Z VEC ZNANJA O MOTNJAH RAZPOLOŽENJA DO IZHODOV IZ LABIRINTOV Izkušnje in razmisleki Z VEC ZNANJA O MOTNJAH RAZPOLOŽENJA DO IZHODOV IZ LABIRINTOV Izkušnje in razmisleki Uredila: Lilijana Šprah Z VEC ZNANJA O MOTNJAH RAZPOLOŽENJA DO IZHODOV IZ LABIRINTOV: IZKUŠNJE IN RAZMISLEKI Uredila: Lilijana Šprah Jezikovni pregled: Ana Jurkovic Tehnicno urejanje: Anela Klemenc Bešo Izdajatelja: ZRC SAZU, Družbenomedicinski inštitut in Inštitut Karakter Zanju: Lilijana Šprah, Maja Valic Založila: Založba ZRC, ZRC SAZU Zanjo: Oto Luthar Glavni urednik založbe: Aleš Pogacnik Oblikovanje in prelom: Polonca Mesec Kurdija Publikacija je brezplacna. Ljubljana, september 2019 Prva e-izdaja Vsi prispevki so recenzirani. Publikacija je v pdf razlicici dostopna na spletni strani: www.omra.si Delo je zašciteno z mednarodno licenco Creative Commons Attribution-Share Alike 4.0 International License (priznanje avtorstva, deljenje pod istimi pogoji) © 2019 ZRC SAZU, Družbenomedicinski inštitut, Založba ZRC Kataložni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v Ljubljani COBISS.SI -ID= 301624064 ISBN 978-961-05-0219-7 (pdf) DOI: 10.3986/9789610502197 Publikacija je izdelek Programa OMRA, ki ga je sofinanciralo Ministrstvo za zdravje. KNJIGI NA POT TEŽAVE V DUŠEVNEM ZDRAVJU SO KOMPLEKSNE IN POTREBUJEJO VECDISCIPLINARNI PRISTOP Ocene pojavnosti in bremen duševnih motenj napovedujejo, da bo v naslednjih letih to eden glavnih javnozdravstvenih problemov in skrb za dobro duševno zdravje bo pomembno vplivala na naša razmišljanja in na domala vsa podrocja našega življenja, vendar pa so po drugi strani duševne motnje od vseh kro­nicnih nenalezljivih bolezni tiste, o katerih imata laicna in strokovna javnost najbolj razlicna stališca in prepricanja. Predsodki in napacne informacije so v povezavi z duševnimi motnjami bolj pravilo kot izjema. Laicna javnost duševne motnje pogosto enaci s psihosocialnimi pritiski ali stresom in šibkostmi osebe kakor pa z zdravstveno težavo, kar se odraža tako pri iskanju strokovne pomoci in zanimanju za zdravljenje kot tudi v prepricanjih o ucinkovitosti zdravljenja. Praksa namrec kaže, da približno polovica ljudi, ki zaradi težav v duševnem zdravju potrebuje strokovno pomoc, slednje ne poišce. Najpogostejša razloga za takšno vedenje sta predvsem slaba poucenost o znacilnostih in posledicah duševnih motenj in stigma. Ce se je na duševno zdravje dolga desetletja gledalo predvsem kot na bolezen z izrazitimi poudarki na njenih negativnih plateh, na ljudi s tovrstnimi težava-mi pa kot na nore in nicvredne, je danes naš pogled že manj diskriminatoren in izkljucujoc, zavedanje, da lahko za duševno motnjo zboli vsak, pa vse bolj razširjeno. Aktualni pristopi promocijsko preventivnih aktivnosti na podrocju duševnega zdravja izpostavljajo, da podrocje skrbi za dobro duševno zdravje, preprecevanje duševnih motenj in iskanje ustrezne pomoci nikakor ne more biti zgolj v domeni medicinskih praks, saj je podrocje duševnega zdravja tesno povezano s sklopom subjektivnih izkušenj in družbenih procesov, zato mora vkljucevati kulturne prakse in nujno upoštevati razlicne okolišcine položajev posameznikov, družin in skupnosti. V Sloveniji je bilo podrocje duševnega zdravja vrsto desetletij zanemarjeno. Po dolgoletnih prizadevanjih je bil leta 2008 vendarle sprejet prvi nacionalni doku­ment s podrocja duševnega zdravja – Zakon o duševnem zdravju, deset let po­zneje pa je parlament potrdil dokument, ki predvideva tudi celovito urejanje tega podrocja – Resolucijo o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018–2028. Strokovna in laicna javnost trenutno z velikim zanimanjem in upi spremljata njegovo implementacijo v želji, da se bodo koncno tudi v Sloveniji zgodili vecji premiki v smeri povecane skrbi za dobro duševno zdravje prebivalstva. Ne glede na to pa se trenutno v slovenskem prostoru še vedno soocamo s pomanjkanjem kakovostnih promocijsko preventivnih aktivnosti na podrocju duševnega zdravja, ki bi bile dostopne širšemu krogu prebivalcev. Septembra 2017 smo združili svoje strokovne in raziskovalne kompetence in dolgoletne izkušnje s podrocja duševnega zdravja ekipi Družbenomedicinskega inštituta ZRC SAZU in Inštituta Karakter in zaceli izvajati program krepitve duševnega zdravja v obliki in vsebini, ki v slovenskem prostoru do takrat še ni bila na voljo – program OMRA.1 Program je zasnovan vecdisciplinarno in temelji na aktualnih smernicah na podrocju izvajanja promocije duševnega zdravja in opismenje­vanja o najpogostejših duševnih motnjah – motnjah razpoloženja. Glavni cilj programajepredvsempovecatidostopnostdorazlicnihinformacij, povezanihz zgodnjim prepoznavanjem motenj razpoloženja in razpoložljivih oblikah (samo) pomoci s pomocjo spletne izobraževalne platforme in regijsko usmerjenega pristopa z izvajanjem neposrednih izobraževanj za razlicne ciljne skupine. Po dveh letih izvajanja programa smo z njegovimi ucinki izjemno zadovoljni. V vecavtorski monografiji Z vec znanja o motnjah razpoloženja do izhodov iz labirintov: izkušnje in razmisleki predstavljamo prve rezultate programa OMRA, ki smo jih pripravili na osnovi skrbno nacrtovanih in izvedenih evalvacijskih postopkov tako na kvantitativni kakor kvalitativni ravni. Poleg sklopa prispev­kov, ki predstavljajo kratkorocne in dolgorocne ucinke programa OMRA, smo v pricujoci publikaciji duševno zdravje in motnje razpoloženja naslovili tudi s pomocjo prispevkov vabljenih avtoric in avtorjev. Prispevki podajajo pregled politik, zdravstvenih statistik in medicinskega modela razumevanja zdravja in bolezni, hkrati pa predstavljajo tudi nekatere poglede in razmisleke antropologi­je, sociologije in socialnega dela na podrocju obravnavanja duševnega zdravja. Vecdisciplinarno razumevanje in obravnavanje težav v duševnem zdravju se od­raža tudi v prispevkih o obravnavah in pristopih zdravljenja motenj razpoloženja. 1. Z vecjo pismenostjo o duševnem zdravju do obvladovanja motenj razpoloženja (akronim OMRA) Avtorice in avtorji naslavljajo vse od farmakoloških pristopov do komplementar­nih medicinskih metod in psihoterapevtskih intervencij in ne nazadnje stigmo, enega kljucnih dejavnikov, ki osebe s težavami v duševnem zdravju odvraca od iskanja strokovne pomoci. Brez nevladnih organizacij, centrov za socialno delo in svojcev si kakovostne in celostne obravnave na podrocju duševnega zdravja ne znamo vec predstavljati. Trije prispevki v publikaciji podrobno predstavljajo njihovo vlogo, kljucna podrocja delovanja, izkušnje in ovire, s katerimi se srecuje­jo. V dobi novih tehnologij se tudi na podrocju digitalnega (duševnega) zdravja vse bolj uveljavljajo razlicna spletna orodja (spletne strani, družbena omrežja, aplikacije za pametne naprave). Njihovo vlogo pri zmanjševanju družbene sti­gme, dvigu pismenosti o duševnem zdravju in spodbujanju k iskanju ustrezne pomoci v stiskah kriticno presoja prispevek, ki predstavlja tudi kljucne aktivnosti programa OMRA na družbenih omrežjih. Nekatere življenjske okolišcine lahko predstavljajo veliko tveganje za razvoj težav v duševnem zdravju. V monogra­fiji so podrobneje predstavljene nekatere od teh, ki so še posebej aktualne v sedanjem casu: migracije, zloraba opiatov in brezposelnost. Vecavtorska monografija znanstvenih in strokovnih prispevkov Z vec znanja o motnjah razpoloženja do izhodov iz labirintov: izkušnje in razmisleki je name-njena tako laicni kakor strokovni javnosti. Avtorji prispevkov smo prepricani, da bo v njej lahko vsak našel kaj zanimivega in poucnega. Ce vsaj malo velja kitajskipregovor Znanje je zaklad, ki venomer spremlja svojega lastnika,potem verjamemo, da bo marsikdo s pomocjo labirinta znanj pricujoce publikacije našel številne uporabne usmeritve, kako poskrbeti za dobro duševno zdravje tako pri sebi kakor drugih. Lilijana Šprah PREDGOVOR OMRA V ZAKULISJU Pustolovšcina ni zunaj cloveka, je v njem. Marry Ann Evans (George Eliot) Prav teh intimnih, prepogosto skritih osebnih »pustolovšcin« smo se dotikali v programu OMRA. Najintenzivneje v zadnjem letu delovanja programa, ko smo v krajih na Koroškem, Štajerskem in v Pomurju izvajali celodnevne delavnice o težavah, povezanih s stresom, anksioznimi motnjami, depresijo in bipolarno motnjo razpoloženja. Od oktobra 2018 do maja 2019 smo jih uspešno in anga­žirano izvedli dvaindvajset, na njih pa se je nabralo kar 1096 udeleženk_cev. Veseli nas, da smo se z vsebinami in nacinom izvedbe delavnic uspeli približati ljudem v stiskah in oni nam. To so bili lepi koraki v obe smeri. Med odmori in predavanji so nam številni spontano zaupali svoje zgodbe: zgodbe o izgubah, nenadnih življenjskih preobratih, dolgoletnem trpincenju, boleznih bližnjih, zapletenih medgeneracijskih in partnerskih odnosih, strahovih, pomanjkanju, nerazumevanju okolice, stiskah na delovnem mestu, ponižanjih in podobnem. Vcasih je bila bližina tako prepustna, da smo obcutili temna obdobja življenja, iz katerih se je peklensko težko izvleci, in nemalokrat bi bila na mestu ugotovitev FrideKahlo, dalahkoclovek nakoncudneva prenesemnogo vec,kot se zaveda. Kljucno sporocilo delavnic je bilo, da izhod iz labirinta obstaja. Razumevanje me-hanizmov motenj razpoloženja namrec pripomore k njihovemu obvladovanju, clovek lahko veliko stori sam z raznimi oblikami samopomoci in ne nazadnje je na voljo strokovna pomoc, ki je dostopna vsem. V zadnjem delu delavnice smo zato v sodelovanju s psihiatrom iz lokalnega okolja predstavili, katere so pristojnosti posameznih strokovnjakov in institucij, prav tako pa na katere vladne in nevladne oblike pomoci se je v doloceni regiji mogoce obrniti. Delavnice so bile neredko svetel moment pri udeleženkah_cih, poriv ali motiv za korak k spremembi, iskanju pomoci, vpisu na delavnice o stresu, depresiji ali anksioznih motnjah, ki se izvajajo v zdravstvenih domovih, in iskanju dru­gih možnosti. Predvsem pa smo z izobraževalnimi delavnicami prispevali k razširjenemu in boljšemu razumevanju motenj razpoloženja (višji pismenosti) in zmanjševanju stigme na tem podrocju. Vsekakor smo s programom OMRA dosegli svoj namen. No, svojevrstne pustolovšcine pa so bile tudi naše pogoste poti v kraje seve­rovzhodne Slovenije. Zgodnji jutranji odhodi in pozno popoldansko vracanje po nepredvidljivi štajerski avtocesti iz Murske Sobote, Maribora, Celja, Slovenj Gradca, Velenja, Gornje Radgone, Moravcev in s Ptuja so se na sreco razpletli brez vecjih cakanj v cestnih zastojih. Obcasno nam je pot zapletla le navigacijska naprava in nas brez kancka slabe vesti suvereno zapeljala v napacno uliko1 in nepoznanelabirinte, atudi izteh geografskihsmosenekako vedno uspelirešiti in pravocasno prispeti na cilj, cetudi je bilo treba v navalu smeha cez travnik ali kolovoz. Logicno, saj pot do cilja ni nikoli samo ena. Jana Šimenc 1. Popacena angleška izgovorjava besede ulica. KAZALO KNJIGI NA POT TEŽAVE V DUŠEVNEM ZDRAVJU SO KOMPLEKSNE IN POTREBUJEJO VECDISCIPLINARNI PRISTOP Lilijana Šprah 3 PREDGOVOR OMRA V ZAKULISJU Jana Šimenc 7 DUŠEVNO ZDRAVJE ODRASLIH PREBIVALCEV SLOVENIJE SKOZI ZDRAVSTVENO STATISTIKO Nuša Konec-Juricic, Domen Kralj, Anja Magajna, Saška Roškar, Špela Selak, Sandra Simonovic, Matej Vinko 13 UMEŠCENOST PROGRAMA OMRA V JAVNI INTERES O DUŠEVNEM ZDRAVJU Anela Klemenc Bešo 27 RESOLUCIJA O NACIONALNEM PROGRAMU DUŠEVNEGA ZDRAVJA 2018-2028 Jožica Maucec Zakotnik 35 PRISPEVEK ANTROPOLOGIJE H KULTURNO OBVEŠCENI PSIHIATRIJI Duška Kneževic Hocevar 41 UVAJANJE INOVATIVNEGA PROGRAMA PISMENOSTI O MOTNJAH RAZPOLOŽENJA V SLOVENIJI: REZULTATI IN UCINKI PROGRAMA Lilijana Šprah 51 ANKSIOZNE MOTNJE Mojca Zvezdana Dernovšek 75 PONAVALJAJOCA SE DEPRESIVNA MOTNJA IN DEPRESIJA V SKLOPU BIPOLARNE MOTNJE Mojca Zvezdana Dernovšek 83 EVALVACIJA UCINKOV PROGRAMA OPISMENJAVANJA O MOTNJAH RAZPOLOŽENJA NA RAVEN RAZUMEVANJA ZNACILNOSTI IN POSLEDIC ANKSIOZNOSTI, DEPRESIJE IN BIPOLARNE MOTNJE RAZPOLOŽENJA Lilijana Šprah UMEŠCANJE DUŠEVNEGA ZDRAVJA NA DRUŽBENA OMREŽJA – PRIMER PROGRAMA OMRA Jana Šimenc 113 PREUSMERITEV POGLEDA OD STIGMATIZIRANIH K STIGMATIZIRAJOCIM Duška Kneževic Hocevar 129 KAKO SE JE PROGRAM OMRA DOTAKNIL UDELEŽENK IN UDELEŽENCEV DELAVNICE Duška Kneževic Hocevar 139 NAJPOGOSTEJŠA VPRAŠANJA O ZDRAVILIH ZA ZDRAVLJENJE MOTENJ RAZPOLOŽENJA Rok Tavcar 151 KOGNITIVNO-VEDENJSKA TERAPIJA Maja Bundalo Bocic in Mojca Zvezdana Dernovšek 161 TEORETICNA ZASNOVA METODE INTERPRETACIJE SIMPOTOMOV OBSESIVNO-KOMPULZIVNE MOTNJE (OKM) Urška Battelino 169 PSIHIATRICNO IN AJURVEDSKO RAZUMEVANJE IN ZDRAVLJENJE DEPRESIJE: IZKUŠNJE PACIENTOV V SLOVENIJI Maja Kolarevic 181 SVOJCI OSEB Z DUŠEVNIMI MOTNJAMI Mojca Zvezdana Dernovšek 189 VLOGA NEVLADNIH ORGANIZACIJ NA PODROCJU DUŠEVNEGA ZDRAVJA: PRIMER DRUŠTVA ALTRA Suzana Oreški 197 VLOGA CENTRA ZA SOCIALNO DELO IN KOORDINATORJA OBRAVNAVE V SKUPNOSTI PRI OBRAVNAVI OSEB S TEŽAVAMI V DUŠEVNEM ZDRAVJU Janez Sterle 207 PSIHOLOŠKI VIDIKI BREZPOSELNOSTI Brigita Voncina 221 MOTNJE RAZPOLOŽENJA PRI UPORABNIKIH OPIATOV Barbara Lovrecic in Mercedes Lovrecic 233 DUŠEVNO ZDRAVJE V KONTEKSTU SODOBNIH MIGRACIJ Sanja Cukut Krilic 245 DUŠEVNO ZDRAVJE ODRASLIH PREBIVALCEV SLOVENIJE SKOZI ZDRAVSTVENO STATISTIKO Nuša Konec-Juricic1, Domen Kralj2, Anja Magajna3, Saška Roškar4, Špela Selak5, Sandra Simonovic6, Matej Vinko7 POVZETEK Pricujoci prispevek podaja pregled stanja na podrocju duševnega zdravja od­raslih prebivalcev v Sloveniji na osnovi podatkov redne zdravstvene statistike, ki jih zbiramo na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje (v nadaljevanju NIJZ) za desetletno obdobje. Odrasli prebivalci so bili v obdobju od 2008 do 2017 najpogosteje obravnavani zaradi drugih anksioznih motenj, reakcije na hud stres in prilagoditvene motnje, depresivne epizode, ponavljajoce se depresije, duševnih in vedenjskih motenj zaradi alkohola, shizofrenije, neorganskih mo-tenj spanja in neopredeljene demence. V prikazanem obdobju se je povecalo 1. Primarijka, doktorica medicine, specialistka javnega zdravja; Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva cesta 2, 1000 Ljubljana e-naslov: nusa.konec-juricic@nijz.si 2. Magister psihologije; Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva cesta 2, 1000 Ljubljana 3. Univerzitetno diplomirana psihologinja; Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva cesta 2, 1000 Ljubljana 4. Doktorica znanosti, univerzitetno diplomirana psihologinja, docentka; Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva cesta 2, 1000 Ljubljana 5. Doktorica znanosti, magistrica psihologije; Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva cesta 2, 1000 Ljubljana 6. Doktorica medicine; Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva cesta 2, 1000 Ljubljana 7. Doktor medicine; Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva cesta 2, 1000 Ljubljana število izgubljenih delovnih dni zaradi bolniškega staleža. Povecala se je tudi raba zdravil, zlasti antidepresivov in zdravil za zdravljenje demence. Samomor je v navedenem obdobju upadal. Podatki so pokazali tudi na pomembne raz- like v duševnem zdravju glede na starost, spol in regije. Ženske so pogosteje poiskale pomoc zaradi duševnih težav v primarnem in sekundarnem zdra­vstvenem varstvu in so imele daljše bolniške odsotnosti, pri moških pa je bilo vec bolnišnicnih obravnav in smrti zaradi samomora. Med najpogostejšimi vzroki za bolnišnicno obravnavo pri osebah, starih do 64 let, so bile duševne in vedenjske motnje zaradi uživanja alkohola in shizofrenija, pri starejših od 65 let pa so bile v ospredju predvsem organske in simptomatske duševne mo-tnje. Posebej ranljiva regija na podrocju duševnega zdravja (zunajbolnišnicne obravnave, samomorilnost) je bila zasavska regija. Kljucne besede: duševne motnje, zdravstvena statistika, poraba zdravil, bol­niški stalež, zunajbolnišnicne in bolnišnicne obravnave, samomo 1 UVOD Dobro duševno zdravje daje posamezniku možnost udejanjanja svojih kogni­tivnih in custvenih zmožnosti, prav tako pa omogoca uspešnost v poklicnem, družbenem in zasebnem življenju. Kot tako predstavlja temelj zdravja nasploh in posledicno tudi socialne in gospodarske stabilnosti, prav tako pa kakovosti življenja (Klanšcek Jericek in sod., 2009). Zaradi vse vecje prevalence težav v duševnem zdravju to podrocje postaja vse bolj pomembno tako v svetovnem merilu kot tudi pri nas. Duševne motnje ne vplivajo le na posameznika in njegove bližnje, temvec predstavljajo pomembno breme za gospodarske, socialne in iz­obraževalne sisteme in družbeno blaginjo. Ekonomski stroški, povezani z dušev­nimi težavami, znašajo 461 milijard evrov letno oz. od 3 do 4 % bruto domacega proizvoda, predvsem zaradi izgube produktivnosti in zgodnjega upokojevanja (Hewlett in Moran, 2014). Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije so štirje izmed šestih poglavitnih vzrokov izgubljenih zdravih let življenja posledica nevropsihiatricnih motenj (depresija, z alkoholom povezane duševne motnje, shizofrenija in bipolarna motnja) (World Health Organization, 2003). Izboljšanje duševnega zdravja je eden od strateških ciljev politik Evropske unije, vse vec pozornosti pa temu podrocju namenjamo tudi v Sloveniji. V lanskem letu je bila sprejeta Resolucija o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018–2028, ki predvideva številne ukrepe za krepitev in varovanje duševnega zdravja (Reso­lucija o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018-2028, 2018). Namen pricujocega prispevka je podati strnjen pregled stanja na podrocju duševnega zdravja odraslih prebivalcev v Sloveniji z vidika ambulantnih in bolnišnicnih obravnav, porabe zdravil in bolniške odsotnosti zaradi duševnih in vedenjskih motenj in samomora. 2 METODA V analizo smo vkljucili podatke redne zdravstvene statistike, ki jih zbiramo na NIJZ, skladnoz Zakonomozbirkahpodatkov s podrocjazdravstvenega varstva. Iz evidence osnovnega zdravstvenega varstva in evidence o boleznih in stanjih, ugotovljenih v specialisticni ambulantni dejavnosti, so prikazani podatki, ki vkljucujejo diagnoze iz poglavja F – duševne in vedenjske motnje, postavljene ob prvem obisku na primarni ravni, in koncne diagnoze na sekundarni ravni. Podatki o bolnišnicnih obravnavah zaradi diagnoz iz poglavja F so pridobljeni iz evidence bolezni, poškodb in zastrupitev, ki zahtevajo zdravljenje v bolnišnici in so bili izbrani na podlagi glavne diagnoze, to je glavno stanje oz. bolezen, dia­gnosticirana ob koncu bolnišnicne obravnave kot glavni vzrok, zaradi katerega je oseba potrebovala zdravljenje v bolnišnici. V prikaz podatkov so vkljuceni prvi in ponovni primeri bolnišnicnih obravnav glede na glavno diagnozo. Podatke o predpisanih zdravilih za zdravljenje bolezni iz poglavja F lekarne porocajo Za­vodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ta pazbrane in obdelaneposreduje NIJZ. Poraba zdravil je predstavljena z definiranim dnevnim odmerkom (angl. Defined Daily Dose, v nadaljevanju DDD) na 1000 oseb na dan. DDD je opisna spremenljivka in pomeni povprecni dnevni vzdrževalni odmerek zdravila, ki ga odrasla oseba prejme za zdravljenje stanja, ki je glavna indikacija zdravila. Vir podatkov bolniške odsotnosti zaradi bolezni iz poglavja F je potrdilo o upraviceni zadržanosti od dela, BOL/03, in jo prikazujemo kot indeks onesposabljanja (IO – število izgubljenih koledarskih dni na enega zaposlenega delavca) in resnost (R – povprecno trajanje ene odsotnosti z dela). Podatki o umrlih zaradi samomora so pridobljeni iz podatkovne zbirke vzrokov smrti na podlagi zdravniških porocil o umrli osebi, ki vkljucuje podatke o vseh umrlih s stalnim prebivališcem v Re-publiki Sloveniji. Podatki se nanašajo na desetletno obdobje od 2008 do 2017 (za podrocje zdravil od 2008 do 2018, za bolniško odsotnost od 2009 do 2018) in so prikazani v naslednjih starostnih skupinah: 24–44 let, 45–64 let in 65 let in vec (v primeru zunajbolnišnicnih obravnav so skupine naslednje: 20–49, 50–64 in 65 let in vec). Za izracun stopnje zunajbolnišnicnih in bolnišnicnih obravnav na 1000 prebivalcev in stopnje umrlih zaradi samomora na 100.000 prebivalcev smo upoštevali število vseh prebivalcev v Sloveniji v referencni starostni skupini. 3 REZULTATI V obdobju od 2008 do 2017 se je stopnja prvih obiskov zaradi duševnih in ve­denjskih motenj na primarni ravni zdravstvenega varstva konstantno zniževala. Leta 2017 je bila v primerjavi z letom 2008 nižja za 23 %. Stopnja prvih obiskov je bila pri ženskah višja kot pri moških v vseh starostnih skupinah, pri obeh spolih pa je bila najvišja v skupini 65 let in vec. Stopnja obiskov z zabeleženo koncno F-diagnozo na sekundarni ravni se je v obdobju od 2008 do 2017 minimalno znižala pri obeh spolih v skupinah od 20 do 49 in od 50 do 64 let, medtem ko se je pri starejših od 65 let povišala. V vseh starostnih skupinah je bila višja pri ženskah kot moških, pri obeh spolih je bila najvišja v starostni skupini 50–64 let, sledita skupini 65 let in vec in 20–49 let. Najvišjo stopnjo prvih obiskov zaradi vedenjskih in duševnih motenj na primarni ravni so zabeležili izvajalci v zasa­vski in pomurski regiji, najnižjo pa v posavski. Najvišja stopnja koncnih diagnoz zaradi vedenjskih in duševnih motenj na sekundarni ravni je bila v pomurski, osrednjeslovenski in podravski regiji, medtem ko je bila najnižja v koroški. Pri moških in ženskah, starih od 20 do 49 let, so bile na primarni ravni najpogoste­je zabeležene diagnoze druge anksiozne motnje (F41), depresivna epizoda (F32), reakcija na hud stres in prilagoditvene motnje (F43, tabela 1). Med letoma 2008 in 2017 se je v tej starostni skupini najizraziteje povecala stopnja obiskov zaradi reakcije na hud stres in prilagoditvene motnje, pri vseh ostalih najpogostejših motnjah pa je prišlo do upada obiskov. Enak trend najpogostejših F-diagnoz (F41, F32 in F43) je bil razviden tudi pri moških in ženskah, starih med 50 in 64 let. V dani starostni skupini se je med letom 2008 in 2017 poleg reakcije na hud stres in prilagoditvene motnje pri obeh spolih povecalo število prvih obiskov za druge duševne motnje zaradi možganske okvare in disfunkcije, prav tako pa zaradi telesne bolezni (F06), ki se sicer ne uvršcajo med prvih pet najpogo­stejših diagnoz. Pri obeh spolih v skupini, v kateri so bili starejši od 65 let, so bile najpogosteje zabeležene naslednje diagnoze: neopredeljena demenca (F03), depresivna epizoda in druge anksiozne motnje. V letu 2017 se je glede na leto 2008 tudi v tej starostni skupini najbolj povecala stopnja obiskov zaradi neo­predeljene demence, reakcije na hud stres in prilagoditvene motnje. Pri vseh ostalih najpogostejših motnjah je prišlo do upada obiskov. Tabela 1: Prvih pet najpogosteje zabeleženih diagnoz po spolu, starostni skupini in ravni zdravstvene obravnave za obdobje od 2009 do 2017 DUŠEVNO ZDRAVJE ODRASLIH PREBIVALCEV SLOVENIJE SKOZI ZDRAVSTVENO STATISTIKO Nuša Konec-Juricic1, Domen Kralj2, Anja Magajna3, Saška Roškar4, Špela Selak5, Sandra Simonovic6, Matej Vinko7 POVZETEK Pricujoci prispevek podaja pregled stanja na podrocju duševnega zdravja od­raslih prebivalcev v Sloveniji na osnovi podatkov redne zdravstvene statistike, ki jih zbiramo na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje (v nadaljevanju NIJZ) za desetletno obdobje. Odrasli prebivalci so bili v obdobju od 2008 do 2017 najpogosteje obravnavani zaradi drugih anksioznih motenj, reakcije na hud stres in prilagoditvene motnje, depresivne epizode, ponavljajoce se depresije, duševnih in vedenjskih motenj zaradi alkohola, shizofrenije, neorganskih mo-tenj spanja in neopredeljene demence. V prikazanem obdobju se je povecalo 1. Primarijka, doktorica medicine, specialistka javnega zdravja; Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva cesta 2, 1000 Ljubljana e-naslov: nusa.konec-juricic@nijz.si 2. Magister psihologije; Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva cesta 2, 1000 Ljubljana 3. Univerzitetno diplomirana psihologinja; Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva cesta 2, 1000 Ljubljana 4. Doktorica znanosti, univerzitetno diplomirana psihologinja, docentka; Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva cesta 2, 1000 Ljubljana 5. Doktorica znanosti, magistrica psihologije; Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva cesta 2, 1000 Ljubljana 6. Doktorica medicine; Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva cesta 2, 1000 Ljubljana 7. Doktor medicine; Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva cesta 2, 1000 Ljubljana število izgubljenih delovnih dni zaradi bolniškega staleža. Povecala se je tudi raba zdravil, zlasti antidepresivov in zdravil za zdravljenje demence. Samomor je v navedenem obdobju upadal. Podatki so pokazali tudi na pomembne raz- like v duševnem zdravju glede na starost, spol in regije. Ženske so pogosteje poiskale pomoc zaradi duševnih težav v primarnem in sekundarnem zdra­vstvenem varstvu in so imele daljše bolniške odsotnosti, pri moških pa je bilo vec bolnišnicnih obravnav in smrti zaradi samomora. Med najpogostejšimi vzroki za bolnišnicno obravnavo pri osebah, starih do 64 let, so bile duševne in vedenjske motnje zaradi uživanja alkohola in shizofrenija, pri starejših od 65 let pa so bile v ospredju predvsem organske in simptomatske duševne mo-tnje. Posebej ranljiva regija na podrocju duševnega zdravja (zunajbolnišnicne obravnave, samomorilnost) je bila zasavska regija. Kljucne besede: duševne motnje, zdravstvena statistika, poraba zdravil, bol­niški stalež, zunajbolnišnicne in bolnišnicne obravnave, samomo 1 UVOD Dobro duševno zdravje daje posamezniku možnost udejanjanja svojih kogni­tivnih in custvenih zmožnosti, prav tako pa omogoca uspešnost v poklicnem, družbenem in zasebnem življenju. Kot tako predstavlja temelj zdravja nasploh in posledicno tudi socialne in gospodarske stabilnosti, prav tako pa kakovosti življenja (Klanšcek Jericek in sod., 2009). Zaradi vse vecje prevalence težav v duševnem zdravju to podrocje postaja vse bolj pomembno tako v svetovnem merilu kot tudi pri nas. Duševne motnje ne vplivajo le na posameznika in njegove bližnje, temvec predstavljajo pomembno breme za gospodarske, socialne in iz­obraževalne sisteme in družbeno blaginjo. Ekonomski stroški, povezani z dušev­nimi težavami, znašajo 461 milijard evrov letno oz. od 3 do 4 % bruto domacega proizvoda, predvsem zaradi izgube produktivnosti in zgodnjega upokojevanja (Hewlett in Moran, 2014). Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije so štirje izmed šestih poglavitnih vzrokov izgubljenih zdravih let življenja posledica nevropsihiatricnih motenj (depresija, z alkoholom povezane duševne motnje, shizofrenija in bipolarna motnja) (World Health Organization, 2003). Izboljšanje duševnega zdravja je eden od strateških ciljev politik Evropske unije, vse vec pozornosti pa temu podrocju namenjamo tudi v Sloveniji. V lanskem letu je bila sprejeta Resolucija o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018–2028, ki predvideva številne ukrepe za krepitev in varovanje duševnega zdravja (Reso­lucija o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018-2028, 2018). Namen pricujocega prispevka je podati strnjen pregled stanja na podrocju duševnega zdravja odraslih prebivalcev v Sloveniji z vidika ambulantnih in bolnišnicnih obravnav, porabe zdravil in bolniške odsotnosti zaradi duševnih in vedenjskih motenj in samomora. 2 METODA V analizo smo vkljucili podatke redne zdravstvene statistike, ki jih zbiramo na NIJZ, skladnoz Zakonomozbirkahpodatkov s podrocjazdravstvenega varstva. Iz evidence osnovnega zdravstvenega varstva in evidence o boleznih in stanjih, ugotovljenih v specialisticni ambulantni dejavnosti, so prikazani podatki, ki vkljucujejo diagnoze iz poglavja F – duševne in vedenjske motnje, postavljene ob prvem obisku na primarni ravni, in koncne diagnoze na sekundarni ravni. Podatki o bolnišnicnih obravnavah zaradi diagnoz iz poglavja F so pridobljeni iz evidence bolezni, poškodb in zastrupitev, ki zahtevajo zdravljenje v bolnišnici in so bili izbrani na podlagi glavne diagnoze, to je glavno stanje oz. bolezen, dia­gnosticirana ob koncu bolnišnicne obravnave kot glavni vzrok, zaradi katerega je oseba potrebovala zdravljenje v bolnišnici. V prikaz podatkov so vkljuceni prvi in ponovni primeri bolnišnicnih obravnav glede na glavno diagnozo. Podatke o predpisanih zdravilih za zdravljenje bolezni iz poglavja F lekarne porocajo Za­vodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ta pazbrane in obdelaneposreduje NIJZ. Poraba zdravil je predstavljena z definiranim dnevnim odmerkom (angl. Defined Daily Dose, v nadaljevanju DDD) na 1000 oseb na dan. DDD je opisna spremenljivka in pomeni povprecni dnevni vzdrževalni odmerek zdravila, ki ga odrasla oseba prejme za zdravljenje stanja, ki je glavna indikacija zdravila. Vir podatkov bolniške odsotnosti zaradi bolezni iz poglavja F je potrdilo o upraviceni zadržanosti od dela, BOL/03, in jo prikazujemo kot indeks onesposabljanja (IO – število izgubljenih koledarskih dni na enega zaposlenega delavca) in resnost (R – povprecno trajanje ene odsotnosti z dela). Podatki o umrlih zaradi samomora so pridobljeni iz podatkovne zbirke vzrokov smrti na podlagi zdravniških porocil o umrli osebi, ki vkljucuje podatke o vseh umrlih s stalnim prebivališcem v Re-publiki Sloveniji. Podatki se nanašajo na desetletno obdobje od 2008 do 2017 (za podrocje zdravil od 2008 do 2018, za bolniško odsotnost od 2009 do 2018) in so prikazani v naslednjih starostnih skupinah: 24–44 let, 45–64 let in 65 let in vec (v primeru zunajbolnišnicnih obravnav so skupine naslednje: 20–49, 50–64 in 65 let in vec). Za izracun stopnje zunajbolnišnicnih in bolnišnicnih obravnav na 1000 prebivalcev in stopnje umrlih zaradi samomora na 100.000 prebivalcev smo upoštevali število vseh prebivalcev v Sloveniji v referencni starostni skupini. 3 REZULTATI V obdobju od 2008 do 2017 se je stopnja prvih obiskov zaradi duševnih in ve­denjskih motenj na primarni ravni zdravstvenega varstva konstantno zniževala. Leta 2017 je bila v primerjavi z letom 2008 nižja za 23 %. Stopnja prvih obiskov je bila pri ženskah višja kot pri moških v vseh starostnih skupinah, pri obeh spolih pa je bila najvišja v skupini 65 let in vec. Stopnja obiskov z zabeleženo koncno F-diagnozo na sekundarni ravni se je v obdobju od 2008 do 2017 minimalno znižala pri obeh spolih v skupinah od 20 do 49 in od 50 do 64 let, medtem ko se je pri starejših od 65 let povišala. V vseh starostnih skupinah je bila višja pri ženskah kot moških, pri obeh spolih je bila najvišja v starostni skupini 50–64 let, sledita skupini 65 let in vec in 20–49 let. Najvišjo stopnjo prvih obiskov zaradi vedenjskih in duševnih motenj na primarni ravni so zabeležili izvajalci v zasa­vski in pomurski regiji, najnižjo pa v posavski. Najvišja stopnja koncnih diagnoz zaradi vedenjskih in duševnih motenj na sekundarni ravni je bila v pomurski, osrednjeslovenski in podravski regiji, medtem ko je bila najnižja v koroški. Pri moških in ženskah, starih od 20 do 49 let, so bile na primarni ravni najpogoste­je zabeležene diagnoze druge anksiozne motnje (F41), depresivna epizoda (F32), reakcija na hud stres in prilagoditvene motnje (F43, tabela 1). Med letoma 2008 in 2017 se je v tej starostni skupini najizraziteje povecala stopnja obiskov zaradi reakcije na hud stres in prilagoditvene motnje, pri vseh ostalih najpogostejših motnjah pa je prišlo do upada obiskov. Enak trend najpogostejših F-diagnoz (F41, F32 in F43) je bil razviden tudi pri moških in ženskah, starih med 50 in 64 let. V dani starostni skupini se je med letom 2008 in 2017 poleg reakcije na hud stres in prilagoditvene motnje pri obeh spolih povecalo število prvih obiskov za druge duševne motnje zaradi možganske okvare in disfunkcije, prav tako pa zaradi telesne bolezni (F06), ki se sicer ne uvršcajo med prvih pet najpogo­stejših diagnoz. Pri obeh spolih v skupini, v kateri so bili starejši od 65 let, so bile najpogosteje zabeležene naslednje diagnoze: neopredeljena demenca (F03), depresivna epizoda in druge anksiozne motnje. V letu 2017 se je glede na leto 2008 tudi v tej starostni skupini najbolj povecala stopnja obiskov zaradi neo­predeljene demence, reakcije na hud stres in prilagoditvene motnje. Pri vseh ostalih najpogostejših motnjah je prišlo do upada obiskov. Tabela 1: Prvih pet najpogosteje zabeleženih diagnoz po spolu, starostni skupini in ravni zdravstvene obravnave za obdobje od 2009 do 2017 Na sekundarni ravni je bila med vsemi diagnozami iz poglavja F pri moških in ženskahod20do49letnajpogostejezabeleženadiagnozadrugeanksioznemo­tnje. Pri moških so sledile duševne in vedenjske motnje zaradi uživanja alkohola (F10) in shizofrenija (F20), pri ženskah pa reakcija na hud stres, prilagoditvene motnje in depresivna epizoda. V letu 2017 se je v primerjavi z 2008 povecala sto­pnja obiskov s koncno diagnozo reakcije na hud stres in prilagoditvene motnje. Pri moških, starih med 50 in 64 let, so bile najpogosteje zabeležene diagnoze duševne in vedenjske motnje zaradi uživanja alkohola, druge anksiozne motnje, reakcija na hud stres in prilagoditvene motnje, pri ženskah pa druge anksiozne motnje, ponavljajoca se depresivna motnja (F33) in depresivna epizoda. Glede na leto 2008 se je v letu 2017 pri obeh spolih povecala stopnja obiskov s koncno diagnozo reakcije na hud stres in prilagoditvene motnje. V tej starostni skupini je bilo zabeleženo tudi povecano število obiskov s koncno diagnozo neorganske motnje spanja (F51). V starostni skupini nad 65 let so bile v navedenem obdobju pri obeh spolih najpogosteje zabeležene naslednje koncne diagnoze: druge anksiozne motnje, neopredeljena demenca, druge duševne motnje zaradi možganske okvare oz. disfunkcije in zaradi telesne bolezni. Stopnja bolnišnicnih obravnav se med letoma 2008 in 2017 ni bistveno spre­minjala (povprecje: 6,34 bolnišnicne obravnave na 1000 oseb). V tem obdobju so bile zabeležene bistveno višje stopnje bolnišnicnih obravnav pri moških, pri katerih je v starostni skupini med 24 in 44 let stopnja blago narasla, v skupini med 45 in 64 pa rahlo upadla. Pri ostalih opazovanih skupinah prebivalstva nismo zaznali izrazitih trendov. Tako pri ženskah kot moških v starostni skupini med 24 in 44 let so bili v opazovanem obdobju med najpogostejšimi vzroki za bolnišnicno obravnavo diagnoze duševne in vedenjske motnje zaradi uživanja alkohola, shizofrenija, reakcija na hud stres in prilagoditvene motnje (tabela 2). Tabela 2: Povprecna stopnja bolnišnicnih obravnav na 1000 oseb za pet najpogostejših vzrokov obravnav po spolu in starostni skupini za obdobje od 2008 do 2017 Opombe: F41 = druge anksiozne motnje; F43 = reakcija na hud stres in prilagoditvene motnje; F32 = depresivna epizoda; F10 = duševne in vedenjske motnje zaradi uživanja alkohola; F19 = duševne in vedenjske motnje zaradi uživanja vec drog in drugih psiho­aktivnih snovi; F20 = shizofrenija; F23 = akutne in prehodne psihoticne motnje; F25 = shizoafektivne motnje; F33 = ponavljajoca se depresivna motnja; F45 = somatoformne motnje; F51 = neorganske motnje spanja; F03 = neopredeljena demenca; F05 = delirij, ki ga ne povzrocajo alkohol ali druge psihoaktivne snovi; F06 = druge duševne motnje zaradi možganske okvare oz. disfunkcije in zaradi telesne bolezni Pri obeh spolih je v tem obdobju zaslediti trend narašcanja bolnišnicnih obrav­nav zaradi reakcije na hud stres in prilagoditvenih motenj. Pri obeh spolih v sta­rostni skupini med 45 in 64 let so bili med najpogostejšimi vzroki za bolnišnicno obravnavo diagnoze duševne in vedenjske motnje zaradi uživanja alkohola (ki je pri moških dalec najpogostejši vzrok bolnišnicne obravnave), shizofrenija (najpogostejši vzrok obravnave pri ženskah), ponavljajoca se depresivna motnja, reakcija na hud stres in prilagoditvene motnje, pri katerih beležimo trend blage­ga narašcanja pogostosti bolnišnicnih obravnav pri obeh spolih. Pri obeh spolih v starostni skupini od 65 let med najpogostejšimi vzroki bolnišnicnih obravnav prednjacijo organske, vkljucno simptomatske, duševne motnje (F00–F09), kot so neopredeljena in vaskularna demenca (F01, F03), druge duševne motnje zaradi možganske okvare oz. disfunkcije in zaradi telesne bolezni (F06) in deli-rij, ki ga ne povzrocajo alkohol ali druge psihoaktivne snovi (F05). Jasen trend narašcanja pogostosti bolnišnicnih obravnav je možno zaznati le pri moških pri bolnišnicnih obravnavah zaradi drugih duševnih motenj zaradi možganske okvare oz. disfunkcije in zaradi telesne bolezni in delirija, ki ga ne povzrocajo alkohol ali druge psihoaktivne snovi. Med vzroki za bolniško odsotnost z dela so bile duševne in vedenjske motnje po številu izgubljenih koledarskih dni na enega zaposlenega delavca v letu 2018 na tretjem mestu, takoj za boleznimi mišicno-skeletnega sistema in vezivnega tkiva, poškodbami in zastrupitvami (Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2019). Število izgubljenih koledarskih dni na enega zaposlenega delavca zaradi du­ševnih in vedenjskih motenj se je v desetletnemu obdobju od 2009 do 2018 zvišalo. Med najpogostejšimi vzroki za izgubljene koledarske dni so bile v vseh starostnih skupinah nevrotske, stresne in somatoformne motnje (F40–F48), razpoloženjske (afektivne) motnje (F30–F39) in shizofrenija, shizotipske in blodnjave motnje (F20–F29). Ženske so v primerjavi z moškimi vec izostajale z dela. Povprecno trajanje enega primera bolniške odsotnosti zaradi duševnih in vedenjskih motenj je v letu 2018 znašalo 46,89 dneva. V desetletnem obdobju se je povprecno trajanje enega primera odsotnosti z dela pri moških skrajšalo za 3,05 dneva, pri ženskah pa podaljšalo za 1,87. Primerjava porabe zdravil za zdravljenje duševnih in vedenjskih motenj pokaže, da se je poraba zdravil pri odraslih prebivalcih Slovenije od leta 2008 do leta 2018 povecala za 17 %. Zvišanje porabe gre predvsem na racun antidepresivov in zdravil za zdravljenje demence. Nekoliko se je znižala poraba anksiolitikov, hipnotikov in sedativov, poraba antipsihotikov in psihostimulansov pa se ni spreminjala. V celotnem opazovanem obdobju je bila poraba višja v vzhodni kohezijski regiji kot v zahodni, razlika v porabi med regijama pa se je z leti ne­koliko povecevala. Med statisticnimi regijami je imela najvišjo porabo zdravil zasavska regija, in sicer v povprecju za tretjino višjo kot v osrednjeslovenski statisticni regiji, ki je regija z najmanjšo porabo teh zdravil. V absolutnih številkah je bila najvišja poraba zdravil za zdravljenje duševnih in vedenjskih motenj v starostni skupini nad 65 let, sledita starostni skupini 45–64 let in 24–44 let. V vseh treh starostnih skupinah je bila na prvem mestu pora­ba antidepresivov. Tako v starostni skupini od 45 do 64 let kot tudi v starostni skupini nad 65 let je bila poraba zdravil pri ženskah dvakrat višja kot pri moških (graf 1). Velika vecina zdravil za zdravljenje duševnih in vedenjskih motenj je bila v opazovanem obdobju predpisana v okviru specialnosti: psihiatrija, splošna in družinska medicina. V obeh specialnostih je porast porabe med letoma 2008 in 2018 znašal 30 %. V okviru ostalih specialnosti zdravnika se poraba zdravil za zdravljenje duševnih in vedenjskih motenj pri odraslih prebivalcih Slovenije ni spreminjala. Graf 1: Število DDD na 1000 oseb na dan za zdravila za zdravljenje duševnih in vedenjskih motenj za ženske in moške glede na starost v obdobju od 2008 do 2018 Povprecni samomorilni kolicnik (število umrlih zaradi samomora na 100.000 prebivalcev) v Sloveniji je v obdobju od 2008 do 2018 znašal 20,14 (32,44 za moške in 7,99 za ženske). Samomorilni kolicnik se viša s starostjo. Graf 2: Samomorilni kolicnik v treh starostnih skupinah v obdobju 2008–2018 V opazovanem obdobju smo zabeležili upad v vseh opazovanih starostnih skupinah: 25–44 let, 45–64 let in nad 65 let in pri obeh spolih (graf 2). Razli­ke v pogostosti samomora med spoloma so prisotne v vseh treh starostnih obdobjih in se z narašcanjem starosti povecujejo. Razmerje med moškimi in ženskimi samomori je v najnižjem starostnem obdobju okrog štiri (samomori med moškimi so bili štirikrat pogostejši), medtem ko je to razmerje v najvišji starostni skupini okrog sedem. Moški v starostni skupini od 25 do 44 let imajo višji samomorilni kolicnik kot ženske v starostni skupini nad 65 let. Tabela 3: Kolicniki samomora v razlicnih statisticnih regijah v letih 2017 in 2018 4 RAZPRAVA Analiza podatkov iz redne zdravstvene statistike za obdobje od 2008 do 2017 kaže, da so bile med najpogostejšimi diagnozami s podrocja duševnih in ve­denjskih motenj, ki jih zabeležijo zdravniki pri ambulantnem delu z odraslimi, druge anksiozne motnje, reakcija na hud stres in prilagoditvenemotnje, depre­sivna epizoda, ponavljajoca se depresija, duševne in vedenjske motnje zaradi alkohola, shizofrenija, neorganske motnje spanja in neopredeljena demenca. Dopodobnih ugotovitev na podrocju duševnega zdravja odraslih prihajajotudi raziskave v mednarodnem prostoru, kjer med duševnimi motnjami z najvišjo prevalenco izstopajo anksiozne motnje, depresija in duševne motnje, povezane z alkoholom (Ritchie in Roser, 2019). Pri primerjavah z mednarodnimi študijami je potrebna previdnost, saj obstajajo številne razlike (tudi med clanicami Evropske unije), ki se nanašajo na ureditev zdravstvenega sistema, porocanje, delovanje na podrocju duševnega zdravja, prav tako pa tudi glede ekonomske situacije, življenjskega sloga prebivalcev idr. (Andreas in sod., 2017). Med najpogostejšimi vzroki za bolnišnicno obravnavo pri osebah, starih do 64 let, so bile ponavljajoca se depresivna motnja, duševne in vedenjske motnje zaradi uživanja alkohola, shizofrenija, reakcija na hud stres in prilagoditvene motnje, pri starejših od 65 let pa so bile v ospredju organske, vkljucno simptomatske duševne motnje, med njimi zlasti neopredeljena in vaskularna demenca, druge duševne motnje zaradi možganske okvare oz. disfunkcije in zaradi telesne bolezni in delirij, ki ga ne povzrocajo alkohol ali druge psihoaktivne snovi. Podobne razloge bolnišnic­nih obravnav zasledimo tudi v mednarodnem prostoru (Canadian Institute for Health Information, b. d.; NHS – National Services Scotland, 2017; Saba in sod., 2008; Xu in sod., 2014). Medtem ko se je stopnja vseh prvih obiskov z diagnozo duševnih in vedenjskih motenj na primarni ravni konstantno zniževala, se sto­pnja zabeleženih koncnih diagnoz na sekundarni ravni in stopnja bolnišnicnih obravnav nista bistveno spremenili. Stopnja ambulantnihobravnav jebila med ženskami vseh starostnih skupin višja kot med moškimi, medtem ko je bila stopnja bolnišnicnih obravnav višja pri moških. Raziskave iz industrijsko razvitih držav nakazujejo, da se ženske v vecji meri kot moški poslužujejo ambulantnih storitev na podrocju duševnega zdravja in da moški išcejo pomoc pozneje, ko se že pojavijo simptomi, ali odlašajo, dokler simptomi ne postanejo resni (Wor­ld Health Organization, 2002). Ce duševnih motenj ne zdravimo, je verjetnost hospitalizacije vecja (Saba in sod., 2008). V prikazanem obdobju se je povecalo število izgubljenih delovnih dni zaradi bolniškega staleža, med najpogostejšimi razlogi so bile pri vseh starostnih skupinah bolezni iz skupin nevrotske, stresne in somatoformne motnje, razpoloženjske (afektivne) motnje in shizofrenija, shizotipske in blodnjave motnje. Pri vseh starostnih skupinah in obeh spolih je bil v obdobju od 2008 do 2017 na ambulantnih nivojih prisoten konstanten upad obravnav zaradi depresivne epizode, medtem ko je tako na ambulantni kot bolnišnicni ravni izstopal trend narašcanja obravnav zaradi reakcije na hud stres in prilagoditvene motnje, in sicer zlasti v starostni skupini do 64 let. Pri starejših od 65 let je bil prisoten trend narašcanja obravnav zaradi vaskularne in neopredeljene demence, drugih duševnih motenj zaradi možganske okvare oz. disfunkcije in zaradi telesne bolezni. Ta trend je pricakovan, saj prevalenca demence narašca s starostjo (Andreas in sod., 2017). Po podatkih Statisticnega urada Slovenije (Statisticni urad Republike Slovenije, 2019) je bilo leta 2008 v Sloveniji 16 % prebivalstva, starejšega od 65 let, v letu 2019 pa ta delež znaša že slabih 20 %. Poraba zdravil je v prikazanem obdobju narasla za 17 %, in sicer zlasti antidepresivov in zdravil za zdravljenje demence. Za samomor kot enega izstopajocih javnozdravstvenih problemov v Sloveniji je med letoma 2008 in 2017 znacilen trend upadanja samomorilnega kolicnika. Kljub temu je Slovenija še vedno nad evropskim povprecjem umrljivosti zaradi samomora (11 na 100.000 prebivalcev), med bolj ogrožene pa še vedno spadajo vzhodne statisticne regije (kjer ponekod izstopa visok samomorilni kolicnik med moškimi), medtem ko je pojavnost samomora v zahodnih statisticnih regijah nižja. 5 ZAKLJUCKI Na podlagi ugotovitev pricujoce analize in obstojecih mednarodnih raziskav zakljucujemo, da podrocje duševnega zdravja kljub nekaterim vidnim premi­kom v smeri boljšega obvladovanja težav duševnega zdravja zahteva dodatne napore tako v smislu raziskovanja in spremljanja stanja, spodbujanja in pro-mocije (duševnega) zdravja in posameznikovega dobrega pocutja, ustreznega naslavljanja vseh dejavnikov tveganja, povecevanja pismenosti o duševnem zdravju,zmanjševanjustigme,zagotavljanjudostopnostipravocasnestrokovne obravnave in pomoci osebam z duševnimi in vedenjskimi težavami. Literatura Andreas S, Schulz H, Volkert J, Dehoust M, Sehner S, Suling A et al. Prevalence of mental disorders in elderly people: the European MentDis_ICF65+ study. The British Journal of Psychiatry. 2017;210(2):125–131. Canadian Institute for Health Information (b. d.). Hospital stays in Canada. Dostopno na: https://www.cihi.ca/en/hospital-stays-in-canada (citirano 14. 8. 2019). Hewlett E, Moran V. Making Mental Health Count. OECD. 2014. Dostopno na: http://doi. org/10.1787/9789264208445-en (citirano 4. 8. 2019). Klanšcek Jericek H, Zorko M, Bajt M, Roškar S. Duševno zdravje v Sloveniji. 2009. Nacionalni inštitut za javno zdravje. NIJZ Podatkovni portal. 2019. Dostopno na: https:// podatki.nijz.si/Table.aspx?layout=tableViewLayout2&px_tableid=BS_TB1.px&px_ path=NIJZ%20podatkovni%20portal__1%20Zdravstveno%20stanje%20prebival­ stva__07%20Bolni%c5%a1ki%20stale%c5%be&px_language=sl&px_db=NIJZ%20po­ datkovni%20portal&rxid=edb9f22f-ff35-4e46-a28a-929138f0b292 (citirano: 4. 8. 2019). NHS – National Services Scotland. A National Statistics Publication for Scotland: Hospital inpatient care of people with mental health problems in Scotland. 2017. Dostopno na: https//www.isdscotland.org/Health-Topics/Mental-Health/Publications/2017-03­ -14/2017-03-14-Mental-Health-Report.pdf? (citirano 4. 8. 2019). Resolucija o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018-2028. Uradni list RS št. 24/18. Ritchie H, RoserM. MentalHealth. 2019. Dostopno na: https://ourworldindata.org/mental­ -health (citirano: 15. 8. 2019). Saba DK, MHS, Levit KR, Elixhauser A. Statistical brief #62: Hospital Stays Related to Mental Health, 2006. 2008. Dostopno na: https://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/ statbriefs/sb62.pdf (citirano: 14. 8. 2019). Statisticni urad Republike Slovenije. Prebivalstvo – izbrani kazalniki, kohezijski regiji, Slovenija, polletno. 2019. Dostopno na: https://pxweb.stat.si/SiStatDb/pxweb/sl/10_ Dem_soc/10_Dem_soc__05_prebivalstvo__10_stevilo_preb__05_05C10_prebival-stvo_kohez/05C1006S.px/ (citirano: 14. 8. 2019). World Health Organization. Gender and Mental Health. 2002. Dostopno na: https://www. who.int/gender/other_health/genderMH.pdf (citirano: 14. 8. 2019). World Health Organization. Investing in mental health. Geneva. Switzerland; 2003. Xu F, Sullivan EA, Li Z, Burns L, Austin MP, Slade T. The increased trend in mothers’ ho­spital admissions for psychiatric disorders in the first year after birth between 2001 and 2010 in New South Wales, Australia. BMC women’s health. 2014; 14, 119. Dostopno na: http://doi.org/10.1186/1472-6874-14-119 (citirano: 14. 8. 2019). UMEŠCENOST PROGRAMA OMRA V JAVNI INTERES O DUŠEVNEM ZDRAVJU Anela Klemenc Bešo1 POVZETEK Javni razpisi so eden od instrumentov izvajanja javnih politik na tistih podro- cjih, za katere je država pristojna, in dobro upravljano (angl. good governance) javno politiko pri dolocanju ciljev razpisa vodijo strateške usmeritve podrocja. Cilji razpisa so tako po eni strani najpomembnejša usmeritev prijaviteljem pri snovanju njihovih projektnih predlogov, programov, aktivnosti in orodij, s katerimi država sledi ciljem, ki si jih je zadala. V prispevku avtorica s pregle­dom kljucnih politicnih dokumentov na podrocju duševnega zdravja analizira zasledovanje javnega interesa na podrocju duševnega zdravja v Sloveniji in širše s poudarkom na promociji in preventivi preko implementacije javno fi­nanciranega programa OMRA. Kljucne besede: analiza politik, javni interes na podrocju duševnega zdravja, promocija in preventiva na podrocju duševnega zdravja, pismenost in ozave-šcenost o duševnem zdravju, program OMRA 1 UVOD Dvoletni program Z vecjo pismenostjo o duševnem zdravju do obvladovanja motenj razpoloženja (akronim OMRA), ki ga je podprlo Ministrstvo za zdravje RS v okviru Javnega razpisa za sofinanciranje programov za varovanje in krepitev 1. Univerzitetna diplomirana politologinja, študentka propedevtike psihoterapevtske znanosti SFU Ljubljana, višja strokovna sodelavka; ZRC SAZU, Družbenomedicinski inštitut, Novi trg 2, 1000 Ljubljana E-naslov: anela.klemenc-beso@zrc-sazu.si, beso.anela@gmail.com zdravja za leta 2017, 2018, 2019 (v nadaljevanju: javni razpis), se je ambiciozno zavezal slediti kljucnim nacionalnim in mednarodnim strateškim usmeritvam, strokovnim smernicam in dobrim praksam, ki posredno ali neposredno nare­kujejo razvoj varovanja in krepitev duševnega zdravja v Sloveniji na podrocju pismenosti, ozavešcenosti o duševnem zdravju. V nadaljevanju so predstavljeni kljucni politicni dokumenti, ki preko opredeljenih ciljev in ukrepov oblikujejo okvirjavnegainteresaupravljanja spodrocjem duševnegazdravjaspoudarkom na zdravstveni pismenosti, ozavešcenosti, ki ga program OMRA s svojimi razno­vrstnimi aktivnostmi implementira (gl. Šprah, L.: Evalvacija ucinkov programa opismenjevanja o motnjah razpoloženja na raven razumevanja znacilnosti in posledic anksioznosti, depresije in bipolarne motnje razpoloženja, Šprah, L.: Uvajanje inovativnega programa pismenosti o motnjah razpoloženja v Sloveniji: rezultati in ucinki programa, Kneževic Hocevar, D.: Kako se je program OMRA dotaknil udeleženk in udeležencev delavnic, Šimenc, J.: Umešcanje duševnega zdravja na družbena omrežja – primer programa OMRA). 1.1 Osnutek Strategije razvoja dejavnosti javnega zdravja 2013–2023 Osnutek Strategije razvoja dejavnosti javnega zdravja 2013–2023 podpira vzpostavitev in izvajanje programov za zagotavljaje zdravstvene pismenosti in prepoznava pomen verodostojnih in znanstveno utemeljenih informacij, ki so na ucinkovit nacin preko razlicnih komunikacijskih kanalov posredovane dolo-cevalcem, strokovni in splošni javnosti in drugim deležnikom. Tovrstni pristop h komuniciranjustrategijaopredeli kotkljucza spremembepri oblikovanjupolitik, ukrepov,spremembstališc in vedenja,povezanegazzdravjem.»Pojavmnožicne­ga komuniciranja preko razlicnih spletnih omrežij, ki ga zaznamuje interaktivna komunikacija ponuja številne nove možnosti za širjenje informacij« (prav tam, 62). 1.2 Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2016–2025 Skupaj za družbo zdravja Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2016–2025 predvideva nadgradnjo kurative s preventivo na primarni ravni prav z izboljševanjem zdra­vstvene pismenosti – z upoštevanjem specificnosti ranljivih skupin (aktivnost 6.1.3 Okrepitev preventivnih pristopov na primarni ravni zdravstvenega varstva) – kakor tudi ukrep izdelave orodij za ozavešcanje prebivalstva o pomenu zdravja, zdravemnacinuživljenjain opolnomocenjezaskrbzalastnozdravje –dvigzdra­vstvene pismenosti, vkljucno z izvedbo nacionalnih kampanj in pripravo gradiv, primernih orodij in smernic za pomoc pri izvajanju programov krepitve zdravja v vseh okoljih (ukrep 1, aktivnost 6.1.6 Programi krepitve zdravja v vzgojno-izobra­ževalnih ustanovah, na delovnem mestu, v lokalnih okoljih). Naslednji ukrep pri taisti aktivnosti napoveduje pilotno izvedbo vrednotenja programov neprofitnih zavodov, nevladnih organizacij in društev, ki se financirajo iz javnih virov. 1.3 Resolucija nacionalnega programa o duševnem zdravju 2018–2028 Resolucija nacionalnega programa o duševnem zdravju 2018–2028 (v nadalje­vanju ReNPDZ) je kljucen dokument pri analizi umešcenosti programa OMRA v javni interes o duševnem zdravju, saj uvaja sistematicno promocijo in preventivo duševnih motenj. ReNPDZ prepoznava med tremi kljucnimi izzivi tudi povecanje pismenosti in ozavešcenosti na podrocju duševnega zdravja in destigmatizacijo, ki se zrcalita tako v viziji kot namenu ReNPDZ predvsem v dveh strateških ciljih: • Strateški cilj 2: Razvoj in implementacija z dokazi podprtih medsektorskih in interdisciplinarnih promocijskih in preventivnih programov na podrocju duševnega zdravja. • Strateški cilj 5: Krepitev znanja, kompetenc, z dokazi podprtih intervencij in izmenjave dobrih praks na podrocju duševnega zdravja. Doseganje strateških ciljev ReNPDZ je opredeljeno preko razlicnih prednostnih podrocij, specificnih ciljev in pripadajocih ukrepov. V nadaljevanju so izposta­vljene tiste, ki jih je naslovila OMRA: • Prednostno podrocje 1: Zagotavljanje skupnostnega pristopa pri krepitvi duševnega zdravja in obravnavi oseb s težavami v duševnem zdravju v skupnosti. Specificni cilj 1: Usklajeno medresorsko sodelovanje in vkljucevanje civilne družbe na podrocju duševnega zdravja na državni, regionalni in lokalni ravni. Ukrep 3: Zmanjševanje stigme in diskriminacije z dokazano preverjenimi programi. • Prednostno podrocje 2: Promocija duševnega zdravja, preventiva in desti­gmatizacija na podrocju duševnih motenj. Prednostno podpodrocje 2.1: Promocija duševnega zdravja in preventiva duševnih motenj pri razlicnih ciljnih skupinah. Specificni cilj 1: Ustvarjanje duševnemu zdravju podpornih okolij in vpe­ljevanje programov promocije duševnega zdravja in preventive duševnih motenj skozi razlicna razvojna obdobja posameznika. Ukrep 6: Vpeljevanje programov, storitev promocije duševnega zdravja in preventive duševnih motenj za ranljive skupine in skupine prebivalstva z vecjim tveganjem. Ukrep 7: Uporaba novejših IKT in inovativnih pristopov pri promociji dušev­nega zdravja in preprecevanju duševnih motenj. Specificni cilj 2: Dvig pismenosti, ozavešcenosti na podrocju duševnega zdravja pri razlicnih deležnikih skupnosti, izobraževanje strokovne javnosti in destigmatizacija. Ukrep 1: Razvoj in implementacija programov, ki povecujejo pismenost na podrocju duševnega zdravja za razlicne ciljne skupine in v razlicnih okoljih (družina, na delovnem mestu, šolski sistemi itd.): · razlicne oblike posredovanja informacij o duševnem zdravju, težavah, mo-tnjah in možnostih ukrepanja, vkljucno z viri pomoci, · kontinuirano sodelovanje z mediji za odgovorno porocanje o vsebinah duševnega zdravja. Ukrep 2: Kontinuirano izvajanje na dokazih temeljecih destigmatizacijskih kampanj (kampanje, ki nagovarjajo strokovnjake, mlade, javnost …). • Prednostno podrocje 6: Izobraževanje, raziskovanje, spremljanje in eval­vacija. Specificni cilj 1: Zagotavljanje vsebin o pomenu varovanja duševnega zdravja v izobraževalnih kurikulih. Ukrep 3: Vkljucitev vsebin o duševnem zdravju v redno strokovno izpopolnje­vanje za vse poklicne skupine, ki delajo z ljudmi (zdravstvo, sociala, družina, vzgoja in izobraževanje, pravosodje in organi pregona). 1.4 Ostale smernice na podrocju pismenosti o duševnem zdravju Program OMRA se je pri opredelitvi svojih ciljev in s tem povezanimi aktivnostmi oprl takonasmernice,oblikovanetako na mednarodnemkotnalokalnemnivoju: • Evropa 2020 Strategija za pametno, trajnostno, vkljucujoco rast: opredelju­je, da dvig pismenosti podpira predstavo, da zdravstvo ni strošek, temvec pomemben dejavnik trajnostnega razvoja, • Evropska socialna listina o dostopnosti zdravstvenih sistemov: program zagotavlja dostop za vse skupine prebivalstva, • strategija EU Skupaj za zdravje – izboljšana pismenost: posredno prispeva h gospodarski uspešnosti, • dobra praksa na lokalnem nivoju Vlaganje v zdravje in razvoj v Pomurju – pilotni program MURA (2005): si je prizadeval zmanjševati medregijske neenakosti z medsektorskim mreženjem za krepitev duševnega zdravja, • avstralski nacionalni strategiji za izboljšanje zdravstvene pismenosti (2014) kot primer dobre prakse upravljanja s podrocjem zdravstvene pismenosti. 2 PRISPEVEK PROGRAMA OMRA K IMPLEMENTACIJI JAVNEGA INTERESA NA PODROCJU PISMENOSTI O DUŠEVNEM ZDRAVJU Program OMRA se je izvajal v okviru javnega razpisa, katerega namen je bil sofinanciranje programov varovanja in krepitve zdravja za leta 2017, 2018 in 2019 s ciljem preprecevanja rabe dovoljenih in prepovedanih drog, nekemic­nih zasvojenosti, kronicnih nenalezljivih bolezni in krepitve duševnega zdravja (program OMRA se je umestil v razpisno podrocje Sklop 2 – Podrocje A, ki je zasledoval zadnjega od opredeljenih ciljev) in v podporo izvajanju Resolucije o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2015–2025, Skupaj za družbo zdravja. Javni razpis se je glede slednjega osredotocil predvsem na aktivnosti in ukrepe na prednostnem podrocju 6.1 Krepitev in varovanje zdravja in preprecevanje bolezni – javno zdravje z naslednjimi specificnimi cilji: • uveljavljanje zdravja kot vrednote in cilja v vseh nacionalnih, regionalnih in lokalnih politikah, • vzpostavitev vrednotenja ucinka politik in ukrepov držav na zdravje, • vecja ozavešcenost odlocevalcev in prebivalstva za vecjo odgovornost družbe in posameznika za zdravje, • premikodboleznikzdravju in nadgradnjakurativnedejavnostispreventivo, s posebnim poudarkom na ranljivih skupinah. Javni razpis uresnicuje tudi dolocila razlicnih zakonov in strategij, med njimi ReNPDZ, kar pomeni, da jih financirani programi, kot je OMRA, morajo zasle­dovati. Prve rezultate programa OMRA so izvajalci predstavili v pricujoci vecavtorski monografijiZvecznanjaomotnjahrazpoloženjadoizhodovizlabirintov:izkušnje in razmisleki, kjer so predstavljeni kratkorocni in dolgorocni ucinki programa OMRA, pripravljeni na osnovi skrbno nacrtovanih in izvedenih evalvacijskih postopkov tako na kvantitativni kakor kvalitativni ravni. Vrednotenje oz. eval­vacija pa ima tako v okviru upravljanja s projekti kakor tudi na nivoju analize politik kljucno vlogo. »To (op. vrednotenje) je še posebej pomembno, ko želimo z aktivnostmi, ki so se izvajale v okviru projektov, uresnicevati zastavljene cilje iz razvojnihstrategij. Namenvrednotenjajenamrecizmeritidosežkeinprepoznati priložnosti za izboljšanje. Rezultati vrednotenja nam dajejo povratno informacijo glede izvajanja projektov ter njihovega prispevka k uresnicevanju javnih politik. Pomagajo nam tudi pri pripravi prihodnjih razpisov. Poleg tega z vrednotenjem izkazujemo odgovoren odnos do javnih sredstev, saj ne nazadnje ne gre zgolj za razdeljevanje razpoložljivih proracunskih sredstev, ampak predvsem za zagota­vljanje skupnega dobrega. Zato naj bo vrednotenje realno in objektivno; naj ne gre le za administrativno preverjanje izvedenih aktivnosti, ampak resnicno za poglobljeno ugotavljanje dejanskih ucinkov in priložnosti za izboljšanje« (Divjak in Forbici, 2015, 59). Strokovno in profesionalno samovrednotenje programa OMRA kot ena izmed kljucnih projektnih aktivnosti je tako izdatno prispevala k dokazovanju implementacije javnega interesa na podrocju duševnega zdravja preko program OMRA. 3 ZAKLJUCEK Prispevek oriše strateški politicni okvir izvajanja programa OMRA. Poleg raz­pisnih dolocil zasledovanja ciljev Resolucije o nacionalnem planu zdravstve­nega varstva 2015–2025, Skupaj za družbo zdravja, je program OMRA s svojo interdisciplinarnostjo in inovativnostjo pokril kljucne koordinate na zemljevidu javnega interesa na podrocju duševnega zdravja v Sloveniji in širše, kar dokazuje s svojimi skrbno nacrtovanimi in izvedenimi evalvacijskimi postopki tako na kvantitativni kakor kvalitativni ravni. Literatura Divjak T, Forbici G. Javni razpisi za nevladne organizacije: prirocnik o nacrtovanju, izvajanju in vrednotenju nacionalnih javnih razpisov. 1. izd. Ljubljana, Center za informiranje, sodelovanje in razvoj nevladnih organizacij – CNVOS; 2015. Dostopno na: https:// www.cnvos.si/media/filer_public/9e/db/9edb56ef-fa65-47de-acf0-639abee535b1/ javni_razpisi_za_nevladne_organizacije.pdf (citirano 1. 7. 2019). EVROPA2020. Strategijaza pametno, trajnostno invkljucujoco rast. Dostopno na: https:// ec.europa.eu/eu2020/pdf/1_SL_ACT_part1_v1.pdf (citirano 21. 8. 2019). Javni razpisi za sofinanciranje programov za varovanje in krepitev zdravja za leta 2017, 2018, 2019. Dostopno na: https://www.uradni-list.si/_pdf/2017/Ra/r2017023.pdf (citi­ rano 31. 7. 2019). Maucec Zakotnik J, Buzeti T. Vlaganje za zdravje in razvoj v Sloveniji. Program MURA. Center za zdravje in razvoj Murska Sobota; 2008. Dostopno na: http://czr.si/files/CZR/ Projekti/Vlaganje%20v%20zdravje%20in%20razvoj/mura-vlaganje-za-zdravje-in-ra­ zvoj.pdf (citirano 14. 8. 2019). Resolucija Evropskega parlamenta z dne 9. oktobra 2008 o beli knjigi z naslovom Skupaj za zdravje: strateški pristop EU za obdobje 2008–2013. Dostopno na: http:// www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?pubRef=-//EP//TEXT+TA+P6-TA-2008­ 0477+0+DOC+XML+V0//SL (citirano 24. 8. 2019). Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2016–2025 Skupaj za družbo zdravja. Dostopno na: https://www.uradni-list.si/glasilo-uradni-list-rs/vsebina/2016­ 01-0999?sop=2016-01-0999 (citirano 14. 8. 2019). Resolucija o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018-2028. Uradni list RS št. 24/18. Dostopno na: https://www.uradni-list.si/glasilo-uradni-list-rs/vsebina/2018-01­ 1046?sop=2018-01-1046 (citirano 31. 7. 2019). United Nations. Economic and Social Commission for Asia and the Pacific. What is Good Governance?Dostopno na: https://www.unescap.org/sites/default/files/good-gover­ nance.pdf (citirano 1. 7. 2019). RESOLUCIJA O NACIONALNEM PROGRAMU DUŠEVNEGA ZDRAVJA 2018-2028 Jožica Maucec Zakotnik1 POVZETEK Resolucija o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018–2028, ki jo je parlament sprejel marca 2018, je prvi akcijsko naravnan dokument v Republiki Sloveniji, ki predvideva celovito urejanje podrocja duševnega zdravja preko prepoznavanja potreb populacije in neenakosti glede dostopa do ustreznih programov promocije, preventive in zdravljenja. V Sloveniji je bolnišnicna psi­hiatricna dejavnost dobro razvita, slabo pa sta pokriti ambulantna dejavnost in skupnostna psihiatricna obravnava, zato resolucija o nacionalnem progra-mu duševnega zdravja uvaja mrežo centrov za duševno zdravje za otroke in mladostnike in za odrasle, tako da bodo vsi prebivalci v Sloveniji imeli enak dostop do ambulantne in skupnostne oskrbe. Centri za duševno zdravje bodo imeli tudi pomembno preventivno in promocijsko delovanje. Znanje o dušev­nem zdravju je med splošno populacijo in med strokovno javnostjo še vedno nezadostno, zato je eden od strateških ciljev tudi povecevanje pismenosti o duševnem zdravju in preprecevanje stigme, ki spremlja duševne motnje. S tem se poveca opolnomocenje ljudi v duševni stiski in poveca verjetnost, da se bodo odlocili za zdrav življenjski slog in v primeru težav v duševnem zdravju hitro poiskali ustrezno pomoc. Kljucnebesede:nacionalni program duševnega zdravja, akcijski nacrt, promo-cija duševnega zdravja, preventiva duševnih motenj, pismenost o duševnem zdravju 1. Doktorica medicine, specialistka družinske medicine; Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana E-naslov: jozica.zakotnik@nijz.si 1 UVOD Republika Slovenije se lahko z marcem 2018, ko je parlament sprejel Resolucijo o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018–2028 (v nadaljevanju ReNPDZ), prištejemeddržave,kiimajonacionalnopolitikozapodrocje duševnegazdravja. Nacionalno politiko za podrocje duševnega zdravja država potrebuje iz vec razlogov: • Dobro duševno zdravje je temelj zdravja nasploh in posledicno socialne, dru­žinskeingospodarskestabilnosti,družbeneblaginjeinkakovostiživljenjaljudi. • Duševne motnje so veliko breme za posameznike in njihove bližnje, pome­nijo pa tudi veliko izgubo in obremenitev za gospodarske, socialne in izo­braževalne sisteme. Po nekaterih podatkih je imelo leta 2011 v Evropski uniji (skupaj z Islandijo, Norveško in Švico) duševne motnje 38,2 % prebivalstva, kar je približno 164,8 milijona ljudi. Stroški, povezani z duševnimi boleznimi v Evropi, pa znašajo 461 milijard evrov na leto. Težave v duševnem zdravju so torej kljucni razlog za izgubo produktivnega clove­škega kapitala. Tudi v Sloveniji so duševne in vedenjske motnje eden najpogostej­šihvzrokovzabolniškidopustvzadnjihletih,kijepotrajanjutudimednajdaljšimi. Osebe z duševnimi motnjami in njihovi bližnji so poleg bremena bolezni pogo-sto deležni diskriminacije, izkljucenosti in kršenja temeljnih clovekovih pravic. Stigma negativno vpliva tudi na dostopnost oz. potek zdravstvene obravnave. V Sloveniji so velike razlike v dostopnosti do storitev na podrocju duševnega zdravja in soocamo se s precejšnjimi socialno-ekonomskimi in demografskimi razlikami znotraj posameznih geografskih obmocij. 2 KAJ PRINAŠA ReNPDZ ReNPDZ je akcijsko naravnana in v 10-letnem predvideva obdobju celostno in sistematicno urediti najbolj perece probleme na podrocju duševnega zdravja. ReNPDZ prepoznava kot kljucne naslednje izzive: 1. zmanjševanjeduševnihtežav,motenjinbremenazaradislabegaduševnega zdravja, 2. povecanje pismenosti in ozavešcenosti na podrocju duševnega zdravja in destigmatizacijo, 3. ustreznejšo organizacijo služb in storitev na podrocju duševnega zdravja. Vizija ReNPDZ je vsem prebivalcem Slovenije zagotoviti pravico do optimalnega duševnega in telesnega blagostanja, do pogojev za razvoj in udejanjanje vseh svojih potencialov v poklicnem, družbenem, zasebnem in družinskem življenju in do enakega dostopa do kakovostnih virov pomoci. Namen ReNPDZ je: 1. krepiti in ohranjati dobro duševno zdravje vseh prebivalcev Slovenije, pre­precevati duševne težave in motnje od najzgodnejšega obdobja do pozne starosti, 2. zmanjšati stigmo in diskriminacijo oseb z duševnimi motnjami, 3. vzpostaviti podporno okolje za dobro duševno zdravje, 4. izboljšati kompetence strokovnih služb na vseh podrocjih varovanja dušev­nega zdravja, 5. približati službe in storitve za duševno zdravje uporabnikom, 6. zmanjševanje institucionalizacije na podrocju duševnega zdravja. Strateški cilji ReNPDZ so naslednji: • Strateški cilj 1: Zagotoviti trajnostno in ucinkovito implementacijo politik in ukrepov za podporo duševnemu zdravju celotne populacije, še posebej ranljivih skupin prebivalcev, in ukrepov za varstvo pravic oseb s težavami v duševnem zdravju. • Strateški cilj 2: Razvoj in implementacija z dokazi podprtih medsektorskih in interdisciplinarnih promocijskih in preventivnih programov na podrocju duševnega zdravja. • Strateški cilj 3: Zmanjšanje samomora in duševnih motenj, povezanih z alkoholom. • Strateški cilj 4: Zagotoviti dostopno, celostno in kakovostno obravnavo na podrocju duševnega zdravja v skupnosti. • Strateški cilj 5: Krepitev znanja, kompetenc, z dokazi podprtih intervencij in izmenjave dobrih praks na podrocju duševnega zdravja. • Strateški cilj 6: Socialnovarstveni programi in programi v podporo družini, ki se povezujejo s programi zdravstvenega varstva, bodo nadgrajeni s službami in programi za obravnavo oseb s pridruženimi motnjami v duševnem zdravju. • Strateški cilj 7: Spodbujanje in krepitev horizontalnega in vertikalnega sektor­skegainmedsektorskegasodelovanjazarazvojnapodrocjuduševnegazdravja • Strateški cilj 8: Zmanjšanje deficitarnosti na podrocju poklicev, na katerih sloni skrb za boljše duševno zdravje prebivalcev. 3 KAKO POTEKA IMPLEMENTACIJA ReNPDZ Koordinacija implementacije ReNPDZ je vzpostavljena na Nacionalnem inšti-tutu za javno zdravje. V Sloveniji je dobro razvita bolnišnicna psihiatricna dejavnost, slabo pa sta po­kriti ambulantna dejavnost in skupnostna psihiatricna obravnava, zato ReNPDZ uvaja na primarni ravni mrežo 26 centrov za duševno zdravje za otroke in mla­dostnike (CDZOM) in 26 centrov za duševno zdravje za odrasle (CDZO), tako da bodo vsi prebivalci v Sloveniji imeli enak dostop do ambulantne in skupnostne oskrbe. Centri za duševno zdravje (CDZ) bodo imeli tudi pomembno preven­tivno in promocijsko delovanje. V letu 2018 so stekle priprave za vzpostavitev prvih CDZOM in CDZO. V prvi polovici leta 2019 so se vzpostavili in že delujejo naslednji CDZ: v ZD Sev­nica CDZO, v ZD Ptuj CDZOM in CDZO, v ZD Ormož CDZO, v ZD Celje CDZOM in v ZD Postojna CDZOM. V pripravi za vzpostavitev CDZ do konca leta 2019 so še: ZD Murska Sobota, ZD Ravne, ZD Velenje, ZD Trbovlje, ZD Nova Gorica in ZD Kocevje, vsi za oba centra, CDZOM in CDZO, ZD Celje za CDZO in ZD Ormož za CDZOM. Najvecje težave so pri pridobivanju kadrov. Pripravljene so klinicne poti obravnave v CDZ in protokoli sodelovanja CDZ z raz-licnimi deležniki znotraj zdravstvenega sistema in z nezdravstvenimi službami in deležniki v lokalnem okolju, vse s ciljem celostne in kakovostne obravnave oseb s težavami v duševnem zdravju in vecje in boljše dostopnosti do služb. Nabor novih storitev za CDZ, ki jih priznava Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, je v pripravi. 4 ZDRAVSTVENA PISMENOST IN PISMENOST NA PODROCJU DUŠEVNEGA ZDRAVJA Znanjeo duševnemzdravjuje med splošno populacijo in medstrokovno javnostjo še vedno nezadostno, zato je eden od strateških ciljev (strateški cilj 5) posvecen krepitvi znanja, kompetenc, z dokazi podprtih intervencij in izmenjave dobrih praks na podrocju duševnega zdravja. To pomeni, da je treba povecati pisme­nost o duševnem zdravju in okrepiti preprecevanje stigme, ki spremlja duševne motnje. S tem se poveca opolnomocenje ljudi v duševni stiski in poveca verje­tnost, da se bodo odlocili za zdrav življenjski slog in v primeru težav v duševnem zdravju hitro poiskali ustrezno pomoc. Znano je namrec, da zaradi neznanja in stigme samo Ľ ljudi, ki se sooca s težavami v duševnem zdravju, poišce pomoc. Eden od nacinov za zmanjševanje stigme je povecevanje pismenosti na podro-cju duševnegazdravja(Jorm,2012),kisenanašana znanje, prepricanjain stališca o duševnih motnjah, znanje, ki pomaga pri njihovem prepoznavanju, obravnavi in preventivi. Majcen (2015) v svoji raziskavi ugotavlja, da med pismenostjo v duševnem zdravju obstajajo razlike med slovenskimi regijami. V regijah, ki so bile bolj izpostavljene promocijskim in preventivnim dejavnostim, je pismenost o duševnemzdravju vecja. Znanje krepidružbeno moc ljudis težavami inozavesti druge, da so duševne motnje dobro ozdravljive. Vecina ljudi po duševni motnji namrec okreva in lahko živijo ustvarjalno in polno življenje. Samo dobro informiran in opolnomocen posameznik bo lahko sprejemal glede svojega zdravja ustrezne odlocitve. Dokazano ucinkovit ukrep za zmanjševanju stigme pa so tudi trajnostno narav­nane kampanje za zmanjšanje stigme, ki vkljucujejo pricanja oseb z izkušnjo, bolnikov z duševno motnjo in njihovih svojcev (ambasadorjev). Izvajanje tovr­stnih kampanj predvideva namrec tudi ReNPDZ. 5 ZAKLJUCEK Pretekla leta so številni posamezniki, organizacije (vladne in nevladne), zdra­vstveni in socialni zavodi opravili izjemno delo na podrocju skrbi za duševno zdravje in se pri reševanju težav, na katere so naleteli, naucili zanesti predvsem nase. Sedaj je mogoce narediti korak dalje in iskati možnosti za sodelovanje in skupnoreševanjetežav. Drugi pomemben vidik implementacije ReNPDZ je,da odpira paleto težav in problemov, ki so se z leti nakopicili in jih nihce ni zmogel ali znal zaceti reševati. Tak problem je med drugim pomanjkanje specialistov psihiatrov,pedopsihiatrov in klinicnihpsihologovv ambulantni dejavnosti. Vseh težav ni mogoce rešiti v enem letu in predvsem je treba postaviti prioritete, nato pa voditi dialog z deležniki. ReNPDZ je prvi dokument v Republiki Sloveniji, ki celovito ureja podrocje dušev­nega zdravja. To pomeni, da se sedaj stopa nacrtovano in dolgorocno v dialog in sodelovanje med posameznimi sektorji in deležniki. Literatura Jorm, AF. Mental health literacy. Public knowledge and beliefs about mental disorders. Br J Psychiatry. 2000; 177: 396-401. Majcen K. Pismenost o duševnem zdravju v povezavi z nekaterimi vidiki javnega du­ševnega zdravja v dveh slovenskih regijah [na spletu]. Maribor: Univerza v Mariboru, Filozofska fakulteta; 2016. Resolucija o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018-2028. Uradni list RS št. 24/18. PRISPEVEK ANTROPOLOGIJE H KULTURNO OBVEŠCENI PSIHIATRIJI Duška Kneževic Hocevar1 POVZETEK Clanek presoja okolišcine vpeljave kulturnega pristopa v ameriško psihiatrijo, natancneje v oba prirocnika duševnih motenj DSM-IV in DSM-5. Zatrjuje, da je to dejanje tudi zametek uveljavljanja obravnave duševnih motenj in obolenj z vidika kulture, zato ne preseneca, da so se v razpravo in konkretna dejanja preoblikovanja prirocnikov vkljucili strokovnjaki na podrocju obojega – kulture in duševnega zdravja, zlasti pa medicinski antropologi in kulturni psihiatri. Sprva prispevek pojasni razloge za vpeljavo pojmov kulturno zamejen sindrom in nacrt za kulturno formulacijo v DSM-IV. Zaradi izkazanih pomanjkljivosti je podskupina za medkulturna vprašanja DSM-5 dobri dve desetletji skušala nadalje operacionalizirati kulturni pristop do take mere, da bi psihiatri lahko ucinkoviteje povezali diagnozo s kulturnimi okolišcinami osebe s težavami v duševnem zdravju. S tega vidika njihov rezultat – kulturno obcutljiv intervju – vkljucuje posodobljeno opredelitev kulture kot odprtega, dinamicnega sistema, ki ga njegovo clanstvo stalno poustvarja. Prav tako je utemeljen v podmeni, da so vse duševne motnje in obolenja tudi kulturne stvaritve, vkljucno z njihovimi opisi v omenjenih prirocnikih. Udeleženi medicinski antropologi pa so poudarili, da je individualne duševne motnje nujno gledati tudi kot manifestacijo druž­benostrukturnih neenakosti, kar sporocajo skozi koncept družbenega trpljenja. Kljucne besede: nacrt kulturne formulacije, kulturno zamejen sindrom, kultur-no obcutljiv intervju, medicinska antropologija, kulturna psihiatrija 1. Doktorica antropologije, višja znanstvena sodelavka; ZRC SAZU, Družbenomedicinski inštitut, Novi trg 2, 1000 Ljubljana E-naslov: duska@zrc-sazu.si 1 UVOD Prijavna vloga je odobrena, naslov programa obeta, kako pa zaceti? Med soobli­kovalke_ce programa Z vecjo pismenostjo o duševnem zdravju do obvladovanja motenj razpoloženja (OMRA) smo prijaviteljice iz ZRC SAZU in Inštituta Karakter povabile tudi lokalne udeleženke_ce z neposredno ali posredno izkušnjo motnje razpoloženja. Zakaj? Strinjale smo se, da utemeljitev izvajanja razlicnih oblik programa, zlasti mobilnih delavnic v krajih severovzhodne Slovenije, predvsem na podlagi preverjenih evidenc o zdravju po obcinah NIJZ (npr. o prejemnikih zdravil zaradi duševnih motenj, bolniških odsotnosti, zadovoljstvu z življenjem) ne bo zadošcala za identifikacijo »lokalnih posebnosti« v zvezi s prepoznavo, do-življanjem in obravnavo motenj razpoloženja. V enajstih pilotnih individualnih in enem skupinskem pogovoru tako z osebami z izkušnjo motnje razpoloženja kot tistimi, ki se poklicno srecujejo z njimi, smo nagovorile in pridobile dragocena razmišljanja, sugestije in predloge o lokalno pomembnih poudarkih, ki presegajo splošne ugotovitve, kot jih zagotavlja znanstvena literatura o opismenjevanju o duševnem zdravju (npr. Jorm, 2000). Pilotno »preverjanje terena« je dragocen lakmus premislekov o pomanjkljivi lokalni infrastrukturi v zvezi z obravnavo ljudi s težavami v duševnem zdravju, o doživljanju kulture sramu in strahu, ki praviloma preprecujeta iskanje stro­kovne pomoci, o protipsihiatricni klimi in o ovirah, podporah in praksah (samo) stigmatizacije zlasti v podeželskem okolju, »kjer vsak vsakega pozna« (Kneževic Hocevar, 2016). Kako bi opisali svoje pocutje? Kaj mislijo drugi v vašem okolju, da je vzrok težavam v duševnem zdravju? Kaj v zasebnem in širšem okolju lajša oz. stopnjuje vaše slabo pocutje? Katere oblike (samo)pomoci uporabljate v vašem okolju? Kako se pocutite, ko greste k zdravniku? To so samo nekatera od vprašanj, ki smo jih za lokalne sogovornice_ke priredile na podlagi kulturno obcutljivega intervjuja (v nadaljevanju KOI), ki je na voljo v peti izdaji Diagno­sticnega in statisticnega prirocnika duševnih motenj (DSM-5) Ameriškega psihiatricnega društva (APA, 2013). Pricujoci clanek presoja sprva okolišcine vpeljave kulturnega pristopa v DSM­-IV s pomocjo koncepta kulturno zamejeni sindromi in cez dve desetletji KOI v DSM-5. Pri tem zatrjuje, da lahko operacionalizacijo kulture v obliki KOI gledamo tudi kot prispevek antropologije h kulturno obvešceni psihiatriji. 2 OVINEK K ANTROPOLOŠKI OBRAVNAVI DUŠEVNIH MOTENJ Z VIDIKA DRUŽBENEGA TRPLJENJA Preden se podrobneje lotimo pregleda kar vec desetletij trajajoce razprave o tem, kako psihiatricna znanost v ZDA presoja kulturo v kontekstu duševnih motenj z vidika kulturno zamejenih sindromov, si na kratko oglejmo, kako se je veda o kulturah (antropologija) lotila duševnih motenj. Poucen pregled histo­riata zagotavlja nedavno delo (2017) antropologinje Nichole Khan s povednim naslovom Duševna motnja – antropološki vpogledi. Bralstvo izve, kako so antro­pologirazlicnih raziskovalnih usmeritev in vrazlicnih obdobjihpresojaliduševne motnje, njihovo obravnavo in zdravljenje. Pri tem se seznani z odmevnejšimi intelektualnimi paradigmatskimi preklopi antropoloških obravnav duševnih motenj, npr. od njihove presoje z vidika osredotocenosti na rase kot biološke kategorije v prvi polovici 20. stoletja, nato osredotocenosti na kulturo ljudi z duševnimi motnjami do 80. let prejšnjega stoletja, do raziskovalnih zanimanj od 90. let prejšnjega stoletja dalje, ki se osredotocajo na vprašanje, kako je duševna motnja oblikovana skozi institucionalne oblike moci in globalizacijo. Antropologi se vedno bolj ukvarjajo tudi s stopnjevano medikalizacijo psihia­trije od farmacevtske industrije in s povratkom bioloških razlag, ki praviloma podcenijo nebiološke vzroke duševnih motenj. Aktualna vrnitev k biološkim razlagam predvsem zaradi vidnega napredka v raziskavah možganov, nevro­znanosti in epigenetike, po mnenju Khanove, ni enoznacna. Zlasti medicinski antropologi poudarjajo, da je cilj medicine – zdravljenje simptomov duševnih motenj – nujno umestiti v širše družbene in kulturne okolišcine, revšcino in zatiralske odnose, ki utegnejo nesorazmerno izpostaviti dolocene skupine ljudi dolocenim vzorcem obolenj. Zgleden primer je skupina medicinskih antropologov, ki je bila in je še vedno vpletena v razpravo o družbenem trpljenju (Farmer, 2009; Kleinman, 1995; Kleinman in sod., 1997; Scheper-Hughes in Lock, 1987; Young, 1995) in med drugim prevprašuje tudi v zahodni medicini (psihiatriji) še vedno uveljavljeno dedišcino kolonialnih, esencialisticnih predstavo»kulturah drugih« (primitivnih družbah) in »naših družbah«, ki naj bi bile neodvisne od kulture. Skupno jim je, da naslavljajo tako osebno kot kolektivno doživljanje bolecine in duševnih stisk z mocno navezavo na družbene in kulturne okolišcine, ki ju pogojujejo in tudi blažijo. Izhajajo iz podmene, da so »družbene sile« vpisane v duševno in utelešeno izkustvo bolecine, obolenja in travme in da bi posamicno trpljenje morali razumeti kot manifestacijo družbenostrukturnih neenakosti ali celo za­tiranja. Pri tem so kriticni do locenih polj obravnav take problematike, ceprav se med seboj prepletajo. Travme, bolecine ali duševne motnje, ki so posledica krutosti družbenih sil, so zdravstvene problematike, zadevajo pa tudi politicna inkulturnavprašanja. Avtorjipoudarjajotudi razsežnostuniverzalnostitemeljev družbenega trpljenja, ki presegajo meje posamicne kulture (Kleinman in sod., 1997), vendar so nekateri previdni in kljub poudarjanju univerzalnosti družbe­nega trpljenja zagovarjajo uporabnost koncepta kulture. Tako je Robbins (2013) preprican, da se tvornost trpecih kot odziva na družbeno trpljenje kaže zlasti v njihovem zamišljanju»dobrega«,vrednot,moralnosti,upanja,spremembe ipd., kar je kulturno pogojeno. Hkrati avtor upraviceno opozori na izgubo kulturne razlike, ce se osredotocimo na trpljenje kot univerzalni pojav (Robbins, 2013), kar je prav tisti kamen spotike, ki ga antropologi »ocitajo« dekontekstualizirano zasnovanim medicinskim presojam duševnega zdravja. 3 KULTURNO ZAMEJENI SINDROMI Kako lahko antropologi pomagajo strokovnjakom na podrocju duševnega zdravja, ki delajo s pripadniki politicnih manjšin, marginaliziranih skupnosti ali razlicnih etnicnih skupin? Kako lahko prispevajo k problematiki opisov duševnih motenj v psihiatricnih klasifikacijah, ki so lahko splošno uporabni ali kulturno specificni? Ti vprašanji lahko presojamo z vidika potrebe po vkljucitvi koncepta kulturno zamejenega sindroma v prirocnik DSM-IV (APA, 1994). Razlog za to se nanaša na v ameriški družbi stopnjevano iskanje pomoci zaradi težav v duševnem zdravju kulturno (etnicno) raznolikih oseb predvsem zaradi priseljevanja, drugi razlog pa je vezan na internacionalizacijo razlicnih izdaj DSM-IV (Guarnaccia in Rogler, 1999). Kulturno zamejen sindrom je izraz, ki ga je skoval psihiater Pow Ming Yap v 60. letih prejšnjega stoletja. Opazil je, da so strokovnjaki, ki so delovali v azijskih, pacifiških in t. i. plemenskih družbah, opisovali vedenjske sindrome, ki niso bili poznani v tedanji mainstreamski psihiatriji, zgolj z izrazi lokalnih jezikov. Zavzel se je, da bi take »netipicne kulturno zamejene odzivne sindrome« vkljucili v psihiatricno nomenklaturo kot lokalne variante sicer univerzalnih kategorij psihiatricnih bolezni, ki so opisane v prirocnikih DSM (Yap, 1969). Ceprav je polje kulturne psihiatrije že od 80. let prejšnjega stoletja presojalo lokalne vredno­te, prepricanja, družbene strukture in skupnosti pri poteku in izidih duševnih obolenj, se je izraz kulturno zamejen sindrom zares uveljavil šele v 90. letih. PRISPEVEK ANTROPOLOGIJE H KULTURNO OBVEŠCENI PSIHIATRIJI 45 Dobesedno je naveden v Dodatku I cetrte izdaje DSM-IV, njegovo opredelitev pa je posodobila skupina strokovnjakov za kulturo in duševne motnje (antro­pologov in kulturnih psihiatrov),2 ki ga je opredelila kot »ponavljajoce, lokalno specificne vzorce odklonskega vedenja in težavnega doživljanja, ki je lahko ali tudi ne povezan s posamicno DSM-IV diagnosticno kategorijo« (APA, 1994: 844). Skupina je prispevala tudi slovarcek opisov najbolj raziskanih 25 kulturno zamejenih sindromov. V Dodatku I je tudi nacrt za kulturno formulacijo, ki naj bi psihiatrom kot pripo­mocek pomagal povezati kulturni kontekst z diagnozo. S pomocjo nacrta naj bi psihiatri skušali pridobiti informacije o kulturni identiteti bolnikov, o obolenjih skozi njihovo specificno kulturno izrazje, o podpornih in oviralnih dejavnikih njihovega psihosocialnega in kulturnega okolja in identificirati kulturne razlike med njimi in bolniki, ki bi utegnile vplivati na diagnozo in obravnavo. Toda z nacrtom ni bil nihce povsem zadovoljen. Poleg za nevešce psihiatre ca-sovnozahtevnega pridobivanja kontekstualnihinformacij napodlagi nacrtaso mainstreamski psihiatriboljpoudarjali univerzalne,nevropsihološkerazsežnosti kulturno zamejenih sindromov, kulturni psihiatri in psihiatricni (medicinski) an-tropologi pa so se zavzemali, da bi jih morali raziskovati v lastnih zgodovinskih kontekstih, neodvisno od tega, kako sovpadajo s standardno diagnosticno klasifikacijo DSM-IV. Celo Yap je že leta 1974 podvomil o veljavi nadkulturnih, univerzalnihpsihiatricnihprirocnikovinzatrjeval,dasotizgodovinskoutemeljeni v izkušnjah zahodne psihiatrije (Yap, v: Guarnaccia in Rogler, 1999). Prav tako pa so antropologi opozarjali, da kulturno zamejen sindrom sporoca zamejenost in lokaliziranostkulture,kispominjanazastarelopraksorabestaticnegakoncepta kulture, po katerem zadošca, da poznamo seznam ustaljenih (nespremenljivih) kulturnih znacilnosti in vanj umestimo in že vnaprej stereotipno obravnavamo pripadnika (pacienta) dolocene kulture. 4 KOI Da je kultura dinamicen (spremenljiv) sistem, ki ga njegovo clanstvo stalno pou­stvarja, je poudarila skupina mednarodnih antropologov in kulturnih psihiatrov, znana kot podskupina za medkulturna vprašanja DSM-5, ki je skušala operaci­onalizirati nacrt za kulturno formulacijo (Lewis-Fernández in sod., 2014). To ji je uspelo s pomocjo KOI, izhajala pa je iz podmen, da so »vse oblike stisk lokalno 2. Njeno clanstvo lahko najdemo med svetovalci o medkulturnih vprašanjih v Dodatku J DSM-IV. oblikovane, vkljucno z motnjami [ki so opisane v glavnem besedilu] DSM« (APA, 2013:758), daso kulture odprti, dinamicni sistemi, kise vcasuspreminjajo, in da so kultura, rasa in etnicnost povezani z ekonomskimi neenakostmi, rasizmom in diskriminacijo, kar ima za posledico neenakosti v zdravju (APA, 2013). S KOI naj bi psihiatri lažje obvladovali težave pri diagnosticiranju zaradi kultur­nih, verskih ali socioekonomskih razlik med njimi in posamezniki, negotovosti glede neskladnosti med kulturno razlocnimi simptomiin diagnosticnimi merili, težave pri presoji resnosti obolenja, nestrinjanje o poteku obravnave med njimi inposameznikiali njihovo omejenosodelovanjeoz. vztrajanjevobravnavi. Pod-skupina DSM-5 je bila kriticna tudi do koncepta kulturno zamejenega sindroma iz DSM-IV, saj po njenem mnenju ni nagovarjal pomembnih kulturnih razlik razlag ali doživljanj duševnih težav, ampak se je bolj osredotocal na odkrivanje kulturno razlocnih konfiguracij simptomov, pri cemer je prevec poudarjal lokalne posebnosti pa tudi omejeno razširjenost kulturnih konceptov stisk (APA, 2013). Kot ustreznejše je predlagala koncepte kulturni sindromi, kulturni idiomi stisk in kulturne razlage stisk ali zaznani vzroki zanj (APA, 2013: 758; poudarki so izvirni), ki so bili tudi iztocnica za oblikovanje KOI. Tega so mednarodni strokovnjaki testirali med novembroma 2011 in 2012 na 12 klinikah v šestih državah,3 da je v koncni obliki 16 vprašanj na štirih podrocjih4 z natancnimi navodili in v dveh razlicicah – za osebe s težavami v duševnem zdravju in njihove zastopnike – na razpolago psihiatrom v peti izdaji DSM-5 (APA, 2013: 752–757; Lewis-Fernández in sod., 2014). Podskupina je razvila tudi 12 dodatnih modulov za razširitev KOI, ce bi psihiater želel poglobiti doloceno podrocje, in oblikovala slovarcek osmih najpogosteje raziskanih kulturnih konceptov stisk, ki jih je povezala tako s podobno opisa­nimi zdravstvenimi stanji v drugih kulturnih kontekstih kot tudi z opisanimi duševnimi motnjami v glavnem besedilu DSM-5. Duševna motnja, ki je npr. v slovarcku opisana pod ataque de nervois (APA, 2013: 833) in sta jo poglobljeno raziskovala Lewis-Fernández in Aggrawal (2015) med Portoricani v Portoriku kot tudi v ZDA, je v DSM-5 precno napotena na sorodna stanja v drugih kulturnih kontekstih (npr. black out na jugu ZDA) in na sorodna stanja v glavnem besedilu DSM-5, kot je panicni napad. Prav nova oblika precnega sklicevanja in KOI naj 3. Klinike so se nahajale v ZDA, Kanadi, Peruju, na Nizozemskem, v Keniji in Indiji. 4. Vsebine štirih podrocij ocenjevanja si sledijo v naslednjem zaporedju: 1. kulturna opredelitev – težave (vprašanja od 1 do 3), 2. kulturna zaznava vzroka, konteksta in podpore (4–10), 3. kulturni dejavniki, ki pogojujejo samoobvladovanje in preteklo iskanje pomoci (11–13), in 4. kulturni dejavniki, ki pogojujejo zdajšnje iskanje pomoci (14–16) (APA, 2013: 751). bi pomagala psihiatrom, da ocenijo vsako obolenje v kulturnem kontekstu, da se izognejo napacnim diagnozam, pridobijo uporabne informacije, izboljšajo odnosdo pacienta inucinkovitostterapijein razjasnijo kulturnoepidemiologijo (APA 2013: 758–759). 5 ZAKLJUCEK Ceprav lahko prizadevanja antropologov v kontekstu oblikovanja DSM-5 oznacimo za pomemben korak zagledanja težav v duševnem zdravju tudi z vidika konteksta oz. kulture, nekateri menijo, da bi kultura morala imeti še vidnejšo vlogo v psihiatricnem raziskovanju, teoriji in praksi (Kirmayer in sod., 2015; White in sod., 2017). Zlasti antropologi (Kirmayer in sod., 2015) poudarjajo, da uradna psihiatricna klasifikacija duševnih motenj in bolezni skuša opisati težave tako, da jih še vedno praviloma abstrahira iz kontekstov in jim pripiše dolocene vrste splošnih znacilnosti in procesov, ceprav bi v zdravstveni praksi probleme morali nagovoriti in razumeti v odnosu z njihovo lokalno zgodovino in spremenljivimi konteksti. Prav z umešcanjem trpljenja in zdravljenja v lokal­ne in globalne svetove znanj, pomenov in vrednot lahko antropologi in drugi družboslovci bistveno prispevajo k psihiatriji. In prav spoznanje, da te okolišci­ne pogojujejo težavne položaje posameznikov, družin in skupnosti, razpirajo vprašanja o delovalnosti in vrednotah udeleženih v psihiatricno prakso. Samo strinjamo se lahko z avtorji uvodnika v zbornik Re-vizioniranje psihiatrije: kul­turna fenomenologija, kriticna nevroznanost in globalno duševno zdravje, da so »težave duševnega zdravja in obolenj prevec kompleksne in pomembne, da bi jih pustili zgolj eni disciplini« (Kirmayer in sod., 2015: 28). Brez pretiravanja lahko zakljucim, da smo izvajalke programa OMRA edina vec-disciplinarna ekipa, ki jo sestavljajo psihiatrinja, psihologinja, antropologinji in sociologinja, ki se je lotila opismenjevanja o duševnem zdravju na Slovenskem ravno s pomocjo KOI z udeleženkami_ci raziskave v zacetni fazi oblikovanja programa. Brez njihovih dragocenih razlag motenj razpoloženja, zasebnih in lokalnih okolišcin, sugestij in predlogov o primernih oblikah njegove izvedbe, zadovoljstvo z delavnicami programa vec kot 1000 udeleženk_cev verjetno ne bi bilo tako pozitivno, kot to izkazujejo evalvacije ucinkovitosti programa. Literatura American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV). Washington, DC, American Psychiatric Associ­ation, 1994. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Arlington, VA: APA, 2013. Farmer P. On Suffering and Structural Violence. A View from Below. Race/Ethnicity: Multidisciplinary Global Contexts 2009; 3(1): 11–28. Dostopno na: http://www2.kobe--u.ac.jp/~alexroni/IPD%202016%20readings/IPD%202016_10/On%20suffering%20 and%20structural%20violence.pdf (citirano 31. 7. 2019) Guarnaccia PJ, Rogler LH. Research on Culture-Bound Syndromes: New Directions. American Journal of Psychiatry. 1999; 156: 1322–1327. Jorm AF. Mental Health Literacy: Public Knowledge and Beliefs about Mental Disorders. British Journal of Psychiatry. 2000; 177, 396–401. Khan N. Mental disorder: Anthropological insights. Toronto: University of Toronto Press, 2017. Kirmayer LJ, Lemelson R, Cummings CA. Introduction. In: Kirmayer LJ, Lemelson R, Cummings CA, eds. Re-Visioning Psychiatry: Cultural Phenomenology, Critical Neuro-science, and Global Mental Health, New York, Cambridge University Press, 2015: 1–38. Kleinman A. Writing at the Margin: Discourse between Anthropology and Medicine. Berkely: University of California Press, 1995. Kleinman A, Das V, Lock M. Introduction. In: Kleinman A, Das V, Lock M, eds. Social Su­ffering. Berkely, Los Angeles, London, University of California Press, 1997: IX–XXVII. Kneževic Hocevar D. Nasilje v družinah v okoljih, kjer »vsak vsakega pozna«: nekateri pomisleki. Socialno delo. 2016; 55(1/2): 39–53. Lewis-Fernández R, Aggarwal NK, Bäärnhielm S, Rohlof H, Kirmayer LJ, Weiss MG in drugi. Culture and Psychiatric Evaluation: Operationalizing Cultural Formulation for DSM-5. Psychiatry 2014; 77(2): 130–154, doi: 10.1521/psyc.2014.77.2.130 Lewis-Fernández R., Aggrawal NK. Psychiatric Classification Beyond the DSM: An Inter­disciplinary Approach. In: Kirmayer LJ, Lemelson R, Cummings CA, eds. Re-Visioning Psychiatry. Cultural Phenomenology, Critical Neuroscience, and Global Mental Health, New York, Cambridge University Press, 2015: 434–468. Robbins J. Beyond the Suffering Subject: Toward an Anthropology of the Good. Journal of the Royal Anthropological Institute. 2013; 19: 447–462. Scheper-Hughes N, Lock MM. The Mindful Body: A Prolegomenon to Future Work in Medical Anthropology. Medical Anthropology Quarterly, New Series. 1987; 1(1): 6–41. White RG, Orr DMR, Read UM, Jain S. Situating Global Mental Health: Sociocultural Per­spectives. In: White RG, Orr DMR, Read UM, Jain S, eds. The Palgrave Handbook of Sociocultural Perspectives on Global Mental Health, London, Palgrave Macmillan, 2017: 1–27. Wilkinson IM, Kleinman AA. Passion for Society: How We Think About Human Suffering. Public Anthropology. Oakland, California: University of California Press, 2016. Yap PM. The Culture-Bound Reactive Syndrome. In: Caudill W, Lin T, eds. Mental Health Research in Asia and the Pacific, Honolulu, East West Center Press, 1969: 33–53. Young A. The Harmony of Illusions: Inventing Post-Traumatic Stress Disorder. Priceton, New Jersey: Princeton University Press, 1995. UVAJANJE INOVATIVNEGA PROGRAMA PISMENOSTI O MOTNJAH RAZPOLOŽENJA V SLOVENIJI: REZULTATI IN UCINKI PROGRAMA Lilijana Šprah1 POVZETEK Zaradi porasta težav v duševnem zdravju, ki ga beležijo domala vse razvite države, postajata promocija duševnega zdravja in preventiva duševnih motenj vse bolj pomembni, vendar so duševne motnje od vseh kronicnih nenalezljivih bolezni tiste, o katerih imata laicna in strokovna javnost najbolj razlicna stali-šca in prepricanja. Pogosto so prisotni predsodki in napacne informacije, kar negativno vpliva tudi na iskanje pomoci. Raziskave kažejo, da približno polo-vica ljudi, ki potrebuje zdravljenje zaradi težav v duševnem zdravju, ne prejme nikakršne strokovne pomoci. Najpogostejši razlogi so zanikanje, slaba ozave-šcenost in stigma. V prispevku so predstavljeni rezultati in ucinki programa Z vecjo pismenostjo o duševnem zdravju do obvladovanja motenj razpoloženja (akronim OMRA), ki se je zacel izvajati v letu 2017 v obliki in vsebini, ki v sloven- skem prostoru do takrat še ni bila na voljo. Program je utemeljen na konceptu pismenosti o motnjah razpoloženja in vecdisciplinarno naslavlja skupek ko­gnitivnih in socialnih spretnosti, ki opredeljujejo posameznikovo motivacijo za dostop do informacij,njihovo razumevanjeinkriticno rabo na nacin,kispodbuja in ohranja duševno zdravje. V ta namen je bila vzpostavljena izobraževalna 1. Doktorica medicinskih ved, univerzitetno diplomirana psihologinja, višja znanstvena sodelavka, predstojnica; ZRC SAZU, Družbenomedicinski inštitut, Novi trg 2, 1000 Ljubljana E-naslov: lilijana.sprah@zrc-sazu.si Moška slovnicna oblika zapisa v prispevku je uporabljena kot nevtralna za ženski in moški spol. platforma,kivkljucujerazlicnaorodja(spletnostran,publikacije,izobraževanja idr.), s ciljem, da se dvigne raven pismenosti o motnjah razpoloženja pri laicni javnosti in ranljivih skupinah. Rezultati in ucinki programa OMRA so izjemno spodbudni, saj je bil program zelo odmeven in dobro sprejet tako med laicno kot strokovno javnostjo, zato so bodoci nacrti povezani s povecevanjem do-stopa laicne javnosti do vsebin programa in njegovo nadgradnjo z raznolikimi oblikami aktivnosti in novimi vsebinami s podrocja težav v duševnem zdravju. Kljucne besede:duševno zdravje, pismenost o motnjah razpoloženja, promo-cija duševnega zdrava, stigma, izobraževalna platforma 1 UVOD Leta 2001 je Svetovna zdravstvena organizacija v svojem porocilu (WHO, 2001) objavila odmeven podatek, da naj bi vsak cetrti posameznik vsaj enkrat v ži­vljenju doživel takšne spremembe v duševnem stanju, ki zadostijo postavitvi diagnoze duševne motnje. Leta 2007 je Kessler s sodelavci opozoril, da je v razlicnih okoljih letna prevalenca duševnih motenj med 28 in 44 %. Podobno so ugotavljali Wittchen in sod. (2011), ki so ocenili, da enoletna prevalenca du­ševnih motenj v Evropi znaša 38,2 % (upoštevali so 27 diagnoz), med katerimi so najpogostejše anksiozne motnje (14 %), nespecnost (7 %) in depresija (6,9 %). Novejše analize iz leta 2016 razkrivajo, da ima težave z duševnim zdravjem vec kot vsak šesti prebivalec EU, kar pomeni približno 84 milijonov ljudi. Poleg tega jebiloleta2015veckot84.000smrtivdržavahEUposledicaduševnihmotenjali samomorov. Najpogostejše duševne motnje v državah EU so anksiozne motnje (za njimi trpi 25 milijonov ljudi ali 5,4 % prebivalstva), sledijo ji depresivne motnje (prizadenejo vec kot 21 milijonov ljudi ali 4,5 % prebivalstva), 11 milijonov ljudi ali 2,4 % prebivalstva ima motnje zaradi uživanja drog in alkohola (graf 1). Hude duševne bolezni, kot so bipolarne motnje, prizadenejo skoraj 5 milijonov ljudi (1 % prebivalstva), medtem ko shizofrenija prizadene še dodatnih 1,5 milijona ljudi (0,3 %) (IHME, 2018; OECD/EU, 2018). Graf 1: Ocena prevalence duševnih motenj v državah clanicah EU (ocena se nanaša na leto 2016; povzeto po IHME, 2018 in OECD/EU, 2018) Iz grafa 1 je razvidno, da je stopnja prevalence duševnih motenj najvišja na Fin-skem, Nizozemskem, v Franciji in na Irskem (18,5 % ali vec prebivalstva z vsaj eno duševno motnjo), najnižja pa v Romuniji, Bolgariji in na Poljskem (s stopnjami manj kot 15 % prebivalstva z vsaj eno duševno motnjo). Avtorji v porocilu (OECD/ EU, 2018) poudarjajo, da so nekatere razlike v stopnjah prevalence med državami predvsem posledica dejstva, da so npr. prebivalci Finske, Nizozemske, Francije idr. bolje ozavešceni, v družbi je prisotne manj stigme, verjetneje osebe s teža­vami v duševnem zdravju prej poišcejo strokovno pomoc. V številnih državah je namrec stigma, povezana z razlicnimi težavami v duševnem zdravju, zelo mocna in hodi z roko v roki z vsesplošnim prepricanjem, da se je bolje izogibati pogovorom o duševnih motnjah (Munizza in sod., 2013). Promocija duševnega zdravja in preventiva duševnih motenj zato postajata vse bolj kljucni dejavnosti tudi na podrocju javnega zdravja. Svetovna zdravstvena organizacija je v letu 2013 prepoznala vlogo dobrega duševnega zdravja kot kljucnega pri doseganju cilja zdravja za vse in je v Akcijskem nacrtu duševnega zdravja 2013–2020 med štirimi glavnimi cilji priporocila tudi implementacijo promocije in preventive (WHO, 2013). Navkljub visoki pojavnosti duševnih motenj, predvsem depresije in anksioznih motenj, in pomembnosti duševnega zdravja, ki se ga vse bolj zavedajo slovenske zdravstvene insocialne politike,sta znanje in ozavešcenost oduševnih motnjah med laicno javnostjo še vedno zelo nizki (Majcen, 2016; Marušic in Temnik, 2009). Slabša seznanjenost z duševnimi motnjami in razpoložljivimi oblikami pomoci se povezuje tudi s stigmatizacijo duševnih motenj, ki je pri laicni javnosti še kako mocno prisotna (Švab, 2009). Vse to zelo negativno vpliva na posameznike, ki trpijo zaradi težav v duševnemzdravju, saj pogosto ravno zaradi navedenega po­moc (ce sploh) poišcejo zelo pozno, kar najveckrat pomeni tudi slabšo prognozo zdravljenja in vecje ekonomsko in socialno breme tako za posameznika kakor družbo (Olesen in sod., 2012; Wittchen in sod., 2011). Študije namrec razkrivajo, da zgolj slaba polovica ljudi, ki trpi za najpogostejšimi duševnimi težavami, kot sta depresija in generalizirana anksiozna motnja, poišce tudi ustrezno strokovno pomoc (Kohn in sod., 2004; Roberts in sod., 2018). Podatki za Slovenijo kažejo, da je vrzel med tistimi, ki trpijo zaradi duševnih motenj, in iskanjem strokovne pomoci še globlja (Šprah in sod., 2011), saj v Sloveniji bistveno manj oseb poišce strokovno pomoc, kot prikazujejo zdravstvene statistike v primerljivih mednaro­dnih študijah. Tako je v letu 2009 odstotek obiskov v psihiatricnih ambulantah glede na pricakovano število vseh bolnikov znašal za: depresijo 9,9 %, bipolarno motnjo razpoloženja 9,6 %, panicno motnjo 3,6 %, generalizirano anksiozno motnjo 2,2 %, obsesivno-kompulzivno motnjo 3,1 %. 2 SKRB ZA DOBRO DUŠEVNO ZDRAVJE V SLOVENIJI Nedvomno je ena od prioritetnih nalog na podrocju javnega zdravja tudi v Sloveniji podrocje skrbi za dobro duševno zdravje prebivalcev, žal pa smo v praksi lahko spremljali, da ima duševno zdravje v Sloveniji še vedno nizko prioriteto (Bajt in sod., 2009), kar se odraža tudi v tem, da nimamo izdelanega pregleda vpliva javnih politik na duševno zdravje in obratno, medsektorsko povezovanje in sodelovanje je šibko, informacijski sistem za registracijo in spremljanje duševnih motenj je nezadostno razvit, primanjkuje interdisciplinarnih in multidisciplinarnih timov, ki so usposobljeni za celovito obravnavo duševnih motenj, srecujemo se z nee­nakomerno teritorialnopokritostjo spsihiatricnimi službami,slabodostopnostjo do nekaterih storitev, npr. psihoterapija, obravnav pri psihiatru in ne nazadnje so sredstva, ki so v okviru proracuna dodeljena varovanju duševnega zdravja, neza­dostna. Ravno zato je bilo sprejetje prvega akcijsko naravnanega dokumenta v Republiki Sloveniji v letu 2018, ki predvideva celovito urejanje podrocja duševnega zdravja, tj. Resolucija o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018–2028, med strokovno in laicno javnostjo pospremljeno z veliko upanja, da se bodo na tem dolga leta zanemarjenem podrocju tudi v Sloveniji koncno zgodili vecji pre­miki v smeri povecane skrbi za dobro duševno zdravje prebivalstva. Kljub temu v Sloveniji še vedno primanjkuje kakovostnih, z dokazi podprtih programov za duševno zdravje s preventivnimi in promocijskimi aktivnostmi za izboljšanje duševnega zdravja. Tisti maloštevilni, ki potekajo in laicno prebi­valstvo ozavešcajo, povecujejo raven znanja o duševnih motnjah in posledicno prispevajo k opolnomocenju pri soocanju z duševnimi motnjami in njihovi destigmatizaciji, pa žal niso enako dostopni vsem prebivalstvenim in ranljivim skupinam. V tem oziru opažamo med prebivalci v razlicnih slovenskih regijah velike neenakosti v zdravju, tudi na podrocju duševnega zdravja (Bajt in sod., 2009; Buzeti in sod., 2011; Lesnik in sod., 2018). 3 OD KONCEPTA ZDRAVSTVENE PISMENOSTI DO KONCEPTA PISMENOSTI O DUŠEVNEM ZDRAVJU Na opolnomocenje laicne javnosti na podrocju duševnega zdravja lahko vpli­vamo tudi z razlicnimi aktivnostmi, ki povecujejo t. i. pismenost o duševnem zdravju (angl. Mental Health Literacy, v nadaljevanju PDZ) (Jorm, 2012; Kutcher in sod., 2016). Konstrukt PDZ izhaja iz temeljnega koncepta zdravstvene pisme­nosti, ki je na podrocju telesnega zdravja že precej uveljavljen pristop (Nutbe-am, 2000). Zdravstvena pismenost je koncept, ki se je prvic pojavil sredi 70. let prejšnjega stoletja (Mancuso, 2008), šele v zadnjih desetletjih pa se teoreticna in empiricna dela sistematicno usmerjajo na probleme, neposredno povezane z zdravstveno pismenostjo (Speros, 2005). Laicna javnost v razvitih državah je ravno zaradi uveljavljanja tega pristopa že dokaj dobro ozavešcena o tem, kako skrbeti za svoje dobro fizicno zdravje, npr. razumevanje pomena zdravega ži­vljenjskega sloga, seznanjenost z diabetesom, redno udeleževanje preventivnih pregledov in presejalnih testov, nudenje prve pomoci idr. Zdravstvena pismenost se velikokrat dotika tudi podrocja duševnega zdravja, zato so strokovnjaki konstrukt zdravstvene pismenosti razširili in zaceli nasla­vljati pismenost o duševnem zdravju kot samostojen koncept. Tako je Jorm s sodelavci leta 1997 opredelil PDZ kot tista znanja in prepricanja posameznika o duševnih motnjah, ki prispevajo k njihovemu prepoznavanju, obvladovanju in preprecevanju. Izpostavljenih je bilo pet glavnih dejavnikov PDZ: 1) sposobnost prepoznavanja razlicnih duševnih motenj, 2) znanja in prepricanja o vzrokih in dejavnikih tveganja za nastanek duševnih motenj, 3) znanja in prepricanja o razlicnihvrstah samopomoci, 4) znanje o tem,kako poiskati ustrezneinformacije o težavah s podrocja duševnega zdravja, 5) stališca, ki olajšajo prepoznavanje duševnih motenj in iskanje ustrezne pomoci. Novejši koncept PDZ (Kutcher in sod., 2016) predhodni Jormov koncept nad­grajuje in ga definira kot skupek kognitivnih in socialnih vešcin posameznika, ki omogocajo: razumevanje, kako pridobiti in vzdrževati dobro duševno zdravje, razumevanje duševnih motenj in njihovega zdravljenja, zmanjševanje stigme, povezane z duševnimi motnjami, izboljšanje ucinkovitosti iskanja pomoci (ve­deti, kdaj in kje poiskati pomoc), razvijanje kompetenc, namenjenih izboljšanju skrbi za duševno zdravje, in sposobnosti samopomoci. Razlicne študije razkrivajo, da je v družbi z višjo ravnijo PDZ opaziti boljše du­ševno zdravje prebivalcev, saj je iskanje pomoci pravocasno, povecase uporaba ucinkovitih preventivnih strategij in breme, ki ga povzrocajo duševne motnje pri posamezniku in v družbi, se zmanjša (Hadlaczky in sod., 2014; Jorm, 2012). Najvec raziskav na podrocju PDZ naslavlja predvsem sposobnost prepoznava­nja posameznih duševnih motenj (O’Connor in sod., 2014; Wei in sod., 2016), v manjši meri pa se raziskave usmerjajo v to, kakšno je razumevanje duševnih motenj in njihovega zdravljenja, kakšne so strategije iskanja pomoci in ucinki preventivnih programov na stigmo in na stališca do iskanja pomoci pri razlicnih prebivalstvenih skupinah. Strokovnjaki zato priporocajo, da se bodoci progra-mi PDZ bolje kontekstualno umešcajo in so posebej prilagojenim specificnim ciljnim skupinam in okolišcinam (npr. upoštevati znacilnosti razlicnih delovnih okolij, starost, spol, poklicno usmerjenost, senzorno oviranost idr.) (Campos in sod., 2018; Kutcher in sod., 2016). Podobno kot se je zdravstvena pismenost v zadnjih letih vse bolj usmerjala v posamezna bolezenska stanja na podrocju fizicnega zdravja, npr. zdravstvena pismenost o diabetesu (Marciano in sod., 2019), raku (Lee in sod., 2016), kar­diovaskularnih boleznih (Greenberg in sod., 2019), aidsu (Tique in sod., 2017), smo v novejših študijah prica temu, da se tudi koncept PDZ vse bolj usmerja v pismenost o specificnih duševnih motnjah. V ta namen se tudi hitro razvijajo specificna orodja, s katerimi se ocenjuje poznavanje in razumevanje dolocenih duševnih motenj, npr. pismenosti o anksioznosti (Furnham in Lousley, 2013; Hadjimina in Furnham, 2017), depresiji (Griffiths in sod., 2004; Singh in sod., 2019), shizofreniji (Loureiro in sod., 2015). 4 PRISTOPI K IMPLEMENTACIJI PROGRAMA Z VECJO PISMENOSTJO O DUŠEVNEM ZDRAVJU DO OBVLADOVANJA MOTENJ RAZPOLOŽENJA (akronim OMRA) V letu 2017 smo zaceli izvajati program krepitve duševnega zdravja v obliki in vsebini, ki v slovenskem prostoru do takrat še ni bila na voljo. Program je bil utemeljen na konceptu pismenosti o duševnem zdravju in naslavlja skupek kognitivnih in socialnih spretnosti, ki opredeljujejo posameznikovo motivacijo za dostop do informacij,njihovo razumevanje in kriticno rabo nanacin, ki spod­buja in ohranja duševno zdravje. S tovrstnim pristopom smo želeli omogocili širši pogled na duševno zdravje, saj vkljucuje znanja za obvladovanje dejavnikov tveganja, krepitev varovalnih dejavnikov, hitrejše prepoznavanje posameznih težav na podrocju duševnega zdravja, hitrejše zdravljenje, manjšo stigmo in realnejša pricakovanja glede ucinkov strokovne obravnave duševnih stisk. 4.1 Cilj programa OMRA Da bi lahko v okviru programa OMRA podali kljucna znanja, ki so tudi ustre­zno umešcena v družbeno-kulturni kontekst razumevanja zdravja in bolezni, smo izobraževalno platformo programa OMRA zasnovali vecdisciplinarno. V programu OMRA sta partnerja ZRC SAZU (Družbenomedicinski inštitut) in Inštitut Karakter združila svoje dolgoletne izkušnje izvajanja promocijsko pre­ventivnih aktivnosti na podrocju krepitve duševnega zdravja in jih nadgradila z najnovejšimi, z dokazi podprtimi pristopi s podrocij psihologije, psihiatrije, kulturne in medicinske antropologije, sociologije, psihoterapije in socialnega dela. Glavni cilj programa OMRA je dvig pismenosti o motnjah razpoloženja (depresija, anksiozne motnje, bipolarna motnja razpoloženja), saj je kljub nji­hovi razširjenosti med laicno javnostjo mogoce zaznati, da jih še vedno slabo prepoznava in pogosto tudi spregleda prve znake slabšanja duševnega zdravja. Pri že razvitih motnjah pa zaradi sramu in stigme ignorira, odlaša ali se slabše znajde pri iskanju pomoci oz. je slabše seznanjena z možnostmi (samo)pomoci. Program OMRA je v prvi vrsti namenjen laicni javnosti in ranljivim skupinam (starejši, brezposelni, osipniki, kmecko prebivalstvo, osebe s težavami v dušev­nem zdravju in njihovi svojci). Nekatere aktivnosti programa pa so tudi regijsko specificne,namenjenepredvsemprebivalstvuvregijahseverovzhodneSlovenije (podravska, pomurska in koroška regija), ki jih zaznamujejo izrazito neugodni kazalniki neenakosti v zdravju. Zdravstvene statistike namrec izkazujejo v teh regijah v primerjavi s slovenskim povprecjem in ostalimi regijami vec bolniških izostankov, vec predpisanih zdravil za duševne in vedenjske motnje, slabšo do-stopnost do strokovnih služb in nekatere izrazito neugodne sociodemografske kazalnike, ki jih lahko povezujemo tudi s tveganji za razvoj težav v duševnem zdravju, zato so bile dejavnosti programa v teh regijah neposredno usmerjene v izobraževanje in usposabljanje razlicnih lokalnih deležnikov in uporabnikov nji­hovih storitev (centri za socialno delo, obmocni zavodi za zaposlovanje, nevladne organizacije, medgeneracijski centri, izobraževalne ustanove idr.). Raven znanja oduševnih motnjah, varovanju duševnega zdravja, njegovi destigmatizaciji in obvešcanjuorazlicnihoblikahpomocismonaslovilitudisprostodostopnosple­tno izobraževalno platformo, ki presega geografske in casovne omejitve in tako omogoca krepitev strokovnih kapacitet pri naslavljanju problemov duševnega zdravja najširšemu krogu prebivalstva. 4.2 Orodja za dvig pismenosti v okviru programa OMRA V okviru implementacije programa OMRA smo razvili vec orodij za dvig pisme­nosti o motnjah razpoloženja. 4.2.1 Spletna izobraževalna platforma (www.omra.si) Namenjena je predstavitvi znacilnosti motenj razpoloženja, dodatno osvetljenih tudi v kontekstih stresa kot sprožilca in vzdrževalca težav v duševnem zdravju. Platforma vsebuje razlicne informacije: •V e-ucilnici lahko obiskovalci izobraževalne platforme preverjajo raven svoje seznanjenosti z motnjami razpoloženja in poglabljajo svoje razumevanje depresije, anksioznih motenj in bipolarne motnje razpoloženja in njihovega zdravljenja. • Osebne zgodbe posameznikov, ki delijo svoje izkušnje pri premagovanju ovir, povezanih s težavami v duševnem zdravju, iskanju pomoci, okrevanju in skrbi za lastno zdravje, so na voljo preko anonimnega spletnega obraz-ca. Ta pristop je najucinkovitejši, kadar strahovi, napacne predstave, sram in stigma zmotijo uporabnikovo zaupanje v strokovno pomoc. Raziskave kažejo, da z deljenjem svojih izkušenj kreatorji zgodb razbremenjujejo tako sebe kot druge, zmanjšujejo (samo)stigmo in opogumljajo posameznike s podobnimi izkušnjami, da poišcejo pomoc in podporo (Heilemann in sod., 2018; De Vecchi in sod., 2016). • Iskalnik strokovne pomoci omogoca obiskovalcu izobraževalne platforme, da poišce strokovnjake (psihologe, psihoterapevte, psihiatre, nevladne or-ganizacije) v regiji, kjer živi. • Podrobna pojasnila, kje iskati in najti pomoc v primerih težav z duševnim zdravjem,sokoristna,kouporabnikželivedeti,kajpricakovatiodposameznih oblik pomoci. Predstavljena so tudi najpogostejša vprašanja in odgovori, povezani s stresom in motnjami razpoloženja. • Priporocila za psihoedukacijo kot obliko samopomoci obiskovalcem strani omogocajo, da najdejo napotke in povezave do spletnih strani s poucnimi avdio- in videogradivi in priporocila za literaturo, povezano s stresom in motnjami razpoloženja. • Spletni obrazci so namenjeni prijavi za prejemanja novicnika OMRA in za udeležbo na delavnicah. 4.2.2 Delavnice opismenjevanja o motnjah razpoloženja Delavnice o prepoznavanju in rešitvah težav, povezanih s stresom, depresijo, anksioznimi in drugimi duševnimi motnjami, so se izvajale v regijah severovzho­dne Slovenije od oktobra 2018 do maja 2019 v dveh modalitetah: • delavnice, namenjene osebam, ki jih je tovrstna tematika zanimala ali so se soocale s težavami v duševnem zdravju pri svojih bližnjih, svojcih ali sebi, • delavnice,namenjenestrokovnimdelavceminpredstavnikomorganizacij, ki se pri svojem delu srecujejo z osebami s težavami v duševnem zdravju. V okviru peturnih delavnic je petclanska izobraževalna ekipa podala razlage s ponazoritvijo primerov na nekatera kljucna vprašanja, kot so: Kaj so motnje razpoloženja? Kako serazvijejo? Kako jih prepoznati? Kakose povezujejo s stre­som? Kakozdraviti motnjerazpoloženja?Kakoprispevatikzmanjšanjustigme? Kam in h komu po pomoc? Kaj lahko naredite sami? Na vsaki lokaciji izvajanja delavnice se je delavnici pridružil tudi psihiater oz. psihoterapevt iz lokalnega okolja, ki je konkretno pojasnil, na koga se obrniti v primeru težav v duševnem zdravju in katere oblike strokovne pomoci so na voljo v dolocenem kraju. Vsi udeležencidelavnicsotudi prejeli promocijskoinformativnagradivaprograma OMRA (mapa, pisalo, zloženka OMRA, prirocnika Stres in anksioznost in Depre­sija in bipolarna motnja razpoloženja, knjižico Vodic po motnjah razpoloženja). Izvedba delavnic je bila zasnovana na preverjenih pristopih in intervencijah, ki imajo podlago v konstruktu PDZ. Za namene preverjanja ucinkov delavnic smo uporabili vec uveljavljenih orodij za kvantitativno in kvalitativno preverjanje ravni pismenosti o depresiji, anksioznih motnjah in bipolarni motnji ter izraženosti (samo)stigme in vedenjske namere glede iskanja strokovne pomoci (ucinki delavnic na raven pismenost o motnjah razpoloženja so predstavljeni v poglavju: Šprah, L.: Evalvacija ucinkov programa opismenjavanja o motnjah razpolo­ženja na raven razumevanja znacilnosti in posledic anksioznosti, depresije in bipolarne motnje razpoloženja). 4.2.3 Inovativna tiskana informativno promocijska gradiva programa OMRA Namenjena so najširši javnosti, prejeli so jih udeleženci delavnic OMRA in javnih prireditev, prostodostopna pa so tudi v pdf-formatu na spletni strani programa (https://www.omra.si/pomoc/samopomoc/samopomoc/prirocniki-omra/): • Prirocnika STRES IN ANKSIOZNOST in DEPRESIJA IN BIPOLARNA MOTNJA RAZPOLOŽENJA sta namenjena vsem, ki si želijo vedeti vec o duševnih mo-tnjah in bolje poskrbeti za svoje duševno zdravje. Knjižici odlikuje inovativen pristop, saj s pomocjo primerov osebnih zgodb pripomoreta k boljšemu razumevanju motenj razpoloženja in njihove povezanosti s stresom. Poleg tega predstavljata tudi razlicne oblike (samo)pomoci. • Knjižica VODIC PO MOTNJAH RAZPOLOŽENJA – Poti iz labirintov: rešitev ve­dno obstaja je vodic s krajšimi opisi znacilnosti stresa in motenj razpoloženja, prav tako pa pristopov zdravljenja. Vsebina obsega tudi nekatere uporabne prakticne nasvete, kdajin kje poiskati strokovno pomocv duševni stiski,kako pomagati bližnjemu v duševni stiski, kako zaceti pogovor z zdravnikom, kaj pricakovati od formalnih in neformalnih posameznih oblik idr., navedeni pa so tudi kontakti za krizne intervencije. • Zloženka OMRA Izhod iz labirinta je informativno promocijska zgibanka, kjer so predstavljene vsebine spletne izobraževalne platforme programa OMRA. Omenjeno gradivo se je delilo na vseh javnih dogodkih programa, udeležencem delavnic, predstavnikom lokalnih deležnikov, da so jih lahko posredovali svojim clanom oz. uporabnikom. 4.2.4 Podporne aktivnosti za razširjanje vabil in obvestil o aktivnostih programa OMRA in posredovanje strokovnih vsebin Za namene seznanjanja najširše javnosti z vsebinami programa OMRA smo vzpostavili vec komunikacijskih kanalov: • Organizacija javnih izobraževalnih dogodkov: potekala je v sklopu med-narodnega dneva duševnega zdravja. V Ljubljani smo pripravili serijo javnih predavanj in delavnic s podrocja motenj razpoloženja, kjer smo udeležence seznanjali tudi z aktivnostmi programa OMRA. • Izdaja elektronskega novicnika OMRA: novicnik izhaja mesecno. Zajema zanimive in poucne vsebine s podrocja motenj razpoloženja in napovednike aktivnosti programa. Informacije prejemajo vsi, ki so vkljuceni v elektronski poštni seznam OMRA. Novicniki so bili posredovani tudi vsem pridruženim partnerjem programa, da so ga lahko izobesili na svojih spletnih straneh in družbenih omrežjih. Arhiv novicnikov je objavljen na spletni strani programa (www.omra.si). • Vzpostavitev mreže lokalnih deležnikov v regijah severovzhodne Slovenije: za namene obvešcanja o izvajanju delavnic in aktivnostih programa OMRA smov regijah severovzhodneSlovenije vzpostavili mrežopredstavnikov inšti­tucij, kjer njihovi zaposleni pogosto prihajajo v stik z osebami, ki imajo težave v duševnem zdravju, in ciljnimi skupinami programa OMRA (obmocni zavodi za zaposlovanje, centri za socialno delo, šole, zaposlitvene agencije, nevladne organizacije, društva upokojencev idr.). Lokalni deležniki so med svoje zapo­slene in clani oz. uporabniki razširjali obvestila o delavnicah, informativno-iz­obraževalna gradiva in nudili tudi svoje prostore za izvajanje delavnic OMRA. • Vzpostavitev družbenih omrežij: po facebooku in twitterju je program OMRA redno komuniciral z javnostmi, ki uporabljajo tovrstna orodja. Na družbenih omrežjih so se redno objavljale tekoce aktivnosti programa, za­nimivosti o duševnem zdravju, zdravljenju duševnih motenj, priporocila za samopomoc idr. • Stiki z mediji: izvajalci programa OMRA smo sistematicno nagovarjali najšir­šo laicno javnost tudi po nacionalnih in regionalnih tiskanih in elektronskih medijih, kjer smo predstavljali program OMRA, njegove vsebine in rezultate oz. sodelovali pri pripravi oddaj in prispevkov na temo motenj razpoloženja in njihovega zdravljenja. 5 REZULTATI PROGRAMA OMRA Program OMRA je (bil) zelo odmeven in dobro sprejet med strokovno in laicno javnostjo. Po nekaterih kvantitativnih podatkih, ki so nam dostopni, je bilo o programu OMRA obvešcenih okrog 15.000 ljudi, ki so lahko spremljali njegove aktivnosti (obiskovalci spletne strani, sledilci na družbenih omrežjih, gledalci Youtubovega kanala OMRA, prejemniki novic na elektronskih poštnih sezna­mih OMRA, lokalni deležniki). Verjetno pa je bila obvešcenost laicne javnosti o programu OMRA bistveno vecja, saj v teh podatkih ni tistih, ki se nanašajo na spremljanje dosega raznovrstnih medijev, deljenja sporocil po družbenih omrežij ipd. 5.1 Obiski spletne izobraževalne platforme Od 1. septembra 2018, ko je zaživela izobraževalna platforma OMRA, do 5. avgusta 2019 je bilo na spletni strani zabeleženih 12.000 obiskovalcev (89.778 ogledov strani/podstrani), od tega je bilo okrog 18 % povratnih in 82 % enkratnih obiskovalcev. Vtabeli1jeprikazana pogostostobiskovza 25najbolj ogledovanih spletnih vsebin. Tabela 1: Najpogostejši ogledi vsebin spletne izobraževalne platforme OMRA Najvec obiskovalcev (49,46 %) je vstopalo v spletno izobraževalno platformo s pomocjo iskalnika Google, 27,19 % je obiskalo spletno stran direktno z vnašanjem http-naslova in 13 % je vanjo vstopalo preko povezav na facebooku. V manjšem deležu (6,3 %) so vstopali preko spletnih strani medijev (Delo, Dnevnik, 24 ur, Žurnal 24, Val 202, Radio Agora, STA idr.) in v manj kot 4 % preko spletnih strani pridruženih partnerjev in razlicnih spletnih portalov. 5.2 Udeležba na javnih izobraževalnih dogodkih V sklopu svetovnega dneva duševnega zdravja 2018 so bile v organizaciji pro-grama OMRA v Ljubljani izvedene štiri delavnice in štiri predavanja za laicno javnost. Dogodki so bili dobro obiskani, prav tako spletna stran, kjer smo objavili prezentacije v powerpointu in videoposnetke predavanj (tabela 2). Udeleženci predavanj so bili v povprecju stari 39,4 leta (razpon starosti: od 17 do 67 let), pretežno ženskega spola (86 %) in s prevladujoco fakultetno izobrazbo (60 %). Udeleženci delavnic so bili v povprecju stari 35,6 leta (razpon starosti: od 19 do 64 let), pretežno ženskega spola (83 %) in s prevladujoco fakultetno izobrazbo (61 %). Evalvacijski vprašalniki zadovoljstva s ponujenimi vsebinami so pokazali izjemno dobro sprejetost vsebin in visoko stopnjo zadovoljstva z izvedenimi dogodki. Predavanja so udeleženci ocenili v 34,3 % kot dobra in v 64,2 % kot zelo dobra, delavnice pa je kot dobre ocenilo 33,3 % udeležencev in kot zelo dobre 61,5 %. Tabela 2: Vsebine, število udeležencev in število ogledov videoposnetkov javnih izobraževalnih dogodkov v sklopu mednarodnega dneva duševnega zdravja 2018 5.3 Udeležba na delavnicah opismenjevanja o motnjah razpoloženja Skupaj je bilo izvedenih 22 delavnic v podravski, pomurski in koroški regiji, ki se jih je skupno udeležilo 956 slušateljev (tabela 3). Ce k temu prištejemo še pilotno izvedbo delavnice s 140 udeleženci, ki je bila izpeljana štiri mesece pred zacetkom izvajanja serije delavnic OMRA z namenom preverjanja primernosti, razumljivosti delavnicnih gradiv in strukturiranosti vsebin, se je delavnic OMRA skupno udeležilo 1096 oseb. Tabela 3: Število delavnic in udeležencev na delavnicah OMRA v podravski, pomurski in koroški regiji Pri udeležencih delavnic je prevladoval ženski spol (84 %), povprecna starost je znašala 45,7 leta v razponu od 18 do 80 let. 45 % udeležencev je imelo fakultetno izobrazbo, 22 % srednješolsko, 12 % višješolsko, 8 % koncano poklicno šolo, 6 % zakljuceno osnovno šolo ali manj in 6 % magisterij ali doktorat znanosti. Glede na podrocje (trenutne oz. pretekle) zaposlitve so prevladovali udeleženci s po­drocjasocialnegadelain varstva(22,1 %),vzgoje,izobraževanjainumetnosti(17,3 %), zaposlovanja – svetovalci, strokovni delavci (17,2 %), zdravstva (12 %), v manjši meri trgovina, gostinstvo, turizem, storitve (6,3 %) in ekonomije, administracije, zavarovalništva (6,3 %). Najmanj udeležencev je prihajalo s podrocja tehnike, gradbeništva, transporta, energetike (3,5 %), nevladnih organizacij, javnih del (3,2 %), kmetijstva (3 %), proizvodnje (2,9 %), pravosodja in policije (2,7 %). Ucinkedelavnic na izraženost (samo)stigmein vedenjskenamere glede iskanja strokovne pomoci smo preverjali s samoocenjevalnima vprašalnikoma o izra­ženosti (samo)stigme pri iskanju pomoci (Self-Stigma of Seeking Help Scale – SSOSH; Vogel in sod., 2006) in vedenjskih namerah glede iskanja strokovne pomoci (prirejena verzija vprašalnika po avtorjih: Bohon in sod., 2016; Fischer in Farina, 1995; Mackenzie in sod., 2004; Mo in Mak, 2009). 5.3.1 Izraženost (samo)stigme pri iskanju strokovne pomoci Udeleženci delavnic so vprašalnik o izraženosti (samo)stigme izpolnjevali dva­krat, in sicer pred zakljuckom delavnice in po njej. Vprašalnik je sestavljalo 10 trditev, kjer so udeleženci na petstopenjski lestvici oznacili stopnjo svojega strinjanja (1 = sploh se ne strinjam, 2 = ne strinjam se, 3 = enako se strinjam in ne strinjam, 4 = strinjam se, 5 = popolnoma se strinjam) z navedenimi trditvami in tako opisali, kako bi sami morebiti reagirali v podobnih situacijah (primera trditev: Ne bi se pocutil/-a dobro, ce bi šel/šla k terapevtu po psihološko pomoc; Pri iskanju strokovne pomoci moja samozavest NE bi bila ogrožena). Odgovori so bili ustrezno ovrednoteni (Vogel in sod., 2006) in izraženi v številu doseženih tock, ki opredeljujejo: a) majhno (samo)stigmo: predsodki, stereotipi in negativna stališca do iskanja pomoci niso izraženi do te mere, da bi imele osebe izrazito odklonilen odnos do iskanja strokovne pomoci v primeru težav z duševnim zdravjem, b) srednjo (samo)stigmo: predsodki, stereotipi in negativna stališca do iskanja pomoci so izraženi do te mere, da bi lahko vplivali na samospoštovanje oseb, njihovo samozavest in nepripravljenost sprejeti kakršnekoli vire strokovne pomoci oz. opušcanje iskanja pomoci v primeru težav z duševnim zdravjem, c) veliko (samo)stigmo: predsodki, stereotipi in negativna stališca do iskanja pomoci so pri osebah dokaj izraženi in verjetno vplivajo na samospoštovanje, samozavest inposledicno naizrazito odklonilen odnos dostrokovne pomoci oz. nepripravljenost sprejeti kakršnekoli vire strokovne pomoci v primeru težav z duševnim zdravjem. Graf 2 prikazuje oceno (samo)stigme udeležencev delavnice (N = 936) pred njo in po njej. Pricakovano, se le-ta ni bistveno spremenila neposredno po udeležbi na delavnici. Ugotovili smo zgolj zanemarljivo 0,4-odstotno razliko v doseženih tockah, in to v obmocju srednje (samo)stigme. Rezultat je lahko do neke mere tudi zavajajoc, saj je pogojen s tem, kdo so bili udeleženci delavnic. Tako smo predvsem po delavnicah, kjer so bili udeleženci zgolj osebe, ki jih je tovrstna tematika zanimala oz. so se soocali s težavami v duševnem zdravju pri svojih bližnjih, svojcih ali sebi, zabeležili v obmocju srednje (samo)stigme razliko med 2,6 in 9 % v smeri zmanjševanja (samo)stigme glede iskanja strokovne pomoci. Graf 2: Izraženost (samo)stigme pri iskanju strokovne pomoci udeležencev delavnice OMRA pred njo in po njej (N = 936) 5.3.2 Vedenjska namera glede iskanja strokovne pomoci Pri udeležencih smo ob zakljucku delavnic preverjali tudi vedenjsko namero glede iskanja strokovne pomoci, ce bi imeli težave v duševnem zdravju. Vprašal­nik je bil sestavljen iz šestih trditev, kjer so udeleženci na petstopenjski lestvici oznacili stopnjo svojega strinjanja (1 = sploh se ne strinjam, 2 = ne strinjam se, 3 = enako se strinjam in ne strinjam, 4 = strinjam se, 5 = popolnoma se strinjam) z navedenimi trditvami in tako opisali svoja stališca oz. vedenjsko namero do iskanja strokovne pomoci. Odgovori so bili ustrezno ovrednoteni in izraženi kot povprecna raven strinjanja z navedeno trditvijo (graf 3). Rezultati so pokazali, da so se udeleženci pretežno pozitivno opredeljevali glede svoje namere iskanja strokovne pomoci, ce bi imeli težave v duševnem zdravju. Graf 3: Vedenjska namera glede iskanja strokovne pomoci udeležencev delavnice (N = 936) 5.4 Rezultati podpornih aktivnosti programa OMRA S pomocjo razlicnih podpornih aktivnosti smo v sklopu izvajanja programa OMRA zastavili nekaj stalnih aktivnosti, ki so bile namenjene seznanjanju naj­širše javnosti z vsebinami programa OMRA: • Elektronski novicnik OMRA: izšel je 12-krat in bil vsakokrat razposlan v okviru elektronskih poštnih seznamov programa OMRA (trenutno vsebuje 841 naslovov). • Mreža lokalnih deležnikov v regijah severovzhodne Slovenije: trenutno vkljucuje 39 pridruženih partnerjev (https://www.omra.si/kaj-je-omra/pri­ druzeni-partnerji/). • Profila OMRA na družbenih omrežjih Facebook in Twitter (@Program Omra): na profilu Twitter je bilo v obdobju od septembra 2018 do 5. 8. 2019 88 sledilcev, 177 objav, doseg objav je znašal približno 90.000 prikazov med uporabniki. Na profilu Facebook pa je bilo od septembra 2018 do 5. 8. 2019 zabeleženih 224 objav, 543 sledilcev in 527 všeckov strani. • Stiki z mediji: v okviru predstavljanja programa OMRA so bile izvedene tri tiskovne konference. Dve sta potekali v Ljubljani, prva ob svetovnem dnevu duševnega zdravja 2018, kjer je bila predstavljena izobraževalna platforma OMRA, in druga ob izidu prirocnikov in vodica OMRA. Tretja konferenca je bila izpeljana v pomurski regiji, kjer smo ob zadnji tam potekajoci delavnici predstavili rezultate programa, ki smo jih dosegli v sklopu delavnic v njihovi regiji. Kliping programa OMRA vsebuje 52 medijskih objav, kjer so nacionalni in regionalni tiskani oz. elektronski mediji porocali o aktivnostih programa ali pa clanice ekipe OMRA povabili k intervjujem in gostovanjem v razlicnih oddajah in prispevkih. Izobraževalna platforma OMRA je bila predstavljena v okviru treh prispevkov tudi na dveh evropskih konferencah o duševnem zdravju, ki sta potekali leta 2018 v Ljubljani in Splitu. 6 ZAKLJUCEK Duševne motnje predstavljajo veliko družbeno in ekonomsko breme in po ocenah strokovnjakov bo v prihodnje njihova pojavnost pri odraslih v primerjavi z ostalimi kategorijami bolezni še narašcala, prav tako pa se bodo povecevali tudi stroški, povezani z njihovo obravnavo. Najnovejše porocilo Health at a Glance: Europe 2018 (OECD/EU, 2018) razkriva, da so gospodarski in družbeni stroški duševnih motenj zelo visoki. Skupni stroški za duševne težave v vseh 28 državah clanicah EU so bili leta 2015 ocenjeni na vec kot 4 % BDP ali vec kot 600 milijard evrov (ocena za Slovenijo je znašala 1,6 milijarde evrov oz. 4,13 % BDP). Neposredna poraba v zdravstvu je dosegla 190 milijard evrov oz. 1,3 % BDP (Slovenija: 507 milijonov evrov oz. 1,31 % BDP), poraba za programe socialne varnosti je znašala 170 milijard evrov oz. 1,2 % BDP (Slovenija: 308 milijonov evrov oz. 0,79 % BDP), posredni stroški za trg dela zaradi nižje stopnje zaposlenosti in produktivnosti pa so šteli 240 milijard evrov oz. 1,6 % BDP (Slovenija: 786 milijonov evrov oz. 2,02 % BDP). Ne glede na to pa se je težkemu bremenu duševnih motenj za posameznike, gospodarstvo in družbo mogoce izogniti oz. situacijo vsaj omiliti. Številne evropske države imajo že vzpostavljene politike in programe za obravnavo duševnih motenj pri razlicnih starostih in ciljnih skupinah, vendar je za ohra­njanje in spodbujanje duševnegazdravja mogoce storiti še veliko vec. Duševne motnje so od vseh kronicnih nenalezljivih bolezni tiste, o katerih imata laicna in strokovna javnost najbolj razlicna stališca in prepricanja. Predsodki in napacne informacije so bolj pravilo kot izjema, kar negativno vpliva tudi na pogostost in nacine iskanja pomoci. To izpostavljajo tudi raziskave, ki poudarjajo, da približno polovica ljudi, ki potrebuje zdravljenje zaradi duševnih motenj, ne prejme nika­kršne zdravstvene pomoci (Kohn in sod., 2004; Roberts in sod., 2018). Pomembno pa se je tudi zavedati, da podrocje skrbi za dobro duševno zdravje, preprecevanje duševnih motenj in iskanje ustrezne pomoci ni zgolj v domeni medicinskih praks. Podrocje je povezano s sklopom subjektivnih izkušenj in družbenih procesov, zato vkljucuje tudi kulturne prakse. Serija antropoloških, socioloških in medkulturnih raziskav je jasno pokazala, kako lahko kulturno ozadje posameznika vpliva na vse vidike bolezni, od jezikovnega ali custvenega izražanja do somatskih pritožb (Helman, 2007; Kirmayer, 2001; Lewis-Fernan­dez, 1996). To spoznanje v okviru psihiatrije vkljucuje tudi kulturna psihiatrija, ki se osredotoca na družbeno-kulturne vidike cloveškega vedenja in jih znotraj tega konteksta povezuje z duševnim zdravjem, psihopatologijo in zdravljenjem (Alarcón, 2009). V Sloveniji smo v letu 2017 pod okriljem ministrstva za zdravje zaceli izvajati inovativni program Z vecjo pismenostjo o duševnem zdravju do obvladovanja motenjrazpoloženja. Programjezasnovanvecdisciplinarnoinvkljucujeaktualne smernice na podrocju izvajanja promocije duševnega zdravja in opismenjevanja o duševnih motnjah, ki so trenutno najpogostejše – motnje razpoloženja. Cilj programa je povecati dostopnost do razlicnih informacij, povezanih z zgodnjim prepoznavanjem motenj razpoloženja in razpoložljivih oblikah (samo)pomoci s pomocjo spletne izobraževalne platforme in preko regijsko usmerjenega pristopa z izvajanjem neposrednih izobraževanj za ciljne skupine. Rezultati in ucinki programa OMRA po njegovem šele dvoletnem izvajanju so izjemno spodbudni, saj je bil program zelo odmeven in dobro sprejet tako med laicno kot strokovno javnostjo. Ker v Sloveniji še vedno niso za vse skupine prebival­stva in v vseh regijah enako dostopni kakovostni programi krepitve duševnega zdravja, preprecevanja, zgodnjega odkrivanja in zdravljenja duševnih motenj, je program naslavljal tudi zmanjševanje tovrstnih neenakosti v duševnem zdravju prebivalcev. Bodoce ambicije programa soše povecati dostop laicnejavnostido njegovih vsebin in aktivnosti, prav tako pa nadgradnja programa z raznolikimi oblikami aktivnosti in novimi vsebinami s podrocja težav v duševnem zdravju, kot so osebnostne motnje, zloraba psihoaktivnih snovi idr. Literatura Alarcón RD. Culture, cultural factors and psychiatric diagnosis: review and projections. World Psychiatry. 2009; 8(3): 131–139. Bajt M, Gabrijelcic Blenkuš M, Jericek Klanšcek H, Kovše K, Kofol Bric T, Pribakovic Bri­ novec R, et al. Duševno zdravje v Sloveniji. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije; 2009. Bohon LM,CotterKA, KravitzRL, Cello PCJr,Fernandez Y, Garcia E.TheTheory of Planned Behavior as it predicts potential intention to seek mental health services for depres­sion among college students. J Am Coll Health. 2016; 64(8): 593–603. Buzeti T, Djomba JK, Gabrijelcic Blenkuš M, Ivanuša M, Jericek Klanšcek H, Kelšin N, et al. Neenakosti v zdravju v Sloveniji. Ljubljana: IVZ; 2011. Campos L, Dias P, Duarte A, Veiga E, Dias CC, Palha F. Is It Possible to »Find Space for Mental Health« in Young People? Effectiveness of a School-Based Mental Health Literacy Promotion Program. Int J Environ Res Public Health. 2018; 15(7): 1426. De Vecchi N, Kenny A, Dickson-Swift V, Kidd S. How digital storytelling is used in mental health: A scoping review. Int J Ment Health Nurs. 2016; 25(3): 183–193. Fischer EH, Farina A. Attitudes toward seekingprofessionalpsychological help: a shorte­ned form and considerations for research. J. Coll. Stud. Dev. 1995; 36: 368–373. Furnham A, Lousley C. Mental health literacy and the anxiety disorders. Health. 2013; 5(3): 521–531. Greenberg KL, Leiter E, Donchin M, Agbaria N, Karjawally M, Zwas DR. Cardiovascular health literacy and patient-physician communication intervention in women from disadvantaged communities. Eur J Prev Cardiol. 2019:2047487319853900. Griffiths K., Christensen H, Jorm AF, Evans K, Groves C. Effect of web-based depression literacy and cognitive-behavioural therapy interventions on stigmatising attitudes to depression: Randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry. 2004; 185: 342–349. Hadjimina E, Furnham A. Influence of age and gender on mental health literacy of anxiety disorders. Psychiatry Res. 2017; 251: 8–13. Hadlaczky G, Hokby S, Mkrtchian A, Carli V, Wasserman D. Mental health first aid is an effective public health intervention for improving knowledge, attitudes, and beha­viors: a meta-analysis. Int Rev Psychiatry. 2014; 26(4): 467–475. Heilemann MV, Martinez A, Soderlund PD. A Mental Health Storytelling Intervention Using Transmedia to Engage Latinas: Grounded Theory Analysis of Participants‘ Perceptions of the Story‘s Main Character. J Med Internet Res. 2018; 20(5): 10028. Helman CG. Culture, Health and Illness, Fifth edition. CRC Press, London; 2007. IHME (2018). Global Health Data Exchange. Dostopno na: www.healthdata.org (citirano 31.7.2019). Jorm AF. Mental health literacy: Empowering the community to take action for better mental health. American Psychologist. 2012; 67(3), 231–243. Jorm A, Korten A, Jacomb P, Christensen H, Rodgers B, Pollitt P. »Mental health literacy«: a survey of the public’s ability to recognize mental disorders and their beliefs about the effectiveness of treatment. Med J Aust. 1997; 166: 182–186. Kirmayer LJ. Cultural variations in the clinical presentation of depression and anxiety: implications for diagnosis and treatment. J Clin Psychiatry. 2001; 62(13): 22–28. Kutcher S, Wei Y, Coniglio C. Mental Health Literacy. Past, Present, and Future. Can J Psychiatry. 2016; 61(3): 154–158. Kessler RC, Angermeyer M, Anthony JC, DE Graaf R, Demyttenaere K, et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of mental disorders in the World Health Organization‘s World Mental Health Survey Initiative. World Psychiatry. 2007; 6(3): 168–176. Lee HY, Rhee TG, Kim NK. Cancer literacy as a mediator for cancer screening behaviour in Korean adults. Health Soc Care Community. 2016; 24(5): 34–42. Lesnik T, Gabrijelcic Blenkuš M, Hocevar-Grom A, Kofol Bric T, Zaletel M. Neenakosti v zdravju v Sloveniji v casu ekonomske krize. Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2018. Lewis-Fernández R. Cultural formulation of psychiatric diagnosis. Cult Med Psychiatry. 1996; 20(2): 133–144. Loureiro LM, Jorm AF, Oliveira RA, Mendes AM, dos Santos JC, Rodrigues MA, Sousa CS. Mental health literacy about schizophrenia: a survey of Portuguese youth. Early Interv Psychiatry. 2015; 9(3): 234–241. Mackenzie CS, Knox VJ, Gekoski WL, Macaulay HL. An adaptation and extension of the Attitudes Toward SeekingProfessional Psychological Help scale. Journal of Applied SocialPsychology. 2004; 34: 2410–2435. Majcen K. Pismenost o duševnem zdravju v povezavi z nekaterimi vidiki javnega duševne­ga zdravja v dveh slovenskih regijah. Maribor: Univerza v Mariboru, Filozofska fakulteta; 2016. Dostopno na: https://dk.um.si/Dokument.php?id=85407 (citirano 31. 7. 2019). Mancuso JM. Health literacy: a concept/dimensional analysis. Nurs Health sci. 2008; 10(3): 248–255. Marciano L, Camerini AL, Schulz PJ. The Role of Health Literacy in Diabetes Knowled­ge, Self-Care, and Glycemic Control: a Meta-analysis. J Gen Intern Med. 2019; 34(6): 1007–1017. Marušic A, Temnik S. Javno duševno zdravje. Celje: Celjska Mohorjeva družba: Društvo Mohorjeva družba; 2009. Mo P, Mak W. Help-seeking for mental health problems among Chinese: The application and extension of the theory of planned behavior. Social Psychiatry And Psychiatric Epidemiology. 2009; 44(8): 675–684. Munizza C, Argentero P, Coppo A, Tibaldi G, Di Giannantonio M, Picci RL, Rucci P. Public beliefs and attitudes towards depression in Italy: a national survey. PLoS One. 2013; 8(5): 63806. Nutbeam D. Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century. Health Promotion International. 2000; 15(3): 259–267. O’Connor M, Casey L, Clough B. Measuring mental health literacy –a review of scale-based measures. Journal of Mental Health. 2014; 23(4): 197–204. OECD/EU. Health at a Glance: Europe 2018: State of Health in the EU Cycle, OECD Publis­hing, Paris. 2018. Dostopno na: https://www.oecd-ilibrary.org/docserver/health_glan­ ce_eur-2018-en.pdf?expires=1565290964&id=id&accname=guest&checksum=D82E 02BC84BBFE365E77757EE37019D6 (citirano 31. 7. 2019). Olesen J, Gustavsson A, Svensson M, Wittchen HU, Jönsson B. on behalf of the CDBE2010 study group in the European Brain Council. The economic cost of brain disorders in Europe: Economic cost of brain disorders in Europe. European Journal of Neurology. 2012; 19(1): 155–162. Resolucija o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018-2028. Uradni list RS št. 24/18. Roberts T, Esponda GM, Krupchanka D, Shidhaye R, Patel V, Rathod S.Factors associated with health service utilisation for common mental disorders: a systematic review. BMC Psychiatry. 2018; 18: 262. Singh S, Zaki RA, Farid NDN. A systematic review of depression literacy: Knowledge, help­ -seeking and stigmatising attitudes among adolescents. J Adolesc. 2019; 74: 154–172. Speros C. Health literacy: concept analysis. J Adv nurs. 2005; 50(6): 633–640. Šprah L, Novak T, Dernovšek MZ. Ocena tveganj za razvoj težav v duševnem zdravju prebivalcev Republike Slovenije: analiza tveganj za razvoj težav v duševnem zdravju prebivalcev Republike Slovenije v posameznih statisticnih regijah s pomocjo prilagojene metodologije Indeksa boljšega življenja: elaborat. Ljubljana: Družbenomedicinski inštitut Znanstvenoraziskovalnega centra Slovenske akademije znanosti in umetnosti; 2011. Švab V. Duševna bolezen in stigma. Ljubljana: ŠENT – Slovensko združenje za duševno zdravje; 2009. Tique JA, Howard LM, Gaveta S, Sidat M, Rothman RL, Vermund SH, Ciampa PJ. Measuring Health Literacy Among Adults with HIV Infection in Mozambique: Development and Validation of the HIV Literacy Test. AIDS Behav. 2017; 21(3): 822–832. Vogel DL, Wade NG, Haake S. Measuring the Self-Stigma Associated with Seeking Psychological Help. Journal of Counseling Psychology. 2006; 53: 325–337. Wei Y, Patrick J. McGrath PJ, Hayden J, Kutcher S. Measurement properties of tools mea­suring mental health knowledge: a systematic review. BMC Psychiatry. 2016; 16(1): 297. Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J, Gustavsson A, Svensson M, Jönsson B, et al. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. Review. Eur Neuropsychopharmacol. 2011; 21(9): 655–679. World Health Organization [WHO]. Mental health action plan 2013-2020. Dostopno na: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/89966/9789241506021_eng.pdf;jse ssionid=D3C9B386333562440B076E5BDE8828AC?sequence=1 (citirano 31. 7. 2019). World Health Organization [WHO]. The World health report 2001: Mental health: new understanding, new hope. World Health Organization, Geneva, Switzerland; 2001. Do-stopno na: https://www.who.int/whr/2001/en/whr01_en.pdf?ua=1 (citirano 31. 7. 2019). ANKSIOZNE MOTNJE Mojca Zvezdana Dernovšek1 POVZETEK Anksiozne motnje so skupina motenj, za katere je znacilna trajna ali obcasna izjemno poudarjena tesnoba, ki posameznika ovira in mu povzroca težave v vsakodnevnem življenju in slabša kakovost življenja. Skupna znacilnost vseh anksioznih motenj je sprožanje lažnih alarmov – sprožanje tesnobe in odziva boja oz. bega. Prav tako je skupna lastnost anksioznih motenj izogibanje oko­ lišcinam, kjer se pojavijo lažni alarmi, in bežanje iz njih. Težave nastanejo tudi zaradi opušcanja dejavnosti in bega iz okolišcin, ki povzrocajo lažne alarme. Posamezne anksiozne motnje se med seboj locijo glede na vrsto lažnega alarma in posledic, ki jih povzroci opušcanje dejavnosti oz. beg iz okolišcin. Kljucne besede: panicna motnja, generalizirana anksiozna motnja, socialna fobija, agorafobija, specificne fobije, obsesivno-kompulzivna motnja 1 UVOD Skupni stroški možganskih motenj v Evropi so leta 2010 znašali 798 milijard evrov in povprecni stroški na prebivalca so nanesli 5550 evrov. Skupni letni stroški za anksiozne motnje pa so istega leta dosegli 74,4 milijarde evrov (Ole-sen in sod., 2012). Anksiozne motnje lahko razvije vsak clovek ob katerikoli neprijetni okolišcini, ce se je zacne izogibati, namesto da bi se z njo soocil. Cloveška narava je takšna, da se vsak raje izogne neprijetnim telesnim odzivom, visoki tesnobi in nelagodju. Ne-prijetna okolišcina z izogibanjem in opušcanjem dejavnosti postane lažni alarm. 1. Doktorica medicine, specialistka psihiatrije, redna profesorica; Inštitut Karakter, Ježa 90, 1231 Ljubljana - Crnuce; Zdravstveni dom Sevnica, Trg svobode 14, 8290 Sevnica; Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana E-naslov: mojca-zvezdana.dernovsek@guest.arnes.si Opušcanje dejavnosti in izogibanje okolišcinam, ki sprožijo povecano tesnobo, privedejo do kratkorocnega olajšanja, dolgorocno pa clovek še z vecjim strahom pricakuje soocanje in samozaupanje je vse manjše (Dernovšek in sod., 2017). De-javniki tveganja za razvoj in vzdrževanje anksioznih motenj so navedeni v tabeli 1. Tabela 1: Dejavniki tveganja za razvoj in vzdrževanje anksioznih motenj (Dernovšek in sod., 2017) DEDNOST: - anksiozne motnje pri krvnih sorodnikih v vec kolenih ZGODNJE IZKUŠNJE IZ DRUŽINE: - neugodne izkušnje v otroštvu in mladosti - pretirano zašcitništvo ali pretirana strogost - izpostavljenost nevarnosti, nasilju OSEBNOSTNE LASTNOSTI POSAMEZNIKA: - perfekcionizem - povecana potreba po odobravanju okolice in slabo prenašanje kritike - velika potreba po varnosti - zanemarjanje obcutkov stresa in utrujenosti - velika potreba po nadzoru nad položajem, okolišcinami, odnosi IZGUBE: - smrt bližnjega - izguba pomembnega odnosa - izguba službe PRETIRANA UPORABA POŽIVIL: - kava in pravi caj - energijski napitki ZLORABA PSIHOAKTIVNIH SNOVI: - marihuana - stimulansi KRONICNE BOLEZNI: - rak, sladkorna bolezen, bolezni srca (posledice: velike spremembe v življenjskem slogu in vrsta negotovosti) NEPRIJETNI DOGODKI: - v službi (nasilje, nesrece) - v domacem okolju (bolezni in poškodbe bližnjih, izpostavljenost nasilju) OPUŠCANJE DEJAVNOSTI: - Clovek predvideva, da se bo pojavila povišana tesnoba pri doloceni dejavnosti, zato jo opusti. Pri tem ne pomisli, da je strah pretiran in gre samo za nelagodje zaradi tesnobe. IZOGIBANJE: - Izogibanje vsemu, kar povzroca povišano stopnjo tesnobe, ceprav okolišcine niso tako nevarne, da bi zahtevale izogibanje oz. bežanje. RESIGNACIJA IN NAUCENA NEMOC: - Vsega me je strah, vse je prevec zahtevno zame, raje se nicesar ne lotim. Za vse anksiozne motnje je znacilno, da je tesnobnost stalno ali obcasno povecana do te mere, da osebi ne koristi in jo celo ovira. Gre za motnje, ki so zelo neprijetne, a za življenje niso nevarne. Nekdo ima lahko vec anksioznih motenj hkrati ali ima razlicne anksiozne motnje v razlicnih casovnih obdobjih. Posamezne anksiozne motnje se med seboj locijo glede na sprožilec povišane tesnobe, ki ga imenuje-mo lažni alarm (tabela 2). Clovek se namrec odzove pretirano – saj okolišcine niso tako nevarne, kot jih predvidi, ali nevarnosti sploh ni (Dernovšek in sod., 2017). Tabela 2: Lažni alarm pri posamezni anksiozni motnji Anksiozne motnje so zelo pogoste. Na voljo imamo podatke o ljudeh, ki so poiskali pomoc in jim je bila postavljena diagnoza anksiozne motnje (tabela 3). Prevalenco v populaciji je mnogo težje ugotoviti, saj veliko ljudi ne išce pomoci ali ne dobijo prave diagnoze. Badelow in Michaelis (2015) ocenjujeta, da ima anksiozne motnje v življenju do 33,7 % prebivalstva. Opozarjata tudi na slabo prepoznavanje anksioznih motenj in posledicno slabše zdravljenje oz. njihovo nezdravljenje. Ni dokazov, da bi se razširjenost anksioznih motenj v zadnjih letih spreminjala. V medkulturnih pri­merjavah je stopnja razširjenosti zelo razlicna. Bolj verjetno je, da je ta hetero-genost posledica razlik v metodologiji kot kulturnih vplivov. Anksiozne motnje imajo kronicni potek, z leti pa se njihova izraženost omili. Anksiozne motnje so velikokrat pridružene drugim duševnim motnjam (Sartorius in sod., 1993). Zelo pogosto imajo ljudje po vec razlicnih anksioznih motenj hkrati ali imajo razlicne anksiozne motnje po enkrat ali nekajkrat v življenju. Tabela 3: Pogostost anksioznih motenj (Slovenija, NIJZ, 2010) 2 ZNACILNOSTI POSAMEZNIH ANKSIOZNIH MOTENJ 2.1 Generalizirana anksiozna motnja Spitzer in sod. (2006) opisujejo simptomatiko generalizirane anksiozne motnje kot pretirano zaskrbljenost zaradi razlicnih vsakdanjih težav. Osebo skrbi za stvari, ki soji pomembne in jipredstavljajovrednoto(npr. zdravje, družina, delovno mesto, splošna varnost, okolje …). Hkrati se zaveda, da je bolj zaskrbljena v primerjavi z drugimiljudmi. Tojo lahkododatnoprestraši insiceloustvarirazlago,dasodrugi ljudje neodgovorni. Lahko pa si zaradi svoje zaskrbljenosti dela dodatne skrbi in si želi, da bi bila bolj sprošcena. Pri tej motnji prevladujeta dve miselni distorziji: • prepricanje, da skrb za vrednoto odvrne težave, ki bi lahko nastale, • prepricanje, da vrednoti grozijo vecje nevarnosti, kot je realno, in da so rešitve težav nedostopne oz. dvomijo o lastni sposobnosti reševanja težav. Nenehna zaskrbljenost privede do vrste težav: clovek je nesprošcen, nenehno napet in v pripravljenosti, da se bo zgodilo kaj hudega. Telesne posledice se kažejo kot nenehna utrujenost, hitra utrudljivost, nespecnost in bolecine v mišicah, ki so nenehno napete. Posledice so tudi v medosebnih odnosih, saj je takšen clovek v odnosih napet, ves cas na preži, nesprošcen in nerazpoložen. Okolico nenehno obremenjuje s svojimi skrbmi (Spitzer in sod., 2006). Generalizirana anksiozna motnja je pogosto pridružena depresiji, panicni motnji insocialnifobiji(Noyes, 2001). Neredkosiljudjenajdejopomocvzlorabialkohola in drugihpsihoaktivnih substanc. Pogostejša je pri ženskah inprisotna je v vseh starostnih skupinah (Badelow in Michaelis, 2015). 2.2 Panicna motnja Clark (1986) je prvi opisal zacarani krog pri panicni motnji, ki se zacne z lažnim alarmom telesnega simptoma, ki si ga clovek razloži kot življenje ogrožajoce­ga. Dvigne se tesnoba, telesni simptom se še okrepi, kar si clovek razume kot potrditev osnovne domneve, da je ogrožen (Bouton in sod., 2001). Vse razlage lažnega alarma sodijo v sklop ene od naslednjih napacnih domnev (Casey in sod., 2005): • Umrl/-a bom. • Izgubil/-a bom zdrav razum. • Izgubil/-a bom nadzor nad svojim vedenjem. Ne gre za dejansko nevarnost, da bi vse našteto zgodilo, temvec zgolj za strah pred tem, da bi to bilo verjetno (Teachman in sod., 2010). O panicni motnji govorimo, ko oseba doživi vsaj dva nepricakovana panicna napada, ki jima sledi vsaj en mesec skrbi pred novim napadom, izgubo nad­zora ali izgubo zdravega razuma (Ashcroft in sod., 1987). Posamezen panicni napad traja od 15 do najvec 30 minut. V enem dnevu lahko naštejemo najvec 80 panicnih napadov. Po koncanem panicnem napadu je clovek utrujen, izžet in prestrašeni (Barlow, 2002). Najpogosteje je panicni motnji pridružena agorafobija, generalizirana anksiozna motnja in depresija (Noyes, 2001). 2.3 Agorofobija Izraz agorafobija je sprva oznaceval strah pred odprtimi prostori (gr. agora ‚trg‘), a so ga kasneje razširili na strah pred (vsemi) javnimi prostori oz. okolišcinami, kjer se clovek ne pocuti varnega (Holmes, 2008). Oseba z agorafobijo doživlja povišano tesnobo ob okolišcinah, iz katerih je težko oditi ali pobegniti oz. ob-staja verjetnost, da ji ne bo zagotovljena morebitna potrebna pomoc (Beck in sod., 1985). Najveckrat se agorafobija razvije po prometni nesreci, ko clovek ne upa vec v avto ali se noce vec voziti po dolocenih cestah. Pogosto se razvije pri panicni motnji: clovek ima npr. panicni napad v avtobusu, trgovinskem centru … in potem se tem prostorom izogiba. Osebe z agorafobijo so v svojem življenju zelo ovirane: ne morejo se voziti z letali, dvigali, avtobusi in avtomobili, saj so to prostori, iz katerih ni mogoce pobegniti. Vcasih je agorafobijatako huda, da sisami ne upajo vec zapustiti svojega doma in doma sploh ne upajo biti sami. Agorafobija je pogosto pridružena panicni motnji, generalizirani anksiozni motnji in depresiji (Noyes, 2001). 2.4 Specificne fobije Fobije so ene najpogostejših anksioznih motenj in kadar so mocno izražene, so povezane s težavami v vsakodnevnem delovanju, ljudje pa zaradi njih niti ne išcejo pomoci (Magee in sod., 1996). Ljudje se najpogosteje bojijo pajkov, noci, zobozdravnikov … Seznam je skoraj neskoncen (Ovanessian in sod., 2019). 2.5 Socialna fobija Zacetek socialne fobije navadno sega v zgodnje najstniško obdobje, pojavi pa se lahko tudi mnogo kasneje. Ljudje s socialno fobijo doživljajo nenehen in neracionalen strah pred družabnimi okolišcinami, v katerih bi jih drugi ljudje lahko ocenjevali ali obsojali. Strah še naraste, kadar osebe s socialno fobijo menijo, da bodo v prisotnosti drugih doživele ponižanje ali se na neki nacin osramotile. Strah jih je, da bodo drugi opazili znake tesnobe, kot so zardevanje, tresenje rok ali potenje. Rade se izogibajo situacijam, ki pri njih povzrocajo tesnobo. Znacilnost oseb s socialno fobijo je, da so prevec samokriticne (Ma-gee in sod., 1996). Osebe s hudo socialno fobijo imajo pogosto malo prijateljev, pocutijo se osa­mljene in imajo težave pri uresnicevanju svojih ciljev v šoli ali službi. Kadar je socialna fobija zelo huda, se lahko ob izpostavljanju (družabnim okolišcinam) pojavijo tudi napadi panike (Magee in sod., 1996). Najpogosteje se socialno fobiji pridružijo depresija in zloraba psihoaktivnih snovi (Noyes, 2001). 2.6 Obsesivno-kompulzivna motnja Obsesivno-kompulzivna motnja je anksiozna motnja, ki se manifestira z obse­sijami in kompulzijami. Obsesije so vsiljive, ponavljajoce se in vztrajne neželene misli, ki povecujejo tesnobo. Kompulzije pa so ponavljajoca se vedenja, s katerimi clovek zmanjšuje tesnobo in ima obcutek, da jih mora izvajati (Drubach, 2015). Obsesivno-kompulzivno motnjo razložimo tako, da clovek razvije strah pred svojimi lastnimi mislimi, ki jih nenehno odganja, te pa se stalno pojavljajo. Lažni alarm se vzpostavi na lastne misli. Z miselnimi in/ali vedenjskimi kompulzijami secloveknaucipremagovativisokestopnjetesnobe(Bokor,2014). Najpogosteje se obsesivno-kompulzivni motnji pridruži depresija (Noyes, 2001). 3 ZAKLJUCEK Anksiozne motnje so pogoste in še vedno slabo prepoznane. Velikokrat so pridružene drugim duševnim motnjam in telesnim boleznim. Bolj poljudno bi lahko rekli, da so anksiozne motnje »naucene« – clovek se je narobe naucil, da je nekaj nevarno, v resnici pa ni. Zdravljenje temelji na tem, da se clovek nauci, da gre za lažne alarme, preneha z izogibanjem in se sooci. Literatura Ashcroft GW, Beaumont G, Bonn J, Brandon S, Briggs A, Clark D, Davison K, Gelder MG, Goldberg D, Herrington R, et al. Consensus statement: panic disorder. Br J Psychiatry. 1987; 150: 557–558. Bandelow B,Michaelis S. Epidemiologyof anxietydisorders in the21st century. Dialogues Clin Neurosci. 2015; 17(3): 327–335. Barlow D. Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic. New York: Guilford Press; 2002. Bokor G, Anderson PD. Obsessive-compulsive disorder. J Pharm Pract. 2014; 27(2): 116–130. Bouton ME, Mineka S, Barlow DH. A modern learning theory perspective on the etiology of panic disorder. Psychology Review. 2001; 108: 4–32. Casey LM, Newcombe PA, Oei TPS. Cognitive mediation of panic severity: The role of catastrophic misinterpretation of bodily sensations and panic self-efficacy. Cognitive Therapy and Research. 2005; 29: 187–200. Clark DM. A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy. 1986; 24: 461–470. Dernovšek MZ, Tancic Grum A, Sedlar Kobe N. Podpora pri spoprijemanju s tesnobo: prirocnik za vodje. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2017. Drubach DA. Obsessive-compulsive disorder. Continuum (Minneap Minn). 2015; 21(3 Behavioral Neurology and Neuropsychiatry): 783–788. Doi: 10.1212/01 CON.0000466 666.12779.07. Holmes J. Space and the secure base in agoraphobia: a qualitative survey. Area. 2008; 40: 375–382. Beck AT, Emery G, Greenberg RI. Anxiety disorders and phobias. New York: Basic Books; 1985. Magee WJ, Eaton WW, Wittchen H, McGonagle KA, Kessler RC. Agoraphobia, Simple Phobia, and Social Phobia in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1996; 53(2): 159–168. Noyes R Jr. Comorbidity in generalized anxiety disorder. Psychiatr Clin North Am. 2001; 24(1): 41–55. Olesen J, Gustavsson A, Svensson M, Wittchen HU, Jönsson B, CDBE2010 study group; European Brain Council. The economic cost of brain disorders in Europe. Eur J Neurol. 2012; 19(1): 155–162. Ovanessian, MM, Fairbrother N, Vorstenbosch V, et al. Psychometric Properties and Clinical Utility of the Specific Phobia Questionnaire in an Anxiety Disorders Sample. J Psychopathol Behav Assess (2019) 41: 36. Sartorius N, Ustun TB, Costa and Silva JA, et al. An international study of psychological problems in primary care. Preliminary report from the World Health Organization Collaborative Project on ‚Psychological Problems in General Health Care‘. Arch Gen Psychiatry. 1993; 50(10): 819–824. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW, Löwe B. A Brief Measure for Assessing Generalized Anxiety Disorder: The GAD-7. Arch Intern Med. 2006; 166(10): 1092–1097. Teachman BA, Marker CD, Clerkin EM. Catastrophic misinterpretations as a predictor of symptom change during treatment for panic disorder. J Consult Clin Psychol. 2010; 78(6): 964–973. PONAVALJAJOCA SE DEPRESIVNA MOTNJA IN DEPRESIJA V SKLOPU BIPOLARNE MOTNJE Mojca Zvezdana Dernovšek1 POVZETEK Sidrom depresije srecamo pri dveh motnjah razpoloženja: pri ponavljajoci se depresiji in bipolarni motnji razpoloženja. Pri prvi epizodi depresije je nemogoce ugotoviti, za katero motnjo gre, na podlagi nekaterih znacilnosti pa je mogoce posumiti, v katero smer se utegne motnja razviti. Pomembno je cim hitreje lociti med depresijo v sklopu ponavljajoce se depresije in depresijo v sklopu bipolarne motnje razpoloženja, saj je zdravljenje povsem razlicno. Klinicne poti za zdravljenje ponavljajoce se depresije niso ucinkovite pri bipolarni depresiji, še vec – povzrocijo lahko obrat faze v manijo, kar pomeni dodatno epizodo. Preprecevalno zdravljenje ponavljajoce se depresije je dobro raziskano, manj pa vemo o preprecevanju epizod bipolarne motnje razpoloženja. Kljucne besede: prva epizoda depresije, bipolarna motnja razpoloženja, po­navljajoca se depresivna motnja, zdravljenje, klinicna slika 1. Doktorica medicine, specialistka psihiatrije, redna profesorica; Inštitut Karakter, Ježa 90, 1231 Ljubljana - Crnuce; Zdravstveni dom Sevnica, Trg svobode 14, 8290 Sevnica; Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana E-naslov: mojca-zvezdana.dernovsek@guest.arnes.si 1 UVOD Sindrom depresije, ki ga opredeljujejo depresivno razpoloženje, anhedonija in pomanjkanje energije, se pojavlja pri dveh motnjah razpoloženja: pri ponavlja­joci se depresivni motnji (v nadaljevanju DM) in bipolarni motnji razpoloženja (v nadaljevanju BMR). DM Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statisticne namene (v nadaljevanju MKB 10) (ZSO, 2008) opredeljuje kot vec depresivnih epizod, ki se lahko pojavijo v katerem koli življenjskem obdobju od otroštva do starosti. Motnje se lahko pojavijo akutno ali prikrito, trajajo pa od nekaj tednov do vec mesecev. BMR ista klasifikacija (ZSO, 2008) opredeljuje kot motnjo razpoloženja, za katero je znacilno dvoje ali vec epizod, pri katerih je pri pacientu izrazito motena raven razpoloženja in aktivnosti, kar se vcasih kaže v privzdignjenem razpoloženju, povecani energiji in aktivnosti (hipomanija ali manija), drugic v slabem razpo­loženju, zmanjšani energiji in aktivnosti (depresija). Ponavljanje samih epizod hipomanije ali manije in depresije je oznaceno kot bipolarna motnja. Pri BMR-I je zgornji pol razpoloženja manija, pri BMR-II pa hipomanija. 2 SIMPTOMI IN POSLEDICE DEPRESIVNE EPIZODE – PODROBNOSTI IN RAZLIKE MKB 10 (ZSO, 2008) opredeljuje posamezne simptome sindroma depresije: poslabšanje razpoloženja, upad energije, manjša aktivnost, zmanjšana spo­sobnost za uživanje in zanimanje, slaba koncentracija, izrazita utrujenost že po najmanjšem naporu, moteno spanje, oslabljena apetit in libido, znižano samospoštovanje in samozaupanje, prisotnost obcutkov krivde in razmišljanje o lastni nicvrednosti. Slabo razpoloženje se le malo spreminja iz dneva v dan, zunanje okolišcine pa ga ne popravijo. Najhujše težave so zjutraj. Glede na šte­vilo in izrazitost simptomov lahko depresivno epizodo opredelimo kot blago, zmerno ali hudo. Depresivna epizoda v okviru BMR je navadno globlja, traja dlje in pogostejši so psihoticni simptomi (Bobo, 2017). V okviru BMR jesamomorilna nevarnostvecja kot priDM (Harris in Barraclough, 1997). Podrobnejši podatki so v tabeli 1. Tabela 1: Samomorilna ogroženost pri razlicnih duševnih motnjah in splošni populaciji (Harris in Barraclough, 1997) Istocasna prisotnost manicnih simptomov in depresivnih se imenuje mešana epizoda (ZSO, 2008), velikokrat pa je depresivni epizodi v okviru BMR pridruženih kar nekaj simptomov manije. Goldberg in sod. (2009) porocajo, da je med 1360 bolniki 69 % imelo vsaj en manicni simptom. Najpogostejši manicni simptomi niso vkljucevali privzdignjenega razpoloženja ali grandioznosti, temvec so bili naslednji: slaba pozornost, slaba koncentracija, pospešene misli, hiter govor in povecana aktivnost. Za ocenjevanje simptomov depresije pri DM se uporablja paleta klinicnih instrumentov (Bailey in Coppen, 1976). Za ocenjevanje depre­sivnih simptomov pri BMR pa je bolje uporabiti posebne klinicne instrumente, npr. lestvico Bipolar Inventory of Symptoms Scale (v nadaljevanju BISS). Uporaba BISS je pri ljudeh z depresivno epizodo v sklopu BMR pokazala predvsem na­slednjesimptomemanije:pospešene misli, odvrnljivapozornost,vznemirjenost in custvena labilnost. Možno je tudi, da se v depresivni epizodi v okviru BMR libido poveca in ne zmanjša (Bowden in sod., 2007). V skupnostni raziskavi v ZDA (Kessler in sod., 2005) so ugotovili, da so imele ose-be z BMR veliko bolj izražene psihosocialne težave kot tiste z DM na podrocjih dela/šole, družbenega/prostega casa in družinskega življenja. Isti avtorji menijo, da je višja stopnja oviranosti v vsakodnevnem življenju znak bipolarnosti. 3 ZA KATERO DUŠEVNO MOTJO GRE PRI EPIZODAH DEPRESIJE? Ker je depresivna epizoda lahko del dveh duševnih motenj, se prva depresivna epizoda v MKB 10 (ZSO, 2008) diagnosticira kot posebna klinicna kategorija. Pri ponovni depresivni epizodi se diagnoza spremeni v DM. Ce se pojavita hipoma­nija ali manija, pa se diagnoza spremeni v BMR. Angst in sod. (2005) so po dolgoletnem spremljanju ljudi z depresijo izracunali, da je sprememba diagnoze iz DM v BMR-I približno pri 1 % bolnikov na leto, v BMR-IIpa pripribližno0,5 %. Dejavniki tveganjaza spremembo diagnozevBP-I sta moški spol in zgodnji zacetek motnje, dejavniki tveganja za spremembo diagnoze v BMR-II pa so ženski spol, poznejši zacetek motnje in pozitivna dru­žinska anamneza manije. Angst (2006) opozarja, da mnogo ljudi z DM nima prave diagnoze in da bi bila prava diagnoza BMR. Klinicno dilemo razloži z vecjo pogostostjo DM v populaciji v primerjavi z BMR in da ljudje o stanju hipomanije ne porocajo, saj je ne zaznavajo kot problem. BMR-I navadno ne spregleda nihce – ne oseba z BMR ne svojci, okolica in zdravnik, saj je manija tako izrazita, da posameznik pogosto potrebuje zdravljenje v bolni­šnici. Vecji problem je pri prepoznavanju BMR-II. V raziskavi Hirschfelda in sod. (2003) je imelo 69 % ljudi napacno diagnozo DM. Isti avtorji navajajo, da so pacienti obiskali povprecno štiri specialiste, preden jim je bila postavljena prava diagnoza, in da je pri vec kot eni tretjini do prave diagnoza minilo 10 let in vec. Hantouche in sod. (1998) so ocenili, da ima 40 % ljudi, ki se zdravijo zaradi DM, pravzaprav BMR. MKD 10 (ZSO, 2008) zato opozarja, da ceprav je posameznik doživel doslej že vec depresivnih epizod, nikdar ni mogoce docela izkljuciti možnosti, da bo pacient s ponavljajoco se depresivno motnjo doživel manicno epizodo. Ce se takšna epizoda pripeti, je treba diagnozo spremeniti v BMR. Bobo (2017) opredeljuje dolocene znacilnosti ljudi, ki se zdravijo za DM, na podlagi katerih bi lahko posumili na BMR: družinska anamneza motenj razpoloženja ali zlorabe psiho­aktivnih snovi, zgodnji nastanek prve epizode, psihoticni simptomi, sezonsko pojavljanje, v katerem je vec depresije pozimi in vrhunci poleti, neodzivnost oz. slabo prenašanje antidepresivov. Tudi Bowden (2001) ocenjuje, da je treba zgodnjo depresijo, zlasti v mladostni­štvu, vedno obravnavati kot potencialno povezano z BMR, saj ima DM vrh zbo­levanja v poznejši starosti, BMR pa se zacne zgodaj. Prav tako depresija, ki traja vecji del leta, kaže na BMR in ne DM. Sato in sod. (2003) dodajajo, da je kazalniki v smeri bipolarnosti tudi hitro spreminjanje razpoloženja v roku minut ali ur. 4 ZDRAVLJENJE DM DM zdravimo z antidepresivi. Uporaba antidepresivov pri BMR pa je lahko pro­blematicna, saj so povezani z obratom faze v manijo ali sploh niso ucinkoviti. Triciklicni antidepresivi povecajo obrat faze v manijo, antidepresivi iz skupine zaviralcev ponovnega privzema serotonina pa ne (Nemeroff in sod., 2001), zato se pri zdravljenju depresije pri BMR uporabljajo stabilizatorji razpoloženja: litij, novejši antipsihotiki in nekateri antiepileptiki. V dvojno slepi, s placebom nadzorovani študiji v ZDA so bili preiskovanci nakljuc­no deležni do 26 tednov trajajocega zdravljenja s stabilizatorjem razpoloženja in dodatno terapijo z antidepresivi (bupropion in paroksetin) ali stabilizatorjem razpoloženja in ustreznim placebom. Obrat faze je bil v obeh skupinah podoben. Ucinkovitost dodatnega antidepresiva ni bila vecja od terapije s stabilizatorji razpoloženja (Sachs in sod., 2007). V desettedenskem klinicnem preskusu dodajanja antidepresiva so raziskovalci ugotovili, da so se ucinki razlikovali med ljudmi, ki so poleg depresivnih simpto­mov imeli tudi posamezne manicne simptome; pri slednjih je bilo vec obratov faze v manijo (Frye in sod., 2008). V pregledu devetih klinicnih študij, ki so preucevale kratkotrajno zdravljenje depresije pri BMR, se je litij v osmih študijah izkazal ucinkovitejši kot placebo, v eni pa enako. Pri zdravljenju z litijem ni prišlo do obratov faze (Zornberg in Pope, 1993). Dve študiji valproata pri akutni bipolarni depresiji sta pokazali njegovo ucin­kovitost (Gaemi in sod., 2007). Valproat je bil ucinkovit tudi v raziskavi, ki so jo opravili Davis in sod. (2005). V šestih študijah so raziskovali ucinkovitost monoterapije z lamotriginom pri zdravljenju depresije v sklopu BMR. Dvakrat je bilo zdravilo v primerjavi s pla­cebom ucinkovitejše, v štirih pa ni bilo razlik (Calabrese in sod., 2008). Tohen in sod. (2003) so izvedli raziskavo kombinacije olanzapina in fluoksetina pri depresiji v sklopu BMR. Bistveno vecjemu deležu bolnikov se je stanje iz­boljšalo po lanzapinu v kombinaciji s fluoksetinom. Pri bipolarni depresiji je bil kvetiapin v primerjavi s placebom ucinkovit (Cala­brese in sod., 2005). DM se preprecuje z zdravljenjem obstojece epizode in preprecevalnim zdra­vljenjem, ki traja dve leti. Preprecevalno zdravljenje pri BMR je bistveno slabše raziskano. Najvecpristaševvzdrževalneterapijestavinapodaljšanjevakutnifazi ucinkovite terapije še v obdobje preprecevanja epizod. Bowden in sod. (2000) so opravili prvo študijo vzdrževalnega zdravljenja. Med tistimi, ki so prejemali samo valproat, je bilo manj ponovne depresije. Tisti, ki so jemali antidepresiv in valproat, pa so imeli bistveno boljše rezultate od tistih, ki so prejemali samo antidepresiv. Bolniki, ki so se zdravili z litijem, so imeli ucinke, podobne valproatu. Bowden in sod. (2005) so dokazali, da je vecja korist lamotrigina pri preprece­vanju depresije nedavno manicnih in ne pred kratkim depresivnih bolnikih. 5 ZAKLJUCEK Sindrom depresije se pojavi pri DM in BMR. Klinicna slika je lahko povsem podob­na in pri prvi epizodi ni mogoce lociti, za katero duševno motnjo gre. Nekatere znacilnosti (zgoden zacetek, družinska obremenjenost z motnjami razpoloženja in depresiji pridruženi manicni simptomi) kažejo na depresijo v sklopu BMR. Lociti DM in BMR je pomembno, saj je zdravljenje povsem drugacno. Še vec: zdravljenje depresije v sklopu BMR po klinicnih poteh za DM je neucinkovito ali celo škodljivo – pripelje do obrata faze v manijo. Tudi preprecevalno zdravljenje je pri obeh motnjah zelo razlicno. Literatura Angst J. Do Many Patients With Depression Suffer From Bipolar Disorder? Can J Psychi­atry. 2006; 51: 3–5. Angst J, Sellaro R, Stassen HH, Gamma A. Diagnostic conversion from depression to bipolar disorders: results of a long-term prospective study of hospital admissions. J Affect Disord. 2005; 84: 149–157. Bailey J, Coppen A. A comparison between the Hamilton Rating Scale and the Beck Inventory in the measurement of depression. Br J Psychiatry. 1976; 128: 486–489. Bobo WV. The Diagnosis and Management of Bipolar I and II Disorders: Clinical Practice Update. Mayo Clinic Proceedings. 2017; 92(10): 1532–1551. Bowden CL. Strategies to reduce misdiagnosis of bipolar depression. Psychiatr Serv. 2001; 52(1): 51–55. Bowden CL, Singh V, Thompson P, Gonzalez JM, Katz MM, Dahl M, Prihoda TJ, Chang X. Development of the bipolar inventory of symptoms scale. Acta Psychiatr Scand. 2007; 116(3): 189–194. Bowden CL, Collins MA, McElroy SL, Calabrese JR, Swann AC, Weisler RH, Wozniak PJ. Relationship of mania symptomatology to maintenance treatment response with divalproex, lithium, or placebo. Neuropsychopharmacology. 2005; 30(10): 1932–1939. Calabrese JR, Huffman RF, White RL, Edwards S, Thompson TR, Ascher JA, Monaghan ET, Leadbetter RA. Lamotrigine in the acute treatment of bipolar depression: results of five double-blind, placebo-controlled clinical trials. Bipolar Disord. 2008; 10(2): 323–333. Calabrese JR, Keck PE Jr, Macfadden W, Minkwitz M, Ketter TA, Weisler RH, Cutler AJ, McCoy R,WilsonE,MullenJ.Arandomized,double-blind,placebo-controlledtrialofquetiapine in the treatment of bipolar I or II depression. Am J Psychiatry. 2005; 162(7): 1351–1360. Davis LL, Bartolucci A, Petty F. Divalproex in the treatment of bipolar depression: a pla­cebo-controlled study. J Affect Disord. 2005; 85(3): 259–266. Frye MA, Helleman G, McElroy SL, Altshuler LL, Black DO, Keck PE Jr, Nolen WA, Kupka R, Leverich GS, Grunze H, Mintz J, Post RM, Suppes T. Correlates of treatment-emer­gent mania associated with antidepressant treatment in bipolar depression. Am J Psychiatry. 2009; 166(2): 164–172. Ghaemi SN, Gilmer WS, Goldberg JF, Zablotsky B, Kemp DE, Kelley ME, Bauer AD, Fleck J, Filkowski MM, Stan VA, Dunn RT. Divalproex in the treatment of acute bipolar de­pression: a preliminary double-blind, randomized, placebo-controlled pilot study. J Clin Psychiatry. 2007; 68(12): 1840–1844. Goldberg JF, Perlis RH, Bowden CL, Thase ME, Miklowitz DJ, Marangell LB, Calabrese JR, Nierenberg AA, Sachs GS. Manic symptoms during depressive episodes in 1,380 patients with bipolar disorder: findings from the STEP-BD. Am J Psychiatry. 2009; 166(2):173–181. Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. Br J Psychiatry. 1997; 170: 205–228. Hantouche EG, Akiskal HS, Lancrenon S, Allilaire JF, Sechter D, Azorin JM, Bourgeois M, Fraud JP, Châtenet-Duchęne L. Systematic clinical methodology for validating bipo-lar-II disorder: data in mid-stream from a French national multi-site study (EPIDEP). J Affect Disord. 1998; 50(2-3): 163–173. Hirschfeld RMA, Calabrese Jr, Weissman MM, Reed M, Davies MA, Frye MA in ostali. Screening for bipolar disorder in the community. J Clin Psychiatry. 2003; 64: 53–59. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Merikangas KR, Walters EE. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Re­plication. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62(6): 617–627. Nemeroff CB, Evans DL, Gyulai L, Sachs GS, Bowden CL, Gergel IP, Oakes R, Pitts CD. Double-blind, placebo-controlled comparison of imipramine and paroxetine in the treatment of bipolar depression. Am J Psychiatry. 2001; 158(6): 906–912. Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR, Marangell LB, Wisniewski SR, Gyulai L, Friedman ES, Bowden CL, Fossey MD, Ostacher MJ, Ketter TA, Patel J, Hauser P, Rapport D, Martinez JM, Allen MH, Miklowitz DJ, Otto MW, Dennehy EB, Thase ME. Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. N Engl J Med. 2007; 356(17): 1711–1722. Svetovna zdravstvena organizacija. Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdra­vstvenih problemov za statisticne namene, Avstralska modifikacija (MKB-10-AM). Pregledni seznam bolezni; 2008. Dostopno na: https://www.nijz.si/files/uploaded/ ks_mkb10-am-v6_v02_splet.pdf (citirano: 4. 8. 2019). Sato T, Bottlender R, Schröter A, Möller HJ. Frequency of manic symptoms during a depressive episode and unipolar ‚depressive mixed state‘ as bipolar spectrum. Acta Psychiatr Scand. 2003; 107(4): 268–274. Tohen M, Vieta E, Calabrese J, Ketter TA, Sachs G, Bowden C, Mitchell PB, Centorrino F, Risser R, Baker RW, Evans AR, Beymer K, Dube S, Tollefson GD, Breier A. Efficacy of olanzapine and olanzapine-fluoxetine combination in the treatment of bipolar I depression. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60(11): 1079–1088. Zornberg GL, Pope HG Jr. Treatment of depression in bipolar disorder: new directions for research. J Clin Psychopharmacol. 1993; 13(6): 397–408. EVALVACIJA UCINKOV PROGRAMA OPISMENJAVANJA O MOTNJAH RAZPOLOŽENJA NA RAVEN RAZUMEVANJA ZNACILNOSTI IN POSLEDIC ANKSIOZNOSTI, DEPRESIJE IN BIPOLARNE MOTNJE RAZPOLOŽENJA Lilijana Šprah1 POVZETEK V državah EU ima motnje razpoloženja vec kot 50 milijonov prebivalcev. To predstavlja resen javnozdravstveni problem tako zaradi trpljenja posameznikov in njihovih družin kakor tudi velikih stroškov, ki so povezani z njihovim zdravlje­njem in posledicami za družbo. Vse bolj aktualna zato postaja implementacija promocijsko preventivnih aktivnosti, usmerjenih v izboljšanje razumevanja motenj razpoloženja in njihovih posledic. Iz držav, kjer so tovrstne programe zaceli sistematicno izvajati in evalvirati njihove ucinke, prihajajo spodbudna porocila, da z dokazi podprti in ciljno naravnani promocijsko preventivni pro-grami prinašajo pozitivne spremembe v stališcih laicne javnosti do duševnih motenj, izboljšuje se njihov odnos do zdravljenja, prav tako pa se širi pozna­vanje znacilnosti motenj in njihovih posledic. S podobnimi ambicijami se je v letu 2017 vzpostavil tudi program Z vecjo pismenostjo o duševnem zdravju do obvladovanja motenj razpoloženja (OMRA), v okviru katerega je bilo v regijah 1. Doktorica medicinskih ved, univerzitetno diplomirana psihologinja, višja znanstvena sodelavka, predstojnica; ZRC SAZU, Družbenomedicinski inštitut, Novi trg 2, 1000 Ljubljana E-naslov: lilijana.sprah@zrc-sazu.si Moška slovnicna oblika zapisa v prispevku je uporabljena kot nevtralna za ženski in moški spol. severovzhodne Slovenije izvedenih 22 delavnic s ciljem, da se pri 956 osebah, ki so se udeležile izobraževanj o motnjah razpoloženja, dvigne raven pismenosti o anksioznosti, depresiji in bipolarni motnji razpoloženja. Izsledki evalvacije ucinkov delavnic OMRA so zelo pozitivni in kažejo na to, da se je vzpostavil ucinkovit, z dokazi podprt protokol izobraževanja, ki sta ga zelo dobro sprejeli laicna in strokovna javnost. To je prvi vecdisciplinarni program izobraževanja o motnjah razpoloženja v Sloveniji, ki je zasnovan na konceptu pismenosti o duševnem zdravju, ima kompleksno strukturo in sistematicno naslavlja razu­mevanje znacilnosti in posledic motenj razpoloženja, njihovo destigmatizacijo in kompetence (samo)pomoci. Kljucne besede: izobraževanje, pismenost o duševnem zdravju, anksiozne motnje, depresija, bipolarna motnja razpoloženja 1 UVOD Duševne motnje so v splošni populaciji zelo pogoste in verjetnost, da bo nekdo obolel za kakšno od njih, je med 40 in 50 % (Kessler in sod., 2005; 2007). Med najbolj razširjene duševne motnje razpoloženja se uvršcajo anksiozne in depre­sivne motnje, kar predstavlja tudi resen javnozdravstveni problem tako zaradi trpljenja posameznikov in njihovih družin kakor znatnih stroškov, ki so povezani z njihovim zdravljenjem in posledicami za družbo (Olesen in sod., 2012; Prince in sod., 2007; Wittchen in sod., 2011). V tem oziru še posebno izstopa depresija, ki se v primerjavi z drugimi zdravstvenimi težavami globalno gledano uvršca v sam vrh bremen bolezni, izraženih v letih življenja z invalidnostjo (angl. Years Lived with Disability – YLD) (Smith, 2014). Delno lahko razloge za takšno stanje pripišemo tudi stigmi, ki se drži duševnih motenj, poznemu iskanju strokovne pomoci in posledicno dolgotrajnemu okrevanju (Henshaw, 2014). Raziskave kažejo, da npr. le slaba polovica oseb z depresijo ali generalizirano anksiozno motnjo poišce tudi strokovno pomoc (Kohn in sod., 2004; Roberts in sod., 2018), delež tistih, ki prejmejo tudi ustrezno diagnozo in terapijo, pa je še bistveno nižji (Clarke in Currie, 2009; Craven in Bland, 2013; Montano, 1994). Tako npr. avtorji za depresijo navajajo, da so pri 12,5 % pacientov, ki obišcejo zdravnika na primarni ravni, prisotni tudi klinicni znaki depresije, vendar je le47% takšnih pacientov tudi pravilno diagnosticiranih. Le 24 % od teh jih prejme terapijo, vendar zgolj pri 9 % je terapija ustrezna in le 6 % pacientov z ustrezno terapijo doseže remisijo (Pence in sod., 2012). Ce na eni strani raziskave razkrivajo, da obstaja veliko sivo polje neustrezne obravnave oseb, ki poišcejo pomoc pri strokovnih službah zaradi težav v dušev­nem zdravju, pa ne gre zanemariti dejstva, da je tudi odlocitev posameznikov, da poišcejo strokovno pomoc, kompleksen problem, na katerega vpliva vrsta dejavnikov. Raziskave kažejo, da predvsem ženske, ljudje srednjih let in osebe z višjo stopnjo izobrazbe v vecji meri poišcejo strokovno pomoc (Boerema in sod., 2017; Picco in sod., 2016; Rabinowitz in sod., 1999). Pomemben faktor, ki vpliva na odlocitev o iskanju pomoci, je prepoznava, torej ali oseba dojema svojo težavo kot duševno motnjo. Izsledki raziskav kažejo, da znaten delež laicne jav­nosti ne prepoznava duševnih motenj (Angermeyer in Dietrich, 2006). Laicna javnost duševne motnje pogosto enaci s psihosocialnimi pritiski ali stresom, šibkostmi osebe, ne pa z zdravstveno težavo (Altweck in sod., 2016; Matschin­ger in Angermeyer, 1996; Park in sod., 2018), kar se odraža pri iskanju strokovne pomoci, zanimanju za zdravljenje in prepricanjih o ucinkovitosti zdravljenja (Morgan in sod., 2014). 1.1 Promocijsko preventivne aktivnosti in njihov vpliv na razumevanja duševnih motenj in njihovih posledic Promocijsko preventivne aktivnosti, usmerjene v izboljšanje razumevanja duševnih motenj in njihovih posledic, so se že v vec državah, ki so jih ciljno im­plementirale, izkazale kot zelo uspešne. Njihov cilj je bilo preoblikovanje stališc laicne javnosti v smeri vecjega sprejemanja odgovornosti za lastno duševno zdravje in spodbujanje zavedanja, da je zdravje vrednota. Pri tem so skušale vplivati tudi na prepricanja, zmanjšati predsodke o duševnih motnjah in dvigniti raven znanja o lastni zmožnosti posameznika, da varuje in ohranja svoje zdravje, prav tako pa so seznanjale o nacinih pomoci (Goldney in sod., 2007; Gronholm in sod., 2017; Highet in sod., 2007). Evalvacije tovrstnih aktivnosti so pokazale pozitivne spremembe v stališcih javnosti do duševnih motenj in njihovem odno­su do zdravljenja, prav tako pa boljše poznavanje znacilnosti motenj in njihovih posledic (Graham in sod., 2010; Henderson in sod., 2016; Jorm, 2012; Thornicroft in sod., 2016). Motnje razpoloženja so še posebej v ospredju zanimanja promo-cijsko preventivnih aktivnosti, saj zadnje epidemiološke raziskave beležijo, da v državah EU za njimi trpi vec kot 50 milijonov ljudi (IHME, 2018; OECD/EU, 2018). Eden ucinkovitejših pristopov ozavešcanja in informiranja prebivalstva o zna-cilnostih in posledicah motenj razpoloženja izhaja iz koncepta pismenosti o duševnem zdravju (angl. Mental Helath Literacy, v nadaljevanju PDZ) (Furnham in Lousley, 2013; Goldney in sod., 2001; Jorm, 2012; Jorm in sod., 1997; Kutcher in sod., 2016; Nutbeam, 2000). Koncept PDZ opredeljuje pismenost kot skupek kognitivnih in socialnih vešcin posameznika, ki omogocajo vedenje, kako pri­dobiti in vzdrževati dobro duševno zdravje, razumevanje duševnih motenj in njihovega zdravljenja, zmanjševanje stigme, povezane z duševnimi motnjami, znanje, kdaj in kje poiskati pomoc, razvijanje kompetenc, namenjenih izbolj­šanju skrbi za duševno zdravje, in sposobnost samopomoci (Kutcher in sod., 2016; Jorm in sod., 1997). Ne glede na to pa programi, ki se opirajo na koncept PDZ, le redko izvajajo evalvacije, ki bi preverjale vse navedene vidike pismenosti, ampak pretežno naslavljajo sposobnost posameznika za prepoznavanje spe­cificnih duševnih motenj. V ta namen je bilo razvitih že vec evalvacijskih orodij (O’Connor in sod., 2014; Wei in sod., 2016). V aktualni literaturi lahko zasledimo, da se najvec raziskav na podrocju motenj razpoloženja usmerja predvsem v evalvacijo prepoznavanja motenj razpoloženja, ravni pismenosti o anksioznih in depresivnih motnjah in stigme, povezane z iskanjem pomoci (Furnham in Hamid, 2014; Gronholm in sod., 2017; Hansson in sod., 2016; Reavley in sod., 2014; Singh in sod., 2019; O’Connor in sod., 2014). Le maloštevilne študije pa naslavljajo pismenost o bipolarni motnji razpoloženja, saj vse do nedavno še ni bilo razvito, niti standardizirano orodje za preverjanje pismenosti o tej motnji razpoloženja (Stump in Eng, 2018). 1.2 Namen evalvacije delavnic OMRA Leta 2017 smo v Sloveniji zaceli izvajati nov promocijsko preventivni program na podrocju duševnega zdravja v obliki in vsebini, ki v slovenskem prostoru do takrat še ni bila vzpostavljena (vec o vsebini in poteku programa OMRA2 gl. Šprah,L.:Uvajanjeinovativnega programapismenostiomotnjah razpoloženja v Sloveniji: rezultati in ucinki programa). Program je bil utemeljen na konceptu pismenosti o duševnem zdravju z osrednjim ciljem dvigniti raven pismenosti o motnjah razpoloženja (depresija, anksiozne motnje, bipolarna motnja razpo­loženja) v laicni javnosti. V ta namen so bila razvita razlicna orodja in pristopi. Ena od aktivnosti opismenjevanja je potekala tudi na terenu v obliki delavnic o prepoznavanju in rešitvah težav, povezanih s stresom, depresijo, anksioznimi in drugimi duševnimi motnjami (v nadaljevanju delavnica OMRA). Namen evalvacije je bil pri udeležencih delavnic OMRA preveriti: a) kakšna je njihova sposobnost prepoznavanja anksioznosti, depresije in bi-polarne motnje razpoloženja, b) kakšna je njihova raven pismenosti o anksioznosti, depresiji in bipolarni motnji razpoloženja, c) kakšen je vpliv delavnic OMRA na raven pismenosti o motnjah razpoloženja, 2. OMRA – akronim programa Z vecjo pismenostjo o duševnem zdravju do obvladovanja motenj razpoloženja c) ali obstaja razlika v ravni pismenosti o motnjah razpoloženja med skupinama oseb, ki so se udeležile delavnic, ker jih je tovrstna tematika zanimala ali so se same soocale s težavami v duševnem zdravju pri svojih bližnjih, svojcih ali sebi, in skupino oseb, ki se pri svojem delu srecujejo z osebami s težavami v duševnem zdravju (strokovni delavci, predstavniki/clani lokalnih deležnikov). 2 METODA 2.1 Udeleženci evalvacije V evalvacijo so bili vkljuceni udeleženci delavnic OMRA, ki so se izvajale v regijah severovzhodne Slovenije (koroška, podravska in pomurska regija) od oktobra 2018 do maja 2019 v dveh modalitetah: • delavnice, namenjene osebam, ki jih je tovrstna tematika zanimala ali so se soocale s težavami v duševnem zdravju pri svojih bližnjih, svojcih ali sebi (skupina A), • delavnice, namenjene strokovnim delavcem in predstavnikom organizacij, ki se pri svojem delu srecujejo z osebami s težavami v duševnem zdravju (skupina B). Od skupno 956 udeležencev delavnic je bilo v postopek evalvacije vkljucenih 936, izkljuceni pa so bili tisti udeleženci, ki so oddali nepopolne oz. neveljavne vprašalnike oz. jih sploh niso oddali. Podrobnejše sociodemografske znacilnosti udeležencev delavnic, ki so bili vkljuceni v evalvacijo, so predstavljene v tabeli 1. Tabela 1: Opis vzorca udeležencev delavnic (N = 936), ki so bili vkljuceni v evalvacijo Opombe: M = povprecna starost; SD = standardna deviacija; skupina A = osebe, ki so se udeležile delavnice, ker jih je tovrstna tematika zanimala ali so se same soocale s težavami v duševnem zdravju pri svojih bližnjih, svojcih ali sebi; skupina B = osebe, ki se pri svojem delu srecujejo z osebami s težavami v duševnem zdravju (strokovni delavci, predstavniki/clani lokalnih deležnikov). 2.2 Pripomocki Udeleženci delavnic so v okviru delavnicnega materiala prejeli sklop vprašalni­kov, ki so jih po navodilih vodij anonimno izpolnjevali med izvajanjem delavnic. Prvi sklop vprašanj se je nanašal na osnovne sociodemografske podatke. Vpra­šanja, ki so sledila, pa so bila namenjena preverjanju pismenosti o anksioznosti, depresiji in bipolarni motnji razpoloženja. 2.2.1 Prepoznavanje anksiozne motnje, depresije in bipolarne motnje razpoloženja Za namene prepoznavanja posameznih motenj razpoloženja so bili uporabljeni tipicni opisi motenj razpoloženja v obliki osebne zgodbe (angl. Case vignette). Za anksioznost, depresijo in bipolarno motnjo razpoloženja so bili primeri zgodb oblikovani in povzeti po študijah, ki so vkljucevale primerljiv protokol prepoznavanja motenj razpoloženja in ob upoštevanju diagnosticnih kriterijev posameznih motenj razpoloženja (American Psychiatric Association, 2013; Gong in Furnham, 2014; Majcen, 2016; O’Connor in sod., 2014; Reavley in Jorm, 2011). Udeleženci so bili naprošeni, da po predstavitvi posameznega primera motnje iz nabora 17 možnosti obkrožijo samo tisti odgovor (zgolj enega), ki najbolj tocno opisuje, kaj se dogaja z osebo v opisu. 2.2.2 Orodja za oceno ravni pismenosti o depresiji, anksioznosti in bipolarni motnji razpoloženja Raven pismenosti o depresiji, anksioznosti in bipolarni motnji razpoloženja smo preverjali s tremi orodji. Za namene ocenjevanja pismenost o anksioznosti in depresiji sta bila uporabljena že uveljavljena vprašalnika iz tega podrocja A-lit (Anxiety Literacy) in D-lit (Depression Literacy) (Australian National University: National Institute for Mental Health Research, 2014a; 2014b; Griffiths in sod., 2004; Gulliver in sod., 2012). Vprašalnika sta bila za namene uporabe v sklopu programa OMRA prevedena v slovenšcino. Vprašalnik pismenosti o bipolarni motnji B-lit smo razvili sami. Vanj smo vkljucili primerljiva podrocja seznanje­nosti o bipolarni motnji, kot so jih avtorji vkljucili v vprašalnika A-lit in D-lit, prav tako smo uporabili enako metodologijo odgovarjanja na vprašanja in razmerje med pravilnimi in napacnimi trditvami. Vsakega od vprašalnikov sestavlja 22 trditev o anksiozni motnji, depresiji oz. bipolarni motnji razpoloženja. Udeleženci so pri vsaki trditvi oznacili odgovor PRAVILNO, ce so menili, da trditev drži, ali NAPACNO, ce so presodili, da nave-deno ne drži. V vseh treh vprašalnikih smo uvedli tudi kategorijo odgovora NE VEM, ce udeleženci o trditvi niso imeli mnenja oz. niso poznali odgovora. S tem pristopom smo se želeli izogniti prisilnemu izbiranju odgovorov in ugibanju v primerih, ko udeleženci ne bi bili prepricani o svojem odgovoru. Ce je udeleženec podal pravilni odgovor, se je slednji tockoval z eno tocko, nepravilni odgovori in odgovori, o katerih ni imel mnenja, pa so šteli 0 tock. Najvišji skupni rezultat pri posameznem vprašalniku je znašal 22 tock, najmanjši pa 0 tock. 2.3 Postopek pridobivanja podatkov Pred zacetkom izvajanja delavnic so slušatelji izpolnili sklop vprašanj, kjer so podali svoje osnovne sociodemografske podatke: spol, starost, stalno prebiva­lišce, izobrazbo, status. Nato so na treh primerih krajših osebnih zgodb z opisi posameznih motenj razpoloženja na seznamu 17 možnosti oznacili tisto, ki je po njihovem mnenju najtocneje opisovala vrsto težave v duševnem zdravju, predstavljene v posameznem primeru. Orodja za preverjanje pismenosti o anksioznosti (A-lit), depresiji (D-lit) in bipolarni motnji (B-lit) so bila aplicirana dvakrat: pred vsakim tematskim izobraževanjem o doloceni motnji razpolože­nja in po njem. Vprašalnike smo sproti zbirali, jih kasneje ustrezno oznacili in podatke vnesli v podatkovne baze. 2.3.1 Vsebina in potek delavnice OMRA Vsebino in potek delavnice o motnjah razpoloženja smo zasnovali tudi s pomo-cjo intervjujev in fokusnih skupin, kjer smo s sogovorniki iz regij severovzhodne Slovenije preverjali, o katerih vsebinah bi se želeli izobraževati, in v kakšni obliki naj bi bile podane. Udeležba na delavnicah je bila prostovoljna, prijava pa je po­tekala na spletni platformi programa ali preko lokalnih deležnikov, pridruženih partnerjev programa OMRA. Vsebinsko je bila delavnica OMRA oblikovana tako, da smo v peturnem izobraževanju naslovili kljucne tematike, ki se povezujejo z motnjami razpoloženja. Za uvodnim delom, kjer smo predstavili program OMRA, njegovo izobraževalno platformo in pomen duševnega zdravja za posameznika in družbo, smo podrobneje osvetlili problematiko stresa, njegove znacilnosti in povezanost z motnjami razpoloženja kot njihovem sprožilcu in vzdrževalcu. Zatem so bile predstavljene motnje anksioznosti, depresija in bipolarna motnja razpoloženja. Pri vsaki motnji smo orisali njene znacilnosti, vzroke in pristope zdravljenja. V zadnjem delu smo predstavili problematiko samostigme in dile­me samorazkrivanja v zasebnem in delovnem okolju. Ob zakljucku delavnice se je predavanju o oblikah (samo)pomoci, ki so na voljo za zdravljenje motenj razpoloženja, pridružil še lokalni psihiater oz. psihoterapevt, ki je udeležence seznanil s konkretnimi postopki iskanja strokovne podpore v lokalnem okolju. 2.4 Statisticna obdelava podatkov Za statisticno obdelavo podatkov je bil uporabljen racunalniški programski paket IBM SPSS Statistics 22. Za namene preverjanja razlik v ravni pismenosti omotnjah razpoloženja (anksioznost, depresija, bipolarna motnja razpoloženja) med skupinama A in B pred delavnicami in po njih je bil uporabljen nepara­metricni test Mann-Whitney U test. Za preverjanje ucinkov delavnice na raven pismenosti pri posamezni skupini pa se je uporabil neparametricni Wilcoxonov test predznacenih rangov. 3 REZULTATI 3.1 Prepoznavanje motenj razpoloženja Analiza prepoznavanja posameznih primerov opisov anksioznosti, depresije in bipolarne motnje razpoloženja je pokazala, da je najvec udeležencev pravilno prepoznalo opis depresije in imelo najvec težav pri opisu bipolarne motnje raz­položenja, kjer je bilo tudi najvec nepravilnih odgovorov (tabela 2). Vecji delež oseb iz skupine B je v primerjavi s skupino A pravilno prepoznal vsako od treh predstavljenihmotenjrazpoloženja.Podrobnejširezultatiprepoznavanjamotenj razpoloženja pri obeh skupinah so prikazani v tabeli 2. Tabela 2: Prepoznavanje motenj razpoloženja Opombe: skupina A = osebe, ki so se udeležile delavnice, ker jih je tovrstna tematika zanimala ali so se same soocale s težavami v duševnem zdravju pri svojih bližnjih, svoj­cih ali sebi; skupina B = osebe, ki se pri svojem delu srecujejo z osebami s težavami v duševnem zdravju (strokovni delavci, predstavniki/clani lokalnih deležnikov). 3.2 Raven pismenosti o motnjah razpoloženja Raven pismenosti o motnjah razpoloženja se je pri udeležencih delavnic eval­virala pred izvajanjem tematskega predavanja o anksioznosti, depresiji oz. bipolarni motnji razpoloženja in po njem (tabela 3). 3.2.1 Vpliv delavnic OMRA na raven pismenosti o anksioznosti, depresiji in bipolarni motnji razpoloženja Analiza podatkov je pokazala, da je bila v obeh skupinah pred delavnico pov­precna raven pismenosti o depresiji najvišja, raven pismenosti o anksioznosti pa najnižja. Skupina A je pri vseh treh motnjah dosegala nižjo povprecno raven pismenosti v primerjavis skupino Btakopred delavnico kakorpo njej (tabela 3). Po delavnici se je delež pravilnih odgovorov v obeh skupinah povecal in najvecja razlika v ravni pismenosti se je pokazala pri obeh skupinah pri bipolarni motnji razpoloženja (skupina A: 19,4 %, skupina B: 22,7 %). Tabela 3: Raven pismenosti o motnjah razpoloženja pred delavnico OMRA in po njej Opombe: raven pismenosti prikazana kot % pravilnih odgovorov; skupina A = osebe, ki so se udeležile delavnice, ker jih je tovrstna tematika zanimala ali so se same soocale s težavami v duševnem zdravju pri svojih bližnjih, svojcih ali sebi; skupina B = osebe, ki se pri svojem delu srecujejo z osebami s težavami v duševnem zdravju (strokovni delavci, predstavniki/clani lokalnih deležnikov). Opravili smo tudi dodatno analizo postavk iz vprašalnikov glede pismenosti o depresiji, anksioznosti in bipolarni motnji, na katere sta pred izvajanjem delav-nice vsaj 2/3 udeležencev odgovorili napacno oz. z možnostjo ne vem (tabela 4). Na vprašalniku glede pismenosti o anksiozni motnji sta v tem pogledu pri obeh skupinah najbolj izstopali naslednji postavki: Ljudje z anksiozno motnjo pogosto govorijo nejasno in nepovezano in Veliko nacinov zdravljenja anksiozne motnje je ucinkovitejših od antidepresivov. Delež oseb, ki so po delavnici na isto postavko odgovorili napacno, se je zmanjšal v obeh skupinah, najbolj v skupini B pri postavki Antidepresivi so ucinkovit nacin zdravljenja anksiozne motnje (64,5 %). Pri vpra­šalniku glede pismenosti o depresiji sta v obeh skupinah pred delavnico najbolj izstopali postavki Specialisti klinicne psihologije lahko predpisujejo antidepresive in Svetovanje je pri depresiji enako ucinkovito kot kognitivno-vedenjska terapija, saj je bilo tukaj najvec napacnih odgovorov. Na vprašalniku glede pismenosti o bipolarni motnji pa se je v obeh skupinah pojavilo najvec napacnih odgovorov pred delavnico na naslednjih postavkah: Osebe z bipolarno motnjo razpoloženja imajo krajšo življenjsko dobo in Zdravljenje bipolarne motnje razpoloženja izvaja psihoterapevt. Delež oseb, ki so po delavnici na istih postavkah podali pravilni odgovor, se je v obeh skupinah povecal. Najbolj je izstopala postavka Osebe z bipolarno motnjo razpoloženja imajo krajšo življenjsko dobo, kjer je v skupini B po delavnici nanjo napacno odgovorilo le še 9,5 %. Tabela 4: Predstavitev postavk v vprašalniku, vezanem na pismenosti o motnjah razpoloženja, na katere so udeleženci delavnic OMRA najpogosteje odgovorili napacno oz. z možnostjo ne vem Opombe: skupina A = osebe, ki so se udeležile delavnice, ker jih je tovrstna tematika zanimala ali so se same soocale s težavami v duševnem zdravju pri svojih bližnjih, svoj­cih ali sebi; skupina B = osebe, ki se pri svojem delu srecujejo z osebami s težavami v duševnem zdravju (strokovni delavci, predstavniki/clani lokalnih deležnikov). Statisticna analiza je pokazala pomembno višjo raven znanja po delavnici pri skupini B, saj je bila izkazana povprecna raven pismenosti o anksioznosti, depre­siji in bipolarni motnji tako pred delavnico kakor po njej v skupini B pomembno višja v primerjavi s skupino A. V obeh skupinah se je pokazal pomemben vpliv delavnice na povprecno raven pismenosti o anksioznosti, depresiji in bipolarni motnji, saj so bile razlike v številu pravilnih odgovorov po delavnici v obeh sku­pinah statisticno pomembne (graf 1). Graf 1: Primerjava povprecnih ravni pismenosti o motnjah razpoloženja pred delavnico OMRA in po njej Opombe: skupina A = osebe, ki so se udeležile delavnice, ker jih je tovrstna tematika zani­mala ali so se same soocale s težavami v duševnem zdravju pri svojih bližnjih, svojcih ali sebi; skupina B =osebe, ki se pri svojem delu srecujejo z osebami s težavami v duševnem zdravju (strokovni delavci, predstavniki/clani lokalnih deležnikov); * = statisticno pomemb­na razlika v povprecni ravni pismenosti po delavnici na ravni posamezne skupine; = stati­sticno pomembna razlika med skupino A in B v povprecni ravni pismenosti pred delavnico; # = statisticno pomembna razlika v povprecni ravni pismenosti med skupino A in B po delavnici. 4 RAZPRAVA Osnovni namen evalvacije ucinkov delavnic OMRA na raven pismenosti o motnjah razpoloženja je bil preveriti, ali je implementirani protokol izvajanja delavnic in preverjanja njihovih ucinkov, ki smo ga vzpostavili na že mednaro­dno uveljavljeni paradigmi pismenosti o duševnem zdravju (Jorm in sod., 1997; Kutcher in sod., 2016), ustrezen glede na pridobljena znanja in razumevanje zna-cilnosti anksioznih motenj, depresije in bipolarne motnje razpoloženja. Pri tem smo upoštevali, da so se delavnice izvajale loceno za dve ciljni skupini oseb (gl. poglavje 3.1), zato je bila evalvacija opravljena tako na ravni posamezne skupine kakor na ravni medskupinskih primerjav. Evalvirani skupini sta se po nekaterih izbranih sociodemografskih podatkih precej razlikovali (tabela 1). V skupini B so mocno prevladovale ženske (91,1 %) in osebe z višjo izobrazbeno strukturo (62,7 % s fakultetno izobrazbo), 90,2 % je bilo delovno aktivnih, medtem ko je bil v skupini A vecji delež moških ude­ležencev (24,5 %), izobrazbena struktura je bila nižja, pri cemer je prevladovala srednješolska izobrazba (35,0 %), 24,8 % jih je imelo fakultetno izobrazbo, delovno aktivnih je bilo 42,6 %, nezaposlenih 36 % in upokojenih 19,3 %. Kljucni rezultati evalvacije ucinkov delavnic OMRA so bili naslednji: 1) najmanj težav so udeleženci delavnic imeli s prepoznavanjem depresije in najvec z bipolarno motnjo razpoloženja, 2) raven pismenosti o anksioznosti, depresiji in bipolarni motnji pred delavnicami je bila na višji ravni pri skupini oseb, ki so jo sestavljali strokovni delavci in predstavniki organizacij, ki se pri svojem delu srecujejo z osebami s težavami v duševnem zdravju (skupina B), 3) udeleženci delavnic obeh skupin so izkazali višjo raven pismenosti o anksioznih motnjah, depresiji in bipolarni motnji po delavnicah, s tem da je bila višja raven znanja zaznana pri strokovnih delavcih in predstavnikih organizacij, ki se pri svojem delu srecujejo z osebami s težavami v duševnem zdravju, 4) najvecji preskok v ravni pismenosti po delavnici se je pojavil v obeh skupinah pri bipolarni motnji razpoloženja in najmanjši pri depresiji. 4.1 Prepoznavanje motenj razpoloženja Pricakovano je najvecji delež udeležencev pravilno prepoznal opis depresije, v manjši meri anksiozno motnjo, najvec težav pa so imeli z bipolarno motnjo razpoloženja, pri cemer jo je v skupini A pravilno prepoznalo 18,9 %, v skupini B pa 26,6 %. Bipolarno motnjo so v obeh skupinah v visokem deležu udeleženci prepoznali kot shizofrenijo (skupina A: 14,8 %, skupina B: 22,9 %). Na splošno smo opazili trend, da je skupina B v primerjavi s skupino A izkazala boljšo pre­poznavo posameznih motenj razpoloženja (tabela 2), kar ne preseneca, saj je to bila skupina, ki so jo sestavljali predvsem strokovni delavci, zaposleni v centrih za socialno delo, zdravstvu, nevladnih organizacijah, zavodu za zaposlovanje, ucitelji. Rezultati evalvacije so primerljivi z nekaterimi drugimi študijami, ki prav tako ugotavljajo, da je prepoznavanje depresije boljše v primerjavi z nekaterimi drugimi duševnimi motnjami. Tako depresijo prepozna okrog 70 % populacije, slabše pa druge anksiozne motnje, kot so generalizirana anksiozna motnja (2,84 %), obsesivno-kompulzivna motnja (64,6 %), panicna motnja (1,26 %) in bipo­larna motnja razpoloženja (28,4 %) (Furnham in Lousley, 2013; Furnham in sod., 2014; Majcen, 2016; Reavley in Jorm, 2011). Verjetno lahko vsaj deloma pripišemo takšen rezultat tudi dejstvu, da je depresija pogosta in se o njej v javnosti tudi vec govori v primerjavi z ostalimi motnjami razpoloženja. 4.2 Raven pismenosti o anksioznosti, depresiji in bipolarni motnji razpoloženja Podobno kot pri prepoznavanju razlicnih motenj razpoloženja se je izkazalo tudi pri testiranju ravni pismenosti o posameznih motnjah razpoloženja, da se je najvišja raven znanja pred delavnicami v obeh skupinah razkrila pri depresiji (tabela 3), sledila je bipolarna motnja, medtem ko se je najnižja raven pismeno­sti izkazala pri anksiozni motnji razpoloženja. Rezultati so primerljivi z izsledki študij, ki so uporabljale enako metodologijo (vprašalnika A-lit in D-lit) (Griffiths in sod., 2004; Gulliver in sod., 2012; Majcen, 2017; Taylor-Rodgers in Batterham, 2014). Po delavnici se je raven znanja v obeh skupinah povecala, najvecja razlika v napredku pa se je pokazala pri bipolarni motnji razpoloženja. Skupina A je pri vseh treh motnjah dosegala nižjo povprecno raven pismenosti v primerjavi s skupino B tako preddelavnicokakor tudi po njej(tabela3). Študije, ki spremljajo spremembe na ravnipismenostioduševnemzdravjuporazlicnihintervencijah, ne dajejo vedno enoznacnih rezultatov, tudi zato ker so intervencijske aktivnosti zelo razlicne tako po obliki kot vsebini, prav tako orodja, s katerimi se spremljajo njihovi ucinki. Lahko pa iz rezultatov študij razberemo prevladujoci trend, da se po intervencijah, ki naslavljajo težave v duševnem zdravju, poveca raven pismenosti o duševnem zdravju ali specificnih duševnih motnjah (Brijnath in sod., 2016). Tako npr. Taylor-Rodgers in Batterham (2014) porocata, da se je po spletni psihoedukacijski intervenciji dvignila raven pismenosti o anksioznosti, medtem ko na raven pismenosti o depresiji psihoedukacijska intervencija ni imela pomembnega ucinka. Spletne intervencije, ki so ponujale izobraževanja o znacilnosti motenj, razpoložljivih oblikah pomoci in destigmazacijske vsebine, so se v študiji Gulliver in sod. (2012) izkazale za ucinkovite, saj se je raven pisme­nosti o depresiji in anksioznosti po intervencijah pomembno zvišala. Študija Hanssona in sod. (2016) poroca, da se je po švedski nacionalni kampanji za zmanjšanje stigme zvišala raven pismenosti o duševnem zdravju v populaciji. Prav tako dokazuje metaanaliza zelo razširjenega avstralskega programa Mental Health First Aid training (Morgan in sod., 2018), da se je pri udeležencih tega programa dvignilaravenpismenosti o duševnem zdravju. Evalvacijaprograma treninga družinskih zdravnikov za boljše odzivanje na depresijo in anksiozne motnje (The Mental Health Aptitudes into Practice; MAP) je razkrila, da se je poleg povecanja zaupanja v svoje kompetence in sposobnosti dela s pacienti, ki imajo tudi težave v duševnem zdravju, dvignila tudi njihova raven pismenosti o duševnem zdravju (Graham in sod., 2010). Za namene preverjanja pismenosti o bipolarni motnji razpoloženja smo razvili lastenvprašalnik,ki jesledil kljucnimznacilnostim orodijA-lit in D-lit,donedavno namrec ni bilo na voljo tovrstnih standardiziranih orodij (Stump in Eng, 2018). Rezultati evalvacije so pokazali, da je bila pismenosti o bipolarni motnji pred de­lavnico pri obeh skupinah dokaj visoka, vendar na podobni ravni kot pismenost o anksiozni motnji. V obeh skupinah se je po delavnici najbolj povecala raven pismenosti o bipolarni motnji razpoloženja (skupina A: 19,2 %, skupina B: 23,2 %). Možno, da se del tega rezultata nanaša tudi na transfer znanja. Bipolarna motnja razpoloženja je bila namrec predstavljena po predavanjih o anksiozni in depresivni motnji, zato so udeleženci v tem delu lahko pridobili dolocena znanja, ki so jim pomagala pri izpolnjevanju vprašalnika B-lit. Podrobnejša analiza postavk, ki so udeležencem delala najvec težav, je pokazala, da je podrocje zdravljenja motenj razpoloženja še vedno tisto, kjer vlada precej predsodkov in tudi slabega poznavanja znacilnosti posameznih terapevtskih intervencij. Iz odgovorov je mogoce sklepati, da tako laicna kot tudi strokovna javnost ni dobro poucena o antidepresivih, prav tako ne o drugih pristopih zdra­vljenja motenj razpoloženja. Postavke, ki so pred izvajanjem delavnic zabeležile najvec nepravilnih odgovorov oz. izbiro možnosti ne vem, so naslednje (tabela 4): veliko nacinov zdravljenja anksiozne motnje je ucinkovitejših od antidepre­sivov, akupunktura je enako ucinkovita za zdravljenje anksiozne motnje kot kognitivno-vedenjska terapija, specialistiklinicnepsihologijelahkopredpisujejo antidepresive, zdravljenje bipolarne motnje razpoloženja izvaja psihoterapevt. Primerljive rezultate je pokazala tudi slovenska raziskava Pismenost o duševnem zdravju v povezavi z nekaterimi vidiki javnega duševnega zdravja v dveh sloven-skih regijah (Majcen, 2016). V Sloveniji se sicer zadnja leta opaža zaželen trend vecjega predpisovanja antidepresivov v razmerju do pomirjeval (Kostnapfel in Albreht, 2017), vendar slabo poznavanje ucinkov antidepresivov in indikacij za njihovo predpisovanje se lahko odraža v negativnem odnosu laicne javnosti do tega, da poišce strokovno pomoc, oz. tovrstna stališca vplivajo na neredno jemanje zdravil (Clarke in Currie, 2009; Goldney in Fisher, 2001; Pence in sod., 2012; Reavley in Jorm, 2011). V tem oziru vlada v slovenskem prostoru še veliko rezerve in programi, ki bi v vecji meri ozavešcali javnost o farmakoterapevtskih pristopih zdravljenja duševnih motenj, bi bili vec kot dobrodošli. Na delavnicah OMRA smo namrec zaznali, da je podrocje predstavljanja zdravil, ki se uporabljajo pri zdravljenju motenj razpoloženja, tisto, ki je udeležence vedno zelo pritegnilo. Vodjem delavnic so zastavljali veliko vprašanj in izrazili tudi precej pomislekov glede ucinkov terapij z zdravili in njihovih stranskih ucinkov, kar kaže na to, da naši zdravniki v ambulantnih ali bolnišnicnih kontaktih s pacienti še vedno posvetijo temu pomembnemu podrocju premalo pozornosti. Rezultati evalvacije ucinkov delavnic OMRA so se pokazali v vec ozirih skladni s primerljivimi mednarodnimi raziskavami s tega podrocja, vendar velja omeniti nekaj omejitev evalvacije, ki bi lahko vplivale tudi na naravo izsledkov. Najprej: uporabljena evalvacijska orodja niso standardizirana za uporabo v slovenskem okolju in je pri dolocenih postavkah lahko prišlo tudi do neenotnega razume­vanja njihovih vsebin in posledicno pristranskega odgovarjanja udeležencev. Nadalje: ceprav smo izvajali delavnice loceno za skupini A in B, smo opažali, da so se delavnic, organiziranih za skupino A, vcasih udeležili tudi posamezniki, ki naj bi se vkljucili v skupino B, in obratno. Vcasih se je to dogajalo v vecjem šte­vilu, drugic je šlo zgolj za posameznike. Preden smo opravili analizo podatkov, smo preverili razlike med skupinama in izkazalo se je, da se skupini kljub vsemu razlikujeta do te mere, da jih v sklopu analiz pismenosti ne moremo obravnavati kot enotno skupino. Dokaj heterogeni skupini udeležencev delavnic verjetno tudi pogojujeta nekatere izsledke evalvacije, predvsem tiste, ki se mocneje po­vezujejo s spolom, izobrazbo in starostjo. Tretja omejitev evalvacije se nanaša na podrocje analize ravni pismenosti o bipolarni motnji. Tukaj se je izkazal ucinek delavnic najvecji, kar pa nujno ne odraža dejanskega stanja. Nekateri udeleženci so namrec izpolnjevali vprašalnik B-lit v drugo tekom izvajanja delavnice, kljub prošnji vodij delavnice, da naj izpolnjujejo vprašalnike po njihovih navodilih in takrat ko so pozvani za to. 5 ZAKLJUCEK Izsledki evalvacije ucinkov delavnic OMRA so pozitivni in zelo ohrabrujoci. Za­kljucujemo, da smo vzpostavili ucinkovit, z dokazi podprt protokol izobraževanja in preverjanja njegovih ucinkov na raven pismenosti o anksioznosti, depresiji in bipolarni motnji razpoloženja. To je prvi vecdisciplinarni program pismenosti omotnjah razpoloženja v Sloveniji, ki ima kompleksno strukturo in sistematic­no naslavlja razumevanje motenj razpoloženja, njihovo destigmatizacijo, tudi kompetence (samo)pomoci. Njegova dodana vrednost je tudi v vzpostavljenem evalvacijskem protokolu kratkorocnih in dolgorocnih ucinkov izobraževanj. Že na terenu smo izvajalci delavnic opazili, da so bili udeleženci z izobraževanji zelo zadovoljni (gl. Šimenc, J.: OMRA v zakulisju). Podobna sporocila smo dobili po družbenih omrežij in tudi v okviru kvalitativne evalvacije ucinkov delavnic, ki smo jo opravili pri izbranih udeležencih nekaj mesecev po njenem obisku (gl. Kneževic Hocevar, D.: Kako se je program OMRA dotaknil udeleženk in udeležencev delavnic?). Glede na aktualne smernice za izvajanje tovrstnih izobraževanj, ki se priporocajo v prilagojeni obliki za razlicne javnosti in okolja (Kutcher in sod., 2016), smo tudi mi delavnice koncipirali na regionalni osnovi, saj smo jih 22 izvedli v regijah severovzhodne Slovenije, kjer so neenakosti v duševnem zdravju v primerjavi z ostalimi slovenskimi regijami najvecje. De-lavnice smo loceno izvajali za dve ciljni skupini: 12 delavnic za osebe, ki jih je tovrstna tematika zanimala ali so se soocale s težavami v duševnem zdravju pri svojih bližnjih, svojcih ali sebi (skupina A), in 10 delavnic za strokovne de­lavce in predstavnike organizacij, ki se pri svojem delu srecujejo z osebami s težavami v duševnem zdravju (skupina B). S sprotno evalvacijo posameznih delavnic smo njihove vsebine tudi spreminjali in prilagajali ter jih tako še bolj približali slušateljem. Visoka raven pismenosti o duševnem zdravju je tako za družbo kot posameznika kljucnega pomena, saj bistveno pripomore k pravocasnemu iskanju ustrezne strokovne pomoci, zniževanju stigme in preventivni naravnanosti populacije (Jorm, 2000). Raziskave porocajo, da je v okoljih z visoko stopnjo pismenosti o duševnem zdravju skrb za dobro duševno zdravje boljša, vec je iskanja strokovne pomoci, opažena pa je tudi povecana implementacija ucinkovitih preventivno promocijskih strategij, kar na daljši rok zmanjšuje socialno in ekonomsko breme, ki ga povzrocajo duševne motnje pri posamezniku in v družbi (Jorm, 2012; Jorm in Raevly, 2013; Morgan in sod., 2018; Samele, 2016). Oblikovalci programa OMRA zato upamo, da bo tudi Slovenija odlocneje zakorakala v smeri povecane skrbi za dobro duševno zdravje in bo vzpostavljena izobraževalna platforma OMRA postala dostopna cim vecjemu številu prebivalcev. Literatura Altweck L, Marshall TC, Ferenczi N, Lefringhausen K. Mental health literacy: a cross­-cultural approach to knowledge and beliefs about depression, schizophrenia and generalized anxiety disorder. Front Psychol. 2015; 6: 1272. American Psychiatric Association (eds.). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5 (5th ed). Washington, D.C: American Psychiatric Association; 2013. Angermeyer MC, Dietrich S. Public beliefs about and attitudes towards people with mental illness: a review of population studies. Acta Psychiatr Scand. 2006; 113: 163–179. Australian National University: National Institute for Mental Health Research. The Anxiety Literacy Questionnaire (A-lit); 2014a. Dostopno na: http://rsph.anu.edu.au/research/ tools-resources/anxiety-literacy-questionnaire-lit (citirano 31. 7. 2019). Australian National University: National Institute for Mental Health Research. The De­pression Literacy Questionnaire (D-lit); 2014b. Dostopno na: http://rsph.anu.edu.au/ research/tools-resources/depression-literacy-questionnaire-d-lit (citirano 31. 7. 2019). Boerema AM, Ten Have M, Kleiboer A, de Graaf R, Nuyen J, Cuijpers P, Beekman ATF. Demographic and need factors of early, delayed and no mental health care use in major depression: a prospective study. BMC Psychiatry. 2017; 17(1): 367. Brijnath B, Protheroe J, Mahtani KR, Antoniades J. Do Web-based Mental Health Literacy Interventions Improve the Mental Health Literacy of Adult Consumers? Results From a Systematic Review. J Med Internet Res. 2016; 18(6): 165. Clarke DM, Currie KC. Depression, anxiety and their relationship with chronic diseases: a re­view of the epidemiology, risk and treatment evidence. Med J Aust. 2009; 190(7): 54–60. Craven MA, Bland R. Depression in primary care: current and future challenges. Review. Can J Psychiatry. 2013; 58(8): 442–448. Furnham A, Lousley C. Mental health literacy and the anxiety disorders. Health. 2013; 5(3): 521–531. Furnham A, Annis J, Cleridou K. Gender differences in the mental health literacy of young people. Int J Adolesc Med Health. 2014; 26: 283–92. Griffiths K, Christensen H, Jorm AF, Evans K, Groves C. Effect of web-based depression literacy and cognitive-behavioural therapy interventions on stigmatising attitudes to depression: Randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry. 2004; 185: 342–349. Goldney RD, Fisher LJ, Grande ED, Taylor AW, Hawthorne G. Have education and publicity about depression made a difference? Comparison of prevalence, service use and excess costs in South Australia: 1998 and 2004. Aust N Z J Psychiatry. 2007; 41: 38–53. Goldney RD, Fisher LJ, Wilson DH. Mental health literacy: an impediment to the optimum treatment of major depression in the community. Journal of affective disorders. 2001; 64(2): 277–284. Gong AT, Furnham A. Mental health literacy: Public knowledge and beliefs about mental disorders in mainland China. Psych J. 2014; 3(2): 144–158. Gronholm PC, Henderson C, Deb T, Thornicroft G. Interventions to reduce discrimination and stigma: the state of the art. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2017; 52(3): 249–258. Graham AL, Julian J, Meadows G. Improving responses to depression and related disor­ders: evaluation of a innovative, general, mental health care workers training program. Int J Ment Health Syst. 2010; 4: 25. Gulliver A, Griffiths KM, Christensen H, Mackinnon A, Calear AL, Parsons A, Bennett K, Batterham PJ, Stanimirovic R. Internet-based interventions to promote mental he­alth help-seeking in elite athletes: an exploratory randomized controlled trial. J Med Internet Res. 2012; 14(3): 69. Hansson L, Stjernswärd S, Svensson B. Changes in attitudes, intended behaviour, and mental health literacy in the Swedish population 2009–2014: an evaluation of a nati­onal antistigma programme. Acta Psychiatr Scand. 2016; 134: 71–79. Henderson C, Stuart H, Hansson L. Lessons from the results of three national antistigma programmes. Acta Psychiatr Scand. 2016; 134: 3–5. Henshaw EJ. Too sick, not sick enough? Effects of treatment type and timing on depres­sion stigma. Review. J Nerv Ment Dis. 2014; 202(4): 292–299. Highet NJ, Luscombe GM, Davenport TA, Burns JM, Hickie IB: Positive relationships between public awareness activity and recognition of the impacts of depression in Australia. Aust N Z J Psychiatry. 2006; 40: 55–58. IHME (2018). Global Health Data Exchange. Dostopno na: www.healthdata.org (citirano 31. 7. 2019). Jorm AF. Mental health literacy: Empowering the community to take action for better mental health. American Psychologist. 2012; 67(3): 231–243. Jorm AF. Mental health literacy. Public knowledge and beliefs about mental disorders. Review. Br J Psychiatry. 2000; 177: 396–401. Jorm A, Korten A, Jacomb P, Christensen H, Rodgers B, Pollitt P. »Mental health literacy«: a survey of the public’s ability to recognize mental disorders and their beliefs about the effectiveness of treatment. Med J Aust. 1997; 166: 182–186. Kessler RC, Angermeyer M, Anthony JC, DE Graaf R, Demyttenaere K, et al. Lifetime prevalen­ce and age-of-onset distributions of mental disorders in the World Health Organization‘s World Mental Health Survey Initiative. World Psychiatry. 2007; 6(3): 168–176. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSMIV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62: 593–602. Kostnapfel T, Albreht T (eds). Poraba ambulantno predpisanih zdravil v Sloveniji v letu 2017. NIJZ, 2017. Dostopno na: https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/publikacije--datoteke/publikacija_final_230718.pdf (citirano 31. 7. 2019). Kutcher S, Wei Y, Coniglio C. Mental Health Literacy. Past, Present, and Future. Can J Psychiatry. 2016; 61(3): 154–158. Majcen K. Pismenost o duševnem zdravju v povezavi z nekaterimi vidiki javnega duševne­ga zdravja v dveh slovenskih regijah. Maribor: Univerza v Mariboru, Filozofska fakulteta; 2016. Dostopno na: https://dk.um.si/Dokument.php?id=85407 (citirano 31. 7. 2019). Matschinger H, Angermeyer MC. Lay beliefs about the causes of mental disorders: a new methodological approach. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1996, 31: 309–315. Montano CB. Recognition and treatment of depression in a primary care setting. J Clin Psychiatry. 1994; 55:18–34. Morgan AJ, Reavley NJ, Jorm AF. Beliefs about mental disorder treatment and prognosis: comparison of health professionals with the Australian public. Aust N Z J Psychiatry. 2014; 48(5): 442–451. Morgan AJ, Ross A, Reavley NJ. Systematic review and meta-analysis of Mental Health First Aid training: Effects on knowledge, stigma, and helping behaviour. PLoS One. 2018; 13(5): e0197102. Nutbeam D. Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century. Health Promotion International. 2000; 15(3): 259–267. O’Connor M, Casey L, Clough B. Measuring mental health literacy –a review of scale-based measures. Journal of Mental Health. 2014; 23(4): 197–204. OECD/EU. Health at a Glance: Europe 2018: State of Health in the EU Cycle, OECD Publis­hing, Paris. 2018. Dostopno na: https://www.oecd-ilibrary.org/docserver/health_glan­ ce_eur-2018-en.pdf?expires=1565290964&id=id&accname=guest&checksum=D82E 02BC84BBFE365E77757EE37019D6 (citirano 31. 7. 2019). Olesen J, Gustavsson A, Svensson M, Wittchen HU, Jönsson B. on behalf of the CDBE2010 study group in the European Brain Council. The economic cost of brain disorders in Europe: Economic cost of brain disorders in Europe. European Journal of Neurology. 2012; 19(1): 155–162. Park S, Jang H, Furnham A, Jeon M, Park SJ. Beliefs about the causes of and treatments for depression and bipolar disorder among South Koreans. Psychiatry Res. 2018; 260: 219–226. Pence BW, O‘Donnell JK, Gaynes BN. The depression treatment cascade in primary care: a public health perspective. Curr Psychiatry Rep. 2012; 14(4): 328–335. Picco L, Abdin E, Chong SA, Pang S, Shafie S, Chua BY, et al. Attitudes Toward Seeking Professional PsychologicalHelp:FactorStructure and Socio-Demographic Predictors. Front Psychol. 2016; 7: 547. Prince M, Patel,V, Saxena S, Maj M, Maselko J, Phillips MR, Rahman A. No health without mental health. The lancet. 2007; 370(9590): 859–877. Rabinowitz J, Gross R, Feldman D. Correlates of a perceived need for mental health assi­stance and differences between those who do and do not seek help. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1999; 34: 141–146. Reavley NJ, Jorm AF. Recognition of mental disorders and beliefs about treatment and outcome: findings from an Australian national survey of mental health literacy and stigma. Aust N Z J Psychiatry. 2011; 45(11): 947–956. Reavley NJ, Morgan AJ, Jorm AF. Development of scales to assess mental health literacy relating to recognition of and interventions for depression, anxiety disorders and schizophrenia/psychosis. Aust N Z J Psychiatry. 2014; 48(1): 61–69. Samele C. Increasing momentum in prevention of mental illness and mental health promotion across Europe. BJPsych Int. 2016; 13(1): 22–23. Singh S, Zaki RA, Farid NDN. A systematic review of depression literacy: Knowledge, help­-seeking and stigmatising attitudes among adolescents. J Adolesc. 2019; 74: 154–172. Smith K. Mental health: a world of depression. Nature. 2014; 515(7526): 181. Stump TA, Eng ML. The development and psychometric properties of the bipolar disor­ders knowledge scale. J Affect Disord. 2018; 238: 645–650. Taylor Rodgers E, Batterham PJ. Evaluation of an online psychoeducation intervention to promote mental health help seeking attitudes and intentions among young adults: randomised controlled trial. J Affect Disord. 2014; 168: 65–71. Thornicroft G, Mehta N, Clement S, Evans-Lacko S, Doherty M, Rose D, et al. Evidence for effective interventions to reduce mental-health-related stigma and discrimination. Lancet. 2016; 387(10023): 1123–1132. Wei Y, Patrick J. McGrath PJ, Hayden J, Kutcher S: Measurement properties of tools mea­suring mental health knowledge: a systematic review. BMC Psychiatry. 2016; 16(1): 297. Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J, Gustavsson A, Svensson M, Jönsson B, et al. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. Review. Eur Neuropsychopharmacol. 2011; 21(9): 655–679. UMEŠCANJE DUŠEVNEGA ZDRAVJA NA DRUŽBENA OMREŽJA – PRIMER PROGRAMA OMRA Jana Šimenc1 POVZETEK V krajšem preglednem uvodnem deluavtorica nakaže arbitrarnostdružbenih omrežij, ki (so)ustvarjajo (nove) patologije, prav tako pa lahko pripomorejo k zmanjševanju stigme in stisk na podrocju duševnega zdravja. V nadaljevanju ugotavlja, da družbena omrežja kljub njihovi arbitrarnosti postajajo nepogrešlji-vi komunikacijski kanali pri ustvarjanju celostnih in uspešnih javnozdravstvenih ozavešcevalnih akcij. Pripomorejo lahko k dvigovanju pismenosti o duševnem zdravju in spodbujajo k iskanju ustrezne strokovne pomoci. Nato na primeru programa OMRA prikaže komunikacijsko strategijo in nacin premišljenega umešcanja tematike duševnega zdravja na izbrana družbena omrežja (Face­book, Twitter, You Tube). Strategija je temeljila na teoreticnih izhodišcih novega materializma, pri cemer je digitalna medijska pokrajina promocije in ozavešca­nja o duševnem zdravju kompleksen in dinamicen preplet dejavnikov (javnih, aktivisticnih, komercialnih agencij …), objektov (podob, pametnih telefonov, zdravil …) in raznolikih posameznikov, ki imajo razlicne bolezenske izkušnje, odnose, razpoložljive vire, znanje, odnos do avtoritet, uradne medicine idr. Avtorica v sklepnem delu ugotavlja, da so se v primeru programa OMRA družbena omrežja izkazalakot pomembno inucinkovito dopolnilo obstojecim komunikacijskim orodjem. Novi komunikacijski kanali pri tem niso bili inter- pretirani kot loceni, digitalni/spletni »objekti« s specificno logiko, ampak kot možnosti razširjanja obstojece skrbstvene infrastrukture. Predvsem pa izkušnje 1. Doktorica etnologije in kulturne antropologije, diplomirana etnologinja in kulturna antropologinja, znanstvena sodelavka; ZRC SAZU, Družbenomedicinski inštitut, Novi trg 2, 1000 Ljubljana E-naslov: jana.simenc@zrc-sazu.si, jankaindijanka@hotmail.com programa OMRA potrjujejo znanstvene ugotovitve, da je uspeh raznoraznih digitalnih/spletnih rešitev in intervencij na podrocju zdravja mediiran z osebnimi stiki med uporabniki in strokovnjaki. Kljucne besede: duševno zdravje, družbena omrežja, Facebook, Twitter, oza­vešcanje, stigma 1 UVOD Od preloma tisocletja spremljamo eksponenten razvoj novih tehnologij na po­drocju (ne)zdravja posameznikov in zdravstvene oskrbe družbe. Govorimo o tako imenovanem digitalnem zdravju, ki je na pomenski, pojavni in izvedbeni ravni izjemno vecplasten in kompleksen (Šimenc, 2016, 2017). Po zacetnem vzponu in tehnoloških utopicnih vizijah o vsemogocnosti, financnih prednostih digitalnih/ spletnih zdravstvenih rešitev (za krajši pregled razvoja digitalnih intervencij na podrocju duševnega zdravja gl. Andersson, 2018) je dandanes v ospredju pro-blematiziranje njihove arbitrarnosti. V revijah, kot so Journal of Medical Internet Research, Cyberpsychology, Digital health, Internet interventions, Computers in human behaviour, Journal of Medical Internet Research in podobnih, je z iskanjem po kljucnih besedah (npr. mental health, new technologies, digital health interventions, social networks …) mogoce zaslediti morje clankov. A kvantiteta ne odraža kvalitete, saj imajo razprave pomanjkljivosti. Ne samo da se pri številnih pojavlja vec metodoloških vprašanj, ampak tudi vecinoma izhajajo iz kratkotrajnih eksperimentalnih študij. Zaznati je argumentacijsko šibkost besedil in (pre)pogosto poenostavljeno osredotocanje na (ne)ucinko­vitosti posamezne digitalne ali novotehnološke zdravstvene intervencije (npr. izvajanje terapije na daljavo, spremljanje in vodenje pacientov z aplikacijo na pametnih telefonih, samozdravljenje s pomocjo spleta in podobno). Prav tako je pomanjkljivost nekaterih študij omejeno razumevanje pojavov sodobnosti. S kategoriziranjem novih tehnologij in spletnih intervencij v slabe/škodljive ali dobre/koristne rešitve se namrec spregledujejo družbeno-materialna razmerja in ontološke kompleksnosti, ki nastajajo v razmerjih med novimi tehnologi­jami, clovekom in njegovim (ne)zdravjem, doživljanjem bolezni in sebstvom (Barad, 2003; McCosker, 2017). Poenostavljeno kategoriziranje lahko vodi tudi k poustvarjanju stereotipov, na kar opozarja predvsem antropološka literatura (Boellstorff, 2016; Duclos, 2015; Šimenc, 2017). Tudi Miller (2017) meni, da le s holisticno kontekstualizacijo, s širšimi casovnimi in krajevnimi odskocišci lahko odstopamo od klišejskih interpretacij digitalnosti in novih tehnologij. Bolj kriticno naravnana Fullagar s sodelavkami (2017) poudarja, da je pri razvoju in vpeljevanju digitalnih zdravstvenih intervencij v prakso potrebno dinamicno razumevanje konceptov digitalne pismenosti in duševnega (ne)zdravja, prav tako pa je nujna tudi kriticna premišljenost pri rabi digitalnih orodij, razvijanju spletnih poigritvenih terapij in nosljivih tehnologij. Rapidno razširjanje in prilju­bljenost formalnih in neformalnih oblik pomoci z novimi tehnologijami namrec proizvaja tudi predrugacene in nove oblike nenormalnosti in patologij (Fullagar in sod., 2017). Številni avtorji nadalje opozarjajo na negativne vplive vsepriso­tnosti in narašcajoce odvisnosti od pametnih telefonov in tablic na duševno zdravje mladostnikov in odraslih. Kot argumentirajo, je pretirana odvisnost in problematicna raba pametnih telefonov povezana tudi z narašcanjem anksio­znih motenj in depresije (Elhai in sod., 2016). Po drugi strani pa nove tehnologije odpirajo možnosti za izvajanje in umešcanje preventivnih, ozavešcevalnih in izobraževalnih intervencij s podrocja duševnega zdravja na svetovni splet2 in na osebne pametne naprave. Socasno z razvojem spletnih komunikacijskih tehnologij in platform, tudi z njimi povezanih novih duševnih motenj, narašca raziskovalno in javnozdravstveno zanimanje za intervencije, ki s pomocjo novih tehnologij, kanalov in digitalnih orodij zmanjšujejo družbeno stigmo in dvigujejo pismenost o (duševnem) zdravju in spodbujajo k iskanju ustrezne pomoci v stiskah (Lupton, 2012, 2014). Prav odprtost spleta 3.0 z možnostmi anonimnega ali javnega (aktivnega) delovanja uporabnikov naj bi pridala izjemne potenciale pri javnozdravstvenih akcijah (Hunt in sod., 2015; Shaw in sod., 2015), tudi pri doseganju težje dosegljive (skrite) ali marginalizirane populacije (Neiger in sod., 2012). V zadnjem casu, ko so se družbena omrežja (predvsem Facebook in Twitter) po zacetni nestabilnosti, aferah z zlorabami podatkov in vprašljivosti njihovega dolgotrajnejšega obstanka le uspela ustoliciti v vsakdanjo komunikacijsko sfero, je veliko pozornosti usmerjeno v njihove potenciale na podrocju zdravstvene pismenosti in javnozdravstvenih aktivnosti (Guistini, 2018; Ventriglio in Bhugra, 2. V Sloveniji že od leta 2001 obstaja vizionarsko zastavljen in odlicen, tudi veckrat med-narodno nagrajen primer spletnega svetovanja, ki je nastal predvsem z idejo krepitve dobrega duševnega zdravja mladine. Spletišce za mlade To sem jaz (www.tosemjaz. com) je preventivni program, ki mladim omogoca enostaven, hiter, brezplacen, ano­nimen dostop do strokovnih nasvetov. Predvsem pa se je skozi leta s premišljenim in dobrim uredniškim vodstvom razvil v verodostojen vir informacij in pomoci, tematike pa se razširjajo. Spletišce dosega zavidljive številke glede obiskanosti. V publikaciji Srecanja na spletu avtorice in avtor podrobneje razložijo, zakaj se je spletni prostor izkazal kot dober preventivni varovalni dejavnik, anonimno strokovno spletno sveto­vanje pa kot odlicen nacin podpore mladim pri reševanju težav (Lekic in sod., 2014). 2017). Družbena omrežja so s svojo interaktivno naravo namrec odprla poti za nove, neposredne oblike aktivizma, ko posamezniki z izkušnjo duševne bolezni spodbujajo govor in razmisleke o duševnih stiskah med splošno javnostjo (npr. v univerzalisticnem slogu: duševne težave in bolezni lahko doletijo vsakogar, duševne težave imamo lahko vsi), širijo razumevanje bolezni v družbi (Richard­son, 2018), prispevajo k zmanjševanju diskriminacije in stereotipizacije ljudi z duševnimi motnjami, opozarjajo na sistemske izboljšave in podobno (za študijo primera aktivizma v Veliki Britaniji gl. Bierski, 2015). 2 STRATEGIJA UMEŠCANJA PROGRAMA OMRA NA DRUŽBENA OMREŽJA Dandanes je tako težko spregledati, da so družbena omrežja postala zelo upo­raben in prirocen prostor za javno diskusijo in spodbujanje govora o težavah v duševnem zdravju, torej temah, ki so v družbi še vedno stigmatizirane in težje izgovorljive (Richardson, 2018). Z zavedanjem potencialnih dejavnikov tveganja pri vzpostavljanju zdravstvenih intervencij in angažiranja javnih zdravstvenih programov na družbenih omrežjih smo že ob snovanju programa OMRA sledili predhodnim znanstvenim izsledkom in priporocilom kriticnih raziskovalcev digitalnega zdravja. Upoštevali smo teoreticna izhodišca novega materializ-ma, da je digitalna medijska pokrajina promocije in ozavešcanja o duševnem zdravju kompleksen in dinamicen preplet dejavnikov (javnih, aktivisticnih, komercialnih agencij …), objektov (podob, pametnih telefonov, senzorjev, zdravil …)inedinstvenihposameznikov,ki imajoraznolikebolezenskeizkušnje, odnose, razpoložljive vire, znanje, odnos do avtoritet, uradne medicine idr.) (Fullagar in sod., 2017: 3). Prav tako smo vstopili na družbena omrežja s poznavanjem navidezne nev­tralnosti algoritmov, ki so nastavljeni v skladu s tržnimi in drugimi interesi ustanoviteljskih družb družbenih omrežij (o navidezni algoritemski nevtralnosti gl. Šimenc, 2017; Tufekci, 2015). Algoritmi so namrec manipulativni, razvršcajo in dolocajo vidnost in »uspešnost« objav. Znano je, da imajo vecjo vrednost in prednost pri razvršcanju pozitivne objave pozitivni emotikoni (kot so npr. sme­ško,obcutenjesrece,zadovoljstva …)inslikovno gradivo,3kiustvarjajonavidezni 3. Richardson (2018) omenja, da je Facebook v Združenih državah Amerike poskusil vzpostaviti algoritme, ki bi pri uporabnikih platforme zaznali/prepoznali samomoril­ne misli in vedenje in na ta nacin spodbudil nadaljnje intervencije za preprecevanja samomora. svet lepih, srecnih in zadovoljnih ljudi. Vedno bolj pa prihaja v ospredje tudi placljivost objav, s cimer se doseže vecja vidnost in uspešnost objav. Vsa omenjena ozadja so torej vplivala na organsko prikazovanje objav profila programa OMRA. Tudi zato numericni rezultati (kot so število sledilcev, všeckov in podobno) niso bili naš središcni cilj, merilo uspešnosti ali skrb. Osredotoce­nost izkljucno na numericne analize kot kljucnega kazalnika uspešnosti spletne intervencije namrec ne bi prikazala celotne podobe uspešnosti komuniciranja na družbenih omrežjih. Veliko je bilo namrec ogledov tihih, anonimnih uporab­nikov, ki nas spremljajo. Tematika duševnega zdravja in motenj razpoloženja je (še vedno) družbeno stigmatizirana. Številni uporabnikidružbenih omrežij zato ne želijo javno razkriti svojih težav z duševnim zdravjem, niti nocejo biti vidni pri spremljanju profilov, kot je program OMRA. Objav, povezanih z duševnim zdravjem, uporabniki na osebnih profilih ne delijo kar vsepovprek, brez more-bitnih zadržkov in vprašanj, kot so: Kaj si bodo mislili moji prijatelji, sledilci? Da sem nor/-a? Da imam sam/-a težave v duševnem zdravju? Izjeme so seveda razkriti, aktivni in angažirani posamezniki z izkušnjo ali profesionalno angažirani ljudje, ki si prizadevajo za zmanjšanje stigme in boljšo ozavešcenost javnosti o duševnih težavah. Bolj kot na številke smo se zato osredotocali na vsebine in doseganje naše ciljne publike (prebivalci v ruralnih in urbanih delih severovzho­dne Slovenije, marginalizirani, tudi kmecko prebivalstvo). V komunikacijsko strategijo smo torej zelo premišljeno vkljucili prisotnost pro-grama OMRA na izbranih, za program primernih družbenih omrežjih. Septembra 2018 smo odprli profila (@ProgramOmra) na Twitterju in Facebooku, januarja 2019 pa še na kanalu You Tube. Uredniško delo je opravljala avtorica clanka. 3 OMRA NA KANALU YOU TUBE Kanal You Tube je bil namenjen predvsem razširjanju kratkih predstavitvenih videovo delavnicah programa OMRA,4 s katerimi smo želeli javnost spodbuditi k prijavam in udeležbi. Uporabili smo ga tudi za deljenje posnetkov, po mnenju udeležencev odlicnih predavanj, ki smo jih v prostorih Slovenskega etnograf­ 4. V relativno kratkem casu (od objave 6. februarja do 21. junija 2019) in glede na tematiko duševnega zdravja sta videa dosegla lepo gledanost. Video s kratko predstavitvijo vsebin in poteka delavnice programa OMRA (https://www.youtu­ be.com/watch?v=BKulDZBZsKw&t=3s) je dosegel 560 ogledov. Video, v katerem predstavljamo mnenja treh udeležencev na delavnici (https://www.youtube.com/ watch?v=8n0XMVJaKaA&t=13s), pa 282 ogledov. skega muzeja v Ljubljani organizirali 10. oktobra 2018 ob svetovnem dnevu du­ševnega zdravja5 (vec o vsebinah in dogodku gl. https://www.omra.si/aktualno/ obvestila/svetovni-dan-dusevnega-zdravja-2018/). Zanimanje za udeležbo na predavanjih je namrecpresegalo namestitvene zmožnosti dvorane, prejelismo tudi vec povpraševanj in prošenj za objavo posnetkov predavanj.6 Navsezadnje pa smo kanal You Tube uporabili še za objave kratkih videoposnetkov preda­vanj z delavnic programa OMRA, ki dopolnjujejo spletne ucilnice (gl. razdelek e-ucilnice na www.omra.si). 4 OMRA NA FACEBOOKU Glede na starejšo ciljno publiko programa OMRA pa smo najprej vzpostavili profil Facebook. Facebook namrec ostaja na piedestalu med družabnimi omrežji, je tudi najbolj razširjena komunikacijska platforma med populacijo nad 30 let in starejšimi. Prav tako je oblika komuniciranja na platformi, ki dovoljuje daljše razlage, deljenje slikovnega in video gradiva (brez casovnih omejitev pojavljanja), najustreznejša za razširjanje vsebin programa OMRA. Ob zacetku našega komuniciranja na platformi se je pojavila rahla zmeda, saj so uporabniki mislili, da smo odprli svetovalni program z možnostjo individual-ne strokovne pomoci in svetovanjem v primeru duševnih stisk. Prejemali smo namrec vprašanja posameznikov. Po nekajkratnih javnih pojasnilih o ciljih in namenu programa OMRA pa tovrstne zmede ni bilo vec. Pri komuniciranju smo gradili na prepoznanih vizualijah zanimivosti (Ali ste ve-deli?) in razlag zmotnih prepricanj (Miti in resnice). Vizualije so bile pripravljene v skladu s celotno graficno podobo programa OMRA in izbrano vijolicno barvno shemo (gl. sliki 1 in 2). 5. Vec o vsebinah in dogodku gl. https://www.omra.si/aktualno/obvestila/svetovni-dan--dusevnega-zdravja-2018/. 6. Med štirimi posnetki predavanj je najvec ogledov (1350) in zanimanja javnosti za­vzelo predavanje dr. Mojce Zvezdane Dernovšek, in sicer o povezanosti med stre­som in anksioznimi motnjami (ogled na https://www.youtube.com/watch?v=2Ae­ -4Fbhkdw&t=10s). Slika1:Med objavami, ki so dosegle najvec uporabnikov (6450), se uvršca objava z 20. maja 2019, in sicer o znacilnosti depresije pri otrocih in mladostnikih. Poleg graficne podobe smo objavili spremno besedilo: »Po podatkih zadnje raziskave Nacionalnega inštituta za javno zdravje Z zdravjem povezano vedenje v šolskem obdobju, ki so jo opravilina sloven-skih 11-, 13- in 15-letnikih, je leta 2014 o obcutjih depresivnosti (ki še ne pomenijo nujno tudi diagnoze klinicne depresije) porocala dobra petina otrok in mladostnikov. Za depresijo je znacilno žalostno razpoloženje oz. potrtost, ki traja dlje casa in zmanjšano zanimanje in obcutek zadovoljstva pri dejavnostih, ki so otroka oz. mladostnika navadno veselile.« Slika 2: Primer vsebine, s katero smo želeli izboljšati razumevanje anksioznih motenj. Kot smo opažali na terenu, izraz anksioznost ni vsesplošno znan. Pri vizualiji smo objavili naslednje spremno besedilo: »Marsikdo ne pozna in ne razume izraza anksioznost. Te-snobnost je že bolj jasna, a še vedno se v pogovornem jeziku uporabljajo tudi drugacni opisi in besede za opisovanje tesnobnih obcutkov. Poznate še katero?« Objave na Facebooku so bile redne, vecinoma vsakodnevne. Na prejeta vpra­šanja, predvsem v zvezi z izvedbami in prijavami na delavnice OMRA ali o osebnih težavah, smo odgovarjali tudi ob koncih tedna in v vecernih urah. Ob vsakokratnem javnem dogodku ali delavnici OMRA smo se javljali s terena, delili vtise in objavljali avtenticne fotografije (pri tem obrazov udeležencev nismo izpostavljali, vedno smo povprašali za ustno soglasje in dovoljenje za objave fotografij; v primeru nestrinjanja z objavo na družbenih omrežjih, kar se je tudi zgodilo, smo dosledno upoštevali željo publike). Z angažiranim delovanjem in hitro odzivnostjo smo uspeli ustvariti pristen stik z javnostjo, uporabnikom pa smo sporocali, da smo zaupanja vreden program. Kakršnikoli uredniški posegi zaradi neprimernega, žaljivega ali sovražnega komentiranja niso bili potrebni. Število sledilcev je narašcalo pocasi (529 do 1. 7. 2019). Predvidevamo, da so k narašcanju sledilcev in živosti na profilu @ProgramOmra kljucno prispevale terenske aktivnosti ekipe OMRA. Prisotnosti programa OMRA na družbenih omrežjih smo omenjali tudi v uvodnem delu vsake delavnice. Brez osebnih pojasnil in povabil ne bi uspeli doseci ciljne publike. Šele s pogovori, srecevanji v živo smo uspeli graditi aktivno in zvesto publiko na spletu. Prav udeleženke in udeleženci na delavnicah so postali naši podporniki v lokalnih skupnostih, stalni sledilci in angažirani prenašalci spletnih objav. Analiza sledilcev na Facebooku kaže na podobno spolno strukturo kot se je od­ražala na delavnicah OMRA. Kar 90 % od 529 sledilcev je žensk (gl. graf 1). Nadalje starostna analiza odraža, da je najvec uporabnikov (31 %) starih od 35 do 44 let in od 25 do 34 let (30 %). V 20 % so zastopani predstavniki v starostni skupini od 45 do 54 let, preostale manjše deleže pa zavzemajo starejši ali mlajši (gl. graf 2). Graf 1: Skupno število sledilcev (N = 529) in njihova spolna struktura na omrežju Facebook (vir: Facebook analitika, pregledano 1. 7. 2019) Graf 2: Starostna struktura sledilcev na omrežju Facebook (vir: Facebook analitika, pregledano 1. 7. 2019) Po vsaki delavnici alijavnem dogodku je število aktivnosti naplatformi naraslo. Prejemali smo vec pohval in pozitivnih komentarjev. Zanimivo je, da je bilo izra­ženo nezadovoljstvo vezano izkljucno na okolišcino, da delavnic nismo izvajali v krajih po celi Sloveniji. V nadaljevanju je nekaj ilustrativnih primerov odzivov uporabnic in uporabnika s Facebooka. Cudovit program ozavešcanja javnosti; razumljiv in dostopen vsem. Ko znanost ni vec namenjena sama sebi in ožjemu salonskemu krogu, se lahko zgodijo spremembe. Cestitke avtoricam in izvajalkam! Želim si samo to, da se vaš program oz. konkretno delavnice razširijo še v druge dele Slovenije (ne samo SV), ker po mojem mnenju je osvešcanja o teh temah obcutno premalo tudi drugod in posledicno je zaradi tega prisotna tudi stigma in strah pred njo, kar je tudi razlog da se nekdo ne odloci za pomoc. Sama že kar nekaj casa spremljam dogajanje na tem podrocju z vidika lastne izkušnje in ugotavljam, da z izjemo redkih posameznikov, ki razbijajo tabuje na tem podrocju in se s svojimi izkušnjami izpostavijo javno in pa z nekimi javnimi akcijami, kot je npr. Ustavi.se, je ta tema po mojem mnenju še vedno precej marginalizirana, zato pozdravljam vaš program in prizadevanja v tej smeri še naprej. Izredno zanimivo in uporabno za vse, ki jih tematika zanima! Hvala vsem, ki omogocajo tovrstne delavnice, še posebej predavateljicam za kakovosten in privlacen nastop. Super delavnica, tudi vzdušje in publika v Hiši Sadeži družbe Murska Sobota. Priporocam vsakomur. Stran s tabuji in stigmo. 5 PROGRAM OMRA NA TWITTERJU Socasno z odprtjem profila na Facebooku smo se zaceli pojavljati tudi na platformi Twitter. Komunikacijo smo prilagodili platformi, sporocila so bila krajša, udarnejša. Aktivnosti in dinamike s publiko je bilo bistveno manj kot na Facebooku. Tudi s krajšim povpraševanjem med udeleženci na terenu smo ugotovili, da naša ciljna publika za delavnice OMRA vecinoma ni prisotna na tem družbenem omrežju. Pri razširjanju objav na Twitterju nam je tako kljucno pomagala podpora pro-fila izvajalca programa ZRC SAZU (@ZRC SAZU), preko katerega smo pridobili nekaj »vplivnežev«, ki so bolj ali manj redno delili naše objave. Rezultati kažejo, da smo od septembra 2018 do 1. junija 2019 ustvarili 169 objav, pridobili pa 85 sledilcev. Mesecno so objave @ProgramOmra dosegle okoli 8000 uporabnikov. Twitter analitika še kaže, da so objave od septembra 2018 do junija 2019 dosegle 88390 prikazov. Na Twitterju se je bolj kot neposredna komunikacija in stik z našo ciljno publi­ko vzpostavila širša javna komunikacija, namenjena predvsem ozavešcanju in spodbujanju javnega govora o duševnih težavah. Povezali smo se tudi s tujimi odlicnimi ozavešcevalnimi akcijami (npr. World bipolar day, Depression Aware­ness in podobnimi), vendar je bilo zaradi jezikovne bariere tovrstno medsebojno dopolnjevanje omejeno. Slika 3: Posnetek zaslona profila Twitter @ProgramOmra (zajeto 1. 7. 2019) 6 KROVNO KOMUNIKACIJSKO SPOROCILO: IZHOD IZ LABIRINTA Krovni motiv komunikacijskih akcij na družbenih omrežjih pod sloganov Poti iz labirintov je bil pokazati, da v duševnih stiskah pomoc obstaja, in je tudi dostopna vsem. Javnost smo nadalje intenzivno seznanjali, da iskanje pomoci v duševni stiski ni znak šibkosti, osebnega poraza in sramote. Pozornost smo usmerjali k razlagam o oblikah samopomoci, strokovnih službah in programih s podrocja duševna zdravja, ki obstajajo, so dostopni vsem, a prepogosto premalo poznani. Specificni komunikacijski cilji pa so bili naslednji: 1. Z govorom in pojasnjevanjem kontekstov duševnih težav prispevati k zmanj­ševanju družbene stigme duševnih motenj. 2. S številnimi poljudnimi razlagami in pojasnili dvigniti pismenost o motnjah razpoloženja, predvsem o anksioznih motnjah, depresiji, bipolarni motnji razpoloženja. 3. Razširjati vest o možnostih udeležbe na celodnevnih brezplacnih delavnicah OMRA v krajih severovzhodne Slovenije in k prijavi privabiti cim vecje število udeležencev. 4. V primeru blažjih duševnih motenj spodbujati oblike samozdravljenja in ucenja. K strokovnim oblikam pomoci smo usmerjali šele, ko so posamezniki izcrpali samozdravljenje, in se stanje ni izboljšalo. Naš primarni cilj ni bila interaktivnost, temvec pozicioniranje tematike motenj razpoloženj na družbena omrežja, usmerjanje uporabnikov na nadaljnje vire, na raziskovanje tematike, radijske in televizijske oddaje in druge pobude progra-ma OMRA. Z izvajanjem delavnic smo imeli stalen neposreden stik s publiko in vpogled v kljucna vprašanja, ki se v javnosti pojavljajo. Objave na družbenih omrežjih smo dinamicno in odzivno prilagajali kljucnim dilemam, ki smo jih slišali in zaznali na terenu. Naracija je bila strokovna, a razumljiva. Slog objav pa sprošcen (z dodatki emo-tikonov, naših obcutenj …) in iskren (z objavami avtenticnih fotografij ekipnega dela v ozadju, med pripravami, med sestanki, na poteh …). 7 ZAKLJUCEK Naše izkušnje kažejo, da so družbena omrežja pomemben in vedno bolj nepo­grešljiv teren za ozavešcanje javnosti o duševnih težavah, ki so še vedno slabo ali zmotno razumljene in stigmatizirane. V primeru programa OMRA so se izkazala kotpomembnoinucinkovitodopolnilovsemdrugimkomunikacijskimorodjem. Že v izhodišcu smo intervencije zmanjševanja stigme in opismenjevanja o dušev­nih motnjah zastavili holisticno, s prepletanjem spleta in terenskih dogodkov v živo, zatorej tudi novih komunikacijskih kanalov nismo interpretirali kot locenih, spletnih »objektov« s specificno skrbstveno logiko (angl. logic of care), ampak kot možnost razširjanja obstojece infrastrukture (gl. Mol, 2008). Šele s celovitim preletom spletnih in osebnih, neposrednih komunikacijskih aktivnosti smo uspeli doseci odlicno udeležbo na delavnicah, dobro obiskanost spletne platforme (www.omra.si) in živost na družbenih omrežjih. Numericna analiza Google sta­tistike o obiskanosti spletne strani www.omra.si še kaže, da je bil Facebook za neposrednimobiskomnajpomembnejšivir,kijeusmerjaluporabnikenaspletno platformo programa OMRA. Prav tako pa je smiselnost, vidnost in uporabnost objav na družbenih omrežjih prišla na površje v sklopu kvalitativne evalvacije programa, kjer smo z nekaj mesecnim zamikom po delavnicah opravljali poglo­bljene evalvacijske intervjuje in fokusne skupine s sogovornicami in sogovorniki. Našeempiricneizkušnjepotrjujejougotovitveraziskovalcevspodrocjadigitalne­ga zdravja, da zaupanje uporabnikov v digitalne zdravstvene rešitve ne nastane avtomaticno, temvec je mediirano z osebnimi stiki med uporabniki in strokovnjaki (gl. Schneider-Kamp, 2019, ki piše o spodbujanju t.i. ranljivih pacientov s psihia­tricnimi težavami k rabi mZdravstvene aplikacije). Zaradi osebnih stikov z ude­leženkami in udeleženci smo si pridobili zaupanje in podporo javnosti, ki je (bila) vidnatudinadružbenihomrežjih.Kljucnozauspešnostkomuniciranjaprograma OMRA je bilo prepletanje, povezovanje in vsebinsko dopolnjevanje vseh izdelkov programa OMRA (spletne platforme, publikacij, rednih novicnikov, oblikovanje prepoznanih vizualij za družbena omrežja, plakatov …) in aktivnosti (predavanj, delavnic, pogostega nastopanja clanic programa v »tradicionalnih« medijih …). Navsezadnje pa smo družbena omrežja uporabili tudi za povezovanje z lokal­nimi deležniki in promoviranje sofinancerja programa, Ministrstva za zdravje Republike Slovenije. Pogrešali pa smo odzivnost in podporo programa OMRA nadružbenihomrežjihMinistrstvazazdravje. Opažamoševrzelpriinformiranju prek družabnih omrežij o javnozdravstvenih programih, ki jih sofinancira. Kot smo lahko zaznali in slišali na terenu, v javnozdravstveni mreži in programskem financiranju potekajo številne odlicne in zelo kakovostne dejavnosti, ki pa žal ne dosežejo uporabnikov. Med financerji, izvajalci in strokovnimi organizacijami tako ostaja še neizkorišcen potencial za medsebojno mreženje, povezovanje in podpiranje tovrstnih programov, kar omogocajonove komunikacijske platforme (z deljenjem, všeckanjem …). Slabost vidimo tudi v casovni omejenosti in kratkotrajnosti programskega financiranja, kot je primer OMRA. Pridobiti sledilce oz. dober socialni kapital na družbenih omrežjih je zahtevno in dolgotrajno delo, s prenehanjem finan­ciranja pa tudi profili »cez noc« ugasnejo in zbledijo. V bodoce bi bili potrebni razmisleki o nadgradnji in nacinih, ki bi zagotavljali dolgorocnejše delovanje projektno in programsko financiranih profilov oz. nadaljnjo uporabo njihovega socialnega kapitala. Literatura Andersson G. Internet interventions: Past, present and future. Internet Interventions. 2018; 12: 181–188. Doi: https://doi.org/10.1016/j.invent.2018.03.008. Dostopno na: https:// www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2214782918300150 (citirano 27. 6. 2019). Barad K. Posthumanist performativity: Toward an understanding of how matter comes to matter. Signs: Journal of Woman Culture and Society. 2003; 28: 801–831. Bierski K. „Something We All Have“ – Mental health, activism and media in the United Kingdom. World Cultural Psychiatry Research Review. 2015; 10(3-4): 138–148. Boellstorff T. For whom the ontology turns: Theorizing the digital real. Current anthro­ pology. 2016; 57(4): 387–407. Duclos V. Global eHealth: Designing spaces of care in the era of global connectivity. Medicine Anthropology Theory. 2015; 2(1): 154–164. Dostopno na: medanthrotheory. org/read/4925/global-ehealth (citirano 27. 6. 2019). Elhai DJ, Levine CJ, Dvorak DR, Hall JB. Fear of missing out, need for touch, anxiety and depression are related to problematic smartphone use. Computers in human beha­viour. 2016(63): 509–516. Doi: 10.1016/j.chb.2016.05.079. Fullagar S, Rich E, Francombe-Webb J. New kinds of (ab)normal? Public pedagogies, affect, and youth mental health in the digital age. Soc. Sci. 2017; 6(99). Doi:10.3390/ socsci6030099. Guistini D, Ali MS, Frazer M, Kamel Boulus NM. Effective uses of social media in public health and medicine: a systematic review of systematic reviews. Online J Public He­alth Inform. 2018; 10(2): 215. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC6194097/ (citirano 27. 6. 2019). Hunt D, Koteyko N, Gunter B. UK policy on social networking sites and online health: From informed patient to informed consumer? Digital health. June 2015(1): 1–12. Doi: 10.1177/2055207615592513. Dostopno na: https://journals.sagepub.com/doi/ pdf/10.1177/2055207615592513 (citirano 26. 6. 2019). Lekic K, Tratnjek P, Konec Juricic N, Cugmas M. Srecanja na spletu: Potrebe slovenske mladine in spletno svetovanje. Celje: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2014. Do-stopno na: https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/publikacije-datoteke/sreca­ nja_na_spletu_0.pdf (citirano 21. 6. 2019). Lupton D. Health promotion in the digital era. Health Promotion International. October 2014. doi:10.1093/heapro/dau091. Dostopno na: http://heapro.oxfordjournals.org/ content/early/2014/10/15/heapro.dau091 (citirano 24. 6. 2019). Lupton D. M-health and health promotion: the digital cyborg and surveillance society. Social Theory & Health. 2012; 10: 229–244. McCosker A. Digital mental health and visibility: Tagging depression. In: Digital Media:Transformations in Human Communication, 2nd ed., Messaris P, Humphrey L, eds. New York: Peter Lang; 2017: 31–39. Miller D. The comfort of people. London: Polity Press; 2017. Mol A. The logic of care: Health and the problem of patient choice. New York: Routledge; 2008. Neiger BL, Thackeray R, Van Wagenen SA, Hanson CL, West JH, Barnes MD in sod. Use of social media in health promotion: Purpose, key performance indicators, and eva­luation metrics. Health Promotion Practice. 2012; 13: 159–164. Schneider-Kamp A. Digitally engaging vulnerable patients: Patient involvement in social psychiatry. In: The Digitally Engaged Patient, University of Copenhagen, 2019: 17. Dostopno na: https://eventsignup.ku.dk/VITAL-DEPConference/conference-pro­gram-and-abstracts.html (citirano 26. 6. 2019) Richardson G. Social media for mental health initiatives. In: Sekala S, Niezgoda BC, eds. Global Perspectives on Health Communication in the Age of Social Media. USA: IGI Global; 2018: 210-224. Shaw MJ, Mitchell CA, Welch AJ, Williamson JM. Social media used as a health interven­tion in adolescent health: A systematic review of the literature. Digital Health. June 2015. Doi: https://doi.org/10.1177/2055207615588395. Šimenc J. mHealth and Self-Quantification in Health Promotion: Some Critical Conside­rations. Informatica medica Slovenica. 2016; 21(1-2): 14–20. Dostopno na: http://ims. mf.uni-lj.si/archive/21(1-2)/21.pdf (citirano 25. 6. 2019). Šimenc J. Sinhronizacija digitalnosti v medicinski praksi. Glasnik Slovenskega etnološkega društva. 2017; 57(1-2): 45–53. Dostopno na: https://www.sed-drustvo.si/domains/sed--drustvo.si/modules/Domino/Files/glasnik-sed-57-12-2017-low.pdf(citirano 25. 6. 2019). Tufekci Z. Algorithmic harms beyond Facebook and Google: Emergent challenges of computational agency. Journal on Telecommunications & High Tech. 2015; 13: 203–218. Ventriglio A, Bhugra D. Social media and cultural psychiatry. International journal of cultural psychiatry. 2017; 63(3), 179–180. Doi: 10.1177/0020764017691552 Dostopno na: https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/002076401769155 (citirano 25. 6. 2019). PREUSMERITEV POGLEDA OD STIGMATIZIRANIH K STIGMATIZIRAJOCIM Duška Kneževic Hocevar1 POVZETEK Clanek presoja aktualne pristope preucevanja procesov (samo)stigmatizacije na podrocju duševnega zdravja. Na eni strani so teoreticna prizadevanja social-nih psihologov od zacetka tisocletja dalje, ki so v okviru kognitivne paradigme opozorili na paradoks samostigme, ki je proti pricakovanjem pokazal, da se ljudje s težavami v duševnem zdravju razlicno odzivajo na stigmatizirajoco okolico. Na drugi strani pa so sociologi opozorili na v socialno-psihološkem teoretiziranju zanemarjeno razsežnost politicne ekonomije stigmatiziranja, ki poudarja problematiko strukturne stigmatizacije – tj. perspektivo stigmati­zirajocega. Pri tem so se oprli na teoretike nevidnih struktur moci, da bi med drugim bolje pojasnili tudi paradoks samostigmatizacije. Prispevek kaže, da so teoreticna prizadevanja raziskovalcev razlicnih akademskih ozadij koristna tudi glede oblikovanja primernejših ukrepov boja proti stigmi, ki naj bi upoštevali tako živeco izkušnjo nekoga s težavami v duševnem zdravju kot tudi specificne casovne in prostorske okolišcine, ki pogojujejo prakse stigmatiziranja ljudi s težavami v duševnem zdravju, obenem pa jih ti poustvarjajo. Kljucne besede:opismenjevanje o duševnem zdravju, javna stigma, paradoks samostigme, koncept stigma – moc, program za znižanje samostigme 1. Doktorica antropologije, višja znanstvena sodelavka; ZRC SAZU, Družbenomedicinski inštitut, Novi trg 2, 1000 Ljubljana E-naslov: duska@zrc-sazu.si 1 UVOD Poleg pilotnega »preverjanja terena« na zacetku izvajanja programa Z ve-cjo pismenostjo o duševnem zdravju do obvladovanja motenj razpoloženja (OMRA), da bi pri nacrtovanju njegovih dejavnosti uspešno nagovorili »lokalne posebnosti« ciljnih regij severovzhodne Slovenije, smo proti koncu njegovega izvajanja opravili tudi kvalitativno evalvacijo njegove ucinkovitosti.2 V obeh primerih se je govor o stigmi pokazal kot samoumeven govor o pojavu, ki ga ni treba posebej razlagati. Vtis je bil, kot da vsi vemo, da je stigma ovira, »da si priznaš, da s tabo nekaj ni v redu«, da se zaradi stigme »o tem ne govori«, da te je zaradi stigme »strah, kaj bodo rekli drugi«, »da te ne bodo razumeli«, da te je »sram«, skratka, da je stigma nekaj, kar obstaja v tvojem domacem okolju in vpliva nate, »da se zapreš«. Po udeležbi na delavnicah, na katerih se je poslušalstvo podrobneje seznanilo z opredelitvami stigme, njenih oblikah, procesu samostigmatizacije in strategijah proti samostigmi, pa je vtis ta, da so delavnice na eni strani delovale proti krivdi, sramu in strahu, na drugi strani pa so razprle novo problematiko vecplastnih okolišcin, ki doživljanje stigme še stopnjujejo. Tako je ena od udeleženk z izku­šnjo motnje razpoloženja pohvalila delavnico, zatrjujoc, da je zdaj (po delavnici) »ni vec sram, da [je] duševno bolna«, ker je na delavnici srecala toliko »takih bolnikov« in smo predavateljice »cisto preproste in [nismo] vzvišene.« Povedala je tudi, da zdaj prepozna nekoga z motnjo razpoloženja, ker »se skriva, mu je nerodno, ga je sram«, pri cemer ve, da »ni on kriv, tako kot [ona ni] kriva, da [je] dobila to motnjo«. Drug sogovornik, ki je na delavnici osvežil svoje znanje in dobil potrditev, da razmišlja in deluje v »pravi smeri«, saj se poklicno ukvarja z ljudmi s težavami v duševnem zdravju, pa je odkrito priznal, da je imel mocne pomisleke, ko se je odlocal za svoj poklic. Preprican je, da je »podrocje duševnega zdravja […] zelo zanimivo, pa tudi malo strašljivo […], potencialno nevarno, zelo stigmatizirano«. Njegovi uporabniki – zlasti po hribovitih zaselkih – pa nimajo samo depresije, ampak še kakšno telesno bolezen in težave z alkoholom. Oko­lišcine, v katerih živijo, pa je opisal takole: »Ne vem, ce izraz socialno dno dovolj opiše klavrnost teh razmer.« 2. Pilotno »preverjanje terena« (11 kulturno obcutljivih intervjujev in 1 fokusna skupina) v letu 2017 sva opravili z dr. antropologije Majo Kolarevic, kvalitativno evalvacijo ucinko­vitosti programa OMRA (20 evalvacijskih intervjujev in 2 fokusni skupini) v letu 2019 pa sva izpeljali z dr. antropologije Jano Šimenc. Oba primera razmišljanj o stigmi nista izbrana nakljucno. Ponazarjata vedno izrazitejše poudarke raziskovanja procesa (samo)stigmatiziranja na podrocju duševnega zdravja. Ti skušajo konceptualno bolje kot doslej zagrabiti in razlo­žiti proces ponotranjenja javne stigme. Prispevek ponuja pregled aktualnih pristopov preucevanja stigmatizacije na podrocju duševnega zdravja, ki poleg paradoksa samostigme prednostno presojajo polje tistega, ki stigmatizira – tj. politicno ekonomijo stigme. 2 PARADOKS STIGME Številne raziskave sporocajo, da je samostigma eden najpogostejših razlogov, da ljudje s težavami v duševnem zdravju ne išcejo strokovne pomoci (npr. Gulliver in sod., 2012; Schomerus in sod., 2009; Thompson in sod., 2008; Vogel in sod., 2013). To je bil tudi eden od razlogov, da je na zacetku stoletja avstralski psiholog Anthony F. Jorm s sodelavci oblikoval koncept opismenjevanja o du­ševnem zdravju, ki vkljucuje taka »znanja in prepricanja o duševnih motnjah, ki pomagajo k njihovi prepoznavi, obvladovanju ali preprecevanju« (Jorm in sod., 1997: 182). V skladu s konceptom opismenjevanja je snoval tudi programe krepitve moci v skupnosti, ki nagovarjajo tako ljudi s težavami v duševnem zdravju kot tudi vse druge, ki so z njimi poklicno ali zasebno povezani (Jorm, 2000, 2012). Vzporedno so se psihologi lotili sistematicnega preucevanja samostigmatiza­cije, da bi zmanjšali njene škodljive posledice, zlasti take, ki so bile zabeležene v pripovedih o nizkem samospoštovanju in nizki samostorilnosti ljudi z resnimi težavami v duševnem zdravju (Wahl, 1999; Wahl in Harman, 1989), vendar sta na podlagi temeljitega pregleda takratne literature Corrigan in Watsonova (2002) ugotovila razlicne odzive ljudi s težavami v duševnem zdravju na stigmatizira­joco okolico. To sta poimenovala paradoks samostigme, ki se jima je pokazal v treh skupinah odzivov. V prvo sta umestila ljudi z znižanim samospoštovanjem, v drugo take, ki so bili zaradi negativnih predsodkov upraviceno jezni, vendar so ohranili visoko samospoštovanje, v tretjo pa sta uvrstila take, ki so se zdeli brezbrižni do stigmatizirajoce okolice in prav tako niso izkazovali znižanega samospoštovanja. Ta izsledek ju je preprical, da zavedanje o javni stigmi ni sinonim za njeno ponotranjenje in da samostigma ni univerzalna. Ceprav sta javno stigmo in samostigmo opredelila v skladu s socialnopsihološko kognitivno paradigmo kot sestavljeni iz treh istovrstnih elementov – stereotipov, predsodkov in diskriminacije3 – sta za pojasnitev paradoksa samostigme obli­kovala t. i. situacijski model, ki sta ga utemeljevala z izsledki raziskav o drugih stigmatiziranih skupinah, npr. po spolu, rasi ali etnicni pripadnosti. Izhodišce modela je podmena, da se ljudje z duševnimi motnjami lahko odzovejo razlicno na stigmatizirajoco okolico, odvisno od situacije. Povedano shematicno: ljudje s težavami v duševnem zdravju, ki se strinjajo, da je javna stigma legitimna, imajo znižano samospoštovanje, tisti, ki se z njo ne strinjajo oz. je ne razumejo kot legitimne, pa ne kažejo njenega ucinka na svoje samospoštovanje. Med slednjimi so nadalje taki, ki se identificirajo s skupino stigmatiziranih ljudi na podrocju duševnega zdravja in ti kažejo upraviceno jezo do stigmatizirajocih in imajo visoko samospoštovanje. Tisti, ki pa se iz razlicnih razlogov ne identi­ficirajo s stigmatizirano skupino, izkazujejo brezbrižnost oz. samozadovoljstvo (Corrigan in Watson, 2002). Situacijski model naj bi bil prvi korak k teoretizaciji paradoksa samostigme v okviru socialnopsihološke kognitivne paradigme, saj sta avtorja oblikovala ve­liko hipotez za bodoce raziskovanje, obenem pa nakazala metodološke zagate prenosa izsledkov o drugih stigmatiziranih skupinah na podrocje duševnega zdravja. Ena takih je težavno razlikovanje nizkega samospoštovanja kot posledice ponotranjene javne stigme ali kot odraza disfunkcije resne duševne motnje. Ceprav sta predpostavila, da je model uporaben za situacijski odziv na javno stigmo, ne pa toliko za razlago konsistentnih vzorcev odziva v razlicnih situaci­jah, je kot hevristicno sredstvo vplival na nadaljnje raziskovanje in oblikovanje strategij in programov za znižanje samostigme (Corrigan in Rao, 2012; Corrigan in sod., 2013; Corrigan in sod., 2015). 3. Shematicno sta razlike med elementi javne stigme in samostigme pojasnila takole: stereotip pri javni stigmi se nanaša na negativna prepricanja o clanih stigmatizirane skupine kot nevarnih, nezmožnih in s šibkim znacajem, stereotip pri samostigmi pa na negativna prepricanja o sebi kot nezmožni osebi ali s šibkim znacajem. Predsodki kot potrditev stigmatiziranih prepricanj se kažejo v negativnih custvih do stigmatiziranih ljudi v obliki izražene jeze ali strahu do njih, pri samostigmi pa se kažejo v nizkem samospoštovanju in zmanjšani samostorilnosti. Diskriminacija kot izkljucevalno vedenje je odziv na predsodke. Pri javni stigmi se kaže v odrekanju pomoci ljudem s težavami v duševnem zdravju, izogibanju njihovega zaposlovanja ipd., pri samosti­gmi pa v samoosamitvi, neprizadevanju za uresnicitev drugih življenjskih ciljev, kar je znano pod izrazom »ucinek zakaj si prizadevati« (Corrigan in Rao, 2012). 3 STIGMA - MOC Vzporedno s prizadevanjem raziskovalcev za izboljšano teoretizacijo procesa sa­mostigmatizacije sodrugiopozarjalina zanemarjeno sociološkorazsežnost pojava. Tako sta denimo Link in Phelan (2001) potrdila skokovito narašcanje raziskav o stigmi, odkar je sociolog Erving Goffman spisal znamenito delo,4 ki je navdihnilo raziskovalce razlicnih disciplinarnih ozadij, vendar sta poudarila, da prevladujejo pristopi socialne psihologije, ki se praviloma osredotocajo na nacine oblikovanja kognitivnih kategorij, ki jih ljudje povezujejo s stereotipnimi prepricanji in stališci – torej se osredotocajo na perspektivo stigmatiziranega. Obenem sta povzela takratne kritike pristopa socialne psihologije, ki so mu ocitale, da na eni strani zanemarja živeco izkušnjo stigmatiziranih ljudi, na drugi strani pa strukturno pro-blematikostigmatizacije –tj.perspektivostigmatizirajocega.Kotodzivnatovrstne kritike in v nasprotju s konceptom stigme socialne psihologije, ki naj bi bil v takratni prevladujoci rabi preohlapno opredeljen in osredotocen zgolj na stigmatiziranega posameznika, sta predlagala preoblikovan koncept stigme. Opredelila sta jo kot sopojavljanje njenih prepletenih elementov (procesov) – oznacevanja, stereotipi­ziranja, locevanja »nas« od »njih«, izgube družbenega položaja in diskriminacije – pri cemer sta poudarila, da se stigmatizacija nujno pojavi v okolišcinah izvajanja moci, ki omogocajo, da se ti procesi razkrijejo (Link in Phelan, 2001). Ugotovitev, da je vloga moci pogosto spregledana, ker so razlike v družbeni moci razumljene kot samo po sebi umevne,5 sta z leti teoreticno dodelala z oblikovanjem koncepta stigma – moc. Opirajoca se tudi na dela Bourdieuja, v katerih je utemeljeval, da je moc najucinkovitejša, ko je prikrita ali »napacno prepoznana«, sta stigmo – moc opredelila kot vir za dosego ciljev ljudi, ki si pri­zadevajo druge omejevati, zadrževati v okviru pravil ali se jim izogibati (Link in Phelan, 2014). Izraz stigma – moc sta torej predlagala za sklicevanje na primere, v katerih procesi stigme uresnicijo cilje stigmatizirajocih, ki izkorišcajo, nadzirajo ali izkljucujejo stigmatizirane. Pri tem ju zanima, kako se cilji stigmatizirajocih uresnicujejo in kako so skriti v poskusihljudis težavamiv duševnemzdravju, da obvladujejo stigmo. Zatrjujeta namrec, da stigmatizirajoci redko uresnicujejo svoje interese v neposrednih in odkritih dejanjih, ampak bolj posredno in zakrito skozi percepcije in vedenja stigmatiziranih (Link in Phelan, 2014). 4. Gre za danes že klasicno delo Ervinga Goffmana Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity iz leta 1963. 5. Ali kot ponazorita s primerom: »Ko ljudje pomislijo na duševno obolenje […], obstaja težnja, da se osredotocijo bolj na znacilnosti, ki so združene s temi stanji, kot pa na razlike med ljudmi, ki jih imajo ali pa jih nimajo« (Link in Phelan, 2001: 375). Tudi drugi zagovorniki vpeljave sociološke razsežnosti v raziskovanje procesov (samo)stigmatizacije (npr. Holley in sod., 2012; Parker in Aggleton, 2003; Tyler in Slater; 2018) so si enotni, da ima vsaj pol stoletja uporabljana Goffmanova opredelitev stigme v tovrstnih raziskavah za posledico predstavo, da sta stigma in z njo povezana diskriminacija individualna procesa, nekaj, kar posamezniki delajo drugim posameznikom brez presoje strukturnih okolišcin, ki proizvajajo izkljucitve »dolocenih« ljudi iz družbenega in ekonomskega življenja. Razi­skovalci so namrec navajali in še vedno najpogosteje navajajo tisti del opisa Goffmanove definicije, ki pravi, da je stigma »oznacba, ki globoko zasramuje in izvzame [njenega] nosilca iz celote ter obicajno osebo degradira v umazano, zavrženo« (Evans-Lacko in sod., 2014: 5). Prav opiranje na poudarek, da gre pri stigmi za diskreditirajoco oznacbo oz. lastnost, naj bi usmeril raziskovalce h gledanju stigme kot vrste stvari – sorazmerno staticne znacilnosti oz. lastno­sti, ceprav naj bi bila po Goffmanu kulturno proizvedena (Parker in Aggleton, 2003). Še vec, Parker in Aggleton (2003) sta prepricana, da je prav razumevanje Goffmanovega poudarka, da »neželena razlika« vodi do »pokvarjene identitete«, spodbudilo mocno individualizirane analize raziskovalcev, ceprav bi lahko ra­zumeli Goffmanovo stigmatizacijo kot proces, ki bolj razvrednoti odnose. Take analize, ki se osredotocajo na vprašanje, kaj nekateri posamezniki delajo drugim posameznikom, naj bi bile uporabne zgolj v visoko individualiziranih kulturah, kot sta ZDA in deli Evrope, kjer ljudi ucijo, da verjamejo, da so svobodni akterji, nikakor pa niso primerne za t. i. svet v razvoju, kjer je še vedno prisotna mocna navezanost na skupnost, vas, sorodstvo ipd. V teh predelih sveta programi za zniževanje samostigme, ki so zasnovani na podlagi analiz socialne psihologije, niso ucinkoviti, saj spregledajo, da se stigma in stigmatizacija oblikujeta v spe­cificnih okolišcinah kulture in moci. Šele spoznanje, da stigma privzema svojske oblikepojavnosti v razlicnih casovnih momentihin v razlicnih krajih in prostorih, prav tako pa je zgodovinsko specificna, je podlaga za oblikovanje primernejših ukrepov boja proti njej in njenim posledicam. S tega vidika tudi Tylerjeva in Slater (2018) presojata na prvi pogled všecno kampanjo boja proti stigmi v duševnem zdravju Heads Together, ki jo je v letu 2016 zacela izvajati britanska kraljeva družina. Z javnim razkrivanjem težav v duševnem zdravju slavnih oseb in njihovega okrevanja je želela »normalizirati« pogovor o duševnem zdravju oz. si prizadevati za spremembo negativnih stališc v javnosti, vendar avtorja opozorita na vprašanje socialne porazdelitve stisk v britanski družbi in da obstaja bistvena razlika, ce se javnosti razkrije princ ali slavna oseba, delodajalcu prekerni delavec, socialni delavki pa mati. Nadalje povzemata številne kritike mainstreamskih kampanj proti stigmi, ki z osredo-tocenjem zgolj na posamicne zgodbe razkritja in okrevanja pogosto zanemarijo sociološka vprašanja o vzrokih duševnih stisk. Zato sta še toliko bolj poudarila motive in financno ozadje kampanje kraljeve družine in jo umestila v okolišcine izvajanja neoliberalnih politik kot odziva na financno krizo v letu 2008, ki so se med drugim kazale v uresnicevanju ukrepov radikalnega zmanjšanja socialnih pomoci in strogih varcevalnih ukrepov v državi, ki so pogojevali depresijo, tesno­bo in druga psihosomatska obolenja med prebivalstvom. Še vec, razkrila sta, da kampanjo Heads Together financirajo korporacijske in financne organizacije (npr. Unilever in BlackRock), ki so koristnik neoliberalnih ekonomskih ukrepov in varcevalnih reform, ki spodkopavajo državo blaginje in socialno varstvo in pogojujejo duševne stiske najrevnejšega in najranljivejšega clanstva družbe (Tyler in Slater, 2018). 4 ZAKLJUCEK Vrnimo se k uvodu. Kako torej oblikovati ucinkovit program za znižanje stigme za nekoga, ki živi osamljen v okolišcinah revšcine, se predaja alkoholu, ne išce pomoci, nima socialne mreže, se zapira v svoj svet trpljenja? Odgovora verjetno ne gre iskati v zunajizkustvenem svetu nekoga, ki doživlja težave v duševnem zdravju, oz. zunajcasovnih in zunajprostorskih »univerzalnih« programih za zniževanje stigme ali celo takih, ki so ucinkoviti v okoljih (npr. urbanih), kjer so bili oblikovani, in se nato pricakuje, da bodo enako ucinkoviti v neprimerljivih kontekstih, kamor se »uvozijo« kot »dobre prakse«. Upoštevanje konteksta in živece izkušnje ljudi s težavami v duševnem zdravju je pomembno, ko je govor o uporabnih strategijah proti stigmi, zato je še toliko bolj pomembno, da pri­sluhnemo argumentom raziskovalcev razlicnih disciplinarnih ozadij: od feno­menološko usmerjenih, ki opozarjajo na pomen subjektivnosti oz. delovalnosti izkustvenega jaza,ko je govor o stigmatiziranem jazuoz. paradoksu samostigme (Eriksson, 2019), do takih, ki utemeljujejo kriticno protizatiralsko paradigmo tako v raziskovanju kot tudi v praksi, da bi spremenili vecravenske strukture in pro-cese, ki tlacijo ljudi s težavami v duševnem zdravju (Holley in sod., 2012). Toliko bolj so zato dragocene pripovedi o osebnih izkušnjah udeleženk_cev pilotne raziskave in evalvacije ucinkovitosti programa OMRA, ki nas vselej opozarjajo, da so programi za znižanje stigme namenjeni predvsem njim. Literatura Corrigan PW, Watson AC. The paradox of self-stigma and mental illness. Clinical Psycho­logy: Science and Practice. 2002; 9(1): 35–53. Corrigan PW, Rao D. On the self-stigma of mental illness: stages, disclosure, and strate­gies for change. Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie. 2012; 57(8): 464–469. doi:10.1177/070674371205700804. Dostopnona: https://journals. sagepub.com/doi/pdf/10.1177/070674371205700804 (citirano 12. 3. 2018). Corrigan PW, Kosyluk KA, Rüsch N. Reducing self-stigma by coming out proud. American journal of public health. 2013; 103(5): 794–800. Corrigan PW, Larsona JE, Michaels PJ, Buchholz BA, Del Rossi R, Fontecchio MJ, et al. Diminishing the self-stigma of mental illness by coming out proud. Psychiatry Rese­arch. 2015; 229(1-2): 148–154. Dostopno na: https://doi.org/10.1016/j.psychres.2015.07.053 (citirano 2. 1. 2018). Eriksson, K. Self-Stigma, Bad Faith and the Experiential Self. Human Studies april 2019. Dostopno na: https://doi.org/10.1007/s10746-019-09504-8 (citirano 2. 7. 2019). Evans-Lacko S, Courtin E, Fiorillo A, Knapp M, Luciano M, Park A-L, et al. The state of the art in European research on reducing social exclusion and stigma related to mental health: A systematic mapping of the literature. European Psychiatry. 2014; 29(6): 381–389. Dostopno na https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2014.02.007 (citirano 2. 6. 2019). Gulliver A, Griffiths KM, Christensen H, Mackinnon A, Calear AL, Parsons A, Bennett K, et al. Internet-based interventions to promote mental health help-seeking in elite athletes: an exploratory randomized controlled trial. J Med Internet Res. 2012; 14(3): 69. Doi: 10.2196/jmir.1864. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3414855 (citirano 5. 5. 2019). Holley L, Stromwall L, Bashor K. Reconceptualizing stigma: Toward a critical antioppres­sion paradigm. Stigma Research and Action. 2012; 2(2). Dostopno na: http://stigmaj. org/article/view/46 (citirano 12. 6. 2019). Jorm AF, Korten AE, Jacomb PA, Christensen H, Rodgers B, Pollitt P. »Mental health lite­racy«: A survey of the public’s ability to recognise mental disorders and their beliefs about the effectiveness of treatment. Medical Journal of Australia. 1997; 166: 182–186. Jorm AF. Mental health literacy: Public knowledge and beliefs about mental disorders. British Journal of Psychiatry. 2000; 177: 396–401. Link BG, Phelan JC. Conceptualizing stigma. Annual Review of Sociology. 2001; 27: 363–385. Link B, Phelan J. Stigma power. Social Science & Medicine. 2014; 103: 24–32. Dostopno na: https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2013.07.035 (citirano: 2. 3. 2019). Parker R, Aggleton P. HIV and AIDS-related stigma and discrimination: A conceptual framework and implications for action. Social Science & Medicine. 2003; 57: 13–24. Dostopno na: https://doi.org/10.1016/S0277-9536(02)00304-0 (citirano 4. 4. 2019). Schomerus G, Matschinger H, Angermeyer M. Attitudes that determine willingness to seek psychiatric help for depression: A representative population survey applying the theory of planned behaviour. Psychological Medicine. 2009; 39 (11): 1855–1865. Thompson A, Issakidis C, Hunt C. Delay to Seek Treatment for Anxiety and Mood Disorders in an Australian Clinical Sample. Behaviour Change. 2008; 25(2): 71–84. Tyler I, Slater T. Rethinking the sociology of stigma. The Sociological Review. 2018; 66 (4): 721–743. Vogel DL, Armstrong PI, Tsai P-C, Wade NG, Hammer JH, Efstathiou G, et al. Cross-cul­tural validity of the Self-Stigma of Seeking Help (SSOSH) scale: Examination across six nations. Journal of Counseling Psychology. 2013; 60(2): 303–310. Wahl OF. Mental health consumers’ experience of stigma. Schizophrenia Bulletin. 1999; 25(3): 467–478. Dostopno na: https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.schbul.a033394 (citirano 4. 5. 2019). Wahl OF, Harman CR. Family views of stigma. Schizophrenia Bulletin. 1989; 15(1): 131–139. Dostopno na: https://doi.org/10.1093/schbul/15.1.131 (citirano: 2. 4. 2019). KAKO SE JE PROGRAM OMRA DOTAKNIL UDELEŽENK IN UDELEŽENCEV DELAVNICE Duška Kneževic Hocevar1 POVZETEK Prispevek predstavlja rezultate kvalitativne evalvacije programa Z vecjo pisme­nostjo o duševnem zdravju do obvladovanja motenj razpoloženja (OMRA) 18 udeleženk_cev dveh skupinskih pogovorov, ki sta potekala maja 2019 v Mariboru in Murski Soboti. Na zacetku so predstavljene evalvacijske raziskave mednaro­dno uveljavljenega programa The Mental Health First Aid, katerega razlicica je slovenski program OMRA. V nadaljevanju so navedeni rezultati analize vsebine posnetih in transkribiranih skupinskih pogovorov, ki so pokazali, da je program OMRA zelo uporaben in ucinkovit za skupino, ki se poklicno srecuje z ljudmi s težavami v duševnem zdravju. Na delavnicah so nadgradili svoje znanje o mo-tnjah razpoloženja in še poglobili razumevanje o zmožnostih delovanja svojih uporabnic_kov, ki imajo težave v duševnem zdravju. Predvsem so izboljšali svoje znanje o razpoložljivi strokovni pomoci, kar jim je dvignilo samozavest za spre­menjeno delovalnost – potrpežljivo poslušanje svojih uporabnic_kov, svetovanje o primerni strokovni pomoci in napotovanju na koristne prostodostopne infor­macije o motnjah razpoloženja na spletnih in drugih gradivih projekta OMRA. Obenem so jim delavnice pokazale, katere prakse že izvajajo »v pravi smeri«. Kljub sporocenemu izrazitemu zadovoljstvu z delavnicami kot enih bolj uporab­nih v njihovi delovni karieri so konstruktivno opozorili na prostor za izboljšave prihodnjih izvedb. Navsezadnje so jih delavnice spodbudile h kriticnemu raz­mišljanju – o dilemah in vprašanjih, ki so se jim porajala o dozdajšnjih praksah in o odnosu do ljudi s težavami v duševnem zdravju. Kljucnebesede:opismenjevanjeoduševnemzdravju,kvalitativnaevalvacija,sku­pinski intervju, program OMRA, programi prve pomoci v duševnem zdravju (MHFA) 1. Doktorica antropologije, višja znanstvena sodelavka; ZRC SAZU, Družbenomedicinski inštitut, Novi trg 2, 1000 Ljubljana E-naslov: duska@zrc-sazu.si 1 UVOD Program Z vecjo pismenostjo o duševnem zdravju do obvladovanja motenj razpoloženja (OMRA) med drugim odlikujeta tudi kvantitativno in kvalitativ-no oblikovani evalvaciji programa. Pricujoci prispevek sporoca razmišljanja o programu OMRA, ki so jih z avtorico prispevka in sodelavko Jano Šimenc delile_i izbrani udeleženke_ci 22 peturnih delavnic v okviru dveh evalvacijskih skupinskih intervjujev. Slednje_i so vecinoma predstavnice_ki skupine B, ki se poklicno srecujejo z ljudmi s težavami v duševnem zdravju.2 Prispevek torej presoja kvalitativno evalvacijo, katere vprašanja so bila oblikovana po zgledu kvalitativne evalvacijske raziskave, ki jo je izpeljal avtor koncepta opismenjevanja o duševnem zdravju Anthony Jorm s sodelavci (Jorm in sod., 2005). Skupinska pogovora sta bila posneta s privolitvijo udeleženk_cev raziskave in transkribirana. Na podlagi analize vsebine zbranega gradiva prispevek presoja njihovo doživljanje programa OMRA, ki je razlicica mednarodno uveljavljenega psihoedukacijskega programa The Mental Health First Aid (MHFA). Preden od­govorimo na vprašanje, ali je program OMRA ucinkovit in uporaben za udeležen­ke_ce delavnic, si oglejmo, kaj v splošnem sporocajo raziskave o evalvaciji MHFA. 2 KAJ SPOROCAJO RAZISKAVE O EVALVACIJA PROGRAMOV OPISMENJEVANJA O DUŠEVNEM ZDRAVJU? Programi opismenjevanja o duševnem zdravju izvorno domujejo v Avstraliji. Leta 2000 sta prvo tako izobraževanje – The Mental Health First Aid (MHFA) – v partnerstvu razvila raziskovalec Anthony Jorm in prostovoljka z izkušnjo težav v duševnem zdravju, izvajalka in uporabnica takih izobraževanj Betty Kitche­ner. Pravzaprav sta podoben medicinski model prve pomoci za poškodbe in urgentne situacije prilagodila problematiki duševnega zdravja s ciljem, da se zagotovi pomoc nekomu, ki oboleva ali je v duševni stiski, preden poišce primerno strokovno pomoc ali razreši svojo krizo. Tak tecaj oz. delavnica uci, kako prepoznati skupino simptomov splošnih duševnih motenj (npr. depresije 2. Omeniti velja, da je avtorica prispevka s sodelavko Jano Šimenc izpeljala tudi 20 eval­vacijskih osebnih intervjujev vecinoma z udeleženkami_ci skupine A, tj. z osebami, ki imajo same izkušnjo težav v duševnem zdravju ali jo imajo njihovi bližnji. Njihova ocena delavnic oz. programa OMRA ni predmet pricujocega prispevka, ker analiza vsebine še poteka. in anksioznosti) in kriznih situacij (npr. samomorilnega razmišljanja in vedenja, akutnih stresnih odzivov, napadov panike in akutnih psihoticnih vedenj), kako zagotoviti zacetno pomoc in nekoga usmeriti v primerno obravnavo in druge oblike razpoložljive pomoci (Kitchener in Jorm, 2002). Od svojih zacetkov v Avstraliji se je program MHFA zelo hitro razširil po svetu; po zadnjih podatkih ga je vsebinsko prilagodilo 25 držav, od tega 11 evropskih (MHFA international).3 Poleg standardnega izobraževanja, namenjenega od­raslim s težavami v duševnem zdravju (npr. Jensen, 2016; Jorm in sod., 2004; Lipson, 2014), so ga prilagodili za razlicne ciljne javnosti. Med njimi najdemo programe, oblikovane za odrasle, ki pomagajo odrašcajocim s težavami v du­ševnem zdravju (Jorm in sod., 2010; Rose, 2019), za starejše (Svensson, Hansson, 2017), prilagojene pripadnikom razlicnih etnicnih skupnosti znotraj vecinskega prebivalstva (Auger in sod., 2019; Kitchener in sod., 2008), posebej podeželanom (Jorm in sod., 2004), do takih, ki nagovarjajo razlicne poklicne skupine – npr. kmete (Hossain in sod., 2010; Sartore in sod., 2008), javne uslužbence (Svensson, Hansson, 2014) ali same predavatelje MHFA (Terry, 2011). Poudariti velja, da so vsebine izobraževanj MHFA oblikovane na podlagi znanstvene evidence – tj. pregleda vsestranske znanstvene literature. Kjer pa taka literatura ne obstaja, so vsebine programa oblikovane na podlagi konsenza strokovnjakov s pomocjo metode Delphi (npr. Kelly in sod., 2010). Pomemben dejavnik mednarodnega razširjanja in financiranja programov MHFA je po mnenju njegovih avtorjev (Kitchener in Jorm, 2008) prav njihova evalvacija in njene objave v znanstvenih revijah. Tako sta že Kitchener in Jorm v eni svojih prvih pregledov treh evalvacijskih raziskav programa MHFA v Av-straliji zakljucila, da so vecinoma prisotne udeleženke nadgradile svoje znanje o duševnem zdravju, izboljšale podporno vedenje do ljudi s težavami v duševnem zdravju, okrepile samozaupanje pri zagotavljanju pomoci, znižale socialno raz­daljo do ljudi s težavami v duševnem zdravju in celo ocenile, da so imele same korist v smislu izboljšanja lastnega duševnega zdravja (Kitchener in Jorm, 2006). Nedavna metaanaliza 15 izbranih raziskav o evalvaciji MHFA (Hadlaczky in sod., 2014) je pokazala še, da je program izboljšal znanje udeleženk_cev o duševnem 3. Prilagojene MHFA s svojim zdravstvenim sistemom izvajajo v Avstraliji, Angliji, Bangla­dešu, na Bermudskem otocju, Danskem, Finskem, v Hongkongu, Indiji, na Japonskem, v Kambodži, Kanadi, na Malti, Nizozemskem, Novi Zelandiji, v Pakistanu, Republiki Irski, na Severnem Irskem, v Savdski Arabiji, Singapurju, na Škotskem, Švedskem, v Švici, Združenih arabskih emiratih, ZDA in Wellsu. Jorm in sod. (2019) ocenjujejo celo, da se je do sredine leta 2018 programa MHFA udeležilo vec kot 700.000 prebivalcev Avstralije in 2,7 milijona ljudi po svetu. zdravju,znižal njihova negativna (stigmatizirajoca) stališcado duševnega zdrav­ja in utrdil njihovo podporno vedenje do ljudi s težavami v dušenem zdravju. Morgan in sod. (2018) pa so v zadnji posodobljeni in še obsežnejši metaanalizi 18 kontroliranih poskusov dognali trajanje ucinkov MHFA. Pokazali so, da so poleg takojšnjega izboljšanega znanja o duševnem zdravju udeleženk_cev programov MHFA in njihovega prakticiranja primerne pomoci ljudem s težavami v dušev­nem zdravju ucinki v obdobju šestih mesecev po obisku izobraževanj manj jasni. Iz rezultatov analize je razbrati tudi, da se je pri udeleženkah_cih MHFA le malo znižala stigma do ljudi s težavami v duševnem zdravju, izboljšala pa se je njihova samozavest, da jim lahko pomagajo, oz. njihova namera, da jim lahko zagotovijo pomoc. Majhne izboljšave je metaanaliza pokazala tudi v kontekstu zagotavljanja kolicine pomoci nekomu s težavami v duševnem zdravju. V glavnem kvantitativno oblikovane raznolike evalvacijske raziskave sporocajo, da je program MHFA zelo ucinkovit in priporocljiv kot javnozdravstveni poseg za izboljšanje življenja ljudi s težavami v duševnem zdravju. V nadaljevanju prispevka pa si oglejmo, kaj je pokazala kvalitativno zasnovana evalvacija pro-grama OMRA v Sloveniji. 3 KAKO SMO IZBRALI KANDIDATKE_E ZA SKUPINSKE POGOVORE? Potencialne sogovornice_ke je avtorica prispevka izbirala med izvajanjem de­lavnic OMRA, na katerih je vodila dnevnik vtisov in opažanj njihovih odzivov na predstavljene vsebine o stresu in s stresom povezanih motnjah razpoloženja, anksioznih motnjah, depresiji, bipolarni motnji razpoloženja, stigmi, vrstah razpoložljive in raznolike pomoci. Praviloma je k pogovoru povabila »najbolj zgovorne«, ki so veliko komentirali in zastavljali raznolika vprašanja, v upanju, da bodo pristali na skupinski pogovor o oceni programa OMRA. Iz seznama zbranih stikov (do 10 na delavnico) sta s sodelavko Jano Šimenc dolocili potencialne kandidatke_e za dva skupinskapogovora. Pri tem sta upoštevali,da jihjevecina obiskala delavnico vsaj tri mesece pred napovedanim skupinskim pogovorom, manjšina pa po enem ali šestih mesecih. Namenoma sta na skupinska pogo-vora vabili kandidatke_te iz skupine B (take, ki se poklicno srecujejo z ljudmi s težavami v duševnem zdravju), za osebne bolj intimne individualne intervjuje pa sta izbirali predvsem udeleženke_ce iz skupine A (ljudi z izkušnjo težav v duševnem zdravju ali njihove svojce), katerih analiza še poteka in ni predmet pricujocega prispevka. Skupinska pogovora, izpeljana v Mariboru in Murski Soboti maja 2019, sta trajala približno uro in pol. 18 udeleženk_cev obeh skupinskih pogovorov je zaposlenih na zavodu za zaposlovanje, centru za socialno delo, v nevladnih organizacijah na podrocju duševnega zdravja, zdravstvenih domovih ali zasebnih ambulantah iz severovzhodne Slovenije. 4 KAKO SO DELAVNICE OMRA SPREMENILE DELOVALNOST SOGOVORNIC_KOV SKUPINSKIH POGOVOROV? Vecina udeleženk_cev skupinskih pogovorov je obiskala delavnico OMRA predvsem zato, ker se poklicno dnevno ali pogosto srecuje z ljudmi s težavami v duševnem zdravju. Povedali so, da se velikokrat znajdejo v zagati, kako svoje stranke oz. uporabnice_ke storitev pravilno usmeriti, jim svetovati ali jih prepri-cati, naj redno jemljejo zdravila. Od delavnice so si obetali tovrstne napotke. Eno odsogovornic pa je zanimalnacin podajanjavsebin, sajv okviru zdravstvenega doma izvaja psihoedukacijo. Vprašanja skupinskih pogovorov so se med drugim nanašala na uporabnost novo pridobljenega znanja v njihovem poklicnem in vsakdanjem življenju, morebitno obcutenje vecjih sposobnosti prepoznavanja dolocenih motenj razpoloženja, njihov odziv v primeru, ce so po delavnici srecali osebo s težava-mi v duševnem zdravju, vpliv programa OMRA na njihov morebiti spremenjen odnos do oseb, ki trpijo zaradi motenj razpoloženja, potrebo po dodatnem izo­braževanju bodisi s pomocjo spletne strani OMRA ali gradiv programa bodisi v okviru drugih vsebinsko podobnih izobraževanj, navsezadnje pa nas je zanimalo mnenje o programu OMRA oz. morebitna kritika. Na podlagi tematske analize skupinskih pogovorov (Krippendorf, 2004) je avtorica prispevka oblikovala spodnje vsebinske okvirje njihovih razmišljanj. 4.1 Osveženo znanje in boljše razumevanje Ceprav je bila vecina udeleženk_cev skupinskih pogovorov že zaradi narave svojega dela in pridobljene izobrazbe na podrocju psihologije, socialnega dela, zdravstva dobro seznanjena z vsebinami delavnice, je poudarila, da je ponovila, nadgradila, predvsem pa »osvežila« znanje o motnjah razpoloženja, ki je nujna podlaga za razumevanje ljudi s težavami v duševnem zdravju. Kot vsebinske novosti so udeleženke_ci omenjale_i posamicne poudarke, npr. da je anksio­znost praviloma priucena, da so duševne težave pogosto zavite v telesne, kar otežuje diagnostiko, da se cezmerni stres kaže v spremenjenih štirih razsežno­stih (v vedenju, custvovanju, telesu in razmišljanju) cloveškega odzivanja, kar je primerljiva tocka opazovanja sprememb tudi pri motnjah razpoloženja, da lahko že splošni zdravnik veliko stori. Uporabnost osveženega znanja so videli predvsem pri delu s svojimi upo­rabnicami_ki: z ozavešcanjem, da motnje razpoloženja niso »nic groznega«, usmerjanjem na delavnice OMRA, spletno stran in deljenjem knjižic o progra-mu, bolj samozavestnim pojasnjevanjem, »da ni vse takoj tabletka«, napotitvijo uporabnic_kov po pomoc v konkretne službe (zdravstvo, socialne službe, ne­vladne organizacije). Ali kot je bila slikovita udeleženka: »Vsi pacienti v mojem delokrogu, […] ki sem z njimi govorila, da imajo to diagnozo [bipolarno motnjo razpoloženja], noben ni vedel, da je to huda duševna motnja. In da imajo tudi, kolikor imajo težave, nekaj pravic na tej njihovi težki poti.« Prav tako so uporabnost delavnice prepoznali tudi zase – da so uporabne za njihovo življenje in bližnje, da krepijo ucinek tudi drugih delavnic s podobno vsebino. Ena udeleženka pa je pohvalila kot uporabno »dinamiko predstavitve vsebin suverenih predavateljic«. 4.2 Vecja samozavest pri delu Zanimivo,dasevecinasogovornic_ovpodelavnicinepocuti»boljkompetentnih« za soocanje z nekom, ki ima težave v duševnem zdravju. Raje so uporabljale_i naslednje opise: »bolj suvereno/samozavestno napotim uporabnika po pomoc zaradi osveženega znanja« ali pa »da si bolj suveren v svetovalnem procesu, da lažje stece svetovalni proces z uporabnikom«. Nekateri so opisovali, da se po delavnici »bolj približaš uporabnikom, ker govoriš njihov jezik«, prav tako so na­vedli, da »stranka vidi, da jo sprejemaš, da se nima cesa sramovati«. Nekaterim se je zdela celo raba izraza »bolj suveren« preambiciozna in so raje poudarili, da so »okrepili vešcine«, ker so pridobili nekaj novega znanja o simptomatiki motenj razpoloženja. Kakorkoli, manjšina je le poudarila, da se pocuti bolj kompetentno, ker lažje sooci svoje uporabnice_ke, da le poskušajo poiskati pomoc ali redno jemljejo zdravila. Navsezadnje so izpostavili, da so pri svojem delu še bolj pozorni in senzibilni zaradi osveženega znanja. 4.3 Spremenjeno konkretno ravnanje, vecja potrpežljivost in potrditev, da se dela v pravi smeri Že zaradi narave dela je vecina udeleženk_cev skupinskih pogovorov po delavnicisrecalanekoga,kiimatežavevduševnemzdravju. Boljsamozavestne_i z osveženim znanjem so priznale_i, da po delavnici »še bolje prepoznajo« oz. so »še bolj pozorne_i« na simptomatiko. Poleg svetovanja, kam po pomoc, jih je vecina poudarila, da so po delavnici »bolj potrpežljivi« z uporabniki_cami, jim »dajo cas«, ker bolje razumejo, kaj se z njimi dogaja. Ali kot je bil slikovit udele­ženec: »Pretenciozno bi bilo reci, da zdaj po delavnici prepoznam vse simptome in znam diagnosticirati. Bolj je pomembno, da po delavnici moja stranka zacuti, da razumem, zakaj ne more funkcionirati, ce ima doloceno diagnozo. Že to je dovolj oz. veliko, da ji pokažeš, da njo kot osebo s tako diagnozo sprejemaš.« Nekateri so po delavnicibolje opremljeni z znanjem,da znajo dolgoletne uporab­nice_ke bolje uvrstiti: »Aha, ti si oseba s takimi težavami, […] kar mi pomaga, da vem, kaj od nje pricakovati oz. kako z njo delati v programih stanovanjskih skupin.« Vecina je poudarila, da jim je delavnica potrdila, da »delajo v pravi smeri«, da »uporabnik potrebuje zaupanje, prisluh in ne zgolj njihove razlage«, da je potre­ben cas, da prepoznajo težave pri strankah, in da jih ne smejo na hitro odpraviti: »Še vedno nekateri sodelavci zavijajo z ocmi, ker se predolgo ukvarjaš z nekom.« Vecina je opisovala konkretne primere napotitev po pomoc v razlicne službe, kar so pripisovale_i znanju, ki so ga pridobile_i na delavnicah o iskanju pomoci. Od tega, da so svojega uporabnika napotile_i na center za socialno delo, ker je odklonil zdravnika, in se je pozneje izkazalo, da je imel težave že v otroštvu kot zavržen otrok, do povsem konkretnih napotkov uporabnici, ki jih je udeleženka opisala takole: »Po delavnici se srecam z zelo anksiozno mlado punco [sledi opis]. Jo poslušam, jo spomnim, naj se sprosti, vmes zadiha [pokaže tehnike dihanja]. Ko se z njo pogovarjam, pridobivam cas, jo umirjam, da stecejo stvari. Ji ne dopovedujem, ampak jo skušam umiriti in poslušati.« Manjšina, ki se po delavnici ni srecala s konkretno osebo s težavami v duševnem zdravju, pa je poudarila, da ji je udeležba na njej pomagala, da za nazaj razumejo, kaj se je dogajalo z njihovimi uporabnicami_ki ali bližnjimi. Navsezadnje velja omeniti, da je vecina udeleženk_cev skupinskih pogovorov že dodelavnicegojila razumevajoc odnosdoljudi s težavamiv duševnem zdravju. Temu je tudi pripisati njihove razlage, da niso »bistveno spremenili« svojega odnosa do ljudi, ki trpijo zaradi motenj razpoloženja. Tipicni opisi so sporocali, da »sem bila do njih precej odprta že pred delavnico«. 4.4 Prostor za izboljšave Kljub izrecenemu velikemu zadovoljstvu z delavnico, ki so ga poudarile_i prav vse_i udeleženke_ci skupinskih pogovorov, nekatere_i pa so celo potrdile_i, da so to bilev njihovidelovni karierinajbolj uporabne delavnice, so svojo konstruk­tivno kritiko sporocale_i s posamicnimi predlogi za izboljšanje bodocih delavnic. Nekaj jih je predlagalo, da bi bilo za ljudi s težavami v duševnem zdravju – za skupino A – bolje organizirati polovico krajše delavnice z vec odmori in manj obcinstva na delavnico. Predlagali so bolj intimne majhne skupine, na katerih bi udeleženke_ci imele_i vec prostora za sporocanje svojih konkretnih težav in skupno iskanje rešitev. Prav tako so nekateri izpostavili, da je bilo v enem dnevu posredovanih »prevec informacij«, kar bi se dalo izboljšati z vec delavnic z doloceno vsebino in ne z eno delavnico z vec vsebinami. Zanimivi so bili predlogi tistih, ki so opozorili, da se v resnicnosti in pri svojem delu srecujejo z ljudmi, ki nimajo samo ene motnje razpoloženja, ampak se obicajno borijo s komorbidnostjo in obenem težavnimi socialnimi okolišcinami – najveckrat s samomorilnostjo in alkoholizmom. Predlagali so, da bi v bodoce lahko naslovili tudi zdravstveno in socialno vecplastnejše in zahtevnejše primere, da bi se znali spoprijeti z njimi. V tem oziru so nekateri opozorili na »maskiranje« oz. prikrivanje težav v dušev­nem zdravju svojih uporabnic_kov – zlasti iskalk_cev zaposlitve – in izrazili željo, da bi jih v prihodnje bolje opremili za spoprijemanje s tovrstnimi strategijami. Prav tako bi želeli izvedeti vec o oceni delazmožnosti svojih uporabnic_kov, saj jih veliko podcenjuje ali precenjuje svoje zmožnosti za delo. Kot zahtevne so omenjali uporabnice_ke, ki po njihovem mnenju niso motivirane_i za is-kanje zaposlitve oz. se ne zmorejo ali nocejo poklicno rehabilitirati in socialno vkljucevati v okolje. Ali kot je izrazila ena od udeleženk: »Že dolgo delam na zaposlitveni rehabilitaciji in številni težko zadovoljijo zahteve delodajalca, ker so upocasnjeni, potrebujejo veliko razumevanja, niha jim pozornost itd. Ni dolga le pot zdravljenja, ampak tudi poklicne rehabilitacije. Malo je uspešnih zgodb«. S tega vidika so številni izrazili željo po bolj konkretnih napotkih zahtevne komu­nikacije z ljudmi s težavami v duševnem zdravju poleg obicajnega prakticiranja odprtih vprašanj, s katerimi skušajo »odpirati« svoje uporabnice_ke. Navsezadnje so bili dobrodošli predlogi o »bolj spodbudnih« naslovih delavnic, ki ne smejo vnaprej odvracati ljudi s težavami v duševnem zdravju, saj se ti praviloma še vedno nocejo javno izpostaviti na delavnicah, kar lahko stopnjuje njihovo samostigmatizacijo. 4.5 Novi premisleki in vprašanja Poleg osveženih znanj in spremenjenih namer ravnanj so delavnice spodbudile udeleženke_ce skupinskih pogovorov k »premisleku« o ustaljenih stališcih in za­stavljanjunovihvprašanj. Vecinasejestrinjala,dajeucinekdelavnicnajmocnejši takoj po obisku delavnice in da te pozneje »povozijo vsakodnevne obveznosti« oz. se »posvetiš prioritetam v službi«. So pa zlasti tisti, ki so bili na delavnici pred šesti-mi meseci, ugotavljali, da jih je udeležba spodbudila k sodelovanju na podobnih izobraževanjih in da obcasno spremljajo spletno stran OMRA, še posebej, ko izide novicnik. V splošnem so se strinjali, da vedo, kje iskati uporabne informacije, in da je s tega vidika gradivo OMRA zelo uporabno. Predvsem pa so soglašali, da bi se delavnice morale redno izvajati in ne le kot enkraten dogodek. Nekateri so izpostavili, da bi take delavnice morale doseci prebivalce celotne Slo­venije in ne le njenega severovzhodnega dela, da bi na ta nacin krepili preventivne socialnozdravstvene dejavnosti. Spet drugi so dejali, da bi jih morali organizirati tudi za druge skupine, npr. za delodajalce v okolišcinah pricakovane stopnjevane produktivnosti in ucinkovitosti zaposlenih. Z vecjo prisotnostjo v prostoru bi lahko delavnice predstavljale protiutež še vedno stigmatizirajocemu in senzacionali-sticnemu medijskemu porocanju o »nevarnih« ljudeh z motnjami razpoloženja. Nekatere je delavnica spodbudila, da se sprašujejo, »kje je meja«, da se nekoga napoti po pomoc, oz. »koliko se lahko s svojimi napotki približajo uporabniku«. Prepricani so, da je meja zelo problematicna tudi zaradi stigme, saj ljudje še ve­dno nocejo slišati, da imajo težave v duševnem zdravju. Navsezadnje so v dilemi, ali sploh predlagati nekomu pomoc, ki s svojo diagnozo dobro funkcionira. Prav tako so bili v zadregi, ko so priznali, da niso kos vsakodnevnim obremenitvam v službi, kar obcutijo njihove_i uporabnice_ki, ker si praviloma ne zmorejo vzeti dovolj casa zanje. Nekatere je delavnica prepricala, da bi morala v Sloveniji obveljati praksa napo­tovanja »od spodaj navzgor«, da bi se s tem razbremenilo psihiatrijo, bi moralo biti na voljo vec preventivnih programov dobrega pocutja, da lahko takoj »na licu mesta« dobiš pomoc, npr. v obliki pogovora – v šoli, domacem okolju, »ne da bi ga [otroka] sprehajali po institucijah«. Tudi ucitelje bi morali bolj redno izobraževati, kako prisluhniti otroku, da razkrije svoje duševne težave. Navsezadnje so presojali protipsihiatricno klimo v državi in ugotavljali, da je nujen pogovor o stranskih ucinkih zdravil z uporabnicami_ki, ceš da je podce­njen. Prav zaradi tega naj bi sicer redke udeleženke delavnico OMRA doživele kot negativno, ker so ocenile, da se prehitro priporocijo antidepresivi kot najbolj ucinkovita oblika zdravljenja motenj razpoloženja. 5 ZAKLJUCEK Ceprav so udeleženke_ci skupinskih pogovorov predstavnice_ki številnih poklicev in organizacij, ki se pri svojem delu zelo pogosto, celo dnevno, srecu­jejo z ljudmi s težavami v duševnem zdravju, je izbrani vzorec sogovornic_kov pristranski, saj je avtorica prispevka k sodelovanju povabila »najbolj zgovorne« udeleženke_ce delavnic OMRA iz skupine B. Poleg tega se je v pogovoru poka­zalo, da je vecina že dobro seznanjenih in poucenih o duševnem zdravju, zato ne preseneca, da niso bistveno spremenili svojega odnosa do ljudi s težavami v duševnem zdravju v smislu znižane stigme. Njihov odnos do uporabnic_kov s težavami v duševnem zdravju je bil že pred izvajanjem delavnic OMRA na visoki ravni. Kljub temu rezultati vsebinske analize v splošnem potrjujejo rezultate podobno zasnovanih kvalitativnih evalvacijskih raziskav MHFA (npr. Svensson in sod., 2015), ki so se prav tako zgledovale po zacetni tovrstni raziskavi avtorja koncepta opismenjevanja o duševnem zdravju (Jorm in sod., 2005). Program OMRA je torej 18 izbranih udeleženke_cev dveh skupinskih pogovo­rov ocenilo kot ucinkovit. Nadgradil in osvežil je njihovo znanje o simptomatiki motenj razpoloženja, da bolje razumejo in se odzovejo na duševne stiske svojih uporabnic_kov. Izboljšal je njihovo znanje o iskanju primerne pomoci, pred­vsem pa je potrdil, da so že do zdaj ravnali v pravi smeri, ko so prisluhnili svojim uporabnicam_kom. Po delavnici se vecina cuti dovolj opremljena s koristnimi informacijami, da lahko zelo konkretno pomaga svojim uporabnicam_kom s težavami v duševnem zdravju pri iskanju uporabnih informacij o motnjah razpoloženja in zanje primerne strokovne pomoci. Obenem so potrdili, da je program OMRA uporaben tudi za njih same in njihove bližnje, ko se znajdejo v stiski, in jih je spodbudil h konstruktivnemu razmišljanju, kako s skupnimi mocmi še izboljšati njegovo ucinkovitost, da bo dosegel vse, ki jim je namenjen. Literatura Auger M, Crooks CV, Lapp A, Tsuruda S, Caron C, Rogers BJ, van der Woerd K. The essen­tial role of cultural safety in developing culturally-relevant prevention programming in First Nations communities: Lessons learned from a national evaluation of Mental Health First Aid First Nations. Evaluation and Program Planning. 2019; 72: 188–196. Dostopno na:https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0149718917304275 (citirano 1. 6. 2019). Hadlaczky G, Hokby S, Mkrtchian A, Carli V, Wasserman D. Mental Health First Aid is an effective public health intervention for improving knowledge, attitudes, and behaviour: a meta-analysis. International Review of Psychiatry. 2014; 26(4): 467–475. Hossain D, Gorman D, Eley R, Coutts J. Value of Mental Health First Aid training of Advisory and Extension Agents in supporting farmers in rural Queensland. Rural and Remote He­alth. 2010; 10: 1–9. Dostopno na: www.rrh.org.au/journal/article/1593 (citirano 3. 5. 2019). Jensen KB, Morthorst BR, Vendsborg PB, Hjorthřj C, Nordentoft M. Effectiveness of Mental Health First Aid training in Denmark: a randomized trial in waitlist design. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 2016; 51(4): 597–606. Jorm AF, Kitchener BA, O’Kearney R, Dear KBG. Mental health first aid training of the public in a rural area: a cluster randomized trial [ISRCTN53887541]. BMC Psychiatry. 2004; 4(33): 1–9. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC526774 (citirano 5. 1. 2019). Jorm A, Kitchener B in Mugford S. Experiences in applying skills learned in a mental health first aid training course: A qualitative study of participants’ stories. BMC Psychiatry. 2005; 5(43): 1–10. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC1308824 (citirano 16. 10. 2018). Jorm AF, Kitchener BA, Sawyer MG, Scales H, Cvetkovski S. Mental health first aid train­ing for high school teachers: a cluster randomized trial. BMC Psychiatry. 2010; 10(51): 1–12. Dostopno na: https://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471­ -244X-10-51 (citirano 7. 3. 2019). Jorm AF, Kitchener BA, Reavley NJ. Mental Health First Aid training: lessons learned from the global spread of a community education program. World Psyciatry. 2019; 18(2): 142–143. Kelly CM, Jorm AF, Kitchener BA. Development of mental health first aid guidelines on how a member of the public can support a person affected by a traumatic event: a Delphi study. BMC Psychiatry. 2010; 10(49): 1–15. Dostopno na: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2904289/pdf/1471-244X-10-49.pdf (citirano 6. 5. 2019). Kitchener BA, Jorm AF. Mental health first aid training for the public: evaluation of effects on knowledge, attitudes and helping behavior. BMC Psychiatry. 2002; 2: 10. Dosto­pno na: https://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/1471-244X-2-10 (citirano 1. 12. 2018). Kitchener BA, Jorm AF. Mental Health First aid Training: Review of Evaluation Studies. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. 2006; 40(1): 6–8. Kitchener B, Jorm A, Kanowski L. Aboriginal and Torres Strait Islander Mental Health First Aid Manual. Parkville, Vic: ORYGEN Research Centre, University of Melbourne; 2008. Kitchener BA, Jorm AF. Mental Health First Aid: an international programme for early intervention. Early Intervention Psychiatry. 2008; 2(1): 55–61. Dostopno na: https:// dhs.iowa.gov/sites/default/files/Mental-Health-First-Aid-An-International-Program­ -for%20Early-Intervention.pdf?080120190550 (citirano 1. 7. 2019). Krippendorff K. Content Analysis: An Introduction to its Methodology, 2nd edition. Lon­don: Sage Publications; 2004. Lipson SK, Speer N, Brunwasser S, Hahn E, Eisenberg D. Gatekeeper training and access to mental health care at universities and colleges. Journal of Adolescent Health. 2014; 55(5):612–619.Dostopnona:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4209329/ pdf/nihms-601953.pdf (citirano: 3. 6. 2019). Mental HealthFirst Aid – International Directory of MHFA Programs. Dostopno na: http:// www.mhfainternational.org/international-mhfa-programs.html (citirano 25. 7. 2019). Morgan AJ, Ross A, Reavley NJ. Systematic review and meta-analysis of Mental Health First Aid training: Effects on knowledge, stigma, and helping behaviour. PloSONE. 2018; 13(5):1–20. Dostopnona:https://journals.plos.org/plosone/article/file?id=10.1371/ journal.pone.0197102&type=printable (citirano 23. 5. 2019). Rose T, Leitch J, Collins KS, Frey JJ, Osteen PJ. Effectiveness of Youth Mental Health First Aid USA for social work students. Research on Social Work Practice. 2019; 29(3): 291–302. Sartore G-M, Kelly B, Stain HJ, Fuller J, Fragar L, Tonna A. Improving mental health capacity in rural communities: Mental health first aid delivery in drought affected rural New South Wales. The Australian Journal of Rural Health. 2008; 16(5): 313–318. Dostopnona:https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/j.1440-1584.2008.01005.x (citirano 12. 3. 2019). Svensson B, Hansson L, Stjernswärd S. Experiences of a Mental Health First Aid Training Program in Sweden: A Descriptive Qualitative Study. Community Mental Health Journal. 2015; 51(4): 497–503. Svensson B, Hansson L. Effectiveness of mental health first aid training in Sweden. A randomized controlled trial with a six-month and two-year follow-up. PLoS One. 2014; 9(6): 1–8. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4071003/pdf/ pone.0100911.pdf (citirano 5. 5. 2019). Svensson B, Hansson L. Mental health first aid for the elderly: A pilot study of a training pro­gram adapted for helping elderly people. Aging & Mental Health. 2017; 21(6): 595–601. Terry, J. Delivering a basic mental health training programme: views and experiences of Mental Health First Aid instructors in Wales. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing. 2011; 18: 677–686. NAJPOGOSTEJŠA VPRAŠANJA O ZDRAVILIH ZA ZDRAVLJENJE MOTENJ RAZPOLOŽENJA Rok Tavcar1 POVZETEK Zdravila, ki se uporabljajo pri motnjah razpoloženja, spadajo v razlicne skupine: antidepresive, stabilizatorje razpoloženja, uspavala in anksiolitike (pomirje­vala). Zdravila so ucinkovita, vendar niso vsemogocna. Zgolj zanašanje nanje ne prinese dobrih rezultatov. Razlicne javnosti so do njihove uporabe za zdra­vljenje duševnih motenj zelo kriticne. Nekatere kritike so upravicene, nekatere pa niso. V prispevku avtor povzema najpogostejša vprašanja, povezana z zdravljenjem motenj razpoloženja z zdravili, in odgovarja z informacijami, ki izhajajo iz raziskav. Kljucnebesede:motnje razpoloženja, antidepresivi, stabilizatorji razpoloženja, zdravljenje, zdravila 1 UVOD Široko podrocje zdravljenja motenj razpoloženja z zdravili je v kratkem poglavju skoraj nemogoce obdelati v vseh podrobnostih. V tabeli 1 so predstavljena vsa zdravila, ki se uporabljajo za posamezne motnje razpoloženja. 1. Doktor medicine, specialist psihiater, redni profesor; Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; Univerzitetna psihiatricna klinika Ljubljana, Studenec 48, 1000 Ljubljana E-naslov: rok.tavcar@mf.uni-lj.si Tabela 1: Zdravila za zdravljenje motenj razpoloženja 2 AKUTNA STRESNA MOTNJA IN PRILAGODITVENA MOTNJA Najpogostejša vprašanja, povezana z zdravili, ki jih uporabljamo pri teh motnjah, so naslednja: Zakaj mi je zdravnik predpisal antidepresiv, saj nimam depresije? Izgubil/­-a sem službo. Zakaj sem sedaj dobil/-a zdravilo? Antidepresiv mi ne bo prinesel nove službe. Motnje, povezane s stresom (akutna stresna motnja in prilagoditvena motnja), se lahko ustrezno obvladajo tudi brez zdravil. Vcasih bo družinski zdravnik ali psihiater (ce bo posameznik poiskal njegovo pomoc) predpisal kratkotrajno jemanje katerega od antidepresivov, uspaval ali anksiolitikov. Nobeno od nave-denih zdravil ni registrirano za zdravljenje akutne stresne motnje in prilagodi­tvene motnje, a jih uporabljamo, ce so ljudje zelo vznemirjeni in trpijo (Battaglia, 2005; Allen in sod., 2005). Odgovori na vprašanja: • Nekateri antidepresivi, npr. trazodon, delujejo pomirjujoce in izboljšajo uspa­vanje, zato se predpisujejo ob hudi vznemirjenosti. • Antidepresiv je varnejši od uspaval in pomirjeval. • Pri težavah, povezanih s stresom, je jemanje antidepresiva kratkotrajno. • Antidepresiv zmanjša vznemirjenost in izboljša spanje, tako da se posame­znik lažje sooca s težavami, ki ga pestijo. Ali lahko postanem odvisen/-na od pomirjeval in uspaval? Da, pomirjevala in uspavala povzrocajo zasvojenost, zato se predpisujejo za najvec štiri tedne. Nizki odmerki antidepresiva so mnogo varnejši. 3 ANKSIOZNE MOTNJE Najpogostejša vprašanja glede zdravil pri anksioznih motnjah so naslednja: Ali je mogoce obvladati anksiozno motnjo brez zdravil? Katera zdravila se uporabljajo pri zdravljenju anksioznih motenj? Kako dolgo je treba jemati zdravila? Ali bom lahko kdaj brez zdravil? Ali lahko postanem odvisen/-na od pomirjeval, uspaval in antidepresivov? Bandelow in sod. (2017) priporocajo zdravljenje z antidepresivi, med katerimi posebej izpostavljajo selektivne inhibitorje ponovnega privzema serotonina in noradrenalina. Opozarjajo,da je rutinska uporaba benzodiazepinov neustrezna. Najucinkovitejše je kombinirano zdravljenje z zdravili in psihoterapijo (Tribaut, 2017). Terapevtsko neodzivna anksiozna motnja je klinicna kategorija, ki se šele uveljavlja in nima enotne definicije glede trajanja zdravljenja (od 4 tedne do 6 mesecev) in vrste zdravljenja (farmakoterapija in/ali psihoterapija) (Bokma in sod., 2019). To pomeni, da še nimamo definicije standardnega zdravljenja in s tem povezanega priporocljivega trajanja. Možni odgovori na vprašanja: • Pri zdravljenju anksioznih motenj uporabljamo antidepresive. Anksiolitiki niso priporocljivi. • Trajanje zdravljenja z zdravili je odvisno od zmožnosti posameznika, da se nauci obvladovati tesnobo z drugimi metodami. • Antidepresivi ne povzrocajo odvisnosti. Poznamo pa odvisnost od pomir­jeval in uspaval. 4 DEPRESIJA Najpogostejša vprašanja o zdravljenju depresije z zdravili lahko strnemo v naslednje: Ali jemogoce zdraviti depresijo brezzdravil? Kakoizbratipraviantidepresiv? Kako dolgo je treba jemati zdravila? Ali bom lahko kdaj brez zdravil? Kaj se zgodi, ce zdravljenje z zdravili prekinem po dveh mesecih? Poglejmo, kaj nam povedo raziskave. Depresijo zdravimo z antidepresivi, ki so velika skupina zdravil, ki se med seboj nekoliko razlikujejo glede na delovanje preko serotoninskega, noradrenalinskega in dopaminskega sistema (Montgo­mery, 2008; Morrissette in Stahl, 2014). Cipriani in sod. (2018) so v metaanalizi 522 raziskav, ki je vkljucevala 21 razlicnih antidepresivov, ugotovili, da so antidepresivi ucinkovitejši od placeba. Razlike med antidepresivi so se pokazale glede ucinkovitosti in neželenih ucinkov. Nekateri antidepresivi delujejo pomirjujoce in se jemljejo zvecer, nekateri pa delujejo spodbujajoce in zmanjšujejo utrujenost, zato jih je treba vzeti zjutraj. Zdravljenje prve epizode depresije traja eno do dve leti (Faquih in sod., 2019). Možni odgovori na vprašanja: • Pri zdravljenju depresije uporabljamo antidepresive. Anksiolitiki, razen za krajši cas ob hudi tesnobnosti, niso priporocljivi. • Izbor antidepresiva temelji tako na klinicni sliki posameznikove depresije kot na morebitnih socasno prisotnih drugih boleznih, prav tako pa tudi na prenosljivosti posameznega zdravila. • Trajanje zdravljenja z zdravili je odvisno od števila epizod (ponovne epizode navadno zahtevajo daljše zdravljenje) in izraženosti simptomov. • Antidepresivine povzrocajoodvisnosti. Ob nagli prekinitvijemanja nekaterih antidepresivov je možen pojav prekinitvenih (ne odtegnitvenih) simptomov, zato se navadno zdravila ukinjajo postopoma. Kakšni so neželeni ucinki antidepresivov? Raziskave so gledevarnosti uporabe antidepresivov enotne – toso varna zdravila, ki pa niso brez neželenih ucinkov (Coupland in sod., 2018, Wang in sod., 2018). Na zacetku zdravljenja so pogosti prehodni neželeni ucinki, kot sta slabost in povišanje tesnobe. Med dolgorocnimi neželenimi ucinki pa izstopajo povišanje telesne teže in motnje spolne funkcije (Wang in sod., 2018). Odgovori na vprašanje o neželenih ucinkih: • Na zacetku je pricakovati prehodne neželene ucinke. • O neželenih ucinkih je treba porocati svojemu zdravniku. • Zdrav življenjski slog je pomemben del okrevanja in prepreci težave glede povecanja telesne teže. 5 BIPOLARNA MOTNJA RAZPOLOŽENJA Poglejmo si še najpogostejša vprašanja, povezana z zdravljenjem bipolarne motnje razpoloženja: Ali mi bo to zdravilo pomagalo? Ali bomo s tem zdravilom preprecili pono­vitve? Se mi to splaca jemati? Vieta in sod. (2011) so objavili metaanalizo 20 raziskav, kjer je bil cas spremljanja vsaj šest mesecev po epizodi bipolarne motnje. Vse raziskave so ucinkovito te­rapijo iz akutne faze bolezni preverjale v casu remisije. Vkljucenih je bilo osem raziskav z litijem, pet s kvetiapinom in ostale z drugimi zdravili in razlicnimi kombinacijami zdravil. Nobena monoterapija se ni izkazala za ucinkovito pri preprecitvi ponovitve. Najucinkovitejše so bile kombinacije kvetiapina in litija ali valproata. Bowden in sod. (2015) so analizirali vec vrst izidov – klinicna stanja (remisija, subsindromi manije inmanija,mešana slika, subsindromi depresije indepresija, prenosljivost zdravila) in podatke so pridobili iz baz dveh registracijskih raziskav FDA za lamotrigin, litij in placebo. Ugotovili so, da sta obe zdravili podaljšali cas remisije. Pacienti so imeli dolgo posamezne simptome depresije (subsindromi depresije), cas manije je bil pri litiju skrajšan, po lamotriginu pa ne. Litij je bil zelo ucinkovit, njegovo prenašanje pa slabše, lamotrigin je bil ucinkovit in dobro prenosljiv, placebo pa neucinkovit, a odlicno prenosljiv. Raziskava Geoffroya in sod. (2014) je pokazala, da je pogostost ponovitev ve­lika in da bi potrebovali zanesljiv in ponovljiv nacin napovedovanja odziva in ucinkovitosti zdravila. Farmakogenetika še ni dala pravih odgovorov. Nimamo zanesljivih rezultatov, zato ostaja klinicna praksa zaenkrat nespremenjena. Polovica ljudi z bipolarno motnjo razpoloženja ima vec manicnih oziroma de­presivnih epizod – kar pomeni, da lahko dolocimo prevladujoci pol (Carvalho in sod., 2014; Popovic in sod., 2014). Naturalisticne raziskave kažejo, da se pacienti s prevladujocimi depresivnimi fazami pogosteje zdravijo z antidepresivi in sta­bilizatorji, tisti s prevladujocimi manicnimi pa z antipsihotiki. Možni odgovori: • Nimamo dobrega nacina za napovedovanje izida zdravljenja. Ne moremo vedeti, kdo bo doživel poslabšanje in kdo ne, zato vse obravnavamo, kot da so kandidati za poslabšanje. • Terapijo psihiater doloca individualno – izhaja iz ucinkovitosti/prenosljivosti v maniji/mešanisliki/depresiji in natoterapijopodaljšav preprecevalno fazo. • Zdravimo tudi pridružene motnje – anksiozne motnje, zlorabe substanc. • Manj zdravil potrebujejo ljudje z zdravim življenjskim slogom. • Ljudje naj se poucijo o bipolarni motnji razpoloženja, da bodo lažje sprejeli dobre odlocitve. Zakaj moram jemati štiri vrste zdravil? Ali ne bi bilo dovolj samo eno zdravilo? Metaanaliza monoterapije v akutni fazi (Selle in sod., 2014) je vkljucila 24 razi­skav in opazovalno obdobje je bilo vsaj 7,5 tedna. Rezultati so pokazali naslednji rang ucinkovitosti: olanzapin + fluoksetin =valproat > kvetiapin > lurazidon > olanzapin, aripiprazol, karbamazepin; ziprasidon neucinkovit. Podatki o litiju so bili pomanjkljivi. Raziskava EMBLEM (European Mania in Bipolar Longitudinal Evaluation of Medication) je dveletna, prospektivna opazovalna raziskava klinicnih in funkcio­nalnih izidov zdravljenja indeksne manicne in mešane epizode z monoterapijo z olanzapinom in s kombinacijo zdravil. Med kombinacijo in monoterapijo ni bilo razlik (Gonzalez-Pinto in sod., 2011). Viktorin in sod. (2014) so analizirali obrat faze v manijo pri tistih, ki so bili zdravljeni samo z antidepresivom in z antidepresivom in stabilizatorjem razpoloženja. Po-datki so bili iz švedskega nacionalnega registra. Pri predpisanem antidepresivu je bilo tveganje za ponovno manijo skoraj trikratno, pri kombinaciji antidepresiva in stabilizatorja razpoloženja pa 0,79. Možni odgovori: • Redki so tisti pacienti, ki imajo ves cas samo eno zdravilo. • Postopoma bi lahko prekinili jemanje nekaterih zdravil. • Najraje ukinemo benzodiazepine. Ali lahko terapijo prekinem? Tako dolgo sem že povsem v redu. Kaj se bo zgodilo, ce terapijo prekinem? Ali je mogoce biti brez zdravil? Kaj se zgodi v treh mesecih po prekinitvi terapije, je pokazala naturalisticna retrospektivna raziskava s 310 primeri in 53 nenadnimi prekinitvami vsaj ene terapije pri 48 osebah. Ponovitev (najveckrat manija ali hipomanija) je bila za­beležena pri 86 % tistih, ki so jemali litij, 89 % tistih, ki so uživali antiepileptike, 64 % antipsihotike in 58 % antidepresive (Franks in sod., 2008). Post (2012) opozarja, da lahko ucinkovitost litija z leti izgine, zlasti ce je terapija prekinjena. Možni odgovori: • Nikakor ne prekinite zdravljenja z zdravili sami in ne opustite pregledov pri psihiatru. Ce se odlocite prekiniti terapijo z zdravili, to sporocite psihiatru in se dogovorite, da boste hodili na preglede pogosteje. • Povejte bližnji osebi, da ste prekinili terapijo, in se z njo dogovorite, da vam bo brez odlašanja povedala, ko bo opazila spremembe razpoloženja. • Zelo redki ljudje shajajo brez zdravil, a so zelo prilagodili življenjski slog. • Ce vam pade na misel, da se bolezen nikoli vec ne bo ponovila in ste popol­noma zdravi, je to znak manije. Doloceno nelagodje ob misli na ponovitev je znak zdravja. 6 ZAKLJUCEK Prispevek obravnava nekaj najpogostejših vprašanj v zvezi z zdravili. Zdravilom za zdravljenje duševnih motenj se vse preveckrat pripisuje vse mogoce: okrivijo se za simptome in znake duševne motnje, farmacevtski industriji se ocitajo za­služki in pojavljajo se trditve, da zdravila kontrolirajo clovekovo svobodno voljo. Vse navedeno je pretirano. Poznavanje zdravil za zdravljenje duševnih motenj omogoca ustrezna pricakovanja, kje in kako lahko zdravila pomagajo, kje pa ne. Uporaba zdravil za zdravljenje duševnih motenj je ustreznejša, ce je oseba, ki jih jemlje, dobro poucena in seznanjena z njimi. Literatura Allen MH, Currier GW, Carpenter D, Ross RW, Docherty JP. Expert Consensus Panel for Behavioral Emergencies 2005. The expert consensus guideline series. Treatment of behavioral emergencies 2005. J Psychiatr Pract. 2005; 11(1): 5–108. Bandelow B, Michaelis S, Wedekind D. Treatment of anxiety disorders. Dialogues Clin Neurosci. 2017; 19(2): 93–107. Battaglia J. Pharmacological management of acute agitation. Drugs. 2005; 65(9): 1207–1222. Bokma WA, Wetzer GAAM, Gehrels JB, Penninx BWJH, Batelaan NM, van Balkom ALJM. Aligning the many definitions of treatment resistance in anxiety disorders: A systema­tic review. Depress Anxiety. 2019; Doi: 10.1002/da.22895. [Epub ahead of print] Review. Bowden CL, Mintz J, Tohen M. Multi-state outcome analysis of treatments (MOAT): ap­plication of a new approach to evaluate outcomes in longitudinal studies of bipolar disorder. Mol Psychiatry. 2016; 21(2): 237–242. Carvalho AF, Quevedo J, McIntyre RS, Soeiro-de-Souza MG, Fountoulakis KN, Berk M, Hyphantis TN, Vieta E. Treatment implications of predominant polarity and the polarity index: a comprehensive review. Int J Neuropsychopharmacol. 2014; 18(2). Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Chaimani A, Atkinson LZ, Ogawa Y, Leucht S, Ruhe HG, Turner EH, Higgins JPT, Egger M, Takeshima N, Hayasaka Y, Imai H, Shinohara K, Tajika A, Ioannidis JPA, Geddes JR. Comparative efficacy and acceptability of 21 an­tidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018; 391(10128): 1357–1366. Coupland C, Hill T, Morriss R, Moore M, Arthur A, Hippisley-Cox J. Antidepressant use and risk of adverse outcomes in people aged 20-64 years: cohort study using a primary care database. BMC Med. 2018; 16(1): 36–48. Faquih AE, Memon RI, Hafeez H, Zeshan M, Naveed S. A Review of Novel Antidepressants: A Guide for Clinicians. Cureus. 2019; 11(3): e4185. Franks M, Macritchie KA, Mahmood T, Young AH. Bouncing back: is the bipolar rebound phenomenon peculiar to lithium? A retrospective naturalistic study. J Psychophar­macol. 2008; 22(4): 452–456. Geoffroy PA, Bellivier F, Leboyer M, Etain B. Can the response to mood stabilizers be predicted in bipolar disorder? Front Biosci (Elite Ed). 2014; 6: 120–138. Gonzalez-Pinto A, Vieta E, Reed C, Novick D, Barraco A, Aguado J, Haro JM. Effectiveness of olanzapine monotherapy and olanzapine combination treatment in the long term following acute mania – results of a two year observational study in bipolar disorder (EMBLEM). J Affect Disord. 2011; 131(1-3): 320–329. Montgomery SA. The under-recognized role of dopamine in the treatment of major depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol. 2008; 23(2): 63–69. Morrissette DA, Stahl SM. Modulating the serotonin system in the treatment of major depressive disorder. CNS Spectr. 2014; 19(1): 57–67. Popovic D, Torrent C, Goikolea JM, Cruz N, Sánchez-Moreno J, González-Pinto A, Vieta E. Clinical implications of predominant polarity and the polarity index in bipolar disorder: a naturalistic study. Acta Psychiatr Scand. 2014; 129(5): 366–374. Post RM. Acquired lithium resistance revisited: discontinuation-induced refractoriness versus tolerance. J Affect Disord. 2012; 140(1): 6–13. Thibaut F. Anxiety disorders: a review of current literature. Dialogues Clin Neurosci. 2017; 19(2): 87–88. Vieta E, Günther O, Locklear J, Ekman M, Miltenburger C, Chatterton ML, Ĺström M, Paulsson B. Effectiveness of psychotropic medications in the maintenance phase of bipolar disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Neurop­sychopharmacol. 2011; 14(8): 1029–1049. Viktorin A, Lichtenstein P, Thase ME, Larsson H, Lundholm C, Magnusson PK, Landén M. The risk of switch to mania in patients with bipolar disorder during treatment with an antidepressant alone and in combination with a mood stabilizer. Am J Psychiatry. 2014; 171(10): 1067–1073. Wang SM, Han C, Bahk WM, Lee SJ, Patkar AA, Masand PS, Pae CU. Addressing the Side Effects of Contemporary Antidepressant Drugs: A Comprehensive Review. Chonnam Med J. 2018; 54(2): 101–112. KOGNITIVNO-VEDENJSKA TERAPIJA Maja Bundalo Bocic1 in Mojca Zvezdana Dernovšek2 POVZETEK Kognitivno-vedenjska terapija (v nadaljevanju KVT) je metoda psihoterapije, ki se je razvila v 60. letih prejšnjega stoletja. Najprej je bila ta metoda upora­bljena pri ljudeh z depresijo, nato so se diagnosticne kategorije vse bolj širile in razvijali so se novi in novi pristopi. V zadnjem casu KVT in njene izpeljanke doživljajo ponovni razcvet v obliki transdiagnosticnih pristopov, ki so metode, usmerjene na posamezne simptome/skupke simptomov razlicnih duševnih motenj. Slovenija ni izjema glede nedostopnosti psihoterapije. KVT je na voljo kot samoplacniška terapija in kot terapija znotraj zdravstvenega sistema (cakalne dobe so izjemno dolge). Resolucija o nacionalnem programu dušev­nega zdravja pa predvideva reguliranje podrocja psihoterapije in povecanje dostopnosti. Kljucne besede: KVT, tretji val, transdiagnosticni pristop, Slovenija 1 UVOD Besedo psihoterapija uporabljamo in razumemo kot zdravljenje duševnih mo-tenj in bolezni s psihološkimi sredstvi. Psihoterapija je ucinkovita pri zdravlje­nju motenj razpoloženja in se uporablja samostojno ali v kombinaciji z zdravili (Consoli in sod., 2016). Locimo številne pristope psihoterapije, ki temeljijo na 1. Doktorica medicine, specialistka psihiatrije; Zdravstveni dom Ptuj, Raiceva 6, 2250 Ptuj E-naslov: maja.bocic@gmail.com 2. Doktorica medicine, specialistka psihiatrije, redna profesorica; Inštitut Karakter, Ježa 90, 1231 Ljubljana - Crnuce; Zdravstveni dom Sevnica, Trg svobode 14, 8290 Sevnica; Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana E-naslov: mojca-zvezdana.dernovsek@guest.arnes.si štirih filozofskih in teoreticnih šolah: psihoanaliticni/dinamski (Freud, 1949; Jung, 1963; Klein, 1960), vedenjski (Skinner, 1953; Watson, 1924; Wolpe, 1958), humanisticni (Maslow, 1943; May, 1961; Rogers, 1951) in kognitivni (Beck 1979; Churchill in sod., 2013; Lazarus, 1971). Psihoanaliticna šola in dinamska psiho­terapija z ozavešcanjem nezavednega in notranjega sveta posameznika in njegovih odnosov do sebe in drugih pripomoreta k dolgorocnim osebnostnim in custvenim spremembam. Humanisticne terapije temeljijo na spodbujanju posameznikove sposobnosti za doživljanje obcutkov in delovanja v skladju s kapacitetami vsakega posameznika, da se aktualizira kot individuum (Consoli in sod., 2016). Med humanisticno-eksistencialne vrste psihoterapije uvršcamo: Rogersovo terapijo, usmerjeno na posameznika, terapijo gestalt, transakcijsko analizo, realitetno terapijo, eksistencialno terapijo in logoterapijo. Tradicionalna vedenjska terapija se osredotoca na spreminjanje vedenja s sredstvi klasicnega ali instrumentalnega pogojevanja. KVT vkljucuje pomen posameznikove ko­gnicije pri nastanku, vzdrževanju in spreminjanju problemov. V kognitivno-ve­denjskih pristopih terapevti pomagajo pacientom pri spreminjanju specificnih nacinov mišljenja in vedenja, ki vzdržujejo njihov problem (Consoli in sod., 2016). 2 KVT KVT je poleg psihodinamske, interpersonalne in sistemske psihoterapije najbolj raziskan psihoterapevtski pristop za zdravljenje depresije (Meister in sod., 2018). KVT temelji na splošnem kognitivnem modelu (Knapp in Beck, 2008), slednji pa sloni na preprosti ugotovitvi, da mišljenje (zaznava dogodka ali okolišcin) mocno vpliva na custvovanje in vedenje (Hofmann in sod., 2013). V slovenskem jezikovnem prostoru termin KVT in njemu primerno dolocen naziv Društva za vedenjsko in kognitivno psihoterapijo Slovenije (v nadaljevanju DVKT) najdemo praviloma v obratnem besednem zaporedju kot vedenjsko--kognitivna psihoterapija. Kakorkoli imenovana, je kognitivno-vedenjska ali vedenjsko-kognitivna psihoterapija termin, ki opisuje uporabo istih terapevtskih tehnik, ki izhajajo iz kognitivnega pristopa in vedenjskih procesov (Knapp in Beck, 2008). Za posamezne duševne motnje imamo razvite terapevtske pro-tokole kognitivno-vedenjskega pristopa, ki so bili tudi znanstveno ovrednoteni kot ucinkoviti (Hayes in Hofmann, 2017; Hofmann in Smits, 2017). Zacetnik kognitivne psihoterapije Arron T. Beck je na osnovi klinicnih opazo­vanj, študij in eksperimentov oblikoval teoreticno predpostavko, po kateri je v osnovi vsake duševne motnje, kot je denimo depresija, disfunkcionalno mišlje­nje. Beck (1997, 2019) pa je svojo ugotovitev o disfunkcionalnosti mišljenja kot znacilnosti sleherne duševne motnje spoznal za osnovno empiricno teorijo za razlago psihopatologije. To je veda o simptomih duševnih motenj in bolezni, ki pa ne pojasnjuje bioloških vzrokov in razlogov zanje (Maddux in Winstead, 2008). Trenutno veljavne klasifikacije duševnih motenj (MKB 10 ali DSM V) se uporabljajo za osnovo oblikovanja kognitivnih modelov razlicnih duševnih motenj (Hofmann in sod., 2013). Znotraj posamezne diagnosticne skupine se nato izdelajo kognitivni modeli in pripadajoce paradigme KVT (Persons, 2008). Hayes in Hoffman (2018) poudarjata pomanjkljivosti, ki nastajajo ob usklaje­nosti terapevtskih protokolov KVT s klasifikacijami: pretirano izpostavljanje simptomov nad kontekstualnimi in situacijskimi dejavniki oz. konceptualizacija primera, premik središca pozornosti od individuuma k simptomu, zanemarja­nje splošnih dejavnikov, poglavitnih za spremembe v terapevtskem procesu in za razvoj znanstveno podprtih intervencij, specificnih terapevtskih strate­gij. Menita, da je v skladu s klasifikacijo DSM V (Regier, 2013) vse pomembne simptome razpoloženja, ki se nanašajo na depresijo, generalizirano anksiozno motnjo, socialnoanksioznost,obsesivno-kompulzivnomotnjo,panicnomotnjo in agorafobijo, mogoce pojasniti brez uporabe diagnosticnih kategorij in širše. Omenjena in podobna stališca predstavljajo osnovo, na kateri se zadnje case gradijo t. i. transdiagnosticni ali splošni protokoli zdravljenja, ki naslavljalo bi-stvene znacilnosti motenj in omogocajo oblikovanje cenejših in ucinkovitejših pristopov. Pogostpojavkomorbidnosti(socasneduševnemotnje)primotnjahcustvovanja je eden poglavitnih vzrokov nastanka transdiagnosticnih psihoterapevtskih pristopov, vendar zaenkrat ne najdemo zadostnega števila kvalitetnih raziskav, ki bi z rezultati potrjevale potrebo po tej posebni obliki zdravljenja (González--Robles in sod., 2018). Poleg omenjenega še ni ugotovljene jasne povezanosti komorbidnosti in ucinkovitosti transdiagnosticnega pristopa, prav tako pa pomembnih razlik med transdiagnosticnimi in v diagnozo usmerjenimi pri­stopi. Enako je pri opazovanju vpliva komorbidnosti na uspešnost zdravljenja anksioznih motenj (Pearl in Norton, 2017). V nedavnih analizah so se stališca Haysa in enako mislecih izkazala kot delno ponavljanje že absolviranega razmišljanja o primarni potrebi psihoterapev­tskega zdravljenja individuuma, ne pa diagnosticnega primera (Fusar-Poli, 2019). Pri tem ni nikoli odvec poudariti, da je pretirana usmerjenost v simp-tome lahko past za terapevte, da bi ob izginevanju simptomatike pozabili na funkcionalnost kot poglavitni cilj zdravljenja pacienta, za katerega je prav disfunkcionalnost eden osnovnih razlogov, da si je poiskal psihoterapevtsko pomoc (Tolin in sod., 2015). 3 RAZVOJ KOGNITIVNO-VEDENJSKE TERAPIJE Zacetki kognitivne psihoterapije segajo v 60. leta prejšnjega stoletja z nastan­komracionalno-emocionalne vedenjsketerapije, ki je pomnenjuštevilnih prva v nizu kognitivno-vedenjskih terapij. Njen tvorec Albert Ellis je postavil ABC­-model, ki narekuje, da sleherni dogodek aktivira (A –activate) naše mišljenje v obliki prepricanj (B – beliefs), ki sprožijo posledice (C – consequences), kot so: custveni, vedenjski in telesni odziv. Po Ellisu dvanajst osnovnih miselnih distor­zij v obliki nerealnih in absolutnih prepricanj predstavlja temelj custvenega odziva, prestrukturiranje mišljenja pa je cilj terapevtskega pristopa. 70. leta je zaznamoval nastanek klasicne kognitivne terapije, zgodnja 80. pa pojav psiho­terapevtskega konstruktivizma, ki je usmeril pozornost od vsebine mišljenja v procese in pomen mišljenja. Postracionalisticni pristopi so se mestoma oddaljili od klasicne kognitivne psi-hoterapije in z 90. leti so se oblikovali novi terapevtski pristopi (Knapp in Beck, 2008). Danes govorimo o tretjem valuKVT: shema terapija (Young, 1990), funk­cionalnaanaliticna psihoterapija – FAP (Kohlenberg, 1991), dialekticna vedenjska terapija – DBT (Linehan, 1993), terapija cujecnosti – MBCT (Teasdale, 1995), razšir­jen model vedenjske aktivacije – BA (Martell 2001), trening socutja uma – CMT (Gilbert 2005), terapija s sprejemanjem in predanostjo (angl. Acceptance and Commitment Therapy – ACT) (Hayes, 2004) in metakognitivna terapija – MCT (Churchill in sod., 2013; Kahl in sod., 2012; Wells, 2009). Adrian Wells kljub marsi­kateremu stališcu svoje metakognitivne terapije ne uvršca v tretji val, kar lahko obpoznavanjunjegovegadelatudi razumemo(Hofmann in Asmundson,2008; Wells, 2009). Tretji val je po Stevenu Haysu, tvorcu najbolj vplivnega pristopa ACT, nastal pred 14 leti (Hayes in Hofmann, 2017). Za razliko od tradicionalne kognitivne terapije je usmerjen predvsem v procese, manj v vsebino mišljenja, s strategijami ozavešcanja in sprejemanja lastnega mišljenja, brez predhodne presoje. Zagovarja nove strategije za doseganje zaželenih sprememb in racio­nalno analizo mišljenja, glavno znacilnost intervencij v kognitivno-vedenjskem pristopu pa opredeljuje kot manj pomembno (Churchill in sod., 2014). Od nastanka do današnjega casa je KVT doživela marsikatero transformacijo in razširilaterapevtskifokus oddepresije na prakticnocelotno podrocje duševnega zdravja. Nekateri trenutne okolišcine v KVT zaznavajo kot okolišcine »na razpo­tju«, kakor je tudi zvenel slogan letošnje svetovne konference o KVT v Berlinu: COGNITIVE AND BEHAVIOURAL THERAPIES AT THE CROSSROADS, dostopne nahttps://wcbct2019.org/Downloads/E-news_July_2019.pdf. Zanekatereistislo­gan predstavlja še vecjo priložnost in izziv k integraciji znanj in razvoju pristopa. 4 UCINKOVITOST KOGNITIVNO­VEDENJSKE TERAPIJE Pregled 106 metaanaliz o ucinkovitosti KVT potrjuje raziskave na tem podrocju. Najvec dokazov se nanaša na ucinkovitost KVT pri anksioznih in somatoformnih motnjah, bulimiji, kontroli jeze in stresa, manj pri depresiji, kjer rezultati niso eno­znacni, zlasti v primerjavi z drugimi modalitetami, kot so recimo psihodinamska psihoterapija, tehnike reševanje problemov ali interpersonalna terapija (Hofmann in sod., 2012;Ravitz, 2017). Pri stresu se je KVT izkazala kot ucinkovitejša v primerjavi z drugimi pristopi, vendar ostaja še vedno odprto vprašanje relativne ucinkovitosti KVT v primerjavi z zdravljenjem z zdravili, prav tako se pojavljajo metodološke težave, s katerimi se srecujejo raziskovalci v tovrstnih študijah. Obenem manjkajo raziskave ucinkov KVT na nekaterih specificnih ciljnih skupinah. Dokaj dobro so raziskani ucinki pri otrocih in starostnikih, slabše pa pri nekaterih etnicnih sku­pinah ali skupinah z nižjim socialno-ekonomskim položajem (Hofmann in sod., 2012). Podatki o zdravljenju depresije s KVT se kažejo kot pomanjkljivi, saj nimamo analize stroškovne ucinkovitosti zdravljenja (Karyotaki in sod., 2016). 5 DOSTOPNOST KOGNITIVNO-VEDENJSKE TERAPIJE V SLOVENIJI Znanonesorazmerjemed razpoložljivostjoucinkovitihpsihoterapevtskih pristo­pov in potreb v skupnosti pesti tudi naše okolje (Cook in sod., 2017). Ponazarja ga opažanje Erica Plakuna (2016) v uvodniku za casopis Journal of Psychiatric Practice, da za pacienta ni pomembna ucinkovitost terapije, ce nima možnosti dostopa do terapevta, in da se psihiatri, sicer primarno usmerjeni v biomedicin-ski model, vse manj ukvarjamo s psihoterapijo, in to kljub ugotovitvam o vse vecjem deležu vpliva psihosocialnih dejavnikov pri nastanku duševnih motenj. Vedenjsko-kognitivni terapevti so v Sloveniji strokovnjaki s podrocja zdravstva in družboslovja – zdravniki in psihologi, ki so opravili vecletno izobraževanje iz te smeri psihoterapije. DVKT (http://www. drustvo-vkt.org) so ustanovili leta 1997 slovenski psihologi s podporo hrvaških kolegov. Izobraževanje dosega standarde za clanstvo v Evropskem združenju za vedenjsko in kognitivno psihoterapijo (EABCT – European Association for Behavioural and Cognitive Therapies, https://eabct.eu). Društvo za vedenjsko in kognitivno psihoterapijo Slovenije ima na svoji splet­ni strani kontakte 20 psihoterapevtov, med katerimi jih je nekaj še v procesu edukacije. Terapevti, ki delajo v javnem sektorju, se soocajo s pomanjkanjem casa za te terapije, zato ne presenecajo nekajmesecne cakalne dobe. Vecina storitev KVT je zato samoplacniška. Vse vrste psihoterapij so trenutno v Sloveniji slabo dostopne, pa naj bodo pla-cane v okviru zdravstvenega zavarovanja ali samoplacniško. Število terapevtov, zlasti na samoplacniški ravni, sicer narašca, je pa podrocje še vedno neregulirano in kakovoststoritevjelahkozelo vprašljiva. Resolucija o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018–2028 predvideva ustrezno regulacijo psihoterapevtskih storitev in hkrati povecanje dostopnosti do psiholoških oblik pomoci v novou­stanovljenih centrih za duševno zdravje za otroke in mladostnike in centrih za duševno zdravje odraslih. Pozitiven odziv na problematiko je še primer uvajanja psihoterapevtske izobrazbe iz KVT v program specializacije klinicnih psiholo-gov in izvedba psihoedukacijskih delavnic na primarnem nivoju zdravstvene oskrbe. Upamo, da se bo dostopnost do psihoterapije, zlasti KVT, v naslednjih letih povecala in bo ponudba kakovostnejša. 6 ZAKLJUCEK KVT se pri motnjah razpoloženja uporablja kot samostojna terapija ali kot pomemben del celostnega pristopa skupaj z zdravljenjem z zdravili. Trenutno stanje kaže, da bi morali dostopnost KVT v Sloveniji izboljšati, saj gre za ucinkovit pristop, ki ga potrjujejo tudi številne raziskave. Literatura Beck AT. The past and future of cognitive therapy. J Psychother Pract Res. 1997; 6(4): 276–284. Beck AT. A 60-Year Evolution of Cognitive Theory and Therapy. Perspect Psychol Sci. 2019; 14(1): 16–20. Churchill R, Moore TH, Furukawa TA, Caldwell DM, Davies P, Jones H, Shinohara K, Imai H, Lewis G, Hunot V. »Third wave« cognitive and behavioural therapies versus treatment as usual for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 10: CD008705. Consoli AJ, Beutler LE, Bongar B. Comprehensive Textbook of Psychotherapy: Theory and Practice 2nd Edition, Oxford University Press; 2 edition, 2016. Cook SC, Schwartz AC, Kaslow NJ. Evidence-Based Psychotherapy: Advantages and Challenges. Neurotherapeutics. 2017; 14(3): 537–545. Fusar-Poli P, Solmi M, Brondino N, Davies C, Chae C, Politi P, Borgwardt S, Lawrie SM, Parnas J, McGuire P. Transdiagnostic psychiatry: a systematic review. World Psychi­atry. 2019; 18(2): 192–207. González-Robles A, Díaz-García A, Miguel C, García-Palacios A, Botella C. Comorbidity and diagnosis distribution in transdiagnostic treatments for emotional disorders: A systematic review of randomized controlled trials. PLoS One. 2018; 13(11): e0207396. Hayes SC, Hofmann SG. PROCESS- BASED CBT The Science and Core Clinical Compe­tencies of Cognitive Behavioral Therapy. Context Press; 2018. Hayes SC, Hofmann SG. The third wave of cognitive behavioral therapy and the rise of process-based care. World Psychiatry. 2017; 16(3): 245–246. Hofmann SG1, Asnaani A, Vonk IJ, Sawyer AT, Fang A. The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy: A Review of Meta-analyses. Cognit Ther Res. 2012; 36(5): 427–440. Hofmann SG, Asmundson GJ, Beck AT. The science of cognitive therapy. Behav Ther. 2013; 44(2): 199–212. Hofmann SG, Smits JAJ. The Evolution of Cognitive Behavioral Therapy for Anxiety and Depression. Psychiatr Clin North Am. 2017; 40(4): XI–XII. Kahl KG, Winter L, Schweiger U. The third wave of cognitive behavioural therapies: what is new and what is effective? Curr Opin Psychiatry. 2012; 25(6): 522–528. Karyotaki E, Tordrup D, Buntrock C, Bertollini R, Cuijpers P. Economic evidence for the clinical management of major depressive disorder: a systematic review and quality appraisalofeconomic evaluations alongside randomisedcontrolledtrials. Epidemiol Psychiatr Sci. 2017; 26(5): 501–516. Knapp P, Beck AT. Cognitive therapy: foundations, conceptual models, applications and research. Braz J Psychiatry. 2008; 30(2): 54–64. Maddux JE, Winstead BA. Psychopathology: foundations for a contemporary understan­ding/ editors, 2nd ed. New York: Taylor & Francis Group; 2008. Meister R, Jansen A, Berger M, Baumeister H, Bschor T, Harfst T, Hautzinger M, Kriston L, Kühner C, Schauenburg H, Schorr SG, Schneider F, Härter M. [Psychotherapy of depressive disorders: Procedures, evidence and perspectives]. Nervenarzt. 2018; 89(3): 241–251. Pearl SB, Norton PJ. Transdiagnostic versus diagnosis specific cognitive behavioural therapies for anxiety: A meta-analysis. J Anxiety Disord. 2017; 46: 11–24. Persons JB. The case formulation approach to cognitive-behavior therapy. New York: The Guilford Press; 2008. Plakun ET. An Introduction from the New Psychotherapy Columnist. Journal of Psychi­atric Practice. 2016; 22: 467–470. Regier DA, Kuhl EA, Kupfer DJ. The DSM-5: Classification and criteria changes. World Psychiatry. 2013; 12(2): 92–98. Ravitz P. Contemporary Psychiatry, Psychoanalysis, and Psychotherapy. Can J Psychiatry. 2017; 62(5): 304–307. Tolin DF, Forman EM, Klonsky DE, Thombs BD. Empirically Supported Treatment: Re­commendations for a New Model. Clin Psychol Sci Prac, 2015. Dostopno na: https:// www.psychologytoday.com/sites/default/files/cpsp_2015_est_standards.pdf(citirano 31. 7. 2019). Wells A. Metacognitive therapy for anxiety and depression. New York: Guilford Press; 2009. TEORETICNA ZASNOVA METODE INTERPRETACIJE SIMPTOMOV OBSESIVNO­KOMPULZIVNE MOTNJE (OKM) Urška Battelino1 POVZETEK Obsesivno-kompulzivna motnja (OKM) je pogosta duševna motnja (prevalenca 2–3 %) z visoko obremenilno in spremenljivo simptomatiko, ki se izraža v obliki ponavljajocih se vsiljivih misli (obsesij) in ritualnih dejanj (kompulzij. Zaradi do-bre odzivnosti sestavljajo zdravljenje prve izbire selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina in vedenjsko-kognitivna psihoterapija z metodo izposta­ vljanja in preprecevanja odziva. Visoko ucinkovitost v klinicni praksi kaže tudi psihoanaliticno zdravljenje, vendar ostaja slabo raziskano in poznano le ožjemu krogu strokovnjakov. V clanku je predstavljena psihiatricna in psihoanaliticna formulacija OKM in patogeneza s poudarkom na psihoanaliticni teoriji. Pouda­rek je na teoreticni zasnovi psihoanaliticne obravnave OKM z uvajanjem teorije konceptualne metafore, na podlagi katere se predlaga razvijanje modela za interpretacijo manifestne vsebine obsesivno-kompulzivne simptomatike. Pre­poznavanje in razumevanje abstraktnih pomenov posameznikovega koncep­ tualnega sistema lahko služi kot orodje, ki predvsem v psihoanaliticni terapiji pomembno prispeva k bolj usmerjeni in konsistentni interpretaciji simbolicnega pomena simptomov OKM. Clanek predstavlja osnovo za nadaljnje raziskovanje na podrocju diagnostike in zdravljenja OKM in z OKM povezane simptomatike. Kljucne besede: obsesivno-kompulzivna motnja, interpretacija simptomov, psihoanaliza, teorija konceptualne metafore 1. Magistra psihoterapije, psihoanaliticna psihoterapevtka, asistentka; Fakulteta za psihoterapevtsko znanost Univerze Sigmunda Freuda v Ljubljani, Trubarjeva cesta 65, 1000 Ljubljana E-naslov: ubattelino@gmail.com Moška slovnicna oblika zapisa v prispevku je uporabljena kot nevtralna za ženski in moški spol. 1 UVOD Freud (1926) je obsesivno nevrozo pred slabim stoletjem oznacil kot najzanimi­vejši, vendar nerazrešeni predmet analiticnega raziskovanja. Esman (1989) je desetletja poznejeugotavljal,dapostajaproblematika obsesivno-kompulzivne motnje (v nadaljevanju OKM) teoreticno vse kompleksnejša, medtem ko na podrocju njenega zdravljenja ni vecjega napredka. Psihiatricna paradigma je z identifikacijo nevrobioloških karakteristik pacientov z obsesivno-kompulzivno simptomatiko v zadnjih dveh desetletjih napovedovala uspešno farmakološko obvladovanje in zdravljenje OKM, vendar študije dolgotrajnih izidov ugotavljajo majhen odstotek popolne remisije (Baldessarini, 2013; Bloch in sod., 2013; Mi-cali in sod., 2010). Širok nabor alternativnih medicinskih, psihoterapevtskih in psihosocialnih metod zdravljenja OKM kaže, da ostaja motnja delno odzivna na razlicne vrste intervencij, kot so kognitivna psihoterapija, izpostavljanje ob preprecevanju odziva, terapija cujecnosti in sprejemanja, družinske nastanitvene intervencije, nukleotidna in alternativna zdravljenja, funkcionalna nevrokirurgija, globokamožganskastimulacija,razlicniintenzivnipristopizdravljenjaitn. (Bloch, 2017). V preglednem clanku predstavim teoreticno zasnovo psihoanaliticne obravnave OKM z uvajanjem teorije konceptualne metafore, na podlagi katere predlagam razvoj modela za interpretacijo manifestne vsebine obsesivno--kompulzivne simptomatike. 2 PSIHIATRICNI MODEL OKM OKM velja za eno najpogostejših psihiatricnih motenj z eno najbolj obremenilnih simptomatik (Stein in Fineberg, 2015; Torres in sod., 2015). Diagnosticni in stati­sticni prirocnik duševnih motenj (DSM) OKM opredeljuje z obsesijami (vztrajne in ponavljajoce se neprijetne misli) in kompulzijami (prisilna dejanja, katerih cilj je zmanjšati tesnobnost), ki zahtevajo vec kot uro casa dnevno, povzrocajo klinicno pomembno stisko ali otežujejo opravljanje vsakdanjih obveznosti. OKM se razlikuje od obsesivno-kompulzivne osebnostne motnje (OKOM), ki jo DSM opredeljuje kot širok osebnostni vzorec preokupacije s perfekcionizmom, redom innadzorom za cenoucinkovitosti,fleksibilnosti in odprtosti. Kljucnirazlikovalni kriterij med motnjama je ta, da je simptomatika OKM egodistona, simptomatika OKOM pa egosintona (American Psychiatric Association, 2013). Klasicna psihiatrija OKM obicajno razlaga kot biološko pogojeno, saj raziskave kažejo konsistentne povezave med specificnimi živcnimi potmi in živcnimi prenašalci, prav tako pa povezave klinicno izražene simptomatike s pacientovo genetsko zasnovo (Burguiere in sod., 2015; Gabbard, 2001; Kullgard in sod., 2013; Nakao, Okada in Kanba, 2014; Pauls, 2018; Pauls in sod., 2014; Stein in Fineberg, 2015; Taylor, 2016). Psihiatricnapriporocilazazdravljenje OKMvkljucujejozdravljenjes selektivnimi zaviralci vnovicnega privzema serotonina in/ali vedenjsko-kognitivno terapijo z izpostavljanjem in preprecevanjem odziva (Gabbard, 2001; Kullgard in sod., 2013; McKay in sod., 2015; Öst in sod., 2015; Stein in Fineberg, 2015). 3 PSIHOANALITICNA FORMULACIJA OKM Tudi psihoanaliticna teorija OKM pogosto obravnava in jo definira kot pojav simptomov, obsesivnih misli in prisilnih vedenj, ki nastanejo zaradi psihicnih konfliktov ali potlacevanja neželenihvsebin. Klasicnapsihoanaliza OKM razlaga kotposledicoanksioznosti,ki nastaneokoli3. letastarosti, insicerzaradinerazre­šenega Ojdipovega kompleksa. Ta povzroca regresijo pacienta do analnofaznih obrambnih mehanizmov, vkljucno z reakcijsko tvorbo, vzdejanjenjem (angl. acting-out) in iznicevanjem ter izolacijo vpliva. Do regresije v analno fazo prihaja zaradi analnih fiksacij, ki nastanejo med toaletnim treningom (Gabbard, 2001). Povezanost trme, natancnosti, nagnjenosti h kopicenju pri obsesivno-kompul­zivnem odraslem z odporom otroka med ucenjem nadzora nad odvajanjem je psihološki sliki nadela ime analni karakter (Kernberg, 1984; McWilliams, 2017). Psihoanaliticne teorije poleg OKM obravnavajo tudi OKOM, ki jo umešcajo med osebnostne sindrome (Kernberg, 1984; Kullgard in sod., 2013; McWilliams, 2017). OKOM povezujejo z visokimi stopnjami agresije in krutim nadjazom, ki sta posledica vrojene ali zatrte jeze incezmerneganadzorovanja otroka z vzbu­janjem sramu in krivde ob neizpolnjevanju pricakovanj (Kernberg, 1984; Lingi­ardi in McWilliams, 2017; McWilliams, 2017). OKOM je okarakterizirana z mocno potrebo po nadzoru in avtonomiji, s togostjo v funkciji zašcite in upravljanja z doživljanjem in z uporabo obrambnih mehanizmov, kot so izolacija, reakcijska tvorba in iznicevanje (Blatt, Auerbach in Levy, 1997; Kullgard in sod., 2013; Levy, Blatt in Shaver, 1998). Medtem ko sta OKM in OKOM tradicionalno obliki iste pojavnosti na kontinuumu, sodobnejši teoreticni konstrukti in klinicne izkušnje kažejo, da gre za dverazlicnientiteti (Baer insod.,1990; Gabbard, 2001;Pitmanin Jenike, 1989; Stein in Hollander, 1993). Ocenjeno je, da okoli 6 % pacientov z OKM izpolnjuje tudi diagnosticne kriterije za OKOM, razlikovanje pa je pomembno pri odlocanju o terapevtskem pristopu (Gabbard, 2001; Lingiardi in McWilliams, 2017; Pinto, Steinglass, Greene, Weber in Simpson, 2014). Kljucna razlika med OKM in OKOM je prisotnost t. i. pravih obsesij in kompulzij pri OKM (Georgiva, Panayotov in Valentino, 2014). Pacient z OKM simptomatiko obicajno doživlja kot egodistono, ob njej doživlja vecje stiske in zaradi simp­tomov poišce pomoc. Nasprotno so simptomi OKOM pogosto egosintoni in neredko vecjo stisko kotpacientusamemu povzrocajo okolici,pomocpa oseba prej poišce zaradi posledicnih konfliktov z okolico (Gabbard, 2001; Georgiva, Panayotov in Valentino, 2014; McCullough in Maltsberger, 1995; Rasmussen in Eisen, 1989). Pacient z OKM dejanjem in ritualom namenja veliko vec svojega casa, resnost simptomov pa skozi cas niha, medtem ko je simptomatika OKOM manj obremenilna, vendar je motnja vecinoma trajna (Georgiva, Panayotov in Valentino, 2014). Za OKOM so znacilni preokupacija s podrobnostmi, perfekcio­nizem, pretirana predanost delu,nefleksibilnost, kopicenje, težave zzaupanjem in sodelovanjem z drugimi, varcnost in/ali trma. Simptomi OKM pa zajemajo razlicne specificne oblike, med obsesijami pogosto strah pred umazanijo ali kontaminacijo z mikroorganizmi, strah pred napakami, potrebo po redu, simetriji ali natancnosti, med kompulzijami pa kopanje, prhanje ali umivanje rok, zavracanje rokovanja in dotikanja kljuk, preverjanje naprav, pripomockov in predmetov in stalno urejanje stvari na dolocen nacin (Georgiva, Panayotov in Valentino, 2014). 4 PATOGENEZA IN ZDRAVLJENJE OKM V PSIHOANALITICNI PSIHOTERAPIJI Psihoanaliticni koncepti simptome že obravnavajo z vzrocnega in pomenske­ga vidika, osrednja delovna metoda pa je s prostimi asociacijami ozavestiti in ubesediti potlacene nezavedne vsebine. Semantiko simptomov povezujemo z njihovo etiologijo, ki se nanaša na dve patogenetski poti: na travmo ali kon­flikt (Stanghellini in Mancini, 2017). Klasicna psihoanaliticna teorija obcutke anksioznosti povezuje s konfliktom med nezavednimi potrebami in zahtevami realnosti, nezavedno obrambo, ki se izraža v obliki simptoma, pa razlaga kot kompromisno razrešitev tega konflikta (Freud, 2001). Psihoanaliticni pristop predpostavlja: 1) da je vsak duševni dogodek pogojen vsaj z enim duševnim vzrokom, ki ga je mogoce razložiti na psihološki osnovi, 2) ima lahko vsak du­ševni dogodek za pacienta psihološki pomen in 3) moramo pri razlagi pomena upoštevati obstoj dinamicnega nezavednega (Brakel, 2009). Simptomatika je s tem razumljena kot eksplicitni izraz soocanja in spoprijemanja z izkušnjami, simptomi pa niso izolirani pojavi, zato zgolj njihovo odpravljanje ne prinaša dolgotrajnega in celostnega ozdravljenja (Lingiardi in McWilliams, 2017). Simptoma v psihoanaliticni obravnavi ni dovolj le prepoznati in odstraniti, ampak razumeti njegovo latentno sporocilo in se nanj ustrezno odzivati (Stanghellini in Mancini, 2017). Simptom razumemo kot nacin pacientove komunikacije med nezavednim in zavednim in kot znak znak - eksplicitni (angl. signifier), ki zasto-pa implicitno duševno vsebino - oznaceno (Lacan, 2005). Branje simptomov je kljucna komponenta zdravljenja, zato je pomemben razvoj interpretativnih orodij, ki razbiranje pomena simptomov olajšajo. V ta namen je v nadaljevanju predstavljena teorija konceptualnih sistemov, ki pojasnjuje povezanost organi­zacije clovekovega duševnega delovanja na ravni procesiranja, organizacije in reprezentacije dražljajev, informacij, pomenov, vsebin in njihovih medsebojnih povezav (Barsalou, 2012; Mahon, 2015). Opazovanje pacientove konceptualne govorice, ki se odraža v jezikovnih vsebinah, govorici sanj, njegovih dejanjih in vedenju, nam pomaga prepoznavati nezavedne vsebine njegovega notranjega sveta in preteklosti (Barsalou, 2012; Frank, 1986; Lakoff in Johnson, 1980; Malt in sod., 2015). 5 KONCEPTUALNA METAFORA V PSIHOANALITICNI PSIHOTERAPIJI Psihoanaliticni pristop se razvija z zavedanjem, da je velik del duševnega ži­vljenja mogoce opazovati in razumeti skozi prizmo simbolizma oz. metaforike (Hopkins, 2002). Ozko razumevanje zgolj estetske funkcije metafore je razširila kognitivnolingvisticna perspektiva, ki je odkrila temeljno funkcijo metafore v clovekovem procesiranju abstraktnih pojavov in jo prepoznala kot neizogibni vidikcloveškegaduševnegadelovanja (Lakoff in Johnson,1980). Iz teh spoznanj izhajajoca teorija konceptualne metafore pojasnjuje, da metaforika ni arbi­trarna, nemotivirana, retoricna ali umetniška, ampak je vgrajena v clovekovo zaznavanje, osmišljanje, pripisovanje pomenov, ustvarjanje in sporazumevanje (Bratož, 2010; Gentner, Bowdle, Wolff in Boronat, 2001; Radman, 2015). Jezi­kovne uresnicitve kažejo, da ljudje življenje dojemamo kot potovanje (nekam odhajamo, smo na razpotju), cas kot tekocino (ure in dnevi tecejo), custva kot rastline (custva gojimo) in si tako s pomocjo konkretnih konceptov, ki so nam senzoricno dostopnejši, olajšamo ravnanje z abstraktnimi koncepti. Metafora je v tem kontekstu temeljni, konstruktivni in naravni duševni proces, s katerim clovek konceptualizira svet in svojo življenjsko izkušnjo na nacin preslikavanja konceptov s podrocja abstraktnega na podrocje konkretnega (Wallerstein, 2011). Delo z metaforo kot takšno cezpodrocno preslikavo je osnovna komponenta psihoanaliticnega klinicnega pristopa (Lakoff, 1997). Ceprav Freud (2001) ni uporabljal termina metafora, sta njegova pojma premešcanje in kondenzacija osnovna metaforicna procesa. Namesto o metaforah je govoril o simbolih (ki no­sijo univerzalne kulturne pomene), ceprav se je zanimal predvsem za osebne in idiosinkraticne pomene, torej prej za metafore (Modell, 2009). Predpostavil je, da je simbolicnost (tj. metaforicnost) karakteristika nezavednega kot takega, zaradi cesar se stalno manifestira v kulturnih pojavih, vseprisotno naravo metaforicnih mehanizmov v zavednih in nezavednih duševnih procesih pa potrjuje sodobna kognitivna znanost (Freud, 2001; Lakoff, 1997, 2016; Petrovna, 2017; Radman, 2015). Pri nezavednem in zavednem procesiranju konceptualni metaforicni sistem med drugimi opravlja generativno vlogo, kar pomeni, da manifestne oblike izrazov nastajajo s konceptualno preslikavo latentnih pomenov (Lakoff, 2016). Tudi psihoterapija je v svojem bistvu metaforicna aktivnost. Pacient z ma-nifestno, metaforicno govorico v obliki besed, ravnanj in simptomov izraža svoje zaznave, izkušnje in doživljanja in posreduje svoja nezavedna in zavedna sporocila, psihoterapevt pa skuša vsebine razumeti v diskurzu pacientovega konceptualnega sistema in izrazom pripisati ustrezne pomene (Arlow, 1979; Lakoff, 2016). Razumevanje metaforicne narave clovekovega kognitivnega in afektivnega procesiranja olajša interpretacijo govorice simptomov duševnih motenj, med katerimi je OKM z vidika raznovrstnosti in spremenljivosti simp­tomatike še posebej specificna (Lakoff, 2016; Leckman in sod., 1997; Summer-feldt in sod., 1999; Wallerstein, 2011). Heterogena simptomatika se pri vsakem pacientu manifestira drugace, zato številni poskusi klasifikacije in kategorizacije niso dosegli konsenza glede determinant vsebine simptomov (García-Soriano, 2011; Leckman in sod., 1997; McKay in sod., 2004; Summerfeldt in sod., 1999). Tudi biološka paradigma ne oblikuje predpostavk glede vrste, oblike ali mani­festne vsebine obsesivno-kompulzivnega simptoma, pac pa ugotavlja enake nevrobiološke ekvivalente razlicnih simptomatskih slik (Okada, 2015; Pauls in sod., 2014; Stein in Fineberg, 2015). Interpretacijo pomena pacientovega simptoma z identifikacijo cezpodrocne preslikave lahko ponazorimo na primeru strahu pred okužbo, ki predstavlja eno tipicnih kategorij simptomov OKM (McKay in sod., 2015). Okužba je pojav s podrocja konkretnega in zajema naselitev mikroorganizma v organizmu gosti­telja, kar prinaša koristi za mikroorganizem in povzrocaškodo gostitelju(Legan in sod., 2019). Pri simptomu OKM se koncept okužbe s podrocja konkretnega (delovanja organizma) prenese na podrocje abstraktnega, psihicnega. Strah pred okužbo lahko interpretiramo kot sporocilo o vdoru aktivne zunanje žive vsebine v posameznikov duševni prostor. Koncept gostiteljevega organizma se preslika na clovekov psihicni prostor, koncept mikroorganizma pa na objekt. Cezpodrocna preslikava zajema izkorišcevalsko aktivnost mikroorganizma oz. objekta, ki mikroorganizmu oz. objektu koristi, gostitelju oz. subjektu pa škoduje. Iz preslikave razberemo tudi koncept nevidnosti mikroorganizma, ki se preslikava na subtilnost posega objekta v subjektov prostor. Z nadaljnjim razkrivanjem komponent cezpodrocne preslikave interpretiramo pacientov simptom in odkrivamo pacientove notranje konflikte, potlacene spomine, neozavešcena dogajanja. Odkrivanje konceptualnih povezav spodbuja ozave-šcanje in podoživljanje patogenih vsebin, njihovo postopno desenzitizacijo in deaktivacijo (Akhtar, 2007; Novey, 1962; Stolorow in Atwood, 1984). 6 ZAKLJUCEK OKM je duševna motnja z visoko prevalenco in (možno) visoko stopnjo obre­menilnosti, kar že vec desetletij spodbuja razvoj razlicnih nacinov zdravljenja. Ceprav se z nevropsihiatricnega vidika kaže kot relativno homogena in psiho­analiticna teorija opisuje univerzalne procese nastanka, sta za simptomatiko OKM znacilni posebej visoka raven raznovrstnosti in spremenljivosti. Slednji motivirata poskuse klasifikacije in kategorizacije simptomov in odkrivanje me-hanizmov njihovega nastajanja. V psihoanaliticni obravnavi si ne prizadevamo za neposredno odpravljanje simptomov, ampak se osredotocamo na interpre­tacijo njihovega pomena, ki nas vodi do izvorov patologije OKM in spodbuja deaktivacijo patogenih vsebin. V clanku je predstavljen osnutek teoreticnega okvira za razvoj interpretacijskega instrumentarija, ki temelji na teoriji koncep­tualnih sistemov. Skladno s teoreticnimi izhodišci navajam, da je nastanek in premešcanje simptomov OKM mogoce pojasniti z mehanizmi cezpodrocnih preslikav posameznikovega konceptualnega sistema. Pri oblikovanju predloga izhajam iz predpostavke generativne vloge konceptualnih sistemov pri tvorbi simptomatike OKM, razumevanje nastanka simptomov in razreševanje pato­genih vsebin pa pogojujem z odkrivanjem cezpodrocnih preslikav. Literatura American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). Arlington: American Psychiatric Pub; 2013. Adams TG, Kelmendi B, Brake CA, Gruner P, Badour CL, Pittenger C. The role of stress in the pathogenesis and maintenance of obsessive-compulsive disorder. Chronic stress. 2018; 2(1): 1–11. Akhtar,S. Diversity without fanfare: Some reflections on contemporary psychoanalytic technique. Psychoanal Inq. 2007; 27(5): 690–704. Arlow JA. Metaphor and the psychoanalytic situation. The Psychoanal Q. 1979; 48(3): 363–385. Baer L, Jenike MA, Ricciardi JN, Holland AD, Seymour RJ, Minichiello WE, Buttolph ML. Standardized assessment of personality disorders in obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 1990; 47(9): 826–830. Baldessarini RJ. Chemotherapy in psychiatry. New York: Springer Press; 2013. Barsalou LW. The human conceptual system. In: Spivey JM, McRae K, Joanise MF, eds. The Cambridge handbook of psycholinguistics. Cambridge: Cambridge University Press; 2012: 239–258. Blatt SJ, Auerbach JS, Levy KN. Mental representations in personality development, psychopathology and the therapeutic process. Rev Gen Psychol. 1997; 1(4): 351–374. Bloch MH. Natural history and long-term outcome of OCD. In: Pittenger C, ed. Obsessi­ve-compulsive Disorder: henomenology, pathophysiology and treatment. Oxford: Oxford University Press; 2017: 51–59. Bloch MH, Green C, Kichuk SA, Dombrowski PA, Wasylink S, Billingslea E, Coric V, et al. Long-term outcome in adults with obsessive-compulsive disorder. Depression and anxiety. 2013; 30(8): 716–722. Bono JJ. Science, discourse, and literature: the role/rule of metaphor in science. In: Pe­terfreund S, ed. Literature and science: theory and practice. Boston: Unwin Hyman; 1990: 59–89. Brakel LA. Philosophy, psychoanalysis and the a-rational mind. Oxford: Oxford University Press; 2009. Brander G, Pérez-Vigil A, Larsson H, Mataix-Cols D. Systematic review of environmental riskfactors forobsessive-compulsivedisorder:Aproposedroadmapfromassociation to causation. Neurosci Biobehav Rev. 2016; 65(1): 36–62. Bratož, S. Metafore našega casa. Koper: Fakulteta za management; 2015. Burguiere E, Monteiro P, Mallet L, Feng G, Graybiel AM. Striatal circuits, habits, and im­plications for obsessive-compulsive disorder. Curr Opin Neurobiol. 2015; 30(1), 59–65. Buttolph ML, Holland AD. Obsessive-compulsive disorders in pregnancy and childbirth. In: Jenike MA, Baer L, Minichiello WE, ed. Obsessive-compulsive disorders: theory and management. Chicago: Year Book Medical Pub; 1990: 89–95. Coles ME, Pinto A, Mancebo MC, Rasmussen SA, Eisen JL. OCD with comorbid OCPD: a subtype of OCD? J Psychiatr Res. 2008; 42(4), 289–296. Ceh Steger J. Pogledi na metaforo. Jezik in slovstvo. 2005; 50(3/4), 75–86. Elliott A. Psychoanalytic theory: an introduction. Macmillan International New York: Higher Education; 2015. Esman AH. Psychoanalysis and general psychiatry: obsessive-compulsive disorder as paradigm. J Am Psychoanal Assoc. 1989; 37(2): 319–336. Finatto MJB. Metaphors in scientific and technical languages: challenges and perspec­tive. Delta: documentaçăo de estudos em lingüística teórica e aplicada. 2010; 26(1): 645–656. Forray A, Focseneanu M, Pittman B, McDougle CJ, Epperson CN. Onset and exacerbation of obsessive-compulsive disorder in pregnancy and the postpartum period. J Clin Psychiatry. 2010; 71(8): 1061–1068. Frank JD. Psychotherapy – the transformation of meanings: discussion paper. J Royal Soc Med. 1986; 79(6): 341–346. Freud, S. Bemerkungen über einen Fall von Zwangsneurose. Jahrbuch für psychoanalyti­sche und psychopathologische Forschung. 1909; 1(2): 357–421. Freud, S. Inhibicija, simptom in tesnoba. Problemi: revija za kulturo in družbena vprašanja. 2001; 39(1/2), 7–90. Freud, S. Inhibitions, symptoms and anxiety. The complete psychological works of Si­gmund Freud. London: Hogarth Press; 1926. Gabbard GO. Psychoanalytically informed approaches to the treatment of obsessive- -compulsive disorder. Psychoanal Inq. 2001; 21(2): 208–221. García-Soriano G, Belloch A, Morillo C, Clark DA. Symptom dimensions in obsessive-com­pulsive disorder: From normal cognitive intrusions to clinical obsessions. J Anxiety Ddisord. 2011; 25(4): 474–482. Gentner D, Bowdle B, Wolff P, Boronat C. Metaphor is like analogy. In: Gentner D, Holyoak KJ, Holyoak KJ, Kokinov BN, ed. The analogical mind: Perspectives from cognitive science. Massachusetts: MIT Press; 2001: 199-253. Georgiva GN, Panayotov PK, Valentinova GS. Obsessive compulsive disorder vs ob­sessive compulsive personality disorder. ........... .....: ............. . ............ ....... 2014; 29(1): 227–229. Hopkins J. Psychoanalysis, metaphor and the concept of mind. In: Levine M, ed. Analytic Freud. London: Routledge; 2002: 23–47. Johnson SM. Humanizing the narcissistic style. Menlo Park: WW Norton & C.; 1987. Katz SM. Metaphor and fields: common ground, common language, and the future of psychoanalysis. London: Routledge; 2013. Kernberg O. Object-relations theory and clinical psychoanalysis. New York: Jason Aron-son; 1984. Kullgard N, Persson P, Möller C, Falkenström F, Holmqvist R. Reflective functioning in patients with obsessive-compulsive disorder (OCD)-preliminary findings of a com­parison between reflective functioning (RF) in general and OCD-specific reflective functioning. Psychoanal Psychother. 2013; 27(2): 154–169. Lacan J. Sintom. Problemi: revija za kulturo in družbena vprašanja. 2007; 45(4/5): 139–162. Lakoff G. How unconscious metaphorical thought shapes dreams. In: Stein DJ, ed. Cogni­tive science and the unconscious. New York: American Psychiatric Pub; 1997: 89–120. Lakoff G. How metaphor structures dreams. In: Bulkeley K, ed. Dreams. New York: Pal-grave Macmillan; 2016: 265– 284. Lakoff G, Johnson M. The metaphorical structure of the human conceptual system. Cogn Sci. 1980; 4(2), 195–208. LeckmanJF, Grice DE, Boardman J, Zhang H, VitaleA, BondiC, Goodman WK. Symptoms of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 1997; 154(7): 911–917. Legan M, Petrovic D, Sket D. Slovenski medicinski slovar. Ljubljana: Medicinska fakulteta; 2019. Leichsenring F, Steinert C. Psychodynamic therapy of obsessive compulsive disorder: principles of a manual guided approach. World psychiatry. 2016; 5(3), 293–294. Levy KN, Blatt SJ, Shaver PR. Attachment styles and parental representations. J Pers Soc Psychol. 1998; 74(2): 407–419. Lingiardi V, McWilliams N. Psychodynamic diagnostic manual. New York: Guilford Press; 2017. Mahon BZ. Missed connections: A connectivity constrained account of the representation and organization of object concepts. In: Margolis E, Laurence S, eds. The conceptual mind: new directions in the study of concepts. Massachusetts: MIT Press; 2015: 79–116. Malt BC, Gennari SP, Imai M, Ameel E, Saji N, Majid A. Where are the concepts? What words can and can’t reveal. The conceptual mind: new directions in the study of concepts. Massachusetts: MIT Press; 2015: 291–326. Masterson JF. The search for the real self: Unmasking the personality disorders of our age. London: Taylor & Francis; 1988. McCullough PK, Maltsberger T. Obsessive-compulsive personality disorder. In: Gabbard GO, ed. Treatments of psychiatric disorders. Washington: American Psychiatric Press; 1995: 1851–1861. McKay D, Abramowitz JS, Calamari JE, Kyrios M, Radomsky A, Sookman D, Wilhelm S, et al. A critical evaluation of obsessive-compulsive disorder subtypes: symptoms versus mechanisms. Clin Psych Rev. 2004; 24(3): 283–313. McKay D, Sookman D, Neziroglu F, Wilhelm S, Stein DJ, Kyrios M, Veale D. Efficacy of cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res. 2015; 225(3): 236–246. McWilliams N. Psihoanaliticna diagnostika. Ljubljana: UMCO; 2017. Micali N, Heyman I, Perez M, Hilton K, Nakatani E, Turner C, Mataix-Cols D. Long-term out­comes of obsessive-compulsive disorder: follow-up of 142 children and adolescents. Br J Psychiatry. 2010; 197(2): 128–134. Modell AH. Metaphor, the bridge between feelings and knowledge. Psychoanal Inq. 2009; 29(1): 6–11. Nakao T, Okada K, Kanba S. Neurobiological model of obsessive-compulsive disorder: evidence from recent neuropsychological and neuroimaging findings. Psychiatry Clin Neurosci. 2014; 68(8): 587–605. Neziroglu F, Anemone R, Yaryura-Tobias JA. Onset of obsessive-compulsive disorder in pregnancy. Am J Psychiatry. 1992; 149(7): 947–950. Novey S. The principle of “working through” in psychoanalysis. Journal of the American Psychoanalytic Association. 1962; 10(4): 658–676. Okada K, Nakao T, Sanematsu H, Murayama K, Honda S, Tomita M, Kanba S, et al. Biolo­gical heterogeneity of obsessive-compulsive disorder: A voxel based morphometric study based on dimensional assessment. Psychiatry Clin Neurosci. 2015; 69(7), 411–421. Öst LG, Havnen A, Hansen B, Kvale G. Cognitive behavioral treatments of obsessive­-compulsive disorder. A systematic review and meta-analysis of studies published 1993–2014. Clin Psychol Rev. 2015; 40(1): 156–169. Pauls DL. The genetics of obsessive compulsive disorder: a review of the evidence. Am J Med Genet C: Sem Med Gene. 2018; 148(2): 133–139. Pauls DL, Abramovitch A, Rauch SL, Geller DA. Obsessive-compulsive disorder: an inte­grative genetic and neurobiological perspective. Nat Rev Neurosci. 2014; 15(6): 410. Petrovna PT. Metaphor in cognitive sciences. Moskva: Moscow State University; 2017. Pinto A, Steinglass JE, Greene AL, Weber EU, Simpson HB. Capacity to delay reward differentiates obsessive-compulsive disorder and obsessive-compulsive personality disorder. Biol Psychiatry. 2014; 75(8): 653–659. Pitman RK, Jenike MA. Normal and disordered compulsivity: evidence against a conti­nuum. J Clin psychiatry. 1989; 50(12): 450–452. Radman Z. From a metaphorical point of view: a multidisciplinary approach to the co­gnitive content of metaphor. Berlin: Walter de Gruyter GmbH & Co KG.; 2015. Rasmussen SA, Eisen JL. Clinical features and phenomenology of obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Ann. 1989; 19(2): 67–73. Russell EJ, Fawcett JM, Mazmanian D. Risk of obsessive-compulsive disorder in pregnant and postpartum women: a meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2013; 74(4), 377–385. Stanghellini G, Mancini M. The meaning of symptoms in the psycho-dynamic paradi­gm. In: Stanghellini G, Mancini M, ed. The therapeutic interview in mental health: a values-based and person-centered approach. Cambridge: Cambridge University Press; 2017: 21–24. Stein DJ, Hollander E. The spectrum of obsessive-compulsive related disorders. In: Hol­lander E, ed. Obsessive-compulsive related disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1993: 241–270. Stein DJ, Fineberg N, Reghunandanan S. Obsessive-compulsive and related disorders. Oxford: Oxford Psychiatry Library; 2015. Stolorow RD, Atwood GE. Psychoanalytic phenomenology: Toward a science of human experience. Psychoanal Inq. 1984; 4(1): 87–105. Summerfeldt LJ, Richter MA, Antony MM, Swinson RP. Symptom structure in obsessive­-compulsive disorder: a confirmatory factor-analytic study. Behaviour research and therapy. 1999; 37(4): 297–311. Taylor S. Disorder-specific genetic factors in obsessive compulsive disorder: A compre­hensive meta-analysis. Am J Med Genet B: Neuropsychiatr Genet. 2016; 171(3); 325–332. Torres AR, Fontenelle LF, Shavitt RG, Hoexter MQ, Pittenger C, Miguel EC. Epidemiology, comorbidity and burden of OCD. In: Pittenger C, ed. Obsessive-compulsive disorder: phenomenology, pathophysiology, and treatment. Oxford: Oxford University Press; 2017: 156–189. Upadhyaya SK, Sharma A. Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole manifestation. Indian J Psychol Med. 2012; 34(3): 276–278. Wallerstein RS. Metaphor in psychoanalysis: Bane or blessing? Psychoan Inq. 2011; 31(2): 90–106. PSIHIATRICNO IN AJURVEDSKO RAZUMEVANJE IN ZDRAVLJENJE DEPRESIJE: IZKUŠNJE PACIENTOV V SLOVENIJI Maja Kolarevic1 POVZETEK Raziskovalni problem študije je »velika depresija«, ki se uvršca v psihiatricno kategorizacijo duševnih motenj, v spekter motenj razpoloženja, njena pojavnost pa se mocno povecuje. Prvi poudarek je (de)konstrukcija znanstvene vednosti depresije v ajurvedi in psihiatriji, drugi poudarek pa so prednosti/slabosti pri­merjanih praks, ki so jih izkusili pacienti z diagnozo velike depresije v Sloveniji. Namen raziskave je preuciti razlike in podobnosti med obema pristopoma razumevanja in zdravljenja depresije, njenih vzrokov, poteka in terapevtskih intervencij. V clanku so predstavljeni rezultati opazovanja z udeležbo ajurvedske prakse v Sloveniji in Indiji in intervjuji z 10 psihiatri, 11 ajurvedskimi strokovnjaki, 10 psihiatricnimi pacienti in 10 uporabniki ajurvede. Analiza je identificirala osem metatem. Kljucne besede: velika depresija, psihiatrija, ajurvedska medicina 1. Doktorica medicinske antropologije, univerzitna diplomirana socialna antropologinja in kulturologinja; Inštitut Anahata, Ob ribniku 81, 2000 Maribor E-naslov: info@institut-anahata.si Moška slovnicna oblika zapisa v prispevku je uporabljena kot nevtralna za ženski in moški spol. 1 UVOD Clanek raziskuje razumevanje in zdravljenje depresivne motnje razpoloženja z vidika indijske medicine – ajurvede, psihiatrije in v luci pacienta, diagnostici­ranega z veliko depresijo v Sloveniji. Pri tem sem skozi pripovedi udeležencev raziskave primerjala razumevanje depresije z vidika psihiatrije in ajurvede, opredelila kljucne dejavnike, ki so udeležence spodbudili k zdravljenju v okviru ajurvedske oz. psihiatricne prakse, analizirala in primerjala potek in izid zdravlje­nja z obema pristopoma, nazadnje pa proucila ajurvedsko prakso, preneseno v drugo kulturno okolje – Slovenijo v primerjavi z okoljem, iz katerega izhaja, Indijo. Glede na ameriško klasifikacijo duševnih motenj (DSM-IV) govorimo o veliki de­presivni epizodi, kadar simptomi trajajo vsaj 14 dni, pri cemer mora posameznik biti skoraj vsak dan vecino dneva žalosten oz. potrt ali brezvoljen (American Psychiatric Association, 1994). Poleg tega mora imeti vsaj še pet ali vec od nasle­dnjih simptomov: motnje apetita, motnje spanja, zmanjšano telesna aktivnost ali nemir, utrujenost ali pomanjkanje energije, obcutek krivde in nicvrednosti, težave s koncentracijo ali samomorilne misli. Ceprav je depresija najbolj biologizirana in medikalizirana duševna motnja na Zahodu (Gaines, 1992; Kleinman in Good, 1985; Marsella, 1980), se danes depre­sija razume in obravnava v okviru biopsihosocialnega modela (Ghaem, 2003; Walker,2008),kjer sovse triravni(nevrološka,psihološka indružbena) kljucnega pomena pri nastanku, zgodovini narave in zdravljenju. Pri vseh zdravstvenih intervencijah je treba upoštevati vse tri ravni, saj se nobena bolezen, stanje ali pacient ne more omejiti na en sam vidik (Brown, 2000). Podobno ajurveda poudarja povezanost in holizem pri razumevanju depresije, kar je pokazala tudi etnografska študija, ki sta jo opravila Lang in Jansen (2013). Ajurvedsko razumevanje depresije je namrec relativno združljivo s psihiatricnim konceptom depresije. Ajurveda je razvila celovito teorijo in dobro strukturira­ne mehanizme zoper psihološke stiske. Pojem unmada je splošni izraz za vse duševne motnje, v katerih posameznik izgublja moc za nadzorovanje svojih dejanj in opravljanje dolžnosti v skladu z družbo. Charaka Samhita, najstarejše in temeljno delo indijske medicine, zagotavlja jasno definicijo unmade, opisuje etiološke dejavnike in patološki proces, opredeljuje jasne diagnosticne in tera­pevtske postopke (božanska terapija, biološka terapija, psihoterapija in joga) (Sharma in Dash, 2011). Charaka Samhita opisuje, da se duševne bolezni razvijejo, ko: • oseba ne dobi tistega, kar si želi (frustracije), in dobi tisto, cesar si ne želi, • gune ali tri energije v možganih (satva, radža, tamas) niso v ravnovesju, kar poslabša sposobnost ljudi, da razmišljajo jasno, in povzroca »kršitev znanja«, • ljudje ne poznajo samega sebe (ekstremni obcutki, kot so žalost, zavist in poželenje, pa tudi evforija in veselje, lahko odvrnejo dojemanje ljudi o sebi stran od realnosti), • doše ali trije sistemi, ki upravljajo psihosomatsko delovanje telesa, to so vata, pita, kapa, niso v ravnovesju, • oseba uživa neprimerno, nekompatibilno in onesnaženo hrano, • so prisotne težave v odnosih (zlasti z ožjimi družinskimi clani) in družbene nepravilnosti, • se pojavijo karmicne tendence reinkarnirane duše. Ucinki ajurvedske prakse kot zdravljenja duševnih motenj so še vedno rela­tivno slabo raziskani, prav tako pa tudi prenos ajurvedske medicine v drugo kulturno okolje. Študije o zdravljenju duševnih motenj z ajurvedsko medicino z vidika evropske izkušnje s pacienti so redke in na tem raziskovalnem podrocju obstaja velika vrzel. 2 METODA Za preverjanje raziskovalnih vprašanj sem uporabila naslednje kvalitativne antropološke raziskovalne pristope: • Opazovanje z udeležbo v dveh okoljih sem izbrala za zagotovitev podatkov o ajurvedski praksi v Sloveniji in Indiji. Terensko delo v Sloveniji je potekalo v eni od ajurvedskih ordinacij od decembra 2010 do maja 2011, terensko delo v Indiji, Kerali je potekalo v ajurvedski psihiatricni bolnišnici Kottakkal in Cherian ašramu Kottayam med decembrom 2011 in januarjem 2012. • Avtobiografijo ali refleksijo sem uporabila za opis lastne motivacije in kot osebni prispevek za izvedbo raziskave. • Z avtoetnografijo sem zagotavljala nacelo avtobiografije in etnografije pri izvajanju in pisanju, s cimer sem iskala doslednost med pacientovimi pri­povedmi in opazovanim. • Polstrukturirane intervjuje sem izpeljala s psihiatri, ajurvedskimi terapevti in zdravniki v Sloveniji in Indiji. • Narativni intervjuji ali biografija bolezni pa so potekali z osebami, ki so po­trebovale pomoc v psihiatricni in ajurvedski praksi. V raziskavi sem uporabila obsežen podatkovni material, ki je temeljil na razlicnih vidikih udeležencev. To so bili: • psihiatricni pacienti (osem žensk in dva moška med 26. in 64. letom), • ajurvedski pacienti (šest žensk in štirje moški med 29. in 64. letom), • psihiatri (štiri ženske in šest moških med 38. in 66. letom), • ajurvedski zdravniki in terapevti v Sloveniji (ena ženska in štirje moški med 34. in 55. letom), • ajurvedski zdravniki in terapevti v Indiji (tri ženske in štirje moški med 25. in 61. letom). Vstopni kriterij za vse intervjuvane paciente je bila biomedicinska diagnoza velike depresije. Beckov vprašalnik je bil uporabljen kot orodje za identifikacijo simptomov depresije, ki so oblikovali merilo za izbiro oseb. Želja je bila vkljuciti osebe z depresijo v remisiji in morebitno blagimi simptomi. 3 REZULTATI IN RAZPRAVA Tematski pristop analize je bil izveden kot glavna metoda analize intervjujev, terenskih zapiskov in pisnih materialov. S tem pristopom so bili semanticno podobni deli kodirani in organizirani v podobne teme, kjer sem identificirala osem metatem. Prvic: ajurvedsko razumevanje depresije ustreza biopsihosocialnemu modelu v psihiatriji, vendar ajurveda gre širše. Cloveka dolocata biologija v smislu ge­netike ali karme in biološka konstitucija ali doševska konstitucija. Poleg tega psihiatricno razumevanje depresije kot nevrokemicnega neravnovesja ustreza ajurvedskemu konceptu neravnovesja doš in gun. Tudi v ajurvedi depresija po­meni motnjo v možganih, za razliko od psihiatrije pa je vedno povezana z vsaj eno došo (kapa, vata, pita). Ajurveda poudarja, da vse, kar mislimo, izkusimo in obcutimo, vpliva na kemijo naših celic in obratno. V okviru te tradicije je nerav­novesje v možganih posledica biološkega, psihološkega, socialnega, kulturnega in duhovnega vpliva. Ajurvedsko razumevanje depresije je širše zaradi vkljucitve duhovnega vidika, ki pravi, da se depresija razvije, ker energija posamezne duše ne tece skozi telesne kanale – možganski kanali, živci, krvni obtok, limfa itd. Zaradi blokiranih kanalov ne morejo skozenj niti doše niti gune. Ta ilustracija predstavlja psihopatološki mehanizem depresije, ki je v psihiatriji še nejasen. Drugic: aktualni biopsihosocialni model razumevanja depresije je nezadosten, cesar se psihiatri dobro zavedajo in enako kot ajurvedski strokovnjaki pogosto razpravljajo o širših družbeno-kulturnih vzrokih za depresijo: vse vecja osamlje­nost, delovno okolje, negotovosti, tehnološki razvoj, politicne in gospodarske razmere, stigmatizacija, revšcina, življenjsko okolje, daljša življenjska doba in prehod iz tradicionalne družbe v postmoderno/postsocialisticno družbo. Da je depresija bolezen mnogoterih obrazov, so podprle tudi etnografije pacientov, med katerimi so bile prisotne štiri oblikedepresije (travmaticne izkušnje v otro­štvu in adolescenci, dolgotrajni, nerešeni in neustrezni odnosi, delovno okolje in negativni življenjski dogodki), ki so hkrati razkrile tudi šest »kulturnih« oblik depresije v Sloveniji: • izgoreli posamezniki, ki so zaradi dela pretirano izcrpani, • pomanjkanje individualizacije, kjer številni (zlasti ženske) živijo in pogosto delajo z ozkim razponom družinskih clanov, s pogostimi konflikti in stalnim vmešavanjem v njihova življenja, • velik strah pred neuspehom (zlasti moški) – še vedno ni sprejemljivo, da moški joce, je prizadet ali izrazi svoja custva (trpijo v tišini), • zlorabaalkohola odraža še en slovenski problem, saj od 100.000 do 200.000 ljudi je odvisnih od alkohola, • dolgotrajna brezposelnost (okoli 13 %), ki ustvarja negotovost in strah, • pomanjkanje toplih in podpornih odnosov v družini – za razliko od Indije v Sloveniji pri zdravljenju niso sodelovali družinski clani. Tretjic: posameznik je soodgovoren za razvoj depresije. Oba medicinska siste-ma poudarjata, da ceprav nastop depresije ni posameznikova krivda, je sood­govoren za nekaj, kar je v njegovem obsegu vpliva. Soodgovornost je priznala tudi vecina pacientov. Pripisali so jo svojemu temperamentu, nezavedanju, poznemu iskanju pomoci in pomanjkanju izkušenj in znanja o depresiji. Pa-cienti so z današnje perspektive govorili o soodgovornosti v svoji preteklosti, potem, ko so analizirali vzroke ali dejavnike lastnih težav. Ko so iskali pomoc, pa se tega niso zavedali. Cetrtic: v psihiatriji je biopsihosocialni model redko uporabljen pri zdravljenju depresije, medtem ko je vecnivojski pristop v ajurvedi stalna praksa. Vecini pa-cientov poleg zdravljenja z antidepresivi ni bila nudena psihoterapija ali druga podporna metoda. Težave so predvsem na sistemski ravni, poleg tega tudi financni model ne podpira vecnivojskega zdravljenja depresije. Razlika je tudi v tem, da so bili psihiatricni pacienti veliko manj usmerjeni v reševanje lastnih težav. Ajurveda priporoca uporabo dolocenih smernic in tehnik (meditacija, joga, telesna aktivnost, prehranske smernice, komunikacija itd.) vsem pacientom, medtem ko poudari posamezne smernice v skladu s pacientovim specificnim problemom. Kakorkoli, obe skupini pacientov sta po zdravljenju porocali o izboljšavah. Ajurvedska obravnava lahko prinese pozitivne spremembe v vec vidikov življenja osebe v treh do petih tednih, medtem ko morajo psihiatricni pacienti cakati vsaj tri tedne, preden antidepresivi zacnejo delovati. Petic: bistvena razlika med obema pristopoma zdravljenja je terapevtski odnos. Ceprav psihiater uporablja izcrpen intervju, podoben ajurvedskemu, da razkri­je vzroke za depresijo, je ajurvedski pristop celovitejši. Ajurveda namenja vec casa vsakemu posameznemu pacientu in vkljucuje veliko vec kontekstualnih informacij (o življenju, cloveku, zdravju, bolezni, nacinu zdravljenja, prehrani, življenjskem slogu, duhovnosti itd.). Psihiatricni bolniki so bili na splošno za­dovoljni s psihiatri, ceprav so pogrešali vec pogovora med kontrolnimi obiski, aktivnejšo vlogo in kontrolne teste, ki bi spremljali njihov napredek. Ajurvedski pacienti, ki so bili manj zadovoljni s psihiatri, pa so opozorili na kljucne razlike v terapevtskem odnosu: nižja stopnja formalnosti, bolj oseben in aktiven dialog, pripravljenost terapevta, da posluša in razume, cujecnost, usmerjevalno sve­tovanje, casovna komponenta, pragmaticno usmerjanje in stalna opora v casu terapevtskega procesa in zatem. Šestic: ljudje se odlocajo za ajurvedo na podlagi izkušenj drugih ljudi – družin­skih clanov, prijateljev, znancev, ne pa zato, ker bi jim bile ideje in prepricanja ajurvede blizu. Le eden od ajurvedskih pacientov je imel predhodno zanje o ajurvedi. Vecina pacientov je bila obravnavanih izkljucno z ajurvedo, le eden je potreboval ajurvedo kot dopolnilo psihiatricnemu zdravljenju. Pacienti so se obrnili k ajurvedi iz naslednjih razlogov: depresija, nezadovoljstvo s psihi­atricno oskrbo, strah pred neželenimi ucinki zdravil in odvisnostjo, somatske in psihološke težave, neuspešni poskusi psihiatrije, iskanje naravnih, varnejših metod, želja po drugacni interpretaciji njihovih težav, radovednost in dejstvo, da je lahko psihiatricno zdravljenje bolj stigmatizirano. Sedmic: ajurveda ponuja dva komplementarna procesa – individualizacijo in povezanost. Ustreza sodobnim psihološkim usmeritvam, saj poudarja psihosocialno(duhovne) vzroke depresije. Zapolnjuje vrzel zaradi pomanjkanja strokovne psihološke prakse v Sloveniji. Pomaga pacientom, ki nimajo osebne individualizacije (ljudje, ki so prevec vpleteni v družinska razmerja in brez sa­morefleksije), da postanejo bolj individualizirani v zvezi z razmišljanjem o njih samih, ucenjem, kdo so in kaj želijo. Zaradi poudarka na medsebojni poveza­nosti vseh živih bitij v ajurvedi ti isti pacienti cutijo povezanost, zlasti z drugimi. Psihiatri in ajurvedski strokovnjaki (kot tudi številne študije) so poudarili, kako pomembni so družbeni odnosi in kako lahko vplivajo na telesno in duševno pocutje posameznika. Osmic: v Sloveniji manjkajo osnovni elementi ajurvedske prakse. Pri nas se ajurveda srecuje s številnimi ovirami in omejitvami in je ni mogoce priznati kot medicinski sistem. Manjka predvsem institucionalna ajurvedska oskrba in do-stop do ajurvedskih zdravil, ki so že registrirana na ravni EU. Na oboje pa vpliva tudi neurejenost in manko preverjenega registra izvajalcev komplementarnih metod zdravljenja. 4 ZAKLJUCEK Ceprav je v zadnjih letih psihiatrija napredovala pri zdravljenju cloveka bolj celostno, je raziskava pokazala dve posebni prednosti ajurvedske obravnave. Ena je usmerjevalnost (dajanje usmerjenih nasvetov), druga je dnevna podpora vcasu obravnaveposocialnihomrežjihalitelefonu. Kotsopredlagaliudeleženci raziskave, sta oba pristopa ucinkovita v praksi, vendar v psihiatriji nedovoljena. Pomemben prispevek raziskave je ustvarjanje okolja, v katerem razlicni pogle­di in razlicne paradigme pridejo v stik med seboj za dobro ljudi in njihovega zdravja. Študija razširja tudi naše razumevanje prakse zdravljenja pacientov z depresijo, pri cemer je analiza podala ugotovitve, ki bi lahko imele vpliv na prakso psihiatrov in ajurvedskih strokovnjakov v Sloveniji in svetu. Literatura American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington: American Psychiatric Association; 1994. Brown TM. The growth of George Engel’s biopsychosocial model. 2000. Dostopno na: http://human-nature.com/free-ass-ociations/engel1.html (citirano 7. 9. 2012). Gaines AD. Ethnopsychiatry: The cultural construction of professional and folk psychia­tries. Albany: State University of New York Press; 1992. Kleinman A, Good B. Culture and depression: Studies in the anthropology and cross-cul­tural psychiatry of affect and disorder. Berkeley: University of California Press; 1985. Marsella A. Depressive experience and disorder across cultures. In: Draguns J, ed. Han­dbook of cross-cultural psychology: Vol. 6. Psychopathology. New York: Allyn & Bacon; 1980: 237–289. Ghaem NS. The Concepts of Psychiatry. A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness. Baltimore and London: The Johns Hopkins University Press; 2003. Lang C, Jansen E. Appropriating depression: biomedicalizing Ayurvedic psychiatry in Kerala, India. Medical Anthropology. 2013; 32(1): 25–45. Sharma RK, Dash B. Caraka Samhita, Text With English Translation & Critical Exposition. Volume I. Varanasi: Chowkhamba Sanskrit Series Office; 2011. Walker C. Depression and Globalization. The Politics of Mental Health in the 21st Century. New York: Springer Science and Business Media; 2008. SVOJCI OSEB Z DUŠEVNIMI MOTNJAMI Mojca Zvezdana Dernovšek1 POVZETEK Duševna motnja enega od clanov družinepovzroci hudobreme celotnidružini, ki se sreca s težavami, ki jih do tedaj še ni poznala. Duševne motnje spremljata stigma in sram, zato o reševanju težav v duševnem zdravju ljudje ne govorijo med seboj, s tem pa si ne morejo prenesti dobre izkušnje. Z namenom manj­šanja bremena ljudje uporabijo strategije spoprijemanja z duševno motnjo. Strategije spoprijemanja so dveh vrst – usmerjene na problem in usmerjene na custva. Soocanje z duševno motnjo in okrevanje je proces, ki zahteva cas in je poln pasti. Kljucne besede: duševne motnje, svojci, strategije spoprijemanja, stres, pri­lagoditvena motnja 1 UVOD Duševna motnja vpliva na vse družinske clane, na kakovost medsebojnih odno­sov in kvaliteto življenja. Družina se sreca s težavami, ki jih do tedaj ni poznala in so vseh razsežnosti – od velikih do majhnih in predstavljajo breme za vse (Susanti in sod., 2019). Nekatere obremenitve, s katerimi se srecujejo družinski clani, so naslednje (Bentley in Roban, 2015): 1. Doktorica medicine, specialistka psihiatrije, redna profesorica; Inštitut Karakter, Ježa 90, 1231 Ljubljana - Crnuce; Zdravstveni dom Sevnica, Trg svobode 14, 8290 Sevnica; Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana E-naslov: mojca-zvezdana.dernovsek@guest.arnes.si • nocno zbujanje, • financni problemi, • težave pri delu, • omejene socialne aktivnosti, • zanemarjanje ostalih družinskih clanov, • obcutki krivde, sramu, tesnobe, oznacenosti, izgube in žalosti, • zaskrbljenost zaradi negotove prihodnosti, • obcutek, da ne morejo vec vzdržati nastale situacije. Obstajajo posebne metode za oceno stopnje obremenitve družine, ki ima clana z duševno motnjo (Wolff in sod., 2006). Psihicne obremenitve svojcev oseb s težavami v duševnem zdravju so dvakrat vecje kot pri povprecnem prebivalstvu in pri številnih svojcih pripeljejo do trajnega stresa, ki lahko vodi tudi v izgorelost, težave v duševnem zdravju in telesno bolezen (Mulligan in sod., 2013). Ob prvem soocenju z duševno motnjo pri družinskem clanu se pri svojcih vedno razvije akutna stresna motnja, ki se lahko podaljša v prilagoditveno motnjo. Svojci doživijo proces žalovanja. 2 AKUTNA STRESNA MOTNJA IN PROCES ŽALOVANJA Diagnoza duševne motnje je tako za posameznika kot za njegove svojce zelo stresen dogodek. Custveni odzivi nanj so razlicni in odvisni od posameznika, obicajno pa so v primerjavi s kakim drugim stresnim dogodkom (izguba službe) pri vecini ljudi še bolj intenzivni in dlje trajajoci. Govorimo o stresni motnji, ki traja do tri tedne (SVO, 2008). Pri nekaterih so stiske zelo hude in trajajo dolgo. Vkljucujejo mocne obcutke nemoci in motijo dnevno delovanje. V tem primeru govorimo o prilagoditveni motnji, ki je prehoden odziv. Razvije se v treh tednih po nastopu stresa in ne traja vec kot šest mesecev (SVO, 2008). V casu akutne stresne motnje in prilagoditvene motnje se v vecjem ali manj­šem obsegu pojavijo vsebine procesa žalovanja (tabela 1) (Shear in sod., 2011). Tabela 1: Proces žalovanja pri soocanju z duševno motnjo svojca Tudi svojci lahko zbolijo, pri tem pa se poraja vprašanje, ali naj jih zdravi isti psihiater. Enotnega odgovora ni. Vcasih je najbolje, ce jih zdravi isti psihiater, vcasih pa je bolje, da imata družinska clana vsak svojega. 3 STRATEGIJE SPOPRIJEMANJA Z DUŠEVNO MOTNJO IN NJENIMI POSLEDICAMI Za uspešno reševanje vseh posledic duševne motnje in spremljajocih težav je pomemben obcutek obvladljivosti težav (Parker, 1993). Ljudje išcejo nacine, da bi zmanjšali neznosno breme, ki se je zgrnilo nanje. Ljudje se odzivamo zelo razlicno. Naši odzivi na doloceno vedenje so tudi neenotni (enkrat razumevanje, drugic nerazumevanje in jeza). Na voljo imamo razlicne strategije pomoci oziroma strategije spoprijemanja z duševno motnjo in njenimi posledicami (tabela 2) (Doornbos, 2002). Na splošno bi lahko strategije razdelili na dve vrsti: na tiste, ki so usmerjene na problem, in na tiste, ki izhajajo bolj iz custvenih nagibov (Saunders, 2003). Vec ko je v dru­žini negativnih custev, slabše je okrevanje osebe z duševno motnjo (Vaughn in Leff, 1976). Tabela 2: Strategije spoprijemanja z duševno motnjo pri bližnjem (Lefley, 1996) 4 NAPACNA PREPRICANJA IN PASTI SOOCANJA Z DUŠEVNO MOTNJO Stališca svojcev in njihovo lastno soocanje s stigmo glede duševnih motenj mocno vplivajo na sodelovanje v zdravljenju (Girma in sod., 2014). Pomembno je, da ljudje razumejo, da je okrevanje proces, ki traja in je poln preprek (Szmukler in sod., 1996). Okrevanje pri duševnih motnjah je pocasno in pogosto se ljudje soocajo z majhnimi padci ali velikimi zdrsi. Poslabšanja in ponovitve so pogosto novo breme in preskus zaupanja in volje. Nekateri poskusi se ne posrecijo, a vsak poskus, ceprav na prvi pogled ponesrecen in neuspe­šen, je dragocen, saj se iz njega lahko marsikaj naucimo. Ponovna vkljucitev v aktivno življenje je težja, kot si ljudje po navadi predstavljajo in zahteva veliko volje, truda in vztrajnosti. Vsak posamezen korak na tej poti je pomemben in vreden priznanja. Napacna prepricanja povecujejo stiske. Zmotno je verjeti, da bo posameznik zdrav, šele ko bo nehal jemati zdravila. Manj obremenjujoce je prepricanje, da zdravila pomagajo pri ohranjanju zdravja (Grover in sod., 2014). Raziskave so pokazale, da se breme, ki ga nosijo družinski clani osebe z duševno motnjo, z uporabo manj custveno usmerjenih strategij pomoci in s povecano prakticno pomocjo socialne mreže scasoma zmanjša (Girma in sod., 2014). Dru-žine, ki imajo razvito bogato podporno socialno mrežo, nosijo manjše breme in z vecjim optimizmom gledajo na duševno motnjo svojega clana. Ljudje pogosto padejo v pasti primerjav z drugimi in s seboj. Ljudje se radi pri­merjajo s seboj, predvsem s stanjem, preden so zboleli, ceprav jim gre na bolje, težave premagujejo in so se že uspešno ponovno vkljucili v družbo. Primerjave z drugimi so prav tako nehvaležne in povecujejo breme. Ljudje smo razlicni in nihce ni brez problemov. Odgovorni smo sebi in bližnjim in to pomeni, da rešujemo svoje težave. Nihce ne zboli po svoji krivdi. Spregledati to, pomeni delati si veliko krivico. 5 ZAKLJUCEK Ce so svojci pripravljeni krepiti in razvijati strategije spoprijemanja z duševno motnjo, obstaja velika verjetnost, da se bo breme, ki ga nosi vsa družina, zmanj­šalo, tudi povec letih prisotnostiduševne motnjev družini(Walke in sod.,2018). V Sloveniji je na voljo poseben psihoedukativni program za ljudi z depresijo, an-ksioznimi motnjami, stresnimi motnjami in njihove svojce. Podporne skupinske delavnice potekajo v centrih za krepitev zdravja v vseh zdravstvenih domovih v Sloveniji. Ljudem z depresijo, anksioznimi motnjami in stresnimi motnjami priporocamo vkljucitev v omenjene delavnice. Informacije, ki jih bodo prejeli, so kakovostne in ustrezne. Pomaga tudi poslušati druge, ki imajo podobne težave in se drug od drugega uciti dobrih in ucinkovitih nacinov spoprijemanja. Literatura Bentley R, Lobban F. What do relatives experience when supporting someone in early psychosis? Psychol Psychother. 2015; 88(1): 105–19. Doornbos MM. Family caregivers and the mental health care system: reality and dreams. Arch Psychiatr Nurs. 2002; 16(1): 39–46. Girma E, Möller-Leimkühler AM, Dehning S, Mueller N, Tesfaye M, Froeschl G. Self-stigma among caregivers of people with mental illness: toward caregivers' empowerment. J Multidiscip Healthc. 2014; 7: 37–43. Grover S, Chakrabarti S, Sharma A, Tyagi S. Attitudes toward psychotropic medications among patients with chronic psychiatric disorders and their family caregivers. J Neurosci Rural Pract. 2014; 5(4): 374–383. Lefley HP. Family caregiver applications series, Vol. 7. Family caregiving in mental illness. Thousand Oaks, CA. US: Sage Publications, Inc, 1996. Mulligan J, Sellwood W, Reid GS, Riddell S, Andy N. Informal caregivers in early psychosis: evaluation of need for psychosocial intervention and unresolved grief. Early Interv Psychiatry. 2013; 7(3): 291–299. Parker BA. Living with mental illness: the family as caregiver. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 1993; 31(3): 19–21. Saunders JC. Families living with severe mental illness: a literature review. Issues Ment Health Nurs. 2003; 24(2): 175–198. Shear MK, Simon N, Wall M, Zisook S, Neimeyer R, Duan N, Reynolds C, et al. Complicated grief and related bereavement issues for DSM-5. Depress Anxiety. 2011; 28(2): 103–117. Susanti H, Lovell K, Mairs H. Emotional reactions and coping strategies of carers of pe­ople with serious mental illnesses: A focus group study. Enferm Clin. 2019; pii: S1130­8621(19)30130-5. Doi: 10.1016/j.enfcli.2019.04.033. Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statisticne namene. Avstralska modifikacija (MKB-10-AM). Pregledni seznam bolezni. Svetovna zdravstvena organizacija; 2008. Dostopno na: https://www.nijz.si/files/uploaded/ ks_mkb10-am-v6_v02_splet.pdf (citirano 30. 7. 2019). Szmukler, GI, Burgess, P, Herman, H, et al. Caring for relatives with serious mental illness – the development of the Experience of Caregiving Inventory. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 1996; 31: 134–148. Vaughn C, Leff J. The measurement of expressed emotion in the families of psychiatric patients. Br J Soc Clin Psychol. 1976; 15(2): 157–165. Walke SC, Chandrasekaran V, Mayya SS. Caregiver Burden among Caregivers of Mentally Ill Individuals and Their Coping Mechanisms. J Neurosci Rural Pract. 2018; 9(2): 180–185. Wolff N, Perlick DA, Kaczynski R, Calabrese J, Nierenberg A, Miklowitz DJ. Modeling costs and burden of informal caregiving for persons with bipolar disorder. J Ment Health Policy Econ. 2006; 9(2): 99–110. VLOGA NEVLADNIH ORGANIZACIJ NA PODROCJU DUŠEVNEGA ZDRAVJA: PRIMER DRUŠTVA ALTRA Suzana Oreški1 POVZETEK Nevladne organizacije na podrocju duševnega zdravja v skupnosti delujejo v Sloveniji že skoraj tri desetletja. Njihov razvoj ima bogato in pestro zgodovino, ki je vplivala na oblikovanje in izvajanje skupnostnih modelov pomoci, name-njenih ljudem z dolgotrajnimi težavami v duševnem zdravju. V okviru socialne politike so že v 90. letih bili sprejeti ukrepi, ki so omogocili razvoj socialnovarstve­nih programov, s pomocjo katerih tudi nevladna organizacija Altra zagotavlja psihosocialno rehabilitacijo in obravnavo v skupnosti za osebe s težavami v duševnem zdravju. Metode in oblike dela, ki jih strokovni delavci uporabljajo, so preplet modelov, ki jih konceptualno uvršcamo na podrocje preventive in promocije duševnega zdravjainpreventiveduševnih motenj posameznikov in skupin prebivalstva. Vloga Altre je v družbenem prostoru kljucnega pomena, saj je zaradi svoje majhnosti, fleksibilnosti, ozke usmerjenosti, delovanja v lokalnih okoljih in skupnostih bližje ljudem kot javne ustanove in je sposobnejša ucin­kovitejšega prepoznavanja potreb civilne družbe. Pri nacrtovanju in izvajanju politike duševnega zdravja je nevladne organizacije nujno treba prepoznati kot kljucnega partnerja pri zagotavljanju skupnostnih oblik pomoci na podrocju duševnega zdravja in jih ustrezneje umestiti v mrežo služb na tem podrocju. Kljucne besede: nevladne organizacije, obravnava v skupnosti, preventiva duševnih motenj, promocija duševnega zdravja, socialnovarstveni programi 1. Doktorica znanosti, univerzitetno diplomirana socialna delavka, predsednica in strokovna vodja društva Altra; Društvo Altra Zaloška c. 40, 1000 Ljubljana E.naslov: suzana.oreski@altra.si 1 UVOD Delovanje nevladnih organizacij na podrocju duševnega zdravja v skupnosti se v Sloveniji odvija že skoraj tri desetletja. Njihov razvoj ima bogato in pestro zgodovino, ki se je zacela konec 80. let prejšnjega stoletja in jo povezujemo z radikalnim gibanjem, ki ga je sprožil Odbor za družbeno zašcito norosti (Flaker, 2012), predhodnik Altre – odbora za novosti v duševnem zdravju. Gibanje je mocnozaznamovaloslovenskiprostor,sajsonjegovaprizadevanjazademokra­tizacijo psihiatrije oz. transformacijo psihiatricnih služb imela precejšen odmev v javnosti (Oreški, 2008). V njegovem ospredju je bila zagovorniška drža do ljudi s težavami v duševnem zdravju, odprava kršitev njihovih temeljnih clovekovih pravic in dostojanstva, poziv k sistemski ureditvi skupnostne skrbi in zaprtju institucij, uvedbi neodvisnega zagovorništva in drugih skupnostnih profilov po vzoru demokraticnih družb (prav tam). V 90. letih prejšnjega stoletja so se z namenom oblikovanja in izvajanja inova­tivnih modelov pomoci v skupnosti, kot so stanovanjske skupine, skupine za samopomoc,zagovorniškeskupineindnevnicentri,ustanovileštevilnenevladne organizacije: Altra, Šent, Ozara, Paradoks in druge (Flaker, 2012; Rafaelic, 2016). Ino­vativno-eksperimentalni in preventivno-razvojni projekti, ki so jih izvajale, so bili podprti s pomocjo tujih in domacih financerjev. Šlo je za predhodnike današnjih javnih,verificiranihsocialnovarstvenihprogramovna podrocjuduševnegazdravja. V Sloveniji imamo tudi pestro zgodovino razvoja uporabniških organizacij, pilot-skih in drugih projektov s podrocja deinstitucionalizacije in skupnostne oskrbe, vendar se v tem prispevku osredotocam na nevladno organizacijo Altra in njeno primarno vlogo na podrocju duševnega zdravja v skupnosti. 2 DEJAVNOST ALTRE 2.1 Formalni status Altra – odbor za novosti v duševnem zdravju je prostovoljno, nevladno, nepri­dobitno, neprofitno in humanitarno društvo, ki deluje na obmocju Republike Slovenije (Statut Društva Altra, 2015). Ima status nevladne organizacije v javnem interesu s podrocja socialnega varstva, ki ga je dodelilo Ministrstvo za delo, družino, socialne zadeve in enake možnosti. NamenDruštvaAltrajevarovanjeclovekovihpravicintemeljnihsvobošcinoseb s težavami v duševnem zdravju, varovanje in krepitev njihovega dostojanstva, njihova psihosocialna in zaposlitvena rehabilitacija. Namen je tudi reševanje in lajšanje socialnih stisk in težav oseb s težavami v duševnem zdravju, zagotovitev pomocizanje,okrepitevnjihovega psihofizicnega zdravjainzagotovitevpomoci njihovim bližnjim (Statut Društva Altra, 2015). Dejavnosti izvajajo zaposleni stro­kovni delavci po 69. clenu Zakona o socialnem varstvu (2007), prostovoljci po Zakonu o prostovoljstvu (2011) in osebe, ki so v društvu zaposlene za dolocen cas v okviru programov aktivne politike zaposlovanja po Zakonu o spremembah in dopolnitvah Zakona o urejanju trga dela – ZUTD-D (2017). Gledano iz konteksta socialne politike, ki prek razlicnih programov in ukrepov zagotavlja socialno varnost in blaginjo ljudi (Hrast-Filipovic in Rakar 2019), ne­vladno organizacijo Altra umešcamo v sfero civilne družbe, ki jo predstavljajo zasebne, neprofitne – volonterske organizacije (Kolaric in sod., 2002). Te so v sistemu socialne politike kljucnega pomena, saj so zaradi svoje majhnosti, fleksibilnosti, ozke usmerjenosti, delovanja v lokalnih okoljih bližje ljudem in sposobnejše ucinkovitejšega prepoznavanja potreb civilne družbe. Iniciative posameznikov prevajajo v javne oz. skupno koristne namene (prav tam) in so strateško pomemben partner (v našem primeru) pri zagotavljanju skupno­stnih oblik pomoci na podrocju duševnega zdravja. Altra lahko, prav zaradi svojega posebnega statusa na primarnem nivoju, ki ga ima za posameznika in ogrožene skupine, poveže vse sektorje oz. sfero države, sfero trga, sfero skupnosti in sfero civilne družbe (Kolaric in sod., 2002). Proaktivni pristop, ki ga izvaja pri svojem delu, je tudi dobra podlaga za preventivno delo na podrocju duševnega zdravja. 2.2 Preventivna dejavnost Osnovna dejavnost Altre je izvajanje psihosocialne pomoci osebam s težavami v duševnem zdravju in njihovim bližnjim. Strokovni delavci pri konkretnem nudenju pomoci upoštevajo posameznikovo biološko, psihološko, sociološko, kulturno in duhovno vpetost v življenje. Trudijo se združevati tako družbene kot individualnedejavnike, kiso osebi v pomocnapoti njenegaokrevanjaoz. ki kre­pijo in ohranjajo njeno dobro pocutje, blagostanje in duševno zdravje. Metode, oblike dela in strokovna ravnanja, ki jih pri tem uporabljajo, so preplet modelov, ki jih konceptualno uvrstimo na podrocje preventive in promocije duševnega zdravja in preventive duševnih motenj posameznikov in skupin prebivalstva (Tudor, 1996). Izhajajo predvsem iz modelov: okrevanja (angl. recovery model) (Jacobs, 2015; Repper in Perkins, 2003), opolnomocenja (angl. empowerment) (Lamovec, 1993; Škerjanec, 1996) in krepitve moci (angl. strength model) (Rapp in Gosche 2011; Saleebey, 1997). Celostni pristop, ki ga izvajajo, se odraža tudi v multidisciplinarnem povezovanju in sodelovanju z mrežo služb na podrocju socialnega, zdravstvenega varstva in drugimi. Tudi v Resoluciji o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018-2028 zasle­dimo, da koncept preventive duševnih motenj in promocije duševnega zdravja izhaja iz biopsihosocialnega modela zdravja. Pozornost usmerja v izboljševanje kakovosti življenja in poudarjanje pozitivnih lastnosti in sposobnosti posame­znika, ne le osredotocenosti na zmanjševanje simptomov/primanjkljajev oz. na duševne motnje in bolezni (ReNPDZ18–28, 2018), kar povsem lepo sovpada s smernicami dela v nevladni organizaciji Altra. Drugi avtorji delovanje nevladnih organizacij s podrocja duševnega zdravja umešcajo na podrocje psihosocialne rehabilitacije (Švab, 2015), ki pa je pravzaprav eno izmed podrocij preventive. Dokazujejo celo, da so nevladne organizacije vse do leta 2008 bile kljucne no-silke psihosocialne rehabilitacije v Sloveniji (Zupancic, 2016). Tudi avtorici Šprah in Dernovšek (2008) v raziskavi Razvoj kakovosti in dosto­pnosti preventivne zdravstvene dejavnosti na podrocju duševnega zdravja na primarnem nivoju ugotavljata, da dejavnosti nevladnih organizacij sodijo v preventivno dejavnost, ki je usmerjena v skupine ljudi z duševno motnjo oz. povecanim tveganjem za nastanek duševnih motenj. Gledano iz konteksta te raziskave lahko dejavnost Altre uvrstimo na podrocje terciarne preventive, v katero sodijo: namestitveni programi, dnevne, svetovalne in strukturirane ak­tivnosti, skupine za samopomoc, svetovanje, varovanje pravic ipd. (prav tam). Te aktivnosti se v Altri izvajajo v okviru javnih, verificiranih socialnovarstvenih pro-gramov, ki so sofinancirani na podlagi javnih razpisov in opredeljeni v Resoluciji nacionalnega programa socialnega varstva za obdobje 2013–2020 v poglavju Mreža javne službe na podrocju socialnovarstvenih programov (ReNPSV13–20, 2013). Po analizi Inštituta za socialno varstvo se vanje vkljucujejo naslednje skupine uporabnikov: osebe z dolgotrajnimi ali ponavljajocimi se težavami v duševnem zdravju, osebe, ki na podrocju duševnega zdravja potrebujejo ce­lovito pomoc (obicajno po odpustu iz bolnišnice oz. v procesu ambulantnega psihiatricnega zdravljenja), osebe, ki so zaradi svojih znacilnosti izpostavljene vecjemu tveganju za razvoj duševne motnje, osebe z dolgotrajnimi težavami v duševnem zdravju, ki potrebujejo bivanjsko oskrbo (zaradi razlicnih razlogov ne zmorejo vec bivati v lastnem bivalnem okolju), strokovno pomoc in podporo za optimalno funkcioniranjevvsakdanjemživljenju,osebestežavami vduševnem zdravju, ki za varovanje svojih interesov in pravic potrebujejo zagovornika, svojci in prijatelji oseb s težavami v duševnem zdravju (IRSSV, 2018). 2.3 Namestitveni program Izvaja se v okviru javnega, verificiranega socialnovarstvenega programa Mreža stanovanjskih skupin za osebe z dolgotrajnimi težavami v duševnem zdravju, katerega namen je zagotavljanje celovite psihosocialne pomoci in podpore osebam, ki zaradi obcasnih in dolgotrajnih težav v duševnem zdravju potrebu­jejo strokovno podporo in pomoc za optimalno funkcioniranje v vsakdanjem življenju. Strokovni delavci vodijo aktivnosti, ki stremijo h krepitvi varovalnih dejavnikov, ki preprecujejo poslabšanje duševne motnje uporabnikov. Obicajno gre za zadovoljevanje potreb na vseh ravneh posameznikovega življenja: bivanja, skrbi za higieno, jemanje terapije, pomoci pri širitvi socialne mreže, urejanja vsakodnevnih aktivnosti, ucenja socialnih spretnosti in vešcin ipd. Posamezni strokovni delavec skupaj s timom intenzivno in dolgotrajno sodeluje z uporab­nikom z namenom zvišanja njegove samostojnosti in življenja v skupnosti. V letu 2018 je bilo v program vkljucenih 42 uporabnikov. Program so izvajali: dve strokovni vodji, sedem strokovnih delavcev in dva sodelavca. Potekal je vse dni v letu, in to 24 ur na dan (Interno gradivo Društva Altra, 2019). 2.4 Dnevne strukturirane aktivnosti, skupine za samopomoc, svetovanje in varovanje pravic V preostalih javnih, verificiranih socialnovarstvenih programih (dnevni center, svetovalnica in zagovorništvo) je poudarek na izvajanju dnevnih, družabnih in drugih strukturiranih aktivnosti, psihosocialnem svetovanju, informiranju in varovanju pravic, vodenju skupin za samopomoc, psihoedukativnih delavnic, uporabniških skupin in samozagovorništvu. V ospredju programa dnevnega centra so skupinske aktivnosti, ki potekajo v obliki raznolikih tematskih delavnic, pogovornih skupin, ustvarjalnih delav­nic, kulturnih aktivnosti, rekreativne vadbe, uporabniških skupin, delavnic za pridobivanje in ohranjanje funkcionalnih znanj (npr. šivanje, kuhanje, tuji jeziki, osebna higiena,ravnanje z denarjem, racunalniško opismenjevanje) ipd. Splošni namen tega programa je spodbujanje uporabnikov k aktivnemu in kakovostnemu preživljanju prostega casa in vkljucevanje v družabno in širše družbeno življenje. Poleg skupinskih aktivnosti se pozornost namenja tudi razbremenilnim osebnim pogovorom. V letu 2018 so program izvajali: stro­kovna vodja, strokovna delavka, šivilja, tri osebe, zaposlene preko programa javnih del, in 14 prostovoljcev. V aktivnosti programa je bilo skupno vkljucenih 338 razlicnih uporabnikov, na mesec v povprecju 162 (Interno gradivo Društva Altra, 2019). V okviru svetovalnice se osebam s težavami v duševnem zdravju nudi pomoc pri vkljucitvi v organizacijo, opredelitvi psihosocialnih težav, po potrebi usmer­janje v druge službe oz. informiranje o oblikah pomoci, ki potekajo v mreži služb glede na opredeljen tip težave, strukturirano in dalj casa trajajoco individualno podporo in pomoc pri urejanju in odpravljanju psihosocialnih težav in stisk. V Altri se tako v programu svetovalnice izvajajo vodene skupine za samopomoc, psihoedukativne delavnice, psihosocialno svetovanje, ocena potreb, osebni nacrt, ki mu lahko sledi koordinacija služb na razlicnih nivojih, in delo s svojci. V letu 2018 so program uresnicevali trije zaposleni: strokovna vodja, strokovni delavec, oseba, zaposlena prek programa javnih del, in 25 prostovoljcev. Vanj je bilo vkljucenih 251 oseb s težavami v duševnem zdravju, v povprecju so bili na mesec 103 uporabniki. V program Svetovalnica z elementi dnevnega centra, ki se odvija na Koroškem, v Prevaljah je bilo vkljucenih 153 uporabnikov. Pomoc sojimnudilizaposlenastrokovna vodja,oseba,zaposlenaprekprogramajavnih del, in štirje prostovoljci (Interno gradivo Društva Altra, 2019). VokvirusocialnovarstvenegaprogramaZagovorništvoAltravLjubljaniinv enoti na Prevaljah so na voljo psihosocialno in pravno zagovorništvo, treningi krepitve moci in samozagovorništva s ciljem varovanja pravic, interesov in integritete oseb s težavami v duševnem zdravju, ki so v nezavidljivih življenjskih situacijah. V letu 2018 sta program izvajala dva strokovna delavca, oseba, zaposlena prek programa javnih del, pogodbena sodelavka, ki je nudila pravno svetovanje, in osem prostovoljcev. V program je bilo vkljucenih 411 uporabnikov, v povprecju na mesec 79 (Interno gradivo društva Altra, 2019). V organizaciji tradicionalno potekata tudi taborniška in pohodniška dejavnost, ki že vkljucenim uporabnikom omogocata krepitev psihofizicnega zdravja, socialnih vešcin, obcutek pripadnosti, vkljucenosti in izboljšano kakovost življenja. V preteklem letu je bilo v pohodniško dejavnost, ki je bila izvedena 20-krat, vkljucenih 59 razlicnih uporabnikov in njihovih bližnjih; v povprecju 22 na pohod. V dejavnost letovanj in taborov (trajanje v povprecju sedem dni) je bilo vkljucenih 64 razlicnih uporabnikov, ki so prejeli celovito oskrbo z nocitvijo (Interno gradivo Društva Altra, 2019). 2.5 Promocijska dejavnost Namenjena je informiranju, ozavešcanju, izobraževanju in usposabljanju upo­rabnikov, bližnjih, prostovoljcev in širše javnosti o razlicnih temah s širšega po­drocja duševnega zdravja. Osnovni namen je vplivati na družbeno senzibilnost, razumevanje in sprejemanje težav na podrocju duševnega zdravja, zmanjševati stigmo in predsodke do duševnih motenj in spodbujati ljudi k pravocasnemu iskanju pomoci. Cilj je tudi informirati že vkljucene uporabnike, njihove bližnje, clane, simpatizerje in druge deležnike o rednih in aktualnih dejavnostih orga­nizacije in novostih na podrocju skupnostne obravnave. Družbeni angažma in intervencije v slabe družbene prakse so del poslanstva organizacije in bi ga v prihodnje želeli še bolj poglobiti (npr. tiskovne konference, obvestila za javnost in druge oblike kontinuiranega sodelovanja z mediji, družbenimi omrežji ipd.) (Interno gradivo Društva Altra 2019). 3 ZAKLJUCEK Socialna politika pod okriljem resorja za socialno varstvo že od leta 1992 skrbi za razvoj programov na podrocju duševnega zdravja in psihosocialno rehabilitacijo oseb s težavami v duševnem zdravju (Grabrijan, 2006), žal pa od 2012 leta izvaja nepredvidljive financne in vsebinske ukrepe, ki zavirajo razvoj in nadgradnjo socialnovarstvenih programov na podrocju duševnega zdravja. Ceprav se šte­vilo uporabnikov, ki imajo kompleksne stiske in težave, v programih povecuje, se jim ne omogocajo kadrovske in vsebinske širitve. Zadnjih deset let se za nevladne organizacije s podrocja duševnega zdravja ni spremenilo nic, kljub temu da je bil leta 2008 sprejet Zakon o duševnem zdravju, ki jih je umestil kot izvajalke v obravnavo v skupnosti. V resorju zdravstvenega varstva se zanje ne namenja sredstev, ceprav delujejo na podrocju preventive duševnih motenj in promocije duševnega zdravja. Pomanjkanje ustrezne politike duševnega zdravja v Sloveniji vpliva na slabo medsektorsko sodelovanje, kar se posledicno pozna na terenu, na izvajalskih organizacijah. Nevladne organizacije ne morejo delati le na humanitarne obrate, temvec se morajo njihovi strokovni programi in storitve prepoznati, podpreti iz financnega vidika in nacrtno vkljuciti v sistem mreže služb s podrocja duševnega zdravja. Literatura Dernovšek MZ, Šprah L. Razvoj kakovosti in dostopnosti preventivne zdravstvene de­javnosti na podrocju duševnega zdravja na primarnem nivoju: zakljucno porocilo o rezultatih opravljenega raziskovalnega dela na projektu št. V3-0370 v okviru Ciljnega raziskovalnega programa Konkurencnost Slovenije 2006–2013: elaborat. Ljubljana: Iz­obraževalno raziskovalni inštitut Ozare. Družbenomedicinski inštitut ZRC SAZU; 2008. Flaker V. Kratka zgodovina deinstitucionalizacije v Sloveniji. Casopis za kritiko znanosti, domišljijo in novo antropologijo. 2012; 39(250): 13–30. Grabrijan B. Razvoj programov nevladnega sektorja na podrocju duševnega zdravja. Socialno delo. 2006; 45(3/5): 213–220. Hrast-Filipovic M, Rakar T. Socialna politikadanes injutri. Ljubljana:Fakultetaza družbene vede. 2. dopolnjena izdaja, elektronska knjiga; 2019. Dostopno na: https://knjigarna. fdv.si/knjige/sociologija/ost-osrednje-socioloske-teme/i_774_socialna-politika-danes--in-jutri (citirano 6. 7. 2019). Interno gradivo Društva Altra: program Stanovanjskih skupin, program Svetovalnica, program Dnevni center, program Svetovalnica z elementi dnevnega centra Prevalje, Program pohodniške in taborniške dejavnosti, Program preventive in promocije duševnega zdravja, 2019. Jacob KS. Recovery Model of Mental Illness: A Complementary Approach to Psychiatric Care. Indian J Psychol Med. 2015 Apr-Jun; 37(2): 117–119. Dostopno na: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4418239/ (citirano 17. 7. 2019). Kolaric Z, Crnak-Meglic A, Vojnovic M. Zasebne neprofitno-volonterske organizacije v mednarodni perspektivi. Ljubljana: Založba FDV, zbirka Politicni procesi in inštitucije, 2002. Kovac N, Smolej Jež S, Kobal Tomc B, Trebežnik J. Spremljanje socialnovarstvenih pro-gramov: porocilo o izvajanju programov v letu 2018. Inštitut republike Slovenije, 2019. Dostopno na: https://www.irssv.si/upload2/SVP_koncno_V2_30.5.2019.pdf (citirano 18. 7. 2019). Lamovec T. Duševno zdravje v skupnosti: zagovorništvo. Ljubljana: Skupnost socialnega varstva Slovenije; 1993. Oreški S. Družbeno pojmovanje duševnega zdravja: primer dveh slovenskih medijev [dok­torska disertacija]. Ljubljana. Univerza v Ljubljani, Fakulteta za družbene vede; 2008. Rafaelic A. Pomen povezovanja in vkljucevanja pri oskrbi po meri cloveka in procesih dezinstitucionalizacije [doktorska disertacija ]. Ljubljana. Univerza v Ljubljani, Fakul­teta za socialno delo; 2016. Rapp C.; Goscha R. The Strengths Model: A Recovery-Oriented Approach to Mental Health Services. 3rd Edition. Oxford: Oxford University Press, 2012. Repper J, Perkins R. Social inclusion and recovery: a model for mental health practice. Edinburgh: Bailličre Tindall, 2003. Resolucija o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018-2028 (ReNPDZ18–28). Uradni list RS, št. 24/18. Resolucija o nacionalnem programu socialnega varstva za obdobje 2013–2020 (ReNP­SV13–20). Uradni list RS, št. 39/13. Saleebey D. The Strength Perspective in Social Work Practice: Introduction – Power in the People. New York: Longman; 1997. Statut Društva Altra. Dostopno na: https://altra.si/files/statut.pdf/ (citirano 11. 7. 2019). Škerjanec J. Zgodba o ekologiji in moci. Socialno delo. 1996; 35(4): 283–288. Švab V. Psihosocialna rehabilitacija. Ljubljana: Šent; 2004. Švab V. Obravnava v skupnosti. Dostopno na: http://sent.si/fck_files/file/Ucbenik_ OBRAVNAVA_V_SKUPNOSTI_Vesna_Svab_ur.pdf (citirano 18. 7. 2019). Tudor K. Mental Health Promotion: Paradigms and Practice. London and New York: Routhledge; 1996. Zakon o duševnem zdravju. Uradni list RS, št. 77/08. Zakon o nevladnih organizacijah. Uradni list RS, št. 21/18. Zakon o socialnem varstvu. Uradni list RS, št. 3/07 – uradno precišceno besedilo, 23/07 – popr., 41/07 – popr., 61/10 – ZSVarPre, 62/10 – ZUPJS, 57/12, 39/16, 52/16 – ZPPreb-1, 15/17 – DZ, 29/17, 54/17, 21/18 – ZNOrg, 31/18 – ZOA-A in 28/19. Zakon o prostovoljstvu. Uradni list RS, št. 10/11, 16/11 – popr. in 82/15. Zakonu o spremembah in dopolnitvah Zakona o urejanju trga dela (ZUTD-D). Uradni list RS, 55/2017. Zupancic V. Nevladne organizacije v podporni mreži za osebe z depresijo [doktorska disertacija]. Ljubljana. Univerza v Ljubljani, Fakulteta za družbene vede; 2016. VLOGA CENTRA ZA SOCIALNO DELO IN KOORDINATORJA OBRAVNAVE V SKUPNOSTI PRI OBRAVNAVI OSEB S TEŽAVAMI V DUŠEVNEM ZDRAVJU Janez Sterle1 POVZETEK Po skoraj dveh desetletjih razprav v Sloveniji se je podrocje duševnega zdrav­ja uredilo komplementarno v sistemu zdravstvene in socialnovarstvene skrbi. Velik vpliv na sprejetje Zakona o duševnem zdravju so imele nevladne organizacije, ki so s programi v skupnosti orale ledino in dokazale, da se s primerno mrežo pomoci v domacem okolju lahko ucinkovito pomaga ljudem s težavami v duševnem zdravju. Zakon o duševnem zdravju je bil sprejet leta 2008 in je postavil temelje sistema skrbi za duševno zdravje, pri tem pa v mrežo izvajalcev programov in storitev poleg izvajalcev psihiatricnega zdravljenja in nadzorovane obravnave vkljucil izvajalce socialnovarstvenih programov in storitev, prav tako pa izvajalce obravnave v skupnosti. Pomembna vloga v mreži je dodeljena tudi nevladnim organizacijam, izvajalkam razlicnih pro-gramov. Prav tako je zakon zagotovil sodelovanje razlicnih služb z uvedbo treh novih poklicnih profilov: zastopnika pravic oseb na podrocju duševnega zdravja, koordinatorja nadzorovane obravnave in koordinatorja obravnave v 1. Univerzitetno diplomirani socialni delavec, samostojni svetovalec, koordinator obravnave v skupnosti; Center za socialno delo Koroška, Ozka ulica 1, 2380 Slovenj Gradec E-naslov: janez.sterle@gov.si skupnosti. Na centrih za socialno delo so zaposlili prve koordinatorje obrav- nave v skupnosti. Danes nas na terenu deluje petindvajset. Koordinatorji že od nekdaj vzpostavljamo mrežo in razvijamo strokovno doktrino, pri cemer nam pomagata Skupnost centrov za socialno delo Slovenije in Fakulteta za socialno delo, ki nam že od zacetka zagotavljata delovanje strokovnega aktiva in supervizijo, kjer rešujemo kompleksne stiske in težave. Kljucne besede: center za socialno delo, koordinator obravnave v skupnosti, te­ žave v duševnem zdravju, osebno nacrtovanje in izvajanje storitev, prikaz stanja 1 UVOD V prispevku se osredotocam na naloge centra za socialno delo (v nadaljevanju CSD) in predstavitev profila koordinatorja obravnave v skupnosti pri obravnavi oseb s težavami v duševnem zdravju. Posebno pozornost namenjam vsebini in procesu obravnave v skupnosti v skladu z Zakonom o duševnem zdravju in Pravilnikom o nacinu in vsebini obravnave v skupnosti ter vsebini, pogojih in nacinu opravljanja izpita za koordinatorja obravnave v skupnosti. Na kratko predstavim tudi osrednjo metodo socialnega dela, ki se uporablja v procesu nacrtovanja, in sicer osebno nacrtovanje in izvajanje storitev. Orisujem stanje na terenu in težave, s katerimi se koordinatorji soocamo pri delu z uporabni­ki. Zakljucujem pa s prikazom nekaj statisticnih podatkov, zajetih iz Letnega porocila koordinatorja obravnave v skupnosti za koroško regijo za leto 2018. Te vsebine so pomembne za ozavešcanje tako laicne kot strokovne javnosti o izzivih obravnave oseb s težavami v duševnem zdravju, o sistemskih po­manjkljivostih, prepocasnem razvoju (pre)potrebnih skupnostnih služb, ki bi nadomešcale institucionalno varstvo, in tudi o primerih dobre prakse. Te smo nanizali v obdobju od sprejetja Zakona o duševnem zdravju, ki je na strokovni zemljevid obravnave oseb s težavami v duševnem zdravju prinesel nove profile strokovnjakov in jasno dolocil naloge posameznih akterjev in pogoje za uporabo nujnih ukrepov, ki se izvajajo proti volji oseb, o katerih odloca sodišce. Gre za dragoceno informiranje, saj tovrstni uporabniki storitev CSD in njihovi svojci pogosto ne poznajo vseh svojih pravic, oblik pomoci, ki bi jih lahko izkoristili, in možnosti, ki jih imajo. Poznavanje teh vsebin je koristno tudi za strokovnjake drugih sistemov, ki z multidisciplinarnim sodelovanjem prispevajo svoj delež pri obravnavi oseb s težavami v duševnem zdravju. 2 VLOGA CSD IN KOORDINATORJA OBRAVNAVE V SKUPNOSTI PRI OBRAVNAVI OSEB S TEŽAVAMI V DUŠEVNEM ZDRAVJU2 Petnajstega julija leta 2008 je bil sprejet Zakon o duševnem zdravju, ki je dolocil sistem zdravstvene in socialnovarstvene skrbi na podrocju duševnega zdravja, nosilke in nosilce te dejavnosti in pravice oseb med zdravljenjem v oddelku pod posebnim nadzorom psihiatricne bolnišnice, obravnavo v varovanem od­delku socialnovarstvenega zavoda in v nadzorovani obravnavi. Dolocil je tudi postopke sprejema oseb na zdravljenje v oddelek pod posebnim nadzorom psihiatricne bolnišnice, v obravnavo v varovani oddelek socialnovarstvenega zavoda, v nadzorovano obravnavo in v obravnavo v skupnosti. Pomembno vlogo v mreži izvajalcev programov in storitev na podrocju duševnega zdravje imajo tudi nevladne organizacije, izvajalke razlicnih programov. Prav tako je zakon zagotovil sodelovanje razlicnih služb z uvedbo treh novih poklicnih profilov: zastopnika pravic oseb na podrocju duševnega zdravja, koordinatorja nadzo­rovane obravnave in koordinatorja obravnave v skupnosti. CSD se pri izvajanju javnih pooblastil, nalog po zakonu in socialnovarstvenih storitev srecuje tudi z uporabniki, ki imajo težave v duševnem zdravju. Ce so pripravljeni sprejeti usmeritev v obravnavo v skupnosti (izbira je prostovoljna) in se vanjo dejansko vkljucijo, pomeni, da lahko z njimi zacnemo pripravljati pre­dlog nacrta za bolj organizirano življenje v skupnosti. V teh primerih lahko CSD ponudi svoje storitve in uporabnike usmerja znotraj CSD in izven, v primerne programe in oblike pomoci. Pomembno vlogo znotraj CSD ima tudi koordinator obravnave v skupnosti. To je posameznik, ki ga za spremljanje in koordiniranje obravnave v skupnosti za posamezno osebo doloci CSD. Tam je tudi zaposlen, center pa obenem strokovno nadzira njegovo delo. Opravlja predvsem naslednje naloge: pripravi, koordinira in nadzira izvajanje nacrta obravnave v skupnosti, organizira in vodi multidisciplinarni tim, nudi strokovno podporo in podporo glede namestitve izvajalcem obravnave v skupnosti in skrbi za evidenco obravnav v skupnosti. Koordinator obravnave v skupnosti je dolžan kot poklicno skrivnost varovati vse, kar pri opravljanju svojega dela izve o osebi, zlasti informacije o njenem zdravstvenem stanju, osebnih, družinskih in socialnih razmerah in informacije v zvezi z ugotavljanjem, zdravljenjem in spremljanjem bolezni ali poškodb. Naloge opravlja obzirno in tako, da oseba zaradi tega ni izpostavljena neprijetnostim. 2. Prim. Zakon o duševnem zdravju (2008). Sodeluje z razlicnimi akterji v okolju: izvajalci psihiatricnega zdravljenja (psihia­tricne bolnišnice, ambulante, koncesionarji), izvajalcisocialnovarstvenih storitev (centri za socialno delo, socialnovarstveni zavodi, domovi za starejše, nevladne organizacije), izvajalci nadzorovane obravnave, zastopniki, drugimi izvajalci (za­vod za zaposlovanje, zdravstveni domovi – osebni zdravnik, patronažna služba, izvajalci oskrbe na domu, javni stanovanjski sklad, policija itd.) in neformalno mrežo uporabnika (svojci, prijatelji, sosedi itd.). 3 VSEBINA IN NACIN OBRAVNAVE V SKUPNOSTI Vsebina in nacin obravnave v skupnosti sta opredeljena s Pravilnikom o naci-nu in vsebini obravnave v skupnosti ter vsebini, pogojih in nacinu opravljanja izpita za koordinatorja obravnave v skupnosti (2009, v nadaljevanju Pravilnik), ki doloca naslednje: Obravnava v skupnosti je postopekizvajanja socialnovarstvenih,zdravstvenih ali drugih storitev in programov pomoci osebam, ki ne potrebujejo vec zdravljenja v psihiatricni bolnišnici ali nadzorovani obravnavi, vendar potrebujejo pomoc pri psihosocialni rehabilitaciji, vsakdanjih opravilih, urejanju življenjskih razmer in vkljucevanju v vsakdanje življenje na podlagi nacrta obravnave. Strokovni delavec psihiatricne bolnišnice ali koordinator nadzorovane obravna­ve mora najmanj tri tedne pred odpustom osebe iz psihiatricne bolnišnice oz. pred zakljuckom nadzorovane obravnave obvestiti center za socialno delo, ki je pristojen za obravnavo v skupnosti. Obvestiti ga mora, ko meni, da so nastopili pogoji, da se koordinator obravnave v skupnosti (v nadaljevanju: koordinator) poveže z osebo, da bo oseba, ki naj bi se obravnavala v skupnosti, odpušcena oz. bo njena nadzorovana obravnava zakljucena. V praksi poteka tovrstno obve-šcanje neskladno z dolocili zakona, obicajno dan ali dva pred odpustom. Z leti delovanja koordinatorjev in neposredno v skupnosti se je razširil krog tistih, ki lahko potencialne uporabnike usmerijo v obravnavo. Slednje lahko priporocijo osebam tudi psihiatri, ki osebe obravnavajo ambulantno, strokovni delavci CSD, ki pri svoji obravnavi ocenijo, da gre za osebe s težavami v duševnem zdravju, nevladne organizacije, clani tima skupnostne psihiatricne obravnave, lahko pa pride do koordinatorja tudi oseba sama, ki je bila predhodno ustrezno informi­rana. Do obravnave v skupnosti je tako upravicena vsaka oseba s težavami v duševnem zdravju, ki se zdravi oz. obravnava v mreži izvajalcev programov in storitev za duševno zdravje. Za obravnavo v skupnosti je v posameznem primeru pristojna enota CSD, kjer ima oseba prijavljeno stalno bivališce, razen ce se z na-crtom obravnave v skupnosti na predlog osebe dogovori drugace. Koordinatorpo prejemu obvestila obišce osebo in jo, prav tako pa njenega zastopnika, seznani z možnostjo obravnave v skupnosti. V skupnosti se lahko obravnava oseba, ki pisno privoli v pripravo nacrta obravnave v skupnosti (v nadaljevanju: nacrt). Ce ima oseba zakonitega zastopnika, lahko v pripravo nacrta pisno privoli slednji. Pisna privolitev se poda na posebnem obrazcu, ki je sestavni del Pravilnika. Ce oseba v pripravo nacrta ne privoli, koordinator naredi uradni zaznamek. Z ose­bo, ki je privolila v obravnavo v skupnosti, koordinator takoj po privolitvi zacne pripravljati predlog nacrta. Ce oseba, ki zakljucuje zdravljenje v psihiatricni bolnišnici ali v nadzorovani obravnavi in je privolila v obravnavo v skupnosti, po odpustu nima zagotovljenega bivanja, koordinator prednostno izdela predlog rešitve glede njene ustrezne namestitve. 3.1 Multidisciplinarni tim Na podlagi dogovora z osebo in v skladu s cilji, ki jih je oseba opredelila za organiziranje svojega življenja v skupnosti, koordinator predlaga clane mul­tidisciplinarnega tima. Slednjega vodi koordinator za vsak posamezni primer posebej. Sestavljajo ga stalni in nestalni clani, ki jih imenuje CSD. Stalna clana multidisciplinarnega timastapolegkoordinatorja šepsihiater insocialnidelavec kot predstavnika za osebo krajevno pristojnega CSD. Ko koordinator skupaj z osebo presodi, da je poleg stalnih clanov v multidisciplinarni tim treba vkljuciti še druge clane – najbližjo osebo, patronažno sestro, predstavnike nevladnih or-ganizacij in druge izvajalce, ki lahko vplivajo na potek obravnave v skupnosti – jih pozove k sodelovanju. Oseba in/ali njen zakoniti zastopnik lahko sodelujeta na vseh sejah multidisciplinarnega tima. Clani tima so se dolžni udeleževati sej na podlagi vabila, ki ga pošlje koordinator. Vabilo se pošlje tudi osebi in/ali njenemu zakonitemu zastopniku. Tim se sestaja na sejah, kjer obravnava predlog nacrta. Glede na okolišcine primera lahko clani tima komunicirajo tudi na drug primeren nacin (po telefonu, elektronski pošti ipd.). Na sejah se o delu tima piše zapisnik, ki vsebuje potek seje, obravnavane predloge in sprejete sklepe. Ce clani tima komunicirajo na drug primeren nacin, o poteku dogovorov naredi zapis koordi­nator. Zapis je uradni dokument, varovan v skladu s predpisi, ki urejajo zbiranje in varstvo osebnih podatkov, vodenje in hranjenje dokumentacije. Zapis se posreduje vsem clanom tima. Na sejah tima je javnost izkljucena. 3.2 Nacrt obravnave v skupnosti Nacrt obravnave v skupnosti vsebuje casovno dolocene zdravstvene, socialno­varstvene in druge storitve z njihovimi izvajalci, ki se opravljajo v obravnavi v skupnosti, in se sprejme za posamezno osebo. Pri oceni situacije in oblikovanju ciljev za življenje v skupnosti ugotavljata oseba in koordinator potrebne oblike pomoci in podpore. Nacrt vsebuje: zapis ocene situacije osebe, ugotovitev potreb osebe, cilje obravnave, ukrepe za njihovo doseganje, predlog izvajalcev ukrepov, casovno opredelitev izvajanja nacrta, nacin spremljanja, evalvacije izvajanja ukrepov, financno ovrednotenje. V nacrtu obravnave v skupnosti oseba in koordinator pripravita predloge ciljev in ukrepov, ki se nanašajo na naslednja podrocja: urejanje stanovanjskih oz. bivalnih razmer, urejanje socialne varnosti, urejanje zaposlitve in dela, urejanje podpore pri opravljanju temeljnih in podpornih dnevnih opravil, urejanje pod-pore pri zagotavljanju socialnih stikov in družabnosti. Glede na ugotovljene potrebein oblikepomoci sev nacrtu lahko opredelijo tudi druga podrocja, ki so pomembna za vkljucevanje osebe v skupnost. Oseba in koordinator pri pripravi predloga ukrepov za izvajanje ciljev, dolocenih v nacrtu, proucita vse možnosti in po potrebi poišceta tudi zacasne rešitve za dosego ciljev. Ko se oseba in mul­tidisciplinarni tim dogovorita o vsebini nacrta, ga oseba in koordinator potrdita s podpisom. Ta nacrt na predlog koordinatorja sprejme CSD. Rok za pripravo nacrta ne sme biti daljši od trideset dni od pisne privolitve osebe. Koordinator po šestih mesecih izvajanja nacrta skupaj z osebo oceni izvajanje in pripravi morebitne dopolnitve nacrta. Ce koordinator ali oseba oceni, da je potrebna ocenitev izvajanja nacrta prej in da je treba pripraviti morebitne spremembe nacrta, skliceta multidisciplinarni tim, ga seznanita z dosedanjim izvajanjem nacrtainpredlagatapotrebnespremembe.Pobudozaspremembonacrtalahko predlaga tudi najbližja oseba ali clan multidisciplinarnega tima, spremembo nacrta pa sprejme CSD. Obravnava v skupnosti za osebo preneha: ce oseba in koordinator ugotovita, da ni vec potrebe po obravnavi v skupnosti, oseba pisno izjavi, da ne želi vec obravnave v skupnosti, ali oseba ne sodeluje pri izvajanju nacrta. O tem sprejme CSD sklep. Ce je oseba med izvajanjem nacrta ponovno hospitalizirana ali vkljucena v nadzorovano obravnavo, se izvajanje nacrta zacasno prekine. Po koncanem ponovnem zdravljenju ali koncani nadzorovani obravnavi multidisciplinarni tim skupaj z osebo ponovno preveri nacrt in pripravi morebitne spremembe. 4 METODA OSEBNEGA NACRTOVANJA IN IZVAJANJA STORITEV Osnovna metoda dela koordinirane obravnave v skupnosti je osebno nacr­tovanje in izvajanje storitev. Ce pogledamo nanjo v jeziku temeljnih operacij socialnega dela, gre predvsem za raziskovanje življenjskega sveta uporabnika in omogocanje dostopa do sredstev. Vsebuje še preostale tri operacije: vzpo­stavljanje odnosa, analizo tveganja in krepitev moci. Zajema pa tudi osnovne nacine, s katerimi delujemo v socialnem delu, in sicer: zapisovanje, pogovar­janje, terensko in timsko delo. Gre torej za metodo, ki na podlagi raziskovanja življenjskega sveta oblikuje cilje in nacrtuje uporabo sredstev, ki jih ima clovek na razpolago, kot tudi tistih, ki jih še mora pridobiti, da bi dosegel svoje cilje. To poteka znotraj konstantnega dialoga in delovnega odnosa z uporabnikom, z doslednim upoštevanjem njegove volje in tako, da se krepi moc in širijo možnosti cloveka, ki mu je nacrt namenjen, kljub dolocenim tveganjem, ki so sprejemljiva. Metoda osebnega nacrtovanja in izvajanja storitev izhaja iz 80. let prejšnjega stoletja, ko se je zaradi dezinstitucionalizacije pojavila potreba po koordiniranem delovanju razlicnih služb in usklajevanju storitev v skupnosti. Razvila se je iz vodenja primera, nacrtovanja in izvajanja oskrbe, predvsem pa iz neodvisnega posredništva storitev. V Sloveniji jo je prvi predstavil David Bran­don (1994), razvijali pa so jo Jelka Škerjanc in Vito Flaker s sodelavci. O metodi osebnega nacrtovanja in izvajanja storitev lahko govorimo kot o sintezi, ki je nastala v procesu dezinstitucionalizacije, ko so jo iz zavodov prenesli v skupnost. Vsebuje znacilnosti tradicionalnega dela s posameznikom, prav tako pa tudi znacilnosti zavodske oskrbe. Za ljudi, ki potrebujejo dolgotrajno, kontinuirano inorganizirano pomoc,oskrbo ali podporoin živijov skupnosti, je treba zagoto­viti podporo, ki je usklajena (koordinirana), stalna (kontinuirana) in prilagojena njihovim potrebam (personalizirana), obsega uporabnikovo celotno življenje in ne samo posamezne segmente (celostna), hkrati pa omogoca dostop do številnih storitev razlicnih izvajalcev (pluralna in polivokalna). Uporabnika ne izkljucimo,premestimoizskupnosti,amuvseenoomogocimopreskrbozvsemi potrebnimi sredstvi in podporo. Ne moremo govoriti o metodi v smislu osebne pomoci cloveku v stiski, ki se osredotoca na njegove probleme, ampak o metodi z nalogo zagotoviti pomoc in podporo, potrebno za uresnicitev uporabnikovih ciljev, iz katerih tudi izhajamo in mu tako pomagamo, da si organizira življenje. 5 STANJE NA TERENU IN TEŽAVE, S KATERIMI SE SRECUJEMO PRI DELU Z LJUDMI S TEŽAVAMI V DUŠEVNEM ZDRAVJU Koordinatorji se pri svojem delu srecujemo z razlicnimi izzivi. Velikokrat so naši uporabniki kljub prostovoljni vkljucitvi v obravnavo nizko motivirani za ure­snicevanje dogovorov, da bi realizirali svoje cilje. Neredko se zgodi, da zaradi neželenih ucinkov zdravil niso sposobni slediti nacrtovanju, pogovoru ali imajo zelo kratkotrajno pozornost in ne zdržijo dovolj casa v pogovoru, kar podaljša procesnacrtovanja. Rokzapripravonacrta,dolocens Pravilnikom,sejevpraksi pokazal za nerealnega, vcasih celo neeticnega, saj je prekratek ravno zaradi prej omenjenih razlogov. Poleg že navedenih težav se pri svojem delu srecujemo še z drugimi omejitvami, ovirami in sistemskimi pomanjkljivostmi. Na naših skupnih aktivih opozarjamo na potrebne spremembe in smo pri tem bolj ali manj uspešni. Aktiv je organiziran na nacionalni ravni in poteka štirikrat letno. Pri reševanju vsebinskih težav pri posameznih primerih nam je zelo v pomoc supervizija, ki poteka enkrat mesecno v Ljubljani. Delo koordinatorja v koroški regiji je zelo razgibano in zanimivo. Pokrivamo obmocje delovanja vseh štirih enot CSD Koroška (enota Slovenj Gradec, enota Ravne na Koroškem, enota Dravograd in enota Radlje ob Dravi). Specificnost regije je v razpršenostiprebivalstva, v odrocnih hribovskih vaseh, kjer je še vedno mocno prisotna stigma iskanja pomoci, kjer so slabe prometne povezave in s tem še bolj omejene možnosti dostopa do programov in storitev, ki bi jih osebe s težavami v duševnem zdravju potrebovale. Dolocene osebe pridejo zelo pozno do prvega psihiatricnega pregleda in diagnoze in so prepušcene iznajdljivosti in pripravljenosti družinskih clanov in sorodnikov, da jim pomagajo. Izpostaviti je treba, da na Koroškem ni veliko društev, nevladnih organizacij, programov, ki so primerni za obravnavo in vkljucevanje oseb s težavami v duševnem zdravju, vendar to, kar imamo, deluje. Razlicne institucije na podrocjuduševnegazdrav­ja, tako v javnem sektorju kot tudi nevladne organizacije, dobro sodelujemo v korist skupnih uporabnikov. Pohvalimo lahko povezovanje z zdravstvom, saj v koroški regiji psihiatri sodelujejo, redno prihajajo na multidisciplinarne time. Ce se jih ne morejo udeležiti, pa posredujejo porocilo o obravnavi. Izven regije, ko imajo uporabniki psihiatre iz drugih regij, pa je žal zgodba drugacna, saj se praviloma multidisciplinarnih timov ne udeležujejo, nekateri ne želijo posredo­vati niti porocila. To je še vedno težava, na katero koordinatorji opozarjamo tako rekoc od vsega zacetka. Nevladne organizacije imajo na Koroškem izredno po­membnovlogoprizagotavljanjuprogramovinstoritevuporabnikomstežavami v duševnem zdravju. Dobro sodelujemo tudi s karitativnimi organizacijami, v okviru Zdravstvenega doma Ravne na Koroškem pa deluje tudi tim skupnostne psihiatricne obravnave, katerega clani so vsi z izjemo obeh psihiatrinj prisotni neposredno na terenu. V Zdravstvenem domu Slovenj Gradec deluje Center za krepitev zdravja, ki svoje aktivnosti izvaja v svojih prostorih in tudi v sodelo­vanju z vecgeneracijskim centrom v Slovenj Gradcu. Dobro sodelujemo tudi z vsemi štirimi enotami CSD Koroška in drugimi institucijami (vec v statisticnih podatkih letnega porocila). Kljub vsemu naštetemu ne moremo mimo dejstev, da je Slovenija v samem vrhu držav Evropske unije z enim najvišjih deležev institucionaliziranosti prebi­valstva. Dolgo se že govori o dezinstitucionalizaciji (kar nekaj primerov bolj ali manj uspešnih projektov preselitev ljudi iz institucij nazaj v skupnost je že za nami), ki je živ proces in se bo zgodila. Menim pa, da se proces ustanavljanja in oblikovanja podpornih služb in storitev v skupnosti, ki bi moral teci vzporedno s procesom dezinstitucinalizacije, uresnicuje prepocasi in premalo intenzivno. Stiskeljudi s težavamivduševnemzdravju so velike, primanjkuje stanovanjskih skupin, drugih bivalni enot in namestitvenih kapacitet, stanovanj, srecujemo se s podhranjenostjo strokovnega kadra in potrebnih služb, s cimer bi pokrili vse potrebe ljudi na terenu (po družbi, oskrbi na domu) in bi nadomestili storitve institucionalnega varstva. Obstojece službe so marsikje že cez rob svojih zmo­gljivosti, ljudje imajo prenizke dohodke, velikokrat tudi slabe socialne mreže ali so celo brez njih. Še vedno so ljudje s težavami v duševnem zdravju marsikje prikrajšani, stigmatizirani in neenakopravno obravnavani. Evropske smernice za prehod iz institucionalne skrbi na podporne storitve v skupnosti so jasne. Govorijo o štirih skupinah uporabnikov, ki so v veliki meri še vedno institucio­nalizirani in imajo pravico živeti v skupnosti. Te skupine so: otroci s posebnimi potrebami ali brez njih, odrasle osebe s težavami v duševnem zdravju, starejše osebe in invalidi. Ceprav se koordinirana obravnava v skupnosti posveca samo odraslim osebam s težavami v duševnem zdravju, nam že na tem podrocju zelo primanjkuje namestitvenih možnosti, stanovanj, potrebnih storitev, služb in primernega kadra, da bi lahko vec naših uporabnikov samostojno in dostojno živelo v skupnosti, bi bili vkljuceni v družbo in udeleženi v delovnih procesih. Resolucija o nacionalnem programu duševnega zdravja za obdobje od 2018 do 2028, sprejeta marca 2018, prinaša vsaj na papirju dolocene dobre rešitve. To so vec preventive in zgodnje detekcije težav v duševnem zdravju, povezovanje razlicnih služb in nacrtovani centri za duševno zdravje za odrasle in otroke, kjer pa se že kažejo težave pri iskanju primernega kadra za delovanje potrebnih strokovnih timov. Treba bo vložiti še veliko truda, dela in sredstev, da se bodo razmere in pogoji uredili do te mere, da se bo proces dezinstitucionalizacije resnicno lahko udeja­njil, se bo vzpostavil sistem dolgotrajne oskrbe, bodo ljudje imeli zagotovljeno potrebno podporo v skupnosti in bomo dosegli potrebne premike tako na po­drocju zakonodaje in sistema kot miselnosti ljudi. Želim si, da bi postali še bolj odprta in strpna družba do ljudis težavami v duševnem zdravjuindrugacnosti. 6 STATISTICNI PODATKI LETNEGA POROCILA KOORDINATORJA OBRAVNAVE V SKUPNOSTI ZA KOROŠKO REGIJO ZA LETO 2018 Tabela 1: Število novih pobud za vkljucitev uporabnika v obravnavo v skupnosti v letu 2018 Opomba: PB – psihiatricna bolnišnica, Up – uporabnik, NVO – nevladna organizacija, SVZ – socialnovarstveni zavod, Drugi – osebni zdravnik, drugi CSD, ZRSZ, patronažna služba,rehabilitacijskasvetovalka,koordinatornadzorovaneobravnave(KNO),skupno­stna psihiatricna obravnava (SPO) Tabela 2: Število novih obravnav v letu 2018 glede na privolitev uporabnika Tabela 3: Število vseh vodenih obravnav v letu 2018 glede na vkljucenost uporabnika po enotah CSD Tabela 4: Casovni okvir obravnave uporabnikov (vseh vodenih v letu 2018) in zakljucenih obravnav v letu 2018 Tabela 5: Število vseh obravnavanih oseb v koordinaciji glede na spol v letu 2018 Tabela 6: Število multidisciplinarnih timov (MDT), zapisanih nacrtov in evalvacij v letu 2018 Tabela 7: Sodelovanje z nevladnimi organizacijami v koroški regiji Tabela 8: Sodelovanje z ostalimi organizacijami v koroški regiji (humanitarne organizacije, javni sektor, javni zavodi, prostovoljci itd.) Literatura Bilten skupnosti CSD Slovenije, Kaljenje št. 13, Skupnost CSD Slovenije; 2016. Brandon D, Brandon A Jin in Jang nacrtovanja psihosocialne skrbi. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo; 1994. Flaker V, Mali J, Rafaelic A, Ratajc S. Osebno nacrtovanje in izvajanje storitev. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo; 2013. Flaker V, Mali J, Kodele T, Grebenc V, Škerjanc J, Urek M. Dolgotrajna oskrba: ocrt potreb in odgovorov nanje. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo; 2008. Letno porocilo koordinatorja obravnave v skupnosti za koroško regijo za leto 2018. Center za socialno delo Koroška; 2018. Interno gradivo. Pravilnik o nacinu in vsebini obravnave v skupnosti ter vsebini, pogojih in nacinu opra­vljanja izpita za koordinatorja obravnave v skupnosti. Uradni list RS št. 49/2009. Zakon o duševnem zdravju. Uradni list RS št. 77/2008. PSIHOLOŠKI VIDIKI BREZPOSELNOSTI Brigita Voncina1 POVZETEK Brezposelnost je izziv vsake ekonomije in zajema kompleksno povezanost tako kulturne, gospodarske, socialne kot tudi psihološke dimenzije. Z ozirom na to, da se je trg dela v zadnjih desetletjih izrazito spremenil v smeri vse vecje prožnosti, pa je pri kreiranju adekvatnih podpornih programov za brezposelne še posebej potrebno bolj poglobljeno razumevanje socialnih in psiholoških ucinkov ne le brezposelnosti, temvec tudi nastanka dolgotrajne in zelo dolgo­trajne brezposelnosti. V clanku so naslovljeni nekateri koncepti, kot so varna prožnost, dolgotrajna brezposelnost in histereza brezposelnosti v povezavi s psihicnim blagostanjem, osebnostnimi lastnostmi in ostalimi psihicnimi la-stnostmi posameznika. Kljucne besede: brezposelnost, trg dela, zaposljivost, psihološko blagostanje, duševno zdravje 1 UVOD Brezposelnost je v sodobnem pomenu besede prvic omenjena v povezavi z razvojem množicnega gospodarstva; na slovenskem ozemlju gre za cas od drugepolovice 19. stoletja dalje(Kresal, 2006). Prvotnosojopogosto povezovali s postopaštvom, potepuštvom, z brezdelneži in delomrzneži. V tedanjem casu je veljalo, da kdor ni zmožen za delo, zmore in mora sam poskrbeti za svoje 1. Univerzitetna diplomirana psihologinja, doktorandka humanistike in družboslovja – aplikativne psihološke študije; Zavod Republike Slovenije za zaposlovanje, svetovalka podrocja zaposlovanja, Rožna dolina, cesta IX/6, 1000 Ljubljana E-naslov: brigita.voncina@ess.gov.si preživetje. Do pojava množicne brezposelnosti je prevladovalo stališce, da bo že našel delo, kdor je sposoben in kdor želi in hoce delati. Krivda in odgovor­nost za brezposelnost sta bili v takratnem casu naloženi zgolj brezposelni osebi (Kresal, 2006). Danes pa brezposelnost pojmujemo precej bolj poglobljeno, tako s sociološkega, psihološkega, ekonomskega kot tudi gospodarskega vi-dika. Vsesplošno sprejet standardni koncept brezposelnosti, ki ga je definirala Mednarodna organizacija dela na 13. in 14. Mednarodni konferenci statistikov trga dela (ICLS), kot brezposelne razume vse osebe med 15. in 74. letom starosti, ki niso bile zaposlene ali samozaposlene vsaj eno uro v referencnem tednu in so hkrati pripravljene opravljati placano delo ter aktivno išcejo zaposlitev ali samozaposlitev (Melis in Lüdekeuropean, 2006). 2 TRG DELA Ker se podrocje trga dela v zadnjih desetletjih korenito spreminja in postaja prožnejše, se oblikujejo novi odnosi med zaposlenimi in organizacijami. Kljuc­na sprememba v delovnem okolju je vecanje prožnosti na vseh podrocjih dela (Winfield, Bishop in Porter, 2004). Na grafu 1, ki prikazuje gibanje anketne brezposelnosti v EU 28 in Sloveniji od leta 2000 dalje, je razviden vpliv nedavne gospodarske krize na gibanje stopnje brezposelnosti. Graf 1: Stopnja anketne brezposelnosti (Labour Force Survey) v EU 28 in Sloveniji od leta 2000 dalje (Eurostat, 2019) K nastanku in poteku brezposelnosti nedvomno prispevajo tudi znacilnosti go-spodarskih gibanj. Ekonomisti razlikujejo vec kategorij brezposelnosti: frikcijska brezposelnost se pojavi, ko delavci zamenjajo službo, vendar ne zacnejo takoj delati v novi službi, brezposelni so le kratek cas, brezposelnost pa ne predstavlja resnega problema; strukturna brezposelnost pomeni, da so na voljo tako delov­na mesta kot tudi delavci, vendar le-ti ne ustrezajo delovnim mestom (locimo regionalno in sektorsko strukturno brezposelnost); ciklicna brezposelnost pa se zgodi vsakih nekaj let ob gospodarskih nihanjih, kadar je ponudba delavcev vecja kot povpraševanje po njih (Haralambos in Holborn, 1999). 3 VPLIV BREZPOSELNOSTI NA PSIHICNO POCUTJE POSAMEZNIKA Brezposelnost ima posledice za družbo, skupnost in tudi posameznika, ki se kažejo na vec nivojih – financnem, socialnem, psihološkem (dvom in dezorienta­cija, zanikanje in optimizem, tesnoba in stiska, vdanost v usodo in prilagoditev) in zdravstvenem (Haralambos in Holborn, 1999). Peltzer in sodelavci (2014) trdijo, da brezposelnost predstavlja pomemben stresor, ki lahko pri posamezniku negativno vpliva na njegovo duševno zdravje. Podobno ugotavlja tudi Warr (1983), da brezposelnost pogosto vodi k negativni percepciji, ki se manifestira v povecani anksioznosti, depresiji, melanholiji, ob­cutkih odvisnosti, slabši sposobnosti soocanja z izzivi in v splošnem slabšem zadovoljstvu z življenjem. Tudi Karsten in Moser (2009) sta v študiji ugotovila obstoj pomembnih razlik v pojavnosti razlicnih simptomov distresa, depresije, anksioznosti, psihosomat­skih motenj, subjektivnega zaznavanja dobrega pocutja in samovrednotenja. Med brezposelnimi se negativni psihološki simptomi izražajo kar v 34 %, pri zaposlenih pa sta obstoj simptomov odkrila le v 16 %. Doodley in Catalano (1984) dodajata, da trenutna stopnja brezposelnosti pred­stavlja pomemben kazalnik splošnega dobrega pocutja v doloceni populaciji. Turner (1995) navaja, da so posledice izgube zaposlitve v casu visoke brezposel­nosti in zmanjšane možnosti za zaposlitveno reintegracijo nedvomno drugacne od posledic na posameznika, ki se kažejo v casu, ko je možnosti za zaposlitev veliko. Drugace receno: brezposelni v casu visoke brezposelnosti izkušajo nižjo raven stresa ob izgubi zaposlitve, saj vzroke za svojo brezposelnost laže pripi­sujejo zunanjim dejavnikom. Ti brezposelni doživljajo manjšo odgovornost za nastanek brezposelnosti, kar lahko zamegli negativne psihološke vplive na njihovo dobro pocutje. Kljub temu pa visoka stopnja brezposelnosti negativno vpliva na tiste posameznike, ki aktivno išcejo zaposlitev, saj je verjetnost reinte­gracije manjša. Dve nadaljnji študiji potrjujeta zadnjo trditev z ugotovitvijo, da je psihološko blagostanje posameznikov v casu visoke brezposelnosti slabše (Cohn, 1978; Turner, 1995). 4 VARNA PROŽNOST V zadnjih dveh desetletjih se je kot odgovor na izzive globalizacije trga dela v EU oblikoval koncept varne prožnosti, ki je s prenovljeno Lizbonsko strategijo postala tudi cilj Slovenije. Sicer so o prožnosti govorili že v 70. letih prejšnjega stoletja, zanjo pa so se zavzemali delavci oz. zaposleni in njihovi predstavniki predvsem v smislu prožnosti delovnega casa in z namenom izboljšanja de­lovnih pogojev za lažje usklajevanje dela z družinskim in zasebnim življenjem (Kornelakis, 2014). V sredini 80. let se je okrepilo zanimanje za dvig prožnosti dela v organizacijah, ki so v tem videle priložnost za povecanje svojih zmožno­sti prilagajanja in hitrega odzivanja na spremembe na trgu. V 90. pa je diskurz o prožnosti z mikroekonomske ravni prešel tudi na makroekonomsko raven, varna prožnost pa naj bi omogocala ucinkovito uravnavanje stopnje brezposel­nosti na vse bolj fleksibilnem trgu dela. Argument za makroekonomsko varno prožnost je temeljil na predpostavkah mobilne, brezpreferencne, racionalne in informirane delovne sile, ki se na trgu vede podobno kot dobrine. Predpostavka je danes pogosto tarca kritik, saj delovna sila ni dobrina (ki bi bila last deloda­jalcev), ampak so delavci ponudniki (prodajalci) delovne sile oz. sposobnosti za delo in imajo svoje preference glede dela, ki niso odvisne le od kognicije. Tudi njihova prožnost je omejena (Kornelakis, 2014). 5 ZAPOSLJIVOST Zaradi omenjenega je danes koncept zaposljivosti pomembnejši kot kadarkoli doslej. Slednja je ob koncu 20. stoletja postala osrednji element v debatah o razvoju cloveških virov v vse vecji globalizaciji ekonomije, hkrati pa eden glavnih stebrov Evropske strategije zaposlovanja (de Grip, van Loo in Sanders, 2004). Zgodovinsko gledano je koncept zaposljivosti v literaturi znan že vec kot stoletje in se prvic omenja v zacetku 20. stoletja v Veliki Britaniji in ZDA (Gazier, 2001), ko so delavce enostavno delili na nezaposljive, ce niso bili delazmožni ali so bili upraviceni do upokojitve, in zaposljive, ce so iskali delo oz. so bili delazmožni. To je bil dihotomiziran model (Mansfield, 2001), ki se je skozi stoletje družbenih gibanj korenito spremenil in tako danes govorimo o »interaktivni« razlicici za­posljivosti, v katero so vkljuceni vsi akterji na trgu dela (Gazier, 2001). Temeljita analiza literature nam razkriva, da so za sodobni koncept zaposljivosti pomembni trije vidiki: zaposljivost je posameznikova želja in sposobnost biti proaktiven, kot je mogoce v danih razmerah ob upoštevanju organizacijskih in institucionalnih omejitev, da ostane atraktiven na trgu dela. Zaposljivost lahko torej definiramo kot: »sposobnost in pripravljenost delavcev, da ostanejo atrak­tivni za trg dela (dejavniki na strani ponudbe) ob spremembah in predvidenih zahtevahvnalogahdelovnihmestindelovnihokolij(dejavnikipovpraševanja)in z uporabo inštrumentovvseživljenjskega razvoja cloveških virov (institucionalni okvir)« (de Grip, van Loo in Sanders, 2004). Zaradi kompleksnosti pojma zaposljivosti je v nadaljevanju poudarek na razume­vanju zaposljivosti, ki predstavlja merljiv koncept in je v literaturi opredeljen kot sposobnost pridobiti in obdržati formalno zaposlitev ali poiskati drugo ustrezno zaposlitev brez obdobij brezposelnosti ali tako, da je ta cas cim krajši (Fugate, Kinicki in Ashforth, 2004). Graf 2 prikazuje visok delež dolgotrajno brezposelnih oseb med vsemi brezposelnimi osebami v EU 28 in Sloveniji od leta 2005 dalje na ravni kvartilov (Q1, Q2, Q3, Q4). Graf 2: Stopnja dolgotrajne brezposelnosti med vsemi brezposelnimi v EU 28 in Sloveniji od leta 2005 dalje na ravni kvartilov (Eurostat, 2019) Ugotavljamo, da je v zadnjem desetletju opaziti pojav visokega deleža oseb, katerih zaposljivost je zaradi spleta gospodarskih in osebnih razmer slabša, so izpadli iz primarnega trga dela in se srecujejo z dolgotrajno brezposelnostjo. Gazier (2001) omenja dve glavni posledici interaktivnega koncepta zaposljivosti, in sicer usmeritev politik trga dela k reševanju problematike dolgotrajno brez­poselnih in ostalih ranljivih ciljnih skupin na trgu dela s pomocjo kreacije novih ukrepovaktivacijezaomenjeneciljneskupine inznamenom preprecevanjavse vecje segmentacije, ki ima številne negativne posledice tako za posameznika kot tudi družbo v celoti. 6 DOLGOTRAJNA BREZPOSELNOST Tako tudi po nekajletni hitri gospodarski rasti v Sloveniji brezposelnost, pred­vsem dolgotrajna in zelo dolgotrajna, še vedno ostaja sorazmerno visoka. Ne-kateri posamezniki se srecujejo z vecjimi težavami pri ponovni integraciji na trg dela in tako preidejo v dolgotrajno brezposelnost (vztrajanje v registrirani brezposelnosti vec kot eno leto) in zelo dolgotrajno brezposelnost (vztrajanje v registrirani brezposelnost dlje od dveh let). Graf 3 prikazuje delež dolgotrajno brezposelnih glede na delovno aktivno populacijo (od 16 do 74 let), ki je v Slo­veniji v prvem cetrtletju leta 2019 znašal 2,1 % in se je od prvega cetrtletja 2014, ko je znašal 5,7%, zmanjšal za 3,6 odstotne tocke. Graf 3: Delež dolgotrajno brezposelnih glede na delovno aktivno populacijo – od 16 do 74 let (Labour Force Survey) v EU 28 za prvo cetrtletje 2019 (Eurostat, 2019) Dalj casa trajajoca brezposelnost vpliva na vse vecje akumuliranje stresa pri posamezniku (Jackson in Warr, 1984), predvsem ko brezposelni izcrpa financ­ne vire soocanja z brezposelnostjo (Kinicki in sod., 2000) in se anksioznost in notranje napetosti kopicijo pod težo izgube financne podpore, nadomestila in ostalih ugodnosti. Takonpr. Kinicki insod. (2000)ugotavljajo, daseposamezniki z dlje trajajoco brezposelnostjo soocajo s slabšim psihološkim blagostanjem. 7 OSEBNOSTNE LASTNOSTI IN BREZPOSELNOST Kot že omenjeno, v casu visoke brezposelnosti izguba zaposlitve za posame­znika predstavlja manjši stres, kot bi ga predstavljala sicer, zato pa je stres ob neuspehu pri iskanju zaposlitve toliko vecji. V študiji Trajanje brezposelnosti in osebnost UysalainPohlmeierja(2011)se jepokazalo, dasoosebnostnelastnosti glavni faktorji, ki pojasnjujejo vedenje pri iskanju zaposlitve. Avtorja navajata, da je intenzivnost iskanja zaposlitve mocno pogojena tudi z osebnostnimi la-stnostmi, ki se odražajo v zmožnosti samomotiviranja in samonadzora pri iskanju dela in zaposlitve. Poleg tega menita, da lahko nekatere zaželene osebnostne lastnosti, ce so ustrezno reflektirane delodajalcu, povecajo verjetnost ponudbe in sprejetja zaposlitve. Omenjena študija komplementarno dopolnjuje predhodne študije o vplivu osebnostnih lastnosti na izobraževalne dosežke in zaslužek. Rezultati študije Osebnostne lastnosti in brezposelnost so pokazali, da je višje izražena odpr­tost povezana s kumulativo brezposelnosti v glavni delovni dobi, vendar so obdobja brezposelnosti krajša (Viinikainen in Kokko, 2012). Obcutek smisla ima pomemben ucinek na trajanje brezposelnosti. Odprtost in nevroticizem sta z obcutkom smisla povezana negativno, vestnost pa pozitivno (Van Hoye in Lootens, 2013). Posamezniki, ki dosegajo visok rezultat pri vestnosti, po treh letih brezposelnosti doživljajo 120 % višji padec zadovoljstva s svojim življenjem (Boyce, Wood in Brown, 2010). V literaturi lahko zasledimo številne raziskave o vplivu sposobnosti na razlicne dosežke. Herrnstein in Murray (1994) tako ugotavljata, da kognitivne sposob­nosti najbolj vplivajo na višino dohodka, medtem ko so Heckman, Stixrud in Urzua (2006) odkrili vpliv tudi na nekatere druge rezultate na trgu dela, vendar v povezavi z osebnostnimi lastnostmi. Fritjof Krassel in Lykke Sřrensen (2015) podobnougotavljata,dasokognitivne sposobnosti povezanez višinodohodka, ne pa tudi s casom trajanja brezposelnosti. 8 HISTEREZA BREZPOSELNOSTI Na trgu dela po vsaki ciklicni brezposelnosti opažamo zanimiv pojav, ki mu recemo histereza brezposelnosti. Rezultati empiricne študije Unemployment Hysteresis in the Eurozone Area: Evidences from Nonlinear Heterogeneous Panel Unit Root Test iz leta 2014 kažejo na obstoj histereze tudi v Sloveniji poleg ostalih držav EU, npr. na Nizozemskem, Slovaškem, v Italiji, na Portugalskem in Cipru (Bolat, Tiwari in Erdayi, 2014), kar pomeni, da se brezposelnost ohranja, ceprav so že izginili razlogi, ki so prvotno spodbudili hitro rast brezposelnosti (Kajzer, 1997). Po podatkih Zavoda Republike Slovenije za zaposlovanje (graf 4) so najbolj ranljiva ciljna skupina brezposelnih tisti posamezniki, ki so registrirano brezposelni osem let alidlje. Vtej skupini posameznikov sedelež medvsemi brezposelnimivztrajno povecuje že od leta 2014 dalje, kljub vse bolj ugodnim gospodarskim razmeram. Graf 4: Delež registriranih dolgotrajno brezposelnih glede na celotno registrirano brezposelnost v Sloveniji od leta 2010 dalje (latni izracun; ZRSZ, 2019) Ucinek histereze v gibanju brezposelnosti pojasnjuje splet vecvzrokov, ki segajo od premajhne fleksibilnosti trga dela do visokega deleža nekvalificirane delov­ne sile med brezposelnimi, neskladij na trgu dela do specificnosti obnašanja delodajalcev v razmerah mocne prisotnosti notranjih lastnikov (Kajzer, 1997). Kako pa je s psihološkimi vidiki zelo dolgotrajne brezposelnosti in histereze brezposelnosti? Miller in Seligman (1973), Klein, Fencil-Morse in Seligman (1976) ugotavljajo, da je brezposelnost dogodek, ki je sprva lahko zaznan kot neobvla­dljiv, zaradi dolgotrajnega neuspešnega iskanja zaposlitve in/ali pomanjkanja ustreznih vešcin iskanja zaposlitve in vešcin soocanja z brezposelnostjo pa tak na koncu tudi postane (predvsem kadar je splošna stopnja brezposelnosti viso­ka). Posameznik se skozi takšno izkušnjo nauci obcutka nemoci, kar poslabša njegovo motivacijo za iskanje zaposlitve in ga vodi v nadaljnji krog neprijetnih obcutkov. Tako ne presenecajo navedbe nekaterih avtorjev, kot so Baum in so-delavci (1986), O'Brien in Kabanoff (1979), Parnes in King (1977), Patton in Noller (1984), Tiffany in sodelavci (1970), da brezposelnost preusmerja posameznikov lokus nadzora navzven, kar najverjetneje vodi v obcutek nemoci. Baum in so-delavci (1986) so ugotovili, da med brezposelnimi vztrajnost in prizadevanje za soocanje z brezposelnostjo scasoma upadata, trajanje brezposelnosti pa se na racun tega povecuje. Koncept naucene nemoci tako lahko deloma pojasnjuje vztrajanje v zelo dolgotrajni brezposelnosti in osvetljuje razumevanje pojava histereze brezposelnosti. 9 ZAKLJUCKI Pomembno vlogo pri soocanju z brezposelnostjo nosijo javni zavodi za zapo­slovanje, zato je potrebno zavedanje, da je poleg ovir na trgu dela treba hkrati predvideti tudi posameznikovo tveganje za nastanek morebitnih težav na podrocju duševnega zdravja in neustrezno soocanje z brezposelnostjo. Zato je potrebno ponuditi podporo v cim krajšem casu po nastanku brezposelnosti – najbolje že ob prvem srecanju s svetovalcem. Kadar je pri posamezniku odkrito vecje tveganje za nastanek dolgotrajne brez­poselnosti, je hitro ukrepanje nujno, prav tako pa je treba zagotoviti ustrezno psihosocialno podporo, lahko tudi izven javnega zavoda. Iskalci zaposlitve se bodo laže soocali z brezposelnostjo le, ce so zagotovljeni ustrezni sistemski ukrepi. Eden od poskusov zagotavljanja ustrezne obravnave dolgotrajno brez­poselnih so Priporocila Sveta Evrope za integracijo dolgotrajno brezposelnih na trg dela (The Council of the European Union, 2016), ki so bila sprejeta že v letu 2016 in se nanašajo na vse države clanice EU. Hkrati pa OECD (2015) navaja še, da je dodatno pomoc iskalcem zaposlitve mogoce zagotoviti tudi z: • uporabo ustreznih orodij za prepoznavanje morebitnih težav na podrocju duševnega zdravja že na prvem razgovoru pri svetovalcu, • ustrezno usposobljenostjo svetovalcev za prepoznavanje težav na podrocju duševnega zdravja, • sprejetjem jasnih smernic za delavce o ukrepih v primerih, ko se pojavijo težave, • zagotavljanjem dostopa do obicajnih ali posebnih storitev iskalcem zapo­slitve z duševnimi težavami, • izogibanjem oprostitve aktivnosti pri iskanju zaposlitve in • prilagoditvijo postopkov svetovanja in ozavešcenostjo svetovalcev glede težav na podrocju duševnega zdravja. Literatura Baum A, Fleming R, Reddy DM. Unemployment Stress: Loss of Control, Reactance and Learned Helplessness. Social Science Medicine. 1986; 22(5): 509–516. Doi: 10.1016/0277­ 9536(86)90016-X. Bolat S, Tiwari AK, Erdayi AU. Unemployment Hysteresis in the Eurozone Area: Evidences from Nonlinear Heterogeneous Panel Unit Root Test. Applied Economics Letters. 2014; 21(8): 536–540. Doi: 10.1080/13504851.2013.872755. Boyce C, Wood A, Brown G. The dark side of conscientiousness: Conscientious people experience greater drops in life satisfaction following unemployment. Journal of Research in Personality. 2010; 44(4): 535–539. Doi: 10.1016/j.jrp.2010.05.001. Cohn RM. The effect of employment status change on selfattitudes. Social Psychology. 1978; 41(2): 81–93. Doi: 10.2307/3033568. De Grip A, van Loo J, Sanders J. The Industry Employability Index: Taking account of su­pply and demand characteristics. International labour review. 2004; 143(3): 211–230. Doi: 10.1111/j.1564-913X.2004.tb00269.x. Dooley D, Catalano R. The epidemiology of economic stress. American Journal of Com­munity Psychology. 1984; 12(4): 387–409. Doi: 10.1007/BF00896502. Eurostat. Employment and unemployment LFS. Dostopno na https://ec.europa.eu/ eurostat/web/lfs/data/database (citirano 21. 8. 2019). Fritjof Krassel K, Lykke Sřrensen K. Childhood and Early Labor Market Life - Cognitive and Non-cognitive Skills and Their Return to Labor Market Outcomes. Křbenhavn: KORA, Danish Institute for Local and Regional Government Research; 2015. Fugate M, Kinicki A, Ashforth B. Employability: A psychosocial construct, its dimensions and applications. Journal of Vocational Behavior. 2004; 65(1): 14–38. Doi: 10.1016/j. jvb.2003.10.005. Gazier B. Employability: From theory to practice. New Brunswick, London: Transaction publishers; 2001. Haralambos M, Holborn M. Sociologija: Teme in pogledi. 1. izd. (M. Makarovic et al., prev.) Ljubljana: DZS in Harper Collins Publishers; 1999. Heckman J, Stixrud J, Urzua S. The Effects of Cognitive and Noncognitive Abilities on Labor Market Outcomes and Social Behavior. Journal of Labor Economics. 2006; 24(3): 411–482. Doi: 10.1086/504455. Herrnstein R, Murray C. The Bell Curve: Intelligence and Class Structure in American Life. New York: Free Press; 1994. Jackson PR, Warr PB. Unemployment and psychological ill-health: The moderating role of duration and age. Psychological Medicine. 1984; 14(3): 605–614. Doi: 10.1017/ S003329170001521X. Kajzer A. Histereza brezposelnosti in stagnacija zaposlenosti v obdobju transformacij­skega okrevanja v Sloveniji. IB revija. 1997; 31(7-8): 3–10. Karsten P, Moser K. Unemployment impairs mental health: Meta-analysis. Journal of Vocational Behavior. 2009; 74(3): 264–282. Doi: 10.1016/j.jvb.2009.01.001. Kinicki AJ, Prussia RE, McKee-Ryan FM. A panel study of coping with involuntary job loss. Academy of Management Journal. 2000; 43(1): 90–100. Doi: 10.2307/1556388. Klein DC, Fencil-Morse E, Seligman MEP. Learned Helplessness, Depression, and the At­tribution of Failure. Journal of Personality and Social Psychology. 1976; 33(5): 508–516. Doi: 10.1037/0022-3514.33.5.508. Kornelakis A. Balancing flexibility with security in organizations? Exploring the links bet­ween flexicurity and human resource development. Human Resource Development Review. 2014; 13(4): 398–412. Doi: 10.1177/1534484314543013. Kresal B. Reševanje brezposelnosti v slovenski zgodovini. V: Zaviršek D, Leskovšek V, ur. Zgodovina socialnega dela v Sloveniji: med družbenimi gibanji in politicnimi sistemi. Ljubljana: Fakulteta za socialno delo; 2006: 103–123. Mansfield M. Flying to the moon: Reconsidering the British labour exchange system in the early twentieth century. Labour History Review. 2001; 66(1): 24–40. Doi: 10.3828/lhr.66.1.24. Melis A, Lüdekeuropean B. Registered unemployment (RU) compared with harmoni­sed unemployed (LFS). Working Paper and Studies. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; 2006. Miller WR, Seligman MEP. Depression and the Perception of Reinforce- ment. Journal of Abnormal Psychology. 1973; 82(1): 62–73. Doi: 10.1037/h0034954. OECD. Fit Mind, Fit Job: From Evidence to Practice in Mental Health and Work, Mental Health and Work. Paris: OECD Publishing; 2015. Dostopno na: https://doi. org/10.1787/9789264228283-en (citirano 21. 8. 2019). O'Brien GE, Kabanoff B. Comparison of Unemployed and Employed Workers on Values, Locus of Control and Health Variables. Australian Psychologist. 1979; 14(2): 143–154. Doi: 10.1080/00050067908260434. Parnes HS, King R. Middle-aged Job Losers. Industrial Gerontology. 1977; 4(2): 77–95. Patton W, Noller P. Unemployment and Youth: A Longitudinal Study. Australian Journal of Psychology. 1984; 36(3): 399–413. Doi: 10.1080/00049538408255320. Pelzer B, Schaffrath S, Vernaleken I. Coping with unemployment: the impact of unemplo­yment on mental health, personality, and social interaction skills. Work. 2014; 48(2): 289–295. Doi: 0.3233/WOR-131626. The Council of the European Union. Council Recommendation of 15. February 2016 on the integration of the long-term unemployed into the labour market. Official Journal of the Europea Union. 2016. Tiffany DW, Cowan JR, Tiffany PM. The Unemployed: A Socio-psychological Portrait. Englewood Cliffs. NJ: Prentice-Hall; 1970. Turner JB. Economic context and the health effects of unemployment. Journal of Health and Social Behavior. 1995; 36(3): 213–229. Doi: 10.2307/2137339. Uysal S, Pohlmeier W. Unemployment duration and personality. Journal of Economic Psychology. 2011; 32(6): 980–992. Doi: 10.1016/j.joep.2011.03.008. Van Hoye G, Lootens H. Coping with unemployment: Personality, role demands, and time structure. Journal of Vocational Behavior. 2013; 82(2): 85–95. Doi: 10.1016/j. jvb.2013.01.004. Viinikanen J, Kokko K. Personality traits and unemployment: Evidence from longitu­dinal data. Journal of Economic Psychology. 2012; 33(6): 1204–1222. Doi: 10.1016/j. joep.2012.09.001. Warr P. Work and unemployment. In: Drenth PJD, Thierry H, Willems PJ. Handbook of Work and Organizational Psychology. London: Wiley; 1983. Winfield P, Bishop R, Porter K. Core Management for HR students and practitioners. 2. izd. Oxford: Butterworth-Heinemann; 2004. Zavod RS za zaposlovanje. Trg dela v številkah. Dostopno na: https://www.ess.gov.si/ trg_dela/trg_dela_v_stevilkah (citirano 21. 8. 2019). MOTNJE RAZPOLOŽENJA PRI UPORABNIKIH OPIATOV Barbara Lovrecic1 in Mercedes Lovrecic2 POVZETEK Pri osebah z duševnimi in vedenjskimi motnjami zaradi uživanja opiatov (v nadaljevanju DVMO) so motnje razpoloženja pogoste. Depresivna motnja se pojavlja pri 30 % do 50 % oseb, doživljenjska prevalenca se giblje med 48 % in 90 %. Bipolarna motnja in ciklotimija sta po ocenah prisotne v 5,4 % primerov, hipomanicne epizode pa v 7 % primerov. Motnje razpoloženja predstavljajo dejavnik tveganja za rabo psihoaktivnih snovi (v nadaljevanju PAS). Pacienti z DVMO in depresivno motnjo poleg opiatov pogosto zlorabljajo benzodiazepinske anksiolitike in hipnotike, v hipomanic­nih epizodah pogosteje posegajo po kokainu in psihostimulansih, v manicnih fazah po kokainu, psihostimulansih in kanabinoidih, pri mešanih epizodah po opiatih, alkoholu, stimulansih in kanabinoidih. Samomorilno vedenje in samomor sta pri osebah z DVMO pogostejša, v pri­merjavi s splošno populacijo samomor storijo mlajši. Pri osebah z DVMO in depresijo ali disforijo je tveganje za samomor visoko, pri osebah z DVMO in bipolarno motnjo pa je tveganje za rabo PAS visoko, za samomor nižje. Zdravljenje motenj razpoloženja pri osebah s sindromom odvisnosti od heroi­na (v nadaljevanju SOH) poteka podobno kot pri drugih pacientih z motnjami razpoloženja z nekaterimi posebnostmi in prilagoditvami. Kljucne besede: motnje razpoloženja, zloraba opiatov, zloraba psihoaktivnih snovi, samomor, nevropsihofarmakoterapija 1. Primarijka, asistentka, doktorica medicine, specialistka socialne medicine in specialistka javnega zdravja; Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva ulica 2, 1000 Ljubljana E-naslov: barbara.lovrecic@nijz.si 2. Primarijka, docentka, doktorica medicine, specialistka psihiatrije; Zdravstveni dom Izola, Oktobrske revolucije 11, 6310 Izola E-naslov: mercedes.lovrecic@nijz.si 1 UVOD Problematikaosebz duševnimiinvedenjskimimotnjamizaradi uživanjaopiatov (DVMO) je po podatkih Organizacije združenih narodov (v nadaljevanju OZN) na najvišjih ravneh. V letu 2017 je po ocenah OZN letna prevalenca oseb v starosti med 15 in 64 let z rabo prepovedanih drog v svetu znašala 5 % (vec kot 200 milijonov oseb), s sindromom odvisnosti od prepovednih drog pa okrog 0,5 % (UNODC, 2019). V svetu izstopajo opioidna kriza v Severni Ameriki (v letu 2017 so v primer-javi z letom 2013 zabeležili vec kot dvakrat vec smrti zaradi zastrupitve z opioidi: opioidi na recept, heroinom, sinteticnimi opioidi s crnega trga) in srednji, zahodni in severni Afriki, kjer so v letu 2017 zabeležili 14-krat vec zasegov tramadola v pri­merjavi z letom 2013 (UNODC, 2019). Po podatkih OZN je poraba opiatov v zahodni in srednji Evropi visoka in je bila v obdobju od leta 2003 do leta 2017 na najvišji ravni v letu 2017. Poleg opiatov narašca poraba drugih prepovedanih drog (npr. kokaina, amfetamina) (UNODC, 2019). Opiati so prevladujoca prva prepovedana droga, zaradi katere osebe išcejo pomoc v programih zdravljenja zaradi duševnih in vedenjskih motenj zaradi uživanja PAS v Aziji, Oceaniji, zahodni, srednji, vzho­dni in jugovzhodni Evropi, v preostalih delih sveta pa ena izmed problematicnih prepovedanih drog, kljub temu pa je le ena izmed sedmih oseb v svetu deležna zdravljenja duševnih in vedenjskih motenj zaradi uživanja PAS (UNODC, 2019). Z vecanjem porabe opiatov narašcajo tudi duševne in vedenjske motnje zaradi uživanja opiatov in pridružene motnje razpoloženja. 2 EPIDEMIOLOGIJA MOTENJ RAZPOLOŽENJA OB RABI OPIATOV Motnje razpoloženja so pogosti psihiatricni fenomeni pri osebah z DVMO (najpogosteje heroina). Izsledki razlicnih raziskav kažejo, da tretjina oseb, ki imajo DVMO, izpolnjuje diagnosticne kriterije za depresijo (Dorus, Senay, 1980; Lehman, De Angelis, 1972; Rounsaville in sod., 1979; Robins, 1974; Steer in Kotzer, 1980; Weissman in sod., 1976). Kljub pogosti socasni prisotnosti osebnostne motnje pri osebah z DVMO pa depresija pogosteje pripada sklopu motenj raz­položenja (Abbott in sod., 1994; Bela in sod., 1978; Brienza in sod., 2000; Chen in sod., 1999; Darke in sod., 1994; Khantzian, 1985; Khantzian in Treece, 1985; Khantzian, Treece, 1979; Mason in sod., 1998; Mintz in sod., 1979; Mirin in sod., 1976; Pilowsky in Katsikitis, 1983; Ross in sod., 1988; Rounsaville in sod., 1982b; Shaw in sod., 1979; von Limbeek in sod., 1992; Woody in Blaine, 1979). V tabeli 1 je prikazana pojavnost in doživljenjska prevalenca depresivnih motenj. Osebe, ki prostovoljno vstopajo in se zdravijo zaradi DVMO v programih zdra­vljenja z metadonom, imajo vecjo predispozicijo za razvoj hude depresije (34 %) v primerjavi z osebami, ki se ne zdravijo (14 %). Depresija je prisotna v vec kot 50 % primerov pri brezdomnih osebah, ki imajo DVMO (Brienza in sod., 2000). Po drugi strani je pri osebah z DVMO dvig razpoloženjske lege redkejši, prave manicne epizode so redke (0,9 % študijske populacije v raziskavi Yale) (Roun­saville in sod., 1982d), pogostejše so hipomanicne epizode (7 %), okrog 5,5 % oseb z DVMO pa bi lahko imelo bipolarno motnjo (Rounsaville in sod., 1982b). Bipolarna motnja in ciklotimija sta po ocenah prisotne v 5,4 % primerov (Mirin in sod., 1988; Mirin Weiss, 1991). Tabela 1: Pojavnost in doživljenjska prevalenca depresivnih motenj razpoloženja pri osebah z DMVO Vir: Brienza in sod., 2000; Clerici in sod., 1987; Dackis, Gold, 1983; Dorus, Senay, 1980; Hendriks, 1971; Jainchill in sod., 1986; Khantzian, Treece, 1979; Khantzian, Treece, 1985; Krausz in sod., 1998; Lehman in De Angelis, 1972; McLellan in sod., 1980; Robins, 1974; Rounsaville, 1985; Rounsaville in sod., 1979; Rounsaville in sod., 1980; Rounsaville in sod., 1982c; Rounsaville in sod., 1982c, Rounsaville in sod., 1983; Steer, Kotzer, 1980; Weissman in sod., 1976 3 FAMILIARNOST ZA MOTNJE RAZPOLOŽENJA 19 % uporabnikov kokaina in 7,5 % uporabnikov opiatov ima pozitivno familiarno anamnezo za motnje razpoloženja pri ožjih sorodnikih (Weiss in sod., 1986a). Sorojenci oseb z rabo opiatov, pri katerih so starši imeli depresijo, imajo po­gosto motnje razpoloženja in/ali anksiozne motnje. Avtorji raziskav porocajo o 70-odstotni pozitivni familiarni anamnezi za duševno motnjo pri sorodnikih 1. in 2. ravni, od teh jih 30 % ni imelo duševne motnje, ampak je prevladoval afektiven temperament (hipertimen ali depresiven), ostalih 40 % je poleg po­zitivne familiarne anamneze za duševno motnjo imelo tudi pozitivno osebno anamnezo za duševno motnjo (Maremmani in sod., 1994). Raziskave, opravljene na monozigotnih dvojckih, nakazujejo, da je pozitivna familiarna anamneza v teh primerih pomemben dejavnik za prisotnost depresije insindroma odvisnostiod alkohola (v nadaljevanju SOA), ne pa za depresijo in rabo drugih PAS. Nekateri avtorji opozarjajo, da okolje, v katerem odrašcajo dvojcki, vpliva na zanesljivost rezultatov (Grove in sod., 1990; Kendler, Gardner, 1998; Pickens in sod., 1991). 4 UPORABA PSIHOAKTIVNIH SNOVI PRI OSEBAH Z BIPOLARNO MOTNJO Motnje razpoloženja predstavljajo dejavnik tveganja za rabo PAS, še posebej za bipolarno motnjo z zgodnjim zacetkom, ponavljajocimi epizodami in pri stanjih z mešano sliko (Maremmani, Maremmani, 2019). Med osebami s SOH so najverjetneje bipolarne motnje najpogostejše psihiatricne motnje (Maremmani in sod., 1994). Na voljo je vse vec izsledkov raziskav, ki kažejo na doživljenjsko rabo heroina pri osebah z bipolarno motnjo (Brady, Lydiard, 1992; Brady, Sonne, 1995; Himmelhoch in sod., 1976; Mirin in sod., 1988; Sherwood Brown in sod., 2001; Strakowski in sod., 2000; Winokur in sod., 1995). Pacienti z depresivno motnjo, ki imajo DVMO in poleg opiatov pogosto zlo­rabljajo benzodiazepinske anksiolitike in hipnotike, v hipomanicnih epizodah pogosteje posegajo po kokainu in psihostimulansih, v manicnih fazah pa poleg kokaina in psihostimulansov zlorabljajo še kanabinoide, pri mešanih epizodah pa poleg opiatov uživajo še alkohol, stimulanse, kanabinoide (Maremmani in sod., 2012; Maremmani, Maremmani, 2019). Uporaba kanabinoidov lahko povzroci klinicne slike psihoz s hipomanicnimi simptomi in agitacijo, ki hitro izzvenijo v primerjavi s klinicnimi slikami psihoz pri pacientih, ki ne uporabljajo kanabinoidov (Rottanburg in sod., 1982). Tesna povezava je izpostavljena pri uporabi kokaina, motnjah pozornosti in bipolarni motnji (Cocores in sod., 1987; Wilens in sod., 1997). Pri osebah z bipolarno motnjo, ki imajo duševne in vedenjske motnje zaradi uživanja PAS, je najpogostejša zloraba alkohola (80 %), sledi kokain (30 %) pred sedativi in hipnotiki ali amfe­tamini (21 %) in pred opiati (13 %) (Goldberg in sod., 1999). 5 TVEGANJE ZA SAMOMOR SOH predstavlja dejavnik tveganja za samomor (Maremmani, Maremmani, 2019). Povezava med samomorom in SOA je že dolgo in splošno poznana, šele naknadno pa je bila prepoznana povezava med SOH in samomorilnim vedenjem (Barraclough in sod., 1974; Dorpat, Woodhall, 1960). Pri prvih izsledkih raziskav so tako ugotavljali nižjo prevalenco, okrog 5 %, kar gre najverjetneje povezovati tudi z manj senzibilnimi diagnosticnimi orodji in dejansko manj razširjeno to-vrstno problematiko, medtem ko so avtorji raziskave, opravljene v San Diegu med letoma 1981 in 1983, navajali prevalenco pri duševnih in vedenjskih motnjah zaradi uživanja alkohola in PAS pri 58 % primerov (Rich in sod., 1986; Rich in sod., 1988; Rich in sod., 1989; Volkow in sod., 1991), kar je bistveno višje od prevalence v splošni populaciji (11–18 %) (Robins, 1974). Pojavnost samomora pri osebah s SOH je med 30 in 82 primerov na 100.000 prebivalcev in je enajstkrat višja od tiste v splošni populaciji (Galanter, Castaneda, 1985; Humeniuk in sod., 2000; Miles, 1977). Doživljenjska prevalenca samomora pri osebah s SOH se giblje med 7 % in 25 % (Galanter, Castaneda, 1985; Stimmel in sod., 1983b; Ward, Schuckit, 1980). Pri osebah s SOH se samomor pojavlja v povprecju pred 40. letom starosti, kar je prej kot v primerjavi z osebami s SOA in v primerjavi s splošno populacijo (Vaillant, 1966). V polovici primerov osebe s SOH poizkušajo ali izvedejo samomor pred 28. letom starosti (Bewley in sod., 1968). V raziskavi, opravljeni v San Diegu, je kar 67 % oseb s SOH zakljucila samomor pred 30. letom starosti, 46 % samomorov je bilo po 30. letu in 14 % po 40. letu starosti (Rich in sod., 1986; Rich in sod., 1988; Rich in sod., 1989). Pri 90 % oseb s SOH, ki imajo suicidalno vedenje, je možno izslediti zgodovino depresivne motnje (Murphy in sod., 1988). Tveganje za samomor je pri osebah z DVMO višje, ce je prisotna tudi motnja razpoloženja, pri cemer gre v 29 % primerov za atipicne depresivne klinicne slike (Rich in sod., 1989). Bežni depre­sivni simptomi so lahko prisotni tudi pri pacientih, ki imajo le DVMO in so brez klinicno izraženih motenj razpoloženja (v povprecju imajo 4,1 depresivnega simptoma), kar se odraža v samomorilnih poskusih kot odzivih na nenadne, kratke intenzivne depresivne epizode, ki trajajo manj kot 15 dni in so torej brez klinicno prepoznavne depresivne motnje (Hasin in sod., 1988). Zgodnje težave pri socialni in okoljski integraciji (npr. posvojitve, bivanje v prevzgojnih zavodih), hiperaktivnost z motnjami pozornosti v otroštvu in mla­dostništvu, pozitivna družinska anamneza za depresivno motnjo, samomor in SOA povecujejo tveganje za samomor pri mlajših osebah s SOH, še posebej ob prisotnosti destruktivnega vedenja (Marzuk, Mann, 1988; Renaud in sod., 1999; Stimmel in sod., 1983b). Dodatne dejavnike tveganja za samomor pri osebah s SOH predstavljajo kombinirana raba PAS, še posebej sedativi, hipnotiki in alko­hol, ki povzroca dezinhibicijo vedenja, avtoagresivne impulze in/ali potencirajo nevrodepresivne ucinke heroina (Flower in sod., 1986; Stimmel in sod., 1983b; Marzuk, Mann, 1988). Avtorji sandiegovske raziskave so porocali, da je oseba s SOH, ki je storila samomor, v povprecju zaužila 3,6 PAS, v 84 % primerov alkohol, heroin, zdravila (Flower in sod., 1986). Suicidalna ideacija je lahko prisotna tudi pri osebah s SOH, ki nimajo depresivne motnje, in predstavlja tveganje za samomor v povezavi s socasno rabo PAS, stopnjo socialne neprilagojenosti in pomanjkanjem družinske podpore (Mino in sod., 1999). S socasno rabo PAS je tveganje za samomor nižje v primeru rabe kanabinoidov in halucinogenov v primerjavi s kombinirano socasno rabo alko­hola, heroina, kokaina in tobaka (Cornelius in sod., 1998; Tondo in sod., 1999). Dejavniki tveganja za samomor se pri osebah s SOH razlikujejo glede na spol. Pri ženskah se pogosteje pojavljajo: zloraba zdravil, mejna osebnostna motnja (angl. border line), predhodni poskusi samomora, iznašanje samomorilnih na­menov. Pogosto se duševna motnja pojavlja pred SOH (Pirkola in sod., 1999). Glede na tipologijo motenj razpoloženja, v povezavi s tveganjem za samomor pri osebah s SOH, je v splošnem možno trditi, da je pri osebah z bipolarno motnjo, še posebej ce ni prisotnih mešanih simptomov, tveganje za samomor nižje, tveganje za rabo PAS pa visoko, medtem ko je tveganje za samomor visoko pri osebah z depresijo in pri disforicnih klinicnih slikah (brez bipolarne motnje, bipolarna motnja, mešana slika) (Tondo in sod., 1999). 6 ZDRAVLJENJE MOTENJ RAZPOLOŽENJA PRI OSEBAH S SOH Zdravljenje motenj razpoloženja pri osebah s SOH poteka podobno kot pri drugih pacientih z motnjami razpoloženja z nekaterimi posebnostmi in prila­goditvami. Zdravljenje depresivne motnje zmanjša tveganje za samomor pri osebah z zlorabo PAS (Grant, Hasin, 1999). Pri osebah, ki imajo SOH in motnje razpoloženja, samo z zdravljenjem z antidepresivi v depresivni fazi ali samo z zdravljenjem s stabilizatorji razpoloženja ne moremo doseci remisije SOH, s socasnim zdravljenjem z agonisti opioidov pa lahko zmanjšujemo intenzivnost psihopatoloških simptomov (Maremmani, Maremmani, 2019). V primeru suicidalnega vedenja in/ali suicidalne ideacije je potrebno takojšnje zdravljenje v psihiatricni bolnišnici. Spremembe razpoloženjske lege v povezavi z zlorabo alkohola ali depresivne motnje predstavljajo pomembne napovedne dejavnike za samomor (Maremmani, Maremmani, 2019). V primerih motenj razpoloženja pri osebah s SOH (ali drugih DVMO) naj bi se vsi zdravniki izogibali predpisovanju zdravil z visokim tveganjem za zlorabo in upošte­valifarmakološkeinterakcijezdrugimipsihotropnimisnovmi(npr.benzodiazepini) (Maremmani in sod., 2013b; Maremmani in sod., 2014a; Maremmani in sod., 2014b; Maremmani, Maremmani, 2019). V primerih oseb z DVMO, ko še ni prisoten SOH, se je smiselno izogibati predpisovanju benzodiazepinov s hitrim delovanjem (npr. diazepam, alprazolam), benzodiazepine s pocasnim delovanjem (npr. oksazepam, klonazepam) predpisujemo le pri izbranih pacientih in pod zdravniškim nadzorom, pri osebah, ki so odvisne od benzodiazepinov, pa predpisujemo le klonazepam zaradi nizke adiktibilne moci, dolgodelujocega ucinka in moci (Griffiths in sod., 1984; Sellers in sod., 1993; Maremmani in sod., 2013b; Maremmani in sod., 2014a; Maremmani in sod., 2014b; Maremmani, Maremmani, 2019). V tabeli 2 so predstavljeni napotki in priporocila za zdravljenje pacientov s SOH in pridruženimi motnjami razpoloženja. Tabela 2: Napotki in priporocila za nevropsihofarmakološko zdravljenje pridruženih motenj razpoloženja pri osebah s SOH Antidepresivi (še posebej inhibitorji ponovnega privzema serotonina – v nadaljevanju SSRI) zvišujejo serumske koncentracije opioidnih agonistov (vec metadona, manj buprenorfina). Pri uporabi SSRI v primeru indukcije z metadonom je potrebna previdnost. Pri detoksikaciji z metadonom se SSRI odsvetuje. Med manicno fazo se craving za PAS zviša. Stabilizatorji razpoloženja nimajo ucinka zmanjševanja cravinga za opiate. Odsvetujejo se antidepresivi, ki lahko povzrocijo switch ‘obrat faze‘. V depresivnih fazah se svetujejo antidepresivi, kot so fluoksetin ali sertralin, skupaj s stabilizatorji razpoloženja (npr. valproat). Tudi v akutnih fazah pri osebah s toleranco na opiate zaradi visokega tveganja za razvoj odvisnosti se je treba izogibati benzodiazepinom. Za zdravljenje anksioznih motenj pri SOH se uporabljajo antidepresivi SSRI ali triciklicni sedativi. Za nespecnost so na voljo triciklicni sedativi, kvetiapin v nizkih odmerkih ali trazodon. Vir: Anglin in sod., 1989; Ball, Ross, 1991; Barglow in sod., 1992; Kleber, 1989; Kleber in sod., 1983; Griffiths in sod., 1984; Sellers in sod., 1993; Stimmel in sod., 1983a; Maremmani in sod., 2013b; Maremmani in sod., 2014a; Maremmani in sod., 2014b; Maremmani, Maremmani, 2019; Woody in sod., 1984 Literatura Abbott PJ, Weller SB, Walker SR. Psychiatric disorders of opioid addicts entering treat­ment: Preliminary data. J Addict Dis. 1994; 13: 1–11. Anglin MD, Almong U, Fisher DG, et al. Alcohol use by heroin addicts: Evidence for an inverse relationship: A study of methadone maintenance in drug-free treatment samples. Am J Drug Alcohol Abuse. 1989; 15: 191–207. Ball JC, Ross A. Follow-up study of 105 patients who left treatment. In: Ball JC, Ross A, eds. The effectiven ess of methadone maintenance treatment. New York: Springer­-Verlag, 1991: 176–187. Barglow P, Kotun J, Dunteman GH, et al. Methadone in cocaine. Hosp Community Psychiatry. 1992; 43: 1245–1246. Barraclough B, Bunch J, Nelson B. A hundred cases of suicide: Clinical aspects. Br J Psychiatry. 1974; 25: 350–355. BelaGLA, Folke J, Von Knorring L in sod. Endorphinsin chronic pain.Differences in csf en-dorphine level between organic in psychogenic pain syndrome. Pain. 1978; 5: 153–162. Bewley TH, Ben-Arie O, James JP. Morbidity in mortality from heroin dependence. Br Med J. 1968; I: 720–725. Brady KT, Lydiard RB. Bipolar affective disorder in substance abuse. J Clin Pharmacol. 1992; 12: 17–22. Brady KT, Sonne SC. The relationship between substance abuse in bipolar disorder. J Clin Psichiatry. 1995; 56: 19–24. Brienza RS, Stein MD, Chen M, et al. Depression among needle exchange program in methadone maintenance client. J Subst Abuse Treat. 2000; 18: 331–337. Chen CC, Tsai SY, Su LW, et al. Psychiatric co-morbidity among male heroin addicts: Differences between hospital incarcerated subjects in Taiwan. Addiction. 1999; 94: 825–832. Clerici M, Capitanio C, Garini R, et al. Tossicodipendenza ed interventi psicoterapeutici: II profilo psicopatologico del tossicodipendente da eroina. Archivio di Psicologia, Neurologia e Psichiatria. 1987; 48: 546–559. Cocores JA, Pete MD, Gold MS, et al. Cocaine abuse, attention deficit disorder, in bipolar patients. J Nerv Ment Dis. 1987; 175: 431–432. Cornelius JR, Thase ME, Salloum IM, et al. Cocaine use associated with increased suicidal behaviour in depressed alcoholics. Addict Behav. 1998; 23: 119–121. Darke S, Swift W, Hall W. Prevalence, severity in correlates of psychological morbidity among methadone maintenance clients. Addiction. 1994; 89: 211–217. Dorpat T, Woodhall K. A study of suicide in the seattle area. Compr Psychiatry. 1960; 1: 340–349. Dorus W, Senay EC. Depression demographic dimensions, in drug abuse. Am J Psychi­atry. 1980; 137: 669–704. Flower RC, Rich CL, Young D. San Diego suicide study: II. Substance abuse in young cases. Arch Gen Psychiatry. 1986; 43: 960–962. Galanter M, Castaneda R. Self-destructive behaviour in the substance abuser. Psychiatr Clin North Am. 1985; 8: 250–251. Goldberg JF, Garno JL, Portera L, et al. Correlates of suicidal ideation in dysphoric mania. J Affect Disord. 1999; 56: 75–81. Grant BF, Hasin OS. Suicidal ideation among the united states drinking population: Re­sults from national longitudinal alcohol epidemiologic survey. J Stud Alcohol. 1999; 60: 422–429. Griffiths RR, Mcleod DR, Bigelow GE, et al. Comparison of diazepam in oxazepam: Prefe­rence, liking in extent of abuse. J Pharmacol Exp Ther. 1984; 229: 501–508. Grove WM, Eckert ED, Heston L, et al. Heritability of substance abuse in antisocial beha­vior: A study of monozygotic twins reared apart. Biol Psychiatry. 1990; 27: 1293–1304. Hasin D, Grant B, Endicott J. Treated in untreated suicide attempts in substance abuse patients. J Nerv Ment Dis. 1988; 176: 289–293. Hendriks WJ. Use of multifamily counseling groups in treatment of male narcotics ad­dicts. Int J Group Psychother. 1971; 21: 34–90. Himmelhoch JM, Mulla D, Neil JF, et al. Incidence in significance of mixed affective states in a bipolar population. Arch Gen Psychiatry. 1976; 33: 1062–1067. Humeniuk R, Ali R, White J, et al. Proceedings of the expert workshop on induction in stabilisation of patients on to methadone. Adelaide: NIDA; 2000. Jainchill N, De Leon G, Pinkham L. Psychiatric diagnosis among substance abusers in therapeutic community treatment. J Psychoactive Drugs. 1986; 18(3): 209–213. Kendler KS, Gardner COJ. Twin studies of adult psychiatric in substance dependence disorders: Are they biased by differences in the environmental experiences of mo-nozygotic in dizygotic twins in childhood in adolescence? Psychol Med. 1998; 28: 625–633. Khantzian EJ. Psychoterapeutic interventions with substance abusers: The clinical con­test. J Subst Abuse Treat. 1985; 2: 83–88. Khantzian EJ, Treece C. DSM-III psychiatric diagnosis of narcotic addicts: Recent findings. Arch Gen Psychiatry. 1985; 42: 1067–1077. Khantzian EJ, Treece CD. Heroin addiction: The diagnostic dilemma for psychiatry. In: Psychiatric factors in drug abuse. New York: Grune in Stratton; 1979: 21–45. Kleber GE. Treatment of drug dependence: What works. Int Rev Psychiatry. 1989; 1: 81–100. Kleber HD, Weissman MM, Rounsaville BJ, et al. lrniprarnine as treatment for depression in opiate addicts. Arch Gen Psychiatry. 1983; 40: 649–653. Krausz M, Verthein U, Degkewitz P, et al. Maintenance treatment of opiate addicts in Germany with medications containing codeine: Results of follow-up study. Addiction. 1998; 93: 1161–1167. Lehman WX, De Angelis GC. Adolescents, methadone, in psychoterapeutic agents. Proceedings of the fourth national conference on methadone treatment. New York: National Association for the Prevention of the Addiction to Narcotics. 1972; 95–104. Maremmani AGI, Bacciardi S, Rugani F, et al. Outcomes of clonazepam maintained ben-zodiazepine-heroin addictedpatients duringmethadone maintenance:Adescriptive case series. Heroin Addict Relat Clin Probl. 2014a; 16: 55–64. Maremmani AGI, Bacciardi S, Rugani F, et al. Is it possible to treat heroin addicts with severe comorbid benzodiazepines addiction combining enhanced methadone ma­intenance in clonazepam maintenance treatments? Heroin Addict Relat Clin Probl. 2014b; 16: 15–24. Maremmani AGI, Maremmani I. Disturbi dell‘umore in pazienti con uso di oppiacei: aspetti clinici e terapeutici. In: Maremmani I. 169–177. 2019 [v tisku]. Maremmani AGI, Rovai L, Rugani F, et al. Clonazepam as agonist substitution treatment for benzodiazepine dependence: A case report. Case Rep Psychiatry. 2013b; Article ID 367594: 1–4. Maremmani I, Capone MR, Aglietti M, et al. Heroin dependence in bipolar disorders. New Trends Exp Clin Psychiat. 1994; X: 179–182. Maremmani I, Maremmani AGI, Rugani F, et al. Clinical presentations of substance abuse in bipolar heroin addicts at time of treatment entry. Ann Gen Psychiatry. 2012; 11. Marzuk PM, Mann JJ. Suicide in substance abuse. Psychiatric Annals. 1988; 18: 630–639. Mason BJ, Kocsis JH, Melia D, et al. Psychiatric comorbidity in methadone maintained patients. J Addict Dis. 1998; 17: 75–89. Mclellan AT, Luborsky L, O‘brien CP, et al. An improved diagnostic evaluation instrument for substance abuse patients: The addiction severity index. J Nerv Ment Dis. 1980; 168: 26–33. Miles CP. Conditions predisponing to suicide: A review. J Nerv Ment Dis. 1977; 164: 230–231. Mino A, Bousquet A, Broers B. Substance abuse in drug related death, suicidal ideation in suicide: A review. Crisis. 1999; 20: 28–35. Mintz J, O‘brien CP, Woody GE, et al. Depression in treated narcotic addicts, ex addicts, non addicts, in suicide attempters: Validation of a very brief depression scale. Am J Drug Alcohol Abuse. 1979; 6: 385–396. Mirin SM, Weiss R, Michael J, et al. Psychopathology in substance abusers: Diagnosis in treatment. Am J Drug Alcohol Abuse. 1988; 14: 139–157. Mirin SM, Weiss RD. Psychiatric comorbidity in drug/alcohol addiction. In: Miller NS, ed. Comprehensive hinbook of drug in alcohol addiction. White Plains. New York: Mercel Dekker Jnc. 1991, 65–77. Mirin SR, Meyer RE, Mcnamee B. Psychopatology in mood duration in heroin use: Acute in chronic effects. Arch Gen Psychiatry. 1976; 33: 1503–1508. Murphy JM, Waller MB, Gatto G. Effects of fluoxetina on the intragastric self-administration of ethanol in the alcohol preferring p line of rats. Alcohol. 1988; 5: 283–286. Pickens RW, Svikis DS, Mcgue M, et al. Heterogeneity in the inheritance of alcoholism: A study of male in female twins. Arch Gen Psychiatry. 1991; 48: 19–28. Pilowsky I, Katsikitis M. Depressive illness in dependency. Acta Psychiatr Scin. 1983; 68: 11–14. Pirkola SP, Isometsa ET, Heikkinen ME, et al. Female psychoactive substance dependent suicide victims differ from male-results from a nationwide psychological autopsy study. Compr Psychiatry. 1999; 40: 101–107. Renaud J, Brent DA, Birmaher B, et al. Suicide in adolescents with disruptive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999; 38: 846–851. Rich CL, Fowler RC, Fogarthy LA. The s. Diego suicide study: Iii relationship between diagnosis in stressors. Arch Gen Psychiatry. 1988; 45: 580–589. Rich CL, Fowler RC, Young D. Substance abuse in suicide: The s. Diego study. Ann Clin Psychiatry. 1989; 1: 70–79. Rich CL, Young D, Fowler RC. The s. Diego suicide study: Young vs old subjects. Arch Gen Psychiatry. 1986; 43: 570–577. Robins PR. Depres ion in drug addiction. Psychoanal Q. 1974; 48: 375–386. Ross HE, Glasser FB, Germanson T. The prevalence of psychiatric disorders in patients with alcohol in other drug problem. Arch Gen Psychiatry. 1988; 45: 1023–1032. Rottanburg D, Robins AH, Oved B, et al. Cannabis – associated psychosis with hypomanic features. Lancet. 1982; 18: 1364–1366. Rounsaville BJ. Epidemiology of drug use in abuse in adults. In: Cavenar JO, ed. Psychi­atry. New York: Basic Books Inc, 1985, 137–143. Rounsaville BJ, Rosenberger PH, Wilber CH, et al. A comparison of the SAD/RDC in the DSM-III, diagnosing drug abusers. J Nerv Ment Dis. 1980; 168: 90–97. Rounsaville BJ, Weissman MM, Crits-Christoph K, et al. Diagnosis in symptoms of de­pression in opiate addicts. Course in relationship to treatment outcome. Arch Gen Psychiatry. 1982b; 39: 151–156. Rounsaville BJ, Weissman MM, Crits-Christoph K, et al. Diagnosis in symptoms of de­pression in opiate addicts: Course in relationship to treatment outcome. Arch Gen Psychiatry. 1982c; 39: 156–161. Rounsaville BJ, Weissman MM, Kleber H, et al. Heterogeneity of psychiatric diagnosis in treated opiate addicts. Arch Gen Psychiatry. 1982c; 39: 161–166. Rounsaville BJ, Weissman MM, Kleber HD. An evaluation of depression in opiate addicts. Research Communication in Mental health. 1983; 3: 257–289. Rounsaville BJ, Weissman MM, Rosenberger PH, et al. Detecting depressive disorders in drug abusers:A comparison of screeninginstruments.J AffectDisord. 1979;I:255–267. Sellers EM, Ciraulo DA, Dupont RL, et al. Alprazolam in benzodiazepine dependence. J Clin Psychiatry. 1993; 54(10): 64–75. Shaw BF, Steer RA, Beck AT, et al. Structure of depression in heroin addicts. Br J Addict. 1979; 74: 295–303. SherwoodBrown E,Suppes T,AdinoffB, et al. Drugabuseinbipolardisorder: Comorbidity or misdiagnosis? J Affect Disord. 2001; 65: 105–115. Steer RA, Kotzer E. Affective changes in male in female methadone patients. Drug Al­cohol Depend. 1980; 5: 115–122. Stimmel B, Cohen M, Sturiano V, et al. Is treatment for alcoholism effective in persons on methadone maintenance? Am J Psychiatry. 1983a; 140: 862–866. Stimmel B, Goldberg J, Murphy R. Fetal outcome in narcotic dependent women: The importance of the type of maternal narcotic used. Am J Drug Alcohol Abuse. 1983b; 9: 373–395. Strakowski SM, Del Bello MP, Fleck DE, et al. The impact of substance abuse on the course of bipolar disorder. Biol Psychiatry. 2000; 48: 477–485. Tondo L, Baldessarini RJ, Hennen J, et al. Suicide attempts in major affective disorder patients with comorbid substance use disorders. J Clin Psychiatry. 1999; 60: 63–69. United Nations Office on Drugs in Crime. World drug report. New York: United Nations Office on Drugs in Crime. United Nations Publication, Vienna, Austria; 2019. Vaillant GE. A twelve-year follow-up of new york narcotic addicts, iv: Some characteristics in determinants of abstinence. Am J Psychiatry. 1966; 123: 575–585. Volkow ND, Fowler JS, Wolf AP, et al. Changes in brain glucose metabolism in cocaine dependence in withdrawal. Am J Psychiatry. 1991; 148: 621–626. Von Limbeek J, Wouters L, Kaplan CD, et al. Prevalence of psychopathology in drug­-addicted dutch. J Subst Abuse Treat. 1992; 9: 43–52. Ward NG, Schuckit M. Factors associated with suicidal behavior in polydrug abusers. J Clin Psychiatry. 1980; 41: 370–379. Weiss RD, Mirin SM, Michael JL, et al. Psychopatology in chronic cocaine abusers. Am J Drug Alcohol Abuse. 1986a; 12: 17–29. Weissman MM, Slobetz F, Prusoff BA, et al. Clinical depression among narcotic addicts maintained on methadone in the community. Am J Psychiatry. 1976; 133: 1434–1438. Wilens TE, Biederman J, Mick E, et al. Adhd is associated with early onset substance use disorders. J Nerv Ment Dis. 1997; 185: 475–482. Winokur G, Coryell W, Akiskal, HS, et al. Alcoholism in manic-depressive (bipolar) illness: Familial illness, course of illness in the primary- secondary distinction. Am J Psychi­atry. 1995; 152: 365–372. Woody GE, Blaine JD. Depression in narcotic addicts: Quite possibly more than a chance association. In: Dupont RL, Goldstein A, O‘donnell J, eds. Hinbook on drug abuse. National Institute on Drug Abuse Pub. No.277-286. Washington, D.C.: US Govt. Print. Off, 1979. Woody GE, Mclellan AT, Luborsky L, et al. Psychiatric severity as a predictor of benefits from psychotherapy: The penn-va study. Am J Psychiatry. 1984; 141: 1172–1177. DUŠEVNO ZDRAVJE V KONTEKSTU SODOBNIH MIGRACIJ Sanja Cukut Krilic1 POVZETEK Z narašcajocim pomenom in vedno vecjo raznolikostjo mednarodnih migracij narašca tudi potreba po bolj prilagojeni obravnavi migrantk_ov in etnicnih manjšin v okviru strokovnih služb na podrocju duševnega zdravja in hkrati po povecevanju dostopnosti tovrstnih služb. Besedilo sprva predstavi temelj­ne dejavnike, ki na raznolike in pogosto kontradiktorne nacine vplivajo na pojavnost duševnih motenj pri migrantkah_ih. Utemeljeno je v podmeni, da moramo pri razumevanju nastanka tovrstnih motenj upoštevati individualne osebnostne znacilnosti in okolišcine migracije posameznih migrantk_ov, prav tako pa ekonomske, kulturne in politicne okolišcine in neenakosti (npr. po spolu, ekonomskem statusu, starosti, spolni orientaciji, religiji itn.) tako v državah, iz katerih prihajajo migrantke_ti, kot tudi v državah, v katere se priseljujejo. Posle-dicno prispevek utemeljuje nujnost kulturno obvešcenega pristopa k obravnavi duševnih motenj in poda nekaj izhodišc za uveljavitev tovrstnega pristopa v raziskovalnih in strokovnih prizadevanjih na podrocju duševnega zdravja. Kljucne besede: migracije, duševno zdravje, duševna bolezen, begunke_ci, migrantke_ti 1. Doktorica sociologije, univerzitetno diplomirana sociologinja, znanstvena sodelavka; ZRC SAZU, Družbenomedicinski inštitut, Novi trg 2, 1000 Ljubljana E-naslov: sanja.cukut@zrc-sazu.si 1 UVOD Sodobne Evrope ne utemeljuje le združitev nacionalnih držav, temvec tudi na­rašcajoca prisotnostmednarodnihmigrantk_ov(Merrill, 2006). Stephen Castles in Mark Miller (1998) kot temeljne znacilnosti sodobnih migracij navajata njihovo globalizacijo, vedno vecještevilo, povecevanje njihove raznolikosti,feminizacijo in politizacijo. Globalizacija migracij pomeni, da je vedno vec držav pod po­membnim vplivom migracijskih gibanj, hkrati pa se povecuje tudi raznolikost izvornih držav, kar pomeni, da se tudi migrantke_ti, ki prihajajo v nove družbe, med seboj vedno bolj razlikujejo. V tem oziru gotovo ni presenetljivo, da se zlasti v zadnjih desetletjih tako med strokovnjakinjami_i na podrocju duševnega zdravja kot tudi med oblikovalka­mi_ci politik pojavlja vprašanje, kako službe in storitve na podrocju duševnega zdravja prilagodititudi migrantkam_om in/alietnicnim manjšinam. Pritovrstnih prizadevanjih se kot kljucni tematiki izpostavljata problematika dostopa do tovrstnih storitev, njihova kvaliteta oz. prilagojenost izkustvu in doživljanju teh družbenih skupin. Tematiko migracij, duševnega zdravja in pomena nudenja celostne in integrirane psihosocialne podpore migrantkam_om in še posebej begunkam_cem kot posebej ranljivi skupini so kot eno od pomembnih podrocij izpostavile tudi mednarodne organizacije tako na podrocju migracij kot tudi zdravja, kot so WHO (Svetovna zdravstvena organizacija), IOM (Mednarodna organizacija za migracije) in UNHCR (Visoki komisariat Združenih narodov za begunce) (Mental health and psychosocial Support for Refugees, Asylum-se­ekers and Migrants on the Move in Europe, 2015). Zaradi kompleksnosti tematike, ki zagotovo ne naslavlja le migrantk_ov kot za duševne motnje domnevno bolj ranljivo in dovzetno skupino prebivalstva, temvec v enaki meri tudi sociopoliticni in ekonomski kontekst sodobnih družb tako izseljevanja kot tudi priseljevanja, ki lahko pomembno vpliva na doživlja­nje duševnih stisk in motenj, pricujoce besedilo nima ambicije odgovoriti na vprašanje, ali in v kakšni smeri izkušnja migracije vpliva na incidenco duševnih bolezni med migrantkami_ti. Namen je precej skromnejši: pokazati na pogosto kontradiktorne ucinke migracije na osebe, ki se znajdejo v raznolikih osebnih in družbenih okolišcinah. Tovrstno prizadevanje je že nekaj desetletij del razi­skovalnega delovanja zlasti kulturnih psihiatrov in medicinskih antropologov. V tem smislu prispevek poleg premisleka o migracijah in duševnem zdravju ponuja tudi razmislek o globalni politiki na podrocju duševnega zdravja. 2 IZKUŠNJE MIGRACIJE IN DUŠEVNO ZDRAVJE Poenostavljenolahko priproucevanjuvplivamigracijnaduševnozdravjegovori-mo o treh fazah: fazi pred migracijo, o samemu procesu migracije in obdobju po migraciji, cetudi se v vsakdanjem življenju le-te neizogibno prekrivajo (Bhugra in Gupta, 2010; Palmer in Ward, 2007). Vplivi migracije na duševno zdravje so rezultat soucinkovanjakompleksnih socialnih,ekonomskih, psiholoških, fizicnih in kulturnih dejavnikov, ki lahko vplivajo na sam proces migracije, prav tako pa na razloge zanjo, cetudi je vzrocno povezavo težko dokazati (Bhugra in Gupta, 2010; Dein in Bhui, 2013). Dejavniki pred migracijo lahko obsegajo nagnjenost k duševnim motnjam in dolocene osebnostne poteze, ki se jim prikljucijo dejavniki ranljivosti (npr. poro­dnatravmaintežkeizkušnjevzgodnjemotroštvu). Tilahkopovecajodovzetnost za duševno motnjo v poznejšem življenju in dolocajo tudi percepcijo in spopri­jemanje z izkušnjo tako migracije kot tudi umešcanja v novo družbo. Dejavniki tveganja pred migracijo so tudi življenjski pogoji v državi izvora, med drugim razlicne oblike nasilja, vojna in mucenje (Lindert in sod., 2008). Pomembno je lahko neskladje kulturnega in socioekonomskega statusa pred migracijo in po njej. Nizek socioekonomski status je namrec po ugotovitvah vecine raziskav dejavnik tveganja za slabše duševno zdravje tako med migrantkami_ti kot tudi med »domacim« prebivalstvom (Bhugra in Gupta, 2010; Lindert, 2010). Migra­cija pogosto vkljucuje serijo izgub, npr. družine in »znane« družbe, ki so lahko custvene, a tudi strukturalne. Izgubi se lahko jezik, zlasti pogovorni in narecni, spremenijo se stališca, vrednote, družbene strukture in podporne mreže, pravni status migrantk_ov v novi družbi pa je pogosto negotov (Bäärnhielm in sod., 2017; Bhugra, 2004; Bhugra in Gupta, 2010). Posebno težavo predstavlja jezik, zlasti ko gre za kulturno posredovan in dolocen govor o stiskah in simptomih, saj prevod nikoli ni le prevod, temvec interaktivni dinamicni medij (Bhugra in Gupta, 2010). Cetudi imajo lahko migrantke_ti dostop do zdravstvenega varstva in jim je zagotovljeno nacelo enake obravnave znotraj zdravstvenega sistema, tovrstne ovire, ki se jim pridružuje diskriminacija na ravni vsakodnevnega ži­vljenja, in pogosto neustrezna obravnava na strani zdravstvenih delavk_cev, ki tudi sami cutijo negotovost pri delu z domnevno »kulturno razlicnimi« skupi­nami prebivalstva, pogosto povzrocijo, da migrantke_ti v manjši meri, kot to velja za »lokalno prebivalstvo«, uporabljajo storitve na podrocju (duševnega) zdravja (Lindert in sod., 2008). Nekateri raziskovalci so opozorili tudi na pomen spiritualnih oz. religijskih razlag duševnih stanj kot prevladujocih nacinov razu­mevanja duševnega stanja posameznic_kov iz dolocenih etnicnih skupin in na prisotnost kompleksnih sistemov teorije in klinicne prakse v okviru zdravstvenih sistemov, ki niso del »zahodne medicine«, a so za nekatere posameznice_ke še kako relevantni (Dein in Bhui, 2013). Težavo predstavlja tudi pomanjkanje podatkov, zlasti kvantitativnih epidemi­oloških podatkov, o (duševnem) zdravju migrantk_ov, vkljucujoc pomanjkanje podatkov, ki bi diferencirali med osebami s slabšim oz. boljšim ekonomskim statusom (Dein in Bhui, 2013). Nezanemarljiva v tem oziru je tudi ugotovitev Lin-derta in sodelavcev (2008), da psihometricni instrumenti, ki jih raziskovalke_ci pogosto uporabljajo v študijah duševnega zdravja migrantk_ov, pogosto niso kulturno validirani in da prevodi, ki so na voljo, niso testirani med kulturnimi in jezikovnimi skupinami, za katere so bili pripravljeni. Ne nazadnje je potreben tudi premislek o prevladujocih »zahodnih« kategorijah bolezni in simptomatike, ki so vecinoma uporabljeni v tovrstnih inštrumentih (Lindert in sod., 2008). Posebno pozornost velja posvetiti tudi nekaterim specificnim skupinam migrantk_ov. Med najranljivejšimi skupinami so gotovo begunke_ci, saj pri­silne migracije pogosto niso nacrtovane in so povezane z razlicnimi oblikami travme, negotovosti, strahu in izgube tako v državi izvora kot tudi med samo potjo, negotovim pravnim in migracijskim statusom in izgubo socialnih mrež, pogosto tudi primarne družine. Tovrstnim dejavnikom tveganja se pridružujejo razlicne oblike diskriminacije v državi preselitve in odklonilen odnos lokalnega prebivalstva,neustreznostzdravstvene oskrbe, slabi življenjski pogoji, pogosto v segregiranih begunskih in azilnih centrih, in omejene možnosti zaposlitve in izobraževanja (Bäärnhielm in sod., 2017; Bhugra in Gupta, 2010; Slobodin in sod., 2018). Prav zaradi specificnosti begunske izkušnje ni presenetljivo, da so pri tej skupini najpogosteje postavljene diagnoze tesnobnih in depresivnih motenj, kot so posttravmatska stresna motnja in huda depresija, ki odražajo doživete travme in izgube (Bhugra in Gupta, 2010). V tem oziru nekateri opozarjajo tudi na nevarnosti razlaganja klinicno pomembnih simptomov in motenj kot zgolj posledice travme, kar lahko vodi v neustrezne in pomanjkljive odzive strokovnih služb (Bhugra in Gupta, 2010). Povedna v tem oziru je ugotovitev preliminarne raziskavemedprosilciza azilna Nizozemskem,ki jeugotovila,dasobiletežavev duševnem zdravju med prosilci za azil pogosteje povezane s stresorji po migra­ciji (negotovost, nemoc in frustracija zaradi azilnega postopka) kot s preteklimi travmatskimi izkušnjami, kar so potrdile tudi nekatere prejšnje raziskave na to temo (Slobodin in sod., 2018), cetudi so bile tovrstne študije praviloma lokalno omejene in manjšega obsega v smislu vzorcenja. Za stare migrantke_te so dejavniki tveganja za pojavnost duševnih stisk lahko negativen odnos družbe do starih (angl. ageism), omejen dostop do zdra­vstvenih in socialnih storitev, razlike med spoloma in težave v komunikaciji, zlasti ko gre za dementna in depresivna stanja, ki v nekaterih družbah nimajo terminološko primerljivega izraza, saj setovrstne težavepraviloma somatizirajo (Bhugra in Gupta, 2010). Za posameznice_ke LGBT sta prav homofobija in/ali nedostopnost medicinskih in kirurških intervencij za spremembo spola v državi izvora lahko eden od pomembnih dejavnikov pri odlocitvi za migracijo in v tem smislu »varovalni« dejavnik duševnega zdravja, po drugi strani pa jih lahko ne­gativen odnos do spolnih manjšin v državi priselitve skupaj z dejavniki, kot so migrantski in manjšinski status, starost, spol in religijska pripadnost, dodatno ogrožajo (Bhugra in Gupta, 2010). Nezanemarljive niso niti spremembe v vlogah med spoloma in neskladja v pricakovanjih o družbeno sprejemljivem vedenju za posamezen spol med državo izvora in državo priselitve, ki se lahko kažejo zlasti v stališcih do dela žensk izven gospodinjstva in spremembah podpornih mrež na prehodu iz razširjenih v narašcajoce jedrne oblike družine (Bhugra in Gupta, 2010). Posebej ogrožena skupina so zaradi nevkljucenosti v sistem zdra­vstvenega varstva in nezakonitega migracijskega statusa v državi preselitve nedokumentirane_i migrantke_ti, ki imajo zaradi svojega statusa še dodatno omejene možnosti za geografsko in socialno mobilnost (Paat in Green, 2017). Iz shematicnega prikaza nekaterih dejavnikov tveganja za pojavnost duševnih motenj pri migrantkah_ih lahko izlušcimo dejavnike, ki niso povezani le z indi­vidualnimi in osebnostnimi znacilnostmi migrantk_ov, temvec tudi z njihovim položajem npr. znotraj blaginjskih sistemov gostujocih držav, položajem na trgu dela in v izobraževalnem sistemu, dostopnostjo in primernostjo socialnih in zdravstvenih storitev in navsezadnje tudi umešcenostjo v lokalne mreže pomenov simptomatike, prepoznave in obravnave duševnih stisk. 3 ZAKAJ KULTURNA PSIHIATRIJA? Od 50. letih 20. stoletja, ko se je oblikovala t. i. (trans)kulturna psihiatrija, se je zlasti med antropologi in kulturnimi psihiatri razvilo zavedanje, da se morajo reakcije na izkušnjo migracije, enako kot to velja za druge življenjske izkušnje, ki so med strokovnjaki prepoznane kot dejavnik tveganja za razvoj duševnih motenj, kontekstualizirati (Bhugra in Gupta, 2010; Ingleby, 2005; Kirmayer in sod., 2015).2 Prvi sistematicni poskusi raziskovanja zdravja na globalni ravni in oblikovanja globalne politike na podrocju zdravja so imeli dokaj univerzalisticna izhodišca: zahodne kategorije bolezni in oblike zdravljenja naj bi bile relevantne 2. V pricujoci publikaciji tematiko podrobneje predstavlja prispevek Duške Kneževic Hocevar: Prispevek antropologije h kulturno obvešceni psihiatriji. za vsedržave, v najslabšem primeru naj bi prinjihovem prenosu šloza ustrezen »prevod« domnevno univerzalnih konceptov bolezni in zdravljenja v razlicne kulturne idiome. V skladu s tedaj prevladujocim asimilacijskim pristopom mi-gracijske politike naj bi se tudi migrantke_ti dokaj neproblematicno prilagodile_i tovrstnemu »zahodnemu« medicinskemu modelu (Ingleby, 2005). Prizadevanja medicinskih antropologinj_ov za oblikovanje t. i. antropološke psihiatrije, ki je poudarjala kulturno ustrezno nudenje storitev in prinesla zavedanje, da enaka obravnava za vse lahko pomeni neustrezno obravnavo, so privedla k obliko­vanju t. i. multikulturnega modela skrbi (Ingleby, 2005). Ne glede na to pa je bila kulturna obcutljivost v prakticnih modelih pogosto razumljena zgolj kot prilagoditev nudenjastoritev kulturnimznacilnostim dolocenih etnicnih skupin, cetudi je zagotovo vprašljivo, ali te skupine obstajajo kot kulturno homogene kategorije (Ingleby, 2005; Kirmayer, 2012). Povecevanje kulturnih kompetenc v zdravstvu bi posledicno, kot je zapisal Kirmayer (2012), pomenilo, da so storitve zdravstvenega varstva dostopnejše, primernejše in ucinkovitejše tudi za osebe iz razlicnih kulturnih in etnicnih skupin in da so zdravstveni delavci vedno bolj kompetentni za obravnavo pacientov iz tovrstnih skupin. Alternativni koncepti, kot so kulturna varnost (Papps in Ramsden v Kirmayer, 2012) in strukturalne kom­petence (Metzl in Hansen, 2014), v vecji meri kot razvijanje kompetenc poudarjajo socialne, politicne in ekonomske okolišcine, ki oblikujejo razlike v družbeni moci in neenakosti v zdravju in zdravstveni obravnavi. V tem oziru se analiza kulturne razlike ne osredotoca na stereotipne portrete pacientkinega_ovega »etnicnega in kulturnega ozadja«, temvec v vecji meri na družbeno moc, družbene položaje in interakcije med lokalnimi svetovi pacientk_ov in zdravstvenih delavcev (Kir-mayer, 2012; Kirmayer in sod., 2014; Kirmayer in sod., 2015). Nacin, na katerega strokovnjaki in laicna javnost razumejo težave v duševnem zdravju in oblike pomoci, ki so na voljo, odražajo razlicne oblike vednosti in prakse specificnih sistemov medicine in zdravljenja, ki so se oblikovale v dolocenem kulturnem in zgodovinskem kontekstu (Bäärnhielm in sod., 2017; Kirmayer, 2012). Tovrstno umešcanje duševnih motenj ne le v individualno patologijo, temvec predvsem v družbene strukture moci in sisteme neenakosti, nam lahko po­maga tudi pri preseganju poenostavljenega kategoriziranja »normalnih« in »abnormalnih« reakcij migrantk_ov in begunk_cev, recimo na izgubo in travmo. Na primeru prevpraševanja koncepta posttravmatske stresne motnje se zlasti med kulturnimi psihiatrinjami_i in v humanisticnih in družboslovnih krogih v premislek ponujajo številna vprašanja: ali je lahko postavitev diagnoze post-travmatske stresne motnje oblika patologiziranja inmedikaliziranja popolnoma pricakovanega cloveškega odziva na izjemne stiske, nadalje se pojavlja dvom o upravicenosti poudarka pomembnosti posttravmatske stresne motnje, saj ta pogosto naj ne bi povzrocala vecje oviranosti v vsakdanjem delovanju, opo­zarjajo na komorbidnost z ostalimi duševnimi motnjami, predvsem depresijo, ki pogosto ostajajo nezdravljene, na prisotnost komorbidnih telesnih bolezni zlasti pri žrtvah mucenja, ki lahko zakrijejo duševne stiske, navsezadnje pa se sprašujejo tudi o možnostih napovedovanja omenjene motnje (Bäärnhielm in sod., 2017; Bhugra in Gupta, 2010; Ingleby, 2005). Kot je zapisal Ingleby (2005), so travmaticni dogodki vedno »umešceni v kontekst groženj, negotovosti, de­privacij, zatiranja in trpljenja«. V takem zagledanju duševnih motenj postanejo pomembni dejavniki, kot so rasizem v smislu ideologije superiornosti in upravicevanja institucionalnih in individualnih praks, ki vzdržujejo družbeno neenakost med rasnimi in etnicnimi skupinami. Slednja se ne odraža zgolj na ravni medosebnih odnosov, temvec tudi na ravni institucionalnih formalnih in neformalnih praks, ki lahko vodijo v ekonomsko in socialno prikrajšanost, socialno povzroceno travmo (ki ji je prizadeta_i prica ali jo sam_a izkuša) in obcutke nezaupanja v strokovne službe, tudi zdravstvo (Bhugra in Gupta, 2010). A tovrsten »mehak«, fenomenološko utemeljen pristop v obravnavi duševnih motenj, ki zahteva uporabo (tudi) bolj kvalitativno zasnovanih raziskovalnih metod in se bolj kot na diagnoze in simptome osredotoca na socialne konte­kste, pomene in izkušnje bolezni, kar naj bi bila tudi osnova za ucinkovitejše nudenje storitev osebam s težavami v duševnem zdravju, v pravnih zadevah, kjer je meja med patološkimi in normalnimi odzivi jasno zacrtana, po mnenju Inglebyja (2005) najveckrat ni uporaben. Poveden je primer iz Velike Britanije, kjer je bil prosilcu za azil iz Konga azil zavrnjen z utemeljitvijo, da je njegova huda depresija »normalna« in razumljiva reakcija na locenost od družine in njegove težke življenjske izkušnje. Enako je diagnoza posttravmatske stresne motnje za številne begunke_ce eden od redkih nacinov za utemeljevanje pravice do statusa begunke_ca – status žrtve oz. »bolnice_ka« je lahko pravna osnova za pridobitev politicnega azila, cetudi je tovrstna kategorizacija problematicna z vidika socialne integracije teh oseb (Ingleby, 2005). 4 ZAKLJUCEK Migrantke_ti so nedvomno izpostavljene_i razlicnim dejavnikom ranljivosti tako pred samo migracijo kot tudi v procesu migracije in v fazi prilagoditve življenju v novih družbah, a hkrati imajo razlicne strategije spoprijemanja s tovrstnimi dejavniki, zato migracije ne moremo obravnavati kot enoznacnega dejavnika, ki pozitivno ali negativno vpliva na duševno zdravje. Kot nujen element iz­boljšanega razumevanja nastanka in izkušanja duševnih motenj v kontekstu migracij se poleg samega migracijskega statusa izkazuje upoštevanje mno­goterih dejavnikov, kot so spol, socioekonomski status, spolna usmerjenost, starost, religija, etnicna pripadnost itn. Pri tem ni odvec premislek o vprašanju, ali je migracija lahko tudi odgovor na diskriminacije (na podlagi spola, spolne usmeritve, religije ipd.), ki jih posameznice_ki doživljajo v državi izvora in jo v tem smislu lahko obravnavamo tudi kot enega od možnih zašcitnih dejavnikov za doseganje boljšega duševnega zdravja. Vendar prav izpostavljanje dolocenih »kulturnih znacilnosti in specifik« držav, iz katerih prihajajo migrantke_ti in po­sledicno potreba po razvijanju t. i. kulturnih kompetenc strokovnih delavcev, ki so z njimi v stiku, spregleda notranjo raznolikost tako zamišljenih »nacionalnih kultur«. Prav zato se zdi, kot je zapisala Duška Kneževic Hocevar (glej prispevek: Prispevek antropologije h kulturno obvešceni psihiatriji), sledec premislekom medicinskihantropologovinkulturnihpsihiatrov,dajetreba»zdravljenjesimpto­mov duševnih motenj umestiti v širše družbene in kulturne okolišcine, revšcino in zatiralske odnose, ki utegnejo nesorazmerno izpostaviti dolocene skupine ljudi dolocenim vzorcem obolenj«. V luci narašcajocih globalnih neenakosti in sprememb, ki v veliki meri pogojujejo tudi vzorce in tokove sodobnih migracij, in hkrati v migrantkam_om vedno manj naklonjeni družbeni klimi v državah priseljevanja je jasno, da proucevanje tematike o duševnem zdravju migrantk_ov zahteva premislek, ki presega zgolj individualne in kulturne znacilnosti in po­sebnosti« posameznic_kov. Literatura Bäärnhielm S, Laban K, Schouler-Ocak, Rousseau C, Kirmayer L. Mental health for re­fugees, asylum seekers and displaced persons: A call for a humanitarian agenda. Transcultural Psychiatry. 2017; 54(5-6): 565–574. Bhugra D. Migration, distress and cultural identity. British Medical Bulletin. 2004; 69: 129–141. Bhugra D, Gupta S. Introduction: setting the scene. In: Bhugra D, Gupta S, eds. Migration and Mental Health. Cambridge: Cambridge University Press; 2010: 1–14. Castles S, Miller MJ. The age of migration: International population movements in the modern world. Houndmills: Macmillan; 1998. Dein S, Bhui Singh K. At the crossroads of anthropology and epidemiology: Current re­search in cultural psychiatry in the UK. Transcultural Psychiatry. 2013; 50(6): 769–791. Ingleby D. Editor‘s introduction. In. Ingleby D, ed. Forced Migration and Mental Health Rethinking the Care of Refugees and Displaced Persons. Boston: Springer; 2005: 1–27. Kirmayer L. Editorial: Rethinking cultural competence. Transcultural Psychiatry. 2012; 49(2): 149–164. Kirmayer LJ, Rousseau C, Guzder J. Introduction: The Place of Culture in Mental Health Services. In: Kirmeyer LJ, Guzder J, Rousseau C, eds. Cultural Consultation: Encoun­tering the Other in Mental Health Care. Boston: Springer; 2014: 1–20. Kirmayer LJ, Lemelson R in Cummings CA. Introduction: Psychiatry at a Crossroads. In: Kirmayer LJ, Lemelson R, Cummings CA, eds. Re-Visioning Psychiatry: Cultural Phe­nomenology, Critical Neuroscience, and Global Mental Health, New York, Cambridge University Press; 2015: 1–38. Lindert J, Schouler-Ocak M, Heinz A, Priebe S. Mental health, health care utlisation of migrants in Europe. European Psychiatry. 2008; 23: 14–20. Mental Health and Psychosocial Support for Refugees, Asylum-seekers and Migrants on the Move in Europe, A multi-agency guidance note. UNHCR, IOM, MHPSS.net. Dostopno na: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/297576/MH­ PSS-refugees-asylum-seekers-migrants-Europe-Multi-Agency-guidance-note.pdf (citirano 23. 7. 2019). Merrill H. An alliance of women: Immigration and the politics of race. Minneapolis, Lon­don: University of Minnesota; 2006. Metzl JM, Hansen H. Structural competency: Theorizing a new medical engagement with stigma and inequality. Social Science &Medicine. 2014; 103: 126–133. Paat Y-F, Green R. Mental health of immigrants ands refugees seeking legal services on the US-Mexico border. Transcultural Psychiatry. 2017: 54(5-6): 783–805. Palmer D, Ward K. »Lost«: listening to the voices and mental health needs of forced mi­grants in London. Medicine, Conflict and Survival. 2007; 23(3): 198–212. Slobodin O, Ghane S, De Jong JTVM. Developing a culturally sensitive mental health intervention for asylum seekers in the Netherlands: a pilot study. Intervention. 2018; 16(2): 86–94. »Veliko mora clovek narediti sam, ampak jaz nimam volje« Tadej, 25 let Živim v malem mestu. Lahko bi tudi rekel v veliki vasi. V vasi, kjer je samo en zdravnik in psihologinja. Seveda tu ni na voljo psihoterapije. To bi tako potreboval. Rad bi se odselil. Tja, kjer lahko obišceš psihote­rapevtko ali odlicno psihiatrinjo. Zacelo se je že, ko sem bil majhen. Jecljal sem. Mami so svetovali, naj me pelje k psihologu. In sem ga obiskoval. Zgodaj sem ugotovil, kdo je psiholog. Ko sem odrašcal, sem spoznal uciteljice in ucitelje v osnovni šoli in psihologa Dejana. Rad sem ga imel, ker je bil prijazen. Pri 16 pa sem prvic doživel panicni napad. No, danes vem, da je to bil panicni napad. Takrat nisem obiskal zdravnika. Pa ne zato, ker bi me bilo strah ali sram, enostavno sem mislil, da bo minilo. Pa se je samo stopnjevalo. Srce mi je tako razbijalo, da sem njegove udarce dobesedno videl skozi pulover. Pois-kal sem urgentno pomoc in bil hospitaliziran na pediatricni kliniki. Prijazna zdravnica mi je pojasnila, da naj bi to bilo psihicne narave, in me napotila k psihiatru. Bilo je enostavno. Dobil sem napotnico in šel v vecje mesto k pedopsihiatru. Dobil sem zdravila, sam pa sem se vkljucil v eno skupino, ki jo je vodil psiho-log. Že kot otrok sem imel dobro izkušnjo s psihologom Dejanom. Verjel sem, da mi bo tudi ta pomagal. Po napadih sem poleg zdravil dobil tudi diagnozo – depresija in mešana anksiozna motnja. Trikrat so me hospitalizirali v drugem vecjem mestu. Pravzaprav ni bilo tako veliko, je pa tam bila odlicna psihotera­pevtka. Tam sem spoznal meni podobne najstnike in najstnice. S številnimi sem postal prijatelj. Pogosto se pogovarjamo po facebooku. Razumem jih. Vem, kako je, ce si na tleh, samo problem je, ker njim boljše pomagam kot sebi. To je problem. Veliko berem. V google vtipkaš in poišceš. Toda karkoli preberem, piše, da lahko clovek naredi veliko sam. Verjetno res, ampak jaz nimam volje. Cele dneve spim. Že devet let jemljem antidepresive, antipsi­hotike, stabilizatorje razpoloženja. Morda pa nimam pravih zdravil. Rad bi izvedel še kaj vec o zdravilih. Še raje pa bi imel tako psihologinjo, kot je bil psiholog Dejan. Konec meseca sem narocen pri njej. Ce se bova ujela, bom ostal v mestu. (Predelana pripoved iz terenskega gradiva programa OMRA) www.omra.si Publikacija je izdelek Programa OMRA, ki ga je sofinanciralo Ministrstvo za zdravje.