Pľehľansko pľesejanje kot orodje zazgođnje odkľĺvanje pľehľanske ogľoženosti pľĺ bolnĺkĺh z ľakom Denis MIakąľ Mastnak, Irena Hren, Nadu Rotovnik Kozjek Uvod Različne raziskavę zadnjih let so pokazale, daje podhranjenost bolnikov v bolnišnicah resen problem, ki se nanaša na število hospitaliziľanih bolnikov' Rezultati ľaziskav so pokazali, da je približno 30 % bolnikov podhranjenih že ob sprejemu v bolnišnico, pri teh pa se međ hospitalizacijo podhranjenost še poslabša. S posvečanjem potrebne pozornosti prehranski oskľbi in prehranski podpori pri hospitaliziranih in tudi ambulantnih bolnikih bi podhranjenost bistveno zmanjšali. Pri bolnikih smo posebej pozorni na določene značilnosti bolezenskega stanja, kot so dehidracija, kĺvni pritisk, povišana telesna temperatura, ki jih pogosto spľemljamo in ustrezno uľavnavamo, zato je nesprejemljivo, da so prehransketeźave, ki poslabšajo klinično stanje bolezenskega stanja, pogosto spregledane (Kondrup, 2003). Ustrezna individualna prehranska podpora in oskba, kizagotavljapokĺitje bolnikovih prehranskih potreb, pomembno vpliva na izid zdravljenja, ki je pomemben kazalec kakovosti zdravstvene oskrbe hospitaliziranih bolnikov (ovesen, 200l). Pľavica slehernega bolnika je, da mu je ta v obdobju hospitalizacije tudi zagotovljena. Motivirano zdravstveno osebje, z osvojenim znanjem o pľehľani bolnikov, je zelo pomemben dejavnik pri prepľečevanju in zdravljenju podhľanjenosti bolnikov (Holmes, 1998). Namen pľehranskega pľesejanja Namen pľehranskega presejanja je odkriti prehranske też'ave, ki jih z ustreznimi ukrepi lahko zmanjšamo ali odpravimo' in tako izboljšati izíd zdravljeĺja' Izid' z&av\enj a lahko izbolj šamo na različne načine (Kondľup, 2003 ) : . izboljšamo ali vsaj pľeprečimo poslabšanje bolnikovih mentalnih in fizičnih funkcij; . zmanjšamo število ali resnost zapletov bolezni in zdravljenja; Denis Mlakar Mgstngk dipl m. s.' spec. klin. ďiet., Irena Hľen, univ. živ. teh.' Mag. Nada Rotovnik Kozjek, dľ. med. o nko lo š ki inš titut Lj ub lj ana 118 pospešimo okĺevanje bolnikov ali skĺajšamo obdobje okľevanja; zmanjšamo stľoške zđrav|jenja,npr. skajšamo ležalno dobo, in zmanjšamo število zdr av|j enj zar aďi zapletov, kot p o s l e dic e p o dhĺanj eno sti. Pľehransko presejanje vodĺ v načľtovano prehransko podpoľo Bolnišnice teľ druge zdravstvene in socialne ustanove morajo spľejeti minimalne standarde tudi na tem podľočju (Rotovnik Kozjek' 2007)' Vsak bolnišnični oddelek bi moral imeti navodila, kako naj ocenjuje pľehransko stanje bolnikov. Negovalna dokumentacija bi morala vključevati tudi oceno prehranskega presejanja in prehranskega stanja bolnikov. ocena prehranskega stanja mora vključevati telesno višino' telesno teižo, izgubo telesne teże, apetit, težave z žveč,enjemin s požiľanjem' kľonično utrujenost in druge dejavnike tveganja za slabšo pľehranjenost (spremljajoče bolezni). Prav tako je pomembno spremljanje prehranskega stanja bolnikov v obdobju hospitalizacije s spremljĄem telęsne teže, količine zallžitehrane in bilance tekočine. Pľehransko presejanje hospitaliziranih bolnikov pomaga prepoznati bolnike' pľi katerih obstaja tveganje za razvoj slabe prehľanjenosti (McLaren' 1998), zgodnji ukĺepi prehranske podpore pa lahko pľeprečijo razvoj podhranjenosti' Poleg tega nam pomaga prepoznati bolnike, pľi katerih je slaba prehranjenost že pľisotna (McLaren, 1998) in ukľepi prehranske podpore lahko izboljšajo prehransko stanie bolnikov. Ko mędicinska sestra prepozna bolnika, kije prehransko ogrožen, in ocęni njegovo prehransko stanje, mora v procesu zdravstvene nege opredeliti individualne prehľanske probleme bolnika, načrtovati ukĺepe za njihovo reševanje, izvajati načrtovane ukľepe in jih vrednotiti. ob tem mora začatí z aktivnim spremljanjem in beleženjem količinę zallžihę hrane in pijače. V načrtu zdravstvene nege mora predvideti poti povezovanja z ostalimi člani multidisciplinarnega pľehranske gatima, ki so: zdravnik, ki bolnika zdravi,klinični dietetik, kuhinja, psiholog, socialna služba in lękarna (McLaren, 1998). ob odpustu je tľeba pripraviti načľt prehľanske podpore v domačem okolju. 119 Prehransko pľesejanje Prehľansko presejanje je pľěprost in hiteľ postopek, s kateľim izberemo posameznike, pri katerihje že prišlo do podhľanjenosti ali paje pľisotno veliko tveganje prehranske ogroženosti' Biti mora dovolj občutljivo, da zazna skoľaj vse, ki so prehransko ogroženi. Pľesejanje je začetek prehranske oskĺbe in vodi v dve smeri: v posebno prehransko oskľbo pri podhranjenih ali bolnikih, ki tvegajo podhľanjenost, oziľoma v običajno oskÍbo. Pľehransko presejanje bolnikov izvajamo pri bolnikih, ki so spľejeti v bolnišnico in ob sprejemu niso prehransko ogroženi, ponavljamo pa ga enkat na teden. Enako obravnavamo tudi bolnike, ki se zdravijo ambulantno. Prehĺansko pľesejanje izvajamo s pomočjo ustreznega vprašalnika, s katerim ocenimo stanje prehranjenosti in ľesnost obolenja (Rotovnik Kozjek, 200'7). ocenjevanje prehranjenosti onkoloških bolnikov mora biti pogosto. Ukĺepati moľamo takoj, ko zaznamo odstopanje od normalę. Izglba telesne teže je pogosto pľvi simptom ľakastę bolezni; huda nehotena izguba telesne teźe (za> 10 % osnovne telesne tež,e v 6 mesecih) se pľi 15 % bolnikov pojavi že ob diagnozi' Ker bolnikovo pĺehĺansko stanje vpliva na kakovost njegovega življenja, klinični potek in pľognozo bolęzni, je pľehranska obľavnava del zdravljenja bolnika z Íakom (Kondrup, 2003). Glede na dosedanje izkušnje je v evropskem prostoru za presejanje bolnikov v bolnišnicah najpogosteje uporabljeno in najbolj preverjeno orodje NRS 2002 (Nutritional Risk Screening,2002) in že ga Več let upoľabljamo tudi pľi nas. NRS 200Żkot najustreznejšo metodo pľesejanja v bolnišnicah pľipoľoča tudi ESPEN. Tabęla l: Začętno presejanje NRS 2002 Začetno preseianie I Da Ne I BMI ie pod 20,5 Ż Ali ie bolnik v zadniih 3 mesecih izgubil telesno maso? 3 Ali bolnik opaŽa zmanišan vnos hrane v zadniem tednu? 4 Ali ie bolnik močno bolan (nor. intenzivna nega)? Če ste na eno izmęd vprašanj odgovorili Z"da", opravite dokončno presejanje Qabela}). Če ste z "ne'' odgovorili na vsa vprašanja, ponavljate pľesejanje v času hospitalizacije enkrat tedensko. Če pri bolniku načrtujete večji opeľativni poseg, razmislite o preventivnem prehranskem načrtu, ki bi zmanjšal tveganje za nastanek podhľanjenosti in z njo povezanih zapletov. 120 Tabela 2: Končno presejanje NRS 2002 Dľuge metode presejanja Pri odraslih, ki živijo v skupnosti, torej niso oskrbovanci zdravstvenih ali socialnih ustanov, je najprimernejše orodje presejanja prehľanske ogľoženosti MUST (Malnutrition univeľsal screening tool). Pri starejših osebah v domski oskĺbi, oskbi na domu in v bolnišnicah je v uporabi MNA (mini nutľitional assessment), ki poleg presejanja vsebuje tudi nekaj pľijemov natančnejše prehranske ocene (ocena mentalnega in fizičnega statusa) in odkľije podhranjenost pri številuih ostarelih' Njegova slabost je relativno redka ponovljivost rezultatov (Rotovnik Kozjek, 2007). orodja za presejenje prehľanske ogroženosti otľok še niso ľazvili. Končno pľeseianje II Odklon v pľehľanskem statusu (od normale) Stopnia obolelosti oz. Dovečane potrebe Odsoten Noľmalen pľehľanski status. Odsotna Normalne pľehranske potľebe. Blag_l točka Izguba telesne mase >5 oÁ v 3 męsęcih ali vnos hrane < 50-7 5 % potreb v zadnjem tednu. Blaga-1 točka Zlom kolka, konični bolniki' še posebno z akutnimi zapleti: ciroza, KOPB, kľonična hemodializa, sladkoma bolezen, onkološki bolniki. Zmeren-2 točki Izguba telesne mase >5 %o v 2 mesecih ali ITM 18,5-20,5 in slaba splošna kondicija ali vnos hrane 25-60 %o potreb v zadniem tednu. zmeÍna-Ż točki Večji kirurški posegi v tľebuhu, možganska kap' huda pljučnica, hematološka maligna obolenja. Hud-3 točke Izguba telesne mase >5 %o v 1 mesecu (a1i >lSYov3mesecih) ali tTM pod 18.5 in slaba splošna kondicija ali vnos hĺane 0-25 % potreb v zadniem tednu. Huda-3 točke Poškodba glave, tľaĺrsplantacija kostnega Ínozgą' bolniki intęnzivne nege in zóĺavljenja (APACHE l0). Točke: Sęštevek: staťost > ali: 70 l točko' je seštevek > 3: bolnik ima povečano prehransko tveganje, potreben je začetek prehľanskega načrta' Če je seštevek < 3 točk: ponovno vsakotedensko pĺesejanje bo|nika. Če pri bolniku načrtujete večji operativni poseg, razmislite o pľeventivnem pĺehranskem načrtu, ki bi zmanjšal tveganje za nastanek tnz 12t Izkušnje s pľehľanskim pľesejanjem na onkološkem inštĺtutu Ljubljana Z vpľašalnikom NRS 2002 smo v lętih 2004 in2006 (Tabela 3) izvedli dve pľesečni študiji pľi vseh bolnikih, ki so bili na đan študije hospitalizirani. Rezultati obeh pľesečnih študij so pokazali podoben delež (leta 2006-45 To ín \eta 2006-49 %) bolnikov, pri katerihje bilo povečano tveganje zarazvoj slabe prehranjenosti ali pa so že bili podhranjeni. Pri tej skupini je bila nujna takojšnja uvedba prehľanske podpore (Rotovnik Kozjek in ost., 2006). Tabela 3 in2006 : Primerjava rezultatov NRS 2002 prehranskega presejanja izlet2004 (Rotovnik Kozjek in ost., 2006) Število bolnĺkov. zaietih v pľesečno študiio december 2004 februaľ 2006 NRS 2OO2 n:253 ĺ:232 Negatĺvno začetno pľeseĺanie 42 106 Pozĺtivno začetno pľeseianie Ż11 126 Končno oreseianie < 3 točk 97 15 Končno nreseianie: alĺ > 3 točk TL4 ll3 Zaključek Prehransko presejanje * NRs 2002 ima zadostno občutljivost, da zazna skoraj vse, ki so pľehransko ogroženi' Je najpogosteje upoľabljeno in najbolj preverjeno orodje v evľopskem prostoru. Presejanjeje zaćetękprehľanske oskĺbe in vodi v dve smeri, v posebno pľehransko oskĺbo pľi podhľanjenih ali bolnikih, ki tvegajo podhľanjenost, oziroma v običajno oskrbo (Rotovnik Kozjek, 2007). Prepľost vprašalnik vodi v načrtovano pľehľansko podpoľo bolnika med boleznijo in zdravljenjem in tako posľedno izboljša učinekzdravljeĺjabolezni, izbo|ša kakovost zdľavljenja in zmanjša njegove stroške. Rezultati presečnih študij našega inštituta kaž,ejo na nujnost uvedbe pľehľanskega presejanja za vse bolnikc. Motivirano zdravstveno osebje, z osvojenim znanjem o prehrani bolnikov, je zelo pomemben dejavnik pľi pľeprečevanju in zdravljenju podhľanjenosti bolnikov (Holmes' 1998). Vendar prehranska podpora in oskľba bolnikov ni samo odgovornost mędicinskih sester. Zahteva multiđisciplinaren timski pľistop, ki omogoča: oskrbo bolnikov s hľano, ki ustreza hranilnim in energijskim potrebam posameznih skupin 122 bolnikov, ter individualno obravnavo bolnikovih potreb; organizacijo bolnišničnih dejavnosti tako, da so v času obrokov izključeni nenujni medicinskotehnični posegi, postopki in preiskave, in organizacijo dela na bolnišničnih oddelkih tako, da bo v času obľokov na razpolago dovolj negovalnega kadra za hranjenje bolnikov in ocęno njihovega prehranskega stanja (Bond, 1998). Literatuľa in viľi . Bond S. Eating matters-impľoving dietary care in hospitals' Nurs Stand 1998; 12: 41-41. . Holmes S. Food for thought. Nurs Stand 1998; 12:23-27. . Kondrup J, Allison SŁ Ellia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines foľ nutritional scľeening. Clin Nutr, 2003, 22(4): 415-421 ' ovensen L. Council of Europe repoľt and guidelines on food and nutľitional care in hospitals. V: Euľopean forum: food anđ nutritional caľe in hospitals: acting togetheľ to prevent undernutľition. Strasbourg: Council ofEurope, 2001:35-43. . Rotovnik Kozjek N, Mlakaľ Mastnak D, Petľica L. Results of manutľition risk screening NRS2002 after one year of intensive educational activities in the oncology hospital' V:Abstľacts of the 28th Congľess of ESPEN.Istambul, 2006: l51. . Rotovnik Kozjek N, Mlakar Mastnak D, Smľdel U, Zobec Logar HB, Perhavec A. Pripoľočila zaprehtano bolnika ztakom,onkologija, december2007,1l(2):90-99. . McLaren S., Gľeen S. Nutritional screening and assessment. Nurs Stand 1998; 12: 26-29. 123