211
Strokovni prispevek/Professional article
TUBERKULOZA DOJKE – REDKA OBLIKA
ZUNAJPLJUČNE TUBERKULOZE – PRIKAZ PRIMERA
TUBERCULOSIS OF THE BREAST – A RARE FORM OF EXTRAPULMONARY
TUBERCULOSIS – CASE REPORT
Jurij Regvat, Natalija Edelbaher, Blanka Kreuh-Kuhta
Oddelek za pljučne bolezni in alergologijo, Splošna bolnišnica Maribor, Slivniško Pohorje 7, 2311 Hoče
Prispelo 2003-07-02, sprejeto 2003-11-21; ZDRAV VESTN 2004; 73: 211–2
Key words: extrapulmonary tuberculosis; tuberculosis of the
breast; tumor of the breast; pulmonary tuberculosis; incidence
Abstract – Background. There is a decline in incidence of
tuberculosis in Slovenia. In most patients a tuberculosis
occurs in pulmonary form. In one third of patients it appears
either as combined pulmonary and extrapulmonary tuber-
culosis or extrapulmonary form alone, where pleura and
lymph nodes are most often affected. Other localizations are
rare and therefore sometimes not taken into account.
Patient and methods. We present a female patient with tumo-
rous formation in the breast, clinically and radiologicaly
suspicious for neoplastic nodule. Citological examinations did
not confirm neoplasm. Further microbiological and cito-
logical examinations proved the rare form of extrapulmonary
tuberculosis. In addition, we also confirmed a pulmonary
tuberculosis. At the end of treatment, improvement in radio-
logical picture of the breast, clinical improvement and nega-
tivisation of cultures for Mycobacterium tuberculosis were
observed.
Conclusions. Determination of tumorous formations in the
body is crucial because of appropriate treatment and diffe-
rent prognosis. Tuberculosis can grow anywhere in the body.
Ključne besede: zunajpljučna tuberkuloza; tuberkuloza doj-
ke; tumor dojke; pljučna tuberkuloza; incidenca
Izvleček – Izhodišča. Incidenca tuberkuloze v Sloveniji upa-
da. Največ je bolnikov s pljučno tuberkulozo, tretjino pa pred-
stavljajo bolniki s kombinacijo pljučne in zunajpljučne ali sa-
mo z zunajpljučno tuberkulozo, kjer so najpogosteje prizade-
ti plevra in bezgavke. Ostale lokalizacije so redke, zato ob ome-
jenih spremembah na telesu na tuberkulozo včasih ne pomi-
slimo.
Bolnik in metode. Predstavljena je bolnica s tumorsko tvorbo
na dojki, ki je bila klinično in radiološko sumljiva za maligni
proces. S citološkimi preiskavami maligna narava lezije ni
bila potrjena, po nadaljnjih mikrobioloških in citoloških pre-
iskavah se je izkazalo, da gre za tuberkulozni proces. Pri bol-
nici smo dodatno potrdili še aktivno pljučno tuberkulozo. Po
zdravljenju z antituberkulotiki smo opažali regres radiolo-
ških sprememb na dojki in klinično izboljšanje, v vzorcih iz-
mečka pa kolonije niso več porasle.
Zaključki. Opredelitev tumorskih procesov v telesu je pomemb-
na zaradi ustreznega zdravljenja in različne prognoze. Tu-
berkuloza se lahko pojavi kjer koli v telesu.
Uvod
Tuberkuloza je nalezljiva bolezen, ki jo povzročajo acidore-
zistentni bacili iz sklopa Mycobacterium tuberculosis. Histo-
loško gre za specifično granulomsko vnetje. Najpogosteje so
prizadeta pljuča, prizadeti pa so lahko tudi vsi drugi organi in
tkiva. Za preprečevanje širjenja bolezni je potrebna prepo-
znava, prijavljanje in zdravljenje (1). Incidenca tuberkuloze v
Sloveniji upada (l. 2002 – 17,6/100.000 prebivalcev) (2). Naj-
večji je delež bolnikov s pljučno tuberkulozo (68,3%), kom-
binacijo pljučne in zunajpljučne tuberkuloze ima 14,2% bol-
nikov, samo zunajpljučno tuberkulozo pa 17,5%. Od zunaj-
pljučnih tuberkuloz je največ tuberkuloznih plevritisov (40%),
sledi tuberkuloza vratnih bezgavk (29,9%), ostale oblike so
redke. Večinoma gre za dobro občutljive seve mikobakterij,
pojavljajo pa se tudi bacili, odporni proti enemu ali več anti-
tuberkulotikom prvega reda (5,9%) (l. 2001). Diagnozo po-
stavimo na podlagi pozitivnega izvida kultiviranja ali s citolo-
škim oziroma histološkim pregledom, redko se za diagnozo
odločimo samo glede na klinično ali rentgensko sliko (9,4%)
(l. 2000) (3). Pogosto so splošni simptomi (hujšanje, subfe-
brilnost, nočno znojenje, slabo počutje ...) pri tuberkulozni
okužbi izrazitejši kot simptomi prizadetosti bolnih organov
(1). Izid zdravljenja tuberkuloze je po navadi ugoden (86,4%
ozdravljenih) (l. 2000), lahko pa je bolezen tudi smrtna. Zara-
di tuberkuloze je v letu 2000 v Sloveniji umrlo 5 bolnikov, kar
je 1,4% vseh zdravljenih bolnikov s tuberkulozo (3). Tuber-
kulinski test je edini test za odkrivanje tuberkuloze, ki pa ni
niti stoodstotno občutljiv niti specifičen. V populacijah z vi-
soko prevalenco okužb z netuberkuloznimi mikobakterija-
mi in v populacijah, kjer se izvaja cepljenje proti tuberkulozi,
je specifičnost testa majhna. Prav tako pa ima lahko bolnik z
aktivno tuberkulozo negativen tuberkulinski test (4). Pri tu-
berkulozni okužbi ločimo svežo okužbo (primarna tuberku-
loza) in reaktivacijo tuberkuloze (postprimarna tuberkulo-
za) (1). Ob uvajanju molekulne tipizacije bacilov tuberkulo-
ZDRAV VESTN 2004; 73: 211–2
212 ZDRAV VESTN 2004; 73
ze se ugotavlja, da ima sveža okužba zelo pomembno vlogo
tudi v deželah z nizko incidenco tuberkuloze in da se več
ljudi na sveže okuži tudi v starosti, vsekakor več, kot smo
domnevali donedavna (3).
Prikaz primera
74-letna bolnica je bila sprejeta na ginekološki oddelek zaradi suma
na tumor v desni dojki. Tri mesece je opazovala zatrdlino v desni
dojki, ki se je postopno večala. V tem času se je tudi slabše počutila,
shujšala je 7 kg, več je kašljala, krvavkastega izmečka ni navajala. Do
sedaj se je zdravila zaradi arterijske hipertenzije, pred več kot 40 leti
pa je prebolevala pljučno tuberkulozo.
Mamografija je pokazala 4 cm veliko rezistenco v desni dojki, videti
je bilo, kot da vrašča v prsno steno in nad njo ležečo kožo. Glede na
klinično sliko in mamografski izvid je bil postavljen sum na tumor
desne dojke. Po večkratnih punkcijah omenjene spremembe (za ma-
lignom ni bilo znakov v nobenem preparatu, vzorci so bili večkrat
tudi nereprezentativni) je mikroskopski pregled pokazal specifično
vnetje s kazeozno nekrozo. Zaradi izključitve pljučne tuberkuloze in
zdravljenja zunajpljučne tuberkuloze je bila bolnica premeščena na
pljučni oddelek.
Ob pregledu smo opazovali pod desno dojko dve elastični, neboleči,
premakljivi rezistenci, iz ene je iztekal gnoj (zatekati je začel po punk-
ciji), okolica mesta je bila eritemasta. Nad pljuči so bili desno bazalno
slišni pokci v obeh fazah dihanja – fibroza. Laboratorijski izvidi in
elektrokardiogram so bili v mejah normale, tuberkulinski test je bil
pozitiven (15 mm). Tumorski označevalci so bili v mejah normale. Na
rentgenskem posnetku pljuč so bile vidne brazgotinske spremembe
desno bazalno (stanje po preboleli tuberkulozi pred 40 leti), zaneslji-
vih svežih sprememb ni bilo videti, levo ni bilo videti patoloških spre-
memb.
V mikrobiološkem pregledu vzorca izmečka so bili prisotni acidore-
zistentni bacili (+ [razpon od – do + + +]), amplifikacijski test RNK je
potrdil, da gre za bacile iz sklopa Mycobacterium tuberculosis, v kul-
turi je poraslo 20 kolonij. V brisu dojke bacilov ni bilo videti (–), v
kulturi je porasla 1 kolonija. Opravili smo še citološko punkcijo doj-
ke, kjer malignih celic ni bilo videti, prisotno pa je bilo granulomasto
vnetje z nekrozo.
Zaradi pljučne in zunajpljučne tuberkuloze smo bolnici uvedli začet-
no štiritirno antituberkulotsko zdravljenje z zdravili prvega reda (izo-
niazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol). Naknadno smo ugotav-
ljali odpornost proti izoniazidu, modificirali smo zdravljenje in ga
podaljšali na skupno 9 mesecev.
Na rednih kontrolah smo ugotavljali negativizacijo (–) vzorca izmeč-
ka z upadom poraslih kolonij bacilov tuberkuloze. Rana na dojki se je
zaprla, na mestu spremembe je vidna le še brazgotina. Bolnica ne
kašlja več, ponovno se je zredila, dobro se počuti. Kontrolno je bila
pregledana tudi pri ginekologu, ki zatrdlin na dojki ni tipal. Opravil
je še mamografijo, kjer so bile opisovane spremembe manjše.
Zaključki
Predstavljena je bolnica z nespecifičnimi simptomi (oslabe-
lost, hujšanje, slabo počutje), pri kateri je bil glede na anam-
nezo, klinično sliko in radiološke preiskave postavljen sum
na maligni proces. S punkcijo spremembe na dojki je bila
delovna diagnoza (karcinom dojke) zavržena. Citološko in
mikrobiološko je bila potrjena tuberkulozna okužba dojke,
poleg tega je pri bolnici prišlo tudi do reaktivacije pljučne
tuberkuloze. Po zdravljenju z antituberkulotiki smo opažali
regres radioloških sprememb in klinično izboljšanje ter nega-
tivizacijo poraslih kolonij v vzorcu izmečka.
Velikokrat, na žalost, delovno diagnozo malignom, postavlje-
no na podlagi neinvazivnih preiskav, potrdimo tudi s cito-
loškimi ali histološkimi preiskavami. Kadar pa ob sumu na
maligni proces odvzeti vzorci ne potrdijo maligne narave
bolezni, moramo misliti tudi na drugo etiologijo. Incidenca
tuberkuloze je v Sloveniji res v upadanju, je pa to tudi vzrok,
da manjkrat pomislimo na to dobro ozdravljivo bolezen in jo
zato tudi lažje spregledamo.
Literatura
1. Skralovnik-Štern A. Pljučna tuberkuloza. In: Kocijančič A, Mrevlje F. Interna
medicina. Ljubljana: DZS, 1998: 312–20.
2. Centralni register za tuberkulozo. 8. redni posvet o obravnavi in spremlja-
nju bolnikov s tuberkulozo. Povzetki predavanj, dodatni obrazci in navodi-
la za spremljanje bolnikov s tuberkulozo. Golnik: Bolnišnica Golnik – Kli-
nični oddelek za pljučne bolezni in alergijo, 2003: 1, 5.
3. Eržen D, Šorli J, Žolnir-Dovč M et al. Poročilo o tuberkulozi v Sloveniji v letih
2000 in 2001. Golnik: Bolnišnica Golnik – Klinični oddelek za pljučne bole-
zni in alergijo, 2003: 17, 21, 23–4.
4. Bloch AB. Screening for tuberculosis and tuberculosis in high-risk popula-
tions. In: Fishman AP, Elias JA, Fishmann JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior
RM. Fishman’s pulmonary diseases and disorders. Third edition. Volume
two. New York: McGraw-Hill, 1998: 2473–81.
Sl. 1. Tuberkuloza dojke.
Figure 1. Tuberculosis of the breast.