TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU IN VRATU RAKA GLAVE K ZDRAVLJENJU Pristop TIMSKI Priročnik za bolnike z rakom glave in vratu TIMSKI PRISTOP K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Priročnik za bolnike z rakom glave in vratu Avtorja Primož Strojan Branko Zakotnik Strokovni recenzent Hotimir Lešničar Lektorica Metka Bartol Ilustrator Jože Trobec Oblikovanje in tisk Tiskarna Oman Naklada 2000 Izdal Onkološki inštitut Ljubljana, 2010, ponatis 2016 Izdajo omogočil Merck d.o.o. Ameriška ulica 8, Ljubljana RT/ORL/2016/1 CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616-006:611.91/.93 STROJAN, Primož Timski pristop k zdravljenju raka glave in vratu : [priročnik za bolnike z rakom glave in vratu] / [avtorja Primož Strojan, Branko Zakotnik ; ilustrator Jože Trobec]. - Ponatis. - Ljubljana : Onkološki inštitut = Institute of Oncology, 2016 ISBN 978-961-6071-63-5 1. Gl. stv. nasl. 2. Zakotnik, Branko 284597504 TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik Zahvala: Avtorja se zahvaljujeta Biserki Petrijevčanin, dipl. med. sestri, in Ani Istenič, dipl. med. sestri, za pregled besedila, kritične pripombe ter fotografsko gradivo. TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik Kazalo TIMSKI PRISTOP K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Priro~nik za bolnike z rakom glave in vratu Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 1. Rak glave in vratu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Pogostnost pojavljanja raka glave in vratu v Sloveniji Mesta vznika raka glave in vratu Vzorec �irjenja raka glave in vratu v telesu Opozorilni znaki in simptomi raka glave in vratu 2. Tim za zdravljenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Multidisciplinarni tim 3. Možnosti zdravljenja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Kirurgija Radioterapija Kemoterapija Tar~na zdravila 4. Klini~ne raziskave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 Kaj morate vedeti o klini~nih raziskavah 5. Stranski u~inki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 Kirur�kega zdravljenja Zdravljenja z obsevanjem in kemoterapijo 6. Prepre~evanje in zdravljenje stranskih u~inkov obsevanja in kemoterapije . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 Po�kodbe sluznice Ukrepi za vzdrževanje ustne higiene in prepre~evanje nastanka vnetja Razvoj po�kodbe sluznice zaradi obsevanja in ukrepanje Po�kodbe kože Ukrepi za vzdrževanje higiene obsevane kože in prepre~evanje nastanka vnetja Razvoj po�kodbe kože zaradi obsevanja in ukrepanje So~asno zdravljenje z obsevanjem in tar~nim zdravilom cetuksimab 7. Prehrana pri bolniku z rakom glave in vratu . . . . . . . . . . .27 Ustrezna prehrana je del zdravljenja 8. Slovar~ek pojmov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 1 Rak glave in vratu V Sloveniji vsako leto zboli za rakom glave in vratu okoli 450 ljudi . Ta vrsta raka predstavlja raznovrstno skupino bolezni, v katero pri�tevamo maligne tumorje zgornjega dela dihalne in prebavne poti, tj . ustnic, ustne votline, žrela, grla, nosu in obnosnih votlin ter velikih žlez slinavk (predu�esnih, pod~eljustnih in podjezi~nih) in vratu . Slika 1 Mesta vznika raka glave in vratu TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 2 Ve~ina, ve~ kot 90 % te vrste tumorjev zraste iz maligno spremenjenih celic sluznice, ki prekriva na�tete organe, zato jih pri�tevamo k plo�~atoceli~nim karcinomom . Mnogo redkej�i so tumorji, ki zrastejo iz žlez (adenokarcinomi), limfati~nega tkiva (limfomi) in drugih struktur ali tkiv . Rak glave in vratu se pojavlja pri mo�kih trikrat pogosteje kot pri ženskah, najpogosteje po 50 . letu starosti . Pri obeh spolih je najpogostej�i vzrok za nastanek tega raka tobak: to velja tako za kajenje cigaret, cigar in pip kot tudi za žve~enje in njuhanje tobaka . Tveganje za nastanek raka glave in vratu je pri kadilcih kar za �estkrat ve~je kot pri nekadilcih . Tudi tveganje za nastanek novega malignega tumorja je med osebami, ki so že prebolele ene vrste raka in so aktivni kadilci, petkrat vi�je kot med nekdanjimi kadilci ali nekadilci . Pomembno zvi�ata tveganje za nastanek raka glave in vratu so~asno ~ezmerno uživanje alkohola in kajenje . Pogostnost pojavljanja raka glave in vratu v Sloveniji sovpada s krajevno razporeditvijo vinorodnih podro~ij . Pogostnost pojavljanja raka glave in vratu v Sloveniji Slika 2 TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 3 Tabela 1 Dejavniki tveganja za nastanek raka glave in vratu tobak – kajenje, njuhanje, žve~enje ~ezmerno uživanje alkoholnih pija~ spol – mo�ki so trikrat bolj ogroženi kot ženske starost – starej�i od 50 let poklicna izpostavljenost – z nastankom karcinoma nosne votline in obnosnih votlin je povezana izpostavljenost lesnemu prahu in niklju, z nastankom karcinoma v grlu pa izpostavljenost azbestu izpostavljenost soncu – pomembno pove~a tveganje za nastanek kožnega raka na obrazu, �e posebej ustnicah virusi – poznana je zveza med okužbo z virusom Epstein-Barr (EBV) in nastankom karcinoma nosnega dela žrela ter med humanim virusom papiloma (HPV) in nastankom karcinoma ustnega dela žrela, v manj�em deležu tudi ustne votline in grla, predvsem pri mlaj�ih ljudeh, ki so nekadilci in abstinenti želod~na kislina – vra~anje kisline iz želodca v požiralnik in grlo (t . i . refluks) okvarja sluznico in podvaja tveganje za nastanek raka grla geneti~no pogojena dovzetnost – kopi~enja primerov raka glave in vratu v posameznih družinah posredno dokazujejo vlogo genetike Vzorec �irjenja raka glave in vratu je ponavadi predvidljiv . Iz mesta vznika na sluznici tumorske celice po mezgovni~nem žilju dosežejo podro~ne bezgavke vratu, se v njih naselijo in razmnožijo, kar se kaže kot nebole~a oteklina – pove~ana bezgavka . Verjetnost zasevanja v podro~ne bezgavke je ve~ja pri tumorjih žrela in zgornjega dela grla in je odvisna od velikosti tumorja . Zasevki v druge organe v telesu bolnika so v primeru raka glave in vratu manj pogosti kot pri ve~ini drugih vrst raka . So posledica vdora tumorskih celic v krvni obtok . Oddaljeni zasevki se najpogosteje pojavijo v plju~ih, kosteh in jetrih . Verjetnost oddaljenih zasevkov nara�~a s �tevilom in velikostjo prizadetih bezgavk vratu . TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 4 Vzorec �irjenja raka glave in vratu v telesu Slika 3 TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 5 Rak glave in vratu povzro~a znake in simptome, ki so odraz motenj v delovanju organov oziroma anatomskih struktur, v katerih se tumor razra�~a . Težave, ki napotijo bolnika k zdravniku, so torej v prvi vrsti povezane s spremembami, ki jih bolnik zazna pri govoru, žve~enju, požiranju ali dihanju, oziroma z motnjami sluha . Pozornost mora vzbuditi vsaka motnja, ki vztraja kljub morebitnemu zdravljenju z antibiotiki, popravilu obolelega zoba ipd . Resnost težav je torej treba presojati glede na njihovo trajanje in dinamiko (napredovanje ali izbolj�anje) . Tabela 2 Opozorilni znaki in simptomi raka glave in vratu nebole~a bela ali rde~a leha v ustih hripavost ali sprememba barve glasu težave pri oblikovanju besed ali manj razumljiv govor ob~utek tujka ali bole~ina v ustih ali žrelu, ki ne poneha nebole~a bula ali zatrdlina v ustih ali na vratu, ki vztraja in ne izgine težave pri žve~enju, požiranju ali dihanju pogoste krvavitve iz nosu (�e posebej enostranske) nenadna izguba sluha ali bole~ina v u�esu (�e posebej enostranska) kri v izpljunku dvojni vid izgubljanje telesne teže, nepojasnjena utrujenost TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 6 Tim za zdravljenje Raka glave in vratu je mogo~e pozdraviti ali vsaj u~inkovito zazdraviti za dalj�e ~asovno obdobje, �e posebej takrat, kadar je bolezen odkrita v zgodnji fazi razvoja . Pri tem je klju~nega pomena, da vsakega bolnika obravnava skupina – tim izku�enih specialistov, ki so usmerjeni v zdravljenje prav te vrste raka . Strokovnjaki vam bodo po prou~itvi vseh vidikov va�e bolezni predlagali najprimernej�i na~in zdravljenja, ki je ponavadi kombinacija ve~ vrst terapevtskih na~inov (npr . operacija in obsevanje, sistemsko zdravljenje in obsevanje ipd .) . Zdravljenje raka glave in vratu lahko pusti posledice: spremeni lahko va� videz ali prizadene zmožnost govora, dihanja in požiranja . Naloga strokovnjakov je, da vam pomagajo premostiti te težave . Klju~ni ~lani tima za zdravljenje raka glave in vratu so kirurg, radioterapevt in internist onkolog, ki neposredno sodelujejo pri odlo~itvah o va�em zdravljenju . Ostali ~lani tima bodo poskrbeli za vas predvsem v ~asu po zaklju~enem zdravljenju . ^lani tima za obravnavo bolnikov z rakom glave in vratu Tabela 3 kirurg, specialist otorinolaringolog ali specialist maksilofacialne kirurgije – oceni razsežnost bolezni in jo odstrani kirurg plastik – poskrbi za ~im lep�i videz in funkcionalnost operiranega dela radioterapevt – zdravi bolezen z ionizirajo~im sevanjem (tj . obsevanjem ali radioterapijo) internist onkolog – zdravi bolezen s kemoterapijo in biolo�kimi agensi medicinska sestra – izvaja postopke zdravstvene nege govorni terapevt – pomagal vam bo izbolj�ati govor in požiranje, ~e sta ti funkciji zaradi zdravljenja prizadeti zobozdravnik – odstranil bo okvarjene zobe in vam pomagal pri vzdrževanju primerne ustne higiene dietetik – svetoval vam bo s ~im in kako se hraniti, da boste ohranili telesno mo~ in težo za spopad z boleznijo fizioterapevt – poskrbel bo, da bodo mi�ice, ki so bile prizadete med operacijo, ohranile mo~ in delovale pravilno psiholog – pomagal vam bo pri premagovanju ~ustvenih težav, ki jih poraja zavedanje, da imate raka socialni delavec – pomagal vam bo pri premagovanju prakti~nih ovir v va�em doma~em okolju, ki so posledica bolezni in z njo povezanega zdravljenja TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 7 Možnosti zdravljenja Kot ve~ino drugih rakov tudi raka glave in vratu zdravimo s tremi osnovnimi terapevtskimi na~ini: kirurgijo, obsevanjem in zdravili (kemoterapija, tar~na zdravila) . Medtem ko majhne, za~etne tumorje zdravimo samo z operacijo ali samo z obsevanjem, v primeru obsežnej�e bolezni oba na~ina med seboj kombiniramo . Kemoterapija spremlja obsevanje vedno, kadar obstaja povi�ano tveganje za ponovitev bolezni . V teh primerih govorimo o radiokemoterapiji . V primeru zelo obsežne, neoperabilne bolezni je zaželeno, da se ta pred obsevanjem zmanj�a, kar dosežemo z uvodno kemoterapijo . Tako posku�amo zagotoviti ve~jo u~inkovitost slede~e radioterapije, ki jo kombiniramo s so~asno kemoterapijo . Kirurgija Kirur�ki tim med operacijo Slika 4 Namen kirur�kega zdravljenja je odstranitev vsega tumor-skega tkiva . V ta namen kirurg poleg operacije tumorja v ustih, žrelu, grlu ali drugod odstrani tudi tiste skupine podro~nih bezgavk na vratu, za katere z dovolj visoko verjetnostjo domnevamo, da so se vanje naselile tumorske celice . Prisotnost tumorskih celic v leži�~u odstranjenega tumorja in v odstranjenih bezgavkah preverja patolog med pregledom odstranjenega tkiva s pomo~jo mikroskopa; rezultat njegovega pregleda pomembno vpliva na odlo~itev o nadaljnjem zdravljenju . TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 8 Namen rekonstruktivnih kirur�kih posegov, ki po potrebi sledijo odstranitvi malignega tumorja, je izbolj�ati videz in funkcijo operiranega podro~ja ali organa . Želja terapev-tov je, da tudi po operaciji ohranite videz, kot ste ga imeli pred posegom . Enako velja za funkcijske zmožnosti, kot so žve~enje, požiranje in govor . Med obnovitvenim posegom kirurg, najve~krat specialist plastik, z v�itjem dela tkiva, imenovanega tudi reženj (ang . flap), ki ga je predhodno odstranil z nekega drugega mesta na telesu ali v njem, zapolni vrzel, nastalo med izrezom tumorja . Kot reženj lahko kirurg uporabi del kože, kosti, mi�ice, živca, žile ali kombinacijo navedenega . Poskus obnovitve normalnega videza in funkcije prizadetih delov pomembno prispeva k izbolj�anju kakovosti življenja po zaklju~ku zdravljenja . Radioterapija Obsevanje je nepogre�ljiv del zdravljenja raka glave in vratu Slika 5 TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 9 Radioterapija je zdravljenje z ionizirajo~im sevanjem ali na kratko z žarki . Njen u~inek v telesu je omejen izklju~no na mesto, ki je obsevano . Tar~a žarkov so tumorske celice: po�kodba pomembnih celi~nih gradnikov, predvsem ob~utljivega dednega materiala v njihovih jedrih, naj bi zavrla sposobnost obsevanih celic, da se delijo, kar je temeljni pogoj za obnovo in nadaljnje razra�~anje tumorja . Žal pa žarki po�kodujejo tudi normalne, zdrave celice, ki se prav tako nahajajo v obsevalnem polju . Na sre~o so te nanje ob~utljive manj kot tumorske celice in se po zaklju~ku obsevanja v pretežni meri opomorejo oziroma obnovijo . Prav po�kodba zdravih celic, ~etudi le prehodna, je vzrok neželenih stranskih u~inkov, ki se jim, v primeru, da boste zdravljeni z radioterapijo, v celoti nikakor ne morete izogniti . Seveda obstajajo na~ini, ki zagotavljajo, da bo obsevanje varnej�e in u~inkovitej�e . So rezultat napredka v znano-sti, ki pojasnjuje na~in delovanja ionizirajo~ega sevanja v razli~nih tkivih (radiobiologija), in tehnolo�kega napredka, ki omogo~a izdelavo vedno sodobnej�ih naprav za na~rtovanje in izvajanje obsevanj: radiosenzibilizatorji: to so zdravila, ki jih zaužijete ali jih prejmete v žilo z namenom, da naredijo tumorske celice ob~utljivej�e za delovanje ionizirajo~ega sevanja in tako samo obsevanje u~inkovitej�e; tridimenzionalna konformna radioterapija: verodostoj-na informacija o legi in obsegu tumorja, pridobljena z ra~unalni�ko tomografijo (CT), in uporaba sodobnih ra~unalni�ko vodenih sistemov za oblikovanje obsevalnih žarkov, ki se nahajajo v obsevalnih napravah – lin-earnih pospe�evalnikih novej�e generacije omogo~ata, da visokodozno obmo~je natan~neje posnema obliko tumorja in da je vanj zajeto ~im manj zdravega tkiva v neposredni okolici tumorja; intenzitetno modulirana radioterapija (ang . Intensity Modulated Radiotherapy, IMRT): z uporabo velikega �tevila žarkov razli~ne intenzivnosti �e u~inkoviteje »cil-jamo« tumor in varujemo zdrava tkiva v njegovi okolici pred neželenimi u~inki obsevanja . TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 10 Na obsevanje vas moramo ustrezno pripraviti in izdelati obsevalni na~rt . Ta del poteka na napravi imenovani CT-simulator in v radiofizikalnem kabinetu s pomo~jo zmogljivih ra~unalnikov . V ta namen boste pred za~etkom obsevanja CT-simulator obiskali dvakrat . Samo obsevanje poteka obi~ajno skozi dalj�e ~asovno obdobje; obsevanja si sledijo vsak dan, od ponedeljka do petka . Vsak obisk obsevalnika traja med 15–30 minut, celotno trajanje obsevanja pa je odvisno od namena: kadar obsevanje sledi operaciji, traja 6–6 .5 tednov, v primeru, da je radioterapija temeljni na~in zdravljenja, pa 7 tednov . ^e obsevamo zgolj z namenom, da zmanj�amo težave, ki jih povzro~a tumor ali njegovi zasevki (t . i . paliativno zdravljenje), je trajanje radioterapije kraj�e, lahko samo 1 dan ali celo do 5 tednov . Kemoterapija Pri zdravljenju raka glave in vratu se kemoterapevtiki (imenovani tudi citostatiki) uporabljajo kot prvo zdravljenje pred obsevanjem in/ali operacijo (t . i . indukcijska kemo-terapija), so~asno z obsevanjem (t . i . konkomitantna radiokemoterapija) ali redkeje po zaklju~ku obsevanja (t . i . adjuvantna kemoterapija) . Namen uporabe indukcijske kemoterapije (tj . pred lokalnim zdravljenjem – obsevanjem) je zmanj{ati tumor; ta lahko celo izgine . Zmanj{amo tudi možnost, da se bolezen pojavi v oddaljenih organih, tj . sistemskega razsoja bolezni ali metastaziranja . Za tako zdravljenje se odlo~amo pri: zelo velikih tumorjih, ki jih ne moremo operirati oziroma bi bila možnost ozdravitve samo z radio(kemo)terapijo majhna . Zdravljenje s kemoterapijo ponavadi poteka v krogih v obliki 4-dnevnih infuzij, ki si sledijo v 3-tedenskih intervalih; zdravljenje tipi~no vklju~uje 3–4 kroge . ne zelo obsežnih tumorjih, ki pa bi v primeru kirur{kega zdravljenja zahtevali odstranitev celega grla . Namen indukcijske kemoterapije v teh primerih je poleg ozdravitve tudi ohranitev grla . Ker ni na voljo testa, ki bi nam na-povedal kateri tumorji se bodo na kemoterapijo dobro odzvali, vrednotimo ta odziv po prvem krogu kemotera-TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 11 pije . V primeru dobrega odziva s kemoterapijo nadalju-jemo ter nato zaklju~imo zdravljenje z radio(kemo)terapijo . V primeru, da odziva ni, pa priporo~amo kirur{ko zdravljenje, kar v teh primerih pomeni odstranitev grla . Zdravljenje s kemoterapijo poteka v obliki 4-dnevnih infuzij, ki si sledijo v 3-tedenskih intervalih . Ponavadi ste za prejem kemoterapije sprejeti v bolni�nico . Uporabljamo razli~ne citostatike . Z uporabo sodobnih podpornih zdravil so toksi~ni sopojavi zdravljenja zanemarljivi; izogniti se ne moremo edino izpadu las pri uporabi dolo~enih citostatikov, vendar po zaklju~ku zdravljenja ti spet porastejo . Drugi na~in uporabe kemoterapije je so~asna uporaba kemoterapije in radioterapije – konkomitantna radiokemoterapija . V tem primeru kemoterapevtik(i) okrepi(jo) delovanje ionizirajo~ih žarkov oziroma obsevanja na tumorske celice; namen te vrste kombinacije ni prepre~iti nastanek oddaljenih zasevkov . Glavni toksi~ni sopojav je mo~neje izražena vnetna reakcija v polju obsevanja (vnetje sluznice – mukozitis in kože – dermatitis), kot ~e bi bili samo obsevani . S tovr-stno kemoterapijo ne vplivamo na lase (lasje ne izpadejo) . Tretji, adjuvantni na~in uporabe kemoterapije, ki poteka po zaklju~eni radio(kemo)terapiji, je v prvi vrsti namenjen uni~enju morebitnih o~esu in diagnosti~nim preiskavam nevidnih zasevkov – mikrozasevkov v telesu . Tar~na zdravila Nova zdravila za zdravljenje raka glave in vratu, ki so v veliki meri �e v fazi preizku�anja, so t . i . tar~na ali biolo�ka zdravila . Ta zdravila delujejo na specifi~no molekularno tar~o v celici, jo blokirajo in tako zavrejo rast malignih celic . Ena glavnih tak�nih tar~ pri raku glave in vratu je receptor na povr�ini tumorskih celic, ki je potreben, da se te celice razmnožujejo in da tumor raste . Imenuje se receptor za epi-TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 12 dermalni rastni dejavnik (EGFR, ang . Epidermal Growth Factor Receptor) . Zdravilo, ki zavira ta receptor, je monoklo-nsko protitelo cetuksimab . V klini~nih raziskavah je bila doka-zana u~inkovitost cetuksimaba skupaj s so~asno radioterapijo (kot edini dodatek k obsevanju) pri zdravljenju lokalno ali podro~no napredovale bolezni; v primerih, ko se je bolezen ponovila ali so se pojavili oddaljeni zasevki, pa skupaj s kemoterapijo (brez obsevanja) . Najpogostej�i toksi~ni sopojav, ki spremlja zdravljenje s cetuksimabom, so aknam podobni kožni izpu�~aji, suha in mo~neje pigmentirana koža ter spremembe na nohtih in ob njih . Z izjemo na podro~ju, ki je tudi Tar~no zdravilo cetuksimab deluje na molekularno tar~o, ki je v rakavi celici prisotna v mnogo ve~ji koli~ini kot v normalnih, zdravih celicah – na receptor za epidermalni rastni faktor Slika 6 TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 13 obsevano (tj . koža dela glave in vratu), so te spremembe ponavadi blage oziroma lahko obvladljive . V razli~nih raziskavah se preizku�a varnost, u~inkovitost in toksi~nost �tevilnih novih tar~nih zdravil, ki pa �e niso v vsakodnevni klini~ni rabi . Klini~ne raziskave Brez dvoma obstajajo tudi pri zdravljenju raka glave in vratu �tevilne neznanke in dileme, ki jih lahko strnemo v vpra�anje: Katero zdravljenje je naju~inkovitej�e in hkrati najvarnej�e? Klju~no vlogo pri iskanju odgovorov in utiran-ju novih spoznanj imajo, enako kot na drugih onkolo�kih podro~jih, klini~ne raziskave . Klini~ne raziskave so standardni instrument, s katerim me-rimo dobrobit novih zdravljenj in kako ta vplivajo na kakovost življenja bolnikov . Zato je va�e morebitno sodelovanje v klini~ni raziskavi, ~e vas va� zdravnik k temu povabi, mo~no zaželeno in cenjeno . Va� zdravnik pa je dolžan, da vam pri sprejemanju odlo~itve o sodelovanju v taki raziskavi pomaga s pojasnili na na~in, ki vam je razumljiv . Tabela 4 Kaj morate vedeti o klini~nih raziskavah S sodelovanjem v klini~nih raziskavah si bolniki ponavadi zago-tovijo dostop do novih terapevtskih možnosti in dobrobiti, ki jih te prina�ajo . Pred vklju~itvijo v klini~no raziskavo boste v celoti in v vseh po-drobnostih obve�~eni o potencialnih tveganjih in prednostih, ki jih raziskava ponuja . ^e obstaja standardno, že uveljavljeno zdravljenje, noben bolnik v klini~ni raziskavi ne bo prejel lažnega zdravila, ki ga poimenujemo tudi placebo . Ve~ina klini~nih raziskav primerja novo zdravljenje s standardnim zdravljenjem in posku�a ugotoviti njegove prednosti . Va�e sodelovanje v klini~ni raziskavi je prostovoljno in ga lahko brez pojasnila vsak trenutek in iz katerega koli razloga tudi zavr-nete oziroma prekinete . Izstop iz raziskave na noben na~in ne bo vplival na va�o nadaljnjo oskrbo . TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 14 Stranski u~inki zdravljenja Neželene posledice kirur�kega zdravljenja so predvsem spremenjen videz in okvara ali celo izguba funkcije operiranega organa ali dela telesa (npr . hripavost ali izguba govora, nosni govor, dihanje skozi »luknjico« – stomo v sapnici, zatikanje hrane pri požiranju, pove�ena rama) . Da bi to prepre~ili, pri zahtevnej�ih kirur�kih posegih sodeluje v timu kirurgov tudi kirurg plastik, strokovnjak, ve�~ obnovitvenih posegov . Drugi morebitni zapleti, kot so krvavitve, vnetje rane, popu�~anje �ivov, zavrnitev režnja, nastanek fistule (tj . komunikacije med notranjostjo operiranega podro~ja in povr�ino kože), nastanejo zgodaj v pooperativnem obdobju in bo zanje poskrbel va� kirurg . Okvare, ki jih povzro~ajo obsevanje oziroma nekateri kemoterapevtiki, lahko razvrstimo na neposredne in posredne in se pojavijo že med samim zdravljenjem (zgodni zapleti) ali po njegovem zaklju~ku (pozni zapleti) . Stranski u~inki radioterapije in kemoterapije Slika 7 TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 15 V primeru neposrednih okvar gre za vnetje sluznice (mukozitis) v podro~ju ustne votline, žrela in grla in za vnetje obsevane kože (dermatitis) . Stopnja izraženosti vnetja je neposredno odvisna od zna~ilnosti obsevanja oziroma kemoterapije: celotnega in dnevnega odmerka, trajanja obsevanja oziroma vrste kemoterapevtika in na~ina njegove uporabe (kratkotrajna ali dolgotrajna infuzija) . Mukozitis ob~utite kot peko~ino, ki v nadaljevanju preide v bole~ino . Ta je �e posebej izražena pri požiranju sline, teko~ine ali hrane in je posledica gubanja po�kodovane sluznice med samim požiranjem . Vodi lahko do hude izgube telesne teže in pe�anja organizma . Tudi dermatitis povzro~a peko~e ob~utke, ki se v primeru huj�e okvare kože, �e posebej ob hkratni okužbi, lahko stopnjujejo do hude bole~ine . Posredne okvare sluznice in drugih struktur v zdravljenem podro~ju so posledica okvar žlez slinavk in zaviralnega u~inka kemoterapevtikov na krvotvorni kostni mozeg . Zaradi okvare slinavk se pojavijo spremembe v sestavi sline, kar se kaže v njeni pove~ani viskoznosti in spremenjeni kislosti . Slina izgubi svoje vlažilne in za�~itne lastnosti . Zaznali boste ob~utek suhih ust in žrela (kar poimenujemo kserostomija), slina postane lepljiva: lepi se na zobe in sluznico, le s težavo jo boste izpljunili ali pogoltnili . Izguba baktericidnih sestavin in ~istilnega delovanja sline vodi do nastanka zobnih oblog in do sprememb v sestavi normalne ustne mikroflore (v nadaljevanju tudi do kariesa) . Oboje pove~uje nevarnost za nastanek okužb v ustih in žrelu, kar skupaj s sluzni~nim vnetjem predstavlja potencialno nevarnost za huj�o obliko okužbe – sistemsko okužbo ali sepso . Podobno tudi zaviralno u~inkovanje kemoterapevtikov na krvotvorni kostni mozeg, ki znižuje �tevilo belih krvni~k (levkocitov) in krvnih plo�~ic (trombocitov), kar slabi imunsko odpornost organizma, pove~uje nevarnost za dodatno okužbo že prizadete sluznice in sistemsko okužbo . Tem težavam se pridružuje �e delna ali popolna okvara ob~utka za okus, nastala zaradi po�kodbe celic v oku�alnih brsti~ih jezika ali živ~nih vlaken, ki jih oživ~ujejo . TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 16 Mukozitis se kaže bodisi kot rahla rde~ina, ki se pojavi 5 .–7 . dan obsevanja oziroma po kemoterapiji in koma-jda povzro~a kakr�ne koli težave, bodisi v obliki obsežnih in globokih krvave~ih ali gnojnih razjed, ki lahko zaradi bole~nosti popolnoma onemogo~ijo vsakdanje hranjenje, hkrati pa predstavljajo vstopno mesto za razvoj sistemske okužbe . Glede na stopnjo okvare ustne sluznice in splo�no (imunsko) stanje zdravljenega lahko mukozitis poneha že v tednu dni po zaklju~enem zdravljenju, lahko pa traja tudi ve~ mesecev . Enako velja za radiodermatitis . Okvare žlez slinavk po radioterapiji so najve~krat nepo-pravljive, medtem ko se ob~utek za okus pri ve~ini bolnikov obnovi v treh do �estih mesecih po zaklju~enem obsevanju . Po�kodba zob (karies) je napredujo~ in nepovraten proces, ki se ponavadi kon~a s popolnim propadom zobovja . Med možne pozne posledice radioterapije spadata tudi razrast podkožnega veziva, ki se kaže kot zatrdelost obsevane kože na vratu (pri ~emer je ta bolj ali manj pigmentirana od neobsevane ter stanj�ana), in oteklina v podro~ju podbradka . Seveda se tudi v tem primeru stopnja izraženosti težav od posameznika do posameznika mo~no razlikuje . Stranski u~inki zdravljenja z obsevanjem in kemoterapijo Tabela 5 Zgodnji: Pozni: • mukozitis • kserostomija • dermatitis • karies • motnje okusa (disgeusia) • težave pri požiranju formirane hrane • kserostomija • razrast podkožnega veziva • spremembe v sestavi krvi • spremembe pigmentacije kože • lokalne in sistemske okužbe • oteklina podbradka • motnje požiranja (disfagija) in huj�anje TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 17 Prepre~evanje in zdravljenje stranskih u~inkov obsevanja in kemoterapije Ukrepe, povezane z vzdrževanjem higiene sluznice in kože, razvr�~amo na tiste: ki omogo~ajo prepre~evanje nastanka ali nadaljnjega poglabljanja vnetja (preventivni ukrepi), ki blažijo ali zdravijo obstoje~e težave (peko~ina, bole~ina, kserostomija) . Namen preventivnih ukrepov je v prvi vrsti fizi~no o~istiti sluznico in zobovje ostankov hrane ter goste in lepljive sline . Enako velja za obsevano kožo – v ~asu obsevanja naj bo ~ista in suha . S tem boste: zmanj�ali težave, ki so posledica onkolo�kega zdravljenja, prepre~ili razvoj težjih oblik radiomukozitisa oziroma radiodermatitisa . Ko se na sluznici ali koži pojavijo vidne spremembe, ki so posledica obsevanja in/ali kemoterapije, je ukrepanje usmerjeno v zmanj�anje in odpravo nastalih težav . TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 18 Po�kodbe sluznice Ukrepi za vzdrževanje ustne higiene so preprosti in poceni; ne zahtevajo uporabe zdravilnih u~inkovin, ki bi vam jih moral z receptom predpisati va� zdravnik . Ukrepi za vzdrževanje ustne higiene in prepre~evanje nastanka vnetja Tabela 6 popravilo zobovja pred na~rtovanim zdravljenjem, vklju~no z ruvanjem okvarjenih zob, ki mora biti opravljeno vsaj 10 dni pred za~etkom zdravljenja redno in natan~no ~i�~enje zob (uporabljajte mehke zobne �~etke in otro�ke zobne paste; uporabe zobne nitke in elektri~ne zobne prhe zaradi možnosti po�kodbe medzobnih prostorov ne priporo~amo) uporaba zobne proteze le ob hranjenju ali ko ste v družbi, saj ovira ~i�~enje sluznice v ustih, jo draži in povzro~a dodatne po�kodbe; po vsakem obroku zobno protezo skrbno o~istite izpiranje sluznice – grgranje razli~nih mla~nih ~ajev z dodatkom sode bikarbone (dodatek dveh žlic sode na 1 liter ~aja) ali fiziolo�ke raztopine (dodatek ene žlice kuhinjske soli na 1 liter prekuhane vode); ne uporabljajte ustnih vodic za osvežitev zadaha, ker lahko dodatno dražijo ustno sluznico vlaženje sluznice z inhalacijo kamili~nih par ali par fiziolo�ke raztopine; sluznico lahko za�~itite z nanosom olivnega olja odstranjevanje oblog z jezika z zobno �~etko ali ustno gobico in hkratno uporabo sode bikarbone ali olivnega olja (jezik naj bo rožnate barve!) opustitev kajenja (kajenje med obsevanjem zmanj�uje njegovo u~inkovitost in dodatno su�i sluznico, kar stopnjuje obstoje~e težave) TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 19 Zaradi po�kodbe sluznice z obsevanjem je zmanj�ana njena odpornost, kar pogosto povzro~i nastanek glivi~nih in bakterijskih okužb . Zajetost žlez slinavk v obsevalno polje povzro~a spremembe v sestavi in koli~ini izlo~ene sline, ki postane gosta in lepljiva; izka�ljevanje take sluzi je oteženo, prav tako je oteženo žve~enje in požiranje hrane . Prizadetost oku�alnih receptorjev na jeziku lahko povzro~i izgubo ob~utka za vonj in okus – zdelo se vam bo, da je vsa hrana istega (brez) okusa . Med ukrepi, usmerjenimi v zmanj�evanje obstoje~ih težav, ki so posledica radiomukozitisa in jih lahko izvajate samoi-niciativno, priporo~amo: vse ukrepe, ki jih navajamo v Tabeli 6 (z izjemo ruvanja okvarjenih zob – v tem primeru je potreben posvet z le~e~im onkologom) . Zobe je treba ~istiti po vsakem obroku! ^ez dan izpirajte usta in žrelo vsaj vsako polno uro, po potrebi tudi pogosteje . Ne pozabite temeljito o~istiti ust in žrela vsaj enkrat prek no~i: le tako se boste u~inkovito znebili goste in lepljive sline, v katero so ujeti ostanki hrane . Z inhaliranjem kamili~nih ali drugih par boste zmeh~ali obloge zasu�ene sluzi na sluznici, da jih boste nato lažje izpljunili . Inhalirajte zjutraj in zve~er, po potrebi tudi ~ez dan . Pazite na ustrezen vnos teko~ine: priporo~amo uživanje predvsem vode in nesladkanih ~ajev, do 2 litrov dnevno, kar prav tako prispeva k u~inkovitej�emu ~i�~enju sluznice! Gaziranih pija~ ne priporo~amo, prav tako ne alkohola, saj ti dodatno dražijo in su�ijo sluznico . ustrezno prilagojeno prehrano (mehka, ka�asta ali teko~a hrana) . Hrano pripravite glede na va�e zmožnosti žve~enja in požiranja (mehka, ka�asta ali teko~a hrana); naj ne bo kisla, slana, za~injena in vro~a . Ko ti ukrepi ne bodo ve~ zadostovali in boste zaradi bole~in pri požiranju le težko (ali pa sploh ne) zaužili zado-voljivo koli~ino hrane in teko~in, bo potrebno posredovanje medicinskega osebja . TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 20 Predpisali vam bodo: sredstva z zdravilnim u~inkom: • antiseptiki in protivnetni pripravki (v obliki raztopin ali pastil); • preparati, ki pospe�ujejo obnovo sluznice; • preparati z antibakterijskimi encimi in vlažilnimi sredstvi (ustna voda, zobna pasta, vlažilna teko~ina, vlažilni gel, žve~ilni gumi); • protibole~inska sredstva za lokalno in sistemsko uporabo (razli~ni geli in pra�ki; analgetiki iz skupine nes-teroidnih antirevmatikov ali opioidov v obliki kapljic, kapsul, tablet, sve~k ali obližev); protimikrobna zdravila (ob znakih okužbe); visokokalori~ne prehranske dodatke (npr . Prosure, Nutri-comp) in/ali vstavitev ter vnos hranil skozi nosno-žrelno cevko ali stomo neposredno želodec, ter prehranske infuzije po katetru v žilo; periodi~ne kontrole krvne slike in biokemi~nih parametrov (za oceno funkcijskega stanja organizma oziroma posameznih organov) . Vnetje sluznic v obsevanem podro~ju: pordelost sluznice in pojav razjed Slika 8 TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 21 Razvoj po�kodbe sluznice zaradi Tabela 7 obsevanja in ukrepanje pordelost sluznice, ob~utek skele~e peko~ine – ponavadi se pojavi do konca drugega tedna obsevanja priporo~ilo: • vzdrževanje ustne higiene (glej Tabelo 6) in drugi ukrepi, usmerjeni v zmanj�evanje težav, ki so posledica radiomukozitisa pojav posameznih manj�ih in plitvih razjed sluznice, ki lahko stopnjujejo peko~ino do hude bole~ine priporo~ilo: • uporaba antiseptikov, protivnetnih pripravkov in blažjih protibole~inskih sredstev • uživanje z beljakovinami bogate hrane in prehranskih dodatkov • ob znakih okužbe uvedba antimikotikov in/ali antibiotikov pojav obsežnih in globokih razjed sluznice: spremlja jih huda bole~ina, ki onemogo~a požiranje oziroma vnos ustrezne koli~ine hrane in teko~in, in nevarnost sistemske okužbe (sepse) priporo~ilo: • uporaba antiseptikov, protivnetnih pripravkov in mo~nej�ih protibole~inskih sredstev • vstavitev nosno-žrelne cevke in/ali infuzije za vnos ustrezne koli~ine hranil po katetru v žilo • ob okužbi uporaba antimikotikov in antibiotikov, ki jih vna�amo najve~krat neposredno v žilo (v veno) V takih primerih je potreben sprejem v bolni�nico! Kaj lahko pri~akujete po koncu obsevanja? Vse ukrepe, navedene v Tabeli 6, je treba izvajati tudi po zaklju~ku zdravljenja! Radiomukozitis preneha v obdobju 4–6 tednov po koncu obsevanja, odvisno od intenzivnosti sluzni~ne reakcije in od stopnje ohranjenosti splo�ne odpornosti organizma . Okus za hrano se ponavadi povrne v 3–6 mesecih, medtem ko pomanjkanje sline (tj . spremembe v njeni sestavi in koli~ini) pri ve~ini obsevanih bolnikov ne poneha ali se spremeni (na bolje) le v omejenem obsegu . Glavni težavi, povezani s pomanjkanjem sline, sta: TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 22 • oteženo hranjenje – ve~ina bolnikov mora med obrokom redno uživati vodo ali ~aj, da z njima mo~i grižljaje, nekateri pa so prisiljeni uživati le ka�asto ali teko~o hrano; • zobna gniloba (karies) – slina izgubi svoje za�~itne lastnosti, kar vodi v propadanje zob: ti postanejo krhki in lomljivi . Za popravilo zob po obsevanju ni zadržkov; izjema je ruvanje . Z ruvanjem zob po~akajte vsaj 6 mesecev po zaklju~ku obsevanja, kar mo~no zmanj�a tveganje za nastanek skrajno neprijetne in težko zdravljive po�kodbe in posledi~nega propada kosti ~eljustnice – osteonekroze . Po�kodbe kože Ukrepi za vzdrževanje higiene obsevane kože in prepre~evanje nastanka vnetja Tabela 8 Izogibajte se soncu, mrazu in vetru – za�~itite se s pokrivalom ali �alom . Nosite obla~ila iz mehkih naravnih materialov s �irokimi ovratniki, ki ne prihajajo v stik s kožo in je ne dražijo . Okoli vratu ne nosite nakita . Obsevane kožne povr�ine redno ~istite z mla~no vodo, uporabljajte lahko milo z nevtralnim pH faktorjem; kožo posu�ite z nežnim pivnanjem s ~isto brisa~o . Za britje uporabljajte izklju~no elektri~ni brivnik . Kožo negujte z vlažilno kremo brez lanolina, ki ne vsebuje di�av, konzervansov ali drugih kožo draže~ih snovi, vendar nikoli pred obsevanjem – v ~asu obsevanja naj bo koža suha! (nanos kreme lahko zvi�a odmerek sevanja v vrhnjem sloju kože, kar pove~uje njeno po�kodbo .) Ne uporabljajte kozmeti~nih krem, losjonov, toaletnih vodic in parfumov . Ne uporabljajte koruznega ali otro�kega pudra . Na obsevan predel ne lepite obližev ali drugih lepilnih sredstev . Obsevanega predela ne hladite z ledom in ne grejete z grelno blazino . Plavanja v jezeru, morju ali bazenu se v ~asu zdravljenja ne priporo~a; prav tako se ne priporo~a uporaba savne . TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 23 Po�kodba kože zaradi obsevanja se razvije v treh korakih, lahko brez jasnega prehoda med njimi . Kako hitro se bo razvila in kako izrazita bo v va�em primeru, je odvisno od tipa va�e kože, od nege in intenzivnosti zdravljenja (tj . od obsevalne tehnike, odmerka, hkratne uporabe kemoterapije in/ali tar~nih zdravil ipd .) . Stopnji okvare kože je prilagojeno tudi ukrepanje . Tri stopnje v razvoju po�kodbe kože med obsevanjem Slika 9 Stopnja 1 pojav rde~ice kože, ob~utka toplote ali blage peko~ine – nastopi ponavadi konec drugega tedna obsevanja priporo~ilo: • na kožo nanesemo kremo, ki vlaži, hladi, daje koži prožnost in s tem prepre~uje nastanek razpok in erozij Stopnja 2 Slika 10 koža postane suha, se drobno lu�~i, srbi, v podro~ju gub in pregibov se lahko pojavi vlažno lu�~enje priporo~ilo: • nanos predpisane kreme do 3-krat na dan (zjutraj, po obsevanju in zve~er) • podro~je vlažnega lu�~enja o~istimo s fiziolo�ko raztopino in nanj namestimo obkladek z ringerjevo raztopino • zdravila, ki blažijo srbenje (iz skupine antihistaminikov – v trdovratnih primerih) TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 24 Stopnja 3 Slika 11 pojav razjed razli~ne globine in obsega – te se pojavijo le pri nekaterih bolnikih v drugi polovici obsevanja priporo~ilo: • za�~ita razjed s silikonsko mrežico, ki prepre~uje nadaljnje po�kodbe ob menjavi obkladkov • obkladki s fiziolo�ko ali ringerjevo raztopino, ki pospe�ujejo obnovo celic, blažijo vnetje in zmanj�ujejo bole~ino • nanos vlažilnih gelov • antimikrobne obloge (medene, s srebrom . . .), ki zagotavljajo vlažno okolje, pospe�ujejo celjenje in zmanj�ajo možnost infekcije Oskrba in odlo~itev o izboru zdravila ter nege tako po�kodovane kože zahteva strokovno obravnavo . Vse navedene ukrepe izvaja usposobljeno zdravstveno osebje! Koža po kon~anem obsevanju Slika 12 TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 25 Še nekaj dejstev, s katerimi morate biti seznanjeni: Ko boste pri�li na obsevanje, vam bo osebje na obsevalni napravi odstranilo povoje in obkladke, ne pa tudi silikonske mrežice, ki prekriva razjede na koži – ta bo ostala na koži tudi po tem, ko vas bodo namestili na mizo obsevalne naprave in vam nataknili plasti~no masko . Po�kodovana koža ponavadi ni razlog za prekinitev obsevanja! Zdravstveno osebje bo storilo vse potrebno, da boste z zdravljenjem nadaljevali po na~rtu . Dlake in lasje, ki so v obsevalnem polju, pogosto izpadejo, vendar najve~krat le za~asno . To se zgodi v zaklju~nem delu obsevanja . Znova izrastejo nekaj tednov po koncu obsevanja . Spremembe na koži, nastale med obsevanjem, izginejo v 4–6 tednih po zaklju~ku zdravljenja; kadar so nastale po�kodbe blage in nega ustrezna, je ta ~as kraj�i . Ve~ mesecev po zaklju~enem zdravljenju boste morda opazili, da je koža, ki je bila v obsevalnem polju: • mo~neje obarvana (tj . pigmentirana) – ta obarvanost pri ve~ini s~asoma izgine; • postala ~vrstej�a – otrdela, kar je posledica razra�~anja veziva v podkožju, ki povzro~a neprijeten ob~utek za-tezanja ali vezanja – ta ob~utek lahko omilite z vtiran-jem mastne kreme; • otekla, predvsem v podro~ju podbradka – ta oteklina je ve~ja zjutraj, ko se z budite, in manj�a ~ez dan, ko se postavite na noge . Na zmanj�anje otekline ugodno vpliva tudi masaža, ki spodbuja odtekanje medceli~ne teko~ine (t . i . limfna drenaža) . TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 26 So~asno zdravljenje z obsevanjem in tar~nim zdravilom cetuksimab ^e v ~asu obsevanja prejemate tar~no zdravilo cetuksimab, morate vedeti, da je verjetnost huj�ih po�kodb kože ve~ja kot pri zdravljenju z radio(kemo)terapijo . Uporabo cetuksimaba zna~ilno spremlja pojav kožnega izpu�~aja, ki vnetje kože, nastalo zaradi u~inkovanja ionizirajo~ih žarkov, lahko mo~no potencira . Izpu�~aj se pojavi v prvih nekaj tednih uporabe zdravila . Ima videz mo-zoljev in se lahko ognoji; ob so~asnih po�kodbah okolne kože, ki lahko krvavkasto rosi, se na povr�ini tvorijo ve~je ali manj�e kraste, ki ob poskusu odstranitve zakrvavijo . Do-bra novica pri tem je, da je pojav izpu�~aja dokaj zanesljiv znanilec ve~je u~inkovitosti zdravila! Ukrepi in priporo~ila za nego kože so v primeru so~asnega zdravljenja z radioterapijo in cetuksimabom enaki kot ukrepi pri po�kodbi kože zaradi obsevanja (glej strani 22 do 24) . Ob pojavu izpu�~aja vam bodo predpisali: • kremo z dodatkom vitamina K; • antibiotik (ob znakih okrepitve izpu�~aja); • kortikosteroidno kremo (nekajdnevna kura ob poslab�anju izpu�~aja kljub uporabi antibiotika) . 1. Ker sta radiomukozitis in radiodermatitis redna spremljevalca zdravljenja z obsevanjem, ki vam lahko povzro~ita veliko težav, �e posebej ~e obsevanje kombiniramo s kemoterapijo ali tar~nimi zdravili, vas vabimo, da se zglasite v Posvetovalnici zdravstvene nege, kjer vam bodo z nasveti pomagali omiliti nastale težave . Na svetovanje boste vabljeni! 2. Med obsevanjem vas bo vsak teden v ambulanti na Oddelku za teleradioterapijo (t . i . ambulanta TRT) pregledal specialist radioterapevt, ki vodi ali sodeluje pri va�em zdravljenju . Ambulanta obratuje vsak torek med 8 .30 in 19 . uro v kletnih prostorih Onkolo�kega in�tituta, v neposredni bližini obsevalnih naprav; v ambulanti se boste zglasili ob prihodu na obsevanje . V primeru, da bi se težave pojavile v ~asu, ko ambulanta TRT ne obratuje, boste o tem obvestili radiolo�ke inženirje, ki upravljajo obsevalno napravo, na kateri vas obsevajo; ti vas bodo napotili k va�emu radioterapevtu . Vabljeni! TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 27 Prehrana pri bolniku z rakom glave in vratu Ustrezna prehrana je eden klju~nih elementov zdravljenja in rehabilitacije po zdravljenju bolnikov z rakom glave in vratu . Le ~e bo va�e prehrambno stanje ustrezno, bo va�e telo zmožno prenesti vse težave, ki jih s seboj prina�ata naporno zdravljenje in ~as po njem . Velja, da je hrana lahko tudi zdravilo . In �e, kot pravi slovenski pregovor, prazna vre~a ne stoji pokonci . Zato nikar ne zanemarite tega vidika zdravljenja va�e bolezni! Priporo~eno je uživanje vseh vrst hrane, tako beljakovin kot ogljikovih hidratov in ma�~ob . Izjemnega pomena je tudi koli~ina hrane, ki jo zaužijete . ^e ne morete požirati goste, formirane hrane, poskrbite, da boste zaužili dovolj veliko koli~ino ka�aste ali teko~e hrane . Naj vas pri tem ne ovira moten okus ali celo izguba okusa: primeren vnos hrane mora postati va� vsakodnevni cilj, ki ga v nobenem primeru ne smete zanemariti . Pomembno vlogo pri tem imajo prehranska dopolnila, kalori~ni in visokoenergijski napitki, o katerih boste ve~ izvedeli v bolni�nici . Slika 13 Ustrezna prehrana je del zdravljenja TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 28 V primeru, da bo va� zdravnik med zdravljenjem ocenil, da je vnos hrane skozi usta v va�e telo neustrezen, vam bo predlagal, da manjkajo~i del hrane vnesete kako druga~e . Predlagal bo vstavitev nosno-želod~ne cevke (t . i . nazogastri~ne sonde ali na kratko NGS), po kateri boste hrano v teko~i obliki vnesli neposredno v želodec . To vas bo obvarovalo bole~in, ki jih povzro~a požiranje . Tako kot vstavitev nosno-želod~ne cevke je preprosta tudi njena odstranitev, ko je ne boste ve~ potrebovali . Drugi na~in je izdelava t . i . perkutane gastrostome ali na kratko PEG – vstavitev cevke skozi trebu�no steno v želodec . Vstavitev je preprosta in ne zahteva splo�ne anestezije . Prednost PEG-a pred nosno-želod~no cevko je ta, da je o~em skrita . Glede na vlogo, ki jo ima prehrana pri zdravljenju raka glave in vratu, vam priporo~amo obisk v Posvetovalnici za prehrano . Posvetovalnico je mogo~e obiskati v okviru rednih izobraževalnih seminarjev, na katere boste vabljeni ob pri~etku zdravljenja z obsevanjem, ali individualno, po predhodnem naro~ilu . V posvetovalnico vas bo naro~il le~e~i radioterapevt . Posvetovalnica je v pritli~ju stavbe D Onkolo�kega in�tituta v Ljubljani . Vabljeni! TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 29 Slovar~ek pojmov adenokarcinom vrsta malignih tumorjev, ki zrastejo iz žleznih celic bezgavke ovalno ali fižolasto oblikovani vozli~i, ki delujejo kot filter za mezgo; nahajajo se v skupinah vzdolž krvnih žil in aktivno sodelujejo v boju proti okužbam; v njih se porajajo limfociti; kadar se v bezgavkah naselijo maligne celice, se te pove~ajo – nabreknejo; služijo kot izhodi�~e za razsoj malignih celic po telesu cetuksimab tar~no zdravilo, ki u~inkuje oziroma se veže na EGFR, zavira verigo dogodkov, povezanih z aktivacijo recep-torja: rast, delitev, zasevanje dermatitis vnetje kože; ~e je vzrok dermatitisa obsevanje, govorimo o radiodermatitisu disekcija vratu kirur�ka odstranitev bezgavk na vratu (ob straneh ali v njegovem osrednjem delu), kamor maligne celice raka glave in vratu najve~krat zasevajo disfagija oteženo požiranje, motnja pri požiranju disgeusia motnje ob~utka za okus EGFR receptor za epidermalni rastni dejavnik (ang . Epidermal Growth Factor Receptor), ki se nahaja na povr�ini celic, malignih in nemalignih; v primeru malignih celic raka glave in vratu je koli~ina EGFR povi�ana; rastni dejavnik z vezavo na EGFR po�lje signal v celico in jo spodbudi k rasti, delitvi in zasevanju fistula bolezenska povezava, ki vodi na povr�ino kože, ali povezava med dvema organoma; nastane pri gnojnih ali malignih procesih v nekem organu TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 30 IMRT intenzitetno modulirano obsevanje (ang . Intensity Modulated Radiotherapy) je sodobna obsevalna tehnika – izpeljanka 3-dimenzionalne radioterapije, ki uporablja ve~je �tevilo žarkov razli~ne intenzivnosti in oblike, s katerimi lahko oblikujemo visokodozno podro~je, ki kar najbolj verodostojno posnema obliko tar~e (tumorja) in hkrati izklju~uje normalna tkiva in organe v njeni okolici intravensko vnos/vstavitev (npr . zdravila, injekcijske igle, katetra ipd .) v veno, tj . žilo venskega dela krvnih obto~il karies zobna gniloba kemoterapija: indukcijska, konkomitantna, adjuvantna vrste kemoterapije glede na ~as uporabe: • pred radioterapijo = indukcijska • so~asno z radioterapijo = konkomitantna • po zaklju~ku radioterapije = adjuvantna klini~ne raziskave raziskovalni »instrument« za izmero dobrobiti novih zdravljenj in njihovega vpliva na kakovost življenja bolnikov kserostomija ob~utek suhih ust zaradi pomanjkanja sline limfom vrsta malignih tumorjev, ki zrastejo iz celic limfati~nega tkiva linearni pospe�evalnik temeljna naprava v radioterapiji za obsevanje bolnikov z rakom metastaziranje (zasevanje) proces, v katerem maligna celica zapusti tumor in vstopi v limfni ali krvni obtok; po limfi ali krvi potuje po telesu in se naseli v podro~nih bezgavkah ali organih, ki so oddaljeni od samega tumorja oziroma mesta njenega nastanka TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 31 mezgovnice žile mezgovnega sistema, po katerih se pretaka mezga ali limfa, ki iz tkiv odna�a medceli~no teko~ino in ve~je delce; mezgovnice se med seboj združujejo v ve~je vode, ki se izlivajo v venski žilni sistem monoklonska protitelesa beljakovinske molekule, izdelane umetno s pomo~jo celi~nega klona, ki se vedno vežejo na isto tar~o mukozitis vnetje sluznice; ~e je vzrok mukozitisa obsevanje, govorimo o radiomukozitisu NGS – nazogastri~na sonda, nosno-žrelna sonda hranilna cevka, vstavljena skozi nos v žrelo in naprej v želodec; omogo~a nadzorovan vnos teko~ih hranil neposredno v želodec opiati vrsta zdravil, ki vsebujejo opiate; uporabljajo se za zdravljenje hude bole~ine ra~unalni�ka tomografija (CT) slikovna preiskava, ki omogo~a pregled organov in tkiv v notranjosti telesa PEG – perkutana endoskopska gastrostoma hranilna cevka, vstavljena s pomo~jo endoskopa skozi trebu�no steno v želodec; enako kot NGS tudi PEG omogo~a nadzorovan vnos teko~ih hranil neposredno v želodec plo�~atoceli~ni karcinom najpogostej�a vrsta raka v podro~ju glave in vratu (> 90 %), ki zraste iz celic plo�~atega epitelija, ki prekrivajo za~etni del prebavne in dihalne poti radiokemoterapija so~asno zdravljenje z radioterapijo in kemoterapijo TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik 32 radiosenzibilizator u~inkovine in postopki (npr . pregrevanje), ki pove~ujejo ob~utljivost malignih celic na ionizirajo~e sevanje in s tem njegovo u~inkovitost radioterapija zdravljenje z ionizirajo~im sevanjem, imenovano tudi obsevanje receptor molekula na povr�ini celice ali v njej, ki prepozna druge specifi~ne molekule in se z njimi poveže sistemsko zdravljenje zdravljenje z zdravili: kemoterapevtiki, tar~nimi zdravili ali hormoni sluznica za�~itna plast, ki obdaja notranjo stran votlih organov, v kateri so žleze, ki izlo~ajo sluz tar~na zdravila imenovana tudi biolo�ka zdravila, delujejo na to~no dolo~ene, ciljne molekule v celici ali na njeni povr�ini traheostoma kirur�ko narejena luknjica pod grlom, ki povezuje zunanjost in sapnico; omogo~a vdihavanje zraka neposredno v sapnico, mimo obi~ajne poti skozi nos (ali usta) ter grlo 3-dimenzionalna radioterapija vrsta radioterapije, ki v postopku na~rtovanja obsevanja vklju~uje slikanje obsevanega predela telesa s CT in ra~unalni�ki izra~un porazdelitve odmerka ionizirajo~ega sevanja v tridimenzionalnem prostoru tkivni reženj del tkiva, odstranjen in prenesen z enega dela telesa na drugega; tkivni režnji se uporabljajo pri obsežnej�ih operacijah malignih tumorjev za zapol-nitev ve~je tkivne vrzeli (rane), nastale po izrezu tumorja TIMSKI pristop K ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Avtorja: P. Strojan, B. Zakotnik RT/ORL/2016/1