97 Strokovni prispevek/Professional article ZAPLETI ENTERALNEGA HRANJENJA PREKO PERKUTANE ENDOSKOPSKE GASTROSTOME (PEG) – PETLETNE KLINIČNE IZKUŠNJE COMPLICATIONS OF ENTERAL ACCESS WITH PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY (PEG) – FIVE YEARS OF CLINICAL EXPERIENCE Davorin Dajčman, Cvetka Pernat, Marjan Skalicky Oddelek za gastroenterologijo in endoskopijo, Klinični oddelek za interno medicino, Splošna bolnišnica, Ljubljanska 5, 2000 Maribor Prispelo 2004-06-15, sprejeto 2004-12-09; ZDRAV VESTN 2005; 74: 97–101 Ključne besede: perkutana endoskopska gastrostoma; PEG; enteralno hranjenje Izvleček – Izhodišča. V članku želimo predstaviti naše petlet- ne izkušnje s PEG in najpogostejše zaplete. Metode. Spoznanja o ugodnih učinkih zgodnjega enteralne- ga prehranjevanja bolnikov so zvečala zanimanje endosko- pistov za vzpostavitev endoskopskega enteralnega pristopa, vodenje tako hranjenih bolnikov in odpravljanje zapletov, ki so posledica osnovnega posega. Pri bolnikih v enotah za in- tenzivno zdravljenje zgodnje uvajanje enteralnega prehra- njevanja zmanjšuje sistemske bakterijske okužbe, blaži stre- sni odziv organizma, zavira preobčutljivost imunskega odzi- va in pospešuje bolnikovo okrevanje. Pri kroničnih bolnikih tak način enteralnega hranjenja zmanjšuje možnost aspira- cije živil, saj pristop omogoča hranjenje v del prebavil, odda- ljen od dihalnih poti, in zmanjšuje ogroženost bolnikov zara- di pomanjkanja beljakovin oziroma splošne podhranjenosti. Zaključki. Od zgodnjih začetkov uvajanja perkutanih endo- skopskih gastrostom (PEG) se število vstavitev iz leta v leto po- večuje, kar potrjujejo številne študije. Ne glede na tehnične posebnosti vstavljanja, uspešnost vstavitve PEG presega 95%. Zaradi povečanja starejše populacije lahko pričakujemo rast zanimanja za prehranjevanje starostnikov z enteralnim pri- stopom preko endoskopskih tehnik. Key words: percutaneous endoscopic gastrostomy; PEG; enteral access Abstract – Background. The aim of this article is to represent our five years experiences with PEG and it’s most common complication. Methods. The perceived health benefits of enteral feeding have placed increased demands on endoscopists to acquire the expertise needed to establish enteral access, to monitor patients undergoing enteral feeding and to manage the complications arising from the initial access procedure. When acute critical care is concerned, the provision of enteral feeding is seen as therapy that reduces systemic bacterial infections, attenuates the stress response, downregulates immune response, and improves outcome for the patient. When chronic critical care is concerned is a decreased risk of aspiration by diverting the feeding steam to more distal segments of the gastrointestinal tract (GIT), reduced morbi- dity because of protein and energy malnutrition. Conclusions. Since the original introduction of the per- cutaneous endoscopic gastrostomy (PEG), a steadily in- creasing number is reported in many studies. The overall success rate for PEG placement is fairly consistent at over 95% in all studies, regardless of technique. Because of increasing number of older age patients, we can expect an increase of patient feeded with enteral access and increased demand on health care resources over the next decades. Uvod Perkutana endoskopska gastrostoma (PEG) kot oblika ohra- njanja enteralnega prehranjevanja bolnikov je bila prvič opi- sana v letu 1980 kot alternativa klasični kirurški gastrostomi (KG) (1). Najpogostejša indikacija za PEG je potreba po ente- ralni prehrani pri bolnikih, ki se niso sposobni samostojno hraniti in je varnejša in cenejša oblika zagotavljanja trajnega enteralnega pristopa v primerjavi s kirurškim pristopom (2). Danes je tehnika postala metoda izbire hranjenja bolnikov, ki ne morejo požirati, a imajo povsem ohranjeno prehodnost in delovanje prebavil. Mednje spadajo bolniki po možganski ka- pi, poškodbi glave, komi zaradi dolgotrajne možganske hipo- ksije oziroma ireverzibilnih poškodbah možganov po oživ- ljanju, pri bolnikih z malignimi boleznimi glave ali vratu in po možganskih operacijah (2, 3). Pri akutno ogroženih bolnikih v enotah za intenzivno zdravljenje je hranjenje preko PEG zdravljenje z zmanjšanim tveganjem za sistemske okužbe, ugo- dnejšim učinkom na uravnavanje prebavnih procesov in manj- šo verjetnost, da se razvije preobčutljivost na parenteralne zdravilne snovi. Ugodnosti PEG pri kroničnih bolnikih se ka- žejo z bolje uravnanim beljakovinskim in energijskim ravno- ZDRAV VESTN 2005; 74: 97–101 98 ZDRAV VESTN 2005; 74 vesjem, zmanjšanim tveganjem za razvoj aspiracijske okužbe dihal in omogočajo lažje izvajanje nege takšnih bolnikov v negovalnih domovih in drugih zavodih za bolnike, ki potre- bujejo trajno nego (4). Ločimo tri osnovne tehnike vstavlja- nja PEG: potezno (pull – Ponsky) tehniko, potisno (push – Sachs-Vine) tehniko in vbodno (introducer) tehniko. Pri po- tezni tehniki se hranilna sonda povleče skozi trebušno steno pod nadzorom z gastroskopom, pri potisni tehniki se hranil- na sonda potisne skozi trebušno steno preko vodilne žice, ki je speljana od ust skozi požiralnik, želodec in trebušno steno, medtem ko se pri vbodni tehniki pod nadzorom z endoskop- skim aparatom hranilna sonda vbode skozi trebušno steno, pri čemer poseg spominja na vstavljanje centralnih katetrov. Danes so na trgu sistemi PEG s hranilnimi sondami različnih proizvajalcev in različnimi načini vstavljanja (5, 6). Najpogo- stejši zapleti so večinoma povezani s tehniko endoskopske- ga posega skozi trebušno steno, pogostnost zapletov pa zve- čata starost in kronične bolezni (5). Uspešnost vstavitve PEG presega 97%, medtem ko se zapleti pojavijo pri približno 14% bolnikov. Glavna dejavnika tveganja za neuspešno vstavitev ali odpoved hranjenja preko PEG hranilne sonde pa sta nizka telesna teža bolnika ali prisotnost stenozirajočih rakavih bo- lezni (1, 7). Na Oddelku za gastroenterologijo in endoskopijo Splošne bolnišnice Maribor že od leta 1994 uspešno vstavlja- mo PEG predvsem bolnikom z motnjami požiranja in zavesti zaradi nevroloških bolezni ali poškodb. Uporabljamo sistem proizvajalca Wilson-Cook s potisno tehniko. Normalen položaj PEG sonde prikazujeta sliki 1a in 1b. Najpogostejši zapleti PEG Zapleti, povezani s procesom vstavljanja PEG Postopek PEG običajno poteka uspešno. Na podlagi številnih študij pa se giblje med 95–98% ne glede na način vstavljanja – s potezno ali potisno tehniko(2, 4, 7–9). Najpogostejši razlogi za neuspešno izvedbo PEG so stenoze žrela in požiralnika zaradi maligne bolezni, nezadovoljiva presvetlitev skozi tre- bušno steno zaradi debelosti, laringospazem med gastrosko- pijo ter anatomske posebnosti, med katere spadajo obsežnej- ša preponska kila, strikture požiralnika in stanja po kirurškem zdravljenju zgornjih prebavil (npr. anastomoza po Billrothu II) (7–9). Neuspešna izvedba PEG je redka in se giblje med 1,5% in 4% (4, 7, 10), medtem ko je aspiracija vsebine še manj pogosta, saj prepreči nadaljevanje posega le v 0,3–1% (11, 12). Nevarnost aspiracije zmanjšajo neobilna insuflacija želodca z zrakom, le blaga sedacija med posegom in aspiracija morebit- ne želodčne vsebine (13). Med najmanj pogoste zaplete iz- vedbe PEG pa spadajo akutna krvavitev, prehodni pnevmo- peritonej (zrak v trebušni votlini), ileus in hematom v pod- ročju vstopišča sonde (7–16). Občasno se lahko pojavi tudi stridor, ki pa običajno ne ovira delovanja hranilne sonde pre- ko PEG oziroma ne ogroža bolnika (17). Smrtnost med sa- mim posegom je zelo nizka in ne presega 1% (7, 18). Pozni zapleti in odpoved enteralnega prehranjevanja s PEG Pozni zapleti po vstavitvi hranilne sonde skozi PEG in odpo- ved njunega delovanja se pojavijo nekoliko pogosteje, giblje- jo pa se med 4,9% in 10,8% (4, 7, 10, 12, 19). Le Amann in sodelavci so opazili večji odstotek odpovedi PEG, predvsem zaradi večjega števila vključenih bolnikov z nizko telesno te- žo in napredovale rakave bolezni (7). Smrtnost zaradi entral- ne prehranjevalne sonde bolnikov, hranjenih s hranilno son- do skozi PEG, sledenih po vstavitvi gastrostome, pa ne prese- ga 2% (20, 21). Številni raziskovalci ugotavljajo, da se zapleti pogosteje pojavljajo pri posebnih skupinah bolnikov z zve- čanim tveganjem za odpoved delovanja PEG, med katere so- dijo bolniki z nevrološkimi motnjami, napredovalo rakavo bo- leznijo ali okužbo z virusom HIV (4, 22). Posebna skupina bolnikov so bolniki z demenco, pri katerih so mnenja še de- ljena. Prospektivne, randomizirane študije pa potrjujejo manj- šo pogostnost aspiracijske pljučnice pri bolnikih, ki so hra- njeni skozi PEG (23). Med najpogostejše pozne zaplete in posledično odpoved hra- njenja preko PEG spadajo (4): 1. okužba PEG s ali brez peritonitisa in fasciitisa; 2. iztekanje želodčne vsebine ob stomi (leakage); 3. vraščanje tkiva ali vgrezanje lijaka hranilne sonde v trebu- šno steno; 4. krvavitev v prebavila; 5. fistule skozi sosednje organe; 6. spontani izpad ali naključna samoodstranitev PEG; 7. redkejši zapleti: podkožni emfizem, črevesni volvulus, nev- ralgija na mestu vstopa stome, vztrajanje gastrokutane fi- stule po odstranitvi sonde in aortogastrična ali ezofago- bronhialna fistula. Okužbe vstopnega mesta stome so najpogostejši zaplet po vstavitvi PEG, med dejavnike tveganja pa spadajo sladkorna bolezen, debelost, nizka telesna teža, dogotrajno zdravljenje s kortikosteroidi, tehnika vstavljanja, izkušenost endoskopi- stov, neustrezna ali pomanjkljiva antibiotična zaščita in ne- ustrezna nega po vstavitvi. Pogostnost okužbe je težko določ- ljiva in ne presega 30%. Skoraj dve tretjini okužb je blagih in se dobro odzivajo na dodatno antibiotično zdravljenje, po- vročajo pa jih bakterijske ali glivične kontaminacije kanala stome (11, 21, 24–26). Prav antibiotična zaščita in dobro tes- njenje sonde po posegu občutno zmanjšata pogostnost okuž- be vstopnega mesta (24, 27, 28). Pravilen položaj PEG prika- zujeta sliki 1a, 1b. Peritonitis kot zaplet okužbe vstopnega mesta stome je re- dek, razvije pa se le pri enem od stotih bolnikov z okuženim vstopnim mestom PEG (12, 24). V posameznih primerih ne- kateri raziskovalci poročajo tudi o nastanku nekrotizirajoče- ga fasciitisa, buloznih spremembah na mestu vstopa stome in razvoja septičnega šoka (29). Slika 2 prikazuje bolnika z okuž- Sl. 1a. Shematski prikaz pravilnega položaja perkutane endo- skopske gastrostome s primernim tesnjenjem po vstavitvi sko- zi trebušno steno. (Prirejeno po 4.) Figure 1a. Schematic view of the correct position of the PEG with appropriate seal after insertion through abdominal wall. 99 bo vstopnega mesta stome, ki je bila povzročena s Candido albicans. Iztekanje želodčne vsebine se pojavi v 1–2%, večinoma ob čezmernem stiku stome s korozivnimi sredstvi, med katere spadajo čezmerno izločanje želodčne kisline ob odsotnosti zaščitnega zdravljenja z zaviralci protonske črpalke, dolgo- trajno parenteralno nadomeščanje askorbinske kisline in pre- pogosto izpiranje vstopnega mesta z močnimi razkužili (vo- dikov peroksid). Pojavi se tudi pri kroničnih vnetjih stome in nekrozah zaradi mehanskega pritiska sonde. Bolniki v takih primerih običajno potrebujejo začasno nazogastrično sondo. Po umiritvi vstopnega mesta se hranilna sonda zamenja ali celo izvede nov PEG (3, 30). Metastaziranje v stomo pri bolni- kih z malignomom je zelo redko, v literaturi pa so poročila le o posameznih primerih (31). Krvavitev v prebavila je večino- ma posledica poškodbe tkiva med samim posegom, kasneje pa se pojavi zaradi erozij sluznice ob mehanskem draženju želodčnega dela PEG. Tveganje pa zveča tudi sočasna prisot- nost ulkusne bolezni. Spada med redke zaplete po vstavitvi, njena pogostnost pa se giblje med 0,6 do1,2% (7, 11, 32). Za- radi naključnega prebadanja ob želodcu ležečih delov pre- bavne cevi ali erozivnega vraščanja želodčnega lijaka prehra- njevalne sonde v sosednje dele prebavil se lahko razvije ga- strokolokutana fistula. V teh primerih med samim posegom običajno pride do slabe presvetlitve skozi trebušno steno ali pomanjkljive insuflacije želodca z zrakom in posledične po- škodbe prebavil v soseščini. Fistula običajno postane klinič- no pomembna šele po odstranitvi PEG sonde (7, 33, 34). Zgod- nji spontani izpad sonde iz PEG je večinoma posledica nizke telesne teže bolnika, dolgotrajnega kortikosteroidnega zdrav- ljenja ali prisotnosti proste tekočine v trebušni votlini, kar upo- časni fibrozacijo kanala stome. Do izpada pride pri 4,5% bol- nikov, polovica pa se jih zgodi, še preden se kanal PEG skozi trebušno steno v celoti umiri, kar v normalnih pogojih traja približno 7–10 dni. Če je izpad odkrit zgodaj, je zamenjava sonde možna skozi isto stomo, v obratnem primeru pa je po- trebno počakati vsaj teden dni in šele nato doseči hranjenje po novi PEG (11, 19, 32, 34). Med pogostejše zaplete spada še vraščanje ali vgrezanje želodčnega lijaka hranilne sonde v že- lodčno steno in v nadaljevanju zaradi mehanske erozije še v trebušno steno, tako da se hranilna sonda vraste (vgrezne – v anglosaksonski literaturi imenovan buried bumper syndrom) v tkivo. Večinoma se pojavi zaradi pretesne zategnitve sonde na površini trebušne stene, med druge dejavnike pa spadajo še nizka telesna teža, motnje v delovanju procesov celitve ran in silikonski želodčni lijaki hranilnih sond (35). Nekateri raz- iskovalci so zaplet opisali kar pri 20% svojih bolnikov (36). Bolnika z vraščenim lijakom hranilne sonde v kanal PEG pri- kazuje slika 3. Sl. 1b. Normalen položaj hranilne sonde, speljane skozi perkutano endoskopsko gastrostomo pri mlajšem bolniku po težji poškodbi glave. Figure 1b. Normal position of the feeding tube inserted via PEG in younger patient after serious head injury. Sl. 2. Glivična okužba izstopišča PEG na zunanji strani tre- bušne stene. Figure 2. Cutaneous fungal infection at external PEG site. Sl. 3. Bolnik z v trebušno steno vraščenim lijakom PEG hranil- ne sonde (buried bumper sindrom). Večja slika prikazuje defekt po poskusu izvleka hranilne sonde, manjša slika pa začetni endoskopski izgled zapleta (prirejeno po 4). Figure 3. External (large figure) and endoscopic (small picture) views of a patient with buried bumper syndrome (adapted from 4). Po vgrezanju v steno trebuha lahko hranilna sonda pogosto spontano izpade ali pa jo je treba odstraniti z manjšim kirur- škim posegom (35, 37, 38). Naše izkušnje s PEG Na Gastroenterološkem oddelku Kliničnega oddelka za inter- no medicino Splošne bolnišnice Maribor smo med letoma 1999 DAJČMAN D, PERNAT C, SKALICKY M. ZAPLETI ENTERALNEGA HRANJENJA PREKO PERKUTANE ENDOSKOPSKE GASTROSTOME (PEG) 100 ZDRAV VESTN 2005; 74 in prvo polovico leta 2004 vstavili 37 PEG 28 bolnikom. Na na- šem oddelku uporabljamo sonde proizvajalca Wilson-Cook s potisno tehniko vstavljanja preko posebnega vodila. Večino- ma oddelek oziroma zavod, ki oskrbuje bolnika, priskrbi son- do na svoje stroške, bolnika pa skupaj s sondo napoti v našo endoskopsko enoto, kjer opravimo poseg v blagi sedaciji z mi- dazolamom kot ambulantno ali medoddelčno storitev. Po kon- cu posega se hranilna sonda in PEG nahajata v medialni liniji epigastrija med obema ravnima trebušnima mišicama. Najsta- rejša bolnica s hudo demenco in prebolelo obsežno možgan- sko kapjo je bila stara 89 let, najmlajši bolnik v komi in stanju po številnih poškodbah glave in telesa v prometni nesreči pa 21 let. Povprečna starost bolnikov je bila približno 55 let, med njimi pa je bilo 19 moških in 9 žensk. Pri vstavljanju stome obi- čajno sodelujeta dva endoskopista, prvi prevzame endoskop- ski del posega skozi usta, drugi pa perkutani del posega skozi trebušno steno. Poseg tako poteka hitreje in z manj zapleti kot pri posegih, ki jih izvaja le en edoskopist. To zmanjša stres že tako prizadetega bolnika (32). Vsi bolniki so bili v stanju kome globlje stopnje oziroma nevrovegetativnem stanju zaradi po- škodb osrednjega živčnega sistema, po oživljanju zaradi od- povedi srca ali dihal, zaradi obsežnih okvar možganovine po zapletih bolezni možganskega ožilja (ishemija zaradi trombo- ze ali krvavitve) in napredovalih degenerativnih bolezni osred- njega živčnega sistema. Vsem bolnikom predpišemo antibiotič- no zaščito z antibiotikom ciprofloksacinom ali cefalosporinom tretje generacije v obliki zdrobljenih tablet, ki jih bolniki lahko prejmejo kar skozi vstavljeno PEG. Pri šestih bolnikih je prišlo do odpovedi hranjenja preko PEG in ponovne vstavitve PEG, med temi pa so bili trije, ki so potrebovali še tretjo vstavitev. Med razlogi odpovedi delovanja PEG so bili zamašitev (1-krat), okužbe v predelu vstopišča skozi trebušno steno (1-krat), iz- maknitev sonde s strani bolnika (6-krat) in vraščanje želodčne- ga lijaka sonde v steno želodca in posledična krvavitev z vnet- jem v sprednji steni želodca (1-krat). Pri vseh treh bolnikih, ki smo jim PEG vstavili trikrat, je prišlo do nepravilnosti zaradi izmaknitve zaradi bolnikovega gibanja oziroma »nemirnih rok« ali med nego in hranjenjem s strani negovalnega osebja v ne- govalnih ustanovah, večinoma zaradi pričakovanega pomanj- kanja izkušenj z bolniki s PEG. Prva vstavitev PEG je pogosto še v času zdravljenja bolnika v bolnišnici, večinoma pa so ka- sneje premeščeni v negovalne zavode. Zato pogosto sodeluje- mo z zdravniškim in negovalnim osebjem omenjenih zavodov predvsem zaradi dobrega informiranja in izmenjave izkušenj. Nasilna izmaknitev sonde večinoma poteka skozi trebušno ste- no, vendar pa pri naših bolnikih nismo opazili resnejše poškod- be želodca ali trebušne stene, ki bi potrebovala kirurško zdrav- ljenje, medtem ko odstranitev in zamenjava PEG zaradi drugih vzrokov običajno poteka po endoskopski poti. Na našem od- delku si prizadevamo, da bi čim večjemu številu bolnikov s po- trebo po dolgotrajnem enteralnem prehranjevanju, nezmož- nostjo normalnega hranjenja in neprizadetim delovanjem čre- vesa omogočili ohranitev normalnega delovanja prebavil in dolgotrajno enteralno prehrano. Tako smo v naši bolnišnici že pred leti pričeli sodelovati predvsem z enotami za intenzivno zdravljenje (internistična in kirurška), nevrološkim in nevro- kirurškim oddelkom ter negovalnimi zavodi na našem območ- ju, zato se je povečalo zanimanje za PEG pri bolnikih z ustre- zno indikacijo, kar se zrcali v večanju števila letno vstavljenih PEG. Rast števila vstavitev PEG v letih 1999–2003 prikazuje sli- ka 4. Povprečno trajanje hranjenja naših bolnikov preko PEG nam ni znano, seveda pa pridobivamo čim več povratnih podatkov o bolnikih in vzrokih poslabšanja njihovega stanja ali smrti. Na podlagi tega poskušamo primerjati uspešnost prehranjevanja s PEG z drugimi ustaljenimi metodami, kot sta nazogastrična sonda ali klasična kirurška želodčna stoma, in drugimi endo- skopskimi oziroma radiološkimi tehnikami, med katere spa- dajo endoskopska jejunalna stoma in radiološke tehnike. Zaključki Že leta 1994 je v Birminghamu v Veliki Britaniji potekal sesta- nek Evropske zveze za parenteralno in enteralno prehrano (European soceity for parenteral and enteral nutrition – ESPEN) na temo zagotavljanja enteralnega hranjenja vsem bol- nikom brez možnosti samostojnega hranjenja in z ohranje- nim delovanjem prebavil zaradi kakovostnejšega ohranjanja telesne mase in energijskega ravnovesja. Endoskopisti v ga- strointestinalni endoskopiji si zato prizadevamo, da bi PEG postala utečena oblika prehranjevanja bolnikov brez možno- sti lastnega hranjenja. V zadnjih petih letih smo na našem od- delku zaznali občutno večje zanimanje za obliko prehranje- vanja bolnikov s hranilno sondo skozi PEG s strani zavodov in oddelkov, ki se ukvarjajo s kroničnimi bolniki, ki se ne mo- rejo samostojno hraniti, kar potrjuje, da smo PEG uspešno predstavili kot obliko hranjenja bolnikov z motnjami zavesti ali malignimi boleznimi prebavil na našem območju. Posodo- bitve endoskopskih naprav ter prehranjevalnih sond in vse večje zanimanje endoskopistov so pripomogli k hitrejšemu in lažjemu dostopu tehnike. Razvoj metode vstavljanja, hitro odkrivanje zapletov in razvoj možnosti njihovega endoskop- skega odpravljanja lahko dodatno zmanjša pogostnost odpo- vedi hranjenja preko PEG ter občutno podaljša možnost uspe- šnega enteralnega hranjenja (4). Literatura 1. Guaderer MW, Ponsky JL, Iznat RJ. Gastrostomy without laparoscopy. A percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980; 15: 872–5. 2. Pender SM, Courtney MG, Rajan E, McAdam B, Fielding JF. Percutaneous endoscopic gastrostomy – results of an Irish single series. Ir J Med Sci 1993; 162: 452–5. 3. Lin HS, Ibrahim HZ, Kheng JW, Fee WE, Terris DJ. Percutaneous endoscopic gastrostomy: strategies for prevention and management of complication. Laryngoscope 2001; 1847–52. 4. McClaven SA, Chang WK. Complications of enteral access. Gastrointest Endosc 2003; 58: 739–51. 5. Wong RCK, Ponsky JL. Percutaneous endoscopic gastrostomy. In: Sivak MV. Gastroenterologic endoscopy. 2th ed. Vol. l. W.B. Saunders Company; 2000. p. 813–25. 6. Kozarek RA, Ball TJ, Ryan JA Jr. When push comes to shove; a comparison between two methods of percutaneous endoscopic gastrostomy. Am J Gastroenterol 1986; 81: 642–6. 7. Amann W, Mischinger HJ, Berger A, Rosanelli G, Schweiger W, Werkgartner G, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). 8 years of clinical experience in 232 patients. Surg Endosc 1997; 11: 741–4. Sl. 4. Število opravljenih PEG na Oddelku za Gastroentero- logijo Kliničnega oddelka za interno medicino Splošne bol- nišnice Maribor v obdobju med letoma 1999 in 2003. Figure 4. Number of executed PEGs at Clinical Department for Gastroenterology, Maribor Teaching Hospital in the period 1999–2003. 101 8. Wilson WR, Hariri SM. Experience with percutaneous endoscopic gastro- stomy on an otolaryngology service. Ear Nose Throat J 1995; 74: 760–2. 9. Gibson SE, Wenig BL, Watkins JL. Complications of percutaneous endo- scopic gastrostomy in head and neck cancer patients. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992; 101: 46–50. 10. Rebaneck L, Wray NP, Petersen NJ. Long-term outcomes of patients receiving percutaneous endoscopic gastrostomy tubes. J Gen Intern Med 1996; 11: 287–93. 11. Larson DE, Burton DD, Schroeder KW, DiMagno EP. Percutaneous endo- scopic gastrostomy. Indications, success, complications and mortality in 314 consecutive patients. Gastroenterology 1987; 93: 48–42. 12. Grant JP. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Initial placement by single endoscopic technique and long-term follow-up. Ann Surg 1993; 217: 168–74. 13. Safadi BJ, Marks JM, Ponsky JL. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Gastrointest Endosc Clin N Am 1998; 8: 551–68. 14. O’Dweyer TP, Gullane PJ, Awrbuch D, Ho CS. Percutaneous feeding gastro- stomy in patients with head and neck tumors: a 5-year review. Laryngo- scope 1990; 100: 29–32. 15. Gottfried EB, Plumser AB, Clair MR. Pneumoperitoneum following per- cutaneous endoscopic gastrostomy. Gastrointest Endosc 1986; 32: 397–9. 16. Wojtowycz MM, Arata JA Jr., Micklos TJ, Miller FJ Jr. CT findings after uncomplicated percutaneous gastrostomy. Am J Roentgenol 1988; 151: 307–9. 17. Raju GS, Olyaee M, Jafri SF, Hershberger J, May D. Stridor: a complication of PEG placement. Gastrointest Endosc 2002; 56: 145–7. 18. Dewald CL, Hiette PO, Sewall LE, Fredenberg PG, Palestrant AM. Per- cutaneous gastrostomy and gastrojejunostomy with gastropexy: experien- ce in 701 procedures. Radiology 1999; 211: 651–6. 19. Dweyer KM, Watts DD, Thurber JS, Benoit RS, Fakhry SM. Percutaneous endoscopic gastrostomy: the preferred method of elective feeding tube placement in trauma patients. J Trauma 2002; 52: 26–32. 20. Kohli H, Bloch R. Percutaneous endoscopic gastrostomy: a community hospital experience. Am Surg 1995; 61: 191–4. 21. Righi PD, Reddy DK, Weisberger EC, Johnson MS, Trerotola SO, Radpour S, et al. Radiologic percutaneous gastrostomy: results in 56 patients with head and neck cancer. Laryngoscope 1998; 108: 1020–4. 22. Cappell MS, Godil A. A multicenter case-controlled study of percutaneous endoscopic gastrostomy in HIV-seropositive patients. Am J Gastroenterol 1993; 88: 2059–66. 23. Weaver JP, Odell P, Nelson C. Evaluation of the benefits of gastric tube feeding in an eldery population. Arch Fam Med 1993; 2: 653–6. 24. Gossner L, Keymling J, Hahn EG, Ell C. Antibiotic prophylaxis in per- cutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): a prospective randomized clini- cal trial. Endoscopy 1999; 31: 119–24. 25. Lockett MA, Templeton ML, Byrne TK, Norcross ED. Percutaneous endo- scopic gastrostomy complications in a tertiary-care center. Am Surg 2002; 68: 117–20. 26. James A, Kapur K, Hawthorne AB. Long-term outcome of percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in patients with dysphagic stroke. Age Ageing 1998; 27: 671–6. 27. Jain NK, Larson DE, Schroeder KW, Burton DD, Cannon KP, Thompson RL, et al. Antibiotic prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy. A prospective, randomized, double-blind clinical trial. Ann Intern Med 1987; 107: 824–8. 28. Akkersdijk WL, van Bergeijk JD, van Egmond T, Mulder CJ, van Berge Hene- gouwen GP, van der Werken C, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): comparison of push and pull methods and evaluation of antibiotic prophylaxis. Endoscopy 1995; 27: 313–6. 29. Martindale R, Witte M, Hodges G, Kelley J, Harris S, Andersen C. Necroziting fasciitis as a complication of percutaneous endoscopic gastrostomy. J Pa- renter Enteral Nutr 1987; 11: 583–5. 30. Abuksis G, Mor M, Segal N, Shemesh I, Plout S, Sulkes J, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: high mortality rates in hospitalized patients. Am J Gastroenterol 2000; 95: 128–32. 31. Brown MC. Cancer metastasis at percutaneous endoscopic gastrostomy sto- mata is related to the hematogenous or lymphatic spread of circulating tumor cells. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3288–91. 32. Rimon E. The safety and feasibility of percutaneous endoscopic gastrostomy placement by a singlephysician. Endoscopy 2001; 33: 241–4. 33. Smith SE, Clancy TV. Colocutaneous fistula. A rare complication of percuta- neous gastrostomy. NC Med J 1998; 59: 80–2. 34. Shapiro GD, Edmundowicz SA. Complications of percutaneous endosco- pic gastrostomy. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996; 6: 409–22. 35. Ma MM, Semlacher EA, Fedorak RN, Lalor EA, Duerksen DR, Sherbaniuk RW, et al. The buried gastrostomy bumper syndrome: prevention and en- doscopic approaches to removal. Gastrointest Endosc 1995; 41: 505–8. 36. Segal D, Michaud L, Guimber D, Ganga-Zandzou PS, Turck D, Gottrand F. Late-onset complications of percutaneous endoscopic gastrostomy in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: 495–500. 37. Boyd JW, DeLegge MH, Schamburek RD, Kirby DF. The buried bumper syndrome; a new technique for safe, endoscopic PEG removal. Gastrointest Endosc 1995; 41: 508–11. 38. Baskin WN. Enteral access techniques. Gastroenterologist 1996; 4: S40–S67. DAJČMAN D, PERNAT C, SKALICKY M. ZAPLETI ENTERALNEGA HRANJENJA PREKO PERKUTANE ENDOSKOPSKE GASTROSTOME (PEG)