Tajda Doupona1, Jasmina Markovič Božič2, Gorazd Požlep3, Alenka Spindler Vesel4 Nespecifična bolečina v križu Nonspecific Low Back Pain IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: nespecifična bolečina v križu, večstopenjski pristop k zdravljenju, preventiva, mišično-skeletna bolečina Bolečina v križu je zelo pogosto stanje. Spremljajo jo lahko mišična napetost ali otrde- lost v ledvenem predelu, ki se lahko širi v eno ali obe nogi, manjša fizična zmogljivost in duševna prizadetost. Zanjo pogosto ne najdemo jasnega vzroka, zato je zdravljenje ne- specifične bolečine v križu težavno. Za njeno razumevanje moramo poleg bioloških okvir- jev upoštevati tudi psihološke in družbene dejavnike. Po tem načelu bi moralo potekati tudi zdravljenje, vendar je najpogosteje le simptomatsko. Pri farmakološkem zdravljenju uporabimo enostavne analgetike, za opioide se odločimo redko. Ob prisotni nevropatski bolečini so zdravila izbora antidepresivi in antiepileptiki, bodisi zaviralci kalcijevih bodi- si natrijevih kanalčkov. Pogosto izvajamo tudi nefarmakološke ukrepe, kot so akupunktu- ra, transkutana električna stimulacija, medicinska hipnoza, v poštev pridejo še psihološka terapija, manipulacija hrbtenice, površinsko gretje s toploto, zdravljenje z laserjem, nateg (trakcija), kineziotaping itd. Včasih se odločimo za invazivni pristop k zdravljenju. Lahko izberemo blokado prožilnih točk, blokado mediane veje zadnje veje hrbtenjačnih (spinalnih) živcev in živčnih korenin, prekinitvijo (denervacijo) oz. operacijsko sprostitvijo (nevro- lizo) mediane veje zadnje veje hrbtenjačnega živca (radiofrekvenčna ablacija) ali epi- duralno blokado. Pri bolnikih s težko obvladljivo bolečino v križu je potreben interdisciplinaren pristop. aBSTRaCT KEY WORDS: nonspecific low back pain, multilevel approach to treatment, preventive measures, musculoskeletal pain Low back pain is a very common condition. It may be accompanied by muscle tension or stiffness in the lumbar region, which may spread to one or both legs, decreased phy- sical performance, and psychological impairment. Often, no clear cause can be found, treat- ing nonspecific lower back pain can thus be difficult. To understand it, we need to consider psychological and social factors in addition to the underlying biological conditions. 1 Tajda Doupona, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana 2 Doc. dr. Jasmina Markovič Božič, dr. med., Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 3 Prim. Gorazd Požlep, dr. med., Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 4 Doc. dr. Alenka Spindler Vesel, dr. med., Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; alenka.spindler@guest.arnes.si 171Med Razgl. 2023; 62 (2): 171–88 • Pregledni članek mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 171 imajo največkrat dobro prognozo, so samo- omejujoče, okrevanje je hitro, od štiri do šest tednov (10). Kljub dobri prognozi in hitremu okrevanju akutnih epizod bolečin v križu pa je bolečina v križu pogosto ponavljajoča, z nihajočimi simptomi, izboljšanji in poslab- šanji (9). Skoraj pri 40 % bolnikov se lahko razvije v kronično bolečino, a je ta največ- krat šibka, onesposobljenost pa majhna (11). Kronična primarna bolečina je bolečina, ki se pojavlja v enem ali več anatomskih področjih in vztraja oz. se ponavlja več kot tri mesece zapored. Spremlja jo čustveni stres ali zmanjšanje zmogljivosti (vsako- dnevne fizične in družabne aktivnosti). Primarni bolečinski sindrom je bolezen sama po sebi in ni simptom druge bolezni. Nima zaščitne vloge tako kot akutna bole- čina (12, 13). Napovedni dejavniki za nastanek dolgo- trajne bolečine v križu so zmanjšana zmož- nost spoprijemanja z bolečino, neorganski simptomi, ovire v delovanju, splošno zdrav- stveno stanje in prisotnost psihiatričnih bolezni (9). Zdravljenje akutne, subakutne in kro- nične bolečine v križu se razlikuje. Števil- ni dokazi podpirajo učinkovitost telesne aktivnosti oz. vadbe, kognitivno-vedenj- ske terapije in interdisciplinarnih rehabi- litacijskih programov (14). 172 Tajda Doupona, Jasmina Markovič Božič, Gorazd Požlep, Alenka Spindler Vesel Nespecifična bolečina … Treatment should also follow this principle but is usually only symptomatic. Pharmacological treatment involves the use of simple analgesics, and opioids are rarely used. When neuro- pathic pain is present, antidepressants and antiepileptic drugs, either calcium or sodium channel blockers, are the drugs of choice. Non-pharmacological measures such as acu- puncture, transcutaneous electrical stimulation, medical hypnosis, psychotherapy, the- rapy, spinal manipulation, superficial heat therapy, laser therapy, traction, kinesiotaping, etc. are often considered. Sometimes we opt for an invasive treatment approach. Options include a blockade of trigger points, a blockade of the median branch of the posterior spinal nerve branch and the nerve roots, denervation or a neurolysis of the median branch of the posterior spinal nerve branch (radiofrequency ablation), and epidural blockade. For patients with difficult-to-control low back pain, an interdisciplinary approach is required. UvOD Bolečina v križu je zelo pogosto stanje (1). Številni v svojem življenju doživijo eno ali več epizod bolečine v križu (2). Bolečino pogosto spremljajo mišična napetost ali otr- delost v ledvenem predelu, ki se lahko širi v nogi, manjša fizična zmogljivost in psi- hična prizadetost (3–5). Lahko je specifična ali nespecifična. Le pri 10 % bolnikov je bolečina posledica jasno opredeljenega patofiziološkega procesa: hernija diska, vnetje, osteoporoza, revmatoidni artritis, zlom ali tumor (specifična bolečina) (4, 5). Pri večini bolnikov jasnega vzroka ne naj- demo (nespecifična bolečina) (6, 7). Nespecifično bolečino v križu je pogo- sto težko pojasniti, zato moramo za razu- mevanje zapletenih bolečinskih stanj razmišljati izven bioloških okvirjev in upo- števati tudi psihološke in družbene dejav- nike. Po biopsihosocialnem sistemskem modelu k nastanku bolečinske izkušnje pripomorejo tri sestavine: biološka, psiho- loška in družbena. Po tem načelu bi moralo potekati tudi zdravljenje, kar pa se v praksi redko zgodi (7–8). Nespecifično bolečino v križu delimo glede na trajanje na akutno (manj kot šest tednov), subakutno (med šestimi tedni in tremi meseci) in kronično (več kot tri mesece) (9). Epizode akutne bolečine v križu mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 172 EPIDEMIOLOGIJa Prevalenca bolečine v križu je do 85 %. Je najpogostejše stanje, ki prizadene odraslo populacijo in je glavni razlog za onespo- sobljenost med delovno aktivno populacijo (10). Prevalenca kronične bolečine v križu je ocenjena na 3 do 10 % in je največkrat povezana z depresijo, tesnobo, nezmož- nostjo za delo ter družbenimi in ekonom- skimi posledicami (15). Prevalenca kronične bolečine v križu se po svetu razlikuje, glo- balna incidenca je ocenjena na 7,3 % (16). V državah tretjega in razvijajočega sveta je incidenca bolečine v križu nižja, višja je v razvitih državah, predvsem zaradi pre- vladujočega sedečega načina življenja, ki je dejavnik tveganja za nastanek bolečine v križu. Prevalenca bolečine v križu naraš- ča s starostjo: 1 do 6 % pri otrocih, starih od 7 do 10 let, 18 % pri adolescentih, 28 do 48 % pri odraslih od 40 do 69 let (17). Pri odraslih se je prevalenca akutne in kroni- čne bolečine v križu v letih med 1999 do 2009 podvojila in še naprej narašča pri sta- rejši populaciji. Prizadete so tako ženske kot moški vseh etničnih skupin (2). Bolečina v križu ima velik vpliv na delovne zmož- nosti bolnikov, saj onemogoči opravljanje poklica in je glavni razlog za izostanek od dela. Celotno ekonomsko breme je posledica visokih stroškov zdravstvene obravnave in zmanjšane produktivnosti (18, 19). ETIOPaTOGENEZa anatomija in oživčenje hrbtenice Ledveni del hrbtenice sestavlja pet ledve- nih vretenc (L) (L1 do L5). Zapletena ana- tomija ledvenega dela hrbtenice je posledica močnih vretenc, obdanih s sklepi, liga- menti, kitami in mišicami ter bogatega oživčenja. Hrbtenica mora biti močna, saj varuje hrbtenjačo in hrbtenjačne živčne korenine, hkrati pa mora biti fleksibilna, kar omogoča gibanje v številnih ravninah (20). Mali sklepi ledvene hrbtenice so zaple- tene anatomske in biomehanske strukture v hrbtenici (slika 1) (21). Oblikujejo zadajš- njo-stranske sklepe, ki povezujejo spodnji sklepni odrastek zgornjega in zgornji sklepni odrastek spodnjega vretenca. Kot pravi sinovialni sklep vsebuje vsak mali sklep hrbtenice sklepni prostor, ki vsebu- je od 1 do 1,5 ml tekočine, sinovialno mem- brano, hialine hrustančne površine in fibrozno ovojnico (22). Vsak mali sklep hrbtenice prejema dvoj- no oživčenje, in sicer prek sredinskih vej, ki izhajajo iz zadajšnjih primarnih korenin, ki so na isti višini in v ravnini nad malim skle- pom hrbtenice (23). V nekaterih primerih 173Med Razgl. 2023; 62 (2): mali sklep ledvene hrbtenice medvretenčna ploščica korenina hrbtenja nega živcač mediana veja zadnje veje hrbtenjačnega živca Slika 1. Anatomija ledvene hrbtenice. L4 – četrto ledveno vretence, L5 – peto ledveno vretence. mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 173 mamiloakcesorni ligament kalcinira, kar lahko vodi do vkleščenja živca, najpogosteje na višini L5, pa tudi na višinah L4 in L3 (24). Poleg dveh malih sklepov hrbtenice sre- dinske veje oživčujejo tudi mišico multi- fundus, interspinozno mišico in ligament ter pokostnico nevralnega loka (25–27). Nekateri posamezniki imajo anatomsko dru- gačno ali povečano oživčenje malih sklepov hrbtenice (28). Ravno mali sklepi ledvene hrbtenice so pogost izvor bolečine v križu, pri čemer so lahko vpletene katere koli strukture malih sklepov hrbtenice, vključno s fibrozno ovoj- nico, sinovialno membrano, hialinim hru- stancem in kostjo (15). Točke proženja Točke proženja so samostojne, žariščne in preobčutljive točke, ki se nahajajo v nape- tem delu skeletne mišice. Ob pritisku so boleče in lahko povzročijo preneseno bole- čino, preneseno napetost, nepravilno delo- vanje motoričnega živčevja in avtonomne pojave (29). Pogost bolečinski sindrom, ki ga povzročajo miofascialne točke proženja, imenujemo miofascialni bolečinski sin- drom (30). Glede na aktivnost delimo točke proženja na aktivne ali mirujoče (31). Aktivna točka proženja je boleča že v miro- vanju, je napeta pri palpaciji in povzroča preneseno bolečino, ki jo bolnik čuti pred- vsem na mestu pritiska, lahko pa tudi na oddaljenem mestu, in jo običajno opiše, kot da se širi ali izžareva. Točka proženja v mirovanju pa ne povzroča prenesene bolečine, temveč le bolečino na območju točke proženja (32). Kljub temu da ne pov- zroča spontane bolečine, pa lahko ovira gibanje ali povzroča mišično šibkost (33). Ko na točko proženja močneje pritisnemo, pogosto izzovemo področni odgovor, ki je podoben zgibku (34). Nastanek bolečine Bolečino moramo razlikovati od nocicepcije, saj ne vključuje le aktivacije vlaken Aδ in C, temveč tudi čustveno, kognitivno in vedenjsko sestavino (35). Tako lahko razložimo slabo povezavo med spremembami na hrbtenici in simp- tomi, pa tudi dober uspeh zdravljenja z metodami, ki ne vplivajo na sam dege- nerativni proces, a zmanjšajo bolečino in izboljšajo kakovost življenja (npr. psiho- terapija, akupunktura ipd.). Intervencije, ki neposredno vplivajo na patologijo (opera- cija), pogosto ne zmanjšajo bolečine v križu. Melzack in Casey sta v svoji razvrstitvi bolečino razdelila na senzorno-diskrimi- nativno, afektivno-motivacijsko in kogni- tivno. Senzorno-diskriminativna sestavina bolečine nastane zaradi aktivnosti neo- spinotalamičnega projekcijskega sistema, ki procesira informacije v prostoru, času in razsežnosti. Daje nam informacije o jako- sti, kakovosti in lokalizaciji bolečine. Na afe- ktivno-motivacijsko sestavino bolečine vplivata limbični sistem in retikularna for- macija v možganskem deblu. Je odraz čustvene sestavine dojemanja bolečine. Neokortikalni procesi pa vplivajo na kogni- tivno sestavino bolečine. Razvrstitev je osnova za večstopenjski pristop k zdrav- ljenju bolečine v križu in za razumevanje biopsihosocialnega modela (36). K patogenezi kronične bolečine v križu pripomore več vzrokov in dejavnikov tve- ganja, etiologijo pa določimo s pomočjo anamneze, kliničnega pregleda in slikovne preiskave (37). Bolečina v križu je lahko nociceptivna, ki je največkrat mehanska (miofascialna bolečina, degenerativne spre- membe hrbtenice, nateg, poškodbe liga- mentov ali poškodbe mišic), nevropatska ali nociplastična (38). Nociceptivna bolečina v križu (mehansko povzročena) Miofascialna bolečina je pogosta mehani- čno povzročena bolečina v križu. Opazimo jo pri bolnikih, ki imajo mišično-skeletne bolečine zaradi travmatskih ali ponavlja- jočih se gibalnih poškodb (39). Miofascialno 174 Tajda Doupona, Jasmina Markovič Božič, Gorazd Požlep, Alenka Spindler Vesel Nespecifična bolečina … mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 174 bolečino označujejo prožilne točke, ki se nahajajo v fasciji, kitah in/ali mišicah. V njih z draženjem izzovemo simptomatski bolečinski odgovor (40–42). Patogeneza točk proženja oz. miofascialne bolečine ni točno znana, vendar se številni raziskoval- ci strinjajo, da lahko akutna travma ali ponavljajoča se mikrotravma vodita v raz- voj točk proženja. Dejavniki tveganja za nastanek mikrotravme so pomanjkanje gibanja, nepravilna drža, pomanjkanje vita- minov, motnje spanja in težave v sklepih (31). Bolniki pogosto tožijo za bolečino ob hrbtenici, ki se lahko širi v obe ritnici in ste- gna. Klinični pregled pokaže področno napete točke ob hrbtenici, ki sovpadajo s področno bolečino in zmanjšano giblji- vostjo. Če točko dražimo z iglo, lahko izzo- vemo refleksni odgovor (37). Bolečina lahko nastane zaradi degene- rativnih sprememb, kot so obolenje malih sklepov hrbtenice, medvretenčnih ploščic, zožitev hrbtenjačnega kanala ter druge spremembe na hrbtenici (spondiloliza oz. utrujenostni zlom vretenca, spondiloliste- za oz. zdrs vretenca, obolenje sakroiliakal- nega sklepa ipd.) (43). Bolečino pogosto povzroča osteoartritis malih sklepov hrbte- nice (44). Kot v ostalih sinovialnih sklepih je tudi pri osteoartritisu malih sklepov hrbtenice prisotna zožitev med sklepnima površinama, izguba sinovialne tekočine in hrustanca in preraščanje kostnine (38). Bolečina nastane zaradi vnetja, ki ga pov- zroča degeneracija malih sklepov hrbteni- ce in struktur v okolici in je globok ter krčevit občutek z enostranskim ali oboje- stranskim širjenjem. Lahko se širi tudi v eno ali obe ritnici, dimlje in/ali stegna, a se širjenje nad kolenom skoraj vedno ustavi. Bolečino v križu slabšajo psihični stres, pre- komerna ali zmanjšana telesna aktivnost, ledvena ekstenzija z rotacijo ali brez in dolgotrajno sedenje ali stanje (43, 45). Klinično se kaže z bolečino v ekstenziji ali hiper- ekstenziji, rotaciji in ob palpaciji ob trnastih odrastkih hrbtenice. Za dokončno postavi- tev diagnoze pa so nam v pomoč slikovne preiskave (46). Pogost vzrok bolečine v križu je disko- gena bolečina (lahko 39 %) (46). Nastane zaradi degeneracije diska in njegovih jedr- nih sestavnih delov. Pogosta sta zdrs in posedanje medvretenčnih ploščic (47). Bolnik toži za bolečino v osrednjem delu spodnjega dela hrbta, z minimalnim širje- njem. Bolečino opiše kot globoko, krčevi- to, ki se izboljša s stanjem in ležanjem ter raztegovanjem hrbtenice. Poslabšajo jo sedenje, vožnja, ledvena fleksija, obračanje, Valsalvin manever in kašljanje (37). Bolečino v križu povzroča tudi dege- nerativna spondilolisteza. Gre za zdrs kranialnega vretenca glede na kavdalno vretence v smeri naprej. Najpogosteje je povezan z osteoartritisom malih sklepov hrbtenice. Zaradi pomembne in napredujoče izgube hrustanca ter remodulacije malega sklepa hrbtenice pride do segmentne nesta- bilnosti, subluksacije malega sklepa hrbte- nice, kar povzroča napetost ovojnice (48). Najpogosteje se spondilolisteza ob osteo- artritisu pojavi na višini L4 do L5 (49). Bolečina sakroiliakalnega sklepa se po navadi pojavi v spodnjem delu hrbta ali v zgornjem delu ritnice, ki leži nad sklepom. Natančne diagnoze z anamnezo, kliničnim pregledom ali slikovno preiskavo ne more- mo postaviti. S palpacijo nad bolečim skle- pom sprožimo bolečino, kar nam pomaga pri postavitvi diagnoze (37). Bolečina v križu je pogosta tudi po enem ali več posegih na hrbtenici, ker povečajo tveganje za razvoj vztrajajoče, ponavljajoče se bolečine v križu. Lahko so pridruženi radi- kularni simptomi. To imenujemo post- laminektomijski sindrom oz. vztrajajoča pooperativna bolečina v križu (44). Nevropatska bolečina v križu Številni bolniki z bolečino v križu, predvsem kronično, imajo nevropatsko bolečino. Zanjo je značilno, da se običajno širi v spodnjo okončino. Nevropatska bolečina nastane 175Med Razgl. 2023; 62 (2): mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 175 zaradi poškodbe ali bolezni somatosenzo- ričnega sistema, natančneje zaradi okvare perifernega živca, živčne korenine ali okva- re v osrednjem živčevju. Bolečino bolniki opišejo kot zbadajočo, mravljinčasto, utri- pajočo, žgočo, prebijajočo, nemo, krčevito in tako, ki odreveneva (50). Pomemben vzrok bolečine v križu s šir- jenjem v spodnje okončine je tudi zožitev (stenoza) hrbtenice, pri kateri degenerativne spremembe ledvene hrbtenice zožujejo hrbtenjačni kanal in odprtine. Bolečina je v spodnjem udu, lahko na zadnjici, pridru- žena je lahko utrujenost. Nastane pri vzrav- nani hoji in spremembi drže oz. položaja, kot je ledvena ekstenzija. Ena glavnih značil- nosti napredovale zožitve hrbtenice je nevro- gena klavdikacija, tako huda bolečina, ki jo bolnik občuti že pri kratkotrajni hoji. Bolečina se zmanjša pri sedenju, počitku in ledveni fleksiji (51). Diagnozo potrdimo z MR, ki dobro pokaže zožitev hrbtenjačnega kanala in vkleščenje živčne korenine (52). Ledvenokrižnična radikulopatija je posledica okvare ledvene živčne korenine, ki povzroča bolečino. Pogosto seva v spod- njo okončino na predel, ki je odvisen od mesta draženja živčne korenine. Glavni vzrok za nastanek radikulopatij so dege- nerativne spondiloartropatije, ki so pogo- stejše v starosti (53). Nociplastična bolečina Je bolečina, ki nastane zaradi spremenje- ne nocicepcije, ni jasnih dokazov o dejan- ski ali grozeči poškodbi tkiva, ki bi pov- zročila aktivacijo perifernih nociceptorjev, ali dokazov o bolezni ali okvari somato- senzornega sistema, ki je vzrok za nevro- patsko bolečino. Tipičen primer za tak tip somatske bolečine je fibromialgija, za vis- ceralno bolečino pa sindrom razdražljive- ga črevesja (54, 55). Drugi možni vzroki bolečine v križu Za mnoge zgoraj omenjene sindrome je zna- čilen mešan tip bolečine, tako nociceptivne kot nevropatske. Bolečine v križu so lahko posledica bolezni živčevja (herpes zoster), psihičnih motenj in psihiatričnih bolezni (37). Pri bolečini v križu v diferencialni dia- gnozi ne smemo pozabiti na redkejše vzro- ke v sklopu prenesene bolečine (sindrom piriformisa, osteoartritis kolka, tumor v tem predelu, anevrizma aorte, masa za potrebušnico, procesi v trebuhu in medenici, kot so vnetje žolčnika, vnetje trebušne slinavke, ginekološke in urološke bolezni, npr. ledvični kamni, endometrioza). Psihološka sestavina bolečine Vključenost psiholoških in družbenih dejavnikov v patogenezo kronične boleči- ne v križu močno oteži oceno zdravstve- nega stanja bolnika. Omejitve pri vsakda- njih dejavnostih in opravilih vplivajo tako na psihološko zdravje bolnika kot tudi na družabno življenje (56). Po drugi strani pa psihične težave pomembno vplivajo na nastanek kronične bolečine, onespos- obljenosti oz. zmanjšane zmogljivosti (57). Pri preučevanju področij možganov, pove- zanih z bolečino, so s funkcionalnim MR in pozitronsko izsevno tomografijo (angl. positron emission tomography, PET) doka- zali, da dopaminski sistem prispeva k pato- logiji kronične bolečine v križu. Možgani teh bolnikov kažejo zmanjšano aktivacijo sprednje cingulatne skorje, prefrontalne skorje in jedra akumbensa. Sprednja cin- gulatna skorja in prefrontalna skorja so- delujeta v descendentnem zaviralnem sistemu, jedra akumbensa pa je vključeno v dopaminski sistem in sprošča opioide, ki delujejo na opioidne receptorje µ, ki zmanjšujejo bolečino. Zato je zmanjšana aktivacija teh treh sistemov lahko pove- zana z zmanjšanim delovanjem descen- dentnega zaviralnega sistema (58). Ugotovili pa so tudi spremembe v delovanju možga- nov, kot sta zmanjšani prekrvavitev in presnova. Tako spremembe v delovanju kot strukturne spremembe naj bi bile z zdrav- ljenjem popravljive (59). 176 Tajda Doupona, Jasmina Markovič Božič, Gorazd Požlep, Alenka Spindler Vesel Nespecifična bolečina … mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 176 DIaGNOSTIKa Bolečina v križu je lahko začetni znak res- nega obolenja v hrbtenici ali v strukturah izven hrbtenice. Zato je pomembno prese- janje bolnikov, s katerim izključimo druge vzroke za bolečino v križu, ki imajo lahko hude posledice, če jih ne bi ustrezno obrav- navali (4). Na resno obolenje, ki lahko bolnika tudi življenjsko ogroža, in na potrebno nadaljnjo diagnostiko nas usmerjajo t. i. rdeče zastavice oz. opozorilni znaki, ki omogočajo postavitev pravilne diagnoze in začetek ustreznega zdravljenja. Lahko jih prepoznamo že v anamnezi ali pa pri kli- ničnem pregledu. Vsaka izmed njih kaže na pripadajoče obolenje (1). Med opozorilne znake spadajo tudi sta- rost manj kot 18 let oz. več kot 50 let, kar je lahko povezano s prirojenimi anomali- jami, pogostejšimi zlomi in pojavom mali- gnih procesov, ter uporaba znotrajžilnih drog, kjer je pogostejši pojav okužb. anamneza Pogosto je točen vzrok bolečine v križu težko odkriti. Ob prvem pregledu ima do 85% bol- 177Med Razgl. 2023; 62 (2): nikov nespecifično bolečino v križu (4). Bolečino delimo glede na mesto, vzrok in mehanizem nastanka. Tako je aksialna bole- čina mehansko povzročena, radikularna pa je nevropatska. Vrednotimo jo s številčno ocenjevalno lestvico (numeric rating scale, NRS 11), ki je 11-točkovna lestvica in se upo- rablja za odrasle in otroke, starejše od deset let. Temelji na sposobnosti opravljanja vsa- kodnevnih dejavnosti (60). V uporabi je tudi vizualna analogna lestvica ali skala (visual analog scale, VAS), ki oceni boleči- no od ena do deset (61). Zanima nas, kaj je sprožilo bolečino (npr. poškodbe), kaj jo poslabša (sedenje, stoja, hoja, ležanje), ali gre za ponavljajočo se bolečino in katera protibolečinska zdravila bolniki jemljejo. Na zdravljenje vpliva tudi bolnikova ocena o vplivu bolečine na delo in vsakdanja opravila (37). Ovrednotiti moramo tudi bolnikovo družbeno in duševno stanje, morebitno stisko in izključiti zlorabo nedo- voljenih substanc (62). Klinični pregled Klinični pregled zajema tudi nevrološki pregled, ki mora vključevati pregled mišične Tabela 1. Opozorilni znaki pri bolečinah v križu s pripadajočimi patologijami (1). SIMPTOMI PRIPaDaJOČa PaTOLOGIJa Antikoagulantno zdravljenje hrbtenjačni hematom Povišana telesna temperatura okužba, maligni proces Genitourinarne težave (zadrževanje urina, sindrom kavde ekvine spolna disfunkcija) Imunokompromitiranost zlom, okužba Nedavna operacija ali epiduralna injekcija okužba, hrbtenjačni hematom Poškodba zlom, hrbtenjačni hematom ZNaKI PRIPaDaJOČa PaTOLOGIJa Zmanjšan tonus analne zapiralke sindrom kavde ekvine Hiperrefleksija akutna kompresija hrbtenjače Hiporefleksija ali arefleksija sindrom kavde ekvine Zmanjšana moč mišic spodnje okončine akutna kompresija hrbtenjače ali sindrom kavde ekvine Izguba senzibilitete v sedelnem predelu sindrom kavde ekvine mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 177 moči v spodnjih okončinah, senzibiliteto in reflekse (4). Pri epiduralnem hematomu, abscesu ali kompresijskih zlomih je otipa- nje trnastih odrastkov področno boleče in napeto. Napete mišice ob hrbtenici so zna- čilne pri artropatiji malih sklepov hrbteni- ce ali miofascialni bolečini. Alodinija ali hiperalgezija v predelu spodnje okončine lahko kažeta na nevropatsko bolečino (37). Ocenimo gibljivost in omejitev gibanja v hrbtenici zaradi bolečnosti. Bolečina ob rotaciji in ekstenziji hrbta nakazuje obole- nje malih sklepov hrbtenice (63). Ta bole- čina se lahko širi v nogo, vendar redko dlje od sredine stegna. Spominja na radikular- no bolečino (64). Bolečina, ki se pojavi pri fleksiji hrbtenice, najverjetneje izvira iz medvretenčnih ploščic ali teles vretenc, kot posledica aksialne obremenitve hrbtenice (45). Bolečina, povezana s smerjo premika- nja, ni specifična in se lahko pojavi zaradi drugih vzrokov. Naredimo tudi teste za specifične motnje. Tako s testom iztegnje- ne noge (Lasèguov ali Lazarevićev test) ugotavljamo prizadetost ledvenih živčnih korenin (bolečina se lahko širi vzdolž spod- njega dela križa in kolka do gležnja) ali mišic zadnje lože (bolečina ostane lokalizirana na zadnjo stran stegenskih mišic) (65). Slikovne preiskave Slikovne preiskave so potrebne, ko boleči- na v križu traja dlje časa, v primeru resnih nevroloških izpadov ali v primeru rdečih zastavic (62). Običajno je prva preiskava RTG ledvene hrbtenice, ki nam prikaže morebitne zlome (38). Za degenerativne spremembe so značilni ožanje medsklepnih prostorov, skleroza, subhondralna skleroza in erozije, tanjšanje hrustanca, kalcifikaci- ja ovojnice sklepa in hipertrofija sklepnih odrastkov (66). Naprednejše slikovne pre- iskave vključujejo CT in MR. Zanju se odlo- čimo, ko na RTG ne vidimo sprememb ali če obstaja klinični sum na sistemsko obo- lenje (rdeče zastavice). Običajno naredimo MR brez kontrasta, saj omogoča dobro pre- glednost mehkih tkiv (37). CT se sicer opuš- ča, a ga uporabljamo za diagnostiko osteoar- tritisa malih sklepov hrbtenice, saj bolje kot MR zaradi dobrega kontrasta med kostni- mi strukturami in okolnimi mehkimi tkivi prikaže degenerativne procese malih skle- pov (38). vEČSTOPENJSKI PRISTOP K ZDRavLJENJU BOLEČINE v KRIŽU Pri nespecifični bolečini v križu patoana- tomski vzrok ni znan, zato je zdravljenje osredotočeno na zmanjševanje bolečine in njenih posledic. Prilagojeno je potrebam posameznika. Vsi bolniki se ne odzovejo enako na zdravljenje. Pravzaprav ne pozna- mo specifičnega zdravljenja, ki bi bilo učin- kovito za vse bolnike (37). Zdravljenje začnemo z enostavnimi metodami, ki vključujejo izobraževanje, enostavne analgetike in samopomoč (npr. gretje ali hlajenje), ob neuspehu pa posto- poma dodajamo bolj zapletene metode zdravljenja, ki vključujejo močnejše anal- getike, vodeno telesno vadbo, terapijo z roka- mi, masažo, akupunkturo, jogo, vedenjsko- kognitivno terapijo itd. Preprečevanje Dokazov o učinkovitosti preventive je zelo malo. Metaanaliza iz leta 2016 je pokaza- la, da je telesna aktivnost sama ali skupaj z izobraževanjem učinkovita za prepreče- vanje bolečine v križu. Samo izobraževa- nje, pasovi za hrbet, vložki za čevlje in ergonomski programi verjetno niso učin- koviti (67). Farmakološko zdravljenje Lajšanje nespecifične bolečine v križu je simptomatsko. V akutni fazi so analgetiki podpora nefarmakološkemu zdravljenju za čimprejšnje izvajanje normalnih telesnih aktivnosti. Zdravljenje bolečine začnemo s peroralnimi enostavnimi analgetiki, kar pa je običajno le delno učinkovito. Skrbno 178 Tajda Doupona, Jasmina Markovič Božič, Gorazd Požlep, Alenka Spindler Vesel Nespecifična bolečina … mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 178 moramo pretehtati koristi in tveganja zdrav- ljenja z analgetiki, zlasti pri dolgotrajnem zdravljenju z zdravili. Najbolj priporočena zdravila za lajšanje bolečine v križu so nesteroidni antirevma- tiki (NSAR). Delimo jih na neselektivne (aspirin, ibuprofen, naproksen), ki zavirajo encim ciklooksigenazo (angl. cyclooxygenase, COX) 1 in 2 v enaki meri, in koksibe, ki bolj ali manj selektivno delujejo na COX2 (etori- koksib, celekoksib). Njihova analgetična učinkovitost in funkcionalno izboljšanje pri akutni in kronični obliki bolečine v križu sta boljša v primerjavi s placebom (68). NSAR izberemo glede na neželene učinke. Predpišemo jih v najnižjem še učinkovitem odmerku, za najkrajši možen čas, da v naj- večji možni meri zmanjšamo njihove neže- lene učinke (69). Kadar so NSAR kontraindicirani ali nimajo učinka, se lahko odločimo za meta- mizol. Centralno deluje direktno antinoci- ceptivno na periakveduktalno sivino in aktivira descendentne zaviralne poti v hrbtenjači, periferno pa zavira nastajanje prostaglandinov, ki sicer spodbujajo noci- ceptorje in povzročajo bolečino. Ima dober varnostni profil. Njegova uporaba je varna pri bolnikih s srčno-žilnimi obolenji, na antikoagulantnem zdravljenju in pri pri- sotnem tveganju za zaplete na prebavilih. Tudi pri bolnikih, pri katerih ni kontra- indikacij za NSAR, teh zdravil ni pripo- ročljivo jemati neprekinjeno dlje časa. Z metamizolom jih nadomestimo, ko je treba jemanje NSAR za nekaj časa preki- niti. V literaturi sicer poročajo o možno- sti nastanka agranulocitoze, a je ta izred- no redka (70). Paracetamol ni nič bolj učinkovit kot placebo pri lajšanju akutne in kronične nespecifične bolečine v križu, tako glede bolečine kot funkcionalnosti (71). Opioide redkeje uporabljamo pri zdrav- ljenju nespecifične bolečine v križu, kadar z neopioidimi zdravili ne uspemo zadovo- ljivo lajšati bolečine. Delimo jih na šibke (tramadol s paracetamolom ali brez) in močne opioide (72). Na začetku vedno pred- pišemo šibke opioide (tramadol s parace- tamolom ali brez). V primeru neučinkovi- tega lajšanja bolečine lahko izjemoma, za krajši čas in le za zdravljenje akutne nespe- cifične bolečine v križu predpišemo močne opioide. Pri tem upoštevamo priporočila za lajšanje kronične nemaligne bolečine z opioidi (73). Uporaba opioidov (šibkih in močnih, skozi kožo ali usta) na kratko ali srednje dolgo obdobje (4 do 26 tednov) pomembno zmanjša močno bolečino (do 25 %), pa tudi onesposobljenost. Raziskave kažejo tudi, da okoli 50 % bolnikov s kro- nično bolečino v križu opioidov ne prena- ša (72). Največ neželenih učinkov se pojav- lja že pri kratkotrajni uporabi opioidov (slabost, vrtoglavica, zaprtje, bruhanje, zaspanost, suha usta) (68, 74). Centralno delujoči mišični relaksanti kratkoročno zmanjšajo bolečino v križu glede na placebo po dveh do štirih in petih do sedmih dneh (75). Pri nas sta v uporabi tizanidin (Sirdalud) in baklofen (Lioresal). Zdravljenje nevropatske bolečine Za farmakološko zdravljenje nevropatske bolečine se uporabljajo antidepresivi in antiepileptiki: zaviralci kalcijevih kanalčkov (gabapentin, pregabalin) ter zaviralci natri- jevih kanalčkov (karbamazepin, okskarba- zepin). Uporaba tricikličnih antidepresi- vov (TCA) je dokazano učinkovita za zdravljenje bolečine v križu. Na delovanje analgetikov primarno vpliva preko zavira- nja privzema serotonina in noradrenalina, zaviranja natrijevih kanalčkov in zaviralnih učinkov na receptorje za N-metil-D-aspartat (NMDA) (37). Amitriptilin je zdravilo izbo- ra, če so v ospredju motnje spanja zaradi nevropatskih bolečin (76, 77). Poleg njih so za zdravljenje bolečine v križu učinkoviti tudi zaviralci privzema serotonina in nor- adrenalina (angl. serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI) (37). Najpogosteje uporabljamo duloksetin. Protibolečinski 179Med Razgl. 2023; 62 (2): mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 179 učinek nastopi pred antidepresivnim. Lahko se pojavijo slabost, suha usta, glavobol, zaspanost (76, 77). Pregabalin in gabapen- tin delujeta na ionske kanalčke in zavirata spontano aktivnosti in pretirano vzdraže- nost v poškodovanem živcu. Uvajamo ju s postopnim dvigom odmerka. Pri obeh se lahko pojavijo omotica, somnolenca, slabost, bruhanje, zaspanost, glavobol, utrujenost in zelo redko levkopenija, ataksija ali zvišana telesna temperatura (76, 77). Gabapentin analgetsko deluje le na kronično bolečino z radikulopatijo (72). Analgetični učinek antidepresivov in antiepileptikov se poka- že šele po treh do štirih tednih, zato lahko v prvih tednih zdravljenja dodamo šibke opioidne analgetike, ki jih kasneje ukine- mo. Če bolnik antidepresive in antiepilep- tike dobro prenaša, lahko pričakujemo, da bo po mesecu dni rednega jemanja teh zdravil bolečina manjša za 30 do 50 %. Če bolečine ne uspemo zmanjšati vsaj za 30 %, lahko ponovno razmislimo o predpisu šib- kih opioidnih analgetikov. V tem primeru se moramo z bolnikom pogovoriti o njiho- vih možnih neželenih učinkih in o posle- dicah dolgotrajnega jemanja ter o pričako- vanem le delnem zmanjšanju bolečine. V zdravljenje nevropatske bolečine ne sodijo paracetamol, mišični relaksansi in drugi antidepresivi ter antiepileptiki (78). Invazivno zdravljenje Interventne metode, ki se najpogosteje izvajajo na Oddelku za terapijo bolečine Kliničnega oddelka za anestezijo in inten- zivno terapijo operativnih strok (KOAIT) Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana, so blokade prožilnih točk, blokade mediane veje zadnje veje hrbtenjačnih živ- cev in živčnih korenin, denervacija oz. nevroliza mediane veje zadnje veje hrbte- njačnega živca (radiofrekvenčna ablacija), pa tudi epiduralne blokade. Blokada prožilnih točk je učinkovita pri simptomatskem zdravljenju aktivnih prožilnih točk (79). Inaktivira prožilne točke 180 Tajda Doupona, Jasmina Markovič Božič, Gorazd Požlep, Alenka Spindler Vesel Nespecifična bolečina … in s tem ublaži bolečino. Običajno v/ob pro- žilno točko vbrizgamo raztopino področne- ga anestetika s kortikosteroidom ali brez, opisujejo tudi učinkovitost diklofenaka in botulinum toksina tipa A (slika 2) (34, 80). Kontraindikacije za blokado prožilnih točk so hujše motnje v strjevanju krvi, lokalna ali sistemska okužba, alergija na področne anestetike, poškodba mišic ali strah pred iglami (79). Diagnostične blokade malih sklepov hrbtenice so edini zanesljiv način za ugo- tavljanje, ali je bolečina v križu res posle- dica sprememb v malih sklepih hrbtenice, saj teh ne moremo vedno ugotoviti s klini- čnim pregledom ali s slikovnimi preiskavami (81). Pri blokadi malih sklepov hrbtenice lahko damo področni anestetik ob mediano vejo zadnje veje hrbtenjačnega živca ali neposredno v sklep (sliki 3 in 4). Za kratko- ročno in dolgoročno olajšanje bolečine je blokada mediane veje učinkovitejša, poleg tega pa je anatomsko tudi lažje dostopna in jo v klinični praksi pogosteje uporabljamo mišica prožilna točka Slika 2. Blokada prožilnih točk. mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 180 181Med Razgl. 2023; 62 (2): mediana veja zadnje veje hrbtenjačnega živca Slika 3. Blokada mediane veje zadnje veje hrbtenjačnega živca ledvene hrbtenice. mali sklep ledvene hrbtenice Slika 4. Blokada malega sklepa ledvene hrbtenice. L4 – četrto ledveno vretence, L5 – peto ledveno vretence. (38). Blokado enega sklepa moramo zaradi dvojnega oživčenja malih sklepov hrbtenice izvesti na najmanj dveh višinah (82). Za blokado živčnih korenin se odločimo takrat, ko gre za dokazano zoženje odprtin s klinično simptomatiko (slika 5). mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 181 Vbrizgamo področni anestetik (lidokain in/ali bupivakain) s kortikosteroidom ali brez. Dolgodelujoči kortikosteroidi imajo protivnetni in protiedematozni učinek, imunosupresivni učinek ter zaviralni uči- nek na živčni prenos v živčnih vlaknih tipa C. Ravno zaradi vnetnih mediatorjev, ki se kopičijo v malem sklepu hrbtenice in okoli njega kortikosteroidi povzročijo krat- ko- do srednjeročno zmanjšanje bolečine (28). Zapleti so lahko krvavitve (npr. hrbte- njačni oz. epiduralni hematom), okužbe in vazovagalna sinkopa (83). Nevroliza mediane veje zadnje veje hrbtenjačnega živca je primerna za bolni- ke, ki so po predhodni blokadi že občutili občutno olajšanje bolečine, ob predhodno neuspešnem konzervativnem zdravljenju (84). Živčna vlakna lahko uničimo fizikal- no – s toploto (radiofrekvenčna ablacija) ali z mrazom (krionevroliza). Kemična meto- da (z alkoholom ali fenolom) se za zdrav- ljenje kronične bolečine ne uporablja več (38). Na Oddelku za terapijo bolečine na KOAIT v UKC Ljubljana izvajamo radio- 182 Tajda Doupona, Jasmina Markovič Božič, Gorazd Požlep, Alenka Spindler Vesel Nespecifična bolečina … frekvenčno ablacijo. Cilj je izpostaviti živ- čne celice temperaturi nad 45 °C, kar pov- zroči nepopravljivo denaturacijo celic (85). Epiduralne blokade so druga možnost zdravljenja radikularne bolečine ali stenoze hrbtenice, pri čemer apliciramo področni anestetik s kortikosteroidom ali brez v epi- duralni prostor (51). Zanje se ne odločimo v primeru, ko je bolečina omejena samo na ledveno hrbtenico. Ostale možne interventne metode zdrav- ljenja bolečine v križu so operativno zdrav- ljenje, stimulacija zadnjih stebričkov hrbte- njače, izjemoma tudi globoka možganska stimulacija. Nefarmakološki ukrepi V protibolečinski ambulanti se bolečino v križu pogosto zdravi tudi z akupunkturo, hipnozo in transkutano električno nevro- stimulacijo (TENS). TENS je metoda, pri kateri so elektro- de nameščene na kožo, z električnimi toko- vi s primerno jakostjo stimuliramo periferne senzorne živce. Na ta način preko descen- živčna korenina hrbtenjačnega živca Slika 5. Blokada živčne korenine ledvene hrbtenice. L4 – četrto ledveno vretence, L5 – peto ledveno vretence. mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 182 dentnih modulatornih poti ublažimo bole- čino (86). Najpogosteje uporabimo visoko- frekvenčno ali konvencionalno TENS, ki povzroči občutek mravljinčenja (frekvenca, višja od 80 Hz, širina pulza, manjša od 150ms), ter nizkofrekvenčno TENS, ki spro- ži mišične trzljaje (frekvenca, nižja od 10 Hz, širina pulza, večja od 150 ms). Nizkofrekvenčna TENS naj bi bila poveza- na s počasnejšim pojavom in dlje časa tra- jajočo analgezijo (87). Gre za prenosno, praktično napravo. Bolnik si elektrode lahko namesti sam. Po nekaterih raziskavah zdrav- ljenje s TENS pomembno ublaži bolečino v križu, predvsem kronično (88). Druge raziskave kažejo le kratkoročno funkcio- nalno izboljšanje (87, 89, 90). Akupunktura je proces zdravljenja, ki vključuje vbadanje tankih igel v akupunk- turne točke na površini telesa (večinoma na akupunkturnih kanalih, nekaj pa tudi izven kanalov), ki dajejo ob draženju zdravilen uči- nek. Delovanje akupunkturne točke pred- stavlja specifične fiziološke učinke, ki nastanejo kot posledica draženja te točke na kanalu (91). To naj bi spodbudilo nemoten pretok krvi in biopotenciala po kanalih in vodilo do specifičnih učinkov (92–94). Ti učinki so lokalni, distalni, organski in posebni. Vbadanje igel se izvaja na poseben način in povzroči posebno občutenje (bole- čina, pekočina, elektrifikacija) na mestu vboda (ta občutek v tradicionalni kitajski medicini opisujejo kot De-Qi) (93). Ta obču- tek je lahko stopnjevan z električno ali ročno stimulacijo igle (93, 94). Akupunktura ima učinek na vse organske sisteme in je učinkovita nefarmakološka komplemen- tarna metoda zdravljenja kronične boleči- ne (93, 95, 96). Protibolečinski učinek se pojavi z zakasnitvijo po odstranitvi igel, po več akupunkturnih terapijah v obdobju nekaj tednov pa učinki lahko trajajo več mesecev, tudi leto ali več po koncu zdrav- ljenja (93, 95, 97). Medicinska hipnoza je stanje zavesti z usmerjeno pozornostjo, zmanjšano zuna- njo zavestnostjo in povečano sugestibil- nostjo (98). Znanstvene raziskave potrjuje- jo, da je medicinska hipnoza učinkovito sredstvo pri lajšanju bolečine, tesnobe, psiho- somatskih bolezni, disociativnih motenj in motenj vedenja (98–101). Bolnika spodbujamo k uporabi nefar- makoloških ukrepov. Sem sodi redna tele- sna aktivnost, ki v manjši meri vodi do izboljšanja bolečine in funkcionalnosti (102). Učinkovita je tudi masaža, ki teme- lji na osnovi terapije z rokami. Zmanjšuje mišične krče in izboljša gibljivost sklepov. Za kratek čas je učinkovita predvsem pri izboljšanju subakutne in kronične bole- čine v križu, a naj bi bili učinki majhni. Predvsem je učinkovita v kombinaciji s telesno aktivnostjo in/ali izobraževanjem (103, 104). Ostali nefarmakološki ukrepi so manipulacija hrbtenice, površinsko gretje s toploto, zdravljenje z laserjem, trakcija, kineziotaping in še nekatere druge obli- ke telesne aktivnosti, kot so joga, pilates in taj či (75). Pomemben del nefarmakološkega zdrav- ljenja bolečine v križu je psihološka tera- pija (kognitivna-vedenjska terapija, napre- dujoče sproščanje, zmanjšanje stresa z metodo čuječnosti) (7). Kognitivna-vedenj- ska terapija se osredotoča na mehanizme spoprijemanja z bolečino, izboljša vedenje in razpoloženje. Z njo dosežemo kratko- ročno izboljšanje bolečine in izboljšanje funkcionalne zmogljivosti. Pri metodi napredujočega sproščanja s sistematičnim napenjanjem in sproščanjem specifičnih mišičnih skupin bolnik doseže globoko sproščenost (37). V literaturi so sicer opisane številne raziskave o zdravljenju nespecifične bole- čine v križu, ni pa še bilo narejene raziskave, ki bi proučevala oz. primerjala zdravljenje z blokado prožilnih točk in rentgensko blo- kado. Tudi v slovenskem prostoru še ni bila izvedena raziskava, ki bi med seboj pri- merjala omenjeni tehniki. 183Med Razgl. 2023; 62 (2): mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 183 ZaKLJUČEK Bolečina v križu je pogosto stanje, ki vodi v zmanjšano funkcionalnost bolnikov. Zaradi daljšanja življenjske dobe se njena pojavnost povečuje. Pri preprečevanju nastanka bolečine sta ključna telesna aktiv- nost in izobraževanje. Če je vzrok za nasta- nek bolečine znan, naj bo zdravljenje vzročno. Pri nespecifični bolečini, kjer vzroka ne odkrijemo, pa je zdravljenje simptomatsko. Kombinirajo se farmakološki in nefarma- kološki ukrepi, po potrebi uporabimo tudi invazivne metode. Pri bolnikih s težko obvladljivo bolečino v križu je potreben interdisciplinaren pristop. 184 Tajda Doupona, Jasmina Markovič Božič, Gorazd Požlep, Alenka Spindler Vesel Nespecifična bolečina … mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 184 LITERaTURa 1. Depalma MG. Red flags of low back pain. J Am Acad Physician Assist. 2020; 33 (8): 8–11. 2. Freburger JK, Holmes GM, Agans RP, et al. The rising prevalence of chronic low back pain. Arch Intern Med. 2009; 169 (3): 251–8. 3. Lambeek LC, van Tulder MW, Swinkels ICS, et al. The trend in total cost of back pain in the Netherlands in the period 2002 to 2007. Spine (Phila Pa 1976). 2011; 36 (13): 1050–8. 4. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA. 1992; 268 (6): 760. 5. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, et al. Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care settings with acute low back pain. Arthritis Rheum. 2009; 60 (10): 1425–49. 6. Chou R, Fu R, Carrino JA, et al. Imaging strategies for low-back pain: Systematic review and meta-analysis. The Lancet. 2009; 373 (9662): 463–72. 7. Foster NE, Anema JR, Cherkin D, et al. Prevention and treatment of low back pain: Evidence, challenges, and promising directions. The Lancet. 2018; 391: 2368–79. 8. Engel GL. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science (1979). 1977; 196: 4286. 9. Chou R, Shekelle P. Will this patient develop persistent disabling low back pain? JAMA. 2010; 303 (13): 1295–302. 10. Balagué F, Mannion AF, Pellisé F, et al. Non-specific low back pain. The Lancet. 2012; 379: 482–91. 11. Menezes Costa LDC, Maher CG, Hancock MJ, et al. The prognosis of acute and persistent low-back pain: A meta- -analysis. CMAJ. 2012; 184 (11): E613–24. 12. Martin PR. The Challenge of Pain, rev. ed. Ronald Melzack & Patrick Wall London: Penguin, 1988, 335 pp. Behaviour Change. 1990. 13. Treede RD, Rief W, Barke A, et al. Chronic pain as a symptom or a disease: The IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain. 2019; 160: 19–27. 14. McMahon SB, Koltzenburg Martin, MA ITracey, et al. Wall and Melzack’s Textbook of Pain. Anesthesia progress. 2013. 15. Snidvongs S, Taylor RS, Ahmad A, et al. Facet-joint injections for non-specific low back pain: A feasibility RCT. Health Technol Assess (Rockv). 2017; 21 (74): 1–130. 16. Vos T, Allen C, Arora M, et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990–2015: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet. 2016; 388 (10053): 1545–602. 17. Hoy D, Bain C, Williams G, et al. A systematic review of the global prevalence of low back pain. Arthritis and Rheum. 2012; 64 (6): 2028–37. 18. Dagenais S, Tricco AC, Haldeman S. Synthesis of recommendations for the assessment and management of low back pain from recent clinical practice guidelines. Spine Journal. 2010; 10 (6): 514–29. 19. Panel P. Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for low back pain. Phys Ther. 2001; 81 (10): 1641–74. 20. Allegri M, Montella S, Salici F, et al. Mechanisms of low back pain: A guide for diagnosis and therapy. F1000Res. 2016; 5: F1000 Faculty Rev-1530. 21. Jaumard N, Welch WC, Winkelstein BA. Spinal facet joint biomechanics and mechanotransduction in normal, injury and degenerative conditions. J Biomech Eng. 2011; 133 (7): 0710101. 22. Glover JR. Arthrography of the joints of the lumbar vertebral arches. Orthopedic Clinics of North America. 1977; 8 (1): 37–42. 23. Pedersen HE, Blunck CF, Gardner E. The anatomy of lumbosacral posterior rami and meningeal branches of spinal nerve (sinu-vertebral nerves); with an experimental study of their functions. J Bone Joint Surg Am. 1956; 38-A (2): 377–91. 24. Bogduk N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine & Sacrum. 4th ed: Lavoisier S.A.S; 2005. p. 29–36. 25. Bogduk N, Tynan W, Wilson AS. The nerve supply to the human lumbar intervertebral discs. J Anat. 1981; 132 (Pt 1): 39–56. 26. Bogduk N, Wilson AS, Tynan W. The human lumbar dorsal rami. J Anat. 1982; 134 (Pt 2): 383–97. 27. Bogduk N. The innervation of the lumbar spine. Spine (Phila Pa 1976). 1983; 8 (3): 286–93. 28. Cohen SP, Raja SN. Pathogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar zygapophysial (facet) joint pain. Anesthesiology. 2007; 106 (3): 591–614. 185Med Razgl. 2023; 62 (2): mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 185 29. Bergman JJ. Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. Volume 1: Upper Half of Body. Second edition. J Am Board Fam Med. 1999; 12 (5). 30. Hong CZ, Hsueh TC. Difference in pain relief after trigger point injections in myofascial pain patients with and without fibromyalgia. Arch Phys Med Rehabil. 1996; 77 (11): 1161–6. 31. Han SC, Harrison P. Myofascial pain syndrome and trigger-point management. Reg Anesth. 1997; 22 (1): 89–101. 32. Hopwood MB, Abram SE. Factors associated with failure of trigger point injections. Clinical Journal of Pain. 1994; 10 (3): 227–34. 33. Ling FW, Slocumb JC. Use of trigger point injections in chronic pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am. 1993; 20 (4): 809–15. 34. Simons DG. Travell and Simons’ Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual. Travell and Simons’ Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual. 2004; 14: 94–173. 35. Vlaeyen JWS, Crombez G. Behavioral conceptualization and treatment of chronic pain. Annu Rev Clin Psychol. 2020; 16: 187–212. 36. Melzack R, Casey K. Sensory, motivational, and central control determinants of pain. In: The Skin Senses. Kenshalo DR, ed. Springfield, IL: CC Thomas; 1968. p. 423–43. 37. Urits I, Burshtein A, Sharma M, et al. Low Back Pain, a Comprehensive review: Pathophysiology, diagnosis, and treatment. Curr Pain Headache Rep. 2019; 23 (3): 23. 38. Perolat R, Kastler A, Nicot B, et al. Facet joint syndrome: From diagnosis to interventional management. Insights Imaging. 2018; 9 (5): 773–89. 39. Partanen J, Ojala TA, Arokoski JPA. Myofascial syndrome and pain: A neurophysiological approach. Pathophysiology. 2010; 17 (1): 19–28. 40. Simons DG. New views of myofascial trigger points: Etiology and diagnosis. Arch Phys Med Rehabil. 2008; 89 (1): 157–9. 41. Lucas N, Macaskill P, Irwig L, et al. Reliability of physical examination for diagnosis of myofascial trigger points. Clin J Pain. 2009; 25 (1): 80–9. 42. Giamberardino MA, Affaitati G, Fabrizio A, et al. Myofascial pain syndromes and their evaluation. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011; 25 (2): 185–98. 43. Kalichman L, Hunter DJ. Lumbar facet joint osteoarthritis: A review. Semin Arthritis Rheum. 2007; 37 (2): 69–89. 44. Bogduk N. Evidence-informed management of chronic low back pain with facet injections and radiofrequency neurotomy. Spine. 2008; 8 (1): 56–64. 45. Park WM, Kim K, Kim YH. Effects of degenerated intervertebral discs on intersegmental rotations, intradiscal pressures, and facet joint forces of the whole lumbar spine. Comput Biol Med. 2013; 43 (9): 1234–40. 46. Comer C, Conaghan PG. Tackling persistent low back pain in primary care. Practitioner. 2009; 253 (1721): 32–4. 47. Aprill C, Bogduk N. High-intensity zone: A diagnostic sign of painful lumbar disc on magnetic resonance imaging. Br J Radiol. 1992; 65 (773): 361–9. 48. Cavanaugh JM, Ozaktay AC, Yamashita HT, et al. Lumbar facet pain: Biomechanics, neuroanatomy and neurophysiology. J Biomech. 1996; 29 (9): 1117–29. 49. Kalichman L, Hunter DJ. Diagnosis and conservative management of degenerative lumbar spondylolisthesis. Eur Spine J. 2008; 17 (3): 327–35. 50. Cruccu G, Truini A. A review of neuropathic pain: From guidelines to clinical practice. Pain Ther. 2017; 6 (Suppl 1): 35–42. 51. Koc Z, Ozcakir S, Sivrioglu K, et al. Effectiveness of physical therapy and epidural steroid injections in lumbar spinal stenosis. Spine. 2009; 34 (10): 985–9. 52. Bischoff RJ, Rodriguez RP, Gupta K, et al. A comparison of computed tomography-myelography, magnetic resonance imaging, and myelography in the diagnosis of herniated nucleus pulposus and spinal stenosis. J Spinal Disord. 1993; 6 (4): 289–95. 53. Tarulli AW, Raynor EM. Lumbosacral Radiculopathy. Neurol Clin. 2007; 25 (2): 387–405. 54. Fitzcharles MA, Cohen SP, Clauw DJ, et al. Nociplastic pain: Towards an understanding of prevalent pain conditions. The Lancet. 2021; 397 (10289): 2098–110. 55. Popkirov S, Enax-Krumova EK, Mainka T, et al. Functional pain disorders – More than nociplastic pain. NeuroRehabilitation. 2020; 47 (3): 343–53. 56. Takeyachi Y, Konno SI, Otani K, et al. Correlation of low back pain with functional status, general health perception, social participation, subjective happiness, and patient satisfaction. Spine. 2003; 28 (13): 1461–6. 186 Tajda Doupona, Jasmina Markovič Božič, Gorazd Požlep, Alenka Spindler Vesel Nespecifična bolečina … mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 186 57. Yoshida K, Sekiguchi M, Otani K, et al. A validation study of the Brief Scale for Psychiatric problems in Orthopaedic Patients (BS-POP) for patients with chronic low back pain (verification of reliability, validity, and reproducibility). J Orthop Sci. 2011; 16 (1): 7–12. 58. Konno Sichi, Sekiguchi M. Association between brain and low back pain. J Orthop Sci. 2018; 23 (1): 3–7. 59. Seminowicz DA, Wideman TH, Naso L, et al. Effective treatment of chronic low back pain in humans reverses abnormal brain anatomy and function. J Neurosci. 2011; 31 (20): 7540–50. 60. Hartrick CT, Kovan JP, Shapiro S. The numeric rating scale for clinical pain measurement: A ratio measure? Pain Practice. 2003; 3 (4): 310–6. 61. Bodian CA, Freedman G, Hossain S, et al. The visual analog scale for pain: Clinical significance in postoperative patients. Anesthesiology. 2001; 95 (6): 1356–61. 62. van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. Chapter 3: European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2006; 15 (Suppl 2): S169–91. 63. Kehr P, Graftiaux AG. Todd JA, et al. Physical examination of the spine. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018; 28 (3). 64. Manchikanti L, Singh V, Pampati V, et al. Evaluation of the relative contributions of various structures in chronic low back pain. Pain Physician. 2001; 4 (4): 308–16. 65. Rubinstein SM, van Tulder M. A best-evidence review of diagnostic procedures for neck and low-back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008; 22 (3): 471–82. 66. Kalichman L, Kim DH, Li L, et al. Computed tomography-evaluated features of spinal degeneration: Prevalence, intercorrelation, and association with self-reported low back pain. Spine Journal. 2010; 10 (3): 200–8. 67. Steffens D, Maher CG, Pereira LSM, et al. Prevention of low back pain a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2016; 176 (2): 199–208. 68. Enthoven WTM, Roelofs PDDM, Deyo RA, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 2 (2): CD012087. 69. Abdel Shaheed C, Maher CG, Williams KA, et al. Interventions available over the counter and advice for acute low back pain: Systematic review and meta-analysis. J Pain. 2014; 15 (1): 2–15. 70. Wertli MM, Flury JS, Streit S, et al. Efficacy of metamizole versus ibuprofen and a short educational intervention versus standard care in acute and subacute low back pain: A study protocol of a randomised, multicentre, factorial trial (EMISI trial). BMJ Open. 2021; 11 (10): e048531. 71. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: Systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ. 2015; 350: h1225. 72. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Clinical guidelines diagnosis and treatment of low back pain: A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American. Ann Intern Med. 2014; 147 (7): 478–91. 73. Krčevski-Škvarč N, Godec M, Cesar-Komar M, et al. Usmeritve za uporabo opioidov pri bolnikih s kronično bolečino, ki ni posledica rakave bolezni. Zdrav Vestn. 2007; 76 (6): 381–7. 74. van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, et al. Muscle relaxants for non-specific low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003; 2003 (2): CD004252. 75. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017; 166 (7): 1–29. 76. Bennett MI, Laird B, van Litsenburg C, et al. Pregabalin for the management of neuropathic pain in adults with cancer: A systematic review of the literature. Pain Medicine. 2013; 14 (11): 1681–8. 77. Kane CM, Mulvey MR, Wright S, et al. Opioids combined with antidepressants or antiepileptic drugs for cancer pain: Systematic review and meta-analysis. Palliat Med. 2018; 32 (1): 276–87. 78. Dworkin RH, O’Connor AB, Audette J, et al. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: An overview and literature update. Mayo Clinic Proceedings. 2010; 85 (Suppl 3): 3–14. 79. Alvarez DJ, Rockwell PG. Trigger points: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2002; 65 (4): 653–60. 80. Fischer AA. New approaches in treatment of myofascial pain. Phys Med Rehabil Clin N Am. 1997; 8 (1): 153–69. 81. Falco FJE, Manchikanti L, Datta S, et al. An update of the systematic assessment of the diagnostic accuracy of lumbar facet joint nerve blocks. Pain Physician. 2012; 15 (6): E869–907. 82. Manchikanti L, Manchikanti KN, Manchukonda R, et al. Evaluation of lumbar facet joint nerve blocks in the management of chronic low back pain: Preliminary report of a randomized, double-blind controlled trial: Clinical trial NCT00355914. Pain Physician. 2007; 10 (3): 425–40. 187Med Razgl. 2023; 62 (2): mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 187 83. Velickovic M, Ballhause TM. Delayed onset of a spinal epidural hematoma after facet joint injection. SAGE Open Med Case Rep. 2016; 4: 2050313X16675258. 84. Windsor RE, King FJ, Roman SJ, et al. Electrical stimulation induced lumbar medial branch referral patterns. Pain Physician. 2002; 5 (4): 347–53. 85. Dreyfuss P, Halbrook B, Pauza K, et al. Efficacy and validity of radiofrequency neurotomy for chronic lumbar zygapophysial joint pain. Spine. 2000; 25 (10): 1270–7. 86. Binny J, Joshua Wong NL, Garga S, et al. Transcutaneous electric nerve stimulation (TENS) for acute low back pain: Systematic review. Scand J Pain. 2019; 19 (2): 225–33. 87. Khadilkar A, Odebiyi DO, Brosseau L, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) versus placebo for chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008; 2008 (4): CD003008. 88. Jauregui JJ, Cherian JJ, Gwam CU, et al. A meta-analysis of transcutaneous electrical nerve stimulation for chronic low back pain. Surg Technol Int. 2016; 28: 296–302. 89. Bertalanffy A, Kober A, Bertalanffy P, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation reduces acute low back pain during emergency transport. Acad Emerg Med. 2005; 12 (7): 607–11. 90. Wu LC, Weng PW, Chen CH, et al. Literature review and meta-analysis of transcutaneous electrical nerve stimulation in treating chronic back pain. Reg Anesth Pain Med. 2018; 43 (4): 425–33. 91. Rožman P, Osojnik J. Tradicionalna kitajska medicina in akupunktura – 1. del. Ljubljana: Slovensko društvo za orientalno medicino; 1993. 92. Zhang WB, Wang GJ, Fuxe K. Classic and modern meridian studies: A review of low hydraulic resistance channels along meridians and their relevance for therapeutic effects in traditional Chinese medicine. Evid Based Complementary and Alternative Medicine. 2015; 2015: 410979. 93. Hall A, Copsey B, Richmond H, et al. Effectiveness of tai chi for chronic musculoskeletal pain conditions: Updated systematic review and meta-analysis. Physical Therapy. 2017; 97 (2): 227–38. 94. Millstine D, Chen CY, Bauer B. Complementary and integrative medicine in the management of headache. BMJ (Online). 2017; 357: j1805. 95. Zhao ZQ. Neural mechanism underlying acupuncture analgesia. Prog Neurobiol. 2008; 85 (4): 355–75. 96. Macpherson H, Vertosick EA, Foster NE, et al. The persistence of the effects of acupuncture after a course of treatment: A meta-analysis of patients with chronic pain. Pain. 2017; 158 (5): 784–93. 97. Cabýoglu MT, Ergene N, Tan U. The mechanism of acupuncture and clinical applications. Int J Neurosci. 2006; 116 (2): 115–25. 98. Elkins GR, Barabasz AF, Council JR, et al. Advancing research and practice: The revised APA Division 30 definition of hypnosis. Am J Clin Hypn. 2015; 57 (4): 378–85. 99. Faymonville ME, Mambourg PH, Joris J, et al. Psychological approaches during conscious sedation. Hypnosis versus stress reducing strategies: A prospective randomized study. Pain. 1997; 73 (3): 361–7. 100. Hinkelbein J, Lamperti M, Akeson J, et al. European Society of Anaesthesiology and European Board of Anaesthesiology guidelines for procedural sedation and analgesia in adults. Eur J Anaesthesiol. 2018; 35 (1): 6–24. 101. Schnur JB, Bovbjerg DH, David D, et al. Hypnosis decreases presurgical distress in excisional breast biopsy patients. Anesth Analg. 2008; 106 (2): 440–4. 102. Chou R, Huffman LH. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: A review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007; 147 (7): 492–504. 103. Furlan AD, Giraldo M, Baskwill A, et al. Massage for low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015; 2015 (9): CD001929. 104. Knezevic NN, Candido KD, Vlaeyen JWS, et al. Low back pain. The Lancet. 2021; 398 (10294): 78–92. Prispelo 24. 9. 2022 188 Tajda Doupona, Jasmina Markovič Božič, Gorazd Požlep, Alenka Spindler Vesel Nespecifična bolečina … mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 188