443 UVODNIK Per aspera ad astra – presaditev pljuč Avtorske pravice (c) 2021 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Per aspera ad astra – presaditev pljuč Per aspera ad astra – lung transplantation Ivan Kneževič1,2 1 Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Center za transplantacijsko dejavnost, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Ivan Kneževič, e: ivan.knezevic@kclj.si Ključne besede: presaditev pljuč; DCD dajalci; dolgoročno preživetje; Slovenija-transplant; transplantacijska dejavnost UKCL Key words: lung transplant; DCD donors; long-term survival; Slovenija-transplant; transplantation center UMCL Prispelo / Received: 8. 11. 2022 | Sprejeto / Accepted: 17. 11. 2022 Citirajte kot/Cite as: Kneževič I. Per aspera ad astra – presaditev pljuč. Zdrav Vestn. 2022;91(11–12):443–5. DOI: https://doi.org/10.6016/ ZdravVestn.3401 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3401 doi 8.11.2022 date-received 17.11.2022 date-accepted Immunology, serology, transplantation Imunologija, serologija, transplantacij discipline Editorial Uvodnik article-type Per aspera ad astra – lung transplantation Per aspera ad astra – presaditev pljuč article-title Per aspera ad astra – lung transplantation Per aspera ad astra – presaditev pljuč alt-title lung transplant, DCD donors, long-term survival, Slovenija-transplant, transplantation center UMCL presaditev pljuč, DCD dajalci, dolgoročno preživetje, Slovenija-transplant, transplantacijska dejavnost UKCL kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2022 91 11 12 443 445 name surname aff email Ivan Kneževič 1 ivan.knezevic@kclj.si name surname aff eng slo aff-id Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 1 Presaditev pljuč je učinko- vit način zdravljenja za dobro izbrane bolnike s končnim sta- dijem pljučne bolezni. Moramo se pa zavedati hudega nesoraz- merja med številom dajalcev in možnih prejemnikov na ča- kalnih seznamih ter dejstva, da preživetje po presaditvi pljuč še pri zaščiti dajalčevih pljuč, izboljšanju meril za izbiro primernih darovalcev in prejemnikov, boljšemu vode- nju v obdobju ob posegu, naprednejših imunosupre- sivnih režimih in boljšemu obvladovanju zapletov po operacijah. Presaditev pljuč kljub čedalje bolj bolnim in starejšim prejemnikom ter naraščajočemu deležu marginalnih dajalcev daje prejemnikom pljučnih pre- sadkov enoletno stopnjo preživetja > 87 % in mediano preživetje > 6 let, glede na najnovejše poročilo registra ISHLT (1). Poleg tega presaditev pljuč ponuja preje- mniku neprimerljivo in trajno izboljšanje kakovosti življenja (1-4). V zadnjem desetletju se je v primerjavi z obdobjem pred 20 leti mediana preživetja po presa- ditvi pljuč povečala s 4,7 na 6,7 leta, čeprav so še ved- no prisotne pomembne razlike glede na indikacijo za presaditev pljuč (1). Pri transplantiranih bolnikih, ki so preživeli prvo leto po presaditvi, je zdaj povprečno preživetje 8,9 leta (1). Glede na podatke ISHLT je pri odrasli populaciji v zadnjem desetletju glavna indika- cija za presaditev pljuč idiopatska intersticijska pljuč- nica (IIP, 32,4 %), kronična obstruktivna pljučna bole- zen (KOPB, 26,1 %) in cistična fibroza (CF) (13,1 %%) vedno nekoliko zaostaja v primerjavi s presaditvami drugih solidnih organov. Področje presaditev pljuč se je v zadnjih 35 letih hitro razvilo, in sicer s samo 45 presaditev po vsem svetu leta 1987 na > 4.600 presaditev leta 2021, glede na podatke registra Mednarodnega združenja za pre- saditev srca in pljuč (ISHLT). Predpostavljamo pa, da je dejansko število presaditev pljuč v svetovnem me- rilu višje, saj je pošiljanje podatkov v register ISHLT prostovoljno in ne vključuje vseh centrov po vsem svetu. Izjemen klinični uspeh presaditve pljuč v zadnjih letih lahko pripišemo napredku kirurških tehnik in Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 444 IMUNOLOGIJA, SEROLOGIJA, TRANSPLANTACIJA Zdrav Vestn | november – december 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3401 (1). Osnovna bolezen je pomemben odločilni dejav- nik pri preživetju po presaditvi z najvišjo mediano preživetja za CF (9,9 leta), med 6,0 in 7,1 leta za KOBP, pljučno arterijsko hipertenzijo (PAH) in ne-IIP inter- sticijsko pljučno bolezen ter najnižje mediano preži- vetje za IIP (5,2 leta) in ponovno presaditev pljuč (3,4 leta) (1,5). Poleg indikacije za presaditev obstaja več drugih napovednih dejavnikov, ki vplivajo na preži- vetje po presaditvi. Pomemben dejavnik je velikost centra, kjer se izvaja presaditev. Večanje izkušenj vodi k izboljšanemu preživetju bolnikov. Moški ter starej- ši prejemniki imajo slabši izid po presaditvi, pa tudi prejemniki s slabšim funkcionalnim stanjem ledvic in potrebo po dializi pred presaditvijo pljuč. Nekateri drugi pomembni dejavniki so neujemanje prisotnosti citomegalovirusa (D+/R-) in nesorazmerje oziroma premajhna telesna višina dajalca pri prejemnikih z in- dikacijo za presaditev zaradi KOPB in CF (1,6). Izboljšanje dolgoročnega preživetja po presaditvi pljuč je večinoma ovira za razvoj kronične disfunkcije pljučnega presadka (CLAD), okužb, pojav maligno- mov in odpovedi ledvic kot eden od neželenih učin- kov imunosupresije (1,5). Vse daljši čakalni seznami za presaditev pljuč so bili eno glavnih gonil za spremembo meril, ki se uporabljajo za izbiro darovalcev. Za nadaljnjo širitev nabora darovalcev se uporabljajo dodatne strategije, kot je darovanje po cirkulacijski smrti (DCD), tako da se v svetovnem merilu delež DCD pri presaditvi pljuč povečuje vsako leto, pri čemer več serij poroča o enakovrednih zgodnjih in srednjeročnih rezultatih v primerjavi s preživetjem pri darovanju po možganski smrti (DBD). Že leta 2015 so poročali o podobnem 1-letnem preživetju med prejemniki pljučnih daro- valcev DCD in DBD (89 vs 88 %). Nedavna analiza iz registra DCD je pokazala tudi primerljivo 5-letno preživetje pri prejemnikih darovalcev pljuč DCD-III (63 %) in DBD (61 %) (5,7,8). Globalni podatki kažejo, da je obsežnejša upo- raba pljuč od darovalcev DCD možna in varna ter pomembno povečuje razpoložljivost organov in zmanjšuje hudo nesorazmerje v številu dajalcev in prejemnikov na čakalnih seznamih. Ohranjanje in izboljšanje delovanja pljuč z upora- bo naprav za zunajtelesno perfuzijo pljuč (EVLP) tu- di pozitivno vpliva na povečanje števila presaditev s sprejemom mejnih (marginalnih) organov ter izbolj- šanje preživetja in zmanjšanje zapletov po presaditvi pljuč. Pričakuje se, da EVLP zaradi možnosti varne- ga podaljšanja časa zunajtelesne perfuzije dajalčevih pljuč v prihodnosti ponuja tudi izvajanje presaditve v časovno in logistično čim bolj optimalnih dnevnih razmerah (5). Do leta 2018 se je presaditev pljuč slovenskim pre- jemnikom izvajala v ugledni ustanovi AKH na Dunaju na osnovi pogodbe med obema ustanovama. Po us- pešni presaditvi pljuč je bolnike vodil tim transplanta- cijskih pulmologov v naši ustanovi. Prva enostranska presaditev pljuč je bila opravljena v UKC Ljubljana že leta 2003, vendar temu posegu ni sledil nov us- pešen transplantacijski program. Vzroki za to so bili večplastni. Potrebno se je zavedati, da uspešen pro- gram presaditve pljuč zahteva znatna institucionalna sredstva, specializirano osebje, vodje in vizionarje na strani pulmologije in torakalne kirurgije (t. i. »cham- pionsi«), najvišjo stopnjo medsebojnega spoštovanja, pripravljenost na timsko delo ter ogromen časovni in strokovni vložek vseh udeleženih. Zavedajoč se dejstva o povečani stopnji zapletov pri novih programih smo natančno izdelali načrt izobraževanja celotnega tima v obliki aktivne udeležbe na tečaju in daljšega bivanja v univerzitetni bolnišnici AKH na Dunaju. Opravili smo natančno oceno izvedljivosti programa in pri- pravili strategijo za nenehno ocenjevanje opredeljenih ukrepov kakovosti. Kot del strateškega načrtovanja smo ocenili nacionalno razpoložljivost prejemnikov in darovalcev. Glede na dejstvo, da smo v Republiki Sloveniji pričeli s presaditvami organov leta 1970 (led- vica), imamo dobro razvite programe presaditev srca, ledvic, jeter in trebušne slinavke. Od leta 2012 opravi- mo največ presaditev src (na prebivalca, t. i. »pmp«) v svetovnem merilu (razen v letih 2019 in 2021, ko so nas prehitele ZDA). Imamo velike institucionalne iz- kušnje, dobro organizacijo in logistično podporo tran- splantacijski dejavnosti ter izjemno močno podporo vodstva UKCL. Potrebno je poudariti izjemno dobro sodelovanje z organizacijo Slovenija-transplant, javnim zavodom Republike Slovenije za presaditve organov in tkiv, ki je samostojno pričel delovati leta 2002, ustanovila pa ga je Vlada Republike Slovenije. Deluje pod okriljem Ministrstva za zdravje Republike Slovenije. Slovenija-transplant je osrednja ustanova, ki pove- zuje donorske in transplantacijske centre, ki so vklju- čeni v nacionalno transplantacijsko mrežo. Spodbu- ja razvoj donorske in transplantacijske dejavnosti v Sloveniji, skrbi za koordinacijo dejavnosti na državni ravni, izobražuje strokovno in splošno javnost, skrbi za kakovost in varnost pri opravljanju donorske in transplantacijske dejavnosti ter sodeluje tudi z med- narodno evropsko organizacijo Eurotransplant, katere enakopravni član smo že več kot 20 let. 445 UVODNIK Per aspera ad astra – presaditev pljuč Literatura 1. Chambers DC, Cherickh WS, Harhay MO, et al. The international thoracic organ transplant registry of the international society for heart and lung transplantation: thirty-sixth adult lung and heart-lung transplantation report – 2019; focus theme: donor and recipient size match. J Heart Lung Transpl 2019; 38:1042–55. 2. Erasmus ME, van der Bij W. Death after lung transplantation: improving long term survival despite perilous early postoperative years. Transpl Int 2020; 33:128–9. 3. Singer JP, Chen J, Blanc PD, Leard LE, Kukreja J, Chen H. A thematic analysis of quality of life in lung transplant: the existing evidence and implications for future directions. Am J Transplant. 2013;13(4):839-50. 4. Singer JP, Singer LG. Quality of life in lung transplantation. Semin Respir Crit Care Med. 2013;34(3):421-430. 5. Bos S, Vos R, Van Raemdonck DE, Verleden GM. Survival in adult lung transplantation: where are we in 2020? Curr Opin Organ Transplant. 2020 Jun;25(3):268-73. 6. Kurihara C, Fernandez R, Safaenili N, et al. Long-term impact of cytomegalovirus serologic status on lung transplantation in the United States. Ann Thorac Surg 2019; 107:1046–52. 7. Ceulemans LJ, Inci I, Van Raemdonck D. Lung donation after circulatory death. Curr Opin Organ Transplant 2019; 24:288–96. 8. Van Raemdonck D, Keshavjee S, Levvey B, et al. Donation after circulatory death in lung transplantation – five-year follow-up from ISHLT Registry. J Heart Lung Transplant 2019; 28:1235–45. 9. Klesney-Tait J, Eberlein M, Geist L, Keech J, Zabner J, Gruber PJ, Iannettoni MD, Parekh K. Starting a lung transplant program: a roadmap for long-term excellence. Chest. 2015 May;147(5):1435-43. Program presaditve organov, tako tudi pljuč, mo- ra po pravilu imeti kliničnega transplantacijskega ko- ordinatorja (pulmolog), vodjo programa presaditve s kirurške strani (torakalni kirurg) in usposobljeno osebje, ki zagotavlja neprekinjeno pokritost (365 dni na leto, 7 dni na teden, 24 ur na dan), da se omogoči najvišja možna uporaba razpoložljivih organov in us- pešno izvajanje presaditev pri tako zahtevni in kom- pleksni populaciji bolnikov (9). Program presaditve pljuč v Republiki Sloveniji, ki se izvaja v UKC Ljubljana, se je v tem kratkem obdob- ju povzpel na visoko mesto svetovnih lestvic tako po številu presaditev na število prebivalcev kot tudi po odličnih rezultatih. Transplantacijska dejavnost je vrh medicinske stroke zaradi njene strokovne in organizacijske zah- tevnosti ter kompleksne interdisciplinarnosti. Dobro razvita dejavnost presaditve solidnih organov kaže na izjemno visoko stopnjo zdravstva v UKCL kot tudi na ravni celotne Republike Slovenije. Izjava o navzkrižju interesov Avtor nima navzkrižja interesov.