in 74 let 15 μg/dan, po 75. letu pa 20 μg/dan (Rotovnik Kozjek in sod., 2014). Optimalno absorpcijo hranil iz živil pomembno pogojuje tudi ustrezen dnevni vnos tekočine. Voda ima namreč v telesu pomembno vlogo kot topilo, pomanjkanje te pa lahko povzroči dehidracijo, katere posledica so lahko hude okvare. Pri odraslih je priporočen dnevni vnos vode v telo 2650 ml/ dan oziroma vsaj 30 ml/kg TM na dan (Rotovnik Kozjek in sod., 2014). 3 STAROSTNA PRESNOVNA STANJA Neustrezen prehranski vnos in zmanjšana telesna aktivnost pri starostnikih povečujeta tveganje za razvoj podhranjenosti in z njo povezane sarkopenije (ali sarkopenične debelosti), pa tudi debelosti in osteoporoze (Walston, 2012; Bauer, 2013; Bouchonville in Villareal, 2013; Deutz, 2014; Rotovnik Kozjek in sod., 2014; Santilli in sod., 2014; Genaro, 2015; Rotovnik Kozjek, 2015; Choi, 2016; Lee in sod., 2016; Shao, 2017; Ribeiro dos Santos in sod., 2017). Nastanek teh presnovnih in/ali bolezenskih stanj poleg fizioloških dejavnikov staranja pogojujejo tudi dejavniki patološke narave, povezani z akutnimi in kroničnimi boleznimi (Biolo, 2014). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 73 3.1 Podhranjenost Podhranjenost je stanje prehranjenosti, ki se razvije zaradi neustreznega (premajhnega) vsakodnevnega vnosa hranil in ga najpogosteje povzročijo stradanje, bolezen in/ali staranje. Posledica podhranjenosti je spremenjena sestava telesa – zmanjšata se maščobna in celična masa – kar vodi v zmanjšano fizično in duševno funkcionalnost posameznika. Pri podhranjenih starostnikih se zmanj- ša tudi imunska obramba telesa (so bolj dovzetni za različne okužbe), poslabša se spominska funkcija, nastopita zmedenost in neorientiranost, pojavlja se vsakodnevna utrujenost, ki ni povezana s telesnimi napori, obenem pa se poveča tveganje za padce (McNoughton in sod., 2012; Lipar, 2013; Bauer in sod., 2013). Pri starejših ljudeh je najpogostejša beljakovinska podhranjenost, ki se razvije zaradi premajhnega vnosa B in/ali zaradi povečanih potreb telesa po B. Lahko je tudi posledica nezadostnega energijskega vnosa, saj v tem primeru telo B porablja kot vir energije, ne kot gradbeni element za vzdrževanje optimalnih telesnih funkcij kot sta učinkovit imunski sistem in primerna mišična masa (Lipar, 2013; Bauer in sod., 2013; Rotovnik Kozjek in sod., 2014; Deutz in sod., 2014). 3.2 Sarkopenija in sarkopenična debelost Beljakovinska podhranjenost vodi v izgubo puste telesne mase (PTM) in povečuje tveganje za razvoj starostnega bolezenskega stanja, imenovanega sarkopenija (Bauer in sod., 2013). Izraz sarkopenija izvira iz grških besed sarx (= meso), in penia (= izguba) in v osnovi pomeni zmanjšanje mišične mase, moči in zmogljivosti zaradi staranja (Rotovnik Kozjek, 2015; Jovič, 2017). Razvoj sarkopenije povzroči zmanjšanje bazalne porabe energije in tudi zmanjšanje energijske potrebe pri telesni dejavnosti. Za vzdrževanje normalne TM je zato treba zmanjšati celokupni energijski vnos, ali povečati porabo energije s povečano telesno dejavnostjo, priporočljivo pa je kombinirati oboje (Rotovnik Kozjek in sod., 2014). V nasprotnem primeru se lahko razvije sarkopenična debelost, starostno presnovno bolezensko stanje, pri katerem se sočasno z zmanjševanjem mišične mase povečuje oziroma nabira maščobno tkivo, posledično pa se povečuje TM (Rotovnik Kozjek in sod., 2014; Santilli in sod., 2014; Cederholm in sod. 2016; Shao, 2017). Za sarkopenično debelost je značilno funkcionalno pešanje, izguba telesne moči in slabšanje ravnotežja, kar povečuje možnost padca, ki lahko usodno vpliva na kakovost življenja starostnika. Pri sarkopenični debelosti strokovnjaki opažajo tudi večjo obolevnost in več presnovnih zapletov zdravljenja kroničnih bolezni (Rotovnik Kozjek in sod., 2014). 3.3 Debelost Zaradi neustreznega prehranskega vnosa in pomanjkanja telesne aktivnosti pri starostnikih veliko tveganje za zdravje predstavlja tudi debelost. Za to stanje prehranjenosti je značilna pretirana aku-mulacija maščevja – pri moških predvsem v abdominalnem območju (androidna debelost ali debelost oblike jabolka), pri ženskah pa na bokih, zadnjici in stegnih (gynoidna debelost ali debelost oblike hruške) (Costill in sod., 2012; Lavrinec, 2016). V nasprotju z drugimi starostnimi skupinami je pri starostnikih pri opredelitvi debelosti sicer prisoten paradoks. Epidemiološke raziskave namreč kažejo, da je njihovo preživetje med samo boleznijo večje, kadar imajo višjo telesno maso, kljub temu, da je zaradi tega povečano tveganje za druge kronične bolezni. Verjetno je ta pojav povezan s presnovnimi spremembami, ki so posledica staranja, zato načrtno hujšanje starostnikov in kroničnih bolnikov ni priporočljivo (Rotovnik Kozjek in sod., 2014). 3.4 Osteoporoza Osteoporoza je sistemska kostna bolezen, ki jo označujejo nizka mineralna gostota in strukturne spremembe, kar zmanjša kostno trdnost in poveča nagnjenost k zlomom. Zaradi sprememb v hor-monskem ravnovesju kostno maso posebej hitro izgubljajo ženske v menopavzi, medtem ko je zaradi manj nenadnega zmanjšanja produkcije spolnih hormonov (in posledično manj intenzivnega zmanjševanja mišične mase) pri starejših moških upadanje kostne mase manjše. Po navedbah WHO je osteoporoza sicer prisotna, ko je vrednost kostne gostote vsaj 2,5 standardne deviacije nižja od povprečne kostne gostote pri mladih ženskah. Znižanje za 1 do 2,5 standardne deviacije imenujemo osteopenija (Ekart-Buček, 2009). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 74 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 4 PROCES PREHRANSKE OBRAVNAVE Kakovosten življenjski slog, ki vključuje ustrezno prehrano in redno telesno aktivnost, lahko pomembno upočasni presnovne spremembe, povezane s procesom staranja, in posledično zavre in/ali celo prepreči razvoj opisanih starostnih bolezenskih stanj (Rotovnik Kozjek in sod., 2014). Bistvenega pomena je zato ustrezna prehranska obravnava starostnikov glede na strokovna izhodišča klinične prehrane. Glavni namen in cilj te je ugotoviti prehransko ogroženost in opredeliti stanje (pod)hranjenosti osebe (Mlakar Mastnak, 2015). Ocena prehranske ogroženosti je orientacijska osnova za načrtovanje ustrezne prehrane oziroma prehranske podpore (Rotovnik Kozjek in Miloševič, 2008). Osnovno orodje in hitra selektivna metoda za ugotavljanje prehranske ogroženosti je prehransko presejanje, s katerim lahko prepoznamo večje tveganje za razvoj podhranjenosti ali že razvito podhranjenost. Pri osebah, ki imajo glede na rezultate presejanja povečano možnost za razvoj podhranjenosti ali so že podhranjeni, je potrebna natančnejša prehranska analiza, ocena stanja prehranjenosti. Ocena prehranskega stanja je natančnejši prehranski pregled, tj. pregled presnovnih, prehranskih in funkcijskih spremenljivk, ki ga izvede ustrezno izobražen zdravnik, medicinska sestra ali dietetik (Rotovnik Kozjek in Miloševič, 2008). Prehranski pregled je veliko obsežnejši od presejanja in vodi v načrtovanje usmerjene prehranske oskrbe, ki je za vsakega bolnika edinstvena glede na indikacije, možne stranske učinke in včasih tehnike hranjenja. Prehranski pregled je del medicinske obravnave in predstavlja diagnostični proces, s katerim opredelimo prehransko in presnovno stanje posameznika (Rotovnik Kozjek in Milo- ševič, 2008). V okviru procesa prehranske obravnave se tako ocenjuje prehransko stanje in funkcijska sposobnost in tudi funkcijske posledice podhranjenosti (npr. mišična oslabelost) ter hranilni ter energijski vnos, obsega pa tudi razmislek o zdravilih, ki jih bolnik jemlje in ki bi lahko prispevala k simptomom, ter presojo o dosedanjih prehranskih navadah in uživanju alkohola (Rotovnik Kozjek in Miloševič, 2008; Mlakar Mastnak, 2015). Kot orodje za oceno stanja prehranjenosti starostnikov uporabljamo prehranski dnevnik (najpogosteje 3-dnevni) ali pa metodo priklica. Na ta način ugotovimo vzorec posameznikovega prehranjevanja oziroma dnevnega energijskega vnosa ter vnosa makro- in mikrohranil. Prehranski dnevnik je pogosto uporabljana metoda za analizo oziroma oceno prehranskega vnosa in obenem pomembno orodje za oceno prehranske strategije, saj se lahko že z manjšimi korekcijami energetskega vnosa in vnosa hranil, opravljenimi na podlagi rezultatov analize prehranskega dnevnika, izboljša prehranski status posameznika (Rotovnik Kozjek in Miloševič, 2008). Pri procesu prehranske obravnave uporabljamo tudi metode za meritev sestave telesa, ki je poleg telesne mase (oziroma izračuna indeksa telesne mase, ITM) odločilna za oceno stanja prehranjenosti. V klinični praksi najpogosteje uporabljamo metodo bioelektrične impedančne analize (BIA). To je hitra in neinvazivna metode meritve sestave in funkcije telesa, pri kateri skozi telo preiskovanca spustimo šibek izmenični električni tok, ki vedno teče v smeri najmanjšega upora. BIA analizator nato izmeri upornost telesa izvornemu toku. Osnovni princip BIA temelji na dejstvu, da ima mišično tkivo zaradi večje vsebnosti vode oziroma elektrolitov večjo prevodnost v primerjavi z maščobnim tkivom. Na podlagi električne prevodnosti tkiv, se izmeri oziroma določi maso in delež maščobne mase (MM), maso in delež ne-maščobnega tkiva oziroma delež puste telesne mase (PTM), skupno količino in de-lež telesne vode (celokupne, znotraj- in zunajcelične vode), stopnjo bazalne presnove, energijske potrebe glede na telesno aktivnost, indeks TM, indeks maščobne mase, indeks ne-maščobne mase in fazni kot (Mlakar Mastnak in sod., 2016). Ker metoda BIA deluje na principu različne prevodnosti tkiv na osnovi algoritma, izračuna tudi priporočen dnevni energijski vnos glede na telesno aktivnost in izmeri fazni kot. V izvidu o telesni sestavi posameznega starostnika so izračunana tudi odstopanja nekaterih meritev od pričakovanih vrednosti glede na spol in starost oziroma t. i. odkloni. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 75 5 RAZISKAVA Primarni namen raziskave je bil pregled stanja prehranjenosti telesno aktivnih starostnikov in ocena vpliva njihove prehranske strategije na prehransko in presnovno stanje. V okviru raziskave smo izvedli analizo prehranskega vnosa in prehranskega stanja izbranih starostnikov ter želeli odgovoriti na naslednji raziskovalni vprašanji: 1.) ali prehranska strategija telesno aktivnih posameznikov ustreza priporočilom za njihovo prehrano in 2.) ali obstaja povezava med prehranskim vnosom in razvojem podhranjenosti ter za starost značilnih presnovnih stanj po 65. letu. V okviru raziskave smo oblikovali smo dve delovni hipotezi. H1: V praksi obstaja velik razkorak med dejanskim vnosom hrane in prehranskimi potrebami telesno aktivnega starostnika. H2: Pri telesno aktivnih starostnikih, ki se ne prehranjujejo ustrezno, oziroma z vnosom hrane ne zadovoljujejo dnevnih energetskih potreb, je bolj izraženo stanje sarkopenije in drugih stanj, povezanih s presnovnimi spremembami. V raziskavi je sodelovalo 32 oseb obeh spolov, starih od 65 do 82 let, z diagnosticiranimi različnimi zdravstvenimi stanji, ki se redno udeležujejo enega od obeh programov telesne vadbe za starostnike v Svetu zdravja – Fizioterapiji Zrnec, ki sta namenjena krepitvi mišične moči (Preprečujmo osteoporozo in Zmerna vadba). Oba vadbena programa obsegata raztezni del in ogrevanje ter aerobni del, ki vključuje vadbo za vzdržljivost in vaje za moč, pri čemer je ta del vadbe v prvem programu posebej prilagojen strankam z osteoporozo, kar pomeni, da se aerobna vadba izvaja brez poskokov in podobnih elementov, ki bi lahko povzročili poškodbe (krhkih) kosti. Raziskava je potekala marca 2016. Vsi preiskovanci so v raziskavi sodelovali prostovoljno in so podpisali informirano izjavo o tem. Raziskavo je potrdila tudi etična komisija. Za zbiranje podatkov o prehranjevalnih navadah izbranih starostnikov smo uporabili anketni vpra- šalnik, ki je bil za potrebe naše raziskave strukturiran kot tridnevni prehranski dnevnik. Prehranski dnevnik smo analizirali v spletni aplikaciji Odprta platforma za klinično prehrano (OPKP), ki omogo- ča pridobitev podatkov o energetski vrednosti in gostoti posameznega živila ter vrednostih makro- in mikrohranil v njem. Na osnovi teh smo lahko izračunali povprečen dnevni energijski vnos in povprečen dnevni vnos posameznih hranil pri sodelujočih starostnikih, pri čemer so bili za našo raziskavo najpomembnejši podatki o vnosu B, OH, Ca, vit D in tekočine. V drugi fazi raziskave smo na Onkološkem inštitutu z BIA metodo izmerili telesno sestavo sodelujočih. Pri tem smo uporabili 4-frekvenčni aparat Quadscan 4000, proizvajalca Bodystat. Pridobljene podatke smo statistično analizirali v programu SPSS. Za preverjanje statistične povezanosti med skupinami merjencev smo uporabili statistično metodo analize variance (ANOVA).2 5.1 Ocena prehranskega vnosa Analiza prehranskega vnosa je pokazala, da starostniki v izbrani raziskovani skupini z vsakodnevno prehrano v povprečju dosegajo 79,2 % priporočenega dnevnega energijskega vnosa, 75,2 % priporočenega dnevnega vnosa B, 76,5 % priporočenega dnevnega vnosa Ca, 7,5 % priporočenega dnevnega vnosa vit D in 55 % priporočenega dnevnega vnosa tekočine. Skoraj 45 % starostnikov dnevno zaužije manj kot 70 % priporočenega dnevnega energijskega vnosa, od tega 2 osebi celo zgolj 50 % ali manj. Posledica stalnega neravnovesja med vnosom in porabo energije je pridobivanje ali izguba TM. Če je energijski vnos večji, kot je dnevna poraba energije, se namreč poveča MM, kar lahko vodi k debelosti, nezadosten energijski vnos pa povzroči zmanjšanje tkiv – ne le MM, ampak tudi mišične mase in drugih tkiv. 2 V raziskavi je sodelovalo 29 žensk in 3 moški, kar ne omogoča relevantne primerjalne analize med spoloma, zato smo iskali razlike med posameznimi starostnimi skupinami, v katere smo razvrstili sodelujoče starostnike: 65-70 let (17 oseb), 71-76 let (11 oseb) in 77-82 let (4 osebe). Analiza zbranih podatkov o prehranskem vnosu z metodo ANOVA je pokazala, da med tremi starostnimi skupinami merjencev obstaja statistično pomembna razlika le pri povprečnem dnevnem vnosu OH (p=0,001; p<0,05), in sicer med skupinama 1 in 2 ter 1 in 3 (p<0,05), ni pa statistično pomembnih razlik med skupinama 2 in 3 (p=0,721; p>0,05). Pri povprečnem energijskem vnosu in vnosu B, Ca, vit D in tekočine statistično pomembne razlike med posameznimi skupinami merjencev ne obstajajo. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 76 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Za ohranjanje mišične mase, ki se s starostjo vse bolj zmanjšuje, zaradi česar se pri starostnikih pove- čuje tveganje za padec, je bistvenega pomena tudi ustrezen vsakodnevni vnos B. Rezultati raziskave so zato zaskrbljujoči, saj kažejo, da starostniki v povprečju zaužijejo 60 g B/dan oziroma 0,9 g/kg TM, tj. 25 % manj od priporočenega dnevnega vnosa, ki je minimalno 1,2 g/kg. Le 3 osebe dosegajo vsaj 95 % tega, več kot 60 % starostnikov (20 oseb) dnevno vnese v telo manj kot 70 % priporočenega vnosa B, 3 osebe pa celo manj kot 50 %.. Ob zmanjševanju mišične mase je za staranje značilno tudi upadanje kostne mase, ki ga lahko pomembno upočasni ustrezen dnevni vnos Ca. V okviru raziskave smo zabeležili za skoraj četrtino nižji povprečni dnevni vnos Ca od priporočenega, pri čemer skoraj tretjina starostnikov (11 oseb) dosega manj kot 60 % tega, 5 oseb pa manj kot 50 % – oseba z najnižjim zabeleženim vnosom celo le 25 %. V izbrani skupini starostnikov lahko zato pri mnogih sklepamo na potencialni razvoj osteoporoze, ki lahko vodi v krhko starost. Absorpcijo vnesenega Ca pomembno povečuje ustrezen dnevni vnos vit D, zato zbrani podatki o tem zbujajo dodatno skrb. Starostniki s prehrano v povprečju namreč dosegajo manj kot 10 % priporočenega dnevnega vnosa vit D – večina (22 oseb ali skoraj 70 % njih) le 5 % – oseba, pri kateri smo zabeležili najnižjo vrednost, pa celo manj kot 1 %. Raziskave kažejo, da je poleg tveganja za razvoj podhranjenosti (zaradi premajhnega energijskega vnosa), razvoja sarkopenije (zaradi premajhnega vnosa B) ali sarkopenične debelosti (zaradi sočasnega kopičenja MM), ter osteoporoze (zaradi premajhnega vnosa Ca in vit D), pri starostnikih pogosto tudi tveganje, da zaradi premajhnega vsakodnevnega vnosa tekočine nastopi stanje dehidracije. V skupini starostnikov, ki je sodelovala pri naši raziskavi, smo zabeležili povprečno vrednost dnevnega vnosa tekočine 0,9 l, kar predstavlja 55 % priporočene vrednosti, ki je vsaj 1,6 l/dan (1600 ml/dan). Pri tem kar polovica starostnikov (16 oseb) dosega celo manj kot 50 % tega. 5.2 Ocena prehranskega statusa Stanje prehranjenosti, na podlagi katerega določimo prehranski status posameznika, ločimo na podhranjenost, optimalno ali normalno hranjenost in prehranjenost, kamor spada tudi debelost. Osnovna metoda za določanje stanja prehranjenosti posameznika je izračun ITM, toda nekateri strokovnjaki opozarjajo, da je ITM sicer dobro orodje za ocenjevanje telesne mase, ne določa pa telesne sestave (Dišič, 2013). Čeprav je ITM v osnovi močno v korelaciji s telesno maščobo in je najpogosteje uporabljena zdravstvena metoda za oceno debelosti, raziskave kažejo, da je ITM najmanj zanesljiva meritev s statistično značilnimi napakami predvsem v napovedi količine MM (4-6 % standardna napaka). Določene posameznike (npr. športnike) visok ITM ob visokem deležu PTM in nizkem de-ležu MM tako pogosto uvrsti med pretežke ali debele. Obenem pa je lahko nizek ali normalen ITM posledica majhne mišične in kostne mase, premalo gibanja in nepravilne prehrane, kar povečuje tveganje za razvoj sarkopenije in/ali drugih starostnih bolezenskih stanj (Dišič, 2013). V raziskavi smo zato pri oceni prehranskega statusa posameznega starostnika poleg izračuna ITM upoštevali še delež MM, ter meritve IPTM in faznega kota. Zbrane podatke smo analizirali glede na naslednje kriterije oziroma dejstva. • ITM < 18,5 kg/m² = podhranjenost, ITM 20–25 kg/m² = normalna hranjenost, ITM 25–30 kg/m² = čezmerna masa, ITM > 30 debelost (I. stopnje = ITM 30–35 kg/m²; II. stopnje = ITM 35–40 kg/m²; III. stopnje = ITM > 40 kg/m²) (Ministrstvo za zdravje, 2004; Hlastan Ribič in Krajnc, 2014; Mlakar Mastnak, 2015). • IPTM pod 15 kg/m² pri ženskah oziroma pod 17 kg/m² pri moških nakazuje na klinično pomembno izgubo mišic in posledično sarkopenijo (Cruz-Jentoft in sod., 2014; Cederholm in sod., 2016). • Delež MM > 25 % pri moških in delež MM > 32 % pri ženskah nakazuje debelost (Dervišević in Vidmar, 2009). • Fazni kot pod 5º nakazuje na razgraditvene in/ali vnetne procese v telesu, za oceno funkcionalnega delovanja telesa pa je klinično pomemben fazni kot, znižan pod 4,5º, ki nakazuje tudi podhranjenost (Mlakar Mastnak, 2015). Analiza podatkov je pokazala, da ima več kot polovica merjencev (17 oseb) ITM med 25 in 30 kg/m², ki običajno prispeva k prekomerni hranjenosti. Toda pri starostnikih mnogi strokovnjaki takšen ITM opredeljujejo kot stanje normalne hranjenosti, saj raziskave dokazujejo, da višji ITM pomembno prispeva k zdravljenju starostnih (kroničnih) bolezenskih stanj in k okrevanju po njih (Lipar, 2011). Upoštevajoč to dejstvo, so torej glede na ITM vsi merjenci – razen osebe z ITM pod 20 kg/m² – normalno hranjeni. Pri nobenem namreč nismo zabeležili tudi ITM 30 kg/m², ki predstavlja mejo za debelost. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 77 Povsem drugačno podobo pa pokažejo podatki o deležu MM, saj imajo samo 3 osebe – 1 moški in 2 ženski – delež MM pod mejno vrednostjo, ki predstavlja debelost (tj. nad 25 % za moške in nad 32 % za ženske). To pomeni, da več kot 85 % preiskovancev sodi med debele, pri čemer moški v povprečju dosegajo 2 % čez mejno vrednost, ženske pa to presegajo za več kot 7 %. Kar 60 % preiskovancev (19 oseb ženskega spola) glede na ta parameter telesne sestave presega tudi mejo izredne debelosti. Na tem mestu moramo zato ugotoviti, da v tej skupini starostnikov večjo nevarnost kot podhranjenost predstavlja debelost. Lahko pa govorimo o grozeči beljakovinski podhranjenosti, ki je pogosta posledica premajhnega dnevnega vnosa B. Na osnovi pridobljenih podatkov lahko ugotovimo, da je pri moških povprečna izmerjena vrednost IPTM 18 kg/m², pri ženskah pa 15 kg/m², pri čemer smo pri kar 17 starostnicah (59 %) izmerili še nižjo vrednost. Znižan IPTM pri preiskovankah kaže na nevarno zmanjšanje funkcionalne mišične mase in možnost razvoja presnovnega bolezenskega stanja, imenovanega sarkopenija. Ker imajo vse ob znižanem IPTM še prevelik delež MM, lahko govorimo o sarkopenični debelosti.3 Znižan IPTM je lahko tudi posledica nezadostnega energijskega vnosa, saj v tem primeru telo B porablja kot vir energije, ne kot gradbeni element za vzdrževanje optimalnih telesnih funkcij, kot sta učinkovit imunski sistem in primerna mišična masa (Lipar, 2013). T. i. energijsko podhranjenost pomembno indicira fazni kot. Povprečna zabeležena vrednost tega je sicer 5,1º, vendar pa smo pri 14 osebah (44 % merjencev) izmerili vrednost pod 5º, do vrednosti 4,5º ali pod njo, pa ima fazni kot znižan 7 starostnic. Tako nizek fazni kot nakazuje na propadanje celične membrane in nezmožnost celic, da bi skladiščile energijo (Mlakar Mastnak, 2015). Meritev telesne sestave je obenem pokazala, da imajo vsi starostniki manj znotrajcelične vode od optimalnega volumna te (v povprečju za 4,4 % manj), skoraj 60 % (19 oseb) pa jih ima manj kot 50 % celokupne vode. Ti rezultati ustrezajo zabeleženemu premajhnemu dnevnemu vnosu tekočine, saj to pomembno pogojuje zmanjšan volumen deleža celokupne vode v telesu, posledično pa lahko nastopi dehidracija (Rotovnik Kozjek in sod., 2014). 5.3 Ocena povezanosti prehranskih dejavnikov s prehranskimi stanji Analiza zbranih podatkov je pokazala, da sta dnevni energijski vnos in vnos B glede na primerljiv IPTM pri posameznih starostnikih zelo različna. Povezanost med energijskim vnosom in IPTM ter med vnosom B in IPTM smo preverili z izračunom Pearsonovega koeficienta korelacije. Koeficienta sta -0,317 (vnos E) in 0,329 (vnos B) in sta torej oba po absolutni vrednosti med 0,3 in 0,5, kar pomeni srednjo povezanost. Na tem mestu zato ne moremo s 95 % stopnjo zaupanja potrditi zavrniti hipoteze, da povezava med energijskim vnosom in IPTM oziroma vnosom B in IPTM ne obstaja, lahko pa jo zavrnemo z 92 % stopnjo zaupanja, in potrdimo alternativno hipotezo, da povezava je – in sicer glede na izračun Pearsonovega koeficienta srednja (srednje močna). 6 ZAKLJUČEK Raziskava o povezavi prehranske strategije s prehranskimi in presnovnimi stanji pri telesno aktivnih starostnikih, na kateri temelji ta članek, je prva takšna v Sloveniji, enake raziskave v literaturi nismo zasledili. V literaturi obstajajo raziskave na večjih vzorcih, a obravnavajo in raziskujejo bodisi zgolj prehranske vnose ali pa opredelijo samo prehransko stanje starostnikov. V pričujoči raziskavi pa smo skušali poiskati dejavnike prehranskih vnosov telesno aktivnih starostnikov, ki bi vplivali na njihovo prehransko in/ali presnovno stanje. S tem ciljem smo na osnovi rezultatov, ki smo jih zbrali v okviru raziskave, oblikovali oceno prehranskega vnosa in prehranskega statusa starostnikov ter nato ocenili povezavo prehranskih dejavnikov z prehranskimi in/ali presnovnimi stanji. Raziskava predstavlja prvo analizo prehranske strategije telesno aktivnih starostnikov z metodo prehranskega dnevnika in obenem izhodišče za ustrezno načrtovanje prehrane te populacijske skupine. Rezultati namreč kažejo, da je dnevni energijski in hranilni vnos sodelujočih starostnikov nezadosten, ustrezna prehrana in telesna aktivnost pa sta ključna dejavnika, ki lahko upočasnita ali celo zavreta starostne presnovne spremembe in tako pomembno prispevata k zdravju starejše populacije. 3 Znižan IPTM ob zmanjševanju mišične mase nakazuje tudi na zmanjševanje kostne mase, kater posledica je razvoj osteoporoze. Čeprav količine in/ali gostote kostne mase nismo merili, lahko ob dejstvu, da starostniki v povprečju zaužijejo za skoraj četrtino premalo Ca in manj kot 10 % priporočenega dnevnega vnosa vit D, sklepamo tudi na potencialni razvoj te. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 78 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Kako bistvenega pomena je ustrezna prehrana, potrjuje predvsem dejstvo, da smo v raziskovani skupini starostnikov, ki so redno (kontrolirano) telesno aktivni, pri mnogih zabeležili kopičenje MM in/ali izgubo oziroma zmanjšanje PTM. Ker vztrajnostna vadba dokazano prispeva k zmanjšanju MM, vadba za moč pa h krepitvi oziroma ohranjanju mišične mase in moči, lahko torej upravičeno sklepamo, da je k obojemu prispevala njihova neustrezna prehranska strategija. Na tem mestu želimo zato poudariti, da je pomembno, da so starostniki deležni ustrezne prehranske obravnave kot del primarne preventive bolezenskih stanj, in ne šele, ko je prepoznana prehranska ogroženost ob napredovanju kroničnih bolezenskih stanj. To je v klinični praksi za enkrat žal še zelo pogosto. 7 LITERATURA 1. Bauer, J. M., Biolo, G., Cederholm, T., Cesari, M., Cruz-Jentoft, A., Morley, J. E., Phillips, S., Sieber, C., Boirie, Y. (2013). Evidence-Based Recommendations for Optimal Dietary Protein Intake in Older People: A Position Paper From the PROT-AGE Study Group. Journal of the American Medical Directors Association. 14(8), 542–559. Pridobljeno s http://www.jamda.com/article/S1525-8610(13)00326-5/pdf (15. 5. 2018). 2. Baxter, S., Johnson, M., Payne, N., Buckley-Wood, H., Blank, L., Hock, E., Daley, A., Taylor, A., Pavey, T., Mountain, G. in Goyder, E. (2016). Promoting and maintaining physical activity in the transition to retirement: a systematic review of interventions for adults around rettirement age. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity 13(12). Pridobljeno s https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4735960/ 3. Biolo, G. (2014). Priročniku na pot. V Gabrijelčič Blenkuš, M., Situlin, R. in Pišot, S. (ur.). Telesna aktivnost in prehrana za kakovostno staranje. Priročnik o prehrani v tretjem življenjskem obdobju (str. 13–16). Koper: Univerzitetna založba Annales. 4. Bouchonville, M. F. in Villareal, D. T. (2013). Sarcopenic obesity – how do we treat it? Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity, 20(5), 412–419. Pridobljeno s https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4046899/. 5. Cederholm, T., Barazzoni, R., Austin, P., Ballmer, P., Biolo, G., Bischoff, S. C., Compher, C., Correia, I., Higashiguchi, T., Holst, M., Jensen, G. I., Malone, A., Muscaritoli, M., Nyulasi, I., Pirlich, M., Rothenberg, E., Schindler, K., Schneider, S. M., De van der Schueren, M. A. E., Sieber, C., Valentini, L., Yu, J. C., Van Gossum, A. in Singer, P. (2016). ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clinical Nutrition, 36(1), 49–64. Pridobljeno s http://www.espen.org/files/ ESPEN-guidelines-on-definitions-and-terminology-of-clinical-nutrition.pdf. 6. Choi, K. M. (2016). Sarcopenia and sarcopenic obesity. The Korean Journal of Internal Medicine, 31(6), 1054–1060. Pridobljeno s https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5094937/ 7. Costill, D. L., Kenney, W. L., in Wilmore, J. H. (2012). Physiology of sport and exercise. Fifth edition. Champaign: Human Kinetics. 8. Cruz-Jentoft, A. J., Landi, F., Schneider, S. M., Zuniga, C., Arai, H., Boirie, Y., Chen, L. K., Fielding, R., A., Martin, F. C., Michel, J. P., Sieber, C., Stout, J. R., Studenski, S. A., Vellas, B., Woo, J., Zamboni, M. in Cederholm, T. (2014). Prevalence of and interventions for sarcopenia in ageing adults: a systematic review. Report of the International Sarcopenia Initiative (EWGSOP and IWGS). Age Ageing, 43(6), 748–759. Pridobljeno s http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/ uploads/2016/10/terminology-clinical-nutrition-cederholm-ESPEN.pdf. 9. Dervišević, E., in Vidmar, J. (2009). Vodič športne prehrane. Ljubljana: Fakulteta za šport. 10. Deutz, N. E., Bauer, J. M., Barazzoni, R., Biolo, G., Boirie, Y., Bosy-Westphal, A., Cederholm, T., Cruz- -Jentoft, A., Krznaric, Z., Nair, K. S., Singer, P., Teta, D., Tipton, K. in Calder, P. C. (2014). Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: Recommendations from the ESPEN Expert Group. Clinical Nutrition, 33(6), 929–936. Pridobljeno s http://www.clinicalnutritionjou-rnal.com/article/S0261-5614(14)00111-3/fulltext. 11. Ekart-Buček, A., Računica, K., Videnšek, S. in Čelan, D. (2009). Aktivni pristop in pomen fizioterapije pri zdravljenju osteoporoze. Maribor: Univerzitetni klinični center. 12. Fink, H. H. in Mikesky, A. E. (2015). Practical Application in Sports Nutrition. Burlington: Jones&- Bartlett Learning. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 79 13. Genaro de Souza, P., De Medeiros Pinheiro, M., Szejnfeld, V. L. in Araújo Martini, L. (2015). Dietary Protein Intake in Elderly Women: Association With Muscle and Bone Mass. Nutrition in Clinical Practise, 30(2), 283–289. Pridobljeno s http://journals.sagepub.com/doi/ abs/10.1177/0884533614545404. 14. Hlastan Ribič, C. in Kranjc, M. (2014). Čezmerna hranjenost in debelost. V Tomšič, S., Kofol Bric, T., Korošec, A. in Maučec Zakotnik, J. (ur.). Izzivi v izboljševanju vedenjskega sloga in zdravja: Desetletje CINDI raziskav v Sloveniji. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje. Pridobljeno s http://www.nijz.si/files/publikacije-datoteke/izzivi_desetletje_cindi_14.pdf. 15. Jeukendrup, A in Gleeson, M. (2010). Sport Nutrition: An Introduction to Energy Production and Performance. (2. izdaja). Champaign: Human Kinetics. 16. Jovič, M. (2017). Sarkopenija – sindrom staranja. Moje zdravje, 5(28), 10–11. 17. Kreider, R. B., Wilborn, C. D., Taylor, L., Campbell, B., Almada, A. L., Collins, R., Cooke, M., Earnest, C. P., Greenwood, M., Kalman, D. S., Kerksick, C. M., Kleiner, S. M., Leutholtz, B., Lopez, H., Lowerly, L. M., Mendel, R., Smith, A., Spano, M., Wildman, R., Willoughby, D. S., Ziegenfuss, T. N. in Antonio, J. (2010). ISSN exercise & sport nutrition review: research & recommendations. Journal of the International Society of Sports Nutrition, 7(7). Pridobljeno s https://jissn.biomedcentral.com/ articles/10.1186/1550-2783-7-7. 18. Križman, I. (2010). Uvodna beseda. V Vertot, N. (ur.), Starejše prebivalstvo v Sloveniji (str. 3–4). Ljubljana: Statistični urad Republike Slovenije. Pridobljeno s http://www.stat.si/doc/Starej-sePrebivalstvo.pdf. 19. Lavrinec, J. (2016). Sestava človeškega telesa. Pridobljeno s http://klinicnaprehrana.si/wp-content/uploads/2013/06/lavrinec_LLL08.pdf. 20. Lee, D., Shook, R. P., Drenowatz, C. in Blair, S. N. (2016). Physical activity and sarcopenic obesity: definition, assessment, prevalence and mechanism. Future Science OA, 2(3). Pridobljeno s https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5137918/. 21. Lipar, T. (2011). Vloga prehranskih beljakovin pri sarkopeniji (izgubi skeletne mišične mase) pri starostnikih. Kakovostna starost: časopis za socialno gerontologijo in gerontagogiko, 14(4). Pridobljeno s http://www.inst-antonatrstenjaka.si/tisk/kakovostna-starost/clanek.html?ID=1153. 22. Lipar, T. (2013). Podhranjenost. Kakovostna starost: časopis za socialno gerontologijo in gerontagogiko, 16(2). Pridobljeno s http://www.inst-antonatrstenjaka.si/tisk/kakovostna-starost/ clanek.html?ID=1343. 23. McNaughton, S. A., Crawford, D., Ball, K. in Salmon, J. (2012). Understanding determinants of-nutrition, physical activity and quality of life among older adults: the wellbeing, eating and exercise for a long life (WELL) study. Health and Quality of Life Outcomes 10(109). Pridobljeno s https://doi.org/10.1186/1477-7525-10-109. 24. Ministrstvo za zdravje. (2004). Referenčne vrednosti za vnos hranil. Pridobljeno s http://www. mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/javno_zdravje_2014/_REferencne_vrednosti_za_ vnos_hranil-pdf_.pdf. 25. Mlakar Mastnak, D. (2015). Priporočila za prehrano športnika. V Metul, D. (ur.), Kongres o prehrani in športu. Zbornik izbranih tem (str. 8–13.). Ljubljana: Društvo študentov medicine Slovenije. 26. Ribeiro dos Santos, V., Conterato Gomes, I., Rodrigues Bueno, D., Giulliano Destro Christofaro, D., Ismael Forte Freitas Jr., I. in Gobbo, L. A. (2017). Obestity, sarcopenia, sarcopenic obesity and reduced mobility in Brazilian older people aged 80 years and over. Einstein (Sao Paulo) 15(4): 435–440. Pridobljeno s doi: 10.1590/S1679-45082017AO4058 27. Rotovnik Kozjek, N., Situlin, R., Zelenik, D. in Gabrijelčič Blenkuš, M. (2014). Prehranska priporo- čila za starejše. V Gabrijelčič Blenkuš, M., Situlin, R. in Pišot, S. (ur.), Telesna aktivnost in prehrana za kakovostno staranje: priročnik o prehrani v tretjem življenjskem obdobju (str. 19–37). Koper: Univerzitetna založba Annales. 28. Rotovnik Kozjek, N. in Miloševič, M. (ur.) (2008). Priporočila za prehransko obravnavo bolnikov v bolnišnicah in starostnikov v domovih za starejše občane. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje. Pridobljeno s http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/javno_zdravje_09/Pripo-rocila_za_prehransko_obravnavo_bolnikov.pdf. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 80 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 29. Santilli, V., Bernetti, A., Mangone, M. in Paoloni, M. (2014). Clinical definition of sarcopenia. Clinical Cases in mineral and bone metabolism, 11(3), 177–180. Pridobljeno s https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4269139/. 30. Shao, A., Campbell, W. W., Chen, O., Mittendorfer, B., Rivas, A. D. in Griffiths, J. C. (2017). The emerging global phenomenon of sarcopenic obesity: Role of functional foods; a conference report. Journal of Functional Foods, 33(6), 244–250. Pridobljeno s 31. https://www.researchgate.net/publication/315997024_The_emerging_global_phenome-non_of_sarcopenic_obesity_Role_of_functional_foods_a_conference_report. 32. Ter Borg, S., De Groot, L. C. P. G. M., Mijnarends, D. M., De Vries, J. H. M., Verlaan, S., Meijboom, S., Luiking, Y. C. in Schols, J. M. G. A. (2016). Differences in nutrient intake and biochemical nutrient status between sarcopenic and nonsarcopenic older adults – results from the Maastricht sarcopenia study. Journal of the American Medical Directors Association, 17(11), 1–9. Pridobljeno s https://www.nutriciaresearch.com/publication-library/differences-in-nutrient-intake-and-biochemical-nutrient-status-between-sarcopenic-and-nonsarcopenic-older-adults-results-from- -the-maastricht-sarcopenia-study/?cn-reloaded=1. 33. Thomas, D. T., Erdman, K. A. in Burke, L. M. (2016). American College of Sports Medicine joint position statement. Nutrition and athletic performance, Medicine & Science in Sports & Exercise, 48(3), 543–568. Pridobljeno s https://journals.lww.com/acsm-msse/fulltext/2016/03000/ Nutrition_and_Athletic_Performance.25.aspx. 34. Walston, J. D. (2012). Sarcopenia in older adults. Current Opinion in Rheumatology, 24(6), 623– 627. Pridobljeno s https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4066461/. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 81 Luka Zrnić, B. Sc. Alma Mater Europaea – ECM Sebastjan Kristovič, Assoc. Prof. Dr. Alma Mater Europaea – ECM Jasmina Arsić, M. Sc. Faculty Pharmacy Novi Sad Dunja Cigić Gavrilović, Prof. Dr. Preschool Teacher Training College Novi Sad SUBJECTIVE WELL-BEING, GRATITUDE AND OPTIMISM AMONG SENIORS LIVING IN RETIREMENT COMMUNITIES ABSTRACT This research study was focused on examining positive psychological constructs in the senior population living in retirement communities, which have been under-researched in this specific age cohort. We speculated that age, the experience of the cessation of a child’s life, and the ability to walk would act as differentiational factors among groups of respondents in relation to subjective well-being, trait gratitude, and dispositional optimism. The data for this cross-sectional study were collected on a sample of 201 older adults living in three distinct locations of Gerontology Centre “Novi Sad”, using an anonymous self-report questionnaire. Only several of the categorial variables mentioned earlier acted as differentiational factors for the examined psychological dimensions. Thus, all three hypotheses were only partially confirmed. This study was focused on providing a more realistic picture of the ageing phenomenon, while endeavouring to compel future researchers to maximise efforts on finding mechanisms to amplify the presence of positive-psychological constructs, which would lead to much healthier, wealthier, and more successful generations of seniors in the years and decades to come. Keywords: subjective well-being, gratitude, optimism, gerontology, ageing. INTRODUCTION Certain studies have shown that life satisfaction is higher in elderly respondents when compared to samples of younger adults. However, there exists a trend that older adults are more prone to a rapid decline in their subjective well-being levels after the age of 70 (Baird et al. 2010, 183; Jivraj et al. 2014, 930-940). Interestingly, the German Socio-economic Panel Study showed that life satisfaction was more liable to change as a function of proximity to death (when compared to proximity to birth), meaning that individuals experience declines in life satisfaction in late life, depending how close they are to dying (Gerstorf et al. 2008, 1148). A study utilising the experience sampling method (ESM) found that ageing is in a relationship with higher positive emotion presence and stability of emotional states (Carstensen et al. 2011, 21). Trait gratitude has shown to be influenced more profoundly by subjective ageing rather than chronological ageing (in relation to which it does not change – meaning that trait gratitude exhibits stability as a function of age), which means that the level of presence of this disposition is dependent on self-perceptions of how much time and opportunities there are left (Allemand and Hill 2016, 21-33). Furthermore, dispositional (trait) gratitude has a positive relationship with age, i.e. in a study, older adults exhibited greater gratitude levels than both their middle-aged counterparts, but also younger adults. Similarly, subjective well-being and gratitude seem to be highly correlated throughout the lifespan (Chopik et al. 2017, 3-8). When study participants were asked about their estimates of their lives for the upcoming five-year period, older adults exhibited higher pessimism than their younger counterparts (Lang et al. 2013, 249). The Berlin Aging Study showed a similar pattern, reporting that adults in the age-range between 70 and 104 had less optimism than younger respondents (Kotter-Grühn and Smith 2011, 381). A meta-analytic review concerned with the construct of subjective well-being and the theory of 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 82 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV hedonic adaption reports that, as far as bereavement is concerned, it impacts the cognitive dimension (life satisfaction) more profoundly and persistently than the emotional dimension (consisting of positive and negative emotions) of subjective well-being. However, both components seem to rise again after a certain period of time has passed from the event. Although the effect is obviously negative, the rates at which individuals adapt in terms of subjective well-being are higher even when compared with adaption to events such as getting divorced (Luhmann et al. 2012, 605-611). An interesting study conducted on a sample of 555 older inpatients showed that mobility performance (tested using the Timed Up and Go test) positively influences subjective well-being, even when controlling for a multitude of other variables (Bień and Bień-Barkowska 2016, 3047-3054). Another study among the older population has shown that robust mobility, absence of chronic diseases and being physically active positively predicted mental well-being (measured by examining depressive symptoms, anxiety, loneliness, self-rated mental vigour and meaning in life) (Lampinen et al. 2006, 454-464). Other authors also argue that health plays a large role in life satisfaction among older adults. However, the primary role is reserved for self-perceived health, i.e. self-perceived health is of the utmost importance for life satisfaction levels in this age cohort (Dumitrache et al. 2016). The mobility factor (being able to walk or not) is a strong determinant of health-related quality of life (HRQoL) (Fagerström and Borglin 2010, 387). A study using the Korea Welfare Panel Study data (average sample age – 70.89 years old) revealed that functional disability is in a negative relationship with life satisfaction (Cho 2015, 133). Contrary to these findings, another study showed that a deterioration of subjective perceptions with regards to their health and functioning of participants in the study was associated with the amplification of life satisfaction (Rodgers et al. 2017, 284). Interestingly, one particular study that was conducted in a retirement community in Turkey reports that there is a negative relationship between disability and satisfaction with life (Mollaoğlu et al. 2010, e115). One of the most comprehensive theories explaining the relative influence of the three main factors that influence our subjective well-being is Lyubomirsky et al.’s theory (Lyubomirsky et al. 2005, 111-126; Lyubomirsky 2008, 20-26), which posits that 50 % of our subjective well-being can be credited to our genetic inheritance (set-point), 10 % to external circumstances (external events in life), and 40 % to intentional activities that we execute on a daily basis. The research problem of this study was to scrutinise the differences in the positive psychological constructs between groups of respondents differentiated on the basis of several categorial variables in the senior population living in retirement communities. The majority of studies conducted on the older population have been focused primarily on the deficiencies of this age cohort and this life period. Thus, this is the first study in Serbia that is concerned solely with these specific positive psychological constructs among older adults. The purpose of this research is to compel scholars to conduct studies aimed at portraying this life period as being potentially highly positive and desirable, in addition to sparking researchers’ interest in providing innovative approaches for fostering well-being, gratitude and optimism well into later life. Individuals with high scores on these measures have a multitude of benefits in every possible context in life. Moreover, research has shown that the beliefs we have about ageing strongly influence our health prospects and longevity (Levy et al. 2002, 267-268). With regards to the research problem, we set two goals for this study – reviewing what the literature regarding this research area shows and investigating the population of older adults living in retirement communities in order to examine the relationships between subjective well-being and certain personal characteristics of this particular sample – age, the experience of the cessation of a child’s life and the ability to walk. Our literature review resulted in the conclusion that there is an insufficient amount of studies in this area regarding the ageing phenomenon. More precisely, the mentioned psychological constructs have been extensively researched. However, there is a lack of attention in relation to these particular constructs in samples of the elderly, and in relation to the categorial variables which are the main focus of this study. Thus, we materialised the research in institutional settings (i.e. retirement communities) in order to enhance our understanding of these specific group differences within this particular cohort. In addition to the benefit of immediate access to a large sample of seniors, we conducted the study in these types of environments because of the unique opportunity to rule out any potential participants suffering from cognitive impairments and/ or having any of the other disqualifying factors (which are laid out in the Sample Description section), thus amplifying the robustness of our results. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 83 METHODOLOGY The study design was a quantitative, non-experimental, cross-sectional one. All variables were measured using the surveying method of data collection. Description of Instruments At the very beginning of the planned instrument there was a section with instructions for filling it out, followed by a set of socio-demographic questions and four self-assessment measures with a five-point Likert scale in which provided answers expressed the extent of agreement with particular statements. The SWLS (Diener et al. 1985) was used for measuring life satisfaction as the cognitive component of subjective well-being and the PANAS-X (Watson and Clark 1994) for measuring the degree of positive and negative affect as the emotional component of subjective well-being. For measuring gratitude as a personality trait, the ZS1 scale (Cigić 2016) was used. The LOT-R scale (Scheier et al. 1994) was used for measuring dispositional optimism. All four measures contain satisfactory metric characteristics. Sample Description The final sample, i.e. the sample data that were statistically examined for the purposes of writing this paper, consisted of 201 respondents – 66.7 % of who were female, while the remaining 33.3 % were male. Their age was in the range from 65 to 96 years old, while the average age of the entire sample was M=80.01 (SD=7.10). As can be seen below in Table 1, the majority of respondents (51.2 %) were in the 75-84 age category, and were able to walk (58.2 %). Table 1. Socio-demographic characteristics of the examined sample Sample Description Age (age range) 65-96 (M+SD) 80.01+7.10 Age categories (n, %) 65-74 years old 41 (20.4 %) 75-84 years old 103 (51.2 %) over 85 years old 57 (28.4 %) Gender (n, %) Male 67 (33.3 %) Female 134 (66.7 %) Ability to walk Able to walk 117 (58.2 %) Unable to walk 84 (41.8 %) Moreover, the largest percentage of respondents (81.1 %) had no deceased children (Graph 1). Graph 1. Number of deceased children Source: Own Source 2018. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 84 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Description of the research and data collection process For the purposes of writing this paper, the sample was collected in three distinct locations of the Gerontology Centre “Novi Sad”. The respondents filled out anonymous self-report questionnaires in the time period ranging from 12. 03. 2018. to 30. 04. 2018. Prior to conducting the research, a formal written consent was requested and received ap-proval from the management of the organisation. All participants were informed regarding the research objectives and were given autonomy to choose whether they would like to participate or not. Prior to handing out the questionnaires and asking potential participants to take part in the research, general practitioners, social workers and nurses identified residents with terminal illness, dementia, impaired cognitive abilities and specific residents who could have been potentially negatively affected by the data collection process (for instance, by raising their levels of anxiety). In addition, these residents have not been included in the sample, in the goal of attaining reliable data. The cohort consisted of participants who were able to walk (i.e. walk independently) and participants who were unable to walk (i.e. bedbound). Only residents over the age of 65 were surveyed. The data was entered and processed using the SPSS 20.0 program package. Displays of frequencies and percentages were used for the purposes of analysis and description of the sample structure in regard to the relevant variables. Observed numerical measurements were processed using standard procedures for descriptive and comparative statistics for the analysis of numerical measurements. Within the domain of descriptive statistics, the data were presented using arithmetic mean values, standard deviations, frequencies and percentages. The following techniques of comparative statistics were used: Student’s t-tests for independent samples, Univariate factor analysis, and Pearson’s correlational coefficient. Although the used measures satisfied the criterion of continuous (numerical) variables, the limited size of the sample allowed the utilisation of non-parametric methods for a certain number of variables. The Kruskal- -Wallis H test was used for testing the differences between multiple independent samples for these variables. In applied tests, boundary values for risk probability are on the significance level of 95 % (p<0.05) (difference between statistical parameters significant) and 99 % (p<0.01) (difference between statistical parameters highly significant). RESULTS The three hypotheses tested the group differences in the examined dimensions – Life Satisfaction, Positive Emotionality, Negative Emotionality, Gratitude and Optimism – based on different categorial variables – age, number of deceased children and the ability to walk – respectively. Univariate factor analysis was used for examining the differences between different age category groups in relation to the average scores on the dimensions of: Life satisfaction, Negative emotionality, Positive emotionality, Gratitude and Optimism. When reviewing Table 2, it is evident that there is a statistically significant difference (p<0.05) between the three age groups in only the scores on the Life satisfaction dimension/scale. Additional comparisons using the post-hoc LSD test (See Table 3 below) indicate that, in the case of this specific scale, the mean value of the oldest age category (over 85 years old) significantly differs from the category of the youngest respondents (65-74 years old). Hence, the oldest group has a higher mean Life satisfaction when compared with the youngest group. Table 2. Model significance – differences in the average score on the examined dimensions relative to age F (2. 198) p-value Life satisfaction 3.232 .042 Negative emotionality .755 .471 Positive emotionality .226 .798 Gratitude 1.291 .277 Optimism .343 .710 Source: Own Source 2018. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 85 Table 3. ANOVA differences in the average scores on the examined dimensions relative to age – differences between groups (LSD- test) Difference Dimensions (I) group (J) group AS (I-J) Stand. Error p-value 65-74 years old 75-84 years old -.250 .190 .189 Life satisfaction 75-84 years old over 85 years old -.279 .170 .102 over 85 years old 65-74 years old -.529* .211 .013 Source: Own Source 2018. Results from Student's t-test show that the differences in the arithmetic mean values of two groups of respondents, those who have had the experience of their child dying and those who have not, statistically significant differences are only present for the Negative emotionality dimension/scale (t-test=2.219, with statistical significance at the level of p=0.013). Those who have experienced the cessation of their child's life have a higher score on Negative emotionality (M=1.96, compared to M=1.66; SD=0.75, compared to SD=0.64) (See Tables 4 and 5 below). Table 4. Significance of t-test on independent samples – number of deceased children Levene’s test of the homogeneity of variances t-test for the equality of mean values Std. Mean difference F p-value T Df p-value difference error Life satisfaction .481 .489 .771 199 .441 .145 .188 Negative emotionality 2.219 .138 -2.502 199 .013 -.297 .119 Positive emotionality .775 .380 -.321 199 .749 -.044 .138 Gratitude .749 .388 -.436 199 .664 -.049 .113 Optimism 3.868 .051 -.107 199 .915 -.015 .137 Source: Own Source 2018. Table 5. Arithmetic means and standard deviations – number of deceased children Arithmetic Std. mean deviation Std. error AS No deceased children children 3.14 1.05 0.08 Life satisfaction Deceased children 3.00 1.02 0.16 No deceased children 1.66 0.64 0.05 Negative emotionality Deceased children 1.96 0.75 0.12 No deceased children 2.95 0.75 0.06 Positive emotionality Deceased children 2.99 0.82 0.13 No deceased children 3.76 0.64 0.05 Gratitude eceased children 3.81 0.56 0.09 No deceased children 3.51 0.73 0.06 Optimism Deceased children 3.53 0.86 0.14 Source: Own Source 2018. Results from Student's t-test show that the differences in values of arithmetic means of the two groups of respondents, those who can and cannot walk, are statistically significant for three dimensions, i.e. the dimension/scale for Negative emotionality, the dimension/scale for Positive emotionality, and the dimension for Optimism. In Table 6 are presented arithmetic means, where it can be seen that those who are unable to walk have a higher score on Negative emotionality, while the respondents that are able to walk have higher levels of Positive emotionality and Optimism (See Tables 6 and 7 below). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 86 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Table 6. Significance of t-test for independent samples for different groups relative to the ability to walk Levene’s test of the homogeneity of variances t-test for the equality of mean values Std. Mean difference F p-value T Df p-value difference error Life satisfaction 4.836 .029 1.693 199 .092 .251 .148 Negative emotionality .795 .374 -2.509 199 .013 -.237 .094 Positive emotionality .046 .830 2.158 199 .032 .234 .108 Gratitude 2.167 .143 .582 199 .561 .052 .090 Optimism 2.078 .151 2.212 199 .028 .237 .107 Source: Own Source 2018. Table 7. Arithmetic means and standard deviations Arithmetic Std. mean deviation Std. error AS Able to walk 3.22 1.10 .102 Life satisfaction Unable to walk 2.97 0.94 .102 Able to walk 1.62 0.65 .060 Negative emotionality Unable to walk 1.86 0.67 .073 Able to walk 3.05 0.75 .069 Positive emotionality Unable to walk 2.82 0.76 .083 Able to walk 3.79 0.66 0.06 Gratitude Unable to walk 3.74 0.57 0.06 Able to walk 3.61 0.78 0.07 Optimism Unable to walk 3.38 0.71 0.08 Source: Own Source 2018. DISCUSSION Firstly, we hypothesised that there would be differences between three distinct age groups – the young-old (65-74 years old), the aged (75-84 years old) and the oldest-old (over 85 years old) in the mentioned psychological dimensions. Testing this hypothesis revealed interesting results. Namely, these groups could only be differentiated on the basis of life satisfaction. More precisely, the oldest- -old group of respondents had higher mean levels of life satisfaction than the youngest group. Positive and negative affect, gratitude and optimism did not act as differentiational factors between the groups, i.e. no statistically significant differences were recorded (See Tables 2 and 3 in the Results section). Thus, this specific hypothesis was only partially confirmed. Previous studies have shown that life satisfaction is higher in samples consisting of the senior population, when compared to younger adults. However, there is evidence that older adults are more prone to a rapid decline in their subjective well-being levels after the age of 70 (Baird et al. 2010, 183; Jivraj et al. 2014, 930-940), which is contrary to our findings. Furthermore, the German Socio-economic Panel Study showed that life satisfaction was more liable to negatively change as a function of proximity to death (when compared to proximity to birth), meaning that individuals experience declines in life satisfaction in late life, depending how close they are to dying (Gerstorf et al. 2008, 1148). One mechanism that sounds logical to us is the assumption that the oldest-old cohort in our sample had higher levels of life satisfaction than the young-old because of the multitude of rapid changes that happen in the years between 65 and 74. This is not to say that changes do not happen in the age period above 85 years. However, the adaptation period for retiring and joining 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 87 the senior population segment (which are undoubtedly extreme and major life events) is already long gone when considering this specific group over 85. The mentioned findings of other previous studies are also incongruent with the ones we attained, as the group that scored the highest on life satisfaction was older than 85 in our study, which can be regarded as a life period in relative proximity to the cessation of one’s life. Although we attained no data of statistical significance regarding affective states, Carstensen et al. (2011, 21) found that ageing is in a relationship with higher positive emotion presence and stability of emotional states by utilising the experience-sampling method (ESM), which is one of the most reliable ways to measure affectivity. One possibility is that the oldest-old cohort exhibited highest levels of life satisfaction in the present study is that they have accumulated enough experiences and developed such resilience that adaptation comes naturally to them, not giving much attention to environmental pressures of any sort and bouncing back from a multitude of different types of adversity because of habitual responses to their effects. Interestingly, trait gratitude has been previously shown to be influenced more profoundly by subjective ageing rather than chronological ageing (in relation to which it does not change – meaning that trait gratitude exhibits stability as a function of age), meaning that the level of presence of this disposition is dependent on self-perceptions of how much time and opportunities there are left (Allemand and Hill 2016, 21-33). This is consistent with our finding that there is no statistically significant difference among the three groups in relation to gratitude, thereby explaining the possible mechanisms. More precisely, according to this theory, the plummeting of gratitude levels could only be potentially triggered by our respondents having undesirable perceptions of their life prospects. This means that the reality of our situation does not influence our disposition to be grateful, but rather the perceptions of the situation itself. These very perceptions might be consistent across the age groups, thus generating the statistical insignificance. However, on a sample of both middle-aged and older adults, research revealed that ageing is in a positive relationship with trait gratitude. Namely, the study revealed that older respondents had higher levels of gratitude than both younger and middle-aged adults (Chopik et al. 2017, 3-8). This study presents a contrary finding, because if gratitude was amplified as we age, our oldest cohorts would potentially have the highest levels of it. Due to a lack of research targeting these specific age group differentiating factors and dispositional optimism, we will compare our results with studies of similar nature. When study participants were asked about their estimates of their lives for the upcoming five-year period, older adults exhibited higher pessimism than their younger counterparts (Lang et al. 2013, 249). The Berlin Aging Study showed a similar pattern, reporting that adults in the age-range between 70 and 104 had less optimism than younger respondents (Kotter-Grühn and Smith 2011, 361). Our research that was conducted on the sample of older persons in the retirement communities that we investigated revealed contradictory results as compared to the findings listed above. Namely, we found no statistically significant differences in optimism between the age groups. This might be best explained by the stability of this trait across and throughout the lifespan. Secondly, we expected that, in our study, there would be significant differences between participants that have experienced the death of a child throughout their lifetime as compared to their counterparts who have not had this debilitating experience, in the dimensions of subjective well-being, trait gratitude and dispositional optimism. However, they only exhibited statistically significant higher levels of negative emotionality (See Tables 4 and 5 in the Results section), which confirmed this hypothesis, but only in part. A meta-analytic review concerned with the construct of subjective well-being and the theory of hedonic adaption reports that, as far as bereavement is concerned, it impacts the cognitive dimension (life satisfaction) more profoundly and persistently than the emotional dimension (consisting of positive and negative emotions) of subjective well-being. However, according to previous research, both components seem to rise again after a certain period of time. Although the effect is obviously negative, the rates at which individuals adapt in terms of subjective well-being are higher for bereavement even when compared to the rates at which they adapt to events such as getting divorced (Luhmann et al. 2012, 605-611). Our results did not reveal a statistically significant difference in the levels of life satisfaction between the two groups. This is consistent with the hedonic adaptation theory, which posits that our happiness levels flu-ctuate around a genetically determined set-point. Nevertheless, other researchers have opposed this theory by arguing that subjective well-being levels can vary across the lifespan, particularly in relation to extreme events, such as disability and death cases of loved ones (Lucas 2014, 75). This 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 88 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV newer conception of adaptation (i.e. that it is not inevitable and uniform across varying contexts) is consistent with our finding that negative affectivity was higher in adults that have lost a child. We expected that there would be statistically significant differences in trait gratitude and dispositional optimism in relation to this variable as a differentiating factor. Surprisingly, the results of the present research showed none. This might be due to the fact that, as far as trait gratitude is concerned, the grateful disposition stays intact in order to shield us from taking other things in life for granted, thereby enhancing our humility, while still remaining equally hopeful that good things will still come our way, despite our profound adversities. This could be best explained with the Latin maxim: “Dum spiro, spero”, which means “While I breathe, I hope”. Unfortunately, researchers report that 11.5 percent of people over the age of 50 have lost a child (Umberson et al. 2017). Due to the global ageing phenomenon and the increase in life expectancy, this trend is expected to continually grow. This necessitates further research into this area, and will be of even greater importance for the period ahead. Finally, the ability to walk is a significant factor in every individual’s life. In the present study, life satisfaction among respondents who were able and those who were unable to walk did not show significant variation. However, the former group exhibited higher levels of positive emotionality and optimism, while the latter showed higher levels of negative emotionality (See Tables 6 and 7 in the Results section). Thus, the hypothesis centred around the ability to walk was in most part confirmed. An interesting study conducted on a sample of 555 older inpatients showed that mobility performance positively influences subjective well-being, even when controlling for a multitude of other variables (Bień and Bień-Barkowska 2016, 3047-3054). Other authors also argue that health plays a large role in life satisfaction among older adults. However, the primary role is reserved for self- -perceived health, i.e. self-perceived health is of the utmost importance for life satisfaction levels in this age cohort (Dumitrache et al. 2016). A study using the Korea Welfare Panel Study data (average sample age – 70.89 years old) revealed that functional disability is in a negative relationship with life satisfaction (Cho 2015, 133). Contrary to some of these findings, and paradoxically, another study showed that deterioration of subjective perceptions with regards to the health and functioning of participants in the study was associated with the amplification of life satisfaction (Rodgers et al. 2017, 284). Interestingly, one particular study that was conducted in a retirement community in Turkey reports that there is a negative relationship between disability (in terms of mobility) and satisfaction with life (Mollaoğlu et al. 2010, e115). All of the studies that we have reviewed in this paragraph show both contradicting and similar findings as compared to previous studies. Our findings are partially consistent, and partially inconsistent with the popular set-point and hedonic adaptation theories. Namely, the affective aspects of subjective well-being did differ, which supports Lucas’ (2014, 75) argument that disability might stray us away from adaptation. Nevertheless, the cognitive component (life satisfaction) did not show any malleability in response to this prominent factor, which might be explained through the previously mentioned phenomenon of hedonic adaptation. Probably the most robust theory and the most comprehensive potential explanation for the results is Lyubomirsky et al.’s theory (Lyubomirsky et al. 2005, 111-126; Lyubomirsky 2008, 20-26), which posits that 50 % of our subjective well-being can be credited to our genetic inheritance (set-point), 10 % to external circumstances (external events in life), and 40 % to intentional activities that we execute on a daily basis. This would mean that our subjective well-being is determined by a myriad of factors, which must be scrutinised in order to get a clearer picture of underlying mechanisms. Furthermore, dispositional optimism was diminished in participants who were unable to walk. Our only assumption is that the inability to walk might act as a deteriorating factor with regards to having high expectations for the future. More precisely, we assume that the prospect of being permanently disabled can have a degrading effect in terms of hope for a better future among older people, due to the general awareness of the persistence of the effects of chronic diseases and functional impairment in this age cohort and the awareness of the limited prospects for regaining high levels of functional ability and overall health. Interestingly, gratitude did not vary across the two groups. We can presume that, although the lack of mobility has undeniably enormous consequences on the quality of life of individuals, these individuals can seemingly still find things that they are grateful for. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 89 To sum up, our hypotheses, which were focused on differences in relation to various categorial variables, were partially confirmed. Interestingly, life satisfaction was found to be greater in the oldest-old age cohort, when compared to the young-old. Moreover, seniors who have experienced the death of their child throughout their lives reported having only an increased dose of negative affectivity, while the other differences were of no statistical significance. Lastly, the largest number of differences was found while comparing the groups of respondents relative to their ability to walk. Namely, individuals who were not able to walk exhibited a higher degree of negative emotionality, while the ones who were able to walk showed greater levels of both dispositional optimism and positive emotionality. This paper was based on a non-experimental, cross-sectional study design. This study design carries with it its own notable drawbacks. Namely, although we did get a deeper insight into certain phenomena regarding the senior population living in retirement communities, we do not have any knowledge of how these dimensions would change as a function of the passage of time. Thus, for these purposes, a longitudinal approach to studying subjective well-being, dispositional optimism and trait gratitude would be warranted. Furthermore, even though we did scrutinise several differentiating factors that created distinct groups of respondents relative to the dimensions central to this study, this provides us only with data on how these particular individuals within these cohorts differ, which does not account for possible intervening factors that could have profoundly influenced the results. This is exactly the reason why a longitudinal approach would be the best possible tool in assessing the effects of different variables, especially the impact of ageing. What is more, conducting experiments would undoubtedly merit more practical insights. More precisely, in cross- -sectional studies, one can only assume what the underlying mechanisms are, while in experimental ones we can see what actionable steps would lead to, for instance, higher levels of subjective well-being, optimism, and gratitude. This could be applied more broadly in a practical sense, with greater confidence in the fruitfulness of the potential interventions in the senior population, which are, as the population progressively ages, highly desirable and warranted. CONCLUSION This research study intended to delve deeper into the topics of ageing and gerontology as a whole, however, from a more positive perspective. Moreover, we believe that this study is a further step in illuminating the field of positive gerontology, while the majority of the leading research is unrelen-tingly focused on the deficiencies and shortcomings of this ever-growing population. The primary purpose of this study was to compel scholars and researchers to embrace the notion of investigating and emphasising the importance of desirable features of the older population, in order to find ways to amplify them and create opportunities for their flourishing in the years to come. Our intention was to accomplish this by scrutinising group differences in relation to several categorial variables. Throughout the paper, we ventured to provide an overview of the existing scientific literature. Towards the end of the paper, we set out to display the empirical results of our unique scientific inquiry, while providing possible explanations for mechanisms underlying our particular results, in addition to arguing our viewpoint on the limitations and problems of this research methodology. The results revealed interesting findings. Our hypotheses were only partially confirmed. Group differences of statistical significance were present in several areas. More precisely, in life satisfaction between two age cohorts – the youngest and the oldest (the oldest-old scoring higher); in negative affectivity between two groups differentiated by the devastating experience of the cessation of a child’s life (higher negative emotionality was evidenced among the group of bereaved seniors); in positive emotionality and dispositional optimism on the one hand, and negative affectivity on the other, between groups of respondents who were able and those who were not able to walk (participants that were able to walk scored higher on both optimism and positive affectivity, while their counterparts scored higher on negative affectivity). The findings presented throughout this study provide valuable insight into several phenomena that are relevant for the science of ageing. However, due to the constraints of cross-sectional methodologies, further research should be oriented towards experimentally testing what would contribute to the amplification of subjective well-being, dispositional optimism and trait gratitude among the senior population. This would be invaluable as a means of shifting the focus of the global and per- 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 90 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV vasive attitudes towards ageing, and because of the myriad benefits of possessing these traits and evaluating one’s life in a positive manner. This quantum leap in our beliefs would prove extremely useful in shaping the global social and economic landscape, providing a plethora of opportunities for the generations that are to reach the age threshold of 65 – in terms of health, well-being and positive social impact. LITERATURE 1. Allemand, M. and Hill, P. L. (2016). Gratitude From Early Adulthood to Old Age. Journal of Personality, 84 (1), 21-35. 2. Baird, B. M., Lucas, R. E. and Donnellan, M. B. (2010). Life Satisfaction Across the Lifespan: Findings from Two Nationally Representative Panel Studies. Social Indicators Research, 99 (2), 183-203. 3. Bień, B. and Bień-Barkowska, K. (2016). Objective drivers of subjective well-being in geriatric inpatients: mobility function and level of education are general predictors of self -evaluated health, feeling of loneliness, and severity of depression symptoms. Quality of Life Research, 25 (12), 3047-3056. 4. Carstensen, L. L., Turan, B., Scheibe, S., Ram, N., Ersner-Hershfield, H., Samanez-Larkin, G. R., Brooks, K. P. and . Nesselroade, J. R. (2011). Emotional experience imp roves with age: Evidence based on over 10 years of experience sampling. Psychology and Aging, 26 (1), 21-33. 5. Cho, S. (2015). The effects of physical and psychological health on life satisfaction among older adults with a physical disability in South Korea: focus on gender differences. Asia Pacific Journal of Social Work and Development, 25 (3), 133-144. 6. Chopik, W. J., Newton, N. J., Ryan, L. H., Kashdan, T. B. and Jarden, A. J. (2017). Gratitude across the life span: Age differences and links to subjective well-being. The Journal of Positive Psychology, 1-11. 7. Cigić Gavrilović, D. (2016). Gratitude as a predictor of subjective well-being. Doctoral dissertation. Novi Sad: University of Novi Sad. 8. Diener, E., Emmons, R., Larsen, R. and Griffin, S. (1985). The Satisfaction With Life Scale. Journal of Personality Assessment, 49 (1), 71-75. 9. Dumitrache, C. G., Rubio, L. and Rubio-Herrera, R. (2016). Perceived health status and life satisfaction in old age, and the moderating role of social support. Aging and Mental Health, 21(7), 751-757. 10. Fagerström, C. and Borglin, G. (2010). Mobility, functional ability and health-related qu ality of life among people of 60 years or older. Aging Clinical and Experimental Research, 22 (5–6), 387-394. 11. Gerstorf, D., Ram, N., Estabrook, R., Schupp, J., Wagner, G. G. and Lindenber ger, U. (2008). Life satisfaction shows terminal decline in old age: Longitudinal evidence from the Ger man Socio-Economic Panel Study (SOEP). Developmental Psychology, 44 (4), 1148-1159. 12. Jivraj, S., Nazroo, J., Vanhoutte, B. and Chandola, T. (2014). Aging and Subjective Well-Being in Later Life. The Journals of Gerontology: Series B, 69 (6), 930-941. 13. Kotter-Grühn, D. and Smith, J. (2011). When Time Is Running Out: Changes in Positive Fu ture Perception and Their Relationships to Changes in Well-Being in Old Age. Psychology and Aging, 26 (2), 381-387. 14. Lampinen, P., Heikkinen, Markku Kauppinen R.-L., and Heikkinen, E. 2006. Activity as a predictor of mental well-being among older adults. Aging & Mental Health, 10 (5), 454-466. 15. Lang, F. R., Weiss, D., Gerstorf, D. and Wagner, G. G. (2013). Forecasting life satisfacti on across adulthood: Benefits of seeing a dark future? Psychology and Aging, 28 (1), 249-261. 16. Levy, B. R., Slade, M. D., Kunkel, S. R. and Kasl, S. V. (2002). Longevity incre ased by positive self- -perceptions of aging. Journal of Personality and Social Psychology, 83 (2), 261-270. 17. Lucas, R. E. (2014). Adaptation and the Set-Point Model of Subjective Well-being. Current Directions in Psychological Science, 16 (2), 75-79. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 91 18. Luhmann, M., Hofmann, W., Eid, M. and Lucas, R. E. (2012). Subjective well-be ing and adaptation to life events: A meta-analysis. Journal of Personality and Social Psychology, 102 (3), 592-615. 19. Lyubomirsky, S., Sheldon, K. M. and Schkade, D. (2005). Pursuing happiness: The ar chitecture of sustainable change. Review of General Psychology, 9 (2), 111-131. 20. Lyubomirsky, S. (2008). The How of Happiness: A Scientific Approach to Getting the Life You Want. London: Penguin Group. 21. Mollaoğlu, M., Tuncay, F. Ö. and Kars Fertelli, T. (2010). Mobility disability and life satisfaction in elderly people. Arhives of Gerontology and Geriatrics, 51 (3), e115-e119. 22. Rodgers, V., Neville, S. and La Grow, S. (2017). Health, functional ability and life sa tisfaction among older people 65 years and over: a cross-sectional study. Contemporary Nurse, 53 (3), 284-292. 23. Scheier, M., Carver, C. and Bridges, M. (1994). Distinguishing optimism from neu roticism (and trait anxiety, self-mastery, and self-esteem): A re-evaluation of the Life Orientation Test. Journal of Personality and Social Psychology, 67 (6), 1063-1078. 24. Umberson, D., Skalamera Olson, J, Crosnoe, R., Liu, H., Pudrovska, T. and Donnelly, R. (2017). Death of family members as an overlooked source of racial disadvantage in the United States, 114 (5), 915-920. 25. Watson, D. and Clark, L. A. (1994). The PANAS-X: Manual for the positive and negative affect schedule-Expanded Form. Ames: The University of Iowa. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 92 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Nataša Žalar, dipl. m. s. AMEU – ECM viš. pred. Edvard Jakšič, dipl. zn., mag. zdr. neg. AMEU – ECM POMEN ODLOČITVE STAREJŠIH ZA ŽIVLJENJE V DOMAČEM OKOLJU ALI DOMSKEM VARSTVU THE IMPORTANCE OF THE DECISION OF THE ELDERLY REGARDING LIFE IN HOME CARE OR NURSING HOME POVZETEK Uvod: V Sloveniji in drugih razvitih državah se povečuje število starejših oseb. Spremembe, ki so povezane s tem, pa pomembno vplivajo na obravnavo in oskrbo starostnika. Zanimalo nas je, kakšno je življenje starejših oseb, ki živijo v domačem okolju, ter kakšno je njihovo mnenje in razmišljanje o življenju v domskem varstvu. Metode: Raziskava temelji na empirični kvantitativni metodi dela. Na podlagi teoretičnih izhodišč in spoznanj ter zastavljenih raziskovalnih vprašanj in hipotez smo sestavili anketni vprašalnik s šestindvajsetimi vprašanji zaprtega, odprtega in polodprtega tipa. Raziskovalni vzorec je zajemal šestdeset naključno izbranih starejših oseb, ki živijo v domačem okolju na podeželju v Prlekiji. Od tega je bilo trideset anketirancev moškega spola in trideset ženskega spola. Izpolnjene anketne vprašalnike smo analizirali ter dobljene rezultate statistično in grafično obdelali z računalniškim programom Microsoft Excel in programsko opremo SPSS. Rezultati: Rezultati raziskave so pokazali, da so starejše osebe zadovoljne z življenjem v doma- čem okolju. O življenju v domskem varstvu redko razmišljajo. Najpogostejši razlog, da se ne bi odločili za domsko varstvo, je previsok strošek bivanja. Kljub temu, da imajo starejše osebe dobro mnenje o bivanju in oskrbi v domskem varstvu, bi se jih le četrtina odločila za institucionalno varstvo v primeru popolne odvisnosti. Razprava in zaključek: Pomembna je odločitev starejših oseb glede življenja v domačem okolju ali domskem varstvu, saj se starejši človek odloča za okolje, v katerem bo preživljal zadnje trenutke svojega življenja. Na odločitev vplivajo mnogi dejavniki, kot so samostojnost opravljanja vsakodnevnih aktivnosti, starostnikovo zdravstveno in finančno stanje. Velik vpliv imajo tudi svojci in drugi, povezani s starostnikom. Ključne besede: starostnik, staranje, domače okolje, domsko varstvo, medicinska sestra. ABSTRACT Introduction: In Slovenia and other developed countries, the number of elderly people is increasing. Changes related to this, however, significantly affect the treatment and care of the elderly. We were interested in the life of elderly people living in the home environment, their opinion on home care, and what kind of care they would choose in the event of complete dependence. Methods: The research is based on the empirical quantitative method of work. Based on the theoretical framework, research questions and hypotheses, a survey was created, which contains twenty-six questions of open-ended, close-ended and semi-open questions. The research sample covered sixty randomly selected elderly people living in a home environment in the countryside of Prlekija. Half of the interviewees were male and half were female. The answers were analysed and the results were statistically and graphically processed using the Microsoft Excel and the SPSS program for statistical analysis. Results: The results show that seniors are satisfied with their life in home care. They rarely think about living in nursing homes. The most frequently given reason for not deciding to live in a nursing home is the high cost of living. Although in general elderly people have a good opinion about treatment and living in nursing homes, only about a quarter participating in the survey would opt for institutional care in the event of complete dependence. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 93 Discussion and conclusions: The decision of older people regarding life in the home environment or home care is important, because the elderly person chooses the environment in which they will spend the last moments of their life. Many factors influence the decision, such as the autonomy of day-to-day activities, the old-age health and financial conditions. Relatives and others associated with the elderly have a great influence. Keywords: Senior, ageing, home care, nursing home, nurse. UVOD V današnjem času se srečujemo s pospešenim procesom staranja prebivalstva ter s težavami in spremembami, ki so povezane s tem. V razvitem svetu evropske družbe se že leta znižuje rodnost in zmanjšuje smrtnost oziroma daljša trajanje življenja. Vzrok za to so družbene spremembe, ki so v veliki meri posledica razvoja gospodarskih, političnih in prebivalstvenih dejavnikov (Vertot 2010, 3). Skupina starejših prebivalcev se letno povečuje za 2 %. Napoved Evropskega statističnega urada – Eurostata je, da se bo do leta 2025 število prebivalcev držav Evropske unije povečalo za več kot 13 milijonov. Delež delovno sposobnega prebivalstva (15–64 let) bo močno upadel. Delež starejših (65 let ali več) pa se bo podvojil, in sicer s 75,3 milijona leta 2004 na 134,5 milijona leta 2050. Delež starostnikov, starih 80 let ali več, se bo v obdobju 2004–2050 skoraj potrojil: s 4,0 % na 11,4 % (Statistični urad Republike Slovenije v Jurdana 2011, 11–15). Starost ni bolezen, vendar je družba nenaklonjena staranju in starosti. Zaradi tega se pojavlja problem pri obravnavi starostnikov. Nekoč je bil starostnik del družine, živel je v domačem okolju in v domačem okolju tudi umrl. V današnjem času je zaradi sodobnih trendov, družbenih norm, predvsem pa zaradi časovne obremenjenosti svojcev prišlo do bistvenih sprememb (Petkovič 2011, 10). Vendar pa si kar 90 % starostnikov želi živeti in umreti v lastnem domu (Creagan v Horvat 2011, 18). Družina je osnovna celica, v kateri se dogajajo vse bistvene stvari v življenju. Vez med družinskimi člani je močna. Življenje v domačem okolju in v krogu svojcev pozitivno vpliva na počutje starostnika (Fink idr. 2012, 35). Slovenija se kot druge evropsko razvite države sooča z intenzivnim staranjem. Zaradi tega razvija različne podporne storitve za boljšo kakovost življenja v starosti (Hlebec idr. 2014, 7). Razvijajo se storitve in programi za starejše, ki potrebujejo pomoč pri vsakodnevnih opravilih in dejavnostih. Takšne formalne oblike pomoči obstajajo v treh sektorjih, to je javni, zasebni in prostovoljni sektor. V javnem sektorju pomoč izvajajo centri za socialno delo, domovi starejših občanov, centri za pomoč na domu in stanovanjske oblike pomoči (oskrbovana stanovanja). V zasebnem sektorju prevladuje institucionalno varstvo in servisi pomoči na domu. Prostovoljne organizacije pa so društva upokojencev in skupine starih ljudi za samopomoč (Mali v Mali in Hlebec 2013, 29–30). Kadar starostnik ne more več skrbeti zase in zato ne more ostati v svojem domačem okolju, je ena od možnosti sprejem v dom za starejše (Fink idr. 2012, 55). Po Zakonu o socialnem varstvu institucionalno varstvo starejših nad 65 let posamezniku dopolnjuje in nadomešča funkcijo lastne družine in doma. Skupaj z osnovno oskrbo (bivanje in prehrana) in socialno skrbjo nudi tudi zdravstveno oskrbo (Petkovič 2011, 9). Odločitev za domsko varstvo pa ni enostavna. Velikokrat so tudi družinski člani tisti, ki se odločajo za premestitev starostnika v dom za starejše (Flusche 2017). To pri starostniku in njegovih svojcih povzroča stisko, strah in skrb. Starostnik zapušča svoje domače okolje in odhaja neznano kam. Razlogi za domsko varstvo so lahko zdravstvene težave starostnika, kronična obolenja, osamljenost, strah, potreba po stalnem nadzoru, pomanjkanje časa, neustrezni pogoji ter neusposobljenost svojcev za izvajanje nege in oskrbe na domu (Fink idr. 2012, 49). Bally in Jung (2015, 565–566) se sprašujeta, ali je življenje starostnikov v domačem okolju vedno prednost pred življenjem v domskem varstvu. Kakovost življenja starostnika v domskem varstvu je odvisna od življenjskih okoliščin starejše osebe, ko se ta odloča za bivanje v domu za starejše. Odvisna je od tega, ali je starostnik samostojen in se sam odloča za življenje v domskem varstvu. Pozitivna je odločitev starostnika, ki se odloča za domsko varstvo, zato ker si želi svoje spomine in strahove deliti z drugimi starajočimi se ljudmi ter si želi družbe in ne zato ker bi bil invaliden ali odvisen od pomoči drugih. Vsakega posameznika je treba individualno obravnavati ter glede na njegove potrebe in želje skrbno presoditi, ali je odločitev za domsko varstvo pravilna. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 94 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Namen in cilj Članek je nastal na osnovi raziskave pri diplomskem delu, kjer smo želeli ugotoviti, kakšno je življenje starejših oseb v domačem okolju, ter dobiti mnenje in razmišljanje starejših o življenju v domskem varstvu. Zanimalo nas je tudi, za katero obliko pomoči bi se starejše osebe odločile v primeru popolne odvisnosti. Zastavili smo si naslednje cilje: • predstaviti starost in staranje, • predstaviti starostnika v domačem okolju, • predstaviti domsko varstvo starejših, • izvesti raziskavo med starejšimi osebami, ki živijo v domačem okolju na podeželju. Na podlagi teoretičnih izhodišč in spoznanj smo oblikovali naslednja raziskovalna vprašanja in hipoteze: • Raziskovalno vprašanje 1: Ali so starostniki zadovoljni z življenjem v domačem okolju? • Raziskovalno vprašanje 2: Ali so starostniki že kdaj razmišljali o življenju v domskem varstvu? • Raziskovalno vprašanje 3: Za katero obliko pomoči bi se starostniki odločili v primeru popolne odvisnosti? • Hipoteza 1: Najpogostejši razlog, da se starostnik ne bi odločil za domsko varstvo, je previsok strošek bivanja. • Hipoteza 2: Starostniki, ki živijo v domačem okolju, imajo negativno mnenje o bivanju in oskrbi v domskem varstvu. METODE Za opredelitev teoretičnih izhodišč in spoznanj smo uporabili deskriptivno metodo dela. Zbirali in pregledovali smo domačo in tujo strokovno ter znanstveno literaturo, ki smo jo pridobili s pomočjo knjižničnega kataloga COBISS+ in spletnih strokovnih baz podatkov. Raziskava temelji na kvantitativni metodi dela. Na podlagi pregledane strokovne literature ter zastavljenih raziskovalnih vprašanj in hipotez smo izdelali anketni vprašalnik. Opis instrumenta Raziskavo smo izvedli s pomočjo anketnega vprašalnika, ki je sestavljen iz 26 vprašanj odprtega, polodprtega in zaprtega tipa. Vsak anketni vprašalnik vsebuje prošnjo in zahvalo za sodelovanje v raziskati ter ustrezna navodila za izpolnjevanje anketnega vprašalnika. Anketni vprašalnik smo razdelili v tri sklope. Prvi sklop zajema socialno-demografske podatke, kamor spadajo podatki o spolu, starosti, končani izobrazbi, zakonskem stanu, in podatke o vrsti gospodinjstva, v katerem živi anketiranec. Drugi sklop zajema vprašanja, ki se navezujejo na starostnikovo življenje v domačem okolju, tretji skop pa se nanaša na domsko varstvo starejših oseb. Opis vzorca Raziskovalni vzorec je zajemal 60 naključno izbranih starejših oseb, ki živijo v domačem okolju na podeželju v Prlekiji. Od tega je bilo 30 anketirancev moškega spola in 30 ženskega spola. V raziskavo so bili vključeni anketiranci, starejši od 65 let. Iz tabele 1 so razvidni demografski podatki izbranih anketirancev. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 95 Tabela 1: Demografski podatki Število Delež (v %) moški 30 50,0 % Spol ženski 30 50,0 % 65–69 let 36 60,0 % 70–74 let 10 16,6 % 75–79 let 8 13,3 % Starost 80–84 let 1 1,7 % 85–90 let 4 6,7 % 90 let ali več 1 1,7 % osnovna šola 15 25,0 % poklicna šola 15 25,0 % Končana izobrazba strokovna ali tehniška šola 23 38,3 % višja šola 7 11,7 % visoka šola 0 0,0 % samski/samska 1 1,7 % poročen/-a 42 70,0 % Zakonski stan ločen/-a 2 3,3 % vdovec/vdova 15 25,0 % sam/-a 13 21,7 % s partnerjem/partnerko 42 70,0 % Sobivanje anketirancev z otroki 2 3,3 % z otroki in vnuki 3 5,0 % z drugimi svojci 0 0,0 % Vir: anketni vprašalnik, 2018. Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Podatke raziskave smo pridobili s pomočjo anketnega vprašalnika, ki smo ga razdelili 60 naključno izbranim starostnikom, ki živijo v domačem okolju na podeželju v Prlekiji. Raziskava je potekala v dvotedenskem obdobju (od 18. 6. 2018 do 1. 7. 2018). Vsak posameznik, ki je bil vključen v raziskavo, je bil obveščen o namenu in ciljih raziskave ter o anonimnosti in varovanju osebnih podatkov. Od vsakega anketiranca smo pridobili ustno soglasje za sodelovanje v raziskavi. Izpolnjene anketne vprašalnike smo analizirali ter dobljene rezultate statistično in grafično obdelali z računalniškim programom Microsoft Excel in programsko opremo SPSS. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 96 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV REZULTATI Graf 1: Zadovoljstvo anketirancev z življenjem v domačem okolju Vir: anketni vprašalnik, 2018. Z grafa 1 je razvidno, da je kar 46,6 % anketirancev popolnoma zadovoljnih z življenjem v domačem okolju, 36,7 % je zadovoljnih, 16,7 % anketirancev pa je včasih zadovoljnih, včasih nezadovoljnih. Anketiranci so v povprečju zadovoljni (PV = 4,30) z življenjem v domačem okolju. Velika večina (91,7 %) anketirancev pravi, da so samostojni pri vsakodnevnih aktivnostih, 6,7 % jih potrebuje delno pomoč, en anketiranec pa potrebuje celostno pomoč pri vsakodnevnih aktivnostih. Večina anketirancev se ne počuti osamljeno (65 %), 18,3 % se občasno počuti osamljeno, 16,7 % pa redko. Anketiranci so v povprečju ocenili, da se redko počutijo osamljeni (PV = 1,53). V družbi prijateljev in sorodnikov je pogosto 43,3 % anketirancev, 28,3 % zelo pogosto, 20 % včasih, 8,4 % pa redko. Anketiranci so v povprečju pogosto (PV = 3,92) v družbi svojih prijateljev in sorodnikov. Polovica anketirancev je včasih zadovoljna, včasih nezadovoljna s svojim zdravstvenim stanjem, 33,3 % je zadovoljnih, 13,3 % ni zadovoljnih, en anketiranec sploh ni zadovoljen, popolnoma zadovoljen s svojim zdravstvenim stanjem pa je prav tako le en anketiranec. Anketiranci so v povprečju včasih zadovoljni, včasih nezadovoljni s svojim zdravstvenim stanjem (PV = 3,20). S finančnim stanjem 33,3 % anketirancev ni niti zadovoljnih niti nezadovoljnih, 33,3 % je zadovoljnih, 20 % ni zadovoljnih, 10 % sploh ni zadovoljnih, le dva anketiranca pa sta popolnoma zadovoljna s svojim finančnim stanjem. Anketiranci so v povprečju včasih zadovoljni, včasih nezadovoljni s svojim finančnim stanjem (PV = 3,00). Graf 2: Razmišljanje anketirancev o življenju v domskem varstvu Vir: anketni vprašalnik, 2018. Z grafa 2 je razvidno, da kar 46,7 % anketirancev nikoli ne razmišlja o življenju v domskem varstvu, 38,3 % jih včasih razmišlja o tem, 15 % pa redko. Anketiranci v povprečju redko razmišljajo o življenju v domskem varstvu (PV = 1,92). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 97 Najpogostejši razlogi, da bi se anketiranci odločili za domsko varstvo, so poslabšanje zdravstvenega in funkcionalnega stanja (58,3 %), bolezen (46,7 %), pomanjkanje časa svojcev za izvajanje nege in oskrbe na domu (45 %) in visoka starost (45 %). Redkeje pa navajajo naslednje razloge: potreba po stalnem nadzoru (33,3 %), neusposobljenost svojcev za izvajanje nege in oskrbe na domu (23,3 %), osamljenost (16,7 %), preobremenjenost (8,3 %) in želja svojcev (5 %). En anketiranec navaja tudi neustrezne stanovanjske pogoje. Graf 3: Odločitev anketirancev za obliko pomoči v primeru popolne odvisnosti Vir: anketni vprašalnik, 2018. Največ anketirancev (33,3 %) še nikoli ni razmišljalo o tem, za kakšno obliko pomoči bi se odločili v primeru popolne odvisnosti. Za institucionalno varstvo bi se odločilo 25 % vprašanih, 23,3 % bi se odločilo za organizirano oskrbo in pomoč na domu, 11,7 % za oskrbo in pomoč svojcev na domu, 6,7 % pa jih ne ve, za katero obliko pomoči bi se odločili. Graf 4: Razlogi, da se anketiranci ne bi odločili za domsko varstvo Vir: anketni vprašalnik, 2018. Glavni razlog, da se anketiranci ne bi odločili za domsko varstvo, je previsok strošek bivanja (75 %). Redkeje navajajo še oddaljenost od doma (23,3 %), strah (20 %), oddaljenost od družine (16,7 %) in slabo mnenje o bivanju v domskem varstvu (5 %). Tabela 2: Binominalni test – ali je odgovor »previsoki stroški bivanja« izbralo statistično značilno več kot 50 % anketirancev dejanski kategorija n testni delež p delež skupina 1 ni izbran 15 0,25 0,50 0,000 Previsoki stroški bivanja skupina 2 izbran 45 0,75 skupaj 60 1,00 Vir: anketni vprašalnik, 2018. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 98 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Glede na vrednost statistične značilnosti, ki je manjša od 0,05 (p = 0,000), lahko trdimo, da je statistično značilno več kot 50 % anketirancev izbralo odgovor »previsoki stroški bivanja« oziroma da statistično značilno manj kot 50 % anketirancev ni izbralo tega odgovora. Graf 5: Mnenje anketirancev o bivanju in oskrbi v domskem varstvu Vir: anketni vprašalnik, 2018. Nekaj več kot polovica anketirancev ima o bivanju v domskem varstvu dobro mnenje (51,7 %), velik delež (38,3 %) o bivanju v domskem varstvu nima mnenja, 6,7 % anketirancev ima slabo mnenje, 3,3 % pa zelo dobro mnenje. Anketiranci imajo o bivanju in oskrbi v domskem varstvu dobro mnenje (PV = 2,95). Tabela 3: Rezultat t-testa za en vzorec o mnenju anketirancev o bivanju in oskrbi v domskem varstvu testna vrednost = 3 95-% interval zaupanja razlika v t df p povprečjih spodnji zgornji Kakšno je vaše mnenje o bivanju –0,813 36 0,422 –0,05 –0,19 0,08 in oskrbi v domskem varstvu? Vir: anketni vprašalnik, 2018. Glede na vrednost statistične značilnosti, ki je večja od 0,05 (p = 0,422), ne moremo trditi, da se povprečje (2,95) statistično značilno razlikuje od testne vrednosti 3. RAZPRAVA Iz rezultatov raziskave lahko razberemo nekatere podatke o starostnikih. V raziskavi je sodelovalo 60 naključno izbranih starejših oseb, od tega je bila polovica anketirancev moškega spola, polovica pa ženskega spola. Več kot polovica anketirancev je v starostni skupini od 65 do 69 let. Večina anketirancev je poročenih in živijo v družinski skupnosti ali s partnerjem. Na prvo zastavljeno raziskovalno vprašanje, s katerim smo želeli ugotoviti, ali so starostniki zadovoljni z življenjem v domačem okolju, lahko odgovorimo, da so starostniki v povprečju zadovoljni s svojim življenjem v domačem okolju. Skoraj polovica jih je popolnoma zadovoljna. Velika večina anketirancev je še vedno samostojnih pri svojih vsakodnevnih aktivnostih v domačem okolju. Prav tako se anketiranci redko počutijo osamljeni, saj so tudi pogosto v družbi svojih prijateljev in sorodnikov. S svojim zdravstvenim stanjem so včasih zadovoljni, včasih nezadovoljni. Pri drugem raziskovalnem vprašanju smo ugotavljali, ali so starostniki, ki živijo v domačem okolju, že kdaj razmišljali o življenju v domskem varstvu. Skoraj polovica jih še ni razmišljala o življenju v domskem varstvu. V povprečju starostniki redko razmišljajo o tem. Najpogostejši razlogi, da bi se starostniki odločili za domsko varstvo, so poslabšanje zdravstvenega in funkcionalnega stanja, bolezen, pomanjkanje časa svojcev za izvajanje nege in oskrbe na domu ter visoka starost. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 99 Pri zadnjem raziskovalnem vprašanju nas je zanimalo, za katero obliko pomoči bi se starostniki od-ločili v primeru popolne odvisnosti. Presenetljiv je rezultat, da tretjina anketirancev še nikoli ni razmišljala o tem. V primeru popolne odvisnosti bi se četrtina starostnikov odločila za institucionalno varstvo v domu za starejše, 14 starostnikov pa za organizirano oskrbo in pomoč na domu. Le 7 starostnikov bi se odločilo za oskrbo in pomoč svojcev na domu. Hipotezo 1 smo preverili na podlagi frekvenčnega grafa 4 (»razlogi, da se anketiranci ne bi odločili za domsko varstvo«), s pomočjo katerega smo ugotovili, da je previsok strošek bivanja najpogostej- ši razlog, da se anketiranci ne bi odločili za domsko varstvo. Nato smo še z binominalnim testom preverili, ali je odgovor »previsoki stroški bivanja« izbralo statistično značilno več kot 50 % anketirancev. Glede na vrednost statistične značilnosti lahko trdimo, da je statistično značilno več kot 50 % anketirancev izbralo ta odgovor. Hipotezo 1, ki pravi, da je najpogostejši razlog, da se starostnik ne bi odločil za domsko varstvo, previsok strošek bivanja, lahko potrdimo na podlagi analize. Kar 75 % anketirancev se za domsko varstvo ne bi odločilo prav iz tega razloga. Hipoteza 2 pravi, da imajo starostniki, ki živijo v domačem okolju, negativno mnenje o bivanju in oskrbi v domskem varstvu. Preverjali smo jo s pomočjo t-testa za en vzorec, kjer nas je zanimalo, ali so anketiranci na lestvici od 1 do 5, kjer 1 pomeni »zelo slabo«, 5 pa »zelo dobro«, v povprečju z manj kot 3 (dobro) ocenili svoje mnenje o bivanju in oskrbi v domskem varstvu. Glede na vrednost povprečja vidimo, da imajo anketiranci v povprečju dobro mnenje o bivanju in oskrbi v domskem varstvu. Glede na vrednost statistične značilnosti ne moremo trditi, da se povprečje (2,95) statistično značilno razlikuje od testne vrednosti 3. Ne moremo trditi, da imajo anketiranci negativno mnenje o bivanju in oskrbi v domskem varstvu. Hipotezo 2, ki pravi, da imajo starostniki, ki živijo v domačem okolju, negativno mnenje o bivanju in oskrbi v domskem varstvu, na podlagi analize ovržemo. Anketiranci imajo o življenju in oskrbi v domskem varstvu v povprečju dobro mnenje. ZAKLJUČEK Starejši ljudje neradi zapustijo svoj dom, razen če je to nujno potrebno. V svojem domačem in zna-nem okolju se počutijo varne in srečne (Wilson 2015). Tudi naši anketiranci so zadovoljni z življenjem v domačem okolju in le redko razmišljajo o življenju v domskem varstvu. Pomembna je odločitev starejših oseb glede življenja v domačem okolju ali domskem varstvu, saj se starejši človek odloča za okolje, v katerem bo preživljal zadnje trenutke svojega življenja, razmišljal o svoji preteklosti ter svoje znanje in izkušnje predajal drugim, mlajšim generacijam. Na odločitev pa vplivajo mnogi dejavniki, kot so samostojnost starostnika za opravljanje vsakodnevnih aktivnosti, njegovo druženje in povezanost s prijatelji in sorodniki, njegovo zdravstveno stanje in bolezni, ki ga težijo, ter njegovo finančno stanje. Pomemben vpliv imajo tudi svojci in drugi pomembni, ki živijo v starostnikovi bližini. Opravljena raziskava in dobljeni rezultati kažejo, da bi bilo dobro izvesti še eno raziskavo. Vzorec bi zajemal več naključno izbranih starostnikov, ki živijo v domačem okolju na podeželju, njihova starostna skupina pa bi bila nad 80 let. Osredotočili bi se na starostnike, ki živijo sami in so osamljeni ali socialno ogroženi. Tako bi lahko dobljene rezultate primerjali z rezultati že opravljene raziskave. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 100 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV LITERATURA 1. Bally, K. in Jung, C. (2015). Caring for older people: is home care always best? British journal of general practice, 65 (640), 565–566. 2. Fink, A., Jelen Jurič, J. in Kolar, J. (2012). Zdravstvena nega starostnika. Ljubljana: Grafenauer založba. 3. Flusche, E. (2017). When home care isn't enough: evaluating senior living options. Pridobljeno s: https://www.agingcare.com/articles/evaluate-living-options-for-elderly-parents-95733.htm (9. februar 2019). 4. Hlebec, V., Nagode, M. in Filipovič Hrast, M. (2014). Kakovost socialne oskrbe na domu: vrednotenje, podatki in priporočila. Ljubljana: Fakulteta za družbene vede. 5. Horvat, M. (2011). Obravnava starostnika v domačem okolju. V Medved, R., Tičar, Z. in Ramovš, J. (ur.). Geriatrija in zdravstvena gerontologija v slovenskem prostoru (str. 15–29). Ljubljana: Inštitut Antona Trstenjaka za gerontologijo in medgeneracijsko sožitje. 6. Jurdana, M. (2011). Staranje. V Jurdana, M., Poklar Vatovec, T. in Peršolja, M. (ur.). Razsežnosti kakovostnega staranja (str. 11–17). Koper: Univerza na Primorskem, Zdravstveno-raziskovalno središče, Univerzitetna založba Annales. 7. Mali, J. in Hlebec, V. (2013). Tipologija razvoja institucionalne oskrbe starejših ljudi v Sloveniji. Socialno delo, 52 (1), 29–41. 8. Petkovič, T. (2011). Obravnava starostnika v socialnovarstveni ustanovi. V Medved, R., Tičar, Z. in Ramovš, J. (ur.). Geriatrija in zdravstvena gerontologija v slovenskem prostoru (str. 9–14). Ljubljana: Inštitut Antona Trstenjaka za gerontologijo in medgeneracijsko sožitje. 9. Vertot, N. (2010). Starejše prebivalstvo v Sloveniji. Ljubljana: Statistični urad Republike Slovenije. 10. Wilson, J. (2015). Seven benefits of home care for elderly parents. Pridobljeno s http://ageactio-nalliance.org/seven-benefits-of-home-care-for-elderly-parents/ (9. februar 2019). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 101 Kaja Železnik, mag. AMEU – ECM mag. Zdenka Milič Žepič Mednarodni inštitut za aplikativno gerontologijo Doc. dr. Uroš Marušič Znanstveno-raziskovalno središče Koper, AMEU – ECM Izr. prof. dr. Voyko Kavcic Wayne State University, Mednarodni inštitut za aplikativno gerontologijo UČINKOVITOST KOGNITIVNEGA TRENINGA PRI PREBIVALCIH DOMOV ZA STAREJŠE THE EFFECTIVENESS OF COGNITIVE TRAINING IN NURSING HOME RESIDENTS POVZETEK Uvod: Naraščanje števila starejših oseb prinaša številne socio-ekonomske probleme, med njimi tudi upad kognitivnih sposobnosti in demenco. Namen raziskave je oceniti primernost izvajanja računalniško podprtega kognitivnega treninga [RKT] v domovih za starejše osebe kot potencialnega orodja za izboljšanje kognitivnih sposobnosti in preprečevanje kognitivnega upada. Predvidevali smo, da bodo starejši odrasli, ki so uspešno zaključili dvomesečni RKT kazali izboljšane kognitivne sposobnosti. Metode: V raziskavo je bilo vključenih trideset prebivalcev domov za starejše. Naključno so bili razporejeni v dve skupini in sicer kontrolno in intervencijsko. V vsaki skupini je bilo po petnajst oseb. Osebe, ki so bile v intervencijski skupini, so v razponu osmih tednov opravile šestnajst enournih sej RKT virtualne prostorske navigacije – sprehajanje po virtualnem labirintu. Meritve v obeh skupinah so bile izvedene pred in po zaključenem RKT z baterijo nevropsiholoških testov. Za primerjavo rezultatov smo opravili dva ločena t-testa odvisnih vzorcev. Odločitve smo sprejemali pri p vrednosti < 0,05. Rezultati: Edino signifikantno izboljšanje v kontrolni skupini je bilo prisotno pri petem podsklopu Delis-Kaplanovega testa sledenja [TMT5] (vrednost p = 0,019). Pri intervencijski skupini je prišlo do pomembnega izboljšanja na Reyevem testu slušno-besednega učenja [AVLT] (vrednost p < 0,001) ter prvem podsklopu testa obsega neposrednega pomnjenja števil [DSpan] (vrednost p = 0,041). Razprava: Pregled predhodno opravljenih raziskav o učinkih kognitivnega treninga [KT] in RKT nakazujejo trend pozitivnih učinkov na kognitivne sposobnosti, kar kažejo tudi rezultati te raziskave. Opravljena pilotna raziskava ponuja empirične dokaze, da je RKT sprejemljiv za prebivalce domov za starejše in kar je še pomembnejše, RKT je izboljšal kognitivne sposobnosti, predvsem pozornost in spomin. Ključne besede: kognitivni trening, trening virtualne prostorske navigacije, kognitivne motnje, demenca, starejši ljudje. ABSTRACT Introduction: The increase in the number of older people brings a range of socio-economic problems, including the decline in cognitive abilities and dementia. The aim of the study is to evaluate the appropriateness of performing computerized cognitive training [CCT] in nursing homes as a potential tool for improving cognitive abilities and preventing cognitive decline. Methods: The research included thirty nursing home residents. They were randomly assigned either to control or intervention group, each containing 15 participants. Within 8 weeks participants in the intervention group underwent CCT based on virtual spatial navigation. Cognitive assessment with neuropsychological test battery was performed before and after CCT. Statistical evaluation was performed with two separate t-tests. The decisions were taken at alpha < 0.05. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 102 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Results: We observed significant improvement in the control group in performance on fifth subpart of the Delis-Kaplan Trail Making Test [TMT5] (value alpha = 0.019). Participants in the intervention group showed significant improvement on Rey auditory-verbal learning test [AVLT] (value alpha < 0.001) and on the first subpart of the Digit Span Test [DSpan] (value alpha = 0.041). Discussion: An overview of the previously performed studies on the effects of cognitive training [CT] and CCT indicates a trend of positive effects on cognitive abilities, which can also be observed in the results of this study. Our pilot study provides empirical evidence that CCT is acceptable by nursing home residents, and most importantly, CCT improves attentional and mnemonic cognitive abilities. Key words: Cognitive training, virtual spatial navigation training, cognitive impairment, dementia, older people. 1 UVOD Med državami OECD (Organization for Economic Cooperation and Development [OECD] 2017a, 48), med leti 1970 in 2015, se je povprečna pričakovana življenjska doba ob rojstvu zvišala za 10 let. Projekcije do 2065 nakazujejo nadaljnji dvig za 4,5 let (OECD 2017b, 120). Naraščanje števila starejših oseb zaradi daljšanja življenjske dobe in večanje vrzeli med generacijami zaradi majhne rodnosti prinaša edinstvene družbene spremembe, hkrati pa tudi široko paleto socio-ekonomskih problemov, med katerimi je tudi ohranjanje kognitivnih sposobnosti starejših ljudi za izboljšanje kakovosti njihovega življenja in progresivnega delovanja družbe. Čeprav ni normalni proces staranja, se demenca pojavlja predvsem pri starejših osebah (World Health Organization [WHO] 2017a). Demenca je krovni izraz za več bolezni, ki so po naravi kronična in progresivna bolezen možganov oziroma kognitivna motnja, ki vpliva na spomin, razmišljanje, ob-našanje in zmožnost opravljanja vsakodnevnih aktivnosti (WHO 2015). Najpogostejša tipa demence sta Alzheimerjeva bolezen (ang. Alzheimer’s Disease [AD]), ki predstavlja kar 60-70 % primerov, ter vaskularna demenca (WHO 2018). V letu 2015 je imelo demenco 47 milijonov oseb (WHO 2017a), do leta 2050 pa naj bi se število potrojilo (WHO 2018). Povezani zdravstveni stroški do leta 2030 so ocenjeni na 2 bilijona ameriških dolarjev (WHO 2017b). Namen raziskave je oceniti primernost izvajanja RKT v domovih za starejše osebe kot potencialnega orodja za izboljšanje kognitivnih sposobnosti in preprečevanja kognitivnega upada. Cilj raziskave je tako izvedba zasnovanega dvomesečnega RKT virtualne prostorske navigacije (premikanja skozi virtualni labirint) in presoja uspešnosti na podlagi analize rezultatov baterij nevropsiholoških testov izvedenih pred in po intervenciji na skupini starejših oseb živečih v domovih za starejše osebe. Predvidevamo, da bodo starejši odrasli, ki so uspešno zaključili dvomesečni RKT kazali izboljšane kognitivne sposobnosti. 2 METODE 2.1 Opis instrumenta Uporabljena je bila eksperimentalna metoda z izvedbo intervencije – RKT virtualne prostorske navigacije (premikanja skozi virtualni labirint). Uspešnost RKT je bila ocenjena na podlagi primerjave rezultatov baterije kognitivnih testov opravljenih pred in po izvedeni intervenciji. Izvedli smo razširjen Delis-Kaplanov test sledenja (ang. Delis-Kaplan Trail Making Test [DK-TMT]), ki je del Delis-Kaplanovega sistema izvršilnih funkcij (ang. Delis-Kaplan Executive function system [D-KEFS]; Delis idr. 2001). DK-TMT se administrira v petih delih in sicer TMT-1: povezovanje istih števil, TMT-2 povezovanje naraščajočega zaporedja števil, TMT-3: povezovanje naraščajočega zaporedja črk, TMT-4: povezovanje naraščajočega zaporedja števil in črk ter TMT-5: povezovanje praznih kro-gov po črtkani črti. TMT-2 je ekvivalenten delu A Testa sledenja (ang. Trail Making Test, Part A [TMT-A]; Reitan in Wolfson 1985), TMT-4 pa delu B testa TMT [TMT-B]. Posamezni del se ocenjuje glede na čas (merjen v sekundah) potreben za dokončanje naloge. Na podlagi TMT-A oziroma TMT-2 smo merili preprosto vizualno pozornost in razvrščanje v zaporedja. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 103 S TMT-B oziroma TMT-4 in testom verbalne fluentnosti (ang. Verbal Fluency Test [VFlue]; Barry idr. 2008) smo merili izvršilne funkcije. Pri VFlue mora testirana oseba v eni minuti navesti čim več besed v posamezni kategoriji in sicer v semantičnem testu mora našteti čim več živali, v fonetičnem delu mora našteti čim več besed na črko B, nato še na črke F, A in S. V zadnjem delu pa mora izmenič- no naštevati besede, ki spadajo v različni kategoriji (na primer sadje in pohištvo). Enostavno slušno pozornost smo merili s testom obsega neposrednega pomnjenja števil (ang. Digit Span Test, [DSpan]), ki je del Wechslerjeve lestvice inteligentnosti za odrasle III. (Wechsler 1997). Testirana oseba v prvem delu slišano serijo števil ponavlja v istem vrstnem redu, v drugem delu pa v obratnem vrstnem redu (sprva po tri števila, nato štiri in tako dalje do dveh nepravilnih odgovorov). Učenje in pomnjenje smo merili z Reyevim testom slušno-besednega učenja (ang. Rey auditory- -verbal learning [AVLT]; Van der Elst idr. 2005), kjer testirane osebe večkrat ponavljajo seznam pet-najstih nepovezanih besed. Besede morajo ponovno priklicati tudi po tridesetih minutah in jih nato označiti na seznamu z dodanimi drugimi besedami. Testi VFlue, DSpan in AVLT se ocenjujejo na podlagi števila pravilnih odgovorov. Testirane osebe smo razvrstili na podlagi montrealske lestvice ocenjevanja spoznavnih sposobnosti (ang. Montreal Cognitive Assessment [MoCA]; Nasreddine idr. 2005), ki je kratko kognitivno presejalno orodje z visoko občutljivostjo in natančnostjo zaznave MCI. Lestvica, z najvišjo oceno 30 točk, ocenjuje različne vrste kognitivnih sposobnosti, ki vključujejo: orientacijo, kratkotrajni spomin in kasnejši priklic, izvršilno funkcijo oziroma vidno-prostorsko zaznavo, govorne spretnosti, sposobnost abstraktnega mišljenja, imenovanje živali, pozornost in risanje ure. Ocenjuje se na podlagi se- števka točk. Raziskava se je izvajala v sklopu projekta ProTrening: Vpliv proprioceptivnega in kognitivnega treninga na psihofizično kondicijo pri zdravih posameznikih, osebami z blago kognitivno motnjo ter demenco. Financirana je bila s strani Ministrstva za izobraževanje, znanost in šport in Evropske unije (Evropski socialni sklad). 2.2 Opis vzorca Za povabilo oseb k sodelovanju je bilo izvedeno neslučajnostno, priložnostno vzorčenje. V raziskavo je bilo vključenih trideset oseb, prebivalcev domov za starejše osebe, starih med 86 in 95 let. Petnajst oseb je bilo vključenih v intervencijsko skupino, petnajst pa v kontrolno. Postopek randomiza-cije je bil izveden z generiranjem naključnih števil v programski opremi Microsoft Excel. 2.3 Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Pri raziskovanju sta se upoštevala helsinško-tokijska deklaracija in Zakon o varstvu osebnih podatkov. Sodelujočim je bila zagotovljena anonimnost – vsi pridobljeni podatki so bili kodirani. Privolitev o sodelovanju v raziskavi je bila pridobljena predhodno s strani vključenih oseb in domov za starejše osebe, kjer se je izvajal RKT. Podatki so se zbirali med aprilom in septembrom 2018, v DEOS Centru starejših Notranje Gorice in Domu starejših občanov Ljubljana Bežigrad. Vse sodelujoče osebe so opravile začetno baterijo kognitivnih testov (MoCA, DK-TMT, AVLT, VFlue in DSpan). Osebe v intervencijski skupini so nato v razponu osmih tednov opravile šestnajst enournih sej RKT virtualne prostorske navigacije (virtualni labirint). Neposredno po zaključeni intervenciji se je ponovila baterija kognitivnih testov na intervencijski in kontrolni skupini. V sklopu RKT virtualne prostorske navigacije so morale osebe v intervencijski skupini, z uporabo tipkovnice (tipk levo, desno, naprej in nazaj), najti pot iz virtualnega labirinta. Premikanje po labirintu je bilo iz prvoosebne perspektive. Pred prvim izvajanjem RKT je bilo sodelujočim predstavljeno virtualno okolje in so opravili osnovni trening načina premikanja s pomočjo tipkovnice. Vsako križišče je imelo tri možnosti – levo, desno ali naravnost. Na levi in desni strani sta bili na zidu sliki živali, ki se na posamezni stopnji nista spreminjali. Izmed treh možnosti, sta bili dve slepi ulici ena pa pravilna, ki je vodila v novo križišče ali na prostost. Izhod iz labirinta je bil označen z velikim zlatim pokalom. Prva stopnja se je začela z dvema križiščema. Za napredovanje v težavnosti na tri križišča (in višje) so morale osebe najti pot iz labirinta, brez napak, dvakrat zapovrstjo (v nasprotnem primeru se je stopnja z istimi možnostmi in sličicami ponavljala). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 104 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV RKT je bil razvit v laboratoriju Michigan State Brain Games for Entertainment and Learning (GEL) , pod vodstvom dr. Briana Winna. Uporabljena verzija je bila zasnovana z uporabo programske opreme Unreal Tournament 2003 in Editor 3.0 (Epic Games, Inc). Pri analizi rezultatov smo za primerjavo rezultatov smo opravili dva ločena t-testa odvisnih vzorcev. Odločitve smo sprejemali pri p vrednosti < 0,05. Podatki so bili analizirani s programom IBM SPSS Statistics for Windows (Verzija 25.0., 2017, Armonk, NY: IBM Corp.). 3 REZULTATI V tabeli 1 so prikazana povprečja in standardni odkloni za kontrolno (levo) in intervencijsko skupino (desno). Edino signifikantno izboljšanje v kontrolni skupini je bilo prisotno pri testu TMT5 (p = 0,019). Pri intervencijski skupini je prišlo do pomembnega izboljšanja na testu AVLT (p < 0,001) ter podsklopu testa pomnjenja števil naprej (p = 0,041). Tabela 1: Rezultati t-test odvisnih vzorcev na kontrolni (levo) in intervencijski skupini (desno). Vir: lasten, 2019. 4 RAZPRAVA Namen raziskave je bil ugotoviti ali je RKT sprejemljiv v domovih starejših občanov in ali bi lahko predstavljal novo nefarmakološko intervencijo za preprečitev oziroma ublažitev kognitivnega upada. Rezultati nakazujejo trend izboljšav pri intervencijski skupini, vendar so razlike statistično signi-fikantne zgolj pri testu AVLT, s katerim smo merili sposobnosti učenja in pomnjenja ter pri podsklopu testa pomnjenja števil naprej, s katerim smo merili kratkotrajni spomin. Našo hipotezo, kjer smo predvidevali, da bodo starejši odrasli, ki so uspešno zaključili dvomesečni RKT kazali izboljšane kognitivne sposobnosti, delno potrjujemo zaradi trendov izboljšav ter signifikantnih rezultatov v posameznih sklopih kognitivnih sposobnosti. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 105 V naslednjih odstavkih predstavljamo pregled literature na področju (računalniškega) kognitivnega treninga pri osebah brez kognitivnega primanjkljaja, pri osebah z blago kognitivno motnjo in demenco. Na koncu podajamo zaključke in usmeritve bodočih raziskav tega področja. Kognitivni trening pri osebah brez kognitivnega primanjkljaja Mnoge raziskave kažejo na pozitivne učinke kognitivnega treninga [KT] na izboljšane spominske funkcije pri vsaj enem izmed kazalnikov kot so takojšen priklic, priklic imen in obrazov, povezovanje parov in podobno (na primer Mahncke idr. 2006; Smith idr. 2009; Mozolic idr. 2011; Cheng idr. 2012; Jackson idr. 2012, Barnes idr. 2013, Nishiguchi idr. 2015). Raziskava ACTIVE (ang. The Advanced Cognitive Training for Independent and Vital Elderly; Ball idr. 2002) je najobsežnejša in prva multicentrič- na randomizirana kontrolna raziskava, ki preučuje dolgoročne učinke KT na vsakodnevne aktivnosti starejših oseb. Rezultati raziskave nakazujejo, da ima KT (primerljivo za trening spomina, sklepanja in hitrosti procesiranja) pozitivne učinke na kognitivne sposobnosti starejših oseb brez kognitivnega primanjkljaja, ter da se ti nadaljujejo (vsaj še) nadaljnjih 24 mesecev, četudi manj intenzivno. V tem času tudi ni opaziti pričakovanega upada kognitivnih sposobnost, še posebej pri treningu sklepanja. Kljub izboljšanju kognitivnih sposobnosti, pa se pozitivni rezultati niso poznali pri izboljšani sposobnosti opravljanja vsakodnevnih aktivnosti v obdobju 24 mesecev po končani intervenciji. Rezultati naknadne raziskave (Willis idr. 2006) po petih letih na 67% prvotnega vzorca so poleg potrditve še vedno trajajočih pozitivnih učinkov na kognitivne sposobnosti, pokazali tudi izboljšanje sposobnosti izvajanja vsakodnevnih aktivnosti, kljub temu, da je bila statistično pomembna zgolj skupina s preje-tim treningom sklepanja. Dolgotrajne pozitivne učinke potrjujejo tudi Rebok idr. (2014). Baltes idr. (1989) ponujajo, da imajo zdrave starejše osebe brez kognitivnega primanjkljaja z višjo stopnjo izobrazbe, enake kognitivne možnosti za kreiranje lastnih strategij učenja kot tisti, ki se učijo s pomočjo mentorja in ponujenimi tehnikami – pri tem ni pomembnih razlik v težavnosti ali natančnosti ob reševanje testov, z ali brez mentorja. Kljub kognitivnemu upadu možgani starejših oseb ohranjajo plastič- nost oziroma nevroplastičnost, torej sposobnost spreminjanja z učenjem (Mahncke idr. 2006; Erickson idr. 2007; Mozolic idr. 2010; Jackson idr. 2012; Chapman idr. 2013). Starejše osebe so pogosto najhitreje rastoči uporabniki računalnikov in internetne tehnologije (Hart idr. 2008), kar posredno nakazujejo tudi pozitivni rezultati raziskav računalniško podprtih kognitivnih treningov [RKT] (Günther idr. 2003; Barnes idr. 2009; Zhang idr. 2019). Več raziskav RKT prikazuje tudi dalj trajajoče pozitivne učinke (Günther idr. 2003; Rozzini idr. 2007). Smith idr. (2009) RKT povezujejo z izboljšanjem natančnosti in hitrosti funkcij centralnega slušnega sistema ter nevromo-dulatornih sistemov, pri čemer dajejo poudarek na algoritme prilagajanja težavnosti, večanje pozornosti ter nagrajevanje. Pozitivni učinki se prikazujejo tudi pri integraciji RKT v videoigre (Nouchi idr. 2012; Toril idr. 2014; Stanmore idr. 2017), pri čemer se lahko izboljšajo tudi večopravilnostne sposobnosti (Anguera idr. 2013). RKT povečuje prostorsko zavedanje (Marušič idr. 2016), pri čemer so navigacijske sposobnosti natančnejše ob učenju poti v živo ali preko video posnetkov, pri uporabi slikovnega gradiva (zemljevidov) pa imajo bolj prilagodljivo predstavo okolja (Nemmi idr. 2017). RKT je lahko orodje za ublažitev fiziološkega, funkcionalnega in kognitivnega upada, kot posledic strogega ležanja in omejene fizične aktivnosti (Marušič idr. 2019). Osredotočen zlasti na posnetke gibanja (ang. Motor Imagery) in opazovanje gibanja (ang. Action Observation) prikazuje pozitivne učin-ke lokomotornih nalog pri rehabilitaciji po popolni artroplastiki kolkov pri starejših osebah (Marušič idr. 2018). Splošno mobilnost starejših oseb lahko izboljša tudi izvajanje KT ob kompleksnejših načinih hoje (Marušič, Verghese in Mahoney 2018). Daljše in pogostejše izvajanja ne prikazuje signifikantnih dolgotrajnih sprememb, zato je priporočeno izvajanje krajših KT (na primer 45 minut ali manj). Kognitivni trening pri osebah z blago kognitivno motnjo (MCI) Blaga kognitivna motnja (ang. mild cognitive impairment [MCI]) opisuje osebe s slabšim kognitivnim delovanjem vendar ne na stopnji demence (Petersen idr. 1999; Gauthier idr. 2006). Stopnja pojavljanja motnje je 3-19% pri osebah starejših od 65 let (Gauthier idr. 2006, 1262). Polovica oseb z MCI v roku petih letih razvije demenco (Gauthier idr. 2006, 1262). Osebe z MCI ohranjajo široko paleto kognitivnih sposobnosti, zaradi česar so idealni za KT (Belleville 2008). KT pozitivno vpliva na posamezne segmente kognitivnih sposobnosti oseb z MCI, generaliza-cija pa je omejena (Papp idr. 2009; Martin idr. 2011; Teixeira idr. 2012; Liang idr. 2019). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 106 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Kognitivni trening pri starejših osebah z demenco Rezultati raziskav o učinkih KT pri osebah z demenco so različni, povečini pa so obetavni (Spector idr. 2000; Loewenstein idr. 2004; Cotelli idr. 2006). Rezultati se razlikujejo glede na uporabljene metode in usmerjenosti na posamezno kognitivno področje – več raziskav je uporabilo tudi mešane metode zato je primerjava med raziskavami otežena. Največje učinke pa prikazujejo na področjih učenja, spomina, izvršilnih funkcij, vsakodnevnih dejavnosti, splošne kognicije in splošnega funkcioniranja. Kljub zabeleženim pozitivnim učinkom se mnenja o koristnosti KT razhajajo. Claire idr. (2005; Clare in Woods 2008; Spector idr. 2000; Bahar Fuchs idr. 2013) pri pregledu opravljenih raziskav niso našli zadostne podpore za uporabo KT pri zdravljenju demence, opozarjajo pa na previdnost pri interpre-tiranju rezultatov zaradi različnih uporabljenih metod v analiziranih raziskavah. Sitzer idr. (2006) so predlagali razdelitev raziskav na kompenzacijske (alternativni načini pomnjenja) in krepčilne (t. i. »učenje na pamet«) strategije ter milejše kriterije vključevanja. Njihova analiza je pokazala po-večini pozitivne učinke (še posebej pri raziskavah s kompenzacijskimi strategijami) in s tem večjo koristnost KT. 5 ZAKLJUČEK Razvoj (ekonomsko in kulturno) sprejemljivih intervencij za ohranjanje kognitivnih sposobnosti v višji starosti lahko povzroči številne zdravstvene, socialne in gospodarske koristi. Take intervencije so pomembne še posebno danes, ko ni jasnih farmakoloških rešitev za upočasnitev kognitivnega upada. Naša raziskava je pokazala možno izvedljivost intervencije RKT v specifičnem okolju in starostni skupini, ki bi še nadaljnje lahko služila kot novo terapevtsko orodje. Na podlagi tega vidimo možnost izvajanja obstoječega RKT v praksi, v sklopu (tedenskih) aktivnosti, ki jih domovi nudijo prebivalcem. Zaradi slabšega dostopa do računalnikov v domovih za starejše osebe, odpiramo mož- nost za razvoj mobilnih različic RKT, ki bi bile primernejše za uporabo med to starostno populacijo. 6 LITERATURA 1. Anguera, J. A., Boccanfuso, J., Rintoul, J. L., Al-Hashimi, O., Faraji, F., Janowich, J., Kong, E., Larra-buro, Y., Rolle, C., Johnston, E. in Gazzaley, A. (2013). Video game training enhances cognitive control in older adults. Nature, 501(7465), 97. 2. Bahar Fuchs, A., Clare, L. in Woods, B. (2013). Cognitive training and cognitive rehabilitation for mild to moderate Alzheimer’s disease and vascular dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 6 (2013), članek št. CD003260. 3. Ball, K., Berch, D. B., Helmers, K. F., Jobe, J. B., Leveck, M. D., Marsiske, M., Morris, J. N., Rebok, G. W., Smith, D. M., Tennstedt, S. L. and Unverzagt, F. W. (2002). Effects of cognitive training interventions with older adults: a randomized controlled trial. Jama, 288(18), 2271–2281. 4. Baltes, P. B., Sowarka, D. in Kliegl, R. (1989). Cognitive training research on fluid intelligence in old age: What can older adults achieve by themselves?. Psychology and aging, 4(2), 217. 5. Barnes, D. E., Santos Modesitt, W., Poelke, G., Kramer, A. F., Castro, C., Middleton, L. E. in Yaffe, K. (2013). The Mental Activity and eXercise (MAX) trial: a randomized controlled trial to enhance cognitive function in older adults. JAMA internal medicine, 173(9), 797–804. 6. Barnes, D. E., Yaffe, K., Belfor, N., Jagust, W. J., DeCarli, C., Reed, B. R. in Kramer, J. H. (2009). Computer-based cognitive training for mild cognitive impairment: results from a pilot randomized, controlled trial. Alzheimer disease and associated disorders, 23(3), 205. 7. Barry, D., Bates, M. E. in Labouvie, E. (2008). FAS and CFL forms of verbal fluency differ in difficulty: a meta-analytic study. Applied neuropsychology, 15(2), 97–106. 8. Belleville, S. (2008). Cognitive training for persons with mild cognitive impairment. International Psychogeriatrics, 20(1), 57–66. 9. Chapman, S. B., Aslan, S., Spence, J. S., Hart Jr, J. J., Bartz, E. K., Didehbani, N., Keebler, M. W., Gardner, C. M., Strain, J. F., DeFina, L. F. in Lu, H. (2013). Neural mechanisms of brain plasticity with complex cognitive training in healthy seniors. Cerebral cortex, 25(2), 396–405. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 107 10. Cheng, Y., Wu, W., Feng, W., Wang, J., Chen, Y., Shen, Y., Li., Q., Zhang, X. in Li, C. (2012). The effects of multi-domain versus single-domain cognitive training in non-demented older people: a randomized controlled trial. BMC medicine, 10(1), 30. 11. Clare, L., in Woods, B. (2008). Cognitive rehabilitation and cognitive training for early-stage Alzheimer’s disease and vascular dementia (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 4 (2008), članek št. CD003260. 12. Clare, L., Woods, R. T., Moniz Cook, E. D., Orrell, M. in Spector, A. (2005). Cognitive rehabilitation and cognitive training for early-stage Alzheimer’s disease and vascular dementia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2. Wiley. 13. Cotelli, M., Calabria, M. in Zanetti, O. (2006). Cognitive rehabilitation in Alzheimer’s disease. Aging clinical and experimental research, 18(2), 141–143. 14. Delis, D. C., Kaplan, E., in Kramer, J. H. (2001). Delis-Kaplan Executive function system: examiners manual. San Antonio: Psychological Corporation. 15. Erickson, K. I., Colcombe, S. J., Wadhwa, R., Bherer, L., Peterson, M. S., Scalf, P. E., Kim, J. S., Alva-rado, M. in Kramer, A. F. (2007). Training-induced plasticity in older adults: effects of training on hemispheric asymmetry. Neurobiol. Aging 28, 272–283. 16. Gauthier, S., Reisberg, B., Zaudig, M., Petersen, R. C., Ritchie, K., Broich, K., Belleville, S., Brodaty, H., Bennett, D., Chertkow, h., Cummings, J. L., de Leon, M., Feldman, H., Ganguli, M., Hampel, H., Scheltens, P., Tierney, M. C., Whitehouse, P. in Winblad, B. (2006). Mild cognitive impairment. The lancet, 367(9518), 1262–1270. 17. Günther, V. K., Schäfer, P., Holzner, B. J. in Kemmler, G. W. (2003). Long-term improvements in cognitive performance through computer-assisted cognitive training: a pilot study in a residential home for older people. Aging & mental health, 7(3), 200–206. 18. Hart, T. A., Chaparro, B. S., in Halcomb, C. G. (2008). Evaluating websites for older adults: adherence to ‘senior-friendly’guidelines and end-user performance. Behaviour & Information Technology, 27(3), 191–199. 19. Jackson, J. J., Hill, P. L., Payne, B. R., Roberts, B. W. in Stine-Morrow, E. A. (2012). Can an old dog learn (and want to experience) new tricks? Cognitive training increases openness to experience in older adults. Psychology and aging, 27(2), 286. 20. Liang, J. H., Shen, W. T., Li, J. Y., Qu, X. Y., Li, J., Jia, R. X., Wang, Y. Q., Wang, S., Wu, R. K, Zhang, H. B., Hang, L., Xu, Y. in Lin. L. (2019). The optimal treatment for improving the cognitive function in elder people diagnosed with mild cognitive impairment incorporating Bayesian network meta- -analysis and systematic review. Ageing research reviews 51, 85–96. 21. Loewenstein, D. A., Acevedo, A., Czaja, S. J., in Duara, R. (2004). Cognitive rehabilitation of mildly impaired Alzheimer disease patients on cholinesterase inhibitors. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 12(4), 395–402. 22. Mahncke, H. W., Connor, B. B., Appelman, J., Ahsanuddin, O. N., Hardy, J. L., Wood, R. A., Joyce, N. M., Boniske, T., Atkins, S. M. in Merzenich, M. M. (2006). Memory enhancement in healthy older adults using a brain plasticity-based training program: a randomized, controlled study. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 103, 12523–12528. 23. Martin, M., Clare, L., Altgassen, A. M., Cameron, M. H. in Zehnder, F. (2011). Cognition-based interventions for healthy older people and people with mild cognitive impairment. The Cochrane Library. 24. Marušič, U., Giordani, B., Moffat, S. D., Petrič, M., Dolenc, P., Pišot, R., in Kavcic, V. (2016). Computerized cognitive training during physical inactivity improves executive functioning in older adults. Aging, Neuropsychology, and Cognition, 25(1), 49–69. 25. Marušič, U., Grospretre, S., Paravlic, A., Kovač, S., Pišot, R. in Taube, W. (2018). Motor imagery during action observation of locomotor tasks improves rehabilitation outcome in older adults after total hip arthroplasty. Neural plasticity, 2018. 26. Marušič, U., Kavcic, V., Pisot, R. in Goswami, N. (2019). The Role of Enhanced Cognition to Counteract Detrimental Effects of Prolonged Bed Rest: Current Evidence and Perspectives. Frontiers in physiology, 9. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 108 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 27. Marušič, U., Verghese, J. in Mahoney, J. R. (2018). Cognitive-based interventions to improve mobility: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Medical Directors Association, 19 (2018), 484–491. 28. Mozolic, J. L., Hayaska, S. in Laurienti, P. J. (2010). A cognitive training intervention increases resting cerebral blood flow in healthy older adults. Frontiers in human neuroscience, 4, 16. 29. Mozolic, J. L., Long, A. B., Morgan, A. R., Rawley-Payne, M. in Laurienti, P. J. (2011). A cognitive training intervention improves modality-specific attention in a randomized controlled trial of healthy older adults. Neurobiology of aging, 32(4), 655–668. 30. Nasreddine, Z. S., Phillips, N. A., Bédirian, V., Charbonneau, S., Whitehead, V., Collin, I., Cummings, J. L., in Chertkow, H. (2005). The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. Journal of the American Geriatrics Society, 53(4), 695–699. 31. Nemmi, F., Boccia, M. in Guariglia, C. (2017). Does aging affect the formation of new topographi-cal memories? Evidence from an extensive spatial training. Aging, Neuropsychology, and Cognition, 24(1), 29–44. 32. Nishiguchi, S., Yamada, M., Tanigawa, T., Sekiyama, K., Kawagoe, T., Suzuki, M., Yoshikawa, S., Abe, N., Otsuka, Y., Nakai, R. in Aoyama, T. (2015). A 12-Week Physical and Cognitive Exercise Program Can Improve Cognitive Function and Neural Efficiency in Community-Dwelling Older Adults: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Geriatrics Society, 63(7), 1355–1363. 33. Nouchi, R., Taki, Y., Takeuchi, H., Hashizume, H., Akitsuki, Y., Shigemune, Y., Sekiguchi, A., Kotoza-ki, Y., Tsukiura, T., Yomogida, Y. in Kawashima, R. (2012). Brain training game improves executive functions and processing speed in the elderly: a randomized controlled trial. PloS one, 7(1), e29676. 34. Organization for Economic Cooperation and Development [OECD]. (2017a). Health at a Glance 2017: OECD Indicators. OECD Publishing, Paris. Pridobljeno s https://doi.org/10.1787/health_ glance-2017-en. 35. Organization for Economic Cooperation and Development [OECD]. (2017b). Pensions at a Glance 2017: OECD and G20 Indicators. OECD Publishing, Paris. Pridobljeno s https://doi.org/10.1787/ pension_glance-2017-21-en. 36. Papp, K. V., Walsh, S. J. in Snyder, P. J. (2009). Immediate and delayed effects of cognitive interventions in healthy elderly: a review of current literature and future directions. Alzheimer's & Dementia, 5(1), 50–60. 37. Petersen, R. C., Smith, G. E., Waring, S. C., Ivnik, R. J., Tangalos, E. G. in Kokmen, E. (1999). Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Archives of neurology, 56(3), 303–308. 38. Rebok, G. W., Ball, K., Guey, L. T., Jones, R. N., Kim, H. Y., King, J. W., Marsiske, M., Morris, J. N., Tennstedt, S. L., Unverzagt, F. W in Willis, S. L. (2014). Ten-year effects of the advanced cognitive training for independent and vital elderly cognitive training trial on cognition and everyday functioning in older adults. Journal of the American Geriatrics Society, 62(1), 16–24. 39. Reitan, R. M. in Wolfson, D. (1985). The Halstead-Reitan neuropsychological test battery: Theory and clinical interpretation (Vol. 4). Reitan Neuropsychology. 40. Rozzini, L., Costardi, D., Vicini Chilovi, B., Franzoni, S., Trabucchi, M. in Padovani, A. (2007) Efficacy of cognitive rehabilitation in patients with mild cognitive impairment treated with cholinesterase inhibitors. International Journal of Geriatric Psychiatry, 22, 356–360. 41. Sitzer, D. I., Twamley, E. W. in Jeste, D. V. (2006). Cognitive training in Alzheimer's disease: a me-ta-analysis of the literature. Acta Psychiatrica Scandinavica, 114(2), 75–90. 42. Smith, G. E., Housen, P., Yaffe, K., Ruff, R., Kennison, R. F., Mahncke, H. W. in Zelinski, E. M. (2009). A cognitive training program based on principles of brain plasticity: results from the Improvement in Memory with Plasticity-based Adaptive Cognitive Training (IMPACT) Study. Journal of the American Geriatrics Society, 57(4), 594–603. 43. Spector, A. E., Orrell, M., Davies, S. P. in Woods, B. (2000). Reality orientation for dementia. Cochrane database of systematic reviews, (3). 44. Stanmore, E., Stubbs, B., Vancampfort, D., de Bruin, E. D. in Firth, J. (2017). The effect of active video games on cognitive functioning in clinical and non-clinical populations: a meta-analysis of randomized controlled trials. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 78, 34–43. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 109 45. Teixeira, C. V. L., Gobbi, L. T. B., Corazza, D. I., Stella, F., Costa, J. L. R. in Gobbi, S. (2012). Non-pharmacological interventions on cognitive functions in older people with mild cognitive impairment (MCI). Archives of gerontology and geriatrics, 54(1), 175–180. 46. Toril, P., Reales, J. M. in Ballesteros, S. (2014). Video game training enhances cognition of older adults: a meta-analytic study. Psychology and aging, 29(3), 706. 47. Van Der Elst, W. I. M., Van Boxtel, M. P., Van Breukelen, G. J. in Jolles, J. (2005). Rey's verbal learning test: normative data for 1855 healthy participants aged 24–81 years and the influence of age, sex, education, and mode of presentation. Journal of the International Neuropsychological Society, 11(3), 290–302. 48. Wechsler, D. (1997). WAIS-III, Wechsler adult intelligence scale: Administration and scoring manual. Psychological Corporation. 49. Willis, S. L., Tennstedt, S. L., Marsiske, M., Ball, K., Elias, J., Koepke, K. M., Morris, J. N., Rebok, G. W., Unverzagt, F. W., Stoddard, A. M. in Wright, E. (2006). Long-term effects of cognitive training on everyday functional outcomes in older adults. Jama, 296(23), 2805–2814. 50. World Health Organization [WHO]. (2015). Governments commit to advancements in dementia research and care [izjava za javnost]. Pridobljeno s https://www.who.int/ mediacentre/news/ releases/2015/action-on-dementia/en/. 51. World Health Organization [WHO]. (2017a). 10 facts on dementia. World Health Organization. Pridobljeno s https://www.who.int/features/factfiles/dementia/en/. 52. World Health Organization [WHO]. (2017b). Dementia: number of people affected to triple in next 30 years [izjava za javnost]. Pridobljeno s https://www.who.int/en/news-room/detail/ 07-12-2017-dementia-number-of-people-affected-to-triple-in-next-30-years. 53. World Health Organization [WHO]. (2018). Towards a dementia plan: a WHO guide. World Health Organization. Pridobljeno s https://www.who.int/ mental_health/neurology/ dementia/poli-cy_guidance/en/. 54. Zhang, H., Wang, Z., Wang, J., Lyu, X., Wang, X., Liu, Y., Zeng, X., Yuan, H., Wang, H. in Yu, X. (2019). Computerized multi-domain cognitive training reduces brain atrophy in patients with amnestic mild cognitive impairment. Translational Psychiatry, 9(1), 48. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 110 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Ivana Živoder, mag. soc. geront. University North Varazdin, Croatia Valentina Pomper, bacc. med. techn. University North Varazdin, Croatia Mihaela Kranjčević-Ščurić, mag. med. techn. University North Varazdin, Croatia Mara Zupanić, mag. soc. geront. University of Applied Health Sciences, Zagreb, Croatia QUALITY OF LIFE OF ELDERLY PEOPLE IN VARAŽDIN COUNTY ABSTRACT Introduction: Given the growing number of elderly people (65 years and above) in the total population of the Republic of Croatia, who need better social and health care, there is an increasing interest in research and measurement of the quality of life of elderly people. World Health Organization (WHO) defines the quality of life as an individual perception of personal position in the context of culture and value system in which individuals live concerning goals, expected values, and desires, including physical health, psychological state, level of independence, social relationships, personal beliefs. The research aimed to examine the subjective quality of life of older adults in Varaždin County and the relative importance of specific areas of life for their overall quality of life. Methods: The survey conducted on a sample of 119 respondents from Varaždin County (57 female and 62 male). The age of respondents ranged from 65 to 94 years — questionnaire of quality of life used in the survey by COMQoL. It was analyzed the assessment of the satisfaction and importance of certain areas in life (material well-being, health, life achievement, close relationships with other people, safeness, community affiliation, emotional well-being, and happiness). Results: The participants rated the overall quality of life at an average of 3.73. The worst was the estimated satisfaction with health (3.37), while they were most satisfied with the safeness (3.97) and emotional well-being (3.97). Conclusion: Society needs to continually work to improve the living conditions of elderly people in the community to increase their satisfaction and provide a quality life. Keywords: Quality of life, elderly people, homes for the elderly, community 1. INTRODUCTION The increased number of older people in the total population with increased expectations of useful life and demands for improved social and health care has led to international interest in researching and measuring the quality of life of the elderly. The World Health Organization (WHO 1998) defines the quality of life as an individual perception of personal position in the context of culture and value system in which individuals live concerning goals, expected values, and desires, including physical health, psychological state, level of independence, beliefs (Radman 2015). According to Diener, there is no relationship between life and age in the measurement of satisfaction, while according to Horley the younger are happier than the old one (Brajkovic 2010). The quality of life of the elderly, although associated with physical health and functioning, it is not to be necessary directly dependent on health factors. Some people live well, and they are satisfied with their lives despite the injured health and vice versa (Vuletic & Misajon, 2010). The quality of life is undoubtedly higher in those areas where there are available forms of financial, institutional, non-institutional, professional and voluntary assistance. Elderly people are often placed in an unfavorable position concerning social influence, and they are economically weaker than younger people. According to the research of a typical group that is the highest risk of poverty in Croatia are the elderly or retired people. Due to the increase in the 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 111 general standard of living and the improvement of health care and as a consequence of the reduction of natural growth, in developed countries, there has been a prolongation of the life span, and hence the larger share of the elderly in the whole population. The number of people over the age of 65 is growing steadily and rapidly, primarily in economically developed countries, but this trend is also present in developing countries (Ilic & Zupanic, 2014). The process of accelerated aging is also currently in the Republic of Croatia. According to the latest demographic indicators, the Republic of Croatia is among the countries with a high share of the old population. The expected life expectancy for men is 73.8, and for women 79.9 years (MSPM 2014). 2. PURPOSE OF RESEARCH The purpose of the research was to examine the perception of the quality of life of the elderly in Varaždin County and to determine whether there are differences in the assessment of the quality of life between persons in an elderly home and persons living in their household. The research was conducted in three private homes in Varaždin County and through the local community. The following problems have formulated: Problem 1: Examine whether the assessment of the quality of life of elderly persons in Varaždin County varies with the research conducted on the quality of life of elderly people in the Republic of Croatia. Hypothesis 1: The quality of life of elderly people in Varaždin County is not different from the quality of life in other parts of the Republic of Croatia compared to other conducted researches. Problem 2: Examine whether there are differences in assessing the quality of life in institutional care and people in their household. Hypothesis 2: People living in their household evaluate their quality of life higher than people in the elderly home. 3. METHODOLOGY 3.1 Sample The study involved 119 subjects aged 65 to 94 (average 74.5 years), of whom 54 were placed in three private homes for the elderly and 65 in their home. The data were collected through the local community, health care facility at home, and visited homes for the elderly people. The research was anonymous and voluntary excluding the people with mental illness and those with more severe chronic illnesses. 3.2 Instruments For the research, a modified Quality of Life Questionnaire (COMQol) was used (Comprehensive Quality of Life Scale). The questionnaire consists of demographic data (age, gender, education) and seven areas of life for subjective assessment of the quality of life (material well-being, health, achievement in life, relationships with other people, safeness, community affiliation, emotional well-being, and happiness). Responses for each particle are given on a Likert type scale from 1 to 5, where 1 indicates „complete dissatisfaction“ or „completely irrelevant,“ and 5 means »fully satisfied« or »most important.« The questionnaire set a time frame within the past 14 days which the participant assesses the quality of life. 3.3 Procedure The participants were informed about the purpose of the research and voluntarily agreed to participate in it. All participants independently completed the questionnaire. The instructions for filling were at the beginning of the questionnaire itself. The researcher conducted interventions in the event of further clarification of the question. The survey was conducted during the middle of July and August 2017. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 112 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 4. RESULTS Out of a total of 119 examinees, 62 (52%) male and 57 (48%) female were in the sample. Of the total number of respondents, 54 respondents were from elderly residents and 65 respondents live in their household. Of these, 27 (44%) of male accommodated in a home for the elderly, and the disabled, and 35 (56%) live in their household; 27 (47%) of female were from home for elderly, and 30 (53%) female live in their house. (Figure 1). Figure 1. Gender representation of the respondent by the place of residence Source: authors The average age was 74.5 years. ( youngest -65 age, oldest - 94 years old. The average age of elderly people living in their household was 75 years, while the average age of the elderly in the elderly home was 74 years. From the results at the elderly home, 53.70% of respondents have completed elementary school, while 38.89% of respondents have a secondary school; 7.41 % of participants have completed high school. In their household, 32.31 % of respondents have finished elementary school; 56.92% have secondary education, and 10.77% have higher education. Satisfaction of individual areas (all participants) Material well-being: 14% of respondents rated satisfaction with material well-being at 5,33% of respondents by 4, 47% by 3 and 6% of respondents by 2. Health: 18% of respondents rated satisfaction with health rating by 5, 30% of respondents by evaluating 4, 26% by 3, 20% by 2, and by 5% of respondents by 1. Achievement in life: 14% of respondents rated satisfaction with life achievement by 5, 39% of respondents by 4, 34% by 3, 8% by 2, and by 3% of respondents by 1. Relationships with other people: 18% of respondents rated satisfaction with close relationships with other people by evaluating 5, 51% of respondents by 4, 22% by 3, 5% by 2, and by 3% of respondents by 1. Safeness: 24% of respondents rated satisfaction with a sense of security rating of 5, 52% of respondents by 4, 22% of 3 and 3% of respondents by 2. Community involvement: 23% of respondents assessed the satisfaction of community affiliation by 5, 50% of respondents by 4, 23% by 3 and 4% of respondents by 2. Emotional well-being and happiness: 23% of respondents rated satisfaction with emotional well- -being at 5, 53% of respondents by 4, 22% and 3% and 2% of respondents by 2. (Figure 2). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 113 Figure 2. Showing satisfaction estimates for particular areas (all participants) Source: authors Assessment of the satisfaction of certain areas in life by the place of residence Material well-being : 13% of elderly people living in their households satisfaction with material well-being rated at 5, 30% by 4, 52% by 3 and 5% by 2. 17% of elderly people living in homes for the elderly evaluate the satisfaction with material well-being at 5, 33% by 4, 43% by 3, and 7% by 2. Health: 11% of elderly people living in their households have a health rating of 5, 27% by 4, 24% by 3, 32% by 2. 26% of elderly people living in a home for the elderly evaluate their satisfaction with health by 5, 35% by 4, 28% by 3, 7% by 2 and 4% by 1. Achievement in life: 13% of elderly people living in their own households satisfaction with life achievement estimated at 5, 30% by 4, 38% by 3, 16% by 2, 3% by 1. 17% of elderly people living in the home for the elderly evaluate the satisfaction with achievement in life by 5, 48% by 4, 31% by 3, 4% by 1. Relationships with other people: 19% of elderly people living in their household satisfaction with close relationships with other people are rated at 5, 48% by 4, 24% by 3, 6% by 2 and 3% by 1, while 17% of elderly people who live in the home for the elderly estimate satisfaction with close relationships by 5, 57% rating 4, 19% by rating 3, 4% by 2 and 4% rating 1. Safeness: 24% of elderly people living in their household satisfaction with their safeness rated at 5, 48% rating by 4, 25% by 3 and 3% by grade 2, while 22% of elderly people living in the home for the elderly assess their satisfaction with safeness by 5, 57% rating 4, 19% by 3 and 2% by 2. Community involvement: 22% of elderly people living in their household satisfaction with community affiliation estimate their ratings by 5, 44% by grade 4, 25% by 3 and by 8% by 2, while 23% of elderly people living in homes for the elderly evaluate satisfaction with affiliation the community rated 5, 57% by 4 and 20% by 3. Emotional well-being and happiness: 24% of elderly people living in their households have a 5, 49% rating of 4, 24%, 3, 3%, and 20% of elderly people living at home they evaluate their satisfaction with emotional well-being at 5, 61% and 4 and 19% respectively ratings 3 (Figure 3). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 114 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Figure 3. Overview of satisfaction in individual areas in life by location Source: authors Assessment of the Importance of Individual Areas Material well-being: 8% of respondents estimate the importance of material well-being by rating 5, 44% of respondents by 4, 36% by 3, 4% of respondents by 2, and 8% of respondents by 1. Health: 82% of respondents evaluate the importance of health by rating 5, 17% of respondents by grade 4 and 1% by 3. Achievement in life: 9% of respondents estimated the importance of success in life rating by 5, 36% of respondents by 4, 50% by grade 3, 2% by 2, and by 3% of respondents by 1. Relationships with other people: 14% of respondents estimate the importance of close relationships with other people by rating 5, 61% of respondents by 4, 20% by grade 3, 4% of e 2. Safeness: 20% of respondents evaluate the importance of a sense of security rating of 5, 66% of respondents by 4, 10% grade 3, and 4% respondents by 2. Community involvement: 33% of respondents evaluate the importance of community affiliation by rating 5, 50% of respondents by 4, 15% rating 3 and 3% of respondents by grade 2. Emotional well-being and happiness: 34% of respondents evaluate the importance of emotional wellbeing by rating 5, 54% of respondents by grade 4, 10% by 3 and 3% of respondents by 2 (Figure 4). Figure 4. View an assessment of the importance of particular areas in life Source: authors 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 115 Assessment of the importance of certain areas in life by the place of residence Material well-being: 6% of elderly people living in their households value the value of material well-being by rating 5, 52% by evaluating 4, 37% by 3, 3% by 2 and 2% by 1, while 7% of elderly people living in the home for the elderly and the powerless assess the importance of material well-being by 5, 35 % by rating 4, 35 % by 3, 6 % by 2 and 17 % by evaluating 1. Health: 89% of elderly people living in their households value their health by rating 5, 10% by 4 and 1% by grade 3, while 74% of elderly people living in the home for the elderly evaluate the importance of health by rating 5 and 26% 4th Achievement in life: 10% of elderly people living in their households have a lifetime achievement rating of 5, 30% rating 4 and 60% of grade 3, while 7% of elderly people living in homes for the elderly assess the importance of achievement in life rating 5, 44% by 4, 37% by 3, 4% by 2 and 7% by 1. Relationships with other people: 21% of elderly people living in their households value close relationships with other people by rating 5, 60% by 4 and 19% by grade 3, while 6% of elderly people living in homes for the elderly evaluate the close importance of relationships with other people by rating 5, 63% by 4, 22% by estimating 3 and 9% by 2. Safeness: 25% of elderly people living in their households have a 5, 57% rating score of 4, 16% and 3% and 2% respectively, while 13% of elderly people living in the home for the elderly estimate the importance of feeling safety rating is estimated at 5, 76% by rating 4, 4% by 3 and 7% by 2. Community affiliation: 33% of elderly people living in their household have a 5, 49% rating rating of 4, 16% and 3% and 2% respectively, while 30% of elderly people living in homes for the elderly assess the importance of affiliation the community rated 5, 52% by evaluating 4, 15% by rating 3 and 4% by 2. Emotional well-being and happiness: 38% of elderly people living in their households value the emotional well-being of 5, 48% by grade 4, 13% by 3 and 2% by 2, while 26% of elderly people living in homes for the elderly the importance of emotional well-being is estimated at 5, 63% by grade 4, 7% by 3 and 4% by 2 (Figure 5). Figure 5. View an assessment of the importance of particular areas in life by place of residence Source: authors 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 116 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 5. DISCUSSION Analysis of the results suggests that there is no difference in the satisfaction of life among the respondents of the male and female sex. The difference in living satisfaction concerning the place of residence exists in one area of life but is not statistically significant. The following section will show some authors' results obtained by examining the older population. According to the sum of the values, older people have a reasonably good life satisfaction, the overall quality of life estimates an average of 3.73. The worst is the rated satisfaction with health (3.37), while they are most satisfied with the sense of safety (3.97) and emotional well-being (3.97). A similar assessment of the quality of life of the elderly, or life satisfaction, was also obtained by other in-vestigators using other instruments. In the research on »Quality of Life of Elderly People in Rural Environments« (Ilic & Zupanic 2014) conducted on 60 persons on the island of Mljet, the authors found that more than half of the respondents were satisfied with the quality of life on the island (Ilic & Zupanic, 2014). In the study »Quality of life in homes for the elderly and infirm persons« (Radman 2015) carried out in two privately owned and one state homes in Split involving 21 respondents, it is stated that the respondents assessed the overall quality of life by moderating or excessively good overly bad, and the overall quality of life estimates an average value of 3.52. (Radman 2015). The author Martinis (2005) in the research on »Perception of Quality of Life in Age Function« states that with age the pleasure of life as a whole decrease, and in people, over the age of 60 the satisfaction is the lowest. 6. CONCLUSION Elderly people, participants of this research, overall quality of life estimated pretty well, averaging 3.73. Comparing the results from other analysis it can be concluded that elderly in the Varaždin County experience their quality of being better than older people in other areas of the Republic of Croatia, and Hypothesis 1 has not confirmed. The worst-assessed aspect of the whole concept is satisfaction with health (3.37), and therefore it is expected to evaluate health as the most crucial aspect of their life (4.81), while they are most satisfied with the sense of security (3.97) and emotional well-being (3.97). There are no differences between the estimates of the quality of life at home for the elderly, and those who live in their household, so Hypothesis 2 has also not been confirmed. The reason for this is probably the fact that people in the elderly home have medical staff who are permanently present at home and that their stay at home reduces their care regarding visits to a doctor, taking therapy. Certain factors could have an impact on the results obtained. Primarily, it is essential to highlight the characteristics of the sample, i.e., those involved in this research that could affect the results in the observed variables. Participants in the survey were at private elderly home were thus provided with better health care and those from the local community who still live with their children or families and as such have the characteristics of the appropriate sample. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 117 7. REFERENCES 1. Radman, A. (2015). Quality of life in homes for the elderly and infirm (Graduate thesis). Split: Faculty of Philosophy, University of Split 2. Brajkovic, L. (2010). Third-year satisfaction indicators (Dissertation). Zagreb: Faculty of Medicine, University of Zagreb. 3. Vuletic, G., Misajon, R. A. (2011). Subjective quality of life. Osijek: Croatia Foundation for Science. 4. Ilić B., Zupanic, M. (2014). Quality of life of older people in the rural environment, Croatian Public Health Journal, (37), 22–44. 5. Ministry of Social Policy and Youth. (2016). Draft Social Welfare Strategy for the elderly in the Republic of Croatia for the period 2014–2016. 6. Martinis, T. (2005). Perception of quality of life in function of age (Graduate thesis). Zagreb: Faculty of Philosophy, University of Zagreb. 7. Galic, S., Tomasovic Mrcela, N. et al. (2013). Handbook from Geriatrics, Geriatrics, and Psychology of Aging - Aging Psychology. Osijek: Osijek Medical School. 8. Vuletic, G, Misajon, R. A. (2011). Subjective quality of life. Osijek: Croatia Foundation for Science. 9. World Health Organization. (1998). WHOQOL BREF quality of life assessment, The WHOQOL Group. Psychological Med., 28 (3), 551–558. 10. Puljiz, V. (2005). Aging of the population - the challenge of social policy. Social Policy Review, 23 (1), 81–98. AVTIZEM: IZZIV ZA PRIHODNOST / AUTISM: CHALLENGE FOR THE FUTURE 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 120 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Ana Bezenšek Inštitut za avtizem, zavod za razvojno medicino, Ljubljana Mojca Juriševič Pedagoška fakulteta, Univerza v Ljubljani Marta Macedoni Lukšič Inštitut za avtizem, zavod za razvojno medicino, Ljubljana SLOVENSKI MODEL IZOBRAŽEVANJA O VEDENJSKEM PRISTOPU IN NEŽELENO VEDENJE OTROK Z MOTNJAMI AVTISTIČNEGA SPEKTRA THE SLOVENIAN EDUCATIONAL MODEL OF BEHAVIOURAL INTERVENTION AND THE CHALLENGING BEHAVIOR OF CHILDREN WITH AUTISM SPECTRUM DISORDERS POVZETEK Uvod: Neželeno vedenje predstavlja pogosto in resno težavo otrok z motnjami avtističnega spektra (MAS). Zadnje študije so pokazale, da vedenjski pristop (VP) učinkovito izboljša njihovo raven prilagojenega vedenja, jezika, kognitivnih in socialnih veščin. V sklopu naše raziskave smo razvili nov slovenski model izobraževanja specialnih in rehabilitacijskih pedagogov (SRP) za delo z otroki z MAS (model SI-VP) in ga implementirali v treh osnovnih šolah s prilagojenim programom v obdobju šestih mesecev. Cilj raziskave je ugotoviti, ali implementacija modela SI-VP v prilagojen program šolskega okolja vpliva na neželeno vedenje otrok z MAS s pridruženo motnjo v duševnem razvoju (MDR). Metoda: Učinkovitost modela SI-VP na neželeno vedenje otrok z MAS je bila evalvirana z lestvico Behavior Problems Inventory (BPI-S, kratka verzija). SRP-ji so neželeno vedenje otrok z MAS s pridruženo MDR merili pred vključitvijo in po zaključenem modelu SI-VP. Na treh področjih (samopoškodbeno, stereotipno in agresivno/razdiralno) so ocenili frekvenco pogostosti pojava in stopnjo resnosti izraženosti neželenega vedenja otrok z MAS s pridruženo MDR. Za obdelavo in predstavitev podatkov je bil uporabljen postopek kvalitativne analize. Rezultati: Rezultati kažejo napredek na vseh treh področjih neželenega vedenja otrok z MAS s pridruženo MDR. Sklepi: Implementacija modela SI-VP pomembno pripomore k upadu pogostosti in stopnje izraženosti neželenega vedenja otrok z MAS s pridruženo MDR. Ključne besede: slovenski model izobraževanja (model SI-VP), specialni in rehabilitacijski pedagogi, vedenjski pristop, neželeno vedenje, otroci z motnjami avtističnega spektra ABSTRACT Background: Challenging behavior presents a common and serious problem in children with autism spectrum disorders (ASD). Recent studies showed that behavioural interventions (BI) are effective in improving adaptive behaviour, language, cognitive and social skills in children with ASD. We developed a Slovenian educational model of BI for special education teachers (model SI-VP), that has been implemented in three special schools with curricula for children with moderate intellectual disability for a period of six months. The goal is to determine whether the implementation of the SI-VP model in special schools impacts on challenging behaviour of children with ASD and intellectual disability. Methods: To evaluate the efficiency of the SI-VP model for children with ASD and intellectual disability, the Behavior Problems Inventory (BPI-S; short version) was administered by special education teachers in the ex-post impact-training phase. Challenging behavior (self-injuries, stereotyped and aggressive/destructive behaviour) was assesed and measured in terms of the frequency of occurrence and its seriousness. The research results were presented as an analysis of the qualitative data. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 121 Results: The results show the improvement of all three measured types of challenging behaviors of children with ASD and intellectual disability. Conclusions: The implementation of theSI-VP model significantly lowers the frequency and severity of challenging behaviour of children with ASD and intellectual disability. Key words: The Slovenian educational model (model SI-VP); special education teachers; behavioural intervention; challenging behaviour; children with autism spectrum disorders 1. UVOD Avtizem sodi med najpogostejše razvojno-nevrološke motnje in se pri otrocih kaže kot kakovostno spremenjeno vedenje na področju socialno-recipročne interakcije, verbalne in neverbalne komunikacije ter imaginacije. Po podatkih epidemioloških študij predstavljajo otroci z motnjo avtističnega spektra (MAS) več kot 1% populacije (Elsabbagh idr., 2012; Howlin in Moss, 2012), kar je pomemben delež otrok z motnjami v razvoju (Macedoni-Lukšič, 2011). Diagnostika je klinična, glede na zadnjo izdajo klasifikacije (Diagnostic and Statistical Manual; DSM-V) sta dva diagnostična kriterija: pomemben primanjkljaj na področju socialne komunikacije in prisotnost ozko usmerjenih, ponavljajočih se vedenj, interesov, aktivnosti. Vzrokov je več, tako govorimo o kompleksni in heterogeni etiologiji z močno genetsko osnovo (Macedoni- Lukšič idr., 2009a). Neželeno vedenje predstavlja pogosto in resno težavo otrok z motnjami avtističnega spektra (MAS). Primanjkljaji na področju komunikacije in socialnih veščin nakazujejo na večjo verjetnost pojava neželenega vedenja (Koegel, Koegel in Surrat, 1992), kar je pogosteje pri otrocih z razvojnim zaostankom (Baker, Blacher, Crnic in Edelbrock, 2002). Otroci z MAS se uvrščajo v rizično skupino s tveganjem za pojav neželenega vedenja, ki sicer ni del MAS v absolutnem smislu, je pa nekaj, kar mnogo otrok z MAS počne. Pogostost neželenega vedenja pri otrocih s posebnimi potrebami (OPP) na splošno ustreza 10-15% pojavnosti (De Winter, Jansen in Evenhuis, 2011). Po zadnjih podatkih, kar 28% otrok z MAS izraža vedenja, ki lahko vodijo do samopoškodb (udarjanje z glavo, grizenje roke in praskanje kože) (Soke idr., 2016). V primerjavi z nevrotipičnimi vrstniki, otroci z MAS, neželena vedenja izražajo intenzivneje na vseh ravneh (intenziteta, pogostost, dolžina trajanja) in jih po navadi ne prerastejo brez ustrezne obravnave (Werdonig idr., 2009). Neželeno vedenje predstavlja nevarnost za otroka in okolico, ima negativen vpliv na vzpostavljanje odnosov z vrstniki in družino, spodbuja neodzivnost, predstavlja stigmo in bariero pri vključevanju v širšo okolico. Starši otrok z MAS pogosto izpostavijo težave povezane z vedenjem, kot ene izmed naj-zahtevnejših, ki pomembno vplivajo na kvaliteto življenja celotne družine (Greeff in Walt, 2010; Oien in Eisemann, 2015). So ene izmed najbolj stresnih tudi za učitelje, pri čemer neustrezna obravnava lahko povzroči resne posledice v smislu socialne izolacije, povečanja intenzitete oz. pojava učnih težav otroka v šoli (Fox, Dunlap in Cushing, 2002; Powell, Dunlap in Fox, 2006). Čeprav je avtizem razvojna motnja, je kljub biološki osnovi mogoče doseči spremembe v odzivnosti s pomočjo specifične, načrtovane in konstruktivne interakcije z okoljem. Otroci z MAS se lažje učijo iz okolja, ki se jim prilagaja (Handleman in Harris, 2001; Lovaas in Smith, 1989). Vedenjski pristop (VP) predstavlja znanstveno potrjeno metodo pri delu z osebami z MAS, kjer gre za sistematično uporabo načel vedenja in učenja (Stošić, 2014), ki doprinese k pomembnemu, celovitemu in trajnemu napredku otrok z MAS (Birnbrauer in Leach, 1993; Eikeseth idr., 2002; Howard, Sparkman, Cohen, Green in Stanislaw, 2005; Lovaas, Newsom in Hickman, 1987; Lovaas in Smith, 1989; McEachin, Smith in Lovaas, 1993; Myers in Johnson, 2007; Rogers in Vismara, 2008; Smith, Groen in Wynn, 2000). Rezultati raziskav kažejo napredek predvsem na področju kognitivnega funkcioniranja, socialne komunikacije, igre, upada neželenega vedenja in bolj prilagojenega vedenja otrok z MAS (Birnbrauer in Leach, 1993; De Rivera, 2008; Lovaas, 1987; Matson, 2009). Otroci z MAS so v Sloveniji vključeni v vse ravni vzgoje in izobraževanja in v preteklosti niso bili obravnavani kot posebna skupina OPP, temveč so bili največkrat usmerjeni pod skupino dolgotrajno bolnih otrok. Novela zakona je prinesla spodbudne spremembe na tem področju in jih uvrstila v novo skupino OPP (Zakon o usmerjanju otrok s posebnimi potrebami, 2011). Potreba po zagotovitvi usposabljanja in podpore strokovnjakom je nujna, da bi kakovostno delali z otroki z MAS in obvladovali njihovo neželeno vedenje. (Macedoni- Lukšič idr., 2009b). Možnosti izobraževanja s področja VP pri nas niso zagotovljene, neposreden prenos modelov iz tujine pa je nerealen. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 122 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Namen in cilj V sklopu Inštituta za avtizem, zavoda za razvojno medicino, Ljubljana smo razvili nov slovenski model izobraževanja specialnih in rehabilitacijskih pedagogov (SRP) za delo z otroki z MAS (model SI-VP) po načelih VP in ga implementirali na treh osnovnih šolah s prilagojenim programom v obdobju šestih mesecev. Le ti so novo znanje uporabili pri delu z otroci z MAS in pridruženo MDR v razredu, prav tako so osnove teorije in prakse prenesli na njihove starše Namen naše raziskave je bil oblikovati slovenski model izobraževanja o VP ter njegovo učinkovitost evalvirati skozi skupino udeležencev otrok z MAS. Predlagan nov model izobraževanja o VP predstavlja eno od možnosti, da v prihodnje dopolnimo manjkajoče znanje strokovnjakov v okviru slovenskega sistema za delo z otroki z MAS. Cilj raziskave je ugotoviti ali implementacija modela SI-VP v prilagojen program šolskega okolja vpliva na neželeno vedenje otrok z MAS s pridruženo motnjo v duševnem razvoju (MDR). V sklopu raziskave smo si zastavili naslednja dve raziskovalni vprašanji: • RV 1: V kolikšni meri je prisotno neželeno vedenje (avto-heteroagresivno in samostimulirajoče vedenje) pri otrocih z MAS pred vključitvijo SRP-jev v izobraževalni proces o VP? • RV 2: V kolikšni meri je prisotno neželeno vedenje pri otrocih z MAS po zaključenem izobraževalnem procesu SRP-jev o VP? 2. METODA Raziskava temelji na posameznih študijah primerov (Sagadin, 2004), pri čemer smo uporabili kvalitativni pristop k analizi podatkov. Opis vzorca Vključitev proučevanih primerov SRP-jev je temeljila na podlagi naslednjih kriterijev: (a) vključenost otroka z diagnozo MAS / avtizem v njihov razred; (b) se niso dolgoročno dodatno izobraževali s področja VP). Vsi vključeni SRP ustrezajo ženskemu spolu. Dva vključena SRP ustrezata starostnemu obdobju 30 – 35 let, med tem ko eden izmed SRP ustreza starostnemu obdobju 35 – 40 let ter 40 – 50 let. SRP imajo različno dolgo delovno dobo (1 SRP v razponu 5 – 10 let, 1 SRP v razponu 10 – 15 let, 1 SRP v razponu 15 – 20 let in 1 SRP v obdobju 20 let in več). Vsi SRP so bili zaposleni v šolstvu in imajo različne delovne izkušnje z delom z otroki z MAS (3 SRP imajo izkušnje v obsegu 0 – 5 let, med tem ko ima 1 SRP dolgo dobo delovnih izkušenj v razponu 20 let in več). Vključitev proučevanih primerov otrok z MAS je temeljila na podlagi naslednjega kriterija: postavljena diagnoza MAS / avtizem; zmerna - težja MDR; pridruženo neželeno vedenje. Otroci prihajajo iz 3 različnih osnovnih šol s prilagojenim programom iz različnih regij Slovenije (goriška, podravska in savinjska regija). Trije otroci obiskujejo posebni program vzgoje in izobraževanja, med tem ko eden izmed njih obiskuje prilagojen program vzgoje in izobraževanja z nižjim izobrazbenim standardom. Otroci so v povprečju stari med 9 in 10 let. Instrument BPI-S ocenjevalna lestvica (The Behavior Problems Inventory for Individuals with Intellectual Disabilities - Short Form) (Rojahn idr., 2012; Rojahn, Matson, Lott, Esbensen in Smalls, 2001) preverja tri tipe težavnega vedenja: samopoškodbena vedenja (postavke 1-10), agresivna/ uničujoča vedenja (postavke 11-20), in stereotipna vedenja (postavke 21-32). Kriterij ocenjevanja vedenja otrok z MAS s strani SRP-jev zajema pogostost in intenziteto vedenja (beleženje pogostosti vseh sklopov neželenega vedenja (povprečna pogostost pojavljanja) in intenzitete samopoškodbenega in agresivnega – uničujočega vedenja (blaga, zmerna, izrazita)). Maksimalno število točk na področju samo - poškodbenega vedenja ustreza 70, na področju agresivnega in uničujočega vedenja 70 ter na področju stereotipnega vedenja 84. Rezultat je vsota vrednosti na postavkah za posamezna področja. Kriterij ocenjevanja povprečne pogostosti pojavljanja vedenja otroka z MAS je s strani SRP-jev je ustrezal osmim ravnem (glej tabelo št. 1) ter ocenjevanja povprečne intenzitete trem ravnem (glej tabelo št. 3). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 123 Tabela 1: Kriterij ocenjevanja povprečne pogostosti pojavljanja vedenja otroka z MAS na osmih ravneh Kriterij ocenjevanja povprečne pogostosti pojavljanja vedenja otroka z MAS Ocena nikoli/ni težav 1 manj kot 1krat/mesec 2 približno 1krat/mesec 3 približno 1krat/teden 4 približno 1krat/dan 5 približno 1krat/uro 6 več kot 1krat/uro 7 1krat/minuto ali več ter intenziteto 8 Tabela 2: Kriterij spremembe pogostosti pojavljanja vedenja Obseg napredka Sprememba v znanju Koda sprememba v pogostosti vedenja znatne spremembe v pogostosti v obsegu 5 do 7 ravni pojavljanja vedenja 3 sprememba v pogostosti vedenja rahle spremembe v pogostosti v obsegu 3 do 4 ravni pojavljanja vedenja 2 sprememba v pogostosti vedenja neopazne spremembe v pogostosti v obsegu 0 do 2 ravni pojavljanja vedenja 1 Tabela 3: Kriterij ocenjevanja povprečne intenzitete pojavljanja vedenja otroka z MAS na treh ravneh Kriterij ocenjevanja povprečne pogostosti pojavljanja vedenja otroka z MAS Ocena blaga 0-1 zmerna 3 izrazita 9 Tabela 4: Kriterij spremembe intenzitete vedenja Obseg napredka Sprememba v znanju Koda sprememba v intenziteti vedenja znatne spremembe v intenziteti v obsegu 2 ravni pojavljanja vedenja 3 sprememba v intenziteti vedenja rahle spremembe v intenziteti v obsegu 1 ravni pojavljanja vedenja 2 sprememba v intenziteti vedenja ni spremembe v intenziteti v obsegu 0 ravni pojavljanja vedenja 1 Zbiranje podatkov: Pred pričetkom zbiranja podatkov v sklopu naše raziskave so bili udeleženci (SRP-ji ter starši otrok z MAS) ustno ter pisno obveščeni o namenu in ciljih raziskave. Z njihove strani smo pridobili pisno privolitev za vključitev v raziskavo, obdelavo in anonimno objavo podatkov. Predstavljen je bil etični vidik s poudarkom na prostovoljnem stališču sodelovanja. Vsak SRP je bil deležen šestmesečnega izobraževalnega procesa modela SI-VP. Vsak SRP je novo pridobljeno znanje uporabljal v razredu pri delu z otrokom z MAS, vključil je tudi njegove starše. SRP-ji so neželeno vedenje otrok z MAS s pridruženo MDR merili pred vključitvijo in po zaključenem modelu SI-VP. Izpolnjevanje je potekalo v razredu na matični šoli SRP-ja, kjer je imel možnost opazovanja vedenja otroka z MAS. Obdelava podatkov: Kvalitativna raziskovalna paradigma. Metoda analize vsebine (kodiranje). Kode smo opredelili po kriteriju, prikazanem v tabeli št. 2 in tabeli št. 4. Kot primer smo v raziskavi predstavili prvo študijo primera (A). V nadaljevanju smo predstavili povzetek ugotovitev proučevanih študij primerov otrok z MAS ter sintezo ugotovitev najpomembnejših spoznanj znotraj iste ciljne skupine vseh štirih prou- čevanih študij primerov (A,B,C,D). S kritično refleksijo smo na podlag glavnih ugotovitev oblikovali končno temeljno teorijo in pripravili zaključke. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 124 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 3. REZULTATI Prisotnost neželenega vedenja pri otroku z MAS pred in po vključitvi SRP v model SI-VP Proučevan primer: otrok z MAS A1 Tabela 5: Samo-poškodbena vedenja Ocena Ocena Ocena Ocena pogostosti pogostosti intenzitete intenzitete Vedenje pred po Koda pred po Koda grizenje samega sebe 0 0 1 0 0 1 udarjanje ob glavo 0 0 1 0 0 1 udarjanje s telesom 0 0 1 0 0 1 (brez glave) z lastnimi rokami ali s katerim koli drugim delom telesa praskanje samega sebe 0 0 1 0 0 1 zaužitje predmetov, ki ne 0 0 1 0 0 1 predstavljajo hrane vtikanje predmetov v nos, 0 0 1 0 0 1 ušesa, zadnjično odprtino, ipd. puljenje las (odtrgati šop las ) 0 0 1 0 0 1 škripanje z zobmi 0 0 1 0 0 1 (dokaz obrabljenih zob) ščipanje samega sebe 0 0 1 0 0 1 trganje kože 0 0 1 0 0 1 Ugotovitev: Pri otroku z MAS A ni prisotnega samopoškodbenega vedenja. Tabela 6: Agresivna / uničujoča vedenja Ocena Ocena Ocena Ocena pogostosti pogostosti intenzitete intenzitete Vedenje pred po Koda pred po Koda tepenje (udarjanje) drugih 0 1 1 0 1 1 brcanje drugih 0 1 1 0 1 1 potiskanje drugih 0 3 2 0 1 1 grizenje drugih 0 0 1 0 0 1 grabljenje ali vlečenje drugih 0 2 1 0 1 1 praskanje drugih 0 0 1 0 0 1 ščipanje drugih 0 0 1 0 0 1 verbalno žaljenje drugih 0 0 1 0 0 1 uničevanje stvari (npr. trganje oblačil, metanje stolov, razbi- janje miz,…) 0 0 1 0 0 1 ustrahovanje – biti zloben ali krut (npr., grabiti igrače ali hrano od drugih). 0 1 1 0 1 1 1 Kot primer obdelave podatkov smo v raziskavi predstavili prvo študijo primera (A), med tem ko ostalih treh primerov (B,C,D) zaradi omejenega obsega prispevka vanj nismo umestili. Smo pa v nadaljevanju predstavili povzetek ugotovitev vseh štirih proučevanih primerov otrok z MAS. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 125 Ugotovitev: Pri otroku z MAS A ni prisotnih znatnih sprememb agresivnega/uničujočega vedenja. Opazimo zgolj blago povečanje agresivnega – uničujočega vedenja, ki pred vključitvijo v model SI-VP ni bilo prisotno in se je po zaključku izrazilo v naslednji obliki: potiskanje drugih. Tabela 7: Stereotipna vedenja Ocena Ocena Vedenje pogostosti pred pogostosti po Koda zibanje, ponavljajoči se gibi telesa 6 4 1 vonjanje predmetov, lastnega telesa 4 1 2 mahanje ali stresanje z rokami 6 4 1 manipuliranje s predmeti (npr., vrtenje) 5 4 1 ponavljajoči gibi rok ali prstov 5 4 1 dretje ali kričanje 0 0 1 korakanje, skakanje, tekanje, odbijanje 5 4 1 drgnjenje samega sebe 0 0 1 strmenje v roke ali predmete 4 3 1 bizarni položaji telesa 0 0 1 ploskanje z rokami 0 0 1 grimase 3 3 1 Ugotovitev: Pri otroku z MAS A ni prisotnih znatnih sprememb stereotipnega vedenja. Je pa opazen blag upad stereotipnega vedenja, ki se je najbolj izrazil na področju vonjanja predmetov, lastnega telesa (pred: pribl. 1krat/dan; manj kot 1krat/mesec). Povzetek ugotovitev proučevanih primerov otrok z MAS Otrok z MAS A Rezultati so pokazali, da pri otroku z MAS A pred in po zaključenem modelu SI-VP ni prisotnega samopoškodbenega vedenja v nikakršni obliki. Čeprav sta agresivno/uničujoče in stereotipno vedenje pri otroku z MAS A pred vključitvijo v model SI-VP prisotni, po zaključku le-tega ni zaznati znatnih sprememb s področja upada intenzitete in/ali pogostosti pojavljanja le teh. Je pa opazna rahla sprememba upada stereotipnega vedenja, ki se je pred vključitvijo v model SI-VP izražal v obliki hi-persenzitivnosti na področju vonjanja predmetov, lastnega telesa (pogostost pred: približno 1krat/ dan, pogostost po: manj kot 1krat/mesec). Pri otroku z MAS A je bilo po drugi strani po zaključenem modelu SI-VP opazno blago povečanje agresivnega/uničujočega vedenja v obliki potiskanja drugih (pogostost pred: nikoli/ni težav, pogostost po: približno 1krat/teden), ki ga pred vključitvijo v model SI-VP nismo zaznali. Otrok z MAS B Rezultati so pokazali, da so pri otroku z MAS B po zaključenem modelu SI-VP prisotne znatne spremembe pri upadu samopoškodbenega vedenja s področja udarjanja s telesom (brez glave) z lastnimi rokami ali s katerim koli drugim delom telesa (intenziteta pred: zmerna, intenziteta po: blaga). Prav tako so prisotne znatne spremembe pri upadu agresivnega/uničujočega vedenja otroka z MAS B s področja tepenja (udarjanja) drugih (intenziteta pred: izrazita, intenziteta po: zmerna). V nasprotju s tem napredkom, se je po zaključenem modelu SI-VP, podobno kot pri primeru otroka z MAS A, pokazalo blago povečanje drugih dveh specifičnih področij agresivnega/uničujočega vedenja, tako imenovanih brcanje drugih (pogostost pred: manj kot 1krat/mesec, pogostost po: približ- no 1krat/dan; intenziteta pred: blaga, intenziteta po: zmerna) ter grizenje drugih (pogostost pred: nikoli/ni težav, pogostost po: približno 1krat/teden). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 126 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Otrok z MAS C Rezultati so pokazali, da so pri otroku z MAS C po zaključenem modelu SI-VP prisotne znatne spremembe v upadu samo - poškodbenega vedenja s področja grizenja samega sebe (intenziteta pred: izrazita, intenziteta po: zmerna). Otrok z MAS D Rezultati so pokazali, da so pri otroku z MAS D po zaključenem modelu SI-VP prisotne znatne spremembe pri upadu samo poškodbenega vedenja s področja zaužitja predmetov, ki ne predstavljajo hrane (pogostost pred: približno 1krat/uro, pogostost po: nikoli/ni težav; intenziteta pred: zmerna, intenziteta po: blaga). Prav tako so pri otroku z MAS D po zaključenem modelu SI-VP prisotne znatne spremembe pri upadu stereotipnega vedenja naslednjih treh področij: ponavljajoči gibi rok ali prstov (pogostost pred: več kot 1krat/uro, pogostost po: nikoli/ni težav), dretje ali kričanje (pogostost pred: več kot 1krat/uro, pogostost po: nikoli/ni težav), ter korakanja, skakanja, tekanja, odbijanja (pogostost pred: več kot 1krat/uro, pogostost po: nikoli/ni težav). Sinteza ugotovitev vseh štirih proučevanih primerov otrok z MAS (A,B,C,D) Sinteza ugotovitev vseh proučevanih primerov skupine otrok z MAS D (A,B,C,D) pridobljenih na podlagi ocenjevalne lestvice BPI-S ter opisne ocene izbranega neželenega vedenja otrok z MAS s strani SRP-jev v sklopu delovne osebne mape pred in po vključitvi v model SI-VP, kaže na nekatere znatne spremembe v upadu pogostosti in/ali intenzitete neželenih vedenj. Znatne spremembe upada pogostosti in/ali intenzitete prisotnosti neželenega vedenja (od skupno: 10 oblik samo-poškodbenega vedenja, 10 oblik agresivno/uničujočega vedenje ter 12 oblik stereotipnega vedenja) pri otrocih z MAS po zaključenem modelu SI-VP, v sklopu lestvice BPI-S, so se pokazale pri treh proučevanih primerih (B,C,D). Znatne spremembe so prisotne na naslednjih področjih: samo-poškodbeno vedenje (C: intenziteta grizenja samega sebe; D: pogostost in intenziteta zau- žitja predmetov, ki ne predstavljajo hrane), agresivno/uničujoče vedenje (B: intenziteta tepenja, udarjanja drugih) ter stereotipno vedenje (C: pogostost ponavljajočih se gibov rok ali prstov; dretje ali kričanje; korakanje, skakanje, tekanje in odbijanje). 4. RAZPRAVA Učinek modela SI-VP se odraža v upadu neželenega vedenja otrok z MAS, kot tudi v zmožnosti zaznavanja njegove prisotnosti (pogostosti ali/in intenzivnosti) v VIZ prostoru s strani SRP-jev. Znatne spremembe upada neželenega vedenja otrok z MAS so se po zaključenem modelu SI-VP pri različnih študijah primerov pokazale na vseh treh področjih (samo-poškodbeno, agresivno/uničujoče ter stereotipno vedenje). Samopoškodbeno vedenje Učinek modela SI-VP se je pokazal na področju upada samopoškodbenega vedenja (še posebej se je to pokazalo pri konkretnem proučevanem primeru otrok z MAS D v obliki zaužitja predmetov, ki ne predstavljajo hrane ). Slednja ugotovitev je izjemnega pomena, saj področje prehranjevanja pri otrocih z MAS, zaradi vseh njihovih specifik, pogosto odraža raznolike težave (selektivnost, senzorne teža-ve, nefleksibilnost, težnjo po togih ritualih prehranjevanja, uživanje neužitnih stvari,…). S konkretnim neželenim vedenjem (zaužitje predmetov, ki ne predstavljajo hrane) otrok tvega varnost in lahko resno ogroža lastno zdravje. Zanj se je v tujini uveljavil izraz ‚‘PICA‘‘ in po zadnjih raziskavah so prav vedenjske intervencije tiste, ki lahko zelo učinkovito prispevajo k njegovemu upadu (Call, Simmons, Mevers in Alvarez, 2015), kot se je to pokazalo v primeru predlaganega modela SI-VP. Ob znatnem upadu samopoškodbenega vedenja se je učinkovitost modela SI-VP po drugi strani pokazala v večji občutljivosti SRP-jev do te oblike neželenega vedenja otrok z MAS. Pomembna ugotovitev vezana na primer enega izmed SRP-jev je ta, da slednji pred vključitvijo v model SI-VP pri obravnavanem otroku z MAS ni zaznaval samo-poškodbenih ter agresivnih/uničujočih vedenj, med tem ko jih je po zaključku opažal pogosteje. Razloge za to lahko iščemo na strani SRP-ja, ki je po zaključenem modelu SI-VP v sklopu izobraževanja pridobil novo znanje s predmetno specifičnega področja VP za delo z otrokom z MAS in tako postal bolj senzibilen glede detekcije neželenega vedenja otroka z MAS in ob tem lažje prepoznal njegove različne oblike. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 127 Po drugi strani je mogoče, da pri otroku z MAS pred vključitvijo v model SI-VP ni bilo prisotnega neželenega vedenja, med tem ko se je tekom implementacije modela SI-VP pojavilo. Možno je, da se tekom VP pri otroku z MAS občasno pojavi blago povečanje neželenega vedenja, preden otrok osvoji novo obliko vedenja, ki jo poučujemo. Tovrsten fenomen je značilen predvsem takrat, kadar želimo zmanjšati določeno neželeno vedenje s postopkom izničenja. Sem uvrščamo strategijo ignoriranja, kjer odvzamemo socialno pozornost. Pri uporabi izničenja je značilno zgolj začasno po-večanje neželenega vedenja (ang. extinction burst), pri katerem se za kratek čas neželeno vedenje kaže v izrazitejši obliki, čemu kaj hitro sledi upad in izboljšanje v primerjavi z začetnim stanjem (Kearney, 2008). Agresivno/uničujoče vedenje V kontekstu senzibilizacije prej izpostavljenega primera SRP-ja na neželeno vedenje otroka z MAS se podobnost med ostalimi proučevanimi primeri SRP-jev zrcali predvsem na področju agresivnega/ uničujočega vedenja. Vemo, da kar 30% oseb z MAS izraža tako hude oblike agresivnega vedenja, da lahko vodijo do različnih samopoškodb (Soke idr., 2016), kar ob senzibilizaciji kaže na nujno potrebo tudi po njegovi korekciji. Na tem mestu se kaže učinkovitost modela SI-VP, kar se odraža pri ostalih SRP-jih, ki so bolj kot na področju senzibilizacije/prepoznavanja neželenega vedenja otrok z MAS, doprinesli k njihovi zmožnosti korekcije le tega. Vsi trije SRP-ji so pred vključitvijo v model SI-VP pri otroku z MAS zaznavali tako pogostost in/ali intenziteto neželenega vedenja (samo-po- škodbenega vedenja ter agresivnega/uničujočega vedenja), pri čemer so pri nekaterih konkretnih oblikah po zaključenem modelu SI-VP dosegli upad njihove pogostosti in/ali intenzitete. Ugotovitve modela SI-VP sovpadajo s tujimi študijami, ki dokazujejo, da VP pomembno prispeva k upadu neželenega vedenja otrok z MAS (Birnbrauer in Leach, 1993; De Rivera, 2008; Lovaas, 1987; Matson, 2009), kot tudi prispeva k napredku s področja učenja različnih veščin (kognitivnih (Dawson idr., 2010), socialnih (Kasari, Rotheram-Fuller, Locke in Gulsrud, 2012), jezikovnih (Dawson idr., 2010; Kasari, Freeman, Paparella in Jahromi, 2008)). Stereotipno vedenje Znatne spremembe upada neželenega vedenja otrok z MAS so se po zaključenem modelu SI-VP pokazale tudi na področju stereotipnega vedenja. Ob tem so SRP-ji postali bolj občutljivi in ozavestili pomen modifikacije tovrstne oblike vedenja. Pomen senzibilizacije SRP-jev do področja stereotipije ni zanemarljivega pomena, saj je znano, da otroci z MAS v primerjavi z nevrotipičnimi otroci izraža-jo več stereotipnih vedenj (Cervantes, Matson, Williams in Jang, 2014). Tuji avtorji opozarjajo, da strokovnjaki še vedno ne namenijo dovolj pozornosti stereotipnemu vedenju in tako nanj pogosto neprimerno reagirajo, oziroma nanj sploh ne reagirajo (Lambrechts idr., 2010). Čeprav stereotipna vedenja sama po sebi običajno ne ogrožajo otroka z MAS, je njihova obravnava pomembna, saj v okolici lahko pritegnejo veliko pozornosti in predstavljajo pomembno oviro v procesu socialnega vključevanja, učenja in razvoja (MacDonald idr., 2007; Matson in Nebel-Schwalm, 2007b). Učinkovitost modela SI-VP je generalno z vključitvijo SRP-jev zaznana v prepoznavanju posameznih oblik stereotipnega vedenja otrok z MAS ter upadu njegove pogostosti. Sklep Implementacija modela SI-VP pomembno pripomore k upadu pogostosti in stopnje izraženosti neželenega vedenja otrok z MAS s pridruženo MDR. Sklepamo lahko, da je preoblikovanje neželenega vedenja otroka z MAS uspešnejše, v kolikor ima SRP za to osvojeno ustrezno znanje s predmetno-specifičnega področja VP za delo z otrokom z MAS. Prav tako je pomembno, da ima na voljo ustrezen instrument, kjer z vodeno in postopno uporabo lažje opazuje in transparentneje primerja napredek ter pridobi vpogled v spremembo neželenega vedenja otroka z MAS. Po zaključenem modelu SI-VP pozitivne spremembe upada neželenega vedenja otrok z MAS s strani SRP-jev tako sovpadajo z opolnomočenjem njihovih predmetno-specifičnih kompetenc VP za delo z otrokom z MAS. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 128 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Omejitve raziskave Med največje omejitve raziskave bi lahko umestili dejstvo, da pred vključitvijo otrok z MAS v model SI-VP nismo spremljali njihovega neželenega vedenja v daljšem časovnem obdobju ter nismo zasledovali ohranjanja nadaljnje učinkovitosti modela SI-VP. Pri spremljanju napredka otrok z MAS s področja prilagojenega vedenja nismo ocenjevali njihovih kognitivnih sposobnosti in izraženosti MAS. Na občasno odsotnost otrok z MAS iz šole ter na številne druge komponente VIZ okolja nismo imeli vpliva. Od staršev otrok z MAS ni bilo etično zahtevati, da se tekom vključitve v model SI-VP ne udeležujejo drugih obravnav pomoči, ne glede na morebiten vpliv na njegov učinek. 5. ZAKLJUČEK Model SI –VP je doprinesel k bolj prilagojenemu vedenju otrok z MAS kot osnovi za boljše vključevanje v družbo (upad samopoškodbenega, stereotipnega, agresivnega/uničujočega vedenja). Model SI-VP predstavlja eno od možnosti posebnega izobraževanja in specialno pedagoške podpore otrok z MAS v smislu VP, ki ustreza njihovim sposobnostim in potrebam, in ob razvojni komponenti upošteva tudi vedenjsko. Da bi zagotovili premišljen in sistematični začetek spreminjanja znanja in občutljivosti SRP-jev s področja obravnave otrok z MAS po načelih VP, bi izobraževalne vsebine predlaganega modela SI-VP lahko v prihodnje umestili v okvir obstoječega sistema izobraževanja (dodiplomsko, podiplomsko, stalno strokovno izobraževanje). Možnost implementacije modela SI- -VP v slovenskem prostoru za otroke z MAS v največji meri sovpada s pogoji posebnega programa VIZ, kamor so vključeni OPP z večjimi primanjkljaji in običajno manj prilagojenim vedenjem z veliko potrebo po specifičnih pristopih k njihovi obravnavi. Posebni program v primerjavi z drugimi programi VIZ v sklopu majhne skupine OPP omogoča najvišjo mero individualizacije do otrok z MAS, kadrovski pogoji omogočajo najboljše razmerje med SRP-jem in otrokom, ob tem tudi kurikulum dopušča prilagajanje in vnos novih vsebin s področja VP v sklopu IP-jev. Z nadaljnjimi raziskavami bi bilo smiselno proučiti pod kakšnimi pogoji čim učinkoviteje implementirati model SI-VP kot enega izmed načinov obravnave vedenjske problematike otroke z MAS v VIZ okolje in vanj enakovredno vključiti tudi njihove starše. 6. LITERATURA 1. Baker, B. L., Blacher, J., Crnic, K. A. in Edelbrock, C. (2002). Behavior problems and paretning stress in families of three-year-old children with and without developmental delays. American Journal on Mental Retardation, 107(6), 433–444. 2. Birnbrauer, J. S. in Leach, D. J. (1993). The Murdock early intervention program after 2 years. Behavior Change, 10, 63–74. 3. Call, N. A., Simmons, C. A., Mevers, J. E. L. in Alvarez, J. P. (2015). Clinical Outcomes of Behavioral Treatments for Pica in Children with Developmental Disabilities. Journal of Autism and Developmental Disorders, 45(7), 2105–2114. Pridobljeno s https://doi.org/10.1007/s10803-015-2375-z. 4. Cervantes, P. E., Matson, J. L., Williams, L. W. in Jang, J., (2014). The effect of cognitive skills and autism spectrum disorder on stereotyped behaviors in infants and toddlers. Research in Autism Spectrum Disorders 8, 502–508. Pridobljeno s https://sites01.lsu.edu/faculty/matson/wp-content/uploads/sites/114/2016/01/Cervantes-et-al.-2014-The-effect-of-cognitive-skills-and-autism-spectrum1.pdf. 5. Dawson, G., Rogers, S., Munson, J., Smith, M., Winter, J., Greenson, J., Donaldson, A. in Varley, J. (2010). Randomized, Controlled Trial of an Intervention for Toddlers With Autism: The Early Start Denver Model. Pediatrics, 125(1), 17–23. Pridobljeno s https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4951085/. 6. De Rivera, C. (2008). The Use of Intensive Behavioural Intervention for Children With Autism. Journal on developmental disabilities, 14(2), 1–12. Pridobljeno s http://www.oadd.org/publications/journal/issues/vol14no2/download/deRivera.pdf. 7. De Winter, C. F., Jansen, A. C. in Evenhuis, H. M. (2011). Physical Conditions and challenging Behaviour in People with Intellectual Disability: A systematic Rewiew. Journal Of Intellectual Disability Research, 55(7), 675–698. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 129 8. Eikeseth, S., Smith, T., Jahr, E. in Eldevik, S. (2002). Intensive behavioral treatment at school for 4- to 7-year-old children with autism. A 1- year comparison controlled study. Behavior Modification, 26(1), 49–68. Pridobljeno s http://analisicomportamentale.com/media/Ekesetn%204%20 to%207%20yr%20old%202002.pdf. 9. Elsabbagh, M., Divan, G., Koh, Y. J., Kim, Y. S., Kauchali, S., Marcín, C., Montiel-Nava, C., Patel, V., Paula C. S., Wang, C., Yasamy, M. T. in Fombonne, E. (2012). Global prevalence of autism and other pervasive developmental disorders. Autism Research, 5(3), 160–179. Pridobljeno s https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22495912. 10. Fox, L., Dunlap, G. in Cushing, L. (2002). Early intervention, positive behavior support, and transition to school. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 10, 149–157. 11. Greeff, P. A. in Walt, K. J. (2010). Resilience in Families with an Autistic Child. Education and Training in Autism and Developmental Disabilities, 45(3), 347–355. Pridobljeno s http://www. daddcec.org/Portals/0/CEC/Autism_Disabilities/Research/Publications/Education_Training_De-velopment_Disabilities/2010v45_Journals/ETDD_201009v45n3p347-355_Resilience_Famili-es_With_Autistic_Child.pdf. 12. Handleman, J. S. in Harris, S. L. (2001). Preschool education programs for children with autism. (2nd ed.). Austin: ProEd. Pridobljeno s http://www.proedinc.com/Downloads/12469Ch01.pdf. 13. Howard, J. S., Sparkman, C. R., Cohen, H. G., Green, G. in Stanislaw, H. (2005). A comparison of intensive behavior analytic and eclectic treatments for young children with autism. Research in Developmental Disabilities, 26(4), 359–383. 14. Howlin, P. in Moss, P. (2012). Adults with autism spectrum disorders. Canadian Journal of Psychiatry, 57(5), 275–283. 15. Kasari, C., Freeman, S., Paparella, T. in Jahromi, L. (2008). Language outcomes in autism: Randomized comparison of joint attention and play interventions. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 125–137. Pridobljeno s https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18229990. 16. Kasari, C., Rotheram-Fuller, E., Locke, J. in Gulsrud, A. (2012). Making the connection: Randomized controlled trial of social skills at school for children with autism spectrum disorders. Journal Child Psychology Psychiatrics, 53, 431–439. Pridobljeno s https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22118062. 17. Kearney, A. J. (2008). Understanding Applied Behaviour Analysis: An Introduction to ABA for Parents, Teachers, and other Professionals. London, Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers. 18. Koegel, L. K., Koegel, R. L. in Surrat, A. (1992). Language intervention and disruptive behavior in preschool children with autism. Journal of Autism and Developmental disorders, 22, 141–153. 19. Lambrechts, G., Van Den Noortgate, W., Eeman, L. in Maes, B. (2010). Staff reactions to challenging behaviour: an observation study. Research in developmental disabilities, 31(2), 525–535. Pridobljeno s: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20036104. 20. Lovaas, O. I. (1987). Behavioral Treatment and normal Educational and Intellectual Functioning in Young Autistic Children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 3–9. Pridobljeno s: http://www.lovaas.com/research.php. 21. Lovaas, O. I., Newsom, C. in Hickman, C. (1987). Self-stimulatory behavior and perceptual reinforcement. Journal of Applied Analysis, 20(1), 45–68. 22. Lovaas, O. I. in Smith, T. (1989). A comprehensive behavioral theory of autistic children: Paradigm for research and treatment. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 20(1), 17–29. 23. MacDonald, R., Green, G., Mansfield, R., Geckeler, A., Gardenier, N., Anderson, J., Holcomb, W. in Sanchez, J. (2007). Stereotypy in young children with autism and typically developing children. Research in Developmental Disabilities, 28, 266–277. Pridobljeno s https://www.sciencedirect. com/science/article/pii/S089142220600031X?via%3Dihub. 24. Macedoni-Lukšič, M. (2011). Stopenjska obravnava otrok z spektroavtističnimi motnjami. V Križ- išnik, C., Battelino, T. (ur.), Izbrana poglavja iz pediatrije 23 (str. 311–317). Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 130 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 25. Macedoni-Lukšič, M. idr. (2009a). Opredelitev SAM. V Smernice za celostno obravnavo oseb s spektroavtističnimi motnjami (str. 27–33). Ljubljana: Ministrstvo za zdravje. 26. Macedoni-Lukšič, M. idr. (2009b). Potrebne spremembe pri obravnavi otrok s SAM. V Smernice za celostno obravnavo oseb s spektroavtističnimi motnjami (str. 81–134). Ljubljana: Ministrstvo za zdravje. 27. Matson, L. J. (2009). Applied Behavior Analysis for Children with Autism Spectrum Disorder. New York: Pearson Education. 28. Matson, J. L., in Nebel-Schwalm, M. (2007). Assessing challenging behaviors in children with autism spectrum disorders: A review. Research in Developmental Disabilities, 28, 567–579. Pridobljeno s https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0891422206000734?via%3Dihub. 29. McEachin, J. J., Smith, T. in Lovaas, O. I. (1993). Long-term outcome for children with autism who received early intensive behavioral treatment. American Journal of Mental Retardation, 97(4), 359–372. 30. Myers, S. M. in Johnson, C. P. (2007). Management of children with autism spectrum disorders. Pediatrics, 120, 1162–1182. 31. Oien, R. in Eisemann, M. R. (2015). Brief Report: Parent-Reported Probems Related to Communication, Behavior and Interests in Children with Autistic Disorder and Their Impact on Quality of Life. Journal of Autism and Developmental Disorders, 46(1), 328–331. 32. Powell, D., Dunlap, G. in Fox, L. (2006). Prevention and intervention for the challenging behaviors of toddlers and preschoolers. Infants & Young Children, 19, 25–35. 33. Rogers, S. J. in Vismara, L. A. (2008). Evidence – based Comprehensive Treatments for Early Autism. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 37(1), 8–38. 34. Rojahn, J., Matson, J., Lott, D., Esbensen, A. in Smalls, Y. (2001). The Behavior Problems Inventory: An instrument for the assessment of self-injury, stereotyped 50 behavior and aggression/destruction in individuals with developmental disabilities. Journal of Autism and Developmental Disorders, 31, 577–588. 35. Rojahn, J. idr. (2012). The Behavior Problems Inventory – Short Form for individuals with intellectual disabilities: Part I: development and provisional clinical reference data. Journal of Intellectual Disability Research, 56(5), 527–545. 36. Sagadin, J. (2004). Tipi in vloga študij primerov v pedagoškem raziskovanju. Sodobna pedagogika, 55(4), 88–99. 37. Smith, T., Groen, A. D. in Wynn, J. W. (2000). Randomized Trial of Intensive Intervention for Children with Pervasive Developmental Disorder. American Journal on Mental Retardation, 105(4), 269–285. Pridobljeno s http://www.ctfeat.org/articles/TristramSmith.h 38. Stošić, J. (2014). Podpora pozitivnemu vedenju – razumevanje, preprečevanje in zmanjševanje neželenega vedenja. V Jurišič, B. D. in Kodrič, J. (ur.), 7. strokovni posvet – Podpora pozitivnemu vedenju (str. 9–20). Ljubljana: Društvo Downov sindrom Slovenija, Pedagoški inštitut in Center Janeza Levca. Pridobljeno s http://www.centerjanezalevca.si/Datoteke/clanki/Podpora%20po-zitivnemu%20vedenju,%20strokovno%20gradivo.pdf. 39. Werdonig, A. idr. (2009). Smernice za delo v oddelkih za predšolske otroke z motnjami avtistič- nega spektra – MAS. Pridobljeno s http://www.mizs.gov.si/fileadmin/mizs.gov.si/pageuploads/podrocje/posebne_potrebe/programi/Smernice_predsolski_AM.pdf. 40. Zakon o usmerjanju otrok s posebnimi potrebami [ZUOPP-1]. Uradni list RS, št. 58/2011 (22. 7. 2011). Pridobjeno s http://www.uradni-list.si/1/objava.jsp?urlid=201158&stevilka=2714. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 131 Dr. Zlatko Bukvić, prof. Tomislav Špoljar center for upbringing and education Croatia TEACHERS' JOB SATISFACTION IN CLASSES INVOLVING STUDENTS WITH BEHAVIORAL DIFFICULTIES ABSTRACT Teachers' job satisfaction is an often investigated field. It is influenced by numerous factors in the school environment and can results with good job performance, student achievement and wellbeing. In this research author wants to analyze correlation between teacher job satisfaction and student disruptive behaviors. An online questionnaire was used on the sample of primary school teachers, subject teachers, special education teachers and school counselors (N=201). Statistic software SPSS was used. Results shows positive significant correlation between teachers' job satisfaction and professional fulfillment and school climate. Negative correlation is significant for job satisfaction and professional exhaustion. Student behavioral problems are not significantly correlated with job satisfaction. The highest impact in this research on job satisfaction comes from the teacher’s perception of the school climate. Keywords: Teacher job satisfaction, student with disruptive behaviors, professional competences INTRODUCTION Job satisfaction is a general feeling about the job or about various aspects of the job (Chamundeswary, 2013). There are several authors that investigate different aspects of teacher job satisfaction (Caprara et al., 2003; Prorokovic et al., 2009; Chamundeswary, 2013; Selamat et al., 2013; Gkolia et al., 2014; Boujut et al. 2016; Ljubin Golub et al., 2016). Teacher job satisfaction is influenced by many factors, and according to recent literature we can point out school leadership, teacher expectations, high demanding school system, teachers selfefficacy, involvement in decision making, support from superiors, students behavior characteristics etc. Teacher satisfaction at work influences their performance, job commitment, absenteeism, health, and global wellbeing (Caprara et al., 2003; Selamat et al., 2013). Satisfied teachers have high level motivation and productivity, high degree of professional capabilities and they can manage and perform specific tasks and behavior (Gkolia et al., 2014). Inclusive education suggests that all children with variety of special educational needs should have access to schooling and fully participation in peer interaction. This means that they should have opportunity for learning in regular school environment with adequate professional support in classes with typically developed children. Inclusion of the special education needs children in regular class presumes and students with challenging or behavior disorders. In school context, as a behavior problem, we can define rejection of the teacher requests, lack of discipline, lack of attention and hyperactivity, aggressive behavior, anxiety, intentional disruption of teaching and others (Bouillet & Bijedic, 2007). Bouillet (2010) describes those behaviors in relation to environment and in relation to person itself. MacLure et al. (2011) associates behavior problems with poor impulse control, student motivation and concentration; student inability to anticipate consequences with their action, low empathy and selfesteem, language delays and emotional deficiencies. Raboteg Saric et al. (2009) find out that in primary school girls are more successful than boys, less school avoidance and boys are more often violating discipline rules. Further on, we can agree that the most disruptive behaviors in school and in general are variety forms of aggressive behaviors. So, this disruptive and problematic behaviors are demanding for teacher class regulation while in the same time they have to teach. Jolivete and Steed (2010) quoted other authors and pointed out that challenging behaviors negatively impact instructional time, teacher-student interaction, poor peer relations. To manage and to prevent bad and challenging behaviors of their students, teachers need to use specific strategies (Jolivete & Steed, 2010). Similarly, Payne-Woolridge (2010) investigates teacher language when addressing student behavior and point out positive behavior strategies, clear expectations from students and limit-setting approach with rewards and sanctions. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 132 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Goodman and Burton (2010) argued that teacher general education in purpose of preparation for special education needs students is insufficient. Reason for that are different strategies and response to various needs of students. There are numerous works about teacher attitudes toward the students with disabilities. They continuously emphasize negatively oriented teacher attitudes and opinions about including and teaching student with disabilities (Avramidis & Norvich, 2002; Caroll et al., 2003; Hastings & Oakford, 2003; Subban & Sharma, 2006; Sharma et al., 2008). Authors argued that teacher education in special teaching strategies and their experience contribute to change and develop more positive attitudes. According to Allan (2010) many authors identified disabilities as a product of environmental, structural and attitudinal obstacles. According to that, behavior appears and is shaped by classroom culture but becomes a problem only by interpretation of other students, teachers, school staff and parents (MacLure et al. 2011). Bernstein (1992; according to Johnson et al., 2007) wrote that teacher perception of the school climate is environment indicated by the amount of student negative behavior. Also, Elham & Hadi (2016) noted that teachers beliefs and attitudes can affect their job performance. Ispir (2010) wrote that beliefs and attitudes toward teacher practice are correlated with burnout level. Warren et al. (2006) referred to Public Agenda where 76% of teachers gives opinion that they would be better in teaching students if there is less discipline problems, and in the same time over a third of teachers seriously considered quitting their profession because of student discipline and behavior problem. So, many different factors contribute job satisfaction and perception of school environment. Many of them are described as personal characteristics, but numerous of them came from work environment and conditions. In that context, this research examines the relation of student disruptive behavior perception and teacher competence to cope with and their job satisfaction. Aim of the study The aim of this paper is to analyze teachers work satisfaction and discuss some correlations among job satisfaction and their personal and environmental characteristics. According to that, personal factors analyzed in relation to job satisfaction are age, gender, professional competence in managing student behavior. Environment factors analyzed in relation to satisfaction are school climate and externalized form of student behaviors. Data were collected by online questionnaire created for this research, and SPSS for Windows is used. The main hypothesis of this research is that the teachers working in special classes are more successful in regulating student behavioral problems and they have more competencies in teaching student with disabilities. Teacher with better perception of their competence and success evaluate greater satisfaction with their job. METHOD Participants In this research teacher and school counselors were included (N=201). By job position, there are 21,4% primary teachers; 22,4 special teachers, 35,3% subject teachers; and 20,9% are school counselors. Also, 82% were female and 18% male. Measuring instrument For this research measuring instrument was created. Besides characteristics of the teachers, variables includes student behaviors, teacher interaction and support in school, teacher-student relation, teacher overall job satisfaction and job perception. Likert type five scale was used (1-absolutely disagree; 2- mostly disagree; 3-cannot decide; 4- mostly agree; 5-absolutely agree). Factor analyze with varimax rotation was made (KMO=,791; Bartllet test of sphericity=2634,130; p<0,01). Five variables grouped in latent variable named externalized behavioral problems (Cronbach α ,930), (for instance: Student … attacks other peers in class; … is spiteful; … disturb my class). Second latent variable is teacher perception of working clime (Cronbach α ,845) and includes six variables (for instance: I can count on superior support; I have good work conditions; I like how my principal leads school). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 133 Results In this research teacher evaluated student disruptive form of behaviors. Results shows that there is 18,4% of students who behave in way that physically attack other students in class. Data shows 25% of verbally aggressive students who vilify or saying bad words to teachers and peers. Every forth student is spiteful. 18,1% of students takes thinks from others without asking or permission for it. The most of teacher (81,7%) declare that they have more than one student with behavioral problems in class. 32% of teacher thinks that student with behavior problems generally disturb teaching and class work but still 49,4% of teacher would by their own volition accept student with behavior problems in class. Also, 37,3% of teacher expressed opinion that their private life suffer because of obligation toward school. As was mentioned before in text, severity of student behaviors depend on other person opinions. In this research 71,4% of teachers are overall satisfied with their jobs. For determining differences in job satisfaction author used parametric test because of approximately normal data distribution (Table 1). Analyze shows that there are significant differences between teachers groups and school counselors in overall job satisfaction estimation (Table 2). Table 1. Test of normality Shapiro-Wilk Respondents M SD skewness kurtosis Statistic Sig. Special class teachers 3,80 ,701 ,308 -,882 ,795 ,000 Overall job Primary teachers 4,29 ,742 -,898 ,777 ,785 ,000 satisfaction Subject teachers 3,89 ,894 -,649 ,474 ,859 ,000 School counselors 4,02 ,880 -,743 ,092 ,831 ,000 Special class teachers 3,88 ,544 -,093 ,451 ,717 ,000 Success in Primary teachers 3,86 ,608 ,070 -,236 ,765 ,000 student behavior regulation Subject teachers 3,76 ,731 -,731 ,021 ,806 ,000 School counselors 3,88 ,640 ,107 -,462 ,783 ,000 Table 2. Results for overall job satisfaction and success in behavior regulation Participants N Mean ANOVA p* Special class teachers 45 3,80 Overall job Primary teachers 43 4,29 satisfaction 3,037 ,030 Subject teachers 71 3,89 School counselors 42 4,02 Special class teachers 45 3,88 Success in Primary teachers 43 3,86 student behavior ,492 ,689 regulation Subject teachers 71 3,76 School counselors 42 3,88 M=mean; SD=standard deviation; p<0,05 Post hoc test (LSD) shows that primary teachers are the most satisfied with their job considering subject teachers and teachers in special classes (Table 3.). Results have shown significant differences between groups of primary class teachers and special class teachers, and between groups of primary and subject teachers. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 134 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Table 3. Post hoc test of multiple comparation for teachers and school counselors in relation to their work and overall job satisfaction Work place MD SE p Primary teachers -,490* ,177 ,006 Special class teachers Subject teachers -,090 ,158 ,568 Overall job School counselors -,229 ,178 ,200 satisfaction Subject teachers ,400* ,160 ,013 Primary teachers School counselors ,261 ,180 ,148 Subject teachers School counselors -,139 ,161 ,391 MD= mean difference; SE= standard error; p<0,05 Further, there are significant differences (Table 4) between male and female teachers in perception of their competence to teach students with disabilities. Female teachers consider their competencies better than male teachers. In relation to gender, there are not significant differences on variable overall job satisfaction and success in regulation of student disruptive behavior. Table 4. Results of test for job satisfaction, estimation of competence for teaching students with disabilities and success in behavior regulation related to teacher gender Gender N Mean Mann rank Whitney p* 1 36 88,13 Overall job satisfaction 2179,0 ,265 2 165 99,79 1 36 65,17 Competence for teaching students with disabilities 1490,0 ,000 2 165 103,97 1 36 99,57 Success in student behavior regulation 2398,0 ,800 2 164 97,12 1-male; 2-female; N=number; M=Mean; SD=Standard deviation; *p<0,05 Teacher competencies for teaching students with disabilities are counted as average values. In that way, special teachers valued their competencies most high (M=4,59; SD=,583); primary teachers in grades 1.-4. (M=3,74; SD=,828), subject teachers (M=3,40; SD=1,013) and school counselors (M=4,20; SD=,980). As expected, teacher in special classes estimated their competencies for teaching students with disabilities higher than primary class and subject teachers. On the other side subject teacher consider their competencies lowest. Correlation are presented with Spearman coefficients (Table 5). Table 5. Correlations 1 2 3 4 5 6 7 Overall job satisfaction 1,000 ,138 -,066 ,231** -,111 ,553** ,385** Teacher age 1,000 ,624** ,125 -,143 ,128 ,133 Working age 1,000 ,092 -,128 -,030 ,123 Succes in regulating behaviors 1,000 -,259** ,154* ,482** Externalized behavior problems 1,000 -,107 -,262** Working clime 1,000 ,484** Competence 1,000 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 135 Teacher personal characteristics age is significantly correlated only with their working age. It means that age and working experience are not correlated with job satisfaction and perception of school climate. Also, in regulating student behavior age of the teachers and their experience play no role. But, overall job satisfaction is significantly correlated with success in regulating student behaviors, working clime and sense of competence in teaching students with disabilities. Competences are significantly moderate correlated with working clime, success in regulating behavior problems and negatively with externalized student behavior problems. DISCUSSION First part of hypothesis that special education teachers evaluate their competence in teaching student with disabilities higher than others is not confirmed, and there is no significant difference between respondents in estimation of competencies and success in behavior regulation. At the same time, primary class teachers estimate their overall job satisfaction most high. Correlation analysis shows significant correlation of overall job satisfaction with working clime and sense of competence, but low correlation with success in regulating student behaviors. Lai-kuen (2014) found that coping behaviors and positive thinking strategies with organizational factors helps teachers overcome stress in schools for maladjusted students with emotional and behavioral challenges. According to correlation coefficients we can argue in directions that competence and success are involved in overall satisfaction level, but also school clime with greater impact. In this research, primary schools teachers are most satisfied with their job even they have lower level of teaching competencies. Special class teachers have highest competencies to teach student with disabilities but still they are the most unsatisfied. Although disruptive students behaviors can influence the teachers stress and are demanding to cope with, it is clear that they don’t correlate and decrease their job satisfaction. Finally, it is obvious that school clime with support from school administrators and principal, personal view of teaching have highest impact on job satisfaction than student behaviors. CONCLUSION As pointed in many research, teacher job satisfaction is important for their well-being, job performance and students achievement. Also, some factors contribute to the teacher satisfaction level more than others. Student characteristics can in some way determinate teacher job satisfaction but in this research are not established. REFERENCES 1. Allan, J. (2010). The Sociology of Disability and the Struggle for inclusive Education. British Journal of Sociology of Education, 31(5), 603–619. 2. Avramidis, E. and Norwich, B. (2002). Mainstream Teachers’ Attitudes Towards Inclusion/integration: a review of the literature. European Journal of Special Needs Education, 17(2), 1–19. 3. Bouillet, D. and Bijedić, M. (2007). Risk behavior of secondary school students and the experience of the quality of the classroom climate. Odgojne znanosti, 9(2), 113–132. 4. Boujut, E., Dean, A. Grouselle, A. and Cappe, E. (2016). Comparative Study of Teachers in Regular Schools and Teachers in Specialized Schools in France, Working with Students with an Autism Spectrum Disorder: Stress, Social Support, Coping Strategies and Burnout. Journal of Autism and Developmental Disorders, 46(9). DOI10.1007/s10803-016-2833-2 5. Caroll, A., Forlin, C. and Jobling, A. (2003). The Impact of Teacher Training in Special Education on the Attitudes of Australian Preservice General Educators towards People with Disabilities. Teacher Education Quarterly, 30(3), 65–79. 6. Chamundeswary, S. (2013). Job Satisfaction and Performance of School Teachers. International Journal of Academic research in business and social sciences, 3(5), 420–428. 7. Elham, T. and Hadi, S. (2016). Teacher Attitudes Towards Job Satisfaction and Their Students Beliefs and Motivation. International Journal of Researsh Studies in Language Learning, 5(2), 17–35. 8. Gkolia, A., Belias, D. and Koustelios, A. (2014). Teachers Job Satisfaction and Self-Efficacy: A Review. European Scientific Journal, 10(22), 321–342. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 136 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 9. Goodman, R. L. and Burton, D. M. (2010). The Inclusion of Students with BESD in Mainstreams Schools; Teacher Experiences of and Recommendations for Creating Successful Inclusive Environment. Emotional and Behavioural Difficulties, 15(3), 223–237. 10. Hastings, R. and Oakford, S. (2003). Student Teachers Attitudes Towards the Inclusion of Students with Special Needs. Educational Psychology, 23, 87–94. 11. Ispir, O. A. (2010). Teachers’ Burnout Levels and Their Attitudes Towards Teaching Profession. EABR & ETLC Conference Proceedings Dublin, Ireland, 229–233. 12. Johnson, B., Stevens, J. J. and Zvoch, K. (2007). Teachers Perception of School Climate. A validity Study of Scores from the Revised School level Environment Questionnaire. Educational and Psychological Measurement, 67(5), 833–844. 13. Jolivete, K. and Steed, E. A. (2010). Classroom Management Strategies for Young Children with Challenging Behavior within Early Childhood Settings. NHSA Dialog, 13(3), 198–213. 14. Lai-kuen Lo, B. (2014). Stress, Burnout and Resilience of Teachers of Students with Emotional Behavioral Challenges. Proceedings of Practical Social and Industrial Research (PSIR) Symposium, 3, supplement 1. Available at https://doi.org/10.1186/2193-1801-3-S1-O4. 15. Ljubin Golub, T., Olčar, D. and Bezak, S. (2016). Teachers’ Satisfaction: the Role of Students Aggression and Teachers’ Relatedness to Students. Napredak, 157(4), 437–458. 16. MacLure, M., Jones, L. Holmes, R. and MacRae, C. (2011). Becoming a Problem: Behaviour and Reputation in the Early Years Classroom. British Educational Research Journal, 1-15. DOI: 10.1080/01411926.2011.552709 17. Payne-Woolridge, R. (2010). Classroom Behaviour and Facework: Balancing Threats and Enhancements. Classroom discourse, 1(2), 167–180. 18. Prorokovic, A., Miliša, Z. and Knez, A. (2009). Work Values and Job Satisfaction in View of Certain Sociodemographic Characteristics. Acta Iadertina, 6, 3–17. 19. Raboteg Šarić, Z., Šakić, M. and Brajša Žganec, A. (2009). Quality of School Life in Primary Schools: Relations with Academics Achievement, Motivation and Student Behavior. Journal for general social issues, 18(4–5), 697–716. 20. Selamat, N., Samsu, N. Z. and Kamalu, S.M. (2013). The impact of Organizational Climate on Teacher Job Performance. Educational research, 2(1), 71–82. 21. Sharma, U., Forlin, C. and Loreman, T. (2008). Impact of Training on Pre-Service Teachers’ Attitudes and Concerns about Inclusive Education and Sentiments About Persons with Disabilities. Disability & Society, 23(7), 773–785. 22. Subban, P. and Sharma, U. (2006). Primary School Teachers Perceptions of Inclusive Education in Victoria, Australia. International Journal of Special Education, 21(1), 42–52. 23. Warren, J. S., Bohanon-Edmonson, H. M., Turnbull, A. P., Sailor, W., Wickham, D., Griggs, P. and Beech, S. E. (2006). Educational Psychology Review, 18, 187–198. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 137 Nives Horvat, univ. dipl. ped. in prof. slov. UČENJE OTROK AVTISTIČNEGA SPEKTRA S POMOČJO VIDEO MODELIRANJA CHILDREN WITH AUTISM SPECTRUM DISORDER LEARNING WITH THE HELP OF VIDEO MODELLING POVZETEK Največji izziv pri delu z učenci avtističnega spektra predstavlja dejstvo, da so si učenci med seboj zelo različni. To je tudi glavni razlog, da pri njihovi obravnavi ne moremo zagovarjati enotne metode, strategije, temveč se moramo vedno prilagoditi posebnostim posameznika. Video modeliranje je metoda poučevanja, pri kateri se posameznik uči vedenja ali spretnosti z gledanjem video posnetka modela, ki prikazuje želeno vedenje ali spretnost. Raziskave kažejo, da je metoda še posebej učinkovita kot intervencija za otroke z motnjo avtističnega spektra, saj si lahko video pogledajo tolikokrat, kot je potrebno, da ga usvojijo. Omenjeno metodo smo preizkusili tudi sami, in sicer smo za učenca z motnjami avtističnega spektra, ki je vključen v prilagojeni program z enakovrednim izobrazbenim standardom, izdelali video in uporabili metodo video modeliranja za učenje spretnosti – samostojna priprava učnih potrebščin pri pouku slovenščine. Učenec si pred gledanjem posnetka nikoli ni pripravil stvari za pouk slovenščine povsem samostojno. Zanimalo nas je, ali bo s pomočjo video modelinga opravil vse korake, predstavljene na posnetku, samostojno, koliko korakov bo opravil samostojno po prvem gledanju posnetka in kolikokrat bo moral pogledati posnetek, da bo opravil vse korake samostojno. Rezultati so pokazali, da je učenec določene korake opravil samostojno že po prvem gledanju posnetka, po petem predvajanju pa je učenec opravil vse korake popolnoma samostojno. Rezultati kažejo, da je video modeliranje zanimiva in poučna metoda, ki pomaga otroku na prijazen način usvojiti želeno spretnost, pri tem pa lahko učitelji oziroma starši prihranijo precej časa in energije. Ključne besede: video modeliranje, motnje avtističnega spektra, ciljno vedenje, individualno delo, spretnost ABSTRACT The greatest challenge when working with pupils who have autism spectrum disorder is the fact that the pupils are very different from one another. This is also the main reason why we cannot defend a unified method or strategy in their treatment, but we must always adapt to the peculiarities of the individual. Video modelling is a teaching method in which an individual learns certain behaviour or skills by watching a video clip of a model that shows the desired behaviour or skill. Research shows that the method is effective as an intervention especially for children with autism spectrum disorders, as they can view the video as many times as needed to adopt it. The same method was tested by ourselves. We prepared a video for the pupil with autism spectrum disorder involved in a customized program with an equivalent education standard and used the video modelling method for learning the skills – the independent preparation of learning supplies for lessons of the Slovenian language. Before watching the video, the pupil had never prepared his learning supplies for lessons of the Slovenian language completely independently. We were wondering whether, with the help of the video modelling, he would perform all the steps presented in the video independently, how many steps he would perform independently after the first viewing of the video clip, and how many times he would have to replay the video to perform all the steps independently. The results showed that the pupil performed certain steps independently after the first viewing of the video, and after the fifth viewing, the pupil performed all the steps completely independently. The results show that video modelling is an interesting and educational method that helps the child to adopt the desired skill in a friendly way, while teachers or parents can save a lot of time and energy. Key words: video modelling, autism spectrum disorders 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 138 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 1 UVOD Učitelji imajo v zadnjih letih v svojih razredih vse več učencev z odločbo, ki jih diagnosticira kot otroke z avtizmom. Do 18. leta je pričakovati približno 3000 otrok in mladostnikov z motnjo avtističnega spektra (Macedoni-Lukšič idr., 2009). Macedoni-Lukšič (2006) avtizem definira kot kompleksno razvojno motnjo, ki se kaže predvsem kot kvalitetno spremenjeno vedenje na področju socialne interakcije, besedne in nebesedne komunikacije ter imaginacije. Pri delu z učenci z avtizmom hitro ugotovimo, da so si učenci med seboj zelo različni, zaradi česar običajno govorimo o spektru avtističnih motenj, saj gre za skupek različnih simptomov, ki se pri posamezniku odražajo zelo različno, kar je razlog, da pri obravnavi otrok z avtističnimi motnjami ne moremo zagovarjati enotne metode, strategije pristopa ali prilagoditve za vso populacijo, temveč se moramo vedno prilagoditi posebnostim posameznika. Učenje s pomočjo videoposnetkov je za učence eden izmed najbolj priljubljenih načinov učenja. Običajno ga učitelji uporabljamo kot dopolnitev klasičnemu načinu poučevanja. Veliko videoposnetkov je danes dostopnih na spletu, eden izmed najbolj poznanih in priljubljenih videoportalov je Youtube. Nekateri videoportali so posebej specializirani za izobraževalne vsebine, kot je npr. Vi-deoLectures.net. Pomembne značilnosti otrok z motnjo avtističnega spektra so selektivna pozornost, izogibanje očesnemu stiku in boljše procesiranje vizualnih kot pa verbalnih informacij, s čimer Blythe in Maryam Abdullah (2005) odgovarjata na vprašanje, zakaj je učenje s pomočjo video posnetkov tako učinkovito ravno za otroke z motnjo avtističnega spektra. Učenje s pomočjo posnetkov dovoljuje učencem, da se učijo tako, da počnejo tisto, kar imajo najraje: gledanje videoposnetkov. 2 VIDEO MODELIRANJE Učenci z motnjami avtističnega spektra so vedno bolj vključeni v večinske šole. Pri prilagajanju splo- šnemu izobraževalnemu okolju se morajo soočiti z marsikaterimi izzivi, ki pogosto niso akadem-ske narave, ampak organizacijske narave: kako si organizirati dan, domače naloge, kako zamenjati učilnice med urami ipd. Te organizacijske spretnosti so bistvene za uspeh vsakega učenca. Odgovor na te težave je metoda video modeliranja. Gre za vizualno metodo poučevanja, učenje s pomoč- jo videoposnetkov. Učenec si ogleda videoposnetek, ki prikazuje ciljno vedenje ali spretnost, učenec pa to vedenje oziroma spretnost posnema. V Sloveniji še ni konsenza o ustreznem prevodu te besedne zveze iz angleščine, »video modeling«. Najpogosteje srečamo termin »učenje s pomočjo posnetkov« in »video modeliranje«. Ker pa ima v našem prostoru termin »učenje s pomočjo videoposnetkov« bolj splošen pomen in predstavlja dopolnitev klasičnemu načinu poučevanja, bomo sami uporabljali video modeling, da natančno definiramo metodo, ki se uporablja za učenje točno določene spretnosti oziroma ciljnega vedenja. 2.1 Kaj je video modeliranje? Že Alberto Bandura je ugotovil, da je ena najbolj učinkovitih metod učenja določene veščine demonstracija te iste spretnosti. Video modeliranje torej temelji na teoriji socialnega učenja, da se ljudje učijo drug od drugega z zgledom in kopiranjem vedenja. Govorimo lahko o štirih vrstah modeliranja (Watch me learn, 2018): • osnovno video-modeliranje (modeli so odrasle osebe ali vrstniki), • samodejno modeliranje videoposnetkov (model je otrok z motnjo avtističnega spektra), • vidno video-modeliranje (model kaže, kako naj bi izgledala končana naloga z otrokovega stališča), • video-poziv (naloga je razdeljena na posamezne korake, ki jih otrok gleda, ko opravi nalogo). 2.2 Kaj pravijo raziskave? Rezultati metaanalize (Bellini, S. in Akullian, J., 2007), ki je vključevala 23 učencev, kažejo, da je metoda video modelinga učinkovita intervencijska strategija za izboljševanje socialno-komunikacijskih spretnosti, funkcionalnih spretnosti in vedenjskega funkcioniranja pri otrocih in mladostnikih z motnjami avtističnega spektra. Rezultati kažejo, da metoda spodbuja pridobivanje veščin, spretnosti in znanja in da se to znanje čez čas ohranja. Študija je pokazala, da so učenci najboljše dosežke dosegli takrat, ko so bili za to motivirani in pozorni, bodisi zaradi uživanja v gledanju videoposnetka bodisi zaradi uspešno opravljene naloge, ki je povečala njihovo zanimanje, interes in morda tudi lastno učinkovitost. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 139 Študije so pokazale, da je video modeliranje uspešno tudi pri otrocih z motnjami v duševnem razvoju. Raziskava (Avcioglu, 2013) je bila izvedena v Ankari, s skupino vrstnikov, ki so bili stari 11 let. Izsledki raziskave so pokazali, da je video modeliranje pomagalo otrokom pri učenju socialnih veščin, pri pozdravljanju ljudi, pridobljeno spretnost pa so uporabili v različnih okoliščinah. Starši in učitelji so povedali, da so otroci imeli pozneje tudi več interakcij s svojimi prijatelji. Besler in Kurt (2016) predstavljata raziskave treh mater otrok z motnjo avtističnega spektra, ki so začele uporabljati metodo video modeliranja po vključitvi v program usposabljanja. Svoje otroke so s pomočjo video modeliranja med drugim učile graditi vlak iz lego kock. Otroci so to sposobnost ohranili tudi, ko je bilo video modeliranja konec, kar pomeni, da so posplošili osvojeno veščino tudi, ko so se modeli in pripomočki zamenjali. To kaže na to, da je lahko video modeliranje matere enako učinkovito kot video modeliranje strokovnjakov. Matere so bile z metodo video modeliranja zelo zadovoljne, tako da so jo začele redno uporabljati. Navdušene so bile predvsem nad tem, da svojim otrokom ni bilo več potrebno ponavljati in kazati posnetkov primernega obnašanja dan za dnem, ampak le v krizni situaciji; tako so prihranile čas in energijo. Po njihovem pričevanju se je otrok lažje in hitreje naučil spretnosti in vedenj, če jih je prej videl na posnetku; na splošno so bile izkušnje zelo pozitivne. Opisani primeri so lahko dobra spodbuda tudi za druge družinske člane otrok z motnjami avtistič- nega spektra, da tudi sami poskusijo uporabiti metodo video modeliranja za učenje želenih veščin svojih otrok. 2.3 Zakaj ravno video modeliranje? Otroci z avtizmom so predvsem vizualni učenci. V tradicionalni poučevalni praksi je potreba po interakciji za otroke z motno avtističnega spektra lahko vzrok za tesnobna občutja. Pri video modeliranju pa osebna interakcija in očesen stik nista potrebna in otrok se lahko osredotoči le na video, kar lahko zmanjša njegov morebitni stres pred osebno interakcijo. Pri video modeliranju gre za učenje skozi igro. Ciljno vedenje ali spretnost si otrok ogleda na posnetku in ga potem poskuša posneti. Ogled posnetkov lahko otroku omogočimo v naravnem okolju, njegovo ponavljanje pa se prilagodi potrebi otroka. Glavne prednosti video modeliranja so (Watch me learn, 2018): enostavna uporaba, saj se otroci lahko učijo v naravnem okolju, video lahko po mili volji večkrat ponovimo, dokler otrok ne usvoji določene veščine; videoposnetki so zabavni in velikokrat omogočajo ciljno obnašanje z minimal-nim naporom; video modeliranje ne zahteva očesnega kontakta in socialne interakcije, kar je za otroke z motnjo avtističnega spektra še posebej pomembno, saj gre običajno za otroke, ki so boljši pri obdelavi vizualnih podatkov; video modeliranje je tako lahko uspešen način za poučevanje komunikacijskih in funkcionalnih veščin ter vedenjskega delovanja. Pomembna odlika video modeliranja je, da lahko na prijeten način slabo vedenje »nadomesti« z ustreznim vedenjem. Učitelji ali starši ga lahko uporabljajo v vsakem trenutku, pri pouku, kot pomoč pri domači nalogi ali celo kot nagrado. Videoposnetke lahko ustvarijo strokovnjaki, ki delajo z otrokom, lahko pa jih pripravljajo tudi starši ali drugi družinski člani. Vsak videoposnetek oblikuje eno ali več vedenj ali veščin, npr. krtačenje zob. Otrok gleda video in kopira vedenje. Cilj je, da si otrok pridobi znanje ali obliko vedenja tudi v drugih situacijah, ne da bi ga bilo potrebno prej še enkrat pogledati. 3 EMPIRIČNI DEL 3.1 Opredelitev raziskovalnega problema Zaradi izjemne priljubljenosti gledanja videoposnetkov smo se začeli spraševati, kako bi lahko ta, za naše učence nadvse zanimiv medij, vkomponirali v pouk. Želeli smo preveriti, ali lahko metoda video modeliranja pomaga otroku z motnjo avtističnega spektra pri pouku, predvsem pri njegovi organizaciji. Ugotovili smo namreč, da kakšen učenec porabi včasih tudi dvajset minut, da se pripravi na pouk in začne z delom, in to izključno zaradi slabših organizacijskih sposobnosti. Zanimalo nas je, če lahko uporaba omenjene metode učencu pomaga, da se samostojno pripravi na pouk, saj smo ugotovili, da se v tem primeru kvaliteta pouka zanj bistveno izboljša, saj ne izgublja dragocenega časa, energije in motivacije za organizacijo, ampak za aktivno participacijo pri dejavnostih pouka. Namen empiričnega dela je torej analizirati uspešnost omenjene metode pri učencu z motnjo avtističnega spektra. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 140 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 3.2 Raziskovalna vprašanja Zanimalo nas je, ali se bo lahko učenec s pomočjo metode video modeliranja samostojno pripravil na začetek pouka, saj smo ugotovili, da se bo tako pomembno izboljšala kvaliteta pouka, saj je učenec za pripravo šolskih potrebščin porabil preveč časa. Naša raziskovalna vprašanja oziroma cilji empirične raziskave so ugotoviti: • Koliko korakov bo opravil samostojno po prvem gledanju posnetka? • Ali bo učenec opravil vse korake, predstavljene na posnetku, samostojno? • Kolikokrat bo moral pogledati posnetek, da bo opravil vse korake samostojno? • Ali se bo učenec samostojno pripravil na pouk tudi pri ostalih predmetih? 3.3 Raziskovalna metoda V okviru empiričnega dela smo uporabili kvalitativni raziskovalni pristop, pri katerem sestavljajo temeljno gradivo, zbrano v raziskovalnem procesu, besedni opisi. Mesec (1998) pravi, da nam pri proučevanju posameznega primera ni do tega, da bi ugotovili pogostost določenih značilnosti, kaj je tipično in kaj ne, ampak da bi ugotovili konkretne značilnosti, potek dogodkov. Proučevanje posameznih primerov imenujemo idiografski pristop, kjer skušamo razumeti delovanje, probleme in pojave konkretnega primera ter njegove povezave z okoljem. Študija primera je celovit opis posameznega primera, gre za opis značilnosti primera in dogajanja in opis procesa (prav tam). Uporabili smo deskriptivno in kavzalno neeksperimen-talno metodo (Sagadin, 1993) ter opazovanje z udeležbo. Z deskriptivno metodo smo poskušali pojave, ki smo jih opredelili v raziskovalnih vprašanjih opisati takšne, kot so, s kavzalno eksperimentalno metodo pa smo ugotavljali vzročno posledične povezave med pojavi, ki smo jih opisali na podlagi opažanj. 3.4 Zbiranje podatkov in opis instrumenta Podatke smo zbrali s pomočjo kontrolne liste za izvedbo video modeliranja (Priloga 2). Vnaprej smo načrtovali korake za pripravo in izvedbo video modeliranja, na podlagi katerih smo posneli tudi video (Priloga 1). Pozorni smo bili na ciljno vedenje, ustrezno opremo za snemanje, načrtovanje snemanja, zbiranje osnovnih podatkov, izdelavo posnetka, pripravo okolja za ogled posnetka, predvajanje posnetka, spremljanje napredka, odpravljanje napak in umikanje posnetka. Video modeliranje smo izvedli v mesecu decembru (2019), vedno v učenčevem razredu, prvič individualno z učencem, kateremu smo pred predvajanjem natančno razložili, kaj pričakujemo od njega, potem pa med poukom, v prisotnosti preostalih učencev, ki smo jim prav tako razložili, kako bo potekal pouk in zakaj njihov sošolec gleda video. Video je trajal pol minute. 3.5 Opis vzorca Ker so raziskave pokazale, da je metoda video modeliranja učinkovita, smo želeli metodo tudi praktično preizkusiti, in sicer pri učencu z motnjami avtističnega spektra, saj smo verjeli, da je lahko omenjena metoda učinkovita ravno pri njem. Učenec, ki smo mu predvajali video posnetek, je učenec z avtistično motnjo. Star je 12 let in je vključen v prilagojen izobraževalni program devetletne osnovne šole z enakovrednim izobrazbenim standardom. Izkazuje le osnovno razumevanje v slovenskem jeziku, pogosto pa noče razumeti in se ne odziva na slovenska navodila. Včasih je opaziti, da jezik ni ovira za nesodelovanje pri določenih aktivnostih. Spontano ne vzpostavlja očesnega kontakta, ki ga je zmožen in ga vzpostavi, če je k temu povabljen. Med odmori se najraje sprehaja, bere ali riše. Do sošolcev pogosto pristopa na neprimeren način, npr. vpije na uho, govori grde besede, brcanje ipd. S sošolci komunicira v angleščini. Učiteljem rad razlaga svoje interese in zamisli. Pri tem pogosto preseneti, saj je zelo dobro splošno poučen in razgledan. Preseneti tudi s kritičnim razmišljanjem in s poznavanjem izbrane literature v angleščini. Raje kot z vrstniki se druži z odraslimi. V komunikaciji z njimi je občasno nespoštljiv. Potrebuje zelo veliko pozornosti. Bolje dela, če dobi več spodbud in pohval. Pri vsakem učitelju testira meje. Ima težave s sprejemanjem avtoritete. Njegova pozornost je izjemno šibka. Hitro se zasanja, zelo rad se z mislimi zatopi v svoj lastni svet. Zaradi odkrenljive pozornosti dela pogosto ne dokonča. Tekoče bere v angleščini, branja v slovenščini ne obvlada. Neustrezno povezuje glasove, prebranega ne razume. Pri branju ni vztrajen. Pisno se lahko izraža le v angleškem jeziku. Na svinčnikih poje radirke, žveči papir, ostanke šiljenja in lepila. Ima zelo šibke organizacijske veščine. V šolo ne prinese vseh šolskih potrebščin. Za pouk samostojno ne pripravi pripomočkov. Potrebščine ima razmetane po in okrog mize. V enakem času kot vrstniki ne uspe pospraviti pripomočkov in se preseliti v drug prostor. Tudi za preoblačenje potrebuje več časa in tako zamuja k uram športa. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 141 3.6 Opis poteka raziskave in obdelava podatkov Najprej smo se morali odločiti, katero vedenje, veščino želimo spremeniti, oblikovati oziroma podkrepiti. Na podlagi opazovanja učenca smo si beležili opažanja in ugotovili, da bi bilo potrebno izboljšati njegove organizacijske spretnosti. Ugotovili smo, da je problematična predvsem njegova priprava na pouk, saj z njo izgublja veliko časa in posledično zaostaja z delom pri pouku. Učenec si pred gledanjem posnetka nikoli ni pripravil pripomočkov za pouk slovenščine samostojno, pri vsem je potreboval pomoč in vzpodbudo, za vse je vedno znova potreboval navodilo. Seveda se je postavilo vprašanje, kakšen videoposnetek posneti ter na kakšen način ga uporabiti. Ker so raziskave pokazale, da za preizkušanje metode video modelinga ni potrebna vrhunska oprema, smo naš video posneli kar z mobilnim telefonom. Načrtovanje snemanja video posnetka je potekalo tako, da smo pripravili scenarij, modelu (model je bil učenec X, ki se vedno samostojno pripravi na pouk) smo razložili, kaj bo počel, dogajanje smo razdelili na posamezne korake, pripravili pa smo tudi rekvizite (šolske potrebščine za slovenščino). Sledila je izdelava videa. Posneli smo preprost video posnetek, ki v šestih korakih prikazuje, kako model pripravi učne pripomočke za slovenščino in se pripravi na pouk slovenščine. Zelo pomembno je ugotoviti, katere veščine otrok že ima, kaj že obvlada oziroma pravilno izvede. Učenec lahko določene korake že obvlada, teh korakov v posnetku ni potrebno pokazati. Zelo dobro je vedeti, kakšen posnetek bo otroku najbolj koristil. Naš učenec si ni nikoli izpraznil mize. Ko se je npr. začela druga šolska ura, je na mizi vedno ostal še kakšen zvezek, učbenik od predmeta, ki se je izvajal prejšnjo uro. Zato se naš posnetek začne z izpraznjeno mizo (prvi korak). Model najprej sedi za popolnoma prazno mizo. Pokazali smo želeno stanje – miza mora biti najprej izpraznjena. Nato model vstane in v šolski torbi poišče zvezek za slovenščino, ki ga položi ob rob svoje mize (drugi korak). Potem gre do omare (kjer si učenci shranjujejo šolske potrebščine) in prinese do mize delovni zvezek, ki ga položi na zvezek (tretji korak). Nato gre do omare še po berilo in ga položi na zvezek (četrti korak). Potem poišče v torbi peresnico, ki jo položi ob zvezek, delovni zvezek in berilo. Peresnica na posnetku je zaprta (peti korak). Ta korak je za našega učenca zelo pomemben, saj ima težave, da ima v peresnici veliko stvari, ki jih ne potrebuje in jo zelo težko zapre. Peresnico velikokrat po nesreči prevrne iz mize, ta se raztrese in učenec potrebuje veliko časa, da vse stvari pobere in jih zloži nazaj v peresnico. Zgodba se lahko ponovi tudi večkrat v šolski uri. Če je peresnica odprta, ima učenec možnost, da se »igračka« s predmeti v njej. Učenec rad grizlja svinčnike, odpira in zapira lepilo, se igra s šestilom ipd. Vse pripomočke v peresnici lahko izkoristi za igro, kar odvrne njegovo pozornost od dela pri pouku. Ko je miza pripravljena, se model usede za mizo in mirno sedi (šesti korak). Aktivnost (priprava na pouk slovenščine) je bila torej prikazana točno tako, kot jo bo videl otrok, ko bo dejavnost opravljal sam. Naslednji korak je bil urejanje okolja za gledanje videa. Učenec si je ogledal posnetek v matični učilnici, kjer potekajo vse ure slovenščine. Ogled je potekal individualno z učiteljem, pri dopolnilnem pouku, kjer ni bilo motečih dejavnikov. Pred prvim predvajanjem posnetka smo učencu razložili, da bo pogledal posnetek, kjer je predstavljeno, kako se mora pripraviti na pouk slovenščine. Posnetek smo najprej predvajali tako, da smo ga po vsakem koraku ustavili. Po dveh predvajanjih smo posnetek predvajali v celoti. Posnetek smo učencu predvajali desetkrat. Dvakrat smo učencu posnetek predvajali po korakih, tako da smo posnetek pri vsakem koraku ustavili in nadaljevali, ko je učenec korak pravilno opravil. Ostala predvajanja posnetka smo predvajali v celoti. Učenčev napredek smo spremljali sproti. Ker smo želeli, da se usvojena veščina (priprava na pouk slovenščine) prenese tudi na ostale predmet, smo uporabili dodatno strategijo, in sicer personalizirani urnik. Izdelali smo pet kartončkov, na katerih je bil dnevni urnik (za vsak dan v tednu). Učenec si je vsako jutro na mizo pritrdil ustrezen kartonček in se pripravil na ustrezno učno uro. Po desetih predvajanjih posnetka smo opazili, da je veščina usvojena, zato smo začeli umikati video modeliranje in vzdrževali ciljno vedenje le še s personaliziranim urnikom. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 142 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 4 REZULTATI IN RAZPRAVA S pomočjo študije primera smo preizkusili metodo video modeliranja in preverili, če učencu pomaga, da se nauči organizacijske spretnosti, ki je zanj ključna za kvaliteten pouk, in sicer da se zmore samostojno pripraviti na pouk slovenščine. Najprej nas je zanimalo, koliko korakov bo učenec opravil samostojno, predstavljene na posnetku, po prvem gledanju posnetka. Ugotovili smo, da je učenec že po prvem ogledu posnetka brez težav opravil tri korake samostojno, pri treh pa je imel težave. Težave je imel s tem, da mora biti miza najprej popolnoma prazna. Učenec v prostem času rad riše, bere stripe, ustvarja in mu je težko, ko se morajo te dejavnosti s pričetkom pouka prekiniti. Tega koraka po prvem ogledu posnetka ni usvojil. Brez težav je opravil drugi (priprava zvezka), tretji (priprava delovnega zvezka) in četrti (priprava berila) korak. Zataknilo se je zopet pri petem koraku (zaprta peresnica). Učenec po ogledu posnetka ni imel na mizi zaprte peresnice. Učenec želi pospraviti v svojo peresnico več stvari, kot je zanje prostora v njej. Zaradi tega peresnice ne more zapreti, kar ga močno vznemirja. Pri zapiranju, ko peresnico obrača na vse možne strani, se mu stvari velikokrat raztresejo po tleh. Za pospravljanje potrebuje kar precej časa. Druga težava je, da se učenec zelo rad igra s stvarmi iz peresnice, npr. grizlja svinčnike, barvice, se igra z lepilom, tako da odpira in zapira pokrovček, šestilom ipd. Pri zadnjem koraku (mirno sedi za mizo pri pripravljeni mizi in čaka na začetek učne ure) je imel učenec prav tako težave. Zibal se je na stolu, prestavljal stvari po mizi in bil precej nemiren. Zanimalo nas je tudi, ali bo učenec opravil vse korake, predstavljene na posnetku, samostojno in tudi kolikokrat bo učenec moral pogledati posnetek, da bo opravil vse korake popolnoma samostojno. Ugotovili smo, da je po drugem predvajanju posnetka učenec samostojno opravil drugi, tretji, četrti in šesti korak. Še vedno je imel težave s prvim in petim korakom. Miza na začetku še vedno ni bila prazna (na njej je imel strip), peresnica pa ne zaprta (v njej je bilo šestilo, ki ga ni želel pospraviti v torbo in se posledično ni zaprla). Po drugem predvajanju posnetka smo se pogovorili in posku- šali najti rešitve za omenjeni težavi. Ugotovili smo, da bomo prvo rešili tako, da bo svoje stripe, umetnine in druge pripomočke pospravil na dogovorjeno mesto v razredu, ob odmoru pa bo lahko nadaljeval z risanjem, branjem, ustvarjanjem ipd. Drugo težavo smo poskusili rešiti tako, da smo se dogovorili, da bo učenec šestilo shranjeval v mapo. Po tretjem in četrtem predvajanju, ki je potekalo brez ustavljanja po korakih, je učenec samostojno opravil pet korakov. Še vedno se mu je zatikalo pri prvem, da ni želel pospraviti pripomočkov, ki niso potrebni za pouk slovenščine. Po petem predvajanju je učenec prvič vse korake opravil popolnoma samostojno. V naslednjih štirinajstih dneh (slovenščino ima učenec na urniku vsak dan) smo učencu predvajali posnetek še petkrat – takrat, ko je risal, ustvarjal, se malo zasanjal in pozabil, da se mora pripraviti na pouk. Zanimalo nas je tudi, ali bo lahko učenec usvojeno veščino (priprava na pouk slovenščine) prenesel tudi na ostale predmete in se samostojno pripravil na pouk tudi pri drugih učnih urah. Ko smo presodili, da je veščina avtomatizirana (po desetih predvajanjih), smo uporabili dodatno strategijo in učencu izdelali personalizirani urnik. Pripravili smo mu vidno oporo, in sicer pet kartončkov, na katerih je bil njegov urnik za posamezen dan. Učenec je imel in še vedno ima ustrezen kartonček med poukom ves čas na robu mize. Učenec je vidno oporo zelo dobro sprejel. Učenec je bister in ve, kateri učni pripomočki sodijo h kateremu predmetu; zanj je bilo najbolj pomembno, da je s pomočjo metode video modeliranja usvojil prvi, peti in šesti korak (izpraznjena miza, priprava peresnice in mirno čakanje na pričetek ure), nato pa je lahko usvojeno aktivnost brez težav prenesel tudi na preostale predmete. Če kdaj pozabi, kateri predmet je v nekem trenutku na urniku, učitelj pokaže na vidno oporo in učenec ve, katere stvari si mora pripraviti in tudi na kakšen način. Naša raziskava je lahko primer dobre prakse, kako lahko na preprost in učinkovit način učenca pri-peljemo do uspešnega izvajanja določene aktivnosti oziroma do želenega vedenja. Kot smo že ugotovili, raziskave kažejo, da je metoda video modeliranja zelo preprosta za uporabo, kar smo preizkusili tudi sami. Metoda je primerna tudi za starše, ki jo lahko s pridom koristijo tudi doma. Pred izdelavo videa si je dobro prebrati smernice (Priloga 1), na kaj moramo biti pri izdelavi še posebej pozorni, medtem ko lahko sam video posnamemo kar s svojim mobilnim telefonom, kot smo storili tudi sami. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 143 5 ZAKLJUČEK S pomočjo opazovanja z udeležbo smo raziskovali učinkovitost metode video modeliranja, potencial njene uporabe za učitelje in starše. Rezultati tujih pa tudi naše raziskave kažejo, da je video modeliranje zanimiva in poučna metoda dela, ki omogoča, da učenec na njemu prijazen in zanimiv način usvoji ciljno vedenje. Učencu omogoča, da samostojno opravi določeno nalogo, veščino ter da krepi zaupanje vase in v svoje sposobnosti. Na drugi strani pa ta metoda tudi učitelju omogoča, da lahko svoj čas bolj enakomerno razdeli med ostale učence, saj video modeliranje prihrani čas – v smislu, da ni potrebno vedno znova in znova razlagati in pojasnjevati osnovne zahteve, naloge, ki se pri pouku ponavljajo in bi morale biti pri učencih avtomatizirane. Učenec, ki si ogleda video, je tako lahko bolj samostojen pri opravljanju naloge in ne potrebuje stalnega vodenja, video si lahko ogleda tudi večkrat dnevno in si tako lažje predstavlja, kaj je (še) potrebno narediti, da bo naloga uspešno opravljena. Posnetek mu lahko razdelimo na posamezne korake, ki ga pri opravljanju naloge vodijo, s tem pa preverja tudi svojo uspešnost. Po opravljenem koraku nadaljuje z naslednjim korakom. Metoda je uporabna predvsem pri tistih učencih, ki potrebujejo veliko vzpodbude, pomoči, motivacije in dodatne razlage, saj s tem, ko učencu pokažemo posnetek, ta ne potrebuje več dodatnih pojasnil, saj z gledanjem posnetka pridobi vse informacije, ki jih tisti hip potrebuje. Posnetek pa je tudi odlična motivacija in vzpodbuda za delo in lahko olajša delo tako učencu kot tudi učitelju in staršem. Omenjena metoda tako ni uporabna samo v šoli, ampak jo lahko starši preizkusijo in s pridom uporabljajo tudi doma. 6 LITERATURA 1. Abdullah, M. in Corbett, A. B. (2005). Video Modeling: Why does it work for children with autism? Journal of Early and Intensive Behaviour Intervention 2(1). Pridobljeno s https://files.eric. ed.gov/fulltext/EJ846467.pdf. 2. Avcioglu, H. (2013). Effectiveness of Video Modelling in Training Students with Intellectual Disabilities to Greet People When They Meet. Educational Sciences: Theory & Practice 13(1), 466–477. Pridobljeno s https://files.eric.ed.gov/fulltext/EJ1016742.pdf. 3. Bellini, S. in Akullian, J. (2007). A Meta-Analysis of Video Modeling and Video Self-Modeling Interventions for Children and Adolescents with Autism Spectrum Disorders. Exceptional Children, 73, 261–284. Pridobljeno s http://wp.vcu.edu/assistivetechnolgy/files/2014/03/nichcy.org-A_ MetaAnalysis_of_Video_Modeling_and_Video_SelfModeling_Interventions_for_Children_and_ Adolescents_wi.pdf. 4. Besler, F. in Kurt, O. (2016). Effectiveness of video modeling provided by mothers in teaching play skills to children with autism. Educational Sciences: Theory & Practice, 16, 209–230. Pridobljeno s https://files.eric.ed.gov/fulltext/EJ1101182.pdf. 5. LaCava, P. (2008). Implementation Checklist for Video Modeling. Pridobljeno s https://autismpdc. fpg.unc.edu/sites/autismpdc.fpg.unc.edu/files/imce/documents/VideoModeling_Complete.pdf. 6. Macedoni-Lukšič, M. (2006) Spekter avtistične motnje. V: Kržišnik, C., Battelino, T- (ur.). Novosti v otroški gastroenterologiji, (Izbrana poglavja iz pediatrije, 18). Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo. Pridobljeno s http://www.instavtizem.org/assets/ pdf/spekter_avtisticne_motnje_pregled_podrocja.pdf. 7. Macedoni - Lukšič, M. idr. (2009). Smernice za celostno obravnavo oseb s spektroavtističnimi motnjami. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje. Pridobljeno s http://www.mz.gov.si/fileadmin/ mz.gov.si/pageuploads/javno_zdravje_2013/Smernice.avtisti.pdf. 8. Mesec, B. (1998). Uvod v kvalitativno raziskovanje v socialnem delu. Ljubljana: Visoka šola za socialno delo. 9. Murray, S. in Noland, B. (2013).Video Modeling for Young Children with Autism Spectrum Disorders: a practical guide for parents and professionals. London: Jessica Kingsley Publishers. 10. Sagadin, J. (1993). Poglavja iz metodologije pedagoškega raziskovanja. Ljubljana: Zavod Republike Slovenije za šolstvo in šport. 11. Watch me learn. (2018). What is Video Modeling? Pridobljeno s http://www.watchmelearn. com/video-modeling/what-is-video-modeling. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 144 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Priloga 1: Koraki za pripravo in izvedbo video modeliranja (Murray in Noland, 2013) 1. KORAK: Izberemo vedenje oziroma veščino, ki jo želimo spremeniti, oblikovati, podkrepiti. Opazujemo učenca, ga spremljamo in si beležimo vsa opažanja. Osredotočimo se na vedenje, ki je neprimerno, neustrezno, ki bi ga želeli spremeniti. 2. KORAK: Pripravimo si vso ustrezno opremo, ki jo bomo potrebovali. IKT oprema za snemanje in predvajanje. 3. KORAK: Načrtovanje snemanja video posnetka. Priprava scenarija, napišemo morebitni tekst za igralce, jim razložimo, kaj bodo počeli, razdelimo dejavnost na korake, pripravimo in naredimo morebitne rekvizite. Določimo, kdo bodo igralci, igralec je lahko odrasla oseba, vrstnik ali pa učenec sam. Odločamo se glede na to, kaj bi bilo za določenega učenca najprimernejše, kaj mu najbolj ustreza. Če gre za interakcijo z ostalimi vrstniki, npr. pri igri je najbolje, če se igrata dva vrstnika. Odločimo se glede na ciljno vedenje. Pokažemo samo želeno vedenje. Posnamemo lahko npr. samo roke odraslega, ki izvaja določeno dejavnost. Tako pokažemo dejavnost tako, kot jo bo videl otrok, ko bo dejavnost opravljal sam. 4. KORAK: Zbiranje osnovnih podatkov. Pomembno je ugotoviti, katere veščine otrok že ima, kaj že obvlada oziroma pravilno izvede. Učenec lahko določene korake že obvlada, teh korakov v posnetku ni potrebno pokazati. 5. KORAK: Izdelava videa. S tem korakom naredimo video posnetek, ki se bo uporabljal za učenje določene veščine. Ko posnamemo video, ga še oblikujemo. S posnetka odstranimo vse moteče, nezaželene glasove. Dodamo glasovno navodilo, da podkrepimo zaželeno vedenje, določene korake, pravila, pričakovanja. V ozadju lahko dodamo glasbo, s tem pokažemo, da je zaželena dejavnost prijetna, glasbo lahko izberemo glede na vrsto dejavnosti, npr., če je to rutina pred spanjem, izberemo nežno umirjeno glasbo. 6. KORAK: Urejanje okolja za gledanje videa. Učenec naj gleda posnetek v naravnem okolju, npr. izdelovanje sendviča si naj ogleda pred kosilom, v mirnem prostoru, kjer ne bo motečih dejavnikov. 7. KORAK: Prikazovanje videoposnetka. Po vsakem koraku naloge se posnetek ustavi, da lahko učenec izvaja ciljno vedenje. 8. KORAK: Spremljanje napredka. Učenčev napredek spremljamo sproti. Nekateri učenci dejavnost pravilno izvedejo že po prvem ogledu posnetka, spet drugi pa tudi po parih ogledih ne. Če v treh do petih urah učenec ne napreduje, je potrebno začeti odpravljati težave. Vendarle pa je pomembno, da ne glede na to, kakšen je napredek, za izboljšanje veščine še vedno uporabljamo tudi druge strategije. 9. KORAK: Odpravljanje napak, če učenec ne doseže napredka. Če opazimo, da ni napredka oziroma, da ni zadosten, moramo nekaj spremeniti. Prilagodi ali spremeni se taktika, izberemo druge igralce, drugo vrsto posnetka. Če učenec napreduje počasi, je za to lahko več vzrokov; ali posnetka ne pokažemo dovolj pogosto, ga ne pokažemo ob primernem trenutku, lahko je okolje, kjer predvajamo posnetek, preveč moteče, lahko, da je posnetek predolg, ali pa je veščina oziroma dejavnost za učenca prezahtevna ali pa ima preveč korakov. 10. KORAK: Umikanje posnetka. Ko opazimo, da je primerno vedenje ustaljeno, počasi umikamo uporabo video modeliranja in vzdr- žujemo ciljno vedenje. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 145 Priloga 2: Kontrolna lista za izvedbo video modeliranja (LaCava 2008) KORAK 1: ciljno vedenje REZULTATI • Opredelite ciljno vedenje in ga definirajte tako, da ga je mogoče opazovati. KORAK 2: ustrezna oprema • Izberite napravo za snemanje, opredelite, kako bo posnetek predvajan ter se seznanite z opremo in kako rokovati z njo. KORAK 3: načrtovanje snemanja • Napišite scenarij, točno opredelite, kaj kdo reče in stori. KORAK 4: zbiranje osnovnih podatkov • Zberite podatke, katere korake lahko učenci opravijo brez pomoči, in na podlagi le-teh oblikujte korake za posnetek. KORAK 5: izdelava posnetka • Opredelite, kakšen posnetek je primeren za učenca, ta pa naj temelji na ciljnem vedenju, pripravite osnutek, odpravite morebitne napake, če je potrebno zamenjajte glasove. KORAK 6: priprava okolja za ogled posnetka • Opredelite, kdaj in kako se bo posnetek predvajal ter zagotovite gradivo, ki mora biti identično tistemu na posnetku. KORAK 7: predvajanje posnetka • Učencu omogočite, da si posnetek ogleda večkrat, posnetek ustavljajte po posameznih korakih. KORAK 8: spremljanje napredka • Zbiranje podatkov o uspehu opazovanega, kako pogosto se uporablja posnetek. Če po petih predvajanjih ni uspeha, odpravite težave, če pa učenci napredujejo, podajajte nadaljnja navodila. KORAK 9: odpravljanje napak • Analizirajte napredek učenca in se vprašajte, ali učenec gleda posnetek več kot enkrat na teden, ali ima posnetek premalo ključnih delov, ali učenec dobiva dovolj spodbud in podkrepitev za poskus izvedbe ciljnega obnašanja ter če je potrebno narediti še eno analizo in uveljaviti prilagoditve. KORAK 10: umikanje posnetka • Učitelji spodbujajo k samostojnosti in umikajo posnetek. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 146 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV dr. Polonca Pangrčič, prof. raz. pouka OŠ Cerkvenjak – Vitomarci OTROCI Z VISOKO FUNKCIONALNIM AVTIZMOM V OSNOVNI ŠOLI CHILDREN WITH HIGH-FUNCTIONING AUTISM IN ELEMENTARY SCHOOL POVZETEK Število otrok z motnjami avtističnega spektra vsako leto narašča, zato je tudi vse več takih otrok v rednih programih osnovnih šol. Ti otroci imajo specifične zakonitosti delovanja, predvsem na področju komunikacije in socialne integracije. V prispevku se osredotočimo na visoko funkcionalni avtizem in Aspergerjev sindrom. Običajno imajo otroci z omenjenima motnjama manj težav pri pouku in učenju obravnavane snovi, saj imajo v povprečju višji IQ ter boljše spominske sposobnosti. V izkoriščanju spominske funkcije pa se najbolje izkažejo t. i. savanti, ki jih največ najdemo med avtisti. Njihov IQ je po navadi nizek, a so njihove specifične sposobnosti izjemne. Nekateri lahko po spominu narišejo celo mesto, do zadnje potankosti natančno, drugi lahko zaigrajo najtežje glasbene mojstrovine na pamet – naprej in nazaj. Kadar se zgodi, da je učenec v redni osnovni šoli usmerjen kot otrok s posebnimi potrebami, isto- časno pa je identificiran kot nadarjen učenec, je zanj potrebna celostna in širša obravnava, poleg tega pa učencu naklonjeni in usposobljeni učitelji. V konkretnem primeru, ki ga predstavljamo kot študijo primera opišemo učenca z Aspergerjevim sindromom, ki je identificiran kot nadarjen učenec na ustvarjalnem področju. Opišemo prednosti in pomanjkljivosti dvojno izjemnega učenca, njegove bonitete in težave v šoli, pa tudi izven nje. Največja težava učencev z MAS je morda pomanjkanje zavedanja o zunanjem svetu. Če bi jim znali približati družbeni ustroj, bi v prihodnje zagotovo dvignili raven njihove zaposljivosti. Tu imamo v mislih predvsem identificirane ustvarjalne učence, kajti ustvarjalnost je dandanes tista, ki nas dela drugačne, poleg tega pa izboljšuje kvaliteto našega bivanja na marsikaterem področju. Ključne besede: avtizem, Aspergerjev sindrom, savant sindrom, dvojno izjemni učenci, poučevanje dvojno izjemnih otrok 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 147 1 UVOD Od prvega opisa otrok z avtistično motnjo pa do danes, število takih otrok strmo narašča. Delno zaradi globljega razumevanja pervazivnih motenj (PRM), med katere uvrščamo motnje avtističnega spektra (MAS), delno pa zaradi pojmovne razširitve teh motenj (Macedoni-Lukšič 2006, 2011). Tako danes med MAS uvrščamo: • klasični avtizem, • atipični avtizem, • Aspergerjev sindrom, • neopredeljene pervazivne razvojne motnje (http://www.avtizem.net/terminologija). Pri otrocih (in odraslih) z diagnosticirano pervazivno motnjo, se v vsakodnevnem življenju večinoma pojavljajo težave na sledečih področjih delovanja: • verbalna in neverbalna komunikacija, • socialna interakcija, • fluentnost mišljenja, oz. sposobnost imaginacije (domišljije), • težave na področju učenja, ponavljajoče vedenje, neobičajni ali zelo omejeni interesi/aktivnosti. Zgoraj navedenim motnjam je skupni imenovalec otežena socialna interakcija, kar lahko pomeni, da so nekateri ljudje z MAS raje sami in ne kažejo pretiranega zanimanja za ljudi ali pa sploh ne opazijo, da se ljudje z njimi pogovarjajo. Nekateri ljudje z MAS si želijo socialne interakcije, pa ne vedo o čem govoriti ali kako se igrati in se odzivati na druge ljudi. Za odrasle z MAS je lahko verbalna ali neverbalna komunikacija z drugimi zelo stresna. Pri otrocih se otežena socialna interakcija lahko izkazuje tako, da ti otroci ne iščejo družbe drugih otrok, temveč so raje v družbi odraslih. Nekateri otroci ne želijo biti v naročju, ne marajo objemov ali ljubkovanja, saj jim dotik lahko povzroča bole- čino ali jih razburi. Drugačnost je opazna tudi pri težavi vzpostaviti očesni stik ali pa pri razumevanju nasmeha ali mimike. Večkrat imajo težave z govorjenjem o svojih občutjih in čustvih ter z obvlado-vanjem le-teh (http://www.avtizem.net/glavne-znacilnosti-avtizma). Vsekakor navedene značilnosti ne držijo za vsakega posameznika, saj se avtizem kaže v mnogih va-riacijah in ni enotnega kriterija po katerem bi posameznikom lahko dodelili določeno diagnozo. V nadaljevanju prispevka se bomo osredotočili na visoko funkcionalni avtizem in Aspergerjev sindrom. 1.1 Aspergerjev sindrom kot oblika visoko funkcionalnega avtizma Po nekaterih navedbah še zmeraj ni natančno razmejeno, če sta to dve različni stanji (Macedoni-Lukšič 2006, 6), a New Skills ACADEMY navaja, da je visoko funkcionalen avtizem sicer zelo podoben Asper-gerjevemu sindromu in, da sta oba del „spektra avtizma“, vendar pa diagnoza visoko funkcionalnega avtizma zahteva zapoznel razvoj govora, oz. jezika, medtem ko otroci z Aspergerjevim sindromom ne kažejo znatne zamude pri razvoju le-tega. Za Aspergerjev sindrom je pogosto značilna oblika visoko funkcionalnega avtizma, za katero je značilna fiksacija na določene teme, težave pri branju socialnih znakov in nenavaden govorni vzorec. Tisti z Aspergerjevim sindromom imajo običajno nadpovprečno inteligenco in nimajo težav pri učenju, povezanih z avtizmom. Pogosto dosežejo akademski uspeh in lahko najdejo kariere, ki jim omogočajo, da izkoristijo svojo osredotočenost ali fiksacijo s specifičnimi interesi (https://newskillsacademy.com/lesson/module-1-introduction-to-autism/). Osebe z Aspergerjevim sindromom izkazujejo najmanj težav na področju govora in branja. Velikokrat se zgodi, da imajo celo povečan interes za branje ali pisanje, kar lahko vodi tudi v stanje, ki ga imenujemo hiperleksija in je - nasprotno od disleksije - nadpovprečna spretnost branja, ki se običajno začne v zelo zgodnjem otroštvu in se izkazuje kot kompulzivno branje. Oseba bere hitro in prebere veliko količine gradiva, a je to branje velikokrat brez razumevanja, saj ne zmore povzeti prebranega. Občasno se lahko zgodi, da otroke z Aspergerjevim sindromom okarakterizirajo kot otroke z ADHD ali z učnimi težavami, saj se lahko zdi, da imajo motnjo pozornosti. Pomembno je, da takim otrokom posvetimo dovolj pozornosti, da ugotovimo pravo diagnozo, saj je zdravljenje otroka z ADHD drugačno od tistega, ki ima Aspergerjev sindrom. Ljudje z Aspergerjevim sindromom imajo pogosto višji IQ, obsesivne interese in poseben govor, na drugi strani pa imajo pogosto določene učne težave ali jezikovne zamude, povezane z avtizmom. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 148 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Dr. Macedoni-Lukšič (2006, 18) navaja, da je inkluzija v redne programe priporočljiva v začetku šolanja in da je delež visokošolsko, oz. univerzitetno izobraženih oseb z avtizmom 12 %. Zaradi težav na socialnem polju delovanja pa je stopnja zaposlitve zelo nizka (25 %) - ne glede na intelektualne sposobnosti. Po podatkih Zavoda za šolstvo Republike Slovenije je v rednih programih osnovnih šol v tekočem šolskem letu (2018/19) 1,6 % učencev izmed vseh učencev s posebnimi potrebami in je od šolskega leta 2015/16 naraslo za 0,6 %, oziroma iz 105 na 189 učencev. Nekaj jih še zagotovo najdemo med kategorijo ‚učenci z več motnjami‘, ki prav tako narašča od šolskega leta 2015/16, in sicer od 18,2 % na 29,9 % v tekočem šolskem letu. Tudi pri podatkih o številu dijakov najdemo podobne odstotke. V tekočem šolskem letu je v srednjih šolah 1,4 % (69) dijakov v kategoriji ‚dijaki z avtističnimi motnjami‘ in 25,3 % (1280) v kategoriji ‚dijaki z več motnjami‘. Če predvidevamo, da srednjo šolo zaključijo vsi dijaki, ki imajo odločbo kot dijaki z avtistično motnjo, je to približno 70 dijakov v posameznem šolskem letu. Če ob tem upoštevamo še podatek, da je zaposljivih okrog četrtina oseb z MAS to pomeni, da je vsako leto okrog 50 odraslih oseb z MAS, ki je brez službe. Glede na trend, ki se kaže v povečevanju števila oseb z MAS je pričakovati, da bo vsako leto vse več nezaposlenih oseb z MAS. Znotraj skupine oseb z MAS pa obstajajo tudi nekateri posamezniki, ki imajo nekatere sposobnosti nadpovprečno razvite. Taki posamezniki se imenujejo ‚savanti‘ in njihova prognoza vključenosti v družbo je – predvsem zaradi njihovih izjemnih sposobnosti – mnogo boljša (Macedoni-Lukšič 2006) 1.2 Kdo so savanti? Termin ‚idiot savant‘ je skoval Down leta 1887, ko je opisoval deset posameznikov, ki so izkazovali izjemne sposobnosti na določenih področjih, vendar so bile njihove splošne sposobnosti tako slabe, da niso mogli samostojno živeti in skrbeti zase. Izjemne sposobnosti takih posameznikov se največ- krat izkazujejo na področju kot so koledarsko računanje, glasba, umetnost, matematične sposobnosti in prostorske sposobnosti. Leta 1983 je ameriško združenje za duševne motnje (American Association on Mental Deficiency) opredelilo savante kot osebe z očitno duševno zaostalostjo, ki so nadpovprečno sposobne na do-ločenih (omejenih) področjih (Grossman 1983). S časom se je termin idiot prenehal uporabljati v stroki, zato so termin idiot savant preimenovali v savant sindrom. Pojavnost savant sindroma je izjemno redka. Približno 50 % savantov ima MAS in okrog 10 % avtistov ima savant sindrom (Corrigan, Richards, Treffert in Dager 2012). Avtorji navajajo, da se sindrom pogosteje pojavlja pri moških in sicer s pojavnostjo 6:1. Nekateri drugi avtorji navajajo drugačno pogostost pojavljanja (od 3,25:1 do 6:1), vendar pa so si vsi enotni, da je pojav mnogo pogostejši med moškimi (Filipović 2014). Sindrom savanta sam po sebi ni razumljen oziroma obravnavan kot motnja ali celo bolezen. Otrok se s tako sposobnostjo lahko že rodi, lahko pa se razvije kasneje v življenju (tudi pri starostnikih); velikokrat zaradi kakšnega posebnega stanja, npr. poškodbe glave, bolezni, demence, tudi udarca strele (Treffert 2014). Savanti so tako posebni, ker se njihove sposobnosti res izjemno razlikujejo od ostale populacije. Navajamo nekaj takih izjemnih primerov, ki imajo (ali naj bi imeli) tudi MAS: • Thomas Bethune, bolj znan kot Blind Tom (slepi Tom). Na klavir je začel igrati že pri štirih letih in je eden najbolj znanih glasbenih savantov. Ker je Tom bil suženjski otrok, ni obiskoval šole, a je, zaradi slepote in drugih težav, niti ni bil sposoben obiskovati. Ko je poslušal skladbo na klavirju, jo je lahko brez prekinitve in brez napak ponovil. Igral je lahko najtežje mojstrovine na klavirju in po nekaterih podatkih bi si lahko zapomnil okrog 7000 skladb, ki jih je znal zaigrati na klavir, tudi Beethovna, Bacha, Chopina, Verdija in mnoge druge. Poleg tega, je izredno natančno lahko zapel tudi pesmi, ki jih je slišal le enkrat, tudi v nemškem ali francoskem jeziku (Southall 1975); • Leslie Lemke, prav tako glasbeni savant. Zaradi bolezni je v rani mladosti izgubil obe očesi. Pri treh letih je zmogel le ponavljati besede za drugimi (eholalija) in pri petih se je pričel postavljati na noge. Pri sedmih letih je dobil klavir in pri devetih je igral poleg klavirja še na ukulele, harmoniko in bobne. Pri 14-ih letih je na klavir igral že zelo zahtevne skladbe in pri 22-ih je imel svoj prvi koncert. Leslie tudi poje in komponira glasbo. Vsako skladbo, ki jo je slišal samo enkrat, je lahko odigral tudi obratno, od konca do začetka. Prav tako je lahko skladbo, ki jo je prvič slišal, igral vzporedno z drugim pianistom v razmiku ene sekunde. To je običajno značilno za zelo izku- šene in visoko inteligentne prevajalce, a Leislijev IQ znaša le 58 (Treffert 1989); 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 149 • Stephen Wiltshire je avtist, ki je obiskoval šolo za otroke s posebnimi potrebami. Prvo besedo je spregovoril šele pri šestih letih. Obsedenost z risanjem avtomobilov in znamenitosti Londona je skozi čas usmeril na arhitekturo mesta, najbolj pa na kompleksne stavbe in znamenitosti. Njegova slikarska sposobnost pa vključuje tudi izjemen spomin in po le 15-minutnem preletu Londona s helikopterjem je narisal podrobno sliko mesta z vsemi stavbami, ulicami in okni. Poleg Londona je narisal še Tokio, Rim in številna druga mesta (Treffert 2006); • Daniel Temmet je savant in sinestetik1 poleg tega pa ima diagnosticiran Aspergerjev sindrom, oz. visoko funkcionalni avtizem. Njegove matematične in jezikovne sposobnosti so neverjetne. Število π lahko zrecitira na 22.514 decimalk natančno, težje računske operacije reši skorajda v trenutku, tudi do 100 decimalk natančno. Govori 11 jezikov, enega od teh se je za neko TV odda-jo naučil v enem tednu – s slovničnimi pravili, sklanjatvami, bralnim in slušnim razumevanjem. O svojem življenju je napisal tri knjige, kjer tudi razlaga, da je bilo zanj težko, predvsem ker ni zmogel vzpostaviti očesnega stika, ni znal prebrati telesne govorice, niti ni vedel kdaj se smejati kakšnim šalam. Ob pogovoru s človekom si je lahko zapomnil koliko šivov ima njegova srajca, ne pa kako izgleda njegov obraz. Ljudje so bili zanj bolj kot objekti, ki so velikokrat skazili njegov mir v tišini števil, barv in oblik, ker mu je povzročalo tudi fizično bolečino. Daniel se je sčasoma naučil živeti s tem in pravi, da je nekako že prerastel Aspergerjev sindrom (Jawer 2014). 1.2 Dvojno izjemi učenci v osnovni šoli V nekaterih primerih se zgodi, da ima otrok na eni strani primanjkljaje, na drugi strani pa presega pričakovanja, kot smo v nekaj, sicer izjemno redkih primerih, opisali zgoraj. Kljub temu je potrebno poudariti, da imamo v naših osnovnih in srednjih šolah tudi take učence. Dvojno izjemni učenci poimenujemo tiste, ki imajo odločbo za učence s posebnimi potrebami in so bili identificirani kot nadarjeni učenci in smo zanje pripravili individualiziran program za nadarjene učence, ne glede na področje njihovih primanjkljajev. Zavod RS za šolstvo je izdal nekaj priporočil, kako se lotiti organizacije, izvedbe in evalvacije dela z dvojno izjemnimi učenci (Lep 2019). Vsekakor je zelo pomembno, da v prvi vrsti upoštevamo njihovo motnjo, nato pa skušamo skupaj z učencem zastaviti kratkoročne in dolgoročne cilje. V procesu doseganja ciljev mu učitelji pomagamo in ga usmerjamo na tej poti. Pomembno je, da okolica nudi učencu podporo pri doseganju ciljev, saj se velikokrat zgodi, da imajo ti učenci nizko samozavest in slabo samopodobo (Johnson, Karnes in Carr 1997). Učitelji se pri delu s takimi učenci srečujejo z velikimi izzivi, saj niso dovolj izobraženi za delo z učen-ci s posebnimi potrebami, a vseeno lahko dobijo podporo pri drugih strokovnih delavcih, ki tvorijo strokovni tim obravnavanega učenca (defektolog, psiholog, pedagog, logoped …). Kadar govorimo konkretno o učencih z MAS, se na terciarni ravni obravnave v širši tim vključujejo nevropediater, pe-dopsihiater, psiholog, specialni pedagog, pedagog, socialni delavec, delovni terapevt in koordinator. Če poteka terciarna obravnava v času, ko otrok obiskuje vrtec ali šolo, strokovnjaki teh ustanov niso vključeni v tim obravnave otroka. Naj samo omenimo, da včasih otroci prebijejo polovico svojega dneva v vrtcu ali šoli, ker pomeni, da vzgojitelji in učitelji z njim preživijo veliko časa, medtem ko omenjeni strokovnjaki (širšega tima obravnave na terciarni ravni) le kakšno uro v določenem časovnem obdobju (na teden, mesec …). V obravnavo otrok z MAS je vključeno tudi svetovanje staršem in timski sestanki s strokovnjaki iz vrtcev/šol (Macedoni-Lukšič 2011). Na teh timskih sestankih nam (zgoraj omenjeni strokovnjaki) dajo jasno vedeti, da niso dolžni posredovati zaupnih informacij o otrokovi diagnozi ter da je dobra volja staršev, če nam to zaupajo. Če je motnja ali diagnoza očitna, je delo z otrokom za učitelja toliko lažje. Če pa delamo z otrokom ‚po občutku‘, pa je to najslabše za otroka/učenca in v tem primeru ne pomaga nikakršno izobraževanje. V katalogu strokovnih usposabljanj in izobraževanj Katis, je sicer vsako leto zaznati dovolj velik nabor izobraževanj, da zadosti potrebam učiteljev. Prav tako imajo učitelji težave, saj se ne čutijo dovolj dobro usposobljene za poučevanje nadarjenih učencev, kjer pa je izobraževanj znatno manj (Pangrčič 2016). To lahko predstavlja več ovir kot bi pričakovali, kajti če želimo, da bo učenec dosegel največ kar bi lahko, je to možno le ob najbolje usposobljenih učiteljih. V nasprotnem primeru je to lahko le delo po intuiciji, kar pa ni nujno, da bo prineslo željene (ali pa pozitivne) rezultate. 1 Sinestezija - doživljanje predstav kakega čutnega področja z zaznavami drugih čutnih področij, soobčutje; npr. števila ali črke imajo oblike, barve ali celo vonj, dnevi v tednu ali meseci imajo barve, vonj, obliko ali glasbo ipd. Sinestezija je stanje, kjer določen dražljaj obdela več centrov v možganih. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 150 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 2 OTROK Z ASPERGERJEVIM SINDROMOM V VLOGI UČENCA (ŠTUDIJA PRIMERA) Vsak učenec je za učitelja poseben izziv. Vsak učitelj bi moral razvijati učenčeve sposobnosti do skrajnosti. To pa je za učitelje dandanes velik izziv. V razredu ima od povprečno dvajsetih učencev pet učencev, ki so nadarjeni (in to se lahko izkazuje na devetih različnih področjih poleg splošne inteligentnosti in ustvarjalnosti), pet učencev s posebnimi potrebami (ki so lahko klasificirani po devetih različnih vrstah primanjkljajev, ovir ali motenj) ter deset nemotiviranih učencev, ki so zdolgočaseni, razvajeni in prihajajo k pouku nepripravljeni. Če se med temi učenci znajde tudi učenec z motnjo avtističnega spektra, je to za učitelja še posebni izziv, saj takšen učenec potrebuje mnogo več učite-ljevega časa, razumevanja, priprave, znanja, ter veščin obvladovanja socialnih odnosov med njim in ostalimi učenci. Učitelj se običajno spozna z določenimi stanji ali motnjami šele, ko dobi v razred takšnega učen-ca. Tako je bilo tudi v primeru, ki ga bomo predstavili v nadaljevanju tega prispevka. Učenec, ki ga bomo zaradi varstva osebnih podatkov poimenovali Tadej, je že dve leti obiskoval vrtec, ki deluje v sklopu osnovne šole, kjer smo poučevali omenjenega učenca. Ker je Tadej izjemen učenec, smo njegov napredek spremljali še v višjih razredih, vse do (trenutno) njegovega osmega razreda. Njegova pot učenca s posebnimi potrebami, je bila zelo dinamična, saj v začetku ni bil opredeljen kot otrok z avtistično motnjo, saj takrat te klasifikacije po Zakonu o usmerjanju otrok s posebnimi potrebami (2011), še ni bilo. Ob koncu tretjega razreda smo ga evidentirali kot nadarjenega učenca in v četrtem razredu je na Torreancevem testu pokazal dovolj visoko mero ustvarjalnosti, da je bil identificiran kot nadarjen učenec. Ob kasnejšem preverjanju odločbe je Tadej usmerjen kot učenec s primanjkljaji na posameznih področjih učenja in učenec z Aspergerjevim sindromom. Raziskovalna vprašanja V študiji primera, ki jo bomo predstavili, nas je v največji meri zanimalo, kako se učenec z Aspergerjevim sindromom, ki je visoko ustvarjalen znajde v redni osnovni šoli in kako sledi pouku, kako sprejema vlogo učenca in kako obvladuje svojo motnjo in nadarjenost? Zastavili smo sledeča raziskovalna vprašanja: RV1: Kako se učenec z Aspergerjevim sindromom, ki je visoko ustvarjalen, znajde v redni osnovni šoli (prilagajanje urniku, obveznostim, ipd.)? RV2: Kako učenec z Aspergerjevim sindromom, ki je visoko ustvarjalen, sebe dojema v vlogi učenca (opravljanje domačih nalog, priprava na ocenjevanje, interakcija s sošolci)? RV3: Kako se učenec z Aspergerjevim sindromom, ki je visoko ustvarjalen, znajde z dvojno izjemnostjo? 2.1 METODA Predstavljeno študijo primera obravnavamo kot vrsto kvalitativne raziskave, saj študije primera obi- čajno tesno povezujemo s kvalitativnimi metodami ali kvalitativnim raziskovanjem in to v smislu, da je študija primera del kvalitativnega raziskovanja – je torej vrsta kvalitativne raziskave ali kvalitativna metoda, oziroma raziskovalni pristop v kvalitativnem raziskovanju (Starman 2013, 68–69). Gradivo, ki je pridobljeno v raziskovalnem procesu je bodisi besedni opis bodisi pripovedne narave. Tudi obdelava in analiza gradiva temelji na besednem postopku, brez uporabe določenih merskih postopkov, ki operirajo s števili. Če upoštevamo tudi časovno dimenzijo v raziskovanju omenjenega primera, lahko raziskavo umestimo med diahrone študije primera, kar pomeni, da se spremembe kažejo skozi čas (prav tam 2013, 71). Te vrste študij so v določenih segmentih podobne longitudinalnim študijam. V našem primeru traja študija že deseto leto. Glede na stopnjo v procesu spoznavanja pa smo raziskavo opredelili kot eksplorativno ali poizvedo-valno singularno študijo primera. Pri zbiranju gradiva smo uporabili več različnih postopkov: odkrito opazovanje s popolno udeležbo, spraševanje, pogovori s starši, učitelji/učiteljicami, sošolci/sošol-kami in svetovalnimi delavkami. Viri podatkov, ki smo jih uporabili v raziskavi so večinoma primarni, ki smo zbrali s pomočjo opazovanja, kar pomeni, da smo uporabili sebe kot raziskovalni instrument (raziskovalec kot instrument). Nekatere podatke smo pridobili tudi od drugih kolegov, ki so Tadeja poučevali. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 151 2.1 Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Za izvedbo raziskave na šoli smo pridobili dovoljenje staršev in šole (ravnatelj, učitelji, svetovalni delavci), v prvi vrsti pa smo dobili privoljenje učenca, ki je raziskovalni subjekt in to privoljenje smo tekom let večkrat tudi preverili in obnovili. Prvi dve leti (2009/10 in 2010/11) smo Tadeja opazovali zgolj pasivno. V tem obdobju so se njegove težave zelo jasno izkazovale in zato je zelo hitro pridobil odločbo o usmeritvi za otroke s posebnimi potrebami, kot dolgotrajno bolan otrok. V šolskih letih od 2011/12 do 2013/14 je Tadej obiskoval prve tri razrede osnovne šole, kot učenec v našem razredu. V tem obdobju smo se poglobili v njegove težave in posebnosti in pridobili tudi vsa potrebna soglasja za natančneje opazovanje, pogovore, zapisovanje, ipd. Opazovanje je običajno premišljeno in načrtovano. Ob določenih aktivnostih, kjer smo predvidevali odstopanja je opazovanje potekalo odkrito in usmerjeno in učenec se je tega zavedal. Občasno je opazovanje potekalo tudi neusmerjeno, kar se je zgodilo pretežno ob nekaterih nepričakovanih situacijah. Tudi take situacije smo predvideli, zato smo se o tem pogovorili z učencem in starši že vnaprej in si zagotovili privoljenje z razumevanjem dinamike dogajanja v razredu. Takrat smo si vse potrebne zapise shranjevali v posebno mapo, kjer so ti zapisi tudi dostopni. Zaradi omejitve prostora teh transkripcij v tem prispevku ne bomo priložili. Določene situacije smo (s privoljenjem učenca in staršev) posneli ali fotografirali. Ves čas smo vsem vključenim zagotavljali anonimnost, istočasno pa preverjali, če razumejo, da je vsaka interakcija, ki je vezana na raziskavo, prostovoljna. Še posebej nam je to bilo pomembno kadar smo obravnavali Tadeja. V obdobju, ki je sledilo po tretjem razredu, smo dečka še zmeraj spremljali, vendar večinoma izven šolskih aktivnosti, po pouku in med odmori. Šolski napredek smo spremljali pri njegovih razrednikih in drugih učiteljih, vse do tekočega šolskega leta (2018/19). 2.2 Opis vzorca - Tadejeve lastnosti Klub soglasju staršev, da opravimo študijo primera, smo spremenili ime učenca. Tadej je rojen aprila 2005. Starši pravijo, da je bil Tadej popolnoma normalen otrok, vse do vstopa v vrtec. Tam so se začele pojavljati prilagoditvene težave. Leta 2009 je dobil odločbo o usmeritvi otrok s posebnimi potrebami kot dolgotrajno bolan otrok. Pred vstopom v šolo je bila njegova odločba ponovno pre-verjena in podaljšana do konec 4. razreda. Nato je bila odločba ponovno podaljšana in v šestem razredu spremenjena v opredelitev, kot učenec s primanjkljaji na posameznih področjih učenja in učenec z Aspergerjevim sindromom. Takrat je bil tudi identificiran kot nadarjen učenec, saj je na Torreancovem testu pokazal visoko stopnjo ustvarjalnosti. 2.2.1 Motorika in orientacija Osnovne gibalne sposobnosti učenca so približno v okviru normale. Sicer s hojo nima večjih težav, a pri teku ni sposoben enakomerno koordinirati obeh nog in zato izgleda kot da bi ves čas z eno nogo poskakoval. Slabše gibalne spretnosti so pogosto tudi odraz njegovih težav s koordinacijo oko – roka. Opaziti je, da mu pri hoji občasno padajo stvari iz rok. Tako je še danes. Pri pouku športa ima večje težave in zato mu je potrebno aktivnosti prilagajati. Več težav je opaziti na področju fine motorike in predvsem grafomotorike. Pri rokovanju z drobnimi predmeti ima težave. Gibi so nenatančni in impulzivni oziroma slabše nadzorovani. Prijem pisala je okoren, pritisk pisala na podlago pa je pogosto neenakomeren in premočan. Pri zapisovanju številk in črk v zvezek je opaziti težave s prostorsko orientacijo. Zapis je pogosto neenakomeren glede na velikost, obliko in pritisk pisala, kar je predvsem odraz njegove impulzivne naravnanosti in težav s koordinacijo. Pri zapisu je opaziti tudi tresenje roke, oz. tremor, kar mu povzroča še dodatne težave. Sčasoma ga je pritegnil mobilni telefon in pri rokovanju z njim se je zelo izpopolnil. Prostorska orientacija mu je povzročala kar veliko težav. Težave z razlikovanjem levo in desno na sebi in na ploskvi niso več zelo izrazite. Pri orientaciji na listu je v nižjih razredih potreboval veliko usmerjanja, sedaj pa večinoma sam ne zapisuje v zvezke. Ko je bil v nižjih razredih se je težko se orientiral v času, a sedaj to ni več opazno. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 152 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 2.2.2 Govor in jezik Na področju artikulacije glasov glasovi niso čisti, ob tem je prisotno še govorjenje skozi zobe. Pogosto tudi spušča glasove, besede zmaliči oz. popači. Govori v skoraj knjižnem jeziku, uporablja tudi težje, nevsakdanje besede. Na vprašanja občasno odgovarja z odgovorom, ki vsebinsko ne ustreza vprašanju. Zelo rad govori in razlaga o stvareh, ki jih pozna in so mu blizu, o novih stvareh, ki ga ne zanimajo pa se želi poslušati in se zanje na zmeni. Velike težave ima pri razumevanju navodil. Potrebuje dodatno razlago in konkretne ponazoritve. Omenjene težave s komunikacijo so se z leti pokazale pri komunikaciji z vrstniki, ko je Tadej velikokrat bil nerazumljen ali pa ni znal navezati stika s sošolci. 2.2.3 Šolska znanja in spretnosti (branje, pisanje, računanje) Uspešnost pri matematiki je zelo pod vplivom šibke koncentracije, predvsem odkrenljivosti pozornosti in impulzivnosti. Zaradi izrazitih težav s pozornostjo učenec potrebuje nenehno usmerjanje in vodenje. Ko je učenec motiviran za dober dosežek (oceno), se lahko zbere in ga ne zmoti noben dražljaj, dokler ne konča dela. Takrat je uspešen in običajno reši naloge za odlično oceno. Tudi pri ostalih predmetih (slovenščina, glasbena umetnost, spoznavanje okolja) deluje podobno. Eno izmed njegovih močnih področij je tudi izmišljanje zgodb, ki nekako izhaja iz ponavljanja fraz iz risank in video iger. Pri likovni umetnosti pa je izredno motiviran, vztrajen in natančen, saj je to njegovo močno podro- čje. Tremor roke ni opazen niti pri risanju podrobnosti. Pri določeni risbi ali sliki lahko vztraja več ur. Vsekakor pa je potrebno omeniti, da si motiv vedno zamisli sam. Izredno redko se je zgodilo, da je risal ali slikal po določenem motivu. Po uvodni motivaciji ali razgovoru je začel ustvarjati svoje ideje. 2.2.4 Usmerjenost procesov (pozornost, motiviranost, pomnjenje) Njegova pozornost je zelo odkrenljiva in močno pod vplivom zunanjih dražljajev. Pri nalogah potrebuje veliko usmeritev, saj pogosto preskakuje iz ene dejavnosti, dogajanja, slike ipd. na drugo. Med nalogami začne govoriti o dogodkih. ki nimajo povezave z nalogo. Kot je že bilo omenjeno ima učenec tudi velike težave z impulzivnostjo, naloge rešuje nenačrtno in brez razmisleka, večinoma po sistemu po-skusov in napak. Potrebuje konstantno usmerjanje pozornosti na začeto dejavnost. Pri učencu je prisoten tudi psihomotoričen nemir, pri sedenju je zelo nemiren, se preseda, zeha, obrača, miga z nogami. Nato vstane in se v kotičku z igračami igra. Njegova motivacija za učno delo je zelo nizka. Tudi zunanja motivacija nima večjega učinka na učno aktivnost, kljub temu ga pohvala razveseli in si je tudi želi. Tekom šolskih let so nekatere Tadejeve značilne poteze še zmeraj vidne. Na primer težko se zbere in sledi pouku, ne opravlja nalog (tako pri pouku, kot doma), sega v besedo, oz. govori ko začuti potrebo za to. Sčasoma je med urami postal med mirnejši, še posebej ko mu je bilo dovoljeno, da se umakne v svoj svet. In takrat je lahko uporabljal mobilni telefon ali tablico. 2.2.5 Socialne značilnosti V skupini učenec ni sprejet, saj zelo težko vzpostavlja socialne odnose. Težave ima z razumevanjem pravil igre, zato običajno naleti na težave pri igri z drugimi učenci. Kadar pri igri izgubi ali ni igrana po njegovih pravilih, postane izredno agresiven in se le s težavo umiri. Njegova socialna vloga je bolj pasivna, je bolj individualist in se na lastno iniciativo ne vključuje v socialne odnose in situacije. Na tem področju smo v vseh letih njegovega šolanja vložili veliko truda v vzpostavljanje dobrih odnosov med sošolci in z ostalimi učenci na šoli. Izpeljali smo veliko razrednih ur, izobraževanj, rodi-teljskih sestankov in pogovorov, saj ga je okolica težko sprejela. 2.2.6 Doživljanje odzivov učenca Nesprejetost med vrstniki: učenec sicer zaznava odklanjanje naklonjenosti drugih učencev, saj ima težave z verbalno in neverbalno komunikacijo, a izredno težko dojame vzrok, saj ne razume, da njegovo vedenje ni v skladu s pričakovanji družbe. Odobravanje išče pri učiteljih, ker se učitelji veliko ukvarjajo z njim – ob uspehu je nagrajen s pohvalami in vzpodbudami in ob tem se počuti dobro. Tadej je izredno poseben deček, saj je v naprej zelo težko določiti ali bo motiviran za sodelovanje ali ne. Njegovo razpoloženje niha iz trenutka v trenutek, zato se ga tudi sošolci bojijo in si ne želijo njegove družbe. V minuti se lahko spremeni od najboljšega prijatelja in sošolca, do hudega napa-dalca, če se lahko tako izrazimo. Veliko sošolcev je že poškodoval, tako da so tudi oni nesproščeni v njegovi družbi. V sedmem razredu se je osnovni oddelek preoblikoval, saj so se jim pridružili učenci iz podružnične šole in tudi z novimi sošolci je bilo podobno. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 153 Vrzeli v znanju: ker ima Tadej svoj pogled na svet, družbo in tudi šolo, to izraža tudi med poukom. Kadar je na urniku snov, ki ga ne pritegne, moti druge učence, najpogosteje pa se umakne v kotiček za igranje in se igra. Velikokrat smo ga lahko tudi zamotili z risanjem in likovnim ustvarjanjem, kjer je pokazal visoko mero kreativnosti. Ta oblika odkrenljivosti mu od začetka ni delala težav, saj je bil ocenjen z opisno oceno. V tretjem razredu, pa je začel dobivati številčne ocene, katerih dinamika pridobivanja je popolnoma drugačna, kot pri opisnih. Sedaj je moral biti pripravljen na napovedano spraševanje, na pisno preverjanje znanja, opazovanje in eksperimentiranje za oceno, kar je bilo zanj zelo težko. V višjih razredih se je začelo dogajati, da se je velikokrat izognil ocenjevanju in je ostajal doma. Velikokrat tudi brez vednosti staršev. Za učitelje je taka situacija poseben izziv, saj Tadej ne loči dobro med prav in narobe, kar moramo (zaradi narave njegove motnje) upoštevati, obenem pa upoštevati občutek za pravičnost pri vseh ostalih učencih. To je za učitelje izredno težka naloga. Učenci niso vedno sposobni zanemariti vrednot, ki jih učimo in jim jih privzgajamo in velikokrat je to težko usklajevati v razredu. 2.2.7 Konsenz šola - starši Starša sta se sicer strinjala, da napišemo o Tadeju študijo primera, a pri tem nista veliko sodelovala. Sicer smo z enim od njiju komunicirali vsaj enkrat na teden, ob tem pa smo si beležili pomembne stvari. Največje težave s starši so se pričele, ko je Tadej začel dobivati slabe (tudi nezadostne) ocene. Naj še enkrat omenimo, da je Tadejva inteligenca visoko povprečna in tako ni bilo indicev za slabe ocene. Tudi učitelji so imeli do Tadeja visoke zahteve. Starša sta menila, da je to zanj preveč. Sedaj smo se znašli pred večjo oviro – vsaj za učitelje. Cilji in znanja so zapisani v učnem načrtu, kriteriji so določeni glede na cilje iz učnega načrta. Kako naj učitelj doseže, da bo učenec dobil dobre ocene, pri tem pa ne sodeluje pri pouku, se ne uči ne v šoli, ne doma, ne opravlja domačih nalog, kljub vsemu pa občasno pokaže določen nivo znanja – največkrat pri vsebinah, ki niso v učnem načr-tu in je pri določenih aktivnostih izjemno kreativen? Zahteve do Tadeja smo začeli prilagajati in počasi sta se mu začela starša posvečati tudi doma. Na takšen način so bili uspehi vidni izredno hitro. Tako smo prišli do konsenza, da moramo vsi vključeni dodati svoj delček k temu, da bo Tadej uspešen in zadovoljen otrok in učenec. 3 REZULTATI Z RAZPRAVO Ob opisu nekaterih Tadejevih lastnosti smo skušali predstaviti vsakodnevno delovanje učenca z MAS. Vsak dan v šoli je zanj poseben izziv. Težko se prilagaja, prav tako težko sodeluje pri aktivnostih, ki ga ne zanimajo. Tekom poglobljene študije smo odgovarjali na raziskovalna vprašanja, ki smo jih zastavili. Zanimalo nas je, kako se učenec z Aspergerjevim sindromom, ki je visoko ustvarjalen, znajde v redni osnovni šoli. Ali se je učenec zmožen prilagajati urniku in drugim šolskim obveznostim s katerimi se vsakodnevno srečuje? S Tadejeve perspektive je to izjemen napor. Zelo težko se organizira. Tudi v višjih razredih še ima te- žave z jutranjo rutino in velikokrat zamudi prvo uro pouka. Sam šolski dan mu načeloma ne povzro- ča večjih težav. Urniku se prilagaja tako kot vsi ostali učenci. Dogaja pa se, da ima težave pri malici. To kar ima rad, poje tudi sošolcem, kar pa ne mara, brez razmišljanja odvrže. Če hrana ni zanj, se umakne v temen kot na hodniku in se ukvarja z mobilnim telefonom. To počne tudi sicer, med odmori ali prostimi urami. Torej na prvo raziskovalno vprašanje bi težko dali enoznačni odgovor. Urniku in obveznostim se prilagaja dovolj dobro, da zadosti zahtevanim normam. Težje se znajde z domačimi nalogami, ki jih opravlja le izjemoma. Tudi pri ocenjevanju se ne znajde najbolje. Sicer se zaveda, da so ocene nujno potrebne, vendar nismo prepričani, če popolnoma razume pomen ocen in ocenjevanja. Odgovor na drugo raziskovalno vprašanje - kako dojema sebe kot učenca - bi lahko bil v opisu njegove motnje. Komunikacija in socialna interakcija sta za Tadeja izjemo naporni, zato na teh področjih doživlja največ ovir. V času od identifikacije za nadarjenega učenca, je pokazal nekaj izjemnih likovnih stvaritev. Glede na to, da je identificiran na področju ustvarjalnosti, so nekateri učitelji pričakovali od njega več, kot je pokazal ali je bil sposoben pokazati. Ker moramo upoštevati njegovo motnjo, bi težko rekli, da se ni želel dokazati. Na tem mestu je tudi potrebno omeniti, da se je nemalokrat pripetilo, da se je iz-govarjal na svojo motnjo ali nadarjenost – velikokrat po potrebi. Lahko bi rekli, da se z eno ali drugo etiketo (posebne potrebe ali nadarjenost), zelo dobro znajde. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 154 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 4 ZAKLJUČEK Če bi odgovarjali na vprašanje kako se znajdejo učenci z visoko funkcionalnim avtizmom ali z Aspergerjevim sindromom, morda celo kakšen savant, v redni osnovni šoli, najbrž ne bi našli enoznačne-ga odgovora. Vsak posameznik, ki je usmerjen z omenjeno motno, je izjemen in drugačen, poleg tega pa potrebuje veliko podpore okolice. V šoli so to v prvi vrsti učitelji, poleg njih pa tudi ostali strokovni delavci, oz. vsi delavci na šoli. Ne nazadnje pričakujemo tudi razumevanje kuharice, ko ji tak učenec brez oklevanja pove, kaj si misli o njej in o njenem kuhanju, ker mu današnja jed ni všeč. Občasno je to zelo težko. Najtežje je kadar se pojavijo konflikti v razredu med sošolci. Izziv za vse vpletene je tudi obvladovanje učenčeve nadarjenosti. Nekateri učitelji imajo še zmeraj težavo z razumevanjem koncepta nadarjenosti, kaj šele, da bi razumeli, da je učenec lahko dvojno izjemen. V našem primeru je učitelj likovne umetnosti zelo dobro učenca motiviral, ga usmerjal in ga tudi vodil na različne tabore in delavnice. Tako je velikokrat potešil učenčevo željo po ustvarjanju in se s tem izognil težavam pri pouku. Kot zaključek naj še enkrat poudarimo, kako pomembna je celostna obravnava takega učenca. Dvojno izjemni učenci potrebujejo prilagoditve, dodatno razlago in učne pripomočke, na drugi strani pa potrebujejo samo nekoga, ki jim bo pomagal namestiti krila, da lahko poletijo. LITERATURA 1. Corrigan, N. M., Richards, T. L., Treffert, D. A. in Dager, S. R. (2012). Toward a better understanding of the savant brain. Comprehensive Psychiatry, 53(6), 706–717. 2. Filipović, K. (2014). Teoretične in empirične razlage savant sindroma (Zaključno delo). Koper: Fakulteta za matematiko, naravoslovje in informacijske tehnologije. 3. Grossman, H. J. (1983). Classification in mental retardation. Washington DC: The American Association on Mental Deficiency. 4. Jawer, M. (2014). Daniel Tammet: An Autistic (and Synesthetic) Savant. How a very different – and beautiful – mind reflects hypersensitivity to detail. Pridobljeno s https://www.psychologytoday. com/intl/blog/feeling-too-much/201408/daniel-tammet-autistic-and-synesthetic-savant. 5. Johnson, L. J., Karnes, M. B. in Carr, V. W. (1997). Providing Services to Children with Gifts and Dis-sabilities: A Critical Need. V Colangelo, N., Davis, G. A. (ur.). A Handbook of Gifted Education, (str. 516–527). ZDA: Allyn & Bacon. 6. Lep, B. (2019). Dvojno izjemni učenci - kako organizirati, izvajati in evalvirati IP zanje in z njimi. V Bezić, T. (ur.). Akceleracija in drugi sodobni pristopi za vzgojno-izobraževalno delo z nadarjenimi učenci in dijaki, (str. 164–169). Ljubljana: Zavod republike Slovenije za šolstvo. 7. Macedoni-Lukšič, M. (2006). Spekter avtistične motnje. V Kržišnik, C., Battelino, T. (ur.). Novosti v otroški gastroenterologiji (Izbrana poglavja iz pediatrije, 18) (str. 115–126). Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo. 8. Macedoni-Lukšič, M. (2011). Stopenjska obravnava otrok s spektroavtističnimi motnjami. V: Krži- šnik, C., Battelino, T. (ur.). Pediatrična hematologija in onkologija. (Izbrana poglavja iz pediatrije, 23) (str. 311–317). Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo. 9. Pangrčič, P. (2016). Izobraževanje nadarjenih učencev z vidika sodobnih didaktičnih teorij (Doktorsko delo). Pedagoška fakulteta, Ljubljana. 10. Southall, G. (1975). Blind Tom: A Misrepresented and Neglected Composer-Pianist. The Black Perspective in Music, 3(2), 141–159. 11. Starman, A. B. (2013). Študija primera kot vrsta kvalitativne raziskave. Sodobna pedagogika, 2013(1), 66–81. 12. Svetovalnica za avtizem. Uradna spletna stran. Pridobljeno s http://www.avtizem.net/. 13. Treffert, D. A. (1989). An unlikely virtuoso. The Sciences, 29(1), 28–35. 14. Treffert, D. A. (2006). Stephen Wiltshire: Prodigious Drawing and Visual Memory. Pridobljeno s https://www.agnesian.com/page/stephen-wiltshire-prodigious-drawing-and-visual-memory. 15. Treffert, D. A. (2014). Savant Syndrome: Realities, Myths and Misconceptions. Journal of Autism and Developmental Disorders, 2014(44), 564–571 16. Zakon o usmerjanju otrok s posebnimi potrebami. Ur. l. RS, št. 58/2011 (22. 7. 2011). Pridobljeno s http://pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=ZAKO5896. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 155 Nenad Petrc, mag. physioth. Thalassotherapia Opatija Danijela Panić, mag. physioth. Medicinska škola Pula AWARENESS AND KNOWLEDGE ABOUT AUTISM IN HIGH SCHOOL STUDENTS ABSTRACT Introduction: In the last two decades, there has been a huge step forward in understanding autism, although there are still delusions and prejudice about it. The reason for this is, among other things, the poor education of both-school children and the wider population. So far there has not been much research regarding the awareness and attitudes about autism among high school students. Therefore, the aim of this paper is to determine the level of awareness, level of knowledge and attitudes of students from first to fourth grade of Classical Gymnasium and Medical School, physiotherapist division. Methods: A non-experimental, quantitative survey was performed. The survey covered 185 respondents; 82 physiotherapists and 103 classical gymnasium high school students. Statistical data processing was carried out in Statistics Version 13.3. Descriptive data are calculated using the frequency table, while the comparison by year (grade) and direction of studying calculated by t tests of independent samples. Results: The percentage of correct answers to all five questions is pretty high 59.24 percent. However, when analyzing the question by question, there is a deficit in knowledge (below 50 percent of the correct answers pertain to the questions one and five). The comparison of 1st and 2nd grades with 3rd and 4th grades showed poorly significant difference in the level of knowledge (p = 0.0938), while the difference between physiotherapists and gymnasium high school students (p = 0.5737) did not show statistically significant. Conclusion: Better education in secondary schools on autism is needed. Increasing the level of knowledge and awareness about people with autism would greatly assist in their early involvement in rehabilitation programs or better integration into society. Key words: Autism, high school students, awareness, knowledge, education INTRODUCTION Autistic disorder (autism) belongs to a group of pervasive developmental disorders. It begins in childhood most often in the first three years and lasts the entire life. It affects almost all psychic functions (thinking, emotions, and intelligence). The basic symptoms are the lack of social interaction (lack of emotional responses to people and things), lack of communication (verbal and nonverbal), speech development disorder, and bizarre behavior in stereotypes (Bujas- Petković and Frey- Škrinjar, 2010). It is not yet clear whether autism is the result of one or more different causes that provide similar clinical signs. The exact cause of occurence has not been scientifically established to this date. Different studies have shown that autism is more frequent among brothers and sisters, and that it occures three to four times more often in boys than in girls, indicating genetic causes (Bujas- Petković and Frey- Škrinjar, 2010). A unique cure for autism treatment has not yet been found. It is important to detect and recognize signs as early as possible so that a various therapeutic and educational procedures can begin in a timely manner. Thanks to comprehensive rehabilitation programs, more and more autistic children remain outside the institutions nowadays, they live in communities, are employed and even live independently with the support of specialized services (Remschmidt, 2009) Although there have been enormous advances in understanding autism over the past twenty years, there are still misgi- 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 156 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV vings and prejudices towards such children precisely because of lack of information or ignorance. A lot of information can be obtained nowadays through a variety of mass media (Internet, newspapers, television, and radio programs), humanitarian actions, and various associations to promote awareness about people with disabilities and children with developmental difficulties. However, many authors in their articles ( (Arif et al, 2013), (Bakare et al , 2015); (Campbell and Barger, 2011); (Liu et al, 2016); (Lüleci et al, 2016); (Puž, 2016); (Shah, 2001); (Shaukat et al, 2014); (Sučić, 2016); (Werner, 2011)) emphasize that the biggest effect would be achieved by incorporating such topics into curricula such as primary and high school education programs, as well as university education programs especially medical (doctors, nurses, physiotherapists, psychologists) and educational orientations (educators, teachers, professors). Searching for literature and articles about attitudes, awareness, and the level of knowledge regarding autism in high school students can only be found in one study by J. M. Campbell and B. D. Barger. Therefore, the purpose of this research is to point out the importance of educating high school students about autism, as well as other developmental disorders. By increasing their level of knowledge and awareness about people with autism, they would greatly assist in their early involvement in rehabilitation programs or better integration into the community. The aim of this paper is to determine the awareness, level of knowledge, and attitudes of high school students about autism. In order to better determine the difference in the levels of knowledge, students of classical gymnasium and medical high school were selected and their knowledge was compared with regard to the courses and classes they attend. From the goals set, the following hypotheses have arisen: H1- there is a statistically significant difference in the level of knowledge regarding autism between first and second grade students in comparison to third and fourth grades. H2- there is a statistically significant difference in the level of knowledge regarding autism among high school students focusing on physiotherapy from students of classical gymnasium. METHODS A sample of the respondents consisted of students from first to fourth grade of Salezian Classical Gymnasium in Rijeka and Medical School in Pula, a physiotherapist division. A total of 185 students participated; 82 from Medical School, physiotherapist division and 103 students from Classical Gymnasium. Table 1 shows the total number of students per class (1st- 4th) and the division (physiotherapists and students of classical gymnasium). Table 1: Number of students per class and division MEDICAL SCHOOL class physiotherapist GYMNASIUM total 1. 22 27 49 2. 19 32 51 3. 21 25 46 4. 20 19 39 total 82 103 185 Method: Incorporated a non-experimental, quantitative questionnaire examination. The terms of the questionnaire included general questions about the state of autism, its origins, treatment, and characteristics. All questions and answers to these questions are presented in the Appendix 1. Statistical data processing was carried out in the Statistics version 13.3. Descriptive data were calculate using frequency tables, while normality distribution was tested using the Shapiro-Wilk W test. Comparison of the respondents by year (grade) and by division (school) was calculated by t test for independent samples. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 157 RESULTS The results of the research carried out are described in the text and are presented in graphs. Graph 1: Frequency of responses for all the respondents According to the data from graph 1 – Frequency of reponses for all subjects (N = 185) included in the study can be read that the most correct answers came from the 3rd question, while the least correct answers came from the 5th question, which in addition to the 1st question had less than 50% of the correct answers. Graph 2: Frequency of responses for Medical School students (physiotherapists) According to the data from graph 2 – Frequency of response for students (N = 82) of Medical School (physiotherapists) we can conclude that students answered most correctly on the 3rd question, while the least correct answers came from the 5th question, being the only question that achieved less than 50% of the correct answers. Graph 3: Frequency of responses for gymnasium students (classical division) 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 158 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV According to the data from graph 3 – frequency of responses for Classical Gymnasium (classical division) students (N = 103), we can conclude that students of Classical Gymnasium achieved the most correct answers on the 3rd question, while the least correct answers were on the 1st question, which made less than 50% of the correct answers along with the 5th question. Graph 4: Answers of first and second grade students in relation to third and fourth grades. According to the data from graph 4, we can say that 1st and 2nd grade students achieved a higher percentage of correct answers on the 1st and 2nd questions, while 3rd and 4th grade students achieved a higher percentage of accurate answers on the 3rd, 4th, and 5th questions. Graph 5: answers of the Medical School students in relation to the Gymnasium students According to the data from graph 5, we can see that the Medical School students (physiotherapists) showed a higher percentage of correct answers on the 1st, 2nd and 3rd, questions, while Gymnasium students (classical division) showed a higher percentage of exact answers on the 4th and 5th questions. Between students from 1st, 2nd, 3rd, and 4th grades, there is a small significant difference in the level of knowledge about autism (p = 0.0938), with slightly higher knowledge shown by older grades students (average score 3.1059 ± 1.0913) in regards to younger students (2.84 ± 1.0514). The Gymnasium students had an average score of 2.9222 ± 1.1349, while the physiotherapy students had an average score of 3.012 ± 0.9999. Although it can be decriptively concluded that autism knowledge is slightly better with physiotherapists, the level of statistical significance (p = 0.5737) has not been reached. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 159 DISCUSSION Awareness and knowledge about the spectrum of autism in high school students are poorly researched. By searching for professional literature and articles, the attitudes and knowledge of medical students, doctors, educators and teachers ( (Arif et al, 2013); (Bakare et al , 2015); (Liu et al, 2016); (Lüleci et al, 2016); (Puž, 2016); (Shah, 2001); (Shaukat et al, 2014); (Sučić, 2016); (Werner, 2011)) can be found, while only Campbell and Barger wrote about the high school population. In their study „Middle School Students‘ Knowledge of Autism,“ 46.1 percent of high school students have never heard of autism. Just over a half of their respondents answered that people with autism have communication difficulties, while a small percentage of those students knew that autism could not be cured and could not be inherited. They expected that older grades students and students in whose schools inclusion is being implemented and promoted would have better awareness and knowledge about autism. However, this has not been proven (Campbell and Barger, 2011). If we look at the total knowledge of all the respondents in this study, we can say that the answers to all five questions showed pretty good percentage of the correct (59.24 percent) answers (physiotherapists 60.24 percent, and gymnasium 58.44 percent). However, when analyzing question by question, there is a deficit in knowledge, especially in the fifth question where physiotherapists had only 29.27 percent of the correct answers. The highest percentage of the wrong answers were with the question „Is Autism an illness?,“ where a high percentage (physiotherapists 46.34 percent, and gymnasium students 61.17 percent) of students responded positively, although autism is considered a disorder rather than a disease. Also a large percentage (physiotherapists 70.73 percent, and Classical Gymnasium students 57.28 percent) of the wrong answers came with the question „Is autism equally manifested in boys and girls?“ since almost all the literature points out that the occurrence of autism is higher in males. The results of this research correlate with the above-mentioned research by J. M. Campbell and B. D. Barger and confirm that there is a lack of knowledge and / or lack of awareness for the problem of autism spectrum disorders in high school population. Several papers ( (Bakare et al , 2015); (Lüleci et al, 2016); (Shah, 2001); (Shaukat et al, 2014)) that were researching knowledge and attitudes of autism in students population, compared the level of knowledge with regards to the year of study. So in that way in 2001, Kalpana Shah in his study with 250 medicine students compared first and fourth year students. Her results showed that the fourth year students significantly better recognized the underlying symptoms and diagnostic criteria of autism (Shah, 2001). The results of this study are not correlated with the above-mentioned Kalpana Shah research because there is a small significant difference between 1st and 2nd grade students and 3rd and 4th grade students in the level of knowledge about autism (p = 0.0938), where better knowledge is shown by older grades students (average score 3.1059 ± 1.0913) compared to younger students (2.84 ± 1.0514). In her graduate thesis, Matea Sucic, besides watching the experiences and attitudes of nursing students in respect to autisam, she wanted to determine whether there were any differences between students with medical high school education and students of other high school educations. The results of the research have shown a small degree of awareness about autism, as well as that there is a small difference in the attitudes about autism between students who have completed medical school and those who have completed another high school. This was in favor of the medical school students (Sučić, 2016). Similarly, the results of the t test for independent samples of this study were obtained, where students of classical gymnasium had an average score of 2.9222 ± 1.1349, while physiotherapeutic students had an average score of 3.012 ± 0.9999. Although it can be descriptively concluded that knowledge about autism is slightly better with physiotherapists, the level of statistical significance (p = 0.5737) has not been reached. If we look at the results of this research only in medical school students or physiotherapists, the total number of correct answers is 60.24 percent. However, with a more detailed analysis of the questions, it can be seen that in some answers this percentage is much lower. The question five was 29.57 percent, and the questions one and two were 53.66 and 58.53 percent, which is an indicator that the level of knowledge in the medical school students is not so good. A similar situation has also been reported in Nigeria where several studies have found that the level of knowledge about autism among healthcare professionals is low. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 160 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Therefore, in 2015, a group of their neuropsychiatrists conducted a major national study on a sample of 757 students of the last year in ten different medical schools. Their results showed that only 28.8 percent of students during pediatric and psychiatric clinical trials participated in work with children with autistic spectrum disorder. Those students who had previous experience through clinical practice had better results in the examination questions. In conclusion, the authors suggested that greater attention should be paid to autism in medical studies curriculum, as well as that there is a need to introduce a larger fund of clinical exercises in the area of pediatrics and psychiatry (Bakare et al , 2015). A group of authors agreed with their conclusion who also questioned and compared the fourth-year students of private medical universities with the state-run universities in Karachi, in Pakistan. Responding scores had a total average value of 12.30 ± 4.71 from the maximum of 25. The average grade obtained by students from the public universities was 12.40 ± 4.69, while those from the private universities had 12.1 ± 4,76th. According to these results, it can be concluded that there is a lack of knowledge and attitude about children with autism among the student population, whether private or public universities (Shaukat et al, 2014). CONCLUSION The number of people that suffer from autism grows from year to year, and there is an increasing number of children and adults who are involved in various rehabilitation programs. Physiotherapists, as a part of the team should be able to apply acquired knowledge and experience about autism in order to be able to provide quality care to such persons. The results of this research have shown a low rate of awareness about autism in high school students, regardless of the year they are attending. There is also a small difference in the level of knowledge about autism between medical school students and student of classical gymnasium in favor of medical school students. This work and research have shown that it is of great importance to identify early signs and symptoms of autism, and to start therapeutic and educational treatments as early as possible, which would contribute to better inclusion of the patients in the community. In order to achieve this, the emphasis should be placed on better awareness and teaching using the high school curriculum, whether through various forms of lectures or through clinical practice. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 161 LITERATURE 1. Arif, M. M., Niazy, A., Hassan, B. and Ahmed, F. (2013). Awareneness of Autism in Primary School Teachers. Hindawi Publishing Corporation, Autism Research and Treatment (2013), Article ID 961595. 2. Bakare, M. O., Tunde-Ayinmode, M. F., Adewuya, A. O., Bello Mojed, M. A., Sale, S., James, B. O., Yunusa, M. A., Obindo, J. T., Igwe, M. N., Odinka, P. C., Okafor, C. J., Oshodi, Y. O., Okonda, K. M., Munir, K. M. and Orovwigho, A. O. (2015). Recognition of Autism Spectrum Disorder (ASD) symptoms and knowledge about some other aspects of ASD among final year medical students in Nigeria, Sub-Saharn Africa. BMC Res Notes (8), 454. 3. Bujas- Petković, Z. and Frey- Škrinjar, J. (2010). Poremećaji autističnog spektra- značajke i eduka-cijsko - rehabilitacijska podrška. Zagreb: Školska knjiga. 4. Campbell, J. M. and Barger, B. D. (2011). Middle School Students’ Knowledge of Autism. J Autism Dev Disord, 732–740. 5. Liu, Y., Li, J., Zheng, Q., Zaroff, C., Hall, B. J., Li, X. and Hao, Y. (2016). Knowledge, attitudes, and perceptions of autism spectrum disorder in a stratified sampling of preschool teachers in China. BMC Psychiatry (16), 142. 6. Lüleci, N. E., Hidiroglu, S., Karavus, M., Celik, S., Cetiner, D., Koc, E., Kasikci, T. G., Sadirvan, Y. H., Karavus, A. and Topuzoglu, A. (2016). A study exploring the autism awareness of first grade nursing and medical students in Istanbul, Turkey. JPMA 66 (8), 916–921 . 7. Puž, A. (2016). Stavovi i zapažanja odgajatelja o djeci s autizmom. Pula: Sveučilište Jurja Dobrile u Puli, Fakultetza odgojne i obrazovne znanosti. 8. Remschmidt, H. (2009). Autizam- Pojavni oblici, uzroci, pomoć. Zagreb: Naklada Slap. 9. Shah, K. (2001). What do medical students know about Autism. Autism, 127–133. 10. Shaukat, F., Fatima, A., Zehra, N., Gulamhussein, M. A. and Ismail, O. (2014). Assessment of knowledge about childhood autism among medical students from private and public universities in Karachi. JPMA 64 (11). 11. Sučić, M. (2016). Iskustva i stavovi studenata studija sestrinstva o autizmu. Varaždin: Sveučili- šte Sjever. 12. Werner, S. (2011). Assessing female students’ attitudes in various health and social. Journal of Interprofessional Care, 131–137. APPENDIX NO 1. QUESTIONNAIRE Circle the correct answer Which school do you attend? Gymnasium Medical school 1. Autism is an illness. incorrect correct 2. Autism can be inherited. incorrect correct 3. Autism can be cured. incorrect correct 4. People with autism have difficulties in incorrect correct making relationships with other people. 5. Autism manifest equally at boys and girls. incorrect correct Answers: 4. correct 1. 2. 3 i 5. incorrect 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 162 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Jurica Veronek, mag., PhD candidate Kristina Hudler, bacc. med. techn. Sveučilište Sjever, Sveučilišni centar Varaždin NURSESÁND NURSING STUDENT´FAMILIARITY WITH AUTISM SPECTRUM DISORDERS ABSTRACT Introduction: Previous studies have shown that within the nursing population there is lack of knowledge or understanding of different aspects of autism spectrum disorders. The purpose of this study was to examine the basic familiarity of nurses and nursing students with clinical picture of autism spectrum disorders. Methods: The methodology of the study included a non-experimental, quantitative questionnaire survey. The questionnaire that was used in this research was created using online tools for creating forms and implementing surveys. The research was focused on the population of working nurses and nursing students in the area of Varaždin, Zagreb, Osijek and Dubrovnik. The results are statistically processed in free R programming language, version R 3.4.1 for Windows, and are presented numerically and by percentage. Results and discussion: Research results show that the concepts of social interaction, interpersonal communication, behaviors and interests of children with autism spectrum disorders are conceptually known among the surveyed population. In the specific areas of care (medication and its side effects, diet specificity, behavioral therapy as part of treatment, child inclusion in school environment, communication with families from different cultures, community resource information) there is a visible area for improving the existing knowledge and level of awareness. The results have been correlated with previously conducted researches and confirm that within the nursing population there is a deficiency of knowledge or lacking awareness of the problematics. Conclusion: The results call for a systematic and continuous education of both nursing students and working nurses through lifelong learning. Key words: Autism spectrum disorder, nurses, familiarity 1 INTRODUCTION Pervasive developmental disorders are a group of complex neuropsychiatric disorders characterized by specific retardation and decline in social, communicative, and cognitive development, repetitive, ritualistic behaviors, that typically begin in early childhood (Howlin, 1998; Begovac et al. 2009). Pervasive developmental disorders are also called autism spectrum disorders. Children’s autism is the most significant representative of this group (Begovac et al. 2009). Nurses are often the first ones asked by parents about advice and their role in the multidisciplinary team is increasingly emphasized (Aylott, 2000; Ingwe et al. 2010). The importance of their work is to recognize the needs of the child and his family and aligning them with the nursing intervention plan (Aylott, 2000; Ljubičić et al. 2014). Individualization of care implies a high level of knowledge, developed communication skills and customized methods and procedures. Patient-centered care should be effective with appropriate interventions implemented to achieve a safe environment for child development. Previous researches have shown that within the nursing population there is a lack of knowledge or understanding of different aspects of autism spectrum disorders, which makes it difficult to individualize care and collaborate with other health experts (Strunk, 2009; Bakare et al. 2009; Ingwe et al. 2010; Ingwe et al. 2011; Werner, 2011; Singer, 2013; Will et al. 2013; Matenge, 2014). The purpose of this study is to examine the basic knowledge of nurses and nursing students of autism spectrum disorders, in order to gain insight into areas of familiarity and create an appeal for further systematic training. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 163 2 METHODS The methodology of the study included a non-experimental, quantitative questionnaire survey, its content base being the survey conducted by Julie Strunk, Ph. D., R. N., approved by the James Madison University School of Nursing, Harrisonburg, Virginia, USA. The original survey was conducted in 2008 and based on a detailed examination of the literature and personal experience of the examiner in a direct contact with children with autistic spectrum disorders through the work of a nurse. The survey was verified by a panel of experts, including nursing professors, medical specialists, and the State Coordinator for People with Developmental Disabilities. The terminology of the questionnaire included the concept of medication use, communication and social skills, cultural diversity and limitations (Strunk, 2009). For the purposes of this research, the modified questionnaire that was used has retained the meaning of original survey and is adapted to the technical possibilities of testing the target group. The questionnaire was created using online tools for creating forms and implementing surveys, which are a part of Google’s online services. It included three demographic questions concerning the level of education, years of experience and familiarity with autism spectrum disorders, and twelve questions directly related to the issue (Table 2.1). The questionnaire used a 4-degree scale of possible responses by categories: completely unknown, least known, partially known, very familiar. The research was focused on the population of working nurses and nursing students in the area of Varaždin, Zagreb, Osijek and Dubrovnik. Electronic applications were sent to personal e-mail addresses (relevant institutions of employment and education) to participate in the research, with the explanations of its purpose, as well as the link to the Internet address of the survey. The survey was conducted in the period from April to May 2017. The results are statistically processed in free R programming language, version R 3.4.1 for Windows, and are presented numerically and by percentage in frequency tables for all questions. The confidentiality of the data is ensured by the anonymity of the survey and the unified interpretation of the results obtained by the survey. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 164 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Table 2.1 Modified questionnaire used in research (source: author) • Current level of education • Secondary level - vocational school / grammar school • Secondary level - medical school • Bachelorś degree in nursing (secondary level - vocational school /grammar school) • Bachelorś degree in nursing (secondary level - medical school) • Masterś degree in nursing (secondary level - vocational school /grammar school) • Masterś degree in nursing (secondary level - medical school) • Work experience in health care • No work experience in health care systems • < 4 years • 5 – 9 years • > 9 years • Familiarity with autism spectrum disorders (Have you ever encountered autism spectrum disorders?): • Yes • No • I´m not sure Question Familiarity level Completley Least Partially Very unknown known known familiar Social interaction of children with ASD Interpersonal communication of children with ASD Behaviors and interests of children with ASD Medication and its side effects Diet specificity Ways and models of communication with chil- dren with ASD Elimination of undesirable forms of behavior Behavioral therapy as a part of treatment and care Inclusion of the child into the school environment Communication with families of children with ASD Communication with other cultures Resources provided by the community to support families of children with ASD 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 165 3 RESULTS A total number of three hundred thirty-three (333) participants agreed to respond to the survey. A detailed numeric and percentage display of demographic data of respondents is shown in Table 3.1. Table 3.1 Demographic structure of the participants (source: author) Current level of education N (%) Secondary level - vocational school / grammar school 79 (23.72) Secondary level - medical school 109 (32.73) 7 (2.10) Bachelorś degree in nursing (secondary level - vocational school /grammar school) 105 (31.53) Bachelorś degree in nursing (secondary level - medical school) 1 (0.30) Masterś degree in nursing (secondary level - vocational school /grammar school) 32 (9.61) Masterś degree in nursing (secondary level - medical school) Work experience in health care No work experience in health care systems 129 (38.74) < 4 years 53 (15.92) 5 – 9 years 15 (4.50) > 9 years 136 (40.84) Familiarity with autism spectrum disorders Yes 183 (54.95) No 109 (32.73) I´m not sure 41 (12.31) A detailed numeric and percentage display for all questions can be seen in the frequency table (Table 3.2). Table 3.2 Frequencies of familiarity level for all questions (source: author) Familiarity level Question Completley Least Partially Very unknown known known familiar N (%) N (%) N (%) N (%) Social interaction of children with ASD 30 (9.01) 116 (34.83) 148 (44.44) 39 (11.71) Interpersonal communication of children with ASD 53 (15.92) 139 (41.74) 111 (33.33) 30 (9.01) Behaviors and interests of children with ASD 22 (6.61) 114 (34.23) 143 (42.94) 54 (16.22) Medication and its side effects 81 (24.32) 149 (44.74) 90 (27.03) 13 (3.90) Diet specificity 106 (31.83) 118 (35.44) 88 (26.43) 21 (6.31) Ways and models of communication with children with ASD 46 (13.81) 124 (37.24) 131 (39.34) 32 (9.61) Elimination of undesirable forms of behavior 59 (17.72) 139 (41.74) 114 (34.23) 21 (6.31) Behavioral therapy as a part of treatment and care 101 (30.33) 121 (36.34) 93 (27.93) 18 (5.41) Inclusion of the child into the school environment 70 (21.02) 134 (40.24) 106 (31.83) 23 (6.91) Communication with families of children with ASD 40 (12.01) 114 (34.23) 129 (38.74) 50 (15.02) Communication with other cultures 100 (30.03) 141 (42.34) 70 (21.02) 22 (6.61) Resources provided by the community to support families of children with ASD 76 (22.82) 136 (40.84) 92 (27.63) 29 (8.71) 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 166 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 4 DISCUSSION The results of this research correlate with previously conducted research and confirm that within the nursing population there is a deficiency of knowledge or lacking awareness of the problematics. The results of the original research by Julie Strunk have shown that nurses should be given more information on the issue, and there was a noticeable lack of knowledge of the area of nutrition and the way of communication with the family and the community (Strunk, 2009). Similar results have also been shown by our research (Table 3.2). In 2009, research findings from the area of social interaction deficit, communication deficits, repetitive behaviors and comorbidities of autism spectrum disorders began, and the results showed that the awareness was unsatisfactory or could be improved (Bakare et al. 2009; Ingwe et al. 2010; Ingwe et al. 2011). The call for improvement of study programs was submitted in 2011 (Werner, 2011). In 2011 was also investigated self-perception in nurses (Will et al. 2013). The results showed a lack of security in their own competence, which was linked to education deficits (Will et al. 2013). The 2013 survey investigated the perceptions and experiences of nurses related to developmental difficulties (Singer, 2013). The author’s recommendations were to improve the nursing education program related to the subject (Singer, 2013). The survey from 2014 showed that nurses are aware of the difficulties in social interaction, communication development, and unsatisfactory behavior (Matenge, 2014). In the same study, it has been noted that some nurses feel insecure in the interpretation of such symptoms and express confusion in cases where the child does not show abnormalities in the range that would be readily recogni-zable to them (Matenge, 2014). It was also noted that familiarity with early intervention is low, and it is unlikely that nurses could provide adequate support for families with children with autism spectrum disorders (Matenge, 2014). The results of our survey can be combined with an increasing number of research from different parts of the world in order to help overcome the barriers in providing adequate care to individuals with autism spectrum disorders. 5 CONCLUSION Although this research might be partly limited, its results provide an important overview of the awareness of nurses and nursing students from several regions in Croatia on the current topic of autism spectrum disorders. There is a marked need for improving knowledge through the education system, as well as insisting on training through working life. Improving knowledge allows the nurses to face unique challenges of encountering patients with autism spectrum disorders, providing them with safe, quality, effective, evidence-based, and best- -practice care. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 167 REFERENCES 1. Aylott, J. (2000). Understanding children with autism: exploding the myths. British Journal of Nursing. 9(12): 779–784. 2. Bakare, M. O., Ebigbo, P. O., Agomoh, A. O., Eaton, J., Onyeama, G. M., Okonkwo, K. O., et al. (2009). Knowledge about childhood autism and opinion among healthcare workers on availability of facilities and law caring for the needs and rights of children with childhood autism and other developmental disorders in Nigeria. BMC Pediatr. 9, 12. Avaliable from: https://bmcpediatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2431-9-12. 3. Begovac, I., Majić, G., Vidović, V., Barišić, N. (2009). Pedijatrijska neurologija. Autizam ranog dje-tinjstva (734–739). Zagreb: Medicinska naklada, Zagreb. 4. Howlin, P. (1998). Practitioner Review. Psychological and Educational Treatments for Autism. J Child Psychol Psychiatry. 39(3), 307–322. 5. Igwe, M. N., Ahanotu, A. C., Bakare, M. O., Achor, J. U., Igwe, C. (2011). Assessment of knowledge about childhood autism among paediatric and psychiatric nurses in Ebonyi state, Nigeria. Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 5(1), 1. Avaliable from: https://capmh.biomedcentral.com/articles/10.1186/1753-2000-5-1. 6. Igwe, M. N., Bakare, M. O., Agomoh, A. O., Onyeama, G. M., Okonkwo, K. O. (2010). Factors influencing knowledge about childhood autism among final year undergraduate Medical, Nursing and Psychology students of University of Nigeria, Enugu State, Nigeria. Ital J Pediatr. 36, 44. Avaliable from: https://ijponline.biomedcentral.com/articles/10.1186/1824-7288-36-44. 7. Ljubičić, M., Šare, S., Markulin, M. (2014). Basic information about the nursing care for people with autism. Nursing Journal. 19(3), 231–233. 8. Matenge, B. (2014). An exploration of nursing professionals’ understanding of Autism Spectrum Disorder (Master Thesis). Cape Town: Department of Psychology, Faculty of the Humanities, University of Cape Town. Avaliable from: https://open.uct.ac.za/bitstream/handle/11427/12880/ thesis_hum_2014_matenge_b.pdf?sequence=1. 9. Singer, B. (2013). Perceptions of school nurses in the care of students with disabilities. J Sch Nurs. 29(5), 329–336. 10. Strunk, J. A. (2009). School nurses' knowledge of autism spectrum disorders. J Sch Nurs. 25(6), 445–452. 11. Werner, S. (2011). Assessing female students' attitudes in various health and social professions toward working with people with autism: a preliminary study. J Interprof Care. 25(2), 131–137. 12. Will, D., Barnfather, J., Lesley, M. (2013). Self-Perceived Autism Competency of Primary Care Nurse Practitioners. The Journal for Nurse Practitioners. 9(6), 350–355. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 168 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Ingrid Vrabl, mag. prof. spec. in reh. ped. Inštitut za avtizem Ljubljana doc. dr. Marta Macedoni Lukšič Inštitut za avtizem Ljubljana izr. prof. dr. Janez Jerman Pedagoška fakulteta Ljubljana MODEL PODPORE NA DELOVNEM MESTU PRI OSEBI Z ASPERGERJEVIM SINDROMOM A WORKPLACE SUPPORT MODEL FOR A PERSON WITH ASPERGER SYNDROME POVZETEK Aspergerjev sindrom je oblika avtizma, ki se kaže v posameznikovem razumevanju sveta, procesiranju informacij in vzpostavljanju odnosov z drugimi ljudmi. Pri osebah z Aspergerjevim sindromom pogosto opažamo težave, povezane z izvršilnim delovanjem. Te se pri osebah kažejo tudi kasneje v življenju, v času odraslosti. Pomembno vlogo imajo v vsakdanjem življenju vsake osebe in so pomembne tako v izobraževanju kot na delovnem mestu. Med dejavnike uspešnosti na delovnem mestu spada tudi razvitost izvršilnih funkcij. Pričujoči članek predstavlja oblikovan model podpore na delovnem mestu, katerega izvajanje je potekalo z odraslo osebo, ki ima diagnosticiran Aspergerjev sindrom. V modelu podpore smo se osredotočili na dve izvršilni funkciji – organizacijo in načrtovanje. Sprva smo ugotavljali, v kolikšni meri so pri osebi razvite organizacijske spretnosti in spretnosti načrtovanja, oblikovali model podpore in ga nato z osebo izvajali na delovnem mestu. Beleženi rezultati prikazujejo, da se je bila oseba sposobna delno držati dnevnega urnika, ki je bil osnova modela podpore. Mentorjeva podpora v obliki enournega spremljanja na dan se je sicer izkazala za uspešno. Mentor je z osebo v tem času sestavil dnevni urnik z delovnimi nalogami in normami ter nato osebo spremljal v začetku opravljanja nalog po urniku. V tem času je ta zbrano opravljala delovne naloge, kasneje, v odsotnosti mentorja, pa je naloge opravljala daljši čas in pozornost namenjala tudi nepomembnim nalogam. Pomemben prispevek k raziskavi se kaže v potrebi po večji meri spremljanja osebe na delovnem mestu. Ključne besede: avtizem, Aspergerjev sindrom, organizacijske spretnosti, spretnosti načrtovanja, model podpore. ABSTRACT Asperger syndrome is a form of autism that is reflected in the individual’s understanding of the world, the processing of information and the establishment of relationships with other people. In people with Asperger syndrome, we often see problems that are associated with executive function. These also appear later in life, at the time of adulthood. Executive functions play an important role in the everyday life of each person, they are important both in education and at the workplace. The success factors at the workplace include also the development of executive functions. The existent article presents a designed model of support at the workplace, the implementation of which was carried out with an adult diagnosed with Asperger syndrome. In the model of support, we focused on two executive functions - organization and planning. First, we determined how much the organizational and planning skills were developed in the person; we developed a model of support and then implemented it with the person at the workplace. The recorded results show that the person was able to partially follow the daily schedule, which was the basis of the model of support. The support of the mentor in the form of one-hour supervision per day has proved successful. During this time, the mentor compiled a daily schedule with work assignments and norms and then followed the person in the beginning of the assignments according to the schedule. In the meantime, the person performed the work assignments attentively, yet later, in the absence of the mentor, the person performed the tasks for a longer period of time 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 169 and paid attention also to irrelevant assignments. Important contribution of research show that a person with Asperger syndrome needs support from the mentor several times per day. Key words: Autism, Asperger syndrome, organizational skills, planning skills, model of support. 1 UVOD Avtistične motnje so kompleksne razvojne motnje, ki se običajno pričnejo v obdobju malčka (Macedoni Lukšič idr. 2006). Ameriško psihiatrično združenje (angl. American Psychological Association) uvršča avtistične motnje v kategorijo pervazivnih razvojnih motenj (PRM). Gre za razvojno-nevrološke motnje, ki trajajo vse življenje. Kažejo se kot kakovostno spremenjeno vedenje na področju socialne komunikacije in interakcije ter v omejenih ali ponavljajočih se vzorcih vedenja, interesov in aktivnosti (Macedoni Lukšič 2013). Avtistične motnje razumemo dimenzionalno, kot spekter avtističnih motenj (angl. Autism spectrum disorder) oz. kontinuum, od lažjih do težjih oblik. Vsaka oseba ima namreč specifične težave z različno stopnjo izraženosti posameznih simptomov (Macedoni Lukšič 2011). Med avtistične motnje spada tudi Aspergerjev sindrom. Potek motnje je odvisen od izraženosti ključnih simptomov, intelektualnih sposobnosti, možnih pridruženih motenj in tudi dejavnikov iz okolja. Za osebe z Aspergerjevim sindromom so značilne pomembne težave na področju socialne interakcije in besedne ter nebesedne komunikacije. Težijo k istosti, so togi v mišljenju in razvijejo izredno ozke interese. Običajno imajo zelo dober mehanski spomin, zato lahko na nekaterih področjih izstopajo (matematika, znanost). Značilnosti se pri vsakem posamezniku izražajo različno. Te se lahko pojavljajo v tako mili obliki, da okolica motnje ne prepozna, posameznik pa velja za čudaškega in samosvojega (Brecelj Kobe 2006). Osebe z Aspergerjevim sindromom imajo po nekaterih raziskavah ugodnejši izid od drugih oseb na spektru. Aspergerjev sindrom je veliko pogostejši pri fantih kot pri deklicah; razmerje med njimi je 8:1 (Roy idr. 2009). Ob izrazih avtizem, avtistične motnje, Aspergerjev sindrom si družba pogosto predstavlja motnjo, ki prizadene otroke. S tem se pozablja na čas odraslosti in ljudi z avtističnimi motnjami, ko odrastejo (Stevenson idr. 2011). Velik delež otrok z Aspergerjevim sindromom tudi kasneje v življenju potrebuje posebno skrb in pomoč, saj se abnormnosti kažejo tudi v odraslosti (Attwood, 2007; Geurts in Vissers, 2012). Tudi za te osebe je odraslost več kot zgolj stanje kronološke starosti. Večini odraslih oseb z Aspergerjevim sindromom eno izmed najbolj središčnih vidikov življenja predstavlja delo. Zaposlovanje oseb z avtističnimi motnjami je izziv, s katerim se ukvarjajo po vsem svetu. V slovenskem prostoru pravice glede zaposlovanja oseb s posebnimi potrebami zagotavljajo Ustava Republike Slovenije (1991), Konvencija o pravicah invalidov, ki je utemeljena z Zakonom o ratifikaciji Konvencije o pravicah invalidov in Izbirnega protokola h Konvenciji o pravicah invalidov (2006) in Zakon o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov (2004). Osebe z Aspergerjevim sindromom imajo več močnih področij, ki so na delovnem mestu cenjena in zaradi katerih so te osebe sposobni in predani delavci - natančnost, pozornost na podrobnosti in pojavljajoče vzorce, zapomnitev, specializiranost, osredotočenost in marljivost, učinkovitost v strukturiranem okolju, neodvisnost v mišljenju, vizualno (3D) miš- ljenje, logično mišljenje, iskrenost, želja po ugoditvi (Baldwin idr. 2014; Simone, 2010). Kljub temu pa se osebe z Aspergerjevim sindromom na delovnem mestu srečujejo s številnimi izzivi. Nekatere težave, ki se jim ne morejo izogniti, so povezane s slabšo generalizacijo, izvršilnim funkcioniranjem, s senzorno preobčutljivostjo, slabšim prepoznavanjem čustvenih stanj, slabšim uvidom v »nenapisana« socialna pravila ipd. (Shore, 2015, v Kranjc, 2016). Prevečkrat se zgodi, da nadrejeni podcenjujejo sposobnosti oseb z Aspergerjevim sindromom na delovnem mestu in zato te pogosto opravljajo t.i. hlapčevska dela (Mottron 2011). Mottron (2011) je prepričan, da so osebe z Aspergerjevim sindromom željne dela in sposobne prispevati k dobrobiti družbe, če le imajo sprejemajoče in podporno okolje. Pri osebah z Aspergerjevim sindromom se pogosto kažejo težave v delovanju izvršilnih funkcij. Opredelitve pojma izvršilnih funkcij so različne. Širša definicija izvršilne funkcije opredeljuje kot procese, ki narekujejo ciljno orientirano vedenje in se vršijo v predelu čelnega režnja (Wallace idr., 2016). Gre za kompleksen koncept, ki igra ključno vlogo pri opravljanju tako vsakodnevnih dejavnosti, kot so oblačenje, pospravljanje, kuhanje ipd., kot tudi zahtevnejših nalog, kot je npr. vodenje podjetja. Vsaka naloga predstavlja problem, ki ga posameznik mora rešiti; izvršilne funk- 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 170 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV cije ga vodijo pri opravljanju vseh korakov procesa, da je na koncu naloga uspešno opravljena. Izvršilne funkcije so po Dawsonovi in Guareju (2009) inhibicija odziva, delovni spomin, čustvena kontrola, ohranjanje pozornosti, začenjanje z aktivnostjo, načrtovanje in postavljanje prioritet, organizacija, upravljanje s časom, na cilj usmerjeno vztrajanje, prožnost, metakognicija. Ena izmed teorij, ki poskuša pojasniti specifično vedenje pri avtizmu, je »teorija o disfunkciji izvršilnih funkcij«, ki sta jo leta 1991 razvila Sally Ozonoff in Bruce Pennington. To povezujemo z motnjo v procesiranju informacij v področju čelnega režnja (Pellicano, 2012; Roy idr., 2009). Šibkejše delovanje izvršilnih funkcij se lahko pojavi ne glede na stopnjo inteligence. V primerjavi s populacijo značilnega razvoja se primanjkljaji v izvršilnem funkcioniranju pomembno pogosteje pojavljajo pri osebah z Aspergerjevim sindromom (Attwood, 2007; Roy idr., 2009). Raziskovalci ugotavljajo, da se šibke izvršilne funkcije pojavljajo pri otrocih in tudi pri odraslih osebah z Aspergerjevim sindromom (Bramham idr., 2009; Hill in Bird, 2006; Keary idr., 2009; Lopez idr., 2005; Shafritz idr., 2008). Raziskave kažejo, da so pri odraslih osebah z Aspergerjevim sindromom nekatere izvršilne funkcije bolj razvite, druge manj. Joseph idr. (2005), Pellicano idr. (2006), Robinson idr. (2009), Wallace idr. (2009), Zinke idr. (2010) ugotavljajo, da je ena izmed šibkeje razvitih izvršilnih funkcij v času odraslosti pri osebah z Aspergerjevim sindromom načrtovanje. Wallace idr. (2016) so v raziskavi ugotovili, da se določene težave na področju organizacije in načrtovanja pojavljajo pri odraslih z avtistič- nimi motnjami, ki nimajo znižanih intelektualnih sposobnosti. Področji izvršilnih funkcij, na kateri smo se osredotočili, sta organizacija in načrtovanje. Organizacijske spretnosti in spretnosti načrtovanja so ene izmed pomembnejših delovnih spretnosti zaposlenega. Gre za vrsto spretnosti, ki posamezniku pomagajo načrtovati, določati prioritetne naloge in njihovo stopnjo pomembnosti ter in dosegati postavljene cilje. Vplivajo na večjo produktivnost in učinkovitost na delovnem mestu (Hudoklin 2015). Zaradi različnih težav na delovnem mestu osebe z Aspergerjevim sindromom potrebujejo podporne programe in storitve, ki bodo upoštevale njihova močna področja in individualne potrebe ter jim omogočile primerno usposabljanje za delo, podporo pri iskanju primernega dela in različne podpore na delovnem mestu (Autism Europe 2014). Stopnja podpore in njen časovni okvir je odvisen od vsakega posameznika. Oblika pomoči, ki je pogosteje v uporabi, je mentor, ki spremlja osebo na delovnem mestu ali pa je podpora, zagotovljena s strani sodelavca (Autism Europe 2014). Dawsonova in Guare (2012) sta iz zbranih izsledkov raziskav, ki so proučevale učinkovitost nekaterih metod in tehnik, ugotovila, da je na področju izboljševanja izvršilnih funkcij učinkovita tudi t.i. metoda koučinga. Mednarodna federacija za koučing opredeljuje slednjega kot trajajoč odnos, ki je usmerjen na delovanje osebe ter uresničevanje njenih vizij, ciljev in želja. Osebi oziroma klientu omogoča strukturo, podporo in povratne informacije. Je sistematičen proces, v katerem posameznik izboljšuje svojo delovno učinkovitost (Kobolt 2013). Dawsonova in Guare (2012) sta razvila intervencijsko strategijo koučinga za podporo učinkovite uporabe/razvoja uporabe izvršilnih funkcij, ki je služil kot izhodišče oblikovanega modela podpore, uporabljenega v raziskovalnem delu pričujo- čega prispevka. 2 METODOLOGIJA 2.1 Cilji in raziskovalna vprašanja Pri osebi z Aspergerjevim sindromom smo želeli ovrednotiti organizacijske spretnosti in spretnosti načrtovanja. Nadalje je bil naš cilj oblikovati in izvesti model podpore, ki bo z vključenimi organi-zacijskimi strategijami in strategijami načrtovanja osebo spodbujal k večji organiziranosti in načrtovanju pri delu. Po končani izvedbi smo želeli ugotoviti, na kakšen način je model podpore vplival na razvoj organizacijskih spretnosti in spretnosti načrtovanja pri osebi z Aspergerjevim sindromom na delovnem mestu in na koncu kritično evalvirati učinkovitost oblikovanega modela podpore. V ta namen smo oblikovali ključna raziskovalna vprašanja: RV1: Kakšne so organizacijske spretnosti in spretnosti načrtovanja osebe z Aspergerjevim sindromom? RV2: V kolikšni meri se oseba z Aspergerjevim sindromom drži dnevnega urnika? RV3: Ali model podpore prispeva k večji produktivnosti osebe z Aspergerjevim sindromom na delovnem mestu? 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 171 2.2 Metoda in raziskovalni pristop Za namen raziskovanja sem uporabila metodo študije primera z akcijsko raziskavo ter kvalitativni raziskovalni pristop. 2.3 Opis vzorca V nenaključno izbran vzorec je bila vključena odrasla oseba moškega spola, stara 48 let, ki ima postavljeno diagnozo Aspergerjevega sindroma (F84.5 Aspergerjev sindrom). Oseba je vključena v zaposlitveno rehabilitacijo na Centru Kontura. Oseba je zaposlena na strokovno-znanstveni ustanovi in sicer kot višji strokovni sodelavec. Primarna naloga osebe na delovnem mestu je popravljanje in iskanje napak ter pomanjkljivosti v člankih/tekstih, ki jih strokovnjaki pišejo o posameznih osebnostih. Ob tem je zadolžena za arhiv, kar vključuje pregledovanje in urejanje obstoječih arhivskih map, vlaganje novih člankov vanje, izdelovanje novih arhivskih map, pregledovanje dnevnih časopisov in izbor ter izrez časopisnih člankov, katerih vsebina je vezana na pomembne slovenske osebnosti. Pri delu z arhi-vom se oseba srečuje s številnimi težavami, ki so povezane z organizacijo in načrtovanjem. 2.4 Merski pripomočki in opis postopka zbiranja podatkov Začetno oceno razvitosti organizacijskih spretnosti in spretnosti načrtovanja pri osebi smo pridobili s pomočjo nestandardiziranega intervjuja polstrukturiranega tipa in neformalnimi razgovori z vklju- čeno osebo. Izvedli smo strukturirano opazovanje osebe na delovnem mestu (5 dni po 1 uro), kjer smo beležili časovni razpon opravljanja posameznih delovnih nalog. Osnovne podatke smo dobili tudi iz razpoložljive dokumentacije osebe. Dodatne informacije o spretnostih organizacije sodelujočega sem pridobila z Vprašalnikom o organizacijskih spretnostih (Organization Skills Test, b.d.), ki ga je izpolnila oseba sama. Izvedli smo še nestandardiziran intervju polstrukturiranega tipa s svetovalko sodelujočega iz Centra Kontura. 2.5 Model podpore na delovnem mestu Oblikovan model podpore je temeljil na področjih organizacije in načrtovanja ter združeval strategije za razvijanje omenjenih izvršilnih funkcij. Obsegal je 40 srečanj v obdobju 2 mesecev; vsako srečanje je trajalo 1 uro. Zvrstila so se od ponedeljka do petka, ob začetku delovnega dne sodelujočega. Osnovni koncept modela je oblikovanje dnevnega urnika osebe na delovnem mestu. Zaposleni osebi pri tem pomaga mentor (izvajalec modela podpore). Dnevni urnik vsebuje delovne naloge, ki si jih zastavi oseba skupaj z mentorjem. Ob tem se vsaka delovna naloga časovno opredeli. Glede na trajanje delovne naloge se mentor skupaj z zaposleno osebo odloči za ciljno normo, ki jo oseba v tem času poskuša doseči. Norme so določene glede na časovne meritve, opravljene v času opazovanja osebe na delovnem mestu pred izvajanjem modela podpore. Iz njih je izračunano povprečje. Model podpore je oblikovan na način, da mentor zaposleno osebo na delovnem mestu podpira eno uro dnevno, in sicer na začetku njenega delovnega dne. V tem času se najprej izvede evalvacija prej- šnjega delovnega dne, reševanje morebitnih težav, ki se pojavijo ob delu na področju organizacije ali načrtovanja, nato pa sledi skupno oblikovanje dnevnega urnika dela in spremljanje osebe pri za- četnem izvajanja delovne naloge po dnevnem urniku. Pridobljene rezultate v okviru vsakodnevne evalvacije mentor beleži v dnevno ček listo. 2.6 Postopki obdelave podatkov Podatke, pridobljene z intervjuji in neformalnimi razgovori, smo kvalitativno analizirali. Vprašalnik o organizacijskih spretnostih je pokazal seštevek rezultatov, ki so predstavljeni grafično in opisno. Dnevno beleženi rezultati v ček listi so prav tako predstavljeni grafično in opisno. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 172 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 3 REZULTATI Oseba je delovne naloge, ki smo jih načrtovali v dnevnem urniku, pogosto opravljala dlje časa (eno do dve uri več), kot je to dopuščal časovni okvir urnika. Iz tega sledi, da je bilo sledenje urniku neuspešno. Ko je oseba sama in dela brez navzočnosti mentorja, je njena pozornost šibkejša, ne zmore se koncentrirati le na dotično nalogo, izgubi bistvo in se osredotoča še na druge naloge oziroma gradivo, ki v tisti situaciji ni pomembno. S tem porabi veliko časa, namenjenega opravljanju delovnih nalog po urniku. Kljub temu da osebi čas za nalogo po urniku poteče, z opravljanjem te nadaljuje, saj želi dokončati in doseči zastavljeno normo. To nadalje pomeni, da pogosto zmanjka časa za vse naslednje naloge, kar prinese neuspeh. Ob tem oseba ostaja v službi veliko več časa, kot je potrebno. Najbolj intenzivno je oseba delala v navzočnosti mentorja, torej prvo uro njenega delovnega dne. Glavni razlog intenzitete dela je v navzočnosti druge osebe, ki jo spremlja. V evalvaciji oseba pove, da ji je prisotnost druge osebe dovolj, da se zmore zbrati in minimalizirati beganje misli, ki jo odda-ljujejo od rdeče niti njenih delovnih nalog. 3.1 Rezultati z interpretacijo po posameznih delovnih nalogah Graf I: Beleženi rezultati delovne naloge – Graf II: Beleženi rezultati delovne naloge – pregled arhivskih map pregled in izrez časopisov Uspešnost delovne naloge (pregleda arhivskih map) je skozi izvajanje modela podpore nihala. Najbolj uspešna je bila na začetku, na polovici naših srečanj in na koncu. V celoti gledano je bila njena uspešnost delna. V času opravljanja te naloge je posvečala pozornost nebistvenim podatkom ali se lotila druge naloge. Tako je izgubila čas, ki ji je ostal za opravljanje te naloge. V času srečanj je uspela pregledati vse mape, ki so bile izločene iz arhiva. Ob vpeljavi delovne naloge (pregled in izrez časopisov) v dnevni urnik je oseba ves čas sodelovanja nihala med uspehom in neuspehom. Brez navzočnosti mentorja je hitro izgubila pozornost in željno prebirala vse članke v časopisu. Popolnoma neuspešna je bila zlasti takrat, ko je bila naloga umeščena na zadnje mesto v dnevnem urniku. To je pomenilo, da je več časa namenila nalogam na začetku urnika, kasneje pa za pregled in izrez časopisov ni ostalo časa. Pokazal se je pozitiven vpliv navzočnosti mentorja oziroma razlika pri uspešnosti dela osebe ob mentorjevi odsotnosti. Graf III: Beleženi rezultati delovne naloge – Graf IV: Beleženi rezultati delovne naloge – vlaganje arhivskih map razvrščanje izrezkov iz časopisnih člankov Uspešnost opravljanja delovne naloge (vlaganje arhivskih map) se kaže v zadnjih delovnih dneh. Sprva je delo opravljala delno uspešno ali neuspešno. Neopravljena naloga je bila posledica vme-snih nepotrebnih nalog, ki jih je opravljala v času, ko je bilo na vrsti vlaganje map. Vzrok za delno uspešnost lahko iščemo v pomanjkanju časa. Oseba se je ponekod naloge lotila kasneje, kot je bilo predvideno, in ji je zato zmanjkalo časa. Pogosto je čas izgubljala, ker je ob vlaganju posamezne arhivske mape naletela na mape v arhivu, ki bi bile prav tako potrebne pregleda. Oseba je delovno nalogo (razvrščanje izrezkov iz časopisnih člankov) opravljala suvereno. Dnevni urnik smo načrtovali tako, da je bila slednja naloga prva po vrsti in jo je občasno oseba opravljala do odhoda mentorja, nato pa delovno nalogo zamenjala, ponekod pa je z opravljanjem nadaljevala do predvidenega časa. Tabela jasno prikazuje dneve, ko je oseba z nalogo nadaljevala še po odhodu mentorja. Takrat je delovni tempo padel, koncentracija in pozornost sta bili šibkejši in oseba je bila te dni delno uspešna. Slednje kaže na to, da prisotnost mentorja vpliva na uspešnejše delo osebe. Rešen Vprašalnik o organizacijskih spretnostih (Organization Skills Test) po izvajanju modela podpore je pokazal 44 skupno doseženih točk. Oseba je dosegla višji rezultat od tistega pred izvajanjem modela podpore - 38 točk. 4 RAZPRAVA Oseba je skozi 40 srečanj naredila pomemben korak naprej. Rezultati kažejo, da je dosegla napredek, čeprav skromen. Že uvedba urnika je osebo pripravila do tega, da se je sploh lotila opravljanja obveznih delovnih nalog. Brez tega se jih je le izogibala, prelagala na prihodnje dni in se stereotipno posvečala le dopolnjevanju seznama oseb. Dojela je, da dnevni urnik lahko pripomore k boljši organizaciji in načrtovanju dela. Spoznala je, da s pomočjo dnevnega urnika nadzoruje potek svojega delovnega dne, da se lahko vrača k slednjemu, preverja svoje že uspešno opravljene naloge in te, ki jih je še potrebno dokončati. Spoznala je tudi, da si lahko dolgoročne cilje razdeli na manjše, dnevne cilje in z uresničevanjem manjših doseže glavnega. Glede na opazovanje osebe v delovnem okolju, glede na stanje v njeni delovni pisarni, pridobljene podatke iz intervjuja z osebo in njeno svetovalko iz Centra Kontura ter glede na rezultate Vprašalnika o organizacijskih spretnostih lahko zaključimo, da ima oseba zelo šibko razvite tako organizacijske spretnosti kot tudi spretnosti načrtovanja. Oseba na začetku sodelovanja v svoj delovni dan ni vnašala veliko organizacijskih spretnosti, ki bi omogočile red v pisarni. Z delom je tako rekoč pre-nehala, z njim pa je zaostajala za več mesecev. Ker je povsod vladal kaos, se oseba brez ustreznih organizacijskih strategij in strategij načrtovanja dela ni več znala lotiti, v celoti pa je delovne ure posvetila stereotipnemu opravljanju nepomembne naloge. Oseba z Aspergerjevim sindromom se je delno držala dnevnega urnika. Zmogla se je zbrati in začeti z opravljanjem delovnih nalog po urniku, vendar je brez podpore mentorja težko vzdrževala pozornost zgolj pri tisti nalogi. Ko je oseba zaključila z delovnim dnem, so bile sicer norme, postavljene v dnevnem urniku, pogosto izpolnjene, vendar pa slednje ni prineslo uspeha, saj je z opravljanjem zaključila tudi dve, tri ure kasneje, kar kaže na to, da se dnevnega urnika ni držala v celoti. Model podpore prispeva k večji produktivnosti osebe z Aspergerjevim sindromom na delovnem mestu. K uspehu so osebo vodile tako vpeljane organizacijske strategije in strategije načrtovanja kot mentorstvo samo. Oseba je sedaj opremljena s strategijami, vendar pa jih brez mentorja težko vnaša v svoj delovni proces. Določen čas je pri tem uspešna, nato pa potrebuje podporo v obliki opominjanja, spodbudnih vprašanj, dnevne evalvacije. Dejstvo je, da so osebe z Aspergerjevim sindromom na delovnem mestu lahko zelo uspešne in delo lahko opravijo bolje v primerjavi s splošno populacijo, a pri tem potrebujejo podporo. Raziskava je pokazala, da je bila sicer enourna podpora na dan uspešna in je osebo peljala v smeri uspeha, kljub temu pa oseba dolgoročno potrebuje podporo v večji meri. 5 SKLEP V prispevku predstavljamo izvedbo dvomesečnega modela podpore pri osebi z Aspergerjevim sindromom na delovnem mestu z namenom spodbujanja organizacijskih spretnosti in spretnosti načrtovanja. Naš cilj v raziskavi je bil oblikovati in izvesti model podpore, ki bo z vključenimi organizacijski-mi strategijami in strategijami načrtovanja spodbujal osebo k večji organiziranosti in načrtovanju pri delu. Rezultati naše raziskave kažejo opazne pozitivne spremembe in napredek na področju izvršilnega funkcioniranja – organizacije in načrtovanja. Nakazujejo, da je bil model podpore do neke mere učinkovit in uspešen – uporabljene organizacijske strategije so vplivale na to, da se je delovni proces začel premikati v smeri pozitivnih rezultatov, vplivale so na vnašanje reda v delovni prostor osebe, kre-pile so samodisciplino osebe in vplivale na uspešno opravljanje delovnih nalog. Pomemben prispevek raziskave se kaže v potrebi po večji meri spremljanja osebe na delovnem mestu. Večurno spremljanje osebe na dnevni ravni bi zagotovo prineslo tudi večje uspehe pri opravljanju posameznih nalog. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 174 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Oblikovan model podpore z vključenimi strategijami se lahko uporabi za razvijanje organizacijskih spretnosti in spretnosti načrtovanja tudi pri ostalih osebah, ki se srečujejo s težavami na področju izvršilnega funkcioniranja. Izvajana študija primera z odraslo osebo z Aspergerjevim sindromom in končni rezultati ne predstavljajo reprezentativne vrednosti; rezultatov ne moremo posploševati na celotno populacijo, ki ima na tem področju težave. Kljub temu je izveden model podpore nakazal, da osebe z Aspergerjevim sindromom na delovnem mestu potrebujejo mentorja, s pomočjo katerega je oseba bolj produktivna, hkrati pa tudi, da je mentor potreben občutno več časa, kot je bilo to izvedeno v pričujoči raziskavi. Raziskava prispeva tako k razvoju področja specialne in rehabilitacijske pedagogike kot tudi k razvoju celotne pedagoške stroke. Z izvedbo modela podpore smo prikazali možen način dela z osebami na delovnem mestu, katerih organizacijske spretnosti in spretnosti načrtovanja so šibkejše. Model podpore je sicer izveden pri odrasli osebi na delovnem mestu, slednje pa lahko prenesemo tudi v obdobje šolanja, kjer se dnevni urnik za učenca zastavi na podoben način. Ob kritičnem vrednotenju izpeljane raziskave je potrebno omeniti, da bi model podpore lahko izvajali daljše časovno obdobje in morebiti prišli do boljših rezultatov in večjega napredka. Smiselno bi bilo študijo primera nadgraditi na način, da bi podaljšali čas spremljanja osebe na delovnem mestu. Tako bi lahko potrdili, kar je pričujoča raziskava že nakazala. LITERATURA 1. Attwood, T. (2007). Aspergerjev sindrom: priročnik za starše in strokovne delavce. Ljubljana: Me-gaton d.o.o. 2. Autism Europe. (2014). Autism and work. Together we can. Bruselj: Autism Europe. Pridobljeno s www.autismeurope.org/wp-content/uploads/2014/03/Report-on-autismandemployment_EN.pdf. 3. Baldwin, S., Costley, D. in Warren, A. (2014). Employment activities and experiences of adults with high functioning autism and Asperger's Disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 44(10), 2440–2449. DOI: 10.1007/s10803-014-2112-z. 4. Bramham, J., Ambery, F., Young, S., Morris, R., Russell, A., Xenitidis, K. in Murphy, D. (2009). Executive functioning differences between adults with attention deficit hyperactivity disorder and autistic spectrum disorder in initiation, planning and strategy formation. Autism, 13(3), 245–264. DOI: 10.1177/1362361309103790. 5. Brecelj Kobe, M. (2006). Aspergerjev sindrom. V: Kržišnik, C. in Battelino, T. (ur.). Izbrana poglavna iz pediatrije 18, 127–136. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo. 6. Dawson, P. in Guare, R. (2009). Smart but scattered: The revolutionary “Executive Skills” approach to helping kids reach their potential. New York: The Guilford Press. 7. Dawson, P. in Guare, R. (2012). Coaching students with Executive Skills Deficits. New York: The Guilford Press. 8. Geurts, H. M. in Vissers, M. E. (2012). Elderly with autism: Executive functions and memory. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42(5), 665–75. DOI: 10.1007/s10803-011-1291-0. 9. Hill, E. L. in Bird, C. M. (2006). Executive processes in Asperger syndrome: Patterns of performance in a multiple case series. Neuropsychologia, 44(14), 2822–2835. DOI: 10.1016/j.neuropsycholo-gia.2006.06.007. 10. Hudoklin, M. (2015). Izvršilne funkcije in specifične bralno-napisovalne učne težave (Doktorska disertacija). Filozofska fakulteta, Ljubljana. 11. Joseph, R. M., McGrath, L. M. in Tager-Flusberg, H. (2005). Executive dysfunction and its relation to language ability in verbal school-age children with autism. Developmental Neuropsychology, 27(3), 361–378. DOI: 10.1207/s15326942dn2703_4. 12. Keary, C. J., Minshew, N. J., Bansal, R., Goradia, D., Fedorov, S., Keshavan, M. S. in Hardan, A. Y. (2009). Corpus callosum volume and neurocognition in autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 39, 834–841. DOI: 10.1007/s10803-009-0689-4. 13. Kobolt, A. (2013). Supervizija in koučing. Zbornik. Ljubljana: Pedagoška fakulteta: Zavod Republike Slovenija za šolstvo. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 175 14. Konvencija o pravicah invalidov. (2006). Pridobljeno s http://www.mddsz.gov.si/ si/delovna_ podrocja/invalidi_vzv/konvencija_o_pravicah_invalidov/. 15. Kranjc, J. (2016). Pomen podpornih programov za odrasle osebe s spetroavtistično motnjo (Magistrska naloga). Fakulteta za družbene vede, Ljubljana. 16. Lopez, B. R., Lincoln, A. J., Ozonoff, S. in Lai, Z. (2005). Examining the relationship between executive functions and restricted, repetitive symptoms of autistic disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 35(4), 445–460. DOI: 10.1007/s10803-005-5035-x. 17. Macedoni Lukšič, M. (2006). Spekter avtistične motnje. V: Kržišnik, C. in Battelino, T. (ur.), Izbrana poglavna iz pediatrije 18 (115–126). Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo. 18. Macedoni Lukšič, M. (2011). Stopenjska obravnava otrok s spektroavtističnimi motnjami. V: Kr- žišnik, C. in Battelino, T. (ur.), Izbrana poglavna iz pediatrije 23 (311–317). Ljubljana: univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo. 19. Macedoni Lukšič, M. (2013). Kaj prinaša DSM-V na področju razvojno-nevroloških motenj? Glasilo zdravniške zbornice Slovenije ISIS, 8–9, 80–81. Pridobljeno s https://issuu.com/visart.studio/ docs/isis2013-08_brez/80. 20. Mottron L. (2011). Changing perceptions: The power of autism. Nature, 479(7371), 33–35. DO-I:10.1038/479033a. 21. Pellicano, E., Maybery, M., Durkin, K. in Maley, A. (2006). Multiple cognitive capabilities/deficits in children with an autism spectrum disorder: “Weak” central coherence and its relationship to theory of mind and executive control. Development and Psychopathology, 18(1), 77–98. DOI: 10.1017/S0954579406060056. 22. Pellicano, E. (2012). The Development of Executive Function in Autism. Autism Research and Treatment, 2012, 1–8. DOI: 10.1155/2012/146132. 23. Robinson, S., Goddard, L., Dritschel, B., Wisley, M. in Howlin, P. (2009). Executive functions in children with autism spectrum disorders. Brain and Cognition, 71(3), 362–368. DOI: 10.1016/j.ban-dc.2009.06.007. 24. Roy, M., Dillo, W., Emrich, H. M. in Ohlmeier, M. D. (2009). Asperger’s Syndrome in Adulthood. Deutsches Ärzteblatt International, 106(5), 59–64. DOI: http://doi.org/10.3238/arztebl.2009.0059. 25. Scientifically Developed and Validated Tests and Quizzes. (b. d.). Organization Skills Test (Version For Workers & Students). Pridobljeno s https://www.queendom.com/tests/access_page/index. htm?idRegTest=2284. 26. Shafritz, K. M., Dichter, G. S., Baranek, G. T. in Belger, A. (2008). The neural circuitry mediating shifts in behavioral response and cognitive set in autism. Biological Psychiatry, 63(10), 974–980. DOI: 10.1016/j.biopsych.2007.06.028. 27. Simone, R. (2010). Asperger's on the job: must –have advice for people with Asperger's or high functioning autism and their employers, educators, and advocates. Arlington: Future Horizons, Inc. 28. Stevenson L. J., Harp B. in Gernsbacher M. A. (2011). Infantilizing autism. Disability Studies Quarterly, 31(3), 1675–1696. DOI: http://dx.doi.org/10.18061/dsq.v31i3. 29. Ustava Republike Slovenije [URS] (1991). Uradni list RS, št. 33 (28. 12. 1991). Pridobljeno s http://pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=USTA1. 30. Wallace, G. L., Silvers, J. A., Martin, A. in Kenworthy, L. E. (2009). Brief report: Further evidence for inner speech deficits in autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 39(12), 1735–1739. DOI: 10.1007/s10803-009-08028. 31. Wallace, G. L., Kenworthy, L., Pugliese, C. E., Popal, H. S., White, E. I., Brodsky, E. in Martin, A. (2016). Real-World Executive Functions in Adults with Autism Spectrum Disorder: Profiles of Impairment and Associations with Adaptive Functioning and Comorbid Anxiety and Depression. Neuropsychology Review, 46(3), 1071–1083. DOI: 10.1007/s10803-015-2655-7. 32. Zakon o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov [ZZRZI] (2004). Uradni list RS, št. 63 (10. 6. 2004). Pridobljeno s https://www.uradni-list.si/glasilo-uradni-list-rs/vsebina/78532. 33. Zinke, K., Fries, E., Altgassen, M., Kirschbaum, C., Dettenborn, L. in Kliegel, M. (2010). Vi-suospatial short-term memory explains deficits in tower task planning in high functioning children with autism spectrum disorder. Child Neuropsychology, 16(3), 229–241. DOI: 10.1080/09297040903559648. ETIKA, SODOBNE TEHNOLOGIJE, DIGITALNA HUMANISTIKA IN EVROPSKA KULTURNA DEDIŠČINA / ETHICS, MODERN TECHNOLOGIES, DIGITAL HUMANITIES AND EUROPEAN CULTURAL HERITAGE 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 178 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Vadim Y. Gershteyn, MPH CHARLES SANDERS PEIRCE: METHODS AND DISCOVERIES ABSTRACT Charles Sanders Peirce (1839-1914) was an American philosopher known for an eccentric archetonic system and a ‘novel’ (phenomenological) methodology called ‘musement.’ We apply musement in the exploration of Peirce’s life and work, particularly his thoughts on time, the origins of the universe (cosmology), and ‘experience’ (“as such”). We review three books and one article by (or about) Peirce in an ‘exploratory’ qualitative phase (characterized by ‘coding’), and write about the ‘findings’ in the subsequent (“experimental”) phase. Our thesis is the following: concepts “brought about” by an exploration of Peirce [or any “other” phenomenological writer] are (necessarily) “richer than” the ‘findings’ of an individual (phenomenological) writer (alone), in the same way that the power set is always greater than any (given) set in (set-theoretical) mathematics. By following a “rigorous” (but ‘flexible’/pragmatic) protocol, we more (closely) mirror the objective studies of science, which Peirce operationalizes as “abductory” guesses based on limited (and ‘intuited’) evidence. We ‘utilize’ Peirce’s phenomenology on (an analysis of) his own work, particularly in the contributions to philosophy of science, statistics, and cosmology for which he is known. Key words: Peirce, pragmatism, cosmology, phenomenology, methodology INTRODUCTION Charles Sanders Peirce (1839-1914) was an American philosopher. Borrowing from his continental predecessors, Peirce put forward a highly-imaginative panpsychic cosmology that aimed to overcome the philosophical problems of the past, especially Descartes’ dualism (that posits that the universe is ‘either/both’ matter and mind [but not ‘simultaneously’]). Panpsychic cosmology ‘solves’ the “problem” of mind-matter dualism by arguing that all matter is mind, not by way of metaphysical speculation (such that: there is only time of ‘substance’ in the Universe, i.e. monism), but by way of ‘empirical’ evidence from the natural sciences. Peirce notices, among other things, that protozoa (the life-slimes, he calls them) and other simple organisms “operate with all function[s] of mind” by way of their adaptive (‘evolutionary’) mechanisms.1 In other words: protozoa ‘thinks’ without thinking, because all ‘living’ organisms follow evolutionary habits rather than [follow] (material-“physical”) laws [that ‘limit’ or ‘prohibit’ an action].2 Firstly, a ‘habit’ is a law that changes the conditions by which the ‘law’ is ‘enforced’ (in the first place) [or: a habit is a 1 Peirce, C.S. “Man’s Glassy Essence.” The Monist. 1892. 2 Peirce: “All physicists are rightly agreed the evidence is overwhelming which shows all sensible matter is composed of molecules in swift motion and exerting enormous mutual attractions, and perhaps repulsions, too. Even Sir William Thomson, Lord Kelvin, who wishes to explode action at a distance and return to the doctrine of a plenum, not only speaks of molecules, but undertakes to assign definite magnitudes to them. The brilliant Judge Stallo, a man who did not always rightly estimate his own qualities in accepting tasks for himself, declared war upon the atomic theory in a book well worth careful perusal. To the old arguments in favor of atoms which he found in Fechner’s monograph, he was able to make replies of considerable force, though they were not sufficient to destroy those arguments. But against modern proofs he made no headway at all. These set out from the mechanical theory of heat. Rumford’s experiments showed that heat is not a substance. Joule demonstrated that it was a form of energy. The heating of gases under constant volume, and other facts instanced by Rankine, proved that it could not be an energy of strain. This drove physicists to the conclusion that it was a mode of motion. Then it was remembered that John Bernoulli had shown that the pressure of gases could be accounted for by assuming their molecules to be moving uniformly in rectilinear paths. The same hypothesis was now seen to account for Avogadro’s law, that in equal volumes of different kinds of gases exposed to the same pressure and temperature are contained equal numbers of molecules. Shortly after, it was found to account for the laws of diffusion and viscosity of gases, and for the numerical relation between these properties. Finally, Crookes’s radiometer furnished the last link in the strongest chain of evidence which supports any physical hypothesis” (“Man’s Glassy Essence”). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 179 ‘rule’ that changes the rules of how the game is played]. Secondly (and more importantly), (Peirce’s) habits supersede [Newtonian] ‘physical’ laws because the laws themselves are ‘changing.’ ‘The laws of the universe change’ as I write this, is something Peirce would say. As a natural scientist, by training ‘and’ by practice, Peirce follows empirical protocol in his field work determining the Earth’s gravitational field by way of pendulum experiments (which was rated, posthumously, as the best of its kind).3 Some of Peirce’s work looks indistinguishable from ‘classical’ empiricist scientists (who were writing in ‘immobile’ Newtonian terms) [particularly Peirce’s work in statistics], because, to put it reductively: the universe does not change that fast. However, the universe (and ‘laws’ of the universe) ‘change’ enough for it to be an ‘ontological’ (or “ontic”) problem [based on the ‘overall’ age of universe; and our place “in it”], according to Peirce. We are obviously “nothing” on a macro-scale. However, even within one generation: the world begins to look radically different, particularly due to technology. For Peirce, the romantic [and abuser], it is ‘helpful’ to imagine a universe of possible worlds with different ‘initial conditions,’ (what Peirce calls) ‘genuine novelties,’ and ‘possibilities’ in the future that do not exist today. So, for instance: consider Peirce’s phenomenology [the study of Things-in-themselves by way of ‘reflection].’ Scientific in its ‘nature’ and intent [consider Husserl’s plea to make philosophy a “rigorous science” in its earliest incarnation], Peirce’s variation envisions a ‘reporting system’ that gets to the (heart of the) Thing-in-itself (despite dis-believing in the Thing-in-itself; this is an “internal” contradiction)4 by way of hypothesis-making: deductive observation mixed with inductive reason. In other words: abduction, a ‘play’ on the universe that gets results. Peirce is a pragmatist; a really “weird” one, who allows for the existence of [mystical] realms of experience, religion, and the like. We will review (a limited selection of) Peirce’s literature and literature about Peirce using the same method that Peirce puts forward as the ‘proper’ way to do scientific research. See (the) methodology section. We quote Peirce in detail: “Phenomenology is the description of the phenomenon; and by the phenomenon I mean the collective total of all that is in any way or in any sense present to the mind, quite regardless of whether it corresponds to any real thing or not…. It will be plain to see that phenomenology has nothing at all to do with the question of how far the phenomenon it studies correspond to any realities. It religiously abstains from all speculation as to any relations between its categories and physiological facts, cerebral or otherwise. It does not undertake, but sedulously avoids, hypothetical explanations of any sort. [Phenomenology] … scrutinizes the direct appearance, and endeavours to combine minute accuracy with the broadest possible generalization. The [phenomenologist]’s great effort is not to be influenced by any tradition, any authority, and reasons for supposing that such and such ought to be the facts, or any fancies of any kind, and to confine himself to honest, single-minded observations of the appearances.”5 Peirce entertains a ‘fancy’ that may be foreign to (“classical” empiricist) scientists, but it is worth repeating here. Peirce, along with his friend (and noted American philosopher) William James believes in— or entertains the ‘concept’ of— ‘telepathy,’ as either a primordial ‘skill’ or a technology to be harnessed in the near (from 1900) future. Anyways, there is evidence for and against the practice of telepathy.6 We are inclined to believe the former, actually: “some” mental bond exists between 1) humans and humans, 2) animals and animals, and 3) humans and animals. Peirce thinks that because telepathy ‘exists’ in higher animals, it (must; or “probably”) exists in microbiological (“lower”) creatures, like protozoa. Moreover, the ‘fact’ that Peirce considers telepathy (at all) is a sign of his ‘abductive’ method: Peirce lays on the (proverbial) grass, and is able to hear the beaver think (for ‘good’ reason). The logic of Peirce’s abduction is such: “[t]he surprising fact, C, is observed. But, if A were true, C would be a matter of course. Hence there is a reason to suspect A is true.”7 Anyone who is familiar with (bad) statistics and (likewise) the concerns of David Hume would be put off (to 3 Brent: “Victor Lenzen, who in 1965 had written the definitive study of nineteenth-century pendulum research, in 1969 examined with great care Peirce’s long report, which had been lost for eighty years. He agreed completely with Peirce and wrote, ‘It is my firm judgement that the experimental and theoretical work represented in Peirce’s Report on Gravity at the Smithsonian, Ann Arbor, Madison, and Cornell was the best work of its kind in the nineteenth century” (C.S. Peirce: A Life, p. 199). 4 Brent, Joseph. C.S. Peirce: A Life. Indiana UP. 1993. p. 71. 5 Peirce, C. S.. Philosophical Writings of Peirce. Dover. 1955. p. 74-75 6 See Jason Reza Jorjani’s treatment of the subject. 7 Brent, Joseph. C.S. Peirce: A Life. Indiana U.P. 1993. p. 339. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 180 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV the obvious fallacy that correlation does not equal causation), but this (kind of inference-making; “guessing”) is how (proper) science is done, says Peirce, and Popper ‘fortifies’ this (guessing) equa-tion by saying that the “testing” of [observable] inference must be non-falsifiable. As a pragmatist, Peirce is interested in (observable) results (or “outcomes”); today we may call this “evidence-based” decision- making if the ‘evidence’ for the (hypothetical) decisions was not (often) categorically wrong. Indeed, Peirce was writing in a time of great scientific (and ‘social’) upheaval. One can make the argument that fewer “genuine novelties” can be discovered now, compared to Peirce’s time, but we are not so sure. Peirce describes science as a “guessing game,” which at the time may have been the case. Science is less of a “guessing game” (now), but this is because we are in the paradigm of a normal science (in Kuhn’s terms), and not a “novel” one. Peirce, according to reports, ‘invented’ the first analogue computer with his colleague.8 Peirce looked and dressed like an ‘elitist’ (in Corrington’s words: a dandy)9 because he was elite. Thomas Carlyle says the world is “made” by Great Men, not (passive; “social”) forces. Peirce was a “Great Man” (of History) who envisioned two things: 1) A ‘cycle’ of historical events: such as, the Roman Empire will necessary fall. 2) A Nature based on the submission of chaos into order, and the return of chaos into order (and back again) (First/Second/Third). Tychism is Peirce’s term for the ‘chanciness’ of the university, and his First-Second-Third triad is an attempt to ‘pull’ certainty from that ‘chanciness.’ Importantly, Peirce bases his “phenomenology” on frequency and inference. What happens first, says Peirce, is ‘categorically’ distinct from the understanding (2nd) and comprehension (3rd) of that thing. William James (famously) did not understand this premise.10 Peirce, as an early physical scientist, speculates about the origins of the universe and its primordial “form:” space and time. As we argue in a companion paper, Peirce envisions an Arrow of Time.11 However, if we combine Peirce’s evolutionary thesis with Einstein’s theory of general relativity, we are stuck with the surprising conclusion that humanity “unfolds” into a future that has already taken place. In any case, today we can judge “time” based on the entropy, or disintegration, of the (whole) universe. As far as we (can) understand, the universe ‘disintegrates’ in (relative) uniformity (recalling Philip Mainlander’s [insane] thesis that the [disintegrating] universe is the body of a dying God), but Peirce would not think so. Peirce says the universe disintegrates here and there, and grows (‘el-sewhere’), because like Darwin(’s theory of evolution), the universe (also) changes in the course of (cosmic) history, in ways that are adaptive and (therefore) predictable. We are not (even) arguing for a Gaia model, that animal, human, and other natural life is interconnected (though it is), but we are saying that various conditions create opportunities for evolution(s). Peirce thinks like Darwin, about the (whole) universe. Peirce is able to ‘scale up,’ unlike down (e.g. finches), for Darwin. Peirce writes about his phenomenology: “The reader, upon his side, must repeat the author’s observations for himself, and decide from his own observations whether the author’s account of the appearances is correct or not.”12 Peirce is a scientist through and through. Even in his most intimate ‘reflections’ (phenomenology; recalling [unintentionally] Rosseau’s Confessions) he seeks agreement with other scientists, what we (today) call meta-analysis (which is a meta-industry in itself [in the ‘sciences’ profession at least]). Peirce, we feel, sidesteps the (epistemological) problem of ‘truth’ by focusing on agreement, 8 Dalakov: “[T]he first electrical logical machine was invented in 1886 by Charles Peirce and Allan Marquan.” 9 Brent: “[T]he dandy is what he is regardless of anything else” (C.S. Peirce: A Life, p. 336). 10 James, qtd. in Brent: “They are wonderful things— I have read the second one twice— but so original and your categories are so unusual to other minds, that, although I recognize the region of thought and the profundity and reality of the level on which you move, I do not yet assimilate the various theses in the sense of being able to make use of them, for my own purposes. I may get to it later; but at present even first-, second-, and third-ness are outside of my own sphere of practically applying things, and I am not sure even whether I apprehend them as you mean them to be apprehended” (C.S. Peirce: A Life, p. 328). 11 Brent: “We are pierced by time’s barbed arrow, and from that irresistible outward clash we know that our universe is irreversible.” (C.S. Peirce: A Life, p. 1) 12 Peirce, C. S.. Philosophical Writings of Peirce. Dover. 1955. p. 74-75 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 181 like Donald Davidson does (much later). (Primordial) ‘truth’ is implied in agreement but it is not evident, and it does not need to be (‘for’ phenomenology to ‘function’). In his (late) article, “Critical Common-sensism,” Peirce puts forward a “pragmatic” attitude towards the world based on intuition, deductive evidence, and the linking of the two (knowledge) sources: abduction. Peirce was not, save for his science, as revolutionary as Heidegger (in the way Heidegger changed our ‘conception’ of the [natural] world). He did not write “as well” as Sartre (indeed: Peirce did not “write well”). Like his contemporary Husserl, Peirce suggests a phenomenological method without doing it (“much”) himself (except in his scientific work; Peirce does not “understand” aesthetics, by his own admission). Phenomenology is pan-scientific since it aims to look at the structure of every day experience. A “mystical” experience (or an ‘artistic’ one) can be studied by phenomenology, even if it is “not” (prima facie) scientific [or does not happen every day]. Rather we (phenomenologists) apply a scientific method to non-science, like the (previous) philosophers have done in establishing science “as such.” Curt Doolittle warns us that this may be a recipe for pseudoscience; which today (by its own standards) includes psychology and sociology (two ‘underperforming’ sciences). Nonetheless, I like playing ‘basketball’ and I feel like describing it. Per ‘Peirce,’ if someone wants to replicate (and meta-analyze) my ‘study,’ it is on them (as responsible scientific ‘interlocutors;’ and [competent] basketball players). In the last grasp of democracy in a democracy-dying world, perhaps it is useful to start with the roots of how we experience the world. Sharing [our] ‘genuine novelty’ with Other People may serve a ‘distinct’ (but equally valuable) purpose as (the aforementioned) scholarship: to generate ‘new’ thought rather than regurgitate old thought. Rather than meta-analyze ‘studies,’ or to give policy recommendations (that no one listens to), why not invent new thought, ‘new’ methodologies (to say “new” things about familiar problems)? In my generation, we are told to “make it or break it” (we prefer the hip-hop slogan, ‘no half-stepping’). This is that. The way forward as a society is out of the Cathedral.13 But we have worked there long enough to get a sense of its orthodoxy. Let us have our last ‘grasp,’ in particular since we owe our livelihood (up to this ‘point’) to the production and presentation of scientific evidence. [Like Althusser says capitalism ‘reproduces’ itself, science does the ‘same’ thing.] What does ‘science’ applied to life (“philosophy”) look like? Husserl makes a bad case—mentioned above— that phenomenology (in particular), and philosophy (more ‘broadly’) is not a science, not even ‘remotely,’ in an essay (nonetheless) titled Philosophy as Rigorous Science. There is self-effacement here, on Husserl’s part and ours. I think—more practically—that science is so abductory/not-clear-cut that writing about it (as ‘science’ or philosophy) becomes a parody of itself (see Russell and Whitehead’s Principia Mathematica). Peirce knows how to ‘compromise,’ however, as an American (pragmatist) who had a “brand new country” to play in. Peirce lived and ‘breathed’ science in the New England air, and we intend to ‘follow’ him, in Slovenia, starting with his work (and work about him). [Simple illustration: We observe that a trip to the dentist is not an ‘enjoyable’ one for most people. We can (phenomenologically) say that there is something (“almost” universally) ‘repugnant’ about being prodded with strange tools, that can be said something about, by way of surveying or ‘reflection.’] PURPOSE AND OBJECTIVES This research is an n of 1 qualitative study predicated on Peirce’s phenomenology of ‘musement.’ Our thesis 1A is exploratory: we ask (hypothetically) if phenomenology can be a reasonable consequent of a (simple) methodological ‘fidelity’ to ‘ordinary’ life and learning (“about” that life). We answer in the affirmative in that our work has to be ‘produced’ for this thesis to be true (and it ‘is’ produced; the ‘null’ hypothesis is failure). Secondarily (1B), we ask if phenomenology reveals information that is otherwise ‘hidden’ (the Thing-in-itself) in (regular) scientific inquiry, and we lay “out” this information by way of ‘musement.’ For instance, sometimes I hear a Beach Boys record, and I write about it. They have a song called: “Our Prayer (Oh! How I Love My Girl).” The Beach Boys have been an endless source of insight into the creative process, American culture, drug addiction, politics (“Student Demonstration Time”), and (probably) cosmology (“Let’s Go Away for a While”). 13 We owe Mencius Moldbug for this terminology. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 182 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Thirdly, this work will illuminate the life of Peirce, an undervalued (American) philosopher, and his research interests: which are varied and technically-involved, ranging from statistics to theology. Importantly: we will illuminate Peirce’s method rather than his (individual) contributions to science, except when they are relevant to the method. METHODS Description of the instrument We conducted a qualitative review of (limited) literature on Peirce based on his phenomenological method of ‘musement.’ We read three books, and one article (described below). We ‘tagged’ information in the book by ‘dog-earing’ pages on both the bottom and the top of the page, and by writing notes in the margin with variously-colored ink. We transferred these notes to two notebooks, which we carried (lovingly) across two continents. Description of the sample Three (n=3) books and one (n=1) article, totalling about 1000 pages. An Introduction to C.S. Peirce by Robert S. Corrington Charles Sanders Peirce: A Life by Joseph Brent Philosophical Writings of Peirce by Charles S. Peirce “Man’s Glassy Essence” by Charles S. Peirce Description of the course of research and data processing We reviewed Peirce’s life and work by way of three books and one article. During this, we ‘applied’ Peirce’s ‘methodology’ of “musement” by which with our thoughts-of-the-day are ‘intact,’ so that our notes are carried by premonition and not a priori categories (as one would ‘expect’ in most qualitative assessments). The reason one does not want a priori categories is described by Peirce in the Introduction: “[phenomenology] religiously abstains from all speculation as to any relations between its categories and physiological facts, cerebral or otherwise.” We ‘know’ how to do hypothesis-driven qualitative analysis (it is shared with the ‘Board,’ for instance): here, the ‘qualitative’ analysis is quality (itself). Mencius Moldbug implores us to look “beyond” the Cathedral (Jason Reza Jorjani shares this assertion); we must look “beyond” how social sciences are ‘done’ (as well). While “ideal” (this is a Real world), the ‘recreation’ of (hard) scientific protocol in “human action” studies is problematic, since there are no controlled experiments in nature (‘natural experiments’ are not experiments; hence why economics is not a “science”). Nonetheless, the ‘solution’ to this problem is not ‘giving up on science,’ nor is it resorting to pseudoscience (Mises’ praxeology comes to mind). Rather, the “problem” of social science is solved by the development of new methods that bridge the ‘scientific’ and ‘social’ realms, like phenomenology, and (more generally) abduction: that is, (Peirce’s) speculative hypothesis-making with an eye to the future. Philosophy is an exploration. You have to ‘get’ to the bottom of the ocean (first) (methods), but once you are there you see ‘something’ magnificent (that the methods do not ‘expect’): like, a ship wreck. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 183 RESULTS We include (sample) codes from one (n=1) book, An Introduction to C.S. Peirce, by Robert Corrington. Universe is irreversible “We are pierced by time’s barbed arrow, and from that irresistible outward clash we know that our universe is irreversible.” (1)’ Peirce’s socialism “logical socialism = practicing community of inquirers” (5) Indifferent of consequences “highly emotional, easily duped, rather snobbish youngster going his own way indifferent of consequences” (13) God is an experience “both Peirce and the empirical mystics hold that you can find God only in experience” (18) ‘til such an exp. comes “[religious experience] wait quietly until such an experience comes” (19) ‘despicable as possible’ “[the dandy] make[s] himself as despicable as possible” (24) Ben Peirce “believed the mystical doctrine that [the supernatural] existed in the natural world was experienced there” (33) Pragmatism “mat by which man is prepared to act” (69) Genuine novelty “there is genuine novelty in nature which no knowledge of its laws can predict or even foresee” (69) Thing-in-itself Rejected, p. 21 Signs “all thoughts are in signs” (73) Complexity “very small, chance differences can quickly create ‘self- organized’ large-scale uniform events” (175). “element of pure chance survives and will remain until the world becomes ‘Absolutely perfect’ absolutely perfect, rational, and symmetrical system, in which mind is at last crystallised in the infinitely distant future” (207). Telepathy “Whether it were possible for one mind to cause material waves of sound, and for another mind to perceive them?” (210). DISCUSSION Phenomenology is a legitimate course of investigation for scientists and philosophers alike. The ‘in-ventor’ of phenomenology, Edmund Husserl developed a ‘method’ by which an inquirer determines the ‘meaning’ (“totality”) that is constituted by a thought, word, or action. In the social sciences we call parameterization, or: the determination of what is a valid research question (i.e. under what ‘parameters’ the question/answer is [or can be] “true”). More “generally,” phenomenology asks you to look inside ‘yourself,’ but not in a superficial way (sold to us by the neo-liberal self-help lobby): since your self is always changing, even if a (Husserlian; “Medieval”) ‘essence’ remains through non- -impoverished situations. Sartre reminds us that we have to make choices [in life], even if his politics are egregious (at times), or if he is self-aggrandizing (what philosopher isn’t?). Phenomenology is a technique of observation and recording based on life-long (or: ‘continuous’) training with a (relatively) loose protocol. Our variation, inspired by Peirce (called ‘musement’) lowers the “rigor” even more. However, per Peirce, agreement matters more (in phenomenology) than method. Of course a pragmatist (Peirce) would say something like: “the ends justify the means.” (More subtly: phenomenology is the method being tested by virtue of it being tested). For instance, I compare the act of rolling-your-own-tobacco to libertarian homesteading in some chapter of my dissertation. If the “reader” (per Peirce) agrees with my thesis (or: has the ‘conditions’ for which to disagree), then I have done my job as a phenomenologist. The limitations of an n of 1 study are obvious [nonetheless: it does not stop n of 1 studies from being used in patient-centered medical science!]. However, the point of phenomenology is that it is replicative by definition. To be (very) reductive (and ‘Hegelian’), Heidegger’s Being and Time takes on new ‘meaning’ when it is confronted by Heidegger’s (confused) disciple Sartre in Being and Nothingness. Likewise, ‘that’ book is helpful to read in light of future efforts, like Merleau-Ponty, or (even) Alain Badiou. The meta-analysis of phenomenology gives you phenomenology. Phenomenology is meta-analysis “as such.” To be (quite) clear: “most” 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 184 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV psychology studies are not replicable. Our (methodological) “outcome” on the page, inspired by the proto-psychologists like Brentano, has more potential to be scientific that “most” (social) science (following “traditional” methods; out there today). We do not say this with any ‘gloating,’ because the demise of our research institutions is not reason to gloat (unless you are Mencius Moldbug who wants to ‘take down’ the system), but the evidence is clear: “evidence-based decision-making” does not ‘work’ in an epistemological vacuum. In other words: have you ‘kicked’ something off to the Board, or Committee?14 This is what we’re talking about. We intend to “clear up” this vacuum with phenomenology. CONCLUSION Josiah Royce called him “poor Peirce.”15 Charles Sanders Peirce did not have a ‘good’ life (it was “material for a novel,” says W.P. Garrison), and he died penniless and despondent. Peirce’s “melancholy” (Corrington notes) is both relevant to his thought (note, in particular, Peirce’s “over-compensating” Christianity later in life) and to his ‘intrigue’ as a thinker, which we (rightly) recognize. Peirce is (necessarily) misunderstood, because no one (with the exception of William James) was ‘willing’ to understand him. Peirce was addicted to various legally- prescribed chemicals his whole life, he was burdened by a chronic pain disorder, and he was banished from academia because of his (sordid) private life, which included infidelity, abuse, and re-marriage (at the time when this was a ‘taboo’ prospect). Peirce was denied any and all academic positions where he could lecture in logic, with the exception of a stint at a (recently- established) Johns Hopkins University. Besides his late wife (who was a “gypsy”), Peirce was incapable of maintaining equitable interpersonal relationships (not least with his supervisors at the Geological Committee), with the (noted) exception of William James, who had an extraordinary amount of patience [when William James heard that Peirce is dying, he declared, “I owe my life to that man!” I feel the same way]. Peirce is remembered for a few things: for being a forerunner to the invention of the computer, for his geological research for the U.S. government, and for his [‘eccentric’] archetonic philosophy. With respect to the scientific content of Peirce’s inquiries, we have no questions about pendulum experiments, protoplasms, and the like (except when ‘necessary’ in the explication of Peirce’s method). Rather, we are interested in the way a scientific man who studies amoeba in a petri dish concludes that the universe is linked mentally, and that “protozoa operates with all the functions of mind.” The ‘answer’ is of course philosophical, and ‘personal’ (per Nietzsche); our goal, with phenomenology, is to disentangle the two. Phenomenology, like a (diminutive) science (that ‘aims’ to control for confounders) asks: how can you ‘disentangle’ yourself from the world? Per our study “design,” this can be done and we expect to “do it” in the course of our work. LITERATURE / RESOURCES Brent, J. (1993). Charles Sanders Peirce: A Life. Bloomington: Indiana University Press. Corrington, R. (1993). An Introduction to C. S. Peirce. Lanham: Rowman and Littlefield. Peirce, C. S. (1892). “Man’s Glassy Essence.” The Monist, 3(1). Peirce, C. S. (1995). Philosophical Writings of Peirce. New York: Dover. 14 A Tribe Called Quest. “Can I kick it?” People’s Instinctive Travels and the Paths of Rhythm. 1990. 15 Brent, Joseph. C.S. Peirce: A Life. Indiana UP. 1993. p. 323. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 185 dr. Irena Kandrič, Osnovna šola Ormož NOVODOBNIŠKA OBLIKA ROMANJA NA PROSTORE MOČI SEVEROVZHODNE SLOVENIJE THE NEW-AGE FORM OF PILGRIMAGE TO PLACES OF POWER IN NORTHEASTERN SLOVENIA POVZETEK Obredno obiskovanje prostorov je tradicionalna oblika romanj, znana že iz predkrščanskih dob in iz krščanstva. V sodobnosti se je tudi znotraj novodobniških gibanj pojavilo obiskovanje prostorov moči. Zastavlja se vprašanje, ali gre tudi v tem primeru za obliko romanja s podobnimi značilnostmi, kot jih ima tradicionalno romanje. Prispevek obsega študijo primera treh prostorov moči severovzhodne Slovenije, ki so bili v preteklosti vsi romarski, danes pa na njih ob tradicionalnih katoliških romanjih potekajo turistična in novodobniška obiskovanja energijskih točk ter »zdravilnega« Ivanovega izvira. Prostori moči severovzhodne Slovenije so bili proučevani z metodo opazovanja ter s kvalitativnimi intervjuji z obiskovalci in domačini. Nekateri novodobniki take prostore obiskujejo in jih pojmujejo kot posebna polja »s pozitivno, z blagodejno, božansko, zemeljsko« energijo. Tudi novodobniki, kot tradicionalni katoliški verniki, pri obiskovanju prostorov moči gredo skozi vse tri faze romanja (preliminalno, liminalno, postliminalno), kar potrjuje dejstvo, da ima novodobniško romanje temeljne značilnosti tradicionalnega katoliškega romanja. Novodobniški obiskovalci verjamejo, da jih tak prostor sprošča, zdravi in jih lahko tudi ozdravi na telesni ter duševni ravni, obenem pa jim dajejo ta romanja mož- nost za osebno rast in razvoj na duhovni ravni. Ključne besede: duhovnost, novodobništvo, romanje, prostor moči, osebna rast ABSTRACT Ritual visiting of places is a traditional form of pilgrimage, known from the age of Christianity and times that predate it. In modern times visiting places of power has occurred even within New Age movements. The question arises whether this is a case of a form of a pilgrimage with similar characteristics to traditional pilgrimages. The article encompasses a case study of the three areas of places of power in North-Eastern Slovenia, which were all pilgrimage areas in the past, and nowadays tourist and New Age related visits to energy points and the „healing“ Ivan‘s spring transpire parallel to traditional Catholic pilgrimages. Places of power in North-Eastern Slovenia were studied through observation method and qualitative interviews with visitors and locals. Some New Ageists visit these places and consider them as special fields with “positive, beneficial, divine, earthly“ energy. The New Ageists, similar to traditional Catholic believers, go through all three phases of the pilgrimage (pre-liminal, liminal, post-liminal) when visiting the places of power, which is confirmed by the fact that New Age pilgrimage contains in its fundamental roots all the features of traditional Catholic pilgrimage. New Age visitors believe that such a place also relaxes and heals and can mend them on a physical and spiritual level, and give them an opportunity for personal growth and development on a spiritual plane. Key words: Spirituality, New Age, pilgrimage, places of power, personal growth 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 186 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV UVOD Ritualna obredna vedenja po Durkheimu ([1915], 1976), v študiji Elementarne oblike religiozne-ga življenja, vsebujejo pravila vedenja, ki določajo človekovo vedenje v prisotnosti svetih objektov. Tudi obredi na romarskih prostorih potekajo po natančno določenih pravilih. Še več, sodobna preučevalka obredov Taylorjeva (2011) celo trdi, da se skozi rituale, ki se nanašajo na premikanja človeka v povezavi s svetim in skozi sveti prostor, religiozna tradicija udejanjanja v praksi. Temeljna lastnost, ki jo potrebuje romanje, je popotovanje in ravno to ga ločuje od ostalih obredov, v katerem posameznik s pomočjo simbolov pride v stik z nadnaravnim. Romanje pomeni potovanje v versko pomemben kraj; med ljudmi se pogosto uporablja izraz božja pot. V krščanstvu se je romanje začelo s potovanji na svete kraje v Palestini, kjer je hodil Jezus, pozneje h grobovom apostolov, podobam svetnikov, Marije. Za mnoge romarje so ti kraji zatočišča, ki ljudem dajejo upanje, vero in moč za vsakdanje življenje. Romanje tako udejanja človekovo potrebo po pre-seganju običajne, vsakodnevne izkušnje s skrivnostno, transcendentno izkušnjo (Petrič, 1997). Pogled na tradicionalne oblike romanj razširimo, če vključimo v preučevanje tudi novodobniške oblike romanj, kot so na primer »romanja« na novodobniške energijske točke. Izraza novodobništvo in novodobniki bosta v prispevku uporabljena kot izraza, ki zaobsegata SBNR (»spiritual but not religious«) – verne, a ne religiozne; izraz označuje novodobniško vero v neko nadnaravno energijo in moč. Novodobniki niso formalno organizirana skupina, njihova duhovnost pa je usmerjena navzno-ter, k sebi. Med novodobnike uvrščamo posameznike, ki jim je skupno, da pogosto ne soglašajo z materialističnimi in s potrošniškimi vrednotami sodobne, sekularizirane družbe, nimajo organiziranih vodilnih skupnosti, osebnosti, avtoritet, za pripadanje določeni skupini se odločajo na osnovi svojih duhovnih potreb in lahko »mehko« prehajajo med različnimi miselnostmi ali jih tudi družijo; človeka v prvi vrsti pojmujejo kot duhovno bitje, prizadevajo si za osebno in družbeno transforma-cijo, duhovno rast, za zdravljenje, za učenje o življenju, za poudarjanje pozitivnih konceptov, za »iskanje avtentičnega jaza«; pogosto sprejemajo določene elemente vzhodne religiozne in/duhovne tradicije (Bahovec, 2009; Ban, 2008; Hanegraaff, 1998; Heelas, 2003; Potrata, 2001; Črnič, 2012). Tudi na področju antropologije je bilo izvedenih nekaj raziskav, ki povezujejo romarske prostore, zdravje, religijo in novodobništvo. Taka je npr. raziskava o angleškem romarskem mestu Glastonbury (Prince in Riches, 2000), kamor prihajajo mnogi novodobniki in tudi katoliki, da bi pridobili zdravje oziroma še pogosteje v novodobniškem smislu »healinga« – iskanja ravnovesja med razumom, telesom in duhom. Novodobniška romanja so vidna tudi slučajnemu obiskovalcu zahodno kalifor-nijske gore Shasta (raziskovali sta jih Huntsingerjeva in Fernandez-Gimenezova (2000)), saj so na pobočjih gore razobešeni molilni trakovi, postavljeni oltarji, slišijo se zvoki meditacij z bobni in s petjem. Duhovni romarji so raziskovalkama opisovali, da se na obiskovanju tega prostora s pomočjo energije gore trudijo za svoj duhovni razvoj in razsvetljenje. Namen in cilj Osrednje vprašanje tega prispevka je, ali novodobniški obiskovalci prostorov moči SV Slovenije obiskujejo te prostore kot običajne, vsakodnevne prostore ali kot posebne ali morda celo romarske prostore; kaj na teh prostorih doživijo in kako jih (glede na faze, skozi katere gre tradicionalni katoliški romar) dojemajo. Vrednost tega besedila je v tem, da omogoča kvalitativni, globinski pogled v dojemanje novodobniških romanj in romarskih obredov na izbranih prostorih moči. METODE Prostore moči severovzhodne Slovenije (Razkrižje, Jeruzalem, Ptujska Gora) sem proučevala v longitudinalni študiji med leti 1996 in 2015. Vsi trije raziskovani prostori moči so bili v preteklosti tradicionalni katoliški romarski prostori, danes na njih ob romanjih potekajo turistična in novodobniška obiskovanja energijskih točk ter »zdravilnega« Ivanovega izvira v Razkrižju. Da bi dobila podrobnej- šo sliko romanj na izbrane prostore moči, sem uporabila metodo opazovanja z udeležbo, metodo transcendentne fenomenologije Edmunda Husserla (2005) ter metodo analize zapisov v knjigah vtisov (Ptujska Gora 2009; Jeruzalem 1 – 2007–2013; Jeruzalem 2 – 2010–2014). V času terenskega dela sem ob ostalih metodah izvedla poglobljene, formalne in neformalne, intervjuje s 86 ljudmi različnih starosti in poklicev. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 187 REZULTATI Miselnost britanskih antropologov Eadea in Sallnowa (1991), ki trdita, da je treba kljub globalnemu razumevanju romanja vsako romanje preučevati ločeno in da ima vsaka kategorija romarjev svojo konstrukcijo in svoje lastno razumevanje romarjev ter smisla romanja, nam daje možnost primerjave tradicionalnih romanj z novodobniškimi oblikami romanj. Religiozno – tradicionalno katoliško romanje ohranjajo mnogi romarji, ki prihajajo na Ptujsko Goro. Kraj je romarski že vse od nastanka prve cerkve z reliefno podobo Marije s plaščem iz leta 1410, ki naj bi jo po legendi zgradili zaradi med molitvijo k Mariji Zavetnici ozdravljene slepe hčer-ke vurbeških grofov, ki je pokazala proti ptujskogorskemu hribu in tam uvidela svetlobo (Šamperl, 2010). Osrednja dejavnost na ptujskogorskem romarskem prostoru moči je obisk svete maše (redne, romarske). Romarjem patri omogočijo tudi vodenje po Romarski hiši, ogled multivizijskega programa o zgodovini, umetnosti ter duhovnost Ptujske Gore in muzeja Museum Marianium. Obiskovalci cerkve glede na zapise najpogosteje (kar skoraj tretjina) prihajajo na Ptujsko Goro prosit za svoje zdravje ali zdravje drugih, petina obiskovalcev prosi za svojo družino, sledijo prošnje za varstvo (6,85 %), srečo (6,57 %), ljubezen (5,12 %), za otroke (5,02 %) (Kandrič, 2018). Ime romarskega kraja Jeruzalem že samo spominja na krščansko romarsko mesto. Za ime kraja (Krnjak, 2009) obstajajo različne razlage, ki vse temeljijo na ljudskem izročilu. Najbolj znana je razlaga o križarjih, ki so se vračali iz 5. križarske vojne (1217–1221) in s sabo nosili sliko s podobo jeruzalemske Matere božje; postavili so jo na jeruzalemskem griču v leseno kapelico in po njej poimenovali kraj Jeruzalem. Z leti so tja začeli romati verniki in se zaobljubljali, še posebej sredi 17. stol., ko je v okolici teh krajev razsajala kuga, ki je zahtevala mnogo smrtnih žrtev. Romanja so se nadaljevala v naslednjih stoletjih po starih vzorcih vedenja štirikrat letno (na belo nedeljo po veliki noči, na Anino nedeljo, na veliko mašo in še na dan žalostne Matere božje v septembru). Po drugi svetovni vojni je prišlo do zatona romarske tradicije na Jeruzalemu, saj so mnogo križniških duhovnikov po-bili, zaprli, kot mi je razložil moj sogovornik duhovnik, in vsako javno zbiranje, ki ga bi organiziral duhovnik nemškega križniškega reda, je bilo od državnih oblasti nezaželeno. Reki Mura in Ščavnica sta dali svoj pečat Razkrižju, saj so tam, kjer so bili mostovi, radi postavljali kipe mučeniškemu svetniku Janezu Nepomuku (Petrič1), ki so ga v kraju izbrali za zavetnika. Ljudje so kmalu začeli romati h kipu svetnika, postavili so kapelico, ki je bila kmalu premajhna, zato so v letu 1779 postavili na hribu cerkev sv. Janeza Nepomuka. Romarska tradicija v Razkrižju je bila povezana z obiskom cerkve in izvira vode (Janeza Krstnika). Romarji so prihajali iz Prekmurja, s Hrvaške, iz Razkrižja in okoliških vasi. Po novih vzorcih vedenja je v sodobnosti tradicionalni katoliški romarski dan bolj dopustniški, iz-letniški dan, za nekatere tudi praznični dan. Romarji gredo na vseh treh krajih k romarski maši ali pa se samo zamaknejo v molitev v »prazni« cerkvi, morda si le ogledajo cerkev, prižgejo svečke, zvonijo z zvonom želja, si turistično ogledajo kraj. Po obisku prostora jih ob prazničnem dnevu čakajo pred svetiščem stojnice z lectarji in s spominki (spominke je na Ptujski Gori in Jeruzalemu mogoče kupiti tudi v turističnih centrih). Obisku romarskega mesta sledi vrnitev domov. Le redki romarji se z molitvijo in s premišljevanjem pripravljajo na romanje, nekateri doživijo tudi liminalno fazo in vrhunec doživetja, o katerem so sogovorniki le redko spregovorili, saj so to zelo intimna doživetja, so se pa posamezniki odločili o njih pisati v knjige vtisov. Po romanju se romarji vračajo domov, v postliminalno fazo. Nekateri poskušajo vzdrževati čustveno, vzneseno stanje obiska svetega mesta tudi naprej, podoživljajo trenutke, molijo, se na romarsko mesto vračajo, drugi zapadejo v vsakodnevno rutino in občutek miru in vznesenosti ob obisku prostora moči pri njih prav kmalu izgine. Vsi trije raziskovani kraji so bili v preteklosti romarski, sedaj je status aktivnega romarskega mesta ohranila le še Ptujska Gora, ki je postala celo bazilika in kamor se zgrinjajo številni verniki in turisti iz Slovenije in tujine. Jeruzalem je ohranil bolj turistično privlačnost, čeprav se na njem ustavijo avtobusi z avstrijskimi verniki, kar izvira že iz preteklosti, ko je to ozemlje spadalo pod salzburško škofijo, pa tudi križniški red, ki sedaj upravlja s cerkvijo, ima svoj sedež na Dunaju in ohranja romanja na slovenski Jeruzalem. Razkrižje je romarski kraj le enkrat letno na praznik Janeza Krstnika – na ivanjsko nedeljo. 1 http://www.kam.si/romarske_cerkve/razkrizje.html 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 188 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Novodobniški romarski kraj severovzhodne Slovenije zaenkrat ni Ptujska Gora, čeprav jo je geomant Pogačnik (1993) uvrstil na zemljevid novodobniške sakralne geografije (novodobniška miselnost, ki združuje elemente različnih znanj preteklosti in novodobništva, tudi znanja fen šuija, radiestezije in geomantije). Simbolna moč krščanstva je na Ptujski Gori tako močna, da se novodobništvo ni uspelo zasidrati. V obdobju raziskave nisem zasledila zapisov o organiziranosti rednih, javnih novodobniških romanj na ptujskogorski romarski prostor. Na Jeruzalemu so začeli v zadnjem desetletju, dveh desetletjih intenzivneje novodobniško razmi- šljati in raziskovati prostor, ga geomantsko preučevati, radiestezistično so ga izmerili ter s količki označili nekaj energijskih točk. Novodobnica Andreja Kočevar je po tem, ko je v letu 2012 tam preu- čevala prostor, povedala, da je nad jeruzalemskimi močnimi energijami navdušena. V bližini starega kostanja je na Jeruzalemu bukov gozd, v katerem je po njenem mnenju tako visoka energija, da se človek lahko poveže s svojo dušo, kar sproži proces samozdravljenja (reševanje življenjskih situacij, notranjih konfliktov in bolezni) in prebujanja zavesti (Cevc, 2013). V Razkrižju se je novodobništvo še najbolj razmahnilo morda tudi zato, ker je moč romarskega kraja danes precej majhna, ker je bil na tem območju tudi razkol zaradi reševanja, pod katero nadškofijo bodo razvršče-ni (slovensko ali hrvaško), zaradi obdobja odsotnosti stalnega duhovnika v župniji in morda tudi iz želje po večji prepoznavnosti obmejne, obrobne občine. Turistično društvo je poskušalo obuditi tradicijo romanja k Ivanovemu izviru, podporo so dobili v novodobniških radiestezističnih merjenjih (Ziernfeld, 2002). Romarske faze pri novodobniškem romanju Tradicionalno romarsko obiskovanje obredov moči poteka po Turnerju (1978) kot tudi po van Gennepu (1999) v treh fazah obreda prehoda: preliminalni, liminalni in postliminalni fazi. Romar gre od doma, ločen je od znancev in med romanjem prihaja do temeljne izkušnje. Druga etapa tega obreda (liminalna oz. faza transformacije) je obred prehoda izkušnje posameznika, saj predstavlja prehod (dotedanje osebnosti) na nekem svetem mestu ob nekem času in obenem izven časa. Dejstvo prisotnosti na takem mestu in v takem obredu daje posamezniku upanje, da doživi neposredno izkušnjo svetega in nevidnega (Turner, 1978). Ker se vsako vmesno obdobje mora enkrat končati, saj je to stanje velike intenzivnosti, ki ne more ostajati dolgo časa brez neke stabilne strukture, sledi temu še tretja faza – postliminalna faza, v kateri se posameznik po romanju kot duhovno preobra- žen vrne v obstoječo družbeno strukturo. V nadaljevanju sledi pregled novodobniških romanj na izbranih mestih severovzhodne Slovenije v omenjenih treh fazah (po van Gennepu in Turnerju). (1) Preliminalna faza Novodobniško romanje je svojevrstna oblika romanja, ki zajema geografsko lociranje novodobnikov, ki drugače svoje stalne lokacije nimajo. Obiskovanje novodobniških prostorov moči se je na severovzhodu Slovenije pojavilo v zadnjih desetletjih (npr. obiskovanje geomantsko posebnih prostorov, označenih in neoznačenih energijskih točk, obiskovanje »zdravilnega« izvira vode). Novodobnik po navadi preko do-ločenega društva, na kakšnem predavanju, iz določene knjige, po priporočilu drugega novodobnika ali iz turističnega oglasa izve za novodobniški prostor, ki obljublja možnost višjih, posebnih občutenj prostora, lastno ozdravljanje ali pridobivanje življenjske/vitalne energije, čiščenje negativne energije, vodo, ki prečiščuje telo ali morda celo ozdravlja, ipd. Ob vseh teh napovedanih kvalitetah prostora se posameznik samostojno ali v skupini ali ob vodenju izbranega novodobnika (radiestezista, bioenergetika, geomanta …) ali v organizirani skupini odloči za obisk novodobniškega prostora. Mnogo je obiskovalcev, ki pridejo le enkrat, nekateri se občasno vračajo (vmes lahko potečejo tudi leta), veliko manj je tistih, ki prihajajo tedensko ali na dva tedna (npr. po vodo ali na sprehod), še manj je tistih, ki se odločijo za skoraj vsakodnevno ali dvakrat, trikrat tedensko obiskovanje energijskih točk, s pomočjo katerih poskušajo izboljšati svoje zdravje. Njihovo bivanje na tem prostoru je kratkotrajno (od nekaj minut do ure, redko kaj več). (2) Liminalna faza Na ta prostora moči (Jeruzalem, Razkrižje) posamezniki prihajajo redno ali občasno, tam postojijo, posedijo, se poskušajo povezati s prostorom, ga začutiti, začutiti in/ali doživeti spremembo na telesni, čustveni in/ali duhovni ravni. V Razkrižju pogosto ob tem še popijejo zanje zdravilno izvirsko vodo ali si z njo umijejo obraz. Obiskovalci, ki prihajajo na energijske točke, se ne vedejo kot tradicionalni katoliški romarji po vnaprej natančno določenih pravilih, a se po ustnem izročilu, priročnikih in opazovanju naučijo le okvirno določenih pravil, ostalo vedenje in doživljanje je rezultat improvi-zacije in poskusa samostojnega sproščenega občutenja prostora. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 189 Sogovornik (inf. št. 31), ki je pred 12 leti resno zbolel na želodcu, je k izviru prihajal približno šest mesecev vsak dan po svežo vodo, postal ali posedel je ob izbranih energijskih točkah, kot ga je naučil radiestezist, z obiskovanjem je opazil, da se njegovo zdravje izboljšuje, zato je nadaljeval z obiski. Na pregledu je to z začudenjem, saj je bila pred tem nujna operacija, po pripovedovanju sogovorca ugotovil tudi zdravnik. Po vodo je prihajal še vedno in ob obisku je na prostoru moči še vedno občutil: »… rahlo ščemenje, kot elektriko, kot pikanje v prstih.« V liminalni fazi naj bi prišlo do vrhunca doživetja, ko se zgodi za obiskovalca posebno doživetje, ki pogosto spremeni njegov dotedanji pogled na prostor, zdravje, svet. Ker so to zelo osebne stvari, obiskovalci prostorov moči ne želijo mnogo govoriti o njih, nekateri pripovedovalci pa vseeno razložijo, kaj so doživeli med bivanjem na tovrstnem prostoru moči: »Rad pridem sem. / …/ Tako prijetno toploto čutim, ki se širi po telesu. Včasih je najprej kot hlad, potem pa začne stopati v roke in noge toplota. Če ostanem na določenem mestu, me včasih zaziba sem in tja. / …/ Včasih mi je v začetku malo težko. V določenem delu telesa čutim napetost, morda celo bolečino. / …/ Potem ta bolečina popusti, kot bi se pozdravil in je vse v redu. Celo bolje je, kot je bilo. Počutje je tako lahko …« (Inf. št. 48, obiskovalec izvira) Na vprašanje, ali so novodobniška občutenja, doživetja prostora moči vedno enaka, mi je moj pripo-vedovalec, kemik in novodobnik (inf. št. 59), odgovoril po skupnem obisku Jeruzalema: »Včasih se moram sprostiti, da občutim ta mesta, izraziti željo; drugič jih začutim, ne da bi sploh pomislil na to. /…/ Mislim, da so mesta moči med sabo različna, pa tudi jaz prihajam nanje (tudi na ista mesta) v različnih razpoloženjih. Včasih močno tolčejo, drugič nežno zbadajo. /…/ Po navadi ostanem tako dolgo, da napetost izgine. Po navadi se najprej stopnjuje, potem pa izgine. Takrat se počutim lažje, napolnjen z nečim lahkim, svetlim in imam občutek, da lahko grem.« Ko je pripovedovalka iz Ptuja (inf. št. 38) na obisku pri meni popila kozarec vode iz Razkrižja, si je sama zaželela povedati svoje doživetje novodobniškega prostora moči: »Pred dvema letoma sem bila tam z bratom, ki je srčni bolnik. Noge so mu močno otekle, ko je stal ob točki. Taka neverjetna reakcija je bila. Edino, kar je škoda, da nismo hodili tja zaporedoma. Sama sem bila potem tam še enkrat s prijateljico. Rekla je, da ničesar ne čuti, jaz sem pa čutila mravljince po rokah. Napolnili sva steklenice z vodo in sedli v avto. Komaj sva naredili prve kilometre, me je začel močno boleti zob. Bilo je nevzdržno, zato sem po torbici začela iskati tableto proti bolečinam. Našla sem jo, vendar nisem imela s sabo vode. Prijateljica, ki je vozila, je rekla, naj vzamem steklenico z vodo, ki je na zadnjem sedežu. Tableto sem dala v usta in naredila dva požirka, morda tri požirke vode. Zobobol je nenadoma prenehal. /…/ Vprašala sem prijateljico, kaj ima to za vodo, saj sem bila zraven, ko sva vodo iz izvira dali v prtljažnik. Prijateljica je to potrdila, vendar je rekla, da je eno od steklenic dala na zadnji sedež. Tako sem potem do doma po požirkih pila to vodo in zobobol se več ni ponovil.« Ob doživetjih na telesni ravni, so nekateri novodobniki te prostore dojemali kot prostore, ki jim pomagajo do osebnega razvoja, zlitja z vesoljno energijo, pravirom in/ali notranjega ravnovesja: »Ja, te vibracije so kot nekaj domačega, kot bi se vrnil mnogo, mnogo let nazaj v pradomovino vesolja. Jaz se včasih po obisku posebnih mest počutim napolnjena z ljubeznijo.« (Inf. št. 66, novodobnica) (3) Postliminalna faza Reintegracija v prejšnjo skupnost je po obisku novodobniškega prostora moči severovzhodne Slovenije dokaj preprosta, saj ločenost traja le krajši čas in posameznik pogosto spregovori o tej izkušnji le z najožjimi člani svoje skupine. Ob novodobniškem dojemanju prostora moči se je pojavila večplastnost dojemanja prostora moči, tako ga nekateri dojemajo kot prostor »bližnjega srečanja« z višjo silo, drugi ga dojemajo kot pribežališče, prostor utešitve, prošenj in zahval, tretjim pomeni prostor možnost čiščenja telesa, četrtim čiščenje duše, spet naslednjim prostor čiščenja lastnega energetskega polja, prostor polnjenja z mirom, energijo, prostor uravnovešanja telesa, duše in/ali duha. Izkušnje so zelo različne in sogovorci pravijo, da človek brez te izkušnje težko razume obiskovalce teh prostorov. Pogosto zato o teh doživetjih obiskovalci prostorov ne govorijo veliko – razen s podobnimi novodobniki (za razliko od preteklosti, ko so ob vrnitvi vsej skupini prinašali del »blagoslova svetega mesta«) – in zaradi tega se njihov status v širši skupini bistveno ne spremeni. Nekateri posamezniki, ki obiskujejo prostore moči, na njih tudi delijo izku- šnje s somišljeniki ter tako ustvarjajo neformalne skupine; drugi ta mesta obiskujejo v obliki že izoblikovanih skupin, ki jih vodijo npr. radiestezisti, geomanti. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 190 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV RAZPRAVA Poskus primerjave obiskovanja raziskovanih novodobniških prostorov moči severovzhodne Slovenije s svetimi romarskimi prostori kaže na (sicer kratkotrajnejšo – običajno nekajurno ali enodnev-no) izključitev iz običajne skupnosti (vasi, mesta) in običajnega načina življenja; čas bivanja je zato po navadi še bolj omejen (je pa zaradi bližine pri mnogih veliko višja možnost ponovitev), vrhunec doživijo nekateri posamezniki na prostoru energijskih mest, drugi med obiskom romarske cerkve. Goodmanova (1988) pojmuje obred, ki poteka v določenem času na omejenem prostoru, kot dru- žabno srečanje, v katerem se vsak posameznik mora vesti po natančno določenih pravilih in ima natančno določeno vlogo. In tukaj je pomembna razlika med tradicionalnimi katoliškimi in novodobniškimi obredi, saj so za poslednje značilni ohlapni obredi, z ohlapnimi pravili in izvajanjem. Novodobniki se preko priročnikov, ustnega izročila, mentorjev naučijo osnovnih pravil, ki jih pogosto prilagajajo glede na svoje počutje in intuicijo. Novodobniško romanje na prostor moči, občutenje prostora in usklajevanje z njim pomeni za nekatere novodobniške posameznike tudi osebno rast, saj le-ti poskušajo ob dojemanju na fizični in čustveni ravni prostor občutiti tudi v drugih dimenzijah, za katere verjamejo, da obstajajo. Poskuša-jo se povezati s prostorom, ga razumeti, razumeti njegovo govorico, dojeti njegova sporočila zase, razmišljajo o svojih odzivih na prostor in o spremembah, ki jih ob stiku s prostorom doživljajo v sebi. Obred obiskovanja svetega prostora uvrščam med obrede, ki imajo očiščevalno funkcijo tako pri tradicionalnih katoliških romarjih kot pri novodobnikih. Pogosto se je pri vernikih na raziskovanem kraju pokazala navada, da gredo ob obisku romarskega mesta tudi k zakramentu spovedi. Verniki se poskušajo očistiti tudi s pomočjo molitve, novodobniki očiščujejo svoj obraz z umivanjem z izvirsko vodo (npr. v Razkrižju), z meditacijo, s sedenjem/stanjem ob/na energijskih točkah, kjer se želijo očistiti bolezni, vpliva sodobnega potrošniškega sveta; tudi na Jeruzalemu »poučeni« posamezniki posedijo ob lipi, kostanju ali v cerkvi, objemajo ti drevesi, se na njiju naslonijo in se poskušajo tako povezati s prostorom in doživeti vrhunec – liminalno fazo obiska prostora moči. Pogosto tradicionalni katoliški obredi pomenijo zanje neko obljubo ali zaobljubo ali prošnjo, da bi se zanje nekaj slabega zaključilo in da bi se začelo novo, dobro ali vsaj boljše obdobje njihovega življenja, da bi ozdraveli, da bi našli mir in notranjo moč/ravnovesje za vsakodnevne preizkušnje. Novodobniki prihajajo z željo po očiščevanju, po ozdravitvi, po napolnitvi z vitalno/blagodejno energijo in prav tako z željo po notranjem miru, ravnovesju, notranji moči za nadaljnje življenje. Ob tem dopuščajo možnost, da prostor deluje na človeka, četudi on tega ne »zna čutiti« in se tega ne zaveda. Pernecky (2006) je v svoji študiji Usuglašavanje sa svemirom: fenomenološka studija New Age turista ugotovil, da novozelandski novodobniki verjamejo, da se na teh mestih izboljšujejo, povezujejo z višjimi energijami in se duhovno razvijajo, kar je pokazala tudi pričujoča raziskava, ki je omejena na tri raziskovane prostore severovzhodne Slovenije, ter prihajajo na prostore moči zaradi osebne rasti. ZAKLJUČEK Raziskovanje raziskovalnih prostorov je pokazalo, da je novodobniške obrede obiskovanja prostorov moči mogoče preučevati kot oblike romanj in s tem nadgradilo dosedanja spoznanja o romanjih. Novodobniško romanje je v tem znanstvenem prispevku obravnavano kot ena izmed sodobnih oblik romanja; poglobljeno popotovanje novodobniških romarjev, ki na prostorih moči iščejo napolnitev z blagodejno/vitalno energijo in rešitev za fizično telo. Ob tem pa nekateri novodobniki posku- šajo globlje doživeti dojemanje prostorov moči in doživetja vključiti v svoj čustveni in duhovni svetu. Novodobniki pri obiskovanju prostorov moči gredo tako kot tradicionalni katoliški verniki skozi vse tri faze romanja: preliminalnost, liminalnost, postliminalnost, kar potrjuje dejstvo, da ima novodobniško romanje res značilnosti tradicionalnega katoliškega romanja in po pripovedovanju intervjuvancev nudi posamezniku še globlje dojemanje samega sebe in prostora. Tradicionalni katoliški verniki pogosto verjamejo, da so na takih prostorih bližje enosti z višjo silo, Bogom; novodobniški obiskovalci prostorov moči verjamejo, da tak prostor zdravi in jih tudi lahko ozdravi na telesni ter duševni ravni, obenem pa jim dajejo ta romanja preko občutenj na raznih ravneh možnost za osebno rast in razvoj na duhovni ravni, saj nekaterim novodobniški obisk prostora moči omogoča, da pridejo v stik z duhovnim aspektom svoje eksistence, kot sami razlagajo. Ta novodobniška oblika vedenja oziroma romanja sodobnemu človeku prinaša še eno od poti, po kateri poskuša najti svoje notranje ravnovesje, stik s pravirom, z univerzumom, mir in napolnitev z življenjsko energijo. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 191 LITERATURA 1. Bahovec, I. (2009). Postmoderna kultura in duhovnost: religioznost med new agem in krščanstvom. Ljubljana: Inštitut za razvojne in strateške študije. 2. Ban, T. (2008). Novodobniška duhovnost: od zgodovniskih izvorov do sodobne podobe. Ljubljana: Fakulteta za družbene vede. 3. Cevc, A. (2013). Močne energije svetega mesta. Jana, 8. 8. 2013. 4. Črnič, A. (2012). Na vodnarjevem valu: nova religijska in duhovna gibanja. Ljubljana: FDV, Založ- ba FDV. 5. Durkheim, E. (1976). The elementary forms of the religious life. London: George Allen and Unwin. 6. Eade, J., Sallnow, M. J. (ur.). (1991). Contesting the sacred: the anthropology of Christian pilgrimage. London; New York: Routledge. 7. Gennep, A. van (А. ван Геннеп) (1999). Обряды перехода (The rites of passage [1960]). Moskva: Izdateljskaja firma »Vostočnaja literatura« Ran. 8. Goodman, F. D. (1988). Ecstasy, Ritual, and Alternate Reality: Religion in a Pluralistic World. Indiana: University Press. 9. Hanegraaff, W. J. (1996). New Age Religion and Western Culture. Köln: E. J. Brill. 10. Heelas, P. (2003): The new age movement: the celebration of the self and the sacralization of modernity. Cambridge; Oxford: Blackwell. 11. Huntsinger, L., Fernandez-Gimenez, M. (2000): Spiritual Pilgrims at Mount Shasta, California. The Geographical Review, 90 (4), 536–558. 12. Husserl, E. (2005). Kriza evropskih znanosti in transcendentna fenomenologija (Uvod v fenomenološko filozofijo). Ljubljana: Slovenska matica. 13. Kandrič, I. (2018). Prostori moči: Pokrajina SV Slovenije v okviru družbene dialektike duhovnosti in zdravja (Doktorsko delo). Ljubljana: AMEU – ISH. 14. Krnjak, F. (2009). Prleški Jeruzalem. Zgodovinski listi, 17 (1), 48–56. 15. Pernecky, T. (2006). Usuglašavanje sa svemirom: fenomenološka studija New Age turista. Časopis Turizam, 54 (2), 143–159. 16. Petrič, F. (1997). Duša, le pojdi z menoj. Božje poti na Slovenskem IV. Ljubljana: Družina. 17. Petrič, F. (2005). Razkrižje. Župnijska cerkev svetega Janeza Nepomuka. Pridobljeno s http:// www.kam.si/romarske_cerkve/razkrizje.html (15. 6. 2014). 18. Pogačnik, M. (1993). Ko se boginja vrne. Ljubljana: Iskanja. 19. Potrata, B. (2001): Verske ideje, verske prakse: slovenski novodobniki in njihove prakse. Teorija in praksa, 28 (6), 1144–1154. 20. Prince, R., Riches, D. (2000). The New Age in Glastonbury: The Construction of Religious Movements. New York, Oxford: Berghahn Books. 21. Šamperl, J. (2010). Pot do bazilike na Ptujski Gori je bila dolga. Zbirka Jubilejne publikacije, 10. Ptujska Gora: Minoritski samostan Matere Božje. 22. Taylor, R. M. (2011). Holy Movement and Holy Place: Christian Pilgrimage and the Hajj. Dialog: A Journal of Theology, 50 (3), 262–270. 23. Turner, V. (1978). Image and pilgrimage in Christian culture: anthropological perspectives. New York: Columbia University Press. 24. Ziernfeld, I. (ur.). (2002). Zdravilne energetske točke v Pomurju: Bukovniško jezero: Grad na Go-ričkem: Razkriški kot. Murska Sobota: Franc-Franc. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 192 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Ignac Navernik SODOBNE MIGRACIJE V LUČI SVETOPISEMSKE MIGRANTSKE IZKUŠNJE IZRAELSKEGA LJUDSTVA CONTEMPORARY MIGRATIONS IN THE LIGHT OF THE BIBLICAL MIGRATION EXPERIENCE OF THE ISRAELI PEOPLE POVZETEK Sveto pismo, predvsem Stara zaveza, zajema iz pripovedi migrantov, nomadov. Tudi Izrael, iz-voljeno ljudstvo, sebe doživlja kot ljudstvo, ki je na poti: ne le v eshatološki perspektivi, ampak tudi v zemeljskih realnostih. Prispevek problematizira Izraelsko migrantsko izkušnjo, ki izvolje-no ljudstvo dejansko konstituira kot skupnost: njihovo sužnost v Egiptu in izhod iz njega. Prek hermenevtičnega pristopa ponovnih branj izluščimo nekatere značilnosti njihove izkušnje, od prisilne selitve zaradi podnebnih sprememb, do sovražnega odnosa gostujočega ljudstva ob povečanju njihovega števila, katerega posledica je eksodus, ambivalentne vloge religije na migracije ter migracij na religijo, do nasilja, ki ga na področju stalne nastanitve povzročijo nad av-tohtonimi ljudstvi. Ključne besede: migracije, migranti, Sveto pismo, eksodus, teologija ABSTRACT The Bible, the Old Testament in particular, encompasses the narratives of migrants and nomads. Even the ancient Israelites, as a chosen people, regard themselves as constantly itinerating: not only in the eschatological perspective but also in the Earthly realities. The article argues the Israeli migrant experience, which actually constitutes the elected people as a community: their period of slavery in Egypt and the way out of it. Hermeneutical rereading extracts some features of the experience of forced migration due to climate change, the hostile attitude of the Egyptians due to increasing numbers of the Israelites, which resulted in the exodus, the ambivalent impact of religion on migration and migration on religion, finally the violence upon the indigenous peoples in Palestine. Keywords: migrations, migrants, Scripture, exodus, theology 1 UVOD Judovstvo in iz njega izhajajoče krščanstvo bi mogli imenovati tudi religiji migracij, kar se odraža tudi v kanoničnih besedilih (Agosto in Hidalgo, 2018, 11).1 Izraelsko ljudstvo se večkrat seli, vzroki za to pa so nadvse različni: od podnebnih sprememb do političnih okoliščin (npr. selitev v Babilon, ker jih je zavzel perzijski kralj). S krščanstvom je zelo podobno. Najstarejši, Markov evangelij postavi pot celo za osrednjo temo pripovedi. Te povsem svetne izkušnje so vplivale tudi na percepcijo duhovnega: v obredih (judovstvo ima zgolj en tempelj in romarji ga obiščejo ob veliki noči), v metaforičnem jeziku je življenje potovanje, kar je posebej naglašeno kasneje v krščanstvu (Carroll R., 2013, 11), celotna skupnost je na poti do novega Jeruzalema.2 Tudi Boga moremo v judovski, predvsem pa v krščanski, tradiciji prepoznati kot migranta – Deus Migrator (Phan, 2017, 49–51): tako v njegovi stvariteljski vlogi kot predvsem v inkarnaciji Sina. Ne le ti dve religijski skupini, religija na splošno je sooblikovala in bila sooblikovana s strani človeških migracij (Agosto in Hidalgo, 2018, 8). 1 Pri navedbah svetopisemskega teksta smo upoštevali elektronsko verzijo izdaje slovenskega standardnega prevoda (Sveto pismo, 2006). Za hebrejsko besedilo Svetega pisma smo uporabili spletno izdajo na strani Bible Hub (2019). Transkripcija hebrejskih besed v članku se drži slovenskega slovarja (Peklaj, 2004), kjer je to možno. 2 Z novim Jeruzalemom, kot ciljnim mestom (domom) za vse razseljene, se je ukvarjala npr. Jacqueline M. Hidalgo (2016). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 193 Ta migracijski podton je bil dolgo zapostavljen, v zadnjem času pa, tudi zaradi sodobnih migracijskih tokov, se mu posveča več pozornosti. Gioacchino Campese (2012, 4) primerja sodobno pozornost do migracij in migrantov »vdoru ubogih« Gustava Guttiereza3 ter govori o »vdoru migrantov« v prvi plan svetovne pozornosti, seveda tudi na področju znanstvene sfere, pri čemer teologija ni izjema. Ker migracije predstavljajo pomembno izkušnjo sodobnega časa, lahko (če ne celo morajo) postanejo teološki vir (Campese, 2012, 6). Campese v članku lepo prikaže razvoj teološkega razmisleka o mi-gracijah od 1960-let naprej. Podobno tudi Phan (2017, 48) naglasi, da “mora biti teologija migracij globoko ukoreninjena v pristnih zgodbah samih migrantov kot človeških bitij, katerih dostojanstvo in pravice so pogosto teptane.” V prispevku bomo, upoštevaje Phanov nasvet, predstavili delček te prve stopnje do teologije migracij, z analizo konkretnih zgodb migrantov, ki jih najdemo v Svetem pismu v okviru obsežne naracije o Egiptovski sužnosti Izraelskega ljudstva in njihovem eksodusu. Temo bomo obravnavali preko hermenevtičnega pristopa ponovnih branj, kar nam bo omogočilo, da v tekstih razpoznamo nekatere elemente, s katerimi se srečujejo tudi migranti danes. Pri tem bomo pozorni na obe strani doživljanja: na človeka oz. ljudstvo, ki se seli, kakor tudi na njihovo sprejetost in percepcijo s strani prvotnej- ših naseljencev. Namen tega prispevka je pokazati univerzalne, nadčasovne, nadprostorske, tipske značilnosti migrantske izkušnje. Cilj je v naraciji izluščiti elemente migrantske izkušnje, kakor so jo zapisali stari pisatelji, in aspekte, ki bodo v pomoč tudi raziskovalcem sodobnih migracij. Pričujoča analiza je podlaga za kasnejšo primerjavo z zgodbami sodobnih migrantov, kar pa presega obseg in okvir tega prispevka. 2 PRIPOVED O EGIPTOVSKI SUŽNOSTI Za namen raziskave bomo pobliže pogledali nekaj momentov iz zgodb(e) o bivanju Izraelcev v Egiptu pod vidikom migracij. Ob strani bomo pustili teološke vidike, kakor tudi arheološke in biblične razprave o tem, ali se je eksodus sploh zgodil, oz. dejstva, da verjetno večina Izraelskih rodov nikoli ni bila v Egiptu ter so osnove za pripovedi vzete iz kolektivnega spomina manjše skupine ljudi, predvidoma iz Juda in Benjamina, ki so jih v zapisih kasneje literarno razširili na vsa plemena (Dever, 2017, 124). Takšna aplikacija je zelo verjetna, saj pri besedilih ne gre za dokumentacijo dogodkov, pač pa za teološki premislek, katerega najzgodnejši zapisi naj bi segali v začetke sedmega stoletja pred Kristusom (Pury, 2006, 62). Sami izhajamo iz kanoničnega besedila, takšnega kot je, ker kljub različnim popravkom in redakcijam, odslikava izkušnjo večjega števila ljudi, podano v obliki teolo-gizirane pripovedi. Za tem teološkim besediščem bomo skušali osvetliti sekularne vzroke. V nadaljevanju bomo najprej migracije postavili v širši svetopisemski kontekst, nato pa se bomo posvetili posameznim fazam Izraelske migrantske izkušnje v Egiptu. Faze smo uporabili poljubno (mogoče bi jih bilo deliti tudi drugače), z namenom bolj jasne predstavitve vsebine. 2.1 Splošni biblični kontekst migracij V Svetem pismu najdemo množico opominov k spoštovanju tujcev, vdov in ubogih.4 A te pozitivne diskriminacije v korist najranljivejših skupin ne moremo razumeti kot neko Izraelsko posebnost (Skralovnik, 2018, 107). Vpeta je v odnos kultur rodovitnega polmeseca in njihovih nomadskih izvorov. Ponavljanje naročil o dobrohotnosti do tujcev ne le opisuje stanja, ampak tudi poziva k pozitivnemu odnosu, kar lahko v praksi pomeni, da takšne naklonjenosti do tujcev v realnosti ni. V psalmu 94 je med hudodelstvi krivičnikov jasno izpostavljeno nasilje nad najšibkejšimi: »Vdovo in tujca ubijajo, sirote morijo.« (Ps 94,6) Psalmist se tolaži, da tako stanje ne bo ostalo prezrto: Bog bo nad krivičnike obrnil njihovo lastno zlobo (Ps 94,23), kakor se je zgodilo z babilonskim suženjstvom. Jeremija svari ljudstvo, naj se ne zanašajo na tempelj, saj jih to ne bo rešilo pred božjim srdom, ki bo nanje prišel v obliki tujih zavojevalcev. »Le če zares poboljšate svoje poti in svoja dejanja, če boste res pravično ravnali drug z drugim, če ne boste zatirali tujca, sirote in vdove, ne prelivali nedolžne krvi na tem kraju ne hodili v svojo nesrečo za drugimi bogovi, tedaj storim, da boste prebivali v tem kraju, v deželi, ki sem jo dal vašim očetom od vekov in na veke.« (Jer 7,5–7) Iz Jeremijeve dikcije je razvidno, da ljudstvo počenja 3 S to besedno zvezo je želel opozoriti na nenadno pozornost do problematike ubogih in na njen obstoj, pred in po tem fokusu. 4 2 Mz 22,20; 23,9; 4 Mz 15,15–16; 5 Mz 24,20–21. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 194 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV vse te hudobije; ne gre le za par vplivnih posameznikov, ki bi na takšen način zaničevali božjo postavo, splošno duhovno razpoloženje ljudstva je takšno. Ljudstvo kot tako je negativno nastrojeno do tujcev, sirot in vdov, še več, prestopki proti osnovni pravičnosti so dobili domovinsko pravico v vsakodnevnih odnosih med izvoljenim ljudstvom. Stanje je doseglo stopnjo prelivanja nedolžne krvi, kar moremo razumeti na obeh nivojih, dobesedno in preneseno (v smislu zatiranja nedolžnih). Ne kralj ne ljudstvo se ni zmenilo za božje napotke in klice po Jeremiju. Babilonci so svoj vpliv širili vztrajno: najprej so zahtevali plačevanje davkov, nato so nastavili kralja Sedekija (v tem času so bili odpeljani prvi izgnanci). Ker noben božji opomin ni zalegel, tako politično stanje interpretira prerok, je Jeruzalem doletelo popolno uničenje, večina ljudstva pa je bila zasužnjena (Merrill, 1991, 446–467). Na splošno lahko rečemo, da Biblija, kljub zahtevam po spoštovanju tujcev, nima enoznačnega odgovora na izziv migracij. Gre bolj za pripovedi iz katerih vejejo različni pristopi in poskusi usklaje-vanja izzivov, ki jih migracije prinašajo tako za migrante kot za ciljno skupnost, njen socialni, ekonomski in končno verski položaj (Agosto in Hidalgo, 2018, 13). Skralovnik (2018) se v svoji raziskavi osredotoči na položaj tujcev v odnosu do nomadskega običaja gostoljubnosti: ta se ni nanašal na tujce, ki so trajno živeli med ljudstvom, pač pa zgolj na popotnike, pa še za te je bilo bivanje pod streho pripadnika izvoljenega ljudstva časovno omejeno. Preko obreda gostoljubja je neznani in potencialno sovražni popotnik postal prijatelj, za čas (omejen na tri dni), ko je bival pod streho go-stitelja. Skralovnik (2018, 118) ob tem opozarja, da ne najdemo nobenega mesta v Svetem pismu, kjer bi se znana gostoljubnost do tujih prišlekov raztegnila tudi na tujce, ki trajno bivajo v sredi med ljudstvom. Mark Abraham Awabdy (2012) v svoji disertaciji natančneje obdela pozicije ger (גֵר) – stalno naseljenega tujca – v Devteronomiju. Opozori na rabo ger, ki ne pomeni le tujca kot ne-Juda, saj se beseda nanaša tudi na Jude iz severnega kraljestva, ali pa na pripadnika enega rodu, ki se preseli na ozemlje drugega, kakor tudi na Izraelsko ljudstvo, ko je bilo v Egiptu. Vendar ger (Peklaj, 2004, 37) ni edina beseda, ki jo Sveto pismo uporablja za tujca: neznanec, tujec je zar (זָר), uporablja se tudi kot pridevnik – tuj, posveten (Peklaj, 2004, 52; Schökel in Zappella, 2013, 235), nekar (נֵכָר) pomeni tujo deželo, velikokrat pa je tudi sinonim za zar, pogosto se pojavlja v besedni zvezi ben nekar (רנֵכָ֗בֶּן־)5, sin tuje dežele (Peklaj, 2004, 127; Schökel in Zappella, 2013, 549–550), towošab (תּוֹשָׁב) pa pomeni začasnega rezidenta, »sostanovalca« (Clines, 2011, 616–617).6 2.2 Pripoved o izhodu iz Egipta Zgodba o izhodu iz Egipta ni zgolj ena izmed mnogih, ampak je Zgodba, saj je temeljna tako za judovstvo kot krščanstvo, obenem pa je konstitutivna naracija Izraelskega ljudstva (Assmann, 2015, 6; Malamat, 1997, 15). Revolucionarna uporaba zaveze med ljudstvom in nekim božanstvom predpostavlja tri teologizacije, meni Jan Assmann (2015, 6–7), ki se potem odražajo v tori: teologizacijo političnega koncepta zaveze, preobrazbo sekularnega prava v ius divinum ter preobrazbo človeške zgodovine v božjo zgodovino. Obenem avtor opozarja na vzporednice oz. neke vrste nasprotje s pri-povedjo o patriarhih, kot drugim svetopisemskim mitom o izvoru ljudstva. Oba mita sta si bila konku-renčna, tako npr. zanimivo Devteronomij o Jakobu, razen mesta 5 Mz 26,5–9, molči; različna obdobja so postavljala v ospredje različne konstitutivne zgodbe, ki so bile odsev trenutnega razpoloženja, ali splošnega duha časa določene dobe in njenih prebivalcev (Pury, 2006, 53–72). Današnji vrstni red pripovedi na ta nasprotja ne kaže, saj je pripoved o izhodu iz Egipta postavljena kot nadaljevanje pripovedi o očakih (Assmann, 2015, 6–8). Po drugi strani pa bi seveda tudi mogli postaviti nasprotje v smislu, da Bog v izhodu iz Egipta rešuje to, kar so prvi očaki zapravili, namreč lastno deželo. Še eno nasprotje se postavlja skoraj očitno, nasprotje med Jakobovim nomadskim plemenom, ki se preživlja s pašo živine, in Egiptom, kot deželo poljedelstva. Slednje zahteva in omogoča stalne naselitve tudi v obliki večjih mest. Na individualni ravni se ta spopad odigra v zgodbi Kajn – Abel, kjer prvi drugega ubije, a mu je prizaneseno (McKeown, 2008, 40). Kakor tam gre očitno tudi pri zgodbi o Egiptu, ki se kasneje spremeni v deželo suženjstva, zlasti o preselitvi vanj, za podoben spopad: stalna naselitev in poljedelci pa se v obeh primerih izkažejo za močnejše, medtem ko moralna prednost s strani svetopisemskega pisatelja ostaja na strani nomadskih pastirjev. Pa se posvetimo sami zgodbi. 5 Besedno zvezo npr. uporablja 3 Mz 22,25. V 5 Mz 32,12 je beseda uporabljena v zvezi נֵכָֽר אֵ֥ל – tuji bog. 6 V 3 Mz 25,47 se npr. nahajata obe besedi ger in towošab sočasno, kar kaže tudi na različni pravni status opredeljenih oseb: גֵּֽר׃ מִשְׁפַּ֥חַת לְעֵ֖קֶר אֹ֥ו עִמָּ֔ךְ תֹּושָׁב֙ לְגֵ֤ר נִמְכַּ֗רוְ עִמֹּ֑ו אָחִ֖יךָ וּמָ֥ךְ עִמָּ֔ךְ וְתֹושָׁב֙ גֵּ֤ר יַ֣ד תַשִּׂ֗יג וְכִ֣י 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 195 2.2.1 Okoliščine preselitve v Egipt Egiptovska zgodba Izraela se dejansko začenja z Jožefom. Je Jakobov ljubljenec, sin, ki mu ga je rodila Rahela. Ima posebne sposobnosti, ki pa se bratom zdijo neuporabne oz. v njih prepoznajo mladeničevo prevzetnost. Sklenejo ga ubiti, a si premislijo in ga prodajo midjánskim trgovcem s sužnji. Jožef se znajde v Egiptu, najprej pri faraonovemu dvorjanu Potifárju, nato pa preko spleta okoliščin postane drugi mož egiptovskega kraljestva. Zaradi spremenjenih podnebnih okoliščin so bratje prisiljeni v trgovanje z Egiptom, kjer kupijo žito od svojega brata, ki ga prepoznajo šele pri drugem obisku. Ker se podnebne razmere ne spremenijo, Jožef vse svoje brate pripelje v Egipt. Že Joyce G. Baldwin (1986, 160) ugotavlja, da Jožef za časa svojega življenja ni mogel vedeti, da je postal primer najpogostejše teme v Bibliji: pravični je preizkušan in zavržen, da bi postal rešitev za tiste, ki so ga zlorabili, končno pa tudi za druge, ki so prihajali v Egipt kupovat žito (Baldwin, 1986, 189–190). Dva vidika sta zanimiva v pripovedi, ko jo beremo pod vidikom migracij. Zagotovo so najprej po-udarjene spremenjene podnebne razmere. A morda to le ni edini razlog za migracijo. Ne smemo pozabiti, da Jakobov klan še zdaleč ni ljudstvo in da si šele utira pot med prebivalce dežele, išče svoj prostor za življenje. Dejansko gre za nomadske pastirje, ki potujejo za pašo. Jakob ima v posesti le zemljo, ki jo je Abraham kupil za Sarin grob, na kar se izrecno sklicuje na svoji smrtni postelji (1 Mz 49,29–32), in pa tisto, ki jo je s silo odvzel Amorejcem ter jo po smrti daje Jožefu (1 Mz 48,22). S sosednjimi ljudstvi ima tudi neporavnane račune; ne le, da je klan svojski glede pri-znavanja različnih božanstev, maščevanje za posilstvo sestre Dine je imelo politične posledice, kar ugotavlja sam Jakob, ko kara Simeona in Levija: »Spravila sta me v nesrečo, ker sta me osovražila pri prebivalcih dežele, pri Kánaancih in Perizéjcih. Le malo ljudi imam. Če se zberejo proti meni, me bodo premagali ter pokončali mene in mojo hišo.« (1 Mz 34,30) Kot naročeno pride od Boga odgovor na Jakobov strah pred prebivalci dežele: naročilo naj odide v Betel (1 Mz 35,1). Prav tako pripoved o Betelu prekine le sporočilo o Ezavovem potomstvu, nato pa takoj sledi pripoved o Jo- žefu. Ne gre za kronološko zaporedje, pač pa za opis sočasnega dogajanja. Tako sta v resnici Jože-fova prodaja trgovcem in posilstvo njegove sestre Dine časovno bliže kot se zdi. Dejanska situacija je preplet različnih momentov, svetopisemski pisatelj pa kot razlog za selitev Egipt prepozna le sušo; ta razlog se mu za njegovo teološko pripoved zdi najpomembnejši. Dostop do vode je namreč za skupino, ki premika po območju za pašo, odločilnega pomena. Seveda je voda in dovolj padavin pomembna tudi za poljedelca; Egipt ima v tem pogledu nekoliko boljše pogoje, kolikor se lahko zanaša na Nil. A tokrat je suša očitno zajela veliko večino poznanega sveta: »Egiptovska in kánaanska dežela sta bili izčrpani od lakote« (1 Mz 47,13). Vendar ima Egipt, zahvaljujoč Jože-fovim previdnostnim ukrepom, tudi v suši dovolj žita, tako za lastne potrebe kot tudi za prodajo tujcem (1 Mz 47,13–26). V ozadju suše se neslišno dogaja revolucija. Jožef namreč izvaja občutne ekonomske in organizacijske spremembe egiptovskega kraljestva: vsa zemlja, ki je doslej v lasti posameznikov, preide v last faraona, saj so jo lačni prebivalci prisiljeni prodati skupaj s svojo živino. Naslednji korak je povsem organizacijski: ostanejo lahko na zemlji, ki so jo prej imeli v lasti, a v zameno za eno petino pridelka (McKeown, 2008, 180–181). Iz te agrarne reforme so edino duhovniki izšli neprizadeti, saj so ohranili lastništvo zemlje.7 En del te zemlje v Gošenu, najverjetneje ob stari prestolnici Memfis, bo faraon namenil za Jožefovo družino, kakor meni Baldwinova (1986, 190, 195). Faraon naroči Jožefu, naj privede celo svojo družno v Egipt; dejansko vabi nove moči v Egipt, pri čemer obljublja vse pridobitve dežele gostiteljice: »Vašemu očesu naj ne bo žal zaradi vaše opreme, saj bo vaše vse, kar je v vsej egiptovski deželi najboljšega« (1 Mz 45,20). A pustiti deželo, ki jo vsaj deloma poznaš in oditi daleč stran, ni odločitev, ki bi jo človek sprejel zlahka, kar moremo razbrati iz božje spodbude Jakobu: »Ne boj se iti v Egipt, kajti tam bom iz tebe naredil velik narod. S teboj pojdem v Egipt in te gotovo tudi popeljem nazaj.« (1 Mz 46,3–4) Zakaj potrebuje faraon delovno silo? To zvemo iz Jožefovih ust, ko gre na pogovor z brati in očetom. Tam skujejo načrt, kako nastopiti pred faraonom. Medtem ko faraon vabi zgolj ljudi, imetje pa naj pustijo v deželi izvora, so migranti (Jožefov oče in bratje) s seboj pripeljali vso živino in posest. Da Jožefovi bratje le niso zgolj v gosteh pri faraonu, da jih ne sprejema zgolj iz svoje velikodušnosti in iz hvaležnosti do Jožefa, lahko sluti-7 Seveda je zanimivo tudi dejstvo, da to reformo izvaja tujec, ne pa faraon sam. Morebiti zato, ker je tako var-neje za njegov položaj? 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 196 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV mo iz sklepa o vsebini odgovora, ki naj ga dajo faraonu (1 Mz 46,31–34). Delo, ki ga bodo opravljali v Egiptu, je tisto po čemer se najbolj odlikujejo – pastirji bodo. Egipčanom je namreč »zoprn vsak pastir drobnice« (1 Mz 46,34). Faraonove besede v nadaljevanju, »če veš, da so med njimi zmožni možje, jih postavi za nadzornike moje živine« (1 Mz 47,6), dejansko govorijo o pomanjkanju delovne sile za delo po katerem v deželi Nila ni prevelikega povpraševanja ali pa izkušenj. Razlogov za selitev Jakobove družine v Egipt je torej več, najbrž pa se med seboj dopolnjujejo in so šele vsi skupaj pretehtali v korist selitve: podnebne spremembe, politične okoliščine v deželi izvora, pomanjkanje delovne sile in obeti za boljše pogoje dela in življenja v tujini. 2.2.2 Stanje v Egiptu Prve okoliščine preselitve izhajajo že iz same pripovedi o Jožefu. Ko bratje pridejo po hrano, ga niso prepoznali, saj se je oblačil in govoril kot drugi Egipčani. Morda najdemo namig na pozabo izvorno kulturo tudi v imenu Jožefovega prvorojenca Manaseja, katerega pomen svetopisemski pripovedo-valec razloži kot »Bog mi je dal pozabiti vse moje trpljenje in vso hišo mojega očeta« (1 Mz 41,51). Asimilacija: kulturna, jezikovna, socialna. To dobro ponazarjata tudi zapisa o smrti obeh očakov. Jakob uporablja posteljo (מִטָּה, mittah): »Ko je Jakob nehal zapovedovati sinovom, je potegnil noge nazaj na posteljo. Potem je izdihnil in bil pridružen svojim ljudem« (1 Mz 49,33). Že pred tem v 1 Mz 47,31 ob svoji postelji zapriseže Jožefa in ga v 48,2 pričaka sede na postelji. Tudi Jakobov pogreb je povsem egipčanski: »Potem je zapovedal svojim služabnikom zdravnikom, naj njegovega očeta balzamirajo. In zdravniki so balzamirali Izraela. To je trajalo štirideset dni, kajti toliko dni je potrebnih za balzamiranje. Egipčani pa so ga objokovali sedemdeset dni.« (1 Mz 50,2–3) Jožef izpolni oče-tovo željo in ga pokoplje v Abrahamovem grobu. Zanimiva pa je reakcija Kánaancev, ko so gledali Jakobov slovesni pokop: »To je slovesno žalovanje Egipčanov!« (1 Mz 50,11) Tako so poimenovali tudi kraj, Abél Micrájim namreč pomeni žalovanje Egipčanov. McKeown (2008, 191) v tem prepozna svarilo Izraelcem pred izgubo lastne identitete. Tudi Jožef ima ob smrti pokop po egipčanskih običajih: »Jožef je umrl star sto deset let. Balzamirali so ga in položili v krsto v Egiptu.« (1 Mz 50,26) Zgodba nadalje pove, da so bili Izraelci zelo rodovitni: iz sedemdesetih, ki so šli v Egipt, ob tem, da je Jožef že bil tam, se je njihovo število naglo večalo: »namnožili so se in postali silno močni; napolnili so deželo« (2 Mz 1,7). Egipčani so se prestrašili predvsem potencialne vojaške moči, ki so jo Izraelci predstavljali, in nov kralj, »ki ni poznal Jožefa« (2 Mz 1,8), je predlagal ukrepe za zajezitev rodnosti. Sprva so jim nalagali težaško tlako, ko tudi to ni zaleglo, je naročil hebrejskima babicama, da ubi-jeta vsakega moškega potomca, ker pa tudi to ni prineslo želenih rezultatov, je vladar obvezal vse ljudstvo, da slehernega hebrejskega dečka vržejo v Nil (2 Mz 1,9–22). A tudi ta ukrep egipčanske politike ni bil povsem zanesljiv. V košari je princesa našla Mojzesa in ga posvojila. Ko je deček odrasel, »je šel k svojim bratom in videl, kako težaško delajo« (2 Mz 2,11); v navalu jeze je ubil Egipčana, ki je pretepal Hebrejca. Z begom si je nato rešil življenje, saj ga je faraon sklenil umoriti. Na tem begu se je poročil in srečal z bogom svojih očetov (2 Mz 3). Vrnil se je v Egipt in z velikimi znamenji prepričal faraona, da ljudstvo odpusti. Znamenja so povezana z naravo; dejansko opisujejo veriženje naravnih katastrof, ki so zajele deželo ob Nilu in so Izraelce prisilile v ponovno selitev. Kakor že pri prihodu, tudi za odhod ne moremo iskati enega samega vzroka. Ob spremenjenih naravnih okoliščinah je tukaj še politično rivalstvo, ki je predstavljeno v Mojzesovem liku, pa tudi spremenjene socialno-kulturne okoliščine, ki zahtevajo novo identitetno opredelitev. Če ostanemo najprej kar pri slednji: ni zgolj faraon pozabil na Jožefa in njegove zasluge pri preživetju Egipta, pač pa se je postopno izgubilo iz splošne zavesti. Zahteva po iskanju nove sa-moopredelitve prebivalcev Egipta je tako striktna, da tudi večstoletno mirno sožitje ne predstavlja ovire za izvrženje. Iz strukture pripovedi ni moč jasno določiti, ali so Izraelci javno izvajali svojo vero in so bili zato toliko drugačni od drugih – niso se asimilirali, niso prevzeli npr. egipčanske religijske pluralnosti,8 – ali pa je bil kakšen drug razpoznavni znak, npr. življenje v nekakšnem getu (mogoče na širšem območju Gišona). 8 Tukaj spomnimo še na faraona Ehnatona (in obdobje Amarne) z njegovo religijsko monoteistično izkušnjo, ki je propadla že po smrti njegove žene Nefretiti. Že obdobje vladavine njunega sina Tuta je poskušalo izbrisati sleherni spomin na čaščenje sončevega diska. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 197 Zanimiv je tudi sam Mojzesov lik. Vzgojen na egiptovskem dvoru,9 je po sporu s faraonom pobegnil. Glede na to, da gre za faraonovo ožjo družino, je uboj kot vzrok bega manj verjeten. Bolj verjetno je v igri dinastični spor za nasledstvo, ne nujno med Mojzesom in prihodnjim faraonom, pač pa med dvema političnima skupinama. Upoštevati moramo tudi možnost, da aktualni faraon čisti pot za svojega sina, in želi odstraniti tekmeca rivalske linije. Kasnejše pogajanje med novim faraonom in Mojzesom kot predstavnikom Boga Izraelcev daje slutiti na možnost takih povezav. Kadarkoli bi namreč mogel faraon Mojzesa vkleniti ali vreči v ječo, usmrtiti, a tega, kljub grožnjam, ne stori. Za Mojzesovo egipčansko poreklo v samih besedilih ne najdemo namigov. 2.2.3 Ponovna naselitev v Kanaanu »Ko je faraon odpustil ljudstvo, jih Bog ni peljal po poti dežele Filistejcev, čeprav je bila blizu. Bog je namreč rekel: ‚Da bi se ljudstvo morda ne skesalo, ko bi videlo vojsko, in se ne bi vrnilo v Egipt!‘« (2 Mz 13,17) Dejanski vzrok, zakaj ne gredo iz Egipta po lažji poti, je torej politično-psihološki. Tako so šli preko Trstičnega morja v puščavo Šur, kjer se srečajo s problemom pomanjkanja vode (2 Mz 15,22–24); to ne bo edinkrat (2 Mz 17,1–7), kar glede na suho pokrajino, po kateri so potovali, ni presenečenje. A tudi hrano je na tem področju težko zagotoviti, zato dobijo mano in prepelice (2 Mz 16,1–36; 4 Mz 11,31–35). Hrana je večkrat problem, sploh ob spominu na egiptovske lonce: »Kdo nam bo dal jesti meso? Spominjamo se rib, ki smo jih zastonj jedli v Egiptu, kumar, lubenic, pora, čebule in česna. Zdaj pa naša duša hira; ničesar več ni, le mano imamo pred očmi.« (4 Mz 11,4–5). Ob hrani in pijači pa je bilo treba ponovno vzpostaviti vsaj osnovno družbeno organizacijo. Na predlog Mojzesovega tasta Jitra so uvedli vojaško ureditev: sposobne, bogaboječe in poštene može postavi »za načelnike čez tisoč, čez sto, čez petdeset in čez deset ljudi« (2 Mz 18,21), mu je svetoval tast. Večja skupina ljudi je seveda vzbujala sume in izzivala vojaško obrambo ljudstev, ki so imela ozem-lja za svoja. Jozue, Mojzesov in božji izbranec, ki je nato ljudstvo popeljal v obljubljeno deželo, se je najprej izkazal v bitki z Amálečani. Vsakič se za Izraelce ni končalo tako uspešno in so bili premagani; za neuspeh pa svetopisemski pisatelji zmeraj najdejo teološko razlago (4 Mz 14,40–45). Skozi potovanje, posebej pa še po vstopu v obljubljeno deželo, postajajo Izraelci vse bolj sovražni in militantno razpoloženi do ljudstev, ki jih srečujejo. Bolj daleč so od Egipta, bolj postajajo podobni svojim nekdanjim oblastnikom. V 4 Mz 21,3 tako Izraelci z zakletvijo pokončajo kralja v Arádu in vsa njegova mesta, podobno uničijo hešbónskega kralja Sihóna in njegovo ljudstvo (5 Mz 2,24–36). V pravilih za vojno so navodila za obleganje tujih mest; če lahko pri bolj oddaljenih vzamejo plen (ženske, otroke, živino), pa morajo pri tistih bližnjih vse pokončati z zakletvijo (5 Mz 20,10–18). Podobno je storil Jozue ob zavzetju obljubljene dežele, npr. z Jerihom, Ajem, Makédom, … (Joz 10) Religija je za ljudstvo na poti posebnega pomena, saj naj bi pomagala k vzpostavitvi območja do-mačnosti in varnosti, območja poznanega. Ljudstvo na poti izkuša moč svojega boga, vidi znamenja njegove prisotnosti, npr. oblačni in ognjeni steber (2 Mz 13,22). A nekakšen vrhunec v religijskem smislu ni izhod iz Egipta, pač pa sklenitev zaveze na Sinaju, ki jo fizično simbolizira skrinja zaveze (Assmann, 2015, 8). Artikulacija postave, ki jo je Mojzes dobil na božjih tablah postave, je nekako poglavitni sad lojalnostne zaveze Bog – Izrael. Mojzes v 5 Mz 10,12–20 povzame smisel in pomen zaveze: ljubiti Boga in ga hkrati spoštovati, kar se izvrši preko izpolnjevanja zapovedi. Nato strne zapovedi v nekaj točk: 1. vse pripada Bogu; 2. kot ljudstvo ste brez lastnih zaslug izbrani izmed narodov; 3. bodite odprti za božji navdih; 4. Bog je nepristranski ter pomaga tujcu, siroti in vdovi, zato ljubi tujca; 5. samo enemu Bogu služi. Ljudstvo je pozitivne sadove zapovedi izkusilo na lastni koži, zato Mojzes izpostavlja: »Kajti ta zapoved, ki ti jo danes dajem, zate ni pretežka in ni oddaljena. […] Kajti prav blizu tebe je beseda, v tvojih ustih in v tvojem srcu, da jo lahko izpolnjuješ« (5 Mz 30,11.14). Povedano drugače, nova religija je sad osvobodilne izkušnje in izkušnje božjega spremstva na potovanju. Vendar tudi religijske izkušnje na poti niso samo pozitivne oz. ne gredo vse v smer potrjevanja ve- činske vere in njenih postulatov. Eno takih herezij v religijskih izkušnji najdemo v pripovedi o zlatem teletu, ki ga izdelajo kot vidno podobo boga, potem ko Mojzesa dlje časa ni z gore (2 Mz 32,1–6). Do-godijo se tudi zveze med izraelskimi moškimi in lokalnimi prebivalkami, ki imajo posledice tudi na verskem področju: možje sprejmejo vero svojih žena (4 Mz 25,2–3). Pride do upora velikim verskim avtoritetam: tako se npr. Mojzesu upre del levitov (4 Mz 16,1–11). 9 Moramo upoštevati tudi možnost, da je bil Mojzes Egipčan po rodu. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 198 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Še dva problema moramo izpostaviti v tem sklopu. Nesreče so bile pogoste, predvsem ognjeni zub-lji so lahko hitro opustošili večja območja. Čeprav je zavito v teološke razloge, je poročilo o takem požaru npr. v 4 Mz 11,1. Prav tako pa so ljudstvo pestile tudi bolezni. Tako so npr. pomrli ogledniki (razen dveh) obljubljene dežele: »te može, ki so grdo očrnili deželo, je zadela nadloga in so umrli pred GOSPODOM« (4 Mz 14,37). Kar štiriindvajset tisoč jih je pomrlo verjetno za posledicami neke spolno prenosljive bolezni (besedilo omenja zveze z »moábskimi hčerami«), kar je »kazen« za ma-likovanje Báal Peórja (4 Mz 25,9). 3 ELEMENTI MIGRANTSKE IZKUŠNJE IZRAELCEV V vsakdanjem jeziku se srečujemo z različnimi opredelitvami in pojmi, po navadi povezanimi z različnimi pravnimi statusi: begunec, prosilec za azil, ilegalni migrant (Kozinc, 2016). Takšne striktne definicije nekateri uporabljajo tudi v splošnem vsakdanjem govoru, po navadi z namenom diskreditacije in izpodbijanja pravice migrantov do bivanja na nekem teritoriju. Tako želijo podčrtati nevarnost, ki jo, po njihovem mnenju, predstavljajo migranti za narodnostno in/ali religijsko identiteto neke države ali neke druge entitete. Navidezna obrambna pozicija pa zgreši točko medsebojne obogatitve, meni Phan (2017, 49): »Ravno prijateljstvo in ljubezen med enakimi je tisto, kar migrant potrebujejo od gostiteljev in gostitelji od migrantov.« Med to ljubezen do tujcev in njihovim odklanjanjem, sovražnostjo in izkoriščanjem so bili ujeti tudi Izraelci, kar so izkusili tako v vlogi gostiteljev kakor tudi v vlogi priseljencev v Egipt. Vzroki za migracije so pogosto podlaga za delitev. Analizirana svetopisemska pripoved kaže na to, da je vzroke težko določiti, saj so pogosto preplet več različnih aspektov posameznih okoliščin, med katerimi se zdi, da morda eden prevlada. Ta dominantnejši vzrok je pri Jakobu in njegovih sinovih dolgotrajna suša, ki jih je prisilila najprej v iskanje hrane nato pa tudi v migracijo. Odšli so v deželo, kjer so nekoga že poznali (Jožefa), kar jim je olajšalo odločitev. Spremenjene okoljske in podnebne razmere s svojo konkretnostjo vse bolj postajajo izziv tudi za sodobnega človeka. V pripovedi zaznamo tudi globalizacijske procese, značilne za velike imperije: potreba po delovni sili. Egipt je vse večji center gospodarske in politične moči tistega časa. Jakob in sinovi sprva prihajajo v državo obilja na faraonovo povabilo zaradi gospodarskih potreb Egipta in zaradi okoljskih in političnih okoliščin v deželi izvora. V Egiptu so podvrženi integracijskim procesom dominantne kulture, srečujejo se z drugimi ljudstvi, s katerimi si delijo isto državo, ki se želi neprestano širiti; s težavo ohranjajo svojo lastno identiteto. A v kolesju tega velikega imperija postanejo, ko se druž- bene razmere spremenijo, nezaželeni in izkoriščani. Vendar jim ravno ta izkušnja omogoča tudi bolj temeljno spoznanje o sebi, pomaga jim prečistiti oz. sploh vzpostaviti odnos do svojega božanstva, jasno artikulirati svoje ideje in končno tudi svoje zakone. Migracijske politike so tudi danes del načrtovanja prebivalstvene in ekonomske politike (Malačič, 2017; Zadnikar, 2017). Vseskozi se tudi ponavlja ohranjanje spomina na deželo prednikov. Jožef Jakoba pokoplje v grobu njegovih prednikov in sam zapriseže svoje naslednike, da njegove kosti odnesejo iz Egipta, ko se bodo vračali »domov«.10 Migrant tako ostaja razpet med svojima dvema domoma in nobenim domom (Agosto in Hidalgo, 2018, 9). Religijsko polje mu pri premoščanju teh dihotomij more pomagati, lahko pa ga napravi tudi bolj radikalnega, kar se je že na poti iz Egipta dogodilo tudi Izraelcem, ko so svoj odnos do Boga začeli gledati v veliko sovražnejši luči do drugih ljudstev in njihovih religijskih prepričanj in praks. V tem smislu moremo razumeti tudi svetopisemski odnos do migracij; Sveto pismo je produkt rivalstev med posameznimi diasporami, med posameznimi tradicijami, in ni nujno, da te težave razrešujejo, vendar pa omogočajo vpogled v zapletena razmerja pripadanja in ne-pripadanja različnim prostorom in tradicijam, menita Agosto in Hidalgo (2018, 13). Sveto pismo pa poroča tudi o zelo konkretnih problemih migrantov, kot so bolezni, izpostavljenost drugim nevarnostim (ognju, vojaškim silam), pomanjkanju pitne vode in hrane, pa tudi povsem psihološkim okoliščinam, kot je npr. spomin na egiptovske lonce, polne mesa. S podobnimi težavami in nevarnostni se soočajo migranti tudi v sodobnem času, le da se žal pred njimi morje ne odpre, da bi ga mogli prečkati po suhem. 10 To spomin na dom bo v kasnejšem obdobju v nekaterih judovskih skupinah, zlasti pa v krščanstvu, prenesen na nebeški Jeruzalem. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 199 SKLEP V prispevku smo predstavili nekatere elemente migrantske izkušnje Izraelcev v Egiptu, kakor so opisane v Stari zavezi, v Heksatevhu. Osredotočili smo se na samo naracijo in s pomočjo hermenevtičnega kroga pokazali na nadčasovne aspekte migracij, migrantov in gostujočih ljudstev. Skupaj s Pridigarjem bi mogli povzeti, nič novega pod soncem (Prd 1). Žal se le pred sodobnimi migranti morje ne odpre, da bi ga mogli prečkati kot po suhem. Uvodoma smo nakazali, da je pričujoči prispevek podlaga za nadaljnje raziskovanje, zlasti za primerjavo s sodobnimi migrantskimi izkušnjami. Povezava teh dveh vidikov bi bila izhodišče za teologijo migracij, seveda pa se odpirajo tudi možnosti uporabe in nadgradnje v drugih znanstvenih disciplinah, npr. antropologiji in psihologiji, kakor tudi v interdisciplinarnem raziskovanju. LITERATURA 1. Agosto, E. in Hidalgo, J. M. (2018). Introduction: Reading the Bible and Latinx Migrations/the Bible as Text(s) of Migration. V Agosto, E. in Hidalgo, J. M. (ur.). Latinxs, the Bible, and Migration (str. 1–19). Cham: Palgrave Macmillan. 2. Assmann, J. (2015). Exodus and Memory. V Levy, T. E., Schneider, T. in Propp, W. H. C. (ur.). Israel’s Exodus in Transdisciplinary Perspective, Text, Archaeology, Culture, and Geoscience (str. 3–15). Cham, Heidelberg, New York, Dordrecht, London: Springer. 3. Awabdy, M. A. (2012). “He Loves the Immigrant”: Deuteronomy's Theological and Social Vision for the גר (PhD dissertation, Asbury Theological Seminary). Pridobljeno s https://place.asburyse-minary.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1497&context=ecommonsatsdissertations&usg=AOv-Vaw1qjk8GQtjkBdBJmijMSJAu. 4. Baldwin, J. G. (1986). The Message of Genesis 12–50, From Abraham to Joseph. Leicester, Downers Grove: Inter-Varsity Press. 5. Bible Hub (2019). Uradna spletna stran. Pridobljeno s https://biblehub.com/ 6. Campese, G. (2012). The Irruption of Migrants: Theology of Migration in the 21st Century. Theological Studies, 73(1), 3–32. Pridobljeno s DOI:10.1177/004056391207300101. 7. Carroll, R. M. D. (2013). Biblical Perspectives on Migration and Mission: Contributions from the Old Testament. Mission Studies 30(1), 9–26. Pridobljeno s DOI:10.1163/15733831-12341255. 8. Clines, D. J. A. (ur.). (2011). The Dictionary of Classical Hebrew, Volume VIII שש–ש. Sheffield: Sheffield Phoenix Press. 9. Dever, W. G. (2017). Beyond the Texts, An Archaeological Portrait of Ancient Israel and Judah. Atlanta: SBL Press. 10. Hidalgo, J. M. (2016). Revelation in Aztlán, Scriptures, Utopias, and the Chicano Movement. New York: Palgrave Macmillan. 11. Kozinc, N. (2016). »Migrantska kriza« / »begunska kriza«. Časopis za kritiko znanosti, 44(264), str. 227–235. Pridobljeno s http://www.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:DOC-W85AQLNR/4acf29ae- -9b7f-4ea2-9233-e365d5bd4e39/PDF. 12. Malačič, J. (2017). Migracijska kriza in migracijska politika v Evropi: od demografskih neravno-vesij ter ekonomske in politične nestabilnosti do naraščajočih migracijskih tokov. Dve domovini, 46, 119–133. Pridobljeno s http://www.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:DOC-96GM4LWD/d2aa-267e-8d3d-4ac8-ac98-047a30dde03a/PDF. 13. Malamat, A. (1997). The Exodus: Egyptian Analogies. V Frerichs, E. S. in Lesko, L. H. (ur.). Exodus: The Egyptian Evidence (str. 15–26). Winona Lake: Eisenbrauns. 14. McKeown, J. (2008). Genesis. Grand Rapids, Cambridge: William B. Erdmans Publishing. 15. Merrill, E. H. (1991). Kingdom of Priests, A History of Old Testament Israel. Grand Rapids: Baker Book House. 16. Peklaj, M. (2004). Hebrejsko-slovenski in aramejsko-slovenski slovar Stare zaveze. Ljubljana: Svetopisemska družba Slovenije. 17. Phan, P. C. (2017). Teologija migracij: Mišljenje teologije iz migracij. Tretji dan, 46 (5/6), 47–52. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 200 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 18. Pury, A. de (2006). The Jacob Story and the Beginning of the Formation of the Pentateuch. V Do-zeman, T. B. in Schmid, K. (ur.). A Farewell to the Yahwist? The Composition of the Pentateuch in Recent European Interpretation (str. 51–72). Houston: Society of Biblical Literature. Pridobljeno s http://img2.timg.co.il/CommunaFiles/49106691.pdf. 19. Schökel, L. A. in Zappella, M. (2013). Dizionario di ebraico biblico. Milano: San Paolo. 20. Skralovnik, S. (2018) ‘Under the shadow of my roof’ (Gen. 19:8). The Law of Hospitality in the Bible. Poligrafi, 23(91/92), 105–124. 21. Sveto pismo: Slovenski standardni prevod. (2006). Ljubljana: Društvo Svetopisemska družba Slovenije. Pridobljeno s https://www.biblija.net/biblija.cgi?set=2&id13=1&l=sl. 22. Zadnikar, D. (2017). Epistemologija migrantske krize. Časopis za kritiko znanosti, 45(268), 247–260. Pridobljeno s http://www.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:DOC-ZS0MA4UC/d6443077-d-1c8-46f7-ab5e-e1fa93367c33/PDF. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 201 Dr. Damjana Pondelek Urednica d.o.o. SODIŠČE JAVNEGA MNENJA: JAVNO OGORČENJE IN POSLEDICE ZA IZPOSTAVLJENE POSAMEZNIKE, NJIHOVE BLIŽNJE IN MOREBITNE ZAVEZNIKE THE COURT OF PUBLIC OPINION: PUBLIC OUTRAGE AND THE CONSEQUENCES FOR THE EXPOSED INDIVIDUALS, THEIR CLOSE ONES AND POTENTIAL ALLIES. POVZETEK: Sodišče javnega mnenja je sodobna bližnjica za obračun z izpostavljenimi posamezniki v nemilosti. Vsakdo, ki pade v nemilost – bodisi zaradi lastnih neustreznih ravnanj in odločitev bodisi zaradi aktivnih nasprotnikov ali kombinacije obojega – lahko računa na ogorčen odziv javnosti. Raziskujemo, kakšne posledice prinaša družbeno ogorčenje za izpostavljene posameznike. Pri tem pa nas zanima, ali sodišče javnega mnenja obračuna tudi z bližnjimi in morebitnimi drugimi zavezniki, ki izpostavljenemu posamezniku stojijo ob strani. Kvalitativna analiza študij treh od-mevnih kriznih situacij v letošnjem letu pokaže, da so javnega ogročenja deležni ne le izpostavljeni posamezniki v nemilosti, pač pa tudi morebitni zagovorniki, vključno z bližnjimi, ki v kriznih situacijah prav tako trpijo. Izkaže se tudi, da aktivni nasprotniki, ki obračunajo z vsakokratnim izpostavljenim posameznikom v krizni situaciji, niso usmerjeni le v odstranitev posameznika iz procesov odločanja in vplivanja. S pomočjo javnega ogorčenja in sramotenja napadajo tudi vire posameznikovega preživetja. Tako človek v krizni situaciji ostaja ne le osramočen in vse bolj sam, pač pa pogosto tudi brez eksistence in prihodnosti. Posameznik v nemilosti, ki ostane brez strokovne pomoči, tako nima možnosti ustreznega izhoda iz slabe situacije. Pomembno je, da posameznik, ne glede na situacijo, v kateri se je znašel, ohrani dostojanstvo, upanje in prihodnost. Ključne besede: sodišče javnega mnenja, javno ogročenje, krizna situacija, afera, posameznik v nemilosti. ABSTRACT: The court of public opinion is a modern shortcut for taking vengeance on exposed individuals at mercy. Anyone who fails - either because of his own inadequate behavior and decision, either because of active opponents - can count on the outrageous public response. We investigate the consequences of social outrage for exposed individuals. In doing so, we are interested in whether the court of public opinion is altercating with the close ones and possible social allies who care for the exposed individual. A qualitative analysis of the studies of three recent high-profile crises this year has shown that public outbreaks are not only reserved for exposed individuals at mercy, but also possible allies, including their close ones, who also suffer from crisis situations. It also turns out that active opponents, who charge with each exposed individual in a crisis situation, are not only focused on removing an individual from decision-making and influencing processes. By means of public indignation and embarrassment, they also attack the resources of the individual‘s survival. Thus, in a crisis situation, a person remains not only embarrassed and alone, but often also without the existence and the future. An individual at mercy who remains without professional help does not have the opportunity for proper outcom from a bad situation. It is important that an individual, regardless of the situation in which he / she is, preserves dignity, hope and the future. KEY WORDS: Court of public opinion, public outrage, crisis, affair, individual at mercy. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 202 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 1. UVOD Družbeno dejavni posamezniki, nosilci družbenih funkcij in drugi izpostavljeni posamezniki so vedno pod drobnogledom in njihove morebitne napake se obravnavajo javno, vsem na očeh (Icks in Shiraev 2014, 6). Girard opozarja, da družbeni odziv ni povezan s težo obtožbe ali bremenom morebitnega prestopka. Preganjalci oz. aktivni nasprotniki bodo v vsakem primeru spodbudili druž- beno ogorčenje. »Naj je odgovornost žrtve resnična ali ne, je pretirana do fantastičnih razsežnosti« (Girard 2011, 44). Posledice za izpostavljenega posameznika, ki ostane v krizni situaciji sam, brez pomoči, so nepopravljive, saj imajo javni obračuni za cilj takojšnje omajanje ugleda in dostojanstva izpostavljenega posameznika v nemilosti, družbena stigma pa poseže tudi v življenje njegovih bli- žnjih (Goffman 2008, 32). Fenomenu ogorčenega odziva v javnosti, ki pospremi vsakokratnega posameznika v nemilosti na sodišče javnega mnenja, se zadnje desetletje posvečamo v okviru poklicnega delovanja na podro- čju strateškega in kriznega menedžmenta, osvetlili pa smo ga tudi v okviru podiplomskega študija. Izhajajoč iz v doktorski nalogi potrjene teze, da so sramotenje, javno ponižanje in hitre obsodbe še vedno aktualen mehanizem sankcioniranja izpostavljeni posameznikov, s ciljem njihove odstranitve iz procesov vplivanja in odločanja ter ohranjanja političnih in družbenih razmerij in vrednot, ter dejstva, da proces zoper izpostavljenega posameznika poteka na sodišču javnega mnenja (Pondelek, 2016, 18), razširjamo spoznanje o dejanskih razsežnostih in učinkih sodišča javnega mnenja. Ugotavljamo namreč, da ima sodišče javnega mnenja za cilj ne le le odstranitev posameznika iz procesov odločanja in vplivanja (Pondelek 2016, 74), pač pa s pomočjo javnega ogročenja in sramotenja vsem na očeh napada tudi vire posameznikovega preživetja, samo eksistenco človeka in s tem življenje samo. Pri tem pretrese ne le življenje in delo posameznika, pač pa tudi njegove bližnje; trpljenje bližnjih pa vsakokratnega posameznika v nemilosti dodatno prizadene in potre. Dokazali smo, da posameznik v nemilosti ne more prenašati javnega poniževanja in sramotenja brez posledic za zdravje (Pondelek 2016, 74), zdaj ugotavljamo, da mehanizmi sodišča javnega mnenja, ki so usmerjeni zoper posameznika, učinkujejo tudi zoper njegove bližnje. Prav tako smo dokazali, da je posamezniku pod bremenom javnih očitkov odvzet glas kredibilnosti, obenem pa je malo verjetno, da bi v njegovo zaščito spregovorili drugi (Pondelek 2016, 11). Zdaj ugotavljamo, da sodišče javnega mnenja obračuna tudi z morebitnimi posameznikovimi zagovorniki, ki posamezniku v nemilosti stopijo v bran. S tokratnim prispevkom opozarjamo tudi, da je sicer predvidljiv odziv javnosti za vsakokratnega posameznika v nemilosti nepričakovan v svoji silovitosti, intenzivnosti in dramatičnosti, kar prestrese še tako močnega človeka, ki se sam ne bo mogel ustrezno odzvati. 1.1 Pristop k raziskovanju in metodologija empirične raziskave V raziskovalnem delu skozi kvalitativno analizo obravnavamo tri študije primerov, kjer so se izpostavljeni posamezniki zaradi napačne presoje, odločitve, neustreznega ravnanja oz. aktivnih nasprotnikov znašli v središču družbenega ogorčenja in negativne medijske publicitete. Pri raziskovalnem delu nas vodijo antropološki, filozofski, sociološki, psihološki in pravni razmisleki, vsebine medijskih študijev ter strateškega in kriznega menedžmenta. Le različne znanosti, vedenja in znanja, združena v želji pomagati človeku, namreč zmorejo razumeti in preseči mehanizme, ki delujejo zoper vsakokratnega posameznika na sodišču javnega mnenja ter se jim zoperstaviti v toč- ki človekovih pravic, ki pripadajo tudi tistim, ki so storili kakšno napako, prav tako tistim, s katerimi se ne strinjamo oz. nam niso blizu. Izredne situacije in izjemna stanja (Agamben 2013), v katerih kot družba izpostavljenim posameznikom odrekamo temeljne pravice in svoboščine in jim s pomočjo družbenega ogorčenja in javnega obračuna jemljemo ugled, dostojanstvo in prihodnost, namreč teptajo humanistična načela in civilizacijske norme, zato smo se jim dolžni zoperstaviti. Pri raziskovanju nas vodi interpretivistično in pragmatistična filozofija, ki sta usmerjeni k rezultatom in spodbujata kritično misel in družbene spremembe. Interpretivistična filozofija je za obravnavano problematiko ključna, saj omogoča zadostno kompleksnost interpretacij, empatično obravnavo problematike ter podelitev pomenov tistemu, kar res šteje (Saunders, Lewis in Thornhill 2015, 141). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 203 Pri raziskovalnem delu nas vodi kritični pragmatizem (Given 2008, 160). S pragmatistično filozofijo raziskovanja želimo omogočiti nova, kompleksnejša spoznanja in razumevanja obravnavane druž- bene problematike, da bi omogočili pot in prostor spremembam. Naša raziskovalna paradigma je humanistična, kritična do obstoječega stanja in usmerjena v družbene spremembe. Krizno situacijo Borisa Kobala smo skozi analizo medijskega poročanja, javne odzive deležnikov in javne odzive Kobala spremljali od 15. januarja 2019, ko je Slovensko ljudsko gledališče Celje s spo-reda umaknilo komedijo Profesionalci espe in o tem obvestilo javnost, do 7. februarja 2019, ko se je Kobal, tedaj že razrešen iz funkcije direktorja Šentjakobskega gledališča in iz funkcije umetniškega vodja, umaknil tudi iz vseh ostalih odrov in predstav. Krizno situacijo Marka Potrča smo skozi analizo medijskega poročanja, javne odzive deležnikov in javne odzive Potrča spremljali od 4. februarja 2019, ko so mediji poročali, da sta brata Potrč v kazenskem postopku, do 13. februarja 2019, ko je Potrč na svojem Facebook profilu objavil, da se z oprostilno sodbo agonija končuje, o čemer so mediji obširno poročali. Krizno situacijo Lee Sirk smo skozi analizo medijskega poročanja, javne odzive deležnikov in javne odzive Lee Sirk spremljali od 16. februarja 2019, ko je ob razglasitvi zmagovalca Eme izrekla neprimerne besede, do 18. februarja 2019, ko se je opravičila na svojem Instagramu, o čemer so mediji obširno poročali. V nobeni od obravnavanih kriznih situacij nismo strokovno in poslovno sodelovali pri njihovem razreševanju. 1.2 Raziskovalne teze • Odziv javnosti je za vsakokratnega posameznika v nemilosti nepričakovan v svoji silovitosti in intenzivnosti, kar vznemiri, pretrese in ohromi še tako močnega človeka. Ogorčeni odziv sodišča javnega mnenja in javna obsodba posameznika učinkuje tudi zoper njegove bližnje in tudi njim prinaša ponižanje in trpljenje. • Sodišče javnega mnenja brezkompromisno obračuna ne le z izpostavljenim posameznikom, pač pa tudi z morebitnimi zagovorniki, ki človeku v nemilosti poskušajo stopiti v bran. • Aktivni nasprotniki, ki obračunajo z izpostavljenim posameznikom v krizni situaciji, niso usmerjeni le v odstranitev posameznika iz procesov odločanja in vplivanja. S pomočjo javnega ogorčenja in sramotenja napadajo tudi vire posameznikovega preživetja, eksistenco človeka v nemilosti. 2. JAVNO OGORČENJE IN POSLEDICE ZA IZPOSTAVJENE POSAMEZNIKE, NJIHOVE BLIŽNJE IN MOREBITNE ZAVEZNIKE 2.1 Posledice za izpostavljene posameznike in njihove bližnje V kriznih situacijah je hitro in ustrezno ukrepanje in komuniciranje odločilnega pomena. Vendar pa izpostavljeni posameznik nima ne znanja ne moči, da bi se lahko ustrezno odzval. Napadi se namreč gostijo in stopnjujejo, pritiski so veliki, človek v nemilosti pa ostane sam, brez kredbilnosti v družbenih očeh (Torres in Bergner 2012, 4). Javno ogročenje in sramotenje ni brez posledic za samospoštovanje in občutek lastne vrednosti. Med tem, ko prizadeti zaman čaka, da bo minilo, njegova javna podoba, skupaj s kredibilnostjo, izgori v plamenih javnega ogorčenja. Po več kot tednu dni javnega ogorčenja ob informaciji, da se je Boris Kobal podpisal pod tuje avtorsko delo, je v svojem zapoznelem javnem odzivu opisal notranje boje, ki jih doživlja vsakdo, ki je deležen javnega ogorčenja: Takoj, ko se je izvedelo, da gledališko delo ni moje, bi moral stopiti pred javnost in prevzeti odgovornost. Žal v stiski tega nisem znal in nisem zmogel. Bolj, ko je javnost pritiskala, bolj sem se zapiral vase. Več je bilo novinarskih vprašanj, bolj sem tonil v svojo črno luknjo. Zaprl sem se v svojo osamo, si zatiskal oči in upal, da se bom zbudil iz te nočne more in bodo vse težave izginile. To se ni zgodilo. Moral sem zbrati vse svoje moči ter se soočiti s posledicami svojih dejanj. Soočiti se moram s tem, da sem z enim samim dejanjem ustvaril velik črn madež, ki ga ne bo mogoče izbrisati (Kobal v Dnevnik, 2019). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 204 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Če je odziv neustrezen oz. ga sploh ni, se družbeni prostor polni z obremenilnimi zgodbami, mnenjski voditelji izrekajo uničujoča mnenja, regulatorji in drugi ključni deležniki, ki jih zgodba nago-varja, terjajo odgovore (Doorley in Garcia 2015, 312–315). Za razplet ali pač dodaten zaplet krizne situacije ni usodna narava samega zapleta, pač pa je odločilen odziv izpostavljenega posameznika v nemilosti; njegovo ukrepanje in pojasnilo, ali pač njegova odsotnost oz. nezadostnost ukrepanja. Tudi takojšen odziv namreč ne pomaga, če ni zavedanja o tem, kakšna napaka je bila storjena in kako jo razumejo deležniki. Ko je pevka in žirantka Lea Sirk v ob razglasitvi zmagovalca Eme ozvoče-na izrekla neprimerne besede, njen prvi odziv, s katerim je želela pojasniti situacijo, ni bil ustrezen in je situacijo še poslabšal: »Ja in zdaj je cela senzacija okrog tega, zakaj sem jaz rekla, ozvočena: ‚Faking, ne morem verjet.‘ In ja, to sem - faking - mislila! Ne morem verjet, ker sem bila prepričana, da bo zmagala Raiven. Ko jih jebe« (Maatko, 2019). Družbeni odziv je bil takojšen in močan in pevka je v naslednjih dneh občutila težo in breme javnega pritiska in družbenega ogorčenja: Huda dva dneva sta za mano in sem mogla vse skupaj malo predelati, preanlizirati, da lahko zdaj sploh v miru objektivno pogledam na situacijo, ki se je zgodila. Hočem biti iskrena, kot vsa leta do zdaj, tudi do letos, ko sem postala znana. // Sem temperamentna, sem Primorka, sem glasna, vedno preglasna in včasih plačam za to. Tokrat sem zelo zelo plačala. // Dolžna sem vam opravičilo, ker se grdih besed v javnosti, sploh na nacionalki in na izboru EMI ne bi smelo na tak način uporabit. // Tega ne bi smela narediti, tega si nekdo, kot je jaz in je zgled mlajšim generacijam, ne bi smel privoščiti in se iskreno opravičujem (Sirk, 2019). Javno ogorčenje in posledično sramotenje in javno ponižanje je boleče za vsakega posameznika (Torres in Bergner 2012, 1) in izkaže se, da tudi za njegove bližnje. Ogorčeni odziv sodišča javnega mnenja in javna obsodba človeka tudi svojce potisne v trpljenje. Prav trpljenje bližnjih pa vsakokratnega izpostavljenega posameznika v krizni situaciji najbolj boli. O trpljenju bližnjih in bremenu, ki ga nosijo skupaj z izpostavljenim posameznikom, je javno spregovoril tudi Marko Potrč, ki so mu, skupaj z bratom, sodili zaradi domnevnega nasilja. Ob oprostilni sodbi je na svojem Facebook profilu zapisal: Konec je. Nočne more je konec. Rad bi rekel, da bom v tem poskušal najti nekaj dobrega, a v tem trenutku tega še ne znam. Rad bi rekel, da je danes bil dober dan, a ni bil. Da, oprostilna sodba je res veliko olaj- šanje, a dober dan to ni. Ker če stopim korak nazaj, je, celovito gledano, to zelo žalostna zgodba. Bila je težka zame, za moje otroke, za mojo Lili, za mojega brata in njegovo družino. Tudi za njegovo hčerko, ki jo ima s to bivšo partnerko, ki naju je obtožila tako odvratnega dejanja. Na nikogar od naštetih ni pomis-lila ne ona in ne človek, ki se je odločil uprizoriti medijski linč, kot ga jaz ne pomnim (Potrč, 2019). Izkaže se, da je odziv javnosti za vsakokratnega posameznika v nemilosti nepričakovan v svoji silovitosti in intenzivnosti, kar vznemiri, pretrese in ohromi še tako močnega človeka. Ogorčeni odziv sodišča javnega mnenja in javna obsodba posameznika učinkuje tudi zoper njegove bližnje in tudi njim prinaša ponižanje in trpljenje. 2.2. Posledice za zagovornike Javno ogorčenje se skupaj s stigmo lepi ne le na izpostavljenega posameznika v nemilosti, pač pa na vse, za katere menimo, da so izpostavljenemu posamezniku blizu oz. jih štejemo za posameznikove zagovornike. To je za tiste, ki so izpostavljenemu posamezniku v nemilosti blizu, težko breme, saj so postavljeni pred nemogočo izbiro. Bodo breme javnega ogorčenja prenašali tudi sami, ali se bodo stigmatiziranemu posamezniku raje izognili oz. se od njega distancirali (Goffman 2008, 33–34)? Ko je Slovenska tiskovna agencija v Aferi Kobal kot nekdanjo članico komisije za Grumovo nagrado in nekdanjo selektorico programa Tedna slovenske drame ter poznavalko slovenske dramatike povprašala o tem, kako je s prepisovanjem v umetnosti in po kakšnih merilih je delo plagiat oz. kako presojati izvirno delo, je podala splošen strokoven odgovor. Med drugim je pojasnila: Pri dramatizacijah se vedno znova vprašaš in tehtaš, ali je neko delo napisano po motivih oziroma zgolj navdihnjeno z določenim delom ter v kolikšni meri je priredba zgolj variacija originalnega avtorjevega dela. // Natančno je treba prebrati original, morebitno predelavo ali navdihnjeno novo izvirno delo ter se od dela do dela sproti odločati. Ne bi si upala zlahka reči, da je neko delo plagiat, dokler ne bi zelo natančno prebrala obeh del (Rogelj v MMC RTV SLO, STA, 2019). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 205 Opozorila je tudi na nekaj primerov domačih in tujih avtorjev iz preteklosti, ki so sledili drugemu izvirnemu besedilu. »Izpostaviti velja tudi Shakespeara, ki je ponavljal zgodbe, ki so jih drugi avtorji že obdelovali, opomni Rogljeva. Za renesanso nasploh je bilo značilno, da si je zelo svobodno izposojala različne teme, osebe in zaplete, tudi dramskih besedil. Pri tem je pomembno vprašanje, kakšen delež lastne ustvarjalnosti je avtor vložil v delo« (Rogelj v MMC RTV SLO, STA, 2019). V pregretem družbenem ozračju se strokovno pojasnilo, ki ne obsoja, hitro enači z zagovorištvom, zagovorniki pa so deležni enake ogročene obravnave kot izpostavljeni posamezniki v nemilosti. Pravzaprav si skupaj z njimi delijo glavno vlogo na odru družbenega ogročenja in tako je bilo tudi tokrat. Kolumnist Miha Mazzini, ki svojem kritičnem zapisu obračunal z vsemi domnevnimi zagovorniki, je odstavek v sliki in besedi namenil tudi Rogljevi: Gospa Rogelj, predstavnica stroke ter Kobalovih kolegov in kolegic, na plan prinese seveda tudi Shakespeara, češ, saj je “ponavljal zgodbe, ki so jih drugi avtorji že obdelovali”. Nedvomno, saj po kriteriju C. Bookerja obstaja na svetu samo sedem izvirnih zgodb. Kakšno zvezo ima to s Kobalovim podlim načrtom? Za povrhu, če opravičujemo tisto, kar se dogaja danes, s standardi 16. stoletja, potem naj si gospa Rogljeva omisli operacijo, kot je je bil deležen Samuel Pepys: kirurg je razprl pipec in ga zasadil v Pepysovo ledvico ter brez narkoze po njej iskal ledvični kamen. Če v medicini danes na srečo ne delamo več tako, obveščam gospo Rogljevo, da je tudi stališče do avtorstva napredovalo (Mazzini, 2019). Kritična ost prispevka se v komentarjih bralcev pretopi v zasmehovanje in sramotenje izpostavljenega posameznika in vseh, ki bi utegnili ob tem ostati glas stroke ali razuma, ki ne obsoja. Javni gnev se zlije tudi na domnevne zagovornike, ki morajo pojasnjevati in opravičevati svoja stališča: V pogovoru sem torej govorila o plagiatu v dramatiki na načelni ravni in nikakor ne o Kobalu. In govorila sem o plagiatu v bolj sofisticirani obliki, ne o prepisovanju. Za vsem, kar sem rekla, stojim. Vendar pa sem, se strinjam, naredila napako, ki ne pritiče mojim letom in izkušnjam. Morala bi predvideti, kako bodo moje besede v kontekstu afere razumljene. Vztrajati bi morala, da je v članku omenjen moj začetni stavek: „Primera iz SLG Celje ne morem komentirati, saj nisem ne brala ne gledala igre Profesionalci espe in tudi ne dela, ki naj bi ga Kobal prepisal.“ Hkrati bi morala dodati še naslednjega: „Če pa nekdo igro enostavno prepiše, je stvar jasna, saj gre za tiho krajo intelektualne lastnine.“ // Ne poklicno, ne osebno, ne politično nimam nobenega motiva opravičevati plagiatorstva. Kdor je moje izjave dosledno prebral, to tudi dobro ve (Rogelj, 2019). A sodišče javnega mnenja si je že usvarilo svoje mnenje in pojasnilo avtorice ga ni v ničemer spremenilo. Ogorčeni in obsojajoči komentarji bralcev so se v zavetju anonimnosti nadaljevali, v spomin in opomin vsem, ki bi se morda še utegnili oglasiti. V primeru Kobal je bil javnega ogorčenja deležen tudi kulturnik Andrej Černe, ki se je v svojem zapisu za Portal Plus zavzel za pravico do dostojanstva stanovskega kolega: Želel sem opozoriti na to, s kakšno lahkoto zlivamo gnojnico na človeka; do te meje, da se zlomi. Prav nenasitno uživamo, če lahko nekomu vzamemo dostojanstvo. Ali se nismo nič naučili od časov, ko smo sovaščanke zažigali na grmadi, ker so ljubosumne sosede prijavile inkviziciji, da so jih po-noči videle leteti na metli? // Upam, da si bo Kobal opomogel. Te dni sem ga srečal in tako strtega človeka že dolgo nisem videl. Resno me je zaskrbelo, zato je tudi nastalo to besedilo. Upam, da si bo opomogel (Černe, 2019). Pod prispevkom se je ponovno sprožil plaz javnega ogorčenja nad avtorjem in Kobalom, ki ga je Černe vzel v bran. Svoj odmerek javnega ogročenja in osebne diskreditacije je prejel tudi Matej Špehar, ki je na svojem Twitter profilu zapisal: »Pizda, zaj**u je. Kdo pa kdaj ni? Me zanima, kako se boste počutili vsi, ki tako pridno moralizirate o Kobalu, vsi mediji, ki tekmujete, kdo ga bo bolj v drek potlačil, če bo šel človek po poti ‚ravnatelja‘. Za vas so vaške opravljivke navadne cicibanke (Špehar, 2019). Nemudoma je bil deležen javnega ogorčenja sledilcev, pa tudi negativne medijske publicitete: Zdaj pa je na Twitterju nase opozoril tudi Matej Špehar, komunikacijski strateg slovenskega predse-dnika vlade Marjana Šarca, ki je ljudi opozoril, da bi lahko šel Kobal po poti ravnatelja, ki se je pred nekaj leti ob izbruhu prešuštniške afere zaradi medijskega pritiska ubil. Gre za tistega samostojnega podjetnika, ki je lani državnemu podjetju Eles prodal spletno stran na Facebooku Slovenija, moja 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 206 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV dežela, s katero je zaslužil 8 tisoč evrov, potem pa je ni več uporabljal in so jo celo ukinili. Z drugimi besedami, eden, ki si je s prevaro protipravno pridobil premoženjsko korist na račun slovenskih davkoplačevalcev, zdaj brani drugega. (T. F. v Nova24TV, 2019). Dr. Šime Ivanjko opozarja, da so posamezniki v nemilosti družbeni izgnanci: »Takšnih oseb z oznako persona non grata je veliko v našem okolju, na različnih področjih. Vsi jih poznamo in ne storimo ničesar, da bi jim olajšali njihov položaj. Pogovarjamo se o njih, ne pa z njimi. Izogibamo jih se, kot da bi bili okuženi. Bog ne daj, da bi z njimi javno popili kavo ali pa sklepali kakšne posle« (Ivanjko, 2019). Dodajmo, da sodišče javnega mnenja enak status podeli tudi morebitnim zagovornikom. Izkaže se, da sodišče javnega mnenja brezkompromisno obračuna ne le z izpostaljenim posameznikom, pač pa tudi z morebitnimi zagovorniki, ki človeku v nemilosti poskušajo stopiti v bran. 2.3 Napad na vire človekovega preživetja Aktivni nasprotniki izpostavljenega posameznika bodo krizno situacijo vedno poskušali izkoristi-ti za odstranitev posameznika iz procesov odločanja in vplivanja ali vsaj za oslabitev njegovega vpliva (Icks in Shiraev 2014, 6). Vendar pa v krizni situaciji ni ogrožena le posameznikova funkcija, položaj, ki ga človek v nemilosti zaseda in je neposredno povezan s krizno situacijo, pač pa tudi njegova eksistenca. V Kobalovem primeru ni zadoščala povrnitev škode in prenehanje sodelovanja s Celjskim gledali- ščem, ki mu je Kobal s svojim ravnanjem pozročil škodo ter kazenski pregon, pač pa se je terjalo in doseglo tudi odpoved delovnega razmerja v Šentjakobskem gledališču z mesta direktorja in umetniškega vodje, temu pa je sledil tudi pritisk na odpoved nastopanja v vseh aktualnih predstavah. Plagiator Kobal ostal brez službe: ni več direktor Šentjakobskega gledališča. Člani upravnega od-bora Šentjakobskega gledališča so na današnjem nadaljevanju petkove seje Borisu Kobalu, ki mu je bilo dokazano plagiatorstvo, soglasno izrekli izredno odpoved pogodbe o zaposlitvi in predčasni odpoklic z mesta direktorja, hkrati pa tudi z mesta umetniškega vodje. Kobal zadeve danes ni želel komentirati (Reporter, STA, 2019) Sočasno so mnenjski voditelji problematizirali tudi Kobalove predstave v teku in pozivali k bojkotu: Verjamem, da je Kobala škandal izučil in da ne bo več s svojim imenom podpisoval avtorskih del drugih. Toda po drugi strani se mi le zdi preneumno, da se nekaznovano šeta po Sloveniji in nastopa brez posledic in pokore — in celo direktoruje populističnemu teatru, če smo že pri tem —, kot da se ni nič zgodilo. Da bi ga zaradi tega vtaknili v arest, bi bilo preveč žalostno in pretirano. A nek nenapisan, neformalen berufsverbot v obliki ignorance in bojkota Borisa Kobala s strani gledališke srenje bo tukaj nujen (Crnkovič, 2019). Bojkotirati Kobala ali ne?! To je zdaj vprašanje. Nadaljna usoda Borisa Kobala je zdaj samo še v rokah navadnih ljudi. Tistih, ki hodijo na njegove predstave in kupujejo vstopnice. Po vsem tem bi razumljivo in logično moral slediti spontani bojkot. Bomo videli, pismo rosno (Požar, 2019). Družbenemu ogorčenju pogosto sledi družbena izolacija posameznika v nemilosti; umik iz vseh funkcij in družbenih tokov: Trenutno zaradi vsega, kar se dogaja, nisem v stanju, da bi lahko nastopal. Opravičujem se vsem tistim, ki ste želeli videti mojo predstavo, ampak poskušajte razumeti, da v dani situaciji nisem zmožen nastopati. Organizatorji so mi zagotovili, da bodo vsem, ki so že kupili vstopnice, povrnili vplačane zneske. Opravičujem se tudi vsem, ki ste si predstavo želeli ogledati, ampak preprosto ne zmorem več. (Kobal v Mlakar, STA, 2019). Posameznik v krizni situaciji je soočen z realno eksistenčno grožnjo, saj so napadi aktivnih nasprotnikov usmerjeni tudi v omejevanje dostopa do finančnih virov in v pritisk na obstoječe delodajalce ali poslovne partnerje. Od jeseni 2018 sta brata Potrč v postopku kazenskega pregona na sodišču. Obdolžena sta nasilja nad Aleševo bivšo partnerico in mamo njegovega otroka, Markovo nečakinjo. Kot kaže je tudi Aleševa bivša partnerica ena od 5 žensk, ki so žrtev nasilja v Sloveniji, kot to navaja Hoferjeva kampanja. Vprašanje, ali Hofer ve, da je Marko Potrč za masko ambasadorstva očitno uspešno skril svoje nasilje. // Kakšna je naša družba, ki daje prostor in besedo takšnim ambasadorjem? Ali je res dopustno, da s skrbno (piarovsko) izbranimi besedami javno nastopa, med tem, ko se v zasebnem življenju nastopaško in agresivno obnaša do svojih bližnjih? (V fokusu, 2019). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 207 O poskusu omejevanja dostopa do finančnih virov in napadu na njegovo eksistenco in pritiskih na podjetja, naj prenehajo sodelovasti z njim, je javno spregovoril tudi Marko Potrč: Moja eksistenca je bila na kocki. Dajte si predstavljati, kako se počuti človek, ki je 20 let gradil kari-erno pot, potem pa ena taka zadeva lahko čez noč izniči vse. Pritisk se je vršil samo s strani enega človeka. Pritisk se je vršil na glavna podjetja, s katerimi sodelujem. Medijska in druga. In to na zelo podel način. Na izredno podel način,« je razočarano povedal in dodal še, da končne ocene še ne more podati, saj bodo posledice verjetno vidne tudi v prihodnje (A.L., P.K., 2019). Izkaže se, da aktivni nasprotniki, ki obračunajo z izpostavljenim posameznikom v krizni situaciji, niso usmerjeni le v odstranitev posameznika iz procesov odločanja in vplivanja. S pomočjo javnega ogročenja in sramotenja napadajo tudi vse druge vire posameznikovega preživetja; eksistenco človeka v nemilosti. 3. ZAKLJUČEK Sodišče javnega mnenja je priročna bližnjica za obračun z izpostavljenimi posamezniki v nemilosti, saj ne prenaša govorov in pritožb. »Deluje hitro in učinkovito. Ujeto v mrežo družbenih napetosti, utvar in predsodkov brezkompromisno obračuna s tistimi, ki izstopajo in tako motijo enotnost skupnosti. Obtoži, obsodi in ožigosa v trenutku, brez varovalnih mehanizmov« (Pondelek, 2015). Domnevo nedolžnosti, pravico do poštenega sojenja, pravico do dostojanstva in druge človekove pravice v trenutkih javnega ogročenja preglasijo razprave o moralni odgovornosti posameznika (Kanduč 2013). Sodišče javnega mnenja utiša posameznika v nemilosti. Skupaj z njim pa tudi vse morebitne zagovornike, vkljčno z najbližjimi, ki trpijo skupaj z izpostavljenim posameznikom, ki so ga njegove odločitve ali pač aktivno nasportniki pripeljali na sodišče javnega menja in s tem na rob družbe, mestoma pa tudi na rob eksistence. Občutek žrtve, da se proti javnemu ponižanju ni mogoče učinkovito boriti, da ji je bilo skupaj s funkcijo odvzeto dostojanstvo in da se bo stigem, pridobljenih vsem na očeh, nemogoče znebiti, povzroča stisko, jemlje upanje in prihodnost (Torres in Bergner 2012), zato posameznik na sodišču javnega mnenja nujno potrebuje strokovno pomoč. Kajti človekove pravice in svoboščine pripadajo tudi posameznikom, s katerimi se ne strinjamo in ki so se v družbenih očeh pregrešili zoper normo ali zakon. Človekovim pravicam se ni potrebno odreči zavo-ljo preganjalcev in moralnih razsodnikov. Kajti »noben človek nima pravice, da se postavlja za čisto moralnega sodnika in maščevalca in hudodelstva drugega kaznuje tako, da mu zadaja bolečino, da mu torej zanje nalaga pokoro. To bi bila nadvse predrzna arogantnost« (Schopenhauer 2008, 367). LITERATURA: 1. Agamben, G. (2013). Izjemno stanje: Homo sacer. Ljubljana: Založba ZRC, ZRC SAZU. 2. A. L., P. K. (2019). Potrč iskreno o Peklu. Napadel ga je celo v piceriji. Slovenske novice, 14. februar. Dostopno prek: https://www.slovenskenovice.si/bulvar/domaci-traci/clanek/potrc-iskreno- -o-peklu-obtozb-eksistenca-je-bila-na-kocki-150184?fb_comment_id=2058026970960236_2 058113614284905 (15. februar, 2019). 3. Crnkovič, M. (2019). Lassie Kobal se vrača iz depresije. Bolj nesramen kot kdajkoli. Fokuspokus, 3. februar. Dostopno prek: https://www.fokuspokus.si/article/3566?=lassie-kobal-se-vraca-iz- -depresije-bolj-nesramen-kot-kdajkoli (3. februar 2019). 4. Černe, A. (2019). Boris Kobal mora umreti: V revščini od lakote, ali pa naj naredi samomor! Portal Plus, 5. februar. Dostopno prek: https://www.portalplus.si/3070/pogine=-naj-pes/?fbclid-IwAR0QfnljpgCVbpoUYWCTYpmoxyEdMAHCO22rnS1Usc40E4R8WX5cvRKOU4o (6. februar 2019). 5. Doorley, J. in Garcia, H. F. (2015). Reputation management: the key to successful public relations and corporate communication (tretja izdaja). New York: Routledge. 6. Girard, R. (2011). Grešni kozel. Ljubljana: Teološka fakulteta. 7. Given, L. M. (2008). The Sage encyclopedia of qualitative research methods. Los Angeles: Sage Publications. 8. Goffman, E. (2008). Stigma: zapiski o upravljanju poškodovane identitete. Maribor: Aristej. 9. Icks, M. in Shiraev, E. (2014). Character assassination throughout the ages. New York: Palgrave Macmillan. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 208 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 10. Ivanjko, Š. (2019). Persona non grata. Facebook, 19. februar. Dostopno prek: https://www.facebook.com/sime.ivanjko/posts/2130577223676746 (20. februar 2019). 11. Kanduč, Z. (2013). Politika, pravo, ekonomija in kriminal: kriminološke refleksije postmoderne družbe in kulture. Ljubljana: Inštitut za kriminologijo pri Pravni fakulteti. 12. Kobal, B. (2019). V stiski sem naredil neumnost, za to ni opravičila. Dnevnik, 30. januar. Dostopno prek: https://www.dnevnik.si/1042860317 (31. januar 2019). 13. Kobal, B. v Mlakar, STA, SIOL (2019). Boris Kobal se umika z odrov: Nisem v stanju, da bi nastopal. STA, SIOL, 7. februar. Dostopno prek: https://siol.net/trendi/kultura/boris-kobal-se-umika-z-odrov-nisem-v-stanju-da-bi-nastopal-489831 (8. februar 2019). 14. Maatko, A. (2019). Lea Sirk z 'Ne morem 'faking' verjet!' poskrbela za pravi tornado po Emi. Evrovizija.com, 17. februar. Dostopno prek: http://www.evrovizija.com/lea-sirk-z-besedami-ne- -morem-faking-verjet-poskrbela-za-pravi-tornado-4676 (18. januar 2019). 15. Mazzini, M. (2019). Reševanje goljufa Kobala. Siol Plus, 21. januar. Dostopno prek: https://siol. net/siol-plus/kolumne/miha-mazzini-resevanje-goljufa-kobala-488263 (22. februar 2019). 16. MMC RTV SLO, STA (2019). Kako je s prepisovanjem v umetnosti in po kakšnih merilih je delo plagiat? Poznavalka dramatike Tea Rogelj pravi, da enoznačnih meril za ugotavljanje plagiatorstva ni. MMC RTV SLO, STA, 17. januar. Dostopno prek: https://www.rtvslo.si/kultura/oder/kako-je-s- -prepisovanjem-v-umetnosti-in-po-kaksnih-merilih-je-delo-plagiat/477624 (18. januar 2019). 17. Pondelek, D. (2015). Sodišče javnega mnenja. Nič osebnega. Časnik, 6. september. Dostopno prek: http://www.casnik.si/index.php/2015/06/09/sodisce-javnega-mnenja-nic-osebnega/ (20. januar 2019). 18. Pondelek, D. (2016). Družbena percepcija in obravnava nosilcev družbenih funkcij v kriznih situacijah (Doktorsko delo). Ljubljana: Alma Mater Europaea, ISH, Fakulteta za podiplomski humanistični študij. 19. Potrč, M. (2019). Končne more je konec! Facebook, 13. februar. Dostopno prek: https://www. facebook.com/PotrcMarko/posts/2084801428279522?__tn__=K-R (14. februar, 2019). 20. Požar, B. (2019). Bojkotirati Kobala ali ne?! To je zdaj vprašanje. Twitter, 5. februar 2019. Dostopno prek: https://twitter.com/BojanPozar/status/1092691234689335296 (6. februar 2019). 21. Reporter, STA (2019). Plagiator Kobal ostal brez službe: ni več direktor Šentjakobskega gledališča. Reporter, STA, 4. februar. Dostopno preko: https://reporter.si/clanek/slovenija/bo-kobal-prezivel- -danasnji-dan-v-sentjakobskem-gledaliscu-mu-grozi-odpoved-684826 (4. februar 2019). 22. Rogelj, T. (2019). Govorila sem o plagiatu v dramatiki na načelni ravni in nikakor ne o Kobalu. Insajder.com, 22. januar. Dostopno prek: https://insajder.com/slovenija/tea-rogelj-govorila- -sem-o-plagiatu-v-dramatiki-na-nacelni-ravni-nikakor-ne-o-kobalu (22. januar 2019). 23. Saunders, M., Lewis, P. in Thornhill, A. (2015). Research methods for business students (sedma izdaja). New York: Pearson Education. 24. Sirk, L. (2019). Od mene za vas. Instagram, 19. februar. Dostopno prek: https://www.instagram. com/p/BuCSrk4HN40/ (20. februar 2019). 25. Špehar, M. (2019). Pizda, zajebu je. Twitter, 19. januar. Dostopno prek: https://twitter.com/Ma-tejSpehar/status/1086618177461719040 (19. februar 2019). 26. T. F. (2019). BIZARNO: Šarčev medijski strateg Matej Špehar brani Kobala: “Je pač zaje**l” – in grozi medijem, da bi šel lahko po poteh ravnatelja, ki je storil samomor. Nova24TV, 20. januar. Dostopno prek: http://nova24tv.si/slovenija/politika/bizarno-sarcev-medijski-strateg-matej-spehar-brani-kobala-je-pac-zajel-tudi-spehar-si-je-s-prevaro-protipravno-pridobil-premozenj-sko-korist-na-racun-slovenskih-davkoplacevalcev/ (21. januar 2019). 27. Torres, W. J. in Bergner, R. M. (2012). »Severe public humiliation: Its nature, consequences, and clinical treatment«, Psychotherapy, 49, 4, 492–501. 28. V Fokusu (2019). Odstiranje mask bratov Potrč. V fokusu, 4. februar. Dostopno prek: http://vfoku-su.com/post/447889/odstiranje-mask-bratov-potrc (5. februar 2019). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 209 Prof. dr. Mojca Ramšak Center za biografske raziskave Ljubljana; Filozofska fakulteta Ljubljana; AMEU – ISH KULTURNA ZGODOVINA ČLOVEŠKEGA SRCA CULTURAL HISTORY OF THE HUMAN HEART POVZETEK Dojemanje človekovega srca z njegovimi mnogovrstnimi zgodovinskimi, filozofskimi in jezikoslovnimi pomeni sega daleč onstran anatomije. Pojmovno je srce najpomembnejši del in središče telesa. Je tudi zbirališče čustev, kar močno vpliva na naše zdravje in dobro počutje. Srce kot središče ljubezni, strasti, sočutja, poguma, odprtosti, iskrenosti, stanovitnosti, predanosti ter včasih tudi modrosti, oblikuje bogato besedno in vizualno metaforiko. Če jezikoslovno primerjamo besedišče o srcu pri različnih kulturah in v različnem času, ugotovimo skoraj univerzalno sorodnost pojmovanja tega organa. Podobno tudi ikonografija srca v materialnem svetu sega od verskih devocionalij, slik in relikvij do ljudske in popularne kulture, glasbe, filma, mode in prehrane. Jezikoslovni viri iz različnih besednih korpusov ter gradivo iz tradicionalne in popularne kulture kažejo na dokaj enotno pojmovanje srca v medkulturni perspektivi, hkrati pa tudi na novejše zlorabe in komercializacije idejnih povezav med srcem in ljubeznijo. Ključne besede: človeško srce, tradicionalna kultura, popularna kultura, metafore, kulturna zgodovina ABSTRACT The perception of the human heart with its multiple historical, philosophical and linguistic meanings goes far beyond the human anatomy. Conceptually, the heart is the most important organ and the centre of the body. It is also a container for emotions, which strongly affects our health and well-being. The heart as the centre of emotions, such as love, passion, compassion, courage, openness, honesty, firmness, devotion and sometimes also wisdom, shapes rich verbal and visual metaphoric. When we compare linguistic evidence across cultures and through time we find almost universal comprehension of this organ. Likewise, the iconography of the heart in a material world extends from religious devotional objects, pictures, and relics, to folk and popular culture, music, film, fashion, and food. The linguistic sources from the different corpus and the data from traditional and popular culture show the relatively unique ideas of the heart in cross-cultural perspective. At the same time, the evidence reveals the newest misuses and com-mercialization of the mental connections between heart and love. Key words: Human heart, traditional culture, popular culture, metaphors, cultural history 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 210 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 1 UVODNO BITJE a) Človekovo srce onkraj medicine Kulturnozgodovinski imaginarij in simbolika človekovega srca sta bogata, in posledično je takšna tudi somatska frazeologija, ki se nanaša na ta organ, njegova uporaba v ljudski in popularni kulturi ter religiji. Ravno zaradi obilja gradiva lahko na srce pogledamo sinhrono in diahrono, z antropolo- ške, jezikoslovne, zgodovinske in medicinske perspektive hkrati. Rdeča nit v vseprežemajoči simbo-liki človekovega srca je središčnost organa v naših predstavah o človeškem telesu. Ker jezik odraža ideje in strukturo našega mišljenja, je sistematično kulturnozgodovinsko razpravo najprikladneje začeti z jezikovnimi primeri, ki jih najdemo tako v splošnih slovarjih, leksikonih in enciklopedijah, v jezikovnih korpusih (npr. Fran; www.fran.si), s frazami, ki se nanašajo na srce iz književnosti, ki ni dostopna na medmrežju, s teoretskimi, zgodovinskimi, arheološkimi in etnološki-mi študijami o srcu ter z evidenco vsakodnevne rabe jezika o njem. Na podlagi te obširne evidence lahko naredimo najpogostejšo klasifikacijo miselnih shem, ki jih uporabljamo, ko govorimo o srcu. Pri tem so lahko pomagalo primeri tipov metafor, ki sta jih uporabila Lakoff in Johnson‘s (1999), saj so ti metodološko natančno orodje pri urejanju velikega števila besednih zvez o srcu. Z nekaj pri-redbami njunih modelov (Lakoff, Johnson, 1999; Lakoff, 2014) lahko sestavimo osnovno strukturo pojmovanja srca. To se sestoji iz: a) Dialektičnega razmerja pri orientacijskih metaforah, kot npr.: • večji/dober/srečen/uspešen ipd. je zgoraj # manjši/slabši/žalosten/neuspešen je spodaj; ZGORAJ ↑ # SPODAJ ↓ • toplo/mehko/celo/svetlo ipd. je pozitivno # mrzlo/trdo/zlomljeno/temno/težko je negativno; POZITIVNO J # NEGATIVNO L b) in prostorskih metafor, kot npr. destinacija ali posoda: • namen (ljubezen) je destinacija oz. cilj potovanja [in pot]; • da bi dosegli svoj namen (ali željo), moramo prispeti na cilj/pridobiti želen objekt (ljubezen = srce); LJUBIM  TE • objekt (srce) je posoda (čustev, duševnih stanj), itd. (Lakoff, Johnson, 1999; Lakoff, 20141). Dodatno je treba omeniti, da je srce pomemben vir spoznanja, še zlasti, kadar besedne zveze s srcem uporabljamo za opisovanje drugih abstraktnih stvari, pojmov, pomena človeka v skupini, komunikacije in tehnologije. Včasih je njegov metaforični pomen središče oz. center (npr. »srce mesta«, »srce mamino«, »srce države«, »srce zadeve«), z njim pa izražamo tudi telesne občutke (»srce me boli«, »srce se mi para«). Nadalje je srce tudi cilj spoznanja in je metaforizirano v tehnoloških izrazih, ki opisujejo telesne funkcije in dejavnosti (»srce tiktaka«, »srce črpa«, »srce je popoln stroj«). Včasih pa je težko določiti, kaj je vir in kaj ciljna domena spoznanja, ker ni jasno, kaj se metaforično preslika na kaj. Taki so primeri opisovanja čustev s pretiravanjem, npr. »srce se mi topi«, »ledeno srce«, »kamnito srce«, kar fizično ni možno. 1 Simbole, ilustracije in oglate oklepaje je dodala avtorica. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 211 Somatska frazeologija o človeškem telesu tolmači družbene skrbi in strahove. Družba se odraža v tropih oz. izrazih o telesu v prenesenem pomenu, ki ilustrirajo ideje, kot so družbeni red in morala; družbene težave, abstraktne konceptualne domene ter neznane domene iz fizičnega sveta. Telesni tropi kot nekakšni miselni vzorci opisujejo, kako se povezujemo, si zaupamo, se obvezujemo in kakšno poslanstvo nosimo s sabo. V slovenski somatski frazeologiji imamo številne semantične pomenske sestavine, od anatomskih (zgradba in oblika), funkcijskih (čemu služi), topografskih (nameščenost), simbolnih (čustva) do večpomenskih (Kržišnik, 2009, str. 163–166). Uporabljamo vsaj 29 osnovnih frazemov z besedo srce (Keber, 2011), ki nimajo medicinskega pomena. V angleščini je takih besednih zvez, ki ne opisujejo srčno-žilnega sistema več, in sicer kar 221 (Low, Edwards, 2004, str. 286, 290– 291). Utelešenje idej o srcu povezuje naše pojmovanje srca z razumevanjem sveta okoli nas. Z metafora-mi o srcu se srečujemo že od zgodnjega otroštva, še preden znamo govoriti in potem jih z lahkoto uporabljamo, ne da bi to sploh opazili, in jih preoblikujemo v splošna prepričanja, o katerih več ne razmišljamo prav veliko. Jezik omogoča, da kombiniramo metafore in tvorimo nove metaforične ideje. Besedne zveze v zvezi s srcem so dokaj konvencionalne in nespremenljive in zato je tveganje za napačno dedukcijo načinov pojmovanja človekovega srca in njegovega pomena za medsebojno razumevanje majhno. Srce je brez dvoma več kot samo telesni organ in več kot frazeologija o njem. Srce je zgled, kako prepričanja o telesnih delih soobstajajo v času, prostoru in pri različnih kulturah. Poleg metaforičnega razumevanja srca je pomembno tudi kulturno in zgodovinsko ozadje, ki poka- že široko paleto naših idej v zvezi s srcem. b) Kulturnozgodovinski oris pojma Zgodovina metaforične misli o človekovem telesu vključuje podobe iz umetnosti, tehnologije in arhitekture. Eden najpogosteje omenjanih telesnih delov, srce, je jedro vsega, kar imamo za pomembno. S srcem merimo pomen svojih odločitev, presojamo delo, izražamo žalost in bolečino nad nepravičnostjo sveta. Beseda “srce” prihaja in latinščine, iz cor, cordis. Španščina (corazón), francoščina (coeur) in italijan- ščina (cuore) imajo latinski koren, medtem ko imajo nemščina (Herz) in angleščina (heart) grškega (kardia). Indoevropski koren *kr- originalno pomeni »utripanje«. V španščini je srednjeveško pojmovanje srca enako kraju, kjer prebiva pogum. Beseda meri tudi na veliko, možato srce ljubitelja žensk (Gutiérrez Pérez, 2008, str. 30–31). V slovanskih jezikih je beseda srce enaka v slovenščini, hrvaščini in srbščini. V ruščini je sérdce, v češčini srdce. Vsi ti izrazi prihajajo iz enotnega indoevrop-skega korena, *k‘erd, v pomenu »srce«, »sredica«, »središče«, »notranjost« (Snoj, 1997). Veliko kardiologov, patologov, zgodovinarjev medicine, umetnostnih in kulturnih zgodovinarjev, kustosov ter jezikoslovcev je že preučevalo zgodovino in pojmovanja srca od antike do danes (npr. Morus, 1963; Boyadjian, 1980; Dietz, 1998; Young, 2002; Loe, Edwards, 2004; Peto, 2007; Høystad, 2007; Gutiérrez Pérez, 2008; Morgan, 2008; Gonzalez-Crussi, 2009; Alberti, 2010; Amidon & Amidon, 2011; Wells, 2013; Oldfield, Jones, 2014; Elliott, 2017). Pri tem so jih navdihovale umetniške zbirke, zgodovinski in fizični opisi srca, književnost, slovarska dela, etnologija, antropologija, filozofija in zgodovina medicine. Čeprav so njihove ugotovitve relevantne, ne moremo povzeti vseh njihovih misli, ker bi to preseglo prostorske okvire prispevka. Lahko pa omenimo nekatera zgodovinska in kulturna dejstva, ki se nanašajo na osrednjo redečo nit, in to je pomen utelešenja in prevladujoče pojmovanje središčnosti človekovega srca v naših predstavah. Razumevanje anatomske funkcije srca se prepleta z družbenimi in kulturnimi idejami ter z medicinskimi odkritji. Grški zdravnik Galen (129–199) je menil, da srce črpa kri po telesu, čeprav še ni vedel, da po žilah. Avicenna, arabski zdravnik in filozof (980–1037) je menil, da je srce glavni organ. Med umetniki je italijanski slikar, kipar in izumitelj Leonardo da Vinci (1452–1519) natančno narisal srce in obtok, opisal odpiranje in zapiranje srčnih zaklopk in razložil, da je srce mišica. Med zdravniki je britanski anatom William Harvey (1578–1657) leta 1628 pojasnil kroženje krvi v srčno-žilnem sistemu2, in razrešil uganko o biološki funkciji srca. Srce je primerjal s črpalko, kar je vplivalo in spremenilo način, kako mislimo človeško telo. René Théophile Hyacinthe Laënnec, francoski zdravnik (1781–1826), je leta 1816 iznašel stetoskop in začel izvajati osluškovanje. James Blundell, angleški 2 V delu Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 212 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV ginekolog (1790–1878), je prvi izvedel uspešno transfuzijo s človeka na človeka. Nizozemski fiziolog Willem Einthoven je leta 1903 izumil galvanometer in ga do leta 1906 izpopolnil v napravo, ki je danes pomemben diagnostični pripomoček, elektrokardiogram (EKG), zanj pa je leta 1924 dobil Nobelovo nagrado za medicino. V 20. stoletju je bil med najbolj znanimi srčnimi kirurgi Christiaan Barnard (1922–2001), ki je leta 1967 izvedel prvo transplantacijo človeškega srca. Seveda je še veliko drugih znanstvenikov prispevalo k srčno-žilnim odkritjem3, vsako novo anatomsko in kirurško znanje in razvoj kardiologije pa je vplivalo na figurativen jezik o srcu in na dojemanje telesnih delov. Kljub novim spoznanjem o srcu so ta šla skoraj brez sledi mimo literature – pisatelji so pač »vedeli«, kako je s srcem. Srce je bilo zanje organ vseh človekovih afektov in konec. Dopuščali so le še to, da so neprijetna čustva v zvezi z žolčem, in da se pretaka po žilah razburljivih ljudi, sangvinikov, vroča kri. Podobno je bilo v glasbi, ki je od 18. stoletja dalje prihajala od srca, veljala srcu, vzburjala srce, kom-poniranje pa je bilo matematika srca. V tem času, ki je sicer na veliko opevalo bolna, ranjena in strta srca, so bile srčne bolezni redkejše kot danes, saj so ljudje umirali prej, in to zaradi drugih bolezni, ki so danes že neznane ali zelo omejene, poleg tega pa zdravniki tudi še niso prepoznavali srčnih bolezni pri živih ljudeh, ker je bilo ugotavljanje težko. Le na podlagi utripa so lahko kaj povedali o srcu in predpisali pomirjevala (baldrijan), poživila (dišeče soli) za neenakomeren utrip pa digitalin, strup iz naprstca. Anatomijo in fiziologijo srca so lahko ugotavljali le pri obdukcijah (Morus, 1963, str. 154–155, 165, 166). Tudi likovna podoba srca se je spreminjala. V medicinskih ilustracijah je bilo sprva srce podobno borovemu storžu in piramidi. Opisi Hipokratove šole, Galena in kasneje arabskih zdravnikov so verjetno vplivali tudi na upodobitve v medicinskih ilustracijah. Kasneje od 13. do 16. stoletja so upodabljali srce v obliki bršljanovega lista. Samo predzgodovinski afganistanski lončarji in grški umetniki, ki so poslikavali vaze, dekoracij v obliki bršljanovih listov niso povezovali s srcem. Znanje anatomije, ki so ga grški zdravniki pridobili v avtopsijah, je potonilo v pozabo v srednjem veku. Umetniki in knjižni ilustratorji, navdahnjeni z anatomijo, so upodabljali srce kot obrnjen list, s konico obrnjeno v levo in s steblom, ki je simboliziralo arterijo odvodnico, ki vodi kri od srca (Dietz, 1998). Srčasta oblika je sicer pogosta v naravi, pojavlja se kot listi in cvetovi različnih rastlin. Obliko srca imajo v prerezu tudi jagode, češnje in rdeča pesa, tvorijo jo labodi, ki se dotikajo s kljuni, golobi, ki razprostrejo krila ipd. (Gately, 2010). Celo Leonardo da Vinci je uporabil analogijo med listnim simbolom in realistično obliko srca v svojih zgodnjih anatomskih skicah (Dietz, 1998). Leta 1498 je narisal prvo anatomsko natančno risbo človekovega srca in sledil prejšnjim podobam, ki so bile podobne borovemu storžu. Izdelal je tudi stekleni model srca (Gately, 2010). Danes je simbol z dvema krivuljama, ki se spodaj združita v konici, piktogram za različna čustva, postal je globalni simbol kardiologije. Rastlinski simbol je sčasoma vsrkal mnoge pomene v evropski kulturni zgodovini. Izoblikoval se je v splošno znano in vizualno edinstveno podobo, ki je v naši zavesti še vedno povezana s staro idejo, da je srce sedež duše, ljubezni in mišljenja (Dietz, 1998). Od leta 1977, ko je grafični oblikovalec Milton Glaser sestavil ikonični slogan “I heart ()” (ljubim, rad imam ()), kateri koli predmet, kraj ali osebo, je srce postalo močan, globalno prepoznan ko-mercialni totem. Ta težnja se je začela z množično proizvodnjo ljubezenskih pisemc s slikami za Valentino v Viktori-janski dobi in je dosegla višek leta 1977 z Glaserjevim sloganom I  NY (Rad imam New York). Celoten pomen srčne metafore – vdanost, strast, zvestoba – se je spreobrnil v kampanjo za promocijo New Yorka in njegovega turizma z namenom potrošiti več denarja v hotelih, restavracijah in v gledališčih na Broadwayu. Simbol srca je vse manj sprožal vzvišene misli. Postal je tudi glavni logotip za dobro zdravje, nizkokalorične diete, hujšanje ipd. (Amidon & Amidon, 2011, str. 192–193). Metaforično mišljenje je vsestransko in se izraža v jeziku, gestah, likovnih, filmskih, plesnih upo-dobitvah, v znanosti, morali in političnem mišljenju (Lakoff, 2014, str. 5), bogastvo pojmovnega sistema, povezanega s srcem, pa izražamo tudi materialno, s predmeti. Upodobitve srca so materia-lizirane v in na različnih predmetih in so del ljudske ter popularne kulture. Najdemo jih na: igralnih kartah, razglednicah, slaščicah, tortah, tradicionalnem lectu, spominkarskih medenih srcih, praznič- no pletenem kruhu – pletenih srcih, kuhinjskih potrebščinah (npr. krožnikih, posodah, modelih za peko peciva ali jajc, na servietah), kot “cappuccino art”, tekstilijah (vezeninah, čipkah, izdelkih viso-3 Podrobnejši seznam zgodovine srčno-žilnih odkritij je zbral in uredil Loe, Edwards, 2004. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 213 ke mode, posteljnem perilu), pohištvu, ljudskih slikah, dekorativnih izdelkih, religioznih podobicah in darovih, žarah, telesnih dekoracijah (nakitu, tatujih), celo na protirasističnih plakatih4 ipd. V kulturnih predstavah o srcu zasledimo tudi neke vrste dvojnost in spremenljivost. Srce se nanaša na dušo in telo, na fizično in emocionalno, na mehko in trdo, na črpanje in odvajanje, na rdeče in modro, na levo in desno, na vroče in mrzlo, na meso in kri. Celo zvok srca je dvojen – lub-dub. Zaradi teh spremenljivosti srce portretiramo na osupljivo veliko načinov. Pojavlja se v zgodbah, pesmih, verskih besedilih, popevkah, slikarstvu in kiparstvu. Srce raste, gine, se boji, krvavi, drhti, gori, poje, se radosti, se zlomi, oslabi in ustavi. Srce je napadeno, presajeno, žrtvovano, ranjeno, zlomljeno, od-dano, izpisano, izklesano, zasedeno, ukradeno, skrito, preplavljeno, pojedeno, izrabljeno (Young, 2007, str. 2–3). Takšna mnogostranost je možna zato, ker ista beseda za isti del telesa nosi različne pomene za ljudi, ki živijo v različnih časih in različnih kulturno-specifičnih okoljih. Ista beseda ni enako arbitrarna za vse. Pri nekaterih sproži močne miselne podobe, pri drugih pa pusti le šibke aso-ciacije na isto idejo. Vseeno pa ima naše dojemanje srca nekatere univerzalne značilnosti, s katerimi ga utelesimo in umestimo na pravo mesto. Ko govorimo o srcu, nas najprej zanima, ali govorimo o nečem substancialnem ali o nečem s simbolično vrednostjo, ki je izražena metaforično. Ne glede na razlike je srce središčno v mnogih kulturah in predstavlja nekaj, kar je skupno vsemu človeštvu. Morda obstaja jezik srca v vseh kulturah. Morda omogoča, da se ljudje instinktivno razumejo ne glede na jezik, vero in kulturne razlike (Høystad, 2007, str. 12, 13, 14). Ne glede na to, kako so kulture razumele fiziologijo človekovega telesa, so prepoznale povezavo med srcem in čustvi. Tako v ljubezni kot v strahu srca enako prenehajo utripati v naših prsih (Loe, Edwards, 2004, str. 286). 2 TOPOGRAFIJA SRCA a) Substancialno in simbolično srce Srčno-žilni sistem, odgovoren za poganjanje, črpanje in kroženje krvi po telesu, sestavljajo srce kot najpomembnejši votel organ v tem sistemu, kri in žile (arterije, vene, kapilare). V nasprotju z medicinsko definicijo srca ne poznamo uniformne kulturne definicije, ki bi zajela vse njegove zgodovinske konotacije. Medicinske razlage srca temeljijo na anatomiji in biokemiji, ljudje pa v svojih predstavah ne kartirajo telesa na medicinski način, temveč mu pripisujejo še druge prostorske in imaginarne pomene. Telesnim organom pripisujejo lastnosti in funkcije glede na njihov položaj v telesu. Telo je v teh ljudskih predstavah sistem v prostoru, srce pa je organ, ki si ga predstavljamo kot imaginarno središče telesa. Glede na lokacijo srca so v naših predstavah možgani zgoraj, drugi deli telesa pa so na obrobju oz. izven središča (Mabeck, Olesen, 1997, str. 273–274). Zato posledično pri figurativnem izražanju različnih utelesitev srca postavljamo čustva v njegovo bližino. Če pogledamo nekatere pojme o srcu od blizu, ugotovimo, da je ena od najpomembnejših prostorskih idej ta, da je srce na pravem mestu, torej tam, kjer je tudi naše soglasje o neki normalnosti. Imeti srce na pravem mestu dobesedno pomeni, imeti sočuten, ljubezniv značaj ter smisel za pravilnost in pravičnost in tako ravnanje (Keber, 2011). Človek, ki ima srce na pravem mestu, namenoma dela dobre stvari. Številne besedne zveze o srcu, ki jih uporabljamo v prenesenem pomenu, govorijo o osebnih kvalitetah osebe, o kateri je govor. Tako lahko v skladu z dialektiko orientacijskih metafor govorimo na eni strani o dobrosrčnih in mehkosrčnih ljudeh, o tistih, ki imajo toplo srce, in na drugi pol postavljamo trdo- in mrzlosrčneže. b) Ljubezen, strast, prijaznost Med telesnimi deli srce izstopa po količini izražanja čustev, ki so locirana prav tu, zato pogosto uporabljamo orientacijsko metaforo srce je posoda. Med v srcu shranjenimi čustvi še zlasti izstopa ljubezen. Toda čustva niso metaforično shranjena v srcu pri vseh jezikih in kulturah – npr. Turki jih locirajo v jetra podobno kot mi rečemo, da nam kdo gre »na jetra« oz. »na živce«. Srce, kjer so figurativno spravljena čustva, oponira glavi, kamor postavljamo razum. Kogar vodi ga srce, ta pušča razum v ozadju, da bi se prepustil čustvom (Gutiérrez Pérez, 2008, str. 31). 4 »Bel, črn, rumen«, oz. vsi imajo srce, je bil eden od izzivalnih plakatov podjetja Benetton, ki je opozarjal na družbeno neenakost. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 214 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV V slovenščini imamo še druge izraze, ki potrjujejo, da je srce kraj, kjer so locirana čustva in kjer je tudi njihovo središče. Tam sta zlasti ljubezen in strast. Biti blizu tega središča pomeni, da je nekdo ljubljen ali zaželen ali pa ganjen od česa. Ena od takšnih fraz je npr. biti komu pri srcu; ali pa, gnati si kaj k srcu, ko se npr. preveč žalostimo ali vznemirjamo zaradi česa. Tudi zveza imeti srce za koga/kaj temelji na tej splošno razširjeni predstavi o srcu kot središču čustev. Zlasti ljubezen in pogum se pojavljata v besedni zvezi »ne imeti srca za koga/kaj«, kar pomeni dvoje: ne imeti poguma in biti brezsrčen, neusmiljen. c) Pogum Besedne zveze o pogumu projicirajo orientacijsko metaforo zgoraj # spodaj, kjer je žalost spodaj in sreča zgoraj. Pomanjkanje poguma in duha ali zdrs poguma v spodnje dele telesa je projekcija metafore navzdol. Tako rečemo, da je strahopetnemu srce je padlo v hlače, kar pomeni, da se je zbal, izgubil pogum. Padec hlače se povezuje tudi s predstavo, da velik strah lahko povzroči neprijetno dogajanje v črevesju in mehurju, kar se potem lahko pozna tudi v hlačah (Keber, 2011). Če pa kdo izgubi srce, pomeni, da izgubi pogum, je poparjen, malodušen in oplašen. Pri pogumu prav tako uporabljamo primero iz živalskega sveta. Tako je drzen in pogumen človek levjesrčen, za kar obstaja tudi zgodovinska razlaga. Angleški kralj in vojaški voditelj Rihard I. Levjesrčni5 je bil v 12. stoletju tako poimenovan zaradi dvomesečnega silovitega obleganja franco-skega kraja Castillon-sur-Agen. Po smrti je želel, da njegovo levje srce pokopljejo na drugem mestu kot telo, enako je zahteval za možgane in za kri. To je potem med plemenitaši postalo moda, ki je izzvala jezo Cerkve, tako da je ta leta 1311 z odlokom sklenila, da duša ne prebiva samo v srcu, ampak da je povsod v telesu (Gately, 2010; Griffiths, 2015). Riharda Levjesrčnega pa poznamo tudi iz filmov in knjig o junaku in izobčencu Robinu Hoodu, ki je bil kraljev podpornik in ki se je uprl izvajanju tiranije nad ljudmi, bolj romantično pa je znan tudi po izreku, da boječe in plašno srce že ne bo osvojilo dame. d) Odkritosrčnost, iskrenost Odkritosrčnost je kvaliteta, ki je figurativno usmerjena od znotraj navzven, iz človekovega telesa v svet izven njega. Oseba s to kvaliteto predpostavlja, da je svet varen in vreden zaupanja, zato zlahka spregovori in izlije srce. Izliti katero koli čustvo iz srca pomeni, da je srce polna posoda in da deluje po principu vodometa, ki se lahko napolni. Kadar kdo na odkrit način besedno ali z gestami vedno očitno kaže svoja čustva, uporabljamo frazem, da nosi srce na dlani, ki temelji na predstavi, da je srce kot središče čustev človeka nošeno na dlani (Keber, 2011). V nekaterih jezikih v istopomenskem idiomu dlan nadomešča jezik (v nemščini, npr. das Herz auf der Zunge haben), rokav (v angleščini, npr. wear the heart on one‘s sleeve) ali kro- žnik (v češčini, npr. nosit srdce na talíři). Poleg predstave, da je srce shramba, se za odkritost uporablja tudi metafora poti. Npr., kadar metaforično odpremo srčni prostor z orodjem in vstopimo vanj, je to orodje ključ do srca. Ključ najde pot do srca in srce odklene, s čimer nedostopno osebo naredi dostopno in zmožno ljubezni ter se približa njeni biti. Materialni oksimoron večne ljubezni pa so ljubezenske ali srčne ključavnice z vgraviranimi imeni zaljubljencev. Te najdemo na številnih mostovih (npr. v Ljubljani na Mesarskem mostu, v Mariboru na Studenški brvi), ograjah ali drevesih povsod po svetu. Ko je ključavnica enkrat pritrjena in zakle-njena, zaljubljenca vržeta ključ v reko, kar naj bi simboliziralo njuno ljubezen. Toda biti zaklenjen brez možnosti, da se odkleneš, je bolj podobno večni ječi. Biti zaklenjen gotovo ni podoba zdrave ljubezenske pripadnosti, temveč bolj nosi idejo patriarhalne zveze, ki naj ostane nezlomljiva ne glede na to, kaj se zgodi in ne glede na to, da se tudi ljubezen lahko osuši ali na drug način sprevrže v trpljenje obeh. Mestne občine pogosto podpirajo obešanje ključavnic, saj so turistična atrakcija, ki prinaša denar. Od leta 2018 so tudi nekateri trgovski centri (npr. v Celju) za Valentinovo med svoje tržne dejavnosti vključili dogodek obešanja ključavnic na fasade trgovine, poimenovan »Zakleni ljubezen«, ki v zameno za izpostavitev na družbenih omrežjih in v imenu trženja na račun mladih zaljubljencev, obljublja privlačne nagrade. 5 King Richard the Lionheart of England oz. Richard Cœur de Lion (1157–1199). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 215 Druge geste, kot je npr. polaganje desne roke na srce ali v njegovo bližino, nas na videz naredijo bolj poštene in moralne. Včasih je gesta nezavedna in simbolizira dostojanstvo, čast, verodostoj-nost, iskrenost in hvaležnost. Namerna gesta pa je pogosta v politiki, pri salutiranju vojakov zastavi, podeljevanju priznanj in v športu. Uporabljamo jo tudi, kadar poudarjamo in prisegamo na lastno poštenost ter vrline. Tudi izraz iz dna/globin srca poudarja, da je nekdo odkrit in pristno čuteč ali pa globoko hvaležen in vdan. Ko nekdo govori iz srca, to prav tako pomeni odkritost in odsotnost hlinjenja. Pridevnik prisr- čen pa izraža odkritosrčne, prijetne kvalitete nekoga. In nenazadnje, dom asociiramo s frazo dom je tam, kjer je srce, torej tam, kjer smo obkroženi z ljudmi in predmeti, ki jih imamo radi in na katere smo navezani. Dom ima bolj opraviti s kvaliteto (z ljub-ljenimi ljudmi, s spomini) in manj s kvantiteto (velika luksuzna hiša ne daje nujno občutka doma). To frazo pripisujejo rimskemu piscu Pliniju Starejšemu (23–79) (Titelman, 1996). 3 JEZIK SRCA a) Čvrstost srca Mnoge predstave o srcu in krvi temeljijo na Galenskih načelih, npr. hladno srce, toplo srce, vroča kri, hladna kri. Danes jih razumemo figurativno, nekoč pa so bila medicinska »dejstva«. Npr. v predstavi, da »srce greje kri«, je šlo za prepričanje, da z gretjem povzroča in ohranja določena čustvena stanja. Predstava, da »srce bije«, pa naj bi bila odziv na jezo, strast in strah (Alberti, 2010). Od Hipokrata (ok. 460 pr. n. št. – ok. 375 pr. n. št.) dalje občutimo čustva, povezana s srcem, kot privlačnost ali odpor do kakega predmeta ali človeka. Po prepričanju je srce delovalo v spregi z dušo in je imelo bistroumnost, ki je prihajala od boga; ohladitev srca zaradi žalosti je bila pojmovana kot smrtna (Alberti, 2009, str. 519). Celo razvoj kardiologije v 19. stoletju ni vplival na naše predstave o srcu. Na ravni osebnih izkušenj čustva občutimo s srcem in jih izražamo na način, kot da so del srca. Čustva občutimo v predelu prsnega koša. Zanašamo se na ustaljeno jezikovno izražanje čustev, ki se nanaša na srce. Tako npr. rečemo, da imamo zlomljeno srce, da nam je počilo srce, da nas srce boli, da srce krvavi ali da nam srce zmrzne (Alberti, 2009, str. 520). Ljubezen, ki jo simbolizira srce, je dragocena stvar, in kot takšna je občutljiva, krhka in lomljiva (Gutiérrez Pérez, 2008, str. 33). Samoumevno nam je tudi, da merimo čvrstost srca in to povezujemo z različnimi snovmi, ki jih najdemo v fizičnem svetu ali jih izdelamo sami. V prenesenem pomenu je srce kamnito, železno ali stekleno. Kdor ima kamnito ali železno srce, je oseba, ki se je ne da zlahka premakniti, ki ni občutljiva, sočutna in je drugi ljudje ne zanimajo. Trdota snovi, iz katere je narejeno srce, ustreza trdoti ali hladu v odnosu do drugih (Gutiérrez Pérez, 2008, str. 38). Imeti kamnito srce ter trdo srce ima figurativno negativno konotacijo in pomeni biti hladen, krut, neprijateljski, neprijazen, nečuteč, nenaklonjen, imeti zakrknjen, neizprosen značaj ali zaradi težkih preizkušenj biti nedostopen, ker je »bolečina okamnila srce«. Ideja izvira iz lastnosti kamna, torej trdote. Trdosrčnost je duševno ali duhovno stanje, ki ga povzročajo zmota, predsodek ali poželenje. Njegovo nasprotje je duhovna odprtost in pripravljenost. Abstraktne ideje, kot je npr. ljubezen, primerjamo z lomljivimi stvarmi. Te, tako kot srce, niso več uporabne, ko se enkrat razsujejo, toda vseeno smo prepričani, da se tudi zlomljeno srce da zakrpati. Čustveno krhkost primerjamo s steklom, ker je to hitro lomljivo. Če ima kdo stekleno srce, je čustveno šibek, se zlahka vznemiri in se hitro zjoče. Primerjanje znanstvenih in ljudskih razlag o srcu je med ljudmi zelo popularno. Fizični učinki močnih čustev, npr. žalosti ali jeze, se poznajo tudi v delovanju srca. Zato bolečino zlomljenega srca opisujejo podobno kot srčni infarkt, zastoj. V obeh primerih se nekaj celovitega pretrga, prelomi, prekine ali odmre. Frazem zlomljeno srce predpostavlja močno čustveno bolečino zaradi bolečega razočaranja, zavrnitve, izdaje, ločitve ali preselitve partnerjev in trpečega žalovanja po smrti drage osebe. Zlomljeno srce je nasprotno pojmu celovitosti, podobno kot frazi raztrgano srce in iztrgano srce, pri katerih vedno posreduje neka zunanja sila, ki jo povezujemo z nasiljem. Nasilje toleriramo le v primeru, ko želimo pozabiti ljubljeno osebo, ki nas je izdala in jo je treba v lastno dobro najboljše čimprej pozabiti, oz. iztrgati iz srca in spomina. Nekateri se samoterapevtsko znebijo tudi vseh pred- 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 216 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV metov v zvezo s to osebo, jih zavržejo ali jih poklonijo Muzejem propadlih razmerij (v angleščini Museums of Broken Relationships), da bi se lahko čimprej sestavili in živeli dalje. Srce je v naših predstavah očitno organ, ki se ga da zakrpati, kar nas spet naredi cele, bolečina, ki kljuje v srcu, pa sčasoma izzveni. Na žalost tudi v prenesenem pomenu ni univerzalnega recepta, kako naj to krpa-nje poteka. Ljudje zlomljenih src trpijo ob občutenju izgube in bridkosti, kar jih pogosto napelje k slabim navadam, pa tudi do samomorov ali umorov. Na drugi strani pa zvijačni lomilci src, ki hlinijo ljubezen in se igrajo s čustvi drugih ljudi, ne doživljajo ničesar podobnega, ko se pretvarjajo in lažno izlivajo svoja srca ali navidezno od srca prepevajo kakšne srce parajoče pesmi. Kovinska srca pojmujemo kot hladna in trdna. Izjema je dragocen in drag material, zlato. Ljudje z zlatim srcem imajo notranje bogato srce, ki je polno ljubezni, zaupanja, prijaznosti in svetlobe, ki bije zato, da sije in razveseljuje druge ljudi. Dojemamo jih kot modre, navadno prijazne in ljubeče osebe, ki si zaslužijo spoštovanje in lojalnost. Čeprav je železo močan material, pa tudi ta lahko oslabi, če je nezaščiten, npr. dalj časa izpostavljen vodi in zraku. Kovina oksidira in zarjavi ter izgubi čvrstost. Zato tudi v prenesenem pomenu rečemo, da ima oseba, ki je izven prakse, je manj prožna, občutljiva ali zaradi pomanjkanja vaje otrdela, zarjavelo srce. Najbolj znan lik s pločevinastim srcem je Pločevinko (Tin Man), iz otroške knjige Franka L. Bauma The Wonderful Wizard of Oz (1900) in glasbenega fantazijskega filma Čarovnik iz Oza (The Wizard of Oz, 1939). Prve omembe Pločevinka so se pojavile v ameriškem političnem oglaševanju med leti 1880 in 1890. Pločevinko iz zgodbe o Čarovniku iz Oza nima pravega srca, samo pločevinasto, ki ga je treba oljiti na poti do čarovnika, ki ga bo poprosil za pravo srce. Čeprav pločevina ne rjavi v stiku z vodo, Pločevinka rjavenje vseeno skrbi. Pločevinko je človek, ki so ga spremenili v stroj, želi si pa postati normalen človek. Če bi imel srce, bi lahko bil nežen, občutljiv, slišal bi bitje srca in imel bi čustva. Interpretacija tega lika iz leta 1890 navaja, da je bil Pločevinko najverjetneje z industriali-zacijo razčlovečen delavec, ki je izgubil svoje telo in srce. Pločevinko ima občutek za sodelovanje in ljubezen, toda potrebuje pomoč kmetov (v zgodbi jih predstavlja Vrana), da bi spet dobil samozau-panje (Harold, Harburg, 1939; Tin Woodman, 2017). Kasneje je filmska industrija ponudila še druge različice Pločevinka (npr. film Iron Man, 2008; serija Star Trek, The Next Generation, 1987–1994), ki so bili metafora za človeka kot stroj, za človeka brez srca in humanosti, ki ju ne more nadomestiti noben strojni del, čip ali nosljive tehnologije (obleke in modni dodatki z elektroniko, ki meri telesne funkcije). V teh filmih je razlika med imeti in ne imeti srce hkrati razlika med humanim in razčlove- čenim in projekcija naših strahov pred neurejeno družbo brez morale, ki je izven našega nadzora ter pred robotiziranim nadzorom, ki ga omogoča tehnologija. b) Občutenje srca Kadar srce glasno bije, tolče kot kladivo, največkrat zaradi nenadnega razburjenja, vznemirjenja, strahu, pričakovanj ali drugih vzrokov. Kadar smo preplavljeni s podobnimi občutki ali smo pod stresom, se delovanje srca pospeši in kroženje krvi poveča. Aritmija ali druge še bolj nevarne srčne bolezni povzročajo hitrejše in neenakomernejše, počasno ali nepravilno bitje. Tako glede na to re- čemo, da srce tolče kot noro in nasprotno, srce je zastalo. Fiziološko se bitje srca ojača, kadar se npr. zagledamo v lomilca src, v recimo fizično privlačno znano osebo, igralca, pevca ali drugega vzorni-ka, ki s svojo prisotnostjo, karizmo ali čim podobnim povzroči histerijo med oboževalci in vzbudi ne-zrele romantične predstave, zaradi katerih se topijo srca, mehčajo kolena in obnašanje ter povečuje prijazna pozornost. Za človeka z mehkim, blagim srcem je v prenesenem pomenu značilno, da je hitro ganjen in da zato ne zmore kontrolirati svojih čustev. Nasprotno pa so črnosrčne osebe v naših predstavah vedno negativne, imamo jih za izredno pokvarjene, krute, zle, manipulativne, prekanjene, nečuteče, sovražne, zavistne in brez vesti; tudi za sociopate in psihopate. Črno oz. temno srce v medicini je znak bolezni. V predstavi o črnosrčnih osebah so na delu metafore, ki se nanašajo na svetlobo in temo. Te metafore so povezane z vidom, ki mu zelo zaupamo, pa tudi s simboliko svetlobe in teme, torej z nasprotji med čistim, veselim ter žalostnim in slabim. Svetlo je simbol življenja, temno pa smrti (Ramšak, 2007, str. 28). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 217 Sinonim za črnosrčno osebo je tudi brezsrčnež, ki je prav tako brezčuten in neusmiljen. Njegova in-tenzifikacija se meri s temperaturo srca. Tako je denimo ledeno srce takšno, ki ga prekriva led, kar mu onemogoča, da bi izražalo čustva ali da bi ta vplivala nanj. Osebe z ledenim srcem so po prepri- čanju nezmožne ljubezni in naklonjenosti, kar jih dela krute in neizprosne. V istem kontekstu je pomemben tudi pojem taljenja ali odtajanja. Velika energija tako v naravi kot med ljudmi je potrebna, da se led začne topiti. Ko je led prebit in se začne mehčati, se tudi oseba s prej ledenim srcem zaljubi, odpre ljudem in svetu ter začne zaupati. Velika energija, ki po prepričanju topi zaledenelo človeško srce, je ljubezen. Nasprotje ledenega je vroče srce, to je strastno in čutno srce, ki se hitro razvname. Pri metaforičnem občutenju srca je pomembna tudi sladkoba. Sladkor so že poznali v antiki in ga uporabljali za zdravilstvo. Uvažali so ga iz Daljnega vzhoda, saj na stari celini, razen v Grčiji, zaradi kontinentalnega podnebja uspevanje sladkornega trsa ni bilo uspešno. Z razmahom kolonializma so ga uvažali iz dežel, kjer so velesile imele svoje sužnje. V Evropi so ga šele konec 18. stoletja začeli pridelovati iz sladkorne pese, a je bil za večinsko prebivalstvo še vseeno dragocena dobrina. Med družbeno elito se je razširila peka slaščic v lesenih ali pločevinastih modelih v obliki srca, npr. za okrašeni lect iz medenega testa. Lectarstvo se je razmahnilo šele v 19. stoletju, lectova srca in drugi izdelki pa so postali simbolna darilca, podarjena iz srca. S tem je metaforično izražanje dobilo novo čutno razsežnost. Te podtone sladkega metaforičnega izražanja sta kasneje dodelali še prehranska in slaščičarska industrija, ki danes ob vseh prazničnih ali vsakdanjih priložnostih vsiljujeta sladkarije v obliki srca. 4 SRCE V RELIGIJI IN FILOZOFIJI Naši predniki so upodabljali srca v jamskih slikarijah, a je njihov pomen ostal pretežno neznan (Gately, 2010). Najstarejši pisni viri o srcu se pojavijo v sumerskem epu o boginji ljubezni in spolnega življenja Ištar, ki govori o srcih polnih dobrotljivosti in o strtih srcih (Boyadjian, 1980). Zgodnji kitajski filozofi so srcu pripisovali spoznanje, zanje je bilo srce na neki način podobno drugim čutom. Eden najvplivnejših filozofov Xun Zi (ali Xun Quing, ok. 313 pr. n. št. – ok. 238 pr. n. št.) je menil, da srce loči med razumom, čustvi in željami, podobno kot oko razlikuje med barvami. Po njegovem mnenju srce najprej vodi čutila in telo nasploh ter odloča o njihovem delovanju. Za razliko od drugih organov srce pridobiva tudi nova znanja, jemajoč v obzir, da je čutilom ločevanje med rečmi že vrojeno (Robins, 2017). Stari Egipčani so zelo cenili srce, to je bilo tudi edini nedotaknjen notranji organ v mumijah. Staroegip-tovska knjiga mrtvih (ok. 1600 pr. n. št.), zbirka urokov, navadno z risbami, ki so jo dali mrliču v grob, da bi s tehtanjem duše pomagali pri poslednji sodbi, vsebuje prve fizične opise srca (Bowman, 1987, str. 337). Srce je bilo del telesa, kjer bivata duša in um človeka (Gately, 2010), bilo je vir človeškega razuma, čustev, zavedanja in vesti (Amulet, 2008). Drugi notranji organi, vključno z možgani, so bili med mumifikacijo odstranjeni in shranjeni v posebnih vrčih v grobnici (Amulet, 2008; Gately, 2010), srce pa so pustili v telesu, da bi služilo pri posmrtnem tehtanju duše. Pri posmrtni sodbi je srce umrlega tehtala boginja Maat, ki je bila utelešenje staroegipčanskega pojma, ki je označeval red, pravilnost, resnico in pravičnost. K mumiji so v bližino srca zavili tudi srčne amulete, za primer, če bi bilo pravo srce poškodovano ali uničeno, da bi amuleti lahko nadomestili srce. Srčni amuleti iz dragih kamnov ali gline na zlatih verižicah, imenovani skarabeji, so bili podobni hroščem govnačem in so jih uporabljali od 16. stol. pr. n. št. do ok. 664 pr. n. št. (Amulet, 2008; Gately, 2010; Scarab, 2018). Egipčanski srčni kult je bil povezan s posebnimi verskimi in metafizičnimi predstavami, ki niso imele primerjave niti v grško-rimski antiki niti v poznejšem času. Nikjer drugje niso verjeli, da po smrti srce odgovarja in da mu gre zato posebno mesto. Čeprav je bil v splošnem ta kult namenjen vsem, so bili veliki stroški mumificiranja krivi, da je bil v navadi le pri maloštevilnem družbenem vrhu (Morus, 1963, str. 146). Maji, indijanska ljudstva iz jugovzhodne Mehike, zlasti z Jukatana, Gvatemale in vzhodnega Hondu-rasa, so vse do zadnjih faz španskega podjarmljana v 17. stoletju kot najvišjo obliko izražanja verskih čustev opravljali žrtvovanje človeških src, o čemer pričajo številna besedila, ki to žrtvovanje opisu-jejo6. Srca so v skladu z ritualnimi pravili izrezovali živim ljudem in jih darovali bogovom kot hrano. 6 Npr. Madrid Codex, najverjetneje nastal med leti 1250 in 1450; Popul Vuh, prvič zapisan 1550; Anales de los Cakchiqueles, 1571; El libro de los cantares de Dzitbalché, 18. stoletje; Diego da Landa La Relación de las cosas de Yucatán, 1566. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 218 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Nasilna vivisekcija je bila najverjetneje opravljena v manj kot osmih minutah, verski motiv zanjo pa je bil obredno uničenje žrtvinega življenja (Tiesler, Cucina, 2006, str. 505, 506; Human, 2017). Srce so izruvali s kremenovim nožem, poleg te oblike žrtvovanja človeka pa so poznali še obglavljanje, izvlek črevesja idr. Na izrezovanja src živim žrtvam so najverjetneje vplivali azteški zgledi, opravljali pa so jih na dvoriščih templjev ali na vrhu piramidnih templjev med ok. 900 in 1524. Izruvano srce so dali svečeniku, ki je razmazal kri po podobi tempeljskega božanstva. Včasih so truplo vrgli z vrha piramide navzdol na njeno dvorišče, svečenikov asistent ga je odrl, kožo je pustil samo na dlaneh in stopalih. Nato je svečenik slekel svoje obredno oblačilo, se oblekel v žrtvino kožo, potem pa ritualno zaplesal, kar je simboliziralo ponovno rojstvo. Če je bila žrtev pogumen bojevnik, so njegovo telo razrezali, njegove dele pa so v obrednem kanibalizmu na sakralni pojedini použili prisotni vojaki in drugi opazovalci. Če je bila žrtev vojni ujetnik, je svečenik obdržal kosti rok in stopal kot trofejo. Kasneje med špansko zasedbo Jukatana med leti 1511 in 1697 so jezni Maji žrtvovali tudi španske ujetnike, duhovnike in misijonarje (Human, 2017). Ta obred je zlorabila filmska industrija v ameriškem spektaklu Apocalypto (2006), ki na sporen in nezgodovinski način prikazuje žrtvovanje več sto src naenkrat, kar pa nikoli ni bilo arheološko potrjeno. V njem so tudi pomešani Azteki in Maji, napačno predstavljeni Indijanci, film je poln še različ- nih drugih pretiravanj. Stari Grki so omenjali srce v zvezi z ljubeznijo, žalostjo, ponosom, pogumom, življenjem, smrtjo in glasbo (Bowman, 1987, str. 337; Young, 2007, str. 3). Za Aristotela (384 pr. n. št – 322 pr. n. št.) je bilo srce zelo pomembno; menil je, da je to prvi del, ki ga ustvari toplota semena moškega starša, zato je srce tudi notranji vir toplote in nadaljnjega razvoja človeka (Singer, 2016). Fizično srce je imel za sedež uma in to prepričanje je prevladovalo vse do časa rimskega zdravnika Galena, ki je menil, da je odgovorno za čustva, z izjemo ljubezni, ki ima sedež v jetrih (Gately, 2010). V Galenovi fiziologiji so bili namreč trije osrednji organi: možgani, srce in jetra, pri čemer se je opiral na verjetnost in analogijo iz vsakdanjih izkušenj in iz tradicije (Singer, 2016). Krščanstvo je sledilo judovski tradiciji, ki je trdila, da je srce sedež čustev in da je ljubezen metafizič- na ideja, ki nima nič s predmetnim svetom. Evropska poganska plemena, ki so se pokristjanila, so imela svoj pogled na srce in so ga v glavnem povezovala s pogumom. Keltske rezbarije, ki spominja-jo na srce, simbolizirajo večnost, vikinški simboli moč boga Odina, ki je vplivala na bojevnike. Zdru- žitev teh kultur pod enim križem je povzročila razvoj skupne posvetne ikonografije (Gately, 2010). Katoliška Cerkev si je v srednjem veku prizadevala, da bi simbolika srca pripadala izključno njej in proti koncu 13. stoletja se je začel porajati verski srčni kult, ki so ga napajale čutno-nadčutne kopr-neče želje, mistika in zamaknjenost nun. Z mističnimi doživetji se je začelo čaščenje srca Jezusovega (Morus, 1963, str. 130, 131, 134; Gately, 2010) in Cerkev je udejanjala svojo prevlado z idejo Svetega srca. Izpričano je, da so nekatere svetnice imele videnje Jezusovega srca. Npr. sv. Gertruda iz 13. stoletja je imela privide, v katerih je položila glavo na Jezusove prsi in slišala bitje njegovega srca. Zato je vprašala apostola Janeza, ki je bil prav tako prisoten v tem videnju, če je tudi on občutil take prijetne utripe, ko je objel Jezusa pri zadnji večerji. Apostol ji je pritrdil, ampak o tem raje ni govoril z drugimi. O tem občutenju je nameraval spregovoriti, če bi svet postal hladen in bi potreboval takšna presenečenja, da bi spet postal prijaznejši in ljubeznivejši (Gately, 2010). Z vzponom krščanstva je dobilo srce nov simboličen pomen. Jezusovo srce je predstavljalo ljubezen, ki jo čuti do človeštva in je postalo sredstvo ter objekt čaščenja. Čeprav kult Svetega srca izvira iz zgodnjega krščanstva, sta mu ponoven razcvet omogočila sv. Frančišek Asiški (1182–1226) in Sveta Katarina Sienska (1347–1380) (Bowman, 1987, str. 337). Katarina Sienska je imela leta 1370 po notranjih preizkušnjah mistično videnje Jezusovega Srca in zaroko z Jezusovim Srcem. V prikazovanju ji je Jezus dejal, da ji je vzel srce in ji izročil svojega, zato jo pogosto upodabljajo s srcem, lilijo, križem ali knjigo v roki. Tudi francoska nuna Marguerite-Marie Alacoque iz reda Marijinega obiskovanja je leta 1673 imela privid, v katerem se ji je prikazal Jezus in ji dovolil, da je smela počivati na božjih prsih ter ji razkril čudeže svoje ljubezni in skrivnosti svojega svetega srca. Njeni pogovori z Jezusom so dobivali vse bolj erotičen prizvok, ljubezen do Jezusa jo je obsedala, da ni več vedela, ali je v oblasti dobrega ali zlega duha. Po njenem naj bi imel Jezus poleg štirih ran, ki so mu jih povzročili na križu, še eno srčno rano, na katero naj bi odrešenik neke noči kar sam za dve, tri ure pritiskal njene ustnice. Ta srčna rana je bila posledica človeške nehvaležnosti in bi se zacelila, če bi se človeštvo poboljšalo (Morus, 1963, str. 130, 133, 137). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 219 Sčasoma je podoba Srca Jezusovega dobila vizualno podobo, ki jo ima še danes: Jezus s svetniškim sijem ali s trnjevo krono na glavi, z oblačilom, ki odkriva prsni koš, v katerem je srce in okoli katerega so plameni, križ, žarki svetlobe ali rana, ki jo največkrat povzroči puščica (ali katera koli od teh oblik posamezno in v kombinaciji). Sveto Jezusovo srce je simbol njegove ljubezni in žrtvovanja za človeštvo. Poleg tega je Cerkev razvila tudi doktrino o Brezmadežnem Marijinem srcu, ki je prav tako objekt čaščenja in praznik v rimskokatoliški cerkvi ter simbolizira ljubezen do človeštva. Tudi Marijino srce je povzročilo produkcijo imaginarija, v katerem ima Marija srce, ki žarči podobno kot Jezusovo (Bowman, 1987, str. 337; Gately, 2010; Sacred, 2017), njen posebni imaginarij je še sedem mečev, ki ga prebadajo in simbolizirajo Mariji-nih sedem žalosti po Svetem pismu – od rojstva v Jezusa do njegovega križanja. Ranjeno srce se nanaša tudi na Sveto Terezo Avilsko (1515–1582), ki je poročala, da ji je angel večkrat prebodel srce z zlato božansko puščico in da je pri tem ječala v zanosu. Njeno srce, ki je od leta 1582 ohranjeno v alkoholu, je kasneje omogočilo tudi ugotovitev vzroka smrti: Sveta Tereza Av-ilska je verjetno umrla zaradi koronarne tromboze z rupturo srca, torej srčne kapi; puščica, ki naj bi prebodla njeno srce, pa ima tako simbolen kot stvaren pomen. Da ji je počilo srce, je simbolno kriva puščica, ki ji je prebodla srce, njena bolečina pa je bila tudi stvarna in je bila posledica nezadostne prekrvavitve srčne mišice pri napadu angine pektoris. Njeno videnje srca, prebodenega s puščico, simbolizira razodetje, vrh in pomembnost pa je doživelo v 19. stoletju. Takrat se je v katoliških deželah izoblikoval kult Svetega srca z močnim imaginarijem. Sveto Jezusovo srce so upodabljali na ža-metnih zastavah, porcelanastih kropilnikih, oljenkah, stenskih tapiserijah in dopisnicah (Bowman, 1987, str. 337–340). Kljub vsemu pa Cerkev ni dosegla želenega monopola nad simbolom srca. Srce so namreč že v 15. stoletju tiskali na igralne karte in ljudje so simbol srca začeli povezovati tudi z igrami na srečo namesto zgolj z ljubeznijo do Boga ali Boga do ljudi (Gately, 2010). Verski simboli pa so odmevali in jih uporabljajo tudi na bolj sporne in komercialne načine, npr. v modi. Ko je vera postala moda in ko je tehnologija napredovala do te mere, da so bile možne reprodukcije česar koli na tkanine, so določeni simboli, med njimi tudi Marijino in Jezusovo srce ter druga liturgična dekoracija, kot so križi, podobe svetnikov, kipov, fotografije papežev, ex voto podobice, rimski templji, Bizantinski mozaiki, katedrale, baročni cerkveni okraski, židovski simboli, muslimanski hidžabi, čipke, oblačila, obuvala ter nakit nun, kardinalov in papežev, postali del modnih oblačil, ikonografija pa se je zlivala glede na potrebe modne industrije. Vsak verski dogodek lahko uporabi in zlorabi tekstilna in modna industrija za inspiracijo pri kreiranju novih izdelkov, temu pa sledita tudi glasbena in filmska industrija (Battista, 2009; Battista, 2013). Razlog za komercialno uporabo verskih simbolov ni v njihovem simbolnem pomenu ali utrjevanju vere, pač je bolj banalen – verski simboli so brezplačni, saj niso avtorsko zaščiteni. V stoletjih uporabe je simbol rdečega srca postal izredno priljubljen in smo ga posvajali skozi umetnost, arhitekturo, oglaševanje in kič. Prvotne rastlinske listne upodobitve so bile predhodnice moderne podobe srca. Preobrazba od bršljanovih listov do rdečih igralnih kart, duhovne in fizične ljubezni se je do-gajala vzporedno s sekularizacijo verskih metafor o srcu. Samostanski ilustratorji so upodabljali drevesa življenja z listi v obliki srca. V 12. in 13. stoletju so se bršljanovi listi pojavljali v ljubezenskih prizorih, in to veliko prej, preden so srca postala rdeča in so simbolizirala srečo, zdravje in ljubezen (Dietz, 1998). Da so se rdeča srca razširila po evropskih katoliških deželah, obstaja kar nekaj razlogov, npr.: profa-nacija rastlinskih listov v obliki srca v simbole fizične ljubezni, sočutja in vdanosti; sprejetje podobe srca v kultu Svetega srca v katoliški cerkvi; uporaba simbola v heraldiki, žigih, umetnostnem tisku, kar je tlakovalo pot v moderno umetnostno trženje podob srca; vključitev ikone srca v igralne karte konec 15. stoletja in standardizacija oblike kart (Dietz, 1998). 5 ZAKLJUČNA SRČIKA Bistvo te razprave lahko ob koncu izkristaliziramo v nekaj najpomembnejših spoznanj, ki povzema-jo človekovo dojemanje srca. Najprej lahko na podlagi obilja razpršenih in spreminjajočih se idej zaključimo, da pojmovanje srca s svojimi številnimi zgodovinskimi, kulturnimi in jezikoslovnimi pomeni sega onkraj medicine in da se družbenokulturne predstave srca deloma prekrivajo z razumevanjem anatomije. Izven medicinskih razlag soobstajajo prispodobe o srcu, ki močno vplivajo na naša prepričanja, somatsko frazeo-logijo, kulturo, vero in umetnost. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 220 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Drugič, filozofski vpogled v strukturo miselne sheme o telesu postavlja srce v središče človeka. Kulturno podprte ideje, s katerimi kartiramo čustva, mišljenje in vire spoznanja, so kardiocentrične. Drugi dve pomembni središči v tej shemi sta še v možganih in v trebuhu, a v njih ne najdemo predstav o srcu. Srce redko metaforično »potuje« v druge dele telesa in zapušča srčni predel. Kadar se to vendarle zgodi, gre srce navzdol, kar naznanja različne nevšečnosti. Srce je idejno tudi shramba oz. posoda, v kateri so shranjena čustva. S to predstavo izrekamo vse, kar vpliva na naše zdravje in dobro počutje. S tem se idejne predstave o srcu prelivajo na raven konkretnega, materialnega telesa. Kadar je srce v pomenu shrambe polno, smo emocionalno v smislu orientacijskih metafor v gornjih legah, kadar je prazno, pa v spodnjih. Srce je idejno hkrati pot ter cilj potovanja k tistim čustvenim legam, ki jih metaforično opisujemo kot »zgoraj« in kot »pozitivne«. Tretjič, jezik, ki ga govorimo, ne vpliva na to, kako mislimo srce. Predpostavke, da jezike oblikuje vsakokraten vpliv kulture in da je zato uporaba besede srce v skladu s kulturnimi razlikami, ni bilo mogoče potrditi. Celo nasprotno; če primerjamo jezikoslovno evidenco o srcu med različnimi kulturami in v različnih časih, ugotovimo precej univerzalnih podobnosti. Jezikoslovna primerjava pokaže, da imajo idiomi o srcu enake ali podobne značilnosti. To pomeni, da različni jeziki posvečajo enako pozornost enkratnim lastnostim srca in da se kulturno oblikujejo univerzalne idejne predstave o njem. Četrtič, simbolika srca s primarno idejo ljubezni je ena najbolj komercialno eksploatiranih idej. Kljub vsemu je intuitivna povezava med srcem in ljubeznijo, ki je bila že velikokrat izražena v zgodovini, še vedno zelo živa. Intuitivna raba pojmov v zvezi srcem se je v zgodovini le neznatno spreminjala. Zanimiva bi bila tudi kulturna analiza pojmov, povezanih z možgani, ker tudi njih v smislu telesnih shem kartiramo in jim pripisujemo osrednjo vlogo. In navsezadnje, če bi nas prosili, naj na telesu pokažemo, kje je pamet, bi pokazali na glavo. Če pa bi nas prosili, naj pokažemo, kje so čustva, bi najverjetneje brez razmišljanja pokazali na predel okoli srca. Srce doživljamo kot središče čustev, zato ni presenetljivo, da mentalna higiena priporoča, naj poslušamo svoje srce. To bije za nas, zato mu je treba dobro prisluhniti. LITERATURA 1. Alberti, B. F. (2009). The art of medicine. Heartfelt emotions. The Lancet, 374, 9689, 519–520. 2. Alberti, B. F. (2010). Matters of the Heart: History, Medicine, and Emotion. Oxford: Oxford University Press. Pridobljeno s https://books.google.si/books?id=0ajGCo77YOcC&pg=PT246&lpg= PT246&dq=the+heart+its+history+its+symbolism+it’s+iconography+and+its+diseases&source=bl&ots=nP-sySNfRT&sig=cgGZfcn5k__8sSqnQ0jCvRSYlJk&hl=sl&sa=X&ved=0ahUKEwj1lc-Z-jP3VAhXDUlAKHU8kDD0Q6AEIUDAF#v=onepage&q=the%20heart%20its%20history%20its%20 symbolism%20it’s%20iconography%20and%20its%20diseases&f=false. (3. 9. 2017). 3. Amidon, S., Amidon, T. (2011). The Sublime Engine. A Biography of the Human Heart. New York: Rodale. 4. Amulet (2008). African Tribes, Cultures, Countries. Ancient Egypt, Faience, Votive, Statue, Figuri-ne. Division of Ethnology at the Sam Noble Oklahoma Museum of Natural History, 26. 6. Pridobljeno s https://ethnology.wordpress.com/category/african-tribesculturescountries/ancient-e-gypt/page/2/. (13. 2. 2018). 5. Battista, A. (2009). Ex-voto fashion. Irenebrination: Notes on Art, Fashion and Style, 11. 12. Pridobljeno s http://www.irenebrination.typepad.com/irenebrination_notes_on_a/2009/12/ exvoto-fashion.html. (22. 9. 2017). 6. Battista, A. (2013). Fashioning Religion: How a Fake Search for the Spiritual Became an Unfashi-onable Trend. Irenebrination: Notes on Art, Fashion and Style, 29. 8. Pridobljeno s http://www. irenebrination.typepad.com/irenebrination_notes_on_a/2013/08/fashioning-religion.html. (22. 9. 2017). 7. Bowman, I. A. (1987). The Symbolism of the Heart: A Review. Texas Heart Institute Journal, 14, 4, 337–340. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 221 8. Boyadjian, N. (1980). The Heart: Its History, Its Symbolism, Its Iconography, and Its Diseases. An-twerp: Esco Books. 9. Dietz, A. (1998). Ewige Herzen – Kleine Kulturgeschichte der Herzbestattungen. Munich: MMV Medien und Medizin Verlag. (English translation by Pauline Liesenfeld: Eternal Hearts – a short cultural history of heart burials.) Pridobljeno s http://www.heartsymbol.com/english/index. html. (29. 8. 2017). 10. FRAN, slovarji Inštituta za slovenski jezik Frana Ramovša ZRC SAZU (2017). Ljubljana: Inštitut za slovenski jezik ZRC SAZU. Pridobljeno s http://www.fran.si/. (22. 9. 2017). 11. Elliott, M., Shrimplin, V. (2017). Affairs of the Heart: An Exploration of the Symbolism of the Heart in Art. London. Gresham College, 14. 2. (St Valentine’s Day lecture in Museum of London). Pridobljeno s https://www.gresham.ac.uk/lectures-and-events/affairs-of-the-heart-an-exploration-of-the-symbolism-of-the-heart-in-art. (15. 2. 2019). 12. Gately, I. (2010). A Heart-Shaped History. The iconography of love. Lapham’s Quarterly, 14. 2. Pridobljeno s https://www.laphamsquarterly.org/roundtable/heart-shaped-history. (4. 9. 2017). 13. Gonzalez-Crussi, F. (2009). Carrying the Heart: Exploring the Worlds Within Us. London: Kaplan Publishing. 14. Griffiths, S. (2015). Embalmed hearts found in beautiful 16th century urns reveal their owners suffered from coronary diseases. Mail Online, 2. 12. Pridobljeno s http://www.dailymail.co.uk/ sciencetech/article-3343408/Modern-science-detects-disease-400-year-old-embalmed-hearts.html#ixzz4tCsRcNlt. (20. 9. 2017). 15. Gutiérrez Pérez, R. (2008). A Cross-Cultural Analysis of Heart Metaphors. Revista Alicantina de Estudios Ingleses, 21, 25–56. 16. Harold, A., Harburg, Y. (1939). If I only had a heart [The Wizard of Oz; lyrics from the television musical]. Pridobljeno s https://www.youtube.com/watch?time_continue=2&v=tGbfs6HZDNo. (17. 1. 2018). 17. Høystad, O. M. (2007). A History of the Heart. London: Reaktion Books. 18. Human sacrifice in Maya culture (2017). Pridobljeno s https://ipfs.io/ipns/dist.ipfs.io/#go-ipfs. (15. 2. 2018). 19. Keber, J. (2011). Slovar slovenskih frazemov. Ljubljana: Založba ZRC, ZRC SAZU. Pridobljeno s http://www.fran.si/192/janez-keber-frazeoloski-slovar-slovenskega-jezika/4217635/srce?FilteredDictionaryIds=192&View=1&Query=srce. (28. 8. 2017). 20. Kržišnik, E. (2009). Telo in frazeologija. V Pezdirc-Bartol, M. (ur.), Telo v slovenskem jeziku, literaturi in kulturi: zbornik predavanj (str. 151–168). Ljubljana: Znanstvena založba Filozofske fakultete. 21. Lakoff, G. (2014). Mapping the brain’s metaphor circuitry: metaphorical thought in everyday reason. Frontiers in Human Neuroscience, 8, 1–14. 22. Lakoff, G., Johnson, M. (1999). Philosophy in the Flesh. The embodied mind and its challenge to Western thought. New York: Basic Books. 23. Loe, M. J., Edwards, W. D. (2004). A light-hearted look at a lion-hearted organ (or, a perspective from three standard deviations beyond the norm). Part 1 (of two parts). Cardiovascular Pathology, 13, 282–292. 24. Mabeck, C. E., Olesen, F. (1997). Metaphorically transmitted diseases. How do patients embody medical explanations? Family Practice, 14, 4, 271–278. 25. Morgan, D. (2008). The Sacred Heart of Jesus. The Visual Evolution of a Devotion. Amsterdam: Amsterdam University Press. 26. Morus, R. L. (1963). Zgodovina srca: erotika, simbolika, kirurgija, fiziologija, psihologija. Ljubljana: Mladinska knjiga. 27. Oldfield, B. J., Jones, D. S. (2014). Languages of the Heart: The Biomedical and the Metaphorical in American Fiction. Perspectives in Biology and Medicine, 57, 3, 424–442. 28. Peto, J. (ur.) (2007). The Heart. New Haven, London: Yale University Press. 29. Ramšak, M. (2007). Družbeno-kulturne podobe raka dojk v Sloveniji = Social and cultural imagery of breast cancer in Slovenia. Ljubljana: Delo Revije. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 222 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 30. Robins, D. (2017). Xunzi. The Stanford Encyclopedia of Philosophy. V Zalta, E. N. (ur.). Stanford, Stanford University, Center for the Study of Language and Information. Pridobljeno s https://pla-to.stanford.edu/archives/spr2017/entries/xunzi/>. (22. 2. 2018). 31. Sacred heart (2017). Pridobljeno s https://en.wikipedia.org/wiki/Sacred_Heart. (21. 9. 2017). 32. Scarab (artifact) (2018). Pridobljeno s https://en.wikipedia.org/wiki/Scarab_(artifact). (13. 2. 2018). 33. Singer, P. N. (2017). Galen. The Stanford Encyclopedia of Philosophy V Zalta, E. N. (ur.). Stanford, Stanford University, Center for the Study of Language and Information. Pridobljeno s https://pla-to.stanford.edu/archives/win2016/entries/galen/>. (22. 2. 2018). 34. Snoj, M. (1997). Slovenski etimološki slovar. Ljubljana: Mladinska knjiga; elektronska izdaja 2015. Ljubljana: Založba ZRC, Znanstvenoraziskovalni center SAZU. Pridobljeno s http://www. fran.si/iskanje?page=7&View=1&Query=srce&All=srce&FilteredDictionaryIds=136&FilteredDictionaryIds=137&FilteredDictionaryIds=138&FilteredDictionaryIds=139&FilteredDictionaryIds=140&FilteredDictionaryIds=206. (18. 1. 2018). 35. Sousa, R. (2007). The Meaning of the Heart Amulets in Egyptian Art. Journal of the American Research Center in Egypt, 43, 59–70. 36. Tiesler, V., Cucina, A. (2006). Procedures in Human Heart Extraction and Ritual Meaning: A Tapho-nomic Assessment of Anthropogenic Marks in Classic Maya Skeletons. Latin American Antiquity, 17, 4, 493–510. 37. Tin Woodman (2017). Pridobljeno s https://en.wikipedia.org/wiki/Tin_Woodman. (12. 9. 2017). 38. Titelman, G. Y. (1996). Random House Dictionary of Popular Proverbs and Sayings. New York: Random House. 39. Wells, F. C. (2013). The Heart of Leonardo. London: Springer-Verlag. 40. Young, L. (2002). The Book of the Heart. London: Flamingo. 41. Young, L. (2007). The Human Heart. An Overview. V Peto, J. (ur.), The Heart (str. 1–30). New Haven, London: Yale University Press. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 223 Red. prof. dr. Darko Štrajn Pedagoški inštitut in AMEU – ISH POMENI KARTEZIJANSKE PARADIGME THE MEANINGS OF THE CARTESIAN PARADIGM POVZETEK Besedilo je reformulacija in razvitje članka, ki je bil pod naslovom Descartes kot razlikovalna instanca objavljen leta 1996 v Filozofskem vestniku ZRC SAZU. Zavračanja Descartesa nakazujejo težnjo k temu, da bi tisti začetek, ki ga zastopa Descartesov vpis v zgodovino filozofije in znanosti, rekonstruirali v nekakšen nov začetek, ki bi se znebil kontinuitete z »Descartesovim začetkom«, pa naj gre za njegovo formulacijo subjekta, za njegovo utemeljitev metodičnega dvoma, za njegovo naklonjenost matematiki, za racionalni dokaz boga, predvsem pa za njegov rudimen-tarni koncept avtonomnega subjekta. Maritainova kritika Descartesa iz 1. 1932 je v tem pogledu vzorec tudi kasnejših moralnih in ideoloških zavračanj Descartesove filozofije. V obravnavi Descartesovega dokazovanja boga pa se pokaže, da je tisto, kar je moteče za sodobne filozofije in ideologije, ki gradijo na abstraktnem konceptu »človeka«, ravno Descartesova elaboracija cogita, v kateri je vpisana insuficienca subjekta. Kartezijanska paradigma je izhodišče za koncepcije subjekta, v katerih je subjekt svoj lastni objekt. Subjekt, ki iz sebe določa vso realnost, torej tudi realnost samega sebe, ki je začetek in konec cirkularnega dokaznega postopka preko dvoma, je nenehno izpostavljen lastni negaciji. Ključne besede: filozofija, subjekt, znanost, kritika, narava ABSTRACT The text is the reformulation and re-elaboration of an article published under the title Descartes as a Differentiating Instance in 1996 in the Philosophical Journal of the ZRC SAZU. The repudia-tions of Descartes demonstrate a tendency to reconstruct the beginning, that inscribes Descartes in the history of philosophy and sciences, into a new beginning released from the continuity with the Descartes’ beginning, whether we talk about Descartes’ formulation of the Subject, or about his elaboration of the methodical doubt, or his favouring of mathematics, or his rational proof of God, but above all about his rudimentary concept of the autonomous Subject. Maritain’s critique of Descartes from the year 1932 is in this respect a pattern for more recent moral and ideological refusals of Descartes’ philosophy. In the interpretation of Descartes’ proof of God the author points out that Descartes’ elaboration of cogito, into which the insufficiency of the Subject is inscribed, is disquieting for contemporary philosophies and ideologies that are built upon an abstract notion of the »Man«. The Cartesian paradigm is a commencement for the concepts of Subject that assume the Subject as his own object. The Subject that determines all reality out of himself, including his own reality - the beginning and the end of circular proving procedure through doubt – stands open to his own negation. Key words: Philosophy, subject, science, critique, nature 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 224 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV UVOD Med »velikimi mislimi« filozofije je ena, ki ima poseben pomen in je verjetno najbolj znana tudi nepoznavalcem filozofije ter njenih problemov. Cogito ergo sum (mislim, torej sem) je stavek, ki je v zadnjih desetletjih predmet vsakršnih kritik in premislekov. Le-ti večinoma ne skušajo zanikati njegove resničnosti, ampak ga obravnavajo s stališča njegove simptomatičnosti, njegovega učinka in dolgoročnega pravzprav nikoli zares neizmerljivega vpliva. Tako je mogoče reči, da prav ta stavek strukturira samorazumevanje človeške družbe. René Descartes – kot pravijo tudi bolj površne enci-klopedije – namreč označuje začetek nove dobe, dobe racionalizma in znanosti, metodičnosti, siste-matizma, matematizacije, pa tudi individualizma, nemara sekularnosti in moralnega relativizma. Je mar vse to mogoče razbrati neposredno iz Descartesovega pisanja, iz njegovih zares transparentnih besedil, kakršnih ni mogoče najti ravno veliko v vsej zgodovini filozofije? Kartezijanska paradigma je v času od njenega nastanka postala instanca, ki označuje v vsej širini Descartesovega izvirnega prispevka od metafizike do fizike tisto sodobno razcepljenost, ki se kaže v pritrjujočih in kritičnih racionalnih diskurzih na eni strani in zavračajočih diskurzih v spektru od teoloških do ekoloških na drugi strani. Po mnenju slednjih naj Descartes ne bi bil samo nekakšen krivec za vso racionalistično filozofijo, temveč naj bi bil hkrati utemeljitelj uničevalne evropske civilizacije. Kartezijanska paradigma si je zato prislužila več kritik in obravnav tudi na najbolj temeljni ravni. Sodobni prodorni francoski filozof Quentin Meillassoux, utemeljitelj spekulativnega realizma, vidi pri Descartesu temeljne formulacije korelacionizma, ki je ključni predmet njegove kritike (Meillassoux, 2006). Le-ta se usmerja predvsem proti Descartesovemu dokazu boga, v katerem se, kot trdi Meillassoux, razkriva dvomljiva konstrukcija, ki se utemeljuje v ideji absoluta. Pravzaprav nov obračun z metafiziko v Meillassouxovem delu, ki temelji na »razkritju« učinkov predpostavke o absolutu, pa se vendar končno pridružuje poskusom zavračanja Descartesa, ki nakazujejo težnjo k prekinitvi z »Descartesovim začetkom«, pa naj gre za njegovo utemeljitev metodičnega dvoma, za njegovo naklonjenost matematiki, za racionalni, tako imenovani ontološki dokaz boga, ali pa predvsem za njegov rudi-mentarni koncept avtonomnega subjekta. METODA V humanistiki in še posebej v tako imenovani kontinentalni filozofiji ni prav lahko opredeliti metode obravnave. V danem primeru kombiniramo metodo dekonstrukcije v smislu ponovnega razčlenje-vanja pomenov uveljavljenih pogledov in pojmov ter zgodovinsko metodo (seveda v smislu premi-sleka tematik iz zgodovine filozofije). 1. DESCARTES IN NJEGOVI SODOBNIKI Verjetno bi bilo težko ugotoviti, kdaj se je filozofska kritika Descartesa sprevrgla v ideološko nasprotovanje, ali kdaj je v določenih zvrsteh bolj ali manj intelektualnih drž Descartes postal zastopnik za »napačno« realnost. Primer, ki ga bom navedel, je dovolj značilen in toliko časovno oddaljen, da lepo ponazarja in hkrati anticipira kasnejše teološke in ekološke diskurze, ki obtožujoče kažejo na Descartesa kot utemeljitelja stališča »brezobzirnega subjekta«. Jacques Maritain je v poglavju o kartezijanski dediščini v svoji l. 1932 objavljeni knjigi Descartesova iluzija, označil »kulturni pomen kartezijanskega dualizma na strani misli in na strani telesa« (Maritain, 1932, 276). Po Maritainu je človekovo obvladovanje samega sebe mogoče zasnovati, tako da človek sicer lahko postane gospodar svoje narave »uveljavljajoč v univerzumu zakon razuma iz svojih lastnih notranjih energij, razuma s pomočjo milosti. To delo, ki je konstrukcija sebstva v ljubezni, zahteva, kot pravi Maritain, »da svoje nečake zadolžimo za njegove plodove: to se imenuje ponižnost. Takšna morala je asketska morala«. (Maritain, 1932: str. 280) 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 225 Kar pa naj bi »danes«, to je v tridesetih letih 20. stoletja, ko je Maritain pisal to besedilo, vsiljeval racionalizem, bi naj bilo neka čisto druga morala, antiasketska, izključno tehnološka morala. Maritain nadalje vidi pri Descartesu vir sodobnega tehnicizma in pravi, da nam primerna tehnika mora omogočiti racionalizirati človeško življenje, to se pravi zadovoljiti naše želje s kolikor je mogoče malo neprijetnosti, a brez tega, da bi se notranje spreminjali. Kar pa ona morala podreja razumu, so človeku zunanji agensi in materialne sile, so instrumenti človekovega življenja. To ni človek niti člo-veško življenje kot tako. Ne osvobajajo človeka, ampak ga slabijo, razorožujejo, zasužnjujejo vsem atomom univerzuma, predvsem pa njegovi bedi in njegovemu egoizmu. Kaj še ostane od človeka? Potrošnik okronan z znanostjo. To je poslednje darilo, 20. stoletje kartezijanske reforme (Maritain, 1932: str. 281) Ti navedki pritrjujejo ugotovitvam Harryja Brackena, ki je l. 1973 zapisal, da so diskusije na ravni nasprotja med empirizmom in racionalizmom v sedemnajstem stoletju in danes, diskusije med različnima vrednostnima sistemoma ali ideologijama, iz česar je mogoče razumeti »vnemo, ki karakterizira te diskusije« (Bracken, 1973). Toda polemika med Descartesovimi sodobniki v 17. stoletju še ni vključevala vseh teh vidikov. V njej so se oblikovali nastavki za tiste projekcije v 20. stoletju, v katerih so Descartesa posredno vpisali v tradicijo tistega, kar označujemo za teoretski antihumani-zem. Polemike med Descartesovimi sodobniki, kritike samega Descartesa, naklonjene interpreta-cije njegove filozofije, ki so »popravljale« in spreminjale njen smisel itn., so bile označene s takra-tnimi institucionalnimi pristojnostmi in rivalstvi med katoliškimi redi. Drugače in na drugi ravni so jih obeleževala filozofska nestrinjanja. Če upoštevamo kritično naravnanost Spinoze in Leibniza ter Lockevo naklonjenost Descartesu, lahko rečemo, da te diskusije komaj potrjujejo predstavo o raz-cepu na racionalizem in empirizem, ki je v večini zgodovin filozofije ogrodje, na katerega se pripe-njajo konstrukcije razvoja novoveških filozofskih idej. Nekoliko jasnejše obrise cenzure Descartesa kaže predvsem teološka zavrnitev, čeprav tudi to zamegljujejo Descartesovi poskusi, da bi ohranil stik predvsem z nekaterimi jezuiti. Za to se je trudil kljub temu, da so mu rivalski janzenisti kazali nekaj več naklonjenosti. Ravno jezuiti pa so spravili Descartesova dela na indeks prepovedanih spisov. Naklonjenost Descartesu pri Port-Royalu, se je, kot so pokazale novejše raziskave, navezovala zlasti na naklonjene kritike Descartesovih Meditacij Antonina Arnaulda. Medtem pa sta npr. Le Maistre de Sacy in Du Vau-cel nasprotovala Descartesovi koncepciji fizičnega sveta ter nauku o živalih avtomatih (Jolley, 1992, 400 – 402). Angleškemu empiristu Hobbesu se je Descartes zdel občudovanja vreden kot »najboljši geometer«, ni pa ga jemal resno kot filozofa, saj je ugotovil, da Descartesov cogito meša dve stvari: akt subjekta in esencialno naravo subjekta; po Hobbesu namreč ni mogoč preskok od »mislim« k »jaz sem misel«. (Jolley, 1992, 408). Locke pa je menil, da je Descartes »oče moderne filozofije« in se je identificiral, tako kot še mnogi sodobniki, z Descartesovo kritiko sholastike. Obžaloval je samo njegov »dogmatizem«, kar se nanaša predvsem na koncepcijo vrojenih idej (Jolley, 1992, 416-417). Danes bi bilo seveda deplasirano razpravljati, v čem je Descartes imel prav in v čem se je motil. Nemara je bolj pomembno zaznati tisto, s čimer je Descartes postal razlikovalna instanca v filozofiji. Če je Descartesov prispevek na področju eksaktnih znanosti nemara zanimiv zgolj kot neka sled v njihovi zgodovini, sled, ki sta jo že kmalu dokaj zabrisala Leibniz in Newton v matematiki in fiziki, pa je seveda drugače v filozofiji. 2. VPRAŠANJE SUBJEKTA Če rečemo samo, da gre za Descartesov cogito, še nismo opredelili problemov, ki jih je ta kategorija uvrstila v filozofijo. Bolj kot rezultat je odločilna utemeljitev cogita, njegova elaboracija, nemara še najbolj tista v Meditacijah. Kajti v postopku, ki bi ga morali šteti bolj za iskanje kot za dokazovanje, uzremo moment ponavljalnosti stavka cogito ergo sum, čigar resničnost je produkt avtorefleksiv-nega akta. To pa pomeni, da cogito ne vzpostavlja niti sebe samega niti realnosti, ki jo določa, kot nekaj fiksnega. Kar se pravzaprav zgodi v razvitju konstrukcije cogita, v kateri ima dvom odločilno vlogo, je to, da se subjekt določi za svoj lastni objekt. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 226 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Descartes je opravil postopek postavitve cogita v diskurzu, ki se nam danes lahko dozdeva pravzaprav minimalističen in zato dokaj transparenten in neposredno razumljiv. Če so v razmiku med mišljenjem in bitjo ostala odprta mnoga spoznavnoteoretska vprašanja, to ni toliko pomembno za to filozofijo samo, ampak šele za prihodnje filozofije. Odločilna pa je relacija dvoma in gotovosti. Kot je l. 1996 ugotovil Andreas Kemmerling »pojma dvoma in gotovosti lahko beremo na različne načine. Existo je v enem smislu tega zasuka nedvomno gotov; za ta smisel gre v drugi meditaciji. V nekem drugem smislu pa je ravno dvomljiv in negotov; za takšen drugačen smisel gre v tretji meditaciji« (Kemmerling, 1996, 86). Filozofije, ki so izhajale iz Descartesovega izhodišča in so razvile pojem transcendentalnega subjekta in malo drugače tudi po svoje senzualistične teorije, bolj ali manj izrecno ponavljajo Descartesov postopek, ki je izpolnjevanje zahteve po jasnem in razločnem spoznanju. Da tu ne gre izključno za filozofijo, ampak za vsako racionalno vednost, najbrž ni treba posebej dokazovati. Za razliko od znanosti koncentriranih na svoje opredeljene objekte, je filozofiji pač bolj mar sama instanca subjektivne spoznavnoteoretske pozicije. Zato zdaj lahko jasneje dojamemo, zakaj se Descartesov, v »dialektiki« dvoma in gotovosti sestavljeni subjekt, ki je kljub konstitutivni odprtosti v določenem smislu vseeno dovolj enoznačen, vpisuje na stran sekularne realnosti, na stran liberalizma in vsega drugega, kar je danes v najširšem smislu mogoče šteti h kritičnemu racionalizmu v družboslovni teoriji in politični praksi. Descartesova zastavitev, ki je nujno proizvedla krožno argumentacijo, je prav s tem ko je subjektu naredila njega samega za objekt, postavila pod vprašaj dani institucionalni kontekst. Amelie Oksenberg Rorty je l. 1983 ugotovila, da Descartesova nova analitična matematična fizika seveda lahko ostane povsem intelektualna. Toda ali psihologija in ontologija, ki jo podpirata, lahko ostaneta v mejah čisto intelektualnega razsvetljenja? Le kako naj njegova nova metafizika ne izzove sholastičnih doktrin in posledično oblasti sholastičnih institucij? Tu je ključno vprašanje, kaj naj učijo v šolah – stare avtoritete ali novo znanost? Kajti staro in novo nista kompatibilna. Kartezijansko razsvetljenstvo nikakor ne more ostati povsem intelektualno: mora se premakniti k reformatorski praksi (Oksenberg Rorty, 1983, 548). Tu je treba omeniti dolgotrajno razpravljanje o mestu boga v Descartesovemu sistemu. Kot vemo se je le-ta gibala v razponu od dokazovanj, po katerih je Descartesov bog nekakšen poskus kompromisa s teologijo in potemtakem neke vrste kompromisni dodatek k njegovi filozofiji, do dokazovanj tega, da Descartesovo postuliranje boga vendarle zaokrožuje njegovo filozofijo, iz katere naj bi potemtakem tudi sledila nujnost božje eksistence. Ta diskusija se najbrž ne bo nikoli končala, saj je tisto, kar jo poganja, različna zainteresiranost branj Descartesovega teksta. Za naše razpravljanje je pravzaprav vseeno ali pritrdimo eni ali drugi hipotezi. Pripomnimo lahko samo to, da si najbrž ni mogoče misliti, da filozof takšnega formata kot je bil Descartes, ne bi problema boga vzel resno, četudi bi se ga lotil iz zunanjih razlogov. Če bi Descartes hotel ovreči boga, o čemer tudi v njegovi zasebni korespondenci ni nobenih namigov, bi mu bilo najbrž jasno, da bi se zapletel v prenevaren spor s tedanjim establishmentom in se potemtakem tega problema nemara sploh ne bi lotil. Toda v luči zgoraj navede hipoteze o Descartesu kot filozofsko tudi aktualnem mislecu je poglavitno reči, da je ravno s svojim dokazovanjem boga, ki je vendarle konsistenten del njegovega diskurza, predvsem pa v besedilu Meditacij, Descartes bolj prizadel teologijo in njej zavezano filozofijo kot pa, če se problema boga sploh ne bi lotil. Amelie Oksenberg Rorty meni, da so »vzpenjajoča se gibanja, ki jih zasledimo v tretji Meditaciji, prej logično-psihološka kot eksistencialno-ontološka: preprosto ponazarjajo, da razum, ki je prišel preko prvih meditativnih faz, že implicitno poseduje idejo hierarhične razvrstitve svojih idej po stopnjah realnosti in popolnosti« (Oksenberg Rorty, 1983, 557). S tega gledišča je mogoče nedvoumno reči, ne da je Descartes boga utemeljil racionalno, kar bi utegnilo motiti teologijo, ampak, da je znamenita Descartesova racionalnost na delu bolj posredno, da gre potemtakem prej za preseganje subjektivne iracionalnosti. Le-ta se sicer jasno prikaže v metafori zavajajočega demona. Ta se npr. v četrtem paragrafu tretje Meditacije pojavi, ne več v metafori, ampak kar kot sam bog, v vprašanju o tem, ali je »lahko tudi bog goljufiv«? V zmotljivosti subjekta torej, v njegovi podvrženosti »hotenjem ali afektom« vznikne nujnost boga, ne izvira pa iz kakršnekoli »vanj položene« vere. Sam Descartes pač pravi: »In prav tako ima ideja, po kateri pojmujem nekega najvišjega, večnega, neskončnega, vsevednega, vsemogočnega Boga, stvarnika vsega, kar biva razen njega, v sebi zares več objektivne realnosti kakor tiste ideje, po katerih se kažejo končne substance« (Descartes, 1973, 71). Descartes je torej izpeljal razločitev boga od »čutno do- 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 227 jemljivega« sveta – v čemer se je ločil tudi od sholastičnega aristotelskega naziranja – in s tem je pravzaprav utemeljil nadčutno komponento subjektivnega. Dokaz boga potemtakem pravzaprav šele končno veljavno dopolni cogito. Dokaz boga je torej dokaz subjekta in ne nasprotno, kar ni preprosto zgolj obrat razmerja esence in eksistence, ampak v bolj konkretnem pomenu implicitno zadeva območje moralnega, torej svobode. Seveda pa je to mogoče reči s historične perspektive, v kateri se filozofija subjekta navezuje na dogodek francoske revolucije. 3. FICHTEJEVA PRISVOJITEV DESCARTESA Ta aspekt se nam lahko še bolj pojasni, če upoštevamo Fichtejev Atheismusstreit, namreč javni akademski spor že drugi dobi pripadajočega nemškega filozofa v zvezi z očitanim mu ateizmom. Johanna Gotlieba Fichteja kot najdoslednejšega »subjektivnega idealista« lahko uvrstimo med naslednike Descartesa. V Fichtejevem sporu o ateizmu se jasnejše zariše nevzdržnost racionalnega su-bjektivizma za zagovornike teološko utemeljene predstave sveta. Fichteja kajpak lahko razumemo tudi v luči pojma reformatorske prakse. Le-ta je pri samem Descartesu po Oksenberg Rortyjevi ostala zgolj nakazana, pri Fichteju pa je bila vsaj na ravni filozofske retorike dovolj izrecna. V svoji »reformatorski praksi« je Fichte namreč zašel v spor, v katerem je bil obtožen ateizma. Četudi njegovo odgovarjanje nasprotnikom ni povsem primerljivo z Descartesovo konceptualizacijo boga, pač glede na Fichtejevo preokupiranost s problemom moralnega, pa najdemo skupno točko v pojmovanju čutnega sveta. Fichtejevi nasprotniki, naj bi zagovarjali predstavo, po kateri je »svet v sebi utemeljena, v sebi izpolnjujoča se in prav zato organizirana ter organizirajoča celota, ki vsebuje v svojih imanentnih zakonih in v samem sebi vzrok vseh v njem nastopajočih fenomenov« (Fichte, 1977, 349). Fichtejevo stališče je temeljilo na transcendentalnem gledišču, po katerem nasprotno: »čutni svet... ni nikakršen za sebe obstoječi svet: v vsem, kar opazimo, opazimo odsev naše lastne notranje dejavnosti« (prav tam). Vera v boga, ki je utemeljena v subjektivnem spoznanju lastne subjektove insuficience – pri Descartesu je utemeljena predvsem epistemološko, pri Fichteju pa etično-ontološko – reducira religijo in njeno moč nad tradicijo. Stališče subjekta, ki se sooči s paradoksnim učinkom samonanašalnega diskurza, proizvede v razpoznanju subjektove insuficience njeno nasprotje: moč subjektivnega, izrečeno kot premoč védenja nad bivanjem. Če je namreč s stališča subjekta razpoznana njegova insuficientnost, se le-ta prikaže kot stopnica na poti k popolnosti, ki je seveda postavljiva v pojmu. Fichte je tako postuliral absolutnost subjekta, vendar je lahko ta koncept utemeljil samo v hierarhiji poenotujočih se razlik med empiričnim, čistim in absolutnim »Jazom« ter ga je nato podkrepil še s filozofsko deontologijo. Subjekt, ki iz sebe določa vso realnost, torej tudi svojo lastno realnost, ki se izkaže za začetek in konec krožnega dokaznega postopka preko instance dvoma, je nenehno izpostavljen lastnemu izničenju. Descartesova formulacija, kajpak veliko bolj neposredno dojemljivo kot Fichtejeva, ravno označuje mejo med obstojem in neobstojem subjekta. Zato se iz Descartesove paradigme pravzaprav subjekt odpira samemu sebi kot svoj lastni objekt nenehne rekonstrukcije, ki vpotegne v svoje območje tudi zunanji svet. Znamenita Lacanova konstatacija, da »subjekta ni« je torej izvirno vpisana že v Descartesovem cogitu. Kajti prav iz soočenja z negacijo, le-ta pa pri Descartesu poteka preko metodičnega dvoma, je sploh dana možnost konstrukcije subjekta. Freudova konceptualizacija nezavednega in tematizacija funkcije jezika v strukturalistični filozofiji ter njenih naslednicah pa povnanjita hiatus, namreč nepremostljivo praznino med samopostavitvijo subjekta in njegovim seganjem k absolutu, ka kor je to opredeljeno in vsebovano v Descartesovi formulaciji. Zato torej lahko rečemo, da so filozofije, ki so se v 20. stol. iztrgale abstrakcionizmu formule »človeka«, v najstrožjem pomenu besede dedičke Descartesa. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 228 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV ZAKLJUČEK Zdaj se lahko vrnemo k problematiki, ki sem jo nakazal na začetku v navedbi Maritainovega odkla-njanja »kartezijanske paradigme«. To, kar je Maritain zajel v pojmu »ponižnosti in asketske morale«, je naslovljeno na »človeka«. Takšne diskurzivne figure jasno nakazujejo dejstvo, da se nasprotovanje kartezijanski paradigmi zmore utemeljiti predvsem v moralnih kategorijah, saj Descartesu na epistemološkem območju ni mogoče prepričljivo oporekati. Ker je Descartesova filozofija vpisala tudi subjektivno voljo na stran spoznanja, ki je, kot je vidno v njegovi tematizaciji percepcije od izhodiščne gotovosti v cogitu, se Maritain in njegovi nasledniki oprimejo instrumentov »brzdanja volje«. To pomeni, da govorijo z moralnega stališča. Na moralo, na »prakso ponižnosti in kesanja« torej naslovijo svojega »človeka« in mu v določenosti svobode z binarnim označevalcem svetujejo uklonitev, askezo. Pri tem pa se ne morejo izogniti potlačitvi učinka kartezijanske instance, ki razdiralno deluje na pojem »človeka«. Kot lahko razberemo iz Maritaina, čigar formula se kot vzorec ponavlja v odrešitvenih in eshatoloških obrazcih meščanskih in stalinističnih konservativnih ideologij 20. stoletja, je v tej formuli postulirana »človekova notranjost«, ki naj bi ostala »nespremenjena« ne glede na zunanje vplive. V dobi, ko tehnologija v obliki umetne inteligence sicer še vedno ne misli, pač pa lahko »procesira«, pospešuje in konstituira delovanje kolektivnih znanstvenih možganov, se znameniti Descartesov »cogito« verjetno veže na »existo« v razsežnostih, o katerih se Descartesu zagotovo ni niti sanjalo. To lahko trdimo glede na to, da je svoje znamenite sanje izčrpno opisal. Iz tega sledijo posledice v smeri, ki jo je označil Foucault. Po Deleuzu pa ne prinašajo samo deljivosti telesa, kot je mislil Descartes, ampak deljivost individualnega subjekta. Glede na to je postuliranje abstraktnega, v skrepenelo religiozno sintakso ujetega moralnega »človeka«, lahko samo še za več kot štiri stoletja zapoznelo tarnanje, če se skozi ideološke označevalce ne prevede v kaj bolj nevarnega in tudi krvavo praktič- nega. To, da nastajajo nove paradigme, ki kartezijanske sicer ne morejo zaobiti, se navezuje prav na razsrediščenost subjekta in dejavnosti mišljenja, ki je, če naj tudi upoštevamo instanco etičnega in moralnega, določeno z aspektom nenehnega izgubljanja in rekonstrukcije prostora za subjektivno. LIETRATURA 1. Bracken, H. (1973). Minds and Learning: The Chomskian Revolution, Metaphilosophy 4, str. 229 –245. 2. Deleuze, G. (1990). Pourparlers. Paris: Les Éditions de minuit. 3. Descartes, R. (1973). Meditacije. Ljubljana: Slovenska matica. 4. Fichte, J. G. (1977). Gesamtausgabe I/5 (ur.: H. Lauth in H. Gliwitzky). Stuttgart-Bad Canstatt: Bayerische Akademie der Wissenschaften. 5. Foucault, M. (1966). Les mots et les choses. Paris: Éd. Gallimard. 6. Jolley, N. (1992). The Reception of Descartes‘ Philosophy. V Cottingham, J. (ur.). The Cambridge Companion to Descartes (393–424). New York, Melbourne: Cambridge University Press. 7. Kemmerling, A. (1996). Die Bezweifelbarkeit der eigenen Existenz. V Kemmerling, A. in Schürt, H.-P. (ur.). Descartes nachgedact (80 – 122). Frankfurt/M.: Vittorio Klostermann. 8. Maritain, J. (1932). Le songe de Descartes. Paris: Éd. R.-A. Correa. 9. Meillassoux, Q. (2006). Aprés la finitude. Essai sur la nécessité de la contingence. Paris: Édition de seuil. 10. Oksenberg Rorty, A. (1983). Experiments in Philosophic Genre: Descartes‘ meditations, Critical Inquiry 9, 3. Chicago: University of Chicago Press. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 229 Melita Zajc, PhD Assistant Professor of Media Communication (AMEU ISH) PUBLIC SERVICE SOCIAL MEDIA AS A SUSTAINABLE MODEL OF COMMUNICATION ABSTRACT: The quick rise of social media in the last decade indicates that audience engagement and the possibility to participate in communication have been eagerly accepted. Universal access and participation are also the qualities of sustainable communication, but scholars warn that the possibility that every consumer is also the producer of the content - prosumption - is part of the broader processes of rationalization and McDonaldisation. Comparing mass media and social media as dispositives, and analyzing their business models, I will argue that to fully utilize the affordances of participation, and reduce the elements of rationalisation, we need to complement the existing commercial business model of social media with the public business model. To prove this argument, I will analyse three different case studies of how public service broadcasters integrate social media into their public service remit. I will also present historic analysis, indicating that the main advantage of social media, participation, also motivated the introduction and development of public service broadcasting. I will conclude that public service social media might provide a sustainable model of communication, but to find the most appropriate way to realize it, further research is needed, particularly in the field of regulation and of existing practical uses. Key words: Sustainable communication, participation, prosumption, rationalisation, public service broadcasting, social media THE RESEARCH QUESTION In my contribution to the discussions about delivering change and overcoming challenges for sustainable development on the societal level, I will focus on communication. Is it possible to communicate in a sustainable way, just as we consume, produce, or travel sustainably? What is sustainability, in terms of communication? Can we assume that sustainable communication exists at all? And if it does, what can we do to foster such communication? One way to respond to this is to focus on the use of communication for sustainable development in spheres other than communication. Several scholars study how sustainability is shaped and established in mainstream public discourse, yet, as Jakobsson (2019) has recently warned, the sustainable development discourses can encourage continuously unsustainable structures. The sustainability of the means, and the conditions of communication matters as well. These conditions have undergone significant changes during the past decades, starting with the technical means of communication, what we generally describe by the term digitalization. I will address these changes. During the pre-modern times, when communication on distance was conducted by messengers, or by written documents distributed with the help of horse carriages or trains, the means used for transportation had no impact on the communication. Today, on the contrary, technologies of communication are shaping the messages, the communication processes, and societies. Historically, we can identify at least two major shifts in this respect. The first followed the introduction of electricity (Splichal 1981) when telephony and telegraphy enabled the exchange of messages on distance in real time, and this significantly changed the communication processes. Traditional mass media, from the press to radio and television broadcasting developed after this shift. The second shift took place with the introduction of digital technologies, and this made the media technologies even more ubiquitous, to the extent that they become invisible. Through the “mediatization of everyday life” (Deuze 2014), media disappeared into natural user interfaces and evaporated as the infrastructures of everyday interactions. They have turned the lifeworld into a lived experience of a completely mediatized, multi-sensory, interactive environment. Yet, contrary to the premise of the dilemma between the blue and red pill, presented in the film Matrix (1999), one cannot simply exit this world. Living in it poses, in the words of Mark Deuze, a “new ethical and aesthetic challenge considering our being in the world” (ibid.). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 230 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV THE DISPOSITIVE AS A METHOD Mediatized lifeworld is the context in which we communicate today. Technologies are invisible yet essential part of it. We need to consider them as well, but we first need to make them visible. I will do so with the help of the concept of dispositive. Elsewhere I have developed and presented this concept into detail (Zajc 2015a, 2015b). The key point is that dispositive considers technology in terms of its use and is thus suitable for the exploration of social aspects of technology. Anthropology of technology asserts that every technology, along with its socially inscribed use, requires individual, idiosyncratic applications of this use (Sigaut 1995). Dispositive connects this claim with the assumption of the philosophy of the subject (Althusser 1ti71), that the subject is not a given entity nor an autonomous agency, but is, to a certain degree, a social construction. The subject is constructed in various modes through ideology, language, everyday practices and the like. The concept of dispositive permits the analysis of the construction of subjects through media, by simultaneously acknowledging the universalizing processes and individualizing techniques. With dispositive, the technologies used for communication, and conditions of communication in general, can be considered as an essential element of communication. To function properly, technologies require that their individual users take previously established, universal subject positions. In these terms, we can indeed claim that technologies construct their subjects, or, with Miller (2010), that things make people as much as people make things. But this does not imply that the prevailing use will exclude all others. Seen as dispositive, technologies also permit for individual, idiosyncratic practices and uses, so when one use prevails, the alternative and oppositional uses still exist. I will focus on the extent to which media, as they are based on different technologies, also imply different subjectivities, and on the assumption that, along with the subjectivation techniques, the individualization procedures exist that can provide ground for the sustainable communication. I will address theoretical aspects, but my aim is to prepare the ground for empirical research. I will analyze theoretical reflections in media and communication science and reports on empirical studies. The purpose of this is to evaluate my initial research question and develop a more detailed plan for further research in a particular historical context, in order to provide insight needed for practical actions for the attainment of sustainable communication. SUSTAINABLE COMMUNICATION People communicate for various reasons, but the main historical purpose of communication is connecting people. The modes and tools of communication might vary, from images to sounds and texts, but people use all these in order to connect with others. Communication binds individuals into societies. The way human beings are organized into social groups corresponds to the way they communicate. The media were crucial for the development of the prevailing contemporary social organisation, the nation-state. In the seminal study on the nation as an imagined community, Benedict Anderson (1983) demonstrated how through books and daily newspapers people became aware of the existence of other people they never met before, and how they began to imagine themselves as being part of the same community with them. In terms of political communication, the purpose of the media is to create a critical public. That is, to enable each and every member of the imagined community to be aware of the issues of common concern, to discuss them and form their opinion, and to freely express this opinion. The critical public is considered essential for democracy and, like democracy itself, the critical public is not a given fact but the ideal that societies, through media, strive to achieve. In this respect, sustainable is, first of all, that communication which makes possible the creation of critical public and involves as many citizens as possible. This theoretical view is corroborated by recent events, such as Swedish teen climate activist Greta Thunberg’s speech at the 2019 annual meeting of the World Economic Forum in Davos, and European pupils across Europe skipping school to demand actions against climate change on Friday, February 15, 2019. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 231 MASS MEDIA AND SOCIAL MEDIA As an ideal, the communication that involves as many people as possible governs both major types of media, the mass media that prevailed during the past centuries, and social media that developed with digital technologies. There is, of course, no clear border between the one and the other. In place of a revolutionary transformation, which scholars predicted at the initial stage of digitalization, a convergence between old and new media took place, generating continuous change, but no disruption (Jenkins 2006, 6 - 16). Seen as a dispositive, however, there is a clear difference between mass media on the one hand, and social media on the other, especially in respect to the way they enable people to communicate and thus contribute to the realization of the ideal of sustainable communication. Within mass media, the production is strictly separated from consumption. It takes place at a separate point, the content has one distinct form and is in this form distributed to the entire community. The structure of communication is centralized and hierarchical, with one central point of production and distribution, and a mass of receiving points. Within social media, the production and consumption often take place at the same point, the content is exchanged between the participants who are often consumers and producers simultaneously, so the content, as it is exchanged, can also be transformed. The structure of communication is distributed and non-hierarchical. In mass media, people are connected into a mass, while in social media, people are connected as individuals within networks they freely select. Seen as dispositives, that is, as technological devices that include and constitute their users, the mass media significantly differ from social media. Within mass media, people are addressed as members of a group, all in exactly the same mode, like a passive audience. Within social media, people are addressed as distinct individuals, everyone in a particular mode, as active users. The two groups of media entail different subjectivities. Since both media, as dispositives, construct and include the subject, in both the compulsory processes of subject construction intertwine with empowering processes, based on the inclusion of the individuals’ idiosyncrasies. However, in the dispositive of mass media, the compulsory aspect dominates, while in the social media the free, individual aspect is in the foreground. The possibility that every user is also the producer of media content is the prime advantage of social media. The use of social media by recent social movements from Occupy Wall Street to the Arab Spring and to the protests in Malaysia (Postil 2014) supported the claim that social media significantly democratized communication processes. The critics, however, often pointed to the ephemeral topics that prevail in social media communication, claiming that while everybody indeed has a voice, not every voice matters (Couldry 2010). But the major backlash came after the stocks of the companies owning the social media plaiorms such as Google and Facebook were listed on stock exchange and the information about their profits became public. For example, in 2008 Google, Inc. had a market value of 106.57 billion US Dollars and the great majority, more than 93 percent, were in the hands of the two co-founders and two top executives (Fuchs 2010, 180). Mass media and social media imply different subjectivities. At the start, it also appeared as if they were based on different business models. Mass media were organized along two business models, commercial and public. Commercial mass media were financed by the advertisements. Their audiences were aware of this and in some cases, such as broadcast TV, avoiding the ads was part of the users’ experience. Scholars criticized commercial model and demanded that the audiences be addressed not only as consumers but also as citizens. This was achieved by public business model, in which mass media operated under the supervision of public authorities and were financed from the state budget or by a license fee. Social media, on the contrary, were often seen as a democratic platform enabling citizens to connect to each other, create their own content and participate in public communication, freely and free of charge. The voluntary contribution of personal information and free labor the users performed by creating media content themselves have been integrated into an extremely lucrative business model, but this has remained largely unknown. Only the gradual discovery that the main sources of social media revenues are data mining, surveillance, and free labor raised awareness that social media too are part of a commercial business model, and not free of charge. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 232 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV PROSUMPTION AND ITS DISCONTENTS In social media, users simultaneously produce and consume. I described this as prosumption (Zajc 2015a, 2015b), which is the term, proposed by sociologist Ritzer (2008), who has analyzed the fast food industry, in which the consumer is also a producer of the meal, and has named the context, in which this practice emerged, McDonaldization. Social media can be regarded as a privileged realm of this fusion, because broadband technologies have provided the material conditions for audience participation in media content production, for the emergence of user-generated content, and for media in which users consume content as they create it and vice versa (Zajc 2015a). In their recent article, Ritzer and Miles affirmed that digital technologies intensified the practices of prosumption (2018, 7). These practices are perceived as liberating and empowering in the field of political communication, but also in other spheres. For example in the realm of travel Uber and Airbnb increased the travel opportunities for people all over the world. By evoking McDonaldisation, that is, “the process by which the principles of the fast-food restaurant are coming to dominate more and more sectors of American society as well as the rest of the world’’ (Ritzer 1993, in Ritzer and Miles 2019, 2), the authors placed the recent online merging of production and consumption in the historical context. This context is rationalization and is part of a broader change towards “more highly controlled, bureaucratic, and dehumanizing society” (ibid.). This society is based on free labor. The more prosumers do tasks, formerly handled by workers, the less the need for paid employees. The most important impediments to the process of McDonaldization are the people, since “the greatest irrationalities of rationality can be traced to them” (8). The consumers themselves are less easily dispensed with than workers, and at present, ironically add the authors, the consumption system cannot function without consumers. Yet, even consumers are barriers to McDonaldization, so fast food restaurants have tried to have them spend as little time as possible in the restaurants, and online platforms oblige consumers to produce their own consumption experience. The sites that do not sell anything directly to consumers, use their users to make huge profits from advertisers (12). Contrary to the assumptions about the liberating nature of digital forms of consumption (14), the underlying principles of McDonaldization actually undermine the prospects for individualization and reproduce a realm that appears on the surface to be freer and more democratic while simultaneously reinforcing the socially constraining role of the consumption experience (13). These “highly McDonaldized digital consumption sites” (15) will most probably not arouse as much critique and opposition as did advertising in the past. For younger generations, the practices of prosumption appear ‘’natural’’, and the great majority of users perceives social media if compared to mass media, as an improvement. It is here that, according to my opinion, probably lies the solution. In the case of mass media, the shortfalls of the commercial business model are corrected by the public business model. Social media at present only exist in the form of the commercial business model. So probably it is not necessary to abandon social media altogether if we want to advance sustainable communication. Instead, we might focus on correcting the limitations of the commercial business model, similar to what public model does in case of mass media. In particular, we should curb the rationalized and McDonaldized aspects of prosumption in social media, and simultaneously preserve the advantage of prosumption in terms of enabling as many citizens as possible to actively participate in the creation of media contents and in public communication. This can either be achieved by a newly created institution of public service social media, or by the merging of mass media with social media in the transformation of the public service broadcasting (PSB) into public service media (PSM), a process that is already on its way. PSM: THREE CASE STUDIES Public service broadcasting (PSB) is the alternative to the commercial, advertising-based business model of mass media. Similarly, I assume, the public service social media model can provide a relevant alternative to rationalized commercial social media model as well. To prove this assumption, I will present three case studies of how the old PSBs are adapting to the social media dominated media landscape of today, from three different parts of the world: United States, Singapore, and Europe. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 233 In the United States, public service media have been significantly under-researched, since the focus has been almost exclusively on commercial media, but PSBs are a significant part of the American media landscape. They are a decentralized service, based on a system of locally operated stations. The two primary national networks, Public Broadcasting Service (PBS) on the television side and National Public Radio (NPR) on the radio side, are membership organizations and provide content to their local owners. The Center for Social Media at American University‘s School of Communication in Washington, D.C., in 2010 reported the rapid rise in community engagement in journalism (Donnelly 2010). Their review showed that producers were moving toward more user-driven projects and many news organizations have found tremendous value in creating projects that are user-informed, but not entirely user-driven. Some expressed caution about valuing participatory strategies over traditional editorial production, noting that both have value and can be productively combined. They also reported about the Public Insight Network which incorporated a vast network of users as sources for news reports. It was active in 13 states in 2009 and people had a variety of motivations for participating in the network as news sources, including the passion for the subject matter, a connection to the larger community, a sense of civic duty and the desire to correct misinformation. In the USA, the term public service broadcasting (PSB) has long been substituted by public service media (PSM), indicating that social media with their participative potentials were fully integrated into the PSM system. In Singapore, the PSB is organized in a very particular way (Lim, Bali & Moo 2017). Similarly to several European states, its business model is of the mixed, public-commercial kind and the Singapore PSB company, MediaCorp, is financed through public funds and through advertising. The company is also simultaneously public and private property (ibid., 6). For its public service remit, it obtains direct funding through block grants from government agencies. The company is also expected to maintain its commercial remit, independent of state support, in keeping with its investment stake-holder Temasek Holdings. Its’ complex financing mechanism makes MediaCorp more dependent on the state (7). This seriously weakens its autonomy in dealing with the challenges of the new digital landscape. Among the most critical challenges are the increasingly fragmented and de-territoriali-sed audiences and their new viewing habits such as niche-viewing, binge-watching, and time-shifting (10). MediaCorp created Toggle .sg to extend its content delivery of existing TV channels online, but, the authors warn, it failed to actively engage the online audience (11). Niche digital media providers “offer better value through product differentiation and focus against the strong waves of global Hollywood and pan-Asian media content (like Korean pop culture) that compete for local viewership” (ibid.). Authors suggest that to get the attention of a highly individualized, fragmented TV-viewing publics (11), PSM should change their dominant mindsets to adopt more collaborative platforms (ibid.). A recent study in Europe (Van Dijck and Poell 2015) revealed that social media initially appealed to PSB exactly because of the affordances of prosumption. Online participation was considered a key strategy for PSBs in an attempt to regain their position in the national arena, confronted with global media enterprises (Volcic and Zajc 2013). The BBC issued in 2004 a policy report embracing digitiza-tion for public broadcasting as a means to encourage co-creation of content and the involvement of users (Van Dijck and Poell 2015, 5). PSB employees were often among the early adopters of social media, integrating Facebook and Twitter in their professional routines and judgments as editors or producers of media content. When social media developed into commercially exploited data-driven platforms, this changed. By 2012, in Norway and in Sweden, Facebook buttons, Twitter logos, and YouTube extensions had been removed from the broadcast organizations’ sites and new, revised set of internal guidelines regarding social media use for employees was put into place. A similar dilemma of PSBs wrestling with the incorporation of social media in journalistic and television production practices was witnessed in other European countries (6). Social media genuinely impacted editorial and other professional practices and standards at European PSBs, but a cautionary approach toward their monetizing intentions prevailed, varying from an outright ban on “social buttons” on PSB platforms to professional sets of guidelines on how to use them responsibly (ibid.). Noting that the power of social media logic penetrated all sectors of public life and sociality, the researchers remained convinced that it is “virtually impossible to keep social media’s intrinsic commercial forces at bay” (Van Dijck and Poell 2015, 4). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 234 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV THE AUDIENCE: THEORETICAL AND HISTORICAL CONSIDERATIONS Social media, just like commercial mass media, are financing their activities by “selling their audiences” (Smythe 1960) - be it their attention as in mass media, be it their personal data as in social media - to advertisers. The business model of PSB presumes public funding. This doesn’t imply that for PSB the audience is less important. PSB doesn’t need to secretly surveil their audiences or exploit their free labor in order to finance their activity, but they too should engage as many people as possible in communication. Focusing on the audiences was considered an exclusive domain of commercial media, but social media proved that this was wrong, and that probably the worst mis-take PSB committed in the past was neglecting their audiences. Social media, defined by Kaplan and Haenlein (2010) as a group of Web 2.0 platforms that allow for the creation and exchange of user-generated content, developed during the first years of the 21st Century. In only one decade, they did not only change the media landscape of contemporary societies, but have infiltrated all segments of everyday life, and have impacted the fabric of social institutions. We have seen before that the vigorous proliferation of prosumption during the last decade was a sign of the intense rationalization of society. But this does not explain why it was so eagerly accepted. To produce more at lower costs obviously motivates the media owners, but it can by no means explain why the consumers in all parts of the world, from all social groups, embraced social media, and why, among multiple heterogeneous uses of digital media, exactly this use has prevailed. I have proposed to explain this by considering social media as the dispositive (Zajc, 2015a, 2015b), that is, as the mechanism that simultaneously engages both the subject and the individual, both the passive subject of ideology and the active maker of one’s own history. Social media dispositive, more than previous media dispositives, acknowledges the individuals’ desires to be active makers of their own histories and succeeds in providing spaces for manifestations of idiosyncrasies of individual users. With the affordances of prosumption, along with the surveillance, theft of personal data and exploitation of free labor - and perhaps we should even say, in exchange of all these - social media offer to their users the experience of being active makers of their own histories. If we look at the participatory practices, inherent in prosumption, from a historical perspective, we can note that social media fulfilled the aspirations that existed long before them. The ideals of audience engagement and participation accompanied the development of public service media from the start and are, at least partly, built into them. I will present two instances, one where audience participation was proposed as a substitute for the freedom of the press, the other where engaging the audiences was at the very origin of PSB. The critics of mass media soon noticed that commercial business model limited the freedom of the press, and turned it into the freedom of those who have money (Splichal 1981), that is, the owners of the media, the advertisers, and those audiences with sufficient purchase-power to be targeted by the advertisers. To avoid this, Raymond Williams (1976) introduced the right to communicate as the basic principle of democracy. Because all are full members of society, all have the right to speak as they wish, claimed Williams. This is not only an individual right but a social need. Democracy depends on the active participation and free contribution of all its members. The right to receive information was, for Williams, only complementary to the right of creating content. According to Williams, this right should be exercised within PSB, but it truly flourished in community media, as media jamming and as do-it-yourself participation (Branwyn, 1997), first in the production of alternative music, pirate radio stations, and the electronic magazine community. With computers, it developed into desktop-publishing but soon expanded beyond book and magazine publishing to video production. Social media can be regarded as the latest materialization of the concept of the right to communicate. In the United States, the community media developed as a variant of public service media. In his recent study (2018), Shepperd showed that in the US, the ambition to enable participation in public communication was at the origin of PSB. As early as 1920s educators sought to improve social and productive relations by streamlining access to information, primarily for agrarian and immigrant groups. The history of noncommercial media in the United States is founded on the early conceptual beliefs in the power of media to support democracy, and PSB has viewed its mission primarily as a resource for increasing access to information. Public and commercial broadcasting 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 235 overlap on most technical issues, yet, according to Shepperd, public and private institutions carry genuinely different goals. Commercial broadcasting has been constituted as a free market industry concerned with developing strategies to reach both wide and niche consumer audiences. Public broadcasting is modeled as a federally-based service that provides information regardless of financial or cultural standing. DISCUSSION Mass media and social media are two prevailing types of contemporary media. In practice they converge, but seen as dispositives, they imply different subjectivities: mass media impose to their users a unified, universal subject position while in the social media the free, individual aspect is in the foreground. The prosumption, that is, the possibility that every user is also the producer of media content corresponds to the ideals of open to all, sustainable communication. This is the prime advantage of social media, but scholars warn that the prosumption is part of the historical process of rationalization of society, so it is also their main disadvantage. Comparing the existing business models of mass media and of social media I argued that in addition to the commercial business model of social media, we shall strive to develop a public business model. In this way, we would curb the rationalizing aspects of prosumption in social media, and simultaneously preserve the affordances of prosumption in terms of enabling audience participation in content creation. To prove this assumption, I performed comparative analysis on synchronic and diachronic levels, that is, in time and in space. I have demonstrated that in various parts of the world, PSBs developed various approaches towards social media, with a common desire to improve their own audience engagement practices. The historical analysis proved that the affordances of prosumption in social media fulfilled the values of general access, audience engagement, and participation that existed long before social media and are at the very origin of public service mass media. Therefore, the integration of social media into the existing structures of public service media should be possible. Universal access is the basis of the PSB remit. Personal data theft, exploitation of free labor and other processes of monetization (Zajc 2015b) do not change the simple fact that social media are universally available. This immediate connection between public service mass media and social media confirms the assumption that to integrate social media with PSBs might be the way towards a sustainable communication of the future. Public broadcasting in its most realized form is the one national media institution dedicated to public service over market forces (Shepperd 2018). The thesis that, “in sharp contrast to the generous allocation of airwaves and funding to public broadcasters in the twentieth century, states never considered Web 2.0 as needing a designated space for independent, nonprofit content creation” (Van Dijck and Poell 2015, 4) brings into view new issues and points to the responsibility of the state. In the future, we should also consider the option of a particular public service model for social media, where the affordances of social media will be advanced free of market forces, and separate from the existing PSBs. CONCLUSION I demonstrated that to foster sustainable communication, we need to advance the affordances of social media without the negative elements of monetization. Thorough research of media regulation strategies and actual practices in different cultural contexts will indicate what might be the best way. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 236 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV LITERATURE: 1. Althusser, L. (1971). Ideology and ideological state apparatuses. In: Althusser, L. Lenin and Philosophy and Other Essays, pp. 121–176. New York: Monthly Review Press. Obtained at: http:// www.marxists.org/reference/archive/althusser/1970/ideology.htm. 2. Andreson, B. (1983). Imagined communities. London: Verso. 3. Branwyn, G. (1997). Jamming the Media: The Street-Tech Guide to Do-It-Yourself Media. San Francisco: Chronicle Books. 4. Couldry, N. (2010). Why Voice Matters: Culture And Politics After Neoliberalism. Thousand Oaks: Sage. 5. Deuze, M. (2014). Media Life and the Mediatization of the Lifeworld. In: Hepp, A., Krotz, F. (eds) Mediatized Worlds. London: Palgrave Macmillan. 6. Donnelly, K. (2010). Where will Public Media 2.0 go in 2011?. Obtained at: http://cmsimpact. org/ resource/where-will-public-media-2-0-go-in-2011/. 7. Fuchs, C. (2010). Labor in Informational Capitalism and on the Internet. The Information Society: An International Journal, 26 (3), 179-196. 8. Jacobsson, D. (2019). In the Name of (Un)Sustainability: A Critical Analysis of How Neoliberal Ideology Operates Through Discourses About Sustainable Progress and Equality, triple C, 17(1). No 1. Doi: https://doi.org/10.31269/triplec.v17i1.1057 9. Jenkins, H. (2006). Convergence culture: where old and new media collide. Cambridge, London: The MIT Press. 10. Lim, T., Bali, A. and Moo, M. (2017). New digital realities and old public service broadcasting models– the case of public access and participation in Singapore’s televisual landscape. Media International Australia. Obtained at: https://doi.org/10.1177/1329878X17743348 11. Miller, D. (2010). Stuff. Cambridge: Polity. 12. Postil, J. (2014). “A Critical History of Internet Activism and Social Protest in Malaysia, 1998-2011.” Asiascape: Digital Asia 1-2, 78-103. 13. Ritzer, G. (2008). The McDonaldization of Society 5. Thousand Oaks: Pine Forge Press. 14. Ritzer, G. (2010). Focusing on the prosumer: On correcting an error in the history of social the ory. Focusing on the prosumer: On correcting an error in the history of socialtheory. In: Blattel-Mink, B. and Hellman, K.-U. (eds). Prosumer Revisited, pp. 61–79. Wiesbaden: VSVerlag Obtained at: http://www.springerlink.com/index/ 10.1007/978-3-531-91998-0. 15. Shepperd, J. (2018). Public Broadcasting. In: Bodroghkozy, A. (ed.). A Companion to the History of American Broadcasting. John Wiley & Sons. 16. Sigaut, F. (1995). Technology. In: Ingold, T. (ed.). Companion encyclopedia of anthropology, pp. 420 - 459. Lon don, New York: Routledge. 17. Smythe, D. W. (1960). On the Political Economy of Communications. Journalism Quarterly, 37(4), 563–572. Obtained at: hXps://doi.org/10.1177/107769906003700409. 18. Splichal, S. (1981). Množično komuniciranje med svobodo in odtujitvijo. Ljubljana: DZS. 19. Van Dijck, J. and Poell, T. (2015). Making Public Television Social? Public Service Broadcasting and the Challenges of Social Media. Television & New Media, 16(2), 148–164. Obtained at: https:// doi.org/ 10.1177/1527476414527136. 20. Volčič, Z. and Zajc, M. (2013). Hybridisation of Slovene public Broadcasting: from national Community towards commercial Nationalism. Media International Australia 146 (1), 93-102. 21. Zajc, M. (2015 a). Social media, prosumption, and dispositives: New mechanisms of the construction of subjectivity. Journal of Consumer Culture 15 (1), 28-47 22. Zajc, M. (2015b). The social media dispositive and monetization of user-generated content. The Information Society 31 (1), 61-67. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 237 FIZIOTERAPIJA / PHYSIOTHERAPY 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 240 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Rebeka Arh, Tatjana Horvat, dipl. fiziot. doc. dr. Tomaž Velnar, dr. med. VPLIV FIZIOTERAPEVTSKE OBRAVNAVE NA ZMANJŠANJE GLAVOBOLOV THE INFLUENCE OF PHYSIOTHERAPY TREATMENT ON HEADACHES POVZETEK Glavobol je nedvomno ena izmed najpogostejših težav, zaradi katere ljudje obiščejo zdravnika, saj 70 do 90 % ljudi vsaj enkrat v svojem življenju izkusi tovrstno bolečino. Prav gotovo glavobol predstavlja težavo, ki ji tako laiki kot zdravniki posvečajo premalo pozornosti in s tem vplivajo na posameznikove čustvene in telesne sposobnosti v domačem in službenem okolju. V predstavlje-nem članku smo predstavili vpliv fizioterapevtske obravnave na zmanjšanje glavobolov. Namen članka je ugotoviti, ali lahko s fizioterapevtsko obravnavo vplivamo na zmanjšanje intenzivnosti in pogostosti glavobolov pri sodelujočih preiskovancih. V raziskavo je bilo vključenih 30 moških in žensk, v starosti med 20 in 60 let, ki trpijo za glavoboli vsaj trikrat letno. Razdeljeni so bili v dve skupini, v kateri je prvih 15 ljudi prejemalo obravnavo s HiTop terapijo, drugih 15 ljudi pa obravnavo s terapevtsko masažo. Za analizo rezultatov smo uporabili opisno statistiko. Pridobljene podatke smo s komparativno metodo primerjali z drugimi strokovnimi študijami, vezanimi na aktualen problem. Na podlagi analize pridobljenih rezultatov smo ugotovili, da je fizioterapevtska obravnava v obeh skupinah imela pozitiven vpliv na zmanjšanje pogostosti in intenzivnosti glavobolov. Skupina s HiTop obravnavo je poročala o 100 % izboljšanju, pri skupini z obravnavo terapevtske ma-saže pa se je stanje izboljšalo za 60 %. Rezultati obeh skupin tako odpirajo možnosti za nadaljnje raziskave v smeri učinkovanja manualne terapije na izboljšanje pojava glavobolov. Posamezniki so opazili spremembe tudi v izboljšanju njihovega počutja med samim potekom in po zaključ- ku fizioterapevtskih obravnav. Opažena težava je, da je pomen alternativnih terapij na področju zdravljenja glavobola še vedno premalo poudarjen, saj velika večina obolelih v boju proti glavobolu najprej poseže po zdravilih za lajšanje bolečin. O pomenu in učinkovitosti tako alternativnega kot komplementarnega zdravljenja bi se moralo širšo javnost močneje ozaveščati, saj so rezultati raziskave pokazali na uspeh fizioterapevtske obravnave v boju proti pogostosti in intenzivnosti glavobolov. Ključne besede: fizioterapija, glavobol, migrena, elektroterapija, terapevtska masaža. ABSTRACT Headache is undoubtedly one of the most common problems that lead an individual to a doctor, as 70 to 90 % of people experience this type of pain at least once in their lives. Certainly a headache is a problem that the lay people and doctors pay too little attention to and thus affect the individual‘s emotional and physical abilities in the home and office environment. In the presented article we researched the influence of physiotherapy treatment on headache reduction. The aim of the article is to determine whether physiotherapeutic treatment can affect the reduction in the intensity and frequency of headaches in the participating subjects. The study included 30 men and women aged 20 to 60 who suffer from headaches at least three times a year. They were divided into two groups in which the first 15 people received treatment with HiTop therapy, while the other 15 people treated with a therapeutic massage. Descriptive statistics were used to analyze the results. Comparative method was compared with other expert studies related to the current problem. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 241 Based on the analysis of the results obtained, we found that physiotherapy treatment in both groups had a positive effect on the reduction in the incidence and intensity of headaches. The HiTop treatment group reported a 100 % improvement, and in the treatment by therapeutic massage the situation improved by 60 %. The results of both groups open up possibilities to further research in the direction of the effect of manual therapy on improving the occurrence of headaches. Individuals also observed changes in improving their well-being during the course and after completing physiotherapy treatments. The perceived problem is that the importance of alternative therapies in the treatment of headache is still underrepresented, since the vast majority of those who are ill in the fight against headaches are first resorted to medication for pain relief. The importance and effectiveness of both alternative and complementary treatment should be more widely promoted by the general public, as the results of the research have shown the success of physiotherapeutic treatment in the fight against the frequency and intensity of headaches. Key words: Physiotherapy, headache, migraine, electrotherapy, therapeutic massage. 1 UVOD Glavobol je stanje, ki spremlja človeka že od pradavnih časov civilizacije, saj prvi podatki o njem segajo že v obdobje 3000 let pred našim štetjem. Mnogo zapisov o migreni je nastalo v 18. in 19. stoletju, s prvo razvrstitvijo glavobola leta 1963 pa se je začelo to področje skokovito razvijati (Žvan, 2009). Glavobol je zdravstveno stanje, s katerim se v življenju bolj ali manj srečujemo vsi, kljub svoji razširjenosti in naravi, pa je na žalost še vedno podcenjen problem. Z javnozdravstvenega vidika so pomembne ugotovitve, da je v uspešno obravnavo bolnikov s primarnimi glavoboli potrebno vključiti tudi nefarmakološke ukrepe, ki naj bodo komplementarni načini k zdravljenju z zdravili. Pri obolelih s kroničnimi glavoboli je namreč prevečkrat zaznana njihova nagnjenost k metodam samozdravljenja, pri tem pa je zaskrbljujoča čezmerna uporaba zdravil (Zaletel-Kragelj, 2012). 1.1 Razdelitev glavobolov Osnovna delitev glavobolov je na primarne (povzročajo jih neodvisni patomehanizmi (International Headache Society, 2018)) in sekundarne glavobole (njihov nastanek lahko povzročijo obolenja, kot so prehlad ali gripa, ter resnejši vzroki, kot so krvavenje, okužba ali prisotnost tumorja (Rizzoli idr., 2012)). Migrena: beseda »migrena« je francoska izpeljanka grške besede »hemikrania«, ki pomeni »polovica glave« ter označuje značilen pojav ostre in kljuvajoče bolečine na eni strani glave, najpogosteje v predelu senc. Migrenski glavobol je tako boleč, da obolelega moti pri opravljanju vsakodnevnih aktivnosti. Močan hrup in svetloba bolečino še povečata, zato se bolniki ob napadu pogosto zateče-jo v tih in zatemnjen prostor (Rizzoli, Loder in Neporent, 2012). Po vsem svetu vpliva na življenje več kot 18 milijonov ljudi, od tega za migreno trpi več žensk kot moških. Migrenske napade lahko povzročijo zunanji dražljaji, kot sta hrana ter cvetni prah ali človekovi notranji psihološki dejavniki, kot so stres, utrujenost, anksioznost in hormonske spremembe (Hernandez-Reif, Dieter, Field, Swerdlow in Diego, 1998). Obstajata dve vrsti migrene: z avro in brez nje. Prizadeti največkrat opisujejo vidne motnje, kot so iskrenje, bleščanje ali utripanje svetlobe, valovanje linij, avra pa lahko povzroči tudi mravljinčenje ali rahlo otrplost in zbadanje na eni strani telesa, največkrat v roki in na obrazu (Rizzoli idr. 2012). Tenzijski ali napetostni glavobol: je najpogostejši primarni glavobol v splošni populaciji (Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, 2012). Zanj je značilna blaga do zmerna obojestranska stalna topa bolečina brez pridruženih znakov. Kot najpogostejša sprožilca glavobolov tenzijskega tipa se omenjata stres in mentalna napetost (Hojs Fabjan, 2009). Kronični dnevni glavobol: izraz se uporablja za poimenovanje dnevnega ali skoraj vsakodnevnega glavobola, ki nastane iz različnih vzrokov. Pri ženskah se pojavi dvakrat pogosteje kot pri moških (Rizzoli idr., 2012). Glavobol zaradi čezmernega uživanja zdravil: se najpogosteje pojavi pri ljudeh, ki skušajo z zdravili zmanjšati akutne migrenskege napade (Žvan, 2010) in pri ljudeh, ki trpijo za kroničnimi glavoboli tenzijskega tipa (Castien, van der Windt, Grooten in Dekker, 2011). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 242 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 1.2 Vzroki za nastanek in razvoj glavobola Poleg znanih sprožilcev, kot so na primer določena vrsta hrane ali pijače, nenormalni vzorci spanja, vreme, čas menstruacije in posredno vdihovanje cigaretnega dima, je eden najpogostejših sprožilcev glavobola tudi stres (Kemper in Breuner, 2010). Etiologija glavobola za zdaj ostaja ne-pojasnjena, vendar se v različnih raziskavah razpravlja o patofizioloških teorijah, ki temeljijo na centralnih (neustrezen nadzor bolečine) in perifernih (miofascialni nociceptorji) mehanizmih obvladovanja bolečine. Prav tako se z njegovim nastankom povezuje možna oslabitev vratnih mišic, ki vodi v anterirorni nagib glave, zmanjšano vratno gibljivost in nastanek prožilnih točk (Castien idr., 2011). Te povzročijo preobčutljivost perifernih nociceptorjev, kar prispeva k preobčutljivosti centralnega živčevja in vodi v nastanek kroničnega tenzijskega glavobola (Bendtsen in Fernández-de-la-Penãs, 2011). 2 KOMPLEMENTARNO, ALTERNATIVNO IN INTEGRATIVNO ZDRAVLJENJE GLAVOBOLA Mnogi bolniki skušajo najprej glavobole odpraviti ali vsaj omiliti brez pomoči konvencionalnih zdravil (Rizzoli idr., 2012). Pri tem fizioterapija predstavlja najbolj uporabljeno nefarmakološko obravnavo obolelih, saj vključuje izboljšanje drže, sprostitvene tehnike, aktivno vadbo, uporabo krioterapije in termoterapije, uporabo ultrazvoka ter električne stimulacije (Bendtsen, 2009). Fizioterapija: fizioterapevti v svoji obravnavi uporabijo vrsto tehnik za obnovitev gibanja sklepov in pomagajo pacientom vzdrževati pravilno držo v zgornjem delu hrbtenice (Capital Physio, b.d.). Oblikujejo posameznikom prilagojen načrt zdravljenja, ki stremi k zmanjšanju bolečine in povečanju gibljivosti v predelu glave in vratu (National Headache Foundation, b.d.). Manualna terapija: s to metodo se skuša ponovno vzpostaviti gibljivost sklepov, zmanjšati boleči-ne in sprostiti blokade hrbtenice. Uporabljajo se različni pristopi, ki vključujejo tehnike obravnave mehkega tkiva, pasivne tehnike trakcije, mobilizacije in manipulacije, pasivno razgibavanje v obsegu gibanja sklepa ter aktivne mobilizacijske tehnike (Združenje fizioterapevtov Slovenije, 2017). Terapija miofascialnega sproščanja in obravnava prožilnih točk: prožilne točke so hiperiritabilna mesta, najdena v napetem snopu skeletne mišice in po navadi povzročijo tipično bolečino, ki se vije v določenem vzorcum (Fernández-de-las-Penãs, Alonso-Blanco, Luz Cuadrado, Gerwin in Pareja, 2006). Pri bolnikih s tenzijskim glavobolom se pojavljata povečana občutljivost perikranialnega miofascialnega tkiva in povečano število miofascialnih prožilnih točk (Bendtsen in Fernández-de- -las-Penãs, 2011). Prožilne točke vplivajo na podaljšan nociceptivni vnos dražljajev, ki izhajajo iz perifernih miofascialnih tkiv v osrednji živčni sistem, kateremu s svojim podaljšanim delovanjem povečujejo vzdražljivost (Moraska idr., 2015). Direktni pritisk na boleče mesto in raztezanje, ki se uporablja pri terapiji miofascialnega sproščanja, pozitivno vplivata na izboljšanje omejenega gibanja, kar posredno vpliva na zmanjšanje bolečine (Bauer, 2018). Terapevtska masaža: je priljubljena komplementarna terapija, kjer terapevti z rokami vplivajo na mehka tkiva in tako zaznajo ter zdravijo težave v mehkih tkivih (Razboršek, 2008). Vpliva se na aktivacijo parasimpatičnega in zmanjševanje delovanja simpatičnega živčevja (Lawler in Cameron, 2006). Kadar so mišice preveč napete, je krvni obtok zmanjšan, s tem je oslabljena preskrba s kisikom in z energijo, ob tem pa pride do upočasnjenega odstranjevanja odpadnih snovi iz celic. Terapevtska masaža s svojim učinkom pomaga prekiniti ta krog s spodbujanjem prekrvavitve in delovanja limfnega sistema (Sabati Šuster, 2008). Elektroterapija Elektroterapija deluje protivnetno, sprošča prekomerno mišično napetost in ožilje, lahko pa tudi vzdraži periferno živčevje (Fizioterapija Frank, b.d.). Elektroterapija uporablja električne impulze, ki ovirajo prenos bolečinskih signalov iz receptorjev v možgane in tako vpliva na bolnikov bolečinski prag (McCormack, 2013). HiTop terapija: visokotonska električna stimulacija mišic je novejši način zdravljenja bolečin (Heidland idr., 2012). Konvencionalna elektroterapija s svojim delovanjem stimulira živce in mišice, primarni cilj HiTop terapije pa je neposredni učinek na celično izmenjavo snovi. Uporabljene frekvence se gibljejo med 4096 in 32768 Hz, ki potujejo skozi telo v obliki električnega polja (Via Media, 2014). V celice se vnese energija, ki deluje na povečanje števila in velikosti mitohondrijev. Oscilacija 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 243 različnih struktur v tkivu vpliva na povečano distribucijo bolečine, izboljšan prenos hranilnih snovi in izločanje odpadnih snovi (gbo-Medizintechnik AG, 2015). HiTop deluje na zmanjšanje otekline in bolečine, izboljšanje prekrvavitve, pravočasno vzpostavljanje sklepnega gibanja, krepitev in spro- ščanje mišic (Via Media, 2014). 2.3 Namen in cilji raziskovanja Namen predstavljenega članka je ugotoviti, ali lahko s fizioterapevtsko obravnavo vplivamo na zmanjšanje intenzivnosti in pogostosti glavobolov pri sodelujočih preiskovancih. Cilji članka so naslednji: predstaviti vrste in značilnosti posameznih glavobolov in vzroke za njihov nastanek, predstaviti konvencionalno in nekonvencionalno zdravljenje glavobolov, raziskati, v katerem delu tedna so glavoboli pogosteje prisotni, opredeliti pojavnost glavobolov pri ljudeh, ki opravljajo izmensko delo ter pojavnost glavobolov, povezanih s prekomerno rabo zdravil ter s prekomerno napetostjo mišic vratu, ugotoviti, ali pride ob uporabi HiTop terapije pri preiskovancih, ki trpijo za glavoboli, do zmanjšanja pogostnosti in intenzivnosti le-teh in rezultate primerjati s skupino, ki je prejemala terapevtske masaže. 2.3.1 Raziskovalne hipoteze H1: Pojavnost in intenziteta glavobola sta večja med delovnimi dnevi v tednu. H2: Pojavnost in intenziteta glavobola sta večja pri ljudeh, ki opravljajo izmensko delo, predvsem pri tistih, katerih čas je razdeljen na tri izmene. H3: Pri preiskovancih, ki glavobole odpravljajo s farmakološkim pristopom zdravljenja, se glavoboli pojavljajo pogosteje in močneje kot pri preiskovancih, ki se farmakološkega zdravljenja ne poslu- žujejo. H4: Glavobol se pogosteje pojavlja pri ljudeh, ki imajo pogoste bolečine v vratu in napete mišice vratu zaradi prisiljene drže pri delu. H5: Uporaba HiTop terapije statistično pripomore k zmanjšanju intenzivnosti in pogostnosti glavobolov. H6: Uporaba terapevtske masaže kot načina manualne obravnave za zmanjšanje intenzivnosti in pogostnosti glavobolov pripomore k zmanjšanju le-teh, vendar v manjši meri kot pri HiTop terapiji. 3 RAZISKOVALNA METODOLOGIJA 3.1 Opis instrumenta Za zbiranje podatkov smo uporabili anketni vprašalnik, ki smo ga oblikovali za potrebe predstavljenega članka. Anketni vprašalnik je vseboval odprti in zaprti tip vprašanj. Začetni del vprašalnika se je nanašal na pridobitev podatkov o spolu in starosti preiskovancev, v nadaljevanju pa so se vprašanja osredotočala na informacije o pogostosti in intenzivnosti glavobola pri preiskovancih, času in vzrokih nastanka glavobola, različnih metodah za njegovo odpravo in podobno. Zanimala nas je tudi stopnja glavobola pred izvedbo fizioterapevtskih obravnav in po njej. Vsi podatki, pridobljeni s po-močjo anketnega vprašalnika, so bili anonimni in uporabljeni izključno v namene izdelave članka. 3.2 Opis vzorca Za zbiranje potrebnih podatkov smo uporabili slučajnostni in priložnostni vzorec 30 preiskovancev, ki so se udeležili fizioterapevtske obravnave. Ta je bila sestavljena iz terapevtske masaže ali obravnave s HiTop terapijo v zasebnem fizioterapevtskem zavodu. Vzorec je zajemal 30 žensk in moških različnih starosti, v razponu od 20 do 60 let. V prvi skupini je bilo 15 preiskovancev, ki so prejeli 30-minutno terapevtsko masažo dvakrat tedensko, v drugi skupini pa 15 preiskovancev, ki so prejeli 30-minutno fizioterapevtsko obravnavo s HiTop terapijo trikrat tedensko. Vsi preiskovanci so prejeli 10 obravnav. Vključitveni kriteriji za sodelovanje v raziskavi so bili ženske in moški, ki se z glavobolom soočajo najmanj trikrat na leto. Izključitveni kriterij pa se je nanašal na ženske in moške, ki se z glavobolom ne soočajo, in na preiskovance, ki anketnega vprašalnika ne bodo izpolnili v celoti. Vsem preiskovancem sta bila razložena namen in potek celotnega praktičnega postopka ter njihove pravice pred, med in po opravljenih terapijah. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 244 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 3.3 Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Raziskava je bila izvedena s pomočjo anketnega vprašalnika, ki je bil razdeljen med naključno izbrane moške in ženske, ki so se z glavobolom soočili vsaj trikrat letno. Preiskovanci so bili naključno izbrani v dve skupini po 15 oseb, od katerih ena skupina prejemala obravnavo s terapevtsko masa- žo, druga skupina pa HiTop terapijo. Po opravljenih terapijah smo zbrane rezultate rešenih anketnih vprašalnikov pregledali, analizirali in razvrstili s pomočjo programov Microsoft Word in Microsoft Excel ter jih primerjali z že objavljenimi raziskavami, vezanimi na naš preiskovalni problem. 4 REZULTATI V raziskavi je sodelovalo 30 naključno izbranih moških in žensk, ki trpijo za glavoboli. Vsem so bili anketni vprašalniki razdeljeni na zadnji dan fizioterapevtske obravnave, na vprašanja pa so odgovorili 14 dni po zaključenih obravnavah. V analizo smo dobili vseh 30 anketnih vprašalnikov, ki so bili pravilno izpolnjeni in tako primerni za uporabo in statistično obdelavo podatkov. Graf 1: Delež moških in žensk v raziskavi Vir: Lastna raziskava 2018. Graf 1 predstavlja delež moških in žensk v raziskavi. Ženske so v raziskavi predstavljale kar 70 % vseh sodelujočih v raziskavi. Moški so predstavljali preostalih 30 % sodelujočih. Graf 2: Opis doživljanja intenzivnosti bolečine med glavobolom pri preiskovancih Vir: Lastna raziskava 2018. Graf 2 se je navezoval na vprašanje o intenzivnost bolečine, ki so jo preiskovanci najpogosteje doživljali med napadi glavobola. Pri tem so svojo bolečino merili na lestvici od 0 do 10, pri čemer pomeni 0 – ni bolečine in 10 – najhujša možna bolečina. Največkrat obkrožen odgovor na lestvici bolečine je predstavljala številka 8 (30 %), s 13 % sta mu sledili številka 3 in 7. Po 10 % so dobile številke 4, 5 in 6, v 7 % so preiskovanci obkrožili številki 2 in 9. 0 % odgovorov na lestvici intenzivnosti bolečine so prejele številke 0, 1 in 10. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 245 Graf 3: Trajanje glavobola Vir: Lastna raziskava 2018. Graf 3 se nanaša na vprašanje odprtega tipa o trajanju glavobola pri posameznikih, sodelujočih v raziskavi. Največkrat zapisan odgovor je bil 1 dan, sledil mu je odgovor več ur, 1 ura in več dni. Med ostalimi odgovori so bili še pol ure, 2 uri, 2 dneva in več dni. Graf 4: Pogostost soočanja z glavoboli Vir: Lastna raziskava 2018. Graf 4 prikazuje odgovore na vprašanje, ki se nanaša na pogostnost soočanja z glavoboli pri preiskovancih. 33 % vseh sodelujočih je odgovorilo z »enkrat na več mesecev«, s 23 % odgovorov sta sledili možnosti »enkrat mesečno« in »večkrat mesečno«. 13 % preiskovancev je na vprašanje odgovorilo »večkrat tedensko«, 7 % pa »enkrat tedensko«. Graf 5: V katerem delu tedna pogosteje doživljate glavobole? Vir: Lastna raziskava 2018. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 246 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Graf 5 prikazuje podatke o tem, da kar 77 % preiskovancev najpogosteje doživi napad glavobola med delovnimi dnevi. Med dela prostimi dnevi ali med vikendi pa se z glavobolom sooča 13 % preiskovancev. V treh primerih (10 % preiskovancev) sta bila obkrožena oba odgovora. Graf 6: Kdaj se večkrat soočate z glavoboli? Vir: Lastna raziskava 2018. Iz grafa 6 je vidno, v katerih situacijah se pri posameznikih najpogosteje pojavi glavobol. Kar 60 % vseh sodelujočih ima skupno to, da se glavobol pri njih razvije, kadar so napeti, pod stresom ali velikim pritiskom. S 53 % sledi odgovor »v službi«, katerega je obkrožilo 16 preiskovancev. Pri 11 anketirancih (37 %) se glavobol pojavi, kadar so soočeni z neprijetno situacijo, bodisi doma ali v službi. Pri 8 anketirancih (27 %) se glavobol najpogosteje pojavi podnevi. Z 20 % glasov sledijo odgovori »ko sem doma« , »med težjimi fizičnimi obremenitvami« in »ni odvisno od situacije, glavobol se pojavi nenadoma«. Najmanj pogosto se glavobol pri preiskovancih pojavi ponoči (13 %). Graf 7: Opažate povečano pojavnost glavobola, kadar imate prisotne bolečine v vratu ali napete mišice vratu zaradi prisiljene drže pri delu? Vir: Lastna raziskava 2018. Graf 7 prikazuje podatke o pojavnosti glavobola zaradi bolečin v vratu ali napetih mišic vratu. 57 % preiskovancev se je z zastavljenim vprašanjem strinjalo in s tem so potrdili, da opažajo povezanost pojava glavobola z napetostjo mišic vratu zaradi prisiljene drže pri delu. 43 % preiskovancev je na zastavljeno vprašanje odgovorilo negativno. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 247 Graf 8: Vrsta službe Vir: Lastna raziskava 2018. Graf 8 podaja informacije o vrsti službe, ki jo preiskovanci opravljajo. 16 izmed njih (53 %) je odgovorilo, da opravljajo enoizmensko službo. 6 preiskovancev (20 %) opravlja dvoizmensko službo, preostalih 23 % pa ima službo s tremi izmenami. Graf 9: Zdravljenje glavobolov s pomočjo zdravil Vir: Lastna raziskava 2018. Graf 9 prikazuje podatke o tem, da si kar 80 % sodelujočih v naši raziskavi skuša pojavnost in intenzivnost glavobolov zdraviti s pomočjo zdravil. 20 % sodelujočih si za zdravljenje ne pomaga s pomočjo zdravil. Graf 10: Uporaba zdravil z receptom ali brez recepta Vir: Lastna raziskava 2018. Graf 10 se navezuje na prejšnje vprašanje, kjer smo sodelujoče spraševali o uporabi zdravil. Če so odgovorili pritrdilno, smo želeli izvedeti še, ali si v svojem zdravljenju pomagajo z zdravili na recept ali brez recepta. Pri tem je 6 sodelujočih (25 %) odgovorilo, da si pomagajo s predpisanimi zdravili, 15 sodelujočih (63 %) uporablja zdravila brez recepta. 12 % vprašanih je na vprašanje odgovorilo, da si v boju proti glavobolu pomagajo s kombinacijo zdravil na recept in brez recepta. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 248 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Graf 11: Ali vzamete zdravilo vedno, ko doživite napad glavobola? Vir: Lastna raziskava 2018. Iz grafa 11 je vidno, da 19 preiskovancev (63 %) ne vzame zdravila ob vsakem napadu glavobola. 11 preiskovancev (37 %) se uporabe zdravil posluži vsakič, ko trpijo za glavobolom. Graf 12: Ste se že kdaj poslužili nefarmakološkega načina zdravljenja glavobolov? Vir: Lastna raziskava 2018. Graf 12 podaja podatke o tem, v kolikšnem deležu se preiskovanci poslužujejo nefarmakološkega načina zdravljenja. Pri tem se 21 preiskovancev (70 %) ne poslužuje alternativnih virov zdravljenja, 9 preiskovancev (30 %) pa je poleg farmakološkega že poskusilo druge metode zdravljenja. Graf 13: Ali se redno poslužujete terapevtske masaže? Vir: Lastna raziskava 2018. Graf 13 prikazuje podatke o tem, da se 60 % sodelujočih v skupini, ki je prejemala obravnavo terapevtskih masaž, ne poslužuje rednega obiska terapevtskih masaž. 40 % sodelujočih v tej skupini se terapevtskih masaž poslužuje redno. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 249 Graf 14: Ali kot pozitivne učinke terapevtske masaže / HiTop terapije opažate tudi zmanjšanje intenzivnosti in pogostosti glavobolov? Vir: Lastna raziskava 2018. Graf 14 prikazuje rezultate o učinkovitosti terapevtske masaže in Hitop terapije na zmanjšanje intenzivnosti in pogostosti pojavljanja glavobolov. Pri tem je 60 % sodelujočih v skupini, ki je prejemala terapevtsko masažo potrdilo, da jim je terapija pomagala. 40 % sodelujočih učinka terapevtske masaže na zmanjšanje intenzivnosti in pogostnosti pojavljanja glavobolov ni opazilo. Na drugi strani se je kar 100 % sodelujočih v HiTop terapijah strinjalo s trditvijo, da po končanih terapijah z visokotonsko elektroterapijo opažajo zmanjšanje intenzivnosti in pogostosti pojavljanja glavobolov Graf 15: Kako bi ocenili stopnjo glavobola pred in po izvedbi terapevtske masaže / Hitop terapije? Vir: Lastna raziskava 2018. Graf 15 prikazuje podatke o učinkovitosti terapevtske masaže na zmanjšanje bolečine ob doživljanju glavobola pri posameznikih. Preiskovanci so stopnjo bolečine znova ocenjevali po številčni lestvici, kjer je številka 0 pomenila – ni bolečine in 10 – najhujša možna bolečina. Stopnjo bolečine so ocenili pred začetkom fizioterapevtskih obravnav in 14 dni po koncu terapij. Na grafih lahko opazimo zmanjšanje bolečine med glavobolom pri pacientih obeh skupin, vendar je izboljšanje večje pri skupini s Hitop terapijo. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 250 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 5 RAZPRAVA Glavobol kot bolezen ima velik vpliv na življenje prizadetega posamezniki in predstavlja breme v smislu bolečine, trpljenja in slabše kakovosti življenja. Poleg osebnih težav prizadetega nalaga tudi velik gospodarski problem družbi, zlasti v smislu posrednih stroškov zaradi izgubljenega delovnega časa in zmanjšane produktivnosti posameznika (Wöber idr., 2007). Namen članka je bil ugotoviti, ali lahko s fizioterapevtsko obravnavo vplivamo na zmanjšanje intenzivnosti in pogostosti glavobolov pri sodelujočih preiskovancih, ki so trpeli zaradi glavobola. Analiza podatkov naše raziskave je pokazala, da se posamezniki, oboleli za motnjo glavobola, s to boleznijo najpogosteje srečujejo med delovnimi dnevi tedna. 77 % vseh sodelujočih je odgovorilo, da najpogosteje doživljajo glavobole med delovnimi dnevi. Ti rezultati potrjujejo našo hipotezo H1, kjer smo predpostavljali, da sta pojavnost in intenziteta glavobola večja med delovnimi dnevi v tednu. Med pregledom že objavljene literature smo prepoznali stres in psihično napetost kot najpogostejša omenjena sprožilca glavobolov. Dogodki, ki povzročajo čustveni stres, lahko vplivajo na sproščanje določenih kemikalij, ki povzročajo vaskularne spremembe, te pa omogočajo nastanek migrene. Napadi so po navadi pogostejši v obdobju povečanega stresa. Stresa ni mogoče popolnoma preprečiti, vendar lahko učenje samokontrole za boljše spopadanje z njim zagotovo pomaga zmanjšati možnost nastanka glavobola (National Headache Foundation, b.d.). Nadalje nas je v naši raziskavi zanimalo, ali je prisotnost glavobolov večja pri ljudeh, ki opravljajo večizmensko delo. Pri tem je 53 % preiskovancev odgovorilo, da opravlja enoizmensko vrsto službe, kar pomeni, da rezultati naše hipoteze H2 ne potrjujejo. Ta je predpostavljala, da sta pojavnost in intenziteta glavobola večji pri ljudeh, ki opravljajo izmensko delo, predvsem pri tistih, katerih čas je razdeljen na tri izmene. Naša raziskava je pokazala, da delo v izmenah nima odločujočega vpliva na nastanek glavobola. Hipoteza H3 je predpostavljala, da se pri preiskovancih, ki glavobole odpravljajo s farmakološkim pristopom zdravljenja, glavoboli pojavljajo pogosteje in močneje kot pri preiskovancih, ki se farmakolo- škega zdravljenja ne poslužujejo. Na podlagi rezultatov naše raziskave lahko hipotezo H3 potrdimo, saj je 80 % preiskovancev na vprašanje o zdravljenju glavobolov s pomočjo zdravil, odgovorilo pritrdilno. Prekomerna uporaba analgetikov v človeški populaciji ni zanemarljiva. Čeprav dokazi kažejo, da njihovo pogostejše uživanje samo po sebi ne povzroča pogostejših epizod glavobolov pri vseh, pa je prekomerna uporaba zdravil povezana s povečanjem pogostnosti primarnih glavobolov, pa tudi z neučinkovitostjo preventivnega zdravljenja. Ker veliko bolnikov izrablja zdravila, so potrebne pobude za osveščanje ljudi na področju javnega zdravja in zdravstvenih smernic (Meskunas, Tepper, Rapoport, Sheftell in Bigal, 2006). 63 % anketirancev je na vprašanje: »Ali vzamete zdravilo vedno, ko doživite napad glavobola?« odgovorilo nikalno. Kar kaže na dejstvo, da se zavedajo neželenih stranskih učinkov, ki jih lahko prinese prekomerna raba analgetikov. Kljub temu je odstotek preiskovancev, ki so že kdaj poskusili glavobol zdraviti na nefarmakološki način še vedno premajhen. Tukaj je torej še veliko manevrskega prostora za vpeljavo fizioterapevtskih obravnav v boju proti glavobolu. Nadalje so rezultati naše raziskave pokazali, da 57 % preiskovancev trpi za bolečinami v vratu, ki jih lahko povzročata napetost mišic v vratu ali neprimerna drža med delom doma in v službi. S tem potrdimo hipotezo H4, ki je predpostavljala, da se glavobol pogosteje pojavlja pri ljudeh, ki imajo pogoste bolečine v vratu in napete mišice vratu zaradi prisiljene drže pri delu. Rezultate lahko podkrepimo tudi s številnimi študijami, ki so vezane na naš raziskovalni problem. V zadnjem času je postalo jasno, da imajo poleg perifernih dejavnikov, pomembno vlogo pri nastanku kroničnih oblik motenj tudi dejavniki v osrednjem živčnem sistemu. Mnoge študije so pokazale, da so perikra-nialna miofascialna tkiva pri bolnikih s tenzijskim glavobolom bistveno bolj boleča kot pri zdravih (Bendtsen in Fernández-da-las-Peñas, 2011). Številni avtorji trdijo, da je tenzijski glavobol posledica bolečin, ki izhajajo iz mišic glave, ramen in vratu, pri tem pa so v svojih raziskavah opisali vzorce bolečin iz različnih miofascialnih prožilnih točk v mišicah glave in vratu. Posamezniki s kronično migreno imajo zmanjšane jakosti v ekstenzorjih vratu in potrebujejo daljši čas, da razvijejo najvišjo moč v primerjavi z zdravimi posamezniki (Lima Florencio idr., 2015). Za obolele je priporočljivo, da se seznanijo s splošnimi ukrepi za odpravljanje in preprečevanje bolečin v vratu. Med temi je na prvem mestu redna vadba za krepitev mišične moči, izogibati se je potrebno prisilni drži, pomagajo tudi ergonomske izboljšave na delovnem mestu in pri vsakodnevnih opravilih. Priporočljivo je tudi nežno razgibavanje in sprostitev mišic med časom odmora tako v službi kot doma (Zupančič, 2014). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 251 Analiza podatkov naše raziskave je pokazala 100 % delovanje visokotonske elektroterapije na zmanjšanje pojava glavobolov. S tem potrdimo hipotezo H5, ki je predpostavljala, da uporaba HiTop terapije statistično pripomore k zmanjšanju intenzivnosti in pogostosti glavobolov. Tovrstna raziskava je nekaj povsem novega na področju elektroterapije, še posebej visokotonske elektroterapije, zato naših rezultatov nismo mogli primerjati s preteklimi študijami. Vsekakor so dobljeni rezultati vredni pozornosti in nadaljnjega raziskovanja v tej smeri, predvsem na večjem številu preiskovancev. Zadnja hipoteza H6 je predpostavljala, da uporaba terapevtske masaže kot načina manualne obravnave za zmanjšanje intenzivnosti in pogostosti glavobolov pripomore k zmanjšanju le-teh, vendar v manjši meri kot pri HiTop terapiji. Rezultati naše raziskave so pokazali, da lahko hipotezo H6 potrdimo. Temeljite raziskave, ki bi se osredotočile na učinke terapevtske masaže na pojav migrene, so redke, vendar obstajajo študije, ki dokazujejo, da lahko masažna terapija pozitivno vpliva na zmanj- šanje bolečine med napadom migrene, izboljšanje obvladovanja stresnih situacij in izboljšanje spanja pri obolelih (Lawler in Cameron, 2006). Rezultati preteklih študij kažejo, da je masažna terapija učinkovita pri zmanjševanju pojavnosti glavobolov tudi pri bolnikih s kroničnim napetostnim glavobolom, prav tako se je skrajšalo poprečno trajanje glavobola (Quinn, Chandler in Moraska, 2002). Pozitivne učinke fizioterapevtske obravnave s terapevtsko masažo na zmanjšanje intenzivnosti in pogostosti je opazilo 60 % sodelujočih v naši raziskavi, obravnava z visokotonsko elektroterapijo pa se je zaključila s 100 % izboljšanjem stanja pri pacientih. Možnosti za obvladovanje glavobola je mnogo, vendar jih je potrebno vzeti z zadostno mero previd-nosti, pri tem pa igra veliko vlogo spreminjanje življenjskih navad (Rizzoli idr., 2012). Pomemben del v boju proti zmanjšanju nastanka glavobolov danes predstavlja obvladovanje stresa, kateremu lahko pripomore tudi redna telesna vadba, za katero mnogi posamezniki menijo, da pomaga pri zmanjšanju pogostosti in intenzivnosti pojava glavobolov. Strokovnjaki so svoje raziskave za izbolj- šanje stanja obolelih usmerili tudi v pomen in vpliv mikrohranil, kot so vitamin B2, kalcij, magnezij in esencialne aminokisline, vendar je za potrditev takšnega sklepanja trenutno izvedenih premalo strokovnih študij (Kemper in Breuner, 2010). 6 ZAKLJUČEK Glavoboli se zelo razlikujejo glede resnosti, pogostosti in bolečine. Čeprav so bile za zdravljenje glavobolov predlagane številne oblike terapij, do sedaj še nihče ni dokazal dolgoročne učinkovitosti ene vrste terapije ali njihove kombinacije. Poleg tega so analize manualnih obravnav omejene z več dejavniki, kot so nenatančno določeni načini zdravljenja pri različnih terapijah ter heterogenost populacije bolnikov, na katerih so bile študije izvajane. Na žalost so številne objavljene študije nizke kakovosti predvsem zaradi majhnih vzorcev preiskovancev. Na splošno je nekonvencionalni način zdravljenja najbolj učinkovit, če je vključen v večmodalni načrt zdravljenja, ki je sestavljen iz telesne vadbe, raztezanja in vzdrževanja ergonomične drže tako doma kot na delovnem mestu. Namen predstavljenega članka je bil ugotoviti, ali lahko s fizioterapevtsko obravnavo vplivamo na zmanjšanje intenzivnosti in pogostosti glavobolov pri sodelujočih preiskovancih. Pridobljeni rezultati kažejo, da fizioterapevtska obravnava zagotovo igra pomembno vlogo pri zdravljenju glavobolov, saj sta tako skupina, ki je bila deležna terapevtske masaže, kot skupina, ki je bila obravnavana s HiTop terapijo, potrdili pozitivno delovanje obeh načinov fizioterapevtske obravnave na zmanjšanje intenzivnosti in pogostosti glavobolov. Naloga fizioterapevta v procesu obravnave je predvsem ta, da skuša delovati na pacientu prijazen način in ga spodbujati k spremembam vsakodnevnih življenjskih navad, za katera se zdi, da obolelemu predstavljajo oviro na poti k boljšemu in hitrejšemu zdravljenju. Fizioterapevt mora pacienta naučiti pravilnega gibanja in drže ter izvajanja ciljnih vaj za normalno funkcioniranje lokomotornega aparata, saj le na takšen način pride do izboljšanja funkcionalnosti celotnega telesa in do normalnega življenja brez bolečin. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 252 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 6 SEZNAM LITERATURE IN VIROV 1. Bauer, B. A. (2018). Myofascial release therapy: Can it relieve back pain? Pridobljeno s: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/back-pain/expert-answers/myofascial-release/faq-20058136. 2. Bendtsen, L. (2009). Drug and Nondrug Treatment in Tension-type Headache. Therapeutic Advances in Neurological Disorders, 2(3), 155–161. Pridobljeno s: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC3002628/. 3. Bendtsen, L. in Fernández-de-la-Peñas, C. (2011). The Role of Muscles in Tension Type Headache. Current Pain and Headache Reports, 15(6), 451–458. 4. Capital Physio. (b.d.). Uradna spletna stran. Pridobljeno s: https://www.capitalphysio.com. 5. Castien, R. F., van der Windt, D., Grooten, A. in Dekker, J. (2011). Effectiveness of manual therapy for chronic tension-type headache: A pragmatic, randomised, clinical trial. Cephalalgia, 31(2), 133–143. 6. Chaibi, A., Tuchin, P. J. in Russell, M. B. (2011). Manual therapies for migraine: a systematic review. The Journal of Headache and Pain, 12(2), 127–133. 7. Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni. (2012). Uradna spletna stran. Pridobljeno s: http://glavobol.com/ 8. Fernández-de-las-Peñas, C., Alonso-Blanco, C., Luz Cuadrado, M., Gerwin, R. D. in Pareja, J. A. (2006). Myofascial Trigger Points and Their Relationship to Headache Clinical Parameters in Chronic Tension-Type Headache. Headache, 46(8), 1264–1272. 9. Fizioterapija Frank. (b.d.). Uradna spletna stran. Pridobljeno s: http://www.fizioterapija-frank.com/. 10. Gbo-Medizintechnik AG. (2015). hightonetherapy.com. Pridobljeno s: http://www.hightonetherapy.com. 11. Heidland, A., Fazeli, G., Klassen, A., Sebekova, K., Hennemann, H., Bahner, U. in Di Iorio, B. (2012). Neuromuscular electrostimulation techniques: historical aspects and current possibilities in treatment of pain and muscle waisting. Clinical Nephrology, 78(1), 12–23. Pridobljeno s: http:// tapeshmed.com/Documents/theses/03%20CN_S12_06Heid.pdf . 12. Hernandez-Reif, M., Dieter, J., Field, T., Swerdlow, B. in Diego, M. (1998). Migraine Headaches are Reduced by Massage Therapy. International Journal of Neuroscience, 96(1-2), 1–11. 13. Hojs Fabjan, T. (2009). Akutni glavobol tenzijskega tipa. V Žvan, B. in Zaletel, M. (ur.). Akutni glavobol (str. 27–32). Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni. 14. International Headache Society. (b. d.). The International Classification of Headache Disorders 3rd edition. Pridobljeno s: https://www.ichd-3.org/ 15. Kemper, K. J. in Breuner, C. C. (2010). Complementary, Holistic and Integrative Medicine: Headaches. Pediatrics in Review, 31(2), 17–23. 16. Lawler, S. P. in Cameron, L. D. (2006). A Randomized, Controlled Trial of Massage Therapy as a Treatment for Migraine. The Society of Behavioral Medicine, 32(1), 50–59. 17. Lima Florencio, L., Siriani de Oliveira, A., Ferreira Carvalho, G., de Almeida Tolentino, G., Dach, F., Bigal, M. E., Fernández-de-las-Peñas, C. in Bevilaqua Grossi, D. (2015). Cervical Muscle Strength and Muscle Coactivation During Isometric Contractions in Patients With Migraine: A Cross-Sectional Study. Headache, 55(10), 1312–1322. 18. McCormack, V. (2013). Electrotherapy in Physiotherapy Treatments. Pridobljeno s: http://www.thephysiocompany.com/blog/electrotherapy-in-physiotherapy-treatments 19. Meskunas, C. A., Tepper, S. J., Rapoport, A. M., Sheftell, F. D., Bigal, M. E. (2006). Medications Associated with Probable Medication Overuse Headache Reported in a Tertiary Care Headache Center Over a 15-Year Period. Headache: The Journal of Head and Face Pain, 46(5), 766–772. 20. Moraska, A. F., Stenerson, L., Butryn. N.,. Krutsch, J. P, Schmiege, S. J. in Mann, J.D. (2015). Myofascial Trigger Point-focused Head and Neck Massage for Recurrent Tension-type Headache. The Clinical Journal of Pain, 31(2), 159–168. 21. National Headache Foundation. (b.d.). Uradna spletna stran. Pridobljeno s: https://headaches.org/. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 253 21. Quinn, C., Chandler, C. in Moraska, A. (2002). Massage Therapy and Frequency of Chronic Tension Headaches. American Journal of Public Health, 92(10), 1657–1661. 22. Razboršek, A. (2008). Petminutne masaže: nežna in hitra rešitev za več kot 30 vsakdanjih težav. Tržič: Učila International. 23. Rizzoli, P., Loder, E. in Neporent, L. (2012). Rešitev za migreno – Vse o diagnosticiranju, zdravljenju in obvladovanju bolečine. Ljubljana: Gnostica; Brežice: distributor Primus. 24. Sabati Šuster, A. (2008). Masaža: najboljše tehnike za zdravo sproščanje. Tržič: Učila International. 25. Via Media. (2014). Uradna spletna stran. Pridobljeno s: http://www.viamedia.si. 26. Wöber, C., Brannath, W., Schmidt, K., Kapitan, M., Rudel, E., Wessely, P., Wöber-Bingöl, Ç. in PAMINA Study Group. (2007). Prospective analysis of factors related to migraine attacks: the PAMINA study. Cephalalgia, 27(4), 304–314. 27. Zaletel-Kragelj, L. (2012). Recenzija. V Žvan, B. in Zaletel, M. (ur.). Glavobol in nevropatska bo-lečina 2012: učbenik za zdravstvene delavce (str. 17–18). Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni. 28. Združenje fizioterapevtov Slovenije. (2017). Uradna spletna stran. Pridobljeno s: https://www. physio.si/. 29. Zupančič, M. (2014). Bolečine v vratu. Pridobljeno s: http://www.drmed.org/wp-content/uploads/2014/06/I-02-BOLECINE-V-VRATU.pdf. 30. Žvan, B. (2009). Akutni glavobol. V Žvan, B. in Zaletel, M. (ur.). Akutni glavobol (str. 9–10). Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni. 31. Žvan, B. (2010). Ali lahko migrena napreduje v kronični glavobol?. V Žvan, B. in Zaletel, M. (ur.). Migrena onesposablja: učbenik za zdravstvene delavce (str. 91–103). Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 254 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Bine Baloh, dipl. fiziot. AMEU ECM Viš. pred. mag. Tine Kovačič, dipl. fiziot. AMEU ECM UČINKI V RAVNOTEŽJE USMERJENEGA SPECIFIČNEGA FIZIOTERAPEVTSKEGA PROGRAMA PRI GLUHIH OTROCIH EFFECTS OF PHYSIOTHERAPEUTIC BALANCE SPECIFIC EXERCISE PROGRAM IN DEAF CHILDREN POVZETEK Uvod: Študije navajajo, da okvara organa za sluh in posledično vestibularnega aparata pri gluhih otrocih lahko privede do upočasnjenega gibalnega razvoja, ki vključuje nadzor drže, ravnotežne funkcije ter gibanje. Gluhemu otroku bi bilo treba v zgodnjem otroštvu testirati vestibularne funkcije in mu omogočiti kakovostno v ravnotežje usmerjeno fizioterapevtsko obravnavo. Metode: Izvedli smo eksperimentalno pilotsko študijo s skupino slišečih (N = 10) in gluhih (N = 10) otrok, starih med sedem in devet let. Raziskovali smo kratkoročne učinke intenzivnega fizioterapevtskega programa, usmerjenega v razvoj statičnega in dinamičnega ravnotežja gluhih otrok. Skupina gluhih otrok je bila poleg redne športne vzgoje deležna intenzivnega fizioterapevtskega programa (FTP), usmerjenega v razvoj ravnotežja, medtem ko je bila skupina slišečih otrok deležna le športne vzgoje. Rezultati: Pri vseh funkcijskih ravnotežnih testih, z visoko stopnjo veljavnosti in zanesljivosti, so gluhi otroci dosegali boljše rezultate po izvedenem FTP v primerjavi z začetnimi rezultati ravnotežja. Gluhi otroci so v povprečju dosegali slabše rezultate statičnega in dinamičnega ravnotežja v primerjavi s slišečimi. Sklepi: V prihodnje bi bilo potrebno izvesti multicentrično študijo, da bi tudi gluhim omogočili zgodnjo v ravnotežje usmerjeno fizioterapevtsko obravnavo. Ključne besede: gluhota, ravnotežje, vpliv gluhote na ravnotežje, fizioterapevtski program usmerjen v razvoj ravnotežja. ABSTRACT Introduction: Studies indicate that the hearing impairment (HI) and, consequently, the vestibular apparatus in deaf children can lead to slow motor development, which includes body posture control, balance function and movement. In child with HI we should test vestibular functions at an early age and enable him to participate in physiotherapy balance specific exercise program. Methods: We conducted an experimental pilot study with a group of hearing (N = 10) and deaf (N = 10) children aged between seven and nine years. We studied the short term effects of an intensive physiotherapeutic program aimed at developing a static and dynamic balance of deaf children. In addition to regular sports education, a group of deaf children received an intensive physiotherapy program (FTP) aimed at developing a balance, while a group of hearing children received only physical education. Results: For all functional balance tests, with high levels of validity and reliability, deaf children achieved better results after FTP performed compared to initial balance results. Deaf children on average achieved lower static and dynamic balance results compared to hearing children. Conclusions: In the future, a multi-center study should be carried out in order to enable deaf children to take an early physiotherapy balance specific exercise program. Key words: Deafness, balance, the influence of deafness on balance, a physiotherapeutic program focused on the development of balance. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 255 1 UVOD Gluha oseba je po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije oseba, ki ima hudo izgubo sluha in posledično zelo slabo ali sploh ne sliši (World Health Organization). Gluhoto uvrščamo med okvare sluha, ki prizadenejo osebo tako, da ne sliši zvokov in glasov iz okolja. Povzroči spremembe posameznika, tako z vidika izgube sluha kot tudi na kognitivnem, socialnem, čustvenem in motoričnem področju (Filipčič 2006). V notranjem ušesu poleg organa za sluh leži tudi vestibularni aparat. Vestibularni aparat je čutilo za ravnotežje in ima sposobnost zaznave spremembe položaja glave, kar človeku omogoča ohranjanje pokončne drže in vzdrževanje ravnotežja (Greenstein in Greensteing 2002). Gluhi otroci imajo zaradi povezave organa za sluh in vestibularnega aparata lahko slabši oziroma upočasnjen motorični razvoj, ki vključuje nadzor drže, ravnotežje in gibanje. Sicer je rehabilitacija gluhih otrok pretežno posvečena razvoju komunikacije, jezika in govora, kar je lahko tudi razlog slabšega motoričnega razvoja (Rine idr. 2000). Zaradi slabših motoričnih spretnosti in s tem slabšega ravnotežja gluhih otrok na gluhe otroke pozitivno vpliva sodelovanje v fizioterapevtskem programu, usmerjenem v razvoj ravnotežja (Rine idr. 2004). Fizioterapevtska obravnava gluhega otroka sestoji iz vestibularne rehabilitacije, ki se deli na vestibularno adaptacijo in vestibularno kompenzacijo. Pri vestibularni adaptaciji se otroku stalno dovajajo dražljaji za stimulacijo vestibularnega aparata in s tem izboljša vestibularna funkcija gluhega otroka. Pri vestibularni kompenzaciji se gluhega otroka spodbuja k temu, da se pri ohranjanju ravnotežja zanaša na vidne in somatosenzorične informacije (Krebs idr. 1993). Fizioterapevtski program, usmerjen v razvoj ravnotežja, vpliva na vizualne, motorične in somatosenzorične sposobnosti gluhih otrok. Vključuje vestibularno adaptacijo in vestibularno kompenzacijo (Krebs idr. 1993). Ta program je zelo koristen, saj vpliva na razvoj ravnotežnih sposobnosti in na motorični razvoj ter je pri obravnavi gluhih otrok najučinkovitejši med tretjim in petim letom starosti (Fernandes idr. 2015). Motorični razvoj gluhih otrok zaostaja v primerjavi s slišečimi vrstniki. Upočasnjen motorični razvoj je povezan z zmanjšano funkcijo vestibularnega aparata, ker je vestibularni aparat povezan s telesnimi funkcijami, kot so nadzor drže, ravnotežje in gibanje. Sicer lahko kasneje v otrokovem življenju spet govorimo o tipičnem razvoju otroka, saj otrok kljub gluhoti v odraščanju lahko normalno funkcionira (Rine idr. 2000). Statično in dinamično ravnotežje ter motorične sposobnosti gluhih otrok so glede na raziskave slabši v primerjavi s slišečimi vrstniki (Rajendran idr. 2013; Ayanniyi idr. 2014; Ebrahimi idr. 2017). Pri gluhih otrocih se pogosto ne opazi težav z lokomocijo in ohranjanjem ravnotežja. Kljub temu se ti otroci izogibajo zunanjim dejavnostim in kažejo slabšo koordinacijo gibanja, so nerodni in imajo slabe ravnotežne sposobnosti. Težave, ki lahko nastanejo kot posledica gluhote, je treba obravnavati zgodaj v otroštvu in gluhe otroke vključiti v fizioterapevtski program, namenjen razvoju nadzora drže in motoričnih sposobnosti (Rajendran idr. 2013). Zaradi številnih informacij in nalog, ki jih človek opravlja pri gibanju, je pri načrtovanju vadbe ravnotežja treba upoštevati posameznikove gibalne in čutilne sposobnosti ter zmožnost deljene pozornosti (Rugelj 2012). Pomembno je, da se pri izvajanju fizioterapevtskega programa, usmerjenega v razvoj ravnotežja, fizioterapevt zaveda, da je ravnotežje povezano z različnimi gibalnimi in kognitivnimi nalogami in ni samostojna funkcija (Rugelj 2012). Avtorica Rugelj (2012, 53) navaja, da je cilj v ravnotežje usmerjene vadbe odpraviti, zmanjšati ali preprečiti okvare sistemov, pomembnih za ravnotežje, razviti dejavno, gibalno, čutilno, kognitivno in specifično v ravnotežje usmerjeno strategijo ter vaditi različno zahtevne funkcionalne naloge za držo, ohranjanje položaja in uravnavanje ravnotežnega nadzora. Avtorji Schoemaker idr. (1994, 145) navajajo pozitivne učinke čutno- gibalnega fizioterapevtskega pristopa k razvoju ravnotežja. Vadbeni program, kjer se spodbuja vestibularna kompenzacija, naj bi bil učinkovitejši program za rehabilitacijo gluhih oseb z vidika izboljšanja motoričnega razvoja in nadzora drže (Rajendran idr. 2013). Tudi Shah idr. (2013) so izvajali vadbeni program, namenjen razvoju motoričnega nadzora, ki so ga gluhi otroci izvajali trikrat tedensko po dvanajst tednov. Vadbeni program je temeljil na izboljšanju motoričnih spretnosti in ravnotežja. Rezultati so pokazali, da je vadbeni program pozitivno vplival na izboljšanje motoričnih spretnosti in nadzora drže gluhih otrok. Fizioterapevtski program, usmerjen v razvoj ravnotežja, ki so ga v raziskavi izvajali Rine idr. (2004) in Shah idr. (2013), temelji na fizioterapevtskem programu za razvoj ravnotežja gluhih starejših oseb avtorjev Krebs idr. (1993). Vadbeni program je bil prilagojen gluhim otrokom in je bil sestavljen tako, da je vplival na vizualne, motorične in somatosenzorične sposobnosti glu- 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 256 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV hih otrok. Vseboval je vaje, ki so vključevale vestibularno adaptacijo in vestibularno kompenzacijo. Program je bil razdeljen na tri faze, vsaka faza je predstavljala večjo težavnost vaj. Namen obstoječe pilotske študije je bil raziskati kratkoročen vpliv intenzivnega fizioterapevtskega programa na statično in dinamično komponento ravnotežja skupine gluhih otrok. Zanimalo nas je koliko se razlikujeta statično in dinamično ravnotežje gluhih otrok v primerjavi s slišečimi ter v kolikšni meri intenziven fizioterapevtski program, usmerjen v ravnotežje, vpliva na statično in dinamično ravnotežje gluhih otrok? Zastavili smo si tri raziskovalne hipoteze: • HT1: Slišeči otroci imajo bolje razvito statično in dinamično ravnotežje kot gluhi otroci. • HT2: Statično in dinamično ravnotežje se bo pri gluhih otrocih po intenzivnem fizioterapevtskem programu, usmerjenem v razvoj ravnotežja, približalo vrednostim, ki jih dosegajo slišeči otroci. • HT3: Gluhi otroci bodo po intenzivnem fizioterapevtskem programu, usmerjenem v razvoj ravnotežja, dosegali boljše rezultate statičnega in dinamičnega ravnotežja kot pred obravnavo. 2 METODE V pilotski študiji smo uporabili kvantitativno raziskovalno paradigmo ter izvedli pred- eksperimentalno študijo. Gluhi otroci so bili poleg redne športne vzgoje po šolskem kurikulumu deležni intenzivne vadbe, usmerjene v izboljšanja ravnotežja v obdobju enega meseca. Skupina slišečih otrok je bila deležna le redne športne vzgoje po šolskem kurikulimu. Dobljene rezultate smo primerjali s slišečimi otroki istih let. Preverili smo vpliv intenzivnega fizioterapevtskega programa, usmerjenega v izboljšanje ravnotežja gluhih otrok. 2.1 Opis instrumenta Podatke za pilotsko študijo smo zbrali s pomočjo naslednjih funkcijskih testov: test stoje na eni nogi (Springer idr. 2007), poostrenega Rombergovegov test (El-Kashlan idr. 1998) in test funkcijskega dosega (Duncan idr. 1990). Standardizirani funkcijski testi za statično in dinamično ravnotežje so bili izbrani zaradi potrebe po nevsiljivosti in minimalni prekinitvi rutine gluhih in slišečih otrok ter zaradi njihove zanesljivosti, veljavnosti in ne nazadnje primernosti za našo pilotsko študijo. 2.2 Opis vzorca V raziskavo je bilo vključenih deset gluhih otrok, ki obiskujejo Zavod za gluhe in naglušne Ljubljana (ZGNL) in deset slišečih oseb istega spola in starosti. Skupina gluhih otrok je bila v eno-mesečnem obdobju poleg rednega programa športne vzgoje dodatno dvakrat tedensko po 60 minut deležna intenzivnega fizioterapevtskega programa, usmerjenega v izboljšanje statičnega in dinamičnega ravnotežja. 2.3 Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Podatke smo zbirali s pomočjo zaposlenih na Zavodu za gluhe in naglušne Ljubljana. Pridobljene podatke smo uporabili izključno za izvedbo raziskave diplomskega dela. Pilotska študija je bila opravljena skladno z načeli Helsinške deklaracije o biomedicinskih raziskavah na človeku, določil Konvencije Sveta Evrope o varovanju človekovih pravic in dostojanstva človeškega bitja v zvezi z uporabo biologije in medicine (Oviedske konvencije) ter načel slovenskega Kodeksa medicinske deontologije in kodeksom etike fizioterapevtov Slovenije. Pridobili smo soglasja komisije RS za medicinsko etiko, soglasje Zavoda gluhih in naglušnih otrok Ljubljana, prav tako soglasja staršev gluhih in slišečih otrok, ki so bili vključeni v raziskavo. Udeleženci so imeli možnost odklonitve sodelovanja v raziskavi, vendar sodelovanja ni odklonil nihče izmed udeležencev. Rezultati raziskave so prikazani v raziskovalnem delu diplomskega dela pod naslovom Rezultati. Nihče izmed udele- ženih v raziskavi ni poimensko izpostavljen v diplomskem delu, vsem udeležencem je zagotovljena anonimnost. Pridobljene rezultate smo med seboj primerjali in jih predstavili v diplomskem delu. Podatke smo statistično obdelali in jih predstavili s programom SPSS (Statistical Package for the Social Sciences 21). Na začetku statistične analize smo uporabili Shapiro- Wilkov test za ugotavljanje normalne porazdelitve spremenljivk. Ta je pri večini rezultatov pokazal nenormalno porazdeljenost rezultatov. Zaradi tega in zaradi majhnega vzorca udeležencev v raziskavi smo za interpretacijo podatkov uporabili neparametrične teste, in sicer Wilcoxonov test ter Mann-Whitney U-test. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 257 3 REZULTATI Pri testih stoja na eni nogi z odprtimi očmi (SENO), stoja na eni nogi z zaprtimi očmi (SENZ), poostreni Rombergov test z odprtimi očmi (ORomberg), poostreni Rombergov test z zaprtimi očmi (ZRomberg) in test funkcijskega dosega (Doseg) so gluhi otroci po izvedbi fizioterapevtskega programa, usmerjenega v razvoj ravnotežja, pri večini testov izboljšali rezultate statičnega in dinamičnega ravnotežja, vendar so bili ti v primerjavi s slišečimi vrstniki slabši. P < 0,05 pri primerjavi dobljenih rezultatov meritev med gluhimi in slišečimi otroki pri testu stoje na eni nogi z odprtimi in zaprtimi očmi ter pri poostrenem Rombergovem testu z odprtimi in zaprtimi očmi po zaključnem testiranju. Zato je prepoznana razlika pri teh testih statistično pomembna (Test SENO po: Z = -2,911, 2p = ,004; Test SENZ po: Z = - 2,570, 2p = ,010; Test ORomberg po: Z = -3,593, 2p = ,000; Test ZRomberg po: Z = -2,570, 2p = ,010). P > 0,05 pri primerjavi dobljenih rezultatov meritev med gluhimi in slišečimi otroki pri testu funkcijskega dosega po zaključnem testiranju. Zato pri tem testu prepoznana razlika ni statistično pomembna (Test Doseg pred: Z = - ,983, 2p = ,326; Test Doseg po: Z = - ,946, 2p = ,344). Primerjave dobljenih rezultatov testov na začetku raziskave in po zaključnem testiranju med gluhimi in slišečimi otroki so predstavljene v tabeli 1 in tabeli 2. Tabela 1: Prikaz povprečij, standardne deviacije, minimalnega in maksimalnega rezultata pri posameznih testih gluhih in slišečih otrok N Povprečje Std. deviacija Minimum Maksimum gluhi slišeči gluhi slišeči gluhi slišeči gluhi slišeči gluhi slišeči SENO pred 10 10 4,87 25,03 5,19 8,01 ,00 12,30 17,17 30,00 SENO po 10 10 11,45 25,22 9,02 7,39 1,77 12,10 23,37 30,00 ORomberg pred 10 10 12,71 28,33 10,65 4,88 1,00 14,47 30,00 30,00 ORomberg po 10 10 12,86 28,26 9,27 4,98 1,67 14,17 29,73 30,00 Doseg pred 10 10 27,60 32,50 9,43 5,23 15,00 24,33 40,33 40,00 Doseg po 10 10 28,37 32,33 8,75 5,30 15,33 24,33 40,00 39,00 SENZ pred 10 10 1,49 8,54 1,05 7,48 ,00 1,97 3,27 27,30 SENZ po 10 10 2,63 9,15 2,19 7,72 ,00 1,60 7,57 28,67 ZRomberg pred 10 10 3,85 12,28 3,63 6,85 ,00 3,33 10,23 22,40 ZRomberg po 10 10 5,13 12,41 4,48 7,13 ,40 3,80 15,00 25,80 Vir: Lastna raziskava 2017 Tabela 2: Mann-Whitney U-test za spremenljivke testov pri gluhih in slišečih otrocih po izvedbi fizioterapevtskega programa z gluhimi SENO po SENZ po ORomberg po ZRomberg po Doseg po Mann-Whitney U 12,000 16,000 4,000 16,000 37,500 Z -2,911 -2,570 -3,593 -2,570 -,946 Statistična dvostranska pomembnost ,004 ,010 ,000 ,010 ,344 Vir: Lastna raziskava 2017 Pri testu stoje na eni nogi z odprtimi očmi (SENO) je po izvedbi fizioterapevtskega programa, usmerjenega v razvoj ravnotežja, rezultat višji v primeru devetih gluhih otrok, le pri enem je nižji. Pri testu stoje na eni nogi z zaprtimi očmi (SENZ) je po izvedbi fizioterapevtskega programa, usmerjenega v razvoj ravnotežja, rezultat višji v primeru osmih otrok, en otrok je dosegel nižji rezultat, en otrok pa enakega kot pred izvedbo fizioterapevtskega programa. Pri testu stoje na eni nogi z odprtimi očmi in zaprtimi očmi je med začetnim in zaključnim merjenjem prišlo do statistično pomembnih razlik (Test SENO: 2p = ,007; Test SENZ: 2p = ,013). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 258 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Pri poostrenem Rombergovem testu z odprtimi očmi (ORomberg) je po izvedbi fizioterapevtskega programa, usmerjenega v razvoj ravnotežja, rezultat višji v primeru šestih otrok, pri štirih je rezultat nižji. Pri poostrenem Rombergovem testu z zaprtimi očmi (ZRomberg) je po izvedbi fizioterapevtskega programa, usmerjenega v razvoj ravnotežja, rezultat višji v primeru sedmih otrok, pri treh je nižji. Pri testu funkcionalnega dosega (Doseg) je po izvedbi fizioterapevtskega programa, usmerjenega v razvoj ravnotežja, rezultat višji v primeru šestih otrok, pri treh je rezultat nižji, en otrok pa je dosegel enake rezultate kot pred izvedbo fizioterapevtskega programa. Pri poostrenem Rombergovem testu z odprtimi in zaprtimi očmi ter testu funkcijskega dosega med začetnim in zaključnim merjenjem ni prišlo do statistično pomembnih razlik (Test ORomberg: 2p = ,878; Test Doseg: 2p = ,137; Test ZRomberg: 2p = ,169). Tabela 3: Wilcoxonov test predznačenih rangov za spremenljivke testov ravnotežja pri gluhih otrocih SENO po - ORomberg po - Doseg po - SENZ po - ZRomberg po - SENO pred ORomberg pred Doseg pred SENZ pred ZRomberg pred Z -2,701a -,153a -1,489a -2,490a -1,376a statistična dvostranska pomembnost ,007 ,878 ,137 ,013 ,169 Vir: Lastna raziskava 2017 a. Glede na negativne range Iz tabele 3 je razvidno, da je p > 0,05 pri izvedenih testih poostrenega Rombergovega testa z odprtimi in zaprtimi očmi ter pri testu funkcijskega dosega. Gluhi otroci so dosegali boljše rezultate ravnotežja, merjenega s poostrenim Rombergovim testom, pri zaključnem merjenju, vendar prepoznana razlika pri teh testih ni statistično pomembna (Test ORomberg: Z = -,153, 2p = ,878; Test Doseg: Z = -1,489, 2p = ,137; Test ZRomberg: Z = -1,376, 2p = ,169). Iz tabele 3 je prav tako razvidno, da je p < 0,05 pri izvedenih testih stoje na eni nogi z odprtimi in zaprtimi očmi. Gluhi otroci so dosegli izbolj- šanje rezultatov statičnega ravnotežja, merjenega s testom stoje na eni nogi z odprtimi in zaprtimi očmi pri zaključnem merjenju. Prepoznana razlika pri teh testih je bila statistično pomembna (Test SENO: Z = -2,701, 2p = ,007; Test SENZ: Z = -2,490, 2p = ,013). Pri vseh izvedenih testih so gluhi otroci po izvedbi fizioterapevtskega programa, usmerjenega v razvoj ravnotežja, dosegli boljše rezultate v primerjavi z začetnim merjenjem. V povprečju so pri zaključnih meritvah gluhi otroci za 6,56 sekunde izboljšali rezultate testa stoje na eni nogi z odprtimi očmi (SENO R) in za 1,14 sekunde izboljšali rezultate testa stoje na eni nogi z zaprtimi očmi (SENZ R). Pri zaključnih meritvah pri poostrenem Rombergovem testu z odprtimi očmi (ORomberg R) so gluhi otroci v povprečju izboljšali rezultat za 0,15 sekunde, pri poostrenem Rombergovem testu z zaprtimi očmi (ZRomberg R) pa so gluhi otroci v povprečju izboljšali rezultat za 1,28 sekunde. Gluhi otroci so v povprečju za 0,77 centimetra izboljšali rezultate testa funkcijskega dosega (Doseg R) v zaključnih meritvah. Tabela 4: Razlika med dosežki pri testih pred in po fizioterapevtski obravnavi gluhih otrok N Minimum Maksimum Povprečje Std. deviacija SENO R 10 -16,70 ,10 -6,58 5,74 SENZ R 10 -5,23 ,03 -1,14 1,66 ORomberg R 10 -7,37 7,77 -,15 4,50 ZRomberg R 10 -9,50 3,47 -1,28 3,32 Doseg R 10 -4,67 1,33 -,77 1,65 Vir: Lastna raziskava 2017 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 259 4 RAZPRAVA Hipotezo 1, s katero smo trdili, da imajo slišeči otroci bolje razvito statično in dinamično ravnotežje kot gluhi otroci, smo zavrnili. Kljub zavrnjeni hipotezi je prepoznana razlika pri večini testov statistično pomembna, le pri testu funkcijskega dosega ne. Iz rezultatov lahko razberemo, da je med gluho in slišečo skupino otrok prišlo do statistično pomembnih razlik pri rezultatih testov za statič- no komponento ravnotežja. Pri testu funkcijskega dosega ni prišlo do statistično pomembnih razlik med skupino gluhih in slišečih otrok. Na podlagi tega torej lahko sklepamo, da slišeči otroci dosegajo boljše rezultate pri testih za statično ravnotežje v primerjavi z gluhimi otroci. Razlike v korist sli- šečim otrokom so opazne tudi pri dinamičnem ravnotežju, vendar le-te niso statistično pomembne. Trditev hipoteze 1, da imajo slišeči otroci bolje razvito statično in dinamično ravnotežje kot gluhi otroci, potrjujejo študije tujih raziskovalcev, kjer navajajo slabše statično ravnotežje gluhih otrok (Ebrahimi idr. 2017), slabše dinamično ravnotežje gluhih otrok (Gayle in Pohlman 1990) ter slabše statično in dinamično ravnotežje gluhih otrok v primerjavi s slišečimi vrstniki (Rine idr. 1996; Rine idr. 2000; De Kegel idr. 2010). Hipotezo 2, s katero smo trdili, da se bo statično in dinamično ravnotežje pri gluhih otrocih po intenzivnem fizioterapevtskem programu, usmerjenem v izboljšanje ravnotežja, približalo vrednostim, ki jih dosegajo slišeči otroci, smo zavrnili. Statično ravnotežje gluhih otrok se po izvedbi fizioterapevtskega programa ni približalo vrednostim, ki so jih dosegali slišeči otroci. Le pri testu funkcijskega dosega so se vrednosti gluhih otrok približale vrednostim slišečih otrok, a vseeno ostajajo nižje. Na podlagi dobljenih rezultatov torej lahko sklepamo, da izvedba fizioterapevtskega programa, usmerjenega v izboljšanje ravnotežja, ni približala rezultatov izvedenih testov gluhih otrok rezultatom slišečih. Primerljivo z našo pilotsko študijo je avtor Ayanniyi idr. (2014) za oceno statičnega ravnotežja otrok uporabil test stoje na eni nogi, za oceno dinamičnega ravnotežja pa test funkcijskega dosega. V študiji so ugotovili, da so gluhi otroci dosegali bistveno slabše rezultate pri merjenju statičnega ravnotežja v primerjavi s slišečimi otroki, medtem ko je dinamično ravnotežje primerljivo med obema skupinama otrok. Hipotezo 3, s katero smo trdili, da bodo gluhi otroci po intenzivnem fizioterapevtskem programu, usmerjenem v razvoj ravnotežja, dosegali boljše rezultate statičnega in dinamičnega ravnotež- ja kot pred obravnavo, smo zavrnili, saj ne drži v celoti. Na podlagi rezultatov lahko sklepamo, da so se po izvedenem fizioterapevtskem programu, usmerjenem v razvoj ravnotežja, statistično pomembno izboljšali le rezultati testa stoje na eni nogi z odprtimi in zaprtimi očmi. Rezultati poostrenega Rombergovega testa z odprtimi in zaprtimi očmi in testa funkcijskega dosega so sicer v večini izboljšani po izvedbi fizioterapevtskega programa, vendar niso statistično pomembni. Tuji avtorji, ki so tako kot v naši pilotski študiji raziskovali vpliv fizioterapevtskega programa na ravnotežje, po izvedbi le-tega navajajo izboljšanje ravnotežnih sposobnosti gluhih otrok (Effgen 1981; Rine idr. 2004; Shah idr. 2013). Na podlagi statistične analize rezultatov testov statičnega in dinamičnega ravnotežja pri skupini gluhih otrok ugotavljamo, da fizioterapevtski program, usmerjen v izboljšanje ravnotežja, pozitivno vpliva na ravnotežne sposobnosti le-teh. Zaskrbljujoče je dejstvo, da so povprečni rezultati statične-ga in dinamičnega ravnotežja gluhih otrok, merjeni s pomočjo testa stoje na eni nogi, poostrenega Rombergovega testa in testa funkcijskega dosega slabši v primerjavi s skupino slišečih otrok, tako pred kot tudi po izvedbi fizioterapevtskega programa, usmerjenega v razvoj ravnotežja. Smo mnenja, da bi bilo treba dinamično komponento ravnotežja testirati bolj poglobljeno, torej z več različ- nimi testi in s tem natančneje določiti razlike pri dinamičnem ravnotežju med skupinama. Prav tako menimo, da bi gluhi otroci dosegli boljše rezultate, če bi fizioterapevtski program izvajali daljše časovno obdobje. Sicer pa si boljše rezultate lahko razlagamo s tem, da so gluhi otroci skozi enome-sečni fizioterapevtski program izvajali testom podobne vaje. Prav tako so pred izvedbo drugih meritev otroci vedeli, katere teste bomo izvajali in jim ni bilo treba dodatno pojasnjevati poteka dela, kar je po našem mnenju dodatno vplivalo na izboljšanje rezultatov. Učinkovitost fizioterapevtskega programa, usmerjenega v razvoj statičnega in dinamičnega ravnotežja, ki smo ga izvajali, bi lahko preverili še z dodatnimi testi za statično in dinamično ravnotežje, a nam to zaradi pomanjkanja časa in finančnih sredstev žal ni uspelo. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 260 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Gluhi otroci so pri vseh opravljenih meritvah dosegli po izvedbi fizioterapevtskega programa boljše rezultate statičnega in dinamičnega ravnotežja. Pri testu stoje na eni nogi z odprtimi očmi so pred izvedbo programa v povprečju dosegli rezultat 4,87 sekunde, po izvedbi programa pa rezultat 11,45 sekunde. Pr testu stoje na eni nogi z zaprtimi očmi so pred izvedbo programa v povprečju dosegli rezultat 1,49 sekunde, po izvedbi programa pa rezultat 2,63 sekunde. Pri poostrenem Rombergovem testu z odprtimi očmi so pred izvedbo programa v povprečju dosegli rezultat 12,71 sekunde, po izvedbi programa pa rezultat 12,86 sekunde. Pri poostrenem Rombergovem testu z zaprtimi očmi so pred izvedbo programa v povprečju dosegli rezultat 3,85 sekunde, po izvedbi programa pa rezultat 5,13 sekunde. Pri testu funkcijskega dosega so pred izvedbo programa v povprečju dosegli rezultat 27,60 centimetra, po izvedbi programa pa rezultat 28,37 centimetra. Kljub temu, da so bili rezultati statistično pomembni le pri testu stoje na eni nogi z odprtimi in zaprtimi očmi (Test SENO: 2p = ,007; Test SENZ: 2p = ,013), je treba poudariti, da so se rezultati statičnega in dinamičnega ravnotežja izboljšali pri vseh meritvah in so vseeno pomembni, ne glede na minimalne razlike. Zaradi specifičnosti in strukture otrok, ki obiskujejo Zavod za gluhe in naglušne Ljubljana, smo mnenja, da bi v dotičnem zavodu potrebovali usposobljenega fizioterapevta. Le-ta bi lahko prispeval svoj delež k uspešni rehabilitaciji gluhih otrok. V Zavodu za gluhe in naglušne Ljubljana je rehabilitacija gluhih razumljivo usmerjena v razvoj komunikacije, jezika in govora. Usposobljeni fizioterapevt bi, poleg ustaljenega šolskega programa, gluhe otroke obravnaval še na področju atipičnega gibalnega razvoja. Spremljal bi gibalni razvoj gluhih otrok in v primeru slabših motoričnih spretnosti in sposobnosti lahko s svojim strokovnim znanjem in veščinami na področju normalnega motoričnega razvoja otrok ustrezno ukrepal. Z vključitvijo fizioterapevta v delo z gluhimi otroki bi prispevali k osnovanju smernic rehabilitacijskih programov in poglobljenemu razumevanju vplivov na samo gibanje gluhih otrok. Pilotska študija, ki smo jo izvedli, je prva študija v Sloveniji, ki je raziskala kratkoročen vpliv fizioterapevtskega programa na statično in dinamično ravnotežje gluhih otrok. Avtorica Filipčič (2006) v svoji študiji sicer opisuje vaje za izboljšanje ravnotežja gluhih, vendar učinka teh vaj ne navaja. Naša študija vključuje majhno število otrok, udeleženih v raziskavi, zaradi česar dobljenih rezultatov ne moremo posplošiti na celotno populacijo gluhih otrok. Pri posploševanju dobljenih rezultatov med slišečimi in gluhimi otroki pa velja previdnost, saj je treba ugotovitve sprejemati z določenim zadržkom, kajti vzorec tako gluhih kot slišečih otrok je bil majhen in posledično nereprezentativen. Iz teh razlogov obstoječih rezultatov statičnega in dinamičnega ravnotežja gluhih otrok ne moremo posplošiti na celotno populacijo gluhih otrok, starih med sedem in devet let v Sloveniji. Rezultati veljajo samo za omenjeni vzorec gluhih otrok iz Zavoda za gluhe in naglušne Ljubljana. 5 ZAKLJUČEK Ravnotežje gluhih je slabše kot ravnotežje slišečih vrstnikov. Dognali smo, da fizioterapevtski program pozitivno vpliva na ravnotežje gluhih, vendar bi bilo treba to področje še dodatno raziskati. Menimo, da bi v rehabilitacijo morali vključiti tudi spremljanje gibalnega razvoja in motoričnih spretnosti gluhih otrok. Tako bi dosegli celovito obravnavo gluhega otroka na vseh področjih, kjer ima težave. Če se gluhi soočajo s težavami ravnotežja in posledično gibanja, jih zaradi ovir pri komunikaciji težje razumemo. Zato smo jim kot fizioterapevti - enakopravni člani več-disciplinarnega tima - dolžni nuditi pomoč tudi na področju razvoja motoričnih spretnosti, jim omogočiti normalen gibalni razvoj in vključenost v družbo. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 261 6 LITERATURA 1. Ayanniyi, O., Adepoju, F. A. in Mbada, C. E. (2014). Static and dynamic balance in school children with and without hearing impairment. Journal of Experi mental and Integrative Medicine 4 (4): 245-248. 2. De Kegel, A. idr. (2010). Construct validity of the assessment of balance in children who are developing typically and in children with hearing impairments. Physical Therapy 90 (12): 1783-1794. 3. Duncan, W. P., Weiner, D. K., Chandler, J. in Studenski, S. (1990). Functional Re ach: A New Clinical Measures of Balance. Journal of Gerontology 45 (6): 192-197. 4. Ebrahimi, A.-A., Movallali, G., Jamshidi, A.-A., Rahgozar, M. in Haghgoo, H. A. (2017). Postural control in deaf children. Acta Medica Iranica 55 (2): 115-122. 5. Effgen, K. S. (1981). Effect of an Exercise Program on the Static Balance of Deaf Children. Physi cal therapy 61 (6): 873-877. 6. El-Kashlan, K. H., Shepard, N. T., Asher, A. M., Smith-Wheelock, M. in Telian, S. A. (1998). Evaluation of clinical measures of equilibrium. The Laryngoscope 108 (3): 311-319. 7. Fernandes, R., Hariprasad, S. in Kumar, V. K. (2015). Physical therapy management for balance deficits in children with hearing impairments: A systematic review. Journal of paedi atrics and child health 51 (8): 753-758. 8. Filipčič, T. (2006). Razvoj ravnotežja pri gluhih in naglušnih. Šport: revija za teoretična in praktična vprašanja športa. 54 (1): 23-27. 9. Gayle, G. W. in Pohlman, R. L. (1990). Comparative study of the dynamic, static and rota tory balance of deaf and hearing children. Perceptual and Motor Skills 70 (3): 883-888. 10. Greenstein, B. in Greenstein, A. (2002). Color Atlas Of Neuroscience. Stuttgart: Thieme. 11. Krebs, E. D., Gill-Body, K. M., O'Riley, P. in Parker, S. W. (1993). Double-blind, placebo-controlled trial of rehabilitation for bilateral vestibular hypofunction: Preliminary re port. Otolaryngology - head and neck surgery 109 (4): 735-741. 12. Rajendran, V., Roy, F. G. in Jeevanantham, D. (2013). Effect of exercise inter vention on vestibular related impairments in hearing-impaired children. Alexandria Journal of Medicine 49 (1): 7-12. 13. Rine, R. M., Lindeblad, S., Donovan, P., Vergara, K., Gostin, J. in Mattson, K. (1996). Balance and motor skills in young children with sensorineural hearing impa irment: A preliminary study. Pediatric Physical Therapy 8 (2): 55-61. 14. Rine, R. M., Cornwall, G., Gan, K., LoCascio, C., O'Hare, T., Robin son, E. in Rice, M. (2000). Evidence of progressive delay of motor development in children with sensorineural hearing loss and con-current vestibular dysfunction. Perceptual and motor skills 90 (3): 1101-1112. 15. Rine, R. M., Braswell, J., Fisher, D., Joyce, K., Kalar, K. in Shaffer, M. (2004). Improvement of motor development and posturalcontrol following intervention in chil dren withsensorineural hearing loss and vestibular impairment. International journal of pedia tric otorhinolaryngology 68 (9): 1141-1148. 16. Rugelj, D. (2012). V ravnotežje usmerjena vadba: povezanost gibalnih in spoznavnih aktivno sti. Rehabilitacija 11 (1): 51-58. 17. Schoemaker, M. M., Hijlkema, M. G. J. in Kalverboer, A. F. (1994). Physiotherapy for clumsy children: an evaluation study. Developmental medicine and child neurology 36 (2): 143-155. 18. Shah, J., Rao, K., Malawade, M. in Khatri, S. (2013). Effect of Motor Control Pro gram in Improving Gross Motor Function and Postural Control in Children with Sensorineural He aring Loss-A Pilot Study. Pediatrics & Therapeutics 3 (1): 1-4. 19. Springer, A. B., Marin, R., Cyhan, T., Roberts, H. in Gill, N. W. (2007). Normative values for the uni-pedal stance test with eyes open and closed. Journal of Geriatrics Physical The rapy 30 (1): 8-15. 20. World Health Organization. (b. l.). Uradna spletna stran. Dostopno na: http://www.who.int (23. junij 2017). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 262 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Mag. Ester Fabiani, dipl fiziot. Alma Mater Europaea University, Maribor Slovenija Doc. dr. Uroš Marušič, uni. dipl. inz. el. Alma Mater Europaea - Evropski center Maribor Slovenija, Science and Research Centre Koper IMPLEMENTACIJA DODATNEGA TRENINGA PROPRIOCEPCIJE V DOMOVE STAREJŠIH OBČANOV THE IMPLEMENTATION OF ADDITIONAL PROPRIOCEPTION TRAINING IN NURSING HOME RESIDENTS POVZETEK Uvod: Namen raziskave je bil testirati implementacijo dodatne intervencije treninga propriocepcije na zdravih starejših, osebah z blago kognitivno motnjo in z že diagnosticirano obliko demence. Metode: 28 oseb (povprečne starosti 82 let) brez kognitivnih motenj, z blago kognitivno motnjo ter diagnosticiranim kognitivnim upadom/demenco je bilo uspešno vključenih v raziskavo. Po mednarodnih priporočilih smo sestavili dodatni trening propriocepcije in ga v obdobju osmih tednov izvedli v domovih starejših občanov v Ljubljani. Izvajani protokol treninga smo testirali s standardnimi gibalnimi testi. Rezultati: V prispevku je podrobno predstavljena implementacija proprioceptivnega treninga (dvakrat tedensko tridesetminutna vadba proproceptivne nevromuskularne facilitacije) ter tridesetminutna vadba na proprioceptivnem poligonu (vaje za moč, silovitost, proprio/gravicepcijo, ravnotežje, koordinacijo in hojo). Od trinajstih (štirje moški) naključno vključenih v dodatni trening propriocepcije, jih je vadbo zaključilo deset, z enaindevetdeset odstotno udeležbo na tedenskih treningih. Zaključek: Proprioceptivni trening je bil uspešno implementiran na zdravih udeležencih ter tistih z blago kognitivno motnjo in demenco. Pridobljeni rezultati pilotne raziskave lahko služijo kot primer dobre prakse za nadaljnjo implementacijo efektivnih intervencij med starejšo populacijo v domovih starejših občanov. Ključne besede: starostniki, zdrav življenjski slog, blaga kognitivna motnja, demenca, gibalna proprioceptivna intervencija. ABSTRACT Introduction: The purpose of the study was to test the implementation of additional intervention of proprioception training on healthy elderly, people with mild cognitive impairment and already diagnosed dementia. Method: Twenty-eight persons (mean age eighty-two years) without cognitive impairment, mild cognitive impairment and diagnosed cognitive decline/dementia were successfully included in the study. According to the latest recommendations, we systematized an additional training for proprioception in the period of eight weeks in the nursing homes in Ljubljana. We tested the implemented training protocol with standard motor tests. Results: The full article will report on the implementation of proprioceptive training (twice a week thirty minutes exercise of proprioceptive neuromuscular facilitation) and thirty minutes of training on a proprioceptive polygon (power, force, proprio/graviception, balance, coordination, stance, walking). From thirteen (four men) randomly involved in training of proprioception, ten successfully completed the study, with ninety-one percent adherence. Discussion: Proprioceptive training has been successfully implemented on healthy subjects and those with mild cognitive impairment in dementia. The results obtained from our pilot study can serve as an example of good practice for further effective interventions among the elderly living in nursing homes. Key words: Elderly, healthy life-style, mild cognitive impairment, dementia, proprioceptive intervention 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 263 1. UVOD Pri propriocepciji gre za globoko senzorično zavedanje telesne orientacije in pozicije telesa ali njegovih delov v prostoru (Allowaya in Alloyw 2015; Sherrington 1906; Puh idr., 2015). Občutek samo-zaznavanja in zavedanja položaja telesa v prostoru je osnova učinkovite komunikacije organizma z okoljem (Ferlinc idr. 2018). Mehanizem delovanja je kompleksen: nevralno kontrolo gibanja se vzdržuje prek mehanoreceptorskih signalov iz mišičnega vretena, Golgijevega kitnega organa, me-hanoreceptorjev v sklepni ovojnici in koži, prostih živčnih končičev in Pacinijevega ter Rufinijevega telesca iz mišic, tetiv, fascij, sklepov in kože (Ashton – Miller idr. 2001; Aman idr.2015; Puh idr. 2015). Upad proprioceptivnih zaznav (pogosteje v starosti) spremeni biomehaniko sklepov in nevromišič- no kontrolo ekstremitet, načne ravnotežje in rezultira v padcih. (Ferlinc idr. 2018). Okrnjena slabi spacialne in temporalne aspekte gibanja pod vplivom volje (mišični tonus, posturalne reflekse, ravnotežje) in veča možnost poškodb (Robbins idr. 1992; Aman idr. 2015), tako športnih kot padcev pri starejših. Ashton - Miller s sodelavci (2001) je s proučevanjem fiziologije in mehanizmov propriocepcije (rezultati meritev v gležnju so bili posplošeni in veljajo tudi za vse ostale sklepe) odprl vprašanje, ali s treningom sploh lahko vplivamo nanjo in v tem smislu izpostavil funkcijo mišičnega vretena pri počasnih zavestno osredotočenih gibih ter spregledano raven hitrih nepredvidljivih mehanizmov poškodb, ki centralni kontroli gibanja uhajajo. 1.1 Namen in cilj Namen raziskave je bilo implementirati dodatni proprioceptivni trening v domove starejših, cilj pa preveriti njegovo učinkovitost pri zdravih, prebivalcih z blago kognitivno motnjo in pri tistih z demenco. 2. METODE 2.1 Opis vzorca V raziskavo, ki je trajala od 15. 2 do 30. 9. 2018 in je bila izvedena v Sloveniji v štirih DEOS centrih v Ljubljani in okolici (DEOS Trnovo, DEOS Črnuče, DEOS Medvode, DEOS Horjul) je bilo vključenih 28 preiskovancev, 8 moških in 20 žensk razvrščenih 14 v eksperimentalno/intervencijsko skupino in 14 v kontrolno skupino. Stanovalci dveh domov (DEOS Trnovo in DEOS Notranje Gorice) so bili del intervencijske, prebivalci ostalih dveh domov pa kontrolne skupine. Motivacija za nabor prostovoljcev je bila narejena s strani osebja domov, ki je po navodilih izvajalcev na osnovi poznavanja problematike stanujočih le tem predstavila prednosti sodelovanja, svoje pa so pripomogli tudi svojci, ki so na osnovi predstavitve namena in cilja projekta prosili za vključitev svojih bližnjih v raziskavo. Motivacijski moment je predstavljal individualni PNF tretma in ena na ena delo na proprioceptivnem poligonu. Vsem, ki so v raziskavi sodelovali, so bili predstavljeni njihovi osebni in povprečje skupnih rezultatov, domovom pa je bilo po koncu raziskave omogočeno, da so izsledke vključili v svoje tret-majske protokole. Raziskavo je zaključilo 18 preiskovancev (6 moških in 12 žensk), od tega 10 iz intervencijske (5 moških, 5 žensk) in 8 iz kontrolne (1 moški in 7 žensk). Udeležba na gibalnem treningu je bila 91,25%, od tega so se 4 preiskovanci tretmaja udeležilo 100% (3 moški), dva z 93,75% udeležbo (ženski), dva 87,5% (ženski) in po eden z 81,25% in 68,75% (ženski). Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Izvedli smo gibalne teste časovno merjeni Vstani in pojdi test, test funkcionalnega dosega, test korakanja 4 kvadratov, SPPB (test ravnotežja: stoje, tandemske in politandemske stoje, Test vstajanja s stola, 4 m test hoje z in brez odštevanja), dva testa koordinacije prst-nos in peta-koleno, RT palica, dinamometrijo. Vadba je potekala dvakrat tedensko po uro na udeleženca: 30 minut PNF obravnave in 30 min proprioceptivnega poligona, kar v 16 vadbah znese 960 min na udeleženca (480 min PNF in enaka minutaža za proprioceptivni trening na udeleženca). PNF tretma je potekal v ločenem zapr-tem prostoru ob sproščujoči glasbeni kulisi in je obsegal izvedbo gibov velikih amplitud v predpisa-nih diagonalah (11.30-17,30 in 12.30 - 18.30) in tehnikah (tehnika ritmični začetek, obrat agonistov, napni sprosti, dinamični obrat, stabilizirajč obrat). Preko proprioceptorjev (P) (mišica, kite, sklepi) in eksteroceptorjev (vid suh, tip) je bila vzpodbujena mišična kontrakcija, vključene nevro-muscularne (N) povezave in s facilitacijo (F) doveden zadosten priliv na motorično celico, da je v perifernem delu omogočena zadostna mišična aktivnost, ki se v CŽS ozavešča. Pomembna je bila postopnost in 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 264 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV prilagajanje pacientovim zmožnostim (filozofija PNF – pozitiven pristop). Prvi dan vaje v diagonalah zgornjih in spodnjih okončin, začenši z ritmičnim začetkom (pasivno, pasivno asistirano, z uporom in na koncu samostojno, pri čemer je terapevt pacienta usmerjal na ozaveščanje giba, na njegovo uporabo, kje mu koristi. Cilj terapije je bil ob pomoči (facilitaciji) fizioterapevta stabilizirati in okrepiti zavedanje, izboljšati funkcije in olajšanje težav konkretnega problema. S postopnim ozaveščanjem gibanja in zaznavanja nahajanja telesa, telesnih delov in pacienta kot sebe zavedajočega se v prostoru, se je v drugem delu nadaljevalo s poligonom, ker smo prešli na delo na funkcionalnem gibu. Proprioceptivni poligon je obsegal vaje za krepitev proprio in gravicepcije, ravnotežja, koordinacije, moči in eksplozivnosti, trening hoje in stoje ter edukacijo in trening transfernih položajev. Začeli smo vedno gledajoč in prehajali k izvedbi brez vizualne kontrole. Uporabljeni so bili različni pripomočki (bradlja, ravnotežne blazine, drog, Bobath žoge, keglji, palice, trakovi, uteži, štirje kvadrati, mehke žoge ter žogice različnih trdot in reliefov. Izhajali smo iz posameznikove težave: bolečina v križu, kolku, rami, zapestju, nestabilna hoja, nestabilno vstajanje. Po postajah smo nato sestavlja-li njegovo samozaznavo. Začenjali smo s transferji, kjer smo udeležence iz ležečega položaja učili pravilne vertikalizacije skozi pravilno prehajanje položajev usmerjali na samozaznavo telesa v teh prehodih. Nadaljevali smo z držo, kjer smo jih z dvigom glave in oči v horizontalo ozavestili za samodojemanje v ergonomsko sprejemljivejših položajih ter preverjali samodojemanje in zaznavo okolice pri odvzemu vizualne podpore. Iz stoje smo jih nato glede na sposobnosti znižali v kolenih in preskušali stabilnost v prehajanju iz stoje v široki preži na položaje z manjšo podporno ploskvijo in jih tako vpeljali v vaje za ravnotežje na različnih obsegih podporne ploskve, različnih podlagah, stojo na eni nogi, na petah, prstih, izmenično korakanje na mestu z recipročnim za hojo značilnim gibanjem rok. Sledilo je iskanje prehoda v korak, učenje prenosa teže, usmerjanje na občutenje in ozaveščanje vseh faz koraka - odriva, prenosa teže in dostopa na peto – pri vsem tem ohranjanje vidnega polja z dvigom glave in kontrole nad gibanjem. Hoja med bradljo pri bolj gibalno oviranih in po prostoru tistih bolj samostojnih. Hoja čez ovire, popravljanje drže med hojo, hoja z obtežitvijo, hoja miže ob asistenci fizioterapevta. Vaje za koordinacijo na mizi, stolu, stoje, na Bobath žogi, blazinah in ravnotežnih ploščah raznih trdot in materialov z žogo, keglji ali koordinacijo med samimi telesnimi deli – peta koleno, prst nos, kazalca nad glavo, … Pliometrična vadba z elastičnim trakom, vadba za moč z utežmi. Posebej uspešna je bila vadba, če smo uspeli ugotoviti motivacijsko točko posameznika. Tako je bilo nekaterim bolj v izziv umirjeno in predvidljivo vadbeno vzdušje, drugim pa izziv težje dosegljivi cilj, npr vzdrževanje ravnotežja na Bobath žogi ali pa delo s pripomočkom, ki je bil tedaj njihova motivacijska točka. 3. REZULTATI IN RAZPRAVA Proprioceptivni trening je bil uspešno implementiran na zdravih udeležencih ter tistih z blago kognitivno motnjo in demenco. Raziskavo je zaključilo 18 preiskovancev (6 moških in 12 žensk), od tega 10 iz intervencijske (5 moških, 5 žensk) in 8 iz kontrolne (1 moški in 7 žensk). Povprečna starost v intervencijski skupini je bila 84 let (povprečna starost žensk 86 let, moških 82 let). Udeležba na gibalnem treningu je bila 91,25%, od tega so se 4 preiskovanci tretmaja udeležilo 100% (3 moški), dva z 93,75% udeležbo (ženski), dva 87,5% (ženski) in po eden z 81,25% in 68,75% (ženski). Dvakrat tedensko po uro vadbe na udeleženca (30 minut PNF obravnave in 30 min proprioceptivnega poligona) v 16 vadbah naneslo 960 min na udeleženca (480 min PNF in enaka minutaža za proprioceptivni trening na udeleženca). Osnovne kvantitativne meritve niso pokazale statistično značilnih razlik med skupinami pri funkcionalnih testih (p>0.05). Tudi na ravni funkcionalnih parametrov (hitrost hoje, semi tandem in tandem stoja, dinamometrija; vse p>0,05) ne, za kar je vzrok najbrž prenizka občutljivost testov in prekratek čas trajanja tako treninga kot raziskave. Smo pa opazili, da je delo ena na ena in predvsem mirno in predvidljivo okolje stimuliralo udeležence treninga. Pozitivne subjektivne ocene izvajalcev in testirancev kažejo, da bi bilo v prihodnje dobro vadbo nadgraditi. Implementiran proprioceptivni trening smo umestili v kontekst primerljivih vadbenih protokolov: 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 265 3.1 Proprioceptivni trening Raziskava pregleda literature Aman idr. (2015) je ugotovila, da so bile v 51 proprioceptivnih treningih najuspešnejše oblike vadbe somatosenzorna stimulacija (Cordo idr, 2009 v Aman 2015), TENS in rehabilitacija (Yozbatiran idr. 2006 v Aman 2015), trening ravnotežja z ali brez vizualne asistence (Sekirin Gur 2005 v Aman 2015), termalna stimulacija in gibalni trening (Chen idr. 2011 v Aman 2015), kombiniran multipli sistem somatosenzorne diskriminacije in aktivne vaje (McKenzie idr. 2009 v Aman 2015) ter več sklepno aktivno gibanje in ravnotežje (Cesari idr. 2009 v Aman idr. 2015). Več uspeha so imele vadbe na več sklepih kot delo na enem samem. Najbliže proprioceptivnemu treningu v strogem smislu, kjer je izločen ali vsaj omejen domet ravnotežja, je bilo v Amanovem pregledu enajst raziskav, katere so spremljale somatosenzoriko in sicer s pragom zaznave pozicije sklepov, taktilno diskriminacijo ali napakami v metih, 25 raziskav pa somatosenzoriko in motoriko preko podobnih variabel (napake ujemanja pozicij v sklepih, psihofizični prag, prostorska napaka dosega, kinematične meritve hitrosti, časa ali obsega giba). V ostalih primerih je šlo bolj ali manj za trening ravnotežja, preko katerega se je posredno dosegalo učinke, ki se jih je na posreden način uvrstilo pod proprioceptivne (Aman idr 2015). V pregledni raziskavi Puh idr (2015) so različni avtorji izbranih raziskav svoje intervencije v letih od 2002 do 2015 poimenovali proprioceptivni trening, Puh s sodelavci pa ga skozi delovno definicijo opredeli kot usmerjenost v povečanje proprioceptivnega priliva. Kriterijem izbora je ustrezalo deset raziskav s kontrolno skupino (štirje randomizirani kontrolirani poskusi), izvedenih na športnikih, starostnikih in pacientih z artrozo kolena, zvinom skočnega sklepa ter multiplo sklerozo. Vadba je trajala od 2 do 12 tednov, dva do petkrat na teden po 20 do 60 minut in povsod so bile vaje za ravnotežje na nestabilni površini (ravnotežne deske, mehke blazine) s postopnim zmanjševanjem podporne ploskve, občasno proti uporu in poskoki, statične (zadrževanje različnih položajev) in dinamične vaje (hoja, vstajanje), raztezanje, vadbo so kombinirali tudi z ultrazvokom. Proprioceptivno funkcijo so neposredno ocenjevali le v štirih raziskavah. Dosegli so izboljšan občutek za položaj in gibanje sklepa, za ravnotežje, hitrost hoje, jakost mišic in funkcioniranje, zmanjšala se je pojavnost ponovnih poškodb. (Puh idr. 2015). Glede vrste ukrepov je Puh idr 2015 v pregledu povzela aktivne vaje in pasivno gibanje, manualna terapija (sklepna mobilizacija/manipulacija, mobilizacija mehkih tkiv), lepljenje s trakovi in opornice, aparaturni ultrazvok. Za razliko od Ashton – Millerja iz leta 2001 daje ta pregled prednost aktivnim vajam, saj se predvideva, da je aktivnih več proprioceptorjev, če je dražljaj bolj dinamičen in če je gibanje aktivno. Znotraj konteksta Puh s sodelavci uvršča različno sestavljene vadbene programe: aktivno postavljanje sklepa v določen položaj, ponavljanje mišične aktivacije z določeno silo, vaje za koordinacijo vadbo proti uporu vaje za ravnotežje, vaje na zmanjšani in/ali nestabilni površini (različne ravnotežne deske, mehke podlage), z vidnim prilivom in brez njega, pliometrične vaje ter vaje na vibracijskih ploščah. K vadbi so bile dodane motnje (sočasne naloge z zgornjimi udi v smislu lovljenja in metanja žoge). Vsak tip vadbe naj bi deloval na CŽS na svoj način (supraspinalno na male možgane, na ravni hrbtenjače na različne vidike propriocepcije v različnih funkcijskih okoliščinah. Kontrolne skupine so bile največkrat brez terapije, nekajkrat so izvajali dnevne aktivnosti, fizioterapijo brez propriocepcije, vadbo plesa, vadbo proti uporu in ultrazvok ali transkutano električno živčno stimulacijo (TENS) in segrevanje s termopakom. Obravnava v primerjalnih skupinah je trajala od 4 do 12 tednov, dvakrat do trikrat na teden, 30 minut. Ocenjevali so z gravitacijskim inklinometrom, elektrogoniometrom in rentgenskim slikanjem, občutek za položaj in gibanje sklepa s Harrinsonovim testom, uravnavanja drže in ravnotežja s priti-skovno in elektronsko premično ploščo, Bergovo lestvico za oceno ravnotežja in Tinettijevo lestvico. Pri zdravih športnikih so ocenjevali stojo na eni in obeh nogah, z odprtimi in zaprtimi očmi, vzdolžno in prečno na ravnotežni deski ter mišično moč in spretnost pri izvajanju skokov, s 3D-sistemom za analizo gibanja spremljali tudi addukcijski navor v kolenskem sklepu, s testom hoje na 25 čevljev pa merili hitrost hoje. Proprioceptivna vadba je mladim in zdravim izboljšala ravnotežje, športnikom zraven še odrivno moč pri skokih, starejšim pa poleg ravnotežja še občutek za položaj in gibanje sklepov. Pri artrozah se je izboljšal občutek za položaj kolenskega sklepa, zmanjšala bolečina, izboljšale funkcije kolenskega sklepa ter občutek za položaj sklepa in zmanjšal addukcijski navor v kolenskem sklepu v fazi opore. Zmanjšala se je prisotnost vrtoglavic in utrujenosti, izboljšala se je kakovost življenja. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 266 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Glede na omenjene predhodne raziskave je bila naša po trajanju (12 tednov), frekvenci (2 krat na teden) in minutaži posameznega treninga (60 min) popolnoma primerljiva s treningi, ki jih je raziskala Puhova s sodelavci (2015). Ujema se tudi po izboru vadbe: vaje za ravnotežje na nestabilni površini (ravnotežne deske, mehke blazine), vadba s postopnim zmanjševanjem podporne ploskve ali na nestabilni površini, občasno proti uporu in poskoki, statično zadrževanje različnih položajev, dinamične vaje s hojo in vstajanjem, raztezanje, aktivno postavljanje sklepa v določen položaj, ponavljanje mišične aktivacije z določeno silo, vaje za koordinacijo, vadbo proti uporu, z vidnim prilivom in brez njega, pliometrične vaje ter vaje na vibracijskih ploščah, z dodanimi motnjami (sočasne naloge z zgornjimi udi v smislu lovljenja in metanja žoge). Za razliko od v Puhovi analiziranih raziskav (gravitacijski inklinometer, elektrogoniometer, rentgensko slikanje, Harrinsonov test za občutek glede položaja in gibanja sklepa uravnavanja drže in ravnotežja s pri-tiskovno in elektronsko premično ploščo, Bergova lestvica za oceno ravnotežja, Tinettijeva lestvica, 3D-sistem za analizo gibanja oz addukcijskega navora v kolenskem sklepu, test hitrosti hoje na 25 čevljev) smo imeli drugačne merilne inštrumente (funkcionalni test dosega, test 4 kvadratov, test stoje, tandem in politandem stoje, vstani in pojdi test, 4m test hoje z in brez računanja, dinamometrija), katerih manjša stopnja senzibilnosti je bila najbrž razlog, da ugotovljene razlike niso dosegale statistične značilnosti. 3.2 Vadbe pri starejših z blago kognitivno motnjo in demenco brez poudarka na propriocepciji Priporočila se glede na 4 glavne cilje – izboljšanje funkcije, razpoloženja, kognitivne protekcije in izboljšanje eksekutivnih funkcij (Barry in Eathorne 1994) sukajo bolj ali manj okoli podobnih aktivnosti: aerobne vaje, vaje za ravnotežje, za fleksibilnost in včasih z utežmi. Že samo hoja 4 ure na teden naj bi pri aktivnejših ženskah zmanjšala tveganje za kognitivni upad za 88% v 95% intervalu zaupanja 0.03 0.041 glede na manj aktivne (Sumic idr. 2007). Drug preprost in večkrat preverjen ter dokazan protokol vadbe je Otago vadba, katere izvajanje vaj za ravnotežje, moč in hojo je priporo- čljivo vsaj 3 krat na teden, z najmanj 8-10 ponovitvami v dveh serijah na 4 različnih zahtevnostnih nivojih s progresivnim napredovanjem. (Murphy idr. 2015.) Bolj učinkoviti programi zahtevajo vadbo 3x na teden vsaj 3 mesece, vključujoč tudi dinamične vaje in stojo (Howe idr. 2011). Najbolj so zaželeni kombinirani treningi: hoja pod nadzorom 30 min na dan/5x na teden, raztezne vaje 3x na teden, vaje za ravnotežje 3x na teden (Dall Bello Haas idr. 2012). Za tiste, ki zmorejo več, pa se aerobne vaje priporočajo 3 krat na teden, vaje za silovitost vsaj 2 krat na teden (za vse glavne mišič- ne skupine nog, medeničnega obroča, prsnega koša, hrbta, abdomna, ramenskega obroča in rok) (Murphy idr. 2015). Prav tako se priporoča Tai chi (Yao idr. 2013). Glede števila ponovitev se pri demenci zaradi že omenjenih vedenjskih posebnosti pacientov držijo izkušenj, da je bolje ohranjati veselega in sodelujočega udeleženca kot pa ga s preštevanjem ponovitev izgubiti. Zato velja pravilo personalizirane vadbe, znotraj tega pa čim večje število ponovitev v mejah ohranjanja dobrega razpoloženja (Adams 2013). Celo več, če se z vadbo ohranja funkcionalnost in varnost posameznika, zadošča izvajanje vadbe brez pričakovanja napredka (Murphy idr. 2015). Vsekakor pa se pri tem upošteva stopnja napredovanja kognitivnega upada, pri čemer velja za prve stadije pravilo enakega obsega vadbe kot pri zdravih starejših, z naraščanjem stopnje upada pa se zahtevnost proporcionalno znižuje. (Adams 2013). Našli smo tudi raziskavo, ki o režimu vadbe poda vrednost standardnih parametrov. V kombinaciji s kognitivnim treningom npr. poroča raziskava Tait idr. (2017), kjer so na osnovi pregleda literature ugotovili, da je simultan kognitivno–gibalni trening učinkovitejši od zaporednega ali od samo fizične vadbe, saj je 17 od 19 simultano izvajanjih fizikalno-kognitivnih vadb imelo pozitivne učinke vsaj v eni kognitivni domeni v primerjavi z 6 od 10 sekvenčnih. Statistično značilni učinki simultanega treninga so se pokazali pri starejših po najmanj 12 tednih (1000 min oz. 16,5 ur vadbe) s frekvenco vadbe 1-3 x na teden. Naš sekvenčni, pred kognitivnim treningom izvedeni proprioceptivni trening, za razliko od simultano izvedenih kognitivne in fizične vadbene intervencije v raziskavi Tait idr.(2017), kjer ni bilo poudarka na propriocepciji, a so dosegli po 1000 min vadbe v 12 tednih statistično značilne razlike, s skupno 960 minutami treninga v 12 tednih ni izkazal statistično značilnih razlik (p>0,05). Glede na ugotovitve Puh s sodelavci (2015), kjer se je izkazalo, da proprioceptivna vadba prej dosega učinke kot standardna vadba, tega v naši raziskavi nismo potrdili. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 267 3.3 Propriocepcijski trening starejših in starejših z blago kognitivno motnjo in demenco Puh idr. (2015) je v pregledu raziskav uvrstila tudi eno pri starostnikih, ki se od ostalih razlikuje predvsem po tem, da je vadbena enota trajala najkrajši čas (20 minut), a je po vadbi prav tako prišlo do pozitivnih rezultatov. Ker se je to ponovilo tudi pri raziskavah na drugih populacijah, so sklepali, da proprioceptivna vadba razmeroma hitro vpliva na izboljšanje proprioceptivne funkcije. Klages idr. (2011) je pri delu z demenco poročal o uporabi metode multisenzorne stimulacije in aktivnega treninga in testov TUG, testom funkcionalnega dosega ter Rombergovim testom ter upoštevanja števila padcev. Taki specifični proprioceptivni treningi s senzornim prilivom pacientu omogočajo vzpostavitev in ohranjanje zavedanja telesa v prostoru tako s stališča statične kot dinamične kontrole (Riva in Trevissonn 2000) kar spodbuja ohranjanja zavesti za čas vadbe in preverja, kakšni so na to odzivi vseh treh oblik spomina kot kognitivne funkcije . Naš vadbeni protokol poligona je na osnovi starostne skupine testirancev in njihovih iz tega izhajajočih psihofizičnih sposobnosti potekal zgolj v obsegu vadbe na zavedni ravni. Šlo je za počasne gibe velikih obsegov in majhnih hitrosti in pospeškov. Kolikor je bilo mogoče smo poleg zaprte kontrolne zanke uporabili tudi izzive nepredvidljivosti situacije in odgovorov odprte vnaprejšnje zanke, vendar hitrosti izvedbe niso dosegale ravni pod 100 ms, tako da se vadbi v t.i. time-critical intervalu (40 ms) nismo približali. Tudi število ponovitev in serij je bilo prilagojeno posamezniku v 30 minut trajajoči vadbi na trening. Na ravni kvantificiranih meritev fizične vadbe ni bilo statistično značilnih razlik (p>0,05). Glede na rezultate raziskave Puh to preseneča, saj so tam statistično značilne razlike dobili že po 20 min vadbe na trening v primerjavi z našimi 30. Opazili pa smo, da so bili subjektivno zaznani učinki vadbe med samo vadbo in takoj po njej vsaj na fenomenalni ravni dobro vidni, a so že dva dni kasneje izzveneli. Tudi udeleženci so poročali, da so se v vsakodnevnih aktivnostih z veseljem posluževali napotkov glede transferja, stoje in hoje in popravljali svoje siceršnje gibalne navade z bolj funkcionalnimi oblikami ali vsaj iskali načine za to. Pri PNF obravnavi smo se lahko v večji meri držali vadbenega formata, vendar čisto popolnoma ne, saj so se po določenem številu ponovitev včasih na udu, kjer je bila sicer težava, pojavljale bolečine. Zanimivo je bilo, da so se PNF gibov tisti z demenco zelo počasi priučili. Pogosto smo morali še po četrtem ali petem tretmaju ponavljati navodila, kot da vadimo prvič, trd in nevodljiv pa je bil tudi občutek ob premikanju spodnjih ali zgornjih udov. Še več težav je bilo na ravni rame, največ pa na ravni medenice. Pri zadnji je bilo nekaterim izjemno težko osredotočiti se na ta tako neizraziti del telesa in kljub facilitaciji je bila aktivacija za nekatere izjemno zahtevna. Kljub temu se je udeležencem PNF vadba načeloma zelo prilegla, sprostili so se in uživali in se po tretmaju običajno zahvaljevali z emotivnimi komentarji . 3.4 Priporočila za proprioceptivni trening starejših z blago kognitivno motnjo in demenco Če primerjamo naš proprioceptivni trening najprej s treningom ravnotežja v senzorni sobi pri demenci (Klages idr 2011), kjer ni bilo pri 19 od začetnih 24 oseb, ki so tretma (2x/teden 30 min /6 tednov taktilnih, vizualnih,proprioceptivnih stimulacij) zaključile, nobene statistično značilne povezave med uporabo sobe in izboljšanjem ravnotežja, se pokaže prva od v uvodu omenjenih razlik: delo samo na senzoriki (vključitev zgolj aferentne senzorne poti alfa nevronov kot potrjuje (Ashton- -Miller idr. 2001) nima značilne povezave niti z ravnotežjem, kaj šele z vplivom na prag detekcije za sklep nevarnih rotacij v kratkih časovno neulovljivih intervalih. Za vpliv na rotacije se zahteva tudi vključitev gama eferentne motorične proge in sicer v hitrih gibih oz. ultra kratkih (40 ms) in počasnih gibih ter kratkih (pod 100 ms) intervalih, česar pa niso izvajali. Pri intervalih nekaj 100 ms pa se dogajajo treningi ravnotežja na ravnotežnih ploskvah. Naš vadbeni protokol v ravnotežnih reakcijah ni padel v časovno kritičen interval pod 100 ms. Tudi vadba na neravnih površinah in ravnotežnih deskah je bila izvajana v mejah varne izvedbe, predvsem preskušanja skrajnih položajev, a v strogo kontroliranih obsegih, kjer izvedba gibov ni dosegala nepredvidljivih hitrosti ali pospeškov temveč ravno obratno, gib je dekonstruirala na obvladljive segmente in posameznikom omogočala nadzorovano samozaznavo gibanja telesa in njegovih delov na različnih stopnjah obsega giba. Stopnja pozornosti se s časom ni zmanjševala, saj udeleženci zaradi starostnega intervala in komorbiditet, predvsem pa neobvladovanja ravnotežja niso zmogli prehoda na višjo stopnjo avtomatizacije giba, kjer se stopnja osredotočenosti na izvajanje giba postopoma manjša. Pri tem je treba upoštevati, da do te avtomatizacije dokazano pride pri športnikih po več letih treninga, česar pa pri starejših na ta način ne moremo pričakovati. Tudi zmanjševanja vidnega polja pri izvedbi razen v sporadičnih izkustvenih intervalih nismo sistematično povečevali. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 268 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 3.5 Omejitve Numerus sodelujočih se je zaradi starosti in zdravstvenega stanja spremenil. Sprva je bilo v intervencijski skupini skupaj 14 testirancev, že po prvem treningu so 4 posamezniki odpadli. Razlogi: ena oseba zaradi srčno-žilne bolezni, povečan pritisk, ena zaradi že obstoječe poškodbe in dve zaradi tehničnih težav (vožnja). Skupno je predčasno končalo 10 testirancev, razlogi: 1 preminil, respiratorne težave (1 oseba), stara poškodba (1), telesna in kognitivna oslabelost (4), solzenje oči (1), depresija (1). Razlogi za izostanek interventne skupine na treningu: prireditve v okviru domov, ki so se dogajale ob istem času (modna revija, obisk čebelarjev, koncert pevskega zbora, praznovanje rojstnega dneva, nenapovedani obiski svojcev). ZAKLJUČEK Naša pilotska raziskava je z uspešno implementacijo proprioceptivnega treninga pokazala, da je sekvenčni trening v domovih za starejše realno izvedljiva oblika uspešne rehabilitacije, pokazala pa se je tudi možnost nadgradnje in izboljšav tako pri planiranju dolžine in intenzivnosti treninga kot tudi pri izbiri gibalnih in kognitivnih testnih baterij. V naslednjem koraku bi priporočili simultano izvedbo kognitivno-gibalnega protokola. Pridobljeni rezultati pilotne raziskave lahko služijo kot primer dobre prakse za nadaljnjo implementacijo efektivnih intervencij med starejšo populacijo v domih starejših občanov. LITERATURA 1. Adams, B. (2013). Dementia and The importance of exercise. Conference Let’s Talk about Dementia October 21 in 22, 2013 Dartmouth, Nova ScotiaPhysio Care at home pri Alzheimer Society Nova Scotia. Pridobljeno s https://www.linkedin.com/in/barbara-adams-6191bb2b/. 2. Alloway, R. G. in Alloway, T. P. (2015). The working memorybenefits of proprioceptively demanding training:A pilot study. Perceptual in Motor Skills: Learning in Memory 120 (3), 1-10. Pridobljeno s_https://www.researchgate.net/publication/277602000. 3. Aman, E., Yeh, K. (2015). The effectiveness of proprioceptive training for improving motor function, siematic rewiew. Front. Hum. Neurosci., 8(1075): 1-17. Pridobljeno s:https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4309156/https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fn-hum.2014.01075/full. 4. Andrenšek, A. (2017). Vadba starostnikov v institucionalnem varstvu: učinek trimesečnega vadbenega programa za izbrane spremenljivke telesne zmogljivosti starostnikov (diplomsko delo). Koper: Fakulteta za matematiko, naravoslovje in informacijske tehnologije, smer aplikativna kineziologija. Pridobljeno s https://www.famnit.upr.si/files/zakljucna_dela_repo/553. 5. Ashton-Miller J. A., Wojtys E. M., Huston, L-J., welch, D. F. (2001). Can proprioception really be improved by exercise. Knee Surg,Sports Traumatol., Arthrosc 9: 128-136. Pridobljeno s: https://www.researchgate.net/publication/30842687_Can_proprioception_really_be_improved_by_exercises. 6. Barry, H. C., Eathorne, S. W. (1994). Exercise and aging. Issues for the practitioner. Med Clin North a, 78(2): 357-76. Pridobljeno s https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8121216. 7. Dal Bello-Haas, V. P. idr. (2012). The effects of long term care walking program on ballance, falls and well-being BBC Geriatr 18 12-76. Pridobljeno s https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3570356/. 8. Ferlinc, A., Fabiani, E., Gradišnik, L., Velnar, T. (2018). Pomen in vloga proprioceptivnega treninga pri starejših. V: Macuh, B. (ur.). Zbornik povzetkov = Book of abstracts. 1st ed. Ma ribor: AMEU - ECM, Alma Mater Press. str. 236. Pridobljeno s: https://almamater.si/upload/userfiles/files/Konferenca%202018/Program/Program_SI.PDF. 9. Fiatrone Singh,M. A. (2016). Exercise comes of Age: Rationale and Recomendations for a Geriatric Exercise Prescription Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES 2002, Vol. 57A, No. 5, M262– M282. Pridobljeno s http://olemygind.pbworks.com/f/Exercise+comes+of+age_Review.pdf. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 269 10. Fiatarone Singh, M. A. idr. (2014) Study of Mental and Resistance Training (SMART) study—resistance training and/or cognitive training in mild cognitive impairment: a randomized, double-blind, double-sham controlled trial. Resistance training significantly improved global cognitive function with maintenance of executive and global benefits over 18 months”, J Am Med Dir Assoc 15(12): 873-880. Pridobljeno s https://www.jamda.com/article/S1525-8610(14)00612-4/fulltext. 11. Freeman, M. A., Wyke, B. (1967). Articular reflexes at the ankle joint: an electromyographic study of normal and abnormal influences of ankle joint mechanoreceptors upon reflex activity in the leg muscles. Br J Surg 54:990–1001. Pridobljeno s https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ pdf/10.1002/bjs.1800541204. 12. Han, J., Waddington, G., Adams, R., Anson, J., Liu, Y. (2016). Assessing proprioception: A critical review of methods Journal of Sport and Health Science 5 (2016) 80–90. Pridobljeno s http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2095254615000058. 13. Heyn, B. C. in Abreu, K. J. O. (2004). The effects of exercise training on elderly persons with cognitive impairment and dementia: A meta-analysis, 85 (10) 1694–1704. Pridobljeno s: (http:// www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(04)00397-1/fulltext. 14. Howe, T. E., Rochester, L., Neil, F., Skelton, D. A., Baillinger. C. (2011). Exercise for improving balance in older people cohrane Database system Rewiew 9(11): CD004963. Pridobljeno s https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22071817. 15. Karničar, G. (2016). Veljavnost tenziomiografije za merjenje sarkopenije. Univerza na primorskem, Fakulteta za matematiko, naravoslovje in informacijske tehnologije, 1–53. Pridobljeno s: https://www.famnit.upr.si/files/zakljucna_dela_repo/479 (26. avgust 2018). 16. Klages, K., Zecevis, A. A., Orange, J. B. and Hobson, S. (2011). Potential of Snoezelen room multisensory stimulation to improve balance in individuals with dementia: a feasibility randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation 25(7):607-16. Pridobljeno s https://www.researchgate. net/publication/50304009_Potential_of_Snoezelen_room_multisensory_stimulation_to_imp-rove_balance_in_individuals_with_dementia_A_feasibility_randomized_controlled_trial. 17. Kwok, T. C. Y. idr. (2011). Effectiveness of coordination exercise in improving cognitive function in older adults: a prospective study,Clin Interv Aging; 6:261-26. Pridobljeno s: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3212417/. 18. McFadden, S. H., Basting, A. D. (2010). Healty Ageing Persons and their Brains: Promoting Resilience Through Creatice Engagement 2010, Clin Geriatr Med 26 (2010) 149-161. Pridobljeno s: https://www.researchgate.net/publication/41531730_Healthy_Aging_Persons_and_Their_ Brains_Promoting_Resilience_Through_Creative_Engagement. 19. McNair, P. J., Wood, G. A., Marshall, R. N. (1991). Stiffness of the hamstring muscles and its relationship to fun ction in anterior cruciate ligament deficient individuals. Clin Biomech, 7:131–137. Pridobljeno s https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23915720. 20. Murphy, M., Nash, J., Ross, C. (2015). A skilled Physical therapists Aproach to Alzheimers Disease. Combined sections Meeting February 4-7 2015. Pridobljeno s http://www.neuropt.org/docs/ default-source/csm-2015-handouts/a-skilled-physi cal-therapist-approach-to-alzheimer-s-disease.pdf?sfvrsn=2. 21. Neville, C., Clifton, K., Henwood, T., Beattie, E., McKenzie, M. A. (2013). Watermemories: a swimming club for adults with dementia. J. Gerontol Nurs 39(2) 21-5. Pridobljeno s https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23327118. 22. Ohman, H., Savikko, N., Strandberg, T. E., Pitkala, K. H. (2014). Effect of Physical Exercise on Cognitive Performance in Older Adults with Mild Cognitive Impairment or Demetia: A sistematic Rewiew, Dement Geriatr Cogn Disord 2014; 38: 347_365. Pridobljeno s: https://www.karger. com/Article/FullText/365388. 23. Otago exercise program. (2003). Otago Medical School University of Otago. Pridobljeno s https:// www.acc.co.nz/assets/injury-prevention/acc1162-otago-exercise-manual.pdf. 24. Pahor, M. in Domajnko, B. (2006). Zdravje starejših ljudi v očeh strokovnjakov. Univerza v Ljubljani, visoka šola za zdravstvo, Ljubljana. Pridobljeno s http://www2.zf.uni-lj.si/ri/publikacije/ starostniki2006/3_PahorDomajnko.pdf. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 270 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 25. Proske, U., Gandevia, S. C. (2012). The proprioceptive senses: their roles in signalling body shape, body position and movement, and muscle force. Physiol Rev, 92, 1651–97. Pridobljeno s https://www.physi ology.org/doi/full/10.1152/physrev.00048.2011?url_ver=Z39.88-2003inr-fr_id=ori%3Arid%3A crossref.orginrfr_dat=cr_pub%3Dpubmed#. 26. Puh, U., Dečman, M., Palma, P. (2015). Vsebina in učinki programov proprioceptivne vadbe za spodnje ude– pregled literature. Fizioterapija 23(2). Pridobljeno s https://www.dlib.si/details/ URN:NBN:SI:DOC-IR0IYXA7/?query=%27keywords%3DUde%27inpageSize=25. 27. Riemann, B. L. in Lephart, S. M. (2002). The Sensorimotor System, Part II: The Role of Proprioception in Motor Control and Functional Joint Stability. J Athl Train. 37(1): 80–84. Pridobljeno s https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC164312/. 28. Riva, D. in Trevissonn, P. (2000). Il controllo posturale. SportinMedicina. Pridobljeno s: https:// www.researchgate.net/publication/268015602_Il_controllo_posturale. 29. Robbins, S., Gowwn, G. J., McClaran, J. (1992). Shoe sole thickness and hardness influence balance in older men. Journal of the american Geriatric Society, 40, 1089-94. Pridobljeno s: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1401691 30. Rošker, J. in Šarabon, N. (2010). Kinaesthesia and methods for its assessment. Sport Sci Rev 19(5-6):165–208. Pridobljeno s https://content.sciendo.com/view/journals/ssr/19/5-6/article-p165.xml. 31. Sherrington, C. S. (1906). The integrative Action of the Nervous System. Pridobljeno s http://libe-rationchiropractic.com/wp-content/uploads/research/1906herrington-IntegrativeAction.pdf. 32. Sumic, A., Michael, Y. L., Carlson, N. E., Howieson, D. B., Kaye, J. A. (2007). Physical activity and the risk of dementia in oldest old. J Aging healthy 19(2): 242-59. Pridobljeno s https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3110722/. 33. Tait, J. I., Duckham, R. L., Milte, C. M., Main L. C. in Daly, R. M. (2017). Influence of Sequential vs. Simultaneous Dual-Task Exercise Training on Cognitive Function in Older adults, Front Aging Neurosci. 2017; 9: 368. Pridobljeno s: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5681915/. 34. Uršič, M. (2010). Vpliv Jendrasikovega manevra na spremembo v refleksu h mišice soleus. Univerza v Ljubljani, Fakulteta za šport. Pridobljeno s https://www.fsp.uni-lj.si/cobiss/diplome/Di-ploma22058520UrsicMitja.pdf. 35. Volkers, K. M., Scherder, E. J. (2011). The effect of regular walks on various healths aspects in older people with dementia: protocol of a randomised – controlled trial. BMC Geriatr. 2011 9;11:38. Pridobljeno s https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2182764810.2.2019. 36. Witchalls, J., Blanch, P., Waddington, G., Adams, R. (2012). Intrinsic functional deficits associated with increa sed risk of ankle injuries: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med, 46, 515–23. Pridobljeno s https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22171337. 37. Yao, L., Giordani, B. J., Algase, D. L., You, M., Alexander, N. B. (2013). Fall risk-relevant functional mobility in de mentia following dyadic tai chi exercise. WestJ Nurs Res 35(3), 281-96. Pridobljeno s https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3468653/. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 271 mag. Ester Fabiani, dipl fiziot. Alma Mater Europaea University, Maribor Slovenija viš. pred. Mladen Herc, dipl. fiziot, mag. Alma Mater Europaea University, Maribor Slovenija izr. prof. dr. Boštjan Šimunič Alma Mater Europaea - Evropski center Maribor Slovenija, Science and Research Centre Koper izr. prof. dr. Nandu Goswami Head of Gravitational Physiology and Medicine Research Unit, Physiology Division, Medical University of Graz; Director of Research of Health Sciences and Social Gerontology, Alma Mater Europaea University, Maribor, Slovenia RAVNOTEŽJE IN KONTRAKTILNE LASTNOSTI SKELETNIH MIŠIC PRI STAROSTNIKIH BALANCE AND SKELETAL MUSCLE CONTRACTILE PROPERTIES OF OLDER PERSONS POVZETEK Uvod: Raziskava proučuje povezavo med ravnotežjem, kontraktilnimi lastnostmi skeletnih mišic in antropometričnimi značilnostmi med prebivalci doma za starejše v okolici Gradca v Avstriji. Metode: Študija se je izvajala na 29 preiskovancih (1% moških; povprečna starost: 85,7 ± 7,4 let; povprečna višina: 159,8 ± 10,2 cm; povprečna telesna teža: 65,3 ± 12,6 kg). Ravnotežje smo merili z testom vstani in pojdi, kontraktilne lastnosti štirih mišic vastus lateralis (VL), vastus medialis (VM), biceps femoris (BF) in gastrocnemius medialis (GM) z tenziomiografijo, telesno višino, maso in sestavo pa z bioimpedančnim merilnikom Tanita. Rezultati: S časom testa vstani in pojdi je pozitivno povezan čas krčenja mišice VL (r=0.338; P=0.073), ne pa tudi čas krčenja mišic VM, BF in GM, medtem, ko smo negativno povezanost ugotovili z amplitudo tenziomigrama mišic VL (r=0,411; P=0,027) in BF (r=0,391; P=0,036), ne pa tudi tonus mišic VM in GM. Antropometrični podatki se niso povezovali z ostalimi spremenljivkami. Sklepi: Zaključimo lahko, da sta počasnejši mišični fenotip in višji mišični tonus pomembna dejavnika slabšega ravnotežja, vsaj za VL, delno za BF. To pa ne velja za VM in GM. Ključne besede: staranje, vstani in pojdi, tenziomiografija, telesna sestava, hoja ABSTRACT Introduction: The research has focused on the correlation between skeletal muscle contractile properties, anthropometric characteristics and balance among elderly residents of retirement homes near Graz. Methods: This study was carried out on 29 participants (1% males; average age: 85.7 ± 7.4 years; average body height: 159.8 ± 10.2 cm; average body mass: 65.3 ± 12.6 kg). Balance was measured with timed up and go (TUG), contractile properties of vastus lateralis (VL), vastus medialis (VM), biceps femoris (BF) and gastrocnemius medialis (GM) with tensiomyography, body height, mass and composition using Tanita bioimpedance. Results: Longer VL contraction time was associated with longer TUG time (r=0.338; P=0.073), but not the contraction time of VM, BF and GM. Furthermore, lower muscle tone of VL (r=0.411; P=0.027) and BF (r=0.391; P=0.036), but not in the VM and GM. Conclusion: It seem that slower muscle phenotype and higher muscle tone are risk factors for maintaining balance, at least in VL, partly in BF, but not in VM and GM. Key words: aging, timed up and go, tensiomiography, body composition, gait 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 272 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV UVOD Starost in staranje predstavljata zapleteno in še zdaleč ne razvozlano večdimenzionalno realnost (Cesari idr. 2013 v Cesari idr. 2014, 192). Najrazličnejši procesi zmanjšujejo samostojnost in neodvisnost starejših pri izvajanju vsakodnevnih aktivnosti (Martins idr. 2015, 15; Šimunič idr. 2016, 131– 139). Upad bioloških funkcionalnih rezerv, odpornosti na stres ter spremembe v fizioloških sistemih izpostavljajo neodvisnost izgubljajočega posameznika boleznim, smrtonosnim padcem in hospitalizaciji z iztekom v dolgotrajno oskrbo. Spremembe se kažejo v spremenjeni sestavi telesne mase (izražena v spremembi deležev mišične in maščobne mase (Gomboši 2016, 6–8)), ki variira glede na spol, starost, genetsko predispozicijo, bolezni, življenjski slog (sedeč ali aktiven), prehranjevalni in spalni režim ter spalni režim ter stres. Razmerje teh je natančnejši natančnejši indikator telesne sestave kot sama telesna masa ali indeks telesne mase (Todorović 2015; Gomboši 2016, 2–8). Z vidika mobilnosti in neodvisnosti so najpomembnejši kazalniki stanja starostnika mišična masa, silovitost in dinamično ravnotežje s hitrostjo hoje (Cesari 2014, 1). Na kakovost in sestavo mišične mase v starosti vpliva poleg variabilnih dejavnikov (manjši hidracija in gibalna aktivnost ter prestrukturacija maščob) (Gomboši 2016, 6–8) ključni patofiziološki proces pri starejših – t. i. progresivna mišična atrofija– sarkopenija (Cesari idr. 2012, 181–190; Kera idr. 2017, 1), stanje, ko mišična masa starejših upade pod dve, standardna odklona povprečja mlade kontrolne skupine in hitrost hoje pod 0,8 m/s (van Haehling idr. 2012, 213). Nastopi kot pomemben neodvisni dejavnik tveganja z različnimi izidi (osteoporoza, padci, podaljšana bolnišnična oskrba, pooperativnimi zapleti in smrt) (Boutin idr. 2015, 1) že kmalu po koncu rasti (po 30., 40. letu (Kim in Choi 2013, 1) in se razmahne med 65. in 80. letom (Sarcopenia With Aging 2018). Sarkopenija ob upadanju mobilnosti od srednjega obdobja progresivno zmanjšuje zmožnost hoje in ravnotežja – ključnih komponent za njeno klinično diagnosticiranje (Scherbakov idr. 2013, 89–94; Urzi idr. 2017, 991.e1–991.e6) pri meji mobilnosti s časom hoje nad 12 sekund TUG (Maden-Wilkinson 2015, 356-357; Bischoff et al.2003, 1). V ozadju je dei-nervacija motoričnih enot in pretvorba hitrih mišičnih vlaken tipa II v počasna vlakna tipa I. Maden- -Wilkinson idr. (2015) je med časom testa vstani in pojdi (meja mobilnosti pri 12s) in mišično maso (biomarker sarkopenije hitrost hoje pod 0,8m/s) ugotovil šibko do srednjo korelacijo (r=0,40), raziskava (Schwenk idr. 2011, 424) pa je pokazala, da uporaba pripomočkov pri hoji pomembno vpliva na čas hoje, zaradi česar se, če je le možno, priporoča testiranje brez pripomočka. Vemo tudi, da se starejšim spreminjajo kontraktilne lastnosti skeletnih mišic in je ta proces zelo odvisen od njihove gibalne/športne aktivnosti, spola in opazovane mišice (Šimunič idr. 2018). A povezave med gibalno učinkovitostjo in kontratkilnimi lastnostmi starejši so redko preverjane. Vemo le, da so kontraktilne lastnosti starejših odvisne od intenzivne vadbe in obstaja povezanost med časom krčenja in tonusom ter eksplozivno močjo celega telesa (Zubac idr., 2019). NAMEN IN CILJI Raziskati smo želeli povezanost med ravnotežjem, kontraktilnimi lastnostmi štirih mišic in antropometričnimi podatki na populaciji starejših prebivalcih domov za ostarele v okolici Gradca. Metode Preiskovanci V štirih domovih starejših občanov v okolici Gradca smo od februarja do marca 2018 izvedli meritev na 42 prostovoljcih. Samo 29 merjencev je opravilo vse meritve, od tega le 4 moški (povprečna starost: 85,7 ± 7,4 let; povprečna višina: 159,8 ± 10,2 cm; povprečna telesna masa: 65,3 ± 12,6 kg). Med zbiranjem podatkov smo upoštevali določila etične komisije Republike Avstrije in vsi preiskovanci so podpisali soglasje o prostovoljni vključitvi v raziskavo. Vključitveni kriteriji so zajemali: mobilnost - lahko s pomočjo palice, hodulje, rolatorja, starost nad 60 let in kognitivna sposobnost za sodelovanje v raziskavi. Izključitveni kriteriji pa so bili: prisotnost tumorjev ali podobnih malignih obolenj, popolnoma okrnjena mobilnost, prisotnost težje oblike demence. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 273 Merjenje antropometrije Za določitev telesne mase in sestave je bil uporabljen neinvaziven in cenovno dostopen prenosni multifrekvenčni segmentalni telesni analizator Tanita MC-780-MA. Bos preiskovanec je stopil na merilno ploščo s prsti na sprednje elektrode in s petami na zadnje. Njegove podatke smo vnesli v napravo (starost, spol, višina), preiskovanec pa je prijel ročki in s tem omogočil, da se je po akustičnem znaku v 20 sekundah izvedla celotna bioimpedančna meritev in analiza. Po končanem merjenju je preiskovanec ročki odložil na stojalo in sestopil, naprava pa je na digitalnem zaslonu izpisala rezultate, ki so bili shranjeni v pomnilnik (Body composition analyser MC – 780MA: Instruction manual 2015, 13–15; Verney idr. 2016, 6). Merjenje ravnotežja Uporabili smo instrumentaliziran test vstani in pojdi na razdalji treh metrov (TUG – Timed Up and Go Test) (Ziegl idr. 2017, 298–304). Detektor je bile nameščen na hrbtni naslon stola in je v periodi 10 Hz oddajal visokofrekvenčne ultrazvočne valove s frekvenco 40 kHz, katere je po odboju od tarčne-ga objekta preko ultrazvočnega senzorja za zaznavanje razdalje do tarčnega objekta z natančnostjo 3 cm v dometu 6 m ponovno tudi zaznal, analiziral in izrisal rezultate (Ziegl idr. 2017, 298–304). Vsak preiskovanec je opravil tri poskuse, kjer je najboljši štel za končni rezultat. Merjenje kontraktilnih lastnosti skeletnih mišic V ta namen smo uporabili tenziomiograf (TMG; TMG-ZD1, TMG-BMC d.o.o.). Preko samolepilnih elektrod (PALS, Axelgaard) smo stimulirali izbrane mišice s enojnimi monopolarnimi električnimi impulzi, dolžine 1 ms. Merilna točka je bila na najdebelejšim delom mišičnega trebuha, od katere smo 5 cm distalno namestili katodo in 5 cm proksimalno anodo. Senzor linearnega odmika je zaznal transverzalni radialni odmik mišičnega trebuha mišice in programska oprema izračunala največji odmik trebuha mišice na posamičen električni dražljaj (Dm) ter čas krčenja med 10% in 90% Dm (Tc). (Pišot idr. 2008, 409–414; Šimunič idr. 2011, 1619–1625). Na vsaki mišici smo dvakrat izmerili največja odziva in povprečje obeh vzeli v končno analizo. Meritve smo opravili na mišicah vastus lateralis (VL), vastus medialis (VM), biceps femoris (BF) in gastrocnemius medialis (GM). Statistične metode Izvedena je bila presečna raziskava, po preverjanju normalnosti porazdelitve podatkov pa uporabljena deskriptivna statistika z razmerji med posameznimi rezultati meritev ter izračun korelacij in multivariatne povezanosti (Spearmanova bivariatna korelacija povezanosti med 2 spremenljivkama pri nenormalno porazdeljenih podatkih in multivariatna linearna regresija več spremenljivk). Podatki so prikazani s povprečno vrednostjo in standardnim odklonom, statistične analize narejene s programskim paketom SPSS (verzija 23, IBM, ZDA). Statistične odločitve smo potrjevali pri stopnji tveganja α = 0,05. Rezultati Devetindvajset preiskovancev je opravilo vse meritve (maščobna in mišična masa, TMG, TUG) in so vklju- čeni v statistično analizo. V Tabeli 1 smo prikazali osnovne antropometrične podatke preiskovancev. Tabela 1: Antropometrični podatki merjencev in čas testa vstani in pojdi Spremenljivka Povprečje ± standardni odklon N 29 starost (leta) 85,7 ± 7,4 telesna višina (cm) 159,8 ± 10,2 telesna masa (kg) 65,3 ± 12,6 delež maščobne mase (%) 18,7 ± 7,2 maščobna masa (kg) 28,2 ± 7,95 vstani in pojdi (s) 19,94 ± 7,96 Vir: Statistična analiza 2018. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 274 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV V Tabeli 2 smo predstavili podatke kontraktilnih lastnosti izbranih skeletnih mišic. Tabela 2: Podatki testa vstani in pojdi (TUG), časa krčenja (Tc) in maksimalne amplitude (Dm) izbranih mišic Čas krčenja ( ms) Maksimalna amplituda (mm) biceps femoris 44,4 ± 9,9 4,12 ± 2,61 gastrocnemius medialis 32,75 ± 6,25 2,54 ± 1,35 vastus lateralis 28,65 ± 6,59 3,56 ± 1,78 vastus medialis 49,46 ± 9,87 5,61 ± 2,43 Vir: Statistična analiza 2018. V Tabeli 3 je predstavljena analiza Spearmanove korelacije časa TUG z ostalimi spremenljivkami kontraktilnih lastnosti skeletnih mišic in antropometričnimi podatki preiskovancev. Ugotovili smo, da je čas TUG negativno povezan z BF Dm in VL Dm ter pozitivno povezan s telesno maso in VL Tc. Tabela 3: Korelacijska analiza (Spearmanova korelacija) časa testa vstani in pojdi s posameznimi antropometričnimi parametri in kontraktilnimi lastnostmi skeletnih mišic – čas krčenja (Tc) in največja amplituda (Dm) Rho p starost –0,065 0,739 telesna masa 0,438 0,017 telesna višina 0,328 0,082 delež maščobne mase (%) 0,137 0,479 biceps femoris tc –0,096 0,619 biceps femoris dm –0,391 0,036 gastrocnemius medialis tc 0,105 0,588 gastrocnemiu medialis dm –0,060 0,759 vastus lateralis tc 0,338 0,073 vastus lateralis dm –0,411 0,027 vastus medialis tc 0,021 0,915 vastus medialis dm –0,203 0,290 Vir: Statistična analiza 2018. Ugotovili smo, da obstaja značilen model multivariatne regresije (r = 0,632; p = 0,005) med časom TUG in telesno višino, VL Tc in VL Dm (Tabela 4). Tabela 4: Multivariatna povezanost med časom testa vstani in pojdi (TUG) in antropometričnimi ter kontraktilnimi parametri mišic B B Delna korelacija P konstanta –15,262 19,650 telesna višina 0,182 0,137 0,256 0,198 vastus lateralis Tc 0,444 0,208 0,393 0,043 vastus lateralis Dm –1,844 0,720 –0,456 0,017 Legenda: VL – vastus lateralis; Tc – čas krčenja; Dm – maksimalni odmik Vir: Statistična analiza. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 275 RAZPRAVA Ugotovili smo, da je boljše ravnotežje (krajši čas TUG) povezano z krajšim VL Tc in manjšim VL in BF Dm. Ugotovili smo tudi: V povprečju so preiskovanci dosegli čas testa TUG 19,94 ± 7,96 sekunde. Če rezultat primerjamo s podatki raziskave Maden-Wilkinson idr. (2015), lahko zaključimo sledeče: povprečni čas hoje mladih moških je bil poročan 3,9 ± 0,4 sekunde, starejših moških 5,2 ± 0,7 sekunde, mlajših žensk 4,2 ± 0,3 sekunde in starejših žensk 5,8 ± 1,0 sekunde, kar je približno 6-krat krajši čas od povprečja naših preiskovancev. Starejši so tudi pri njih porabili več časa za izvedbo TUG-ja kot mlajši (p < 0,05), vendar nihče nad časom 12 sekunde , ki predstavlja klinično postavljeno mejo zmanjšanja fizične funkcije (Bischoff idr. 2003)). Maden-Wilkinson idr. (2015) je med časom TUG in mišično maso ugotovil korelacijo le na ravni celotne skupine, medtem ko znotraj posameznih skupin (moški, ženske, starejši in mlajši) te povezave ni bilo, kar velja tudi za naše podatke. V primeru naših testirancev smo ugotovili izjemno slabe rezultate, verjetno zaradi skrajno reducirane mobilnosti (hoja s pripomočkom) in mišične šibkosti. Ta pride pri starejših še posebej do izraza, saj je razmerje med časom vstajanja s stola in preostalim časom hoje nagnjeno na stran vstajanja/usedanja na stol. V obzir je potrebno vzeti težave starejših v slabši ortostatični intoleranci, ki so za starejše pomemben razlog za padce (Goswami idr. 2015). Trend povezanost med Tc in časom TUG smo opazili le pri mišici VL, ne pa ostalih mišicah (BF, VM, GM). Ker je TMG relativno nova merilna naprava, še ni na voljo raziskav, ki bi raziskovale relevanco kontraktilnih parametrov, izmerjenih s TMG-jem, in ravnotežjem. Vemo, da se Tc s starostjo podaljšuje, tako pri starejših pa tudi pri športnikih starostnikih (Šimunič idr. 2018, 4), in sicer za tri mišice: GM, VL in BF. Zanimivo pa je, da se Tc mlajših odraslih po kratkem obdobju gibalne neaktivnosti (bed rest) ne spremeni (Pišot idr., 2008), kar razumemo kot nekoliko drugačno prilagoditev mišic na gibalno neaktivnost ali na staranje. Vemo tudi, da imajo starostniki, ki se ne ukvarjajo s športom, Tc najnižji pri VL (26,1 ± 4,2 ms), najvišji pa pri BF (43,1 ± 11,3) in da imajo športniki starostniki, ki se ukvarjajo z eksplozivnimi športi, krajši Tc od ostalih nešportnikov ali aerobnih športnikov (Šimunič idr. 2018). Potrdila so se pričakovanja starostno upočasnjenih kontraktilnih lastnosti te skupine, predvidoma zaradi starostne (in ne kontraktilne spremembe v kompoziciji težke miozinske verige) izgube hitrih vlaken, tipa II in upočasnitve samih vlaken. Nadalje so Šimunič idr. (2008, 68) po 35-dnevni gibalni neaktivnosti s testom TUG izmerili daljši čas testa TUG, kar priča, da Tc mladih niso odgovorne za izvedbo testa TUG, a v pričujoči raziskavi smo ugotovili da se nakazuje trend povezanosti pri starejših preiskovancih, a le v mišici VL. Naša ugotovitev nakazuje, da bi to bilo morebiti Maden-Wilkinson idr. (2015, 1) so nadalje pokazali, da je nižji čas izvedbe testa TUG (boljše ravnotežje) pri starejših povezan s časom krčenja, ki pa je bil izmerjen s hotenim gibanjem, istih mišičnih skupin, iztegovalkami kolena. Daljši Tc bi imel tako vpliv na daljši čas vstajanja/usedanja na stol, saj je povezan z gibalnimi nalogami, kjer je potrebna velika (eksplozivna) moč (Zubac idr., 2019). Pri populaciji starostnikov nad 65 let smo glede na predhodne raziskave (Šimunič idr. 2005) pričakovali višji Dm kot pri mlajših. Višji Dm nakazuje nižji mišični tonus, kot so ugotovili tudi v raziskavi po 35-dnevnem ležanju Dm mišice BF povečal za 26 %, mišici VM za 24 % in mišico GM za 30 % (Pišot idr. 2008, 409). V naši raziskavi smo ugotovili nižje vrednosti Dm kot v drugih študijah (Pišot idr. 2008, 409), in scier BF Dm = 4,12± 2,61 mm; VL Dm = 3,56 ± 1,78 mm). Zato lahko predpostavimo, da visoka starost v interakciji s slabo mobilnostjo in ravnotežjem ne vodi v zniževanje mišičnega tonusa, temveč se tonus lahko tudi poveča. Ugotovili smo značilno negativno povezanost med časom testa TUG ter BF Dm in tudi z VL Dm, pri drugih mišicah pa korelacija ni bila značilna. Negativna korelacija pomeni, da imajo preiskovanci z višjim mišičnim tonusom mišic VL in BF slabše ravnotežje. Znano je, da imajo starejši preiskovanci manjšo elastičnost mišičnih vlaken (Ochala idr. 2007) in več počasnih mišičnih vlaken, ki so tudi manj elastična od hitrih (Mutungi in Ranatunga 1996). Zaradi tega smo pri njih tudi opazili nižji Dm, kot je pri mladih. Po drugi strani vemo, da test TUG ni test maksimalnih gibalnih sposobnosti ali spretnosti in zato hitrost krčenja mišic Tc in višji tonus (manjši Dm) ne igrata ključno vlogo pri boljšem rezultatu, kot bi to bilo npr. pri sprintu, skoku itd. Ugotovili pa smo zanimivo dejstvo, da višji tonus pomeni slabši rezultat ravnotežja, za kar gre iskati vzroke v drugih mehanizmih, ki vodijo k povišanju tonusa, kjer je z visoko starostjo povezana nizka gibalna aktivnost zagotovo vodilni dejavnik, ki lahko vodi v nastanek mišičnih kontraktur (Drev 2010; Offenbächer idr. 2014, 529) in s tem patološko povišanega mišičnega tonusa, višjega kot pri zdravi trenirani mišici, ki v tem primeru ne vodi v boljši dosežek testa ravnotežja. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 276 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV ZAKLJUČEK Potrdili smo, da so kontraktilne lastnosti mišic, izmerjene s TMG, povezane z ravnotežjem, in sicer: krajši Tc mišice VL je povezan z boljšim ravnotežjem, in tudi povišan mišični tonus mišic VL in BF. Rezultati ponujajo vpogled v mehanizme ravnotežja preiskovancev starejših od 65 let z zmanjšano mobilnostjo in nakazujejo, da je pomen skeletne mišice navkljub izjemno zmanjšani mobilnosti še vedno velik. Rezultati potrjujejo tudi omejitvene dejavnike mišic za ravnotežje, ki pa najverjetneje izhajajo iz posledic telesne neaktivnosti. LITERATURA 1. Bischoff, H. A. idr. (2003). Identifying a cut-off point for normal mobility: a comparison of the timed “up and go” test in community-dwelling and institutionalised elderly women. Age and Ageing, 32(3), 315–320. Pridobljeno s: http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10 .1.1.626.8424&rep=rep1&type=pdf (6. februar 2019). 2. Boutin, R. D., Yao, L., Canter, R. J. in Lenchik, L. (2015). Sarcopenia: current concepts and imaging implications. American journal of roentgenology 205(3): W255–W266. Pridobljeno s: https:// www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.15.14635 (15. avgust 2018). 3. Cesari, M., Landi, F., Vellas, B., Bernabei, R. in Marzetti, E. (2014). Sarcopenia and Physical Frailty: Two Sides of the Same Coin. Front Aging Neurosci 6: 192. Pridobljeno s: https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC4112807/ (26. avgust 2018). 4. Cesari, M. idr. (2012). Biomarkers of sarcopenia in clinical trials – recommendations from the international working group on sarcopenia. Journal of cachexia, sarcopenia and muscle 3(3): 181–190. Pridobljeno s: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3424187/ (26. avgust 2018). 5. Drev, A. (2010). V gibanju tudi v starosti. NIJZ, 1–12. Pridobljeno s: http://www.nijz.si/sites/ www.nijz.si/files/publikacije-datoteke/v_gibanju_tudi_v_starosti.pdf (12. september 2018). 6. Gomboši, J. (2016). Neinvazivno bioimpedančno merjenje sestave človeškega telesa (magistr-sko delo). Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede. Pridobljeno s: https://dk.um.si/IzpisGradiva. php?id=59459 (26. julij 2018). 7. Goswami, N. idr. (2015). Effect of computerized cognitive training with virtual spatial navigation task during bed rest immobilization and recovery on vascular function: A pilot study. Clinical intervention in Aging 10: 453–459. Pridobljeno s: : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC4330037/ (1. julij 2018). 8. Kera, T. idr. (2017). Differences in body composition and physical function related to pure sarcopenia and sarcopenic obesity: A study of community-dwelling older adults in Japan. Geriatrics & gerontology international 17(12): 2602–2609. Pridobljeno s: https://onlinelibrary.wiley. com/doi/abs/10.1111/ggi.13119 (3. julij 2018). 9. Maden-Wilkinson, T., Degens, H., Jones, D. A., McPhee, J. S. (2015). Age-Related Loss of Muscle Mass, Strength, and Power and Their Association With Mobility in Recreationally-Active Older Adults in the United Kingdom. J Aging Phys Act. 23(3):352-60. Pridobljeno s: https://www.researchgate.net/publication/263816403_Age_Related_Loss_of_Muscle_Mass_Strength_and_ Power_and_their_Association_With_Mobility_in_Recreationally_Active_UK_Older_Adults (12.9.2018). 10. Martins, W. R. idr. (2015). Effects of short term elastic resistance training on muscle mass and strength in untrained older adults: a randomized clinical trial. BMC Geriatrics 15(99): 15–99. Pridobljeno s: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4533950/ (15. julij 2018). 11. Mutungi, G., Ranatunga, K. W. (1996). The viscous, viscoelastic and elastic characteristics of resting fast and slow mammalian (rat) muscle fibres. The Journal of physiology 496 (Pt 3): 827–836. Pridobljeno s: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1160867/ (13. september 2018). 12. Nyun, K. T. in Choi, K. (2013). Sarcopenia:Definition, Epidemiologyand and Pathophysiology. J Bone Metab 20: 1–10. Pridobljeno s: https://www.researchgate.net/publication/260170970_ Sarcopenia_Definition_Epidemiology_and_Pathophysiology (26. avgust 2018). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 277 13. Ochala, J., Frontera, W. R., Dorer, D. J., Van Hoecke, J., Krivickas, L. S. (2007). Single skeletal muscle fiber elastic and contractile characteristics in young and older men. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 62(4): 375–381. Pridobljeno s: http://europepmc.org/abstract/MED/17452730 (13. september 2018). 14. Offenbächer, M. idr. (2014). Contractures with special reference in elderly: definition and risk factors – a systematic review with practical implications. Journal Disability and Rehabilitation 36: 7, 529–538 Pridobljeno s: https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/09638288.201 3.800596?src=recsys&journalCode=idre20 (12. september 2018). 15. Pišot, R. idr. (2008). Whole muscle contractile parameters and thicknes loss during 35 day bed rest. European journal of applied physiology 104(2): 409–414. Pridobljeno s: https://www. researchgate.net/publication/42424399_Whole_muscle_contractile_parameters_and_thic-kness_loss_during_35-day_bed_rest?enrichId=rgreq-12fe6a6b6978a9eb2ea45a5d937b75e-5-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzQyNDI0Mzk5O0FTOjEwNjQ0MzQyNDQwMzQ1NkAxN-DAyMzg5NDk5MjE1&el=1_x_2&_esc=publicationCover Pdf (1. julij 2018). 16. Schaap, L. A., Koster, A. in Visser, M. (2013). Adiposity, muscle mass, and muscle strength in relation to functional decline in older persons. Epidemiologic reviews 35(1): 51–65. Pridobljeno s: https:// academic.oup.com/epirev/article/35/1/51/551518 (6. september 2018). 17. Scherbakov, N., van Haehling, S., Anker, S. D., Dirnagl, U. in Doehner, W. (2013). Stroke induced sarcopenia: muscle wasting and disability after stroke. International journal of cardiology 170(2): 89–94. Pridobljeno s: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0167527313018457 (3. julij 2018). 18. Schwenk, M. idr. (2011). 424 Schwenk, Michael, Marita Schmidt, Mathias Pfisterer, Peter Oster in Klaus Hauer. 2011. Rollator use adversely impacts on assessment of gait and mobility during geriatric rehabilitation J Rehabil Med 2011; 43: 424–429. Pridobljeno s: https://www.medica-ljournals.se/jrm/content/abstract/10.2340/16501977-0791 (15.12.2018). 19. Šimunič, B., Degens, H., Ritweger, J., Narici, M., Mekjavić, I. B. in Pišot, R. (2011). Noninvasive Estimation of Myosin Heavy Chain Composition in human Skeletal Muscle. Medicine & Science in sports & Exercise 43(9): 1619–1625. Pridobljeno s: https://pdfs.semanticscholar.org/f9d9/ ca870bf3d7667f79051e17c714420010ec2f.pdf (1. julij 2018). 20. Šimunič, B., Rittwegwe, J., Cankar, G., Jurdana, M., Volmut, T., Šetina, T., Mekjavic, I. B. in Pišot, R. (2008). Zdrav. Var, 47: 60–71. Pridobljeno s: https://www.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:DOC-AGCS-P6UL/27d4c187-7983-44c8-b7b7-a1a81c5ffed6/ (31. avgust 2018). 21. Šimunič, B., Pišot, R., Rittweger, J. (2009). The effect of Aeging on Contractilon Time of postural and Non –Postural Skeletal Muscles in master Athletes. EQOL, 19–24. Pridobljeno s: www.eqol. uns.ac.rs/023_simunic (31. avgust 2018). 22. Šimunič, B., Pišot, R., Kugovnik, O. (2005). Age related changes of skeletal muscle contractile properties. Conference paper. Pridobljeno s: www.researchgate.net/publication/283560332_ Age_related_changes_of_the_skeletal_muscle_contractile_properties (1. september 2018). 23. Šimunič, B., Pišot, S. in Pišot, R. (2016). Kako obvladovati staranje? V Batič, L. (ur.). Aktivno in kvalitetno staranje v domačem okolju, 131–139. Ljubljana: Solos. Pridobljeno s: https://dokumen. tips/download/link/zakljucna-publikacija (26. junij 2016). 24. Tanita. (b. l.). Body composition analyser MC – 780MA: Instruction manual 2015, 13–15 Pridobljeno s: https://tanita.eu/media/wysiwyg/manuals/medical-approved-body-composition-monitors/mc -780-portable-instruction-manual.pdf (14. julij 2018). 25. Todorović, D. (2015). Telesna sestava. Pridobljeno s: https://www.aktivni.si/fitnes/nasveti/telesna-sestava/ (28. julij 2018). 26. Urzi, F., Šimunič, B. in Bužan, E. (2017). Basis for Sarcopenia Screening Whit the SARC-Calf in Nursing Homes. Jamda 18(11): 991.e5–991.e10. Pridobljeno s: https://www.jamda.com/article/ S1525-8610(17)30411-5/fulltext (26. junij 2018). 27. Van Haehling, S., Morley, J. E. in Anker, S. D. (2012). From muscle wasting to sarcopenia and myopenia. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle 3(4): 213–301. Pridobljeno s: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1007/s13539-012-0089-z (3. julij 2018). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 278 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 28. Verney, J., Metz, L., Chaplais, E., Cardenoux, C., Pereira, B. in Thivel, D. (2016). Bioelectrical impedance is an accurate method to assess body composition in obese but not severely obese adolescents Nutr Res 2016 07 11; 36(7): 663–70. Pridobljeno s https://www.sciencedirect.com/ science/article/pii/S0271531716300203?via%3Dihub (13. september 2018). 29. WBMed. (b. l.). Sarcopenia With Aging. Pridobljeno s: https://www.webmd.com/healthy-aging/ guide/sar copenia-with-aging (14. julij 2018). 30. Ziegl, A., Modre-Osprian, R., Sánchez, A., Falgenhauer, M., Kastner, P. in Schreier, G. (2017). Timed Up-and-Go Device for Unsupervised Functional Assessment of Elderly Patients. Studies in health technology and informatics 236, e. Pridobljeno s: https://europepmc.org/abstract/ med/28508810 (10. julij 2018). 31. Zubac, D., Paravlić, A., Koren, K., Felicita, U., Šimunič, B. (2019). Plyometric exercise improves jumping performance and skeletal muscle contractile properties in seniors. J Musculoskelet Ne-uronal Interact 2018. Pridobljeno s: http://www.ismni.org/jmni/accepted/jmni_aa_ZUBAC.pdf (5.februar 2019) PRILOGE Priloga A: Seznam institucij In cooperation with: AIT Austrian Institute of Technology GmbH Center for Health & Bioresources Digital Health Information Systems DI Peter Kastner, MBA DI Andreas Ziegl, BSc Reininghausstraße 13/1 | 8020 Graz | Austria This work was partly funded by the »Zukunftsfonds des Landes Steiermark« (GZ: ABT08-182942j2016 PN:8011). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 279 Christian Aldo Feindler, dipl. fiziot. Alma Mater Europaea – ECM pred. Patricija Goubar, univ. dipl. org., dipl. fiziot. Alma Mater Europaea – ECM FORMACIJA MIOFASCIALNIH PROŽILNIH TOČK PO VSTAVITVI TOTALNE ENDOPROTEZE KOLKA THE FORMATION OF MYOFASCIAL TRIGGER POINTS AFTER TOTAL HIP ARTHROPLASTY POVZETEK Formacija miofascialnih prožilnih točk (MTrP) je pogost in velikokrat spregledan pojav. V raziskavi smo želeli ugotoviti prisotnost MTrP pri pacientih po vstavitvi totalne endoproteze (TEP) kolka in kako prisotnost teh vpliva na obseg gibljivosti, mišično moč v kolčnem sklepu in bolečino. Na podlagi etiologije MTrP smo iskali korelacije med formacijo MTrP in različnimi kirurškimi pristopi totalne artroplastike kolka. Metodologija: Uporabili smo osnove deskriptivne statistike in kvantitativno komparativno metodo raziskovanja, izvedli smo prospektivno primerjalno kontrolirano študijo. V vzorec smo vključili 52 pacientov po vstavitvi TEP kolka, opravili smo standardizirane merilne protokole: goniometrijo, manualno testiranje mišic in meritve stopnje bolečine z vizualno analogno skalo – VAS. Na podlagi palpacije MTrP po Travell in Simons smo paciente razdelili v dve skupini: testno (prisotne MTrP) in kontrolno (brez prisotnosti MTrP). S tabelarnim prikazom (Frekvenčne distribucije, rangi, izid statističnih testov) smo preverjali razlike med skupinama. Rezultati: Ugotovili smo statistično značilne razlike pri rezultatih palpacije na prisotnost MTrP (P=,000), kar pomeni statistično značilno prisotnost MTrP pri pacientih po TEP kolka. Pri korelaci-jah op. pristopov in MTrP smo ugotovili statistično značilne vrednosti pri direktnem lateralnem pristopu (P=,000;P=,001) in direktnem anteriornem pristopu (P=,005; P=,005;P=,000), kar pomeni statistično značilno prisotnost MTrP v mišicah, ki so neposredno prizadete pri ustreznem op. pristopu. Ugotovljena je bila statistična razlika (P=,006) pri manualnem testu mišic za gib zunanje rotacije in statistična razlika (P=,008) pri goniometriji za gib notranje rotacije v kolčnem sklepu, kar pomeni, da prisotnost MTrP vpliva na zmanjšanje mišične moči za gib zunanje rotacije in zmanjšanje gibljivosti za gib notranje rotacije v kolčnem sklepu. Razprava: Ugotovili smo, da po posegu vstavitve totalne endoproteze kolka s pomočjo palpacije muskulature odkrijemo prisotnost MTrP. Našli in potrdili smo korelacije med formacijo MTrP v neposredno prizadetih mišicah po neposrednem lateralnem in neposrednem anteriornem pristopu. Na podlagi dobljenih rezultatov pa ni bilo moč definirati, da so MTrP razlog za zmanjšan obseg gibljivosti, zmanjšano mišično moč in prisotnost bolečine post-operativno. Ključne besede: miofascialne prožilne točke, endoproteza kolka, artroza kolčnega sklepa, po- škodbe kolčnega sklepa, kirurški pristopi totalne artroplastike kolka. ABSTRACT The formation of miofascial trigger points (MTrP) is common and often overlooked occurrence following surgery. In the study, we wanted to determine the presence of MTrP in patients after total hip arhtoplasty (THA) and how their effect on the extent of flexibility, muscle strength in the hip joint and pain. Based on the aetiology of MTrP, we were searching for the correlations between the formation of MTrP and different surgical approaches of THA. Methodology: Using the basics of the descriptive statistics and quantitative comparative method of research, we carried out a prospective comparative controlled study. The pattern included 52 patients after THA. We performed standard measuring protocols: goniometry, manual muscles testing (MMT) and measuring of pain level with visual analogue scale – VAS. Based on the 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 280 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV MTrP palpitation after Travell and Simons we divided the patients into two groups: the test group (with MTrP) and control group (without MTrP). In a tabular form (frequency distribution, ranks, the results of stasistical tests) comparing the differences between the groups. Results: We established statistically characteristic differences with results of the palpation on the presence of MTrP (P=.000), which means statistically characteristic presence of MTrP in patients after THA. Regarding the correlations between the surgical approaches and MTrP we found statistically characteristic values with direct lateral approach (DLA) (P=.000;P=.001) and direct anterior approach (DAA) (P=.005;P=.005;P=.000), which means the presence of MTrP in the muscles, which are directly affected by the corresponding surgical approach is statistically significant. We found a statistical difference (P=.006) in MMT for the movement of the outer rotation with statistical difference (P=.008) in goniometry for inner rotation in the hip joint, which means that the presence of MTrP has an influence on the reduction of muscle strength for the outer rotation and on the reduction of movability for the movement of inner rotation of the hip joint. Discussion: After THA with palpation of musculature we can discover the presence of MTrP. We found and confirmed the correlation between the formation of MTrP in the directly affected muscles after the DLA and DAA. Based on the results it was not possible to define that MTrP are the reason for reduced movability, reduced muscle power and presence of pain after THA. Key words: Myofascial trigger points, endoprosthesis of the hip, arthrosis of the hip joint, injury of the hip joint, surgical approaches of total hip arthroplasty. 1 UVOD Hoja in gibanje predstavljata za vsakega človeka možnost komunikacije, druženja, športa, rekreacije. Bolezni gibal postajajo, poleg zdravstvenega problema, vedno bolj socialno-medicinski problem. Osteoporotične spremembe, ki so vezane na kasnejša življenjska obdobja, povzročajo prelome kosti in s tem potrebo po intenzivnejšem zdravljenju. Ko ugotavljamo osteoartritične spremembe, je najpogostejši operativni poseg vstavitev umetnega kolka. Sodobno metodo zdravljenja že desetletja predstavlja artroplastika kolka, ki doživlja tudi strokovne in biomehanske napredke. Spreminjajo se materiali, oblike implantacije, spreminja pa se tudi način rehabilitacije (Turk v Peternel 2009, 7). Se-kundarno indikacijo za totalno artroplastiko kolka predstavljajo frakture vratu in glavice stegnenice (Anakwe in sod. 2012, 738–742). Zmanjšana mišična moč je bila torej identificirana kot eden izmed rizičnih dejavnikov za zmanjšanje funkcionalnih sposobnosti. Zato mednarodne smernice za OA kolka vaje za krepitev muskulature vključujejo v osnovno komponento obravnave (Bieler in sod. 2016, 1414–1421).V zadnjih desetletjih so v znanstveni in klinični literaturi teme, kot so miofascialne pro- žilne točke in miofascialni bolečinski sindrom, deležne veliko pozornosti (Dommerholt in sod. 2006, 203). Eden izmed najbolj spregledanih vzrokov mišično-skeletne bolečine so miofascialne prožilne točke (TrP) (Fernández-de-las-Peñas in Dommerholt 2014, 394). Študije so pokazale, da so TrP pogosto vzrok primarne disfunkcije in ne nujno posledica drugih diagnoz (Mense in Gerwin, 2010). Med predstavljenimi temami najdemo neposredne povezave, saj lahko domnevamo, da bo zaradi akutne travme pri frakturah kolka in osteoartrozi zaradi obrabe in ponavljajočih se obremenitev prišlo do formacije MTrP, ki bodo prisotne po totalni artroplastiki kolka. Posledično bi to podaljšalo čas ali spremenilo izid rehabilitacije, kasneje pa bi to lahko bil eden izmed dejavnikov pojava kronične bolečine, zaradi katere so pacienti omejeni pri dnevnih dejavnostih. Na podlagi tega smo se v diplomskem delu odločili podrobneje raziskati in ugotoviti prisotnost MTrP po totalni artroplastiki kolka. Ob upoštevanju izključitvenih meril so zmanjšan obseg gibljivosti, bolečina in šibkost mišic lahko dodatni kazalniki, ki kažejo na prisotnost MTrP. 1.1 Namen in cilj Z diplomskim delom in opravljeno raziskavo smo želeli raziskati formacijo miofascialnih prožilnih točk (MTrP) po vstavitvi totalne endoproteze kolka. MTrP so pogost in velikokrat spregledan pojav, za katere so značilne zmanjšana gibljivost, zmanjšana mišična moč in prisotnost bolečine. Iste simptome lahko spremljamo pri rehabilitaciji pacientov po totalni artroplastiki kolka. Zanimalo nas je predvsem, ali lahko ugotovimo prisotnost MTrP in kako prisotnost teh vpliva na obseg gibljivosti v kolčnem sklepu, mišično moč in bolečino. Na podlagi etriologije MTrP smo iskali korelacije med oblikovanjem MTrP in različnimi kirurškimi pristopi totalne artroplastike kolka. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 281 1.1.1 Raziskovalne hipoteze: • H1: Predvidevamo, da bomo pri pacientih z osteoartrozo in pacientih po frakturi vratu ali glavice stegnenice, ki so bili zdravljeni z vstavitvijo TEP kolka, v 20 % odkrili pridružene MTrP v vsaj eni izmed testiranih mišic (m. Gluteus Maximus, m. Piriformis, m. Tensor Fasciae Latae, m. Recuts Femoris, m. Gluteus Medius, m. Gluteus Minimus, m. Sartorius). • H2: Predvidevamo, da bomo pri posteriornem pristopu, direktnem lateralnem pristopu ali direktnem anteriornem pristopu po TEP kolka v 20 % odkrili prisotnost MTrP v vsaj eni izmed testiranih mišic, ki je neposredno povezana z operativnim pristopom. • H3: V testni skupini pričakujemo zmanjšano mišično moč za 30 %, zmanjšan obseg gibljivosti za 20 % in višje vrednosti po VAS-lestvici v primerjavi s kontrolno skupino. 2 METODE V teoretičnem delu smo podatke in literaturo pridobili s pomočjo internetnih podatkovnih baz Google Scholar, NCBI, PubMed, DiKUL in COBISS ter jih predstavili z deskriptivno metodo (metodo opisovanja posameznih pojmov). V empiričnem delu smo uporabili osnove deskriptivne statistike in kvantitativno komparativno metodo raziskovanja, izvedli smo prospektivno primerjalno kontrolirano študijo. Osnovne podatke smo pridobili iz pogovora s pacientom, specifične podatke pa iz naslova standardiziranih meritev in testov (Goniometrija, MTM, VAS) ter palpacije MTrP. 2.1 Opis instrumenta Za potrebe zbiranja podatkov smo izdelali merilni list, ki vključuje osnovne podatke, označitev vrste operativnega posega, tabele za vpis vrednosti meritev gibljivosti sklepov, manualnega mišičnega testiranja, palpacije MTrP in vizualno analogno skalo – merilni list VAS. Za testiranje občutljivosti na aktivne in latentne MTrP smo se strogo ravnali po mišičnih shemah, predstavljenih v Travell in Simons (1983, 133–253). Goniometrija je najpogosteje uporabljena tehnika za merjenje gibljivosti sklepov. Tehnika se uporablja v številnih panogah, ki se ukvarjajo s proučevanjem in zdravljenjem človekovega gibalnega sistema. (Jakovljević in Hlebš 2017, 1–7) Za potrebe raziskave smo merili izključno pasivno gibljivost. Za merjenje smo uporabljali univerzalni goniometer. MTM je postopek za ocenjevanje funkcije in zmogljivosti (angl. Strenght) posameznih mišic in mišičnih skupin. Njegova osnova je učinkovita izvedba hotenega giba glede na silo težnosti in manualni upor. Osnovne ocene pri MTM so stopenjsko opredeljene v šest skupin: ocena 0, 1, 2, 3, 4 in 5. Pri nas je v uporabi sistem ocenjevanja, ki so ga oblikovali člani Medical Research Council of United Kingdom, ki je že prej opisanim osnovnim ocenam dodal še uporabo znakov »minus« (-) in »plus« (+) (Jakovljević in sod. 2017, 2–36). Vizualno analogno skalo predstavlja ravna črta s skrajnimi jakostmi bolečine. Po navadi je dolga 10 cm; na enem koncu je oznaka »ni bolečin«, na drugem pa »neznosna bolečina«. Bolnik na črti sam označi stopnjo jakosti bolečine (Obran 2000). 2.2 Opis vzorca Z raziskavo smo prvotno začeli v Bolnišnici Sežana, kjer smo nameravali vključiti paciente moškega in ženskega spola med 20. in 90. letom starosti, po vstavitvi totalne endoproteze kolka, pri katerih je od posega preteklo najmanj tri tedne. Raziskovalni vzorec smo po testiranju razdelili glede na palpacijo po Travell in Simons, na skupino s prisotnimi MTrP in skupino brez prisotnosti MTrP. Izklju- čitvena merila: fibromialgija, aseptično omajanje totalne kolčne endoproteze, trohanterni burzitis kolka, heterotopna osifikacija, agresivna granulomatoza po vstavitvi totalne endoproteze kolka, zlom endoproteze. Zaradi izključitvenih meril, predvsem pa omejitve, da paciente testiramo vsaj tri tedne po operativnem posegu, raziskave ni bilo možno v celoti izvesti v omenjeni instituciji. V Bolnišnici Sežana smo tako testirali štiri paciente. Raziskavo smo nadaljevali v Talasu Strunjan, kjer smo z upoštevanjem istih vključitvenih in izključitvenih meril testirali 48 pacientov, ki so bili v času testiranja na stacionarnem zdraviliškem zdravljenju. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 282 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 2.3 Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Podatke smo ob testiranjih ročno zapisovali v izdelani »Merilni list«. Sledila je digitalizacija podatkov, kjer smo podatke iz merilnih listov vseh testirancev vnesli v Microsoft Excel in definirali spremenljivke. Podatke smo nato prenesli v IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, 24), jih obdelali in dobili rezultate iz naslova opisne statistike, opravili smo test normalne porazdelitve. Pri testiranju hipotez smo uporabili binomialni test, Kullbackov test in Mann-Whitneyev U-test. Rezultate smo prikazali s pomočjo tabel in grafov. 3 REZULTATI V raziskavo je bilo vključenih 52 pacientov po totalni artroplastiki kolka, od tega je bilo 31 (59,6 %) oseb ženskega spola in 21 (40,4 %) oseb moškega spola (Graf 1). Graf 1: Prikaz distribucije spola – v odstotkih Vir: Študijska raziskava 2018. Tabela 1 prikazuje starost preiskovancev. Povprečna starost preiskovanca (N=52) znaša 66,27 leta, od tega je minimum 43 let, maksimum 88 let s standardnim odklonom 8,36. Tabela 1: Starost preiskovancev N Minimum Maksimum Povprečje Std. odklon starost 52 43,00 88,00 66,27 8,36 Legenda: N = Numerus; Std. odklon = Standardni odklon Vir: Študijska raziskava 2018. Pričakovali smo, da bomo vključili tudi paciente po zlomu vratu stegnenice, vendar je od 52 preiskovancev bilo 28 (53,8 %) primerov z diagnozo desnostranske obrabe kolka (Coxarthrosis dex) in 24 (46,2 %) z levostransko obrabo kolka (Coxarthrosis sin) (Graf 2). Graf 2: Prikaz distribucije diagnoz – v odstotkih Vir: Študijska raziskava 2018. Graf 3 prikazuje distribucijo vrst operativnih posegov, v 59,6 % (N=31) je bil kolčni sklep saniran z direktnim lateralnim pristopom, v 17,3 % (N=9) z direktnim anteriornim pristopom in 23,1 % (N=12) s posteriornim pristopom. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 283 Graf 3: Vrsta operativnega (OP) posega – v odstotkih Vir: Študijska raziskava 2018. Tabela 2 in graf 4 prikazujeta rezultate palpacije MTrP. Ugotovili smo, da so bile MTrP prisotne pri kar 65,4% (N=34) preiskovancev, pri 34,6 % (N=18) ni bilo moč ugotoviti prisotnosti MTrP. Tabela 2: MTrP – Prisotnost/Odsotnost N odstotek prisoten 34 65,4 ni prisoten 18 34,6 skupaj 52 100,0 Legenda: MTrP = Miofascialne prožilne točke; Prisoten = Skupina s prisotnimi MTrP; Ni prisoten = Skupina brez prisotnosti MTrP; N = Numerus Vir: Študijska raziskava 2018. Graf 4: Prisotnost MTrP – v odstotkih Vir: Študijska raziskava 2018. Najvišje število aktivnih MTrP smo odkrili v m. Sartorius (4) in m. Vastus Lateralis (4), nato sledijo m. Piriformis (2), m. Gluteus Maximus (1), m. Gluteus Medius (1), m. Gluteus Minimus (1), m. Tensor Fasciae Latae (1), m. Rectus Femoris (1). Najvišje število latentnih MTrP pa smo odkrili v m. Vastus Lateralis (6), nato sledijo m. Sartorius (3), m. Gluteus Medius (2), m. Gluteus Minimus (2), m. Piriformis (1), m. Tensor Fasciae Latae (1) in m. Rectus Femoris (1). Pri palpaciji ni bilo mogoče ugotoviti latentnih MTrP v m. Gluteus Maximus. Ne glede na vrsto MTrP lahko sklenemo, da se MTrP najpogosteje pojavijo v m. Vastus Lateralis in m. Sartorius. 4 RAZPRAVA Predpostavljali smo, da bomo v mišicah zaradi akutne travme pri frakturah kolka in osteoartrozi zaradi obrabe in ponavljajočih se obremenitev po totalni artroplastiki kolka odkrili prisotnost MTrP. Za potrebe preverjanja hipoteze (H1), torej ugotavljanje občutljivosti obkolčne muskulature na aktivne in latentne MTrP, smo uporabili palpacijo MTrP po mišičnih shemah, predstavljenih v Travell in Simons (1983, 133-253). V raziskavo je bilo vključenih 52 pacientov po totalni artroplastiki kolka, od tega je bilo 31 (59,6 %) oseb ženskega spola in 21 (40,4 %) oseb moškega spola. Iz rezultatov opisne statistike, lahko povzamemo, da smo med 52 pacienti pri 34 pacientih ugotovili prisotnost MTrP, kar predstavlja 65,4 %. Pri 18 pacientih, torej 34,6% vseh preiskovancev, ni bilo mogoče definirati MTrP. Iz dobljenih rezultatov lahko znotraj izvedene raziskave absolutno ugotovimo, da so MTrP pogost pojav po totalni artroplastiki kolka. Za preverjanje hipoteze smo uporabili neparametrični binomialni test. Prisotnost MTrP pričakovali pri 20 % vseh testirancev, rezultat testa je pokazal statistično značilno vrednost (P=,000), kar pomeni, da je delež statistično značilno višji od 20 %, s čimer lahko prvo hipotezo (H1) potrdimo. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 284 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Torej MTrP lahko nastanejo po poškodbi mišičnih vlaken. Kot sta zapisala Moretti in Post (2017, 368–376), pri posterionem pristopu (PP) totalne artroplasike kolka prekinemo m. Gluteus Maximus, m. Piriformis in m. Tensor Fasciae Latae. Spraševali smo se, kakšne vrste MTrP ugotovimo v neposredno prizadetih mišicah, torej v m. Gluteus Maximus, m. Piriformis in m. Tensor Fasciae Latae po posteriornem pristopu TEP kolka. Od 52 testirancev je bil TEP kolka pri 23,1 % (12) opravljen s posteriornim pristopom. Od 12 operirancev po TEP kolk s posteriornim pristopom smo pri štirih testirancih s pomočjo palpacije odkrili prisotnost MTrP, pri osmih testirancih pa ni bilo moč ugotoviti prisotnosti MTrP . Od 12 operirancev po TEP kolka s posteriornim pristopom smo pri N=4 s pomočjo palpacije odkrili prisotnost MTrP. S palpacijo MTrP ni bilo mogoče ugotoviti prisotnosti MTrP v povezanih mišicah (m. Gluteus Maximus (0), m. Piriformis (0) in m. Tensor Fasciae Latae(0)) po posteriornem pristopu, zaradi tega binomialnega testa za ta del ni bilo mogoče izvesti. Ta del, kot enega izmed sestavnih delov hipoteze 2 (H2), zavrnemo. Podobno smo se spraševali na podlagi opisa direktnega lateralnega pristopa (DLP) s strani Moretti in Post (2017, 368–376). Pri tem avtorja pri posegu neposrednega lateralnega pristopa opisujeta prekinitev m. Gluteus Medius, m. Gluteus Minimus, m. Tensor Fasciae Latae in m. Vastus Lateralis. Spraševali smo se, kakšne vrste MTrP bomo ugotovili v m. Gluteus Medius, m. Gluteus Minimus, m. Tensor Fasciae Latae in m. Vastus Lateralis po direktnem lateralnem pristopu TEP kolka. Od 52 testirancev je bil TEP kolka pri 59,6 % (31) opravljen z direktnim lateralnim pristopom (Graf 3). Ker smo od 31 operirancev po TEP kolka z direktnim lateralnim pristopom smo pri 18 (N=18) s pomočjo palpacije odkrili prisotnost MTrP v povezanih mišicah, lahko povzamemo, da smo pri 18 testirancih s pomočjo palpacije ugotovili prisotnost tako aktivnih kot latentnih MTrP v vsaj eni izmed povezanih mišic po direktenm lateralnem pristopu TEP kolka. Rezultat binomskega testa je pokazal statistično značilne vrednosti znotraj palpacije aktivnih MTrP za m. Gluteus Medius (P=,000), kar predstavlja 22,22 %, in m. Vastus Lateralis (P=,001), kar predstavlja skoraj polovico vseh pri 44,44 %. Za ta del lahko hipotezo (H2) potrdimo, saj smo pri dveh neposredno povezanih mišicah z direktnim lateralnim pristopom ugotovili prisotnost MTrP in potrdili statistično značilne vrednosti nad 20 %. Direkten anteriorni pristop (DAP) pri totalni artroplastiki kolka je po svetu šele pred kratkim pridobil na priljubljenosti (Connolly in Kamath 2016). Morda je lahko to razlog, da je bil od 52 testirancev TEP kolka pri samo 17,3 % (9) opravljen z direktnim anteriornim pristopom. Od devetih operirancev po TEP kolka z direktnim anteriornim pristopom smo pri sedmih s pomočjo palpacije odkrili prisotnost MTrP, pri dveh testirancih pa ni bilo moč ugotoviti prisotnosti MTrP. Ta del H2 smo osnovali na opisu postopka direktenega anteriornega pristopa Moretti in Post (2017, 368–376): Gre za umik in ne incizijo skozi m. Tensor Fasciae Latae, m. Sartorius, m. Gluteus Medius in m. Rectus Femoris. Rezultat binomskega testa je pokazal statistično značilne vrednosti znotraj palpacije aktivnih MTrP za m. Tensor Fasciae Latae (P=,005), kar predstavlja 28,57 %, in pri m. Rectus Femoris (P=,000), kar predstavlja samo 14,29 %. Znotraj palpacije latentnih MTrP je binomialni test prav tako pokazal statistično značilne vrednosti za m. Gluteus Medius (P=,005), kar predstavlja 40,00 %. Glede na to, da je delež aktivnih MTrP v m. Sartorius znašal 28,57 %, binomialni test ni pokazal statistično značilnih vrednosti (P=,423). Za ta del lahko hipotezo (H2) potrdimo, saj smo pri treh neposredno povezanih mišicah (aktivne MTrP: m. Tensor Fasciae Latae = 28,57 %, m. Sartorius = 28,57 %; latentne MTrP: m. Gluteus Medius = 40,00 %) z direktnim anteriornim pristopom ugotovili prisotnost MTrP, višjo od 20%, in pri dveh spremenljivkah z rezultati binomialnega testa to potrdili. Pri (H3) smo se spraševali, ali bo mišična moč zmanjšana za 30 % pri pacientih z aktivnimi MTrP v primerjavi s skupino brez prisotnosti MTrP. Iz naslova opisne statistike smo pri treh od šestih gibov v kolčnem sklepu ugotovili, da so vrednosti MTM višje pri skupinah brez MTrP kot pri skupinah s prisotnimi MTrP, pri enem gibu smo to povezavo lahko tudi statistično dokazali. Pri naslednjih gibih so bile vrednosti MTM višje pri skupini brez MTrP v primerjavi s skupino s prisotnimi MTrP: fleksija v kolčnem sklepu, notranja rotacija v kolčnem sklepu in zunanja rotacija v kolčnem sklepu. Pri ostalih gibih v kolčnem sklepu, torej ekstenziji, abdukciji in addukciji v kolčnem sklepu, smo dobili ravno nasprotne vrednosti, torej so skupine s prisotnimi MTrP imele višje vrednosti MTM kot skupine brez prisotnosti MTrP. Statistična pomembnost Kullbackovega testa je znašala P=,285 (P > 0,05), kar pomeni, da ni dokazane povezave med boljšo mišično močjo za gib fleksije v kolčnem sklepu in odsotnostjo MTrP. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 285 Kot pri rezultatih fleksije v kolčnem sklepu smo tudi pri rezultatih za gib notranje rotacije v kolčnem sklepu pri 18 preiskovancih brez prisotnosti MTrP (N=18) iz naslova opisne statistike ugotovili boljšo mišično moč kot pri preiskovancih s prisotnimi MTrP (N=34). Statistična pomembnost Kullbackovega testa je znašala P=,219 (P > 0,05), kar pomeni, da ni dokazane povezave med boljšo mišično močjo za gib notranje rotacije v kolčnem sklepu in odsotnostjo MTrP. Prav tako smo pri zunanji rotaciji v kolčnem sklepu pri 18 preiskovancih brez prisotnosti MTrP (N=18) iz naslova opisne statistike ugotovili boljšo mišično moč kot pri preiskovancih s prisotnimi MTrP (N=34). Iz tabele 23 je razvidno, da znaša statistična pomembnost Kullbackovega testa P=,006 (P < 0,05), kar pomeni, da obstaja povezava med boljšo mišično močjo za gib zunanje rotacije v kolčnem sklepu in odsotnostjo MTrP. V testni skupini smo v splošnem pričakovali zmanjšano mišično moč za 30 %, temu smo se najbolj približali pri gibu notranje rotacije v kolčnem sklepu s 23,5-odstotnim zmanjšanjem, nato sledi fleksija v kolčnem sklepu s 6,8-odstotnim zmanjšanjem ter nazadnje zunanja rotacija v kolčnem sklepu s 5,9-odstotnim zmanjšanjem mišične moči. Znotraj vsakega posameznega giba v kolčnem sklepu smo opravili testno statistiko, kjer smo iskali povezave med spremenljivkama (Ocena MTM in odsotnost MTrP), vendar smo povezavo dokazali samo pri gibu zunanje rotacije v kolčnem sklepu (P=,006). V splošnem smo pri testni skupini v vseh gibih kolčnega sklepa pričakovali zmanjšanje mišične moči za 30 % v primerjavi s kontrolno skupino, vendar takega zmanjšanja ni bilo moč ugotoviti pri nobenem gibu v kolčnem sklepu. Za ta del hipotezo (H3) zavrnemo. Spraševali smo se, v kolikšni meri bo zmanjšan obseg gibljivosti pri pacientih z aktivnimi MTrP v primerjavi s skupino brez prisotnosti MTrP. Preverjali smo statistično pomembne razlike v povprečnih rangih pri izbranih spremenljivkah. Na podlagi rezultatov opisne statistike lahko pri meritvah gibljivosti za gib trdimo, da za: fleksije v kolčnem sklepu (povprečje rangov), o skupina s prisotnimi MTrP (28,72), skupina brez MTrP (22,31); zunanje rotacije v kolčnem sklepu (povprečje rangov), o skupina s prisotnimi MTrP (26,63), skupina brez MTrP (26,25), ni statističnih razlik med skupino s prisotnimi MTrP in skupino brez prisotnosti MTrP. Iz rezultatov opisne statistike smo ugotovili višje povprečje rangov pri skupini s prisotnimi MTrP v primerjavi z skupino brez prisotnosti MTrP za gib: ekstenzije v kolčnem sklepu (povprečje rangov), o skupina s prisotnimi MTrP (30,85), skupina brez MTrP (18,28); abdukcije v kolčnem sklepu (povprečje rangov), o skupina s prisotnimi MTrP (29,48), skupina brez MTrP (19,61); addukcije v kolčnem sklepu (povprečje rangov), o skupina s prisotnimi MTrP (29,85), skupina brez MTrP (20,17), kar pomeni, da se gibljivost celo statistično poveča pri skupini s prisotnimi MTrP v primerjavi s skupino brez MTrP. Le pri gibu notranje rotacije v kolčnem sklepu smo ugotovili nižje povprečje rangov pri skupini s prisotnimi MTrP (22,08) v primerjavi s skupino brez prisotnosti MTrP (33,19). Ugotovimo, da je notranja rotacija v kolčnem sklepu pri skupini s prisotnimi MTrP statistično zmanjšana za 33,5 %. Za preverjanje hipoteze smo uporabili neparametrični Mann-Whitneyev U-test. Pri gibu ekstenzije v kolčnem sklepu smo dobili statistično značilno vrednost (0.003, p < 0.05), kar pomeni da se gibljivost za gib ekstenzije v kolčnem sklepu statistično značilno poveča pri skupini s prisotnimi MTrP. Pri abdukciji v kolčnem sklepu (0.020, p < 0.05) in addukciji v kolčnem sklepu (0.024, p < 0.05), kar pomeni, da se gibljivost za gib abdukcije in addukcije v kolčnem sklepu pri skupini s prisotnimi MTrP statistično značilno poveča. Notranja rotacija v kolčnem sklepu je pri skupini s prisotnimi MTrP bila zmanjšana za 33,5 %. To smo pri testni statistiki lahko potrdili (0.008, p < 0.05), saj smo dobili statistično značilno vrednost, kar pomeni, da je gibljivost za gib notranje rotacije v kolčnem sklepu pri skupini s prisotnimi MTrP, kot smo pričakovali, statistično značilno zmanjšana. Pričakovali smo, da bomo pri vseh gibih v kolčnem sklepu pri skupini s prisotnimi MTrP ugotovili zmanjšan obseg gibljivosti za 20 % v primerjavi s kontrolno skupino, vendar smo to ugotovili in potrdili samo za gib notranje rotacije. Na podlagi tega ta del hipoteze (H3) zavrnemo. Pri (H3) smo z VAS lestvico določali bolečino, zanimalo nas je ali je stopnja bolečine po totalni artroplastiki kolka pri pacientih z aktivnimi ali latentnimi MTrP nižja v primerjavi s skupino brez prisotnosti MTrP. Iz rezultatov opisne statistike smo za spremenljivko VAS(OCENA), torej oceno bolečine v mirovanju, ugotovili, da so pri skupini s prisotnimi MTrP (23,52) povprečja rangov nižja kot pri skupini brez MTrP (32,08), kar pomeni, da je skupina s prisotnimi MTrP imela nižje stopnje bolečine v mirovanju kot skupina brez MTrP. Enako je pri spremenljivi VAS(Med gibanjem), saj skupina s prisotnimi MTrP (23,90) ponovno nakazuje nižje povprečje rangov kot skupina brez MTrP (31,42), kar ponovno 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 286 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV pomeni, da je skupina s prisotnimi MTrP imela nižje stopnje bolečin med gibanjem kot skupina brez MTrP. Za preverjanje hipoteze smo se ponovno odločili za neparametrični Mann-Whitneyev U-test. Iz naslova testne statistike smo ugotovili, da so razlike v povprečju ranga pri spremenljivki VAS(OCENA) statistično značilne (0.031, p < 0.05), kar potrjuje, da so pacienti s prisotnimi MTrP imeli statistično značilno nižje stopnje bolečin v mirovanju kot pacienti brez prisotnosti MTrP. Razlike v povprečju ranga pri spremenljivki VAS(Med gibanjem) niso bile statistično značilne (0.084, p < 0.05), kar pomeni, da pri pacientih s prisotnimi MTrP ni bilo mogoče potrditi statistično značilnega zmanjšanja bolečine med gibanjem v primerjavi s skupino brez MTrP. V kontrolni skupini smo pričakovali manjše vrednosti po VAS-lestvici kot pri testni skupini, vendar dobili ravno nasprotne vrednosti. Na podlagi tega hipotezo 3 (H3) zavrnemo. 5 ZAKLJUČEK Na področju zdraviliške in ambulantne rehabilitacije ima fizioterapevt pomembno vlogo pri začetnih ocenjevanjih, kjer običajno izvedemo le meritve gibljivosti ter meritve obsegov in dolžin udov. Velikokrat pa lahko rečemo, da so miofascialne prožilne točke spregledane, saj jih pri začetnih ocenjevanjih zdraviliško zdravljenih in ambulantno rehabilitiranih pacientih ne testiramo. Gre torej za pogosto spregledano diagnozo, zaradi katere lahko pri pacientih ugotovimo zmanjšan obseg gibljivosti, mišične moči in povečanje bolečine. 6 LITERATURA 1. Anakwe, R. E., Middleton, S. D., Jenkins, P. J., Butler, A. P., Aitken, S. A., Keating, J. F. in Moran, M. (2012). Total hip replacement in patients with hip fracture: A matched cohort study. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 73(3), 738. 2. Bieler, T., Magnusson, S. P., Christensen, H. E., Kjaer, M. in Beyer, N. (2017). Muscle power is an important measure to detect deficits in muscle function in hip osteoarthritis: a cross-sectional study. Disability and Rehabilitation, 39(14), 1414–1421. 3. Dommerholt, J., Bron, C. in Franssen, J. (2006). Myofascial Trigger Points: An Evidence-Informed Review. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 14(4), 203–221. 4. Fernández-de-las-Peñas, C. in Dommerholt, J. (2014). Myofascial trigger points: peripheral or central phenomenon? Current Rheumatology Reports, 16(1), 395. 5. Jakovljević, M. in Hlebš, S. (2017). Meritve gibljivosti sklepov, obsegov in dolžin udov. Ljubljana: Zdravstvena fakulteta. 6. Jakovljević, M., Hlebš, S., Ravnik, D. in Antolič, V. (2017). Manualno testiranje mišic. Ljubljana: Zdravstvena fakulteta. 7. Mense, S. in Gerwin, R. (Ur.). (2010). Muscle Pain: understanding the mechanisms. Berlin: Springer. 8. Moretti, V. M. in Post, Z. D. (2017). Surgical Approaches for Total Hip Arthroplasty. Indian Journal of Orthopaedics, 51(4), 368–376. 9. Obran, S. (2000). Ocenjevanje in merjenje akutne pooperativne bolečine. Obzornik zdravstvene nege, letnik 34, številka 5/6, str. 215-220. 10. Peternel, M. (2009). Življenje s kolčno endoprotezo: knjižica z osnovnimi informacijami, navodili in praktičnimi nasveti za bolnike pred vstavitvijo kolčne endoproteze in po njej. Maribor: Univerzitetni klinični center, Inštitut za fizikalno in rehabilitacijsko medicino, Oddelek za ortopedijo. 11. Travell, J. G. in Simons, D. G. (1983). Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. Baltimore: Williams & Wilkins. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 287 Petra Franetič, dipl. fiziot. AMEU ECM Viš. pred. mag. Tine Kovačič, dipl. fiziot. AMEU ECM Tatjana Horvat, dipl. fiziot. AMEU ECM, Zavod Terapija MB Dorian Hojnik, dipl. fiziot. AMEU ECM UČINKI PROGRAMA FIZIOFITNES NA TELESNO PRIPRAVLJENOST OSEB S CEREBRALNO PARALIZO EFFECTS OF THE PHYSIOFITNESS PROGRAM ON PHYSICAL FITNESS OF PERSONS WITH CEREBRAL PARALYSIS POVZETEK Uvod: Na podlagi z dokazi podprte fizioterapije je znano, da imajo osebe s cerebralno paralizo (CP) nižjo stopnjo telesne pripravljenosti (TP) in se zaradi segregacije, diskriminacije redkeje udeležujejo redne telesne aktivnosti v primerjavi z večinsko populacijo otrok v skupnosti. Posledično vse to vodi v slabšanje posameznih komponent njihove TP in kakovosti življenja (KŽ) na področju sodelovanja v modelu mednarodne klasifikacije funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja (MKF). Metode: V multiplo študijo primera z uporabo kvantitativne raziskovalne paradigme smo vklju- čili štiri osebe s CP, ki so bile stare od 11 do 26 let na podlagi sistema razvrščanja otrok s CP na osnovi grobe gibalne funkcije od prve do tretje stopnje. Preiskovanci so bili deležni individualnega pristopa s strani fizioterapevtov in fitnes inštruktorjev med fitnes vadbo poleg nevrofizioterapije v 12-tedenskem obdobju. Rezultati: Nevrofizioterapija v kombinaciji s fitnes vadbo je povezana z izboljšanjem vseh komponent TP: mišična moč, gibljivost, aerobna zmogljivost, ravnotežje, telesna sestava. Razprava in zaključki: na podlagi pozitivnih učinkov fiziofitnes programa bi bilo potrebno izvesti randomizirano klinično študijo in raziskati vpliv posameznih komponent TP na KŽ ter nadgraditi model MKF. Ključne besede: telesna pripravljenost, cerebralna paraliza, nevrofizioterapija, fitnes vadba ABSTRACT Introduction: Based on evidence based physiotherapy it is known that persons with cerebral palsy (CP) have a lower level of physical fitness (PF), and because of segregation, discrimination rarely participate in regular physical activity compared with the persons in the mainstream population in the community. Consequently all this leads to the deterioration of individual components of their PF and quality of life (QoL) in the field of participation in the model of international classification of functioning, disability and health (ICF). Methods: In a multiple case study using a quantitative research paradigm we included four people with CP who were aged 11 to 26 years on the basis of a gross motor function classification system from level one to three. The participants were given an individual approach during their physical activity in the fitness by physiotherapists and fitness instructors in addition to neurophysiotherapy during the 12th week. Results: Neurophysiotherapy combined with fitness training is associated with the improvement of all PF components: muscle strength, flexibility, aerobic fitness, balance, body composition. Discussion and conclusions: on the basis of the positive effects of the physiofitness program, a randomized clinical study should be carried out to investigate the impact of individual PF components on the QoL and to upgrade the ICF model. Key words: Physical fitness, cerebral palsy, neurophysiotherapy, fitness exercise 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 288 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV UVOD Osebe s cerebralno paralizo (CP) so slabše telesno pripravljene in glede na smernice manj telesno dejavne v primerjavi z vrstniki večinske populacije (Van Wely 2014, 40). Telesna pripravljenost (physical fitness) je niz determinant, ki jih posamezniki imajo ali dosežejo. Determinante opisujejo dve skupini. Ena je povezana z zdravjem, druga pa s spretnostmi, ki se večinoma nanašajo na atlet-ske sposobnosti. Komponente telesne pripravljenosti, povezane z zdravjem, so: kardio-respiratorna vzdržljivost, mišična vzdržljivost, mišična moč, sestava telesa in gibljivost. Komponente, povezane s spretnostjo, so agilnost, ravnotežje, koordinacija, hitrost, moč (»power«) in reakcijski čas. Definicije in metode merjenja komponent telesne pripravljenosti se razlikujejo glede na interese in potrebe raziskovalcev ter ocenjevalcev (Caspersen idr. 1985, 128–129). Številne študije so preučevale učinke mišične moči in kardiorespiratornega telesnega treninga ljudi s CP in ugotovile, da je mogoče doseči koristne spremembe v telesni pripravljenosti ter funkciji (Da-minano 2006; Miller 2007; Franki idr. 2012; Van Wely 2014). Franki idr. (2012, 389) so izvedli pregled literature o učinkovitosti treninga moči pri otrocih s CP. Študije so bile razdeljene glede na metodo razvoja moči: izotonično treniranje moči, funkcionalne krepitvene vaje, izokinetično treniranje moči, izometrično treniranje moči ter mešane oblike treninga moči. Študije, ki so ocenjevale učinkovitost izotoničnega razvoja moči, so ugotovile izboljšanje v moči, manjši porabi pri hoji, povečanem mišičnem volumnu in v obsegu gibljivosti. Pri posameznikih s CP začnemo z vajami za moč postopno in previdno, saj lahko prevelike obremenitve povzročijo poškodbe. Ravno tako je napredovanje na težje obremenitve postopno, pri tem pa je potrebno upoštevati odziv telesa vsakega posameznika. Vaje za moč pri osebah s CP se izvajajo v celotnem obsegu giba za krepitev funkcionalnosti. Po-večana moč v skrajšanem obsegu giba lahko namreč funkcionalnost še poslabša, velik obseg giba brez povečane moči pa ravno tako ne prinese velike koristi (Graham b. 1., 12). Za razvoj mišične zmogljivosti je potreben zelo specifičen program. Intenzivnost treninga mora biti progresivna, kar pomeni, da se obremenitev sčasoma, ko postane mišica močnejša, povečuje. Priporoča se 3 serije z 8–12 ponovitvami vsaj dvakrat tedensko. Teža naj bo tolikšna, da posameznik lahko izvede le 8–12 ponovitev pred utrujenostjo, pri tem pa se ne sme zaustavljati in mora ohranjati pravilno tehniko (American College of Sports Medicine v Dodd idr. 2003, 653). Krepitev ne nujno zahteva uteži ali pripomočkov, saj jo je mogoče doseči z več aktivnostmi, ko so mišice dovolj obremenjene. Tako izotonični kot izokinetični program povečata moč in motorično funkcijo pri CP (Miller 2007, 346–348). Rogers idr. (2008, 813) so opravili meta-analizo trinajstih študij, ki so ugotavljale vpliv aerobne vadbe pri otrocih in mladostnikih s cerebralno paralizo, starih od 7 do 22 let. V nobeni izmed raziskav ni prišlo do povečanja spastičnosti, zdravstvenih problemov ali mišičnoskeletne travme. Na podlagi analize rezultatov avtorji ugotavljajo, da lahko aerobna vadba izboljša fiziološke rezultate pri otrocih s CP, vendar je glede na majhnost in heterogenost vzorcev ter tudi raznolikost samih vadb (te so zajemale vse od igralnih gibalnih dejavnosti v okolju z aktivnim spodbujanjem do bolj specifičnih aerobnih vaj, kot so kolesarjenje, veščine z invalidskimi vozički ter tek) težko prepoznati, katere komponente aerobne vadbe so najučinkovitejše. Johnson (2009, 157) je objavil kritični pregled, ki je zajemal analizo treh sistematičnih pregledov in 14 visokokakovostnih študij na področju učinkov telesne dejavnosti otrok in mladostnikov z intelektualno motnjo, kamor uvrščamo tudi otroke s CP. Na podlagi analize rezultatov je avtor ugotovil pozitiven vpliv telesne dejavnosti različne intenzivnosti na aerobno zmogljivost ranljive populacije otrok z intelektualno motnjo. Za posameznike s CP se priporoča izvajanje aerobne vadbe trikrat do petkrat na teden s trajanjem 20–40 minut. Vendar številne študije tudi kažejo, da so mladi s CP manj aktivni kot njihovi zdravi vrstniki, več sedijo, sodelujejo pri manjšem številu vrst telesne aktivnosti in predvsem pri tistih, ki so počasnejše (Damiano 2006; Carlon 2013; Van Wely 2014). Dolgoročni učinki nezadostne telesne dejavnosti oziroma nedejavnega življenjskega sloga posledično privedejo do večjega tveganja za nastanek sekundarnih zdravstvenih težav, kot so kronične nenalezljive bolezni (Carlon idr. 2013, 647–648). Upad telesnih sposobnosti vodi v slabšanje gibljivosti, vzdržljivosti, mišične moči in posledično ovira opravljanje vsakodnevnih aktivnosti ter sodelovanje pri športu (Van Wely 2014, 40). Ameriški Center za nadzor bolezni priporoča za otroke 60 minut fizične aktivnosti dnevno, od tega pa naj bi se izvajala intenzivna aktivnost trikrat tedensko (Bainbridge idr. 2013, 23). Za posameznike s CP bi bilo potrebno izvajanje aerobne vadbe trikrat do petkrat na teden po 20–40 minut, vadba za moč dvakrat na teden, izvajanje raztezanja dvakrat do trikrat na teden, in sicer pred in po vadbi ali kot samostojno sejo (Graham b. 1., 14–16). V Republiki Sloveniji obravnava šoloobveznih otrok s posebnimi potre- 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 289 bami v sedanji ureditvi poteka v razvojnih ambulantah (Ministrstvo za zdravje RS 2017). Razvojna ambulanta se samostojno odloča, koliko terapij potrebuje posamezen otrok (Delo 2014). V primeru mladostnikov, vključenih v našo študijo, je to enkrat tedensko, kar pa je premalo za zagotavljenje optimalnega nivoja telesne pripravljenosti. Zgodovinsko gledano so imele osebe z intelektualno motnjo in posebnimi potrebami omejene možnosti, da se vključijo v socialne in rekreativne dejavnosti v skupnosti, saj so bile pogosto segregirane, diskriminirane v družbi. Omejitve sodelovanja predstavljajo kontekstualni dejavniki, kot so pomanjkanje prevoza, nezmožnost plačevanja članstva v fitnesu, pomanjkanje znanja o tem, kje in kako telovaditi, ter pomanjkanje razumevanja o pomembnosti redne telesne dejavnosti za izboljšanje kakovosti življenja in zdravja (Rimmer idr. 2004, 419–420). Da bi omogočili mladostnikom s CP polno sodelovanje oziroma participacijo v skupnosti, ki podrazumeva med drugim tudi aktivno uporabo rekreativne infrastrukture (ob ustrezni podpori fizioterapevtov in fitnes inštruktorjev), kot je fitnes, za vzdrževanje in izboljšanje posameznih komponent telesne pripravljenosti ter kot dopolnilo nevrofizioterapevtskim obravnavam, smo študentje AMEU ECM, pod mentorstvom visokošolskih predavateljev, v okviru projekta »Fiziofitnes«, izvajali program fitnes vadbo za mladostnike s CP. Projekt je potekal pod pokroviteljstvom Javnega štipen-dijskega, razvojnega, invalidskega in preživninskega sklada Republike Slovenije (Alma Mater Europaea–Evropski center 2018). Namen in cilj Namen študije je bil preučiti kratkoročno učinkovitost nevrofizioterapevtskega programa v kombinaciji s fitnes vadbo za moč na izboljšanje posameznih komponent telesne pripravljenosti, in sicer gibljivosti, mišične zmogljivosti, aerobne zmogljivosti in ravnotežja ter na posamezne parametre telesne sestave. Osrednji cilj študije se navezuje na raziskovalni problem, in sicer preučevanje vpliva kratkoročnega dvanajsttedenskega individualno zastavljenega programa fitnes vadbe v kombinaciji s fizioterapijo (pod vodstvom fitnes inštruktorja in fizioterapevta) na telesno pripravljenost in telesno sestavo mladostnikov s CP. METODE Uporabili smo kvantitativno raziskovalno paradigmo ter izvedli študijo s pomočjo kvazi eksperimentalnega protokola z eksperimentno skupino, ki je bila sama sebi kontrolna skupina, saj uporaba kontrolne skupine ni bila možna. Opis instrumenta Uporabili smo skupino funkcijskih testov za ocenjevanje pomembnih segmentov telesne pripravljenosti mladostnikov s posebnimi potrebami, ki sta jih pod okriljem Ameriškega združenja za fizioterapijo za zdravstveni program Specialne Olimpiade »fun fitness« pripravila Bainbridge z sodelavci (2013, poglavje 3, 3). Funkcijski testi so razdeljeni na 4 komponente: gibljivost, mišična moč, ravnotežje in aerobna vzdržljivost in imajo visoko stopnjo veljavnosti in zanesljivosti. Opis vzorca V raziskavo smo vključili 4 mladostnike, 2 fanta in 2 dekleti z različno diagnozo cerebralne paralize. Stari so od 11 do 26 let. Vključitveni kriterij je bil GMFCS do tretje stopnje. Poleg fitnes vadbe, ki se je izvajala dvakrat tedensko, so bili vsi mladostniki v času kvazi eksperimenta deležni tudi nevrofizioterapije in drugih aktivnosti. Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Pred testiranjem smo pridobili soglasje AMEU ter pisna soglasja preiskovancev oz. njihovih zakoni-tih zastopnikov, ki smo jih vključili v omenjeni projekt in jih stestirali pred vključitvijo v omenjeni program vadbe ter ob zaključku. Po zaključenem testiranju smo izvedli osnovno analizo rezultatov meritev. Kvazi eksperimentalna študija je bila opravljena skladno z načeli Helsinške deklaracije o biomedicinskih raziskavah na človeku, določili Konvencije Sveta Evrope o varovanju človekovih pravic in dostojanstva človeškega bitja v zvezi z uporabo biologije in medicine, Oviedske konvencije in protokolov k njej in načeli slovenskega Kodeksa zdravniške etike ter Kodeksom etike fizioterapevtov Slovenije. Podatke smo statistično obdelali in jih predstavili s programom SPSS (Statistical 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 290 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Package for the Social Sciences 21). Uporabili smo tudi Spearmanov test korelacije za neparametrič- no korelacijo, vendar nobena od spremenljivk ni linearno povezana, kar pomeni, da spremenljivke niso soodvisne. Razlog za to je najverjetneje v premajhnem vzorcu. Rezultate smo ustrezno grafično in tabelarno prikazali v diplomskem delu, najprej individualno za vsakega preiskovanca, nato pa še skupno z opisno statistiko (s povprečnimi vrednostimi in standardnimi odkloni). REZULTATI Preglednica 1: Meritve posameznih komponent telesne pripravljenosti testov Fun Fitness Testi Fun Fitness-Preiskovanec 1 Preiskovanec 2 Preiskovanec 3 Preiskovanec 4 Komponenta Gibljivost Z K Z K Z K Z K pasivna ekstenzija L=-35° L=-30° L=-55° L=-55° L=-45° L=-40° L=-50° L=-45° kolenskega sklepa D=-45° D=-40° D=-55° D=-55° D=-30° D=-25° D=-45° D=-40° test merjenja pasivne dorzalne fleksije pri L=20° L=25° L=20° L=20° L=10° L=15° L=15° L=20° ekstendiranem kolenu D=15° D=15° D=5° D=5° D=0° D=0° D=5° D=5° modificiran thomasov test za merjenje ekstenzije L=-60° L=-55° L=-55° L=-55° L=-45° L=-40° L=-45° L=-40° kolkov D=-50° D=-45° D=-55° D=-52° D=-45° D=-40° D=-39° D=-35° modificiran apleyev test za merjenje funkcionalne L=-16 cm L=-12 cm L=-10 cm L=-7 cm L=-19 cm L=-17 cm L=-31 cm L=-28 cm ramenske rotacije D=-1 cm D=2 cm D=-1 cm D=2 cm D=-12 cm D=-10 cm D=-49 cm D=-47 cm testi fun fitness- Preiskovanec 1 Preiskovanec 2 Preiskovanec 3 Preiskovanec 4 komponenta mišična moč Z K Z K Z K Z K ročna dinamometrija za merjenje jakosti mišic L=10 L=12 L=20 L=26 L=11 L=12 L=18 L=20 dlani in podlahti D=6 D=8 D=8 D=16 D=14 D=16 D=1 D=2 časovno merjen test vstajanja (angl. timed 10-krat 10-krat 10-krat 10-krat 10-krat 10-krat 10-krat 10-krat stand test), test za merjenje vstati v vstati v vstati v vstati v vstati v vstati v vstati v vstati v moči ekstenzorjev kolka 35 s 29s 19 s 15 s 39 s 36 s 80 s 63 s in kolena test za vrednotenje moči 15-krat 20-krat 39-krat 51-krat 10-krat 13-krat 12-krat 14-krat abdominalne muskulature v 1 min v 1 min v 1 min v 1 min v 1 min v 1 min v 1 min v 1 min test za vrednotenje moči ramenske muskulature in 10 s 13 s 15 s 20 s 15 s 20 s 3 s 4s triglave nadlahtne mišice testi fun fitness- Preiskovanec 1 Preiskovanec 2 Preiskovanec 3 Preiskovanec 4 komponenta ravnotežje Z K Z K Z K Z K stoja na eni nogi L= 2 s L= 3 s L= 18 s L= 30 s L= 3 s L= 5 s L= 2 s L= 4 s z odprtimi očmi D= 3 s D= 5 s D= 19 s D= 30 s D= 3 s D= 4 s D= 0 s D= 1 s stoja na eni nogi L= 1 s L= 3 s L= 9 s L=14 s L= 0 s L= 1 s L= 3 s L= 5 s z zaprtimi očmi D= 2 s D= 3 s D= 3 s D= 5 s D= 0 s D= 1 s D= 0 s D= 1 s test funkcijskega dosega L= 25 cm L= 30 cm L= 33 cm L= 37 cm L= 21 cm L= 24 cm L= 40 cm L= 43 cm za vrednotenje ravnotežja D= 31 cm D= 35cm D= 26cm D= 33cm D= 19cm D= 23cm D= 29cm D= 31cm testi fun fitness- Preiskovanec 1 Preiskovanec 2 Preiskovanec 3 Preiskovanec 4 komponenta aerobna vzdržljivost Z K Z K Z K Z K 23-krat z 32-krat z 91-krat z 107-krat z 66-krat z 72-krat z 63-krat z 71-krat z dvominutni test D kolenom D kolenom D kolenom D kolenom D kolenom D kolenom D kolenom D kolenom korakanja za ocenjevanje v 2 min v 2 min v 2 min v 2 min v 2 min v 2 min v 2 min v 2 min submaksimalne aerobne FS0 = 128 FS0 = 124 FS0 = 98 FS0 = 93 FS0 = 99 FS0 = 97 FS0 = 75 FS0 = 70 zmogljivosti (aerobni test) FS1 = 152 FS1 = 145 FS1 = 142 FS1 = 132 FS1 = 119 FS1 = 115 FS1 = 94 FS1 = 89 FS2 = 124 FS2 = 121 FS2 = 101 FS2 = 99 FS2 = 100 FS2 = 98 FS2 = 79 FS2 = 72 Vir: Lasten vir, 2018 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 291 Legenda: L – leva stran D – desna stran Z – začetno testiranje K– končno testiranje FS0 – frekvenca srca, izmerjena pred izvajanjem testa FS1 – frekvenca srca, izmerjena takoj po koncu izvajanja testa FS2 – frekvenca srca, izmerjena 2 minuti po končanem izvajanju testa Iz preglednice 1 so razvidne spremembe rezultatov meritev posameznih testov zdravstvenega programa Fun Fitness, za vsakega izmed preiskovancev, v 12-tedenskem obdobju. Rezultati testov Fun Fitness za komponento mišična moč, ravnotežje in aerobna zmogljivost se po 3 mesečni, dvakrat tedenski, fitnes vadbi v kombinaciji z nevrofizioterapijo pri vseh preiskovancih izboljšajo. Za komponento gibljivost pa je razvidno, da je v času študije prišlo v povprečju do izboljšanja pri vseh funkcijskih testih, razen pri vrednosti pasivne dorzalne fleksije desnega skočnega sklepa, pri ekstendiranem kolenu, ki ostaja pri vseh preiskovancih enaka kot na začetnem testiranju. Ravno tako pri preiskovanki 2 ni prišlo do izboljšanja gibljivosti pasivne dorzalne fleksije levega skočnega sklepa, pri ekstendiranem kolenu, (začetna in končna: 20°), pasivne ekstenzije kolenskega sklepa (začetna in končna: -55°) in ekstenzije levega kolka (začetna in končna: -55°). Graf 1: Maščobna in mišična masa na začetnem in končnem merjenju Vir: Lasten vir, 2018 Legenda: FM- maščobna masa MM-mišična masa Iz grafa 1 je razvidno, da sta preiskovanec 1 in preiskovanec 4 med študijo pridobila maščobno maso, in sicer 0,3 in 2,4 kg. Preiskovanka 2 in preiskovanka 3 pa sta na maščobni masi izgubili 2,1 in 0,8 kg. Pri tem so preiskovanec 1, preiskovanka 2 in preiskovanka 3 med študijo pridobili 1,4, 0,3 in 0,1 kg mišične mase, preiskovanec 4 pa je v času študije izgubil na mišični masi za 0,3 kg. RAZPRAVA Mnogi avtorji so že raziskovali pozitivne učinke funkcionalne vadbe na telesno pripravljenost pri populaciji s CP, vendar gre za različno oblikovane vadbe ter meritvene instrumente (Verschuren idr. 2007; Unnithan idr. 2007; Van den Berg-Emons idr. 1998; Kovačič in Čmer 2018). Prvi so raziskovali vpliv vadbe za aerobno in anaerobno zmogljivost ter mišično moč na grobo motorično funkcijo ter participacijo, drugi vpliv vadbe za moč z aerobnimi intervalini treningi na aerobno zmogljivost, grobo motorično funkcijo ter porabo kisika, tretji so raziskovali vpliv vadbe s poudarkom na aerobni zmogljivosti na fizično aktivnost, maščobno maso, maksimalno aerobno moč, anaerobno moč ter izokinetično mišično jakost, četrti pa vpliv specialnega fizioterapevtskega programa na gibljivost, ravnotežje, aerobno zmogljivost in mišično moč. Nekateri so ocenjevali le vpliv vadbe same drugi pa v kombinaciji z nevrofizioterapijo. Zaradi velikih razlik v kliničnih postopkih, postopkih merjenja učinkovitosti, izvajalcih, heterogenosti obravnavane populacije itd. je te raziskave med seboj težko primerjati. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 292 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Po rezultatih sledeč, so vsi štirje mladostniki s CP po 12-tedenski fitnes vadbi v kombinaciji z nevrofizioterapijo dosegli izboljšanje v treh obravnavanih komponentah telesne pripravljenosti: mišična moč, ravnotežje in aerobna vzdržljivost. Pri komponenti gibljivosti preiskovanka 2 pri treh testih od štirih ni izboljšala začetnih vrednosti preiskovanci 1, 3 in 4 pa pri enem testu. Kljub napredkom in izboljšanju rezultatov preiskovanci pri večini testov ne dosegajo zadovoljivega rezultata, ki ga določa ameriško združenje fizioterapevtov (angl. American Physical Therapy Association (v nadaljevanju APTA)). V primeru nedoseženih pričakovanih vrednosti APTA je po njihovih priporočilih potrebna edukacija za preiskovance na tem področju (Bainbridge idr. 2013, 6). Pri komponenti gibljivost je pričakovana vrednost APTA za test pasivne ekstenzije kolenskega sklepa -16°, te pa nihče izmed preiskovancev 1, 2, 3 in 4 s končnimi vrednostimi L=-30° in D=-40°, L=-40° in D=-25°, L=-55° in D=-55° ter L=-45° in D=-40° ni dosegel. Prav tako nihče izmed preiskovancev 1, 2, 3 in 4 s končnimi vrednostimi pri modificiranem Thomasovem testu L=-55° in D=-45°, L=-55° in D=-52°, L=-40° in D=-40° ter L=-40° in D=-35° ne dosega pričakovane vrednosti APTA za imenovani test, ki je -11°, zato je potrebno primerno izobraževanje (Bainbridge idr. 2013, 8). Pri testu pasivne dorzalne fleksije zgornjega skočnega sklepa pri ekstendiranem kolenu je zadovoljiva vrednost po priporočilih APTA 5°. Začetne in končne vrednosti testa vseh preiskovancev so zadovoljive, razen pri preiskovanki 3, saj je pri začetnem in zaključnem testiranju imenovana vrednost enaka 0° (Bainbridge idr. 2013, 7). Pri modificiranem Apleyevem testa (MAT) zaključne vrednosti preiskovanca 4 (L=-28 cm, D=-47 cm) in ravno tako delno končna vrednost preiskovanke 3 (L=-17 cm), ne dosegajo pričakovane vrednosti, ki je po priporočili APTE -16 cm (Bainbridge idr. 2013, 9). Kar pri osmih meritvah so vrednosti na zaključnem testiranju ostale enake kot na začetnem. Menimo, da se razlog za neizboljšanje nahaja v intenzivnosti fitnes vadbe ter trajanju študije. Za več- ji napredek v gibljivosti bi bila potrebna vsaj trikrat tedenska intenzivna vadba z elementi vadbe za gibljivost, kot priporoča avtor Graham (b. 1., 14–16). Glede na večinsko nezadovoljive začetne vrednosti gibljivosti preiskovancev, saj so v najslabšem primeru odstopale od pričakovane vrednosti APTA tudi za -49° (začetna vrednost preiskovanca 1 pri modificiranem Thomasovem testu), bi bilo za večje napredovanje potrebno vadbo izvajati dlje časa. Treba je tudi izpostaviti, da je bil gibljivosti namenjen manjši del fitnes vadbe (5–10 min) ter da bi k pozitivnemu učinku prispevala tudi redna udeležba preiskovancev na vadbi. Pri komponenti mišične moči, na podlagi analize rezultatov študije ugotavljamo, da je po zaključku fizioterapevtskega programa prišlo do izboljšanja moči ekstenzorjev kolka in kolen. Vendar kljub napredku in izboljšanju vrednosti testa, preiskovanci 1, 3 in 4 s končnimi vrednostimi 29 sekund, 36 sekund ter 63 sekund na imenovanem testu ne dosegajo zadovoljivega rezultata, ki ga določa APTA (ta je < 20 sekund). Le preiskovanka 2 z začetno in končno vrednostjo (19 in 15 sekund) dosega zadovoljivo vrednost. Ostali preiskovanci po priporočilih APTE potrebujejo primerno izobraževanje (Bainbridge idr. 2013, 11). Tudi pri testu za vrednotenje moči abdominalne muskulature le preiskovanka 2 z začetno in končno vrednostjo (39 in 51 ponovitev) dosega normo APTA za imenovani test, ki je >25 ponovitev. Preiskovanci 1, 3 in 4 z zaključnimi vrednostimi 20, 13 in 14 ponovitev ne dosegajo pričakovane vrednosti APTA (Bainbridge idr. 2013, 12). Pri testu ročne dinamometrije (GT) je največji napredek dosegla preiskovanka 2, ki je začetni rezultat desne roke zmogljivosti prijema 8 kg izboljšala za 8kg ter začetni rezultat leve roke 20 kg za 6 kg. Tako z začetno vrednostjo leve roke in obema končnima vrednostima dosega pričakovano vrednost APTA za GT, ki je za 15 letnico 15,5 kg. Dvanajstletni preiskovanec 1, čigar pričakovana vrednost GT testa je 11,5 kg, je rezultat GT z levo roko izboljšal za 2 kg, in sicer z 10 na 12 kg, ter tako presegel normo testa. Z desno roko je zmogljivost prijema izboljšal za 3 kg (s 5 na 7 kg). Pričakovana vrednost GT testa za 20-letno preiskovanko 3 je 21,8 kg za desno roko ter 18,6 kg za levo roko. Rezultat GT leve roke je izboljšala za 1 kg (z 11 na 12 kg) in desne roke za 2 kg (s 14 kg na 16 kg). Pri 26-letniku je pričakovana vrednost GT testa 42,6 kg za desno roko ter 39 kg za levo roko. Njegovi zaključni meritvi GT testa pa sta za desno roko 2 kg in levo roko 20 kg. Končni vrednosti preiskovanke 2 in delno preiskovanca 1 (le leve roke) sta zadovoljivi, preiskovanka 3 in preiskovanec 4 pa sta potrebna ustrezne edukacije (Bainbridge idr. 2013,14). Preiskovanec 4 z vrednostjo na zaključni meritvi 4 sekunde ravno tako ne dosega zadovoljive vrednosti pri testu za vrednotenje moči triglave mišice po priporočilih APTA (>5 sekund) (Bainbridge idr. 2013, 15). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 293 Vaje za moč v okviru fitnes vadbe so preiskovanci izvajali dvakrat tedensko, kar je ustrezalo priporočilom po navajanju avtorja Graham (Graham b. 1., 14–16). Le preiskovanka 2 pri vseh testih za mišično moč dosega pričakovane vrednosti po priporočilih APTA, razlog za to je njena boljša telesna pripravljenost že na začetnih meritvah ter bolj obsežni osebni program z vajami za moč zaradi lažje oblike CP v primerjavi z ostalimi preiskovanci. Pri komponenti ravnotežje, na podlagi analize rezultatov kvazi eksperimentalne študije ugotavljamo, da je po zaključku fizioterapevtskega programa prišlo do izboljšanja pri testu stoje na eni nogi pri odprtih očeh, kar kaže na izboljšanje statičnega ravnotežja. Kljub napredku in izboljšanju začetnega rezultata pričakovano vrednost APTA za imenovani test (>20 sekund) dosega le preiskovanka 2 s končnima vrednostima 30 sekund za levo ter desno nogo. Pri ostalih preiskovancih je prišlo do manjšega izboljšanja in z zaključnimi vrednostimi (za preiskovanca 1 L=3,4 sekunde in D=5,2 sekunde, za preiskovanko 3 L=5 sekund in D=4,1 in za preiskovanca 4 iz L=4 sekunde in D=1,4 sekunde) ne dosegajo pričakovane vrednost APTA, kar pomeni, da je kljub napredku njihovo statično ravnotežje še vedno nezadovoljivo (Bainbridge idr. 2013, 16). Tudi pri testu stoje na eni nogi pri zaprtih očeh le preiskovanka 2 dosega pričakovano vrednost APTA za imenovani test (>10 sekund), tokrat le z vrednostjo leve noge z rezultatom 14 sekund. Ostali preiskovanci s končnimi vrednostmi (za preiskovanca 1 L=2,8 sekunde in D=2,5 sekunde, za preiskovanko 3 L=1 sekunda in D= 1 sekunda in za preiskovanca 4 L= 4,5 sekunde in D=1 sekunda) ne dosegajo pričakovane vrednost APTA (Bainbridge idr. 2013, 17). Pri testu funkcionalnega dosega vsi preiskovanci z zaključnimi vrednostmi (preiskovanec 1 L=30 cm in D=35 cm, preiskovanka 2 L=37 cm in D=33 cm, preiskovanka 3 L= 24 cm in D=23 cm in preiskovanec 4 L=43 cm in D=31cm) dosegajo pričakovano normo, ki je po priporočilih APTA za imenovani test >20cm (Bainbridge idr. 2013, 18). Študije avtorjev Dehghani in Gunay (2015) ter Ledebt in sodelavcev (2005) sicer navajajo statistično pomembne rezultate po 10-tedenski vadbi za ravnotežje, kljub temu pa v naši raziskavi kar trije preiskovanci ne dosegajo zadovoljivih vrednosti pri testih za ocenjevanje statičnega ravnotežja, čeprav je do izboljšanja prišlo. Zato sklepamo, da je bilo v sam program fitnes vadbe vključenih premalo vaj za izboljšanje statičnega ravnotežja oz. je bila intenzivnost programa prenizka. APTA je za področje aerobne zmogljivosti še v procesu ocenjevanja in razvijanja pričakovanih zadovoljivih vrednosti, za katere v primeru nedoseganja priporoča za posameznika primerno edukacijo. Zaenkrat navajajo, da edukacija nastopi v primeru, če preiskovancu zastaja sapa, če se ta hitro utrudi in se ustavi pred koncem testa, če se preiskovanec v času testa pritožuje zaradi nelagodja in bolečih mišic, če se preiskovanec pretirano poti ali če barva njegovih ustnic, nohtov ter lic postaja modrikasta. V svoji študiji nismo pri nobenem preiskovancu zaznali navedenih pojavov med meritvami. APTA priporoča edukacijo glede FS v primeru, ko je srčni utrip med regeneracijo <24 U/min (Bainbridge idr. 2013, 21). Manjša vrednost FS med regeneracijo je močna in neodvisna napoved za tveganje smrti (p<0.001), zmanjšanje FS v drugi minuti regeneracije pa je napoved prisotnosti bolezni koronarnih arterij (p<0.05) (Lipinski idr. 2004, 445). Začetne vrednosti srčnega utripa med regeneracijo so le pri preiskovancu 1 in preiskovanki 2 zadovoljive. Pri preiskovancu 1 ta rezultat znaša 28 utripov/min in pri preiskovanki 2 41 utripov/min, medtem ko rezultat preiskovanke 3 meri 19 utripov/min, preiskovanca 4 pa le 15 utripov/min. Končna FS med regeneracijo je pri vseh preiskovancih (razen pri preiskovancu 4) nekoliko nižji, kljub temu pa preiskovanec 1 in preiskovanka 2 s čeprav nekoliko nižjima vrednostima v primerjavi z za- četnim testiranjem (24 utripov/min in 33 utripov/min) še vedno dosegata pričakovano vrednost za 2-minutni test korakanja. Rezultat FS po testiranju (na končem testiranju) je pri preiskovanki 3 ter pri preiskovancu 4 znašal 17 utripov/min, kar pomeni, da tudi na zaključnem merjenju nista dosegla pričakovanih vrednosti za 2-minutni test korakanja. Kitzmiller (2013) navaja, da je predpogoj za meritev srčnega utripa med regeneracijo, da pred tem dosežemo srčni utrip, ki je 60–80 % našega maksimalnega utripa (220-leta). Enajstletni preiskovanec 1 izvaja aerobni test na začetnem testiranju s 73 % intenzivnostjo (152 U/min), na končnem pa z 69 % intenzivnostjo (145 U/min). Pet-najstletna preiskovanka 2 opravi aerobni test na začetnem testiranju z 69 % intenzivnostjo (142 U/ min), na končnem pa s 64 % intenzivnostjo (132 U/min). Dvajsetletna preiskovanka 3 opravi aerobni test na začetnem testiranju s 60 % intenzivnostjo (119 U/min), na končnem pa z 58 % (115 U/min). Šestindvajsetletni preiskovanec opravi imenovani test na začetnem testiranju z 48 % intenzivnostjo (94 U/min) ter na končnem s 45 % (89 U/min). Tako lahko zaključimo, da sta preiskovanka 3 in preiskovanec 4 potrebna edukacije na tem področju, saj ne dosegata želene vrednosti FS med regeneracijo zaradi prenizke intenzivnosti v času izvajanja aerobnega testa. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 294 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Menimo, da se razlog za nezadovoljive zaključne vrednosti dveh preiskovancev nahajajo v ne-rednem obisku vadbe (41 % in 79 % prisotnost) ter v prenizki intenzivnosti programa. Za posameznike s CP je po navedbi avtorja Graham (b. 1., 14–16) priporočljivo izvajanje aerobne vadbe trikrat do petkrat tedensko s trajanjem 20–40 minut, pri tem pa naj bo intenzivna aktivnost trikrat tedensko. Tega kriterija s svojo fitnes vadbo nismo uspeli izpolniti. Za boljše napredovanje bi bilo potrebno slediti strokovnim priporočilom. Dvanajsttedenski fitnes program je v kombinaciji z nevrofizioterapijo vplival na posamezne parametre telesne pripravljenosti ter tudi na telesne parametre. Pri preiskovanki 2 in 3 je prišlo do zmanjšanja maščobne mase, kar je v skladu z našimi pričakovanji, medtem ko je pri preiskovancema 1 in 4 prišlo do povečanja maščobne mase. Pri preiskovancu 4 bi to lahko povezovali z njegovo slabo udeležbo na fitnes vadbi, ta je bila le 41 %, kar pomeni, da je bil preiskovanec prisoten le na 10 od 24 vadb. Van den Berg-Emons idr. (1998, 191) navajajo, da je za manjšanje maščobne mase potrebna 45-minutna vadba dvakrat tedensko. Ta kriterij smo z našo fitnes vadbo tudi uresničevali, saj je vadba potekala 2x tedensko po 60 min, vendar bi bila potrebna 100 % udeležba. Ameriški Center za nadzor in preprečevanje bolezni priporoča za vzdrževanje splošnega zdravja in telesne pripravljenosti 60 minut fizične aktivnosti dnevno za otroke, od tega pa bo trikrat tedensko intenzivna aktivnost (Bainbridge idr. 2013, 23). Preiskovanec 1 je imel za razliko od preiskovanca 4 najvišjo prisotnost na fitnes vadbi, in sicer 91 %, kar pomeni, da se je udeležil 22 vadb od 24. Povečanje maščobne mase bi lahko povezali s prenizko intenzivnostjo fitnes vadbe, saj je ta bila zmerno intenzivna. ZAKLJUČEK Ohranjanje ustrezne količine telesne pripravljenosti je pomembno celo življenje. Osebe s posebnimi potrebami se srečujejo z izzivi na vseh področjih življenja, kot so delo, vzdrževanje gospodinjstva, kuhanje, samopostrežba in sodelovanje v rekreativnih dejavnostih (Reid idr. v Graham 1996, 26). To pa zahteva od posameznika določeno količino fizične vzdržljivosti, mišične moči in fleksibilnost (Government of Canada v Graham 1996, 27). Izboljšani rezultati funkcionalnih testov za vrednotenje telesne pripravljenosti mladostnikov s CP naše študije kažejo, da bi lahko bila fitnes vadba in uporaba zunanje infrastrukture, ki je cenovno bolj dostopna, uporabna kot dopolnitev k nevrofizioterapiji. Zaradi majhnega vzorca oseb s CP in uporabe kvazi eksperimentalnega protokola z eksperimentno skupino, ki je sama sebi kontrolna skupina, je kakršno koli posploševanje pozitivnih učinkov fitnes vadbe v kombinaciji z nevrofizioterapijo na telesno pripravljenost oseb s CP prezgodnje. Omenjeni rezultati veljajo namreč izključno za omenjeni vzorec otrok in mladostnikov s CP. S študijo smo ustvarili hipotezo, ki bi jo bilo treba preizkusiti v prihodnjih strogo zasnovanih eksperimentih na podlagi priporočil avtorice Bowling (2014, 253). LITERATURA 1. Alma Mater Europaea–Evropski center. (2018). Fiziofitnes – Projekt 1: Kako omogočiti mladostni-ku s cerebralno paralizo prehajanje iz nevrofizioterapije v fitnes vadbo. 2. Bainbridge, D., Gleason, J. in Vickey, T. (2013). Fun Fitness: Learn how to Organize, Promote and Present. Washington: Special Olympics International. 3. Bowling, A. (2014). Research methods in health: investigating health and health services. London: Biddles Limited. Pridobljeno s https://www.mheducation.co.uk/openup/chapters/0335206433.pdf. 4. Carlon, S. L., Taylor, N. F., Dodd, K. J. in Shields, N. (2013). Differences in habitual physical activity levels of young people with cerebral palsy and their typically developing peers: a systematic review. Disability and rehabilitation 35 (8): 647–655. Prodobljeno s : http://www.sandta.org. za/cpdarticles/cpd_article_a32233.pdf. 5. Caspersen, C. J., Powell, K. E. in Christenson, G. M. (1985). Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public health reports 100 (2): 126. Pridobljeno s https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1424733/pdf/pubhe-althrep00100-0016.pdf. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 295 6. Čmer, M. in Kovačič, T. (2018). Vpliv specialnega fizioterapevtskega programa na telesno pripravljenost mladostnice s posebnimi potrebami. V Macuh, B. (ur.). 6. Znanstveni konfereni z mednarodno udeležbo za človeka gre: Izziv za znanost in izobraževanje, 127-136. Maribor: Alma Mater Press-ECM. 7. Damiano, D. L. (2006). Activity, activity, activity: rethinking our physical therapy approach to cerebral palsy. Physical therapy 86 (11): 1534–1540. Pridobljeno s: https://watermark.silverchair. com/ptj1534.pdf. 8. Dehghani, M. in Gunay, M. (2015). The Effect Of Balance Training On Static And Dynamic Balance In Children With Intellectual Disability. Journal of Applied Environmental and Biological Science 5 (9) 527–31. Pridobljeno s: https://pdfs.semanticscholar.org/c30d/b9be56d5ff8480b15fbf0e-a17ab26efd9121.pdf. 9. Delo. (2014). Površni pregledi so potrata časa staršev in denarja ZZZS. Pridobljeno s https:// www.delo.si/novice/slovenija/povrsni-pregledi-so-potrata-casa-starsev-in-denarja-zzzs.html. 10. Dodd, K. J., Taylor, N. F. in Graham, H. K. (2003). A randomized clinical trial of strength training in young people with cerebral palsy. Developmental medicine and child neurology 45 (10): 652–657. Pridobljeno s https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/j.1469-8749.2003. tb00866.x. 11. Franki, I., Desloovere, K., De Cat, J. Feys, H., Molenaers, G., Calders, P., Vanderstraeten, G., Himpens, E. in Van den Broeck, C. (2012). The evidence-base for basic physical therapy techniques targeting lower limb function in children with cerebral palsy: a systematic review using the International Classification of Functioning, Disability and Health as a conceptual framework. Journal of rehabilitation medicine 44 (5): 385–395.Pridobljeno s https://www.ingentaconnect.com/ contentone/mjl/sreh/2012/00000044/00000005/art00001?crawler=true&mimetype=application/pdf. 12. Graham, A. (1996). Physical fitness of adults with an intellectual disability: A 13-year follow- -up study. Ottawa: National Library of Canada. Pridobljeno s http://www.nlc-bnc.ca/obj/s4/f2/ dsk2/ftp01/MQ29544.pdf. 13. Graham, Terri. (b. l.) Fit for life: a guide for adults with cerebral palsy. Pridobljeno s http://www. lboro.ac.uk/media/wwwlboroacuk/content/peterharrisoncentre/downloads/brochures/pdfs/ Cerebral%20Palsy%20guide_Fit_for_Life.pdf. 14. Johnson, C. C. (2009). The benefits of physical activity for youth with developmental disabilities: a systematic review. American Journal of Health Promotion 23 (3): 157–167. 15. Kitzmiller, H. (2013). Improve heart health by knowing your recovery heart rate. Pridobljeno s https://www.enhancedmedicalcare.com/2013/01/20/improve-heart-health-by-knowing-yo-ur-recovery-heart-rate. 16. Ledebt, A., Becher, J., Kapper,J., Rozendaal, R. M., Bakker, R., Leenders, I. C. in Savelsbergh, G. J. P. (2005). Balance training with visual feedback in children with hemiplegic cerebral palsy: effect on stance and gait.V Motor control 9 (4): 459-468. Pridobljeno s http://dare.ubvu.vu.nl/bitstream/handle/1871/21444/177996.pdf. 17. Lipinski, M. J., Vetrovec, G. W. in Froelicher, V. F. (2004). Importance of the first two minutes of heart rate recovery after exercise treadmill testing in predicting mortality and the presence of coronary artery disease in men. The American journal of cardiology 93 (4): 445–449. Pridobljeno s https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002914903015765 . 18. Miller, F. (2007). Physical therapy of cerebral palsy. Berlin: Springer. 19. Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije. (2017). Končno poročilo Delovne skupine za celostno obravnavo otrok s posebnimi potrebami – predlog za obravnavo. Pridobljeno s: http://84.39.218.201/MANDAT14/VLADNAGRADIVA.NSF/aa3872cadf1c8356c1256efb00603 606/702ac368ac672b2fc125814d002deb5b/$FILE/VG1otroci.pdf. 20. Rimmer, J. H., Rile, B., Wang, E., Rauworth, A. in Jurkowski, J. (2004). Physical activity participation among persons with disabilities: barriers and facilitators. American journal of preventive medicine 26 (5): 419–425. Pridobljeno s : https://www-sciencedirect-com.ezproxy.lib.ukm.si/ science/article/pii/S0749379704000297. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 296 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 21. Rogers, A., Furler, B. L., Brinks, S. in Darrah, J. (2008). A systematic review of the effectiveness of aerobic exercise interventions for children with cerebral palsy: an AACPDM evidence report. Developmental Medicine & Child Neurology 50 (11): 808–814. Pridobljeno s https://onlinelibrary. wiley.com/doi/epdf/10.1111/j.1469-8749.2008.03134.x. 22. Unnithan, V. B., Katsimanis, G., Evangelinou, C., Kosmas, C., Kandrali, I. in Kellis, E. (2007). Effect of strength and aerobic training in children with cerebral palsy. Medicine and science in sports and exercise 39 (11): 1902–1909. Pridobljeno s https://journals.lww.com/acsm-msse/fulltext/2007/11000/Effect_of_Strength_and_Aerobic_Training_in.3.aspx. 23. Van den Berg-Emons, R. J., Van Baak, M. A., Speth, L. in Saris, W. H. M. (1998). Physical training of school children with spastic cerebral palsy: effects on daily activity, fat mass and fitness. International Journal of Rehabilitation Research 21(2): 179–194. Pridobljeno s https://cris.maastri-chtuniversity.nl/portal/files/1593344/guid-9419e87e-8573-4b18-927f-76de5da6af45-AS-SET1.0. 24. Van Wely, L., Balemans, A. C. J., Becher, J. G. in Dallmeijer, A. J. (2014). Physical activity stimulation program for children with cerebral palsy did not improve physical activity: a randomised trial. Journal of physiotherapy 60 (1): 40–49. Pridobljeno s https://www-sciencedirect-com.ezproxy. lib.ukm.si/science/article/pii/S1836955314000083. 25. Verschuren, O., Ketelaar, M., Gorter, J. W., Helders, P. J. M., Uiterwaal, C. S. P. M. in Takken, T. (2007). Exercise training program in children and adolescents with cerebral palsy: a randomized controlled trial. Archives of pediatrics & adolescent medicine 161 (11): 1075–1081. Pridobljeno s https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/569943. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 297 pred. Patricija Goubar, univ.dipl.org., dipl.fiziot. Alma Mater Europaea-ECM Tjaša Repnik, dipl.fiziot. Alma Mater Europaea -ECM UČINEK SENZOMOTORIČNE VADBE Z ELEMENTI SENZORNE INTEGRACIJE NA RAZVOJ GROBE MOTORIKE PRI OTROCIH V STAROSTI OD 1,5 DO 5 LET THE EFFECTS OF SENSORIMOTOR ACTIVITIES WITH ELEMENTS OF SENSORY INTEGRATION ON GROSS MOTOR DEVELOPMENT IN CHILDREN AGE 1,5 TO 5 POVZETEK Gibanje pomembno vpliva na otrokov razvoj, zato je ključno, da otrok že zgodaj v razvoju ustvari pozitiven odnos do gibalnih aktivnosti. Namen raziskave je bil ugotoviti učinek senzomotorične vadbe z elementi senzorne integracije na razvoj grobe motorike pri otrocih v starosti od 1,5 do 5 let. Poleg osnovne deskriptivne statistike smo uporabili kvantitativno metodo raziskovanja, z izvedbo prospektivne študije. Vzorec je vključeval devet otrok, redno udeleženih v senzomotorično vadbo. Meritve smo opravili s standardiziranimi merilnimi protokoli: test teka cik-cak, hoje skozi obroče, metom medvedka v cilj, stoje na eni nogi, vrtenje, in dvema vprašal-nikoma za starše: standardiziran vprašalnik Short sensory profile (SSP) ter namenski vprašalnik za subjektivno oceno staršev o napredku otroka. Meritve smo izvedli na začetku in po koncu vadbenega petmesečnega obdobja. Za analizo rezultatov smo uporabili opisno statistiko s frekvenčno analizo, povprečnimi vrednostmi, Shapiro-Wilkovim testom, Wilcoxonovim testom in bivariantno statistiko, t-testom. Statistično značilne razlike smo ugotovili pri vseh petih testih, in sicer pri testu met medvedka v cilj (p=0,021), pri testu hoje skozi obroče (p=0,008), pri testu teka cik-cak (p=0,017), pri stoji na eni nogi (p=0,043) in pri testu vrtenja (p=0,000). V oceni senzornega profila smo ugotovili motnjo senzorne integracije pri dveh otrocih, ki se kaže predvsem na področjih prenizke občutljivosti/iskanja dražljajev in pomanjkanja energije. Rezultati raziskave kažejo pozitiven učinek senzomotorične vadbe z elementi senzorne integracije na razvoj grobe motorike, kar potrjuje tudi subjektivna ocena staršev o napredku otroka na motoričnem, kognitivnem in socialnem področju. Ključne besede: senzomotorična vadba, razvoj grobe motorike, motorika otroka, senzorna integracija, senzorno integracijska disfunkcija. ABSTRACT Movement has a significant influence on a child’s development, therefore it is essential that children evolve a positive relation toward physical activities in the early stages of development. The purpose of our research was to find out what is the effect of sensorimotor activities with elements of sensory integration on gross motor development in children age 1,5 to 5. Beside basic descriptive statistics we also used quantitative research method with the performance of a prospective study. Our sample included 9 children who regularly attended sensorimotor activities. The measurements were carried out with standardized measuring instrument: test run zig-zag, walking through rings, throwing a bear, filled with little stones, into a goal, single leg stance, spinning and two questionnaires for parents: a standardized short sensory profile (SSP) and a survey of subjective assessment of a child’s progress. The measurements were performed at the beginning and at the end of the 5 months training season. For the analysis of our results we used descriptive statistics with frequency analysis, average values, Shapiro-Wilk test, Wilcoxon signed-rank test and bivariate statistics T-test. Statistically significant differences were found in all five tests: throwing the bear (p=0,021), walking through rings (p=0,008), run zig-zag (p=0,017), single leg stance (p=0,043) and spinning (p=0,000). In the assessment of the short sen- 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 298 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV sory profile we found out that two children have sensory integration dysfunction shown mostly in two fields: under responsive/seek sensation and low energy/week. The results of our research show that sensorimotor activities with elements of sensory integration positively effects the children’s gross motor development which is also confirmed by the parents’ subjective assessment of the child’s progress in the motor, cognitive and social fields. Key words: Sensorimotor activities/training, gross motor development, motor in children, sensory integration, sensory integration dysfunction. UVOD S pojmom senzomotorika poimenujemo samostojna, vendar med seboj zelo povezana podsistema, to sta senzorični in motorični sistem. Preko senzoričnega (čutno-zaznavnega) sprejemamo in ob-delujemo zunanje informacije in tiste, ki pridejo v centralni živčni sistem iz kinestetičnih receptor-nih organov. Motorični (gibalni) zajema sisteme motoričnih centrov, eferentnih motoričnih poti iz centralnega živčnega sistema na periferijo in do efektorjev. Za motorični razvoj so značilni mejniki, po katerih se premika posameznik skozi časovna obdobja. Za vsako obdobje je značilno drugačno gibalno vedenje, gibalni vzorci, ki so zasnovani hierarhično - gradijo se postopoma, drug na drugem in tako postanejo vedno bolj specializirani (Jurdana in Pišot 2010, 15). V grobem lahko senzomotoriko opredelimo kot zaznavanje okolice, ohranjanje pridobljenih znanj v povezavi z našimi lastnimi čutili in motoriko. Gre za razvoj in urjenje sprejemnih poti, saj nam ti občutki in zaznave omogočajo doživljanje samega sebe ter spoznavanje pomembnih lastnosti predmetov in pojavov. Zaznavanja okolja in sebe se ne moremo naučiti, zato je izredno pomembo, da premišljeno ustvarjamo situacije, v katerih bomo imeli možnost izkusiti čim več različnih senzornih dražljajev in bomo na ta način pridobivali različne izkušnje (Feregotto 2010, 16). Senzomotorika je zelo značilna v obdobju majhnega otroka, kjer se izmenjujeta dražljaj in odziv, prav tako ima velik pomen pri odraščajočem otroku, kjer se velika pozornost nameni oblikovanju vedenjskega načina in kognitivnega razvoja. Fiziološko osnovo senzoričnih procesov tvorijo čutna področja: propriocepcija, vestibularni aparat, vid, sluh, okus, vonj in taktilni receptorji v koži (Kraljič 2001, 20). Senzomotorične sposobnosti otroka se najhitreje in pomembno razvijajo v predšolskem obdobju. Gre za razmerje med živčnim in mišičnim sistemom. Le na osnovi obeh sistemov je mogoča interakcija z okoljem. Učinkovitega gibanja ni mogoče izvajati brez zaznavanja sebe in okolja, prav tako pa ni mogoče senzomotoričnih sposobnosti razviti brez gibanja (Rajtmajer v Podgra-jšek 2009, 11). Tudi senzorna integracija je tesno povezana z učenjem in osvajanjem gibalnih vzorcev. O njej je pisala A. Jean Ayres že v 60. letih prejšnjega stoletja in je opredelila pojem senzorna integracija kot nevrološki proces, v katerem skušamo organizirati dražljaje iz okolja in lastne dražljaje telesa v informacije, ki so potrebne za izvedbo določenih aktivnosti. Organiziran dotok dražljajev in procesiranje le teh predstavlja podlago za prilagoditev našega gibanja in vedenja. Hkrati pa predstavlja tudi nek temelj za vzporedne učne procese, ki nam pomagajo pri samem razumevanju dražljajev iz okolja in telesa, kar vpliva na bolj prilagojeno in učinkovito gibanje. Procesi same senzorne integracije se začnejo že zelo zgodaj intrauterino in se razvijajo postopoma. Enako je kasneje pri otrocih, postopen razvoj senzorne integracije preko različnih iger in aktivnosti. Otroci zelo uživajo v gibanju, izvajanju različnih aktivnostih, ki jim predstavljajo izzive in s tem preizkušajo nove dražljaje in posledično razvijajo nove gibalne kompetence. Otroci imajo tako imenovan “notranji motorček”, ki jim pomaga pri razvoju senzorne integracije. V primeru zmanjšane sposobnosti senzorne integracije pa se lahko zgodi, da aktivnosti izvajamo na enak način in ne zaznamo, da sta izvedba giba in vedenje neuspešna. Pri senzorni integraciji lahko pride tudi do motenj, in sicer se lahko te pojavijo kjerkoli v procesih, od same zaznave posameznega dražljaja, prevodnosti v možgane, pri usmerjanju in vzdrževanju pozornosti, integracije, procesiranja ter usmerjanja gibanja in vedenja (Ayres 2005, 5-10). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 299 Hipoteze H1: Predpostavljamo, da se bo s senzomotorično vadbo z elementi senzorne integracije pri otrocih izboljšalo ravnotežje za 30 %, hitrost za 20 % in spretnost za 20 %. H2: Predpostavljamo, da obstaja vsaj 20 % pojavnost motnje senzorne integracije, ki je vodilna predvsem na vestibularnem in proprioceptivnem področju. H3: Predpostavljamo, da se bo po subjektivni oceni staršev senzorna integracija otrok v izvedbi motoričnih elemetov pri vsakdanjih aktivnostih značilno izboljšala, v primerjavi z obdobjem pred vklju- čitvijo v razvojno vadbo. Pri tem bodo po oceni staršev izstopali elementi grobe motorike oziroma ravnotežja, spretnosti in socializacije. TEORETIČNA IZHODIŠČA Senzorni sistem je del živčnega sistema, ki je odgovoren za obdelavo senzornih prilivov in informacij. Sestavljajo ga: senzorni nevroni, nevronske poti in predeli možganske skorje, ki so vključe-ni v senzorno percepcijo. Najbolj poznani senzorni sistemi so sistemi za vid, sluh, dotik, okus, vonj in ravnotežje. Na kratko, dražljaji so neke vrste pretvorniki, ki posredujejo informacije iz okolja v naše možgane, kjer se te informacije obdelajo tako, da dobimo lastno predstavo sveta okrog nas (Krantz 2012, 6). Otrok tako dobi vse informacije o zunanjem okolju preko čutil in vse te zaznave so ključnega pomena za celoten razvoj otroka (gibalno, socialno in čustveno področje). Senzorni in gibalni ali motorični procesi se med seboj tesno povezujejo in so odvisni eden od drugega, zato je v tej povezavi velikokrat govora o senzomotoričnem razvoju (Plevnik in Pišot 2016, 14). Celosten gibalni razvoj otroka se začne že zelo zgodaj, in sicer so najprej prisotni preprosti refleksni gibi, ki so uravnavani na spinalni ravni. Z naslednjimi stopnjami razvoja se lahko ti refleksni gibi bodisi izgubijo ali ohranijo. Ti preprosti gibalni vzorci predstavljajo osnovo za nadaljni razvoj temeljnih gibalnih vzorcev. Pomembni dejavniki pri celostnem razvoju otroka v zgodnjem otroštvu so: razvoj senzoričnega sistema in poti, razvoj sposobnosti odločanja, razvoj premotoričnih in motoričnih področji kot tudi nadzor nad celotnim gibanjem. Sam razvoj senzoričnega sistema je najpomembnejši med petim in osmim letom. Sama povezava med gibalnim razvojem in rastjo možganov je odvisna od funkcionalnega razvoja možganov, kar je odvisno od mielizacije, preoblikovanjem cerebralnega korteksa in tudi od same elektroencefalografske aktivnosti (Plevnik in Pišot 2016, 17-27). V času od drugega do sedmega leta je tako imenovana temeljna gibalna stopnja, v kateri postaja gibanje vedno bolj učinkovito in usklajeno. V tem obdobju otroci aktivno preizkušajo in raziskujejo svoje sposobnosti, odkrivajo in izvajajo različne gibalne spretnosti, ki postajajo vse bolj povezane. Nekje do sedmega leta bi naj otroci obvladali večino temeljnih gibalnih spretnosti, za kar potrebujejo spodbudno okolje in možnost za učenje. V kolikor ne doseže najvišjega obdobja temeljne gibalne stopne, lahko ima težave v nadaljnjem razvoju. Za zgodnje otroštvo je prav tako značilno, da je razvoj nekaterih sposobnosti intenzivnejši (na primer hitrost in koordinacija), druge se razvijajo počasneje (ravnotežje, moč, gibljivost, vzdržljivost). Otrok se tako v svojem razvoju nenehno srečuje z učenjem in izvajanjem novih in kompleksnejših gibalnih spretnosti. Motorične sposobnosti predstavljajo temelj za izvedbo različnih gibalnih spretnosti (Pišot in Planinšec 2012, 18-19). Gibalni razvoj lahko označimo kot proces, ki v različnih obdobjih posameznikovega življenja omogoča prehod na višjo raven gibalnih sposobnosti, kompetenc in ima pomembno vlogo pri učenju in osvajanju zahtevnejših gibalnih vzorcev v konstantni interakciji z okoljem. »Gibalni razvoj kot proces spreminjanja funkcionalnih kompetenc skozi čas določa spremembe v gibalnem vedenju v celotnem življenjskem ciklusu, izhajajoč iz interakcije med zahtevami gibalnih nalog, posebnostmi posameznika in pogoji okolja« (Gallahue idr. 2011 v Plevnik in Pišot 2016, 16). Senzorno integracijo lahko opišemo kot nevrološki proces, v katerem skušamo organizirati dražljaje iz okolja in lastne dražljaje telesa v informacije, ki so potrebne za izvedbo določenih aktivnosti. Na kratko lahko rečemo, da je senzorna integracija organizacija naših občutkov in dražljajev, ki jih uporabljamo. Ti dražljaji nam dajejo informacije o fizičnem stanju našega telesa ter okolja okrog nas. Senzorne informacije potujejo v možgane iz slehernega dela našega telesa. Če se želimo premakniti, učiti ali primerno obnašati, morajo možgani organizirati vse te dražljaje. Kadar potujejo dražljaji v možgane na dobro organiziran ali integriran način, jih lahko le ti uporabijo za oblikovanje 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 300 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV percepcije, obnašanja in učenje. Če pa je priliv teh dražljajev neorganiziran, lahko nastane velika zmeda. Senzorna integracija predstavlja namreč najpomembnejši način senzornega procesiranja. Dražljaje si lahko predstavljamo kot »hrano« za naše možgane, saj zagotavljajo znanje, ki je potrebno za upravljanje telesa in misli (Ayres 2008, 5-6). Motnja ali disfunkcija senzorne integracije se pojavi takrat, kadar možgani dražljajev ne obdelajo ali organizirajo na način, ki bi človeku omogočil normalno in natančno predstavo o njegovem položaju v svetu. Kadar možgani prilivov ne obdelajo dobro, se to kaže tudi v slabšem odzivu telesa. Brez dobre senzorne integracije je oteženo tudi učenje, posameznik pa se lahko počuti nelagodno in ima težave pri premagovanju vsakdanjih aktivnosti, zahtev in stresa. Motnjo senzorne integracije lahko opišemo kot zastoj na prometni cesti, kar nam predstavlja neorganiziran priliv dražljajev. Želimo priti na ciljno destinacijo, vendar nam enostavno ne gre, saj ne razumemo pomena vseh teh dražljajev. Pri otrocih je lahko ta motnja vzrok nepravilne aktivnosti v možganih in ne dejanske okvare. Besedo »disfunkcija« uporabimo takrat, kadar obstaja možnost rešitve omenjene težave (ireverzi-bilnost) (Ayres 2008, 47). METODE Uporabili smo deskriptivno metodo zbiranja podatkov, opisno raziskovalno metodo s pregledom domače in tuje strokovne literature, ter povzemanje rezultatov in spoznanj domačih in tujih avtorjev v naslednjih bazah: PubMed, COBISS, Medline, ClinicalKey, ClinicalGate, UpToDate in druge. Pri izboru smo uporabili naslednje vključitvene kriterije: randomizirane kontrolne študije, prospektivne študije, komparativne študije, pilotske študije ter študije brez kontrolne skupine. Literaturo smo iskali znotraj obdobja 2008 in 2018. Uporabljena je tudi starejša literatura, predvsem zaradi specifičnosti teme avtorice J. Ayres, ki je avtorica prvih zapisov o senzorno integracijski motnji in je o njej pisala že v 60. letih prejšnjega stoletja. V tem primeru smo uporabili tudi literaturo iz leta 2000 in starejšo. Vsa literatura je v angleškem in slovenskem jeziku. Pri raziskavi smo uporabili kvantitativno metodo raziskovanja z izvedbo prospektivne študije na podlagi meritev in dveh vprašalnikov za starše: standardizirani vprašalnik ugotavljanja senzornega profila otroka in namensko pripravljen anketni vprašalnik subjektivne ocene staršev napredka otroka. Uporabili smo tudi komparativno študijo, kjer smo pridobljene rezultate primerjali z rezultati in izsledki drugih strokovnih študij opravljenih na podobno temo. Rezultate testiranja smo pred in po raziskavi obdelali s pomočjo programa SPSS (IBM Statistic Package for the Social Sciences 24). Merski instrument V raziskovalnem delu so vključeni otroci opravili pet testov: tek cik-cak (koordinacija, hitrost), hoja skozi obroče, met medvedka (napolnjenega s kamenčki) v cilj, test stoja na eni nogi, ter vrtenje. Testi so ocenjevali ravnotežje, koordinacijo, hitrost, agilnost, motorično planiranje, posturalni tonus preko časovne ali funkcionalne (motorično senzorne) komponente izvedbe. Starši so izpolnili standardiziran vprašalnik Kratek senzorni profil ali Short Sensory Profile (SSP) avtorice Winnie Dunn (1999), ki se uporablja za ugotavljanje morebitnega deficita na področju senzorne integracije pri otroku. Trditve so razdeljene na sedem področij in zajemajo predelavo dražljajev v vseh čutilih. Pogost odklonov označujejo starši in v končnem seštevku pomenijo morebitno atipično predelavo dražljajev ali dejansko motnjo. Po končanem obdobju raziskave smo staršem v izpolnitev podali tudi subjektivni vprašalnik o napredku njihovega otroka skozi vidik starša, ki je zajemal oceno napredka pri posameznih funkcionalnih ter delovnih aktivnostih pri otroku v domačem okolju, kakor tudi njegov vedenje. Opis vzorca V raziskavo smo sprva vključili 13 otrok (7 dečkov in 6 deklic) v starosti od 1,5 do 5 let. Na koncu smo jih za študijo uporabili 9 (5 dečkov in 4 deklice), saj so ti redno obiskovali vadbo in smo lahko pridobili ustrezne meritve. Ostali so bodisi manjkali dalj časa (zaradi bolezni ali drugih razlogov) ali prenehali z obiskom vadb predčasno. Raziskavo smo izvedli v Reha Medical centru, ki izvaja omenjene vadbe na dveh lokacijah, in sicer v Žalcu in Braslovčah. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 301 Opis poteka raziskave in obdelave podatkov V namen izvedbe raziskave smo najprej pridobili soglasje ustanove in vseh staršev ali skrbnikov otrok, ki so vključeni v testiranje. Testiranje smo izvajali v ustanovi Reha Medical, v sklopu razvojno gibalnega programa Fit Malček Gibalček, na lokaciji Žalec in Braslovče. Otroci so bili testirani na za- četku raziskave ter po koncu vadbenega obdobja. Najprej smo pred merjenjem uporabili standardizirani vprašalnik Kratek senzorni profil (SSP- Short Sensory Profile), po končani raziskavi pa dodatni anketni vprašalnik, ki so ga izpolnili starši vključenih otrok. Raziskava je bila opravljena v skladu z določili Konvencije Sveta Evrope o varovanju človekovih pravic (Svet Evrope, 2010) in načel Kodeksa etike fizioterapevtov (Združenje fizioterapevtov Slovenije, 2017). Rezultate testiranja smo medsebojno primerjali in jih obdelali s pomočjo programa SPSS (IBM Statistical Package for the Social Sciences 24). Za analizo rezultatov smo uporabili opisno statistiko (frekvenčna analiza, povprečne vrednosti, Shapiro-Wilkov test za preverjanje normalne porazdelitve vzorcev, Wilcoxonov test predznačenih rangov za povezane meritve in iskanje razlik med dvema povezanima vzorcema) in bivariantno statistiko (t-test). REZULTATI V naši študiji je le to zaključilo 9 otrok, od tega 5 dečkov ali 56 % in 4 deklice ali 44 %. Najmlajši otrok je bil star 1,5 leta, najstarejši 4 leta, povprečna starost vseh otrok je znašala 2,5 let. Tabela 1 prikazuje vrednosti opisne statistike vseh petih testov (tek cik-cak, hoja skozi obroče, met medvedka napolnjenega s kamenčki, stoja na eni nogi in vrtenje) – pred in po senzomotorični vadbi vseh devetih otrok. V povprečju so otroci pri teku cik-cak napredovali za 3,76 sekunde ali 16,19 %. Pri hoji skozi obroče je prav tako viden napredek, in sicer znaša ta v povprečju 1,88 sekunde ali 19,87 %. Pri metu medvedka v cilj so otroci izboljšali natančnost, saj so pri drugih meritvah vsi uspeli zadeti obroč, brez da bi zgrešili. Pri stoji na eni nogi se je rezultat v povprečju izboljšal za 0,6989 sekunde ali 26,26 % (dalj časa so lahko zadržali položaj na eni nogi), pri vrtenju pa jim je pri drugih meritvah uspelo napraviti več obratov v 10-ih sekundah, kot pri prvih, skoraj 2,5 obrata več ali 43 % izboljšanje. Tabela 1: Vrednosti opisne statistike vseh petih testov (pred in po procesu senzomotorične vadbe) N Minimum Maksimum Povprečje Std. Odklon tek cik-cak 1. meritev 9 16,57 35,85 23,2267 5,49906 tek cik-cak 2. meritev 9 15,23 24,06 19,4656 3,29215 hoja skozi obroče 1. meritev 9 6,25 15,29 9,4744 3,01628 hoja skozi obroče 2. meritev 9 5,13 14,30 7,5922 2,74227 met medvedka 1. meritev 9 1,00 5,00 1,5556 1,33333 met medvedka 2. meritev 9 3,00 4,00 3,3333 ,50000 stoja na eni nogi 1. meritev 9 1,05 4,03 2,6611 ,88461 stoja na eni nogi 2. meritev 9 1,22 4,80 3,3600 1,08463 vrtenje 1. meritev 9 3,00 9,00 5,5556 2,06828 vrtenje 2. meritev 9 6,00 10,00 8,0000 1,32288 Vir: Lastna raziskava 2018. Rezultati vprašalnika Kratek senzorni profil (Short Sensory Profile) V sklopu 38 trditev, ki so povzete iz osnovne različice ocenjevalnega instrumenta, smo ugotavljali atipično predelavo senzornega priliva. Tabela 2 prikazuje klasifikacijo motenj senzorne integracije. Opažamo, da spada pri vseh sedmih kategorijah največ otrok v kategorijo tipična predelava senzornega priliva: 7 otrok ali kar 77,78 % jih spada v tipično predelavo slušnih in vidnih dražljajev, 6 ali kar 66,67 % v področja okus/vonj, gibanje in slušno selekcioniranje, 5 oziroma 55,56 % jih spada v taktilno področje ter pomanjkanje energije/ šibkost in 4 ali 44,44 % v področje prenizka občutljivost/iskanje dražljajev. Kar 4 otroci (44,44 %) z 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 302 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV atipično predelavo senzornega priliva spadajo v področje pomanjkanje energije/šibkost in 3 (33,33 %) v področje prenizke občutljivosti/iskanje dražljajev. Tudi v kategoriji verjetnostna motnja v predelavi senzornega priliva so 3 otroci (33,33 %), ki tendirajo na težave pri slušnem selekcioniranju. Z rdečo barvo smo označili najvišje frekvence v kategoriji tipična predelava senzornih prilivov in z zeleno barvo atipično predelavo senzornih prilivov. Tabela 2: Klasifikacija motenj senzorne integracije Verjetnostna Atipična predelava motnja v predelavi Tipična predelava senzornega priliva senzornega priliva senzornega priliva f 2 2 5 taktilno področje (dotik) % 22,22% 22,22% 55,56% f 2 1 6 okus/vonj % 22,22% 11,11% 66,67% f 2 1 6 gibanje % 22,22% 11,11% 66,67% prenizka občutljivost/ f 3 2 4 iskanje dražljajev % 33,33% 22,22% 44,44% f 0 3 6 slušno selekcioniranje % 0,00% 33,33% 66,67% pomanjkanje f 4 0 5 energije/šibkost % 44,44% 0,00% 55,56% f 0 2 7 vidna/slušna občutljivost % 0,00% 22,22% 77,78% Vir: Lastna raziskava 2018. Iz rezultatov je razvidno, da imata v našem primeru dva (22,22 %) izmed devetih otrok senzorno integracijsko disfunkcijo. Rezultati namensko pripravljenega anketnega vprašalnika za starše V sklopu 14-ih vprašanj nas je zanimalo predvsem, ali starši opazijo napredek pri svojih otrocih na področju grobe motorike ter kognitivnem in socialnem področju, ki se kaže predvsem pri izvajanju dnevnih aktivnostih. Iz rezultatov je razvidno, da je vseh 9 staršev (100 %) mnenja, da se je izboljšalo področje grobe motorike. Področja grobe motorike, pri katerih so starši navedli največji napredek. 3 starši oziroma 33,33 % jih trdi, da opazijo največji napredek na področju spretnosti. Prav tako so 3 starši oziroma 33,33 % mnenja, da so se izboljšala vsa našteta motorična področja (ravnotežje, spretnost, natančnost) (tabela 3). Tabela 3: Področja grobe motorike, kjer so starši navedli največji napredek Število Odstotek ravnotežje 1 11,1 spretnost 3 33,3 natančnost 1 11,1 vse 3 33,3 drugo 1 11,1 skupaj 9 100,0 Vir: Lastna raziskava 2018. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 303 Ugotovili smo, da kar 8 staršev (88,9 %) meni, da je imela vadba pozitiven vpliv na kognitivni razvoj. Le 1 starš (11,1 %) je mnenja, da se kognitivno področje ni izboljšalo. Tabela 4: Vrednosti opisne statistike napredka na posameznem kognitivnem področju N Minimum Maksimum Povprečje Std. odklon koncentracija (dalj časa izvaja 9 2 5 3,67 1,000 dejavnost nemoteno) spomin 9 1 5 3,33 1,118 umirjenost (se prej pomiri) 8 2 5 3,50 1,195 zainteresiranost za sodelovanje 8 3 5 4,25 ,707 mišljenje 8 3 5 4,00 ,926 Vir: Lastna raziskava 2018. Iz rezultatov posameznih kategorij kognitivnega razvoja v tabeli 4 vidimo, da starši največji napredek vidijo pri zainteresiranosti za sodelovanje, saj je povprečje te kategorije kar 4,25. Temu sledi mišljenje (povprečje 4) in koncentracija (3,67). Na zadnjih dveh mestih sta kategoriji umirjenost in spomin. Iz nadaljnjih rezultatov je prav tako razvidno, da kar 8 staršev ali 88,9 % meni, da je se je izboljšalo področje socialnih stikov. Le 1 starš oziroma 11,1 % pravi, da temu ni tako. Spremembe, ki jih vidijo starši na socialnem področju je ponazorilo le 8 staršev v tabeli 5. Eden izmed njih (12,5 %) trdi, da je otrok postal bolj družaben, eden (12,5 %) meni, da njegov otrok bolj uživa v igri z ostalimi in kar 6 staršev ali 75 % pa je mnenja, da se izboljšanje vidi na vseh področjih (bolj družaben, uživa v igri z ostalimi, postal je bolj komunikativen in odprt). Kar osem (88,9 %) od devetih staršev je mnenja, da senzomotorične vadbe pozitivno vplivajo na socialne stike. Tabela 5: Spremembe, ki se kažejo na socialnem področju Število Odstotek družaben 1 12,5 uživa v igri z ostalimi otroki 1 12,5 vse našteto (družaben, uživa v igri z drugimi, bolj komunikativen, odprt do drugih ljudi) 6 75,0 skupaj 8 100,0 Vir: Lastna raziskava 2018. RAZPRAVA Glavni cilj naše raziskave je bil ugotoviti učinek senzomotorične vadbe z elementi senzorne integracije na razvoj grobe motorike otrok v starosti od 1,5 do 5 let. Pri pregledovanju hipoteze H1 nas je zanimalo, če obstajajo razlike pred in po senzomotorični vadbi pri petih motoričnih testih, s katerimi smo pridobili podatke za obdelavo: tek cik-cak, hoja skozi obro- če, met medvedka (napolnjenega s kamenčki) v cilj, stoja na eni nogi in vrtenje. Meritve smo izvedli, preden so otroci bili deležni senzomotorične vadbe in nato še enkrat po samem procesu vadbe. Da sprejmemo hipotezo H1, morajo biti statistično značilne razlike v meritvah pred (1. meritev) in po (2. meritev) senzomotorični vadbi v vseh petih testih in to za delež, ki smo ga zapisali v hipotezi, in sicer naj bi se izboljšalo ravnotežje za 30 % , hitrost za 20 % in spretnost za 20 %. Uporabili smo spremenljivke in vrednosti opisne statistike vseh petih testov. Že iz teh je razvidno, da pri vseh petih meritvah, pred in po senzomotorični vadbi, obstajajo razlike. Za uporabo statistične metode za primerjavo meritev, smo najprej preverili katerim pogojem za izvedbo statističnih testov naši podatki zadoščajo. Ali se podatki normalno porazdelijo smo uporabili Shapiro-Wilkov test za izvedbo parametričnih testov primerjave. Rezultati kažejo, da v treh primerih meritve ne ustrezajo normalni porazdelitvi: 2. meritev testa hoja skozi obroče in 1. in 2. meritev testa met medvedka. S tem razlogom smo izvedli neparametrični Wilcoxonov test predznačenih rangov. Rezultati Wilcoxonovega testa predznačenih rangov za pove- 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 304 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV zane meritve kažejo, da obstajajo statistično značilne razlike pri metu medvedka med prvo in drugo meritvijo, saj je vrednost statistične značilnosti p pod mejo statistične značilnosti 0,05 (p=0,021). Če pogledamo relativne razlike med prvo in drugo meritvijo, vidimo, da so otroci napredovali za 214,28 %, kar je več kot pa odstotek v zapisani hipotezi. Tudi za meritve hoja skozi obroče smo ugotovili, da obstajajo statistično značilne razlike, saj je vrednost statistične značilnosti p pod mejo 0,05 (p=0,008). V tem primeru je razlika pri testu hoje skozi obroče le 19,87 %. Pri pregledu rezultatov t-testa za povezane meritve vidimo, da obstajajo statistično značilne razlike pri prav vseh meritvah, saj pri vseh primerjavah velja, da je vrednost statistične značilnosti p pod mejo statistične značilnosti 0,05 (v vseh primerih velja p<0,05). Pri testu tek cik-cak je ta razlika 16,19 %, pri stoji na eni nogi 26,26 % in pri vrtenju 43,00 %. Čeprav so statistični testi pokazali, da med meritvami pred in po senzomotorični vadbi obstajajo statistično značilne razlike, te razlike niso dovolj, da bi dosegle meje, ki smo si jih zastavili, zato hipotezo H1 ne sprejmemo. Pri hipotezi H2 smo preverjali, če se pri vsaj 20 % otrok, ki so bili udeleženi v naši raziskavi, pojavi motnja senzorne integracije. Za pregled te hipoteze smo uporabili standardni kratek senzorni profil, kjer je za vsako kategorijo postavljenih več situacij motnje senzorne integracije in se na vsako odgovarja s pomočjo pet podanih odgovorov od 1-vedno do 5-nikoli) in točke se čez celotno kategorijo seštevajo. Vsaka kategorija ima tudi svojo lestvico klasifikacije motnje senzorne integracije. Hipotezo smo preverjali s frekvenčno analizoin ugotovili smo, da je bilo najmanj otrok klasificiranih kot takih, ki imajo atipično predelavo senzornih prilivov – le dva otroka ali 22,22% vseh v raziskavi. Ker pa lahko za 22,22 % otrok v raziskavi vseeno trdimo, da imajo zagotovo motnjo senzorne integracije, na podlagi pridobljenih rezultatov hipotezo H2 sprejmemo. Pri hipotezi H3 nas je zanimala subjektivna ocena staršev o napredku otrok. Starši so odgovorili na namensko sestavljen vprašalnik. Pri tem nas je dodatno zanimalo, ali pozitivno izstopa motorika ravnotežja, spretnosti ter socializacija. Hipotezo 3 smo ponovno pregledali s pomočjo frekvenčno analize in ugotovili, da starši opazijo napredek pri svojih otrokih po obodbju obiskovanja senzomotoričnih vadb. Rezultati kažejo, da spretnost ne izstopa, saj jo je izpostavil le en starš. Po drugi strani, pa so spretnost izpostavili kar trije starši, največ med vsemi. Drugi del hipoteze, o izpostavljenosti ravnotežja, ne drži, zato hipotezo H3 le delno sprejmemo. Kljub temu, da je rezultati ankete kažejo, da so starši mnenja, da senzomotorična vadba z elementi senzorne integracije pozitivno vpliva tako na motoriko kot na socialno življenje njihovih otrok, pa starši ne izpostavijo ravnotežja kot eno izmed kategorij, kjer so njihovi otroci najbolj napredovali. Zaradi tega hipotezo H3 le delno sprejmemo. Glede na pridobljene rezultate lahko rečemo, da ima senzomotorična vadba z elementi senzorne integracije pozitiven učinek na razvoj grobe motorike, saj so se izboljšali rezultati na vseh področjih. Glede na slabše prepoznavanje disfunkcij senzornega sistema pri starših, učiteljih, vzgojiteljih bi bilo dobro opraviti še več raziskav na tem področju, predvsem bi se bilo potrebno osredotočiti na drugače zdrave otroke (brez nevroloških okvar) s potencialnimi motnjami v senzornem sistemu, saj na tem področju še ni bilo narejeno dovolj. Otroci, ki imajo takšne in drugačne motnje v senzorni integraciji, prehitro označimo za nerodne, nekoordinirane, manj sposobne na učnem področju in se jih zaradi tega prestavi v prilagojen program, njihove težave pa se kažejo povsem na drugem sistemu in jih je s pravilnim pristopom moč odpraviti. Tudi fizioterapevti se moramo zavedati pomena senzorne integracije in ga nujno vključiti v naše obravnave, saj sta senzorni in motorični sistem zelo tesno povezana, vplivata drug na drugega in zaradi tega jih ne smemo več ločevati. Seveda je za uporabo terapije po principu senzorne integracije potrebno specialno znanje iz omenjenega področja. Izobraževanja senzorne integracije po metodi Ayres potekajo tudi v Sloveniji in sicer jih organizira Združenje za senzorno integracijo (2011). Ravno avtorica Ayres (2008, 151-152) piše v svojem delu o pozitivnih učinkih pristopa senzorne integracije, in sicer navaja študijo primera osemletnega dečka, s problematičnim vestibularnim sistemom, s težavami na področju branja, črkovanja ter pri reševanju matematičnih nalog. Terapija, po kateri je bil obravnavan, je vključevala senzomotorično vadbo in pristop senzorne integracije s poudarkom na različnih vajah za stimulacijo vestibularnega sistema (zibanje, vrtenje, idr.). Po štirih mesecih je deček začel sam iskati nove gibalne izzive, med drugim je začel tudi plezati, kar mu je omogočilo uporabo novih nevronskih povezav, ki jih je pridobil s stimulacijo vestibularnega sistema. Prav tako so mu te nove povezave omogočile boljše branje in bolj učinkovito učenje. Terapija je trajala 6 mesecev po 2,5 uri na teden. Rezultati kažejo na izboljšanje na vizualnem in govornem področju, predvsem se je izboljšalo branje, sam govor in reševanje matematičnih nalog. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 305 Mikša Pušnik in sodelavke (2017, 40-41) so raziskovale, kako učinkovit je pristop senzorne integracije predvsem pri nevroloških okvarah. Rezultati kažejo, da še vedno ne obstaja optimalen program po principu senzorne integracije pri obravnavi nevroloških okvar. Po lestvici PEDro (2017), ki ocenjuje kakovost raziskav na področju fizioterapije, večina raziskav vključenih v pregled, še vedno nima ocene. Pristop senzorne integracije je bil v raziskavah raznovrsten, od uporabe različnih pripomoč- kov do zagotovitve primernega senzornega priliva. Pregled teh raziskav vključuje otroke z različ- nimi nevrološkimi okvarami (motnja avtističnega spektra, cerebralna paraliza, Downov sindrom, itd.). Pfeifer in sodelavci (2011, 76-86) so pri otrocih z avtizmom po terapiji senzorne integracije izpostavili manjšo pojavnost avtističnih motenj. Podobne ugotovitve navajajo tudi Schaff in sodelavci (2014, 506): otroci so bili deležni desettedenske terapije senzorne integracije in po terapiji se je zmanjšala potreba po pomoči skrbnika, kar kaže na boljše funkcijske sposobnosti. Prav tako so opazili boljše socialne stike z drugimi in boljše sposobnosti pri osebni negi. Tudi pri otrocih s cerebralno paralizo se velikokrat uporabi terapija senzorne integracije, stimulacija vestibularnega sistem in senzomotorična vadba. Prav Bumin in Kayihan (2001, 393) sta uporabila kombinacijo senzomotorične vadbe z elementi senzorne integracije pri otrocih s spastično diplegi-jo, kjer sta z omenjeno obravnavo dosegla bistveno boljše rezultate, v primerjavi z otroci, ki so bili deležni le domačega programa. Pri otrocih, vključenih v obravnavo, se je tako izboljšalo zaznavanje telesa, vestibularni in taktilni sistem, ravnotežje, koordinacija, stoja in navsezadnje tudi hoja. ZAKLJUČEK »Senzorna integracija je nevrološki proces, ki nam pomaga organizirati čutne vnose iz lastnega telesa in okolja, ter omogoča, da telo te informacije učinkovito uporabi znotraj določenega okolja«. Omogoči nam, da pripišemo pomen vsemu temu, kar izkusimo in nam pomaga, da se v določeni situaciji, na podlagi predhodnih izkušenj, odzovemo na primeren način. Senzorna integracija predstavlja osnovo za učenje in vedenje (Ayres 2005, 4-5). Vsako vadbo je treba prilagoditi otrokovi starosti, predvsem pa sposobnostim, da lahko dosežejo zastavljene cilje, kar jih seveda dodatno motivira. Menimo, da bi bilo treba oblikovati različne aktivnosti za otroke, še posebej za tiste, ki kažejo potencialne znake motnje senzorne integracije, da bi te motnje učinkovito odpravili. Vsak otrok je poseben, je individuum, zato je nujno potrebno, da mu zagotovimo potrebe po gibanju, da bo lahko razvil najboljši »jaz«. Za konec lahko dodamo lepo misel: »Otroci so kot metulji v vetru, nekateri letijo višje kot drugi, ampak vsak leti po svojih močeh. Zakaj bi jih primerjali? Vsak je drugačen, vsak je poseben, vsak je prečudovit« (avtor neznan). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 306 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV LITERATURA 1. Ayres, A. J. (2008). Sensory integration and the child: understanding hidden sensory challenges. 25th ed., 3rd printing. Los Angeles: Western Psychological Services. 2. Battelino idr. (2011). Slovenske smernice za telesno udejstvovanje otrok in mladostnikov v starostni skupini od 2 do 18 let. Zdravniški vestnik 80 (1): 885-896. 3. Bregant, T. (2012). Rast, razvoj in zorenje možganov. Psihološka obzorja 21. Pridobljeno s: http://psiholoska-obzorja.si/arhiv_clanki/2012_2/bregant.pdf (10. marec 2018). 4. Bregant, T. (2016). Rast, razvoj in zorenje možganov pri dojenčku. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Dostopno na: http://www.zdaj.net/assets/Gradiva/Gradivo-za-starse-Nasveti-in-pogovori-o-dojencku/Rast-razvoj-in-zorenje-mozganov-pri-dojencku-za-starse.pdf (10. marec 2018). 5. Desmond, K. P. in Mindo, J. N. (2015). Neurodevelopmental Function and Dysfunction in the School-Aged Child. Dostopno na: https://clinicalgate.com/neurodevelopmental-function-and- -dysfunction-in-the-school-aged-zhild/ (5. april 2018). 6. Dunn, W. (1999). Short Sensory Profile. The psychological corporation. Pridobljeno s: http:// cnyspeechpathology.com/wp-content/uploads/2014/12/Short-Sensory-Profile.pdf (10. december 2017). 7. Evropska konvencija o varstvu človekovih pravic in temeljnih svoboščin. Uradni list RS (13.6.1994) MP, št.7-41/1994 (RS 33/1994). Pridobljeno s: http://www.varuh-rs.si/pravni-okvir-in-pristojnosti/mednarodni-pravni-akti-s-podrocja-clovekovih-pravic/svet-evrope/evropska-konvencija-o-varstvu-clovekovih pravic-in-temeljnih-svoboscin/ (5. julij 2018). 8. Feregotto, F. (2010). Snoezelen – multisenzorična soba – multimedijski pripomoček za komunikacijo oseb s posebnimi potrebami. (Diplomsko delo). Maribor: Univerza v Mariboru. Oddelek za multimedijo. 9. Groleger Sršen, K. in Korelc, S. (2012). Motnje čutilnih in prepoznavnih sposobnosti pri otrocih in njihov pomen pri razvoju otroka. Rehabilitacija letnik XI (1). Pridobljeno s: http://ibmi.mf.unilj. si/rehabilitacija/vsebina/Rehabilitacija_2012_S1_p065-073.pdf (2. frebruar 2018). 10. Groleger Sršen, K. in Korelc, S. (2013). Motnje senzorne integracije in možnosti terapevtske obravnave. Rehabilitacija letnik XII (2). Pridobljeno s: http://ibmi.mf.uni-lj.si/rehabilitacija/vsebina/Rehabilitacija_2013_No2_p083- 090.pdf (5. december 2017). 11. Hamilton, S. (2017). Developmental coordination disorder: Clinical features and diagnosis. Pridobljeno s: https://www.uptodate.com/contents/developmental-coordination-disorder-clinical-features-and-diagnosis (15. marec 2018). 12. Jurdana, M. in Pišot, R. (2010). Razvoj motoričnega sistema. Sodobni pogledi na gibalni razvoj otroka. Koper: Znanstveno-raziskovalno središče. 13. Kalan, G. (2016). Šport po meri otrok in mladostnikov: pedagoški, didaktični, psiho-socialni, biološki in zdravstveni vidiki športne vadbe mladih. Razvoj živčnega sistema: 304-319. 14. McIntosh idr. (1999). Overview of the Short sensory profile (SSP). San Antonio: The Psychological Corporation. 15. PEDro (2017). Physiotherapy Evidence Database. Pridobljeno s: https://www.pedro.org.au/english/about-us/contact-details/ (15. junij 2018). 16. Pišot, R. in Planinšec, J. (2005). Struktura motorike v zgodnjem otroštvu: motorične sposobnosti v zgodnjem otroštvu v interakciji z ostalimi dimenzijami psihosomatičnega statusa otroka. Koper: Univerza na Primorskem. Znanstveno-raziskovalno središče. Inštitut za kineziološke raziskave. Univerzitetna založba Annales. 17. Plevnik, M. in Pišot, R. (2016). Razvoj elementarnih gibalnih vzorcev v zgodnjem otroštvu. Koper: Univerza na Primorskem. Znanstveno-raziskovalno središče. Inštitut za kineziološke raziskave. Univerzitetna založba Annales. 18. Reiman, M. P. in Mauske, R.C. (2009). Functional Testing in Human Performance. Champaign: Human Kinetics XII. 19. Šimunič idr. (2010). Otroci potrebujemo gibanje: otrok med vplivi sodobnega življenjskega sloga: gibalne sposobnosti, telesne značilnosti in zdravstveni status slovenskih otrok. Koper: Univerza na Primorskem. Znanstveno-raziskovalno središče. Inštitut za kineziološke raziskave. Univerzitetna založba Annales. 20. Videmšek, M. (2007). Pasivni starši, zbudite se! Polet: magazine Dela in Slovenskih novic 6 (4). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 307 Aljaž Holcman Mladen Herc VPLIV VADBE NA RAVNOTEŽJE STAROSTNIKOV THE EFFECT OF EXERCISE ON BALANCE IN ELDERLY PEOPLE POVZETEK Namen raziskave je bil ugotoviti učinek 15-tedenske v ravnotežje usmerjene vadbe pri starostnikih. V raziskavi je sodelovalo 28 udeležencev, ki so dvakrat tedensko obiskovali vadbo, ki je bila usmerjena predvsem v izboljšanje ravnotežja. Izvedli smo začetne meritve pred samim začetkom izvajanja 15-tedenske vadbe ter končne meritve po 15-ih tednih izvajanja vodene vadbe. Podatki potrebni za raziskavo so bili pridobljeni z izvajanjem modificiranega Rombergovega testa ravnotežja in testa korakanja štirih kvadratov ter s postavljanjem vprašanj o potencialnih padcih v zadnjem letu. Ugotovili smo, da med tistimi, ki so porabili za test več kot 15 sekund, je več takšnih, ki so v preteklem letu doživeli padec. V ravnotežje usmerjena vadba hkrati izboljša dinamično in statično ravnotežje za isti odstotek (7 %), prišlo je tudi do izboljšanja končnih meritev pri Rombergovem testu, kjer se je trajanje izvedbe testa v povprečju podaljšalo za 1,39 sekunde. Prav tako ne obstaja statistično značilna povezanost med starostjo starostnikov in časom, ki so ga potrebovali za izvedbo testa korakanja v štirih kvadratih. Na podlagi rezultatov raziskave lahko tako sklepamo, da v ravnotežje usmerjena vadba pozitivno vpliva na izboljšanje ravnotežja starostnikov. UVOD Proces, ki mu ne more ubežati nobeno živo bitje in je naša skupna lastnost, je staranje. (Može 2004, 2). Vrtoglavica ali nestabilnost je prisotna skoraj pri 30 % oseb, ki so starejše od 60 let. Vrtoglavica velja tako za eno najpogostejših zdravstvenih težav starostnikov, zaradi katere so primorani poiskati zdravniško pomoč, saj jih ovira pri vsakdanjem življenju in opravilih. (Battelino in Steiner 2016). Tako pride do upada fizičnih in funkcijskih sposobnosti starostnikov in spremenjenega življenjskega sloga le-teh, kar vodi le še v večjo oslabelost. Vse to je posledica, ki pripelje do mnogo večje ogroženosti starostnikov za izgubo ravnotežja pri vsakdanjih opravilih. (Rugelj 2016, 60–61). RAVNOTEŽJE Sposobnost ohranjanja stabilne drže med stojo, stojo z motnjami, gibanjem ter gibanjem z motnjami imenujemo ravnotežje. Pri ohranjanju ravnotežja je pomembno, da je oseba sposobna čim prej oblikovati kompenzacijski gib, ki je nujen za ponovno vzpostavitev ravnotežja, kadar je le-to po-rušeno. (Lah 2014, 8). Pri ravnotežju ločimo med statičnim in dinamičnim ravnotežjem. Za statično ravnotežje je značilno, da podporna ploskev miruje, medtem ko se premika težišče. Pri dinamičnem ravnotežju se hkrati premikata tako podporna plošča kot težišče, za katero pa ni nujno, da je vedno znotraj podporne ploskve (Mohorić 2009, 43). Zaznavne in prepoznavne sposobnosti se uresničujejo z dogajanji v zapletenih živčnih mrežah mo- žganov – senzoričnih procesih v specializiranih senzoričnih vodih. Naloga senzoričnih procesov je tako zbrati, organizirati in razložiti pomembne senzorične informacije (Štrucl 2012, 4). Kot posledica tega se odraža oblikovanje plana, ki je potreben za ohranjanje ravnotežja. Proces se tako zaključi z mišično aktivacijo oz. izvedbo, ki je posledica aktivacije malih možganov, motorične skorje in bazalnih ganglijev (Švarc 2017, 15). Za učinkovito vzdrževanje ravnotežja so pomembni trije senzorni sistemi: vidni, somatosenzorni in vestibularni (Rugelj in Uršič 2006, 69). Čutilo za vid se nahaja v očesu. Je organ, ki je izredno občutljiv na svetlobo. Skozi različne plasti in strukture očesa potujejo svetlobni žarki, ki se na koncu s pomočjo leče zberejo na mrežnici. Mrežnica vsebuje čutne celice. Te pretvorijo svetlobne žarke v živčni dražljaj. Vidni živec prenese dražljaj v centralni živčni sistem, kjer pride do vidne zaznave (Cor 2012, 96). Vidni priliv je sestavljen iz fokalnega in ambientalnega vida. Za vzdrževanje ravnotežja in nadzor drže je pomemben predvsem ambientalni vid, za katerega je značilno, da ni občutljiv na zmanjšanje svetlobe, deluje na podzavestnem nivoju ter zagotavlja informacije tako s centralnega kot perifernega dela vidnega polja (Švarc 2017, 19–20). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 308 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV V ušesu se nahaja čutilo za ravnotežje in sluh. Pri tem ločimo med zunanjim, srednjim in notranjim ušesom. Čutilo za ravnotežje se nahaja v steni vrečice in mešička ter je v obliki peg ali makul (Cor 2012, 93–95). Notranje uho ima sposobnost zaznavanja sprememb, kot so zaviranje, pospeševanje in spreminjanje položaja telesa. Značilnost aferentnega vestibularnega dela je, da je zelo občutljiv ter neprestano aktiven, tudi v mirovanju in da signalizira najmanjše premike in rotacije glave v prostoru (Angelaki in Cullen 2008, 132). Naloga vestibularnega aparata je, da zazna spremembe v smeri ali hitrosti gibanja glave, kar imenujemo dinamično ravnotežje. Pri statičnem ravnotežju pa zazna spremembe v položaju glave glede na zemljino težnost. Preko vestibularnega živca se nato živčni dražljaj prenese v centralni živčni sistem in nato nadaljuje pot do motoričnih nevronov, ki dajejo mišicam ustrezne impulze (Cor 2012, 95). Somatosenzorični sistem se začne z receptorji v koži in v globokih tkivih. Aferentna vlakna potekajo v perifernih živcih in pletežih in se porazdelijo po zadnjih koreninah hrbtenjačnih živcev. Debela mielinizirana periferna vlakna in zadnji strebički hrbtenjače prenašajo občutke dotika, vibracije in po-ložaja sklepov. Tanka, malo mielinizirana in nemielizirana periferna vlakna in spinotalamični trakt prenašajo občutke bolečine, hladu in toplote (Rodi 2012, 18). Proprioceptivna funkcija (globoka senzorika) vključuje občutke oz. podatke o položaju in gibanju sklepa ter zaznavanju sile, ki se jih lahko zavedamo ali pa so nezavedni. Ti podatki se nanašajo na kombinacijo prilivov iz receptorjev v mišicah, fasciji, sklepih in koži. Proprioreceptorji so: mišično vreteno, Golgijev kitni organ, mehanoreceptorji v sklepni ovojnici in koži, prosti živčni končiči in Pa-cinijeva telesca. Zavedni del propriorecepcije prispeva k zavedanju položaja ter gibanja telesa in udov, nezavedni del pa omogoča refleksno uravnavanje mišičnega tonusa in reakcije nadzora drže oz. ravnotežja (Matjaž in Rugelj 2017, 37). Motnje ravnotežja in padci S starostjo pride do počasnega upadanja fizičnih sposobnosti in življenjskih funkcij. Določene spremembe lahko opazimo že s prostim očesom (Milavec 2011, 14–15). Poleg vseh ostalih sistemov slabijo tudi sistemi, ki so odgovorni za vzdrževanje ravnotežja in ohranjanja drže (Blagojevič 2009, 5). Motnje vida so s starostjo vse pogostejše. Pojavi se prezbiopija (starostna daljnovidnost), spremeni se zaznavanje barv, kontrastna senzitivnost, solzenje, pojavijo se tudi kozmetske spremembe. Veke se tako z leti povesijo (ptoza) in se uvihajo, same oči postanejo bolj vdrte. Z leti se tudi zmanjšuje tvorba solz, zmanjša se občutljivost roženice na dotik, vse trša postaja tudi leča. Prisotne so tudi patološke spremembe kot so siva mrena (katarkta), starostna degeneracija rumene pege, glavkom in diabetična retinopatija, katere še dodatno zmanjšujejo vidno sposobnost starostnikov (Jaki 2008, 823–824). S starostjo pride tudi do sprememb v vestibularnem sistemu. Anatomske študije pa so pokazale, da se število živčnih celic v vestibularnem sistemu zmanjšuje od 55. leta dalje. Prav tako se s starostjo zmanjšuje pretok krvi v notranje uho. Postopna izguba vestibularnih živcev lahko tako povzroči resne težave z ohranjanjem ravnotežja, kljub temu da nimamo težav z omotico. Te vrste počasne izgube vestibularne funkcije se pogosto najprej opazi kot težava pri hoji, stoji. Zlasti prihaja do težav v temi ali med stanjem na mehkih in neenakomernih površinah (debela preproga ali gozdna potka) (Shupert, 1–2). Znano je, da se propriocepcija zmanjšuje s starostjo. Z zmanjšano propriocepcijo je starejšim osebam oteženo zaznavanje sprememb položaja telesa, kar povzroči, da neustrezno ali pa prepozno uporabijo kompenzacijske vzorce za preprečitev padca (Bajda 2017, 9–10). S starostjo pride do slab- še zaznave vibracij, rahlega dotika in pritiska, kar je posledica somatosenzornega deficita. Tem spremembam so podvrženi tako vsi receptorji, ki so pomembni za zaznave sprememb ravnotežja (sklepni in kožni receptorji, mišična vretena in golgijev kitni organ). Opazne so spremembe v debelini vlaken mišičnega vretena, prav tako pride od zmanjšanja števila Rufinijevih končičev in Pacinijevih telesc v Golgijevem tetivnem organu. S starostjo vidno peša motorični sistem človeka. Tako se čas od prve senzorične informacije, kasnej- šega procesiranja in vse do ustreznega motoričnega odgovora z leti povečuje. Starejšim se pogosto dogaja tudi, da imajo probleme z izbiro reakcije na dano situacijo (Kristan 2011, 13). S starostjo prihaja tudi do sprememb tako v mišičnih kot skeletnih komponentah motoričnega sistema. Zna- čilna je predvsem izguba mišične moči v spodnjih udih. Med petdesetim in sedemdesetim letom se mišična moč zmanjša kar za tretjino (Kristan 2011, 14). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 309 Vse premalo pozornosti v povezavi z izgubo ravnotežja in padci namenjamo duševnim dejavnikom. Nedavne raziskave kažejo, da so drža, ravnotežje in spoznava (kognicija) povezani in delujejo vzajemno ter, da kognitivne spremembe do katerih pride s starostjo prispevajo k padcem. Že dolgo je tudi znano, da sta depresija in anksioznost povezana s padci pri starejših (Bergland 2012, 154). Starostniki pa imajo težave predvsem, kadar je potrebno, da izvajajo več nalog hkrati in je potrebno deljenje pozornosti – gre lahko za hkratno izvedbo dveh gibalnih nalog ali ene gibalne in ene kognitivne naloge (Rugelj 2016, 63–64). Do motenj ravnotežja lahko pride tudi zaradi kroničnih bolezni, ki povečajo pešanje mišičnih funkcij, vpliv alkohola in zdravil (antidepresivi, antipsihotiki, antihipertenzivi), zaradi upada spoznavnih sposobnosti, inkontinence, ataksije, ortostatske hipertenzije itd. (Klarič 2012, 24). METODE Preiskovanci V raziskavi je skupno sodelovalo 28 oseb, ki so bile deležne 15-tedenskega vadbenega programa. Od tega je nekoliko več žensk in sicer 57,1 %, moških pa je bilo 42,9 %. Povprečna starost udeležencev je bila 79 let (PV = 78,96). Najmlajša oseba v vzorcu je bila stara 62 let, najstarejša pa 92 let. V raziskavi so lahko sodelovali udeleženci, ki so bili stari šestdeset ali več let. Pri izbiri vadbene skupine je bilo nujno, da so lahko sodelovali le starostniki, ki so mobilni, kar pomeni da hodijo samostojno ali s pomočjo palice/hodulje ter osebe, ki so kognitivno dovolj sposobne za izvedbo testov. Statistična analiza Podatke smo statistično obdelali s programom SPSS 22.0.0.0 (Statistical Packige for Social Sciences) (SPSS Inc., Chicago, IL). Pri tem je bila uporabljena deskriptivna statistika in upoštevana je bila statistična značilnost na nivoju 5 % tveganja (p = 0,05). Za preverjanje normalne distribucije spremenljivk smo uporabili Pearsonov Chi-Square Test in Shapiro Wilk Test, medtem ko smo za preverjanje nenormalne distribucije spremenljivk uporabili neparametrični Spearmanov koeficient koleracije rangov in neparametrični Wilcoxon Signed Ranks Test. Ocenjevalni protokoli Za ocenjevanje statičnega in dinamičnega ravnotežja smo uporabili dva testa. S testom korakanja v štirih kvadratih (angl. Four square step test) smo ocenjevali dinamično ravnotežje starostnikov, medtem ko smo za oceno statičnega ravnotežja uporabili modificiran Rombergov test. Prav tako smo vsakega preiskovanca povprašali tudi o morebitnih padcih za obdobju enega leta. Test korakanja v štirih kvadratih Test korakanja v štirih kvadratih je za oceno ravnotežja veljaven, zanesljiv, preprost in hiter za uporabo. Za izvedbo smo potrebovali malo prostora in nobenih posebnih pripomočkov, prav tako od preiskovalca ne zahteva dodatnega učenja. Test pokaže spremembo ravnotežja s starostjo in dobro loči med preiskovanci z manjšo in večjo ogroženostjo za padce (Dite in Temple 2002, 1566–1568). Sama izvedba testa je trajala okvirno pet minut. Palice so bile med seboj postavljene pravokotno, tako da smo dobili štiri enake kvadrate, v katere so morali preiskovanci stopati. Kvadrate smo ozna- čili s številkami od 1 do 4. Vsak test je bil sestavljen iz demonstracije, poskusne serije ter dveh ponovitev serije. Čas za dokončanje testa se je meril s pomočjo štoparice. Oba dobljena časa smo zabele- žili, medtem ko smo pri sami analizi upoštevali boljši čas. Med samim testom so imeli preiskovanci obute čevlje, ki jih nosijo v vsakdanjem življenju, saj je pomembno, da se v njih počutijo udobno, priporočljivo pa je bilo, da so iz nedrsečega podplata. Navodilo preiskovancem za dokončanje testa je bilo, naj poskusijo čim hitreje z obema nogama stopiti v kvadrat v zaporedju 2,3,4,1,4,3,2,1, hkrati pa morajo biti pozorni, da se med samo izvedbo testa ne dotaknejo palic. V kolikor je možno, je bilo zaželeno, da je med testom njihov pogled usmerjen naravnost. Čas se je začel meriti v trenutku, ko se je preiskovanec s stopalom dotaknil drugega kvadrata oz. je stopil v njega, medtem ko je bila meritev zaključena, ko je preiskovanec ponovno z obema nogama stal v prvem kvadratu. V primeru, da je med opravljanjem testa preiskovanec izgubil ravnotežje, se dotaknil palic ali zmotil v zaporedju, smo test ponovili (Dite in Temple 2002, 1568). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 310 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Slika 1: Prikaz poteka testa korakanja v štirih kvadratih Vir: Barker in Moore 2017, 2 Modificiran Rombergov test ravnotežja Pri originalnem Rombergovem testu, ki smo ga tudi mi uporabili za testiranje, je preiskovanec stal na airex blazini za ravnotežje s stopali skupaj in z zaprtimi očmi. Njegova naloga je bila, da v tem položaju vzdržuje ravnotežje. Z zaprtimi očmi smo preiskovancu izločili vizualni priliv informacij. S stanjem na ravnotežni airex blazini smo prav tako dosegli zmanjšan priliv propriceptivnih informacij v stopala, s čimer je bilo vzdrževanje ravnotežja še težje, saj je bilo le-to odvisno predvsem od delovanja vestibularnega sistema preiskovanca (Straumann 2016, 97). Na začetku smo preiskovanca seznanili s podrobnostmi testa, kako se izvaja, čemu je namenjen in kaj je pomembno. Nato je sledila demonstracija testa, poskusna serija in nato tri serije, kjer smo sočasno merili čas s pomočjo štoparice, kako dolgo bo posameznik sposoben vzdrževati ravnotež- je. Preiskovanec je bos stal na ravnotežni airex blazini s stopali skupaj (peti in palca na obeh noga so se dotikali). V primeru deformacij stopal so le–ta lahko bila nekoliko narazen. Preiskovanec je imel roke med testom okoli pasu in se z dlanmi držal za komolce. Na naš znak je zaprl oči in posku- šal zadržati ta položaj čim dlje. Pomembno je, da smo bili med testom ves čas v neposredni bližini preiskovanca in v pripravljenosti, da ga zadržimo v primeru izgube ravnotežja. Test se je prekinil v primeru, da je oseba spremenila položaj rok, izgubila ravnotežje ali odprla oči. Maksimalni čas trajanja testa je znašal 30 sekund. V primeru, da je posameznik že v prvem ali drugem poskusu dosegel čas 30 sekund, nadaljnjih meritev nismo več izvajali. Vse čase smo tako zabeležili, pri čemer smo pri kasnejši analizi upoštevali najboljšega (Centers for Disease Control and Prevention 2018). Vadba Vadba za starostnike je bila izvajana 15 tednov, in sicer dvakrat tedensko po približno 45–50 minut. Vadba je predvsem temeljila na izboljšanju gibanja v vsakdanjem življenju, pri čemer so udeleženci okrepili svojo telesno zmogljivost in ravnotežje. Namen vadbe pa je prav tako bil, udeležence nau- čiti vaj za moč in koordinacijo za povečanje telesne zmogljivosti. Vadba je bila sestavljena iz ogrevanja, glavnega krepilnega dela in na koncu ohlajanja. Ogrevanje je trajalo 5–10 minut, nato je sledilo 15–20 minut krepitvenih vaj, 10 minut splošnih iger ter na koncu 5–10 minut ohlajanja. Za popestri-tev in raznolikost vadbe so bili uporabljeni različni pripomočki (vrvi, palice, žoge, obroči...). Vadba je vključevala vaje za koordinacijo (vaje z žogo, vaje za fino motoriko in ritmične vaje), krepitvene vaje (s pripomočki in lastno težo), raztezne vaje (za glavo, trup in noge) ter razne igre. Vsaka vaja je imela 2–3 serije, ki so bile sestavljene iz 15–20 ponovitev, odvisno od težavnosti in sposobnosti posameznika. Med vsako serijo pa je sledila eno do dve minutna pavza (Titze 2017, 1–15). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 311 REZULTATI V tabeli 1 je prikazana povezanost med trajanjem izvedbe testa korakanja v štirih kvadratih (glede na začetne meritve) in številom padcev v preteklem letu. Analizo podatkov smo naredili s pomočjo Pearsonovega Chi-Square Testa. Preiskovance smo razdelili v dve skupini. V eni skupini so bili starostniki, ki so za dokončanje testa korakanja v štirih kvadratih potrebovali manj kot 15 sekund, v drugi skupini pa so starostniki, ki so za dokončanje testa potrebovali več kot 15 sekund. V dve skupini smo jih razdelili tudi glede na to, ali so v preteklem letu doživeli padec. Iz tabele 1 je razvidno, da je 14 starostnikov za dokončanje testa korakanja v štirih kvadratih potrebovalo manj kot 15 sekund, od tega sta dva v preteklem letu doživela padec. Prav tako je 14 starostnikov za dokončanje testa potrebovalo več kot 15 sekund, od tega je 10 starostnikov v preteklem letu doživelo padec. Iz tabele 1 je razvidno, da je kar 71,4 % tistih, ki so na prvem merjenju potrebovali za test korakanja več kot 15 sekund, v preteklem letu doživelo padec. Med tistimi, ki so za dokončanje testa potrebovali manj kot 15 sekund, pa je v preteklem letu padec doživelo le 14,3 % starostnikov. Glede na vrednost statistične značilnosti (p ≤ 0,05; p = 0,002) lahko trdimo, da sta trajanje izvedbe testa štirih korakov in število padcev v preteklem letu statistično značilno povezana. Tabela 1: Število padcev v preteklem letu glede na trajanje izvedbe testa korakanja v štirih kvadratih FSST (s) 1 Do 15 sekund Več kot 15 sekund Total Count 2 10 12 da % 14,3% 71,4% 42,9% padec Count 12 4 16 ne % 85,7% 28,6% 57,1% Count 14 14 28 total % 100,0% 100,0% 100,0% Vir: Lastna raziskava 2018 V tabeli 2 je predstavljena normalnost porazdelitve med starostjo in časom porabljenim za izvedbo testa korakanja v štirih kvadratih. Naš namen pri tem je bil ugotoviti ali s starostjo narašča čas izvedbe testa korakanja v štirih kvadratih. Tabela 2: Normalnost porazdelitve med starostjo in časom porabljenim za izvedbo FSST Shapiro-Wilk Statistic df Sig. STAROST ,914 28 ,025 FSST (s) 1 ,897 28 ,010 Vir: Lastna raziskava 2018 Tabela 2 prikazuje, da starost in čas porabljen za izvedbo testa korakanja v štirih kvadratih pred vadbo odstopata od normalne porazdelitve spremenljivk, saj sta obe vrednosti manjši od 0,05 (0,025 in 0,010). Glede na to, da porazdelitev obeh spremenljivk odstopa od normalne, smo zato v tem primeru za ugotavljanje povezanosti med spremenljivkama uporabili neparametrični Spearmanov koeficient korelacije rangov. Glede na vrednost statistične značilnosti, ki je večja od 0,05 in znaša 0,230, ne moremo trditi, da med spremenljivko starost in čas porabljen na testu korakanja pred vadbo obstaja statistično značilna povezanost. V raziskavi je bil naš namen tudi ugotoviti, ali se je dinamično in statično ravnotežje spremenilo za isti odstotek po 15-tedenski v ravnotežje usmerjeni vadbi. Na podlagi začetnih in končnih meritev obeh testov smo izračunali, za koliko so preučevanci napredovali pri posameznem testu (test korakanja v štirih kvadratih in Rombergu), nato pa izračunali, za koliko so napredovali v povprečju. Statično ravnotežje smo ocenjevali s pomočjo modificiranega Rombergovega testa, medtem ko smo za dinamično ravnotežje uporabili test korakanja v štirih kvadratih. Iz tabele 3 je razvidno, da so udeleženci pri testu korakanja v povprečju napredovali za 7,76 % medtem ko so pri Rombergovem testu napredovali v povprečju za 7,22 %. Tako je bil napredek pri obeh testih približno 7 %. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 312 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Tabela 3: Povprečni vrednosti izboljšanja končnih meritev glede na začetne po 15-tedenski vadbi Vir: Lastna Raziskava 2018 V sklopu 15-tedenske v ravnotežje usmerjene vadbe je bil naš namen tudi preučiti, ali je po vadbi prišlo do statistično značilne spremembe Rombergovega testa. Najprej smo preverili, ali se rezultati Rombergovega testa na prvem in drugem merjenju porazdeljujejo normalno. Glede na vrednost statistične značilnosti Shapiro Wilk testa smo ugotovili, da porazdelitev obeh spremenljivk odstopa od normalne. Vrednost je pri obeh spremenljivkah manjša od 0,05 (0,013 in 0,003), zato smo za ugotavljanje razlik med dvema odvisnima vzorcema uporabili neparametrič- ni Wilcoxon Signed Ranks Test. Vrednost statistične značilnosti, je bila manjša od 0,05 in je znašala 0,003. Na podlagi tega smo ugotovili, da se povprečen rezultat na prvem in drugem merjenju pri tem testu statistično značilno razlikuje. Graf 1 nam prikazuje povprečni vrednosti trajanja začetnih in končnih meritev Rombergovega testa. Pri začetnih meritvah je povprečen čas preden so preiskovanci izgubili ravnotežje znašal 17,3 sekunde, medtem ko je povprečni čas pri končnih meritvah znašal 18,69 sekund. Po vadbi se je tako rezultat testa izboljšal in v povprečju trajal 1,39 sekunde dalje kot pri začetnih meritvah. Graf 1: Povprečje trajanja izvedbe Rombergovega testa pri začetnih in končnih meritvah Vir: Lastna raziskava 2018 RAZPRAVA Ob predpostavki, da so starostniki, ki so pri začetnih meritvah za test korakanja v štirih kvadratih potrebovali več kot 15 sekund so v preteklem letu doživeli padec (Dite in Temple 2002, 1569) smo ugotavljali, ali obstaja povezava med starostniki, ki so za dokončanje testa korakanja v štirih kvadratih potrebovali več kot 15 sekund in številom padcev v preteklem letu. Analizo podatkov smo naredili s pomočjo Pearsonovega Chi-Square Testa. Preiskovance smo razdelili v dve skupini. V eni skupini so bili starostniki, ki so za dokončanje testa korakanja v štirih kvadratih potrebovali manj kot 15 sekund, v drugi skupini pa so starostniki, ki so za dokončanje testa potrebovali več kot 15 sekund. V dve skupini smo jih razdelili tudi glede na to, ali so v preteklem letu doživeli padec. V eni skupini so bili tako starostniki, ki so v preteklem letu doživeli padec, v drugi pa tisti, ki padca niso doživeli. 14 starostnikov za dokončanje testa korakanja v štirih kvadratih potrebovalo manj kot 15 sekund, od tega sta dva v preteklem letu doživela padec. Prav tako je 14 starostnikov za dokončanje testa 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 313 potrebovalo več kot 15 sekund, od tega je 10 starostnikov v preteklem letu doživelo padec. Kar 71,4 % tistih, ki so na prvem merjenju potrebovali za test korakanja več kot 15 sekund, v preteklem letu doživelo padec. Med tistimi, ki so za dokončanje testa potrebovali manj kot 15 sekund, pa je v preteklem letu padec doživelo le 14,3 % starostnikov. Izračun korelacije med trajanjem izvedbe testa štirih kvadratov in številom padcev v preteklem letu. Glede na vrednost statistične značilnosti, ki je manjša od 0,05 in znaša 0,002, lahko trdimo, da glede na to, koliko časa so potrebovali za izvedbo testa korakanja v štirih kvadratih na prvem merjenju, obstajajo statistično značilne razlike v prisotnosti padcev v preteklem letu. Med tistimi, ki so porabili za test več kot 15 sekund, je več takšnih, ki so v preteklem letu doživeli padec. Končni rezultati naše raziskave se tako ujemajo z rezultati raziskave, ki sta jo opravila Dite in Temple. Na podlagi raziskave, ki sta jo opravili Nika Sonc in Darja Rugelj (2014) smo oblikovali predpo-stavko, da s starostjo narašča čas izvedbe testa korakanja v štirih kvadratih . Končni rezultati njune raziskave so pokazali, da se čas potreben za izvedbo testa korakanja v 4-ih kvadratih s starostjo povečuje. Glede na to, da porazdelitev obeh spremenljivk odstopa od normalne, smo zato v tem primeru za ugotavljanje povezanosti med spremenljivkama uporabili neparametrični Spearmanov koeficient korelacije rangov. Glede na vrednost statistične značilnosti, ki je bila večja od 0,05 in znaša 0,230, ne moremo trditi, da med spremenljivko starost in čas porabljen na testu korakanja pred vadbo obstaja statistično značilna povezanost. Sicer vidimo, da s starostjo narašča čas potreben za izvedbo testa, vendar povezanost ni statistično pomembna (p > 0,05). Meritve so bile narejene po istem postopku, kot sta to opravili Rugelj in Sonc v svoji raziskavi. Vendar pa kljub temu nismo prišli do istih zaključkov. V raziskavi sta Sonc in Rugelj ugotovili, da se spremembe začnejo pojavljati nekje pri 45. letu. Rezultati njune raziskave so pokazali, da je za oba spola skupaj pričakovati podaljšanje časa, potrebnega za test korakanja štirih kvadratov, za 0,35 sekunde na leto. Pri preiskovankah ženskega spola je linearna regresija pokazala, da je s starostjo pričakovati podaljšanje časa za izvedbo testa 0,43 sekunde na letu, medtem ko je pri moški populaciji pri- čakovati podaljšanje časa za 0,27 sekunde na leto. Vzroki za različne končne rezultate raziskave so lahko različni. V naši raziskavi je sodelovalo 28 starostnikov, medtem ko je njuna raziskava imela mnogo večji vzorec, saj je ta obsegal 100 zdravih preiskovancev. Prav tako se je razlikovala populacija, ki je bila zajeta v raziskavi. V njuni raziskavi sta preiskovance razdelili v 4 različne starostne skupine, in sicer od 20 do 34 let, od 35 do 49 let, od 50 do 64 let in od 65 do 79 let. V raziskavo je bila tudi vključena še skupina 20 starejših od 65 let, ki bivajo v domu starostnikov, medtem ko je v naši raziskavi najmlajša oseba imela 62 let, najstarejša pa 92 let. Povprečna starost je znašala 79 let (PV = 78,96). Njihova populacija je tudi zajemala 100 zdravih preiskovancev, ki so živeli v domačem okolju in 20 oseb, ki so živeli v domu za starejše občane, medtem ko so vsi naši preiskovanci stanovali v domu za starejše občane. Predpostavko, ki pravi, da se bo dinamično in statično ravnotežje spremenilo za isti odstotek, smo z rezultati potrdili, ker je napredek je pri obeh testih bil približno 7 %. Kar je dokaz, da je za starostnike tako pomembna predvsem vadba, ki bo vsebovala komponente vadbe, ki bodo upoštevale čim več dejavnikov, ki vplivajo na ravnotežje in zakonitosti motoričnega učenja (Rugelj 2016, 64). Na ta način je bila oblikovana tudi vadba starostnikov, ki so sodelovali v naši raziskavi. Vadba ni bila usmerjena le v izboljšanje statičnega ali dinamičnega ravnotežja, temveč je bila vadba organizirana kot celota. Pri tem so starostniki uporabljali tudi različne pripomočke, s čimer se je še dodatno popestrila sama izvedba vadbe. Izvajali so vaje, ki so bile namenjene izboljšanju statičnega kot tudi dinamičnega ravnotežja, povečanju telesne zmogljivosti, koordinacije ter fine motorike. Sama vadba je vsebovale tudi vaje, pri katerih so morali preiskovanci razmišljati. S tem je bila vključena tudi kognitivna komponenta. Pri raziskavi nas je zanimalo ali so se rezultati Rombergovega testa po vadbi statistično značilno spremenili. Glede na vrednost statistične značilnosti Shapiro Wilk testa, ki je prikazana, ugotovimo, da porazdelitev obeh spremenljivk odstopa od normalne. Vrednost je pri obeh spremenljivkah manjša od 0,05 (0,013 in 0,003), zato za ugotavljanje razlik med dvema odvisnima vzorcema uporabimo neparametrični Wilcoxon Signed Ranks Test. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 314 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Glede na vrednost povprečnega ranga in povprečja smo ugotovili, da so bili rezultati tega testa bolj- ši na drugem merjenju, torej po vadbi. Pri končnem merjenju v primerjavi s prvim je imelo boljši rezultat kar 20 preiskovancev. Slabši rezultat je po vadbi imelo le 5 preiskovancev. Trije pa so imeli na prvem in drugem merjenju isti rezultat, kar je posledica tega, da je maksimalen čas trajanja predstavljal 30 sekund. Po tem času se je izvajanje testa prekinilo. Tako so trije preiskovanci, tako na za- četnih kot končnih meritvah, uspeli doseči maksimalen čas, ne da bi pri tem izgubili ravnotežje. Pri začetnih meritvah je povprečen čas preden so preiskovanci izgubili ravnotežje znašal 17,3 sekunde, medtem ko je povprečni čas pri končnih meritvah znašal 18,69 sekund. Izračunana vrednost statistične značilnosti (p), je bila manjša od 0,05 in znašala je 0,003. Na podlagi tega ugotovimo, da se povprečen rezultat na prvem in drugem merjenju pri tem testu statistično značilno razlikuje. V prihodnje bi bilo priporočljivo oblikovati vsaj dve vadbeni skupini glede na zmožnosti in sposobnosti, saj se te med posameznimi preiskovanci lahko zelo razlikujejo. Vadba je bila sedaj oblikovana tako, da je po težavnosti zajela nekakšno povprečje sposobnosti preiskovancev, vsak pa je delal po svojih zmožnostih oz. koliko je lahko. V tem primeru bi bila vadba mnogo bolj prilagojena posamezniku. Tako bi lahko kot nadaljevanje naše raziskave, kjer smo dobili, da se po 15–tedenski vadbi v povprečju izboljša čas izvedbe Rombergovega testa za 1,39 sekunde, raziskovali, za koliko se v povprečju poveča čas izvedbe v primeru, da je vadba prilagojena skupini ljudi, ki so približno enakih sposobnosti. Naše meritve so potekale v sklopu projekta, kjer so bile izvedene še druge meritve na starostnikih. Povsem možno je, da bi lahko dobili nekoliko drugačne rezultate, če bi starostniki opravili samo naše meritve, saj so bili nekateri že malenkost utrujeni, ali če bi bil vrstni red meritev zame-njan. Prav tako so bili nekateri posamezniki testirani pred zajtrkom, nekateri pa po zajtrku. Predvidevamo, da je tudi to nekoliko vplivalo na same rezultate, saj nekateri zjutraj nujno potrebujejo zajtrk, da sploh lahko začnejo funkcionirati, medtem ko drugi težje opravljajo telesne aktivnosti, če so se pred tem najedli. Vadba ni bila nadzorovana z naše strani, temveč so vadbo izvajali kineziologi, ki so tudi sami oblikovali vadbeni program. Zato nimamo podatkov, kakšna je bila udeleženost vadb s strani preiskovancev, ali so hodili redno na vadbo dvakrat na teden, ali so se je udeležili samo enkrat na teden ali celo manj. Prav tako ne vemo, kakšna je bila intenziteta vadb. V prihodnje bi priporočali, da se vodi evidenca glede obiska preiskovancev na vadbah. Pred končnimi testiranji bi pregledali seznam prisotnosti ter opravili končna testiranja samo tistih, kateri imajo vsaj 80 % prisotnost na vadbah. Učinkovitost v ravnotežje usmerjene vadbe pri oskrbovancih doma starejših občanov in pri aktivnih starejših osebah, ki še živijo doma, je raziskovala Darja Rugelj s sodelavci. V raziskavi so ugotovili, da so po končani trimesečni vadbi, oskrbovanci doma starostnikov bistveno izboljšali svoje dosežke pri ravnotežnostnih testih. Najbolj se je izboljšala stabilnosti pri stoji na mehki podlagi. V ravnotežje usmerjena vadba pa je pozitivno vplivala tudi na hitrost njihove hoje (Rugelj 2012, 55). Gibon je s sodelavci ugotavljal ali vadba oz. vaje, ki so usmerjene v izboljšanje ravnotežja, izboljšajo le specifično nalogo ali pride na splošno do izboljšanja ravnotežja. Vadba je trajala 2 tedna, znotraj katere so preiskovanci opravili 6 vadb. V raziskavi je sodelovalo 40 zdravih preiskovancev, ki so jih razdelili v dve skupini. V eni skupini so tako preiskovanci vadili ravnotežje na ravnotežni deski, medtem ko je druga polovica preiskovancev ravnotežje vadila na posebni napravi (Posturmed). Rezultati raziskave so pokazali, da takšna vadba vpliva na izboljšanje ravnotežja za izključno specifič- no nalogo, medtem ne pride do prenosa učinka izboljšanja ravnotežja na ostale naloge (Gibon idr. 2015, 22–27). Vpliv vadbe na ravnotežje so ocenjevali tudi Rugelj, Tomšič in Sevšek. V raziskavi, ki so jo izvedli, je sodelovalo 26 starostnikov, katerih povprečna starost je znašala 70,1 let. Vadba je trajala 8 mesecev, dvakrat tedensko. Pred samim začetkom vadbe so opravili test senzorične organizacije, ki so ga ponovili čez 8 mesecev. S testom senzorične organizacije so izmerili gibanje središča pritiska med mirno stojo na trdi in nato še na mehki podlagi z odprtimi očmi in zaprtimi očmi. Rezultati raziskave so pokazali, da specifična senzomotorična vadba, ki vključuje tudi vadbo na mehki podlagi, vpliva na izboljšanje ravnotežja tudi pri tistih starejših osebah, ki živijo samostojno in so še rekreativno dejavni (Rugelj idr. 2011, 61–67). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 315 ZAKLJUČEK Rezultati raziskave, ki smo jo izvedli, so potrdili, da so padcem mnogo bolj izpostavljeni starostniki, katerih čas izvedbe testa korakanja v štirih kvadratih presega 15 sekund. Prav tako smo ugotovili, da vadba usmerjena v ravnotežje starostnikov pozitivno vpliva na njihovo ravnotežje, saj je bilo iz opravljene analize razvidno, da se je izboljšalo tako njihovo statično kot dinamično ravnotežje. Udeleženci, ki so sodelovali v raziskavi, so v povprečju po 15–tedenski v ravnotežje usmerjeni vadbi dosegli boljše rezultate v primerjavi z začetnimi meritvami pri Rombergovem testu. V izvedeni raziskavi sicer nismo dokazali statistične povezanosti med starostjo starostnikov in časom, ki ga potrebujejo za izvedbo testa korakanja v štirih kvadratih, vendar pa je bilo kljub temu iz rezultatov razvidno, da se z naraščanjem starosti tudi povečuje čas izvedbe korakanja v štirih kvadratih. LITERATURA 1. Angelaki, E. D. in Cullen, K. E. (2008). Vestibular System: The Many Facets of a Multimodal Sense. The Annual Review of Neuroscience 31: 125–150. Dostopno na: https://www.annualreviews. org/doi/10.1146/annurev.neuro.31.060407.125555 (16. 10. 2018). 2. Bajda, K. (2017). Telovadba za zdrave starostnike (diplomsko delo). Ljubljana: Univerza v Ljubljani. Dostopno na: https://repozitorij.uni-lj.si/Dokument.php?lang=slv&id=103861 (26. 10. 2018). 3. Balance, procedures manual. (2003). National health and Nutrition Examination Survey. Centers for Disease Control and Prevention. Dostopno na: https://wwwn.cdc.gov/nchs/data/nhanes/2003-2004/manuals/BA.pdf. (24. 7. 2018). 4. Barker, K. in Moore, M. (2017). The Validity and Reliability of the Four Square Step Test in different adult populations. Systematic review 6 (187): 1–9. Dostopno na: https://systematicreviewsjour-nal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13643-017-0577-5 (22. 7. 2018). 5. Battelino, S. in Steiner, N. (2016). Motnje ravnotežja otrok in odraslih. Esinapsa, 16. oktober. Dostopno na: http://www.sinapsa.org/eSinapsa/stevilke/last/191/motnje_ravnotezja_otrok_in_ odraslih (22. 10. 2018). 6. Bergland, A. (2012). Fall risk factors in community-dwelling elderly poeple. Norsk Epidemiologi 22 (2): 151–164. Dostopno na: https://www.ntnu.no/ojs/index.php/norepid/article/ view/1561 (30. 10. 2018). 7. Blagojevič, S. (2009). Padci in starostniki. Spominčica 7 (1): 5. Dostopno na: https://www.spo-mincica.si/files//glasilo_arhiv/0902.pdf (26. 10. 2018). 8. Cor, A., Cvetko, E., Finderle, Ž., Marš, T. in Štiblar Martinčič, D. (2012). Anatomija, histologija in fiziologija. Ljubljana: Medicinska fakulteta v Ljubljani, Medicinska fakulteta v Mariboru in fakulteta za vede o zdravju na primorskem. 9. Dite, W. in Temple, V. A. (2002). A Clinical Test of Stepping and Change of Direction to Identify Multiple Falling Older Adults. Archives of Physical Medicine Rehabilitation 83: 1566–1571. Dostopno na: http://geriatrictoolkit.missouri.edu/DiteW.2002-Stepping&ChangeDirection- -APMR_83_p.1566-1571.pdf (22. 7. 2018). 10. Gibon, L. –S., Gruber, M. in Kramer, A. (2015). Task – Specificity of balance training. Human Movement Science 44 (2015): 22–31. Dostopno na: https://www.sciencedirect.com/science/article/ pii/S0167945715300221?via%3Dihub (12. 11. 2018). 11. Jaki, P. (2008). Starostniki in motnje vida. Zdrav Vestn 77: 823–826. Dostopno na: https://www. dlib.si/stream/URN:NBN:SI:DOC-FQ7ZOSIZ/c8ef0ace-6098-4862-b5a0-93d0bf86523d/PDF (27. 10. 2018). 12. Klarič, M. (2012). Padci pri starostnikih (diplomsko delo). Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede. Dostopno na: https://dk.um.si/Dokument.php?id=34551 (26. 10. 2018). 13. Kristan, B. (2011). Program vadbe GiBit za osebe s posebnimi potrebami (diplomsko delo). Ljubljana: Univerza v Ljubljani. Dostopno na: https://www.fsp.uni-lj.si/cobiss/diplome/Diplo-ma22059890KristanBojan.pdf (28. 10. 2018). 14. Lah, Ž. (2014). Povezanost sposobnosti ravnotežja z uspešnostjo mlajših kategorij v alpskem smučanju (diplomska naloga). Ljubljana: Univerza v Ljubljani. Dostopno na: https://www.fsp. uni-lj.si/cobiss/diplome/Diploma22090157LahZiga.pdf (17. 10. 2018). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 316 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 15. Matjaž, R. Rugelj, D. in Vauhnik, R. (2017). Vpliv vadbe na vibracijski plošči na izboljšanje ravnotežja pri preiskovancu v obdobju pozne rehabilitacije po izpahu kolenskega sklepa. Fizioterapija 25(1): 67–74. Dostopno na: https://www.physio.si/wp-content/uploads/2017/06/Vpliv-vadbe-na-vibracijski-plosci-na-izboljsanje.pdf (22. 10. 2018). 16. Milavec-Kapun, M. (2011). Starost in staranje. Ljubljana: Zavod IRC. Dostopno na: http://www.impletum.zavod-irc.si/docs/Skriti_dokumenti/Starost_in_staranje-Milavec.pdf (25. 7. 2018). 17. Mohorić, M. (2009). Ocenjevanje ravnotežja: klinični testi in ocenjevalne lestvice. Fizioterapija 8 (1): 43–47. Dostopno na: https://www.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:DOC-HFGBQUMJ/2d-404177-9f68-4e1f-bbd9-3c1925261576/PDF (20. 7. 2018). 18. Može, L. (2014). Starost in staranje v Sloveniji (diplomsko delo). Maribor: Univerza v Mariboru. Dostopno na: https://dk.um.si/Dokument.php?id=69584 (9. 10. 2018). 19. Rodi, Z. (2012). Ocenjevanje somatosenzoričnega sistema. Rehabilitacija 11(1): 18–19. Dostopno na: http://ibmi.mf.uni-lj.si/rehabilitacija/vsebina/Rehabilitacija_2012_S1_p018-019.pdf (16. 10. 2018). 20. Rugelj, D. in Sonc, N. (2014). Normativne vrednosti časovno merjenega testa korakanja v štirih kvadratih. Fizioterapija 22 (1): 31–37. Dostopno na: https://www.physio.si/wp-content/uploads/2016/11/5.-22-1-Normativne-vrednosti-casovno.pdf (22. 7. 2018). 21. Rugelj, D., Sevšek, F. in Tomšič, M. (2011). Evalvacija osemmesečne v ravnotežje usmerjene vadbe. Posvetovanje: Aktivno in zdravo staranje: 61–74. Dostopno na: http://www2.zf.uni-lj.si/ri/ publikacije/staranje2011/7.pdf (12. 11. 2018). 22. Rugelj, D. in Uršič, K. (2006). Učinek vadbe, specifične za ravnotežje, pri oskrbovancih doma starejših občanov (69–78). Dostopno na: http://www2.zf.uni-lj.si/ri/publikacije/starostniki2006/8_Rugelj.pdf (19. 7. 2018). 23. Rugelj, D. (2016). The model of multicomponent balance specific exercise programme for elderly. Fizioterapija 24 (1): 60–70. Dostopno na: http://www.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:doc- -Z2IQ67RR/5c095a5f-900c-42fe-b684-1446c2fa71dd/PDF (22. 7. 2018). 24. Rugelj, D. (2012). V ravnotežje usmerjena vadba: Povezanost gibalnih in spoznavnih aktivnosti. Rehabilitacija (11) 1: 51–58. Dostopno na: http://www.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:DOC- -2USZVG5J/fcc3e9ab-6796-41d1-a642-fb959c08fe15/PDF (29. 10. 2018). 25. Shupert, C. (b. l.). Balance and Aging. Vestibular Disorders Association. Dostopno na: https://vestibular.org/sites/default/files/page_files/Balance%20and%20Aging_0.pdf (26. 10. 2018). 26. Straumann, D. (2016). Bedside examination. Handbook of Clinical Neurology 137 (3): 91–101. Dostopno na: www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780444634375000078?via%3Dihub (24. 7. 2018). 27. Štrucl, M. (2012). Nevrofiziološke osnove zaznavnih in prepoznavnih sposobnosti. Rehabilitacija, 11 (1): 4–7. Dostopno na: https://www.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:DOC-JMLBEVAV/1aa3b-463-9c1a-4692-8510-b57adf5dbb9d/PDF (15. 10. 2018). 28. Švarc, I. (2017). Primerjava učinkovitosti dveh vadb ravnotežnih nalog pri aktivnih starejših (ma-gistrsko delo). Ljubljana: Univerza v Ljubljani. Dostopno na: https://repozitorij.uni-lj.si/Dokument.php?id=103523&lang=slv (15. 10. 2018). 29. Titze, S. (2017). Fit & Fun. Graz: Karl-Franzes-Universität Graz. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 317 Eva Ivanšek, dipl. fiziot. ALMA MATER EUROPAEA-Evropski center, Maribor viš. pred. mag. Tine Kovačič ALMA MATER EUROPAEA-Evropski center, Maribor FIZIOTERAPEVTSKI POSTOPKI PRI POŠKODBI GLEŽNJA PRI VRHUNSKIH KOŠARKARJIH PHYSIOTHERAPY PROCEDURES IN ANKLE INJURY IN TOP BASKETBALL PLAYERS POVZETEK Uvod: Raziskave kažejo, da je pri vrhunski košarki najpogosteje poškodovani del telesa gleženj, sledijo mu poškodbe kolena in mišic upogibalk kolena. Med poškodbami gležnja je pri košarki najpogostejši zvin gležnja. V interdisciplinarno osnovanem procesu rehabilitacije ima fizioterapevt pomembno vlogo pri izboljšanju telesne pripravljenosti ter sami rehabilitaciji poškodb. Pri tem se uporabljajo različni fizioterapevtski postopki. Metode: Uporabili smo kvantitativni metodološki pristop, v katerem smo s pomočjo anketnega vprašalnika ugotavljali pogostost poškodb gležnja in njihov proces rehabilitacije pri aktivnih ko- šarkarjih. V raziskavo smo vključili namenski vzorec 107 aktivnih košarkarjev, in sicer 53 košarkaric in 54 košarkarjev 1. in 2. slovenske lige. Rezultati: Največ anketirancev je imelo v zadnjih treh letih poškodovan gleženj, poleg poškodbe sprednje križne vezi, kar se sklada z rezultati tujih študij. Anketiranci so pri rehabilitaciji najpogosteje uporabili metodo R.I.C.E. in masažo. Najpogosteje je rehabilitacija trajala 3 tedne. Večina anketirancev o prisotnosti in vlogi fizioterapevta v procesu treniranja in igranja košarke pripisuje velik pomen. Razprava in zaključek: Vključenost fizioterapevta v proces treninga in tekem povečuje pomen vloge fizioterapevta v vrhunski košarki. Ključne besede: fizioterapija, košarka, športna poškodba, zvin gležnja, rehabilitacija. ABSTRACT Introduction: Research shows that the ankle is the most commonly injured body part during basketball, followed by knee injuries and knee fexors injuries. Ankle sprain is the most common injury in basketball. In an interdisciplinary process of rehabilitation, the physiotherapist plays an important role in improving physical fitness and during rehabilitation of the injuries. Various physiotherapeutic procedures are used. Methods: We used a quantitative methodological approach in which we used the questionnaire to determine the frequency of ankle injuries and their rehabilitation process in active basketball. The survey included a dedicated sample of 107 active basketball players, namely 53 female basketball players and 54 male basketball players from the 1st and 2nd Slovenian leagues. Results: The majority of respondents had an ankle injury in the last three years, in addition to anterior cruciate ligament injury, which is in line with the results of foreign studies. During the rehabilitation the respondents mainly used the R.I.C.E. method and a massage. In most cases, the rehabilitation lasted for 3 weeks. The majority of the respondents claim the presence and the role of a physiotherapist during training practices and basketball matches is of a great importance. Discussion and conclusions: The involvement of a physiotherapist in the process of basketball training and competitive games increases the role of physiotherapist in top basketball. Key words: Physiotherapy, basketball, sports injury, ankle sprain, rehabilitation. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 318 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV UVOD Košarka je ena izmed najpopularnejših vrst športa, v kateri med timskimi športi velja največja stopnja tveganja poškodb. Največ aktivnih igralcev košarke si poškoduje spodnji del telesa (58 do 66 % vseh poškodb v košarki) (Taylor idr. 2015, 393). Newman in Newberg (2010, 1095) v svoji raziskavi ugotavljata, da so najpogostejše poškodbe pri aktivnih igralcih košarke prav poškodbe gle- žnja in kolena. Taylor in drugi (2015, 393) ugotavljajo, da je pri aktivnih športnikih košarke glede na vse športne poškodbe poškodb gležnja kar 25 %. Poškodba gležnja je ena izmed najpogostejših športnih poškodb (Crister 2007, 42). Pri aktivnih športnikih, ki so imeli poškodbo gležnja, obstaja tudi visoka stopnja ponovitve te športne poškodbe. Omeniti velja tudi strošek obravnave poškodbe gležnja, ki na Nizozemskem znaša 360,50 evrov, kar na letni ravni znese 208 milijonov evrov (Janssen idr. 2014, 1235). Cumps in drugi (2007, 207) v svoji raziskavi ugotavljajo, da je tudi pri košarki poškodba gležnja najpogostejša poškodba. Pri košarki predstavljajo poškodbe gležnja kar 30 % vseh športnih poškodb. Poškodbe gležnja delimo na kontuzije, distorzije (zvine), luksacije, luksacijske frakture ter druge atipične frakture. Zvin gležnja označuje poškodbo ligamentov in/ali sklepne ovojnice, vendar izključuje poškodbo kosti (Mesesnel 2016). Med najpogostejše poškodbe pri aktivnih športnikih sodijo tendinoze, nategi I. stopnje, zvini I. stopnje, patelo-femoralne bole- čine ter zvini II. stopnje (Dervišević in Hadžić 2005, 5). Pri poškodbah gležnja je najpogostejši zvin zadnjega segmenta (Majerič 2007, 240). Stopnja poškodbe gležnja je pri aktivnih športnikih zelo visoka, saj obstaja v prvem letu po poškodbi gležnja dvakrat večje tveganje za ponovno poškodbo gležnja (Janssen idr. 2014, 1236). Cumps in drugi (2007, 207) kot najpogostejši razlog za poškodbo gležnja navajajo pristanek aktivnega športnika na nasprotnikovo nogo. Tudi skoki predstavljajo bistveno večje tveganje za zvin gležnja kot nenadna sprememba smeri, tek, podaja in sprejem žoge. Pri zvinu gležnja je najpogostejši vzrok za poškodbo kontaktni mehanizem. Večina poškodb zvina gležnja se nanaša na poškodbo stranskih vezi gležnja. Randal in drugi (2007, 201) navajajo, da so najpogostejši vzroki športnih poškodb pri košarkarjih kontakt z drugim igralcem, kontakt s podlago, brez kontakta, padec na drugega igralca in kontakt z žogo. Tveganje za ponovno poškodbo gležnja se lahko omili z živčno-mišično vadbo, ki omenjeno tveganje zmanjša kar za polovico (Verhagen in Bay 2010, 1082). Pri oblikovanju fizioterapevtskih postopkov po poškodbi gležnja je potrebno upo- števati klinično sliko aktivnega športnika, vrsto poškodbe, resnost poškodbe, čas zdravljenja, vrsto zdravljenja, telesno zgradbo aktivnega športnika ter njegovo biomehaniko (Chinn in Hertel 2010, 157). Peterson in Renström (2016, 193–195) med kot najpogostejše fizioterapevtske postopke uvr- ščata kinezioterapijo, hidroterapijo, elektroterapijo, termoterapijo, masažo, magnetoterapijo in krioterapijo, izpostavljata pa tudi terapije, kot so: limfna drenaža, trakcija, terapija z ultrazvokom in laserska terapija. Šarabron in drugi med učinkovite fizioterapevtske postopke navajajo proprioceptivno vadbo, Frizzerio in drugi (2014, 47) ter Doherty in drugi (2017, 113) pa tudi manualno terapijo. Frizzerio in drugi (2014, 47) kot pomembno fizioterapevtsko tehniko izpostavljajo manualno terapijo, ki se uporablja za zdravljenje športnih poškodb in izboljšanje živčno-mišičnega sistema aktivnega športnika. Doherty in drugi (2017, 113) poudarjajo pomen manualne terapije za uspešno rehabilitacijo aktivnega športnika po poškodbi, ki učinkuje na zmanjšanje bolečine po poškodbi ter izboljšanje gibljivosti poškodovanega sklepa. Športni fizioterapevt obravnava in preprečuje športne poškodbe pri športnikih ter sodeluje pri rehabilitaciji športnih poškodb. Prepoznati mora naravo in vzrok nastanka športnih poškodb pri aktivnih športnikih. Pomembno je, da pri rehabilitaciji poškodovanega športnika sodeluje z zdravniki, s trenerji ter upošteva želje in potrebe športnika. Pri obravnavi izbere tiste rehabilitacijske postopke, ki aktivnemu športniku omogočijo čimprejšnjo vrnitev k športu (Združenje fizioterapevtov Slovenije 2017). Van Reijen in drugi (2016, 1125) izpostavljajo tudi preventivno vlogo fizioterapevta, ki aktivne športnike ozavešča o pomenu preventivnih vadb za preprečevanje poškodb in zmanjševanje tveganja za ponavljajoče se poškodbe. Namen in cilj S pomočjo kvantitativnega metodološkega pristopa smo želeli raziskati rehabilitacijo poškodb gle- žnja pri aktivnih klubskih igralkah in igralcih košarke v 1. in 2. slovenski košarkarski ligi s poudarkom na fizioterapevtski obravnavi ter na podlagi obdelave podatkov, rezultatov in ugotovitev raziskave oblikovati predloge za zmanjšanje poškodb gležnja. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 319 Na podlagi teoretičnih izhodišč smo postavili pet hipotez: • H1: Pri aktivnih igralkah in igralcih košarke je najpogostejša športna poškodba zvin gležnja. • H2: Zunanji dejavniki so najpogostejši vzrok poškodb pri aktivnih igralkah in igralcih košarke. • H3: Aktivne igralke in igralci košarke, ki so redno izvajali ogrevanje pred treningom in tekmo, so se hitreje vrnili v stanje popolne aktivnosti. • H4: R.I.C.E. je najpogostejša vrsta rehabilitacije pri poškodbi gležnja pri aktivnih igralkah in igralcih košarke. • H5: Vključenost fizioterapevta v proces treninga in tekem, povečuje pomen vloge fizioterapevta v košarki. METODE Na podlagi kvantitativne raziskovalne paradigme smo uporabili metodo anketiranja, da bi ugotovili pogostost poškodb gležnja in proces rehabilitacije poškodbe gležnja pri aktivnih igralkah in igralcih košarke v 1. in 2. slovenski košarkarski ligi. Opis instrumenta Uporabili smo anketni vprašalnik, ki smo ga oblikovali na podlagi teoretičnih izhodišč. Opis vzorca Vzorec raziskovanja je bil namenski. V anketiranje smo vključili 107 aktivnih košarkarjev, in sicer 53 košarkaric in 54 košarkarjev, s čimer smo zagotovili uravnoteženost anketirancev po spolu. Vsi anketirani so člani košarkarskih klubov 1. in 2. slovenske lige in stari med 18 in 35 let. V raziskavo smo vključili anketirance iz vseh dvanajstih statističnih regij in s tem zagotovili geografsko uravnoteženost. Povprečna starost anketirancev je 22,8 let, skoraj tri četrtine je dijakov ali študentov, skoraj polovica jih živi v mestu ali predmestju. V povprečju imajo anketiranci končano srednješolsko izobrazbo. Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Anketiranje smo izvedli v obdobju od julija do septembra 2017. Anketirance smo k reševanju anketnega vprašalnika povabili s pomočjo elektronskega pisma in družbenega omrežja Facebook, kjer jim je bila posredovana povezava do spletne ankete 1KA, na kateri je bil anketni vprašalnik. Spletno anketo smo posredovali več kot 350 aktivnim igralkam in igralcem košarke, od tega jih je 107 izpolnilo anketo v celoti. Odzivnost tistih, ki so prejeli spletno povezavo do anketnega vprašalnika je bila 30,8 %, kar smatramo kot dober rezultat. Najprej smo podatke iz anketnih vprašalnikov pregledali in izločili anketne vprašalnike, ki niso bili v celoti izpolnjeni. V nadaljno analizo smo vključili podatke iz 107 anketnih vprašalnikov, Podatke smo obdelali s pomočjo orodja Excel in statističnega programa SPSS. Na podatkih smo izvedli opisno in sklepno statistiko, kar smo predstavili v rezultatih diplomske naloge. Zbrane podatke smo obdelali s statističnimi analizami. Za predstavitev rezultatov poškodb gležnja smo uporabili opisno statistično analizo. Za preverjanje hipotez smo uporabili sklepno statistično analizo, in sicer metodo linearne regresije, s katero smo merili odvisnost med spremenljivkami. REZULTATI Demografski podatki anketirancev V raziskavi o fizioterapevtskih postopkih pri poškodbi gležnja pri vrhunskih košarkarjih je sodelovalo 107 anketirancev starih med 18 in 35 let, s povprečno starostjo 22,8 let. 53 anketirancev je bilo ženskega spola, kar kaže na uravnoteženost vzorca po spolu. Največ anketirancev ima status dijaka ali študenta in je zaključilo srednješolsko izobraževanje. Približno polovica anketirancev je iz mestnega okolja, druga polovica pa iz manjših krajev in vasi. Tri četrtine anketirancev igra v 1. slovenski košarkarski ligi. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 320 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Rezultati o igranju košarke Večina anketirancev (85 %) je izvajala od 8 do 24 ur treninga tedensko in so povprečno izvedli 5,3 treninga tedensko. Večina anketirancev je imela vsaj eno ali več tekem tedensko. Tri četrtine anketirancev košarko trenira med 5 in 15 let. Večina anketirancev (89 %) se vedno ogreva pred treningom ali tekmo in njihovo ogrevanje traja najpogosteje (54 %) od 20 do 30 minut. V proces treninga (ogrevanje) in pri tekmah je fizioterapevt vključen pri 34 % anketirancev. Največ anketirancev (43 %) igra košarko na igralnem položaju branilca, 29 % anketirancev igra na položaju krilnega igralca, 24 % anketirancev igra na položaju krilnega centra in 20 % anketirancev igra na položaju centra in najmanj (17 %) igra košarko na položaju organizatorja igre. Rezultati o poškodbah pri igranju košarke Skoraj vsi anketiranci (98 %) so imeli v zadnjih treh letih vsaj eno od športnih poškodb. Največ anketirancev (79 %) je imelo poškodbo gležnja. Polovica je imela v zadnjih treh letih poškodovano koleno, 24 % hrbet, 21 % prst na roki, 20 % stopalo, 15 % ramo, 12 % stegno, 6 % komolec, 6 % druge dele telesa (Ahilova tetiva, zadnja loža, tetiva, pokostnica, prepona, mišica), 5 % zapestje, 3 % glavo, 2 % kolk in 2 % prsnico. Najpogostejši tip poškodbe je zvin (75 %), sledijo nateg kite, mišice ali vezi (57 %), udarnina v mišico ali kost (45 %), natrganina (18 %) in zlom (10 %). Najmanj anketirancev je kot tip poškodbe opredelilo raztrganino in druge tipe (vnetje, tendinitis, skakalno koleno). Anketiranci so pri vprašanju o pogostosti navedenega tipa poškodbe najpogosteje navedli, da se jim je ta poškodba zgodila nekajkrat (73 %), da se jim je ta poškodba zgodila prvič, je navedlo 21 % anketirancev. Kot najpogostejši vzrok za nastanek poškodb so izpostavili zunanje dejavnike – soigralec, nasprotni igralec (72 %), sledijo utrujenost (54 %), naključje (46 %), pretreniranost (26 %), zunanji dejavnik – žoga (18 %) ter slabo fizično stanje in poškodba (12 %). Kot manj pogoste vzroke poškodb so anketiranci navedli zunanje dejavnike – oprema in teren (8 %), precenjevanje lastnih sposobnosti (3 %) in drugo (1 %). Rezultati o preventivnih aktivnosti preprečevanja in lajšanja poškodb Rezultatih podatkov o uporabi preventivne opreme ob poškodbi so pokazali, da so anketiranci najpogosteje uporabljali lepilni trak (71 %), elastični lepilni trak (63 %) in opornico (48 %). Anketiranci so manj pogosto uporabljali elastični povoj (18 %) in ščitnike (16 %). 9 % anketirancev pa preventivne opreme ni uporabljalo. Analiza podatkov o izvajanju vadbe in masaž je pokazala, da anketiranci najpogosteje izvajajo vadbo za stabilizacijo telesa (77 %), vadbo za povečanje gibljivosti (69 %), vadbo usmerjeno v ravnotež- je (50 %) in vadbo usmerjeno v moč (50 %). Manj pogosto anketiranci izvajajo masažo (25 %), vadbo za sproščanje telesa (13 %) in drugo vrste vadbe (4 %). Analiza podatkov o načinu izvajanja preventivnih ukrepov je pokazala, da anketiranci najpogosteje preventivne ukrepe izvajajo sami, brez nadzora (40 %) ter pod nadzorom fizioterapevta (39 %). Manj pogosto anketiranci preventivne ukrepe izvajajo pod nadzorom trenerja (20 %) in kinezioterapevta (1 %). Nihče od anketirancev ni navedel drugega načina izvajanja preventivnih ukrepov. Rezultati o poškodbah gležnja Na sklop vprašanj o poškodbah gležnja so odgovorili samo tisti anketiranci, ki so v zadnjih treh letih utrpeli poškodbe gležnja. Takšnih anketirancev je na podlagi rezultatov našega anketnega vprašalnika 85 (79 %) anketirancev. Pri vrstah rehabilitacije so anketiranci najpogosteje uporabljali metodo R.I.C.E. (počitek, hlajenje, kompresija, dvig okončine), in sicer v 84 %, počitek v 75 %, ledene obkladke v 60 % in fizioterapijo v 59 %. Anketiranci so manj pogosto izvajali masažo (34 %), samozdravlje-nje (15 %), medikamente (8 %), operativno (6 %) in drugo (2 %). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 321 Od fizioterapevtskih postopkov so anketiranci ob rehabilitaciji poškodbe gležnja najpogosteje uporabljali masažo (56 %), sledi uporaba elektroterapije – ultrazvok (41 %), elektroterapije – tens (41 %), kinezioterapije (32 %), elektroterapije – magnet (31 %) in krioterapije (22 %). 14 % anketirancev ni uporabljalo nobenih fizioterapevtskih postopkov. Anketiranci so manj pogosto uporabljali manipulacije (8%), termoterapijo (4 %), hidroterapijo (2 %) in druge vrste (1 %). Rezultati raziskave so pokazali, da rehabilitacija ob poškodbi gležnja najpogosteje trajala do 3 tedne (52 %). Pri 37 % anketirancev je rehabilitacija trajala do 6 tednov, pri 21 % do 1 tedna in pri 9 % anketirancev od 6 do 12 mesecev. Le pri 1 % anketirancev je rehabilitacija trajala več kot 12 mesecev. Pri izvajanju vaj ob rehabilitaciji poškodbe gležnja so anketiranci najpogosteje izvajali vaje za propriocepcijo na mehkih airex blazinah, ravnotežnostnih deskah, busu (75 %), vaje z elastiko (74 %), hojo po prstih, petah, zunanjem delu stopala, notranjemu delu stopala (62 %) in ravnotežnostne vaje (49 %). 9 % anketirancev ni izvajalo nobenih navedenih vaj za rehabilitacijo poškodbe gležnja. Manj pogosto so anketiranci izvajali izometrične vaje (6 %) Rezultati o pomenu vključevanja fizioterapevta pri košarki Pri raziskovanju pomena vključevanja fizioterapevta pri košarki smo od anketirancev pridobili mnenja o osmih trditvah. Rezultati so predstavljeni v Tabeli 1. Tabela 1: Vloga fizioterapevta pri košarki Ocena 1 2 3 4 5 AS Trditev Fizioterapevt je pomemben člen pri procesu 0 0 3 21 83 rehabilitacije športne poškodbe pri košarki. 4,7 0 % 0 % 2 % 20 % 78 % Fizioterapevt lahko s svojim strokovnim 0 0 11 50 46 znanjem pripomore k oblikovanju kondicijskih 4,3 treningov in preventivne vadbe. 0 % 0 % 10 % 47 % 43 % Fizioterapevt je pomemben člen 1 4 11 46 45 večdisciplinarnega tima. 4,2 1 % 4 % 10 % 43 % 42 % Fizioterapevt pripomore k hitrejši in 0 0 3 25 79 kakovostnejši rehabilitaciji športne poškodbe. 4,7 0 % 0 % 3 % 23 % 74 % Fizioterapevt pripomore k boljši regeneraciji po 0 0 10 28 69 treningih, tekmah ter v času intenzivnih priprav. 4,6 0 % 0 % 10 % 26 % 64 % Fizioterapevt je lahko v obdobju rehabilitacije 0 0 15 45 47 motivator in nudi psihološko podporo. 4,3 0 % 0 % 14 % 42 % 44 % Fizioterapevt lahko nudi prvo pomoč 0 0 7 33 67 pri športni poškodbi. 4,6 0 % 0 % 7 % 31 % 62 % Fizioterapevt ima lahko pozitiven vpliv 0 0 8 32 67 na celotno ekipo. 0 % 0 % 7 % 30 % 63 % 4,6 1 – se sploh ne strinjam, 2 – se ne strinjam, 3 – se delno strinjam, 4 – se strinjam, 5 – se popolnoma strinjam, AS – aritmetična sredina. Vir: Lastna raziskava 2017. Največje povprečje imata trditvi »Fizioterapevt je pomemben člen pri procesu rehabilitacije športne poškodbe pri košarki« in »Fizioterapevt pripomore k hitrejši in kakovostnejši rehabilitaciji športne poškodbe«, pri katerih znaša aritmetična sredina 4,7. Najmanjše povprečje ima trditev »Fizioterapevt je pomemben člen več disciplinarnega tima«, pri kateri je aritmetična sredina 4,2. Pri ostalih trditvah aritmetična sredina znaša med 4,3 in 4,6. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 322 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV V nadaljevanju predstavljamo preverjanje petih hipotez. H1: Pri aktivnih igralkah in igralcih košarke je najpogostejša športna poškodba zvin gležnja. Pri preverjanju H1 smo uporabili rezultate, s katerimi smo preverjali poškodovani del telesa. Kar 79 % anketirancev je imelo v zadnjih treh letih športno poškodbo gležnja, kar je največ med vsemi navedenimi deli telesa. Na podlagi navedenega lahko H1 potrdimo. H2: Zunanji dejavniki so najpogostejši vzrok poškodb pri aktivnih igralkah in igralcih košarke. Pri H2 smo njeno veljavnost preverjali z rezultati, ki se nanašajo na podatke o vzrokih poškodbe v zadnjih treh letih. Anketiranci so se najpogosteje opredelili za zunanje dejavnike – soigralec, nasprotni igralec (72 %) med vsemi navedenimi vzroki poškodbe. Na podlagi navedenega lahko H2 potrdimo. H3: Aktivne igralke in igralci košarke, ki so redno izvajali ogrevanje pred treningom in tekmo, so se hitreje vrnili v stanje popolne aktivnosti. Pri preverjanju H3 smo uporabili rezultate, ki so se nanašali na podatke o pogostosti ogrevanja pred treningom ali tekmo in podatke o času trajanja rehabilitacije ob poškodbi gležnja v zadnjih treh letih do popolne aktivnosti. Izračunali smo Pearsonov koeficient korelacije, s katerim smo ugotavljali povezanost med spremenljivkama pogostost ogrevanja pred treningom ali tekmo in hitrost rehabilitacije ob poškodbi gležnja do popolne aktivnosti. Rezultati kažejo, da sta spremenljivki pogostost izvajanja ogrevanja in hitrost rehabilitacije do popolne aktivnosti srednje povezani (r = 0,438) in da je povezanost med spremenljivkama statistično značilna (Sig = 0,031). To pomeni, da so se anketiranci, ki so pogosteje izvajali ogrevanje pred treningom ali tekmo, hitreje rehabilitirali do popolne aktivnosti. Na podlagi teh rezultatov lahko H3 potrdimo. H4: R.I.C.E. je najpogostejša vrsta rehabilitacije pri poškodbi gležnja pri aktivnih igralkah in igralcih košarke. Pri H4 smo njeno veljavnost preverjali z rezultati, ki so se nanašali na podatke o vrsti rehabilitacij, ki so jih anketiranci izvajali ob poškodbi gležnja v zadnjih treh letih. Metodo R.I.C.E. (počitek, hlajenje, kompresija, dvig okončine) je uporabljalo kar 84 % anketirancev. Na podlagi navedenega lahko H4 potrdimo. H5: Vključenost fizioterapevta v proces treninga in tekem povečuje pomen vloge fizioterapevta v košarki. Pri preverjanju H5 smo uporabili rezultate, ki so se nanašali na podatke anketirancev o prisotnosti in vlogi fizioterapevta v košarki, pri čemer so anketiranci ocenjevali 8 trditev. Večina anketirancev (85 do 97 %) se pri trditvah strinja, da je fizioterapevt pomemben člen pri procesu rehabilitacije, da s svojim znanjem pripomore k oblikovanju kondicijskih treningov in preventivne vadbe, da je pomemben člen večdisciplinarnega tima, da pripomore k hitrejši in h kakovostnejši rehabilitaciji, da pripomore k boljši regeneraciji po treningu, tekmah in v času intenzivnih priprav, da je lahko v obdobju rehabilitacije motivator in nudi psihološko podporo, da nudi prvo pomoč pri športni poškodbi in da ima lahko pozitivni vpliv na celotno ekipo. Visoko je tudi povprečje strinjanja s trditvami, kjer aritmetična sredina znaša od 4,2 do 4,7. Na podlagi navedenega lahko H5 potrdimo. RAZPRAVA Z raziskavo o pogostosti poškodb gležnja in njihovemu procesu rehabilitacije pri aktivnih igralkah in igralcih košarke smo ugotovili, da so imeli v zadnjih treh letih najpogosteje poškodovan gleženj. Do podobnih ugotovitev so prišle tudi nekatere mednarodne raziskave o vrstah poškodb v košarki (Crister 2007, 42; Agel in idr. 2009, 202; Newman in Newberg 2010, 1095; FIBA 2010). Pri anketirancih je bil glede na tip poškodbe najpogostejši zvin, ki se jim je zgodil nekajkrat. Cumps in drugi (2007, 207) izpostavljajo, da je zvin gležnja najpogostejša športna poškodba pri košarki, pri kateri obstaja večja verjetnost ponovitve poškodbe. Najpogostejši vzrok za nastanek poškodbe so igralke in igralci košarke v 1. in 2. slovenski košarkarski ligi navedli zunanje dejavnike (soigralec in nasprotni igralec), kar podobno ugotavljajo druge raziskave (Crister 2007, 3; Dervišević in Hadžić 2005, 4; Randal idr. 2007, 201; Agel idr. 2007, 209), ki trdijo, da se igralke in igralci košarke lahko poškodujejo zaradi drugih oseb. Najpogostejša oblika diagnosticiranja je bila rentgensko slikanje (RTG), kar sovpada s trditvijo Berkow in Beers (2005, 427), ki pravita, da zdravnik po prvem pregledu predlaga rentgensko slikanje. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 323 Igralke in igralci košarke v 1. in 2. slovenski košarkarski ligi v večini uporabljajo preventivno opremo in izvajajo vadbo za stabilizacijo telesa. Taylor in drugi (2015, 393) poudarjajo, da je v košarki pomembno izvajanje živčno-mišične vadbe ter uporaba ustrezne preventivne opreme, pri čemer je primerna izbira obutve prvotnega pomena. Pri preventivnih aktivnostih preprečevanja poškodb so poleg v raziskavi obravnavane uporabe preventivne opreme ter izvajanju vadb in masaž pomembni fizioterapevtski postopki, ki pripomorejo k zmanjšanju nastanka poškodb in zmanjšanju tveganja za ponovitev poškodbe (Chinn in Hertel 2010, 166). Najpogosteje uporabljen fizioterapevtski postopek v preventivnih aktivnostih je masaža. Z raziskavo smo ugotovili, da igralke in igralci košarke v 1. in 2. slovenski košarkarski ligi v procesu rehabilitacije poškodbe gležnja najpogosteje uporabljajo metodo R.I.C.E. (počitek, hlajenje, kompresija, dvig okončine). Živanić in Dikić (2008, 158–159) trdita, da se z mirovanjem dosežejo protibolečinski učinek, zmanjšanje morebitne krvavitve ter preprečevanje dodatne poškodbe. Z dvigom poškodovanega dela telesa se doseže zmanjšanje morebitne krvavitve, prepreči se tudi venozni zastoj. Hlajenje ima učinek preprečevanja, zmanjševanja morebitne krvavitve ter protibolečinski učinek. Uporaba elastičnega povoja pa je predvsem za preprečevanje nastanka hematoma. Kerkoffs in drugi (2012, 856) pravijo, da po uporabi metode R.I.C.E. sledita izvajanje vaj in uporaba fizioterapevtskih postopkov. Izmed fizioterapevtskih postopkov anketiranci najpogosteje uporabljajo masažo in elektroterapijo. Masaža je s pravilnim izvajanjem ena pomembnih terapij v rehabilitaciji športnih poškodb (Ogorevc 2008, 29), medtem ko elektroterapija deluje protibolečinsko in stimulativno (Turk idr. 2008, 16). Z raziskavo smo ugotovili, da je rehabilitacija pri igralkah in igralcih košarke v 1. in 2. slovenski košarkarski ligi najpogosteje trajala do 3 tedne, pri čemer so najpogosteje izvajali proprioceptivno vadbo na mehkih airex blazinah, ravnotežnostnih deskah in busu. Bianco (2007, 250–253) izpostavlja, da je proces rehabilitacije pri aktivnih športnikih sorazmerno dolg in odvisen od osebnih, situacijskih in zunanjih dejavnikov. Sperryn (1994, 165) trdi, da pomembno vlogo za funkcionalno rehabilitacijo gležnja predstavljajo vaje za ravnotežje, ki se izvajajo na posebnih polkrogastih deskah, na katerih se športnik giba v vse smeri. Anketiranci ocenjujejo, da je vloga fizioterapevta v izvajanju vadbe, preventivi in rehabilitaciji športne poškodbe pomembna. Vloga fizioterapevta pri športnih poškodbah je večdimenzionalna, in sicer: je svetovalec, preprečuje dejavnike, ki povzročajo športne poškodbe, pomaga pri ponovni funkcionalnosti športnika, vodi rehabilitacijo in okrevanje, prenaša fizioterapevtsko znanje in sodeluje pri raziskovanju športnih poškodb (Function in the Sports Physiotherapist 2017). Pri aktivnih igralcih košarke se osredotočajo predvsem na testiranje njihove proprioceptivne sposobnosti spodnjega dela nog tako pri statičnem kot pri dinamičnem gibanju (Edwards 2016). Kandare in Tušek (2010, 102) pravita, da je vloga fizioterapevta prepoznati nizko motivacijo in se z aktivnim športnikom po-govoriti o pomenu motiviranosti za uspešnost rehabilitacije. Rezultati o pomembnosti vključevanja fizioterapevta kažejo na visoko ozaveščenost igralk in igralcev košarke o vlogi, ki jo ima fizioterapevt v izvajanju vadbe, preventivi in rehabilitaciji športne poškodbe. Predpostavljamo, da se tako visoka ozaveščenost ne pojavlja pri vodstvu in trenerjih nekaterih klubov. To se kaže predvsem v vključevanju neustreznih strokovnjakov, brez potrebnih kompetenc za ustrezno rehabilitacijo športnih poškodb. Pri rehabilitaciji športne poškodbe je pomembno, da se v proces rehabilitacije poleg fizioterapevta vključi tudi športni psiholog, ki po mnenju Vičiča (2014, 52) pomembno vpliva na preprečevanje psiholoških sprememb, ki jih povzročajo športne poškodbe. Prisotnost športnega psihologa v ko- šarkarskih klubih in njegovo vključevanje v proces rehabilitacije je vprašljiva in potrebna posebne obravnave. Predpostavljamo, da večina klubov z izjemo največjih ne poskrbi za prisotnost športnega psihologa v procesu rehabilitacije športne poškodbe. Menimo, da je potrebno to področje sistemsko urediti na nivoju posamezne športne panoge. Na podlagi ugotovitev raziskave predlagamo priporočila za igralce košarke, njihove trenerje, ostale strokovnjake, ki sodelujejo v trenažnem procesu, in vodstva klubov. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 324 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Priporočila za izvajanje preventivnih ukrepov: • količinsko primerno in ustrezno pravilno izvajanje proprioceptivne vadbe, • količinsko primerno in ustrezno pravilno izvajanje vaj za raztezanje pred in po trenažnem procesu ter tekmo, • izvajanje vaj in vadbe za pridobivanje mišične mase in mišične moči, • izvajanje proprioceptivne vadbe, vaj za raztezanje in vaj za mišično moč že pri mlajši generacijah, • redno izvajanje masaže in občasna uporaba hidroterapije, • vključevanje fizioterapevta in športnega terapevta v izvajanje preventivnih ukrepov, • individualna obravnava vsakega posameznega športnika, da bi ugotovili njegove značilnosti, strukturo, pomanjkljivosti in temu prilagodili preventivne ukrepe, • zaznavanje športnikovega počutja, • športnike je potrebno naučiti, da se bodo kinestetično zavedali svojega telesa, • primerna količina počitka za uspešno regeneracijo telesa, • pravilna prehrana, • izobraževanja o pomenu preventive v košarki. Priporočila za izvajanje rehabilitacije: • izdelava individualnega načrt rehabilitacije ob sodelovanju tima strokovnjakov (zdravnika, fizioterapevta, trenerja) glede na vrsto in tip športne poškodbe, • usklajeno sodelovanje tima strokovnjakov, • v proces rehabilitacije se mora vključevati športni psiholog, • proces rehabilitacije naj traja do dokončne ozdravitve, ugotovi naj se vzrok za nastanek poškodbe in ta vzrok odpravi ali ublaži, da preprečimo ponavljanje športne poškodbe, • zmanjšanje uporabe opornic in bandaž, ki preprečujejo normalno delovanje mišic in ob dolgotrajni in pogosti uporabi vodijo v atrofijo mišic, • izvajanje masaže in limfne drenaže za hitrejše okrevanje, s čimer zmanjšamo otekline in pove- čamo gibljivost, • uporaba sodobnih fizioterapevtskih pripomočkov, • uporaba sodobnih fizioterapevtskih postopkov in metod, • stalno izobraževanje. Vloga fizioterapevta v preventivi in rehabilitaciji športnih poškodb: • redno vključevanje v trenažni proces in prisotnost na tekmovanjih, • vezni člen med zdravnikom, trenerjem in športnim psihologom, • redno izobraževanje o športnih poškodbah, novih metodah in tehnikah, preventivi in rehabilitaciji, • ob primerni opremi poskrbi za uspešnost preventive in rehabilitacije, • sodeluje pri oblikovanju trenažnega procesa in programa preventivne vadbe, • prenaša znanje na ostale deležnike, predvsem na športnike in trenerje, • v času rehabilitacije je motivator in daje športniku osnovno psihološko pomoč, • s svojim delovanjem ustvarja pozitivno klimo. Priporočila so plod predstavljenih teoretičnih izhodišč, izvedene raziskave in lastnih izkušenj. Namen teh priporočil je v ozaveščanju vseh deležnikov o pomenu preventive na področju preprečevanja športnih poškodb v košarki. Na osnovi navedenega lahko zaključimo, da so rezultati naše raziskave skladni z rezultati drugih raziskav, tako domačih kot mednarodnih. Na podlagi te ugotovitve in dejstva, da smo pri izvedbi raziskave uporabili ustrezno metodologijo, lahko izpostavimo, da so rezultati veljavni in jih lahko posplošimo na celotno populacijo aktivnih košarkaric in košarkarjev v 1. in 2. slovenski ligi. Pri pregledu nam dosegljive literature nismo zaznali raziskave o fizioterapevtski obravnavi poškodb gle- žnja pri aktivnih igralkah in igralcih košarke v slovenskem prostoru. Pri izvajanju raziskave nismo zaznali problemov in težav, ki bi vplivale na veljavnost in objektivnost dobljenih rezultatov. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 325 ZAKLJUČEK Športne poškodbe so pri aktivnih športnikih zelo pogoste in predstavljajo nezmožnost aktivnega športnega udejstvovanja ter zahtevajo medicinsko in fizioterapevtsko pozornost. Do športnih po- škodb prihaja naključno ali zaradi nepravilnega izvajanja športne aktivnosti, neprimerne športne opreme, pomanjkanja telesne kondicije, nezadostnega ogrevanja ali raztezanja, drugih oseb, zaradi utrujenosti športnika ali precenjevanja psihofizičnih sposobnosti, morfologije telesa športnika, njegovega strahu, pretreniranosti, vpliva uživanja zdravil in dopinga. Z našo raziskavo smo želeli ugotoviti, katere so najpogostejše športne poškodbe pri aktivnih igralkah in igralcih košarke v 1. in 2. slovenski ligi. Zanimale so nas športne poškodbe gležnja, rehabilitacija poškodb gležnja, uporaba fizioterapevtskih postopkov pri poškodbah gležnja in vloga fizioterapevta v preventivi in rehabilitaciji pri poškodbah gležnja. V raziskavi smo kot raziskovalno metodo izbrali kvantitativno metodo anketiranja, s katero smo s pomočjo anketnega vprašalnika pridobili podatke od 107 aktivnih košarkaric in košarkarjev, ki košarko igrajo v 1. in 2. slovenski ligi in so stari med 18 in 35 let. V raziskavi smo s pomočjo statistične analize potrdili vseh pet postavljenih hipotez: 1) da je pri aktivnih igralkah in igralcih košarke najpogostejša športna poškodba zvin gležnja; 2) da so zunanji dejavniki najpogostejši vzrok poškodb pri aktivnih igralkah in igralcih košarke; 3) da so se aktivne igralke in igralci košarke, ki so pogosteje izvajali ogrevanje pred treningom in tekmo, hitreje rehabilitirali v stanje popolne aktivnosti; 4) da je R.I.C.E. najpogostejša vrsta rehabilitacije pri poškodbi gležnja pri aktivnih igralkah in igralcih košarke in 5) da vključenost fizioterapevta v proces treninga in tekem povečuje pomen vloge fizioterapevta v košarki. Rezultati naše raziskave so pokazali, da je pri aktivnih igralkah in igralcih košarke število športnih poškodb veliko, med katerimi prevladuje zvin gležnja. Takšen obseg tega tipa športne poškodbe kaže na to, da v sistemu nekaj ni »v redu«. Kritična analiza stanja kaže na verjetnost, da so vpleteni slabo poučeni o pomembnosti preventive v preprečevanju nastanka športnih poškodb. V naši raziskavi smo ugotovili, da so poškodbe gležnja pri aktivnih igralkah in igralcih košarke prepogosti. Ugotovili smo tudi, da aktivne igralke in igralci košarke pripisujejo velik pomen vključevanja fizioterapevta v preventivi in rehabilitaciji športnih poškodb. Postavlja pa se vprašanje, ali so enakega mnenja tudi trenerji in vodstvo klubov. Prav tako lahko postavimo vprašanje, ali so vsi, ki izvajajo fizioterapevtske postopke, res fizioterapevti. Na podlagi predstavljenih rezultatov raziskave ugotavljamo, da je to raziskovano področje premalo raziskano. Predlagamo, da se naslednje raziskave na področju rehabilitacije poškodb gležnja pri aktivnih igralkah in igralcih košarke osredotočijo na ugotavljanje stališč o tej problematiki pri trenerjih, drugih strokovnjakih, ki sodelujejo v trenažnem procesu, in pri vodstvih klubov. Prav tako bi bilo zanimivo proučevati mnenja fizioterapevtov in športnih terapevtov o rehabilitaciji poškodb gležnja pri aktivnih igralkah in igralcih košarke. Pri tem ne smemo pozabiti na proučevanje pomembnosti preventive pri preprečevanju športnih poškodb. LITERATURA 1. Agel, J., Olson, D. E., Dick, R., Arendt, E. A., Marshall, S. W. in Sikka, R. S. (2007). Descriptive Epidemiology of Collegiate Women's Basketball Injuries: National Co llegiate Athletic Association Injury Surveillance System, 1988-1989 Through 2003-2004. Journal of Athletic Training, 42 (2), 202–210. 2. Berkow, R. in Beers, M. H. (ur.) (2005). Berkow, Robert in Mark H. Beers, ur. 2005. Veliki zdravstveni priročnik: za domačo uporabo. Ljubljana: Mladinska knjiga. 3. Bianco, T. M. (2007). Sport injury and the need for coach support. VV Pargman, D. (ur.). Psychological bases of sport injury, 237–266. Morgantown: Fitness Information Technology. 4. Chinn, L. in Hertel, J. (2010). Rehabilitation of ankle and foot injuries in athletes. Clinical Sport Medicine, 29 (1): 157–167. 5. Crister, R. (2007). The Sport Injuries Handbook: Diagnosis and Management. London: A & C Black Publishers. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 326 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 6. Cumps, E, Vehagen, E. in Meusen, R. (2007). Prospective epidemiological study of basketball injuries during one competitive seasons: Ankle sparins and oveuse of knee injuries. Journal of Sports Science and Medicine, 6 (2): 204–211. 7. Dervišević, E. in Hadžić, V. (2005). Športne poškodbe v Sloveniji. Šport, 53 (2): 2–9. 8. Doherty, C., Bleakley, C., Delahunt, E. in Holden, S. (2017). Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 51 (2): 113–125. 9. Edwards, J. (2016). Basketball Injures. Dostopno na: http://physioworks.com.au/Injuries-Conditions/Activities/basketball-injuries (22. decembra 2017). 10. FIBA. (2010). Official Basketball Rules. Dostopno na: http://www.fiba.com/downloads/Rules/2010/OfficialBasketballRules2010.pdf (27. aprila 2017). 11. Frizziero, A., Trainito, S., Oliva, F., Nicoli Aldini, N., Masiero, S. in Maffulli, N. (2014). The role of eccentric excercise in sport injuries rehabilitatiton. British Medical Bulletin, 110 (1): 47–75. 12. Function in the Sports Physiotherapist. (2017). Asociacion Espanola de fisioterapia en el deporte. Dostopno na: http://www.aefidep.org/?section=PHYSIOTHERAPISTS FUNCTIONS IN SPORT&page=- FUNCTIONS-FISIOTERAPEUTA-SPORT&idpage=3796&idcontent=3604&lang=en (3. maj 2017). 13. Janssen, K. W., van Mechelen, W. in Verhagen, E. A. L. M. (2014). Bracing superior to neuromuscular training for the prevention of self-reported recurrent ankle sprains: a three-arm randomised controlled trial. British Journal of Sports Medicine, 48 (16): 1235–1239. 14. Kandare, M. in Tušak, M. (2010). Premagovanje športnih poškodb: psihološki vidiki rehabilitacije po športni poškodbi. Ljubljana: Fakulteta za šport, Inštitut za šport. 15. Kerkoffs, G. M. idr. (2012). Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: an evidence- -based clinical gudeline. British Journal of Sports Medicine, 46 (12): 854–860. 16. Majerič, M. (2007). Najpogostejše športne poškodbe. V Babič, M. idr. (ur.). IZZIVI družinske medicine: učno gradi vo: zbornik seminarjev študentov Medicinske fakultete Univerze v Mariboru 4. letnik 2007/2008, 238–247. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine. 17. Mesesnel, D. (2016). Zvin gležnja in zdravljenje. Dostopno na: http://www.tek.si/clanek. php?id=19 (26. maja 2017). 18. Newman, J. S. in Newberg, A. H. (2010). Basketball Injuries. Radiologic Clinics, 48 (6): 1095– 1111. 19. Ogorevc, M. (2008). Alternativna medicina v športu. Brežice: samozaložba. 20. Peterson, L. in Renström, P. (2016). Sports injuries: Prevention, Treatment and Rehabilitation, Fourth Edition. Boca Raton: Taylor & Francis Press. 21. Randal, D., Hartel, J., Agel, J., Grossman, J., Marshall, S. W. (2007). Descriptive Epidemiology of Collegiate Men's Basketball Injuries: National Collegiate Athletic Association Injury Surveillance System, 1988-1989 Througt 2003-2004. Journal of Athletic Training; 42 (2): 194-201. 22. Sperryn, P. N. (1994). 1994. Šport in medicina. Ljubljana: DZS. 23. Taylor, J. B., Ford, K. R., Nguyen, A.-D., Terry, L. N. in Hegedus, E. J. (2015). Prevention of Lower Extremity Injuries in Basketball: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Health, 7 (5): 392–398. 24. Turk, Z. idr. (2008). Osnove medicine športa: priročnik. Maribor: Pedagoška fakulteta. 25. Van Reijen, M., Vriend, I., van Mechelen, W., Finch, C. F. in Verhagen, E. A. (2016). Compliance with Sport Injury Prevention Interventions in Randomised Controlled Trials: A Systematic Review. Sports Medicine, 46 (8): 1125–1139. 26. Verhagen, E. in Bay, K. (2010). Optimising ankle sprain prevention: a critical review and practical appraisal of the literature. British Journal of Sports Medicine, 44 (15):1082–1088. 27. Vičič, A. (2014). Soočanje s stresom ob poškodbah in psihološka priprava mladih športnikov v rehabilitaciji. Medicina športa, 5: 52–54. 28. Združenje fizioterapevtov Slovenije. (2017). Za paciente. Dostopno na: http://www.physio.si/ za-paciente/ (7. januar 2018). 29. Živanić, S. in Dikić, N. (2008). Sportska medicina. Beograd: Visoka škola za šport. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 327 Monika Jarc, dipl. fiziot. Alma Mater Europaea - ECM Viš.pred. Mladen Herc, mag. Alma Mater Europaea - ECM PROGRAM VADBE ZA KOREKCIJO RAMENSKO-VRATNIH POSTURALNIH SPREMEMB PRI MLADOSTNIKIH CORRECTIVE EXERCISE TRAINING PROGRAM FOR NECK AND SHOULDER POSTURAL CHANGES IN YOUTH POVZETEK Namen raziskovalnega dela, prikazanega v članku, je bil ugotoviti prisotnost sprememb v drži v predelu vratne hrbtenice in ramenskega obroča pri mladostnikih ter pripraviti program korektivnih vaj. V raziskavo je bilo vključenih 129 mladostnikov, od tega 73 deklic in 56 fantov. Stari so bili med enajst in petnajst let. Testiranje smo izvedli s pomočjo meritev razdalj med določenimi referenčnimi točkami na telesu in steno, z goniometrijo, izmerili smo obseg gibov lateralnih fleksij in rotacij v vratni hrbtenici, ter z manualnima mišičnima testoma (MTM) ocenili moč mišic vratu. Izmerili smo tudi nagib frankfurtske ravnine, s katerim smo ocenili naklon glave. Med skupno 129 (N=129) mladostniki je imelo 62,8 % (n=60) anteropozicijo glave. Povprečna vrednost nagiba frankfurtske ravnine je bila manjša od kota 180° in je znašala 174,33°. Kljub temu signifikantnih razlik pri izvajanju preostalih merjenj glede na telesno držo nismo opazili. Rezultati meritev torej niso odvisni od anteropozicije glave. Mišična moč še ni oslabljena, saj ocene manualnih mi- šičnih testov ostajajo visoke. Povprečna ocena MTM za ekstenzijo je bila 4,84, povprečna ocena MTM za fleksijo pa 4,19. Korelacija med spremenljivkami je pokazala povezanost med obsegom gibljivosti pri rotaciji in MTM ekstenzije ter povezanost obeh manualnih mišičnih testov. V izbranem vzorcu mladostnikov so ugotovljena odstopanja od povprečne telesne drže v predelu vratu, a za ta še ne moremo reči, da so funkcionalne spremembe oziroma deformacije. Ključne besede: posturalne spremembe, vratna hrbtenica, ramenski obroč, mladostniki, korek-tivne vaje ABSTRACT The aim of the research presented in the article was to determine the presence of postural changes in neck and shoulder region in youths and to prepare a program of corrective exercise training. 129 adolescents, 73 girls and 56 boys, aged between 11 and 15, were included in the research. We conducted different tests, such as measuring the distance between chosen reference points on the body and the wall, measuring the range of motion of cervical spine with goniometry, and neck muscles strength using manual muscle tests. We also measured the inclination angle of Frankfurt plane, with which we wanted to estimate the inclination of the head. Among the 129 (N = 129) adolescents, 62.8% (n = 60) had forward head posture. The average value of the inclination of the Frankfurt plane was 174.33 °, which is less than 180 °. Nevertheless, there were no significant differences in the performance and the results of other measurements due to the forward head posture. Muscle strength is not yet weakened, as the estimates of manual muscle tests remain high. The average MTM (manual muscle test) rating for the extension of head and neck was 4.84 and the average for flexion 4.19. A correlation between rotation range of motion and manual muscle test for extension, and also a weak correlation between both manual muscle tests was found. Still we cannot say that the deviations from the correct body posture in the neck and shoulder region found in our sample are functional changes or deformations. Key words: Postural changes, cervical spine, shoulders, adolescents, corrective exercises 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 328 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV UVOD Sedeč način življenja vedno bolj prevladuje, tako na delovnem mestu oziroma v šoli kot v prostem času doma pred televizorjem ali računalnikom. Od otrok se že z vstopom v šolo nenadoma zahteva mirno sedenje več ur dnevno. Temu sledi še delo doma, ki spet poteka sede in zahteva ogromno energije, hkrati pa slabi željo po gibanju (Popovič 2011). Tudi raziskave so pokazale, da slovenski mladostniki v povprečju kar 40,1 % budnega časa preživijo sede (Bučar Pajek idr. 2017). Večinoma med sedenjem izberemo neustrezne položaje, kot so sedenje na trtici, sključena drža, iztegovanje vratu naprej in naslanjanje na stran. Posledica so bolečine v ledvenem delu, med lo-paticama ter v vratu. Vse te položaje zavzemamo z namenom, da bi razbremenili utrujeno telo. Z dolgotrajnim zadrževanjem v nepravilnih položajih se prilagodi poravnanost, ki vodi v nepravilno krivljenje hrbtenice in asimetrijo mišic. Na te kompenzatorne položaje se naše telo sčasoma privadi in jih prevzame kot naravne (Pahernik 2011; Zurc 2006, 48–52). Dolgotrajno sedenje povzroča zakrčenost mišic vratu in ramen ter oblikuje t. i. sključeno držo. Če takšno držo vzdržujemo dlje časa, se mišice, ki vzravnavajo trup podaljšajo in postanejo šibke. Spet druge mišice so neprestano napete, zaradi česar se lopatici privzdigneta in pomakneta naprej. Da bi ohranili vodoravno linijo pogleda, privzdignemo brado. Neravnovesje v napetosti in šibkosti, skrajšanosti in podaljšanosti mišic privede do biomehanskih sprememb telesa, ki vodijo v bolečino (Han idr. 2016). Vratna hrbtenica je predel, na katerem deluje več kot 30 mišic in ima velik vpliv na ostale telesne strukture. Mišice vratu so povezane s stabilnostjo celotnega telesa, s proprioceptivnim in refleksnim sistemom, s stabilizacijo glave ter orientacijo telesne drže. Odstopanja v vratnem delu hrbtenice lahko zato vodijo do različnih poškodb na ostalih delih telesa (Clark idr. v Perko 2016, 56–57). Nagib oziroma premik glave naprej pred trup, če gledamo položaj telesa v sagitalni ravnini, imenujemo anteropozicija glave. Običajno jo spremljajo ekstenzija zgornje vratne hrbtenice in protrakcija ramen, tj. premik akromiona naprej glede na 7. vratno vretence, notranja rotacija v glenohumeral-nem sklepu in odmik lopatic (Ruivo idr. 2014, 364). Tako anteropozicija glave kot protrakcija ramen spremenita normalno strukturo mišic in kosti ter povzročita nenaraven položaj ramen, vratu in glave (Lee idr. 2017). Vsak centimeter, za katerega je glava premaknjena pred težiščnico, doda mišicam vratu in teži glave še dva kilograma. Zaradi tega se težišče glave se premakne iz teles vratnih vretenc naprej, vratne mišice so neprestano napete in inhibirane, zato se skrajšajo in hitreje postanejo utrujene, zmanjša pa se tudi obseg giba v vratni hrbtenici (Sinovec 2014; Kong idr. 2016, 328–329). Izguba vratne krivine je velikokrat vzrok za bolečino v vratu (Been 2017, 880–881). Pri posturalnih spremembah, kot sta anteropozicija glave, protakcija ramen ter na splošno pri sklju- čeni drži, je prisotno mišično neravnovesje v vratu, ramenskem obroču in zgornjem predelu hrbta. Mišice, ki so zaradi odstopanj od pravilne telesne drže pretirano aktivne in posledično skrajšane so: mm. suboccipitales, m. sternocleidomastoideus, zgornji snopi m. trapezius, m. pectoralis major, m. pectoralis minor, m. levator scapulae, m. subscapularis in m. latissumus dorsi. Nasprotno pa so oslabele, šibke mišice: m. longus colli, m. longus capitis, m. rhomboideus, m. serratus anterior, spodnji snopi m. trapezius ter zadajšnje mišice rotatorne manšete (McQuilkie 2018). Pri osebah, kjer opazimo težave v vratnem predelu je priporočljivo izvajati vaje za povečanje gibljivosti. Ključne so vaje za mišico trapezius, skalenske mišice ter prsni mišici. Priporočljive so tudi vaje za koordinacijo, krepitev mišic in vzdržljivost, saj tako zmanjšamo bolečine v vratu in glavobole (Childs idr. v Perko 2016, 57). Pri protrakciji ramen in povečani kifozi je potrebno v korektivno vadbo vključiti tudi mišice, ki fiksira-jo lopatico ob prsni koš, saj sodelujejo pri skoraj vseh gibih zgornjega uda. Mišice morajo biti dovolj močne, da stabilizirajo prsni koš tudi ob hitrih, balističnih gibih (Šarabon idr. 2005). Že v času pospešene rasti, med 6. in 12. letom starosti, odločilnem obdobju za zdravje hrbtenice, je pomembno preprečiti nastanek odstopanj v drži hrbtenice in ramenskega sklepa (Flis Smaka 2017). Nepravilno ukrivljena hrbtenica v zgodnjem obdobju bi lahko povzročala težave tudi kasneje, v zre-lem obdobju. Morebitna odstopanja od pravilne telesne drže pa bi prešla v strukturne spremembe in deformacije (Popovič 2011). Vedenjski in gibalni vzorci, pridobljeni v otroštvu, se namreč ohranijo (Zurc 2006, 52). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 329 Namen in cilj Namen raziskave je bil ugotoviti prisotnost odstopanj od pravilne telesne drže v predelu vratu in ramenskega obroča, kot so povečana ali zmanjšana vratna lordoza, anteropozicija glave in protrakcija ramen. Za vzorec smo izbrali mladostnike, ker je to obdobje, v katerem je telesni razvoj na vrhuncu, hkrati pa so skupina, ki veliko časa preživi sede med uporabo mobilnega telefona ali računalnika, pri tem pa večinoma zavzema nenaravne položaje telesne drže. Na podlagi rezultatov in ugotovitev testiranja smo izdelali program korektivnih vaj, s katerim bi odpravili odstopanja v telesni drži oziroma preprečili, da ta odstopanja ne bi postala funkcijske spremembe oziroma deformacije. Cilji so bili raziskati prisotnost anteropozicije glave, izravnave vratne lordoze, protrakcije ramen in pridruženih stan ter oblikovati program vaj za korekcijo odstopanj od pravilne telesne drže. METODE V teoretičnem delu članka smo uporabili deskriptivno oziroma opisno metodo dela. Pregledali smo domačo in tujo literaturo iz strokovnih, znanstveno raziskovalnih člankov, zbornikov, knjig in spletnih virov. Pri iskanju literature v slovenskem jeziku smo uporabili naslednje ključne besede: vratna hrbtenica, vratna lordoza, frankfurtska ravnina, telesna drža, anteropozicija glave, protrakcija ramen, itd. Pri iskanju tuje literature pa smo uporabili naslednje ključne besede: forward head posture, protracted shoulders, upper back, neck, cervical lordosis, body posture, ipd. Za empirični del smo potrebovali podatke o preiskovancih, zato smo izvedli testiranje. Izvedli smo meritev nagiba frankfurtske ravnine, meritev razdalj med določenima referenčnima točkama na telesu in steno za določitev anteropozicije glave, meritve gibljivosti vratne hrbtenice ter dva manualna mišična testa, in sicer za fleksijo in ekstenzijo glave in vratu. Pridobljene rezultate smo nato primerjali med sabo. Uporabljena je bila primerjalna, kvalitativna raziskovalna metoda. Opis instrumenta Meritev nagiba frankfurtske ravnine oziroma očesno-ušesne horizontale smo izvedli z dodelanim goniometrom tako, da smo na negibljiv krak oziroma na stičišče med krakoma nalepili kos plastike, ki nam bo služil kot držalo. Med negibljivim krakom in dodanim kosom plastike – držalom je kot 90°. Kot izhodišče, in s tem naš začetni položaj merjenja, smo vzeli vzporednost frankfurtske ravnine s podlago, torej kot 180°. Metodologijo meritev smo prevzeli po raziskavi Raine in sod. iz leta 1994. Za meritev razdalij med referenčnimi točkami in steno smo preiskovance prosili, da stojijo sprošče-no in so s hrbtom obrnjeni proti steni. Izmerili smo razdaljo med sredino ušesnega kanala in steno (a) ter razdaljo med sredino ramenskega sklepa in steno (b). Način merjenja smo prevzeli po Hall (2011). Dobljeni vrednosti smo nato med seboj odšteli po principu »a – b = x« in dobili razliko med razdaljama (x). Razlika med razdaljama enaka nič (0) je pomenila, da sta točka v sredini ušesnega kanala in točka v sredini ramenskega sklepa poravnani v določeni navpičnici, ki poteka skozi njiju v sagitalni ravnini. Vsako odstopanje razlike od števila nič je pomenilo odstopanje v drži. Pozitivna razlika med razdaljama pomeni, da se točka v sredini ušesnega kanala nahaja pred točko v sredini ramenskega sklepa in pomeni anteropozicijo glave. Negativna razlika med razdaljama pa pove, da se točka v sredini ramenskega sklepa nahaja pred točko v sredini ušesnega kanala, kar bi lahko nakazovalo na protrakcijo ramen. Z gravitacijskim goniometrom smo izmerili gibljivost vratne hrbtenice, in sicer giba lateralnih fleksij ter rotacij. Preiskovanci so sedeli s sproščenimi rameni in pogle-dom usmerjenim naprej. Zagotovili smo fiksacijo ramen, da smo izključili kompenzacijo s premikom ramen ali zgornjim delom telesa. Moč mišic vratu smo ocenili z manualnima mišičnima testoma za fleksijo in ekstenzijo glave in vratu. Opis vzorca Raziskava je bila izvedena februarja 2018, na osnovni šoli Janka Glazerja v Rušah. Meritve smo izvedli med urami športne vzgoje. Sodelovalo je 129 mladostnikov iz zadnje triade, torej učenci iz 7., 8. in 9. razreda. Preiskovanci so bili obeh spolov, stari med 11 in 15 let. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 330 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Idejo raziskave smo najprej predstavili ravnatelju osnovne šole in pridobili njegovo soglasje. Prav tako smo za soglasje zaprosili starše oziroma zakonite zastopnike otrok, ki so sodelovali v testiranju. Po prejetih soglasjih smo izvedli meritve. Pri obdelavi pridobljenih podatkov smo za namen raziskave uporabili le starost in spol otrok, imena so ostala anonimna. Po pridobitvi podatkov smo poiskali povezave med njimi. Statistično analizo podatkov smo izvedli s pomočjo programa IBM® SPSS®, verzija 20. Grafično in opisno smo jih prikazali v grafu in tabelah. Statistično značilne razlike med spoloma in različimi starostmi ter med preiskovanci s pravilno držo in preiskovanci z anteropozicijo glave smo ugotavljali s T-testom. Poiskali smo korelacijo med gibljivostjo vratne hrbtenice in močjo mišic vratu. REZULTATI Graf 1: Telesna drža preiskovancev Vir: Lastna raziskava (2018). V Grafu 1 je v odstotkih prikazan delež preiskovancev s posameznim odstopanjem od pravilne telesne drže oziroma delež tistih s pravilno telesno držo. Podatki o telesni drži so prikazani na podlagi izračunanih razlik med izmerjenima razdaljama. Pri 81-ih oziroma 62,8 % priskovancev smo ugotovili anteropozicijo glave. Pri 16-ih preiskovancih je bila razlika med izmerjenima razdaljama enaka 0, kar smo označili kot pravilno držo. Preostalih 24,8 % (n=32) preiskovancev je imelo negativno razliko med razdaljama, kar bi lahko nakazovalo na protrakcijo ramen, a bi za natančnejšo določitev tega odstopanja morali uporabiti drugačno metodo merjenja. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 331 Preglednica 1: Rezultati meritev glede na spol povprečna spol število (n) vrednost (M) koeficient p telesna drža M 56 (anteropozicija glave) 0,001* Ž 73 M 56 174,00 nagib frankfurtske ravnine 0,50 Ž 73 174,58 MTM M 56 4,84 (ekstenzija glave in vratu) 0,96 Ž 73 4,84 MTM M 56 4,29 (fleksija glave in vratu) 0,26 Ž 73 4,12 gibljivost M 56 46,34 (lateralna fleksija) 0,01* Ž 73 53,15 M 56 122,14 gibljivost (rotacija) 0,54 Ž 73 123,84 Vir: Lastna raziskava (2018). Preglednica 1 prikazuje rezultate meritev glede na spol, in sicer povprečne vrednosti posameznih meritev ter koeficiente signifikantosti. Na podlagi koeficientov, katerih vrednost je bila manjša od 0,01 ali 0,05 smo pri dveh spremenljivkah ugotovili statistično značilne razlike med spoloma. Pri dekletih se anteropozicija glave pojavi pri 54 preiskovankah, 74 % vseh deklet. Pri fantih je ta odstotek manjši, anteropozicijo glave ima po naših meritvah 48,2 % fantov. Prav tako je bil obseg gibljivosti lateralnih fleksij večji pri dekletih kot pri fantih. Dekleta so imela povprečen obseg (M=53,15), fantje pa (M=46,34). Preglednica 2: Rezultati meritev glede na starost povprečna starost število (n) vrednost (M) koeficient p telesna drža >=13 88 (anteropozicija glave) 0,22 <13 41 >=13 88 174,16 nagib frankfurtske ravnine 0,53 <13 41 174,68 MTM >=13 88 4,83 (ekstenzija glave in vratu) 0,76 <13 41 4,85 MTM >=13 88 4,32 (fleksija glave in vratu) 0,01* <13 41 3,93 >=13 88 51,88 gibljivost (lateralna fleksija) 0,04* <13 41 46,59 >=13 88 122,22 gibljivost (rotacija) 0,35 <13 41 125,00 Vir: Lastna raziskava (2018). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 332 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Preglednica 2 prikazuje rezultate meritev in koeficiente signifikantnosti za statistično značilne razlike glede na starost. Preiskovance smo na podlagi mediane starosti, ki je znašala 13,00, razdelili v dve starostni skupini. Prva skupina so preiskovanci stari 13 ali več let, druga skupina pa preiskovanci mlajši od 13 let. Meritvi, pri katerih ugotovili statistično značilne razlike glede na starost sta MTM za fleksijo glave in vratu ter gibljivost (lateralna fleksija). Mladostniki stari 13 ali več so manualni mišič- ni test za fleksijo glave in vratu opravili boljše kot mladostniki mlajši od 13 let. Mladostniki stari 11 in 12 let imajo povprečno vrednost ocene manualnega mišičnega testa M=3,93, medtem ko imajo mladostniki, stari med 13 in 15 let povprečno vrednost ocene manualnega mišičnega testa M=4,32. Prav tako imajo mladostniki stari 13 ali več boljšo gibljivost vratne hrbtenice pri gibu lateralne fleksije kot mladostniki stari 11 in 12 let. Povprečna vrednost obsega gibljivosti pri mladostnikih starih 13 ali več je namreč M=51,88, pri mladostnikih starih 11 in 12 let pa M=46,59. Preglednica 3: Rezultati meritev glede na telesno držo povprečna telesna drža število (n) vrednost (M) koeficient p pravilna drža 16 174,38 nagib frankfurtske ravnine 0,96 anteropozicija glave 81 174,44 MTM pravilna drža 16 4,94 (ekstenzija glave in vratu) 0,17 anteropozicija glave 81 4,83 MTM pravilna drža 16 4,19 (fleksija glave in vratu) 0,99 anteropozicija glave 81 4,19 gibljivost pravilna drža 16 50,00 (lateralna fleksija) 0,73 anteropozicija glave 81 51,36 gibljivost pravilna drža 16 120,31 (rotacija) 0,49 anteropozicija glave 81 123,33 Vir: Lastna raziskava (2018). Preglednica 3 prikazuje ali odstopanje od pravilne telesne drže, natančneje anteropozicija glave, vpliva na izvedbo oziroma na rezultate preostalih meritev. Koeficient signifikantnosti (p) je bil pri vseh meritvah večji od 0,05, kar pomeni, da razlike pri doseganju rezultatov glede na telesno držo niso statistično značilne. Šibko korelacijo smo ugotovili med obsegom gibljivosti rotacije in izvedbo MTM ekstenzije ter med obema MTM testoma. Preiskovanci z večjim obsegom gibljivosti pri rotaciji tako dosegajo tudi boljše ocene pri manualnem mišičnem testu za ekstenzijo. In preiskovanci, ki imajo dobre ocene pri mi- šičnem testu (MTM) za ekstenzijo dosegajo dobre ocene tudi pri mišičnem testu (MTM) za fleksijo. RAZPRAVA IN ZAKLJUČEK V raziskavi smo s testiranjem želeli ugotoviti prisotnost posturalnih sprememb v vratni hrbtenici in ramenskem obroču med mladostniki. Testiranih je bilo 129 mladostnikov, od tega 56 fantov in 73 deklet. Stari so bili med 11 in 15 let. Po statistični obdelavi podatkov iz naše raziskave je prevalenca anteropozicije glave 62,8 %, in se nakazuje pri 81 preiskovancih. 12,4 % oziroma 16 preiskovancev je imelo v skladu z določenimi merili pravilno telesno držo. Pri 24, 8 % preiskovancev smo zabeležili negativno razliko med razdaljama, kar bi lahko nakazovalo na protrakcijo ramen, a bi za natančnejšo določitev tega odstopanja morali uporabiti drugačno metodo merjenja. Ruivo in sodelavci so leta 2014, na vzorcu 275 mladostnikov, ugotavljali prisotnost posturalnih sprememb, kot sta anteropozicija glave in protrakcija ramen. Mladostniki vključeni v to raziskavo so bili stari med 15 in 17 let. Za pridobitev podatkov in ugotavljanje sprememb v telesni drži so uporabili metodo fotogrametrije. Preiskovance so fotografirali v sagitalni ravnini in z merjenjem ter nato analiziranjem določenih kotov med posameznimi referenčnimi točkami določili odstopanja. Za določanje anteropozicije glave 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 333 so izmerili cervikalni kot (kot med horizontalno linijo, ki poteka skozi vretence C7 in linijo, ki povezuje vretence C7 z tragusom) in določili izmerjen kot manjši od 50° za prisotnost anteropozicije glave. Prevalenca anteropozicije glave v Ruivo-vi raziskavi je bila 68 %, prevalenca protahiranih ramen pa 58 %. Rezultati naše raziskave so pokazali, da se je anteropozicija glave pogosteje pojavila pri dekletih kot pri fantih. Pri kar 74,0 % (n=54) deklet smo zabeležili to odstopanje, medtem ko se anteropozicija pri fantih pojavi pri 48,2 % (n=27), kar je manj kot pri polovici vseh preiskovancev moškega spola. Tudi Shaheen in Basuodan (2011) sta v svoji raziskavi, na vzorcu 186 otrok, starih med 7 in 9 let, opazila vpliv spola na pojavljanje anteropozicije glave. Pozicijo glave v sagitalni ravnini sta raziskovala z meritvami in analizo cervikalnega kota. Deklice so imele izmerjen cervikalni kot manjši od 50°. Tudi v povprečju je bil cervikalni kot večkrat izmerjen pri deklicah kot pri fantih, kar nakazuje, da se anteropozicija pogosteje pojavi pri deklicah. Podobne rezultate so v svojih raziskavah pridobili tudi Phena (2005), Lafond idr. (2007) in Grimmer idr. (2008). Nasprotno, raziskava McEvoy in Grimmer (2005), na vzorcu 38 otrok, starosti od 8 do 12 let, ni pokazala statistično značilnih razlik med spoloma. V rezultatih raziskave ni statistično značilnih razlik pri pogostosti pojavljanja anteropozicije glave glede na starost. V raziskavi iz leta 1994 sta Raine in Twoney opisala, kako določiti položaj glave s pomočjo frankfurtske ravnine. Kot nagiba frankfurtske ravnine (linija, ki poteka med tragusom, zgornjim kotom ušesnega kanala, in spodnjo očesno veko, očnico) 180° predstavlja srednji položaj glave in s tem horizontalno Frankfurtsko ravnino. Za kot manjši od 180° sta Raine in Twoney zapisala, da je oč- nica višje od tragusa, kar pomeni, da je zgornji del vratne hrbtenice ekstendiran. Za kot večji od 180°, kadar je očnica nižje od tragusa, to nakazuje na relativno flektiran zgornji del vratne hrbtenice. Na vzorcu 39 ljudi, povprečne starosti 22 let, sta s pomočjo nagiba Frankfurtske ravnine raziskovala sproščen položaj glave. Izmerila sta povprečno vrednost 175,6°, torej rahel nagib glave navzgor v primerjavi s horizontalo. Temu nagibu glave je pridružena rahla ekstenzija zgornjega dela vratne hrbtenice. Rezultati naših meritev kota nagiba frankfurtske ravnine so bili: najmanjši izmerjen kot je bil 160°, največji pa kot 184°. 174° je bila najpogosteje izmerjena vrednost pri 23 oziroma 17,8 % preiskovancev. Kot 180°, torej vzporedno frankfurtsko ravnino, je imelo 15,5 % (n=20) preiskovancev. Pri dekletih je bila najpogosteje izmerjena vrednost 174°, pri fantih pa 178° in 180°. Tako pri deklicah kot pri dečkih je bilo največ izmerjenih vrednosti manjših od kota 180°. Povprečna vrednost vseh izmerjenih frankfurtskih ravnin znaša 174,33°. Na podlagi opisane spremembe upogiba zgornjega dela vratne lordoze glede na kot nagiba frankfurtske ravnine iz raziskave Raine in Twoney, bi lahko tudi pri naših rezultatih govorili o določenih spremembah. Kar 105 preiskovancev naše raziskave je namreč imelo izmerjen kot nagiba frankfurtske ravnine manjši od 180°. To po Raine in Twoney pomeni, da je položaj očnice višji od referenčne točke v ušesnem kanalu in je na podlagi tega zgornji del vratne hrbtenice ekstendiran, kar doprinese k izravnavi vratne hrbtenice. Kljub temu bi bila za zanesljivejše in podrobnejše dokazovanje upogiba vratne hrbtenice potrebna analiza rentgenskih slik ter meritev kotov med vretenci. Dobljeni podatki iz naše raziskave žal niso dovolj natančni, da bi lahko z zagotovostjo trdili, da gre za kakršno koli spremembo v obliki vratne hrbtenice. Na podlagi izvedenega T-testa in koeficienta signifikantnosti, ki je bil v obeh primerih večji od 0,05, lahko trdimo, da razlike v spolu ali starosti niso statistično značilne pri nagibu Frankfurtske ravnine. Tudi za preostale meritve, ki smo jih izvedli v naši raziskavi, nas je zanimalo, če je pri spolih in starosti statistično značilna razlika. Obseg giba lateralne fleksije v levo in desno stran ter obseg giba rotacije v levo in desno stran smo združili v skupni postavki, in sicer v postavko celoten obseg giba lateralne fleksije in celoten obseg giba rotacije. Posamezna postavka torej zajema celoten obseg gibljivosti meritve (v levo in v desno). Rezultati T-testa so pokazali, da lahko z največ 1 % tveganjem trdimo, da je celoten obseg giba lateralne fleksije odvisen od spola, in sicer je ta večji pri dekletih kot pri fantih. Povprečna vrednost celotnega obsega gibljivosti pri dekletih znaša M=53,15°, pri fantih pa M=46,34°. Pri ostalih spremenljivkah: nagib frankfurtske ravnine (p=0,50), manualni mišični test za ekstenzijo glave in vratu (p=0,96), manualni mišični test za fleksijo glave in vratu (p=0,26) ter celoten obseg giba rotacije (p=0,54) je bil eficient signifikantnosti večji od 0,05, zato razlike niso statistično značilne. Glede na izračunano mediano starosti, ki znaša 13,00, smo preiskovance razdelili v dve starostni skupini – na preiskovance stare 13 let ali več ter na preiskovance mlajše od 13 let in izvedli T-test, s katerim smo želeli ugotoviti statistično značilne razlike glede na starost. Koeficient signifikantosti je bil pri MTM za fleksijo glave 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 334 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV in vratu p=0,01, kar pomeni, da lahko z največ 1 % tveganjem trdimo, da mladostniki stari 13 let ali več ta manualni mišični test opravijo boljše kot mladostniki mlajši od 13 let. Povprečna ocena manualnega mišičnega testa je bila pri mladostnikih starih 11 in 12 let M=3,93, pri mladostnikih, stari med 13 in 15 let pa M=4,32. Za spremenljivko celoten obseg giba lateralne fleksije (v levo in v desno) pa je bila vrednost koeficienta signifikantosti p=0,04. Z največ 5 % tveganjem lahko trdimo, da starost vpliva na obseg gibljivosti lateralne fleksije. Mladostniki stari 13 ali več imajo boljšo gibljivost vratne hrbtenice pri gibu lateralne fleksije (povprečna vrednost M=51,88) kot mladostniki stari 11 in 12 let (povprečna vrednost M=46,59). Za ti dve spremenljivki lahko trdimo, da obstajajo statistično značilne razlike glede na starost. Zanimalo nas je, če odstopanje od pravilne telesne drže, natančneje anteropozicija glave, vpliva na izvedbo oziroma na rezultate preostalih meritev. Zastavili smo ničelne hipoteze: kot nagiba frankfurtske ravnine je neodvisen od telesne drže; manualni mišični test za ekstenzijo glave in vratu je neodvisen od telesne drže; manualni mišični test za fleksijo glave in vratu je neodvisen od telesne drže; celoten obseg gibljivosti lateralne fleksije (v levo in v desno) je neodvisen od telesne drže; celoten obseg rotacije (v levo in v desno) je neodvisen od telesne drže. Koeficient signifikantnosti (p) je bil pri vseh zastavljenih ničelnih hipotezah večji od 0,05, kar pomeni, da razlike pri doseganju rezultatov glede na telesno držo niso statistično značilne. Raziskav, ki bi raziskovale korelacijo gibljivosti in moči mišic vratu nismo našli. Vseeno pa so rezultati naše raziskave pokazali, da med njima obstaja povezanost. Povezanost med tema spremenljivkama smo ugotavljali s statistično analizo korelacije. Rezultati so se izkazali kot statistično značilni pri dveh povezavah, in sicer pri korelaciji med obsegom gibljivosti pri rotacijah vratne hrbtenice in izvajanju manualnega mišičnega testa ekstenzije ter med obema manualnima mišič- nima testoma. Koeficient korelacije je bil v obeh primerih pozitivne smeri, kar pomeni, da so se preiskovanci, ki so imeli boljše vrednosti pri eni spremenljivki te dosegali tudi pri drugi. Korelacijski koeficient (r=0,19) za korelacijo med obsegom giba rotacije in manualnim mišičnim testom za ekstenzijo glave in vratu nam pove, da obstaja šibka povezanost med spremenljivkama ter da imajo preiskovanci z večjim obsegom gibljivosti pri rotaciji tudi boljše ocene pri manualnem mi- šičnem testu za ekstenzijo. Tudi korelacija med obema mišičnima testoma se je izkazala za šibko povezanost. Korelacijski koeficient je bil pozitiven (r=0,31), kar pomeni, da so preiskovanci, ki imajo dobre ocene pri mišičnem testu (MTM) za ekstenzijo dosegali dobre ocene tudi pri mišičnem testu (MTM) za fleksijo. Za 81 preiskovancev iz naše raziskave, pri katerih smo opazili anteropozicijo glave ter za preiskovance z nagibom frankfurtske ravnine za kot manjši od 180° priporočamo naslednje ko-rekcijske vaje: raztezanje skrajšanjih ekstenzorjev vratu, subokcipitalnih mišic, m. sternocleidomastoideus in zgornjih snopov m. trapezius, ter nato krepitev oslabljenih fleksorjev vratu. Pri raztezanju izberemo statične raztezne vaje, za krepitev mišic izvajamo izometrične vaje za moč. Najbolj se posvetimo krepitvi fleksorjev vratu, a vseeno izvajamo še preostale izometrične vaje, da ohranjamo simetrijo. Za korekcijo protrakcije ramen in posledično sključeno držo raztezamo skrajšano prsno mišico in krepimo medlopatične mišice in mišice zgornjega dela hrbta. Začne-mo z vajama dviganje ramen in kroženje z rameni za ogrevanje, nadaljujemo z raztezanjem. Tudi mladostnikom, pri katerih nismo zaznali odstopanj od pravilne drže bi korektivna vadba koristila da, zaradi nepravilnega sedenja, sključene drže in ostalih možnih vplivov, tudi kasneje ne bi prišlo do odstopanj od pravilne telesne drže. Program korektivnih vaj izvajamo večkrat tedensko, priporočljivo vsaj trikrat, najbolje pa je, če vadbo nadzira za to usposobljena oseba. Pred začetkov izvajanja vaj je potrebno mišice ogreti in sprostiti. Začnemo z raztezanjem skraj- šanih struktur, nato nadaljujemo z vajami za moč in vzdržljivost. Za boljšo kontrolo gibanja vaje izvajamo pred ogledalom. Da dosežemo željene rezultate in kasnejše ohranjanje pravilne drže, program korektivnih vaj izvajamo vsaj 6 tednov (Regelin 2005; O‘Riordan idr. 2014). Vzdrževanje pravilne telesne drže nam ne sme predstavljati zavedno nalogo, pravilen položaj telesa naj bo podzavesten, samoumeven, ne glede na to ali sedimo, stojimo ali hodimo. Najlažje se pravilne drže »priučijo« otroci in jo nato ohranjajo kot normalno, običajno držo (The Importance of Proper Posture in Children 2017). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 335 LITERATURA 1. Been, E., Shefi, S. in Soudack, M. (2017). Cervical lordosis: the effect of age and gender. The Spine Journal, 17. junij: 880–888. Pridobljeno s http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1529943017300748?_rdoc=1&_fmt=high&_origin=gateway&_docanchor=&md5=b-8429449ccfc9c30159a5f9aeaa92ffb. 2. Bučar Pajek, M., Jurak, G., Starc, G., Radi, P. (2017). Posledice prekomernega sedenja na šolarjev organizem. Slofit, 28. september. Pridobljeno s http://www.slofit.org/slofit-nasvet/Article-ID/40/Posledice-prekomernega-sedenja-na-solarjev-organizem. 3. Flis Smaka, I. (2017). Prva leta življenja so odločilna za zdravje hrbtenice. Zdravstveni zavod Flis Maribor, 23. januar. Pridobljeno s https://www.dr-flis.si/prva-leta-%C5%BEivljenja-odlo%C4%- 8Dilna-za-zdravje-hrbtenice. 4. Grimmer, K. in McEvoy, M. P. (2005). Reliability of upright posture measurements in primary school children. BMC Musculoskeletal Disorders, 6 (35). Pridobljeno s https://bmcmusculoskeletdi-sord.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2474-6-35. 5. Grimmer-Somers, K., Milanese, S., Louw, Q. (2008). Measurement of Cervical Posture in the Sagittal Plane. Journal of Manupulative & Physiological Therapeutics, 31 (7), 509–517. Pridobljeno s https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18804001. 6. Hall, R. (2011). Dr. Hall's FHP (»text neck«) test. Pillo 1. Pridobljeno s https://www.pillo1.com/ blog/posture/dr-halls-fhp-text-neck-test.html. 7. Han, J., Park, S., Kim, Y., Choi, Y. in Lyu, H. (2016). Effects of forward head posture on forced vital capacity an respiratory muscles activity. Journal of Physical Therapy Science, 30. januar. Pridobljeno s https://pdfs.semanticscholar.org/24b0/dfb3d585ff506e53ad0e05d2d904dc125b41.pdf. 8. Kong, Y.-S., Kim, Y.-M. in Shim, Y.-M. (2016). The Effect of Modified Cervical Exercise on Smartphone Users with Forward Head Posture. Journal of Physical Therapy Science, 29 (2): 328–331. Pridobljeno s https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4499973/. 9. Lanford, D., Descarreaux, M., Normand, M. C. in Harrison, D. E. (2007). Postural development in school children: A cross-sectional study. Chiropr Osteopat, 15 (1). Pridobljeno s https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1781952/. 10. Lee, D. Y., Nam, C. W., Sung, Y. B., Kim, K. in Lee, H. Y. (2017). Changes in rounded shoulder posture and forward head posture according to exercise methods. Journal of Physical Therapy Science, 29. oktober. Pridobljeno s https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5684019/. 11. McQuilkie, S. (2018). How To Fix Forward Head Posture. Back Intelligence, 22. januar. Pridobljeno s https://backintelligence.com/how-to-fix-forward-head-posture/. 12. O'Riordan, C., Clifford, A., Van De Ven, P. in Nelson, J. (2014). Chronic Neck Pain and Exercise Interventions: Frequency, Intensity, Time, and Type Principle. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. Pridobljeno s http://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(13)01222-7/pdf. 13. Pahernik, S. (2011). Pravilna drža sede in krepilne vaje, ki pripomorejo k njej. Maxximum, 24. avgust. Pridobljeno s https://www.maxximum-portal.com/Vadba/Splo%C5%A1no/3/7/826/3/ Pravilna_dr%C5%BEa_sede_in_krepilne_vaje,_ki_pripomorejo_k_njej/. 14. Penha, P. J., Joao, S. M., Casarotto, R. A., Amino, C. J. in Penteado, D. C. (2005). Postural assessment of girls between 7 and 10 years of age. Clinics, 60 (1), 9–16. 15. Perko, M. (2016). Vadba po poškodbi vratne hrbtenice. Diplomsko delo. Ljubljana: Fakulteta za šport UL. 16. Popovič, J. (2011). Kako preprečiti in popraviti nepravilno držo otrok. Viva, 28. junij. Pridobljeno s http://www.viva.si/Kosti-in-sklepi-Ortopedija/7273/Kako-prepre%C4%8Diti-in-popraviti- -nepravilno-dr%C5%BEo-otrok. 17. Raine, S. in Twomey, L. (1994). Posture of the head, shoulders and thoracic spine in comfortable erect standing. Australian Journal of Phsiotherapy 40 (1): 25–32. Pridobljeno s https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0004951414604517. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 336 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 18. Regelin, P. (2005). Raztezanje: najboljše vaje za gibke in prožne mišice ter lepo in skladno telo. Ljubljana: Delo revije, Pisanica. 19. Ruivo, R. M., Pezarat-Correia, P. in Carita, A. I. (2014). Cervical and Shoulder Postural Assessment of Adolescents between 15 and 17 Years Old and Association with Upper Quadrant Pain. Brazilian Journal of Physical Therapy, 18. april: 364–371. Pridobljeno s https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC4183261/. 20. Shaheen, A. A. M. in Basuodan, R. M. (2012). Quantitative Assessment of Head Posture of Young Adults Based on Lateral View Photographs. Physical Therapy Science 24, 391–394. Pridobljeno s https://www.jstage.jst.go.jp/article/jpts/24/5/24_391/_pdf. 21. Sinovec, N. (2014). Kaj ima telesna drža z glavobolom. Revija za moje zdravje, 3. december. Pridobljeno s http://www.revijazamojezdravje.si/novice/kaj-ima-telesna-drza-z-glavobolom.html. 22. Southlake Style/DIA. (2017). The Importance of Proper Posture in Children. Pridobljeno s http:// www.southlakestyle.com/2017/12/18/163082/the-importance-of-proper-posture-in-children. 23. Šarabon, N., Košak, R., Fajon, M. in Drakslar, J. (2005). Nepravilnosti telesne drže: Mehanizmi nastanka in predlogi za korektivno vadbo. Pridobljeno s https://www.researchgate.net/publication/266356012_NEPRAVILNOSTI_TELESNE_DRZE_Mehanizmi_nastanka_in_predlogi_za_korek-tivno_vadbo. 24. Zurc, J. (2006). Drži se pokonci. Koper: Založba Annale. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 337 Stjepan Jelica, mag. physioth. College of Applied Sciences Lavoslav Ružička in Vukovar Mery Ann Novoselić, dipl. physioth. College of Applied Sciences Lavoslav Ružička in Vukovar LEVEL OF PHYSICAL ACTIVITY AMONG STUDENTS OF BIOMEDICAL AND SOCIAL SCIENCES INTRODUCTION: Introduction: Physical activity is necessary for a healthy life and recommendation by the WHO (World Health Organization) is 30 minutes of physical activity per day to positively impact the protection and improvement of adults health. The frequency of sedentary lifestyle behavior becomes a problem for today‘s young population. The aim of this paper is to carry out a comparison of the level of physical activity among the students of biomedical and social sciences of the College of Applied Sciences Lavoslav Ružička in Vukovar. Methods: A cross-sectional study was carried out in 113 students (N=113) of which 57 were students of biomedical sciences (m=20, w=37) and 56 students of social sciences (m=18, w=38). For assessing the level of physical activity among students of biomedical and social sciences IPAQ (The International Physical Activity Questionnaire) and Godin Leisure-Time Exercise Questionnaire were used. Tests used for data processing were: Chi-squared test and descriptive statistic (frequences). Results: Biomedicine students spend more time in some form of physical activity than social science students. There is statistical difference between groups practicing light activity (p=0,03) but not in moderate (p=0,569) and heavy physical activity (p=0,628). There is no statistical difference in sedentary habits, represented by time spent in front of the computer, tv or mobile phone (p=0,883) while sitting or lying down (p=0,188). Discussion and conclusion: The tested group of biomedi cal sciences students are more physically active than the group of social sciences students. Both groups lean more towards a sedentary than an active lifestyle. Key words: Physical activity, students, sedentary, active life. 1. UVOD Tjelesna aktivnost neophodna je i u velikoj mjeri pridonosi poboljšanju zdravlja. Ona podrazumijeva svaki oblik pokretanja tijela koji povećava potrošnju energije iznad potrošnje u mirovanju (Ostojić i sur., 2009). Swedish Society of Medicine 2011. godine navodi kako je najniža preporučena doza aerobne tjelesne aktivnosti 150 minuta umjerenog ili 75 minuta visokog intenziteta tjedno (Jansson, Hagströmer i Anderssen, 2015). Tjelesna aktivnost utječe na povećanje mišićne mase, smanjenje potkožnog masnog tkiva, ubrzanje metabolizma, te utječe i na hormonski sustav koji svojim djelovanjem sprječava nakup-ljanje suvišnih kilograma (Hackney, 2006). Redovito provođenje tjelesne aktivnosti koje ispunjava uv-jete učestalosti, trajanja i intenziteta povećava fizičku sposobnost pojedinca (Bogdan i Babačić, 2016). Sve je zastupljeniji sjedilački način života kojeg podupire razvoj tehnologije što rezultira nedovolj-nom tjelesnom aktivnosti. Zadatak tjelesnog vježbanja je pozitivno djelovati na rast i razvoj organizma i funkcionalnih sposobnosti organskih sustava, tj. jačanje organizma i učvršćivanje zdravlja (Bungić i Barić, 2009). Nedostatak tjelesne aktivnosti pogoduje smanjenju tjelesnog radnog kapaciteta, propadanju skeletnih mišića, nestabilnosti zglobova, povećanju srčane frekvencije u mirovanju, demineralizaciji kostiju, smanjenju ventilacijske funkcije pluća, te nastanku depresije (Metelko, 2012). Motivaciju za vježbanje čini određeni omjer između psiholoških i fizioloških faktora koji potiču osobu koja vježba (Šimunić i Barić, 2011). Tjelesna neaktivnost je uzročnik čak 9% svih smrtnih slučajeva širom svijeta (Franco i sur., 2015). Nedostatak tjelesne aktivnosti kod djece i mladih pridonosi razvoju zdravstveno nepoželjnih pojava u organizmu, koje upućuju na rani razvoj kroničnih oboljenja, a koje zbog proširenosti kod odraslih osoba znače prvorazredne javnozdravstvene i ekonomske probleme (Heimer, 2012). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 338 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Programi tjelesnog vježbanja za studente trebali bi biti dizajnirani tako da promiču sudjelovanje u tjelesnim aktivnostima tijekom slobodnog vremena, te da studenti stječu pozitivan stav prema tjelesnoj aktivnosti jer se time pridonosi usvajanju zdravog stila života (Huddleston i sur., 2002). Ukoliko se pojedinac odluči za provođenje određene tjelesne aktivnosti, ista mora biti popraćena potrebom za uživanje, tj. osoba mora uživati u tjelesnoj aktivnosti koju provodi što pridonosi osjećaju zadovoljstva i ispunjenosti (Bartoš, 2015). Ako osoba vjeruje da je tjelesna aktivnost važna za zdravlje, ako vjeruje da se vježbanjem postiže fizička i tjelesna blagodat, ona može formirati čvrstu namjeru za provođenje redovite tjelesne aktivnosti koju će kasnije provesti u djelo (Barić, 2012). Osim utjecaja na kronične bolesti, tjelesna aktivnost povoljno utječe i na poboljšanje samopouzdanja, društvenih vještina, smanjenje stresa, što sveukupno pridonosi boljoj kvaliteti života (Živković i Stošić, 2011). 2. CILJ RADA I HIPOTEZE Cilj rada i istraživanja je utvrditi nivo tjelesne aktivnosti te usporediti nivo tjelesne aktivnosti među studentima biomedicinskih i društvenih znanosti Veleučilišta Lavoslav Ružička u Vukovaru. H1: Postoje razlike u nivou tjelesne aktivnosti između studenata biomedicine i društvenih znanosti. H2: Obje grupe studenata provode nedovoljno tjelesne aktivnosti. 3. METODE I MATERIJALI Provedeno istraživanje je presječno. Provedeno je samo jednom, u kratkom vremenskom periodu i u različitim sektorima. Ispitivanje je provedeno na nasumično odabranom uzorku. U istraživanju je sudjelovalo 113 ispitanika, od toga 57 studenata biomedicinskih znanosti (M = 20; Ž = 37) i 56 studenata društvenih znanosti (M = 18; Ž = 38), dobi između 19 i 41 godinu. Za procjenu razlika tjelesne aktivnosti između studenata biomedicinskih i društvenih znanosti ko-ristio se interno napravljen upitnik baziran na postojećim upitnicima: „Međunarodni upitnik o tjelesnoj aktivnosti (IPAQ)“ za procjenu nivoa tjelesne aktivnosti pojedinca u sklopu svog svakodnevnog života; „Godin leisure-time exercise questionnaire“ za procjenu tjelesne aktivnosti u određenom vremenskom periodu. Statistička analiza obrađena je putem MedCalc – User-friendly statistical software. Testovi korišteni za obradu podataka su: deskriptivna statistika (frekvence) te Chi-squared test. Ograničenja i nedostaci studije su ta da su rezultati bazirani na subjektivnoj procjeni ispitanika, odnosno njihovoj samoevaluaciji. Nedostatak studije je također i retrogradno prisjećanje ispitanika o njihovim aktivnostima, te činjenica da su aktivnosti svakodnevnog života morali pretvoriti u minute, sate i dane kako bi bili u mogućnosti odgovoriti na pitanja postavljena u IPAQ upitniku. 4. REZULTATI Grafikon 1. Prikaz Body Mass Indeksa 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 339 Tablica 1. Prikaz sedentarnih navika studenata Physical (In)activity <1h 1-2h 2-3h 3-4h >4h daily daily daily daily daily Tv, mobitel, computer Frequences/percent Biomedicina (N=57) 3 10 14 9 21 5,3% 17,5% 24,6% 15,8% 36,8% ZÎ=29,452, g=25, £=0,454 Društvene (N=56) 6 9 14 11 16 10,7 16,1% 25,0% 19,6% 28,6% Sitting/Bed rest Frequences/percent Biomedicina 4 13 17 11 12 7,1% 22,8% 29,8% 19,3 21,1 ZÎ=17,795 g=20 £=0,601 Društvene 1 11 16 15 13 1,8% 19,6% 28,6% 26,8% 23,2% Walk Frequences/percent Biomedicina 1 15 10 6 25 1,7% 26,3% 17,54% 10,5% 43,8% ZÎ=18,075 g=20, £=0,582 Društvene 4 11 11 12 18 7,1% 19,6% 19,6% 21,4% 32,1% Tablica 2. Prikaz nivoa tjelesne aktivnosti studenata Physical Activity How many times weekly /last week (10 minutes continuosly) Not at all 1 day 2 days 3 days 4 days weekly weekly weekly and more Light activity (yoga/stretching) Frequences/percent Biomedicina (N=57) 25 5 10 10 7 43,8% 8,8% 17,5% 8,8% 12,3% ZÎ=25,754 g=20, £=0,174 Društvene (N=56) 36 5 8 5 2 64,3% 8,9% 14,3% 8,95% 3,6% Moderate activity (aerobic, swiming, jogging) frequences Biomedicina 33 4 9 8 3 57,9% 7,0% 15,8% 14,0% 5,3% ZÎ=15,622 g=20, £=0,740 Društvene 39 9 2 5 1 69,6% 16,1% 3,6% 8,95% 1,8% Heavy activity (weight lifting) frequences Biomedicina 29 5 5 10 8 50,9% 8,8% 8,8% 17,5% 14,0% ZÎ=24,522 g=20, £=0,220 Društvene 38 6 3 4 5 67,9% 10,7% 5,3% 7,1% 8,95% 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 340 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 5. RASPRAVA U provedenom istraživanju utvrđeno je da ne postoje statistički značajne razlike u nivou tjelesne aktivnosti između studenata biomedicinskih i društvenih znanosti, neovisno o vrsti aktivnosti, čime je odbačena prva hipoteza da među studentima biomedicinskih i društvenih znanosti postoje razlike u nivou tjelesne aktivnosti (Tablice 1,2). Također, rezultati pokazuju da obje grupe provode nedovoljno tjelesne aktivnosti prema normativu Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) od pola sata dnevno (Tablica 1,2) čime je potvrđena druga hipoteza. Studenti biomedicinskih znanosti imaju u prosjeku BMI u granicama normalnih vrijednosti, dok kod studenata društvenih znanosti prosjek BMI iznosi 25,5 što znači da prelaze prag normalne vrijednosti i imaju prekomjernu tjelesnu masu (Grafikon 1). Studentice biomedicinskih i društvenih znanosti pak imaju ITM u rasponu između 18,5 i 24,99, a studentice društvenih znanosti imaju manji ITM od studentica biomedicinskih znanosti (Grafikon 1). U istraživanju Šabanovića i suradnika (2012) prema Ogden i suradnicima (2006) navedeno je kako je raspon indeksa tjelesne mase (ITM) od 18,5 do 24,99 definiran kao indeks normalne tjelesne mase, dok se ITM veći od 25 karakterizira kao povišena tjelesna težina te se prema navedenom istraživanju da zaključiti kako studenti i studentice biomedicinskih znanosti i društvenih znanosti imaju normalan indeks tjelesne mase, izuzev muških studenata društvenih znanosti. U segmentu sedentarnih navika i provođenja vremena ispred računala ili mobitela (Tv, mobitel, computer) najviše frekvencija se nalazi u kategoriji 4h i više dnevno (Tablica 1) te u tome prednja- če studenti biomedicine 7 (12,3%) 2 (3,6) iako ne postoji statistički značajna razlika između grupa (ZÎ=25,754 g=20, £=0,174). U sjedenju ili ležanju (sitting/bed rest) najviše frekvencija se nalazi kategoriji između 2-3 sata (Tablica 1) i u tome također neznatno prednjače studenti medicine 17(29,8%) 16 (28,6%) te između grupa ne postoji statistički značajna razlika. Rezultati (Vračan, Pisačić i Slačanac, 2009) među 209 nasumič- no odabranih studenata Arhitektonskog i Geodetskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu upućuju da kod navedenog uzorka ispitanika postoji informiranost i obrazovanost u pogledu važnosti tjelesne aktivnosti i njezinog utjecaja na zdravlje, no zbog nedostatka vremena vrlo malo studenata je uklju- čeno u sustavan oblik tjelesnog vježbanja. U upražnjavanju lake tjelesne aktivnosti poput hoda (Walk) prednjače studenti biomedicinskih znanosti (Tablica 1) od kojih 43,8% tjedno hoda 4 i više dana tjedno (4 days weekly) sati za razliku od studenata društvenih znanosti (32,1% studenata hoda tjedno više od 4 dana) ali razlika nije statistič- ki značajna (ZÎ=18,075 g=20, £=0,582) Rezultati istraživanja o provođenju tjelesne aktivnosti na sve tri razine aktivnosti: Light activity (yoga/ stretching), Moderate (activity/aerobic, swimming jogging) te Heavy activity (weight lifting) najveće frekvencije pokazuju u kategoriji not al all (Tablica 2). Iako u sve tri kategorije provođenja tjelesne aktivnosti od > 4 dana/tjedno prednjače studenti biomedicine u odnosu na studente društvenih znanosti: Light activity (yoga/stretching) 7 (12,3%) i 2 (3,6%), Moderate activity (aerobic, swimming jogging 3(5,3%) i 1 (1,8%) te Heavy activity (weight lifting) 8 (14,0%) i 5 (8,95%) ne postoji statistički značajna razlika niti u jednoj razini tjelesne aktivnosti između grupa: Light activity (ZÎ=25,754 g=20, £=0,174), Moderate activity (ZÎ=15,622 g=20, £=0,740) i Heavy activity (ZÎ=24,522 g=20, £=0,220) (Tablica 2). Istraživanje koje su proveli Kovačević, Mihaljević i Paušić (2008) na Medicinskom fakultetu u Zagrebu kod 152 ispitanika, utvrđeno je da se čak 42,86% studenata ne bavi nikakvom tjelesnom aktivnošću u slobodno vrijeme. Matković i suradnici (2010) su također pokazali da gotovo polovina ispitanih studenata (117 studenata i 195 studentica) Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu također ne provodi nikakvu tjelesnu aktivnosti ne bavi se nikakvim sportom ili rekreacijom. Studenti biomedicine su aktivniji i u segmentu provođenja tjelesne aktivnosti od 3dana/tjedno (3 days/weekly) Light activity10 (8,8%) 5 (8,95%), Moderate activity 8 (14,0%) 5 (8,95%) te Heavy activity 10 (17,5%) 4 (7,1%) (Tablica 2). Generalno, studenti biomedicine inkliniraju dužem provođenju vremena za računalom, mobitelom ili u ležanju, što se može objasniti i vrstom studija biomedicine koji zahtijeva znatan angažman učenju (dakle, sjedenju ili sjedenju za računalom) ali su generalno aktivniji u provođenju aktivnosti od 3 dana tjedno i 4 dana tjedno, što ukazuje da su studenti biomedicine skloniji redovitom vježbanju iako provode više vremena u sedentarnom režimu. Istraživanje (Olvaszto, 2010) nivoa tjelesne aktivnosti na 249 studenata Pedagogije ukazuje kako je tjelesna aktivnost studenata predškolskog odgoja na znakovito višem stupnju nego studenata socijalne pedagogije. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 341 6. ZAKLJUČAK Sedentarni način života sve je veći problem današnjice. Studenti zbog fakultetskih obaveza imaju sve manje slobodnog vremena koje radije provode odmarajući se uz medije i društvene mreže. Tjelesna aktivnost, iako neophodna za zdravlje i zdrav život, zauzima sve manje mjesta u aktivnostima svakodnevnog života studenata. Nedostatak provođenja redovite tjelesne aktivnosti može uzroko-vati stres i napetost, prekomjernu tjelesnu težinu, nastanak kroničnih bolesti, te općenito smanjenje fizičke sposobnosti pojedinca. Kao što je tjelesna aktivnost važna za zdravlje, pravilna prehrana ta-kođer igra veliku ulogu u očuvanju i unaprjeđenju zdravlja. Kako bi se održale normalne vrijednosti tjelesne mase potrebno je prilagoditi unos energije putem hrane i potrošnju energije putem tjelesne aktivnosti kako bi se u konačnici izbjegao rizik od povećanja tjelesne težine nastanka pretilosti. Rezultati su također pokazali da, niti jedna skupina ispitanika nije sklona provođenju niti lake, srednje ili teške tjelesne aktivnosti što ukazuje na potrebu za sustavnim rješenjima u tom području. Iako u pojedinim segmentima studenti biomedicine prednjače u provođenju tjelesne aktivnosti ne postoje statistički značajne razlike između ispitanih grupa a ukupna slika i rezultati se u većini se-gmenata mogu okarakterizirati kao uglavnom nezadovoljavajući te je potrebno detektirati uzroke takvog stanja te na njih utjecati. LITERATURA 1. Barić, R. (2012). Motivacija i prepreke za tjelesno vježbanje. Arhiv za higijenu rada i toksikologiju, 63(Supplement 3), 47-57. 2. Bartoš, A. (2015). Zdravlje i tjelesna aktivnost civilizacijska potreba modernog covjeka. Media, Culture, and Public Relations, 6(1), 68. 3. Bogdan, A. i Babačić, D. (2016). Intrinzična i ekstrinzična motivacija za sport i vježbanje u funkciji dobi. Zbornik radova Međimurskog veleučilišta u Čakovcu, 6(2), 21-34. 4. Bungić, M. i Barić, R. (2009). Tjelesno vježbanje i neki aspekti psihološkog zdravlja. Hrvatski športskomedicinski vjesnik, 24(2), 65-75. 5. Franco, M. R., Tong, A., Howard, K., Sherrington, C., Ferreira, P. H., Pinto, R. Z. i Ferreira, M. L. (2015). Older people's perspectives on participation in physical activity: a systematic review and thematic synthesis of qualitative literature. Br J Sports Med. 49(19):1268-76. 6. Hackney, A. C. (2006). Exercise as a stressor to the human neuroendocrine system. Medicina (Kaunas), 42(10), 788-97. 7. Heimer, S. (2012). Društveno i zdravstveno značenje tjelesne aktivnosti djece i mladih (temeljeno na dokumentima SZO-a i EU-a). Paediatria Croatica, 56(4). 8. Huddleston, S., Mertesdorf, J. i Araki, K. (2002). Physical activity behavior and attitudes toward involvement among physical education, health, and leisure services pre-professionals. College student journal, 36(4), 555-573. 9. Jansson, E., Hagströmer, M. i Anderssen, S. A. (2015). Physical activity - new paths and choices in the recommendations for adults. Lakartidningen, 112. 10. Kovačević, Ž., Mihaljević, D. i Paušić, J. (2008). Zdravstveni status i tjelesna aktivnost studenata medicinskog fakulteta. Zbornik radova, 17, 101-106. 11. Matković, A., Nedić, A., Meštrov, M. i Ivković, J. (2010). Uobičajena tjelesna aktivnost studenata Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu. Hrvatski športskomedicinski vjesnik, 25(2), 87-91. 12. Metelko, Ž. (2012). Tjelesna aktivnost u prevenciji, liječenju i rehabilitaciji metaboličkoga sindroma. Arhiv za higijenu rada i toksikologiju, 63(Supplement 3), 23-31. 13. Olvaszto, Z. (2010). Životni stil i tjelesna aktivnost studenata pedagogije. Život i škola: časopis za teoriju i praksu odgoja i obrazovanja, 56(24), 91-102. 14. Ostojić, S., Stojanović, M., Veljović, D., Stojanović, M. D., Međedović, B. i Ahmetović, Z. (2009). Fi-zička aktivnost i zdravlje. Tims Acta, 3(1), 1-13. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 342 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 15. Šabanović, M., Beganlić, A., Mulavdić, N. i Đaković, M. (2012). Uticaj načina prehrane i fizičke aktivnosti na indeks tjelesne mase u adolescenata. Hrana u zdravlju i bolesti: znanstveno-stručni časopis za nutricionizam i dijetetiku, 1(1), 10-21. 16. Šimunić, V. i Barić, R. (2011). Motivacija za vježbanje povremenih rekreativnih vježbača: spolne razlike. Hrvatski športskomedicinski vjesnik, 26(1), 19-25. 17. Vračan, D., Pisačić, T. i Slačanac, K. (2009). Stavovi prema vježbanju i interesi prema pojedinim sportskim aktivnostima studenata Arhitektonskog i Geodetskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu. U B. Neljak (ur.), Zbornik radova, 18, 522-527. 18. Živković, M., Stojiljković, S i Stosić, D. (2011). Fizička aktivnost i ljudsko zdravlje. Sport i zdravlje (VI)1, 54-59. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 343 Sanja Juretić, mag. med. techn. CHC Rijeka University of Rijeka, Faculty of Health Studies Majda Bastič, prof. PhD. Alma Mater Europaea, European center Maribor COMPARISON OF PATIENT CONDITION AFTER TWO DIFFERENT METHODS OF COLORECTAL CARCINOM OPERATION ABSTRACT Colorectal carcinoma is a large public health issue in Croatia and worldwide. The laparoscopic approach and open surgery are two ways of surgical treatment. The aim of the study was to determine the general indicator of patients that went through surgical treatment of colorectal cancer and factors that impact the patients’ recovery. The sample was comprised of patients that are hospitalized in University hospital Rijeka, Department of digestive surgery and going through surgical treatment of colorectal cancer. The sample of sixty patients was divided in two equal groups. The first group of patients went through the laparoscopic approach and the second went through open surgery. We recorded the recovery during the first postoperative day, oral fluid and solid food intake, mobilization, postoperative complications and days of hospitalization. Statistical data was used for the data processing SPSS 21. There is no statistically significant difference in mobilization and beginning of oral fluid and solid food intake. There is also no established statistically significant difference in the level of complications between these two ways of surgical approach., There is also no significant difference in the duration hospitalization. The results of this research did not prove faster recovery of patients that went through laparoscopic surgical treatment of colorectal cancer. In both groups, complications related to surgical treatment prolonged days of hospitalization. Key words: colon cancer, recovery speed 1. INTRODUCTION Colon cancer in Croatia presents today significant public health issue. Based on frequency and cancer – related death this disease is on third place. In most cases it occurs in older age, after 40 years of age with male and after 70 years of age with female, considering that number of patients increases with aging (Bilten 39, 2016, 5-6). In diagnosing moment majority of patients are older than 65 years. The initial phase of the disease is asymptomatic and this is one of the reasons for diagnosis in advanced stage. Early diagnosis is in correlation with better cure results and patients surviving. Surgery method has influence on cure outcome and life quality after surgery. In Republic of Croatia two surgery methods for treating colorectal cancer are used: open and endoscopic. Endoscopic surgery method is considered as method of choice and it is used for two decades in numerous world countries. Tissue trauma is significantly lower using endoscopic surgery method what also speeds patients’ recovery (Cianchi et al. 2014, 6073-80; Zhuang et al 2015, 2091-100). Research questions: 1. Is there any difference in mobilization and food between patients operated by open and endoscopic method? 2. Is there any difference in postoperative complications between two groups? 3. Which factors have influence on number of hospitalization days? 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 344 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Research goals: Research goals is to determine general recovery indicators of colon cancer patients’ recovery after surgery and factors influenced on recovery speed. Research subgoals are: 1. Determine general sociodemographic characteristics and recovery indicators. 2. Determine possible differences indicators between colorectal patients which had endoscopic or open surgery method. 3. Determine correlation between two stages of complications and hospitalization days. Hypothesis: H. 1: Patients which had endoscopic surgery method starts earlier with oral liquid and food consumption and mobilization, have lower level of complications and shorter hospitalization than those who had open surgery method. H. 2: Patients with higher complication level have significantly higher hospitalization days H. 3: Patients hospitalized at department Digestive 1 have less hospitalization days than those patients hospitalized at department Digestive 2 and Intensive care. 2. METHODS Research is conducted by appearance noticing after surgery. Therefore, perceived part is cut off. Respondent’s sample Respondent’s sample was apposite patients sample hospitalized in Clinical hospital center Rijeka at Institute for Digestive surgery due to colorectal cancer surgery. The sample consisted of 60 patients divided in two groups of 30 patients. Criterion variable for examine distribution in groups was surgery type. First group had endoscopic surgery method and second one had open surgery method. Patients whose disease spread on surrounding organs and those for which is planned extended stay in hospital due to some disease or condition (anticoagulant therapy which requires extended stay) are excluded from sample. Patients were informed with research and intention even though their data weren’t used. Data were collected by standard records noted by nurses at department. Data Recorded postoperative day when patients started taking liquid and solid food at mouth, when they stood out of bed for the first time. Did they had postoperative complications and what kind. Total hospitalization days were recorded for both groups. Procedure Contact with patients was on daily basis during standard nourishing and care treatment by medical staff at Institute for Digestive surgery, for all hospitalized patients after surgery. Data processing To determine patients’ recovery indicators differences (start with oral liquid and food consumption and mobilization, level of complications and hospitalization length) in correlation with surgery type Man Whitney t-test is used. Spearmans test is used for determining correlation between hospitalization length considering complication level between two groups. Kruskal Wallis test is used for determining hospitalization day’s differences regarding hospital department where patients were accommodated. Data processing is made by using Statistical package SPSS 21. Statistical significance is estimated on level P ≤ 0, 05, respectively 5 % of confidence limit. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 345 3. RESULTS 3.1. Patients descriptive data are presented in Table 1. Table 1. Respondents’ general data M(SD) N (%) Total Age 66 (12,17) Min. 31,00 - Max. 87,00 60 (100%) Male 38 (63%) Sex 60 (100%) Female 22 (37%) endoscopic 30 (50%) Surgery type 60 (100%) open 30 (50%) 63, 3 % of male patients and one third female patients participated in research. Average age was 66 years, of which the youngest patient was 31 years old and the oldest was 87 (Table 1). 3.2. Patients recovery indicators data and differences 3.2.1. Patients recovery indicators data Table 2. Patients’ recovery indicators arithmetic mean Surgery type Total Endoscopic Open Day N M(SD) Min-Max N M(SD) Min-Max M(SD) Min-Max Liquid consumption 30 1,11 (,63) 0 - 2 30 1,36 (,76) 0 - 3 1,24 (,71) 0-3 Food consumption 30 2,70 (,91) 1-5 29 3,31 (1,58) 1-7 3,00 (1,31) 1-7 Mobilization 30 1,00 (,58) 0-3 29 1,27 (,64) 1-3 1,13 (,62) 0-3 Hospitalization days 30 8,40 (6,63) 3-35 29 8,07 (4,34) 0-21 8,23 (5,57) 0-35 Complication level 5 2,00 (,00) 8 1,37 (,51) 0,21 (41) 1-2 Results indicate that patients from this sample averagely started consuming liquid first day after surgery, what means between 24 and 48 hours. First 24 hours are 0 day. Average day for liquid consumption on mouth and patients mobilization is first post-surgery day, while average day for food consumption is third post-surgery day. Average hospitalization are eight days. Complications occurred with 21 % patients. Total patients number in open surgery method group regarding food consumption, mobilization and release is 29 since one patient had no recovery. Till the end of hospitalization, this patient had no solid food consumption. He wasn’t mobilized neither returned in condition as at point of arrival in hospital. At the end the mentioned patient died. 3.2.2. Patients recovery indicators differences H.1.0: Independently of surgery type, patients have equal recovery indicators (liquid and food consumption, mobilization, complication level and hospitalization length). To determine differences between groups t – test conduction is planned. It was made control if parameters for parametric analysis are met and determined that normal distribution parameter is not met, so nonparametric test was conducted. To determine if there are differences in patients recovery indicators (starting with oral consumption of liquid and food, patients mobilization) between patients regarding surgery type it was conducted nonparametric analysis. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 346 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Table 3. Patients’ recovery indicators differences regarding surgery type Indicators Surgery type N M rang U p endoscopic 30 28,52 Oral liquid consumption start 390,500 ,306 open 30 32,48 endoscopic 30 26,52 Oral food consumption start 330,500 ,101 open 29 33,66 endoscopic 30 27,28 Mobilization start 353,500 ,079 open 29 32,81 As it is visible in Table 3 differences between three indicators of patients’ recovery regarding surgery type are not determined. For three previous variables is defined null and alternative hypothesis. H. 1.0: Independently of surgery type, patients have even recovery indicators (liquid and food consumption, mobilization, complications level and hospitalization length) H. 1. A: Patients which had endoscopic surgery method start earlier with oral liquid and food consumption and mobilization, have lower level of complications and shorter hospitalization then those who had open surgery method. Mann – Whitney test determined there is no statistically significant differences in starting with liquid and food consumption and patients’ mobilization between two groups. Null hypothesis is confirmed and alternative one is eliminated. 3.2.3. Patients complication level and release day’s differences regarding surgery type Complications occurred with 13 patients, 5 out of those had wound infection and 8 had anastomosis revision. Wound infection, as milder complication form, is indicated with number 1 and anastomosis revision, as heavier complication form, with number 2. Anastomosis revision is new surgery type. To determine patients complication level differences (1 = infection; 2 = anastomosis revision), Mann Whitney U test is conducted. Table 4. Complication level and release day’s differences regarding surgery type Indicators Surgery type N M rang U p endoscopic 30 9,50 Complication level 7,500 ,065 open 30 5,44 endoscopic 30 27,92 Release day 372,500 ,339 open 29 32,16 There are no statistically significant differences in patients’ complication level regarding surgery type. Differences are near statistical significance limit (p = ,065) and indicated that endoscopic surgery type patients had higher complication level as anastomosis revision (N = 5; Mrang = 9, 45) comparing with open surgery type patients (N = 8; Mrang = 5, 44). There are no statistically significant differences in patients’ hospitalization length regarding surgery type. Two previous variables (complication level and release days) confirmed null hypothesis: H. 1.0: Independently of surgery type, patients have even recovery indicators (liquid and food consumption, mobilization, complications level and hospitalization length). 3.3. Correlation between complication level and hospitalization days Since conditions for parametric analysis are not met (distribution normality), to determine correlation between patients complication level and hospitalization days Spearman correlation coefficient was calculated. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 347 Table 5. Correlation between complication level and hospitalization days Correlations Release day Complication Correlation Coefficient 1,000 ,355** Release day Sig. (2-tailed) . ,005 N 60 60 Spearman‘s rho Correlation Coefficient ,355** 1,000 complication Sig. (2-tailed) ,005 . N 60 60 **p<0,01 ***p<0,001 Statistically significant differences in correlation between complication level and hospitalization days are determined (r=0,355; p<0,001). Spearman test confirmed H2: Patients with higher complication level have statistically significant higher number of hospitalization days. 3.4. Patients’ hospitalization length differences regarding department (table 6.) Institute for Digestive surgery has 3 departments: Digestive surgery 1 department, Digestive surgery 2 department and Intensive care department. After surgery colon cancer patients are accommodated on all three departments. Most of endoscopic surgery type patients are accommodated at Digestive surgery 1 department. Patients who require repeating surgery are accommodated at Intensive care department (JINJ). Table 6. Department N M rang U p DIG 1 29 21,24 Hospitalization days lenght DIG 2 12 39,75 15,238 ,000 JINJ 18 37,61 There are statistically significant differences in hospitalization length regarding department type. Patients accommodated at Digestive surgery 1 (Mrang DIG1 =21,24; p<0,001) have statistically significant less hospitalization days compared to patients on other two departments ( Mrang DIG2 =39,75; p<0,001, Mrang JINJ =37,61; p<0,001). Since hospitalization length is not distributed normally, to determine differences in hospitalization days regarding departments which accommodated patients is used Kruskal – Wallis test. Kruskal – Wallis test confirmed H3: Patients accommodated at Digestive surgery 1 department have less hospitalization days than those accommodated at Digestive surgery 2 and Intensive care department. 4. DISCUSSION In diagnosing moment majority of patients are older than 65 years. Disease initial phase is asymptomatic what is one of reasons for diagnosis in advanced stage. Early diagnosis is in correlation with better cure results and patients surviving. For patients’ recovery after surgery, it is essential to start with liquid and solid food consumption on mouth as soon as possible. If bowels are in function, they should be used. Recommendation is to start with liquid consumption on mouth first day after surgery and third to fourth day with solid food (Zelić et al. 2014, 179-185). This approach decreases chances for occurring hyperglycemia which is correlated with parenteral diet and makes difficulties for patients’ recovery (Pasquel et al., 2010, 739-41). Early post-surgery diet after colon cancer surgery is completely safe and efficient. It leads to humoral immune organism and bowel function faster recovery, increase nutritive status and leads to shorten post-surgery recovery in hospital (Yang et al., 2013, 1051-4). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 348 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Majority of colon cancer patients starts with liquid consumption on mouth first day after surgery. Third post-surgery day starts with solid food consumption. Independently of tissue trauma, patients’ mobilization start first day after surgery. With this treatment complications with long lasting lying patients are avoided and patients of both respond groups recover faster. Research indicates there are no differences in starting liquid and food on mouth consumption neither patients’ mobilization regarding surgery type. Tissue trauma during surgery has significant impact on medical treatment outcome and life quality after surgery. Since tissue trauma is significantly smaller with endoscopic surgery type these patients have much quicker recovery than those patient which had open surgery type and huge tissue trauma which slows recovery (Cianchi et al. 2014, 6073-80; Zhuang et al. 2015, 2091-100). This fewer research used recovery parameters exclusively through following parameters: liquid and food consumption, mobilization, complications level and hospitalization length. There are no determined differences between stated indicators. Early post-surgery mobilization decreases possibilities for long lasting lying complications which makes patients recovery worse. Complication (sepsis, severe wound infection, anastomotic leakage) developed during post-surgery period have significant impact on patient recovery. One of the hardest complication is anastomotic leakage. This complication is main cause of post-surgery morbidity, mortality and long term hospitalization (Marinatou et al. 2014, 158-66). Each complication which requires new surgery have influence on physical and mental patient recovery. Research conducted by questionnaire about patients life quality during one month period after surgery, indicates that patients which had additional surgery due to mentioned complications, had worse life quality. Patients who developed complications evaluated worse overall satisfaction with care quality and trust in physicians (Di Cristoforo et al. 2014, 407-19). Conducted research indicated problem which extends recovery and patients hospitalization. Those are complications which occur after surgery. Patients with higher level of complications, wound revision have significant impact on hospitalization period. Open surgery type patients have higher number of wound infections which don’t demand new surgery. Mentioned outcome is that there is no difference in hospitalization length between two groups. Contrary, Zhuang in his research stated that endoscopic type has significantly lower complications level after surgery, so hospitalization is also shorter (Zhuang et al. 2015, 2091-100). Endoscopic surgery type patients are mostly accommodated at Digestive 1 department while those who had repeated surgery are accommodated at Intensive care department. Aforementioned is in favor of shorter hospitalization of endoscopic surgery type patients. However, fact we must not neglect that anastomosis revision occurs more often in their cases and requires repeated surgical intervention which significantly increases hospitalization day’s number. 5. CONCLUSIONS Conducted research indicated average patients age is 66,7, 67 % are male and 33 % female, average hospitalization is 8,23 days, complications occurred with 21,6 % patients respectively 13, of those 8 patients had anastomosis revision and 5 had wound infection. 1. Both groups patients starts in same time with liquid and food consumption as well as mobilization after surgery. Statistically significant differences in complication level neither hospitalization days between two surgery types are not determined. 2. Hospitalization days depends on complication appearance. Patients with complications have statistically significantly longer hospitalization period. 3. Patients accommodated at Digestive surgery 1 department have lower hospitalization days than those accommodated on other two departments. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 349 6. REFERENCES 1. Cianchi, F., Staderini, F., Badii, B. (2014). Single incisionlaparoscopic colorectal surgery for cancer: state of art. Send toWorld J. Gastroenterol, 20(20, 6073-80. 2. Di Cristofaro, L. et al. (2014). Complications after surgery for colorectal cancer affect quality of life and surgeon-patient relationship. Colorectal Dis, 16(12), O407-19. 3. Croatian Institute of public health. (2014). Croatian National Cancer registry. Cancer incidence in Croatia 2014. Bilten 39 (5-6). 4. Marinatou, A. et al. (2014). Do anastomotic leaks impair postoperative health-related quality of life after rectal cancer surgery? A case-matched study. Dis Colon Rectum, (2), 158-66. 5. Pasquel, F. J. et al. (2010). Hyperglycemia during total parenteral nutrition: an important marker of poor outcome and mortality in hospitalized patients. Diabetes Care , 33(4), 739-41. 6. Yang, D. J. et al. (2013). Effect of posto perative early enteral nutrition on the recovery of humoral immune function in patients with colorectal carcinoma undergoing elective resection. Zhon-ghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi, 16(11), 1051-4. 7. Zelić, M. et al. (2014). Croatian guidelines for perioperative enteral nutrition of surgical patients // Liječnički vjesnik : The Journal of Croatian Medical Association, 136(7-8), 179-185. 8. Zhuang, C. L. et al. (2015). Laparoscopic versus open colorectal surgery within enhanced recovery after surgery pro grams: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc, 29(8), 2091-100. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 350 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Dominik Kocbek, dipl. vzg. Alma Mater Europaea – ECM pred. Patricija Goubar, univ. dipl. org., dipl. fiziot., spec. Alma Mater Europaea – ECM RAZLIKE V MOTORIČNIH SPOSOBNOSTIH MED OTROCI IZ VRTCA BENEDIKT IN OTROCI IZ ŠPANIJE DIFFERENCES OF MOTORIC SKILLS BETWEEN CHILDREN OF KINDERGARTEN BENEDIKT AND CHILDREN FROM SPAIN POVZETEK Otrok se skozi gibanje uči, raste in razvija. Namen naše raziskave je ugotoviti, kakšne so motorične sposobnosti in telesne značilnosti otrok iz vrtca v Benediktu v primerjavi z otroci iz Španije. Opravljena študija je kvantitativne narave, uporabljena je bila komparativna metoda. Vzorec je zajemal 71 otrok, starih 4,5 ± 1,3 leta, od tega 41 deklet. Za ugotavljanje motoričnih sposobnosti smo uporabili standardizirano merilno baterijo PREfit. Motorične naloge, zajete v PREfit bateriji so: skok v daljino, stoja na eni nogi, stisk pesti in tek 4 x 10 m. Pridobljene podatke smo primerjali s standardnimi vrednostmi španskih otrok. Telesne značilnosti otrok smo ugotavljali na podlagi meritev telesne višine, telesne teže in z izračunom indeksa telesne mase. Statistična analiza je bila opravljena v statističnem programu Excel, z izračunom mediane. Slovenska dekleta, stara od 5,25 do 5,49 leta, so pri opravljanju testa stoje na eni nogi dosegala rezultat 20 sekund, kar jih v primerjavi s španskimi otroki uvršča nad 50-i percentil. Otroci iz vrtca v Benediktu so dosegali slabše rezultate v testu stisk pesti. Fantje, stari med 4,75 in 4,99 leta, so dosegali rezultat 6,8 kg, kar jih uvršča pod 50-i percentil v primerjavi z otroki iz Španije. Analiza nakazuje, da otroci iz vrtca v Benediktu dosegajo boljše rezultate v statičnem ravnotežju, v teku 4 x 10 m pa v povprečju slabše rezultate kot otroci iz Španije. Pri hipotezi 1 smo predvidevali, da bodo otroci iz vrtca v Benediktu v smislu telesne višine višji in v smislu telesne teže težji od otrok iz Španije. To smo potrdili. Pri hipotezi 2 smo trdili, da bodo otroci iz vrtca v Benediktu dosegali boljše rezultate v vseh motoričnih nalogah. To hipotezo smo ovrgli. V testu 4 x 10 m so fantje in dekleta dosegali slabše rezultate kot sovrstniki v Španiji. Ključne besede: otroci, motorična sposobnost, spretnost, PREfit ABSTRACT Child can learn through movement, can grow and develop. Intention of our re search is to find out what are the motorical skills and abilities children from kindergarten Ben edikt in comparison to children from Spain. The type of study is quantitative with the comparative method. Sample is 71 children 4,5 ± 1,3 years old, of which 41 are girls. To find out motorical abilities and skills we used standard test battery PREfit. Exercises in the test PREfit battery are: standing long-jump test, hand grip strength, four times ten meters shuttle-run test, one-leg stand, twenty meters shuttle-run test. We didn’t do the twenty meters shuttle-run test. The analysis of the results will be compared with standards of the authors of test battery. Measurements included, beside motion tests; body height, body weight and BMI. Statistical analysis is made in statistical program excel, with calculations of middle value. First results of Slovenian girls, between the age of 5,25 and 5,49, showed results of 20 s for the one-leg stand, which is in comparison with Spanish children above 50th percentile. Children from kindergarten Benedikt achieved worse results in hand grip strength. Boys at the age between 4,75 and 4,99 achieved the result 6,8 kg, which is below 50th percentile in comparison to children from Spain. Analysis shows, that children from kindergarten Benedikt achieve better results in statical balance, worse in four times ten m shuttle-run test than children from Spain. With hypothesis one we thought that children from kindergarten Benedikt will be heavier in body weight and higher in body height than children from Spain. We can confirm hypothesis one. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 351 With hypothesis two we claimed, that children from kindergarten Benedikt will achieve better results in all motorical exercises. We can also invalidate this hypothesis. In test four times four times ten meters boys and girls from kindergarten Benedikt achieved worse results than their peers from Spain. Key words: Children, motorical ability, skill, PREfit 1 UVOD Gibanje je primarno sredstvo za spoznavanje sveta. Brez gibanja ni življenja. Radovednost pri otrocih se najprej kaže na gibalnem področju. To spodbuja razvoj mreženja nevronov v možganih in močno vpliva na razvoj intelektualnih potencialov otroka. In morda še bolj pomembno, ko otrok odkriva svet in soljudi, se sooča z močnimi čustvi ter tako razvija čustveno inteligenco. Samozavest otroka se napaja z gibalnimi sposobnostmi. Obvladati svoje telo je prvi – naravni – imperativ, ki omogoča kasnejše abstrakno učenje, za katerega mora biti otrok zmožen visoke koncentracije (Hosta 2018). Gibanje človeka pri dnevnih opravilih, profesionalnem delu in pri športu je odvisno od njegovih sposobnosti, značilnosti in znanj. Sposobnosti so naravne danosti človeka, ki so odvisne od nivoja delovanja različnih upraviteljskih sistemov v njegovem telesu in predstavljajo zmožnost izkoristka teh potencialov pri doseganju zastavljenih ciljev (Pistotnik 2003). Gibalne sposobnosti predstavljajo prirojen potencial, ki ga lahko posameznik s pomočjo vodenja izkoristi in s tem izboljša možnosti za dosego gibalnih ciljev. Gibalne sposobnosti merimo na temelju učinkovitosti reševanja izbranih gibalnih nalog (Marinšek in Rajtmajer 2017). Stopnja razvitosti motoričnih sposobnosti je pri različnih ljudeh različno visoka, kar v največji meri povzroča individualne razlike v gibalni učinkovitosti posameznika. Posamezniki tako niso sposobni na enak način izvesti zastavljenih gibalnih nalog in se med seboj, glede na uspešnost njihove izvedbe, tudi razlikujejo (Pistotnik 2003). Namen raziskave je preveriti ali obstaja razlika med motoričnimi sposobnostmi otrok iz Španije in otrok iz vrtca v Benediktu. Cilj raziskave je bil ugotoviti, ali obstajajo kakšne razlike med motorični-mi sposobnostmi in telesnimi značilnostmi otrok iz vrtca v Benediktu in otrok iz Španije. Hipoteze: H1: Predvidevamo, da bodo otroci iz vrtca v Benediktu po telesni višini višji in po telesni teži težji od sovrstnikov v Španiji. H2: Predvidevamo, da bodo otroci iz vrtca v Benediktu dosegali boljše rezultate v testiranjih motoričnih sposobnosti od sovrstnikov v Španiji. 2 METODE Pri teoretičnem delu smo vire iskali v podatkovnih bazah Pubmed, Cobbis in Google Scholar. Iskano liteaturo smo iskali v nemškem, angleškem in slovenskem jeziku. Uporabili smo pregled domače in tuje strokovne literature ter povzemali spoznanja domačih in tujih avtorjev. V iskanje smo vključili naslednje kriterije: komparativne in pilotske študije. Literaturo smo iskali v obdobju od leta 2003 do leta 2019. Empirični del je temeljil na kvantitativni metodi raziskovanja z uporabo komparativne metode s predstavitvijo in primerjavo izsledkov drugih stokovnih študij. Primerjali smo rezultate raziskave PREfit in lastne raziskave. 2.1 Opis vzorca Otroci iz vrtca v Benediktu, ki so bili vključeni v raziskavo, so bili na dan meritev stari 4,5 ± 1,3 leta. Naš vzorec je zajemal 71 otrok, od tega 41 deklet. Otroci redno obiskujejo vrtec v Benediktu. Izbrali smo otroke, katerih starši oz. skrbniki so podpisali izjave o sodelovanju in so se strinjali z uporabo numeričnih podatkov za raziskovalne namene. Sodelovali so otroci, katerih starši oz. skrbniki so podpisali izjavo, da so otroci stari od 3 do 6 let in obiskujejo vrtec v Benediktu. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 352 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 2.2 Opis instrumenta V raziskovalnem delu smo uporabili testno baterijo PREfit. Testna baterija zajema 5 testnih enot: stojo na eni nogi, skok v daljino, mišično moč rok, tek 4 x 10 m in 20 m vzdržljivostnega teka (Cadenas-Sanchez idr. 2018). V naši raziskavi smo uporabili prve štiri gibalne naloge. Vse teste smo izvajali natančno po protokolu, kot je navedeno v testni bateriji PREfit (Cadenas-Sanchez idr. 2018). Za ugotavljanje mišične moči zgornjega uda smo uporabili testiranje moči prijema. Navodilo otroke se je glasilo, da pritisnejo močno, kolikor lahko. Komolec je bil iztegnjen, dinamometer stisnjen v pest ene roke brez drugega dotikanja. Upoštevali smo čas zadržka 2–3 sekunde in nato odčitali rezultat (Cadenas-Sanchez idr. 2018). V študiji PREfit so uporabili analogni TKK dinamometer z nastavljenim ročajem 4 cm. V naši študiji smo uporabili hidravlični ročni dinamometer Jamar. Ročaj je nastavljen na velikost 3,5 cm. Izbrali smo rezultat meritev posamezne roke in izračunali njuno povprečje. Eksplozivnost oz. moč smo merili s testom skoka v daljino. Pogoj je bil doskok na obe nogi brez koraka nazaj, v nasprotnem primeru smo meritev ponovili. Otrokom smo označili črto, za katero so se postavili, in nato izvedli skok. Izmerili smo dolžino skoka, in sicer od označene črte do mesta pristanka s peto. Otroci so skok ponovili 3-krat, mi pa smo zabeležili najboljši rezultat v centimetrih (Cadenas-Sanchez idr. 2018). Hitrost in agilnost smo merili s testom teka 4 x 10 m. Pri tem testu mora otrok preteči štiri dolžine od ene do druge črte, ki sta oddaljeni 10 m. Teči mora hitro, kolikor lahko. Merili smo čas v sekundah, ki so ga otroci porabili, da so premagali štiri dolžine. Ravnotežje smo ocenjevali s stojo na eni nogi. Druga noga je bila pri tem v kolku in kolenu pokrčena za 90°. Z merjenjem smo pričeli, ko je otrok dvignil nogo od podlage. Za vsako nogo so imeli otroci en poizkus. Iz obeh izmerjenih časov smo izračunali povprečje (Cadenas-Sanchez idr. 2018). Izmerili smo tudi telesno višino in telesno težo otrok ter izračunali ITM (Cadenas-Sanchez idr. 2019). 2.3 Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Še pred začetkom zbiranja podatkov in izvajanjem meritev so starši podpisali soglasje za sodelovanje otrok pri raziskavi. Podatke smo uporabili izključno za potrebe raziskave in pripravo morebitnih strokovnih člankov ter v skladu z 24. členom Zakona o varovanju osebnih podatkov, GDPR 95/46/EC (Official Jornual of the European Union 2016). Podatke smo začeli zbirati 25. 11. 2018. Meritve smo izvajali v telovadnici osnovne šole v Benediktu. Zbrane podatke smo vnesili v program Excel. Otroke smo razdelili po spolu in jih po starosti razvrstili v skupine na 0,25 leta. Za primerjavo smo uporabili testno baterijo PREfit, s katero so izvajali meritve v Španiji na vzorcu 3198 otrok (4,6 ± 0,9 leta, 1687 fantov, 52,8 %) (Cadenas-Sanchez idr. 2018). Meritve, izmerjene na otrocih iz vrtca v Benediktu, smo primerjali s 50-im percentilom rezultata otrok iz Španije. Na podlagi tega smo se odločili, da uspeh nad 50-im percentilom pomeni, da so boljši od povprečja. Rezultat pod 50-im percentilom pomeni, da so otroci iz vrtca v Benediktu slabši od otrok iz Španije. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 353 3 REZULTATI Rezultati so predstavljeni v Tabeli 1. V stolpcih z naslovom Slovenci so navedeni dosežki otrok iz vrtca v Benediktu, v stolpcih z naslovom Španci so navedeni rezultati testne baterije PREfit kot 50-i percentil. Tabela 1: Fantje – telesne značilnosti Fantje – telesne značilnosti telesna višina v cm telesna teža v kg ITM Slovenci Španci Slovenci Španci Slovenci Španci starost P 50 P 50 P 50 3,00–3,24 105,7 96,6 18,2 15,4 16,3 16,5 3,25–3,49 104,2 98,5 17,7 15,9 16,3 16,4 3,50–3,74 107,8 100,4 22,1 16,4 19 16,3 3,75–3,99 106 102,3 18,5 16,9 16,5 16,2 4,00–4,24 103 104,1 16,8 17,5 15,8 16,1 4,50–4,74 109 107,7 20,2 18,6 17,0 16,1 4,75–4,99 107,9 109,5 18,4 19,2 15,8 16,1 5,00–5,24 113,3 111,2 21,8 19,9 16,9 16,1 5,25–5,49 113,3 112,9 20,8 20,5 16,2 16,1 5,50–5,74 124,1 114,7 25,4 21,2 16,5 16,2 5,75–5,99 110,9 116,4 17,1 22 13,9 16,3 POVPREČJE 109,5 107,5 19,7 18,8 16,4 16,2 Vir: Lastna raziskava 2019, Cadenas-Sanchez idr. 2019. Rezultati primerjalne študije glede telesne sestave so pokazali (Tabela 1), da so fantje, ki obiskujejo vrtec v Benediktu v starosti od 3 do 6 let, v povprečju višji in težji od isto starih Špancev. Višji so za 2 cm in težji za 0,9 kg. Indeks telesne mase se razlikuje za 0,2. Tabela 2: Fantje – motorične sposobnosti Fantje – motorične sposobnosti skok v daljino v cm stoja na eni nogi v s stisk pesti v kg tek 4 x 10 m v s starost Slovenci Španci Slovenci Španci Slovenci Španci Slovenci Španci P 50 P 50 P 50 P 50 3,00–3,24 70,5 51,9 6,7 2,7 5,5 4,3 19,4 19,7 3,25–3,49 58,3 56,7 6,0 3,3 5,9 4,8 20,9 19,0 3,50–3,74 72,5 61,7 8,0 4,1 4,9 5,3 18,7 18,3 3.75–3,99 54,8 66,5 16,6 5,0 9,9 5,8 17,9 17,6 4,00–4,24 70 71,3 8,5 6,1 5,3 6,4 18,5 17,0 4,50–4,74 87,3 79,3 13,2 8,7 17,2 16,0 4,75–4,99 86 82,7 13,2 10,2 6,8 7,9 18,6 15,6 5,00–5,24 115 85,7 19,0 11,8 6,3 8,4 16,4 15,2 5,25–5,49 86,8 88,5 25,1 13,5 9 8,9 15,8 14,9 5,50–5,74 97,5 91,1 33,0 15,1 6,8 9,4 16,1 14,6 5,75–5,99 102,5 93,6 26,0 16,8 10,1 9,9 15,9 14,3 POVPREČJE 81,9 77 15,9 9,4 7,1 7,4 17,7 16,3 Vir: Lastna raziskava 2019, Cadenas-Sanchez idr. 2018. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 354 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV V Tabeli 2 v stolpcu skok v daljino so fantje iz vrtca v Benediktu v povprečju dosegli rezultat 81,9 cm, Španci pa 77 cm. Razlika je 4,9 cm. Največja razlika se je pokazala pri otrocih, starih od 5 do 5,24 leta, in sicer kar 29,3 cm v prid daljšim skokom otrok iz vrtca v Benediktu. Pri testu stoje na eni nogi so fantje, ki obiskujejo vrtec v Benediktu v povprečju dosegli rezultat 15,9 s, fantje iz Španije pa 9,4 s. Razlika, ki se je pojavila, je enaka 6,5 s. Največja razlika se je pojavila pri fantih, starih med 5,5 in 5,74 leta, in sicer kar 17,9 s. Testiranje moči rok, v Tabeli 2 v stolpcu stisk pesti, dosegajo otroci v povprečju enak rezultat 7,1 kg. Največje odstopanje se kaže pri otrocih, starih do 3,75 do 3,99 leta: fantje iz vrtca v Benediktu so dosegli rezultat 9,9 kg, isto stari Španci pa 5,8 kg. Pri teku 4 x 10 m so fantje iz vrtca v Benediktu v povprečju dosegli rezultat 17,7 s, Španci pa 16,3 s. Otroci iz vrtca v Benediktu so v povprečju dosegli 1,4 s slabši rezultat. Tabela 3: Dekleta – telesne značilnosti Dekleta – telesna značilnosti telesna višina v cm telesna teža v kg ITM starost Slovenci Španci Slovenci Španci Slovenci Španci P 50 P 50 P 50 3,25–3,49 98,3 97,7 15,5 15,6 15,6 16,2 3,75–3,99 98,5 101,3 15,1 16,7 15,5 16,2 4,00–4,24 104 103,1 16,5 17,2 15,2 16,2 4,25–4,49 106,5 104,9 17 17,8 14,9 16,2 4,50–4,74 107,9 106,6 18 18,4 15,4 16,2 4,75–4,99 114,3 108,4 21,3 19,0 16,3 16,2 5,00–5,24 114 110,1 20,5 19,6 15,7 16,2 5,25–5,49 114,3 111,8 21,2 20,3 16,2 16,2 5,50–5,74 115,5 113,4 20,7 20,9 15,5 16,2 5,75–5,99 116,2 115,1 19,9 21,5 14,7 16,2 POVPREČJE 109 106,5 18,6 18,5 15,5 16,2 Vir: Lastna raziskava 2019, Cadenas-Sanchez 2019. Rezultati glede telesne sestave za dekleta, stara od 3 do 6 let, v Tabeli 3 nakazujejo, da so dekleta iz vrtca v Benediktu za 2,5 cm večja in 0,1 kg lažja od isto starih deklet iz Španije. Indeks telesne mase se razlikuje za 0,7; nižjega imajo dekleta iz vrtca v Benediktu. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 355 Tabela 4: Dekleta – motorične sposobnosti Dekleta – motorične sposobnosti skok v daljino v cm stoja na eni nogi v s stisk pesti v kg tek 4 x 10 m v s starost Slovenci Španci Slovenci Španci Slovenci Španci Slovenci Španci P 50 P 50 P 50 P 50 3,25–3,49 42,9 50,0 5,3 3,8 4,4 4,3 20,4 19,7 3,75–3,99 49,5 59,3 9 6,3 4,8 5,3 20,6 18,3 4,00–4,24 75 63,6 4,25–4,49 83,5 67,7 37,1 9,2 3,8 6,2 15,5 17,0 4,50–4,74 82 71,7 16,3 16,5 4,75–4,99 89,5 75,5 35,4 12,5 6,3 7,1 16,8 16,1 5,00–5,24 92,5 79 26,8 14,2 8,5 7,6 17,1 15,8 5,25–5,49 91 82,1 20 16,0 7,8 8 15,8 15,5 5,50–5,74 82,9 84,9 36,0 17,7 8,0 8,5 16,4 15,2 5,75–5,99 109,7 87,3 41,7 19,5 7,6 9,0 16,2 14,9 POVPREČJE 79,8 70,0 26,4 11,2 6,4 6,7 17,2 17 Vir: Lastna raziskava 2019, Cadenas-Sanchez 2018. Pri skoku v daljino so dekleta iz vrtca v Benediktu povprečno dosegla 79,8 cm, dekleta iz Španije pa 70,0 cm. Razlika je 9,8 cm. Največja razlika se kaže v starosti od 5,75 do 5,99 leta, ki govori za 22,4 cm v prid dekletom iz vrtca v Benediktu. Pri testu stoje na eni nogi so dekleta iz vrtca v Benediktu dosegala povprečni rezultat 26,4 s, dekleta iz Španije pa 11,2 sekunde. Razlika je 15,2 sekund. Pri testiranju moči rok (stisk pesti) so dekleta iz vrtca v Benediktu dosegala povprečni rezultat 6,4 kg, dekleta iz Španije pa 6,7 kg. V teku 4 x 10 m so dekleta iz vrtca v Benediktu dosegala povprečni rezultat 17,2 s, dekleta iz Španije pa 17 s. RAZPRAVA Na podlagi rezultatov lahko povzamemo, da so fantje iz vrtca v Benediktu večji in težji od sovrstnikov v Španiji. Otroci iz vrtca v Benediktu so dosegali tudi nekoliko višji indeks telesne mase na račun višje povprečne telesne višine in višje povprečne telesne teže. Dekleta iz vrtca v Benediktu so po telesni višini v povprečju za 2,5 cm višja od španskih deklet. Nadalje so slovenska dekleta težja za 0,1 kg, a lahko bi rekli, da je ta razlika zanemarljivo majhna. Ker so slovenska dekleta višja in le nekoliko težja, je indeks telesne mase bistveno nižji kot pri španskih dekletih, in sicer za kar 0,7. S temi podatki lahko prvo hipotezo potrdimo. Pri primerjavi motoričnih sposobnosti smo ugotovili, da je skok v daljino fantov iz vrtca v Benediktu za 4,9 cm daljši od skoka španskih fantov. To bila lahko bila posledica višje povprečne telesne višine. Pri testiranju ravnotežja s testom stoje na eni nogi so otroci iz vrtca v Benediktu v povprečju dosegali bistveno boljši rezultat od povprečnega rezultata španskih otrok in tako lahko trdimo, da imajo fantje iz vrtca v Benediktu boljše ravnotežje. Test mišične moči rok je pokazal razliko 0,3 kg v prid otrokom iz Španije. Na tem mestu je treba omeniti, da smo uporabljali dinamometer, ki se nekoliko razlikuje od dinamometra, ki so ga uporabljali v Španiji. Sam obseg ročaja je v njihovem primeru meril 4 cm, v našem pa 3,5 cm. Meritev agilnosti s testom teka 4 x 10 m je pokazala, da so Španci agilnejši od otrok iz vrtca v Benediktu. Navedeno bi lahko bila posledica tega, da so otroci iz Benedikta večji in težji. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 356 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV V testih skoka v daljino in stoje na eni nogi so dosegala slovenska dekleta boljše rezultate kot dekleta iz Španije, v testih moči rok in teka 4 x 10 m pa slabše rezultate. Iz vseh opravljenih motoričnih testov najbolj izstopa test ravnotežja pri dekletih, ki kaže, da dekleta iz vrtca v Benediktu v povpre- čju na eni nogi stojijo 14 s dlje kot dekleta iz Španije. Skupek rezultatov pomeni, da lahko drugo hipotezo ovržemo. ZAKLJUČEK Telesne značilnosti se po demografskih okoljih razlikujejo. Dokazali smo, da se tudi otroci iz vrtca v Benediktu razlikujejo od otrok v Španiji. Prav tako prihaja do razlik v motoričnih sposobnostih. V nekaterih so otroci iz Benedikta boljši, v drugih slabši. Primerjava rezultatov, ki so jih dosegali otroci iz vrtca v Benediktu, z rezultati iz testne baterije PREfit se je zdela zelo dobra in smiselna. Sama primerjava nam pokaže določena odstopanja in tako lahko ugotavljamo značilnosti posamezne populacije. Za nadaljne raziskovanje predlagamo izvajanje meritev v skladu s testno baterijo PREfit na večjem vzorcu otrok v več slovenskih vrtcih. LITERATURA: 1. Cadenas-Sanchez, C. idr. (2018). Physical fitness reference standards for preschool children: The PREFIT project. Dostopno na: https://www.jsams.org/article/S1440-2440(18)30911-3/fulltext (1. marec 2019). 2. Cadenas-Sanchez, C. idr. (2019). Prevalence of severe/morbid obesity and other weight status and anthropometric reference standards in Spanish preschool children: The PREFIT project. Dostopno na: https://www.nature.com/articles/s41390-019-0325-8 (27. februar 2019). 3. Evropski parlament. (2016).Regulation (EU) 2016/679 of the European Parliment and of the Council of 27 April 2016 on the protection of natural persons with regard to the processing of personal data on the free movment of such data, and repealing Directive 95/46/EC (General Data Protection Regulation). Dostopno na: https://eur-lex.europa.eu/eli/reg/2016/679/oj (13. april 2019). 4. Hosta, M. (2018). Playnes pedagogika; za razigrano in razmigano učenje. Notranje Gorice: Playness. 5. Marinšek, M. in Rajtmajer, D. (2017). Šport v funkciji doživljajske vzgoje. Ljubljana: Amalietti & Amalietti. 6. Pistotnik, B. (2003). Osnove gibanja. Ljubljana: Fakulteta za šport. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 357 Katja Koprivnik, dipl. fiziot. viš. pred. Mladen Herc AMEU - ECM FIZIOTERAPIJA PRI SUBAKROMIALNEM UTESNITVENEM SINDROMU PHYSIOTHERAPY OF SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROME POVZETEK Subakromialni utesnitveni sindrom spada med najpogostejše patologije v rami ter je eden najpogostejših vzrokov za obisk pacienta pri zdravniku. Gre za utesnitev mehkih tkiv pod akromionom. Subakromialni utesnitveni sindrom predstavlja spekter več patologij. Izvedli smo randomizirano študijo, v kateri smo paciente naključno razdelili na dve skupini po 15. V raziskavo smo zajeli 30 pacientov (N=30), 20 (66,67%) žensk in 10 (33,33%) moških. Povprečna starost vključenih pacientov je bila 54 let (od 39 do 69 let). Raziskovali smo, kakšen je učinek 8- in 4- min terapevtskega ultrazvoka in ostalih terapij na subakromialno utesnitev, po 15 dneh po končani fizioterapevtski obravnavi. Rezultati naše raziskave so pokazali statistično značilne razlike glede na začetne in končne rezultate aktivne abdukcije (elevacija skozi abdukcijo), VAS lestvice ter UCLA lestvice (p=0,000 pri p< 0,05). Bolečina po VAS lestvici se je v povprečju zmanjšala za 3,47. Aktivna abdukcija v rami se je v povprečju povečala za 91,17 stopinj, število točk UCLA lestvice pa za 12,13. Skupina z 8-minutnim terapevtskim ultrazvokom je v primerjavi s skupino s 4-minutnim imela v povprečju 3% boljše rezultate aktivne abdukcije (p=0,045 pri p<0,05), v povprečju 16% boljše rezultate po VAS lestvici (p=0,033 pri p<0,05) ter v povprečju 4% boljše rezultate glede na dose- žene točke UCLA lestvice (p=0,004 pri p< 0,05). Rezultati raziskave so pokazali, da je aplikacija 8-minutnega terapevtskega ultrazvoka bolj učinkovita od 4-minutnega. Ključne besede: subakromialni utesnitveni sindrom, tendinopatija rotatorne manšete, subakromialni burzitis, terapevtski ultrazvok ABSTRACT The subacromial impingement syndrome is one of the most common pathologies in the shoulder and one of the most common reasons for a patient‘s visit to a doctor. It is an impingement of soft tissues under the acromion. Subacromial impingement syndrome represents a spectrum of several pathologies. We conducted a randomized study in which patients were randomly divided into two groups of 15. The study included 30 patients (N = 30), 20 (66,67%) women and 10 (33,33%) men. The average age of the patients involved was 54 years (from 39 to 69 years). We investigated the effect of the 8-minute and 4-minute therapeutic ultrasound and other therapies on subacromial impingement, 15 days after the physiotherapeutic treatment was completed. The results of our study showed statistically significant differences regarding the initial and final results of active abduction, VAS scale and UCLA scale (p = 0,000 at p <0,05). The pain on the VAS scale decreased on average by 3.47. Active abduction in the shoulder increased on average by 91.17 degrees, and the number of UCLA score by 12.13. The group with the 8-minute therapeutic ultrasound compared to the 4-minute group had on average 3% better active abduction results (p = 0,045 at p <0,05), 16% better scores on the VAS scale (p = 0,033 for p <0,05) and 4% better results regarding the UCLA scores (p = 0,004 at p <0,05). The results of the study showed that the application of the 8-minute therapeutic ultrasound is more effective than the 4-minute. Keywords: Subacromial impingement syndrome, rotator cuff tendinopathy, subacromial bursi-tis, therapeutic ultrasound 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 358 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV UVOD Bolečina v rami je tretja najpogostejša mišično-skeletna bolečina, pogostejši sta le bolečina v križu in vratu. Večji del patologije rame predstavljajo predvsem poškodbe mehkotkivnih struktur; zlasti rotatorne manšete in subakromialne burze (Lonzarić 2010, 104-105). Sem prištevamo utesnitveni sindrom, kalcinirajoči tendinitis ter raztrganine oziroma rupture mišic rotatorne manšete (Košak in Travnik 2005, 41-42). Ponavljajoči se gibi dalj časa lahko privedejo do vnetja (tendinitis) tetive mišice supraspinatus in/ali subakromialne burze in posledično do subakomialnega utesnitvenega sindroma. Če gre za hujše primere, so v ramenu lahko prisotne tudi kalcinacije ali/in subakromialni burzitis (Nadler Žagar 2006, 43-44). Subakromialni utesnitveni sindrom spada med najpogostejše patologije v rami in je eden najpogostejših vzrokov za napotitev pacienta s strani izbranega zdravnika na pregled k ortopedu (Brodnik idr. 2015, 51). Ugotavlja se, da je prevalenca utesnitvenega sindroma 4,3 % pri moških in 9,3% pri ženskah (Lonzarić 2010, 105). Prav tako obiski pri zdravnikih kažejo na to, da ima v starosti 50 let približno 25% ljudi že prisotne spremembe na mišicah rotatorne manšete (Nadler Žagar 2006, 43). Zdravljenje subakromialnega utesnitvnega sindroma je v 90-95 % konzervativno, s pomočjo fizioterapije (Celik 2009, 505). Poleg ostalih fizioterapevtskih metod je terapevtski ultrazvok zelo pogosto uporabljena metoda. Številne študije ugotavljajo vpliv različnih fizioterapevtskih metod pri konzer-vativnem zdravljenju subakromialnega utesnitvenega sindroma ter jih primerjajo s placebom ter z drugimi fizioterapevtskimi postopki (Aziz Yildirim idr. 2013, 1151). Zaenkrat še učinkovitost terapevtskega ultrazvoka pri zdravljenju tendinopatij rotatorne manšete ostaja negotova. Ugotavlja se, da je v strokovni literaturi premalo kvalitetnih randomiziranih kontrolnih študij s strogim raziskovalnim protokolom, da bi se zagotovili dokazi o različnih vrstah zdravljenja tendinopatij rotatorne manšete oziroma subakromialne utesnitve (Kralj idr. 2016, 57). Zaradi pogostosti navedene patologije rame ter nevšečnih posledic, ki lahko nastopijo in onemogočajo kakovostno življenje posameznika, si s fizioterapijo prizadevamo pacientu s tovrstno patologijo zmanjšati bolečino ter izboljšati funkcionalnost v ramenskem sklepu (Aziz Yildirim idr. 2013, 1151). Raziskovali smo vpliv izvedene fizioterapije (terapevtskega ultrazvoka in ostalih terapij) na subakromialni utesnitveni sindrom. PREDSTAVITEV PODROČJA Pri subakromialnem utesnitvenem sindromu gre za utesnitev mehkotkivnih struktur v zožanem prostoru med sprednjim delom velikega tuberkla nadlahtnice in pogosteje razvojno ukrivljenega akromiona ter korakoakromialno vezjo (Stražar 2013, 10-11). Subakromialni prostor torej omejuje glava nadlahtnice, akromion, korakoakromialni ligament in aromioklavikularni sklep. Gre za zelo ozek prehod med kostnimi strukturami, ki se pri gibih nad horizontalo še bolj zoži. Razmik med kostnimi strukturami znaša le od 1,0 cm do 1,5 cm (Umer idr. 2012, 79-82). Ponavljajoči se dvigi roke nad horizontalo lahko privedejo do stisnjenja mehkotkivnih struktur (tetive mišice supraspinaus, subakromialne burze). Zaradi mehanskega draženja pride do vnetja, zadebelitve oziroma pove- čanja volumna tetiv rotatorne manšete in otekanja subakromialne burze ter posledično bolečine mehkotkivnih struktur (Pen 2015, 117). Nastopi burzitis ali tendinitis (Žorž idr. 2008, 40). Gre torej za stanje pri katerem sprednja, spodnja tretjina akromiona s korakoakromialnim ligamentom ute-snjuje tetivo supraspinatusa, oziroma burzo. Kasneje lahko nastopi mikrotravma, ali celo delna ali popolna ruptura tetive (Mikek in Hussein 2004, 929). Ponavljajoče se majhne poškodbe rotatorne manšete pri utesnitvenih sindromih pa lahko privedejo tudi do vnetja tetive in tetivne ovojnice dolge bicepsove glave v bicipitalnem žlebu – tendinitis dolge bicepsove glave (Stražar 2013, 6-11). Subakromialni utesnitveni sindrom imenujemo tudi »impingement sindrom« in pomeni dobesedno »udarec« tetive rotatorne manšete ob akromion pri gibanju zgornjega uda (Žorž idr. 2008, 40). Zajema več patologij in sicer lahko gre za odebelitev rotatorne manšete; tendinitis, tendinozo, oziroma tendinopatije rotatorne manšete, kalcificirajoči tendinitis ali subakromialni burzitis. (Umer idr. 2012, 79-82). Tendinopatija je skupen izraz za patološka klinična stanja v tetivah mišic in okolici. Izraz se velikokrat uporablja, čeprav sta bolj ustreza podrobnejša izraza tendinitis oziroma tendinoza, saj natančneje opisujeta histopatološki vzrok (Kralj idr. 2016, 54). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 359 Neer je prvi opredelil problem utesnitve tetive supraspinatus, subakromialne burze in tetive dolge glave bicepsa pod korakoakromialnim lokom. Opisal je tri stopnje primarnega utesnitvenega sindroma (Lonzarić idr. 2015, 130). Po njegovem mnenju gre za tri faze degradacije tetiv. Le-te se med seboj razlikujejo glede na patološke spremembe v sami tetivi rotatorne manšete in glede na starostno obdobje. Najprej nastopi edem in mikro hemoragija, nato tendinitis. Gre za lokalizirano hemo-ragijo, edem ter občutljivo narastišče tetive mišice supraspinatus (Lonzarić idr. 2015, 130). Običajno se to zgodi predvsem mlajšim pacientom od 25 let. Vzrok za to je predvsem pretirana uporaba ramenskega sklepa, ponavljajoče se aktivnosti (gibi) nad glavo in posledično nastanek mikropoškodb (Žorž idr. 2008, 41). Ta stopnja je reverzibilna, zdravi se predvsem s počitkom, razbremenitvijo od provokativnih dejavnosti ter fizioterapijo (Lonzarić idr. 2015, 130). Druga stopnja utesnitvenega sindroma je značilna za paciente stare med 25 in 40 letom. Nastopi fibroza in govorimo o nepovr-nljivih spremembah na tetivah mišic (Žorž idr. 2008, 41). Poleg fibroze tetiv so vidni tudi osteofiti na spodnji površini akromiona ali degenerativne spremembe na akromioklavikularnem sklepu. Z daljšo izvedbo rehabilitacijskega programa je moč doseči klinično izboljšanje (Lonzarić idr. 2015, 130). Pri tretji stopnji utesnitvenega sindroma pa na tetivah mišic nastopijo rupture oziroma raztrganine. Nastopi tendinoza. Značilen je za paciente po 40. oziroma 50. letu starosti. Ti pacienti obi- čajno tožijo, da imajo že dalj časa bolečine v rami (Žorž idr. 2008, 41). Vnetje tetive lahko prav tako povzroči odlaganje kalcija, kar dodatno zoži subakromialni prostor ter posledično povzroči bolečine pri premikanju roke (Neer 1983). Akutni vnetni tendinitisi so redki. Večinoma gre za kronična degenerativna stanja, ki jih imenujemo tendinopatije (Nadler Žagar 2006, 43). Subakromialni utesnitveni sindrom je klinični znak in ne diagnoza (Lonzarić idr. 2015, 130). Značilna je nočna bolečina zaradi mirovanja roke. Pacienti običajno tožijo, da se ponoči prebujajo ter se nikakor ne morejo udobno namestiti v postelji, ne najdejo pravega položaja zgornje okončine. Vendar pa je bolečina tudi prisotna podnevi, ampak je nekoliko omiljena kot nočna bolečina. Običajno izzovejo bolečino gibi nad horizontalnim nivojem (Brodnik idr. 2015, 52). Pri ocenjevanju obsegov gibljivosti ugotovimo, da sta omejeni tako aktivna kot pasivna gibljivost v vseh smereh. Omejena je predvsem gibljivost pri testih notranje rotacije in abdukcije (Brodnik idr. 2015, 52). Značilen je bolečinski lok aktivne abdukcije med 70 in 120 stopinj (Žorž 2008,43). Boleči so tudi gibi proti uporu (Brodnik idr. 2015, 52). Pri palpaciji je lahko bolečina locirana v anterosuperiornem delu ramena (Pen 2015, 119). Za diagnosticiranje subakromialnega utesnitvenega sindroma izvajamo tudi provokativne teste. Dva najpogosteje uporabljena testa za ugotavljanje subakromialne utesnitve (vnetje subakromialne burze ali/in tendinitis m. supraspinatusa) v ramenu sta Neerov in Hawkins – Kennedyev test. Neerov znak nam poda bolečino pri pasivnem dvigu roke v glenohumeralno abdukcijo pri stabilizirani lopatici in opisuje t.i. bolečinski lok. Hawkins-Kennedyjev test pa je pasivni test, kjer preiskovalec dvigne pacientovo roko 90 stopinj v glenohumeralno abdukcijo, 90 stopinj flektira komolec in izvede pasivno notranjo rotacijo. Če opisan manever izzove bolečino, je test pozitiven. Z Jobovim testom oziroma testom “prazne pločevinke” testiramo mišico supraspinatus (Phillips 2014, 215-221). Na subakromialni utesnitveni sindrom vplivajo anatomski oziroma strukturni in funkcionalni oziroma dinamični dejavniki, zato je lahko strukturna ali funkcionalna (Lonzarić idr. 2015, 130). V primeru primarne strukturne subakromialne utesnitve gre za abnormalno anatomsko obliko akromiona, naplastitve ali nastale osteofite oziroma kostne izrastke na spodnjem delu akromiona in akromioklavikularnega sklepa (degeneracija akromioklavikularnega sklepa) ali za zadebelitev korakoakro-mialnega ligamenta (Tonin 2014, 152). Sekundarna zunanja utesnitev pa je posledica ligamentarne nestabilnosti, mišičnega neravnovesja med elevatorji in depresorji glave nadlahtnice ter tudi morebitne diskinezije lopatice. Lahko je torej posledica slabe pasivne ali aktivne stabilizacije glenohu-meralnega sklepa ali prevlade elevatorjev glave nadlahtnice nad depresorji (mišice deltoideus nad mišicami rotatorne manšete), zaradi degeneracije in slabše moči mišic rotatorne manšete (Tonin 2014, 152). Na pojav subakromialne utesnitve lahko vpliva tudi vnetje tetiv mišic ali burze oziroma nastanek kalcinacij na mehkih strukturah v subakromialnem prostoru, kar povzroči povečanje volumna in stisnjenje mehkih struktur ob robove subakromialnega prostora. Slaba funkcionalnost rotatorne manšete in degeneracija ali natrganje tetiv lahko povzroči povečano superiorno translacijo humeralne glave. Disfunkcija mišic rotatorne manšete zaradi preutrujenosti pa lahko povzroči tudi spremembe v kinematiki lopatice (Michener 2003, 374). Funkcionalni dejavnik je poleg navedene pomanjkljive dinamične stabilizacije glave nadlahtnice oziroma neravnovesja mišic tudi zategnjen posterioinferiorni del sklepne ovojnice, ki povzroča antero-superiorno translacijo glave nadlahtni- 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 360 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV ce. Pretirane antero-superiorne translacije humeralne glave lahko zmanjšajo subakromialni prostor, posledica česar je utesnitev subaromialnih struktur (Michener 2003, 374). Vzrok je lahko tudi patološka artrokinematika v akromioklavikularnem in sternoklavikularnem sklepu (Lonzarić idr. 2015, 130-131). Togost posteriorne sklepne ovojnice lahko povzroči spremembe v kinematiki gle-nohumeralnega sklepa (Michener 2003, 374). V začetni fazi je zdravljenje subakromialnega utesnitvenega sindroma vedno konzervativno. Usmerjeno je k zmanjšanju bolečine v ramenskem sklepu in vnetja oziroma edema (Lonzarić idr. 2015, 131). Za zmanjševanje bolečine in otekline se na začetku svetuje predvsem nekaj dnevni počitek oziroma mirovanje, kriopak ter ultrazvok in protibolečinsko elektroterapijo. Pacientom se lahko predpišejo tudi nesteroidni antirevmatiki (Lonzarić idr. 2015, 131). Fizioterapevtski postopki vklju- čujejo predvsem mobilizacijske in manipulacijske tehnike, magnetoterapijo, terapevtski ultrazvok, transkutano električno živčno stimulacijo (tens), terapijo z infrardečimi žarki (IR žarki), kinezioterapijo (Aziz Yildirim idr. 2013, 1151-1154). Terapevtski ultrazvok je zelo učinkovit pri kalcinirajočem tendinitisu. (Lonzarić idr. 2015, 132). Manj učinkovit pa naj bi bil pri zdravljenju ostalih nespecifičnih patologij, kot na primer tendinitisu in burzitisu (Kralj idr. 2016, 57). Transkutana električno živčna stumulacija (tens), interferenčni tokovi in terapevtski ultrazvok so najpogosteje uporabljene terapije za zmanjševanje bolečine, izboljšanje cirkulacije in posledično pripravo pacienta na kinezioterapijo (Gunay Ucurum idr. 2018, 1-7). Če gre za večjo mehansko utesnitev in imamo opraviti s poškodbo rotatorne manšete oziroma so prisotni večji kalcinati, se poslužujemo artroskopskih posegov. Kalcinacije pa lahko zdravimo tudi z razbijanjem z UZ ali s pomočjo prebrizgavanja kalcinata ali celo artroskopsko (Brodnik idr. 2015, 52- 53). Z ustreznimi vajami in fizikalnimi agensi si torej prizadevamo pacientu s tovrstno patologijo zmanj- šati bolečino ter povečati gibljivost oziroma izboljšati funkcionalnost v ramenskem sklepu (Aziz Yildirim idr. 2013, 1151). OPIS RAZISKAVE Metodologija Raziskovali smo, kakšen učinek ima izvedena fizioterapija na subakromialni utesnitveni sindrom. Ugotavljali smo, ali terapevtski ultrazvok (8 in 4 minute) in ostale terapije (tens, infrardeča svetlob-na terapija in vaje) zmanjšajo bolečino, povečajo gibljivost in posledično izboljšajo funkcionalnost v rami pri pacientih s subakromialnim utesnitvenim sindromom. Da bi zagotovili objektivne rezultate 8- minutnega in 4-minutnega terapevtskega ultrazvoka v kombinaciji z ostalimi terapijami, smo paciente naključno razdelili v dve skupini po 15. Izvedli smo randomizirano študijo, kjer smo primerjali učinek dveh različnih trajanj terapevtskega ultrazvoka. Ugotavljali smo, ali je skupina z 8- minutnim tretmajem terapevtskega ultrazvoka in ostalimi terapijami dosegla boljše rezultate, v smislu zmanj- šanja bolečine in izboljšanja funkcionalnosti v rami, kot skupina s 4- minutnim tretmajem terapevtskega ultrazvoka in ostalimi terapijami (Aziz Yildirim idr. 2013, 1151). Raziskavo smo opravili na vzorcu 30 posameznikov s simptomi subakromialnega utesnitvenega sindroma od 6 mesecev do enega leta. Paciente, ki so že bili nedavno deležni fizioterapevtske obravnave ali steroidnih injekcij, kot tudi paciente z večjimi kalcinacijami, burzitisom, paciente z nestabilnim ramenskim sklepom, vnetnimi revmatskimi obolenji, srčnim popuščanjem, nevrološkimi težavami, pacienti, ki so že imeli operiran ramenski sklep, so bili izključeni iz raziskave. Pacienti so bili izbrani na podlagi priložene zdravstvene dokumentacije (izvidov) oziroma opravljene diagnostike s strani specialistov družinske medicine, ortopedov in fiziatrov. V raziskavo smo zajeli 20 (66,67 %) žensk in 10 (33,33 %) moških. V skupini pacientov, pri kateri smo aplicirali 4- minutni terapevtski ultrazvok, je bilo 9 žensk in 6 moš- kih. V skupini, kjer smo izvajali 8- minutni terapevtski ultrazvok pa 11 žensk in 4 moški. Povprečna starost vključenih pacientov je bila 54 let (od 39 do 69 let), z obsegom pasivne gibljivosti bolečega uda v povprečju 30-40 % ali manj v primerjavi z normalno gibljivostjo. Posameznemu pacientu smo z goniometrom izmerili aktivno gibljivost v ramenu na začetku in po končani fizioterapevtski obravnavi. Aktivno gibljivost obsega giba smo izmerili, tako da je pacient oziroma preiskovanec sam izvedel gib aktivno, tako da je aktiviral mišice (Jakovljević in Hlebš 2015, 7). Vsi gibi, ki jih je pacient izvedel, so morali biti neboleči. Merili smo aktivno gibljivost ramenskega sklepa z univerzalnim goniometrom abdukcije oziroma elevacije/abdukcijo. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 361 Merjenje giba abdukcije oziroma elevacije skozi abdukcijo smo prilagodili smernicam za merjenje aktivnega obsega giba po Constant and Murley Shoulder Score- CSS (Constant Shoulder Score 2018), ocenjevalni lestvici za ramo (Christopher R. Constant idr. 2008, 355-356). Smernice priporočajo, da pacient sedi na stolu ali postelji. Pri merjenju aktivne gibljivosti v ramenu je pacient istočasno dvignil obe roki v abdukcijo (odročitev) oziroma elevacijo/abdukcijo (Christopher R. Constant idr. 2008, 355-356). Izhajali smo iz izhodiščnega oziroma ničelnega položaja, tako da so bile dlani pacienta obrnjene proti stegnom (Jakovljević in Hlebš 2015, 6). Preisokovanec je poskušal dvigniti roki čim više do bolečine. Preiskovalec je stal pred bolečo ramo in meril obseg aktivnega giba abdukcije (elevacije/abdukcijo). Referenčne točke za postavitev goniometra so bile vzdolžna os nadlahtnice in procesus spinozus torakalne hrbtenice (Christopher R. Constant idr. 2008, 355-356). Pri merjenju aktivne gibljivosti ramena je bil negibljiv krak vzporeden z vzdolžno osjo telesa oziroma procesus spinozusom torakalne hrbtenice. Gibljiv krak pa vzporeden z vzdolžno osjo nadlahtnice. Čeprav os goniometra ni izrecno definirana, je v podaljšani osi gibanja pod akromionom (Jakovljević in Hlebš 2015, 13-24). Intenziteto bolečine od 0-10 smo ocenili z VAS lestvico. Bolečina, ki so jo pacienti opredelili, je zajemala tako bolečino v mirovanju kot bolečino, ki je nastopila pri določenih aktivnostih (Aziz Yildirim idr. 2013, 1151-1154). Za ocenjevanje funkcioniranja pacientov s subakromialnim utesnitvenim sindromom smo uporabili ocenjevalno lestvico za ramo Univerze Kalifornija, Los Angeles (angl. UCLA Shoulder Rating Scale – UCLA lestvica) (UCLA Shoulder rating scale 2018). Pacientom smo razložili sam potek fizioterapevtske obravnave in jim podrobneje predstavili posamezno terapijo (terapevtski ultrazvok, tens, IR žarke). Prva skupina pacientov je bila deležna 15 terapij terapevtskega ultrazvoka po 4 minute, 15 terapij tensa (30 min) in 15 terapij z infrardečimi žarki (20 min) ter programa vaj (nihajne vaje, pasivne vaje za ramenski obroč, raztezne vaje, vaje ob steni, vaje za krepitev stabilizatorjev lopatice, rotatorne manšete). Druga skupina pacientov je bila deležna enakih terapij ter vaj, le da smo aplicirali terapevtski ultrazvok daljšega trajanja (8 min). Na boleč predel rame smo aplicirali kontinuiran terapevtski ultrazvok 15 krat zaporedoma (5 krat na teden) po 4 oziroma 8 minut. Uporabljena je bila 5 cm2 glava ultrazvočne sonde, s parametri 1,5 W/cm2, 1 MHz. Paciente smo evalvirani 15 dni po koncu terapij. Vsem pacientom smo izmerili aktivni obseg gibljivosti ramenskega sklepa. Pacienti so podali tudi končno subjektivno oceno bolečine po VAS lestvici. Z UCLA lestvico pa smo ugotavljali, ali se je izboljšala funkcionalnost v zgornjem udu. Primerjali smo podatke ene skupine pacientov s subakromialnim utesnitvenim sindromom s podatki druge glede na različno trajanje apliciranega terapevtskega ultrazvoka in ostale terapije. Rezultati so bili obdelani s pomočjo programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Kot statistično pomembne smo vrednotili vrednosti p<0,05. Vsi preiskovanci so v raziskavi sodelovali prostovoljno, zagotovljena je bila anonimnost podatkov. REZULTATI Rezultati raziskave so pokazali, da obstaja statistično značilna razlika med začetnimi in končnimi rezultati VAS lestvice, aktivne abdukcije oziroma elevacije/abdukcijo ter UCLA lestvice (p=0,000 pri p< 0,05). Bolečina v ramenskem sklepu po VAS lestvici se je pri vseh 30 pacientih v povprečju zmanjšala za 3,47. Najpogosteje se je zmanjšala za 3, pri čemer najmanj za 2 in največ za 7. Aktivna abdukcija (elevacija/abdukcijo) se je pri vseh 30 pacientih v povprečju povečala za 91,17 stopinj. Najmanjše povečanje je bilo 60 stopinj, največje pa 105 stopinj. Število točk po UCLA lestvici se je pri vseh 30 pacientih v povprečju povečalo za 12,13 točk. Najmanjše povečanje je bilo 8 in največje 16 točk. Pri 4- minutnem terapevtskem ultrazvoku se je v povprečju za 2,93 zmanjšala bolečina po VAS lestvici. Medtem ko se je pri 8- minutnem terapevtskem ultrazvoku v povprečju zmanjšala za 4,00. Skupina z 8- minutnim terapevtskim ultrazvokom je v primerjavi s skupino s 4- minutnim terapevtskim ultrazvokom po končanih fizioterapevtskih obravnavah imela v povprečju 16 % boljše rezultate po VAS lestvici (p=0,033 pri p < 0,05) (graf 1). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 362 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Graf 1: Grafični prikaz začetne in končne ocene bolečine po VAS lestvici, glede na 4- in 8-minutni terapevtski ultrazvok Vir: Lastna raziskava 2018. Pri 4- minutnem terapevtskem ultrazvoku se je aktivna abdukcija (elevacija/abdukcijo) povečala za povprečno 87,00 stopinj, pri 8- minutnem terapevtskem ultrazvoku pa za povprečno 95,33 stopinj. Skupina z 8- minutnim terapevtskim ultrazvokom je v primerjavi s skupino s 4- minutnim terapevtskim ultrazvokom po končanih fizioterapevtskih obravnavah imela v povprečju 3% boljše rezultate aktine abdukcije (elevacije/abdukcijo) (p=0,045 pri p < 0,05) (graf 2). Graf 2: Grafični prikaz začetne in končne aktivne abdukcije (elevacije/abdukcijo) glede na 4- in 8-minutni terapevtski ultrazvok Vir: Lastna raziskava 2018. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 363 Pri 4- minutnem terapevtskem ultrazvoku se je število točk na UCLA lestvici povečalo za povpreč- no za 11,13 točk, pri 8- minutnem terapevtskem ultrazvoku pa za povprečno 13,13 točk. Skupina z 8- minutnim terapevtskim ultrazvokom je v primerjavi s skupino s 4- minutnim terapevtskim ultrazvokom po končanih fizioterapevtskih obravnavah imela v povprečju 4% boljše rezultate glede na dosežene točke UCLA lestvice (p=0,004 pri p< 0,05) (graf 3). Graf 3: Grafični prikaz začetnih in končnih rezultatov UCLA lestvice, glede na 4- in 8-minutni terapevtski ultrazvok Vir: Lastna raziskava 2018. RAZPRAVA V raziskavi, ki smo jo izvedli je bila večina predstavnic ženskega spola (20 žensk - 66,67 %, 10 moških - 33,33 %), kar tudi sovpada z zgoraj navedeno prevalenco utesnitvenega sindroma, da je pogostej- ša pri ženskah kot pri moških (Lonzarić 2010, 105). V prvi skupini (s 4-minutnim terapevtskim ultrazvokom) po 15 pacientov smo pri anamnezi ugotovili, da je bilo pet (33,33 %) upokojenih oseb, ena frizerka (6,67 %), ena čistilka (6,67 %), ena trgovka (6,67 %), štiri osebe (26,67 %) opravljajo poklic delavca/ke (montažni delavec, monter težkih konstrukcij, obdelovalec lesa, …). Ostalo (20 %) so bili pisarniški poklici (pravnik/ca, inženir/ka, …). V drugi skupini (z 8-minutnim terapevtskim ultrazvokom) po 15 pacientov pa je bilo 7 (46,67 %) upokojencev, dve negovalki starejših oseb (13,33 %), en mizar (6,67 %), ena trgovka (6,67 %). Preostale 4 (26,67 %) osebe pa so opravljale pisarniška dela. Potrebno je upoštevati, da so upokojene osebe, ki so bile vključene v raziskavo, še vedno fizično aktivne (hišna opravila, obrezovanje dreves, košnja trave in podobno). Zanimiv pa je tudi podatek, da so trije pacienti, ki so bili vključeni v raziskavo, v mladosti trenirali rokomet. Iz navedenega opazimo, da so pacienti s subakromialnim utesnitvenim sindromom velikokrat osebe, ki opravljajo težja fizična dela z rokami, vsakodnevno dvigujejo težja fizična bremena ter izvajajo ponavljajoče se gibe z rokami nad horizontalo. Pri anamnezi pacientov smo ugotovili, da gre za topo bolečino v ramenu, ki običajno izžareva v nadlahet (po dermatomu C5), da bolečina ponoči prebuja ter da zelo težko najdejo ustrezen položaj v postelji pri spanju. Vsi pacienti so imeli težave pri oblačenju, česanju, britju, obešanju perila, ... Močnejša bolečina je nastopila pri gibih nad horizontalo in dvigovanju težjih bremen. Nekateri pacienti so prav tako jemali protibolečinska zdravila. V naši raziskavi smo uporabili kontinuiran terapevtski ultrazvok s parametri 1,5 W/cm2, 1 MHz in ga aplicirali po 4 oziroma 8 minut. Pomembno je dodati, da je nekatere paciente po določenih minutah pričelo boleti v rami. Opisovali so občutek tope oziroma zbadajoče bolečine v globini. Da smo lahko neprekinjeno nadaljevali s terapijo, smo pri večini pacientov morali zmanjšati intenziteto terapevtskega ultrazvoka na 0,8 W/cm2, pri določenih pa tudi obliko. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 364 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Bolečina v ramenskem sklepu po VAS lestvici se je v povprečju zmanjšala za 3,47. Uporabili smo Wilcoxonov test – neparametričen test, s katerim smo preverjali srednje vrednosti med dvema neodvi-snima vzorcema. Spremenljiva stopnja tveganja je manjša od 5 % (p=0,000 < 0,05). To nam pove, da so nastale statistično značilne razlike glede na začetne in končne rezultate bolečine po VAS lestvici. V vseh 30 primerih se je bolečina v ramenskem sklepu po 15 dneh po končani fizioterapevtski obravnavi zmanjšala. Bolečine v ramenu so se zmanjšale, vendar moramo upoštevati, da smo tekom terapije morali nekaterim pacientom spremeniti jakost in/ali obliko terapevtskega ultrazvoka. 28 pacientov je po 15-ih dneh po končanih fizioterapevtskih obravnavah občasno še čutilo blago oziroma zmerno bolečino le ob težjih aktivnostih, dvigovanju težjih bremen ter sunkovitih gibih, medtem ko so lahko lažje obremenjevali zgornji ud in izvajali vsakodnevne aktivnosti nad ramenskim nivojem, česar prej niso zmogli. 5 pacientov pa je po 15-ih dneh po končanih fizioterapevtskih obravnavah še vedno čutilo blago bolečino tudi pri lažji obremenitvi zgornjega uda. Dvema pacientoma je po 15-ih dneh po končanih fizioterapevtskih obravnavah bolečina popolnoma izzvenela. 25 pacientov je pred začetkom fizioterapevtske obravnave podalo, da jih bolečina ponoči (v mirovanju) občasno prebuja ter ne najdejo ustreznega položaja pri spanju. Po 15-ih dneh po končanih fizioterapevtskih obravnavah je 22 od 25 pacientov podalo, da se zaradi bolečine v rami ponoči več ne prebujajo oziroma lažje najdejo položaj pri spanju. Pacienti so navedli, da jih je 18 pred fizioterapevtsko obravnavo pogosto jemalo analgetike. Po 15-ih dneh po končani fizioterapevtski obravnavi 11 pacientov ni več uživalo analgetikov, 7 pacientov pa je dejalo, da po njih posežejo le občasno. Pacienti so drugi do tretji dan fizioterapevtske obravnave opisovali povečanje bolečine v ramenu, ki je proti koncu obravnav pojenjala. Vzrok za povečanje bolečine je lahko absorpcija energije v globlje ležečem tkivu in termični učinek kontinuiranega terapevtskega ultrazvoka, ali optimalni vnetni odziv, ki je povezan s pospešenim celjenjem tkiva (Kralj idr. 2016, 54-55). V naši raziskavi so pacienti imeli pred začetkom fizioterapevtske obravnave zaradi bolečine zavrto predvsem aktivno abdukcijo v rami, ki je bila od 25 do 80 stopinj. Pri večini je bila zaradi razbolele rame zavrta tudi aktivna antefleksija oziroma elevacija/antefleksijo. V začetne in končne meritve smo vključili aktivno abdukcijo brez bolečine. Po končanih fizioterapevtskih obravnavah smo pri meritvi z goniometrom opazili povečanje aktivne gibljivosti v ramenskem sklepu pri gibu abdukcije oziroma elevacije/abdukcijo pri obeh skupinah. Aktivna abdukcija (elevacija/abdukcijo) se je v povprečju povečala za 91,17 stopinj. Potrebno je upoštevati, da so pacienti tekom terapij tudi izvajali ustrezne vaje doma in pod nadzorom fizioterapevta v ambulanti. Številni avtorji v raziskavah, ki bodo podane v nadaljevanju, namreč ugotavljajo, da so ustrezne vaje zelo pomemben del rehabilitacije. Blume in ostali (2015) so na primer primerjali učinek ekscentričnih in koncentričnih vaj in ugotovili, da sta oba programa vaj izboljšala funkcijo v ramenskem sklepu, aktivni obseg gibljivosti ter mišično moč. Moezy in ostali (2014) so šest tednov raziskovali vaje za stabilizacijo lopatic in držo ter jih primerjali s fizikalno terapijo pri subakromialnem utesnitvenem sindromu. Ugotovili so podobne rezultate, saj je vadba bistveno zmanjšala bolečino v ramenu. Prav tako so tudi druge študije pokazale pozitiven učinek ustrezne vadbe v kombinaciji z drugimi oblikami zdravljenja (Gunay Ucurum idr. 2018, 1-7). Kot je bilo ugotovljeno v zgoraj navedenih raziskavah, da ima ustrezna vadba v kombinaciji z drugimi oblikami zdravljenja pozitiven učinek na zmanjšanje bolečine ter izboljšanje aktivne gibljivosti oziroma funkcionalnosti v ramenu, smo enako ugotovili tudi v naši raziskavi. Glede na UCLA lestvico funkcionalnosti smo prav tako ugotovili, da so v obeh skupinah pacienti po fizioterapevtski obravnavi dosegli večje število točk, kar kaže na izboljšano funkcionalnost v ramenu. Število točk UCLA lestvice se je v povprečju povečalo za 12,13 točk. Statistično značilne razlike med začetnimi in končnimi rezultati UCLA lestvice smo potrdili z Wilcoxonovim testom (p=0,000 < 0,05). Glede na izpolnjeno UCLA lestvico se je po končanih fizioterapevtskih obravnavah izboljšala mišična moč aktivne predročitve, obseg aktivne predročitve oziroma elevacije/antefleksijo. Pri izpolnjevanju UCLA lestvice (rubrika 1: bolečina) so pacienti prvi dan v večini podali, da je bolečina konstantno prisotna a znosna, se javlja ob aktivnostih ter pri počitku. Po končani terapiji pa so podali, da se je bolečina zmanjšala ali izzvenela. Pri izpolnjevanju UCLA lestvice (rubrika 2: funkcija) so po konča-ni terapiji pacienti subjektivno ocenili, da lažje opravljajo vsakodnevne aktivnosti, kot na primer urejanje pričeske, oblačenje, slačenje, vožnja avtomobila, zapenjanje nedrca, ... Prav tako so pacienti podali, da lahko lažje izvajajo aktivnosti nad ramenskih nivojem, česar prej niso zmogli (UCLA Shoulder rating scale 2018). Iz rezultatov analize lahko tudi ugotovimo, da je bila 15 dni po končani fizioterapevtski obravnavi povprečna aktivna abdukcija več kot 150 stopinj, prav tako je bilo število 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 365 doseženih točk UCLA lestvice pri obeh skupinah nad 27, kar pomeni »dobro«. Iz navedenih rezultatov torej lahko sklepamo, da se je izboljšala tudi funkcionalnost roke. Povečana aktivna gibljivost nam namreč pove, da se je izboljšala mišična moč, funkcionalnost ter zmogljivost pacientovega ramenskega sklepa (Jakovljević in Hlebš 2015, 7). Če primerjamo skupini pacientov, lahko iz navedenih rezultatov ugotovimo, da je skupina z 8- minutnim terapevtskim ultrazvokom v primerjavi s skupino s 4- minutnim terapevtskim ultrazvokom po končanih fizioterapevtskih obravnavah imela v povprečju 16 % boljše rezultate po VAS lestvici. Uporabili smo tudi Mann-Whitney in Wilcoxonov test. Glede na VAS lestvico smo iz analize rezultatov ugotovili, da je spremenljiva stopnja tveganja manjša od 5 % (p=0,033 < 0,05). To nam pove, da so nastale statistično značilne razlike med tretmajema glede na VAS lestvico. Vseeno pa je potrebno upoštevati, da pacienti subjektivno ocenijo stopnjo bolečine, kar pa je odvisno od samega praga za bolečino pri posamezniku. Prav tako je bilo pacientom, kljub obrazložitvi VAS lestvice, zelo težko opredeliti njihovo bolečino s številko. Skupini, ki smo ji aplicirali 4- minutni terapevtski ultrazvok, se je aktivna abdukcija (elevacija/abdukcijo) v povprečju povečala za 87,00 stopinj, medtem ko v skupini z 8-minutnim terapevtskim ultrazvokom za 95,33 stopinj. Glede na aktivno abdukcijo smo z Mann-Whitney in Wilcoxonov testom ugotovili, da je p=0,045<0,05, kar pomeni, da med tretmajema razlike obstajajo. Skupina, ki smo ji aplicirali 8- minutni terapevtski ultrazvok, je po fizioterapevtski obravnavi v povprečju dosegla 3 % boljše rezultate aktivne abdukcije (elevacije/abdukcijo) kot skupina s 4- minutnim terapevtskim ultrazvokom. Potrebno je dodati, da ne moremo z gotovostjo trditi, da so se vsi pacienti držali podanih navodil pred in med samimi fizioterapevtskimi obravnavami. Na primer niso redno izvajali vaj doma, so pretirano obremenjevali boleč zgornji ud in podobno. Kako bo zdravljenje uspešno, je torej v veliki meri odvisno tudi od sodelovanja pacienta. Skupina, ki smo ji aplicirali 4- minutni terapevtski ultrazvok, je po končani fizioterapevtski obravnavi dosegla slabše rezultate na UCLA lestvici v primerjavi s skupino, ki smo ji aplicirali 8- minutni terapevtski ultrazvok, ki je dosegla v povprečju 29, 67 točk, kar pomeni »dobro«. Skupina s 4- minutnim tretmajem pa je v povprečju dosegla 27,6 točk. Skupini s 4- minutnim tretmajem se je v povprečju povečalo število točk za 11,13, medtem ko skupini z 8- minutnim tretmajem za 13,13 točk. Statistično značilne razlike med tretmajema glede na UCLA lestvico smo potrdili z Wilcoxonovim in Mann-Whitney testom (p=0,004 < 0,05). Skupina z 8-minutnim terapevtskim ultrazvokom je po končani obravnavi v povprečju dosegla 4 % boljše rezultate na UCLA lestvici, v primerjavi s skupino s 4- minutnim terapevtskim ultrazvokom. Pri interpretaciji rezultatov UCLA lestvice je potrebno poudariti, da je sama metodologija oziroma razlaga UCLA lestvice pomanjkljiva, prav tako ni uradnega slovenskega prevoda in validiranja (Lonzarić idr. 2016, 113-114). Na rezultate je morda vplivalo tudi to, da je bilo za neprekinjeno obravnavo s kontinuiranim terapevtskim ultrazvokom potrebno zmanjšati intenziteto in/ali obliko, saj je določene paciente (z nižjim pragom za bolečino) po določenih minutah pričelo v rami boleti. Glede na navedeno torej lahko ugotovimo, da je v naši raziskavi bil 8- minutni tretma terapevtskega ultrazvoka učinkovitejši kot 4- minutni tretma terapevtskega ultrazvoka po 15-ih dneh po končanih fizioterapevtskih obravnavah, tako glede na rezultate VAS lestvice, rezultate aktivne abdukcije (elevacije/abdukcijo) ter rezultate UCLA lestvice, vendar razlike niso bistvene. SKLEP Rezultati so pokazali, da se je izvedena fizioterapija izkazala za učinkovito v smislu zmanjšanja bo-lečine po VAS lestvici ter povečanja aktivne gibljivosti oziroma funkcionalnosti v ramenu. Aktivna elevacija/abdukcijo rame se je v povprečju povečala nad 150 stopinj, kar kaže na boljšo funkcionalnost rame, saj so pacienti lahko lažje izvajali aktivnosti nad ramenskim nivojem. Število točk UCLA lestvice je bilo v povprečju nad 27, kar pomeni »dobro«. Rezultati 8- minutnega tretmaja terapevtskega ultrazvoka so v primerjavi s 4- minutnim bili boljši, vendar razlike niso bile tako bistvene. Da bi lahko nedvomno zaključili, da je terapevtski ultrazvok učinkovit pri tendinopatijah rotatorne manšete, bi bilo v vzorcu preiskovancev potrebno predhodno določiti tudi histopatološko stanje tkiva ter v vzorec zajeti homogene skupine preiskovancev glede na čas trajanja simptomov (Kralj idr. 2016, 58). Prav tako menimo, da bi za še učinkovitejše konzervativno zdravljenje subakromialnega utesnitvenega sindroma s terapevtskim ultrazvokom in ostalimi terapevtskimi tehnikami bilo dobro določiti ustrezne parametre terapevtskega ultrazvoka. Za nedvomno vrednotenje učinkovitosti večine fizioterapevtskih postopkov oziroma terapevtskega ultrazvoka pa bi bile potrebne tudi dodatne metodološko visokokakovostne raziskave (Lonzarić 2010, 111). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 366 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV LITERATURA 1. Aziz, Yildirim, M., Ones, K. in Coskun Celik, E. (2013). Comparision of ultrasound therapy of various durations in the treatment of subacromial impingement syndrome. Journal Physical Therapy Science 25(9), 1151-1154. Pridobljeno s: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3818748/ (30. maj 2018). 2. Brodnik, T., Moličnik, A. in Bajec, T. (2015). Utesnitveni sindrom ramenskega sklepa. V Vogrin, M. idr. (ur.), Zbornik vabljenih predavanj XI. Mariborsko ortopedsko srečanje (str. 51-53). Maribor: Univerzitetni klinični center. 3. Celik, D., Akyuz, G. in Yeldan, I. (2009). Comparison of the effects of two different programs on pain in subacromial impingement syndrome, Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica 43(6), 504-509. Pridobljeno s: http://aott.org.tr/files/journals/1/articles/2231/public/ 2231-2520-1-PB.pdf (20.julij 2018). 4. Constant, R. idr. (2008). A review of the Constant score: Modifications and guidelines for its use. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 17(2), 355-361. Pridobljeno s: http://movite.com.br/uploads/artigos/3_07052013151645.pdf (20. junij 2018). 5. Constant Shoulder Score. Orthopaedic Scores. (2018). Pridobljeno s: http://www.orthopaedi-cscore.com/scorepages/constant_shoulder_score.html (22. junij 2018). 6. Gunay Ucurum, S., Kaya, D. O., Kayali, Y., Askin, A. in Tekindal, M. A. (2018). Comparisom of different electrotherapy methods and exercise therapy in shoulder impingement syndrome: A prospective randomized controlled trial. Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica. 1-7. Pridobljeno s: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29703659 (1. junij 2018). 7. Jakovljević, M. in Hlebš, S. (2015). Meritve gibljivosti sklepov, obsegov in dolžin udov. Ljubljana: Zdravstvena fakulteta, Univerza v Ljubljani. 8. Košak, R., Travnik, L. (2005). Akutna bolečina v rami. Bolezni in poškodbe ramenskega sklepa, 22. ortopedski dnevi 4(1-2), 41-52. Ljubljana: Ortopedska klinika. Pridobljeno s: https://www. orthops.si/upload/custom/clanki/22-akutna_bolecina_v_rami.pdf (1. avgust 2018). 9. Kralj, Š., Weber, D. in Kacin, A. (2016). Učinkovitost terapevtskega ultrazvoka pri zdravljenju tendinopatij rotatorne manšete – pregled literature. Fizioterapija 24(1), 53-59. Pridobljeno s: https:// www.researchgate.net/publication/318987470_Ucinkovitost_terapevtskega_ultrazvokapri_ zdravljenju_tendinopatij_rotatorne_mansete_-_pregled_literature_Effectiveness_of_therapeut-ic_ultrasound_for_treatment_of_rotator_cuff_tendinopathies_-_literatu (5. julij 2018). 10. Lonzarić, D. (2010). Z dokazi podprta rehabilitacijska obravnava bolnikov z akutnimi okvarami rame. Rehabilitacija 9(1), 104-113. Pridobljeno s: https://www.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:DO-C-X0VEJQPN/7774aa43-6dd6-4a37-98a8-8d31b2cd3ad3/PDF (20. maj 2018). 11. Lonzarić, D., Bojnec V. in Jesenšek Papež, B. (2015). Mesto konservativnega zdravljenja športnih poškodb področja rame: kdaj, kaj in koliko? V Vogrin, M. idr. (ur.), Zbornik vabljenih predavanj. XI. Mariborsko ortopedsko srečanje (str.123-136). Maribor: Univerzitetni klinični center. 12. Lonzarić, D., Bojnec, V. in Jesenšek Papež, B. (2016). Ocenjevanje funkcioniranja oseb z bolečino v rami. Rehabilitacija 15 (1), 111-120. Pridobljeno s: https://www.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:- DOC-0DP2JES7/2f38e1e2-646b-44d9-b325-3a4b68196a64/PDF (7. junij 2018). 13. Michener, A. L., McClure, P. W., P. in Karduna, A. R. (2003). Anatomical and biomechanical meha-nisms of subacromial impingement syndrome. Clinical Biomechanics (18), 369-379. Pridobljeno s: https://pdfs.semanticscholar.org/8f94/4c55cccf7b8e6911d39ba78d711c35a40020.pdf (10. avgust 2018). 14. Mikek, M. in Hussein, M. (2004). Artroskopsko zdravljenje utesnitvenega sindroma rame v okviru enodnevne bolnišnice. Zdravniški vestnik (73), 929-931. Pridobljeno s: https://artros.si/vsebi-ne_v_medijih/22/artroskopsko_zdravljenje_utesnitvenega_sindroma_rame_v_okviru_eno-dnevne_bolnisnice/ (28. julij 2018). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 367 15. Nadler Žagar, A. (2006). Utesnitveni sindromi in tendinopatije na roki v splošni ambulanti. V Kersnik, J. in Turk, H. (ur.), Zbornik predavanj. VI. Kokaljevi dnevi 4(1), (str.43-48). Krajnska Gora: Združenje zdravnikov družinske medicine, SZD. Pridobljeno s: http://www.drmed.org/wp-content/uploads/2014/06/VI.Kokaljevi-dnevi.pdf (30. julij 2018). 16. Neer, C. S. II. M.D. (1983). Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res (173), 70-77. Pridobljeno s: https://www.shoulderdoc.co.uk/documents/Neer_imping_1982_a.pdf (30. julij 2018). 17. Pen, M. (2015). Kalcinirajoči tendinitis. V Vogrin, M. idr. (ur.), Zbornik vabljenih predavanj. XI. Mariborsko ortopedsko srečanje (str.117-121). Maribor: Univerzitetni klinični center. 18. Phillips, N. (2014). Tests for diagnosing subacromial impingement syndrome and rotator cuff disease. Shoulder Elbow 6(3), 215–221. Pridobljeno s: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4935057/ (30. maj 2018). 19. Stražar, K. (2013). Boleča rama pri športu: patologija tetive dolge bicepsove glave, poškodba rotatorne manšete, izpah in utesnitveni sindrom. Delo in varnost 58 (5), 4-11. Pridobljeno s: https:// www.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:DOC-MCMZLSOA/17db6cbe-ab16-4826-8134-130a20bed84c/ PDF (28. april 2018). 20. Tonin, K. (2014). Klinične smernice za rehabilitacijo bolnikov z okvaro v rami. Rehabilitacija 8(1), 148-156. Pridobljeno s: https://www.dlib.si/stream/ URN:NBN:SI:DOC-RI3IUUDN/838d4eec- -edd1-4a29-ba54-fda1c7b84d66/PDF (20. junij 2018). 21. UCLA Shoulder rating scale. Orthopaedic Scores. (2018). Pridobljeno s: http://www.orthopaedi-cscore.com/scorepages/ucla_shoulder_score.html (15. junij 2018). 22. Umer, M., Qadir, I. in Azam, M. (2012). Subacromial impingement syndrome. Orthopedic Reviews 4(2):e18, 79-82. Pridobljeno s: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3395987/pdf/ or-2012-2-e18.pdf (19. junij 2018). 23. Žorž, G., Poberaj, B., Kos, N., Grum, S., Klančič, D. in Sedej, B. (2008). Bolnik z bolečino v ramenu v ambulanti splošne medicine, klinične smernice. Ljubljana: Medicinska fakulteta v Ljubljani in Mariboru. Pridobljeno s: http://www.drmed.org/wp-content/uploads/2014/06/Smernice-ra-ma-04-09-2008.pdf (25. julij 2018). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 368 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV viš. pred. mag. Tine Kovačič, dipl. fiziot. AMEU ECM, CUDV Dobrna Ana Cimerman, dipl. fiziot. AMEU ECM, CUDV Draga Ig UČINKI HIPOTERAPIJE NA GROBO MOTORIKO OSEB Z MOTNJO AVTISTIČNEGA SPEKTRA THE EFFECTS OF HYPOTHERAPY ON GROSS MOTOR SKILLS OF PERSONS WITH AUTISM POVZETEK Uvod: Naraščajoča zahteva po celostnem pristopu pri večdisciplinarni habilitaciji otrok, mladostnikov in odraslih z motnjo avtističnega spektra (MAS) potrebuje raziskovalni protokol, ki bi znanstveno ocenil kratkoročne učinke razvojno nevrološke obravnave (RNO) v kombinaciji s hipoterapijo na izboljšanje grobe motorike pri tej ranljivi populaciji s pervazivno razvojno motnjo. Metode: Izvedli smo pilotsko študijo z uporabo protokola randomizirane klinične študije, v katero je bilo vključenih 10 oseb z MAS, naključno razvrščenih v kontrolno (N=5) in eksperimentalno(N=5) skupino. Obe skupini sta bili deležni RNO, medtem ko je eksperimentalna bila deležna še hipoterapije. Uporabili smo veljavno in zanesljivo lestvico grobih gibalnih veščin TGMD-2 in testirali grobe gibalne veščine pred 6-mesečno intervencijo in po njej. Rezultati: Ob koncu raziskave pa so bile ugotovljene statistično značilne razlike v razvoju grobih gibalnih veščin (p = 0,008), v prid preiskovancem v eksperimentalni skupini. Razprava in zaključki: Na podlagi analize rezultatov ugotavljamo, da bi kombinacija RNO in hipoterapije lahko bila uporabljena v nevrofizioterapevtski obravnavi oseb z MAS, ki imajo slabše razvite grobe gibalne veščine. Ključne besede: avtizem, hipoterapija, razvojno nevrološka obravnava, grobe gibalne veščine ABSTRACT Introduction: The growing demand for an integrated approach in multidisciplinary habilitation of children, adolescents and adults with autism spectrum disorder (ASD) requires a research protocol that would scientifically evaluate the short-term effects of contemporary neuro developmental treatment (NDT) in combination with hypotherapy to improve gross motor skills in this vulnerable population with pervasive developmental disorder. Methods: We conducted a pilot study using a randomized clinical study protocol involving 10 people with MAS randomly assigned to the study group (N = 5) and the control group (N = 5). Both groups received RNA, while the study group received hypotherapy. We have used a valid and reliable scale of rough-moving motor skills TGMD-2 and tested gross motor skills before and after the 6-month intervention. Results: At the end of the study, statistically significant differences were found in the development of grossmotor skills (p = 0.008), in favor of subjects in the study group. Discussion and conclusions: Based on the analysis of the results, we find that a combination of RNA could be used in the neurophysiotherapeutic treatment of people with MAS who have less developed coarse motor skills. Key words: Autism, hypotherapy, neuro developmental treatment, gross motor skills 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 369 1. UVOD Motnjo avtističnega spektra (MAS) uvrščamo med pervazivne motnje, ki se kažejo kot kakovostno spremenjeno vedenje na področju socialne interakcije, besedne in nebesedne komunikacije ter imaginacije (Macedoni - Lukšič, 2006). Pri osebah z motnjo avtističnega spektra (MAS) so prisotni stereotipni gibi in generalizirano znižan mišični tonus, kar lahko vodi v razvojni zaostanek na gibalnem področju. Odstopanja se pojavijo v fazah ležanja, sedenja, obračanja, plazenja, hoje in stoje. Zelo pogosto je prisotna hipotonija (Kodrič 2006). Velik delež otrok z MAS zelo hitro shodi in imajo zelo podobne motorične spretnosti plazenja in plezanja podobno kot pri otrocih večinske populacije. Delež otrok z MAS, pa ima težave pri izvajanju kompleksnejših gibov in pri fini motoriki. Zaostanek na motoričnem področju se pri otrocih z MAS odražajo v nekoordiniranih gibih rok in nog med hojo, stojo in opravljanjem različnih funkcionalnih aktivnosti ter težave z ohranjanjem ravnotežja (Brecelj Kobe 2006). Omenjena problematika posledično vpliva na vsakodnevno funkcioniranje oseb z MAS ter njihov socialni in nenazadnje telesni razvoj. Fizioterapevtova vloga je ključnega pomena pri zgodnji obravnavi otrok z MAS na podro- čju izboljšanja grobe gibalne funkcije, koordinacije, telesne pripravljenosti ipd. (The Children‘s Hospital of Philadelphia 2014). Zgodnja terapevtska obravnava pri otrocih z MAS vodi k izboljšanju kakovosti življenja, zmanjšanju izražanja simptomov, povečanju samostojnosti, zmanjšanju neprilagojenega vedenja, izboljšanju socializacije, spodbujanju razvoja in sposobnosti učenja, nudenje podpore staršem. Glavni cilj vseh terapij je otroka pripraviti na samostojno in kakovostno življenje, tako da čim bolj zmanjšamo moteče vedenjske vzorce in primanjkljaje zaradi MAS (Stres Kaučič 2011). v procesu zgodnje obravnave se uporablja sodobni koncept razvojno nevrološke obravnave (RNO), ki je k reševanju problemov usmerjen pristop, s poudarkom na individualno zastavljenih ciljih, razvoju delovnih hipotez, načrtu habilitacije /rehabilitacije in ustreznih objektivnih ukrepih za ocenjevanje načina same RNO obravnave (Vaughan Graham idr. 2009). Tudi v Sloveniji se je hipoterapija uspešno integrirala v sodobno nevrofizioterapevtsko obravnavo otrok, mladostnikov in odraslih z MAS ter postala vsakdanja praksa številnih usposobljenih hipoterapevtov, ki sodelujejo v habilitaciji in rehabilitaciji oseb z MAS (Kovačič in Žnidarčič 2014, 2015, Pišek in Kovačič 2018). Omenjeni avtorji ugotavljajo, da je na področju objav znanstveno raziskovalnih študij zaslediti pomanjkanje objav kakovostnih randomiziranih kliničnih študij s strogo raziskovalno metodologijo oziroma s strogim raziskovalnim protokolom, ki bi temeljil na preverjanju kratkoročnih in dolgoročnih učinkov hipoterapije v povezavi z RNO na grobo motoriko oseb z motnjo avtističnega spektra. Omenjene študije pa so zelo pomembne za razvoj nevrofizioterapevtske stroke, saj le tako lahko uvajamo in zagotavljamo z dokazi podprto fizioterapevtsko prakso. 1.1 Namen in cilj Namen naše pilotske študije z uporabo protokola randomizirane klinične študije je bil raziskati kratkoročen vpliv rednih razvojno nevroloških obravnav, v kombinaciji s hipoterapijo, na razvoj grobe oseb z MAS ter preveriti veljavnost in zanesljivost v slovenščino prevedenega testa TGMD-2 na slovenski populaciji oseb z MAS, z uporabo koeficienta Cronbach alfa. Postavili smo si naslednji hipotezi: H1: Osebe z motnjo avtističnega spektra v eksperimentalni skupini bodo dosegale boljše rezultate v razvoju grobih gibalnih veščin (skupni seštevek), merjenih z lestvico TGMD-2, kot osebe z MAS v kontrolni skupini. H0: Vsaka razlika v grobih gibalnih veščinah (skupni seštevek) med skupinama oseb z motnjo avtističnega spektra bo naključna. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 370 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 2. METODE Uporabili smo kvantitativno raziskovalno paradigmo in izvedli pilotsko študijo z uporabo protokola randomizirane klinične študije, ki še vedno velja za zlati standard na področju znanstveno-raziskovalnega dela v medicinski rehabilitaciji. Grobe gibalne veščine oseb z motnjo avtističnega spektra smo s pomočjo lestvice TGMD-2, ki smo jo zaradi potreb raziskovalne naloge prevedli v slovenski jezik. Podatke prvega testiranja smo pridobili pred začetkom terapij, takoj po opravljenem procesu randominizacije – naključnega razvrščanja v eksperimentalno in kontrolno skupino in podatke drugega testiranja ob končanem šest mesečnem obdobju izvajanja terapij. V času raziskave je bila kontrolna skupina deležna le RNO obravnav dvakrat tedensko, eksperimentalna skupina pa je bila, poleg RNO obravnav dvakrat tedensko, deležna tudi hipoterapije enkrat do dvakrat tedensko v 6-mesečnem obdobju. Osebe z motnjo avtističnega spektra se v času raziskave niso udeleževale drugih terapij, ki bi lahko vplivale na razvoj njihovih grobih gibalnih veščin. 2.1 Opis instrumenta Za meritve grobih gibalnih funkcij in veščin je pri osebah z MAS najpogosteje uporabljena lestvica razvoja grobih gibalnih veščin TGMD-2 (angl. Test of Gross Motor Development – Second Edition (v nadaljevanju test TGMD-2). Test TGMD – 2 je kriterijsko-referenčni test, s pomočjo katerega ocenjujemo 12 glavnih motoričnih sposobnosti. Testna lestvica TGMD-2 vsebuje podtest lokomotorne sposobnosti, ki meri grobe gibalne veščine, ki zahtevajo tekoče koordinirano gibanje telesa pri otroku v eno ali v drugo smer. Podtest je sestavljen iz 6 motoričnih sposobnosti in sicer tek, galop, poskok, preskok, vodoraven skok in drsenje. Drugi podtest se imenuje nadzor predmetov in meri grobe gibalne veščine, ki dokazujejo učinkovitost premikanja, metanja in udarjanja ter je sestavljen iz 6 motoričnih sposobnosti, ki so udarec mirujoče žoge, odbijanje žoge na mestu, lovljenje žoge, brcanje žoge, met žoge čez ramo in zalučanje žoge. (Urlich 2000). Primaren namen uporabe tega testa je (Urlich 2000), da se identificirajo otroki, ki specifično zaostajajo za vrstniki v razvoju grobih gibalnih veščin, da se oblikuje terapevtski program za razvoj grobih gibalnih veščin, da se oblikuje ocena individualnega napredka v razvoju grobih gibalnih veščin in ocena učinkovitosti tega programa ter da služi kot merilni inštrument v raziskavah razvoja grobe motorike. 2.2 Opis vzorca Deset oseb z motnjo avtističnega spektra je bilo vključenih v pilotsko študijo ter naključno razvr- ščenih v kontrolno (N=5) in v eksperimentalno (N=5) skupino s pomočjo stratificirane randomi-zacije. V vsaki skupini so bili štirje preiskovanci z MAS in preiskovanka z MAS. Namen naključnega razvrščanje je doseči čim večjo izenačenost med skupinama (glede na spol, starost in vrsto motnje v duševnem razvoju). 2.3 Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Namen začetnih meritev je bil, preveriti homogenost kontrolne in eksperimentalne skupine na področju grobih gibalnih veščin. Preiskovanci so bili deležni testiranja v standardiziranem okolju in v prostorih nevrofizioterapije, da smo tako izključili moteče dejavnike. Fizioterapevti s specialnimi znanji na področju razvojno nevrološke obravnave so izvajali RNO, fizioterapevti z dodatnimi znanji s področja izvajanja terapij s pomočjo konj pa hipoterapijo. Kontrolni skupini se je po končani raziskavi ponudila možnost obravnave s pomočjo hipoterapije. S pomočjo TGMD-2 testne lestvice smo na testiranjih zbrali podatke, ki smo jih uporabili izključno za raziskavo pri diplomskem delu ter za kasnejšo objavo znanstvenega članka. Pred raziskavo smo pridobili soglasje strokovnega sveta zavoda, kjer se usposabljajo in izobražujejo ter delajo osebe z MAS. Od staršev oseb z MAS, ki so bili vključeni v testiranje, smo pridobili soglasja. Pridobili smo tudi soglasje komisije za medicinsko etiko. Podatke smo statistično obdelali s pomočjo programa SPSS (Statistical Package for Social Sciencs) verzija 25. Kvocient Cronbah alfa smo uporabili za preverjanje zanesljivosti testa TGMD-2, prevedenega v slovenski jezik. Za analizo podatkov smo uporabili One Sample Kolmogorov – Smirnov test, s katerim smo preverili normalnost porazdelitve med skupinama ob začetnem testiranju. Parni T-test smo uporabili za primerjavo kontrolne in eksperimentalne skupine med končnimi in začetnimi meritvami. Parametrični T-test smo uporabili za primerjavo med skupinama, kjer smo primerjali skupini glede na napredek rezultatov, pridobljenih v podtestu lokomotorne spretnosti ter v podtestu nadzor predmetov. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 371 3. REZULTATI Pridobljene rezultate bomo predstavili v treh sklopih: • zanesljivost testa TGMD-2; • razlike med skupinama na začetku in na koncu testiranja; • razlike znotraj testiranih skupin. 3.1 Zanesljivost testa TGMD-2 S pomočjo kvocienta Cronbah alfa smo preverili zanesljivost testa TGMD-2, prevedenega v slovenski jezik. Kvocient Cronbach alfa 0,972, pomeni, da je test zelo dobro zanesljiv in ga zato lahko uporabimo v nadaljnji raziskavi pri vzorcu oseb z MAS. Normalnost porazdelitve rezultatov začetnega testiranja TGMD-2 smo preverili s pomočjo One Sample Kolmogorov-Smirnov testa. Zastavljene ničelne hipoteze nismo mogli zavreči, saj je statistična pomembnost (p = 0,085) večja od 0,05. 3.2 Razlike med skupinama na koncu in na začetku Statistična analiza testiranja je pokazala, da pri začetnem testiranju grobih gibalnih veščin med kontrolno (38 točk oz.40 % celotnega TGMD-2 testa) in eksperimentalno (40 točk oz. 42% celotnega TGMD-2 testa) skupino ni bilo statistično pomembnih razlik (p = 0,733), saj sta obe skupini dosegli dokaj podobne rezultate. V končnem testiranju grobih gibalnih veščin je prišlo do statistično značilnih razlik (p = 0,008) med skupinama. Izboljšanja so se pokazala v kontrolni (45, 2 točke oz. 47%) in eksperimentalni skupini (95,6 točk od 96 oz. 100 % celotnega testa TGMD-2). Eksperimentalna skupina, ki je bila poleg rednih obravnav RNO deležna še hipoterapije, je pri končnem testiranju dosegla boljše rezultate v razvoju grobih gibalnih veščin na področju lokomotornih spretnosti in nadzora predmetov v primerjavi s kontrolno skupino. Iz slike 1 je razvidno, da med skupinama pri začetnem testiranju ni bilo statistično pomembne razlike, v končnem testiranju pa je eksperimentalna skupina dosegla opazno boljše rezultate. Slika 1: Primerjava skupnega seštevka povprečnih vrednosti doseženih točk celotnega testa TGMD-2, izraženega v % med kontrolno in eksperimentalno skupino ob začetnem in končnem testiranju grobih gibalnih veščin * Statistično značilna razlika pri 95 % gotovosti (p < 0.05). Vir: Lastna raziskava 2017. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 372 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 3.3 Razlike znotraj testiranih skupin Kontrolna skupina je med začetnim in končnim testiranjem napredovala v razvoju grobih gibalnih veščin. Kontrolna skupina je v skupnem povprečju napredovala za 7 % celotnega testa TGMD-2. Ugotavljamo, da so bile razlike med prvim in drugim merjenje kontrolne skupine statistično značilne (p = 0,018). Eksperimentalna skupina je pri testiranju grobih gibalnih veščin po končani pilotski študiji v primerjavi z začetnimi testiranji napredovala za 58% celotnega testa TGMD-2, kar predstavlja statistično značilno razliko (p = 0,000) med začetnimi in končnimi rezultati. Za podtest lokomotornih spretnosti lahko iz slike 3 razberemo, da je kontrolna skupina med za- četnim (20,4 točk oz.43 % celotnega testa TGMD-2) in končnim (25,6 točk oz.53 % celotnega testa TGMD-2) testiranjem napredovala v razvoju grobih gibalnih veščin. Razlika med začetnim in konč- nim testiranjem grobih gibalnih veščin pri kontrolni skupini je statistično pomembna (p = 0,012) in znaša 5,2 točke (10 % celotnega testa TGMD-2). Pri eksperimentalni skupini je napredek pri podtestu lokomotorne spretnosti očitno večji. Razlika med začetnim (21,6 točk oz. 45 % celotnega testa TGMD2) in končnim (47,6 točk oz. 99 % celotnega testa TGMD-2) testiranjem v razvoju grobih gibalnih veščin je 26 točk (54 % celotnega testa TGMD-2) in je statistično pomembna (p = 0,000). Slika 3: Primerjava povprečnih vrednosti skupnega seštevka podtesta lokomotornih spretnosti izraženih v % – razlika med začetnim in končnim testom grobih gibalnih veščin pri kontrolni in eksperimentalni skupini * Statistično značilna razlika pri 95 % gotovosti (p < 0.05). Vir: Lastna raziskava 2017. Statistična analiza testiranja je pokazala, da v kontrolni skupini pri podtestu nadzor predmetov med začetnim (17,6 točk oz. 37 % celotnega testa TGMD-2) in končnim (2 točki oz. 4 % celotnega testa TGMD-2) testiranjem grobih gibalnih veščin ni bilo statistično značilne razlike(p = 0,089). Pri eksperimentalni skupini pa opazimo očiten napredek med začetnim (18,4 točk oz. 38 % celotnega testa TGMD-2) in končnim (48,00 točk oz. 100 % celotnega testa TGMD-2) testiranjem grobih gibalnih veš- či pri podtestu nadzor predmetov. Razlika med obema testiranjema grobih gibalnih veščin zanaša 29,6 točk (62 % celotnega testa TGMD-2), kar nas je privedlo do ugotovitve, da je prišlo do statistično značilnih razlik (p = 0,000). (slika 4) 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 373 Sika 4: Primerjava povprečnih vrednosti skupnega seštevka podtesta nadzor predmetov, izraženih v % – razlika med začetnim in končnim testiranjem v razvoju grobih gibalnih veščin pri kontrolni in eksperimentalni skupini *Statistično značilna razlika pri 95 % gotovosti (p < 0.05). Vir: Lastna raziskava 2017. 4. RAZPRAVA Celostna obravnava oseb z motnjo avtističnega spektra se mora osredotočiti tudi na reševanje problematike zaostanka v motoričnem razvoju, ki se odraža v slabše razvitih grobih in finih gibalnih veščinah, koordinaciji, stereotipnih gibih, motnjah v načrtovanju gibanja, atipični in celo abnormni telesni drži ter slabšem ravnotežju. (Pusponegoro idr. 2015). S pomočjo zgodnjega odkrivanje zaostankov v motoričnem razvoju pri osebah z motnjami avtističnega spektra ter z dobro načrtovano fizioterapevtsko obravnavo pripomoremo k boljšemu gibalnemu razvoju in posledič- no vplivamo na funkcionalno neodvisnost, samostojnost in kakovost njihovega življenja. Statistična analiza vzorčnih podatkov začetnega in končnega testiranja grobih gibalnih veščin glede povprečnih vrednosti celotnega testa TGMD-2 kaže, da so osebe z motnjo avtističnega spektra v eksperimentalni skupini dosegle statistično značilno izboljšanje (p < 0,05), kar nakazuje na izbolj- šanja na področju grobih gibalnih spretnosti, načrtovanega gibanja, izvedbi kompleksnejših gibalnih vzorcev, ravnotežju, telesni drži in zmanjšanju stereotipnih gibov. To je posledica sposobnosti motoričnega učenja, nadzora gibanja in plastičnosti živčevja, ki so osnova za RNO in hipoterapijo. S pomočjo senzoričnih informacij, ki so ključne za izvajanje uspešnega gibanja in opravljanje gibalnih vzorcev, osebe z MAS pridobijo izkušnje in vpogled v način gibanja. Prav tako je pridobivanje izkušenj med terapevtsko obravnavo, funkcioniranje v okolju in zmanjševanje nezmožnosti, ki temeljijo na sposobnosti živčnega sistema, da se plastično prilagodi izredno pomembno za uspešno nevrofizioterapevtsko obravnavo in sposobnost učenja novih motoričnih spretnosti pri oseb z MAS. RNO v kombinaciji s hipoterapijo je pri osebah z MAS potrebno izvajati skladno s sodobnimi znanji motoričnega delovanja, živčno-mišično plastičnostjo, naravo disfunkcije gibanja in motoričnim učenjem, kar potrjujejo tudi številni drugi avtorji v svojih delih. (Levin in Panturin, 2011; Mikša Pušnik idr. 2017; Shumway-Cook in Woollacott, 2007; Vaughan Graham idr. 2009) Hipoterapija, ki je večnamenska terapija in vključuje trening koordinacije trupa, ravnotežja, telesne drže, krepitev mišične moči in povečanje gibljivosti, pozitivno vpliva na gibalni razvoj. Sama us-pešnost terapije temelji na kombinaciji teorije dinamičnih sistemov teorije nevronskih skupin in senzorno integracijski terapiji. Med hipoterapevtsko obravnavo otroci z MAS konstantno prejemajo senzorne dražljaje iz okolice in prek konja. Sama uspešnost terapije temelji na kombinaciji teorije dinamičnih sistemov teorije nevronskih skupin in senzorno integracijski terapiji. Konjevo gibanje 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 374 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV jim omogoča izboljšanje koordinacije in načrtovanja gibanja, saj konjevo tridimenzionalno gibanje osebo z MAS spodbuja k stalni aktivaciji mišic in sklepov, da obdrži ravnotežje, za kar je potrebna dobra telesna drža. Konstantno prilagajanje konjevemu gibanju vodi do povečanja mišične moči in mišičnega tonusa, ki je pri osebah z MAS pogosto znižan, kot so predhodno ugotovili že številni avtorji (Ajzenman idr. 2013; Gabriels idr. 2011; Granados in Agis 2011; Koca in Ataseven, 2015). Rezultati naše pilotske študije pri podtestu lokomotornih spretnosti, ki zajemajo tek, hopsanje, poskoke preskoke, vodoravni skok in drsenje, kažejo na izboljšanja omenjenih spretnosti pri osebah z MAS, po zaključenem nevrofizioterapevtskem programu kombinacije RNO in hipoterapije, kaže-jo na izboljšanje lokomotornih spretnosti v eksperimentalni skupini. Prav tako je eksperimentalna skupina pri podtestu nadzor predmetov, ki zajema v koordinaciji, metanju, udarjanju in lovljenju. Iz česar lahko povzamemo da sedanji rezultati kažejo, da je hipoterapija primerna kot dodatna terapija za izboljšanje ravnotežja in funkcionalne izvedbe dnevnih aktivnosti pri otrocih z motnjami v gibalnem razvoju, saj omogoča boljši razvoj grobe in fine motorike in izboljša senzorno integracijo. Izboljšanja na teh področji razvoja pri osebah z razvojnimi motnjami, kamor uvrščamo tudi osebe z MAS, so navedli tudi številni drugi avtorji. (Bass idr. 2009; Cuypers idr. 2011; Kovačič in Žnidaršič, 2015; Silkwood-Sherer idr. 2012; Steiner in Kertesz, 2015; Wuang idr. 2010). Ker je bila naša pilotska študija opravljena na zelo majhnem vzorcu otrok, mladostnikov in odraslih z motnjo avtističnega spektra naših pridobljenih rezultatov razvoja grobih gibalnih veščin ne moremo posplošiti na celotno populacijo oseb z MAS v Sloveniji. Rezultate naše raziskave grobih gibalnih veščin, ocenjenih s testom TGMD-2, je potrebno sprejemati z določenim zadržkom in veljajo izključ- no za omenjeni vzorec oseb z motnjo avtističnega spektra izbranega socialno-varstvenega zavoda. Menimo, da je naša študija dober povod, da se opravi še večje randomizirane študije o kombinaciji razvojno nevrološke obravnave in hipoterapije na grobe gibalne veščine oseb z MAS. Zato menimo, da bi si morali prizadevati tudi slovenski fizioterapevti v Združenju fizioterapevtov Slovenije, tudi na področju nadaljnjega znanstvenoraziskovalnega dela na področju RNO, hipoterapije in senzorne integracije pri osebah z MAS. 5. ZAKLJUČEK Zgodnja fizioterapevtska obravnava lahko pri otrocih z motnjo avtističnega spektra pozitivno vpliva na izboljšanje kakovosti življenja. Ker zaostanek grobih gibalnih veščin pogosto ostane neopažen oziroma so večji poudarki na drugih področjih, je potrebno opozoriti, da se z učenjem načrtovanega gibanja in specifičnih veščin pripomore k izboljšanju kakovosti življenja, samostojnosti ter fizičnem razvoju, ki vpliva na lažje vključevanje oseb z MAS v družabne igre in športe v šolah in zavodih, kjer se izobražujejo. Z analizo naših rezultatov testa TGMD-2, s pomočjo katerega smo merili razvoj grobih gibalnih veščin pri osebah z MAS, smo ugotovili, da je pri eksperimentalni skupini prišlo do statistično značilnega izboljšanja na področju razvoja grobih gibalnih veščin v primerjavi s kontrolno skupino. Eksperimentalna skupina je bila v 6-mesečnem obdobju deležna razvojno nevrološke obravnave in hipoterapije, medtem ko je bila kontrolna skupina deležna le razvojno nevrološke obravnave. V kontrolni skupini je v celotnem testu TGMD-2 prišlo do statističnih izboljšanj, vendar so ta znatno manjša kot v eksperimentalni skupini. Na podlagi naših rezultatov je opazno, da bi lahko hipoterapijo uporabljali kot del intenzivno razvojno nevrološke obravnave oseb z MAS, ki zaostajajo v razvoju motoričnih sposobnosti. Kot eden izmed načinov nevromotoričnega in senzomotoričnega učenja ter proprioceptivne vadbe (Zadnikar 2007, 24), bi bila lahko kombinacija intenzivne razvojno nevrološke obravnave in hipoterapije, ki poleg ostalih pristopov pripomore k boljšemu motoričnemu razvoju. Ob pregledu strokovne literature ugotavljamo, da na področju nevrofizioterapevtske obravnave v kombinacij s hipoterapijo primanjkuje kakovostnih randomiziranih kliničnih študij pri mladostnikih z MAS, kar sta ugotovila že Kovačič in Žnidarčič (2015). Za nadaljnje raziskave na področju učinkovitosti kombinacije RNO in hipoterapije pri osebah z MAS menimo, da bi bilo le-te smiselno opraviti na večjem številu oseb ter preučiti tudi dolgoročni učinek omenjene kombinacije. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 375 6. LITERATURA 1. Ajzenman, H. F., Standeven, J. W. in Shurtleff, T. L. (2013). Effect of hippotherapy on motor control, adaptive behaviors, and participation in children with autism spectrum disorder: a pilot study. The American Juornal of Occupational Therapy, 67 (6), 653–63. Pridobljeno s https:// www.researchgate.net/profile/ Tim_Shurtleff/publication/258334793_Effect_of_Hippothe-rapy_on_Motor_Control_Adaptive_Behaviors_and_Participation_in_Children_With_Autism_ Spectrum_Disorde_A_Pilot_Study/links/0deec52cdbb8636ca1000000/Effect-of-Hippotherapy- -on-Motor-Control-Adaptive-Behaviors-and-Participation-in-Children-With-Autism-Spectrum- -Disorder-A-Pilot-Study.pdf. 2. Bass, M. M., Duchowny C. A. in Llabre, M. M. (2009). The Effect of Therapeutic Horseback Riding on Social Functioning in Children with Autism. Journal of Autism and Devolopment disorders, 39 (9), 1261–1267. Pridobljeno s http://paths2learning.com/wp/wp-content/uploads/2012/11/ social-functioning.pdf. 3. Brecelj Kobe, M., Martinčič Jarc, V., Veličković Perat, M., Tretnjak– Glavič, V. in Smerdelj, D. (1994). Avtistični sindrom kot razvojna motnja. V Kržišnik, C. (ur.), Izbrana poglavja iz pediatrije 5 (str. 9–41). Ljubljana: Medicinska fakulteta univerze v Ljubljani. 4. Cuypers, K., De Ridder, K. in Strandheim, A. (2011). The effect of therapeutic Horseback riding on 5 children whit attention deficit hyperactivity disorder: a piloty study. The Journal of Alternative and Complementary Medicine ,17 (10), 901–908. Pridobljeno s https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/22010778. 5. Gabriels, R., Agnew, J. A., Holt, K. D., Shoffner, A., Zhaoxing, P., Ruzzano, S., Clayton, G. H. in Mesibov, G. (2012). Pilot study measuring the effects of therapeutic horseback riding on school-age children and adolescents with autism spectrum disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 6 (2), 578–588. Pridobljeno s https://www.phoenix.towerhamlets.sch.uk/thamlets/primary/phoenix/ web/horse-ridingforchildrenwithasd.pdf. 6. Granados, C., Fernandez, A. in Inmaculada, A. (2011). Why Children With Special Needs Feel Better with Hippotherapy Sessions: A Conceptual Review. The journal of alternative and complementary medicine, 17 (3), 191–197. Pridobljeno s http://bitbybittherapy.org/wp-content/ uploads/2014/11/NeedsFeelBetterwithHippotherapySessionsAConceptualReview.pdf. 7. Koca, T. T. in Ataseven, H. (2015). What is hippotherapy? The indications and effectiveness of hippotherapy. Northern Clinics of Istanbul, 2 (3), 247–252. Pridobljeno s https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC5175116/. 8. Kovačič, T. in Žnidarčič, P. (2014). Vpliv razvojno nevrološke obravnave v kombinaciji s hipoterapijo na motorične sposobnosti otrok in mladostnikov s posebnimi potrebami: pilotska študija z uporabo protokola kontrolne klinične študije. V Pevec, M. (ur.), Zbornik predavanj 11. srečanja medicinskih sester v pediatriji (str. 93–99). Maribor: Univerzitetni klinični center Maribor. 9. Kovačič, T. in Žnidarčič, P. (2015). Vpliv intenzivne razvojno nevrološke obravnave v kombinaciji s terapijo s konjem na telesno pripravljenost otrok s posebnimi potrebami. Fizioterapija: glasilo Društva fizioterapevtov Slovenije, 23(1), 20–29. 10. Levin, M. F. in Panturin, E. (2011). Sensorimotor Integration for Functional Recovery and the Bobath Approach. Motor control, (15), 285–301. Pridobljeno s https://pdfs.semanticscholar.org/ e600/86b59624403a5d3b363ac42cdb8ea2a59524.pdf. 11. Macedoni-Lukšič, M., Brecelj Kobe, M., Kodrič, J., Žemva, B., Anderluh, M. in Jurišič, B. D. (2006). Avtizem. V Kržišnik, C. in Battelino, T. (ur.), Izbrana poglavja iz pediatrije 18 (str. 115–174). Ljubljana: Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani. 12. Mikša Pušnik, D., Grapar Žargi, T. in Puh, U. (2017). Učinkovitost pristopa senzorne integracije za izboljšanje gibalnih sposobnosti otrok z nevrološkimi okvarami. Fizioterapija, 25 (2), 35–42. Pridobljeno s http://www.physio.si/wp-content/uploads/2017/12/Ucinkovitost-pristopa-senzorne-integracije-25_2.pdf. 13. Pišek, U. in Kovačič, T. (2018). Vpliv kompleksnega nevrofizioterapevtskega programa na motorične sposobnosti in funkcionalne aktivnosti dnevnega življenja dečka z motnjo avtističnega spektra. V Zbornik prispevkov AMEU mednarodne konference: 6. znanstvena konferenca z mednarodno udeležbo: Za človeka gre: Izzivi za znanost in izobraževanje (str.146 -155). Maribor: AMEU – ECM, Alma Mater Press. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 376 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 14. Pusponegoro, H. D., Efar, P., Soedjatmiko, Soebadi, A., Firmansyah A., Chen, H. J.in Hung, K. L. (2016). Gross Motor Profile and Its Association with Socialization Skills in Children with Autism Spectrum Disorders. Pediatrics and Neonatology 57: 501−507. Dostopno na: https://ac.elscdn. com/S1875957216300225/1-s2.0-S1875957216300225-main.pdf?_tid=3308b4ae-e01f-11e-7-abdb-00000aacb35f&acdnat=1513181206_ 960d6ba2ff5b2d1cd3f7348728aa4c26. 15. Shumway-Cook, A. in Woollacott, M. H. (2007). Motor control : translating research into clinical practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 16. Silkwood-Sherer, D. J., Killian, C. B., Long, T. M. in Martin K. S. (2012). Hippotherapy–An Intervention to Habilitate Balance Defits in Children Whit Moment Disorder: A Clinical Trial. Physical Therapy, 92 (5), 707–717. Pridobljeno s https://academic.oup.com/ptj/article/92/5/707/2735274. 17. Steiner H. in Kertesz, Z. (2015). Effects of therapeutic horse riding on gait cycle parameters and some aspects of behavior of children with autism. Acta Physiologica Hungarica, 102 (3), 324–35. Pridobljeno s http://real.mtak.hu/38122/1/ 036.102.2015.3.10.pdf. 18. Stres Kaučič, K. (2011). Psihološka diagnostika in zdravljenje otrok z avtizmom. V Kržišnik, C. in Battelino, T. (ur.), Izbrana poglavja iz pediatrije 23 (str. 328–339). Ljubljana: Medicinska fakulteta univerze v Ljubljani. 19. The Children's Hospital of Philadelphia. (2017). The role of the pediatric Physical therapist for children whit autism spectrum disorder. Center for autism research. Pridobljeno s https:// www.carautismroadmap.org/the-role-of-the-pediatric-physical-therapist-for-children- -with-autism-spectrum-disorder/?print=pdf. 20. Urlich, D. A. (2000). Test of Gross Motor Development. Second Edition. Pridobljeno s http://33202576.weebly.com/uploads/1/4/6/8/14680198/tgmd-2-2.pdf . 21. Vaughan Graham, J., Eustace, C., Brock, K., Swain, E., in Irwin-Carruthers, S. (2009). The Bobath Concept in Contemporary Clinical Practice. The Strok Rehabilitation, 16 (1), 57–68. Pridobljeno s https://www.researchgate.net/profile/Julie_VaughanGraham/publication/24428423_ The_ Bobath_Concept_in_Contemporary_Clinical_Practice/links/5592b9cd08aed7453d463c07/The- -Bobath-Concept-in-Contemporary-Clinical-Practice.pdf. 22. Wuang, Y. P., Wang, C. C., Huang, M. H. in Su, C. Y. (2010). The effectiveness of simulated development horse-riding program in children with autism. Adapted Physical Activity Quarterly 27 (2), 113–126. Pridobljeno s http://journals.humankinetics.com/doi/abs/10.1123/apaq. 23. Zadnikar, M. (2007). Zbornik predavanj, 1. Kongres terapevtskega jahanja v Sloveniji, Konj kot terapevt – Danes za jutri (str. 1–216). Kamnik: Zavod za usposabljanje invalidne mladine. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 377 viš. pred. mag. Tine Kovačič, dipl. fiziot. AMEU ECM, CUDV Dobrna David Lugonjić, dipl. fiziot. AMEU ECM, CUDV Draga Ig VPLIV NEVROFIZIOTERAPEVTSKEGA PROGRAMA NA MOČ IN GIBLJIVOST PRI OSEBAH Z AVTIZMOM THE EFFICACY OF THE NEUROPHYSIOTHERAPY PROGRAM ON STRENGTH AND FLEXIBILITY IN PERSONS WITH AUTISM POVZETEK Uvod: Za otroke z MAS so na področju gibalnega razvoja značilne hipotonija, motnje senzorne integracije, dispraksija ter apraksija. Z dokazi podprta praksa si je enotna, da je potrebno otroke z motnjo avtističnega spektra MAS vključiti v zgodnjo nevrofizioterapevtsko obravnavo, ki med drugim vključuje različne sodobne koncepte, kot je sodobna razvojno nevrološka obravnava (RNO), kot tudi proprioceptivna nevromuskularna facilitacija (PNF) katerih kombinacija in njeni kratkoroč- ni učinki na obseg gibljivosti (OG) in mišično moč (MM) pri tej ranljivi populaciji še niso bili raziskani. Metode: Izvedli smo pilotsko študijo z uporabo protokola randomizirane klinične študije (RKŠ), v katero je bilo vključenih 10 oseb z MAS, naključno razvrščenih v študijsko (N=5) in kontrolno (N=5) skupino. Obe skupini sta bili deležni RNO, medtem ko je študijska bila deležna še PNF. Uporabili smo veljavne in zanesljive funkcijske teste za merjenje OG in MM. Rezultati: Po štirih mesecih nevrofizioterapevtskega programa je prišlo do statistično pomembnih razlik v rezultatih povprečnih vrednosti funkcijskih testov za merjenje OG in MM med skupinama (p<0.05) v prid študijski skupini. Razprava in zaključki: RNO v kombinaciji s PNF bi lahko bila koristna v nevrofizioterapevtskem programu za izboljšanje OG in MM pri osebah z MAS, za kar bi bilo v prihodnje izvesti RKŠ na več- jem vzorcu oseb z MAS. Ključne besede: motnja avtističnega spektra, proprioceptivna živčnomišična facilitacija, razvojno nevrološka obravnava, gibljivost, mišična moč ABSTRACT Introduction: For children with Autism spectrum disorder (ASD), hypotonia, disorders of sensory integration, dyspraxia and apraxia are characteristic in their motor development. The evidence-based practice is consistent that children with ASD should be included in early neurophysiotherapy, which includes, among other things, various modern concepts such as contemporary neuro developmental treatment (NDT), as well as proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) whose combination and its short-term effects on the range of motion (ROM) and muscle strength (MS) in this vulnerable population have not yet been investigated. Methods: We conducted a pilot study using a randomized clinical study (RCS) protocol involving 10 people with ASD randomly assigned to the study group (N = 5) and the control group (N = 5). Both groups received NDT while study group additionally received PNF. We used valid and reliable functional tests for measuring ROM and MS. Results: After four months of the neurophysiotherapy program, there were statistically significant differences in the results of the mean values of the functional tests for the measurement of ROM and MS among the groups (p <0.05) in favor of the study group. Discussion and conclusions: NDT in combination with PNF could be useful in the neurophysiotherapy program for the improvement of ROM and MS in subjects with ASD, which would in the future be performed by RCS on a larger sample of people with ASD. Key words: Autism spectrum disorder, proprioceptive neuromuscular facilitation, neuro developmental treatment, flexbility, muscular strength 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 378 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV UVOD Motnja avtističnega spektra je nevrološka in pervazivna razvojna motnja s tremi skupnimi lastnostmi, kot so slabša socialna interakcija, slabše govorne in komunikacijske zmožnosti in strogi, ponavljajoči, stereotipni vzorci obnašanja, interesov in aktivnosti. Osebe z MAS imajo tudi številne težave na motoričnem področju. Posebej je opazen primanjkljaj pri izvajanju motoričnih nalog, kjer so potrebni tekoči in koordinirani gibi. Za osebe z MAS so značilni hipotonija, hipertonija, sinkineza (hoten gib enega dela telesa povzroči nehoten gib drugega dela telesa), inverzija refleksov (stimulacija povzroči motorični refleks hotenemu gibu), kompulzivno gibanje (nekontrolirano gibanje, kot so tiki), dispraksija (razvojna motnja koordinacije), apraksija (motorična motnja – nezmožnost izvajanja že naučenih gibov) (Mihelič 2011, 68-69). Werdonig idr. (2009, 21-22) prav tako omenjajo odstopanja v motoriki pri osebah z MAS oziroma odstopanje v gibalnem razvoju. Pri osebah z MAS je zelo pogosto prisotna motnja senzorne intergracije, ki se odraža kot težava pri regulaciji njihovega senzornega sistema. Motnje v senzomotorični integraciji se pogosto odražajo kot prekomerna ali prenizka odzivnost na različne senzorne dražljaje, preobčutljivost ali hiposenzitivnost, preobremenjenost z senzornimi dražljaji iz okolja, motnja v senzornem zaznavanju in paradoksni odzivi na senzorne dražljaje. Čeprav se to vedenje kaže na vseh senzornih sistemih (avditorni, vestibularni, proprioceptivni, taktilni, vizualni) so najpogosteje zabeležene avditorne preobčutljivosti. Senzorni simptomi so pri otrocih z MAS relativno pogosti, vendar ne nujno enaki (Volkmar idr. 2005, 831-832). Pogosto so osebe z MAS vključene v sodobno razvojno nevrološko obravnavo (RNO). Sodobna RNO pa vidi povezanost senzornih dražljajev z motoričnim odzivom na dveh nivojih. Prvič, skozi aktivacijo senzornih sistemov, ki predvidijo zahtevano držo in gibanje; in drugič, skozi povratne informacije teh sistemov med in po gibanju, ki nato uravnavajo gibanje odvisno od zahtevanih nalog (Howle 2005, 17-19). Proprioceptivna nevromišična facilitacija (PNF) je koncept pri katerem z živč- no mišično aktivacijo preko primernega draženja proprioceptorjev in eksteroreceptorjev dosežemo optimalen odgovor mišic. Povezan je s vsakdanjim življenjem, z dnevnimi aktivnostmi, s katerimi se pacient srečuje v vsakodnevnih situacijah. Tehnike PNF se uporabljajo pri širokem spektru pacientov, tudi pri osebah z MAS. Pri PNF obravnavi delamo z uporom, vendar ga doziramo s težo telesa, klien-tovim sposobnostim in ciljem obravnave primerno (Šefman 2016, 5-6). Avtorja Sowa in Meulenbroek (2011, 46), navajata, da telesna vadba pri osebah z MAS učinkuje na izboljšanje mišične moči in vzdržljivosti, gibljivosti, ravnotežja in koordinacije. Avtorja sta izvedla metaanalizo, v kateri sta analizirala 16 različnih študij, ki so se navezovale na pozitivne učinke telesne vadbe pri osebah z MAS. Pozitivni učinki omenjenih terapevtsko vadbenih programov se odražajo tako na njihovem motoričnem kot socialnem področju. V slovenski in tuji, nam dostopni znanstveni literaturi trenutno ni moč zaslediti raziskav o vplivu PNF tehnik na gibljivost, mišično moč in vzdržljivost pri osebah z MAS ali katerih drugih osebah s posebnimi potrebami (podatkovna baza PEDro-physiotherapy evidence database). Obstajajo raziskave, ki so bile opravljene na večinski populaciji, vendar so rezultati le-teh med seboj nasprotujoči Marek idr. (2005, 94), Manoel idr. (2008, 1528), Caplan idr. (2009, 1175), O‘Hora idr. (2011, 1586). Namen in cilj Namen pilotske študije z uporabo protokola randomizirane klinične študije je bil raziskati kratkoročne učinke razvojno nevrološke obravnave v kombinaciji z uporabo in intenzivnim pristopom proprioceptivne nevromišične facilitacije (PNF) ter specifičnih PNF tehnik na gibljivost in mišično moč pri osebah z MAS, ki še v Sloveniji in po svetu ni bila podrobno raziskana. METODE Izvedli smo pilotsko študijo z uporabo protokola randomizirane klinične študije, ki je, kot navajata Sim in Wright (2000, 92), še vedno zlati standard na področju znanstveno-raziskovalnega dela v medicinski rehabilitaciji. Kontrolna skupina je bila v času raziskave, torej štiri mesece, deležna le RNO (2x 60 minut na teden), med tem ko je bila eksperimentalna skupina poleg RNO (2x 60 minut na teden), deležna tudi PNF (2x 45 minut na teden). Osebe z MAS v času trajanja raziskave niso bile deležne drugih terapij, niti gibalnih aktivnosti, ki bi lahko vplivale na gibljivost in mišično moč. Meritve smo pri osebah z MAS izvedli dvakrat, in sicer prvič pred začetkom raziskave, torej po ran-domizaciji in pred pričetkom izvajanja RNO in PNF. Drugič smo meritve izvedli po štirih mesecih. V 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 379 obstoječi pilotski študiji smo uporabili naslednji protokol obravnave z uporabo dveh nevrofizioterapevtskih pristopov (kombinacijo RNO in PNF koncepta). Vsaka oseba z MAS, ki je bila vključena v raziskavo je imela izdelan načrt fizioterapevtske obravnave in izbran funkcionalen cilj v skladu z Mednarodno klasifikacijo funkcioniranja zmanjšane zmožnosti in zdravja (MKF), tako na nivoju telesne zgradbe kot funkcionalnih aktivnosti in sodelovanja. Vsak posameznik z MAS je imel dolo- čeno specifično obravnavo, ki se je nanašala na njegov problem in izbrani kratkoročni cilj. PNF tehnike so zajemale koncentrično, ekscentrično in statično mišično kontrakcijo, katerim smo dodajali pravilno naraščujoč upor in uporabo spodbujevalnih postopkov (po Adler, Beckers, Buck 2008), z namenom, da bi pospešili različne funkcionalne gibe. Vsako terapevtsko obravnavo smo pričeli z uporabo tehnike ritmičnega začetka in jo zaključili z uporabo kombinacije izotoničnih krčenj. V tej tehniki, agonistična mišica v zaporedju izvaja koncentrično, ekscentrično ali statično mišično kontrakcijo brez vmesnega počitka. Namen uporabe omenjene tehnike pri osebah z MAS je bil izboljšati koordinacijo, povečati mišično moč in vzdržljivost, inhibirati antagoniste in učenje funkcionalnega gibanja. Za normalizacijo zmanjšanega tonusa smo uporabili PNF tehniko ritmične stabilizacije, kjer gre za izmenično izometrično aktivnost agonistov in antagonistov, z namenom, da bi dobili ko-kontrakcijo delujočih mišic. Za spodbuditev šibkejših mišičnih skupin smo tehniko prišeli z močnejšimi mišičnimi skupinami. Za izboljšanje gibljivosti smo uporabili tehniko napni – sprosti in tehniko dinamičnega obrata. Pri tehniki napni-sprosti gre za koncetrično kontrakcijo antagonistične mišice s kasnejšo relaksacijo. Namen te tehnike je relaksacija in razteg skrajšanih antagonističnih mišic ter povečanje obsega gibanja. Pri tehniki dinamičnega obrata pa gre za izmenično dinamično kontrakcijo agonistov in antagonistov brez vmesne relaksacije. Začetne meritve smo izvedli z namenom, da preverimo uravnoteženost obeh skupin oziroma, da se prepričamo, da med skupinama ne prihaja do statistično pomembnih odstopanj na področju gibljivosti in mišične moči. Testiranja so potekala v prostorih fizioterapije v standardiziranem okolju, kjer preiskovanci z MAS niso bili deležni mote- čih dejavnikov. RNO so izvajali fizioterapevti s specialnimi znanji na področju razvojno nevrološke obravnave, specifične PNF tehnike pa fizioterapevti z dodatnimi specialnimi znanji na področju PNF pristopa. Osebam z MAS v kontrolni skupini je bila po končani raziskavi prav tako ponujena možnost obravnave s pomočjo PNF pristopa. Opis instrumenta Uporabili smo funkcijske teste za testiranje mišične moči in vzdržljivosti iz baterije testov fizioterapevtskega programa Fun fitness, in sicer ročno dinamometrijo za merjenje zmogljivosti prijema roke, časovno merjeni test vstajanja za merjenje moči ekstenzorjev kolka in kolena, test za vrednotenje moči abdominalne muskulature, test za vrednotenje moči troglave nadlahtne mišice, mišic ramena in lopatice (Bainbridge idr. 2013, 12-13) ter teste gibljivosti: test merjenja pasivne dorzalne fleksije pri ekstendiranem kolenu, modificiran Thomasov test za merjenje ekstenzije kolkov, modificiran Apleyev test za merjenje funkcionalne ramenske rotacije, test merjenja pasivne ekstenzije kolenskega sklepa. opis vzorca V raziskavo je bilo vključenih 10 oseb z motnjo avtističnega spektra iz enega od socialno varstvenih zavodov v Republiki Sloveniji, ki so bili naključno razvrščeni v eksperimentalno (N=5) in kontrolno (N=5) skupino. Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Podatke smo na testiranjih zbrali s pomočjo funkcijskih testov: ročne dinamometrije za merjenje mišične moči dlani in podlahti, časovno merjenega testa vstajanja za merjenje moči ekstenzorjev kolka in kolena, test za vrednotenje moči trebušnih mišic, test za vrednotenje moči ramenskih mišic in troglave nadlahtne mišice, test merjenja pasivne dorzalne fleksije pri ekstendiranem kolenu, modificiran Thomasov test za merjenje ekstenzije kolkov, modificiran Apleyev test za merjenje funkcionalne ramenske rotacije, ki jih je za osebe s posebnimi potrebami pri specialni olimpijadi pripravilo Ameriško združenje fizioterapevtov (Bainbridge idr. 2013). Pridobili smo pisno soglasje strokovnega sveta socialno varstvenega zavoda in staršev oseb z MAS, ki so bile vključene v testiranje. Pridobili smo soglasje komisije Republike Slovenije za medicinsko etiko, ki so bile vključene v pilotsko študijo in testiranje. Pilotska študija je bila opravljena skladno z načeli Helsinške deklaracije o bio- 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 380 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV medicinskih raziskavah na človeku, določil Konvencije Sveta Evrope o varovanju človekovih pravic in dostojanstva človeškega bitja v zvezi z uporabo biologije in medicine (Oviedske konvencije) in načel slovenskega Kodeksa medicinske deontologije ter Kodeksom etike fizioterapevtov Slovenije. Rezultati so prikazani v glavnih štirih poglavjih in nihče od sodelujočih ni posebej izpostavljen, tako da je anonimnost sodelujočih popolnoma zagotovljena. Podatke smo statistično obdelali in jih predstavili s programom SPSS (Statistical Package for the Social Sciences 21). REZULTATI MIŠIČNA MOČ IN VZDRŽLJIVOST Eksperimentalna skupina oseb z MAS je v 16-tedenskem nevrofizioterapevtskem programu (RNO + PNF) dosegla statistično izboljšanje (p < 0,05) rezultatov časovno merjenega testa vstajanja (ki meri moč ekstenzorjev kolka in kolena) v primerjavi s kontrolno skupino oseb z MAS (slika 1), kar dokazuje, da je bil RNO v kombinaciji s PNF učinkovitejši pri izboljšanju mišične moči in vzdržljivosti ekstenzorjev kolka in kolena. Pri kontrolni skupini, kjer ni bilo statistično pomembnih razlik (p = 1,00), je vrednost pri drugem merjenju ostala enaka kot pri prvem merjenju (Mk1,2 = 18,40 ± 1,82), medtem ko se je pri eksperimentalni skupini, kjer je prišlo do statistično pomembnih razlik (p = 0,02), vrednost zmanjšala z Me1 = 17,80 ± 2,59 na Me2 = 11,60 ± 1,52. Pri testu za vrednotenje moči in vzdržljivosti abdominalnih mišic je kontrolna skupina oseb z MAS v 16-tedenskem nevrofizioterapevtskem programu (RNO + PNF) pri zaključnih meritvah (Mk2 = 22,80 ± 2,28) dosegla minimalno izboljšanje rezultatov v primerjavi z začetnim merjenjem (Mk1 = 22,00 ± 2,55), ki pa ni bilo statistično pomembno (p = 0,29). Eksperimentalna skupina je dosegla statistično pomembno izboljšanje (p = 0,003) povprečnih rezultatov testa za vrednotenje moči in vzdržljivosti abdominalnih mišic pri zaključnem merjenju (Me2 = 47,00 ± 7,31) v primerjavi z začetnimi meritvami (Me1 = 21,60 ± 1,82), kar odraža izboljšanje mišične moči in vzdržljivosti abdominalnih mišic. Eksperimentalna skupina oseb z MAS je v 4-mesečnem nevrofizioterapevtskem program (RNO + PNF) dosegla statistično izboljšanje (p < 0,05) pri testu za vrednotenje moči in vzdržljivosti abdominalnih mišic v primerjavi s kontrolno skupino oseb z MAS. Po 16-tedenskem nevrofizioterapevtskem programu (RNO + PNF) je pri eksperimentalni skupini prišlo do izboljšanja povprečnih rezultatov zmogljivosti prijema roke, merjenih z ročno dinamometrijo za dominantno roko med prvim merjenjem (Me1 = 18,00 ± 2,74) in drugim merjenjem (Me2 = 31,80 ± 4,66). Pri nedominantni roki je prav tako prišlo do izboljšanja povprečnih rezultatov med prvim merjenjem (Me1 = 17,80 ± 3,77) in drugim merjenjem (Me2 = 31,60 ± 6,66). Razlike med prvim in drugim merjenjem pri eksperimentalni skupini so bile statistično pomembne tako za dominantno (p = 0,002) kot nedominantno roko (p = 0,003). Pri merjenju zmogljivosti prijema roke z ročno dinamometrijo ni prišlo do statistično pomembni razlik (p = 0,07) kontrolne skupine med prvim (Mk1 = 17,80 ± 2,28) in drugim merjenjem (Mk2 = 18,40 ± 2,51) za dominantno roko in nedominantno roko v prvem (Mk1 = 18,60 ± 2,51) in drugem merjenju (Mk2 = 19,20 ± 2,78), kar pomeni, da je 16-tedenski nevrofizioterapevtski program kombinacije RNO in PNF pripomogel k izboljšanju mišične moči dlani in podlahti. Eksperimentalna skupina oseb z MAS je dosegla v 4-mesečnem nevrofizioterapevtskem program (RNO + PNF) statistično izboljšanje (p < 0,05) pri merjenju zmogljivosti prijema dominantne in nedominantne roke z ročno dinamometrijo v primerjavi s kontrolno skupino oseb z MAS. Eksperimentalna skupina oseb z MAS je po 4 mesecih nevrofizioterapevtskega programa (RNO + PNF) dosegla statistično pomembno izboljšanje (p = 0,043) med prvim (Me1 = 6,60 ± 2,07) in drugim merjenjem (Me2 = 29,20 ± 1,79) moči mišic troglave nadlaktne mišice, mišic ramena in lopatice, merjene s testom SPT (slika 2). Nevrofizioterapevtski program (RNO v kombinaciji s PNF) je pripomogel k izboljšanju mišične moči in vzdržljivosti mišic troglave nadlaktne mišice, mišic ramena in lopatice. Kontrolna skupina oseb z MAS ni dosegla statistično pomembnih razlik (p = 0,157) med prvim (Mk1 = 6,40 ± 3,05) in drugim merjenjem (Mk2 = 7,20 ± 2,59) pri merjenju moči mišic troglave nadlaktne mišice, mišic ramena in lopatice s SPT-testom. Eksperimentalna skupina oseb z MAS je dosegla v 4-mesečnem nevrofizioterapevtskem programu (RNO + PNF) statistično izboljšanje (p < 0,05) pri merjenju moči mišic troglave nadlaktne mišice, mišic ramena in lopatice, merjene s testom SPT, v primerjavi s kontrolno skupino. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 381 Graf 1: Povprečne vrednosti časovno merjenega testa vstajanja (TST) za merjenje moči ekstenzorjev kolka in kolena za osebe z MAS vključene v eksperimentalno in kontrolno skupino na začetku študije (1) in po 4 mesecih (2) *Statistično značilne razlike Vir: Lastni vir 2018. Graf 2: Povprečne vrednosti testa za vrednotenje moči troglave nadlahtne mišice, mišic ramena in lopatice za osebe z MAS vključene v eksperimentalno in kontrolno skupino na začetku študije (1) in po 4 mesecih (2) *Statistično značilne razlike Vir: Lasten vir 2018. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 382 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV GIBLJIVOST Pri povprečnih rezultatih modificiranega Thomasovega testa je eksperimentalna skupina po 4 mesecih nevrofizioterapevtskega programa (RNO + PNF) dosegla statistično izboljšanje (p = 0,004) rezultatov ekstenzije desnega kolčnega sklepa med prvim (Me1 = -14,00 ± 7,42) in drugim merjenjem (Me2 = -3,00 ± 4,47). Kontrolna skupina ni dosegla statistično pomembnih razlik (p = 0,37) med prvim (Mk1 = -14,00 ± 6,52) in drugim merjenjem (Mk2 = -13,00 ± 8,37) pri povprečnih rezultatih modificiranega Thomasovega testa za vrednotenje ekstenzije desnega kolčnega sklepa. Pri merjenju ekstenzije levega kolčnega sklepa sta obe skupini dosegli identične rezultate kot pri merjenju desnega kolčnega sklepa, kar dokazuje, da je 4-mesečni nevrofizioterapevtski program kombinacije RNO in PNF pripomogel k izboljšanju gibljivosti desnega in levega kolčnega sklepa. Eksperimentalna skupina oseb z MAS je v 4-mesečnem nevrofizioterapevtskem programu (RNO + PNF) dosegla statistično izboljšanje (p < 0,05) pri merjenju ekstenzije desnega in levega kolčnega sklepa z modificiranim Thomasovim testom v primerjavi s kontrolno skupino oseb z MAS. Pri modificiranem Apleyjevem testu po 4 mesecih nevrofizioterapevtskega programa (RNO + PNF) kontrolna skupina ni dosegla statistično pomembnih razlik (p = 0,18) za merjenje rotacije desnega ramenskega sklepa med prvim (Mk1 = -6,60 ± 4,51) in drugim merjenjem (Mk2 = -6,20 ± 4,49). Prav tako tudi pri merjenju rotacije levega ramenskega sklepa z modificiranim Apleyjevim testom ni prišlo do statistično pomembnih razlik (p = 0,21) med prvim (Mk1 = -5,80 ± 4,44) in drugim merjenjem (Mk2 = -6,40 ± 4,16). Statistično pomembne razlike (p = 0,012) pri merjenju rotacije desnega ramenskega sklepa z modificiranim Apleyjevim testom med prvim (Me1 = -6,60 ± 4,47) in drugim merjenjem (Me2 = -0,20 ± 1,92) je dosegla eksperimentalna skupina (slika 3). Pri merjenju rotacije levega ramenskega sklepa z modificiranim Apleyjevim testom je prav tako prišlo do statistično pomembnih razlik (p = 0,01) med prvim (Me1 = -5,60 ± 3,36) in drugim merjenjem (Me2 = 0,00 ± 0,71), kar dokazuje, da je bil 4-mesečni nevrofizioterapevtski program RNO v kombinaciji s PNF tehnikami učinkovitejši pri izboljšanju gibljivosti v desnem in levem ramenskem sklepu. Eksperimentalna skupina oseb z MAS je v 4-mesečnem nevrofizioterapevtskem programu (RNO + PNF) dosegla statistič- no izboljšanje (p<0,05) pri merjenju rotacije desnega in levega ramenskega sklepa z modificiranim Apleyjevim testom v primerjavi s kontrolno skupino oseb z MAS. Prav tako je statistično izboljšanje (p = 0,025) po 4 mesecih nevrofizioterapevtskega programa (RNO + PNF) dosegla eksperimentalna skupina pri merjenju dorzalne fleksije desnega in levega zgornjega skočnega sklepa, to pomeni, da je bila kombinacija RNO in PNF nevrofizioterapevtskega programa učinkovitejša pri izboljšanju gibljivosti v desnem in levem zgornjem skočnem sklepu. Za obe nogi so bili povprečni rezultati prvega merjenja (Me1 = 13,00 ± 2,74) in drugega merjenja (Me2 = 18,00 ± 2,74) identični (slika 4). Prav tako so bili povprečni rezultati identični za obe nogi pri prvi (Mk1 = 13,00 ± 2,74) in drugi (Mk2 = 13,00 ± 2,74) meritvi tudi pri kontrolni skupini, kjer pa ni bilo statistično pomembnih razlik (p = 1,00) pri merjenju dorzalne fleksije levega in desnega zgornjega skočnega sklepa. Eksperimentalna skupina oseb z MAS je v 4-mesečnem nevrofizioterapevtskem programu (RNO + PNF) dosegla statistično izboljšanje (p < 0,05) pri merjenju dorzalne fleksije desnega in levega zgornjega skočnega sklepa v primerjavi s kontrolno skupino. Identične rezultate po 4 mesecih nevrofizioterapevtskega programa (RNO + PNF) za obe nogi je dosegla kontrolna skupina tudi pri testu pasivne ekstenzije kolenskega sklepa. Pri povprečnih rezultatih prvega merjenja (Mk1 = -16,00 ± 6,52) in drugega merjenja (Mk2 = -15,00 ± 5,00) ni prišlo do statistično pomembnih razlik (p = 0,374). Prav tako je povprečne identične rezultate (slika 5) za obe nogi testa pasivne ekstenzije kolenskega sklepa pri prvem (Me1 = -14,00 ± 4,18) in drugem merjenju (Me2 = -1,00 ± 2,24) dosegla eksperimentalna skupina, vendar so ti bili statistično značilni (p = 0,001). Program kombinacije RNO in PNF se je po 4 mesecih izkazal za učinkovitej- šega pri izboljšanju gibljivosti v desnem in levem kolenskem sklepu. Eksperimentalna skupina oseb z MAS je v 4-mesečnem nevrofizioterapevtskem programu (RNO + PNF) dosegla statistično izboljšanje (p < 0,05) pri merjenju pasivne ekstenzije desnega in levega kolenskega sklepa v primerjavi s kontrolno skupino. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 383 Graf 3: Povprečne vrednosti modificiranega Apleyevega testa (MAT) za merjenje funkcionalne rotacije desnega ramenskega sklepa za osebe z MAS vključene v eksperimentalno in kontrolno skupino na začetku študije (1) in po 4 mesecih (2) *Statistično značilne razlike Vir: Lasten vir 2018. Graf 4: Povprečne vrednosti testa pasivne dorzalne fleksije (PDF) desnega zgornjega skočnega sklepa za osebe z MAS vključene v eksperimentalno in kontrolno skupino na začetku študije (1) in po 4 mesecih (2) *Statistično značilne razlike Vir: Lasten vir 2018. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 384 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Graf 5: Povprečne vrednosti testa pasivne ekstenzije desnega kolenskega sklepa (PEK) za osebe z MAS vključene v eksperimentalno in kontrolno skupino na začetku študije (1) in po 4 mesecih (2) *Statistično značilne razlike Vir: Lasten vir 2018. RAZPRAVA Iz prejšnjih raziskav je znano, da program vadbe za moč vodi v izboljšanje mišične jakosti, gibljivosti in izboljšanje hoje ter funkcionalne neodvisnosti oseb s cerebralno paralizo. Že Kovačič in Žnidarčič (2015) sta navajala, da je nevrofizioterapevtski pristop razvojnonevrološke obravnave v kombinaciji s kakšno drugo nevrofizioterapevtsko tehniko oziroma pristopom (v našem primeru PNF) eden od dopolnilnih pristopov za nevromotorično in nenazadnje tudi senzomotorično učenje. To poleg preostalega razvija oziroma izboljša motorične sposobnosti in nenazadnje omogoča čim večjo samostojnost pri nadaljnjem opravljanju vseh dnevnih aktivnosti otrok, mladostnikov in odraslih z MAS in drugih oseb s posebnimi potrebami v vsakdanjem življenju (Meško idr., 2017). Kot je razvidno iz navedenih rezultatov, je le pri osebah z MAS v eksperimentalni skupini pri vseh funkcijskih testih prišlo do statistično pomembnega izboljšanja rezultatov gibljivosti in mišične moči ter vzdržljivosti pri drugem merjenju. Pri kontrolni skupini je pri večini funkcijskih testov za gibljivost in mišično moč prišlo do minimalnega izboljšanja, vendar razlike med prvim in drugim merjenjem niso bile statistično značilne. Zaradi premajhnega vzorca oseb z MAS je treba obstoječe rezultate kombinacije RNO in PNF sprejemati z določenim zadržkom. Obstoječih rezultatov izboljšanja gibljivosti, mišične moči in vzdržljivosti ne moremo posplošiti na celotno populacijo otrok, mladostnikov in odraslih z MAS v Sloveniji. Rezultati veljajo samo za omenjeni vzorec oseb z MAS iz omenjenega socialno-varstvenega zavoda. Pri populaciji oseb z MAS gre za veliko heterogenost, saj lahko imajo zmerno, lažjo, težjo ali težko motnjo v duševnem razvoju, posledično pa imajo različne sposobnosti razumevanja navodil. V prihodnosti bi bilo treba opraviti večjo randomizirano klinično študijo o učinkovitosti kombinacije RNO in PNF tehnik na gibljivost in mišično moč na večjem vzorcu oseb z MAS. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 385 ZAKLJUČEK Še vedno ni znano, kateri so glavni vzroki za nastanek MAS, prav tako ni zdravila, znano pa je, da lahko z določenimi pristopi pomagamo zmanjševati znake in simptome, ki se kažejo pri osebah z MAS. Večina domačih in tujih avtorjev izpostavlja težave pri MAS predvsem na socialnem in jezikovnem področju. Le redkokdo izpostavlja, da se osebe z MAS, tako kot druge osebe s posebnimi potrebami, lahko spopadajo z motnjami gibanja. Primanjkljaj na motoričnem področju se lahko kaže kot hipotonija ali hipertonija, kar pa lahko skozi razvoj privede do številnih težav v smislu drže osebe ali vzorcev gibanja. Velikokrat se zgodi, da imajo osebe z MAS v času pobertete težave s skoliozo. Pomembno pa je, da se težave odpravijo z ustreznimi vajami. Analiza rezultatov prve in druge meritve 8 funkcijskih testov naše raziskave je pokazala, da je prišlo do statistično pomembnega izboljšanja gibljivosti in mišične moči pri osebah z MAS v eksperimentalni skupini (PNF + RNO) v primerjavi s kontrolno skupino (RNO). Z namenom izboljšanja kakovosti nadaljnjih raziskav na področju kratkotrajne in dolgotrajne učinkovitosti kombinacije tehnik RNO in PNF na izboljšanje gibljivosti in mišične moči pri osebah z MAS bi bilo treba raziskave opraviti na večjem vzorcu oseb z MAS. Pri pregledu strokovne in znanstvenoraziskovalne literature je moč zaslediti pomanjkanje randomiziranih kliničnih študij in drugih raziskav na področju nevrofizioterapevtske obravnave oseb z MAS. Fizioterapevtom, ki delajo z osebami z MAS, bi morali dati boljše znanje s področja nevrofizioterapije, predvsem znanja iz razvojno nevrološke obravnave in proprioceptivne živčno-mišične facilitacije. To področje v prihodnosti potrebuje več pozornosti strokovnjakov in raziskovalcev s področja nevrofizioterapevtske obravnave oseb z MAS. Z večjim znanjem bi lahko bili tudi otroci z MAS v večjem številu vključeni v enakovredne izobraževalne ustanove in bili deležni dodatne strokovne pomoči. LITERATURA 1. Adler, S., Beckers, D. in Buck, M.(2008). PNF in practice: an illustrated guide. Heidelberg: Springer Medizin Verlag. 2. Bainbridge, D., Gleason, J. in Tilley, V. (2013). Learn how to Organize, Promote and Present. Special Olympics Fun Fitness Manual. USA. 3. Caplan, N., Rogers, R., Parr, M., in Hayes, P. (2009). The effect of proprioceptive neuromuscular facilitation and static stretch training on running mechanics. Journal of Strength and Conditioning Research 23 (4). Pridobljeno s https://journals.lww.com/nsca-jscr/Abstract/2009/07000/ The_Effect_of_Proprioceptive_Neuromuscular.18.aspx 4. Howle, J. (2005). NDT in United States. The Neuro-development Treatment Association 12 (2). Pridobljeno s http://www.ndta.org/downloads/NetworkMarApr05.pdf 5. Kovačič, T. in Žnidarčič, P. (2015). Vpliv intenzivne razvojnonevrološke obravnave v kombinaciji s terapijo s konjem na telesno pripravljenost otrok s posebnimi potrebami. Fizioterapija 23 (1). Pridobljeno s http://www.physio.si/wp-content/uploads/2016/11/3.-23-1-Vpliv-intenzivne- -razvojnonevroloske.pdf 6. Manoel, E., O'Harris, M., Danoff, J. in Miller, T. (2008). Acute effects of static, dynamic and proprioceptive neuromuscular facilitation stretching on muscle power in women. Journal of Strength and Conditioning Research 22 (5). Pridobljeno s https://journals.lww.com/nsca-jscr/Abstract/2008/09000/Acute_Effects_of_Static,_Dynamic,_and.19.aspx 7. Marek, M., Cramer, J., Fincher, L., Massey, L., Dangelmaier, S., Purkayastha, S., Fitz, K. in Culberston, J. (2005). Acute Effects of Static and Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Stretching on Muscle Strength and Power Output. Journal of athletic training 40 (2). Pridobljeno s https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1150232/ 8. Meško, J., Kovačič, T. in Kovačič, M.. (2017). Učinki intenzivne metode Therasuit v kombinaciji z razvojno nevrološko obravnavo na grobo gibalno funkcijo otrok s cerebralno paralizo. Fizioterapija 25 (2). Pridobljeno s http://www.physio.si/wp-content/uploads/2017/12/Ucinki-intenzivne-metode-Therasuit-25_2.pdf 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 386 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 9. Mihelič, S. (2011). Športna in socialna integracija avtističnih otrok (diplomsko delo). Ljubljana: Univerza v Ljubljani. 10. O’hora, J., Cartwright, A., Wade, C., Hough, A. in Shum, G. (2011). Efficacy of static stretching and proprioceptive neuromuscular facilitation stretch on hamstrings length after a single session. Journal of Strength and Conditioning Research 25 (6). Pridobljeno s https://journals.lww.com/ nsca-jscr/Abstract/2011/06000/Efficacy_of_Static_Stretching_and_Proprioceptive.15.aspx. 11. Sim, J. in Wright, C. (2000). Research in health care: concepts, designs and methods. UK: Stanley Thornes (Publishers) Ltd. 12. Sowa, M. in Meulenbroek, R. (2012). Effects of physical exercise on Autism Spectrum Disorders: A meta-analysis 2011. Research in Autism Spectrum Disorders 6 (1). Pridobljeno s http://www. sciencedirect.com/science/article/pii/S1750946711001516. 13. Šefman, Z. (2016). PNF I. in II. Osnovni tečaj. Ljubljana: interno gradivo. 14. Volkmar, F., Rhea, P., Klin, A., in Cohen, D. (2005). Handbook of autism and pervasive developmental disorders. Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons, Inc. 15. Werdonig, A., Vizjak, T., Švaglič, M., Petrič, M., Kornhauzer, L., Turk , A., Štor, M., Marenče, M. in Caf, B. (2009). Smernice za delo v oddelkih za predšolske otroke z motnjami avtističnega spektra-MAS. Pridobljeno s http://www.zrss.si/pdf/_SMERNICE_ZA_DELO_Z_AVTISTI_22apr10.pdf. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 387 Tamara Krošl, dipl. fiziot. Alma Mater Europaea - ECM Pred. Patricija Goubar, univ. dipl. org., dipl. fiziot. Alma Mater Europaea - ECM URINSKA INKONTINENCA IN KRONIČNA OBSTRUKTIVNA PLJUČNA BOLEZEN URINARY INCONTINENCE AND CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE POVZETEK Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) in urinska inkontinenca (UI) nista pojava, ki bi se pogosto omenjala v medsebojni odvisnoti. Namen raziskave je bil raziskati prevalenco pojava UI pri bolnikih s KOPB v starostni skupini nad petdeset let z njeno prevladujočo vrsto ter raziskati povezavo med simptomi kroničnih pljučnih bolezni z nastankom UI oziroma njenim zdravljenjem. Raziskava je bila izvedena z anketnim vprašalnikom, ki je vključeval kratko obliko vprašalnika ICIQ (International Consultation on Incontinence Questionnaire), anketiranci pa so bili razdeljeni v testno in kontrolno skupino. V testni skupini je sodelovalo dvaintrideset kroničnih obstruktivnih pljučnih bolnikov, pri katerih smo ugotavljali prevalenco UI in njene značilnosti, v kontrolni pa sedemintri-deset anketirancev za primerjavo z rezultati testne skupine. Podatke smo v programu IBM SPSS 23 analizirali z opisno statistiko in binomialnim testom bivariantne statistike. Rezultati raziskave nakazujejo, da je prevalenca UI pri bolnikih s KOPB sedemindvajset odstotkov višja kot pri osebah, ki te pljučne bolezni nimajo, pri čemer se kot najpogostejša oblika pojavlja stresni tip (SUI). V večini primerov SUI nastane v manj kot petih letih od nastanka kašlja, zdravljenja UI pa se je udeležila le polovica udeležencev. Rezultati kažejo, da KOPB predstavlja višji nivo tveganja za nastanek urinske inkontinence, zato je pri bolnikih potrebna primarna preventivna dejavnost z ustrezno edukacijo o možnostih zdravljenja še pred poslabšanji KOPB. Ključne besede: urinska inkontinenca, kronična obstruktivna pljučna bolezen, fizioterapija, miši- če medeničnega dna, uhajanje urina ABSTRACT Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and urinary incontinence (UI) are phenomena that are not codependent or often mentioned together. The purpose of the research was to study the prevalence of the UI phenomenon and its dominant type, with the patients suffering from COPD, in the age group above fifty, and to study the connection between the chronical pulmonary disease symptoms with the occurrence of UI and its treatment. The research has been carried out with the survey questionnaire, which included a short form of ICIQ (International Consultation on Incontinence Questionnaire), and the respondents were divided into a test group and control group. The test group included thirty-two patients suffering from chronical obstructive pulmonary disease, and we analyzed the prevalence of UI and its features, while the control group consisted of thirty-six respondents, for the comparison with the results from the test group. We scrutinized the data with the descriptive statistics and binomial test of bivariate analysis in the IBM SPSS 23 program. The results of the research are showing that the prevalence of UI, with patients suffering from COPD, is twenty-seven percent higher than with the persons without the disease, and the most common type is the stress urinary incontinence (SUI). In most cases, the SUI develops in less than five years from when the cough began, and only half of the respondents sought after treatment for UI. The results are indicating that suffering from COPD presents a higher level of risk for urinary incontinence, therefore, patients need a primary preventive activity with the appropriate education about the treatment possibilities, before the COPD deteriorates. Key words: Urinary incontinence, chronic obstructive pulmonary disease, physical therapy, pelvic floor muscles, bladder leakage 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 388 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 1 UVOD Kronična obstruktivna pljučna bolezen in urinska inkontinenca nista besedi, ki bi se pogosto znašli v istem stavku in ju marsikdo ne povezuje. Urinska inkontinenca ali nehoteno uhajanje urina se najpogosteje omenja v povezavi z ženskim spolom, nosečnostjo, ginekološkimi težavami in starostjo, le redko pa se o njej piše kot o posledici pljučne bolezni. KOPB ali kronična obstruktivna pljučna bolezen je pogosto kronično obolenje dihal. Glavni vzrok za pojav bolezni je kajenje, in sicer za KOPB zboli približno 20 % kadilcev, tveganje predstavlja tudi pasivno kajenje, izpostavljenost ke-mikalijam, prahu, dimu in onesnaženemu zraku (Klinika Golnik 2008). Velja za najhitreje rastočo kronično bolezen, je tudi četrti najpogostejši vzrok smrtnosti v svetu in bo leta 2020 že na tretjem mestu (Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease 2018, 19). V Sloveniji za to boleznijo letno umre med 500 in 600 oseb (Mušič 2010, 40). Glavni simptomi te pljučne bolezni so kašelj, izmeček (sputum) in dispneja (Barovič 1999). Kronični kašelj je tisti, ki lahko privede do raztega mišic medeničnega dna in do drobnih natrganin v njih, saj se med kašljanjem nenehno kontrahirajo trebušne mišice, ki posledično povečujejo pritisk na mišice medeničnega dna, le-te pa zadržujejo urin oziroma preprečujejo, da bi ta uhajal. In če začne nehoteno uhajati, govorimo o urinski inkontinenci. Hkrati je razlog za nastanek urinske inkontinence povsem fiziološki – sila navzdol na mišice medeničnega dna (ki ga povzroči kašelj ali kihanje) je večja kot zapiralna sila urinarnega sfinktra. Ista stvar se lahko zgodi, ko se oseba smeji ali telovadi (Barrie 2018, 24). Urinsko inkontinenco ločimo na več vrst, najpogostejše pa so stresna oblika, urgentna oblika, meša-na oblika in čezrobna oblika (Bricelj 2018). Urinska inkontinenca znatno vpliva na kakovost življenja posameznika, in čeprav ne gre za življenjsko ogrožajočo bolezen, povzroča precejšnjo stisko v obliki fizičnega neugodja, občutka sramu in izgube samozavesti, pa tudi slabše spolne funkcije (Newton 2016, 3). Uhajanje urina ni normalno stanje, tudi če je malenkostno. V večini primerov se ga da preprečiti in zdraviti. Če se problem ignorira, se bo urinska inkontinenca poslabšala (Gosse 2015). Fizioterapija ima pomembno vlogo, saj je začetna pomoč pri urinski inkontinenci konservativna in fizioterapevtska ter vključuje trening mišic medeničnega dna, trening sečnega mehurja (pri prekomerno aktivnem sečnem mehurju), stimulacijo mišic medeničnega dna (krepitev mišic z uporabo nizkega električnega toka), magnetoterapijo, biofeedback (z uporabo merilnih naprav pomagamo pri treningu mišic), tehniko »the knack« in nasvete o življenjskem slogu, na primer izogibanje zaprtja, izguba teže, zadostno pitje tekočine, prenehanje kajenja, prehranjevanje z ustreznimi vlaknina-mi itd. (Barrie 2018, 24). Konservativna oblika zdravljenja je uspešna v 60 % (Herzog 2017). 1.1 Namen in cilj Namen študije je bil raziskati prevalenco pojava urinske inkontinence pri kroničnih obstruktivnih pljučnih bolnikih, katera izmed vrst urinske inkontinence je najpogostejša ter raziskati povezavo med simptomi kroničnih pljučnih bolezni z nastankom urinske inkontinence oziroma njenim zdravljenjem. Raziskovalne hipoteze: H1: Predvidevali smo, da ima 25 % kroničnih obstruktivnih pljučnih bolnikov težave z urinsko inkontinenco. H2: Predvidevali smo, da bo pri bolnicah s kroničnim pljučnim obolenjem najpogostejša oblika urinske inkontinence stresna, pri bolnikih s kroničnim pljučnim obolenjem pa čezrobna. Pri 30 % bolnikov obeh spolov z urinsko inkontinenco bo prisoten tudi prekomerno aktiven sečni mehur. H3: Predvidevali smo, da se urinska inkontinenca pri 40 % kroničnih pljučnih bolnikov, ki opisujejo, da imajo težave z uhajanjem urina, pojavi 5–10 let po nastanku kašlja. H4: Predvidevali smo, da vsaj 50 % bolnikov, ki imajo težavo z uhajanjem urina, urinske inkontinence ne zdravi. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 389 2 METODE V teoretičnem delu smo uporabili deskriptivno raziskovalno metodo, kjer smo s pomočjo pregleda angleške in slovenske strokovne literature opisovali stanje, vsebino in rezultate pojavov. Iskanje literature je potekalo preko internetnih knjižnic in zbirk, kot so PubMed, COBISS, Google Scholar in ATS Journals, večina virov pa je mlajših od 10 let. Uporabili smo znanstveno-raziskovalne članke, strokovne članke ter literaturo, ki je dostopna v Univerzitetni knjižnici Maribor. V empiričnem delu smo uporabili kvantitativno raziskovalno metodo z uporabo anketnega vprašalnika, z njegovo pomočjo pa smo ugotavljali vzročno-posledično povezanost med kronično obstruktivno pljučno boleznijo in urinsko inkontinenco. Uporabili smo tudi komparativno metodo raziskovanja, saj smo naše rezultate primerjali z izsledki drugih strokovnih študij. 2.1 Opis instrumenta V študiji smo kot raziskovalni instrument za testno skupino uporabili strukturiran anketni vprašalnik, ki obsega 27 vprašanj in 3 podvprašanja zaprtega in odprtega tipa in je tematsko razdeljen na 4 področ- ja: prvi del vsebuje 3 vprašanja, s katerimi smo dobili demografske podatke (spol, starost, izobrazba), drugi del vsebuje 11 vprašanj in se osredotoča na bolnikovo kronično obstruktivno pljučno bolezen in njene simptome, poudarek je na kašlju, tretji del ima 11 vprašanj in pridobiva podatke o prisotnosti, pogostosti, stopnji in vrsti urinske inkontinence ter povezavi med urinsko inkontinenco in kronično pljučno boleznijo, četrti del pa vsebuje 5 vprašanj, ki se navezujejo na način zdravljenja urinske inkontinence. Pripravili smo še anketni vprašalnik kontrolne skupine, ki vsebuje 24 vprašanj in je enak vprašalniku testne skupine, izpustili smo le del o kronični obstruktivni pljučni bolezni. Anketni vprašalnik je bil na osnovi strokovne literature oblikovan za potrebe raziskave, vanj pa je vključena še kratka oblika vprašalnika ICIQ (International Consultation on Incontinence Questionnaire), ki smo ga prevedli v slovenščino. Vprašalnik ICIQ je bil razvit leta 2004, namenjen pa je kratki evalvaciji simptomov in vplivov urinske inkontinence. Vprašalnik je sestavljen iz 6 vprašanj, vključuje pa vprašanja o starosti in spolu, o pogostosti nehotenega uhajanja urina, o subjektivni oceni količine nehotenega uhajanja urina, s čimer se lahko določi stopnja urinske inkontinence, kdaj pride do nehotenega uhajanja urina, s čimer lahko določimo vrsto urinske inkontinence, in kako nehoteno uhajanje urina vpliva na bolnikovo kvaliteto življenja (Avery idr. 2004). Do vprašalnika je moč dostopati preko uradne spletne strani ICIQ (International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire 2018). 2.2 Opis vzorca V raziskavo testne skupine je bil vključen priložnostno izbran vzorec 32 bolnikov s kronično obstruktivno pljučno boleznijo. Bolniki so bili različnega spola, v starostni skupini od 50 let in do 90 let, vsi pa se zdravijo v Dispanzerju za pljučne bolezni in tuberkulozo v Zdravstvenem domu Murska Sobota. Vključitveni kriterij je bil torej, da ima oseba diagnosticirano kronično obstruktivno pljučno bolezen in da je starejša od 40 let. Izključili smo paciente, ki so imeli kakršen koli ginekološki poseg ali poseg na sečilih, in tiste, ki so za urinsko inkontinenco trpeli že pred obolenjem s kronično obstruktivno pljučno boleznijo, saj v tem primeru ne moremo trditi, da je urinska inkontinenca posledica pljučne bolezni. V raziskavo kontrolne skupine je bil vključen priložnostno izbran vzorec 37 oseb različnega spola, v starostni skupini od 50 do 80 let, izključitveni kriterij pa je bil, da nimajo kronične obstruktivne pljučne bolezni, izključili smo tudi osebe, ki so imeli ginekološki poseg ali poseg na sečilih. 2.3 Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Zbiranje podatkov za testno skupino je potekalo v Dispanzerju za pljučne bolezni in tuberkulozo Zdravstvenega doma Murska Sobota med avgustom 2018 in oktobrom 2018. Podatki pacientov so varovani v skladu z 24. členom Zakona o varovanju osebnih podatkov (Uradni list RS, št. 94/07) in v skladu s 13. členom Splošne uredbe o varstvu osebnih podatkov – Uredba (EU) 2016/679 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 27. aprila 2016 o varstvu posameznikov pri obdelavi osebnih podatkov in o prostem pretoku takih podatkov ter o razveljavitvi Direktive 95/46/ES. Vsem anketiranim smo pred pričetkom raziskave razložili cilje in sam namen raziskave, vsi so imeli tudi možnost odklonitve sodelovanja, prav tako smo s strani ustanove, kjer je raziskava testne skupine potekala, pridobili vsa potrebna dovoljenja. Po koncu anketiranja testne in kontrolne skupine smo pridobljene rezultate analizirali, ovrednotili in jih medsebojno primerjali. Zbrani podatki so bili obdelani s statističnim programom IBM SPSS Statistic 22, uporabili smo tudi Microsoft Excel, 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 390 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV kjer smo podatke tabelarično uredili. Za analizo rezultatov je bila uporabljena opisna statistika, kjer smo izračunali povprečne vrednosti in frekvenčne porazdelitve, ter bivariantna statistika, kjer je bil uporabljen binomialni test. 3 REZULTATI Na vprašanje, ali jim kdaj nehoteno uhaja urin, smo dobili naslednje odgovore: pritrdilno je odgovorilo 43,8 % ali 14 anketirancev testne skupine, odgovor ne pa je izbralo 56,3 % ali 18 anketirancev. 12 anketirancev testne skupine (38,3 %) je takšnih, za katere lahko sklepamo, da je uhajanje urina povzročil KOPB oziroma njegovi simptomi. Med kontrolno skupino je 33 vprašanih (89,2 %) nehoteno uhajanje urina zanikalo, potrdili pa so ga samo 4 (10,8 %). Ugotovili smo, da je pri obeh spolih prednjačila stresna oblika urinske inkontinence, ki se je pri ženskah pojavila v 6 od 7 primerov (85,7 %), pri moških pa v 2 od 5 primerov (40 %). Pri ženskem spolu se je poleg stresne pri eni anketiranki (14,3 %) pojavila še mešana oblika urinske inkontinence, pri moškem spolu pa je imel po en predstavnik oziroma 20 % urgentno, čezrobno in mešano obliko urinske inkontinence. Če upoštevamo definicijo, da prekomerno aktivni sečni mehur pomeni, da mora oseba čez dan na odvajanje urina več kot šestkrat, ponoči pa dvakrat ali več, potem sta oba pogoja v kontrolni skupini izpolnjena pri samo 4 anketirancih (10,8 %) kontrolne skupine, v testni skupini pa pri 9 od 32 osebah (28,1 %). 10 osebam od 12, kar predstavlja 83,3 %, urin uhaja manj kot 5 let. V tej skupini anketirancev sta 2 navedla, da kašljata med 10 in 15 let, torej je urinska inkontinenca nastala 5–10 let od nastanka kašlja. Pri 6 je kašelj prisoten 5–10 let, pri 2 pa manj kot 5 let, torej je pri 8 osebah ali 80 % urinska inkontinenca nastala v obdobju 5 let ali manj od nastanka simptomov KOPB. Pri 2 osebah je urinska inkontinenca prisotna med 5 in 10 let, prav toliko let je prisoten tudi kašelj, se pravi je urinska inkontinenca ponovno nastala v manj kot 5 letih. V raziskavi smo prišli do rezultatov, da težav z urinsko inkontinenco ni zdravilo 58,3 % (7) anketirancev, pomoč pa je poiskalo 41,7 % (5), pri čemer je bilo zdravljenje uspešno v 60 % (3). 4 RAZPRAVA Pri preverjanju hipoteze 1 smo kot spremenljivko upoštevali odgovore na vprašanja o tem, ali prihaja do nehotenega uhajanja urina. Izhajali smo iz hipoteze in delež tistih, ki imajo težavo, z binomialnim testom testirali na 25 %, torej je bil naš testni delež 0,25. Binomialni test uporabimo, ko želimo ugotavljati razmerje med dvema trditvama (IBM Knowledge Center 2018). Preverjali smo, ali je dejanski delež višji od testnega. Pokazalo se je, da je delež 37,5 % statistično značilno višji od 25 %, saj je vrednost p 0,000, kar pomeni, da lahko hipotezo 1 potrdimo. Rezultat naše raziskave sovpada z raziskavo Hrisanfowa in Hagglunda (2011) iz Švedske, kjer je bilo ugotovljeno, da urin uhaja 40,6 % pacientom s KOPB v starostni skupini nad 50 let. Prevalenco urinske inkontinence lahko razdelimo tudi po spolih: v naši študiji je urin nehoteno uhajal 7 ženskam od 13 (53,8 %) in 5 moškim od 19 (26,3 %), v raziskavi Hrisanfowa in Hagglunda (2011), kjer je sicer sodeloval veliko večji vzorec udeležencev, pa je imelo urinsko inkontinenco 49,6 % žensk in 30,3 % moških. Rezultati so si torej podobni. Na drugi strani pa je bila v kontrolni skupini z 37 anketiranci, s katero smo izvedli anketo, prevalenca urinske inkontinence samo 10 %, od tega se pri moških urinska inkontinenca sploh ni pojavila, pri ženskah pa se je urinska inkontinenca pojavila v 4 primerih od 16 (25 %). Razlike so torej precej velike, kar kaže na povečano tveganje za nastanek urinske inkontinence pri pljučnih bolnikih. Pri preverjanju hipoteze 2 smo glede oblike urinske inkontinence za spremenljivko vzeli odgovore na vprašanja o tem, kdaj do uhajanja urina prihaja, pri ugotavljanju prekomerno aktivnega sečne-ga mehurja pa odgovore o dnevno popiti količini tekočine ter odvajanju urina čez dan in ponoči. Prvi del hipoteze H2 tako zavrnemo, saj je delež moških bolnikov s čezrobno urinsko inkontinenco precej manjši, kot smo predvidevali. Naša raziskava je pri moških bolnikih tako prinesla povsem različne rezultate kot pri raziskavi Hrisanfowa in Hagglunda (2011), kjer je pri 337 moških bolnikih s KOPB s 66,3 % prevladovala čezrobna urinska inkontinenca, ali pri raziskavi Hirayama idr. (2008) na Japonskem, kjer je bila na prvem mestu pri 244 moških bolnikih s KOPB s 63 % urgentna oblika urinske inkontinence. Očitno pljučna bolezen kot je KOPB, predstavlja tudi višje tveganje za prekomerno aktiven sečni mehur, saj ga je v kontrolni skupini imelo le 10,8 % anketirancev, v testni pa kar 28,1 %. Celotno hipotezo H2 lahko torej delno potrdimo. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 391 Hipotezo 3 zavrnemo, saj smo pri njenem preverjanju uporabili odgovore na vprašanja o trajanju kašlja in času prisotnosti urinske inkontinence ter dobili rezultate, da je v 10 primerih ali 83,3 % od časa začetka kašljanja pa do začetka težav z urinsko inkontinenco minilo manj kot 5 let, med 5 in 10 let pa v le 16,7 %. V nobeni tuji raziskavi, ki smo jo našli, nismo zasledili, da bi se raziskovalo, kako hitro lahko pride zaradi kašlja do poškodb mišic medeničnega dna in s tem nastanka urinska inkontinence, tako da rezultatov ne moremo primerjati. Pomemben je podatek, da sta bila vsak s po 33,3 % na vprašanje o pogostosti kašljanja najpogostejša odgovora vsak dan, tudi ponoči in vsak dan, razen ponoči, torej bi morali biti pri teh pacientih še posebej pozorni na nastanek urinske inkontinence. Hkrati pa je potrebno poudariti, da se kašlja ne smemo izogibati, saj lahko vodi do zastajanja sputuma v pljučih. Bistveno je, da so bolniki s kašljem sposobni efektivno očistiti svoje dihalne poti, sicer lahko pride do številnih infekcijskih pljučnih bolezni, in da uhajanje urina ne sme vplivati na sposobnost le-tega (Barrie 2018, 26). V hipotezi 4 smo kot spremenljivko vzeli odgovore na vprašanje o zdravljenju urinske inkontinence. Pri računanju neparametričnega binominalnega testa, s katerim smo preverjali hipotezo, je bila vrednost p 0,7744 in tako večja od 0,05, zato hipotezo potrdimo. Pri pregledu rezultatov nas je presenetilo, koliko ljudi svojih težav z uhajanjem urina ali prekomerno aktivnim sečnim mehurjem ni zdravilo, kljub temu da je bil na vprašanje, kako nehoteno uhajanja urina vpliva na njihovo življenje med 0 in 10, povprečen odgovor 5,2, torej precej. Razloge, zakaj se nizek odstotek oseb odloči za zdravljenje urinske inkontinence, lahko zagotovo poiščemo v ob- čutku sramu in nelagodja, ki spremlja ljudi s težavami uhajanja urina, marsikdo pa je tudi mnenja, da gre za normalno stanje, povezano s staranjem, in da se stanja ne da popraviti (Cleveland 2014). Inkontinenca ni le fizični problem, ampak pogosto vpliva tudi na zasebno življenje. Vsak pacient je edinstven, pa vendar inkontinenca pogosto presega samo težavo nošenja vložka ali preoblačenja. Mnogi bolniki občutijo tudi spremembe glede čustvenega in psihičnega počutja, zmanjšano je tudi njihovo socialno življenje. Po poročanju National Association for Continence bi naj inkontinenca vplivala tudi na 26 % povečano tveganje za padce pri starejših, saj mnogi izgubijo ravnotežje, ko začutijo uhajanje ali nenadno potrebo po uriniranju, in želijo čim hitreje doseči toaletne prostore (Gosse 2015). Fizioterapija je eden izmed najboljših in najbolj učinkovitih načinov zdravljenja urinske inkontinence, ki dokazano prinaša uspešne rezultate. Dober fizioterapevt pomaga preoblikovati navade mehurja in okrepiti mišice medeničnega dna. Potrebno je tudi poudariti, da sploh nihče od anketirancev še nikoli ni izvajal treninga sečnega mehurja, torej je za vključitev fizioterapevtske pomoči v težave z uriniranjem še veliko prostora in potenciala. Rešitev vidimo v tem, da medicinsko osebje primarne zdravstvene dejavnosti osebe s KOPB povpra- ša o urinski inkontinenci in potem ponudi primerno zdravljenje. Ker se urinska inkontinenca v ve- čini primerov da izboljšati ali celo odpraviti s pomočjo fizioterapije, je pomembno, da se paciente spodbuja, da spregovorijo o vseh svojih težavah, vključno z urinsko inkontinenco. Kajti če se stanja ne zdravi, se lahko z leti močno poslabša (Barrie 2018). Seveda pa je vedno bolje preprečiti kot zdraviti, zato menimo, da bi se veliko več pozornosti moralo posvečati preventivnemu treningu mišic medeničnega dna, ki so ga v testni skupini izvajali le 3 udeleženci oziroma 9,4 %. Pozitivne rezultate bi lahko prinesla tudi boljša povezanost in sodelovanje fizioterapevtov z dispanzerji za pljučne bolezni in pljučnimi oddelki v bolnišnicah. Opazili smo, da dispanzerji za pljučne bolezni ponujajo pomoč pri odvajanju kajenja, ki je seveda prvi korak, ki ga pacient mora narediti po diagnozi KOPB. A prenehanje s kajenjem bolezni ne bo pozdravilo, zmanjšalo bo samo njeno napredovanje, medtem ko bodo simptomi ostali. Fizioterapija lahko znatno pripomore k izboljšanju kakovosti življenja bolnikov s KOPB. Ne samo da se lahko z našo pomočjo naučijo pravilnega izkašljevanja in dihalnih vaj za krepitev dihalnih mišic, kar je nujno potrebno, ampak lahko s pravilnim učenjem treninga mišic medeničnega dna pripomoremo k preventivi in preprečevanju pojava nehotenega uhajanja urina, če pa je do njega že prišlo, lahko težavo odpravimo oziroma jo vsaj omilimo in tako preprečimo, da bi se še stopnjevala. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 392 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 5 ZAKLJUČEK Rezultati naše raziskave sovpadajo z drugimi raziskavami, ki so bile izvedene na temo urinske inkontinence in kronične obstruktivne pljučne bolezni, čeprav je v naši raziskavi sodeloval veliko manjši vzorec, tako da lahko pridemo do zaključka, da je pojav urinske inkontinence pri pljučnih obstruktivnih kroničnih bolnikih višji kot pri osebah, ki te bolezni nimajo, kar lahko potrdimo tudi z raziskavo kontrolne skupine. Hkrati podatki kažejo na to, da je KOPB bolezen, ki je v porastu in bo kmalu na 3. mestu po pogostosti, torej lahko predvidevamo, da bo tudi vedno več oseb, ki bo imelo težave z nehotenim uhajanjem urina. Trg za fizioterapijo na področju urinske inkontinence bo torej postajal vedno večji. Hkrati pa je naša raziskava pokazala, da še vedno velik odstotek ljudi svojih težavah ne zaupa medicinskemu osebju. Vzrok je lahko, da je urinska inkontinenca še vedno tabu tema, hkrati pa je verjetno ljudem tudi neprijetno govoriti o tem. Mary Ultes, bolnica s KOPB, je leta 2016 v svojem blogu, kjer opisuje življenje s KOPB, zapisala: »Veliko s KOPB nas ima urinsko inkontinenco, a zaradi sramu in zadrege, ki jo mnogi občutijo, se o tem ne razpravlja – zaradi česar mnogi bolniki s KOPB menijo, da so v svojem boju z urinsko inkontinenco sami. Gre za začaran krog. Bolniki z urinsko inkontinenco so v slabšem duševnem stanju kot tisti, ki je nimajo. Strah pred uhajanjem urina mnogim preprečuje, da bi uživali v številnih aspektih življenja, zaradi česar se počutijo odtuje-ne. Vse skupaj lahko vodi v hudo duševno stisko. Inkontinenca je nehoteno delovanje telesa in se ne bi smela obravnavati kot nesprejemljivo ali neprijetno vedenje.« Nizko število oseb, ki poiščejo pomoč ali o svojih težavah spregovorijo z medicinskim osebjem, je zaskrbljujoče. Možno je, da je prisoten občutek sramu ali nevednost, da je stanje mogoče popraviti in pozdraviti. Obravnavanje urinske inkontinence bi moralo postati del rutinskega zdravljenja oseb s KOPB in fizioterapevtska pomoč vključena v program rehabilitacije bolnikov s KOPB. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 393 6 LITERATURA 1. Avery, K., Donovan, J., Peters, T. in Abrams, P. (2004). ICIQ: a brief and robust measure for evaluating the symptoms and impact of urinary incontinence. Neurouroly and Urodynamics 23 (4): 322–30. Dostopno na: http://iciq.net/ICIQ-UIshortform.html (15. junij 2018). 2. Barovič, V. (1999). Patologija, patološka fiziologija in osnove interne medicine. Ljubljana: DZS. 3. Barrie, M. (2018). Respiratory conditions and urinary incontinence. Journal of Community Nursing 32 (1): 20–27. Dostopno na: https://www.jcn.co.uk/ journal/02-2018/continence/1997-respiratory-conditions-and-urinary-incontinence/ (15. junij 2018). 4. Bricelj, K. (2018). Zdrs medeničnih organov: Ko popusti medenično dno. Dostopno na: https:// www.zdravje.si/zdrs-medenicnih-organov-medenicno-dno (16. avgust 2018). 5. Cleveland, M. L. (2014). It's Not Normal: Urinary Incontinence. Dostopno na: http://www.healt-hinaging.org/blog/its-not-normal-urinary-incontinence/ (9. november 2018). 6. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. (2018). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Dostopno na: https:// goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf (30. december 2018). 7. Gosse, B. (2015). Urinary Incontinence: Common, But Not Normal. Dostopno na: http://treatin-gyouwell.com/urinary-incontinence-common-but-not-normal/ (9. november 2018). 8. Herzog, M. (2007). Urinska inkontinenca ali uhajanje urina: Veliko jih ne poišče pomoči. Dostopno na: https://www.zdravje.si/urinska-inkontinenca-ali-uhajanje-urina (3. avgust 2018). 9. Hirayama, F., Lee, A. H., Binns, C. W., Taniguchi, H., Nishimura, K. in Kato, K. (2008). Urinary incontinence in men with chronic obstructive pulmonary disease. International Journal of Urology 15: 751–753. 10. Hrisanfow, E. in Hagglund, D. (2011). The prevalence of urinary incontinence among women and men with chronic obsctrutvice pulmonary disease in Sweden. Journal of Clinical Nursing 20: 1895–1905. 11. IBM. (b. l.). IBM Knowledge Center. Dostopno na: https://www.ibm.com/support/knowledge-center/en/SSLVMB_24.0.0/spss/base/idh_ntbi.html (5. december 2018). 12. International Continence Society. (b. l.). Leading Continence Research and Education. Dostopno na: https://www.ics.org/ (25. junij 2018). 13. Mušič, E. (2010). Pomen KOPB smo predolgo zapostavljali. Dostopno na: http://www.nasa-lekarna.si/clanki/clanek/pomen-kopb-smo-predolgo-zapostavljali/ (22. oktober 2018). 14. Newton, D. (2016). Urinary Incontinence: Prevalence, Risk Factors and Management Strategies. New York: Nova Science Publishers. 15. Univerzitetna klinika Golnik. (2018). Kronična obstruktivna pljučna bolezen. Dostopno na:http://www.klinika-golnik.si/dejavnost-bolnisnice/opis-bolezni-in-preiskav/kronicna-obstruktivna-pljucna-bolezen.php (30. oktober 2018). 16. Ultes, M. (2016). An Embarrassing Situation. Dostopno na: https://copd.net/living/an-embarrassing-situation/ (12. november 2018). 17. Uradni list Evropske unije. (2016). Splošna uredba o varstvu podatkov. Dostopno na: https:// eur-lex.europa.eu/legal-content/SL/TXT/?uri=uriserv:OJ.L_.2016. 119.01.0001.01.SLV&to- c=OJ:L:2016:119:FULL (10. julij 2016). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 394 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Saško Lašič, dipl. fiziot. Zdravstveni Dom Dr. Adolfa Drolca Maribor, prof., mag. Mladen Herc Alma Mater Europaea – ECM, Maribor VPLIV KINEZIOTERAPIJE NA RAVNOTEŽJE PRI PACIENTIH S PARKINSONOVO BOLEZNIJO THE EFFECT OF KINESIOTHERAPY ON BALANCE IN PATIENTS WITH PARKINSON‘S DISEASE POVZETEK Parkinsonova bolezen (PB) je kronična in napredujoča nevrodegenerativna bolezen. Prizadene približno 1 – 2 odstotka ljudi v starosti po 50. letu. Prizadeta je predvsem motorika, kar lahko bolnika postopoma onesposobi za samostojno življenje. Eden glavnih motoričnih simptomov je večja ali manjša izguba ravnotežja. V raziskavi so sodelovali člani društva Trepetlika z diagnozo PB. Število udeležencev je bilo 10, starost nad 60 let, obeh spolov. Vadbo za ravnotežje so izvajali 7 tednov, dvakrat tedensko, trajala pa je 40 minut plus 10 minut ogrevanja. Udeležence raziskave smo pred začetkom izvajanja vaj ocenili s Fullertonovo lestvico za napredno ocenjevanje ravnotežja (FAB). V program vadbe so bili vključeni le tisti, ki so imeli rezultat po FAB 25 ali manj in ki so bili sposobni izvajati terapevtsko vadbo. Isti instrument je bil uporabljen za končne meritve. Povprečni seštevek točk po FAB je pri udeležencih raziskave na začetnem testiranju znašal 22,4 točke. Ta rezultat predstavlja 56% vseh možnih točk. Ob zaključnem testiranju pa je bil povprečni skupni seštevek 27,6 točk, kar predstavlja izboljšanje za 5,2 točk oziroma za 23%. Glede na rezultate naše raziskave, zaključujemo, da tudi naši rezultati kažejo, tako kot omenjajo ostale raziskave, da ima vadba pozitiven učinek na izboljšanje ravnotežja pri pacientih s PB. Ti pozitivni učinki pa se množijo, saj pacienti lažje sodelujejo oziroma izvajajo vsakdanje dejavnosti, izboljša se jim samopodoba, kar rezultira v izboljšanem splošnem počutju pacientov. Ključne besede: Parkinsonova bolezen, ravnotežje, kinezioterapija, rehabilitacija ABSTRACT Parkinson’s disease (PD) is a chronic and progressive neuro-degenerative disease. It affects approximately 1-2% of people aged 50 years and older. Patient’s motoric capabilities are primarily affected, gradually they become incapable for independent living. One of motoric symptoms is postural instability. Members of Trepetlika association with diagnosis of PD participated in the research project. The number of participants was 10, aged 60 and older, of both sexes. Balance training was performed for 7 weeks, twice a week, lasting 40 minutes plus 10 minutes of warm up. Participants were evaluated with FAB scale prior to exercise. Only those who had a score of 25 or less points on FAB scale and were able to perform therapeutic exercises were included. The same instrument was used for the final evaluation. The average score on the FAB scale in the initial testing was 22.4 points. This result represents 56% of the maximum score. At the final testing, the average score was 27.6 points, which represents an improvement of 5.2 points or 23%. Based on the results of our study, we concluded that our results also show, same as other studies results, that kinesiotherapy or regular exercise has a positive impact on balance in patients with PD. These positive effects are further multiplied, as patients are more likely to participate or perform daily activities, their self-image improves, which results in an improved overall well-being of patients. Key words: Parkinson’s disease, balance, kinesiotherapy, rehabilitation 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 395 1 UVOD Parkinsonova bolezen (PB) prizadene predvsem telesno gibanje (motoriko), kar lahko bolnika postopoma onesposobi za samostojno življenje (Živin 2014, 308). Motnje ravnotežja so, skupaj z za-mrznitvijo hoje, najpogostejši vzrok padcev in znatno prispevajo k tveganju zlomov kolka. Številni drugi dejavniki, kot so drugi parkinsonovi simptomi, ortostatska hipotenzija, s starostjo povezane senzorične spremembe in sposobnost za integracijo vizualnih, vestibularnih in proprioceptivnih senzoričnih inputov (kinestezija), prav tako vplivajo na pojav motenj ravnotežja pri bolnikih s PB. Zdravljenje (dopaminergična terapija, palidotomija, globoka stimulacija možganov) pa le v manjši meri pozitivno vpliva na motnje ravnotežja (Janković 2008, 371). Glede na sistematične preglede in metaanalize, objavljene v zadnjem desetletju, in tudi upoštevaje podatke iz randomiziranih in nerandomiziranih kliničnih raziskav o rehabilitaciji bolnikov s PB, je ugotovljeno, da so izidi zdravljenja pri bolnikih s PB boljši pri dobro organizirani rehabilitaciji. Vse bolj se poudarja celostna obravnava bolnikov. Bolnike s PB naj bi obravnaval specializirani interdisciplinarni tim zdravstvenih strokovnjakov, ki so posebej usposobljeni: nevrolog, medicinska sestra, specializirana za PB, specialist družinske medicine, specialist fizikalne in rehabilitacijske medicine, fizioterapevt, delovni terapevt, logoped, socialni delavec, psiholog, psihiater, nevrokirurg, gastroenterolog in dietetik (Hernja Rumpf 2015, 48). Zdravljenje PB je simptomatsko. To pomeni, da z vsemi zdaj znanimi načini zdravljenja le blažimo posledice bolezni, nimamo pa vpliva na sam vzrok ali hitrost napredovanja bolezni. Z zdravili pravzaprav le nadomeščamo manjkajoči živčni prenašalec dopamin. Vrsto let je tovrstno zdravljenje lahko zelo uspešno in bolnikom močno izboljša kakovost življenja (Trošt, 2009, 24). Razlog, zakaj je ravnotežje pri PB moteno, je nejasen, izgleda pa, da je povezan z moteno produkcijo nevrotransmiterjev iz notranjega globus pallidus do srednjih možganov in predelov možganskega debla, ki sodelujejo pri ohranjanju pokončne drže in ekstenzornih mišičnih aktivnostih (Morris 2000, 581). Raztezanje, krepitev in trening ravnotežja lahko izboljšajo hitrost hoje, ravnotežje in sodelovanje v dejavnostih vsakdanjega življenja (Rao 2006, 2053) 2 NAMEN IN CILJ Namen raziskave je ugotoviti vpliv kinezioterapije na ravnotežje pri pacientih, obolelih s PB. Cilji so: • zbrati in pregledati domačo in tujo literaturo obravnavanega področja, • predstaviti patologijo ravnotežja pri bolnikih s PB, • opisati teste in lestvice, s katerimi bomo ocenjevali ravnotežje, • ugotoviti ali kinezioterapija oziroma telesna vadba vpliva na izboljšanje ravnotežja pacientov, • ugotoviti, ali bodo rezultati, pridobljeni v raziskavi, primerljivi z rezultati raziskave iz članka z naslovom Resistance versus Balance training to improve postural control in Parkinsons disease: A randomized rater blinded controlled study, katerega avtor je Schlensted C. s sodelavci – objavljen je bil leta 2015 v Public Library of Science (PLOS), • predstaviti rezultate oziroma ugotovitve. V skladu z namenom raziskave in po pregledu literature sta postavljeni naslednji raziskovalni hipotezi: H1: Na osnovi rezultatov raziskave iz članka predpostavljamo, da bo prišlo do izboljšanja ravnotežja po kinezioterapiji oziroma telesni vadbi pri pacientih s PB. H2: Predvidevamo, da bodo rezultati, pridobljeni v raziskavi, primerljivi z rezultati raziskave iz članka. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 396 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 3 METODE Za predstavitev raziskovalnega problema smo uporabili opisno metodo in zbrali podatke, tako da smo zbrali in proučili razpoložljivo domačo in tujo strokovno literaturo (knjige, učbenike, zbornike, članke, raziskave, internetne vire) z obravnavanega področja. Kvantitativna metoda raziskovanja je bila uporabljena v raziskovalnem delu. 3.1 Opis instrumenta Raziskavo smo izvedli z uporabo FAB. Znanih je veliko kliničnih testov, ki vključujejo sklope različnih nalog ohranjanja ravnotežja. Sestavljeni so iz različnih podtestov, ki se osredotočajo na posamezno funkcionalno sposobnost. Namen teh testov je pridobitev splošne ocene ravnotežja pri osebah z večjo motnjo ravnotežja. S FAB ocenjujemo senzorični, mišično-kostni in živčno-mišični sistem. Ti sistemi prispevajo k težavam z ravnotežjem. FAB vključuje težje naloge za statično in dinamično ravnotežje. Sestavljena je iz samo 10 nalog, potreben čas za izvedbo je 10–12 minut ali manj (Moharić 2009, 45). Izvedbo vsake naloge ocenimo od 0 do 4. Najvišji možen rezultat je 40 (višje vrednosti pomenijo boljše ravnotežje). Potrebna oprema za izvedbo ocene ravnotežja po FAB je: štoparica, pisalo, 30,5-centimetrsko ravnilo, klopca višine 15,2 cm, dolžine 45,6 cm in širine 35,6 cm, lepilni trak, dve ravnotežni blazini, merilni trak in metronom (Schlenstedt 2015, 3). Pri starejših odraslih osebah, ki dosežejo rezultat 25 in manj, lahko z veliko verjetnostjo trdimo, da je ravnotežje moteno in da je tveganje padca visoko (Klein 2010, 116). 3.2 Opis vzorca V raziskovalni nalogi so sodelovali člani društva Trepetlika z diagnozo PB. Število udeležencev je bilo 10, starost nad 60 let, tako ženskega kot moškega spola. Udeležence raziskave smo pred začetkom izvajanja vaj ocenili s FAB. Vključeni so bili le tisti, ki so imeli rezultat po FAB 25 ali manj in ki so sposobni izvajati terapevtsko vadbo. Izključujoči kriteriji so bili globoka stimulacija možganov, druge bolezni, ki vplivajo na ravnotežje, sodelovanje v drugih podobnih raziskavah v zadnjega pol leta, bolezni oziroma zdravstveno stanje, ki ne zagotavlja varne izvedbe vaj po programu. 3.3 Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Podatke o starosti in diagnozi PB smo pridobili od udeležencev, prav tako smo pridobili njihova soglasja za sodelovanje v raziskavi. Vadbo za izboljšanje ravnotežja smo, po pridobitvi soglasja organa zavoda, izvajali v prostorih doma za starejše DOM POD GORCO, družba za bivanjsko oskrbo, d.o.o. v mesecu juliju in avgustu 2017. Pri zbiranju podatkov smo si pomagali s FAB. Pred začetkom vadbe smo pri udeležencih raziskave opravili oceno ravnotežja po FAB. Vadbo smo izvajali sedem tednov, dvakrat tedensko, trajala pa je 40 minut, z dodatnimi 10 minutami ogrevanja. V osmem tednu smo ponovili oceno ravnotežja udeležencev s FAB. Podatke oziroma rezultate primerjalne študije smo pridobili iz članka z naslovom Resistance versus Balance training to improve postural control in Parkinsons disease: A randomized rater blinded controlled study, katerega avtor je Schlensted C. s sodelavci. Objavljen je bil oktobra 2015 v Public Library of Science (PLOS). Pridobljene podatke smo analizirali s pomočjo programa Microsoft Office Excel. Primerjali smo rezultate ocene ravnotežja pred in po izvedbi vadbe ter ugotovili, ali se je ravnotežje izboljšalo oziroma ali telesna vadba vpliva na rezultat po FAB. Rezultate smo prav tako primerjali z rezultati, predstavljenimi v raziskovalnem članku. Podatke smo prikazali v grafični in tabelarični obliki. Dobljene rezultate smo tudi statistično obdelali. Preverjali smo statistično pomembnost ugotovitve, da redna telesna vadba izboljša ravnotežje pacientov s PB. Za primerjavo povprečij števila doseženih točk po FAB pred in po vadbi smo uporabili parni t-test (angl. Paired Two Samples for Means). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 397 4 REZULTATI Graf 1: Rezultati po FAB Iz grafa lahko razberemo povprečno število točk, ki so jih udeleženci raziskave dosegli pri posamezni nalogi po FAB pred začetkom vadbe in po sedmih tednih vadbe. Tabela 1: Rezultati po FAB % maksimalnega % maksimalnega pred po možnega števila možnega števila razlika % razlika vadbo vadbi točk pred vadbo točk po vadbi 1 stoja s stopali skupaj in z zaprtimi očmi 3,8 3,9 95 % 98 % 0,1 3 % poseganje naprej 2 z iztegnjeno roko za predmetom v 2,7 3,8 68 % 95 % 1,1 41 % višini ramena 3 obračanje za 360 stopinj v levo in desno 1,7 1,9 43 % 48 % 0,2 12 % 4 stopanje na in čez klopco višine 15 cm 2,4 3,0 60 % 75 % 0,6 25 % 5 tandemska hoja peta–prsti 1,4 2,3 35 % 58 % 0,9 64 % 6 stoja na eni nogi 2,0 2,6 50 % 65 % 0,6 30 % 7 stoja na blazini z zaprtimi očmi 3,2 3,4 80 % 85 % 0,2 6 % 8 sonožni skok 2,6 3,0 65 % 75 % 0,4 15 % 9 hoja z obračanjem glave 0,6 0,8 15 % 20 % 0,2 33 % 10 posturalna refleksna reakcija 2,0 2,9 50 % 73 % 0,9 45 % skupaj 22,4 27,6 56 % 69 % 5,2 23 % 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 398 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV V tabeli so poleg povprečnega števila točk prikazani odstotek povprečno doseženih točk od maksimalnega možnega števila točk pri posameznih nalogah pred in po vadbi, razlika med doseženimi točkami in odstotna sprememba v številu povprečno doseženih točk pri posameznih nalogah pred in po vadbi. Pri vsaki izmed desetih nalog je bilo povprečje točk po vadbi večje od povprečja pred vadbo. Graf 2: Posamični rezultati udeležencev po FAB V raziskavo so bili vključeni oboleli s PB, ki so na testu s FAB dosegli 25 in manj točk. Tak rezultat pomeni, da je pri njih tveganje padcev visoko. Po vadbi je 8 izmed 10 udeležencev doseglo več kot 25 točk, kar pomeni, da se je pri njih zmanjšalo tveganje padcev. Graf 3: Povprečno število doseženih točk po FAB Pred vadbo je seštevek povprečnega števila doseženih točk vseh udeležencev znašal 22,4, po vadbi pa 27,6, kar je 5,2 točke več in predstavlja 23-odstotno povečanje. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 399 5 RAZPRAVA S pričujočo raziskavo, predvsem v empiričnem delu, smo skušali dobiti odgovor na vprašanje, kako bo telesna vadba oziroma kinezioterapija vplivala na moteno ravnotežje in posturalno kontrolo pri desetih pacientih, obolelih s PB. Najslabše rezultate so udeleženci dosegli pri aktivnosti »hoja z obračanjem glave«. Najverjetneje zato, ker ta aktivnost predstavlja tako imenovani »dual tasking« oziroma sočasno izvajanje več nalog, ki zahteva deljeno pozornost. Razlogi za slabšo izvedbo aktivnosti so lahko zmanjšan avtoma-tizem gibanja, motnje pozornosti in moteno prioritetno izvajanje nalog. Sočasno izvajanje nalog lahko povzroči pri obolelih s PB zamrznitev ali izgubo ravnotežja (Keus 2014, 35). Slabša izvedba aktivnosti je lahko tudi posledica rigidnosti in omejene gibljivosti hrbtenice v vratnem predelu. Velike težave so imeli udeleženci tudi pri aktivnosti »tandemska hoja peta–prsti in pri aktivnosti »stoja na eni nogi«, verjetno zato, ker je pri obeh bistveno zmanjšana podporna ploskev, ob tem pa sta, kot posledica bolezni, zmanjšana tudi sposobnost za integracijo vizualnih, vestibularnih in proprioceptivnih senzoričnih inputov (kinestezija) ter poslabšano dinamično ravnotežje pri bolnikih s PB (Janković 2008, 371). Tudi šibke mišice spodnjega dela telesa, predvsem šibki abduktorji in adduktorji kolka, so lahko vzrok za slabo izvedbo teh aktivnosti. Posamezniki s šibkimi mišicami spodnjega dela telesa so 4,4-krat bolj nagnjeni k padcem (Hernandez 2008, 2313). V študijah ugotavljajo oslabljeno jakost mišic kolenskega sklepa in gležnja pri osebah s PB – posebej pri ekstenziji in fleksiji kolena ter dorzifleksiji gležnja v primerjavi z zdravimi odraslimi osebami. Šibkost spodnjih okončin pri osebah s PB lahko zmanjša sposobnost ustreznih posturalnih odzivov v pogojih oteženega ohranjanja ravnotežja (Hirsch 2003, 1109). Pri obolelih s PB je pogost pojav neaktivnost, ki je v veliki meri posledica strahu pred gibanjem in padci. Posledično je zmanjšana mišična moč in gibljivost sklepov. Pomanjkanje mišične moči in jakosti je botrovalo tudi slabši izvedbi sonožnega skoka. Zmanjšana sposobnost integracije vizualnih, vestibularnih in proprioceptivnih senzoričnih inputov pa je verjetno oteževala izvedbo aktivnosti »stoja na blazini z zaprtimi očmi« (Hernandez 2008, 2313). Pri aktivnostih, kot sta hoja in stopanje prek ovire, je problem predstavljala zmanjšana podporna ploskev v fazah zamaha. Pri obračanju za 360 stopinj v levo in desno niso bili časovno omejeni, tako da hipokinezija ni bila problem. Težave so nastopale zaradi akinezije in zamrznitev. Pri ocenjevanju ravnotežja pred začetkom izvajanja redne vadbe in ocenjevanju po sedmih tednih vadbe nismo upoštevali, ali so udeleženci med opravljanjem aktivnosti v stanju motoričnega izklopa ali vklopa. V stanju izklopa sta tremor in hipokineza oteževala izvedbo aktivnosti, v stanju vklopa pa diskinezije. Rezultati raziskave bi lahko bili bolj verodostojni oziroma merodajni, če bi obe oceni ravnotežja bili izvedeni v istem stanju. Tudi pri vadbi bi lahko upoštevali, da je ta lahko učinkovitejša v stanju vklopa. Na začetku smo postavili raziskovalno hipotezo, da bo prišlo do izboljšanja ravnotežja po kinezioterapiji oziroma telesni vadbi pri pacientih s PB. Vseh 10 udeležencev je po sedmih tednih vadbe doseglo boljše rezultate oziroma večje skupno število točk pri ocenjevanju ravnotežja po FAB. Prav tako so udeleženci dosegli enako ali večje število točk pri vsaki posamezni aktivnosti po FAB. Samo 2 izmed 10 udeležencev sta po vadbi zbrala skupno manj kot 25 točk, kar je meja, ki predstavlja povečano tveganje za padce. Druga postavljena hipoteza je bila, da bodo rezultati, pridobljeni v raziskavi, primerljivi z rezultati raziskave iz članka. Povprečno skupno število doseženih točk pri ocenjevanju s FAB po sedmih tednih vadbe je bilo v raziskavi iz članka za 0,3 točke oziroma 1,2 % večje kot pred vadbo. V naši raziskavi pa so udeleženci v povprečju dosegli za 5,2 točke boljši rezultat, kar predstavlja za 23 % večje skupno število točk po FAB. Rezultati naše raziskave so primerljivi z rezultati raziskave iz članka v delu, da je pri obeh raziskavah prišlo do izboljšanja ravnotežja oziroma do povečanja doseženega povprečne-ga števila točk po FAB. Je pa izboljšanje oziroma povečanje doseženega povprečnega števila točk v naši raziskavi bistveno večje kot v raziskavi iz članka. Iz rezultatov opravljene raziskave izhaja, da s kinezioterapijo oziroma telesno vadbo lahko izboljša-mo ravnotežje pri obolelih s PB. Pomanjkljivosti opisane raziskave sta relativno majhno število udeležencev in odsotnost kontrolne skupine zdravih udeležencev s podobnimi demografskimi lastnostmi oziroma skupine obolelih s PB, ki se v istem časovnem obdobju ne bi udeleževala organizirane vadbe. Raziskava je bila omejena 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 400 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV tudi z vidika ocenjevanja trajanja učinkov oziroma dolgoročne sledljivosti le-teh. Trajanje učinkov bi lahko ugotavljali z dodatnim ocenjevanjem ravnotežja tri ali šest mesecev po zaključeni sedemte-denski vadbi. Kakršnikoli pozitivni učinki fizioterapevtske obravnave so prehodne narave oziroma minljivi brez vzdrževanja redne fizične aktivnosti oziroma po možnosti fizioterapevtske obravnave. Za več in zanesljivejša spoznanja o učinkih vadbe na potek PB bo potrebnih še veliko kliničnih raziskav, ki pa so omejene zaradi več dejavnikov. Eden je sigurno počasno napredovanje PB, kar pomeni, da bi v teh študijah morali spremljati obolele v daljših časovnih obdobjih, kar bi povečalo osip med udeleženci raziskav. Omejitev predstavlja tudi neobstoj zanesljivega biomarkerja za ocenjevanje napredovanja PB, zato se moramo pri raziskavah zanašati na posredne pokazatelje. Upoštevaje vse našteto bi morala imeti telesna aktivnost oziroma vadba, ki naj bo energična, priznano osrednjo vlogo v obravnavi PB. Spodbujati in poudarjati pomembnost redne telesne vadbe je strategija za doseganje ugodnejšega poteka PB. Koristno bi bilo, da bi zdravniki svetovali in priporočali obolelim s PB redno telesno vadbo, ki naj bo prilagojena njihovim sposobnostim, pa tudi njihovim interesom, saj bodo le tako zadostno motivirani za redno vadbo. Zadnja leta se v javnosti pojavljajo razne oblike vadbe, na primer tandemsko kolesarjenje, energičen ples – tango, tai chi, vendar ima, po izsledkih mnogih študij, vsaka vadba, ki izboljšuje telesno pripravljenost oziroma fizično sposobnost, pozitivne učinke na simptome in potek PB. Zdravniki lahko obolelim posameznikom olajšajo telesne aktivnosti oziroma vadbo s primerno agresivno medikamentozno obravnavo (Ahlskog 2011, 292). Skozi desetletja se je med zdravniki uveljavil precej konservativen medikamentozni pristop, ki »čuva oziroma hrani« najboljše učinke zdravil za kasnejša obdobja bolezni, tako da samovoljno omejujejo odmerke zdravil. Na razpolago nimamo nobenih prepričljivih dokazov, da je možno nekaj pozitivnih učinkov zdravil prenesti na poznejša obdobja na račun nižjih odmerkov zdravil v sedanjosti. Takšen pristop lahko pomeni tudi izgubljeno priložnost. Smiselno bi bilo pri predpisova-nju medikamentozne terapije zasledovati cilj maksimiranja bolnikovih sposobnosti udeleževanja v telesnih aktivnostih in potencialnega doseganja najboljše možne fizične sposobnosti bolnikov. Mogoče so že na voljo dokazi o ugodnih vplivih telesne aktivnosti pri PB, in sicer v statističnih podatkih o umrljivosti. Vsaj osem študij je potrdilo ugotovitev o znatno podaljšanem doživetju obolelih s PB, potem ko so začeli predpisovati zdravilo levodopa. Takšni rezultati so seveda lahko posledica nevroprotektivnih učinkov zdravila samega, je pa bolj verjetno, da so odraz mobilizacije generacije do takrat pretežno sedečih bolnikov s PB (Ahlskog 2011, 292). 6 ZAKLJUČEK Motnje ravnotežja so eden izmed osnovnih simptomov, ki običajno nastopijo v srednji fazi napredovanja PB. Posledica motenega ravnotežja so pogosti padci in poškodbe, strah pred padci, zmanj- ševanje telesnih aktivnosti in zmanjšana kakovost življenja. Da bi preprečili ali vsaj omejili težave z ravnotežjem in da bi olajšali vzdrževanje telesno aktivnega življenjskega stila, morajo posamezniki s PB, kot dodatek k medikamentozni terapiji, biti deležni še nefarmakološke obravnave, kar po-navadi predstavlja fizioterapija. Po pregledu literature z omenjenega področja pa lahko pridemo do zaključka, da vsaka vrsta telesne aktivnosti, ki izboljšuje splošno telesno pripravljenost, ugodno vpliva na simptome PB in tako tudi na motnje ravnotežja. V raziskavi smo ugotavljali, ali in kako kinezioterapija vpliva na motnje ravnotežja pri posameznikih s PB. Pri tem smo uporabili kvantitativno metodo raziskovanja. K sodelovanju smo povabili člane društva Trepetlika. Vseh 10 udeležencev je doseglo boljše rezultate oziroma večje skupno število točk pri ocenjevanju ravnotežja po FAB. V povprečju so dosegli za 5,2 točke boljši rezultat, kar predstavlja za 23 % večje skupno število točk po FAB. Vsi udeleženci so dosegli enako ali večje število točk tudi pri vsaki posamezni aktivnosti po FAB. Rezultate naše raziskave smo primerljali z rezultati študije, ki smo jih pridobili iz članka z naslovom Resistance versus Balance training to improve postural control in Parkinsons disease: A randomized rater blinded controlled study. Pri obeh raziskavah je prišlo do povečanja doseženega povprečnega števila točk po FAB. Povečanje v naši raziskavi je bistveno večje kot v raziskavi iz članka. Glede na rezultate opravljene raziskave ugotavljamo, da s kinezioterapijo oziroma telesno vadbo lahko izboljšamo ravnotežje pri obolelih s PB. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 401 7 LITERATURA 1. Aerts, M. B., Esselink Rianne, A. J., Post, B., van de Warrenburg, B. P. C. in Bloem, B. R. (2012). Improving the diagnostic accuracy in parkinsonism: a three-pronged approach. Practical Neurology 12 (2): 77–87. 2. Ahlskog, J. E. (2011). Does vigorous exercise have a neuroprotective effect in Parkinson disease? Neurology 77 (3): 288–294. 3. Bloem, B. R., Grimbergen, Y. A. M., Cramer, M., Willemsen, M. in Zwinderman, A. H. (2001). Prospective assessment of falls in Parkinson’s disease. J Neurol 248: 950–958. 4. Bukovec, A. in Grošelj, I. (2013). Ocena bolnikovega stanja v respiratorni fizioterapiji. Rehabilitacija 12 (3): 74–80. 5. Daley, D. J., Myint, P. K., Gray, R. J. in Deane, K. H. O. (2012). Systematic review on factors associated with medication non-adherence in Parkinson’s disease. Parkinsonism and Related Disorders 18 (10): 1053–1061. 6. Dirnberger, G. in Jahanshahi, M. (2013). Executive dysfunction in Parkinson’s disease. Journal of Neuropsychology (7): 193–224. 7. EPDA (European Parkinson’s Disease Association). (2010). Življenje s Parkinsonovo boleznijo. Ljubljana. 8. Fernandez, H. H. in Lapane, K. L. (2002). Predictors of mortality among nursing home residents with a diagnosis of Parkinson's disease. Med Sci Monit 8 (4): 241–246. 9. Flisar, D. (1997). Degenerativne in heredodegenerativne bolezni. V Tetičkovič, E. (ur.). Klinična nevrologija, 158–161. Maribor: Obzorja. 10. Flisar, D. (2015). Zdravljenje Parkinsonove bolezni. Farmakološki vestnik 66: 19–22. 11. Gerdelat-Mas, A., Simonetta-Moreau, M., Thalamas, C., Ory-Magne, F., Slaoui, T., Rascol, O. in Bre-fel-Courbon, C. (2007). A Levodopa raises objective pain threshold in Parkinson’s disease: a RIII reflex study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 78: 1140–1142. 12. Gerlach, O. H. H., Winogrodzka, A. in Weber Wim, E. J. (2011). Clinical Problems in the Hospitalized Parkinson’s Disease Patient: Systematic Review. Movement Disorders 26 (2): 197–208. 13. Hernandez, D. in Rose Debra, J. (2008). Predicting Which Older Adults Will or Will Not Fall Using the Fullerton Advanced Balance Scale. Phys Med Rehabil 89: 2309–2315. 14. Hernja Rumpf, T. in Jesenšek Papež, B. (2015). Možnosti in dileme pri rehabilitaciji bolnikov s parkinsonovo boleznijo. Rehabilitacija 14 Suppl. 1: 48–53. 15. Hirsch, M. A., Toole, T., Maitland, C. G. in Rider, R. A. (2003). The Effects of Balance Training and High-Intensity Resistance Training on Persons With Idiopathic Parkinson’s Disease. Arch Phys Med Rehabil 84:1109–1117. 16. Inkster, L. M., Eng, J. J., MacIntyre, D. L. in Stoessl, A. J. (2003). Leg muscle strength is reduced in PD and relates to the ability to rise from a chair. Mov Disord 18(2): 157–162. 17. Jankovic, J. (2008). Parkinson’s disease: clinical features and diagnosis. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 79 (4): 368–376. 18. Jankovic, J. (2011). Etiology and pathogenesis of Parkinson disease. Dostopno na: http://cursoe-narm.net/UPTODATE/contents/mobipreview.htm?37/61/38865?view=print (20. 9. 2017). 19. Johnson, A. M. in Almeida, Q. J. (2007). The Impact of Exercise Rehabilitation and Physical Activity on the Management of Parkinson’s Disease. Geriatrics & Aging 10 (5): 318–321. 20. Kelly, V. E., Eusterbrock, A. J. in Shumway-Cook, A. (2012). A Review of Dual-Task Walking Deficits in People with Parkinson’s Disease: Motor and Cognitive Contributions, Mechanisms, and Clinical Implications. Hindawi Publishing Corporation Parkinson’s Disease. 1–14. 21. Keus, S. idr. (2014). European physiotherapy guideline for Parkinson's disea se. Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF)/ParkinsonNet. Dostopno na: http://www.parkinsonnet.info/ euguideline (19. maj 2017). 22. Keus, S. idr. (2004). KNGF Guide lines for physical therapy in patients with Parkinson's disease. Supplement to the Dutch Journal of Physiotherapy 114 (3). Dostopno na: http://www.appde. eu/pdfs/Dutch%20Parkinson%27s%20Physiotherapy%20Guidelines.pdf (30. 9. 2014). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 402 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 23. Klein, P. J., Fiedler, R. C., Rose, D. J. (2010). Rasch analysis of the Fullerton Advanced Balance (FAB) Scale. Physiotherapy Canada 63 (1): 115–125. 24. Mayo Clinic Staff. (2015). Parkinson's disease. Dostopno na: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/parkinsons-disease/basics/causes/con-20028488 (22. 9. 2017). 25. Moharić, M. (2009). Ocenjevanje ravnotežja: klinični testi in ocenjevalne lestvice. Rehabilitacija 8 (1): 43–47. 26. Morris, M. E. (2000). Movement Disorders in People With Parkinson Disease: A Model for Physical Therapy. Physical Therapy 80 (6): 578–597. 27. Morris, M. E., Huxham, F., McGinley, J., Dodd, K. in Iansek, R. (2001). The biomechanics and motor control of gait in Parkinsons disease. Clinical Biomechanics 16: 459–470. 28. Pišotek, J. (2014). Primerjava prirastka mišične sile med različnimi protokoli vadbe za moč. Ljubljana: Fakulteta za šport. 29. Rao, S. S., Hofmann, L. A., Amer, S. (2006). Parkinson’s Disease: Diagnosis and Treatment. American Family Physician: 74 (12): 2046–2054. 30. Rugelj, D. in Sevšek, F. (2015). Variabilnost časovnih in dolžinskih spremenljivk hoje pri starejših ženskah. Fizioterapija 23 (1): 1–8. 31. Schlenstedt, C., Paschen, S., Kruse, A., Raethjen, J., Weisser, B. in Deuschl, G. (2015). Resistance versus Balance Training to Improve Postural Control in Parkinson's Disease: A Randomized Rater Blinded Controlled Study. Plos One. Dostopno na: http://journals.plos.org/plosone/article/fi-le?id=10.1371/journal.pone.0140584&type=printable (10. 3. 2017). 32. Schlenstedt, C., Brombacher, S., Hartwigsen, G., Weisser, B., Möller, B. in Deuschl, G. (2015). Comparison of the Fullerton Advanced Balance Scale, Mini-BESTest, and Berg Balance Scale to Predict Falls in Parkinson Disease. Physical Therapy 96 (X): 1–9. 33. Song, J., Sigward, S., Fisher, B. in Salem, G. J. (2012). Altered dynamic postural control during step turning in pearsons with EPD. Hindawi Publishing Corporation Parkinson’s Disease 2012: 1–8. 34. Trošt, M. (2008). Parkinsonova bolezen. Farmacevtski vestnik 59 (2): 60–63. 35. Trošt, M. (2009). Najnovejši načini zdravljenja parkinsonove bolezni. V Pirtošek, Z. (ur.). Kako živeti s parkinso novo boleznijo, 24–25. Ljubljana: Univerzitetni klinični center. 36. Vintar, N. (2016). Nevropatska bolečina. Farm vestn 67: 321–324. 37. Wielinski, C. L., Erickson-Davis, C., Wichmann, R., Walde-Douglas, M. in Para sho, S. A. (2005). Falls and Injuries Resulting From Falls Among Patients With Parkinson’s Disease and Other Parkinsonian Syndromes. Movement Disorders 20 (4): 410–415. 38. Wood, B. H., Bilclough, J. A , Bowron, A. in Walker, R. W. (2002). Incidence and prediction of falls in Parkinson’s disease: a prospective multidisciplinary study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 72: 721–725 39. Živin, M. (2001). Parkinsonova bolezen. V Ribarič, S. (ur.). Izbrana poglavja iz patološke fiziologije Ribarič, 324–334. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Inštitut za patološko fiziologijo. 40. Živin, M. (2014). Parkinsonski sindrom. V Ribarič, S. (ur.). Temelji patološke fiziologije, 307–313. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Inštitut za patološko fiziologijo. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 403 Ines Ledinšek, dipl. fiziot. Alma Mater Europaea – ECM pred. Patricija Goubar, univ. dipl. org., dipl. fiziot. Alma Mater Europaea - ECM FIZIOTERAPIJA PACIENTKE Z GENOM BRCA2 PO PREVENTIVNI MASTEKTOMIJI PHYSIOTHERAPY OF THE PATIENT WITH BRCA2 GENE AFTER PREVENTIVE BREST REMOVAL POVZETEK Rak dojk je eden izmed najbolj razširjenih rakov med več kot sto obstoječimi vrstami. Namen raziskave je bil ugotoviti vpliv genetike, fizioterapije in vaj sproščanja na psihofizično stanje bolnice, stare 52 let, z BRCA2 genom po mastektomiji in rekonstrukciji obeh dojk. Metodologija: Poleg osnovne deskriptivne statistike je bila uporabljena kvantitativna metoda raziskovanja z izvedbo študije primera. Študija primera je trajala šest tednov. Opravljali smo meritve po metodi sprostilne vaje po Jacobsonu ter meritve s standardiziranimi merilnimi protokoli: lestvica zaznanega stresa (PSS), merjenje moči prijema in obseg gibov v ramenskem sklepu. Meritve so bile izvedene na začetku pred prvo obravnavo, nato vsak teden in po koncu zadnje obravnave. Za prikaz rezultatov smo uporabili tabelarični in grafični prikaz. Rezultati: Statistično je bilo ugotovljeno, da je prišlo do manjšega napredka v moči rok. Glede na izhodiščno meritev se je moč v dominantni roki povečala za 9,53 %, v nedominantni roki pa za 14,52 %. Obseg gibljivosti ramenskega sklepa se je v povprečju vseh meritev povečal za 11,75 %. Psihično stanje pacientke se je izboljšalo predvsem v videnju svojega življenja, kar vidimo v lestvici PSS. Tam je pacientka ovrednotila, da v svojem življenju ne bi ničesar spremenila in da je z njim bolj zadovoljna. Lestvica PSS kaže, da se je stanje v primerjavi z začetnim izboljšalo za 32,14 %. Razprava: Rezultati so pokazali, da je pri obravnavani pacientki prišlo do rahlega izboljšanja psihofizičnega stanja. Rezultati niso dosegli pričakovanj, kar pripisujemo temu, da je pacientka že pri prvih meritvah bila pod samim povprečjem klinično pridobljenih statističnih rezultatov in primerljivih testov. Da bi dobili boljše rezultate, bi pacientkino psihofizično stanje morali spremljati od rekonstrukcije dojk naprej ter sproti prilagajati fizioterapijo in sprostilne vaje glede na njeno dejansko stanje in zmožnosti. Ključne besede: rak dojk, genetika, BRCA2, mastektomija, tehnike sproščanja ABSTRACT There are more than one hundred different types of cancer. One of the most common ones is breast cancer. The aim of the study was to determine the influence of genetics, physiotherapy and relaxation exercises on the psychophysical state of the 52-year-old patient with BRCA2 gene after mastectomy and the reconstruction of both breasts. Methodology: In addition to the basic descriptive statistics, a quantitative method of research was used in a form of case study. The study lasted six weeks during this period the Jacobson relaxation exercise method was applied and it employed different standardized measurement protocols: Perceived Stress Scale (PSS), dynamometer measurements (grip strength) and range of motion in the shoulder joint (goniometry). The measurements were first performed before the first treatment, then they were repeated every week and finally after the last treatment. Tabular and graphical methods were used to display the results. Results: The study found that the strength in hands slightly improved. The strength of the dominant hand increased by 9.53 % whereas the strength of the non-dominant hand improved by 14.52 % compared to the baseline measurements. The range of motion in the shoulder joint on average increased by 11.75 % in all planes. The mental condition of the patient improved primarily in the life perspective, as shown by the results of the PSS scale. The patient’s answers imply 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 404 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV that she would not change anything in her life and her satisfaction with life improved. The results of the SWLS scale improved by 4.34 %, whereas the results of the PSS scale increased by 32.14 % in comparison to the measurements performed at the beginning of the study. Discussion: The results showed a slight improvement in the psychophysical condition of the patient. They alone did not achieve expectations, which can be attributed to the fact that the patient’s results at the beginning of the study were below the average of clinically obtained statistical results and comparable tests. In order to get better results, it would be necessary to monitor patient’s psychophysical state from breast reconstruction on. It would also be paramount to regularly adjust physiotherapy and relaxation exercises according to patient’s actual state and capabilities. Keywords: Breast cancer, genetics, BRCA2, mastectomy, relaxation techniques 1 UVOD Soočanje z rakom dojk je za ženske ena najtežjih življenjskih preizkušenj. Življenje, ki ga je živela, je s tem prekinjeno; pojavijo se problemi, za katere ne pozna odgovorov oziroma rešitev. Pojavita se negotovost in strah. A živeti se da tudi s to boleznijo in pri tem ohraniti dostojanstvo. (Društvo onkoloških bolnikov Slovenije 2002, 5). Pri ženskah, ki imajo v prvem kolenu družine osebo, ki je zbolela za rakom dojke, je dvakrat do trikrat večje tveganje za nastanek raka dojke. Ogroženost pa se veča s tem, kako mlada je bila soro-dnica. Mlajša kot je bila, ko je zbolela, večja je možnost obolenja druge sorodnice. Ko pogledamo statistiko, opazimo, da je približno dvajset odstotkov žensk z rakom dojk navajalo pozitivno družinsko anamnezo. Jih pa ni veliko, ki imajo lastnosti visoko rizičnih družin: nizka starost ob diagnozi, bilateralnost in da se je rak pojavil v več generacijah (Krajc 2013, 23). V smislu preventive imamo pri nas genetsko svetovanje, ki poteka na Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Čakalna doba je odvisna od različnih dejavnikov: rak dojk pred 40. letom, obojestranski rak dojk, rak dojk in jajčnikov, moški z rakom dojk, pozitivna družinska anamneza idr. Če kandidati ustrezajo tem pogojem, so napoteni na Onkološki inštitut Ljubljana, genetsko svetovanje, kjer najprej odda-jo družinsko drevo. Če je za genetsko svetovanje zaprosila zdrava oseba, bodo najprej pregledali njeno sorodnico, kjer bodo ugotavljali, če dejansko gre za napako v genetiki. Če le-to potrdijo, nato poiščejo morebitni enak podedovani genski zapis še pri zdravi osebi (Borštnar 2006, 64). Predvsem gre za preverjanje genov BRCA1 in BRCA2, ki sta tudi najpogostejši mutaciji gena in na-kazujeta večjo možnost za obolelost raka dojke ter jajčnikov. Na podlagi visokih rizikov za rak dojke pri ljudeh, ki imajo dva ali več sorodnikov, obolelih za rakom dojke, so genetskih epidemiologi domnevali obstoj avtosomalnih prevladujočih genskih faktorjev in tako odkrili obstoj gena BRCA1 (leta 1990) in BRCA2 (leta 1994). Naredili so tudi nekaj zaključkov in povezav med rakom dojke in pacienti z BRCA1 ali BRCA2 mutacijo (Rubin 2001, 268–269): • mutaciji teh dveh genov sta krivi za 2 % ali 3 % (2017 že do 10 %) raka dojk, • podedovanje bolezni – povezava mutacije v enem od teh dveh genov je rezultat življenjskega rizika za raka dojke med 50 % in 80 %, • rak BRCA1 in BRCA2 se kaže v podobni prognozi kot sporadični rak. Torej gena lahko reagirata tudi kot tumorja skozi vlogo popravila DNA. Med njima, BRCA1 in BRCA2 mutacijami, je ugotovljeno, da sta vključeni v 90 % družinskih rakov dojk, ki predstavljajo 5 % vseh pacientov z rakom dojk (36). Izvedena je bila študija primera, kjer smo raziskovali vpliv preventivne odstranitve dojk na psihofizično stanje bolnice z genom BRCA2. Bolnica je sledila šest tedenskemu fizioterapevtskemu programu, pri čemer smo s predvidenimi instrumenti spremljali njeno psihofizično stanje in stanje zaznanega stresa. Stanje zaznanega stresa smo ocenjevali enkrat tedensko. Preverili smo tudi kratkoročno učinkovitost tehnike na psihofizično stanje bolnice, na izboljšano aktivacijo mišic in na koncu odgovorili na raziskovalne hipoteze, ki smo si jih postavili pred začetkom raziskovanja: H1: Predvidevali smo, da se bo vpliv sprostitvene terapije in psihološki efekt po zaključku šest tedenskega programa, po ocenjevalni lestvici standardiziranega vprašalnika PSS, zmanjšal za 10 točk v primerjavi z obdobjem pred obravnavo. H2: Predpostavljamo, da se bo obseg gibljivosti ramenskega sklepa po zaključenem terapevtskem programu povečal za 15 % v primerjavi z obdobjem pred obravnavo. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 405 H3: Predpostavljamo, da se bo moč prijema povečala po zaključenem terapevtskem programu za 10 % v primerjavi z obdobjem pred obravnavo. 1.1 Namen in cilji Namen je bil raziskati vpliv preventivne odstranitve dojke na psihofizično stanje pacientke in kako hitro bolnica z genom BRCA2 napreduje pri rehabilitaciji. Osnovni cilj razsikave je bil raziskati in analizirati kratkoročni vpliv preventivne odstranitve dojk po genetskem testiranju, kjer so ugotovili, da ima bolnica gen BRCA2. Preostali cilji so še: opisati stres in njegov vpliv na duševno stanje posameznika, opisati psihofizične posledice po odstranitvi dojk, opisati področje genetskih rakavih obolenj in predstaviti nekatere podobne že opravljene raziskave, povezane s področjem fizioterapije po rekonstrukciji dojk ter vpliv preventivnega testiranja. 2 METODE V teoretičnem delu raziskave smo uporabili deskriptivno raziskovalno metodo zbiranja podatkov, s pregledom domače in tuje strokovne literature ter s povzemanjem rezultatov in spoznanj domačih in tujih avtorjev in sicer s pomočjo baz podatkov PubMed, ProQuest, PEDro, Google Scholar in Cobiss. Opravili smo tudi komparativno metodo raziskovanja s predstavitvijo in primerjavo izsledkov drugih strokovnih študij. 2.1 Opis instrumenta V raziskovalnem delu raziskave smo ocenjevali stopnjo stresa s pomočjo lestvice zaznanega stresa (PSS), opravljali meritve z ročnim dinamometrom in goniometrijo zgornjega uda. Lestvica zaznanega stresa (Perceived Stress Scale, PSS) (Cohen idr. 1983, 385–396) Meri stopnjo, do katere pacient v obdobju preteklega meseca svoje življenjske situacije zaznava kot stresne. Ocenjevalna lestvica ima deset postavk, na podlagi katerih posameznik oceni lastne občutke in stopnjo stresa, ki jo je zaznal. Rezultat je seštevek odgovorov na vseh 10 postavk. Višji rezultat na lestvici pomeni večje zaznavanje stresa v preteklem mesecu in odgovori predstavljajo njeno subjektivno mnenje (MIDSS Rehabilitation Measures Database 2018). Merjenje moči z dinamometrom Namen merjenja moči z dinamometrom je bilo ugotavljanje moč stiska prijema. Pri testu se uporablja ročni dinamometer, ki pokaže vrednost moči prijema izraženo v kilogramih. Test se izvaja tako, da pacientka ali sedi ali stoji (vedno enako), komolec mora imeti flektiran za 90 stopinj. Roka se nahaja v sredinskem položaju med pronacijo in supinacijo in v njej drži dinamometer. Stisk dinamometra traja dvajset sekund (Združenje fizioterapevtov Slovenije). Goniometrija zgornjega uda Pri goniometriji gre za tehniko merjenja gibljivosti sklepov, ki jih merimo z goniometrom. Namen goniometrije je s številkami in objektivno izraziti gibljivost sklepov tako, da pri ponovljenih meritvah dobimo enak rezultat. Ti pa nam lahko dajo osnovo za postavljanje ciljev, za motivacijo bolnice, spremembo obravnave in ugotovitev, ali je obravnava uspešna ali jo moramo prilagoditi. (Jakovljević in Hlebš 2011, 1–2). Obseg gibljivosti pomeni, da s kotnimi številkami izrazimo količino giba, ki je bila izvedena v zmerjenem gibu. Ničelnega položaja ne zapisujemo, razen če ni 0 stopinj, zapišemo samo končno vrednost, ki je do 180 stopinj (6–9). V raziskavi smo se osredotočili na goniometrijo ramenskega sklepa oz. ramenskega obroča, kjer smo merili gib antefleksije, retrofleksije, abdukcije, notranje in zunanje rotacije, elevacije skozi abdukcijo in elevacije skozi antefleksijo (19–25). Vse meritve smo opravljali z manualnim goniometrom znamke Soča. 2.2 Opis vzorca Vzorec predstavlja bolnica ženskega spola, stara 52 let, ki je za rakom dojk že zbolela. Leta 2014, pri starosti 48 let, so ji opravili tumorektomijo ter biopsijo varovalne bezgavke zaradi invazivnega lobularnega kracinoma leve dojke, ki je bil sicer izrezan v zdravo, a je bila v eni odstranjeni bezgavki makrometastaza. Odločili so se za disekcijo pazdušnih bezgavk, do mastektomije ni prišlo. Leta 2016 je bila gensko testirana. Odkrita je bila mutacija v genu BRCA2. Mutacija vpliva na delovanje proteina in nosilci mutacije imajo večje tveganje, da zbolijo za rakom dojk ali ovarijev. S tem razlogom se je pacientka odločila za bilateralno subkutano mastektomijo. Februarja 2017 je opravljena operacija mastektomije z rekonstrukcijo. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 406 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 2.3 Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Pred izvedbo empiričnega dela smo pridobili ustrezno soglasje preiskovanke. Podatke smo uporabili izključno za potrebe raziskave in pripravo morebitnih strokovnih člankov ter v skladu z 24. členom Zakona o varovanju osebnih podatkov, ZVOP-1 (Uradni list RS, št. 86/04). Bolnica je sledila šesttedenskemu fizioterapevtskemu programu, pri čemer smo spremljali njeno psihofizično stanje s predvidenimi instrumenti in ocenjevali stanja zaznanega stresa. Stanje zaznanega stresa smo ocenjevali enkrat tedensko, takrat smo izvajali tudi meritve gibljivosti sklepov ter merili mišično moč, da bi ugotovili, ali imajo vaje vpliv na le-to oz. bi jih morali drugače prilagoditi. Podatke smo statistično obdelali in jih predstavili s programoma SPSS (Statistical Package for the Social Sciences 21) in Microsoft Office Excel 2016. Zaradi majhnega števila podatkov o psiholoških spremenljivkah pa smo za preverjanje razlik skozi čas uporabili metode opisne statistike. Raziskava je bila opravljena s programoma SPSS in Excel v skladu z načeli Kodeksa medicinske deontologije in s kodeksom etike fizioterapevtov Slovenije. 3 REZULTATI Tabela 1: Rezultati vprašalnika PSS po tednih TOČKE DOSEŽENE PRI DOLOČENEM VPRAŠANJU PO DATUMU ŠTEVILKA VPRAŠANJA 6. 8. 13. 8. 20. 8. 27. 8. 3. 9. 10. 9. 17. 9. 1. postavka 3 T 3 T 3 T 2 T 2 T 2 T 2 T 2. postavka 3 T 3 T 3 T 2 T 2 T 2 T 2 T 3. postavka 4 T 4 T 3 T 4 T 3 T 4 T 3 T 4. postavka 2 T 1 T 2 T 2 T 2 T 2 T 1 T 5. postavka 2 T 2 T 2 T 2 T 2 T 2 T 2 T 6. postavka 2 T 2 T 1 T 2 T 1 T 2 T 2 T 7. postavka 3 T 3 T 2 T 3 T 2 T 2 T 1 T 8. postavka 2 T 2 T 2 T 1 T 1 T 2 T 2 T 9. postavka 3 T 3 T 3 T 3 T 2 T 2 T 2 T 10. postavka 4 T 3 T 4 T 4 T 3 T 3 T 2 T SKUPAJ 28 T 26 T 25 T 25 T 20 T 23 T 19 T Vir: Lastni vir 2018. Tabela 1 nam prikazuje odgovore na vprašalnik PSS po tednih. Pri tej lestvici lahko dosežemo od 0 do 40 točk. Odgovoru nikoli pripada 0 točk, odgovoru skoraj nikoli 1 točka, 2 točki pripadata odgovoru včasih, 3 točke odgovoru precej pogosto in 4 točke namenimo odgovoru zelo pogosto. To točkovanje velja za postavke 1, 2, 3 in 8. Pri postavkah 4, 5, 6, 7, 9 in 10 velja obratno točkovanje. Seštevek vseh deset postavk pa nam da končni rezultat. Višji kot je rezultat na lestvici, večje je zaznavanje stresa v preteklem mesecu (MIDSS; Rehabilitation Measures Database). Tabela 1 prikazuje točkovanje za vsako vprašanje posebej med obdobjem meritev. V prvem tednu je pacientka dosegla najvišji rezultat, to je 28 točk po lestvici PSS. Drugi teden se je stanje izboljšalo za eno točko in prav tako tretji teden. Med tretjim in četrtim tednom ni bilo razlik v točkovanju, v petem tednu pa se je stanje izboljšalo za kar 5 točk po lestvici PSS. Na začetku zadnjega tedna se je stanje nekoliko poslabšalo, saj se je stanje stresa dvignilo za tri točke. Na koncu, po opravljenih vseh terapijah, pa je bolnica ocenila stres po lestvici PSS z 19 točkami, kar je bil tudi najboljši rezultat vseh meritev. Pacientka je pred prvo fizioterapevtsko obravnavo izpolnila vprašalnik PSS, ki ga je nato izpolnila še čez en teden in po opravljenih terapijah. Opazimo lahko, da se je po vprašalniku PSS stanje pacientke izboljšalo. V dveh tednih je prišla z 28 točk na 19 točk, kar pomeni, da gre za 10,36 % izboljšanje počutja (Tabela 1). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 407 Tabela 2: Rezultati povprečnega obsega gibljivosti v ramenskem sklepu po tednih IME GIBA DATUM Elevacija Elevacija Notranja Zunanja skozi Retrofleksija skozi rotacija rotacija antefleksijo abdukcijo 6. 8.2018 150 35 135 50 60 13.8.2018 150 35 135 50 60 20.8.2018 155 35 140 50 65 27.8.2018 150 40 145 55 60 3.9.2018 160 40 145 50 65 10.9.2018 160 40 150 55 70 17.9.2018 160 40 150 55 70 Povprečna vrednost gibljivosti pri zdravem človeku 180 50 170 70 90 Vir: Lastni vir 2018. Tabela 2 prikazuje rezultate tedenskega merjenja obsega gibljivosti v ramenskem sklepu. Opazimo lahko manjše izboljšanje v vseh gibih: elevacija skozi antefleksijo - gib se je izboljšal za 10 stopinj, s 150 na 160 stopinj, retrofleksija se je izboljšala za 5 stopinj, s 35 na 40 stopinj, elevacija skozi abdukcijo se je izboljšala za 15 stopinj, s 135 na 150 stopinj, notranja rotacija se je izboljšala za 5 stopinj, s 50 na 55 stopinj in zunanja rotacija se je izboljšala za 10 stopinj, s 60 na 70 stopinj. V spodnjem delu tabele so prikazane povprečne vrednosti gibljivosti ramenskega sklepa pri zdravem človeku (Jakovljević in Hlebš 2011, 19–25). Tabela 2 prikazuje povprečno vrednost obsega gibljivosti ramenskega sklepa pacientke. Opazimo lahko, da se je gibljivost v ramenskem sklepu med terapijami izboljšala. Glede na prvo meritev se je pri elevaciji skozi antefleksijo izboljšala za 6,67 %, pri retrofleksiji za 14,28 %, pri elevaciji skozi abdukcijo za 11,11 %, pri notranji rotaciji za 10 % in pri zunanji rotaciji za 16,67 %. Iz grafa je tudi razvidno, da ima pacientka še vedno omejeno gibljivost v ramenskem sklepu, saj ne dosega povprečne gibljivosti v ramenskem sklepu glede na primerljive vrednosti povprečne gibljivosti pri zdravem človeku (Jakovljevič in Hlebš 2011, 19–25). Tabela 3: Rezultati moči stiska prijema po tednih za dominantno in nedominantno roko DOMINANTNA ROKA (DESNA) NEDOMINANTNA ROKA (LEVA) MERITVE (DATUM) Povprečna Povprečna Meritev 1 Meritev 2 Meritev 3 Meritev 1 Meritev 2 Meritev 3 vrednost vrednost 6.8.2018 12,5 kg 12,0 kg 12,0 kg 12,17 kg 10,0 kg 11,0 kg 10,0 kg 10,33 kg 13.8.2018 11,5 kg 11,5 kg 12,0 kg 11,67 kg 12,0 kg 10,5 kg 10,5 kg 11,00 kg 20.8.2018 13,0 kg 14,0 kg 13,5 kg 13,50 kg 11,5 kg 12,0 kg 11,0 kg 11,50 kg 27.8.2018 14,0 kg 15,0 kg 15,0 kg 14,67 kg 13,0 kg 12,5 kg 12,0 kg 12,50 kg 3.9.2018 13,0 kg 13,0 kg 12,5 kg 12,3 kg 12,0 kg 13,0 kg 11,5 kg 12,17 kg 10.9.2018 14,5 kg 14,0 kg 14,0 kg 14,17 kg 13,0 kg 13,5 kg 12,0 kg 12,83 kg 17.9.2018 14,0 kg 13,0 kg 13,0 kg 13,33 kg 11,5 kg 12,0 kg 12,0 kg 11,83 kg Vir: Lastni vir 2018. Tabela 3 prikazuje začetno meritev dominantne roke v povprečju 12,17 kg, ne dominantni pa 10,33 kg. Končna meritev na dominantni roki je bila v povprečju 13,33 kg in na ne dominantni roki 11,83 kg, kar pomeni, da se je moč stiska roke med terapijo izboljšala na dominantni roki za 1,16 kg in na ne dominantni roki za 1,5 kg. V Tabeli 3 so rezultati merjenj moči stiska prijema. Pri pacientki lahko opazimo napredek pri obeh rokah, saj se je od prvega merjenja moč stiska prijema pri dominantni roki (desni) izboljšala za 9,53 % in v ne dominantni roki (levi) za 14,52 %. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 408 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 4 RAZPRAVA Pri našem raziskovanju je bil glavni cilj ugotoviti učinek tehnike sproščanja po Jacobsonu na psihofizično stanje pacientke z genom BRCA2 po mastektomiji ter vpliv tehnike sproščanja na povečan obseg gibljivosti v ramenskem sklepu in stisk moči prijema. Pri Hipotezi 1 je pacientka odgovarjala na vprašanja po lestvici PSS. Lestvica je bila sestavljena iz desetih standardnih vprašanj. Rezultate smo primerjali s študijami (Kreutz idr. 2009, 216–223), kjer so ugotovili so, da se stres s časom in manj izolacije zmanjša. Torej dlje časa kot je preteklo od bolezni in operacije ter manj kot je bila pacientka izolirana od svoje družine, manjši bo stres. To se je pokazalo tudi v našem primeru. Pacientki se je stopnja stresa zmanjšala z 28 točk na 19 točk, kar pomeni, da se je stanje izboljšalo za 32,14 %. Glede na izhodiščno stanje maksimalno možnega stresa, ki se vrednoti s 40 točkami in pomeni 100 %, je bolnica pri prvi meritvi izkazala 70 % obremenjenost s stresom oziroma po vprašalniku dosegla 28 točk, kar pomeni visoko stopnjo stresa. Pri zadnjem merjenju je bolnica dosegla 19 točk oziroma 47,50 % glede na izhodišče, kar pomeni razliko 22,5 % med prvim in zadnjim merjenjem. Zastavljena hipoteza govori o tem, da se bo stres po lestvici PSS zmanjšal za 10 točk. A stres se je na lestvici zmanjšal za 9 točk, kar pomeni, da smo se z meritvami, ki jih je opravila pacientka, zelo približali predvidenemu rezultatu, a hipoteze 1 ne moremo potrditi. Na podlagi dobljenih rezultatov smo hipotezo 1 ovrgli. Meritve so bile izvedene posebej na levem in desnem zgornjem udu, vendar je prišlo do minimalnih razlik (<5 stopinj), zato smo v tabeli obe izmeri prikazali kot enotni rezultat. Rezultati kažejo, da se je obseg gibljivosti delno izboljšal. Obravnavana bolnica še vedno ni dosegala povprečne vrednosti obsega gibljivosti v ramenskem sklepu zdravega človeka. Meritve so pokazale, da se je samo v primeru zunanje rotacije gibljivost izboljšala za več kot 15 %, medtem ko so rezultati meritev pri vseh preostalih gibih bili nižji od predvidenih 15 %. Na podlagi izmerjenih rezultatov smo hipotezo 2 ovrgli. Pacientki smo merili moč prijema v kilogramih. Če rezultate primerjamo z opravljenimi študijami kjer piše, da imajo ženske po 50. letu starosti moč prijema v dominantni roki 17,5 kg in v ne dominantni roki 16,5 kg, vidimo, da ima naša pacientka povprečno vrednost stiska v dominantni roki 13,11 kg in v ne dominantni roki 10,31 kg. To pomeni, da je v dominantni roki 25,15 % pod povpreč- jem, medtem ko je njena moč v ne dominantni roki za 37,52 % pod povprečjem. Moč stiska prijema v dominanti roki se je izboljšala za 9,53 %. Prav tako pa smo zmerili moč stiska prijema v ne dominantni roki, kjer se je moč stiska prijema izboljšala za 14,52 %. Na podlagi izmerjenih rezultatov smo hipotezo 3 potrdili. 5 ZAKLJUČEK V raziskavi smo se osredotočili na bolnico, pri kateri so odkrili so mutacijo v genu BRCA2, ki povzroči premik bralnega okvira in nastanek stop kodona ter posledično nastanek okrnjenega ali spremenjenega proteina. Mutacija vpliva na delovanje proteina in nosilci mutacije pomenijo večje tveganje, da ženska zboli za rakom dojk ali ovarijev. S tem razlogom se je pacientka odločila za bilateralno subkutano mastektomijo, ki je bila opravljena februarja 2017. Preverjali smo, kakšen učinek imajo sprostilne vaje po Jacobsonu na njeno psihofizično stanje, obseg gibljivosti v ramenskem sklepu in moči stiska prijema. Pri obravnavani pacientki smo na podlagi izmerjenih rezultatov ugotovili, da je izvajanje sprostilnih vaj po Jacbosonu pozitivno vplivalo na psihofizično stanje pacientke, na funkcionalnost ramenskega sklepa in na moč stiska prijema. Napredek pri psihičnem stanju ni bil v okviru pričakovanj, na kar bi lahko vplivali različni moteči dejavniki domačega okolja in dodatnih stresnih obremenitev zaradi službenih obveznosti. Rezultati vseh izmerjenih parametrov so pokazali nižje izmerjene povprečne vrednosti, kot so primerljivi rezultati povprečnih vrednosti v tujih raziskavah. Pri bolnikih obolelih za rakom je področje psihologije zelo slabo raziskano. Zavedati bi se morali, da poleg pacienta trpi celotna družina in bližnji. Najpogostejše motnje, ki se pojavljajo so depresivnost, anksioznost, prilagoditvene in druge motnje. V 50 % se izkaže, da se teh psihiatričnih motenj ne prepozna in zato tudi niso ustrezno obravnavane (Steblovnik 2008). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 409 LITERATURA 1. Borštnar, S., Bračko, M. in Čufer, T. (2006). Rak dojke: kaj morate vedeti. Ljubljana: Onkološki in- štitut Ljubljana. 2. Cohen, S., Kamarck, T. in Memelstein, R. (1983). A global measure of percieved stress. V Journal of Health and Social Behaviour, 24, (385–396). 3. Društvo onkoloških bolnikov Slovenije. (2002). Rak dojke: Vodnik za bolnice na poti okrevanja. Ljubljana: Društvo onkoloških bolnikov Slovenije. 4. Golden-Kreutz, D., Browne, M. W., Frierson, G. M., Hospital, M. in Anderen, B. L. (2009). Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/aricles/PMC2746492/#__ffn_sectitle (12.9.2018). 5. Jakovljević, M. in Hlebš, S. (2011). Meritve gibljivosti sklepov, obsegov in dolžin udov. Ljubljana: Zdravstvena fakulteta. 6. Krajc, M. (2013). Dedni rak dojk. Pacientke z rakom dojk – trendi in novosti, 23-31. Ljubljana: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji pri Zbornici zdravstvene in babiške nege - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije. 7. MIDSS, Measurement Instrument Database for the Social Sciences. (B. l.). Perceived Stress Scale (PSS). Dostopno na: http://www.midss.org/content/perceived-stress-scale-pss (4. junij 2018). 8. Rubin, P. (2001). Clinical oncology: a multidisciplinary approach for phyiscians and students. Philadelphia: Elsevier Health Sciences. 9. Steblovnik, A. (2008). Pomoč skupine, družine in terapevtov pri raku dojke. Dostopno na: https://www.revijavita.com/index.php?stevilkavita=65&naslovclanek=Pomo%C4%8D_skupi-ne,_dru%C5%BEine_in_terapevtov_pri_raku_dojke (23.2.2019). 10. Združenje fizioterapevtov Slovenije. (B. l.). Uradna spletna stran. Dostopno na: https://www. physio.si/wp-content/uplo ads/2018/08/P1Predlog_testov_telesne_pripravljenosti_SDF_2018. pdf (18.avgust 2018). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 410 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Gašper Lenart, dipl. fiziot. ALMA MATER EUROPAEA-Evropski center, Maribor viš. pred. mag. Tine Kovačič ALMA MATER EUROPAEA-Evropski center, Maribor UČINKOVITOST ZDRAVILIŠKE FIZIOTERAPIJE PRI PACIENTIH PO MOŽGANSKI KAPI THE EFFECTIVENESS OF SPA PHYSIOTHERAPY IN PATIENTS FOLLOWING THE CEREBROVASCULAR INSULT POVZETEK Uvod: Zdraviliško fizioterapijo pacientov po možganski kapi v Sloveniji uvrščamo kot posebnost v evropskem in tudi svetovnem prostoru, prav tako njene oblike, pristopi ter načrtovanje in ocenjevanje s standardiziranimi merilnimi orodji. Na podlagi pregleda znanstveno-raziskovalnih člankov ugotavljamo, da gre za prvo preeksperimentalno klinično študijo, katere namen je proučiti kratkoročne učinke zdraviliške fizioterapije v Termani d.d. na jakost mišic in koordinacijo pacientov po možganski kapi. Metode: izvedli smo preeksperimentalno klinično študijo, ki smo jo opravili na priložnostnem vzorcu 31 pacientov po možganski kapi, ki so bili po aktunem bolnišničnem zdravljenju deležni 14-dnevne rehabilitacije v zdravilišču Thermana d.d. Primerjali smo rezultate funkcijskih testov z visoko stopnjo veljavnosti in zanesljivosti. Rezultati: Statistična analiza je pokazala, da je pri testiranju zgornje ekstremitete po lestvici MAS, testu zmogljivosti prijema z dinamometrom in testu devetih zatičev, prišlo do statistično pomembnih razlik med pre in post testom. Preiskovanci so izboljšali koordinacijo v povprečju za 32 odstotkov, mišično jakost pa za 20 odstotkov. Razprava in zaključek: Ugotavljamo, da je takšna oblika nadaljevalnega nevrofizioterapevtskega programa v naravnem zdravilišču smiselna pri pacientih po možganski kapi, ki se soočajo z zmanjšano zmožnostjo na področju telesne zgradbe in funkcije, na področju aktivnosti in sodelovanja v vsakodnevnem življenju. Ključne besede: možganska kap, nevrofizioterapija, zdraviliška rehabilitacija, jakost mišic, koordinacija ABSTRACT Introduction: The medical physiotherapy of patients after cerebro vascular insult (CVI) in Slovenia is regarded as a peculiarity in Europe, as well as in the world, its designs, approaches and planning and evaluation with standardized measuring tools. Based on a review of scientific research articles, we find that this is the first pre-experimental clinical study aimed at examining the short-term effects of spa physiotherapy in Termana d.d. on muscle strength and coordination of CVI patients. Methods: A pre-experimental clinical study was carried out on a random sample of 31 stroke patients after CVI, who received 14 daily rehabilitation in the Thermana d.d. after the acute hospital rehabilitation. We compared the results of functional tests with a high degree of validity and reliability. Results: A statistical analysis showed that statistically significant differences between the pre and post test were statistically significant in testing the upper extremity according to the MAS scale, the dynamometer admission test and the Nine Hole Peg Test. The subjects improved coordination by an average of 32 percent and muscle strength by 20 percent. Discussion and conclusions: We find that such a form of a continuing neurophysiotherapy program in a natural spa is sensible in patients following a stroke that faces a reduced capacity in the field of body strucure and fuctions, in the field of activity and participation in everyday life. Key words: CVI, neurophysiotherapy, healing rehabilitation, muscle strength, coordination 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 411 1 UVOD Možganska kap (apoplexia cerebri) je po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije opredeljena kot klinični sindrom, za katerega je značilna žariščna nevrološka okvara, ki traja več kot 24 ur ali pa se konča s smrtjo. Gre za okvaro možganov, ki so posledica okvare ožilja (Zaletel 2006, 27). Sindrom je lahko posledica več patofizioloških procesov (Klanjšček 2015, 50). Kljub temu, da so številne analitične študije doprinesle znanje o dejavnikih tveganja, pa je nedavna študija Interstroke pokazala, da samo 10 dejavnikov tveganja predstavlja kar 88% vseh možganskih kapi (Béjot idr. 2016, 59-68). Čeprav v Sloveniji mortaliteta možgansko-žilnih bolezni upada, pa je možganska kap še vedno najpogostejši vzrok zmanjšane zmožnosti oziroma invalidnosti. Okvare gibalnih funkcij pacientom predstavljajo velik izziv pri vsakodnevnih aktivnosti in so lahko razlog pacientove izključenosti iz socialnega življenja (Žvan 2011, 7). Del rehabilitacije po možganski kapi se v Sloveniji izvaja v naravnih zdraviliščih. To so centri medicinske rehabilitacije, kjer lahko pacienti nadaljujejo bolnišnično zdravljenje, ali se vrnejo na obnovitveno zdraviliško rehabilitacijo (Lovrenov 2005, 4). V akutni fazi, takoj po možganski kapi se začne naravni proces spontanega okrevanja možganov in odgovor možganov na poškodbo s plastičnostjo. Govorimo o procesu ponovnega učenja. V prvih treh do štirih tednih, ko se zmanjša edem, absorpcija nekrotičnega tkiva in ponovno vzpostavi obtok v področju možganov, ki so bili okvarjeni, se začnejo vključevati nepoškodovana področja možganov, ki prevzamejo vlogo poškodovanih. Plastičnost možganov je posledica različnih procesov, kot so sinaptogeneza, kolateralnega brstenja in tvorbe novih nevronskih povezav, ki prevzemajo podobne funkcionalne vloge kot izgubljeni. Zaradi teh procesov strokovnjaki menijo, da je najhitrejše in najučinkovitejše okrevanje v prvih treh mesecih po možganski kapi (Puh 2007, 6). O popolni rehabilitaciji lahko govorimo takrat, ko je funkcionalno stanje pacienta povrnjeno do te mere, da lahko naloge opravlja na enaki ravni kot zdrav preiskovanec. Zato je cilj rehabilitacije doseči takšno stopnjo funkcijske neodvisnosti pacientov, da se lahko vrnejo v domače in družbeno okolje (Kobal 2010, 151). Rehabilitacija je sestavljena iz različnih pristopov in jo je za optimalne izide potrebno začeti že v bolnišnični oskrbi, v kolikor pacientovo stanje to dopušča (Goljar 2014, 15). Fizioterapevtski pristopi se zaradi novih dognanj iz področij nevroznanosti, biomehanike, psihologije ipd., neprestano nadgrajujejo. Z novimi randomiziranimi kliničnimi študijami, metaanalizami, strokovnimi članki, skušajo strokovnjaki ugotoviti učinke in pomanjkljivosti različnih fizioterapevtskih pristopov z namenom razvijanja z dokazi podprte nevrofizioterapije. Zdi se, da fizioterapevti v svoji praksi še vedno uporabljajo njim najbolj znane pristope, ne glede na to ali gre za z dokazi podprt pristop (Puh 2010, 19). Mehrholz in sodelavci so raziskovali učinke hidroterapije na zmanjšanje invalidnosti po možganski kapi. V svojem preglednem članku so vključili 4 randomizirane kontrolne študije, v katere je bilo skupno vključenih 94 preiskovancev. Njihove ugotovitve so, da zaradi pomanjkanja trdih dokazov ne morejo trditi, da bi s hidroterapijo lahko učinkovito zmanjševali invalidnost (Merholz idr. 2011). Pomeroyeva in sodelavci so opravili sistematični pregled učinkovitosti elektrostimulacije pri pacientih po možganski kapi vključili 24 randomiziranih kontrolnih študij. Da elektrostimulacija pri pacientih po možganski kapi učinkovito izboljšuje funkcionalno gibanje potrebno za dnevne aktivnosti (ADL), zaradi pomanjkanja dokazov ne morejo trditi (Pomeroy idr. 2006). So pa Howlett in sodelavci s primerjavo 18 randomiziranih kontrolnih študij lahko potrdili, da funkcionalna električna stimulacija učinkovito izboljšuje funkcionalno gibanje in bi kot pristop moral biti uporabljen v rehabilitaciji pacientov po možganski kapi (Howlett idr. 2014). Bruni in sodelavci (2017) so opravili sistematični pregled 13 randomiziranih kontrolnih študij glede učinkov hoje na elektromehaničnih-asistiranih napravah (Lokomat) na izboljšanje hoje pri pacientih po možganski kapi in potrdili, da se hoja na takšnih napravah izboljša prej in bolj v primerjavi z pristopi brez naprav kot je Lokomat. Ugotovili so tudi, da kombinacija funkcionalne električne stimulacije (FES) skupaj s hojo na elektromehanič- ni-asistirani napravi še dodatno izboljša hojo v primerjavi s pristopom brez FES (Bruni idr. 2017). S sistematičnim pregledom randomiziranih kontrolnih študij, ki so raziskovale učinke aerobne vadbe kot učinkovit pristop za izboljšanje aerobne kapacitete pri hoji, so Boyne in sodelavci ugotovili, da aerobna vadba učinkovito izboljšuje aerobno kapaciteto pacientov po možganski kapi. Večja kot je intenzivnost, boljši so rezultati (Boyne idr. 2016). Obembe in sodelavci so raziskovali učinkovitost rehabilitacije po možganski kapi na področju sodelovanja in vključevanja v družbeno življenje. Z 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 412 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV metaanalizo 21 randomiziranih kontrolnih študij so ugotovili, da bi lahko rehabilitacija učinkovito izboljševala vključevanje pacientov po možganski kapi v družbo (Obembe idr. 2015). De Almeida je skupaj s sodelavci izvedla sistematični pregled randomiziranih kliničnih študij in raziskovala kakšni so učinki »hands-on« fizioterapije, vključno s konceptoma Bobath in PNF pri pacientih po možganski kapi. Avtorji navajajo, da obstaja premalo dokazov glede učinkovitosti PNF pristopa na hojo pacientov po kapi, po drugi strani pa učinkovito izboljšuje funkcijo in mobilnost zgornjega uda. Prav tako koncept Bobath naj ne bi občutno vplival na funkcijo zgornjega uda in hojo, pri kateri je bila uporabljena tehniko facilitacije koraka (de Almeida 2015, 100-115). Pri omejitvah te študije, moramo poudariti, da avtorji niso razvidno navedli ali so raziskave vključevale Sodoben Bobath/RNO koncept, ki je bil prenovljen leta 1996 in je za razliko od dotedanjega Bobath koncepta usmerjen v reševanje funkcionalnih gibalnih problemov ali pa je šlo za starejši koncept obravnave (Puh 2010, 20). 1.1 Namen in cilj Namen predeksperimetanlne študije je bil raziskati učinke zdraviliške fizioterapije na mišično jakost in koordinacijo zgornje ekstremitete pacientov po možganski kapi. Postavili smo delovno hipotezo, da bo 14 dni zdraviliške fizioterapije, v katerem bodo pacienti po možganski kapi deležni programa nadaljevalnega bolnišničnega zdravljenja, zadostovalo za 50% izboljšanje mišične jakosti in koordinacije. 2 METODE Izvedli smo kvantitativno raziskavo. Uporabili smo pred eksperimentalno kvazieksperimentalno metodo, s katero smo na vzorcu 31 pacientov po možganski kapi ugotavljali učinke 14 oz. v primeru podaljšanja 21-dnevnega fizioterapevtskega programa v zdravilišču s testiranjem pred in po programu. 2.1 Opis instrumenta V kvantitativnem delu raziskave smo uporabili standardizirana merilna orodja, ki se pogosto uporabljajo v fizioterapevtski praksi z visoko veljavnostjo in zanesljivostjo (Puh idr. 2016, 28). Za testiranje mišične jakosti smo uporabili test zmogljivosti prijema (angl. Hand grip Strength Test - GT), ki je standardizirano merilno orodje za merjenje mišične jakosti, mišic dlani in podlahti. Za testiranje koordinacije roke smo uporabili test devetih zatičev (angl. Nine Hole Peg Test - NHPT). Za testiranje motorične funkcije roke smo uporabili lestvico ocenjevanja motoričnih funkcij oseb po preboleli možganski kapi (angl. Motor Assessment Scale, MAS). Lestvica je standardiziran merilni element in je bila razvita za ocenjevanje vsakodnevne motorične funkcije pri pacientih po preboleli možganski kapi (Carr idr. 1985, 177). Ocenjuje se uspešnost opravljenih funkcionalnih nalog, namesto izolira-nih vzorcev gibanja (Malouin idr. 1994, 1206). 2.2 Opis vzorca Uporabili smo neslučajnostni priložnostni vzorec pacientov po možganski kapi v Zdravilišču Thermana d.d. Ta je bil sestavljen iz 31 pacientov, ki se zdravijo v zdravilišču po programu nadaljevalnega bolnišničnega zdravljenja. Program je sestavljen iz kinezioterapije, elektroterapije, mehanoterapi-je, hidroterapije, ter nevrofizioterapevtskih metod Bobath in PNF ter traja 14 dni, z možnostjo podaljšanja na 21 dni. V raziskavo so bili vključeni tako moški kot ženske po kapi. 2.3 Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Pred testiranjem smo pridobili soglasje direktorja oz. strokovnega sveta Thermane d.d., soglasje Komisije Republike Slovenije za medicinsko etiko, ter preiskovancev, ki smo jih testirali. Po zaključenem testiranju, smo izvedli statistično analizo rezultatov meritev. Primerjali smo podatke vsakega testa posebej. Preeksperimentalna študija je bila opravljena skladno z načeli Helsinške deklaracije o biomedicinskih raziskavah na človeku, določil Konvencije Sveta Evrope o varovanju človekovih pravic in dostojanstva človeškega bitja v zvezi z uporabo biologije in medicine, Oviedske konvencijein protokolov k njej in načeli slovenskega Kodeksa zdravniške etike, ter Kodeksom etike fizioterapevtov Slovenije. Za statistično obdelavo podatkov smo uporabili programski paket SPSS (Statistical package for the social sciences). Za ugotavljanje razlik med rezultati testiranj smo uporabili enosmerni parni T-test. Podatke smo nato vnesli v program Microsoft Office Excel s katerim smo izdelali tabele in grafe. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 413 3 REZULTATI 3.1 Mišična jakost prizadetega uda Mišično jakost smo testirali s testom zmogljivosti prijema (angl. Hand grip Strength Test – GT). S statistično analizo pridobljenih rezultatov testiranja prizadetega uda smo ugotovili, da gre za statistično relevantno razliko med pre in post testom (p=0,003), ter da je prišlo do 20% izboljšanja mišične jakosti. Analiza rezultatov testiranja po dodatnih sedmih dnevih programa je pokazala še 12,90% izboljšanje mišične jakosti (p=0,021). Graf 1: Primerjava rezultatov med rezultati testa zmogljivosti prijema prizadetega uda po 14 in 21 dneh nevrofizioterapevtskega programa Vir: Lasten vir 2018. 3.2 Mišična jakost neprizadetega uda Pri analizi rezultatov testiranja mišične jakosti dlani in podlakti neprizadetega uda, smo ugotovili, da so preiskovanci rezultate testiranj zmogljivosti prijema izboljšali za 6,68% in gre prav tako za statistično relevantno razliko med pre- in post testom (p=.041). 3.3 Koordinacija neprizadetega uda Koordinacijo zgornjega uda smo testirali s testom devetih zatičev (angl. Nine Hole Peg Test - NHPT) in s testom zahtevnejših aktivnosti roke po MAS lestvici (VIII). S statistično analizo rezultatov testiranja z NHPT prizadetega uda smo dokazali, da gre za relevantno statistično razliko (p<0,05) med testiranjem pred programom in po njem. Rezultate so preiskovanci izboljšali za 13,7%. Pri testiranju koordinacije prizadetega uda z NHPT po dodatnih sedmih dnevih nevrofizioterapevtskega programa so preiskovanci rezultate izboljšali še za 2,13% (p<0,05). Statistična analiza rezultatov testiranja s testom VIII po MAS je prav tako prišlo do statistično relevantne razlike (p<0,05). Prišlo je do 50% izboljšanja izvajanja zahtevnejših aktivnosti roke. Po sedem dnevnem podaljšanju programa so preiskovanci glede na statistično analizo rezultatov testiranja s testom VIII po MAS rezultate izboljšali še za 16,17%. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 414 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Graf 2: Primerjava rezultatov med rezultati testa devetih zatičev prizadetega uda po 14 in 21 dneh nevrofizioterapevtskega programa Vir: Lasten vir 2018. Graf 3: Primerjava rezultatov med rezultati testa VIII po lestvici MAS po 14 in 21 dneh nevrofizioterapevtskega programa Vir: Lasten vir 2018. 3.4 Koordinacija neprizadetega uda Statistična analiza rezultatov testiranj koordinacije neprizadetega uda, je prav tako pokazala, da je prišlo do statistično relevantnih sprememb (p<0,05). Iz rezultatov smo ugotovili, da so preiskovanci izboljšali rezultate testa devetih zatičev pri testiranem neprizadetem udu za 7,7 %. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 415 4 RAZPRAVA Strokovnjaki predpisujejo hitro odpuščanje iz bolnišničnih enot za možgansko kap v ustanove, kjer jim je zagotovljena rehabilitacija, ki jo izvaja posebej za to usposobljen interdisciplinarni tim (Goljar 2014, 15). Taka rehabilitacija je tudi neprimerljivo boljša v primerjavi z zdravljenjem na splošnih bolnišničnih oddelkih. Po enem letu so pacienti, zdravljeni v enotah za možgansko kap, v akutni fazi samostojnejši in živijo doma. Učinki se tudi po 10 letih odražajo pri smrtnosti, funkcioniranju in institucionalni oskrbi (Goljar 2009, 12). V teh ustanovah interdisciplinarni tim uporablja kombinacije različnih z dokazi podkrepljenih nevrofizioterapevtskih pristopov, s katerimi skušajo povrniti gibalne funkcije. Ugotovili smo, da bi lahko takšna kombinacija nevrofizioterapevtskih pristopov učinkovito vplivala na funkcijsko stanje pacientov po možganski kapi. Razlika med rezultati testiranj pred nevrofizioterapevtskim programom in po njem, v katerega so bili preiskovanci naše raziskave vključeni kaže, da je prišlo do izboljšanja kooordinacije zgornje ekstremitete ter mišične jakosti dlani in podlakti. Glede na rezultate, ki smo jih pridobili, lahko govorimo o 5-20% izboljšanju funkcijskih sposobnosti. Do podobnih ugotovitev so prišli Veerbeek in sodelavci s sistematičnim pregledom in metaanalizo 224 randomiziranih kontrolnih študij različnih fizioterapevtskih pristopov in učinkov na zgornjo ekstremiteto po možganski kapi (Veerbeek idr. 2014, 3). Nevrofizioterapevtski program se v ustanovi, kjer smo izvajali raziskavo lahko podaljša za sedem dni. S ponovnim testiranjem in statistično analizo rezultatov smo ugotovili, da se je preiskovancem funkcijsko stanje še naprej izboljševalo. Predvidevamo, da več dni intenzivnejših obravnav v sklopu nevrofizioerapevtskega programa in s tem več raznolikih čutno-gibalnih impulzov, ki so jih pacienti deležni, pomeni hitrejše in učinkovitejše okrevanje. Podobno je ugotovil tudi Peppen s sodelavci v svoji randomizirani kontrolni raziskavi, kjer so ugotovili, da vsaj za 16 ur podaljšan program lahko doprinese 4-5 % boljše rezultate v vsakodnevnih aktivnostih (ADL) (Peppen, 2008, 83). Na podlagi statistične analize testiranj s pomočjo testov 6, 7 in 8 po lestvici MAS ugotavljamo, da je po 14-dnevnem nevrofizioterapevtskem programu prišlo do napredka pri gibalnih elementih, ki so ključni za izvajanje funkcionalnih spretnostih na področju razdelka dejavnosti znotraj biopsi-hosocialnega modela MKF. Za uspešno opravljene naloge testiranja sta nujni hitrost in natančnost oz. koordinacija zgornje ekstremitete, ki sta ključnega pomena pri vsakodnevnih aktivnostih kot so osebna higiena, hranjenje, oblačenje in slačenje ipd. Za učinkovito rehabilitacijo je ključnega pomena, da so pacienti vključeni v rehabilitacijo v prvih treh mesecih po kapi (Krelj 2005, 80-82). Razlog za to je hkratno spontano okrevanje možganov ter plastičnost. Po incidentu, se najprej zmanjša oteklina in ponovno vzpostavi krvni obtok v okvarjena področja možganov. Za tem govorimo o obdobju plastičnosti (Puh 2007, 6). Pri tem gre za reor-ganizacijo živčnih mehanizmov, kot posledica sprostitve nedelujočih sinaps in sinaptogeneze ter kolateralnega brstenja in omogoča selitev funkcije iz okvarjenega dela možganov v zdrav del (Shumway-Cook v Puh 2010, 117). Zastavljeno delovno hipotezo smo ovrgli. Glede na našo statistično analizo in primerjavo testiranj smo ugotovili, da je 14-dnevni nevrofizioterapevtski program dovolj le za 20 % izboljšanje mišične jakosti prizadetega uda. Tudi koordinacija se po 14 dneh ni izboljšala za 50 %, saj je glede na oba testa izboljšana v povprečju za 32 %. Glede na to, da se je 22 preiskovancem po podaljšanju osnovnega 14-dnevnega programa za 7 dni stanje še statistično relevantno izboljševalo, menimo, da je fizioterapevtski program optimalno zastavljen, vendar je za 50 % izboljšanje mišične jakosti in koordinacije potrebnih več obravnav. Kljub pozitivnim rezultatom naše študije, moramo omeniti omejitve kvazieksperimentalnega protokola. Pri taki študiji ni kontrolne skupine. Da bi jo dobili, bi morali skupini ljudi zamakniti zdravljenje, kar bi bilo neetično in bi pomenilo kršenje človekovih pravic. Iz tega razloga ne moremo biti gotovi, ali so razlike med pre in post testom izključno posledica delovanja eksperimentalnega fak-torja, saj so v fazi rehabilitacije prisotni tudi naravni dejavniki, ki vplivajo na rezultate. Prav tako nimamo nadzora nad predhodnimi dejavniki ter drugimi obravnavami programa, ki niso izključno nevrofizioterapevtski. Uporabili smo majhen nenaključni priložnostni vzorec, zato rezultatov ne moremo posplošiti na celotno populacijo pacientov po možganski kapi, ki nadaljujejo bolnišnično zdravljenje v zdraviliščih. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 416 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Z našo raziskavo in na podlagi rezultatov statistične analize ugotavljamo, da bi lahko bili kratkotrajni učinki zdraviliške fizioterapije na mišično jakost in koordinacijo zgornje ekstremitete pozitivni. Za definitivne zaključke o učinkih na mišično jakost in koordinacijo bi bilo potrebno izvesti randomizirano klinično oz. multicentrično študijo s strožjim raziskovalnim protokolom za ugotavljanje vzorčno-posledične povezave, da bi lahko govorili o z dokazi podprti praksi. Potrebno je poudariti, da moramo fizioterapevti pri svojem delu uporabljati z dokazi podkreplje-ne prakse, na podlagi znanstvenih izsledkov, njihove moči in omejitve in ustrezen nevrofizioterapevtski pristop ali njihovo kombinacijo ter drugih fizioterapevtskih metod in postopkov. Pomembo je tudi širše in globlje zavedanje kot razumevanje pomembnosti interdisciplinarnega pristopa pri obravnavi pacienta po možganski kapi v zdraviliškem okolju, kar zaradi sistemsko neurejenega področja ni vedno mogoče. Samo uporaba dokazljivih oblik fizioterapije v zdraviliškem zdravljenju bo v prihodnje prispevala k večji kakovosti fizioterapevtskih obravnav v praksi in pripomogla k us-pešni rehabilitaciji pacientov po možganski kapi. 5 ZAKLJUČEK Z našo raziskavo smo želeli ugotoviti učinke, ki jih ima zdraviliška fizioterapija na posledice mož- ganske kapi zgornje ekstremitete. Možganska kap lahko povzroči okvare zgornje ekstremitete, ki segajo vse od slabše koordinacije giba do popolne ohromelosti. Za učinkovito rehabilitacijo je pomembno, da je pacient vanjo vključen že v prvih treh mesecih po možganski kapi. Za učinkovito rehabilitacijo je pomembno tudi ustrezno načrtovanje programa in vrednotenje izidov rehabilitacije v zdravilišču na podlagi ocenjevanja s standardiziranimi merilnimi orodji. S sodelovanjem fizioterapevta in pacienta že pri načrtovanju programa in vmesnem ter končnem ocenjevanju (po potrebi tudi na začetku) pacientu zagotovimo učinkovitejšo rehabilitacijo, ki je individualno usmerjena v pacientovo problematiko. Z ustreznim dokumentiranjem poteka rehabilitacije lahko načrt sproti prilagajamo in tako izboljšujemo. Preiskovanci naše kvazieksperimentalne študije so imeli ob odpustu iz zdraviliške ustanove Thermana d.d. boljšo mišično jakost in koordinacijo kot ob prihodu. Kljub temu da ne moremo zagotovo trditi, da je boljša mišična jakost rezultat izključno nevrofizioterapevtskega programa, katerega učinke smo raziskovali, pa smo ugotovili, da bi lahko bili kratkotrajni učinki pozitivni. Z izboljšanjem mišične jakosti in koordinacije so se pacientom do neke mere povrnile funkcijske sposobnosti, potrebne za opravljanje vsakodnevne aktivnosti, kot so prehranjevanje, oblačenje, slačenje, osebna higiena, obračanje na postelji ter lažji transfer z invalidskega vozička in nanj. Pri testiranju mišične jakosti smo s testom zmogljivosti prijema testirali le mišice dlani in podlakti. Za natančnejše rezultate bi bilo potrebno v prihodnji študiji s strožjim raziskovalnim protokolom vključiti še testiranje mišične jakosti nadlahtnih mišic in testiranje pincetnega prijema. Prav tako bi bilo smiselno vključiti tudi kontrolno skupino, s čimer bi natančneje opredelili učinke nevrofizioterapevtskega programa ločeno od ostalih spremenljivk. Z večjim vzorcem bi lahko rezultate lažje posplošili na celotno populacijo pacientov po možganski kapi. Težko rečemo, kateri nevrofizioterapevtski pristopi so za rehabilitacijo pacientov po možganski kapi najboljši zaradi pomanjkanja dokazov o njihovih učinkih, smo pa z našo raziskavo ugotovili, da bi lahko bila kombinacija nevrofizioterapevtskih pristopov v zdravilišču učinkovita rehabilitacija v akutni fazi po možganski kapi. 6 LITERATURA 1. Béjot, Y., Daubail, B. in Giroud, M. (2016). Epidemiology of stroke and transient ischemic attacks: Current knowledge and perspectives. Revue Neurologique 172 (1): 59-68. 2. Boyne, P., Welge, J., Kissela, B. in Dunning, K. (2017). Factors Influencing the Efficacy of Aerobic Exercise for Improving Fitness and Walking Capacity After Stroke: A Meta-Analysis With Meta- -Regression. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 98 (3): 581-595. 3. Bruni, M. F. idr. (2018). What does best evidence tell us about robotic gait rehabilitation in stroke patients: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Neuroscience 48: 11-17. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 417 4. Carr, J. H., Shepherd, R., Nordholm, L. in Lynne, D. (1985). Investigation of a New Motor Assessment Scale for Stroke Patients. Physical Therapy 65 (2): 175-180. 5. De Almeida, P. M. D. idr. (2015). Hands-on physiotherapy interventions and stroke and International Classification of Functionality, Disability and Health outcomes: A systematic review. European Journal of Physiotherapy 17(3): 100-115. 6. Goljar, N. (2009). Rehabilitacija bolnikov po preboleli možganski kapi v bodočnosti = Stroke rehabilitation in future. Rehabilitacija v prihodnosti (2):10-13. 7. Goljar, N. (2014). Klinične smernice za rehabilitacijo bolnikov po preboleli možganski kapi = Clinical guidelines for rehabilitation of patients with stroke. Klinične smernice v fizikalni in rehabilitacijski medicini (13): 12-18. 8. Howlett, O., Lannin, N. (2015). Functional electrical stimulation improves activity after stroke: a systematic review with meta-analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 96(5): 934-43. 9. Klanjšček, G. (2015). Obravnava bolnika z akutno možgansko kapjo = Management of patient with acute stroke. Farmacevtski Vestnik (66): 49-55. 10. Kobal, A. (2010). Fizioterapija pri osebah v zgodnjem obdobju po preboleli možganski kapi. Timska obravnava bolnikov z možgansko kapjo. Ljubljana: Zdravstvena fakulteta. 11. Krelj, S. (2005). Rehabilitacija po možganski kapi. Metode in uspešnost zahtevnejše medicinske rehabilitacije v naravnih zdraviliščih. Celje: Skupnost slovenskih naravnih zdravilišč. 12. Lovrenov, Ž. (2005). Napotovanje na zdraviliško zdravljenje. Metode in uspešnost zahtevnejše medicinske rehabilitacije v naravnih. Celje: Skupnost slovenskih naravnih zdravilišč. 13. Malouin, F., Pichard, L., Bonneau, C. in Durand, A. (1994). Evaluating Motor Recovery Early After Stroke: Comparison of the Fugl-Meyer Assessment and the Motor Assessment Scale. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 75(11): 1206-1212. 14. Mehrholz, J., Kugler, J. and Pohl, M. (2011). Water-based exercises for improving activities of daily living after stroke. Stroke 42(4): 358. 15. Obembe, A. in Eng, J. (2016). Rehabilitation Interventions for Improving Social Participation After Stroke : A Systematic Review and Meta-analysis. Neurorehabilitation and Neural Repair 30(4): 384-392. 16. Peppen, R. (2008). Towards evidence-based physiotherapy for patients with stroke. Utrecht University. 17. Pomeroy, V., King, L., Pollock, A., Baily-Hallam, A. in Langhorne, P. (2006). Electrostimulation for promoting recovery of movement or functional ability after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews. 18. Puh, U. (2007). Okrevanje gibanja zgornjega uda v zgodnjem obdobju po možganski kapi = Motor recovery of upper extremity in the acute stage after stroke. Rehabilitacija (6): 5-13. 19. Puh, U. (2010). Okrevanje motorične skorje in povezanost z gibanjem zgornjega uda v zgodnjem obdobju po možganski kapi. Znanstveno-raziskovalno delo v visokošolskem izobraževanju fizioterapevtov (2): 117-125. 20. Veerbeek, J. M. idr. (2014). What is the evidence for physical therapy poststroke? A systematic review and meta-analysis. Plos One 9(2): 87-89. 21. Zaletel, M. (2006). Mehanizmi možgansko-žilnih bolezni. Spoznajmo in Preprečimo Možgansko Kap (2): 27-31. 22. Žvan, B., Bobnar, A., Šušteršič, O. in Jesenšek Papež, B. (2011). Timska obravnava bolnikov z mož- gansko kapjo II: učbenik za zdravstvene delavce. Ljubljana: Zdravstvena fakulteta. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 418 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV višji predav. Dragan Lonzarić, dr. med. Inštitut za fizikalno in rehabilitacijsko medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Alma Mater Europaea, ECM Nataša Spasojević, dr. med. Center za medicinsko rehabilitacijo, Zdravstveni dom dr. A. Drolca Maribor izr. prof. dr. Breda Jesenšek Papež, dr. med. Inštitut za fizikalno in rehabilitacijsko medicino, Univerzitetni klinični center Maribor Alma Mater Europaea, ECM PREVALENCA BOLEČE RAME PRI BOLNIKIH S HEMIPLEGIJO PO MOŽGANSKI KAPI V AKUTNI BOLNIŠNICI PREVALENCE OF HEMIPLEGIC SHOULDER PAIN IN STROKE PATIENTS IN THE ACUTE HOSPITAL POVZETEK Uvod: Prevalenca boleče rame pri hemiplegikih (BRH) po možganski kapi v akutni bolnišnici (Oddelek za nevrologijo, Univerzitetni klinični center (UKC) Maribor) in njena povezava z vrsto kapi, starostjo, spolom, časom po kapi in strani ohromelosti ni znana. Preiskovanci in metode: V raziskavo je bilo zajetih 78 hemiplegikov po sveži možganski kapi. Vključitvena merila so bila pozitiven izvid računalniške tomografije možganov, ocena klinične prizadetosti po modificirani Rankinovi lestvici od 3 do 5 in ocena ohromelosti zgornjega uda po lestvici Britanskega sveta za medicinske raziskave od 0 do 2. Izključitvena merila so bila stanja po ponovni možganski kapi, koma, nezmožnost zadovoljive govorne komunikacije, poškodbe na ohromelem zgornjem udu, revmatološka in onkološka obolenja. Preiskovance smo ocenili le enkrat. Bolečine v področju rame in zgornjega uda v mirovanju in pri preverjanju mišičnega tonusa so preiskovanci samoocenjevali z 11-številčno lestvico bolečine. Rezultati: V statistično analizo je bilo vključenih 53 preiskovancev (31 moških in 22 žensk) povprečne starosti 71,8 let (SO 11,7 let, min. 40,0 let, maks. 93,0 let). Najpogostejša vrsta inzulta je bila ishemična (39 preiskovancev), povprečno obdobje po kapi je bilo 16,9 dni (SO 9,8 dni, min. 10 dni, maks. 56 dni), desna stran je bila ohromela v 34 primerih. Petnajst (28,3 %) preiskovancev je poročalo o bolečini v rami, od katerih je 10 imelo spastičen tonus. Statistično značilne povezave med bolečino in starostjo preiskovancev (P = 0,745), dolžino obdobja po kapi (P = 0,206), spolom (P = 0,124), vrsto možganske kapi (P = 0,808) ni bilo. Zaključki: Prevalenca BRH je znašala 28,3 %. Statistično značilne povezave s preučevanimi spremenljivkami ni bilo. Večina preiskovancev z BRH je imela spastičen tonus. Člani rehabilitacisjkega tima se morajo zavedati problema in pogostnosti BRH ker bi zgodnja obravnava lahko prispevala k bolj učinkoviti rehabilitaciji. Ključne reči: cerebrovaskularni inzult, 11-številčna lestvica bolečine, spastični tonus, bolečina v mirovanju in pri gibanju. ABSTRACT Introduction: The prevalence of hemiplegic shoulder pain (HSP) in stroke patients in the acute hospital (Department of Neurology, University Medical Center Maribor) and its association with type of brain lesion, age, gender, post-stroke time, and side of paralysis is not known. Patients and methods: There were 78 acute stroke patients included in the trial. Inclusion criteria were CT positive findings, modified Rank Scale scores from 3 to 5, and British Medical Research Council Scale scores from 0 to 2. The exclusion criteria were reinsults, comma, serious verbal communication disability, hemiplegic upper extremity injuries, rheumatological and oncolog-ical diseases. Patients were examinated once only. The resting pain and pain on assessment of muscle tone were evaluated with 11-Numerical Pain Raing Scale. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 419 Results: There were 53 patients (31 men and 22 women) with a mean age of 71.8 years (SD 11.7 years, min. 40.0 years, max. 93.0 years) included in statistical analysis. Ischemic insult was present in 39 cases. Post-stroke mean time was 16.9 days (SD 9.8 days, min. 10 days, max. 56 days). Right hemiplegia was present in 34 cases, HSP was present in 15 (28.3 %) patients of whom 10 had spasticity. There were no statistically significant association between HSP and the patients‘ age (p = 0.745), post-stroke time (P = 0.206), sex (P = 0.124), and type of insult (P = 0.808). Conclusion: Prevalence rate of HSP was 28.3 %, the major part of them had spasticity. There was no statistically significant association between HSP and the listed variables. Rehabilitation team members have to be aware of HSP rate because the early management can result in more successful rehabilitation. Key words: Cerebrovascular insult, 11-Numerical Pain Rating Scale, spastic tone, pain in rest and motion. UVOD Bolečina v rami pri hemiplegikih (BRH) je naziv, ki opredeljuje prisotnost bolečine v predelu rame in nadlahti z možnostjo distalnega širjenja na ohromelem udu po možganski kapi (Kalichman in Ratmansky 2011). Običajno je prisotna pri ohromelosti hujše stopnje, delnem izpahu ramenskega sklepa in zajema občutljivost vzdolž kite nadgrebenčne mišice ter kite dolge glave dvoglave mišice nadlahti (Kalichman in Ratmansky 2011). BRH je prisotna v mirovanju, izrazitejša pa je pri pasivnem razgibavanju in v določenih položajih zgornjega uda (Kalichman in Ratmansky 2011). Večina bolnikov ima zmerno do hudo bolečino, ki je lahko močnejša ponoči in moti nočni spanec (Griffin 1986). Najbolj boleča in zavrta je zunanja rotacija, ki ji sledi odročitev (Kalichman in Ratmansky 2011). Predpostavlja se, da je možnih več patogenetskih procesov, ki vplivajo eden na drugega oz. so lahko tudi istočasno prisotni, najpogosteje pa jo povezujejo z delnim izpahom ramenskega (lopatično-nadlahtničnega) sklepa (Kalichman in Ratmansky 2011, Griffin 1986). BRH vpliva na zmanjšano kakovost življenja in jo povezujejo s slabim funkcionalnim izzidom, depresijo, motnjami spanja in podaljšano hospitalizacijo (Kalichman in Ratmansky 2011). Prevalenca BRH se giblje med 20–72 %, večinoma pa 43–64 %, s čem predstavlja enega od najpogostejših zapletov po možganski kapi (Joy idr. 2012). Prevalenca je odvisna od diagnostičnih in vklju- čitvenih meril in je odvisna tudi od ustanove v kateri so bolniki nameščeni (Kalichman in Ratmansky 2011). V rehabilitacijskih ustanovah ima BRH 54–55 % bolnikov po kapi, prevalenca v splošni populaciji preživelih po možganski kapi pa je 22–23 % (Kalichman in Ratmansky 2011). Namen in cilj Z raziskavo smo želeli ugotoviti prevalenco BRH na Oddelku za nevrološke bolezni Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Maribor pri akutno hospitaliziranih bolnikih in možno povezanost z dejavniki kot so vrsta kapi, spol in starost preiskovancev, dolžina obdobja po nastopu kapi in stran ohromelosti. METODE Opis vzorca in instrumentov V observacijski raziskavi smo zajeli specifično populacijo bolnikov z ohromelostjo po sveži možganski kapi, po kateri so bili hospitalizirani na Oddelku za nevrološke bolezni UKC Maribor. Vključitvena merila so bila: bolniki obeh spolov po sveži možganski kapi, ki je nastopila pred najmanj desetimi dnevi pred vključitvijo v raziskavo, klinična diagnoza možganske kapi potrjena s pozitivnim izvidom računalniške tomografije (ishemična ali hemoragična okvara možgan), spontana (nepoškodbena) bolečina v rami na ohromeli strani ali bolečina v rami pri preizkušanju tonusa mišic zgornjega uda. Ocena ohromelosti oz. mišične moči zgornjega uda je bila podana s pomočjo lestvice Britanskega sveta za medicinske raziskave (British Research Council Scale, BRCS), in sicer od 0 do 2 (0 = brez premika uda; 1 = vidna mišična kontrakcija, vendar brez premika uda, 2 = premik uda na podlagi) (Medical Research Council 1981). Preiskovanci so morali biti po presoji preiskovalcev zadovoljive časovne, krajevne in situacijske orientiranosti in sposobni razumljivega govornega sporazumevanja. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 420 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Izključitveni kriteriji so bili ocena po modificirani Rankinovi lestvici prizadetosti (Modified Rankin Scale, mRS) večja od 3 pred nastopom možganske kapi (0 = brez simptomov; 1 = brez pomembne prizadetosti (ohranjena sposobnost za opravljanje vseh običajnih življenjskih dejavnosti, kljub simptomom; 2 = manjša prizadetost (nesposobnost za vse običajne življenjske dejavnosti, vendar ohranjena sposobnost nadziranja lastnih poslov brez tuje pomoči); 3 = zmerna prizadetost (oseba potrebuje nekaj tuje pomoči, vendar lahko hodi brez pomoči); 4 = zmerno huda prizadetost (oseba ne zmore hoditi brez tuje pomoči in je nesposobna, da bi samostojno poskrbela za lastne telesne potrebe); 5 = huda prizadetost (oseba vezana za posteljo, inkontinentna, potrebna stalnega nadzora in zdravstvene nege); 6 = smrt) (Bonita in Beaglehole 1988), poškodbe v področju rame in ohro-melega zgornjega uda, revmatološke bolezni, ki bi lahko vplivale na stanje ramenskega sklepa, ne-oplastična bolezen, komatozni in nekomunikativni bolniki ter bolniki s ponovno možgansko kapjo. Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Raziskavo je odobrila Etična komisija UKC Maribor dne 11. 12. 2012. Raziskava je potekala od januarja 2013 do junija 2014. Preiskovance, ki so bili sprejeti na Nevrološki oddelek UKC Maribor s klinično diagnozo možganske kapi in so imeli pozitiven izvid računalniške tomografije, smo izsledili s pomočjo računalniškega programa za obravnavo bolnikov v UKC Maribor Medis, in smo jih vpisali v presejalno tabelo. Bolnike smo ustno seznanili z raziskavo in pridobili njihovo privolitev. Za sodelovanje v raziskavi jim nismo ponudili nobene nagrade. Vse preiskovance smo pregledali le enkrat. Upoštevajoč vključitvena in izključitvena merila smo v primeru BRH v mirovanju opravili klinični pregled z izvedbo testiranja oz. ocenjevanja stopnje ohromelosti (BRCS) in tonusa mišic zgornjega uda (odmikalke in primikalke nadlahti, rotatorji nadlahtnice, upogibalke in iztegovalke komolca ter upogibalke zapestja). Možni izidi ocene tonusa so bili: normalen tonus, zmanjšan tonus (flakcidnost) in zvišan tonus (spastičnost). V primeru prisotnosti BRH je preiskovanec moral opredeliti stopnjo bolečine z 11-številčno lestvico (od 0 do 10, 0 = popolnoma brez bolečine v mirovanju in/ali pri gibanju, 10 = najhujša bolečina po lastni presoji v področju rame in/ali zgornjega uda) (Farrar idr. 2001). Nato smo zabeležili tudi vrsto in dozo predpisa-nih protibolečinskih zdravil (podatki s temperaturnega lista). Raziskovalci so v primeru odkrite BRH opozorili sobne zdravnike, vendar na oblike in izbiro načinov zdravljenja niso vplivali. Statistična analiza je bila opravljena z računalniškim programom Statistical Package for Social Sciences (SPSS) verzija 19. Za primerjavo med skupinama brez in z bolečino glede starosti preiskovancev in dolžine obdobja po nastopu možganske kapi smo uporabili Mann-Whitneyev U test, za primerjavo spremenljivk s frekvenčno razporeditvijo pa Hi2-test. Statistična značilnost je bila opredeljena s P < 0,05. REZULTATI V presejalno tabelo smo vpisali 78 preiskovancev. Iz statistične analize smo izključili skupno 25 preiskovancev: devet zaradi nekontaktibilnosti, pet zaradi neustrezne stopnje ohromelosti, štiri zaradi predhodne možganske kapi, tri zaradi poškodbe iste strani (padca in udarnine), dva zaradi smrti in preostala dva zaradi drugih razlogov. V tabeli so prikazane nekatere značilnosti preučevane populacije (razporeditve po spolu, vrsti mo- žganske kapi, strani ohromelosti, ocene ohromelosti zgornjega uda in ocene klinične prizadetosti preiskovancev brez in z BRH, povprečne vrednosti starosti preiskovancev in dolžine obdobja od nastopa možganske kapi do pregleda. Petnajst preiskovancev je imelo BRH, kar predstavlja 28,3 %, pri 10 preiskovancih smo ugotovili zvišan mišični tonus, samo šest preiskovancev je imelo bolečino v mirovanju. Primerjave glede starosti preiskovancev in dolžine obdobja od nastopa možganske kapi do pregleda, spola, vrste možganske kapi in strani ohromelosti med skupinama brez in z BHR niso pokazale statistično značilnih razlik (P > 0,05). Čeprav je bilo več preiskovancev z desnostransko ohromelostjo (34 (64,2 %) proti 18 (34,0 %)), je bilo razmerje strani v primerih BRH praktično izenačeno, 7 (46,7 %) desnih in 8 (53,3 %) levih. Ustrezne vrednosti P so izpisane v tabeli. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 421 Tabela. Vrednosti spremenljivk (frekvenčna razporeditev in povprečne vrednosti) za celotno skupino preiskovancev in podskupini (brez in z BRH) ter P vrednosti za primerjave med podskupinama. vsi preiskovanci brez bolečin z bolečino (BRH) P (N = 53) (N = 38) (N = 15) Spol moški 31 (58,5) 25 (65,8) 6 (40) 0,124 ženski 22 (41,5) 13 (34,2) 9 (60) Tip možganske kapi ishemični 39 (73,6) 27 (71,1) 12 (80) 0,808 hemoragični 13 (24,5) 10 (26,3) 3 (20) oba 1 (1,9) 1 (2,6) 0 (0) Stran ohromelosti desna 34 (64,1) 27 (71,1) 7 (46,7) leva 18 (34,0) 10 (26,3) 8 (53,3) obe 1 (1,9) 1 (2,6) 0 (0) mRS 5 32 (60,4) 23 (60,5) 9 (60,0) 4 18 (34) 13 (34,2) 5 (33,3) 3 3 (5,7) 2 (5,2) 1 (6,7) BMRC 0 37 (69,8) 28 (73,7) 9 (60,0) 1 4 (7,5) 3 (7,9) 1 (6,7) 2 12 (22,7) 7 (18,4) 5 (33,3) Ocena bolečine v mirovanju 5 1 (1,9) 0 (0) 1 (6,7) 4 2 (3,8) 0 (0) 2 (13,3) 3 2 (3,8) 0 (0) 2 (13,3) 2 1 (1,9) 0 (0) 1 (6,7) 0 47 (88,7) 38 (100) 9 (60) Ocena bolečine pri gibanju 7 1 (7,9) 0 (0) 1 (6,7) 6 0 (0) 0 (0) 0 (0) 5 8 (15,1) 0 (0) 8 (53,3) 4 0 (0) 0 (0) 0 (0) 3 3 (5,7) 0 (0) 2 (13,3) 2 3 0 (0) 3 (20) 1 1 (1,9) 0 (0) 1 (6,7) 0 40 (75,5) 38 (100) 0 (0) 71,8, SO 11,7 (95 % IZ 72, SO 11,5 (95 % IZ 71, SO 12,96, (95 % IZ Starost 68,5–75), mediana 73, 65,2–75,8), mediana 63,2–78,8), mediana 0,745 preiskovancev (let) min. 40 maks. 93 73, min. 40 maks. 91 70, min. 52, maks. 93 Dolžina obdobja 16,9, SO 9,8 (95 % IZ 16,1, SO 8,7, (95 % IZ 18,8 SO 12,2, (95 % IZ od možganske kapi 14,2–19,6), mediana 13,3–9), mediana 13,5, 12–25,6), mediana 15, 0,206 do pregleda (dni) 14, min. 10, maks. 56) min. 10, maks. 50 min. 10, maks. 56) Legenda: BRH (bolečina v rami pri hemiplegikih), mRS (modificirana Rankinova lestvica): 3 = zmerna prizadetost, oseba zahteva nekaj pomoči, vendar lahko hodi brez pomoči, 4 = zmerno huda prizadetost, oseba ne zmore hoditi brez pomoči in je nesposobna, da bi poskrbela za lastne telesne potrebe brez tuje pomoči, 5 = huda prizadetost, oseba vezana na posteljo, inkontinentna, zahteva stalno pozornost in zdravstveno nego; BMRC (lestvica Britanskega sveta za medicinske raziskave za mišično moč), 0 = brez kontrakcije, 1 = vidna kontrakcija 2 = minimalna kontrakcija), SO = standardni odklon, IZ = 95 %-ni interval zaupanja, P = statistična značilnost (< 0,05). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 422 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV RAZPRAVA Pogostnost BRH se giblje med 20–72 % in predstavlja enega od najpogostejših zapletov po možganski kapi (Joy idr. 2012). Med najpogosteje obravnavane dejavnike tveganja za razvoj BRH so starost, spol, čas pretekel od nastopa možganske kapi in stran prizadetosti, ki smo jih tudi mi vključili v našo raziskavo. Pogostnost diagnoze je odvisna od diagnostičnih kriterijev, dolžine obdobja po kapi in ustanove v kateri so preiskovanci nameščeni (Kalichman in Ratmansky 2011, Griffin 1986, Joy idr. 2012). V naši raziskavi smo zajeli bolnike v prvem mesecu po nastopu kapi. Povprečna dolžina obdobja po kapi za celotno skupino preiskovancev je bila 17 dni, za skupino z BRH pa 19 dni. Prevalenca BRH na Oddelku za nevrologijo UKC Maribor je znašala 28,3 %. Neposreden nastop BRH so zabeležili pri 16– 20 % bolnikov (Kalichman in Ratmansky 2011). Večina bolnikov razvije BRH v obdobju po nekaj tednih ali mesecih (Kalichman in Ratmansky 2011). Ratnasabapathy in sodelavci (2003) so dinamiko razvoja samoporočane BRH spremljali v šestih mesecih po kapi, ko je s 17 % v prvem tednu narasla na 23 % v šestem mesecu. Wanklyn in sodelavci (1996) so ob odpustu iz bolnišnice ugotavljali prevalenco 36,1 % (39/108 preiskovancev). Ob osmem tednu po odpustu iz akutne bolnišnice je poraslo število preiskovancev z BRH (59 preiskovancev) in po šestih mesecih po odpustu se je zmanjšalo (36 preiskovancev) (Wanklyn idr. 1996). Prevalenca v šestmesečnem opazovalnem obdobju je znašala 63,8 % (Wanklyn idr. 1996). Joy in sodelavci so v obdobju prvih štirih mesecih (povprečno 15 tednov po kapi) ugotovili prevalenco 47,7 % (Joy idr. 2012). Kalichman in Ratmansky (20119 sta poročala o prevalenci 55 % med hospitaliziranimi v rehabilitacijskih ustanovah in 23 % v splošni populaciji preživelih po možganski kapi. Lindgren in sodelavci (2007) so v prvem letu po kapi zabeležili 29,3 % delnih izpahov v rami in 33,9 % preiskovancev z bolečino v rami. Gamble in sodelavci (2002) so v šestmesečnem sledenju ugotovili največjo prevalenco ob kontroli po dveh mesecih (87 %) in izbolj- šanje (izginotje ali zmanjšanje bolečine) v 80 % bolnikov po šestih mesecih. Po prehodnem zvišanju prevalence v nekaj mesecih po odpustu iz akutne bolnišnice lahko pride do upada v kroničnem obdobju. Sklepamo, da se dinamika prevalence spreminja glede na čas pretekel od nastopa kapi in glede na ustanovo kjer so jo diagnosticirali, pri čem je potrebno upoštevati vpliv različnih diagnostičnih kriterijev. Naš rezultat je najbližji rezultatom Lindgrena in sodelavcev (2007) (ob zaključku prvega leta po kapi) in Kalichmana in Ratmanskyja (2011) (v splošni populaciji preživelih po kapi), čeprav smo mi zajeli bolnike v prvem mesecu po nastopu kapi. Kako na dinamiko prevalence vplivajo zgodnja diagnostika, preventivno zdravljenje in rehabilitacijska obravnava ni znano. Na prevalenco vplivajo vrste bolezenskih stanj, ki so potencialno povezane z BRH, in vključujejo različne entitete, ki se lahko pojavljajo ločeno ali so istočasno prisotne, lahko pa sprožijo medsebojni nastanek (Kalichman in Ratmansky 2011). Kalichman in Ratmansky (2011) sta opredelila tri skupine patologij: okvaro obramenskih mehkih tkiv, motorične kontrole (spremembe mišičnega tonusa) in spremenjeno aktivnost perifernega in centralnega živčnega sistema. Naša raziskava ni imela za cilj opredelitev patomorfoloških substratov oz. bolezenskih entitet, vendar bi vseeno opozorili, da ne kaže enačiti BRH s slikovno dokazanimi okvarami mehkotkivnih struktur. Avtorji so dokazali prisotnost okvar mehkotkivnih struktur v bistveno višjem odstotku kot pogostnost BRH (ustrezno 85 % in 67 %) (Huang idr. 2010). Naši preiskovanci so bili z lestvico klinične prizadetosti (ocene od 0 do 6) ocenjeni s 4 in 5, kar ustreza stopnji hujše prizadetosti, in z lestvico ohromelosti (ocene od 0 do 5) z ocenami od 0 do 2, kar ustreza hujši ohromelosti. Pri bolnikih s hujšo motorično prizadetostjo je pogostnost BHR večja (do 83 %), v primerjavi z bolniki z normalno funkcijo, kjer znaša le 5% (Roosink idr. 2012). Hujša stopnja klinične in funkcionalne prizadetosti je zagotovo prispevala višji prevalenci kot bi bila lahko upoštevajoč celotno populacijo hospitaliziranih bolnikov po kapi. BRH je pogostejša pri bolnikih s spastičnostjo v primerjavi s flakcidnostjo (ustrezno 85 % in 18 %) (Van Ouwenaller idr. 1986). Spremenjen mišični tonus vodi v patološki skapulohumeralni ritem in je podlaga subakromialnim utesnitvenim sindromom. Pri bolnikih s spastičnim udom so našli večjo pogostnost ultrazvočno dokazljivih mehkotkivnih okvar (Huang idr. 2010). Rezultati raziskave Joya in sodelavcev (2012) jasno povezujejo BRH s spastičnostjo mišic, kar je skladno z rezultati van Ou-wenallerja in sodelavcev (1986) in Poulin de Courvala in sodelavcev (1990). Spastičnost, posebej subskapularisove mišice, bi utegnila biti en od razlogov za BRH (Kalichman in Ratmansky 2011). Povezave med BRH in spastičnostjo pa ni bila potrjena v raziskavah Bohannona in Andrewa (1990) 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 423 in Joynta (1992). Rezultati naše raziskave opozarjajo na potrebo po sledenju možnosti BHR pri spastičnih bolnikih, saj smo pri spastičnost (predvsem subskapularisa in adduktorjev nadlahti) pri 10 od skupno 15 preiskovancih. Starost lahko vpliva na pogostejšo patologijo rame neodvisno od možganske kapi, saj imajo starostniki pogostejše artroze, degenerativne spremembe mehkotkivnih struktur, vključno z rupturo mišic ramenske rotatorne manšete. Okvare rame in bolečine v rami so lahko prisotne pred nastankom možganske kapi. Prevalenca bolečine v rami v splošni populaciji je med 7 % in 30 % (McBeth in Jones 2007) in je največja v obdobju med 50 in 70 let (van der Windt idr. 1995). Starejši imajo večjo komorbiditeto in nižji funkcionalni nivo ter so dovzetnejši za možgansko kap, saj se 95 % kapi pojavi pri starejših od 45 let in okrog 70 % pri starejših od 65 let (Kalichman in Ratmansky 2011). Povprečna starost naših preiskovancev je bila 71 oz. 72 let. Predhodne prisotnosti bolečine v rami in možne-ga zdravljenja le-te nismo preverjali. V naši raziskavi nismo ugotovili statistično značilne razlike v starosti med podskupinama z in brez BRH. Odsotnost povezave s starostjo preiskovancev in BRH so potrdili tudi Griffin (1986) in Cheng in sodelavci (1995). Samo ena raziskava je dokazala večjo pogostnost BRH pri ženskah (53 % : 47 %) (Demirci idr. 2007). Naši rezultati ne potrjujejo statistično značilne razlike med spoloma. Izsledki raziskav glede odvisnosti BRH od prizadete (ohromele) strani so si nasprotujoči ali negativni (Joy idr. 2012, 19, 21). V raziskavi Joya in sodelavcev (2012) sta strani bili zastopljeni praktično enakomerno (47,8 % proti 47,6 %), čeprav je bila levostranska hemiplegija pogostejša (58,8 % proti 42,2 %). V naši raziskavi je bila pogostejša desnostranska ohromelost (34 (64,2 %) proti 18 (34,2 %)), v skupini z BRH pa je razmerje strani bilo 7 (46,7 %) proti 8 (53,3 %). Opazili so, da se v nekaterih bolnišnicah BRH pojavlja pogosteje (Kalichman in Ratmansky 2011). Jatrogeni vzroki BRH upoštevajo neprimerno rokovanje s strani rehabilitacijskega osebja (vlečenje, dvigovanje, izvajanje asistirano-aktivnih vaj), saj bolniki, ki potrebujejo telesno pomoč pri transferjih, razvijejo pogosteje to klinično sliko (Kalichman in Ratmansky 2011). Uporaba škripca lahko povzroči BRH in pretrganje rotatorne manšete (Kalichman in Ratmansky 2011). Zavedanje o možnosti potencialnega poškodovanja ramenskih struktur (edukacija kako se izogniti morebitnim poškodbam prizadetega zgornjega uda) lahko zmanjša pogostnost sindroma rame-roka s 27 na 8 % (Kalichman in Ratmansky 2011). Tudi zmanjšanje obsega telovadbe, ki je vključevala razgibavanje rame v polnem obsegu, je zmanjšala pojavnost sindroma rama–roka (Kalichman in Ratmansky 2011). Patogeneza BRH je različna in medsebojno pogojena (Kalichman in Ratmansky 2011). Diagnostična obravnava bi morala biti usmerjena v zgodnje prepoznavanje te pojavnosti in soodvisnosti vzročnih dejavnikov ter opredelitev konkretnih patomorfoloških substratov, ki bi terjale čimprejšnjo specifič- no terapevtsko obravnavo. Zaradi tega je potrebna timska obravnava bolnikov, v katero naj bi bili vključeni, poleg nevrologa, še specialist fizikalne in rehabilitacijske medicine, fizioterapevt, delovni terapevt in strokovnjaki za zdravstveno nego. Obravnava v akutni bolnišnici bi morala zagotoviti zgodnjo diagnostiko in preventivo ter zdravljenje, s katerim bi zmanjšali pogostnost tega zapleta in skrajšali hospitalizacijo ter rehabilitacijsko obravnavo, ki bi lahko rezultirala z boljšim funkcionalnim rezultatom. ZAKLJUČEK BRH sodi med najpogostejše zaplete po možganski kapi in je pogostejša pri spastični ohromelosti. Prevalenca je odvisna od številnih dejavnikov, med drugimi tudi kriterijev za ta bolečinski sindrom in ustanovah kjer se bolnik obravnava oz. času po nastopu kapi. Možna patološka stanja so številna, lahko so ločeno prisotna in neodvisna, lahko so sočasno prisotna, ali se medsebojno sprožajo. Pričakovati je možnost prehodnega porasta prevalence po odpustu iz akutne bolnišnice, nato pa njeno znižanje. Naši izsledki so podobni izsledkom avtorjev, ki so ocenjevali bolnike po enemu letu po kapi. Opozarjamo na sorazmerno visoko prevalenco BRH že v prvih treh tednih po nastopu kapi, kar je najverjetneje povezano s sorazmerno hudo stopnjo ohromelosti in funkcionalne prizadetosti. Pomembnosti drugih dejavnikov kot so spol, starost bolnikov, čas pretekel od nastopa kapi in strani ohromelosti nismo dokazali. Poznavanje etioloških in rizičnih dejavnikov za BRH ter dinamike prevalence lahko prispeva pravo- časni diagnostiki in zdravljenju ter ustreznejši rehabilitacijski obravnavi. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 424 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Zahvala Zahvaljujemo se zdravnikoma Slavenu Pikiji, dr. med., specialistu nevrologije, za pomoč pri oblikovanju raziskovalnega načrta in predstojnici izr. prof. dr. Tanja Hojs Fabjan, dr. med., specialistki nevrologije, ki je odobrila in omogočila izvedbo raziskave na Oddelku za nevrologijo. Izjava Raziskava ni bila del nobenega finančno podprtega projekta in je tudi ni financiral noben proizva-jalec zdravil ali medicinskih terapevtskih aparatov. Avtorji zanikamo morebitne konflikte interesov. LITERATURA: 1. Kalichman, L. in Ratmansky, M. (2011). Underlying pathology and associated factors of hemiplegic shoulder pain. Am J Phys Med Rehabil, 90, 768–780. 2. Griffin, J. W. (1986). Hemiplegic Shoulder Pain. Phys Ther, 66, 1884–1893. 3. Joy, A. K., Ozukum, I., Nilachandra, L., Khelendro, T. H., Nandabir, Y. in Kunjabasi, W. (2012). Prevalence of hemiplegic shoulder pain in post-stroke patients – a hospital based study. IJPMR, 23(1), 15–19. 4. Medical Research Council. (1981). Aids to the examination of the peripheral nervous system, Me-morandum no. 45, Her Majesty's Stationery Office, London. 5. Bonita, R. in Beaglehole, R. (1988). Modification of Rankin scale: recovery of motor function after stroke. Stroke, 19(12), 1497–1500. 6. Farrar, J. T., Young, J. P., LaMoreaux, L., Werth J. L. in Poole R. M. (2001). Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain, 94, 149–158. 7. Ratnasabapathy, Y., Broad, J., Baskett, J., Pledgar, M., Marshall, J. in Bonita, R. (2003). Shoulder pain in people with a stroke: a population based study. Clin Rehabil, 17, 304–311. 8. Wanklyn, P., Forster, A., Young. J. (1996). Hemiplegic shoulder pain (HSP): natural history and investigation of associated features. Disabil Rehabil, 18, 497–501. 9. Lindgren, I., Jonsson. A-C., Norrving, B. in Lindgren, A. (2007). Shoulder pain after stroke: a prospective population-based study. Stroke, 38, 343–348. Pridobljeno s http://stroke.Ahajor-nals.org/content/38/2/343. 10. Gamble, G. E., Barberan, E., Laasch H. U., Bowsher, D., Tyrrell P. J. in Jones A. K. (2002). Poststroke shoulder pain: a prospective study of the association and risk factors in 152 patients from a con-secutive cohort of 205 patients presenting with stroke. Eur J Pain, 6, 467–474. 11. Huang, Y. C., Liang, P. J., Pong, Y. P., Leong, C. P. in Tseng, C. H. (2010). Physical findings and so-nography of hemiplegic shoulder in patients after acute stroke during rehabilitation. J Rehabil Med, 42, 21–26. 12. Roosink, M., Van Dongen, R. T., Buitenweg, J. R., Rezenbrink, G. J., Geurts, A. C. in Ijzerman, M. J. (2012). Multimodal and widespread somatosensory abnormalities in persistent shoulder pain in the first 6 months after stroke: an exploratory study. Arch Phys Med Rehabil, 93, 1968–1974. 13. Van Ouwenaller, C., Laplace, P. M., Chantraine, A. (1986). Painful shoulder in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil, 67, 23–26. 14. Poulin de Courval, L., Barsauskas, A., Berenbaum, B., Dehaut, F., Dussault, R., Fontaine, F. S., …, in Giroux, F. (1990). Painful shoulder in the hemiplegic and unilateral neglect. Arch Phys Med Rehabil, 71, 673–676. 15. Bohannon, R. W. in Andrews, A. W. (1990). Shoulder subluxation and pain in stroke patients. Am J Occup Ther, 44, 507–509. 16. Joynt, R. L. (1992). The source of shoulder pain in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil, 73, 409–413. 17. McBeth, J. in Jones, K. (2007). Epidemiology of chronic musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol, 21, 403–425. 18. Van der Windt, D. A., Koes, B. W., de Jong, B. A. in Bouter, L. M. (1995). Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and management. Am Rheum Dis, 54, 959–964. 19. Cheng, P. T., Lee, C. E., Liaw, M. Y., Wong, M. K. in Hsueh, T. C. (1995). Risk factors of hemiplegic shoulder pain in stroke patients. J Musculoskeletal Pain, 3, 59–73. 20. Demirci, A, Ocek, B. in Koseoglu, F. (2007). Shoulder pain in hemiplegic patient. J PMR Sci, 1, 25–30. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 425 Uroš Marušič Inštitut za kineziološke raziskave, Znanstveno-raziskovalno središče Koper Oddelek za vede o zdravju, Alma Mater Europaea – ECM, Maribor GIBALNA IN KOGNITIVNA AKTIVNOST ZA AKTIVNO IN ZDRAVO STARANJE PHYSICAL AND COGNITIVE ACTIVITY FOR ACTIVE AND HEALTHY AGING POVZETEK: Uvod: S staranjem prebivalstva se viša tudi stopnja pojavnosti nevrodegenerativnih bolezni, za katere še ne poznamo ustreznih (ne)farmakoloških tretmajev. Namen raziskave je bil predstaviti protokol vključitve/izključitve preiskovancev ter preveriti učinkovitost dvomesečne kognitivne intervencije na gibalno-kognitivne parametre. Metode: V sklopu randomizirane kontrolirane raziskave smo izvedli dvomesečno kognitivno intervencijo, pri kateri smo starostnike (N = 77) izpostavili kognitivnemu treningu na računalnikih trikrat na teden, medtem pa z vprašalniki in pospeškometri spremljali morebitne spremembe in udejstvovanja v gibalno-športnih aktivnostih. Pred in po dvomesečni intervenciji smo izvedli obsežne meritve kognitivnega, gibalnega ter prehranskega statusa starostnikov. Rezultate kognitivno-gibalnih testov smo obdelali s programom SPSS in odločitve sprejemali pri p stopnji < 0,05. Rezultati: Rezultati raziskave so razkrili pozitivni transfer možganskega treninga predvsem na subjektivne ocene kognitivnega delovanja udeležencev v vsakdanjem življenju kot tudi na objektivno izmerjene meritve gibalnega in kognitivnega statusa. Hkrati rezultati raziskave kažejo na visoko redukcijo preiskovancev kontrolne skupine, ki se (najverjetneje) zaradi motivacijskih razlogov niso udeležili ponovnih meritev po zaključenem dvomesečnem obdobju. Sklepi: Kognitivni trening se je izkazal kot učinkovit tudi pri populaciji aktivnih in zdravih starejših odraslih oseb. V kombinaciji z zdravo prehrano in redno telesno dejavnostjo oziroma gibalno-športno aktivnostjo lahko kognitivni trening pomembno prispeva k boljši kakovosti življenja v starosti. Ugotovljene kognitivne izboljšave posameznikov bodo lahko prispevale k kasnejšemu pojavu blage kognitivne motnje in demence ter tako pozitivno vplivale na življenje posameznika in stroške zdravstvenega sistema nasploh. Ključne besede: kognitivni trening, starejše zdrave osebe, fizična aktivnost, demenca, zdravo staranje ABSTRACT: Introduction: With the aging of the population, the incidence of neurodegenerative diseases is also increasing, for which we do not yet know the relevant (non-)pharmacological treatments. The purpose of the study was to present the protocol of inclusion / exclusion of subjects and evaluate the effectiveness of the two-month cognitive intervention on the physical and cognitive outcome measures. Methods: Within a randomized controlled trial, a two-month computerized cognitive training intervention was carried out in which the elderly (N=77) were exposed to computerized cognitive training (three times per week). During this period, using questionnaires and accelerometers we were monitoring possible changes and engagements in exercise and sports activities. Before and after two-month intervention, extensive measurements of the cognitive, motor and nutritional status of the elderly were carried out. The results of cognitive-motor tests were treated with the SPSS program and the decision was taken at p level<0.05. Results: The results of this randomized controlled trial revealed a positive transfer of computerized cognitive training mainly to subjective assessments of participants’ cognitive functioning in everyday life, as well as to objectively measured sets of physical and cognitive status. At the same time, the results of the study show a high reduction in control group subjects, which (most likely) for motivational reasons did not participate in re-measurements after the completed 2-month period. Conclusions: Cognitive training has proved to be effective in the population of active and healthy older adults. Combined with healthy diet and regular physical activity, or exercise / sports activities, cognitive training can significantly contribute to a better quality of life in old age. The identi- 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 426 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV fied cognitive improvements can contribute to the subsequent onset of mild cognitive impairment and dementia, and thus have a positive impact on the life of the individual as well as costs of the health care system. Key words: Cognitive training, older healthy persons, physical activity, dementia, healthy aging UVOD: S starostjo povezane strukturne in funkcionalne spremembe v možganih so znane kot regionalno specifične (Raz 2000) kar pomeni, da se posamični možganski predeli različno hitro krčijo/spreminjajo. Velika količina znanstvenih podatkov kaže, da so možne spremembe možganov do določene mere tudi v starejši starosti in razloge pripisujemo genetskim, vedenjskim in okoljskim in drugim dejavnikom (Berardi, Sale, Maffei 2015). Kognitivne intervencije in specifično kognitivni trening so namenjeni optimizaciji kognitivnega delovanja in/ali upočasnjevanju staranja možganov (Marusic, Grosprętre 2018a). Intervencije, ki so vključevale kognitivni trening, so bile izvedene zlasti na populaciji zdravih starejših odraslih. Kognitivni trening na splošno vključuje vodeno prakso na nalogah, ki predstavljajo različna področja kognitivnih sposobnosti, z namenom, da bi povečali ali ohranili določene kognitivne funkcije, kot so spomin ali pozornost (pregled literature je dosegljiv v preglednem članku (prav tam). Programi kognitivnega treninga se običajno izvajajo kot časovno omejene dnevne seanse treningov za določeno obdobje trajanja intervencije (na primer ena ura na dan, pet dni na teden s skupno 20 ali več seans kognitivnega treninga). Naloge usposabljanja so pogosto zasnovane tako, da predstavljajo vedno večji izziv kognitivnim sposobnostim in s tem spodbudijo učenje (progresivna oblika treninga). Za kognitivni trening so bile uporabljene različ- ne naloge in pristopi opisane v preglednih člankih avtorjev na primer: Tardif in Simard (2011), Ball idr. (2002), Klusmann idr. (2010), Willis idr. (2006), Marušič in Grospretre (2018a), Marušič idr. (2018b). Medtem ko je večina raziskav pokazala le omejen prenos oziroma transfer na druge kognitivne sposobnosti in / ali dnevne aktivnosti (Ball idr. 2002; Uverzagt idr. 2007), naš zadnji sistematični pregled literature zaključuje, da so kognitivne intervencije učinkovite na kognitivni ravni, njihovi učinki pa se prena- šajo tudi na področje kontrole mobilnosti (Marusic idr. 2018c). Doslej izvedene raziskave so vključevale krhke posameznike (ang. frail individuals), ki so kazali bodisi deficit z vidika hitrosti gibanja (Verghese idr. 2010), težave z ravnotežjem (Smith-Ray idr. 2013), Parkinsonove bolnike (Mirelman idr. 2010) ali paciente po večdnevni simulirani hospitalizaciji (Marusic 2015). Raziskava, ki bi v kognitivni trening vključevala aktivne starejše osebe brez specifičnih bolezenskih stanj še ni dostopna znanstveni javnosti. Namen prispevka je opisati raziskavo, ki je bila izvedena v sklopu aktivnosti v Centru dnevnih aktivnosti Koper in vključevala 77 zdravih starejših oseb. Cilj naše raziskave je bil določiti učinkovitost dvomesečnega kognitivnega treninga na gibalno-kognitivne parametre posameznikov z namenom zakasni-tve pojava blage kognitivne motnje in demence ter tako pozitivno vplivati na življenje posameznika. METODE: Raziskava je bila izvedena v obdobju štirih mesecev v prostorih Centra dnevnih aktivnosti Koper (Boni-fika Koper, Slovenija). V sklopu randomizirane kontrolirane raziskave (kvantitativna metoda) smo izvedli dvomesečno kognitivno intervencijo, pri kateri smo starostnike (N = 77) trikrat tedensko izpostavili kognitivnemu treningu na računalnikih, medtem pa z vprašalniki in pospeškometri spremljali morebitne spremembe in udejstvovanja v gibalno/športnih aktivnostih. Pred in po dvomesečni intervenciji smo izvedli obsežne meritve kognitivnega, gibalnega ter prehranskega statusa starostnikov. Podrobno: preiskovanci, ki so bili dodeljeni v intervencijsko skupino, so skupno opravili štiriindvajset treningov na online platformi CogniFit (https:// cognifit.com). Platforma Cognifit ponuja najrazličnejše možganske izzive in vaje za izboljšanje spomina, izvršilnih sposobnosti in razmišljanja, kot tudi posebne programe kognitivne stimulacije in rehabilitacije za ljudi, ki trpijo za določeno vrsto kognitivnih motenj. Učinkovitost treninga lahko uporabnik spremlja sproti, program pa avtomatsko beleži dosežene rezultate. Rezultate kognitivno-gibalnih testov smo obdelali s programom SPSS in odločitve sprejemali pri p stopnji < 0,05. Raziskava je bila pred pričetkom pregledana in odobrena s strani Komisije Republike Slovenije za medicinsko etiko. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 427 REZULTATI: Rezultati raziskave so razkrili pozitivni transfer kognitivnega treninga predvsem na subjektivne ocene kognitivnega delovanja udeležencev v vsakdanjem življenju. Preiskovanci, ki so bili vklju- čeni v intervencijsko skupino, so poročali o boljši koncentraciji pri dnevnih opravilih, trije odgovori govorijo tudi o izboljšanem subjektivnem občutku ravnotežja ter zmanjšani vrtoglavici v obdobju izvajanja treninga. Na sliki 1 je prikazan postopek vključitve preiskovancev v raziskavo. Od začetnega števila 1206 zave-denih v bazi Centra dnevnih aktivnosti Koper, smo identificirali 372 aktivnih članov, ki svoje članstvo obnavljajo in se redno udeležujejo aktivnosti centra. Skupno 105 članov je izkazalo začetni interes po sodelovanju v raziskavi, pri čemer je bilo 28 članov izključenih zaradi neskladnosti s vključitveni-mi kriteriji (21), 7 od teh jih je zavrnilo sodelovanje zaradi nezmožnosti sledenja prihajajočih aktivnosti. V raziskavo smo končno vključili 77 posameznikov, ki so ustrezali vključitvenim kriterijem ter so se strinjali z naključno razporeditvijo v intervencijsko in kontrolno skupino. 39 preiskovancev je bilo dodeljenih v intervencijsko skupini s kognitivnim treningom, pri čemer štirje niso sledili programu programu aktivnosti trikrat na teden. Na meritve gibalno-kognitivnega statusa ni prišlo pet preiskovancev te skupine (neznani razlogi ali nezmožnost priklica na telefon ali prek e-pošte). Pri analizi podatkov nismo izgubili nobenega preiskovanca in je torej končno število analiziranih posameznikov intervencijske skupine enako trideset (povprečna starost = 68±6 let, 18 žensk). Osemintrideset preiskovancev je bilo dodeljenih v kontrolno skupino, ki ni bila deležna posebnih aktivnosti ter evalvirana le na začetnih in končnih meritvah. Na meritve gibalno-kognitivnega statusa ni prišlo kar 17 preiskovancev te skupine (neznani razlogi, nestrinjanje s ponovnimi meritvami ali nezmožnost priklica na telefon ali prek e-pošte). Pri analizi podatkov nismo izgubili nobenega preiskovanca in je zatorej končno število analiziranih posameznikov intervencijske skupine enako 21 (povprečna starost = 67±5 let, 16 žensk). Dalje, naši preliminarni rezultati gibalno-kognitivnega statusa razkrivajo, da so preiskovanci intervencijske skupine pokazali pomembne izboljšave tako pri hitri hoji (p = 0,021) kot tudi pri samo- -izbrani hitrosti hoje s kognitivno nalogo (p = 0,009). Nasprotno pa nismo ugotovili pomembnih interakcij za samoizbrano hitrost hoje brez dodatne kognitivne naloge (p = 0,148). Slika 1: Diagram vključitve preiskovancev v raziskavo 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 428 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV RAZPRAVA: Rezultati naše raziskave so pokazali, da kognitivni trening pozitivno vpliva na kognitivno-gibalne parametre aktivnih posameznikov, ki (še) ne kažejo znakov krhkosti (ang. frailty). Hkrati rezultati raziskave kažejo na visoko redukcijo preiskovancev kontrolne skupine, pri čemer razloge iščemo predvsem v njihovi motiviranosti za ponovno meritev brez vključitve v dodatno intervencijo kognitivnega treninga. Novost raziskave bodo prinesle nadaljnje analize krvnih biomarkerjev ter dolgoročni učinki intervencije, ki bodo izmerjeni eno leto po zaključku kognitivnega treninga. S tem bo pokazana smiselnost aplikacije kognitivnega treninga kot dodatka k že izvajanim gibalno-športnim aktivnostim starejših zdravih posameznikov. Ugotovitve naše raziskave so v skladu z ugotovitvami številnih drugih znanstvenih člankov. V zadnjih desetletjih so znanstveni pregledi literature pokazali koristne učinke kognitivnega treninga na različne kognitivne domene pri zdravih starejših odraslih (Tardif idr. 2011; Martin idr. 2011; Papp idr. 2009; Lampit idr. 2014; Marusic idr. 2018d). Vsak navedeni članek je zaključil, da lahko kognitivni trening učinkovito izboljša različne vidike objektivnega kognitivnega delovanja, kot so zmogljivost spomina, izvršilne sposobnosti, hitrost procesiranja, pozornost. V nedavni metaanalizi smo avtorji Marusic, Verghese in Mahoney (2018c) razkrili pozitivni transfer kognitivnega treninga na distalne in neciljno targetirane sposobnosti mobilnosti, kot je na primer kontrola lokomotornih sposobnosti – kontrola hoje. Vključitev kognitivnih sposobnosti v kontrolo mobilnosti pri starejših odraslih je bil predhodno prikazan (Heuninckx 2005) in odprl nove možnosti za kognitivne intervencije za starejše na splošno ali tiste starejše posameznike, ki neradi sledijo intervencijam gibalno-športnih aktivnosti ali jih zaradi zdravstvenih stanj ne morejo slediti. ZAKLJUČEK: Kognitivni trening se je izkazal kot učinkovit tudi pri populaciji aktivnih in zdravih starejših odraslih oseb. V kombinaciji z zdravo prehrano in redno telesno dejavnostjo oziroma gibalno-športno aktivnostjo lahko kognitivni trening pomembno prispeva k boljši kakovosti življenja v starosti. Skupaj z večjo pričakovano življenjsko dobo v zadnjih letih opažamo tudi povečanje izgubljenih zdravih let zaradi invalidnosti in več dnevne hospitalizacije (Salomon idr. 2012). Zatorej obstaja jasna potreba po inovativnih pristopih za izboljšanje samostojnosti in mobilnosti starejših oseb, še posebej takrat, kadar je gibal no-športna aktivnost omejena ali celo ni možna. Ob trendu staranja prebivalstva v zahodnem svetu bi lahko aktivnejša srebrna populacija pozitivno vplivala na zdravstvene sisteme in širšo družbo. LITERATURA: 1. Ball, K. idr. (2002). Effects of cognitive training interventions with older adults - A randomized controlled trial. Jama-Journal of the American Medical Association, 288(18), 2271-81. 2. Berardi, N., Sale, A., Maffei, L. (2015). Brain structural and functional development: genetics and experience. Developmental Medicine & Child Neurology, 57, 4-9. 3. Heuninckx, S., Wenderoth, N., Debaere, F., Peeters, R., Swinnen, S. P. (2005). Neural basis of aging: the penetration of cognition into action control. Journal of Neuroscience, 25(29), 6787-96. 4. Klusmann, V. idr. (2010). Complex Mental and Physical Activity in Older Women and Cognitive Performance: A 6-month Randomized Controlled Trial. Journals of Gerontology Series a-Biological Sciences and Medical Sciences, 65(6), 680-8. 5. Lampit, A., Hallock, H., Valenzuela, M. (2014). Computerized cognitive training in cognitively healthy older adults: a systematic review and meta-analysis of effect modifiers. PLoS Med, 11(11), e1001756. 6. Martin, M., Clare, L., Altgassen, A. M., Cameron, M. H., Zehnder, F. (2011). Cognition-based interventions for healthy older people and people with mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev, 2011(1), CD006220. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 429 7. Marusic, U., Kavcic, V., Giordani, B., Gerzevic, M., Meeusen, R., Pisot, R. (2015). Computerized Spatial Navigation Training During 14 Days of Bed Rest in Healthy Older Adult Men: Effect on Gait Performance. Psychol Aging. 8. Marusic, U., Grosprêtre, S. (2018a). Non-physical approaches to counteract age-related functional deterioration: Applications for rehabilitation and neural mechanisms. European journal of sport science, 1-11. 9. Marusic, U., Kavcic, V., Pisot, R., Goswami, N. (2018b). The Role of Enhanced Cognition to Counteract Detrimental Effects of Prolonged Bed Rest: Current Evidence and Perspectives. Frontiers in Physiology, 9, 1864. 10. Marusic, U., Verghese, J., Mahoney, J. R. (2018c). Cognitive-based interventions to improve mobility: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Medical Directors Association. 11. Marusic, U. idr. (2018d). Computerized cognitive training during physical inactivity improves executive functioning in older adults. Aging, Neuropsychology, and Cognition, 25(1), 49-69. 12. Mirelman, A., Maidan, I., Herman, T., Deutsch, J. E., Giladi, N., Hausdorff, J. M. (2010). Virtual reality for gait training: can it induce motor learning to enhance complex walking and reduce fall risk in patients with Parkinson's disease? The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, glq201. 13. Papp, K. V., Walsh, S. J., Snyder, P. J. (2009). Immediate and delayed effects of cognitive interventions in healthy elderly: a review of current literature and future directions. Alzheimers Dement, 5(1), 50-60. 14. Raz, N. (2002). Aging of the brain and its impact on cognitive performance: Integration of structural and functional findings. 15. Salomon, J. A. idr. (2012). Healthy life expectancy for 187 countries, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden Disease Study 2010. Lancet, 380(9859), 2144-62. 16. Smith-Ray, R. L., Hughes, S. L., Prohaska, T. R., Little, D. M., Jurivich, D. A., Hedeker, D. (2013). Impact of cognitive training on balance and gait in older adults. The Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences, gbt097. 17. Tardif, S., Simard, M. (2011). Cognitive stimulation programs in healthy elderly: a review. Int J Alzheimers Dis, 378934. 18. Unverzagt, F. W. idr. (2007). Effect of memory impairment on training outcomes in ACTIVE. Journal of the International Neuropsychological Society, 13(6), 953-60. 19. Verghese, J., Mahoney, J., Ambrose, A. F., Wang, C., Holtzer, R. (2010). Effect of cognitive remediation on gait in sedentary seniors. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 65(12), 1338-43. 20. Willis, S. L. idr. (2006). Long-term effects of cognitive training on everyday functional outcomes in older adults. JAMA, 296(23), 2805-14. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 430 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Danijela Panić, mag.physioth. Mirela Vučković, mag.physioth. Mirhada Šehić, mag.physioth. INFLUENCE OF SPORTS ON BMI AND WAIST MEASUREMENTS IN CHILDREN IN ELEMENTARY SCHOOL ABSTRACT Introduction: According to World Health Organization (WHO) data, obesity is an „escalating global epidemic“. For the children‘s population, the data indicate that one in three children at the age of 11 is overweight. With years apart from increasing body mass, there is also a decrease in the level of interest in physical activity. Previous research suggests that children and young people at risk of obesity should be able to provide daily physical activity. Therefore, in this knowledge, the need for this research has been developed to determine whether there is a mutual influence of the body mass index, waist measurement and the sporting activities among children in elementary schools. Methods: The research was conducted in elementary school in Pula on a sample of 59 children of the fifth grade of elementary school. There were 32 boys and 27 girls involved. The variables used for this study are age, sex, body mass index (BMI), waist measurement, and whether children are engaged in sports or not. Results: The obtained responses show that there is a significant difference in BMI and the waist measurement regarding sex. There is also a correlation between BMI and waist circumference, while there was no significant difference in determining the difference between BMI and the waist circumference of sport. Discussion and conclusion: Given the results obtained, it can be concluded that among children there is a risk of developing obesity and that inclusion in sports activities increases the level of physical activity in their daily life. Key words: BMI, waist measurement , sport, elementary school 1. INTRODUCTION Sport and regular physical activity is essential in maintaining good general health of every individual. The WHO has suggested that children aged 5-18 spend a minimum of 60 minutes a day doing moderate to intense physical activity. Those should be fun and well-adjusted for the children and should include rhythmic, repetitive and dynamic exercises (Čolakhodžić et al. 2017) Children have a strong necessity to satisfy the urge to move. In case of a failure, it is negatively reflected on their health. Previous literature has suggested that children and young people do not dedicate enough time to their physical development nor by being physically active in their spare time nor professionally. (Matijašević 2017; Zubalj, Pavičić-Žeželj 2018.) By raising the levels of physical activity in everyday life, the obesity amongst children and young people is decreasing. (Čolakhodžić et al. 2017) It is considered that obesity is a large challenge for the health system in the 21. century. (WHO 1995.) The problem of obesity amongst children and young people has been increasing in the last three decades. It has been estimated that over 170 million of young people under the age of 18 is overweighed. Even more concerning is the fact that around 11% of school children in Croatia has an increased body weight and approximately 5% of children is overweighed. (Jerković et al. 2011.) Currently, the most used parameter for the evaluation of levels of nutrition is body mass index (BMI). High levels of BMI indicate on risk factors for the development of cardiovascular diseases, type 2 diabetes and different forms of cancer (colon cancer, kidney cancer, oesophageal cancer). Besides causing premature death, these diseases have a strong effect on the quality of life and greater possibility of social isolation (teasing amongst peers) among children and young people. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 431 Fat distribution implies a form of fat accumulation on the body. Clinically, the most important accumulation is in the abdominal area. The most commonly used central fat accumulation measures are waist circumference and waist-to-hips ratio (WHR). There is a significant difference between genders regarding fat tissue and it is also dependent on the beginning of sexual maturation. For example, twelve-year-old girls have a much higher percentage of body fat than boys. It grows proportionally with age and in adulthood women have 10% more fat tissue than men. Given the definition of obesity as a condition with excessive accumulation of fat (and not mass), the amount of fat is a much more precise indicator of obesity than the body mass index. Normal values for males are between 5 and 25%, while women have a normal fat content between 15 and 35%. Values of fat below the lower limit indicate malnutrition, while values over 25% in male and 35% in women indicate obesity. (Sorić 2010.) The influence of thickness and the magnitude of fat tissue on motor efficiency in sports performance is significant. (Jerković et al. 2011.) The purpose of the Research From all the above, the need for this research has been developed to determine whether there is a mutual impact of the body mass index, waist circumference and doing sports among children in elementary schools. Based on the aim of the study, four hypotheses have emerged and they are: H1 Determine whether there is a difference in the body mass index considering gender? H2 To determine whether there is a difference in the waist circumference considering gender? H3 To determine whether there is a difference in body mass index considering sport activity? H4 To determine whether there is a difference in the waist circumference considering sport activity? 2. METHODS The study was conducted in the elementary school in Pula. 59 participants took part in this study. Participants were fifth grade elementary school students. There were 32 boys and 27 girls. The ethical component of the research is fulfilled by the written consent of the parents and the school administration for participation in the study. They have been warned that their names will no longer be used anywhere but only the numerical values of the tested parameters. The variables that have been used for this research include age, sex, BMI (body mass index) estimate, waist circumference measurement using centimetre ribbon, and whether children are engaged in sports. BMI has been calculated as the ratio of body mass and body height (expressed in meters). Its normal values in adults range between 18.5 and 25 kg / m2. Values below 18.5 kg / m2 represent malnutrition, and values greater than 25 excess body weight (up to 30 kg / m2), or obesity (> 30 kg / m2). In children and adolescents, limit values for the definition of malnutrition, overweightness and obesity are different from adults and are specific to gender and age. For example, the limit value for obesity in five-year-old boys is 19.3 kg / m2, at the age of ten is 24 kg / m2, while the limit for fifteen years is up to 28.3 kg / m2. (16) To measure the waist circumference, a measuring ribbon was used as an anthropometric instrument. The centimetre tape is 150 to 200 cm long and is calibrated to 0.1 cm. The obtained values are rounded to 0.5 cm. The test procedure has been carried out so that the tape is placed at the most narrow point, 2-3 fingers above the umbilicus (navel), and the displayed value on the ribbon is taken into consideration. The participants who are regularly engaged in sports are marked with 1 and those who do not do sports with 0. The criteria for regular engagement in sport were the participants who participated in the selected sport activity 3x a week. Data was analysed using the Statistical Programming Tool, version 13.4.0.14 1984-2018 TIBCO Software Inc. The first step in analysing data was the standard determination of basic statistical variables of the distribution of parameters. For all variables, measurements of central tendency arithmetic mean, standard deviation, minimum and maximum and range will be calculated. The distribution normality was tested by Shapiro Wilk W test. Through the contingency tables, we calculated the number of girls and boys. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 432 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 3. RESULTS By analysing numerical values, an arithmetic mean, minimum, maximum and standard deviation were obtained for the age variable, which shows us that the mean value is 11.57 years (Table 1) Table 1. Descriptive statistics for the age variable DESCRIPTIVE STATISTICS Variable Valid N Mean Minimum Maximum Std.Dev. AGE 59 11.57729 10.64 12.49 0.365668 At the 5% significance level, it was found that there was no statistically significant difference between participants based on age and could be continued with the study (Table 2) Table 2. Participants comparison based on age (p=0,56) T-tests; Grouping: GENDER Variable Mean Mean t-value df p Valid N Valid N Std.Dev. Std.Dev. F-ratio p 1 2 1 2 1 2 Variances Variances AGE 11.55156 11.60778 -0.58495 57 0.560888 32 27 0.318637 0.418866 1.728053 0.145565 To determine the exact number of boys and girls, we used the frequency table and found the N(32) for boys and N(27) for girls (Table 3) Table 3. Frequency table for the number of boys and girls in the study FREQUENCY TABLE: GENDER Category Count Cumulative Percent Cumulative Count Percent BOYS 32 32 53.33333 53.3333 GIRLS 27 59 45 98.3333 1.4. By analysing numerical values, the arithmetic mean, the minimum, the maximum and the standard deviation were obtained for the BMI variable and the waist circumference in boys (1), and the normality of the data distribution (Table 4) Table 4. Obtained values p >0.20 show that the distribution of data is normal GENDER=1 Descriptive Statistics Variable Valid N Mean Median Minimum Maximum Std.Dev. Data distribution BMI 32 20.12165 19.89494 14.32000 25.10000 2.76438 K-S d=.10899, p> .20; WAIST CIRCUMFERENCE 32 76.31875 75.00000 58.00000 99.00000 10.19549 K-S d=.13747, p> .20; 1.5. By analysing numerical values, the arithmetic mean, minimum, maximum and standard deviation were obtained for BMI and waist circumference variables in boys (1), and the normality of distribution (Table 5) Table 5. Obtained values p >0.20 show that the distribution of data is normal GENDER=2 Descriptive Statistics Variable Valid N Mean Median Minimum Maximum Std.Dev. Data distribution BMI 27 18.15377 17.32000 13.91000 25.00422 3.123570 K-S d=.14142, p> .20; WAIST K-S d=.13762, CIRCUMFERENCE 27 69.29630 68.00000 54.00000 91.00000 9.654870 p> .20 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 433 1.6. From the t - test results for the independent samples we use to determine the difference in BMI considering gender and to determine the difference in waist circumference considering gender, it is apparent that: (Table 6) A. There is a statistically significant difference in BMI considering gender (t = 2.56; df = 57; p = 0.013); more precise boys have significantly higher BMI than girls (20.12 + - 2.76). B. There is a statistically significant difference in waist circumference considering gender (t = 2.70; df = 57; p = 0.00), more precisely boys have significantly higher waist circumference than girls (76.31 + - 10.19) Table 6. T – test for independent samples; Determining differences in BMI and the waist circumference considering gender. T-tests; Grouping: GENDER Group 1 Group 2 Valid N Std.Dev. Std.Dev. F-ratio p Variable Mean 1 Mean 2 t-value df p Valid N 1 2 1 2 Variances Variances BMI 20.12165 18.15377 2.566949 57 0.012910 32 27 2.76438 3.123570 1.276757 0.511493 WAIST CIRCUMFERENCE 76.31875 69.29630 2.700138 57 0.009108 32 27 10.19549 9.654870 1.115124 0.782837 1.7. From the results of the t - test for independent samples we use to determine differences in BMI and waist circumference considering those engaged in sports (1) and those who do not do sports (0) it is apparent that: (Table 7) A. There is no statistically significant difference in BMI considering sports (t = -1.27; df = 57; p = 0.20) B. There is no statistically significant difference in waist circumference considering sports (t = - 1.70; df = 57; p = 0.09) Table 7. T – test for independent samples; Determining differences in BMI and the waist circumference considering sport engagement T-tests; Grouping: SPORT Group 1 Group 0 Valid N Std.Dev. Std.Dev. Data distri- Data distriVariable Mean 1 Mean 2 t-value df p Valid N 1 2 1 2 bution 1 bution 0 K-S K-S BMI 18.88606 19.98421 -1.27106 57 0.208869 41 18 2.809985 3.56745 d=.07857, d=.15171, p> .20 p> .20 WAIST K-S K-S CIRCUMFERENCE 71.59024 76.55556 -1.70317 57 0.093984 41 18 9.427826 12.13756 d=.10047, d=.19413, p> .20; p> .20; 1.8 In order to determine the link between the two variables, correlation was used and it was indicated that the correlation was positive because the linear increase in BMI corresponds to the increase in waist circumference, which confirms r = 0.73 (Table 8) 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 434 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Table 8. Display of the linear connection or correlation between BMI - and waist circumference 4. DISCUSSION The aim of the research was to investigate, if there is a mutual influence of certain parameters that were observed and measured. It was indicated that there is a statistically significant difference in BMI in relation to gender and in the waist circumference in relation to gender. Boys show a higher level of nutrition and waist circumference compared to girls. It was also found that there is a correlation between BMI and waist circumference and that it is linear and goes in the positive direction. However, no statistical significance was found when determining differences in BMI and waist circumference in participants who do or do not engage in sports. The results of this study are in line with previous research and confirm the hypothesis that excessive body weight is present more and more among children and is associated with the magnitude of fat tissue that is accumulating in the waist region. However, it is surprising that no statistically significant difference in the measured variables was found in relation to those who do or do not engage in sports activity. This is why future research could be directed to more detailed determination of functional capabilities of the cardiovascular system and more specific methods for the evaluation of levels of physical activity through questionnaires. It would also be interesting if further research would be conducted during the sex maturation phase in order to determine changes in the amount of fat tissue among the genders. This is supported by the fact that sexually mature children have a lower percentage of fat tissue for the same value of BMI than their less mature peers. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 435 5. CONCLUSION Being physically active whether recreationally or professionally engaging in sports not only has an effect on increasing motivation levels to reduce body weight long-term, but also has an impact on the adoption of healthy lifestyle habits. Previous studies indicate that moderate physical activity influences the formation of anthropometric and motor abilities in childhood, and the absence of those can lead to possible development of diseases, of which obesity is one of the most important. This research has shown that the detection of overweightness in elementary school age is of extraordinary importance in order to intervene at the right time by increasing the level of physical activity to prevent further growth. Preventive programs at school facilities would be of great importance for adopting healthy lifestyles. 6. LITERATURE 1. Čolakhodžić, E., Vuk, N., Habul, Ć., Vujica, S., Tanović, S. (2017). Pretilost i posturalni status djece. Mostar: Grad Mostar; Univerzitet „Džemal Bijedić“ u Mostaru; Nastavnički fakultet. 2. Jerković, Z., Veršić, Š., Uljević, O. (2011). Morfološka uvjetovanost motoričkih sposobnosti kod dječaka u pubertetu. Tuzla: Kineziološki fakultet, Sveučilište Split. 3. Matijašević, M. (2017). Izvanškolske sportske aktivnosti-pedagoška perspektiva. Zagreb: SVEUČI-LIŠTE U ZAGREBU; FILOZOFSKI FAKULTET; ODSJEK ZA PEDAGOGIJU. 4. Sorić, M. (2010). Povezanost antropometrijskih i kardiorespiratornih funkcionalnih obilježja s pokazateljima tjelesne aktivnosti adolescenata i odraslih. Zagreb: Sveučilište u Zagrebu, Medicinski Fakultet. 5. WHO. (1995). Phisical status: the use and interpretation of antropometry. Geneva: WHO. 6. Zubalj, N. D., Pavičić-Žeželj, S. (2018). Utjecaj prehrambenih navika i tjelesne aktivnosti na stanje uhranjenosti učenika u osnovnoj i srednjoj školi. Zagreb: Pediatr.croat. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 436 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV pred. mag. Alenka Plemelj, prof. def., dipl. del. ter. Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta viš. pred. dr. Katarina Kacjan Žgajnar, dipl. san. inž. Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta SEDENTARNE AKTIVNOSTI IN TELESNA DEJAVNOST SEDENTARY BEHAVIOUR AND PHYSICAL ACTIVITY POVZETEK Uvod: Sedentarno vedenje je povezano s sedečim, polsedečim ali ležečim položajem, s porabo energije manj kot 1,5 MET. Čas sedentarnega vedenja, ob upadanju telesne dejavnosti in visokem tehnološkem napredku, se danes povečuje. Številne države so sprejele priporočila za zmanjševanje sedentarnosti. Raziskave že dokazujejo, da priporočila SZO za količino telesne dejavnosti niso dovolj za zmanjševanje sedentarnega vedenja. Zanimala nas je količina telesne dejavnosti in sedentarnega vedenja pri študentih in delovno aktivnih odraslih ter ali se količina telesne dejavnosti povezuje s sedentarnim vedenjem. Metoda dela: V kvantitativni obliki raziskave je sodelovalo 47 študentov in 69 delovno aktivnih oseb. Zbiranje podatkov je potekalo s prirejenim vprašalnikom o sedentarnem vedenju in telesni dejavnosti prek samoporočanja v povprečnem delovnem dnevu. Povezanost obeh spremenljivk je bila izračunana s Spearmanovim koeficientom korelacije. Rezultati: Povprečna količina sedentarnega vedenja pri študentih je višja od 13 ur. Pri delovno aktivnih odraslih je bila najvišja pri pisarniških delavcih, med 10 in 11 urami. Le čas zmerne in visoko intenzivne telesne dejavnosti na delovnem mestu s sedentarnim vedenjem izkazuje negativno statično pomembno povezanost. Sklepi: Rezultati raziskave potrjujejo rezultate drugih raziskav, da sama telesna dejavnost ni dovolj za učinkovito zmanjševanje sedentarnega vedenja. Telesna aktivnost - aktivni odmori, izvajanje korakov na delovnem mestu so sicer najpogostejše izbrane strategije, s katerimi udeleženci skušajo zmanjševati čas sedentarnosti. Tuje raziskave opozarjajo na slabo raziskanost učinkovitosti strategij in na pomen spodbujanja lahke in zmerne intenzitete telesne dejavnosti skozi celoten delovni dan. Ključne besede: sedentarne aktivnosti, telesna dejavnost, strategije zmanjševanja sedentarnosti ABSTRACT Introduction: Sedentary behaviour is associated with the sitting, half-sitting or lying position, with an energy consumption of less than 1.5 MET. Due to decline in physical activity and high technological progress, the time spent engageing in sedentary behaviour increases rapidly . Numerous countries have adopted recommendations to reduce sedentary behaviour. Researches have already proven that the WHO recommendations for the amount of physical activity are not enough to reduce sedentary behaviour. We were interested in the amount of physical activity and sedentary behavior in students and working adults, and whether there is a link between the amount of physical activity and sedentary behavior. Methods: 47 students in 69 adult employees participated in the quantitative study. Data collection was carried out with an adjusted questionnaire on sedentary behaviour and physical activity through self-reporting at the average working day. The relationship between variables was calculated by Spearman’s correlation coefficient. Results: The average amount of sedentary behaviour at students was greater than 13 hours. Results shows, that sedentary behaviour among working adults was the highest between 10 and 11 hours for office workers. We found negative relationship only between time of physical activity (moderate and high-intensity) and the workplace with sedentary behaviour. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 437 Conclusions: Our results confirm the results of other studies that physical activity is not sufficient to effectively reduce sedentary behaviour. Physical activity (active breaks, walking steps at the workplace) are the most commonly selected strategies to reduce sedentary behaviour. The effectiveness of strategies and the importance of promoting a moderate intensity of physical activity throughout the working day is poorly researched in foreign studies. Key words: Sedentary activities, physical activity, strategies to reduce sedentary 1 UVOD Sedentarno vedenje je definirano s položajem telesa sede, polsede ali leže v budnem stanju osebe in s porabo energije, kjer je metabolni ekvivalent približno med 1 in 1,5 (vedno manj kot 1,5). (Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism, 2012). Tako je sedentarno vedenje več kot zgolj samo sedenje, saj vključuje še aktivnosti v polsedečem in ležečem položaju Sedentary Behavior Research Network (SBRN). Nasprotno zmerna ali intenzivna telesna dejavnost, kot so hitra hoja, tek predstavljajo porabo med 3 do 8 MET. Chastin in sodelavci so leta 2013 predstavili taksonomijo sedentarnega vedenja, ki je bila razvita v projektu The Sedentary Behaviour International Taxonomy projekt (SIT). Taksonomija je bila razvita za vzpostavitev sistema razvrščanja kategorij sedentarnih aktivnosti, z namenom zagotoviti celovito oceno sedentarnega vedenja. Taksonomija vključuje: namen vedenja (npr. delo, izobraževanje, prevoz itd.), okolje (npr. lokacija, fizične in socialne dejavnike), drža telesa (npr. sedenje, ležanje), druženje (ali vedenje izvajamo sami ali z drugimi), vrsto merjenja (subjektivna ali objektivna metoda merjenja), povezana vedenja (npr. sočasna vedenja, kot so prigrizki, kajenje ali pitje), funkcionalno ali psihološko stanje osebe (invalidnost), čas in vrsto aktivnosti (npr. igranje video igric). V tabeli 1 prikazujemo nekaj tipičnih sedentarnih aktivnosti, ki jih izvajamo v sedeči, ležeči ali polsedeči drži. Tabela 1: Prikaz sedentarnih aktivnosti glede na področje dejavnosti in držo telesa. Drža telesa Pol sedeča drža Kategorija s podprtim hrbtom Enota METs Sedenje Enota METs mirno gledanje televizije 1.00 mirno sedenje in gledanje tv 1.3 telesna branje 1.3 branje s sproščenimi nedejavnost rameni za mizo 1.5 pogovarjanje po telefonu 1.3 kajenje sede 1.3 aktivnosti skrb za dojenčka doma v ležečem položaju 1.5 pletenje, šivanje, kvačkanje 1.3 igranje šaha, družabnih iger, razno igranje kart, video igric 1.5 splošno enostavno delo pisarniško delo 1.5 kopanje, hranjenje, skrb zase jemanje zdravil 1.5 spolne poljubljanje in objemanje 1.3 poljubljanje in objemanje 1.3 aktivnosti vožnja avtomobila, mobilnost sedenje na vlaku, avionu 1.3 religiozne klečanje v cerkvi in doma, aktivnosti molitev 1.3 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 438 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Spletna stran http://www.sedentarybehaviour.org/ združuje najnovejše informacije o raziskovanju sedentarnega vedenja. The Sedentary Behaviour Research Network je edina organizacija, ki z zdravstvenimi sodelavci in raziskovalci načrtno in organizirano proučuje vpliv sedentarnosti na zdravje. Visoko stopnjo tveganja predstavlja več kot 8 do vključno 11 ur sedenja. Zelo visoko stopnjo tveganja predstavlja več kot 11 ur sedenja dnevno. Raziskave v Sloveniji z enkratnim samoporočanjem časa sedenja v delavniku navaja, da več kot polovica visokih uradnikov in skoraj polovica dijakov, študentov in drugih uradnic izkazuje čas dnevnega sedenja v visoki stopnji tveganja, kar pomeni več kot 11 ur dnevno (Plemelj Mohorič 2017, 2018). Pri interpretaciji rezultatov se moramo zavedati omejitev enkratnega samoporočanja. Telesna dejavnost je po definicij svetovne zdravstvene organizacije kakršnokoli telesno gibanje, ki ga ustvarijo skeletne mišice in katerega posledica je poraba energije nad ravnjo mirovanja. Ločimo nizko, zmerno in visoko intenzivno telesno dejavnost (SZO, 2010). Raziskave potrjujejo, da sama telesna dejavnost izven delavnega časa ne zmanjšuje sedentarnosti in da priporočila SZO o minimalni količini gibanja na dan niso dovolj, da bi izničila škodljive vplive sedenatrnosti na zdravje (Pinter idr. 2016). 2 NAMEN IN CILJ Namen prispevka je prikazati prisotnost sedentarnega vedenja in telesne dejavnosti v delovnem dnevu. Postavili smo si tri raziskovalna vprašanja: 1. Kakšno stopnjo tveganja za zdravje predstavlja čas sedentarnega vedenja? 2. Kako se telesna dejavnost povezuje s sedentarnim vedenjem? 3. Katere strategije za zmanjševanje sedentarnega vedenja preiskovanci izvajajo najpogosteje? 3 METODE Izbrali smo kvantitativno obliko raziskovanja. Podatki so bili obdelani s programskim orodjem SPSS, verzija 24.0. Povezanost spremenljivk smo zaradi nenormalne porazdelitve izračunali s Spearmanovim koeficientom povezanosti, statistično pomembne razlike med skupinami preiskovancev s Kruskal Wallis testom. 3.1 Opis instrumenta Vprašalnik smo povzeli in priredili po Sedentary Behavioural Questionarie, ki je prosto dostopen na spletni strani: http://www.sedentarybehaviour.org. Oseba pri posamezni postavki z oznako X označi čas trajanja aktivnosti. Seštevek trajanja vseh navedenih aktivnosti v dnevu samoporočanja predstavlja celotni dnevni čas sedenja v budnem času oziroma sedentarnosti. Drugi del vprašalnika je namenjen samoporočanju o telesni dejavnosti. Pri samoporočanju o telesni dejavnosti je potrebno upoštevati različne aktivnosti na vseh področjih delovanja: delo (dvigovanje in prenašanje bremen ), izvajanje hišnih opravil in dela na vrtu (prenašanje škatel, odmetavanje snega, prekopavanje zemlje), v prostem času (čas za rekreacijo in šport) in izvajanje mobilnosti (npr. kolesarjenje, hoja v službo, v trgovino). Oseba dopiše čas izvajanja različne stopnje telesne dejavnosti po posameznih področjih. Tretji del je namenjen strategijam zmanjševanja časa sedentarnosti. Strategije so povzete po mednarodnih priporočilih za zmanjševanje sedentarnosti na podlagi študij. Oseba z oznako X označi uporabljene strategije za zmanjševanje časa sedentarnosti. 3.2 Opis vzorca V raziskavo smo vključili 165 oseb, starejših od 18 let. Potek raziskave je del študijskega programa sanitarno inženirstvo in delovna terapija. Študentje so v raziskavo povabili svoje znance, vprašalnik so izvajali po predhodni edukaciji. Upoštevali smo etična načela raziskovanja. 3.3 Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Potek raziskave je del študijskega programa sanitarno inženirstvo in delovna terapija. Študente smo educirali o vsebini in načinu izpolnjevanja vprašalnika. Poleg lastne udeležbe so v raziskavo povabili svoje sorodnike in znance, vprašalnik so izvajali z neposredno udeležbo, da je bilo zagotovljeno pravilno izpolnjevanje. Raziskava je potekala oktobra in novembra 2018. Etična načela o zaupnosti so bila izpolnjena z izjavo o zaupanju in prostovoljni udeležbi. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 439 4 REZULTATI 4.1 Predstavitev preiskovancev Od 165 v celoti rešenih vprašalnikov smo izločili 49 vprašalnikov, ki v skupnem dnevnem času in lahki telesni dejavnosti niso izkazali realnih vrednosti, npr. skupni dnevni čas je bil nižji ali višji od 1440 min, kar predstavlja 24 ur. Vzorec predstavlja 116 preiskovancev, 44 moških in 72 žensk, starost od 18 do 58 let. Slabo polovico predstavljajo študentje, dobro tretjino preiskovanci v poklicih, ki so pretežno povezani s sedečim delom in ostali v drugih poklicih. Tabela 2 predstavlja preiskovance glede na poklicni status (SKP-08), starost, sedeče dela za računalnikom, skupne sedentarne aktivnosti in telesne dejavnosti TD (zmerne + intenzivne). Razberemo lahko, da je povprečni čas sedentarnega vedenja vseh preiskovancev zelo visok – 11,6 ur (M = 696 min), kar je razumljivo glede na veliko število študentov in poklicev, ki so povezani s pretežno pisarniškim delom. Študentje poročajo o 13 urah (783 minut), uradniki, tajnice, knjigovodje, sodniki, programerji in analitiki o 12,4 urah (744 minut) povprečne sedentarnosti v običajnem delavniku. Tabela 2: Predstavitev preiskovancev glede na status, starost, sedeče delo za računalnikom, skupne sedentarne aktivnosti in telesne dejavnosti TD (zmerne + intenzivne) Telesna dejavnost Delo sede za Vse sedentarne (zmerna in računalnikom v aktivnosti v intenzivna) v Poklicni Starost (M) minutah (M) minutah (M) minutah (M) status N (SD) (SD) (SD) (SD) študentje 47 21,2 308 783 76 (1,6) (107,0) (124,4) (71,8) sodniki, programerji, 11 39,8 300 744 132 analitiki (13) (176,5) (201,2) (126,3) uradniki, tajnice, 319 744 138 knjigovodje 11 46,2 (8,3) (105,9) (141,2) (135,2) poklici za preprosta 88 503 381 dela, čistilke 11 46,9 (3,3) (149,5) (183,0) (186,2) pedagogi, učitelji 8 45 124 583 81 (10,2) (123,6) (209,1) (97,2) tehniki, strokovni 122 536 288 delavci 8 44,3 (11,6) (134,3) (201,7) (233,0) poklici za storitve (frizer, 7 42,4 274 613 266 kozmetičarka…) (15,9) (226,8) (259,7) (266,9) zdravstveni 170 632 220 strokovnjaki 6 46 (10,7) (147,8) (220,1) (214,6) ostali 7 51,7 68 713 82 (17,2) (132,7) (198,4) (76,0) 35,4 239 696 151 skupaj 116 (14,7) (160,8) (193,9) (168,3) Legenda: M = povprečje; SD = standardni odklon V sliki 1 prikazujemo potek dneva prek samoporočanja vseh preiskovancev. Poleg visoke povprečne sedentarnosti je zanimiv tudi čas povprečne visoke intenzivne telesne dejavnosti (M = 29 min). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 440 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Zanimala nas je skupna količina zmerne in visoko intenzivne telesne dejavnosti vseh preiskovancev (lahke telesne dejavnosti nismo upoštevali v nadaljnjih navedbah). 20 preiskovancev izkazuje, da so bili v dnevu poročanja telesno povsem nedejavni, 11 preiskovancev izkazuje 30-minutno telesno dejavnost, 19 jih poroča o količini zmerne in visoke telesne dejavnosti med 40 in 60 minutami. 24 jih izkazuje med 90 do 120 minut telesne dejavnosti, ostalih 42 pa več kot 140 minut. V seštevek so vključena vsa področja (delo, opravila doma, mobilnost in prosti čas), kjer preiskovanci izvajajo zmerno in visoko intenzivno telesno dejavnost. V sliki 1 prikazujemo potek dneva prek samoporočanja vseh preiskovancev. Poleg visoke povprečne sedentarnosti je zanimiv tudi čas povprečne visoke intenzivne telesne dejavnosti (M = 29 min). Slika 1: Potek delavnika prek samoporočanja preiskovancev. V tabeli 3 prikazujemo stopnjo tveganja za zdravje, glede na izražen čas sedentarnosti pri preiskovancih. Tabela 3: Prikaz preiskovancev glede na stopnjo tveganja sedentarnosti. Sedentarnost N=116 Sedentarnost v min (M) SD Mean Rank p vrednost rang 1 (> 8h) 95 767 130,53 69 0,00 rang 2 (< 8h) 21 375 67,66 11 95 preiskovancev izkazuje visoko stopnjo tveganja (rang 1) za zdravje zaradi sedentarnosti, saj v dnevu poročanja izkazujejo več kor 480 min (8 ur in več) sedentarnega vedenja. Le 21 preiskovancev izkazuje manj kot 8 ur sedentarnosti (rang 2). Ugotavljali smo tudi povezanost telesne dejavnosti s časom sedentarnosti pri vseh preiskovancih, v tabeli 4 prikazujemo najpomembnejše medsebojne korelacije. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 441 Tabela 4: Prikaz povezanosti spremenljivk telesne dejavnosti s sedentarnostjo, izračunane s Spearmanovim koeficientom koleracije. dnevna sedentarnost ZTD ZTD na VISTD na spremenljivka sedentarnost na delovnem opravila delovnem delovnem ZTD PČA VISTD VIS+Z TD skupno mestu doma mestu mestu PČA skupno dnevna sedentarnost 1 0,68** -0,38** -0,50** -,25** -0,58 0,00 -0,58** skupaj sedentarnost na delovnem 1 -0,29** -0,47** -0,33** -0,58 0,16 -0,55** mestu ZTD opravila doma 1 0,40** 0,23* 0,73 -0,12 0,52** ZTD na delovnem mestu 1 0,20* 0,21 -0,15 0,73** VISTD na delovnem mestu 1 -0,09 -0,04 0,32** ZTD PČA 1 -0,10 0,23** VISTDPČA 1 0,18 VIS+Z TD skupaj 1 Legenda: * povezava je statistično značilna na nivoju 0,05, ** povezava je statistično značilna na nivoju 0,01 (2-dvo-smerna), ZTD = zmerna telesna dejavnost; VISTD = visoko intenzivna telesna dejavnost; PČA = prostočasne aktivnosti Korelacije nam izkazujejo, da se zmerna telesna dejavnost na delovnem mestu najbolj negativno povezuje s sedentarnostjo. Za nadaljnje proučevanje smo preiskovance razdelili v podskupino 1 (N = 71): tiste, ki imajo sedeče delo (zakonodajalci, visoki uradniki, menedžerji, sodniki, programerji, analitiki, uradniki, tajnice, knjigovodje, delavci v arhivu ter študentje); in podskupino 2 (N = 45): tiste, ki opravljajo nesedeče delo (pedagogi, učitelji, zdravstveni strokovnjaki, strokovni sodelavci, športni delavci, poklici za storitve (frizerji, kozmetičarke…), upravljalci strojev, poklici za preprosta dela (npr. čistilke…) in neopredeljeni. V tabeli 5, ločeno po zgoraj navedenih dveh skupinah, prikazujemo količino telesne dejavnosti pri domačih opravilih, na delovnem mestu in v prostem času. Izračunali smo tudi statistično pomembne razlike glede na količino posamezne telesne dejavnosti med skupinama. Tabela 5: Prikaz telesne dejavnosti po področjih, ločeno za skupino 1 in 2 Skupina 1 Skupina 2 Kruskal p N = 71 N = 45 Wallis vrednost vrednost Sedentarne aktivnosti M v min M RANK M v min M RANK skupna dnevna sedentarnost 770,70 70,25 578,22 39,69 22,37 0,00* sedentarnost na delovnem mestu 305,70 71,80 132, 67 37,51 29,25 0,00* Telesna dejavnost po področjih v minutah ZTD opravila doma 13,31 51,87 49,00 69,10 9,81 0,02* VISTD opravila doma 1,48 56,93 7,00 60,98 2,07 0,15 ZTD na delovnem mestu 25,77 50,73 130,00 70,76 14,35 0,00* VISTD na delovnem mestu 0,85 55,13 22,33 63,53 8,53 0,00* Z TD prosti čas 20,70 57,67 22,33 59,81 0,14 0,71 VI TD prosti čas 2 21,20 62,81 6,67 51,70 6,00 0,14 skupno Z in VIS TD 93,87 49,23 239,78 73,13 14,05 0,00* Legenda: Skupina 1 = preiskovanci s pretežno sedečim delom; skupina 2 = preiskovanci s pretežno ne-sedečim delom; ZTD = zmerna telesna dejavnost; VISTD = visoko intenzivna telesna dejavnost; * - povezava je statistično značilna p < 0,05 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 442 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Rezultati izkazujejo statistično pomembne razlike v količini zmerne in visoko intenzivne telesne dejavnosti med skupinama. Količina telesne dejavnosti je bistveno višja pri skupini preiskovancev s pretežno nesedečim delovnim mestom, pri čemer je najvišja zmerna telesna dejavnost na delovnem mestu. Slika 2 prikazuje, katere strategije za zmanjševanje sedentarnega vedenja se poslužujejo osebe, ki opravljajo sedeče delo (N=71). Razvidno je, da prevladujejo hoja med delom, stik s prijatelji v živo in ne preko družbenih omrežij, prekinitve sedenja, med telefoniranjem hodim ter manj gledanja TV. Omenjenih strategij se poslužuje več kot polovica preiskovancev, ki opravlja sedeče delo. Slika 2: Število oseb pri sedečem delu, ki se poslužujejo strategij za zmanjševanje sedentarnega vedenja (N=71) Na sliki 3 prikazujemo, katere strategije za zmanjševanje sedentarnega vedenja uporabljajo preiskovanci, ki opravljajo nesedeče delo (N=45). Več kot polovica omenjenih preiskovancev se poslu- žuje hoje med delom, menjava položaje sede/ stoje, ima stike s prijatelji v živo in ne preko družbenih omrežij. Slika 3: Število oseb pri nesedečem delu, ki se poslužujejo strategij za zmanjševanje sedentarnega vedenja (N=45) 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 443 5 RAZPRAVA Rezultati naše raziskave kažejo, da je povprečen čas vseh sedentarnih aktivnosti zelo visok, to je 11,6 ur. Najvišji čas imajo študentje, več kot 13 ur (783 minut), sledijo uradniki, tajnice, knjigovodje, sodniki, programerji in analitiki z 12,4 urami (744 minut) povprečne sedentarnosti v običajnem delavniku, kar potrjujejo tudi tuje raziskave (Bauman idr. 2011; Bernard 2010; Hadgraft idr. 2015). Bauman idr. (2011) v svoji obširni raziskavi v 20 državah poročajo, da 20 % oseb, od polovice sodelujočih, presedi več kot 9 ur dnevno. Tudi Plemelj Mohoričeva (2017, 2018) v dveh raziskavah v Sloveniji ugotavlja, da je več kot polovica uradnikov in skoraj polovica dijakov, študentov in ostalih zaposlenih v uradih več kot 11 ur v sedečem ali polsedečem položaju. Podobno ugotavljajo tudi v avstralski študiji, kjer navajajo skupni čas sedenja pisarniških delavcev v delavniku 11,8 ur (Chau idr. 2014). Ugotovimo lahko, da več kot polovica naših preiskovancev izkazuje čas dnevnega sedenja nad 11 ur, kar gre za zelo visoko stopnjo tveganja za zdravje (http://www.sedentarybehaviour.org). Omeniti moramo omejitev, to je enkratno samoporočanje preiskovancev. Dolgotrajno sedenje predstavlja velik javnozdravstveni problem, na katerega v svojih raziskavah opozarjajo mnogi strokovnjaki (Bauman idr. 2009). Wilmot idr. 2012; Bauman idr. 2013, navajajo pozitivno povezanost med sedenjem in boleznimi srca ter povezanost sedentarnega vedenja s kardiovaskularnim vzrokom smrti. Tudi drugi raziskovalci (Biswas idr. 2015; Kastelic in Šarabon 2017;.) ugotavljajo, da je dnevna količina sedenja med sedmimi in osmimi urami resen dejavnik tveganja za zdravje. Podatki o izvajanju telesne dejavnosti izkazujejo najnižjo telesno dejavnost v skupini študentov. Ve- čina količine telesne dejavnosti preiskovancev se nanaša na zmerno telesno dejavnost med delom. Priporočila Svetovne zdravstvene organizacije navajajo, da odrasli za ohranjanje zdravja potrebujejo vsaj 150 minut zmerne aerobne telesne dejavnosti na teden, ki jo lahko nadomestijo s 75 minutami visoko intenzivne aerobne telesne dejavnosti na teden (SZO 2010). Novejše raziskave o telesni dejavnosti Slovencev (CINDI; Sila 2010) izkazujejo, da se je delež odraslih, ki dosegajo priporočila za telesno dejavnost SZO od leta 2001 do 2012 značilno povečal. Leta 2012 je delež zadostno telesno dejavnih znašal skoraj 60 %. Obenem raziskave navajajo, da večurna tedenska telesna dejavnost ne more zmanjšati učinkov več kot šesturnega sedenja (van Uffelen idr. 2010). Pantel idr. (2010) v svoji raziskavi o vplivu dolgotrajnega sedenja na srčno-žilne bolezni ugotavljajo, da ni dovolj velike količine telesne dejavnosti, ki bi izničila posledice prekomernega sedenja. Ameriško združenje za zdravljenje srčnih obolenj poroča, da nobena telesna dejavnost ne more zmanjšati dolgotrajne sedentarne učinkovitosti na telo (Young idr. 2016). V naši raziskavi smo pregledali tudi, kakšne strategije za zmanjševanje sedentarnega vedenja uporabljajo naši preiskovanci. Osebe, ki svoje delo opravljajo pretežno sede, se največkrat (več kot tri četrtine omenjenih) poslužujejo hoje med delom, kar so sodobna priporočila številnih strokovnjakov (Kastelic in Šarabon 2017). Dve tretjini jih ima stik s prijatelji v živo in ne preko družbenih omrežij, več kot polovica se poslužuje prekinitve sedenja, med telefoniranjem hodijo ter manj gledajo TV. Skoraj polovica preiskovancev pa jih med delom tudi menjuje položaje sede/ stoje ter namesto motoriziranega prevoza na delo hodi ali uporablja kolo. Presenetljivo je, da ima aktiven odmor na delovnem mestu le slaba četrtina vprašanih v tej skupini, čeprav klinične smernice nakazujejo, da bi bilo smiselno imeti pet minutne aktivne odmore vsako uro (Owen idr. 2009). Ugotovili smo, da se naši preiskovanci, ki opravljajo svoje delo v nesedečem položaju, prav tako kot preiskovanci v prvi skupini (sedeče delo) največkrat poslužujejo hoje med delom. Več kot polovica omenjenih preiskovancev se poslužuje tudi menjavanje položajev sede/ stoje ter ima stike s prijatelji v živo in ne preko družbenih omrežij. Skoraj polovica preiskovancev pa zmanjšuje sedentarno vedenje z večkratnimi prekinitvami sedenja. Uporaba dvižne mize kot ena boljših strategij za zmanjševanje časa sedenja na sedečem delovnem mestu se v naši raziskavi pojavi le pri dveh preiskovancih, čeprav strokovnjaki navajajo visoko učinkovitost uporabe (Chau idr. 2014; Buckley idr. 2015; Plemelj 2018). Biswas idr. (2015) ugotavljajo, da so optimalne strategije za zmanjševanje časa sedentarnosti slabo raziskane. Rezultati naše raziskave potrjujejo tudi rezultate drugih raziskav, da sama telesna dejavnost ni dovolj za učinkovito zmanjševanje sedentarnega vedenja. Telesna aktivnost - izvajanje korakov na delovnem mestu je sicer najpogostejše izbrana strategija, s katerimi udeleženci skušajo zmanjševati čas sedentarnosti. Stroka priporoča, da se čas, ki ga preživimo sede, zmanjša na najmanjšo možno mero in da se čas sedenja čim pogosteje prekine. Tuje raziskave opozarjajo na slabo raziskanost učinkovitosti strategij in na pomen spodbujanja lahke in zmerne intenzitete telesne dejavnosti skozi celoten delovni dan. Avstralija je prva, ki je v letu 2014 izdala smernice za zmanjševanje časa sedenja oziroma za izboljšanje sedečega načina življenja za različne starostne skupine. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 444 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 6 ZAKLJUČEK Dolgotrajno sedenje predstavlja velik javnozdravstveni problem, ki se ga moramo zavedati in nanj opozarjati že v ranem otroštvu ter osveščati ljudi po vseh možnih poteh (radio, TV, jumbo plakati, mobilne aplikacije, družbena omrežja – predvsem za mlajšo generacijo). Količina telesne dejavnosti, skladna s priporočili SZO za ohranjanje zdravja, ne zmanjšuje časa sedentarnosti in njegovih škodljivih vplivov na zdravje. LITERATURA 1. Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism. (2012). 37(3), 540–542. Pridobljeno s https:// doi.org/10.1139/h2012-024. 2. Bauman, A., Brown, W., Owen, N. (2009). Too much sitting: a novel and important predictor of chronic disease risk. British Journal of Sports Medicine, 43(2): 81–3. 3. Bauman, A., Ainsworth, B. E., Sallis, J. F., Hagströmer, M., Craig, C. L., Bull, F. C. idr. (2011). The descriptive epidemiology of sitting – a 20-country comparison using the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). American Journal of Preventive Medicine, 41, 228–35. 4. Bauman, A. E., Chau, Y., Ding, D., Bennie, J. (2013). Too Much Sitting and Cardio-Metabolic Risk: An Update of Epidemiological Evidence. Current Cardiovascular Risk Reports, pridobljeno s doi: 10.1007/s12170-013-0316-y. 5. Bernard, T. (2010). Zdravstvene težave v informacijski družbi. Srednja šola Jesenice. Vzgoja in izobraževanje v informacijski družbi. Pridobljeno s http://profesor.gess.si/marjana.pograj-c/%C4%8Clanki_VIVID/Arhiv2010/03Bernard.pdf. 6. Biswas, A., Oh, P. I., Faulkner, G. E., Bajaj, R. R., Silver, M. A., Mitchell, M. S., Alter, D. A. (2015). Sedentary Time and Its Association With Risk for Disease Incidence, Mortality, and Hospitalization in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine, 162, 123-132, pridobljeno s doi: 10.7326/M14-1651. 7. Buckley, J. P., Hedge, A., Yates, T., Copeland, R. J., Loosemore, M. Hamer, M., Bradley, G., Dunstan, D. W. (2015). The sedentary office: a growing case for change towards better health and productivity. Expert statement commissioned by Public Health England and the Active Working Community Interest Company. British Journal of Sports Medicine. Pridobljeno s doi:10.1136/ bjsports-2015-094618. 8. Chastin, S. F. M., Schwarz, U., Skelton, D. A. (2013). Development of a Consensus Taxonomy of Sedentary Behaviors (SIT): Report of Delphi Round 1. PLoS ONE 9(1). Pridobljeno s https://doi. org/10.1371/annotation/40e70c58-2067-4211-a152-22c3ab5534f5. 9. Chau,Y. J., Daley, M., Dunn, S., Srinivasan, A., Do, A., Bauman, A. E., van der Ploeg, H. P. (2014). The efectiveness of sit-stand workstations for changing office workers’ sitting time: results from the Stand@Work randomized controlled trial pilot. The international journal of behavioral nutrition and physical activity, 11, 127. Pridobljeno s doi:10.1186/s12966-014-0127-7 10. Hadgraft, N. H., Lynch, B. M., Clark, B. K., Healy, G. N., Neville Owen, N., Dunstan, D. W. (2015). Excessive sitting at work and at home: Correlates of occupational sitting and TV viewing time in working adults. BMC Public Health, 15, 899. Pridobljeno s doi:10.1186/s12889-015-2243-y. 11. Kastelic, K., Šarabon, N. (2017). Presedeti življenje? Raje ne? Pridobljeno s http://www.polet.si/ zdravje-prehrana/presedeti-zivljenje-raje-ne. 12. Owen, N., Bauman, A., Brown, W. (2009): Too much sitting: a novel and important predictor of chronic disease risk? British Journal of Sports Medicine, 43(2): 81–3. 13. Patel, A. V., Bernstein, I., Deka, A., Feigelson, H. S., Campbell, P. T., Gapstur, S. M. idr. (2010). Leisure Time Spent Sitting in Relation to Total Mortality in a Prospective Cahor of Us Adults. American Journal of Epidemiology, 172, 419–429. 14. Pinter, S., Jakše, B., Jakše, B. (2016). Telesna nedejavnost, vsakodnevno dolgotrajno sedenje in nezdravo prehranjevanje – »kuge« 21. stoletja. Šport: Revija za teoretična in praktična vprašanja športa, 64, (3/4): 55–67. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 445 15. Plemelj Mohorič, A. (2017). Dolgotrajno sedenje v Sloveniji = Prolonged sitting in Slovenia. V Filej, B. (ur.). 5. Mednarodna znanstvena konferenca za človeka gre: interdisciplinarnost, transnacionalnost in gradnja mostov (str. 978–986). Maribor: Alma Mater Europea - ECM. Pridobljeno s http://almamater.si/-s292. 16. Plemelj Mohorič, A. (2018). Reducing sedentary time = Zmanjševanje časa sedenja. V Kacjan Žgajnar, K., Starc, A. (ur.). Aktivna vloga pacienta v digitalni dobi: zbornik prispevkov z recenzijo in izvlečkov = Patient engagement in the digital era: book of papers with peer review and abstracts 2018 (str. 120–128). Ljubljana: Zdravstvena fakulteta. Pridobljeno s http://www2.zf.uni- -lj.si/images/stories/datoteke/Zalozba/HealthOnline_2018.pdf. 17. Sedentary Behaviour Research Network. (B. l). Uradna spletna stran. Pridobljeno s: http://www. sedentarybehaviour.org. 18. Sila, B. (2010). Delež športno dejavnih Slovencev in pogostost njihove športne dejavnosti. Revija Šport - revija za teoretična in praktična vprašanja športa. Številka 1-2. 19. Standardna klasifikacija poklicev 2008 (SKP-08). Pridobljeno s https://www.uradni-list.si/files/2010/RS. 20. SZO. (2010). Global recommendation on Physical Activity for Health. Geneva, 2010 21. Van Uffelen, J. G., Wong, J., Chau, J. Y., van der Ploeg, H. P., Riphagen, I., Gilson, N. D. idr. (2010). Occupational sitting and helath risks: a systematic review. American Journal of Preventive Medicine, 39(4), 379–388. 22. Wilmot, E. G., Edwardson, C. L., Achana, F. A., Davies, M. J., Gorely, T., Gray, L. J. idr. (2012). Sedentary time in adults and the association with diabetes, cardiovascular disease and death: systematic review and meta-analysis. Diabetologia, 55(11): 2895–905. Pridobljeno s doi:10.1007/s00125-012-2677-z. 23. Young, D. R., Hivert, M-F., Alhassan, S., Camhi, S. M., Ferguson, J. F., Katzmarzyk, P. T., Lewis, C. E., Owen, N., Perry C. K., Siddique, J., Yong, C. M. (2016). Sedentary Behavior and Cardiovascular Morbidity and Mortality: A Science Advisory From the American Heart Association. Circulation. 134(7), e262–e279. Pridobljeno s doi:10.1161/CIR.0000000000000440. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 446 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Brigita Prevc, dipl. fiziot. AMEU ECM Viš. pred. mag. Tine Kovačič, dipl. fiziot. AMEU ECM INTEGRACIJA NEVROFIZIOTERAPEVTSKIH KONCEPTOV PRI OBRAVNAVI PACIENTKE S PROGRESIVNO MULTIFOKALNO LEVKOENCEFALOPATIJA INTEGRATION OF NEUROPHYSIOTHERAPY CONCEPTS IN THE TREATMENT OF THE PATIENT WITH PROGRESSIVE MULTIFOCAL LEUKOENCEPHALOPATHY POVZETEK Uvod: Progresivna multifokalna levkoencefalopatija (PML) je redka demielinizacijska bolezen centralnega živčnega sistema, ki jo povzroči virus in posledično privede do paralize, kome ali celo smrti. Simptomi PML se odražajo kot splošna šibkost, težave s koordinacijo, motnje hoje, senzorične motnje itd. Nevrofizioterapevtska obravnava je bistvenega pomena za doseganje funkcionalnih ciljev rehabilitacije in neodvisnosti pacienta s PML. Metode: Izvedli smo študijo primera, v kateri smo uporabili model triangulacije, eno od štirih osrednjih vrst raziskovalnih načrtov integracije kvantitativne in kvalitativne raziskovalne metodologije, da bi proučili kratkoročno uspešnost sodobnega nevrofizioterapevtskega programa na domu. V kvantitativnem delu smo izvedli analizo pretest in posttest rezultatov lestvice motoričnega ocenjevanja in Bergove lestvice za oceno ravnotežja, v kvalitativnem delu pa opravili polstrukturiran intervju z osebo s PML in njenim fizioterapevtom ter pridobljene kvalitativne podatke obdelali s pomočjo metode kvalitativne vsebinske analize. Rezultati: Na podlagi rezultatov integracije kvantitativne in kvalitativne metodologije smo ugotovili, da je gospa s PML v trimesečnem obdobju fizioterapevtske obravnave na domu izboljšala motorične sposobnosti, ravnotežje in funkcionalne aktivnosti dnevnega življenja. Sklepi: ocenjujemo, da je bila integracija različnih nevrofizioterapvtskih konceptov v rehabilitacijskem programu pacientke s PML uspešna. Ključne besede: progresivna multifokalna levkoencefalopatija, JC virus, nevrofizioterapija, lestvica motoričnega ocenjevanja MAS, Bergova lestvica ABSTRACT Introduction: Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) is a rare demyelinating disease of the central nervous system caused by a virus that leads to paralysis, coma, or even death. Symptoms of PML are reflected as general weakness, coordination problems, walking disorders, sensory disorders, etc. Neurophysiotherapy treatment is essential for achieving the functional goals of rehabilitation and patient independence with PML. Methods: We conducted a case study in which we used a triangulation model, one of four core types of research plans among the mixed methods research, in order to examine the short-term success of a contemporary neurophysiotherapy program at home. In the quantitative part we carried out a pre-test and post- test analysis of the results of the motor scoring score and the Berg scale for the balance assessment. In the qualitative part, a semi-structured interview with a person with PML and its physiotherapist was performed and the obtained qualitative data was processed using the method of qualitative content analysis. Results: Based on the results of the mixed methods design, we found out that PML in the three-month period of physiotherapy treatment at home improved the patient’s motor skills, balance and functional activities of daily life. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 447 Conclusions: We estimate that the integration of various neurophysiotherapeutic concepts in the rehabilitation program of a patient with PML was successful. Key words: progressive multifocal leukoencephalopathy, JC virus, neurophysiotherapy, Motor Assessment Scale, Berg balance scale UVOD Progresivna multifokalna levkoencefalopatija (PML) je redko napredujoče demielinizacijsko obolenje možganov (Roš idr. 2012, 48). Sodi med bolezni centralnega živčnega sistema in se v večini primerov konča s smrtjo (Parker J. in Parker P. 2003, 10). PML sodi med redke bolezni, saj na leto zboli v povpre- čju 1 od 200.000 ljudi na svetu, kar za Evropo in ZDA skupno pomeni 4000 ljudi (Fikfak in Klanjšček 2012). PML je zaradi različnih lokacijskih sprememb na živčnem sistemu tudi zelo kompleksna, kar povzroča veliko heterogenost obolele populacije in široko paleto klinične slike. Bolniki s PML navadno ustrezajo kriterijem za sprejem na Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča, široko izbiro imamo tudi na področju rehabilitacijskih centrov v okviru toplic in termalnih terapij. Pri celostni obravnavi sodelujejo strokovnjaki različnih poklicev v rehabilitacijski ekipi: zdravnik, fizioterapevt, psiholog, socialni delavec, logoped, osebje zdravstvene nege, dietetik in drugi. Bolniki z okvarami centralnega živčnega sistema v omenjenih ustanovah navadno ne ostanejo dlje kot dva meseca, zato se v času celostne obravnave v URI Soča učijo nadaljnjega funkcioniranja v domačem okolju, čim večje samostojnosti, zmožnosti aktivne vključitve v družbo – z željo, da bolnik in njegova družina zaži-vi čim bolj kakovostno življenje (Hočevar idr. 2014, 315). Rehabilitacija na domu je glede na navedbe avtorja Tornsén s sodelavci (2005) bolj ciljno usmerjena in velikokrat stremi k zmožnosti opravljanja določenih funkcij iz vsakodnevnega življenja ter k privajanju na življenje z omejitvami v domačem okolju. Prav tako se celotna rehabilitacija izvaja v domačem okolju, zaradi česar fizioterapevt vanjo lažje vključi tudi svojce – družinske člane ter lažje sestavi, oziroma predpiše program fizioterapevtske vadbe (Tornsén idr. 2005, 297). Poleg sodelovanja z družino in vključevanja le-te v proces rehabilitacije, je naloga fizioterapevta na domu tudi sodelovanje in pomoč drugemu medicinskemu osebju, ki izvaja oskrbo istega pacienta na domu (Von Koch idr. 1998). Zasebna fizioterapevtska obravnava na domu pri nevroloških bolnikih temelji na spodbujanju funkcijske samostojnosti v domačem okolju in kombinira različne, za nevrofizioterapijo specifične pristope, na primer PNF, sodoben Bobath koncept, mobilizacijo živčnega sistema in druge. Cilj nevrofizioterapevtskih pristopov je spodbujanje skladne-ga koordiniranega gibanja in normalnih gibalnih vzorcev s pomočjo proprioceptivnih dražljajev, raz-stavljanje gibanja s preprečevanjem patoloških sinergij ter inhibicija patološkega gibanja in primitiv-nih refleksov (Puh 2010, 20). Za celostno rehabilitacijo nevroloških bolnikov je izrednega pomena, da fizioterapevt v program rehabilitacije vključuje tudi druge fizioterapevtske postopke, za katere presodi, da bodo na podlagi pacientovega stanja pozitivno vplivali na njegov napredek in funkcionalne zmogljivosti. Te so na primer vadba za izboljšanje ravnotežja in koordinacije, vadba proti uporu, zmanjševanje spastičnosti, terapija z ohlajevanjem, raztezne vaje, respiratorne tehnike in druge (Dobnik 2013, 92). Sodoben koncept razvojno nevrološke obravnave (RNO) je najširše uporabljen koncept obravnave nevroloških pacientov po vsem svetu. Koncepta se tekom rehabilitacije lahko poslužujejo fizioterapevti z opravljenim tečajem, ki poteka pod okriljem svetovne organizacije IBITA (angl. International Bobath Instructors Training Association). S tem je zagotovljeno poenotenje, poznavanje najnovejših trendov ter višja kakovost izvedbe koncepta (Michielsen idr. 2017). Ker je najšir- še uporabljen, je na temo rehabilitacije s sodobnim konceptom RNO objavljenih največ randomiziranih kliničnih študij. V eni izmed takih raziskav Kollen s sodelavci (2009) vzame v pregled 2263 študij iz portalov Medline, Central in Pedro, med katerimi jih predpostavljenim kriterijem ustreza 16, ki skupno vključujejo 813 pacientov po možganski kapi. V sistematičnem pregledu niso ugotovili prednosti sodobnega Bobath koncepta/sodobnega RNO koncepta v primerjavi z drugimi nevrofizioterapevtskimi pristopi na podlagi primerjave senzorično-motoričnih funkcij spodnjih in zgornjih udov, spretnosti, mobilnosti, aktivnosti dnevnega življenja in učinkovitosti glede na stroške zdravljenja. Navaja pa, da so ob njihovih ugotovitvah potrebne še nadaljnje podrobnejše raziskave (Kollen idr. 2009). To potrjuje tudi študija Vaughan-Grahama s sodelavci (2015), kjer je njihova ugotovitev, da so za zaključke v primerjavi konceptov med seboj randomizirane klinične študije premalo objektivne. Nanašajo se namreč na teoretično znanje in razumevanje terapevta, njegove sposobnosti, kvaliteto opravljenih meritev in individualnost vsakega primera (Vaughan-Graham idr. 2015). Kumar s sodelavci (2012) je 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 448 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV v eni od svojih študij, ki je proučevala učinkovitost PNF pristopa na podlagi 30-ih pacientov (15 raziskovalna skupina in 15 kontrolna skupina) s hemiparezo raziskoval učinkovitost metode na funkcionalno gibanje in hojo. V večini primerov so uporabili tehnike prek ključne kontrolne točke medenice za olajšanje medeničnega gibanja za izboljšanje njenega nadzora in stabilizacije, kar je temeljnega pomena za nadzor drže, pravilen prenos teže, vzorec hoje in koraka. Z analizo rezultatov pretesta in posttesta obeh raziskovanih skupin so dokazali učinkovitost in pomembnost uporabe PNF koncepta pri rehabilitaciji bolnikov po možganski kapi na področju funkcionalnega gibanja in vzorcev hoje (Kumar idr. 2012). Basson s sodelavci (2017) v sistematičnem pregledu na podlagi 40 študij raziskuje učinkovitost mobilizacije živčnega sistema pri različnih živčno-mišičnih obolenjih, dokazuje uspeš- nost koncepta ter navaja, da je študij premalo tudi na drugih področjih (Basson idr. 2017). Zelo malo je znanega o učinkih mobilizacije živčnega sistema pri bolnikih po možganski kapi, katerih posledice so zaradi spastičnosti in večini primerov enostranske hemipareze podobne bolnikom s PML. Santos s sodelavci je leta 2016 objavil pregledni članek, v katerem so od julija do oktobra 2014 raziskovali pregledne članke o učinkovitosti živčne mobilizacije na spastičnost, fleksibilnost in funkcionalne aktivnosti pacientov po preboleli možganski kapi. Za analizo so prek podatkovnih baz Lilacs, PEDro, PubMed in Scielo izbrali šest študij, ki so ustrezale njihovi ciljni skupini. Vse raziskave, vključene v študijo, nakazujejo pozitivne učinke metode na gibanje, zmanjšanje spastičnosti in boljšo mobilnost pacientov (Santos idr. 2016). Učinkovitost metode pa do danes ravno zaradi premajhnega števila z dokazi podprte prakse ali nasprotujočih se rezultatov še ni povsem dokazana (Basson idr. 2017). Motorično učenje temelji na aktivnosti pacienta, usmerjenega v funkcijo in v specifično gibalno nalogo, z namenom učenja in okrevanja gibanja po poškodbi (Puh 2010, 20). V praksi se rehabilitacija po principu motoričnega učenja najpogosteje uporablja pri nevroloških stanjih, kot so cerebralna paraliza, poškodbe glave, Parkinsonova bolezen, možganska kap in poškodbe hrbtenice (Pollock idr. 2014) ter se lahko kombinira z drugimi vrstami terapevtskih konceptov in tehnik, odvisno od posameznikovih simptomov in njegovih ciljev (Pollock idr. 2014). Pri bolnikih z okvarami centralnega živčnega sistema tehnike motoričnega učenja dajejo poudarek uporabi prizadete strani/nefunkcionalnega uda za izvajanje giba, preprečevanju spastičnosti ter normalnemu gibanju (Stokes 2004). Namen in cilj Osnovni cilj študije primera je bil raziskati kratkoročen vpliv fizioterapevtske obravnave na domu na motorične sposobnosti, ravnotežje in na funkcionalne aktivnosti dnevnega življenja osebe s PML. Za celosten pregled problema, ki smo ga raziskovali, smo se odločili za uporabo integracije kvantitativne in kvalitativne raziskovalne metodologije, ki je zaradi kompleksnosti proučevanih raziskovalnih problemov pogosto uporabljena v zdravstvu in tako zagotavlja bolj holistično sliko (Zurc 2012, 223). Zastavili smo si raziskovalno vprašanje, v kolikšni meri lahko integracija kvantitativne in kvalitativne metode raziskovanja pripomore k poglobljenemu uvidu v večdimenzionalno problematiko pacientke s PML in poglobljenemu razumevanju učinkov tovrstne nevrofizioterpevtske obravnave na področju telesnih zgradb in funkcij, na področju dejavnosti in sodelovanja. METODE V okviru študije primera smo podatke na testiranjih zbrali s pomočjo integracije kvantitativne in kvalitativne metodologije. Pri integraciji gre za celostni pristop k raziskovanju, njen cilj je zmanjšati šibkosti posameznih, kvantitativne in kvalitativne metode, ter okrepiti in združiti moči v eni skupni raziskavi. Uporaba integracije metod nam tako omogoča opredeliti bolj holistično sliko problema, ki ga raziskujemo, in zagotavlja informativne, izpopolnjene, uravnotežene in uporabne ugotovitve raziskave (Zurc 2012, 222–223). V naši študiji primera smo uporabili model triangulacije, eno od štirih osrednjih vrst raziskovalnih načrtov integracije metod po tipologiji Creswella in Piana Clarka. V našem, konvergenčnem modelu, so podatki kvantitativnega in kvalitativnega dela obdelani in analizirani posebej, nato pa se oba dela med seboj primerjata, dopolnita ali potrdita (Creswell in Clark 2006, 62–65). V kvantitativnem delu študije primera smo analizirali rezultate ocenjevalnih lestvic MAS (Motor Assesment Scale) in Bergovo lestvico za oceno ravnotežja v 3-mesečnem obdobju, in sicer od marca 2018 do junija 2018, ko je bila pacientka s progresivno multifokalno levkoencefalopatijo deležna nevrofizioterapevtske obravnave na domu (sodoben Bobath koncept, PNF, mobilizacija živčnega sistema, principi motoričnega učenja in ostali fizioterapevtski postopki). V kvalitativnem delu smo izvedli polstrukturirani intervju z gospo s PML in njenim nevrofizioterapevtom zasebnikom. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 449 Opis instrumenta Uporabili smo standardizirano lestvico ocenjevanja motoričnih funkcij oseb po preboleli možganski kapi (angl. Motor Assessment Scale, MAS), ki je namenjena ocenjevanju vsakodnevnih motorič- nih funkcij pri bolnikih po možganski kapi in drugih nevroloških okvarah (Carr in Shepherd 1989). Bergova lestvica za oceno ravnotežja (angl. Berg Balance Scale, BBS) je najpogosteje uporabljana lestvica za ocenjevanje ravnotežja pri rehabilitaciji bolnikov po možganski kapi, uporablja pa se tudi pri pacientih z multiplo sklerozo, okvaro hrbtenjače in drugih skupinah pacientov z okvaro osrednjega živčevja. Razvila jo je fizioterapevtka iz Kanade Katherine Berg skupaj s sodelavci (Berg idr. 1989). Lestvica je zaradi njenih visokih psihometričnih lastnosti in visoke zanesljivosti postala standard pri ocenjevanju ravnotežja pri nevroloških bolnikih. Opis vzorca V raziskovalni vzorec je bila vključena 57-letna pacientka s PML. Pacientki se je ob oslabelosti imunskega sistema, ki je bila posledica trikratne kemoterapije zaradi levkemije in menjave kostnega mozga, aktiviral JC virus, ki je povzročil okvaro centralnega živčnega sistema. Kot posledica se ji je pojavila desnostranska spastična hemipareza. Po postavitvi diagnoze so jo zaradi nespecifičnosti zdravljenja odpustili iz bolnišnične oskrbe. Zatem je bila napotena na celostno rehabilitacijo v URI Soča. Po 3-tedenskem intenzivnem rehabilitacijskem programu se je vrnila v domače okolje, »priklenjena« na invalidski voziček, s popolnoma nefunkcionalno desno roko in nezmožnostjo samostojne hoje. Zaradi svoje nesamostojnosti v domačem okolju si je uredila pomoč fizioterapevtske obravnave na domu (dvakrat tedensko po 60 minut, skupaj 2 uri na teden). Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Kvantitativne meritve smo izvedli dvakrat, in sicer pred začetkom raziskave, nato pa še po treh mesecih fizioterapevtskih obravnav na domu. Podatke smo grafično prikazali in predstavili s programom Excel. V okviru kvalitativnega dela smo izvedli polstrukturiran intervju z gospo s PML in njenim nevrofizioterapevtom, in sicer ob zaključku 3-mesečnih fizioterapevtskih obravnav na domu. Intervjuvancema smo zagotovili anonimnost. Posneli smo ju s pomočjo snemalne aplikacije na pa-metnem telefonu, nato pa pogovor zapisali. Vsebino posnetka smo analizirali s pomočjo metode kvalitativne vsebinske analize. Preko odprtega kodiranja smo združili sorodne pojme v kategorije ter določili njihove glavne teme. Raziskava je bila opravljena skladno z načeli Kodeksa fizioterapevtov, Kodeksa medicinske deontologije in Deklaracije iz Helsinkov/Tokia. Vse pridobljene podatke smo uporabili izključno za namen študije primera v okviru diplomskega dela in za kasnejšo objavo članka. Pred pričetkom raziskave smo pridobili pisno soglasje osebe, ki bo vključena v raziskavo in zagotovili njeno anonimnost ter pisno soglasje fizioterapevtskega podjetja Fizioterapija Reven d.o.o., v okviru katerega je bila gospa s PML deležna zasebnih nevrofizioterapevtskih obravnav na domu, ki jih je izvajal fizioterapevt s specialnimi znanji na področju nevrofizioterapije. REZULTATI Kvantitativna analiza rezultatov Za testiranje osebe s PML smo uporabili dve ocenjevalni lestvici, lestvico ocenjevanja motoričnih funkcij MAS in Bergovo lestvico za ocenjevanje ravnotežja. Meritve so bile izvedene pri osebi s PML doma pod strokovnim vodstvom fizioterapevta s specialnim znanjem. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 450 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Graf 1: Rezultati po lestvici ocenjevanja motoričnih funkcij MAS pri osebi s PML v 3-mesečnem obdobju sestavljenega nevrofizioterapevtskega programa Legenda x osi za graf: 1 - Obračanje na zdravi bok, 2 - Sedanje z nogami čez rob postelje, 3 – Sedenje, 4 – Vstajanje, 5 – Hoja, 6 - Funkcija ramenskega obroča in zgornjega dela roke, 7 - Gibi roke, 8 - Zahtevnejše aktivnosti roke Z Grafa 1 je viden napredek osebe s PML pri ocenjevanju motoričnih funkcij z lestvico MAS. Napredek je razviden pri petih od osmih motoričnih nalog, medtem ko so ocene motoričnih funkcij pri treh nalogah pokazale zgolj vzdrževanje funkcije. Pri 1. ocenjevanju je oseba s PML pri vseh nalogah dosegla boljšo oceno od 0, kar pomeni, da je bila vsako nalogo sposobna vsaj začeti. Najslabši oceni (1) je dobila pri 7. in 8. postavki – gibi roke in zahtevnejše aktivnosti roke. Popolno oceno (6) je dosegla zgolj v sedanju z nogami čez rob postelje in oceno ohranila tudi pri 2. ocenjevanju, v katerem je oceno 6 dosegla še v sedenju. Pri nobeni od ocenjevalnih funkcijskih nalog ni prišlo do poslabšanja stanja oz. izvedbe. Graf 2: Rezultati po Bergovi lestvici za oceno ravnotežja pri osebi s PML v 3-mesečnem obdobju sestavljenega nevrofizioterapevtskega programa Legenda x osi za graf: 1 - Vstajanje, 2 - Stoja brez opore, 3 - Sedenje brez opore, 4 – Sedanje, 5 – Presedanje, 6 - Stoja z zaprtimi očmi, 7 - Stoja s stopali skupaj, 8 - Doseg naprej v predročenju, 9 - Pobiranje predmeta s tal, 10 - Oziranje nazaj prek levega in desnega ramena stoje, 11 - Obračanje za 360 stopinj, 12 - Izmenično polaganje noge na stopnico ali pručko, 13 - Stoja – stopalo pred stopalom, 14 - Stoja na eni nogi. Na grafu 2 je prikazan napredek osebe s PML pri ocenjevanju ravnotežja z Bergovo lestvico. Razviden je napredek pri enajstih od štirinajstih nalog, pri treh nalogah pa je ocena ravnotežja ostala enaka. Vse 4 možne točke je oseba s PML pri 1. ocenjevanju dobila zgolj pri sedenju brez opore in jo zadrža-la tudi pri 2. ocenjevanju, v okviru katerega pa je vse 4 možne točke dosegla poleg omenjene še pri treh ravnotežnih nalogah, in sicer pri vstajanju, stoji brez opore in sedenju. Pri 1. ocenjevanju oseba s PML ni bila zmožna izvesti (ocenjena z 0) štirih nalog, pri 2. ocenjevanju pa nobena od teh ni ostala na oceni 0, ampak so se vse ravnotežne funkcije izboljšale. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 451 Kvalitativna analiza rezultatov V okviru kvalitativne metode ocenjevanja smo izvedli dva polstrukturirana intervjuja, in sicer z osebo s PML ter z njenim fizioterapevtom. Analizirane podatke intervjuja z osebo s PML smo za večjo preglednost rezultatov zasnovali v 18 kategorij, ki po MKF pri osebah z okvarami centralnega živčnega sistema predstavljajo najpogostejše omejitve, in sicer spreminjanje osnovnega telesnega položaja (d410), premeščanje samega sebe (d420), fina ročna motorika (d440), hoja (d450), premikanje z uporabo opreme (d465), umivanje telesa (d510), opravljanje toalete (d530), oblačenje (d540), hranjenje (d550), pitje (d560), skrb za lastno zdravje (d570), pripravljanje obrokov (d640), pospravljanje (d640), skrb za dom (d650), kompleksni medosebni stiki (d720) pridobitev, ohranjanje in zaključevanje zaposlitve (d845), življenje v skupnosti (d910) ter rekreacija in prosti čas (d920). Pod posamezno kategorijo smo uvrstili kode, ki se nanašajo na izjave osebe s PML. Ta v večini od omenjenih 18-ih kategorij navaja spremembe, oz. izboljšanje njenega funkcijskega stanja. Izpostavi predvsem izboljšanje gibljivosti trupa in napredek v spreminjanju osnovnega telesnega položaja: »Vsako osnovno spreminjanje položaja, kot so obračanje, sedanje, vstajanje … zaradi močnejšega trupa in boljšega ravnotežja opravlja lažje in hitreje.« Pred začetkom terapij je bila gospa ‚priklenjena‘ na invalidski voziček, danes pa že sama po stanovanju hodi s palico: »Na začetku sem se po stanovanju premeščala le z uporabo vozička, hodila sem zgolj v prisotnosti fizioterapevta ali druge osebe. Zdaj sama vsak dan prehodim nekaj metrov s pomočjo štiritočkovne palice.« Izrazite spremembe oseba s PML navaja tudi na podlagi okrepljene leve strani telesa in trupa: »Izboljšana moč leve roke in noge ter trupa mi pomaga pri večji mobilnosti in premikanju z vozičkom po stanovanju.« Največ težav, oziroma najslabši napredek je gospa zaznala v desni roki. »Desna roka je sicer malo pridobila na gibljivosti in na tem, da jo ob določenih gibih lažje kontroliram in zaradi raztezanja ni več zakrčena v tolikšni meri, kot je bila na začetku, a je še vedno praktično nefunkcionalna.« Informacije, dobljene po intervjuju s fizioterapevtom, smo strukturirali v tri teme, ki temeljijo na modelu Mednarodne klasifikacije funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja (MKF): telesne zgradbe, telesne funkcije ter področje dejavnosti in sodelovanja. Pri vsaki izmed teh smo nato izpostavili področja, ki so se na podlagi intervjuja izkazala za tista, kjer je bil dosežen napredek. O napredkih na področju področju telesnih zgradb fizioterapevt navaja: »Oseba s PML je okrepila predvsem mišice trupa ter tudi nog in rok. Izboljšala se je gibljivost gležnja, kolčnega in komolčnega sklepa.« Glede na področje telesnih funkcij, kamor sodijo duševne in vestibularne funkcije, funkcije živčevja, mišičja in sklepov ter gibalne funkcije je fizioterapevt navajal spremembe predvsem na področju vestibularnih funkcij in ravnotežja, povečani hitrosti izvedenih gibov in izvedbi le-teh: »Gospa je napredovala predvsem v ravnotežju, kar se kaže v sami fazi opore na desni nogi. Veliko lažje prenese težo leve noge naprej v korak ne da bi izgubila ravnotežje ... Poleg tega se je izboljšanje pokazalo tudi v hitrosti izvedenih gibov ter v tem, da je gospa zdaj bolj okretna in spretnejša.« Tudi fizioterapevt navaja, da v desni roki ni prišlo do bistvenih sprememb oz. do napredka: »Funkcija roke se zaradi spastičnosti, ki mišici onemogoča aktivacijo, in slabega živčno-mišičnega odziva ni bistveno izboljšala.« RAZPRAVA Načrtovanje nevrofizioterapevtskega rehabilitacijskega programa je zaradi heterogenosti obravnavane bolezni in njenih simptomov, povsem individualno, pri čemer iščemo podobnosti klinične slike pacienta s PML z boleznimi, katerih simptomi so si med seboj podobni. Pri pacientki s PML, ki smo jo obravnavali v naši študiji, se le-ti do določene mere ujemajo s simptomi dveh bolje poznanih okvar centralnega živčnega sistema, in sicer z možgansko kapjo (enostranska spastična hemipareza) in multiplo sklerozo (splošna šibkost in oslabelost, ki zajameta celo telo). V fazi načrtovanja smo v pregled vključili članke, ki raziskujejo vpliv nevrofizioterapevtskih tehnik in konceptov na ravnotežje, motorične sposobnosti in funkcionalne aktivnosti dnevnega življenja oseb z omenjenima okvarama centralnega živčnega sistema, katerih cilji stremijo k izboljšanju za življenje pomembnih funkcij na nivoju telesne zgradbe in funkcije ter na področju dejavnosti in sodelovanja. S poznavanjem osnovnih principov sodobnega Bobath koncepta, PNF koncepta, mobilizacije živčnega sistema, principov motoričnega učenja in drugih smo tako pripravili sestavljen nevrofizioterapevtski program, katerega cilj je z integracijo omenjenih konceptov in tehnik zagotoviti celostno nevrološko obravnavo, s katero bi dosegli smiselne in trajnostne spremembe pacientke s PML. Z željo po izboljšanju njenega funkcionalnega delovanja, samostojnosti in kakovosti njenega življenja smo si skladno s smernicami mednarodne MKF zadali prednostne cilje rehabilitacije in upoštevali njene individualne želje po napredku. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 452 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Skladno z navedbami avtorjev (Van Peppen idr. 2004, French idr. 2016), ki dokazujejo uspešnost intenzivne vadbe ter različnih tehnik in konceptov za izboljšanje ravnotežja pacientov po možganski kapi, smo zaradi podobne klinične slike ob koncu izvajanja nevrofizioterapevtskega programa pričakovali napredek tudi pri pacientki s PML. Glede na Bergovo ocenjevalno lestvico je oseba s PML med prvim in drugim ocenjevanjem napredovala na večini ocenjenih področjih, skupno pa kar za 15%, pri čemer 100% pomeni, da bi pri prvem ocenjevanju dosegla 0 točk in pri drugem vse možne točke. Tako kot na ravnotežje pa lahko, kot navaja Rugljeva (2001), s specifičnimi postopki vplivamo tudi na ključne gibalne elemente, ki so potrebni za izvajanje funkcionalnih spretnosti. Ocenjevanje večine le-teh zajema lestvica motoričnega ocenjevanja MAS. Skupni napredek, ki smo ga pri osebi s PML dosegli glede na omenjeno lestvico znaša 10%. Poleg kvantitativnega ocenjevanja smo za širšo sliko funkcionalnega napredka pri pacientki s PML uporabili tudi kvalitativno metodologijo in njuno medsebojno integracijo, ki velja za tretjo raziskovalno metodo (Teddlie in Tashakkori 2009). V naši študiji smo analizirali polstrukturiran intervju s pacientko s PML in njenim fizioterapevtom in tako dobili vpogled tudi v njuni osebni stališči in mnenji o učinkih sestavljenega nevrofizioterapevtskega programa na nivoju telesne zgradbe in funkcije, dejavnosti in sodelovanja. Avtorica Zurc (2012, 222) ugotavlja, da na podlagi študije zgolj enega primera samo en pristop, torej zgolj kvalitativna ali zgolj kvantitativna metodologija, sicer prikaže rezultate, vendar bi bili le-ti lahko nepopolni ali celo napačni. Zato smo z integracijo obeh raziskovalnih pristopov razširili in poglobili učinkovitost sestavljenega nevrofizioterapevtskega programa na ravnotežje, motorične sposobnosti in funkcionalne aktivnosti dnevnega življenja pri pacientki s PML ter izboljšanje omenjenih funkcij na nivoju telesne zgradbe in funkcije ter na področju dejavnosti in sodelovanja. Izboljšano ravnotežje in motorične sposobnosti, ki smo jih prikazali na podlagi kvantitativnih ocenjevalnih lestvic, se tako odražajo tudi v številnih kategorijah glede na klasifikacijo MKF, kar nam prikaže analiza kvalitativnih podatkov našega polstrukturiranega intervjuja. Kot navaja Novak (2016) je Bergova lestvica za oceno ravnotežja glede na MKF kategorije najprimernejše ocenjevalno orodje na področju spreminjanja osnovnega telesnega položaja (d410) tako v obdobju zgodnje kot v obdobju celostne rehabilitacije. V našem primeru pacientkino 15-odstotno napredovanje po Bergovi lestvici za oceno ravnotežja tako lahko najbolje primerjamo in potrdimo s polstrukturiranim inter-vjujem. Pacientka na področju spreminjanja osnovnega telesnega položaja namreč večkrat poudari svoje izboljšane sposobnosti na nivoju funkcionalnih aktivnosti dnevnega življenja, predvsem na podlagi izboljšanega ravnotežja, kar se odraža pri večjem zaupanju sebi ter posledično bolj uspe- šnemu premagovanju dnevnih ovir. Na podlagi kvalitativnih rezultatov ugotavljamo, da je pacientka s PML napredovala predvsem na področju funkcijske neodvisnosti, saj se je pred začetkom izvajanja nevrofizioterapevtskega programa po stanovanju gibala zgolj na vozičku in si ni upala vstati brez spremstva, zdaj pa večkrat na dan vstane in s pomočjo palice sama naredi nekaj korakov. Celostno gledano tako lahko trdimo, da je glede na pridobljene odgovore v obeh intervjujih, oseba s PML dvignila nivo motoričnih sposobnosti, ravnotežja in funkcionalnih aktivnosti dnevnega življenja. Poleg izboljšanja omenjenih funkcij pa je oseba s PML izboljšanje dosegla tudi na področju splošnih in specifičnih duševnih funkcij, osebne higiene, vključevanju v družbo in skrbi za lastno zdravje. »Na podlagi same okretnosti in lažjega soočanja z dnevnimi ovirami je gospa zaživela bolj polno življenje, tako doma kot tudi v družbi. Lažje se vključuje v družbo, kar se opaža na samem pogovoru in odnosu tekom treh mesecev. Gospa ima več motivacije, kaže večje zadovoljstvo in večje veselje do dela in telovadbe,« je po končani obravnavi navedel njen fizioterapevt. Izboljšanje stanja, ki sta ga navajala oba intervjuvanca, nam tako zagotovi širši in bolj poglobljen vpogled v izboljšanje stanja na številnih področjih pacientke s PML. Samo kvantitativni del raziskave nam podatkov v tolikšni meri ne bi omogočil. Ob pregledu opravljene študije smo tako ugotovili, da ima integracija nevrofizioterapevtskih konceptov pri obravnavi osebe s PML pozitivne učinke vsaj v kratkotrajnem obdobju oziroma da je le-ta učinkovita. Ob tem smo prišli do enakih zaključkov kot strokovna literatura, torej da je prenos rehabilitacijskega programa učinkovita metoda. Kljub uspešnosti izvedene študije pa obstajajo pomanjkljivosti, ki jih je pri upoštevanju rezultatov potrebno upoštevati. PML je bolezen, katere pacienti so izjemno heterogena populacija, kar onemogoča posploševanje izvedenih študij. Poleg tega smo ocenjevali zgolj kratkotrajni vpliv pri samo eni pacientki, s povsem individualiziranim pristopom, ki prav tako ne omogoča popolne replikacije. Do razlik pri morebitni uporabi študije pride tudi pri samem sestavljanju programa, ker mora biti zaradi različnih kliničnih slik pacientov z isto boleznijo 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 453 le-ta povsem individualen in bi prišli do različnih sklepov po raziskovalnem protokolu, ob tem pa so različni tudi cilji rehabilitacije. Pri ocenjevanju bi za bolj celostno sliko uspešnosti rehabilitacije potrebovali več ocenjevalnih lestvic ali pripomočkov, pri čemer pa ponovno pridemo do problema za posploševanje, saj je ocenjevanje kljub vsemu subjektivno in odvisno od terapevta, ne glede na to, ali je metoda ocenjevanja kvalitativna ali kvantitativna. Na podlagi ugotovitev in ob upoštevanju dejstev, ki le-tem postavljajo omejitve, lahko postavimo smernice za prihodnje raziskave na tem področju. Glede na to, da je znotraj meja naše države pacientov s PML zelo malo, se bodo tudi prihodnje študije težko ozirale po splošnih ugotovitvah glede rehabilitacije oseb s PML, saj je postavitev reprezentativne vzorčne skupine skoraj nemogoča že v svetovnem merilu. Zato bodo študije prav tako osredotočene na bolj individualne primere, kjer nas zanima predvsem načrtovanje nevrofizioterapevtskih programov na podlagi ugotovitev študij primerov s podobnimi kliničnimi slikami pri drugih, bolj razširjenih boleznih, ter vpliv fizioterapevtske obravnave na domu v primerjavi z rehabilitacijskimi ustanovami. ZAKLJUČEK Progresivna multifokalna levkoencefalopatija (PML) je izjemno redka demielinizacijska bolezen centralnega živčnega sistema. Zaradi močno oslabljenega imunskega sistema telesa se aktivira John Cunningham virus, ki napade živčni sistem in prizadene možgane (Roš idr. 2012, 48). Zaradi njene redkosti tako na podlagi pregleda domačih in tujih strokovnih, znanstveno raziskovalnih člankov nismo zasledili priporočil in smernic pri nevrofizioterapevtski obravnavi pacientov s PML, prav tako v tem trenutku nam dostopnim podatkom nismo našli raziskav, ki bi proučile učinkovitost posameznih fizioterapevtskih postopkov niti sestavljenega nevrofizioterapevtskega programa. Zato smo se pri načrtovanju in izdelavi programa zgledovali po smernicah nevrofizioterapevtske obravnave dveh pogostejših in bolj poznanih okvar centralnega živčnega sistema, in sicer možganske kapi in multiple skleroze. Zmanjšanje posledic kliničnih znakov in simptomov, preprečevanje nastanka kontraktur ter izboljšanje ravnotežja, motoričnih sposobnosti in funkcionalnih aktivnost dnevnega življenja lahko bistveno vplivajo na bolnikovo zmožnost, sodelovanje in kakovost življenja. Zato je nevrofizioterapevtska obravnava bistvena oblika zdravljenja oseb z okvarami centralnega živčnega sistema (Puh 2010, 20). V obstoječi študiji primera smo z retrospektivno analizo rezultatov raziskali kratkotrajno učinkovitost sestavljenega nevrofizioterapevtskega programa in le-tega izvajali pri pacientki doma. Na podlagi integracije kvantitativne in kvalitativne metodologije smo dobili poglobljen vpogled na izboljšanje motoričnih sposobnosti, ravnotežja in funkcionalnih aktivnosti dnevnega življenja pri pacientki s PML. Ugotovili smo, da je glede na v raziskovalni nalogi dobljene rezultate intenzivna nevrofizioterapevtska obravnava na domu z vsebujočimi koncepti in tehnikami za osebo s tovrstno okvaro centralnega živčnega sistema učinkovita in smiselna. Večina ugotovitev, pridobljenih v študiji, ni prenosljiva na splošno raven zaradi različnih vzrokov. V splošnem lahko na podlagi naših rezultatov, ki so skladni s strokovno literaturo, sklepamo ali ugotovimo, da je kratkotrajna nevrofizioterapevtska obravnava na domu učinkovita, da je pri heterogeni populaciji pacientov učinkovit individualizirani pristop, da je lahko uporaba konceptov in tehnik za rehabilitacijo pri drugih nevroloških boleznih učinkovita pri pacientih s PML in da pri obravnavi rezultatov integracija kvantitativne in kvalitativne metode ponudi poglobljen vpogled v uspešnost obravnave, s čimer zmanjša možnost za napačno sklepanje. Ob splošnih sklepih pa omejitve naše študije preprečujejo prenos nekaterih ugotovitev na celotno populacijo pacientov s PML. Za splošne sklepe rehabilitacije pacientov s PML bi morali opraviti študijo z reprezentativnim vzorcem, preisko-vali smo zgolj kratkotrajni učinek – za celotno rehabilitacijo bi morali čas študije podaljšati, za bolj celostno oceno rehabilitacije pa bi morali ocenjevati z več ocenjevalnimi pripomočki. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 454 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV LITERATURA 1. Basson, A., Oliver, B., Ellis, R., Coppieters, M., Stewart, A. in Mudzi, W. (2017). The Effectiveness of Neural Mobilization for Neuromusculoskeletal Conditions: A Systematic Review and Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 47(9), 593-615. 2. Berg, K., Wood-Dauphine, S., Williams, J.I. in Gayton, D. (1989). Measuring balance in the elderly: Preliminary development of an instrument. Physiotherapy Canada 41(6), 302-311. 3. Carr, J. in Shepherd, R. (1989). A motor relearning programme for stroke. Physiotherapy 75(7), 372-380. 4. Creswell, J. W. in Clark, P. (2006). Desinging and conducting mixed method research. Kalifornija, ZDA: SAGE. 5. Dobnik, T. (2013). Nevrofizioterapija bolnikov z multiplo sklerozo. Rehabilitacija 12(3), 89-94. 6. Fikfak, N. in Klanjšček, G. (2012). Progresivna multifokalna levkoencefalopatija kot zaplet zdravljenja kronične limfocitne levkemije z rituksimabom - prikaz primera. Splošna bolnišnica »Dr. Franca Derganca« Nova Gorica, 3. april. Pridobljeno s: https://www.bolnisnicago.si/system/ files/progresivna_multifokalna_levkoencefalopatija_kot.pdf. 7. Hočevar, F., Cugelj, R., Marinček, Č. Radonjič-Miholič, V., Štefančič, M. in Uršič, C. (2014). Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča: 60 let. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije - Soča. 8. Kollen, B., Lennon, S., Lyons, B. Wheatley-Smith, L. Scheper, M., Buurke, J.H., Halfens, J., Geurts, A.C.H. in Kwakkel, G. (2009). The effectiveness of the Bobath concept in stroke rehabilitation: what is the evidence? Stroke 40:e89-e97. 9. Kumar, S., Kumar, A. in Skier, A. (2012). Effect of PNF technique on gait parameters and functional mobility in hemi paretic patients. Journal of Exercise Science and Physiotherapy. 8(2), 67-73. 10. Michielsen, M., Vaughan-Graham, J., Holland, A., Suzuki, M. in Magri, A. (2017). The Bobath concept – A model to illustrate clinical practice. Disability and rehabilitation 17, 1-13. 11. Parker, N. J. in Parker, P.M. (2003). The Official Patient's Sourcebook on Progressive Multifocal Leukoencephalopathy: A Revised and Updated Directory for the Internet Age. Las Vegas, NV: Icon Group International. 12. Pollock, A., Baer, G., Campbell, P., Choo, P. L., Forster, A. E., Morris, J., Pomeroy, V. M. in Langhorne, P. (2014). Physical rehabilitation approaches for the recovery of function and mobility following stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews, 22. april. Pridobljeno s: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/17253468. 13. Puh, U. (2010). Z dokazi podprta nevrofizioterapija. Rehabilitacija 9(1), 19-26. 14. Roš, T., Horvat, M., Popović, M. in Jezeršek Novaković, B. (2012). Progresivna multifokalna levkoencefalopatija po rituksimabu pri bolniku z recidivnim limfomom plaščnih celic v popolni remi-siji. Onkologija 16(1), 48-51. 15. Santos, A. C. N., Gusmão de Goes, A. C., Medina, R., Lago, V. in Petto, J. (2016). Neural mobilization as a therapeutic option in the treatment of stroke. Manual therapy, Posturology & Rehabilitation Journal 14, 1-4. 16. Stokes, M. (2004). Physical Management in Neurological Rehabilitation, 2nd edition. St. Louis, MO: Mosby. 17. Teddlie, C. in Abbas T. (2009). Foundations of mixed methods research: integrating quantitative and qualitative approaches in the social and behavioral sciences. London, Velika Britanija: Sage Publications. 18. Tornsén, A. M., Holmqvist, L. W., De Pedro-Cuesta, L. in Von Koch, L. (2005). A randomised controlled trial of early supported discharge and continued rehabilitation at home after stroke: five-ye-ar follow-up of patient outcome. Stroke 36(2), 297-303. 19. Vaughan-Graham, J., Cott, C. in Wright, F. V. (2015). The Bobath (NDT) concept in adult neurological rehabilitation: what is the state of the knowledge? A scoping review. Part II: intervention studies perspectives. Disability and Rehabilitation 37(21). Pridobljeno s: https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/25427891. 20. Von Koch, L., Wottrich, A. W. in Holmqvist, L. W. (1998). Rehabilitation in home versus hospital: the importance of context. Disability and rehabilitation 20(10), 367-372. 21. WEbMD. (2016). What Is Progressive Multifocal Leukoencephalopathy?. Pridobljeno s: https:// www.web md.com/brain/progressive-multifocal-leukoencephalopathy-facts#1. 22. Zurc, J. (2012). Integracija kvantitativne in kvalitativne metodologije v raziskavah v zdravstvu: sistematična pregledna študija. Zdravstveno Varstvo 52, 221–223. Pridobljeno s: https://www. degruyter.com/view/j/sjph.2013.52.issue-3/sjph-2013-0023/sjph-20130023.xml. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 455 Sara Radolič, dipl.fiziot. Alma Mater Europaea – ECM pred. Patricija Goubar, dipl. fiziot., univ. dipl. org. Alma Mater Europaea – ECM VPLIV REHABILITACIJE NA FUNKCIJO RAMENSKEGA SKLEPA PO MASTEKTOMIJI THE IMPACT OF REHABILITATION ON THE FUNCTION OF THE SHOULDER JOINT AFTER MASTECTOMY POVZETEK Fizioterapija oziroma rehabilitacija pacientk je ključnega pomena pri hitrejšem okrevanju pacientke oziroma vzpostavitvi vnovične funkcionalnosti ramenskega sklepa za izvajanje vsakodnevnih aktivnosti. Namen raziskave je bil preveriti učinek rehabilitacije po mastektomiji zaradi karcinoma dojke. Poleg osnovne deskriptivne statistike je bila uporabljena kvantitativna metoda z izvedbo prospektivne, randomizirane, kontrolirane študije. Vzorec je vključeval 40 pacientk, starih od 20 do 80 let, na zdraviliškem zdravljenju po mastektomiji zaradi karcinoma dojke. Podatke smo pridobili s pomočjo standardiziranih vprašalnikov DASH in IES-R ter meritev z goniometrijo na začetku in na koncu raziskave. Za analizo rezultatov smo uporabili frekvenčno porazdelitev in teste razlike aritmetičnih sredin. Rezultati so pokazali pozitivne učinke rehabilitacije po mastektomiji na obseg gibljivosti ramenskega sklepa v vseh izmerjenih smereh gibljivosti. V najmanjši meri se je izboljšala retrofleksija. Obolenje ni pretirano vplivalo na psihično stanje pacientk, saj smo ugotovili sorazmerno nizko soočanje s stresom s strani pacientk. Nekoliko slabši rezultat smo pridobili v oceni funkcije prizadete okončine, še posebej pri aktivnostih, ki vklju- čujejo gibanje s celotno okončino. Na podlagi rezultatov sklepamo, da lahko z ustrezno rehabilitacijo pozitivno vplivamo na izboljšano funkcionalnost prizadete okončine, stopnjo stresne bolečine in obseg gibljivosti ramenskega sklepa. Ključne besede: karcinom dojke, mastektomija, rehabilitacija, fizioterapija, zdravljenje raka dojke. ABSTRACT Physiotherapy or rehabilitation of female patients is crucial for their faster recovery or the engagement of the shoulder joint in daily activities. The main goal of the research was to check the impact of rehabilitation after mastectomy due to breast cancer. In addition to basic descriptive statistics, the quantitative method was used, with the implementation of a prospective, randomized, controlled study. The sample included forty female patients, aged 20 to 80 years, participating in spa treatment after mastectomy due to breast cancer. We obtained the data with the help of standardized DASH and IES-R questionnaires and measurements with goniometry at the beginning and end of the study. For the analysis of results, we used the frequency distribution and arithmetic means differential tests. The results showed the positive effects of rehabilitation after mastectomy on the extent of flexibility of the shoulder joint in all measured mobility directions. Retroflexion showed the least improvement. The disease did not excessively impact on the psychical state of the patients, as we found a relatively low patient stress response. We get a slightly worse outcome in terms of the function of the affected limb, particularly in activities, which include movement with the entire limb. Based on the results, we conclude that with appropriate rehabilitation, we can positively impact the improvement of the functionality of the functionality of the affected limb, the level of the stress pain and the extent of flexibility of the shoulder joint. Key words: Breast cancer, mastectomy, rehabilitation, physiotherapy, breast cancer treatment 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 456 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV UVOD Rak dojke je najpogostejši rak žensk v razvitem svetu in tudi pri nas. Obolevnost narašča, saj v Sloveniji letno zboli že več kot 1.200 žensk, s čimer se približujemo pojavnosti te vrste raka v razvitem svetu (100 na 100.000 žensk). Danes k zdravljenju raka dojke pristopamo celostno, saj je za vsako bolnico posebej pripravljen individualni načrt zdravljenja, ki temelji na lastnostih bolezni in željah bolnice, sledi pa mu celostna rehabilitacija. Poleg sodobnega obsevanja, sistemskega in hor-monskega zdravljenja ter bioloških zdravil je močno napredovalo kirurško zdravljenje. Napredno kirurško zdravljenje, ki je v domeni onkoloških kirurgov, omogoča radikalno odstranitev tumorja in obolelega tkiva (bezgavk), znanje plastičnih kirurgov pa omogoča rekonstrukcijo dojke (World Health Organization 2017). Mastektomija je operacija, pri kateri se odstrani cela dojka skupaj z ovojnico velike prsne mišice, pazdušne bezgavke pa se ne odstranijo. Po odstranitvi cele dojke se priporoča zunanja proteza, ki je lahko vstavljena v nedrček ali pričvrstena na kožo. Po odstranitvi dojke na eni strani je hrbtenica neenakomerno obremenjena, zato nošenje proteze preprečuje njeno krivljenje (Whitehouse in Slevin 1996, 95). Fizioterapija oziroma rehabilitacija pacientk je ključnega pomena pri hitrejšem okrevanju pacientke oziroma vzpostavitvi vnovične funkcionalnosti ramenskega sklepa za izvajanje vsakodnevnih aktivnosti. Glavni namen raziskave je bil ugotoviti, kolikšen je učinek rehabilitacije na stanje pacientk po mastektomiji zaradi karcinoma dojke in kateri dejavniki lahko okrnijo možnost uspešne rehabilitacije. Cilji raziskave so bili opredeliti karcinom dojke, značilnosti karcinoma dojke ter dejavnike tveganja za nastanek karcinoma dojke; opisati postoperativne zaplete, vrste mastektomije ter rehabilitacijo na terciarni ravni po operaciji; ugotoviti vpliv vrste operativnega posega in starosti pacientke na uspešnost zdraviliške rehabilitacije; ugotoviti vpliv rehabilitacije na psihofizično stanje pacientk po prebolelem rakavem obolenju; ugotoviti učinek fizioterapevtske obravnave na gibljivost ramenskega sklepa na ambulantnem ali stacionarnem zdraviliškem zdravljenju; ugotoviti vpliv fizioterapevtske obravnave na funkcijo zgornje ekstremitete v sklopu rehabilitacije na ambulantnem ali stacionarnem zdraviliškem zdravljenju. V raziskavi smo si zastavili tudi naslednje hipoteze, in sicer H1 se je glasila: Stopnja stresne bolečine bo pri pacientkah po mastektomiji zaradi karcinoma dojke po zaključeni rehabilitaciji minimalna, H2: Vrsta operativnega posega ima značilen vpliv na uspeš- nost rehabilitacije oziroma na stanje funkcije prizadete okončine v različnih življenjskih situacijah in H3: Obseg gibljivosti ramenskega sklepa se bo pri pacientkah, operiranih zaradi karcinoma dojke, po zaključeni rehabilitaciji izboljšal izraziteje v starostni skupini do 55 let. METODE V raziskavi smo v teoretičnem delu uporabili opisno oz. deskriptivno metodo s študijem tako doma- če kot tuje literature s povzemanjem rezultatov ter spoznanj avtorjev, pri čemer smo sledili ključ- nim besedam: karcinom dojke, mastektomija, rehabilitacija, fizioterapija, zdravljenje raka dojke. Iskanje literature smo opravili s pomočjo internetnih baz podatkov, kot so: COBISS, PubMed, Slora, World Health Organization. Uporabili smo literaturo od leta 2005 do 2015 v slovenskem in angle- škem jeziku. V empiričnem delu raziskave smo uporabili kvantitativno metodo raziskovanja z izvedbo prospektivne opazovalne raziskave, s pridobivanjem podatkov s pomočjo standardiziranih vprašalnikov in merjenjem obsega gibljivosti na začetku in po zaključeni stacionarni in ambulantni zdraviliški rehabilitaciji ter rezultate medsebojno primerjali. Za analizo rezultatov smo uporabili frekvenčno porazdelitev in teste razlike aritmetičnih sredin (t-test, parni t-test, Kruskal-Wallisov H-test). Statistične analize so bile opravljene s pomočjo programov SPSS in Microsoft Excel. Opis instrumenta Podatke smo zbrali s pomočjo standardiziranih vprašalnikov, DASH ter IES-R, opravili pa smo tudi merjenje obsega gibljivosti ramenskega sklepa. Za ugotavljanje težav zaradi omejene funkcionalnosti ramenskega sklepa po končani fizioterapiji smo uporabili standardizirani vprašalnik DASH (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Score). Vprašalnik vsebuje več tematskih sklopov. Odgovori vprašalnika so podani v obliki petstopenjske opisne lestvice (brez težav, blage težave, 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 457 srednje težave, večje težave in nezmožnost). Pacientke so na vprašanja odgovarjale z obkrožitvijo številk 1–5 pred zanje ustreznimi opisnimi odgovori (Hudak idr. 1996, 602–608). Za ugotavljanje obsega gibljivosti ramenskega sklepa smo opravili meritve obsega gibljivosti ramenskega sklepa oz. fizikalno preiskavo, ki omogoča natančnejšo oceno disfunkcije in napredka v procesu fizioterapije. Meritve so zajemale smeri antefleksije, retrofleksije, abdukcije ter zunanje in notranje rotacijo (Jakovljević in Hlebš 1997). Za primerjalno analizo psihičnih težav na področju občutenja strahu ter spominskega priklica dogodkov in nehotenega razmišljanja o njih po prebolelem rakavem obolenju med pacientkami do 55 let in starejšimi pacientkami smo uporabili standardizirani vprašalnik IES-R (Impact of Events Scale – Revised). Vprašalnik obsega 22 vprašanj, povezanih s psihičnim stanjem pacientk. Odgovori so podani v obliki 5-stopenjske numerične lestvice. Pacientke so na vpra- šanja odgovarjale tako, da so pri vsakem vprašanju obkrožile zanje primerno številko na lestvici. Namen tega vprašalnika je bil ugotoviti psihično stanje pacientk v zadnjih sedmih dneh pred začetkom fizioterapije in po njej (Weiss 2007, 168–189). Opis vzorca V raziskovalni vzorec smo vključili 40 pacientk v starosti od 20 do 80 let po mastektomiji zaradi karcinoma dojke. Najmlajša pacientka je bila stara 28 let, najstarejša pa 83 let. Vključene so bile pacientke, ki so imele operacijo v zadnjih dveh letih, in sicer smo jih razdelili v skupine glede na vrsto izvedene mastektomije in starost. V raziskovalnem vzorcu smo izključili pacientke, ki so imele že pred operacijo poškodbo ramenskega sklepa, pacientke katerih orientacija (krajevna, osebnostna, časovna) ni bila resnična ter pacientke, ki so imele izvedeno operacijo več kot dve leti nazaj. Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Raziskavo smo izvajali v zdraviliščih Terme Dobrna in Thermana Laško. V raziskavo smo vključili pacientke po mastektomiji zaradi karcinoma dojke na stacionarni in/ali ambulantni zdraviliški rehabilitaciji. Pacientke so bile seznanjene z namenom in potekom raziskave ter o njihovih pravicah in varovanju osebnih podatkov po 24. členu Zakona o varovanju osebnih podatkov (ZVOP-1, Ur. l. RS, št. 86/04). Meritve in izpolnjevanje vprašalnika smo izvedli pred in po zaključeni rehabilitaciji. Pri obdelavi podatkov smo uporabili deskriptivno (opisno) metodo (relativna frekvenca (f), povprečne vrednosti, t-test, parni t-test in Kruskal-Wallisov H-test). Dobljene podatke smo pregledali, analizirali in ovrednotili. Pridobljene podatke smo računalniško analizirali s pomočjo statističnega programa IBM SSPS Statistic 22. V preglednicah so prikazani osnovna deskriptivna statistika (aritmetična sredina, standardni odklon), frekvenčne distribucije (število in strukturni odstotek) in parametrični ali neparametrični preizkusi za ugotavljanje statistično značilnih razlik ali povezanosti. Za prikaz dobljenih rezultatov smo uporabili tudi program Microsoft Excel. REZULTATI V sklopu 22 vprašanj vprašalnika IES-R smo ocenjevali vrsto in stopnjo stresne stiske, s katero se ob- časno soočajo pacientke po prebolelem rakavem obolenju. Opazili smo, da ima največ pacientk, kar 7,5 %, ekstremne težave s spanjem, izogibanjem vznemirjenju ter pogovoru o dogodku, medtem ko imajo pacientke najmanj težav s sanjami o dogodku (70 %), z izogibanjem pogovoru o dogodku (62,5 %) ter razmišljanjem in ravnanjem kot v času dogodka (52,5 %). Največ pacientk se s srednje velikim stresom oz. težavami sooča z razdražljivostjo in jezo (42,5 %), težavami s spanjem (37,5 %), ki se pojavljajo tudi pri zelo velikem stresu, oz. težavami ter valovnem pojavljanju občutkov (30,8 %). V sklopu vprašalnika DASH smo ocenjevali sposobnost izvedbe/izvajanja izbranih funkcionalnih aktivnosti, stopnjo pojavljanja simptomov, vpliv težav zgornje ekstremitete na opravljanje delovnih opravil ter oceno zmogljivosti roke na igranje inštrumenta ali ukvarjanja s športom. Opazili smp, da ima najmanj pacientk težave pri pisanju (82,5 %), obračanju ključev (80 %) ter kar 75 % pri pripravi obroka ter pri rekreativnih aktivnostih, ki vključujejo minimalni napor. Največ težav imajo pri rekreativnih aktivnostih v prostem gibanju roke (20 %) ter pri rekreativnih aktivnostih, ki zahtevajo srednjo mišično moč rok, ramen ali dlani (15 %). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 458 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV S fizikalno preiskavo za oceno disfunkcije in rehabilitacijskega napredka, to je merjenjem obsega gibljivosti ramenskega sklepa, smo pri pacientkah raziskovali pet smeri gibanja sklepa, in sicer: antefleksijo, retrofleksijo, abdukcijo ter zunanjo in notranjo rotacijo. Najboljše rezultate smo zaznali v smereh: antefleksija z 89,63 % in abdukcija z 89,88 %. Najmanj se je izboljšala gibljivost v smeri retrofleksije, a vendarle se je ta izboljšala za 2 % v primerjavi z izmerjeno vrednostjo pred rehabilitacijo. RAZPRAVA Raziskovali smo učinek rehabilitacije po mastektomijah zaradi karcinoma dojke, vpliv obolenja na psihofizično počutje pacientk ter istočasno morebitno povezanost uspešnosti rehabilitacije z vrsto posega in starostjo pacientk. Zanimalo nas je kakšne rezultate bomo dobili pri obsegu gibljivosti ramenskega sklepa glede na starost pacientk, in sicer primerjava pacientk mlajših od 55 let ter starejših od 56 let in ali vrsta operativnega posega ter stopnja stresne bolečine vplivata na uspešnost rehabilitacije. Pri preverjanju hipoteze H1 smo uporabili spremenljivke iz vprašalnika »lestvica stresnih/vplivnih dogodkov« (IES-R). V celotnem vzorcu je sodelovalo 40 žensk. Najprej nas je zanimalo, ali so imele pacientke opravljen kirurški poseg – mastektomijo in kakšna je stresna bolečina ob različnih življenjskih situacijah. Zaradi izračuna povprečnih vrednosti in standardnih odklonov smo prvotno lestvico preoblikovali v petstopenjsko Likertovo lestvico in tako je ocena 1 pomenila nič stresa, ocena 2 malo stresa, ocena 3 srednje velik stres, ocena 4 zelo velik stres in ocena 5 ekstremen stres. Pacientke so navedle, da največ stresne bolečine občutijo na področju težav s spanjem, kjer je povprečna ocena znašala 3,23 s standardnim odklonom 1,097, najnižja povprečna ocena pa je bila pri dejavniku sanje o dogodku, in sicer je znašala 1,60 s standardnim odklonom 1,033. Pri večini dejavnikov (12 od skupno 21) je bila povpreč- na ocena nižja kot testirana vrednost 2,5, kar pomeni, da so pacientke večinoma občutile minimalen vpliv »stresnih bolečin« ob proučevanih stresnih/vplivnih dogodkih. Ker nas je pri preverjanju hipoteze H1 zanimalo, če bo psihično stanje pacientk oz. njihova stopnja stresne bolečine po mastektomiji zaradi karcinoma dojka po zaključeni rehabilitaciji minimalna, smo izvedli t-test za psihično stanje, za katerega Rovan in Turk (2008, 157) navajata, da se uporablja za preizkušanje domnev o aritmetični sredini. V okviru naše raziskave smo kot domnevo oziroma kot testirano vrednost vzeli oceno 2,5, ki se najbolj približa oceni 2, ki je pomenila malo stresnih bolečin. Stresno bolečino smo merili s pomočjo petstopenjske lestvice. Izvedeni t-test za en vzorec nam je prikazal, da je bila razlika med testirano in dejansko povprečno oceno statistično značilna le pri 6 dejavnikih od skupno 22, in sicer pri težavah s spanjem, pri izogibanju vznemirjenju, razmišljanju in ravnanju kot v času dogodka, pri fizičnih reakcijah na dogodek, pri sanjah o dogodku in pri izogibanju pogovoru o dogodku. V primeru nobene življenjske situacije stres v povprečju ni bil zelo velik ali pa ekstremen. Povprečna ocena se je pri večini dejavnikov stresa najbolj približala oceni 2, ki pomeni malo stresa. Iz tega izhaja, da so bile pacientke pri vseh navedenih življenjskih situacijah v splošnem mnenja, da so soočene z malo stresa oz. z malo »stresnih bolečin« ob proučevanih stresnih/ vplivnih dogodkih. Na podlagi dobljenih rezultatov smo H1 potrdili. Pri preverjanju hipoteze H2 smo uporabili spremenljivke iz vprašalnika DASH, pri čemer smo jih obravnavali glede na vrsto operativnega posega (radikalna mastektomija, modificirana radikalna mastektomija, enostavna mastektomija, skin-sparing mastektomija in subkutana mastektomija). Najprej smo preverili normalne porazdeljenosti spremenljivke življenjskih situacij (vprašalnik DASH) glede na vrsto operativnega posega. Da bi prikazali, v katerih življenjskih situacijah je bolezen na funkcionalnost prizadete okončine vplivala najbolj oz. najmanj, smo izpostavili tiste življenjske situacije, za katere so pacientke navedle, da so se soočale z največ oz. najmanj težavami. Zmožnost opravljanja določenih opravil smo ocenili na lestvici od 1 do 5, pri čemer je ocena 1 pomenila brez težav; ocena 2 blage težave; ocena 3 srednje težave; ocena 4 večje težave in ocena 5 nezmožnost. Največ težav so imele pacientke pri rekreativnih aktivnostih, ki zahtevajo srednjo mišično moč rok, ramen ali dlani (golf, tenis, met kladiva itd.), pri tej spremenljivki so najvišjo povprečno oceno podale pacientke, ki so imele opravljeno skin-sparing mastektomijo (povprečna ocena je 3,13), najnižjo povprečno oceno pa so podale pacientke po opravljeni subkutani mastektomiji (povprečna ocena 2,62). Ker spremenljivke niso parametrične, smo uporabili v raziskavi Kruskal-Wallisov H-Test, ki je neparametrična alternativa statističnega testa one way ANOVA, temelječa na rangih in uporabe spremenljivk iz vprašalnika DASH, pri čemer smo jih obravnavali glede na vrsto operativnega posega. Podane so bile razlike v povprečnih ocenah težav glede na vrsto operacije, vendar te razlike pri kar 20 od skupno 21 niso bile statistično značilne. Ker smo obravnavali statistično pomembne razlike, smo na podlagi tega hipotezo H2 zavrnili. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 459 Pri preverjanju hipoteze H3 smo uporabili parni t-test, ki se uporablja, kot navajata Šuster-Erjavec in Južnik-Rotar (2012, 120), ko želimo ugotoviti razlike v aritmetičnih sredinah za obravnavani pojav, pri čemer moramo biti pozorni, ali smo za proučevano spremenljivko zbrali podatke za iste respondente ali pa za različne respondente. Torej sta v našem primeru pri parnem t-testu vzorca odvisna (za iste respondente imamo podatke v dveh različnih situacijah). Pri izvedbi testa smo uporabili meritve obsega gibljivosti ramenskega sklepa pred terapijo in po terapiji. Ob tem smo izračune opravili ločeno za dve starostni skupini: pacientke, stare 55 let in manj, pacientke, stare 56 let in več. Parni t-test, ki je pokazal, da se je obseg gibljivosti ramenskega sklepa najbolj povečal pri pacientkah, starih 55 let in manj, in sicer pri opravljenih meritvah antefleksije, abdukcije in notranje rotacije. Izvedene meritve so pokazale statistično značilne razlike v meritvah pred in po terapiji. Iz izvedenega parnega t-testa za obe starostni skupini je razvidno, da se je obseg gibljivosti pri več meritvah povečal pri mlajših pacientkah, kar nam je podalo osnovo, da smo lahko hipotezo H3 potrdili. Rezultati so pokazali, da je učinek rehabilitacije na funkcijo ramenskega sklepa po mastektomiji dober, sploh pri mlajših pacientkah, saj je njihovo telesno stanje boljše kot pri starejših pacientkah. Nepravilna fizioterapija v procesu rehabilitacije lahko poslabša stanje bolnic tako na psihični kot na telesni ravni, zato je pomembno, da k procesu rehabilitacije pristopamo celostno (Rotner 2013, 82). Prva omejitev naše raziskave je majhen vzorec, kar oteži posploševanje rezultatov. Za boljšo veljavnost rezultatov bi imeli večji vzorec – večje število pacientk. Prav tako bi pacientke bilo treba spremljati dlje časa v procesu rehabilitacije in prav tako tudi po opravljenem operativnem posegu, saj pacientke vsak dan drugače doživljajo stres ter se z njim tudi soočajo. ZAKLJUČEK „Rak dojke je maligna bula, zatrdlina oz. tumor v dojki, ki vsebuje rakave celice. Te rakave celice se razlikujejo od normalnih celic v dojki. Vzrok, zakaj se pri nekaterih ženskah pojavi rak, še ni v celoti pojasnjen“ (Lyon 2010, 25). Na našem vzorcu v raziskavi smo ugotovili, da lahko ima ustrezna rehabilitacija po mastektomiji zaradi svojih pozitivnih učinkov velik vpliv na izboljšanje gibljivosti ramenskega sklepa, ima tudi pozitiven učinek na psihično stanje pacientk ter na funkcionalnost ramenskega sklepa v različnih življenjskih situacijah. Ker je to področje skopo raziskano (Petrovič 2010, 48–52), bi lahko v prihodnje raziskavo opravili za daljše časovno obdobje in vključili večje število pacientk. Pacientke, ki so imele kirurški poseg – mastektomijo, bi morali spodbujati, da vztrajajo pri zmerni aktivnosti, dokler je to možno, in da z gibalno aktivnostjo nadaljujejo tudi kasneje, ko že dosežejo polno gibljivost v ramenskem sklepu (Rotner 2013, 82). LITERATURA 1. Hudak, P. L., Amadio, P. C. in Bombardier, C. (1996). Development o fan upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand). London: The Institute for Work & Health. 2. Jakovljević, M. in Hlebš, S. (1997). Meritve gibljivosti sklepov, obsegov in dolžin udov. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo, oddelek za fizioterapijo. 3. Lyon, F. (2010). International Agency for Research on Cancer. Pridobljeno s: http://globocan.iarc.fr. 4. Rotner, E. (2013). Novosti v fizioterapiji po operaciji raka dojke. V Matković, M. (ur.). Pacientke z rakom dojk-trendi in novosti (str. 78–83). Ljubljana: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji pri Zbornici zdravstvene in babiške nege. 5. Rovan, J. in Turk, T. (2008). Analiza podatkov s SPSS za Windows. Ljubljana: Ekonomska fakulteta. 6. Šuster-Erjavec, H. in Južnik-Rotar, L. (2013). Analiza podatkov s SPSS. Celje: Fakulteta za komercialne in poslovne vede. 7. Weiss, D. (2007). The impact of Event Scale-Revised. V Wilson, J. P. in Keane, T. M. (ur.). Assessing psychological trauma and PTSD: a practitionerś handbook. New York: Guilford Press. 8. Whitehouse, M. in Slevin, M. (1996). Cancer the facts. Oxford: Oxford University Press. 9. World Health Organization. (18. 11. 2017). Pridobljeno s: http://www.who.int/mediacentre/ fact sheets/fs297/en/. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 460 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Mitja Simončič, dipl. fiziot. AMEU - ECM Patricija Goubar, univ. dipl. org., dipl. fiziot. AMEU - ECM FIZIOTERAPEVTSKA OBRAVNAVA BOLEČINE V KRIŽU NA NAPRAVAH DR. WOLFF PHYSIOTHERAPEUTIC TREATMENT OF LOW BACK PAIN ON DR. WOLFF TRAINERS POVZETEK Bolečina v križu je pogost problem, povezan z odsotnostjo od dela in zmanjšano kakovostjo življenja. Ugotovljali smo učinek kinezioterapevtskega programa stabilizacije hrbtenice in medenice s po-močjo naprav dr. Wolff. Uporabili smo kvantitativno metodo raziskovanja z vidno analogno lestvico za oceno intenzivnosti bolečine (VAL-IB), modificiranim Roland-Morrisovim vprašalnikom za oceno izvajanja vsakodnevnih aktivnosti in merjenjem vzdržljivosti lokalnih stabilizatorjev s palpacijo. V individualni program dvakrat tedensko je bilo vključenih osem pacientov, diagnosticiranih s kroničnimi bolečinami v ledvenem predelu hrbtenice. Meritve smo opravili pred, med in po raziskavi v trimeseč- nem obdobju. Za analizo in prikaz rezultatov smo izbrali osnovno deskriptivno statistiko, frekvenčne distribucije in bivariantno korelacijo za ugotavljanje statistično značilnih povezanosti. Bolečina se je povprečno zmanjšala za 3,4 stopnje. Stopnja zmogljivosti izvedbe vsakodnevnih aktivnosti se je v povprečju izboljšala za 6,3 stopnje. Vzdržljivost m. transversus abdominis se je povečala za 52,4 odstotkov, vzdržljivost m. multifidus pa v povprečju za 54,8 odstotkov. Ugotovili smo pozitivno zmerno korelacijo med zmanjšanjem bolečin po VAL-IB in izboljšanjem vzdržljivosti mTA (p=0,081) ter rahlo korelacijo med zmanjšanjem bolečin po VAL-IB in izboljšanjem vzdržljivosti mMF (p=0,140), ki pa nista statistično značilni v območju 95% IZ. S pozitivnimi učinki kinezioterapevtskega programa smo potrdili predhodne študije o učinkovitosti podobnih programov, s sklepom pomembnosti predpiso-vanja kinezioterapevtskih vadb z uporabo naprav dr. Wolff tudi za ambulatna zdravljenja. Ključne besede: bolečine v križu, segmentalna stabilizacija, m. transversus abdominis, m. multifidus, stabilizacijske vaje. ABSTRACT Low back pain is a common problem associated with the absence from work and reduced quality of life. The aim of our research was to study and determine the effect of the controlled kinesiotherapy program for the stabilization of the spine and pelvis using the machines by Dr. Wolff. The quantitative method of research was used along with the visual analog scale for the pain-intensity assessment, modified Roland-Morris Disability Questionnaire for the assessment of performing everyday activities, and with the measuring of endurance of the local stabilizers with palpation. 8 patients diagnosed with chronic low back pain were included in the individu al program twice a week. The measurements were made before, during and after the three-month research. The obtained data was entered into the Microsoft Excel program and analysed with the IBM SSPS Statistic program. The analysis of the results shows basic descriptive statistics, frequency distribution and bivariant correlation for the determination of statistical significance. The analysis showed an average reduction of pain on the visual analog scale for 3.4 stages. The level of performing everyday activities improved for 6.3 stages according to Roland-Morris questionnaire. The endurance of m. transversus abdominis increased for 52.4 percentage on average; the number of repetitions improved for 60.9 percentage. The endurance of m. multifidus increased for 54.8 percentage on average; the number of repetitions for 61.8 percentage. The results show positive effects of the kinesiotherapy program with Dr. Wolff’s machines. We confirmed previous studies on the effectiveness of similar programs. Key words: Low back pain, segmental stabilization, transversus abdominis, multifidus, stabilization exercise. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 461 1 UVOD Najpogostejša bolečina v gibalnem sistemu pri človeku je bolečina v ledvenem predelu hrbtenice. 90 odstotkov odraslih oseb v času svojega življenja vsaj enkrat ali tudi večkrat začuti omenjeno bolečino (Košak 2010, 3). Dolenec idr. (2013, 12–13) so v raziskavi ugotovili, da je najpogostejša zdravstvena težava Slovencev bolečina v križu. Naloga hrbtenice je vzdrževanje pokončnega polo- žaja telesa tako proti sili gravitacije kot proti silam, ki delujejo na hrbtenico med različnimi položaji in aktivnostmi. Za mišični nadzor stabilnosti hrbtenice so odgovorni lokalni in splošni stabilizatorji. Med lokalne stabilizatorje spadajo mišice transversus abdominis, multifidus, diafragma abdominis in mišice medeničnega dna (Bergmark 1989, 2). Med dejavniki tveganja za bolečine v ledvenem predelu hrbtenice sta šibkost in pomanjkanje motoričnega nadzora lokalnih stabilizatorjev (Franca idr. 2010, 1013). Z vadbenim programom stabilizacije hrbtenice in medenice s pomočjo naprav dr. Wolff se ponovno pridobi motorični nadzor nad mišicami v ledvenem predelu hrbtenice in medenice ter ponovno aktivira lokalne stabilizatorje in njihovo sposobnost sodelovanja. Sistem naprav omogoča individualno nastavitev naprav, obenem pa se terapevtska vadba izvaja v nevtralnem položaju hrbtenice in medenice, kjer se lokalni stabilizatorji optimalno aktivirajo. To se določi s po-močjo senzorjev, s katerimi so opremljene naprave. Optični sistem senzorjev registrira že najmanjše gibanje in predstavi pridobljene podatke na optičnem zaslonu pred pacientom, kar služi za takoj- šnje povratne informacije. (Dr. Wolff Sports & Prevention GmbH 2018). 1.1 Namen in cilj Namen raziskave je preveriti vpliv specifičnega, nadzorovanega kinezioterapevtskega programa stabilizacije hrbtenice in medenice s pomočjo naprav dr. Wolff na zmanjšanje bolečin v ledvenem predelu hrbtenice in izboljšanje vzdržljivosti lokalnih stabilizatorjev. Cilji raziskave so bili raziskati vpliv kinezioterapevtskega programa stabilizacije hrbtenice in medenice na napravah dr. Wolff na oceno intenzivnosti bolečine, na stopnjo izvajanja vsakodnevnih aktivnosti in v kolikšni meri pride do izboljšanja vzdržljivosti lokalnih stabilizatorjev. 1.1.1 Raziskovalne hipoteze: H1: Predpostavljali smo, da se bo ocena intenzivnosti bolečine po vidni analogni lestvici po zaklju- čenem desettedenskem programu v povprečju zmanjšala za 3 stopnje v primerjavi z začetno oceno intenzivnosti bolečine v obdobju pred začetkom programa. H2: Predpostavljali smo, da se bo stopnja zmogljivosti izvedbe vsakodnevnih aktivnosti po zaključku terapevtskega programa po ocenjevalni lestvici standardiziranega Roland-Morrisovega vprašalnika v primerjavi z obdobjem pred začetkom terapevtskega programa v povprečju izboljšala za štiri točke. H3: Predpostavljali smo, da se bo vzdržljivost m. transversus abdominis in m. multifidus po opravljenem kinezioterapevtskem programu stabilizacije hrbtenice in medenice v povprečju povečala za 50 odstotkov. 2 METODE Pri teoretičnem delu smo vire iskali iz baz Pubmed, COBBIS, Medline, Google Scholar, PEDro. Sledili smo vključitvenim kriterijem: randomizirane kontrolne študije, pilotske študije, študije brez kontrolne skupine, obdobje iskanja: 2008–2018, slovenski, angleški in nemški jezik. Uporabili smo deskriptivno metodo zbiranja podatkov s pregledom domače in tuje strokovne literature ter povzemanjem rezultatov in spoznanj domačih ter tujih avtorjev. Raziskovalni del je temeljil na kvantitativni metodi raziskovanja z uporabo komparativne metode raziskovanja s predstavitvijo in primerjavo izsledkov drugih strokovnih tujih študij. Primerjali smo podatke pred raziskavo in po njej. 2.1 Opis instrumenta V raziskovalnem delu smo uporabili strukturirani modificirani Roland-Morrisov vprašalnik (MRMV) in vidno analogno lestvico za oceno intenzivnosti bolečine (VAL-IB). Vzdržljivost m. transversus abdominis in m. multifidus smo izmerili s palpacijo. VAL-IB je ena izmed najenostavnejših in najbolj raz- širjenih oblik samoporočanja (Hlebš idr. 2016, 23). Predstavlja jo deset centimetrov dolga vodoravna daljica z naraščanjem od leve proti desni strani. Začetek daljice je označen z “ni bolečin”, konec pa z “najhujša bolečina, ki si jo lahko predstavljamo“. Pacient s črtico označi intenzivnost bolečine 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 462 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV (Jakovljević in Puh 2014, 48). MRMV spada med merilne inštrumente za ocenjevanje prizadetosti bolnikov zaradi bolečin v predelu hrbtenice in je pomemben del kliničnih raziskav pri ocenjevanju in dokazovanju učinkovitosti različnih fizioterapevtskih postopkov. Vsebuje 21 vprašanj, ki se navezujejo na vsakodnevne dejavnosti. Rezultat vprašalnika je vsota pozitivnih odgovorov, in sicer večja, kot je vsota pozitivnih odgovorov, tem večja je prizadetost pacienta zaradi bolečin v predelu hrbtenice (Hlebš in Kirevski 2005, 167). Vzdržljivost m. transversus abdominis in m. multifidus smo izmerili s palpacijo, in sicer s pomočjo štoparice na decimalko natančno. Fizioterapevt z uporabo križnega prijema ali lokalne palpacije s prsti pri pacientu v bočnem položaju z eno roko palpira področje za palpacijo aktivacije m. transversus abdominis v 25 % MHK in m. multifidus, z drugo roko pa nadzira področje abdominalne stene (Borstad idr. 2018, 518–519; Hides idr. 1999, 109). Palpacija se izvede z blazinicama kazalca in sredinca, obenem pa pazimo na morebitne substitucijske kontrakcije (Hlebš in Jakovljević, 1998, 27–28). 2.2 Opis vzorca V raziskavo so bili vključeni pacienti, diagnosticirani s kroničnimi bolečinami v ledvenem predelu hrbtenice, ki so bili pripravljeni sodelovati v naši raziskavi. Sodelovali tako moški kot ženske med 18. in 75. letom starosti. Vzorec je zajemal osem pacientov, ki so bili na individualni rehabilitaciji. Izključitveni dejavniki glede sodelovanja v raziskavi so bili akutne bolečine v predelu hrbtenice, no-sečnost, operativni poseg na hrbtenici v preteklih šestih mesecih, zlomi, vnetna stanja in tumorji v predelu hrbtenice. 2.3 Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Raziskavo smo izvedli v Zdravstvenem centru Term Čatež. Pred izvedbo empiričnega dela smo pridobili ustrezno soglasje preiskovancev. Podatke smo uporabili izključno za potrebe raziskave in pripravo morebitnih strokovnih člankov ter v skladu z 24. členom Zakona o varovanju osebnih podatkov, ZVOP-1 (Uradni list RS, št. 86/04). V namen raziskave smo za izvedbo programa pridobili tudi soglasje ustanove. Meritve smo opravili pred, med in po zaključeni raziskavi, individualno prilagojen kinezioterapevtski program pa je potekal dvakrat na teden, med junijem in avgustom 2018. K učinkovitosti vadbe je pripomogel sistem naprav dr. Wolff, ki omogoča individualno nastavitev senzorja na napravah. Podatke smo vnesli v Microsoft Excel in jih računalniško analizirali tudi s pomočjo IBM SSPS Statistic 23. Z analizo rezultatov smo prikazali osnovno deskriptivno statistiko (aritmetična sredina, standardni odklon, minimum, maksimum), frekvenčne distribucije (število) in bivariantno korelacijo s pomočjo Kendallovega korelacijskega koeficienta za ugotavljanje statistično značilnih povezanosti. Rezultati so v raziskavi prikazani opisno. 3 REZULTATI Pred začetkom programa je povprečje VAL-IB znašalo 6,4 stopnje. Ob zaključku je bilo povprečje VAL-IB 3 stopnje. Ocena VAL-IB se je po zaključenem programu v povprečju zmanjšala za 3,4 stopnje v primerjavi z začetno oceno intenzivnosti bolečine. Pred začetkom programa je povprečje MRMV znašalo 14,6 stopnje, po zaključenem programu pa 8,4 stopnje. Stopnja zmogljivosti izvedbe vsakodnevnih aktivnosti se je v povprečju izboljšala za 6,3 stopnje v primerjavi z obdobjem pred začetkom programa. Povprečje vzdržljivosti mTA je na začetku znašalo 21,3 sekunde, povprečje števila ponovitev (10 sekund) pa 3,13 ponovitev. Pred 2. stopnjo je povprečje vzdržljivosti mTA znašalo 29,6 s, povprečje števila ponovitev pa 5,13 ponovitev. Po zaključenem programu je povprečje vzdržljivosti mTA zna- šalo 44,2 s, povprečje števila ponovitev pa 8. Vzdržljivost mTA se je po opravljenem kinezioterapevtskem programu v povprečju povečala za 23,2 s, število ponovitev pa za 4,9 ponovitev. Povprečje vzdržljivosti mMF je na začetku znašalo 20,2 sekunde, povprečje števila ponovitev (10 sekund) pa 3,25 ponovitve. Pred 2. stopnjo je povprečje vzdržljivosti mMF znašalo 29,1 s, povprečje števila ponovitev pa 5,13. Po zaključenem programu je povprečje vzdržljivosti mMF znašalo 44,7 s, povprečje števila ponovitev pa 8,5. Vzdržljivost mMF se je v povprečju povečala za 24,5 s, število ponovitev pa za 5,3 ponovitve. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 463 S pomočjo Kendallovega korelacijskega koeficienta smo med zmanjšanjem bolečin po VAL-IB in izboljšanjem vzdržljivosti mTA ugotovili zmerno povezanost (τb = 0,536, p = 0,081), ki pa ni statistično značilna v območju 5-odstotnega tveganja. Rahlo, vendar še bolj statistično neznačilno povezanost v območju 5-odstotnega tveganja smo odkrili med zmanjšanjem bolečin po VAL-IB in izboljšanjem vzdržljivosti mMF (τb = 0,454, p = 0,140). RAZPRAVA VAL-IB je zanesljivo, veljavno in občutljivo merilno orodje. Bolečina je najpogostejši simptom večine pacientov v fizioterapevtski obravnavi in je najpomembnejši vzrok za zmanjšano gibalno dejavnost (Jakovljević in Puh 2014, 47). To lestvico smo uporabili tudi v naši raziskavi. Kot smo ugotovili, se je ocena VAL-IB po zaključenem programu v povprečju zmanjšala za 3,4 stopnje (53,1 odstotka). Na podlagi teh rezultatov lahko hipotezo 1 potrdimo. Zmanjšanje bolečin po VAL-IB so potrdili tudi Gödker idr. (2011, 7), ki so ugotovili zmanjšanje bolečine za 2,4 stopnje (60,3 odstotka) po desetih tednih vadbenega programa. Poškys (2015, 46) je ugotovil zmanjšanje bolečine za 2,6 stopnje (47,3 odstotka) po trimesečnem programu na napravah dr. Wolff. V raziskavah Berškienė idr. (2016, 1900) in Obuchovičiūtė (2017, 46) so se prav tako pokazali pozitivni vplivi vadbe na napravah dr. Wolff. Vse omenjene raziskave so kot naša preverjale rezultate pred zaključenim vadbenim programom in po njem. Kljub temu da smo imeli najmanjši raziskovalni vzorec, lahko ob primerjavi z drugimi študijami potrdimo, da je vadbeni program s pomočjo naprav dr. Wollf zmanjšal bolečine v križu po VAL-IB. Obenem so omenjene raziskave, vključno z našo, vsebovale 10-12 tedenske programe, kar še dodatno nakazuje primerljivost rezultatov. Glede kritične ocene hipoteze 1 je treba omeniti, da je ocenjevanje stopnje po VAL-IB subjektivna ocena bolečine posameznika, zato smo bili odvisni od pacientovega zaznavanja bolečine. Smo pa za zmanjšanje napake zaključnega ocenjevanja po VAL-IB pacientom omogočili vpogled začetne ocene. Jakovljević in Puh (2014, 48) zagovarjata, da pacienti ne bi bili sposobni natančno oceniti intenzivnosti trenutne bolečine v primerjavi s predhodnim ocenjevanjem. Z MRMV smo ugotavljali oviranost izvajanja vsakodnevnih aktivnosti zaradi bolečin v križu.. Rezultati kažejo povprečno izboljšanje za 6,3 stopnje (42,5 odstotka). Na podlagi analiziranih podatkih hipotezo 2 potrdimo. Podobno ugotavlja tudi Obuchovičiūtė (2017, 46), ki po trimesečnem programu navaja povprečno izboljšanje za 5 stopenj (71,4 odstotka). Raziskava Fereira idr. (2010, 4) ka- žejo povprečno izboljšanje za 6,6 stopnje (47,2 odstotka) po osemtedenskem programu. Riddle in Stratford (2016, 33) navajata klinično pomembno izboljšanje ocene MRMV za minimalno 4 stopnje. Pri nas le 2 od 8 pacientov nista klinično pomembno izboljšala ocene. Tudi pri tej hipotezi za kritično oceno smatramo subjektivno ocenjevanje pacientov MRMV, vendar pa je MRMV vseeno potrjen in zanesljiv merski instrument. Na podlagi rezultatov omenjenih merskih instrumentov lahko potrdimo trditve raziskovalcev, ki priporočajo vadbo lokalnih stabilizatorjev kot prvo izbiro pri zmanjševanju bolečin v križu pred nadaljevalno zahtevnejšo vadbo (Diaz-Mohedo 2012, 262; Forciea 2017, 518; Franca idr. 2010, 1013; Marn-Vukadinović 2010, 17). Za potrebe preverjanja hipoteze 3 smo izvajali merjenje vzdržljivosti lokalnih stabilizatorjev s palpacijo. Ugotovili smo, da se je vzdržljivost mTA v povprečju povečala za 23,2 s (52,4 odstotka), število ponovitev pa se je povečalo za 4,9 ponovitve (60,9 odstotka). Vzdržljivost mMF se je v povprečju povečala za 24,5 s (54,8 odstotka), število ponovitev pa se je v povprečju povečalo za 5,3 ponovitve (61,8 odstotka). Tako lahko potrdimo tudi hipotezo 3. Raziskave, v katerih so preučevali lokalne stabilizatorje, so se osredotočale le na merjenje sprememb kontraktilnih lastnosti mTA in mMF med aktivnostjo in mirovanjem ter sprememb debeline mišičnih vlaken po zaključenih programih (Fereira idr. 2010, 3; Fritz idr. 2010, 80). Uporabljali so igelne EMG metode in diagnostični ultrazvok. Rezultatov merjenja vzdržljivosti s palpacijo v tem delu raziskave nismo mogli primerjati z drugimi raziskavami. Za ugotavljanje statistično značilnih povezanosti smo uporabili Kendallov korelacijski koeficient, ker podatki spremenljivk niso bili normalno porazdeljeni in so bili nemonotoni. Sklepamo, da povezanost ni statistično značilna zaradi premajhnega vzorca, obenem pa zmerne povezanosti in zaključni rezultati raziskave kažejo pozitivne učinke terapevtskega programa pri zmanjševanju bolečin v križu in izboljšanju vzdržljivosti lokalnih stabilizatorjev. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 464 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV ZAKLJUČEK Bolečina v križu sodi med glavne zdravstvene težave, v zadnjem času pa se širi tudi med mlajšo populacijo. Eden najpogostejših vzrokov bolečine v hrbtu je slaba mišična stabilizacija hrbtenice (Grazio idr. 2012, 260). Tukaj je fizioterapija usmerjena v razvoj strategij za preprečevanje bolečin v križu in lajšanje simpotomov ter s tem boljšo kakovost življenja. Lokalni stabilizatorji ne zmorejo več vzdrževati pravilne drže hrbtenice in izgubijo motorični nadzor (Bloxham in Gordon 2016, 6). V ta namen smo želeli ugotoviti vpliv specifičnega nadzorovanega kinezioterapevtskega programa stabilizacije hrbtenice in medenice s pomočjo naprav dr. Wolff na zmanjšanje bolečin v ledvenem predelu hrbtenice in izboljšanje vzdržljivosti lokalnih stabilizatorjev. Koncept in sistem naprav dr. Wolff temelji na hkratnem aktiviranju m. transversus abdominis, m. multifidus, m. diaphragme abdominis in mišic medeničnega dna ter s tem na ustvarjanju mišičnega steznika okrog hrbtenice. Ker vemo, da aktivacija lokalnih stabilizatorjev ni enostavna, je za njihovo aktivacijo primerna prav uporaba naprav dr. Wolff. Ugotovili smo, da je kinezioterapevtski program pomembno zmanjšal bolečine v križu in povečal vzdržljivost lokalnih stabilizatorjev. Poudariti pa moramo, da je v naši raziskavi sodelovalo le majhno število pacientov in zato omenjene ugotovitve veljajo le za naš vzorec ter ga ne moremo posplošiti na celotno populacijo. Reprezentativnost pridobljenih rezultatov lahko poveča-jo le podobne raziskave z večjim vzorcem. Ne glede na to, smo s to raziskavo potrdili nekatere predhodne študije o učinkovitosti terapevtskih programov s pomočjo naprav dr. Wolff. Pri svoji raziskavi smo prišli do sklepa, da je kinezioterapevtska vadba s pomočjo naprav dr. Wolff učinkovita in da bi jo bilo treba predpisovati za ambulantna in zdraviliška zdravljenja, kjer so te naprave seveda na voljo. LITERATURA 1. Bergmark, A. (1989). Stability of the lumbar spine. A study in mechanical engineering. Acta orthopaedica Scandinavica Supplementum. 230: 1–54. 2. Berškienė, K., Poškys, K., Lendraitienė, E., Mauricienė V. in Petruše vičienė, D. (2016). The impact of different physiotherapy techniques on trunk stabilizer muscles strength, pain and functional disability in persons diagnosed with intervertebral disc herniation. Journal of Vibroengineering. 18 (3): 1893–1904. Dostopno na: https://www.jvejournals.com/article/17151/abs (2.5.2018). 3. Bloxham, S. in Gordon, R. (2016). A Systematic Review of the Effects of Exercise and Physical Activity on Non Specific Chronic Low Back Pain. Healthcare. 4 (22): 3–19. 4. Diaz-Mohedo, E., Luque-Suares, A., Medina-Porqueres, I. in Ponce-Garcia, T. (2012). Stabilization exercise for the management of low back pain. V Asghar Norasteh, A. (ur.). Low back pain, 262–292. Dostopno na: https://www.intechopen.com/books/low-back-pain/exercise-therapy- -for-the-management-of-low-back-pain (27. 8. 2018). 5. Dolenec, A., Majerič, M., Pistotnik, B., Pori, M., Pori, P., Štirn, I. in Tomažin, K. (2013). Športna rekreacija. Ljubljana: Športna unija Slovenije, Fundacija za šport: 12–13. 6. Dr. Wolff Sports & Prevention GmbH. (2018). Rückentherapie-Center. Dostopno na: http://www. dr-wolff.de/rueckentherapie-center.html#rueckentherapie-center (2. 5. 2018). 7. Ferreira M. L., Ferreira, P. H., Herbert, R. D., Hodges, P. W., Maher, C. G. in Refshauge, K. (2010). Changes in recruitment of transversus abdominis correlate with disability in people with chronic low back pain. British Journal of Sports Medicine. 44 (16): 2–7. Dostopno na: http://bjsm.bmj. com/content/early/2010/05/10/bjsm.2009.061515.short (2. 5. 2018). 7. Forciea, M. A., McLean, R. M., Qaseem, A. in Wilt, T. J. (2017). Noninvasive Treatments for Acute, Subacute and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine. 166 (7): 514–542. 8 Franca, F. R., Burke, T. N., Marques, A. P. in Hanada, E. S. (2010). Segmental stabilization and muscular strengthening in chronic low back pain–a comparative study. Clinics. 65(10): 1013–1017. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2972594/ (2. 5. 2018). 9. Fritz, J. M., Hebert, J. J., Koppenhaver, S. L., Magel, J. S. (2010). The Relationship of Transversus Abdominis and Lumbar Multifidus Activation and Prognostic Factors for Clinical Success with a Stabilization Exercise Program: A Cross-Sectional Study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 91 (1): 78–85. Dostopno na: https://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(09)00754-0/abstract (1. 5. 2018). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 465 10. Gödker, J., Zalpour, C. in Westphal, A. C.. (2011). Hat die Trainingstherapie mit dem Dr. Wolff Rückentherapie-Center positiven Einfluss auf Schmerz, gesundheitsbezogene Lebensqualität und funktionelle Beeinträchtigung von Patienten mit unspezifischen lumbalen Rückenschmerzen? Osnabrück: Hochschule Osnabrück, Institut für angewandte Physiotherapie und Osteopathie. Končno poročilo. Dostopno na: https://rueckenzentrum-zwickau.de/Studie%20Prof%20Zalpo-ur%20Internetversion.PDF (1. 5. 2018). 11. Grazio, S. (2012). Dijagnostika i konzervativno liječenje križobolje: pregled i smjernice Hrvatskog vertebrološkog društva. Acta medica Croatica. 66 (4): 259–294. 12. Hides J., Hodges, P. W., Jull, G. in Richardson, C. A.. (1999). Therapeutic Exercise for Spinal Segmental Stabilization in Low Back Pain: Scientific Basis and Clinical Approach. London: Churchill Livingstone. 13 Hlebš, S. in Kirevski, M. (2005). Zanesljivost dveh v slovenski jezik prevedenih vprašalnikov o bolečini v križu. Zdravniški vestnik. 74 (3): 165–170. 14. Hlebš, S. in Jakovljević, M. (1998). Manualno testiranje mišic. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo. 15. Hlebš, S., Jakovljević, M., Kacin, A., Puh, U., Rugelj, D. (2016). Ocenjevanje v fizioterapiji. Rehabilitacija. 15 (1): 21–32. 16. Jakovljević, M. in Puh, U. (2014). Ocenjevanje intenzivnosti bolečine z vidno analogno lestvico. Fizioterapija. 22 (2): 46–55. 17. Kisner, C. in Thorp, J. N. (2018). The Spine: Exercise and Manipulation Interventions. V Therapeutic Exercise: fundations and techniques, ur. Borstad, John, Lynn Allen Colby in Carolyn Kisner. 491–542. Philadelphia: Davis Company. 18. Košak, R. (2010). Bolečina v ledvenem predelu hrbtenice. Rehabilitacija. 9 (2): 3–8. 19. Marn-Vukadinovič, D. (2010). Nefarmakološko lajšanje kronične bolečine v križu. Rehabilitacija. 9 (2): 16–22. 20. Obuchovičiūtė, G. (2017). The effect of core stability exercises on functional status and quality of life in patients with low back pain. Master‘s thesis. Vilnius: Faculty of Medicine. Dostopno na: https://epublications.vu.lt/object/elaba:23194943/ (28. 8. 2018). 21. Panjabi, M. (1992). The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. Journal of Spinal Disorders. 5 (4): 383–389. 22. Poškys, K. (2015). The impact of different physiotherapy methods on waist stabilizing muscular force, pain and functional disability for persons who have been diagnosed intervertebral disc herniation. Master‘s thesis. Kaunas: Lithuanian University of Health Sciences. Dostopno na: https://repository.lsmuni.lt/handle/1/32954 (27. 8. 2018). 23. Riddle, D. in Stratford, P. (2016). A Roland Morris Disability Questionnaire Target Value to Distinguish between Functional and Dysfunctional States in People with Low Back Pain. Physiotherapy Canada. 68 (1): 29–35. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 466 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Mitja Slapar, mag. posl. ved AMEU - ECM izr. prof. dr. Anton Zupan, dr. med. Univerzitetni rehabilitacijski Inštitut RS - Soča STRAHOVI, POTREBE IN VESELJE STAREJŠIH INVALIDOV Z ŽIVČNO-MIŠIČNIMI OBOLENJI FEARS, NEEDS AND JOYS OF ELDERLY DISABLED PEOPLE WITH NEUROMUSCULAR DISORDERS POVZETEK Uvod: Pri načrtovanju samostojnega, aktivnega in kakovostnega bivanja starejših invalidov z živčno-mišičnimi obolenji (ŽMO) v domačem okolju, načrtovalci potrebujejo ustrezne relevantne in neposredno pridobljene informacije. Postavili smo hipotezo, da so za starejše invalide z ŽMO nematerialne stvari veliko pomembnejše od materialnih. Metode: Raziskava je bila izvedena po kvantitativni metodi dela. Pripravili smo polstrukturiran anketni vprašalnik in ga uporabili na vzorcu 27 starejših invalidov z ŽMO. Vsi vprašani so bili starejši od 61 let, iz različnih predelov Slovenije in iz različnih bivalnih okolij. Rezultati so prikazani po metodi opisne statistike. Rezultati: Raziskava je pokazala, da se večina samostojno živečih starejših invalidov z ŽMO, najbolj boji poslabšanja bolezni in popolne odvisnosti od tuje pomoči. Najbolj se veselijo obiskov družinskih članov in druženja s prijatelji. Najbolj pogrešajo zdravje in samostojnost, v vsakdanjem življenju pa najbolj potrebujejo prijatelje in svojo družino. Velika večina si jih želi živeti v domačem okolju in se boji odhoda v institucije. Sklepi: Raziskava je potrdila hipotezo, da so starejšim invalidom z ŽMO prioriteta nematerialne dobrine. Skrbi jih napredovanje bolezni in odvisnost od tuje pomoči. Njihova največja vrednota je samostojnost, družina in prijateljstvo, najpomembnejše pa samostojno življenje v domačem okolju. Ključne besede: starejši, invalidi, samostojnost, živčno-mišična obolenja, kakovost. ABSTRACT Introduction: For planning independent, active and quality accommodation of elderly disabled people with neuromuscular disorders (EDPNMD) in the home environment, planners need relevant information directly from the above-mentioned persons. We have hypothesized that for the EDPNMD non-material things are much more important than material ones. Methods: The survey was carried out according to the quantitative method of work. We prepared a semi-structured questionnaire and used it on a sample of 27 EDPNMD. All respondents were over 61 years of age, from different parts of Slovenia. Both sexes were represented. The results are shown by descriptive statistics method. Results: The survey showed that most of the EDPNMD living independently in their home environment are most afraid of worsening of the disease and complete dependence on foreign aid. They are most happy of their family members visits and to socialize with friends. In their life, they miss the health and independence, and in the everyday life, they most need friends and their families. Discussion and conclusion: The study confirmed the hypothesis that the priority of EDPNMD are non-material goods. They worry that the disease will progress and to become more dependent on foreign aid. The greatest value for them is their independence, their family and friendship. Key words: Elderly, disabled, autonomy, neuromuscular disorders, quality. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 467 1. UVOD Pri načrtovanju samostojnega, aktivnega in kakovostnega bivanja starejših invalidov z ŽMO v do-mačem okolju, načrtovalci potrebujejo ustrezne relevantne in neposredno pridobljene informacije. Raziskav na to tematiko je veliko premalo, da bi lahko oblikovali jasne zaključke. V pričujoči raziskavi nas zanimajo strahovi, potrebe in veselje starejših invalidov z ŽMO, na podlagi katerih smo poskušali pridobiti socialno gerontološki vpogled v zakulisje te progresivne bolezni. V študiji (Slapar in Zupan 2018) smo v kvalitativni raziskavi že pridobili določene odgovore o prioritetah v življenju starejših invalidov z ŽMO, tokrat pa se področja lotevamo s kvantitivnim raziskovalnim pristopom. Na splošno kronične bolezni pri starejših sovpadajo s staranjem (Prince idr. 2015). ŽMO so kronična in progresivna, s časom se osnovnemu obolenju pridružijo sekundarni zapleti (Bos idr. 2018, Zupan 2010). Za ŽMO so značilne velike fizične in čustvene bolečine, posledično pa tudi zmanjšano zadovoljstvo z življenjem (Abresch idr. 2002, Bos idr. 2018). Kakovostna rehabilitacija invalidov z ŽMO je zahteven proces in obsega multidisciplinarni pristop (Vasanth in Gourie-Devi 1998, Zupan 2010). Kakovostna rehabilitacija zahteva celovito ocenjevanje okvar, telesnih funkcij, osebnih lastnosti, sodelovanja in vključevanja v okolje (Zupan idr. 2016). Rehabilitacija mora temeljiti na realnih pričakovanjih za bolnika (Zupan 2010). Gibalno ovirane osebe se zaradi svoje zmanjšane zmožnosti gibanja soočajo z različnimi ovirami na področju izobraževanja, poklicnega udejstvovanja ter socialnega življenja. Nezmožnost vklju- čevanja v različne aktivnosti in nezmožnost doseganja različnih življenjskih ciljev lahko bistveno poslabša kvaliteto življenja posameznika. Sodobna tehnologija lahko gibalno oviranim osebam bistveno poveča možnosti za kakovostno delovanje na vseh področjih življenja, tako v obliki podporne tehnologije za gibanje in opravljanje dnevnih aktivnosti kot v obliki različnih naprav iz skupine informacijsko – komunikacijske tehnologije (IKT) (Eid, 2013). V preteklih letih je IKT postala pomemben element vseh področij družbenega delovanja. Razvoj in razširjenost IKT v vseh aspektih sodobne družbe omogočata, da se gibalno ovirane osebe aktivno vključujejo v različne dejavnosti, kar jim v preteklosti ni bilo omogočeno (Gould idr 2015). Za globalno starajočo se družbo bo zaradi deinstitucionalizacije, ki se je že začela, postala izjemnega pomena oskrba na daljavo (teleoskrba), ki bo starejšim omogočala bivanje v domačem okolju (Kerbler 2011b). Pri tem je za invalide z ŽMO zelo pomembno domače tehnološko podprto okolje. 1.1 Namen in cilj Namen raziskave je ugotoviti česa se starejši invalidi z ŽMO v življenju najbolj bojijo, česa se v življenju najbolj veselijo, kaj v življenju najbolj pogrešajo in kaj v vsakdanjem življenju najbolj potrebujejo. Skozi raziskavo bomo zasledovali hipotezo da so za starejše invalide z ŽMO nematerialne stvari veliko pomembnejše od materialnih. 2. METODE Za izdelavo raziskave je bila uporabljena kvantitativna metodologija z nestandardiziranim anketnim vprašalnikom z vprašanji odprtega tipa. Raziskovalni vzorec ne vključuje kontrolne skupine. 2.1 Opis instrumenta Kot instrument za zbiranje kvantitativnih podatkov je bil uporabljen nestandardizirani nestruktu-rirani anketni vprašalnik z odprtimi tipi vprašanj. Anketiranci so odgovarjali z enim odgovorom na vsako od vprašanj. Instrument je bil oblikovan v skladu z dosedanjimi dognanji naše raziskovalne skupine in prilagojen raziskovalnem vprašanju. 2.2 Opis vzorca Vzorec smo oblikovali iz populacije starejših invalidov z ŽMO in je sestavljal 27 oseb v starosti nad 60 let, od tega 16 oseb moškega in 11 ženskega spola. Skupina starejših invalidov z ŽMO od 61 do 70 let je obsegala 17 anketirancev, skupina nad 70 let pa 10 anketirancev. Anketiranci so bili iz različnih krajev Slovenije, živijo pa v mestnem, primestnem in podeželskem okolju. V Sloveniji je po podatkih nacionalne reprezentativne invalidske organizacije Društva distrofikov Slovenije 946 registriranih bolnikov z ŽMO. V raziskavi zajeti anketiranci predstavljajo 2,85 odstotka vse omenjene populacije. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 468 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 2.3 Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Podatke smo zbirali v poletnem obdobju leta 2018 med obnovitveno rehabilitacijo za osebe z ŽMO v Domu dva topola v Izoli. Podatke smo zbirali v osebnem kontaktu z anketiranci. Za analizo podatkov smo uporabili metodo opisne statistike. Sodelovanje anketirancev je bilo prostovoljno, anonimnost je bila zagotovljena. 3. REZULTATI Graf 1 prikazuje rezultate odgovorov anketirancev na vprašanje Česa se v življenju najbolj bojite? Več kot polovica, oziroma 56 % jih je odgovorilo, da poslabšanja bolezni, 30 % jih je odgovorilo, da se najbolj bojijo popolne odvisnosti od tuje pomoči, 11 % se jih boji slabih ljudi, 4 % pa (prezgodnje) smrti. Graf 1: Česa se starejši invalidi z ŽMO v življenju najbolj bojijo? (Vir: Lasten) Graf 2 prikazuje rezultate odgovorov anketirancev na vprašanje Česa se v življenju najbolj veselite? 30 % anketirancev je odgovorilo, da se najbolj veselijo obiskov družinskih članov, 26 % jih je odgovorilo, da druženja s prijatelji, 10 % odgovorov je bilo, da se najbolj veselijo potovanj, 11 % se jih najbolj veseli obiska športnih prireditev, po 7 % pa obiskov koncertov in vsakoletnega programa obnovitvene rehabilitacije v Domu dva topola v Izoli. Graf 2: Česa se starejši invalidi z ŽMO v življenju najbolj veselijo? (Vir: Lasten) 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 469 Graf 3 prikazuje odgovore na vprašanje Kaj v življenju najbolj pogrešate? Največ anketirancev je odgovorilo, da zdravje in sicer 30 %, naslednji najbolj pogost odgovor je bil samostojnost, 26 %, da so to potovanja je odgovorilo 19 % vprašanih, 15 % jih je odgovorilo, da je to zabava, 11 % pa, da je to šport. Kot že v nekaterih drugih raziskavah se je tudi tokrat izkazalo, da je samostojnost, če izvzamemo zdravje, najbolj cenjena (pa tudi najbolj pogrešana) vrednota starejših invalidov z ŽMO. Graf 3: Kaj starejši invalidi z ŽMO v življenju najbolj pogrešajo? (Vir: Lasten) Na grafu 4 so predstavljeni odgovori anketirancev na vprašanje Kaj pri vsakdanjem življenju najbolj potrebujete? Na to vprašanje smo dobili samo tri različne odgovore. Največkrat podan odgovor (41 % anketirancev) je bil, da najbolj potrebujejo prijatelje, 33 % jih je odgovorilo, da je to njihova dru- žina, 26 % pa jih je navedlo, da so to dobri ljudje - sosedje, znanci, sovaščani, prostovoljci in drugi, ki jim nesebično pomagajo pri vsakdanjih opravilih in reševanju različnih problemov. Graf 4: Kaj pri vsakdanjem življenju invalidi z ŽMO najbolj potrebujejo? (Vir: Lasten) 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 470 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Graf 5 prikazuje odgovore anketirancev na vprašanje Ali bi šli živet v dom starejših občanov? Velika večina odgovorov (63 %) je bila, da ne bi šli živet v omenjeno inštitucijo, 33 % anketirancev je odgovorilo, da bi šli v dom starejših občanov le v primeru, če ne bi bilo druge možnosti in le 4 % odgovorov je bilo pritrdilnih. Graf 5: Ali bi starejši invalidi z ŽMO šli živet v dom starejših občanov? (Vir: Lasten) Na osnovi vseh rezultatov naše raziskave smo oblikovali Model nematerialnih prioritet starejših invalidov z ŽMO, ki ga prikazuje Slika 1. Model na levi strani prikazuje, česa se starejši invalidi z ŽMO bojijo in veselijo, na desni pa kaj pogrešajo in kaj potrebujejo. Prevladujoči odgovori so zapisani z večjo, manjšinski pa z manjšo velikostjo pisave. Slika 1: Model nematerialnih prioritet starejših invalidov z ŽMB (Vir. Lasten) 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 471 4. RAZPRAVA Demografske spremembe sodobni družbi prinašajo nove izzive. Kako veliki so ti izzivi, pričajo dejstva, kot je na primer sprejemanje predloga Zakona o dolgotrajni oskrbi in obveznem zavarovanju za dolgotrajno oskrbo v Sloveniji. Ta po mnogih letih še vedno stoji na mestu in zelo očitno je še daleč od tega, da bi bil pripravljen za sprejem v parlamentu. Kritike predloga prihajajo z vseh strani, zato se bo proces sprejemanja predloga verjetno pomaknil še precej v prihodnost. Poleg sprejetja samega zakona bo potrebno postoriti še marsikaj, najprej pa treba zakonsko opredeliti dejavnosti dolgotrajne oskrbe s financiranjem in okviri organiziranosti, pripraviti oceno potreb po storitvah in poiskati najbolj ustrezno rešitev financiranja, zakonsko opredeliti vlogo lokalnih skupnosti, opredeliti delovno mesto koordinatorja v lokalni skupnosti, vzpostaviti sisteme kakovosti, varnosti in nadzora, ter vzpostaviti ustrezen informacijski sistem, ki bo predstavljal sistemsko podporo vključenim v vse nivoje organizacije dolgotrajne oskrbe (Drole idr. 2015). Dejstvo pa je, da ta zakon v Sloveniji nujno potrebujemo. Za oskrbo v Sloveniji trenutno skrbijo različne službe, med katerimi pa ni dobre koordinacije, kar se odraža na dostopnosti in kakovosti storitev. V Avstriji je dolgotrajna oskrba organizirana tako, da se upravičencu dodeli določen denarni znesek, ne glede na gmotni položaj. Upravičenci so glede na zahtevnost oskrbe in zdravstveno stanje razporejeni v enega od sedmih razredov. V Nemčiji so na razpolago tri oblike dolgotrajne oskrbe: institucionalno varstvo, oskrba na domu in denarni prejemek. Slednji je namenjen domačim oskrbovalcem (Golob 2017). Institucionalno varstvo starejših prebivalcev imamo zaenkrat v Sloveniji še nezadovoljivo rešeno. Po podatkih portala Varnastarost.si (2019) na dan 6. 2. 2019 je kapaciteta vseh domov za starej- še in posebnih socialno varstvenih zavodov v Sloveniji 20.867 namestitev. Od tega je na omenjeni dan le eno prosto mesto, skupno število prosilcev za domove pa je 8.555. Naša raziskava odpira vprašanje, ali domovi za starejše in posebni socialno varstveni zavodi obvladajo obravnavani specifični segment starejših invalidov z ŽMO. Po podatkih, ki smo jih dobili z raziskavo, si velika večina starejših invalidov z ŽMO ne želi živeti v inštitucijah, oziroma bi tam živeli le v primeru, če ne bi bilo druge možnosti. Samo 4 % vprašanih je odgovorilo, da si v inštituciji želijo živeti. Lahko se vprašamo, zakaj je rezultat takšen. Odgovor, ki se ponuja je, da institucije zaenkrat ne nudijo primerne oskrbe (obravnave) starejših invalidov z ŽMO. Obravnava slednjih je specifična in veliko zahtevnejša od oskrbe starejših ne invalidnih oseb. V institucijah pa, kot je dobro znano, primanjkuje kadra, v prvi vrsti negovalnega. Redne objave potreb po strokovnih kadrih za domove za ostarele (ZRSZ 2019) pričajo o pomanjkanju tovrstnih kadrov v zadevnih inštitucijah. Če k temu prištejemo še kadrovski deficit iz naslova v zadnjih letih pregovorne »ekonomske računice«, ter popolno zasedene zmogljivosti, lahko hitro sklepamo na dejansko stanje na tem področju. Zgoraj našteta dejstva kažejo, da je v Sloveniji glede oskrbe starejše populacije potrebno ne samo nadaljevati že začeto, ampak še stopnjevati deinstitucionalizacijo in začeti z dolgotrajno oskrbo na domu. Tudi jasne želje starejših invalidov z ŽMO in tudi drugih skupin starejših, predvsem invalidnih oseb, dajejo očiten signal za pospešitev aktivnosti za sprejem Zakona o dolgotrajni oskrbi in obveznem zavarovanju za dolgotrajno oskrbo. Poleg bivanja doma ali v inštitucijah, pa glede oskrbe starejših prebivalcev obstaja tudi ponudba različnih sodobnih oziroma alternativnih oblik, na primer gospodinjske skupnosti in stanovanjske zadruge (Kerbler 2011a; Grdiša 2010). Vse bolj pomembna postaja in bo v prihodnje še pomembnejša rešitev, oskrba na daljavo oziroma teleoskrba, ki omogoča starejšim, da čim dlje ostanejo v domači oskrbi (Kerbler 2011b). Naša raziskava je pokazala, da starejši invalidi z ŽMO, poleg samega zdravja, najbolj pogrešajo samostojnost, v vsakdanjem življenju pa prijatelje in družino, katerih obiskov in druženja se v življenju tudi najbolj veselijo. Najbolj pa se bojijo poslabšanja bolezni in popolne odvisnosti od tuje pomoči. V naši raziskavi anketirani starejši invalidi v svojih odgovorih ne omenjajo materialnih dobrin, kar jasno kaže na to, da so prioritete teh ljudi popolnoma na strani nematerialnih dobrin. Odgovori ka- žejo na skromnost in nezahtevnost obravnavane populacije. Stereotipno pojmovanje starejših in invalidov v smislu, da so sebični, grabežljivi, izkoriščevalski, hudobni in podobno (Pečjak 1999) je v tem primeru popolnoma demantirano. Rezultati naše raziskave naj bi bili vodilo vsem, ki načrtujejo in odločajo o oskrbi in obravnavi starejših invalidov z ŽMO ter tudi z drugimi invalidnostmi, kot tudi vsem, ki delajo oziroma se srečujejo z omenjenimi osebami. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 472 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 5. ZAKLJUČEK Vzorec 27 starejših invalidov z ŽMO v naši kvantitativni raziskavi je bil razmeroma majhen, zagotovo premajhen za posplošitev na celotno populacijo starejših invalidov oziroma populacijo starejših prebivalcev, pa vendar dovolj velik, da je raziskava lahko suvereno potrdila hipotezo, da so starejšim invalidom z ŽMO neprimerno bolj pomembne nematerialne dobrine v primerjavi z materialnimi, saj v niti enem odgovoru anketiranci niso navajali materialnih dobrin. Kot že v drugih naših raziskavah se je tudi tokrat pokazalo, da je poleg samega zdravja, največja vrednota starejših invalidov z ŽMO samostojnost, oziroma samostojno in relativno neodvisno življenje v domačem okolju z družino in prijatelji. Njihova največ- ja skrb je napredovanje bolezni, ki jih peha v vse večjo odvisnost od tuje pomoči. V nadaljnih raziskavah bi veljalo preveriti hipotezo na reprezentativnem vzorcu, vsekakor pa nadaljevati s socialno gerontološkimi raziskavami pri starejših invalidih z ŽMO, saj je to področje razmeroma malo raziskano in zato omogoča izvirne znastvene dosežke z namenom razumeti invalidnost ter na podlagi poznavanja in razumevanja starejših invalidov, zasnovati modele, s katerimi bi jim omogočili oziroma olajšali samostojno in neodvisno življenje v domačem okolju ter čim bolj kakovostno življenje z invalidnostjo. 6. LITERATURA 1. Abresch, R. T., Carter, G. T., Jensen, M. P., in Kilmer, D. D. (2002). Assessment of pain and health-related quality of life in slowly progressive neuromuscular disease. American Journal of Hospice and Palliative Medicine®, 19(1), 39-48. 2. Bos, I., Wynia, K., Almansa, J., Drost, G., Kremer, B., in Kuks, J. (2018). The prevalence and severity of disease-related disabilities and their impact on quality of life in neuromuscular diseases. Disability and rehabilitation, 1-6. 3. Drole, J., Črnak, M. A., Lebar, L.,Nagode, M., Peternelj, A., Šonc, A. in Toth, M. (2015). Podpora samo-stojnemu bivanju v domačem okolju in dolgotrajna oskrba. Dostopno na http://www.staranje.si/ sites/www.staranje.si/files/upload/images/m20_aha_si_dolgotrajna_oskrba.pdf (17. 1. 2019). 4. Eid N. (B. l.). Innovation and technology for persons with disabilities. United Nations. Dostopno na: http://www.un.org/esa/socdev/egms/docs/2013/ict/innovation-technology-disability (1.2.2016). 5. Golob, K. (2017). Dolgotrajna oskrba: Vse več je nezdravega staranja. Večer. Dostopno na https:// www.vecer.com/dolgotrajna-oskrba-vse-vec-je-nezdravega-staranja-6352699 (7. januar 2019). 6. Gould, M., Leblois, A., Cesa Bianchi, F., Montenegro, V. (2015). Convention on the rights of persons with disabilities, assistive technology and information and communication technology requirements: where do we stand on implementation? Disabil Rehabil Assist Technol, 10(4): 295-300. 7. Grdiša, R. (2010). Priročnik za načrtovanje sodobnih oblik bivanja starih ljudi. Ljubljana. 8. Kerbler, B. (2011a). Alternativne oblike bivanja za starejše. Geografski obzornik 58. 9. Kerbler, B. (2011b). Trajnostno bivanje starejših. Revija za geografijo, 6(2), 41. 10. Pečjak, V. (1999). Starost in invalidnost. Invalidi in staranje. Zbornik predavanj. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za Rehabilitacijo in Zveza delovnih invalidov Slovenije. 11. Prince, M. J., Wu, F., Guo, Y., Robledo, L. M. G., O'Donnell, M., Sullivan, R., in Yusuf, S. (2015). The burden of disease in older people and implications for health policy and practice. The Lancet, 385(9967), 549-562. 12. Slapar, M., in Zupan, A. (2018). Strategies for successful life in the home environment for elderly disabled. People with neuromuscular disorders. Health of the elderly: Zbornik prispevkov, 116-124. Univerza na Primorskem, Fakulteta za zdravstvene vede. 13. Varnastarost.si. (2019). Pregled prošenj in prostih mest v domovih za starejše in posebnih socialno varstvenih zavodih. Dostopno na https://servis.ssz-slo.si/Porocilo.pdf (6. 2. 2019). 14. Vasanth, A. in Gourie-Devi, M. (1998). Rehabilitation of patients with neuromuscular disorders. Neurorehabilitation: principles and practice. Bangalore: Department of Psychiatric and Neurological rehabilitation, National Institute of Mental Health and Neurosciences. 15. ZRSZ. (2019). Prosta delovna mesta v Sloveniji. Dostopno na https://www.ess.gov.si/iskalci_zaposlitve/prosta_delovna_mesta (4. 2. 2019). 16. Zupan, A. (2010). Rehabilitacija bolnikov z živčno-mišičnimi boleznimi= Rehabilitation of patients with neuromuscular disorders. Rehabilitacija, V, 21, 128-137. 17. Zupan, A., Pipan J., Debeljak M., in Pihlar Z. (2016). Ocenjevanje bolnikov z živčno-mišičnimi boleznimi v različnih fazah bolezni. Rehabilitacija, XV, 1, 128-134. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 473 Ana Stanković, dipl. fiziot. AMEU - ECM pred. Patricija Goubar, univ. dipl. org., dipl. fiziot. AMEU - ECM POVEZAVA MED TELESNO DRŽO, KRONIČNO BOLEČINO V VRATU IN RESPIRATORNO DISFUNKCIJO THE LINK BETWEEN POSTURE, CHRONIC NECK PAIN AND RESPIRATORY DYSFUNCTION POVZETEK Zaradi tesne povezave med cervikalno in torakalno regijo lahko spremembe drže in kronična bo-lečina v vratu (KBV) povzročijo respiratorno disfunkcijo. Namen študije je raziskati vpliv telesne drže in KBV na pljučno funkcijo. Sodelovalo je petindvajset preiskovancev z anteriorno držo glave (ADG), med 20 in 70 let starosti, moškega in ženskega spola. Razdelili smo jih na dve skupini: prva z 18 preiskovanci s KBV in druga s sedmimi preiskovanci z bolečino v rami (BVR). Uporabili smo test ocene drže, oceno pljučne funkcije s spirometrijo in oceno KBV. Pri oceni drže smo pri 11 preiskovancih zabeležili tudi prisotnost torakalne kifoze. Za preverjanje razlik med skupinami in napovedano normo smo uporabili parametrične t-teste v SPSS-u. Statistično pomembne razlike v rezultatih spirometrije med skupino s KBV in BVR niso bile ugotovljene. Statistično pomembne razlike med skupino z ADG in skupino z ADG in torakalno kifozo smo ugotovili pri pljuč- nih parametrih vitalne kapacitete (VC) (p = 0,002), forsirane vitalne kapacitete (FVC) (p = 0,001) in forsiranega ekspiratornega volumna v prvi sekundi (FEV1) (p = 0,002). Le pri skupini s pridruženo torakalno kifozo prihaja do statistično pomembnega odstopanja od norme, pri pljučnih parametrih VC, FVC in FEV1 (p < 0,05), ki so 13 odstotkov nižji od norme. S tem sklepamo, da je motnja respiratorne funkcije pri bolnikih z ADG in KBV ali BVR močno povezana s kifotično spremembo torakalne hrbtenice. Ključne besede: anteriorna drža glave, respiratorna funkcija, kronična bolečina v vratu, torakalna kifoza, spirometrija. ABSTRACT Because of the close connection between the cervical and thoracic region, changes in posture and cronic neck pain (CNP) can cause respiratory dysfunction. The purpose was to investigate the effect of posture and CNP on pulmonary function. The study involved 25 subjects between 20 and 70 years of age, male and female, with forward head posture (FHP). The subjects were divided into two groups: 18 subjects with CNP and seven subjects with shoulder pain (SP). We used a posture evaluation test, a pulmonary function assessment with spirometry, and a CNP assessment. In the posture assessment, we noted the presence of thoracic kyphosis (11 subjects). In order to test differences between groups and predicted norm, we used parametric t-tests in SPSS. Statistically significant differences in the results of spirometry among the group with CNP and SP were not detected. Statistically significant differences between the group with FHP and the group with FHP and associated thoracic kyphosis were demonstrated in vital capacity (VC) (p = 0.002), forsed vital capacity (FVC) (p = 0.001) and forsed expiratory volume in one second (FEV1) (p = 0.002). A statistically significant deviation from the norm occurs only in the group with thoracic kyphosis, namely in VC, FVC and FEV1 (p < 0.05), which are 13 percent lower than the norm. We conclude that the respiratory dysfunction in patients with FHP and CNP or SP are strongly associated with a kyphotic change in the thoracic spine. Keywords: Forward head posture, respiratory function, chronic neck pain, thoracic kyphosis, spirometry. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 474 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 1 UVOD Kronična bolečina v vratu je eno izmed najpogostejših nevro-mišično-skeletnih bolečinskih obolenj (Webb idr. 2003). Pojavlja se pri 23 % populacije in ima precejšen ekonomski, socialni in javnozdravstveni vpliv (Hoy idr. 2010). Kronična bolečina v vratu lahko vodi v prilagoditvene spremembe gibalnega nadzora in mišično- -skeletnega sistema v cervikalni regiji in povezanih strukturah (Falla in Farina 2008, 255–261). Raziskave so pokazale, da je kronična bolečina v vratu povezana z anteriorno držo glave (Yip idr. 2008, 148), spremenjenim vzorcem aktivacije vratnih mišic (Falla 2004a, 125–133), manjšo močjo in vzdržljivostjo vratnih mišic (Goodarzi idr. 2018, 34–35), manjšim obsegom gibanja v cervikalni (Quek idr. 2013, 65) in torakalni hrbtenici (Wirth idr. 2014), moteno propriocepcijo (Cheng idr. 2010, 1014), simptomi depresije in kineziofobijo (Nicholas 2007, 231–232). Zaradi anatomske, mišično-skeletne in živčne povezave med cervikalno in torakalno regijo so nekateri raziskovalci postavili domnevo, da lahko kronična bolečina v vratu vpliva na biomehanske spremembe v torakalni hrbtenici in prsnem košu ter tako povzroča respiratorno disfunkcijo (Lau idr. 2010, 457–462). Anteriorna drža glave zaradi spremenjene težiščnice povzroča neravnovesje in spremenjene napetosti vratnih mišic (Goodarzi idr 2018, 34–35). Pri osebah z anteriorno držo glave prihaja do upadanja moči respiratornih mišic in tako negativnega vpliva na respiratorno funkcijo. Sternocleiodomastoideus, sca-lenus anterior, zgornji trapezius, pectoralis major in erector spinae so pomembne pomožne dihalne mišice, ki sodelujejo pri vdihu in katerim se zaradi vpliva anteriorne drže glave zmanjša respiratorna učinkovitost (Kapreli idr. 2008). Raziskave kažejo, da anteriorna drža glave spremeni držo torakalne hrbtenice in reber (povečana torakalna kifoza), kar vodi v respiratorno motnjo (Kapreli idr. 2008). Szczygiel idr. (2015, 143–148) so ugotovili, da anteriorna drža glave spremeni obliko prsnega koša in zmanjša gibanje reber v transverzalni ravnini ter tako povzroči manjše gibanje reber med dihanjem in vpliva na mehaniko dihanja. Huggare in Laine-Alava (1997, 507–511) trdita, da anteriorna drža glave s povečano aktivnostjo mišice sternocleidomastoideus aktivira pomožne dihalne mišice, prihaja do elevacije zgornjega dela prsnega koša in zmanjšane gibljivosti v torako-abdominalni regiji, ki zmanjša respiratorno učinkovitost diafrgame. Respiratorna disfunkcija se pri bolnikih s kronično bolečino v vratu kaže v zmanjšanih pljučnih vo-lumnih (Dimitriadis idr. 2014, 543), manjših maksimalnih inspiratornih in ekspiratornih pritiskih (Kapreli idr. 2009, 701), nižjih vrednostih ogljikovega dioksida (Dimitriadis idr. 2013, 746) in spremenjenih vzorcih dihanja (Perri in Haloford 2004, 297). Perri idr. (2004) so ugotovili, da je imelo kar 83 % bolnikov s kronično bolečino v vratu v populaciji z različnimi kroničnimi bolečinskimi sindromi spremenjen dihalni vzorec, kar nakazuje na povezavo med bolečino v vratu in dihanjem. Na mehaniko dihanja vplivajo biomehanski, biokemični in psihosocialni dejavniki. Biomehanski dejavniki so omejeno gibanje reber in torakalne hrbtenice, skrajšane mišice ter pogosta mišična neravnovesja, ki ustvarjajo nepravilno držo. Med biokemične dejavnike spada vse, kar vpliva na acido-bazno ravnovesje, kot alergije, infekcije, slaba prehrana, hormonska neravnovesja in okvara ledvic. Psihosocialni dejavniki, ki vplivajo na mehaniko dihanja, so kronična anksioznost, jeza in depresija (Perri in Halford 2004, 297–300). Vzroki za respiratorno disfunkcijo pri kronični bolečini v vratu naj bi bili: zmanjšana moč globokih vratnih fleksorjev in ekstenzorjev, ki zmanjša stabilnost cervikalne in torakalne hrbtenice in spremeni mehaniko prsnega koša; hiperaktivnost in povečana utrudljivost površinskih vratnih mišic; omejena gibljivost vratne hrbtenice; slabša propriocepcija; prisotnost bolečine in psihosocialni vplivi, ki preko kronične hiperventilacije povzročijo zmanjšanje ogljikovega dioksida v arterijski krvi (Kapreli idr. 2008, 1009–1010) kar kaže na hipokapnijo in spremenjeno mehaniko dihanja (McLauglin 2011, 1–2, Dimitriadis idr. 2013, 746). Bolečina lahko zaradi bolečinskih dražljajev poveča respiracijo, analgetiki pa imajo lahko obraten vpliv na dihanje (Borgbjerg idr. 1996, 123). Visoka pojavnost bolečine v vratu vodi v naraščajoče zanimanje za njene vzroke in terapevtsko obravnavo. Z novimi raziskavami prihajajo novi predlogi za modifikacijo sedanjih pristopov v obravnavi bolečine v vratu. Povezava med kronično bolečino v vratu in respiratorno disfunkcijo je lahko pomemben dejavnik pri obravnavi kronične bolečine v vratu in predlogih za izboljšanje terapevtskih izidov (Dimitriadis 2016, 704). S tem namenom želimo v raziskavi ugotoviti, kakšen vpliv imata anteriorna drža glave in kronična bolečina v vratu na respiratorno funkcijo pri našem vzorcu, in se navezati na problematiko respiratornih disfunkcij pri kroničnih bolečinah v vratu. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 475 Cilji raziskave so bili ugotoviti, kakšno respiratorno funkcijo imajo bolniki z anteriorno držo glave in bolniki z anteriorno držo glave in pridruženo povečano torakalno kifozo ter ugotoviti, ali kronična bolečina v vratu vpliva na respiratorno disfunkcijo. Hipoteze: Hipoteza 1: Predvidevamo, da bosta FVC in FEV1 pri bolnikih z anteriorno držo glave 5 % nižja od norme. Hipoteza 2: Predvidevamo, da bodo rezultati spirometrije (VC, FVC, FEV1) pri bolnikih, ki imajo prisotno anteriorno držo glave in torakalno kifozo, 10 % nižji od norme. Hipoteza 3: Predvidevamo, da bodo rezultati spirometrije bolnikov z bolečinami v vratu nižji od rezultatov bolnikov, ki bolečine v vratu nimajo. 2 METODE 2.1 Metode in tehnike zbiranja podatkov V raziskavi smo uporabili kvantitativno metodo raziskovanja z uporabo meritev pljučne funkcije in ocene drže ter komparativno metodo za primerjavo naših ugotovitev s tujimi avtorji. Pred izvedbo raziskave, v ambulanti za fizioterapijo v Vnanjih Goricah, smo pridobili soglasja preiskovancev, njihovo sodelovanje je bilo prostovoljno. Raziskavo smo opravili v juliju in avgustu 2018. Bolnikom smo ocenili držo in nato pri tistih z anteriorno držo glave, opravili test spirometrije in ocenili boleči-no v vratu. Rezultate spirometrije smo primerjali z referenčno normo oz. napovedanimi normalnimi vrednostmi po National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III (Hankinson, 1999). 2.2 Opis instrumentarija Za test ocene anteriorne drže glave smo uporabili opazovanje (inspekcija). Držo smo ocenili stoje, lateralno z obeh strani. Za določanje idealne težiščnice smo uporabili svinčnico. V sagitalni ravnini težiščnica poteka anteriorno od zunanjega gležnja in skozi ušesno odprtino. Za oceno anteriorne drže glave tako opazujemo glavo in vratno hrbtenico in odstopanje ušesne odprtine od težiščnice. Poleg anteriorne drže glave smo opazovali, ali je pri bolnikih prisotna povečana torakalna kifoza. Za oceno pljučne funkcije smo uporabili spirometer Vitalograph Alpha touch. Za izračun norme smo uporabili podatke o preiskovancih: starost, višina, teža, spol, rasa, kadilski status.Test spirometrije smo opravljali sede. Preiskovancem smo pred testom razložili postopek spirometrije. Najprej smo opravili test za merjenje vitalne kapacitete (VC), kjer preiskovanec naredi maksimalen vdih, v celoti z usti ob-jame ustnik in izvede enakomeren maksimalen izdih do konca. Test smo ponovili trikrat. Sledil je test forsiranega ekspiratornega volumna v prvi sekundi (FEV1), kjer preiskovalec ponovi korake prejšnjega testa, vendar s to razliko, da izvede izdih z maksimalno močjo in hitrostjo s poudarkom že v sami začetni fazi izdiha. V osnovni sklop testov sodi tudi Tiffeneau index (FEV1/FVC) za ugotavljanje morebitnih obstrukcij glede na normo bolnikove starosti. Testiranje smo ponovili vsaj 3-krat. Preiskovance smo ob izvajanju testa spodbujali, zlasti v zadnjih fazah izdiha. Za oceno kronične bolečine v vratu smo uporabili vizualno analogno skalo (VAS) in opredelili lokacijo, čas trajanja in pojavnost bolečine. 2.3 Opis vzorca V raziskavi je sodelovalo 25 preiskovancev v starosti med 20 in 70 let moškega in ženskega spola z anteriorno držo glave. Preiskovanci so se delili na dve skupini: skupina s kronično bolečino v vratu (18 preiskovancev) in skupina brez bolečin v vratu (7 preiskovancev). Vzorec je bil naključen, odvisen od obiska ambulante za fizioterapijo v zastavljenem časovnem obdobju za izvedbo raziskave. Skupina brez bolečin v vratu je vključevala samo bolnike z bolečino v rami. Pri enajstih preiskovancih smo poleg anteriorne drže glave zabeležili povečano torakalno kifozo. Izključitveni kriteriji so bili astma, druge pljučne bolezni, deformacije hrbtenice, skolioza, operacije cervikalne in torakalne regije. 2.4 Opis obdelave podatkov Dobljene podatke smo statistično obdelali v programu IBM SPSS Statistic Stanadard 24. Za analizo rezultatov smo uporabili osnovno deskriptivno statistiko (frekvenčne porazdelitve, povprečne vrednosti, standardni odklon ter teste razlik aritmetičnih sredin). Normalnost porazdelitve smo preverili s statistič- nimi testi Kolmogorov-Smirnov in Shapiro-Wilk. Rezultati testov za preverjanje normalnosti so pokazali, da so podatki normalno porazdeljeni, zato smo uporabili parametrične teste. T-test za neodvisna vzorca smo uporabili za ugotavljanje razlik med skupinami ter t-test za en vzorec za preverjanje razlik med povprečnimi vrednostmi našega vzorca in povprečnimi vrednostmi v populaciji (napovedana norma). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 476 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 3 REZULTATI Tabela 1: Primerjava povprečnih vrednosti pljučnih parametrov skupine s kronično bolečino v vratu in skupine z bolečino v rami Povprečne vrednosti Standardni Standardna LOKACIJA BOLEČINE N (% norme) odklon napaka VC VRAT 18 98,8333 13,96319 3,29115 RAMA 7 93,1429 16,74742 6,32993 FVC VRAT 18 102,1111 14,92290 3,51736 RAMA 7 93,7143 19,09375 7,21676 FEV1 VRAT 18 99,2222 15,87657 3,74214 RAMA 7 93,8571 18,28869 6,91248 FEV1/FVC VRAT 18 100,3889 6,85256 1,61516 RAMA 7 101,1429 11,75342 4,44237 Vir: Lastna raziskava 2018. V tabeli 1 so prikazane povprečne vrednosti pljučnih parametrov skupine s kronično bolečino v vratu in skupine z bolečino v rami. Pri skupini s kronično bolečino v vratu so vrednosti VC 98,8 % norme, FVC 102,2 % norme in FEV1 99,2 % norme. Vrednosti pljučnih parametrov VC, FVC in FEV1 so pri skupini z bolečino v rami 93 % norme oziroma so zmanjšane za 7 % od norme. V skupini z bolečino v rami je imelo 6 od 7 preiskovancev povečano torakalno kifozo. Razlike med povprečnimi vrednostmi skupine s kronično bolečino v vratu in skupine z bolečino v rami niso statistično značilne (p > 0,05). Povprečne vrednosti pljučnih parametrov preiskovancev z anteriorno držo glave s kronično bolečino v vratu in brez bolečin v vratu so: VC 97,2 % norme, FEV1 97,7 % norme, FVC in FEV1/FVC ne odstopata od norme. Statistično pomembnega odstopanja rezultatov preiskovancev z anteriorno držo glave od norme nismo dokazali (p > 0,05). Povprečne vrednosti pljučnih parametrov skupine z anteriorno držo glave in pridruženo torakalno kifozo ter skupine z anteriorno držo glave brez torakalne kifoze so prikazane v Tabeli 2. Pri skupini z anteriorno držo glave in pridruženo kifozo so vrednosti VC, FVC in FEV1 87 % norme oziroma 13 % nižji od norme. Vrednosti pljučnih parametrov pri skupini z anteriorno držo glave brez pridružene kifoze so nad 100 % norme in ne kažejo negativnega odstopanja od norme. Razmerje FEV1/FVC je pri prvi skupini 98 % norme in pri drugi 102 % norme. Kažejo se statistično pomembne razlike med skupino preiskovancev z anteriorno držo glave in pridruženo torakalno kifozo ter skupino z anteriorno držo glave brez pridružene kifoze pri pljučnih parametrih VC, FVC in FEV1 (p < 0,05). Prav tako prihaja do statistično pomembnega odstopanja od norme (VC, FVC in FEV1) pri skupini preiskovancev z anteriorno držo glave in pridruženo torakalno kifozo (p < 0,05). Tabela 2: Primerjava povprečnih vrednosti pljučnih parametrov skupine z anteriorno držo glave in pridruženo torakalno kifozo ter skupine z anteriorno držo glave brez torakalne kifoze Povprečne vrednosti Standardni Standardna VRAT+RAMA N (% norme) odklon napaka VC ADG + KIFOZA 11 87,6364 13,46308 4,05927 ADG 14 104,7857 10,87112 2,90543 FVC ADG + KIFOZA 11 87,5455 14,69941 4,43204 ADG 14 109,3571 9,75553 2,60727 FEV1 ADG + KIFOZA 11 87,0909 17,45540 5,26300 ADG 14 106,0714 9,49060 2,53647 FEV1/FVC ADG + KIFOZA 11 98,1818 9,23924 2,78574 ADG 14 102,5000 7,13335 1,90647 Vir: Lastna raziskava 2018 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 477 4 RAZPRAVA Raziskovali smo vpliv anteriorne drže glave in kronične bolečine v vratu na respiratorno disfunkcijo. Zanimalo nas je, kakšne rezultate spirometrije dosegajo bolniki z anteriorno držo glave in bolniki z anteriorno držo glave in pridruženo torakalno kifozo ter ali se rezultati spirometrije bolnikov s kronično bolečino v vratu razlikujejo od rezultatov bolnikov, ki kronične bolečine v vratu nimajo. V raziskavi smo ugotovili, da so rezultati spirometrije pri bolnikih z anteriorno držo glave s kronič- no bolečino v vratu ali rami nižji od norme (FVC 99,7 % norme in FEV1 97,7 % norme), vendar niso statistično pomembni (p > 0,05). Če izključimo tiste, ki imajo poleg anteriorne drže glave prisotno tudi torakalno kifozo, pa rezultati kažejo še manjše odstopanje od norme in so nekaj odstotkov nad normo (FVC 109,3 % norme in FEV1 106 % norme) (tabela 2). Han idr. (2016, 128) so v svoji raziskavi primerjali rezultate spirometrije skupine z anteriorno držo glave in skupino z normalno držo glave in ugotovili, da so pljučni parametri FVC in FEV1 v skupini z anteriorno držo glavo statistično pomembno nižji (p < 0,05). Anteriorna drža glave spremeni obliko prsnega koša, zmanjša gibanje reber v transverzalni ravnini (Szczygiel idr. 2015, 143–148), poveča aktivacijo pomožnih dihalnih mišic in zmanjša učinkovitost respiratorne funkcije diafragme (Huggare in Laine–Alava 1997, 507– 511). Razloge, zakaj naša raziskava ni pokazala znižanja rezultatov spirometrije, lahko najdemo v tem, da so druge študije z bolniki s kronično bolečino v vratu ugotovile, da se pojavlja korelacija med anteriorno držo glave in zmanjšano močjo respiratornih mišic (MIP, MEP), ne pa znižanimi rezultati spirometrije (VC, FVC, FEV1 …) (Kapreli idr. 2009, 701–709). S slabšimi rezultati spirometrije so bolj kot anteriorna drža glave povezane moč vratnih ekstenzorjev, stopnja bolečine in kinezio-fobija (Dimitriadis idr. 2014, 543–549). Kljub temu da naša raziskava ni pokazala nižjih rezultatov spirometrije pri bolnikih z anteriorno držo glave, težko rečemo, da anteriorna drža glave ni povezana z respiratorno disfunkcijo, očitno pa anteriorna drža glave nima vpliva na parametre pljučne funkcije pri spirometriji. Glede na rezultate raziskave lahko prvo hipotezo (H1) zavržemo. Ugotovili smo, da imajo bolniki z anteriorno držo glavo in pridruženo povečano torakalno kifozo 13 % nižje rezultate od napovedane norme pri pljučnih parametrih VC, FVC in FEV1 (p < 0,05) (tabela 2). Anteriorna drža glave zaradi spremenjene težiščnice vodi v povečano torakalno kifozo, ki spremeni obliko prsnega koša in zmanjša gibljivost reber in širjenje prsnega koša med dihanjem ter tako lahko povzroči respiratorno disfunkcijo (Kapreli idr. 2008, 1009). Naše rezultate potrjujejo tudi druge raziskave, kjer so bili pljučni volumni in gibljivost reber znatno zmanjšani pri osebah s povečano torakalno kifozo. Raziskave so pokazale, da obstaja negativna korelacija med kotom torakalne kifoze in vitalno kapaciteto, forsirano vitalno kapaciteto, forsiranim ekspiratornim volumnom v prvi sekundi in lateralnim širjenjem pljuč (Culham idr. 1994, 1250, Di Bari idr. 2004, 909, Lombardi in Oliveira 2005, 1247). Širjenje pljuč pri povečani torakalni kifozi je lahko omejeno zaradi gibljivosti reber ali šibkosti dihalnih mišic. Ker je gibanje torakalne hrbtenice povezano z gibanjem reber, je omejena gibljivost torakalne hrbtenice v smeri ekstenzije pri osebah s povečano torakalno kifozo razlog za slabše gibanje reber ob vdihu, ko normalno prihaja do ekstenzije hrbtenice. Večji kot je kot torakalne kifoze, manj je vertikalnega in lateralnega gibanja v prsnem košu (Culham idr. 1994, 1250). Glede na naše rezultate ugotavljamo, da je motnja respiratorne funkcije oz. znižanje rezultatov spirometrije (VC, FVC, FEV1) pri bolnikih s kronično bolečino v vratu in rami močno povezano s kifotično spremembo torakalne hrbtenice. Na podlagi rezultatov lahko drugo zastavljeno hipotezo (H2) potrdimo. Bolniki s kronično bolečino v vratu imajo različne mišično-skeletne disfunkcije, številne raziskave pa poročajo tudi o motnjah v respiratornem sistem. Respiratorna disfunkcija se je kazala v zmanjšani maksimalni minutni ventilaciji (MVV) in maksimalnem inspiratornem in ekspiratornem pritisku. Ti respiratorni parametri so najbolj povezani z močjo vratnih ekstenzorjev in anteriorno držo glave (Kapreli idr. 2009, 701). Zmanjšani so bili tudi rezultati spirometrije in parcialni pritisk CO2 ter prisotni nepravilni vzorci dihanja (Perri 2004, Kapreli 2009; Dimitriadis 2013, 2014). V naši raziskavi nismo dokazali, da kronična bolečina vratu vpliva na respiratorno funkcijo. Ugotovili smo, da rezultati bolnikov s kronično bolečino v vratu ne odstopajo od norme (tabela 1), da imajo bolniki z bolečino v rami slabše rezultate spirometrije in da v pljučnih parametrih VC, FVC in FEV1 za 7 % odstopajo od norme (tabela 1). Raziskava ni pokazala statistično pomembnih razlik v rezultatih spirometrije med skupino s kronično bolečino v vratu in bolečino v rami (p > 0,05). Slabše rezultate skupine z bolečino v rami lahko pripišemo temu, da je šest od sedmih preiskovancev imelo povečano torakalno kifozo. Ko smo znotraj skupine preiskovancev s kronično bolečino v vratu primerjali tiste z anteriorno držo 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 478 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV glave in pridruženo torakalno kifozo in tiste brez pridružene torakalne kifoze, smo ugotovili razlike med skupinama (p < 0,05). Skupina s pridruženo torakalno kifozo je za več kot 10 % negativno odstopala od norme, medtem ko je skupina brez pridružene torakalne kifoze presegala normo v vseh pljučnih parametrih. Druge raziskave kažejo znatno zmanjšanje VC, FVC in FEV1 pri bolnikih s kronično bolečino v vratu ter normalno razmerje FEV1/FVC (Wirth idr. 2001; Dimitriadis idr. 2014; Moawd in Ali 2015). Normalno razmerje FEV1/FVC smo potrdili tudi v naši raziskavi, kar kaže na to, da je zmanjšanje volumnov pri našem vzorcu bolj povezano z restriktivno kot obstruktivno motnjo. Vpliv povečane torakalne kifoze so raziskovali pri starejših osebah in potrdili prisotnost dispneje in motnje ventilacije. Ugotovili so, da obstaja negativna korelacija med pljučnimi volumni in stopnjo povečanja torakalne kifoze (Di Bari idr. 2004, 909). Poleg tega pa torakalna hrbtenica močno vpliva na vratno kinematiko in je dejavnik pri nastanku bolečine v vratu. Povečana torakalna kifoza je povezana z anteriorno držo glave, cervikalno gibljivostjo in bolečino v vratu (Lau idr. 2010, 457–462). Glede na rezultate ugotavljamo, da na slabše rezultate spirometrije pri našem vzorcu bolj kot bole- čina ali tip bolečine vpliva torakalna kifoza. Tako lahko našo zadnjo hipotezo (H3) zavržemo. Prva omejitev naše raziskave je majhen vzorec, kar oteži posploševanje rezultatov. Za boljšo veljavnost rezultatov vpliva anteriorne drže glave in torakalne kifoze na rezultate spirometrije bi lahko pri preiskovancih izmerili kraniocervikalni kot za in ocenili stopnjo povečanje torakalne kifoze. Zaradi majhnih odstopanj in ker respiratorna disfunkcija pri kronični bolečini v vratu ni patološka, bi za natančnejše rezultate vpliva anteriorne drže in kronične bolečine v vratu potrebovali kontrolno skupino zdrave populacije namesto primerjave z napovedano normo oz. povprečnimi vrednostmi populacije. 5 ZAKLJUČKI Kronična bolečina v vratu je eden izmed najpogostejših nevro-mišično-skeletnih bolečinskih sindromov (Webb idr. 2003), in čeprav se pri večini bolnikov stanje izboljša, še vedno ostaja veliko število bolnikov, ki ne odpravijo svojih simptomov v celoti (Cote idr. 2004, 267). Bolniki s kronično bo-lečino v vratu imajo poleg različnih mišično-skeletnih težav prisotno tudi respiratorno disfunkcijo. Disfunkcije niso zunaj meja normalnih vrednosti, zato jih ne moremo klasificirati kot patološke. Zmanjšana je minutna ventilacija, moč dihalnih mišic (MIP, MEP) in parcialni tlak ogljikovega dioksida v arterijski krvi ter prisotni so nepravilni vzorci dihanja. Nekatere raziskave so ugotovile tudi slabše rezultate spirometrije (Dimitriadis idr. 2016, 712–713). Pomembnost drže torakalne hrbtenice je izpostavljena v povezavi s kinematiko vratne hrbtenice in nastankom bolečine v vratu ter posledično z respiratorno disfunkcijo pri bolnikih s kronično boleči-no v vratu (Lau idr. 2010, 457–462). Povečana torakalna kifoza je povezana z dispnejo in motnjami ventilacije pri starejših osebah (Di Bari idr. 2004, 909). Raziskave so pokazale, da obstaja negativna korelacija med kotom torakalne kifoze in vitalno kapaciteto, forsirano vitalno kapaciteto, forsiranim ekspiratornim volumnom v prvi sekundi in lateralnim širjenjem pljuč (Culham idr. 1994, 1250; Lombardi in Oliveira 2005, 1247). Pri mladih atletih je štiritedenski trening dihalnih mišic zmanj- šal torakalno in ledveno krivino v sagitalni ravnini in tako izboljšal celotno telesno držo (Obayashi idr. 2012, 63–68). Fizioterapevtska obravnava učenja pravilnega dihanja je pri bolnikih z bolečino v vratu, ki niso napredovali s terapevtskimi vajami in manualno terapijo, izboljšala vrednosti CO2 v arterijski krvi, zmanjšala bolečino in izboljšala funkcijsko stanje (McLaughlin idr. 2011, 1–2). Trening vzdržljivosti dihalnih mišic izboljša gibljivost reber in prsnega koša ter tako poveča širjenje prsnega koša ob vdihu (Obayashi idr. 2012, 63–68). Ugotovili smo, da skupina z anteriorno držo glave s kronično bolečino v vratu in bolečino v rami ni imela nižjih rezultatov spirometrije od napovedane norme. Pri skupini z anteriorno držo glave in pridruženo povečano torakalno kifozo pa so rezultati spirometrije pokazali 13 % nižje rezultate od napovedane norme pri pljučnih parametrih VC, FVC in FEV1. Raziskava prav tako ni pokazala razlik v rezultatih spirometrije med skupino s kronično bolečino v vratu in bolečino v rami. Glede na naše rezultate ugotavljamo, da je motnja respiratorne funkcije oz. znižanje rezultatov spirometrije (VC, FVC, FEV1) pri bolnikih s kronično bolečino v vratu in rami močno povezano s kifotično spremembo torakalne hrbtenice in da na slabše rezultate spirometrije pri našem vzorcu bolj kot bolečina ali lokacija bolečine vpliva povečana torakalna kifoza. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 479 Pri razvoju novih terapevtskih strategij obstaja nekaj dokazov, da bi lahko bil trening pravilnega dihanja koristen pri zmanjševanju bolečine in respiratornih motenj pri bolnikih s kronično bolečino v vratu ter da trening vzdržljivosti dihalnih mišic vpliva na zmanjševanje torakalne kifoze in poveča širjenje prsnega koša. Raziskave kažejo, da bi lahko v fizioterapevtsko obravnavo kronične bolečine v vratu vključili respiratorno oceno in rehabilitacijo. Nadaljnje raziskave bi lahko preverile vpliv treninga respiratornih mišic na gibljivost prsnega koša, respiratorno disfunkcijo in bolečino pri bolnikih s kronično bolečino v vratu ter primerjale učinkovitost takšnega trening z običajno fizioterapevtsko obravnavo bolečin v vratu. 6 LITERATURA 1. Borgbjerg, F. M., Nielsen, K. in Franks, J. (1996). Experimental pain stimulates respiration and attenuates morphine-induced respiratory depression: a controlled study in human volunteers. Pain, 64 (1): 123–128. Pridobljeno s https://www.sciencedirect.com/science/article/ pii/0304395995000887. 2. Chaitow, L., Bradley, D. in Gilbert, C. (2002). Multidisciplinary approaches to breathing pattern disorders. London: Elsevier Health Sciences. 3. Cheng, C.-H., Wang, J.-L., Lin, J.-J., Wang, S.-F. in Lin, K.-H. (2010). Position accuracy and electromyographic responses during head reposition in young adults with chronic neck pain. Journal of Elecromyography and Kinesiology 20 (5): 1014–1020. Pridobljeno s https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/20005126. 4. Cote, P., Cassidy, J. D., Carroll, L. J. in Kristman, V. (2004). The annual incidence and course of neck pain in the general population: a population-based cohort study. Pain 112 (3): 267–273. Pridobljeno s http://www.academia.edu/ download/43830752/The_annual_incidence_and_cour-se_of_neck_20160317-27670-9d1q0i.pdf. 5. Culham, E. G., Jimenez, H. in King, C. E. (1994). Thoracic kyphosis, rib mobility, and lung volumes in normal women and women with osteoporosis. Spine 19 (11): 1250–1255. Pridobljeno s https://europepmc.org/abstract/med/8073317. 6. Di Bari, M., Chiarlone, M., Matteuzzi, D., Zacchei, S., Pozzi, C., Bellia, V., Tarantini, F., Pini, R., Ma-sotti, G. in Marchionni, N. (2004). Thoracic kyphosis and ventilatory dysfunction in unselected older persons: an epidemiological study in Dicomano, Italy. Journal of the American Geriatrics Society 52 (6): 909–915. Pridobljeno s https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ abs/10.1111/j. 1532-5415.2004.52257.x. 7. Dimitriadis, Z., Kapreli, E., Strimpakos, N. in Oldham, J. (2013). Hypocapnia in patients with chronic neck pain: association with pain, muscle function, and psychologic states. American journal of physical medicine and rehabilitation 92 (9): 746–754. Pridobljeno s https://www.breathewel-lphysio.com/ uploads/1/6/2/4/16248326/dimitriadis_neck_pain_study.pdf. 8. Dimitriadis, Z., Kapreli, E., Strimpakos, N. in Oldham, J. (2014). Pulmonary function of patients with chronic neck pain: a spirometry study. Respiratory care 59 (4): 543-549. Pridobljeno s http://rc.rcjournal.com/content/ respcare/early/2013/09/11/respcare.01828.full.pdf. 9. Dimitriadis, Z., Kapreli, E., Strimpakos, N. in Oldham, J. (2016). Respiratory dysfunction in patients with chronic neck pain: What is the current evidence?. Journal of Bodywork and Movement Therapies 20 (4): 704-714. Pridobljeno s https://www-sciencedirect-com.nukweb.nuk.uni-lj.si/ science/article/pii/ S1360859216000127. 10. Falla, D. (2004a). Unravelling the complexity of muscle impairment in chronic neck pain. Manual Therapy 9 (3): 125–133. Pridobljeno s https://www.yumpu.com/ en/document/ view/11512301/unravelling-the-complexity-of-muscle-impairment-neck-pain-relief. 11. Falla, D., Farina, D. (2008). Neuromuscular adaptation in experimental and clinical neck pain. Journal of Electromyography and Kinesiology 18 (2): 255–261. Pridobljeno s https://pdfs.semanticscholar.org/4738/9adcf14de0d3a768697c94d 5368e6b65aba1.pdf. 12. Goodarzi, F., Rahnama, L., Karimi, N., Baghi, R. in Jaberzadeh, S. (2018). The Effects of Forward Head Posture on Neck Extensor Muscle Thickness: An Ultrasonographic Study. Journal of manipulative and physiological therapeutics 41 (1): 34–41. Pridobljeno s https://www-sciencedirect- -com.nukweb.nuk.uni-lj.si/science/article/pii/S0161475416301312. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 480 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 13. Han, J., Park, S., Kim, Y., Choi, Y. in Lyu, H. (2016). Effects of forward head posture on forced vital capacity and respiratory muscles activity. Journal of physical therapy science 28 (1): 128–131. Pridobljeno s https://www.jstage.jst.go.jp/article/jpts/28/1/28_jpts-2015-715/_pdf. 14. Hankinson, J. L., Odencrantz, J. R. in Fedan, K. B. (1999). Spirometric reference values from a sample of the general US population. American journal of respiratory and critical care medicine 159 (1): 179–187. Pridobljeno s http://www.warrengoff.com/PFT-VIM/Hankinson_SpirometricReferenceValues.pdf. 15. Hoy, D. G., Protani, M., De, R. in Buchbinder, R. (2010). The epidemiology of neck pain. Best Practice Research Clinical Rheumatology 24 (6): 783–792. Pridobljeno s https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/21665126. 16. Huggare, A. V. J. in Laine-Alava, M. T. (1997). Nasorespiratory function and head posture. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 112 (5): 507–511. Pridobljeno s https:// www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S0889540697700787. 17. Kapreli, E., Vourazanis, E. in Strimpakos, N. (2008). Neck pain causes respiratory dysfunction. Medical Hypotheses, 70: 1009–1013. Pridobljeno s https://www-sciencedirect-com.nukweb.nuk. uni-lj.si/science/article/pii/ S0306987707005646. 18. Kapreli, E., Vourazanis, E., Billis, E., Oldham, J. A. in Strimpakos, N. (2009). Respiratory dysfunction in chronic neck pain patients. A pilot study. Cephalalgia 29 (7): 701–710. Pridobljeno s http://www. academia.edu/download/45718169/j.1468-2982.2008.01787.x20160517-13890-ojwxqq.pdf. 19. Lau, K. T., Cheung, K. Y., Chan, M. H., Lo, K. Y. in Chiu, T. T. W. (2010). Relationships between sagittal postures of thoracic and cervical spine, presence of neck pain, neck pain severity and disability. Manual therapy 15 (5): 457–462. Pridobljeno s https://www.sciencedirect.com/science/article/ pii/ S1356689X10000469. 20. Lombardi, I., Oliveira, L. M., Mayer, A. F., Jardim, J. R. in Natour, J. (2005). Evaluation of pulmonary function and quality of life in women with osteoporosis. Osteoporosis International 16 (10): 1247–1253. Pridobljeno s https://link.springer.com/article/10.1007/s00198-005-1834-3. 21. McLaughlin, L., Goldsmith, C. H. in Coleman, K. (2011). Breathing evaluation and retraining as an adjunct to manual therapy. Manual therapy 16 (1): 51–52. Pridobljeno s https://www.bre-athewellphysio.com/uploads/1/6/2/4/16248326/ mclaughlin2010.pdf. 22. Nicholas, M. K. (2007). Mental disorder in people with cronic neck pain: an international perspective. Pain 129 (3): 231–232. Pridobljeno s https://www-sciencedirect-com.nukweb.nuk. uni-lj.si/science/article/pii/S030439590700125X. 23. Obayashi, H., Urabe, Y., Yamanaka, Y. in Okuma, R. (2012). Effects of respiratory-muscle exercise on spinal curvature. Journal of sport rehabilitation 21 (1): 63–68. Pridobljeno s https://www. posturalrestoration.com/resources/ dyn/files/1089734z8cb1c239/_fn/Effects_of_Respiratory- -Muscle_Exercise_on_ Spinal_Curvature.pdf. 24. Perri, M. A. in Halford, E.. (2004). Pain and faulty breathing: a pilot study. Journal of Bodywork and Movement Therapies 8 (4): 297–306. Pridobljeno s http://www.aipro.info/drive/File/ Pain%20and%20faulty%20breathing.%20M.A.%20Perri,%20E.%20Halford.pdf. 25. Quek, J. M. T., Pua, Y.-H., Clark, R. in Bryant, A. (2013). Effects of thoracic kyphosis and forward head posture on cervical range of motion in older adults. Manual therapy 18 (1): 65–71. Pridobljeno s https://www.sciencedirect.com/ science/article/pii/S1356689X12001762. 26. Szczygiel, E., Weglarz, K., Piotrowski, K., Mazur, T., Metel, S. in Golec, J. (2015). Biomechanical influences on head posture and the respiratory movements of the chest. Acta of Bioengineering and Biomechanics 17 (2): 143–148. Pridobljeno s https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26415553. 27. Webb, R., Brammah, T., Lunt, M., Urwin, M., Allison, T. in Symmons, D. (2003). Prevalence and predictors of intense, chronic, and disabling neck and back pain in the UK general population. Spine 28: 1195–1202. Pridobljeno s https://pdfs.semanticscholar.org/ab78/fd88364e4a4b197617b-7db18f0ed0374a2ac.pdf. 28. Wirth, B., M. Amstalden, M. P., Boutellier, U. in Humphreys, B. K. (2014). Respiratory dysfunction in patients with chronic neck pain – Influence of thoracic spine and chest mobility. Manual Therapy 19 (5): 440–444. Pridobljeno s https://www-sciencedirect-com.nukweb.nuk.uni-lj.si/science/ article/pii/S1356689X14000769. 29. Yip, C. H. T., Chiu, T. T. W. in Poon, A. T. K. (2008). The relationship between head posture and severity and disability of patients with neck pain. Manual therapy 13 (2): 148–154. Pridobljeno s https://www.sciencedirect.com/ science/article/pii/S1356689X06001779. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 481 Luka Šlosar, prof. šp. vzg. Aplikativna Kineziologija, Fakulteta za vede o zdravju, Univerza na Primorskem OŠ Vincenzo e Diego de Castro, Piran, Slovenia doc. dr. Uroš Marušič, uni. dipl. inz. el. Institute for Kinesiology Research, Science and Research Centre Koper Department of Health Sciences, AMEU - ECM VPLIV AKTIVNIH VIDEO IGER MED UČENJEM TENISA NA VIDNO-MOTORIČNE SPOSOBNOSTI OTROK THE INFLUENCE OF ACTIVE VIDEO GAMES DURING THE TENNIS LEARNING PROCESS ON CHILDREN‘S VISUAL-MOTOR COGNITIVE ABILITIES POVZETEK Izhodišča: Aktivne video igre predstavljajo novo generacijo video iger, ki z uvedbo vhodnih naprav zaznavanja gibanja, omogočajo uporabnikom simulacijo enakih gibov kot v realnem okolju. Nedavne ugotovitve preglednega znanstvenega članka kažejo, da igranje AVG, v primerjavi z mirovanjem, zviša srčni utrip, poveča porabo kisika (VO2) ter porabo energije. Raziskovalci so dokazali pridobitev gibalnih sposobnosti in izboljšanje športnega dosežka z igranjem AVG. Ker dosedanje raziskave niso primerjale napredka v gibalnih sposobnosti po dolgotrajnem igranju AVG in športa v realnem okolju, smo se v naši raziskavi osredotočili na učinke igranja AVG na kognitivne sposobnosti otrok do devetega leta starosti. Metode: Skupaj 55 sedem do devet let starih teniških igralcev, se je udeležilo šest-mesečnega procesa učenja tenisa. Naključno izbranih 27 otrok je ob koncu vsakega treninga igralo AVG tenis (20 minut na igralca). Za oceno hitrosti reakcije na vidni dražljaj smo uporabili test analognega merjenja reakcijskih časov. Pri analizi smo uporabili dvo-faktorsko analizo variance (ANOVA) za ponovljive meritve, kjer je bil prvi faktor čas in drugi skupine (eksperimentalna in kontrolna skupina). Rezultati: Rezultati so pokazali pomembno interakcijo (p=0.002, η²=0.163). Skupina, ki je igrala na AVG, je dosegla boljši napredek v reakcijskem času (p<0.001; -7.9%) po intervenciji v primerjavi s kontrolno skupino (p<0.001; -5.9%). Zaključek: Čeprav nesignifikantno, je skupina, ki je igrala AVG pokazala večji napredek v smislu skrajšanja reakcijskega časa. AVG lahko predstavljajo alternativno vadbeno orodje za izboljšanje reakcijskega časa, nadaljno raziskovanje je potrebno usmeriti še na ostale gibalne sposobnosti. Ključne besede: tenis, hitrost reakcije, vadbeno orodje, razvoj, interaktivne video igre. ABSTRACT Introduction: Active video games represent a new video games generation that introduced con-trollers and motion sensing input devices, allowing users to simulate the same movements as in the real environment. Recent findings proved that playing AVG compared to resting increases heart rate, oxygen consumption (VO2) and energy expenditure. Researchers have also demonstrated a possible acquisition of motor skills and improved sport performance by playing AVG. Since previous studies did not compare motor skill improvement observed after prolonged AVG playing and sports activity in real environment, we aimed to measure the effects of AVG playing on children's cognitive abilities under the age of nine. Methods: A total of 55 novice tennis players aged between seven and nine years, participated in a six-month tennis training process intervention. In addition, twenty-seven randomly selected children played the AVG tennis at the end of each training session (twenty minutes per player). A simple manual visuomotor reaction time task was used to assess reaction time response pre- and post-intervention. A two-way RM ANOVA was used. Results: Our results showed a significant interaction (p=0.002, η²=0.163), where participants in AVG experienced greater reduction in reaction times at post-intervention (p<0.001; -7.9%) as compared to the control group (p<0.001; -5.9%). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 482 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Conclusions: Although not significant, the AVG playing group showed greater progress in terms of shortening reaction time. AVG may represent an alternative training tool to improve reaction time response, however future studies should evaluate the impact of AVG on other motor skills. Key words: Tennis, reaction time, training tool, exergames 1. UVOD Aktivne video igre (v nadaljevanju AVG) predstavljajo sodobno generacijo interaktivnih video iger, ki z uvedbo vhodnih naprav zaznavanja gibanja spremenijo tradicionalni način igranja (Mears in Hansen 2009). V primerjavi s sedečimi video igrami, nova izkušnja virtualne realnosti uporabnikom omogoča, da vidijo, slišijo in čutijo okolje, kot da bi bili del njega. Med igranjem, AVG zaznavajo naše gibanje v tridimenzionalnem prostoru, so sposobne meriti reakcijski čas in pospešek giba (Staiano in Calvert 2011). Športne AVG od uporabnikov zahtevajo simuliranje osnovnih premikov in značilnosti, ki predstavljajo ključne elemente igranja posamezne športne zvrsti. Najbolj priljubljene naprave za igranje AVG so komercialno dostopne konzole Xbox, Wii in PlaySta tion. Po poročanju raziskave Fulton, Song, Carroll in Lee (2012) 40% ameriških učencev, starih med 9 in 12 let, igra AVG vsaj enkrat na teden, 83% starih med 8 in 18 let ima doma vsaj eno igralno konzolo, medtem ko jih 56% ima dve ali več. Sember idr. (2016) v Poročilu o telesni aktivnosti otrok in mladostnikov v Sloveniji 2016, opozarjajo na visok odstotek otrok starih med 6 in 19 let (63% pri fantih in 55% pri dekletih), ki med vikendom dnevno preživijo več kot dve uri pred video zaslonom. Kot posledica rastočega zanimanja za AVG, so se razvile prve raziskave o vplivu in uporabi AVG v boju proti sedečem življenjskem slogu mladostnikov. Ugotovitve preglednega znanstvenega članka (Peng, Lin in Crouse 2011) in metaanalize (Peng, Crouse in Lin 2013) kažejo, da igranje AVI, v primerjavi z mirovanjem, zviša frekvenco srčnega utripa (FSU), poveča porabo kisika (VO2) ter porabo energije (Kcal), tako pri otrocih in mladostnikih, kot tudi pri starejših osebah. 1.1 Kognitivni razvoj otroka Kognitivni razvoj otroka se začne že ob samem rojstvu in poteka na ravni spoznavne in intelektualne sposobnosti. Med njiju uvrščamo spomin, govor, učenje, sklepanje, reševanje problemov in presojanje (Marjanovič Umek in Zupančič, 2004). Piagetova (1977) kognitivna teorija opredeljuje štiri stopnje razvoja. Prva senzomotorična faza poteka od samega rojstva do drugega leta starosti. S pomočjo senzoričnih in gibalnih dejavnosti otrok spoznava in raziskuje okolje. Osnovni refleksi preko vsakodnevnih izkušenj napredujejo k vse bolj zavestnim in usmerjenim gibom. Za omenjeno obdobje so značilne hitre spremembe v telesni višini, teži in razvoju motorike. V drugi predoperativ-ni fazi, ki traja do sedmega leta starosti, otrok nadaljuje razvoj predstav, razmišlja lahko o stvareh, ki jih v enakem trenutku ne zaznava. Povezuje lahko dva dogodka med seboj, nauči se posploševati pravila preko uporabe v praksi. Egocentrizem je v tem obdobju značilen, kakor tudi nerazumevanje razmišljanj ostalih. Do dvanajstega leta starosti poteka konkretno operativna stopnja. Otrok je sposoben logičnih operacij s konkretnim gradivom. Razume razdalje in stvari, uporabi miselne operacije, preko katerih lahko primerja, kombinira in ureja po vrstnem redu. V zadnji formalno operativni stopnji je otrok sposoben abstraktnega razmišljanja in hipotetičnega mišljenja (Pišot in Planinšec 2005; Videmšek in Pišot 2007). 1.1.2 Razvoj možganov Razvoj možganov poteka iz nevralne plošče, ki se preoblikuje v nevralni kanal preko nevrostimula-cije (Bregant 2012). Skozi potek razvoja se celice diferencirajo v specifične živčne celice in združujejo v sinaptične povezave. Do drugega leta starosti se sinaptične povezave v primejavi z odraslimi možgani podvojijo. Po drugem letu starosti sledi proces apoptoze – upad števila sinaptičnih povezav (Mundkur 2005). Sinapse nastajajo, se krepijo in izginjajo vse življenje. Na plastičnost sinaps vplivamo preko stimulativnega okolja, ki v možgane ustvarja obsežno mrežo živčnih poti. Raziskave poudarjajo pomembnost ohranjanja sinaptičnih povezav po predšolskem obdobju, kadar se le te spreminjajo glede na njihovo uporabo in dražljajev, ki jih bodo deležni (Marjanovič Umek in Zupan- čič 2004; Malina, Bouchard in Bar-Or 2004). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 483 1.2 Aktivne video igre in kognitivni razvoj otrok Optimalen kognitivni razvoj otroka poteka ob sočasni mentalni in fizični aktivnosti (Marjanovič Umek in Zupančič 2004). Pred nastankom AVI je veljalo, da digitalne igre izrazijo nesorazmerje med mentalnimi in fizičnimi aktivnostmi v prid prvim. AVI od otroka zahtevajo hitro in deduktivno miš- ljenje, visoko stopnjo pozornosti, razvijajo koordinacijo celotnega telesa in nekatere kompetence, kot so reakcijski čas, ritmične sposobnosti, ravnotežje, fleksibilnost, vzdržljivost in moč (Wiemeyer in Hardy 2013). Green in Bavelier (2003) sta potrdila povečane vidno zaznavne zmogljivosti, sposobnosti osredotočanja, hitrejše preklapljanje med nalogami (večopravilnost) in obdelovanje podatkov igralcev akcijskih video iger. Slednje, lahko po načinu igranja povezujemo z AVI in ob tem menimo, da lahko na podoben način vplivajo na kognitivne sposobnosti uporabnikov. 1.3 Namen in cilj Namen naloge je ugotovili vpliv dolgotrajnega igranja AVI razvoju hitrosti enostavnega odzivanja na vidni dražljaj. V skladu z namenom smo si zastavili cilj ugotoviti, ali proces treninga tenisa z dodatno intervencijo igranja AVI izboljša hitrost enostavnega odzivanja na vidni dražljaj (test analognega merjenja reakcijskih časov) v primerjavi s klasičnim treningom. Na podlagi zastavljenih ciljev in teoretičnih izhodišč smo postavili naslednje hipoteze: H1: Otroci, ki bodo vključeni v dodatno intervencijo igranja AVI, bodo uspešnejši od kontrolne skupine pri testu analognega merjenja reakcijskih časov. H1.2: Po 6-mesečni intervenciji bo prišlo do pomembnega interakcijskega učinka pri testu analognega merjenja reakcijskih časov. 2. METODE 2.1 Preiskovanci V raziskavi so bili povabljeni otroci Teniškega kluba Portorož, v starosti med 7 in 9 let. V sodelovanje s pisnim soglasjem staršev je privolilo 63 otrok (36 dečkov in 27 deklic, povprečna starost 7,9 ± 0,9 let), ki se redno udeležujejo procesa treninga, in sicer enkrat do dvakrat tedensko. Med izključitveni-mi kriteriji smo sprejeli poškodbe ali dolgotrajne telesne težave, ki igralcem preprečujejo izvajanje udarcev, tako kot so običajno poučeni. Otroke smo po prejetih soglasij naključno razdelili v dve skupini: eksperimentalna in kontrolna skupina. Eksperimentalna skupina je bila sočasno vključena v igranje AVI in procesu teniškega treninga, medtem ko je kontrolna skupina sledila le procesu teniškega treninga. Od začetnega števila preiskovancev je kasneje 8 otrok prostovoljno odstopilo iz raziskave zaradi prenehanja igranja oz. dolgotrajne bolezni. Izbrane značilnosti končnega števila preiskovancev so predstavljeni v Tabeli 1. Tabela 1: Značilnosti preiskovancev predstavljene kot povprečje ± standardni odklon in razpon Eksperimentalna skupina Kontrolna skupina P Število preiskovancev (M/Ž) 27 (19/8) 28 (14/14) Starost (let) 7,7 ± 0,9 (7-9) 8,1 ± 0,8 (7-9) 0,129 Telesna masa (kg) 29,8 ± 9,1 (20-60) 33,2 ± 6,1 (24-48) 0,109 Telesna višina (cm) 133,6 ± 9,9 (120-155) 138,2 ± 7,8 (125-156) 0,061 ITM (kg/m2) 16,4 ± 2,8 (12,8-24,9) 17,2 ± 1,9 (14,1-20,8) 0,181 2.1.1 Potek intervencije Igranje tenisa je potekalo enkrat oz. dvakrat tedensko, tako za eksperimentalno kot kontrolno skupino. Eksperimentalna je imela dodatno intervencijo igranja AVI tenis Virtua 4 neposredno po treningu tenisa, ki je trajala približno 20min na igralca. Igranje na video konzoli Xbox kinect je uporabnikom omogočala igranje virtualnega tenisa s premikom okončin tako, da so imitirali udarce naučene v času treninga v realnih okoliščinah. Težavnost AVI smo postopoma spreminjali skladno z treningi v realnem okolju. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 484 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 2.2 Test analognega merjenja reakcijskih časov Pri oceni hitrosti reakcije na vidni dražljaj smo uporabili test analognega merjenja reakcijskih časov (Eckner, Kutcher, in Richardson 2011). Uporabili smo 130 cm dolgo reakcijsko palico, ki ima v spodnjem delu pritrjeno kolutno utež. Spodnji del zagotavlja natančen in navpični spust ter pravilno postavitev palice glede na položaj merjenčeve roke. V času izvedbe meritev je preiskovanec v se-dečem položaju z dominantno roko sproščeno in naslonjeno na mizo, čez njo sega le del od začetka dlani do konca prstov. Naloga preiskovanca je, da v trenutku spusta palice s strani merilca, jo mer-jenec poskuša v najhitrejšem času prijeti. Iz naprave se odčita razdalja od uteži do mesta prijema. 2.3 Potek meritev Otrokom smo pred začetkom raziskave ter po šestih mesecih intervencije opravili meritve analognega merjenja reakcijskih časov. Test smo otrokom predhodno razložili, opravili smo šest poskusnih ter šest izmerjenih meritev. S pomočjo enačbe t = 2 d g smo razdaljo pretvorili v čas spusta do prijema palice. 2.4 Obdelava podatkov Podatke smo uredili v programu Microsoft Excel 2010 in jih analizirali s statističnim programom SPSS 22.0 IBM. Vsi podatki so prikazani s povprečnimi vrednostmi in standardnim odklonom, le v grafih smo za izris parametrov uporabili povprečje in standardno napako aritmetičnih sredin (SEM). Po preverjanju normalnosti in homogenosti porazdelitve s Shapiro-Wilkonovim testom smo uporabili 2-faktorsko analizo variance (ANOVA) za ponovljive meritve, kjer je bil prvi faktor čas (pred in po šest mesečni intervenciji) in drugi skupine (eksperimentalna in kontrolna skupina). V primeru morebitnih razlik smo uporabili post hoc analize z Bonferonijevo korekcijo, za primerjavo na vrednost pred intervencijo. Hipoteze smo sprejemali ali zavračali s stopnjo značilnosti p < 0,05. 3. REZULTATI Med preiskovanci ni bilo razlik v času pred intervencijo (p=0,522). RM ANOVA je pokazala značil-no interakcijo čas x skupina (p=0,002, η²=0,163), prav tako tudi pomemben učinek časa (p<0,001, η²=0,894). Učinek skupine ni bil statistično značilen (p=0,591). Post-hoc analize so pokazale: razlik med skupinami v obeh merilnih obdobjih (PRED p=0,535 in PO šest mesečni intervenciji p=0,352) ni bilo, razlike v obeh časovnih obdobjih (PRED in PO) so bile prisotne pri obeh skupinah (p<0,001, glej Tabela 2). Tabela 2: Rezultati testa analognega merjenja reakcijskih časov pred in po šestih mesecih intervencije eksperimentalne in kontrolne skupine PRED PO Pčas (η²) Pskupina (η²) Pčasxskupina (η²) Reakcijski čas palica (ms) <0,001 (0,894) 0,591 0,002 (0,163) eksperimentalna 286,8 ± 25,8 264,1 ± 24,7 * kontrolna 280,5 ± 22,4 263,8 ± 19,9 * Legenda: * = značilno različno od PRED pri P<0,001 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 485 Slika 1 prikazuje grafično ponazoritev trendov reakcijskega časa skupin ob PRED in PO šest mesečni intervenciji. Slika 1: Grafični prikaz trendov analognega merjenja reakcijskih časov eksperimentalne in kontrolne skupine pred (PRED) in po šestih (PO) šestih mesecih intervencije Opomba: na grafu so prikazana povprečja in SEM Slika 2 prikazuje dodatno analizo v odstotku izboljšanega reakcijskega časa po šestmesečni intervenciji (primerjava PO s PRED). Eksperimentalna skupina je imela najvišji napredek v smislu skrajšanja reakcijskega časa (-7,9 ± 0,3%), medtem ko je kontrolna skupina imela nižji odstotek napredovanja (-5,9 ± 0,2%). Slika 2: Odstotek izboljšanja analognega merjenja reakcijskih časov po šestmesečni intervenciji (PO) Opomba: na grafu so prikazana povprečja in SEM 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 486 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 4. RAZPRAVA Namen raziskave je bil ugotoviti kronični vpliv igranja AVI na vidno-motorične sposobnosti otrok starih med 7 in 9 let. S pomočjo testa analognega merjenja reakcijskih časov smo otrokom merili hitrost enostavnega odzivanja na vidni dražljaj (spuščanje reakcijske palice). Ugotovili smo pomemben interakcijski učinek in zato lahko našo hipotezo v kateri smo trdili, da bo po 6-mesečni intervenciji prišlo do pomembnega interakcijskega učinka pri testu analognega merjenja reakcisjkih časov, tudi sprejmemo. Tako eksperimentalna kot kontrolna skupina sta pomembno izboljšali reakcisjki čas po šestmesečni intervenciji. Med skupinama ni bilo ugotovljenih pomembnih razlik pred in po intervenciji. Ugotavljamo, da sta se skipini enako razvili skozi čas. Sedem do devet let stari otroci se nahajajo v srednjem razvojnem obdobju otroštva (Marjanovič Umek in Zupančič, 2004). Senzorni sistemi, kot so: vestibularni, proprioceptivni, taktilni, vidni, sluš- ni itd., postajajo vse bolj izpopolnjeni in delujejo v vedno večji harmoniji. Otroci so v tem obdobju spososbni izvedbe kompleksnih gibalnih struktur, ki bodo ob spodbudi okolja tudi usvojeni (Gallahue, Ozmun in Goodway, 2012). Favilla (2006) ocenjuje omenjeno razvojno obdobje kot najbolj pomembno pri izboljšanju reakcijskega časa. Motorična in senzorična vlakna, ki omogočata odgovor na zunanje dražljaje, se med puberteto v večini razvijeta. Pomembno je vplivati na hitrost reakcije pred omenjenim obdobjem. Ključnega pomena so tudi vizualne povratne informacije kot orodje za izvedbo in učenje natančnejših gibov. Di Tore in Raiola (2012) ugotavljajo primarno vlogo AVI povezano s povečanjem motivacije za vklju- čitev v gibalno športno aktivnost in pomembno sestavino za učinkovito učenje. Rezultati naše raziskave podprejo omenjene teorije, saj je intervencijska skupina imela višji napredek v smislu skraj- šanja reakcijskega časa v primerjavi s kontrolno skupino, čeprav ne pomembno. Ugotovitve raziskave ne moremo posploševati na celotno populacijo otrok starih med 7 in 9 let, saj so udeleženci raziskave otroci dobrostoječih družin s posebnim socialnim položajem. Omenjeno pomankljivost štejemo med omejitve raziskovalne naloge. 5. ZAKLJUČEK Kot posledica hitrega načina igranja, predvsem hitrega zaznavanja predmetov, nam rezultati nakazujejo možnost uporabe AVI kot alternativno orodje za izboljšanje vidno-motoričnih sposobnosti. Otroci, predvsem v obdobju pubertete izgubijo zanimanje za športno dejavnost. S pomočjo AVI lahko vplivamo na njihovo motivacijo in veselje do nadaljevanja procesa učenja in napredovanja v vidno-motoričnih sposobnostih. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 487 6. LITERATURA 1. Bregant, T. (2012). Rast, Razvoj in zorenje možganov. Psihološka obzorja, 21(2), 51-60. 2. Di Tore, P. A. in Raiola, G. (2012). Exergame- Design and Motor Actvities Teaching: An Overview of Scientific Paradigms on Motor Control. Mediterranean Journal of Social Sciences, 3(11), 119-122. 3. Eckner, J. T., Kutcher, J. S. in Richardson, J. K. (2011). Between-Season Test-Retest Reliability of Clinically Measured Reaction Time in National Collegiate Athletic Association Division I Athletes. Journal of Athletic Training, 46(4), 409-414. 4. Favilla, M. (2006). Reaching movements in children: accuracy and reaction time development. Experimental brain research, 169(1), 122-125. 5. Fulton, J. E., Song, M., Carroll, D. D. in Lee, S. M. (2012). Active video game participation in U.S. youth, Findings from the National Youth Physical Activity and Nutrition Survey, 2010. Circulation, 125, 260. 6. Gallahue, D. L., Ozmun, J. C. in Goodway, J. D. (2012). Understanding motor development: Infant, Children, Adolescent, Adults, seventh edition. New York: McGraw-Hill Higher Education. 7. Green, C. S. in Bavelier, D. (2003). Action video game modifies visual selective attention. Nature, 423, 534–537. 8. Malina, R. M., Bouchard, C. in Bar-Or, O. (2004). Growth, Maturation, and Physical activity. Champaign: Human Kinetics. 9. Marjanovič Umek, L. in Zupančič, M. (ur.). (2004). Razvojna psihologija. Ljubljana: Znanstvenoraziskovalni inštitut Filozofske fakultete. 10. Mears, D. in Hansen, L. (2009). Active gaming: definitions, options and implementation. Strateg J Phys Sport Educ, 23(2), 1-40. 11. Mundkur, N. (2005). Neuroplasticity in children. Indian Journal Pediatric, 72(10), 855-857. 12. Peng, W., Lin, J. H. in Crouse, J. (2011). Is playing exergames really exercising? A meta-analysis of energy expenditure in active video games. CyberPsychology, Behaviour, and Social Networking. 14(11), 681–688. 13. Peng, W., Crouse, J. in Lin, J. H. (2013). Using active video games for physical activity promotion: A systematic review of the current state of research. Heath Education & Behavior, 40(2), 171-192. 14. Piaget, J. (1977). Intellectual Evolution from Adolescence to Adulthood. Cambridge: Cambridge University Press. 15. Pišot, R. in Planinšec, J. (2005). Struktura motorike v zgodnjem otroštvu: motorične sposobnosti v zgodnjem otroštvu v interakciji z ostalimi dimenzijami psihosomatičnega statusa otroka. Koper: Univerza na Primorskem, Znanstvenoraziskovalno središče, Založba Annales. 16. Sember, V., Starc, G., Jurak, G., Golobič, M., Kovač, M., Samardžija, P. P. in Morrison, S. A. (2016). Results from the republic of Slovenia‘s 2016 Report Card on physical activity for children and youth. Journal of Physical Activity and Health, 13(2), 256-264. 17. Staiano, A. E. in Calvert, S. L. (2011), Exergames for Physical Education Courses: Physical, Social, and Cognitive Benefits. Child Development Perspectives, 5, 93–98. 18. Videmšek, M. in Pišot, R. (2007). Šport za najmlajše. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Fakulteta za šport, Inštitut za šport. 19. Wiemeyer, J. in Hardy, S. (2013). Serious games and motor learning: Concepts, evidence, technology. V K. Bredl in W. Bösche (ur.), Serious Games and Virtual Worlds in Education, Professional Development, and Healthcare (str. 197-220). Germany: Technische Unversität Darmstadt. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 488 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Aljoša Tomazini, dipl. fiziot. AMEU - ECM Matej Koprivnik, pred., mag. zdr.-soc. manag., spec., dipl. fiziot. AMEU - ECM; Oddelek za nevrološke bolezni, Univerzitetni klinični center, Maribor Jožef Magdič, pred., dr. med., spec. nevrolog AMEU - ECM; Oddelek za nevrološke bolezni, Univerzitetni klinični center, Maribor VPLIV BOLNIŠNIČNE FIZIOTERAPEVTSKE OBRAVNAVE NA DNEVNE AKTIVNOSTI IN BOLEČINO PRI BOLNIKIH Z MOŽGANSKO KAPJO IMPACT OF HOSPITAL PHYSIOTHERAPY ON DAILY ACTIVITIES AND PAIN IN STROKE PATIENTS POVZETEK Uvod: Možganska kap (MK) skupaj s staranjem prebivalstva postaja vedno večji medicinski in socialno-ekonomski problem. Posledice MK so zelo raznolike in se odražajo na različnih področjih življenja obolelega. Namen raziskave je ugotoviti uspešnost zgodnje bolnišnične fizioterapevtske obravnave obolelih po MK na področjih dnevnih aktivnosti in bolečine. Metode: Uporabljeni sta bili deskriptivna in kvantitativna metoda raziskovanja. V raziskavo je bil vključen priložnostni raziskovalni vzorec 10 pacientov z ishemično in 10 pacientov s hemoragič- no obliko MK, starih med 57 in 92 let, ki so bili v obdobju med avgustom in oktobrom 2018 hospitalizirani na Oddelku za nevrološke bolezni UKC Maribor. Podatke smo pridobili ob pričetku in ob zaključku izvajanja fizioterapij v času hospitalizacije s pomočjo Indeksa Barthelove (IB), lestvice funkcijske neodvisnosti (FIM) in vidne analogne skale (VAS). Pridobljene rezultate smo statistič- no obdelali s pomočjo programov Microsoft Excel 2016 in IBM SPSS. Rezultati: V času hospitalizacije smo ob zaključku izvajanja fizioterapij ugotovili statistično zna- čilno izboljšanje pri meritvah IB, VAS in FIM. Glede na posamezno komponento FIM je izrazitejši napredek viden na FIM-M. Viden pa je tudi obstoj statistično značilne povezave med starostjo in razliko v oceni IB. Razprava in zaključek: Zgodnja bolnišnična fizioterapevtska obravnava lahko na področjih dnevnih aktivnosti in bolečine pomembno pripomore k okrevanju pacientov po MK. Ključne besede: možganska kap, zdravljenje po možganski kapi, rehabilitacija po možganski kapi, fizioterapija po možganski kapi. ABSTRACT Introduction: Stroke is becoming a larger healthcare and socio-economic problem due to ageing population. The sequellae of strokes differ and manifest in different areas of life of the diseased. The purpose of the research is to determine the effectiveness of early hospital physiotherapy after the stroke in the areas of daily activities and pain. Methods: We used the descriptive and quantitative research methods. The research included an ad-hoc research sample of 10 patients suffering from ischemic and 10 patients suffering from the haemorrhagic stroke, aged 57 to 92 years, who were hospi talized at the Department for neurology at UMC Maribor between August and October 2018. We obtained the data at the beginning and end of physiotherapy during hospitalization with the use of the Barthel Index for Activities of Daily Living (ADL), the Functional Independence Measure (FIM) and Visible Analogue Scale (VAS). The obtained data were statistically analysed with the Microsoft Excel 2016 and IBM SPSS software. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 489 Results: At the end of physiotherapy during hospitalization we identified a statistically significant improvement in the measures ADL, VAS and FIM. In terms of individual FIM components, the most significant improvement was found in FIM-M. There is also a statistically significant correlation between the age and difference in the IB assessment. Discussion and conclusions: Early hospital physiotherapy has an important contribution to the rehabilitation of patients after the stroke in the functions of daily activities. Keywords: Stroke, treatment after a stroke, rehabilitation after a stroke, physiotherapy after a stroke. UVOD Možganska kap (MK) je posledica prekinitve dotoka krvi in posledično kisika ter hranil do prizadetega dela možganov (World Health Organization, 2018). Med dejavnike tveganja za njen pojav pri- števamo povišan krvni tlak, zvišan holesterol, kajenje, debelost in sladkorno bolezen (Nacionalni Inštitut za javno zdravje RS). Incidenca MK v Sloveniji je približno 2.900 kapi na leto, prevalenca se ocenjuje na več kot 19.000 prizadetih. MK predstavlja prevladujoči vzrok invalidnosti in kot takšna predstavlja resen zdravstveni in socialno-ekonomski problem (King’s College London 2015, 81–82). MK je lahko posledica zamašitve ali razpoka žile, ki ji sledi krvavitev. V prvem primeru govorimo o ishemični, v drugem pa o hemoragični MK (Hennerici idr. 2012, 3–5). Ishemična oblika MK je prisotna pri 80–90 % obolelih, hemoragična, ki je lahko posledica subarahnoidalne ali znotrajmožganske krvavitve, pa pri 10–20 % obolelih (Strgar-Hladnik 2014, 1). Simptomatika MK je zelo heterogena in povezana z obsegom in mestom prizadetosti v možganih (National Heart Lung and Blood Institute 2017). Posledice MK se pojavljajo v razponu od nenadne smrti do ravni, ko pri obolelemu ne beleži-mo negativnih posledic bolezni in se ta lahko povsem funkcionalno vrne v svoje vsakdanje življenje (American Stroke Association 2012). Za doseganje čim bolj učinkovitih in pacientu primernih terapevtskih postopkov ter optimalnega izida rehabilitacije je nujna pravočasna pravilna in natančna postavitev diagnoze (D’Aliberti idr. 2017, 1–2). Pomembna je tudi vloga fizioterapevta, ki pri rehabilitaciji po MK lahko nastopi že 24 ur po pojavu MK oziroma po preteku akutne faze bolezni, vezane na diagnostiko in preprečevanje dodatnih poškodb možganov ter sekundarnih komplikacij (Veerbeek idr. 2014, 3–5). Fizioterapevtski pristop do pacienta po MK se začne s fizioterapevtsko oceno, namenjeno detekciji bolnikovih težav, sledita določanje ciljev in načrt obravnave, ki se nanaša na izbiro ustrezne kombinacije terapevtskih metod in tehnik, podanih v ustrezni intenziteti in časovnih okvirih. Nato sledita sprotna in končna evalvacija pacientovega zdravstvenega stanja in iz nje izhajajoč zaključek oziroma nadaljevanje rehabilitacije (Veerbeek idr. 2014, 3–5). Za potrebe objektivnega ocenjevanja in spremljanja sprememb stanja pacientov po MK je na voljo več standardiziranih testov, ki fizioterapevtu pomagajo pri pridobitvi povratnih informacij o učinkovitosti posameznega terapevtskega postopka. K pogosto uporabljenim prištevamo indeks Barthelove (angl. Barthel Index, IB) in test funkcijske neodvisnosti (angl. Functional Independence Measure, FIM) (Chumney idr. 2010, 17–18). V uporabi so tudi testi, ki ocenjujejo točno določen vidik pacientovega zdravstvenega stanja. Med tovrstne teste sodi vizualna analogna letvica (angl. Visual Analogue Scale, VAS), ki predstavlja zanesljivo, veljavno in občutljivo orodje, namenjeno samooceni bolečine. Izbira testa je pogojena z namenom ocenjevanja ter obliko in stadijem bolezni (Harrison 2013, 201–211; Goljar idr. 2016, 147–150). Glede na trend staranja prebivalstva in posledično pričakovano povišanje prevalence MK je zelo pomembno, da se tej tematiki že v sedanjosti posveti več časa in sredstev ter za ta namen ustrezno usposobi zadostno število zdravstvenih delavcev, med katerimi morajo pomemben delež predstavljati tudi fizioterapevti. Za doseganje ustrezne ravni usposobljenosti fizioterapevtov in posledično optimalno okrevanje obolelih za MK je ključnega pomena poznavanje učinkovitosti fizioterapevtskih obravnav obolelih za MK. S tem namenom smo tudi v naši raziskavi želeli pri pacientih po MK ugotoviti uspešnost zgodnje bolnišnične fizioterapevtske obravnave, in sicer na področjih dnevnih aktivnosti in bolečine, ter izvesti primerjavo terapevtskega izida glede na starost pacientov. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 490 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV NAMEN IN CILJI Pri obolelih za MK smo želeli raziskati uspešnost zgodnje bolnišnične fizioterapevtske obravnave na področjih dnevnih aktivnosti in samoocene bolečine ter preveriti povezanost starosti pacientov in razlik v ocenah posameznih ocenjevalnih instrumentov. S ciljem ugotovitve uspešnosti zgodnje fizioterapevtske obravnave po MK glede na ocenjevalna orodja IB, VAS in FIM. Ter ugotovitve povezanosti med starostjo pacientov in razlikami v meritvah IB, VAS in FIM ob pričetku in ob zaključku izvajanja fizioterapij (v času hospitalizacije). Raziskovalne hipoteze H1: Predvidevamo, da bo ob koncu zgodnje bolnišnične fizioterapevtske obravnave pri obolelih za MK po IB vidno vsaj 25 % statistično značilno izboljšanje glede na vrednosti ob vključitvi v obravnavo. H2: Predvidevamo, da bodo oboleli za MK ob koncu zgodnje bolnišnične fizioterapevtske obravnave poročali o vsaj 20 % znižanju zaznane bolečine po VAS glede na bolečino, zaznano ob vključitvi v obravnavo. H3: Predvidevamo, da bo pri obolelih za MK ob koncu zgodnje bolnišnične fizioterapevtske obravnave po FIM večje izboljšanje vidno na področju motoričnih kot kognitivnih funkcij. METODE V teoretičnem delu je bila uporabljena deskriptivna, v empiričnem pa kvantitativna metoda raziskovanja. Opis instrumenta Za oceno stanja obolelih za MK smo uporabili tri uveljavljena standardizirana ocenjevalna orodja, ki temu namenu služijo v slovenski in tuji klinični in raziskovalni praksi. IB je eden izmed pogosto uporabljenih, najhitreje izvedljivih, veljavnih in zanesljivih testov, s katerim ocenjujemo zmožnost posameznika za opravljanje osnovnih vsakdanjih aktivnosti. Obsega oceno desetih aktivnosti: hranjenje, kopanje, osebna nega, oblačenje, odvajanje blata, odvajanje urina, uporaba stranišča, transfer (postelja-stol in nazaj), mobilnost (na ravni podlagi) in uporaba stopnic. Posamezne aktivnosti se ocenjuje glede na to, ali jih je pacient sposoben opraviti brez po-moči, s pomočjo ali pa jih sploh ne more izvesti. Pri tem se za vsako dejavnost dodeli od 0 do 5, 10 ali 15 točk glede na točkovanje posamezne dejavnosti. Skupno število možnih točk je 100, večje število doseženih točk predstavlja večjo stopnjo samostojnosti obolelega na področjih dnevnih aktivnosti (Queen idr. 2011, 1146–1152). FIM je opredeljen kot zelo zanesljiv test, ki ocenjuje sposobnost posameznika za opravljanje vsakodnevnih aktivnosti in glede na IB obsega še nekaj dodatnih področij ocenjevanja. Skupno obsega 18 ocenjevanih področij, od tega 13 motorične in 5 kognitivne narave. Vsako posamezno področje je ocenjeno z oceno od 1 do 7, pri čemer 1 pomeni popolno odvisnost od pomoči in 7 popolno samostojnost ocenjevane osebe. Maksimalna skupna ocena posameznih ocenjevanih področij je 126 točk, od tega 91 točk (72,2 %) predstavlja motorični in 35 točk (27,8 %) kognitivni del (Chumney idr. 2010, 17–18). VAS predstavlja zanesljivo, veljavno, občutljivo in relativno enostavno orodje, namenjeno samooceni intenzivnosti bolečine. Lestvico predstavlja 10 cm dolga, najpogosteje vodoravna daljica, na kateri so označene številke od 0 do 10. Pri tem 0 pomeni, da bolečina ni prisotna, 10 pa predstavlja zelo hudo bolečino. Pacient sam označi, kje na skali se nahaja njegovo občutenje bolečine. Zaradi morebitne prisotnosti neglekta ali zanemarjanja ene strani vidnega polja, se pri pacientih po MK lahko uporablja navpično postavljena različica te lestvice (Jakovljević in Puh 2014, 46–50). Opis vzorca V raziskavo smo vključili priložnostni vzorec 10 pacientov z ishemično in 10 pacientov s hemoragič- no obliko MK hospitaliziranih na Oddelku za nevrološke bolezni UKC Maribor v obdobju med avgustom in oktobrom 2018. Vključeni so bili pacienti obeh spolov, stari med 57 in 92 let, ne glede na lokalizacijo kapi, ki so bili pripravljeni na sodelovanje v raziskavi in so bili po presoji nevrologa in diplomiranega fizioterapevta za potrebe raziskave ustrezno odzivni. Izključitvene kriterije so predstavljala psihiatrična obolenja, recidiv MK in predhodne težje telesne okvare obolelega. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 491 Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Dovoljenje za izvedbo kohortne prospektivne raziskave smo pridobili s strani Komisije za medicinsko etiko UKC Maribor, dopis št.: UKC-MB-KME-47/18. Paciente smo v času hospitalizacije na Oddelku za nevrološke bolezni UKC Maribor ocenili s pomočjo standardiziranih testov, in sicer na dan pri- četka in ob zaključku izvajanja fizioterapij. Vse fizioterapevtske postopke so izvajali na Oddelku za nevrološke bolezni UKC Maribor zaposleni fizioterapevti, z vsaj osem letnimi izkušnjami z delom z obolelimi za MK. Pridobljene podatke pa smo nato analizirali, uredili ter ustrezno statistično obdelali in predstavili. Pri pregledu podatkov smo uporabljali programa Microsoft Excel 2016 in IBM SPSS (Statistical Package for Social Science) različice 24. Pri pregledu demografije in nekaterih hipotez smo uporabljali pregled opisnih statističnih vrednosti, kjer so nas pri razmernostnih spremenljivkah zanimale predvsem vrednosti, kot so povprečje, mediana in standardni odklon. Pri pregledu hipotez smo naredili naprednejše statistične analize. Podatke smo najprej statistično obdelali z opisno statistiko, nato pa izvedli posamezne statistične teste: za testiranje normalne porazdelitve spremenljivk Shapiro-Wilkov test, za ugotavljanje razlik med povezanimi meritvami Studentov t-test za povezane vzorce ali Wilcoxonov test predznačenih rangov ter za preverjanje povezanosti spremenljivk Spearmanov korelacijski koeficient ali Pearsonov korelacijski koeficient. Pri interpretaciji rezultatov smo upoštevali stopnjo tveganja ש = 0.05, kar pomeni, da je za sprejem hipotez (ali zaključkov o razlikah in povezanosti) vrednost statistične značilnosti p morala biti pod to mejo. REZULTATI V raziskavo je bilo vključenih 10 pacientov z ishemično in 10 pacientov s hemoragično obliko MK. Njihova starost se je gibala med 57 in 92 let (povprečna starost 74.2 let). Vključenih je bilo 11 (55 %) moških in 9 (45 %) žensk. Z ozirom na obliko MK je hospitalizacija pri pacientih z ishemično obliko MK v povprečju trajala 22.8 dni, pri pacientih s hemoragično obliko MK pa 19.2 dni. Pacienti stari med 55 in 75 let so bili v povprečju hospitalizirani 20.6 dni, pacienti stari med 75 in 90 let 22.8 dni, starejši od 90 let pa 8 dni. Ženske so bile v povprečju hospitalizirane 21.6 dni moški pa 20.5 dni. Zanimala nas je uspešnost zgodnje bolnišnične fizioterapevtske obravnave po MK glede na sposobnost opravljanja vsakdanjih aktivnosti, merjeno z IB. Iz tabele 1 je razvidno, da v povprečju in mediani obstajajo zelo velike razlike pri ocenah po IB ob pričetku in ob zaključku izvajanja fizioterapij (času hospitalizacije). Ocena IB se je pri pacientih v povprečju povečala za 176 % oziroma s povprečja 25 točk na povprečje 69 točk. Tabela 1: Statistične vrednosti Indeksa Barthelove ob vključitvi in ob zaključku procesa fizioterapije (v času hospitalizacije) IB (začetna) IB (končna) N 20 20 Povprečje 25.0 69.0 Mediana 20.0 72.5 Std. odklon 18.8 23.9 Minimum 0.0 25.0 Maksimum 70.0 100 Opombe: N – število udeležencev; IB – Indeks Barthelove; začetna – ocena ob pričetku izvajanja fizioterapij (v času hospitalizacije); končna – ocena ob zaključku izvajanja fizioterapij (v času hospitalizacije). Rezultati t-testa so pokazali, da med ocenami IB ob pričetku in ob zaključku izvajanja fizioterapij (v času hospitalizacije) predstavljenih v tabeli 1, obstajajo statistično značilne razlike, saj je vrednost statistične značilnosti pod mejo 0.05 (p < 0.001). Zanimala nas je uspešnost zgodnje bolnišnične fizioterapevtske obravnave po MK glede na samo-oceno intenzivnosti bolečine, merjeno z VAS. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 492 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Iz tabele 2 je razvidno, da obstajajo razlike pri ocenah po VAS ob pričetku in ob zaključku izvajanja fizioterapij (v času hospitalizacije). Ocena po VAS se je glede na začetek in konec obravnave v povprečju zmanjšala za 59.77 %. Tabela 2: Statistične vrednosti ocene bolečine po VAS ob vključitvi in ob zaključku procesa fizioterapije (v času hospitalizacije) VAS (začetna) VAS (končna) N 20 20 Povprečje 4.35 1.75 Mediana 5.50 0.00 Standardni odklon 3.79 2.63 Minimum 0.00 0.00 Maksimum 9.00 9.00 Opombe: N – število udeležencev; VAS – vizualna analogna skala; začetna – ocena ob pričetku izvajanja fizioterapij v času hospitalizacije; končna – ocena ob zaključku izvajanja fizioterapij v času hospitalizacije. Rezultati Wilcoxonovega testa so pokazali, da med ocenami VAS ob pričetku izvajanja fizioterapij (v času hospitalizacije) in ob zaključku izvajanja fizioterapij (v času hospitalizacije) predstavljenih v tabeli 2, obstajajo statistično značilne razlike, saj je vrednost statistične značilnosti p pod mejo statistične značilnosti 0.05 (p = 0.004). Zanimala nas je uspešnost zgodnje bolnišnične fizioterapevtske obravnave po MK glede na sposobnost opravljanja vsakdanjih aktivnosti, merjeno z FIM. Iz tabele 3 je razvidno, da obstajajo razlike pri vseh treh meritvah FIM ob pričetku in ob zaključku izvajanja fizioterapij v času hospitalizacije. Izboljšanje pri FIM-M je 116.84 %, pri FIM-K pa 26.11 %. Tabela 3: Rezultati testa funkcijske neodvisnosti – FIM FIM FIM FIM-M FIM-M FIM-K FIM-K začetna končna začetna končna začetna končna N 20 20 20 20 20 20 Povprečje 52.3 92.7 29.7 64.4 22.6 28.5 Mediana 50.0 94.5 26.0 70.5 23.0 29.0 Standardni odklon 19.4 28.1 13.7 23.2 8.35 6.21 Minimum 32.0 38.0 13.0 26.0 7.00 12.0 Maksimum 99.0 126 64.0 91.0 35.0 35.0 Opombe: FIM – test funkcijske neodvisnosti; FIM-M – motorični del testa funkcijske neodvisnosti; FIM-K – kognitivni del testa funkcijske neodvisnosti; začetna – ocene na testu funkcijske neodvisnosti ob pričetku izvajanja fizioterapij v času hospitalizacije; končna – ocene na testu funkcijske neodvisnosti ob zaključku izvajanja fizioterapij v času hospitalizacije. Rezultati Wilcoxonovega testa predznačenih rangov in t-testa za povezane meritve so pokazali, da med ocenami FIM, FIM-M in FIM-K ob pričetku in ob zaključku izvajanja fizioterapij (v času hospitalizacije) prikazanih v tabeli 3, obstajajo statistično značilne razlike. Do tega zaključka smo prišli, ker so vrednosti statistične značilnosti p v vseh primerjavah pod mejo statistične značilnosti 0.05. Zanimala nas je povezanost starosti pacientov in razlik v meritvah IB, VAS in FIM ob pričetku in ob zaključku izvajanja fizioterapij (v času hospitalizacije). Na podlagi korelacijske analize ugotavljamo, da sta povezani le starost in razlika v oceni IB, saj je le v tem primeru vrednost statistične značilnosti pod mejo statistične značilnosti 0.05 (p = 0.039). Za meritvi VAS in FIM ne moremo trditi, da obstajajo statistično značilne povezave z razliko v vrednostih meritev ob pričetku in ob zaključku izvajanja fizioterapij (v času hospitalizacije) ter starostjo pacienta. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 493 RAZPRAVA Namen naše raziskave je bil pri obolelih za MK raziskati uspešnost zgodnje bolnišnične fizioterapevtske obravnave na področjih dnevnih aktivnosti in samoocene bolečine ter preveriti povezanost starosti pacientov in razlik v ocenah posameznih ocenjevalnih instrumentov. Raziskava je potekala na Oddelku za nevrološke bolezni UKC Maribor med avgustom in oktobrom 2018. Vključili smo priložnostni vzorec 10 pacientov z ishemično in 10 pacientov s hemoragično obliko MK. Vključeni so bili pacienti obeh spolov, v povprečju stari 74,2 leta. Glede na spol je bila hospitalizacija v povprečju daljša pri ženskah. Glede na obliko MK so bili dlje hospitalizirani pacienti z ishemično obliko MK. Glede na starost pa je hospitalizacija najdlje trajala v starostni skupini med 75 in 90 let. Ugotovili smo, da je pri obolelih za MK po IB ob koncu zgodnje bolnišnične fizioterapevtske obravnave vidno statistično značilno, kar 176 % izboljšanje. Na podlagi teh podatkov lahko hipotezo 1, v kateri smo predvidevali, da bo ob koncu zgodnje bolnišnične fizioterapevtske obravnave pri obolelih za MK po IB vidno vsaj 25 % statistično značilno izboljšanje glede na vrednosti ob vključitvi v obravnavo, sprejmemo. Navedeno je v skladu z dognanji podobnih študij, ki prav tako nakazujejo na velik pomen zgodnje fizioterapevtske obravnave po MK (Mohsen idr. 2016, 200–210). Na podlagi tega lahko sklenemo, da so bili fizioterapevtski postopki pri vključenih pacientih z MK izvedeni v pravi smeri. O optimalnosti izvedenih postopkov pa do izvedbe obsež- nejše randomizirane kontrolirane oblike raziskovanja lahko zgolj domnevamo. Izsledki raziskave so glede na misli Barthelove pričakovani, pravi namreč, da morajo biti terapevtski postopki vedno usmerjeni ciljno, kar v primeru MK pomeni k čim bolj optimalnemu približevanju stanju pred MK. Ker se k temu teži skozi celotno obdobje rehabilitacije, so izboljšanja pričakovana, kljub temu pa pogojena s strokovnostjo fizioterapevta in pacientovo pripravljenostjo na sodelovanje (Quinn idr. 2011, 1146–1151). Ugotavljamo, da je med meritvama VAS ob vključitvi v obravnavo in ob koncu zgodnje bolnišnič- ne fizioterapevtske obravnave razvidno skoraj 60 % in statistično značilno izboljšanje. Na podlagi teh podatkov lahko hipotezo 2, v kateri smo predvidevali, da bodo oboleli za MK ob koncu zgodnje bolnišnične fizioterapevtske obravnave poročali o vsaj 20 % znižanju zaznane bolečine po VAS, glede na bolečino zaznano ob vključitvi v obravnavo, sprejmemo. Iz navedenega lahko sklepamo, da so bili fizioterapevtski postopki v času zgodnje bolnišnične fizioterapevtske obravnave usmerjeni k zmanjševanju že prisotne in preprečevanju nastanka dodatne, s simp-tomatiko MK posredno in neposredno povezane bolečine. Glede na širino in vsebino zbranih podatkov o uporabi in učinkovitosti specifičnih terapevtskih postopkov, namenjenih zmanjševanju bolečine, lahko zgolj sklepamo. Vsekakor pa bi bilo v nadaljnjem raziskovanju smiselno tudi to področje bolj natančno opredeliti in raziskati. Pozitivne rezultate so namreč dokazale tudi mnoge druge študije, hkrati pa izpostavile dvom o primernosti uporabe lestvice VAS (Boreham idr. 2013, 1–5). Ugotavljamo, da pri meritvah FIM, FIM-M in FIM-K glede na pričetek in zaključek izvajanja fizioterapij (v času hospitalizacije) obstajajo statistično značilne razlike. Izboljšanje na FIM-M je 117 % in torej večje pri FIM-K, kjer je razvidno le 26 % izboljšanje. Na podlagi teh podatkov lahko hipotezo 3 v kateri smo predvidevali, da bo pri obolelih za MK ob koncu zgodnje bolni- šnične fizioterapevtske obravnave po FIM večje izboljšanje vidno na področju motoričnih kot kognitivnih funkcij, sprejmemo. Kot je razvidno, je na motoričnem delu prisotna občutno večja raven napredka, ki pa po našem mnenju ni presenetljiva, kajti prevladujoči delež terapevtskih obravnav v času hospitalizacije obolelih je bil usmerjen k izboljšanju stanja obolelih na podro- čju motoričnih sposobnosti. Zanimala nas je tudi povezanost med starostjo pacientov in razlikami v meritvah IB, VAS in FIM ob pričetku in ob zaključku izvajanja fizioterapij (v času hospitalizacije). Ugotovili smo, da obstaja statistično značilna povezava le med starostjo in razliko v IB. Pri meritvah VAS in FIM pa statistično značilne povezave med razliko v vrednostih meritev ob pričetku in ob zaključku izvajanja fizioterapij (v času hospitalizacije) ter starostjo bolnika, nismo dokazali. Naše ugotovitve so v skladu z že izvedenimi mednarodnimi študijami (Alhaidary idr. 2017, 1791–1797; Brown idr. 2015, 1038–1044). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 494 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Kljub pozitivnim izsledkom naše raziskave pa se moramo zavedati tudi njenih pomanjkljivosti. Gotovo bi z uporabo večjega raziskovalnega vzorca lahko zagotovili bolj prepričljive izsledke. Večji vzorec bi omogočil tudi bolj natančno primerjavo med različnimi starostnimi skupinami, kjer zaradi velikega razpona v letih in hkrati občutno premajhnega raziskovalnega vzorca nismo mogli izvesti vseh potrebnih in hkrati ustreznih primerjav. Občuten prispevek k obstoječim izsledkom raziskave bi gotovo predstavljalo tudi spremljanje pacientov skozi nadaljnje faze rehabilitacije, vse do optimalne stopnje okrevanja in posledičnega udejstvovanja v vsakdanjem ožjem in širšem družbenem okolju. Z uporabo dodatnih standardiziranih raziskovalnih instrumentov bi lahko dobili vpogled v napredovanje na drugih področjih pacientovega okrevanja, smiselno pa bi bilo pridobiti tudi pacientovo subjektivno oceno o zadovoljstvu z rezultati zdravljenja in napredku na posameznih področjih delovanja in o zmožnostih samostojnega bivanja ob povratku v domače okolje oziroma ob integraciji v okolje po končanem zdravljenju. Kljub vsemu pa lahko rečemo, da so naši izsledki v skladu s pričakovanji in da ugotovitve še dodatno potrjujejo že znano dejstvo o pozitivnih učinkih zgodnje bolnišnične fizioterapevtske obravnave po MK, ki ji bo treba še naprej namenjati veliko pozornosti, saj lahko igra ključno vlogo pri uspešnem okrevanju po MK. V prihodnosti bo treba še z večjo gotovostjo in še bolj natančno definirati, katere terapevtske metode, tehnike in njihove kombinacije imajo za dolo- čene paciente z MK največji rehabilitacijski potencial. ZAKLJUČEK Potrdili smo dosedanja znanstvena dognanja o učinkovitosti zgodnje bolnišnične fizioterapevtske obravnave pri pacientih z MK na področjih dnevnih aktivnosti in bolečine. Ugotovili smo statistično značilno izboljšanje pri meritvah IB, VAS in FIM ob zaključku izvajanja fizioterapij (v času hospitalizacije), ob tem je na lestvici FIM še posebej izrazit napredek na FIM-M. Ugotovili smo tudi obstoj statistično značilne povezave med starostjo in razliko v oceni IB. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 495 LITERATURA 1. Alhaidary, H., Bindawas, S. M. in Vennu, V. (2017). Functional outcomes by age after inpatient stroke rehabilitation in Saudi Arabia. Clin Interv Aging 12: 1791-1797. Dostopno na: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29123384?fbclid=IwAR04dh0dxI XjrE6l6S5XuqkLVgQ0kq91Mmk0v-TUQN9sI-Z84HuzQ4booGLQ (20. oktober 2018). 2. American Stroke Association. Together to End stroke. Dostopno na: http://www.strokeassociation.org/STROKE ORG/ (20. oktober 2018). 3. Boreham, L.-D. in Hilari, K. (2013). Visual analogue scales in stroke: what can they tell us about health-related quality of life? Dostopno na: https://bmjopen.bmj.com/content/3/9/e003309. info (20. oktober 2018). 4. Brown, A. W., Granger, C. V. in Therneau, T. M. (2015). Measure of functional independence dominates discharge outcome prediction after inpatient rehabilitation for stroke. Stroke 46(4): 1038–1044. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25712941 (20. oktober 2018). 5. Chumney, D., Nollinger, K. in Shesko, K. (2010). Ability of Functional Independence Measure to accurately predict functional outcome of stroke-specific population: Systematic review. Journal of Rehabilitation Research & Development 47 (1): 17–30. Dostopno na: https://www.rehab.research.va.gov/jour/10/471/Chumney. html (20. oktober 2018). 6. D’Aliberti, G., Longoni, M., Motto, C., Oppo, V., Perini, V., Val vassori, L. in Vidale, S. (2017). Ischemic Stroke. New York: Springer Publishing, (Emergency in Neurology: A Practical Approach). 7. Goljar, N., Jesenšek Papež, B. in Kos, N. (2016). Ocenjevanje funkcioniranja oseb po možganski kapi. Rehabilitacija 15 (1): 147–155. 8. Harrison, J. K., McArthur, K. S. in Quinn, T. J. (2013). Assessment scales in stroke: clinimetric and clinical considerations. Clinical Interventions in Aging 8: 201–211. Dostopno na: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3578502/# (20. oktober 2018). 9. Hennerici, M. G., Kern, R., Szabo, K. in Binder, J. (2012). Stroke. Oxford: Oxford University Press, (Oxford Neurology Library). 10. King‘s College London. 2015. The Burden of Stroke. London: Stroke Alliance for Europe. 11. Mohsen, M. M., El-Mokadem, N. M., Abdullah, S. E. (2016). Effectiveness of physical rehabilitation on clinical outcomes of patients following stroke. Egypt Nurs J 13: 200–10. 12. Nacionalni Inštitut za javno zdravje RS. Za dobro javno zdravje. Dostopno na: http://www.nijz. si/sl/ (20. oktober 2018). 13. National Heart Lung and Blood Institute. (2017). What Are the Signs and Symptoms of a Stroke? Dostopno na: https://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/stroke/ signs (20. oktober 2018). 14. Quinn, T. J., Langhorne, P. in Stott, D. J. (2011). Barthel Index for Stroke Trials: Development, Properties, and Application. Stroke 42(4): 1146–1151. Dostopno na: http://stroke.ahajournals.org/ content/42/4/1146 (20. oktober 2018). 15. Strgar-Hladnik, M. (2014). Navodila za bolnike: Možganska kap. Ljubljana: Zavod za razvoj dru- žinske medicine. Dostopno na http://www.drmed.org/wp-content/uploads/ 2014/06/IV-31. pdf (20. oktober 2018). 16. Veerbeek, J. M., van Wegen, E. in van Peppen, R. (2014). What Is the Evidence for Physical Therapy Poststroke? A Systematic Review and Meta-Analysis. Plos ONE 9(2). Dostopno na naslovu: https:// journals.plos.org/plosone/article?id= 10.1371/journal.pone.0087987 (20. oktober 2018). 17. World Health Organization. Stroke cerebrovascular accident. Dostopno na: http://www.who. int/ (20. oktober 2018). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 496 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Sara Urh, dipl. fiziot. AMEU - ECM Viš. pred. mag. Tine Kovačič, dipl. fiziot. AMEU - ECM UČINKOVITOST NEVROFIZIOTERAPIJE NA RAVNOTEŽJE IN FUNKCIJSKO NEODVISNOST PO MOŽGANSKI KAPI THE EFFICACY OF NEUROPHYSIOTHERAPY ON BALANCE AND FUNCTIONAL INDEPENDENCE AFTER STROKE POVZETEK Uvod: Zaradi staranja prebivalstva se stopnja umrljivosti zaradi možganske kapi (MK) povečuje tako v Evropi kot Združenih državah Amerike in povzroča različne okvare in omejitve na področju telesne zgradbe in funkcije ter na področju dejavnosti in sodelovanja, kar posledično privede tudi do sekundarnih okvar na nivoju živčno-mišičnega in kostno-mišičnega sistema. Sodobna razvojno nevrološka obravnava je še vedno najbolj razširjen koncept v svetu na področju rehabilitacije po MK, kljub temu da njegova učinkovitost v kombinaciji z drugimi nevrofizioterapevtskimi koncepti na populaciji slovenskih pacientov še ni bila raziskana. Metode: Izvedli smo pre-eksperimentalno klinično študijo na priložnostnem vzorcu 20 pacientov po MK na Nevrološki kliniki v Ljubljani, da bi raziskali in predstaviti kratkoročne učinke 14-dnevnega nevrofizioterapevtskega programa na ravnotežje in funkcijsko neodvisnost v akutni fazi rehabilitacije. Rezultati: Na podlagi statistične analize ugotavljamo, da je pri pacientih prišlo do izboljšanja statičnega in dinamičnega ravnotežja, prav tako do izboljšanja dnevnih dejavnosti in funkcijske neodvisnosti. Razprava in zaključki: Rezultate obstoječe študije je potrebno sprejemati z zadržkom, saj ne smemo zanemariti spontanega okrevanja pri pacientih po MK in drugih dejavnikov, ki jih nismo kontrolirali. Ključne besede: možganska kap, nevrofizioterapija, ravnotežje, funkcijska neodvisnost, rehabilitacija ABSTRACT Introduction: Due to aging of population, the rate of mortality due to stroke (CVI) increases in both Europe and the United States of America, and causes various disabilities and limitations in the filed of body structure and functions, activity and participation, which also leads to secondary disabilities in neuromuscular and musculoskeletal system. Contemporary neuro developmental treatment approach is still the most widespread neurophysiotherapy concept in the world in the field of rehabilitation in CVI patients, although its effectiveness in combination with other neurophysiotherapy concepts on the population of Slovenian patients has not yet been investigated. Methods: A pre-experimental clinical study was carried out on a convenience sample of 20 CVI patients at the Neurological Clinic in Ljubljana in order to investigate and present the short-term effects of the 14-day neurophysiotherapy program on balance and functional independence in the acute phase of rehabilitation. Results: Based on the statistical analysis, we have established that patients have improved the static and dynamic balance, as well as daily activities and functional independence. Discussion and conclusions: The results of an existing study should be taken with great concern because we should not ignore the spontaneous recovery in CVI patients and other factors that we did not control. Key words: Stroke, neurophysiotherapy, balance, functional independence, rehabilitation 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 497 UVOD Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) definira možgansko kap kot nenadno nastali nabor žarišč- nih in globalnih znakov in ali simptomov, ki traja več kot 24 ur in je posledica motnje možganskega pretoka. Če traja simptomatika manj kot 24 ur, govorimo o prehodni ishemični motnji (Klanjšček 2015, 49-55). Bolezenski sindrom, ki je posledica nenadne trajne okvare dela možganovine zaradi zapore možganske žile ali krvavitve, imenujemo možganska kap (Pražnikar 2011, 29). Možganska kap (MK) je ena izmed vodilnih vzrokov smrti na svetu in tretji najpogostejši vzrok smrti v industrij-skih državah, takoj za srčnožilnimi in malignimi boleznimi ter najpomembnejši dejavnik pri nastanku trajne telesne in kognitivne oviranosti (Žvan, Zupan 2013, 20). Slabša zmogljivost srčno-žilnega sistema po možganski kapi posledično zmanjšuje sposobnost pacientov za hojo in izvajanje vsakodnevnih aktivnosti, povečuje njihovo odvisnost od drugih ter zmanjšuje kakovost življenja (Sečnik, Goljar, Puh 2016, 56). Drža in ravnotežje sta pri vsakodnevnih aktivnostih nujna pogoja za učinkovito gibanje v prostoru in za opravljanje različnih funkcijskih aktivnostih. Uravnavanje ravnotežja in drže je temelj za uspešno izvajanje različnih vsakodnevnih dejavnosti, od skrbi zase in za družino do športa in rekreacije (Rugelj 2012, 51). V fizioterapiji nevroloških bolnikov, kamor uvrščamo bolnike po MK, lahko najpogostejše pristope glede na teoretično ozadje, na katerem temeljijo, razdelimo na nevrofiziološke pristope (Bobath koncept, pristop proprioceptivne nevromuskularne facilitacije (PNF)), pristop (ponovnega) motoričnega učenja, sodoben Bobath koncept ter kombinacijo različ- nih pristopov. Na izboljšanje funkcijskega stanja pacientov, ki so utrpeli MK in je prišlo posledično do okvare gibanja, ima fizioterapija pomemben vpliv (Puh 2011, 64). Sodoben Bobath/RNO koncept je eden od najbolj pogosto uporabljanih pristopov in nudi terapevtom delo na področju nevrološke rehabilitacije (Raine 2009, 1-22), ki v posamezniku išče ohranjene sposobnosti in rehabilitacijski potencial z namenom ponovnega učenja ali izboljšanja izvajanja vsakodnevnih aktivnosti. Pri tem je poudarek predvsem na največji možni kakovosti in kontroli gibanja med izvajanjem. K okrevanju po možganski kapi in ostalih nevroloških stanjih, kot so nezgodna možganska poškodba, multipla skleroza, parkinsonova bolezen, spinalne lezije, je sodoben Bobathov/RNO koncept vodilni svetovni terapevtski pristop obravnave, saj posameznika obravnava kot celoto in ne gleda zgolj njegov prizadeti del oziroma področje. Koncept sloni na pozitivnem pristopu do bolnika, prenosu terapije v vsakdanje življenje, izkoriščanju bolnikovih sposobnosti za okrepitev šibkejših delov telesa po bolezni ali poškodbenih stanjih, katerih posledica je prizadetost živčno-mišičnega sistema (Fizioterapija Ljubljana 2016). Pollock idr. (2014) so objavili rezultate sistematičnega pregleda in na podlagi analize rezultatov 96 randomiziranih kliničnih študij v katerih je bilo vključenih 10401 preiskovancev po MK, ugotavljajo, da nobeden od omenjenih nevrofizioterapevtskih pristopov ni bolj ali manj učinkovit pri promociji okrevanja funkcije in mobilnosti. Namen in cilj Namen multiple študije primera na dvajsetih pacientih po ishemični možganski kapi, ki so hospitalizirani na Nevrološki kliniki v Ljubljani, je bil raziskati kratkoročni vpliv 14-dnevnega sestavljenega nevrofizioterapevtskega programa z uporabo kombinacije različnih sodobnih konceptov na dinamično in statično komponento ravnotežja v obdobju akutne rehabilitacije. METODE Uporabili smo kvantitativno raziskovalno paradigmo in izvedli študijo z uporabo kvazieksperimentalnega dizajna na skupini dvajsetih pacientov po ishemični možganski kapi v akutni fazi rehabilitacije, ki so hospitalizirani na Nevrološki kliniki v Ljubljani. Skupina je bila sama sebi kontrolna skupina. Izvedli smo testiranje pred in po nevrofizioterapevtskem programu, da bi ugotovili ali je 14-dnevni, sestavljen, nevrofizioterapevtski program kratkoročno učinkovit za izboljšanje dinamič- nega in statičnega ravnotežja pacientov po možganski kapi. Opis instrumenta Uporabili smo Bergovo ravnotežno lestvico (angl. Berg balance scale) ter ocenjevalno lestvico drže pri bolnikih po kapi (angl. Postural Assessment Scale for Stroke (v nadaljevanju PASS)). Kot dodano vrednost smo uporabili tudi Barthelov indeks (BI), ki je veljavna in zanesljiva lestvica za oceno funkcijskega stanja pacienta. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 498 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Opis vzorca V študijo primera oz. v preučitev primera (ang. case study) je bilo vključenih 20 priložnostno izbranih pacientov, od tega 7 pacientk in 13 pacientov po preboleli ishemični možganski kapi, ki so bili v akutni fazi rehabilitacije deležni redne nevrofizioterapevtske obravnave na Nevrološki kliniki v Ljubljani. Pacienti so bili stari med 53 (najmlajši, moški) in 89 let (najstarejša, ženska). Raziskovalni vzorec je bil naključen, kar pomeni, da je šlo za priložnostni vzorec. V vzorec so bili vključeni pacienti, ki so preboleli ishemično možgansko kap in bili primerni kandidati za multiplo študijo primera. Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Raziskava je bila opravljena skladno z načeli Kodeksa medicinske deontologije in Helsinške deklaracije o biomedicinskih raziskavah na človeku, skladno z načeli Oviedske konvencije, načeli Kodeksa medicinske deontologije Slovenije ter Kodeksom etike fizioterapevtov Slovenije. Od vseh smo dobili tudi podpisano soglasje oz. privolitev za raziskavo, ki jo je predhodno odobrila Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko. Pridobljene podatke pa smo uredili in statistično obdelali z računalniškim programom Microsoft Office Excell, jih analizirali in ustrezno grafično in tabelarno prikazali s programom SPSS (Statistical Package for the Social Sciences 21) ter ustrezno razlago. Na začetku smo preverili, ali je šlo za normalno distribucijo ali ne, ter kasneje uporabili ustrezne neparametrične teste. REZULTATI Na podlagi statistične analize začetnih in končnih rezultatov ugotavljamo, da je bila začetna povprečna ocena lestvice BBS, pred 14-dnevno, sestavljeno nevrofizioterapevtsko obravnavo 41,0, po končani terapiji, torej pri ponovnem merjenju po štirinajstih dneh je znašala 46,5 točk. Pri BBS je možno doseči največ 56 točk. Ker nas je zanimalo, ali gre za statistično pomembno razliko, smo dodatno opravili tudi Wilcoxon test in rezultati testa, ki smo jih dobili so potrdili, da gre za statistično pomembno razliko v začetni in končni stopnji, saj je p = 0,001. Pri BI (BARTHEL INDEKS) lestvici je skupno možnih 20 točk, kar je bilo možno doseči tako pri začetnem kot pri končnem testu. Povprečje začetnega testa znaša 11,75, pri končnem testu pa so testiranci dosegli višjo povprečno vrednost, in sicer 14,05. Pri lestvici PASS, ki vsebuje najmanj nalog, saj smo uporabili skrajšano verzijo, je bilo možnih najmanj točk, in sicer 15. Povprečna ocena v začetni fazi znaša 7,75, v končni pa 9,40. Za vse lestvice smo izračunali tudi medsebojne korelacije posebej za začetno meritev oz. testiranje in končno meritev oz. testiranje. Zaradi majhnega numerusa smo uporabili Spearmanov koeficient korelacije rangov. Za začetno fazo testiranja so vse korelacije visoke, pozitivne in statistično značil-ne (p < 0,001), kar nakazuje na veliko primerljivost uporabljenih lestvic. Najvišja korelacija je med PASS in BI (0,868). Podobno velja za končno fazo testiranja, vse korelacije so visoke, pozitivne in statistično značilne (p < 0,001), kar nakazuje na veliko primerljivost uporabljenih lestvic. Najvišja korelacija je med PASS in BBS (0,933). Vse uporabljene lestvice enako dobro izmerijo stanje prizadetosti pacientov. RAZPRAVA V raziskavo, ki smo jo izvedli v prostorih službe za nevrorehabilitacijo, na nevrološki kliniki v Ljubljani, je bilo vključenih 20 pacientov s potrjeno diagnozo ishemična možganska kap. V povprečju so bili stari 73,64 let. Menimo, da je bil kvazieksperimentalni protokol v našem primeru ustrezno izbran in izveden, saj iz etičnih in praktičnih razlogov ni bilo možno izvesti randomizirane klinične študije. Ugotavljamo, da bi bilo v našem primeru, paciente po ishemični možganski kapi v akutni fazi neetič- no vključiti v kontrolno skupino brez ustrezne nevrofizioterapije. Posledično smo se v naši raziskavi poslužili kvazieksperimentalnega dizajna, pri katerem se kontrolne skupine ne uporabi, ampak je študijska skupina sama sebi kontrola. V praktičnem delu (raziskovanju) smo s pomočjo lestvic BBS, PASS in Barthelovega indeksa prišli do rezultatov, s katerimi smo podkrepili teoretična izhodišča in sicer, da je 14-dnevni sestavljen nevrofizioterapevtski protokol učinkovit za izboljšanje statičnega in dinamičnega ravnotežja pri pacientih po preboleli ishemični možganski kapi. Na podlagi pridobljenih rezultatov smo preverjali veljavnost postavljenih raziskovalnih hipotez. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 499 Puh (2010, 21) navaja, da še ni trdnih dokazov, ki bi lahko podprli posamezen nevrofizioterapevtski pristop, kljub temu da imajo fizioterapevti lastno presojo o izbiri nevroterapevtskih pristopov. Posledično se zaradi nenatančnih opisov študijskega protokola z uporabo posameznega nevrofizioterapevtskega pristopa ugotavljanje in primerjava učinkovitosti med različni-mi nevroterapevtskimi programi pogostokrat izkažejo kot težavni. Rugelj in Palma (2013, 19) ugotavljata, da je za klinične in raziskovalne namene pomembna čim širša ocena ravnotežja, zato priporočata uporabo prvotne lestvice s štirinajstimi nalogami, saj obstoji tudi krajša verzija. Pri ocenjevanju ravnotežja z BBS na nevrološki kliniki smo uporabili daljšo oz. celotno lestvico, ki zajema 14 nalog. Bergova lestvica za oceno ravnotežja v tej obliki omogoča tudi načrtovanje obravnave, saj je mogoče uporabiti tudi rezultate posameznih nalog lestvice. Tako lahko fizioterapevt ugotovi specifične težave testiranca in skladno z rezultati ciljano načrtuje nadaljnjo nevrofizioterapevtsko obravnavo. Ker smo za namen raziskovanja uporabili dve lestvici, ki ocenjujeta ravnotežje, smo na podlagi analize povprečnih rezultatov ugotovili, da so pacienti po končani rehabilitaciji na kliniki dosegali boljše rezultate v statičnem in dinamičnem ravnotežju, merjenim z lestvico PASS. Zanimalo nas je, kakšne so razlike v začetnem in končnem testiranju/ocenjevanju in seveda ponovno ali gre za statistično pomembno razliko. Na podlagi dobljenih končnih rezultatov ugotavljamo, da so pacienti po možganski kapi po zaključeni akutni rehabilitaciji dosegali boljše rezultate v statičnem in dinamičnem ravnotežju, merjenim s testom PASS, kot na začetku rehabilitacije in da imajo pacienti po možganski kapi težave pri izvajanju vsakodnevnih aktivnosti oz. dejavnosti (funkcionalnih sposobnosti na področju dejavnosti in sodelovanja), povezanih z ravnotežjem s pomočjo Barthelovega indeksa, kar poročajo tudi drugi avtorji (Ferjančič idr. 2011, 20; Oven in Šergan 2012, 75-84). Ferjančič in drugi (2011, 16-22), so ugotovili, da se pri bolnikih po mož- ganski kapi funkcijsko stanje, ki so ga ocenjevali z BI po dveh do treh tednih subakutne rehabilitacije statistično značilno izboljša v primerjavi s stanjem na začetku rehabilitacije. Na koncu nas je zanimala tudi zanesljivost vsake izmed lestvic, zato smo s Cronbachovim koeficientom preverili zanesljivost vsake izmed uporabljenih ocenjevalnih lestvic in prišli do ugotovitve, da imamo pri vseh treh ocenjevalnih lestvicah odlično mero zanesljivosti, saj je Cronbachov alfa povsod nad 0,9, za sprejemljivo pa veljajo vse vrednosti nad 0,7. Ker nas je zanimala tudi primerljivost uporabljenih lestvic, smo za vse lestvice izračunali medsebojne korelacije, posebej za začetno meritev, torej pred pričetkom rehabilitacije in za končno meritev. Prišli smo do ugotovitve, da je najvišja korelacija za začetno fazo testiranja med BI in PASS, za končno fazo testiranja pa med BBS in PASS. Dobnikova (2013, 93) navaja, da mora biti program nevrofizioterapevtske obravnave individualno prilagojen vsakemu posamezniku, kar smo upoštevali tudi v naši študiji. Prav tako, kot sta ugotovila že Kolar in Koprivnik (2017, 362), ima telesna dejavnost pozitiven vpliv na stopnjo do-seženega ravnotežja in pacienti objektivno ocenjujejo stopnjo svojega ravnotežja, menimo, da sta za natančno opredelitev ocene ravnotežja potrebni obe oceni, torej subjektivna in objektivna. Zato bi bilo potrebno v prihodnje izvesti raziskavo, ki bi paciente po ishemični možganski kapi spremljala skozi daljše časovno obdobje in ne samo v akutni fazi, kot je bilo storjeno to za namen naše raziskave, pa čeprav smo se osredotočili le na paciente po ishemični možganski kapi v akutni fazi. Tudi v sam vzorec bi bilo potrebno zajeti večje število pacientov po ishemični možganski kapi, saj v našem primeru dobljenih rezultatov ne moremo posploševati na celotno populacijo ljudi po preboleli ishemični možganski kapi. Velik vpliv na izvedbo vaj za preverjanje ravnotežja in posledično na oceno in izid raziskave je imelo namreč počutje bolnikov, ki se je pri nekaterih dnevno spreminjalo ali imelo velik vpliv celo poslabšanje stanja in spremljajoče bolezni. Naše ugotovitve se skladajo z ugotovitvami Pollocka in drugih (2007, 395-410), da je fizioterapevtska obravnava s kombinacijo komponent iz različnih pristopov bistveno bolj učinkovita kot placebo rehabilitacija ali s placebom nadzora pri okrevanju funkcionalne neodvisnosti po kapi in da ni dovolj dokazov za sklepanje, da je kateri drug fizioterapevtski pristop bolj učinkovit pri pospeševanju okrevanja funkcije spodnjega dela ali posturalne kontrole po možganski kapi kot kateri koli drug pristop. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 500 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Protokol sestavljenega nevrofizioterapevtskega programa so sestavljale sodobne smernice. V sami obravnavi so se fizioterapevti posluževali principov RNO, PNF, sodobnega Bobath koncepta. Za lajšanje bolečin je prišla v poštev tudi elektroterapija (TENS) in FES. Pri osebah po preboleli možganski kapi bi bilo po končani rehabilitaciji v bolnišnici in kasneje v zdravilišču potrebno nadaljevati s sodobnim nevrofizioterapevtskim programom v domačem okolju. V Sloveniji je nevrofizioterapevtska obravnava na voljo zgolj samoplačniško in tako posledično večina pacientov po končani rehabilitaciji na kliniki in kasneje v zdravilišču ne pride do ustrezne kasnejše obravnave in rehabilitacije na domu. Tako so prepuščeni usodi. Obravnava na domu bi pripomogla prvotno vsaj k ohranjanju in kasneje celo izbolj- šanju funkcij. Vendar si večina iz finančnih ali drugih razlogov tega ne more privoščiti. Z nevrofizioterapevtsko obravnavo bi pripomogli k vzdrževanju in uravnavanju motoričnih sposobnosti, predvsem za nadzor drže, ki je pomemben za nadaljnje izvajanje grobih gibalnih funkcij. Tako se osebam po mo- žganski kapi zagotovi tudi ustrezna kakovost nadaljnjega življenja, kot so Kovačič in Valušnik, (2017, 331) ugotovili v eni izmed raziskav, kjer so prav tako preverjali kratkoročni vpliv nevrofizioterapije in njen vpliv na držo, vendar pri nevroloških pacientih z različno diagnozo. Tudi Bizovičar in Kovačec Hermann (2018, 87) menita, da bi kasnejša fizioterapevtska obravnava v bolnikovem domačem okolju pripomogla k ohranjanju pridobljene funkcijske sposobnosti, sicer je izboljšanje stanja le začasno dosežen cilj in, da vsak izmed številnih ciljev, ki so usmerjeni v bolnika pri obravnavi v sklopu rehabilitacije, odraža individualne potrebe vsakega posameznika. Kot smo ugotovili na podlagi rezultatov, je 14-dnevni, sestavljen nevrofizioterapevtski program hipotetično učinkovit in vpliva na izboljšanje ravnotežnih funkcij, statično in dinamično ravnotežje ter na izboljšanje izvajanja vsakodnevnih aktivnosti in dejavnosti, vendar pri tem ne smemo zanemariti spontanega okrevanja pri pacientih oz. izboljšanja in drugih dejavnikov, ki jih nismo kontrolirali s kvazieksperimentalnim protokolom. Menimo, da je z nevrofizioterapijo potrebno nadaljevati tudi po odpustu iz klinike, v primeru da je to potrebno in bi pacienti, pri katerih je to mogoče, dosegli stanje in opravljali stvari, kot pred predhodno nastalo poškodbo. Na osnovi navedenega torej pridemo do zaključka, da so rezultati naše raziskave skladni z rezultati drugih raziskav, tako domačih kot tujih. Na podlagi te ugotovitve in dejstva, da smo pri izvedbi raziskave uporabili ustrezno metodologijo, lahko izpostavimo, da so rezultati veljavni, vendar pa jih je potrebno sprejemati z zadržkom, prav tako jih ne moremo posploševati za celotno populacijo bolnikov po preboleli ishemični možganski kapi. ZAKLJUČEK V diplomskem delu smo preučili vpliv kratkoročnih učinkov nevrofizioterapevtskega programa na izboljšanje statičnega in dinamičnega ravnotežja, ter na izboljšanje dnevnih dejavnosti in funkcijske neodvisnosti pri pacientih po preboleli ishemični možganski kapi v akutni fazi na nevrološki kliniki v Ljubljani. Preučili smo vpliv nevrofizioterapije ter kako posledično pride do izboljšanja ravnotežja, ki smo ga testirali z lestvicami, ki so veljavne, zanesljive ter primerne za bolnike s takšno diagnozo. S strokovnim, sestavljenim in uspešno izbranim fizioterapevtskim programom lahko uspešno vplivamo na rehabilitacijo nevroloških bolnikov, zato naj bi se rehabilitacija začela takoj, ko se pojavi zmanjšana možnost in se zaključila uspešno, z vrnitvijo v bolnikovo domače okolje in življenje pred nastalo poškodbo. V raziskavi smo kot raziskovalno metodo izbrali kvantitativno metodo z uporabo kvazieksperimetalnega poskusa z uporabo treh lestvic (BBS, PASS in BI). Ugotovili smo, da ima program nevrofizioterapije pozitivne učinke, vendar je šlo za sestavljeno obravnavo in kljub temu, da je prišlo do izboljšanja ravnotežja in drže ter do izboljšanja pri opravljanju dnevnih aktivnosti pri pacientih po kapi, ne moremo trditi kateri pristop je bil najbolj učinkovit. V proces rehabilitacije so vključeni različni strokovnjaki z različnih strokovnih področij, ki skupaj sestavljajo rehabilitacijski tim. Rehabilitacija na kliniki je trajala v povprečju dva tedna, vsakodnevno, kasneje se rehabilitacija nadaljuje v zdravilišču. Pri pacientih po preboleli ishemični možganski kapi fizioterapevti uporabljajo različne fizioterapevtske postopke, kot so nevrofizioterapija (proprioceptivna nevromuskularna facilitacija, sodoben Bobath koncept, motorično učenje idr.), kinezioterapija, elektroterapija, vaje za ravnotežje in drugo. Ravnotežje je zahtevna funkcija na katero vplivajo različni dejavniki. Okvara ravnotežja pa je lahko posledica različnih bolezni ali staranja ali obojega skupaj. V naši raziskavi so tako sodelovali tudi starejši pacienti, ki so imeli potrjeno diagnozo ishemična možganska kap in bili stari tudi do 89 let (najstarejši preiskovanec). Zato ne moremo vedeti ali je vzrok za okvaro samega ravnotežja nenadno nastala možganska kap ali spremljajoča starost. Lahko, da je imela kap še dodaten vpliv na poslabšanje ravnotežja. Rezultati naše raziskave so nam nakazali, katera so lahko bodo- 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 501 ča raziskovanja na tem področju, zato bi se v prihodnosti lahko bolj podrobneje raziskalo, predvsem na večjem vzorcu pacientov in bolj podrobno izbralo bolnike, saj je bil v naši raziskavi edini pogoj potrjena diagnoza ishemična možganska kap. Nismo imeli omejitev glede spola, starosti ali poklica, življenjskega sloga, kajenja in drugih stvari. Po končani rehabilitaciji na nevrološki kliniki so se nekateri pacienti vrnili v domače okolje, drugi so odšli direktno v zdravilišče, kjer so nadaljevali z rehabilitacijo, s fizioterapijo. LITERATURA 1. Bizovičar, N. in Teja, K. H. (2017). Postavljanje ciljev pri bolniku po možganski kapi. Rehabilitacija, 17(1), 79-87. 2. Center fizioterapije Ljubljana. (2016). Bobath koncept. Pridobljeno s http://www.fizioterapija-ljubljana.si/. 3. Dobnik, T. (2013). Nevrofizioterapija bolnikov z multiplo sklerozo. Rehabilitacija, 12(3), 89-94. 4. Ferjančič, M., Krelj, S. in Črt, M. (2011). Vrednotenje izida rehabilitacije bolnikov po možganski kapi z razširjenim indeksom po Barthelovi. Rehabilitacija, 10(2), 16-22. 5. Klanjšček, G. (2015). Obravnava bolnika z akutno možgansko kapjo. Farmacevtski vestnik 66. 6. Kolar, A. in Matej, K. (2017). Povezava med ravnotežjem in telesno dejavnostjo pri obolelih z multiplo sklerozo. V. Filej, B. (ur.). Za človeka gre: interdisciplinarnost, transnacionalnost in gradnja mostov: zbornik prispevkov z recenzijo 5. mednarodne znanstvene konference Alma Mater Europaea, ECM, Maribor 10.-11.3.2017, 361-369. Pridobljeno s file:///C:/Users/USER/Desktop/ AMEU_konferenca2017_prispevki_WEB_3.pdf. 7. Oven, A. in Šergan, L. (2012). Samostojnost izvajanja osnovnih dnevnih aktivnosti po možganski kapi. V Tomšič, M. Posvetovanje: Delovna terapija – stroka sedanjosti, 2. februar 2012, 75-85. Ljubljana: Zdravstvena fakulteta. 8. Pollock, A., Baer, G., Pomeroy, V. in Langhorne, P. (2007). Physiotherapy treatment approaches for the recovery of postural control and lower limb function following stroke: a sistematic review. 21(5), 395-410. 9. Pollock, A., Baer, G., Campbell, P., Choo, P, Forster, A., Morris, J., Pomeroy, V., Langhorne, P. (2014) Physical rehabilitation approaches for the recovery of function and mobility following stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews. Pridobljeno s https://dx.doi.org/10.1002/14651858. CD001920.pub3. 10. Puh, U. (2010). Z dokazi podprta nevrofizioterapija. Rehabilitacija, 9(1), 19-26. 11. Puh, U. (2011). Fizioterapija pri pacientih po možganski kapi: v funkcijo usmerjena vadba. V Bobnar, A. in Žvan, B (ur.). Tim ska obravnava bolnikov z možgansko kapjo 2, 64-78. Ljubljana: Zdravstvena fakulteta. 12. Raine, S. (2009). The Bobath Concept: Developments and Current Theoretical Underpinning. Bobath Concept. V Raine, S., Meadows, L., Lynch-Ellerington M. Theory and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation, 1-22. United Kingdom: Blackwell Publishing Ltd. 13. Rugelj, D. (2012). V ravnotežje usmerjena vadba: povezanost gibalnih in spoznavnih aktivnosti. Rehabilitacija, 11(1), 51-58. 14. Rugelj, D. in Palma, P. (2013). Bergova lestvica za oceno ravnotežja. Fizioterapija, 21(1), 15-25. 15. Sečnik, T., Goljar, N. in Puh, U. (2016). Učinki aerobne in kombinirane vadbe pri bolnikih po mož- ganski kapi-pregled literature. Rehabilitacija, 15(1), 5667. 16. Valušnik, J. in Kovačič, T. (2017). Kratkoročni vpliv nevrofizioterapije v kombinaciji z napredno biomehanično rehabilitacijo na nadzor drže, počutja, zdravja, potreb in kakovosti življenja otrok s cerebralno paralizo. V. Filej, B. (ur.). Za človeka gre: interdisciplinarnost, transnacionalnost in gradnja mostov: zbornik prispevkov z recenzijo 5. mednarodne znanstvene konference Alma Mater Europaea, ECM, Maribor 10.-11.3.2017, 326-332. Pridobljeno s file:///C:/Users/USER/Desktop/AMEU_konferenca2017_prispevki_WEB_3.pdf. 17. Žvan, B. in Zupan, M. (2013). Ishemična možganska kap. V Trošt, M. (ur.). Možganskožilne bolezni s kliničnimi pri meri: mala šola nevrologije, 20-37. Ljubljana: Klinični oddelek za bolezni živčevja, Nevrološka klinika v sodelovanju s Kliničnim oddelkom za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 502 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Julija Vedlin, dipl. fiziot. AMEU - ECM viš. pred. mag. Tine Kovačič, dipl. fiziot. AMEU - ECM POVEZAVA MED INDEKSOM TELESNE MASE, TELESNO DEJAVNOSTJO IN TELESNO DRŽO PREDŠOLSKIH OTROK CORRELATION BETWEEN BODY MASS INDEX, PHYSICAL ACTIVITY AND POSTURE BETWEEN PRESCHOOL CHILDREN POVZETEK Uvod: Na podlagi izsledkov tuijih raziskav se telesna drža predšolskih otrok slabša, prav tako se manjša količina telesne dejavnosti (TD) in posledično pojavlja prekomerna telesna teža ter debelost. V Sloveniji še ni bilo opravljene raziskave med predšolskimi otroci, ki bi proučila povezavo med telesno držo, indeksom telesne mase (ITM) oziroma soodvisne dejavnike rasti in razvoja otrok, ki se razlikujejo tudi glede na geografsko okolje, v katerem živijo. Metode: Na priložnostnem vzorcu predšolskih otrok iz mestnega in podeželskega okolja v štajer-ski regiji smo izvedli primerjalno študijo pojavnosti slabe drže v povezavi z ITM in TD z veljavnimi in zanesljivimi merilnimi instrumenti. Rezultati: Povprečno število odstopanj od dobre telesne drže je 3,86, (M mesto = 3,7667; M pode- želje = 3,9677; M moški = 3,7576; M ženske = 4,0000). Vrednost tedenske povprečne telesne dejavnosti v obeh okoljih zadošča smernicam Svetovne Zdravstvene Organizacije za otroke 3,39-krat v mestu in 3,32-krat na podeželju. Razporeditev prehranjenosti glede na okolje: podhranjenost zastopana z 20 odstotki v mestu (n=6) in 19,4 odstotki na podeželju (n=6). Delež otrok z normalno telesno težo v mestu znaša 50% (n=15), na podeželju delež znaša 48,4% (n=15). Prekomerna telesna teža v mestu zastopana s 30 odstotki (n=9) in z 32,3 odstotki na podeželju (n=10). Korelacija med stopnjo telesne dejavnosti in indeks telesne mase otrok v mestu je statistično značilna (p=0,003). Razprava in zaključki: Prisotnost posameznih proučevanih elementov slabe drže med otroci v ruralnem in mestnem okolju štajerske regije je zaskrbljujoča. V vseh procesih preprečevanja, odkrivanja ali rehabilitacije posturalnih odstopanj je nujno sodelovanje med starši, vzgojitelji predšolskih otrok ter fizioterapevti. Ključne besede: indeks telesne mase, telesna dejavnost, predšolski otroci, telesna drža, otroška fizioterapija ABSTRACT Introduction: Children’s physical state is getting worse, the amount of physical activity is decreasing, obesity is present. Methods: A quantitative paradigm survey was performed and a comparative study of the incidence of poor posture in relation to the body mass index and physical activity in pre-school children in the urban and rural environment was carried out using measurement and questionnaires. Results: The average number of deviations from good body posture is 3.86, (M city = 3.7667; M countryside = 3.9677; M men = 3.7576; M females = 4.0000). The value of weekly average physical activity in both environments - 3.39 (M = 3.39) times in the city and 3.32 (M = 3.32) in the countryside. Nutrition distribution according to the environment: malnutrition is represented by 20% in the city (n = 6) and 19.4% in rural areas (n = 6). The proportion of children with normal body weight in the city is 50% (n = 15); in rural areas 48.4% (n = 15). Overweight in the city is represented by 30% (n = 9) and 32.3% in the countryside (n = 10). The correlation between the physical activity rate and the body mass index of children in the city is statistically significant (p = 0.003 <0.05). Discussion and conclusions: The presence of bad posture is high, physical activity is appropriate. It is necessary to educate about healthy lifestile of children. Key words: Body mass index, physical activity, preschool children, body posture, pedriatic physiotherapy 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 503 UVOD Raziskave kažejo, da neustrezna telesna drža, ki se je otroci naučijo doma in v šoli ali vrtcu, povzroči neravnovesja v telesnem mišičevju, kar povzroča motnje povezane s telesno držo in kasnejše okvare na področju telesne zgradbe in funkcije (Penha idr. 2008, 356–358). Pomembno je razlikovati med funkcionalnimi in strukturnimi spremembami v telesni drži otroka. Primeri slabe drže vključujejo skoliozo, torakalno hiperkifozo, povečano ledveno lordozo, pes planus in genu valgum (Mitova, Popova in Gramatikova 2014, 174–176). Omenjena posturalna odstopanja lahko vplivajo na morfologijo kosti, diskusov in drugih hrbteničnih struktur, kar lahko povzroči bolečine v križu in nasploh težave s hrbtenico skozi celo življenje (Furian idr. 2013, 31, Jehle & Kuhnis 2011, 134). Raziskava o vplivu podeželskega okolja na telesno držo (Drzał-Grabiec in Snela 2012, 846–849) ugotavlja razlike med mestnimi in podeželskimi otroci. Podeželski otroci čez dan opravijo večje število gibov od mestnih, kar bi lahko bil možen vzrok za omenjena odstopanja. Številni avtorji v objavljenih študijah poudarjajo, da so se vzorci telesne dejavnosti pri otrocih v zadnjih nekaj desetletjih spremenili in da so slednji premalo intenzivno vključeni v različne oblike telesne dejavnosti, prav tako je zanje značilen nedejavni življenjski slog, kot je prekomerno gledanje televizije, uporaba računalnika in pametnega telefona, video igre (Arundell 2015; McManus 2012; Popkin 2001). Pomanjkanje telesne dejavnosti je delno odgovorno za povečano incidenco debelosti v zadnjih nekaj desetletjih, saj je kar 30 % otrok po vsem svetu razvrščenih kot debelih (Jehle in Kuhnis 2011; Lynch idr. 2017; Popkin 2001). Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) je objavila smernice, da morajo biti otroci vsak dan telesno dejavni vsaj 60 minut na nivoju zmerne do visoke intenzivnosti. To je mogoče količinsko opredeliti kot 3 do 6 »metabolnih ekvivalentov« ali več – kar pomeni, da bo aktivnost zahtevala od tri- do šestkrat več energije, potrebne za počitek (WHO 2010). Telesna dejavnost vpliva na fizični razvoj in držo mladega posameznika. Šport, običajna oblika telesne dejavnosti pri otrocih, lahko vpliva na proces posturalnega razvoja pri majhnih otrocih zaradi ponavljajočih se enostranskih vaj in obsežnih treningov (Hawrylak idr. 2001,234). Avtorica Zurc (2006, 45) navaja, da je v prvih letih šolanja, ko otroci večino časa v vrtcu ali šoli preživijo sede in se zmanjša telesna dejavnost, najpogostejša telesna pomanjkljivost slaba drža. Zelo pomembno je vključiti vaje, ki pomagajo ohranjati dobro telesno držo tudi na športnih treningih (Grabara 2015, 84). Grabara (2015, 84) močno priporoča, da je treba upoštevati ocene telesne drže pri mladih športnikih, saj se pri športnem treningu pogosto pojavljajo asimetrične preobremenitve hrbtenice. Straši so prav tako zmedeni glede na poplavo informacij s strani različnih zdravstvenih strokovnjakov glede ustrezne korekcije slabe telesne drže otrok (Stroebel idr. 2009 v Botha 2016, 30–31). Avtorji raziskave (Joens-Matre idr. 2008, 49–53), ki je obravnavala razlike in povezanosti med telesno dejavnostjo in debelostjo med otroki iz različnih okolij ugotavljajo, da je korelacija med telesno dejavnostjo in večjo telesno težo zelo zapletena. To so pokazali rezultati omenjene študije o vplivu stopnje urbanizacije, saj kažejo na skromne, a statistično pomembne razlike v telesni dejavnosti in pojavnosti prekomerne teže v urbanem okolju na velikem vzorcu osnovno- šolskih otrok. Prekomerna telesna teža in debelost, nizka stopnja telesne dejavnosti ter nedejaven način življenja imajo pomemben vpliv na posturalne parametre pri otrocih. Prekomerna telesna masa pri debelih otrocih ali otrocih s prekomerno telesno težo lahko povzroči zmanjšanje stabilnosti in potrebo po prilagajanju posturalnih mehanizmov (Wyszyńska idr. 2016, 1). V primerjavi z mednarodnimi raziskavami je v našem prostoru malo znanja in podatkov o stopnjah telesne dejavnosti, razširjenosti prekomerne telesne teže in debelosti ter s tem povezanimi pos-turalnimi pomanjkljivostmi pri predšolskih otrocih. Raziskavo o razširjenosti prekomerne prehranjenosti in debelosti pri šolskih otrocih v starosti od 6. do 15. leta v slovenskem prostoru so opravili Marčun Varda in Hanželj (2015). Lekovšek in Kovač (2007) sta ugotavljala povezanost gibalne učinkovitosti in telesne teže na več kot 80 % slovenskih otrocih, starih od 7 do 18 let. Matejek in sod. (2014) so na vzorcu otrok iz severovzhodne Slovenije želeli ugotoviti povezanost telesne teže in gibalne učinkovitosti otrok. Stopnja telesne dejavnosti, prekomerna telesna teža in posturalne pomanjkljivosti ter povezanost teh dejavnikov v našem prostoru na vzorcu predšolskih otrok ni bila raziskana. Čeprav obstajajo klinične predpostavke, ki povezujejo manj telesne dejavnosti z debelostjo, pa tudi slabo držo pri otrocih, so v našem prostoru potrebne raziskave za merjenje pojavnosti slabe drže, debelosti in telesne neaktivnosti ter dejavnikov za nastanek le-teh. Fizioterapija in fizioterapevti s svojimi metodami in načinom dela lahko nudijo podporo otroku in družini, pomagajo pri lažjem izvajanju vsakodnevnih opravil, svetujejo pri opremi in pripomočkih. Prav tako fizioterapija spodbuja razvoj primernih funkcij gibanja, pomaga pri povečevanju splošne vzdržljivosti in prepre- čevanju razvoja mišično-skeletnih deformacij. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 504 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Namen in cilj Namen obstoječe kohortne študije je bil raziskati parametre slabe telesne drže, nivoje telesne dejavnosti in debelosti (ITM) pri predšolskih otrocih iz mestnega in podeželskega okolja ter raziskati korelacije med temi parametri. Cilji raziskave pa so bili določiti prisotnost pojava slabe drže v pred- šolskem obdobju podeželskih in mestnih otrok starih med 4–6 let, opažena morebitna odstopanja medsebojno primerjati, na podlagi rezultatov identificirati obstoječe parametre, ki nakazujejo slabo držo, jih razvrstiti in ugotoviti prisotnost odstopanj glede na geografsko okolje, ugotoviti pogostost posameznih odstopanj parametrov opazovanja telesne drže otrok ter rezultate medsebojno primerjati ter nenazadnje ugotoviti pogostost pojava debelosti v predšolskem obdobju glede na okolje in določiti nivo telesne dejavnosti predšolskih otrok glede na okolje. METODE Uporabili smo kvantitativno raziskovalno paradigmo in izvedli primerjalno študijo pojavnosti slabe drže v povezavi z indeksom telesne mase in telesno dejavnostjo pri predšolskih otrocih v mestnem in podeželskem okolju. Opis instrumenta Za ocenjevanje nivoja telesne dejavnosti pri predšolskih otrocih smo uporabili vprašalnik telesne dejavnosti za otroke (angl. Physical Activity Questionnaire for Children (PAQ-C), Kowalski idr. 2014). Za tehtanje smo uporabili standardno digitalno osebno tehtnico EV108, blagovne znamke Emos z maksimalno obremenitvijo do 150 kg, dimenzij 25 × 260 × 320 mm, z decimalnim zapisom do dveh decimalk. Za merjenje telesne višine smo uporabili Martinov antropometer ali višinomer. Za ocenjevanje indeksa telesne mase (ITM), ki je razmerje med telesno maso in kvadratom višine in ga izraču-namo v kg/m2, smo uporabili računalniški kalkulator za izračun ITM za otroke in mladostnike (angl. BMI calculator for children and teens). Telesno držo otrok smo ocenjevali s pomočjo merilnega lista (Ocena drže predšolskih otrok). Za raziskovanje smo uporabili vidno metodo za oceno telesne drže. Drža stoje se ocenjuje od spodaj navzgor iz anteriorne, posteriorne ter iz obeh lateralnih strani. Opazovali smo plosko stopalo, krivine hrbtenice anteriorni ali posteriorni nagib medenice, lateralni spust medenice in rotacije medenice, valgus in varus kolena, hiperekstenzijo kolena, protrakcijo ramen. Opazovali smo odstopanja delov telesa od normalnega položaja. Označili smo referenčne točke. Za ugotavljanje pojava ploskega stopala smo uporabili podoskop (pritiskovna plošča). Opis vzorca Uporabili smo priložnostni vzorec predšolskih otrok iz Vrtca Fram in Vrtca Borisa Pečeta, Maribor. Raziskovalni vzorec je bil sestavljen iz 30 predšolskih otrok iz mestnih in 30 predšolskih otrok iz podeželskih vrtcev, skupaj 60 predšolskih otrok; Otroci, vključeni v raziskavo, so bili stari med 4 in 6 let. Uporabili smo tip priložnostnega vzorčenja (neverjetnostno vzorčenje) iz omenjenih vrtcev. Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Pred raziskavo smo pridobili soglasje strokovnega sveta vrtca. Od staršev otrok, ki so bili vključeni v testiranje, smo pridobili pisna soglasja. Raziskava je bila opravljena skladno z načeli Helsinške deklaracije o biomedicinskih raziskavah na človeku, določil Konvencije Sveta Evrope o varovanju človekovih pravic in dostojanstva človeškega bitja v zvezi z uporabo biologije in medicine (Oviedske konvencije) in načel slovenskega Kodeksa medicinske deontologije ter kodeksom etike fizioterapevtov Slovenije. Pridobili smo tudi soglasje komisije za medicinsko etiko. Pridobljene podatke smo obdelali z računalniškim programom SPSS. Izvedli smo osnovno frekvenčno analizo vseh spremenljivk, kjer smo imeli ordinalne ali številske spremenljivke pa tudi opisno statistiko na osnovi aritmetične sredine, standardnega odklona, minimalnega in maksimalnega rezultata. Za potrebe preverjanja raziskovalnih vprašanj in hipotez smo uporabili bivariantno analizo (t test, hi-kvadrat test, Spearmanov in Pearsonov koeficient korelacij). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 505 REZULTATI Telesna drža Graf 1 prikazuje vseh 20 merjenih parametrov telesne drže, ki smo jih opazovali na vzorcu 61 predšolskih otrok (30 otrok v mestu in 31 na podeželju). Razvidno je, da se najbolj pogosto pojavljajo plosko stopalo (v mestu 73,3 % (f = 22), na podeželju pa le 48,4 % (f = 15)), valgus kolena (v mestu 56,7 % (f = 17), na podeželju 54,8 % (f = 17)), hiperekstenzija v kolenu (v mestu 40 % otrok (f = 12), na podeželju 25,8 % (f = 8)), anteriorni nagib medenice (v mestu 36,7 % (f = 11), na podeželju 61,3 % (f = 19)), lateralni spust medenice (v mestu 26,7 % (f = 8), na podeželju 58,1 % (f = 18)), povečana ledvena lordoza (v mestu 33,3 % (f = 10), na podeželju 54,8 % (f = 17)) in protrakcija ramen (v mestu 70 % (f = 21), na po-deželju 74,2 % (f = 23)). Odstopanja varus kolena, notranja in zunanja rotacija v kolku, posteriorni nagib medenice, izravnana ledvena lordoza, povečana kifoza, povečana vratna lordoza, lateralni nagib glave, anteriorni nagib glave, rotacija glave in naprej nagnjeno telo so zastopania v majhnih količinah. Graf 1: Odstopanja od parametrov dobre telesne drže predšolskih otrok Vir: Lasten vir 2018. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 506 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Telesna dejavnost Tabela 1: Primerjava pogostosti telesne dejavnosti predšolskih otrok po dnevih in tedensko povprečje glede na okolje Povprečje Std. Odklon t statistika; Okolje N (M) (SO) p-vrednost mesto 30 3,10 1,062 -0,278; V ponedeljek 0,782 podeželje 31 3,16 0,583 mesto 30 3,17 1,020 0,025; V torek 0,980 podeželje 31 3,16 0,583 mesto 30 3,30 0,877 0,705; V sredo 0,484 podeželje 31 3,16 0,638 mesto 30 3,30 1,022 0,197 V četrtek 0,845 podeželje 31 3,26 0,575 mesto 30 3,63 0,765 2,031; V petek 0,047 podeželje 31 3,29 0,529 mesto 30 3,83 1,020 0,544; V soboto 0,589 podeželje 31 3,71 0,739 mesto 30 3,40 1,102 -0,515; V nedeljo 0,609 podeželje 31 3,52 0,570 Tedenska telesna mesto 30 3,39 0,736 0,413; dejavnost otroka 0,681 podeželje 31 3,32 0,525 Vir: Lasten vir 2018. Tabela 2 prikazuje primerjavo pogostosti telesne dejavnosti po dnevih in tedensko povprečje glede na okolje. Razberemo, da se ob ponedeljkih otroci v mestu s telesno dejavnostjo povprečno ukvarjajo 3,10-krat (M = 3,10), medtem ko na podeželju 3,16-krat (M = 3,16). Ob torkih v mestu 3,17 (M = 3,17), na podeželju 3,16 (M = 3,16). Ob sredah se s telesno dejavnostjo ukvarjajo 3,30-krat (M = 3,30) v mestu, medtem ko na podeželju 3,16-krat (M = 3,16). Ob četrtkih v mestu 3,16-krat (M = 3,16), na podeželju 3,26-krat (M = 3,26). Ob petkih otroci v mestu 3,63 (M = 3,63), na podeželju 3,29 (M = 3,29). Ob sobotah v mestu 3,83 (M = 3,83), na podeželju 3,52 (M = 3,52). Podobno je ob nede-ljah – v mestu se otroci s telesno dejavnostjo ukvarjajo 3,39 (M = 3,39), na podeželju 3,32 (M = 3,32). Vidimo, da bistvenih razlik med otroci iz mesta in podeželja, kar se tiče količine telesne dejavnosti na teden, ni. Še vedno pa se večji delež telesne dejavnosti zgošča ob koncih tedna. Otroci iz obeh okolij so namreč čez vikend, začenši s petkom, najbolj telesno dejavni. Povprečna tedenska telesna dejavnost otrok znaša 3,39 (M = 3,39) v mestu in 3,32 (M = 3,32) na podeželju. Glede na rezultate t testa lahko edino v enem dnevu razlike v pogostosti vadbe označimo kot statistično značilne, in sicer so v petek otroci v mestu pogosteje aktivni kot na podeželju (t statistika = 2,031; p = 0,047). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 507 Indeks telesne mase Graf 2: Razporeditev telesne teže predšolskih otrok (v %) Vir: Lasten vir 2018. Graf 3 prikazuje razporeditev telesne teže predšolskih otrok na celotnem vzorcu. Razberemo, da je podhranjenih 12 otrok, kar znaša 19,7 % vseh (f = 61). Normalno telesno težo ima 30 otrok, kar zna- ša 49,2 % vseh. Prekomerno težkih je 12 otrok, kar znaša 19,7 % vseh. Debelih otrok je 7, kar znaša 11,5 % vseh. Tabela 2: ITM (kg/m2) predšolskih otrok glede na okolje Povprečje Std. Odklon t statistika; Okolje N (M) (SO) p-vrednost mesto 30 15,193 1,9680 -0,356; Indeks telesne mase (ITM) 0,723 podeželje 31 15,374 2,0003 Vir: Lasten vir 2018. V tabeli 19 primerjamo vrednosti ITM glede na okolje. Povprečje izračunane vrednosti indeksa telesne mase v mestu znaša 15,19, na podeželju 15,37. Razlika ni statistično značilna (t = -0,356; p = 0,723 > 0,05). Tabela 3: Razporeditev telesne teže (prehranjenosti) predšolskih otrok glede na okolje Okolje mesto podeželje Skupaj f f (%) f f (%) f f (%) Razporeditev Podhranjenost 6 20,0 6 19,4 12 19,7 telesne teže predšolskih otrok Normalna telesna teža 15 50,0 15 48,4 30 49,2 Prekomerna telesna teža in debelost 9 30,0 10 32,3 19 31,1 Skupaj 30 100,0 31 100,0 61 100,0 Hi-kvadrat statistika = 0,036; p-vrednost = 0,982 Vir: Lasten vir 2018. V tabeli 22 je razvidna razporeditev telesne teže (prehranjenosti) predšolskih otrok glede na okolje. Podhranjenost je zastopana z 20 % v mestu (n = 6) in 19,4 % na podeželju (n = 6). Delež otrok z normalno telesno težo v mestu znaša 50 % (n = 15), medtem ko na podeželju ta delež znaša 48,4 % (n = 15). Prekomerna telesna teža in debelost predšolskih otrok v mestu sta zastopana s 30 % (n = 9) in z 32,3 % na podeželju (n = 10). Glede na rezultate hi-kvadrat testa pri razporeditvi predšolskih otrok v razrede (po telesni teži glede starosti glede na okolje) ni opaziti statistično značilnih razlik (p = 0,982 > 0,05). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 508 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Korelacije V izračun korelacij smo vključili spremenljivko količine telesne dejavnosti na teden, ki smo jo dobili s pomočjo anketnega vprašanja »Katera od naslednjih trditev glede telesne dejavnosti najbolje opisuje vašega otroka?«. Od 1– 5 so navedene tedenske količine: 1 = Nič (0-krat na teden), 2 = Včasih (1– 2-krat prejšnji teden), 3 = pogosto (3– 4-krat prejšnji teden), 4 = dokaj pogosto (5– 6-krat prejšnji teden), 5 = zelo pogosto (7-krat ali več prejšnji teden). Tabela 4: Korelacija med stopnjo telesne dejavnosti in ITM predšolskih otrok v mestu Katera od naslednjih trditev glede telesne dejavnosti najbolje opisuje Indeks telesne vašega otroka? mase (ITM) Katera od naslednjih Koeficient korelacije 1,000 0,522** trditev glede telesne dejavnosti najbolje p-vrednost . 0,003 opisuje vašega otroka? N 30 30 Spearman ro Koeficient korelacije 0,522** 1,000 Indeks telesne mase (ITM) p-vrednost 0,003 . N 30 30 **. Korelacija je značilna pri stopnji značilnosti 0.01 Okolje = mesto Vir: Lasten vir 2018. Tabela 4 prikazuje korelacijo med stopnjo telesne dejavnosti in ITM predšolskih otrok v mestu. Spearmanov korelacijski koeficient rangov znaša 0,522, kar pomeni, da je korelacija rangov med spremenljivkama zmerno močna in pozitivna. Korelacija je statistično značilna (p = 0,003 < 0,05). To pomeni, da med spremenljivkama obstaja povezanost v smeri, da višji indeks telesne mase pomeni večjo tedensko telesno dejavnost otroka. Tabela 5: Korelacija med stopnjo telesne dejavnosti in ITM predšolskih otrok na podeželju Katera od naslednjih trditev najbolje opisuje Indeks telesne vašega otroka? mase (ITM) Koeficient korelacije 1,000 -,118 Katera od naslednjih trditev najbolje opisuje p-vrednost . 0,529 vašega otroka? N 31 31 Spearman ro Koeficient korelacije -0,118 1,000 Indeks telesne mase (ITM) p-vrednost 0,529 . N 31 31 Okolje = podeželje Vir: Lasten vir 2018. Tabela 5 prikazuje korelacijo med stopnjo telesne dejavnosti in ITM predšolskih otrok na podeželju. Ker imamo eno številsko in eno ordinalno spremenljivko, opravimo test korelacij s Spearmanovim koeficientom korelacije. Spearmanov korelacijski koeficient rangov znaša -0,118, kar pomeni, da je korelacija rangov med spremenljivkama negativna, vendar zelo šibka. Povezava ni statistično zna- čilna (p = 0,529 > 0,05). To pomeni, da med spremenljivkama obstaja povezanost v smeri, da višji indeks telesne mase pomeni manjšo tedensko telesno dejavnost otroka. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 509 RAZPRAVA V primerjavi s prejšnjimi generacijami se povečuje število otrok s slabo držo (Millardović idr. 2014; Protič-Gava idr. 2014; Furian idr. 2013). V naši raziskavi so dekleta in fantje dosegli največ odstopajočih parametrov od dobre telesne drže pri opazovanju protrakcije ramen (72,1 %), hrbteničnih krivin – povečana ledvena lordoza (44,3 %), medenice – anteriorni nagib medenice (49,2 %), lateralni spust medenice (42,6 %) in ploskega stopala (60,7 %). Ugotovili smo, da imajo v povprečju mestni otroci 3,77 (M = 3,77) odstopanj, podeželski pa 3,97 (M = 3,97). Pri vseh opazovanih otrocih (n = 61) je bilo ugotovljeno, da je povprečno število odstopanj kar 3,87 (M = 3,87). Le eno odstopanje je večje pri mestnih otrocih, to je plosko stopalo (pes planus), ki se drugače pojavlja pri več kot polovici (60,7 %) vseh opazovanih otrok. Število odstopanj je bilo veliko pri obeh skupinah otrok tudi pri opazovanju protrakcije ramen. Razlike so bile pri dveh odsto-panjih velike (plosko stopalo – več pojavnosti v mestu, lateralni spust medenice – več pojavnosti na podeželju). Pri anteriornem nagibu medenice – več nepravilnosti na podeželju, smo ugotovili, da je vrednost na meji statistične pomembnosti. Vredno je omeniti, da je generalno gledano drža pred- šolskih otrok iz mesta in podeželja slaba (povprečno 3,87 (M = 3,87) odstopanj na otroka). Zaradi nejasne opredelitve slabe drže glede na opazovane parametre, smo privzeli, da je slaba drža vsako odstopanje od normalne, dobre drže. Otroci s podeželja so imeli torej več odstopanj od normalne telesne drže in razlike so bile ponekod statistično pomembne. Nekateri avtorji ugotavljajo, da imajo na podeželju otroci morda res več prostora za gibanje (Loucaides idr. 2004), kar pa ne pomeni, da je gibanje zadostno. Mesto ponuja veliko izbiro dejavnosti, kjer se otroci ukvarjajo z usmerjeno in organizirano telesno dejavnostjo. Vendar so zaskrbljujoči podatki, ki kažejo na veliko incidenco pojava slabe drže pri predšolskih otrocih. Potrebno je opozoriti na to, da se je življenjski slog tudi na podeželju močno spremenil. Vrednost povprečne tedenske telesne dejavnosti otrok v naši raziskavi znaša 3,39 (M = 3,39) v mestu in 3,32 (M = 3,32) na podeželju, kar na naši ocenjevalni lestvici ustreza vrednosti »včasih« do »pogosto«, 3– 4 krat na teden. Glede na rezultate t testa smo ugotovili, da lahko edino v enem dnevu opazimo razlike v pogostosti vadbe in razlike označimo kot statistično značilne, in sicer so v petek otroci v mestu pogosteje aktivni kot na podeželju (t statistika = 2,031; p = 0,047). Smernice za priporočeno telesno dejavnost s strani NIJZ za obdobje otroštva in mladostništva so trikrat na teden. Naša raziskava je pokazala, da 72,2 % otrok dosega ali presega te smernice. Dognali smo, da vrednost povprečne tedenske telesne dejavnosti otrok znaša 3,39 (M = 3,39) v mestu in 3,32 (M = 3,32) na podeželju. Edino v enem dnevu razlike v pogostosti vadbe lahko označimo kot statistično značilne, in sicer so v petek otroci v mestu pogosteje aktivni kot na podeželju (t statistika = 2,031; p = 0,047). Ugotovili smo, da so dnevi, ko se otroci pogosto ukvarjajo s telesnimi dejavnostmi, petek, sobota in nedelja (M = 3,46– 3,77). Sobota je dan, ko se s telesno dejavnostjo otroci ukvarjajo najpogosteje (M = 3,77). Povprečna tedenska telesna dejavnost je bila izračunana za vsakega anketiranca kot povprečje dejavnosti vseh dni v tednu in znaša 3,36 (M = 3,36), kar ustreza oceni občasne do pogoste aktivnosti. Pri izračunu vrednosti indeksa telesne mase, smo ugotovili, da je najnižja vrednost indeksa telesne mase znašala 12,1, najvišja pa 20,1. Pri primerjavi vrednosti ITM glede na okolje smo v naši raziskavi ugotovili, da povprečje izračunane vrednosti indeksa telesne mase v mestu znaša 15,19, na pode- želju 15,37 iz česar je razvidno, da so otroci iz obeh okolij normalno prehranjeni. Ugotovili smo, da je največji delež otrok z normalno telesno težo (49,2 %). Precejšnji delež je tudi otrok s prekomerno telesno težo in debelostjo, predvsem pri otrocih starih 5 let, saj ta znaša kar 40 %. Zaskrbljujoč je tudi podatek, koliko otrok starih 4, 5 ali 6 let je podhranjenih. Delež znaša kar 19,7 %. Otroke, ki jim grozi tovrstno tveganje, je treba prepoznati dovolj zgodaj zato, da se lahko ustrezno ukrepa. Potrebno je najti načine, ki bi preprečili ali obvladali težavo, preden postane kronična. Janssen in drugi (2004) zanimivo komentirajo korelacijo med stopnjo telesne dejavnosti in ITM, ko navajajo, da čeprav sta telesna nedejavnost in otroška debelost povezani, so vsi telesno nedejavni otroci debeli, ampak vsi debeli otroci nimajo nedejavnega načina življenja. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 510 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Otroci v mestu v naši raziskavi so sodelovali pri visoki stopnji telesne dejavnosti in večina jih je imela normalno telesno težo. Ugotovili smo, da korelacija med stopnjo telesne dejavnosti je statistično značilna (p = 0,003 < 0,05). S tem smo pri otrocih v mestu dognali, da med stopnjo telesne dejavnosti in ITM obstaja pomembna statistična povezanost, vendar v smeri, da višji indeks telesne mase pomeni večjo tedensko telesno dejavnost otroka. To lahko hipotetično razložimo z dejstvom, da so otroci iz mesta, ki imajo prekomerno telesno težo ali debeli otroci, deležni več telesne dejavnosti predvsem zaradi dostopnosti organiziranih telesnih dejavnosti. Rezultati korelacije med telesno dejavnostjo in ITM na podeželju pa kažejo ravno obratno. Ugotovili smo, da povezava med telesno dejavnostjo in ITM ni statistično značilna (p = 0,529 > 0,05). To pomeni, da med spremenljivkama obstaja povezanost v smeri, da višji indeks telesne mase pomeni manjšo tedensko telesno dejavnost otroka. Predšolski otroci na podeželju imajo drugačne možnosti vključevanja v organizirane in usmerjene telesne dejavnosti. ZAKLJUČEK Rezultati telesne drže pri predšolskih otrocih (v mestu in podeželju) so v naši raziskavi slabi in dejstvo, da ima 98,4 % udeležencev posturalna odstopanja, je zaskrbljujoče in to področje je treba nujno obravnavati. Raziskovalni vzorec je pokazal delež kombinirane prekomerne telesne teže in debelosti 31,1 %, kar je zaskrbljujoča statistika. Večina udeležencev te raziskave je dosegla smernice za pogostost telesne dejavnosti na teden, kot jih je določila Svetovna zdravstvena organizacija (2010). Vprašanje je, ali je ta vadba res visoko intenzivna (aerobna) vadba, ki bi morala biti sestavni del redne telesne dejavnosti. Dobro bi bilo, da se morebitni zdravstveni ukrepi osredotočijo na zmanjšanje prekomerne telesne teže in debelosti pri otrocih v predšolskem obdobju, da bi tako preprečili slabo držo in debelost otrok, ki se razvijajo v mladostnike in pozneje odrasle. Fizioterapevti delujemo tudi kot promotorji zdravega načina življenja in tudi kot pomembni zdravstveni delavci na področju pravilnega gibanja in telesnega udejstvovanja. Tudi vaditelji v organiziranih vadbah pogosto nimajo ustreznih kompetenc, zato bi bilo smiselno, da tudi tukaj s svojim znanjem pomagamo fizioterapevti. Poleg tega je smiselno posredovanje na ravni predšolske vzgoje pri preprečevanju razvoja slabe drže in prekomerne telesne teže pri otrocih. V raziskavi smo ugotovili tudi povezanost med stopnjo telesne dejavnosti in ITM v mestu, ne pa tudi na podeželju. Kljub splošnemu napredku na več področjih, očitno še vedno obstaja razlika v dostopnosti nekaterih virov in storitev. Tudi kar zadeva gibalne, seveda organizirane, aktivnosti. Otroci v mestu imajo ravno zaradi dostopnosti do več dejavnosti večjo možnost izbire. Dejstvo je, da so otroci s podeželja prikrajšani ravno za to izbiro. Fizioterapevti moramo postati ključen dejavnik zdravega in pravilnega gibalnega razvoja otrok v predšolskem obdobju. Svetovanje fizioterapevtov bi moralo postati bolj dostopno staršem in vzgo-jiteljem. S predavanji in svetovanjem bi morali biti fizioterapevti prisotni v oblikovanju smernic vzgoje in izobraževanja. S poznavanjem zakonitosti in mehanizmov nastanka nepravilnosti v drži, poznavanjem slabosti in prednosti telesne (ne)dejavnosti in posledic prekomerne teže, moramo fizioterapevti delovati na področju ozaveščanja in promocije zdrave rasti in razvoja otrok tudi v obliki predavanj in seminarjev z možnostjo praktičnih delavnic. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 511 LITERATURA 1. Arundell, L., Hinkley, T. J., Veitch, J. in Salmon, J. (2015). Contribution of the after-school period to children’s daily participation in physical activity and sedentary behaviours. PLoS one 10(10). Dostopno na: http://dro.deakin.edu.au/eserv/DU:30078993/arundell-contributionof-2015.pdf (5. 3. 2018). 2. Drzał-Grabiec, J. in Snela, S. (2012). The influence of rural environment on body posture. Ann Agric Environ Med 19(4). Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23311818 (3.3.2018). 3. Furian, T. C., Rapp, W., Eckert, S., Wild, M. in Betsch, M. (2013). Spinal posture and pelvic position in three hundred forty-five elementary school children: a rasterstereographic pilot study. Orthopaedic reviews 5(7). Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3662263/ pdf/or-2013-1-e7.pdf (2.3.2018). 4. Grabara, M. (2015). Comparison of posture among adolescent male volleyball players and non- -athletes. Biology and sport 32(1). Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC4314608/ (24.3.2018). 5. Jehle, C. in Kuhnis, J. (2011). Postural assessment of primary school children in Liechtenstein: a longitudinal study 2008 – 2010. Schweizerische Zeitschrift für «Sportmedizin und Sporttrau-matologie 59(3). Dostopno na: https://sgsm.ch/fileadmin/user_upload/Zeitschrift/59-2011-3/ Posture_Spomed_3-11-6_Jehle.pdf (2.3.2018). 6. Joens-Matre, R. R. idr. (2008). Rural-urban differences in physical activity, physical fitness, and overweight prevalence of children. The Journal of Rural health 24(1): Dostopno na: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1748-0361.2008.00136.x/full (24.3.2018). 7. Lekovšek, B., Strel, J. in Kovač, M. (2007). Differences in physical fitness between normal-weight, overweight and obese children and adolescents. Kinesiologia Slovenica 13(1): 21–30. 8. LLoucaides Constantinos, A., Chedzoy, S. M. in Bennett, N. (2004). Differences in physical activity levels between urban and rural school children in Cyprus. Health Education Research 19(2). Dostopno na: https://academic.oup.com/her/article/19/2/138/607561 (3.3.2018). 9. Lynch, B. A., Rutten, F., Ebbert, L. J., Kumar, J. O., Yawn, S., Jacobson, B. P. in St Sauver, D. J. (2017). Development of Distinct Body Mass Index Trajectories Among Children Before Age 5 Years: A Population-Based Study. Journal of Primary Care & Community Health. Dostopno na: http://doi. org/10.1177/2150131917704326 (24.3.2018). 10. Marčun-Varda, N. in Hanželj, N. (2015). Overweight of Slovenian school children. Acta medico-bi-otechnica 8(1). Dostopno na: http://www.dlib.si (1.3.2018). 11. Matejek, Č. in Starc, G. (2013). The relationship between children’s physical fitness and gender, age and environmental facts. Annales kinesiologiae. 4(2): 95–108. 12. Mcmanus, A. in Mellecker, R. (2012). Physical activity and obese children. Journal of Sport and Health Science 1(3). Dostopno na: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S2095254612000750?via%3Dihub (3.3.2018). 13. Milardović, M., Paušić, J. in Kuzmanić, B. (2014). Differences in body posture and balance in children of classroom teaching attending and not attending extended stay. Research in Physical Education. Sport and Health 3(2). Dostopno na: https://www.researchgate.net/profile/ Jelena_Pausic/publication/270589863_Differences_in_body_posture_and_balance_in_chil-dren_of_classroom_teaching_attending_and_not_attending_extended_stay/links/54b0083b-0cf2431d3531d2cb/Differences-in-body-posture-and-balance-in-children-of-classroom-teaching-attending-and-not-attending-extended-stay.pdf (1.3.2018). 14. Mitova, S., Popova, D. in Gramatikova, M. (2014). Postural disorders and spinal deformities in children at primary school age. System for screening, examination, prevention and treatment. Activities in physical education and sport 4(2). Dostopno na: http://fsprm.mk/wp-content/uploads/2014/11/Pages-from-APES-ZA-NA-EMAIL-20.pdf (2.3.2018). 15. Penha, P. J. idr. (2008). Qualitative postural analysis among boys and girls of seven to ten years of age. Brazilian Journal of Physical Therapy 12(5). Dostopno na: http://www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S1413-35552008000500008 (23.3. 2018). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 512 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 16. Popkin, B. M. (2001). The Nutrition Transition and Obesity in the Developing World. The Journal of Nutrition 131(3). Dostopno na: https://doi.org/10.1093/jn/131.3.871S (3.3.2018). 17. Protić-Gava, B., Zečak, D. in Shukova-Stojmanovska, D. (2014). The incidence of postural disorders with regard to degree of nutritional status in children from 7 to 10 years of age. Sport and Health 3(2). Dostopno na: http://www.pesh.mk/PDF/Vol_3_No_2/13.pdf (24.3.2018). 18. Stroebel, S., de Ridder, J. H.,Wilders, C. J. in Ellis, S. M. (2009). Differences in body composition and prevalence for postural deviations in girls from two racial groups in South Africa. South African Journal for Research in Sport, Physical Education and Recreation 31. Dostopno na: https://www. researchgate.net/profile/J_De_Ridder/publication/272458414_Differences_in_body_compo-sition_and_prevalence_for_postural_deviations_in_girls_from_two_racial_groups_in_South_ Africa/links/55a6609608aed0e74ceb5c01/Differences-in-body-composition-and-prevalence- -for-postural-deviations-in-girls-from-two-racial-groups-in-South-Africa.pdf (1.3.2018). 19. Zurc, J. (2006). Merjenje ustreznosti razvoja otrokove telesne drže. Medicinski razgledi 45(4). Dostopno na: http://medrazgl.si/merjenje-ustreznosti-razvoja-otrokove-telesne-drze/ (2.3.2018). 20. Wyszyńska, Justyna, Justyna Podgórska-Bednarz, Justyna Drzał-Grabiec idr. 2016. Analysis of Relationship between the Body Mass Composition and Physical Activity with Body Posture in Children. BioMed Research International 1-10. Dostopno na: https://www.hindawi.com/journals/ bmri/2016/1851670/cta/ (1.3.2018). 21. World Health Organization. Dostopno na: http://www.who.int (3.3.2018). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 513 Miha Velca, dipl. fiziot. AMEU – ECM Matej Koprivnik, pred., mag. zdr.-soc. manag., spec., dipl. fiziot. AMEU - ECM; Oddelek za nevrološke bolezni, Univerzitetni klinični center, Maribor Jožef Magdič, pred., dr. med., spec. nevrolog AMEU - ECM; Oddelek za nevrološke bolezni, Univerzitetni klinični center, Maribor OSVEŠČENOST SVOJCEV IN BLIŽNJIH OSEB OBOLELIH ZA MOŽGANSKO KAPJO AWARENESS OF RELATIVES AND PEOPLE CLOSE TO THE PEOPLE AFFECTED BY STROKE POVZETEK Uvod: Možganska kap (MK) je najpogostejša nevrološka bolezen, ki jo lahko preprečimo oziroma zdravimo v okviru multidisciplinarnega tima, katerega pomemben člen predstavljajo tudi ustrezno informirani svojci in bližnji obolelih za MK. Z raziskavo smo želeli med svojci in bližnjimi obolelih za MK raziskati ozaveščenost o MK, nevrofizioterapiji in pravilnem pristopu k obolelemu za MK. Metode: V raziskovalnem delu smo uporabili kvantitativno metodo raziskovanja na podlagi v ta namen oblikovanega anketnega vprašalnika, ki smo ga med svojce in bližnje obolelih za MK razdelili ob prvem obisku obolelega na Oddelku za nevrološke bolezni UKC Maribor. Rezultati: Rezultati so pokazali, da približno petina anketiranih svojo seznanjenost o tem, kaj je MK, ocenjuje kot dobro. Odstotek anketirancev, ki so seznanjeni z obstojem fizioterapevtov s specialnimi znanji iz področja nevrofizioterapije odraslih, je nizek. So pa zato toliko bolj seznanjeni s pravilno stranjo pristopa k obolelemu, ki je ključnega pomena za učinkovito rehabilitacijo obolelega za MK. Zaključek: Iz navedenega izhaja, da je stopnja ozaveščenosti svojcev in bližnjih obolelih za MK o sami bolezni dobra, slabše pa so seznanjeni z možnostmi nevrofizioterapije. Ključne besede: možganska kap, nevrofizioterapija, pristop k obolelemu za MK, ozaveščenost svojcev. ABSTRACT Introduction: Stroke is the most common neurological disease that can be prevented or treated with a support of a multidisciplinary team, whose important members are also well-informed relatives and people close to the person suffering from a stroke. The goal of the research was to investigate their awareness about the stroke, neurophysiotherapy and the appropriate approach to the patient with stroke. Methods: A quantitative method was used, based on a custom designed questionnaire, distributed to the relatives and close ones at their first visit to the patient with a stroke, admitted to the Neurological Department at UMC Maribor. Results: The results showed that about one-fifth of the respondents rated their knowledge about the stroke as good. The percentage of the respondents familiar with the existence of physiotherapists with special skills in the field of neurophysiotherapy for adults is very low. However, they are more fully acquainted with an appropriate approach to the patient, that is of key importance for their rehabilitation. Conclusion: According to the findings, the level of awareness about stroke in the relatives and close people is good, but they are not aware of the possibilities of neurophysiotherapy. Keywords: Stroke, neurophysiotherapy, approach to the patient with stroke, family awareness. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 514 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV UVOD Možganska kap (MK) je motnja delovanja določenega predela možganov (Starovasnik Žagavec idr. 2013, 9), ki predstavlja nenadno in resno bolezen s številnimi posledicami (Cameron in Gignac 2008; Saunders idr. 2014). Je najpogostejša nevrološka bolezen na svetu (Zupanc Isoski 2011, 5), v Sloveniji pa se zanjo letno zdravi okoli 4400 prebivalcev, od teh jih približno 2100 umre (Žvan in Zupan 2013, 20-21). Ker MK obolele prizadene na različnih področjih, ključno vlogo pri oskrbi obolelega prevzema rehabilitacija v okviru multidisciplinarnega rehabilitacijskega tima (Langhorne idr. 2011; Winberg idr. 2016). Izjemnega pomena je tudi osveščanje ljudi. Raziskave namreč kažejo, da bi lahko prav slabo poznavanje simptomov MK predstavljalo glavni vzrok za pozno nudenje nujne medicinske pomoči obolelim za MK (Jones idr. 2010). Z rednim in kvalitetnim osveščanjem prebivalstva o problematiki te bolezni lahko torej zmanjšamo število obolelih in posledično tudi število smrtnih žrtev. Kot je razvidno, je MK še vedno zelo pereč problem današnjega sveta, ki pa nima vpliva le na obolelega, temveč posredno vpliva tudi na njegove bližnje. Svojci in bližnji so namreč pogosto tisti, ki prevzamejo odgovornost za obolelega, to pa lahko zanje predstavlja precejšnjo obremenitev. Zaradi tega se je potrebno zavedati, da z osveščanjem bližnjih oseb, glede ustreznega pristopa in ro-kovanja z obolelim za MK lahko občutno prispevamo k hitrejšemu in boljšemu okrevanju obolelega ter na ta način pomembno prispevamo h kakovosti življenja obolelega in njih samih. NAMEN IN CILJI Med svojci in bližnjimi osebami obolelih z MK smo želeli raziskati poznavanje problematike MK, nevrofizioterapije in ustreznega pristopa k obolelemu ter na ta način pridobiti izhodišča za oblikovanje smernic namenjenih osveščanju svojcev in bližnjih oseb obolelih za MK in na ta način prispevati k še bolj uspešnemu in hitrejšemu okrevanju obolelih za MK. Raziskovalne hipoteze H1: Predvidevamo, da več kot polovica svojcev in bližnjih oseb obolelih za MK svojo seznanjenost z MK ocenjuje kot dobro. H2: Predvidevamo, da je manj kot petina svojcev in bližnjih oseb obolelih za MK seznanjenih z obstojem fizioterapevtov s specialnimi znanji iz področja nevrofizioterapije odraslih. H3: Predvidevamo, da več kot 60% svojcev in bližnjih oseb obolelih za MK ni seznanjenih s pravilno stranjo pristopa k obolelemu za MK. METODE V teoretičnem delu je bila uporabljena deskriptivna, v empiričnem pa kvantitativna metoda raziskovanja. Opis instrumenta Uporabili smo posebej za namen raziskave oblikovan anketni vprašalnik sestavljen iz 25 vprašanj. Prva 4 vprašanja se nanašajo na demografske podatke anketiranih oseb, preostalih 21 vprašanj pa sestavljajo sklopi o poznavanju MK, poznavanju področja nevrofizioterapije in poznavanju ustreznega pristopa k obolelemu po MK. V slednjem smo pri zadnjih treh vprašanjih uporabili slikovno gradivo. Opis vzorca Raziskovalni vzorec predstavljajo svojci oziroma bližnje osebe obolelih za MK hospitaliziranih na Oddelku za nevrološke bolezni UKC Maribor. Vključenih je bilo 40 oseb obeh spolov, starejših od 18 let, ki so bili pripravljeni na sodelovanje v raziskavi. Vključeni so bili izključno tisti, katerih bližnji je utrpel MK prvič. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 515 Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Na podlagi anketnih vprašalnikov pridobljene podatke smo obdelali s pomočjo programov Windows Excel in IBM SPSS (Statistical Package for Social Science) 24 ter jih prikazali tabelarno in grafično. Pri pregledu demografije in odgovorov na vsa vprašanja smo uporabljali pregled opisnih statističnih vrednosti, kjer nas je pri razmernostnih spremenljivkah zanimala predvsem povprečna vrednost. Pri ordinalnih in nominalnih spremenljivkah (vprašanja z več možnimi odgovori) pa smo uporabili frekvenčno analizo za pregled pogostosti posameznih odgovorov. Pri pregledu hipotez smo prav tako uporabili frekvenčno analizo pregleda pogostosti posamičnih odgovorov. Pri hipotezah smo naredili še naprednejše statistične analize, sicer pa smo podatke v tem segmentu najprej obdelali z opisno statistiko, v nadaljevanju pa za testiranje normalne porazdelitve spremenljivk uporabili Shapiro-Wilkov test, za testiranje homogenosti varianc Levenov test enakosti varianc, za ugotavljanje razlik med posameznimi skupinami bodisi Studentov t-test za neodvisne vzorce ali Mann-Whitneyev U test ter za preverjanje povezanosti spremenljivkami Spearmanov korelacijski koeficient. K rezultatom smo podali tudi interpretacijo predstavljenih izsledkov. REZULTATI V raziskavo je bilo vključenih 25 (62.5%) žensk in 15 (37.5%) moških, starih med 28 in79 let. Njihova izobrazbena struktura je bila v razponu od zaključene osnovnošolske izobrazbe, do doktorata znanosti. Med anketiranimi je bilo 20% takšnih, ki so že imeli izkušnje z obolelim za MK. Splošna seznanjenost o MK Svojo seznanjenost o MK so anketiranci ocenili na podlagi pet-stopenjske lestvice, pri čemer je ocena 1 pomenila zelo slabo seznanjenost in 5 zelo dobro seznanjenost. Anketirani svojo seznanjenost o MK v povprečju ocenjujejo z 3.08. In sicer je 48.72% anketiranih raven svoje seznanjenosti opredelilo kot srednjo, v padajočem vrstnem redu sledijo dobra seznanjenost (23.08% anketiranih), zelo slaba in slaba seznanjenost (po 10.26% anketiranih) ter zelo dobra seznanjenost (7.69% anketiranih). Podrobnejša analiza je pokazala, da med starostjo in seznanjenostjo o MK ni statistično značil-ne povezave, saj je vrednost statistične značilnosti p nad mejo 0.05 (p=0.823). Tudi med izobrazbo anketiranih in seznanjenostjo o MK ni statistično značilne povezanosti, saj je vrednost p prav tako nad mejo statistične značilnosti (p=0.576). Poznavanje simptomov MK smo med anketiranimi preverili s pomočjo kratice GROM. Več kot polovica anketiranih (52.5%) ni prepoznala pomena nobene od črk kratice GROM. 17.5% je bilo takih, ki so prepoznali pomen vseh črk, 12.5% je prepoznalo pomen ene, 10% pomen dveh in 7.5% anketiranih pomen treh črk. Pomen črke G (govor) je poznalo 37.5% anketiranih, R (roka) 35% anketiranih, O (obraz) 22.5% anketiranih in M (minuta) 20% anketiranih. Seznanjenost s področji nevrofizioterapije Z obstojem specialne fizioterapevtske obravnave je seznanjenih 27.5% anketiranih. O obstoju fizioterapevtov s specialnimi znanji s področja nevrofizioterapije odraslih je seznanjenih 45% anketiranih. Vendar 72.5% anketiranih ne ve, kje v njihovi okolici bi lahko iskali pomoč fizioterapevta s specialnimi znanji s področja nevrofizioterapije odraslih. 87.5% anketirancev ni seznanjenih z obstojem tehnike PNF (proprioceptivna nevromuskularna facilitacija), za koncept Bobath pa še nikoli ni slišalo 97.5% anketiranih. Seznanjenost z ustreznim pristopom k obolelemu po MK 77.5% anketirancev je mnenja, da nimajo dovolj informacij o pristopu k obolelemu po MK. Na podlagi podanih fotografij so se anketiranci opredeljevali glede vprašanja, katera fotografija prikazuje pravilno postavitev nočne omarice ob postelji obolelega z MK. Kot je razvidno je 76.92% anketiranih seznanjenih s pravilno postavitvijo nočne omarice ob postelji obolelega za MK. Anketiranci so se na podlagi podanih fotografij opredeljevali tudi glede vprašanja, katera fotografija prikazuje pravilno stran pristopa k obolelemu za MK. Kot je razvidno kar 75% anketiranih pozna pravilno stran pristopa k obolelemu za MK. Ugotavljamo, da med skupinama tistih, ki poznajo in tistih, ki ne poznajo pravilne strani pristopa k obolelemu za MK obstajajo razlike v starosti, vendar te razlike niso statistično značilne. Do tega zaključka smo prišli, ker je vrednost statistične značilnosti p nad 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 516 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV mejo statistične značilnosti 0.05 in znaša (p=0.728). Med skupino anketiranih, ki poznajo in skupino anketiranih, ki ne poznajo pravilno stran pristopa k obolelemu za MK obstajajo razlike v izobrazbi. V skupini, ki pravilen pristop pozna je povprečna stopnja izobrazbe na ravni 3.47, v skupini, ki pravilnega pristopa ne pozna pa je povprečna stopnja izobrazbe na ravni 3.10. Ob podrobnejši analizi ugotavljamo, da med skupinama ne obstajajo statistično značilne razlike v izobrazbi, saj je vrednost statistične značilnosti p nad mejo statistične značilnosti 0.05 in znaša (p=0.872). Seznanjenost z ustrezno obutvijo obolelih za MK Anketirani so se na podlagi štirih podanih fotografij (slika: 1, 2, 3, 4) z različnimi vrstami obutve izbira-li, po njihovem mnenju za obolelega za MK najbolj ustrezno obutev. Najbolj ustrezni vrsti obutve sta prikazani na slikah 3 in 4, pri čemer je obutev na fotografiji 3 primerna le ob manjši prizadetosti roke. Slika 1: Copati Slika 2: Cokle Vir: Lasten vir 2018. Vir: Lasten vir 2018. Slika 3: Športni copati (vezalke) Slika 4: Športni copati (ježek) Vir: Lasten vir 2018. Vir: Lasten vir 2018. 10.26% anketiranih je mnenja, da so za obolelega za MK najprimernejšo obutev predstavljajo copati, isto število anketiranih je mnenja, da so najprimernejše cokle, 12.82% jih je mnenja, da so najprimernejši športni copati z vezalkami ter 66.67%, da so najprimernejši športni copati z ježkom. Nadaljnja analiza je pokazala, da glede najbolj primerne obutve ni statistično značilnih razlik v frekvenci odgovorov glede na spol anketiranih. Do tega zaključka smo prišli, ker je vrednost statistične značilnosti p nad mejo statistične značilnosti 0.05 (p=0.267). Potencialni viri pridobivanja informacij o MK Osnovne informacije o MK bi največ anketiranih iskalo pri nevrologu, sledita nevrokirurg in zdravnik specialist družinske medicine. Od drugih virov bi se za pridobitev informacij o MK anketirani v največji meri poslužili spletnih strani, sledijo knjige in brošure. Nihče izmed anketiranih se za pridobitev teh informacij ne bi posluževal forumov. Informacije o gibanju po MK bi 80% anketiranih najprej iskalo pri nevrologu, 10% pri specialistu družinske medicine, 2.5% anketiranih pri specialistu fizikalne in rehabilitacijske medicine, 2.5% pri višjemu ali diplomiranemu fizioterapevtu, 2.5% višjemu ali diplomiranemu fizioterapevtu s specialnimi znanji ter 2.5% pri višjemu ali diplomiranemu delovnemu terapevtu s specialnimi znanji. Nihče izmed anketiranih se za informacije glede gibanja ne bi obrnil na srednjo, višjo ali diplomirano medicinsko sestro ali na višjega ali diplomiranega delovnega terapevta. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 517 RAZPRAVA Raziskava je bila izvedena med svojci in bližnjimi osebami obolelih za MK, ob njihovem prvem obisku obolelega hospitaliziranega na Oddelku za nevrološke bolezni UKC Maribor. Zaradi večje pre-glednosti smo raziskovano področje razdelili na tri tematske sklope, vezane na poznavanje MK, nevrofizioterapije in pravilnega pristopa k obolelemu za MK. Na tej osnovi smo oblikovali tudi raziskovalni instrument in raziskovalne hipoteze. V raziskavo smo vključili 40 oseb, obeh spolov, različne starosti, z različno izobrazbo in različnim sorodstvenim razmerjem z obolelim. Med vključenimi je bilo le ena petina takšnih, ki so že imeli izkušnje z obolelim za MK. V prvem tematskem sklopu nas je zanimalo, kakšno je poznavanje MK, med svojci in bližnjimi osebami obolelih za MK. Svojo seznanjenost o MK so anketiranci ocenili na podlagi pet stopenjske lestvice, pri čemer je ocena 1 pomenila zelo slabo seznanjenost, ocena 3 srednjo seznanjenost in ocena 5 zelo dobro seznanjenost. V prvi raziskovalni hipotezi smo predvidevali, da več kot polovica svojcev in bližnjih oseb obolelih za MK svojo seznanjenost z MK ocenjuje kot dobro. Ugotavljamo, da svojo seznanjenost o MK anketirani v povprečju ocenjujejo z 3.08, ob tem pa kot dobro svojo seznanjenost z MK ocenjuje 23.08% anketiranih. Na podlagi teh izsledkov moramo prvo raziskovalno hipotezo zavrniti. Podatek o nizki ravni seznanjenosti z MK nas preseneča, saj kot navaja Zupanc Isoski (2011, 5) MK v svetu predstavlja najpogostejšo nevrološko bolezen. Pri podrobnejši analizi smo ugotovili, da raven seznanjenosti anketiranih o MK ni statistično značilno povezana s starostjo in izobrazbo anketiranih oseb. Do povsem nasprotnih zaključkov pa so v svoji raziskavi prišli Zenga in sodelavci (2012), ugotavljajo namreč, da starost in stopnja izobrazbe vplivata na poznavanje MK. Poznavanje MK smo preverili tudi preko poznavanja njenih simptomov, ki smo ga preverjali s po-močjo kratice GROM. Ugotavljamo, da več kot polovica anketiranih ne pozna pomena nobene od črk kratice GROM, le dobrih sedemnajst odstotkov pa jih pozna pomen vseh črk. Tudi Henrique in sodelavci (2017), so v svoji raziskavi zaznali zelo nizek odstotek (17.9%) oseb, ki poznajo vsaj tri simptome MK. Navedeni izsledki, ki pričajo o slabem poznavanju simptomatike MK, so zelo zaskrbljujoči. Saj se, kot navaja Švigelj (2012, 21), uspešno zdravljenje MK prične že s prepoznavo njenih simptomov in znakov. MK namreč predstavlja nujno medicinsko stanje, pri katerem je hitro ukrepanje ključnega pomena za uspešno zdravljenje. Fizioterapija je zelo širok pojem, ki se deli na več specializiranih vej. Ena izmed njih je nevrofizioterapija, katere sestavni del je tudi nevrofizioterapija odraslih. Kot je navedeno v prilogi zapisnika 11. seje RSK za fizioterapijo (2013), je za fizioterapevta s specialnimi znanji iz področja nevrofizioterapije odraslih pomembno poznavanje osnovnih fizioterapevtskih postopkov, specialnih postopkov nevrofizioterapije, manualne terapije mehkih tkiv in mobilizacije perifernih sklepov (Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije 2013). Iz navedenih razlogov smo tudi v naši raziskavi želeli preveriti, kakšno je poznavanje področja nevrofizioterapije med svojci in bližnjimi obolelih za MK. V drugi raziskovalni hipotezi smo predvidevali, da je manj kot petina svojcev in bližnjih oseb obolelih za MK seznanjenih z obstojem fizioterapevtov s specialnimi znanji iz področja nevrofizioterapije odraslih. Rezultati frekvenčne analize so pokazali, da je z obstojem fizioterapevtov s specialnimi znanji iz področja nevrofizioterapije odraslih seznanjenih 45% anketiranih. Ker je delež tistih, ki so seznanjeni z obstojem fizioterapevtov s specialnimi znanji iz področja nevrofizioterapije odraslih večji od maksimalno 20% deleža, predpostavljenega v drugi raziskovalni hipotezi, smo hipotezo 2 zavrnili. Kljub temu pa ob tem ne gre prezreti podatka, da skoraj tri četrtine anketiranih ne ve kje v njihovi okolici bi lahko poiskali pomoč fizioterapevta s specialnimi znanji s področja nevrofizioterapije odraslih ter da je njihova seznanjenost z obstojem posameznih nevrofizioterapevtskih pristopov skoraj zanemarljiva. V naši raziskavi smo se osredotočili tudi na poznavanje ustreznega pristopa k obolelemu za MK. Med drugim nas je zanimalo, kako so svojci in bližnji obolelih za MK seznanjeni s pravilno stranjo pristopa k obolelemu. Ker je naša raziskava pokazala, da kar 75% anketiranih pozna pravilno stran pristopa k obolelemu po MK, lahko hipotezo 3 v kateri smo predvidevali da več kot 60% svojcev in bližnjih oseb obolelih za MK ni seznanjenih s pravilno stranjo pristopa k obolelemu za MK, zavrnemo. Omenjeni rezultat nas je pozitivno presenetil, saj kot navaja Kobal (2010, 147-148), pristop obolelemu s prizadete strani telesa skozi povečanje senzoričnega priliva koristi napredku obolelega. Ob podrobnejši analizi smo ugotovili tudi, da med poznavanjem pravilne strani pristopa k obolelemu po MK ter starostjo in izobrazbo anketiranih ne obstajajo statistično značilne razlike. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 518 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV V nadaljevanju smo med anketiranimi na podlagi podanih fotografij z različnimi vrstami obutve preverjali katera je po njihovem mnenju najprimernejša za obolelega za MK. Ugotavljamo, da je med podanimi odgovori žal prisotna ne zanemarljiva raven heterogenosti, kljub temu pa je razveseljiv podatek, da skoraj 67% anketiranih, kot najprimernejšo obutev opredeljuje športne copate z jež- kom. Razveseljiv je tudi podatek, da glede najbolj primerne obutve ni statistično značilnih razlik v frekvenci odgovorov glede na spol anketiranih. Zanimalo nas je tudi kje bi anketirani iskali osnovne informacije o MK in kje informacije o gibanju po MK. Ugotavljamo, da bi največ anketiranih osnovne podatke o MK iskalo pri nevrologu, ta podatek vsekakor ni presenetljiv, preseneča pa podatek, da bi tudi informacije o gibanju po MK, kar štiri pe-tine anketiranih najprej iskalo pri nevrologu in da bi se za te informacije na fizioterapevta obrnilo le pet odstotkov anketiranih. ZAKLJUČEK MK je najpogostejša nevrološka bolezen, ki jo lahko preprečimo oz. zdravimo v okviru multidisciplinarnega tima, katerega pomemben člen prestavljajo ustrezno informirani svojci in bližnje osebe obolelih za MK. Ugotovili smo, da je med svojci in bližnjimi obolelih za MK raven seznanjenosti z MK v povprečju še vedno na ne zadostni ravni, hkrati pa raven seznanjenosti ni statistično značilno povezana z starostjo in izobrazbo anketiranih oseb. Nizek je tudi odstotek svojcev in bližnjih oseb obolelih za MK, ki so seznanjeni z obstojem fizioterapevtov s specialnimi znanji iz področja nevrofizioterapije odraslih. Rezultati poznavanja ustrezne strani pristopa k obolelemu za MK so se izkazali kot vzpodbudnejši, saj bi kar tri četrtine anketiranih svojcev in bližnjih k obolelemu po MK pristopilo iz prizadete strani. Kot je razvidno, je stopnja ozaveščenosti svojcev in bližnjih oseb obolelih za MK med posameznimi raziskanimi področji različna. Seveda pa je navedene izsledke potrebno razumeti z zadržki, ki izhajajo iz pomanjkljivosti v načinu in obsegu našega raziskovanju in bi jih bilo pri nadaljnjih raziskovanjih potrebno upoštevati. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 519 LITERATURA 1. Cameron, J. I. in Gignac, M. A. M. (2008). “Timing It Right”: A conceptual framework for addressing the support needs of family caregivers to stroke survivors from the hospital to the home. Patient Education and Counseling 70 (3). Dostopno na: https://www.sciencedirect.com/science/article/ pii/S0738399107004417?via%3Dihub (16. oktober 2018). 2. Henrique Jr., M. idr. (2017). Popular stroke knowledge in Brazil: A multicenter survey during “World Stroke Day”. eNeurologicalSci 6 (1). Dostopno na: https://www.sciencedirect.com/search?qs=stroke&authors=henrique&show=25&sortBy=relevance (22. oktober 2018). 3. Jones, S. P., Jenkinson, A. J., Leathley, M. J. in Watkins, C. L. (2010). Stroke knowledge and awareness: an integrative review of the evidence. Age and Ageing 39 (1). Dostopno na: https://academic.oup.com/ageing/article/39/1/11/40973 (16. oktober 2018). 4. Kobal, A. (2010). Fizioterapija pri osebah v zgodnjem obdobju po preboleli možganski kapi. V Bobnar, A. in Žvanm B. (ur.). Timska obravnava bolnikov z možgansko kapjo: učbenik za zdravstvene delavce, 147-152. Ljubljana : Zdravstvena fakulteta. 5. Langhorne, P., Bernhardt, J. in Kwakkel, G. (2011). Stroke rehabilitation. The Lancet 377 (9). Dostopno na: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673611603255?via%3Dihub (23. oktober 2018). 6. Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije. (2013). Kriteriji za izvajanje specialne fizioterapevtske obravnave-priloga zapisnika11.seje Razširjenega strokovnega kolegija za fizioterapijo (z dne 13.6.2013). Dostopno na: https://www.physio.si/wp-content/uploads/2016/12/SpecFO_ Dopolnitev_RSK_16_6_2015.pdf (23. oktober 2018). 7. Saunders, D. H., Greig, C. A. in Mead, G. E. (2014). Physical Activity and Exercise After Stroke. Stroke 45 (12). Dostopno na: https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/STROKEA-HA.114.004311?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed (16. oktober 2018). 8. Starovasnik Žagavec, B. in Goljar, N. (2013). Možganska kap - kaj pa zdaj? : priročnik za bolnike in njihove svojce. Ljubljana : Oddelek za rehabilitacijo pacientov po možganski kapi, Univerzitetni rehabilitacijski inštitut RS – Soča. 9. Švigelj, V. (2012). Raven zdravljenja bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo s trombolizo v Sloveniji. V Žvan, B. in Zaletel, M. (ur.). Akutna možganska kap VII: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce, 21. Ljubljana : Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni. 10. Winberg, C., Palmer, M., Henriksson,H., Wideen, I., Forsberg, A. in Lenne, R. (2016). The physiotherapist‘s role in lifestyle changes in persons with stroke and TIA – forming a knowledge base for primary care. Physiotherapy 102 (1). Dostopno na: https://www.sciencedirect.com/science/ article/pii/S0031940616301535#! (16.m oktober 2018). 11. Zeng, Y. idr. (2012). Knowledge of stroke warning signs and risk factors among patients with previous stroke or TIA in China. Journal of Clinical Nursing 21 (19). Dostopno na: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1365-2702.2012.04118.x (22. oktober 2018). 12. Zupanc Isoski, V. (2011). Predgovor k publikaciji Disfagija in možganska kap. V Zupanc Isoski, V. in Pražnikar, A. (ur.). Disfagija in možganska kap, 5. Ljubljana : Nevrološka klinika, UKC. 13. Žvan, B. in Zupan, M. (2013). Ishemična možganska kap. V Žvan B., in Šoštaršič-Podlesnik, M. (ur.). Možganskožilne bolezni s kli ničnimi primeri : mala šola nevrologije, 14-21. Ljubljana : Klinični oddelek za bolezni živčevja, Nevrološka klinika v sodelovanju s Kliničnim oddelkom za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 520 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Matej Vinčec, dipl. fizioterapevt AMEU - ECM viš. pred. Mladen Herc, mag. AMEU - ECM VPLIV VADBE NA BIOIMPEDANČNO IZMERJENE PARAMETRE PRI STAROSTNIKU INFLUENCE OF EXERCISE ON BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS IN THE ELDERLY POVZETEK Avtorji v članku opisujejo proces staranja, ki vključuje spremembe na organskih sistemih človeka in s tem tudi na telesni sestavi. Ena izmed njih je sarkopenija, ki pomeni izgubo mase, zmogljivosti in funkcije skeletnih mišic. Dosedanje raziskave potrjujejo vpliv vadbe na zmanjšanje izgube mišične mase in telesno sestavo tudi pri starejših. V raziskavi je sodelovalo 25 oseb (N=25), od tega jih je je bilo 16 v eksperimentalni skupini in so bili deležni 15-tedenskega vadbenega programa ter 9 oseb v kontrolni skupini. Povprečna starost udeležencev raziskave je bila 86,6 let (67 do 98). Cilj raziskovanja je bil ugotoviti vpliv 15-tedenskega vadbenega programa na korelacijo moči stiska roke in mišično maso, na spremembe bioimpedančno izmerjenih parametrov pri starostnikih. Podatki so bili pridobljeni z dinamometrom Saehan-SH5001 in prenosnim telesnim analizatorjem Tanita-MC-780-MA. Pri končnih meritvah ni bilo statistično značilne razlike med eksperimentalno in kontrolno skupino za maščobno maso (FM) (p=0,941) in mišično maso (MM) (p=0,444), med začetnimi in konč- nimi meritvami FM znotraj eksperimentalne (p=0,059) in kontrolne (p=0,717) skupine in med začetnimi in končnimi meritvami MM znotraj eksperimentalne (p=0,506) in kontrolne (p=0,172) skupine. Med dinamometrijo leve (L) in desne (D) roke in mišično maso ni bilo statistično značilne povezanosti ne v eksperimentalni (L: r=0,265 p=0,322; D: r=0,427 p=0,099), ne v kontrolni skupini (L: r=0,380 p=0,313; D: r=0,044 p=0,232). Pri končnih meritvah FFM med eksperimentalno in kontrolno skupino ni bilo statistično značilnih razlik (p=0,444). 15-tedenski vadbeni program ni pokazal statistično značilnih rezultatov korelacije mišične mase in dinamometrije, ter spremembe bioimpedančno izmerjenih parametrov. Ključne besede: bioimpedančna analiza, sarkopenija, starostniki, staranje, vadba ABSRACT Authors in the article describe the process of growing old, which include changes on the organ systems of the human body and with it also the body composition. One of them is sarcopenia, which means loss of muscle mass, efficiency and function of skeletal muscles. Research done so far confirms the effect of exercise on loss of skeletal muscle mass and body composition also in the elderly. The research included 25 participants (N=25), of which 16 were in the experimental group and received a 15-week exercise program and 9 in the control group, which did not receive the exercise program. The average age of the participants was 86,6 years (from 67 to 98 years). The goal of the research was to find out the effect of 15-week exercise program on correlation of handgrip strength and muscle mass, on particular bioimpedance parameters of the elderly and on FFM differences between experimental and control group. The data was collected with Saehan-SH5001 dynamometer and portable body analyzer Tanita-MC-750-MA. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 521 The end measures showed no significantly relatable changes between the experimental and the control group for fat mass (FM) (p=0,941) and muscle mass (MM) (p=0,444), between initial and end measurement of FM inside the experimental (p=0,059) and the control (p=0,717) group and between initial and end measurement of MM inside the experimental (p=0,506) and control (p=0,172) group. Between the dynamometry of the left (L) and right (D) hand and MM there was no statistically important connection, not in the experimental (L: r=0,265 p=0,322; D: r=0,427 p=0,099) and not in the control group (L: r=0,380 p=0,313; D: r=0,044 p=0,232). At the end measurement of fat free mass (FFM) between the experimental and the control group, there were no significant changes (p=0,444). The 15-week exercise program did not show statistically significant correlation of muscle mass and dynamometry and also no statistically significant changes in particular bioimpedance measured parameters. Keywords: Bioimpedance analysis, sarcopenia, elderly, ageing, exercise UVOD Staranje kot fiziološki proces se začne že ob rojstvu in poteka vse življenje (Gerževič in Mohorko 2014, 22–35). Staranje je neprekinjen proces, ki se začne zgodaj in razvija postopoma, namesto, da bi bila to ločena faza, ki se začne v srednjem ter poznem življenju (Johnson 2005, 74–75). Staranje je tudi kompleksen psihološki proces sestavljen iz več faktorjev, ki vključuje biokemijske in morfološke spremembe na celični ravni, ki se odražajo po celotnem organizmu (Goljanek-Whysall idr. 2016, 341). Med samim staranjem človeško telo začne postopoma izgubljati telesne in duševne sposobnosti (Jurdana 2011, 11–18). Staranje ni niti več niti manj kot progresivno kopičenje naključ- nih molekularnih napak skozi življenje, ki nastajajo znotraj celic in tkiv. Te napake se začnejo pojavljati zelo zgodaj v življenju, verjetno že v maternici, vendar je v prvih letih delež prizadetih celic in povprečnega deleža obremenitve poškodb na celico zelo nizek. Sčasoma se napake povečujejo, kar je posledično s starostjo povezana funkcionalna okvara tkiv in organov (Johnson 2005, 74-75). Pojavijo se spremembe na koži, kožnih organih, kosteh, ligamentih, mišicah, srcu, ožilju, dihalnem sistemu, živčevju, prebavnem sistemu, sečilih in genitalijah. Staranje je pogosto povezano tudi s povečano telesno maščobno maso (Fat Mass – FM) in izgubo nemaščobne mase (Fat-Free Mass – FFM), poleg tega se kaže še povezava med zmanjšano mišično maso, fizično zmogljivostjo ter kvaliteto življenja s FFM (Colado idr. 2012, 1–2). Te spremembe se od posameznika do posameznika pojavljajo različno zgodaj in imajo velik vpliv na samopodobo starajočega človeka (Jurdana 2011, 11–18). Vse te spremembe negativno vplivajo na gibalne sposobnosti, telesno sestavo človeka, presnovo, energijsko porabo in zmanjšano fizič- no aktivnost (Gerževič in Mohorko 2014, 22–35). Slednja je pri starejših ena izmed pomembnejših vzrokov za debelost in posledica sprememb na mišični ravni (Kera idr. 2017, 1). Dobro zdravje je bistvenega pomena, da starejši ljudje ostanejo neodvisni in se še naprej aktivno vklju- čujejo v družinsko ter družbeno življenje. Doživljenjska promocija zdravja je zagotovljena, da se prepreči ali odloži začetek nalezljivih in kroničnih bolezni, kot so bolezni srca, možganske kapi, rak in sladkorna bolezen. Zdravo staranje je odvisno od številnih dejavnikov, vendar je ohranjanje funkcije mišic med najpomembnejšimi, saj omogoča nadaljevanje samostojnega načina življenja z neoviranimi vsakodnevni-mi aktivnostmi. Eden od dejavnikov, ki igrajo pomembno vlogo pri izgubi funkcionalne učinkovitosti, je postopna izguba skeletne mišične mase s staranjem ali sarkopenija (Lynch 2011, 290–291). Starejša populacija je še posebej nagnjena k pospešeni izgubi mišične mase ali sarkopenije z napredovanjem starosti. Sarkopenija je zapletena zaradi kombiniranega vpliva na fizično neaktivnost. Stanje sarkopenije je inertno povezano z izgubo funkcionalne zmogljivosti in povečanim tveganjem za obolevnost in umrljivost, medtem ko natančna etiologija sarkopenije še ni razjasnjena. V povezavi s sarkopenijo se je pokazala tudi drastična razširjenost debelosti med starejšimi odraslimi. Slednja povzroči nastanek prekrivajočih se zdravstvenih težav, ki združujejo negativne vplive vnetja, krhkosti in metaboličnega sindroma. Pri zdravih odraslih masa skeletnih mišic obsega približno 60 % celotne telesne mase. Od starosti 40 let naprej odstotek začne upadati in doseže 40 % pri starosti 70 let. To starostno povezavo zmanjšanja mase skeletnih mišic in proizvajanja sile, ki je glavna naloga skeletnih mišic, imenujemo sarkopenija. Sarkopenija vpliva tako na kvaliteto kot na kvantiteto življenja moških in žensk ter pogosto vodi v telesne motnje, nenormalnosti pri hoji in padce, ki lahko 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 522 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV pripeljejo do izgube funkcionalne neodvisnosti. Čeprav sarkopenija prizadene vedno več prebivalstva po vsem svetu, njena patofiziologija ostaja nejasna. Takšno pomanjkanje jasnosti je mogoče pripisati težavam pri izoliranju posameznih dogodkov, ki so odgovorni za spremembe v skeletnih mišicah. Ti se večinoma pojavijo hkrati med različnimi starostnimi spremembami in komorbidnostih povezanih s starostjo. Kaže, da je večina intrinzičnih in zunanjih (sistemskih) sprememb mišic, ki se zgodijo s starostjo, povezanih z razvojem sarkopenije (Cox 2016, 69–70). Nekatere najhujše posledice staranja so vidne kot učinki na skeletnih mišicah. Sarkopenija vklju- čuje progresivno starostno izgubo mišične mase in s tem povezano šibkost mišic, zaradi česar so h krhkosti nagnjeni starostniki občutljivi na resne poškodbe, nenadnih padcev in zlomov ter izgube njihove funkcionalne neodvisnosti. Sarkopenija je pomemben svetovni problem javnega zdravja, zlasti v razvitem svetu. Staranje ima močan vpliv na strukturo in funkcijo skeletnih mišic s pomembnimi posledicami za posameznika ter družbo. Staranje ima močan vpliv na motorični sistem, kar ima kot posledico poslabšano koordinacijo, ravnotežje, hitrost hoje in silo z znatnimi negativnimi posledicami za obolevnost ter smrtnost pri starejših. Starejši morajo že tako uporabljati več moči za dnevne aktivnosti, zato dodatna majhna okvara mišične funkcije lahko dramatično spremeni življenje od neodvisnega k odvisnemu (Lynch 2011, 55–56). Ohranjanje skeletne mišične mase in funkcije skozi celotno življenjsko dobo je predpogoj za dobro zdravje in samostojno življenje. Medtem ko ima skeletna mišica neverjetne sposobnosti samoobno-vitve in regeneracije, se njegova sposobnost opravljanja teh nalog zmanjšuje s starostjo. Starostna izguba mase in funkcije skeletnih mišic, znana kot sarkopenija, je pomemben dejavnik povečanja padcev ter zlomov pri starejših. Kot taka dramatično vpliva na kakovost življenja in neodvisnost starejše skupnosti ter na sistem zdravstvenega varstva. Trenutno ni nobenih znanih načinov zdravljenja sarkopenije (Lynch 2011, 207). Prekurzorji skeletnih mišic satelitskih celic ležijo med bazalno lamino in plazemsko membrano mi- šičnih vlaken. V odgovor na stres, ki ga povzročijo dejavnosti, ki vplivajo na težo in/ali travmo, se te celice aktivirajo. Pri izhodu iz mirovnega stanja se proliferirajo in sčasoma terminalno diferencirajo, da popravijo mišico. K razvoju sarkopenije naj bi prispevali anabolični stimulusi, pod katerimi se sa-telistke celice aktivirajo in proliferirajo. Tudi zmanjšana populacija satelitskih celic je bila predlaga-na kot vzrok za izgubo mišične mase med staranjem. Več študij z glodalci je pokazalo, da se številne satelitske celice zmanjšajo v številu z napredovanjem staranja, medtem ko se nekatere ne. Prav tako so nasprotujoče rezultate pokazale študije na primeru raziskovanja ljudi, pri čemer so nekatere študije poročale o zmanjšanju števila satelitskih celic pri starejših osebah. V zadnjem času se je pokazalo, da se v človeških skeletnih mišicah število satelitskih celic ohranja vsaj do sedmega desetletja življenja, a nato začne hitro upadati. Če število satelitskih celic zadostuje za učinkovito popravljanje mišic, je lahko omejitveni dejavnik popravljanja le-teh funkcionalnost samih satelitskih celic. Dejansko je funkcija satelitskih celic v veliki meri odvisna od ekstrinzičnih celičnih faktorjev, za katere se je izkazalo, da so povezani z regeneracijo mišic v starosti (Lynch 2011, 213–214). Starostna izguba mišične mase je relativno počasen, a neustavljiv proces in ima izčrpne posledice za starostno populacijo. Vzdrževanje zdrave mase skeletnih mišic skozi celotno življenje zahteva natančno koordinacijo procesov, ki nadzirajo sintezo in degradacijo beljakovin ter aktivacijo mirovnih satelitskih celic za regeneracijo. Spodbujanje teh poti, kot so odziv na zunajcelične anabolične strese, prehrano, vadbo, katabolični stres, travmo ali poškodbo, je odvisno od sposobnosti molekularnih tarč, da zaznajo in pošljejo te stresne signale na ustrezne poti. Te poti so pogosto povezane, tako da lahko majhna motnja na eni strani vpliva na več funkcij, ki so povezane z mišicami na drugi strani. Ker naša družba zahteva vedno višje življenjske standarde in kakovosti življenja, razumevanje izgube mišične mase s starostjo ostaja ključna prednostna naloga medicinskih raziskav (Lynch 2011, 215). Postopek staranja vliva na fiziologijo mnogih sistemov, ki sodelujejo pri doseganju glavne funkcije mišično-skeletnega sistema, kar je gibanje. Tako so starostne spremembe v teh sistemih, zlasti tistih, ki vplivajo na nevrološko, vnetno in hormonsko vedenje, lahko povezane s sarkopenijo (Cox 2016, 243). Vadba nasprotuje prej naštetim škodljivim učinkom staranja in ublaži s staranjem povezano izgubo mišične mase (Cartee idr. 2016, 1). Procese staranja ter negativne vplive iz okolja lahko z redno telesno aktivnostjo zmanjšamo. Tako lahko konsistentna vadba zmanjša incidenco kroničnih bolezni, izboljša opravljanje vsakodnevnih aktivnosti ter zmanjša možnost prezgodnje smrti (Dobnik idr. 2016, 119–124). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 523 Ker imajo starostniki pogosto več kot eno bolezen (multimorbidnost) vezano na staranje, je smiselno uvesti strategije, ki istočasno vplivajo na več stanj naenkrat. Eden izmed znanih ukrepov je telesna aktivnost, ki ima velik vpliv na temeljne mehanizme staranja. Znano je, da telesna aktivnost podaljša življenjsko dobo in je pomembna intervencija upočasnjevanja staranja (Miller in Hamilton 2016, 1). Vadba lahko poveča mišično maso, mišično moč in sintezo proteinov, zmanjša maščobno infiltracijo v tkiva, s čimer se zmanjša pojavnost kroničnih bolezni (Chen idr. 2017, 2). Prav tako vadba izboljša kognitivne in psihične funkcije pri starejših ter pri osebah s kognitivnimi okvarami (Lam idr. 2017, 1). Vključitev redne vadbe v življenje starostnika ni lahko; to se ne nanaša le na intenzivnost vadbe, ampak tudi na trajanje, ki se kaže kot zmanjšano izvajanje vsakodnevnih aktivnosti ter je vidno pri kvaliteti življenja, ki je lahko posledično slabša (Marcos-Pardo idr. 2017, 1). Sedeč življenjski slog povzroči številne fiziološke in funkcionalne upade, ki povečujejo tveganje za bolezen. Debelost in povečana telesna masa pri odraslih sta močno povezana z razvojem hipertenzije, hiperlipidemije in insulinske rezistence, ki so dejavniki tveganja za kardiovaskularne bolezni. Odrasli naj bi vzdrževali telesno aktivnost, da bi na ta način morda lahko preprečili starostno povečanje telesne mase in debelosti. Aerobno vadbeno treniranje ponuja številne koristi za zdravje odraslih, saj pripomore k povečanju telesne pripravljenosti, dobremu počutju, zmanjšanemu krvnemu tlaku, presnovi glukoze ter povečanju mineralne gostote kosti (Nicklas 2002, 102). Tudi tveganje za umrljivost v populaciji, ki je neaktivna, je večje kot pri tistih, ki so telesno aktivni (Sundstrup idr. 2016, 2). Andersen idr. (2010, 1) so v raziskavi dokazali, da so vaje proti uporu efektivni način izboljšanja funkcije mišic in povečanja mišične mase pri starejših, zato so večkrat uporabljene kot metoda zdravljenja in so označene kot varna metoda krepitve mišic pri starejših. Vadba olajša fenotipsko atrofijo miofibril tipa II zaradi proliferacije satelitskih celic in poveča hitrost sinteze mišičnih kontraktilnih ter mitohondrijskih beljakovin, kar dodatno pripomore k hipertrofiji mišice (Liao idr. 2017, 2). Izvajanje fizične aktivnosti je ena najbolj uporabljenih metod za izboljšanje kvalitete življenja starejše in stare populacije. Priporočena je uporaba uteži ali trenažerjev, vendar posamezniki težko dostopajo do le-teh; vzrok v tem je lahko pomanjkanje prostorov v bivalniku ali premalo finančnih sredstev. Zato so najbolj cenovna rešitev elastični trakovi, ki kratkoročno niso pokazali signifikantnih razlik med trenažerji in elastičnimi trakovi (Colado idr. 2012, 2). Tudi drugi dejavniki lahko omejijo fizično aktivnost starostnikov, kot so slaba motivacija, samozadostnost, slabe izkušnje z vadbo ter drugo (dostop do objektov za telesno dejavnost, stroški programov za vadbo, časovna omejitev) (Marcos-Pardo idr. 2017, 2). Fizična aktivnost v obliki usmerjene redne vadbe dokazuje, da ima močno korist na zdravje in dolgoživost pri ljudeh z izboljšavo bazalnih funkcij ter zmanjšanjem možnosti bolezni v krvnem, en-dokrinem in žičnem sistemu (Finch 2007, 211–212). Čeprav je učinek vadbe proti uporu pri starejših nekaj manjši, je ugotovljeno, da je vadba proti uporu praktična in efektivna intervencija za povečanje mišične moči ter mase tudi pri ljudeh v devetem desetletju življenja (Lynch 2011, 346). Fizična aktivnost, predvsem vadba proti uporu, je močan spodbujevalec anabolizma mišičnih beljakovin, kar ima za posledico specifične metabolične in morfološke prilagoditve v tkivu skeletnih mi- šic. Vadba proti uporu lahko učinkovito poveča mišično moč, mišično maso in tako izboljša telesno zmogljivost ter funkcionalno sposobnost. Pri tem se aktivirajo specifične signalne poti, ki povzročijo časovno povečanje mišične IFG-1 ekspresije genov, medtem ko se opaznost miostatina zmanjša. Krajši intervali vadbe proti uporu hitro spodbujajo sintezo mišičnih beljakovin in povečajo stopnjo sinteze le-teh (Lynch 2011, 298). Napredek se vidi v spremembi telesne sestave. Slednja se lahko oceni z različnimi metodami, vključ- no z antropometrijo (obsegi, kožna guba), hidrodenzitometrijo, bioelektrično impedanco (BIA), dvoenergijsko rentgensko absorpciometrijo, računalniško tomografijo, magnetno resonanco in drugimi. Kombinacije teh metodologij za ocenjevanje različnih sestavin telesa omogočajo tri- in štirikotne modele ocenjevanja telesne sestave (Nicklas 2002, 103–104). Namen raziskave je bil raziskati učinkovitost vadbe na določene bioimpedančne parametre skupine starostnikov v domovih za ostarele v okolici Gradca. Zanimalo nas je, kako vadba vpliva na spremembo telesne maščobe, mišične mase in puste telesne mase. Prav tako nas je zanimalo, ali obstaja povezava med močjo stiska roke in mišično maso, saj je zmanjšanje mišične mase povezano s slabšim stiskom roke (Legrand idr. 2013, 1–2). Želeli smo raziskati ali vadba vpliva na spremembo maščobne mase (FM), mišične mase (MM), ter puste tesesne mase (FFM). Prav tako nas je zanimalo, 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 524 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV ali vadba vpliva na dinamometrijsko spremembo stiska roke, ter ali obstaja povezava med mišično maso in dinamometrijo. Podatke smo pridobili s pomočjo dinamometra znamke Saehan (SH5001, Saehan Corporation, South Korea), ter prenosnega multifrekvenčnega segmentalnega telesnega analizatorja Tanita MC-780-MA (Tanita Corp., Tokyo, Japan). Udeleženci raziskave v eksperimentalni skupini so bili deležni vadbenega programa, katerega pa udeleženci kontrolne skupine niso bili deležni. Cilj vadbenega programa je bil udeležence naučiti vaj za moč in koordinacijo za povečanje telesne zmogljivosti ter jih pripraviti na »Stand-Up-and-Go« test. 15-tedenski vadbeni program je bil sestavljen iz: 5–10 minutnega ogrevanja, 15–20 minutnih krepitvenih vaj, 10 minut splošnih iger in 5–10 minutnega ohlajanja. Ena vadba je trajala med približno 45–50 minut. Vsaka vaja je imela 3 serije 15–20 ponovitev. Med samimi serijami je bila 1–2 minutna pavza. Vadba je vključevala vaje za koordinacijo (vaje z žogo, vaje za fino motoriko in ritmične vaje), raztezne vaje (za glavo, trup in noge), krepitvene vaje (z lastno težo in s pripomočki) ter razne igre. V sklopu projekta je bila izdana brošura z naborom vaj, ki so jih bili udeleženci deležni (Titze 2017, 1–15). V longitudinalni kvantitativni randomizirani raziskavi je sodelovalo 25 oseb, od tega je bilo 64 % enot razvrščenih v eksperimentalno skupino, te enote so bile deležne 15-tedenskega vadbenega programa. 36 % enot je bilo v kontrolni skupini in te enote niso bile udeležene v vadbenem programu. Večina enot v vzorcu je ženskega spola (92 %), 8 % je moških Raziskava je bila izvedena v štirih domovih starejših občanov v okolici Gradca. Udeleženci so bili razdeljeni v kontrolno in eksperimentalno skupino ter so se po lastni presoji odločili za sodelovanje. Pri izbiri vadbene skupine je bilo upoštevano, da so bili udeleženci mobilni (samostojno, s pomočjo hodulje ali palice), starejši od 65 let in kognitivno sposobni za sodelovanje v raziskavi, da so stanovali v GGZ (Geriatrische Gesundheitszentren der Stadt Graz), niso bolehali za težkimi bolezni ali imeli težke oblike demence. Pridobljene podatke smo statistično obdelali s programom SPSS 22.0.0.0 (Statistical Packige for Social Sciences) (SPSS Inc., Chicago, IL). Uporabljena je bila deskriptivna statistika in upoštevana je bila statistična značilnost na nivoju 5 % tveganja (p=0,05). Za preverjanje normalne distribucije spremenljivk sta bila uporabljena Kolmogorov smirnov test ali Shapiro-Wilk test. Za neodvisne vzorce je bil uporabljen t-test, za odvisne vzorce pa parametričen t-test. REZULTATI Razlika med kontrolno in eksperimentalno skupino pri končnih meritvah maščobne mase – FM in mišične mase – MM. Tabela 1 Normalnost porazdelitve v eksperimentalni in kontrolni skupini pri MM in FM končnih meritev Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk Skupina Statistic dfa Sig. Statistic df Sig. Intervencijska-eksperimentalna ,184 16 ,149 ,893 16 ,062 FM - končna Kontrolna ,197 9 ,200* ,969 9 ,887 Intervencijska-eksperimentalna ,197 16 ,097 ,919 16 ,161 MM - končna Kontrolna ,289 9 ,029 ,756 9 ,006 * This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction Vir: Lastna raziskava 2018. Tabela 1 prikazuje normalnost porazdelitve v eksperimentalni in kontrolni skupini pri MM-u ter FM-u končnih meritev. Iz tabele je razvidno, da je porazdeljenost maščobne mase normalna v obeh skupinah, saj je vrednost statistične značilnosti večja od 0,05. Pri izračunu normalnosti porazdelitve mi- šične mase je normalna porazdelitev samo v intervencijski ne pa v kontrolni skupini, saj je p<0,05. T-test za dva neodvisna vzorca za ugotavljanje razlik v FM-u med kontrolno in eksperimentalno skupino pri končnih meritvah. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 525 Tabela 2 Razlika v FM med kontrolno in eksperimentalno skupino pri končnih meritvah Group Statistics Skupina N Mean Std. Std. Deviation Error Mean Intervencijska - eksperimentalna 16 16,28 8,92 2,23 FM - končna Kontrolna 9 16,54 7,60 2,53 Vir: Lastna raziskava 2018. Tabela 2 prikazuje razliko v FM-u med eksperimentalno in kontrolno skupino pri končnih meritvah. Povprečna vrednost maščobe v eksperimentalni skupini pri končnih meritvah je bila 16,28 kg, v kontrolni pa 16,54 kg. Razlika med skupinama je 0,26 kg. Ugotavljanje razlik v MM med kontrolno in eksperimentalno skupino pri končnih meritvah. Tabela 3 Izračun statistično značilne razlike v MM-u med skupinama pri končnih meritvah Test Statisticsa MM - končna Mann-Whitney U 58,500 Wilcoxon W 194,500 Z -,765 Asymp. Sig. (2-tailed) ,444 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] ,452b a. Grouping Variable: Skupina Vir: Lastna raziskava 2018. Tabela 3 prikazuje izračun statistično značilnih razlik v MM-u med eksperimentalno in kontrolno skupino pri končnih meritvah. Kot je razvidno iz tabele, med skupinama ni statistično značilne razlike v mišični masi pri končni meritvi, saj je p>0,05. Tabela 4 Izračun statistično značilne razlike v MM med začetnimi in končnimi meritvami v eksperimentalni skupini Test Statisticsa FM - končna - FM - začetna Z -1,888b Asymp. Sig. (2-tailed) ,059 a. Wilcoxon Signed Ranks Test b. Based on positive ranks Vir: Lastna raziskava 2018. Tabela 4 prikazuje izračun statistično značilnih razlik v MM-u med začetnimi in končnimi meritvami v eksperimentalni skupini, ki je 0,059. Tabela 5 Izračun korelacije med MM in dinamometrijo v eksperimentalni skupini Correlations NajbR L - končna NajbR D - končna Correlation Coefficient ,265 ,427 Spearman‘s rho MM - končna Sig. (2-tailed) ,322 ,099 N 16 16 **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). Vir: Lastna raziskava 2018. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 526 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Tabela 5 prikazuje izračun korelacije med MM-om in dinamometrijo v eksperimentalni skupini. Korelacija leve roke pri končnih meritvah je 0,322, korelacija desne je 0,99. Tabela 6 Izračun korelacije med MM in dinamometrijo v kontrolni skupini Correlations NajbR L - končna NajbR D - končna Spearman‘s rho MM - končna Correlation Coefficient ,380 ,444 Sig. (2-tailed) ,313 ,232 N 9 9 **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). Vir: Lastna raziskava 2018. Tabela 6 prikazuje izračun korelacije med MM-om in dinamometrijo v kontrolni skupini. Izračun korelacijskega koeficienta mišične mase pri končnih meritvah leve roke je 0,380, desne pa 0,444. Izra- čun statistične značilnosti leve roke je 0,313, desne je 0,232. Tabela 7 Normalnost porazdelitve FFM končnih meritev med kontrolno in intervencijsko-eksperimentalno skupino Tests of Normality Skupina Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. Intervencijska-eksperimentalna ,198 16 ,094 ,919 16 ,163 FFM - končna Kontrolna ,289 9 ,029 ,754 9 ,006 a. Lilliefors Significance Correction Vir: Lastna raziskava 2018. Tabela 7 prikazuje izračun normalnosti porazdelitve FFM-a končnih meritev med kontrolno in eksperimentalno skupino. Vrednost normalne porazdelitve puste telesne mase v eksperimentalni skupini pri končni meritvi je 0,163, v kontrolni je 0,006. Tabela 8 Izračun statistično značilne razlike v FFM med eksperimentalno in kontrolno skupino pri končnih meritvah Test Statisticsa FFM - končna Mann-Whitney U 58,500 Wilcoxon W 194,500 Z -,765 Asymp. Sig. (2-tailed) ,444 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] ,452b a. Grouping Variable: Skupina Vir: Lastna raziskava 2018. Tabela 8 prikazuje izračun statistično značilne razlike v FFM-u med eksperimentalno in kontrolno skupino. Vrednost Mann-Whithey U testa je 58,500. Vrednost Wilcoxon W testa pa 194,500. Izračun statistične značilnosti med skupinama je p=0,444. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 527 RAZPRAVA Predvidevali smo statistično značilno razliko v vrednosti med maščobno maso (FM) in mišično maso (MM) med skupinama (Sillanpää idr. 2013, 2332). Ali je porazdelitev merjenja maščobne in mišične mase glede na eksperimentalno ter kontrolno skupino pri končnih meritvah normalno porazdeljena, smo ugotavljali na podlagi Shapiro Wilk testa, saj je naš vzorec precej majhen. Tabela 1 prikazuje normalnost porazdelitve v eksperimentalni in kontrolni skupini za MM in FM končnih meritev. Glede na statistično značilnost testa ugotovimo, da je maščobna masa v obeh skupinah porazdeljena normalno, saj je vrednost statistične zna- čilnosti večja od 0,05. Mišična masa je normalno porazdeljena le v eksperimentalni skupini (p>0,05) ne pa tudi v kontrolni (p<0,05). Za ugotavljanje razlik v maščobni masi (FM) med skupinama smo uporabili parametrični t-test za dva neodvisna vzorca, za ugotavljanje razlik v mišični masi (MM) med skupinama, pa smo uporabili neparametrični Mann Whitney test. Glede na povprečno vrednost je razvidno, da imajo posamezniki iz eksperimentalne skupine manjšo maščobno maso v kilogramih (PV=16,28) pri končnih meritvah v primerjavi s tistimi v kontrolni skupini, ki niso bili deležni 15-tedenskega vadbenega programa (PV=16,54). Razlika med povprečjema, ki jo prikazuje graf 3, je sicer zelo majhna. V nadaljevanju smo preverili ali je razlika med skupinama statistično značilna. S statistično značilnostjo Levenovega testa smo ugotovili, da sta varianci v obeh skupinah enaki (p=0,883). Statistična značilnost t-testa pa je pokazala na to, da med skupinama (eksperimentalno in kontrolno) ni statistično značilne razlike (p=0,941) v maščob-ni masi pri končni meritvi, saj je statistična značilnost večja od 0,05. Glede na povprečni rang in povprečno vrednost smo ugotovili, da imajo udeleženci iz eksperimentalne skupine nekoliko manjšo mišično maso v kilogramih (PV=40,65) pri končnih meritvah v primerjavi s tistimi v kontrolni skupini, ki niso bili deležni 15-tedenskega vadbenega programa (PV=41,60). Razlika med povprečjema je tudi tukaj precej nizka. V nadaljevanju smo kljub vsemu preverili ali je razlika med skupinama statistično značilna in ugotovili, da med skupinama (eksperimentalno in kontrolno) ni statistično značilne razlike (p=0,444) v mišični masi pri končni meritvi, saj je statistična značilnost večja od 0,05. Razliko med začetnim in končnim stanjem FM-a ter MM-a smo znotraj eksperimentalne skupine ugotovili s pomočjo Shapiro Wilk testa, kjer je maščobna masa v eksperimentalni skupini porazdeljena normalno samo pri končni meritvi (p>0,05), ne pa tudi pri začetni (p<0,05). Meritve mišične mase so normalno porazdeljene tako pri začetnem kot končnem merjenju (p>0,05). Za ugotavljanje razlik med začetno in končno meritvijo mišične mase (MM) smo uporabili parametrični t-test za dva odvisna vzorca, za ugotavljanje razlik med začetnim in končnim stanjem ma- ščobne mase (FM) pa smo uporabili neparametrični test imenovan Wilcoxon Signed Ranks. Ugotovimo, da je bila pri eksperimentalni skupini, ki je bila deležna 15-tedenskega vadbenega programa, maščobna masa pri 12 osebah ob končni meritvi manjša kot ob začetni meritvi. Pri 4 osebah je bila maščobna masa ob končnem merjenju večja kot na začetnem merjenju. V povprečju so imeli udeleženci eksperimentalne skupine na začetnem merjenju 17,99 maščobne mase v kilogramih, na končnem merjenju pa 16,28 maščobne mase v kilogramih. Izračun statistično značilne razlike v FM-u, ki je razviden v tabeli 4, kaže, da pri eksperimentalni skupini med začetnim in končnim stanjem ni statistično značilnih razlik (p=0,059) v maščobni masi, saj je statistična značilnost večja od 0,05. Glede na statistično značilnost Shapiro Wilk testa ugotovimo, da je v eksperimentalni skupini pri konč- nem merjenju mišična masa porazdeljena normalno (p>0,05). Merjenje dinamometrije pri končnem merjenju tako leve kot desne roke enot v eksperimentalni skupini odstopa od normalne (p<0,05), saj je statistična značilnost manjša od 0,05. Za ugotavljanje povezanosti med pari spremenljivk smo zato uporabili neparametrični Spearmanov koeficient korelacije rangov. Glede na izračun Spearmo-novega koeficienta korelacije smo ugotovili, da v eksperimentalni skupini med mišično maso in dinamometrijo stiska leve roke (p=0,322) ni statistično značilne povezanosti, prav tako nismo ugotovili statistično značilne povezanosti med mišično maso ter dinamometrijo stiska desne roke (p=0,099), saj je vrednost statistične značilnosti v obeh primerih večja od 0,05 (tabela 5). Pri povezanosti med dinamometrijo in mišično maso (MM) znotraj kontrolne skupine pri končnem merjenju s Shapiro Wilk testom ugotovimo, da v kontrolni skupini pri končnem merjenju ni nobena od opazovanih spremenljivk (mišična masa, dinamometrijo stiska leve roke in dinamometrijo stiska desne roke) porazdeljena normalno (p<0,05). Za ugotavljanje povezanosti med pari spremenljivk smo zato uporabili neparametrični Spearmanov koeficient korelacije rangov. Glede na vrednosti izračuna Spearmanovega koeficienta korelacije rangov smo prav tako ugotovili, da v kontrolni skupini med mišično maso in dinamometrijo stiska leve roke (p=0,313) ni statistično značilne povezanosti, prav tako nismo ugotovili statistično značilne povezanosti med mišično maso ter dinamometrijo stiska desne roke (p=0,232), saj je vrednost statistične značilnosti v obeh primerih večja od 0,05 (tabela 6). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 528 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Izračun statistične značilnosti Shapiro Wilk testa je pokazal, da je vrednost puste telesne mase (FFM) pri končni meritvi normalno porazdeljena v eksperimentalni skupini (p>0,05) ne pa tudi v kontrolni (p<0,05), kar je razvidno iz tabele 7. Za ugotavljanje razlik v pusti telesni masi med skupinama smo zato uporabili neparametrični Mann Whitney test. Glede na povprečni rang in povprečno vrednost smo ugotovili, da imajo tisti iz eksperimentalne skupine nekoliko manjšo pusto telesno maso v kilogramih (PV=42,83) pri končnih meritvah, v primerjavi s tistimi v kontrolni skupini, ki niso bili de-ležni 15-tedenskega vadbenega programa (PV=43,82). Razlika med povprečjema je dokaj majhna. Glede na vrednost statistične značilnosti smo ugotovili, da med skupinama (eksperimentalno in kontrolno) ni statistično značilne razlike (p=0,444) v pusti telesni masi pri končni meritvi, saj je statistična značilnost večja od 0,05. Z analizo podatkov smo ugotovili, da vadba ni prispevala k spremembi rezultatov bioimpedančno izmerjenih parametrov telesne sestave starostnika. V sami raziskavi je bilo na začetku 46 udeležencev, ampak jih je zaradi določnih razlogov testiranje zapustilo 29, kar je skoraj polovica udeležencev. Največ, kar 12, jih ni hotelo sodelovat od samega začetka oziroma pri končnih meritvah. Ker nekateri udeleženci niso dovolili odstranitve kompresij-skih nogavic za izvedbo bioimpedančne meritve, so posledično štirje udeleženci zapustili testiranje. Drugi vzroki so še: spastična tetraplegija, stanje po kapi, v času meritev so bili v bolnišnici ali so tekom raziskave pristali na vozičku. Noben od udeležencev ni umrl tekom raziskave. Vzrok za nastali izpad pripisujemo predvidevanju, da so bile meritve izvedene v slabi predstavitvi raziskave in organizaciji ustanov, v katerih so le-te potekale, saj so bili udeleženci slabo informirani o tem, čemu se bodo meritve izvajale in v kakšen namen se slednje sploh izvajajo. Za izpad je delno krivo tudi dejstvo, da kontrolna skupina po končanih meritvah ni bila deležna vadbenega programa, saj udeleženci s tega vidika niso imeli konkretnega končnega rezultata meritev in posledično niso želeli sodelovati v raziskavi. Verjetno je ravno to razlog za dejstvo, da je delež udeležencev v kontrolni skupini polovičen eksperimentalni skupini. Do statistično značilnih rezultatov ni prišlo, ker vadbeni program ni vseboval nobene večje obremenitve (vadba proti uporu). Večina vaj je bila bolj socialne narave, v smislu dobrega počutja in veselja pri gibanju. Na izvedbo vaj nismo imeli vpliva, saj so v sklopu projekta vadbeni program izvajali kineziologi, ki so sestavili vadbeni program za udeležence. Predvidevamo, da zaradi premajhne obremenitve ni prišlo do hipertrofije mišic, kar bi vplivalo na dinamometrijsko meritev, zmanjšanja maščobne in puste maščobne mase. Ker nismo sami izvajali vadbenega program, ne vemo, v kolikšni meri so se udeleženci redno udeleževali le-tega. V sklopu raziskave so bili izvedeni trije sklopi meritev, od katerih je bil naš sklop na vrsti prvi, saj bi aktivnost ostalih dveh sklopov vplivala na izčrpanost mišic. Meritve bi lahko bile kvalitetnejše, če bi potekale zjutraj, saj mišice še takrat niso izčrpane; to pa je tudi naš predlog za izboljšanje poteka testov. Predvidevamo, da zaradi meritev, ki so potekale tako v popoldanskem času kot tudi v dopoldanskem, dinamometrijske meritve niso najbolj točne. V raziskavo bi lahko bil vključen tudi SARC-F vprašalnik za proučevanje sarkopenije med starejšimi odraslimi in funkcionalni test (TMG, 6 minutni test hoje, časovno merjen vstani pojdi test ipd.) s katerim bi lahko natančno definirali napredek, upad ali ohranjanje stanja sarkopenije. ZAKLJUČEK Rezultati raziskave so pokazali, da 15-tedenski program vadbe ni bistveno vplival na spremembo FM, MM, ter FFM, saj vadbeni program ni bil dovolj obremenjujoč, saj ni nudil dovolj veliko obremenitev. Poleg tega nismo imeli nadzora nad prehrano udeležencev, ki je bistvenega pomena pri iz-gradnji mišic. Rezultatov raziskave ne moremo posplošiti oziroma ne veljajo za celotno populacijo, saj je v njej sodelovalo premalo udeležencev. Rezultati raziskave so rezultati raziskovalne skupine in se nanašajo na območje kjer se je izvajala raziskava. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 529 LITERATURA 1. Andersen, L. L. idr. (2010). Muscle Activation and Perceived Loading During Rehabilitation Exercises: Comparison of Dumbbells and Elastic Resistance. Physical Therapy 90 (4); 538–549. 2. Cartee, G. D., Hepple, R. T., Bamman, M. M. in Zierath, J. R. (2016). Exercise Promotes Healthy Aging of Skeletal Muscle. Cell Metabolism 23 (6); 1034–1047 3. Chen, H.-T. idr. (2017). Effects of Different Types of Exercise on Body Compostion, Muscle Strength, and IGF-1 in the Elderly with Sarcopenic Obesity. Journal of the American Geriatrics Society 65 (4). 4. Colado, J. C. in Behm, D. (2012). The Effectiveness of Resistance Training Using Unstable Surfaces and Devices for Rehabilitation. The International Journal of Sports Physical Therapy 7 (2); 226–241. 5. Cox, C. (2016). Clinical Nutrition and Ageing: Sarcopenia and Muscle Metabolism. Oakville: Apple Academic Press Inc 6. Finch, C. E. (2007). The Biology of Human Longevity, Amsterdam: Academic Press. 7. Dobnik, M., Marušič, U., Paravlić, A., Gerževič, M. in Plevnik., M. (2016). Priporočila za gibalno vadbo starejših na domu. V Batič, L. idr. (ur.). Aktivno in kvalitetno staranje v domačem okolju (A-Qu-A) = Active and quality aging in home environment (A-Qu-A): Norwegian financial mechanism 2009–2014 (str. 119–130). Ljubljana: Solos 8. Gerževič, M. in Mohorko, N. (2014). Značilnosti in spremembe organizma v tretjem življenjskem obdobju. V Gerževič, M., Dobnik, M. in Pišot, R. (ur.). Telesna aktivnost in prehrana za kakovostno staranje: Priročnik o telesni aktivnosti in vadbi v tretjem življenjskem obdobju (str. 22–35). Koper: Univerzitetna založba Annales. 9. Goljanek-Whysall, K. idr. (2016). Ageing in relation to skeletal muscle dysfunction: redox homo-eostasis to regulation of gene expression. Mamm Genome 27; 341–357. 10. Johnson, M. L. (2005). The Cambridge Handbook of Age and Ageing. Cambridge: Cambridge University Press. 11. Jurdana, M. (2011). Staranje. V Jurdana, M., Poklar Vatovec, T. in Peršolja Černe, M. (ur.). Razse- žnosti kakovostnega staranja (str. 11–18). Koper: Univerza na Primorskem, Znanstveno-raziskovalno središče, Univerzitetna založba Annales. 12. Kera, T. idr. (2017). Differences in body composition and physical function related to pure sarcopenia and sarcopenic obesity: A study of community-dwelling older adults in Japan. Geriatr Gerontol Int. 17 (12); 2602–2609 13. Lam, F. M. H. idr. (2017). Physical exercise improves strength, balance, mobility, and endurance in people with cognitive impairment and dementia: a systematic rewiew. Journal of Physiotherapy 64 (1); 4–15. 14. Legrand, D., Adriaensen, W., Vaes, B., Mathei, C., Wallemacq, P. in Degryse, J. (2013). The relationship between grip strength and muscle mass (MM), inflammatory biomarkers and physical performance in community-dwelling very old persons. Archives of Gerontology and Geriatrics 57 (3); 345–351. 15. Liao, C.-D. idr. (2017). Effects of elastic resistance exercise on body composition and physical capacity in older women with sarcopenic obesity: A with CONSORT-compliant prospective randomized controlled trial. V Medicine 93 (23); e7115. 16. Lynch, G. S. (2011). Sarcopenia – Age-Related Muscle Wasting and Weakness. London: Springer. 17. Marcos-Pardo, P. J., Martinez-Rodriguez, A. in Gil-Arias, A. (2017). Impact of a motivational resistance training programme on adherence and body composition in the elderly. Scientific Reports 8 (1370). 18. Miller, B. F. in Hamilton, K. L. (2016). Physical activity and skeletal muscle ageing. V J Appl Physiol 121 (4); 980–981 19. Nicklas, B. J. (2002). Endurance Exercise and Adipose Tissue. London: CRC Press 20. Sillanpää, E., Häkkinen, A. in Häkkinen, K. (2013). Body compostition changes by DXA, BIA and skinfolds during exercise training in women. European Jurnal of Applied Physiology, 113 (9); 2331–2341 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 530 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 21. Sundstrup, E. et al. (2016). Positive effects of 1-year football and strength training on mechanical muscle function and function capacity in elderly men. Eur J Appl Physiol 116 (6); 1127–1138. 22. Tanita Inner Scan Manual. (27. 4. 2016). Tanita.eu. Pridobljeno iz https://tanita.eu/media/ wysiwyg/manuals/medical-approved-body-composition-monitors/mc-780-portable-instruction-manual.pdf (12.07.2018). 23. Titze, S. (2017). Fit & Fun. Graz: Karl-Franzes-Universität Graz. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 531 Mirela Vučković, mag. physioth. Nenad Petrc, mag. physioth. Mirjana Baričić, dr. med. CORRELATION BETWEEN SAGITTAL RANGE OF MOVEMENT WITH PAIN IN CERVICAL SPINE AMONG ELEMENTARY SCHOOL CHILDREN IN FIFTH GRADE ABSTRACT Introduction: The pain in cervical spine in children is the most attributed with carrying heavy school bags, insufficient physical activity, sedentary leisure time and non-ergonomic design of school furniture that does not follow the growth of children. There are a small number of studies that are monitoring pain in cervical spine among school children. The aim of this study is to determinate if there is correlation between sagittal range of movement with pain in cervical spine among elementary school children. Methods: The research was conducted in school in Pula on sample from N(59) children. It were participate N(32) boys and N(27) girls. The parameters that are taken are gender, assessment of pain in cervical spine according to Likert scale, sagittal range of movement and weather children actively include in sport or no. Results: At the established goal we got the answer that there is no differences in pain in sagittal range of movement with pain in cervical spine. As well there is no differences in pain in cervical spine with regard to gender. At sagittal range of movement and sport on the surprise there is no correlation between sport and increase range of movement in cervical spine. Conclusion: In this period of growth and development there are no existing structural changes, thatare causing pain, such as the case in the elderly. At this age pain can be connected with more external factors which will be activated depending on the persistance of the each factor. Key words: cervical spine, poor posture, pain, physical activity, sport INTRODUCTION In recent years, the percentage of children with improper posture is increasing, and some studies have shown that in children aged 6-9 years, this percentage is in range from 51% to 62% (Paušić, 2005). Due to the impact of various external factors and an unprepared statodynamic relationship, and for longer periods of time under the same load, the weakness of postural muscles arises. Neck pain is one of the most common sensations caused by holding the head in one position, less representation of dynamic activity and stress (Zebis MK, 2011.). Unlike adult pathology of the spine where the symptoms are most commonly associated with degenerative changes of the spine, in the school age, the pain is associated with static problems of the same (Kovačević, 2000) The causes of pain in the cervical spine in children are different. It is most attributed with carrying heavy school bags (Fošnarič, 2007; Brzęk, 2017; Grimmer, 2002; Mayank M, 2006.; Syazwan, 2011; Hong Y., 2003; Whittfield, 2005.) insufficient physical activity, sedentary leisure time and Murphy and sur. (2006) have published a paper in which indicate that ergonomics of school furniture does not follow the growth of children which leads to neck pain. For children who sit for 6 hours in school benches and even more so in their free time, uneven development of muscle groups is inevitable, resulting in improper body posture, which ultimately results in spine pain. The best posture is the one in which the person is in most economical position, which provides the greatest comfort and which is not predisposed to future postural problems. To put it simply, ideally arranged and balanced body parts that provide maximum efficiency in the minimum invested unit of energy (Torlaković, 2013) 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 532 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV In the light of current knowledge and research in which the researcher on Cosmosworks software conducted testing that shows the changes in the cervical spine depending on the position of the head. Adults spend 2-4 hours reading on cell phones or on computers, which is cumulative 7001.400 hours at the annual level of constant stress on the cervical spine. While children in school spend extra 5.000 hours in bad body posture. (Hansraj K. , 2014)(Figure 1) Figure 1. Different levels of load on cervical spine (Hansraj, 2014) Loss of natural curve of the cervical spine gradually leads to stress in the same area. Repetitive static positions can lead to early changes that can lead to degeneration. Purpose and aim of the research There is a small number of studies that accompany the occurrence of pain in the cervical spine in school children, and that is what lead us to the basic goal of this study, which is to determine whether there is a correlation between sagittal range of movement, with pain in the cervical spine among elementary school children. Based on the aim, the first two hypotheses are: H1 Determine whether there is a difference in pain in the cervical spine with regards on gender? H2 Determine whether there is a difference in the sagittal mobility index in relation to gender? Reduced movement stimulated by the modern way of life led people from an early age to hypoki-nesia and based on that we have set a third hypothesis,and which is: the index of sagittal mobility of the cervical spine is better in those respondents who are involved in sports in relation to respondents who are not involved in sports. 2. METHODS The study was conducted in elementary school in Pula on a sample of 59 children of the fifth grade elementary school. 32 boys and 27 girls participated. Parents signed written consent for the participation of their children and the study was also approved the Ethics commission of the school. They have been warned that their names will not be used anywhere, only the numerical values of the tested parameters. Variables that, among others, have been taken for this research are age, gender, assessment of cervical spine pain according to the Likert scale, measuring the index of sagittal mobility with centimeter ribbon and whether children are involved in sports activity or not. On the Likert scale for pain in the cervical spine 0 indicated no pain, 1 occasional pain, 2 common and 3 constant pain. The index of the sagittal mobility of the cervical spine was measured by a centimetric ribbon. The respondent is in a standing position and holds the neck and head straight. The basic anthropometric points in the examination of the cervical spine are vertebra prominens C7 and protuberantia occipitalis externa. We put the beginning of the centimetric tape on the process of spinosus vertebre prominens and measure the distance to the protuberantia occipitalis externa. Then the patient make a head extension and again we measure the distance between the processsus spinosusa vertebre prominens and the protuberentia occipitalis externa. The same procedure is repeated for the flexion of the head. The index of sagittal mobility is the sum of the differences between the highest and smallest values in the extension and the flexion of the head. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 533 Respondents who are regularly involved in sports activity are marked with 1, and those who are not involved in sports activity 0. The criteria for regular sports were those subjects who took the selected sport activity 3 times a week. The data has been processed by the statistics program package, version 13.4.0.14 1984-2018 Tibco Software Inc. The first step in data processing was the standard determination of the basic statistical parameters of thenormality distribution of variables. For all variables central tendency measures are calculated: arithmetic mean, standard deviation, minimum and maximum, and range. The normality of distribution was tested by the Shapiro Wilk W test. Through the contingent tables we calculated the number of girls and boys and we tested the first hypothesis while we tested the second and third hypothesis with T-test for independent samples. 3. RESULTS 3.1 The analysis of numerical values resulted in an arithmetic mean, minimum, maximum and standard deviation for a variable age that shows us that the mean age is 11.57 years. (table 1) Table 1. Descriptive statistic for variable age DESCRIPTIVE STATISTIC Variable Valid N Mean Minimum Maximum Std.Dev. AGE 59 11.57729 10.64 12.49 0.365668 3.2 In addition to the significantly level of 5%, it was found that there was no statistically significant difference in subjects by age and research could be continued. (Table 2) Table 2. Comparability of subjects by age (P = 0.56) T-tests: GENDER Variable Mean Mean t-value df p Valid N Valid N Std.Dev. Std.Dev. F-ratio p 1 2 1 2 1 2 Variances Variances AGE 11.55156 11.60778 -0.58495 57 0.560888 32 27 0.318637 0.418866 1.728053 0.145565 3.3 To determine the exact number of boys and girls, we used the frequency table and we get the number of boys N (32) and the girls N (27). Table 3. Frequency table for number of boys and girls in reserch FREQUENCY TABLE: GENDER Category Count Cumulative Count Percent Cumulative Percent GIRLS 32 32 53.33333 53.3333 BOYS 27 59 45 98.3333 3.4 From the t-test results for independent samples it is apparent that there is no correlation between the index of the sagittal mobility of the cervical spine with neck pains among fifth grade primary school children. (Table 4) Table 4. t-test for independent samples, correlation between the index of the sagittal mobility of the cervical spine with neck pains (p=0,167) T-tests: NECK PAIN Variable Mean Mean t-value df p Valid N Valid N Std.Dev. Std.Dev. F-ratio p 1 2 1 2 1 2 Variances Variances SAG 16.12 17.556 -1.3994 57 0.167113 50 9 2.85457 2.697736 1.119651 0.941156 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 534 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 3.5 To be able to examine the occurrence of the pain in school children in relation to gender we use Chi-squered test (p=0,78). (table 5) Table 5. Chi-squared test 2 x 2 Table Column 1 Column 2 Row Totals Frequencies, row 1 28 22 50 Percent of total 47.46% 37.29% 84.75% Frequencies, row 2 4 5 9 Percent of total 6.78% 8.48% 15.25% Column totals 32 27 59 Percent of total 54.24% 45.76% Chi-square (df=1) 0.41 p= .5218 V-square (df=1) 0.4 p= .5254 Yates corrected Chi-square 0.08 p= .7817 3.6 Range of cervical spine movement in relation to gender we tested with t-test for independent samples and found that there is no difference in index of sagittal mobility in relation to gender (p=0,86). (Table 6) Table 6. T-tests: GENDER Variable Mean Mean t-value df p Valid N Valid N Std.Dev. Std.Dev. F-ratio p 1 2 1 2 1 2 Variances Variances INDX SAG 16.2813 16.4074 -0.16759 57 0.867497 32 27 2.452574 3.31963 1.83204 0.107654 3.7 External factors have a great influence on anthropometric status, and one of them is continuous physical activity. With T-test for independent samples we tested the correlation between the sagittal index and sports. (Table 7) We found that there is no difference in the index of sagittal mobility among sports in relation to those children who are not included in sports activity (p = 0.11). Table 7. T-tests: GENDER Variable Mean Mean t-value df p Valid N Valid N Std.Dev. Std.Dev. F-ratio p 1 2 1 2 1 2 Variances Variances INDX SAG 16.73171 15.44444 1.615849 57 0.111649 41 18 2.949783 2.478667 1.416262 0.443809 3.8 From the existing data, we tried to determine whether boys or girls are more involved in sports activity which we tested with the Chi squared test and found that there was no statistically significant difference by gender whether subjects were included in sports activity or not (p = 0.88). (Table 8) 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 535 Table 8. Chi square test 2 x 2 Table Hi kvadrat Column 1 Column 2 Row Totals Frequencies, row 1 9 23 32 Percent of total 15.25% 38.98% 54.24% Frequencies, row 2 9 18 27 Percent of total 15.25% 30.51% 45.76% Column totals 18 41 59 Percent of total 30.51% 69.49% Chi-square (df=1) 0.19 p= .6651 V-square (df=1) 0.18 p= .6678 Yates corrected Chi-square 0.02 p= .8815 4. DISCUSION Some of the results obtained are not in trend with previous research results in such or similar areas. On the appointed aim of the reserch we received an answer that there is no difference in the index of the sagittal mobility of the cervical spine accompanied by pain in the neck. This could be related to the fact that in this period of growth and development there are still no structural changes that cause pain as is the case in older age. In this age pain can connect with more external factors that will activate the pain depending on the persistence of the each factor. All of these factors should be precursors because it is known today that untreated improper posture leads to faster degenerative changes. In testing the first and second hypotheses, no difference in pain in the cervical spine in relation to gender was found, neither was the difference in the sagittal mobility index with respect to gender. In the period from the seventh year of life to puberty, the smallest changes occur in children. In this prepubertal period, children differ at least with respect to gender. Only from 11-12 years to 18 years the changes are moving and in all anthropometric points, girls and boys differ. In the index of sagittal mobility and sport, it showed no connection between sport and increased mobility in the cervical spine, although they would say that the training process affects more flexibility, thus rejecting the third hypothesis. External factors have a major impact on anthropometric status such as the physical activity that the child is engaged in. Countless research goes to the benefit of sport, sports training significantly influences the development of all anthropometric and motor skills. One of the guidelines for future research would be the older age of the respondents, namely the lower class students do not have the same amount of commitments as students of the older grades of elementary school. The fifth grade is the transition between elementary and middle school, and this is where the higher responsibilities, higher complexity school program, and with it the progressive increase of physical load. Today children and young people spend a large amount of time in the virtual world. The use of ICT (information and communications technology), with the burden of teaching, favors the development of various postural symptoms, and certainly because of the head position relative to the hull is one of the leading causes of reduction of the index of sagittal mobility cervical spine. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 536 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 5. CONCLUSION Although the results of this study cannot be generalised to a broad population of boys and girls aged eleven because of the small sample size and the influence of different factors on development, research is an important indicator that the changes are not yet performing in this age. Based on this, we can conclude that physical activity is extremely important both before and at this age as it has one of the key roles in the prevention of the emergence of many postural problems, and one of them is the pain in the cervical spine. In future studies, and through this study, there is a space for reflection as to when and why the pains began to occur, and whether there is a way to influence on to these external factors. Adopting and conducting regular physical activity as a way of life is the foundation of not only the prevention of musculoskeletal diseases but also the prevention of the occurrence of many other diseases. 6. REFERENCES 1. Brzęk, A. D.-G. (2017). The weight of pupils’ schoolbags in early school age and its influence on body posture. BMC musculoskeletal disorders . 2. Fošnarič, S. I.-S. (2007). Physical overburdening of pupils with the weigh of school bags during the period of passing from eight year primary school to nine year primary school. Informatolo-gia, 207-210. 3. Grimmer, K. D. (2002). Adolescent standing postural response to backpack loads: a randomised controlled experimental study. BMC Muskuloskeletal Disorders. 4. Hansraj, K. (2014). Assessment of stresses in the cervical spine caused by posture and position of the head. Surg.Technol Int, 277-279. 5. Hong Y., C. C. (2003). Gait and posture responses to backpack load during level wlaking in children. Gait and Posture, 28-33. 6. Kovačević, V. (2000). Problematika kralješnice razvojne dobi. Paediatr Croat, 44(supl 1), 199-204. 7. Mayank M, S. U. (2006). Effect of backpack loading on cervical and shoulder posture in Indian. Indian J Physiother Occup Ther. 8. Paušić, J. K. (2005). Procjena pouzdanosti i valjanosti mjernog instrumenta Skoliozometra za valorizaciju pokazatelja tjelesnog držanja. Zbornik radova Međunarodno znanstvenostručnog savjetovanja, Sport-rekreacija-fitness, 101-105. 9. Syazwan, A. A. (2011). Poor sitting posture and a heavy schoolbag as contributors to musculoskeletal pain in childrean; ergonomic school education intervention program. Journal of pain research. 10. Torlaković, A. M. (2013). Effects of the combined swimming, corrective and aqua gymnastics programme on body posture of preschool age children. . Journal of Health Sciences , 103-108. 11. Whittfield, J. S. (2005). Schoolbag Weight and Musculoskeletal Symptoms in New Zealand Secondary Schools. Applied Ergonomics, 193-198. 12. Zebis M. K A. L. (2011). Implementation of neck/shoulder exercises for pain relief among industrial workers: a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 537 Merlin Zahaj, dipl. fiziot. AMEU-ECM, Dr. Brodnik - zasebna ambulanta za ortopedijo in fizioterapijo Viš. pred. mag. Tine Kovačič, dipl. fiziot. AMEU-ECM NAJPOGOSTEJŠE ŠPORTNE POŠKODBE PRI KATEGORIZIRANIH MLAJŠIH TENISAČIH IN KOŠARKARJIH THE MOST COMMON SPORTS INJURIES AMONG CATEGORIZED YOUNG TENNIS AND BASKETBALL PLAYERS POVZETEK Uvod: Športne poškodbe pri mlajših športnikih predstavljajo tako družbeni kot ekonomski problem, ki se iz leta v leto povečuje. Pri preventivi pred poškodbami in v sami rehabilitaciji mlajših športnikov ima fizioterapevt pomembno vlogo. Metode: Uporabili smo kvantitativni metodološki pristop, v katerem smo s pomočjo anketnega vprašalnika ugotavljali razlike v pogostosti in vrsti poškodb pri mlajših športnikih. V raziskavo smo vključili namenski vzorec 32 slovenskih kategoriziranih mlajših tenisačev in košarkarjev. Rezultati: Največja pojavnost poškodb med mladimi športniki je v obdobju priprav, še vedno pa je tretjina vseh mladostnikov v kategoriji brez poškodb. Pri košarkarjih je gleženj najbolj pogosta poškodba spodnjih okončin, medtem ko so pri tenisačih najpogostejše poškodbe ramenskega obroča in komolca. Razprava in zaključki: Ugotavljamo, da bi morali pri izvajanju proprioceptivnega treninga in drugih oblik preventivne vadbe ter športne vadbe medsebojno sodelovati fizioterapevt, kineziolog, športni in kondicijski trener, dietetik in drugi člani, saj bi s tem preprečilo marsikatero športno poškodbo. Mladi športniki bi tako bili bolje usposobljeni in bi se dalj časa lahko bolj kakovostno športno udejstvovali ter dosegali vrhunske rezultate. Ključne besede: športne poškodbe, mladi športniki, košarka, tenis, fizioterapija. ABSTRACT Introduction: Sports injuries among young athletes are both a social and economic problem that is increasing from year to year. A physiotherapist plays an important role in preventing sport injuries and in there habilitation of young athletes. Methods: We used a quantitative methodological approach in which, using a questionnaire, we determined the differences in the frequency and type of sport injuries in young athletes. The survey included a sample of 32 Slovenian categorized younger tennis players and basketball players. Results: The highest incidence of injuries among young athletes is during the preparation period, but still a third of all adolescents are in the category without injury. In basketball players, the ankle sprain is the most common injury to the lower limbs, while in the case of tennis players the most common are shoulder and elbow injuries. Discussion and conclusions: We find that in the implementation of proprioceptive training and other forms of preventative exercise and sport exercise, interaction between physiotherapist, kinesiologist, sports and fitness trainer, dietitian and other members should be interoperable, as this would prevent many sport injuries. Young athletes would be better trained and able to engage in higher quality sports activities for a long time and achieve top results. Keywords: Sports injuries, young athletes, basketball, tennis, physiotherapy. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 538 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV UVOD Tako kot pri večini športov tudi pri igranju tenisa, ne glede na to ali poteka igra na rekreativni ali profesionalni ravni, obstaja tveganje za nastanek poškodb. Številne poškodbe, ki se pojavljajo pri tenisu, so skupne preostalim športom, nekatere poškodbe pa so značilne posebej za ta šport (Pluim idr. 2006). Tisak (2001) je v svojo raziskavo vključil 100 slovenskih tenisačev. V starostni skupini od 10 do 29 let. Vzorec zajetih tenisačev predstavlja populacijo tistih oseb, ki so aktivno vključeni v organizirano vadbo in registrirani pri Teniški zvezi Slovenije. Prišel je do spoznanj, da so najpogostejše poškodbe pri sodelujočih tenisačih poškodbe sklepov. Najpogosteje poškodovan sklep je komolec s 16,2 % vseh udeležencev, tesno mu sledi poškodba rame z 15,3 % poškodb, poškodba zapestja z 8,1 % vseh vključenih. Glede na odstotek pogostosti poškodbe je Tisak prišel do ugotovitev, da je vseh zajetih poškodb bilo 42,2 % poškodb na zgornjih okončinah in 40,3 % vseh poškodb zaznanih na spodnjih okončinah.Pogostost poškodb košarkarjev je zaželen predmet raziskovanja strokovnjakov na področju medicine športa. Raziskave, iz katerih smo tudi sami črpali podatke o pogostosti poškodb, so v večini narejene na vzorcih vrhunskih košarkarjev (ekipe kolidžev, WNBA, NBA, reprezentanc), na tem mestu naj poudarimo, da gre za podatke starejših igralcev, vendar zaradi vrste poškodb, ki so specifične za to disciplino, navajamo podatke kot reprezentativne. Saj je vrsta in pogostost poškodb med profesionalnimi igralci tudi odsev fizične zahteve igre, ki so v različni intenziteti prisotne tako na nižjih kot tudi na višjih nivojih tekmovanj. Pri košarkarjih so na udari spodnje okončine. Več avtorjev je opravilo študijo na kolidžih med Ameriškim košarkarskim univer-zitetnim prvenstvom NCAA. Raziskave so opravljali v obdobju od leta 1988-1989 vse do 2003-2004. Raziskava je pokazala da med mladimi košarkarji glede na spol ni bistvenih razlik, saj sta oba spola utrpela v 60 % poškodbe spodnjih okončin. Poškodbe so se dogajale tako v pripravljalnem obdobju kot tudi na tekmah. Najpogosteje je prihajalo do poškodbe kolena, zvin gležnja, poškodbe mišic (nategi, raztrganine in natrganine), občasno so na tekmah utrpeli zaradi padcev tudi pretres mož- ganov (Agel idr. 2007 in Dick idr. 2007). Kot primerjavo so Dietch idr.(2006) delali raziskavo športnih poškodb med košarkarji tudi v ligi WNBA in NBA, kjer so prišli do ugotovitev, da je največ poškodb (20 %) na tekmah in treningih. V kolikor se gleda samo obdobje tekem pa je od vseh možnih po- škodb spodnjih okončin na gležnju. Le teh je kar 21 % vseh poškodb v posameznem tekmovalnem obdobju. Med pogoste poškodbe navajajo tudi poškodbe kolenskega sklepa, kjer prihaja predvsem do akutnih poškodb ter obremenitvenih sindromov. Poškodbe kolenskega sklepa so problematične tako z vidika rehabilitacije kot tudi z vidika daljše odsotnosti iz trenažnega procesa. Še vedno je najpogostejša poškodba zvin gležnja, saj so stopala pri košarki zelo obremenjena. Dokaj pogosti so tudi vnetni procesi in poškodbe kolenskega sklepa ter nategi zadnje stegenske mišice, zaradi preobremenjenosti na treningih, tekmah. Lorenz in Reiman (2011) navajata tudi kot pogostejše poškodbe udarce, poškodbe meniskusov in sprednje križne vezi, ki pa zahtevajo daljšo in dokaj zahtevno rehabilitacijsko obravnavo. Pri tem navajata, da je eden izmed učinkovitih načinov rehabilitacije ekscentrična vadba, predvsem pri poškodbah tendinopatij, mišičnih nategov in poškodb sprednjih križnih vezi (Lorenz in Reiman 2011). Somroo idr. (2015) so v svoji raziskavi ugotavljali učinkovitost preprečevanja poškodb s pomočjo preventivnega programa (angl. Injurypreventionprogrammes - IPPs), z uporabnimi učinki za zdravnike specialiste ortopede in fizioterapevte, kot tudi za športne in kondicijske trenerje, kar bo v pomoč športnim organizacijam. S programom IPP bi zmanjšali stopnjo športnih poškodb, kot so ponavljajoče se ali pogoste poškodbe. S tem bi zmanjšali v prihodnje tudi individualne, socialne in ekonomske stroške zaradi nastanka poškodbe, zdravljenja in rehabilitacije. Na podlagi rezultatov opravljene meta-analize ( v katero so vključili 9 visokokakovostnih randomiziranih kliničnih študij), avtorji ugotavljajo, da učinkovito zasnovana IPP vsebina programa, ki je strukturirana in večplastna s pogostim, stabilnim in doslednim izvajanjem v daljšem obdobju, zmanjšuje tveganje za nastanek poškodbin tako prispeva k zmanjšanju posledic individualnih, gospodarskih in socialnih stroškov, povezanih z zdravljenjem in rehabilitacijo. V predhodnih raziskavah so Hubscher idr. (2010), analizirali več naključno nadzorovanih vzorcev pri mladih in odraslih športnikih (12-24 let). Njihove združene ugotovitve so pokazale, da je izvajanje proprioceptivnih in nevromuskularnih IPP vaj, učinkovito pri zmanjševanju tveganja poškodb spodnjih okončin kar za 39% (relativno tveganje = 0,61; 95% CI = 0,49-0,77). Lauersen idr. (2014) so prav tako izvedli metaanalizo, v katero so vključili 25 randomiziranih kliničnih študij, ki so vključevale različne variante IPP programov pri odraslih (n = 14 študij) in mladostnikih (n = 11). Analize v svojih združenih študijah (brez ločevanja na mladostnike) so pokazale, da je bilo pri uporabi proprioceptivnih vaj za 68% (RR 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 539 = 0,31, 95% CI = 0,21-0,48) zmanjšanje poškodb, pri stopnjah poškodb pa 45% zmanjšanje poškodb (RR = 0,55; 95 % CI = 0,35-0,87), z uporabo kombinacije vaj za moč, raztezanje in proprioceptivne vaje. Prav tako so do podobnih rezultatov prišli Leppanen idr. (2014), ki so v svoji študiji dokazali, da so se poškodbe z uporabo IPP programa zmanjšale za 36% (OR = 0,64, 95% CI = 0,49-0,83).Fizioterapija je pomembna metoda, ki se jo uporablja pri rehabilitaciji poškodovanega športnika. Njen cilj je odpravljanje posledic in izboljšanje stanja ter povrnitev v prvotno stanje pred nastankom poškodbe (Burger 2001). Kinezioterapija je bila na panameriških igrah leta 2007, najpogosteje uporabljen fizioterapevtski postopek v fazi rehabilitacije športnih poškodb, saj je bila uporabljena v kar 24,9 % pri vseh možnih fizioterapevtskih postopkih. Na olimpijskih igrah v Londonu leta 2012 je bila po pogostnosti uporabe kinezioterapije peta po vrsti in je predstavljala 6,4 % vseh opravljenih fizioterapevtskih postopkov (Grant idr. 2014; Lopes idr. 2009). Z raziskavami je dokazano, da ima ESWT dolgoročni regenerativni učinek in takojšen proti bolečinski ter proti vnetni učinek na obravnavano poškodovano tkivo, zato se pogosto uporablja pri obravnavi poškodbe športnikov, kot so: ahilova tetiva, kolenske poškodbe, poškodbe gležnja, rama, vrat in hrbet (Bregar, 2018). NAMEN IN CILJ Namen kvantitativne raziskaveje bil raziskati pojavnost poškodb pri mladih košarkarjih in tenisačih v obdobju od 14 do 18 let starosti. Pri tem smo se osredotočili na ugotavljanje razlike v pogostosti in vrstah poškodb. Cilj, pa je bil ugotoviti, katerih fizioterapevtskih postopkov se poslužujejo mlajši košarkarji in tenisači v času rehabilitacije in preventivnih ukrepov za zmanjšanje oz. preprečevanje športnih poškodb, ki nastanejo bodisi na treningu ali v tekmovalnem obdobju. METODE Uporabili smo kvantitativno raziskovalnoparadigmo in izvedli anketno študijo med mlajšimi košarkarji in tenisači v Pomursko - Podravski regiji. Opis instrumenta S pomočjo proučevanih teoretičnih izhodišč pregledanih člankov (Hootman, Randall in Agel, 2007; Marshall, Covassin, Dick, Nassar in Agel, 2007; Samardžija Pavletič idr., 2015) in osebnih izkušenj prvega avtorja članka v tekmovalnem športu, smo izdelali anketni vprašalnik. Dodatno je bilo nekaj idej povzeto in pridobljeno iz epidemiološkega vprašalnika o poškodbah športnikov (Dervišević in Hadžić, 2005) ter osebne note vprašanj, ki se navezujejo na športne poškodbe v košarki in tenisu, glede na lastne izkušnje prvega avtorja v vlogi trenerja. Opis vzorca Uporabili smo neslučajnostno namensko vzorčenje, pri katerem so vsi anketiranci aktivni športniki v košarki in v tenisu, ki obiskujejo redne treninge in se udejstvujejo tudi v tekmovalnem delu. Anketiranje je potekalo lažje, saj se s sodelujočimi športniki in trenerji tudi osebno poznamo. Pričakovano je bilo, da bo realizacija vzorca med 93 – 100 %. Anketiranci so vprašalnik vzeli resno, v celoti ga je izpolnilo 31 mladih športnikov. Torej lahko potrdimo 100 % realizacijo vzorca. Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Podatke smo zbrali s pomočjo anketnega vprašalnika. Vprašalnik smo razdelili med mlade tenisače in košarkarje v mariborsko-pomurski regiji osebno, v času treninga. Ob koncu treninga smo izpolnjene vprašalnike prevzeli in jih vnesli v spletno anketo zaradi možnosti nadaljnje analize pridobljenih podatkov. Vsak izmed sodelujočih je imel možnost odklonitve sodelovanja. V raziskavo smo vključili slednje športne klube: ŽTK Maribor, KK WEE VIKINGI, KK ADECCO MARIBOR. Na anketnem vprašalniku je bilo jasno napisano s kakšnim namenom opravljamo raziskavo, zagotovljena je bila anonimnost podatkov in pri vsakem vprašanju natančno določena navodila za izpolnjevanje. Pridobljene podatke iz anketnih vprašalnikov smo kasneje vnesli v spletno anketo, na portalu 1ka, saj smo le tako lahko podatke kasneje obdelali z računalniškim programom IBM SPSS, verzija 21. V analizi raziskave smo se posluževali dveh statističnih metod. Za testiranje hipotez smo uporabili bivariatno metodo za parametrične teste, kjer s pomočjo izvedbe t-testa obravnavamo in povezujemo dva neodvisna vzorca. Nato smo uporabili opisno statistiko, s katero smo merjene spremenljivke na kratko povzeli. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 540 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV REZULTATI Pojavnost poškodb med mlajšimi košarkarji in tenisači v obdobju zadnjih dveh let Za lažjo interpretacijo opisne statistike je treba prikazati demografske podatke glede na spol, starost in status anketirancev. Tabela 1: Spol anketiranih tenisačev in košarkarjev Spol Število Odstotek 1 (Moški) 20 65 % 2 (Ženski) 11 35 % Skupaj 31 100 % Vir: Anketni vprašalnik 2018. Iz tabele 1 je razvidno, da je na anketni vprašalnik odgovorilo 11 žensk, kar predstavlja 35 % vseh anketirancev, in 20 moških, kar predstavlja 65 %. Skupni je anketni vprašalnik v celoti izpolnilo 31 anketirancev. Tabela 2: Starost anketiranih tenisačev in košarkarjev Starost Število Odstotek 1 (14 let) 7 23 % 2 (15 let) 7 23 % 3 (16 let) 4 13 % 4 (17 let) 7 23 % 5 (18 let) 6 19 % Skupaj 31 100 % Vir: Anketni vprašalnik 2018. Iz tabele 2 je razvidno, da je največ anketirancev v starosti 14, 15 in 17 let, kar predstavlja skupno 69 % vseh anketirancev. Z 19 % sledijo anketiranci, stari 18 let. Iz tabele 3 je razvidno, da je kar 42 % vseh anketirancev osnovnošolcev, 18 anketirancev pa obiskuje srednjo šolo in predstavljajo 58 % celotnega vzorca izpolnjenih anket. Tabela 3: Prikaz števila tenisačev in košarkarjev Šport Število % vseh Košarkar 13 41.9 % Tenisač 18 58.1 % Vir: Anketni vprašalnik 2018. Po razdelitvi vzorca anketiranih mlajših športnikov glede na šport, ki ga trenirajo, je iz tabele 4 razvidno, da je anketo izpolnilo 13 košarkarjev (41,9 %) in 18 tenisačev (41,9 %). Tabela služi kot osnova za nadaljnje raziskovanje. Tabela 4: Prikaz števila poškodb med tenisači in košarkarji Število poškodb v zadnjih dveh letih Število % vseh 0 10 32.3 % 1 13 41.9 % 2 5 16.1 % 3 1 3.2 % 4 2 6.5 % Vir: Anketni vprašalnik 2018. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 541 Iz tabele 5 je razvidno, da je največ mladih športnikov (13) poškodbe v obdobju zadnjih dveh let utrpelo vsaj enkrat, kar predstavlja 41,9 % vseh anketirancev. Preostali športniki (58,1 %) so utrpeli poškodbe v obdobju zadnjih dveh let vsaj dvakrat (16,1 %), vsaj trikrat je bil poškodovan en športnik (3,2 %), štirikrat sta bila poškodovana dva športnika (6,5 %), 10 športnikov pa v obdobju zadnjih dveh let ni utrpelo poškodb. Tabela 5: Najpogostejše mesto poškodb pri mlajših tenisačih in košarkarjih v obdobju dveh let glede na vrsto poškodbe Število poškodb Predel poškodbe 0-krat 1-krat 2-krat 3-krat 4-krat 5-krat Vratni del hrbtenice 23 0 0 0 0 0 Križnično-trtični del hrbtenice 21 3 0 0 0 0 Ramenski obroč 19 7 2 0 0 0 Komolec 18 8 2 0 0 0 Zapestje 21 5 1 0 0 0 Dlan 23 1 0 0 0 0 Koleno 23 1 0 0 0 0 Gleženj 13 13 2 0 1 0 Vir: Anketni vprašalnik 2018. Iz tabele 10 je razvidno, da so mladi košarkarji in tenisači utrpeli največkrat eno poškodbo v obdobju dveh let, le-ta pa je bila najpogosteje poškodba gležnja. Skupno število poškodb zgornjih okončin je 21, kar je skladno s podatki iz grafa 2, kjer smo izračunali pojavnost poškodb glede na mesto okončin po številu poškodb. RAZPRAVA V prvem delu raziskave smo ugotavljali pojavnost poškodb med mlajšimi košarkarji in tenisači v starosti od 14 do 18 let v obdobju zadnjih dveh let aktivnih treningov. Pri tem smo ugotavljali statistično značilne razlike pri številu poškodb med mlajšimi košarkarji in mlajšimi tenisači. V raziskavi smo odkrili, da so v povprečju košarkarji utrpeli več poškodb v primerjavi s tenisači v istem obdobju. Kot navaja Lonzarić (2006), so za nastanek akutnih poškodb mlajših športnikov največkrat krivi zunanji dejavniki. Bajrović (2017) pa potrjuje, da redni telesni napori, ki so povezani z aktivnostjo, vplivajo na delovanje celotnega telesa, učinki treningov se povečujejo skladno z intenziteto napora vloženega v vaje. Nadaljevanju raziskave smo ugotavljali pojavnost poškodb glede na okončine. Pri tem smo spoznali, da prihaja do minimalnih razlik med okončinami po številu poškodb mladih tenisačev in košarkarjev. Naša raziskava je skladna z raziskavami drugih avtorjev (Agel idr. 2007; in Dick idr. 2007), ki so ugotovili, da prihaja pri košarkarjih do najpogostejših poškodb kolena, zvin gležnja in poškodbe mišic, ki jih mi nismo vključili v raziskavo. V raziskavo smo zajeli tudi statistično značilnost poškodb glede na čas. Pri tem smo ugotavljali pojavnost poškodb v pripravljalnem in tekmovalnem obdobju. Anketirani mlajši športniki so imeli možnost odgovoriti z eno izmed treh ponujenih možnosti: v pripravljalnem obdobju, v tekmovalnem obdobju in brez poškodb. Iz rezultatov frekvenčne analize je razvidno, da je največ mlajših košarkarjev in tenisačev odgovorilo, da so v obdobju zadnjih dveh let imeli največ poškodb v pripravljalnem obdobju. Pri tem naj poudarimo, da so vaje za propriocepcijo. Pomembne tako glede samega izvajanje kot preprečitve poškodb na treningih in tekmah. Ravnotežje oziroma propriocepcija predstavlja za športnika kompleksno gibalno sposobnost, ki nima le gibalne narave, saj pri izvajanju tovrstnih vaj sodelujejo tudi kognitivni in senzorični procesi (Medsport 2017). Anderson (2017) navaja, da z izvedbo vaj pridemo do boljše stabilnosti sklepov, pridobimo boljše zavedanje in kontrolo telesa, izboljšamo držo in ravnotežje ter preprečujemo nastanek poškodb. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 542 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Burger idr. (2018) so opravili raziskavo s katero so proučevali učinkovitost proprioceptivnega in nevromuskularnega treninga v primerjavi z zmanjševanjem stopnje ponovitve vaj v območju gle- žnja pri športnikih. Kot je bilo ugotovljeno že v nalogi, so poškodbe gležnja ene pogostejših mi- šično-skeletnih poškodb pri športnikih. Zbrani podatki niso pokazali bistvenih razlik med učinkom proprioceptinega in neuromuskularnega treninga v primerjavi z zmanjševanjem stopnje ponovitve vaj v gležnju pri atletih v 12 mesecih po začetku raziskave. Na osnovi te raziskave so ugotovili, da naj fizioterapevti še nadalje uporabljajo uporabijo bodisi za preventivo in rehabilitacijo po poškodbah proprioceptivne in nevromuskulatorne treninge oziroma po potrebi in pogovoru s poškodovancem izvajajo le enega. Rezultati raziskave tako veljajo le za omejen vzorec in kot take rezultatov ne moremo posplošiti na celotno populacijo mladih športnikov (tenisačev in košarkarjev) v celotni Sloveniji. Poleg sistemskih ukrepov bi morala biti vloga fizioterapevta v klubih bolj prepoznavna. Z rezultati smo dokazali, da se mladostniki vloge fizioterapevta kot del ekipe zavedajo, vendar smo mnenja, da njegovega nas-veta ne upoštevajo dovolj dosledno, kar smo dokazali tudi z raziskavo, ki je pokazala visok delež vseh poškodb, ki so se zgodile obravnavanim tenisačem in košarkarjem v obdobju zadnjih dveh let. Ključnega pomena za vsak klub in uspeh športnikov je interdisciplinarni timski pristop pri posameznem športniku. Tovrsten pristop sodelovanja različnih strok med seboj, ki delujejo v sinergiji z usmerjenostjo v isti cilj, vodijo do vrhunskih rezultatov posameznega športnika. V vseh klubih zaradi finančne omejenosti fizioterapevt ni prisoten na vseh treningih, kar menimo, da je potreben ukrep, saj bi s samim opazovanjem fizioterapevt lahko med treningom pokazal pravilno izvedbo vaj, za katere je dokazano, da preprečujejo nastanek novih oziroma ponovljivih poškodb. Menimo, da bi morali pri izvajanju proptioceptivnih vaj, vaj za raztezanje in drugih obravnavanih v diplomskem delu medsebojno sodelovati fizioterapevt, kineziolog, športni in kondicijski trener, dietetik ipd., saj bi s tem preprečili marsikatero poškodbo, mladostniki bi v tem primeru bili glede na aktivnost v športni disciplini bolje usposobljeni in bi se dalj časa športno udejstvovali. ZAKLJUČEK Pri obravnavanih poškodbah tenisačev in košarkarjev in na podlagi raziskave smo prišli do določenih spoznanj, ki so similarne drugim raziskavam. Tako, da lahko povlečemo vzporednice. Tako kot v Kiblerjevi (2009) raziskavi smo tudi mi ugotovili, da so poškodbe tenisačev pogostejše na zgornjih okončinah. Poškodbe so se največkrat zgodile v pripravljalnem obdobju, saj je le-te utrpelo 13 mladostnikov vsaj enkrat v obdobju zadnjih dveh let. V primerjavi z raziskavo, ki jo je opravil Tisak, lahko povlečemo vzporednico, saj smo prišli do istih spoznanj. Ramenski obroč in komolec sta najpogostejša dela telesa, podvržena poškodbam. To dejstvo sovpada z njegovo raziskavo, da imajo tenisači največ poškodb na sklepih. Prav tako smo dobili podobne rezultate pri košarkarjih, kjer smo delali povezavo z ameriškimi raziskavami športnikov, ki igrajo košarko na kolidžih. Prav tako je v obeh primerih prišlo do več poškodb na treningih kot na tekmah, čeprav so ameriške raziskave kasneje pokazale kontraindikacije. V dveh zaporednih raziskavah z razliko enega leta so pri prvi ugotovili pojavnost poškodb večjo na tekmah, medtem ko pri drugi ostaja rezultata podoben našemu. Prav tako so prišli do spoznanj, da se največ poškodb košarkarjev zgodi v predelu gležnja. V naši raziskavi je gleženj najbolj pogosta poškodba spodnjih okončin. Eden poglavitnih ciljev našega diplomskega dela je bil ugotoviti pomen in vlogo fizioterapevta kot strokovnega delavca v ekipi. Kot preventiva ali ob nastanku poškodbe je fizioterapevt ključni člen kot pomoč, s katero lahko poškodbo preprečimo ali v vodenju skozi proces rehabilitacije. Zanimalo nas je ali se mladi športniki zavedajo pomena fizioterapevta v pripravljalnem obdobju kot tudi tekmovalnem. Ugotovili smo, da se športniki zavedajo vloge fizioterapevta, saj so na podlagi ankete ocenjevali njegove vrednosti glede na omenjena kriterija. Rezultat je pokazal, da se v tekmovalnem delu bolj zavedajo njegove vloge in koristi, ki jo lahko kot član ekipe nudi. Menimo, da se mladi športniki zavedajo pomena razteznih vaj, vendar še vedno kljub temu ni malo poškodb med njimi, glede na mladost. Menimo, da bi morali fizioterapevta vključiti v svoj proces treningov, saj jim lažje pomaga pri preventivi poškodb, kar je ena izmed njegovih funkcij. Premalo uporabljajo masaže, ki ima blagodejne in terapevtske učinke na celo telo. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 543 LITERATURA 1. Ahačič, B. (2008). Vaje za raztezanje in “core” stabilizacija. Dostopno na: http://www.studioe-nergija.com/images/mojeDatoteke/core-stability-streaching.pdf (31. maj 2018). 2. Agel, J. idr. (2007). Descriptive epidemiology of collegiate women‘s basketball injuries: National Collegiate Athletic Association Injury Surveillance System, 1988–1989 through 2003–2004. Journal of athletic training, 42 (2): 202. 3. Anderson, O. (2017). Proprioception training and injury prevention. Dostopno na: http://www. sportsinjurybulletin.com/archive/proprioceptive-exercises.html# (25. maj 2018). 4. Artros: center za ortopedijo in športne poškodbe. (2018). Teniški komolec. Dostopno na: https:// artros.si/pogoste_tezave/teniski_komolec/ (5. junij 2018). 5. Bajrović, F. F. (ur.). (2017). Temelji patofiziologije s fiziologijo za študente zdravstvenih ved. Ljubljana: Univerza v Ljubljani Medicinska fakulteta Inštitut za patološko fiziologijo. 6. Bregar, M. (2018). Ambulanta Genus: Zunajtelesna terapija z udarnimi valovi – povrnitev neboleče gibljivosti. Dostopno na: http://www.ambulantagenus.si/si/terapije/udarni-globinski-valovi/ (22. junij 2018). 7. Borowski, L. A., Yard, E. E., Fields, S. K. in Colmstock, D. R. (2008). The epidemiology of US High school basketball injuries, 2005 –2007. Am J Sports Med 36 (12): 2328−35. 8. Burger, H., Fuchs, T. in Rihtar, A. (ur.). (2011). VII Simpozij fizioterapevtov Slovenije: Zbornik. Ljubljana: Zbornica fizioterapevtov Slovenije. 9. Burger, H. in Goljar, N. (2013). Mednarodna klasifikacija funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja v fizikalni in rehabilitacijski medicini. Rehabilitacija XII, supl. 1: 9–15. 10. Burger M. idr. (2018). The effectiveness of proprioceptive and neuromuscular training compared to bracing in reducing the recurrence rate of ankle sprains athletes: a systematic review and meta-analysis. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 31 (2): 221−229. 11. Center fizioterapije Ljubljana. (2016). Kaj je manipulacija fascij?. Dostopno na: http://www.fizi-oterapijaljubljana.si/fizioterapija-2-2/manipulacija-fascije/ (22. junij 2018). 12. Čajavec, R. (2004). Medicina športa. Celje: Zdravstveni dom Celje. 13. Čajavec, R. idr. (2006). Medicina športa priročnik. Celje: Grafika Gracer. 14. Barazdova, D. (2018). Športna masaža: PZS–Komisija za športno plezanje (interno gradivo). Dostopno na: http://www.hamradio.si/~s51kq/photo_album/Climbing_and_Mountaineering/ pdf_climbing/PRVA_POMOC/Sportna_masaza.pdf (31. maj 2018). 15. Dick, R. idr. (2007). Descriptive epidemiology of collegiate men‘s basketball injuries: National Collegiate Athletic Association Injury Surveillance System, 1988–1989 through 2003–2004. Journal of athletic training, 42 (2): 194. 16. Derviševič, E. (2005). Športne poškodbe v Sloveniji v obdobju 2002−2005. Ljubljana: Fakulteta za šport. 17. Dervišević, E. in Hadžić, V. (2016). Šport in poškodbe. Revija za teoretična in praktična vprašanja športa. 53 (2): 147−150. 18. Dežman, B. (2013). Osnove teorije treniranja v košarki. Ljubljana: Fakulteta za šport Univerza v Ljubljani. 19. Eils, E., Schroter, R., Schroder, M., Gerss, J. in Rosenbaum, D. (2010). Multistation proprioceptive exercise program prevents ankle injuries in basketball. Medicine and Science in Sports and Exercise 42 (11): 2098−2105. 20. Ellenbecker, T., De Carlo, M. in De Carlo, R. (2009). Effective functional progressions in sport rehabilitation. Champaign: Human Kintetics. 21. Filipčič, A. (2009). The comparison between male and female tennis player‘s assessments of their conduct in selected game situations. Šport: revija za teoretična in praktična vprašanja športa. 57 (¾): 62−65. 22 Gostenčnik, B. in Jović, B. (2002). Uporaba medicink pri razvijanju moči mladih košarkarjev. Dostopno na: http://kosarkarskitrenerji.com/ftp/trener/kondicija/Gostencnik,%20Jovic_upora-ba%20medicink%20pri%20razvijanju%20moci%20mladi.pdf (29. maj 2018). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 544 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 23. Hubscher, M. idr. (2010). Neuromuscular training for sports injury prevention: a systematic review. Med Sci Sports Exerc. 2010;42(3):413-421. 24. Grant, M.-E. idr. (2014). The role of sports physiotherapy at the London 2012 Olympic Games. British journal of sports medicine 48 (1). Dostopno na: https://brage.bibsys.no/xmlui/bitstream/ handle/11250/218910/SteffenBJSM2014.pdf?sequence=1 (1. junij 2018). 25. Lauersen Jeppe, B., Bertelsen, D. M., Andersen, L. B. (2014). The effectiveness of exercise interventions to prevent sports injuries: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Sports Med. 2014;48(11):871-877. 26. Leppanen, M. idr. (2014). Interventions to prevent sports related injuries: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Sports Med. 2014;44(4):473-486. 27. Lorenz, D. in Reiman, M. (2011). The role and implementation of eccentric training in athletic rehabilitation: tendinopathy, hamstring strains and ACL reconstruction. International Journal of Sports Physical Therapy, 6(1), 27-44. 28. Pluim, B. M. idr. (2006). Tennis injuries: occurrence, aetiology and prevention. British Journal of Sports Medicine, 40(5), 415-423 29. Soomro, N. idr. (2014). The afficacy of Injury Prevention Programs in Adolescent Team Sports: A Meta-analysis. Dostopno na: http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/036354651561 8372?journalCode=ajsb (20. 6. 2018). 30. Šetinc, A. (2007). Postopki in sredstva pri rehabilitaciji športnika. Ljubljana: Fakulteta za šport. 31. Šifrer, B. (2018). Ogrevanje pred treningom. Dostopno na: http://www.vitalno-telo.com/clanki/treningi/234-ogrevanje-pred-treningom (23. april 2018). 32. Tisak, B. (2001). Analiza poškodb slovenskih teniških igralk in igralcev. Ljubljana: Fakulteta za šport. 33. Turk, Z. idr. (2008). Osnove medicine športa. Maribor: Pedagoška fakulteta. 34. Van Beijsterveldt, A. M. C. idr. (2013). How effective are exercise-based injury prevention programmes for soccer players? : A systematic review. Sports Med 43 (4): 257−65. 35. Verbicki, S. (2018). Osteopatija. manualna medicina. bioterapija. Dostopno na: http://www. osteopat.si/manualna-terapija.html (20. junij 2018). 36. Vidmar, J. (2005). Športna travmatologija. Skripta za študente FŠ. Ljubljana: Fakulteta za šport. 37. Vitaholis terapija. (2011). Trigger point terapija. Dostopno na: http://www.fizioterapija-vitaho-lis.si/trigger-point-terapija (22. junij 2018). 38. Winter, D. A. (1995). Human balance and posture control during standing and walking. Gait & posture 3 (4): 193–214. 39. Yu, I.-Y., Kang, M.-H. in Oh, J.-S. (2018). The effects of posterior shoulder stretch on rotator cuff strength ratio in adolescent baseball players with scapular dyskinesis: a randomized controlled trial. Isokinetics and Exercise Science 26 (1): 63–71. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 545 Taja Žavbi, dipl. fiziot. AMEU - ECM pred. Patricija Goubar, dipl. fiziot., univ. dipl. org. AMEU - ECM POMEN RESPIRATORNE FIZIOTERAPIJE PRI SPINALNI MIŠIČNI ATROFIJI IN MIOTONIČNI DISTROFIJI THE MEANING OF RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY BY SPINAL MUSCULAR ATROPHY AND MYOTONIC DYSTROPHY POVZETEK Uvod: Spinalna mišična atrofija (SMA) in miotonična distrofija (MD) sta neozdravljivi bolezni, ki vplivata na delovanje respiratornega sistema. Obolenja dihal, v večini primerov, predstavljajo glavni vzrok obolevnosti in umrljivosti. Šibkost inspiratornih in ekspiratornih mišic slabša posameznikovo kvaliteto življenja, zato je primerna oskrba dihal bistvenega pomena za ohranjanje dihalne funkcije ter s tem izboljšanje kakovosti življenja in omogočanje preživetja. Namen raziskave je bil proučiti vpliv respiratorne fizioterapije, dihalnih vaj in treninga dihalne muskulature, na moč dihalnih mišic ter pljučne funkcije. Metoda: V raziskavi smo uporabili značilnosti kvantitativne raziskave s pridobivanjem podatkov s pomočjo spirometra, s katerim smo izmerili vrednosti forsirane vitalne kapacitete, forsiranega ekspiratornega volumna v prvi sekundi in največjega pretoka med izdihom ter merilca za merjenje moči dihalnih mišic, s katerim smo izmerili vrednosti maksimalnega inspiratornega tlaka in maksimalnega ekspiratornega tlaka. Vzorec je vključeval preiskovanko s SMA in preiskovanko z MD, ki sta bili vključeni v trimesečni specifični fizioterapevtski program edukacije, izvajanja nadzorovanih, individualno prilagojenih dihalnih vaj in treninga dihalne muskulature ter preostalih tehnik respiratorne fizioterapije. Rezultati: Rezultati so pokazali, da so vrednosti dihalnih parametrov ostale enakih vrednosti ali pa je bilo prisotno le rahlo izboljšanje le-teh. Prav tako so tudi vrednosti meritev moči dihalnih mišic ostale nespremenjene, le pri preiskovanki s spinalno mišično atrofijo se je vrednost maksimalnega inspiratornega tlaka povečala za eno enoto. Razprava: Analiza rezultatov pri večini omenjenih parametrov ni pokazala statistično pomembnih razlik v vplivu respiratorne fizioterapije. Zaradi zmanjšane respiratorne funkcije ter zmogljivosti dihalnih mišic je pri fizioterapevtskih obravnavah bistvenega pomena, da se stanje dihalnega sistema vzdržuje saj je, zaradi vpliva bolezni, značilno progresivno upadanje dihalne funkcije ter s tem povezane komplikacije. Ključne besede: dihalni sistem, respiratorna fizioterapija, mišična distrofija, spinalna mišična atrofija, miotonična distrofija. ABSTRACT Introduction: Spinal muscular atrophy (SMA) and myotonic dystrophy (MD) are an incurable disease that affects the functioning of the respiratory system. Respiratory diseases, in most cases, represent the main cause of morbidity and mortality. The weakness of the inspiratory and expiratory muscles lowers the individual‘s quality of life; therefore, proper respiratory care is essential for maintaining the respiratory function, thereby improving the quality of life and providing a viable survival. The purpose of the study was to study the impact of respiratory physiotherapy, respiratory exercises and respiratory muscular training, the strength of the respiratory muscles and pulmonary function. Method: In the study we used the characteristics of quantitative research by obtaining data using a spirometer, which measured the values of the forced vital capacity, the forced expiratory volume in the first second and the maximum flow between the exhaled and the measurement 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 546 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV of the power of the respiratory muscles, with which we measured the values of the maximum inspiratory pressure and maximum expiratory pressure. The sample included a SMA examiner and a MD examiner involved in a three-month specific physiotherapy program, the implementation of controlled, individually tailored breathing exercises and respiratory muscular training and other respiratory physiotherapy techniques. Results: The results showed that the values of the respiratory parameters remained the same, or only slightly improved them. Also, the values of the measurements of the power of the respiratory muscles remained unchanged, only in the spinal muscular atrophy patient, the value of the maximum inspiratory pressure increased by one unit. Discussion: The analysis of results in most of these parameters did not show statistically significant differences in the effect of respiratory physiotherapy. Due to the reduced respiratory function and the capacity of the respiratory muscles, it is essential in physiotherapeutic treatments that the condition of the respiratory system is maintained since, due to the influence of the disease, it is characterized by a progressive decline in the respiratory function and related complications. Key words: Respiratory system, respiratory physiotherapy, muscular dystrophy, spinal muscular atrophy, myotonic dystrophy. 1 UVOD Mišične distrofije predstavljajo skupino več kot tridesetih podedovanih bolezni, za katere je značil-na degeneracija in šibkost mišic. Napredovanje bolezni vpliva na zmožnost gibanja, v nekaterih primerih tudi na dihanje in delovanje srca, kar vodi do življenjsko nevarnih zapletov. Učinki bolezni so, glede na vrsto in resnost le-te, lahko blagi, počasi napredujoči, pri čemer osebe dosežejo normalno življenjsko dobo, lahko vodijo do zmerne invalidnosti ali pa so usodni (Newman 2018). Dubowitz (1995, 34) navaja: "Mišične distrofije so skupina genetskih motenj, s progresivno degeneracijo skeletnih mišic ter nepovezanih strukturnih abnormalnosti v osrednjem ali perifernem živčevju." Razlikujemo več vrst mišične distrofije, glede na klinično porazdelitev, stopnjo resnosti mišične šibkosti ter vzorec dedovanja. Določeni posamezniki z blagimi simptomi bolezni lahko funkcionalno napredujejo, kljub progresivnemu poteku bolezni (Dubowitz 1995, 34). Spinalna mišična atrofija je genetsko določena bolezen, z značilno napredujočo mišično oslabelo-stjo, izrazitejšo proksimalno, ki se pojavi kot posledica degeneracije spodnjega motoričnega nevro-na. Bolezen sta v poznem devetnajstem stoletju opisala Werdnig in Hoffmann. Ugotovila sta, da je resnost bolezni povezana s starostjo, pri kateri se obolenje začne ter da se najhujše oblike bolezni pojavljajo po rojstvu (Montes in Kaufmann 2011, 229, 230). Razvrstitev spinalne mišične atrofije temelji na starosti, pri kateri bolezen nastopi ter stopnji dosežene motorične funkcije (Lin idr. 2018). Ločimo štiri fenotipe bolezni, in sicer: spinalna mišična atrofija tipa 1 oziroma Werdnig-Hoffmanno-va bolezen, spinalna mišična atrofija tipa 2, spinalna mišična atrofija tipa 3, imenovana tudi bolezen Kugelberg-Welander ter spinalna mišična atrofija tipa 4. Prizadetost pljuč ter posledični zapleti so glavni vzrok obolevnosti in smrtnosti pri spinalni mišični atrofiji tipa 1 in 2, v določenih primerih tudi pri spinalni mišični tipa 3 (D‘Amico idr. 2018). Miotonična distrofija je bolezen, ki prizadene mišice in preostale telesne sisteme ter je najpogostej- ša oblika mišične distrofije, ki se pojavi v odrasli dobi, običajno v obdobju od dvajsetega do tridese-tega leta, s progresivno mišično šibkostjo, izgubo mišične mase ter miotonijo. Bolezen je razvrščena v dve vrsti, in sicer: miotonična distrofija tipa 1 in miotonična distrofija tipa 2. Resnost bolezni se med posamezniki razlikuje, tudi med družinskimi člani (Genetic and Rare Diseases Information Center). Miotonična distrofija na delovanje respiratornega sistema vpliva z zmanjšano zmogljivostjo pljuč, možnostjo pojava aspiracij in hipoventilacijo (Souza Araújo 2018). 1.1 Namen in cilji Namen raziskave je temeljil na preučevanju vpliva izvajanja dihalnih vaj in treninga dihalne muskulature na moč dihalnih mišic in pljučne funkcije pri deklici s spinalno mišično atrofijo ter deklici z miotonično distrofijo. Ob tem smo si zadali naslednje cilje: raziskati vpliv dihalnih vaj in treninga dihalne muskulature na moč dihalnih mišic ter pljučne funkcije ter raziskati pri katerih dihalnih parametrih se kažejo največje spremembe pri deklici s spinalno mišično atrofijo in deklici z miotonično distrofijo. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 547 Ob predhodno opredeljenem namenu raziskave smo si zastavili naslednje raziskovalne hipoteze: Hipoteza 1: Predpostavljali smo, da se moč dihalnih mišic pri otroku s spinalno mišično atrofijo in otroku z miotonično distrofijo ne bo bistveno spremenila. MIP bo znašal manj kot 30 cmH2O, MEP pa manj kot 40 cmH2O. Hipoteza 2: Predpostavljali smo, da forsirana vitalna kapaciteta in forsirani ekspiratorni volumen v prvi sekundi padata s trajanjem bolezni. Hipoteza 3: Predpostavljali smo, da dihalna sposobnost z leti bolj upada pri otroku s spinalno mišič- no atrofijo kot pri otroku z miotonično distrofijo. 2 METODE V teoretičnem delu smo uporabili deskriptivno metodo zbiranja podatkov, s pregledom domače in tuje strokovne literature ter povzemanjem spoznanj domačih in tujih avtorjev na podlagi sledečih ključnih besed: dihalni sistem, respiratorna fizioterapija, mišična distrofija, spinalna mišična atrofija, miotonična distrofija (ang. respiratory system, respiratory physiotherapy, muscular dystrophy, spinal muscular atrophy, myotonic dystrophy). Omenjene podatke in literaturo, ki smo jo uporabili za teoretični del, smo pridobili s pomočjo strokovnih člankov, znanstveno-raziskovalnih člankov, internetnih člankov ter literature, dostopne v knjižnici. Vire smo iskali iz naslednjih baz podatkov: PubMed, COBISS, Medline in Google Scholar. V raziskavi smo uporabili kvantitativno metodo raziskovanja s pridobivanjem podatkov s pomočjo spirometrije. Podatke smo analizirali pred in po obravnavi pri obeh študijskih primerih. 2.1 Opis instrumenta Za izvedbo raziskave smo uporabili dva instrumenta, in sicer: spirometer Vitalograph Pneumotrac PN 03674 ter aparat MikroMedical. Na neinvaziven način smo merili vdihan in izdihan zrak ter pridobili vrednosti dihalnih funkcij. Osredotočili smo se na vrednosti forsirane vitalne kapacitete, forsiranega ekspiratornega volumna v prvi sekundi in največjega pretoka med izdihom. Z merilcem za merjenje moči dihalnih mišic smo izmerili maksimalni inspiratorni tlak in maksimalni ekspiratorni tlak. Vsako meritev smo izvedli v treh poskusih. Pri spirometriji smo deklicama na nos namestili nastavek, tako da sta bili obe nosnici zaprti, na cevko, povezano s spirometrom pa smo namestili ustnik. Sledil je globok vdih in maksimalni izdih v ustnik. Po treh ponovitvah se je, kot končni rezultat, uporabila najvišje izmerjena vrednost. Pri merjenju maksimalnega inspiratornega tlaka sta deklici, v ustnik manjšega aparat, vdihnili, pri merjenju maksimalnega ekspiratornega tlaka pa izdihnili. 2.2 Opis vzorca V raziskavi sta sodelovali 11-letna deklica s spinalno mišično atrofijo ter 12-letna deklica z miotonič- no distrofijo. 11-letna deklica ima diagnosticirano spinalno mišično atrofijo tipa 2. Mobilna je s po-močjo invalidskega vozička na elektromotorni pogon, ki ga upravlja samostojno ter dobro nadzira. Glede na osnovno obolenje je pri deklici prisotna težka gibalna oviranost, saj potrebuje pomoč pri vseh dnevnih aktivnostih, higienskih opravilih, oblačenju in slačenju ter tudi ponoči pri obračanju v postelji. Mišična moč vseh mišičnih skupin je zmanjšana, proksimalno bolj kot distalno, prisotna je prav tako hipotrofija mišic spodnjih ekstremitet. Deklica ima povečano lordozo. Za zagotovitev bolj- šega sedečega položaja v invalidskem vozičku ter podporo drže nosi steznik za hrbtenico. V ležečem položaju ni sposobna kontrole glave, ob sedenju pa je zaradi slabe kontrole trupa opazen nagib v levo stran. Ob prehodu iz ležečega v sedeči položaj ter posedanju potrebuje pomoč. 12-letna deklica ima diagnosticirano kongenitalno miotonično distrofijo, ki ji povzroča veliko težav v gibalnem in respiratornem sistemu. Hodi samostojno ter stabilno na krajše in daljše razdalje, v primeru utrujenosti pa se lahko spotakne in pade. Zaradi slabe mišične moči pri gibanju uporablja kompenzatorne gibe. Skozi rast in razvoj se je razvila dekstrokonveksna torakalna skolioza. Deklica v šoli nosi ortozo za hrbtenico z namenom zagotovitve pravilnejšega gibanja in izboljšanja sedeče-ga položaja, ima tudi ortozi za gleženj in stopalo obojestransko. Mišična moč je celostno zmanjšana, kar povzroča povešenje vek, obraz brez mimike ter nezmožnost popolnega zaprtja ust, s posledični-mi težavami pri govoru in hranjenju. Zaradi slabe mišične moči, hipotonije ter utrujenosti se pojavljajo težave z ravnotežjem. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 548 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 2.3 Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Pred začetkom izvajanja raziskave smo pridobili soglasje institucije, staršev preiskovank ter nenazadnje tudi strinjanje preiskovank. Pridobljene podatke smo uporabili izključno za potrebe raziskave v skladu s 24. členom Zakona o varovanju osebnih podatkov, ZVOP-1 (Uradni list RS, št. 86/04). V raziskavi smo se v obdobju od začetka aprila 2018 do konca junija 2018 osredotočili na izvajanje dihalnih vaj in treninga dihalne muskulature. Z obema deklicama smo ponovili načine izvajanja dihalnih vaj in treninga dihalne muskulature, s katerimi sta bili seznanjeni že v preteklosti ter opravljali le-te v okviru fizioterapevtskih obravnav. Navodila so bila jasna ter praktično prikazana. Izvajanje dihalnih vaj smo, po potrebi, prilagodili ter spreminjali z dodajanjem različnih oblik gibanja ter bili ob tem pozorni na pravilno izvedbo vaj. Deklici sta poleg fizioterapevtskega programa vsakodnevno izvajali tudi trening inspiratornih mišic in trening ekspiratornih mišic. Pred začetkom raziskave, v aprilu 2018 ter po koncu le-te, v juniju 2018 smo izvedli meritve, s katerimi smo želeli ugotoviti vrednosti dihalnih funkcij. Izmerjene vrednosti smo prikazali grafično, tabelarno in opisno. Spremenljivke imajo številsko mersko lestvico. Za obdelavo in analizo podatkov smo uporabili naslednje programe: SPSS Statistics 19 (parni t test), Microsoft Excel in Word. Podatki so urejeni v tabele, slednjim smo dodali tudi interpretacijo rezultatov. 3 REZULTATI Tabela 1: Rezultati meritev MIP in MEP Obolenje/datum/meritev MIP MEP SMA, 5.4.2018 57 cmH2O 39 cmH2O MD, 2.4.2018 22 cmH2O 32 cmH2O SMA, 22.6.2018 58 cmH2O 39 cmH2O MD, 18.6.2018 22 cmH2O 32 cmH2O Vir: Lastna raziskava 2018. Legenda: MIP=maksimalni inspiratorni tlak MEP=maksimalni ekspiratorni tlak SMA=spinalna mišična atrofija MD=miotonična distrofija Iz tabele 1, ki kaže vrednosti MIP in MEP v aprilu 2018 in juniju 2018, lahko najprej opazimo, da se vrednosti niso spremenile, z izjemo MIP pri preiskovanki s spinalno mišično atrofijo, kjer se je rezultat izboljšal za eno enoto, in sicer iz 57 cmH2O na 58 cmH2O. Tabela 2: Rezultati meritev FVC in FEV1 Obolenje/datum/meritev FVC FEV1 SMA, 5.4.2018 60 % 58 % MD, 2.4.2018 38 % 42 % SMA, 22.6.2018 60 % 59 % MD, 18.6.2018 39 % 42 % Vir: Lastna raziskava 2018. Legenda: FVC=forsirana vitalna kapaciteta FEV1=forsirani ekspiratoni volumen v prvi sekundi SMA=spinalna mišična atrofija MD=miotonična distrofija Pri izvedenih merjenjih FVC in FEV1 vidimo, da so vrednosti omenjenih parametrov ostale enake ali pa so se izboljšale (tabela 2). Pri preiskovanki s spinalno mišično atrofijo je vrednost FVC ostala nespremenjena, medtem ko se je vrednost FEV1 povečala za 1 %. Pri preiskovanki z miotonično distrofijo pa se je vrednost FVC izboljšala, in sicer za 1 %, vrednost FEV1 pa je ostala enaka. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 549 S pregledom medicinske dokumentacije smo preučevali vrednosti dihalnih parametrov, in sicer: FVC, FEV1 in PEF v obdobju od leta 2013 do leta 2016 pri deklici s spinalno mišično atrofijo in deklico z miotonično distrofijo. Pri deklici s spinalno mišično atrofijo se je vrednost FVC v enem letu, in sicer med letoma 2013 in 2014, povečala za 1 %, nato je sledil upad vrednosti, v zadnjem letu za 16 %. Podobno je naraščala vrednost FEV1 v prvih treh letih ter leta 2015 dosegla 93 %, v zadnjem letu pa je sledil upad za kar 27 %. Nasprotno je bilo pri PEF prisotno upadanje vrednosti od leta 2013 do leta 2015, nato je sledilo izboljšanje vrednosti za 14 %. Pri deklici z miotonično distrofijo se je vrednost FVC v prvem letu poslabšala za 1 %, nato pa je sledilo izboljšanje vrednosti, v zadnjem letu za 8 %. Vrednost FEV1 je v vseh letih naraščala, in sicer se je od leta 2013 do 2016 stanje izboljšalo za 11 %. Vrednost PEF se je vsako leto izboljševala za 4 %, v zadnjem letu pa je vrednost upadla za 8 %. 4 RAZPRAVA Glede na dobljene rezultate, ki so navedeni v tabeli 1, smo hipotezo 1 le deloma potrdili. Pri izvedenih merjenjih MIP in MEP smo najprej opazili, da se vrednosti niso spremenile, z izjemo MIP pri preiskovanki s spinalno mišično atrofijo, kjer se je rezultat izboljšal za eno enoto, in sicer iz 57 cmH2O na 58 cmH2O. Hipotezo so ovrgli rezultati preiskovanke s spinalno mišično atrofijo, pri kateri je MIP ob začetnem merjenju znašal 57 cmH2O, ob končnem merjenju pa 58 cmH2O, MEP pa pri obeh merjenjih 39 cmH2O. Obe vrednosti sta bili višji od referenčnih vrednosti, ki so bile zapisane v hipotezi. Rezultati pri preiskovanki z miotonično distrofijo, ki so potrjevali hipotezo, so znašali 22 cmH2O za MIP in 32 cmH2O za MEP. Potrdili smo lahko tudi, da so vrednosti MIP pri preiskovanki z miotonično distrofijo znašale manj kot 30 cmH2O, vrednosti MEP pa manj kot 40 cmH2O. Le- to pa smo pri preiskovanki s spinalno mišično atrofijo zavrnili. Del hipoteze, kjer smo ugotavljali vrednosti MIP in MEP, smo pri preiskovanki s spinalno mišično atrofijo ovrgli, saj so bile vrednosti že v osnovi večje od tistih, ki smo si jih zastavili. Rezultati MIP in MEP kažejo tudi, da so pri preiskovanki s spinalno mišično atrofijo bolj oslabele ekspiratorne mišice, pri preiskovanki z miotonično distrofijo pa inspiratorne mišice. Glede na rezultate, prikazane v tabeli 2, smo hipotezo 2 zavrnili. Pri izvedenih merjenjih FVC in FEV1 vidimo, da so vrednosti omenjenih parametrov ostale enake ali pa so se izboljšale in niso padale, kot smo predpostavljali. Pri preiskovanki s spinalno mišično atrofijo so rezultati merjenja FVC ostali enakih vrednosti, saj so v obeh primerih znašali 60 %, medtem ko se je vrednost FEV1 izboljšala za 1 %, in sicer iz 58 % na 59 %. Pri preiskovanki z miotonično distrofijo so se rezultati FVC izboljšali za 1 %, in sicer iz 38 % na 39 %, rezultati FEV1 pa so ostali nespremenjeni, saj so ob obeh merjenjih znašali 42 %. Zupan in sodelavci (1995, 98) so izvedli študijo, v katero je bilo vključenih 248 bolnikov z različnimi oblikami živčnomišičnih bolezni. Bolniki so bili stari od 7 do 59 let, povprečna starost pa je znašala 29,4 let. 147 bolnikov, vključenih v raziskavo, je bilo pokretnih, 101 pa nepokretnih. V raziskavi so, kot navaja Zupan: ‚‘Pri vsakem od bolnikov smo izmerili pljučne funkcijske teste in ugotavljali prisotnost kliničnih simptomov oziroma znakov, ki kažejo na respiratorno insuficienco.‘‘ Poleg preostalih izvedenih meritev so pri merjenju forsirane vitalne kapacitete manj kot 10 % FVC izmerili le pri bolnikih z Duchennovo mišično distrofijo in spinalno mišično atrofijo tipa 2. Čeprav je imela, v našem primeru, preiskovanka z diagnosticirano spinalno mišično atrofijo obolenje tipa 2, so bile dekličine pljučne funkcije, v primerjavi z bolniki, vključenimi v študijo, razmeroma dobre, saj je najnižja vrednost merila 58 %. Kuran Aslan idr. (2018) so pri bolnikih s počasi napredujočimi nevromišičnimi boleznimi izvedli študijo, s katero so želeli proučiti učinek treninga inspiratornih in ekspiratornih mišic na dihalne funkcije. Študija je vključevala 26 bolnikov z različnimi nevromišičnimi boleznimi, ki so značilno vplivale na respiratorni sistem. Bolniki so bili naključno razdeljeni v dve skupini, in sicer eksperimentalno in kontrolno skupino. Dva meseca so v domačem okolju dvakrat na dan izvajali 15-minutni trening inspiratornih mišic ter 15-minutni trening ekspiratornih mišic, vsaj 5 dni v tednu. Bolnikom so enkrat tedensko izvajali meritve dihalnih funkcij. V študiji so ugotovili, da izvajanje dvomesečnega treninga inspiratornih in ekspiratornih mišic ni bistveno spremenilo vrednosti forsirane vitalne kapacitete in forsiranega ekspiratornega volumna v prvi sekundi. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 550 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Za preverjanje hipoteze 3 smo uporabili podatke iz medicinske dokumentacije preiskovank v obdobju od leta 2013 do leta 2016. Osredotočili smo se na vrednosti FVC, FEV1 in PEF. Iz rezultatov smo razbrali, da so bila pri preiskovanki s spinalno mišično prisotna nihanja vrednosti omenjenih dihalnih funkcij. Pri preiskovanki z miotonično distrofijo so se vrednosti dihalnih funkcij z leti deloma izboljšale, z izjemo PEF, pri katerem je bilo v zadnjem letu opazno upadanje vrednosti. Rezultati so kazali na večjo stabilnost dihalnih funkcij pri preiskovanki z miotonično distrofijo, vendar omenjeno dejstvo ni potrjevalo predpostavljene hipoteze. Zupan (1995, 99) navaja: ‚‘Lahko torej zaključimo, da s trajanjem bolezni % FVC upada, kar navajajo tudi drugi avtorji.‘‘ V našem primeru opazimo odstopanje od omenjenih dejstev, saj ne pri preiskovanki s spinalno mišično atrofijo in ne pri preiskovanki z miotonično distrofijo, vrednosti dihalnih funkcij niso upadale. Poznano je relativno malo študij, ki raziskujejo vpliv dihalnih vaj pri bolnikih z živčno-mišičnimi boleznimi (Zupan 1995, 40). Rezultati študij v strokovni literaturi, ki smo jo preučevali kot osnovo, so prikazali precejšnje razlike v vplivu dihalnih vaj, saj so nekateri avtorji opisovali ugoden učinek ter povečanje moči in vzdržljivosti dihalnih mišic, medtem ko drugi, kljub ustreznemu treningu, tega niso ugotavljali. V našem primeru smo ugotovili, da so vrednosti parametrov ostale nespremenjene ali pa so se izboljšale. Le-to dejstvo je spodbudno, saj smo, z ustreznim načinom izvajanja dihalnih vaj ter treninga dihalne muskulature želeli vplivati na izboljšanje pljučnih funkcij, a tudi vzdrževanje stanja respiratornega sistema ocenjujemo za pozitivno, glede na to, da je zaradi narave obolenj značilno poslabšanje le-tega. Pri obeh deklicah smo opazili zmanjšano respiratorno funkcijo, ki je bila izrazitejša pri deklici z miotonično distrofijo ter zmanjšano zmogljivost inspiratornih in ekspiratornih mišic. Primerjalno je bila pri deklici z miotonično distrofijo prisotna večja oslabelost dihalnih mišic ter posledično zelo zmanjšana respiratorna funkcija. Med preiskovanko s spinalno mišično atrofijo in preiskovanko z miotonično distrofijo so se primerjalno najbolj razlikovale vrednosti PEF in MIP. Medtem, ko sta vrednosti PEF pri preiskovanki s spinalno mišično atrofijo znašali 71 % in 73 %, sta le-ti vrednosti pri preiskovanki z miotonično distrofijo znašali 31 % in 33 %. Vrednosti MIP sta pri preiskovanki s spinalno mišično atrofijo znašali 57 cmH2O ter 58 cmH2O, pri preiskovanki z miotonično distrofijo pa sta vrednosti ob obeh merjenjih ostali nespremenjeni in sta znašali 22 cmH2O. Menimo, da na izmerjene vrednosti vpliva več dejavnikov, med drugim tudi utrujenost preiskovancev, sposobnost pravilnega razumevanja navodil in pravilnega izvajanja ter vpliv zdravil. S pogostim, individualno prilagojenim programom ter obravnavami, ki vključujejo izvajanje dihalnih vaj in trening dihalne muskulature lahko vplivamo na ohranjanje oziroma izboljšanje dihalnih funkcij in delovanja respiratornega sistema. Pri tovrstnih obolenjih je delo na tem področju bistvenega pomena za preprečevanje komplikacij, ki vodijo v obolelost in umrljivost. 5 ZAKLJUČEK Spinalna mišična atrofija in miotonična distrofija z napredovanjem povzročita spremembe na diha-lih, oslabelost dihalnih mišic in posledične komplikacije, ki lahko vodijo v dihalno odpoved. Spremembe dihalnega sistema lahko v začetku bolezni ostanejo neopazne, z napredovanjem bolezni pa jih lahko odkrijemo s pljučnimi funkcijskimi testi. Za ohranjanje dihalne funkcije, moči in vzdržljivosti dihalnih mišic ter preprečevanje poslabšanja je pomembna aktivna vadba inspiratornih in ekspiratornih mišic. Iz rezultatov merjenja dihalnih parametrov ter moči dihalnih mišic je razvidno, da smo s trimesečnim programom izvajanja dihalnih vaj in treninga dihalne muskulature vplivali na vzdrževanje ali le rahlo izboljšanje stanja, kar smo ugotovili s proučevanjem parametrov, ki smo jih izmerili z uporabo spirometra ter merilca za merjenje moči dihalne muskulature. Izmerjene pljučne funkcije so nam prikazale stanje dihalnega sistema. Glede na rezultate lahko povzamemo ugotovitev, da dihalne vaje ter trening dihalne muskulature v treh mesecih niso bistveno vplivali na moč dihalnih mišic in pljučne funkcije pri deklici s spinalno mišično atrofijo ter deklici z miotonično distrofijo, kljub temu pa menimo, da imajo metode in tehnike respiratorne fizioterapije koristen učinek na ohranjanje stanja dihalne funkcije in s tem preprečevanje slabšanja kvalitete življenja. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 551 6 LITERATURA 1. Chia-Wei, L., Kalb, S. in Yeh, W. (2016). Delay in Diagnosis of Spinal Muscular Atrophy: A Systematic Literature Review. Pediatric neurology. Pridobljeno s: https://www.pedneur.com/article/ S0887-8994(15)00275-1/fulltext. 2. D‘Amico, A., Mercuri, E., Tiziano, F. in Bertini, E. (2011). Spinal muscular atrophy. Orp-hanet Journal of Rare Diseases. Pridobljeno s: https://ojrd.biomedcentral.com/articles/10.1186/1750-1172-6-71. 3. Dubowitz, V. (1995). Muscle disorders in childhood. London: Saunders. 4. Genetic and rare diseases information center. (b. l.) Myotonic dystrophy. Pridobljeno s: https:// rarediseases.info-nih.gov/diseases/10419/myotonic.dystrophy 5. Goksen, K. A., Gurses, N., Issever, H. in Kiyan, E. (2014). Effects of respiratory muscle training on pulmonary functions in patients with slowly progressive neuromuscular disease: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation. Pridobljeno s: https://www.researchgate.net/profile/ Goksen_Kuran_Aslan/publication/258922116_Effects_of_respiratory_muscle_training_on_pul-monary_functions_in_patients_with_slowly_progressive_neuromuscular_disease_A_rando- mized_controlled_trial/links/560a746308ae1396914bd26c/Effects-of-respiratory-muscle-training-on-pulmonary-functions-in-patients-with-slowly-progressive-neuromuscular-disease-A- -randomized-controlled-trial.pdf?origin=publication_detail. 6. Montes, J. in Kaufmann, P. (2011). Spinal muscular atrophy. V Rabi, T. in Venance, S. (ur.). Neuromuscular disorders (str. 229-235). Chichester, West Sussex, UK : Wiley-Blackwell. 7. Newman, T. (2017). All about muscular dystrophy. Pridobljeno s: https://www.medicalnewsto-day.com/articles/187618.php. 8. Souza, F., Cardoso, R., Júnior, B., Henrique, C., Castro, V., Guilherme, M., Cruvinel, C. in Santos, D. (2006). Anesthesia in a patient with Steinert disease. Case report. Pridobljeno s: http://www. scielo.br/scielo.php?pid=S0034-70942006000600009&script=sci_arttext&tlng=en#back. 9. Zupan, A. (1995). Rehabilitacija bolnikov z mišičnimi in živčno-mišičnimi boleznimi. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo. VZGOJA, PSIHOTERAPIJA IN PSIHOLOGIJA V LUČI TRAJNOSTNEGA RAZVOJA / CHILD RAISING, PSYCHOLOGY AND PSYCHOTHERAPEUTICS IN LIGHT OF SUSTAINABLE DEVELOPMENT 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 554 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV viš. pred. dr. Aleš Friedl Psihiatrična bolnišnica Ormož PRISPEVEK K DESTIGMATIZACIJI ALKOHOLIKOV A CONTRIBUTION TO THE DESTIGMATIZATION OF ALCOHOLICS POVZETEK Cilji: Alkoholiki so zaradi odvisnosti od alkohola pogosto stigmatizirani. Cilj študije je bil raziskati vrednote pri alkoholikih in ugotoviti, ali se te razlikujejo od vrednot, ki so značilne v splošni populaciji. Metodologija: Uporabljena je bila lestvica osebnih vrednot. Raziskava je bila izvedena na vzorcu 41 oseb odvisnih od alkohola, ki so se v letih 2015-2017 zdravile v Psihiatrični bolnišnici Ormož. Za primerjavo so bili na voljo rezultati, ki so bili dobljeni na vzorcu 595 ljudi brez težav z odvisnostjo in so objavljeni v Pogačnikovem priročniku Lestvica osebnih vrednot. Rezultati: Za alkoholike je znano, da imajo veliko »pivskih tovarišev« ter malo prijateljev in v tej študiji se je pokazalo, da to drži. Toda na drugi strani so alkoholiki v tej raziskavi na prva mesta uvrstili vrednote »partner / ljubezen«, »osebna varnost / zdravje« ter »otroci«, kar je enako kot velja to v splošni populaciji. Glede na to, da je njihov vrednostni sistem dejansko skorajda enak kot pri povprečnih osebah, je to element, na katerega se lahko opremo pri njihovi rehabilitaciji in jim tako omogočimo boljšo kvaliteto življenja ob alkoholni abstinenci. Ključne besede: alkoholiki, osebne vrednote, stigma, rehabilitacija ABSTRACT Goals: Alcoholics are often stigmatized due to their alcohol addiction. The aim of the study was to investigate the values of alcoholics and to determine whether these differ from the values that are typical of the general population. Methods: The scale of personal values was used. The survey was carried out on a sample of 41 alcohol dependent individuals who were treated in the Ormož Psychiatric Hospital in the years 2015-2017. For comparison, results obtained on a sample of 595 people with no addiction problems were available and published in Pogačnik‘s Handbook of Personal Values. Results: Alcoholics are known to have many „beer companions“ and few friends, and in this study it turned out to be true. But on the other hand, alcoholics in this survey included the values of „partner / love“, „personal safety / health“ and „children“ in the first place, which is the same as in the general population. Given that their value system is virtually almost the same as for average persons, this is an element on which equipment can be rehabilitated to enable them to improve the quality of life with alcohol abstinence. Key words: Alcoholics, personal values, stigma, rehabilitation 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 555 1. UVOD Alkohol je ena od najbolj zasvojljivih snovi v zahodni družbi. Razlog za to je njegova široka dostopnost, sorazmerno nizka cena ter tolerantnost družbe do uživanja alkoholnih pijač. Alkohol je v Sloveniji eden glavnih dejavnikov tveganja za kronične bolezni, poškodbe in nasilje. Vsak dan je zaradi alkohola v bolnišnico sprejetih 10 ljudi. Vsako leto zaradi bolezni, ki so neposredno povezane z uživanjem alkohola, v povprečju umre 650 ljudi. (Hacler 2016). Na drugi strani pa so alkoholiki zaradi svoje odvisnosti tudi stigmatizirani. Tako npr. Hacler (2016) navaja, da približno 10 odstotkov vseh prometnih nesreč v Sloveniji povzročijo alkoholizirane osebe. V letu 2015 je zaradi alkohola v prometu umrlo kar 36 oseb, kar predstavlja tretjino nesreč s smrtnim izidom. Pri tem je izredno visoka povprečna alkoholiziranost voznikov povzročiteljev prometnih nesreč, saj presega 1,45 promila (Hacler 2016). Da gre v tem primeru za stigmatizacijo je razvidno iz tega, ko številke obrnemo, se pravi, da so 90 odstotkov vseh prometnih nesreč v Sloveniji povzročile nealkoholizirane osebe. Matthews, Dwyner in Snoek (2017) pravijo, da družbena stigmatizacija pri alkoholikih v teku inter-nalizacije privede do samostigmatizacije in posledično do občutkov sramu. Seveda pa ne gre pozabiti, da niso stigmatizirani zgolj alkoholiki, pač pa so stigmatizirani tudi njihovi družinski člani (Haverfield in Theiss 2015). Po Pogačniku (2002) so vrednote pojmi o temeljnih kategorijah zaželenega. Gre torej za to, da so vrednote kognitivne reprezentacije motivov. Seveda ima vsak specifično motivacijsko hierarhijo, toda na podlagi zbira podatkov o vrednotah različnih posameznikov se da določiti hierarhijo, ki je veljavna v širšem smislu. V zvezi s tem se poraja vprašanje, ali so vrednote alkoholikov bistveno drugačne od vrednot oseb, ki od alkohola niso odvisne. Namen in cilji raziskave: Cilj študije je bil raziskati vrednote pri alkoholikih in ugotoviti, ali se te razlikujejo od vrednot, ki so značilne v splošni populaciji. 2. METODA Preizkušenci: 41 oseb (od tega 8 ženskega spola), pri katerih je diagnosticiran sindrom odvisnosti od alkohola in se zaradi tega zdravijo v Psihiatrični bolnišnici Ormož. Za sodelovanje v raziskavi so podpisali soglasje. Pojasnjeno jim je bilo, da bodo rezultati prikazani anonimizirano. Material: Lestvica osebnih vrednot (Pogačnik 2002). Vsaka oseba prejme seznam 24 vrednot, ki so razvrščene po abecedi. Njena naloga je, da prebere in prouči ta seznam, nato pa razvrsti vrednote po vrsti od tiste, ki zanjo v življenju najbolj pomembna, do manj pomembnih vrednot (skupaj 7 vrednot) nato pa razvrsti vrednote še od tiste, ki ji je v življenju najmanj pomembna do tistih vrednot, ki so ji malo bolj pomembne (skupaj spet 7 vrednot). 10 vrednot ji ni treba razvrstiti nikamor. Razvrščene vrednote dobijo svoje točkovne vrednosti. Najvišje uvrščena vrednota dobi 7 točk, drugi dve 6 točk, naslednje 4 5 točk, naslednjih 10 (nerazvrščenih) vrednot 4 točke, potem dobijo 4 manj pomembne vrednote 3 točke, 2 še manj pomembni vrednoti 2 točki in najmanj pomembna vrednota 1 točko. Rezultati, ki so jih na Lestvici osebnih vrednot dosegli preizkušenci, so bili primerjani z rezultati vzorca 595 oseb, ki od alkohola niso odvisne in je objavljen v priročniku Lestvica osebnih vrednot (Pogačnik 2002). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 556 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 3. REZULTATI Tabela 1: V tabeli so prikazane posamezne vrednote po abecednem vrstnem redu ter njihov rang pri alkoholikih ter pri osebah, ki od alkohola niso odvisne vrednota rang vrednot pri alkoholikih rang vrednot – norme 1. družba 5-6 14 2. hobiji/prosti čas 8 10 3. hrana/pijača 16 19 4. imetje/denar 22 21 5. lepota/umetnost 17 15 6. moč/vpliv 21 22 7. moralna, etična načela 7 9 8. nove izkušnje, doživetja 13 12 9. osebna varnost/zdravje 2 2 10. otroci 3 3 11. parterka/ljubezen 1 1 12. počitek 11 16 13. poklic/delo 4 4 14. prijatelji 10 5 15. samopodoba 9 8 16. spolnost 15 13 17. starši/dom 5-6 6 18. svoboda/neodvisnost 12 7 19. športno udejstvovanje 20 20 20. udobje/uživanje 18 17 21. ugled/slava 24 23 22. ustvarjanje 19 18 23. vera/bog 23 24 24. znanje/modrost 14 11 4. RAZPRAVA V razpravi se osredotočam na tri za alkoholike najpomembnejše vrednote, ki so »Partner / ljubezen«, »Osebna varnost / zdravje« ter »Otroci«, hkrati pa se dotaknem tudi vrednot »Družba« in »Prijatelji«. 4.1 Vrednota »Partner / ljubezen« Vrednoto »Partner / ljubezen« v povprečju ljudje uvrščamo na prvo mesto (Pogačnik 2002) (tudi gimnazijci – 1. mesto). Ta vrednota se nanaša na raven človekove navezanosti na partnerja ter na dobro razumevanje z njim. Partner je običajno tisti objekt motivacije, ki mu večina ljudi namenja največji del svoje energije. V vzorcu 41 alkoholikov, ki se zdravijo v Psihiatrični bolnišnici Ormož, so podatki o njihovem zakonskem stanu naslednji: 11 jih je poročenih, 9 jih živi s partnerjem (7 s partnerjem in 2 ločena in z novim partnerjem), 5 jih je ločenih, 5 jih je razdruženih (pred tem so živeli v izvenzakonski skupnosti), 8 je samskih, 3 so vdovci, oziroma če gledamo celotni vzorec 41 oseb, jih 20 živi s partnerjem (49 %), 21 pa brez (51 %). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 557 Alkoholiki iz našega vzorca so vrednoto »partner / ljubezen« uvrstili na prvo mesto, torej enako, kot velja to v splošni populaciji. Seveda to ne pomeni, da je to vrednoto na prvo mesto postavil čisto vsak alkoholik, toda glede na frekventnost med prvih 7 vrednot, je ta vrednota glede na druge vrednote prevladujoča. Na prvo mesto je to vrednoto postavilo 9 oseb (21 % vzorca) oziroma 7 oseb s partnerjem (35 % od tistih, ki imajo partnerja) in 2 osebi brez partnerja (9 % od tistih, ki partnerja nimajo). Med prvih 7 vrednot pa je vrednoto »partnerka / ljubezen« uvrstilo 27 oseb oz. 65 % vzorca, pri čemer so to vrednoto višje uvrstili tisti, ki imajo partnerja oziroma so poročeni – teh je bilo 15 od 20 (75 %), med tistimi, ki partnerja nimajo pa 12 od 21 (oziroma 57 %). Postavitev te vrednote na prvo mesto pri alkoholikih bi lahko bilo vprašljivo – glede na to, da partnerji pogosto trpijo zaradi alkoholizma alkoholika, da prihaja do prepirov, pretepov, da mora med partnerji posredovati policija, da mora včasih posredovati center za socialno delo, da se partnerji odselijo v varne hiše, da jim včasih odvzamejo otroke. Zaradi zanemarjanja in trpinčenja partnerja prihaja tudi do ločitev, čeravno drži, da se marsikateri alkoholik pred ločitvijo premisli in neha piti, ali pa se odloči za zdravljenje svoje odvisnosti. Ločitve so sicer v primerih, ko nekdo od partnerjev pije, pogostejše od tistih, kjer ni prisoten alkohol. V prvem primeru prihaja do ločitev v 48 %, v drugem v 30 % primerov (Cranford 2014). Podobno sta v zvezi z ločitvami pri alkoholikih opisali Clarke-Stewartova in Brentanova, kjer med državljani držav z najvišjimi stopnjami uživanja alkohola obstaja najvišja stopnja ločitev (Clarke-Stewart in Brentano 2006). V našem vzorcu nihče kot razlog prihoda v Psihiatrično bolnišnico Ormož ni navedel, da je prišel na pobudo žene ali partnerke, kar bi nekako pomenilo, da nosi »zasluge« za njihovo odločitev za zdravljenje partner, temveč so v polovici primerov (20 oseb oz. 48 %) navedli, da so prišli na pobudo zdravnika, kot drugi najpogostejši razlog pa so navedli lastno odločitev (12 oseb oz. 29 % vzorca), kar pomeni, da »zasluge« za odločitev za zdravljenje v glavnem nosijo oni sami (nenazadnje je tudi zdravnik podal samo predlog za zdravljenje, na alkoholikih pa je bilo, ali ga bodo sprejeli ali ne). Ko so torej vrednoto »partnerka / ljubezen« alkoholiki uvrstili na prvo mesto med vsemi vrednotami, bi na prvi pogled lahko govorili o razhajanju med človekovo predstavo o vrednoti in realnostjo, torej med tem, kako naj bi bilo in tem, kako je dejansko. Saj – če vzamemo zdravorazumsko – namreč ni mogoče, da bi alkoholiki tako zelo cenili svoje partnerje, ko pa je vendar znano, da v tovrstnih zve-zah prihaja pogosto do verbalnega in fizičnega nasilja, različnih zlorab itd. (Florenzano et al. 2016). Na drugi strani pa gre za to, da so anketo izpolnjevali alkoholiki, ki so bili trezni. V povprečju so bili v Psihiatrični bolnišnici Ormož mesec in pol (v povprečju 44 dni), povprečno so stari 46 let (najmanj 29 let in največ 67 let). V Sloveniji so žene oz. partnerke udeležene pri zdravljenju alkoholizma in se v ta namen izobražujejo o tej bolezni ter so udeležene skupinske obravnave skupaj s svojimi mož- mi (tu gre za razliko z AA, kjer imajo svojci skupinsko obravnavo ločeno od njihovih partnerjev). V Psihiatrični bolnišnici Ormož so za svojce organizirana predavanja o alkoholizmu, prav tako pa morajo svojci obvezno prebrati literaturo o alkoholizmu, ki jo dobijo v Psihiatrični bolnišnici Ormož. Mnogi zdravljeni alkoholiki so svojim bližnjim v teku zdravljenja hvaležni za njihovo skrb in to, da so jih napotili na zdravljenje. Nenazadnje tudi slovenski AA (družinski skupini Al-Anon ter Alateen) poziva javnost z vprašanjem: »Vas skrbi, ker nekdo v vaši bližini preveč pije?« (Al-Anon 2016) (ki se nedvomno nanaša najbolj in v prvi vrsti na svojce alkoholika) oziroma: »Family members worry about how much someone drinks« (Al-Anon Podcasts 2016). Slovenski terapevt alkoholikov Andrej Perko je novinarki Teran Košir v intervjuju povedal, da se nanj v 99 % obračajo svojci (Teran Košir 2012), kar dejansko pomeni, da imajo večino »zaslug« za zdravljenje alkoholikov pravzaprav njihovi svojci oziroma žene in partnerji, ki mu morajo postaviti ultimat, da se naj gre zdravit ali pa bo prišlo do razpada njune zveze oziroma do razpada družine. Alkoholik bo brez ultimata pil, dokler bo lahko, saj do svojega stanja ni kritičen in svoj alkoholizem pred sabo zanika. Če je alkoholiku več do družine kot do alkohola, potem je rešitev mogoča, sicer ne. Tudi terapevt Andrej Perko je bil svoj čas alkoholik in sam priznava, da če ne bi njegova žena pred 25 leti poklicala terapevta, ki ju je povabil na zdravljenje, potem bi bil danes že mrtev. Sodelovanje partnerjev pri zdravljenju lahko za zdravljenca pomeni več varnosti ter posledično pomeni manjšo možnost za nadaljnje uživanje alkohola (Massey, Compton, Kaslow 2014). Ko torej zdravljeni alkoholik pogleda na ves trud, ki ga partner vloži v njegovo zdravljenje, mu je to zelo pomembno in zato torej vrednoto »partner / ljubezen« postavi na 1. mesto oziroma med najpomembnejše vrednote. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 558 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 4.2 Vrednota »Osebna varnost / zdravje« Podobno, kot je bilo sprva presenetljivo, da so alkoholiki kot najpomembnejšo vrednoto izbrali vrednoto »partner / ljubezen«, je presenetljivo tudi to, da so kot drugo vrednoto po hierarhiji izbrali vrednoto »osebna varnost / zdravje«. Obstajajo namreč številna dejstva, ki pričajo o tem, da alkoholiki dejansko živijo nevarno. Mnogi pod vplivom alkohola doživijo (ali povzročijo) prometne nesreče (Nussbaum 2010), delovne nesreče, imajo nezaščitene spolne odnose z neznanimi partnerji (Mack, Harrington, Frances 2010), so vpleteni v pretepe, v kriminalna dejanja. Razen tega alkohol načenja tudi njihovo zdravje in posledično obolevajo npr. zaradi anemije, raka, pankreatitisa, jetrne ciroze, krvožilnih bolezni. V našem vzorcu 41 alkoholikov je kot razlog prihoda v Psihiatrično bolnišnico Ormož polovica alkoholikov (20 oseb oz. 48 %) navedla, da so prišli na pobudo zdravnika. To pomeni, da dokler pri njih ni postala neka bolezenska posledica tako očitna, da se je pokazala v obliki hudih zdravstvenih simptomov, alkoholiki sami škodljivega vpliva na svoje zdravje niso uvideli. Ko pa so bili s škodljivim vplivom alkohola na lastno zdravje soočeni, so se zanj ustrašili in se zato odločili za zdravljenje odvisnosti od alkohola. Značilno za osebe, ki so prišle na zdravljenje na pobudo zdravnika je, da so prišle na zdravljenje trezne, medtem ko je za osebe, ki izjavljajo, da so se za zdravljenje odločile same, značilno, da skoraj v polovici primerov niso prišle na sprejem trezne (natančneje gre za 5 oseb od 11 oziroma 45 %). V povprečju so osebe pred sprejemom abstinirale 5 dni, največ pa 14 dni. Med prvih sedem vrednot je vrednoto »osebna varnost / zdravje« uvrstilo 34 alkoholikov (82 % vzorca), na prvo mesto pa 6 alkoholikov (14 % vzorca). Zdravljeni alkoholiki v teku bivanja v Psihiatrični bolnišnici Ormož spoznajo, da se jim zdravje vrača, da se jim roke ne tresejo več, da se jim vrača okus za hrano, govorijo o izboljšanem počutju, boljšem razpoloženju, kar prispeva k temu, da začnejo bolj vrednotiti svoje zdravje. 4.3 Vrednota »Otroci« Vrednota »otroci« se nanaša na raven človekovega starševskega motiva, potrebe po tem, da imaš otroke in zanje skrbiš (Pogačnik 2002). Starševski motiv je pri ljudeh zelo močan. Želja imeti otroke in skrbeti zanje je eden temeljnih bioloških motivov, ki pa kaže značilen razvojni cikel. V dobi adolescence se še ne prebudi docela. Na vzorcu gimnazijcev vrednoto otroci dekleta postavljajo nekoliko višje kot fantje, kar kaže na to, da se prej začnejo pripravljati na starševsko vlogo. Pri mladih odraslih, ki ustvarjajo lastno druži-no, je vrednota otroci, skupaj z navezanostjo na partnerja, pogosto na prvem mestu. Staršem, ki imajo majhne otroke, so ti najpomembnejša stvar na svetu. Tudi v kasnejših obdobjih odraslosti ta vrednota ohranja svojo pomembnost in le počasi jo, s tem ko naši otroci odraščajo na prvih mestih zamenjujejo druge vrednote. Skupaj z vrednotama »starši/dom« in »partner(-ka)/ljubezen« tvori vrednota »otroci« ožji sklop vrednot družinske naravnanosti. Postavitev vrednote »otroci« na tretje mesto je morda precej bolj vprašljiva kot postavitev prvih dveh vrednot. Kakor kažejo podatki mnogi alkoholiki zanemarjajo svoje otroke, se ne zanimajo za njihov šolski uspeh, jih pretepajo, jih spolno zlorabljajo in podobno. Neustrezno starševstvo v zgodnji adolescenci ima za posledico vedenjske motnje njihovih otrok, kamor sodi tudi prekomerno uživanje alkoholnih pijač (Dickson et al. 2015). Mnogi otroci se začnejo zaradi strahu pred družinskim nasiljem identificirati z agresorjem, kar jim neprijetne občutke zmanjša, na drugi strani pa se začnejo agresivno obnašati do drugih ljudi okrog sebe. Približno 50 % otrok iz družin, kjer nekdo zlorablja alkoholne pijače, tudi samih postane alkoholikov. Kendler in sodelavci so v 12-letni longitudinalni študiji, v katero so zajeli 14.093 družin, ugotovili, da je uživanje alkohola v starosti 18 let tesno povezano z enakim vedenjem pri materi in/ ali očetu (Kendler et al. 2013). Nekateri alkoholiki, ki so na zdravljenju, pripovedujejo, da so odnosi z njihovimi otroci precej neu-rejeni, npr., da se sin z njimi sploh ne pogovarja, da ima hčerka do njih žaljiv odnos, da se otroci kre-gajo nad njimi, da gredo nekateri otroci po poti odvisnosti – zlorabljajo alkohol ali droge, da z otroki ni dobre komunikacije. Nekateri otroci pa nasprotno, svojim staršem pomagajo pri zdravljenju, jih v času bivanja v bolnišnici obiskujejo, nekateri sodelujejo pri njihovem zdravljenju namesto matere ali očeta (ker je ta bodisi bolan, ali preveč star, ali nepokreten, ali čaka na operacijo). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 559 V našem vzorcu je 12 alkoholikov brez otrok (29 % vzorca), 12 alkoholikov (29 %) ima enega otroka, 10 alkoholikov (24 %) 2 otroka, 6 alkoholikov (14 %) pa 3 ali več otrok. Nekateri alkoholiki navedejo, da so se za zdravljenje odločili zaradi majhnih otrok ali majhnih vnukov oz. zato, da bi imeli stike z vnuki. Nekateri so se za zdravljenje odločili zaradi grožnje Centra za socialno delo, da jim bodo otroke vzeli in dali v rejniško družino, če se ne bodo šli zdravit zaradi alkohola. Nekateri alkoholiki so dejansko pripravljeni ostati trezni zaradi otrok ali otrok njihovih otrok (torej njihovih vnukov), medtem ko drugi alkoholiki verbalno sicer izražajo skrb za otroke, dejansko pa te skrbi kasneje doma ne uresničujejo in lahko celo nadaljujejo s pitjem alkohola. Med prvih 7 vrednot je vrednoto »otroci« uvrstilo 26 alkoholikov (63 % vzorca), na prvo mesto pa 6 alkoholikov (14 % vzorca). Otroci pomenijo našo prihodnost, preko njih se reproduciramo mi sami, saj nesejo naprej polovico našega genetskega materiala, preko njih smo biološko nesmrtni, nesmrtni pa smo (začasno) tudi v psihološkem smislu, saj se spomini na nas pri njih vzbujajo tudi, ko smo mi sami že pokojni. V tem genetskem in simbolnem smislu je možno, da otroci alkoholikom predstavljajo enako pomembno vrednoto kot normalnim ljudem, seveda pa k pomembnosti vrednote »otroci« pripomore tudi to, da se v teku alkoholikovega zdravljenja začnejo odnosi v njihovih družinah izboljševati – izboljšujejo se torej tako partnerski odnosi kot tudi odnosi z njihovimi otroki. 4.4 Vrednota »Družba« V povprečju vrednoto »družba« ljudje uvrstijo na 14. mesto (Pogačnik 2002). Vrednota »družba« se nanaša na človekovo socialno naravo, saj je človek socialno bitje. V skupini najde oporo in uteho pa tudi sposobnosti in lastnosti, ki jih sam nima. Pa tudi če ne gre za doseganje nekih ciljev, smo prav radi med ljudmi (Pogačnik 2002). Visoka potreba po stikih z drugimi je nekako komplementarna bojazni, da bi ga drugi zapustili oz. da bi ostal sam. Človek je socialno bitje. V skupini najde oporo in uteho, pa tudi sposobnosti in lastnosti, ki jih sam nima (Pogačnik 2002). Strah pred tem, da bi ga drugi zapustili: ima »bojazni ob ločevanju od zanj pomembnih drugih ljudi«. Veliko alkoholikov uživa alkoholne pijače v družbi, predvsem velja to za moške. V našem vzorcu je procentualno vzeto skoraj enako število moških in žensk izpostavilo pomembnost družbe med prvimi sedmimi vrednotami, in sicer 36 % moških in 37 % žensk. Na prvo mesto so vrednoto »družba« postavili 3 zdravljenci (7 %). V Cooperjevem (1994) vprašalniku o motivih za pitje (Drinking Motives Questionnaire) se od štirih motivacij dejansko dve motivaciji nanašata na družbo in sicer »pitje zaradi druženja« ter »pitje zaradi vključenosti«. (Drugi dve motivaciji sta »pitje za ublažitev neprijetnih občutkov« ter »pitje za povečanje pozitivnih občutkov«.) Raziskava Kuntsche et al. (2014) je na vzorcu 33.813 študentov iz 13 evropskih držav, ki uživajo alkohol, pokazala, da ti za pitje večinoma navajajo socialne motive. Podobno je socialni motiv izpostavila raziskava Peretti-Watel, Beck, Legleye (2006), kjer so na vzorcu 13.623 adolescentov ugotovili da je pri pretiranih pivcih v ospredju družabnost. Iz teh razlogov je torej razumljivo, da so tudi zdravljeni alkoholiki vrednoto »družba« uvrstili tako visoko. 4.5 Vrednota »Prijatelji« Glede na to, da je družabnost pri alkoholikih visoko ovrednotena, bi morda pričakovali, da bo podobno tudi z vrednoto »prijatelji«. Toda tu je stvar drugačna, v primerjavi s povprečjem namreč alkoholiki to vrednoto uvrščajo nižje, torej na 10. mesto. Prijatelji so posebna socialna kategorija. S pravimi prijatelji nas, podobno kot s partnerjem, veže intimen odnos. Njim lahko zaupamo svoje (tudi največje) težave, z njimi delimo veselje, pravi prijatelji nam pomagajo in v zameno ne zahtevajo ničesar (neposredno) (Pogačnik, 2002). Ljudje, ki kot življenjsko vodilo postavljajo prijateljstvo visoko, so prijetni, prijazni, odprti za sodelovanje. Gre za to, da so tesne intimne vezi z redkimi pravimi prijatelji čisto nekaj drugega kot družabni stiki nasploh. Navezanost na prijatelje ima povsem drugačen izvor kot družabnost. Družabnost je biološka potreba, navezanost na prijatelje pa je socialni motiv in se razvije iz stika s človekom, kateremu popolnoma zaupamo, s katerim imamo številne sorodne interese in za katerega smo se pripravljeni tudi marsičemu odreči. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 560 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Precejšnja odstopanja pri vrednotah »družba« in »prijatelji« glede na povprečje kažejo na to, da ima alkoholik težave v sobivanju z drugimi ljudmi. Zmore sicer biti nadpovprečno družaben, kjer gre za družabnost v smislu površnih stikov z množico znancev, v skupini najde uteho in oporo, pa tudi sposobnosti in lastnosti, ki jih sam nima, hkrati pa mu to omogoča, da se ne čuti osamljenega. Na drugi strani pa nizko uvrščena vrednota »prijatelji« priča o tem, da ne zmore prenašati velike bližine, ki smo je ljudje deležni v prijateljskih odnosih z drugimi. Tesne intimne vezi s pravimi prijatelji so namreč čisto nekaj drugega kot družabni stiki nasploh. Po drugi strani pa so se alkoholiki že v osnovi bali bližine drugih in jo nadomeščali z omamo. Biti blizu drugemu pomeni tudi, da mu pokažeš svojo ranljivost in ker so bili alkoholiki v preteklosti (še preden so začeli uživati alkohol) prevečkrat ranjeni, se začnejo bližini drugih izogibati. V študiji DeLay et al. (2016) so ugotovili, da adolescenti, ki so v ljubezenski zvezi, manj zlorabljajo alkohol kot adolescenti brez tovrstnih zvez. Ugotovili so tudi, da so adolescenti po tem, ko so vzpostavili ljubezensko razmerje, zmanjšali rabo alkohola. Iz navedene raziskave izhaja, da ima prepričanje žensk, da lahko svojega partnerja s svojo ljubeznijo odvrnejo od alkohola, neko utemeljeno osnovo, čeravno v praksi (v psihiatrični bolnišnici) tega vidimo zelo malo, kar je najbrž posledica tega, da žene alkoholikov pripovedujejo o tem svojem prepričanju, ki pa se ni uresničilo. Na drugi strani pa tisti potencialni alkoholiki, ki jim je taka sprememba vedenja v življenju uspela, nimajo težav z alkoholom in se zato ne pridejo zdravit v psihiatrično bolnišnico (in zato njihovih poročil ni). Na znižan pomen vrednote »prijatelji« lahko vpliva tudi to, ker zdaj, ko so trezni, alkoholiki ugotovijo, da pravih prijateljev tako rekoč nimajo in so nad tem dejstvom razočarani. Tisto, kar so menili, da so njihovi prijatelji, so bili le pivski tovariši, ki jih zdaj, ko se zdravijo, ni blizu. Pivski tovariši predstavljajo nevarnost za zdravljene alkoholike, ki so šele pred kratkim postali trezni. Pivski tovariši jih namreč prepričujejo, da jim »eno pivo že ne bo škodilo«, da lahko »pijejo zmerno« in podobno. Ko zdravljeni alkoholiki ugotovijo, da prijateljev tako rekoč nimajo, se znajdejo v družbenem va-kuumu. Ne znajo si namreč poiskati pravih prijateljev. Toda na drugi strani tisti alkoholiki, ki jih v treznosti podpirajo prijatelji, dejansko vztrajajo v abstinenci (Groh et al., 2007). V našem vzorcu nihče ni vrednote »prijatelji« postavil na prvo mesto, štirje so jo postavili na drugo mesto in dva na tretje mesto; med prvih sedem vrednot je vrednoto »prijatelji« postavilo 14 oseb (34 %), na drugi strani pa je med 7 manj in najmanj pomembnih vrednot vrednoto »prijatelji« uvrstilo 11 oseb (26 %), 2 osebi sta to vrednoto uvrstili na zadnje mesto. V naši bolnišnici se zavedamo problema pomanjkanja prijateljev, zato zdravljene alkoholike poši-ljamo na klube zdravljenih alkoholikov že v času, ko so še hospitalizirani – ravno iz razloga, da se navadijo na drugega terapevta ter druge člane skupine ter si začnejo pridobivati nove prijatelje. 5. ZAKLJUČEK V raziskavi je bilo zajetih 24 vrednot alkoholikov, v tem članku jih je obravnavanih 5 in sicer tri najpomembnejše »partner / ljubezen«, »osebna varnost / zdravje« in »otroci«, pa tudi vrednoti »druž- ba« in »prijatelji«. Potrjeno je, da ima vrednota »družba« na alkoholike velik vpliv in lahko prispeva k nastanku in vzdrževanju njihove odvisnosti, uvrstitev prvih treh vrednot pa je presenetljiva in je morda odraz dejstva, da so osebe iz vzorca na zdravljenju, v procesu katerega sodelujejo tudi njihovi partnerji in starejši otroci. Na drugi strani pa hierarhični sistem vrednot alkoholikov, ki je podoben hierarhičnemu sistemu vrednot oseb, ki niso odvisne od alkohola, kaže na to, da so lahko vrednote alkoholikov tisto, kar jih potegne iz vedenjskega vzorca odvisnosti v teku zdravljenja in rehabilitacije in jih uvede v vedenjski vzorec načina življenja, ki je podoben tistemu, ki ga imajo osebe, ki od alkohola niso odvisne. Omejitve raziskave ležijo v majhnem vzorcu oseb. Vsekakor bi bilo dobrodošlo, če bi lahko preizkusili tudi alkoholike, ki se ne zdravijo, saj bi v tem primeru morda dobili večje odstopanje od vrednot, ki jih imajo osebe, ki niso odvisne od alkohola, torej vrednosti, ki so bližje temu, kar je doslej znanega o alkoholikih – da imajo neurejene odnose do partnerjev, otrok, da živijo dokaj nevarno in jih lastno zdravje niti preveč ne zanima. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 561 6. LITERATURA 1. AlAnon (2016). Uradna spletna stran. Pridobljeno s http://www.al-anon.si/index.php (14. 12. 2016). 2. AlAnonPodcasts (2016). Family members worry about how much someone drinks. Pridobljeno s http://al-anon.org/Podcasts/FirstSteps/family-members-worry-how-much-someone-drinks. 3. Clarke-Stewart, A., Brentano, C. (2006). Divorce: Causes and Consequences. New Haven: Yale University Press. 4. Cooper, M. L. (1994). Motivations for Alcohol Use Among Adolescents: Development and Validation of a Four-Factor Model. Psychological Assessment, 6(2), 117–128. 5. Cranford, J. A. (2014). DSM-IV Alcohol Dependence and Marital Dissolution: Evidence From the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 75(3), 520–529. 6. DeLay, D., Laursen, B., Bukowski, W. M., Kerr, M., Stattin, H. (2016). Adolescent friend similarity on alcohol abuse as a function of participation in romantic relationships: Sometimes a new love comes between old friends. Developmental Psychology, 52(1): 117–129. 7. Dickson, D. J., Laursen, B., Stattin, H., Kerr, M. (2015). Parental Supervision and Alcohol Abuse Among Adolescent Girls. Pediatrics, 136(4): 617–624. 8. Florenzano, R., Echeverria, A., Sieverson, C., Barr, M., Fernandez, M. A. (2016). [Alcohol's impact on children and families. A population survey]. [Article in Spanish] Revista Chilena De Pediatria, 87(3): 162–168. Pridobljeno s https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26525133. 9. Groh, D. R., Jason, L. A., Davis, M. I., Olson, B. D., Ferrari, R. (2007). Friends, family, and alcohol abuse: an examination of general and alcohol-specific social support. American Journal on Addictions, 16(1): 49–55. 10. Hacler, T. (2016). Žena alkoholika zaradi obrambe počne ravno nasprotno, kot bi morala. Pridobljeno s http://www.rtvslo.si/moja-generacija/zena-alkoholika-zaradi-obrambe-pocne-ravno-nasprotno-kot-bi-morala/385622. 11. Haverfield, M. C., Theiss, J. A. (2016). Parent’s alcoholism severity and family topic avoidance about alcohol as predictors of perceived stigma among adult children of alcoholics: Implications for emotional and psychological resilience. Health Communication, 31(5): 606–616. 12. Kendler, K. S., Gardner, C. O., Edwards, A., Hickman, M., Heron, J., Macleod, J., Lewis, G., Dick, D. M. (2013). Dimensions of parental alcohol use/problems and offspring temperament, externalizing behaviors, and alcohol use/problems. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 37(12): 2118–2127. 13. Kuntsche, E., Gabhainn, S. N., Roberts, C., Windlin, B., Vieno, A., Bendtsen, P., Hublet, A., Tynjälä, J., Välimaa, R., Dankulincová, Z., Aasvee, K., Demetrovics, Z., Farkas, J., van der Sluijs, W., de Matos, M. G., Mazur, J., Wicki, M. (2014). Drinking motives and links to alcohol use in 13 European countries. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 75(3), 428–437. 14. Mack, A. H., Harrington, A. L., Frances, R. J. (2010).Clinical manual for treatment of alcoholism and addictions. Washington DC: American Psychiatric Publishing. 15. Massey, S. H., Compton, M. T., Kaslow, N. J. (2014). Attachment security and problematic substance use in low-income, suicidal, African American women. The American Journal on Addictions, 23(3): 294–299. 16. Matthews, S., Dwyner, R., Snoek, A. (2017). Stigma and self-stigma in addiction. Journal of Bioet-hical Inquiry, 14(2): 275–286. 17. Nussbaum, M. C. (2010). From disgust to humanity: sexual orientation and constitutional law. New York: Oxford University Press. 18. Peretti-Watel, P, Beck, F., Legleye, S. (2006). Heavy drinking and patterns of sociability at the end of adolescence: a French survey. International Journal of Adolescent Medicine and Health, 18(1): 159–169. 19. Pogačnik, V. (2002). Lestvica osebnih vrednot. Ljubljana: Center za psihodiagnostična sredstva. 20. Teran Košir, A. (2012). Če je alkoholiku več do družine kot do alkohola, potem je rešitev mogoča. Pridobljeno s http://siol.net/siol-plus/ce-je-alkoholiku-vec-do-druzine-kot-do-alkohola-potm- -je-resitev-mogoca-185098. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 562 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Dr. Šejla Gazibara Deos, celostna oskrba starostnika SMISEL ŽIVLJENJA V STAROSTI THE MEANING OF LIFE IN OLD AGE POVZETEK Starost pogosto povezujemo z onemoglostjo, odvisnostjo in nizko kakovostjo bivanja ter posledično z izgubo smisla življenja. To je razumljivo, saj si je težko predstavljati, da ima nekdo, ki je fizično tako oslabel, da se s težavo prebije čez dan, občutek, da ima njegovo življenje smisel. Študije kažejo, da je v družbah z vedno večjim številom starejših, ki več ne morejo skrbeti sami zase in se odločijo, ali pa se drugi odločijo namesto njih, da živijo v domovih za starejše, potrebno skrbeti ne le za telesno zdravje, temveč tudi za zadovoljevanje psihosocialnih in predvsem duhovnih potreb starostnika. Osnovna človekova duhovna potreba in izvirna motivacija pa je ravno potreba po odkrivanju smisla lastnega bivanja. Prispevek prikazuje presenetljive ugotovitve o tem, kako starostniki v domovih za stare ljudi do- življajo življenje v starosti, v kolikšni meri doživljajo svoje življenje kot smiselno in na kaj se smisel v starosti nanaša. Rezultati so pokazali, da je iskanje smisla v življenjskem obdobju starosti in izzivih, ki jih nosi visoka starost in bivanje v domovih, za človeka izrednega pomena. Ravno zahtevne okoliščine, v katerih se star človek znajde, omogočajo odkrivanje specifičnih virov smisla, zaradi katerih visoko starost lahko označimo kot življenjsko obdobje, ki je izpolnjeno s smislom. Ključne besede: starost, smisel, starostniki v domovih, logoterapija ABSTRACT Old age is often associated with disability, dependence on others, low quality of life, and consequently with a loss of meaning of life. This is understandable, because it‘s hard to imagine, that somebody who has a lot of physical disabilities and has trouble making it through the day, sees a meaning in life. Studies show that in societies with an ever-increasing number of old people who can no longer take care of themselves and decide, or others decide instead to live in elderly homes, we must take care not only for their physical health, but also for meeting the psychosocial and above all spiritual needs. The basic spiritual need and inner motivation is the need to discover the meaning of our existence. The article presents striking findings about how old people in elderly homes experience life in old age, how they experience the meaning of life and what the meaning of old age refers to. The results showed that finding a meaning in old age and in all itś challenges is of utmost importance for the elderly. The challenging circumstances in which old people live creates opportunities to discover specific sources of meaning, which makes old age a part of life that is filled with meaning. Keywords: Age, meaning, old people in elderly homes, logotheraphy 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 563 1. UVOD Problematika demografskih sprememb v smeri staranja prebivalstva sodobne družbe ni več novost. Veliko znanstvenih raziskav je bilo narejenih predvsem z namenom ugotoviti, kako ostati čim dalj časa zdrav, aktiven in družbeno koristen tudi po vstopu v življenjsko obdobje starosti. Izsledki so vodili k snovanju programov, v katere se starejši od 65 let lahko vključijo, s predhodno omenjenimi cilj. Na prvi pogled je videti, kot bi se družba začela otresati negativnih stereotipov in predsodkov o starosti. Ker pa se z visoko ostarelimi in onemoglimi še vedno ukvarjamo v zelo omejenem obsegu, menimo, da ostaja življenjsko obdobje starosti še vedno ujeto v številne negativne stereotipe in predsodke, le meje so se premaknile v visoko starost, v obdobje po 85. letu. V človekovi naravi je, da se otepa trpljenja in izogiba negativnim izkušnjam in menimo, da ravno zato v življenjsko obdobje visoke starosti sodobni človek še vedno zre s strahom. Še tako dobri programi namreč ne morejo ustaviti naravnih procesov pešanja človekovega telesa in uma. Visoko ostarele in onemogle tako še vedno odrivamo na rob družbe in jih nameščamo v domove za stare ljudi. Domove na eni strani vidimo kot najboljšo možno rešitev v starostni onemoglosti, po drugi starani pa na njih še vedno gledamo kot na hiralnice in ustanove, v katerih človekovo življenje izgublja smisel. Nesposobnost sodobnega človeka, da bi v visoki starosti zmogel uzreti smisel, najverjetneje izhaja iz prepogoste-ga povezovanja smisla z užitkom. Ker v starosti ni več mladosti lastnih užitkov, menimo, da na poslednje življenjsko obdobje kljub izzivom, ki jih nosi, zmotno gledamo kot na obdobje v katerem življenje izgublja smisel. Število študij, ki bi se ukvarjale s smislom življenja v visoki starosti, je zelo malo. Tiste, ki so že raziskovale smisel v starosti na splošno, in take, ki so raziskovale, kako smisel življenja doživljajo starostniki v domovih, so se raziskovanja lotevale z uporabo poglobljenih intervjujev ali pa že uporabljenih standardiziranih vprašalnikov (Ruffing-Rahal, 1984; DePaola in Ebersole, 1995; Takkinen in Ruoppila, 2001; Bickerstaff in Grasser 2003; Moor, Metcalf in Schow 2006; Ingibjörg in Gústafsdóttir, 2007; Dwywr, Nordenfelt in Ternestedt, 2008; Erichsen in Büssing, 2013; Gørill, 2013). Tiste, ki so se posluževale poglobljenih intervjujev, so v večini primerov vključevale starostnike, ki še bivajo v domačem okolju in niso izpostavljeni bivanjskim razmeram v domovih in življenjskim preizkušnjam ločitve od domačega okolja (Debats idr. 1995; Takkinen in Ruoppila, 2001; Moor, Metcalf in Schow, 2006; Hedberg idr. 2013). Pri študijah, ki so uporabile standardizirane vprašalnike, pa smo pomanjkljivost videli v dejstvu, da so ti vprašalniki večinoma zasnovani kot diagnostično orodje (Büssing idr., 2013; Erichsen in Büssing, 2013; Gørill, 2013). V prispevku predstavljamo ugotovitve, do katerih smo prišli v okviru večje raziskave, ki je bila izvedena za namen pisanja doktorske disertacije. S kombinacijo kvanititativnih in kvalitativnih metod raziskovanja smo želeli preseči pomanjkljivosti preteklih raziskav. Namen raziskave je bil ugotoviti, kako uspešni so pri iskanju smisla stari ljudje, ki visoko starost preživljajo v domovih. V tem prispevku predstavljamo odgovor na raziskovalno vprašanje, v kolikšni meri starostniki v domovih za stare ljudi doživljajo svoje življenje kot smiselno v primerjavi s preteklimi življenjskimi obdobji in na kaj se smisel v starosti nanaša. Za razliko od dosedanjih študij smo za teoretični okvir, poleg ugotovitev predhodnih raziskav, uporabili logoteorijo. 2. METODE V raziskavi je bila uporabljena metoda triangulacije. Uporabili smo kvalitativno metodo sekundarne analize podatkov, kvantitativno metodo anketnega raziskovanja in kvalitativno metodo poglobljenih intervjujev. Cilj tovrstne integracije raziskovalnih metod je predvsem okrepiti moči kvaliativnih in kvantitativnih metod v eni skupni raziskavi (Johnson in Onwuegbuzie 2004). S tovrstnim pristopom k raziskovanju smo želeli zagotoviti celostni pristop, ki poudarja ustvarjanje novih spoznanj in hkrati preverjanje obstoječe teorije. Prošnjo za dovoljenje za izvedbo raziskave smo naslovili na generalnega direktorja organizacije Deos, d. o. o., katere osnovna dejavnost je opravljanje institucionalnega varstva starejših. V času naše raziskave je združevala sedem DEOS centrov starejših po vsej Sloveniji, v katerih so skrbeli za okoli 1300 starostnikov. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 564 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV V vsakem izmed sedmih domov smo anketirali 30 starostnikov, ki smo jih predhodno seznanili z namenom in s cilji raziskave ter jim razložili, da je sodelovanje prostovoljno in anonimno. Anketiranje je izvedla skupina sedmih predhodno usposobljenih anketarjev, ki smo jih seznanili z namenom, vsebino in metodo raziskave. Vsak izmed izbranih anketarjev je opravil eno učno anketo na poljubnem starostniku zunaj vzorca. Anketiranje je potekalo v mesecu novembru in decembru 2015. Po zaključenem anketiranju in analizi dobljenih rezultatov smo izvedli drugi del empiričnega raziskovanja, v katerem smo izvedli štiri poglobljene intervjuje. V teh smo se osredotočili na področja, ki so se na osnovi rezultatov anketiranja izkazala kot pomembna in zanimiva za poglobljeno raziskovanje. Poglobljene intervjuje smo izvajali v mesecu februarju 2016. Kandidati, ki so sodelovali pri poglobljenih intervjujih, so bili stari 80 in več let, različnih poklicev, obolenj, različnih stopenj fizične odvisnosti in z različno dolgo dobo bivanja v domu za stare ljudi. Pri poglobljenih intervjujih so sodelovale tri ženske in en moški. Intervju je bil delno strukturiran. 2.1 Opis analize z anketnim vprašalnikom pridobljenih podatkov Pridobljene kvantitativne podatke smo zbrali in vnesli v tabelo MS Excel. Analizo smo opravili v programu za statistično obdelavo podatkov SPSS. Najprej smo opravili osnovno statistiko, pri kateri smo izračunali tudi osnovni opis vzorca (demografski podatki). V tem delu smo pri spremenljivkah izra- čunali frekvence in odstotke. 2.2 Opis analize s poglobljenimi intervjuji pridobljenih podatkov Namen analize z intervjuji pridobljenih podatkov je bil predvsem pojasnjevanje raziskovanega pojava. Analizo pridobljenega gradiva smo izvedli, tako da smo proces delili v šest korakov (Mesec 1998). Najprej smo uredili gradivo, tako da smo posnete intervjuje transkribirali. Nato smo določili enote kodiranja, sledili so odprto kodiranje, izbor in definiranje relevantnih pojmov in kategorij, odnosno kodiranje ter končno oblikovanje teoretične formulacije. Raziskovalni vzorec in postopek vzorčenja Ciljna populacija (N = 1.120) so bili starostniki, živeči v sedmih domovih družbe Deos. V anketni raziskavi smo uporabili stratificirano vzorčenje. Posamezen dom za ostarele je predstavljal posamezen stratum, v katerem smo v postopku izbiranja vzorca (n = 210) opravili slučajno vzorčenje, ločeno in neodvisno, v vsakem stratumu posebej. V vsakem izmed sedmih stratumov smo z generiranjem slučajnih števil (računalniški program Excel) izbrali 30 predstavnikov v vzorec (n = 210). Večji delež (61,4%) sodelujočih pri raziskavi je bil ženskega, manjši delež (38,6%) pa moškega spola. Velika večina (67,1%) vprašanih je bila ovdovelih. Velika večina (75, 3 %) vzorca je bilo starih med 76 in 90 let. 3. REZULTATI 3.1 Rezultati analize kvantitativnih podatkov V nadaljevanju so po posameznih vprašanjih grafično ponazorjeni rezultati, pridobljeni z anketira-njem starostnikov. Doživljanje smisla življenja v starosti v primerjavi s prejšnjimi življenjskimi obdobji Slika 4: Smisel življenja v starosti v primerjavi s preteklimi obdobji življenja Vir: Gazibara, lastna raziskava (2016) 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 565 Vsak drugi starostnik, ki je sodeloval v naši raziskavi, ocenjuje življenje v starosti kot enako smiselno v primerjavi s prejšnjimi življenjskimi obdobji, vsak tretji pa celo kot bolj smiselno. Slika 7: Doživljanje smisla življenja v starosti Vir: Gazibara, lastna raziskava (2016) Velika večina vprašanih starostnikov smisel življenja v starosti doživlja drugače kot v preteklih življenjskih obdobjih. Slika 8: Razlika v doživljanju smisla življenja v starosti Vir: Gazibara, lastna raziskava (2016) V starosti življenjski izzivi, s katerimi se to obdobje sooča, otežujejo iskanje smisla. Dosežki iz preteklosti predstavljajo pomemben vir smisla, odsotnost mladosti, lastnih vsakdanjih obveznosti in odgovornosti pa iskanje smisla v starosti olajšujejo. Izvori smisla življenja v starosti Slika 9: Izvori smisla življenja v starosti Vir: Gazibara, lastna raziskava (2016) Doživljajske vrednote in vrednote stališča predstavljajo glavne vire smisla v starosti. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 566 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 3.2 Rezultati analize kvalitativnih podatkov, pridobljenih s poglobljenimi intervjuji Odgovornost in prilagodljivost sta bistveni, močno izstopajoči lastnosti starega človeka. »Starost je lepa, kolikor si jo sam narediš. Če si je ne narediš lepe, pač to ni, kot v vsakem drugem obdobju ... Staremu človeku pri vsakdanjem življenju močno pomaga zavedanje, da se še vedno lahko odloča ter da imajo njegove odločitve pomen, tako za njega samega kot tudi za širše okolje. »Recimo, svoje telo, po smrti, sem že podarila v raziskovalne namene in bi želela, da bi morda s pomočjo mojega telesa odkrili kakšno pozitivno stvar.« Močno izstopajoči lastnosti, ki pomagata pri uspešnem odkrivanju smisla sta hvaležnost in sposobnost brezpogojnega sprejemanja. »Vsako jutro, ko se zbudim in se naspim, se zahvalim Bogu za tako spanje in pravzaprav za ta dom in res mi je lepo in sem hvaležna za to. « Star človek zaupa lastni usodi in nima več občutka, da mora imeti vse pod nadzorom. »Nič ne razmišljam o prihodnosti. Živim vsak dan posebej in vsak dan se mi zdi lep, ki ga preživim. « Brezskrbnost glede lastne prihodnosti bi lahko pripisali notranjemu miru starega človeka, ki je posledica sprave s samim seboj in z višjo silo. »Kar pa se tiče duševnega trpljenja, pa sem se umirila. « »/.../ sem čisto mirna, ker če imaš mirno vest, lahko mirno zaspiš za zmeraj. « Star človek čuti potrebo po iskanju smisla. »Glejte, brez volje ne gre naprej. Ko greš v to obdobje, ne smeš obupati. Moraš misliti lepo. Življenje mora teči naprej tako, kot je. Nič se ne smeš sprenevedati, da zdaj si pa star, zdaj pa ne boš, pa ne moreš /.../, to moraš pustiti zadaj. « Videnje smisla v starosti je odvisno od zadovoljstva z opravljenim življenjskim poslanstvom ter od dejstva, da se je človek sprijaznil in spravil z vsem, kar je v življenju naredil in storil. »Ja, smisel je v tem, da ugotoviš, da si v življenju naredil, kar si bil dolžan narediti, in da si dobro naredil. To se mi potrjuje predvsem, ko se srečujem s preteklostjo…« 4. RAZPRAVA Da je doživljanje lastnega življenja kot smiselnega izrednega pomena za človekov obstoj, so dokazale že številne študije. Ravno predhodne ugotovitve pa so nas spodbudile k razmišljanju o obstoju specifičnega, starosti lastnega načina odkrivanja smisla v tem zahtevnem, nemalokrat težavnem življenjskem obdobju in v zahtevnih življenjskih okoliščinah v domovih za stare ljudi. Naše ugotovitve so pokazale, da večina starostnikov, ki živijo v domovih za stare, smisel življenja doživlja na visoki ravni. Starost ocenjujejo kot enako ali celo kot bolj smiselno v primerjavi s preteklimi življenjskimi obdobji. Obstaja tudi manjši delež starih ljudi v domovih, ki imajo težave pri odkrivanju smisla. Ugotovitve o uspešnem odkrivanju smisla, do katerih smo prišli z anketnim raziskovanjem, potrjujejo tudi izsledki poglobljenih intervjujev. Ti so pokazali, da so ljudje, ki visoko starost preživljajo v domovih, večinoma uspešni pri opravljanju težkih nalog, ki jih pred njih vsakodnevno postavlja življenje. Pri tem igrata pomembno vlogo hvaležnost in sposobnost brezpogojnega sprejemanja starih ljudi ter spoznanje velikega deleža starostnikov, da je mogoče v vsakem trenutku odkriti in uresničiti možnosti za smisel. Do podobnih izsledkov so prišli tudi v predhodnih študijah, ki so raziskovale smisel življenja v starosti na splošno. Rezultati teh študij so pokazali, da starejši niso nič manj uspešni pri odkrivanju smisla življenja oziroma da ne doživljajo svojega življenja kot manj smiselnega, če jih primerjamo z drugimi starostnimi skupinami (Pinquart 2002). Wallace in OŚhea (2007) sta ugotovila, da je duhovna oskrba še posebej pomembna v življenju mnogih ljudi ob koncu življenja, saj uspešno odkrivanje smisla do konca življenja zagotavlja okvir za obvladovanje skrbi. Naše ugotovitve kažejo v podobno smer. Ugotovitve o velikem deležu starih ljudi v domovih, ki uspešno odkrivajo smisel, kljub težkim razmeram in telesni oslabelosti bi lahko kazale, da uspešno odkrivanje smisla zagotavlja pomembno oporo pri obvladovanju negativnih dejavnikov v življenju ljudi, ki visoko starost preživljajo v domovih. Življenjska doba ljudi se daljša in ravno najstarejši so pogosto primorani svoje poslednje življenjsko obdobje preživeti v domovih. Boyle in sodelavci (2009) so ugotovili, da uspešno odkrivanje smisla v vsakodnevnih aktivnostih in ciljna naravnanost prispevata k dolgoživosti. Starejši ljudje, ki so uspeš- 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 567 ni pri iskanju smisla in si postavljajo ter si prizadevajo za dosego sebi pomembnih ciljev, naj bi tudi bolj kvalitetno živeli v starosti. In sicer ne zato, ker za starost specifični, težki dejavniki ne bi imeli negativnega vpliva nanje, temveč zato, ker so sami angažirani, usmerjeni in sodelujejo v za njih pomembnih dejavnostih. Tako obstaja možnost, da imajo osebe, ki so bolj uspešne pri iskanju smisla, tudi bolj pozitiven pogled na staranje ali celo bolj pozitivno življenjsko naravnanost na splošno. Pri tem govorimo predvsem o odgovornosti za lastno življenje, ki jo kot pomemben dejavnik uspešnega iskanja smisla poudarja tudi logoteorija, hkrati pa avtorja izpostavita tudi pomen vrednot stališča, od katerih je odvisen naš odnos do življenja in pogled na vsako situacijo ali v tem primeru življenjsko obdobje, v katerem se znajdemo. Če pogledamo na naše in ugotovitve omenjene študije s stališča logoteorije, te kažejo na obstoj volje do smisla v visoki starosti. Domnevamo torej lahko, da so glede na ugotovitve omenjene študije dolgoživi ljudje tisti, ki skozi celotno življenje ostajajo pozitivno naravnani, usmerjeni in odgovorni. Posledično je njihovo življenje bolj kakovostno in daljše, taki ljudje pa se v starostni onemoglosti znajdejo tudi v domovih. In ker notranja motivacija v človeku ne pojenja tudi v starosti in v zahtevnih okoliščinah, ostajajo taki starostniki pozitivno naravnani in so uspešni tudi pri odkrivanju smisla v skrajno zaostrenih življenjskih razmerah, kar potrjujejo naši rezultati. Ugotovili smo, da doživljajo stari ljudje v domovih smisel na visoki ravni, želeli pa smo ugotoviti tudi, kako zahtevno je iskanje smisla v specifičnih razmerah, kot je visoka starost v domovih. Rezultati kažejo, da je iskanje smisla v še tako spremenjenih razmerah bivanja večinoma enako zahtevno. O tem je poro- čala polovica vprašanih. Tretjina je iskanje smisla v domovih zaradi zahtevnih življenjskih razmer ocenila kot bolj zahtevno v primerjavi s preteklimi življenjskimi obdobji, manjši delež vprašanih starostnikov pa ocenjuje odkrivanje smisla življenja v starosti celo kot lažje zaradi starosti lastnih značilnosti. Če povzamemo ugotovitve, do katerih smo prišli z anketnim raziskovanjem in jih poskušamo razlo- žiti s pomočjo ugotovitev, do katerih smo prišli s poglobljenimi intervjuji lahko zaključimo, da se je v starosti večinoma treba potruditi, da človek v pomembnih, običajno prelomnih in težkih življenjski razmerah najde smisel, zaradi česar je iskanje smisla v tem pogledu v starosti bolj zahtevno. Stari ljudje pa poročajo tudi, da ravno starost človeku spremeni pogled na svet in življenje, zaradi česar postanemo bolj dovzetni za smisel in zaradi česar je v tem življenjskem obdobju smisel pogosto lažje uzreti. Starim ljudem se zaradi izkušenj in modrosti, ki so jih pridobili na poti do zadnjega življenjskega obdobja, ni treba truditi, da bi uzrli smisel v številnih trenutkih in razmerah, v katerih mlad človek smisla še ni sposoben videti. Rezultate pa si lahko razlagamo tudi preko dejstva, da je življenjsko obdobje starosti, tako kot vsa ostala obdobja v življenju, posebno in nosi specifične zahteve. K temu priča ravno ugotovitev, da stari ljudje v domovih smisel v starosti doživljajo drugače kot v preteklih življenjskih obdobjih. Smisel je v starosti težje najti, ker se je potrebno bolj potruditi in smisel iskati tudi v samoti, trpljenju in hujših življenjskih preobratih ter v zavedanju nezmožnosti, da kaj spremenimo. Ljudje v starosti smisel pogosteje kot v preteklosti iščejo znotraj sebe, saj se v starosti lažje zatekajo v pretekla dejanja in smisel iščejo v lastnih dosežkih. Po drugi strani pa ni zanemarljiva ugotovitev, da se zgodi, čeprav redko, da postane iskanje smisla v starosti tudi lažje. Starostniki poročajo, da je v nekaterih razmerah iskanje smisla lažje zaradi manj odgovornosti in manj obremenjevanja, kar je posledica specifičnih zahtev in razmer, ki jih nosi visoka starost kot življenjsko obdobje. Dwywr, Nordenfelt in Ternestedt (2008) skozi svojo študijo bolj natančno ponujajo razumevanje načina, na katerega stari ljudje v domovih odkrivajo smisel v vsakdanjem življenju. Študija razkriva, da so viri smisla občutek fizične sposobnosti, kognitivne sposobnosti, občutek, da nas nekdo potrebuje, in občutek pripadnosti. Poročajo, da stari ljudje smisel odkrivajo skozi notranji dialog ter skozi komunikacijo in odnose z drugimi. Podobno kot mi ugotavljajo, da je iskanje in odkrivanje smisla v visoki starosti pri stanovalcih domov za stare ljudi lahko včasih tudi težko. V tej študiji so starostniki poudarjali odkrivanje smisla skozi doživljajske vrednote, predvsem skozi doživljanje sebe, odnosov in skozi občutek pripadnosti. Do podobnih ugotovitev smo prišli tudi sami. V tej študiji pa se niso posebej posvečali vprašanju odkrivanja smisla v trpljenju. Stari ljudje so poročali o smislu, katerega vir je predvsem fizična in kognitivna zmožnost. Sami pa smo se spraševali tudi, kaj se zgodi s smislom, ko te sposobnosti upadejo. To vprašanje je v tej študiji ostalo odprto. Menimo, da so ugotovitve o virih smisla starih ljudi pred vstopom v visoko starost pomembne, vendar pa ne smemo zanemariti časa, ko um in telo opešata in prihaja tragika v obliki trpljenja, krivde in bližajoče se smrti vse bolj do izraza. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 568 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Rezultati drugih študij (DePaola in Ebersole, 1995) kažejo tudi, da obstaja pomembna razlika med izvori smisla pri starostnikih v domovih in izvori smisla pri ljudeh v zgodnjem starostnem obdobju. Pa tudi, da ne obstajajo pomembne razlike med starostniki v domovih in visoko ostarelimi zakonci, ki še bivajo doma. Ti rezultati potrjujejo naše ugotovitve o tem, da obstajajo razlike v virih smisla v različnih starostnih obdobjih. Visoko starost ocenjujemo kot specifično zaradi specifičnih razmer bivanja, ki jih nosi, zato se, kot smo ugotovili, spreminjajo tudi viri smisla. Ravno tako ugotovitev o tem, da ne obstajajo pomembne razlike med izvori smisla med visoko ostarelimi v domovih in tistimi, ki še bivajo v domačem okolju, potrjujejo naše domneve o specifičnih izvorih smisla v visoki starosti, ki so lastni večini visoko ostarelih. Takkinen in Ruoppila (2001) sta v svoji študiji preučevala smisel na vzorcu treh skupin starostnikov, starih med 65 in 92 let. Analiza podatkov ni pokazala razlike med skupinami glede stopnje smisla v katerem koli od treh vzorcev, kar kaže na to, da je življenje v starosti izpolnjeno s smislom ne glede na to, ali se nahajamo v zgodnjem, srednjem ali poznem obdobju starosti. Te ugotovitve potrjujejo tudi naše ugotovitve o tem, da je starost življenjsko obdobje izpolnjeno s smislom ter da ni statistično pomembne povezave med uspešnostjo odkrivanja smisla in kronološko starostjo. Življenje v starosti tako ne more biti življenjsko obdobje, v katerem človekovo življenje izgubi smisel, s kronološko starostjo se spreminjajo le viri smisla. To so potrdili tudi naši rezultat. Menimo, da je ugotovitev o spremembah v izvorih smisla posledica dejstva, da so ljudje v zgodnjem starostnem obdobju zaradi relativno dobrega zdravja še vedno lahko fizično in umsko aktivni in imajo zato tudi več možnosti za uresničevanje ustvarjalnih vrednot. Poleg tega še ne doživljajo velikih izgub in imajo lahko še aktivno družbeno življenje, zato smisel še vedno lahko odkrivajo skozi doživljajske vrednote. V poznem starostnem obdobju pa je človek pogosto izpostavljen intenzivnejšemu pešanju telesnih in umskih zmožnosti, doživlja vse več izgub in je vse bolj odvisen od okolice. Možnosti za odkrivanje smisla se zato krčijo. V visoki starosti pa ima človek na razpolago doživljajske vrednote in vrednote stališča. Smisel še vedno lahko odkriva skozi odnose, naravo in umetnost ter tudi s sprejemanjem lastne starostne onemoglosti. Na ta način še vedno lahko intenzivno odkriva in ohranja smisel. Rezultati naše študije so pokazali, da predstavljajo izvore smisla v visoki starosti v največji meri doživljanje naravnih lepot, kulture in ljubezni do najbližjih ter občutek zadovoljstva in sreče, pa tudi zavedanje, da se v vsakem trenutku starostniki lahko odločijo, kako bodo sprejeli svoje stanje. Prevladujejo doživljajske vrednote in vrednote stališča, bolj redko pa ustvarjalne vrednote. V visoki starosti, po na- ših ugotovitvah, človek manj intenzivno išče smisel skozi ustvarjalno delovanje. Ta ugotovitev je pričakovana, saj pešanje umskih in telesnih zmožnosti nemalokrat onemogoča ustvarjalno delovanje. Ima pa človek več časa za poglabljanje vase in intenzivno doživljanje narave, kulture in odnosov. O iskanju smisla skozi doživljajske vrednote je poročala polovica vprašanih starostnikov. Še bolj kot v mladosti pa prihajajo v starosti do izraza vrednote stališča. Človek mora v starosti bolj intenzivno in pogosteje zavzemati stališča do težkih razmer, ki jih ne more spremeniti. O tem, da smisel iščejo sproti ob zavedanju, da se lahko sami odločijo, kako bodo sprejeli svoje stanje, je po-ročala tretjina vprašanih. Do podobnih ugotovitev so prišli tudi v predhodnih študijah. Erichsen in Büssing (2013) sta ugotovila, da se kot najbolj izražena potreba starostnikov v domovih kaže potreba po »zlitju z naravo«. Sledi potreba po občutku povezanosti z družino, kot pomembno potrebo pa so izpostavili tudi potrebo po tem, da se obračajo na nekoga v ljubečem odnosu ter da lahko izrazijo svoje življenjske izkušnje. Dweywr, Nordenfelt in Ternestedt (2008) skozi svojo študijo ponujajo poglobljeno razumevanje nači-na, na katerega stari ljudje v domovih odkrivajo smisel v vsakdanjem življenju. Ta študija razkriva, da so viri smisla občutek fizične sposobnosti, kognitivne sposobnosti, občutek, da nas nekdo potrebuje, občutek pripadnosti, notranji dialog ter komunikacija in odnosi z drugimi. Močno je poudarjen občutek fizične in kognitivne sposobnosti kot pomemben izvor smisla, niso pa se poglobili v izvore smisla v primerih, ko začnejo fizične in kognitivne zmožnosti upadati, kar je za visoko starost značilno. Moor, Metcalf in Schow so ugotovili, da stari ljudje kljub pešanju telesnih moči z delitvijo svojih življenjskih zgodb krepijo občutek smisla življenja in občutek lastne vrednosti. To jim omogoča, da življenje sprejemajo z občutkom za smisel in z navdušenjem. DePaolab in Ebersole (1995) kot izvore smisla v starosti opisujeta dobre družinske odnose, ki jim sledita užitek in zdravje. Podobno Takkinen in Ruoppila (2001) v svoji študiji izpostavljata medosebne odnose kot pomemben vir smisla. Tudi Guse in Masesar (2009) poudarjata interakcijo z družino in prijatelji, osebnostne lastnosti, pomen 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 569 lastnega prostora (soba, zavetje) ter vidike dobrega počutja. V tej študiji je izstopal pomen uživanja v naravi in občutek, da so stari ljudje koristni za druge. Ingibjörg in Gústafsdóttir (2007) sta ugotovila, da je za starostnike v domovih zelo pomembna skrb za telo, iskanje resnice, priprava na smrt in samopotrditev. Poleg tega se je kot pomembno pokazalo ohranjanje človeškega dostojanstva posameznika ter doseganje smiselnih ciljev skozi opravljanje preprostih vsakodnevnih aktivnosti. Ti vidiki življenja v domu prispevajo k temu, da živijo ti starostniki v smiselnem svetu, v katerem se njihovo dostojanstvo ohranja do konca. Vse te potrebe ali želje je mogoče razlagati kot namen povezovanja z okoljem in naravo, z drugimi in z lastnim življenjem, kar smo ugotovili tudi sami. V tej luči je mogoče videti tudi namero, da bi starostniki prenašali lastne življenjske izkušnje drugim. Stari ljudje imajo močan občutek, da imajo kaj ponuditi in se želijo povezati s tistimi, ki si jih bodo za-pomnili. Naše ugotovitve kažejo, da stari ljudje v domovih odkrivajo smisel v starosti predvsem skozi doživljajske vrednote in vrednote stališča ob zavzemanju stališča do lastnega stanja in življenjskega poslanstva. Pa tudi na pogosto prepletanje doživljajskih vrednot in vrednot stališča v visoki starosti. Ta ugotovitev potrjuje logoteoretično videnje možnosti za uresničevanje smisla, po kateri mora biti človek pri svojem bivanju in iskanju smisla prožen. Življenje od človeka pričakuje nenehno prilagajanje spreminjajočim se razmeram in s tem priložnostim, ki se mu ponujajo. V starosti je ta naloga toliko bolj zahtevna, kolikor bolj se mora človek od-makniti od v predhodnih življenjskih obdobjih prevladujoče skupine ustvarjalnih vrednot. Pri svojem bivanju mora vse bolj iskati smisel skozi doživljanje narave in kulture ter odnosov in skozi zavzemanje stališča do spreminjajočih se razmer, na katere nima več toliko vpliva kot v preteklosti. Bolj kot so razmere bivanja težke, več prilagajanja zahtevajo in bolj prožen mora biti človek v svojem iskanju smisla. Ugotovili smo, da je eden pomembnejših virov smisla v starosti zavedanje, da je človek sam odgovoren za smisel posameznega trenutka. Starostniki v domovih so ob tem zavedanju sposobni najti smisel tudi v najmanjši, najbolj neopazni stvari, kot so majhna sprememba na hodniku, bežen pozdrav, prijazen pogovor, ... Odgovornost do lastnega bivanja, ki je po naših ugotovitvah ena bistvenih lastnosti starega človeka, je pogojena z osebno in duhovno zrelostjo. Odgovornost se kaže skozi prilagodljivost in sprejemanje težkih življenjskih izzivov ter samopreseganje starih ljudi. Zmožnost samopreseganja predstavlja svobodo in odgovornost človeka, saj človek v moči duhovne razsežnosti lahko pride do ustreznega razumevanja samega sebe. Te lastnosti, ki v večini primerov neločljivo sodijo k starosti, pred starim človekom odpirajo obsežne možnosti in svobodo izbire in predstavljajo zelo pomemben dejavnik smiselnosti življenja v visoki starosti. Če človek v starosti in v težkih razmerah ne bi premogel te visoke osebne in duhovne zrelosti, bi v primeru, ko bi čutil, da ni več svoboden, čutil tudi, da ni več odgovoren, pri tem pa bi sam sebe doživljal kot žrtev, čutil bi se ponižanega in dehumaniziranega. 5. ZAKLJUČEK Ugotovili smo, da stari ljudje v veliki meri doživljajo življenje v starosti kot smiselno. Starost kot življenjsko obdobje pa je enako ali nemalokrat celo tudi bolj izpolnjeno s smislom kot pretekla življenjska obdobja. Zaradi težkih preizkušenj, ki jih to obdobje nosi, je lahko odkrivanje smisla bolj zahtevno, vendar pa modrost, ki jo premorejo stari ljudje, vodi v dojemanje življenja na višji, duhovni ravni, kar človeku omogoča, da najde smisel tudi v starostni onemoglosti. V prispevku smo na temeljih Franklove teorije in ugotovitev drugih študij s področja smisla življenja pri starostnikih, živečih v domovih za stare ljudi, ugotavljali, kako uspešni so pri odkrivanju smisla v vsakdanjem življenju, ter ugotovili, da je večina starih ljudi v domovih pri odkrivanju smisla življenja uspešna. Med dobljenimi rezultati pa se je izkazalo, da obstaja tudi delež starih ljudi, ki niso uspešni pri odkrivanju smisla v starostni onemoglosti in predstavljajo statistično manjšino. V prispevku jim ne posve- čamo znanstvene pozornosti. Razlog za to je da smo želeli iskati spoznanja po zgledu pozitivne psihologije, ki pri iskanju rešitev izhaja iz najbolj uspelih primerov in ne iz patologije. Podrobna analiza negativnih podatkov ostaja predmet neke druge raziskave v prihodnosti, ki bo imela namen iskati terapevtske rešitve za področje tovrstne patologije v starosti. Zdravstvena, socialna in druge stroke, ki delujejo v dolgotrajni oskrbi, zlasti institucionalni, pa bodo ob ugotovitvah te raziskave lahko raz-vijale pristope in delovne metode, ki bodo ugodnejše za odkrivanje smisla v starostni odvisnosti in v času zaključevanja življenjskega razvoja. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 570 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 6. LITERATURA 1. Bickerstaff, K., Grasser. C. M. in McCabe, B. (2003). How elderly nursing home residents transcend losses of later life. Holistic Nursing Practice 17 (3), 159–165. 2. Boyle, P. A., Barnes, L. L., Buchman, A. S. in Bennett, D. A. (2009). Purpose in life is associated with mortality among community-dwelling older persons. Psychosomatic Medicine 71 (5), 574–579. 3. Burke, J. R., Onwuegbuzie, A. J. in Turner, L. A. (2007). Toward a definition of mixed methods research. Journal of Mix Methods Research 1, 112–133. 4. Büssing, A., Janko, A., Baumann, K., Hvidt, N. C. in Kopf, A. (2013). Spiritual needs among patients with chronic pain diseases and cancer living in a secular society. Pain Medicine 14(9), 1362–1373. 5. Debats, D. L., Drost, J. in Hansen, P. (1995). Experiences of meaning in life: A combined qualitative and quantitative approach. British Journal of Psychology 86, 359–375. 6. DePaola, S. J. in Ebersole, P. (1995). Meaning in life categories of elderly nursing home residents. International Journal of Aging & Human Development 40(3), 227–236. 7. Dwyer, L., Nordenfelt, L. in Ternestedt, B. M. (2008). Three Nursing Home Residents Speak About Meaning At the End of Life. Health Education Jurnal 15(1), 97–109. 8. Erichsen, N.-B., Büssing, A. (2013). Spiritual Needs of Elderly Living in Residential/Nursing Homes. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine 2013, 1–10. 9. Guse, L. in Masesar, M. A. (1999). Quality of life and successful aging in long-term care: perceptions of residents. Issues in Mental Health Nursing 20(6), 527–539. 10. Haugan, G. (2013). The relationship between nurse-patient interaction and meaning- in-life in cognitively intact nursing home patients. Journal of Advanced Nursing. Pridobljeno s http://dx. doi.org/10.1111/jan.12173 . 11. Hedberg, P. Yngve, G. Christine, B. in Lena, A. (2013). »Purpose in life among very old men.« Advances in Aging Research 2 (3), 100−105. Pridobljeno s http://file.scirp.org/Html/3-2420031_35355.htm. 12. Hjaltadóttir, I. in Gústafsdóttir, M. (2007). Quality of life in nursing homes: Perception of physically frail elderly residents. Scandinavian Journal of Caring Sciences 21: 48–55. 13. Mesec, B. (1998). Uvod v kvalitativno raziskovanje v socialnem delu. Ljubljana: Paco. 14. Moore, S. L., Metcalf, B. in Schow, E. (2006). The quest for meaning in aging. Geriatric Nursing 27(5): 293–299. 15. Pinquart, M. (2002). Creating and maintaining purpose in life in old age: A meta- analysis. Ageing International 27: 90–114. 16. Ruffing-Rahal, M. A. (1984). The Spiritual Dimension of Well-Being Implications for the Elderly. Home Healthc Nurse 2(2):12–16. 17. Takkinen, S. in Ruoppila, I. (2001). Meaning in life in three samples of elderly persons with high cognitive functioning. The International Journal of Aging & Human Development 53(1): 51–73. 18. Wallace, M., O'Shea, E. (2007). Perceptions of Spirituality and Spiritual Care Among Older Nursing Home Residents at the End of Life. Holistic Nursing Practice 21(6): 285–289. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 571 asist. dr. Sara Jerebic, spec. zakonske in družinske terapije Teološka fakulteta Univerza v Ljubljani, Družinski inštitut Bližina SPOLNA ZLORABA IN POTRAVMATSKA RAST1 SEXUAL ABUSE AND POST-TRAUMATIC GROWTH POVZETEK Spolna zloraba je po svoji naravi travma s številnimi daljnosežnimi posledicami. V literaturi je najpogosteje navedena potravmatska stresna motnja (PTSM) kot posledica izpostavljenosti stre-sorju v travmatičnem dogodku. Posamezniki lahko kot odziv razvijejo različne skupine simptomov, ki povzročajo hude notranje stiske in jim otežujejo funkcioniranje in delovanje v medosebnih odnosih. Življenje je tako prežeto z vsakodnevnim spopadanjem z negativnimi posledicami, ki so grozljive in kot kažejo raziskave, zaznamujejo številne družine in družbo kot celoto. Vendar pa vse le ni tako črno, saj spopadanje s številnimi posledicami privede tudi do pozitivnega izzi-da travme oz. razvoja potravmatske rasti. Slednje potrjujejo raziskave, pogosto pa to opažamo psihoterapevti v svoji klinični praksi. Pri posameznikih zasledimo spremembe v čutenju, mišljenju, vedenju in delovanju, kar med drugim omogoča, da posamezniki in njihove družine pričenjo živeti bolj kakovostno življenje. V prispevku želimo poudariti pomen potravmatske rasti in pomembnost varnega terapevtskega odnosa. Ključne besede: spolna zloraba, travma, potravmatska rast, terapevtski odnos ABSTRACT Sexual abuse is trauma with many far-reaching effects. In the literature, the most commonly mentioned effect of trauma is post-traumatic stress disorder (PTSD) as a result of exposure to a stressor in a traumatic event. As a response, some individuals develop various groups of symptoms that cause severe internal distress and make it difficult for them to function in interpersonal relationships. Their lives are thus full of day-to-day coping with negative consequences that are terrifying, and as research suggests, affect many families and society as a whole. However, as every cloud has a silver lining, coping with so many difficulties can also lead to a positive outcome of sexual abuse trauma - post-traumatic growth. This phenomenon is confirmed by research, and often observed by psychotherapists in their clinical practice. Change can be seen in our cli-ents’ feelings, thinking, behavior and activity, which, among other things, enable individuals and their families to live a better life. In the article, we want to emphasize the importance of post-traumatic growth and the significance of a safe therapeutic relationship. Key words: Sexual abuse, trauma, post-traumatic growth, therapeutic relationship 1 Prispevek je nastal v okviru raziskovalnega projekta J5-9349, ki ga financira ARRS. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 572 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 1 UVOD 1.1 Spolna zloraba kot travma Spolna zloraba je kot travma opredeljena v peti izdaji Diagnostičnega in statističnega priročnika du- ševnih motenj DSM 5 („American Psychiatric Association“, 2013), v katerem je za travmatični dogodek navedena neposredna ali potencialna ogroženost, kar velja za direktno izpostavljenost spolnemu nasilju ali prisostvovanju travme druge osebe oz. spoznanju, da je druga bližnja oseba doživela travmo. Navedene so različne oblike spolnega nasilja: prisilna spolna penetracija, prisilna spolna penetracija omogočena z alkoholom/drogo, spolna zloraba s stikom ali brez stika in trgovina z ljudmi. Ker pa se spolna zloraba ne zgodi v izolaciji, temveč vedno znotraj nekega odnosa (Herman 1997) govorimo o relacijski travmi. Nekateri avtorji jo definirajo kot kompleksno psihološko travmo, za katero je značilna izpostavljenost močnim povzročiteljem stresa, ki so lahko ponavljajoči se ali dolgotrajni in zajemajo škodljiva dejanja in nastanejo ob razvojno občutljivem času, kot je zgodnje otroštvo ali mladostništvo, ko prihaja do kritičnega obdobja razvoja možganov (Courtois in Ford 2009). Znanstvene raziskave (Bremner idr. 1997) so pokazale, kako travma prizadene hipokampus in amigdalo, ki sta locirana v limbičnem delu možganov. Hipokampus procesira informacije, ki so potrebne za pomen izkušenj v času in prostoru in dozori med drugim in tretjim letom (npr. vprašanja, kot so: kdaj se mi je to zgodilo, kaj se mi je zgodilo najprej, kaj je sledilo potem ...), amigdala pa je zrela že ob rojstvu ter procesira in pospeši shrambo čustev in reakcij v situacijah, ki so čustveno nabite (Rothschild 2000). Na oba zelo močno vpliva izkušnja kroničnega stresa in travme. Bolj kot se povečuje stres, bolj se sproščajo stresni hormoni in nevrokemikalije, ki zadušijo hipokampus. Raziskave kažejo, da imajo spolno zlorabljeni v otroštvu manjši volumen hipokampusa v primerjavi z nezlorabljenimi. Živčni prenašalec noradrenalin, ki se sprošča ob aktivaciji simpatičnega živčnega sistema med stresnim ali razburljivim dogodkom, se tako sprosti v amigdalo in utrdi travmatski spomin (Cahill idr. 2003). V preživetje usmerjen simpatični živčni sistem postane prezaposlen s prepoznavo in pričakovanjem groženj, parasimpatičnemu živčnemu sistemu pa je zaradi varčevanja z energijo preprečeno delovanje (Courtois in Ford 2009). Avtonomni živčni sistem je tako ves čas pod močnim stresom, in sicer v stanju nenehne pripravljenosti, v katerem je otrok preplavljen in brez pomoči odraslih ne zmore sam sprocesirati vzburjenja v avtonomnem živčnem sistemu, kar zruši sposobnost integrirati, kaj se je zgodilo. Senzacije, afekti, mišljenje so raztreščeni v senzorne fragmente in niso povezani, obenem pa kronično vzburjenje v avtonomnem živčnem sistemu lahko privede do potravmatske stresne motnje (PTSM) (Rothchild 2000), ki je najbolj poznan izraz posledic nepredelanih travmatičnih oz. hujših stresnih dogodkov (Cvetek 2009). 1.2 Potravmatska stresna motnja Potravmatska stresna motnja (PTSM) je duševna motnja, ki na različne načine vpliva na posameznikovo življenje. Definirajo jo štiri skupine simptomov: simptomi vsiljevanja, izogibanje dražljajem, negativne spremembe v kognicijah in razpoloženjih, vidne spremembe v vzburjenju in reaktivnosti („American Psychiatric Association“, 2013). 1.2.1 Simptomi vsiljevanja Podoživljanje nekaterih vidikov nepredelanih travmatičnih dogodkov poteka na miselni, čustveni, vedenjski ali telesni ravni. Lahko gre za vsiljive misli, podobe, občutke, nočne more, hudo duševno stisko oz. močno zaskrbljenost (Carlson 1997). Na telesni ravni lahko privede do razvoja somatizaci-je, kot so glavoboli in različne bolečine, lahko tudi gastroenterološke bolezni (Carlson 1997). Vsiljive podobe lahko prihajajo v t. i. spominskih prebliskih (ang. flashback), ki so povezani z disociacijo in posamezniku onemogočajo, da bi ločil, kaj izvira iz preteklosti, kaj iz sedanjosti. Sprožilci so lahko različna čutenja: vonj, okus, dotik, vid in sluh (Rothschild 2000). 1.2.2 Izogibanje dražljajem Naporno podoživljanje lahko pripelje do različnih simptomov izogibanja, ki se prav tako kažejo na miselni, čustveni, vedenjski in telesni ravni in se odražajo kot izolacija in osamljenost, ko se posameznik izogiba ljudem in vsem, kar bi ga lahko spomnilo na preteklo travmo zlorabe. Lahko čustveno otopijo, zlorabljajo droge in alkohol ali pa se spustijo v tvegana vedenja (Girardin 1997). Na telesni ravni otopijo bolečino, z vsemi navedenimi simptomi pa se želijo zaščititi pred tesnobnostjo in občutji, ki so povezana s preteklo travmo (Carlson 1997). Izogibanje vključuje izrazito zmanjšano zanimanje ali sodelovanje pri pomembnih dejavnostih, občutek ločenosti in odtujenosti od drugih, kar ovira medosebno intimnost (Mills in Turnbull 2004). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 573 1.2.3 Negativne spremembe v kognicijah in razpoloženjih Posamezniki so se nesposobni spomniti pomembnih aspektov travme, imajo negativna prepričanja o sebi ali svetu, izkrivljeno kognicijo glede vzroka ali posledic, sebe krivijo za zlorabo. Gre za vztrajno emocionalno stanje kjer doživljajo grozo, strah, jezo, krivdo ali sram. Njihov interes za pomembne aktivnosti je zmanjšan, doživljajo občutja odtujenosti od drugih in so nesposobni izkušati pozitivne emocije („American Psychiatric Association“, 2013). 1.2.4 Vidne spremembe v vzburjenosti in reaktivnost Pri hipervzbujenosti gre za vztrajne simptome povečanega vzburjenja, ki se lahko kaže v motnjah spanja, ko oseba težko zaspi ali pa se ponoči prebuja, ima težave s koncentracijo, in nepremišljeno in samouničevalno vedenje (Cvetek 2009). Zaradi težav s spanjem in pretiranih odzivov so spolno zlorabljeni močno razdražljivi in pri njih se lahko pojavljajo močni izbruhi besa (Van der Kolk 2001). 1.3 Potravmatska rast Potravmatska rast je razumljena kot izkušnja pozitivnih psiholoških sprememb, ki so nastale kot rezultat boja z življenjskimi okoliščinami in predstavljajo velik izziv (Tedeschi in Calhoun 2004), kamor lahko prištejemo tudi spolno zlorabo. Avtorja Tedeschi in Calhoun (2004) sta bila prva, ki sta definirala potravmatsko rast in navajata pet dimenzij rasti: • večje spoštovanje življenja, • prednostno postavljanje nalog v življenju (sprememba hierarhije pomembnosti), • toplejši in bolj intimni odnosi z drugimi, • večji občutek lastne osebne moči, • prepoznavanje novih možnosti v življenju, • duhovni razvoj. Gre za »pomembno pozitivno spremembo na kognitivnem in čustvenem področju, ki presega prejšnje stopnje prilagajanja, psihološkega funkcioniranja in ozaveščenosti življenja« (Tadeschi in Calhoun, 2004). Nekateri posamezniki, ki so izpostavljeni travmatičnim dogodkom, lahko doživijo čustveno rast in razvijejo močnejše zaupanje v svoje sposobnosti spoprijemanja s težkimi situacijami. Če so se ob sami spolni zlorabi počutili popolnoma nemočne, ob soočanju s posledicami v kri-zah in težavah v sebi odkrijejo moč, za katero sploh niso prej vedeli, da jo imajo. Drugi prepoznajo pomembnost odnosov, kateri so njim bili prej samoumevni in lahko izboljšajo in poglobijo svojo povezanost z družinskimi člani in prijatelji (Tadeschi in Calhoun 2013). Posamezniki lahko postanejo po boju s hudim stresom bolj čustveno izrazni, pripravljeni so se bolj čustveno razkrivati in so bolj odprti za sprejemanje pomoči in podpore drugih, nekateri pa začnejo bolj ceniti življenje. Če so se zlorabljeni prej spraševali o tem, kje je bil Bog ob zlorabi, pa kasneje preko trpljenja lahko razvijejo pristen odnos z Bogom oz. dobijo osebno izkušnjo Boga (Tadesci in Calhoun 2013). 1.3.1 Raziskave potravmatske rasti pri spolnem nasilju Glede na to, da so raziskave potrdile potravmatsko rast pri osebah, ki so doživele spolno zlorabo, ni pa še bilo ugotovljeno kako in kdaj pride do postravmatske rasti, so raziskovalci (Ulloa idr. 2016) pregledali članke in disertacije na temo potravmatske rasti in spolne zlorabe. Ugotovili so, da pred letom 1980 še ni bilo člankov na temo potravmatske rasti pri spolno zlorabljenih, v študiji pa so ugotovili, da avtorji uporabljajo različne termine za pozitivno spremembe v posameznikovem življenju oz. za potravmatsko rast uporabljajo besedne zveze kot so rast, pozitivna prilagoditev, pozitivne življenjske spremembe oz. gre za lastno percepcijo žrtev glede spremembe. Vse raziskave so pokazale da so njihovi udeleženci doživeli nek način rasti in sicer nekje od 25% do 67%. Avtorji pa so ugotovili, da se narava potravmatske razti pri žrtvah spolnih zlorab razlikuje od raziskave do raziskave. Nekateri udeleženci so pričeli bolj ceniti življenje, nekateri odnose z drugimi, posebno podporo družine in prijateljev. Poročali so o bolj kakovostnem odnosu z mamo in o povečani empatiji do drugih ter duhovni rasti, predvsem pa osebno moč in močnejši občutek za sebe. Nove možnosti vidijo kot obliko rasti. Nekateri pa so po travmi, ki se jim je zgodila, postali družbeno in politično aktivni ter se zavzemajo za pravico glede žrtev spolnih zlorab. Zaradi medotoloških razlik je bilo težko ugotoviti, kdaj točno je pri udeležencih prišlo do potravmatske rasti, je pa bilo sočutje ponavljajoča se tema v vseh člankih. Pokazala se je tudi pomembnost identitete storilca, kar se pri spolnem nasilju 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 574 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV razlikuje od drugih oblik travm. Namreč pri odkrivanju retravmatizacije, do katere pride kadar so storilci družinski člani ali mož, je bilo ugotovljeno, da je rast lahko močno otežena. Navedeno je razumljivo, saj če so žrtve živele v okolju, kjer za njih ni bilo varno, potem sta bila zaupanje in varnost zmanjšana, obenem pa se na bližnjega, če je bil storilec, niso mogli obrniti po pomoč. V raziskavi pa se je kot pomembno izkazal nadzor. Tisti, ki so doživeli več nadzora nad svojim okrevanjem poročajo o bolj pozitivnih življenjskih spremembah, ker spodbuja uspešen proces obvladovanja. Pri povezanosti potravmatske rasti in simptomov stiske pa so ugotovili dve skrajnosti. V nekaterih raziskavah so avtorji poročali o pozitivni korelacij. Višje vrednosti potravmatske rati so povezane v večjo težo simptomov potravmatske stresne motnje in depresije, nekateri pa so poročali ravno obratno. Nekateri avtorji omenjenih raziskav menijo, da je korelacija lahko odvisna tudi od drugih faktorjev, kot so osebnostne lastnosti ali stili navezanosti. Potravmatska rast je tako povezana tudi z varno navezanostjo, kamor lahko prištevamo tudi terapevtski odnos (Tedeschi in Calhoun 2004). 1.3.2 Podpora terapevtskega odnosa k potravmatski rasti Terapevtski odnos je v terapiji osrednjega pomena, še posebno za kliente, ki so doživeli spolno zlorabo. Ker je bilo njihovo zaupanje izdano, težko zaupajo in potrebujejo razumevajočega in sočutnega terapevta. Obenem pa nudi terapevtski odnos priložnost za rast in medsebojno povezovanje v partnerskem odnosu. V nadaljevanju predstavljamo del izsledkov raziskave, v kateri smo želeli prispevati k praktičnemu znanju in učinkoviti uporabi procesa relacijske zakonske terapije za predelavo travme spolne zlorabe v partnerskem odnosu. 2 METODOLOGIJA 2.1 Metoda in udeleženci V raziskavo je bilo vključenih 5 parov oz. 10 udeležencev, ki so doživeli spolno zlorabe v otroštvu, in sicer 5 moških in 5 žensk. Stari so bili od 27 do 41 let, v partnerskem odnosu pa so bili najmanj leto dni (Jerebic 2016). Raziskavo smo izvedli z analizo vsebine in metodo osnovane teorije, ki je omogočila sistematično zbiranje, analizo in razvoj teorije na podlagi zbranih in analiziranih podatkov (Strauss in Corbin 1990). 2.2 Potek raziskave Zbiranje podatkov je potekalo skozi terapevtski proces relacijske zakonske terapije, ki je trajala 6 mesecev (2 terapevtska cikla po 12 srečanj) oz. 24 srečanj, in sicer enkrat tedensko po 50 minut. Pred vključitvijo v terapijo smo pridobili soglasje za udeležbo v raziskavi z dovoljenjem za snemanje. Posnete terapije smo transkribirali in analizirali, udeležence pa smo prosili za povratne (Jerebic 2016). V nadaljevanju predstavljamo rezultate dela raziskave, ki se nanaša na področje sprememb, ki so jih zaznali udeleženci v terapevtskem procesu in govorijo o koristih rasti po travmatičnem dogodku. 3 REZULTATI V obdelavi zbranih podatkov je bilo ugotovljenih sedem kategorij, ki predstavljajo spremembe ki so bile ugotovljene v terapevtskem procesu: spremembe na področju spolnosti, spremembe v odnosih v primarni družini, spremembe v komunikaciji, spremembe v čustvenem doživljanju, medsebojna povezanost in nova spoznanja. Sočutje terapevtke v terapevtskem procesu pa je bila kategorija, ki je po mnenju udeležencev prispevala k spremembam. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 575 4 RAZPRAVA Spremembe, ki so jih udeleženci bili sposobni identificirati, so nastale na podlagi varnega terapevtskega odnosa, v katerem je terapevtka sočutno uporabljala različne posege. Najprej je definirala težave na treh ravneh in sicer na kognitivni, afektivni in vedenjski, prav tako pa je prepoznavala težave na treh nivojih: sistemskem, medosebnem in notranje psihičnem ter zasledovala pet temeljnih relacijskih mehanizmov. Afektivni psihični konstrukti, ki so udeležence varovali pred bo-lečino izdajstva, zavrženosti in osamljenosti, ki so izvirali iz odnosov v primarni družini in iz same travme spolne zlorabe, ter se preko projekcijske identifikacije kompulzivno ponavljali v intimnem partnerskem odnosu, so se najmočneje kazali v obrambni komunikaciji na način zaščite z umikom, obtoževanjem in kritiko. Na čutenjski ravni so se odigravali kot strah, sram, nezaupanje in krivda. Terapevtka je na podlagi pripovedovanja udeleženih parov in transfernih občutih, ki jih je doživljala na lastnem telesu, regulirala temeljne afekte sramu, strahu, jeze, žalosti in gnusa. Ves čas je vlekla paralelne povezave med preteklostjo in sedanjostjo, kar je udeležencem pomagalo prepoznati povezave in s pomočjo terapevtke sestaviti zgodbe. Na kognitivnem nivoju se je najprej pokazalo kot razumevanje preteklih dogodkov s sedanjimi težavami. Z normalizacijo je pare najprej posku- šala osvoboditi krivde. Šele, ko so se znebili krivde in prišli v stik z zdravo jezo, so lahko začutili svoje telo. Na afektivnem nivoju so udeleženci preko čutenj začutili svoje lastno telo in prepoznavali, kako doživljajo sebe drug ob drugem in kako se preteklo vzdušje prebudi odslikava v njunem partnerskem odnosu. Terapevtka je parom pomagala pri ubesedovanju čustvenega doživljanja in soočanju s preteklimi bolečimi vsebinami. Ves čas je naslavljala telo in spoštovanje do telesa, kar je ženskim udeleženkam pomagalo slišati svoje telo, postaviti mejo in ne več zlorabljati svojega lastnega telesa. Z razmejevanjem in regulacijo je paru pomagala pri prepoznavanju lastnega in partnerjevega doživljanja. Prav preko procesa relacijske zakonske terapije se je gradila intimnost, kjer sta partnerja tvegala drug drugemu razkriti ne samo informacije o sebi, pač pa svoje najglobje čustveno doživljanje. Pri razkrivanju enega v paru je bila pomembna odzivnost drugega s prisotno empatijo in razumevanjem. Ko sta lahko drug drugemu povedala svoja najbolj ranljiva doživetja in bila slišana, sta lahko gradila intimnost. Prav varnost jima je dala možnost, da sta lahko skupno predelala vsak svojo travmatično zgodovino in se medsebojno povezala na nov način. Udeleženci so se med terapevtskim procesom v varnem odnosu s pomočjo sočutja lahko »zmehčali«, postali ranljivi in se medsebojno povezali na nov način. Sram, strah, krivdo, manjvrednostna prepričanja in nezaupanje so zamenjali sproščenost, upanje in zaupanje (Jerebic 2016). Spremembe, o katerih so udeleženci poročali, pa lahko strnemo tudi v koristi potravmatske rasti (Tadeschi in Calhoun 2004, 7-10). Z raziskavo potrjujemo ugotovitve raziskave (Adamič 2016), katere cilj je bilo zagotoviti tako teoretični kot tudi praktični pregled področja potravmatske rasti v terapevtskem procesu z vidika terapevtov relacijske družinske terapije, ki imajo večletne terapevtske izkušnje pri terapevtskem delu s travmo in so pretežno delali s spolno zlorabljenimi klienti. Ugotovljeno je bilo, da je agent za spremembo čustveno procesiranje, predvsem predelava sramu in krivde, ki jo klienti doživljajo. Vendar ne toliko sram in krivda zaradi same zlorabe, temveč zaredi posledic njihovega vedenja, nečesa kar menijo, da počnejo sami sebi še naprej. V varnem terapevtskem vzdušju, kjer je bilo spod-bujeno samorazkrivanje pospremljeno s sočutjem, omogoča premik v smeri rasti. Ugotovljeno je bilo, da je pristno in spontano čutenjsko srečanje med terapevtom in klientom ključno. Empatija zmanjšuje posameznikovo osamljenost in mu da občutek povezanosti. Po mnenju avtorice empirična raziskava kaže, da je potravmatska rast neločljivo povezana z ljubeznijo, sočutjem, iskrenostjo in predanostjo poslanstva terapevtov. Prav sočutje pa je ponavljajoča se tema v vseh člankih in disertacijah na temo potravmatske rasti in spolne zlorabe, ki so bili vključeni v raziskavo pri iskanju odgovorov, kako in kdaj prihaja do potravmatske rasti (Ulloa idr. 2016), kar potrjujemo tudi v naši raziskavi. 5 ZAKLJUČEK Na podlagi ugotovljenega se postavlja vprašanje ali so spremembe nastale bolj kot posledica terapevtskega procesa ali kot sama potravmatska rast oz. ali bi do enakih ugotovitev prišli tudi v kontrolni skupini posameznikov, ki so doživeli spolno zlorabo, niso pa bili vključeni v terapevtski proces. Vsekakor bi bilo slednje dobro raziskati v prihodnje, lahko pa zatrdimo, da na podlagi klinične prakse pri posameznikih, ki so doživeli spolno zlorabo, prihaja do potravmatske rasti. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 576 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 6 LITERATURA 1. Adamič, M. (2016). Proces potravmatske rasti v relacijski družinski terapiji (Magistrsko delo). Ljubljana: Teološka fakulteta. 2. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth Edition). Arlington: American Psychiatric Association. 3. Bremner, J. D., Randall, P., Vermetten, E., Staib, L., Bronen, R. A., Mazure, C., Capelli, S., McCarthy, G., Innis, R. B. in Charney, D. S. (1997). Magnetic resonance imaging-based measurement of hippocampal volume in posttraumatic stress disorder related to childhood physical and sexual abuse--a preliminary report. Biological Psychiatry, 41(1), 23–32. 4. Cahill, L., Gorski, L. in Le, K. (2003). Enhanced human memory consolidation with post-learning stress: interaction with the degree of arousal at encoding. Learning & Memory, 10(4), 270–274. 5. Calhoun, L. G. in Tedeschi, G. R. (2013). Posttraumatic Growth in Clinical Practice. New York: Routledge. 6. Carlson, E. B. (1997). Trauma assessments: A clinician’s guide. New York: Guilford Press. 7. Courtois, C. A. in Ford, J. D. (2009). Treating complex traumatic stress disorders: an evidence-based guide. New York, London: Guilford. 8. Cvetek, R. (2009). Bolečina preteklosti: travma, medosebni odnosi, družina, terapija. Celje: Celjska Mohorjeva družba. 9. Figley, C. R. (1995). Compassion fatigue: coping with secondary traumatic stress disorder in those who treat the traumatized. New York: Brunner/Mazel. 10. Figley, C. R. in McCubbin, H. I. (1983). Stress and the family. New York: Brunner/Mazel. 11. Girardin, B. (1997). Color atlas of sexual assault. St. Louis, London: Mosby. 12. Herman, J. L. (1997). Trauma and recovery. London: Pandora. 13. Jerebic, S. (2016). Travma spolne zlorabe v otroštvu in intimni partnerski odnos. (Doktorska disertacija). Ljubljana: Teološka fakulteta. 14. Mills, B. in Turnbull, G. (2004). Broken hearts and mending bodies: the impact of trauma on inti-macy. Sexual and Relationship Therapy, 19(3), 265–289. 15. Rothschild, B. (2000). The body remembers: the psychophysiology of trauma and trauma treatment. New York: Norton. 16. Strauss, A in Corbin, J. (1990). Basics of Qualitative Research. Newbury Park: Sage. 17. Tedeschi, R. G. in Calhoun, L. G. (2004). Posttraumatic growth: conceptual foundations and empirical evidence. Psychological inquiry, 15(1), 1–18. 18. Tedeschi, R. G. in Lawrence, G. C. (1996). The Posttraumatic Growth Inventory: Measuring the Positive Legacy of Trauma. Journal of Traumatic Stress, 9 (3), 455–471. 19. Ulloa, E., Guzman, M. L., Salazar, M., in Cala, C. (2016). Posttraumatic Growth and Sexual Violence: A Literature Review. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma, 25(3), 286–304. 20. Van der Kolk, B. A. (2001). The psychobiology and psychopharmacology of PTSD. Human psychopharmacology: clinical and experimental, 16(1), 49–64. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 577 Jasmina Kristovič, mag. ZDŠ, psihoterapevtka Mednarodni inštitut za psihoterapijo in uporabno psihologijo, AMEU – ECM KDO MI »KRADE« SMISEL ŽIVLJENJA? ZASVOJENOST Z INTERNETNO SPOLNOSTJO WHO IS »STEALING« MY MEANING OF LIFE? ADDICTION TO SEXUALITY ON THE INTERNET POVZETEK Duševno zdravje, kakovost življenja, odnosi in osmišljeno življenje so področja, na katerih se najbolj kažejo posledice (pozitivne in negativne) načina življenja. Človeka najgloblje zaznamujejo primarni odnosi, ki se začnejo oblikovati od spočetja naprej. Odnosi iz primarne družine predstavljajo model za vse nadaljnje odnose, ki jih skozi življenje vzpostavljamo in oblikujemo. V času hitrega razvoja in preprostega dostopa do različnih spletnih strani se čedalje več ljudi sooča s problematiko zasvojenosti z internetno spolnostjo. V kvantitativni raziskavi smo uporabili dva merilna inštrumenta, vprašalnika PAQ in ISS, s katerima smo merili povezanost med primarnimi družinskimi odnosi in zasvojenost s spletno spolnostjo. Rezultati raziskave kažejo na povezavo med primarnimi odnosi in zasvojenostjo z internetno spolnostjo. To potrjuje tudi teorija in tuje raziskave, ki ugotavljajo, da zasvojeni izhajajo iz togih družin, kjer čustev niso izražali ali pa so jih zelo redko, kar pripomore k razvoju sramu do sebe in lastne spolnosti. Prispevek obravnava problematiko z vidika dveh priznanih terapevtskih pristopov: relacijska družinska terapija in logoterapija. Logoterapija (gr. logos = smisel) je psihoterapevtska metoda, ki ima v ospredju celostni pristop: človek, kot telesno, duševno in duhovno bitje. Osredotočena je na smisel posameznikovega bivanja in iskanje tega smisla. Pomembna označba logoterapije je volja do smisla, ki predstavlja temelj človekovega delovanja. Relacijska družinska terapija posameznika obravnava v povezavi z odnosi primarne družine in ostalimi pomembnimi zunanjimi člani. Pot do razrešitve afekta se odvija na treh ravneh: individualni, medosebni in intrapsihični ravni. Namen prispevka je okrepiti področje ozaveščanja kompleksne problematike internetne spolne zasvojenosti, spoznati glavne dejavnike tveganja in področje preventivnega ter kurativ-nega pristopa pri reševanju problematike. Ključne besede: zasvojenost z internetno spolnostjo, medosebni odnosi, družina, relacijska dru- žinska terapija, logoterapija. ABSTRACT Mental health, quality of life, relationships and a meaningful life are the areas where (positive/negative) consequences of lifestyle are mostly expressed. Human beings are strongly marked by primary relationships starting from the day of birth. In the modern the era of fast development and easy access to web content, more and more people are confronted with the issue of addiction to sexuality on the internet. In this quantitative research, two measuring instruments, the questionnaires PAQ and ISS, were used to measure the correlation between primary family relationships and addiction to sexuality on the internet was measured. The results show a statistically relevant correlation between primary family relationships and addiction to sexuality on the internet. Such results are supported also through the existing literature and other research from abroad, showing that addicted individuals originate from rigid families, where emotions were rarely or not at all expressed, which contributes to the development of shame toward self and sexuality. The paper approaches the issue with recognised therapeutic techniques: relational family therapy and logotherapy. Logotherapy (gr. logos = meaning) is a psychotherapeutic method using a holistic approach: human as a conglomerate of body, spirit and soul. It is focused on the meaning of an individual's life and search for meaning. An important characteristic of logotherapy is a will towards meaning that represents the foundation of human activity. Relational family therapy treats the individual in relation to the primary family relationships and to other relevant external members. The path to the release of the affect 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 578 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV is established at three levels: individual, inter-relational and intra-psychic. The objective of this contribution is to strenghten the field of awareness of the complex issue of addiction to sexuality on the internet, to comprehend the main risk factors in the field of preventative and curative approaches to coping with the problematic. Key words: Addiction to sexuality on the internet, interpersonal relationships, family, relational family therapy, logotherapy 1 UVOD Vsak človek je bitje odnosa in ravno primarni odnosi so tisti, ki človeka najgloblje zaznamujejo. Od spočetja naprej se začnejo oblikovati in vzpostavljati primarni odnosi (mati – otrok). V prvih letih otrokovega življenja se oblikuje stil navezanosti (Ainswort 1985, Bowlby 1982, Kompan Erzar 2003, Musek 1995), ki je pomemben dejavnik pri vzpostavljanju odnosov z drugimi. Vzdušja, odnosi in izkušnje iz primarne družine spremljajo posameznika skozi celo življenje in so pomemben dejavnik pri oblikovanju odnosov z drugimi (Gostečnik 2004, 2006, 2008). Vendar to ne pomeni, da posameznik ne more preseči negativnih izkušenj in nima možnosti, da bi lahko drugače živel in imel drugačen odnos do bližnjih in sebe kot so ga imeli njegovi starši. Noben človek ni v polnosti zaznamovan z izkušnjami tako močno, da ne bi mogel biti boljši, drugačen in preseči negativne predpostavke iz izvorne družine. Preko duhovne razsežnosti (ni mišljena kot religiozna duhovnost, ampak gre za širši pojem), ki določa bistvo človeka, lahko posameznik odloča o svoji usodi in preseže slabe predispozicije iz izvorne dru- žine. Primarni odnosi pogosto predstavljajo pomemben dejavnik za razvoj različni vrst zasvojenosti. Rezultati naše raziskave kažejo, da gre za statistično pomembno povezavo med primarnimi odnosi in zasvojenostjo z internetno spolnostjo. To potrjujejo tudi tuje raziskave (Carnes 2003, 2004, 2007), ki ugotavljajo, da zasvojeni izhajajo iz togih družin, kjer čustev niso izražali ali pa so jih zelo redko, kar pripomore k razvoju sramu do sebe in lastne spolnosti. Posamezniki v primarni družini ponotranjijo občutek nizke samopodobe, kar se kasneje v življenju kaže kot težava pri izražanju čustev in lastnih potreb. Ciklus sramu predstavlja bistven element pri zasvojenosti. Njegovo delovanje povzroči, da zasvojeni izgubi sposobnost kontrole (presoje), kar privede do kompulzivnega spolnega vedenja. 2 POMEMBNOST PRIMARNIH DRUŽINSKIH ODNOSOV ZA ZDRAV DUŠEVNI RAZVOJ Ugotovitve mnogih strokovnjakov in raziskav kažejo na to, da je najbolj problematično področje sodobnega človeka področje medosebnih odnosov, ki so pogosto osnova za razvoj duševnih stisk. Primarni odnosi predstavljajo izhodišče za vse nadaljnje odnose – odnos do sebe, bližnjih, narave, sveta, družbe, … (Kristovič, 2014). Preko odnosa s starši otrok razvije vzorec za vzpostavljanje vseh ostalih odnosov in način kako se spoprijemati s pomembnimi življenjskimi situacijami (Schore, 2003). Prav preko odnosov in v sprejemanju drugih se najrazvidnejše kaže kdo, kaj in kakšni smo. V odnosih se najbolj razgali človekovo bistvo. Zato lahko rečemo, da so odnosi glavni pokazatelj kvalitete našega življenja. Odnos do sočloveka zavzema na področju odnosov posebno mesto (Kristovič, 2014). Predpogoj, da človek vstopa v pristne in iskrene odnose z drugimi, je iskren odnos s samim sabo in sprejemanje samega sebe v celoti. Pogosto pa problematični odnos do samega sebe in do drugih izvira že iz otroštva in predstavlja vir vseh strahov in anksioznosti, ki posameznika močno zaznamujejo v otroštvu, mladostništvu in v odrasli dobi ter vodijo v duševno stisko (Gostečnik, 2010, 248-249). Družina kot primarna celica predstavlja najpomembnejši prostor, kjer se oblikuje navezanost in pristni odnos. Erikson (1994) je že leta 1963 zagovarjal teorijo o medsebojnih odnosih, v kateri trdi, da je pogoj za razvoj intimnega odnosa vsakega posameznika potreben močan čut za sebe. Navezanost, ki se ustvari v primarni družini med (oče-mati-otrok) je model, iz katerega otrok gradi lastni čustven svet in osebno identiteto. Na podlagi odnosa iz primarne družine oziroma oblike navezanosti kasneje izbiramo partnerje in tesne prijatelje. Oblika navezanosti predstavlja obliko čustvene vezi (Bowlby, 1982). Bowlby (1982) in Ainswortova (1985) sta navezanost opredelila na podlagi stika z bližnjimi osebami iz zgodnjih otroških let. Ainsworthova je kasneje teoretičnim predpostavkam, ki jih je zasnoval Bowlby, dodala empirični del, v katerem opredeljuje tri tipe navezanosti pri otrocih: tip varne navezanosti, tip tesnobne ambivalentne navezanosti in tip izogibalne navezanosti (Musek, 1995, 117). Danes poznamo štiri tipe navezanosti otrok: varna, ambivalentna, izogibajoča in dezor- 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 579 ganizirana navezanost. Raziskave so pokazale, da je bilo od 80 do 90 odstotkov zlorabljenih otrok uvrščenih v dezorganizirano navezanost. Pri dezorganizirani otrocih je tveganje za razvoj duševne motnje največje (Cvetek, 2009, 76). Otroci in mladostniki z dezorganiziranim stilom navezanosti se pogosto počutijo nevredno, so veliko bolj čustveno ranljivi in zadržani kar lahko dodatno pripomore k razvoju različnih zasvojenosti (Bartholomew in Horowitz, 1991, Žvelc, 2011). 3 PSIHOTERAPEVTSKA PRISTOPA PRI RAZREŠEVANJU ZASVOJENOSTI Z INTERNETNO SPOLNOSTJO 3.1. Logoterapija Izraz logoterapija izhaja iz dveh grških besed logos – smisel, therapeuein – zdraviti (Frankl 1994, 15; Kristovič 2014, 26). Kar pomeni, da se logoterapija ukvarja z iskanjem smisla človekovega bivanja in predstavlja interdisciplinarni pristop za preučevanje smisla življenja (Kristovič 2014, 26.) Ustanovitelj logoterapije – tretje dunajske šole je Viktor E. Frankl avstrijski nevrolog in psihiater. Viktor. E. Frankl je človek, ki je preživel tri nacistična taborišča, avtor dvaintridesetih knjig in prejemnik devetindvajsetih častnih doktoratov. Njegova knjiga Kljub vsemu reči življenju Da je bila natisnjena v več milijonih izdaj in velja za eno najbolj branih knjig (Kristovič 2014, 12-13). Franklova teorija smisla življenja je povezana z nalogami, ki nam jih življenje postavlja v točno določenem trenutku in situaciji (Kristovič 2014, 86-88). Osmišljenost življenja se kaže v naših odgovorih ali ne odgovorih na vprašanja, ki se nam zastavljajo (Frankl 1994, 77). Frankl je oblikoval tri vrednostne kategorije, ki pomagajo posamezniku do osmiš- ljenega in kvalitetnega življenja: ustvarjalne vrednote (uresničujejo se preko ustvarjanja), doživljajske vrednote (doživetja, ki prihajajo od zunaj) in vrednote stališča (naravnanost na stvari, ki jih ne moremo spremeniti ampak jih lahko le sprejmemo) (Frankl 1994, 71-74, Kristovič 2014, 79-81). Vsebine treh vrednostnih kategorij se skozi posameznikovo življenjsko obdobje spreminjajo. Logoterapija obravnava človeka v vseh treh razsežnostih: telo, duša in duh (Frankl 2005, 14-15; Kristovič 2014, 42-44). Telesno razsežnost večinoma določajo geni in posameznik kot individuum. Duševno ali psihično razsežnost (npr. razum, spomin, čustva, instinkt, percepcija, značaj in karakter) pogojuje dednost in okolje. Duhovna razsežnost ali noogena kot tretja razsežnost ni pogojena z dednostjo ali okoljem, ampak jo določajo posameznikove duhovne odločitve (Frankl 2005, 15; Kristovič 2014, 45-46). Najznačilnejši označbi duhovne razsežnosti sta dimenziji svobode in odgovornosti (Kristovič 2014, 48). Svoboda človeku omogoča, da se sam odloča o svoji usodi. Svoboda nam daje možnost odločitve, obenem pa tudi odgovornost za posledice naših svobodnih dejanj (56). Prav zaradi tega je svoboda po eni strani velik dar, po drugi strani pa tudi breme. Človek je vedno odgovoren za svoja dejanja in odločitve. Odgovoren je tudi za stvari in dejanja, ki bi jih moral narediti, ampak jih ne naredi. Tretja značilnost duhovne razsežnosti je samotranscen-denca. Samotranscendenco razumevamo iz dveh vidikov, v prvem gre za to, da človek presega samega sebe v določenih danostih ali pogojenostih. Drugi vidik samotranscendence je preseganje samega sebe preko drugega. Zato človek samega sebe najbolj presega v odnosu z drugim (48). 3.2 Relacijska družinska terapija Relacijska družinska terapija posameznika obravnava v povezavi z odnosi primarne družine in ostalimi pomembnimi zunanjimi člani. Pot do razrešitve afekta se odvija na treh ravneh: individualni, medosebni in intrapsihični ravni. Na osnovi projekcijsko-introjekcijske identifikacije in kompulzivnega ponavljanja se odnos med starši prenese na otroka in ga spremlja skozi življenje (Gostečnik, 2004, 338-339). Na podlagi tega otrok ponotranji in odigrava vse, kar se v primarni družini dogaja. Če primarna družina ne predstavlja varnega okolja, se to odraža na vedenju in doživljaju samega sebe, kar lahko vodi do razvoja različnih duševnih stisk (Gostečnik, 2004). Vsako družino sestavljajo in oblikujejo različni podsistemi, ki so v nenehni dinamiki. Najpomembnejša podsistema sta starševski in otroški. Za zdravo delovanje družine je potrebna hierarhija, ki v sistem vnaša meje in odgovornost ter skrbi da ne pride do razbolelih odnosov (Gostečnik, 2004). Relacijska družinska terapija razlaga družinski sistem, v katerem ima vsak član družine svojo vlogo kot rezultat kompulzivnega ponavljanja, produkt specifičnih potreb družine kot sistema ter projekcijsko-introjekcijske identifikacije (Gostečnik, 2004; Bandel 2012). Model vključuje tudi afektivni psihični konstrukt katerega si posameznik nezavedno ustvari kot obrambni sistem, ki mu služi pred nadaljnjo ranljivostjo (Gostečnik, 2004; Bandel 2012). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 580 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 4 ZASVOJENOST Z INTERNETNO SPOLNOSTJO 4.1 Definicija in delovanje nekemične zasvojenosti O nekemični zasvojenosti govorimo takrat, kadar zasvojeni za omamljanje stanja zavesti ne zlorablja prepovedane substance, ampak postopek, s katerim sproža notranje mehanizme za omamljanje. Sprožilni dejavniki, s katerimi se je oseba naučila sprožati notranje mehanizme za omamljanje, so vzburjanje, stimulacija in potešitev. Osrednji živčni sistem predstavlja vir nevropeptidov, ki povzro- čijo spremembo stanja zavesti podobno kot droge. Pri nekemični zasvojenosti gre za povečano iz-ločanje endorfinov, ki se sprostijo v večji količini z določenimi postopki ali rituali (Rozman, 1998, 21-25). Hormon endorfin je po svojih lastnostih delovanja podoben morfiju. Njegovo delovanje je podobno delovanju morfija, le da se ustvarja v samem telesu vsakega posameznika (Eagleman, 2014). Rozmanova (1998, 32) definira zasvojenost kot »bolezen, za katero je značilno ponavljajoče se škodljivo vedenje – omamljanje. Zasvojeni se zaveda škode, ki nastaja zaradi bolezni na duševnem, telesnem, socialnem in duhovnem področju njegovega življenja, vendar je izgubil nadzor nad svojim vedenjem in z omamljanjem ne more prenehati, ne da bi doživel abstinenčno krizo.« 4.2 Internetna spolnost Izraz internetna spolnost (Cybersex) združuje različne vrste spolnega vedenja ob uporabi računalnika, ki jih delimo v več splošnih kategorij: dostopanje do spletne pornografije v avdio, video ali tekstovni obliki, fantazijski partner v realnem času (virtualne klepetalnice) ter druge oblike internetne spolnosti (spletne socialne mreže, spletne strani za organiziranje zmenkov in različne mobilne naprave). Cybersex je sestavljen iz šestih komponent, katerih kombinacija pri uporabniku interneta povzroči stanje omamljenosti, ki je podobno transu (Carnes, Delmonico in Griffin 2010, 43-47). Komponente Cyber-sexa so (47-54): vključenost, pomembnost, izoliranost, interaktivnost, poceni dostop in omamnost. Cooper, Delmonico in Burger (2010) so avtorji raziskave, ki je vključevala 9.265 internetnih uporabnikov. Na podlagi študije so uporabnike interneta v spolne namene razvrstili v tri kategorije. Rekreacijski uporabniki dostopajo do spolnih vsebin bolj iz radovednosti ali zaradi zabave in običajno se zdi, da nimajo težav povezanih z internetno spolnostjo (Cooper, Delmonico in Burger 2010, 52). Tvegani uporabniki verjetno nikoli ne bi imeli težav z internetno spolnostjo, če internet ne bi bil tako enostavno dostopen. Ti uporabniki uporabljajo internet v spolne namene v »zmernih« količinah in če nadaljujejo s tem vedenjem, lahko to postane kompulzivno (52). Kompulzivni spolni uporabniki uporabljajo internet kot izhodišče za svoje spolno udejstvovanje. Razlog je v njihovi nagnjenosti do patološkega spolnega izražanja. Moč osamljenosti, fantaziranja, anonimnosti in dostopnosti se pri tej skupini ljudi še posebej močno poveže s posameznikovimi osebnimi potezami. Vsi ti faktorji skupaj povzročijo, da se uporaba interneta v spolne namene pove- ča do točke, kjer jo je težko ali celo nemogoče obvladati (52). Trije najpogostejši pokazatelji problematičnega vedenja so kompulzivno ponavljanje, nadaljevanje kljub posledicam in obsedenost (56). Kompulzivno vedenje pomeni, da se zasvojeni ne more več svobodno odločati o tem ali bo nadaljeval s problematičnim vedenjem ali prenehal. Gre za nekontrolirano vedenje, ki zasvojenega vedno znova »prisili,« da se omami. Kot je razvidno iz zgornjega primera lahko kompulzivnost spremljajo občutki krivde, nemoči, frustracije in obup. Zasvojeni večino časa razmišlja o tam, kdaj in kje se bo lahko spet omamil. Da bi dosegli omamo so pripravljeni narediti in žrtvovati marsikaj, tudi odnos z najbližjimi (Cooper, Delmonico in Burger 2010, 57). Stroka kompulzivno ponavljanje najbolj povezuje s preteklimi izkušnjami. Pri tem so mišljenje travmatične izkušnje in odnosi ali pa gre za ponotranjene vzorce ponavljajočih se odnosov in stalnih travmatskih dožive-tij. Vsaka zasvojenost je obrambni mehanizem s katerim zakrivamo bolečino in praznino (Gostečnik 2004, 182). Drugi pomemben indikator – nadaljevanje kljub posledicam prikazuje, da zasvojeni kljub posledicam, kot so izguba službe, zdravstvene težave, družinske težave, nadaljuje s svojim škodljivim vedenjem, ki je značilni indikator tudi za vse druge zasvojenosti. Poskusi kontrole nad zasvojenostjo so neuspešni. Zasvojeni na začetku zasvojene poti ne vidi negativnih posledic v svojem početju. Kasneje veliko časa namenijo za iskanje načina, ki bi jim omogočil nadaljevanje zasvojenega vedenja brez negativnih posledic. Ti posamezniki se po neuspelih poskusih kontrole nad zasvojenim vedenjem in kljub posledicam, ki sledijo, večinoma nehajo ukvarjati z mislijo, kako bi to vedenje zaustavili (Cooper, Delmonico in Burger 2010, 58). Tretji pomemben indikator – obsedenost ali okupiranost pove, da gre za pretirano osredotočenost na določeno vedenje. Tudi kadar so z družino ali v službi, ves čas razmi- 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 581 šljajo o tam, kako in kje bi se lahko spet omamili. Zaradi obsedenosti zanemarjajo družino, službo, zdravje, vse za ceno nove omame, ki ima kontrolo nad njihovim vedenjem (59-60). Pri zasvojenih s spolnostjo gre za omamno stanje preokupacije, katero doživljajo kot trans. Njihovo življenje se odvija preko spolno-obsesivnega filtra. Včasih je dovolj samo razmišljanje o spolnosti, da se jim telo umiri. Zaradi nenehnega iskanja vznemirjenosti govorimo o preokupaciji, katero zasledimo tudi pri ostalih nekemičnih zasvojenostih. Spolna zasvojenost se ohranja preko čustev, ki so posledica dvorjenja (motnje v procesu dvorjenja) in poželenja. S pomočjo ritualizacije si zasvojeni povečajo omamljenost. Ritualizacija je mehanizem, ki zasvojenemu omogoča vzpostaviti stanje transa. V času transa zasvojeni niso dojemljivi na zunanje dejavnike ali posledice. Rituali predstavljajo korake, ki vodijo do vzburjenja. Ritual in trans, ki je posledica preokupacije, je za zasvojenega tako zelo pomemben kot samo spolno vedenje. Prvi dve stopnji cikla – preokupacijo in ritual zasvojeni pogosto prikrijejo in nista tako zelo opazni za okolico. Zasvojeni s spolnostjo izgubijo nadzor nad lastnim spolnim vedenjem. Poskusi prekinitve s problematičnim vedenjem postanejo neuspešni. Čustveno, telesno in duševno so čedalje bolj izčrpani, družinski odnosi propadajo, čeprav se trudijo, da javnost tega ne bi opazila. Nenehno prepletanje kršenja lastnih vrednot in sramu postane življenjski stil zasvojenega. Pri zasvojenih se pogosto kaže povezava med zasvojenostjo in stresom zaradi velikih pričakovanj glede učinkovitosti na delovnem področju. Zasvojenost doživi vrhunec, kadar zasvojeni izgubi družino, prijatelje, službo, tisto zaradi česar bi želel takšno vedenje ustaviti. Takrat je zasvojenost najbolj destruktivna. Ciklus zasvojenosti - preokupacija, ritualizacija, kom-pulzivna spolnost in obup, se lahko neovirano ponavlja. Zasvojeni izgubi nadzor nad družinskimi odnosi, financami, delom… Zasvojeni imajo o sebi prepričanje, da so slaba oseba, katero nihče nima rad. To napačno prepričanje povzroči izkrivljeno realnost. Spolna izkušnja postane za zasvojenega edini smisel. Spolnost predstavlja način kako se umiri, kako se vznemiri in dobi energijo za naslednjih nekaj ur. Družina, prijatelji in sodelavci vedenje zasvojenega pogosto ne sprejemajo in razumejo kot zasvojenost predvsem zaradi specifične vedenjske motnje. Za zasvojenega, ki pa za računalnikom preživi do sedem ur in dodatne štiri za razmišljanje o njem, je slika popolnoma drugačna. Zasvojenost spremeni stanje zavesti, zato so za njih »normalni« spolni odnosi samo senca vznemirjenja, ki ga doživi ob internetni spolnosti. Vedno znova doživlja boj med njegovim običajnim jazom in zasvojenskim jazom. Spolna zasvojenost najpogosteje nastopi v povezavi z odvisnostjo od alkohola ali kakšne druge droge. Pogosto so pri zasvojenosti prisotne tudi čustvene težave kot so depresija, samomorilnost, obsedeno kompulzivno vedenje in paranoidnost. V zasvojenost se lahko razvije vsako kompulzivno vedenje (84-89). Profesor psihologije Todd G. Morrison na Univerzi v Saskatchewanu je s sodelavci izvedel raziskavo, v kateri so bili vključeni mladostniki. Študija je pokazala, da imajo mladostniki, ki so pogosto izpostavljeni pornografiji, nižjo stopnjo samozavesti. Pogosta uporaba pornografije je povezana z občutkom osamljenosti in soočanjem z depresijo (Fagan 2010). Zasvojenost se pogosto razvije pri ljudeh, ki so bili v otroštvu spolno zlorabljeni. Posamezniki, ki so zasvojeni s spolnostjo in so bili v otroštvu spolno zlorabljeni, pogosto razvijejo simptome depresije, posttravmatske stresne motnje in travmatičnega žalovanja (Carnes 2006, 92-93). 4.3 Sram Poznavanje sramu in njegove dinamike je bistveno za razumevanje razvoja zasvojenosti in dela v terapevtskem procesu. Slovar slovenskega knjižnega jezika (2000) definira sram kot: »neprijeten, neugoden občutek, ki nastane iz zavesti o neprimernosti, nečastnosti lastnega ravnanja, stanja«. Dinamika sramu je lahko vzrok ali posledica zasvojenosti in je bistven element za razumevanje strukture osebnosti, ki temelji na sramu. Posamezniki že zgodaj v otroštvu ponotranjijo prepričanje »Nisem dovolj dober!.« Ko nastopi zasvojenost, se to globoko prepričanje samo še utrdi (Cooper, Delmonico in Burger 2010, 124). John Bradshaw, avtor številnih knjig in člankov iz področja zasvojenosti in dru- žinskega življenja poudarja, da je osebo, ki je prežeta s sramom, sram vseh čustev in ima težave pri izražanju lastnih potreb (Bradshow 1990). Ciklus sramu je sestavljen iz acting out-a, izgube nadzora, acting in-ga in nadzora. Acting out povzroči, da zasvojeni sprosti napetost in bolečino. Zasvojeni izgubi sposobnost presoje, kar privede do kompulzivnega spolnega vedenja. Zelo hitro se ponovno pojavi sram. Zasvojeni se počuti razočarano in ničvredno zaradi svojega vedenja. To povzroči, da začne iskati načine in dela načrte, ki bi mu omogočili dobiti nadzor nad zasvojenim vedenjem (acting in). Posledica neuspeha podkrepi že prej obstoječi sram, zato faza nadzora postane še bolj intenzivna. Življenje zasvojenih se odvija skozi cikluse nadzora in izživljanja, acting in-ga ter acting out-a (Carnes, Delmonico in Griffin 2010,134-135). Sram ni mogoče izraziti in razbremeniti na enak način kot ostale občutke. Žalost lahko razbremenimo skozi jok, jezo z vpitjem, strah s tresenjem, ničesar od tega pa ne pomaga pri sprostitvi sramu. Edina pot do sprostitve sramu je sprejetost in stik (Cvetek 2009, 87-88). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 582 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 5 METODE 5.1 Udeleženci V raziskavi je sodelovalo 114 udeležencev, od tega 95 žensk (83,3 % vzorca) in 19 moških (16,7 % vzorca). Povprečna starost vseh udeležencev je 34,04 let, od tega jih je 3 % starih do 20 let, 85 % od 21 – 40 let, 12 % od 41 - 60 let in 0 % ima 61 let ali več. 36 % anketiranih je samskih, 62,3 % je poročenih ali v partnerski zvezi, in 1,8 % ločenih. Manj kot štiriletno srednjo šolo ima zaključeno 6,1 % udeležencev, 29,8 % udeležencev ima zaključeno srednjo šolo in 64 % udeležencev ima fakultetno izobrazbo. 5.2 Merski inštrumenti V raziskavi smo uporabili sestavljen vprašalnik. V raziskavi smo poleg splošnih podatkov o udeležencih uporabili dva izdelana vprašalnika. Za merjenje odnosa v družini je bil uporabljen vprašalnik PAQ (Parental Attachment Questionnaire), katerega avtor je M. Kenny (1987). PAQ je namenjen merjenju navezanosti na starše v mladosti in odraslosti. Postavke so opredeljene v treh dimenzijah in sicer: kvaliteta odnosa, starši kot osnova za samostojnost in starši kot vir opore. Dimenzije temeljijo na razumevanju navezanosti kot trajne čustvene vezi, ki predstavlja varnost, čustveno oporo in spodbuja samostojnost (Ainsworth, Bell in Slayton 1971). Vprašalnik obsega 55 postavk – trditev o odnosih v družini. Vsako postavko posameznik vrednoti na 5-stopenjski lestvici (od 1-ne drži do 5-vedno drži). Notranja zanesljivost vprašalnika, ki so jo izračunali v tujih raziskavah, znaša med 0.95 in 0.93 (Kenny 1987, 17-29). V naši raziskavi smo pri preverjanju notranje zanesljivosti vprašalnika dobili vrednost Cronbachove alfe α = 0,950. Drugi del sestavljenega vprašalnika je vseboval trditve za merjenje internetne spolne zasvojenosti. Uporabljen je bil vprašalnik ISS (Internet Sex Screening), katerega avtor je D. Delmonico (1999). Vprašalnik vsebuje 25 trditev o uporabi spleta za dostop do spolnih vsebin na katere anketiranci odgovarjajo z da ali ne. Notranja zanesljivost vprašalnika, ki so jo izračunali v tuji raziskavi, znaša 0.86 (Delmonico in Miller 2003, 6). V naši raziskavi smo pri preverjanju notranje zanesljivosti vprašalnika dobili vrednost Crombachove alfe α = 0,799. 6 REZULTATI IN RAZPRAVA V raziskavi smo ugotavljali, kakšna je povezava med odnosi v primarni družini in internetno spolno zasvojenostjo. Zanimalo nas je ali se pojavljajo statistično pomembne povezave med navezanostjo na starše (kvaliteta odnosa, starši kot osnova za samostojnost in starši kot vir opore) in internetne zasvojenosti, glede na izkušnje in občutke iz odnosov v družini. Rezultati so pokazali statistično pomembno povezanost med kvaliteto odnosov, starši kot vir podpore in internetne zasvojenosti. V tem primeru je hipoteza, ki temelji na predpostavki, da so eden izmed pomembnih dejavnikov tveganja za razvoj internetne spolne zasvojenosti ravno družinski odnosi, potrjena. Podatki korelacij pri dimenziji internetne zasvojenosti kažejo, da obstaja šibka, a statistično pomembna negativna povezanost med kakovostjo odnosov (-,225*), oblikovanjem neodvisnosti (-,206*) in starševske podpore (-,230*). Ugotovitve v raziskavi govorijo v prid teorijam, ki trdijo, da večina zasvojenih prihaja iz okolja, kjer čustev niso izražali ali pa so jih zelo redko, vendar pa to ne velja za vse zasvojene. Raziskave narejene na Univerzi v Minesoti kažejo, da 78 odstotkov zasvojenih prihaja iz togih družin (Bradshow 1990). Otroci zaradi pogojevanja ljubezni razvijejo občutek lastne manjvrednosti kot nekaj kar je odvisno od mnenja drugih. Posledica pogojevanja ljubezni in čustvene praznine v družini je lahko, da ti otroci razvijejo nizko samozavest in jim manjka občutek lastne vrednosti. Posameznik lahko v primarni družini ponotranji občutek nizke samopodobe, kar pa se v zasvojenosti samo še utrdi. Kasneje v življenju ima potem težave pri izražanju čustev in lastnih potreb. 8 odstotkov sodelujočih v raziskavi dostopa do spletnih strani s spolno vsebino poleg svojega domačega računalnika še iz drugih računalnikov, 9 odstotkov je takšnih, ki si je že obljubilo, da bo prenehalo uporabljati splet za spolne vsebine, vendar so s početjem nadaljevali, 9 odstotkov trdi, da spolnost preko spleta vpliva na vidike (dojemanje sveta, življenja, okolice, odnosov…) njihovega življenja, 7 odstotkov udeležencev v raziskavi trdi, da nihče ne ve, da računalnik uporabljajo za spolne namene in 7 odstotkov pravi, da ostajajo budni preko polnoči, da lahko dostopajo do spletnih strani s spolno vsebino. Kompulzivna uporaba spletnih spolnih vsebin pri posamezniku povzroča občutek osamljenosti. Spletna spolnost predstavlja najpomembnejšo potrebo in posledično izključuje druge pomembne vidike življenja, kar pa je v nasprotju z osnovno človekovo potrebo po bližini in povezanosti z drugimi (Carnes, Delmonico in Griffin 2010 245-246). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 583 V raziskavi je 21 odstotkov anketirancev potrdilo, da uporabljajo splet za samozadovoljevanje, kar predstavlja skoraj enak odstotek posameznikov (23 %), ki poskušajo skriti stvari na svojem računal-niku, da drugi tega ne vidijo. Prej omenjeni podatki kažejo na pomembno povezanost med dru- žinskimi odnosi in internetno spolno zasvojenostjo, saj jih je 26,3 odstotkov sodelujočih v raziskavi mnenja, da njihovi starši ne vedo kaj mislijo ali čutijo, kar še dodatno potrdi naša predvidevanja, da primarni družinski odnosi pripomorejo za razvoj internetne spolne zasvojenosti. Podobe, s katerimi se uporabniki internetnih strani s spolno vsebino srečujejo, se lahko preoblikujejo v vsiljive misli, ki nenehno vdirajo v posameznikovo zavest in spreminjajo miselni tok, kar povzroča nenehno razmišljanje o stvareh s katerimi so se srečali na internetu. Podobne izkušnje opisujejo ljudje, ki so se srečali s posttravmatsko stresno motnjo (Cvetek 2009, 19). Ena izmed dolgoročnih posledic travmatične izkušnje iz otroštva se lahko v odrasli dobi kaže kot težava v odnosih. Podatki tujih raziskav kažejo, da so posamezniki, ki se soočajo s spolno odvisnostjo, v večini primerih bili v otroštvu sami čustveno ali telesno travmatizirani (Schneider 1999). S teoretičnimi spoznanji in empiričnimi rezultati lahko dodatno potrdimo naše hipoteze in zaključimo, da so odnosi, vzdušja in izkušnje iz primarne družine, pomembni za vse nadaljnje odnose in lahko pripomorejo k razvoju spolne internetne zasvojenosti. 7 ZAKLJUČEK Področje internetne spolne zasvojenosti je tako pri nas, kot tudi v tujini še zelo slabo raziskano in poznano, čeprav število zasvojenih zelo hitro narašča. Namen prispevka je prispevati k večji prepoznavnosti problematike. Domače in tuje raziskave potrjujejo, da so primarni družinski odnosi ključen dejavnik pri razvoju zasvojenosti. Logoterapija kot interdisciplinarni pristop in model relacijske družinske terapije, ki je osredotočen na razreševanje odnosov iz primarne družine sta posebej primerna za reševanje internetne spolne zasvojenosti. Šele kadar dodobra spoznamo poglavitne izvore, povzročitelje zasvojenosti in krize smisla šele takrat je mogoče učinkovito reševati problematiko zasvojenosti. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 584 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV LITERATURA 1. Bardone, A. M., Moffitt, T. E., Caspi, A., Dickso, N., Silva, P. A. (1996). Adult mental health and social outcomes of adolescent girls with depression and conduct disorder. Development and psychopathology, 8(4), 811–829. 2. Carnes, P. (2006). Ne recite temu ljubezen: pot iz seksualne zasvojenosti. Zagorje ob Savi: Studio Moderna Storitve D.O.O. 3. Carnes, P., Delmonico, D. L., Griffin, E. in Moriarity, J. M. (2010). V senci interneta. Ljubljana: Mod-rijan založba. 4. Cvetek, R. (2009). Bolečina preteklosti. Celje: Celjska Mohorjeva družba. 5. EMCDDA. (2011). European drug prevention quality standards. Pridobljeno s http:///C:/Users/ Lenovo/Downloads/TD3111250ENC%20(2).pdf. (28. 01. 2018). 6. Erikson, H. E. (1994). Identity and the life cycle. London: Reissued. 7. Frankl, V. E. (1994). Volja do smisla. Celje: Mohorjeva družba. 8. Frankl, V. E. (2005). Zdravnik in duša. Ljubljana: Pasadena. 9. Gostečnik, C. (2010). Neprodirna skrivnost intime. Ljubljana: Založba Brat Frančišek in Franči- ščanski družinski inštitut. 10. Hankin, B. L., Abramson, L. Y., Moffitt, T. E., Silva, P. A., McGee, R., Angell, K. E. (1998). Development of depression from preadolescence to young adulthood: emerging gender differences in a 10-year longitudinal study. Journal of abnormal psychology, 107(1), 128. 11. Jeriček, H. (2005). Epistemologija zdravja. Časopis za kritiko znanosti, 221, 222–233. 12. Kompan Erzar, K. (2003). Skrita moč družine. Ljubljana: Založba Brat Frančišek in Frančiščanski družinski inštitut. 13. Kristovič, S. (2014). Reševanje krize smisla sodobnega človeka. Celje: Celjska Mohorjeva družba. 14. Lam, L. Peng,. Z. Mai,, J. C. in Jing,, J. (2009). Dejavniki, povezani z zasvojenostjo z internetom med mladostniki. Cyberpsychology & behavior , 12 (5), 551–555. 15. Marušič, A . (2009). Javno duševno zdravje. Celje: Društvo Mohorjeva družba. 16. Mikuš Kos, A. (1999). Sodobni pristopi v varovanju duševnega zdravja otrok. V Kraševec Ravnik, E. (ur.), Varovanje duševnega zdravja otrok in mladostnikov (str. 88–104). Ljubljana: Kolaborativni center Svetovne zdravstvene organizacije za duševno zdravje otrok pri Svetovalnem centru za otroke, mladostnike in starše: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije. 17. Musek, J. (1995). Ljubezen, družina, vrednote. Ljubljana: Educy Lljubljana. 18. NIJZ. (2016). Mladostniki o duševnem zdravju. Pridobljeno s http://www.nijz.si/sites/www.nijz. si/files/publikacije-datoteke/mladostniki_o_dusevnem_zdravju.pdf (28. 01. 2018). 19. Roškar, S. (2008). Kognitivnopsihološke teorije samomorilnega vedenja. Psihološka obzorja, 17(2), 91–104. 20. Schore, N. A. (2003). Affect Regulation and The Repair of the Self. Pridobljeno s Http://www. allanschore.com/pdf/ReviewSchorePermanente.pdf (3. 8. 2013). 21. Scott, S., Knapp, M., Henderson, J., Maughan, B. (2001). Financial cost of social exclusion: follow up study of antisocial children into adulthood. BMJ, 323(7306323), 191. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 585 izr. prof. dr. Barbara Simonič, spec. zakonske in družinske terapije Teološka fakulteta Univerze v Ljubljani ČUSTVENA PREDELAVA PARTNERSKEGA NASILJA V RELACIJSKI DRUŽINSKI TERAPIJI1 EMOTIONAL PROCESSING OF PARTNER VIOLENCE IN RELATIONAL FAMILY THERAPY POVZETEK Družinsko nasilje je globalni problem in pušča številne posledice na zdravju in splošnem blagos-tanju številnih ljudi po vsem svetu. Nasilje v partnerskem odnosu je oblika družinskega nasilja, kjer nasilna dejanja (fizična in psihična) izvaja partner ali zakonec v intimnem odnosu nad drugim partnerjem ali zakoncem. Pri tem se postavlja temeljno vprašanje: kako to, da žrtev tako težko zapusti zlorabljajoč in nasilen odnos ter, če ji to uspe, kako to, da tako težko živi izven njega? Glede na paradigmo relacijske družinske terapije odgovor leži v razumevanju globlje čustvene dinamike, ki ohranja žrtev navezano na nasilneža oz. na vzorce nasilnih odnosov. V nasilnem odnosu se namreč prebujajo in ponavljajo boleči temeljni afekti, ki so znani iz preteklih odnosov (npr. izdaja, zavrženost, krivda, neprimernost, žalost) z upanjem, da bodo v novem odnosu razrešeni. S perspektive relacijske družinske terapije je zato pri žrtvah po odhodu iz nasilnega odnosa potrebno iti globlje, se soočiti z bolečimi temeljnimi afekti in razviti njihovo primerno regulacijo, saj bo v nasprotnem primeru žrtev ostala v začaranem krogu ponavljanja teh bolečih afektov v nadaljnjih odnosih, kar bo preprečevalo funkcionalne odzive in življenje. V prispevku je podan prikaz primera in analiza terapevtskega procesa po modelu relacijske družinske terapije s klientko, ki se je soočala s posledicami partnerskega nasilja. Poudarek je na prikazu čustvenega procesiranja in čustvene predelave doživljanja nasilja. Ključne besede: partnersko nasilje, relacijska družinska terapija, regulacija čustev, temeljni afekt ABSTRACT Domestic violence is a global problem that has enormous consequences for the health and wellbeing of millions throughout the world. Intimate partner violence is domestic violence (physical or psychical) by a spouse or partner in an intimate relationship against the other spouse or partner. A basic question here is: Why is it so difficult to leave an abusive and violent relationship and even live outside it? According to Relational Family Therapy paradigm the answer is in the understanding of the deeper emotional dynamic that keeps the victim attached to the perpetrator or to the violent relationship. Living in a violent relationship is actually a reliving of painful basic affects and constructs known from past relationships (e.g. shame, sadness, rejection, inadequa-cy), which are repeated in the hope of being solved. From the perspective of Relational Family Therapy, it is necessary to go deeper, to face and to process the painful basic affect and develop appropriate regulation, otherwise the victim will remain stuck in the vicious cycle of repeating those painful affects in future relationships. By means of the case study method, the analysis of the therapeutic work of a female client dealing with consequences of intimate partner violence will be presented in order to analyse the emotional processing of consequences of intimate partner violence in a client in Relational Family Therapy. Key words: intimate partner violence, relational family therapy, affect regulation, basic affect 1 Doseženi rezultati so delno nastali v okviru projekta št. J5-9349, ki ga je financirala Javna agencija za raziskovalno dejavnost Republike Slovenije iz državnega proračuna. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 586 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 1. NASILJE V PARTNERSKEM ODNOSU Nasilje v odnosih ima mnogo pojavnih oblik in ga lahko spremljamo skozi celotno zgodovino obstoja človeka. Verjetno pa ima v teh okvirih nasilje v domačem družinskem okolju najtežje posledice, saj naj bi dom in družinski odnosi bili prostor, ki bi zagotavljal največ fizične in psihične varnosti in s tem zanesljivo okolje za rast in razvoj vseh posameznikov. Družinsko nasilje naj bi predstavljalo enega izmed najbolj življenjsko ogrožajočih in travmatičnih dogodkov za posameznika (Roberts, 2007). Žrtve so lahko vsi družinski člani, prav tako so lahko izvajalci nasilja vsi družinski člani. V pričujočem prispevku se osredotočamo na nasilje med partnerjema v intimnem odnosu. Ko govorimo o intimnem partnerskem nasilju imamo v mislih nasilje enega partnerja nad tre-nutnim ali nekdanjim zakoncem ali partnerjem v intimnem razmerju (Park, 2016). V nasprotju z zlorabo otrok je tukaj žrtev eden od partnerjev, čeprav so otroci pogosto vpleteni kot priče in so na ta način žrtve zlorabe. Partnersko nasilje ima lahko več oblik, vključno s fizično, verbalno, čustveno, ekonomsko in spolno zlorabo. Svetovna zdravstvena organizacija (2012) opredeljuje partnersko nasilje kot vsako vedenje v intimnem razmerju, ki povzroča fizično, psihološko ali spolno škodo tistim, ki so v razmerju, vključno s fizično agresijo, spolno prisilo, psihično zlorabo in nadzorovanjem vedenja. V primeru partnerskega nasilja torej lahko govorimo o vzorcih različnih oblik nasilnega vedenja v kontekstu intimnega partnerskega odnosa. Običajno se pojavlja vzorec, v katerem nasilnež ohranja moč in nadzor s fizično zlorabo, psihično zlorabo, spolno agresijo, socialno izolacijo, grožnjami in drugimi taktikami (McColgan idr., 2010). Partnersko nasilje se pojavlja tako v hete-roseksualnih kot istospolnih odnosih. V večini primerov se nasilen odnos manifestira kot nasilje moškega nad žensko, vendar so nasilne lahko tudi ženske, žrtve pa moški. Različne raziskave glede izvajanja partnerskega nasilje prinašajo podobne rezultate, po katerih naj bi približno v 80% primerov partnerskega nasilja bili izvajalci nasilja moški nad ženskami, so pa tudi primeri, ko so ženske primarni agresorji nad moškim partnerjem (U.S. Department of Justice, 2012; Svetovna zdravstvena organizacija, 2012). 2. ČUSTVENI PLES V KROGU NASILJA Žrtve nasilja v partnerskem odnosu se razlikujejo od drugih žrtev nasilja. Večina žrtev drugih oblik nasilja namreč ni v intimnem razmerju z storilcem, večina od njih še ni bila žrtev nasilja istega storilca, večina od njih ni ekonomsko odvisna od storilca med in po kazenskem postopku, večina jih ni prisiljena sodelovati s storilcem zaradi skupnega varstva otrok (Filipčič, 2011). Tako to obliko nasilja spremlja posebna čustvena dinamika, ki temelji na navezanosti med žrtvijo in storilcem. Zato je posebnost žrtev nasilja v družini, da se kljub prepoznavanju nasilja in njegovih uničujočih posledic, ki jih kot žrtve doživljajo zaradi izvajanja nasilja nad njimi, pogosto odločijo, da ostanejo pri svojem zlorabljajočem partnerju in v zlorabljajočem odnosu. Partnersko nasilje je tako po svoji naravi kronično, saj poteka s ponavljanjem uničujočih nasilnih vzorcev v partnerskem odnosu (Mele, 2009). Govorimo t.i. ponavljanju »kroga nasilja«, kjer je mogoče prepoznati posebno psihološko dinamiko. Krog nasilja (slika1), ki ga je opisala že Walkerjeva (1979) in ki ga s svojimi raziskavami potrjujejo tudi številni sodobni avtorji in spoznanja iz klinične prakse, z opisom specifične čustvene dinamike, ki se ustvarja med intimnima partnerjema v nasilnem odnosu, pojasnjuje, kako to, da žrtve partnerskega nasilja ostajajo v nasilnem in zlorabljajočem odnosu kljub zavedanju in prepoznavanju nasilja. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 587 Slika 1: Krog nasilja Krog nasilja opisuje ciklični proces, ki ima tri faze, te pa se lahko razlikujejo v času trajanja in intenzivnosti, tako znotraj dinamike odnosa enega para, kot med različnimi pari. Prva faza je faza naraš- čanja napetosti, kjer se stopnjuje intenzivnost različnih oblik nasilnega vedenja (posesivnost, manipulacija, poniževanje, grobost in fizični napadi...). Žrtev običajno to preživi tako, da se na vse možne načine izogiba, umirja proces, je previdna in tlači svoja občutja, da bi umirila situacijo. Žrtev namreč čuti, da bo situacija eksplodirala, če bo naredila karkoli narobe, zato otrpne (Dutton, 2007). Vendar pa žrtev ni odgovorna za nasilje, zato tudi ne more zares narediti ničesar, kar bi pripomoglo k izbruhu ali ustavitvi nasilja. Izogiba se neizogibnemu, saj se v nasilnežu stopnjuje napetost in doseže toč- ko, kjer pride do eksplozivnega izbruha hudega nasilnega incidenta (druga faza). V tej točki nasilje doseže svoj vrh, v katerem pride običajno tudi do brutalnega nasilja z grobo fizično zlorabo (Gosteč- nik, 2015). Nasilnež ob tem doživi sprostitev napetosti. Ta občutek lahko postane tudi zasvojitven in se ponavlja, saj lahko nasilnežu predstavlja edini način olajšanja ob soočanju z jezo in napetostjo. Na drugi strani pa je žrtev končno prisiljena k ukrepanju, zato se poskuša zaščititi (pokliče policijo, hoče oditi ali odide, se bori oz. napade nazaj, ...). To pri nasilnežu sproži strah, negotovost, pojavi se obžalovanje in poskusi ljubečega zbližanja z žrtvijo. Vedenje nasilneža se dramatično spremeni in to v tako obliko, po kateri žrtev ves čas hrepeni. Tako nastopi tretja faza, ki jo lahko imenujemo faza medenih tednov. To je obdobje relativnega miru. Nasilnež obžaluje dejanja in se jih sramuje, lahko jih tudi opravičuje oz. pojasnjuje, da zanje ni sam kriv (npr. »Bil sem napet zaradi službe« ali »Veš da me jezi, ko to rečeš« ali »Imel sem težko otroštvo«). Temu sledijo obljube, da se ta dejanja ne bodo ponovila nikoli več. Obljublja, da se bo spremenil, da je pripravljen poiskati pomoč, da je krhek, ranljiv in čuteč ter da potrebuje partnerja. Storilec se poskuša tudi odkupiti s čustveno pozornostjo, darili, pomočjo pri delu in žrtvi se zdi, da se je partner spremenil. Žrtev se tako počuti zmedena, tudi prizadeta, vendar pa ji po drugi strani odleže, da se je nasilje končalo in je vesela, ko vidi, da se oseba spreminja in postaja takšna, kot bi si jo lahko samo želeli. Nasilnežu odpusti in goji upanje in zaupanje, da ju čakajo novi časi. Lahko rečemo, da je to neke vrste zanikanje, ko oba partnerja zanemarita resnost zlorabe in nasilja. »Ljubezen« premaga vse. Intimnost se poveča in partnerja se počutita zadovoljna ter želita, da se odnos nadaljuje (Dutton, 2007). Zato ne upoštevata možnosti, da bi se nasilje lahko ponovilo, kar pa se zgodi, saj se po medenih tednih sčasoma znova začenjajo pojavljati trenutki napetosti in krog nasilja se ponovi. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 588 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 3. ODHOD IZ NASILNEGA ODNOSA Opisana dinamika v krogu nasilja pojasnjuje ujetost v čustvene vzorce, ki imajo moč nad žrtvijo, da ta ne odide oz. da se nasilni odnos ne prekine. Žrtev ostaja ujeta v tem začaranem krogu, kjer se odvija boleč čustveni ples. V jedru zlorabe v intimnem partnerskem odnosu so kompleksni razlogi, njihova moč pa temelji na ljubezni do partnerja, ki je nasilen, ter njunih otrok, v zvestobi družbenim, kulturnim in religioznim vrednotam, strahu pred finančno nezmožnostjo itd. (Anderson in Saunders, 2003). Vse to prispeva k temu, da se žrtev še toliko bolj oklepa upanja, da bo enkrat tega konec, zato živi v zanikanju teže zlorabe, išče opravičila za nasilje, odpušča nasilnežu in tolerira nasilje do točke, ko postane nevzdržno (Gostečnik idr., 2019). Partnersko nasilje je tako običajno dolgotrajno stanje in polno nenehnih dramatičnih dogodkov in čustev, v tem okviru pa se pojavijo pri žrtvi specifični psihični odzivi in prilagoditve, ki ji omogočajo, da v tem odnosu zdrži. Na nek način lahko rečemo, da žrtev sprejme nasilje in se na nasilen odnos prilagodi, k temu pa pripomore tudi to, da se intenzivnost nasilja razvija postopoma skozi daljše časovno obdobje, žrtev se »navadi« na življenje s stalnimi zlorabami, tako da več niti ne doživlja, da živi v ponavljajočem se vzorcu nasilja. K temu pripomorejo tudi druge okoliščine in čustva ob tem (največkrat strah, sram, občutki krivde), zaradi katerih se žrtev počuti ujeto in zaradi katerih se zdi, da druge možnosti ni. Žrtve npr. mnogokrat čutijo socialno-ekonomsko odvisnost od nasilneža. Odhod od partnerja bi pomenil pomanjkanje finančnih sredstev, slabše stanovanjske razmere, slabši življenjski standard, ki bi zaznamoval žrtev in otroke (Dobash in Dobash, 2005). Ob tem se pojavi strah in tudi krivda, da bi zaradi njihove odločitve trpeli otroci. Ravno prisotnost otrok v družini je velikokrat razlog, da žrtev čuti, da mora, ne glede na karkoli, narediti vse, da družina ostane skupaj ter da se ne uniči življenj otrok, ko bi morali zapustiti drugega starša, s katerim lahko imajo dober odnos, menjati šolo in prijatelje ter znano okolje. Zato je žrtev pripravljena tolerirati zlorabo, da bi se zaščitila družinska celovitost (Mills, 1998). Žrtev lahko v primeru odhoda čuti tudi strah za lastno življenje in življenja drugih, saj ji nasilnež velikokrat grozi, da se (ji) bo zgodilo nekaj hudega, če bo odšla (lahko grozi tudi z lastnim samomorom) (Anderson in Saunders, 2003; Gostečnik, 2015). Tudi socialna pričakovanja, kulturne ali religiozne vrednote, kjer se poudarja pomen družinskih vrednot in skupnega življenja, lahko pripomorejo k temu, da žrtev čuti odgovornost, da ostaja v nasilnem odnosu, ter krivdo, ko bi z odhodom uničila družino (Short, 2005). Vsem tem zunanjim razlogom se pridružijo še notranji razlogi in doživljanja pri žrtvi, ki ovirajo od-ločno skrb zase. Žrtev lahko npr. zaradi nizke samozavesti in samospoštovanja čuti, da si ne zasluži drugačnega življenja. Zaradi tega je velikokrat tudi izolirana, čuti, kot da ni nikogar, ki bi mu lahko zaupala, tudi ustreznim institucijam ne (Mills, 1998). Nazadnje pa žrtev ostaja v zlorabljajočem odnosu tudi zato, ker je čustveno navezana v tem odnosu (Dutton, 2007). Dutton in Painter (1993) opisujeta to vez med žrtvijo in nasilnežem kot travmatično vez. Gre za čustveno odvisnost med dvema osebama v razmerju, za katerega so značilna obdobja zlorabe in nasilja ter neravnovesje moči. Narava te vezi je zaznamovana z občutki intenzivne navezanosti, kognitivnim popačenjem in vedenjskimi strategijami obeh posameznikov, ki paradoksalno krepijo in vzdržujejo vez. Prekinitev takšnega odnosa ali odhod iz njega je z vidika navezanosti, ki se v tej situaciji aktivira, tvegano dejanje in prebuja ogromno tesnobe, saj žrtev v stanju zaznane nevarnosti išče zatočišče, doživi pa, da ji ga po umiritvi izbruha nasilja paradoksalno ponudi nasilnež, zato ostaja odvisna od tega odnosa. Z vidika relacijskega razumevanja delovanja razvoja človekove psihične strukture pa se v teh vzorcih ponovno aktivira ranjenost, katere temelji so bili oblikovani v preteklih relacijskih travmatičnih izkušnjah, še posebej v primarnih odnosih s skrbniki (Gostečnik, 2015). Odpiranje in ponavljanje te primarne ranjenosti temelji na hrepenenju in potrebi, da bi ta ranjenost končno bila na primeren način naslovljena in da bi oseba končno našla varnost in ljubezen. Na osnovi tega se zato kreirajo zmotna prepričanja, kot so »bolje je biti zlorabljen, kot biti sam«. Zloraba v tem primeru obljublja odnos, kar je manj strašno, kot če ne bi bilo nobenega odnosa (Repič Slavič in Gostečnik, 2017). S tem se na neprimeren način regulira temeljno občutje tesnobe, kar je še posebej problematično pri ne-varno navezanih posameznikih. Johnsonova (2008) navaja, da so potrebe in želje v zvezi z navezanostjo v odnosu zdrave in normalne, toda problem je, da se te potrebe odigravajo v kontekstu negotovosti, kjer se ustvarja konflikt namesto varnosti. Varna navezanost v odraslem odnosu omogoča primerno regulirati čustva, učinkovito obdelovati informacije in sproščeno komunicirati, priznati stisko in se obrniti po pomoč drugemu, ki je odziven na ta klic po pomoči. Pri ne-varno navezanih posameznikih pa so velikokrat pri zaznani tesnobi ob 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 589 stiski prisotni agresivni odzivi, kjer se negotovost poskuša obvladati z nadzorom in zlorabo, pri čemer se tesnoba še poveča in žrtev še težje zapusti zlorabljajoč odnos (Allison idr., 2008; Finkel in Slotter, 2007; Henderson idr., 2005). Na osnovi vsega tega se ustvarja stanje ujetosti in pasivnosti, v katerem žrtev ne čuti več, da lahko kaj stori. To je naučena nemoč, ki temelji na negativnem sistemu prepričanj, ko žrtev začne verjeti, da nima izbire. Počuti se vedno bolj nemočna, nesposobna in osramočena, s tem pa se utrjuje prepričanje v lastno nevrednost in nesposobnost, ki temelji na sramu. Internalizirani sram pa uniču-je občutek za primerne meje pri posamezniku, brez meja pa ni zaščite (Bradshaw, 2005). Čeprav vsakdo racionalno ve, da je nasilje nesprejemljivo in da je treba te vzorce prekiniti, pa je ravno zaradi čustvene dinamike zelo težko izstopiti iz nasilnega odnosa oz. doseči, da se nasilje ustavi. Ker je krog nasilja pravzaprav vzajemna čustvena regulacija, ker obljublja tudi izpolnitev globljih relacijskih potreb, ki so neizpolnjene od otroštva naprej, je nezavedna zavezanost temu odnosu zelo visoka, tveganje prekinitve odnosa pa preveliko (Gostečnik, 2015). Zato je odhod iz nasilnega odnosa ali njegovo preoblikovanje vedno proces, kjer je, poleg prekinitve nasilnih dejanja, vedno potrebno tudi globlje psihično delo, ki omogoča preoblikovati nefunkcionalne konstrukte in popačena prepričanja ter se primerno soočiti s temeljnimi bolečimi čustvi ter ustvariti primerno čustveno regulacijo. 4. RELACIJSKA DRUŽINSKA TERAPIJA IN OBRAVNAVA NASILJA Ko se nasilje prekine, se resnični proces preoblikovanja šele začne. Mnogi v tem procesu potrebujejo pomoč, tako praktično kot čustveno. Za globlje čustveno soočanje in predelavo posledic nasilja je žrtvi lahko v pomoč tudi psihoterapija, ki omogoča globlje raziskovanje in naslavljanje psihičnih zapletov, ki vodijo in poganjajo zaplete v življenju posameznika (Gostečnik, 2011). Pri delu z žrt-vami nasilja, ki se vključujejo v psihoterapevtsko obravnavo, se velikokrat razkrije, da je dinamika nasilja, ki se odvija na zunanji ali sistemski ravni, običajno afektivno povezana z globljo žrtvino osebno ranjenostjo, ki izvira iz preteklih nefunkcionalnih odnosov. Ta ranjenost žrtvi onemogoča, da bi si priborila prave razmejitve, spregledala uničujočo in strupeno čustveno dinamiko ob doživljanju nasilja in prekinila oz. zapustila zlorabljajoči odnos (Repič, 2008). Na osnovi preteklih odnosov, ki se začenjajo v posameznikovi primarni družini, se je izoblikovala žrtvina psihična struktura, ki je lahko, v primeru patoloških odnosov ali travmatičnih izkušenj, zaznamovana z nefunkcionalnostjo (npr. nizko samospoštovanje, občutki nekompetentnosti, naučena nemoč, strah pred zavrženostjo in številni drugi obrambni mehanizmi), kar v posamezniku samo še utrjuje prepričanje, da se ničesar ne da narediti in spremeniti (Gostečnik, 2015). Model relacijske družinske terapije (Gostečnik, 2011) omogoča klientom, da zavedno odkrijejo dinamiko nefunkcionalnih vzorcev vedenja, mišljenja in čutenja na sistemskem, medosebnem in notranjepsihičnem nivoju in se z njimi soočijo. Predvsem je pri tem pomembno odkrivanje temeljnih bolečih afektov v odnosih in ustvarjanje možnosti za predelavo razdiralnega afekta, ki poganja nefunkcionalne odnose. Ta afekt preveva vse odnose na vseh nivojih (sistemskem, medosebnem in notranjepsihičnem). Pogosto je struktura teh odnosov bila vzpostavljena že v zelo zgodnji dobi ali pa bila vsiljena preko travmatičnih odnosov in se ponavlja v odrasli dobi, ker obljublja nek primeren odnos z drugim. Hkrati pa ti odnosi nosijo nezavedno upanje, da bo v novih odnosih mogoče ta zaplet razrešiti. Relacijska družinska terapija zato te odnose najprej na novo prebudi in jih naredi poznane, nato pa z novim odnosom med terapevtom in klientom poskuša spremeniti te medosebne vzorce odnosov, kar pomeni, da je treba najprej najti temeljni afekt in nato spremeniti osnovni sistem regulacije afekta ter najti način, da bo regulacija afekta bolj funkcionalna (Gostečnik, 2013). Terapija za klienta pomeni možnost predelave razdiralnega afekta, hkrati pa tudi novo postavitev odnosov na vseh ravneh. V primerih fizičnega nasilja v partnerskem odnosu je potrebno raziskati sorodnost afektivne dinamike v krogu nasilja z izkušnjami morebitne zlorabe, nasilja ali druge travme, ki jo je oseba doživljala v preteklih odnosih. Nezavedno se namreč zaradi specifičnih nevrobioloških procesov (zapisanost travme v somatski spomin), ki so se oblikovali ob doživljanju pretekle travme, ta afektivna stanja vedno znova poustvarjajo. Žrtev velikokrat tako ostane zvesta potencialno zlorabljajočemu okolju, kjer je nasilje postalo način vstopanja v odnos in način za iskanje odnosa. Pri tem se nezavedno poskušajo razrešiti najtežji zapleti, in sicer prek nasilja, z velikim upanjem, da se bo tokrat vse skupaj odvilo drugače. Vendar pa je fizično nasilje postalo jedro intime, obenem pa tudi model regulacije 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 590 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV bolečih afektov, predvsem tistih, ki so povezani z zavrženostjo. V terapevtskem procesu, ki temelji na relacijski paradigmi, se tako poskuša odkriti zgodnje zlorabljajoče odnose in boleče afekte, ki so povezani z njimi. Ti po eni strani ustvarjajo posameznikove osnovne mentalne reprezentacije, poleg tega pa so se prek afektov zarisale tudi v posameznikovo dojemanje odnosov in postale tako del njegovega psiho-organskega spomina (Gostečnik, 2015). Terapevtska obravnava je tako usmerjena v temeljno očiščenje teh notranjih podob in afektov, ki so povezane z njimi, ter v vzpostavitev primernejših načinov regulacije teh bolečih afektov. V nadaljevanju prikazujemo primer psihoterapevtske obravnave po modelu relacijske družinske terapije pri delu s klientko, ki je bila v procesu ločitve, do katere je prišlo zaradi dolgotrajnega fi-zičnega nasilja v partnerskem odnosu. Predstavljena bo življenjska situacija klientke po odhodu iz nasilnega odnosa, njen način doživljanja nasilja in proces čustvene predelave posledic nasilja po modelu relacijske družinske terapije, ki je bil usmerjen v razumevanje čustvenih stanj ob doživljanju nasilja in preoblikovanju čustvenih konstruktov (vzpostavljanju primerne čustvene regulacije), ki so vzdrževali vztrajanje v nasilnem odnosu. 6. TERAPEVTSKO DELO PO MODELU RELACIJSKE DRUŽINSKE TERAPIJE: PREDSTAVITEV PRIMERA 6.1 Vključitev v terapijo in opis stanja klientke V terapevtsko obravnavo je bila vključena klientka, stara 33 let. Pomoč se je odločila poiskati zaradi stiske v težkem obdobju, ki je sledilo ločitvi. Klientka je živela pri starših, kamor se je zatekla po ločitvi. Ob prihodu v obravnavo se je v glavnem vrtela v krogu obupa in žalosti, zapirala se je pred zunanjim svetom, bila je brez službe in je tudi ni aktivno iskala. Občasno je posegala tudi po alkoholu. Izražala je občutke odvečnosti, zavrženosti in zapuščenosti, neprimernosti in nemoči. Njen zakon je razpadel po 5 letih, v tej zvezi se je rodil otrok, 4 letni sin, ki je ostal pri očetu, s katerim je imela klientka omejene osebne stike, ti so potekali le preko telefona. V času zakona je bilo v partnerski zvezi veliko psihičnega in fizičnega nasilja, ki so ga zaznamovali manipulacija, poniževanje, podrejanje, strah in grožnje. Iz odnosa ni odšla, saj je čutila, da brez moža ne bi preživela, ker ni dovolj dobra in pametna, bila je tudi brez službe. Po eni strani je mož navzven kazal podobo uglajenega gospoda, ki lepo skrbi za družino, v intimnem okolju pa se je odvijala drama. To se je stopnjevalo do takšne mere, da je klientka doživela psihični zlom, zaradi katerega je pristala v bolnišnici. V sebi ni bila sposobna vzpostaviti dovolj močnih temeljev, kjer bi lahko našla moč, da bi to zlorabo ustavila. Predvsem je doživljala, da je z njo nekaj narobe, da ne zmore možu dati tega, kar želi. Vse omenjeno je prispevalo k temu, da se je klientka znašla v položaju, ki jo je na nek način zaznamoval in globoko ranil do te mere, da se je znašla v začaranem krogu, iz katerega je bil povra-tek v običajno življenje (socialni stiki, služba, življenje brez travm) zelo težak in zanjo na trenutke nemogoč. Zaradi psihičnega zloma in zlorabe v zakonu ter propada zakona se je čutila precej zaznamovano (nesposobna biti celo dobra mati), kar jo je posledično vodilo tudi v umikanje pred drugimi. Čeprav je ob prihodu na terapijo živela izven zlorabljajočih odnosov in bila tudi psihično stabilna, pa je v sebi nosila globoke strahove, ogromno sramu in tudi krivdo, ki so ji onemogočali prevzemanje večje odgovornosti in iniciative, ki bi se pokazala v večji pripravljenosti in funkcionalnosti v soočanju z vsakdanjimi izzivi. Predvsem je vztrajala v močnem občutju, da je nesposobna, neumna, da si ne zasluži drugega, kot biti zavržena. Spraševala je npr., če obstajajo kakšni testi, ki bi potrdili, da je neumna. Čutila ni nobene jeze. Blokade so bile tako predvsem notranje, izvori le-teh pa so segali v odnose in čustveno vzdušje v njeni primarni družini, kjer se je ustvaril vzorec »naučene nemoči«, ki bi ga v jeziku relacijske družinske terapije lahko poimenovali afektivni psihični konstrukt. Ta predstavlja obrambo, ki posameznika ščiti pred prevelikim tveganjem in mu nezavedno predstavlja pripadnost sistemu, od koder prihaja. Če je klientka ohranjala ta vzorec, ki ji je bil domač, ji je to nezavedno zagotavljalo prepoznavnost in pripadnost njeni druži-ni, pa če se to sliši še tako paradoksalno. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 591 6.2 Terapevtsko delo po modelu relacijske družinske terapije Na medosebni (partnerski) ravni se je ponovil vzorec, ki se je v klientki utrdil v njenem primarnem družinskem sistemu, v katerem se je oblikovala njena notranjepsihična struktura, na osnovi katere posameznik dojema svet, druge, odnose in samega sebe. V njeni družini je bilo prisotno vzdušje, ki je temeljilo na nevrednosti in neprimernosti, to pa so občutja, ki jih je klientka podoživljala kasneje tudi ob možu. Družina je namreč vedno bila drugačna od drugih, kjerkoli so navezali stike, so jih morali prekiniti in spet oditi v novo okolje, saj je narava očetove službe bila taka, da se je družina morala večkrat seliti. Prav tako jih je zaznamovala druga narodnost, saj niso živeli v svoji domovini. Vedno znova so tako morali iskati svoje mesto, pri tem pa so se družinski člani soočali s strahom, neprimernostjo in odvečnostjo, za vsem tem pa je bilo čutiti veliko žalosti (temeljni afekt). Tudi medosebni družinski odnosi so bili zaznamovani s pomanjkanjem pravega in pristnega stika. Klientka je očeta opisala kot pasivnega, odsotnega, velikokrat je segal po alkoholu, prav tako je mama bila precej čustveno odsotna, saj je bila na nek način v svojem svetu, kjer se je ob odsotnem možu po svoje borila za preživetje družine. Manjkalo je prave topline in odzivnosti, pravih občutij se ni smelo izražati (npr. jeze), lažje je bilo živeti v odtujenosti z občutkom, da je »svet slab, mi pa smo žrtve«. Na nek način se je tako izoblikovalo vzdušje »naučene nemoči«, kjer se nič ne da spremeniti, nič se jeziti, stanje je pač takšno, kakršno je (sistemski afektivni konstrukt). Klientka je iz družinskega sistema prevzela veliko teh čutenj, predvsem pa strahu in krivde, saj je čutila, kot da je z njo nekaj narobe in da je zaradi svoje neprimernosti kriva za vse, kar se ji je kasneje zgodilo. Ravno krivda skupaj s strahom sta predstavljala največjo blokado, ki je onemogočala funkcionalno soočanje z zlorabami in ostalimi preizkušnjami ter obenem poglabljala razvrednotenost, ponižanje, odvečnost in zavrženost, ki so se izrazito pokazali po ločitvi. Vsa ta težka čutenja, ki so imela pri klientki svojo osnovo v preteklih odnosih v njeni družini, so se pri klientki ponavljala in utrjevala občutek nemoči. V terapevtski obravnavi je bil osnovni cilj ta, da bi se klientka uspela vrniti v življenje oz. da bi uspela zaživeti polno življenje. Osnovne psihoterapevtske intervencije so zato bile usmerjene v zmanjševanje strahu in krivde; postavljanje razmejitev in primernega pojmovanja (kdo je žrtev in kdo ra-belj); vzpostavljanje razumevanja dinamike odnosov, v katerih je klientka živela in osvetljevanje njenih odzivov v povezavi z dinamiko, ki je prihajala iz njene izvirne družine; iskanje trdnega jedra, ki bi bilo zadosten vir moči in ki bi vlilo dovolj volje za soočanje s stiskami. Terapevtska obravnava je trajala tri mesece, klientka je prihajala redno enkrat na teden po eno uro. Vseh terapevtskih srečanj je bilo dvanajst. Klientka je preko naslavljanja zapletov in čustvene dinamike, ki je vse to spremljala, počasi preobli-kovala način dojemanja svojega stanja. S strani terapevta je bilo potrebnega veliko sočutja, ki ga je bilo mogoče začutiti ob misli na to, kako je lahko vse to, kar je izgubila, prenesla. Najprej se je torej bilo potrebno srečati s temeljno žalostjo. Po drugi strani se je v terapevtu prebujalo veliko jeze ob tem, da se je klientka tudi, ko je začutila, da ji je bila storjena krivica, vedno znova povlekla v krivdo in začela za svoje stanje kriviti samo sebe. Z vidika čustvene dinamike je ravno primanjkljaj zdrave jeze, ki bi predstavljala dovolj energije, da bi prišlo do temeljnega poriva naprej, bil tisti manjkajoči člen, ki bi pomenil preboj. Zdrava jeza bi odprla vrata naprej, saj je ceno zlorabe že plačala in je bilo dovolj. Vendar je klientka nenehno govorila, da je neumna in da je naredila veliko napako. Ob terapevtu pa je počasi spoznala, da bi bila še hujša napaka, če nič ne naredi in če samo čaka. Klientka je namreč bila žrtev, za zlorabo so odgovorni drugi. Podoben vzorec soočanja s krivicami, kjer ni bilo aktivne jeze, pač pa pasiven obup, je bil prisoten v njeni izvirni družini. Največji stik s to jezo je klientka začutila ob tem, ko sta s terapevtom govorili o materinstvu. Sina je močno pogrešala. Čutila je, da ji je bilo odvzeto nekaj velikega. To je bila dovolj močna točka, da se je vsaj malo prebudila in uspela postavljati zdrave razmejitve do tega, kar se je zgodilo. Ob spoznanju, da se ji je zgodila krivica tam, kjer se po naravi ne bi smela, se je prebudila zdrava jeza, ki je pomenila energijo za spremembe (vzajemni afekt, v katerem sta se srečala terapevt in klientka). Prebujeno materinstvo in volja, da se bori za sina, je bila dovolj močna točka, da so se začele urejati tudi ostale stvari. Gledano z vidika afektivne dinamike bi lahko rekli, da se je v terapevtski obravnavi klientki uspelo preko žalosti in obupa prikopati do jeze, ki ji jo je v življenju velikokrat manjkalo oz. ji ni bilo omogočeno, da bi jo na zdrav način začutila in izražala. To pa pomeni, da ji je manjkalo prave čustvene osnove, ki bi ji pomagala, da bi se zaščitila pred zlorabami in krivicami, kakršne je 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 592 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV doživljala. Ves ta proces prebujanja jeze bi lahko označili kot proces regulacije afekta (iz strahu, krivde in obupa v zdravo jezo), ki aktivira potenciale posameznika za uspešnejše soočanje s situacijo. Za klientko je stik z jezo nad tem, da se ji je zgodila krivica, predstavljal novost, ki ji je omogočila, da je našla voljo do življenja in zaupanje vase, namesto da bi se vdajala v usodo in to nemoč kompulzivno ponavljala, kakor se je naučila v svoji primarni družini. 6.3 Zaključek terapevtske obravnave Ob zaključku terapevtske obravnave je bilo mogoče pri klientki opaziti nekatere spremembe. Manj je bilo obupa, čeprav je vedela, da bo marsikaj težko. Odločila se je, da bo zahtevala delno skrbni- štvo za sina in da se bo borila zanj. Na splošno je izražala več energije in odločnosti, čutila je, da ima dovolj dobre osnove za to, da ji lahko uspe vrnitev v življenje nazaj. Da je bila na dobri poti, se je potrdilo po letu in pol, ko se je zopet oglasila in prosila za pogovor, saj ji je terapija pomenila dovolj varen prostor, kjer je lahko sproščeno in brez ogroženosti govorila o sebi. Njena zunanjost je bila zelo drugačna: medtem ko je bila prej na robu zanemarjenosti, je sedaj bila zelo urejena. Imela je službo, čeprav začasno, živela je v podnajemniškem stanovanju, stike s svojo družino pa je še ohranila. Njene misli so bile v glavnem osredotočene na materinstvo – sin je še vedno živel pri očetu, vendar je z njim imela pogostejše stike, ki so ji veliko pomenili. S sinom je uspela kljub vsem oviram ohraniti pristen stik. Z bivšim možem je še vedno bila bitke za enakovredne možnosti pri starševstvu, dobila si je tudi pravno pomoč. Ob vsem tem je bilo čutiti, da je kljub vsem težavam pridobila svoje dostojanstvo nazaj. 7. SKLEP V pričujočem primeru lahko vidimo, da je odhod iz nasilnega odnosa oz. prekinitev le tega, resnično kompleksen proces, kjer je prvi korak sicer narejen s prekinitvijo nasilja, vendar pa vse to spremlja močan čustven proces, zaradi katerega se žrtev težko izvleče iz krempljev zlorabljajočega odnosa in vzpostavi svoboden in poln način življenja. Soočanje s čustvi, ki velikokrat žrtev ohranjajo v nasilnem odnosu, zahtevajo vzpostavitev drugačne in bolj funkcionalne čustvene regulacije. Vključitev v psihoterapevtsko obravnavo omogoči globlje raziskovanje in naslavljanje čustvenih dimenzij nasilja, razreševanje čustvenih zapletov ter soočenje z dinamikami poustvarjanja starih modelov vedenja, čutenja in razmišljanja. Terapija daje možnost, da oseba pride do spoznanja, da je odgovorna in lahko vpliva na odnose, ki jih živi. Terapevtski proces pomaga artikulirati in osvetliti boleče odnose, ki se kompulzivno ponavljajo in najti pot iz neprimernega načina življenja, ki se ponavlja. LITERATURA 1. Allison, C. J., Bartholomew, K., Mayseless, O. in Dutton, D. G. (2008). Love as a battlefield: Attachment and relationship dynamics in couples identified for male partner violence. Journal of family issues, 29(1), 125–150. 2. Anderson, D. K. in Saunders, D. G. (2003). Leaving an abusive partner: An empirical review of predictors, the process of leaving, and psychological well-being. Trauma, violence, & abuse, 4(2), 163–191. 3. Bradshaw, J. (2005). Healing the shame that binds you. Deerfield Beach: HCI. 4. Dobash, R. P. in Dobash, R. E. (2005). Violence in intimate relationships. V Heitmeyer, W. in Hagan, J. (ur.). International handbook of violence research (str. 737–752). New York: Kluwer Academic Publishers. 5. Dutton, D. G. (2007). The abusive personality. Violence and control in intimate relationships. New York: The Guilford Press. 6. Dutton, D. G. in Painter, S. L. (1993). Emotional attachments in abusive relationship: A test of traumatic bonding theory. Violence and victims, 8(2), 105–120. 7. Filipčič, K. (2011). Pojavnost nasilja in odzivnost na nasilje v zasebni sferi in v partnerskih odnosih. Zaključno poročilo o rezultatih opravljenega raziskovalnega dela na projektu v okviru ciljnega raziskovalnega programa (CRP) »Konkurenčnost Slovenije 2006 – 2013«. Ljubljana: Inštitut za kriminologijo pri Pravni fakulteti. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 593 8. Finkel, E. J. in Slotter, E. B. (2007). An attachment theory perspective on the perpetuation of intimate partner violence. De Paul law review, 56(3), 895–1347. 9. Gostečnik, C. (2011). Inovativna relacijska družinska terapija: inovativni psiho-biološki model. Ljubljana: Brat Frančišek, Teološka fakulteta, Frančiškanski družinski inštitut. 10. Gostečnik, C. (2013). Relacijska paradigma in klinična praksa. Ljubljana: Brat Frančišek in Franči- škanski družinski inštitut. 11. Gostečnik, C. (2015). Inovativna relacijska zakonska terapija. Ljubljana: Brat Frančišek, Teološka fakulteta, Frančiškanski družinski inštitut. 12. Gostečnik, C., Cvetek, R., Pate, T., Valenta, T., Simonič, B. in Repič Slavič, T. (2019). Cyclic repetition of physical abuse. V Osewska, E. (ur.), Strong families – Strong societies (str. 123–152). Krakow: The Pontifical University of John Paul II in Krakow Press. 13. Henderson, A., Bartholomew, K., Trinke, S. in Kwong, M. (2005). When loving means hurting: An exploration of attachment and intimate abuse in a community sample. Journal of family violence, 20(4), 219–230. 14. Johnson, S. M. (2008). Emotionally focused couple therapy. V Gurman, A. S. (ur.). Clinical handbook of couple therapy (str. 107–137). New York: Guilford Press. 15. McColgan, M. D., Dempsey, S., Davis, M. in Giardino, A. P. (2010). Overview of the problem. V Giardino, A. P. in Giardino, E. R. (ur.). Intimate partner violence: A resource for professionals working with children and families (str. 1–29). St. Louis: STM Learning. 16. Mele, M. (2009). The time course of repeat intimate partner violence. Journal of family violence, 24(8), 619–624. 17. Mills, L. G. (1998). The heart of intimate abuse. New York: Springer Publishing Company. 18. Park, C. J. (2016). Intimate partner violence: An application of attachment theory. Journal of human behavior in the social environment, 26(5), 488–497. 19. Repič, T. (2008). Nemi kriki spolne zlorabe in novo upanje. Celje: Celjska Mohorjeva družba. 20. Repič Slavič, T. in Gostečnik, C. (2017). Relational family therapy as an aid toward resolving the trauma of sexual abuse in childhood in the process of separation in the couple relationship. Journal of marital and family therapy, 43(3), 422–434. 21. Roberts, A. R. (2007). Overview and new directions for intervening on behalf of battered women. V A. Roberts (ur.), Battered women and their families. Intervention strategies and treatment programs (str. 3–31). New York: Springer Publishing Company. 22. Short, J. F. Jr. (2005). Ethnic segregation and violence. V Heitmeyer, W. in Hagan, J. (ur.). International handbook of violence research (str. 83–96). New York: Kluwer Academic Publishers. 23. Svetovna zdravstvena organizacija (2012). Understanding and addressing violence against women. Pridobljeno s https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77432/WHO_ RHR_12.36_eng.pdf;jsessionid=1A01E83251095CDB2A955EEADB77C704?sequence=1. 24. U.S. Department of Justice (2012). Intimate partner violence, 1993–2010. Pridobljeno s http:// www.bjs.gov/content/pub/pdf/ipv9310.pdf. 25. Walker, L. E. (1979). The battered woman. New York: Harper & Row. ZDRAVJE IN ZDRAVSTVENO VARSTVO V LUČI TRAJNOSTNEGA RAZVOJA / HEALTH AND HEALTH CARE IN LIGHT OF SUSTAINABLE DEVELOPMENT 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 596 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV viš. pred. Helena Kristina Halbwachs, univ. dipl. org., viš. med. ses. AMEU - ECM IZZIVI NA PODROČJU OSKRBE KRONIČNIH RAN V SLOVENIJI CHALLENGES IN THE WOUND MANAGEMENT IN SLOVENIA POVZETEK Uvod: Kronične rane postajajo v razvitih družbah resen zdravstveno-socialni problem. Njihova pojavnost je zaradi faktorjev, kot so staranje prebivalstva ter hitro rastoča prevalenca kroničnih obolenj, vse večja. Občutno zmanjšajo kakovost življenja prizadetih, lahko povzročajo resne zdravstvene zaplete, kot so amputacije in prezgodnja smrt, in predstavljajo znatno ekonomsko breme za zdravstveni sistem in družbo. Tudi v Sloveniji se na področju oskrbe ran srečujemo s številnimi izzivi. Namen raziskave je bilo ugotoviti, kateri izzivi so pri nas po mnenju strokovnjakov najbolj pereči in potrebni prioritetnega reševanja. Metode: Mnenje strokovnjakov o najbolj perečih vprašanjih na področju oskrbe ran sem raziskala s pomočjo empirične kvalitativne raziskave. Vzorčenje je bilo namensko- zajelo je deset strokovnjakov- zdravstvenih delavcev, ki se vsakodnevno srečujejo s kroničnimi ranami, ukvarjajo pa se tudi z raziskovanjem, izobraževanjem in/ali z zagovorniškim delovanjem na tem področju. Podatke, pridobljene s tehniko polstrukturiranih intervjujev, sem analizirala s pomočjo kvalitativne vsebinske analize. Raziskava predstavlja del obsežnejše kvalitativne raziskave, ki preučuje poglede strokovnjakov tudi na druge aspekte oskrbe ran. Rezultati: Najbolj pereči izzivi na področju oskrbe ran v Sloveniji se nanašajo na naslednje teme in kategorije: ORGANIZACIJA (diagnostika, multidisciplinarni pristop, case management), PODATKI (pojavnost, posledice, učinkovitost pristopov), IZOBRAŽEVANJE (formalno, kontinuirano, standardizirano, multidisciplinarno), ter DOSTOPNOST pripomočkov za oskrbo ran (kontinuiteta, enakost, kakovost življenja). Razprava: Področje oskrbe ran je zaznamovano s številnimi izzivi, ki so podobni tistim v tujini. Z nekaterimi izmed njih se izven naših meja uspešno soočajo, in te primere dobre prakse bi bilo primerno preučiti in v skladu z našimi potrebami implementirati tudi pri nas. Ključne besede: kronične rane, oskrba, izzivi, strokovnjaki, zdravstvo ABSTRACT Introduction: Chronic wounds represent a significant healthcare and social problem in developed societies. Their prevalence is constantly increasing due to many factors, including the ageing of the population and the rapid rise of chronic diseases. Their presence significantly decreases the quality of life of patients and may lead to serious consequences such as amputation and premature death. On top of this, wounds present a substantial economic burden for healthcare system and the society. In Slovenia, there are many challenges to the wound care field. The aim of the research was to identify the most critical challenges according to the views of wound care experts. Methods: The views of wound care experts were explored by empirical qualitative research. The sampling was purposeful; ten wound care experts – healthcare providers were included, all involved in the treatment of chronic wounds on a daily basis, and also performing research, education and/or advocacy activities in this field. The data, collected by semi-structured interviews, were analysed by qualitative content analysis. This research is part of a larger study investigat ing several other aspects of the wound care field in Slovenia. Results: Most critical challenges of the wound care field were assigned into the following themes and categories: ORGANISATION (diagnostics, multidisciplinary approach, case management), DATA (prevalence, consequences, treatment efficacy), EDUCATION (formal, continuous, standardized, multidisciplinary) and ACCESS of modern wound care treatments (continuity, equity, life quality). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 597 Conclusion: The wound care field in Slovenia is facing numerous challenges. Wound care experts clearly and consistently identified the most critical challenges and at the same time suggested several solutions, many of them based on good practice examples from abroad. Key words: chronic wounds, care, challenges, experts, healthcare 1 UVOD Rane spremljajo človeštvo vse od njegovega nastanka (Shah 2011, 65). Nastanejo zaradi različnih razlogov, med katerimi so poškodbe, kirurški posegi, lahko pa tudi različni bolezenski procesi (Lindholm in Searle 2016, 5). Celjenje ran je izjemno kompleksen proces, ki ga vse do danes še vedno ne razumemo popolnoma (Han in Ceilley 2017, 77). Označuje ga množica sofisticiranih, prepletajočih in soodvisnih podprocesov, ki se odvijajo v določenih časovnih zaporedjih in ki preko zacelitve vodijo v vzpostavitev ponovne barierne funkcije kože. Pričakovano fiziološko in časovno zaporedje podprocesov celjenja, ki velja za običajno celjenje ran in je pogosto prisotno pri večini površinskih ran, lahko poruši mnogo različnih dejavnikov, kot so značilnosti pacienta, dodatna obolenja, vrsta rane, način oskrbe ran in drugi (Vowden in Vowden 2016, 10). Kadar celjenje rane ne poteka po pričakovanem časovnem zaporedju, govorimo o kronični rani (Vowden in Vowden 2016, 10; Han in Ceilley 2017, 77). Nekateri ta čas omejujejo na 12 tednov (Werdin idr. 2009, 169), vendar enotnega konsenza o tem ni, kar je le ena od težav, povezana z zbiranjem in primerjanjem podatkov (Gould idr. 2015, 3). Najpogostejše kronične rane so razjede na diabetičnem stopalu, venske golenje razjede in razjede zaradi pritiska, poznamo pa še mnoge druge (Frykberg in Banks 2015, 66). Kronične rane vodijo v mnogo resnih posledic. Med njimi so funkcijske okvare (invalidnost), znatno nižja kakovost življenja ter visoki stroški, tako za pacienta kot za zdravstveni sistem (Graves in Zheng 2014, 4; Han in Ceilley 2017, 599; Frykberg in Banks 2015, 560). Na znižano kakovost življenja vplivajo predvsem bolečine, stres, socialna izolacija, anksioznost, hospitalizacije, kronična obolevnost ter nenazadnje tudi povečana smrtnost (Lindholm in Searle 2016, 5). Kronične rane so mnogo bolj pogoste pri starejših prebivalcih (Gould idr. 2015, 1). Skladno s staranjem prebivalstva v prihodnjih letih se zato v razvitem svetu pričakuje močno naraščanje števila ran. K temu doprinaša tudi strmo naraščanje bolezni in stanj, kot so sladkorna bolezen, kardiovaskularna obolenja in prekomerna telesna teža (Münter 2016, 1; Vowden in Vowden 2016, 10). Tako se je npr. sladkorna bolezen v zadnjih tridesetih letih početverila, predstavlja pa tudi vodilni razlog za amputacijo nog (WUWHS 2016; 4). Vsi ti dejavniki so doprinesli k temu, da se o kroničnih ranah govori kot o »tihi epidemiji« (Lindholm in Searle 2016, 5; Sen idr. 2009, 764). O epidemioloških podatkih kroničnih ran je težko govoriti. Podatki posameznih raziskav se močno razlikujejo. Sistematična analiza epidemioloških raziskav je pokazala, da variira prevalenca razjed zaradi pritiska PU med 0,31% in 53,3%, prevalenca razjed na diabetičnem stopalu med 0,0,2% do 20,4% in prevalenca venskih golenjih razjed med 0,5 do 2,5%. Raznolikim podatkom botrujejo raznolike metodologije, predvsem zajem vzorca populacije (domača nega, bolnišnica, dom ostarelih, splošna populacija). Vendar so tudi znotraj primerljivih populacij tako močna odstopanja ostalih parametrov, da so raziskave pogosto neprimerljive (Graves in Zheng 2014). Kronične rane vseh etiologij zahtevajo sistematičen in holističen pristop, ki vključuje celovito oceno pacienta in rane (Woo 2013, 538; Frykberg in Banks 2015, 574). Uspešen pristop zahteva tudi zgodnjo prepoznavo in oskrbo. Zapoznela obravnava vodi v podaljšano zdravljenje in obremenitev pacienta, svojcev in družbe (Vowden in Vowden 2016, 10). Oskrba pacientov z ranami naj bi bila organizirana kot specializirano področje z lastnimi specialisti za diagnostiko in obravnavo ran (Guest idr. 2015, 6). Poleg tega je dokazano, da je za dobre rezultate pri oskrbi ran ključna dobra komunikacija med zdravstvenimi delavci, dobra organizacija, multidisciplinarna obravnava (Probst idr. 2014; Moore idr. 2014; Gottrup 2004, 129) in standardizacija protokolov oskrbe (Hsu idr. 2015). Vse to pa temelji na ustreznem izobraževanju zdravstvenih delavcev na področju oskrbe ran (Zulkowski et al. 2007; Teot 2006, 9), ki mora vključevati vsebine, povezane z organizacijo, timskim sodelovanjem in z jasno definirano vlogo različnih članov tima pri obravnavi ran (Gottrup 2004, 130). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 598 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 1.1 Namen in cilj Namen pričujoče raziskave je ugotoviti, kako je po mnenju strokovnjakov urejeno področje oskrbe kroničnih ran v Sloveniji, ter s kakšnimi izzivi se soočajo pri vsakdanji obravnavi pacientov z ranami. Cilj raziskave je opredelitev najpomembnejših izzivov po mnenju strokovnjakov, kar lahko služi kot podlaga za potrebno ukrepanje in izboljšave v praksi. 2 METODE 2.1 Opis instrumenta Z empirično kvalitativno raziskavo sem med strokovnjaki na področju oskrbe ran ugotavljala mnenje o urejenosti tega področja ter o izzivih, s katerimi se soočajo. Raziskava predstavlja del obsež- nejše kvalitativne raziskave, ki je preučevala poglede večjega števila strokovnjakov tudi na druge aspekte oskrbe ran. 2.2 Opis vzorca V raziskavi je sodelovalo deset različnih strokovnjakov za oskrbo ran, ki so bili za sodelovanje izbrani po neslučajnostnem namenskem vzorcu ter principu snežene kepe. Vsi intervjuvani strokovnjaki oskr-bujejo kronične rane najmanj večkrat tedensko, večina pa se jih poleg tega ukvarja tudi z raziskovanjem, izobraževanjem in/ali z zagovorniškim delovanjem na področju oskrbe ran. Pet strokovnjakov je zastopalo zdravniške vrste različnih specialnosti – družinske medicine, kirurgije ter interne medicine, pet pa jih je zastopalo zdravstveno nego – bolnišnično, patronažno ter zdravstveno nego v okviru socialno-varstvenega zavoda. Strokovnjaki so prihajali tako iz primarne kot iz sekundarne in terciarne ravni zdravstva, tako iz mestnega kot iz ruralnega področja, ter iz različnih krajev po Sloveniji. 2.3 Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Podatke sem pridobila s tehniko polstrukturiranih intervjujev. Strokovnjaki so bili seznanjeni z namenom raziskave ter načinom zaščite, obdelave in uporabe podatkov, podpisali so tudi pristanek za sodelovanje. Intervjuji so trajali v povprečju 32,5 minut. Najkrajši intervju je trajal 19 minut, naj-daljši pa 40 minut. Vsi intervjuji so bili posneti s pomočjo aplikacije Voice Memos ter nato prepisani. Sledila je analiza teksta s pomočjo odprtega kodiranja. Sorodne pojme sem razvrstila v kategorije, določila glavne teme ter določila odnose med njimi. 3 REZULTATI Shema 1 prikazuje model z glavnimi temami, ki izhajajo iz rezultatov raziskave (izobraževanje, podatki, organizacija, dostopnost pripomočkov). Odnose med temami nakazujejo številne puščice v obeh smereh, s čimer je simbolizirana močna povezanost in soodvisnost vseh tem in njihovih kategorij. V nadaljevanju je podana razlaga posameznih kategorij znotraj tem. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 599 3.1 Podatki „Veliko je zamolčanih ran, skritih, prikritih, ker se ne zdijo pomembne, ... tisti, ki bi morali v svoje diagnoze napisat, tega sploh ne napišejo, ne omenijo … sigurno je 20% zamolčanih ran, ki se ne registrirajo“ (WM-EX-4) Pojavnost: V Sloveniji nimamo celovitih podatkov o pojavnosti posameznih vrst oziroma vseh kroničnih ran. Ni nacionalnega registra, ni zbirk podatkov, ni konsenza o dokumentiranju, ki je pogosto pomanjkljivo ali celo odsotno. Posledice: Opažene posledice za pacienta so depresije, izoliranost, finančno breme, podaljšane hospitalizacije, amputacije, stiske svojcev. Celovitih podatkov o posledicah kroničnih ran v Sloveniji ni na voljo. Učinkovitost pristopov: Pristopi pri oskrbi kroničnih ran so zelo raznoliki. Pacienti se nahajajo v vseh specialnostih, na vseh ravneh zdravstvenega sistema, oskrbuje jih mnogo različnih zdravstvenih delavcev, obstaja široka paleta pripomočkov. Podatkov in dokazov o učinkovitosti različnih pristopov ni na voljo, prav tako ni nacionalnih smernic. 3.2 Organizacija »... predvsem na primarnem nivoju se mi še vedno zdi, da se diagnostika ne izvaja in da se te paciente dejansko vidi na sekundarnem nivoju takrat, ko nastopijo neke komplikacije v zdravljenju... čeprav gleženjski indeks bi se danes moralo povsod izmerit ...« (WM-EX-6) Diagnostika: Večina kroničnih ran je diagnosticirana le na podlagi anamneze in/ali klinične slike. Nezadostno diagnosticiranje je problematično, botruje mu pomanjkljivo znanje ter sistemske ovire. Multidisciplinarni pristop: Oskrba kroničnih ran je izrazito multidisciplinarno področje, v praksi pa je sodelovanja premalo. Izjemno pomembno je sodelovanje med medicino in zdravstveno nego. Breme oskrbe kroničnih ran je predvsem na plečih zdravstvene nege. Medicinskim sestram, posebno v patronaži, so pogosto prepuščene odločitve o načinu oskrbe, čemur po eni strani pogosto botruje bogatejše znanje kot pri ostalih profilih, po drugi strani pa predvsem pomanjkanje časa, pa tudi interesa za to problematiko s strani mnogih zdravnikov. Tudi komunikacija med različnimi instituci-jami, ki obravnavajo pacienta z rano, je pogosto pomanjkljiva. Case management: Multidisciplinarni pristop ter obilica različnih zdravstvenih delavcev, ki rano pre-vezujejo, lahko zmedejo pacienta. Ta včasih dobi protislovna navodila, izgubi zaupanje. Potrebno bi bilo organizirati centre za oskrbo ran, po vzoru dobrih praks iz tujine, ali case-managerje, ki bi koordinirali oskrbo. 3.3 Dostopnost pripomočkov »... je tako rekoč loterija, koliko v katerem mesecu imaš teh ran, kako so velike, in koliko materiala za kakšno rano porabiš, ali boš prišel čez mesec ali ne ... samo en pacient z večjo rano lahko pokuri ves limit ...« (WM-EX-7) Kontinuiteta (oskrbe): Lokalna oskrba kroničnih ran je, glede na to kje v zdravstvenem sistemu se pacient nahaja, raznolika. Različne ustanove imajo na voljo različne obloge za oskrbo ran, preskrblje-nost z njimi je odvisna od več dejavnikov (računskih obdobij, javnih razpisov, posluha vodstva…). Ti dejavniki vplivajo na to, da navodila specialistov sekundarne ravni na primarni ravni pogosto ni možno upoštevati. Enakost (v oskrbi): Obstajajo velike regionalne razlike v nudenju sodobne oskrbe ran. Zaradi omejenih sredstev so pacienti z večjimi ranami ali z ranami z večjimi količinami izločka oskrbovani s tradicionalnimi oblogami. Dostopnost do sodobnih oblog je nemalokrat povezana s finančnimi sposobnostmi pacienta. Kakovost življenja: Dostop ali ovire v dostopu do sodobnih oblog vplivajo na kakovost življenja pacienta. Sodobne obloge pripomorejo k manj bolečinam, manj prevezam, zmanjšanju neprijetnega vonja, boljši funkcionalnosti. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 600 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 3.4 Izobraževanje »... izredno pomembno se mi zdi, da bi na nek način poskušali vključiti v kurikulum izobraževanja več s področja oskrbe kronične rane, tako na srednješolski stopnji kot tudi višje ... nekaj malo je, ampak to ni dovolj, dobro bi bilo imeti en modul ... zelo dobro bi bilo tudi, če bi imeli lahko strokovnjake, ki bi se lahko certificirali« (WM-EX-8) Formalno izobraževanje: Na medicinski fakulteti in v dodiplomskih programih zdravstvene nege je premalo vsebin, posvečenih oskrbi ran. Ni jasno, ali vsebine sledijo strokovnim dognanjem. Vsebine niso standardizirane, nivo znanja diplomantov se razlikuje. Kontinuirano izobraževanje: Obstaja veliko ponudbe in interesnih skupin, ki ponujajo kontinuirano izobraževanje na področju oskrbe ran. Kakovost je dobra, zahtevnost je raznolika, pogosto je za sledenje predavanj potrebno predznanje. Veliko vlogo in vpliv imajo predstavniki proizvajalcev sodobnih oblog. Standardizirano izobraževanje: Smiselna bi bila standardizirana izobraževanja, ki bi zagotovila, da imajo vsi zdravstveni delavci določen nivo znanja na področju oskrbe ran. Potrebno bi bilo razviti dodatne specializacije. Obstajajo tečaji za enterostomalno terapijo, vendar so redki in ne pokrivajo vseh potreb. Multidisciplinarno izobraževanje: Primeri dobrih praks iz tujine kažejo na uspešnost multidisciplinarnih izobraževanj. Pri nas je velika večina udeležencev na izobraževanjih o ranah iz zdravstvene nege, mnogo manj je zanimanja med zdravniki. Premalo se vključuje ostale profile, kot so psihologi, socialni delavci, farmacevti, fizioterapevti. 4 RAZPRAVA Rezultati kažejo, da strokovnjaki pogrešajo podatke, povezane s kroničnimi ranami in da je njihovo dokumentiranje pomanjkljivo. Tudi v tujini poročajo o fenomenu, da se velik delež ran ne doku-menira, kar vodi v premajhno oceno prevalence in incidence kroničnih ran (Graves in Zheng 2014, 11). Ne glede na to, ali pa prav zaradi tega, je v Sloveniji malo raziskav o epidemiologiji kroničnih ran, kot tudi o posledicah ran ter o učinkovitosti pristopov. V letu 2007 je potekala skupna raziskava Evropske zveze za oskrbo ran ter Slovenskega društva za oskrbo ran, posvečena prevalence golenjih razjed na Dolenjskem. V njej so ugotovili prevalenco 1,87/1000 prebivalcev. Ugotovili so tudi, da je dve tretjini prizadetih ženskega spola, ter da je povprečna starost pacientov 72,5 let. Za 309 identificiranih razjed je bilo uporabljenih več kot 160 pripomočkov, kar je prikazovalo nestandardi-ziranost oskrbe (Gantar idr. 2008). Leto kasneje je ZZZS opravil lastno analizo pojavnosti kroničnih ran in ocenil stroške njihovih prevez. Opravili so presečno raziskavo v Zasavju in ocenili prevalenco kroničnih ran kot 3,94/1000. Stroške prevez so ocenili kot 3 milijone EUR na leto (Franko in Fakin 2009). Ti izsledki so bili precej drugačni kot podatki drugih, primerljivih evropskih državah, ki so že takrat pokazali, na primer, da ima 1% celotnega prebivalstva (oziroma 3% tistih, ki so starejši od 80 let) samo vensko golenjo razjedo (Posnett idr. 2009). Obstajajo pa novejše raziskave, ki nakazujejo izjemno razsežnost problematike v današnjem času. Tako je raziskava v Walesu, pri kateri so uporabili najsodobnejši nabor podatkov (povezane mrežne podatke- Secure Anonymised Information Linkage database), pokazala, da ima kronične rane kar 6% populacije v Walesu, za kar potrebujejo 5,5% celotnega budgeta zdravstvene zavarovalnice (Phillips idr. 2016). V drugi, prav tako angleški raziskavi, pa so ocenili, da ima rane, potrebne strokovne oskrbe, 4,5% celotnega odraslega prebivalstva. Ugotovili so, da stanejo angleški zdravstveni sistem 5 milijard letno, podobno kot jo stanejo ukrepi, povezani s prekomerno telesno težo (Guest idr. 2015). Ob tem strokovnjaki opozarjajo, da so stroški, povezani z oskrbo ran, pogosto skriti in težko opredeljivi, saj so zaradi multidisciplinarne obravnave pacienta zelo razpršeni (Lindholm in Searle 2016, 6) ter da se pričakuje dramatično povečanje števila različnih kroničnih ran v prihodnosti, skladno s staranjem prebivalstva in naraščanjem kroničnih obolenj (Franks idr. 2016, 6). Pomanjkanje podatkov o kroničnih ranah je prav gotovo problematično, saj se odločevalci in ključni deležniki v zdravstvenem sistemu, pa tudi mediji, zelo slabo zavedajo njihovih posledic (Lindholm in Searle 2016, 6). Podatki so osnova za dobro poznavanje problematike kroničnih ran (Rondas idr. 2015, 634) ter za razvoj učinkovitih strategij za njeno obravnavo (Graves in Zheng 2014, 14). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 601 Učinkovita oskrba ran je močno odvisna tudi od organizacije oskrbe in dobrega timskega sodelovanja (Guest idr. 2015, 7; Probst idr. 2014, 21-26), kar je po mnenju strokovnjakov v pričujoči raziskavi naslednji velik izziv v oskrbi ran v Sloveniji. Pristop se mora pričeti z diagnosticiranjem etiologije rane. Mnenje strokovnjakov kaže na velike pomanjkljivosti na tem področju, saj ocenjujejo, da je mnogo ran diagnosticiranih le s klinično oceno. Ta domneva je bila potrjena z že prej omenjeno raziskavo na Dolenjskem (Gantar idr. 2008). Tudi v tujini poročajo o pomanjkljivem diagnosticiranju ran. V Združenem kraljestvu so ugotovili, da je diferencialna diagnostika primanjkovala pri 30% golenjih razjed, čemur je botrovalo pomanjkanje znanja in sistemske ovire (Guest idr. 2015, 6), kar navajajo kot razlog za pomanjkljivo diagnostiko tudi strokovnjaki v pričujoči raziskavi. Rešitev vidijo v tujini predvsem v specializiranih klinikah, kjer imajo specialisti potrebno znanje za primerno diagnosticiranje ran in kjer je obravnava multidisciplinarna (Guest idr. 2015, 6). Razvoj multidisciplinarnih timov za področje oskrbe ran predstavlja po mnenju strokovnjakov pomemben izziv pri nas, tako pa menijo tudi v svetu. Kot izziv za učinkovito oskrbo akutnih in kroničnih ran ga je prepoznala tudi Svetovna zdravstvena organozacija (Serena 2014, 548). Specialisti različnih področij morajo delovati usklajeno, in v dobri povezavi z zunanjimi strokovnjaki, predvsem z medicinskimi sestrami, ki so odgovorne za oskrbo ran na domu pacienta (Guest idr. 2015, 6). Oskrba ran namreč sloni, tako po mnenju naših strokovnjakov, kot tudi po raziskavah v tujih državah, prav na njih. Evropske raziskave kažejo, da patronažne medicinske sestre oskrbijo 70–80% ran, ter da je več kot 50% njihovega časa posvečena prav temu. Napoveduje se, da bo ta trend še naraščal, ter da je potreben tehten razmislek, kako organizirati oskrbo ran, da bodo zdravstveni sistemi kos tem zahtevam (Lindholm in Searle 2016, 7). Organizacija oskrbe kronične rane vpliva tudi dostopnost pripomočkov za lokalno oskrbo ran in obratno. V slovenskem prostoru predstavlja v raziskavo vključenim strokovnjakom dostopnost pripomočkov izziv, ki vpliva na kontinuiteto in enakost oskrbe ter na kakovost življenja pacientov. Tudi tuja literatura navaja dostop do pripomočkov ali ovire v tem dostopu kot dejavnik, ki lahko močno vpliva na kontinuiteto ali kakovost oskrbe pacientov z ranami (Dealey 2012, 110). Navaja tudi, da je varčevanje na račun pripomočkov za oskrbo ran napačen pristop k zmanjševanju, saj je v ta namen mnogo bolj učinkovita primerna organizacija oskrbe, ki postavlja v ospredje diagnosticiranje rane in primerno zgodnjo oskrbo (Guest in Vowden 2015, 554). Osnovni pogoj za zagotavljanje stroškovno učinkovite, strokovno ustrezne ter kontinuirane oskrbe ran pa je tudi ustrezno izobraževanje s tega področja (Werdin idr. 2009, Zulkowski idr. 2007; Teot 2006, 10). Naši strokovnjaki navajajo pomanjkljivo izobraževanje s področja oskrbe kroničnih ran že v dodiplomskih študijih, kar opisujejo tudi v tuji literature. Münter navaja, da praktično v vseh razvitih državah priznavajo pomanjkljivo izobraževanje s tega področja v dodiplomskih programih, zaradi česar so zdravstveni delavci pogosto prepuščeni lastni iznajdljivosti pri dodatnem izobra- ževanju, posledično pa so pacienti deležni velikih razlik v oskrbi ran (Münter 2016, 1). Težnje po standardiziranem in certificiranem izobraževanju, ki so se pokazale v pričujoči raziskavi, so v luči teh ugotovitev razumljive. Kadar je kakovost izobraževanj zagotovljena s preverjanjem znanja oziroma s certificiranjem, pridobijo zdravstveni delavci bistveno več znanja kot pri običajnih oblikah izobraževanja (Zulkowski idr. 2007), in tovrstna izobraževanja lahko močno pripomorejo k boljši učinkovitosti oskrbe ran (Werdin idr. 2009). Izobraževanja bi morala potekati v dveh smereh- potrebujemo specialiste za oskrbo ran, potrebno pa je tudi izobraževanje ostalih zdravstvenih delavcev o osnovah oskrbe ran (Guest idr. 2015, 6). Gottrup je pred leti izpostavil, da ni evropskega konsenza o minimalnih standardih za izobraževanje s področja oskrbe ran (2012), kot odziv na njegovo mnenjo in mnenje drugih strokovnjakov iz različnih držav pa je Evropska zveza za oskrbo ran sprožila ob-sežen izobraževalni projekt, v okviru katerega je razvila in še razvija kurikulume za različne profile zdravstvenih delavcev in nivoje izobraževanj (EWMA 2019). Izsledki raziskave osvetljujejo izzive, s katerimi se po mnenju strokovnjakov soočamo na področju oskrbe ran v Sloveniji. Poudariti pa je potrebno, da izsledki temeljijo na mnenju desetih strokovnjakov, in kljub opaženemu trendu saturacije izsledkov ni moč posplošiti. Ne glede na to pa velja, da so intervjuji strokovnjakov pomemben metodološki instrument pri evalvacijskih raziskavah (Bogner idr. 2009, 217), ki omogoča učinkovito in hitro zbiranje podatkov, na podlagi katerih lahko pridobimo dobre rezultate (Bogner idr. 2009, 2). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 602 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 5 ZAKLJUČEK Raziskava med strokovnjaki različnih profilov na področju oskrbe ran je razkrila mnogo izzivov, s katerimi se na tem področju soočamo v Sloveniji. Podobne izzive v zbiranju podatkov, organizaciji oskrbe, dostopnosti do pripomočkov ter izobraževanju opisujejo tudi v tuji literaturi, opisujejo pa tudi že preverjene, učinkovite strategije za soočanje z njimi. Med njimi izstopajo specializirane, multidisciplinarne klinike za oskrbo ran. Te strategije bi bilo smotrno preučiti in uporabiti tudi v Sloveniji, vendar bližnjic ni - potrebujemo raziskave, podatke, izobraževanja, in dobro organizacijo, da se bomo lahko učinkovito soočili s preprečevanjem in z obravnavo tihe epidemije kroničnih ran. 6 LITERATURA 1 Bogner, A., Littig, B., Menz, W. (ur.). (2009). Interviewing experts. Research Methods Series. London: Palgrave Macmillan. 2 Dealey, C. (2012). The Care of Wounds: A Guide for Nurses. West Sussex: John Wiley & Sons. 3 EWMA (European Wound Management Association). (2019). EWMA Education Activities. Pridobljeno s http://ewma.org/what-we-do/education/. 4 Franko, A., in Fakin, S. (2009). Analiza potrebnih količin za nego kroničnih ran s sodobnimi oblogami. V: Smrke, D. idr. (ur.). 4. Konferenca o ranah Metode sodobnega zdravljenja: zbornik predavanj. Ljubljana : Klinični oddelek za kirurške okužbe, Kirurška klinika, Klinični center. 5 Franks, P., Barker, J., Collier, M., idr. (2016). Management of patients with venous leg ulcer: challenges and current best practice. Journal of Wound Care, 25(6), S1–S67 6 Frykberg, R. G., in Banks, J. (2015). Challenges in the treatment of chronic wounds. Advances in wound care, 4(9), 560–582. 7 Gantar, M., Halbwachs, H. K., Franks, P. (2008). Implementation of a Leg Ulcer Strategy in Slovenia- Case identification. The EWMA Central & Eastern European Leg Ulcer Project. Pridobljeno s: http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA.org/Project_Portfolio/Abstract_-_Implemen-tation_of_a_Leg_Ulcer_Strategy_in_Slovenia__Feb_2008_.pdf. 8 Gottrup, F. (2004). Optimizing wound treatment through health care structuring and professional education. Wound Repair and Regeneration, 12, 129–133. 9 Gottrup, F. (2012). Education in wound management in Europe with a special focus on the Dani-sh model. Advances in wound care, 1(3), 133–137. 10 Gould, L., idr. (2015). Chronic wound repair and healing in older adults: current status and future research. Wound Repair and Regeneration, 23(1), 1–13. 11 Graves, N., in Zheng, H. (2014). The prevalence and incidence of chronic wounds: a literature review. Wound Practice & Research: Journal of the Australian Wound Management Association, 22(1), 4–19. 12 Guest, J. F. in Vowden, P. (2015). Letters — Response to call to action: the proposed National For-mulary for Wound Care. Journal of Wound Care, 24(12), 553–554. 13 Guest, J. F., Ayoub, N., McIlwraith, T., Uchegbu, I., Gerrish, A., Weidlich, D., Vowden, J. in Vowden, P. (2015). Health economic burden that wounds impose on the National Health Service in the UK. BMJ open, 5(12), e009283. Pridobljeno s https://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/5/12/ e009283.full.pdf. 14 Han, G., in Ceilley, R. (2017). Chronic wound healing: a review of current management and treatments. Advances in therapy, 34(3), 599–610. 15 Hsu, C. R., Chang, C. C., Chen, Y. T., Lin, W. N., in Chen, M. Y. (2015). Organization of wound healing services: the impact on lowering the diabetes foot amputation rate in a ten-year review and the importance of early debridement. Diabetes research and clinical practice, 109(1), 77–84. 16 Lindholm, C., in Searle, R. (2016). Wound management for the 21st century: combining effectiveness and efficiency. International wound journal, 13, 5–15. 17 Moore, Z., Butcher, G., Corbett, L. Q., idr. (2014). AAWC, AWMA, EWMA Position Paper: Managing Wounds as a Team. Journal of Wound Care; 23 (5): S1–S38. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 603 18 Münter, K. C. (2016). Education in wound care: Curricula for doctors and nurses, and experiences from the German wound healing society ICW. Military medical research, 3(29), 1–4. Pridobljeno s https://mmrjournal.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s40779-016-0094-1. 19 Phillips, C. J., Humphreys, I., Fletcher, J., Harding, K., Chamberlain, G., in Macey, S. (2016). Estimating the costs associated with the management of patients with chronic wounds using linked routine data. International wound journal, 13(6), 1193–1197. 20 Probst, S., Seppänen, S., Gethin, G., idr. (2014). EWMA Document: Home Care-Wound Care. Journal of Wound Care, 23(5): S1–S44. 21 Posnett, J., Gottrup, F., Lundgren, H., in Saal, G. (2009). The resource impact of wounds on health- -care providers in Europe. Journal of Wound Care,18(4), 154–161. 22 Rondas, A. A., Schols, J. M., Stobberingh, E. E., in Halfens, R. J. (2015). Prevalence of chronic wounds and structural quality indicators of chronic wound care in Dutch nursing homes. International wound journal, 12(6), 630–635. 23 Sen, C. K. idr. (2009). Human skin wounds: a major and snowballing threat to public health and the economy. Wound repair and regeneration, 17(6), 763–771. 24 Serena, T. E. (2014). A global perspective on wound care. Advances in Wound Care, 3(8), 548–552. 25 Shah, J. B. (2011). The history of wound care. The Journal of the American College of Certified Wound Specialists, 3(3), 65–66. 26 Teot, L. (2006). The role of education in wound healing. International Journal of Lower Extremity Wounds, 5(1), 9–10. 27 Ubbink, D. T., Brölmann, F. E., Go, P. M., Vermeulen, H. (2015). Evidence based care of acute wounds: A perspective. Advances in Wound Care, 4 (5), 286–294. 28 Vowden, P. in Vowden, K. (2016). The economic impact of hard-to-heal wounds: promoting practice change to address passivity in wound management. Wounds International, 7(2), 10–15. 29 Werdin, F., Tennenhaus, M., Schaller, H. E., in Rennekampff, H. O. (2009). Evidence-based management strategies for treatment of chronic wounds. Eplasty, 9, 169–179. Pridobljeno s https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2691645/pdf/eplasty09e19.pdf. 30 Woo, K. Y. (2013). Trends in wound management. Advances in skin & wound care, 26(12), 538–541. 31 WUWHS (World Union of Wound Healing Societies). (2016). Florence Congress, Position Document. Local management of diabetic foot ulcers. Hatfields: Wounds International. 32 Zulkowski, K., Ayello, E. A., in Wexler, S. (2007). Certification and education: do they affect pressure ulcer knowledge in nursing? Advances in skin & wound care, 20 (1), 34–38. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 604 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Anton Justin, dipl. zn. doc. dr. Saša Kadivec, prof. zdr. vzg. izr. prof. dr. Miljenko Križmarić JE PREOKSIGENACIJA MED ZAPRTO ASPIRACIJO UMETNE DIHALNE POTI RES POTREBNA? IS PRE-OXYGENATION DURING CLOSED ARTIFICIAL RESPIRATORY ASPIRATION REALLY NECESSARY? POVZETEK Uvod: Med izvajanjem zaprte aspiracije umetne dihalne poti se bolnika preoksigenira, s tem se želi preprečiti padec saturacije oziroma pomanjkanje kisika med aspiracijo. Nekateri avtorji navajajo, da ni pomembne razlike v izmerjenih parametrih med izvajanjem preoksigenacije in brez preoksigenacije. Namen raziskave je ugotoviti potrebo po dovajanju 100-odstotnega kisika dve minuti v dihalni tokokrog med izvajanjem aspiracije preko dihalne cevi z zaprtim aspiracijskim sistemom pri mehansko ventiliranih bolnikih v enoti intenzivne terapije. Metode: Raziskava je temeljila na kvantitativni metodologiji. V empiričnem delu smo podatke zbirali s pomočjo kontrolne liste pri bolnikih, pri katerih smo izvajali aspiracijo z zaprtim aspiracijskim sistemom z vstavljeno dihalno cevjo. Izvedli smo plinsko analizo arterijske krvi pred izvedbo aspiracije, dve in deset minut po izvedbi aspiracije. Bolniki so bili aspirirani pod različnimi pogoji: so bili/niso bili preoksigenirani z dovajanjem 100-odstotnega kisika pred aspiracijo umetne dihalne poti. Rezultati: Raziskavo smo izvedli pri 30 bolnikih, hospitaliziranih v enoti intenzivne terapije. Povprečna starost bolnikov je bila 70,84 let. V raziskavo je bilo vključenih 27 moških in 3 ženske. V raziskavi smo ugotovili, da ni statistično pomembnih razlik med parcialnim tlakom ogljikovega dioksida, presežkom baze, standardno in dejansko karbonsko anhidrazo ter laktatom. Diskusija: Ugotovili smo, da preoksigenacija med izvajanjem zaprte aspiracije skozi umetno dihalno pot ni učinkovita in kadar je ne uporabljamo, ne povzroča pomanjkanja kisika pri bolnikih. Ključne besede: zaprta aspiracija, preoksigenacija, umetna dihalna pot ABSTRACT Introduction: During the process of the closed method of the aspiration into artificial airway, the patient is pre-oxygenated, in order to prevent the decrease of saturation or lack of oxygen during aspiration. Some authors state that there is no significant difference in the measured parameters with or without pre-oxygenation during or after aspiration intervention. The purpose of the study is to determine the need to supply 100% of oxygen for 2 minutes to the respiratory circuit while performing aspiration through the respiratory tube with a closed aspiration system in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. Methods: The research was based on a quantitative methodology. Empirically, data was collected by means of a checklist in patients in which we included aspiration with a closed aspiration system with the inserted breathing tube. We carried out gas analysis of arterial blood before the aspiration was carried out, 2 and 10 minutes after the aspiration was carried out. Patients were aspirated under different conditions: they were / have not been pre-oxygenated by feeding 100% oxygen before the artificial airway aspiration. Results: The study was carried out in 30 patients hospitalized in an intensive care unit. The average age of patients was 70.84 years. The study included 27 men and 3 women. Study has shown that there are no statistically significant differences in the partial pressure of carbon dioxide, the excess of the base, standard and actual carbonic anhydrase and lactate. Discussion: We found that pre-oxygenation during the implementation of closed aspiration through the artificial respiratory tract is inaffective and does not cause oxygen deficiency when not used. Key words: Closed aspiration, pre-oxygenation, artificial respiratory tract 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 605 UVOD Vstavitev dihalne cevi povzroči odsotnost izkašljevalnega refleksa pri bolniku in s tem nabiranje se-krecije v dihalnih poteh. To lahko preprečimo z aspiracijo skozi dihalno cev, s katero odstranimo odvečni sekret iz dihalnih poti (Abbasnia, et al., 2014). Čiščenje dihalne poti je normalen fiziološki proces za preprečitev infekcij respiratornega trakta. Nezadostne aspiracije skozi dihalno cev lahko povzročijo respiratorno odpoved, atalektaze in pljučnico (Faraji, et al., 2015). Aspiracija skozi dihalno cev je najbolj pogost postopek, ki se izvaja v enotah intenzivne terapije (EIT). Aspiracije skozi dihalno cev imajo škodljiv učinek na bolnikov fiziološki odziv (Chaseling, 2014). V EIT poznamo dva načina čiščenja dihalnih poti in sicer z zaprtim in odprtim aspiracijskim sistemom. Pri čiščenju sekreta iz dihalnih poti z odprtim aspiracijskim sistemom, je potrebno bolniku med izvajanjem aspiracije prekiniti predihavanje z ventilatorjem, da sterilno vstavimo aspiracijski kateter v dihalno cev. Zaprti aspiracijski sistem je nameščen na dihalno cev in med izvajanjem aspiracije ni potrebna prekinitev ventilacije bolnika, uporablja se predvsem v namen preprečevanja okužb, pa tudi zato, da med izvajanjem aspiracije dihalnih poti pri bolniku ne prihaja do padca saturacije in padcev dihalnih volumnov (Mohammadpour, et al., 2013). Namen in cilj Namen raziskave je ugotovitev potrebo po dovajanju 100-odstotnega kisika, ki traja dve minuti v dihalni tokokrog, med izvajanjem aspiracije preko dihalne cevi pri bolnikih z zaprtim aspiracijskim sistemom, ki so bili mehansko ventilirani v EIT Univerzitetne klinike za pljučne bolezni in alergijo Golnik (Klinika Golnik). Cilji raziskave: • ugotoviti razlike v plinski analizi arterijske krvi (PAAK) med izvajanjem aspiracije preko dihalne cevi z zaprtim aspiracijskim sistemom, ko smo pri bolnikih izvajali preoksigenacijo in brez izvajanja preoksigenacije; • ugotoviti ali bolezensko stanje oziroma diagnoza vpliva na potrebo po dovajanju 100-odstotnega kisika med izvajanjem aspiracije z zaprtim aspiracijskim sistemom preko dihalne cevi; • ugotoviti razlike v vrednostih oksimetrije izmerjene v različnih časovnih obdobjih preko neinva-zivnega monitoringa, ko smo pri bolniku izvajali aspiracijo preko dihalne cevi z zaprtim aspiracijskim sistemom, z preoksigenacijo in brez izvajanja preoksigenacije. Raziskovalna vprašanja: RV1: Katero bolezensko stanje bolnika najbolj vpliva na spremembe v PAAK med izvajanjem aspiracije z zaprtim aspiracijskim sistemom ko bolnika preoksigeniramo in brez dovajanja 100% kisika? RV2: Kakšen je učinek preoksigencacije na razlike v parametrih PAAK (parcialnem tlaku oglikovega dioksida, presežek baze, dejanski in standardni HCO3, ter laktat)? RV3: Kolikšna je razlika v izmerjenih vrednostih oksimetrije v različnih časovnih obdobjih med izvajanjem preoksigenacije in brez dovajanja 100-odstotnega kisika? METODE Raziskava je temeljila na kvantitativni metodi dela. Raziskava je potekala EIT Klinike Golnik v letu 2018. Opis instrumenta Za raziskavo smo uporabili kontrolno listo. Pri vseh bolnikih vključenih v raziskavo smo odvzeli kri za PAAK pred aspiracijo, dve minuti po aspiraciji in deset minut po aspiraciji z zaprtim aspiracijskim sistemom skozi dihalno cev brez in z dovajanjem 100-odstotnega kisika. Izvedli smo skupaj 180 PAAK. Opis vzorca V raziskavo so bili vključeni bolniki starejši od 18 let, ki so bili hospitalizirani v EIT. Vsi bolniki so imeli vstavljeno dihalno cev. Vključitveni kriteriji so bili: mehanska ventilacija med 72 in 168 ur, 6 ur pred vključitvijo v raziskavo niso bile spremenjene nastavitve na ventilatorju, vsi bolniki so imeli vstavljeno arterijsko kanilo in preko ventilatorja je bilo dovajano manj kot 100-odstotnega kisika. Bolnike vključene v raziskavo smo razdelili v dve skupini, prvo skupino smo med aspiracijo najprej preoksigenirali, drugi pa sprva nismo dovajali 100-odstotnega kisika, pri drugi aspiraciji smo postopek dovajanja 100-odstotnega kisika obrnili. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 606 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Raziskava je potekala v EIT Klinike Golnik, za izvedbo raziskave smo predhodno pridobili soglasje zavoda in Komisije Republike Slovenije za medicinsko etiko. Raziskava je potekala v mesecih od maja do septembra 2018. Bolnikom je bila zagotovljena anonimnost. Podatke smo zbirali s pomoč- jo kontrolne liste, le te pa smo analizirali s pomočjo Student t testa in kazalniki Anova testa, za analizo podatkov smo uporabili program SPSS 16.0. REZULTATI V raziskavo je bilo vključenih 30 bolnikov hospitaliziranih v EIT Klinike Golnik, vsi bolniki so imeli vstavljeno dihalno cev in nameščen zaprt aspiracijski sistem. V raziskavo je bilo vključenih 27 (90%) moških in 3 (10%) žensk. Njihova povprečna starost je bila 70,84. Slika 1: Bolezenska stanja Za analizo vprašanja katera vrsta bolezenskega stanja bolj vpliva na spremembe v PAAK med izvajanjem aspiracije z zaprtim aspiracijskim sisitemom, ko bolnika preoksigeniramo in brez dovanja 100% kisika smo uporabili hi- kvadrat test. Bolniki vključeni v raziskavo so imeli 12 različnih bolezenskih stanj (Slika 1), med njimi ni bilo statistično pomembne razlike. Slika 2: Parcialni tlak ogljikovega dioksida Slika 2 prikazuje učinek preoksigenacije na vpliv v parcialnem tlaku ogljikovega dioksida, ugotovili smo, da ni bilo statistično pomembnih razlik (p < 0,882). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 607 Slika 3: Presežek baze Slika 3 prikazuje učinek presežka baze med izvajanjem preoksigenacije in brez dovajanja 100-odstotnega kisika. Prav tako smo ugotovili, da med parametri presežka baze ni statistično pomembnih razlik (p < 0,955). Slika 4: Dejanska karbonska anhidraza Slika 4 prikazuje učinek preoksigenacije na razlike v dejanski karbinski anhidrazi (HCO3) med preoksigenacijo in brez dovajanja 100-odstotnega kisika. Prav tako smo tudi pri tem parametru ugotovili, da med rezultati ni statistično pomembnih razlik (p < 0,602). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 608 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Slika 5: Standardni HCO3 Slika 5 prikazuje učinke preoksigenacije na razlike v standardnem HCO3 med preoksigenacijo in brez dovajanja 100-odstotnega kisika. Ugotovili smo da učinek preoksigenacije na rezultat ni statistično značilen (p<0,944) Slika 6: Laktat Slika 6 prikazuje učinek preoksigenacije na razlike v laktatu po PAAK analizi med dovajanjem 100-odstotnega kisika in brez dovajanja 100-odstotnega kisika. Prav tako kot pri vseh pregledanih parametrih, tudi pri temu ni bilo statistično pomembne razlike (p <0,778). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 609 Slika7: Oksimetrija Slika 7 prikazuje povprečne vrednosti izmerjene oksimetrije preko neivazivnega merjenja, med izvajanjem aspiracije z zaprtim aspiracijskim sistemom, ko smo bolnikom dovajali 100-odstotni kisik in brez dovajanja 100-odstotnega kisika. Ugotovili smo, da statističnih razlik ni (p<0,687). RAZPRAVA Namen raziskave je bil ugotoviti ali je preoksigenacija med izvajanjem zaprte aspiracije skozi dihalno cev učinkovita ali ne. V naši raziskavi smo ugotovili, da je največ bolnikov hospitaliziranih v EIT zbolelo zaradi pljučnice (41,9%), približno petina bolnikov (19,4%) pa je imelo KOPB. Ugotovili smo, da bolezensko stanje, zaradi katerega je bil bolnik sprejet v EIT ni vplivalo na same spremembe v PAAK v času raziskave. V raziskavo je bilo vključenih 30 bolnikov, pri vsakem bolniku smo izvedli šest PAAK in sicer, ko smo jih med aspiracijo z zaprtim aspiracijskim sistemom preoksigenirali in ko jim nismo dovajali 100-odstotnega kisika. Raziskav na to temo v slovenskem in svetovnem prostoru nismo zasledili, obstajajo podobne raziskave, kjer so primerjali pomanjkanje oksigenacije pri bolnikih med zaprto in odprto aspiracijo skozi dihalno cev pri bolnikih z različnimi bolezenskimi stanji in v različnih časovnih obdobjih (Mohammadpour, et al., 2013). Primerjava med parametri analiziranimi v PAAK je pokazala, da med preoksigenacijo in izvedbo zaprte aspiracije, ko bolnikom nismo dovajali 100-odstotnega kisika ni bila statistično pomembno značilna, kar pomeni, da ni razlike, ko dovajamo 100-odstotni kisik in brez dovajanja, oziroma, da preoksigenacija ni bila učinkovita. Vpliv preoskigenacije, tudi ni vplival na izmerjene vrednosti oksimetrije, ki smo jo izvajali med postopkom aspiracije z zaprtim aspiracijskim sistemom v obdobjih pred aspiracijo, dve minuti po aspiraciji in deset minut po aspiraciji. Podobne ugotovitve navajata tudi Demir in Dramali (2005), ki sta ugotavljala ali je pred in po izvajanju aspiracije z zaprtim aspiracijskim sistemom potrebna 100-odstotna oksigenacija bolnikov med aspiracijo in kakšne spremembe v PAAK nastajajo med dovajanjem 100-odstotnega kisika in brez dovajanja 100-odstotnega kisika. Ugotovila sta, da med izvajanjem aspiracije ne pride do padca saturacije in parcialnega arterijskega tlaka kisika v primeru, ko 100-odstotnega kisika v času aspiracije niso dovajali. ZAKLJUČEK Z našo raziskavo smo ugotovili, da preoksigenacija med izvajanjem aspiracije z zaprtim sistemom skozi dihalno cev ni učinkovita. V ta namen bi izvedli še podobno raziskavo, kjer bi primerjali še ostale parametre, ki lahko vplivajo na rezultate pri PAAK med preoksigenacijo in brez dovajanja 100-odstotnega kisika. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 610 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV LITERATURA 1. Abbasnia, M., Irajpour, A., Babaii, A., Shamali, M. & Vahdatnezhad, J. (2014.) Comparison the effect of shalow and deep endotracheal tube suctioning on respiratory rate, arterial blood oxygen saturation and number of suctioning in patient hospitalized in the intensice care unit: A randomized controlled trial. J Caring Si, 3 (3), 157–164. 2. Chaseling, W. (2014). Suctioning an adult ICU patient with an Artifical Airway: A clinical practice guideline. Chatswood: NSW Agency for clinical innovation and ICCMU. 3. Demir, F., Dramali, A. (2005). Requirment 100% oxygen before and after closed suction. Journal of advanced nursing, 51(3), 245–251. 4. Faraji, A., Khatony, A., Moradi, G., Abdi, A., Rezaei, M. (2015). Open and closed endotracheal sucti-onig and arterial blood gas values: A single-blind crossover randomized clincal trail. Critical care research and practice, Article ID 470842. 5. Mohammadpour, A., Amini, S., Taghi Shakeri, M., Mirzaei, S. (2015). Comparing the effect of open and closed endotrachela suctioning on pain and oxygenation in post CABG patients under mechanical ventilation. Iran J Nurs Midwifery Res, 20(2), 195–199. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 611 Jelena Kitanović Opća županijska bolnica Požega Linda Čendak Božunović Klinički bolnički centar Rijeka Davorka Švegar Klinički bolnički centar Rijeka PRIPREMLJENOST KUĆANSTAVA STARIJIH OSOBA NA ELEMENTARNE NEPOGODE HOUSEHOLD PREPAREDNESS FOR NATURAL DISASTERS AMONG OLDER CROATIAN ADULTS SAŽETAK Uvod: Kako se globalno broj stanovništva povećava, očekuje se porast broja smrtnih slučajeva uzrokovanih elementarnim nepogodama. Starije osobe imaju veći rizik od katastrofe od mlađih odraslih osoba. Neki od bolesti, ozljeda i smrtnosti mogu se izbjeći planiranjem koje uzima u obzir jedinstvene potrebe našeg starijeg stanovništva Cilj: Cilj ovog rada je istražiti kako ranija iskustva i socioekonomske značajke utječu na osobnu pripremljenost kućanstava kod starijih i mlađih osoba. Također ćemo ispitati što motivira starije osobe da poboljšaju osobnu pripremljenost za elementarne nepogode. Metode: Sudionici su bili odrasle osobe starije od 20 godina (n = 116). Kao instrumenti istraživanja upotrijebio se anonimni anketni upitnik od 20 pitanja (otvorenog i zatvorenog tipa), strukturiran za potrebe ovoga istraživanja, koji sadržava demografske podatke o dobi, spolu, obrazovanju, obitelji, te pitanja koja istražuju odnos između pripravnosti i uvjerenja pojedinaca i iskustava elementarne nepogode. Rezultati: Srednja doba ispitanika bila je 52 godine. Iz dobivenih rezultata zaključujemo da postoje značajne razlike u dobi, spolu, dohotku i prilagodbi kućanstava u vezi s pripremnim aktivnostima (p <0,001). Postoji pozitivna povezanost u dobi ispitanika i pripremljenosti kućanstva na elementarne nepogode. Zaključak: Iz literature i iskustva vidljivo je da su neke starije odrasle osobe osjetljivije od drugih tijekom katastrofalnih događaja. Ovo istraživanje je potvrdilo da su spol, prihodi i broj članova kućanstva negativno povezani sa pripremljenosti kućanstva na elementarne nepogode. Na temelju ove analize čini se razumnim zaključiti da je potrebno istražiti što motivira starije ljude da poboljšaju osobnu pripravnost za elementarne katastrofe. Ključne riječi: elementarne nepogode, nesreće, pripremljenost, starije osobe. ABSTRACT Introduction: As the global population of humans increases, the number of deaths by natural disasters is expected to rise. Elderly persons have a higher risk of encountering disaster than younger adults. Some of this excess morbidity and mortality can be avoided by public health planning that takes into consideration the unique needs of our aging population. Objective: The aim of this paper is to investigate how the earlier experience and socioeconomic features affects the personal preparedness of households on elementary disadvantages in older and younger persons. We will also examine what motivates older people to improve personal preparedness for elemental disasters. Methods: The participants were adults aged 20 years or older (n = 116). We used an online survey which contained demographic data on age, gender, education, family, and questions exploring the relationship between readiness and experiences of natural disasters. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 612 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Results: The mean age of respondents was 52 years. From the results obtained we conclude that there are significant differences in age, sex, income and adaptation of older households concerning the preparedness activities (p <0.001). There is a positive association between risk perception and preparedness activities. Conclusions: It is evident from the literature and experience that some older adults are more vulnerable to harm than others during catastrophic events. This research has confirmed that sex, income, and number of household members are negatively related to the household’s preparedness. Based on this analysis it seems reasonable to conclude that is needed to explore what motivates older people to improve personal preparedness for elemental disasters. Keywords: Hazard, natural disaster, preparedness, older people 1. UVOD Elementarna nepogoda je događaj koji se koncentrira u vremenu i prostoru u kojem društvo, ili relativno samodostatna podjela na društvo, prolazi ozbiljnu opasnost i stvara takve gubitke članovima i fizičkim prilikama da je društvena struktura poremećena i ispunjenje spriječeno je sve ili neke od bitnih funkcija društva (Fritz, 1961, str. 655). Kako se globalno broj stanovništva povećava, očekuje se porast broja smrtnih slučajeva uzrokovanih elementarnim nepogodama (Abbott P. L., 2012). Elementarne nepogode potječu iz činjenice da se sva društva redovito susreću s geofizičkim, klimatološkim i tehnološkim do-gađajima koji otkrivaju njihove fizičke i socijalne ranjivosti. Kao odgovor, društvo se bavi aktivnostima i razvojem tehnologija koje su dizajnirane za zaštitu od takvih prijetnji (Tierney idr., 2001). Ukupno, broj katastrofa s vremenskim i klimatskim promjenama više se nego udvostručio u proteklih četrdeset godina, što je obuhvatilo 6.392 događaja u dvadesetogodišnjem razdoblju od 1996. do 2015. godine, u odnosu na 3.017 od 1976. do 1995. godine (CRED, 2016a). Preko 700 tisuća ljudi izgubilo je život, više od 1,4 milijuna je ozlijeđeno, a oko 23 milijuna je ostalo bez doma zbog elementarnih nepogoda (UN, 2015). Preliminarni podaci iz 2016. godine EM-DAT pokazuju da je došlo do 301 elementarne nepogode, koje su utjecale na 102 zemlje. Over 700 thousand people have lost their lives, over 1.4 million have been injured and approximately 23 million have been made homeless as a result of disasters (UN, 2015). Utjecaj koji iznosi ukupno 7.628 smrtnih slučajeva, 411 milijuna pogođenih osoba i US $ 97 milijardi gospodarskih šteta (CRED, 2016b). Elementarne nepogode najteže pogađaju ranjivije skupine - siromašne, posebno žene, djecu i starije osobe (Cefalu, 2014). Nakon potresa ili poplave, ljudi se pokažu u najbo-ljem izdanju jer pomažu svojim susjedima i strancima u potrebi (Abbott P. L., 2012). Budući da opasnosti nisu uvijek kontrolirane, ljudi i organizacije trebaju posvetiti posebnu pozornost naporima koji smanjuju njihovu ranjivost na elementarne nepogode (McEntire, 2015). Starije osobe pod većim rizikom za nepo- željni ishod zbog bespomoćnosti, slabosti i invaliditeta od mlađih odraslih ljudi (Birkmann, 2014). Nadalje, prema Toneru (2010) starije osobe i druge ranjive skupine, kao što su osobe s invaliditetom, često su žrtve tijekom i nakon elementarnih nepogoda djelomično zbog toga što pružatelji zdravstvene skrbi i ostali pružatelji hitnih službi nisu bili spremni odgovoriti na njihove jedinstvene potrebe. Sama starost, međutim, nije pouzdan prediktor sposobnosti starije osobe da se uključi u aktivnu pripremu za elementarne nepogode. Znanstvena literatura ne nudi dovoljno podataka o starijim osobama u pogledu pripravnosti i odgovora na elementarne nepogode. Prethodna istraživanja pokazala su da više od trećine ispitanika nema osnovnu opskrbu hranom, vodom ili medicinskim materijalom u slučaju nastanka hitne situacije (Al-rousan, 2014). 46 posto ispitanika pripremilo je paket za preživljavanje elementarnih nepogoda, zajedno s potrebnim predmetima (Meena, 2016). Prema Gowan i dr., (2014) dvije trećine nije napravio plan evakuacije, paket za evakuaciju ili komunikacijski set. Prema Ashenefe i dr. (2017) pripremljenost kućanstava na poplave je značajno povezana sa starijom dobnom skupinom, osnovnim obra-zovanjem, višim mjesečnim prihodom, primanjem upozorenja na, znanjima o pripravnosti, prethodnoj izloženosti poplavi i trajanju poplava <6 dana. Stoga se može pretpostaviti (H1) da postoje značajne razlike u socioekonomskim obilježjima, obilježjima svakodnevnog života i prilagođenosti kućanstava starijih i mlađih osoba. Bilo bi moguće pretpostaviti (H2) da struktura obiteljskog kućanstva pozitivno povezana s pripremljenosti na elementarne nepogode. Također pretpostavljamo (H3) da ranije iskustvo nepogode utječe na bolju pripremljenost kućanstva za elementarne nepogode. Cilj je ovoga rada istražiti kako ranije iskustvo nepogode i socioekonomska obilježja utječu na osobnu pripremljenost kućanstava na elementarne nepogode u starijih i mlađih osoba. Također ćemo ispitati što motivira starije osobe da poboljšaju osobnu pripremljenost na elementarne nepogode. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 613 2. METODOLOGIJA 2.1. Vrsta istraživanja – presječna studija (cross-sectional) 2.2. Uzorak: U istraživanju je sudjelovalo 148 ispitanika starijih od 20 godina sa prebivalištem na području Republike Hrvatske. Njih 116 je u potpunosti popunilo upitnik (78,4%). Istraživanje je provedeno na 116 ispitanika, 66 (57 %) do 65 godina starosti i 50 (43 %) starijih od 65 godina. Uvjet za popunjavanje ankete je bilo znanje hrvatskog jezika i posjedovanje računala ili pametnog telefona sa pristupom internetu. 2.3. Instrument istraživanja Kao instrumenti istraživanja upotrijebio se anonimni anketni upitnik od 20 pitanja (otvorenog i zatvorenog tipa), strukturiran za potrebe ovoga istraživanja, koji sadržava demografske podatke o dobi, spolu, obrazovanju, obitelji, te pitanja koja istražuju odnos između pripravnosti i uvjerenja pojedinaca i iskustava elementarne nepogode. Dobne skupine grupirane su u odrasle osobe (20-64 godina) i starije osobe (više od 65 godina). Motiviranost- vlasništvo nad kućom, postojanje djece u kućanstvu korišteni su kao varijable u ovoj analizi. Ekonomsko stanje promatrano je mjesečnim prihodima kućanstva. Broj članova kućanstva izražen je numerički. Pitanje „Koliko ste zabrinuti kad pomislite na elementarne nepogode?“ po-nuđeni odgovori su bili na sedam stupanjskoj intervalnoj ljestvici (od 1-nimalo do 7-potpuno). Iskustvo elementarne nepogode- Pitanja “Jeste li ikad iskusili neke od navedenih elementarnih nepogoda?”, “U posljednjih 5 godina, je li vaša obitelj pogođena elementarnom nepogodom ili izva-nrednim stanjem?” odgovore “da” i “ne” koristili smo kao pokazatelj iskustva elementarne nepogode. Pripremljenost- ispitanici su ocjenjivali vlastitu pripremljenost kućanstva i iskustvo elementarne nepogode. Ocjenjivanje je rangirano od 1 do 6 gdje je 1 - nimalo 2 - donekle, 3 - srednje, 4 - prilično, 5 - puno, 6 – potpuno. Pitanje: „Imate li pribor izdvojen u Vašem domu koji bi se koristilo samo u slu- čaju elementarne nepogode?“ koristili smo kao pokazatelj stvarne pripravnosti kućanstva. U našoj anketi set za preživljavanje ja imao 13 stavki koje su bitne za preživljavanje. Potpuno pripremljena kućanstva su rangirana posjedovanjem 7 i više stavki, dok u ne pripremljena kućanstva smatrana ona koja posjeduju manje od 3 stavke. Percepcija rizika elementarne nepogode dobivena je pita-njem: „Mislite li da će vašem kućanstvu biti pogođena prirodnom katastrofom u idućih 5 godina?“ Vrijeme predviđeno za ispunjavanje cjelokupnog upitnika je otprilike 5-15 minuta. Uputa za ispunjavanje nalazi se na početku samog upitnika. Naslovnica upitnika objašnjava svrhu studije i zahtjeve za informiranim pristankom. Upitnik je sastavljen na internet stranicu, (https://app.smartsurvey.co.uk/br.korisničkog računa: s171333), te podijeljen putem društvenih mreža u razdoblju od 12.03.2018. do 01.04.2018. godine. Na upitnik je bilo moguće odgovoriti putem mobilnih telefona i računala. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 614 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Slika 1. Promatrane varijable 2.4. Metoda obrade podataka Dobiveni podaci analizirani su pomoću programa IBM AppOnFly SPSS. Srednje vrijednosti kontinuiranih varijabli izrazit će se medijanom i interkvartilnim rasponom. Nominalni pokazatelji prikazat će su apsolutnim i relativnim brojem. Za utvrđivanje razlika između dvije nezavisne skupine Mann Whitney testom. Za ocjenu povezanosti Spearmanov koeficijent korelacije. Za ocjenu značajnosti dobivenih rezultata odabrana je razina značajnost α = 0.05. 3. REZULTATI 3.1. Prikaz rezultata socioekonomskih obilježja ispitanika Ispitanica ženskog spola sudjelovalo je 79 (68%), dok je muškog bilo 37 (32%). Srednja je dob svih ispitanika 52.7 godina (min. 22, maks. 87). Slika 2. pokazuje da veći dio ispitanika ima samo srednjoškolsko obrazovanje (44,8%). 44% kućanstava ispitanika ima mjesečni prihod između 5 000- 10 000kn, a 8,6% ispitanika prijavilo je prihod manji od 3 000kn. Iz literature i iskustva vidljivo je da su starije odrasle osobe osjetljive od drugih tijekom katastrofalnih događaja i da su inovativni pristupi potrebni za postizanje ove ranjivije podskupine (Aldrich, 2008), (Benson, 2007), (Brown, 2009). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 615 Slika 2. Prikaz podatka o spolu ispitanika Slika 3. Prikaz podataka o obrazovanju ispitanika Slika 4. Prikaz podatka o broju Slika 5. Osobna pripremljenost na članova kućanstva elementarne nepogode 3.2. Razlike u socioekonomskim obilježjima i prilagođenosti kućanstava starijih i mlađih osoba Pretpostavili smo (H1) da postoje značajne razlike u socioekonomskim obilježjima, obilježjima svakodnevnog života i prilagođenosti kućanstava starijih i mlađih osoba. H0 - ne postoje značajne razlike u socioekonomskim obilježjima, obilježjima svakodnevnog života i prilagođenosti kućanstava starijih i mlađih osoba. Ispitivane varijable: • Dob ispitanika u godinama života. Odgovore smo grupirali u dvije skupine, straiji i mlađi od 65 godina. • Spol ispitanika- konstantna varijabla (muški i ženski). • Mjesečni prihodi kućanstva izraženi su u kunama. Ponuđeni odgovori: < 3000kn, 3 000- 5 000kn, 5 000- 10 000kn, 10 000-15 000kn, >15 000kn. • Pitanjem: „Imate li pribor izdvojen u Vašem domu koji bi se koristilo samo u slučaju elementarne nepogode?“ ispitivana je osobna pripremljenost kućanstva. Potpuno pripremljena kućanstva su rangirana posjedovanjem 7 i više stavki, dok u ne pripremljena kućanstva smatrana ona koja posjeduju manje od 3 stavke. • Na pitanje „Koliko ste zabrinuti kad pomislite na elementarne nepogode?“ ispitanici su imali po-nuđene odgovore na sedam stupanjskoj intervalnoj ljestvici (od 1-nimalo do 7-potpuno). • Za pitanje: “U usporedbi od prije godinu dana, je li vaša obitelj više ili manje spremna suočiti se sa elementarnom nepogodom?” ponudili smo odgovore: više pripremljena, bez promjena, manje pripremljena, ne znam. Analizom podataka iz tablice 1. se može zaključiti da postoje značajne razlike osobne pripremljenost na elementarne nepogode prema dobi, spolu i mjesečnim prihodima, te time potvrđujemo H1 te odbacujemo H0. Među demografskim varijablama, bračni status i samostalan život nisu bili povezani s rezultatima, no rezultati su bili znatno niži (tj. manje pripremljeni) s mlađom dobi, manjim obra-zovnim postignućem i manjim mjesečnim prihodima. Ovo je istraživanje potvrdilo da su niži prihodi i ženski spol povezani s nižim rezultatima pripremljenosti na elementarne nepogode. Ovi podaci se mogu upotrijebiti za ciljane planove za planiranje pripravljenosti za elementarne nepogode. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 616 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Tablica 1 Socioekonomska obilježja i prilagođenost kućanstva Socioekonomska obilježja N Mean Rank Z p* <65 66 51,64 -2,61 ,004 Osobna pripremljenost na elementarne nepogode >65 50 67,56 Muški 37 69,20 -2,42 0,01 Ženski 79 53,49 <65 66 67,61 Mjesečni prihodi kućanstva -3,58 0,01 >65 50 46,47 <65 66 45,83 Pripremljenost kućanstva -5,4 0,01 >65 50 75,22 <65 66 59,12 Ruksak sa stvarima -,831 ,396 >65 50 57,68 <65 66 62,56 Dokumenti -1,84 0,5 >65 50 53,14 <65 66 64,59 Fotografije -3,024 ,002 >65 50 50,46 <65 66 61,48 Voda -2,01 ,043 >65 50 54,56 <65 66 67,95 Hrana -4,23 0,01 >65 50 46,02 <65 66 65,95 Baterije -3,42 0,01 >65 50 48,66 <65 66 70,85 Tranzistor -5,63 0,01 >65 50 42,20 <65 66 66,65 Lijekovi -3,471 0,01 >65 50 47,74 <65 66 58,74 Prva pomoć -0,1 0,53 >65 50 58,18 Koliko ste zabrinuti kad pomislite <65 66 52,70 0,13 na elementarne nepogode? -2,23 >65 50 66,15 U usporedbi od prije godinu dana, <65 66 64,77 je li vaša obitelj više ili manje spremna suočiti -2,72 0,03 se sa elementarnom nepogodom? >65 50 50,22 *Rezultati dobiveni Mann-Whitney testom 3.3. Povezanost strukture kućanstva s pripremljenosti na elementarne nepogode H - Struktura obiteljskog kućanstva nije povezana s pripremljenosti na elementarne nepogode. 0 H - Postoji pozitivna povezanost strukture obiteljskog kućanstva s pripremljenosti na elementarne 2 nepogode. Ispitivane varijable: Promatrali smo dob, spol, mjesećne prijhode, strukturu i broj članova kućanstva ispitanika (Tablica 2). Budući da za ispitivanje povezanosti binarnih varijabli i kontinuiranih zavisnih varijabli nije zadovoljen uvjet za Pearsonovu korelaciju, koristili smo Spearmanov koeficijent korelacije. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 617 Tablica 2 Povezanost strukture obiteljskog kućanstva s pripremljenosti na elementarne nepogode Correlation N p* Coefficient Pripremljenost kućanstva - dob (mlađi od 65/stariji od 65) ,504 116 ,001 Pripremljenost kućanstva - spol -,457 116 ,001 Pripremljenost kućanstva - mjesečni prihodi -,203 116 ,029 Pripremljenost kućanstva - broj članova kućanstva -,223 116 ,016 Pripremljenost kućanstva - djeca do 5 godina u kućanstvu ,044 116 ,638 Pripremljenost kućanstva - djeca 5-17 godina u kućanstvu ,102 116 ,276 Pripremljenost kućanstva – invalidi u kućanstvu ,071 116 ,450 Pripremljenost kućanstva - bračni status ,185 116 ,047 *Spearman‘s Vrijednosti dobivene Spearmanovim testom korelacije dovode do zaključka da postoji pozitivna povezanost u dobi ispitanika i pripremljenosti kućanstva na elementarne nepogode. Također možemo zaključiti da su spol, prihodi i broj članova kućanstva negativno povezani sa pripremljenosti kućanstva na elementarne nepogode. Ispitanici muškog spola su bolje pripremljeni na elementarne nepogode, kao i ispitanici stariji od 65 godina. 4. RASPRAVA Važnu ulogu u preživljavanju nakon velikih elementarnih nepogoda ima pripremljenost kućanstva. Elementarne nepogode u slučaju preživljavanja nerijetko mogu dovesti do nemogućnosti napu- štanja doma, kontaminiranja hrane i vode, nedostatka namirnica u supermarketima i ljekarnama. Kada govorimo o pripremljenosti kućanstva za elementarne nepogode, prvenstveno govorimo o hrani, vodi i određenim lijekovima itd. U istraživanju koje su proveli Ashenefe i dr. (2017) pripremljenost kućanstva bila je 24,4%. Na temelju rezultata naše ankete, samo 13.8% ispitanika navodi dobru pripremljenost kućanstva za elementarne nepogode. S druge strane, 39% ispitanika je zabrinuto kad pomisli na elementarne nepogode. Prethodna istraživanja pokazala su da više od trećine ispitanika nema osnovnu opskrbu hranom, vodom ili medicinskim materijalom u slučaju nastanka hitne situacije (Al-rousan, 2014). Priprema kućanstava bila je znatno povezana sa starijom dobnom skupinom, pohađanjem obrazovanja na osnovnoj razini, višim mjesečnim prihodom, primanjem poruke upozorenja na razini kućanstva, znanja o spremnosti, prethodnoj izloženosti poplavi, i dulji-na poplave > 6 dana. Cloyd & Dyer (2010) izvještavaju kako ljudi ostaju loše i slabo pripremljeni za katastrofe. Potrebno je više istraživanja, posebice studija relevantnih za zemlje s niskim dohotkom, prije nego što je moguće pouzdano identificirati kako motivirati osobe da poboljšaju osobnu pripremljenost na elementarne nepogode. 4.1. Ograničenja Ova studija ima potencijalna ograničenja koja treba prepoznati. Instrument istraživanja bio je dizajniran od strane istraživača stoga pouzdanost i valjanost i pouzdanost instrumenta istraživanja nisu uspostavljeni. Odabir uzorka bio je neprobabilistički. Konačno prosječna studija (cross-sectional) ne može u potpunosti odražavati budućnost pojedinca i sposobnosti za pripremu kućanstva. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 618 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 5 ZAKLJUČAK Prema našem saznanju, ovo je prvo istraživanje za pripremljenosti kućanstava na elementarne nepogode u Republici Hrvatskoj. Iskustvo elementarne nepogode značajno utječe na pripremljenost kućanstva. Prema Becker i dr. (2017) iskustvo ima sedam različitih utjecaja na proces pripravnosti, uključujući: poticanje razmišljanja i razgovora; podizanje svijesti i znanja; pomaže pojedincima da razumiju posljedice nepogode; razvoj uvjerenja; razvijanje pripravnosti; utječe na emocije i osjeća-je; i potiče interakciju zajednice na nepogode. Ovo istraživanje je potvrdilo da su spol, prihodi i broj članova kućanstva negativno povezani sa pripremljenosti kućanstva na elementarne nepogode. Na temelju ove analize čini se razumnim zaključiti da je potrebno istražiti što motivira starije ljude da poboljšaju osobnu pripravnost za elementarne katastrofe. Iz literature i iskustva vidljivo je da su neke starije odrasle osobe osjetljive na štetu od drugih tijekom katastrofalnih događaja. Iz ove studije nije moguće donositi čvrste zaključke, međutim, i niska stopa pripremljenosti kućanstava povećava zabrinutost. Ipak, ova studija pruža rijetki pokušaj ispitivanja pripremljenosti kućanstava na elementarne nepogode i koristiti ćemo ju kao početnu točku, odakle daljnje studije mogu utvrditi kako najbolje motivirati i educirati stanovništvo o važnosti pripreme za elementarne nepogode. LITERATURA 1. Abbott, P. L. (2012). Natural disasters. New York: McGraw-Hill. 2. Aldrich N. B. W. (2008). Disaster preparedness and the chronic disease needs of vulnerable older adults. Prev Chronic Dis, str. 1–7. 3. Al-rousan, T. R. (2014). Preparedness for Natural Disasters Among Older US Adults: A Nationwide Survey. Am J Public Health, str. 506–511. 4. Ashenefe, B. W. (2017). Household flood preparedness and associated factors in the flood-prone community of Dembia district, Amhara National Regional State, northwest Ethiopia. Household flood preparedness and associated factors in the flood-prone community of Dembia dRisk Management and Healthcare Policy, str. 95–106. 5. Becker, J., Paton, D., Johnston, D., Ronan, K., McClure, J. (2017). The role of prior experience in informing and motivating earthquake preparedness. International Journal of Disaster Risk 22, str. 179–193. 6. Benson, W. (2007). CDC’s disaster planning goal: protect vulnerable older adults. CDC Health Aging Program. 7. Birkmann, J. K. (2014). Assessment of Vulnerability to Natural Hazards: A European Perspective. Waltham, San Diego: Elsevier. 8. Brown, L. M., Bruce, M. L., Hyer, K., Mills, W. L., Vongxaiburana, E., Polivka-West, L. (2009). A pilot study evaluating the feasibility of psychological first aid for nursing home residents. Clinical Gerontologist, 32 (3), 293–308. doi: 10.1080/07317110902895317 9. Cefalu, C. A. (2014). Disaster Preparedness. New York: Springer. 10. Cloyd, E. (2010). Catastrophic events and older adults. Critical Care Nursing Clinics Of North America, str. 501–513. 11. CRED. (2016a). Poverty and death: Disaster mortality 1996–2015. Brussels: Centre for Research on the Epidemiology of Disasters. 12. CRED. (2016b). Human impact of natural disasters. Brussels: Centre for Research on the Epidemiology of Disasters. 13. CRED. (2018). “Earthquakes in Europe”. Brussels: Centre for Research on the Epidemiology of Disasters. 14. Fritz, C. (1961). Disasters in R. Merton and R. Nisbet (eds) Social Problems. New York: Harcourt Brace. 15. Gowan, M. E. (2014). Building resiliency: a cross-sectional study examining relationships among health-related quality of life, well-being, and disaster preparedness. Health & Quality Of Life Outcomes, str. 1–40. 16. McEntire, D. A. (2015). Disaster Response and Recovery: Strategies and Tactics for Resilience. Hoboken: John Wiley & Sons. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 619 17. Meena, H. M. (2016). Disaster preparedness in Himalayan region: Flood disaster victim perspective. Indian J. Agric. Res., str. 594–598. 18. Perry R.W., Quarantelli E. L. (2005). What is a disaster? Philadelphia: Xlibris. 19. Ranke, U. (2016). Natural Disaster Risk Geosciences and Social Responsibility. Heidelberg: Springer International. 20. Tierney K. J., L. M. (2001). FacinDisaster Preparedness and Response in the United States. Washington, DC: Joseph Henry Press. 21. Toner, J. A. (2010). Geriatric Mental Health Disaster and Emergency Preparedness. New York: Springer. 22. UN. (2015). Sendai Framework for Disaster Risk Reduction 2015-2030. Geneva: United Nations. 23. UN. (2017). World Population Prospects: Key Findings and Advance Tables. New York: United Nations Department of Economic and Social Affairs/Population Division . 24. UNEP. (2004). Impacts of Summer 2003. Environment Alert Bulletin. 25. UNFCCC. (2012). Climate-related risks that are most relevant to African context. – UNFCCCexpert. Addis Ababa: Intergovernmental Panel on Climate. 26. Zakour M. J., Gillespie, D. F. (2013). Community Disaster Vulnerability: Theory, Research, and Practice. New York: Springer. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 620 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Kleopatra Kodrič, prof. soc. in fil. predavateljica na Fakulteti za zdravstvene vede Novo mesto Munira Pejić, mag. zdravstvene nege predavateljica na Fakulteti za zdravstvene vede Novo mesto Nataša Piletič, dipl. m s. Splošna bolnišnica Novo mesto VPLIV ETIKE NA ASERTIVNO KOMUNIKACIJO V ZDRAVSTVU THE INFLUENCE OF ETHICS ON ASSERTIVE COMMUNICATION IN HEALTH CARE POVZETEK Prispevek obravnava pomen asertivne komunikacije v zdravstvu kot ene ključnih komunikacijskih veščin pri ohranjanju zdravih in kakovostnih odnosov tako v timu kot tudi s pacienti. Komunikacija je najosnovnejši družbeni proces. Ne glede na situacijo, v kateri se nahajamo, se vsakodnevno znajdemo v interakciji s sogovorniki. M. Ule (2003) poudarja, da je dobra komunikacija zdravljenje. V zdravstvu se prepletata dve zelo pomembni področji, ki imata pomemben vpliv na komunikacijski proces. V prispevku bomo predstavili sinergijo teh procesov. Da bi lahko interpretirali podatke, pridobljene v okviru raziskave, jih bomo analizirali s pomočjo statističnega programa SPSS. Prikazani bodo tekstovno, po potrebi tudi tabelarično in grafično. Zbiranje podatkov bo potekalo prek inetrneta, in sicer prek 1KA. Trditve, ki jih bomo preučevali, se ocenjujejo na podlagi predhodno postavljene Likertove lestvice. Namen prispevka in izvedene raziskave je podrobneje prikazati vpliv etike ter vrednot na asertivno komunikacijo v zdravstvu. Pridobljeni rezultati ter predhodno zastavljene hipoteze nam bodo v pomoč pri omenjeni tematiki in nam bodo posledično nudili tudi ustrezne usmeritve glede obravnavane tematike. Ključne besede: asertivna komunikacija, etika, vrednote, posameznik, okolje ABSTRACT The article discusses the importance of assertive communication in health care as a key communication skill in maintaining healthy and qualitative relations, both, in the team and with patients. Communication is the most basic social process. Regardless of the situation we are in, we face interactions with collocutors every day. M. Ule (2003) enhances that good communication means therapy. In health care, two very important areas intertwine, having an important influence on the communication process. The article will present the synergy of these processes. In order to be able to interprete the data, gathered within the research, we will analyse them with the help of the SPSS statistical programme. They will be presented textually, if necessary, tabularly and graphically as well. The data gathering will follow via internet, namely via 1 KA. The theses we will research are evaluated, based on the priorly provided Likert scale. The purpose of the article and the accomplished research is to describe more precisely the influence of ethics and values on assertive communication in health care. The gathered results and the priorly set theses will help us with the mentioned topic and consequently also provide us appropriate tendencies regarding the discussed topic. Key words: Assertive communication, ethics, values, individual, environment 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 621 1 UVOD Človek kot socialno bitje potrebuje komunikacijo in interakcijo z drugimi – od tega sta v veliki meri odvisna kakovost njegovega življenja in uspeh v njem. V praksi velja pravilo, da je v komunikaciji uspešen tisti, ki upošteva tri najpomembnejša pravila dobrega dialoga. Prvo zahteva, naj se nauči-mo poslušati, upoštevati in spoštovati druge in naj si prizadevamo, da drugi poslušajo, upoštevajo in spoštujejo nas. Drugo pravilo določa, da je treba prepoznati svoje in sogovornikove odzive, ki odločilno vplivajo na potek pogovora, ter se zavedati, kateri odzivi so primerni in katere bo treba opustiti. Tretje pa uči, kako priti do skupnega cilja. Najučinkovitejša pot za uresničitev teh treh pravil je prav gotovo asertivno komuniciranje. Etika pa opredeljuje priporočljive koncepte delovanja v različnih situacijah, pri čemer upošteva, ali je ravnanje dobro ali slabo. Predstavlja norme in vrednote etičnega posameznika, ki ga opredeljujejo iskrenost, poštenost in dobronamernost do soljudi. V vsakdanjem življenju jo pogosto enačimo z moralo, kjer gre za pravila ravnanja v skladu z etiko. Čeprav je poučevanje osnovnih komunikacijskih veščin v obliki kulturnih razlik in aktivnega poslu- šanja veljaven pristop, so Watson, Gallois, Hewett in Jones (2012, v Jones in Watson 2012) trdili, da je sam po sebi nezadosten in da ne upošteva specifičnega konteksta o zdravju, pacientovih ciljev in zdravstvenega delavca ter načel, ki jih ima vsak akter v konzultaciji. Albrecht, Penner, Cline, Eggly in Ruckdeschel (2009, v Jones in Watson 2012) so podobno nasprotovali pomembnosti lokaliziranja in razumevanja konteksta. Pomembno je, da mora biti raziskava, ki preiskuje vlogo konteksta, v »celotni teoriji dobro utemeljena« (Gallois, 2009, p. 214, v Jones in Watson 2012). Teorije omogočajo raziskovalcem, da razumejo tako dinamiko komunikacije v zdravstvu kot tudi mehanizme, s katerimi komunikacija v zdravstvu vpliva na rezultate dela s pacientom (Street, Makoul, Arora & Epstein, 2009). Pejić (2016) navaja, da je asertivnost zelo pomembna komponenta življenjskih veščin, katerih bi se morali pogosteje posluževati v komunikacijskih odnosih. Namen in cilji Namen prispevka je ugotoviti povezavo med neetičnim vedenjem ter asertivno komunikacijo, ali neetično vedenje otežuje asertivno komuniciranje in ali koncept etičnega vedenja, kljub temu da se upošteva uveljavitev svojih prepričanj in načel v asertivnem komuniciranju, ostaja nespremenjen. Metode Opis instrumenta Za potrebe članka smo na podlagi spletnega portala objavili kratko anketo, katere podatke bomo v nadaljevanju na kratko predstavili. Izpolnjevanje anket je potekalo na povezavi https://www.1ka. si/. Anketa je bila aktivna od 29. 1. do 7. 2. 2019. Po zaključku ankete je sledil izvoz podatkov v podatkovno bazo statističnega programa SPSS, kjer so bili zbrani podatki analizirani glede na postavljene hipoteze. Opis vzorca Na anketo se je odzvalo 174 anketirancev. Od teh je anketo ustrezno in v celoti izpolnilo 31 % anketirancev, od ostalih (69 %) anketirancev je 45,4 % kliknilo na nagovor v anketi in 23,6 % na anketo. Za potrebe analize v pričujočem prispevku uporabljamo le ustrezno izpolnjene ankete – takšne je izpolnilo 31 % vseh anketirancev. Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Etična dovoljenja za izvedbo raziskave smo zagotovili tudi s poudarkom na uredbi GDPR, ki je bila določena skladno z zakonodajo o varovanju osebnih podatkov. Omenjena uredba je stopila v veljavo 25. 5. 2018. Ker je potekala nova raziskava, smo vsakemu anketirancu poslali prošnjo o sodelovanju skupaj z uredbo GDPR. Če so bili ti pripravljeni odgovoriti na kratka anonimna vprašanja, so sodelovanje v anonimni raziskavi potrdili z besedo »sodelujem«. Po prejemu njihovega e-sporočila smo jim poslali povezavo do anketnega vprašalnika. Vse pridobljene podatke smo analizirali v statističnem programu SPSS 25. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 622 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 2 REZULTATI Anketni vprašalnik je sestavljen iz zaprtega tipa vprašanj s pomočjo spletnega portala https:// www.1ka.si/. Ocenjevanje je potekalo na podlagi petstopenjske Likertove lestvice. Za analizo podatkov smo uporabili splošno deskriptivno opisno statistiko, analizo variance (ANOVA) in analizo T-testa. Analize so bile izvedene v statističnem programu SPSS. V nadaljevanju v Tabeli 1 prikazujemo povprečne vrednosti in pripadajoče standardne odklone za posamezno postavljene proučevane trditve v anketnem vprašalniku. Tabela 1: Opisna statistika odgovorov Povprečna Standardni Postavljena trditev vrednost odklon Neetično vedenje otežuje asertivno komunikacijo pri posamezniku. 4,52 ,906 Etično vedenje in asertivna komunikacija sta ozko povezana med seboj in se dopolnjujeta. 4,63 ,592 Spodbujam etično vedenje pri drugih ljudeh. 4,69 ,696 Etično vedenje in asertivno komuniciranje omogočata večje zadovoljstvo pri posamezniku. 4,65 ,705 Koncept etičnega vedenja se skozi čas spreminja, njegove osnovne vrednote pa ostajajo nespremenjene. 4,39 ,899 Za dobro počutje v delovnem okolju je pomembno upoštevanje etičnih načel v zdravstvu. 4,41 ,942 Za dobro počutje v delovnem okolju je pomembna izobrazba posameznika na področju etike. 4,02 ,879 Pomen etike v zdravstvu in družbi vpliva na dobro počutje v delovnem okolju. 4,50 ,666 Osebna naravnanost vpliva na etiko v zdravstvu. 4,46 ,745 Prosim Vas, da preberete naslednje: »Dobro počutje posameznika v delovnem okolju vpliva na etična načela.« 4,20 ,998 Dobro počutje v delovnem okolju mi omogoča, da izrazim svoje stališče o etiki v zdravstvu. 4,30 ,792 Dobro počutje mi omogoča visoko stopnjo etičnosti. 4,22 ,793 Dobro počutje v delovnem okolju me spodbuja k temu, da izvajam kakovostno etiko v zdravstvu. 4,30 ,816 Če bi zaznal/-a kakšne težave pri počutju, ki bi posledično vplivale na etiko v zdravstvu, bi o tem »upal/-a« spregovoriti v delovnem okolju. 4,06 ,940 Vir: Lastna raziskava, 2019 Najvišjo povprečno vrednost zasledimo pri trditvi »spodbujam etično vedenje pri drugih ljudeh«, najnižjo pa pri trditvi »za dobro počutje v delovnem okolju je pomembna izobrazba posameznika na področju etike«. Hipoteza 1: Asertivno vedenje je odvisno od spola anketiranca. Proučevano hipotezo bomo podrobneje prikazali na po podlagi analize T-testa. Zanimalo nas je, ali med proučevanimi trditvami prihaja do razlik glede na spol. Rezultati T-testa so nam prikazali, da nimajo vse proučevane trditve statistično značilnega vpliva na odvisno spremenljivko »spol«. Trditve, ki jih navajamo v nadaljevanju, imajo statistično značilen vpliv na odvisno spremenljivko »spol«, saj je vrednost testa Sig. ≤ 0,05: • neetično vedenje otežuje asertivno komunikacijo pri posamezniku (Sig. 0,000); • etično vedenje in asertivna komunikacija sta ozko povezana med seboj in se dopolnjujeta (0,007); • če bi zaznal/-a kakšne težave pri počutju, ki bi posledično vplivale na etiko v zdravstvu, bi o tem »upal/-a« spregovoriti v delovnem okolju (0,014); • javnozdravstveni sistem bi moral nameniti več pozornosti dobremu počutju v delovnem okolju, saj to posledično vpliva na etiko v zdravstvu, in razviti nove programe delovanja in izobraževanja na tem področju (0,005). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 623 Med ostalimi trditvami zasledimo, da je vrednost Sig. ≥ 0,05. Hipotezo torej zavrnemo. Hipoteza 2: Na proučevane trditve, povezane z asertivnim vedenjem, vpliva izobrazba anketiranca. Za proučevanje postavljene hipoteze 2 smo opravili analizo variance med vsemi postavljenimi trditvami v anketnem vprašalniku glede na izobrazbo anketiranca. Tabela 2: Analiza variance glede na izobrazbo anketiranca ANOVA Sum of Mean df F Sig. Squares Square Between Groups 6,558 4 1,640 2,176 ,086 Neetično vedenje otežuje asertivno komuni- kacijo pri posamezniku. Within Groups 36,923 49 ,754 Total 43,481 53 Etično vedenje in asertivna komunikacija sta Between Groups 2,497 4 ,624 1,900 ,125 ozko povezana med seboj in se dopolnju- Within Groups 16,096 49 ,328 jeta. Total 18,593 53 Between Groups ,541 4 ,135 ,264 ,900 Spodbujam etično vedenje pri drugih ljudeh. Within Groups 25,107 49 ,512 Total 25,648 53 Etično vedenje in asertivno komuniciranje Between Groups 2,058 4 ,515 1,039 ,397 omogočata večje zadovoljstvo pri posame- Within Groups 24,257 49 ,495 zniku. Total 26,315 53 Koncept etičnega vedenja se skozi čas Between Groups 1,370 4 ,342 ,405 ,804 spreminja, njegove osnovne vrednote pa Within Groups 41,464 49 ,846 ostajajo nespremenjene. Total 42,833 53 Between Groups 1,175 4 ,294 3,178 ,021 Ali menite, da etično vedenje vpliva na dobro počutje v delovnem okolju? Within Groups 4,529 49 ,092 Total 5,704 53 Za dobro počutje v delovnem okolju je Between Groups 6,608 4 1,652 2,002 ,109 pomembno upoštevanje etičnih načel v Within Groups 40,429 49 ,825 zdravstvu. Total 47,037 53 Za dobro počutje v delovnem okolju je Between Groups 2,127 4 ,532 ,671 ,615 pomembna izobrazba posameznika na Within Groups 38,854 49 ,793 področju etike. Total 40,981 53 Between Groups 2,453 4 ,613 1,428 ,239 Pomen etike v zdravstvu in družbi vpliva na dobro počutje v delovnem okolju. Within Groups 21,047 49 ,430 Total 23,500 53 Between Groups 4,851 4 1,213 2,418 ,061 Osebna naravnanost vpliva na etiko v zdravstvu. Within Groups 24,575 49 ,502 Total 29,426 53 Between Groups 5,988 4 1,497 1,568 ,198 Dobro počutje posameznika v delovnem okolju vpliva na etična načela. Within Groups 46,771 49 ,955 Total 52,759 53 Dobro počutje v delovnem okolju mi omo- Between Groups 2,497 4 ,624 ,994 ,420 goča, da izrazim svoje stališče o etiki Within Groups 30,762 49 ,628 v zdravstvu. Total 33,259 53 Between Groups 6,769 4 1,692 3,122 ,023 Dobro počutje mi omogoča visoko stopnjo etičnosti. Within Groups 26,564 49 ,542 Total 33,333 53 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 624 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV ANOVA Sum of Mean df F Sig. Squares Square Dobro počutje v delovnem okolju me Between Groups 9,616 4 2,404 4,593 ,003 podpira pri tem, da izvajam kakovostno Within Groups 25,644 49 ,523 etiko v zdravstvu. Total 35,259 53 Če bi zaznal/-a kakšne težave pri počutju, ki bi Between Groups 4,140 4 1,035 1,188 ,328 posledično vplivalo na etiko v zdravstvu, bi o Within Groups 42,693 49 ,871 tem »upal/-a« spregovoriti v delovnem okolju. Total 46,833 53 Javnozdravstveni sistem bi moral nameniti več pozornosti dobremu počutju v delovnem okolju, saj to posledično vpliva na etiko v Between Groups 2,117 4 ,529 ,844 ,504 zdravstvu, in razviti nove programe delova- nja ter izobraževanja na tem področju. Within Groups 30,716 49 ,627 Total 32,833 53 Vir: Lastna raziskava, 2019 Analiza je pokazala, da so samo naslednje tri trditve statistično značilne glede na proučevano spremenljivko »izobrazba«, saj se stopnja značilnosti Sig. za vse tri spremenljivke nahaja v okviru Sig.≤ 0,05 in je vrednost Sig. (dvostranski) pri treh trditvah manjša od 0,05 (Sig. ≤ 0,05), zato sklepamo, da pri trditvah »etično vedenje vpliva na dobro počutje v delovnem okolju (Sig 0,021), »dobro počutje mi omogoča visoko stopnjo etičnosti« (Sig. 0,023) in »dobro počutje v delovnem okolju me podpira pri tem, da izvajam kakovostno etiko v zdravstvu« (Sig. 0,003) obstajajo statistično pomembne razlike glede na proučevano spremenljivko »izobrazba«. Med ostalimi proučevanimi spremenljivkami ni statistično pomembnih razlik. Torej lahko hipotezo na podlagi rezultatov zavrnemo. Hipoteza 3: Etično vedenje in asertivna komunikacija sta ozko povezana med seboj in se dopolnjujeta. Zanima nas, ali obstaja med etičnim vedenjem in asertivno komunikacijo pozitivna povezava. Slika 1 nam prikazuje povprečno vrednost in standardni odklon glede na odgovore anketirancev. Slika 1: Povprečna vrednost in standardni odklon glede na povezanost med etičnim vedenjem in asertivno komunikacijo Vir: Lastna raziskava, 2019 Povprečna vrednost znaša 4,63, standardni odklon pa 0,592. Na podlagi rezultata lahko zaključimo, da med etičnim vedenjem in asertivno komunikacijo obstaja povezanost in se posledično medsebojno dopolnjujeta. Glede trditve, zastavljene v anketnem vprašalniku, so se anketiranci opredeljevali na podlagi petstopenjske Likertove lestvice. 68,5 % anketirancev se je opredelilo, da trditev popolnoma drži, 25,9 % pa je označilo, da delno drži. Neopredeljenih je bilo 5,6 % anketirancev. Na podlagi rezultatov lahko hipotezo potrdimo. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 625 Hipoteza 4: Etično vedenje in asertivno komuniciranje omogočata večje zadovoljstvo pri posamezniku. Enako kot pri predhodno proučevani hipotezi bomo tudi hipotezo 4 interpretirali na podlagi povprečne vrednosti in standardnega odklona. Slika 2: Povprečna vrednost in standardni odklon glede na to, da etično vedenje in asertivno komuniciranje omogočata večje zadovoljstvo pri posamezniku. Vir: Lastna raziskava, 2019 Povprečna vrednost znaša 4,65, standardni odklon pa 0,705 (Slika 2). Na podlagi rezultata lahko zaključimo, da etično vedenje in asertivno komuniciranje omogočata večje zadovoljstvo pri posamezniku. Glede trditve, zastavljene v anketnem vprašalniku, so se anketiranci opredeljevali na podlagi petstopenjske Likertove lestvice. 72,2 % anketirancev se je opredelilo, da trditev popolnoma drži, 24,1 % pa jih je odgovorilo, da delno drži. Neopredeljenih je bilo 1,9 % anketirancev, enak delež anketirancev pa je odgovoril, da postavljena trditev sploh ne drži. Na podlagi rezultatov lahko hipotezo potrdimo. Hipoteza 5: Koncept etičnega vedenja se skozi čas spreminja, njegove osnovne vrednote pa ostajajo nespremenjene. Povprečna vrednost znaša 4,39, standardni odklon pa 0,899. Na podlagi rezultata lahko zaključimo, da se koncept etičnega vedenja skozi čas spreminja, a njegove osnovne vrednote ostajajo nespremenjene (Slika 3). Slika 3: Spreminjanje etičnega vedenja Vir: Lastna raziskava, 2019 Na podlagi opravljene analize je ugotovljeno, da je 55,6 % anketirancev označilo, da trditev popolnoma drži, 35,2 % jih je označilo, da delno drži, neopredeljenih je bilo 5,6 %, medtem ko je 3,7 % anketirancev odgovorilo, da dana trditev sploh ne drži. Na podlagi rezultatov lahko hipotezo potrdimo. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 626 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 3 RAZPRAVA V empiričnem delu smo obravnavali tri raziskovalna vprašanja, ki smo jih podkrepili s postavljenimi hipotezami. Prvo raziskovalno vprašanje je bilo povezano s tem, ali neetično ravnanje otežuje asertivno komuniciranje. Prišli smo do zaključka, da sta etično vedenje ter asertivna komunikacija v tesni korelaciji. Drugo raziskovalno vprašanje se je navezovalo na povezavo med neetičnim vedenjem ter asertivno komunikacijo. Ugotovili smo, da med etičnim vedenjem ter asertivno komunikacijo obstaja povezava ter da se obe spremenljivki dopolnjujeta. Tretje raziskovalno vprašanje se je nanašalo na koncept etičnega vedenja in njegovo ohranjanje, in sicer ne glede na to, ali se upoštevajo elementi asertivne komunikacije. Ugotovili smo, da se koncept etičnega vedenja skozi čas spreminja, a osnovne vrednote ostajajo nespremenjene. Asertivno vedenje ni odvisno od posameznikovega, etično vedenje pa skupaj z asertivnim komuniciranjem omogoča večje posameznikovo zadovoljstvo. 4 ZAKLJUČEK Na podlagi analize zastavljenih hipotez in ugotovitev vidimo, da spol, starost in izobrazba niso ključ- nega pomena za uspešno sodelovanje med zaposlenimi v zdravstvu. Pomembno mesto pri tem zavzema etično vedenje v kombinaciji z asertivno komunikacijo. Menimo, da se bo v prihodnosti razvoj etike v zdravstvu dopolnjeval z načeli, ki bodo zaposlene povezovala, pozitivno »noto« pa bo prispevala asertivna komunikacija, ki temelji na prevzemanju odgovornosti in vedenju, zasno-vanem na poštenem in enakopravnem odnosu, v katerem se iščejo kompromisi in rešitve. A do takrat je treba v zdravstvu prehoditi še kar nekaj poti. Zaposlene je treba »ozavestiti« o pomembnosti učenja, spreminjanja in dopolnjevanja, ki se vedno začne na osebni ravni in v odnosih prek vedenja, znanja in poštenega delovanja prenaša na druge. Lastni samopodobi je treba postaviti močne temelje, na katerih se pozneje dograjujejo komponente, kot so etično vedenje, asertivna komunikacija, samospoštovanje in mnoge druge. Prva glavna ovira, s katero se soočajo pripadniki etnične manjšinske skupine, je za mnoge jezikovna ovira. Zadnja raziskava kaže, kako jezikovne ovire še naprej na razne načine vplivajo na zdravstveno nego pacientov. Te namreč segajo čez interakcije med pacientom in zdravstevnim delavcem. Kreps and Sparks (2008, v Jones in Watson 2012) sta ugotovila, kako so ovire v jezikovni in zdravstveni pismenosti preizkušale zmožnost posameznika, da pridobi in uporablja informacijo o zdravju. Etike so norme, standardi in pričakovanja, ki omejujejo, usmerjajo in verjetno motivirajo vedenje, ki je primerno v dani situaciji. Med profesionalnimi skupinami reflektirajo tiste prakse, ki so bistvene za izvajanje veščin in sposobnosti obvladovanja, ki naj bi bile posebej značilne za poklic zdravstvenega delavca. Lahko jih izražamo prek kod, ki specificirajo pravila za obnašanje v specifičnih situacijah, vendar pa ravno tako etike redno izražamo skozi zgodbe in preferiranja ikoničnih posameznikov (junakov in slabičev) na način, ki se ga ne da enostavno spremeniti v zapovedi, ki prikazujejo specifična dejanja (Thompson 2012). 5 LITERATURA 1. Jones, L, Watson, M. B. (2012). Developments in Health Communication in the 21st Century. Jurnal of Language and Social Psychology, 31 (4), 415–436. 2. Pejić, M. (2016). Asertivnost – sinteza odlučnosti i empatije. Zbornik radova Banja Luka: Univerzitetni klinički centar Republike Srpske. 3. Thompson, P. B. (2012). Ethics and Risk Communication. Science Communication, 34 (5), 618–641. 4. Ule, M. (2003). Spregledna razmerja: O družbenih vidikih sodobne medicine. Maribor: Aristej. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 627 Mario Kolar, bacc. physioth. Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice Zdravko Maček, dipl. physioth. Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice Mario Mandić, dipl. physioth. Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice DEPRESIVNOST I FIZIČKE SPOSOBNOSTI KOD ŽENA KOJE ORGANIZIRANO VJEŽBAJU DEPRESSION AND PHYSICAL CAPABILITIES OF WOMEN WHO PERFORM ORGANIZED EXERCISE SAŽETAK Uvod: Funkcionalna fizička pokretljivost je preduvjet kvalitete života u starijoj životnoj dobi. Aktivnim i zdravim životom mogu se spriječiti neželjene posljedice starenja kao što su smanjenje fizičke pokretljivosti i depresivnost. Cilj istraživanja je ispitati razlike u stupnju depresivnosti i sposobnostima fizičke aktivnosti između ženske populacije koja organizirano vježba i populacije koja nije organizirano fizički aktivna. Postavljena je hipoteza da grupa koja organizirano vježba ima manju razinu depresivnosti i bolje fizičke sposobnosti u odnosu na ostalu populaciju. Metode: U istraživanju je sudjelovalo 41 samostalno pokretnih žena, što je provjereno TUG testom, 21 žena koje organizirano vježbaju i 20 žena koje nisu aktivno uključene u neki proces vježbanja u dobi od 41 do 68 godina. Za procjenu depresivnosti korištena je gerijatrijska skala depresije, a za stupanj fizičke aktivnosti skala fizičke pokretljivosti. U statističkoj obradi korišten je Mann– Whitneyev U test za dokazivanje razlika dviju nezavisnih skupina ispitanica. Rezultati: Rezultati pokazuju da nema statistički značajne razlike u sposobnostima hoda, ali postoje statistički značajne razlike u depresivnosti i funkcionalnoj pokretljivosti između ispitanica u eksperimentalnoj i kontrolnoj skupini. Zaključak: Fizička aktivnost je dokazano korisna u prevenciji depresivnosti te u održavanju i poboljšanju fizičke pokretljivosti. Potrebno je provesti istraživanja fokusirana na specifične probleme, kao što su svjesnost o potrebi pokretanja, mogući specifični zdravstveni problemi i potrebe, te psihosocijalni uvjeti za podizanje kvalitete života na osnovi efikasnije fizičke aktivnosti. Ključne riječi: pokretljivost, fizička aktivnost, stil života, zdravlje, kvaliteta života ABSTRACT Introduction: Functional physical mobility is a prerequisite of quality of life in older age. The goal of the research is to examine the differences in the degree of depression and the ability of physical activity among women which exercise organized and those who aren‘t. Hypothesis is that the group that exercise organized has a lower level of depression and better physical ability than the rest of the population. Methods: The study included 20 independently mobile women, which has been proven by the TUG test, which exercise organized and 20 women who are not actively involved in exercise process, 40 to 83 years of age. For the assessment of depression was used geriatric scale of the depression, and for the degree of physical activity scale of physical mobility. In a statistical process is used the Mann – Whitney‘s U test to prove the difference between the groups. Results: The results show that there are no statistically significant differences in walking abilities, but there are statistically significant differences in depression and functional mobility among subjects in the experimental and control group. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 628 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Conclusion: Physical activity has been proven useful in prevention of depression and in maintaining and improving their physical mobility. It is necessary to conduct research focused on specific problems, such as awareness of the need for a moving, the specific health problems and needs, and psychosocial conditions for raising the quality of life on the basis of a more efficient physical activity. Key words: Mobility, physical activity, lifestyle, health, quality of life 1. UVOD Fizička aktivnost u najširem smislu predstavlja zadovoljavanje svih osnovnih životnih potreba vezanih uz lokomociju, uz pripremu i konzumiranje hrane, oblačenje, održavanje osobne higijene i mobilnost u prostoru. Fizička aktivnost omogućuje kreativno izražavanje u području umjetnosti, tehnologije, sporta, te različitih oblika komunikacije s živom i neživom okolinom. Normalna fizička aktivnost olakšava zadovoljavanje potreba za uključivanjem u društvene interakcije, te osjećajem sposobnosti, samopouzdanja i zadovoljstva samim sobom (Lepan i Leutar, 2012). U evoluciji čovjeka razvoj hoda i fizičkih sposobnosti bio je od presudne važnosti za mogućnosti efikas-nijeg preživljavanja u opasnoj okolini, za lakše pribavljanje hrane, nadmoć nad suparnicima, te osvajanje novih teritorija. (Shreeve, 1996; Sands i Sands 2012). I suvremeni čovjek veliki dio zdravstvenih dobrobiti i uspješnosti u psihosocijalnom funkcioniranju temelji na fizičkim sposobnostima. Fizičke, psihološke i socijalne osobine pojedinca razvijaju se različitim tempom i na različite načine, postižu svoj maksimum u različito vrijeme, ostaju na maksimalnoj razini jedno vrijeme i zatim počinju opadati (Despot-Lučanin, 2003; Brown, 2005; Lepan i Leutar, 2012). Fizička aktivnost omogućuje osobi da održava i izgrađuje motoričke sposobnosti kao što su snaga i fleksibilnost mišića, ravnoteža, brzina i spretnost pokretanja te razvoj motoričkih vještina (Vuori, 2005; Brown, 2005; Lepan i Leutar, 2012; Crane i sur. 2013), što osobi olakšava zadovoljavanje osnovnih bioloških potreba, uključivanje u društvene interakcije, te osjećaj sposobnosti, samopouzdanja i zadovoljstva (Lepan i Leutar, 2012). Pojam fizičke aktivnosti podrazumijeva bilo kakvo fizičko djelovanje koje rezultira energetskom potrošnjom većom od one u stanju mirovanja (Caspersen, Powel i Christensen, 1985), a može se provoditi u različitim oblicima i intenzitetima. Fizička aktivnost može biti individualna ili u grupi, vezana uz posao ili rekreaciju i može biti različitog opterećenja. Izbor fizičke aktivnosti ovisi o motivaciji i stavovima pojedinca, sklonostima prema određenoj vrsti fizičke aktivnosti, te njegovim dosadašnjim motoričkim iskustvima, znanjima i vještinama. Fi-zička aktivnost mora biti takva da joj pojedinac pristupa dobrovoljno, da aktivnost pozitivno utječe na njegovo fizičko zdravlje, da ga uključuje ili mu olakšava uključivanje u društvenu zajednicu, da mu daje osjećaj samopouzdanja i zadovoljstva (World Health Orgnization, 2010). Shumway-Cook i Woollacott (2007) navode da su motoričke sposobnosti važan dio biopsihološkog razvoja čovjeka. Sposobnost motoričkog učenja, pamćenja, prenošenja vještina i iskustava s generacije na generaciju, te unutar same generacije ljudi, čine forme ponašanja, kojima se definira kulturna pripadnost i obilježja ljudske zajednice (Schmidt i Wrisberg, 2000). Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije (World Health Organization, 2010) fizička aktivnost obuhvaća sve pokrete, tj. kretanje u svakodnevnom životu, uključujući posao, rekreaciju i sportske aktivnosti, a kategorizirana je prema razini intenziteta od niskog preko umjerenog do snažnog, odnosno visokog intenziteta. Fizička aktivnost najčešće se promatra kroz 4 osnovne kategorije: • tjelesna aktivnost na radnom mjestu, • tjelesna aktivnost vezana uz prijevoz, odnosno putovanje, • tjelesna aktivnost u kući i oko kuće i, • tjelesna aktivnost u slobodno vrijeme (Harvard School of Public Health, 2013). Poteškoće u fizičkom funkcioniranju mogu osobu voditi u osjećaj nezadovoljstva samim sobom, mogu dovesti do manjka samopouzdanja i vjere u vlastite sposobnosti, do osjećaja bezizlaznosti i depresije (Pečjak i sur, 2001). Učestalija pojava depresivnosti povezana je s procesima starenja i vi- šom životnom dobi (Almeida i Almeida, 1999). Depresija je u epidemiološkim studijama povezana s povećanom učestalošću kardiovaskularnih incidenata, a povezanost je najvjerojatnije kombinacija nepovoljnih čimbenika načina života. Za depresiju specifične upale, endokrina ili autonomna disfunkcija i protrombotička sklonost može doprinijeti povećanom riziku za nastanak incidenta (Einvik i sur, 2010). Komorbiditet depresije i koronarne srčane bolesti ima za posljedicu smanjenu kvalitetu života, povećanu stopu kardiološkog morbiditeta i prijevremenu smrt (Rustad i sur, 2013). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 629 Vodeći uzroci poboljevanja i smrtnosti u razvijenim zemljama su bolesti kardiovaskularnog sustava i tumori, a sve veći problem zdravstvenog sustava su i diabetes tipa II, osteoporoza, te degenerativne reumatske bolesti. Svi preventivni javnozdravstveni programi naglašavaju nužnost fizičke aktivnosti, budući da je neaktivnost jedan od značajnih rizika za nastanak navedenih bolesti (World Health Organization, 2010, Lepan i Leutar 2012; Crane i sur, 2013; Zampieri i sur, 2014; Šmigielski i sur, 2016). Znanstvena istraživanja pokazuju da vježbanje prevenira razvoj demencije (Shimada, Makizako i Doi, 2016; Gagliardi i sur, 2016). Rezultati studije provedene na podacima 1,9 milijuna ljudi pokazuju čvrstu povezanost, kompleksnost te dvosmjerno djelovanje između depresije i kardiovaskularnih bolesti (Daskalopoulou i sur, 2016). Svakodnevno vježbanje osigurava zadržavanje mišićne snage, ali otežano je stvaranje mišićne mase vježbanjem u dobi iznad 75 godina (Eiblich i sur, 2016). Fizička aktivnost omogućuje osobi da održava i izgrađuje motoričke sposobnosti kao što su snaga i fleksibilnost mišića, ravnoteža, brzina i spretnost pokretanja te razvoj motoričkih vještina (Lepan i Leutar 2012; Crane, MacNeil i Tarnopolsky, 2013). Depresivni simptomi te povišeni morbiditet i mortalitet mogu se znatno smanjiti rehabilitacijom i vježbanjem, a terapijske vježbe i posljedično poboljšanje kondicije pokazali su se kao glavni mehanizam koji utječe na simptome depresije i na mortalitet (Milani, Lavie, 2007). Funkcioniranje pojedinca je rezultat njegovih bioloških, intelektualnih, kognitivnih i društvenih sposobnosti, pri čemu fizička aktivnost (motorička funkcija) ima vrlo značajnu ulogu. Ozbiljan problem kod osoba starije životne dobi je sarkopenija i pojavljuje se kod jedne od pet osoba starije dobi. Sarkopenija se ne može liječiti medikamentozno, a ključni pristup tretmanu sastoji se od fizičke aktivnosti i adekvatnoj prehrani (Arnold i Bautmans, 2014; Edwards, 2015; Chen i sur, 2016; Mijnarends i sur, 2016). Cilj istraživanja je ispitati razlike u stupnju depresivnosti i sposobnostima fizičke aktivnosti između ženske populacije koja organizirano vježba i populacije koja nije organizirano fizički aktivna. U skladu s ciljem postavljena je hipoteza: žene koje organizirano vježbaju imaju značajno manju depresivnost i značajno bolju fizičku pokretljivost. 2. METODE Provedeno je kontrolirano istraživanje koje uključuje dvije skupine ispitanika. Uzorak istraživanja odabran je prigodno i sačinjavao je grupu žena koje vježbaju 2 puta tjedno organizirano i drugu skupinu koju je činio slučajno odabran uzorak funkcionalno pokretnih žena koje ne vježbaju organizirano. Dob ispitanica bila je u rasponu od 41 do 68 godina, prosječno 52,1 godina. Dob ispitanica u eksperimentalnoj skupini kretala se u rasponu od 41 do 62 godine, prosječno 52.9 godina. Dob ispitanica u kontrolnoj skupini kretala se u rasponu od 41 do 68 godina, prosječno 51.3 godine. U istraživanju je sudjelovala 41 samostalno pokretna žena, što je provjereno TUG testom. Sudjeluje 21 žena koje organizirano vježbaju u udruzi Crveni križ, i 20 žena koje nisu aktivno uključene u neki proces vježbanja. Ispitanice u eksperimentalnoj skupini organizirano vježbaju 60 minuta 2 puta tjedno. Ispitanice u kontrolnoj skupini funkcionalno su pokretne i bez ograničenja funkcioniraju u vlastitim aktivnostima svakodnevnog života. Istraživanje je trajalo od 21. studenog 2018. do 11. veljače 2019. Za procjenu depresivnosti korištena je gerijatrijska skala depresije, a za stupanj fizičke aktivnosti skala fizičke pokretljivosti. U statističkoj obradi korišten je Mann–Whitneyev U test za dokazivanje razlika dviju nezavisnih skupina ispitanica. 3. REZULTATI Metodom deskriptivne analize podataka dobivene su prosječne vrijednosti dobi ispitanica, sposobnosti funkcionalnog hoda, funkcionalne pokretljivosti u svakodnevnom životu, te depresivnosti za obje skupine ispitanica. U istraživanju je sudjelovalo 41 žena u dobi od 41 do 68 godina (prosječno 52,1). U eksperimentalnoj skupini raspon dobi kretao se od 41 do 68 godina (52,9), a u kontrolnoj skupini od 41 do 62 godine (51,3). Srednje vrijednosti testa funkcionalne sposobnosti hoda bile su 4,4 sekundi u eksperimentalnoj i 5,1 sekundu u kontrolnoj skupini. Srednja vrijednosti depresivnosti u eksperimentalnoj skupini bila je 1,7, a u kontrolnoj skupini 4,3 boda. Srednja vrijednosti pokretljivosti u eksperimentalnoj skupini bila je 21,5, a u kontrolnoj skupini 17 bodova (tablica 1). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 630 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Tablica 1: Raspon i srednje vrijednosti dobi, sposobnosti hoda, funkcionalne pokretljivosti i depresivnosti DOB X TUG test X DEPRESIV. X POKRET. X Eksperimentalna skupina 41 - 68 52,9 4,2 – 5,6 4,9 0-6 1,7 15-24 21,5 Kontrolna skupina 41-62 51,3 4,1-6,1 5,1 0-9 4,3 6-24 17 Za dokazivanje razlika varijabli sposobnosti hoda, funkcionalne pokretljivosti i depresivnosti koriš- ten je Mann-Whitney U test. Rezultati statističke obrade podataka pokazuju da nema statistički zna- čajne razlike u sposobnostima hoda, ali postoje statistički značajne razlike u depresivnosti i funkcionalnoj pokretljivosti između ispitanica u eksperimentalnoj i kontrolnoj skupini (tablica 2). Tablica 2: Rezultati Mann-Whitney U testa za sposobnost hoda, depresivnost i pokretljivost U - value z -score p - value p < 0.5 TUG test 654.5 -1.0543 .29372 not significant Depresivnost 101 -2.46503 .01352 significant Pokretljivost 82 3.32546 .00086 significant 4. RASPRAVA U istraživanju je sudjelovalo 41 žena u dobi od 41 do 68 godina (prosječno 52,1), a u ovom rasponu životne dobi počinje opadanje u smislu gubitka mišićne snage, smanjene elastičnosti mišića, nastanka osteoporoze koštanog tkiva, te pojavom kroničnih degenerativnih bolesti (Despot – Lučanin, 2003; Brown, Moorhead i Marshall, 2005; Lepan i Leutar, 2012). Rezultati istraživanja (grafikon 1) pokazali su da su ispitanice približno iste dobi (X 52,1), a skupina žena koje vježbaju organizirano zanemarivo su starije (X 52,9) od kontrolne skupine žena koja ne vježbaju organizirano (X 51,3). Obje skupine ispitanica pokazuju dobru funkcionalnu sposobnost hoda, gdje nema statistički značajne razlike (p < 0.5). Prosječan rezultat funkcionalne sposobnosti hoda, mjeren Timed up and go testom, pokazuje zanemarive razlike između ispitivanih skupina te je malo bolji kod ispitanica koje vježbaju i iznosi 4,4 sekundi, dok u kontrolnoj skupini iznosi 5,1 sekundu (grafikon 2). Grafikon 1: Dob ispitanica Grafikon 2: Funkcionalna sposobnost hoda 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 631 Cilj istraživanja je ispitati razlike u stupnju depresivnosti i sposobnostima fizičke aktivnosti između ženske populacije koja organizirano vježba i populacije koja nije organizirano fizički aktivna, te je stoga važno da su obje skupine ispitanica usporedive po dobi i sposobnosti hoda. Rezultati istraživanja pokazali su da je depresivnost puno veća u skupini žena koje ne vježbaju organizirano (X 4,3), dok je u skupini onih koje vježbaju organizirano, prosječno 1,7 bodova (grafikon 3). Statistička analiza pokazala je da je stupanj depresivnosti statistički značajno veći u kontrolnoj skupini (p < 0.5). Dosadašnja znanstvena istraživanja pokazuju da je depresivnosti povezana s procesima starenja (Almeida i Almeida, 1999), ali i da fizička aktivnost vrlo povoljno utječe na prevenciju i smanjenje depresivnosti (Gagliardi i sur., 2016). Ovo istraživanje je pokazalo kako unutar populacije žena iste dobi i sposobnosti hoda, one koje organizirano vježbaju imaju manji stupanj depresivnosti. Grafikon 3: Razlike u depresivnosti između skupina Rezultati istraživanja pokazali su da je sposobnost fizičke aktivnosti puno veća u skupini žena koje ne vježbaju organizirano (X 21,5), dok je u skupini onih koje vježbaju organizirano, prosječno 17 bodova (grafikon 4). Grafikon 4: Razlike u sposobnosti fizičkih aktivnosti Statistička analiza pokazala je da je stupanj sposobnosti fizičke aktivnosti statistički značajno veći u eksperimentalnoj skupini (p < 0.5). Dosadašnja istraživanja govore kako fizička aktivnost izgrađuje snagu i fleksibilnost mišića, ravnotežu, brzinu i spretnost, te razvija motoričke vještine (Eiblich i sur., 2016; Crane i sur., 2013), a to omogućuje pojedincu uključivanje u društvene interakcije, te osjećaj sposobnosti, samopouzdanja i zadovoljstva sobom (Lepan i Leutar, 2012). Naše istraživanje je pokazalo da unutar populacije žena iste dobi i sposobnosti hoda, one koje organizirano vježbaju imaju dodatno veći stupanj funkcionalne pokretljivosti. Može se potvrditi hipoteza da organizirana fizička aktivnost ima statistički značajan učinak na smanjenje depresivnosti i održavanje fizičke funkcionalne sposobnosti. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 632 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 5. ZAKLJUČAK Istraživanje je pokazalo da većina ženske populacije u dobi, od 41 do 68 godina pokazuju dobru sposobnost funkcionalnog hoda. U istraživanju se također pokazalo da organizirano vježbanje u značajnoj mjeri pospješuje prevenciju depresivnosti, a istovremeno korisnicama daje značajno bolje sposobnosti funkcionalne pokretljivosti u odnosu na populaciju žena koje ne vježbaju organizirano. U istraživanju se pokazalo da zdrave navike aktivnog života imaju pozitivan utjecaj na psihofizičko funkcioniranje, te bi ih trebalo još snažnije promovirati u javnozdravstvenim programima i učiniti dostupnim široj populaciji. U skladu s promocijom aktivnog i zdravog života, potrebno je metodološki proširiti ovo istraživanje uključivanjem većeg uzorka ispitanika, različite dobi i oba spola, te u istraživanje uključiti varijable koje će mjeriti više aspekata fizičkih, psihosocijalnih, te parametara ukupne kvalitete života. 6. LITERATURA 1. Almeida, O. P., Almeida, S. A. (1999). Short versions of the geriatric depression scale: a study of their validity for the diagnosis of a major depressive episode according to ICD-10 and DSM-IV. International journal of geriatric psychiatry, 14(10), 858–865. 2. Arnold, P., Bautmans, I. (2014). The influence of strength training on muscle activation in elderly persons: a systematic review and meta-analysis. Experimental gerontology, 58, 58–68. 3. Brown, W. J., Moorhead, G. E., Marshall, A. L. (2005). Choose health: Be Active: A physical activity guide for older Australians. Canberra: Commonwealth of Australia, 1, 18. 4. Caspersen, C. J., Powell, K. E., Christenson, G. M. (1985). Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public health reports, 100(2), 126. 5. Chen, L. K., Lee, W. J., Peng, L. N., Liu, L. K., Arai, H., Akishita, M., Asian Working Group for Sarcopenia (2016). Recent advances in sarcopenia research in Asia: 2016 update from the Asian Working Group for Sarcopenia. Journal of the American Medical Directors Association, 17(8), 767. 6. Crane, J. D., MacNeil, L. G., Tarnopolsky, M. A. (2012). Long-term aerobic exercise is associated with greater muscle strength throughout the life span. Journals of Gerontology Series A: Biomedical Sciences and Medical Sciences, 68(6), 631–638. 7. Daskalopoulou, M., George, J., Walters, K., Osborn, D. P., Batty, G. D., Stogiannis, D., Rapsoma-niki, E., Pujades-Rodriguez, M., Denaxas, S., Udumyan, R., Kivimaki M., Hemingway, H. (2016). Depression as a Risk Factor for the Initial Presentation of Twelve Cardiac, Cerebrovascular, and Peripheral Arterial Diseases: Data Linkage Study of 1.9 Million Women and Men. PLoS One, 11(4), e0153838. 8. Despot Lučanin, J. (2003): Iskustvo starenja – doprinos teoriji starenja. Zagreb: Naklada Slap. 9. Edwards, M. H., Buehring, B. (2015). Novel approaches to the diagnosis of sarcopenia. Journal of Clinical Densitometry, 18(4), 472–477. 10. Einvik G., Dammen T., Omland T. (2010), Depression and cardiovascular disease - is there an association?, Tidsskr Nor Laegeforen, 130(7), 729–732. 11. Gagliardi, C., Papa, R., Postacchini, D., Giuli, C. (2016). Association between cognitive status and physical activity: Study profile on baseline survey of the my mind project. International journal of environmental research and public health, 13(6), 585. 12. Harvard School of Public Health. (2013) Physical activity guidelines: How much exercise do you need?. Preuzeto sa https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/ 2013/11/20/physical-activity-guidelines-how-much-exercise-do-you-need/ (24.01.2019.). 13. Lepan, Ž., Leutar, Z. (2012). Važnost tjelesne aktivnosti u starijoj životnoj dobi. Socijalna ekologi-ja, 21(2). 203–223. 14. Mijnarends, D. M., Koster, A., Schols, J. M., Meijers, J. M., Halfens, R. J., Gudnason, V., Eiriksdottir, G., Siggeirsdottir, K., Sigurdsson, S., Jónsson, P. V., Meirelles, O. (2016). Physical activity and incidence of sarcopenia: the population-based AGES—Reykjavik Study. Age and ageing, 45(5), 614–620. 15. Milani, R. V., Lavie, C. J. (2007). Impact of cardiac rehabilitation on depression and its associated mortality. The American journal of medicine, 120(9), 799–806. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 633 16. Pečjak, V., Sučević, Đ., Fruk-Mundorfer, S. (2001). Psihologija treće životne dobi. Zagreb: Prosvjeta. 17. Rustad, J. K., Stern, T. A., Hebert, K. A., Musselman, D. L. (2013). Diagnosis and treatment of depression in patients with congestive heart failure: a review of the literature. The primary care companion for CNS disorders, 15(4). 18. Sands, R. R., Sands, L. R. (Eds.). (2010). The anthropology of sport and human movement: A bio-cultural perspective. Plymouth: Lexington Books. 19. Shreeve, J. (1996). Sunset on the savana. Discover, 17(7), 116–125. 20. Schmidt, R. A., Wrisberg, C. A. (2000) Motor learning and control, 2nd edition. USA: Human Kinetics. 21. Shimada, H., Makizako, H., Doi T. (2016) Exercise and Physical Activity for Dementia Prevention. Brain Nerve, 68(7), 799–808. 22. Shumway-Cook, A., Woollacott, M. H. (2007). Motor control: translating research into clinical practice. Lippincott Williams & Wilkins. 23. Smigielski, J., Ruszkowska, J., Piotrowski, W., Polakowska, M., Bielecki, W., Hanke, W., Drygas, W. (2016). The relationship between physical activity level and selected cardiovascular risk factors and mortality of males [greater-than or equal to] 50 years in poland-the results of follow-up of participants of national multicentre health survey wobasz. International journal of occupational medicine and environmental health, 29(4), 633. 24. Vuori, I. (2005). Tjelesna aktivnost kao učinkovito sredstvo protiv nepovoljnog zdravstvenog dje-lovanja tjelesne neaktivnosti. Glasnik Hrvatskog saveza sportske rekreacije Sport za sve, 3–12. 25. World Health Organization. (2010). Global recommendations on physical activity for health. Preuzeto sa: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44399/ 9789241599979_eng. pdf;jsessionid=1F5690ABBE6AB419C7FDEF0CC4BA7DDE?sequence=1(24.01.2019.). 26. Zampieri, S., Pietrangelo, L., Loefler, S., Fruhmann, H., Vogelauer, M., Burggraf, S., Pond, A., Grim-Stieger, M., Cvecka, J., Sedliak, M. and Tirpáková, V. (2014). Lifelong physical exercise delays age-associated skeletal muscle decline. Journals of Gerontology Series A: Biomedical Sciences and Medical Sciences, 70(2), 163–173. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 634 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Renata Možanić, mag. sestrinstva Alma Mater Europaea – ECM, PhD student doc. dr. Goran Lapat Faculty of Teacher Education, University of Zagreb dr. Zlatko Bukvić, prof. Center for upbringing and education Tomislav Špoljar Varaždin ZDRAVSTVENA VZGOJA V OSNOVNI ŠOLI Z VIDIKA MEDICINSKIH SESTER IN UČITELJEV HEALTH EDUCATION IN PRIMARY SCHOOL FROM THE PERSPECTIVE OF NURSES AND TEACHERS ABSTRACT The aim of this study was to examine nurses and teachers opinions toward health education in school. Also, this study examines differences betwen participants opinions about the health education implementation ways in relation to their age, gender and profesional orientation and regarding chronological age and gender of pupils. The research is structured as cross-sectional study. A total sample is conducted of 254 nurses and teachers. The results point out significantly differences between nurses and teachers opinions about health education. Teachers have a significantly more prominent opinion about health education implementation in schools and the need to carry out in early school classes. Nurses significantly more consider that health education should be implemented as a separate subject and beyond school institutions. Nurses also consider that health education as a separate school subject should be carried out by health care professionals. As shown in the results, nurses and teachers differ significantly in their opinions regarding the place and the beginning of health education. Also, there are pointed differences in opinions regarding sex and age of respondents. Nevertheless, nurses and teachers agree that the implementation of health education is necessary in school aged children population. Key words: Health education; opinions; school; nurses; teachers 1. INTRODUCTION It is known that the main concern of medical sciences is human health and quality of life. WHO defines health as a condition of complete physical, psychological and mental well-being, not just the absence of illness and exhaustion. Preventing the occurrence of illness and spreading adverse effects of environmental factors and behavior of individuals to health is common practice of medical staff through health care measures. Despite these measures, we are witnessing an increasing number of people’s diseases, adverse conditions that lead to various illnesses and disorders. Because of that, all health care professionals at all levels are obligated to act educative to individuals and groups. Awareness of health promotion and education become everyday activity in all levels of medical and health care, but also in school system. World Health Organization (www.who.int.) determines health education as “any combination of learning experiences designed to help individuals and communities improve their health, by increasing their knowledge or influencing their attitudes”. Schools and education system are important contributors to health promotion because they became places where children and youth spend most of their time during the day in interaction with adults and peers. Health promotion moves beyond a focus on individual behavior towards a holistic approach vith social and environmental interventions (Jourdan, 2011). In context of public health issues, there is special concern about appearance of children and youth obesity, use of substances and addiction, and early sexual activity. This is evident in developed countries where among adolescents and young people groves number of those who smoke, use of alcohol and drunkenness, and risky sexual behavior of adolescents (Leurs et al. 2007). These argued and 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 635 others who highlight that smoking, alcohol and narcotics abuse have consequences on adulthood and posterity (Brlas et al. 2005). Preventive programs should be oriented toward individuals and toward environment because harmful behaviors are not just approved by some social groups but are even in some and desirable (Currie et al. 1997; Bognar 1999; Brlas et al. 2005). Further, children and youth are learning through model and are under influence of their parents, friends and teachers. School environment is recognized as a place of big potential for promoting physical and mental health of youth (St Leger 2004; Harrison et al. 2006). Education is focused on attitudes, values and skills learning, but goal of education is behavior change (Pastuović 1999). It means that health education develops children knowledge, skills, and attitudes about health. Health education is any form of learning focused on changing behavior that contributes health (Kok et al. 2004). Health education teaches about physical, mental, emotional and social health. It motivates students to improve and maintain their health, prevent disease, and reduce risky behaviors. Health education help students learn skills to make healthy choices throughout their lifetime (Jourdan, 2011). If schools became place for health education, and that is important because prevention and health promotion activities should start in early developmental years, we can justifiably ask a question “Who should do it?”, primary teachers, school counselors or team for school and university medicine. It is known that different health promotion techniques and interventions are combined in attempt to change bad health behaviors. They are based on theoretical models of learning to be effective in different target groups. According to applied theory, fear and puni-shment were often used method of education to change someone or behavior. Research shows that fear leads to avoiding bad behaviors in specific situations but not to discontinuation or reduction (Nutbeam et al. 1989). Knowledge of facts and general knowledge about harmful behaviors are not significantly related to the implementation and change of student behavior (Resnicow et al. 1998). Bognar (1999) argues that influence of adults on the behaviors of student decrease during years in school and how they get older, and increase influence of peers on behavior change and acceptance. In relation to that statement, value of children and youth behavior is determined by approval of peers. Theoretical part of this paper presents the data obtained in different researches, which indicates the need for early prevention of disorders and illnesses. At the same time, the society often sends contradictory information to youngest and also to the most sensitive members during the period of forming attitudes and habits. It was found that the isolated measures of the health system alone can not be effective in preventing the risk behavior and the long-term consequences of health in the context of the significant influence of peers and media. Likewise, it is well known that one system’s illness can significantly impair the functioning of another or entire organism. Therefore, health care measures and health promotion measures should be implemented from the earliest school age and start in the family. With regard to the professional competences and the primary focus of the teachers and professional school counselors in primary schools and nurses, this paper deals with the implementation of health education modules in elementary school by school staff and by school medical teams and other health professionals. In addition to this, the study examines opinions and differences in opinions among educators about the measures of health education, as well as on the content to be covered. Aim of the study Main goal of this research is investigate opinions and differences in opinions about health education implementation in schools among school staff and nurses according to their age and gender. With that in mind, the hypothesis “Nurses and teachers have different opinions about starting and topics of health education in schools and ways of performing health education as school subject” are appointed. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 636 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 2. METHODS 2.1. Instrument For this research Questionnaire about health education implementation was created and used. Paper-pencil method was applied. Data collection has been realized in July and August 2017. Statements in questionnaire are accompanied with Likert type scale from 1 to 5 (1 – absolutely disagree; 2 – mostly disagree; 3 – nether disagree nether agree; 4 – mostly agree; 5 – absolutely agree). For data analyze statistical program MedCalc was used (16.2.0, MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium). All p values are two-tailed with significance level p=0,05. 2.2. Participants For the purposes of this study sample is conducted from group of teachers and group of highly trained nurses (minimum bachelor degree). After ethical approval was received, call for participation in this research was initiated to hundred and fifty teachers and so many nurses from contact lists of the authors. Finally, in research were 254 participants. 3. RESULTS In Table 1. are presented information about participant, their age, gender and professional occupation. Data analysis shows that the teachers are significantly older then nurses, they have more working years in profession and have been longer at the current workplace. Table 1. Information about participants N(%) p* Nurses Teachers Ʃ Gender male 13 (9,3) 8 (7) 21 (8,3) 0,65* female 127 (90,7) 106 (93) 233 (91,7) Age ≤ 30 years 46 (32,9) 12 (10,5) 58 (22,8) 31 – 40 years 46 (32,9) 38 (33,3) 84 (33,1) < 0,001† 41 – 50 years 35 (25) 29 (25,4) 64 (25,2) ≥ 51 years 13 (9,3) 35 (30,7) 48 (18,9) Ʃ 140 (100) 114 (100) 254 (100) *Fisher exact test; †χ2 test 3.1. Opinions about health education implementation We found out that 32.8% of respondents agree that health education should be a separate school subject in all grades of primary and secondary school, and 31.5% of respondents agree with the statement that health education should be implemented inside school institutions. Most respondents mostly or absolutely agree with the statement that the topics of health education should be implemented within the teaching subjects, and that is current practice in Croatian schools. That health education should be a separate subject in school, a similar number of respondents mostly agree or disagree, and 36.2% of them absolutely agree that health education should also be implemented at higher education institutions. According above mentioned variables there is no significantly differences between male and female. Differences between respondents related to their age are presented in Table 2. Participants aged 51 and over at least agree with the statement that health education should be a separate school subject. Younger respondents (≤ 30 years) are significantly more for having health education outside school institutions, and at least agree with the argument that topics of health education should be implemented within school subjects. They also agree significantly more with the statement that health education should be a separate subject only in secondary and high schools. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 637 Table 2. Implementation of health education related to age of respondents Median (interquartile range) p* ≤30 31 – 40 41 – 50 ≥51 years years years years Ʃ Health education should be 4 4 4 2 4 separate school subject in all grades. (4 - 5) (3 - 5) (2 - 4,8) (1 - 5) (2 - 5) < 0,001 Health education should be 4 2 2 2 2 implemented outside the school (3 - 4) (1 - 3,8) (1 - 4) (1 - 3) (1 - 4) < 0,001 institution. Topics of health education should 3 4 4 4 4 be implemented as part of exiting (2 - 5) (2 - 4) (4 - 5) (3,3 - 5) (2 - 5) < 0,001 school subjects. Health education should be a 4 2 3 3 3 separate subject only in secondary (2 - 4) (1 - 4) (1 - 4) (1 - 4) (1 - 4) 0,02 and high schools. Health education should be 4 4 4 4 4 implemented in higher education (3 - 5) (3 - 5) (3 - 5) (3 - 5) (3 - 5) 0,72 institutions. *Kruskal Wallis test Nurses significantly more than teachers agree with claim that health education should be a separate subject in all grades and should be carried out outside the school institutions. Teachers significantly more agree with the statement that the topics of health education should be as they are now implemented within teaching subjects (Table 3). Table 3. Implementation of health education related to respondents profession Median (interquartile range) p* Nurses Teachers Ʃ Health education should be separate school subject 4 (4 - 5) 2 (1 - 4) 4 (2 - 5) < 0,001 in all grades. Health education should be implemented outside 3 (1 - 4) 2 (1 - 3) 2 (1 - 4) 0,001 the school institution. Topics of health education should be implemented 3 (2 - 4) 4 (3 - 5) 4 (2 - 5) < 0,001 as part of exiting school subjects. Health education should be a separate subject only 4 (2 - 4) 2 (1 - 4) 3 (1 - 4) 0,001 in secondary and high schools. Health education should be implemented in 4 (3- 5) 4 (3 - 5) 4 (3 - 5) 0,11 higher education institutions. *Mann Whitney U test 39% respondents agree with the claim that the most effective method of conducting health education is a public lecture; 76% think that the best method are workshops. Most of respondents disagree with the claim that a change in health behavior can only cause unpleasant experience. Also, 58.1% of respondents think that healthy habits and behaviors are more affecting by peer groups and social environments than health education. There are no significant differences in the assessment of the most effective method of implementing health education and the influence of certain factors on healthy habits in relation to gender, age and professional occupation of respondents. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 638 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Respondents (65.4%) agree that health education should be performed by health care professionals from the school’s medical team, with the statement that health education in schools should be implemented by teachers with additional health education agree 56.9% respondents, and that health education as a separate subject should be implemented by health educators agree 55.1% of respondents. Most respondents agree with the statement that medical / health care facilities should be introduced in formal initial education of teachers, and most respondents claiming that health education should be implemented by university trained nurses (bachelor or master degree) in the option of separate school subject. In existing model of health education in Croatian schools there are four modules (Living Healthy; Prevention of Addiction; Prevention of Violent Behavior; Gender Equality and Responsible Sexual Behavior) with topics which are implemented by class head teachers during school year. According to those modules, there are 61% of respondents who think that all topics should performed nurses by invitation from school. Further, 63.7% of respondents advocate claim that nurses should perform only some topics by invitation. Nurses significantly more agree with claim that health education as a separate subject should be performed by nurses (bachelor or master degree education), that some and all topics from the health education modules should be implemented by nurses by invitation from schools (Table 4). Table 4. Evaluation of performing health education in schools related to professional occupation of respondents Median (interquartile range) Health education should be performed ... p* Nurses Teachers Ʃ ... by school medicine team. 4 (3 - 4) 4 (3 - 4) 4 (3 - 4) 0,64 ... by teacher additionally educated in medicine. 4 (2 - 4) 4 (3 - 4) 4 (3 - 4) 0,29 … as separate school subject by health educators. 4 (3 - 4) 4 (2,8 - 4) 4 (3 - 4) 0,18 … as separate school subject by nurses. 5 (4 - 5) 4 (2 - 4) 4 (3 - 5) < 0,001 … as modules within school subjects by nurses after invitation. 4 (3 - 5) 3 (2 - 4) 4 (3 - 4) < 0,001 … as selected topics from modules by invited nurses. 4 (3 - 4) 4 (3 - 5) 4 (3 - 4) < 0,001 *Mann Whitney U test 3.2. Opinions about health education effects 79.6% of respondents agree with the statement that health education is best measure of proper nutrition and hygiene promotion. Believes of positive health education influence on addiction and alcohol abuse prevention expressed 70.5% and disagreement with that expressed 11.5% examined teachers and nurses. Health education in schools is the best measure in preventing violent behavior according to 64.6% and is not according to 13% of respondents. In relation to sexual behavior, 73.2% of examined teachers and nurses have opinions that health education is good measure to prevent juvenile pregnancy. Group of respondents aged 51 or older significantly more thinks that health education is the best way for preventing violent behavior. Nurses have significantly higher believes that health education is the best method in promotion of proper nutrition and hygiene than teachers (Table 5). Table 5. Differences in evaluation of health education influence between nurses and teachers Median (interquartile range) Health education is best method for... p* Nurses Teachers Ʃ ... proper nutrition and hygiene promotion. 4 (4 - 5) 3 (3 - 4) 4 (4 - 5) 0,03 ... addiction and alcohol abuse prevention. 4 (3 - 4) 4 (3 - 4) 4 (3 - 4) 0,28 … preventing violent behavior. 4 (3 - 4) 4 (3 - 4) 4 (3 - 4) 0,28 … preventing juvenile pregnancy. 4 (3 - 4) 4 (3 - 4) 4 (3 - 4) 0,48 *Mann Whitney U test 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 639 With statements that health education can change already adopted behaviors and habits agree 78% respondents. Also 87.4% of them consider public media and institutions useful organization that should be included in health education. Even 98.8% respondents agree with claim that boys and girls should be equally familiar with all topics and content of health education. Respondents younger than 30 and male respondents in this research significantly disagree with final statement. There are no significant differences according above statements between nurses and teachers. 3.3. Opinions about health education implementation beginning Respondents younger than 40 years are significantly less supportive for implementation of health education module Preventing violent behavior from first grade in primary school, and implementation of module Preventing addiction before fifth grade. Examined nurses and teachers aged 51 or more would activities for addiction preventing perform in third grade. They would also contents from module Gender equality and responsible sexual behavior performed significantly earlier than younger nurses and teachers (Table 6). Table 6. Health education implementation beginning in relation to respondent age Median (interquartile range) Health education modules p* ≤30 31 – 40 41 – 50 ≥51 years years years years Ʃ Living Healthy 1 (1 - 2) 1 (1 - 1) 1 (1 - 1) 1 (1 - 1) 1 (1 – 1) 0,20 Preventing violent behavior 2 (1 - 3) 2 (1 - 2) 1 (1 - 1) 1 (1 - 1) 1 (1 – 2) < 0,001 Preventing addiction 5 (4 - 5) 5 (3 - 5) 4 (3 - 5) 3 (1 - 5) 4 (3 – 5) < 0,001 Gender equality and responsible 5 (4 - 6) 5 (5 - 6) 4 (4 - 5) 4 (3 - 6) 5 (4 – 6) 0,01 sexual behavior *Kruskal Wallis test Teachers would significantly earlier than nurses begin with implementation of health education modules, like Living healthy and Prevention of violent behavior in first grade. Modules Preventing addiction and Gender equality and responsible sexual behavior teacher would start in the fourth grade. Table 7. Health education implementation beginning in relation to respondent professional occupation Median (interquartile range) Health education modules p* Nurses Teachers Ʃ Living Healthy 2 (1 - 3) 1 (1 - 1) 1 (1 – 1) < 0,001 Preventing violent behavior 2 (1 - 2) 1 (1 - 1) 1 (1 – 2) < 0,001 Preventing addiction 5 (4 - 5) 4 (1 - 5) 4 (3 – 5) < 0,001 Gender equality and responsible sexual behavior 5 (4 - 6) 4 (4 - 6) 5 (4 – 6) 0,03 *Mann Whitney U test 4. DISCUSSION Results of this research showing significant differences about starting with health education implementation. Teachers would significantly earlier start with all health education modules, living healthy and preventing violent behaviors from first grade while preventing addiction, gender equality and responsible sexual behavior from fourth grade in primary school. Older participants are more for early start of health education than younger. About special topics of health education, teachers are significantly more for their implementation in regular school subjects as it is actually practice. On the other side, nurses are more for separately health education as a school subject and out of school. This advocacy for health education exclusion from schools is congruent with medical practice in performing health education of physicians and nurses on all levels in existing health system. The most 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 640 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV of respondents agree that health education should perform trained health professionals in option of separated subject or integrated contents in existing school subjects. Jourdan (2011) argues about holistic approach to education and emphasize the needs of health education integrating in school life in generally with necessity of additional teacher training. If so, school system in Croatia is subject oriented with specialized teachers and health education implementation is possible through existing subjects and modules. But also, subject school orientation allows bringing in a new school subject whom is centered to promote health of the students. In this point of view, health professionals and particularly nurses with high levels of their own education and their new competencies in teaching, are good candidates to perform health education in primary school. Limitations of this study arise from sample size and regional orientation of the study. Future studies should include more wide selection of sample. Further, there are no guarantees that nurses are familiar with health modules that are performing in school. 5. CONCLUSION Health education is recognized as important part of school life, and way of promoting healthy choices and behaviors of children, youths and adults. Recognition of importance and early acting on development and adoption healthy behavior and habits continuously decrease harmful behaviors and public health issues. Nurses are professionally superior over the teachers in knowledge of prevention and causes of health issues and disorders. According to statement, nurses would be included in health education and that is similar to world experiences that are pointing out the role of school nurses. 6. REFERENCES 1. Bognar, L. (1999). Metodika odgoja. Osijek: Pedagoški fakultet. 2. Brlas, S., Konopek, S., Kovač, G. et al. (2005). Public health problems among high school students. Život i škola, 14(2), 126–132. 3. Currie, C. E., Elton, R. A., Todd, J., Platt, S. (1997). Indicators of socioeconomic status for adolescents; the WHO health behaviour in school-aged children survey. Health education research, 12(3), 385–397. 4. Harrison. M., Burns, C. F., McGuinness, M., Heslin, J., and Murphy, N. M. (2006). Influence of a health education intervention on physical activity and screen time in primary school children: swi-tch of-get active: Journal of science and medicine in sport, 9, 388–394. 5. Jourdan; D. (2011). Health education in schools. The challenge of teacher training. Saint-Denis: Inpes, Sante en action. 6. Kok, G., Schaalma, H., Ruiter, R. A. C., and Van Empelen, P. (2004). Intervention mapping: a protocol for applying health psychology theory to prevention programmes. Journal of health psychology, 9(1) 85–98. 7. Kuzman, M., Pavić Šimetin, L. and Pejnović Franelić, I. (2012). The health behaviour in school aged children 2009/2010, Zagreb; Croatian Institute for Public Health. 8. Leurs, M. T. V., Bessems, K., Schaalma, H. P. and de Vries, H. (2007). Focus points for school health promotion improvements in Dutch primary schools. Health education research, 22(1), 58–69. 9. Nutbeam, D., Aar, L. and Catford, J. (1989). Understanding childrens health behaviour: the implications for health promotion for young people. Social science and medicine, 29(3), 317–325. 10. Pastuović, N. (1999). Edukologija. Zagreb: Znamen. 11. Resnicow, K., Davis, M., Smith, M., Lazarus-Yaroch, A. et al (1998). How best to measure implementation of school health curricula: a comparison of three measures. Health education research, 13(2), 239–250. 12. St Leger, L. (2004). What is the place of schools in promoting health? Are we too optimistic? Health promotion international, 19(4), 405–408. 13. WHO. (s. a.). who.int. Accessed at https://www.who.int/. (19th February 2018). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 641 Monika Mulej dipl. m. s. Fakulteta za zdravstvene vede izr. prof. dr. Miljenko Križmarić Fakulteta za zdravstvene vede in Medicinska Fakulteta Maribor ANALIZA MODIFICIRANIH EKG ODVODOV ANALYSIS OF MODIFIED ECG LEADS POVZETEK Uvod: Pri diagnostičnem EKG uporabljamo 10 elektrod in posnamemo 12 različnih odvodov (standardni bipolarni I, II, III, ojačani unipolarni odvodi aVL, aVR, aVF in prekordialni odvodi C1-C6). Pri EKG monitoringu se uporablja manj elektrod, kjer navadno spremljamo standardne odvode I, II in III. Namen raziskave je bil analizirati, kako modificirati standardne odvode pri EKG monitoringu, da dobimo približne zapise prekordialnih odvodov. Metode: V kvantitativni raziskavi smo na zdravih preiskovancih modificirali standardne odvode EKG monitoringa z uporabo defibrilatorja Lifepak 15. Ugotavljali smo, kateri standardni odvod izbrati za zapis in na katera anatomska mesta postaviti elektrode. Uporabili smo diagnostično metodo snemanja EKG zapisov z razširjenim frekvenčnim območjem 0,05 do 100 Hz. Rezultati: Ugotavljamo, da se v večini primerih pri modificiranih standardnih odvodih uporablja prikaz I odvoda. Z njim prikazujemo modifikacije bipolarnih odvodov CM5, CS5. CB5 in CC5. Modifikacija MCL1 uporablja III standardni odvod za prikaz prekordialnega odvoda C1. Stroka si ni popolnoma enotna ali se modificirana elektroda pri MCL1 odvodu postavi na mesto C1 ali nekoliko nižje desno v 5 medreberni prostor v srednji klavikularni liniji. Razprava in zaključek: EKG monitoring prikaže posnetke v obliki primerljivi s prekordialnimi odvodi. Taki odvodi so uporabni za primere, ko nimamo diagnostičnega EKG z 10 elektrodami ampak samo EKG s tremi elektrodami. Ključne besede: snemanje EKG, modificirani odvodi, miokardni infarkt, 12-kanalni EKG, 3-kanalni EKG ABSTRACT Introduction: In the diagnostic ECG, 10 electrodes are used and 12 different leads are recorded (standard bipolar I, II, III, reinforced unipolar lead of aVL, aVR, aVF, and precordial leads C1-C6). In ECG monitoring, less electrodes are used, where usually standard leads I, II and III are monitored. The purpose of the study was to analyse how to modify the standard leads at ECG monitoring to obtain approximate records of precordial leads. Methods: The research was based on a quantitative methodology. We have found which standard leads to select for recording with using defibrillator LifePak 15, including with anatomical locations where to place electrodes. We used a diagnostic method of recording ECG records with an extended frequency range of 0.05 to 100 Hz. Results: In most modified standard leads is used to display lead I. It shows the modifications of the bipolar leads CM5, CS5. CB5 and CC5. The MCL1 lead modification uses the III lead to display the precordial lead C1. The stroke is not completely uniform if the modified electrode in the MCL1 is placed at the C1 position or slightly lower right in the 5th intercostal space in the middle clavicular line. Discussion and conclusion: In our study, we can confirm that the diagnostic mode of recording actually shows the ECG record in better review on ST - segment. Such discharges are relevant for the prehospital emergency care, because the time of arrival in the secondary or tertiary institution is, in principle, short, where the possibility of diagnostic and therapeutic procedures is greater. Key words: ECG recording, modified chest leads, myocardial ischemia, standard 12-lead, 3-lead ECG 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 642 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV UVOD Prvi EKG pri človeku je leta 1887 zapisal Waller, ko je na sprednji in zadnji del trupa priključil par elektrod ali pa je vstavil desno ali levo nogo v kozarec solne raztopine in priključil voltmeter (naprava, ki meri električni potencial). Živo srebro se je premikalo ob vsakem utripu srca (Welinder, 2009). Natančno beleženje EKG-ja sega v začetek 20. stoletja – William Einthowen (Einthovnov trikotnik), ki je uvedel tri odvode (I, II in III) (Kešpert, 2014). Odvod je grafični zapis električne aktivnosti srca in nastane z analizo večih elektrod (Rawshani, 2019). Elektrokardiograf je naprava, ki meri električno aktivnost srca kot funkcijo časa in prikazuje njen potek na papirju ali zaslonu. Z njim lahko merimo srčni utrip, preverjamo rednost utripanja srca, do-ločamo srčno os, zadebelitev srčne mišice, zaznamo ishemične poškodbe na posameznih delih srca, motnje v električni aktivnosti, delovanje srčnih spodbujevalnikov, zaznamo motnje v elektrolitskem ravnovesju, vpliv toksičnih snovi in zdravil, bolezni dihalnega in živčnega sistema ter zunanje vplive (hipotermija). Za razliko od številnih drugih tehnik v kardiologiji je EKG preprosta, splošno dostopna in poceni preiskava in je zato še posebej privlačna (Reichlin, et al., 2016). S pomočjo elektrod električno aktivnost srca prikažemo v obliki 12 – kanalnega EKG zapisa. Od 12-ih EKG odvodov jih 6 pripada ekstremitetnim (I, II, III, avR, avL in avF) in 6 prekordialnim (C1 – C6) (Kešpert, 2014). Trenutno 12 – kanalni EKG velja za zlati standard pri odkrivanju akutnega koronar-nega sindroma (AKS) (Miranda, et al., 2018). Standardni EKG (12 – kanalni EKG) vključuje 12 odvodov, ki jih dobimo z uporabo 10 elektrod (Rawshani, 2019). Postavitev elektrod na okončine, pomeni večje možnosti tehnično slabšega posnetka EKG zapisa, zato se elektrode iz okončin namestijo na trup (Mason – Likar sistem). Ugotovljeno je bilo, da taka postavitev povzroča veliko manj motenj pri snemanju kvalitetnega EKG zapisa (Trägårdh-Johansson, et al., 2011). EKG se običajno snema v bolnišnicah ali v prehospitalnem okolju. Iz tega se je razvila tudi potreba po uporabi različnih modificiranih odvodih (Francis, 2016). EKG iz treh odvodov je najbolj enostaven in najbolj razširjena uporaba je v operativnih sobah in v intenzivnih enotah in deluje vzdolž enega bipolarnega odvoda med dvema elektrodoma; tretja elektroda deluje kot nevtralni odvod oziroma ozemljitev (Narang & Thys, 1992). Ta metoda se priporoča za merjenje frekvence srca, za odkrivanje R zobca za sinhrono elektroverzijo in za ugotavljanje ventrikularne fibrilacije (VF). Obenem pa naj bi bila ta metoda nezadostna pri odkrivanju bolj zapletenih aritmijah, kjer potrebujemo odvod C1 pri razlikovanju med desnim in levim blokom ali ventrikularno tahikardijo (VT) in supraventrikularno tahikardijo (SVT). Prav tako ni zanesljiva metoda za odkrivanje sprememb v ST spojnici (Miller, et al., 2014). Standardni I, II ali III odvod, se lahko uporablja tudi kot modificirani prsni odvod (MCL – Modified Chest Lead). Taka postavitev nudi prednost maksimiziranja P valov pri spremljanju disritmije srca in poveča občutljivost tega sistema pri zaznavanju ishemije prednje stene srca (Dash, 2002). 12 – kanalni EKG velja še vedno za zlati standard pri odkrivanju akutnega miokardnega infarkta (AMI). Na osnovi EKG zapisa delimo bolnike v skupino z elevacijo ST spojnice in značilno klinično sliko oziroma novonastalim levokračnim blokom in v skupino brez elevacije ST spojnice (Thaler, 2015a). METODE V kvantitativni raziskavi smo najprej iz strokovne literature raziskali možnosti za modifikacijo EKG odvodov. V kliničnem okolju smo nato preverili, ali lahko take modifikacije tudi izvedemo. Odločili smo se za izvedbo modificiranih standardnih odvodov: CM5, CS5. CB5, CC5 in MCL1. Z opremo, ki jo imamo na voljo v reševalni postaji Zdravstvenega doma Tržič, smo poskušali modificirati odvode pri poskusih, v katere smo vključili zdrave prostovoljce. Uporabili smo monitor/defibrilator PhysioControl LifePak 15 (Slika 1). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 643 Slika 1: monitor/defibrilator PhysioControl LifePak 15 Analizirali smo kateri deli EKG zapisa se pri takih modifikacijah spremenijo. Modificirane odvode smo primerjali s standardnim 12-kanalnim diagnostičnim EKG zapisom. Izbran je bil priložnostni vzorec 7 reševalcev. Tabela 1: Pozicija modificiranih standardnih odvodov (Dash, 2002) MODIFICIRAN Desna roka Leva roka Leva noga Desna noga STANDARDNI (rdeča (rumena (zelena (črna IZBRAN ODVOD ODVOD NA MONITORJU elektroda, R) elektroda, L) elektroda, F) elektroda, N) MCL1 Desna ključnica Leva ključnica C1 – desno Sprednja aksilarna črta pod popkom – DESNO III Sprednja aksilarna črta CS5 Desna ključnica C5 Sprednja aksilarna črta pod popkom – LEVO pod popkom – DESNO I Sprednja aksilarna črta CM5 Prsnica C5 Sprednja aksilarna črta pod popkom – LEVO pod popkom – DESNO I Sprednja aksilarna črta CB5 Lopatica desno C5 Sprednja aksilarna črta pod popkom – LEVO pod popkom – DESNO I Sprednja aksilarna črta CC5 C5 – desno C5 Sprednja aksilarna črta pod popkom – LEVO pod popkom – DESNO I REZULTATI Za raziskavo smo uporabili monitor/defibrilator PhysioControl LifePak 15. Standardne modificirane odvode smo posneli v diagnostičnem načinu – možnost je tudi v monitor načinu. Razlika je ta, da diagnostični način snemanja prikaže EKG posnetke v obliki, ki ohranja natančne ST – segmente. Slika 2: prikaz menjave načina izpisa EKG posnetka 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 644 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Med samim potekom raziskave, smo snemali EKG na večih preiskovancih. Najprej smo posneli 12 – kanalni EKG, nato pa smo posneli še ostale modificirane odvode: CM5 , CS5. CB5, CC5 in MCL1. Za snemanje EKG zapisov smo uporabili standardne elektrode, ki pa smo jih glede na izbran modificiran odvod različno nameščali po trupu preiskovanca. Slika 3: prikaz namestitev elektrod modificiranega standardnega odvoda CS5 Slika 4: prikaz namestitev elektrod modificiranega standardnega odvoda CM5 Slika 5: prikaz namestitev elektrod modificiranega standardnega odvoda CB5 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 645 Slika 6: prikaz namestitev elektrod modificiranega standardnega odvoda CC5 Slika 7: prikaz namestitev elektrod modificiranega standardnega odvoda MCL1 Slika 8: EKG posnetek 12 - kanalnega zapisa Pred samim pričetkom snemanja modificiranih standardnih EKG odvodov smo najprej posneli 12 – kanalni EKG (Slika 8). Z njim smo primerjali kje in kakšne spremembe so v zapisih. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 646 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Slika 9: LEVO modificirani standardni odvod CS5 / DESNO: C5 iz 12-kanalnega EKG Slika 9: ob pregledu obeh posnetkov ugotavljamo, da se pri modificiranem standardnem odvodu CS5 znatno zviša QR doba (7 mm oziroma 0,7 mV) in T-val (4mm oziroma 0,4 mV). QRS kompleks ostaja enako širok, pri obeh zapisih. Obenem opazimo tudi, da je pri modificiranem odvodu P-val krajši za 1 mm oziroma 0,04 sek in višji za 1 mm (0,1 mV). Slika 10: LEVO modificirani standardni odvod CM5 / DESNO: C5 iz 12-kanalnega EKG Slika 10: Pri modificiranem standardnem odvodu CM5 je opazen ožji P-val za 1 mm oziroma 0,04 sek. Depolarizacija septuma (Q zobec) in miokarda prekatov (R zobec) je pri modificiranem odvodu višji za 3 mm oziroma 0,3 mV. S-zobec je pri modificiranem odvodu v izoliniji. V posnetku 12-kanalnega EKGja je razlika v S-zobcu za 1 mm oziroma 0,04 sek. T-val je pri modificiranem odvodu krajši za 1 mm oziroma 0,04 sek. Slika 11: LEVO modificirani standardni odvod CB5 / DESNO: C5 iz 12-kanalnega EKG Slika 11: modificiran standardni odvod CB5 smo snemali v sedečem položaju, ker je RA elektroda nameščena na sredino desne lopatice. Kljub temu, da je preiskovanec miroval je EKG zapis nekoliko »strešen«. P-val je pri modificiranem odvodu krajši za 1 mm oziroma 0,04 sek, Q-R doba pa je za 6 mm višja (0,6 mV) kot pri posnetku 12 – kanalnega EKGja. S-T doba je pri modificiranem odvodu za 1 mm daljša (0,04 sek), prav tako pa se podaljša T-val za 1 mm (0,04 sek) in poviša za 1 mm (0,1 mV). Tudi prekatna frekvenca je pri modificiranem odvodu višja (83 utripov na minuto) kot pri C5 (62 utripov na minuto), kar pa prepisujemo sedečemu položaju pri snemanju EKG posnetka. Slika 12: LEVO modificirani standardni odvod CC5 / DESNO: C5 iz 12-kanalnega EKG Slika 12: pri modificiranem standardnem odvodu CC5 je P-val krajši za 2 mm (0,08 sek). Tu pa QRS kompleks ostaja nespremenjen, ravno tako tudi P-val. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 647 Slika 13: LEVO modificirani standardni odvod MCL1 / DESNO: V1 iz 12-kanalnega EKG Slika 13: pri modificiranem standardnem odvodu MCL1 opazimo razliko v samem QRS kompleksu. Pri modificiranem odvodu je Q-R segment za 3 mm (0,3 mV) krajši kot pri C1. S-T spojnica pa je pri modificiranem odvodu višja za 1 mm (0,1 mV), T-val pa ostaja nespremenjen. RAZPRAVA Uporaba standardnih modificiranih EKG odvodov nam ponuja povečanje P-valov za spremljanje aritmije in nam ponudi spremljanje ishemije prednje stene srca. Pri sami raziskavi lahko potrdimo, da diagnostični način snemanja dejansko prikaže EKG posnetek v obliki boljšega pregleda ST – spojnice. Kot navaja Dash (2002) v monitor načinu omenjeni aparat snema posnetke z vklju- čitvijo nizkoprepustnega filtra od 0,5 - 40 Hz. V tem načinu se odpravi osnovna linija in odpravi se višina QRS kompleksa. Z razliko od diagnostičnega načina, ki pa so omenjeni filtri nastavljeni v območju 0,05 - 100 Hz in ne filtrirajo visokofrekvenčnih signalov in je tak način primernejši za odkrivanje ishemije srca. Med primerjanjem vseh posnetih EKG zapisov lahko potrdimo, da se pri vseh modificiranih odvodih P-val poviša za 1 mm (0,04 sek), kar potrjuje, da s tem lažje spremljamo ishemijo srca, izključuje se samo modificiran standardni odvod MCL1. Ravno tako se pri vseh modificiranih odvodih pojavlja višji QRS kompleks (pri MCL1 je negativen). Ugotovili smo, da si stroka ni popolnoma enotna pri postavitvi elektrode pri modificiranem odvodu MCL1. Dash (2002) navaja, da se modificirana elektroda postavi na mesto C1 desno, Anon. (2019), Peabody (2003) in Francis (2016) pa navajajo, da se modificirana elektroda postavi nekoliko nižje desno v 5 medreberni prostor v srednji klavikularni liniji. So si pa vsi enotni, da se za modifikacijo MCL1 uporablja III standardni odvod za prikaz prekordialnega odvoda C1. Za našo raziskavo smo uporabili modifikacijo po Dash (2002). Pri modificiranem odvodu MCL1 je negativna elektroda (LA) postavljena pod levo ključnico. Ta pogled elektrod spremlja ventrikularni septum in tako zabeleži QRS kompleks kot negativen. Vsi nenormalni ali ektopični utripi so prikazani kot pozitivni. Ta odvod je aktualen pri zaznavanju VT in SVT, levokračnega bloka in spremembe v P-valu (Miller, et al., 2014). Miranda s sodelavci (2018) navaja, da se ta odvod uporablja tudi za potrditev pravilne postavitve srčnega spodbujevalnika. Bazaral & Norfleet (1981) navajata, da se modificiran standardni odvod CB5 uporablja pri nekaterih intraoperativnih in pooperativnih posegih za nadzor morebitne ishemije srca. To je edini modificirani odvod, ki smo ga snemali v sedečem položaju, saj se RA elektroda namesti na sredino lopatice in smo mnenja, da je v ležečem položaju elektroda moteča oziroma se lahko pojavljajo artefakti na EKG posnetkih. Tudi Dash (2002) navaja, da taka postavitev povzroča slabši posnetek EKG zapisa. Kljub temu, da modificirani standardni EKG odvodi prikažejo le sprednjo steno srca, so dovolj relevantni pri hitri prepoznavi nujnih stanj, čas prihoda v sekudarno ali terciarno ustanovo pa je na- čeloma kratek, kjer pa je možnost po diagnostično – terapevtskih postopkih toliko večja. Ker pri omenjenih odvodih ne potrebujemo nameščanja prekordialnih elektrod, so taki modificirani odvodi primerni za uporabo pri obilnih pacientih in pacientih, ki so močno poraščeni po prsnem košu in pri urgentnih intervencijah lahko z britjem dlak izgubljamo dragocen čas. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 648 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV ZAKLJUČEK Spremljanje srčnega ritma je enako pomembno kot spremljanje ostalih vitalnih znakov pri pacientu, kot je nasičenost krvi s kisikom ali pa sam potek mehanične ventilacije, zlasti pri pacientih z znano srčno boleznijo ali pa pri starejših pacientih. Modificiran odvod CS5 bi se lahko uporabljal tudi v prehospitalnem okolju, saj pripomore k hitrejši namestitvi elektrod in obenem lažjem dostopu do pacienta pri diagnostično – terapevtskih postopkih, kot so ehokardiogram ali pa rentgensko slikanje prsnega koša (tudi pri defibrilaciji). Ker pa je natančno odkrivanje in prepoznava aritmij ključnega pomena, saj je lahko neustrezno zdravljenje škodljivo ali celo usodno, pa je alternativa modificirani standardni odvod MCL1. LITERATURA 1. Anon. (2019). MCL1. Monroe Community Collage. Pridobljeno s https://www.monroecc.edu/depts/ pstc/ems/paramedic/paramedic-training-at-mcc/degree-program-content/mcl1/ (8. 2. 2019). 2. Bazaral, M. G. in Norfleet, E. A. (1981). Comparison of CB5 and V5 Leads for Intraoperative Electrocardiographic Monitoring. Anesthesia and analgesia, 60(12), 849–853. 3. Creswell, J. W. (2013). Research Design: Qualitative, Quantitative, and Mixed Methods Approaches. Research design Qualitative quantitative and mixed methods approaches. Los Angeles, London, New Delhi, Singapore, Washington DC: Sage. 4. Dash, P. K. (2002). Electrocardiogram Monitoring. Indian J. Anaesth, 46(4), 251–260. 5. Francis, J. (2016). ECG monitoring leads and special leads. Indian Pacing and Electrophysiology Journal, 16(3), 92–95. Pridobljeno s http://dx.doi.org/10.1016/j.ipej.2016.07.003. 6. Kešpert, B. (2014). Interpretacija EKG zapisa: triki, zmote, pasti. V Prestor, J. (ur.), Interpretacija EKG zapisa v predbolnišničnem okolju (13–23). Celje: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija reševalcev v zdravstvu. 7. Miller, R. D. idr. (2014. Electrocardiography, Perioperative Ischemia, and Myocardial Infarction. V Miller’s Anesthesia, 8th ed. Genevieve Lalonde on behalf of Canadian Journal of Anesthesia, str. 3576. 8. Miranda, D. F. idr. (2018). New Insights Into the Use of the 12-Lead Electrocardiogram for Diagnosing Acute Myocardial Infarction in the Emergency Department. Canadian Journal of Cardiology, 34(2), 132–145. PRidobljeno s https://doi.org/10.1016/j.cjca.2017.11.011. 9. Narang, J. in Thys, D. M. (1992). Electrocardiographic Monitoring. V Ehrenwerth, J. in Eisenfraft, J. (ur.). Anesthesia equipment: principles and applications (283–290). Malvern: Mosby - Year Book. 10. Peabody, E. (2003). An ECG Primer. Nursecom Educational Technologies, 63–100. 11. Rawshani, A. (2019). ECG leads: from electrodes to limb, chest leads & 12-lead ECG. Clinical ECG Interpretation. Pridobljeno s https://ecgwaves.com/ekg-ecg-leads-electrodes-systems-limb- -chest-precordial/ (27. 1. 2019). 12. Reichlin, T. idr. (2016). Advanced ECG in 2016: is there more than just a tracing? Swiss medical weekly, 146(April), w14303. 13. Thaler, M. S. (2015). Myocardial Ischemia and Infarction. V Gaertner, R. (ur.). The Only EKG Book You Will Ever Need, 8th ed. (287–301). New York: Wolters Kluwer. 14. Trägårdh-Johansson, E., Welinder, A. in Pahlm, O. (2011). Similarity of ST and T waveforms of 12-lead electrocardiogram acquired from different monitoring electrode positions. Journal of Electrocardiology, [Online] 44(2), 109–114. Pridobljeno s http://dx.doi.org/10.1016/j.jelectro-card.2010.11.012. 15. Welinder, A. (2009). Alternative Lead Systems for Diagnostic Electrocardiography : Validation and Clinical Applicability. Lund: Department of Clinical Physiology, Lund University. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 649 svetovalka mag. manag. Cvetka Pangerl, dipl. m s. Srednja zdravstvena šola Celje OTROK IN ROTAVIRUSNA INFEKCIJA CHILDREN AND ROTAVIRUS INFECTION POVZETEK Otroci, še zlasti dojenčki, so občutljiva skupina ljudi. V sodobni družbi so starši zaposleni, zato mora otrok zelo zgodaj, že v obdobju dojenčka ali malčka, v varstvo. Najpogosteje je to vzgojno-varstvena ustanova. Tam se otrok vključuje v proces vzgoje in socializacije, kar je zelo zaželeno. Takšno varstvo pa ima nanj pozitivne in negativne učinke. Pogosto pride do prenosa različnih nalezljivih bolezni med otroki, kamor sodi tudi rotavirusna infekcija. Povod za nastanek referata je bila izkušnja na delovnem mestu na Otroškem oddelku Splošne bolnišnice Celje, kjer se zdravijo otroci zaradi posledic okužbe z rotavirusom. Pogosto smo iz anamneze izvedeli, da so bili otroci pred okužbo v nakupovalnih centrih, kjer je velika množica ljudi. Izvedli smo anketo staršev otrok starih do šest let, in sicer nas je zanimala tudi obolevnost otrok glede na vključenost v vzgojnovarstveno ustanovo. V referatu je predstavljen otrok z rotavirusno infekcijo. Rotavirus je najpogostejši povzročitelj virusnega gastroenterokolitisa pri dojenčkih. Najbolj dovzetni so otroci, ki so mlajši kot eno leto. Neposredno se rotavirus prenaša s fekalno – oralno okužbo, posredno pa z vodo in hrano, pri kontaktu z okuženimi rokami bolnikov, zdravstvenih delavcev ter z vdihovanjem okuženega zraka. Analiza ankete je pokazala, da pogosteje zbolevajo otroci, ki obiskujejo nakupovalne centre in se tam zadržujejo več kot uro in ne otroci, ki so vključeni v vzgojnovarstveno ustanovo. Za zmanjšanje rotavirusnih okužb so potrebni ukrepi za preprečevanje intrahospitalnih infekcij, zlasti skrb za osebno higieno bolnika, zdravstvenih delavcev in bolnikovega okolja. Dokazano je, da bolezen najpogosteje poteka zelo resno, zato je potrebno razmišljati tudi v Sloveniji o morebitnem obveznem cepljenju proti rotavirusu. Ključne besede: otrok, rotavirusna infekcija, preventiva, zdravstvena nega ABSTRACT Children, especially babies, are a sensitive group of people. In contemporary society, due to the parents’ employment’ the child needs to be taken to a daycare centre as a baby or toddler. Most often, this is an educational institution where a child is involved in the process of upbringing and socialization, which is very desirable. Such protection, however, has positive and negative effects on a child. There is frequent transmission of various contagious diseases among children, including rotavirus infection. The reason for making this report was the workplace experience at the Children's Department of the General Hospital Celje, where children are treated after being infected with the rotavirus. We have often learned from the anamnesis that children were infected in shopping centres where they were in a large crowd of people. We have interviewed the parents of children aged up to six years, and we were also interested in the morbidity of children in terms of their inclusion in the educational institution. The reportpresents a child with rotavirus infection. Rotavirus is the most common cause of viral gastroenterocolitis in babies. Children who are younger than one year are the most susceptible. Rotavirus is directly transmitted via fae-cal-oral infection, indirectly through water and food, in contact with infected hands of patients, health workers and by inhalation of infected air. The analysis of the survey showed that children who visit shopping centres and stay there for more than an hour are more likely to become ill than children who are included in educational institutions. In order to prevent rotavirus infections, measures are needed to prevent intra-hospital infections, especially personal hygiene of the patient, health workers and the patient's environment. It has been proven that the disease often progresses very seriously, therefore it is also necessary to consider a possible compulsory vaccination against rotavirus in Slovenia. Key words: Child, rotavirus infection, prevention, health care 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 650 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV UVOD V referatu smo obravnavali bolne otroke z okužbo, s poudarkom na rotavirusni okužbi. Ugotavljali smo, kako pogosto otrok zboleva glede na varstvo in okolje v katerem se zadržuje in giblje. Zanimalo nas je mnenje laične populacije (staršev) in zdravstvenih delavcev o obravnavani problematiki. Akutni gastroenterokolitis je značilen sociomedicinski problem v svetu in pri nas. Diareja1 ni bolezen, ampak eden od simptomov patološkega stanja, ki zajema povečano število defekacij in spremenjeno konsistenco stolice2 (Pangerl, 2000). Številne povzročitelje črevesnih nalezljivih obolenj, kot so bakterije, paraziti in virusi, smo prepoznali s pomočjo sodobne laboratorijske tehnologije. Med pogoste povzročitelje virusnih gastroente-rokolitisov sodijo koronovirusi, kalicivirusi, astrovirusi, adenovirusi in rotavirusi. Virusni gastroten-terokolitis je druga najbolj razširjena klinična bolezen pri otrocih v razvitih državah. Rotavirusi so glavni vzrok akutnega gastroenterokolitisa pri dojenčkih in malih otrocih do petega leta starosti. Pogosto poteka bolezen zelo resno, saj je ogroženo otrokovo življenje. Zato je razumljivo, da je pozornost raziskovalcev in delavcev zdravstvene nege usmerjena v preprečevanje in zatiranje te nalezljive bolezni (VIVA, b. l.). Rotavirus je bil odkrit leta 1973. To je srednje velik virus kubične simetrije, z dvojno kapsido, brez ovojnice in se značilno negativno barva. Virus brez zunanje kapside je manjši in ima hrapav izgled (Škornik, 1999). Rotavirus je uvrščen med Reoviruse, pod elektronskim mikroskopom meri virus okrog 70 nm, je okrogle oblike, po tem je dobil tudi ime (rota3) (Pangerl, 2000, str. 8). Cilj referata je predstaviti mnenje širše javnosti v zvezi s preprečevanjem širjenja rotavirusnih okužb in cepljenjem proti okužbi. Prav dovzetnost najobčutljivejših skupin prebivalstva in prenašanje bolezni v okolju je pogost vzrok hudih zapletov bolezni. Potrebno je ozaveščati javnost in starše o tem, kako se virus najpogosteje prenaša, katere starostne skupine otrok so najbolj ogrožene, v kakšnem okolju in v katerih mesecih leta, kako prenos okužbe preprečiti ter možnost zaščite otroka s cepljenjem proti rotavirusu. METODOLOGIJA Namen naloge je teoretično raziskati rotavirus, spoznati mnenja zdravstvenih delavcev in laične skupnosti (staršev), ki se vsakodnevno soočajo z otroci s to problematiko. Pridobiti smo želeli koristne informacije o problemih, s katerimi se soočajo otroci, starši in zdravstveni delavci pri okužbi z rotavirusom. V teoretičnem delu smo uporabili metodo deskripcije ali opisno metodo, s katero smo opisovali definicijo rotavirusa, okužbe in preprečevanja širjenja infekcije4. S pomočjo ankete smo želeli ugotoviti, kako se najpogosteje okuži otrok (po mnenju anketiranih), ki je bil bolan ali celo hospitaliziran, zaradi gastroenterokolitisa, ki ga je povzročil rotavirus. V raziskavo so bili vključeni zdravstveni delavci (medicinske sestre) in laična javnost (starši). Oceniti smo želeli ali se starši in zdravstveni delavci zavedajo pomena preprečevanja rotavirusnih okužb pri otroku tudi s pomočjo cepljenja. Pomembno je analizirati razhajanja v zvezi s strokovnim mnenjem glede cepljenja in proti njemu, analizirati obstoječe stanje in predlagati ukrepe v povezavi z obravnavano problematiko. Pridobljene podatke bomo posredovali javnosti. Izdelali smo predloge za ozaveščanje zdravstvenih delavcev in laične skupnosti za preprečevanje širjenja in obolevnosti otrok zaradi rotavirusnih okužb. Postavili smo si hipoteze, ki smo jih v raziskavi preverili in sicer naslednje. Hipoteza 1: Medicinske sestre v večjem odstotku kot starši trdijo, da je za rotavirusno infekcijo kriva slaba higiena rok in predmetov v okolju. Hipoteza 2: Največ anketiranih staršev meni, da zdravstveni delavci naredijo največ za preprečevanje rotavirusnih okužb. Hipoteza 3: Več kot polovica anektiranih meni, da je cepljenje proti rotavirusu zelo učinkovito. 1 Diareja je driska, ki lahko nastane zaradi različnih vzrokov (infektivnih, neinfektivnih) 2 Stolica pomeni blato. 3 Rota je latinsko kolo. 4 Infekcija ali okužba je naselitev mikrobov v gostiteljevem organizmu z namenom izrabljanja gostiteljevih bioloških procesov za lastno razmnoževanje, bolezensko stanje po tem vdoru (SSKJ, 2000). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 651 TEORETIČNA IZHODIŠČA Kot pravi Škornik (1999) je rotavirus uvrščen med Reoviruse, družina Reoviridae, rod Rotavirus. Pod elektronskim mikroskopom meri virus okrog 70 nm, je okrogle oblike, po tem je dobil tudi ime, ima kratke lovke okrog širokega središča. Odkrit je bil leta 1973. Imenuje se tudi gladki, ker je zunanji rob kapside jasen. Virus brez zunanje kapside je manjši in ima hrapav izgled (Škornik, 1999). Pri infekciji celic z dvema različnima tipoma rotavirusa pride do preureditve genoma. Strokovnjaki so izkoristili to lastnost za preventivo pri imunizaciji. Razmnoževanje in odpornost rotavirusov Gostitelji rotavirusa so lahko človek, opica, konj, prašič, pes, mačka, zajec, miš, govedo, ovca, pod-gana, dihur in piščanci. Poznanih je več skupin rotavirusov, ki povzročajo gastroenterokolitis, po celem svetu pa je najbolj razširjena skupina A. Epidemije so najpogostejše v hladnejših mesecih leta (Marolt-Gomišček idr., 1992, str. 355). Rotavirusi se redproducirajo v citoplazmi celic vrhnjice ozkega črevesa, iz katerih se sproščajo z lizo, ki poškoduje epitel tankega črevesa (Poljšak-Prijatelj idr., 1997, str. 115). Ko celica lizira, izstopijo virusi iz nje (Jawetz , 1999, str. 999). Rotavirus je relativno termostabilen (1 h pri 56° C), rezistenten na eter, najrazličnejša razkužila (klor), dobro prenaša tudi nizke temperature (+4°C preživi 1 mesec). Dolgo preživi na trdi podlagi, v pitni in rekreacijski vodi ter na človeških rokah (Maldonado st., 1999, str. 1004). Raziskave so dokazale, da rotavirusi prehajajo preko lateksnih rokavic že po petih minutah njihove uporabe (prav tam). Za razkuževanje rok je najučinkovitejši 70 % etanolom. Učinkovitost razkužil je boljša pri daljšem delovanju razku- žila, raziskave pa so ovrgle, da bi se rotavirusna infekcija prenesla z mlekom pri dojenju na otroka (Christensen ml., 1999, str. 999). Najpogosteje se rotavirus prenaša s fekalno-oralno okužbo, zelo pogosto pa obstaja možnost prenosa infekcije preko zraka. Obolevajo predvsem manjši otroci v hladnih mesecih leta. Okužbe so pogostejše pri ljudeh z nižjimi socialnoekonomskimi življenjskimi razmerami, najverjetneje zaradi slabih higienskih razmer, navad ter podhranjenosti (Kraigher, 1997, str. 3 in Lužnik, 1997, str. 101). Pogoste so intrahospitalne infekcije (20 %), saj je prenos virusa zelo težko nadzirati (Christensen ml., 1999, str.1002). Ljudje se lahko inficirajo z vodo iz jezer, rek, morij, bazenov in talnih voda, kjer rotavirus preživi nekaj dni. Najugodnejše razmere za obstoj ima virus v odpadnih in hladnih vodah. Dokazano je, da lahko preživi v destilirani vodi trideset dni pri temperaturi 26°C in več kot 400 dni pri temperaturi 8° C, rotavirusnkih infekcij pa je več pozimi in zgodaj spomladi (Ansari, 1991, str. 448). Prenos bolezni po zraku so dokazali z laboratorijskimi preiskavami na miših. Raziskovalci sklepajo, da je tak prenos možen zlasti v bolnišnicah, nakupovalnih centrih, vzgojno-varstvenih organizacijah in drugih ustanovah. Pri delu s kontaminiranim materialom pride do nastanka aerosolov, po zraku pa se širijo posušeni fekalni delci (Ansari, 1991, str. 450). V bolnišnici se aerosoli ustvarjajo v sobah z dojenčki in njihovimi obiskovalci, pri nepravilnem rokovanju z umazanimi plenicami in perilom ter bruhanju (Drinovec idr., 1997, str. 47). Okužba preko kontaminiranih predmetov in površin je najnevarnejša v vrtcih, kjer se otroci plazijo, pogosto izme-njujejo igrače in jih dajejo v usta. Prav tako je tak prenos možen v bolniških sobah z malimi otroki in obiskovalci. Površine predmetov se lahko okužijo z rokami, ki so se onesnažile pri izločanju blata in nepravilnem ravnanju z njim. Okužba površin pa je možna s sesedanjem aerosolov, ki vsebujejo rotaviruse (Ansari, 1991, str. 461). Roke, zlasti v vrtcih in bolnišnicah, so pogost vzrok prenosa rotavirusne infekcije. Do okužbe lahko pride ob dotikanju bolnikov, ki še nimajo osvojenih higienskih navad (Lužnik-Bufon idr., 1999, str. 288). Kot pravi avtorica, se z doslednim razkuževanjem rok zmanj- ša tveganje za prenos rotavirusov. Dokazano je, da lahko mehanično okužijo hrano z rotavirusom členonožci (muhe) (Drinovec idr., 1997, str. 63). Otroška hrana, ki se ne kuha, prav tako predstavlja možnost okužbe (Drinovec idr., 1997, str. 161). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 652 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Klinična slika Inkubacija običajno traja do tri dni. Rotavirusna infekcija se prične z bruhanjem in drisko, ki traja štiri dni (Žibret, 1994). Blato je tekoče, rumenkaste barve, lahko je sluzasto, kri je redko prisotna ( Kačić idr., 1987, str. 295). Kot posledica izgube vode in elektrolitov se pojavi dehidracija, ki je najpogostejši vzrok za hospitalizacijo otroka. Hipertermija ni nujna. Temperatura je lahko povišana do 39° C in več. Klinična slika lahko varira od subklinične oblike do težke klinične oblike. Subklinična oblika je zelo pogosta pri dojenčkih, saj jih ščitijo protitelesa, ki so jih prejeli od matere že intrauterino in kasneje z materinim mlekom (Marolt-Gomišček idr., 1992, str. 354). Klinična oblika se najpogosteje kaže z akutnim gastroenterokolitisom. Najkasneje 14 dni po izbruhu simptomov bolezen mine, pri tem se izločanje virusa konča povprečno 10. dan (Maldonado, 1992, str. 356). Kronični gastroenterokolitis se pojavi pri bolnikih z motnjo imunskega odgovora in pri načrtno zmanjšani imunosti pri bolnikih s transplantiranimi organi (Lužnik, 1997, str. 98). Imunost Ponovno infekcijo navadno povzročijo drugi serotipi. Specifična protitelesa, ki se razvijejo po infekciji, lahko obstajajo krajši čas, do šest mesecev. Ta zaščitijo otroka pred ponovno infekcijo z istim ali sorodnim tipom virusa ali zmanjšajo možnost komplikacij. Rotavirusne infekcije se lahko ponavljajo (Christensen ml, 1999, str. 1004). Po infekciji se pojavijo zaščitna protitelesa v serumu in na sluznicah. Lokalna zaščita črevesne sluznice pred vdorom rotavirusa je najpomembnejša. Žal se protitelesa ohranijo v telesu le določen čas, zato je odpornost proti ponovni okužbi kratkotrajna (Lužnik-Bufon, 1987, str. 299). Po naravni infekciji z rotavirusom se pojavijo serumska protitelesa, ki so naravna zaščita. Z vsako ponovno infekcijo zaščita narašča (Marolt-Gomišček idr., 1992, str. 353). V svetu so razvili različna cepiva proti rotavirusom. Cepivo vnašajo per oralno5, da tako stimulirajo nastanek večjih količin lokalnih IgA. Metode diagnosticiranja Pri dokazovanju raznih povzročiteljev bolezni poznamo direktne (v blatu) in indirektne (v serumu) metode (Drinovec idr., 1997, str. 48). Vzorec blata odvzamemo ko otrok defecira6, običajno v plenič- ko. Vzorec blata odvzame medicinska sestra z žličko, ki je pritrjena na pokrovček plastičnega kozarč- ka. Pri delu mora imeti roke zaščitene z rokavicami. Vzorec odvzame na mestu, kjer je blato na oko spremenjeno (barva, prisotnost krvi, konsistenca). Vzorec blata transportiramo in shranimo pri 4°C (Christensen ML, 19999, str. 1002). Zdravljenje Zdravljenje je simptomatsko in se izvaja na tri načine: z nadomeščanjem vode in elektrolitov, dietno prehrano in zdravili. Najpogosteje poteka v kombinaciji vseh treh načinov. Bruhanje in driska povzroči dehidracijo in izgubo telesne teže. Pri blažji obliki dehidracije je lahko otrok rehidriran v domači oskrbi, pri težji obliki dehidracije pa je potrebna hospitalizacija. Najpomembnejša naloga zdravstvene nege je rehidracija. Tekočino ponujamo otroku po žličkah, na pet minut (Hoyer, 1991, str. 193). Količina zaužite tekočine in elektrolitov mora nadomestiti izgubljene elektrolite invodo (Lužnik-Bufon, 1997, str.98). Trajanja driske z rehidracijo ne skrajšamo, preprečimo pa izsušitev in z njo povezane zaplete. Kadar otroka ne uspemo rehidrirati per os, je potrebno intravenozno nadomeščanje tekočin in elektrolitov. Hkrati je pomembna prehrana otroka. Uporaba zdravil, ki zaustavljajo drisko, je kontraindici-rana, antibiotiki pa niso potrebni pri zdravljenju akutnih drisk virusnega izvora. Zdravila se uporabljajo le kot simptomatska terapija (zniževanje visoke telesne temperature). 5 Peroralna uporaba, tudi peroralno dajanje, je aplikacija cepiva skozi usta (lat. per os). 6 Defekacija – odvajanje oziroma iztrebljanje blata iz danke. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 653 Preventiva WHO7 priporoča za preprečevanje rotavirusnih okužb poostreno umivanje in razkuževanja rok, či- ščenje in razkuževanje površin, nadzor pri pripravi hrane, higiensko odstranjevanje pleničk in blata, ob sumu na dehidracijo pa obisk zdravnika (Inštitut za varovanje zdravja, 2013). Kot zelo učinkovito metodo preventive strokovnjaki svetujejo cepljenje proti rotavirusu. Poznamo aktivno in pasivno imunizacijo. Vakcina iz oslabljenega virusa posnema naravno okužbo in je najboljši preventivni ukrep proti rotavirusni infekciji. Cepimo po oralni poti (Pangerl, 2000). Potrebna sta dva do trije odmerki, med odmerki morajo miniti najmanj štirje tedni. Otrok lahko prejme prvi odmerek cepiva, ko je star 6 tednov ali več, s cepljenjem pa je potrebno zaključiti do 6. meseca starosti. Zaščita s cepljenjem proti okužbi z rotavirusi traja 2 leti (Inštitut za varovanje zdravja RS, 2013). Dojenčke do šes-tega meseca starosti varujejo prirojena protitelesa, kasneje pa specifična protitelesa, ki jih dobijo s kolostrumom in materinim mlekom, zato redkeje zbolevajo zaradi rotavirusne okužbe (Parashar, 1998, str. 661). Rotavirsno diarejo lahko preprečimo z oralnim dajanjem imunoglobulinov, to so specifična protitelesa proti rotavirusu (Maldonado, 1999, str. 1004). Razširjenost Statistični podatki kažejo, da otroci v predšolskem obdobju pogosto obolevajo za črevesnimi nalezljivimi boleznimi. Med najpogostejše so okužbe sodijo okužbe z rotavirusi, ki se zaradi velike kužnosti pojavljajo tudi kot manjši ali večji izbruhi, zlasti v vrtcih (IVZ, 2010). V Sloveniji so tudi rotavirusne okuž- be v zadnjih letih narasle, prav tako v večini razvitih držav. Najverjetneje je to pripisati tudi boljši in dostopnejši diagnostiki (Kraigher, 1988, str. 23) in sodobni tehnologiji. V Sloveniji je oblikovan Nacionalni program spremljanja in obvladovanja nalezljivih bolezni, v katerem so opredeljene prednostne naloge za izboljšanje spremljanja in obvladovanja nalezljivih bolezni. Zakon o varstvu prebivalstva pred nalezljivimi boleznimi narekuje, da je potrebno vsak primer obolenja z rotavirusom obvezno prijaviti epidemiološki službi (Zakon o nalezljivih boleznih, Ur. l. RS, št. 69/95; 5291-7). REZULTATI Za zbiranje in obdelavo podatkov je v raziskavi je uporabljena retrospektivna, deskriptivna in epidemiološka metoda dela. Vir podatkov je priložena literatura, rezultati ankete, SURS-a in Inštitut za varovanje zdravja. Uporabljen je stratificiran vzorec. V raziskavo so bili vključeni otroci stari od 0 do 6 let. Razposlali smo 100 anket, vrnilo pa jih je 26 medicinskih sester in 18 staršev. Pojav je obravnavan numerično, abstraktna števila kažejo na stanje leta 2017 v celjski regiji, na osnovi katerih je možno primerjati stanje v preteklosti in predvideti stanje v prihodnosti, omogočajo domneve o splošni dispoziciji v posamezni starostni skupini. Analiza podatkov Postavili smo si hipoteze, ki jih smo jih v raziskavi želeli preveriti na podlagi podatkov. Slika1: Delež medicinskih sester in staršev po spolu Iz slike 1 je razvidno, da je anketo pravilno rešilo in vrnilo več žensk kot moških, kar gre pripisati tradicionalno ženskemu poklicu medicinske sestre, in da največkrat spremlja bolnega otroka mati. 7 WHO – Svetovna zdravstvena organizacija. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 654 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Hipoteza 1: Medicinske sestre v večjem odstotku kot starši trdijo, da je za rotavirusno infekcijo kriva slaba higiena rok in predmetov v okolju. Utemeljitev: Predvidevamo, da se medicinske sestre pogosteje srečujejo z rotavirusno infekcijo pri otroku, saj delajo na delovnih mestih, kjer bolne otroke zdravijo in svetujejo njihovim staršem, je-mljejo anamnezo8 in s tem pridejo do pomembnih informacij in zaključkov. Zanimalo nas je, kdo je kriv po mnenju anketirani za rotavirusno okužbo otroka. Primerjava aritmetičnih sredin kaže na to, da največ anketiranih meni, da se je otrok okužil v večjih nakupovalnih centrih ali v vrtcu. Več staršev kot medicinskih sester pa odgovarja, da ne vedo kje se je otrok okužil. Slika 3: Mesto okužbe otroka Opomba: 1 – nikoli ne, 2 – redko, 3 – delno da, delno ne, 4 – večinoma, 5 – vedno Za potrditev hipoteze 1 smo zastavili vprašanje, zakaj se je po njihovem mnenju otrok okužil z rotavirusom. Primerjava aritmetičnih sredin je podana v sliki 4, ki kaže na statistične razlike v mnenjih. Največ medicinskih sester in staršev meni, da je kriva za okužbo slaba higiena rok, sledi pa pomanjkljivo razkuževanje rok in okolice. Hipoteza 1 je potrjena, saj več medicinskih sester kot staršev meni, da je za infekcijo otroka kriva pomanjkljiva higiena rok. Slika 4: Kdo je kriv za infekcijo otroka? Opomba: 1 – nikoli ne, 2 – redko, 3 – delno da, delno ne, 4 – večinoma, 5 – vedno Hipoteza 2: Največ anketiranih staršev meni, da zdravstveni delavci naredijo največ za preprečevanje rotavirusnih okužb. Utemeljitev: Ker zdravstveni delavci po uveljavljenih družbenih normah veljajo za skupino ljudi, ki morajo in lahko naredijo največ za preprečevanje okužb, se o tem tudi veliko učijo in vedo, menimo, da se od njih največ pričakuje, torej delovanje v smeri preprečevanja okužb. Zanimalo nas je tudi, kdo po mnenju anketirancev lahko naredi največ za preprečevanje rotavirusnih okužb. Ponudili smo jim štiri odgovore in sicer: nevladne organizacije, mediji, zdravstveni delavci in šola. Odgovori so različni. 8 Anamneza pomeni, da zdravnik in medicinska sestra pridobi s postavljanjem vprašanj otroku, svojcem ali staršem podatke o bolezni. Z anamnezo ugotovimo simptome, ki se pojavljajo pri otroku in bi lahko kazali na določeno bolezen. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 655 Slika 5: Kdo je kriv za okužbo otroka? Opomba: 1 – nikoli ne, 2 – redko, 3 – delno da, delno ne, 4 – večinoma, 5 – vedno Primerjava aritmetičnih sredin je prikazana na sliki 5. Po mnenju medicinskih sester lahko največ za preprečevanje rotavirusnih okužb naredijo zdravstveni delavci, medtem ko starši menijo, da so to mediji. Nevladne organizacije in šola, po mnenju anketiranih, lahko precej manj naredijo, da bi preprečili okužbo otroka z rotavirusom. Iz rezultatov lahko sklepamo, da je druga hipoteza delno potrjena. Hipoteza 3: Več kot polovica anektiranih meni, da je cepljenje proti rotavirusu zelo učinkovito. Utemeljitev: Ker medicinske sestre izhajajo iz teorije, predvsem pa iz prakse, starši pa so ozaveščeni, predvidevamo, da bodo oboji v veliki meri menili, da je cepljenje proti rotavirusu zelo učinkovito. Starši se poučijo iz medijev, predvsem pa dobijo koristne informacije v posvetovalnici9. Največ obolelih otrok je starih do dve leti, kar je razvidno iz slike 6. Slika 6: Delež obolelih otrok po starosti V raziskavi nas je zanimalo, kdo je svetoval staršem cepljenje otroka. Iz slike 7 je razvidno, da ima primerjava aritmetičnih sredin določene podobnosti. Medicinske sestre in starši imajo enako mnenje, da jim je cepljenje svetoval zdravnik, medtem ko starši v enaki meri tudi menijo, da medicinska sestra. Slika 7: Svetovanje cepljenja Opomba: 1 – nikoli ne, 2 – redko, 3 – delno da, delno ne, 4 – večinoma, 5 – vedno 9 Posvetovalnica deluje v okviru preventivne zdravstvene dejavnosti, v Dispanzerju za otroke v Zdravstvenem domu (Zorec,2016, str. 10) . 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 656 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Zanimala nas je tudi, kako anketirani ocenjujejo učinkovitost cepljenja. V primerjavi obeh vzorcev pa smo ugotovili razlike. V povprečju največ medicinskihn sester in staršev meni, da je učinkovitost cepljenja dobra, precej manj jih meni, da je zelo dobra ali slaba. Tistih, ki so odgovorili, da ne vedo, je malo. Slika 8: Učinkovitost cepljenja Opomba: 1 – nikoli, 2 – redko, 3 – delno da, delno ne, 4 – večinoma, 5 – vedno V zvezi s hipotezo 3 nas je tudi zanimalo, kaj menijo anketirani o učinkovitosti cepljenja proti rotavirusu. Slika 9 kaže, da 85% anketiranih medicinskih sester in 67% staršev meni, da je cepljenje učinkovito. Anketirani menijo, da je cepljenje sicer učinkovito, a le malo jih meni, da je zelo učinkovito, zato lahko trdimo, da je ta hipoteza zavrnjena. RAZPRAVA Rotavirus je razširjen po vsej Sloveniji. Incidenca na 100.000 prebivalcev je 107,48 in kaže trend naraš- čanja rotavirusnih okužb v Sloveniji (NJIZ, 2012). V razvitih državah in v državah v razvoju predstavljajo v nacionalni morbiditeti10 in mortaliteti11 pomemben delež črevesne nalezljive bolezni. Povzročitelji in poti širjenja okužbe teh bolezni so različni. Po pogostosti so med virusnimi povzročitelji akutnega gastroenterokolitisa pri otrocih pogosto zastopani rotavirusi. Rotavirusni gastroenterokolitis so v Sloveniji prvič diagnosticirali leta 1979 na Inštitutu za mikrobiologijo in imunologijo v Ljubljani. Naslednje leto je bilo diagnosticiranih 21 primerov. Sklepajo, da rezultat ni bil realen in da je bilo število precej višje zaradi nepoznavanja povzročitelja bolezni in nedostopne diagnostike. Natančneje so rotavirusne gastroenterokolitise začeli v Sloveniji spremljati po letu 1985, ko so mikrobiološki laboratoriji imeli zagotovljene pogoje za dokazovanje rotavirusov. Število prijav je iz leta v leto naraščalo, zaradi boljšega poznavanja obolenja in ustrezne laboratorijske diagnostike. Zato ga uvrščamo med pogoste povzročitelje nalezljivih bolezni. Obolenje se v Sloveniji pojavlja konstantno preko celega leta (Žibret, 1994), porast pa je opaziti v hladnejših mesecih leta. Vzrok je verjetno v načinu prenosa rotavirusa. Stopnja infekcije je v prvih dveh letih življenja velika, saj se virus prenaša tudi z dotikom med otroci ali preko kontaminiranih predmetov (igrače) in površin (tla). Drugi razlog za sezonski pojav bolezni je povezan s preživetjem rotavirusov. Bolj kot sta nizki temperatura okolja in relativna vlažnost, dlje časa rotavirus preživi. Higienske razmere v naši državi preprečujejo, da bi prišlo do širjenja bolezni z vodo in hrano. Bolezen pa se lažje širi po zraku, zlasti v zimskih mesecih, saj se prostori v zimskem času manj zračijo. Raziskave pa so pokazale, da je trajanje klicenoštva pri obolelih zaradi rotavirusnega gastroenterokolitisa zelo kratko (7 – 14 dni). Posebno pozornost je potrebno usmeriti v preprečevanje teh okužb v vrtcih in bolnišnicah in večjih nakupovalnih centrih. Nedvomno imajo pri preprečevanju širjenja rotavirusnega gastroenterokolitisa veliko vlogo zdravstveni delavci. Potrebno je delovati na preventivi, higieni in spodbujati starše k cepljenju otrok proti rotavirusu. Pomembno vlogo imajo tudi vsi, ki prihajajo v stik z otrokom, še zlasti bolnim, torej starši, sorojenci in zdravstveni delavci. Poudariti je treba, da morajo zdravstveni delavci storiti vse, da bi preprečili pot širjenja okužbe z rotavirusom. To lahko dosežemo z doslednim upoštevanjem pravil aseptičnega dela, z razkuževanjem rok, prezračevanjem prostorov, cepljenje in ozaveščanje staršev glede prednosti le-tega. 10 Morbiditeta - obolevnost 11 Mortaliteta - umrljivost 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 657 ZAKLJUČEK Med črevesnimi nalezljivimi boleznimi v otroški dobi prevladujejo okužbe z rotavirusom, ki so najpogostejši povzročitelji diarej pri otrocih (Likar, 1999). Zlasti pogoste so okužbe v zimskih mesecih pri otrocih starih do 24 mesecev. Najpogostejša pot širjenja je fekalno-oralna okužba, kar je nevarno za pojav epidemije predvsem v vrtcih in bolnišnicah. Pomembna so prizadevanja zdravstvenih delavcev za preprečevanje poti širjenja okužb. Tveganje se zmanjša le z doslednim prezračevanjem prostorov, razkuževanjem rok, površin, predmetov v okolici bolnika in da si po vsakem previjanju otroka skrbno umijemo in razkužimo roke, z izločki (blato) pa moramo pazljivo ravnati. V večini primerov zadostuje pri zdravljenju rotavirusnega gastroenterokolitisa nadomeščanje tekočin in elektrolitov. Zdravljenje je simptomatsko. Število hospitaliziranih otrok zaradi rotavirusnega gastroenterokolitisa se je v nekaterih državah zmanjšalo, zato bi morali tudi v Sloveniji razmisliti o obveznem ali vsaj brezplačnem cepljenju proti rotavirusu. LITERATURA 1. Ansari, S. A., Springthorpe, V. S. in Sattar, S. A. (1991). Survival and Vehicular Spread of Human Rotaviruses. Possible Relation to Seasonaly of Outbreaks. Revievs of Infectious Diseases, (13), 448–461. 2. Christensen, M. L. (1999). Rotaviruses. V Murray, P. R., Baron, E. J., Pfaller, M. A. idr. Manual of Chli-nical Microbiology. 7th ed. (999–1004). Washington: American Society of Microbiology. 3. Drinovec, B., Poljšak-Prijatelj, M., Marin, J. idr. (1997). Virusna diagnostika črevesnih okužb. V Reberšek Gorišek, J. (ur.). Črevesne okužbe. Zbornik predavanj. Bedjaničev simpozij. Maribor: Infektološka sekcija SZD. 4. Hoyer, S. (1991). Zdravstvena nega pediatričnega varovanca. Ljubljana: Tehniška založba Slovenije. 5. IVZ - Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije. (2010). Zdravje v Sloveniji. Pridobljeno s http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/publikacije-datoteke/zdravje_v_slovenji.pdf. 6. IVZ - Inštitut za varovanje zdravja RS. (2013). Zdravstvena preventiva, rotavirus – okužba, simptomi, prenosi in preventiva. Pridobljeno s http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/uploaded/2081-5653.pdf. 7. Jawetz, M. (1995). Melnick & Adelberg's. Medical Microbiology. Conecticut: Appleton & Lange Stoneford. 8. Kačić, M., Baće, A. in Vrsalović, K. (1987). Akutna virusna bolest i rotavirusna infekcija. V Brinovac, V. (ur.). 5. jugoslovanski kongres infektologov. Zbornik del 1. Portorož: Združenje infektologov Jugoslavije. 9. Kraigher, A. (1997). Problemi črevesnih okužb v svetu in Sloveniji. V Dragaš, A. Z. (ur.). Zbornik strokovnega srečanja Okužbe in zastrupitve prebavil. Gozd Martuljek: 1997 (3–8). Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Sekcija za klinično mikrobiologijo in hospitalne infekcije. 10. Kraigher, A., Hočevar-Grom, A., Kvas, I., Kastelic, Z. idr. (1998). Epidemiološko spremljanje nalezljivih bolezni v Sloveniji v letu 1997. Ljubljana: Zdrav Var. 11. Lužnik-Bufon, T. (1997). Nenavadni potek rotavirusne okužbe. V Dragaš, A. Z. (ur.). Zbornik strokovnega srečanja Okužbe in zastrupitve prebavil. Gozd Martuljek: 1997 (98–101). Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Sekcija za klinično mikrobiologijo in hospitalne infekcije. 12. Lužnik-Bufon, T., Poljšak-Prijatelj, M. in Kuret, J. (1999). Nazokomialni prenos rotavirusov. V Dragaš, A. Z. idr. (ur.). Zbornik predavanj Bolnišnične okužbe (287–293). Maribor: Splošna bolnišni-ca. 13. Maldonado, Y. A. (1999). Rotaviruses. V Murray, P. R., Baron, E.J., Pfaller, M.A. idr. Manual of Clinical Microbiology. 7th ed. (999–1004). Washington: American Society for Microbiology. 14. Marolt-Gomišček, M., Radišek-Medvešček, A. (1992). Virusni enterokolitisi. V Marolt-Gomišček, M., Radšel-Medvešček, A. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Tangram. 15. NJIZ - Inštitut za varovanje zdravja. (2014). Ocena ogroženosti ob pojavu nalezljivih bolezni pri ljudeh na območju vzhodne štajerske. Ministrstvo za obrambo: Ljubljana. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 658 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 16. Pangerl, C. (2000). Rotavirusna infekcija pri otrocih (diplomsko delo). Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo. 17. Parashar, U. D., Bresee, J. S., Gentsch, J. R. idr. (1998). Rotavirus. Emerging Infectious Diseases. 4(4), 561–570. 18. Poljšak-Prijatelj, M., Drinovec, B., Marin, J. idr. (1997). Problemi diagnostike črevesnih virusnih okužb. V Dragaš, A. Z. (ur.). Zbornik strokovnega srečanja Okužbe in zastrupitve prebavil. Gozd Martuljek: 1997 (115–120). Zbornik strokovnega srečanja. Ljubljana: Sekcija za klinično mikrobiologijo in hospitalne infekcije SZD. 19. SSKJ – Slovar slovenskega knjižnega jezika. (2000). Pridobljeno s http://bos.zrc-sazu.si/sskj.html 20. Škornik, T. (1999). Okužbe z rotavirusi v Sloveniji (diplomska naloga). Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo. 21. VIVA. (b. l.). Okužba z rotavirusi. Pridobljeno s http://www.viva.si/Otro%C5%A1ke-bolezni-Pedi-atrija/2415/Oku%C5%BEba-z-rotavirusi. 22. Zakon o nalezljivih boleznih. Uradni list Republike Slovenije, št. 69/95 (30. 3. 2006), 5291–7. 23. Zorec, J. (2006). Zdravstvena nega zdravega in bolnega otroka. Maribor: Založba Pivec. 24. Žibret, G. (1994). Epidemiološke značilnosti rotavirusa (seminarska naloga). Celje: Srednja tehniška šola. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 659 Tena Popović, univ. spec. oec. School of Medicine, University of Zagreb Pero Hrabač, MD School of Medicine, University of Zagreb Snježana Bruči, mag. med. techn. Naftalan - special hospital for medical rehabilitation Stjepan Petričević, dipl. med. techn. Department of Emergency Medicine of Zagreb County TOURIST MANIFESTATIONS AS A HEALTH TOURISM GENERATOR – THE CASE OF ADVENT IN ZAGREB ABSTRACT Health tourism is a specific form of niche tourism which is based on travels with the purpose of receiving medical treatments and providing various healthcare services. The most common types of medical treatments used by tourist and visitors are dental and surgical procedures as well as the use of Wellness and SPA Services. Today, health tourism is one of the fastest growing sectors and plays an important role in the development of the tourism industry. Also, medical tourists usually spend twice as much as standard tourists. Health tourism sector includes many non-tourist activities and other specific forms of tourism. This research aims to prove the interdependence of tourism manifestations and event tourism and the use of health tourism services on the case of manifestation Advent in Zagreb. The key results of this research were gathered by an anonymous survey conducted during the Advent in Zagreb manifestation. Data was collected on-line in cooperation with hotels in Zagreb as well as on the locations of the mentioned event. This study targeted visitors and tourists in the period from December 2018 to January 2019 with final duration of 37 days. The main hypothesis of this research was that popular events, or in other words event/manifestation tourism, can be the generator of health tourism in the city of Zagreb. The paper also covers the tourist evaluation of various aspects of Advent in Zagreb. Key words: Tourism, manifestations, health, services, tourists 1 INTRODUCTION The term health tourism refers to cross-border health care motivated by lower cost, avoidance of long wait times, or services not available in one’s own country (Hopkins et al. 2010). Such care is increasingly linked with tourist activities to ease foreign patients into a new cultural environment and to occupy them during the pre- and post-operative periods. In the last decade, and primarily in the present century the notion of well being has gone further than ever before. No longer is improved health on holiday merely an anticipated consequence of escape from the arduous drudgery of work and the movement to a place with a cleaner (or warmer) climate, or the outcome of ‘taking the waters’, but in some circumstances—the rise of medical tourism—it has become the central theme of tourism in an active rather than a passive sense (Connell, 2006). Also, medical and health tourism have emerged as one of the fastest growing areas of academic research interest in both tourism and health studies (Hall, 2011). That is not at all surprising since nowadays health tourism has been identified as one of the fastest growing and most lucrative travel segments (Globe Newswire, 2019). But there is another form of selective tourism whose impact should be highlighted. That is event tourism or tourism of manifestations. Events are an important motivator of tourism, and figure prominently in the development and marketing plans of most destinations. The tourism benefits flowing from hosting events are multifaceted and include destination competitiveness from offering a diversified tourism product (Getz and Page, 2016), upgraded event facilities and transportation infrastructure (Dwyer et al. 2005), and an increased influx of visitors (Mules and Faulkner, 1996). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 660 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Regardless of everything mentioned, it was only a few decades ago that event tourism became established in both the tourism industry and in the research community, so that subsequent growth of this sector can only be described as spectacular (Getz, 2008). This spectacular development has not bypassed Croatia and its capital Zagreb as a tourist destination. Until recently, the tourist offer of the city of Zagreb was based on transit and to a small extent business tourism while the rest of tourism sectors were in most part neglected or did not exist. By joining the European Union and also by proxy by trends in other competitive tourism countries, such as the recession in Greece, the terrorist attacks in Turkey, the number of tourists in Croatia and its capital experienced a significant boost. Roughly 80 percent of tourists being from the European Union. Therefore, events and manifestations started to play an important role in Zagreb tourism offer. A great success in the field of event tourism Zagreb has achieved in 2015 when the manifestation Advent event in Zagreb was proclaimed the best event of this kind in Europe. The trend continues in 2016 when 36 percent more tourists visited Advent in Zagreb. The number of overnight stays increased by 54 percent. Tourists have also extended their stay; from 1.8 days to 2.04 days. (Balija, 2016) Advent in Zagreb has also topped the list of the best European destinations in 2016 and for the third time in a row in 2017. Furthermore, tourist manifestations and events play an important role in the development of tourist destinations and combined with other forms of tourism, including the fast-growing segment of health tourism, can contribute to the local and national development in a country where tourism is one of the most important national economy initiator. 1.1 Purpose and objectives The hypothesis of this research is that more than 50 percent surveyed visitors of Advent in Zagreb want to use some form of the health tourism services during their stay. Also, the aim of this paper was to establish the link between the service quality measurement of the manifestation Advent in Zagreb and the use of health tourism. 2 METHODS Before starting data collection, it is necessary to estimate the sample size required to accept or reject the hypothesis. After the initial period of studying the available literature, the main idea of the research was that only the minor proportion of tourists would be interested in health-related services in country they chose as their vacation destination. This was especially true with views expressed in older (pre 2010) papers in this field (see for example Horowitz, 2007). However, more recent publications identified a clear tendency towards both steady increase in number of people combining leisure with medical tourism as well as idea of defining an objective measurement of destination’s (in most cases country’s) “appeal” as medical destination. An example of the latter is MTI (medical tourism index), developed in 2015 by Fetscherin and Stephano. The MTI is a multi-dimensional construct with 4 dimensions and 34 underlying items, giving each country a single score which combines the mentioned elements into one number. Countries as different as Italy (geographically and culturally close to Croatia but with significantly larger population and GDP) and Costa Rica (virtually identical to Croatia in area and population but with significant cultural, historical, geographical and economical differences) had virtually identical MTI scores. This, together with additional information on situation in Croatia, gathered during the study planning phase (not published, personal communication), suggested that the proportion of tourists interested in medical services while in Croatia might indeed be quite significant. Based on this knowledge, the sample size is calculated using MedCalc (MedCalc, 2014) software based on the following parameters: • Level of significance (type I error, alpha) = 0,05; • Type II error, beta = 0,20; • Statistical power (1 – beta) = 0,80; • Proportion under null hypothesis = 0,50; • Alternative proportion (our hypothesis) = 0,70. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 661 Based on the above methodology (for more details see Machin, 2009), a sample size of 47 subjects is needed to confirm the hypothesis that 70% of participants would be interested in medical services during their visit to Advent in Zagreb, as opposed to the null hypothesis that only half of the subjects would be interested in such services. To avoid various sources of bias, the study was performed at single site, over the duration of Zagreb Advent manifestation in December 2018/January 2019. Final duration of the study of 37 days allowed to include slightly more participants than originally planned, thus increasing the final power of the study. 3 RESULTS The final number of participants included in the study was 61, consisting of 37 (60,7%) male and 24 (39,3%) female participants. By age (Table 1), most of the participants were between 26 and 35 years old. Overall, 71,7% of the participants were between 26 and 55 years of age. By gender, differences in age were not statistically significant (p=0,487; Mann-Whitney U test). Although, as mentioned, the sample was adequate for statistical analysis, a larger sample size would conduce more generalizable results which can be included in further research of health tourism in Zagreb. Table 1 Age of participants Age group (years) N % 16-25 3 5,0 26-35 16 26,7 36-45 13 21,7 46-55 14 23,3 56-65 9 15,0 >66 5 8,3 Source: the author’s calculations By country of residence, most participants came from Croatia (N=11), followed by Bosnia and Herzegovina (N=6) and number of other countries, as listed in Table 2. Table 2 Country of residence Country N % Czech Republic 1 1,6 Poland 1 1,6 Romania 1 1,6 Belgium 2 3,3 Germany 2 3,3 Ireland 2 3,3 Macedonia (FYROM) 2 3,3 Russia 2 3,3 Serbia 2 3,3 United Kingdom 2 3,3 France 3 4,9 Italy 3 4,9 Netherlands 3 4,9 Slovenia 3 4,9 United States of America 3 4,9 Austria 4 6,6 Switzerland 4 6,6 Thailand 4 6,6 Bosnia and Herzegovina 6 9,8 Croatia 11 18,0 Source: the author’s calculations 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 662 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV To simplify the table above, the countries were grouped in three groups – Region (Croatia, BaH, Serbia, and Slovenia), Other-EU (EU member countries and Switzerland) and Other (Russia, USA, Thailand etc.). The simplified table is shown below. When compared to region of residence, participants were of comparable age (p=0,398; Kruskal-Wallis ANOVA) and gender (p=0,677; chi-square test). Table 3 Region of residence Country N % Other-EU 27 44,3 Region 22 36,1 Other 12 19,7 Source: the author’s calculations Participants were mostly holders of master’s degree (N=28; 45,9%), followed by associate/bachelor’s degree and high school only. Only a minority of 3 participants had PhD (Table 4). Education was comparable between genders (p=0,779; Mann-Whitney U test) and across age groups (p=0,327; Kruskal-Wallis ANOVA). However, expectedly, all travellers with only a high school education came to Zagreb for leisure while business travellers were more represented among visitors with master’s or PhD degrees. Table 4 Education Level of education N % High school diploma 12 19,7 Associate or Bachelor’s degree 18 29,5 Master’s degree 28 45,9 Doctorate degree 3 4,9 Source: the author’s calculations By purpose of the visit, subjects were in Zagreb mostly for leisure (N=45) and less for business purposes. Participants who were in Zagreb for business were on average older than those who were in the city for leisure (p=0,002; Mann-Whitney U test and Table 5). Table 5 Age by purpose of visit Purpose↓ Age group→ 16-25 26-35 36-45 46-55 56-65 >66 Total (row) N Business 0 0 2 5 7 0 14 % 0,0% 0,0% 14,3% 35,7% 50,0% 0,0% N Leisure 3 16 11 8 2 5 45 % 6,7% 35,6% 24,4% 17,8% 4,4% 11,1% N Total (column) 3 16 13 13 9 5 59 Source: the author’s calculations By length of stay (Table 6), participants were in Zagreb mostly (N=38 or 63,3%) for 1-3 nights, with significant minority of 15 participants staying for 4-7 nights and only a smaller numbers being in the city for day visit or for longer than a week. Length of stay was comparable by age group (p=0,233; Kruskal-Wallis ANOVA) and purpose of the visit (p=0,574; Mann-Whitney U test), but not by the region of residence (p=0,024; Kruskal-Wallis ANOVA; Table 7). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 663 Table 6 Length of stay Country N % Day visit 4 6,7 1-3 nights 38 63,3 4-7 nights 15 25,0 >7 nights 3 5,0 Source: the author’s calculations Table 7 Length of stay by region of residence Region↓ Length of stay→ Day visit 1-3 nights 4-7 nights >7 nights Total (row) N Region 4 14 2 2 22 % 18,2% 63,6% 9,1% 9,1% N Other 0 4 7 0 11 % 0,0% 36,4% 63,6% 0,0% N Other-EU 0 20 6 1 27 % 0,0% 74,1% 22,2% 3,7% N Total (column) 4 38 15 3 60 Source: the author’s calculations By visit, participants were in Zagreb mostly for either their first visit (N=25; 40,9%) or for their sixth or more visit (N=23; 37,7%), with the rest visiting between second and fifth time. This was independent of age of the participants (p=0,903; Kruskal-Wallis ANOVA) and purpose of the visit (p=0,092; Mann-Whitney U test), but not by region (p=0,028; Kruskal-Wallis ANOVA; Table 9). Table 8 Visit to Zagreb Visit N % First 25 40,9 2-5 13 21,3 >5 23 37,7 Source: the author’s calculations Table 9 Visits by region of residence Region↓ Visits→ First time 2-5 >5 Total (row) N Region 4 4 14 22 % 18,2% 18,2% 63,6% N Other 6 5 1 12 % 50,0% 41,7% 8,3% N Other-EU 15 4 8 27 % 55,6% 14,8% 29,6% N Total (column) 25 13 23 61 Source: the author’s calculations 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 664 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV The table below shows descriptive statistics for answers to the first group of 14 questions in the survey. The tourist service satisfaction level was measured by an adapted SERVQUAL scale. On average, participants were mostly satisfied with hospitality and safety while the lowest average score was seen in categories of transportation, tourist signalization and information available on the web. Last row of the table below represents summed value for all 14 categories. Theoretical minimum and maximum for this variable were 14 and 70, respectively. Such summation of answers for the mentioned 14 categories resulted in new variable which had normal distribution (K-S d=0,071; p>0,20) so between-group differences can be analysed by parametric statistical methods (Table 11). Table 10 Descriptive statistics of answers to survey questions N Mean Median SD Destination image 61 4,3 4 0,681 Variety of cultural and other events 61 4,2 4 0,742 Hospitality of locals 61 4,4 5 0,646 Hospitality of staff working in tourism 61 4,6 5 0,620 Perceived level of safety security overall 61 4,6 5 0,562 Quality of restaurants 61 4,0 4 0,762 Quality and variety of gastronomic culture 61 4,1 4 0,755 Quality of information available on web 61 3,8 4 0,688 Quality of information available on site 61 3,9 4 0,690 Tourist signalization 61 3,8 4 0,792 Transportation: traffic, mobility and accessibility 61 3,6 4 0,860 Working hours of souvenir shops and Christmas market 61 4,1 4 0,814 Availability of child-friendly facilities 61 4,1 4 0,741 Value for money 61 4,1 4 0,704 Summed value 61 57,6 57 6,97 Source: the author’s calculations Table 11 Statistical testing of differences in questionnaire summed value Tested parameter P Method Comment Gender 0,822 t-test - Purpose of visit 0,875 t-test - Age group 0,689 ANOVA - Subjects with high school education of bachelor’s degree had on average significantly higher summed satisfaction score (60,1 +/- 6,85) compared to subjects Education 0,006 t-test with either master’s degree or PhD (55,3 +/- 6,35). Moreover, subjects with higher education tended to give lower grades for all questions compared to subjects with higher education (see graph below). There were no significant differences although guests Region 0,197 ANOVA from the region had higher means (59,7 +/- 7,16) compared to both guests from EU (56,1 +/- 6,79) and other countries (57,3 +/- 6,65). Length of stay 0,703 ANOVA - Number of previous visits 0,454 ANOVA - Source: the author’s calculations 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 665 Graph 1 Differences in mean scores for all questions, by education level of the participants. Source: the author’s calculations Most of the subjects (N=47; 77,1%; Table 12) would like to use medical services while visiting Zagreb for Advent, with most of the subjects opting for wellness and spa, dental services or medical rehabilitation (Table 13). Table 12 Would you like to use health tourism services during your visit to Advent in Zagreb? Answer N % Yes 47 77,1% No 11 18,0% Uncertain 3 4,9% Source: the author’s calculations Table 13 What kind of treatment would you like to use? Answer N % Wellness and spa 25 53,2 Dental services 12 25,5 Medical rehabilitation 9 19,1 Aesthetic and cosmetic surgery 1 2,1 Source: the author’s calculations Subjects who responded with either “yes” or “no” to question about potential usage of health services in Zagreb (i.e. omitting three subjects who were uncertain) were comparable in terms of the summed value of the questionnaire above (p=0,142; t-test). This and other comparisons are laid out in the table below. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 666 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Table 14 Statistical testing of differences between subjects answering “yes” or “no” Tested parameter P Method Comment Summed questionnaire value 0,142 t-test - Gender 0,028 chi-square 95,5% women answered positively, compared to only 72,2% of men. The highest percentage of positive answers Region 0,076 chi-square was among subjects from non-EU countries (91,7%), followed by EU countries (88,5%) and subjects from the region (65,0%). All business travellers responded Purpose of the visit 0,037 chi-square positively, compared to 76,2% of those visiting for leisure. Age group 0,887 Mann-Whitney U test - Length of stay 0,271 Mann-Whitney U test - Number of previous visits 0,592 Mann-Whitney U test - Only 68,9% of subjects with high school Education 0,019 chi-square or bachelor’s degree answered positively, compared to 93,1% of subjects with higher level of education. Source: the author’s calculations When assessing the importance of different aspects of medical services, subjects put greatest value on quality of service and staff reputation while the least important factor was treatment price (Table 15). Table 15 Descriptive statistics of answers to survey questions N Mean Median SD Treatment Price 47 3,4 3 0,870 Quality of service 47 4,9 5 0,247 Additional services 47 4,3 4 0,846 Staff reputation 47 4,9 5 0,312 Information before using the treatment 47 4,4 5 0,709 The potential of Zagreb for further development of health tourism 61 4,2 4 0,710 Source: the author’s calculations The last parameter mentioned, the potential of further development of health tourism in Zagreb was positively (R=0,494) and significantly (p<0,001; Spearman correlation) correlated to the summed value of the 14-point questionnaire described above. Even more interestingly, this parameter was positively and significantly correlated to most of the questions in the questionnaire (Table 16; Spearman correlation). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 667 Table 16 Correlation of Zagreb’s potential for health tourism to individual questions Question R p Destination image 0,208 0,108 Variety of cultural and other events 0,329 0,010 Hospitality of locals 0,316 0,013 Hospitality of staff working in tourism 0,342 0,007 Perceived level of safety security overall 0,239 0,063 Quality of restaurants 0,236 0,067 Quality and variety of gastronomic culture 0,449 <0,001 Quality of information available on web 0,428 0,001 Quality of information available on site 0,409 0,001 Tourist signalization 0,307 0,016 Transportation: traffic, mobility and accessibility 0,121 0,354 Working hours of souvenir shops and Christmas market 0,244 0,058 Availability of child-friendly facilities 0,502 <0,001 Value for money 0,492 <0,001 Summed value 0,519 <0,001 Source: the author’s calculations In summary, the study confirmed the hypothesis that most respondents or tourists would like to the use one of the tourism health services (in most cases Wellness and Spa services, see Table 13) during their visit to Zagreb and Advent event in Zagreb. As expected and also confirmed in other publications such as Country Perspective on Medical Tourism: Malaysian Experience, subjects confirmed that when selecting tourism health services, they put greatest value on quality of service and staff reputation. Use of the adopted SERVQUAL scale pointed out some of the shortcomings in the Zagreb tourist offer as well as the tourist dissatisfaction by some segments of service during Advent in Zagreb. Thus, the city of Zagreb as a tourist destination should work on segments of transport, tourist signalization and information available on the web. 4 DISCUSSION To date, the profile of medical travelers is anecdotal at best, with little being known about their fears, desires, needs and expectations (Karuppan and Karuppan, 2011). Although, health tourism is considered to be one of the fastest growing tourism sectors for which it is growing at 15 to 20 percent a year. The health tourism “hype” is ubiquitous. Thus, it is very unlikely that despite its ubiquity in the popular press, medical travel has not been studied in-depth. By studying literature, it is evident that studies yielded interesting and important results, but they do not target medical travelers per se (Karuppan and Karuppan, 2011) That is why this research aimed to prove the interdependence of tourism manifestations and use of health tourism services including the destination evaluation of medical travelers by modified SERVQUAL scale. Successful tourism manifestations that are already recognized on a local, regional and broader market also need boos by other tourist sectors. An important factor of tourist arrival is the attractiveness of the tourist destination and its well-known tourist offer. In order to be competitive in the global tourism market, tourism destinations should aim at being innovative and continuously seek new sources of comparative advantages. (Krešić, 2007) Also, it should be pointed out that health tourism is characterized by another factor – the factor of anonymity. (Connell, 2006) Precisely for this reason tourists can visit events and use medical treatments and stay anonymous. Regardless of the fact that in the case of the City of Zagreb and Croatia, this is not so important as in health tourism leaders, such as Thailand, China and India, it is still one of the main factors for health tourism evolve. For the time being, health tourism in the city of Zagreb is still at its beginnings but it has great potential for further development. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 668 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 5 CONCLUSION As mentioned, event or manifestation tourism is an important factor of tourist destination offer. Event tourism aims at full exploitation of the capabilities of events in order to achieve tourism development of host communities (Skoultsos and Tsartas 2009). Events and festivals are increasingly being used as a means of economic development and re-generation to raise market awareness and position or reposition destinations (Foley et al. 2012) With planned investment and expansion of tourism offer in manifestation Advent in Zagreb, the tourist destination of Zagreb will gain on its competitiveness. However, it has to be highlighted that earlier research has shown that event tourism in many developed destinations, where traditional tourism is in its maturity phase, is suffering from intense competition and the tourism service provider must offer differentiation and revitalizing stages to revive and prolong the tourism life cycle (Holmes and Ali-Knight 2017). Here health tourism comes to the fore. Health tourism services can bean excellent addition to the existing tourist services. Tourism sector has dramatically grown in recent years primarily because of the high costs of treatment in rich world countries, long waiting lists (for what is not always seen institutionally as priority surgery), the relative affordability of international air travel and favorable economic exchange rates, and the ageing of the often affluent post-war baby-boom generation (Connell, 2006). Taking into consideration all above mentioned as well es the results of this study that showed that more that 70 percent tourist manifestaion visitor are interested in some kind of health care service while being in destination, the further development of health tourism services in the city of Zagreb is worthwhile. Supplementing the existing tourist offer with health tourism services would attract new tourists to Zagreb, help employability and also potentially extend the tourist season. 6 LITERATURE 1. Balija, P. (2016) Evo kako je Zagreb dobio najbolji Advent. Po drugi put! https://www.vecernji. hr/zagreb/evo-kako-je-zagreb-dobio-najbolji-advent-po-drugi-put-1135480 (30. 1. 2019). 2. Connell, J. (2006a). Medical tourism: Sea, sun, sand and… surgery. Tourism management, 27(6), 1093–1100. 3. Connell, J. (2006b). Medical tourism: The newest of niches. Tourism Recreation Research, 31(1), 99–102. 4. Dwyer, L., Forsyth, P., Spurr, R. (2004). Evaluating tourism's economic effects: new and old approaches. Tourism management, 25(3), 307–317. 5. Fetscherin, M., Stephano, R.-M. (2016). The medical tourism index: Scale development and Validation. Tourism Management, 52, 539–555. 6. Foley, M., McGillivray, D. and McPherson, G. (2012), Event Policy: From Theory to Strategy. London: Routledge. 7. Getz, D. (2008). Event tourism: Definition, evolution, and research. Tourism management, 29(3), 403–428. 8. Getz, D., & Page, S. J. (2016). Progress and prospects for event tourism research. Tourism management, 52, 593–631. 9. Globe Newswire (2019). Global Health and Wellness Tourism Potential 2019: Examine the Potential of One of the Fastest Growing Global Tourism Niches. Research and Markets. 10. Hall, C. M. (2011). Health and medical tourism: a kill or cure for global public health?. Tourism review, 66(1/2), 4–15. 11. Holmes, K. in Ali-Knight, J. (2017). The event and festival life cycle–developing a new model for a new context. International Journal of Contemporary Hospitality Management, 29(3), 986–1004. 12. Hopkins, L., Labonté, R., Runnels, V. in Packer, C. (2010). Medical tourism today: what is the state of existing knowledge?. Journal of public health policy, 31(2), 185–198. 13. Horowitz, M. D., Rosensweig, J. A. (2014). Medical Tourism – Health Care in the Global Economy 7. http://www.medcalc.org. (31. 1. 2019). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 669 14. Karuppan, C. M. in Karuppan, M. (2011). Who are the medical travelers and what do they want?: a qualitative study. Health marketing quarterly, 28(2), 116–132. 15. Kelly, D. M. in Fairley, S. (2018). What about the event? How do tourism leveraging strategies affect small-scale events?. Tourism Management, 64, 335–345. 16. Krešić, D. (2007). Tourism destination attractivevess factors in the function of competitiveness. Acta turistica, 19(1), 45–82. 17. Machin, D., Campbell, M. J., Tan, S. B , Tan, S. H. (2009). Sample size tables for clinical studies. 3rd ed. Chichester: Wiley-Blackwell. 18. MedCalc Statistical Software version 14.6. Ostend: MedCalc Software. 19. Mules, T., & Faulkner, B. (1996). An economic perspective on special events. Tourism and economics, 2(2), 107–117. 20. Skoultsos, S. G. in Tsartas, P. (2009). Event tourism: Statements and Questions. Tourismos: an international multidisciplinary journal of tourism, 4(4), 293–310. LIST OF TABLES AND GRAPHS: Table 1 Age of participants Table 2 Country of residence Table 3 Region of residence Table 4 Education Table 5 Age by purpose of visit Table 6 Length of stay Table 7 Length of stay by region of residence Table 8 Visit to Zagreb Table 9 Visits by region of residence Table 10 Descriptive statistics of answers to survey questions Table 11 Statistical testing of differences in questionnaire summed value Table 12 Would you like to use health tourism services during your visit to Advent in Zagreb? Table 13 What kind of treatment would you like to use? Table 14 Statistical testing of differences between subjects answering “yes” or “no” Table 15 Descriptive statistics of answers to survey questions Table 16 Correlation of Zagreb’s potential for health tourism to individual questions Graph 1 Differences in mean scores for all questions, by education level of the participants 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 670 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Patric Rajšp, dipl. zn. Univerza v Mariboru Fakulteta za zdravstvene vede Izr. prof. dr. Miljenko Križmarić, univ. dipl. inž. el. Univerza v Mariboru Fakulteta za zdravstvene vede VPLIV VIRTUALNE RESNIČNOSTI NA DELOVANJE AVTONOMNEGA ŽIVČNEGA SISTEMA THE INFLUENCE OF VIRTUAL REALITY ON THE FUNCTIONING OF THE AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM POVZETEK Uvod: Virtualna resničnost se v vse večji meri uporablja na različnih področjih človeškega delovanja. Uporaba le-te nima samo informativnega oz. razvedrilnega vpliva na telo, ampak ima tudi različne fiziološke vplive na živčevje. Raziskali smo vpliv virtualne realnosti na delovanje AŽS, kjer smo živčevje opazovali posredno preko delovanja hemodinamike obtočil. Metode: Z eksperimentalno kvantitativno metodologijo smo v simulacijskem okolju na zdravih prostovoljcih raziskovali odziv variabilnosti frekvence srca (HRV), srednjega krvnega tlaka (MAP), minutnega iztisa srca (CO), sistemske žilne upornosti (TPR). Znotraj HRV smo opazovali različne frekvenčne spektre v območjih ultra nizkih frekvenc (VLF), nizkih frekvenc (LF) in visokih frekvenc (HF). Prostovoljci so opazovali 3D video posnetek z možnostjo 360 stopinjskega pogleda v virtualni resničnosti. Scenarij je obsegal stresne in prijetne dogodke. Hemodinamični odziv smo merili z napravo Task Force Monitor. Rezultati: Frekvenca srca (HR) je največji porast dosegla iz povprečnih 92±4,5 v mirovanju na povprečnih 110±20 utripov na minuto v stresnem območju. Tudi Srednji krvni tlak (MAP) je najviš- jo vrednost dosegel v stresnem območju (iz 105±3,2 mmHg na 111±12 mmHg). Najnižjo vrednost MAP smo zabeležili v prvem prijetnem delu VR in sicer 102±10mmHg. Minutni iztis srca (CO) je bil v fazi mirovanja pred testom 7 l/min in najvišji v stresnem delu VR 8,9 l/min. Ultra nizke frekvence (VLF) so najnižje vrednosti dosegale v fazi mirovanja pred testom in v prvem delu VR, zelo visoko so se dvignile v drugem delu VR ter v mirovanju po testu. Enak trend je bil prisoten pri nizkih frekvencah (LF). Visoke frekvence (HF) so se spreminjale v manjši meri in so bile kar konstantne skozi vso preiskavo. Sklepi: Avtonomni živčni sistem se odziva na zunanje informacije naj si bodo te iz resničnega okolja ali virtualne resničnosti. Ob neprijetnih dogodkih znotraj virtualne realnosti se avtonomni živčni sistem odziva z povečanim delovanjem simpatičnega živčnega sistema in zmanjšanim parasimpatičnim odzivom. Neprijetni dogodki oz. scene v virtualni resničnosti povzročijo resničen stres v človeškem telesu. Ključne besede: virtualna resničnost, variabilnost srčne frekvence, avtonomni živčni sistem, virtualno okolje, obtočila ABSTRACT Introduction: The use of Virtual reality is increased in various human activity. Virtual reality is not only for informational and entertainment purposes but also has various effects on the nervous system. We examined the influence of virtual reality on the autonomic nervous system, where the nerves were observed indirectly through hemodynamic parameters. Methods: With the experimental quantitative methodology, we studied the response of variability of the heart rate (HRV), mean blood pressure (MAP), minute heart rate (CO), and systemic vascular resistance (TPR) on healthy volunteers in a simulation environment. Within the HRV, we observed various frequency spectra - ultrasonic frequencies (VLF), low frequencies (LF) and high frequencies (HF). Volunteers watched a 3D video with a 360-degree view in virtual reality. The scenario included stressful and pleasant events. The hemodynamic response we measured with the Task Force Monitor. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 671 Results: The heart rate (HR) highest increase was from an average 92 ± 4.5 at rest to an average 110 ± 20 beats per minute in the stress area. Also, mean blood pressure (MBP) reached the highest value in the stress area (from 105 ± 3.2 mmHg to 111 ± 12 mmHg). The lowest MAP value was recorded in the first pleasant part of VR 102 ± 10 mmHg. The cardiac output (CO) was in the resting state before the test 7 l / min and the highest in the stress section of VR 8.9 l / min. The ultra-low frequencies (VLF) reached the lowest values during the rest phase before the test and in the first part of the VR, and very high values in the second part of the VR and at rest after the test. The same trend was present at low frequencies (LF). High frequencies (HFs) have been very constant throughout the whole research. Conclusion: The autonomic nervous system responds to external information, should they be from the real environment or from virtual reality. In the event of unpleasant events within virtual reality, the autonomic nervous system responds with the increased functioning of the sympathetic nervous system and a reduced parasympathetic response. Unpleasant scenes in virtual reality cause real stress in the human body. Key words: Virtual reality, heart rate variability, autonomic nervous system, virtual environment, circulation 1 UVOD Virtualna ali navidezna resničnost (VR) je tehnologija, ki omogoča ustvarjanje »analogov« resnič- nega sveta. Sestavljena je iz računalniško ustvarjenih svetov, ki omogočajo praktično ločitev od resničnega sveta. S pomočjo te tehnologije je mogoče ustvariti virtualne izkušnje v realnem času, tako da se uporabnik počuti povezanost ter sposoben interakcije v tem virtualnem svetu, kot da bi bil v resničenem svet (Botella idr. 2017). Virtualna resničnost se s svojimi prednostmi in šibkostmi uporablja na področjih, kot so znanost, izobraževanje, fizično usposabljanje, pri socialnih interakcijah in moralnem vedenju. Popularnost pridobiva tudi na področjih, kot so potovanja, srečanja, sodelovanje, industrija, novice in zabava (Cipresso idr. 2018) Uporaba VR v psihiatričnem zdravljenju kaže na učinkovitost pri ocenjevanju in zdravljenju različnih psihičnih motenj, kot so anksioznost, shizofre-nija, depresija in motnje hranjenja (Freeman idr. 2017). Sistemi VR so sposobni producirati simulirane dražljaje človeškemu senzornemu sistemu. Dražljaji se stimulirajo z uporabo zaslonov (virtualna očala), nameščenih na glavo uporabnika. Ta učinek se imenuje senzorična zatopitev, ta omogoča zmožnost sistema, da producira avdiovizualne in proprioceptivne znake, ki so blizu realnim zaznavam. (Cheok idr. 2018) Če so predstavljeni dražljaji podobni resničnosti, bodo pričakovanja uporabnika VR skladna z pričakovanjem realnosti, kar bo ok-repilo izkušnjo VR. Višja kot je stopnja resničnosti v interakciji z virtualnimi dražljaji, višja je stopnja realističnega vedenja uporabnika VR (Cipresso idr. 2018). V VR si center dogajanja in ves svet se vrti okoli tebe, tam lahko sodeluješ z animiranimi bitji, jih ustreliš, se skriješ pred njimi. Ves čas si v interakciji z njimi in si osrednji igralec, ti si zvezda (Heim 1993). Posledično lahko preobsežna uporaba virtualne resničnosti uporabnika vodi do izolacije od realnega sveta. (Cipresso idr. 2018) Visoka stopnja vživitve v virtualnem svetu je pogosto opredeljena kot prisotnost ali občutek »biti tam« (Cheok idr. 2018). In bolj kot bomo virtualno resničnost zaznavali kot del naše prave resnič- nosti v večji meri bomo njej namenjali pozornost in naš fokus, posledično bo to vpliva na delovanje našega psihe in fizičnega telesa. Razni dogodki v virtualnem okolju v našem telesu odzovejo naše resnične fizične ali psihične odzive. V odvisnosti od kvalitete informacij v virtualnem okolju, se tudi odzivamo različno, bodisi s stresnim odzivom v neprijetnih okoljih/dogodkih ali ne stresnim v prijetnih okoljih/dogodkih (Jinsil idr. 2017). Uporabniki VR začnejo verjeti, da je izkušnja v virtualnem svetu realna in posledično se počutijo, kot da so res tam. To dogajanje omogoči razne psihološke raziskave počutja v teh okoljih, saj ti vplivajo tudi na naše obnašanje (Botella idr. 2017). Virtualna resničnost vpliva na delovanje celotnega organizma, vpliv se kaže tudi na delovanje živčne-ga sistema, ki je primarno odgovoren za prenos informacij iz okolja. Sklop nevronskih struktur zagotavlja organizmu sposobnost, da integrira signale znotraj in zunaj telesa ter posledično ustvari regulacijo vedenja, zaznavanja in fiziološkega odziva. Ta sistem deluje tako, da nenehno ocenjuje okoljske znake za nevarnost in varnost ter pripravi organizem na ustrezno ukrepanje. Poleg tega spremlja ujemanja med zunanjim okoljem in notranjimi homeostatskimi procesi v telesu (Thayer idr. 2012). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 672 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV V odvisnosti od življenjsko ogrožajočega položaja v okolju se v nas sproža fiziološki odziv imenovan “beg ali boj”. Ob tem fiziološkem odzivu se v kri sprošča adrenalin in kortizol, ki povzročita, da se z dano situacijo spoprimemo ali iz nje zbežimo. Ta odziv je bil primarno ustvarjen za namene preživetja pred dogodki, ki so akutni in prihajajo iz zunanjega okolja. V današnji družbi pa nas dolgotrajno preganjajo notranje namišljene zveri, ki ustvarjajo konstanten stresni odziv, katerega posledice realno občutimo (Hafner & Ihan 2014). Ta fiziološki odziv je povezan z delovanjem avtonomnega živčnega sistema. Delovanje avtonomnega živčnega sistema lahko posredno merimo preko variabilnosti frekvence srca (HRV) (Taralov idr. 2015). Sprememba HRV se odraža v fizioloških (Ma idr. 2014) socialnih (Quintana idr. 2012) in mentalnih odzivih (Malińska idr. 2015). HRV je analiza časovnih intervalov srčnega utripa med posameznimi QRS kompleksi. Naš avtonomni živčni sistem v skladu z notranjimi in zunanjimi sprožilci stalno prilagaja srčni utrip. V odvisnosti kakšne vrste sprožilcev zaznava se njegov odziv razdeli na dva dela, na simpatični in parasimpatični odziv (Föhr idr. 2015). Simpatično živčevje se aktivira takrat ko se telo pripravi na fizično aktivno, boj ali beg ob stresnem doživljanju, parasimpatično živčevje je dejavno ob regeneraciji in sproščanju (Hafner & Ihan 2014). Analizo delovanja avtonomnega živčnega sistema lahko razberemo iz večih spektrov znotraj variabilnosti srčne frekvence. Nizko frekvenčna komponenta moči (LF) spektra moči HRV (0,04–0,15 Hz) je splošno sprejeta kot merilo za simpatično delovane ter visoko frekvenčna komponenta moči (HF) (0,15–0,40 Hz) kot čisto merilo za parasimpatično delovanje. Razmerje med LF ali HF se tudi uporablja kot indikator delovanja simpatičnega živčnega sistema/ parasimpatičnega živčnega sistema ali simpatičnega živčnega sistema (Ohyama idr. 2007). 2 METODE V raziskavi smo uporabili eksperimentalno kvantitativno metodo z namenskim vzorcem. 2.1 Opis instrumenta V raziskavi smo izvedli test v katerem smo s pomočjo sodobne medicinske naprave izmerili delovanje obtočil in posredno delovanje avtonomnega živčnega sistema pred uporabo virtualne resničnosti (VR), med VR in po VR. Oprema za simuliranje virtualnega okolja je igralna konzola Playstation 4 in playstation VR podjetja Sony Computer Entertainment Inc. Vsem preiskovancem smo predvajali enak scenarij v VR. Uporabili smo scenarij v prosti prodaji dostopne igre Playstation VR WORLDS. Za meritev delovanja obtočil in posredno delovanja avtonomnega živčnega sistema smo izbrali medicinsko napravo Task Force Monitor podjetja CNSystems Medizintechnik GmbH. Raziskovali smo naslednje odzive: variabilnosti frekvence srca (HRV), srednjega krvnega tlaka (MAP), minutnega iztisa srca (CO), sistemske žilne upornosti (TPR). Znotraj HRV smo opazovali različne frekvenčne spektre v območjih ultra nizkih frekvenc (VLF), nizkih frekvenc (LF) in visokih frekvenc (HF). 2.2 Opis vzorca V raziskavi so sodelovali zdravi prostovoljci stari med 21- 24 let, ki so bili predhodno obveščeni o poteku raziskav. Vsak sodelujoči se je predhodno ustno strinjal s sodelovanjem in je v raziskavi prostovoljno sodeloval. Obveščeni so bili o možnosti odstopa v katerem koli delu tekom preiska-ve. Vsi pridobljeni podatki so anonimne narave, s tem je zagotovljena zasebnost preiskovancem v raziskavi. Preiskava se je zvajala v simulacijskem centru Medicinske fakultete v Mariboru v mesecu decembru 2018. Potek raziskave je bil ves čas nadzorovan s strani raziskovalca. Preiskovanci so skozi ves test imeli nameščene EKG elektrode, nadlahtno manšeto za oscilometrično merjenje krvnega tlaka, naprsno manšeto za kontinuirano in ne invazivno merjenje krvnega tlaka ter impedančne elektrode. V fazi kjer se je izvajala simulacija virtualne resničnosti so imeli nameščena virtualna očala ter slušalke. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 673 2.3 Opis poteka raziskave in obdelave podatkov Prostor, kjer se je izvajala raziskava je bil primerne sobne temperature in svetlobne regulacije. Na vseh preiskovancih smo meritve izvajali v dopoldanskem času. Pred začetkom meritev smo jih še enkrat seznanili z celotnim protokolom, opisali namestitve različnih elektrod in manšet na telo. Predstavila so se navodila za pravilno namestitev virtualnih očal in slušalk. Vso dogajanje znotraj virtualnih očal je bilo nadzorovano preko LCD zaslona, katerega je spremljala raziskovalna ekipa. Vsi prostovoljci so imeli nameščene različne elektrode ter manšeto za ne invazivno kontinuirano merjenje krvnega tlaka, ki je povezane na napravo Task Force Monitor. Nastavljen protokol je bil izveden po naslednjem vrstnem redu- preiskovancu smo namestili EKG elektrode in manšete za spremljanje vitalnih funkcij. Po tem smo izmerili vitalne funkcije v času 5 minutnega mirovanja pred VR testom, na kar smo namestili VR očala ter predvajali 360 stopinjski video znotraj katerega smo prav tako spremljali in beležili vitalne funkcije. Po koncu videa se odstranijo VR očala, vitalne funkcije se merijo še 5 minut po VR testu. Preiskovancu odstranimo EKG elektrode in manšeti ker zaključimo z preiskavo. Preko virtualnih očal so gledali 360º stopinjski video, ki je dostopen v prosti prodaji. Znotraj 360º stopinjskega videa se je odvijalo več vsebinsko različnih podvodni scenarijev. Po našem subjektivnem mnenju so scenariji v prvem delu bili bolj ne stresni oz. blagodejni za telo, kot v drugem delu. V prvem delu se je preiskovanec znotraj virtualne resničnosti pojavil v kletki pod vodo. Voda okrog njega je bila čista in svetla, v okolici je lahko videl različne morske rastline in prijetno morsko atmos-fero. V drugem delu je bilo prisotnih več stresnih dogodkov. Kletka se je spuščala v temne globine morja, kjer se je v določenem delu pojavila tema, padalo je kamenje. Kasneje je do kletke prišel velik morski pes, ki je na koncu odtrgal vrata kletke ter bil iz oči v oči z preiskovanca, za tem se je kletka začela vzpenjati in ubežala morskem psu, to je bil zadnji dogodek videa. Podatki pridobljeni tekom raziskave se bodo beležili v podatkovno bazo Task Force Monitor. Za nadaljnjo analizo podatkov smo uporabili statistični program Microsoft Office Excel in Graphpad prism 6 za izris grafov. 3 REZULTATI S spremembami zaznavnega okolja ter scenarijev znotraj virtualnega okolja smo tekom raziskave dobili naslednje fiziološke odzive, ki odražajo delovanje obtočil in avtonomnega živčnega sistema. Graf 1: Sprememba frekvence srca in srednjega arterijskega tlaka 1 40 MAP ] HR -1in 110 [m; g] 8 0 mH[m 5 0 l VR i de je po an irovan je pre d irov M P rijetn S tresni del VR M Na grafu 1 je prikazana krivulja spremembe frekvence srca in srednjega arterijskega tlaka. Med mirovanjem pred testom so bila pri obeh spremenljivkah standardna odstopanja zelo nizka, povprečna vrednost frekvence srce je znašala 92 utripov na minuto in povprečna vrednost srednjega arterijskega tlak 93 mmHg. V drugem delu, kjer se je simuliralo prijetno virtualno okolje pri teh spremenljivkah ni bilo večjih sprememb. Največji porast obeh parametrov je bil viden v 3 delu, kjer smo simulirali stresni del VR, vrednosti HR so se povečale za okrog 19% iz povprečnih 92% v mirovanju do 110 v stresnem delu VR. Vrednosti MAP so se povečale za 5%. Pri obeh parametrih je bilo v tem območju prisotno največje standardno odstopanje. V zadnjem delu se HR zniža iz 110±20 na 89±7. MAP se zniža v manjši meri. (t=20, df=3) P=0,0003. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 674 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Graf 2: Sprememba minutnega iztisa srca (CO) M irovan je p o S tresni d el VR P rijetni del VR M irovan je p re d 0 2 4 6 8 1 0 1 2 [l/min] Na grafu 2 je prikazana sprememba minutnega iztisa srca. Minutni iztis je najnižje vrednosti dosegal znotraj mirovanja, v prvem delu pred VR je znašal 7±0,3 l/min ter 7±0,5 v mirovanju po testu . Minutni iztis je bil povečan znotraj simulacije VR, največji porast je bil prisoten v fazi stresnega dela VR, kjer je vrednost v primerjavi z mirovanjem pred testom zrasla za 21,35%, vrednost v stresnem delu je znašala povprečnih 8,9 l/min. (t=19 df=3) P= 0,0003. Graf 3: Sprememba sistemske upornosti ožilja (TPR) 1 40 0 1 20 0 ]-5 cm 1000 s a in[d 800 6 00 M irovan je p re d P rijetni del VR S tresni d el VR M irovan je p o Na grafu 3 lahko opazimo, da je največje vrednosti sistemska upornost ožilja bila prisotna v obmo- čjih mirovanja ter najnižja v območjih simuliranja virtualne resničnosti. Največja sprememba je bila vidna med mirovanjem pred VR in stresni del VR, TPR se je znižala iz povprečnih 1173 dina s cm-5 v mirovanju pred na 989 dina s cm-5 v stresnem delu VR, sprememba je znašala 15,69 %. (t=23 df=3) P=0,0002. Graf 4: Sprememba visokih (HFnu) in nizkih (LFnu) nuliranih frekvenc 1 00 8 0 6 0 ][% 40 2 0 H Fn u 0 L Fn u l VR po je an irovan je pre d irov M P rijetni de S tresni del VR M 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 675 Na grafu 4 sta izrisani dve krivulji rdeča krivulja prikazuje visoke nulirane frekvence (HFnu) in črna nizke nulirane frekvence (LFnu). HFnu najvišje vrednost doseže v območju prijetnega dela VR njena vrednost znaša 40,3±10,8 %. Najnižje vrednosti so prisotne v fazah mirovanja. LFnu je obratno sorazmerna krivulji HFnu, saj najvišje vrednosti dosega v fazi mirovanja. Najnižja vrednost je v fazi prijetnega 59±10,8 %. Vrednosti v fazi mirovanja pred testom so nekoliko nižje 69±8,8 % kot v fazi mirovanja po testu 73±8,3 %. Vse skozi so prisotna približno enaka standardna odstopanja, rahel razkorak je videl le v fazi stresnega dela VR. ANOVA SS DF MS F (DFn, DFd) P value Interakcija 87507 3 29169 F (3, 3306) = 254,7 P < 0,0001 Graf 5: Sprememba razmerji med visokimi in nizkimi frekvencami (LF/HF) 8 6 HF 4 H/L 2 0 V R je p red i d el iro van iro van je p o M P rijetn i d el V R S tresn M Na grafu 5 je prikazano razmerje med visokimi in nizkimi frekvencami, na začetku v fazi mirovanja je povprečna vrednost znašala 2,8 nakar se je znižala na 1,9 v fazi prijetnega dela VR. V stresnem delu se je razmerje povzpelo na najvišjo vrednost na povprečnih 3,3; nakar se je v zadnjem delu zni- žalo na 2,6. Skozi ves čas je pri temu parametru prisotno veliko standardno odstopanje, največje je bilo prisotno v območju stresnega dela VR 3,0 in najnižje v območju prijetnega dela v VR 0,9. (t=9,1 df=3) P=0,0028. Graf 6: Sprememba zelo nizkih frekvenc (VLF-RRI) in gostota močnostnega spektra (PSD -RRI) 1 50 0 V LF -R RI P SD -R RI 1 00 0 s][m],2s[m 500 0 l VR je po an irovan je pre d irov M P rijetni de S tresni del VR M 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 676 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Na grafu 6 je prikaz vrednosti dveh spremenljivk, v rdečih stolpičih je prikazana sprememba gostote močnostnega spektra (PSD-RRI), ter v sivih sprememba zelo nizkih frekvenc (VLF-RRI). PSD-RRI je skozi preiskavo ves čas naraščal, v prvem delu je njegova vrednost znašala 327±157 ms2 v prijetnem delu VR so vrednosti minimalno narastle. Večji porast se je zgodil v fazi stresnega dela VR, kjer je bilo povečanje v primerjavi z mirovanjem pred 52%. Ta trend se je nadaljeval in v mirovanju po dosegal povprečnih 932 ms2 . Tudi tu je bilo vse skozi prisotno zelo veliko standardno odstopanje. (t=4,0 df=3 ) P=0,0288. Približno enak trend rasti je zaznan pri spreminjanju vrednosti zelo nizkih frekvenc (VLF-RRI), v fazi mirovanja in prijetnega dela VR je vrednost VLF-RRI zelo nizka, nakar se v stresnem delu poveča iz 39 ms na 255 ms v fazi stresnega dela. Zelo nizke frekvence največje vrednost dosežejo v fazi mirovanja po testu. V območjih kjer so vrednosti zelo povišane je prisotno tudi neverjetno veliko standardno odstopanje. (t=2,1 df=3) P=0,1274. RAZPRAVA Dogajanje v virtualni resničnosti sproži signifikantno spremembo fiziološkega odziva telesa (Kotlyar idr. 2008). V naši raziskavi smo bili priča številnim fiziološkim spremembam, ki so bile odzvane s pomočjo virtualne resničnosti oz. stresorjev znotraj nje. Izmerjeni parametri so kazali na različne spremembe v delovanju obtočil in avtonomnega živčnega sistema. Povečana frekvenca srca se lahko pri ljudeh z različnimi anksioznostnimi motjami kažejo, tudi v virtualnem okolju. V študiji, kjer so preiskovanci imeli strah pred javnim nastopanjem, so jim v virtualnem okolju simulirali okolje množice, pred katero so nastopali, v stresnem območju se jim je frekvenca srca poveča (Harris idr. 2002). Appolloni (2002) poroča o povečanju srčnega utripa v raziskavi, kjer so preiskovanci doživljali določene stresne scenarije v virtualnem okolju. Tudi v našem primeru se je v območju stresnega dela frekvenca srca povečala. Iz tega smo ugotovili, da frekvenca srca ni v visoki meri odvisna od spremembe okolja, ampak od stresorjev v okolju. Stresor v okolju je oblikovan v odvisnosti od subjektovega odnosa do njega, reakcija do njega je lahko prirojeno ali pridobljena, pozitivna ali negativna ali je morda ni. V naši raziskavi smo ugotovili, da je fiziološki odziv od posameznika do posameznika različen, ampak je zaznati podoben trend sprememb pri vseh preiskovancih. Gerber idr. (2017), ki omenja znižanje frekvence srca, kjer so preiskovanci uživali v prijetnem VR. Pri tem poroča, da so rezultati in spremembe frekvence srca povezani z preiskovanče-vimi fizičnimi lastnostmi. Tudi pri meritvah variabilnosti frekvence (HRV) srca smo v raziskavi zaznali razlike, ki se v veliki meri individualno izražajo, ampak kljub vsemu je bil pri večini preiskovancev zaznan približno enak trend skozi različne faze. Vrednosti HRV zanesljivo pokažejo aktivnost avtonomnega živčnega sistema, ki odraža čustvene odzive, povezane z duševnim stresom (Jinsil idr. 2017). Znotraj HRV smo med drugim analizirali vrednosti LFnu in HFnu ter razmerje med le temi. Intenzivnost stresa je visoka, kadar je HR povišan, HRV zmanjša ter HRV neskladna z spremembo faze dihanja (pri vdihu HR večji, pri izdihu HR manjši). Intenzivnost počitka je visoka, kadar je HR zmanjšan, visokofrekvenčne komponente (HFnu) povečane ter HRV usklajen z dihanje (Föhr idr. 2015). V naši raziskavi so največje vrednosti HFnu (po-večano parasimpatično delovanje) doseglo v območju prijetnega dela VR, tako smo dobili podoben trend kot v raziskavi Ma idr. (2014) kjer simulacija naravnega okolja v VR sprožila povečano delovanje parasimpatičnega živčnega sistema, ki je povezana z regeneracijo telesa. Skozi vso raziskavo je bilo lepo vidno obratno sorazmerje med HFnu in LFnu, kar nakazuje, da se ob povečani parasimpatični aktivnosti, simpatična aktivnost zmanjša in obratno. Nizkofrekvenčne komponente (LFnu). V raziskave so bile LFnu povečane v mirovanju pred uporabo VR, kar bi lahko povezali z začetnim strahom, kaj se bo v VR res zgodilo. V obdobju prijetnega dela se LFnu zniža na najnižjo vrednost, kar nakazuje da je bil v tem območju najnižje simpatično delovanje. Porast je prisoten v fazi stresnega dela VR, tudi Notzon idr. (2015) v svoji raziskavi, kjer preiskovanci z fobijo pred pajki uporabljajo VR in v VR sceni s z pajki in dosežejo višje vrednosti LFnu kot HFnu, kar nakazuje določen stres ob pojavu pajkov, čeprav so ti virtualni. Tu v našem primeru prisotnost veličine morskega psa v stresnem delu v preiskovancih prebudi nekaj strahu pa čeprav ga sproži virtualni morski pes. LFnu je najbolj povečana v fazi mirovanja po stresnem delu, povečanje v temu delu pripisujemo ohranjanju stresnih podob iz obdobja v stresnem delu VR, tudi Maunder, Lancee, Nolan, Hunter, and Tannenbaum (2006) v svoji raziskavi ugotovi povečane vrednosti LF v fazi priklica preteklega stresnega dogodka v svoje misli. Razmerje med LF/HF je bilo največje v fazi stresnega dela VR, ampak je zaradi velikih standardnih odstopanj zelo 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 677 težko ustvarite dobre in zanesljive zaključke v kakšni meri sprememba faz vplivana razmerje LF/HF. V raziskavi Billman (2013) ugotavljajo da podatki o LF / HF ne morejo natančno določiti srčnega simpatično-vagalnega ravnovesja bodisi v zdravem ali bolnem posamezniku. Sprememba minutnega iztisa srca je v normalnih stanjih regulirana v odvisnosti od metabolnih zahtev telesa. Relativno višje vrednosti CO in nižje TPR kažejo relativno večje izziv ali manjšo grožnjo. Med izzivom se arterije v telesu razširijo, kar olajša srcu črpanje več krvi, med tem ko se pri ogrožajo- čih stanjih arterije stisnejo in prihaja manj krvi kljub povečanju aktivnosti srca. Kardiovaskularni odgovori povezani z izzivom/grožnja niso direktno povezani z izzivi/grožjo v okolju, ampak predstavljajo posredni ukrep psihološkega stanja (Seery 2011). »Stvari same nič ne pomenijo, pomen imajo samo v nas. Mi ustvarimo pomen stvari. Zato sami v sebi iščemo pomen stvari, da bi se nam s tem odkrila pot prihajajočega in bi naše življenje spet lahko teklo naprej« (Jung 2017). V naši raziskave se je vrednost CO v območjih virtualne resničnosti povečala, kar kaže da so preiskovanci dogajanje v večji meri zaznavali kot izziv in ne kot grožnjo. Takšen odziv se nam zdi predvsem logičen, saj je za njih to predstavljalo nekaj novega in zanimivega. Zelo pomembno vlogo tukaj odigra Simpatično adrenomedularni sistem, ki se aktivira ob domnevnem izzivu v okolju, ter skuša telo prilagoditi novi situaciji. Psihološki stres povzroči, da se potem preko nadledvične žleze v krvni obtok sproščajo ke-tamini in adrenalin. Adrenalin je potem odgovoren za vazodilatacijo v sklepnih mišicah kar povzroči sorazmerno nižji TPR in višji CO (Seery 2011). V raziskavi Tominšek and Bilban (2011) pravi, da ponavljajoče se aktiviranje simpatično adrenomedularni sistema vodi v trajno zvišanje ravni katehola-minov v krvi, kar pospešuje razvoj strukturnih sprememb srčno-žilnega sistema. Uporaba virtualne resničnosti lahko prinese različne fiziološke odzive v primerih kjer so simulirane pozitivne scene lahko povzroči blagodejni učinek na telo ter zniža nivo stresa kot je ugotavljajo v študiji Ma idr. (2014) kjer se simulira naravno okolje. V VR lahko doživljamo različne vplive, ki so odvisni od konteksta scen v VR (Wiederhold 2014), v naši raziskavi so se parametri ves čas spreminjali, spremembe so odraz različnih vzrokov. Kako se bo preiskovanec v določeni situaciji odzival je odvisno od različnih faktorjev vrednostnega sistema na katerega v največji meri vplivajo percepcija, kognicija, socialni vplivi in emocionalni faktorji (Wildman 2009). V raziskavi smo se omejili na majhen vzorec zaradi omejenih materialnih zmožnosti, večji vzorec bi prinesel večjo zanesljivost pri interpretaciji podatkov, saj je fiziološki odziv pri različnih posameznikih lahko zelo različen. Preiskovanci so prav gotovo imeli tudi različna pričakovanja in dvome glede same raziskave, saj so v večini virtualna očala poskusili prvič. V času eksperimenta smo se trudili, da so se preiskovanci dobro počutili in niso doživljali dodatnega stresa s strani raziskovalcev. V ta namen je bil izbran namenski vzorec, kjer smo raziskovalci preiskovance že prej poznali in smo z njimi lažje vzpostavili zaupljiv odnos, brez katerega bi prav gotovo, preiskovancev povzročili dodaten stres, ki bi lahko vplival na pridobljene podatke. ZAKLJUČEK Različni ljudje se različno odzivajo na zunanje vplive, na nekatere VR v večji meri vpliva in posledič- no se to tudi bolj odraža na delovanju avtonomnega živčnega sistema. V veliki meri je odvisno, kako se človek poistoveti z situacijo v virtualnem okolju in če res čuti sebe kot del virtualnega okolja. V raziskavi smo ugotovili, da lahko različne scene VR odzovejo odziv avtonomnega živčnega sistema. Človeški organizem se odziva na zunanje podatke, katerih izvor je lahko resničnost ali virtualna resničnost. Naš zaznavni sistem bo z razvojem tehnologije vse težje ločeval resnično sliko od ne resnične oz. virtualne slike, zato bo potrebno velik poudarek nameniti kvaliteti podatkov, neglede iz katerega okolja bodo prihajali. Potrebno bo regulirati prodajo nasilnih in neprimernih vsebin preko raznih v prosti prodaji dostopnih iger za VR ter jih zamenjati z dobrimi alternativami, ki prinašajo razvoj razuma in ne njegovo paralizo. Odlično alternativa bi bile razne edukativne vsebine, igre, kjer se človek nasmeji in inspirira. Potreben bo tudi nadzor časovne in starostne uporabe VR, saj lahko v obdobjih odraščanju otroci zaradi prekomerne uporabe izgubijo čut za resnični svet in kolektivno dobro. Pomembno je, da se telo sooča z problemi, ki bodo povzročili blagostanje družbe in posameznika v resničnem okolju in ne, kot lahko pričakujemo v prihodnosti reševanje virtualnega avatarja in njegove druščine tam nekje na trdem disku oz. strežniku. Pomembno je poudariti, da tudi virtualno ustvarja, vzdržuje, preoblikuje in razgrajuje realno. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 678 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV LITERATURA 1. Appolloni, T. (2002). Proceedings of the 29th annual conference on Computer graphics and interactive techniques. New York, NY: ACM. Pridobljeno s http://dl.acm.org/citation.cfm?id=566570. 2. Billman, G. E. (2013). The LF/HF ratio does not accurately measure cardiac sympatho-vagal balance. Frontiers in Physiology, 4, 26. 3. Botella, C., Fernández-Álvarez, J., Guillén, V., García-Palacios, A. in Baños, R. (2017). Recent Progress in Virtual Reality Exposure Therapy for Phobias: A Systematic Review. Current Psychiatry Reports, 19(7), 1–13. 4. Cheok, A. D., Inami, M. in Romão, T. (2018). Advances in Computer Entertainment Technology (Vol. 10714). Cham: Springer International Publishing. 5. Cipresso, P., Giglioli, I. A. C., Raya, M. A. in Riva, G. (2018). The Past, Present, and Future of Virtual and Augmented Reality Research: A Network and Cluster Analysis of the Literature. Frontiers in Psychology, 9, 1–20. 6. Föhr, T. idr. (2015). Subjective stress, objective heart rate variability-based stress, and recovery on workdays among overweight and psychologically distressed individuals: a cross-sectional study. Journal of Occupational Medicine and Toxicology, 10, 2–9. 7. Freeman, D., Reeve, S., Robinson, A., Ehlers, A., Clark, D., Spanlang, B. in Slater, M. (2017). Virtual reality in the assessment, understanding, and treatment of mental health disorders. Psychological Medicine, 47(14), 2–8. 8. Gerber, S. M. idr. (2017). Visuo-acoustic stimulation that helps you to relax: A virtual reality setup for patients in the intensive care unit. Scientific Reports, 7(1), 13228. 9. Hafner, M., in Ihan, A. (2014). Prebujanje: Psiha v iskanju izgubljenega Erosa - psihonevroimuno-logija. Ljubljana: Alpha center, Inštitut za preventivno medicino. 10. Harris, S. R., Kemmerling, R. L., in North, M. M. (2002). Brief virtual reality therapy for public speaking anxiety. Cyberpsychology & Behavior : the Impact of the Internet, Multimedia and Virtual Reality on Behavior and Society, 5(6), 543–550. 11. Heim, M. (ur.). (1993). The metaphysics of virtual reality. New York, Oxford: Oxford University Press. 12. Jinsil, H., Dongrae, C., in Boreom, L. (2017). Discrimination of multiple stress levels in Virtual reality environments using heart rate variability. Engineering in Medicine and Biology Society, 1–4. 13. Kotlyar, M., Donahue, C., Thuras, P., Kushner, M. G., O'Gorman, N., Smith, E. A. in Adson, D. E. (2008). Physiological response to a speech stressor presented in a virtual reality environment. Psychophysiology, 45(6), 1034–1037. 14. Ma, M., Jain, L. C. in Anderson, P. (ur.). (2014). Intelligent Systems Reference Library: Vol. 68. Virtual, Augmented Reality and Serious Games for Healthcare. Berlin, Heidelberg: Springer. 15. Malińska, M., Zużewicz, K., Bugajska, J. in Grabowski, A. (2015). Heart rate variability (HRV) during virtual reality immersion. International Journal of Occupational Safety and Ergonomics, 21(1), 47–54. 16. Maunder, R. G., Lancee, W. J., Nolan, R. P., Hunter, J. J. in Tannenbaum, D. W. (2006). The relationship of attachment insecurity to subjective stress and autonomic function during standardized acute stress in healthy adults. Journal of Psychosomatic Research, 60(3), 283–290. 17. Notzon, S. (2015). Psychophysiological effects of an iTBS modulated virtual reality challenge including participants with spider phobia. Biological Psychology, 112, 66–76. 18. Ohyama, S., Nishiike, S., Watanabe, H., Matsuoka, K., Akizuki, H., Takeda, N. in Harada, T. (2007). Autonomic responses during motion sickness induced by virtual reality. Auris, Nasus, Larynx, 34(3), 303–306. 19. Quintana, D. S., Guastella, A. J., Outhred, T., Hickie, I. B. in Kemp, A. H. (2012). Heart rate variability is associated with emotion recognition: direct evidence for a relationship between the autonomic nervous system and social cognition. International Journal of Psychophysiology : Official Journal of the International Organization of Psychophysiology, 86(2), 168–172. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 679 20. Seery, M. D. (2011). Challenge or threat? Cardiovascular indexes of resilience and vulnerability to potential stress in humans. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 35(7), 1603–1610. 21. Shamdasani, S. (ur.). (2017). Knjižna zbirka Koda. Rdeča knjiga: Liber novus. Ljubljana: Beletrina. 22. Taralov, Z. Z., Terziyski, K. V. in Kostianev, S. S. (2015). Heart Rate Variability as a Method for Assessment of the Autonomic Nervous System and the Adaptations to Different Physiological and Pathological Conditions. Folia Medica, 57(3-4), 173–180. 23. Thayer, J. F., Ahs, F., Fredrikson, M., Sollers, J. J. in Wager, T. D. (2012). A meta-analysis of heart rate variability and neuroimaging studies: implications for heart rate variability as a marker of stress and health. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 36(2), 747–756. 24. Tominšek, J. in Bilban, M. (2011). The influence of noise on cardiovascular diseases. Slovenian Medical Journal, 80(5). 25. Wiederhold, B. K. (2014). Advances in Virtual Reality and Anxiety Disorders. Series in anxiety and related disorders. New York, Heidelberg: Springer. 26. Wildman, W. J. (2009). Science and religious anthropology: A spiritually evocative naturalist interpretation of human life. Ashgate science and religion series. Farnham, Burlington: Ashgate. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 680 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Barbara Rodošek Alma Mater Europaea – ECM Edvard Jakšič Alma Mater Europaea – ECM POMEN USTREZNE KOMUNIKACIJE MED PACIENTI IN ZDRAVSTVENIMI DELAVCI V ZDRAVSTVENI NEGI THE IMPORTANCE OF EFFECTIVE COMMUNICATION BETWEEN PATIENTS AND HEALTHCARE PROVIDERS IN HEALTH CARE POVZETEK Uvod: Namen raziskovalnega dela je bil na podlagi preučene strokovne literature in raziskave ugotoviti pomen ustrezne komunikacije med pacienti in zdravstvenimi delavci med naključno izbranimi posamezniki. Metoda: Opravljena raziskava temelji na empirični kvantitativni metodi dela. S pomočjo prede-lane strokovne literature je bil sestavljen anketni vprašalnik kombiniranega tipa, ki je zajemal 30 vprašanj. V vzorec je bilo zajetih 80 naključno izbranih posameznikov, starejših od 30 let, iz podravske regije, ki so se že kdaj znašli v vlogi pacienta. Raziskava je potekala v obdobju dveh mesecev, v juliju in avgustu leta 2018. Rezultati: S pomočjo analize anketnega vprašalnika so bili pridobljeni rezultati, ki so prikazali zadovoljstvo pacientov s komunikacijo in odnosom zdravstvenega osebja. Rezultati kažejo, da spol in starost ne vplivata na zadovoljstvo pacientov s komunikacijo in odnosom medicinske sestre, prav tako spol ne vpliva na zadovoljstvo s podajanjem navodil in ustno razlago o skrbi za svoje zdravje. V nasprotju, izobrazba vpliva na zadovoljstvo, izobraženi so manj zadovoljni od tistih s poklicno ali srednjo dokončano izobrazbo. Največ sodelujočih, 39,8 %, jih meni, da je preobremenjenost zdravstvenega osebja glavni razlog za moteno komunikacijo v zdravstvu, hkrati pa nimajo občutka, da bi medicinska sestra z neverbalno komunikacijo kazala nezanimanje. Razprava: V raziskovalnem delu je bilo ugotovljeno, da so pacienti v večini zadovoljni s komunikacijo in odnosom tako medicinske sestre kot zdravnika, glavni vzrok za neskladja pa so po njihovem mnenju časovna preobremenjenost zdravstvenega osebja in nestrpnost. Spoštovanje drug drugega je po mnenju anketirancev glavni element uspešne komunikacije. Ključne besede: komunikacija, odnosi, pacient, zadovoljstvo, medicinska sestra, zdravnik ABSTRACT Introduction: The main task of this work is to find out the meaning of the appropriate communication between patients and health care professionals by means of the research and published text book. Method: The research is based on the empirical quantitative method of work. By the help of published text books the combined questionnaire of 30 questions has been made. In the sample there have been 80 randomised participants older than 30 from Podravska region, who have ever been the patients. The research has been done in the term of two months in July and August 2018. Results: Regarding analysis of the questionnaire the results have shown the satisfaction of patients with communication and relationship of health care professionals. The results show that gender and the age do not influence the satisfaction with giving instructions and oral presentation about our health care. Contrary to education which influences the satisfaction, educated people are less satisfied than the ones having vocational or secondary education. The most participants, 39,8 % estimate that congestion of health care workers is the main cause of disturbed communication in the health care, but they do not feel the nurse showing the interest of nonverbal communiation. Deliberation: In this research work it has been found out that patients are more or less satisfied with the communication and relationship of a nurse or a physician. According to their opinion the main reason for discrepancy is time congestion and intolerance of health care workers and patients. Respecting each other is considered to be the main element of the successful communication. Key words: Communication, relationship, patient, satisfaction, nurse, physician. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 681 1 UVOD Beseda komunicirati izhaja iz latinske besede »communicare«, kar pomeni deliti nekaj skupnega, posredovati misli, informacije, sporazumevati se, razpravljati, vprašati za nasvet. Če povzamemo, komunikacija v splošnem pomeni izmenjavo informacij, izkušenj in pridobljenih znanj. Komuniciranje lahko pojasnimo kot proces izmenjave vsebine z uporabo sistema simbolov (Možina idr. 2004). Lahko bi rekli, da sta komunikacija in komuniciranje ena glavnih dejavnosti, ki omogočata obstoj in razvoj posameznika in družbe. Komunikacija spremlja posameznika vse od rojstva in tekom celotnega življenja. Komuniciramo skoraj ves čas, doma, na delovnem mestu, v prostem času s prijatelji, s tistimi, ki jih imamo radi, pa tudi s tistimi, ki jih ne maramo, z živalmi, nenazadnje komuniciramo tudi sami s seboj (Kavčič 2004, 3). »V komunikacijo smo vključeni vsi, dogaja se vedno in povsod. Komunikacija nima svojega nasprotja. Ne more biti nekomuniciranja. Lahko celo trdimo, da je komuniciranje, torej oddajanje in sprejemanje sporočil, pogoj za preživetje« (Hoyer 2005, 115). V vsakdanjem življenju ljudje komuniciramo enovito, se pravi besedno in nebesedno, skupek obojega pa prinese komunikacijski učinek (Balzer 2012). V glavnini verbalno komuniciranje posreduje podatke o zunanjem svetu, nas izobražuje in informira, nam daje navodila, medtem ko z neverbalno komunikacijo predstavljamo sami sebe v množici, z njeno pomočjo izražamo svoja občutja, čustva in medsebojne odnose. Neverbalno komunikacijo po navadi opredelimo kot dodano vrednost k besednemu govorjenju, spregledamo pa njeno samostojno pomembnost (Ule 2009, 172). Torej, »v komunikaciji nikakor ni bistvena le verbalna komponenta komunikacije, saj njen neizreče-ni del prav tako prispeva h končnemu pomenu sporočila« (Paladin 2011, 28). Prva in bistvena naloga zdravstvenega osebja je, da z bolnikom čimprej vzpostavi medosebni odnos, ki temelji na zaupanju, hkrati pa mora slediti cilju obravnave. Zdravstveni delavec mora izhajati iz tega, kar bolnik že ve, upoštevajoč, kolikor je sposoben izvedeti in kolikor povedanega dejansko razume. Pomembna naloga zdravstvenega osebja je podučiti bolnika, mu podati potrebne informacije, pri tem pa upoštevati pacientovo čustveno doživljanje. V komunikaciji v zdravstvu je še toliko bolj pomembno, da je vsebina, ki jo oddajnik sporoča, čimbolj enaka vsebini, ki jo prejemnik sprejme (Škufca Smrdel 2011). Namen raziskovalnega dela je bil na podlagi preučene strokovne literature in raziskave in anketnega vprašalnika ugotoviti pomen ustrezne komunikacije med pacienti in zdravstvenimi delavci s cilji, opredeliti termin komunikacija na splošno, ugotoviti, kolikšno je zadovoljstvo pacientov z odnosom zdravstvenih delavcev pri obravnavi, ugotoviti, kolikšno je zadovoljstvo pacientov z informiranostjo glede postopkov/posegov s strani medicinske sestre/zdravnika, ugotoviti, ali so z obravnavo zadovoljnejši mlajši ali starejši uporabniki, ugotoviti, ali so z obravnavo zadovoljnejše ženske ali moški, ugotoviti, ali so z obravnavo zadovoljnejši manj izobraženi ali bolj izobraženi, ugotoviti, ali so pacienti dobili priložnost za vzpostavitev medosebnega odnosa, ugotoviti, ali se pacienti lahko zaupajo zdravstvenim delavcem tekom obravnave, ugotoviti, zakaj po mnenju pacientov prihaja do nekorektne komunikacije s strani zdravstvenega osebja, ugotoviti, kakšno mnenje imajo pacienti o odnosu in komunikaciji zdravstvenih delavcev. Raziskovalna vprašanja/hipoteze Raziskovalna vprašanja: • RV1: Ali pacienti v zdravstveni obravnavi razumejo podana ustrezna navodila in informacije s strani zdravnika? • RV2: Ali pacienti v zdravstveni obravnavi razumejo podana ustrezna navodila in informacije s strani medicinske sestre? • RV3: Si je zdravstveno osebje po mnenju pacientov vzelo dovolj časa pri obravnavi? • RV4: Katere so najpogostejše težave v komunikaciji med pacienti in zdravstvenim osebjem? • RV5: Kaj je po mnenju pacientov najpomembnejše za uspešno komunikacijo z zdravstvenim delavcem? • RV6: Si zdravstveni delavci tudi preko telefonskega klica vzamejo dovolj časa za pacienta in se mu posvetijo? 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 682 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Hipoteze: • HIPOTEZA 1: Moški so bolj zadovoljni s komunikacijo in odnosom medicinske sestre. • HIPOTEZA 2: Ženske so s podajanjem navodil s strani medicinske sestre ali zdravnika manj zadovoljne. • HIPOTEZA 3: Preobremenjenost zdravstvenega osebja je po mnenju pacientov glavni razlog za moteno komunikacijo. • HIPOTEZA 4: Bolj izobraženi so manj zadovoljni s komunikacijo in odnosom zdravstvenega osebja. • HIPOTEZA 5: Starejši od 50 let so na splošno bolj zadovoljni s komunikacijo z zdravstvenim osebjem. • HIPOTEZA 6: Zdravstveni delavci prepogosto uporabljajo strokovno izrazoslovje, ki pacientom ni razumljivo. • HIPOTEZA 7: Nebesedna komunikacija pacientom pogosto sporoča, da zdravstveni delavec ni pretirano zainteresiran za komuniciranje. 2 METODE Pri izdelovanju teoretičnega dela je bila uporabljena deskriptivna metoda dela. Zbirali, pregledovali in uporabili smo domačo in tujo strokovno in znanstveno literaturo, ki smo jo pridobili s pomočjo knjižničnega kataloga COBISS+ in spletnih strokovnih baz podatkov. Zbrani in analizirani so bili primarni in sekundarni viri podatkov. V raziskovalnem delu smo uporabili kvantitativno metodo dela. Na podlagi pregledane literature smo izdelali anketni vprašalnik, s pomočjo katerega smo pridobili primarne vire podatkov, ki smo jih preučili, uredili, analizirali s pomočjo računalniških programov in jih grafično prikazali. Uporabljeni so bili programi Microsoft Excel 2007 in statistični programski paket IBM SPSS 21.0, za urejanje besedila pa Microsoft Word. Kot raziskovalni instrument smo uporabili strukturirani anketni vprašalnik, ki je bil zasnovan in oblikovan za potrebe raziskave. Zajemal je 30 vprašanj. Prva tri vprašanja so vsebovala socialno demografske podatke o spolu, starosti in izobrazbeni strukturi. Sledil je sklop 23 trditev z možnostjo odgovora po principu pet stopenjske Likertove lestvice o zadovoljstvu pacientov z obravnavo ob sprejemu, s pristopom, odnosom, informiranostjo in komunikacijo s strani medicinske sestre in zdravnika. Nazadnje so bila štiri vprašanja odprtega in zaprtega tipa o ovirah v komunikaciji in o tem, kaj je po mnenju pacientov najpomembnejše za vzpostavitev uspešnega komunikacijskega procesa med njimi in zdravstvenimi delavci. Vsak anketni vprašalnik je vseboval prošnjo in zahvalo za sodelovanje v raziskavi ter ustrezna navodila za izpolnjevanje anketnega vprašalnika. Anketirani so na vprašanja odgovarjali tako, da so obkrožili črko pred ustreznim odgovorom ali obkrožili številko od 1 do 5 v tabeli. Anketni vprašalnik je bil sestavljen za največ 10 minut izpolnjevanja, anonimen in prostovoljen, pridobljene podatke pa smo uporabili izključno za namen raziskovalnega dela. V raziskavo je bilo vključenih 80 naključno izbranih posameznikov, starih nad 30 let, iz podravske regije, ki so se že kdaj znašli v vlogi pacienta. Od tega je bilo 40 posameznikov moškega in 40 ženskega spola. Raziskava je potekala v obdobju dveh mesecev, v juliju in avgustu 2018. Sodelovali so prostovoljno. 3 REZULTATI RV1: Ali pacienti v zdravstveni obravnavi razumejo podana ustrezna navodila in informacije s strani zdravnika? Največ anketirancev se s trditvijo, da so popolnoma razumeli zdravnikova navodila in obrazložitve, delno ne strinja, teh je 38,8 %. Nekoliko manj, 30,0 %, se jih z navedenim popolnoma strinja. Nadalje se s trditvijo »Zdravnik se je tekom pogovora potrudil in ni uporabljal strokovnih izrazov, ki jih nisem razumel/a« bodisi delno ne strinjajo (36,7 %) bodisi se popolnoma (31,6 %) strinjajo. Povprečna ocena strinjanja s trditvijo znaša 3,8 (SD = 1,14). S trditvijo, ki izraža zadovoljstvo z informiranostjo o razlogih in poteku zdravstvenih posegov, ki jih je izvajal zdravnik, se delno ni strinjalo 41,2 % anketirancev, 35,0 % pa se jih strinja popolnoma. Povprečna ocena strinjanja s trditvijo znaša 4,0 (SD = 0,96). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 683 Nekateri anketiranci, 32,4 %, se prav tako popolnoma strinjajo, da jim je zdravnik zmeraj pred izvajanjem posegov le-te natančno in z zavzetostjo razložil. Sledi 33,7 % anketirancev, ki se z navedenim delno ne strinjajo. Skoraj polovica anketirancev, 46,3 %, se delno ne strinja s trditvijo »Z navodili in ustno razlago, ki mi jo je podala medicinska sestra ali zdravnik o tem, kako moram doma skrbeti za svoje zdravje po odpustu iz bolnišnice ali od odhodu iz enkratne obravnave, sem bil/a zadovoljen/a«, sledi pa 38,7 % tistih, ki se s trditvijo popolnoma strinjajo. Povprečna ocena strinjanja znaša 4,1 (SD = 0,92). RV2: Ali pacienti v zdravstveni obravnavi razumejo podana navodila in informacije s strani medicinske sestre? Največ anketirancev, 40,0 %, se s trditvijo, da se je medicinska sestra v pogovoru trudila in ni uporabljala strokovnih izrazov, ki jih pacient ne bi razumel, popolnoma strinja. Nekoliko manj, 27,5 % anketirancev, se s trditvijo delno ne strinja. Povprečna ocena strinjanja s trditvijo znaša 3,9 (SD = 1,16). Skoraj polovica anketirancev, 47,5 %, je bilo z informiranostjo o negovalnih postopkih s strani medicinske sestre delno nezadovoljnih. Sledi 37,5 % anketirancev, ki se s trditvijo o zadovoljstvu popolnoma strinja. Povprečna ocena strinjanja s trditvijo, ki izraža zadovoljstvo z informiranostjo s strani medicinske sestre, znaša 4,2 (SD = 0,82). RV3: Si je zdravstveno osebje po mnenju pacientov vzelo dovolj časa pri obravnavi? Dobra tretjina vseh udeležencev, 34,2 %, se s trditvijo, da si je medicinska sestra ob sprejemu vzela dovolj časa in zaradi tega niso čutili časovnega pritiska, delno ne strinja. Sledi 30,4 % udeležencev, ki se s trditvijo popolnoma strinjajo. Prav tako se 35,0 % anketirancev s trditvijo, da si je zdravnik ob anamnezi zanje vzel dovolj časa, popolnoma strinja. Sledi 32,5 % anketirancev, ki se z navedenim delno ne strinja. Povprečna ocena strinjanja s trditvijo znaša 3,9 (SD = 1,11). RV4: Katere so najpogostejše težave v komunikaciji med pacienti in zdravstvenim osebjem? Najbolj pogost moteč dejavnik je po mnenju anketirancev preobremenjenost zdravstvenega delavca, kar predstavlja 39,8 % izmed vseh odgovorov. Sledi slaba volja zdravstvenega delavca (18,1 %) in po 17,5 % vseh odgovorov slaba volja pacienta in njegova prezahtevnost. Anketiranci menijo, da je najbolj pogost razlog za neprijaznost ali osornost zdravstvenih delavcev prevelik obseg dela in časovna stiska. Ta odgovor je izbrala skoraj polovica vseh anketirancev, 49,6 %. Nadalje 21,8 % anketirancev meni, da so razlog slabi medsebojni odnosi na delovnem mestu, 17,3 % pa izpostavlja, da so razlog za osornost ali neprijaznost slabo razpoloženje ali osebne težave. Anketiranci so kot vzroke, ki najpogosteje privedejo do konfliktov med zdravstvenimi delavci in pacienti, navedli: nestrpnost (28,8 %), časovno stisko zdravstvenih delavcev (27,5 %) in osebnostne lastnosti tako pacienta kot zdravstvenega delavca (18,8 %). RV5: Kaj je po mnenju pacientov najpomembnejše za uspešno komunikacijo z zdravstvenim delavcem? Anketiranci menijo, da sta spoštovanje drug drugega (36,3 %) in medsebojno zaupanje (30,0 %) najpomembnejša razloga ali elementa uspešne komunikacije. RV6: Si zdravstveni delavci tudi preko telefonskega klica vzamejo dovolj časa za pacienta in se mu posvetijo? S trditvijo »Kadar sem poklical/a v zdravstveno ustanovo in potreboval/a nasvet ali pomoč, si je medicinska sestra ali zdravnik vzel/a čas in se mi posvetil/a pri iskanju rešitve problema« se največ udeležencev delno ne strinja (37,5 %), nekaj manj se jih popolnoma strinja (23,7 %). Povprečna ocena strinjanja s trditvijo znaša 3,5 (SD = 1,23). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 684 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Hipoteze: HIPOTEZA 1 »Moški so bolj zadovoljni s komunikacijo in odnosom medicinske sestre« je zavrnjena. Za testiranje hipoteze smo anketirance razdelili glede na spol, posebej ženske in posebej moške. Tako večina moških kot večina žensk se je s trditvijo o zadovoljstvu s komunikacijo in odnosom medicinske sestre delno ni strinjala. Moški v 45,0 %, ženske pa v 65,0 %. Do ugotovitve smo prišli s pomočjo hi-kvadrat preizkusa, ki kaže, da razlika med moškimi in ženskami ni statistično pomembna (p = 0,310). Hipoteza 1 se na podlagi raziskave ovrže. Rezultati kažejo, da spol ne vpliva na zadovoljstvo s komunikacijo in odnosom medicinske sestre. HIPOTEZA 2 »Ženske so s podajanjem navodil s strani medicinske sestre ali zdravnika manj zadovoljne« je zavrnjena. Za potrebe raziskave smo vse anketirance razdelili po spolu. Ugotovili smo, da so moški trditev o zadovoljstvu s podajanjem navodil in ustno razlago o tem, kako morajo za svoje zdravje skrbeti doma, po odpustu iz zdravstvene obravnave, po večini ocenili z oceno 4, v 50,0 %, kar pomeni, da se delno ne strinjajo. Ženske so se z dotično trditvijo popolnoma strinjale, v 45,0 %. Hi- -kvadrat preizkus znaša 0,296, kar pomeni, da razlika med obravnavanima skupinama ni statistično pomembna. Hipoteza 2 se na podlagi raziskave ovrže. Spol ne vpliva na zadovoljstvo s podajanjem navodil in ustno razlago o skrbi za svoje zdravje v domačem okolju s strani zdravstvenega osebja. HIPOTEZA 3 »Preobremenjenost zdravstvenega osebja je po mnenju pacientov glavni razlog za moteno komunikacijo« je potrjena. Na vprašanje, kateri so po njihovem mnenju najbolj očitni moteči dejavniki v komunikaciji med pacienti in zdravstvenimi delavci, jih je kar 39,8 % odgovorilo, da je to ravno preobremenjenost zdravstvenega osebja. Sledi slaba volja zdravstvenega delavca v 18,1 %. Na tretje in četrto mesto so z enakimi odstotki, 17,5 %, postavili slabo voljo in prezahtevnost pacienta. Zanimivo je to, da je samo 5 udeležencev raziskave obkrožilo nezadostno zdravstveno izobraženi pacienti kot moteč dejavnik izmed skupno 171 obkroženih odgovorov. Hipoteza 3 se na podlagi raziskave potrdi. Rezultati kažejo, da je preobremenjenost zdravstvenega osebja dejansko glavni razlog, zaradi katerega prihaja do motenj v komunikaciji med pacienti in zdravstvenimi delavci. HIPOTEZA 4 »Bolj izobraženi so manj zadovoljni s komunikacijo in odnosom zdravstvenega osebja« je potrjena. Raziskava kaže, da se anketiranci s poklicno ali srednjo šolo s trditvijo »S komunikacijo in odnosom medicinske sestre ob sprejemu sem bil/a zadovoljen/a« po večini delno niso strinjali, prav tako tisti z višjo ali visoko strokovno šolo. Anketiranci z univerzitetno stopnjo izobrazbe pa so bili med seboj precej deljeni, 40,0 % je bilo tistih, ki so se s trditvijo delno strinjali in prav tako 40,0 % takšnih, ki so se popolnoma strinjali. Enotni so bili posamezniki z magisterijem znanosti, ki so se v kar 100,0 % s trditvijo delno strinjali. Takšnih, s pridobljenim doktoratom znanosti v raziskavo nismo uspeli vključiti. Izid hi-kvadrat preizkusa kaže, da je razlika v zadovoljstvu s komunikacijo in odnosom zdravstvenega osebja med tistimi s poklicno ali srednjo šolo in tistimi z višjo izobrazbo statistično pomembna (p = 0,000). Hipoteza 4 se na podlagi raziskave potrdi. Iz rezultatov raziskave lahko trdimo, da izobrazba vpliva na zadovoljstvo s komunikacijo in odnosom zdravstvenega osebja. Izobraženi so manj zadovoljni od tistih s poklicno ali srednjo dokončano izobrazbo. HIPOTEZA 5 »Starejši od 50 let so na splošno bolj zadovoljni s komunikacijo z zdravstvenim osebjem« je zavrnjena. Za potrebe raziskave smo anketirance razdelili na tiste, ki še niso dopolnili 50 let, in tiste, ki jih štejejo več kot 50. Anketiranci do 50 leta se po večini s trditvijo »S komunikacijo in odnosom medicinske sestre ob sprejemu sem bil/a zadovoljen/a« delno niso strinjali, v 52,6 %, tisti, starejši od petdeset prav tako, v kar 57,2 %. Takšnih, ki se bi s trditvijo delno strinjali ali se sploh ne bi, v obdobju po 50 letu v našem primeru sploh ni. S pomočjo hi-kvadrat preizkusa smo ugotovili, da razlika med obravnavanima skupinama statistično ni pomembna, saj je p večji od 0,005. Hipoteza 5 se na podlagi raziskave ovrže. Po rezultatih sodeč ne moremo reči, da so starejši od 50 let na splošno bolj zadovoljni s komunikacijo zdravstvenega osebja. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 685 HIPOTEZA 6 »Zdravstveni delavci prepogosto uporabljajo strokovno izrazoslovje, ki pacientom ni razumljivo« je zavrnjena. Večina anketirancev se je s trditvijo, da se je medicinska sestra tekom pogovora potrudila in ni uporabljala strokovnega izrazoslovja, popolnoma strinjala (40,0 %). V primeru zdravnika so se anketiranci po večini odločili za oceno 4, kar predstavlja delno nestrinjanje. Teh je bilo 36,7 %. Hipoteza 6 se na podlagi raziskave torej ovrže. Iz rezultatov lahko razberemo, da strokovno izrazoslovje ni problem in da se zdravstveno osebje v velikih procentih potrudi, da jih pacienti razumejo. Nad rezultati smo presenečeni, vsaj v primeru zdravnika. Pričakovali smo, da bodo anketiranci z razumevanjem zdravnikovih besed imeli nekoliko več težav, vendar po raziskavi sodeč temu ni tako. HIPOTEZA 7 »Nebesedna komunikacija pacientom pogosto sporoča, da zdravstveni delavec ni pretirano zainteresiran za komuniciranje« je zavrnjena. Največ naših anketirancev, 35,0 %, se s trditvijo o izražanju nezainteresiranosti s strani medicinske sestre skozi neverbalno komunikacijo ni strinjalo. Sledi 22,4 % takšnih, ki so se delno strinjali in 21,3 % tistih, ki se ne morejo opredeliti. Takšni, ki menijo, da medicinska sestra z nebesedno komunikacijo kaže nezanimanje, so bili samo 4 udeleženci naše ankete, predstavljajo pa 5,0 %. Hipoteza 7 se na podlagi raziskave ovrže, saj je moč ugotoviti, da pacienti nimajo občutka, da bi medicinska sestra bodisi z mimiko obraza, zavijanjem z očmi, vzdihovanjem, gestiko telesa, nemirnim premikanjem po prostoru idr. kazala svojo nezainteresiranost. 4 RAZPRAVA V raziskavi, ki je bila izvedena v obdobju dveh mesecev, v juliju in avgustu 2018, s pomočjo anketnega vprašalnika, je sodelovalo 80 naključno izbranih posameznikov, starejših od 30 let, iz podravske regije, ki so se že kdaj znašli v vlogi pacienta. Od tega je bilo 40 oseb ženskega in 40 moškega spola. Največ anketirancev ima 30–40 let ali 41–50 let, v obeh obdobjih po 23,8 %, skupaj torej predstavljajo skoraj polovico vseh anketirancev, 47,6 %. Sledijo anketiranci v starostnem obdobju 51–60 let v 22,5 %. Tistih, ki štejejo 61–70 let je bilo 12,4 %, 10,0 % pa jih je bilo starih med 71 in 80 let. Najmanjši procent predstavljajo anketiranci, starejši od 81 let, in sicer le 7,5 %. Glede na to, da so bili v raziskavo vključeni predvsem prebivalci podravske regije, večina njih na meji s Halozami, ne preseneča dejstvo, da kar 67,7 % izobrazbene strukture predstavljajo tisti s poklicno ali srednjo šolo. Nadalje ima 15,0 % vseh anketiranih višjo strokovno šolo, 7,5 % pa visoko strokovno šolo. Med anketiranci je bilo 6,3 % posameznikov z univerzitetno izobrazbo in le 2,5 % vseh takih s končanim magisterijem znanosti. Žal v vzorcu anketirancev ni nikogar z doktoratom znanosti. Zadovoljstvo s komunikacijo in odnosom medicinske sestre so anketiranci po večini ocenili z visoko oceno 4, kar predstavlja 55,0 %, več kot polovico. Nezadovoljen je bil samo en anketiranec. Največja razlika pri rezultatih med zdravnikom in medicinsko sestro se pojavi pri tem, ali se je zdravnik ali medicinska sestra predstavil/a in rokoval/a ob prvem srečanju s pacientom. Večina anketirancev, 48,8 %, se je odločila za oceno 5 v primeru zdravnika, kar pomeni, da se je zdravnik skoraj polovici pacientom predstavil in se rokoval. V primeru medicinske sestre se podobni odstotki, 47,5 %, pojavijo pri obratni oceni. Večini se medicinska sestra ob prvem srečanju torej ni predstavila in se rokovala. Rezultati anketirancev kažejo, da sta zdravnik in medicinska sestra tekom pogovora s pacienti bila dokaj zavzeta in so se jima pacient lahko zaupali. Po rezultatih sodeč se pacienti lažje zaupajo zdravniku, saj se jih je največ odločilo za oceno 5, in sicer 33,7 %. Dober procent manj, 32,4 %, se s trditvijo delno ni strinjalo. V primeru medicinske sestre se večina, kar 52,5 %, delno ni strinjala s trditvijo. Na podlagi raziskave lahko rečemo, da sta zdravnik in medicinska sestra pri svojem delu zavzeta in se jima pacienti po večini lahko zaupajo. Po mnenju anketirancev si je zdravnik zanje vzel dovolj časa in časovnega pritiska niso občutili. Največ vseh anketirancev, 35,0 %, se je s trditvijo popolnoma strinjalo. V primeru medicinske sestre, se je največ anketirancev, 34,0 %, odločilo za oceno 4, kar pomeni, da se delno ne strinjajo. Nad rezultati trditev o zaupanju in času pri obisku pri zdravstvenih delavcih smo nekoliko presenečeni. Zaradi javnega mnenja, ki ga je slišati, smo pričakovali, da se bodo pacienti lažje zaupali medicinski sestri kakor zdravniku, tudi, da je medicinska sestra tista, ki si zanje vzame več časa. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 686 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Največ vseh anketirancev se jih v 41,0 % delno ni strinjalo, da jih je medicinska sestra obravnavala z vljudnostjo in spoštovanjem, sledi 35,0 % tistih, ki se s trditvijo popolnoma strinjajo. S trditvijo »Medicinska sestra mi je dovolila, da povem celotno zgodbo in me vmes ni prekinjala« so se anketiranci po večini popolnoma strinjali, v 36,2 %. Nadalje se je 40,0 % anketirancev popolnoma strinjalo, da medicinska sestra tekom pogovora z njimi ni uporablja nerazumljivega strokovnega izrazoslovja, medtem ko se v primeru zdravnika z oceno 4, v 36,7 %, delno niso strinjali. Na splošno lahko rečemo, da se zdravstveno osebje trudi in zavzema za to, da jih laični pacienti lahko razumejo. Na trditev »Medicinska sestra se je z menoj o mojih težavah pogovarjala tako, da drugi pogovora niso mogli slušati, potrudila se je vzpostaviti intimni odnos« je večina pacientov, 39,2 %, odgovorila z oceno 5. Tudi, če so začutili, da pogovor vendar le lahko slišijo tudi ostali v prostoru, se jih 25,0 % delno ni strinjalo, 23,0 % se jih ni moglo opredeliti, v kar 21,2 % pa so odgovorili, da medicinske sestre ne bi opozorili in jo prosili k večji pazljivosti in intimnosti. Nadalje se je 36 od 80 anketirancev, kar predstavlja 45,0 %, na trditev o spodbujanju in empatiji medicinske sestre odzvalo z oceno 4. Z informiranostjo s strani zdravnika ali medicinske sestre o razlogih in poteku določenih posegov ali negovalnih postopkov so bili anketiranci enotni. V obeh primerih se jih največ delno ni strinjalo, v primeru zdravnika v 41,2 %, v primeru medicinske sestre pa v 47,5 %. Z navodili in ustno razlago, ki jo je podal zdravnik ali medicinska sestra, o tem, kako je treba doma skrbeti za svoje zdravje po odpustu iz bolnišnice ali ob odhodu iz enkratne obravnave, so bili anketiranci v večini delno nezadovoljni, v 46,3 %. S trditvijo »Navodila in obrazložitve, ki mi jih je podal zdravnik, sem popolnoma razumel« se jih večina, 38,8 %, delno ni strinjala, kar nas preseneča, saj je velikokrat slišati, da so zdravniki tisti, ki jih pacienti navadno težje razumejo. Z oceno 4, 42,5 %, so anketiranci ocenili trditev »Medicinska sestra in zdravnik sta me vključila v pogovor o odločanju glede zdravljenja«. Trditev »Medicinska sestra je velikokrat z nebesedno komunikacijo (mimiko obraza, zavijanjem z očmi, vzdihovanjem, gestika telesa, nemirnim sprehajanjem po prostoru ipd.) kazala, da ni zainte-resirana« je večina anketirancev označila z oceno 1, v 35,0 %, kar pomeni, da v večini niso opazili ne-verbalnih signalov o nezainteresiranosti medicinske sestre. Nadalje se večina, 33,8 % anketirancev, delno ni strinjala s trditvijo, da medicinska sestra z dotikom kaže sočustvovanje, prav tako se jih ve- čina, 37,5 %, delno ni strinjala, da si je zdravnik ali medicinska sestra vzel/a čas ob klicu v ambulanto. Sledila so štiri vprašanja, ki so dopuščala odločiti se za en odgovor ali več. Na vprašanje o razlogih za neprijaznost ali osornost s strani zdravnika ali medicinske sestre je največ anketirancev, skoraj polovica, 49,6 %, odgovorila, da je razlog za to prevelik obseg dela in časovna stiska zdravstvenega osebja. Sledi 21,8 % anketirancev, ki menijo, da so vzrok slabi medsebojni odnosi na delovnem mestu, le 2,3 % vseh pa meni, da razlog tiči v njih samih in da je neprijazen odnos zdravstvenega osebja posledica njihovega neprimernega vedenja. Prav tako se je pri vprašanju o najpogostejših motečih dejavnikih v komunikaciji med pacienti in zdravstvenimi delavci največ anketirancev, 39,8 %, odlo- čilo za preobremenjenost zdravstvenega osebja. Na drugo mesto so postavili odgovor slaba volja zdravstvenega delavca z 18,1 %. Zanimivo je, da je najmanj anketirancev, samo 2,9 %, kot moteč dejavnik komunikacije videlo svojo lastno nezadostno zdravstveno izobrazbo. Večina anketirancev, 36,3 %, jih meni, da je najpomembnejši element uspešne komunikacije med zdravstvenimi delavci in pacienti spoštovanje drug drugega in medsebojno zaupanje, v 30,0 %, kot najpogostejši vzrok, ki navadno privede do konfliktnih situacij med le-temi, pa se je največ anketirancev, v 28,8 %, odločilo za odgovor nestrpnost. Na podlagi opisne statistike iz prvega dela analize, ki je bila izvedena, je moč odgovoriti na raziskovalna vprašanja, ki so bila zastavljena na začetku diplomskega dela. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 687 5 ZAKLJUČEK Komunikacija in primerni medsebojni odnosi so tisto, čemur se v zdravstveni negi dan danes daje vedno večji poudarek. Današnji pacienti se velikokrat pritožujejo nad komunikacijo in odnosom zdravstvenega osebja, ki sta prepogosto brezčutna in planktonska, nad primanjkovanjem časa tekom zdravstvene obravnave, nad strokovnim izrazoslovjem s strani zdravstvenega osebja in še in še. Če karikiramo, slišati je, da je celo prehrana v bolnišnici boljša, kakor komuniciranje in vzpostavitev prijetnega odnosa s pacientom. Ker je v družbi pogosto slišati, da se pacient počuti kakor številka, kakor eden izmed mnogih v mno- žici, za katerega si nihče več ne vzame dovolj časa, da vse poteka kakor po tekočem traku, smo se odločili, da o pomenu ustrezne komunikacije in odnosov v zdravstvu, s pomočjo anketnega vprašalnika povprašamo neposredno paciente, starejše od 30 let s podravske regije. Rezultati raziskave so pokazali, da stanje vseeno ni tako temačno, kakor se zdi na prvi pogled. Na splošno so anketiranci v večini komunikacijo z medicinsko sestro ocenili z oceno 4. Največja pro-centualna razlika se pojavi pri prvem stiku in rokovanju s pacientom, pri čemer se je izkazalo, da se medicinske sestre nimajo navade predstaviti in se rokovati, pri zdravnikih pa je ravno nasprotno. Po pričakovanjih vzrok za pomanjkljivo komunikacijo in nezadostno zainteresiranost za vzpostavitev intimnega odnosa s pacientom tiči v časovni preobremenjenosti zdravstvenega osebja in nestrp-nosti, tako enih kakor drugih. Ključ do prijetnih odnosov in pozitivne klime v zdravstvu je po mnenju mnogih anketirancev v spoštovanju sočloveka in medsebojnem zaupanju. Po raziskavi sodeč ljudje v samokritičnosti nismo najboljši, saj se je za odgovor, ki pravi, da je neprijazen odnos zdravstvenega delavca posledica na pacientovo neprimerno vedenje, odločila le peščica anketirancev, natančneje le 3 posamezniki od 80. Skoraj z zagotovostjo bi si upali trditi, da je pacientov neprimeren pristop v praksi tudi velikokrat vzrok neugodnemu poteku komuniciranja. Sklepamo lahko, da bi bila komunikacija v odnosu med zdravstvenim delavcem in pacientom veliko uspešnejša, če bi imelo osebje na voljo več časa za vsakega posameznika in individualno obravnavo, predvsem pa, če bi delovna mesta, ki zahtevajo spoštljiv in obziren odnos do sočloveka, zasedali empatični posamezniki z razvitimi retoričnimi spretnostmi. LITERATURA 1. Balzer Riley, J. (2012). Communication in nursing. St. Louis: Elsevier/Mosby. 2. Hoyer, S. (2005). Pristopi in metode v zdravstveni vzgoji. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo. 3. Kavčič, B. (2004). Osnove poslovnega komuniciranja. Ljubljana: Ekonomska fakulteta. 4. Možina, A., Dobnikar, B. (2016). Zaupanje v zdravstveni sistem. V Kraljič, S., Reberšek Gorišek, J., Rijavec, V. (ur.). 25. posvet medicina in pravo: Razmerje med pacientom in zdravnikom (57−66). Maribor: Univerza v Mariboru, Pravna fakulteta. 5. Paladin, M. (2011). Neverbalna komunikacija: dopolniti besede in biti prepričljiv. Nova Gorica: Educa, Melior. 6. Škufca, S., Cirila, A. (2011). Veščine komunikacije v odnosu zdravstveni delavec – bolnik. V Matkovič, M. in Petrijevčanin, B. (ur.). Komunikacija in njene vrzeli pri delu z onkološkim pacientom (7−16). Ljubljana: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji pri Zbornici zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zvezi strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov. 7. Ule, M. (2009). Psihologija komuniciranja in medosebnih odnosov. Ljubljana: Fakulteta za druž- bene vede. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 688 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Ines Selinšek, dipl. m. s. OZAVEŠČENOST ŽENSK O PROGRAMU ZORA WOMEN’S AWARENESS ABOUT THE ZORA PROGRAMME POVZETEK V sklopu diplomskega dela sem obravnavala presejalni program ZORA, preučevala ozaveščanje o programu s stra ni medicinskih sester in stanje poznavanja presejalnega programa na strani žensk. V teoretičnem delu je bila predstavljena epidemiologija in dejavniki tveganja za nastanek raka materničnega vratu, okužba s HPV virusom in cepljenje proti temu. Predstavljen je bil državni program ZORA, razloženo je, kaj je Register ZORA in cilji povezani z razvojem. Primerjave Slovenije z drugimi državami glede uspešnosti presejalnega programa. Primerjave glede cepljenja deklic in kazalnik odzivnosti žensk na presejalni program ZORA po slovenskih regijah. V empiričnem delu so predstavljeni rezultati raziskave, s katero smo želeli ugotoviti poznavanje raka materničnega vratu, ozaveščanje žensk o programu ZORA in njihovo udeležbo pri preventivnih programih ter kakšen je pomen cepljenja proti HPV virusu. Raziskava je bila opravljena v Zdravstvenem domu Murska Sobota meseca avgusta in septembra, leta 2017. Pri raziskavi je sodelovalo 100 anketirank. Ugotovili smo, da so anketiranke ozavešče-ne o programu ZORA in se redno udeležujejo preventivnih ginekoloških pregledov. Ključne besede: program ZORA, rak materničnega vratu, test PAP, HPV, preventiva. 1 UVOD V svetovnem merilu uvrščamo rak materničnega vratu na četrto mesto najpogostejših rakov, ki prizadenejo ženske (Bruni L 2017). Letno se raka materničnega vratu odkrije pri 500.000 ženskah, od tega jih 270.000 umre (Ćorušić 2010). Največkrat so žrtve, ki zbolijo za rakom materničnega vratu mlade ženske; ta podatek velja tudi za ženske v Evropi (Torre idr. 2015, 99) in s tem podatkom ga uvrščamo na drugo mesto najpogostejših rakov, ki prizadenejo ženske starih med 15 in 44 let (Bruni L 2017). Raziskave kažejo, da se breme raka materničnega vratu, glede na območje, zelo razlikuje. V srednji in vzhodni Evropi (14.9/100.000) je incidenca raka materničnega vratu dvakrat višja kot v primerjavi z incidenco v zahodni (6.9/100.000), južni (8.1/100.000) in severni Evropi (8.1/100.000). V Romu-niji so leta 2008 beležili 23.9/100.000 stopnjo incidence, najmanjšo stopnjo incidence pa so imeli na Malti (2.1/100.000). Takrat je Slovenija beležila 11.1/100.000 stopnjo incidence (Kesic idr. 2012). V Sloveniji je vsako leto še vedno veliko število novo odkritih primerov raka materničnega vratu, zaradi katerega umre 40 do 50 žensk. Pri tem gre za bolnice, ki se ginekoloških pregledov niso udeleževale (Uršič-Vrščaj 2009). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 689 Graf 1: Epidemiologija raka v Sloveniji po regijah Vir: NIJZ 2013. Graf 2: Stopnja novo odkritih primerov raka materničnega vratu in stopnja umrljivosti v Sloveniji od leta 2010–2014 Vir: Slora 2018. Da bi preprečili nastanek raka na materničnem vratu, je pomembno, da imamo zdravo in varno spolnost, smo cepljeni proti okužbi HPV in se redno udeležujemo presejalnega programa (DP ZORA 2017). Po svetu in v Sloveniji je vedno več bolnic, ki zbolijo za rakom materničnega vratu, ki spada na drugo mesto najpogostejših vzrokov smrti v Sloveniji. Da bi obvladovali in hitro odkrili predrakave spremembe, ima pomembno mesto sekundarna preventiva. Screening, prevedeno iz angleščine v slovenščino, pomeni presejanje, odkrivanje raka, ki je lahko individualno na pobudo posameznikov ali zdravnikov. Že pred letom 1960 je bil v Sloveniji na voljo preventivni ginekološki pregled v Ljubljani, Kranju in Mariboru. Učinkovitost preventivnih pregledov je kazala zmanjšana incidenca obolevnosti in umrljivosti za rakom materničnega vratu. Nasprotni učinek je bil leta 1997, ko smo v Sloveniji zabeležili največ novo odkritih primerov (241), predvsem med mlajšimi ženskami. Zato je bil leta 2003 v Sloveniji uveden preventivni program zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb materničnega vratu – Državni program ZORA. (Primic Žakelj idr. 2009). Program je namenjen odkrivanju in iskanju predrakavih sprememb pri navidezno zdravih ženskah. Cilj programa je povečati pregledanost ciljne skupine žensk ter s tem zmanjšati obolevnost in umrljivost za rakom na materničnem vratu (Florjančič idr. 2016, 39). Na preventivni ginekološki pregled, kjer se odvzame bris materničnega vratu (BMV), so povabljene ženske stare med 20 in 64 let. Ob vabilih na dom prejmejo tudi zgibanko z informacijami o programu in seznam ginekologov, kamor se lahko naročijo. Cilj preventivnega programa je privabiti več kot 70% žensk na redne preventivne ginekološke preglede, katerih se kasneje udeležujejo vsaka tri leta, če je bris v obdobju enega leta negativen (Primic Žakelj idr. 2006). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 690 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Graf 3:Pregledanost ciljne populacije žensk po statističnih regijah (2011–2014) Vir: NIJZ 2014b (Povzeto po: Program in Register ZORA) Register ZORA (RZ) skrbi za centralni informacijsko-komunikacijski sistem in pošilja vabila ženskam na preventivne ginekološke preglede, pošilja opomnike ginekologom, spremlja kazalce uspešnosti in učinkovitosti programa, promovira program ZORA in osvešča javnost o rezultatih programa DP ZORA. Sedež Registra ZORA je na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Register ZORA prav tako pokriva celotno državo in registrira izvide brisa materničnega vratu (BMV) iz vseh laboratorijev v Sloveniji. S pomočjo Centralnega registra se skrbi za stopnjo pregledanosti in učinkovitosti postopkov (DP ZORA 2009). Preventivnega pregleda se v največjem številu v Sloveniji udeležijo ženske v starostni skupini 20–24 let (86,6%), 50% obisk in s tem najslabše pregledane ženske pa so v starosti 60–64 let. (Florjančič in Kuster 2015). Da DP ZORA deluje več kot odlično, kažejo raziskave, saj se je incidenca RMV v 10. letih delovanja programa znižala skoraj za polovico. Leta 2003 so beležili 210 novih primerov, leta 2016 pa samo 121, kar predstavlja 11,6/100.000 (DP ZORA 2017). Tabela 1: Primerjava Slovenije z drugimi državami članic EU SLOVENIJA NORVEŠKA DANSKA Ciljna populacija žensk 20–64 let 25–69 let 23–65 let Začetek presejalnega programa 2003 1995 Ni podatka Ponovni odvzem brisa 3 leta 3 leta 3 leta (23–50 let) 5 let (od 50 naprej) Pregledanost ciljne populacije 70–74% 75% 69% Vir: Kesic, Poljak in Rogovskaya 2012. Pogosteje zbolijo za RMV ženske, ki se ne udeležujejo programa ZORA. Največkrat se k ginekologu napotijo šele takrat, ko se že pojavijo znaki bolezni, kot so krvavitve in bolečina. Medtem ko pri ženskah, ki se udeležujejo presejalnih testov redno odkrijemo predrakave spremembe že prej ali pa v začetnem stadiju, ko lahko z operativnim posegom raka ozdravimo (Florjančič in Kuster 2015). Raziskave pri nas kažejo, da se 25–30 % žensk ne odzove na vabilo na preventivni pregled in odvzem BMV (NIJZ, 2016). Ravno iz tega razloga so bolj ogrožene za nastanek RMV. Zato iščejo v svetu novi način, kako neodzivnice privabiti k sodelovanju (Primic Žakelj in Ivanuš 2015). Samoodvzem brisa nožnice na HPV je ena izmed možnih rešitev vključevanja neodzivnic, saj se lahko opravi doma in je majn neprijeten. Zaradi strahu in neugodja predstavlja ženskam rešitev, saj se obiska pri ginekologu ne želijo udeležiti. Ženska si bris materničnega vratu lahko opravi doma sama, in sicer s pomočjo tampona, vatirane palčke ali krtačke (Pakiž 2016). Nato se samoodvzeti vzorec pošlje v laboratorij, kjer se naredi preiskava na okužbo s HPV. V primeru ugotovljene okužbe se žensko povabi na preiskavo k ginekologu (NIJZ 2016). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 691 Okužba s HPV virusom je najpomembnejši dejavnik tveganja za nastanek predrakavih sprememb materničnega vratu. Prav tako so pomembni dejavniki kajenje, uporaba kontracepcijskih tablet, številni porodi in okuženost s HIV. Najpogostejša genotipa za razvoj raka materničnega vratu sta HPV 16 in HPV 18, proti katerima se lahko na primarni preventivi cepimo in s tem preprečimo razvoj raka materničnega vratu (Primic Žakelj 2012). S HPV je okuženih 30–60 % žensk, mlajših od trideset let, vendar okuženih ne spremljajo nobeni simptomi. 85 % okužb s HPV izzveni brez posledic v 8–12 mesecih. V preostalih 15% pa se zaradi oslabljenega imunskega sistema razvije kronična okužba s HPV. Tveganje za nastanek okužbe v največji meri predstavljajo spolni odnosi (vaginalni, analni, oralni), saj se virus prenaša s kože na kožo (Eder 2007). Prvi znaki in simptomi, ki kažejo na rak materničnega vratu so: krvavitev ali rjav izcedek po spolnem odnosu, krvavitev po menopavzi, dolgotrajen smrdeč izcedek iz nožnice, boleč spolni odnos,pogosto in boleče uriniranje ali krvav urin (Takač 2008). Bolnico še lahko spremljajo bolečine v križu, nogah, utrujenost, izguba teže in posledično hujšanje (WHO 2016a). Na področju primarne preventive je prvi ukrep preprečevanja raka materničnega vratu preprečiti okužbo s HPV. Torej s cepljenjem (Uršič-Vrščaj idr. 2009). Od leta 2009 je v Sloveniji proti HPV virusu, v okviru primarne preventive, na voljo brezplačno cepljenje deklic v šestem razredu osnovne šole, s katerim lahko preprečimo 70–90% raka maternične-ga vratu. Cepljenje je na voljo tudi ostalim ženskam in dečkom, vendar je samoplačniško (DP ZORA 2017). Cepljenje je priporočeno od devetega leta starosti z dvema ali tremi odmerki cepiva, odvisno od starosti deklic ob začetku cepljenja. Deklice, stare med devet in štirinajst let, so cepljene z dvema odmerkoma cepiva, medtem ko posameznice, ki so starejše od petnajst let, cepijo s tremi odmerki cepiva (0, 2, 6 mesecev) (NIJZ 2017b). Kljub cepljenju, pa se mora ženska udeleževati presejalnih programov in ginekoloških pregledov (Uršič-Vrščaj 2009), vendar pa cepljenje ne zdravi že prisotnih bradavic ali raka (NIJZ 2017b). Namen diplomskega dela je bila predstavitev presejalnega programa ZORA, primerjati uspešnost delovanja preventivnega programa v Sloveniji z drugimi državami in ugotoviti, kakšna je ozaveščenost žensk o RMV in odzivnost žensk za redne preventivne ginekološke preglede v Pomurju. Cilji: • Predstaviti rak materničnega vratu. • Opisati dejavnike tveganja za nastanek raka na materničnem vratu. • Predstaviti državni program ZORA. • Ugotoviti stopnjo ozaveščenosti žensk o programi ZORA, nastanku raka na materničnem vratu in stopnjo cepljenosti proti HPV. • Ugotoviti, koliko žensk se udeležuje rednih ginekoloških pregledov. • Ugotoviti, koliko žensk se odzove vabilu programa ZORA. • Izdelati priporočila za medicinske sestre o komunikaciji in zdravstveni vzgoji na primarnem nivoju zdravstvenega varstva o RMV. Diplomsko delo je temeljilo na naslednjih raziskovalnih vprašanjih: RV1: Kako dobro poznajo anketirane osebe preventivni program ZORA? RV2: Koliko žensk se odzove na preventivni program ZORA? RV3: Koliko izmed anketiranih oseb je cepljenih proti HPV? In na naslednjih hipotezah: H1: Predvidevamo,da je več kot polovica anketiranih žensk bila seznanjena s preventivnim programom ZORA pri izbranem ginekologu. H2: Predvidevamo, da se 70–80% povabljenih žensk v Pomurju odzove na preventivni program ZORA. H3: Predpostavljamo,da je več kot polovica žensk cepljena proti HPV. Uporabili smo kvantitativno metodo raziskovanja. Zbrali in analizirali smo primarne in sekundarne vire podatkov. Uporabili smo anketni vprašalnik, ki je zajemal vprašanja zaprtega tipa (17), polodprtega tipa (4) in vprašanje z lestvico (1). Vprašalnik je sestavljen na osnovi preučevane literature – Torbica (2011) in Rep (2013). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 692 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Raziskavo smo izvedli v Zdravstvenem domu Murska Sobota,kjer smo pridobili predhodno soglasje zavoda. Anketne vprašalnike smo razdelili v različne ambulante. Anketiranje je bilo izvedeno v mesecu avgustu in septembru, leta 2017. V raziskavo je bilo zajetih 100 naključno izbranih žensk, v starosti od osemnajstega leta naprej. Sodelujočim ženskam v anketi smo zagotovili anonimnost in možnost odklonitve sodelovanja. Predhodno smo pridobili etično soglasje v zavodu za izvedbo raziskave. Odgovore anketnih vprašalnikov smo uporabili izključno v namen diplomskega dela, pri tem smo upoštevali kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Republike Slovenije. Graf 4 Kaj je državni program ZORA? Vir: Lastna raziskava 2017. Graf 5: Kje ste izvedeli za presejalni program ZORA? Vir: Lastna raziskava 2017. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 693 Graf 6: Ali ste zadovoljni z ozaveščenostjo o presejalnem programu ZORA s strani medicinskih sester? Vir: Lastna raziskava 2017. Graf 7: Ali bi se udeležili presejalnega programa ZORA, če bi vam poslali tester za odvzem brisa na dom? Vir: Lastna raziskava 2017. Graf 8: Kaj menite, da bi izboljšalo poznavanje presejalnega programa ZORA? Vir: Lastna raziskava 2017. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 694 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Graf 9: Menite da je preventivni program ZORA v Sloveniji potreben? Vir: Lastna raziskava 2017. Graf 10: Kateri so dejavniki tveganja za nastanek raka materničnega vratu? Vir: Lastna raziskava 2017. Graf 11: Menite, da je cepljenje potrebno? Vir: Lastna raziskava 2017. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 695 RAZPRAVA Raziskava je bila izvedena v ZD Murska Sobota, kjer je bilo vključenih 100 anketirank, starejših od 18 let. Namen je bil pridobiti podatke o seznanjenosti žensk o DP ZORA in njihovi odzivnosti na preventivni pregled, poznavanje raka materničnega vratu in HPV ter pomen cepljenja. Največ je sodelovalo anketirank starih med 31 in 50 let (27 %) ter med 20 in 30 let (23%). Anketiranke poznajo povzročitelja raka materničnega vratu, saj jih je 83% odgovorilo, da povzroča raka okužba s HPV, medtem ko jih 14% meni, da je povzročitelj virus HIV in 3% meni, da je Hepatitis B povzročitelj raka materničnega vratu. Vendar je le 38% anketirank mnenja, da so medicinske sestre dobro informirane, 40% jih meni, da so medicinske sestre dobro informirane, vendar so informacije dobile drugje, ostale anketiranke (22%) pa niso zadovoljne z ozaveščenostjo medicinskih sester o presejalnem programu. Prav tako je poznavanje simptomov in dejavnikov tveganja za nastanek raka materničnega vratu dobro. Najpogostejši obkrožen simptom (86%) je bil krvavitev iz nožnice in (53%) boleč spolni odnos, medtem ko sta pri dejavnikih tveganja prevladovala odgovora okužba s HPV (74%) in menjava spolnih partnerjev (62%). V empiričnem delu smo si postavili tri raziskovalna vprašanja in hipoteze, ki smo jih na podlagi ugotovitev potrdili ali zavrgli. RV1: Kako dobro poznajo anketirane osebe preventivni program ZORA? Večina anketirank (80%) pozna presejalni program ZORA in njegov namen, za katerega so izvedele v ginekološki ambulanti (43%) in iz medijev (31 %) ter so mnenja (95%), da je presejalni program ZORA v Sloveniji potreben. RV2: Koliko žensk se odzove na preventivni program ZORA? 97% anketirank se udeleži ginekološkega pregleda, 76% anketirank se vedno udeleži presejalnega programa, 14% se udeleži v polovici primerov in 7% v manj kot polovici primerov, medtem ko se ostale še niso udeležile preventivnega programa, zaradi strahu pred bolniškim posegom (ena anketiranka) in ker niso prejele vabila (dve anketiranki). Izmed 97% anketirank jih je 16% imelo pozitiven bris, negativnega jih je imelo 74%, ostale za rezultat niso vedele (8%). RV3: Koliko izmed anketiranih oseb je cepljenih proti HPV? Izmed vseh anketirank jih je le 10% cepljenih proti HPV, od tega se jih je 9 cepilo do 15. leta starosti in ena anketiranka se je cepila med 16.in 25. letom starosti. So pa mnenja deljena pri vprašanju o pomembnosti cepljenja proti HPV. Da je cepljenje nujno potrebno, jih meni 22% anketirank, 32% jih meni, da je cepljenje potrebno precej, 31% da je cepljenje potrebno do neke mere, 8% anketirank meni da je malo potrebno in 7% anketirank misli, da cepljenje proti HPV sploh ni potrebno. H1: Predvidevamo,da je več kot polovica anketiranih žensk bila seznanjena s preventivnim programom ZORA pri izbranem ginekologu. Hipotezo 1 smo zavrgli, saj je le 41% anketirank odgovorilo, da so za presejalni program ZORA izvedele v ginekološki ambulanti. Druge anketiranke so za presejalni program izvedele preko medijev (31%), od prijateljic (19%) in iz splošnih ambulant (15%). H2: Predvidevamo, da se 70–80% vabljenih žensk v Pomurju odzove na preventivni program ZORA. Hipotezo 2 smo potrdilo, saj se izmed vseh anketirank 97% udeleži preventivnega programa ZORA in s tem ginekološkega pregleda (nekatere vedno, druge v polovici primerov). Razlog za udeležbo je lastna odločitev (61%), klic medicinske sestre na preventivni pregled (9%), 26% anketirank pa je prejelo vabilo. Letna raziskava, ki jo naredi NIJZ (2017a) kaže, da je bila pregledanost ciljne populacije v presejalnem programu ZORA,leta 2017,v Murski Soboti, 69,6%. H3: Predpostavljamo,da je več kot polovica žensk cepljena proti HPV. Hipotezo 3 smo zavrgli, saj je izmed 100 anketirank bilo 9 anketirank cepljenih do 15. leta starosti in samo ena anketiranka je bila cepljena med 16. in 25. letom starosti. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 696 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV ZAKLJUČEK Iz raziskovalnega dela je razvidno, da ženske poznajo povzročitelja raka na materničnem vratu, vendar cepljenju ne dajejo posebne vrednosti. Kljub temu, anketiranke poznajo presejalni program ZORA, se ga redno udeležujejo in so v večini zadovoljne z informacijami in ozaveščenostjo s strani medicinskih sester. Vendar bi zgodnje ozaveščanje v šoli in v ginekološkem dispanzerju, pripomoglo k izboljšanju poznavanja presejalnega programa ZORA. Zaradi vedno večjega vpliva medijev na ljudi, je potrebno zdravstveni kader izobraževati in informirati in hkrati tudi informirati ženske, ki prihajajo na preventivne ginekološke ali na splošne preglede. Potrebno jih je poučiti o dejavnikih tveganja za nastanek raka materničnega vratu, da se simptomi pokažejo v napredovani fazi raka in da ga lahko preprečimo s preventivo, mlajšim dekletom pa pojasnimo pomen cepljenja proti HPV. Zaradi nizkega odstotka cepljenih deklet v Sloveniji proti HPV, bi bilo potrebno vključiti v ozaveščanje tudi šolstvo in starše. Menimo da bi zgodnje informiranje v osnovni šoli, poznavanje in predstavitev raka materničnega vratu in predstavitev programa ZORA na srednji šoli povečalo poznavanje programa in ozaveščenost o raku na materničnem vratu, s čimer bi se posledično več deklet oziroma žensk udeležilo programa v starejših letih. Potrebno bi bilo deljenje brošur o raku materničnega vratu, pomenu cepljenja deklic proti HPV in o pomembnosti prejetja vseh doz cepiv .Pravtako glede na precepljenost deklic v posameznih regijah, bi medicinske sestre, zdravniki, učitelji morali nameniti večjo pozornost seznanjenosti o cepljenju proti HPV v krajih, kjer je precepljenost nižja. Sezna-niti starše z neobveznim cepljenjem proti HPV in njegovi pomembnosti ter jim poslati brošure po pošti, izročiti osebno ali zadolžiti učitelje za dodatno informiranost. Pomembno je, da starši razumejo pomen cepljenja proti HPV ter da ženske razumejo priporočila medicinskih sester in pomembnost rednih ginekoloških pregledov ter hkrati udeleževanja v preventivnem programu. Večjo pozornost je potrebno nameniti ženskam, ki imajo patološki bris materničnega vratu, jih informirati o morebitnih nadaljnjih preiskavah, zdravljenju in zapletih ter zmanjšati strah in vznemir-jenje. Ob tem je potrebno nameniti veliko pozornost neodzivnicam in poiskati način, kako jih privabiti na udeležbo v presejalni program. Da bi dosegali cilje, je potrebno dodatno poučevanje kadra, izdelati brošure, zloženke in začeti z zgodnjim ozaveščanjem o programu ZORA, raku materničnega vratu in cepljenju proti HPV že v osnovnih šolah, kjer bi bilo smiselno začeti z zdravstveno vzgojo,osveščanjem in preprečevanjem raka materničnega vratu, s poudarkom na primarni preventivi v zgodnjem obdobju razvoja žensk. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 697 LITERATURA 1. Bruni, L., Barrionuevo-Rosas, L., Albero, G., Serrano, B., Mena, M., Gómez, D., Munoz, J. in Bosch, F. X. (2017). Human Papillomavirus and Related Diseases. HPV Information Centre. 27. 2. Ćorušić, A., Škrgatić, L., Mahovlić, V., Mandić, V., Planinić, P. in Karadža, M. (2010). Cervical cancer as a publich health issue- what next? Coll. Antropol., 34, 1: 301–307. 3. DP ZORA. (2009). Nekaj izčrpnejših pojasnil o programu ZORA. DP ZORA- Izjava za javnost. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana. 4. DP ZORA. (2017). Izjava za javnost ob Evropskem tednu preprečevanja raka materničnega vratu. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana. 5. Eder, K. (2007). Humani virusi papiloma in rak materničnega vratu. VColarič, D. (ur.). Izzivi dru- žinske medicine; Učno gradivo-zbornik seminarjev študentov Medicinske fakultete Univerze v Mariboru 4.letnik 2007/2008 (189). Maribor: Medicinska fakulteta. 6. Florjančič, M. in Kuster, M. (2015). Spodbujanje žensk k udeležitvi v programu ZORA. Sodobni koncepti cepljenj in preventive v osnovnen zdravstvenem varstvu. Nova Gorica: Fakulteta za vede o zdravstvu, Univerza na Primorskem. 7. Florjančič, M., Ivanuš, U. in Primic Žakelj, M. (2016). Oragniziranost in rezultati državnega presejalnega programa ZORA. Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji- AKTUALNO! Onkološke teme in dileme. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana. 8. Kesic, V., Poljak, M. in Rogovskaya, S. (2012). Cervical cancer burden and prevention activities in Europe. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev; 21 (9). 9. NIJZ. (2016). Udeležujte se presejalnih programov za raka: ZORA, DORA, SVIT!Teden boja proti raku. Ljubljana: NIJZ. 10. NIJZ. (2017). Najpogostejša vprašanja in odgovori o okužbi s HPV, raku materničnega vratu in cepljenju proti HPV. Pridobljeno s (21. 2. 2018). 11. Pakiž, M. (2016). Samoodvzem brisa nožnice na HPV.Obnovitveni kolposkopski tečaj. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana-DP ZORA. 12. Primic Žakelj, M., Zadnik, V., Pogačnik, A. in Uršič Vrščaj, M. (2006). Presejanje za raka maternič- nega vratu v Sloveniji in državni program ZORA. Radiol Oncol. Onkološki inštitut Ljubljana. 40: SI42–48. 13. Primic Žakelj, M., Krajc, M. in Zadnic, V. (2009). Državni presejalni programi za raka. Farm. vestn: 91–92. 14. Primic Žakelj, M. (2012). Breme raka materničnega vratu v svetu in Sloveniji. Smernice za obravnavo bolnic z rakom materničnega vratu v Sloveniji. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana. 15. Primic-Žakelj, M. in Ivanuš, U. (2015). Pregled dela in novosti v DP ZORA-2014/2015.Zbornik predavanj, Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana. 16. Takač, I. (2008). Predrakave spremembe in rak materničnega vratu. Pridobljeno s : (2. 3. 2018). 17. Torre, A., L., Bray, F., Siegel L. R., Ferlay, J., Lortet-Tieulent, J. in Jemal, A. (2015). Global Cancer Statistics, 2012. 18. Uršič -Vrščaj, M., Bašković, M., Bebar, S., Djuršić, A., Stržinar, V. in Vakselj, A. (2009). HPV in prepre- čevanje raka materničnega vratu. Zdrav Vestn: 39–41. 19. Uršič -Vrščaj, M. (2009). Naša lekarna, št. 34. Cepljenje je najučinkovitejši ukrep za preprečevanje bolezni: rak materničnega vratu. Pridobljeno s (30. 3. 2018). 20. WHO. (2016a). Human papillomavirus (HPV) and cervical cancer. Pridobljeno s (1. 3. 2018). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 698 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV pred. Šemrl Simon, dipl. zn., univ.dipl.org. SeneCura Sozialzentrum Söchau Forjan Jožica, dipl. m. s. Splošna bolnišnica Murska Sobota OCENJEVANJE DEJAVNIKOV TVEGANJA ZA PADEC PRI STARIH LJUDEH NA ODDELKU ZA NEAKUTNO BOLNIŠNIČNO OBRAVNAVO ASSESSMENT OF RISK FACTORS FOR FALLS IN ELDERLY AT THE DEPARTMENT OF NON-ACUTE HOSPITAL TREATMENT POVZETEK Teoretična izhodišča: Med vsemi nezgodami po svetu starostnike najbolj ogrožajo padci, saj se statistično dokazano s staranjem povečuje tudi njihova pogostost. Starost je tretje življenjsko obdobje, ki ga vsak starostnik doživlja drugače. Padec pacienta je pomemben pokazatelj kakovosti dela. Lahko je posledica različnih dejavnikov tveganja za nastanek padca pri starejših. Zato je zelo pomembno prepoznavanje dejavnikov tveganja za nastanek padca v starosti, saj lahko s preventivo preprečimo padce in poškodbe starejših, saj se po prvem padcu močno poveča tveganje za ponovni padec. Cilj: Cilj diplomskega dela je bil z raziskavo ugotoviti in preučiti, kateri so najpogostejši dejavniki tveganja za nastanek padca pri starih ljudeh na Oddelku za neakutno bolnišnično obravnavo. Zanimalo nas je tudi, ali medicinske sestre pogosteje načrtujejo varovalne ukrepe, ter si v kolikšni meri pomagajo z ocenjevalno lestvico. Metoda: Raziskava je temeljila na kvalitativni metodologiji raziskovanja z retrospektivno analizo podatkov. Uporabljena je bila deskriptivna metoda dela (analiza obravnavanega področja). Kot raziskovalni inštrument smo uporabili standardizirano ocenjevalno lestvico dejavnikov tveganja za padec v splošnih bolnišnicah – Morse. Uporabili smo tudi poročilo o neželenem dogodku, ki ga oseba izpolni po padcu. V raziskavi je bil uporabljen vzorec, ki je zajemal vse paciente stare od 65 let, ki so bili v navedenem obdobju pacienti na Oddelku za neakutno bolnišnično obravnavo in so med hospitalizacijo padli. Podatki, pridobljeni z raziskavo, so bili analizirani, obdelani in prikazani s pomočjo računalniškega programa Microsoft Word in Microsoft Excel. Rezultati: V izbranih obdobjih je skupaj padlo 99 pacientov. Ocena tveganja za padec je bila izpolnjena pri 100 % pacientov. Od tega je 72 pacientov (87 %) padlo enkrat, po dvakrat jih je padlo 6 (7 %), po trikrat pa je padlo 5 (6 %) pacientov. Po Morsejini ocenjevalni lestvici je bilo kar 52 pacientov (53 %) visoko ogroženih, nekaj manj, 33 pacientov (33 %) jih je bilo zmerno ogroženih, 14 pacientov (14 %) pa je bilo brez ogroženosti. Pri več kot polovici padcev 57 (58 %) je bil vzrok zmedenost, pri 22-ih padcih (22 %) potreba po odvajanju in izločanju, pri 14-ih (14%) padcih je bil vzrok sprememba položaja, pri 4-ih padcih (4 %) drugo, pri dveh padcih (2 %) pa je bila prisotna vrtoglavica. Razprava: Preventiva v starosti mora biti usmerjena na dejavnike tveganja, ki so specifični za posameznega starostnika in ne na dejavnike okolja, v katerem starostnik živi. Pri starostnikih se preprečevanje padcev začne že v mladosti z uvajanjem zdravega načina življenja in okolja. Pomembno vlogo pri prepoznavanju dejavnikov tveganja za padec in pri preprečevanju padcev ima medicinska sestra, ki mora delovati zdravstveno-vzgojno, saj je preventiva izrednega pomena. Ključne besede: starost, starostnik, staranje, padec, dejavniki tveganja, neakutna bolnišnična obravnava. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 699 UVOD »Staranje je proces, ki se začenja že od oploditve. Tekom življenja se vrstijo spremembe, ki jih imenujemo staranje. Prvi polovici življenja pravimo zorenje, drugo polovico življenja pa poimenujemo staranje« (Pečjak 2007, 13). »Staranje organizma ne moremo preprečiti, ker je staranje fiziološki proces. Lahko pa ga upočasnimo, predvsem z odstranjevanjem dejavnikov, ki povzročajo bolezensko staranje. Cilj naših prizadevanja ne sme biti zgolj podaljševanje življenja ampak tudi kakovostno staranje« (Poredoš 2004, 755). Blagojevičeva (2009, 5) definira starost kot »neizbežen del življenja, ki je poln spominov in življenjskih izkušenj. V starosti oslabijo naše telesne moči in umske sposobnosti. Staranje je kot normalen proces, na katerega vplivajo zunanji in notranji dejavniki: • zunanji dejavniki, ki vplivajo na staranje so: telesna aktivnost, življenjski slog, vplivi škodljivih dejavnikov iz okolja in zdravstveno varstvo, kajenje; • notranji dejavniki, ki vplivajo na staranje so odvisni od dednega materiala v celičnem jedru in nagnjenosti k bolezni«. Vsak starostnik doživlja starost, kot življenjsko obdobje, drugače. Izpolnjena življenjska pričakovanja predstavljajo pozitiven vidik staranja, negativen vidik staranja pa predstavljajo predvsem izguba partnerja, zdravja in znižanje dohodkov. »Vse našteto pa vpliva na oceno lastnega stanja, odnos do okolja, ki ga starostniki izberejo za svoje življenje« (Imperl 2012, 28). »V današnji družbi opazujemo staranje in starost v dveh vsebinsko različnih oblikah, staranje posameznika in družbe. Pri staranju posameznika gre za življenjsko dobo, pri staranju družbe pa gre za staranje prebivalstva. Staranje pomeni povečanje deleža prebivalstva, ki je starejše od 60 let« (Cijan in Cijan 2003, 33). »Po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije Lipar (2012, 70) navaja, da je padec stanje, ko se posameznik neprostovoljno zruši na tla. S starostjo je zelo povezana prevalenca padcev, ki narašča pri starejših ljudeh, starih nad 65 let, od 30 %, pri starejših od 80 let pa 50 %«. Najpogostejša „nesre- ča“ v vsakdanjem življenju je padec pri starejših, ki je vodilni vzrok smrti zaradi poškodb. Cijan in Cijan (2003, 96) trdita, da je padec posredni dokaz, da pacient nima več popolnega nadzora nad svojim telesom, zato so padci eden od bistvenih dejavnikov, zaradi katerih geriatrija pridobiva pomen kot znanost per se. Med kazalnike kakovosti spadajo tudi padci pacientov. »Za zmanjševanje števila padcev in s tem povečano kakovost obravnave pacientov bi bilo potrebno ugotoviti njihove značilnosti ter razmisliti o uvedbi dodatnih ukrepov za njihovo preprečevanje« (Vrabič 2011, 55). Čeprav stari ljudje pogosto padejo, padci niso normalen del starosti, so pa vzrok za zmanjšano kakovost življenja, številne poškodbe in eden od pomembnejših dejavnikov smrti pri starih ljudeh (Veninšek 2011, 187). »Eno izmed najpogostejših težav v starosti predstavljajo padci, ki ogrožajo neodvisnost starih ljudi. Padci so posledica kombinacij večih dejavnikov tveganja. Ena od pomembnih nalog družbene skrbi za starejše je tudi preprečevanje padcev. Padci so pogost dejavnik, ki povzročajo poškodbe, hospitalizacije in namestitve v socialne zavode. Padci, ki se ponavljajo vodijo v funkcionalno oviranost. Vsako leto pade najmanj 30 odstotkov populacije starejše nad 65 let, od tega jih kar 20 odstotkov potrebuje zdravstveno oskrbo in od tega se 5 odstotkov konča z različnimi vrstami zlomov« (Tomšič in Rugelj 2011, 99–100). Staranje prebivalstva se z vsakim dnem bolj dotika medicinskih sester. Na področju pridobivanja znanj in veščin, morajo medicinske sestre prevzeti odgovornost, ki jo bodo nato prenesle v prakso s ciljem, da bi zagotavljale kakovostno zdravstveno obravnavo in oskrbo starejših ljudi. Vloga medicinske sestre je zelo pomembna, saj starejši ljudje potrebujejo za samostojno in kakovostno staranje strokovno pomoč in oporo (Skela Savič idr. 2010, 89–90). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 700 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 2 EMPIRIČNI DEL 2.1 Namen in cilji raziskovanja Namen diplomskega dela je predstaviti dejavnike tveganja za nastanek padca pri starih ljudeh na Oddelku za neakutno bolnišnično obravnavo. Cilji diplomskega dela v teoretičnem delu so: • predstaviti vlogo medicinske sestre pri preprečevanju padcev na Oddelku za neakutno bolnišnič- no obravnavo; • predstaviti pomen Morsejine ocenjevalne lestvice z vidika preprečevanja padcev; • predstaviti Oddelek za neakutno bolnišnično obravnavo, ki zaradi svoje specifike narave delovanja predstavlja velik izziv pri delu vsake diplomirane medicinske sestre. Cilji diplomskega dela v raziskovalnem delu so: • ugotoviti, v katerem prostoru prihaja do najpogostejših padcev pri pacientih na Oddelku za neakutno bolnišnično obravnavo; • ugotoviti, v katerem času prihaja do največjega števila padcev pri pacientih na Oddelku za neakutno bolnišnično obravnavo; • ugotoviti, koliko starostnikov je po padcu potrebovalo zdravniško pomoč; • ugotoviti, koliko pacientov je zaradi spremembe zdravstvenega stanja po padcu potrebovalo po-moč pri izvajanju osnovnih življenjskih aktivnostih; • ugotoviti, kateri dejavniki tveganja vplivajo na nastanek padca pri pacientih na Oddelku za neakutno bolnišnično obravnavo. 2.2 Raziskovalne hipoteze, raziskovalna vprašanja 2.2.1 Raziskovalna vprašanja RV 1: Kateri dejavniki vplivajo na nastanek padcev? RV 2: Katere ukrepe načrtujejo medicinske sestre najpogosteje pri pacientih, ki so ocenjeni z zmernim in katere ukrepe v primeru ocenitve z visokim tveganjem za padec? 2.2.2 Raziskovalne hipoteze Hipoteza 1: Na podlagi ocene tveganja za padec po lestvici Morse je večina starostnikov ocenjenih z zmernim tveganjem za padec. Hipoteza 2: Ugotoviti pomembnost Morsejine ocenjevalne lestvice za tveganje padca pri pacientu. Hipoteza 3: Obstaja razlika ocene tveganja za padec med starostniki v starostnih skupinah. Hipoteza 4: Starostniki potrebujejo po padcu veliko več pomoči s področja zdravstvene nege, s področja medicine. 2.3 Raziskovalna metodologija Raziskava je temeljila na kvalitativni metodologiji raziskovanja z retrospektivno analizo podatkov. Uporabili smo metodo deskripcije (analiza obravnavanega področja). 2.3.1 Metode in tehnike zbiranja podatkov Raziskava je bila izvedena v Splošni bolnišnici Murska Sobota na Oddelku za neakutno bolnišnično obravnavo. Vlogo za pridobitev soglasja k raziskavi smo vložili v tajništvo Službe zdravstvene nege po predhodni pozitivni pridobitvi sklepa Komisije za študijske zadeve AME-ECM o ustreznosti dispozicije diplomskega dela. Retrospektivna študija je zajemala podatke iz zdravstveno negovalne dokumentacije in informacijskega sistema splošne bolnišnice, zbrane v obdobju od 1. januarja do 31. decembra 2014, od 1. januarja do 31. decembra 2015, od 1. januarja do 31. decembra 2016 ter od 1. januarja do 31. decembra 2017. Število padcev, čas padcev, njihove vzroke in posledice, smo prikazali in zbrali s pomočjo obrazca, ki je sestavljen za namen evidentiranja incidentov padcev v Splošni bolnišnici Murska Sobota. Z uporabo informacijskega sistema BIRPIS 21 pa smo pridobili podatke potrebne za izvedbo diplomskega dela. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 701 2.3.2 Opis instrumentarija Kot raziskovalni inštrument smo uporabili: standardizirano ocenjevalno lestvico dejavnikov tveganja za padec v splošnih bolnišnicah – Morse. Lestvica vsebuje 6 dejavnikov tveganja za padec (padec pri pacientu v anamnezi, spremljajoče medicinske diagnoze, pripomočki za pomoč pri gibanju, žilni ali drugi pristopi, hoja, duševno stanje). Na podlagi izbranih točk bomo starostnika ocenili z majhnim, zmernim in velikim tveganjem za padec. Uporabili smo tudi poročilo o neželenem dogodku, ki ga oseba izpolni po padcu. V obrazec se vpisuje čas neželenega dogodka, odsek oddelka (NO, PBZ), kraj neželenega dogodka, kaj se je zgodilo, zavest pred dogodkom, pomičnost pred dogodkom, preventivni varovalni ukrepi pred in po dogodku, medikamentozna terapija pred in po neželenem dogodku, obveščenost osebja pred in po dogodku, poročilo zdravnika, telesna in materialna poškodba. 2.3.3 Opis vzorca V raziskavi je bilo zajeto 99 padcev pacientov. Raziskavo smo izvedli na osnovi kazalnika kakovosti za padce v Splošni bolnišnici Murska Sobota v letih 2014, 2015, 2016 in 2017. Podatki, ki smo jih zajeli v raziskavi, so bili v navedenem obdobju zbrani na Oddelku za neakutno bolnišnično obravnavo. Uporabili smo dokumentacijo 99 pacientov, starejših od 65 let, ki so bili v opazovanem času sprejeti in odpuščeni na Oddelku za neakutno bolnišnično obravnavo v Splošni bolnišnici Murska Sobota. 2.3.4 Opis obdelave podatkov Na osnovi empirično zbranih podatkov smo podatke obdelali v programu Excel, s pomočjo katerega je bila izvedena statistična analiza podatkov. Rezultate smo predstavili v grafični obliki, s pomočjo programov Microsoft Word in Microsoft Excel. 2.5 Razprava Padci pacientov in posledično z njimi povezane poškodbe predstavljajo v zdravstveni negi pomemben del področja varnosti, saj so najpogostejši vzrok dolgotrajnejše hospitalizacije oziroma zdravstvene oskrbe, kar zvišuje stroške zdravljenja. Vsak padec je potrebno jemati resno, poiskati potencialne vzroke ter jih ustrezno odpraviti. V diplomskem delu smo ugotavljali, kateri dejavniki tveganja vplivajo na nastanek padca pri starih ljudeh. Raziskavo smo izvedli v Splošni bolnišnici Murska Sobota na Oddelku za neakutno bolnišnično obravnavo na podlagi kvalitativne metodologije raziskovanja z retrospektivno analizo podatkov, ki smo jih pridobili iz dokumenta Poročilo o neželenem dogodku s pomočjo informacijskega programa Birpis 21. Uporabili smo metodo deskripcije (analiza obravnavanega področja). Raziskavo smo izvedli na osnovi kazalnika kakovosti za padce v Splošni bolnišnici Murska Sobota v letih 2014, 2015, 2016 in 2017. Podatki, ki smo jih zajeli v raziskavi, so bili v navedenem obdobju zbrani na Oddelku za neakutno bolnišnično obravnavo. Uporabili smo dokumentacijo 99 pacientov, starejših od 65 let, ki so bili v opazovanem času sprejeti in odpuščeni na Oddelku za neakutno bolnišnično obravnavo v Splošni bolnišnici Murska Sobota. V raziskavo je bilo vključeno 99 pacientov, od tega 48 moških in 51 žensk. Raziskovalno vprašanje št. 1: Kateri dejavniki vplivajo na nastanek padcev? »Blagojevičeva (2009, 5) opisuje vzroke, ki privedejo do padcev, le-ti pa so povezani s starostjo, boleznijo in okoljem. Padci in posledično z njimi nastale poškodbe lahko nastanejo v celotnem življenjskem obdobju«. Eden od poglavitnih vzrokov za padec je starost, kajti z leti se pri starostniku zaradi starostnih sprememb zmanjšuje funkcionalna sposobnost, upočasnijo se različni procesi, izgubi se nekaj fleksibilnosti, refleksi se upočasnijo in koordinacija gibov se slabša. To smo potrdili tudi v naši raziskavi, saj je kar največ, 37 pacientov, bilo starih med 75–84 let, sledi 28 pacientov starih med 85–94 let, 27 pacientov je bilo starih med 65–74 let, 7 pacientov pa je bilo starih med 95–104 let. S temi podatki smo potrdili, da starost vpliva na pogostost padcev. Zelo pomemben vzrok za padce je tudi čas nastanka padca. V Splošni bolnišnici Murska Sobota poteka delo zdravstvene nege kontinuirano v treh oz. preko vikenda v dveh izmenah 24 ur, vendar se število članov negovalnega tima v vseh izmenah spreminja. Kar največ, 37 padcev, se je pripetilo v dopoldanskem času, ko se izvajajo aktivnosti zdravstvene nege in je prisotnih največje število članov negovalnega tima. Nekaj manj, 34 padcev, se je pripetilo v nočnem času, ko je v službi manj negovalnega kadra. Najmanj, 28 padcev, se je pripetilo v popoldanskem času, ko je v službi manj negovalnega kadra kot v dopoldanski izmeni in več kot v nočni izmeni. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 702 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Če analiziramo padce po spolu pacientov ugotovimo, da je padlo 48 moških in 51 žensk, kar potrjuje dejstvo, da ženske padajo pogosteje kot moški. Glede na odvisnost od pomoči medicinske sestre ugotovimo, da se je 52 padcev zgodilo pri pacientih, ki so delno odvisni, 34 padcev se je zgodilo pri pacientih, ki so popolnoma odvisni in 13 padcev pri pretežno samostojnih pacientih. Glede na hojo pacienta se je največ padcev pripetilo pri 45 nepomičnih pacientih, ki so uporabljali invalidski voziček, sledijo pacienti s slabotno hojo, teh je bilo 35, pri 19-ih pacientih pa je bila hoja motena. Če ugotavljamo glede na oceno ogroženosti po Morsejini ocenjevalni lestvici, lahko vidimo, da je bilo kar 52 pacientov visoko ogroženih za nastanek padca, nekaj manj, 33 pacientov, jih je bilo zmerno ogroženih, 14 pacientov pa je bilo brez ogroženosti. Po mestu nastanka padca lahko ugotovimo, da se je največ, kar 68 % padcev, zgodilo v bolniški sobi, 21 % padcev v sanitarnih prostorih (stranišče, kopalnica), na hodniku pa 10 % padcev. 1 % padec pa je bil zabeležen na stopnišču. Če analiziramo padce glede na vzrok, je bil pri več kot polovici padcev vzrok zmedenost (58 %), pri 22 % potreba po odvajanju in izločanju, pri 14 % padcev sprememba položaja, pri 4 % drugo ter pri 2 % je bila prisotna vrtoglavica. Glede na vrsto padca, ugotovimo, da je največ pacientov, kar 52, bilo najdenih na tleh / padec brez prič, sledi zdrs pri 19-ih pacientih, padec s postelje je bil zabeležen pri 11-ih pacientih, padec pri 9-ih pacientih, druga vrsta padca (spotik, padec pri hoji, zdrs s stola) pa je bila prisotna pri 8-ih pacientih. Če ugotavljamo dejavnike tveganja za padec ob sprejemu, je v 97 primerih bil vzrok osnovna bolezen / poškodba, pripomočke za gibanje je uporabljalo 53 pacientov, pri 40-ih pacientih je bil padec v anamnezi, pri 62-ih pacientih je bila prisotna inkontinenca, v 9-ih primerih pa so bili prisotni razni žilni oziroma drugi pristopi (NGS, TUK, PEG). Če ugotavljamo dejavnike tveganja za nastanek padca s strani zunanjega okolja, je 33 pacientov padlo zaradi spolzkih, mokrih tal, 46 pacientov je padlo zaradi višine postelje, 11 jih je padlo zaradi visokega oziroma nizkega stranišča, 6 pacientov je imelo neprimerno obutev, v treh primerih je bila ovira na poti. Če analiziramo dejavnike tveganja za padce povezanih s terapijo, lahko vidimo, da so v 77 primerih bile prisotne psihotropne substance (sedativi, diazepini, anksiolitiki, antipsihotiki, psiholeptiki), v 74 primerih so imeli pacienti več kot šest zdravil in v 68 primerih so imeli pacienti predpisane še antihipertenzive. Raziskovalno vprašanje št. 2: Katere ukrepe načrtujejo medicinske sestre najpogosteje pri pacientih, ki so ocenjeni z zmernim in katere ukrepe v primeru ocenitve z visokim tveganjem za padec? Da so poškodovani starostniki težki pacienti, navajata tudi Herman in Tonin (2008, 819), zato je izredno pomembna preventiva padcev. Najpogostejši načini, s katerimi pripomorejo k zmanjševanju padcev, so pomoč starostniku pri premeščanju iz postelje v invalidski voziček in obratno ter svetovanje glede ustrezne obutve. Eden najbolj efektivnih je zagotovo večkratno opravljanje obhodov, kar je v svoji raziskavi potrdil tudi Šemrl (2012). Takoj po padcu je potrebno poškodovanemu nuditi prvo pomoč. Poleg le-te smo na Oddelku za neakutno bolnišnično obravnavo v 10-ih primerih oskrbeli rano in zaustavili krvavitev, v dveh primerih opravili Rtg slikanje in travmatologa, v 70-ih primerih namestili pacienta v primeren položaj, v 60-ih primerih je bila dovolj zgolj pomiritev pacienta, v 28-ih primerih smo izvedli kontrolo vitalnih funkcij, v 13-ih primerih smo namestili hladne obkladke, pri 99 primerih je bilo izvedeno poostreno opazovanje. Poleg izpolnjevanja Morsejine ocenjevalne lestvice je za oceno ogroženosti bistvenega pomena anamneza in opazovanje pacienta (zaznavanje vsakega dejavnika pri pacientu ali njegovem neposrednem okolju, ki bi lahko kakorkoli zvišal možnost padca) s strani vseh zaposlenih, ki so v stiku s pacientom. Šele skupek vseh teh aktivnosti nam ponudi celostno oceno ogroženosti pacienta za padec. Glede na to lahko načrtujemo in izvajamo preventivne ukrepe, aktivnosti, ki naj bi padec preprečile (Rajh idr. 2010). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 703 Ukrepi oziroma aktivnosti zdravstvene nege, ki jih medicinske sestre najpogosteje načrtujejo za preprečevanje padcev / poškodb pri pacientih brez ogroženosti (nizka ogroženost) za padec / po- škodbo so: • seznanitev pacienta z okoliščinami na oddelku (bolniška soba, postelja, sanitarije); • seznanitev pacienta s klicno napravo in takojšen odziv na pacientov klic (pacienta spodbuja-mo, da pokliče osebje, kadar je negotov, ima težave z ravnotežjem in s tem aktivno sodeluje pri preprečevanju padcev); • zagotovitev primerne in varne obutve, obleke (osebni, nedrseči copati, primerna velikost bolniš- kega perila); • poučevanje pacienta o pravilni uporabi ortopedskih pripomočkov (vključevanje fizioterapevtov); • odstranitev potencialnih ovir za nemoteno pacientovo gibanje v okolju (infuzijska stojala, mizice ob postelji, invalidski vozički, bergle, ustrezno zaščiteni kabli, zagotoviti suha tla); • poučevanje pacienta glede uporabe stabilnega pohištva kot opore pri hoji (oprijemala na stenah); • namestitev pacientove postelje na njemu primerno višino in znižanje postelje v času spanja in počitka; • zagotovitev primerne osvetlitve prostorov; • nudenje pomoči glede na stopnjo samooskrbe; • blokiranje koleščkov na posteljah, pohištvu, posteljnih mizicah, invalidskih vozičkih; • uporaba posteljnih ograjic na pacientovo željo ali glede na našo strokovno presojo; • poučevanje pacienta o pravilnem vstajanju (postopno, počasi, na strani, ki je ustrezna in varna); • zdravstveno-vzgojno delo pacienta in svojcev v smislu preprečevanja padcev / poškodb (Rajh idr. 2010). Ukrepi oziroma aktivnosti zdravstvene nege, ki jih medicinske sestre najpogosteje načrtujejo za preprečevanje padcev / poškodb v primeru ocenitve pacienta z zmernim tveganjem za padec / po- škodbo so: • upoštevanje vseh aktivnosti, ki jih izvajamo pri nizki ogroženosti; • poostritev nadzora in nudenje pomoči pacientu glede na stopnjo samooskrbe; • namestitev predmetov na pacientu dostopno mesto; • ponovni pregled / ocena pacientove (varne) obutve; • kontrola pacientove pravilne uporabe ortopedskih pripomočkov; • opozarjanje osebja na povečano tveganje za padec; • dokumentiranje povečane ogroženosti za padec v negovalno dokumentacijo (sprememba negovalnega načrta); • nadzorovanje ustreznosti vnosa hrane in tekočine; • prepoznavanje pacientovih potreb po izločanju; • izvajanje nadzora in pomoči pri gibanju; • izvajanje aktivnosti, ki zmanjšujejo strah in bolečino ter o dejavniku tveganja obvestiti zdravnika; • uporaba posteljnih ograjic glede na našo strokovno presojo; • poučevanje pacienta in svojcev o tveganju nastanka padca (Rajh idr. 2010). Ukrepi oziroma aktivnosti zdravstvene nege, ki jih medicinske sestre najpogosteje načrtujejo za preprečevanje padcev / poškodb pri pacientih v primeru ocenitve pacienta z visokim tveganjem za padec / poškodbo so: • upoštevanje nekaterih aktivnosti, ki jih izvajamo pri nizki in vseh aktivnosti, ki jih izvajamo pri zmerni ogroženosti; • namestitev pacienta v sobo, ki je blizu negovalnega tima zaradi kontinuiranega opazovanja; • uporaba vseh ustreznih zaščitnih sredstev in pripomočkov za preprečevanje padcev / poškodb; • spodbujanje pacienta, naj vedno pokliče osebje za pomoč pri gibanju (klicna naprava); • zagotavljanje stalnega nadzora pri gibanju in premikanju; • pogovor / posvet negovalnega osebja z zdravnikom glede zdravil, ki jih pacient prejema; • uporaba posteljnih ograjic (drugih posebnih varovalnih ukrepov po naročilu zdravnika); • varnostni obhodi in pogost nadzor (glede na pacientovo zdravstveno stanje) (Rajh idr. 2010). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 704 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Postavili smo štiri hipoteze. Hipoteza 1: s katero smo predvidevali, da je na podlagi ocene tveganja za padec po lestvici Morse večina starostnikov ocenjenih z zmernim tveganjem za padec, ni potrjena. Več kot polovica pacientov, kar 52 % je po Morsejini ocenjevalni lestvici bilo visoko ogroženih za možnost nastanka padca. Hipoteza 2: s katero smo ugotavljali pomembnost Morsejine ocenjevalne lestvice za tveganje padca pri pacientu, je potrjena. Obstoječa ocenjevalna lestvica dejavnikov tveganja za padec zadovoljivo opozori na tveganje za padec in zadostuje za oceno dejavnikov tveganja. Z uporabo Morsejine ocenjevalne lestvice smo lažje prepoznali paciente, ki so bili ocenjeni z majhnim do zmernim tveganjem za padec oziroma z visokim tveganjem. Hipoteza 3: s katero smo predvidevali, ali obstaja razlika ocene tveganja za padec med starostniki v starostnih skupinah, ni potrjena. Starostniki so v različnih starostnih skupinah različno ocenjeni z majhnim do zmernim tveganjem oziroma visokim tveganjem za padec. Hipoteza 4: s katero smo predvidevali, da starostniki po padcu potrebujejo veliko več pomoči s področja zdravstvene nege kakor s področja medicine, je potrjena. Z raziskavo smo ugotovili, da je po padcu pomoč pri življenjskih aktivnostih potrebovala tretjina starostnikov. Ob padcu se je poškodovalo 33 % starostnikov. Od tega je v 13 % prisotna odrgnina, v 9 % bolečina, v 8 % udarnina, v 2 % krvavitev iz rane, pri 1 % pa je bil prisoten hematom. 67 % padcev se je končala brez poškodbe. »Rok Simonova (2004) ugotavlja, da je zaradi poškodb padcev v bolnišnico sprejeti več kot petina starejših ljudi, ki so po končanem zdravljenju premeščenih iz svojih domov v različne ustanove«. 3 ZAKLJUČEK Starostniki so ogrožena skupina, pri katerih je potrebno skrbeti tudi za varnost pred morebitnimi nezgodami, med katere zagotovo spadajo tudi padci. Zagotavljanje varnosti pacientov v zdravstvenih institucijah ima zelo velik pomen za vse zaposlene v zdravstveni negi kakor tudi za paciente in njihove svojce. Starostnikom pa je potrebno skozi ves čas kontinuirano nuditi 24 urno zdravstveno nego, zdravstveno vzgojo ter čim več varnosti. Glede na podatke so v zdravstvenih ustanovah padci pacientov pogosto prijavljen neželen dogodek. Rizične skupine pacientov, ki so najbolj dovzetne za padce so: majhni otroci, starostniki, dementni pacienti, nepomični ali slabše pomični pacienti in drugi. Vzroki, ki privedejo do nastanka padca pa so zanje različni. Pri opravljanju osnovnih življenjskih aktivnosti je potrebno takšnim pacientom zagotoviti diskretni nadzor in pomoč. V diplomskem delu smo predstavili posebnosti staranja in starostnika, predstavili zdravstveno nego starostnika, opisali, kaj je padec ter varnost pacientov. Ugotovili smo tudi dejavnike tveganja za nastanek padca pri starih ljudeh ter izpostavili posledice ter najpogostejše poškodbe padcev. Predstavili smo vlogo medicinske sestre pri preprečevanju padcev ter ukrepe za preprečevanje oziroma zmanjšanje padcev. Zagotavljanje varnosti pacientov je usmerjena v preprečevanje dejavnikov tveganja za nastanek padca. Pri starih ljudeh pa so predvsem prepoznavanje dejavnikov tveganja, vzrokov in zavedanje posledic ključni elementi pri preprečevanju padcev in poškodb. Pomembno vlogo v skrbi za varnost in preprečevanje padcev starostnikov ter njihovih posledic ima medicinska sestra. Delovati mora zdravstveno-vzgojno, saj je zelo pomembna preventiva in osve- ščanje starostnikov in njihovih svojcev o problematiki padcev. Zavedati se moramo, da lahko s pravočasnim ukrepanjem, odstranitvijo in nadzorom dejavnikov tveganja za padce zmanjšamo verjetnost padcev in njihovih posledic na minimum. Pomembno je upoštevati geslo, ki pravi, da je vsak padec, en padec preveč. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 705 SEZNAM LITERATURE IN VIROV 1. Blagojevič, S. (2009). Padci in starostniki. Spominčica – Glasilo Slovenskega združenja za pomoč pri demenci 7 (1), 5. 2. Cijan, R. in Cijan, V. (2003). Zdravstveni, socialni in pravni vidiki starostnikov. Maribor: Visoka zdravstvena šola. 3. Gašparovič, M. (2007). Priročnik za družinske negovalce. Ljubljana: Dom starejših občanov Grosuplje. 4. Herman, S. in Tonin, M. (2008). Poškodbe starostnikov Zdravstveni Vestnik. 77, 819–821. 5. Imperl, F. (2012). Kakovost oskrbe starejših – izziv za prihodnost. Logatec: Firis Imperl. 6. Lipar, T. (2012). Kakovostna starost: Iz gerontološke literature. Revija za gerontologijo in medgeneracijsko sožitje, 15 (1), 70–72. 7. Pečjak, V. (2007). Psihologija staranja. Bled: samozaložba. 8. Poredoš, P. (2004). Zdravstveni problemi starostnikov. Zdravstveni Vestnik 73 (10), 753–756. 9. Rajh, B, Šemrl, S., Štuhec, D. (2010). Navodilo za delo aktivnosti zdravstvene nege glede na stopnjo ogroženosti v Splošni bolnišnici Murska Sobota. BOP ND 75 02. 10. Rok Simon, M. (2004). Preprečevanje poškodb pri starostniku. V Smrkolj, V., Komadina, R. (ur.). Gerontološka travmatologija (285–288). Celje: Grafika center. 11. Šemrl, S. (2012). Preprečevanje padcev – strokovni izziv za medicinsko sestro. V Železnik, D., Ka-učič, B. M., Železnik, U. Inovativnost v koraku s časom: zbornik predavanj z recenzijo. 2. Znanstvena konferenca z mednarodno udeležbo s področja zdravstvenih ved, 18. september 2012 (146–153). Slovenj Gradec: Visoka šola za zdravstvene vede. 12. Skela Savič, B., Zurc, J. in Hvalič Touzery, S. (2010). Staranje populacije, potrebe starostnikov in nekateri izzivi za zdravstveno nego. Obzornik Zdravstvene Nege 44 (2), 89–100. 13. Skornšek, A. (2010). Zdravstvena nega v geriatrični dejavnosti: skripta za interno rabo. Slovenj Gradec: Šolski center, Srednja zdravstvena šola. 14. Tomšič, M. in Rugelj, D. (2011). Ugotavljanje dejavnikov tveganja za padce pri starejših. Pridobljeno s http://www2.zf.uni-lj.si/ri/publikacije/staranje2011/10.pdf (18. september 2017). 15. Veninšek, G. (2011). Gerontološko društvo Slovenije. Bolezni in sindromi v starosti 5. Celovita obravnava padcev in praksa v tujini. Starost in padci. Ljubljana. 16. Vrabič, M. (2011). Padci pacientov, hospitaliziranih v Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu Republike Slovenije – vidik zdravstvenih delavcev. Obzornik Zdravsteve Nege 45 (1), 55–60. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 706 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Tjaša Tkalec, dipl. m. s. pred. Leon Šabjan, mag. zdr. nege viš. pred. Edvard Jakšič, mag. zdr. nege. ZADOVOLJSTVO NOSEČNIC V POMURJU Z IZVEDBO ŠOLE ZA BODOČE STARŠE SATISFACTION WITH EXECUTION OF SCHOOL FOR FUTURE PARENTS BY PREGNANT WOMEN IN POMURJE POVZETEK Teoretična izhodišča: V času nosečnosti žensko telo doživlja veliko sprememb na fizični in psihični ravni. Ženska se v tem obdobju srečuje s številnimi vprašanji, težavami ter dvomi, odgovore pa lahko dobi v šoli za bodoče starše. V sklopu kratkih predavanj, ki so razdeljena na zgodnjo in pozno no-sečnost, nosečnica in njen partner spoznavata fiziologijo nosečnosti in se pripravljata na njen višek – porod. Cilji šol za bodoče starše so bodoča starša čim bolj podučiti o poteku nosečnosti, porodu in porodni bolečini, negi, hranjenju in rokovanju z novorojenčkom, dojenju in poporodnem obdobju, s tem pa zmanjšati strah pred neznanim in omogočiti prijetno porodno izkušnjo. Namen raziskave je bil ugotoviti, kako zadovoljne so uporabnice pomurskih šol za bodoče starše, ter podati morebitne predloge za izboljšavo kakovosti. Metoda: Raziskava je temeljila na neeksperimentalni kvantitativni raziskovalni metodi. Za zbiranje primarnih podatkov je bil kot instrument uporabljen anketni vprašalnik, sestavljen iz 18 vprašanj. Raziskovalni vzorec so predstavljale uporabnice šol za bodoče starše v Pomurju, in sicer v Zdravstvenem domu Lendava, Zdravstvenem domu Murska Sobota, Zdravstvenem domu Gornja Radgona, Zdravstvenem domu Ormož ter na ginekološko-porodniškem oddelku Splošne bolnišnice Murska Sobota. Skupno je v raziskavi sodelovalo 90 žensk. Rezultati: 93 % anketirank meni, da so v nosečnosti bolj dovzetne za nova znanja, povezana z zdravim načinom življenja. 85 % žensk se je za obisk šole za bodoče starše odločilo, ker želijo iz-popolniti svoje znanje o nosečnosti, porodu in negi novorojenčka. 82 % partnerjev obiskuje šolo za bodoče starše. 95 % partnerjev bo prisotnih ob porodu. 30 % žensk navaja, da največ novega znanja o nosečnosti in porodu pridobijo na spletu. 88 % anketirank meni, da so predavanja v šoli za bodoče starše vsebinsko dovolj bogata, 24 % jih navaja, da so predavanja polna koristnih in uporabnih informacij. 18 % anketirank si želi več praktičnih vaj. Povprečno v šoli za bodoče starše predavajo trije predavatelji. 29 % anketirank si želi pridobiti še več informacij od babice. 61 % nosečnic je šolo za bodoče starše ocenilo kot odlično (5). Razprava: Ugotovljeno je bilo, da so vse pomurske šole za bodoče starše dobro organizirane in kakovostno izvedene. Predavanja so vsebinsko dovolj bogata, zanimiva, razumljiva in potekajo v sproščenem vzdušju. Da bi zmanjšali razlike in zagotovili enako kakovost šol za bodoče starše po celotni državi, bi bilo najbolje uvesti nacionalni standardiziran program šol za bodoče starše po celotni državi. Ključne besede: šola za bodoče starše, reproduktivno zdravje, zdravstvena vzgoja, nosečnost. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 707 ABSTRACT Introduction: During pregnancy a woman’s body goes through many changes on a physical and psychological level. In that period a woman encounters many questions, problems and doubts, and she can find answers in parent education classes. Through short lectures, divided into early and late pregnancy, the pregnant woman and her partner learn about the physiology of pregnancy and prepare for its climax – birth. The aims of parent education classes are to teach parents-to-be about the course of the pregnancy; about childbirth and labour pain; about caring for, feeding and handling a newborn; about breastfeeding and the postpartum period, thus reducing their fear of the unknown and enabling a pleasant birth experience. The purpose of this research was to determine the satisfaction of female users of parent education classes in the Pomurje region, and to provide potential suggestions for improving classes' quality. Method: The survey was based on a non-experimental quantitative research method. A questionnaire, consisting of 18 questions, was used as the instrument for collecting primary data. The survey sample encompassed female users of parent education classes in the Pomurje region, namely at the Lendava Community Health Centre, Murska Sobota Community Health Centre, Gornja Radgona Community Health Centre, Ormož Community Health Centre, and at the Gynae-cology and Obstetrics ward of the Murska Sobota General Hospital. A total of 90 women took part in the survey. Results: 93% of respondents are of the opinion that while pregnant they are more susceptible to new knowledge connected with a healthy lifestyle. 85% of the women decided to attend parent education classes because they wanted to improve their knowledge of pregnancy, childbirth and caring for a newborn. 82% of their partners are attending parent education classes. 95% of their partners will be present at birth. 30% of the women stated that they mostly gain new knowledge of pregnancy and childbirth online. 88% of respondents are of the opinion that the lectures at parent education classes have sufficiently rich contents, while 24% stated that the lectures are full of beneficial and useful information. 18% of respondents wish for a greater amount of practical exercises. On average, parent education classes are taught by three lecturers. 29% of respondents want to obtain more information from a midwife. 61% of pregnant women rated parent education classes as excellent (5). Discussion: It has been established that all of the parent education classes in the Pomurje region are well organised and implemented in a quality manner. The lectures have sufficiently rich contents, are interesting, understandable, and carried out in a relaxed atmosphere. In order to reduce differences and ensure the same quality of parent education classes throughout the country, it would be best to introduce a national standardised programme into parent education classes throughout the country. Keywords: Parent education classes, reproductive health, health education, pregnancy. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 708 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 1 UVOD »Porod kot višek in zaključek nosečnosti predstavlja nosečnici čustveno in izkustveno najintenziv-nejše obdobje nosečniškega procesa. Namen prenatalnega varstva je rojstvo zdravega otroka, ne da bi bilo ogroženo življenje in zdravje nosečnice, kar se lahko doseže, če pride nosečnica rodit pripravljena in v dobri psihofizični kondiciji« (Prelec 2003, 41). Izobraževanje nas spremlja na vsakem koraku, v službi, v zdravstvenih ustanovah, knjižnicah, muze-jih, lekarnah in športnem igrišču. Temu se ni mogoče izogniti. Z izobraževanjem se srečujemo vse življenje, kar lahko poimenujemo kot vseživljenjsko ali perma-nentno izobraževanje. Z vseživljenjskim izobraževanjem pa je tesno povezana zdravstvena vzgoja, ki izobražuje, ozavešča in vzgaja ljudi za zdravo življenje ter jih pripravlja na pravočasno in pravilno ukrepanje ob morebitnem pojavu bolezni (Hoyer 2005, 48–49). Tudi na šolo za bodoče starše je treba gledati z vidika vseživljenjskega učenja, s pomočjo katerega nosečnica pridobi vpogled in razumevanje socialnih, čustvenih in psiholoških potreb sebe in otroka (Macdonald idr. 2011, 243). Šolo za starše uvrščamo v formalno obliko izobraževanja, ki ga avtorica Hoyer definira kot »tiste vrste učenja, ki so organizirane v obliki šolskega dela, tudi pouka za odrasle. Celoten vzgojno-izobraževalni proces poteka v neposrednem osebnem stiku učitelja (zdravstvenega vzgojitelja) z učen-ci (varovanci – bolnimi ali zdravimi). Zelo pomembno je vnaprej določeno število učnih ur, učiteljevo podajanje snovi in razlaga« (Hoyer 2005, 38). »Šola za starše je velikega pomena za normalen potek nosečnosti in poroda ter za pravilno nego in razvoj dojenčka. Udeležila naj bi se je vsaka nosečnica skupaj s partnerjem vsaj v prvi nosečnosti. Izvaja in organizira jo lahko za to delo usposobljen strokovnjak v javnem zdravstvenem zavodu ali zasebnik« (Navodilo za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni 1998). 2 ŠOLA ZA BODOČE STARŠE »Rojstvo je bilo in je tudi danes največji čudež, začetek novega, enkratnega, neponovljivega indivi-duuma« (Zupančič Slavec in Slavec 2011, 14). »Šola za starše je namenjena nosečnicam in njihovim spremljevalcem pri pripravi na porod, popo-rodno obdobje ter nego in prehrano novorojenca. Nosečnice in njihove partnerje se kar najbolje seznani z dogajanjem v posameznih porodnih dobah, s potekom poroda, s poporodnim obdobjem ter prehrano in nego novorojenčka« (Deans 2006, 172). Šola za bodoče starše nudi tudi odlično priložnost, da se pari z zdravstvenim osebjem in drugimi bodočimi starši pogovarjajo o svojih vprašanjih in skrbeh. Avtor Cooper poudarja tudi dejstvo, da temeljita priprava na porod zmanjšuje strah in napetost pred porodom, kar omogoča, da je porod tudi manj boleč in bolj sproščen (Cooper 2005, 49). Šola za bodoče starše je še posebej pomembna za pare, ki prvič postajajo starši, saj jih pripravi na novo življenjsko vlogo in nove odgovornosti (Macdonald idr. 2011, 243). Namen šole za bodoče starše Namen šole za bodoče starše je predvsem pripraviti starše na porod in jih poučiti o negi otroka. Priprave zajemajo: • predstavitev porodnišnice in porodnih sob, • pripravo partnerja na sodelovanje pri porodu, • učenje tehnik dihanja med porodom in popadki, • pripravo na porod in potek poroda, • telovadbo v nosečnosti, • nego in prehrano novorojenčka s predstavitvijo pomena in tehnik za uspešno dojenje, • nego žene po porodu, • seznam potrebnih oblačil za odpust novorojenčka iz porodnišnice, • pridobitev potrdila o udeležbi v šoli za starše (Zorec 2006, 11–12). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 709 Cilji šole za bodoče starše 1. »Bodoči starši so seznanjeni s spremembami, ki potekajo v nosečnosti, in se zavedajo pomena zdravega načina življenja v tem obdobju; pravočasno znajo prepoznati nevarna znamenja v no-sečnosti in ustrezno ukrepati; 2. seznanjeni so s potekom poroda in se zavedajo pomembnosti aktivnega sodelovanja obeh pri porodu; 3. zmanjšan oz. odpravljen je strah; 4. dobra fizična in psihična kondicija nosečnice; 5. bodoči starši spoznajo pomen pravilne nege otroka; 6. zavedajo se pomembnosti dojenja in so motivirani za dojenje; 7. bodoči starši so informirani o pravicah in dolžnostih, ki izhajajo iz zakonov in pravilnikov glede nosečnosti, poroda in starševstva; 8. razvijanje humanih odnosov in dobrega razumevanja med partnerjema ter zdravstvenimi delavci« (Donko in Hoyer 2003,115). Organizacija šole za bodoče starše »Sodobni tečaji priprave na porod ne morejo biti zgolj mesto seznanitve z rutinskim vodenjem po-rodov, pač pa morajo zagotoviti resnično dobro informiranje in možnost izražanja dvomov, pomislekov in različnih občutkov. Da bi bilo to smiselno, se mora zdravstveno osebje zavedati pravice ženske, da odloča o tem, kako, kje in s kom bo delila enega najbolj pomembnih življenjskih dogodkov, in jo poslušati ter podpirati pri uresničevanju porodne vizije« (Drglin 2007, 204). Slovenske šole za bodoče starše imajo zelo dobro organizacijo. Tečaji so za udeležence brezplačni. Vodijo jih predvsem medicinske sestre ali diplomirane babice, predavanja pa so popestrena z razno-likimi učnimi pripomočki (Donko in Hoyer 2003,151). »V osnovi šolo za starše sestavljata dve organizirani obliki, in sicer sta to tečaj za zgodnjo nosečnost in tečaj predporodne priprave. Prvi je namenjen bodočim staršem na začetku nosečnosti, medtem ko je drugi namenjen staršem, ko se nosečnost prevesi v tretje tromesečje« (Prosen 2010, 40). Tečaj za zgodnjo nosečnost »Tečajnike seznanijo z anatomijo in s fiziologijo ženskih spolovil, z zanositvijo in s potekom noseč- nosti, s telesnimi in duševnimi spremembami v nosečnosti, nevšečnostmi in nevarnimi znamenji, ki se lahko pojavijo v času nosečnosti. Nosečnice dobijo praktične napotke o zdravem načinu življenja med nosečnostjo, o negi telesa, o obleki, o obutvi in zdravi prehrani. Fizioterapevt pa jih pouči o pomenu telesnih vaj v nosečnosti« (Oberstar 2003, 44). Tečaj za pozno nosečnost Po končanem 30. tednu nosečnosti se začne t. i. tečaj predporodne priprave. Bodoče starše seznanijo s potekom nosečnosti, potekom poroda, poporodnim obdobjem ter nego in prehrano novorojenčka (Navodilo za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni 1998). Individualno zdravstveno-vzgojno delo »V Sloveniji so poznane še nekatere druge oblike šole za starše, kot sta npr. tečaj za bodoče oče-te, kjer se očetje natančneje seznanijo s porodom, poporodnim obdobjem, z nego in s prehrano novorojenčka ter druge individualne oblike, ki so namenjene predvsem nosečnicam s posebnimi potrebami, gluhonemim, slepim in slabovidnim, psihiatričnim bolnicam, tujkam s težavami v razumevanju slovenskega jezika ipd.« (Prosen 2010, 41). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 710 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 3 RAZISKOVALNI DEL Namen in cilji raziskovanja Namen raziskave je bil ugotoviti, kako zadovoljne so nosečnice s pomurskimi šolami za bodoče starše. Cilji raziskave so bili: • predstaviti šolo za bodoče starše in njen pomen; • podati predloge, ki bi lahko pripomogli k večji kakovosti predavanj; • ugotoviti, katero pomursko šolo za bodoče starše bodo uporabnice splošno ocenile kot zelo dobro. 4 RAZISKOVALNA METODOLOGIJA 4.1 Metode in tehnike zbiranja podatkov V raziskavi je bila uporabljena kvantitativna metoda dela. Primarni podatki so bili pridobljeni z anketnim vprašalnikom in analizirani s pomočjo statističnih programov, sekundarni viri pa so bili zbrani s pomočjo pregleda strokovne literature. 4.2 Opis instrumentarija Uporabljena je bila kvantitativna tehnika zbiranja podatkov, in sicer anketni vprašalnik, ki je bil sestavljen na osnovi prebrane literature za potrebe raziskave. Anketni vprašalnik je vseboval 18 vprašanj. Prvi del vprašalnika je obsegal demografske podatke, drugi del pa vprašanja, ki so se navezovala na zadovoljstvo z organizacijo šol za bodoče starše. Pri nekaterih vprašanjih so anketiranke lahko izbrale več odgovorov. Pri nekaterih vprašanjih so se anketiranke lahko opredelile po Liker-tovi lestvici, kjer je število 1 pomenilo odsotnost določenega mnenja, število 5 pa njegovo močno izraženost. Pri zadnjem vprašanju odprtega tipa so imele anketiranke možnost podati morebitne predloge za izboljšanje kakovosti šole za bodoče starše. 4.3 Opis vzorca V raziskavo so bile vključene osebe v odrasli dobi (od 18 do 45 let), ki so uporabnice šol za bodoče starše (Splošna bolnišnica Murska Sobota, ZD Gornja Radgona, ZD Ormož, ZD Lendava, ZD Murska Sobota). Skupno je bilo razdeljenih 90 vprašalnikov, od tega 18 v SB MS, 25 v ZD Gornja Radgona, 15 v ZD Ormož, 9 v ZD Lendava in 23 v ZD Murska Sobota. Realizacija vzorca je bila 100 %. Raziskava je potekala od aprila do julija 2017 med predavanji v šolah za bodoče starše. 4.4 Opis obdelave podatkov Pred izvajanjem raziskave je bilo v vsaki izbrani ustanovi pridobljeno soglasje vodstva. Skupno je bilo uporabnicam pomurskih šol za bodoče starše razdeljenih 90 vprašalnikov. Anketirankam so bili razloženi namen in cilji raziskave, prav tako pa so jim bile zagotovljene prostovoljnost, anonimnost in zasebnost. Anketirankam je bilo pojasnjeno tudi, da bodo podatki uporabljeni zgolj za potrebe diplomskega dela in iskanja predlogov za izboljšave na tem področju. V skladu s Kodeksom etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije je bilo upoštevano tudi načelo molčečnosti in varovanja osebnih podatkov. Pridobljeni podatki so bili statistično obdelani, prikazani s pomoč- jo grafov in tabel, s pomočjo programa Microsoft Office Excel. Zaključek in rezultati raziskovalnega dela so bili predstavljeni s pomočjo programa PowerPoint. 5 REZULTATI Povprečna starostna skupina anketirank je bila od 26 do 30 let. Ugotovili smo, da je največ anketirank imelo srednješolsko izobrazbo. Večina anketirank (85 %) se je za obisk šole za bodoče star- še odločilo, ker bi rade izpopolnile svoje znanje o nosečnosti, porodu in negi novorojenčka. V času izvajanja raziskave je šolo za bodoče starše obiskovalo 82 % partnerjev, ki so v večini (67%) imeli srednješolsko izobrazbo. Večina anketirank (95 %) je odgovorila, da bodo njihovi partnerji prisotni tudi pri porodu. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 711 Skupno je 31 % anketirank odgovorilo, da jih je v nosečnosti najbolj strah poteka poroda (morebitni zapleti) ter poteka nosečnosti (morebitni zapleti) (30 %). 30 % anketirank navaja, da največ novega znanja o nosečnosti, porodu in negi otroka pridobijo na spletu. 88% anketirank meni, da je različnih vsebin na predavanjih dovolj. Nosečnice si želijo še več vsebin o psihični priprave na porod, alternativnih oblikah poroda, negi otroka, varni vožnji nosečnice in otroka, prvi pomoči, zdravi prehrani v nosečnosti, tehnikah dihanja med porodom, daleč najbolj prevladujoč predlog pa je bil več praktičnih vaj. Anketiranke so predavanja v šoli za bodoče starše opisala kot zanimiva, strokovna in hkrati razumljiva, polna koristnih in uporabnih informacij, pestra, predavanja potekajo v sproščenem vzdušju in so bogata s slikovnim in video materialom. V vseh petih pomurskih šolah za bodoče starše predavajo vsaj trije zdravstveni strokovnjaki in sicer zdravnik ginekolog, diplomirana babica, fizioterapevt, ponekod tudi doktor dentale medicine in diplomirane medicinske sestre z različnih področij. 29 % anketirank si želi še več informacij pridobiti od babice, 27 % od zdravnika ginekologa, 11% pa tudi od ‚‘doule‘‘ (porodne spremljevalke). Anketiranke so zadovoljstvo s predavatelji in organizacijo šole za bodoče starše v veliki večini ocenjevale z visokimi ocenami. Večina anketirank (81%) meni, da imajo predavatelji dovolj potrebnega znanja za predavanje v šoli za bodoče starše. 90% Anketirank bi obisk šole za bodoče starše priporo- čile drugim. Večina žensk (61%) meni, da so zaradi obiska šole za bodoče starše bolje pripravljene na porod in starševstvo. 61 % anketirank je šolo za bodoče starše splošno ocenilo z oceno 5 (odlično). 6 RAZPRAVA Po pregledu izpolnjenih vprašalnikov smo ugotovili, da so anketiranke z organizacijo šole za bodo- če starše in njenimi vsebinami zelo zadovoljne. Kar 82% anketirank je navedlo, da so zaradi obiska šole za bodoče starše bolje pripravljene na porod in starševstvo. V času anketiranja je šolo za bodoče starše obiskovalo 82 % partnerjev, ki so v večini (67 %) imeli srednjo izobrazbo. Kot zanimivost je bilo ugotovljeno, da so višje izobražene anketiranke (visokošolska, univerzitetna izobrazba) nezadovoljnejše z organizacijo in izvedbo šol za bodoče starše. Te anketiranke so bile bolj kritične, splošno so podajale slabše ocene, hkrati pa so podale tudi največ predlogov za izbolj- šanje kakovosti šole za bodoče starše. Skupno so vse anketiranke navedle, da si želijo več praktičnih vaj ter več informacij od babice in zdravnika ginekologa. Zanimivo je, da si jih kar 11 % želi prisluhniti tudi predavanju porodne spremljevalke (doule), 10 % pa predavanju psihologa. V veliki večini so vse anketiranke odnos in prijaznost predavateljev ocenjujejo z oceno 5. Prav tako večina anketirank meni, da imajo predavatelji dovolj potrebnega znanja za predavanje v šoli za bodoče starše. Kar 91 % žensk bi obisk šole za bodoče starše priporočilo tudi drugim. 7 ZAKLJUČEK Ob koncu raziskave je mogoče zaključiti, da so vse pomurske šole za bodoče starše dobro organizirane in kakovostno izvedene ter da med njimi ni bistvenih razlik. V vseh predavajo vsaj trije različni strokovnjaki s področja zdravstva. Predavanja so vsebinsko dovolj bogata in obsežna, zanimiva, razumljiva in potekajo v sproščenem vzdušju. Vse šole za bodoče starše udeležencem nudijo slikovni in video material, ogled porodnišnice v Murski Soboti pod strokovnim vodstvom ter praktične vaje po svojih zmožnostih (predvsem prostorskih).Večina pomurskih šol za bodoče starše je glede na zadovoljstvo s predavatelji, vsebinami in organizacijo ocenjena z visokimi ocenami. Skozi raziskavo je bilo ugotovljeno, da vsaka ustanova šole za bodoče starše organizira v okviru svojih zmožnosti. Predlaga se, da bi bilo najbolje uvesti nacionalni standardiziran program šol za bodoče starše. S tem bi zagotovili predavanja enake kakovosti po celotni državi, saj bi v vseh šolah za bodoče starše predavali predavatelji enakih strok, predavanja bi se delila v enake sklope in imela enake teme, bila bi enako časovno organizirana, nudila bi možnost praktičnih vaj in ogleda porodnišnice. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 712 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 8 SEZNAM LITERATURE IN VIROV 1. Cooper, C. (2005). Nega matere in otroka. Ljubljana: Mladinska knjiga. 2. Deans, A. (2006). Vse o nosečnosti in porodu. Izola: Meander. 3. Donko, J. in Hoyer, S. (2003). Evalvacija zdravstvenovzgojnega programa šole za bodoče starše. Obzornik zdravstvene nege. Pridobljeno s https://www.dlib.si/ stream/URN: NBN:SI:DOC-5U-E1LSW1/17ec3848-d6de-455b-a283-e0c9a752cb8e/ PDF (9. 3. 2018). 4. Drglin, Z. (2007). Rojstna mašinerija; sodobne obporodne vednosti in prakse na Slovenskem. Koper: Založba Annales. 5. Hoyer, S. (2005). Pristopi in metode v zdravstveni vzgoji. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo. 6. Macdonald, S., Magill-Cuerde, J. in Warwick, C. (2011). Mayes' midwifery. Edinburgh: Baillière- -Tindale/Elsevier. 7. Navodilo za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni. (1998). Pridobljeno s https://www.uradni-list.si/glasilo-uradni-list-rs/vsebina?urlid=199819& stevilka=807 (19. 2. 2018). 8. Oberstar, B. (2003). Šola za starše. V Funkcionalno izobraževanje; zbornik predavanj. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije (in) Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester babic (in) Ginekološka klinika. 9. Prelec, A. (2003). Psihološka priprava nosečnice na porod. V Funkcionalno izobraževanje: zbornik predavanj. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije (in) Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester babic (in) Ginekološka klinika. Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester babic. 10. Prosen, J. (2010). Babiška nega in vloge babice v začetku materinstva. V Ženske pred vprašanjem materinstva; zbornik predavanj. Konferenca ob obeležitvi Svetovnega dneva duševnega zdravja. Portorož: Zavod za zdravstveno varstvo Koper. 11. Zorec, J. (2006). Zdravstvena nega zdravega in bolnega otroka. Maribor: Založba Pivec. 12. Zupančič Slavec, Z. in Slavec, K. (20119. Rojevanje skozi čas. V Rojstvo; čudež življenja v medicini, fotografiji in poeziji. Ljubljana: Ginekološka klinika UKC Ljubljana, Društvo Mohorjeva družba. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 713 Tanja Žmauc, dipl. m. s., mag. zdr.-soc. manag. Psihiatrična bolnišnica Ormož mag. Zdenka Gomboc, prof. zdr. vzgoje Splošna bolnišnica Murska Sobota predav. Simon Šemrl, dipl. ZN, univ. dipl. org. Alma Mater Europaea – ECM viš. predav. Metka Lipič Baligač. dipl. m. s., mag. zdr. nege Splošna bolnišnica Murska Sobota STALIŠČE UDELEŽENCEV DELAVNIC ZA USPOSABLJANJE O IZVAJANJU POSEBNEGA VAROVALNEGA UKREPA V SPLOŠNI BOLNIŠNICI MURSKA SOBOTA THE POSITION OF PARTICIPANTS OF TRAINING WORKSHOPS ON THE IMPLEMENTATION OF A SPECIAL PRECAUTONARY MEASURE AT THE GENERAL HOSPITAL MURSKA SOBOTA POVZETEK Uvod: Posebni varovalni ukrep (PVU) s pravnega vidika pomeni poseg v ustavno zagotovljeno pravico človeka do svobode gibanja. Razlogi tako skrajnega ukrepa so zagotavljanje varnosti, omogočanje zdravljenja ter obvladovanje nevarnega vedenja pacienta. Varno in kakovostno izvajanje PVU je zahtevna in stresna delovna naloga, zato mora biti zdravstveno osebje ustrezno teoretično in praktično usposobljeno. Namen raziskave je oceniti stanje na področju izvajanja PVU v Splošni bolnišnici Murska Sobota, s ciljem ugotoviti kakšna so stališča izvajalcev zdravstvene nege v zvezi z uvedbo tega ukrepa, poznavanje zakonodaje in protokolov. Metode: Uporabljena je bila kvantitativna metoda raziskovanja. Raziskovalni instrument predstavlja anketni vprašalnik s 16 vprašanji zaprtega tipa, na katere so udeleženci odgovarjali s pomočjo 5-stopenjske Likertove lestvice. Vzorec raziskave predstavljajo izvajalci zdravstvene nege, ki so bili udeleženci delavnice (n=44) za usposabljanje izvedbe PVU. Rezultati so predstavljeni v obliki deskriptivne statistike. Za preverjanje raziskovalnih vprašanj je bil uporabljen Spearmanov korelacijski koeficient (α=0,05). Rezultati: Raziskava je pokazala, da se v Splošni bolnišnici Murska Sobota PVU najpogosteje izvaja zaradi varnosti pacientov (Me=5; M=4,32; SD=0,983). Udeleženci raziskave se strinjajo, da bi se število PVU lahko zmanjšalo z večjim številom kadra (Me=5; M=4,39; 0,920) ter da uvedba PVU odpira števila etična vprašanja (Me=5; M=4,36; SD=0,865). Nikakor pa se ne strinjajo, da se za uvedbo PVU odloča preden se izkoristijo druge možnosti (Me=2; M=2,34; SD=1,219). Sklepi: Uvedba PVU je skrajni ukrep fizičnega oviranja, ki ga lahko izvede le usposobljen izvajalec v skladu s pravnimi in etičnimi usmeritvami ter šele, ko se izčrpajo vse druge možnosti. Ključne besede: posebni varovalni ukrep, fizično oviranje, zakonodaja, etične dileme, izvajalci zdravstvene nege, Splošna bolnišnica Murska Sobota ABSTRACT Introduction: From a legal point of view the physical restraint (PR) is interfering with the constitutionally guaranteed right of individual’s freedom of movement. The reasons for such an extreme measure are the provision of safety, the provision of treatment, and the management of the patient’s dangerous behavior. Safe and high-quality implementation of the PR is a demanding and stressful work task, therefore medical staff must be appropriately theoretically and practically trained. The purpose of the research is to assess the situation of implementation of the physical restraint at the General Hospital Murska Sobota, with the aim of determining the position of nurses about the introduction of this measure. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 714 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Methods: A quantitative research method was used. As a research instrument a questionnaire with 16 closed-type questions was used, which were answered by the participants using the 5-level Likert scale. The sample of the research is represented by nurses who participated in the seminar (n=44) for training the implementation of the physical restraint. The results are presented in a form of descriptive statistics. For verifying research questions, we used Spearman’s correlation coefficient (α=0.05). Results: The study showed that PR in the General Hospital Murska Sobota is most often performed for the safety of patients (Me=5; M=4.32; SD=0.983). Participants of the research agree that the number of physical restraints could be reduced by increasing the number of staff (Me=5; M=4.39; 0.920), and that the introduction of physical restraint opens several ethical questions (Me=5; M=4.36; SD=0.865). In any case, they do not agree with the introduction of the PR before other options are used (Me=2; M=2.34; SD=1.219). Conclusions: The introduction of the PR is an extreme measure of physical hindrance that can only be carried out by a trained provider in accordance with legal and ethical guidelines, and only after all other options are exhausted. Key words: Special precautionary measure, physical restraint, legislation, ethical dilemmas, nursing, Murska Sobota General Hospital 1 UVOD Posebni varovalni ukrep (v nadaljevanju PVU) s pravnega vidika pomeni poseg v ustavno zagotovljeno pravico človeka do svobode gibanja (Ustava RS 1991, 32. čl.). Zakon o duševnem zdravju (ZDZdr 2008, 29. čl.) definira PVU kot »nujen ukrep, ki se ga uporabi zaradi omogočanja zdravljenja osebe ali zaradi odprave oziroma obvladovanja nevarnega vedenja osebe, kadar je ogroženo njeno življenje ali življenje drugih, huje ogroženo njeno zdravje ali zdravje drugih ali z njim povzroča hudo premoženjsko škodo sebi ali drugim in ogrožanja ni mogoče preprečiti z drugim, blažjim ukrepom«. Isti zakon določa tudi področja uporabe PVU, ki se »uporabljajo v oddelkih pod posebnim nadzorom in varovanih oddelkih« ter določa dva načina izvedbe PVU, in sicer »telesno oviranje s pasovi in omejitev gibanja znotraj enega prostora«. Do nedavnega so bili zdravstveni izvajalci, za katere ZDZdr (2008) ne velja, v protipravnem položaju, če so zaradi varnosti ali zagotavljanja zdravljenja, pri pacientih uporabljali oviranje s pasovi. S sprejetjem ZPacP-A (2017) se ta pravna praznina in protipravno stanje odpravljata. ZPacP-A (2017), v svojem 31.a členu natančno opredeljuje kdo, kdaj, kako in zakaj se lahko uvede PVU. Tudi Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije (v nadaljevanju Zbornica-Zveza) je temu področju namenila posebno pozornost in je pripravila Protokol fizičnega oviranja pacientov v bolnišnicah. Pri tem med drugim izpostavljajo načelo sorazmernosti, kar pomeni, da morajo biti ukrepi sorazmerni s stopnjo tveganja in ne smejo biti zamenljivi z manj prisilnimi ukrepi. Glavni namen protokola je poenotiti pristop in usmeritve za ukrepanje v primerih, ko je potrebno uporabiti omejevanje pacienta s fizičnim varovalnim ukrepom. V tem protokolu so ukrepi jasno opredeljeni, z njimi morajo biti seznanjeni in jih tudi pri delu dosledno upoštevati vsi zaposleni (Zbornica-Zveza 2012). V tuji literaturi je moč najti veliko člankov, ki obravnavajo področje PVU in izhajajo predvsem iz psihiatrične obravnave pacientov. Di Lorenzo idr. (2012) opozarjajo na klinične izkušnje, ki kažejo, da se fizično oviranje zgolj z namenom obvladovanja vedenja, brez terapevtskega cilja, lahko s strani pacienta razume kot kazen in poveča njegovo agresivnost v nekakšni eskalacijski spirali. Zato je po mnenju Di Lorenzo idr. (2012) pomembno, da se etični in terapevtski cilji prepletajo in se tako skraj-na intervencija izvede na etičen način v skladu s človekovimi pravicami in terapevtskimi potrebami. Reeves (2011) opozarja na potrebo po natančnem dokumentiranju incidentov, pri katerih prihaja do fizičnega omejevanja pacientov. Navaja podrobne smernice za medicinske sestre kaj je potrebno zabeležiti, predlaga podlage za vodenje teh evidenc ter sugerira načine, kako naj se to izvaja. Navesti je potrebno podrobnosti, ki so do tega ukrepa privedle, o uporabjenih alternativnih strategi-jah, razloge za fizično oviranje, trajanje ukrepa idr. Med drugim je poudarek tudi na dokumentiranju fizičnih poškodb (pacientov in osebja), stisk, ki jih pri tem doživljajo pacient in drugi ter škode, ki je pri tem nastala. Kontio idr. (2010) ugotavljajo, da omejevanje pacientov predstavlja kompleksno 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 715 etično dilemo v psihiatrični oskrbi pacientov. Udeleženci njihove raziskave (medicinske sestre in zdravniki) so mnenja, da se ne posveča dovolj pozornosti subjektivnemu pogledu pacientov. Fugger idr. (2016) pa so se v raziskavi osredotočili ravno na subjektivno dojemaje fizičnega omejevanja psihiatričnih pacientov, med in po fiksaciji s pasovi v psihiatrični ustanovi. Rezultati so pokazali, da je bilo pri večini pacientov fizično oviranje pozabljeno ali sprejeto. Razlog za takšen rezultat Fugger idr. (2016) pripisujejo intenzivnemu psihiatričnemu zdravljenju, farmakološkim učinkom zdravil ter kliničnemu izboljšanju stanja pacientov. Pri četrtini pacientov pa so bili zaznani tudi simptomi, ki bi jih lahko pripisali posttravmatski stresni motnji. Zdravstveno osebje je potrebno spodbujati in poučevati, da se poglobljeno seznanijo z razlogi agresivnega vedenja pacientov in uporabi alternativnih metod, da bi v večji meri humanizirali oskrbo pacientov (Kontio idr. 2010). V kolikor pa je fizično omejevanje neobhodno potrebno, pa ga mora izvesti strokovno usposobljeno osebje. Priporočilo s strani Zbornice-Zveze (2012) je, da se usposabljanje s področja fizičnega omejevanja pacientov izvaja redno, v rednih časovnih presledkih, v skladu z bolnišnično politiko, vendar najmanj enkrat letno. V usposabljanje se vključujejo vsi, ki odrejajo in izvajajo PVU. 1.1 Namen in cilji raziskave Namen raziskave je oceniti stanje na področju izvajanja PVU v Splošni bolnišnici Murska Sobota, s ciljem ugotoviti, kakšna so stališča in izkušnje izvajalcev zdravstvene nege, ki so sodelovali kot udeleženci delavnice za varno in pravilno izvajanje PVU, glede: • poznavanja in upoštevanja aktualne zakonodaje ter protokolov v zvezi s PVU, • pogostosti in razlogov uvedbe PVU, • mnenja glede možnosti zmanjšanja števila PVU, na račun drugih manj skrajnih ukrepov, • usposobljenosti zaposlenih za varno in pravilno izvajanje PVU, • sprejemanja PVU s strani svojcev, • etičnega vidika uvedbe PVU. Postavimo štiri raziskovalna vprašanja: RV1: Ali je stopnja izobrazbe udeležencev raziskave statistično pomembno povezana z mnenjem, da se PVU uporabi prehitro oziroma preden se izkoristijo druge možnosti? RV2: Ali je dolžina delovne dobe udeležencev raziskave statistično pomembno povezana z mnenjem, da se PVU uporabi prehitro oziroma preden se izkoristijo druge možnosti? RV3: Ali je stopnja izobrazbe statistično pomembno povezana z mnenjem, da bi z uporabo deeskalacijskih tehnik lahko zmanjšali uporabo PVU? RV4: Ali je dolžina delovne dobe statistično pomembno povezana z mnenjem, da uvedba PVU odpira številna etična vprašanja? 2 METODE Uporabljena je bila kvantitativna metoda raziskovanja. 2.1 Opis instrumenta Raziskovalni instrument predstavlja anonimni anketni vprašalnik, namenjen udeležencem usposabljanja za varno in pravilno izvajanje PVU, ki je vseboval demografske podatke, in sicer spol, starost, delovno dobo in stopnjo izobrazbe ter 16 vprašanj zaprtega tipa. Na predlagane trditve so udeleženci imeli možnost odgovarjanja s pomočjo 5 stopenjske Likertove lestvice, pri čemer pomeni ocena 1 – »sploh se ne strinjam«, 2 – »se ne strinjam«, 3 – »nevtralno«, 4 – »se strinjam« in 5 – »popolnoma se strinjam«. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 716 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 2.2 Opis vzorca V raziskavi je sodelovalo 44 izvajalcev zdravstvene nege v hospitalni dejavnosti, iz Splošne bolni- šnice Murska Sobota, ki so bili udeleženci delavnice za varno in pravilno usposabljanje izvedbe PVU. Sodelovanje v raziskavi je potekalo anonimno in je temeljilo na prostovoljni odločitvi posameznika. Tabela 1: Vzorec raziskave f f (%) M SD Max Min Spol Moški 13 29,5 Ženski 31 70,5 Stopnja izobrazbe Srednja 35 79,5 Višja/visoka 7 15,9 Univerzitetna 2 4,5 Starost 35,77 10,381 21 57 Delovna doba 14,14 10,800 1 37 N=44 Legenda: f – frekvenca; f(%) – frekvenca v odstotkih; M – aritmetična srednja vrednost, SD – standardni odklon, Min – minimum, Max – maksimum. V vzorcu so spolu prevladovale ženske (70,5%). Izstopali so udeleženci s srednjo stopnjo izobrazbo (79,5%). Povprečna starost sodelujočih v raziskavi je bila 35,77 let ter povprečna delovna doba 14,14 let. 2.3 Opis poteka raziskave in obdelava podatkov Raziskava je potekala 26. in 29. novembra 2018 v Splošni bolnišnici Murska Sobota med udeleženci usposabljanja za varno in pravilno usposabljanje PVU. Predhodno smo vodstvu bolnišnice predstavili zamisel za raziskavo in vprašalnik ter pridobili njihovo strinjanje za izvedbo raziskave po končanih delavnicah. Raziskava je temeljila na prostovoljni participaciji nagovorjenih udeležencev usposabljanja, ki jim je bila zagotovljena anonimnost. Podatke iz vprašalnikov smo vnesli v statistični program SPSS verzija 22,0 ter jih obdelali. Rezultate smo prikazali s pomočjo deskriptivne statistike v obliki tabel in grafov. Raziskovalna vprašanja smo testirali s pomočjo Spearmanovega korelacijskega koeficienta, pri stopnji tveganja α=0,05. 3 REZULTATI Podatke iz raziskave obdelamo s pomočjo deskriptivne statistike, pri čemer kot mero centralne tendence izpostavimo mediano, spodnji in zgornji kvartil (Me; Q1,Q2) ter minimalno in maksimalno vrednost odgovorov (Tabela 2). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 717 Tabela 2: Prikaz rezultatov raziskave Me Trditev (Q1, Q3) Min Max 1 V naši delovni enoti smo zelo dobro usposobljeni za varno 4 in pravilno izvedbo PVU. (3, 4) 2 5 2 Z vsebino 31.a čl. ZPacP- A smo že seznanjeni. 4 (3, 4) 1 5 3 V naši delovni enoti o uvedbi PVU obveščamo svojce v skladu 4 z zahtevo 31.a čl. ZPacP-A. (2, 5) 1 5 4 V naši delovni enoti uvedbo PVU že dokumentiramo v informacijski 2 sistem Birpis. (1, 3,75) 1 5 5 V naši delovni enoti uvedbo PVU še dokumentiramo v papirni obliki. 5 (4, 5) 1 5 6 Menim, da se v naši delovni enoti prehitro odločimo za PVU, 2 preden se izkoristijo druge možnosti. (1, 3) 1 5 7 V naši delovni enoti PVU najpogosteje uvedemo zaradi varnosti. 5 (4, 5) 1 5 8 V naši delovni enoti PVU najpogosteje uvedemo zaradi 4 zagotavljanja zdravljenja. (3, 4) 1 5 9 V naši delovni enoti PVU najpogosteje uvedemo kot zaščitni ukrep 4 oseb z moteno presojo realnosti. (3, 5) 1 5 10 Iz mojih izkušenj izhaja, da svojci uvedbo PVU večinoma sprejmejo 4 z razumevanjem. (4, 5) 1 5 11 Menim, da bi z večjim številom negovalnega kadra lahko zmanjšali 5 številu PVU. (4, 5) 1 5 12 Menim, da bi s spremenjeno organizacijo dela lahko zmanjšali številu PVU. 3 (2, 4) 1 5 13 PVU vedno odredi zdravnik. 4 (3, 4) 1 5 14 Menim, da bi z dodatnim usposabljanjem osebja o deeskalacijskih 4 tehnikah lahko zmanjšali številu PVU. (3,25, 5) 1 5 15 Za uvedbo PVU imamo na razpolago navodila, smernice, protokole. 4 (4, 5) 3 5 16 Menim, da uvedba PVU odpira številna etična vprašanja. 5 (4, 5) 1 5 Legenda: Me – mediana; Q1, Q3 – spodnji in zgornji kvartil; Min – minimum odgovorov, Max – maksimum odgovorov. Eden izmed ciljev raziskave je bil preveriti, kakšno je poznavanje in upoštevanje aktualne zakonodaje ter protokolov v zvezi z uvedbo PVU na hospitalnih oddelkih Splošne bolnišnice Murska Sobota. Odgovore ponuja šest trditev iz vprašalnika (Slika 1). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 718 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Slika 1: Poznavanje in upoštevanje aktualne zakonodaje ter protokolov v zvezi z uvedbo PVU na hospitalnih oddelkih Splošne bolnišnice Murska Sobota Rezultati kažejo, da vsi zaposleni še niso seznanjeni z 31.a čl. ZPacP-A (Me=4; 3, 4), ki od oktobra 2017 zapolnjuje pravno vrzel za uvedbo PVU tudi v zdravstvenih ustanovah, ki so bile do uvedbe tega zakona v protipravnem položaju, saj nimajo karakterja psihiatrične ustanove ali socialno varstvenega zavoda ter za njih ZDZdr ne velja. Prav tako se po enem letu kar je ZPacP-A v veljavi, še vedno ne obvešča svojcev v skladu z zahtevo zakona (Me=4; 2, 5). Zaskrbljujoč je rezultat, ki kaže, da PVU ne odreja vedno zdravnik (Me=4; 3,4). Večina sodelujočih v raziskavi se strinja s trditvijo, da imajo za uvedbo PVU na razpolago navodila, smernice, protokole (Me=4; 4, 5). Jih pa večina še ne uporablja modula za dokumentiranje PVU v informacijskem sistemu Birpis (Me=2; 1, 3,75), kar bi bilo zelo pomembno, saj je modul zgrajen v skladu z ZPacP-A. Nasprotno pa rezultati kažejo, da je dokumentiranje v papirni obliki na hospitalnih oddelkih Splošne bolnišnice Murska Sobota, še vedno najbolj prisotno (Me=4; 4, 5). Drugi cilj raziskave je bil ugotoviti, ali se uvedba PVU na hospitalnih oddelkih Splošne bolnišnice Murska Sobota izvede, preden se izkoristijo druge manj skrajne možnosti in kateri so najpogostejši razlogi za ta ukrep (Slika 2). Slika 2: Prikaz pogostosti izbire in razlogov za uvedbo PVU na hospitalnih oddelkih Splošne bolni- šnice Murska Sobota 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 719 Rezultati raziskave so pokazali, da se večina udeležencev ne strinja s trditvijo, da se uvedba PVU izbere prehitro, preden se izkoristijo druge možnosti (Me=2; 1, 3). Najpogosteje se PVU izbere zaradi varnosti (Me=5; 4, 5), zaradi zagotavljanja zdravljenja (Me=4; 3, 4) ter kot zaščitni ukrep za osebe z moteno presojo realnosti (Me=4; 3, 5). Tretji cilj raziskave je ugotoviti stališče udeležencev raziskave glede implementacije drugih manj skrajnih ukrepov, s katerimi bi lahko zmanjšali število PVU. Udeleženci raziskave so imeli možnost oceniti tri predlagane alternative (Slika 3). Slika 3: Prikaz stališč glede uporabe manj skrajnih ukrepov s katerimi bi lahko zmanjšali število PVU v na hospitalnih oddelkih Splošne bolnišnice Murska Sobota Udeleženci raziskave so najvišje ocenili trditev, da bi z več negovalnega kadra lahko zmanjšali število PVU (Me=5; 4, 5), kateremu sledi odgovor, da bi število PVU lahko zmanjšali z usposabljanjem osebja o deeskalacijskih tehnikah (Me=4; 3,25, 5). Najslabše ocenjena možnost je bila, da bi PVU lahko zmanjšali s spremenjeno organizacijo dela (Me=3; 2, 4). Zadnji sklop vprašanj se je nanašal na usposobljenost zaposlenih glede izvedbe PVU, izkušenj zaposlenih glede sprejemanja PVU s strani svojcev ter etičnega vidika uvedbe PVU (Slika 4). Slika 4: Prikaz stališč udeležencev raziskave glede usposobljenosti zaposlenih za uvedbo PVU, sprejemanja PVU s strani svojcev ter etičnega vidika uvedbe PVU 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 720 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Iz ocene udeležencev raziskave izhaja, da usposobljenost za izvedbo PVU na hospitalnih oddelkih Splošne bolnišnice Murska Sobota ni dovolj dobra (Me=4; 2, 5). Po izkušnjah udeležencev raziskave svojci uvedbo PVU v večini sprejemajo z razumevanjem (Me=4; 4, 5). Večina sodelujočih v raziskavi pa se strinja, da uvedba PVU odpira številna etična vprašanja (Me=5; 4, 5). Z raziskavo smo želeli odgovoriti na RV1: Ali je stopnja izobrazbe udeležencev raziskave statistično pomembno povezana z mnenjem, da se PVU uporabi prehitro oziroma preden se izkoristijo druge možnosti? Udeležence razvrstimo v dve skupini, in sicer tiste s srednjo stopnjo izobrazbe ter tiste z višjo izobrazbo in več. S pomočjo Spearmanovega korelacijskega koeficienta ugotovimo šibko negativno monotono povezanost spremenljivk znotraj vzorca (rs=-0,241). Pri stopnji tveganja α=0,05 ugotovimo, da spremenljivki nista statistično pomembno povezani (p=0,057), zato rezultata ne moremo posplošiti na celotno populacijo. Tudi pri RV2: Ali je dolžina delovne dobe udeležencev raziskave statistično pomembno povezana z mnenjem, da se PVU uporabi prehitro oziroma preden se izkoristijo druge možnosti?, smo s pomočjo Spearmanovega korelacijskega koeficienta ugotovili le neznatno negativno monotono povezanost spremenljivk znotraj vzorca (rs=-0,026). Pri stopnji tveganja α=0,05 ugotovimo, da spremenljivki nista statistično pomembno povezani (p=0,432), zato rezultata ne moremo posplošiti na celotno populacijo. Pri RV3: Ali je stopnja izobrazbe statistično pomembno povezana z mnenjem, da bi z uporabo deeskalacijskih tehnik lahko zmanjšali uporabo PVU?, smo s pomočjo Spearmanovega korelacijskega koeficienta ugotovili šibko pozitivno monotono povezanost spremenljivk znotraj vzorca (rs=0,1840), vendar rezultata pri stopnji zaupanja α=0,05 ne moremo posplošiti na celotno populacijo (p=0,427). Na RV4: Ali je dolžina delovne dobe statistično pomembno povezana z mnenjem, da uvedba PVU odpira številna etična vprašanja?, smo s pomočjo Spearmanovega korelacijskega koeficienta lahko ugotovili le neznatno negativno monotono povezanost spremenljivk znotraj vzorca (rs=-0,117), vendar rezultata pri stopnji zaupanja α=0,05 prav tako ne moremo posplošiti na celotno populacijo (p=0,222). 4 RAZPRAVA V Splošni bolnišnici Murska Sobota se zavedamo pomena usposabljanja izvajalcev zdravstvene nege o varni in pravilni izvedbi PVU. Kot navajata Bauer & Weust (2017) morajo medicinske sestre dobiti potrebno znanje o pacientovih pravicah, indikacijah za fizično omejevanje in ustreznih alternativah. Usposabljanje za varno in pravilno izvajanje PVU se v Splošni bolnišnici Murska Sobota izvaja pod okriljem Delovne skupine za preprečevanje padcev. V raziskavi, ki smo jo izvedli na eni izmed delavnic usposabljanja za varno in pravilno izvajanje PVU, ugotavljamo, da vsi zaposleni v zdravstveni negi še niso bili seznanjeni z ZPacP-A (2017, 31.a čl.), ki odpravlja protipravno stanje splošnih bolni- šnic v zvezi z uvedbo PVU. Zato tudi nekatere aktivnosti še niso bile usklajene z zahtevami zakona, kot so na primer postopek obveščanja svojcev in dokumentiranje PVU v informacijski sistem Birpis, saj je slednji dejansko zgrajen v okviru zahtev ZPacP-A. Sicer pa po mnenju sodelujočih v raziskavi svojci uvedbo PVU v veliki meri sprejemajo z razumevanjem. Ravno delavnice za usposabljanje zaposlenih o varni in pravilni izvedbi PVU pa so priložnost, da se zaposlene seznani in pouči o pravni podlagi za omenjeni ukrep ter spodbuja k doslednemu izvajanju in dokumentiranju PVU. Dosledno dokumentiranje PVU pa ni pomembno zgolj zaradi zahtev zakona temveč kot navajata Bauer in Weust (2017) je pomembno tudi zaradi lastne zaščite, če se postavi vprašanje o pravilni aplikaciji sistema za fizično oviranje. Zakon določa, da je uvedba PVU v domeni zdravnika. V naši raziskavi se o tem niso opredelili vsi udeleženci raziskave. Pri uvedbi PVU gre za skrajni ukrep, ko so izčrpane vse druge možnosti. Tudi rezultati naše raziskave temu potrjujejo, saj se večina udeležencev raziskave ne strinja s strditvijo, da se PVU uvede prehitro, preden se izkoristijo druge možnosti. Običajno se PVU v bolnišnicah uvaja iz različnih razlogov. Bauer in Weust (2017) navajata dve ključni, in sicer preprečevanje poškodb pacientov ter ohranjanja uporabe terapevtskih naprav. Naša raziskava je pokazala, da se na hospitalnih oddelkih v Splošni bolnišnici Murska Sobota PVU najpogosteje uvede zaradi varnosti, nato zaradi zagotavljanja zdravljenja (varovanje intravenoznih katetrov, drenov, sond ipd.) ter nazadnje zaradi zaščite oseb z moteno presojo realnosti (npr.: dementni pacienti). Sicer pa se udeleženci naše raziskave strinjajo s trditvijo, da imajo pri izvedbi PVU na voljo navodila, smernice in protokole. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 721 Za obvladovanje nasilnega ali agresivnega vedenja pacientov se lahko izvajajo tudi različne alternativne metode, katerih poznavanje je nujno, če želimo incidenco PVU zmanjšati (Zbornica-Zveza, 2012). Bregar in Možgan (2012) ugotavljata, da čeprav literatura in tuje raziskave podpirajo uporabo alternativnih metod pri obvladovanju pacientov z agresivnim, nasilnim in odklonilnim vedenjem z namenom zmanjševanja uporabe PVU, je njihova implementacija v klinični praksi nezadostna. Bauer in Weust (2017) poudarjata, da zdravstveni delavci morajo delati na ukrepih, ki zmanjšujejo fizično oviranje in se ustrezno usposabljati. Pomembno je kontinuirano izobraževanje osebja o agresivnem vedenju, poznavanje dejavnikov tveganja, ki ga sprožijo, ter prepoznavanje potencialno agresivnih pacientov. Tudi deeskalacijske tehnike lahko omilijo neprijetne situacije, če jih znamo uporabiti. Včasih je pacient lahko jezen z razlogom. Osebje z dovolj izkušenj in strokovnega znanja, bo lažje preprečilo slabšanje stanja pri pacientu (Kovač, 2012). V naši raziskavi smo sodelujočim v raziskavi sugerirali tri predloge, s katerimi bi morebiti lahko zmanjšali število PVU v njihovih delovnih enotah. Največ se jih je opredelilo, da bi s povečanim številom negovalnega osebja lahko zmanjšali število PVU. Sledil je odgovor, da bi se to lahko zgodilo s poučevanjem zaposlenih o različnih deeskalacijskih tehnikah in na koncu, da bi število PVU lahko zmanjšali s spremenjeno organizacijo dela. Naka (2012) opozarja, da v splošnih bolnišnicah velik problem predstavlja zahteva po stalnem nadzoru oviranih pacientov. Enote intenzivne terapije in nege so namreč zasedene s pacienti, ki so vitalno nestabilni in zahtevni zaradi svoje osnovne bolezni. Prav tako je veliko fizično oviranih pacientov na navadnih bolnišničnih oddelkih, kjer ni možno zagotavljati stalnega nadzora. Naslednja pogosta težava je po mnenju Naka (2012) prevelika raznolikost pacientov glede bolezenskih stanj in starosti, kar otežuje postavljanje enotnih standardov in smernic. Pri tem je na mestu vprašanje, ki ga postavlja Kovač (2012): Za koliko fizično oviranih pacientov je sposoben skrbeti en član osebja? Osebju, zdravstvenemu in negovalnemu, poseg v svobodo pacienta predstavlja etični problem. Vedno obstaja dilema: ovirati/izolirati ali ne ovirati/izolirati (Bregar in Možgan, 2012). Tudi udele- ženci naše raziskave so se strinjali s trditvijo, da uvedba PVU odpira številna etična vprašanja. Iz tega lahko sklepamo, da odločitev za uvedbo PVU ni nikoli enostavna. Prav tako pa izvedba PVU predstavlja stisko tudi za tistega, ki jo izvaja. Usposabljanje za varno in pravilno izvedbo PVU je ključno. Zbornica-Zveza (2012) poudarja, da »aktivnosti omejevanja pacienta izvajajo dipl. m. s. /TZN, ki so ustrezno usposobljeni – poznajo teoretične osnove o nevarnem vedenju in njegovih posledicah. Izobražene in usposobljene diplomirane medicinske sestre bodo izbrale primeren pristop k pacientu, ki se nevarno vede in bodo znale pravilno uporabiti ustrezno metodo omejevanja, izvajati nadzorovanje, ocenjevati potrebe po zdravstveni negi in zagotavljati izvajanje ustreznih aktivnosti zdravstvene nege pacienta, pri katerem se izvaja PVU«. Rezultati naše raziskave so pokazali, da se sodelujoči v raziskavi niso opredelili kot popolnoma suvereni pri izvedbi tako skrajnega ukrepa kot je PVU, kar lahko pripisujemo tudi dejstvu, da je takšnih ukrepov manj kot v psihiatričnih ustanovah, kjer je to področje bolj urejeno. Vsekakor pa rezultat nakazuje potrebo po dodatnih usposabljanjih. V naši raziskavi smo ugotavljali tudi ali sta izobrazba in dolžina delovne dobe statistično pomembno povezani z mnenjem, da se PVU uporabi prehitro oziroma preden se izkoristijo druge možnosti. Nadalje ali je stopnja izobrazbe povezana z mnenjem, da bi z uporabo deeskalacijskih tehnik lahko zmanjšali uporabo PVU in ali je dolžina delovne dobe statistično pomembno povezana z mnenjem, da uvedba PVU odpira številna etična vprašanja. Rezultati so pokazali, da pri nobenem od navedenih raziskovalnih vprašanj pri stopnji tveganja 5% nismo mogli potrditi statistično pomembne povezanosti navedenih spremenljivk. Raziskava, ki smo jo izvedli v Splošni bolnišnici Murska Sobota je bila omejena le na udeležence usposabljanja za varno in pravilno izvedbo PVU. Za širši vpogled v mnenje glede obravnavanega področja raziskovanja, bi bilo smiselno opraviti raziskavo še med preostalimi izvajalci zdravstvene nege v bolnišnici. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 722 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV 5 ZAKLJUČEK PVU je radikalen poseg v osebno integriteto pacienta in predstavlja velik profesionalni izziv za tistega, ki ga izvaja. Število PVU v zdravstveni organizaciji je lahko tudi pomemben indikator organizacije dela in usposobljenosti osebja glede alternativnih metod, s katerimi se ta skrajni ukrep lahko nadomesti. V kolikor je uvedba PVU neizbežna, se pričakuje, da je izveden s strani usposobljenega izvajalca na način, ki ščiti osnovne človekove pravice in dostojanstvo pacienta. Za zmanjšanje števila PVU je nujno usposabljanje zaposlenih glede različnih deeskalacijskih tehnik. Prav tako je pomembno redno usposabljanje in preverjanje usposobljenosti za izvedbo PVU ter posodobitev in uskladitev navodil za delo z aktualno zakonodajo. LITERATURA 1. Bauer, R. N. in Weust, J. (2017). Safety Regarding Restraints. Medsurg Nursing, 26(5), 352–355. 2. Bregar, B. in Možgan, B. (2012). Posebni varovalni ukrepi – primerjava s tujino. V Posebni varovalni ukrepi v teoriji in praksi : zbornik predavanj z recenzijo = Restraint and seclusion as special precautionary measures in theory and clinical settings : proceedings of lectures with peer review (str. 13–21). Ljubljana : Zbornica zdravstvene in babiške nege - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v psihiatriji. 3. Di Lorenzo, R., Baraldi, S., Ferrara, M., Mimmi, S. in Rigatelli, M. (2012). Physical Restraints in an Italian Psychiatric Ward: Clinical Reasons and Staff Organization Problems. Perspectives in Psychiatric Care, 48, 95–107 . 4. Fugger, G., Gleiss, A., Baldinger, P., Strnad, A., Kasper, S. in Frey, R. (2016). Psychiatric patients’ perception of physical restraint. Acta Psychiatr Scand, 133, 221–231. 5. Kontio, R., Välimäki, M., Putkonen, H., Kuosmanen, L., Scott, A. in Joffe, G. (2010). Patient restrictions: Are there ethical alternatives to seclusion and restraint? Nursing Ethics, 17(1), 65–76. 6. Kovač, P. (2012). Fizično oviranje pacientov v klinični praksi. V Posebni varovalni ukrepi v teoriji in praksi : zbornik predavanj z recenzijo = Restraint and seclusion as special precautionary measures in theory and clinical settings : proceedings of lectures with peer review (str. 5–12). Ljubljana : Zbornica zdravstvene in babiške nege - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v psihiatriji. 7. Naka, S. (2012). Uporaba fizičnega oviranja na oddelku splošne bolnišnice . V Posebni varovalni ukrepi v teoriji in praksi : zbornik predavanj z recenzijo = Restraint and seclusion as special precautionary measures in theory and clinical settings : proceedings of lectures with peer review (str. 29–32). Ljubljana : Zbornica zdravstvene in babiške nege - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v psihiatriji. 8. Protokol fizičnega oviranja s pasovi pacientov v bolnišnicah. (2012). Zbornica zdravstvene in ba-biške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Pridobljeno s: https://www.zbornica-zveza.si/sl/protokol-fizicnega-oviranja-s- -pasovi-pacientov-v-bolnisnicah (20. 1. 2019). 9. Reeves, J. (2011). Guidelines for recording the use of physical restraint. Mental Health Practice, 15(1), 22–24. 10. Ustava Republike Slovenije Uradni list RS, št. 33 (28. 12. 1991). Pridobljeno s: https://www. uradni-list.si/glasilo-uradni-list-rs/vsebina/1991-01-1409/ustava-republike-slovenije?h=ustava%20republike%20slovenije. 11. Zakon o duševnem zdravju (ZDZdr). Uradni list RS, št. 77 (28. 7. 2008). Pridobljeno s: https:// www.uradni-list.si/_pdf/2008/Ur/u2008077.pdf 12. Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o pacientovih pravicah (ZPacP-A). Uradni list RS, št. 55 (6. 10. 2017). Pridobljeno s: https://www.uradni-list.si/1/objava.jsp?sop=2017-01-2526. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 723 Sara Žumer, mag. zdr. ved, dipl. fizio. VPLIV VZGOJNO-PREVENTIVNIH PROGRAMOV NA IZBOLJŠANJE TELESNE PRIPRAVLJENOSTI PRI ODRASLI POPULACIJI THE IMPACT OF CURRENT PREVENTIVE PROGRAMS TO IMPROVE BODY PREPARATION IN THE ADULT POPULATION POVZETEK Teoretična izhodišča: Glavni namen vzgojno-preventivnih programov je opolnomočenje in motivi-ranje odraslih posameznikov za aktiven življenski slog preko postopnega povečanja ravni telesne dejavnosti in posledičnega spreminjenja gibalnih navad ter izboljšanja telesne pripravljenosti. Metoda: Opravili smo raziskavo kvantitativnega značaja. Podatke smo zbirali s testiranjem telesne pripravljenosti posameznikov, s katerimi smo objektivno izmerili napredek v telesni pripravljenosti posameznika. V teoretičnem delu smo uporabili opisno oz. deskriptivno metodo s študijem domače in tuje literature. V raziskavi smo uporabili namenski način vzorčenja. Vzorec je predstavljal točno določeno populacijo, v katero smo zajeli populacijo ljudi z dejavnikom tveganja telesne nedejavnosti in osebe z funkcijsko manjzmožnostjo. Vključene so bile osebe, ki so se udeležile vzgojno preventivnih delavnic Gibam se. V raziskavi je sodelovalo 70 oseb. Rezultati: Popolno udeležbo na začetnih in končnih testiranjih je zaključilo 40 oseb. Povpreč- na starost moških je bila 50,8 let medtem, ko je bila pri ženskah 56,6 let. Izvedli smo testiranja motoričnih sposobnosti, mišično-skeletno pripravljenost in kardiorespiratorno pripravljenost. Skozi 14-tedensko raziskavo smo ugotovili, da se je telesna pripravljenost sodelujočih izboljšala za 11%. Največji napredek smo dosegli v izboljšanju mišično-skeletne pripravljenosti gibiljivosti, kjer se je gibljivost izboljšala za 25%. Razprava: Naše telo je ustvarjeno za gibanje. Če želimo, da bo vadba pozitivno vplivala na naše zdravje, je potrebno vaditi redno. Če želimo živeti neodvisno od drugih, moramo ohraniti sposobnost, da za različna opravila poskrbimo sami. S pomočjo vzgojno-preventivnih delavnic dosegamo izboljšanje telesne pripravljenosti in s tem kakovostno živlenje. Ključne besede: preventiva, gibam se, fizioterapevt, telovadba ABSTRACT Introduction: The main purpose of educational preventive programs is empowerment in motivating adult individuals for an active lifestyle through a gradual increase in the level of physical activity and consequent changes in physical habits and the improvement of physical fitness. Method: We carried out a quantitative study. Data were collected by testing the physical fitness of individuals, with which we objectively measured progress in the individual‘s physical fitness. In the theoretical part we used a descriptive method with the study of domestic and foreign literature. In the study we used a dedicated sampling method. The sample represented a precise population in which we included the population of people with a risk factor of physical inefficiency in persons with functional disabilities. Included persons participated in educational preventive workshops Gibam se. The study involved 70 people. Results: Complete participation in initial and final tests was completed by 40 people. The average age of men was 50.8 years, while in women it was 56.6 years old. We carried out tests of motor abilities, musculoskeletal preparedness and cardiorespiratory preparedness. Through 14 weeks of research we found that the fitness of the participants improved by 11%. The greatest progress was made in improving the muscular and skeletal preparedness of mobility, where mobility improved by 25%. Discussion: Our body is created for movement. If we want the exercise to have a positive impact on our health, we need to practice regularly. If we want to live independently of others, we must preserve the ability to take care of various tasks. With the help of educational preventive workshops we achieve an improvement in physical fitness and quality of life. Key words: Prevention, movement, physiotherapist, exercise 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 724 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV UVOD Delavnica Gibam se ima namen opolnomočenja in motiviranja odraslih oseb za ohranjanje aktivnega načina živlenja preko postopnega povečanja ravni telesne dejavnosti in posledično spreminjanja gibalnih navad in izboljšanja telesne pripravljenosti (Knific idr. 2017). Cilj vzgojno preventivnih delavnic je: • Pridobiti poglobljeno oceno lastne telesne pripravljenosti. • Postopno in individualno povečevanje količine telesne dejavnosti in spreminjanja gibalnih navad. • Pridobiti in spoznati veščine za samostojno izvajanje telesne pripravljenosti. • Na podlagi meritev pridobiti informacijo o lasnem izvajanju napretka v telesni dejavnosti, gibalnih navadah in telesni pripravljenosti (Knific idr. 2017). Izvajalec delavnice je diplomiran fizioterapevt, ki lahko sodeluje z diplomiranim kineziologom. Za izvajanje delavnice so potrebna dodatna strokovna usposobljenja. Zaradi dela z posebnimi zdravstvenimi stanji, kroničnimi bolniki in posamezniki s posebnimi zdravstvenimi stanji, je vodja delavnice vedno zdravstveni delavec (Knific idr. 2016). Ciljna skupina udeležencev so odrasli, ki imajo praviloma nezadostno ali vsaj mejno telesno dejavnost. Delavnica je tako namenjena odraslim in starejšim osebam z dejavnikom tveganja telesne nedejavnosti ob hkrati več kot 20% ogroženosti za kronično bolezen ali že prisotno kronično boleznijo oziroma z že prisotnimi posebnimi bolezenskimi zdravstvenimi stanji, ter starejšim osebam z ugotovljeno funkcijo manjzmožnosti (Knific idr. 2017). Časovni obseg in struktura delavnice je razdeljena na 14 tednov, pri čemer je zajetih 13-15 srečanj skupine in 2 individualni svetovanji. Srečanje skupine potekajo enkrat na teden in trajajo 60-120 minut. V teh srečanjih se prepletajo teoretične, motivacijske in praktične vsebine z namenom zagotavljanja skupinske dinamike v skupini. Dve srečanji sta namenjeni izvedbi skupine testov telesne pripravljenosti. Delavnica vključuje začetno in končno testiranje telesne pripravljenosti. Po končanem testiranju se z vsakim posameznikom izvede individualno svetovanje (Knific idr. 2016). Glavni namen delavnice Gibam se je pomoč pri spreminjanju življenskega sloga. Skozi druženja udeleženci spoznajo vadbo za ravnoteže in koordinacijo, aerobno vadbo, vaje za gibljivost, vaje za krepitev mišic, aerobno vadbo s pripomočki, vaje za sproščanje in vadbo brez pripomočkov (Knific idr. 2017). Po zaključku delavnice prejme udeleženec delavnice in izbrani osebni zdravnik poročilo o opravljeni delavnici. V katerem je opisan napredek v telesni dejavnosti in telesni pripravljenosti posameznika (Knific idr. 2016). Namen in cilj Namen je predstaviti rezultate testiranj telesne pripravljenosti doselujočih v vzgojno preventivni delavnici Gibam se. Cilj je predstaviti pomen vzgojno preventivnih delavnic na izboljšanje in vzdrževanje telesne pripravljenosti odraslih. METODE Opis instrumenta V prvem delu smo podatke pridobili z anketnim vprašalnikom z vprašanji odprtega in zaprtega tipa. V anketnem vprašalniku so bili v prvem delu osnovni demografski podatki namenjeni preučevanju populacije, v drugem delu so sledila vprašanja o zdravstvenem stanju in v tretjem delu vprašanja o telesni pripravljenosti. Sledilo je testiranje telesne pripravljenosti. Izvedli smo deset testov, ki so temeljili na osnovnih meritvah, motoričnih sposobnostih, mišično-skeletni pripravljenosti in kaar-diorespiratorni pripravljenosti. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 725 Opis vzorca V raziskavi smo uporabili namenski način vzorčenja. Vzorec je predstavljal točno določeno populacijo. Sodelovale so osebe z dejavnikom tveganja telesne nedejavnosti ob hkrati več kot 20% ogroženosti za kronično bolezen ali že prisotno kronično boleznijo oziroma z že prisotnimi posebnimi bolezenskimi zdravstvenimi stanji, ter starejšim osebam z ugotovljeno funkcijo manjzmož- nosti. Sodelujoči so bili različnega spola in starosti. Sodelujoči so bili napoteni s strani osebnega izbranega zdravnika. Opis poteka raziskave in obdelave podatkov V teoretičnem delu smo literaturo zbirali preko raziskovalnih baz Cobiss, Pubmed in ResarchGate. Podatke smo pridobili z iskanjem člankov oz. literature po ključnih besedah v slovenščini. Pomagali smo si po ključnih besedah v slovenščini (preventiva, gibam se, fizioterapevt, telovadba). Podatke smo zbirali med 2. 9. 2018 in 20. 12. 2018. Podatke, pridobljene z testnim kartonom, smo obdelali s pomočjo računalniškega programa Microsoft Excel. Navodila s pristankom sodelujočih so bila napisana v zaključnem delu vprašalnika. Poudarjeno je bilo, da je sodelovanje prostovoljno. REZULTATI V raziskavi je na začetnih testiranjih sodelovalo 70 sodelujočih. Od tega uspešno zaključilo začetna in končna testiranja 40 oseb. V raziskavi je sodelovalo 81% žensk in 19% moških. Povprečna starost žensk je bila 56,6 let medtem, ko je bila povprečna starost moških 50,8 let. Pri vsakem testu so sodelujoči lahko dosegli od ene do treh točk. Ocena ena je pomenila rezultat pod povprečjem, ocena dva povprečno in ocena tri nad povprečjem. Pri osnovnih meritvah smo preverjali razmerje obsega pasu in telesne višine. Na začetku testiranj je 35% dosegalo podpovprečen rezultat, 27,5% povprečen in 37,5% nadpovprečen rezultat. Ob koncu testiranja pa je podpovprečen rezultat dosegalo 20%, povprečnega 22,5% in nadpovprečnega 57,5%. Skupno se je torej razmerje med obsegom pasu in telesno višino izboljšalo za 16%. Nato smo preverili indeks telesne mase. Pri čemer je 47,5% dosegalo podpovprečne rezultate, 27,5% povprečne in 25% nadpovprečen rezultat. Ob koncu testiranja je prišlo do izboljšanja, saj je podpovprečen rezultat doseglo 40%, povprečnega 27,5% in nadpovprečnega 32,5%. Skupno se je indeks telesne mase izboljšal za 9,1%. Pri testiranju motoričnih sposobnosti smo testirali ravnotežje in agilnost. Izbrali smo test stoje na eni nogi, kjer so udeleženci dosegali dobre rezultate. Izkazalo se je, da je bila dominantnejša leva noga, kjer je skupno prišlo do 20,7% izboljšanja. Pri stoji na desni nogi smo dosegli 6,9% izbolšanje. Časovno merjen vstani pojdi test (2,4m) je podpovprečen rezultat na začetnih testiranjih dosege-lo 25%, povprečen 24% in nadpovprečen rezultat 15% sodelujočih. Pri končnih testiranjih je podpovprečen rezultat doseglo samo 5% udeležencev, povprečnega 42,5% in nadpovprečen rezultat 52,5% udeležencev. Skupno se je rezultat izboljšal za 16,5 %. Pri mišično-skeletni pripravljenosti smo ocenjevali gibčnost. Uporabili smo test doseg sede na stolu in dotik dlani za hrbtom. Doseg sede na stolu je dosegel najboljše rezultate izmed vseh testov. V začetnih testiranjih je prevladoval povprečen rezultat z 52,5%, sledil mu je podpovprečen z 35% in nadpovpre- čen z 12,5%. Ob končnih testiranjih je še vedno prevledoval povprečen rezultat z 57,5%. Nadpovprečen rezultat se je dvignil na 37,5% in podpovprečen na 5%. Skupno smo tako dosegli 25% izboljšanje. Pri dotiku dlani za hrbtom je na začetnih testiranjih 40% doseglo podpovprečen rezultat, 50% povprečen in 10% nadpovprečen rezultat. Ob končnih testiranjih pa je prišlo do velike sprememba pri podvprečnem rezultatu, saj se je ta znižal na 12,5%. Povprečen rezultat je doseglo 62,5% in 25% nadpovprečen rezultat. Skupno se je izboljšalo za 20%. Preverili smo tudi mišično-skeletno pripravljenost, kjer smo ocenjevali mišično jakost, moč in vzdržljivost. Pri testu vstajanja s stola je 7,5% doseglo podpovprečen rezultat, 47,5% povprečne-ga in 45% nadpovprečen rezultat. Ob končnih testiranjih pa je 13% doseglo povprečnega in 65% nadpovprečnega. Pod povrečen rezultat ni dosegel nobeden od sodelujočih. Skupno izboljšanje je predstavjalo 8,5%. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 726 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Pri upogibu komolca je povprečen rezultat doseglo 35% in nadpovprečen rezultat 65%. Pri končnih testiranjih je povprečen rezultat doseglo 7,5% in nadpovprečnega 92,5%. Podpovprečen rezulta ni dosegel nihče od sodelujočih. Na koncu smo izvedli še test kardiorespiratorne pripravljenosti. S katerim smo preverili vzdržljivost srca, ožilja in dihal. Uporabili smo 2-minutni test stopanja na mestu. Podpovprečen rezultat je tako na začetku testiranj doseglo 15%, povprečnega 40% in nadpovprečen rezultat 45%. Ob koncu testiranja je 20% doseglo povprečen rezultat in 80% nadpovprečen rezulta. Podpovprečen rezultat ob koncu testiranja ni dosegel noben udeleženec. Skupno se je torej kardiorespiratorna pripravljenost izboljšala za 18,6%. RAZPRAVA V raziskavi, ki smo jo opravljali med septembrom in decembrom 2018 je sodelovalo 40 oseb. Povprečna starost moških je bila 50,8 let medtem, ko je bila pri ženskah 56,6 let. Izvedli smo testiranja motoričnih sposobnosti, mišično-skeletno pripravljenost in kardiorespiratorno pripravljenost. Največji napredek smo dosegli v izboljšanju mišično-skeletne pripravljenosti gibiljivosti, kjer se je gibljivost izboljšala za 25%. Pri testiranju motoričnih sposobnosti smo testirali ravnotežje in agilnost. Izkazalo se je, da ima večina sodelujočih boljše ravnotežje na desni nogi, kjer je bil napredek 20,7%. Najboljše rezultate na končnih testiranjih so sodelujoči dosegali pri testu upogib komolca, kjer je 92,5% sodelujočih doseglo nadpovprečen rezultat. Sledila sta testa vstajanje s stola, kjer je nadpovprečen rezultat doseglo 65% sodelujočih in vstani pojdi test z 52,5% nadpovprečnega rezultata sodelujočih. Največ težav je pri sodelujočih predstavljal indeks telesne mase, saj je ob končnih testiranjih 40% še vedno dosegalo podpovprečen rezultat. Skozi štirinajst tedensko raziskavo smo ugotovili, da se je telesna pripravljenost sodelujočih izbolj- šala za 11%. Sodelujoči v vzgojno preventivnih delavnicah tako dobijo ustrezno znanje o varni in zdravju koristni vadbi. Opravijo celotno testiranje telesne pripravljenosti in dobijo poglobljeno oceno svoje telesne pripravljenosti na začetku in na koncu delavnice. Spoznajo, kako s pomočjo telesne dejavnosti ob-vladujejo svojo kronično bolezen. Postopno in po individualnem programu povečajo količino telesne dejavnosti. Predvsem pa pridobijo znanje in večšine za pravilno in samostojno izvajanje vadbe . ZAKLJUČEK Zadostna telesna dejavnost je varovalni dejavnik zdravja, saj vpliva na telesno in duševno zdravje, ter kakovost življenja. Telesna dejavnost nas varuje pred večino kronično nenalezljivih bolezni, krepi mišice in kosti, vzdržuje psihofizično sposobnost telesa, pripomore k zmanjšanju stresa in depresije, ter pomaga pri krepitvi samozavesti. V kombinaciji z ustrezno prehrano pa telesna dejavnost varuje tudi pred prekomerno telesno težo in debelostjo . Naše telo je ustvarjeno za gibanje. Če želimo, da bo vadba pozitivno vplivala na naše zdravje je potrebno vaditi redno. Če želimo živeti neodvisno od drugih, moramo ohraniti sposobnost, da za različna opravila poskrbimo sami. S pomočjo vzgojno preventivnih delavnic dosegamo izboljšanje telesne pripravljenosti in s tem kakovostno živlenje. LITERATURA 1. Knific, T., Backović Juričan, A., Djomba, J. K., Zupančič Tisovec, B., Šćepanović, D. in Jakovljević, M. (2017). Gibam se. Priročnik za izvedbo delavnice. Ljubljana: Nacionali inštitut za javno zdravje. 2. Knific, T., Backović Juričan, A., Djomba, J. K., Zupančič Tisovec, B. in Šćepanović, D. (2016). Gibam se. Delovni zvezek za udeležence delavnice. Ljubljana: Nacionali inštitut za javno zdravje. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 727 pred. mag. Marija Zrim Alma Mater Europaea – ECM Štefan Gerebic, dipl. zn. Alma Mater Europaea – ECM VPLIV MEDOSEBNIH ODNOSOV NA DELO V SLUŽBI NUJNE MEDICINSKE POMOČI V POMURJU THE INFLUENCE OF INTERPERSONAL RELATIONSHIPS ON WORK IN EMERGENCY MEDICAL SERVICES IN POMURJE POVZETEK Uvod: Dobri medosebni odnosi spodbujajo pripadnost delovni organizaciji in so pomemben motivacijski dejavnik za delo. Namen raziskave je preučiti medosebne odnose v službi nujne medicinske pomoči (v nadaljevanju NMP) v Pomurju, njihov vpliv na organizacijsko kulturo in pristope reševanja konfliktov med sodelavci. Metode: V okviru kvantitativne raziskave, ki je bila narejena v letu 2017 med zaposlenimi v vseh štirih enotah službe NMP v Pomurju, smo s pomočjo deskriptivne metodologije povzeli teoretične vsebine o medosebnih odnosih, komuniciranju in organizacijski kulturi. S pomočjo anketnega vprašalnika smo pridobili podatke, ki smo jih združili s teoretičnimi izhodišči, analizirani s pomočjo računalniške-ga programa IBM SPSS 24.0. Z uporabo opisne statistike smo pregledali demografske podatke, s po-močjo T-testa pa smo ugotavljali statistično pomembne razlike med posameznimi spremenljivkami. Rezultati: S pomočjo raziskave smo ugotovili, da so medosebni odnosi v službah NMP v Pomurju dobri, saj 57,9% vseh anketiranih tako meni. Kvantitativna raziskava je pokazala tudi, da medosebni odnosi vplivajo na predanost zaposlenih k delu. Zaključek: Večina zaposlenih v službi NMP v Pomurju meni, da so medosebni odnosi dobri, pa vendar si jih želijo še izboljšati s komunikacijo. Mnenja so tudi, da medosebni odnosi vplivajo na predanost delu. Ključne besede: medosebni odnosi, nujna medicinska pomoč, reševanje konfliktov, komunikacija, zadovoljstvo zaposlenih ABSTRACT Introduction: Good interpersonal relations foster commitment to a certain work organisation and are a major motivating factor for work. Basic communication skills, mutual acquaintance, trust, acceptance, affirmation and constructive conflict resolutions are vital for developing and preserving good and effective working relations. Methods: The purpose of this thesis is to explore interpersonal relations among employees in the emergency medical services (hereinafter EMS) in the Pomurje Region, their impact on the organisational structure and approaches to conflict resolutions among colleagues. Within the quantitative research we carried out in 2017 among the employees in all four units of EMS in the Pomurje Region, we summarised the theory of interpersonal relations, communication and organisational culture by means of descriptive research method. Results: The research has proved that the interpersonal relations among employees in the EMS in the Pomurje Region are according to 57.9% of respondents good. The quantitative research has also shown that interpersonal relations have an influence on devotion to work. Discussion: We discussed what the interpersonal relations in EMS are like, how the employees resolve conflicts, which factors affect the conflicts among the employees in the EMS and which personality traits the employees mostly appreciate in their colleagues. Key words: Interpersonal relationships, emergency medical servise, conflict resolution, communication, employee satisfaction 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 728 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV UVOD Odnosi, ki jim rečemo medosebni odnosi, so strukture in dogajanja, ki izvirajo iz vsakdanjih interak-cijskih stanj in komunikacijskih dogodkov. Pomenijo najpomembnejši vir informacij o posameznikih in o svetu, v katerem živimo (Ule 2009, 316). Odnosi, ki jih razvijemo na delovnem mestu, so delovni odnosi in pomenijo pomembne medosebne odnose. Dobri medosebni delovni odnosi so pomembni za uspešnost organizacije in delovno storilnost ter zadovoljstvo zaposlenih. Tako razvijamo še vzajemno sodelovanje, priznavanje različnosti, omogočanje osebnega izražanja, dajanje in sprejemanje povratnih informacij, ter nevsiljevanje in nenadlegovanje (Žurga 2014, 116). Ko gre pa za interakcijo med dvema ali več osebami, lahko pričakujemo, da bo prišlo do konflikta. Pri delovnih odnosih se pričakujejo konflikti, ki se v glavnem ne nanašajo na osebne zamere, temveč na delovno področje (Drozg 2015). Pogosto o kakovosti medosebnih odnosov začnemo razmišljati šele, ko imamo občutek, da je v medosebnih odnosih nekaj zelo narobe in pri reševanju konfliktov potrebujemo pomoč. Najslabšo možnost rešitve konfliktov v medosebnih odnosih pa pomeni ignoriranje konflikta, saj to pripelje do zmanjšanja motiviranosti in do napetega vzdušja v delovnem okolju (Skubic in Petek 2014, 79). Zadovoljstvo zaposlenih pri delu je ključnega pomena za celotno organizacijo. Do nezadovoljstva zaposlenih na delovnem mestu pride zaradi povečanega obsega dela, slabšega plačila za delo, po-večanih zahtev pacientov in njihovih svojcev, komunikacijskih zahtev, izčrpanosti in pomanjkanja časa za zasebno življenje (Erjavec 2016a in 2016b). Nezadovoljstvo lahko povzroči tudi prisotnost stresa na delovnem mestu. Losa Iglesias in Becerro de Bengoa Vallejo (2012) navajata, da se reševanja konfliktov v zdravstveni negi največ anketirancev loti na način pristajanje na kompromise, ki so mu sledili še tekmovanje, izogibanje, sodelovanje in prilagajanje. Gregorc (2009) je v enem izmed zdravstvenih domov pri nas med zdravniki in medicinskimi sestrami ugotovil, da je izogibanje najpogostejši način reševanja konfliktov ne glede na vrsto konflikta, dejavnost same organizacije, delovni položaj, ter spol in delovno dobo zaposlenih. Dober vodja mora skrbeti za to, da je v organizaciji vzdušje čim bolj sproščeno. Za dobrega vodjo je ključnega pomena da razume zaposlene, da z vsakim zaposlenim/sodelavcem komunicira na podoben način. Pomembno je enako obravnavanje posameznika (Rešetič 2014, 57). NMP ( Nujna medicinska pomoč) pomeni izvajanje nujnih zdravstvenih storitev. Izvajajo jo za to posebej usposobljene in formirane ekipe zdravstvenih strokovnjakov. Ekipa je delovna skupina, ki jo določa delo v timu in odnosi med člani ekipe. Nastane takrat, ko želijo posamezniki z aktivnostjo doseči skupen cilj. Najpomembnejše orodje pri delu v ekipi je komunikacija. Poleg dobre komunikacije so še pomembni tesno sodelovanje in dobri odnosi med člani. Delo v timu omogoča osebnostno in strokovno rast članov ekipe. Pri tem morajo biti odgovornost in pristojnost posameznikov ter naloge natančno opredeljene (Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči, čl. 3). V razmerju med bolnikom, svojci in ekipo NMP se velikokrat pojavlja tudi težava in konflikt. V odnosu prihaja do več trenj in težav, ki pa jih je potrebno najprej zaznati in prepoznati (Prestor 2013, 320-321). Komunikacija med člani ekipe NMP na terenu je namenjena predvsem izmenjavi informacij v zvezi z bolnikom oziroma poškodovancem in v zvezi z njegovim zdravljenjem. Potrebno se je osredotočiti predvsem na dve področji, in sicer na komunikacijo med potekom oskrbe in na komunikacijo ob predaji bolnika oziroma poškodovanca. Na učinkovitost poteka oskrbe in zdravljenja lahko vplivajo izgubljene informacije, pa naj bodo še tako nepomembne. Če je komunikacija slaba, se lahko izgubi tudi življenjsko pomembna informacija, kar pa bolnika oziroma poškodovanca neposredno ogroža. Pomembno je, da se pri oskrbi poškodovancev in bolnikov za čim boljšo komunikacijo trudijo vsi udeleženi (Vlahović 2016, 92). Člani ekipe NMP imajo lahko različno predznanje in izkušnje. Na terenu se pogosto soočijo z različ- nimi nepredvidljivimi okoliščinami, ko morajo hitro, varno in strokovno ter učinkovito reagirati. Pri posameznikih je zaradi kritičnega dogodka pogosto prisoten akutni stres, ki komunikacijske zmož- nosti posameznika zmanjša. To vodi v zmanjšano komunikacijsko zmožnost, zmanjšano zaznavanje okolice in okrnjeno sposobnost odločanja. Zato mora biti komunikacija kratka. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 729 Namen raziskave je z analizo ugotoviti, kakšni so odnosi in kakšno je zadovoljstvo pri delu v prehospitalni ekipi nujne medicinske pomoči. Ugotoviti želimo, ali so zaposleni v prehospitalni enoti nujne medicinske pomoči v Pomurju s podobnimi dejavniki zadovoljstva na delovnem mestu najbolj in najmanj zadovoljni kot drugje po svetu. Raziskati želimo tudi pomen komunikacije pri medosebnih odnosih in ali bi zaradi slabih medosebnih odnosov zaposleni zapustili delovno mesto. Reševanja konfliktov se vsak posameznik loti na drugačen način. Predvsem nas zanima, ali se zaposleni v enoti nujne medicinske pomoči poslužujejo načina dogovarjanja, ki je najboljši način reševanja konfliktov. METODOLOGIJA Raziskava temelji na kvantitativni metodi dela. Primarni podatki so pridobljeni z anketnim vprašalnikom in analizirani s pomočjo računalniškega programa IBM SPSS 24.0. Sekundarni viri so zbrani s pomočjo pregleda domače in tuje strokovne literature, uporabili smo podatkovne baze COBISS, PMC, Pubmed in CINAHL. Uporabili smo: • metodo deskripcije: predstavili smo dejavnosti v službah NMP, zadovoljstvo zaposlenih, reševanje konfliktov, medosebne odnose; • metodo anketiranja: s pomočjo anketnega vprašalnika smo zbrali in raziskali; • komparativno metodo: dobljene podatke iz različnih služb NMP smo med seboj primerjali in interpretirali. Opis vzorca Raziskava zajema vse zaposlene v službi NMP v Pomurju, in sicer v službi NMP Lendava, v službi NMP Ljutomer, v službi NMP Gornja Radgona in službi PHE NMP Murska Sobota. Anketirali smo 59 oseb. Anketni vprašalnik smo testirali s pomočjo manjše skupine zaposlenih v matični ustanovi (Zdravstveni dom Lendava). Anketiranje je potekalo pomladi leta 2017. Raziskovalne hipoteze, raziskovalna vprašanja Postavili smo štiri raziskovalna vprašanja in štiri hipoteze, ki so sledeče: Raziskovalno vprašanje 1: Kakšni so medosebni odnosi v službi nujne medicinske pomoči? Raziskovalno vprašanje 2: Kako zaposleni v službi nujne medicinske pomoči rešujejo konflikte? Raziskovalno vprašanje 3: Kateri dejavniki največkrat vplivajo na konflikte med zaposlenimi v službi nujne medicinske pomoči? Raziskovalno vprašanje 4: Katere osebnostne lastnosti najbolj cenijo zaposleni pri sodelavcih? Hipoteza 1: Predvidevamo, da zaposleni v službi nujne medicinske pomoči ocenjujejo medosebne odnose v 70% kot dobre. Hipoteza 2: Predvidevamo, da zaposleni v službi nujne medicinske pomoči konflikte rešujejo v 50% sproti. Hipoteza 3: Predvidevamo, da je nepravična razporeditev dela prvi dejavnik, ki najbolj vpliva na slabe odnose. Kot drugi najpogostejši dejavnik pa predvidevamo, da je slaba koordinacija/organizacija dela. Kot tretji dejavnik je pomanjkanje komunikacije. Hipoteza 4: Predvidevamo, da je zaupanje tista lastnost, ki jo zaposleni v službi nujne medicinske pomoči najbolj cenijo. REZULTATI V raziskavo se je vključilo 59 oseb, ki so zaposlene v službi NMP v Pomurju. Največ anketirancev je zaposlenih v službi NMP v Murski Soboti (31%), sledijo jim zaposleni v službi NMP v Lendavi (27%), najmanj pa je v vzorcu zaposlenih v službi NMP iz Gornje Radgone (22%) in Ljutomera (20%). 76% vključenih je bilo moškega spola. Glede na starost je največ anketirancev starih med 30 in 40 let (42,4%), v nekaj več kot petinskem deležu jim sledijo stari do 30 let (22%) in stari med 40 in 50 let (20,3%). Najmanj pa jih je starih 50 ali več let (15,3%). 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 730 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Glede na izobrazbo je bilo 51,7% tehnik zdravstvene nege, 29,3% je bilo diplomiranih zdravstveni-kov in 17,2% zdravnikov. Prvo raziskovalno vprašanje se glasi: »Kakšni so medosebni odnosi v službi nujne medicinske po-moči?« Pri tem smo predvidevali, da zaposleni v službi nujne medicinske pomoči ocenjujejo medosebne odnose v glavnem kot dobre, in sicer v 70%. Rezultati so pokazali, da več kot polovica (57,9%) zaposlenih medosebne odnose med sodelavci v službi NMP ocenjuje vsaj kot dobre, pri čemer jih kar 47,4% ocenjuje kot dobre in 10,5% kot zelo dobre. Nekaj manj kot tretjina (31,6%) zaposlenih ocenjuje medosebne odnose kot zadovoljive, medtem ko desetina (10,5%) le-te ocenjuje kot slabe. Večina (93,1%) zaposlenih v službi NMP meni še, da bi lahko bili medosebni odnosi med sodelavci boljši. Hipoteze 1, ki se glasi »Predvidevamo, da zaposleni v službi nujne medicinske pomoči ocenjujejo medosebne odnose v 70% kot dobre«, tako ne moremo potrditi. Pri drugem raziskovalnem vprašanju, ki se glasi »Kako zaposleni v službi nujne medicinske pomoči rešujejo konflikte?«, smo predvideli, da polovica zaposlenih konflikte rešuje sproti, polovica pa se reševanju konfliktov raje izogne. Rezultati so pokazali, da večina zaposlenih navaja, da konflikte rešuje sproti (82,8%) raje kot se jih izogiba (17,2%%). Zaposleni v službi NMP se najpogosteje (skoraj polovica – 42,1% zaposlenih) poslužujejo dogovarjanja kot načina reševanja konfliktov, med pogo-stimi pojavnimi oblikami sta še prilagajanje in iskanje kompromisa, ki se ju poslužuje dobra četrtina (26,3%) oziroma dobra petina (22,8%) zaposlenih. Hipoteze 2, ki se glasi »Predvidevamo, da zaposleni v službi nujne medicinske pomoči konflikte re- šujejo v 50% sproti« tako ne moremo potrditi, saj smo ugotovili, da se poslužuje strategije sprotnega reševanja konfliktov večina (82,8%) zaposlenih in ne samo polovica. Tretje raziskovalno vprašanje se glasi »Kateri dejavniki največkrat vplivajo na konflikte med zaposlenimi v službi nujne medicinske pomoči?« V sklopu hipoteze 3 smo predvideli, da je nepravična razporeditev dela prvi dejavnik, ki najbolj vpliva na slabe odnose. Kot drugi najpogostejši dejavnik pa predvidevamo, da je slaba koordinacija/organizacija dela. Kot tretji dejavnik je pomanjkanje komunikacije. Rezultati so pokazali, da je najbolj vpliven dejavnik, ki povzroča konflikte na delovnem mestu, pomanjkanje komunikacije (M = 3,86), saj mu kar dve tretjini (66,7%) zaposlenih pripisujeta, da vpliva ali zelo vpliva na konflikte. Nepravična razporeditev dela, za katerega smo predvideli, da bo najpomembnejši dejavnik, se izkaže kot srednje vpliven dejavnik (M = 3,41), saj 48,2% anketiranih navaja, da gre za vsaj vpliven dejavnik. Bolj vpliven dejavnik kot nepravična razporeditev dela je po mnenju anketiranih slaba koordinacija/organizacija dela (M = 3,43), kateremu polovica (50,0%) anketirancev pripisuje, da vpliva ali zelo vpliva na konflikte med sodelavci. Kljub temu, da gre pri omenjenih dejavnikih za bolj vplivne dejavnike, pa le-ti niso vedno tudi najbolj vplivni, zato hipoteze 3, ki se glasi: »Predvidevamo, da je nepravična razporeditev dela prvi dejavnik, ki najbolj vpliva na slabe odnose. Kot drugi najpogostejši dejavnik, pa predvidevamo, da je slaba koordinacija/organizacija dela. Kot tretji dejavnik je pomanjkanje komunikacije,« ne moremo potrditi. Pri četrtem raziskovalnem vprašanju, ki se glasi »Katere osebnostne lastnosti najbolj cenijo zaposleni pri sodelavcih?«, smo predvideli, da je zaupanje tista lastnost, ki jo zaposleni v službi nujne medicinske pomoči najbolj cenijo. Rezultati so pokazali, da zaposleni v službi NMP pri svojih sodelavcih najbolj cenijo iskrenost (M = 4,60), saj kar 89,5% anketiranih ceni ali zelo ceni to lastnost pri svojih sodelavcih. Med višje cenjenimi osebnostnimi lastnostmi sta še profesionalnost (M = 4,59) in spoštovanje (M = 4,56). Kljub temu, da gre pri zaupanju za eno izmed bolj cenjenih osebnostnih lastnosti (M = 4,54), pa zaupanje vendarle ni najbolj cenjena osebnostna lastnost pri sodelavcih, zato hipoteze 4, ki se glasi »Predvidevamo, da je zaupanje tista lastnost, ki jo zaposleni v službi nujne medicinske pomoči najbolj cenijo,« ne moremo potrditi. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 731 ZAKLJUČEK Medosebni odnosi v službi NMP dobri, in kot radi rečemo, nič ni tako dobro, da ne bi bilo lahko še boljše. Tako tudi večina zaposlenih v službi NMP v Pomurju meni, da bi lahko bili medosebni odnosi še boljši. Večina zaposlenih tudi meni, da medosebni odnosi vplivajo na njihovo predanost delu. Kot predlog izboljšave medosebnih odnosov lahko predlagamo več medsebojnega komuniciranja, saj je raziskava pokazala, da je pomanjkanje komunikacije najbolj vpliven dejavnik, ki povzroča konflikte na delovnem mestu in sicer kar dve tretjini (66,7%) zaposlenih pripisujeta, da vpliva ali zelo vpliva na konflikte. Kot navajajo tuji in domači avtorji, se je tudi v našem primeru pokazalo, kako pomembna je komunikacija pri razvijanju in ohranjanju dobrih medosebnih odnosov. S pomočjo raziskave smo prišli tudi do naslednjega pozitivnega zaključka, in sicer da v primeru, če pride do konfliktov, ti ne ostanejo dolgo, saj jih sproti reši večina zaposlenih v službi NMP v Pomurju. Konflikti se večinoma rešujejo na način dogovarjanja, kar je najboljši način reševanja konfliktov, saj so tako lastne potrebe kot potrebe drugih zadovoljene. Naša raziskava je pozala, da je velika večina (85,2%) zadovoljnih na svojem delovnem mestu. Lahko bi rekli, da je zadovoljstvo v prehospitalnih enotah službe NMP v Pomurju na visoki ravni. Najbolj jih veseli možnost napredovanja, s čimer je seveda pogojena plača in dobri delovni pogoji. Podobne dejavnike zadovoljstva na delovnem mestu je zaslediti tudi v drugi tuji in domači znastveni literaturi. Iz raziskave se je ugotovilo, da so zaposleni pripravljeni delati tudi več, če so zato tudi nagrajeni (možnost napredovanja, plača), saj večina zaposlenih v službi NMP v Pomurju obseg dela ocenjuje kot manj pomemben dejavnik zadovoljstva na delovnem mestu. Nekaj manj kot polovica zaposlenih v službi NMP v Pomurju nikoli ne razmišlja, da bi zamenjala službo, medtem ko ostali občasno občutijo nezadovoljstvo pri delu in pomislijo na fluktuacijo, kot je bilo to opaziti tudi v tuji znanstveni literaturi. Zaposleni v službi NMP v Pomurju najbolj cenijo iskrenost in spoštovanje pri sodelavcih, najmanj pa zahrbtnost in nekorektnost. Tudi ostale osebnostne lastnosti so dokaj cenjene pri sodelavcih in spadajo med temeljne značilnosti dobrih medosebnih odnosov, ki jih omenja tako domača kot tuja znanstvena literatura. Glede na izsledke raziskave in študijo domače in tuje znanstvene literature priporočamo za izboljša-vo medosebnih odnosov na delovnem mestu vsem službam NMP več medsebojnega komuniciranja, nadaljevanje z rednimi letnimi razgovori, uvedbo team buildingov in usposabljanj na temo dobri odnosi na delovnem mestu ali na temo učinkovito komuniciranje in podobno. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 732 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV LITERATURA 1. Erjavec, K. (2016a). Delo v zdravstveni negi v Sloveniji v obdobju pozne moderne. Izzivi globali-zacije in družbeno-ekonomsko okolje EU. Zbornik prispevkov (136–141). Novo mesto: Fakulteta za poslovne in upravne vede Novo mesto. 2. Erjavec, K. (2016b). Spremembe dela v zdravstveni negi v Sloveniji in značilnosti postmoderne. Revija za zdravstvene vede. JHS 3(2), 3–16. Pridobljeno s www.fzv.vs-nm.si/uploads/FZV_pripo-ne/revija/revija_jhs_2016_v3n2_www.pdf (20. februar 2017). 3. Gregorc, C. (2009). Reševanje konfliktov: medicinske sestre, zdravniki. Obzornik Zdravstvene Nege, 43(3). 4. Drozg, I. (2015). Dobri medosebni odnosi na delovnem mestu povečujejo produktivnost. Pridobljeno s http://www.racunovodski-servis-zeus.si/aktualne-informacije/dobri-medosebni- -odnosi-na-delovnem-mestu-povecujejo-produktivnost (16. februar 2017). 5. Losa Iglesias, M. E. in de Bengoa Vallejo, R. B. (2012). Conflict resolution styles in the nursing profession. Contemporary Nurse 43(1), 73–80. 6. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Ur. l. RS 81/2015 (30. oktober 2015). 7. Prestor, J. (2013). Komunikacija s pacienti in svojci na njihovem domu. Urgentna medicina - izbrana poglavja. Dvajseti mednarodni simpozij o urgentni medicini. Zbornik (319–322). Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino. Pridobljeno s http://www.szum.si/media/uploads/files/Urgentna%20medicina%202013.pdf (24. februar 2017). 8. Rešetič, J. (2014). Vpliv pohval in pritožb na dobre medsebojne odnose. Medsebojni odnosi v zdravstveni negi. 6. dnevi Marije Tomšič. Zbornik prispevkov (56–67). Novo mesto: Fakulteta za zdravstvene vede Novo mesto. Pridobljeno s http://www.dmszt-nm.si/media/pdf/Zbornik_ DMT_2014_CD.pdf (16. februar 2017). 9. Skubic, Š. in Petek, B. (2014). Kultura medosebnih odnosov. Dobri medsebojni odnosi. 6. dnevi Marije Tomšič. Zbornik prispevkov (110–115). Novo mesto: Fakulteta za zdravstvene vede Novo mesto. Pridobljeno s http://www.dmszt-nm.si/media/pdf/Zbornik_DMT_2014_CD.pdf (16. februar 2017). 10. Ule, M. (2009). Psihologija komuniciranja in medosebnih odnosov. Ljubljana: Fakulteta za druž- bene vede. 11. Vlahović, D. (2016). Strukturirana komunikacija v urgentni medicini. Triindvajseti mednarodni simpozij o urgentni medicini. Zbornik (92–96). Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino. Pridobljeno s http://www.szum.si/media/uploads/files/Urgentna_medicina_2016.pdf (16. februar 2017). 12. Žurga, A. (2014). Tožarjenje, opravljanje in medsebojni odnosi zaposlenih v timu. Medsebojni odnosi v zdravstveni negi. 6. dnevi Marije Tomšič. Zbornik prispevkov (116–122). Novo mesto: Fakulteta za zdravstvene vede Novo mesto. Pridobljeno s http://www.dmszt-nm.si/media/pdf/ Zbornik_DMT_2014_CD.pdf (16. februar 2017). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 733 INFORMACIJSKO-KOMUNIKACIJSKE TEHNOLOGIJE / INFORMATION AND COMMUNICATION TECHNOLOGIES 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 736 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV prof. dr. sc. Mario Plenković Alma Mater Europaea – ECM doc. dr. sc. Daria Mustić Faculty of Graphic Arts, University of Zagreb INFLUENCE OF USERS' AGE ON VISUAL PATTERNS IN DIGITAL MEDIA ABSTRACT Introduction: The purpose of this paper is to investigate the relationship between age and the way that people are using digital media content. By developing information and communication technology in the field of media communications, media content users are able to use more visual information of the same content, affecting the success of decoding the message and users can also manipulate part of the visual presentation by adapting the user interface to their visual needs. This makes the user himself a designer of the visual content they use. The information user today partially takes the role of the creator of the visual aspect of the information, so it comes to repositioning in relation the graphic designer - the recipient of the message. The paper examines whether the age of the user has an impact on the visual pattern used in the digital content utilization. Methods: The research approach is qualitative and exploratory in nature, as the aim is to develop a model of information consumption for the elderly in digital environment in which the information quality is challenged by the way of user’s visual approach and visual pattern. Results: Through the empirical part of the research, user behavior was investigated in the use of media web content. Although, there are some differences between two users groups divided by age, we can not claim that these differences are connected with age. The research has shown that the primary reason for certain visual pattern is interest for specific theme. Discussion and conclusion: Based on conducted theoretical analysis and empirical research it can be concluded that visual communication in a new, converging media environment is experiencing redefinition and enables rapid transition from status information per se to status per nos, but the interest for content is still dominant regulator of specific users navigation trought the content. Key words: Media communication, media convergence, media audience, digital natives, digital immigrants 1. INTRODUCTION The process of telecommunications, audiovisual and graphics industry convergence has began. Thus the areas of creativity and work that once had only a few contact points, become an integrated whole, whose further development is impossible without systematic planning in the direction of common prosperity. European Commission in the „Green Paper on Technological Convergence“ defined technological convergence as „the ability of different network platforms to execute essentially similar kinds of services and the convergence of consumer devices such as the telephone, television and personal computer.“ (European Comission 1997) Today‘s modern world, which is saturated with information, requires tools and technology solutions that will allow easier and more efficient use of information. With the development of information and communication technologies in the field of media communication, media content users are able to use a different display technology of content, which affects the performance of decoding messages, and also users can manipulate themselves part of the visual display by customizing the user interface to their visual needs (eg. customization of the font size). Thus the user partly becomes a designer of visual content. Information user assumes the role of creator of visual aspects of information, so there is a repositioning in relation graphic designer - recipient. Now they partially share a role in the information chain. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 737 Garcia et.al. (2008) point out that the technological convergence of the media is not reflected in the information shift into a new distribution medium, but in the creation of information from multiple sources and their presenting and supporting the idea of messages through all available forms of presentation - text, video and audio, while at the same time leaving the possibility to the users to choose which information design will largely meet their communication needs. This big technical shift, has also lead to big changes in media use habits. Information and communication technology (ICTs) affect people’s everyday lives in many ways, both at work and in the home, for example, when communicating, keeping abreast of the news, interacting with public authorities, buying goods online or being entertained. Older individuals use the internet less frequently than younger people, and although uptake of internet use is increasing, it is doing so at a slower rate among older populations (Matthews, Nazroo, Marshall 2018). According to EUROSTAT, as of the beginning of 2017, more than four fifths (84 %) of all individuals in the EU-28, aged between 16 and 74 years, used the internet (at least once within the three months prior to the survey date). At least 9 out of 10 individuals in Denmark, Luxembourg, Sweden, the Netherlands, the United Kingdom, Finland and Germany used the internet during the three months prior to the survey. By comparison, slightly more than two thirds of all individuals aged 16 to 74 used the internet in Italy (71 %), Greece (70 %) and Croatia (67 %), with this share falling to 64 % in Romania and 63 % in Bulgaria (Eurostat 2018). According to the same source, share of elderlies using internet is 28 % and 32.1% elderlies are living alone (Ibid.). More information on population using Internet is given in Table 1. Table 1. Proportion of the population using the Internet, by age, 2014, % 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 738 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV It is interesting to notice a big digital divide between northern and western EU Member States on one hand and southern and eastern EU Member States on the other. Luxembourg (79 %), Denmark (76 %), Sweden (76 %), the Netherlands (70 %), the United (66 %), Finland (62 %) and Belgium (52 %) were the only EU Member States where more than half of the elderly population aged 65–74 used the internet in 2014 at least once a week. In Romania and Bulgaria, on the other hand, less than 10 % of senior citizens aged 65–74 went online at least once a week, a share that rose to 12 % in Greece and 15 % in Croatia and Cyprus (Ibid.). Population ageing is one of the greatest social and economic challenges facing the EU. Projections foresee a growing number and share of elderly persons (aged 65 and over), with a particularly rapid increase in the number of very old persons (aged 85 and over). Eurostat’s statistics on information and communication technologies (ICTs) show that in 2014 more than one third (38 %) of the elderly population — defined here as those aged 65–74 —in the EU-28 used the internet on a regular basis, in other words at least once a week (Ibid.). Some senior citizens remain somewhat wary of technology and in particular computers and the internet. A growing proportion of the elderly go online, either as younger generations who have used the internet move into the older age classes, or as people develop internet skills in their old age. The concept of digital exclusion among older people is complex, with various factors contributing to individuals decreased likelihood of accessing and using the internet proficiently on a frequent basis. The ‘digital divide’ has been described as a two-tier phenomenon, with inequality present in terms of initial access to the internet, as well as having the skills to use the Internet (Matthews, Nazroo, Marshall 2018). Previous work has shown decreased levels of internet use among those with declining visual acuity and motor skills, as well as those with poorer cognitive function (Sayago, Sloan, Blat 2011). Higher education is linked to higher rates of internet use among older people, most probably because better education is linked to occupations in which individuals are more likely to use the internet or email, compared to occupational types in which the internet is not commonly used, which may be associated with lower educational attainment (Chang, McAllister, McCaslin 2015). Financial status has also been shown to be a significant predictor of the likelihood of investing in and using new technologies, as well as having confidence in using the internet (Zheng, Spears, Luptak, Wilby 2015). It should be noted also that many of the social inequalities present across the li-fecourse are associated with widening inequalities in both socio-economic circumstance and health in older age (Chandola, Ferrie, Sacker, Marmot 2007). This paper gives the analysis and comparison of using a web portal with news in two age groups with aim of determining whether age is influencing on fixation number on the presented media content. Using the eye tracking technology, we determined the number of fixations, which tells us did the content get noticed, was it read and was it maybe deeply read. 2 EYE TRACKING RESEARCH REVIEW Research using eye tracking technology give us a valuable and objective insight into the functioning and characteristics of visual attention, which in turn allows more effective design of media content. While traditional research techniques for computer-mediated communication are sufficient to obtain information for navigating the site, eye tracking technology is successful in analyzing the use of the user interface between clicks and mouse navigation. This kind of research gave an insight into what attracts most attention, how people move eyes through the visual content, which visual elements cause confusion, what kind of visual elements users completely ignore, and which content gain most of their time and attention. Eye tracking technology has proved to be very effective in the field of research on interaction human-computer interaction (Zhu, Ji 2004). Research in the field of graphic communications using the system to monitor the movement of the eye to focus on the images, graphics and layout of the publication (Bollinger 2009), highlighting what and how visual representation is presenting reality. For designers, the most important questions that the eye tracking system can answer are related to the so-called entry points (where the reader begins to read?), a form of reading (how does the reader move through the media content?), depth of reading (is the article carefully read?) and the impact of local factors design (colors, images, title, subtitles, quotes, etc. ). 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 739 Online editions of newspapers, radio and television programs converged the three, until recently, completely different content (Thurman, Lupton 2008). Author research wheather there is a need of a different visual presentation of the content regarding media convergence and how the use of converged content affects the reception of information. Studies have not gone in that direction yet, but they researched the use of the press, Internet or television, the differences between the use of print media and the Internet, but not the effect resulting from technological amalgamation of different modes of reproduction of information. Barthelson (2002) focuses exclusively on Internet users. Barthelson found that 59% of fixations are in the middle of the website, which contained the title of the article and photos. But, unlike the press, the primary focus was on the text, while the articles are read only then if the user has a particular interest in the content. When designing the webpages of newspapers magazines and online publications designers often, as a guide often use some sort of personal opinion and assumptions about how the reader will use the content. The importance of obtaining new scientific knowledge in this area has been proven in research of Wartenberg and Holmqvist (2005), in which they found that there are differences between what designers think about how visual information are read and used and their actual use. In their research, professional designers had to determine the order in which they think content will be read, and then, using eyetrackin system, a study showed the (un)success of their assessment. Designers also had to define the reason why they think an article will be in the field of interest, and the most common reason cited, was the content and theme, while the layout and design were neglected. The study also found that designers overestimate the impact of color – they assessed that the articles in color will be observed before and that they will gain more attention. Photos and drawings were overestimated also - subjects devoted less time to them than the designers anticipated. Designers underestimated infographics - subjects devoted more time to them than the designers anticipated. Different eye tracking technologies are used in the last fifty years in the world, and conducted research can be summarized in three main conclusions: 1. fixation views appear in the visual areas that include a high degree of semantic or visual information; 2. fixation views are responsible for the perception and generally are considered to be reflection of individual cognitive strategies and 3. sequences of fixation views allow decoding, storage and recreation the visual data (Smith et al. 2005). Previous studies have dealt with the systematization of the impact of graphics factors on the order of reading in media, but did not include the changes that have occurred with the convergence processes and especially the problem of users age in this context. 3 RESEARCH PROCEDURE AND METHODS Participants used the same computer configuration: HP EliteBook 8760w, procesor Intel(R) Core(TM) i5-2540M CPU at 2.60GHz, 4.00 GB of RAM, 32-bit, connected to a 22 inch screen with resolution of 1600x900. Both groups used the web page stored on the computer. Respondents were able to use only the page formatted for this study, but they could move within it in whatever order they wanted. Participants were asked to use the website in usual manner, not to read more or less than they normally do. For processing and data analysis, appropriate procedures of descriptive (median, average) and infe-rential statistics (Mann-Whitney test) were used. Data was analyzed with SPSS 21 software package. For each of the participants we calculated the number of fixations on the article to determine whether the article was observed, scanned or read. The examinees were divided into two groups (two groups with 20 participants ). Groups were divided by age and the both groups used the same visual stimuli. 3.1 Measure Instrument In the experimental part of the work we used eyetracking system Tobii X60. The device is not intrusive, and enables uninterrupted use of the computer and head movement which provide natural behavior, and thus acceptable results. 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 740 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV Table 2. Technical data of Tobii X60 Tobii X60 Accuracy 0.5 degrees Drift < 0.3 degrees Data transfer rate 60 Hz Freedom of head movement 44x22x30 cm Binocular tracking Yes The data were processed using software Tobii Studio. The program is used for the presentation of stimuli, recording, analysis, visualization and partly for statistical analysis of the data obtained. The used media stimulus was divided into areas of interest (AOI), and for each AOI (each article is a separate AOI unit), was calculated the total number of fixation 3.2 Research participants The study included a total of 40 respondents. While conducting the research, we took into account that we have 20 participants aged over 60. They were divided in group A (aged 18-59) and group B (aged 60+). All participant use Internet, are digitally literate and all of them who are over 60 are still working. This is also a weak point of our research, because they are not a best representative of elderly population (we only have respondents who are in some way connected to technology through their work, are well educated and with good financional status (digital divide mention in Matthews, Nazroo, Marshall 2018; Sayago, Sloan, Blat 2011; Chang, McAllister, McCaslin 2015; Zheng, Spears, Luptak, Wilby 2015; Chandola, Ferrie, Sacker, Marmot 2007; here is not present). Since the eyetracking device is a pretty robust and the research could be conducted in one place only, we were limited on a available choice of potential participants. Jenkins (2008) examines language coins „digital natives“ and „digital immigrants“ that originally referred to the generational gap in information and communication literacy, indicating the years can not really be the only one classification criterion in one of these groups, because this type of literacy is also influenced by socio-economic status, personal interests, etc. UK study showed that education is directly linked to non-use of the internet, as 61% of internet non-users had no formal education qualifications whereas only 6% of those with a higher education qualification were internet non-users. The same research showed that income was positively related to internet use and negatively related to non-use. 43% of those retired people with an annual income of £12,500 or less were internet users, while 99% of those with an income more than £40,000 were users (Blank 2012). 3.3 Research stimuli The visual stimuli used in the research consisted of a news site created for this research. The page was consisted of a total of 21 news / articles and two advertisements. News were divided into sections: Main news, Analysis, Croatia, Highlights, Sports, Columns and Interesting. When selecting the news (information)for the stimuli, it was taken care of to be representative of all the usual news items: „hard news“ - current information, „up-to-the-minute“ information, events that are interpreted as possible destabilizing for the social environment, then „soft news „- events that often relate to the private sphere and in which speed delivery is not critical. This division is important because news by its content must also be visually clearly separated, which was taken into account when designing the research model. Visual classification of content was made by positioning, using color, frame, size and color of the title. 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 741 Figure 1. Visual stimuli 4 RESULTS AND DISCUSSION Measurements were made on a total of 21 articles. Since participants have had complete freedom in how to use the web page, there are differences in the opening of individual articles. Those articles that have not been popular subjects, were not included in the analysis. Nine articles were analyzed, since they were opened by 10 or more participants. Reading involves scanning and reading. Content which had one or more fixation has been noticed, content which had 20 or more fixations has been read and deeply read content has 200 or more fixations. Figure 2. shows the example of one used article and visualisation of eye fixations. The area with most fixations (marked red) is the first paragraph, we can say that this is the most read area, and other areas are noticed, but thea are not read with full attention, just scanned. Figure 2. Example of an used article and heatmap showing the areas of interests 7. ZNANSTVENA KONFERENCA Z MEDNARODNO UDELEŽBO ZA ČLOVEKA GRE: PRIHODNOST ZDAJ! 742 ZBORNIK ZNANSTVENIH PRISPEVKOV In Table 3. we can see the data about the fixation numer and the statistical relevence. Five of the nine analyzed articles have shown result is significant at p < .05 or p < .01 level. Table 3. Fixation number Participants Fixation number Mann-Whitney (U) p at (N) (Mean) at p < .05 z-score p < .05 Article 1 Group A 15 71,33 (Highlights) 44,5 -1.34164 .18024 Group B 9 83,55 Article 2 Group A 10 97,01 (Highlights) 34,5 -1.13389 .25848 Group B 10 109,80 Article 3 Group A 16 67,88 (Highlights) 54 1.92659 .0536 Group B 12 47,33 Article 4 Group A 13 77,92 (Sport) 9.6* 2.54347* .01108* Group B 6 88,13 Article 5 Group A 12 67,64 (Sport) 8 2.15248 .03156 Group B 5 33,60 Article 6 Group A 11 25,82 (News) 1* 3.57326* .00036* Group B 18 83,16 Article 7 Group A 13 119,92 (News) 89 1.10088 .27134 Group B 18 130,33 Article 8 Group A 7 54.14 (News) 5* 3.37417* .00076* Group B 16 94.19 Article 9 Group A 6 67,71 (News) 9* 3.23797* .0012* Group B 18 108,27 *significant at p < .01 Note: The approximation to the form of the normal distribution becomes less robust at sample sizes smaller than 10, so caution is appropriate here in making use the Z-value calculation. Two groups have shown a statistically significant difference in using article in sport section. One article has drawn more attention of an older group and the secon one of an younger group. The difference in in interest for particular sport in different ages. Other significant results were in the news section – all three articles have drown the attention of the older population. They have opened the articles more and they also have had more fixations. The result for these three articles is significant at p < .05 or p < .01 level (see Table 3.). The results should be analyzed with caution, without generalization, given that the research and statistical analysis were performed on a relatively small, available sample. If we see this research as an indication of a certain user behavior, we can conclude that people are very superficial regarding reading digital content – none of the articles was not deeply read (in both groups). All of the analysed dana was read (fixation number mean was over 20), but this is the dana for only 9 articles of 21. Majority of them didn´t even get noticed. 5. CONCLUSION As the world population ages and older adults comprise a growing proportion of current and potential Internet users, understanding the state of Internet use among older adults may clarify how to support digital media use within this population. The internet is a powerful communication tool and information resource which can bring many benefits to the older population. Digital divide today is present, but results in this paper show that if we manage to remove the digital divide caused by different skills levels, older people do not show many differences in using digital media content. If differences are present, they are here because of different interest scopes (and in this case age is important). It must be borne in mind that future cohorts of older people will (though not in every 7th SCIENTIFIC CONFERENCE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION ALL ABOUT PEOPLE: FUTURE FIT! PROCEEDINGS BOOK ON SCIENTIFIC CONTRIBUTIONS 743 instance) have been more exposed to the internet, be it in the workplace, at home, or during their educational careers, than current cohorts. It is expected that in all likelihood, and taking account of “drop-out” rates, many people currently engaging with the internet will continue to do so in their old age. This research was aiming to investigate how do older people use digital media content and we can conclude that people who have the skills and digital competence, use the internet the same way as younger people do. Visual patterns do not differ, but the interest for diffrent media topics is present and that is what is influencing on number of fixations (interest). REFERENCE 1. Barthelson, M. (2002). Reading behaviour in online news reading. MA thesis, Lund University, Cognitive Science Department. Available at http://theses.lub.lu.se/archive/2006/04/26/1146055738-7791-758/MariaBarthelson.pdf (23. 12. 2017). 2. Blank, G. (2012). Non-users and Ex-users: Lifestage, Education and Income. Oxford: Oxford Internet Surveys. 3. Bollinger, D. U. (2009). Use Patterns of Visual Cues in Computer-mediated Communication, The Quarterly Review of Distance Education, 10(2), 95 –108. 4. Chandola, T., Ferrie, J., Sacker, A. and Marmot, M. (2007). Social inequalities in self reported health in early old age: follow-up of prospective cohort study. BMJ, 334(7601), 990 –997. 5. Chang, J., McAllister, C. and McCaslin, R. (2015). Correlates of, and barriers to,Internet use among older adults, Journal of Gerontological Social Work, 58(1) 66 –85. 6. European Comission. (1997). Libro verde sobre la convergencia de los sectores de Telecomunica-ciones, Medios de Comunicación y Tecnologías de la información y sobre sus consecuencias para la reglamentación. Brusseles: European Comission. 7. Eurostat (2018). People in the EU: Who are we and how do we live?. Luxembourg: Eurostat. 8. Garcia, R., Perdrix, F., Gil, R., Oliva, M. (2008). The Semantic Web as a Newspaper Media Convergence Facilitator, Journal of Web Semantics, 6, 151 –161. 9. Jenkins, H. (2008). Convergence Culture. New York: New York University Press. 10. Matthews, K., Nazroo, J., Marshall, A. (2018). Digital inclusion in later life: cohort changes in internet use over a ten-year period in England, Ageing & Society, 1 –19. 11. Sayago, S., Sloan, D. and Blat, J. (2011). Everyday use of computer-mediated communication 12. tools and its evolution over time: an ethnographical study with older people, Interacting with Computers, 23(5), 543 –554. 13. Smith K. et al. (eds.). (2005). Handbook of Visual Communication: Theory, Methods and Media. London: Lawrence Erlbaum Associates. 14. Thurman, N., Lupton, B. (2008). Convergence Calls: Multimedia Storytelling at British News Websites, Convergence, 14(4), 439 –455. 15. Wartenberg, C., Holmqvist, K. (2005). Daily newspaper layout – designers’predictions of readers' visual behaviour - a case study. Lund University Cognitive Studies, 126(2005), Available at http:// www.lucs.lu.se/LUCS/126/LUCS.126.pdf (23. 12. 2018). 16. Zheng, R., Spears, J., Luptak, M., and Wilby, F. (2015). Understanding older adults’ perceptions 17. of internet use: an exploratory factor analysis, Educational Gerontology, 41(7), 504 –518. 18. Zhu, Z., Ji, Q. (2004). Eye and Gaze Tracking for Interactive Graphic Design, Machine Vision and Applications, 15, 139 –148. Impol, Partizanska 38, 2310 Slovenska Bistrica, Slovenija, 02 84 53 100, www.impol.si Pravilno Pri recikliranju ločevanje aluminija se porabi le Pri recikliranju aluminija pet odstotkov energije, aluminij ne izgubi omogoča ki bi jo sicer porabili za svojih odličnih recikliranje proizvodnjo iste lastnosti. le-tega v celoti. količine aluminija. alma oglas.indd 1 08/03/2019 14:45