Onkološki inštitut Ljubljana Dejavnost zdravstvene nege in oskrbe 1. strokovno izobraževanje IZBRANE VSEBINE IZ PODRO ČJA ZDRAVSTVENE NEGE ONKOLOŠKEGA BOLNIKA Z BOLE ČINO (zbornik izro čkov) Onkološki inštitut Ljubljana 23. april 2014 Strokovni in organizacijski odbor: Majda Čauševi ć, dipl. m. s., dipl. upr. org. Mojca Kotnik, prof. zdr. vzg. Tanja Uštar, dipl. m. s. Mateja Zupan či č, dipl. m. s. Urednica zbornika: Mojca Kotnik, prof. zdr. vzg. Organizator in založnik: Dejavnost za zdravstveno nego in oskrbo, Onkološki inštitut Ljubljana Ljubljana, 2014 Print in priprava: Fota-cop, d.o.o. VSEBINA: prim. mag. Slavica Lahajnar Čavlovi č, dr. med. Zdravljenje bole čine pri bolniku z rakom: od peroralnega (transdermalnega) zdravljenja do podkožne infuzije zdravil in invazivnih postopkov 1 dr. Branka Stražišar, dr. med. Pooperativna analgezija po operacijah dojke 15 Tanja Uštar, dipl. m. s. Zakaj je potrebno bole čino ocenjevati in opioide titrirati – v l o g a m e d i c i n s k e s e s t r e 3 6 Mateja Zupan či č, dipl. m. s. Posebnosti zdravstvene nege pri zdravljenju bole či n e 4 9 Majda Čauševi ć, dipl. m. s., dipl. upr. org. Druga čni pristopi lajšanja bole či n e 6 5 mag. Andreja Cirila Škufca Smrdel, univ. dipl. psih. Spoprijemanje z bole čino pri onkoloških bolnikih 81 Delavnice Tanja Uštar, dipl. m. s.; Mateja Zupan či č, dipl. m. s.; Majda Čauševi ć, dipl. m. s., dipl. upr. org. in Margareta Gradišek, sms. Bolusna aplikacija analgeti čn e m e š a n i c e v E D K 9 1 Tanja Uštar, dipl. m. s.; Mateja Zupan či č, dipl. m. s.; Majda Čauševi ć, dipl. m. s., dipl. upr. org. in Margareta Gradišek, sms. Kontinuirana aplikacija analgeti čne mešanice v EDK/SAK preko elektronske črpalke (CADD čr p a l k a ) 9 5 Zdravljenje bolečine pri bolniku z rakom: od peroralnega (transdermalnega) zdravljenja do podkožne infuzije zdravil in invazivnih postopkov Slavica Lahajnar Osnovni principi • skozi usta (transdermalno) • ob uri • 3- (2-) stopenjsko • prilagojeno posamezniku • pozornost do “detajlov” SZO 1968, 1996 1 (1) Skozi usta (transdermalno) Tablete, kapsule, kapljice • enostavno • učinkovito • poceni Transdermalni obliži • stabilna bolečina • bolnik opioida ne more zaužiti • bolniku prijazni podkožna infuzija zdravil podkožna infuzija zdravil Indikacije za podkožno infuzijo zdravil • bolnik zdravil ne more zaužiti • zdravljenje bolečine in drugih simptomov bolezni, ki je napredovala • zdravljenje nevropatske bolečine s ketaminom in lidokainom • paliativni bolniki (zadnji meseci življenja) • veliki odmerki opioida in neobvladani neželeni učinki • zdravljenje ni enostavno in ni poceni 2 Odmerek morfina v podkožni infuziji • lestvica primerjalnih odmerkov opioidov • 1/3 peroralnega dnevnega odmerka morfina dihydrocod. 120 240 tramadol 150 300 450 600 morfin 30 60 90 120 150 180 210 240 oxycodon oral 30 60 90 120 hydromorpho n oral 4 8 12 16 20 24 28 32 fentanyl TTS 25 50 75 100 buprenorphin TTS 35 52,5 70 87,5 105 122,5 140 tapentadol 100 200 300 400 500 (2) Ob uri • opioidi z nadzorovanim (počasnim) sproščanjem, dolgo delujoči opioidi • stalen nivo zdravila v krvi • prepreči nastanek močne bolečine podkožna infuzija zdravil 3 Pripomočki za infuzijo zdravil v podkožje • 1 dnevna elastomerna črpalka, 2 ml/h • 5 dnevna elastomerna črpalka, 2 ml/h • 7 dnevna elastomerna črpalka, 1,5 ml/h • 7 dnevna elastomerna črpalka, 0,5 ml/h • baterijska črpalka s poljubnim pretokom in bolusnimi odmerki (3) 3- 2- stopenjsko • neopioidi za blago bolečino (VAL 1-3) • dodatna zdravila za nevropatsko bolečino podkožna infuzija zdravil 4 Zdravila za bolečino v podkožni infuziji • morfin • oksikodon • ketamin • lidokain • deksametazon Rp./ morfin sulfat 100 mg 10% lidokain 15 ml ketamin 100 mg midazolam 5 mg 0,9% NaCl do 48 ml ____________________ Da tal.dos. No. V (quinque) 5 dnevna analgetska mešanica za črpalko s pretokom 2 ml/uro Rp./ morfin sulfat 100 mg 10% lidokain 15 ml ketamin 100 mg midazolam 5 mg 0,9% NaCl do 48 ml ____________________ Da tal.dos. No. V (quinque) 5 dnevna analgetska mešanica za črpalko s pretokom 2 ml/uro Št.: (4) Prilagojeno posamezniku • titracija dnevnega odmerka opioida - morfin s takojšnjim sproščanjem, kratko delujoči morfin na 4 ure • prebijajoča bolečina – morfin ali fentanil s takojšnjim sproščanjem, kratko delujoči morfin ali fentanil po potrebi • nevropatska bolečina – dodatna zdravila • somatska bolečina (kostne metastaze) – RT, bifosfonati, denosumab • visceralna bolečina (jetrne metastaze …) – kortikosteroidi … podkožna infuzija zdravil 5 Titracija dnevnega odmerka dnevni odmerek MO 60 mg kratko delujoči MO 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 20 mg 20 mg MO s.c./ dan 10, 15, 20, 30, 45 … mg / 4 ure + po potrebi Rešilni odmerki morfina za prebijajočo bolečino • 1/6 dnevnega odmerka po potrebi 6 Rešilni odmerki fentanila za prebijajočo bolečino fentanil fentanil oralni transmukozni (palčka), bukalni (tableta), sublingualni (tableta), nazalni (sprej), inhalacijski • titracija odmerka (5) Pozornost do detajlov • bolniku razumljivo – razlaga bolniku in svojcem • pisna navodila zdravniku, patronažni sestri, (bolniku) • preprečevanje in zdravljenje neželenih učinkov • sočasno zdravljenje drugih simptomov • spremljanje, prilagajanje odmerkov zdravil podkožna infuzija zdravil 7 Neželeni učinki opioidov • slabost in bruhanje • vrtoglavica • zaspanost, zmedenost, halucinacije • zaprtje - prehrana - odvajala - metilnaltrekson (Relistor ®) klistir X prep, Verolax, Bekunis, sena čaj Portalak, Prorektal S, Importal laneno seme osmotska odvajala kontaktna odvajala volumska odvajala klizme 3-stopenjska lestvica preprečevanja in zdravljenja zaprtja pri opioidih 8 Zdravila za druge simptome • midazolam • metoklopramid • haloperidol • deksametazon • butilskopolamin Rp./ morfin 120 mg butilskopolamin 60 mg haloperidol 5 mg dexamethason 12 mg 0,9% NaCl do 48 ml ____________________ Da tal.dos. No. V (quinque) 5 dnevna analgetska mešanica za črpalko s pretokom 2 ml/uro Št.: Rp./ morfin 120 mg butilskopolamin 60 mg haloperidol 5 mg dexamethason 12 mg 0,9% NaCl do 48 ml ____________________ Da tal.dos. No. V (quinque) 5 dnevna analgetska mešanica za črpalko s pretokom 2 ml/uro Št.: Spremljanje • družinski zdravnik • področna lekarna • PBA OI • 24-h telefon zdravnika iz PBA OI • spreminjanje dnevnega odmerka morfina glede na rešilne odmerke morfina (≥ 4x/dan) 9 Invazivni postopki zdravljenja bolečine • 10–15 % bolnikov ima težko obvladljivo bolečino • dodatni analgetik • >50% manjša potreba po sistemskih opioidih • opioidi niso dovolj učinkoviti • zdravila povzročajo težko obvladljive neželene učinke • predhodna titracija, rotacija in zdravljenje neželenih učinkov opioidov Invazivni postopki • blokade perifernih živcev in živčnih korenin • nevro-aksilarna, spinalna analgezija: intratekalni in epiduralni katetri • nevrodestruktivna analgezija: • nevroliza s fenolom, alkoholom (Celiakalni pleksus) • radiofrekvenčna ablacija ali krionevroliza • perkutana hordotomija 10 Blokade živcev in živčnih korenin • pri poslabšanju bolečine • kratkotrajen učinek • vstavitev katetra in stalna infuzija (elastomerna črpalka) Spinalno zdravljenje bolečine • v likvorski prostor (SAH) dan morfin ima sistemski učinek • 300 x manjši odmerek morfina, kot je peroralni • epiduralno (ED) dan morfin ima regionalni učinek • 30 x manjši odmerek morfina, kot je peroralni • dodan lokalni anestetik 11 Spinalno zdravljenje bolečine, OI • 2003 – 2011 (8 let): 479 bolnikov (60/leto) • 56 ED/ leto, 4 IT/ leto • v zadnjih letih manj (s.c. infuzije zdravil) • 2011 - ED 87%, IT 13% - povpr. starost 58 let (32 najmanj, 82 največ) - > 1/2 moških (63 %) - pri 2/3 pričakovano preživetje ≤ 3 mesece (napredovali rak) - dg. raka: danka, maternični vrat, trebušna slinavka, kostne metastaze - mesto bolečine: sp. del telesa - vrsta bolečine: mešana (somatska + nevropatska) ED zdravljenje, OI 2011 - peroralni odmerki morfina (MEDD) 270,5 mg 101,25 mg 0 50 100 150 200 250 300 mg MO MEDD pred in 2 tedna po ED 0–300 mg 30–720 mg 63 % ED 14,3 mg MO/dan (3-24) sočasno z LA (0,25% kirokain, 30-40 ml/ dan) vstavitev ED po 2 tednih 12 ED zdravljenje, OI 2011 < 1 mes. 1-3 mes. 4-6 mes. > 6 mes. 28% 43% 22% 7% Povprečno malo več kot 3 mesece (od 2 dneva – do 56 mesecev) Vzrok za prenehanje: največkrat smrt bolnika ali prehod na s.c. zdravljenje Trajanje ED zdravljenje, OI 2011 Zapleti: 45 % pri trajanju ≥ 3 tedne 45% 5% 25% 8% 7% 1 hujši zaplet: ED absces in posledična paraplegija 33 % 13 Nefarmakološke metode • lega bolnika • masaža • tople, hladne obloge • relaksacijske tehnike • glasba • … 14 POOPERATIVNA ANALGEZIJA PO  OPERACIJAH RAKA DOJKE   dr. Branka Stražišar, dr. med. BOLEČINA • Bolečina je po definiciji Mednarodnega združenja za proučevanje bolečine IASP (International Association for the Study of Pain) neprijetna čutna in čustvena zaznava, povezana z dejansko ali potencialno poškodbo tkiva. 1. IASP. International Association for the Study of Pain. [Online].; 2013 [vpogled 24.5.2013].  Dostop na: http://www.iasp‐pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions .  15 DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOČNO  POSTOPERACIJSKO BOLEČINO IN ZA  DOLGOTRAJNO BOLEČINO • Večji strah pred operacijo • Mlajše bolnice • Neporočene • Večji strah pred operacijo Dolgotrajna  bolečina Katz J, Poleshuck EL, Andrus CH, Hogan LA, Jung BF, Kulick DI, et al. Risk factors for acute pain and its persistence following  breast cancer surgery. Pain 2005; 119(1‐3):16‐25. Močna postoperacijska  bolečina VRSTE OPERACIJ RAKA DOJKE 1. ohranjevalne (konzervirajoče) operacije 2. operacije z odstranitvijo cele dojke 3. operacije bezgavk 4. rekonstrukcija dojke po mastektomiji Kaučič M. Diagnostika in kirurško zdravljenje raka dojk. Pacientke z rakom dojk ‐trendi in novosti. Zbornica zdravstvene in babiške  nege Slovenije –Zveza  strokovnih društev medicinskih sester,babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije 2013;40: 44‐52 Zorman P.  Rekonstrukcija dojk po mastektomiji. Pacientke z rakom dojk ‐trendi in novosti. Zbornica zdravstvene in babiške nege  Slovenije –Zveza  strokovnih društev medicinskih sester,babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije 2013;40: 44‐52 16 OPERACIJE Z ZMERNO POOPERATIVNO BOLEČINO • Široka ekscizija ali tumorektomija • Kvadrantektomija • Tumorektomija po predhodni lokalizaciji (ROLL) • Tumorektomija po predhodni lokalizaciji in odstranitev prve – varovalne bezgavke (SNOLL) • Enostavna mastektomija • „skin sparing“ mastektomija • Biopsija varovalne bezgavke ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ROLL radio ‐guided occult lesion localization SNOLL sential note occult lesion localization  ZDRAVLJENJE MAJHNE DO ZMERNE BOLEČINE PO  OPERACIJI RAKA DOJK  1. Majhen poseg lahko brez opioidnega analgetika, intravensko z infuzijo: • metamizol (Analgina) 2,5g/ 12 ur • paracetamol (Perfalgan) 1g/6 ur • Neodolpasse (kombinacija nesteroidnega antirevmatika diklofenaka 75 mg in centralno delujočega miotonolitika orfenadrina 30 mg) v 250 ml raztopine/ 12 ur 2. Ali per os: • nesteroidni antirevmatik • kombinacija paracetamola in tramadola (Zaldiar, Doreta) 17 ZDRAVLJENJE ZMERNE BOLEČINE PO OPERACIJI  RAKA DOJK  • intravenska infuzija, ki teče s stalnim pretokom do naslednjega jutra • Sestava: – piritramid (Dipidolor)15mg, – metamizol (Analgin) 2,5, – metamizol (Reglan)10 mg • pp dodatno piritramid 3 mg iv • pp dodatno metamizol 10 mg iv OPERACIJE Z NAJMOČNEJŠO POOPERATIVNO  BOLEČINO Najmočnejša bolečina med različnimi operacijami  zaradi raka dojk je prisotna  –po odstranitvi pazdušnih bezgavk –po rekonstrukciji s tkivnim razširjevalcem • Legeby M, Segerdahl M, Sandelin K, Wickman M, Ostman K, Olofsson CH. Immediate reconstruction in breast cancer surgery  requires intensive post‐operative pain treatment but the effects of axillary dissection may be more predictive of chronic  pain. Breast 2002; 11(2):156‐62. 18 OPERACIJA Z NAJMOČNEJŠO POOPERATIVNO  BOLEČINO • rekonstrukciji dojke s tkivnim razširjevalcem, najmočnejša bolečina med operacijami dojk, pogosto vodi v kronično bolečino • Raztezanje kože stimulira nociceptorje v koži, raztezanje mišic pa mehanosenzitivne bolečinske receptorje v mišicah Legeby M, Segerdahl M, Sandelin K, Wickman M, Ostman K, Olofsson CH. Immediate reconstruction in breast cancer surgery  requires intensive post‐operative pain treatment but the effects of axillary dissection may be more predictive of chronic pain. Breast  2002; 11(2):156‐62. Marchettini P,  Simone DA, Caputi G, Ochoa JL. Pain from excitation of identified muscle nociceptors in humans. Brain Researc 1996;  740(1‐2):109‐16. TKIVNI RAZŠIRJEVALEC 19 NAČINI LAJŠANJA AKUTNE BOLEČINE PO OPERACIJI  RAKA DOJKE • tradicionalno se uporabljajo opioidni analgetiki • Veliki sistemski odmerki opioidov povzročajo več neželenih učinkov: depresijo dihanja,  omotičnost,  zaspanost, pooperativno slabost in bruhanje,  srbenje kože,  zadrževanje urina,  ileus,  zaprtje   • Dolgotrajna uporaba opioidov lahko vodi v psihološko ali telesno odvisnost White PF. The Role of Non‐Opioid Analgesic Techniques in the Management of Pain After Ambulatory Surgery. Anesth Analg 2002;  94(3):577‐85. Alkaloid. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Morfin 20 mg/ml raztopina za injiciranje.  ZDRAVLJENJE MOČNE BOLEČINE PO OPERACIJI  RAKA DOJK  • Intravenska kontinuirana infuzija opioida v tradicionalni kombinaciji na OI: – piritramid 30 mg – metamizol 2,5 g – metoklopramid 20 mg pp 3 mg piritramida iv pp 10 mg metoklopramida iv 20 MOŽNOST POJAVA KRONIČNE BOLEČINE • močna pooperativna bolečina • Prehod v kronično bolečino je odvisen od številnih dejavnikov – genske zasnove, – preteklih izkušenj z bolečino, – psiholoških vplivov – starosti Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. The Lancet 2006; 367(9522):1618‐25. OPERACIJA Z NAJPOGOSTEJŠO KRONIČNO  BOLEČINO • odstranitev pazdušnih bezgavk, kljub natančni kirurški tehniki prihaja do poškodb senzoričnih živčnih vlaken interkostobrahialnih živcev Lahajnar‐Čavlović S. Bolečina po operaciji raka dojk: Rezultati raziskave med bolnicami na Onkološkem inštitutu v Ljubljani.  Onkologija 2007; 9(2):114‐8. 21 POGOSTNOST KRONIČNE BOLEČINE PO  OPERACIJI RAKA DOJK Z ODSTRANITVIJO  PAZDUŠNIH BEZGAVK • Kar 30 % bolnic razvije kronično bolečino (Schell 2006) • 46,6% po odstranitvi vseh bezgavk • 32,6% po odstranitvi samo prve bezgavke (Lahajnar 2007) Schell SR. Patient outcomes after axillary lymph node dissection for breast cancer: use of postoperative continuous local anesthesia  infusion. J Surg Res. 2006 July; 134(1): 124‐32.  Lahajnar‐Čavlović S. Bolečina po operaciji raka dojk. Rezultati raziskave med bolnicami na Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Onkologija.  2007 December; 9(2): 114‐8  NEVARNOSTNI DEJAVNIKI ZA NASTANEK KRONIČNE  BOLEČINE PO OPERACIJI RAKA DOJK • Mlajše bolj ogrožene ‐starost bolnice pod 60 let • Odstranitev več kot 4 metastatskih bezgavk, bolečina po odstranitvi vseh pazdušnih bezgavk je bila močnejša in bolj moteča • Dopolnilno zdravljenje (RT + KT + H) • Odstranitev vseh pazdušnih bezgavk – Več drugih poznih posledic –omejena  gibljivost, otekanje, oboje – Več depresije Lahajnar‐Čavlović S. Bolečina po operaciji raka dojk. Rezultati raziskave med bolnicami na Onkološkem inštitutu  v Ljubljani. Onkologija. 2007 December; 9(2): 114‐8  22 NEVARNOSTNI DEJAVNIKI ZA NASTANEK KRONIČNE  BOLEČINE PO OPERACIJI RAKA DOJK • Nevplivajo: • Stopnja izobrazbe • Število ponovnih operacij, zgodnji kirurški zapleti • Lega, velikost, gradus tumorja, hormonski R, HER2 ? • Psiho‐socialni in genetski dejavniki • jakost pooperativne bolečine (naša nova raziskava) Lahajnar‐Čavlović S. Bolečina po operaciji raka dojk. Rezultati raziskave med bolnicami na Onkološkem inštitutu v Ljubljani.  Onkologija.2007December;9(2):114‐8  ISKANJE NOVIH NEOPIOIDNIH METOD  ZDRAVLJENJA BOLEČINE • zaradi neželenih učinkom opioidov se vse bolj iščejo ne‐opioidne tehnike zdravljenja bolečine v perioperativnem obdobju White PF. The Changing Role of Non‐Opioid Analgesic Techniques in the Management of Postoperative Pain. Anesth  Analg 2005; 101(S5):S5‐522. 23 ISKANJE NOVIH NEOPIOIDNIH METOD  ZDRAVLJENJA BOLEČINE • Neprekinjena infuzija lokalnih anestetikov v operativno rano se je v metaanalizi raziskav z naključno razdeljenimi bolniki izkazala za učinkovito protibolečinsko zdravljenje po operaciji Liu S, Richman J, Thirlby R, Wu C. Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia: a  quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled trials. J Am Coll Surg 2006; 203(6):914‐32. MEHANIZEM DELOVANJA LOKALNIH ANESTETIKOV • zavirajo aferentne nociceptivne signale in vnetno reakcijo • blokirajo prenos živčnega impulza z inhibicijo vdora natrijevih ionov skozi membrano živčne celice • prekinejo prevajanje živčnih impulzov, nastalih z draženjem kožnih in mišičnih nociceptorjev in prekinejo prevajanje po interkostalnih živcih 24 ZDRAVLJENJE BOLEČINE PO IZPRAZNITVI  PAZDUŠNIH BEZGAVK 1.BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK 25 STRUKTURA RAZISKAVE • december 2010 –julij 2011 • randomizacija –enota  za klinične raziskave Testna skupina:  30 bolnic Standardna  skupina:  30 bolnic kontinuirana infuzija lokalnega  anestetika preko katetra v rani  2ml/uro, 100 ml Vedno začetni bolus 15 ml IV kontinuirano:  • piritramid (30 mg), • metoklopramid (20 mg) • metamizol (2,5 g) v 100 ml fiziološke raztopine • hitrost infuzije med 3 ‐6 ml/uro Anestezija: • Premedikacija: 7,5 mg midazolama  • Sufentanil, propofol, vekuronij, sevofluran • pred koncem operacije: • piritramid 7,5 mg,  • metamizol 2,5 g • metoklopramid 10 mg Pooperativna analgezija Rešilni odmerek za obe skupini: piritramid 3 mg iv, metoklopramid 10 mg iv 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK VSTAVITEV PROTIBOLEČINSKEGA KATETRA V  KIRURŠKO RANO 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK 26 PROTIBOLEČINSKA ELASTOMERSKA ČRPALKA 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK METODE: MERJENE KOLIČINE • Bolečina po VAS v zbujevalnici, po 3, 6, 9‐ih urah po operaciji, naslednje dni na 8 ur • Kronična bolečina po 3 in 6 mesecih • Budnostpo OAA/S (observer’s assessment of alertness/sedation scale)  lestvici po 6 urah • Slabost in bruhanje • Poraba zdravil • Zapleti 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK 27 REZULTATI –AKUTNA  BOLEČINA ZBUJEVALNICA 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK MIROVANJE GIBANJE p<0,05 p<0,02 Standardna  skupina Skupina z lokalnim  anestetikom Standardna  skupina Skupina z lokalnim  anestetikom REZULTATI –AKUTNA  BOLEČINA OPERATIVNI DAN 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK MIROVANJE GIBANJE Standardna  skupina Standardna  skupina Skupina z lokalnim  anestetikom Skupina z lokalnim  anestetikom p<0,005 p<0,007 28 REZULTATI –BOLE ČINA PO 3 IN PO 6 MESECIH 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK REZULTATI –PORABA  PIRITRAMIDA V PRVIH 24  URAH 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK P<0,0001 Standardna  skupina Skupina z lokalnim  anestetikom 29 REZULTATI –BUDNOST  ŠEST UR PO OPERACIJI 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK ZAKLJUČKI RAZISKAVE  Zdravljenje z lokalnim anestetikom v kirurško  rano v primerjavi s standardnim zdravljenjem  bolečine: – zmanjša akutno bolečino tako v mirovanju kot pri gibanju, – zmanjša porabo opioidov v prvih dneh po operaciji, – zmanjša stranske učinke opioidov: zaspanost, depresijo dihanja, slabost in bruhanje, – zmanjša pojav kronične bolečine po treh mesecih, po šestih mesecih trend k manjšemu pojavu kronične bolečine. 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK 30 ZDRAVLJENJE BOLEČINE PO REKONSTRUKCIJI  DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM 2.BOLEČINA PO REKONSTRUKCIJI DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM 31 STRUKTURA RAZISKAVE • januar 2011 –maj  2012 • randomizacija –enota  za klinične raziskave Testna skupina:  30 bolnic Standardna  skupina :  30 bolnic kontinuirana infuzija lokalnega  anestetika preko katetra v rani  2ml/uro, 100 ml Vedno začetni bolus 15 ml IV kontinuirano:  • piritramid (30 mg), • metoklopramid (20 mg) • metamizol (2,5 g) v 100 ml fiziološke raztopine • hitrost infuzije med 3 ‐6 ml/uro Anestezija: • Premedikacija: 7,5 mg midazolama • Sufentanil, propofol, vekuronij, sevofluran • Daljši poseg –dodatni odmerek • Pred koncem operacije: • piritramid 7,5 mg,  • metamizol 2,5 g • metoklopramid 10 mg Pooperativna analgezija Rešilni odmerek za obe skupini: piritramid 3 mg iv, metoklopramid 10 mg iv 2.BOLEČINA PO REKONSTRUKCIJI DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM VSTAVITEVTKIVNEGA RAZŠIRJEVALCA POD  M. PECTORALIS MAIOR 2.BOLEČINA PO REKONSTRUKCIJI DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM 32 REZULTATI–AKUTNA BOLEČINA ZBUJEVALNICA 2.BOLEČINA PO REKONSTRUKCIJI DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM MIROVANJE GIBANJE Standardna  skupina Standardna  skupina Skupina z lokalnim  anestetikom Skupina z lokalnim  anestetikom p=0,03 p=0,01 REZULTATI ‐KRONIČNA BOLEČINA PO 3 MESECIH • Testna skupina: 5 bolnic • Standardna skupina: 15 bolnic 2. BOLEČINA PO REKONSTRUKCIJI DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM p= 0,01 33 REZULTATI –BUDNOST  ŠEST UR PO OPERACIJI 2.BOLEČINA PO REKONSTRUKCIJI DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM REZULTATI –PORABA  PIRITRAMIDA 2. BOLEČINA PO REKONSTRUKCIJI DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM p<0,0001 Standardna  skupina Skupina z lokalnim  anestetikom 34 ZAKLJUČKI RAZISKAVE Zdravljenje z lokalnim anestetikom v kirurško rano v  primerjavi s standardnim zdravljenjem bolečine: – zmanjša akutno bolečino, tako v mirovanju kot pri gibanju – zmanjša porabo opioidovprve dni po operaciji, – zmanjša stranske učinke opioidov: zaspanost, depresija dihanja, slabost in bruhanje, – zmanjša pojav kronične bolečine po treh mesecih 2.BOLEČINA PO REKONSTRUKCIJI DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM ZAKLJUČKI ZDRAVLJENJA POOPERATIVNE  BOLEČINE PO OPERACIJAH RAKA DOJK operacije z zmerno bolečino: • neopioidni  analgetiki + nizki odmerki opioidov (večinoma v infuziji) Operacije z močno bolečino: • lokalni anestetiki v kirurški rani + neopioidni analgetiki + opioidi pp • če lokalni anestetik ni bil dan med operacijo, so potrebni višji odmerki opioidov v infuziji  Ob bolečini moramo vedno ukrepati 35 Zakaj je potrebno bole čino ocenjevati in opioide titrirati- vloga medicinske sestre Tanja Uštar, dipl. m. s. 23.04.200.14 Bole čina • Bole čina je nekaj, kar ne moremo pokazati – dokazati - prijeti, opišemo jo lahko le z besedo, zato bolnika pozovemo, da oceni jakost bolečine s pomočjo lestvic. • Razlikovati moramo akutno in kroni čno bole čino. • Bole čina zaradi raka je kroni čna bole čina. 36 Ocenjevanje in merjenje bole čine • Posve čamo vedno ve čjo pozornost. • Uporabljamo v vsakodnevni klini čni praksi (5. vitalni znak). • Pomemben del nalog MS (ves čas spremlja stanje bolnika, komunicira, nudi psihi čno oporo). • Vedno moramo bolniku verjeti. Postaja vse bolj vidna in posledi čno zdravljena. *Lahajnar S. Zmote v predpisovanju opioidov v paliativni medicini. 7. Fajdigovi dnevi. Kranjska Gora. 2005. Metode merjenja bole čine • Objektivno merjenje (temelji na patologiji, travmi ter zna čilnostih združenih z bole čino). • Subjektivno merjenje (izkušnje posameznika). ODVISNO OD: • Osebnih izkušenj, naučenega vedenja. • Demografskih dejavnikov (spol, starost, etično ozadje, kultura in socialno-ekonomske razmere). Obran S. Ocenjevanje in merjenje akutne pooperativne bole čine. Obzor Zdr N. 2000; 34:215-20 37 Zakaj bole čino ocenjujemo in merimo Zakaj je pomembno ocenjevanje in merjenje Kaj z ocenjevanjem in merjenjem dosežemo • Za lažjo postavitev diagnoze. • Ugotovimo jakost trenutne bolečine. • Ugotovimo u činkovitost že dane terapije. • Lažje kontroliramo zdravljenje bole čine. • Velikokrat je bole čina prvi znak bolezni ali poslabšanja bolezni. • Bolnik dobi pravi čas zdravilo ob prebijajo či bolečini. • Ob poslabšanju hitreje prilagodimo terapijo za zdravljenje bole čine. • Pridobimo zaupanje bolnika. Bole činske lestvice Vizualna analogna lestvica VAS Vizualna analogna lestvica VAS Pomen števil-bole čina • Najve čkrat uporabljena lestvica. • Uporabljamo jo tudi na Onkološkem inštitutu. • 0 pomeni, da bole čina ni prisotna, • 1-3 blaga, znosna bole čina – (zadovoljiva analgezija), • 4-6 srednje mo čna bole čina, • 7-9 močna bole čina, • 10 nevzdržna, najhujša bole čina, ki si jo lahko predstavljamo. 38 Števil čna lestvica NRS Števil čna lestvica NRS Slabost NRS • Tudi zelo pogosto uporabljena. • Bolnik oceni jakost bolečine s številkami od 0 do 10 (11- to čkovna lestvica) ali od 0 do 100 (101- točkovna lestvica). • Številka 0 pomeni stanje brez bole čin, najve čja številka (10 ali 100) pa najhujšo možno bole čino. • Slabost teh lestvic je, da napa čno predpostavljajo enakomerne razmike med posameznimi številčnimi ocenami. Opisna lestvica (VRS) Opisna lestvica (VRS) Slabosti VRS • Enostavna lestvica. • V primerjavi z številno lestvico je le-ta manj primerna za rakave bolnike z kroni čno bole čino.* • Bolj primerna za otroke in za paliativne bolnike. • Veliko subjektivnih besed v enakomerno števil čno zaporedje ter majhno število opisnih možnosti. Brez bole čin blaga, zmerna, huda bole čina. *Brunelli C et al. Comparison of numerical and verbal rating scales to measure pain exacerbations in patients with chronic cancer pain. Health and Quality of Life Outcomes 2010, 8:42 39 Lestvica z obrazi Lestvica z obrazi Slabosti • Preprosta lestvica. • Primerna za otroke, paliativne bolnike. • Manj natan čna lestvica. Posebnosti ocenjevanja in merjenja bole čine • Pomembno je, da se zavedamo, da je vsak bolnik za nas individuum. • Za vsakega bolnika je katerakoli izmed lestvic, samo njegova lestvica. Vedno ocenjuje svojo bole čino po enaki lestvici. • Za bolnika je ocenjevanje bole čine sprva težko - zato je zelo pomembno, da jim MS razloži posamezno lestvico in pomen ocenjevanja po njej. 40 Kdaj bole čino ocenjujemo in merimo? • Dvakrat na dan - hospitaliziran bolnik. • Ob prebijajo či bole čini. • Po aplikaciji rešilnega oziroma kratko delujo čega odmerka (odvisno od aplikacije), da ugotovimo učinek danega zdravila. Od ocenjevanja bole čine do titracije opioidov pri bolniku z rakom Izbor analgetikov je odvisen od jakosti in vrste bole čine Z napredovanjem rakave bolezni se obi čajno bole čina stopnjuje Potrebno je ve čkrat ocenjevati bole čino V primeru srednje ali močne bole čine dolo čimo primerne odmerke opioidov s TITRACIJO *Lahajnar S, Salobir U. Titracija pravega odmerka morfina in zdravljenje prebijajo če bole čine. Onkologija. Paliativna oskrba. 2002;79-83. *Lahajnar S. Zmote v predpisovanju opioidov v paliativni medicini. 7. Fajdigovi dnevi. Kranjska Gora. 2005. 41 Definicija titracije opioidov • Titracija opioidov je na čin ugotavljanja optimalnega odmerka opioida za posameznega bolnika. • Odmerek vedno predpiše zdravnik. • Titracija lahko poteka v bolnišnici ali doma. *Toni J et al. Terapija z opioidi v klini čni praksi bolnikov z rakom. Farmakon. Bilten o zdravilih. ISSN 1318-6426 2010.33; Definicija pomembnih izrazov pri titraciji 1. Kratko delujo č opioid: uporabljamo za titracijo • Opioid s takojšnim sproš čanjem : - per os tbl (Sevredol) 45-60min, - per os gtt (MO gtt) 20-30 min, - sc (MO amp) 15-30 min, - manj primeren i.v. (MO) (višja intoleranca) 5-15 min, - za titracijo nikoli ne uporabljamo kratko delujo čih fentanilov, kot so Abstral, Instanyl ali Efentora (uporabljamo jih samo za zdravljenje prebijajo če bole čine). *Toni J et al. Terapija z opioidi v klini čni praksi bolnikov z rakom. Farmakon. Bilten o zdravilih. ISSN 1318-6426 2010.33; 42 Definicija pomembnih izrazov pri titraciji Kratko delujo č opioid (nadaljevanje) • Zaradi farmakokineti čnih lastnosti je za titracijo najbolj primeren morfin s takojšnim sproš čanjem. • Postopek lahko ponovimo po predvidenem času, ko naj bi to zdravilo u činkovalo. • Bolnika pono či ne zbujamo za aplikacijo odmerka. *Lahajnar S, Salobir U. Titracija pravega odmerka morfina in zdravljenje prebijajo če bolečine. Onkologija. Paliativna oskrba. 2002;79-83. Definicija pomembnih izrazov pri titraciji 2. Dolgo delujoč opioid: uporabimo po titraciji s kratko delujo čim opioidom • Opioid z daljšim sproš čanjem: - Per os ( Oxycontin, Palexia, Targinact, Palladone,…) 12-24 ur. - Transdermalno (Durogesic, Transtec,…) 72-96ur. - Kontinuirana sc infuzija z morfijem (in ostalimi potrebnimi zdravili). • Zdravimo stalno ali bazalno bole čino. *Lahajnar S, Salobir U. Titracija pravega odmerka morfina in zdravljenje prebijajo če bole čine. Onkologija. Paliativna oskrba. 2002;79-83. 43 Definicija pomembnih izrazov pri titraciji 3. Rešilni odmerek: • Odmerek opioida za prebijajo čo bole čino (V AS ≥ 4). • Pri predhodno dobro zdravljeni stalni bole čini. • Ne nadomeš ča opioida za zdravljenje stalne bole čine (dolgo delujo č opioid). • Pojavi se lahko v zvezi z nekim dogodkom (npr. pri gibanju, kašljanju, hranjenju, odvajanju, negi bolnika - incidentalna bolečina ali nepri čakovano - spontana bolečina). • Med titracijo je rešilni odmerek enak titracijskemu. *Lahajnar S, Salobir U. Titracija pravega odmerka morfina in zdravljenje prebijajo če bole čine. Onkologija.Paliativna oskrba. 2002;79-83. Titracija v klini čni praksi Pri opioidno naivnih bolnikih: • Bolniku apliciramo kratko delujoč opioid ( po navodilih zdravnika). REDNO NA 4 URE + PP (ob 6, 10, 14, 18, 22, 2) (npr. 10:30, 20, 3,4,..) redno vse odmerke zabeležimo na terapevstki list, ali bolnik doma v svoj dnevnik • Navadno traja titracija 2-3 dni z vmesnimi prilagoditvami. 44 Titracija v klini čni praksi • Zdravnik kratko delujo če in morebitne rešilne odmerke sešteje in prilagodi ter pretvori v dolgo delujoč opioid. • Zdravnik bolniku z rakom predpiše še kratko delujoč opioid za primer prebijajo če bolečine - rešilni odmerek. • Postopek titracije s kratko delujo čim opioidom (kljub dolgo delujo čim) se lahko še nadaljuje, če ugotovimo, da bolnik potrebuje 4 ali ve č rešilnih odmerkov. Kaj dosežemo z dobro titracijo opioida? • S pravilno titracijo pridemo do ustreznega odmerka opioida za bolnika. • Titracija pravega odmerka in zdravljenje prebijajo če bole čine omogo čata dobro vodenje bolnika, ki ima mo čne bole čine zaradi raka.* • Za ustrezno titriran odmerek opioida pa je pomembno dobro sodelovanje zdravnika in MS. *Lahajnar S, Salobir U. Titracija pravega odmerka morfina in zdravljenje prebijajo če bole čine. Onkologija. Paliativna oskrba. 2002;79-83. 45 Vloga medicinske sestre pri titraciji opioida • Prepozna bole čino pri bolniku. • Oceni bolečino po jakosti - bolniku pomaga prepoznati in ubesediti bole čino. • Presodi pravi čas za aplikacijo kratko delujo čega opioida. • Redno aplicira dolgo delujo č opioid. • Po navodilih zdravnika spremlja velikost odmerkov. • Poskrbi za edukacijo bolnika o vrsti, jakosti bole čine. • Pomaga ovrednotiti ustreznost titracije opioidov. • Prepozna neželene u činke opioidov. Neželeni učinki opioidov Pomembno je, da jih opazimo. Najpogostejši neželeni u činki opioidov: • Zaprtje • Slabost • Sedacija ……………. Na njih se razvije toleranca • Zmedenost • Zaspanost Neželeni u činki opioidov se v manjši meri pokažejo in so lažje obvladljivi če jih pravilno TITRIRAMO. 46 Neželeni učinki opioidov-zaprtje • Je najbolj pogost in najtežje obvladljiv neželen u činek. • Je neželeni u činek, ki tekom zdravljenja z opioidi ne mine. • Pomembna je preventiva. • Potrebna je skrb za redno odvajanje. Neželeni u činki opioidov- slabost, sedacija • Tudi pogosta neželena u činka. • Pojavita se v za četku zdravljenja z opioidi. • Sta neželena u činka, ki tekom zdravljenja z opioidi mineta – v 10 dneh se razvije intoleranca. • Če je neželen u činek mote č, ga sprva skušamo zdraviti medikamentno. • Če pa neželeni u činek ne mine, zdravnik zmanjša odmerek opioida ali poskuša z drugim opioidom ali drugo potjo vnosa. 47 Neželen u činek opioida - zmedenost, zaspanost • Pogosta pri starejših in zelo oslabelih bolnikih ali bolnikih s hudo ledvi čno odpovedjo. • Titracija opioidov z manjšimi za četnimi odmerki. • V manjši meri se lahko pojavi tudi pri ostalih bolnikih, vendar le ta s časoma mine. *Lahajnar S, Salobir U. Titracija pravega odmerka morfina in zdravljenje prebijajo če bole čine. Onkologija.Paliativna oskrba. 2002;79-83. Zaklju ček • Ocenjevanje in merjenje bole čine ima veliko vlogo pri zdravljenju bole čine - pomembna vloga MS. • Bolnika pozovemo, da oceni jakost bole čine s pomo čjo lestvic 2x/dan, ob prebijajoči bole čini in po aplikaciji rešilnega odmerka – oceno zabeležimo na terapevtski list. • Z ustrezno titracijo opioidov bolj uspešno obvladujemo bole čino - pomembna vloga MS. • Pri napredovali bolezni, kjer se bole čina lahko spreminja, moramo titracijo opioidov ve čkrat ponoviti. • Neželeni u činki opioidov se pogosto pojavijo, vendar so v ve čini primerov minljivi, z izjemo zaprtja. 48 POSEBNOSTI ZN PRI RAZLI POSEBNOSTI ZN PRI RAZLIČ ČNIH NIH PRISTOPIH ZDRAVLJENJA PRISTOPIH ZDRAVLJENJA KRONI KRONIČ ČNE BOLE NE BOLEČ ČINE INE Mateja Zupan Mateja Zupanč či ič č, dipl. m. s , dipl. m. s 23.04.2014 23.04.2014 ŽIVLJENJE S KRONIČNO BOLEČINO ZAHTEVA POSEBNE PRILAGODITVE, SAJ BOLEČINA, ZLASTI ZELO HUDA, MOČNO VPLIVA NA:  Človekovo počutje.  Delovno sposobnost.  Splošno kvaliteto njegovega življenja. Kronične bolečine pogosto ne moremo v celoti odpraviti, vendar pa obstajajo različne metode, s katerimi jo lahko do določene mere olajšamo. 49 Različne metode zdravljenja bolečine  Sistemsko medikamentozno zdravljenje bolečine.  Podkožna infuzija preko elastomerske črpalke.  Periferno področne blokade.  Spinalna analgezija po epiduralnem ali subarahnoidnem katetru.  Druge metode lajšanja bolečin. Sistemsko medikamentozno zdravljenje bolečine  Per oralno, sublingvalno (tablete, kapljice, podjezične tablete). PRAVILNO JEMANJE ZDRAVIL  S transdermalnimi obliži (ustna in pisna navodila).  Intravenozno v bolusih ali kontinuirano. 50 Podkožna infuzija preko elastomerske črpalke INDIKACIJE:  Ko zaradi kakršnih koli razlogov, bolnik ne more zaužiti zdravil (slabosti, bruhanja, motenj zavesti...)  Ko zdravimo več simptomov pri paliativnem bolniku.  Ko s per oralno terapijo ne moremo obvladovati nevropatsko bolečino. Prednosti  Kontinuirano dovajanje in stalen nivo zdravil v krvi.  Izognemo se pogostemu zbadanju.  Možnost zdravljenja doma.  Večja udobnost in enostavnost.  Možnost obvladovanja več simptomov.  Črpalka ne ovira pri gibanju.  Polni se lahko za več dni. 51 Pravilna lega podkožne kanile Najprimernejša vbodna mesta 52 Podkožne kanile ne nameščamo  Obsevana koža.  Vneta koža.  Edematozna koža.  Pregibe. POMEMBNO JE, DA PRI VSTAVITVI IGLE POMISLIMO NA:  Možnost svobodnega gibanja bolnika.  Manjšo možnost kolenčenja kanile v podkožju. Zapleti pri podkožni infuziji  Kanila kolenči ali izpade ali se zamaši.  Na vbodnem mestu se lahko pojavi infiltrat, rdečina, bolečina… POTREBNO TAKOJ ZAMENJATI KANILO!!! Vsak poseg in zaplet zabeležimo! 53 Zdravstveno vzgojno delo pred, ob in po vstavitvi podkožne kanile  Za učinkovito zdravljenje je potrebno zdravstveno vzgojno delo in edukacija bolnikov in svojcev.  S privolitvijo in sodelovanjem bolnika lahko dosežemo učinkovito lajšanje bolečin.  Poučimo ga o samem delovanju črpalke in o posebnostih tega načina zdravljenja. Bolnika in svojce naučimo, da morajo biti pozorni  Opazujejo vbodno mesto.  Dnevno kontrolirajo delovanje črpalke oziroma praznjenje balona preverjajo z zaznamki na ohišju v določenih intervalih, sicer pa se dobro delujoča črpalka potrjuje z odsotnostjo simptomov ob sicer urejeni protibolečinski terapiji.  Da ob prebijajoči bolečini vzamejo rešilni odmerek predpisanega analgetika.  So pozorni na neželene učinke zdravil. 54  Ko bolnik odide v domačo oskrbo, se povežemo s patronažno službo na terenu, ki naprej skrbi za bolnika. ZA PATRONAŽNO SESTRO  Vzgojno in izobraževalno delo MS in zdravnika lahko bistveno doprinese k boljšemu obvladovanju bolečine. ZA OSEBNEGA ZDRAVNIKA 55 Periferne področne blokade Zdravila za lajšanje bolečine lahko zdravnik injicira na področje nastanka ali prenosa bolečinskega dražljaja v:  bolečo točko na telesu,  v sklep,  ob živec,  ob živčno korenino,  ob hrbtenjačo. Spinalna analgezija po epiduralnem ali subarahnoidnem katetru To metodo dovajanja zdravil, predvsem opioidov in lokalnega anestetika, preko spinalnega katetra uporabimo v primeru:  Ko druge metode niso zadosti učinkovite.  Ko povzročajo bolniku prekomerne neželene učinke. 56 Spinalni kateter Je lahko vstavljen:  V epiduralni prostor (epiduralni kateter-EDK, vstavljen med rumenim ligamentom in duro).  Subarahnoidalni prostor (subarahnoidalni kateter-SAK, vstavljen v likvorski prostor med duro in pio mater). ZA UVAJANJE EDK IN SAK JE POTREBNA HOSPITALIZACIJA, ZDRAVLJENJE PA LAHKO POTEKA AMBULANTNO. Prednosti spinalne analgezije  Dober analgetičen učinek z minimalnimi količinami analgetika v rednih intervalih ali kontinuirano.  Dolgotrajna analgezija z manj neželenimi učinki.  Bolnik prejema ustrezno terapijo doma.  Bolniku zagotavlja večje udobje in poveča njegovo aktivnost. 57 Zdravstvena nega bolnika z EDK in SAK je odvisna od načina vstavitve katetra in vrste katetra PREVEZA EDK:  Sterilno pokrito vsaj 15-20 cm katetra od izstopnega mesta katetra. PREVEZA SAK:  Sterilno pokrit ves kateter (do bakterielnega filtra, ki pa mora biti primerno fiksiran na bolnika). *Uštar T, Čaušević M. Spinalno zdravljenje kronične bolečine – vloga medicinske sestre. In: Z znanjem in sodelovanjem rešujemo življenja. Zbornik predavanj z recenzijo, Rogaška Slatina, Gregorc C eds. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji; 2014: 205-8. NAČIN APLICIRANJA PRI EDK:  bolusi ali kontinuirano NAČIN APLICIRANJA PRI SAK:  vedno kontinuirano PRETOK ANALGETIČNE TERAPIJE PRI EDK:  bolusi 10ml/8-6ur  kontinuirano od 2-4 ml/h + možni dodatni bolusi PRETOK ANALGETIČNE TERAPIJE PRI SAK:  kontinuirano 0,5 ml/h + možni dodatni bolusi Lahajnar S. Ko 3-stopenjska lestvica SZO ne zadošča invazivno zdravljenje bolečine zaradi raka subarahnoidalno in epiduralno zdravljenje bolečine zaradi napredovalega raka. In: Kamenik M, Krčevski Škvarč N, Lahajnar S, eds. Zbornik predavanj 15. Seminar o bolečini z mednarodno udeležbo, Ljubljana, 5.-6. oktober 2012. Maribor: Slovensko združenje za zdravljenje bolečine; 2012:153-62. 58 Vloga medicinske sestre  Opazovanje bolnika  Merjenje in ocenjevanje bolečine  Pravilna aplikacija glede na vrsto katetra; pred vsako aplikacijo aspirirati! Kontrola lege konice EDK - s pomočjo brizgalke SAK - s pomočjo brizgalke aspiriramo le nekaj zračnih iz SAK aspiriramo likvor, mehurčkov in začutimo vacum, nivo v brizgalki se dviguje. brizgalka se ne polni.  Med aplikacijo opazovati vstopno mesto katetra (vsaj 1x dnevno)  Pravilna oskrba katetra glede na vrsto katetra (reden prevez katetra 1x tedensko)  Pri zdravljenju kronične bolečine, ko sta EDK ali SAK delno speljana pod kožo (tuneliran kateter), šiv na incidiranem mestu (kirurški šiv) odstranimo 7. - 10. dan po vstavitvi. Šiv, ki drži kateter (držalni šiv) ne odstranjujemo! 59  Zelo pomembno vlogo ima zdravstveno vzgojno delo bolnika ter njihovih svojcev in poučevanje o zdravljenju bolečine preko katetra. *Uštar T, Čaušević M. Spinalno zdravljenje kronične bolečine – vloga medicinske sestre. In: Z znanjem in sodelovanjem rešujemo življenja. Zbornik predavanj z recenzijo, Rogaška Slatina, Gregorc C eds. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji; 2014: 205-8. ZAPLETI PRI SPINALNI ANALGEZIJI:  Neizvedljiva aplikacija - poškodovan ali neprehoden kateter.  Bolečina ob aplikaciji - pritisk katetra ali analgetične mešanice na duro ali živčno korenino, lokalno ali sistemsko vnetje (povišana TT, glavobol...).  Zamakanje analgetične mešanice ob katetru - izpad katetra, dislokacija katetra.  Zamakanje likvorja ob katetru-likvorska fistula, poškodovana dura (EDK), povišan intrakranialni pritisk (SAK). 60 Zdravstveno vzgojno delo pri bolniku s katetrom  MS ima pomembno vlogo pri poučevanju bolnika, ki ima vstavljen kateter.  Že pred samo uvedbo katetra mu razložimo sam postopek zdravljenja. MS RAZLOŽI TEHNIČNO IZVEDBO  Če ima bolnik bolusne aplikacije po EDK - bolnik pred MS aplicira analgetično mešanico (lahko tudi svojci…).  Če ima EDK/SAK z elastomersko črpalko – bolnik ali svojci dnevno opazujejo krčenje balona v elastomerski črpalki.  Če ima bolnik SAK/EDK po CADD črpalki, ga MS pouči o pomenu alarmiranja, menjavi baterij. 61  V primeru CADD črpalke analgetično mešanico napolni v kaseto ali vrečko DMS v Ambulanti za zdravljenje bolečine OI, kjer jo prevzamejo svojci.  Bolniku razložimo, kdaj po analgetično mešanico - v primeru analgetične mešanice za bolusne aplikacije po EDK ali elastomerske črpalke po EDK/SAK – LEKARNA OI. Obvestilo za patronažno sestro o oskrbi katetra 62 Bolnik prejme tudi obvestila za osebnega zdravnika 63 Cilji ZN pri spinalni analgeziji  Preprečiti vnos infekta.  Preprečiti izpad katetra in čim dlje ohraniti učinkovito delovanje katetra.  Preprečiti učinke nepravilno apliciranih zdravil.  Pozornost na neželene učinke zdravil.  Pritegniti bolnike in svojce k sodelovanju (informacije, edukacija). Zaključek S pravilno uporabo sodobnih metod za lajšanje bolečin lahko bolniku izboljšamo kvaliteto življenja. Bolnik izgubi strah pred trpljenjem, pridobi upanje in zaupanje ter ve, da ob poslabšanju bolečin ne bo sam in brez pomoči. Pri obravnavi učinkovitega obvladovanja bolečine, mora biti MS v partnerskem odnosu z bolnikom, njihovimi svojci ter patronažno medicinsko sestro.* *Uštar T, Čaušević M. Spinalno zdravljenje kronične bolečine – vloga medicinske sestre. In: Z znanjem in sodelovanjem rešujemo življenja. Zbornik predavanj z recenzijo, Rogaška Slatina, Gregorc C eds. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji; 2014: 205-8. 64 Drugačni pristopi lajšanja bolečine Majda Čaušević, dipl. m. s., dipl. upr. org. Ambulanta za zdravljenje bolečine, OI Zdravljenje bolečine • Farmakološko zdravljenje je temelj za lajšanje bolečine pri raku (Paice, Ferrell, 2011). • Več avtorjev meni, da je optimalno zdravljenje bolečine lažje doseči s kombiniranjem farmakoloških in nefarmakoloških metod zdravljenja bolečine (Chapman, 2012; Yurdanur, 2012; Rana et al., 2011). 65 Nefarmakološko zdravljenje Z nefarmakološkim zdravljenjem dopolnjujemo terapijo bolečine, ki je usmerjeno na različne komponente, ki vplivajo na posameznikovo občutenje bolečine. Na splošno jih razdelimo: na fizikalne, psihološke in ostale komplementarne in alternativne metode, bodisi invazivne ali neinvazivne (Yurdanur, 2012). Fizikalne metode Protibolečinska električna stimulacija: - Diadinamski tokovi - Interferenčni tokovi Transkutana Elektro Nevro Stimulacija (TENS): - Hurlow in sodelavci (2012) v preglednem članku ugotavljajo, da rezultati pregleda literature kažejo na učinkovitost TENS pri odraslih bolnikih z rakom, vendar še vedno primanjkuje zadostno število randomiziranih raziskav, ki bi potrdile, da ima intervencija pozitiven učinek pri bolnikih z rakom. - splošno uporabljena metoda na različnih kliničnih področjih in je popularna tako pri bolnikih, kot pri zdravstvenih delavcih. 66 Fizikalne metode Akopresura Hlajenje in gretje bolečih področij Fizikalne metode Masaža Masaža, ki je definirana kot manipulacija na območjih mehkih tkiv, se vse več ponuja bolnikom z rakom za zmanjšanje bolečine, tesnobe, slabosti in fatigue (Cassileth, Keefe, 2010). 67 Fizikalne metode Vadba, razgibavanje in gibanje Ne glede na vzrok za nastanek kronične bolečine, se pacient sooča z dihotomno izkušnjo. Po eni strani ga kronična bolečina prisili, da počiva in s tem zaščiti prizadeto območje, po drugi strani pa dolgotrajnost kronične bolečine pomeni izključenost iz vsakodnevnih aktivnosti. Limfedem je pogost pojav pri raku in odličen primer, kjer lahko vidimo korist sodelovanja fizikalne medicine in rehabilitacije (Cormier et al., 2010). Fizikalne metode Akupunktura • že dolgo prisotna v tradicionalni medicini ter dokazuje njeno učinkovitost pri lajšanju bolečine (Bart-knauer, Friedl, 2013). • Akupunkturo lahko vključimo kot dodatek k zdravljenju za namen krepitve zdravja in zmanjšanja potrebe po zdravilih (Hopkins, Hollis, 2010). 68 Fizikalne metode Akupunktura • Tretma z akupunkturo lahko zmanjša uporabo opioidov (Lin, Chen, 2012). • Akupunktura pa ni učinkovita le pri lajšanju bolečine. Nekaj raziskav potrjuje učinkovitost akupunkture tudi pri nekaterih drugih stranskih učinkih, na primer pri bruhanju in slabosti, povzročenih zaradi kemoterapije in radioterapije (Lin, Chen, 2012). Vinjamury in sodelavci (2013) menijo, da akupunktura vpliva na izboljšanje kakovosti življenja pri bolnikih z rakom. 69 Psihološke metode • Take tehnike vključujejo meditacijo, hipnozo, relaksacijo, reiki, psihoterapijo, molitev in ostale (Hutton, McGee, Dunbar, 2008). •vedenjske •kognitivne 70 Ostale metode • zelo prisotne v komplementarni in alternativni medicini • Joga, uporaba zelišč, dieta, muzikoterapija, refleksologija, aromaterapija, kiropraktika, tai chi. 71 Ostale metode Joga • Cramer in sodelavci (2011) ugotavljajo, da je joga ena izmed najbolj uporabljenih nefarmakoloških metod pri bolnicah z rakom na dojki. • Raziskave so v prihodnosti usmerjene v učinkovitost joge pri zmanjšanju fatigue pri bolnicah z rakom na dojki. Ostale metode Muzikoterapija - prednost muzikoterapije je neškodljivost, je neinvazivna metoda, brez stranskih učinkov. - S pomočjo muzikoterapije se pri pooperativnih bolnikih zmanjša stres, tesnobo in bolečino (Bernatzky et al., 2011). 72 Muzikoterapija Bolnik si lahko izbere glasbo glede na trenutno razpoloženje. Comeauxs in Steele-Moses (2013) vidita priložnost integracije muzikoterapije v bolnišničnem okolju, saj glasba zamaskira običajen hrup v bolnišnicah, ki pogosto moti bolnike med hospitalizacijo. Raziskave na področju nefarmakoloških metod • Razmeroma malo raziskav • Več avtorjev je ugotovilo, da je v primerjavi s celotno populacijo uporaba nefarmakoloških metod najbolj razširjena med bolniki z rakom (Mao et al., 2011; Avci, Koç, Sağlam, 2011). 73 Vidijo razlog v tem, da verjetno diagnoza rak predstavlja nek »čustveni moment«, ko so bolniki bolj pripravljeni sodelovati pri zdravljenju na različne načine (2011). Razlogi za popularizacijo nefarmakoloških metod večplastni in so povezani s socialnimi, kulturnimi, ekonomskimi in tradicionalnimi značilnostmi posameznih družb (2011). Ugotavljali so uporabo nefarmakoloških metod glede na spol, fizične in psihične simptome (bolečina, nespečnost, fatigue in depresija). Ugotovitve: - Da je med uporabniki največ žensk, s povprečno starostjo 46 let. - Simptomi zaradi katerih najpogosteje posežejo po teh metodah so bolečina in nespečnost. - Bolečina je simptom, pri katerem ni bilo razlike med spoloma, pri nespečnosti pa je bilo med uporabniki več žensk. - Ženske so bolj kot moški uporabljale jogo, vodeno vizualizacijo, meditacijo, relaksacijo in globoko dihanje. - Moški so več kot ženske uporabljali makro diete. - Avtorji so ugotovili, da so bolečina, depresija in nespečnost močni prediktorji, da bodo bolniki uporabili nefarmakološke metode za lajšanje teh simptomov (2010). Fouladbakhsh J, Stommel M. Gender, symptom, experience, and use of complementary and alternative medicine practices among cancer survivors in the U.S. cancer population. Oncol Nurs Forum. 2010;37(1):E7-E15. 74 -Bolniki oboleli z rakom posluževali nefarmakoloških metod, ker medicinsko zdravljenje ni bilo učinkovito. -Uporaba nefarmakoloških metod povečana pri specifični populaciji, kot so bolnice, ki so preživele raka na dojki. -Ker so si želeli izboljšati počutje in imunsko odpornost, za prevencijo bolezni in za lajšanje bolečine (2011). Mao JJ, Palmer C, Healy K, Desai K, Amsterdam J. Complementary and alternative medicine use among cancer survivors: a population-based study. J Cancer Surviv. 2011;5(1):8-17. -Pri bolnikih, ki so se zdravili s kemoterapijo (skoraj 60%). V večini so uporabnice ženske (64%). - Največ so zdravili s pomočjo zelišč, molitvijo, hitro hojo, muzikoterapijo, dieto, psihoterapijo in multivitamini. -Visoko uporabo zelišč pripisujejo kulturnim navadam, saj je raziskava bila narejena v Turčiji, kjer so zelišča del njihove kulture in so tudi zelo dostopna. -Bolniki niso bili tako zelo zainteresirani za akupunkturo, masažo, relaksacijo in vadbo, kar kaže na premalo znanja o njih. Razlog je tudi v stroških, ki nastanejo z uporabo tovrstnih terapij. -Skoraj polovica bolnikov meni, da je najbolj učinkovita za njih bila kombinacija obojega, torej medicinskega zdravljenja in nefarmakoloških metod (2011). Avci IA, Koç Z, Sağlam Z. Use of complementary and alternative medicine by patients with cancer in northern Turkey: analysis of cost and satisfaction. J Clin Nurs. 2012;21(5-6):677-88. 75 Running A, Turnbeaugh MS. Oncology pain and complementary therapy: a review of the literature. Clin J Oncol Nurs. 2011;15(4)374-9. • Avtorici vidita prednost uporabe masaže, akupunkture, hipnoze in meditacije pri lajšanju nevropatske bolečine. • Nekaj raziskav pokaže, da je učinek akupunkture pri nevropatski bolečini dolgotrajen in je trajal od 24-48 ur (2011). • Pri kostnih bolečinah se je pokazalo, da je masaža v primerjavi z akupunkturo in terapevtskim dotikom učinkovitejša za dalj časa, nekje do 16 ur. Bolniki so največ informacij o nefarmakoloških metodah dobili od družinskih članov, sorodnikov, ki so najmočnejša socialna podpora za bolnike (Avci, Koç, Sağlam, 2011). Ge et al. (2013): -je le 12, 1% povedalo svojim zdravnikom o uporabi nefarmakoloških metod. -Raziskava pokaže, da je diskusija med bolnikom in zdravnikom o nefarmakoloških pristopih redka. 76 • Pooperativno lajšanje bolečine z vključevanjem nefarmakoloških pristopov pri otrocih • Izobraževanje MS (knjižica, diskusija) • Samoocena MS • Izobraževanje MS poveča uporabo nefarmakoloških metod • Ovire: premalo znanja He HG et al. Nurses’ use of non-pharmacological methods in children’s posoperative pain management: educational intervention study. J Adv Nurs. 2010 Nov;66(11):2398-409. Smith, Wu, 2012: razumevanje iz perspektive MS -MS izrazijo omejene izkušnje -Znanje ni primerno -Ni izobraževanj, delavnic -Pomanjkanje časa -Menijo, da bi lahko pomagale k boljšemu udobju bolnika Raziskave na področju nefarmakoloških metod • Potrebno še več raziskav, ki bi podprle učinkovitost teh metod. • Kljub potrebi po empirični evidenci raziskav na področju nefarmakoloških metod, pa raziskave zaradi neustreznih postopkov, niso v celoti zanesljive. Kako najbolje integrirati nefarmakološke metode v zdravstveni sistem, kar bi pripomoglo k boljšemu počutju milijonov bolnikov obolelih z rakom. Za to bi bilo potrebno narediti več raziskav, na kakšen način vključiti nefarmakološke metode v konvencionalno zdravljenje. 77 Pomanjkljivo je tudi to, da se ne uporablja placebo učinka, tako kot v konvencionalnih farmakoloških raziskavah (Goldbas, 2012). Onkološki inštitut • Ambulanta za zdravljenje bolečine (akupunktura) • Fizioterapija (Protibolečinska električna stimulacija (TENS), hlajenje in gretje bolečega predela telesa, razgibavanje • Oddelek za psihoonkologijo • Posvetovalnica ZN OI, publikacije za bolnike (ostali simptomi) EDUKACIJA! Meta analiza randomiziranih in nerandomiziranih raziskav je dokazala, da edukativne intervencije izboljšajo znanje o bolečini in zmanjšajo intenzivnost bolečine pri bolnikih z rakom, kar vpliva na vsakodnevne aktivnosti (Bennett, Bagnall, Closs, 2009). 78 • Medicinske sestre imajo neposreden vpliv na kakovostno obravnavo bolnikove bolečine. • Onkološke medicinske sestre pomembno vlogo pri poučevanju in informiranju bolnikov o farmakoloških in nefarmakoloških metodah, ki jih lahko uporabijo za lajšanje bolečine, kar pripomore k boljši kakovosti življenja (Running, Turnbeaugh, 2011). - Za učinkovito skrb pri obvladovanju bolečine je potrebno zagotoviti upoštevanje najnovejših smernic za farmakološko in nefarmakološko zdravljenje bolečine. - Potrebno je upoštevati zmožnosti in želje bolnika pri upoštevanju nefarmakoloških metod. - Bolnikom je potrebno poudariti, da se le-te uporabijo skupaj z medicinskimi in farmakološkimi intervencijami (2012). Yurdanur D. Non-pharmacological therapies in pain management. In: Pain management – current issues and opinions, Gabor Racz, ed. In Tech. 2012;485-97. 79 Zaključek Nefarmakološko zdravljenje pri lajšanju bolečine: - povečuje občutek kontrole, - zmanjšuje občutek šibkosti, - povečuje aktivnost in s tem izboljšuje raven funkcionalne sposobnosti, - zmanjšuje stres in tesnobo, - zmanjšuje značilno vedenje za bolečino (osredotočenost na stopnjo bolečine) in - zmanjšuje potrebno dozo analgetika in s tem stranske učinke zdravljenja, - v nasprotju s farmakološkimi metodami so nefarmakološke metode poceni ali zastonj, neinvazivne in brez stranskih učinkov. 80 Izbrane vsebine iz področja zdravstvene nege onkološkega bolnika z bole čino Ljubljana, 23.4.2014 SPOPRIJEMANJE Z BOLEČINO PRI ONKOLOŠKIH BOLNIKIH Ljubljana, 23.4.2014 ONKOLOŠKIH BOLNIKIH mag. Andreja C. Škufca Smrdel, univ.dipl.psih. „Bole čina, posebej bole čina pri raku, ni le fizi čna izkušnja, ampak vklju čuje kompleksne vidike človekovega funkcioniranja, vklju čujo č osebnost, čustvovanje, kognicijo, vedenje, socialne odnose.“ Breitbart W, Payne DD. Pain. In: Holland JC, Rowland JH, eds. Handbook of Psychooncology. Oxford: Oxford University Press; 1998, p. 1147-1162 Velik izziv je razumeti kompleksno povezanost telesnih, psiholoških ( čustvenih, miselnih, vedenjskih, osebnostnih) in socialnih dejavnikov, ki sooblikujejo doživljanje in izražanje bole čine. Multidimenzionalna narava bolečine daje tudi osnovo za intervencije; v multidisciplinarni obravnavi je velik izziv nasloviti razli čne vidike bole čine in jih optimalno povezati t i farmakološke in nefarmakološke intervencije optimalno povezati t.i. farmakološke in nefarmakološke intervencije. 81 Osnovni vir informacij samoocena bolečine, ki je že v osnovi subjektivna in pod vplivom psihosocialnih dejavnikov » multidimenzionalni vprašalniki bole čine » samoocena 1 – 10 Objektivni podatki so pomembni pri oceni bole čine, niso pa nadomestilo jppp p za bolnikovo oceno lastne izkušnje bole čine Korelacija med ocenami bolečine bolnika in njegovih svojcev so nizke; najnižje so pri najvišjih ocenah bole čine Ingham J, Portenoy RK. Pain and Physical Symptom Assessments. In: Holland JC, Rowland JH, eds. Handbook of Psychooncology. Oxford: Oxford University Press; 1998. p. 1147-1162 Bolniki se razlikujejo med seboj v • doživljanju bolečine – ob podobnih okoliš činah bo nekdo doživljal bole čino, drugi (z višjim bole činskim pragom) pa ne; – ob podobnih okoliš činah bo nekdo bole čino doživljal kot 7, drug pa kot 4 • izražanju bole čine – bolnik lahko ob oceni 7 dosti mirneje in z manj težavami prenaša bole čino kot drug z oceno 4 Ocena bole čine, ki jo poda bolnik, vklju čuje tako oceno moči in trajanja bole čine, kot tudi čustveno stisko, ki jo bolnik v dani situaciji doživlja. White CA. Chronic Pain. In White C.A. .Cognitive Behaviour Therapy for Chronic Medical Problems. John Wiley&Sons Ltd. Chicghester, 2001 Pomembno je, da bolnik zaupa zdravstvenemu osebju, vklju čenemu v obravnavo bolečine. Kadar je indicirana psihiatri čna ali klini čno psihološka obravnava, je pomemben način, kako je bolnik nanjo napoten; t lh k dž il j jbli k d b j j “d s tem se lahko ognemo doživljanju bolnika, da mu osebje „ne verjame“, da ne verjame resni čnosti bole čine, da osebje meni, da je bole čina „v glavi“ Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain. 2004; The Guilford Press: New York 82 Kadar je kroni čna bole čina spremljevalka ali posledica maligne bolezni in / ali njenega zdravljenja, se proces spoprijemanja z bolečino prepleta s procesom spoprijemanja z rakom. Proces spoprijemanja z boleznijo oz. »coping« zajema vse misli in vedenja, ki jih Na proces spoprijemanja z rakom vplivajo: • dejavniki, povezani z boleznijo in njenim zdravljenjem l k li ij i td i jbl i žt i dl jj bl i i bld jbl či posameznik uporablja, da uravnava svoje čustveno doživljanje (spoprijemanje, usmerjeno na čustvovanje), se soo časp r o b l e m i(spoprijemanje, usmerjeno na problem), ki jih prinaša situacija, ter ohranja pozitivno doživljanje (spoprijemanje, usmerjeno na ohranjanje smisla). lokalizacija ins tadij bolezni,mo žnosti zdravljenja, prognoza bolezni in obvladovanje bole čine • dejavniki, povezani z osebnostjo in življenjsko situacijo posameznika starost in z njo povezane razvojne naloge, percepcija bolezni, obi čajni na čini soo čanja s stresom in razpoložljivi socialni suport, vrednote posameznika • sociokulturni dejavniki splošna prepri čanja o raku, dostopnost zdravstvenih storitev Grassi L, Travado L. The role of psychosocial oncology in cancer care. In: Coleman MP, Alexe DM, Albreht T, McKee M, eds. Responding to the challenge of cancer in Europe. Ljubljana 2008; p.209-29 Bolnik z rakom se soo ča z univerzalnimi strahovi • Strah pred nezmožnostjo skrbeti zase • Strah pred odvisnostjo od drugih • Strah pred odvisnostjo od drugih • Strah pred bole čim umiranjem in smrtjo In ko se bolnik sre ča z bolečino, ki je en od bistvenih strahov....? 83 bolnik, kjer kroni čna bole čina spremlja napredovalo maligno Bolnik s kroni čno bole čino „zazdravljen“ bolnik napredovalo maligno bolezen spoprijemanje s strahom pred napredovanjem bolezni, z bole čino kot znakom napredovanja bolezni kroni čna bole čina vedno znova „spomni“ na raka, pobudi strah pred ponovitvijo bolezni. Predstavlja problem v delazmožnosti in posledi čno poklicni bolezni delazmožnosti in posledi čno poklicni rehabilitaciji, s seboj nosi strahove glede finan čne in eksisten čne situacije SO ČASNOST BOLE ČINE IN DUŠEVNIH MOTENJ Pri bolnikih s kroni čno bole čino je velika incidenca duševnih motenj, predvsem depresije in anksioznih motenj Psihološki dejavniki, kot so anksioznost, depresivnost, katastrofizacija, slabši socialni suport, so se pokazali kot statisti čno pomembni prediktivni faktorji za socialni suport, so se pokazali kot statisti čno pomembni prediktivni faktorji za kroni čno bole čino. Wernwe, M.U., Bischoff, J.M..Persistent Postsurgical Pain: Evidence from Breast Cancer Surgery, Groin Hernia Repair, and Lung Cancer Surgery. Curr Top Behav Neurosci , 2014 Feb 13. [Epub ahead of print] Moye, J., June, A., Martin, L.A., Gosian, J., Herman, L.I., Maik, A.D. Pain is prevalent and persisting in cancer survivors: Differential factors across age groups.J Geriatr Oncol, 2014 Apr;5(2):190-6. Bolečina je pomemben prediktivni dejavnik za depresijo; še posebej, kadar je le- ta kroni čna. June, A., Laird, B.J.A., Boyd, A.C., Colvin, L.A., Fallon, M.T. Are cancer pain and depression interdependent? A systematic review. Psycho-Oncology 2009; 18:459 - 464 Povezanost je kompleksna in je ne moremo interpretirati vzročno – posledi čno! Tako bole čina kot depresija so pogosto neprepoznani!!! Sodobne diagnosti čne metode omogo čajo vedno ve čje vedenje o nevrobiološki osnovi te povezanosti. Rus Makovec M. Vloga psihiatra pri kroni čni bole čini. Rehabilitacija. 2010; 9 (2): 27 - 33 Povezanost je kompleksna in je ne moremo interpretirati vzro čno posledi čno! Laird BK, Boyd AC, Colvin LA, Fallon MT. Are cancer pain and depression interdependent? A systematic review. Psychooncology. 2009; 18 (5): 459 - 64 84 Čustva, povezana z doživljanjem bole čine pri raku Žalost, potrtost – čustvo, ki izhaja iz kognicije izgube ... izguba zdravja, funkcioniranja, samopodobe, prijetnih aktivnosti, načina življenja, na črti in želje za prihodnost.... Jeza čustvo ki izhaja iz kognicije nepravičnosti krivice • strah pred bole čino – Bole čina lahko sama po sebi pomeni bolniku nekaj ogrožujo čega, zato se – z namenom da bi prepre čil bole čino - bolnik lahko izogiba aktivnostim kar so Jeza - čustvo, ki izhaja iz kognicije nepravičnosti, krivice .... o čitna ali prikrita jeza na svoje telo, Boga, usodo, zdravstvene delavce, doma če, socialno okolje Strah – čustvo, ki izhaja iz kognicije grožnje, nevarnosti namenom, da bi prepre čil bolečino - bolnik lahko izogiba aktivnostim, kar so poimenovali „pain related-avoidance behaviour“, vse tja do popolne pasivnosti. Terapevtske intervencije – prepoznati in nau čiti bolnika smiselnega izogibanja aktivnostim v obdobjih intenzivnejše bole čine ter ustrezne aktivacije v obdobjih manj intenzivne bole čine. White CA, Chronic Pain. In White CA. Cognitive Behaviour Therapy for Chronic Medical Problems. John Wiley&Sons Ltd. Chicghester 2001; p.123-146 • strah pred ponovitvijo bolezni – po zdravljenju raka je strah v ve čji ali manjši meri prisoten pri ve čini bolnikov. Mo čno pa se stopnjuje ob naslednjih „tipi čnih“ situacijah: 1. pred kontrolnimi pregledi 2 ob novih nenavadnih telesnih zaznavah 2. ob novih, nenavadnih telesnih zaznavah 3. ob bolezni, smrti drugih 4. ob razmišljanju ali na črtovanju prihodnosti Vickberg SMJ. Fears About Breast Cancer Recurrence. Cancer Practice 2001; 9(5): 237-243 Tudi, kadar je bole čina kroni čna in s tem že poznana, je povezana s prekomerno ob čutljivostjo in osredoto čenostjo na telo in katakstrofi čnimi oz. strah pred nadaljnjim napredovanjem bolezni p jj j interpretacijami zaznanega. 85 Kognitivne teorije spoprijemanja s stresom: v kolikšni meri je nek dogodek stresen, ni odvisno le od dogodka samega, ampak tudi od tega, kako si ga razložimo (primarna ocena) in kako ocenjujemo svoje zmožnosti za spoprijemanje z njim (sekundarna ocena) Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal and coping.1984; New Yoir: Springer • II. Svetovna vojna – vojaki, ki jim je bole čina ob poškodbi pomenila „vstopnico“ za vrnitev domov, so potrebovali mnogo manj zdravil kot civilisti s primerljivimi poškodabmi Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain. 2004; The Guilford Press: New York • Bolniki z rakom, ki novo bolečino pripisujejo vzrokom, nepovezanim z rakom, izkazujejo boljše vskaodnevno funkiconiranje ter boljše razpoloženje Daut RL, Cleeland CS. The prevalence and severity of pain in cancer. Cancer 1992; 50:1913 – 1918 • Bolniki z metastatskim rakom so ob predpostavki, da bole čina pomeni napredovanje bolezni, doživljaji ve čjo stisko kot bolniki, ki so bole čino pripisovali drugim vzrokom Spiegel D, Bloom JR. Pain in metastatic breast cancer. 1983; 52: 341-345 V procesu spoprijemanja ima pomembno vlogo kognitivna komponenta, to so predpostavke, prepri čanja o .... • ... o pomenu bole čine in bolezni, „ Če boli, to pomeni, da bolezen napreduje“ „Bole čina me vedno znova spomni na raka“ „Bolečina nadzoruje moje življenje“ „ jjjj • o možnosti kontrole bolečine, „Ni č ne morem narediti, kadar me boli“ „Nihanja v bole čine so popolnoma naklju čna“ „Tarnanje je znak šibkosti“ • o možnosti pomoči „ Če bom jemala zdravila, ne bom v stiku s svojim telesom“ Zdravila proti bole čini so zadnja postaja“ „Zdravila proti bolečini so zadnja postaja „ Če bom jemala zdravila, se bom nanje navadila, ko jih bom pa zares rabila, pa ne bodo ve č delovala“ • o sebi, o sebi kot bolniku z rakom in bole čino „sem mo čan človek“ „ če se bom zdaj pritoževala, kaj šele bo“ „ne smem obremenjevati“ „nekoristen sem“ 86 Izsledki raziskav kažejo, da sta z doživljanjem bole čine pomembno povezana dva koncepta / na čina procesiranja – LOKUS KONTROLE IN KATASTROFIZACIJA 1. Lokus kontrole 1. Lokus kontrole Pojem je v osebnostno psihologijo uvedel Julian B. Rotter leta 1954 in se nanaša na stopnjo, v kolikšni meri posameznik doživlja, da lahko vpliva na / nadzira stvari, ki se mu dogajajo. Zunanji lokus kontrole – na odločitve in življenje posameznika vplivajo zunanji faktorji, na katere posameznik nima vpliva „Na bole čine ne morem vplivati, pomagajo samo zdravila“ Notranji lokus kontrole – posameznik doživlja, da lahko nadzoruje svoje življenje (negativno korelira z depresivnostjo; pozitivno z aktivnimi strategijami spoprijemanja). Bolniki z notranjim lokusom bolj aktivno sodelujejo pri multidisciplinarni obravnavi bolečine; hkrati je tudi cilj timske obravnave krepitev osebne kontrole nad bole čino Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain. 2004; The Guilford Press: New York 2. Katastrofizacije oz. katastrofiziranje – •j e n a čin kognitivnega procesiranja • primarna ocena, sekundarna ocena ter stil procesa spoprijemanja • Pretirana negativna osredoto čenost na bolečino, skrajno doživljanje in ocena bolečine ( neznosno je“ bolečine so že zdaj grozne kaj šele bo“) negativna ocena lastne bolečine („neznosno je ,„ bolečine so že zdaj grozne, kaj šele bo ), negativna ocena lastne sposobnosti za soo čanje („nisem dosti mo čan“, „ne zmorem je obvladati“), skrajno negativne misli o najslabšem možnem izzidu („grozno je“, „nikoli ne bo bolje“, „vse sem poskusil in nič mi ne more pomagati“) Katastrofizacija pozitivno korelira z višjimi ocenami bole čine, bolečinskim vedenjem, potrebi po ve č zdravilih, depresijo. Sullivan MJL, Thorn BE, Haythornrhwaite JA, Keefe F, Martin M, Bradley L, Lefebvre JC. Theoretical perspectives on the relation between catastrophizing and pain. Clin J Pain 2001; 17: 52-64 Belfer I., et al. Persistent postmastectomy pain in breast cancer survivors: analysis of clinical, demographic, and psychosocial factors. J Pain. 2013; 14(10):1185-95 Shi b K L tlP it t ii t t t t i t i f h h i l d i l Schreiber KL, et al. Persistent pain in postmastectomy patients: comparison of psychophysical, medical, surgical, and psychosocial characteristics between patients with and without pain. Pain. 2013; 154(5):660-8. Keefe FJ, Lefebvre JC, Egert JR, Affleck G, Sullivan MJ, Caldwell DS. The relationship of gender to pain, pain behavior and disability in osteoarthritis patients; the role of catastrophizing. Pain 2000; 87: 325 - 34, Katastrofizacija je lahko tudi kot strategija, ki ni nujno namenjena obvladovanju bole čine, pač pa pridobivanu socialnega suporta. 87 BOLE ČINSKO VEDENJE – PAIN BEHAVIOUR • vedenjski znaki bole čine, kot so zunanji videz, drža, način gibanja, govora, uporabljene besede, mimika, držanje za bole č predel, zapiranje vase, poležavanje ipd. • odzivi v procesu spoprijemanja z bole čino - vse, kar posameznik naredi, da bi prepre čil, zmanjšal, kon čal, omilil ... bolečino spoznavni vedenjski približevanje / aktivno osredotočanje na bole čino skrbi, katastrofi čno razmišljanje obtoževanje sebe racionalizacija sprejemanje hrabrenje humor reševanje težav, na črtovanje instrumentalno pogojevanje telesna vadba iskanje informacij, nasvetov, pomo či iskanje socialne / čustvene podpore iskanje pozornosti iskanje druga čnih navad čustveno izražanje/ ventiliranje povečano izražanje bole čine izogibanje / pasivno molitev, upanje sproš čanje, meditiranje odvračanje pozornosti ignoriranje bole čine distanciranje zanikanje idealne želje zmanjševanje ogroženosti omejitev (lahko opustitev) dejavnosti počitek, sprostitev branje, umetniško ustvarjanje prosto časne dejavnosti zavzetost z delom izolacija jemanje zdravil jemanje drog povzeto po Kova či č D. Na čini in mere spoprijemanja s kronično bole čino. Rehabilitacija. 2013; 12 (3): 81 - 87 bolnik pove za bole čino šele, ko je tako huda, da je dejansko nevzdržna Dva primera iz „skrajnosti“ vedenjskega kontinuuma Predstave: „Me bodo imeli za zahtevnega, ne morem jim jemati časa“ „Sem mo čan, zdržim....“ „Bole čina pomeni, da bolezen napreduje“ „Ne morem se pritoževati, kaj šele bo“ „prenesti bolečino“ ima svojo funkcijo: zanikanje da je bolezen napredovala; zanikanje da se boj z boleznijo izgublja; zanikanje zanikanje, da je bolezen napredovala; zanikanje, da se boj z boleznijo izgublja; zanikanje šibkosti, potrebe po pomoči Poudarjajmo, da ima bolnik pravico, da ga ne boli in je bole čina skrbno obravnavana; spodbujajmo sodelovanje bolnika preko njegovega poro čanja o bole čini 88 bolnik, za katerega previdno ocenimo, da morebiti pretirano reagira na bolečino Predstave: ko se zdravstveni delavci veliko ukvarjajo z bolnikom „še vedno se trudijo, niso dvignili rok od mene “ „ne bom se vdal, boril se bom, ne bom izgubil kontrolo nad situacijo“ Opisano vedenje ima svojo funkcijo: Sporočilo, da je posameznik ob napredovanju bolezni v stiski, s katero se ne zmore soočiti, da se boji, je osamljen, ne želi, da se ga zapusti Pomembno je, da ne obravnavamo v duhu, da je bolnik zahteven, neuvideven, pretirava, pa č pa skušamo razumeti reakcijo kot izraz duševne stiske, v kateri se je znašel Ne gre za manipuliacijo, ki je zavestne narave; gre za nezavedne vzorce vedenja. SVOJCI Vsak družinski čl a ns en as v o jn a čin spoprijema z rakom v družini, z bole čino pri družinskem članu, s spremenjeno družinsko / življenjsko situacijo. Mnogi doživljajo tudi globljo čustveno stisko; v ospredju je pogosto tudi nemoč doživljajo tudi globljo čustveno stisko; v ospredju je pogosto tudi nemoč. Pomemben dejavnik spoprijemanja bolnika z rakom in bole čino je partnerska oz. družinska podpora, čeprav družinski člani težko govorijo o simtpomih, svojem doživljanju, stiskah.... Razlike med družinskimi člani v procesu spoprijemanja lahko prinesejo tudi tt i li l k flikt di h napetosti ali celo konfliktevo dnosih. 89 Socialno okolje s svojimi odzivi pomembno podkrepljuje vedenja, povezana z bole čino – • podporno (izražanje skrbi, podpora, pomo č) • kaznujo če (razdražljivost, frustracija, jeza) • izogibajo če Vsi odzivi socialnega okolja ne pomenijo nujno konstruktivne podkrepitve; ne peljejo vsi odzivi do zmanjšanja vedenja, povezanega z bole čino, ustrezne vedenjske aktivacije. Lahko ga vzdržuje npr. v za čaranem krogu izogibanja vsakršne aktivnosti v funkciji izogibanja bole čine, lahko zahteva aktivno sodelovanje, ki presega zmožnosti bolnika ipd. Tudi zdravstveni delavci imamo lastne predstave, prepri čanja or a k u ,o bole čini, o kontroli bolečine, pa tudi o tem, kako bi se moral posameznik v danih okoliš činah po čutiti in kako reagirati.... Dobro je, da smo s svojimi predstavami v stiku.... Smiselno je biti v stiku z lastnimi čustvi in razmišljanjem, kadar npr. • ocenimo, da je posameznikov odziv na bole čino pretiran • smo uporabili že vse razpoložljive možnosti, bolnika pa še vedno boli.... • kompleksne situacije in stiske bolnikov prenašamo še domov, se ne zmoremo distancirati razmišljanja o njih... 90 BOLUSNE APLIKACIJE V EDK DELAVNICA 1 23. april, 2014 POSEBNOSTI BOLUSNE APLIKACIJE V EDK • Priporočamo brezigelni konekt. • Pred aplikacijo aspiriramo s prazno brigalko • Pred aplikacijo aspiriramo s prazno brigalko ( če aspiriramo kri ali likvor – NE APLICIRAMO). • Ob težkih aplikacijah si pomagamo s: - spremembo položaja bolnika, - masiranjem izstopnega mesta katetra iz kože, - z vbrizganjem do 2ml 0,9% NaCl v EDK. z vbrizganjem do 2ml 0,9% NaCl v EDK. • Bakterielni filter menjamo enkrat tedensko. • Konekt na EDK menjamo po potrebi. • Ne apliciramo hladne analgetske mešanice. • Analgetska mešanica naj ne bo starejša od 10 dni. 91 IZVEDBA APLIKACIJE V EDK 1. Vzamemo prazno 2 ml brizgalko, jo namestimo na, predhodno razkužen, brezigelni konekt in poaspiriramo poaspiriramo. 2. Brizgalko odvržemo. 3. Vzamemo pripravljeno 10 ml brizgalko z analgeti čno mešanico in jo namestimo na brezigelni konekt. 4. Po časi apliciramo. 5. Med aplikacijo opazujemo izhodno mesto EDK na koži. 6. Med aplikacijo nekajkrat poaspiriramo. 7. Ko kon čamo brizgalko odvržemo. 8. Bolnika opazujemo še 30 min. MENJAVA BAKTERIELNEGA FILTRA NA EDK • Menjamo enkrat tedensko oz. po potrebi. • Isto časno zamenjamo tudi brezigelni konekt. • Pred menjavo prebrizgamo z 0,9% NaCl. 92 MENJAVA KONEKTA NA EDK • Menjavo konekta izvajata 2 osebi. • Poseg izvajamo v primeru, ko se je EDK in/ali SAK dekonektiral, se je pri menjavi bakterielnega filtra onesterilil konekt ali aplikacija v EDK in/ali SAK ni izvedljiva zaradi stisnjenega katetra na distalnem izvedljiva zaradi stisnjenega katetra na distalnem delu. MENJAVA KONEKTA NA EDK • Pri vstavljenju EDK in/ali SAK v nov konekt, moramo biti b i d d tljj ktt biti posebno pozorni, da med vstavljanjem katetra v konekt, konekt razpremo v celoti (krak konekta 45°C). • Menjava konekta na EDK ali SAK se izvaja predvsem pri dolgo vstavljenih EDK ali SAK (za zdravljenje kroni čne bolečine), redkeje je poseg potreben pri pooperativnem zdravljenju bole čine. 93 ZAPLETI ZARADI TEHNI ČNIH TEŽAV 1. Aplikacija ni izvedljiva zaradi stisnjenega ali neprehodnega EDK - zaradi stisnjenega ali neprehodnega EDK - zaradi nepravilno nameš čenega katetra v konekt 2. Zamakanje analgetične mešanice ob aplikaciji na izhodnem mestu EDK iz kože. 3. Zamakanje likvorja ob EDK (vsebnost likvorja lahko preverimo z indikatorjem za krvni sladkor – likvor vsebuje sladkor). 94 2. DELAVNICA KONTINUIRANA APLIKACIJA ANALGETI ČNE MEŠANICE V EDK/SAK PREKO ELEKTRONSKE ČRPALKE (CADD ČRPALKA) DELAVNICA 2 23.april, 2014 POSEBNOSTI PRI KONTINUIRANI APLIKACIJI V EDK/SAK • Menjavo kasete ali vre čke za CADD navadno Menjavo kasete ali vre čke za CADD navadno izvedemo na 8 dni. • Pri menjavi kasete ali vre čke za CADD smo pozorni na sterilnost. • Pri menjavi kasete ali vre čke za CADD vedno zamenjamo tudi podaljšan sistem in bakterielni filter. • Konekt na EDK/SAK menjamo po potrebi (delavnica – Bolusne aplikacije v EDK). • Kaseto ali vre čko za CADD napolni DMS v Ambulanti za zdravljenje bolečine. • Pred menjavo vedno s prazno brizgalko aspiriramo. 95 MENJAVA KASETE ALI VREČKE ZA CADD 1. Črpalko ustavimo z dolgim pritiskom na gumb RUN/STOP dokler se na zaslonu ob 3 piskih ne pojavijo tri skupine ki j ih č i prekinjenih črtic. 2. S klju čem odklenemo kaseto/vrečko in jo odstranimo. 3. Novo pripravljeno kaseto/vre čko namestimo na črpalko. 4. Zaklenemo s ključem. 5. Pritisnemo tipko NEXT, tako da se zaslonu pojavi napis RESERVOIR VOLUME. SOO U 6. Pritisnemo tipko ENTER/CLEAR, stara vrednost se avtomati čno spremeni v vrednost 100. 7. S puš čico izberemo želen volumen in pritisnemo ENTER. 8. Črpalka je pripravljena na vklop. MENJAVA KASETE ALI VRE ČKE ZA CADD 9. Na novo nameš čeno kaseto/vrečko za CADD namestimo še podaljšan sistem in bakterielni filter. 10. Odzračimo: Držimo tipko PRIMING toliko časa, da se pokažejo 3 črtice in spustimo. Nato ga zopet pritisnemo in držimo toliko časa, da sistem odzra čimo. 11. Staro kaseto ali vre čko s podaljšanim pj sistemom odstranimo in namestimo novo. 12. Vklopimo črpalko: Podržimo tipko RUN/STOP, dokler iz zaslona po treh piskih ne izginejo vse črtice. 96 ZAPLETI ZARADI TEHNI ČNIH TEŽAV Z CADD ČRPALKO Alarmiranje črpalke opozarja na: • Menjavo baterije („low batery“): po navodilih zamenjamo baterije. • Zapora v pretoku skozi sistem („occlusion“): ugotovimo, kje se zapora nahaja: kolenčenje it k it sistema, zrak v sistemu. • Izpraznjen volumen („low reservoar volumen“). • Zamenjamo kaseto ali vre čko za CADD. NASTAVITEV VOLUMNA REZERVOARJA Črpalko ustavite s pritiskom na gumb STOP, na zaslonu se izpiše STOPPED. Zamenjajte rezervoar z analgetsko mešanico. Pritisnite NEXT, da se vam na zaslonu izpiše »Reservoar Volume« nato pritisnite ENTER/CLEAR, na zaslonu se vam izpiše volumen rezervoarja kakršen je bil nastavljen pri programiranju črpalke. PRIME/ODZRA ČEVANJE SISTEMA Sistem odklopite od bolnika. Pritisnite in zadržite tipko »PRIME«. Zasliši se enojni pisk, na zaslonu se pojavi napis »PRIME«. Ko se pojavi na zaslonu napis »PRIME«, črtice v treh skupinah ter ko zaslišite tri piske, sprostite tipko. Ponovno pritisnite tipko »PRIME«, da odzra čite sistem. Na zaslonu se izpiše »PRIMING«. To ponavljate toliko časa, da je sistem odzra čen. Ko je sistem odzra čen, pritisnite tipko NEXT, da se vrnete na glavni zaslon. VKLOP ČRPALKE/ON Pritisnite in zadržite ON/OFF. Črpalka se vklopi in testira, na zaslonu se izpiše »STOPPED«. IZKLOP ČRPALKE/OFF Pritisnite in zadržite ON/OFF. Na zaslonu se pojavijo tri skupine pik, vsako spremlja pisk. ZAGON ČRPALKE Pritisnite in zadržite STOP/START. Na zaslonu se pojavijo tri skupine črtic. Nato za čnejo izginjati, vsako spremlja pisk. Izpustite tipko STOP/START, ko izginejo vse črtice in črpalka zapiska. Vsi programski zasloni se pojavijo eden za drugim. ZAUSTAVITEV ČRPALKE Pritisnite in zadržite STOP/START. Na zaslonu se pojavijo tri skupine črtic. Vsako spremlja pisk. Izpustite tipko STOP/START, ko se pojavi tretja črtica in črpalka zapiska. Črpalka je ustavljena, na zaslonu je izpisano STOPPED. Vsakih nekaj minut, nas zvo čni signal opozori, da je črpalka ustavljena, ne pa izklopljena. Povzeto po Auremiana.Cadd Legacy črpalka 6300. Navodila. 97