i g > O o if cl > O z O H O < T z < o >co o cc q_ CO < o cc O Z co LU lu CO BLAŽENJE SINDROMA SPROŠČANJA CITOKINOV PRI COVID-19 ALLEVIATING CYTOKINE RELEASE SYNDROME IN COVID-19 AVTOR / AUTHOR: Izr. prof. dr. Žiga Jakopin, mag. farm.1 Izr. prof. dr. Mojca Lunder, mag. farm.2 Prof. dr. Marko Anderluh, mag. farm.1 Izr. prof. dr. Tomaž Bratkovič, mag. farm.2 1 Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Katedra za farmacevtsko kemijo, Aškerčeva 7, 1000 Ljubljana 2 Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Katedra za farmacevtsko biologijo, Aškerčeva 7, 1000 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: tomaz.bratkovic@ffa.unMj.si 1 UVOD Covid-19 je infekcijska bolezen, ki jo povzroča respiratorni betakoronavirus SARS-CoV-2 (1). Velika večina obolelih to bolezen preboli v blažji obliki, a pri nekaterih posameznikih, POVZETEK Za hudo obliko koronavirusne bolezni 19 (covid-19) je značilno zajetno sproščanje vnetnih citokinov, imenovano tudi citokinska nevihta. Ker imunski mehanizmi ne uspejo zamejiti namnoževanja virusa SARS-CoV-2 v zgodnji fazi okužbe, sta kasnejši velika virusna obremenitev ter obsežna apoptoza endote-lijskih celic in pnevmocitov odgovorni za vdor nev-trofilcev in makrofagov v pljučno tkivo. Ti sproščajo citokine, ki na mesto vnetja privabljajo nove imunske celice. Visoka koncentracija vnetnih citokinov izzove povečano prepustnost kapilar in sindrom akutne dihalne stiske zaradi alveolarnega edema ter aktivira koagulacijsko kaskado, kar vodi v dihalno odpoved in odpoved drugih organov. Zaviranje sproščanja vnetnih citokinov ali blokiranje njihove signalizacije tako predstavlja potencialno podporno zdravljenje hude oblike covid-19. V prispevku predstavljamo terapevtske strategije blaženja citokinske nevihte, ki spremlja covid-19. Trenutno kot imunomodulatorje v ta namen v kliničnih raziskavah vrednotijo predvsem zaviralce Janusove kinaze, antagoniste interlevkinov 6 in 1, azitromicin in hidroksiklorokin. KLJUČNE BESEDE: citokinska nevihta, covid-19, imunomodulatorji, SARS-CoV-2, sindrom sproščanja citokinov ABSTRACT Severe coronavirus disease 19 (covid-19) is characterized by a surge of pro-inflammatory cytokines, termed cytokine storm. As the SARS-CoV-2 virus evades early clearance by the immune system, high viral load, and endothelial and pulmonary epithelial cell apoptosis in later stages of infection are responsible for infiltration of lung tissue by neutrophils and macrophages. These, in turn, release cytokines, attracting further immune cells to the site of inflammation. High concentration of cytokines induces leakage of blood vessels, acute respiratory distress due to alveolar edema, activation of coagulation pathways, and consequent irreversible damage to lungs and other organs. Blocking the release or interfering with pro-inflammatory cytokine signalling should thus be considered as supportive therapy for severe covid-19. Here, we review therapeutic strategies aimed at alleviating covid-19-related cy-tokine storm. Some of the most promising im- 152 farm vestn 2020; 71 munomodulatory drugs being evaluated for this indication in on-going clinical trials are Janus kinase inhibitors, interleukin 6 and 1 antagonists, azithromycin and hydroxychloroquine. KEY WORDS: covid-19, cytokine release syndrome, cytokine storm, immunomodulators, SARS-CoV-2 pretežno starejših in kroničnih bolnikih, lahko bolezen poteka v hujši obliki. Hujša oblika bolezni prizadene tudi spodnje dihalne poti in se kasneje lahko razvije v življenje ogrožajočo pljučnico, sistemska okužba v nekaterih primerih privede celo do odpovedi več notranjih organov. Pri tem igra pomembno vlogo zakasnjen imunski odziv v zgodnji fazi okužbe, kar virusu omogoči hitro namnoževanje, in pretiran ter nenadzorovan imunski odziv v kasnejši fazi bolezni, za katerega je značilen t. i. sindrom sproščanja citokinov, ki je odgovoren za nepovratne poškodbe pljuč in drugih organov (2). 2 SINDROM SPROSCANJA CITOKINOV V POZNIH STADIJIH OKUŽBE S SARS-COV-2 Hitra in obsežna aktivacija mehanizmov prirojene imunosti je ključnega pomena za zamejitev namnoževanja virusov, ki vdrejo v organizem. Evolucijsko ohranjene strukture virusa (PAMP, pathogen-associated molecular patterns; kot je npr. dvoverižna RNA) aktivirajo receptorje PRR (pattern recognition receptors) v okuženih celicah, kar privede do sproščanja interferonov (IFN) tipa I in aktivacije transkrip-cijskega dejavnika NF-kB. IFN tipa I v sosednjih celicah sprožijo nastajanje protivirusnih proteinov, ki se aktivirajo v prisotnosti virusne RNA in izzovejo nespecifično razgradnjo RNA v citosolu ter zavrejo translacijo, s čimer zamejijo širjenje virusa. Hkrati IFN spodbudijo tudi izražanje poglavitnega histokompatibilnega kompleksa (MHC) I in tako povečajo verjetnost predstavljanja virusnih epitopov na površini okuženih celic, na katere se odzovejo citotoksični limfociti T (Tc), ter uravnavajo delovanje naravnih celic ubijalk (NK), antigen-predstavitvenih celic (APC), limfocitov B, T-celic pomagalk (Th) in Tc (3). V levkocitih transkripcijski dejavnik NF-kB nadzira izražanje številnih genov, ki kodirajo vnetne citokine, med drugim dejavnik tumorske nekroze a (TNFa) ter interlevkina (IL) 6 in IL-1 p. To so pleiotropni cito-kini, ki sodelujejo pri aktivaciji in novačenju imunskih celic na mestu vnetja ter predstavljajo pomembno vez med prirojeno in pridobljeno imunostjo (4). Koronavirusi poleg genov za strukturne proteine in proteine, potrebne za replikacijo, nosijo v genomu zapis za t. i. pomožne proteine (accessoryproteins). Številni med njimi se vpletajo v signalne poti receptorjev prirojene imunosti in ovirajo sproščanje citokinov iz okuženih celic, s čimer se virusi uspešno izmikajo imunskim mehanizmom. Tako raziskave in vitro (z respiratornimi epitelijskimi celicami, den-dritičnimi celicami in makrofagi) kot poskusi na živalskih modelih nakazujejo, da SARS-CoV-1 in MERS-CoV učinkovito zavreta sproščanje vnetnih in kemotaktičnih citokinov v zgodnji fazi okužbe, medtem ko kasneje beležimo okrepljeno sproščanje zlasti IL-1 p, IL-6, TNFa in nekaterih ke-mokinov (CCL2, CCL3 in CCL5). Ti nastajajo kot odziv na obsežno tvorbo vnetnih eikozanoidov (levkotrienov in pro-staglandinov) v alveolarnih makrofagih, sproženo z apop-tozo okuženih celic (5), in so verjetno odgovorni za nadaljnjo infiltracijo nevtrofilcev in monocitov. Ker slednji sproščajo še več citokinov, to privede do nepovratnih poškodb pljučnega tkiva zaradi apoptoze epitelijskih in endotelijskih celic in pojava edema, t. i. sindroma akutne respiratorne stiske, ter pridružene odpovedi drugih organov (2). Opisan sindrom sproščanja citokinov, v najhujši obliki imenovan citokinska nevihta, tudi pri bolnikih s covid-19 povezujemo s povišano smrtnostjo. Bolniki s hujšo obliko bolezni imajo značilno višje plazemske ravni IL-6, IL-2R, IL-10 in TNFa ter kljub višjim številom levkocitov manj limfocitov Th in Tc v primerjavi z bolniki, pri katerih bolezen poteka blažje (6). Razumevanje patofizioloških procesov, povezanih z okužbo z virusom SARS-CoV-2, razkriva potencialne nove strategije zdravljenja bolezni covid-19. Medtem ko bi s protivirusnimi učinkovinami lahko učinkovito zamejili namnoževanje virusa v zgodnji fazi okužbe, bo verjetno za bolnike v kasnejših stadijih bolezni potrebno razviti pristope zdravljenja s tar-čnimi imunomodulatornimi zdravili (7). V prispevku podajamo pregled obetavnih učinkovin za omejevanje vnetnih procesov, ki so neposreden vzrok razmeroma visoke smrtnosti pri okužbi s SARS-CoV-2. 3 MOŽNI TERAPEVTSKI PRISTOPI BLAŽENJA CITOKINSKE NEVIHTE 3.1 ZAVIRALCI KINAZE JAK Znaten delež bolnikov s hudim respiratornim obolenjem kot posledico okužbe z virusom SARS-CoV-2 lahko razvije 3 >o ž LU I z < z N O lu _I a lu cc q_ 163 farm vestn 2020; 71 I g > O o čr o_ > O z ^ O t: O < t "Z. < o >co o cc q_ CO < o cc O Z co lu lu cq vnetni sindrom, imenovan sekundarna hemofagocitna lim-fohistiocitoza (sHLH), za katerega sta značilni hipercitoki-nemija in posledična odpoved več organov (8). Pri bolnikih s hudim potekom covid-19 so v serumu odkrili povišane koncentracije citokinov in kemokinov, vključno z IL-1p, TNFa, IL-6 in IFN-y (9, 10). Ta pretiran imunski odziv je zelo podoben citokinski nevihti in je tesno povezan s povečano aktivacijo signalne poti JAK (Janus kinase)-STAT (signal transducer and activator of transcription proteins), zlasti preko citokina IL-6, ki ga izločajo monociti in makro-fagi. V družino JAK uvrščamo štiri proteine, in sicer JAK1, JAK2, JAK3 ter TYK2, ki so povezani z različnimi citokin-skimi receptorji. Po vezavi ustreznega citokina pride do fosforilacije proteinov STAT, ki se nato translocirajo v jedro, kjer sprožijo transkripcijo genov (11). Zaviralce JAK danes uspešno uporabljamo za zdravljenje revmatoidnega artritisa (baricitinib, peficitinib, upadacitinib in tofacitinib) in mielofi-broze (ruksolitinib in fedratinib) (11, 12). Zanje je značilno, da so zelo selektivni v primerjavi z ostalimi kinazami, a niso specifični za posamezno JAK (11). Razlog za predlagano uporabo zaviralcev JAK za blaženje citokinske nevihte je torej njihova sposobnost, da utišajo prenos signala preko poti JAK-STAT, ki se sicer sproži po aktivaciji citokinskih receptorjev z interferoni in interlevkini (13, 14). V nasprotju s podpornim zdravljenjem citokinske nevihte z zdravili za revmatoidni artritis, ki blokirajo le en citokin (npr. IL-6), namreč zaviralci JAK preprečijo signalizacijo več vnetnih ci-tokinov in kemokinov (15). Pri normalnih terapevtskih pla-zemskih koncentracijah zaviralci JAK zmanjšajo obseg aktivnosti citokinov, a le-te ne zavrejo popolnoma, saj ciljajo patološko povišane aktivnosti citokinov, ne pa normalne funkcije citokinov (15). Po drugi strani pa nekateri citokini, kot sta IFN-y in IL-4, katerih signalizacija poteka preko JAK, zavirajo izražanje proteina ACE2, kar otežuje pripenjanje virusa na celico. Iz tega sledi, da bi zaviranje signalizacije teh citokinov privedlo do povečanega izražanja ACE2, kar bi potencialno povečalo možnost okužbe (16). Baricitinib, ruksolitinib in tofacitinib (slika 1) trenutno preskušajo kot podporno zdravljenje covid-19 v številnih kliničnih raziskavah, ki so predstavljene v preglednici 1. Baricitinib ima večplastni mehanizem delovanja, saj je zaviralec JAK1 /2 in zaviralec dveh proteinov družine kinaz NAK (numb-associated kinase), z adapterjem povezane protein kinaze 1 (AAK1, adapter-associated protein kinase 1) in s ciklinom G povezane kinaze (GAK, cyclin G-asso-ciated kinase), ki sodelujeta pri s klatrinom posredovani endocitozi virusa SARS-CoV-2 v celico (17, 18). Ta raznovrstni mehanizem delovanja bi zato lahko v prvi vrsti ublažil vnetne procese in hkrati zmanjšal obseg vnosa virusa (19). Ob tem velja omeniti, da že z zelo nizkimi peroralnimi odmerki v območju 2-4 mg na dan dosežemo zadostne pla-zemske koncentracije za zaviranje AAK1 (20). V pilotni klinični raziskavi, ki so jo izvedli na 12 bolnikih s pljučnico, ki so 14 dni prejemali po 4 mg baricitiniba, so ugotovili značilno izboljšanje nekaterih kliničnih znakov in pljučne funkcije (21). Trenutno poteka še deset kliničnih raziskav, ki vrednotijo učinkovitost in varnost zaviranja JAK pri zdravljenju hudih oblik bolezni covid-19 (preglednica 1). V predhodnih kliničnih raziskavah so sicer ugotovili, da dolgoročno zdravljenje z baricitinibom lahko poveča tveganje za reaktivacijo latentnih virusnih okužb (varicella zoster, herpes simpleks, Epstein Barr), in sicer zaradi motenega protivirusnega odziva, posredovanega z interferoni (22, 23). Ruksolitinib je zaviralec JAK1/2, trenutno odobren za zdravljenje bolnikov z mieloproliferativnimi novotvorbami, vključno s pacienti s policitemijo vera, ki so se nezadostno baricitinib Slika 1: Strukture reprezentativnih zaviralcev JAK. Figure 1: Structures of representative JAK inhibitors. tofacitinib 116 farm vestn 2020; 71 odzvali na ali so intolerantni na hidroksisečnino, bolnikov z intermediarno ali visokotvegano mielofibrozo ter za zdravljenje odraslih in pediatričnih bolnikov z akutno zavrnitvijo presadka (24). Ruksolitinib tako kot ostali zaviralci JAK zavira signalno pot JAK-STAT in učinkovito zniža serumsko koncentracijo vnetnih citokinov, še posebej IL-6 in TNFa (25, 26). S preliminarno raziskavo na bolnikih s sHLH, ki so dvakrat dnevno jemali 15 mg ruksolitiniba, so pokazali, da je terapija izboljšala njihovo celokupno preživetje (27). Podobno kot pri baricitinibu so kot dodaten mehanizem delovanja predpostavili zaviranje s klatrinom posredovane en-docitoze preko inhibicije AAK1. Ker je ruksolitinib dokaj šibak zaviralec tega encima, verjetno deluje le preko omejevanja vnetja kot posledice covid-19 (19). Med zaviralci JAK ruksolitinib uporabljajo v največ kliničnih raziskavah, njegovo učinkovitost za preprečevanje citokinske nevihte pri covid-19 trenutno vrednotijo v 14 kliničnih raziskavah po vsem svetu. V splošnem velja, da je najpogosteje predpisan odmerek v trenutnih kliničnih preskušanjih 10 mg ruksolitiniba dvakrat na dan. V predhodnih kliničnih raziskavah so sicer ugotovili, da dolgoročno zdravljenje z ruksolitinibom lahko poveča tveganje za reaktivacijo latentnih virusnih okužb (28), npr. s hepatitisom B (29), kot tudi bakterijskih okužb, npr. tuberkulozo (30). V kohortni raziskavi so odkrili, da ruksolitinib pri odmerku 20 mg/dan povzroča anemijo, trombocitopenijo, nevtropenijo, edeme in transaminitis (31). Tofacitinib je zaviralec JAK3/1, ki je odobren za zdravljenje nekaterih revmatoidnih obolenj (11). Za razliko od baricitiniba in v manjši meri tudi ruksolitiniba tofacitinib ne zavira AAK1 (19). Trenutno potekata dve klinični raziskavi, ki vrednotita učinkovitost in varnost zaviranja poti JAK/STAT s tofacitinibom pri zdravljenju hudih oblik bolezni covid-19 (preglednica 1). V klinični raziskavi faze II (NCT04332042) bo 50 bolnikov, ki so razvili pljučnico, prejemalo 10 mg tofacitiniba dvakrat na dan v obdobju 14 dni. S to raziskavo želijo v prvi fazi oceniti vpliv terapije s tofacitinibom na potrebo po mehanskem prediha-vanju. Z drugo raziskavo pa želijo ovrednotiti, ali je sočasno zdravljenje s tofacitinibom in hidroksiklorokinom učinkovitejše v primerjavi z monoterapijo s hidroksiklorokinom (NCT04390061). V sklopu predhodnih varnostnih raziskav so ugotovili, da zdravljenje s tofacitinibom lahko poveča tveganje za reaktivacijo latentnih virusnih okužb s herpes virusi in bakterijskih okužb zgornjega respiratornega trakta (32). Jemanje tofacitiniba so povezali tudi z anemijo, limfopenijo in nevtropenijo (33). Čeprav so zaviralci JAK na splošno varne učinkovine, vseeno zavirajo imunski odziv telesa, saj blokirajo delovanje več ci-tokinov, vključno z IFN-a, ki je bistveni sestavni del protivi-rusnega imunskega odziva (13). Za zaviralce JAK je prav tako značilno, da povzročajo limfocitopenijo (zmanjšajo tudi število celic NK) in nevtropenijo, zato pri bolnikih s covid-19 povečajo tveganje za oportunistične okužbe ali reaktivacijo latentnih virusnih ali bakterijskih okužb (13, 20, 22, 34, 35). Uporabo zaviralcev JAK so povezali tudi s povečanim tveganjem za tromboembolijo, kar je še posebej pomembno v luči podatka, da se pri nekaterih bolnikih kot posledica co-vid-19 pojavljajo motnje v koagulaciji (35). Zaradi vseh naštetih neželenih učinkov je potrebno dobro premisliti, v katerih primerih in v kateri časovni točki je uporaba zaviralcev JAK pri blaženju citokinske nevihte kot posledice hudega poteka co-vid-19 smotrna. Zagotovo jih ni smiselno uporabljati v zelo zgodnji fazi okužbe in ob blagem poteku bolezni, saj se mora imunski sistem aktivirati za boj proti virusu, pri čemer pomembno sodelujejo interferoni. Predpostavili so, da jih je bolje aplicirati v drugi fazi bolezni, ko se virusna obremenitev nekoliko zmanjša, a še pred pojavom citokinske nevihte, kar se običajno zgodi v drugem tednu po okužbi (20). 3.2 ANTAGONISTI IL-6 IL-6 velja za enega ključnih mediatorjev vnetja v kontekstu sindroma sproščanja citokinov. Sproščajo ga aktivirani mo-nociti in makrofagi, ki se odzivajo na evolucijsko ohranjene strukture virusov. Med drugim je IL-6 odgovoren za spodbujanje diferenciacije celic Th17, katerih prekomerno aktivnost povezujemo s številnimi avtoimunskimi in kroničnimi vnetnimi boleznimi. Zaviranje signalizacije IL-6 se je izkazalo kot učinkovita terapevtska strategija za blaženje citokinske nevihte, ki občasno spremlja zdravljenje limfomov in levkemij z avtologno transfuzijo citotoksičnih limfocitov T, transduciranih s himernimi antigenskimi receptorji (CART). Na osnovi sicer omejenih kliničnih raziskav sta tako EMA kot FDA odobrili uporabo tocilizumaba za preprečevanje citokinske nevihte, povezane s CAR-T (36). Tocilizumab je humanizirano monoklonsko protitelo razreda IgG1, primarno indicirano za zdravljenje hudih oblik aktivnega revmatoidnega artritisa in juvenilnega idiopat-skega artritisa. Veže se na receptor za IL-6 (IL-6R), tako na njegovo topno kot membransko obliko (obe se povezujeta z membranskim proteinom gp130, ki prevaja signale v celico), in prepreči njegovo asociacijo z IL-6. Za preprečevanje sindroma sproščanja citokinov pri CAR-T ga odraslim bolnikom apliciramo v obliki enourne infuzije v odmerku 8 mg/kg telesne mase, bodisi v obliki monoterapije ali v kombinaciji s kortikosteroidi. Če se stanje po prvi infuziji ne izboljša, lahko zdravilo apliciramo še do trikrat v razmiku najmanj 8 ur. Podoben terapevtski režim (1 do 8 mg/kg z največjim dovoljenim odmerkom 800 mg in ponovitev in- 3 >o ž LU I z < z N O LU _I a lu cc q_ 163 farm vestn 2020; 71 I g > O o Preglednica 1: Pregled potekajočih in načrtovanih kliničnih raziskav s ciljem ovrednotenja učinkovitosti in varnosti zaviralcev JAK za blaženje citokinske nevihte pri covid-19 (vir: clinicaltrials.gov). Table 1: Overview of on-going and planned clinical trials evaluating efficacy and safety of JAK inhibitors for alleviating cytokine storm in covid-19 (source: clinicaltrials.gov). Ident. št. Načrt raziskave Intervencija St. bolnikov Predviden zaključek NCT04359290 OKR, ES, F2 ruksolitinib 15 nov. 2020 NCT04361903 OpR, RKR, UC ruksolitinib 13 maj 2020 NCT04348071 OKR, ES, F2/F3, UC ruksolitinib 80 okt. 2020 NCT04334044 OKR, ES, F1/F2 ruksolitinib 20 jun. 2020 NCT04331665 OKR, ES ruksolitinib 64 jan. 2021 NCT04338958 OKR, NRR, ES, F2 ruksolitinib 200 avg. 2021 NCT04362137 RR, DS, F3, MC ruksolitinib vs. placebo 402 jul. 2020 NCT04377620 RR, DS, F3, MC ruksolitinib (5 vs. 15 mg) vs. placebo 500 jul. 2020 NCT04354714 OKR, ES, F2 ruksolitinib 25 dec. 2021 NCT04366232 OKR, RR, F2b/3 ruksolitinib+anakinra vs. anakinra vs. standardno zdravljenje 54 avg. 2020 NCT04374149 OKR, NRR, F2 ruksolitinib+plazmafereza vs. plazmafereza 20 apr. 2021 NCT04348695 OKR, RR, F2 ruksolitinib+simvastatinom vs. standardno zdravljenje 94 maj 2020 NCT04355793 razširjen dostop ruksolitinib ? / NCT04337359 razširjen dostop ruksolitinib srednja / NCT04320277 OKR, NRR, N, F2/3 baricitinib+lopinavir/ritonavira 200 jul. 2020 NCT04321993 OKR, NRR, F2 baricitinib vs. hidroksiklorokin vs. lopinavir/ritonavir 1000 mar. 2022 NCT04340232 OKR, ES, F2/F3 baricitinib 80 okt. 2020 NCT04358614 OKR, NRR, N, F2/F3 baricitinib+protivirusna zdravilab 12 zaključena NCT04373044 OKR, F2 baricitinib vs. hidroksiklorokin vs. lopinavir/ritonavir vs. remdesivir 59 apr. 2022 NCT04362943 OpR, RSR baricitinib vs. anakinra 576 jul. 2020 NCT04346147 OKR, RR, P, F2 baricitinib vs. hidroksiklorokin vs. imatinib vs. lopinavir/ritonavir 165 sep. 2020 NCT04390464 OKR, RR, F4 baricitinib vs. ravulizumab0 vs. standardno zdravljenje 1167 maj 2022 NCT04345289 DS, RR, F3, MC konvalescentna plazma vs. sarilumab vs. hidroksiklorokin vs. baricitinib vs. placebo (p.o. vs. i.v.) 1500 jun. 2021 NCT04365764 OpR različna zdravljenja, vključujoč baricitinib 400 dec. 2020 NCT04332042 OKR, P, ES, F2 tofacitinib 50 jul. 2020 NCT04390061 OKR, RR, F2, MC tofacitinib+hidroksiklorokin vs. hidroksiklorokin 116 okt. 2020 2S - dvostopenjska raziskava; DS - dvojno slepa raziskava; ES - enoskupinska raziskava; F2 - raziskava druge faze; F3 - raziskava tretje faze; F4 - raziskava četrte faze; F - faktorialna raziskava; MC - multicentrična raziskava; N - navzkrižna raziskava; NRR - nerandomizirana raziskava; OKR - odprta klinična raziskava; OpR - opazovalna raziskava; P - prospektivna raziskava; RR - randomizirana raziskava; RKR -retrospektivna kohortna raziskava; RSR - retrospektivna raziskava; UC - unicentrična raziskava a Bolniki, zdravljeni z baricitinibom in lopinavirjem/ritonavirjem od začetka, vs. bolniki, prvotno zdravljeni le s protivirusnimi zdravili in/ali hidroksiklorokinom b Bolniki, zdravljeni z baricitinibom in protivirusnimi zdravili od začetka, vs. bolniki, prvotno deležni le standardnega zdravljenja c Ravulizumab je monoklonsko protitelo, usmerjeno proti komplementu C5, ki prepreči s komplementom izzvano celično lizo 116 farm vestn 2020; 71 fuzije po 12 urah, če se stanje ne izboljša) uporabljajo v večini kliničnih raziskav, v katerih vrednotijo učinkovitost tocilizumaba za preprečevanje citokinske nevihte pri co-vid-19 (preglednica 2). Ob tocilizumabu proučujejo za enako terapevtsko indikacijo še nekatere novejše biološke učinkovine, ki zavirajo prenos signala IL-6 (preglednica 2). Sarilumab, humano monoklonsko protitelo razreda IgG1 za zdravljenje revmatoidnega artritisa, ki ga apliciramo sub-kutano, deluje kot klasičen antagonist receptorja IL-6R (37), medtem ko so siltuksimab (IgG1), klazakizumab (aglikoziliran IgG1), olokizumab (IgG4) in sirukumab (IgG1) monoklonska protitelesa, ki z vezavo na IL-6 preprečijo signalizacijo tega vnetnega citokina (37). Siltuksimab je sicer zdravilo sirota za zdravljenje multicentrične Castle-manove bolezni pri odraslih, ki niso okuženi z virusom humane imunske pomanjkljivosti (HIV) in humanim virusom herpesa tipa 8 (HHV-8). Apliciramo ga v obliki infuzije. Kla-zakizumab in olokizumab sta učinkovini v razvoju, katerih varnost in učinkovitost pri zdravljenju kroničnega idiopat-skega artritisa (revmatoidnega, juvenilnega idiopatskega in psoriaznega artritisa ter ankilizirajočega spondilitisa) vrednotijo v kliničnih raziskavah, medtem ko je razvoj siruku-maba za enak nabor indikacij zastal, potem ko sta tako EMA kot FDA pri ocenjevanju dosjeja vloge za pridobitev tržnega dovoljenja zahtevali dodatne klinične podatke. 3.3 ANTAGONISTI IL-1 Ob IL-6 igra verjetno najpomembnejšo vlogo v patoge-nezi bronhoalveolarnega edema citokin IL-1p (38). Tudi IL-1 p sproščajo aktivirani makrofagi in ima številne podobne funkcije kot IL-6. Zaviranje signalizacije IL-1 je uveljavljena terapevtska strategija pri blaženju kroničnih vnetnih bolezni, pri čemer izkoriščamo rekombinantni antagonist receptorja za IL-1 (anakinra) in protitelo, usmerjeno proti IL-1 p (canakinumab), medtem ko rilo-nacept, topen receptor za IL-1 (fuzijski protein IL-1R-Fc) ni več v uporabi (39). Trenutno poteka šest kliničnih raziskav, ki vrednotijo učinkovitost in varnost zaviranja signalizacije IL-1 pri zdravljenju hudih oblik bolezni covid-19 (preglednica 2). Dve raziskavi ocenjujeta primernost anakinre, ki jo sicer predpisujejo bolnikom z revmatoid-nim artritisom, bolnikom s periodičnimi vročinskimi sindromi, povezanimi s kriopirinom, in bolnikom s Stillovo boleznijo (39). Anakinro apliciramo v obliki subkutanih injekcij. V treh raziskavah vrednotijo canakinumab. Šesta raziskava vrednoti RPH-104, rekombinantni antagonist IL-1 (fuzijski protein, heterodimer regije Fc IgG1 in ektodomene IL-1RI ter IL1RAP (pomožni protein receptorja za IL-1)) v primerjavi z olokizumabom in placebom pri zdravljenju covid-19. Preglednica 2: Pregled potekajočih in načrtovanih kliničnih raziskav s ciljem ovrednotenja učinkovitosti in varnosti bioloških zdravil za blaženje citokinske nevihte pri covid-19 (vir: clinicaltrials.gov). Table 2: Overview of on-going and planned clinical trials evaluating efficacy and safety of biologics for alleviating cytokine storm in covid-19 (source: clinicaltrials.gov). Ident. št. Načrt raziskave Intervencija Št. bolnikov Predviden zaključek NCT04315480 OKR, ES, F2, UC, 2S tocilizumab 38 maj 2020 NCT04359667 OpR, ES, P, UC tocilizumab 30 apr. 2020 NCT04310228 OKR, RR, MC tocilizumab vs. favipiravir vs. favipiravir+tocilizumab 150 maj 2020 NCT04335305 OKR, RR, F2, MC tocilizumab+pembrolizumab vs. standardno zdravljenje 24 maj 2020 NCT04306705 OpR, RKR tocilizumab vs. standardno zdravljenje vs. kontinuirana dializa 120 jun. 2020 NCT04346355 OKR, RR, F2, MC tocilizumab vs. standardno zdravljenje 398 maj 2020 NCT04365764 OpR, RSR različna zdravljenja, vključno s tocilizumabom 400 dec. 2020 NCT04333914 OKR, RR, F2, MC GNS561 (analog klorokina) vs. tocilizumab vs. nivolumab vs. standardno zdravljenje 273a avg. 2020 NCT04356937 DS, RR, F3, UC tocilizumab vs. placebo 300 avg. 2020 NCT04363853 OKR, ES, F2, P tocilizumab 200 avg. 2020 NCT04363736 OKR, RR, F2, MC tocilizumab (4 vs. 8 mg/kg i.v.) 100 avg. 2020 3 0 Ž LU 1 z < z N O LU _I a lu cc q_ 163 farm vestn 2020; 71 o> I g > O o čč Q_ > O z ^ O H O < "Z. < o o ž LU I z < z N O LU _I a lu cc q_ 163 farm vestn 2020; 71 i g > O CD if cl > O z O H O < T z < o >co o cc q_ CO < o cc O Z co LU lu CO EMA je na podlagi zgodnjih rezultatov nedavnih kliničnih raziskav o uporabi klorokina in hidroksiklorokina pri bolnikih s covid-19 (50, 51) izdala opozorilo, da učinkovini lahko iz-zoveta srčno aritmijo (specifično: podaljšanje intervala QT), ki je lahko celo vzrok smrti, povzročita poškodbe jeter in ledvic, hipoglikemijo ter periferno nevropatijo (52). 3.4.3 Zaviralci tirozin kinaz Zaviralci tirozin kinaz, kot so imatinib, nilotinib, dasatinib, bosutinib in ponatinib, so učinkovine, indicirane za zdravljenje kronične mieloidne levkemije, specifičnih akutno limfoblastnih levkemij in nekaterih tumorjev (53). Odkrili so, da imajo tudi protivnetno delovanje, hkrati pa lahko blagodejno vplivajo tudi na imunski odziv, saj privedejo do rea-ktivacije limfocitov T in NK-celic (54). V tem pogledu je zlasti izstopal imatinib, ki so ga zaradi dobrega varnostnega profila (55) že vključili v nekaj kliničnih raziskav na bolnikih s covid-19 (NCT04357613, NCT04356495 in NCT04346147). Tudi bosutinib in nilotinib sta v raziskavah in vivo pokazala protivnetno delovanje, ki se je odražalo predvsem v blokadi signalne poti NF-kB in s tem v zmanjšanem izločanju vnetnih citokinov (56-58). Kljub temu da se je bosutinib v varnostnih študijah izkazal kot bolj varen od imatiniba (59), ga zaenkrat še niso vključili v nobeno klinično raziskavo na bolnikih s covid-19. V primeru niloti-niba so se na podlagi raziskave, ki je nilotinib povezala s kardiovaskularnimi zapleti (60), odločili proti vključitvi v tovrstne klinične raziskave. 3.4.4 Antagonisti TNFa Koncentracije TNFa so v serumu bolnikov s hujšo obliko covid-19 nekoliko povišane, a ne tako izrazito, kot to velja za nekatere druge vnetne citokine (6). Kljub temu je zaviranje signalizacije TNFa med citokinsko nevihto morda smiselno, saj prav ta citokin nadzira številne vnetne procese in spodbuja sproščanje IL-6. Temu v prid govori tudi dejstvo, da so v raziskavah na miših, okuženih z virusom SARS-CoV-1, pokazali, da nevtralizacija TNFa poveča verjetnost preživetja živali (61). Tako imenovane antagoniste TNFa, rekombinantna monoklonska protitelesa (npr. ada-limumab, golimumab in infliksimab) ali topni receptor (eta-nercept), ki z vezavo citokina preprečijo njegovo asociacijo z receptorjem, uporabljamo za zdravljenje številnih kroničnih vnetnih bolezni. Ob nevtralizaciji TNFa te učinkovine izzovejo tudi znižanje števila aktiviranih monocitov in makrofa-gov, ki izražajo membransko obliko receptorja za TNFa, po mehanizmu s protitelesi posredovane celične citotoksi-čnosti (62). Ker so prav monociti/makrofagi eni od osrednjih krivcev za citokinsko nevihto, predstavljajo antagonisti TNFa še eno potencialno pomembno skupino učinkovin za preprečevanje simptomov pri hudi obliki bolezni covid-19. V klinične raziskave blaženja citokinske nevihte pri co-vid-19 jih (še) niso vključili. 3.4.5 Modulatorji eikozanoidnega odziva Kot inovativen pristop zaviranja vnetne reakcije pri covid-19 so predlagali terapevtsko uporabo sicer endogenih av-takoidnih mediatorjev (resolvinov, lipoksinov in protektinov; skupno poimenovanih tudi SPM (specialized pro-resolving mediators)), ki spodbujajo sprotno odstranjevanje celičnih komponent, nastalih pri apoptotičnih procesih med virusno okužbo, s fagocitozo (5). To bi utegnilo voditi do manjše aktivacije alveolarnih makrofagov in preprečitve t. i. eiko-zanoidne nevihte, ki je podlaga sproščanja vnetnih citoki-nov. Še ena možnost blaženja vnetja je uporaba zaviralcev epoksid hidrolaze, encima, ki katalizira hidrolizo epoksiei-kozatrienojskih kislin (EET). EET so namreč parakrino delujoče epoksimaščobne kisline, ki nastajajo iz arahidonske kisline in spodbujajo sproščanje lipoksinov in tako posredno zavrejo tvorbo prostaglandinov in levkotrienov (5). Tako SPM kot EET oslabijo proces tromboze, ki v nekaterih primerih dodatno zaplete potek težke bolezni covid-19. 4 SKLEP Sindrom sproščanja citokinov je resen zaplet, ki pri nekaterih obolelih za covid-19 spremlja pozno fazo okužbe. Obsežna vnetna reakcija in infiltracija tkiv z imunskimi celicami je odgovorna za pljučni edem, nepovratne poškodbe pljuč in drugih organov. Medtem ko bodo cepiva omogočila preprečevanje okužb z virusom SARS-CoV-2 in protivirusne učinkovine zavrle njegovo namnoževanje v zgodnji fazi okužbe, bo za omejitev nenadzorovanega odziva imunskega sistema, značilnega za kasnejši hujši potek bolezni, ključno s podpornim zdravljenjem tarčno utišati signalizacijo specifičnih mediatorjev vnetja. Preusmeritev zdravil, katerih uporaba je odobrena za druge terapevtske indikacije (in sta torej njihova farmakokinetika in varnostni profil dobro raziskana), v zdravljenje hudih oblik covid-19 se ponuja kot možnost za razvoj razmeroma hitrega farmakološkega posredovanja. Izpostaviti velja, da svetovna zdravstvena organizacija (WHO) v aktualnih smernicah zdravljenja co-vid-19 (63) ne omenja uporabe imunomodulatornih ali imu-nosupresivnih zdravil z izjemo kortikosteroidov. Rutinsko 152 farm vestn 2020; 71 uporabo kortikosteroidov pri virusnih pljučnicah (tudi co-vid-19) zaradi pomanjkanja dokazov o učinkovitosti in možnostih neželenih učinkov sicer odsvetujejo (64). Trenutno še ni dovolj podatkov o učinkovitosti tovrstnega zdravljenja covid-19 (niti za tocilizumab, edino učinkovino, odobreno za preprečevanje citokinske nevihte) za izdajo splošnih priporočil. Zaviranje delovanja imunskega sistema med resno in obsežno virusno okužbo je namreč dvorezen meč. Vsakršna uporaba imunomodulatornih/imunosupresivnih zdravil je tako omejena na klinične raziskave. Številne med njimi bodo prve rezultate dale že kmalu. 5 VIRI Wu F, Zhao S, Yu B, Chen YM, Wang W, Song ZG et al. A new coronavirus associated with human respiratory disease in China. Nature. 2020;579(7798):265-9. Ye Q, Wang B, Mao J. The pathogenesis and treatment of the 'Cytokine Storm1 in COVID-19. J Infect. 2020;80(6):607-13. McNab F, Mayer-Barber K, Sher A, Wack A, O'Garra A. Type I interferons in infectious disease. Nat Rev Immunol. 2015;15(2):87-103. Liu T, Zhang L, Joo D, Sun SC. NF-kappaB signaling in inflammation. Signal Transduct Target Ther. 2017;2:17023. Panigrahy D, Gilligan MM, Huang S, Gartung A, Cortes-Puch I, Sime PJ et al. Inflammation resolution: a dual-pronged approach to averting cytokine storms in COVID-19? Cancer Metastasis Rev. 2020; Chen G, Wu D, Guo W, Cao Y, Huang D, Wang H et al. Clinical and immunological features of severe and moderate coronavirus disease 2019. J Clin Invest. 2020;130(5):2620-9. Pedersen SF, Ho YC. SARS-CoV-2: a storm is raging. J Clin Invest. 2020;130(5):2202-5. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet. 2020;395(10229):1033-4. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med. 2020;46(5):846-8. Chaplin S. Janus kinase inhibitors for autoimmune disorders. Prescriber. 2017;28(12):33-7. 12. Roskoski R, Jr. Janus kinase (JAK) inhibitors in the treatment of inflammatory and neoplastic diseases. Pharmacol Res. 2016;111:784-803. 13. Schwartz DM, Kanno Y, Villarino A, Ward M, Gadina M, OShea JJ. JAK inhibition as a therapeutic strategy for immune and inflammatory diseases. Nat Rev Drug Discov. 2017;17(1):78. 14. Sanchez GAM, Reinhardt A, Ramsey S, Wittkowski H, Hashkes PJ, Berkun Y et al. JAK1/2 inhibition with baricitinib in the treatment of autoinflammatory interferonopathies. J Clin Invest. 2018;128(7):3041-52. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11 15. Peterson D, Damsky W, King B. The use of Janus kinase inhibitors in the time of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). J Am Acad Dermatol. 2020;82(6):e223-6. 16. de Lang A, Osterhaus AD, Haagmans BL. Interferon-gamma and interleukin-4 downregulate expression of the SARS coronavirus receptor ACE2 in Vero E6 cells. Virology. 2006;353(2):474-81. 17. Sorrell FJ, Szklarz M, Abdul Azeez KR, Elkins JM, Knapp S. Family-wide structural analysis of human numb-associated protein kinases. Structure. 2016;24(3):401-11. 18. Bekerman E, Neveu G, Shulla A, Brannan J, Pu SY Wang S et al. Anticancer kinase inhibitors impair intracellular viral trafficking and exert broad-spectrum antiviral effects. J Clin Invest. 2017;127(4):1338-52. 19. Stebbing J, Phelan A, Griffin I, Tucker C, Oechsle O, Smith D et al. COVID-19: combining antiviral and anti-inflammatory treatments. Lancet Infect Dis. 2020;20(4):400-2. 20. Richardson P, Griffin I, Tucker C, Smith D, Oechsle O, Phelan A et al. Baricitinib as potential treatment for 2019-nCoV acute respiratory disease. Lancet. 2020;395(10223):e30-1. 21. Cantini F, Niccoli L, Matarrese D, Nicastri E, Stobbione P, Goletti D. Baricitinib therapy in COVID-19: A pilot study on safety and clinical impact. J Infect. 2020. 22. Praveen D, Puvvada RC, M VA. Janus kinase inhibitor baricitinib is not an ideal option for management of COVID-19. Int J Antimicrob Agents. 2020; 105967. 23. Smolen JS, Genovese MC, Takeuchi T, Hyslop DL, Macias WL, Rooney T et al. Safety profile of baricitinib in patients with active rheumatoid arthritis with over 2 years median time in treatment. J Rheumatol. 2019;46(1):7-18. 24. Mascarenhas J, Hoffman R. Ruxolitinib: the first FDA approved therapy for the treatment of myelofibrosis. Clin Cancer Res. 2012;18(11):3008-14. 25. Arana Yi C, Tam CS, Verstovsek S. Efficacy and safety of ruxolitinib in the treatment of patients with myelofibrosis. Future Oncol. 2015;11(5):719-33. 26. Albeituni S, Verbist KC, Tedrick PE, Tillman H, Picarsic J, Bassett R et al. Mechanisms of action of ruxolitinib in murine models of hemophagocytic lymphohistiocytosis. Blood. 2019;134(2):147-59. 27. Ahmed A, Merrill SA, Alsawah F, Bockenstedt P, Campagnaro E, Devata S et al. Ruxolitinib in adult patients with secondary haemophagocytic lymphohistiocytosis: an open-label, single-centre, pilot trial. Lancet Haematol. 2019;6(12): e630-e7. 28. Sant'Antonio E, Bonifacio M, Breccia M, Rumi E. A journey through infectious risk associated with ruxolitinib. Br J Haematol 2019; 187 (3): 286-295. 29. Caocci G, Murgia F, Podda L, Solinas A, Atzeni S, La Nasa G. Reactivation of hepatitis B virus infection following ruxolitinib treatment in a patient with myelofibrosis. Leukemia. 2014;28(1):225-7. 30. Khalid F, Damlaj M, AlZahrani M, Abuelgasim KA, Gmati GE. Reactivation of tuberculosis following ruxolitinib therapy for primary myelofibrosis: Case series and literature review. Hematol Oncol Stem. Cell Ther 2020. 31. Hui L, Qi L, Guoyu H, Xuliang S, Meiao T. Ruxolitinib for treatment of steroid-refractory graft-versus-host disease in adults: a systematic review and meta-analysis. Expert Rev Hematol. 2020;13(5):565-75. 32. Papp KA, Menter MA, Abe M, Elewski B, Feldman SR, Gottlieb AB et al. Tofacitinib, an oral Janus kinase inhibitor, for the treatment of chronic plaque psoriasis: results from two randomized, placebo-controlled, phase III trials. Br J Dermatol. 2015;173(4):949-61. o o an Q_ > o -ZL o H O < < o >co o cc q_ co < o cc Q Z co lu lu CO 33. Cervantes F, Vannucchi AM, Kiladjian JJ, Al-Ali HK, Sirulnik A, Stalbovskaya V et al. Three-year efficacy, safety, and survival findings from COMFORT-II, a phase 3 study comparing ruxolitinib with best available therapy for myelofibrosis. Blood. 2013;122(25):4047-53. 34. Cinats A, Heck E, Robertson L. Janus kinase inhibitors: A review of their emerging applications in dermatology. Skin Therapy Lett. 2018;23(3):5-9. 35. Spinelli FR, Conti F, Gadina M. HiJAKing SARS-CoV-2? The potential role of JAK inhibitors in the management of COVID-19. Sci Immunol. 2020;8;5(47):eabc5367. 36. Kotch C, Barrett D, Teachey DT. Tocilizumab for the treatment of chimeric antigen receptor T cell-induced cytokine release syndrome. Expert Rev Clin Immunol. 2019;15(8):813-22. 37. Karkhur S, Hasanreisoglu M, Vigil E, Halim MS, Hassan M, Plaza C et al. Interleukin-6 inhibition in the management of non-infectious uveitis and beyond. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2019;9(1):17. 38. Tisoncik JR, Korth MJ, Simmons CP, Farrar J, Martin TR, Katze MG. Into the eye of the cytokine storm. Microbiol Mol Biol Rev. 2012;76(1):16-32. 39. Rigante D. A systematic approach to autoinflammatory syndromes: a spelling booklet for the beginner. Expert Rev Clin Immunol. 2017;13(6):571-97. 40. Zimmermann P, Ziesenitz VC, Curtis N, Ritz N. The immunomodulatory effects of macrolides - A systematic review of the underlying mechanisms. Front Immunol. 2018;9:302. 41. Amsden GW. Anti-inflammatory effects of macrolides--an underappreciated benefit in the treatment of community-acquired respiratory tract infections and chronic inflammatory pulmonary conditions? J Antimicrob Chemother. 2005;55(1):10-21. 42. Schultz MJ, Speelman P, Hack CE, Buurman WA, van Deventer SJ, van Der Poll T. Intravenous infusion of erythromycin inhibits CXC chemokine production, but augments neutrophil degranulation in whole blood stimulated with Streptococcus pneumoniae. J Antimicrob Chemother 2000;46(2):235-40. 43. Homolak J, Kodvanj I. Widely available lysosomotropic agents should be considered as a potential therapy for COVID-19. Preprints 2020;2020030345. 44. Ben-Zvi I, Kivity S, Langevitz P, Shoenfeld Y. Hydroxychloroquine: from malaria to autoimmunity. Clin Rev Allergy Immunol. 2012;42(2):145-53. 45. Vincent MJ, Bergeron E, Benjannet S, Erickson BR, Rollin PE, Ksiazek TG et al. Chloroquine is a potent inhibitor of SARS coronavirus infection and spread. Virol J. 2005; 2:69. 46. Ziegler HK, Unanue ER. Decrease in macrophage antigen catabolism caused by ammonia and chloroquine is associated with inhibition of antigen presentation to T cells. Proc Natl Acad Sci USA. 1982;79(1):175-8. 47. Kyburz D, Brentano F, Gay S. Mode of action of hydroxychloroquine in RA-evidence of an inhibitory effect on tolllike receptor signaling. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2(9):458-9. 48. Sperber K, Quraishi H, Kalb TH, Panja A, Stecher V, Mayer L. Selective regulation of cytokine secretion by hydroxychloroquine: inhibition of interleukin 1 alpha (IL-1-alpha) and IL-6 in human monocytes and T cells. J Rheumatol. 1993;20(5):803-8. 49. Goldman FD, Gilman AL, Hollenback C, Kato RM, Premack BA, Rawlings DJ. Hydroxychloroquine inhibits calcium signals in T cells: a new mechanism to explain its immunomodulatory properties. Blood. 2000;95(11):3460-6. 50. Silva Borba MG, Almeida Val FF, Sousa Sampaio V, Araujo Alexandre MA, Cardoso Melo G, Brito M et al. Chloroquine diphosphate in two different dosages as adjunctive therapy of 51 52 53 54 55 56 hospitalized patients with severe respiratory syndrome in the context of coronavirus (SARS-CoV-2) infection: Preliminary safety results of a randomized, double-blinded, phase lib clinical trial (CloroCovid-19 Study). medRxiv 2020. Lane JCE, Weaver J, Kosta K, Duarte-Salles T, Abrahao MTF, AJghoul H et al. Safety of hydroxychloroquine, alone and in combination with azithromycin, in light of rapid wide-spread use for COVID-19: a multinational, network cohort and self-controlled case series study. medRxiv 2020. EMA. COVID-19: reminder of risk of serious side effects with chloroquine and hydroxychloroquine. 2020 [cited 2020 June 2]; https://www. ema. europa. eu/en/news/covid-19-reminder-risk-serious-side-effects-chloroquine-hydroxychloroquine Jain P, Kantarjian H, Cortes J. Chronic myeloid leukemia: overview of new agents and comparative analysis. Curr Treat Options Oncol. 2013;14(2):127-43. Galimberti S, Baldini C, Barate C, Ricci F, Balducci S, Grassi S et al. The CoV-2 outbreak: how hematologists could help to fight Covid-19. Pharmacol Res. 2020;157:104866. Olivieri A, Locatelli F, Zecca M, Sanna A, Cimminiello M, Raimondi R et al. Imatinib for refractory chronic graft-versus-host disease with fibrotic features. Blood. 2009;114(3):709-18. Ma L, Manaenko A, Ou YB, Shao AW, Yang SX, Zhang JH. Bosutinib attenuates inflammation via inhibiting salt-inducible kinases in experimental model of intracerebral hemorrhage on mice. Stroke. 2017;48(11):3108-16. 57. Lonskaya I, Hebron ML, Selby ST, Turner RS, Moussa CE. Nilotinib and bosutinib modulate pre-plaque alterations of blood immune markers and neuro-inflammation in Alzheimer's disease models. Neuroscience. 2015;304 316-27. Marinelli Busilacchi E, Costantini A, Viola N, Costantini B, Olivieri J, Butini L et al. Immunomodulatory effects of tyrosine kinase inhibitor in vitro and in vivo study. Biol Blood Marrow Transplant. 2018;24(2):267-75. Cortes JE, Gambacorti-Passerini C, Deininger MW, Mauro MJ, Chuah C, Kim DW et al. Bosutinib versus imatinib for newly diagnosed chronic myeloid leukemia: results from the randomized BFORE trial. J Clin Oncol. 2018;36(3):231-7. Caocci G, Mulas O, Annunziata M, Luciano L, Bonifacio M, Orlandi EM et al. Cardiovascular toxicity in patients with chronic myeloid leukemia treated with second-generation tyrosine kinase inhibitors in the real-life practice: Identification of risk factors and the role of prophylaxis. Am J Hematol. 2018;93(7):E159-61. Channappanavar R, Fehr AR, Vijay R, Mack M, Zhao J, Meyerholz DK et al. Dysregulated type I interferon and inflammatory monocyte-macrophage responses cause lethal pneumonia in SARS-CoV-infected mice. Cell Host Microbe. 2016;19(2):181-93. Mitoma H, Horiuchi T, Tsukamoto H, Ueda N. Molecular mechanisms of action of anti-TNF-alpha agents - Comparison among therapeutic TNF-alpha antagonists. Cytokine. 2018;101:56-63. WHO. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. Interim guidance. [Internet] 2020 [cited 2020 May 19]; https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov) -infection-is-suspected Li H, Chen C, Hu F, Wang J, Zhao Q, Gale RP et al. Impact of corticosteroid therapy on outcomes of persons with SARS-CoV-2, SARS-CoV, or MERS-CoV infection: a systematic review and meta-analysis. Leukemia. 2020;34:1503-11. 58 59 60 61 62 63 64 162 farm vestn 2020; 71