OBRAVNAVA V SKUPNOSTI OBRAVNAVA V SKUPNOSTI VSEBINA Urednica Vesna Švab Avtorji Renata Ažman, Pika Bensa, Živa Cotič, Ana Ivanišević Valetič, Mija M. Klemenčič Rozman, Janko Kersnik, Janez Mlakar, Simona Mlinar, Tina Nanut, Majda Pahor, Edo Pavao Belak, Nataša Potočnik Dajčman, Maja Smrdu, Tone Vrhovnik Straka, Vesna Švab, Maja Valič, Urška Weber, Špela Zgonc Lektura Tone Vrhovnik Straka Eva Vrbnjak PREDGOVOR: POGLED NA DUŠEVNO ZDRAVJE V SLOVENIJI S STALIŠČA PREŽIVELCA ..................................................... 5 Tehnična ureditev Grafi čni atelje Zenit Vesna Švab Tisk UVOD ............................................................................................................... 6 Demago d. o. o. Tone Vrhovnik Straka: DRŽAVA IN MI .......................................................... 10 Publikacija je objavljena na spletni strani: Živa Cotič, Simona Mlinar www.sent.si VARSTVO PRAVIC OSEB S TEŽAVAMI V DUŠEVNEM ZDRAVJU: KONVENCIJA ZDRUŽENIH NARODOV O PRAVICAH INVALIDOV ....... 12 Ljubljana, 2015 Tone Vrhovnik Straka: OKOLJE IN MI .......................................................... 19 Vesna Švab CIP - Kataložni zapis o publikaciji OKREVANJE ................................................................................................. 20 Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana Tone Vrhovnik Straka: MI IN MI .................................................................... 22 616.89(082) OBRAVNAVA v skupnosti [Elektronski vir] / avtorji Renata Až- Vesna Švab man ... [et al.] ; urednica Vesna Švab. - El. knjiga. - Ljubljana : Šent, STIGMA ......................................................................................................... 24 Slovensko združenje za duševno zdravje, 2015 ISBN 978-961-93651-3-7 (pdf) Tone Vrhovnik Straka: ZDRAVNIKI IN LEKARNARJI IN MI ...................... 27 1. Ažman, Renata 2. Švab, Vesna Vesna Švab 281623296 PSIHOSOCIALNA REHABILITACIJA (PSR) IN OBRAVNAVA V SKUPNOSTI .................................................................. 29 Izdajatelj Vesna Švab Šent - slovensko združenje za duševno Zdravje Belokranjska ulica 2, 1000 Ljubljana SKRB ZA DUŠEVNO ZDRAVJE V SKUPNOSTI .......................................... 31 info@sent.si • www.sent.si 2 3 Janko Kersnik Tone Vrhovnik Straka VLOGA ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE PRI PREPOZNAVANJU KRIZ IN PRI KRIZNIH INTERVENCIJAH .................................................. 37 Predgovor: Pogled na duševno zdravje v Sloveniji s stališča preživelca Tone Vrhovnik Straka: NEVLADNI STROKOVNJAKI IN MI ....................... 41 Špela Zgonc, Tina Nanut, Ana Ivanišević Valetič V prvi izdaji knjige o psihosocialni rehabilitaciji je »uporabniško« besedilo prispevala dr. Tanja Lamovec1, zvezda vodnica tukajšnjih preživelcev psi-PSIHOSOCIALNA REHABILITACIJA V SKUPNOSTI ZA OSEBE hiatrije, ki pa je mrtva in ne more več pomagati. Sprva sem mislil nadalje-S TEŽAVAMI V DUŠEVNEM ZDRAVJU ...................................................... 43 vati, kjer je spoštovana avtorica končala, povzeti njena besedila in popisa-Tone Vrhovnik Straka: DRUŽINA IN MI ........................................................ 50 ti tista gibanja preživelcev in uporabnikov, ki so nastala od zadnjega zapisa pred desetletjem do danes, pa to nima posebnega smisla, saj bi se vseskozi Maja Smrdu, Edo Pavao Belak, Vesna Švab zatikal v vprašanje, kako da se tako poredko zberemo. Zato bom s tem raje DELO Z DRUŽINAMI ................................................................................... 51 opravil in se držal druge poti: vsako od področij, ki zadevajo nas preživelce (tako prevajam têrmin »survivors«, ki ga uporabljata v anglosaksonskem Vesna Švab, Janez Mlakar okolju tako svetovna /WNUSP – World Network of Users and Survivors of SVETOVANJE ............................................................................................... 60 Psychiatry/ kot evropska zveza /ENUSP/; pojem mi je všeč zato, ker pou-Mija M. Klemenčič Rozman, Maja Valič darja trenutno neodvisnost in hkrati obremenjenost nekdanjih uporabni- kov psihiatričnih storitev) bom pregledal s treh stališč: SKUPINE ZA SAMOPOMOČ NA PODROČJU DUŠEVNEGA ZDRAVJA ..... 65 • s stališča od »sistema« prizadetega in užaljenega uporabnika, ki ga Maja Valič, Pika Bensa bom namenoma popopral z nekaj grobosti, ki ni neznana moški de- PSIHOEDUKACIJA ....................................................................................... 76 presivni konturi; Majda Pahor • s stališča kar najbolj objektivistične in posledično močno zdolgočase-ne stvarnosti, kot jo pretežno vidimo, kadar na problematiko preži- ZAVEZNIŠTVO ZA ZDRAVJE: SODELOVANJE velstva pogledamo sicer s simpatijo, ampak od zunaj; ter V ZDRAVSTVENIH TIMIH ........................................................................... 89 • z vangoghovskim širokim, optimističnim zamahom rešilnih idej za Urška Weber, Nataša Potočnik Dajčman danes in za svetlo prihodnost ljudi, ki nas pesti psihiatrična izkušnja. PREVENTIVA DUŠEVNIH MOTENJ PRI OTROCIH Po odmaknjenosti od turobnega in dolgočasnega pogleda lahko ta, IN MLADOSTNIKIH .................................................................................. 105 tretji vidik imenujemo umirjeno hipomaničen. Vesna Švab Če želite boljši vpogled v stališča in nazore preživelcev, lahko besedilo skuša-PROMOCIJA IN PREVENTIVA DUŠEVNEGA ZDRAVJA ............................. 112 te prebrati samo v zaključnih stavkih posameznih razdelkov – tam so nave-dene vse rešitve –, če pa vas zanima bolj vsakdanji pogled prekaljenih vete-Renata Ažman ranov duševnih stisk in zdravja, bo bolj po meri začetni del vsakega od pod-OKREVANJE S STALIŠČA UPORABNIKOV ............................................ 119 poglavij. Bralke in bralci preizkuševalci se strinjajo, da sem kar dobro zadel. SEZNAM OKRAJŠAV ...................................................................................... 124 1 Lamovec T. Pogled uporabnikov na psihosocialne službe. V: Svab V. (ur.). Psihosocialna rehabilitacija. Ljubljana, ŠENT 2006: 128,146. 4 5 Vesna Švab skupnostnih programov je nastajalo vzporedno z reformnimi programi v osnovnem zdravstvenem varstvu, med katerimi je v zadnjem času najpo- Uvod membnejše uvajanje referenčnih ambulant s sodobnimi timskimi pristopi h bolnikom s kroničnimi boleznimi (4). V slovenskem prostoru se je v zadnjih dvajsetih letih razvilo več oblik obravnave ljudi s hudimi duševnimi motnjami v skupnosti. Začetki sega-V obdobju, ko nas mednarodne organizacije pozivajo k premiku obravnav iz jo na področju socialne skrbi v čas, ko je v svetu potekal proces deinsti-institucij v skupnost (5), je zato pomembno, da tudi pri nas opredelimo ob-tucionalizacije, v naši bližini predvsem v sosednji Italiji, kjer so 1986. z stoječe oblike obravnave v skupnosti, jih med seboj primerjamo in na enem zakonom prepovedali sprejeme v bolnišnice in zaprli veliko psihiatrično mestu predstavimo načela in dokazano uspešne metode pomoči in podpo-bolnišnico v Trstu ter kasneje skrb za ljudi s kroničnimi duševnimi mo-re, ki jih ljudje z duševnimi motnjami potrebujejo. Razlogi so strokovni: ob tnjami organizirali v več regionalnih centrih za duševno zdravje. V Slove- številnih in že skoraj nepreglednih ponudbah različnih svetovalnih služb in niji do podobnega premika ni prišlo, govorilo se je predvsem o napakah tekmovanju na trgu psihosocialnega dela za ljudi z duševnimi motnjami se deinstitucionalizacije in njenih škodljivih posledicah, kot je na primer po-nam zdi pomembno predstaviti obstoječe oblike pomoči na področju obrav-rast brezdomstva in pomanjkanje skrbi za psihiatrične bolnike (1). Kljub nave v skupnosti in možnosti za pomoč pri okrevanju v našem prostoru. temu so nekateri strokovnjaki temo občasno odpirali, predvsem z zgo- Učbenik začenjamo s poglavji o etiki, pravnih okvirih in zahtevami uporab-dovinskim preudarkom o vzrokih za odpore pred obravnavo v skupnosti nikov. V naslednjih poglavjih je predstavljeno raziskovalno delo na podro- (2) in s pragmatičnimi poskusi zagotavljanja obravnave na osnovni ravni čju okrevanja, stigmatizacije in rehabilitacije. Sledijo poglavja o različnih zdravstvenega varstva. Že v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja so začeli dostopnih oblikah obravnave v skupnosti. Poglavje o obravnavi v družin-ustanavljati mrežo psihiatričnih dispanzerjev, ki naj bi omogočili zdravlje-ski medicini je pripravil prof. dr. Janko Kersnik, ki je bil ves čas svojega nje vsem, ki ga potrebujejo, s prostim dostopom do psihiatra v vseh večjih znanstvenega in praktičnega dela kritičen, čeprav naklonjen obravnavi v krajih. Dispanzerji naj bi bili povezani z zdravstvenimi domovi, vendar je skupnosti. Sodeloval je tudi pri tudi multidisciplinarnem izobraževanju, ki prišlo do prerazporeditve sredstev iz osnovne na sekundarno raven skrbi, smo ga za potrebe skupnostnega dela pripravili v NVO ter k našemu delu saj so se dispanzerji oblikovali v okviru šestih psihiatričnih bolnišnic, ki so prispeval svoje bogate izkušnje. Predstavljene so vrste in načini obravna-vanje prispevale kadrovska sredstva. V devetdesetih so začeli dispanzerji ve v NVO, temelji za psihoterapevtsko svetovanje pri ljudeh s hudimi in postopoma razpadati zaradi možnosti, da psihiatri delujejo kot zasebniki, ponavljajočimi duševnimi motnjami ter delo v skupinah za samopomoč oblikovala se je mreža ambulant, ki pa so razporejene izrazito neenakoter psihoedukacija, ki so dokazano uspešne rehabilitacijske metode. Po-merno in so dostopne predvsem v večjih mestih, najbolj v Ljubljani (3). sebno poglavje je namenjeno predstavitvi timskega dela, sodelovanja, ki je Vzporedno sta se razvijali dve mreži obravnave, prva vezana na nevladne osnova za kakovost. Zaključna poglavja so namenjena predstavitvi doka-organizacije, ki so oblikovale predvsem rehabilitacijske službe za ljudi s hu-zano uspešnih oblike preventive na področju duševnega zdravja, posebej dimi in ponavljajočimi se duševnimi motnjami – te so razvile metode na-tistih, ki jih je dokazano uspešno mogoče izvajati na področju preventive črtovanja obravnave ter službe dnevne oskrbe, zaposlitvene centre, stano-duševnega zdravja pri otrocih in mladostnikih. Skupine poglavij uvajamo vanjske skupine in zagovorništvo ter v devetdesetih vodile tudi pomembne z razmislekom »preživelca«, uporabnika, posameznika, človeka, ki pozna kampanje proti stigmatizaciji. Drugo mrežo so ustvarjali centri za socialno obstoječi sistem skrbi in priča o lastnih izkušnjah in izkušnjah drugih vr-delo, ki so dejansko že ves čas nudili svetovanja in praktično pomoč lju-stnikov, ki službe uporabljajo. Na koncu njegovih prispevkov je v ležeči dem z duševnimi motnjami, čeprav niso nikoli opredeljevali svoje pomo-obliki pripravljeno priporočilo za strokovnjake o tem kaj bi bilo potrebno či kot skrb za duševno zdravje. Ob sprejetju Zakona o duševnem zdravju narediti bolje. Ta poziv dopolnjuje razmislek Renate Ažman, intelektualke, so dobili zakonska pooblastila in s tem sredstva, da načrtujejo in izvajajo publicistke, novinarke in uporabnice, ki objavlja pri nas in v tujini tekste, storitve skupnostne obravnave po odpustu pacientov iz bolnišnic. Druge ki se dotaknejo najbolj občutljivih stigem, samodiskriminacije, hkrati pa oblike obravnave v skupnosti so opisane v kasnejših poglavjih. Oblikovanje ponujajo možnosti za njihovo premagovanje in obvladovanje. 6 7 Učbenik izdajamo v oktobru 2015 kot delovno gradivo v spletni obliki in Zgodovina psihiatrije in obravnav ljudi s hudimi duševnimi motnjami je pričakujemo še prispevke o oceni potreb na področju duševnega zdravja, nabita s pričevanji o krivicah, zlorabah in diskriminatornih ravnanjih (6). o zaposlitveni rehabilitaciji in oceni delazmožnosti pri duševnih motnjah. Naše delo je vsaj deloma namenjeno preprečevanju napak in zmot, ki so se Pričakujemo, da bomo lahko zdrali tudi prve izkušnje o obravnavi v sku-in se še vedno pojavljajo na področju obravnave oseb z duševnimi motnja-pnosti. Učbenik je živo gradivo, ki ga bomo posodabljali in dopolnjevali mi, in upamo, da bo pomagalo tistim, ki pomoč nudijo tako, da se bodo tako, da bo lahko sledil dognanjem v stroki in refleksiji civilne družbe. zmanjšale možnosti za neustrezno, površno in pomanjkljivo obravnavo Naše delo pa je potrebno uvesti tudi z razmislekom o ciljih strokovnega tistih, ki pomoč najbolj potrebujejo. dela z ljudmi s hudimi in ponavljajočimi se duševnimi motnjami v skupnosti. Temeljna predpostavka, iz katere izhajamo v vseh poglavjih, je, da dia- Viri gnoza ne more označiti identitete ljudi, s katerimi delamo, in jih še zdaleč ne definira. Vincent van Gogh, na primer, je imel hudo in ponavljajočo se 1. Bras S in Milčinski L (ur.). Psihiatrija [Psychiatry]. Ljubljana 1986. duševno motnjo. Med izbruhi svoje bolezni je bil zdrav, čeprav morda ne Državna založba Slovenije. povsem v skladu z definicijami duševnega zdravja (stanje psihičnega, fizič- 2. Darovec J. Psihiatrija včeraj, danes, jutri. [Psychiatry yesterday, today, nega in socialnega blagostanja). V obdobjih zdravja je slikal in svoje delo tomorrow]. Zdrav Var 1992; 31: 5-9. uporabljal zato, da se je ubranil »norosti«, predvsem pa je samouresničil 3. Švab V in Švab I. Barriers and Errors in Implementing Community svojo globoko potrebo po kreativnosti (6). Psychiatry in Slovenia. Ment Health Fam Med. Jan 2013; 10(1): 23–28. Duševne motnje in bolezni lahko ponujajo dodatno možnost za novo orga- 4. Poplas Susič T, Švab I, Kersnik J. Projekt referenčnih ambulant nizacijo življenja in njegovega smisla, o čemer govorijo številna pričevanja družinske medicine. [The project of model practices in family medicine (7). Za to novo organizacijo in spremembo v pogledu nase in na svet pa lju-in Slovenia]. Zdravniški Vestnik 2013; 82 (10): 635-47. dje, s katerimi delamo, potrebujejo predvsem pozorno spraševanje in poslušanje o vseh področjih njihovega življenja, ne le o njihovih simptomih. 5. Evropski plan za duševno zdravje 2013 [European Mental Health Plan Za večino je huda duševna motnja res tragedija, ki jo je potrebno prepreče-2013]. Dostopno 3. 5. 2015 na spletni strani: http://www.euro.who. vati in zdraviti, vendar jo je treba videti tudi kot možnost za napredovanje int/__data/assets/pdf_file/0004/194107/63wd11e_MentalHealth-3.pdf in spoštovati subjektivno perspektivo tistih, ki so jo doživeli. Za diagnozo 6. Glover J. Alien landscapes?: interpreting disorder minds. Harvard je treba prepoznati človeka, ki doživlja, kar doživlja zaradi svoje priroje-2014. Harvard College. ne in pridobljene občutljivosti ob povodu in sprožitelju, ki ga je največkrat 7. Spaniol LR, Gagne C, in Koehler M. Psychological and Social aspects mogoče dovolj jasno identificirati, če pozorno poslušamo zgodbo. Psihiatri of Psychiatric Disability. Center for Psychiatric Rehabilitation. Boston pri diagnostiki duševnih motenj še vedno in upravičeno poleg trdnih dia-2001. Boston University. gnostičnih orodij uporabljamo tudi svojo intuicijo, ki izhaja iz zmožnosti za poistovetenje in zrcaljenje. To lahko danes povežemo z obstojem »zrcal-8. Kaplan JT in Iacoboni M. Getting a grip on other minds: Mirror nih nevronov« v možganih, ki nam omogočajo vsaj deloma doživljati, kar neurons, intention understanding, and cognitive empathy.Social doživljajo drugi (8). Trditev Karla Jaspersa (9), da so ljudje s shizofrenijo Neuroscience 2006; 1 (3-4): 175-83. nenavadni, hladni in oddaljeni na način, da jih sploh ne moremo opisati, je 9. Jaspers K. General Psychopathology. Baltimore 1997. Johns Hopkins napačna. Drži le, da se strokovnjaki nismo dovolj potrudili, da bi prišli do University Press. njih. Edini, ki nam lahko pri tem pomagajo, so oni sami (6). Če želimo na-10. Pinfold V, Thornicroft G, Huxley P in Farmer P. Active Ingredients in predovati pri kakovosti svojega dela in jih razumeti, potrebujemo resnične Anti-Stigma Programmes in Mental Health. International Review of osebne zgodbe, ki so tudi najmočnejše orožje pri premagovanju stigme in Psychiatry 2005; 17(2): 123–31. diskriminacije (10). Potrebujemo kontakt in razumevanje. 8 9 Tone Vrhovnik Straka telesnimi, duševnimi, intelektualnimi ali senzoričnimi okvarami, ki jih v povezavi z različnimi ovirami lahko omejujejo, da bi enako kot drugi polno Država in mi in učinkovito sodelovali v družbi.«) in se je formalno zavezala, da se bo pri vseh zakonodajnih in drugih postopkih, ki se nanašajo na invalide, teme-Zakon o duševnem zdravju, ki je začel veljati leta 2009, je predvidel, da ljito posvetovala z njimi. Tega ne počne. vlada pripravi, državni zbor pa v letu dni sprejme resolucijo o nacionalnem programu na področju duševnega zdravja. V lastni praznini naj vegetirajo ljudje, ki so neposredno odgovorni, da programa, ki bi konkretiziral progra- Priporočilo uporabnika me enakomerne porazdelitve pomoči, spremembe paradigme z bolnišnič- Država v dialogu in soglasju s preživelci sprejme nacionalni program in glede nega na pomoč ljudem v skupnosti ter posebno skrb za mlade in starejše na izračune, ki jasno opredeljujejo narodnogospodarsko škodo, ki na področju ljudi z duševnimi tegobami, še zmeraj ni: Dorijan Marušič, Tomaž Gantar, duševnega zdravja nastaja s samomori, revščino, izključenostjo, invalidnostjo, Karel Erjavec, Alenka Trop Skaza, Alenka Bratušek in Milojka Kolar Celarc bolniško odsotnostjo in drugimi postavkami, nameni zadostna sredstva za reter njihovi šefi Borut Pahor, Janez Janša, spet Alenka Bratušek ter Miro gionalno zadostno razporejenost preventive, diagnostike in zdravljenja težav, Cerar. Ti ljudje v primeru Zakona o duševnem zdravju in njegovega 111. povezanih z duševnim zdravjem. Posebno pozornost posveti zgodnjemu odkri- člena kršijo zakon in so za to neposredno odgovorni. vanju motenj v otroštvu in mladosti, od mrtvega oživi regionalne posvetovalnice Sprejem Zakona o duševnem zdravju je bil za slovenske preživelce velik in dispanzerje, okrepi in na novo naredi mrežo posvetovalnic. Okrepi mrežo psi-dan: natanko je opredelil, v katerih primerih sme država človeka zapreti na hoterapevtskih delavnic in začne plačevati psihoterapijo iz sredstev zdravstve-zaprti oddelek katere od bolnišnic, omejil in tudi časovno zamejil je »po-ne blagajne. Okrepi timsko delovanje strokovnjakov v skupnosti, pomaga pri sebne metode«, ki jih v takšnih primerih sme uporabljati osebje, opredelil razvoju nevladnega sektorja in zakonsko uredi participacijo preživelcev v vseh je, kako se posebej občutljivo ravna z mladimi, predvsem pa je uvedel insti-segmentih duševnega zdravja. Izkaže se, da s tem življenje postane znosnejše in tut zastopnika, uporabnikovega zaveznika ob stiku s psihiatrijo zlasti pri bolj ustvarjalno ne zgolj za ljudi s težavami v duševnem zdravju, pač pa za vse neprostovoljnem sprejemu. Če se je zdravstvena skupnost razburjala pred-prebivalstvo. vsem nad povečanjem uradniškega dela (nad natančnim zapisovanjem, ka- tere metode uporablja pri pacienti, za koliko časa in ali v predvidenem času obvešča sodišče), je mera razočaranja tudi na uporabniški strani dokajšnja. Ne zgolj zato, ker večina ljudi na zaprtih oddelkih za »svojega« zastopnika in druge zakonske pravice niti ne izve, pač pa zato, ker je država določila, da so zastopniki – in tudi »koordinatorji nadzorovane obravnave« – v resnič- nem življenju predvsem zaposleni iz najbližjega centra za socialno delo ali kvečjemu iz najbližje nevladne organizacije, torej spet strokovnjaki, ki jim pravic pacientov ni zmeraj dovolj mar. Država je v Zakonu o pacientovih pravicah (tudi iz leta 2008) naklonjeno pomislila na ljudi s psihičnimi težavami, saj jim omogoča t. i. »psihiatrični testament«, ni pa podatkov, ali se je kdo že odločil za uveljavitev takšne možnosti in kako uspešen je bil. Država je podpisnica Konvencije o pravicah invalidov (ki invalidnost opredeljuje širše kot slovenska zakonodaja: »Invalidi so ljudje z dolgotrajnimi 10 11 Živa Cotič, Simona Mlinar V zahodnem (predvsem anglosaškem) svetu se je, pod vplivom ozavešča- nja javnosti o problematiki institucionalizacije in posledičnih sprememb Varstvo pravic oseb s težavami v duševnem zdravju: invalidskih politik, v šestdesetih letih prejšnjega stoletja začela uveljavljati Konvencija Združenih narodov o pravicah invalidov1 skupnostna obravnava (5). V okviru le-te se institucionalizacija uporablja le še v posebnih (nujnih) primerih, obravnava oseb z manjšimi duševnimi Konvencija o pravicah invalidov (Konvencija) je mednarodna pogodba o zmožnostmi pa poteka v skupnosti, torej izven psihiatričnih bolnišnic, in človekovih pravicah, ki celovito ureja in ščiti pravice oseb z manjšimi zmo-omogoča boljšo psihosocialno rehabilitacijo. Podlaga za tovrstne premike žnostmi (invalidi).2 Konvencijo je leta 2006 sprejela Generalna skupščina izhaja iz spremenjenega razumevanja težav v duševnem zdravju. V okviru Združenih narodov, leta 2008 pa jo je ratificirala tudi Slovenija (1). Z ratifi-obravnave invalidnosti (zmanjšanih zmožnosti) ločimo tri različne poglede. kacijo je Konvencija postala del slovenskega pravnega reda in se v Sloveniji Prvi, ki sovpada s politiko institucionalizacije, je tradicionalni medicinski uporablja neposredno. H Konvenciji je poleg Slovenije pristopilo še 153 model invalidnosti. Medicinski model invalidnosti predpostavlja, da je in- članic, med njimi tudi Evropska unija (2). validnost nezaželena, in jo je torej potrebno zdraviti. Osebe z manjšimi Konvencija ureja vrsto pravic oseb z zmanjšanimi zmožnostmi z namenom zmožnostmi so posledično vredne usmiljenja in ne spoštovanja (6). Ker zagotavljati polno in enakopravno uživanje njihovih človekovih pravic in temelji na stigmatizaciji, občutek stigmatiziranosti pa lahko vodi v razvoj svoboščin ter spoštovanje njihovega dostojanstva (1. člen Konvencije). nadaljnjih psihosocialnih problemov (7), in diskriminaciji ter osebam z manjšimi zmožnostmi preprečuje učinkovito vključitev v družbo, se je zgo-dovinsko ta model izkazal za neprimernega (8). Drugi model invalidnosti, Pomen Konvencije: od medicinskega do socialnega model socialnega varstva (angl. social welfare model), invalidnosti ne pojmuje modela invalidnosti z medicinskega vidika, vendar zmanjšane zmožnosti še vedno vidi kot ovi-Telesna in vedenjska odstopanja so prepoznana v vseh družbah in imajo ro. Zato, enako kot prejšnji model, vodi k družbeni izključenosti (9). pogosto socialne posledice (3). Pojmovanje invalidnosti je od sredine 20. Konvencija predstavlja kakovostni preskok predvsem v tem, da je prvi stoletja doživelo številne spremembe. Tradicionalno prevladujoči medi- mednarodnopravni dokument, ki takšen pogled presega in na globalni cinski model invalidnosti so z razvojem moderne psihiatrične obravnave ravni uvaja socialni model invalidnosti. Ta model od družbe oz. točneje, od začeli nadomeščati modeli, ki temeljijo na avtonomiji volje posameznikov države, zahteva uveljavitev vrste pravic, ki ljudem z manjšimi zmožnost-z manjšimi zmožnostmi. Tradicionalna obravnava oseb z manjšimi dušev- mi omogočajo učinkovito vključitev v družbo (9, 10). Prednost tega mo- nimi zmožnostmi je do druge polovice 20. stoletja potekala v okviru podela je predvsem v omogočanju uresničitve potencialov oseb z manjšimi sebnih institucij, večinoma psihiatričnih bolnišnic oz. ustanov, kjer je bila zmožnostmi. V okviru medicinskega modela in modela socialnega varstva osebam z manjšimi duševnimi zmožnostmi odvzeta svoboda gibanja. Te zaradi neposredne ali posredne diskriminacije te možnosti nimajo. Z uve-osebe so bile mnogokrat podvržene metodam zdravljenja, ki jih v moder- ljavitvijo socialnega modela invalidnosti tudi družba pridobi posameznika, nem svetu danes obravnavamo kot mučenje ali nečloveško ravnanje (4). ki v njej lahko sodeluje in k njej učinkovito prispeva (10), kar je temelj socialne vključenosti. Socialna vključenost namreč zadeva (družbena) načela, 1 Prispevek delno povzema magistrsko nalogo avtorice: Cotič, Ž. The Road to na podlagi katerih so posamezniki v odnosu drug z drugim (11). International Implementation of Supported Decision-making. King’s College Konvencija socialni model invalidnosti uvaja v prvem členu, ki osebe z London. 2014. 2 manjšimi zmožnostmi opredeli kot osebe »z dolgotrajnimi telesnimi, du- Konvencija o pravicah invalidov v avtentičnih jezikovnih različicah ne uporablja izraza »invalid«, temveč »osebe z zmanjšanimi zmožnostmi« (angl: ševnimi, intelektualnimi ali senzoričnimi okvarami, ki jih v povezavi z raz-persons with disabilities). Ustreznost slovenskega prevoda je vprašljiva, ker se ličnimi ovirami lahko omejujejo, da bi enako kot drugi polno in učinkovito invalidnost (laično) uporablja za osebe z zmanjšanimi telesnimi zmožnostmi. sodelovali v družbi«. 12 13 Kljub temu da je Konvencija z uveljavitvijo socialnega modela invalidnosti in sistemi, ter do drugih objektov, naprav in storitev, ki so namenjene jav-storila pomemben korak naprej, je za polno vključitev oseb z zmanjšanimi nosti ali se zanjo opravljajo v mestu in na podeželju. zmožnostmi v družbo potrebno dejansko varstvo in možnost praktičnega Za osebe z manjšimi zmožnostmi zaradi težav v duševnem zdravju je po- uresničevanja teh pravic. sebnega pomena 12. člen Konvencije, ker jim priznava poslovno sposob- nost ne glede na invalidnost. Ta določba je novost za večino držav, v katerih Nekatere pravice oseb z zmanjšanimi zmožnostmi se tradicionalno uporablja sistem skrbništva, ki je povezan z odvzemom poslovne sposobnosti na podlagi diagnoze duševne bolezni. Glede na Kon-Pravice, ki jih Konvencija navaja, so večinoma urejene v drugih mednaro-vencijo takšna ureditev ni več mogoča, države pa bodo morale s skrbniških dnopravnih dokumentih,3 v Sloveniji pa tudi na ustavni ravni. Te pravice sistemov preiti na sistem podpore pri odločanju (12). so, na primer, pravica do življenja, dostop do sodnega varstva, svoboda gibanja in državljanstva ter prepoved mučenja, ki so v Konvenciji ponovno Za Slovenijo je pomembna tudi določba 19. člena, v katerem Konvencija opredeljene kot pravice, ki pripadajo vsem osebam, ne glede na zmanjšanje osebam z manjšimi zmožnostmi priznava pravico do življenja v skupnosti. telesne ali duševne zmožnosti. Pri tem mora država sprejeti učinkovite in ustrezne ukrepe, ki omogočajo polno uživanje te pravice ter polno vključenost v skupnost in sodelovanje S pristopom h Konvenciji se je Slovenija zavezala, da bo zagotavljala in v njej. Ta določba daje pravico izbirati stalno prebivališče ter pravico samo-spodbujala uresničevanje vseh človekovih pravic vseh invalidov brez dis-stojnega odločanja o življenjskem prostoru, zato je za osebe s težavami v kriminacije s sprejemanjem zakonodajnih in drugih ukrepov ter spreje-duševnem zdravju ključnega pomena. Še več, Konvencija določa, da morajo tjem vseh ustreznih ukrepov za odpravo diskriminacije zaradi invalidnosti, imeti osebe z manjšimi zmožnostmi dostop do bivalnih in drugih podpor-ki jo izvajajo posamezniki, organizacije in tudi podjetja v zasebni lasti (4. nih storitev v skupnosti, vključno z osebno pomočjo, potrebno za življenje člen Konvencije). in vključitev v skupnost ter za preprečevanje osamljenosti ali izločenosti iz Skladno s to zavezo mora država sprejeti ukrepe za: skupnosti. • ozaveščanje družbe o osebah z manjšimi zmožnostmi in spodbujanje Samostojno življenje in vključenost v skupnost sta povezana tudi s t. i. ha-spoštovanja njihovih pravic in dostojanstva bilitacijo in rehabilitacijo, ki ju ureja 26. člen Konvencije. To pomeni, da • boj proti stereotipom, predsodkom in škodljivim ravnanjem v zvezi z morajo države sprejeti ukrepe, s katerimi osebam z manjšimi zmožnost-osebami z manjšimi zmožnostmi ter mi omogočajo doseganje in ohranjanje največje samostojnosti in polne telesne, duševne, socialne in poklicne sposobnosti ter polno vključenost • spodbujati vedenje o sposobnostih in prispevanju invalidov (8. člen in sodelovanje na vseh življenjskih področjih. V ta namen morajo države Konvencije). pogodbenice omogočati celovite storitve habilitacije in rehabilitacije zlasti Nadalje Konvencija v 9. členu od držav zahteva, da osebam z manjšimi na področju zdravja, zaposlovanja, izobraževanja in socialnih služb ter se zmožnostmi omogoči neodvisno življenje in polno sodelovanje na vseh morajo začeti čim prej. Te storitve morajo temeljiti na multidisciplinarni področjih življenja. Države morajo v ta namen sprejeti ustrezne ukrepe, s presoji potreb in zmožnosti vsakega posameznika, spodbujati morajo so-katerimi osebam z manjšimi zmožnostmi zagotovijo enak dostop do fizič- delovanje in vključevanje v skupnost in družbo. Hkrati morajo biti prosto-nega okolja, prevoza, informacij in komunikacij ter javnih objektov, naprav voljne in na razpolago invalidom čim bliže skupnostim, v katerih živijo, in storitev, vključno z informacijskimi in komunikacijskimi tehnologijami vključno s podeželjem. 3 Konvencija o pravicah otrok, Mednarodni pakt o državljanskih in političnih pravicah, Konvencija proti mučenju in drugim krutim, nečloveškim ali poniževalnim kaznim ali ravnanju itd. 14 15 Problematika oseb s težavami v duševnem zdravju v Sloveniji in Skladno z Opcijskim protokolom h Konvenciji ima Odbor tudi pristojnost vloga Odbora za pravice invalidov za obravnavo pritožb posameznikov ali skupin, v katerih zatrjujejo, da dr- žava pogodbenica krši določbe Konvencije. Priporočila Odbora imajo po- V kontekstu Slovenije so zgoraj omenjene določbe pomembne predvsem v membno strokovno in moralno veljavo, zato jih države pogodbenice pravi-okviru izvajanja psihosocialne rehabilitacije v okviru programov skupno-loma uresničijo v praksi. stne obravnave in podpore pri odločanju. Po vzoru razvitih držav bi morala Slovenija takšno ureditev uvesti že pred desetletji. Varuh človekovih pravic je v poročilu leta 2014 ugotovil, da mora država sprejeti »učinkovitejše in Pogled naprej ustreznejše ukrepe, s katerimi bo invalidom omogočila doseganje in ohranjanje največje mogoče samostojnosti, tudi poklicne, ter njihovo polno Slovenija je z ratifikacijo Konvencije o pravicah invalidov storila pomemben vključenost in sodelovanje na vseh področjih« (13). Za konkretizacijo Kon-korak k zagotavljanju pravic oseb z manjšimi zmožnostmi. Pomen Konven- vencije je po mnenju varuha treba sprejeti ustrezne podzakonske predpise cije ni le v zagotavljanju pravic, temveč tudi v novem razumevanju oseb z – mednarodnopravne zaveze države na podlagi ratificirane Konvencije in manjšimi zmožnostmi, ki temelji na njihovem spoštovanju in učinkovitem ustreznih zakonov se namreč v pomembnem delu ne morejo uresničevati vključevanju v družbo. Za tovrsten premik ni dovolj le pravo, potrebna je brez ustreznih podzakonskih predpisov. Tako je na primer Državni zbor širša družbena sprememba, pri kateri mora poleg države sodelovati tudi že leta 2010 izglasoval Zakon o izenačevanju možnosti invalidov (ZIMI), strokovna in širša javnost. Pravi uspeh bo šele, ko bomo s skupnimi močmi vendar podzakonski akti, ki bi omogočili učinkovito uveljavljanje pravic, zagotovili učinkovito psihosocialno rehabilitacijo teh oseb izven institucij, doslej niso bili sprejeti. Zaskrbljujoče so tudi nekatere ugotovitve varuha ki bo izhajala predvsem iz sprejetosti okolja, v katerem živijo. ob obiskih socialnovarstvenih zavodov, ki jih je opravil v okviru državnega preventivnega mehanizma po Opcijskem protokolu h Konvenciji OZN Viri proti mučenju in drugim krutim nečloveškim ali poniževalnim kaznim ali ravnanju na podlagi pooblastil, ki jih daje Opcijski protokol (14). V Slove-1. Zakon o ratifikaciji Konvencije o pravicah invalidov in Izbirnega proto-niji se, na primer, osebe z demenco pogosto še vedno obravnava v okviru kola h Konvenciji o pravicah invalidov (Uradni list RS – Mednarodne oddelkov, kjer jim je omejena osebna svoboda. Težave se pojavljajo tudi pri pogodbe, št. 10/08). razumevanju privolitve ob sprejemu na oddelke z omejeno svobodo giba- 2. United Nations. Status mednarodnih pogodb (Status of Treaties). 2006. nja, v bolnišnico, pri t. i. »prisilni hospitalizaciji« in pri uporabi posebnih Pridobljeno 17. 5. 2015 s spletne strani: https://treaties.un.org/Pages/Vi-varovalnih ukrepov (13). Ugotovljene pomanjkljivosti terjajo spremembo ewDetails.aspx?src=TREATY&mtdsg_no=IV-15&chapter=4&lang=en. in dopolnitev Zakona o duševnem zdravju (ZDZdr). 3. Shuttleworth RP. Encyclopedia of Medical Anthropology: Health and Dejanska implementacija določb Konvencije tako ni le predmet zgoraj Illness in the World’s Cultures Topics-Volume 1; Cultures. Ember, C. R., omenjene zakonodaje, temveč tudi vrste drugih zakonov in programov. Ember, M. (ur.) Springer Science & Business Media 2004. Skladno s Konvencijo mora Slovenija redno poročati o sprejetih ukrepih 4. Szasz TS. The manufacture of madness: A comparative study of the za izpolnjevanje obveznosti in o doseženem napredku na tem področju. inquisition and the mental health movement. Syracuse University To poročilo nato obravnava Odbor za pravice invalidov, ki je ustanovljen s Press 1997. Konvencijo in zaseda v Ženevi. Na podlagi obravnave poročila, ki vključuje tudi konstruktivni dialog z delegacijo države pogodbenice, Odbor sprejme 5. Scull A. Deinstitutionalization and public policy. Soc Sci Med. Elsevier ustrezne predloge in splošna priporočila za uresničevanje določb Konven-1985; 20 (5): 545–52. cije. Slovenija je prvo začetno poročilo (15) Odboru posredovala šele leta 6. Lang R. The United Nations Convention on the right and dignities for 2014, Odbor pa ga bo predvidoma obravnaval na eni izmed naslednjih sej. persons with disability: A panacea for ending disability discrimination? 16 17 ALTER-European J Disabil Res Eur Rech sur le Handicap. Elsevier Tone Vrhovnik Straka 2009; 3 (3): 266–85. 7. Baker GA, Brooks J, Buck D in Jacoby A. The stigma of epilepsy: a Eu-Okolje in mi ropean perspective. Epilepsia. Wiley Online Library 2000; 41 (1): 98– Časopisov itak ne berem, na televiziji in internetu nas vsak dan znova 104. česa obtožijo. »Naš« je ustrelil policista, »naš« je zakantal poln avion v 8. Lord JE, Suozzi D in Taylor AL. Lessons from the Experience of UN skale, »naša« je zadušila otroka, spet »naša« je zabodla moža … In, roko Convention on the Rights of Persons with Disabilities: Addressing the na srce – kakšna pa je napoved? Z veliko verjetnostjo lahko predvidimo, Democratic Deficit in Global Health Governance. J Law, Med Ethics. da večina tistih, ki nas duševna motnja »napade« v šolski dobi, ne bomo Wiley Online Library 2010; 38 (3): 564–79. končali šole, še manj študija; velika večina ne bo oblikovala družine, 9. Bartlett P. The United Nations convention on the rights of persons ostali bomo doma s socialno podporo (oni s srečo, da so prej nekaj delali, with disabilities and mental health law. Mod Law Rev. Wiley Online pa s penzijo), objektivno bomo vso družino potegnili za vsaj en družbe-Library 2012; 75 (5): 752–78. ni razred navzdol. Pri tem bomo videti nadvse vsakdanji, morda malce okrogli in počasni, in nestrokovnjakom bo večna uganka razločiti med 10. Dhanda A. Legal capacity in the disability rights convention: strangle-resnim poslabšanjem stanja in običajno sitnobo, malodušjem, razvajeno hold of the past or lodestar for the future. Syracuse J Int’l L Com. Hei-nergavostjo … Kako naj za takšne oblikuješ iniciativo svojcev, kako naj nOnline 2006; 34: 429. se proti brezdušni državi boriš za nekoga, za katerega še sam nisi gotov, 11. Berkman LF, Glass T, Brissette I in Seeman TE. From social integrati-ali ni morda samo len in ga nisi samo preveč razvadil, ko si mu nosil on to health: Durkheim in the new millennium. Soc Sci Med. Elsevier vse pred usta? Saj res, pokličimo medije! Ampak kako bodo ti posneli 2000; 51 (6): 843–57. razburljivo in pretresljivo zgodbo nekoga, ki ves dan prečemi doma in 12. Cotič Ž. Izgubljeno s prevodom: problematika poslovne sposobnosti v morda niti še vstal ni? Ki se mu ne ljubi ne obleči ne počesati ne naličiti? Konvenciji o pravicah invalidov. Pravna praksa 2014; 33 (9): 16–7. Koliko preživelcev depresije, manije in shizofrenije lahko naštejemo iz resnih in rumenih medijev, iz filmov in epov, ki so se iztrgali iz krempljev 13. Varuh človekovih pravic RS. Devetnajsto redno poročilo Varuha člo-bolezni, se mukoma prebili skozi pasti nevarnega sveta, osvojili srce lju-vekovih pravic Republike Slovenije za leto 2013. 2014. Pridobljeno bljene osebe in danes mirno uživajo v družbi vnukov ali vodijo sanatorij 18.5.2015 s spletne strani: http://www.varuh-rs.si/fileadmin/user_ v temni Afriki? Krhem … Zmagal sem, že tretji mesec vsako jutro vsta- upload/pdf/lp/Devetnajsto_redno_letno_porocilo_Varuha_CP_RS_ nem, ta teden sem bil dvakrat na sprehodu! Zgodba in pol! za_leto_2013.pdf. 14. Varuh človekovih pravic RS. Poročilo o izvajanju nalog DPM v letu 2013.. Pridobljeno 18.5.2015 s spletne strani: http://www.varuh-rs.si/ fileadmin/user_upload/pdf/lp/Porocilo_DPM_za_leto_2013.pdf. 15. Initial Report on the Implementation of the Provisions of the Convention on the Rights of Persons with Disabilitiew. 2014. Pridoblje- no 19.5.2015 s spletne strani : http://tbinternet.ohchr.org/Treaties/ CRPD/Shared Documents/SVN/CRPD_C_SVN_1_7019_E.doc. 18 19 Vesna Švab in subjektivna, da je ni mogoče resno raziskovati, je vse bolj pomembna za raziskovalce, strokovne delavce in za ljudi z izkušnjo duševne bolezni. Še Okrevanje več, pogled od znotraj je danes eden izmed poglavitnih meril za ocenjevanje strokovnega dela po merilih, kot so učinkovitost, uspešnost in celo cenovna Ko govorimo o okrevanju in rehabilitaciji, metodi dela, ki naj bi podprla učinkovitost (4). Globalne prioritete razvoja na področju duševnega zdravja okrevanje, mislimo na povečevanje objektivne kakovosti življenja, kamor so tesno povezane z okrevanjem in so glede na pomembnost razvrščene sodijo primerno bivanje, prijateljstva, občutek varnosti, zaposlitev in tesni v »nacionalne programe duševnega zdravja«, »promocijo zmanjševanja sti-odnosi z drugimi ljudmi, ter na doseganje življenjskih ciljev. Kakovost žigme in diskriminacije«, »krepitev in izvajanje psihosocialnih obravnav, ki so vljenja je predvsem subjektivna kategorija, povezana z uresničevanjem no-usmerjanje k okrevanju in s pomočjo katerih je mogoča vrnitev na delo« in tranjih vrednot, in ni le odsotnost bolečine, užitek in napredovanje, temveč »omogočiti premik iz institucionalne k skupnostni obravnavi« (7). je povezana z resničnim in dejavnim življenjem, občutkom nadzora, dosto-janstvom in oblikovanjem lastne identitete (1). Pregled raziskav o tem, kaj pomeni okrevanje za ljudi, ki imajo duševne motnje in uporabljajo strokov- Zdravila in okrevanje ne službe, pokaže, da so poglavitne mere, ki so pomembne za paciente glede Uporaba številnih in uspešnih psihiatričnih zdravil je omogočila, da šte-okrevanja, povezanost (socialna vključenost, vključenost v skupnost), upa-vilni ljudje z duševnimi motnjami ne trpijo ali manj trpijo zaradi znakov nje in optimizem, razvoj lastne identitete, smiselnost delovanja in občutek bolezni. Mike Slade v poglavju o vlogi zdravil pri okrevanju (8) razpravlja o moči (2). Ljudje, ki so preboleli duševno motnjo ali bolezen, imajo enake tem, kako pomembno je, da posameznik v obdobju zdravljenja prevzame želje in potrebe kot drugi ljudje. Predvsem želijo obdržati ali pridobiti vre-odgovornost za jemanje ali nejemanje zdravil in da vzpostavi nadzor nad dnotene socialne vloge, kar pomeni, da želijo delovati kot zaposleni ljudje, njihovimi učinki in neželenimi učinki. To pomeni tudi, da naj sam upravlja partnerji, družinski člani, prijatelji, znanci in občani, ki svobodno odločajo z zdravili, ki jih pozna, in da prevzame čim večjo lastno odgovornost za nji-o svojem življenju. Ocenjevanje je tako merjenje uspešnosti doseganja vre-hovo uporabo. To pomeni tudi možnost izbire. Za informirano odločanje o dnotenih socialnih vlog in posameznikovih osebnih ciljev (3). Doseganje jemanju zdravil mora imeti človek dovolj potrebnih informacij, ki so jasne teh življenjskih norm se ocenjuje tako, da jih primerjamo z normalnim so-in strokovno pravilne. Odločitve je lažje sprejeti, če zastavljamo jasna vpra-cialnim funkcioniranjem in ne z instrumenti, s katerimi strokovni delavci šanja, ki razjasnijo problem sodelovanja pri zdravljenju z zdravili. Pa tudi: merijo znake bolezni ali manjše zmožnosti (4). Pri ocenjevanju in razume-okrevanje ni odvisno le od zdravil in človek ni le skupek kemičnih reakcij, vanju okrevanja se je potrebno izogniti ponotranjeni stigmi, ki se kaže z ki definirajo njegovo vedenje (1). Ljudje obvladujejo svoje psihične težave z nizkimi pričakovanji posameznikov, ki so doživeli psihiatrično motnjo, in vrsto strategij in tehnik, ki jim olajšujejo znake bolezni in tudi njene posle- še posebej z nizkimi pričakovanji osebja, ki z njimi dela (5). dice. To so na primer metode preusmerjanja pozornosti, rekreacija, ustvar-V zadnjih desetletjih je postalo jasno, da je potrebno za uspešno in smisel-jalnost na vseh področjih, pristni strpni odnosi itd. Zdravila so tudi le eno no prenovo sistema skrbi za duševno zdravje razumeti, da ljudje po pre-izmed, čeprav zelo učinkovitih sredstev za preprečevanje ponovitve bole-boleli duševni motnji vstopijo v proces okrevanja, ki ga je mogoče opisati zni, vendar je za to preprečevanje pomembno tudi, da človek živi v varnih kot osebno pot k napredovanju, globoko oseben in edinstven proces spre-in stabilnih odnosih s svojo družino, da ne jemlje drog, da ni izpostavljen minjanja odnosov, vrednot, občutkov, ciljev, spretnosti in vlog …, način za pretiranemu stresu na delovnem mestu, itd. Končno ravnovesje večina do-zadovoljujoče ali smiselno in samoizpolnjujoče življenje, čeprav v okvirih, seže s kombinacijo uporabe zdravil in drugih načinov obvladovanja dušev-ki jih povzročajo omejitve, ki jih prinaša duševna motnja (6). Gre torej za ne motnje in to praviloma le takrat, ko se za to odločijo in za to odločitev pogled na proces zdravljenja, rehabilitacije in doživljanje duševne motnje prevzamejo polno odgovornost. od znotraj, s strani tistih, ki so imeli izkušnjo duševne motnje. Večpla-stnost okrevanja, za katero so do pred kratkim verjeli, da je tako zapletena 20 21 Tone Vrhovnik Straka rakavimi ali sladkornimi bolniki, je tam katarza po preživeti ali obvladani bolezni razumljiva in družbeno sprejeta, celo hvaljena, povsem samou-Mi in mi mevno je, da so na voljo seznami kompanjonov, prostori, skupinice dobro informiranih in strokovnih veteranov, ki niti ne rabijo pomoči strokovnja-Kaj naj človek počne ob še eni zgubi, kakršna je itak sam? Na spletu in po kov, zgolj ščepec humanizma in jasne vednosti, kako dragoceni in zdravilni telefonu že rečemo kakšno o zdravilih, ki jih jemo, o naših terapevtih, da pa sta samopomoč ter prijazno uho kolega po izkušnji. Pri psihiatičnih vetera-bi se družili, kot me nenehno silijo pri psihiatru in domači… Kakšen smisel nih pa ostaja nedoumljivo dejstvo, da še nikdar ni zbolel zdravnik, nikdar ima to? Itak me nihče ne posluša. Če že slučajno živim v kraju, ki premore psihoza ni pošlatala pravnika, bognedaj ekonomista, da bi ti potem kot dnevni center, nas tam silijo v skupine, v neko stalno pogovarjanje o neu-skupina prizadevnih palčkov pojoč postavili varno zavetišče za vse nasle-mnostih. Kaj naj novega povem o svojem dnevu in občutkih, ki so že leta dnje Metke in Janke … Po drugi plati po svetu uspeh samoorganizacije pri-isti? Kaj mene briga, katero kombinacijo zdravil imata Minka in Franček, merjajo s podobnimi organizacijami bivših pijancev in narkomanov. Spet ne, nimam za kavo, še zase komaj naberačim, penzija ali podpora sprhnita hruške in jabolka: pri pijancih in narkomanih je del katarze in priljublje-vsak mesec hitreje. Ma, danes bom kar doma. nosti v tam, da so z nečim prenehali, se osvobodili, ozdraveli … Razumete Samoorganiziranih dejavnosti s strani preživelcev v Sloveniji ni veliko. razliko? Psihiatrični preživevec nima te svobode, da lepega jutra vstane in Odlično se je prijel spletni forum nebojse.si društva DAM, ki je s svojim reče: takole bodi! Psihoza je končana! Depresija pokopana! delovanjem dejansko edina in že vrsto let delujoča uspešnica na področju samoorganizacije ljudi s težavami v duševnem zdravju. Vse ostalo dogaja-nje (pojavili in upehali so se Mostovi, vzniknil in potihnil je spletni portal Priporočilo uporabnika bipolarna.si, potihnil je 'klub bipolarnih' z mesečnimi srečanji) se dogaja Obstajajo Dam in nekatere druge bolj drobne pobude (na primer 'Poglej!', v ka-skoraj izključno v dnevnih centrih nevladnih organizacij Altra, Novi para-terem sodelujem): razvijajmo jih nežno, pozorno, za čase, ko ne bomo lačni in doks, Ozara, Šent in Vezi ter v okviru stanovanjskih skupin, ki jih ima ne-prezebli in zadeti in zdolgočaseni – ostajajo dragocen prostor, kjer smo lahko kaj od teh organizacij, sicer pa potreba po združevanju in skupnem nasto-tudi mi dobri ljudje. panju obdobno vznikne in se spet ugasne. Aktivistke in aktivisti, ki se na ta način povežejo, se hitro zapletejo v povsem vsakdanje težave, povezane z lastnim zdravjem, nezanesljivo uspešnostjo takšnih podjetij, odnosom do strokovnjakov, ki sicer iskreno želijo pomagati, a se potem neizogibno pomešajo načrti in hotenja … V tej temi se globoko strinjam s pokojno dr. Lamovec, ki je v iskanju prostora za samouresničitev avtonomnega upo- rabniškega gibanja našla v opremljenosti s kar največ empiričnega znanja, v kritičnemu odnosu do (predvsem strokovnih) pomočnikov ter v prese- ženju vsakršne krivde uporabnikov za svoje stanje: namesto te naj krepijo odgovornost za svoje delovanje ter 'vzdušje realističnega optimizma'.4 Problem je v tem, da psihiatrični preživelci objektivno nimamo možno- sti, da bi se sami povezali v močno skupnost. Če se denimo primerjamo z 4 Lamovec T. Ko rešitev postane problem in zdravilo postane strup: nove oblike skrbi za osebe v duševni krizi. Fakulteta za socialno delo 2006. Ljubljana. 22 23 Vesna Švab usodnem nazadovanju pri shizofreniji. V strokovnih službah in delovnih Stigma okoljih, pa tudi v družinah, ljudi odvračajo od njihovih življenjskih ciljev, ki so enaki kot pri drugih ljudeh: od zaposlitve, ustvarjanja družine in prija-teljstev do neodvisnega življenja (12). Kaže, da je ena izmed determinant V preteklosti so menili, da duševne bolezni onemogočajo normalno funk-tega arhaičnega razmišljanja pri strokovnih delavcih in pri njihovih paci-cioniranje in da močno zmanjšajo posameznikove sposobnosti (9, 10). Za entih, uporabnikih in svojcih strah, ki pri obolelih še zdaleč ni vezan le na shizofrenijo, na primer, se še vedno govori in dokazuje, tudi na najbolj obi-bolezen, temveč tudi na (pre)moč drugih in njihov nadzor, na strah pred skanih psihiatričnih kongresih, da je bolezen, ki naj bi povzročala nepretr-stigmo, diskriminacijo in stisko zaradi okoliščin, v katerih živijo. Razisko-gan upad številnih sposobnosti in življenjskih zmožnosti. To naj bi potrje-vanje strahu, ki lahko bistveno determinira vedenje in proces okrevanja, vali rezultati o izidih bolezni, slikanja možganov in ocenjevanja spoznav-je nezadostno (13). Strah strokovnjakov pred dopuščanjem okrevanja in nih sposobnosti ljudi s to boleznijo. Ob tem pa raziskovalni dokazi kažejo, njegovi podpori pa je prav gotovo zakoreninjen v njihovih profesionalnih prvič, da ima le približno 25 odstotkov ljudi s shizofrenijo slab dolgotrajni vlogah, ki v določeni meri težijo k inertnosti in pokroviteljstvu. izid bolezni in da se le pri nekaterih med temi kaže napredujoče zmanjšanje delovanja (kar je sicer značilnost nevrodegenerativnih bolezni); drugič, študije magnetne resonance (vrsta slikanja možganov) kažejo na majhne Viri strukturne spremembe možganov pri prvem pojavu bolezni, potem pa 1. Glover J. Alien landscapes?: interpreting disordered minds. Harvard na nadaljnjo zmanjševanje možganske mase, vendar pa je zadnje mogoče 2014. Harvard College. razložiti z učinki antipsihotičnih zdravil pod vplivom psihoaktivnih snovi 2. Leamy M, Bird V, Le Boutillier C, et al. Conceptual framework for (alkohol, droge), ki jih ti bolniki pogosto uživajo in jih je mogoče pripisati personal recovery in mental health: systematic review and narrative tudi drugim sekundarnim vplivom, ki smo jim vsi izpostavljeni; naj med synthesis. Br J Psychiatry 2011;199: 445–52. njimi navedem le staranje. In tretjič, čeprav je mogoče dokazati spoznavne motnje (upad spominskih sposobnosti, sposobnosti sklepanja in manjše 3. Slade M. Measuring recovery in mental health services. Isr J Psychiat-sposobnosti procesiranja informacij), se te sposobnosti pri ljudeh s shizo-ry Relat Sci.2010; 47: 206–12. frenijo v času ne poslabšujejo. 4. Thornicroft G, Slade M. New trends in assessing the outcomes of men-Večina ljudi s shizofrenijo lahko doživi dolgotrajno remisijo (umik simptal health interventions. World Psychiatry 2014;13(2):118-24. tomov) in lahko dobro funkcionira. Dejstvo, da nekateri nazadujejo, je 5. Lasalvia A, Zoppei S, Van Bortel T, et al. Global pattern of experienced mogoče pogosto pripisati slabemu dostopu in sodelovanju pri zdravljenju, and anticipated discrimination reported by people with major depres-učinku spremljajočih okoliščin in socialnemu ter finančnemu osiromaše- sive disorder: a cross-sectional survey. Lancet. 2013; 381: 55–62. nju. Žal številni ljudje s shizofrenijo nimajo dostopa do ustreznih služb in 6. Anthony WA. Recovery from mental illness: the guiding vision of the socialne podpore, ki jih potrebujejo, da bi lahko dosegli okrevanje in dovolj mental health system in the 1990s. Innovations and Research 1993; dobro kakovost življenja. 2:17–24 Pri napovedovanju izida shizofrenije je treba upoštevati vplive stigmatiza-7. Copeland J, Thornicroft G, Bird V, Bowis J, Slade M. Global priorities cije in njenih posledic, kot so revščina, nezaposlenost, bivanje v bolnišni-of civil society for mental health services: findings from a 53 country cah in socialnih zavodih ali celo zaporih, ki vsi gotovo močno poslabšajo survey. World Psychiatry 2014;13(2):198-200. delovanje posameznikov (11). 8. Thornicroft G, Szmukler G, Mueser KT, Drake RE (eds.). Community Kljub tem dokazom pa v strokovnih službah, ki naj bi bile v pomoč ljudem Mental Health. Oxford 2011, Oxford University Press: 31-2. z duševnimi motnjami, in v širši družbi tudi danes prevladuje mnenje o 24 25 9. Bellack AS. Scientific and consumer models of recovery in schi-Tone Vrhovnik Straka zophrenia: concordance, contrasts, and implications. Schizophr Bull. 2006;32(3):432–442. Zdravniki in lekarnarji in mi 10. Kraepelin E. Dementia Praecox and Paraphrenia. Barclay RM (transla-Po celomesečnih pripravah, dopolnjevanju, črtanju in pripravljanju poročitor).Edinburgh 1919, UK: E and S Livingstone. la, vprašanj in vljudnih zahtev je scenarij največkrat takle: 11. HYPERLINK »http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/sear- » Počutite se v redu? Zdravil še imate do prihodnjega obiska?« ch?author1=Thomas+J.+Reilly&sortspec=date&submit=Submit«Reil ly TJ and HYPERLINK »http://schizophreniabulletin.oxfordjournals. » Jaz …« org/search?author1=Robin+M.+Murray&sortspec=date&submit=Sub » Odnesite, prosim, recepte sestri in nasvidenje prihodnjič. « mit« Murray RM. The Myth of Schizophrenia as a Progressive Brain Temeljna značilnost slovenske psihiatrije s strani uporabnika je neskončno Disease Schizophr Bull (2013) 39 (6): 1363-72. čakanje. Na pogovor, ki ga nikdar ni, za znižanje tablet, na razumen nasvet, 12. Drake RE, Whitley R. Recovery and Severe Mental Illness: Descripti-preden se doma pobijemo, na odločitev za novo hospitalizacijo, na delno ali on and Analysis.Canadian Journal of Psychiatry. Revue Canadienne de kompletno upokojitev … Še s kralji v pravljicah so podložniki lažje prišli do Psychiatrie 2014; 59(5):236-42. razprave kakor s psihiatrom. Seveda, tisti, ki imajo, si ga lahko privoščijo 13. Sweeney A, Gillard S, Wykes T in Rose D. The role of fear in mental popoldne, v zasebni ordinaciji, ostali čakamo na hladnem hodniku v nori-health service users’ experiences: a qualitative exploration. Soc Psychi- šnici ali v zadušni čakalnici, da potem iz časopisa izvemo, kako je morda atry Psychiatr Epidemiol 2015. Feb 22. [Epub ahead of print] PubMed ravno naš psihiater med uglednimi prejemniki denarjev kot sodni izvede-PMID: 25702165, DOI 10.1007/s00127-015-1028-z. nec … in vsa ta izvedenstva je moral pisati ponoči, ko lenuharji spimo ali pa bolščimo v strop, morda je prav zato tako utrujen in se ne spomni, kako se pišem in zakaj prihajam … Mreža psihiatrije že desetletja škriplje, zdravnikov je neznosno premalo, zato se v stikih z uporabniki omejujejo na najnujnejše, na hitri servis. Če so v stiku s človekom suvereni in samozavestni, se hitro zmedejo ob spra- ševanju, denimo, po stranskih učinkih zdravil, ali recimo ob tem, zakaj se velika večina ljudi po začetku jemanja antidepresivov nenadzorovano zre-di, kar gotovo ne vpliva najbolje na že tako porušeno samopodobo. Četudi se kot »branilci vednosti« po vzvišenosti do preostalega sveta psihiatri ne ločijo veliko od drugih zdravnikov, bi od njih vendarle pričakovali nekoliko globljo vednost o vzrokih, oblikah in napredovanju motenj, o katerih se z njimi pogovarjamo, predvsem in izrecno pa bistveno več časa za pogovor. Žal med uporabniki in preživelci že zaradi površnih pojasnil in večnega hi-tenja ostaja zakoreninjeno prepričanje, da so psihiatri večinoma komerci-alisti farmacevtske industrije, o kateri pa tudi »vemo«, da ji gre pravzaprav samo za zaslužke in so resne raziskave o razvoju zdravil za hujše motnje že zdavnaj poniknile, zato pa neprestano raste trg za blažja pomirila in antidepresive, ki jih dandanes radi predpisujejo osebni zdravniki. 26 27 Sprejemni oddelki slovenskih blaznic še zmeraj ostajajo temačni kraji, ki Vesna Švab prepuščajo poročila o fizičnem in psihičnem nasilju (le da so zdaj naspro-tna dejstva podrobno dokumentirana), o pokori, poslušnosti in pridnosti Psihosocialna rehabilitacija (PSR) in obravnava v – têrminih, ki so tudi pri dresuri že nekoliko iz mode. skupnosti Psihiatri se enostavno ne trudijo dovolj. Glede na resnost in težavnost travm in omejujočih dejavnikov, ki jih doživljamo ljudje z duševnimi mo-V zadnjih desetletjih se je pokroviteljski odnos začel spreminjati s pobuda-tnjami, so te oskrbljene površno, brez zadostnih informacij o uspešnem mi glede vključevanja perspektive okrevanja v procese pomoči. Programi, zdravljenju in s prenizkimi cilji, saj zaključek psihiatričnega posega pomeni ki naj bi bili namenjeni okrevanju, »normalizaciji« in krepitvi moči upo-zdravljenje z nedoglednim jemanjem zdravil, ne pa ozdravitev s polno vrni-rabnikov, so se v Sloveniji pojavili v socialnih, nevladnih in psihiatričnih tvijo v stanje duševnega zdravja. Dejstvo, da smo vljudni in se ne upiramo, službah. ni zadosten argument za mnenje, da delajo dobro. Definicija PSR je po smernicah Ameriškega združenja za PSR metoda dela, ki pospešuje okrevanje, vključitev v skupnost in boljšo kakovost življenja za ljudi, ki imajo diagnozo hude in ponavljajoče se duševne motnje, to je Priporočilo uporabnika takšne, ki zmanjša njihove zmožnosti, da živijo zadovoljujoče življenje (1, Z reformo zdravstvenega sistema psihiatri postanejo zdravniki »po starem«, v 2). Temeljna načela rehabilitacijskega pristopa lahko označimo z deveti-miru se posvečajo delu z ljudmi v klinikah in ambulantah, skupaj s psihologi in mi smernicami: obravnava je prilagojena posamezniku; vključitev okolja; nevroznanstveniki preiskujejo razne kombinacije pogovornih in zdravilnih pri-osredotočanje na zmožnosti; obnavljanje upanja; iskanje zaposlitve; vse-stopov, sami zahtevajo in dosežejo, da timsko obravnavajo zapletenejše primere, stranska obravnava; neposredno vključevanje uporabnikov v odločanje in obiskujejo ljudi na domu, jim pomagajo pri vračanju v življenje in delo. Resno načrtovanje; nepretrganost obravnave in krepitev moči. Uspeh PSR je od-sodelovanje med enakopravnimi partnerji ugodno vpliva na padec samomorov. visen od osebnega odnosa med pacientom in tistim, ki omogoča podporo. Farmacevtska industrija odkrije nova zdravila za psihozo in cepivo, pomaga pri raziskavah in odpravljanju depresije, ob prepovedi izdelave in prodaje debelilnih Cilji PSR so usmerjeni v funkcioniranje, socialno zadovoljujoče odnose, antidepresivov in zasvojljivih pomiril se reorganizira v socialno industrijo in se zmanjševanje diskriminacije in označenja, podporo družinam, socialno resno vrže v raziskave za odpravljanje vzrokov za mladostniške krize ter za utr-podporo, ki naj omogoči zaposlitev, stanovanje, druženje in prostočasovne jevanje duševnega in telesnega zdravja vse večje populacije starejših. dejavnosti. S PSR bi morali povečati moč ljudi, ki uporabljajo službe, njihovo samozavest in zmožnost uresničevanja osebnih ciljev. Metode PSR, ki so se dokazale kot uspešne, so: • Učenje spretnosti neodvisnega bivanja in socialnih veščin: Uporablja-jo se teorije učenja za pridobivanje in utrjevanje spretnosti, ki so potrebne v vsakdanjem življenju. • Psihološka podpora pacientom in njihovim družinam, med katere sodi tudi psihoedukacija, ki je opisana v enem od naslednjih poglavij. • Urejanje bivanja: Stremi se k zagotavljanju bivanja v običajnem in urejenem okolju s podporo izobraženega osebja, če je to potrebno. 28 29 • Delovna rehabilitacija in zaposlovanje: posebej uspešni so programi Vesna Švab podpornega zaposlovanja na delovnem mestu, ki prispevajo tudi k iz- boljšanju zdravja in bistveno k večji zadovoljnosti. Skrb za duševno zdravje v skupnosti • Socialno vključevanje in pomoč pri medosebnih odnosih, ki jih po- sameznik doživlja kot take, da krepijo njegove sposobnosti za obvla- Zakaj obravnava v skupnosti dovanje težav: delujejo tako, da omilijo stresne situacije, ali tako, da Zdravljenje duševnih motenj poteka v institucijah in v skupnosti. Velika okrepijo posameznika. večina ljudi z duševnimi motnjami se obravnava v domačem okolju, kjer za njihovo zdravje skrbijo družinski zdravniki in njihove medicinske sestre ter tudi drugi sodelavci na osnovni ravni zdravstvenega varstva, kot je opisal Kersnik v enem izmed naslednjih poglavij. Velika večina sredstev za zdravljenje duševnih motenj se porabi v institucionalnih oblikah oskrbe, kar je mogoče enostavno utemeljiti z razlikami v kadrovski zasedenosti obeh oblik obravnave. Podatki Ministrstva kažejo, da je kadrovska zasedba v zavodih več kot 10-krat boljša kot v nevladnih organizacijah. Drugi razlog je etične narave. Kot piše Glover (3), ljudje z duševnimi motnjami niso nenavadne ptice v vrtu, temveč enakopravni in v veliki večini potez enaki člani skupnosti, ki ne želijo bivati v institucionalnih okoljih. Institucionalizacija dokazano škodi njihovemu duševnemu zdravju, dolgotrajna institucionalizacija dokazano poslabša njihove zmožnosti in samozavest. V skupnosti sicer ne pride do hitrejšega umika simptomov bolezni kot v bolnišnici (prej obratno, ker skupnostno zdravljenje pogosto ni tako intenzivno, vsaj kar se tiče zdravil ne), dokazano hitreje pa se izboljšujejo funkcionalne sposobnosti. Poročila govorijo, da strokovni delavci, ki delajo v skupnosti, bolj previdno – z več spoštovanja – obravnavajo paciente, čeprav seveda to ni nujno tako. Obravnava v skupnosti ima glede okrevanja boljše izide kot obravnava v institucijah, vendar je za ustrezno načrtovanje služb potrebno vzpostaviti uravnoteženo zastopanost skupnostnih in institucionalnih oblik obravnave (4). Večina držav sredstva za obravnavo ljudi s hudimi in ponavljajočimi se duševnimi motnjami preusmerja iz institucionalnih v skupnostne oblike obravnave. Definicije Skupnostna psihiatrija pomeni uporabo tehnik, metod in teorij, ki odkrivajo potrebe na področju duševnega zdravja in poskušajo na te potrebe odgovoriti funkcionalno ali na zemljepisno omejenem območju. Skupnostne službe naj bi torej odgovarjale na potrebe posameznikov in ne ustanavljale novih služb. 30 31 Skupnostna obravnava naj bi zagotavljala vsestransko in neprekinjeno pod- Štirje zdravstveni domovi so dobili sredstva za spremljanje pacientov, ki poro ter, kadarkoli je to mogoče, preprečevala sprejeme v bolnišnico. Drugi so bili na njihovem območju neoskrbljeni na terenu, torej v njihovem lo-deli definicije vključujejo zavezi, da uporabniki služb sodelujejo pri njiho-kalnem okolju. Opravili so lokalno oceno potreb in zagotovili pomoč pri vem nastajanju in da nadzirajo njihovo kakovost in da so metode dela, ki jih vodenju tistih, ki so pri zdravljenju slabo sodelovali. uporabljajo, podprte z dokazi (2). Poglavitne alternative hospitalizacijam so Ocena potreb pri tej skupini pokaže, da imajo veliko težav na različnih ži-skupnostno zdravljenje na domovih bolnikov in različne oblike dnevnega vljenjskih področjih in da najhujše težave niso na področju psihoze, temveč bivanja ter zaposlitev. Sistem velikih ali srednje velikih institucij naj bi se v vsakdanjem resničnem življenju: osamljenost, zapuščenost, brezdelje, postopoma zamenjal z bolj prilagodljivo mrežo alternativnih služb, v katero pomanjkanje samospoštovanja in skrbi zase, revščina in pogosto samomo-je vključeno tudi psihiatrično zdravljenje. rilna nevarnost/visoka ogroženost glede osebne varnosti (slika 1). Razvoj skupnostne obravnave v Sloveniji Slika 1: Nezadovoljene potrebe pacientov, ki jih obravnavajo lokalni skupnostni V Sloveniji so se v zadnjih petih letih vzporedno razvili štirje modeli obrav-timi v RS (ocena pacientov, svojcev in strokovnih delavcev) nave ljudi s hudimi in ponavljajočimi se duševnimi motnjami v skupno- sti, ki jih je potrebno primerjati in oceniti glede uspešnosti in finančne OV učinkovitosti. Uporabljajo nekatere primerljive metode dela, paciente pa obravnavajo z različno stopnjo intenzivnosti. Prva dva modela sta nastala PACIENT v zdravstvenem, druga dva pa v socialnem sektorju. ŠTEVILO Prvi model: Skupnostna psihiatrična obravnava (SPO) Dostopnost in vsestranskost psihiatrične obravnave za ljudi z duševnimi motnjami izboljšajo skupnostne psihiatrične delovne skupine (angl. CMHT – Community Mental Health Team) (5), ki so sestavljene iz psihiatra, psi-NEZADOVOLJENE hologa, socialnega delavca, medicinskih sester in delovnih terapevtov. Te POTREBE skupine delujejo na področjih s 50.000 do 100.000 prebivalcev in odgo- varjajo na potrebe po zdravljenju pacientov s kroničnimi duševnimi mo- tnjami in na potrebe drugih posameznikov, ki imajo hude duševne motnje Pojasnilo: višje vrednosti pomenijo več izraženih potreb. Osebna varnost pomeni in potrebujejo takojšnjo psihiatrično oskrbo. Večinoma se ukvarjajo torej samomorilna razmišljanja ali nevarnost. s kroničnimi psihiatričnimi pacienti, in sicer s spremljanjem in zdravljenjem na njihovem domu, hkrati pa obvladujejo tudi krizne situacije in asi-stirajo osnovnemu zdravstvenemu varstvu pri njihovem delu z ogroženi- Drugi model: Timi ACT mi pacienti. SPO vzpostavi kontakt in spremlja tudi paciente, ki še niso bili v psihiatrični obravnavi in jih osebje na primarni ravni identificira kot V RS se skupnostna psihiatrija izvaja tudi v psihiatričnih bolnišnicah. Bol-ogrožene. V Sloveniji smo 2013 uvedli SPO pilotsko v štirih regijah skupaj nišnični psihiatrični timi, ki delajo po modelu ACT (angl. Assertive Com-z izobraževalnim programom o obravnavi in preventivi duševnih motenj. munity Treatment), spremljajo paciente s hudimi in komorbidnimi psiho-Aprila 2015 je bilo vključenih že 471 obravnavanih oseb, od tega na Koro-tičnimi motnjami po odpustu iz bolnišnice ter zagotavljajo pravočasno škem 67, v Sevnici 152, v Novem mestu 164, v Murski Soboti pa 88. zdravljenje ter pomagajo pri reševanju življenjskih težav. Spremljanje naj bi potekalo v omejenem obdobju po odpustu, dostopnost tima naj bi bila 32 33 v tem času nepretrgoma. Vsi timi ACT v Sloveniji – v vseh psihiatričnih • Pri programu ACT se paciente identificira v psihiatrični bolnišnici med bolnišnicah – so dosegli pomembno zmanjšanje števila hospitalizacij pri hospitalizacijo; takrat se opravi tudi diagnostika in začne obravnava. obravnavanih osebah. Obravnavali naj bi posameznike, ki potrebujejo ne- • Paciente se pri koordinaciji oskrbe (KO) v skupnosti identificira ob pretrgano spremljanje in pri katerih je mogoče predvideti, da bodo potreb-odpustu iz psihiatrične bolnišnice, ko se pacient odloči za pomoč ko- ne intervencije tudi ponoči in ob praznikih. ordinatorja oskrbe po odpustu. Že bolnišnični skupnostni timi so dokazali bistveno zmanjšanje hospitali-Spremljanje: zacij pri pacientih, ki jih vodijo, in s tem tudi prihranke pri najdražji bolni- • Pri vseh treh programih se paciente spremlja in zdravi v skladu z na- šnični obravnavi. črtom in se beleži storitve in ukrepe, kot so pripravljeni v protokolu obravnave (v SPO in ACT se uporablja protokolirane zapiske o obrav-Tretji in četrti model: Koordinacija obravnave v skupnosti navah, SPO mora šifrirati storitve za zavarovalnico in imeti zapise o ukrepih in izidih; pri KO so to zapisi o obravnavi in zapisniki multidi-Tretji model je metoda dela, ki jo izvajajo za isto skupino pacientov (odpu-ciplinarnih timov). ščenih iz psihiatričnih bolnišnic) centri za socialno delo in zato zaposlujejo socialne delavce, ki jih za to tudi dodatno usposobijo. Obseg tega dela in Ocena izida: pristojnosti koordinatorjev so opisani v Resoluciji duševnega zdravja (MZ • se spremlja z zgoraj navedenimi podatki. Slovenije). Večinoma urejajo socialne probleme vključenih oseb in poskušajo koordinirati delo s psihiatri, za kar imajo tudi zakonska pooblastila. Podob- Evalvacija no obravnavo ponujajo tudi nevladne organizacije, ki imajo na tem področju izkušnje že od devetdesetih let. Program, ki ga izvajajo, sloni na modelu na-SPO so opravili analizo opravljenih storitev, zbrali demografske podatke in črtovanje obravnave. Pri nas ga je teoretično razvijala Fakulteta za socialno jih analizirali ter opravili pri vseh vključenih oceno potreb in oceno klinič- delo, ki je tudi izobraževala koordinatorje obravnave. O uspešnosti progra-ne slike v šestmesečnih razmikih. ma imamo nekaj podatkov, opisanih v Resoluciji duševnega zdravja RS. V Timi ACT so dokazali zmanjšanje hospitalizacij za izbrane paciente. letu 2013 je 29 koordinatorjev obravnave v skupnosti izvedlo 500 načrtov V letu 2010 so koordinatorji obravnave v skupnosti opravili 642 obravnav, obravnave (vir: Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve). od tega 183 v multidisciplinarnih timih, v letu 2014 pa 500. Nevladne organizacije so nadaljevale svoje delo na področju načrtovanja Protokoli delovanja delovnih skupin obravnave za isto skupino, ki je že več kot desetletje vključena v programe Sprejem: psihosocialne pomoči, v stanovanjske skupine, dnevne centre in socialna podjetja, ki so jih ustanavljale. • Paciente se pri programu SPO identificira v ambulantah družinske medicine, s pregledom primerov v patronažnih zdravstvenih službah, Vsi izvajalci zagotavljajo, da so njihove službe usmerjene v okrevanje, da z identifikacijo primerov na centrih za socialno delo in v nevladnih zagotavljajo najboljšo možno obravnavo, pri kateri se ravnajo glede na nji-organizacijah ter preko javnih predstavitev programa s strani delov- hove potrebe in želje. V tej mreži služb, ki se je razvila v zadnjem desetletju, ne skupine, ki izvaja program in je sestavljena iz medicinskih sester so številni ljudje po hospitalizaciji lahko uporabljali različne službe in spre- (dve), polovico delovnega časa pa tudi iz delovnega terapevta, psihia- mljanje, vodenje in spremljanje se je pri nekaterih podvajalo. tra in psihologa. Napotitev je lahko direktna, brez napotnice. Za iden-Pojavile so se prve pritožbe, med njimi takšne, da je nadzora preveč, da tificirane paciente se pripravi protokol obravnave (načrt) na podlagi strokovni delavci vdirajo v domove, da ne znajo prepoznati potreb dru- identificiranih potreb in ciljev obravnave (začetni multidisciplinarni žine in da načrtujejo obravnavo brez dejanske udeležbe svojcev in ljudi, tim s pacientom, svojci in zunanjimi sodelavci v obravnavi). ki so vključeni v obravnavo. Pritožbe so bile tudi, da se informacije med 34 35 službami izmenjujejo z veliko lahkostjo ali obratno, da medsebojnega ob-Janko Kersnik veščanja ni (ustna komunikacija). V tej situaciji je predvsem potrebno definirati delokroge vseh izvajalcev, Vloga zdravnika družinske medicine pri doseči konsenz glede razdelitve nalog in sprejeti ustrezne protokole. Paci-prepoznavanju kriz in pri kriznih intervencijah5 enta je potrebno dejansko postaviti v središče obravnave in doseči, da sam izbere službe, ki jih potrebuje in želi. Uvod Viri Krizna stanja in krizne intervencije predstavljajo za vse zdravstvene delavce velik strokovni, organizacijski in človeški izziv. Predstavljajo celo mavrico 1. Anthony WA in Liberman RP. The Practice of Psychiatric Rehabilitation: možnih scenarijev in vzrokov (1–3). Z očmi javnega zdravja so pri obravna-Historical, Conceptual, and Research Base. Schizophrenia Bulletin1986; vi kriznih stanj pomembni preprečevanje, zgodnje odkrivanje, obravnava 12 (4). 542–59. (krizne intervencije) ter vodenje bolnikov v krizi in po njej. Večina dostopne 2. Thornicroft G, Szmukler G. Mueser KT in Drake RE (eds.) Community literature je namenjena psihologom in psihiatrom, medtem ko je za zdrav-Mental Health. Oxford 2011, Oxford University Press. nike družinske medicine na voljo le opis hospitalizacije proti bolnikovi volji 3. Glover J. Alien landscapes?: interpreting disorder minds. Harvard v primeru skrajnih kriznih stanj kot uvoda v krizno intervencijo. 2014. Harvard College. 4. McDaid D in Thornicroft G. Balancing institutional and community- Preprečevanje kriznih stanj based care. European Observatory on Health Systems and Policies Za številne bolnike je že védenje, da imajo na razpolago svojega zdravnika 2005. Accessed 27.9.2015 at: http://www.euro.who.int/__data/ družinske medicine, ki jim je dostopen, kadar potrebujejo pomoč, in s ka-assets/pdf_file/0007/108952/E85488.pdf. terim imajo ustrezen odnos, prvi korak pri podpori v času razvoja in pojava 5. Thornicroft G in Tansella M. Components of modern mental health krize. Zdravnik družinske medicine s svojim pristopom k bolnikom in s service: a pragmatic balance of community and hospital care. Overview svojim ravnanjem pomembno prispeva k manjšemu pojavu in hitrejšemu of systematic evidence. British Journal of Psychiatry 2004; 185: 283–90. prepoznavanju kriznih stanj pri svojih bolnikih, podpori in ustreznemu 6. Thornicroft G. Physical health disparities and mental illness: the usmerjanju k drugim zdravstvenim delavcem v primeru potrebe. Večina scandal of premature mortality.Br J Psychiatry 2011;199(6):441-2. vzrokov in sprožilcev kriz je izven moči posameznika in zdravstva. Velik 7. European Mental Health Plan 2013. Accessed 3. 5. 2015 from web page: http:// del aktivnosti na tem področju v družinski medicini predstavlja vodenje www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/194107/63wd11e_ znanih bolnikov z duševno motnjo, pri katerih so krize pogostejše kot pri MentalHealth-3.pdf ostalih ljudeh, bo opisano v enem od naslednjih poglavij. 8. Thornicroft G in Slade M. Camberwell Assessment of Need, short Zdravnik družinske medicine s svojim timom k preventivi kriznih stanj pri-version, User friendly assessment of need. Nursing Times 1999; speva že s svojo prisotnostjo in dostopnostjo. Iz predhodnih obiskov in iz 95(33):52-3. 5 Prispevek je povzet po predavanju na 18. Schrottovih dnevih, 20. in 21. marca 2015, in je bil v celoti objavljen v zborniku srečanja: Kersnik, J. Vloga zdravnika družinske medicine pri kriznih intervencijah. V: 18. Schrottovi dnevi, Ljubljana, 20.–21. 3. 2014. Poplas-Susič, T. (ur.), Vajd, R. (ur.). 18. Schrottovi dnevi : zbornik predavanj: Ljubljana, 20.–21. 3. 2015], (Medicinski razgledi, ISSN 0353-3484, Supplement, Letn. 54, 1). Ljubljana: Medicinski razgledi, 2015: 47–50. 36 37 socialnega napotitvenega sistema ostalih bolnikov bolniki izvedo za slog Vloga nepsihiatra in nepsihologa dela, paleto problemov, o katerih se z zdravnikom in njegovimi sodelavci lah-O vlogi zdravnika družinske medicine pri neprostovoljni hospitalizaciji ko pogovorijo. Pomemben je psihosocialni del zdravnikovega dela, celovitost kot skrajni obliki ukrepanja zaradi kriznega stanja govorijo vse smernice in celostnost obravnave, pri čemer se za bolnika zanima tudi v njegovem bi-nujnega ukrepanja (6). V dostopni literaturi pa ni mogoče dobiti uporab-vanjskem in duhovnem svetu ter v delovnem, duševnem in socialnem okolju nih smernic o vlogi ostalih zdravnikov pri obravnavi kriz in kriznih stanj (3). Bolj ko je zdravnik psihosocialno naravnan, večja je verjetnost, da bodo na splošno. Kljub temu vlogo zdravnika družinske medicine lahko opiše-bolniki zgodaj zaupali svoje stiske in jih ob zdravnikovi podpori uspešneje mo s podobnimi vodili, kot veljajo za intervencijske ekipe, ki obravnavajo reševali, da krize ne bodo tako pogosto izzvale kriznih stanj. krizna stanja (3): • ocenimo ogroženost Zgodnje prepoznavanje (grozečih) kriznih stanj • vzpostavimo sodelovanje Če je splošni zdravnikov odnos do reševanja zdravstvenih težav svojih bol- • ugotovimo problem/-e nikov (kot ga bolniki poznajo iz socialnega napotitvenega sistema) pomem- • obravnavamo čustva ben za to, da bodo bolniki v času krize oz. kriznega stanja iskali pri njem • proučimo možne poti reševanja nastale situacije nasvet, pa je za zgodnje odkrivanje kriznih stanj pomembno poznavanje znakov, ki nas opozarjajo, da bolnik doživlja krizo ali da se pri njem razvi- • načrtujemo ukrep/-e ja krizno stanje. Krize lahko pričakujemo pri vsaki pomembni spremembi • spremljamo (če bolnika ne predamo drugi službi) socialne strukture znotraj skupine, ki ji posameznik pripada (5), zato se Kot pri celotnem našem delu je tudi v kriznih intervencijah ključna (z)mo-bomo pri bolnikih, ki so se znašli v takem življenjskem položaju, v katerem žnost vzpostavitve čim višje stopnje zaupanja, ki omogoča oz. olajša vse se lahko pojavi kriza, pozorni do znakov kriznega stanja. Pozorni smo na ra-ostale naloge. Pri načrtovanju ukrepov se moramo opreti na širok krog mo-zvojne krize, ki so pričakovane in nujne razvojne stopnje in del življenjskih žnih sodelavcev, tj. od socialnih delavcev, patronažnih medicinskih sester ciklov, ki jih nujno spremlja emocionalna kriza (adolesecenca, ustvarjanje do psihologov, psihiatrov idr., ki bodo lahko izvedli ustrezne ukrepe pri družine, odhod otrok od doma, klimakterij …), predvsem pa na travmatske prizadetih v krizni situaciji. oz. naključne krize, ki jim lahko botrujejo zelo različni dogodki (1, 2, 5). Vodenje bolnikov z večjim tveganjem za pojav kriznega stanja Obravnava kriznih stanj Čeprav v to skupino sodijo tudi bolniki, pri katerih pričakujemo eno od Celovita obravnava kriznih stanj sodi na področje psihiatrije, kjer psihologi razvojnih kriz, imamo v mislih predvsem duševne bolnike, ki so v svojem in psihiatri obravnavajo te bolnike z namenom zmanjšanja neugodnih iz- življenju že doživeli krizno stanje predvsem zaradi svoje duševne bolezni. idov in zmanjšanja števila hospitalizacij (1, 3, 5). Kljub prosti dostopnosti Zlasti bolniki z diagnozo psihotične motnje zaslužijo našo posebno skrb, psihiatrične nujne pomoči je pravočasna ustrezna napotitev na obravnavo da spremljamo in spodbujamo njihovo sodelovanje pri zdravljenju, se za-pomembna naloga zdravnika družinske medicine, ki se s kriznim stanjem nimamo za njihovo počutje, doživljanje in zmožnost samooskrbe. Sodelu- sreča v svoji ambulanti, v dežurni službi ali v nujni medicinski pomoči (6). jemo s svojci in patronažno medicinsko sestro, da lahko »trianguliramo« bolnikove informacije in naša opažanja. Nudimo jim podporo in skrbimo, Krizne intervencije da bolniki vedo, da smo jim na voljo, kadar koli bi rabili našo pomoč. Krizne intervencije izvajajo psihiatri in psihologi (1–3, 5, 7, 8). 38 39 Sklep Tone Vrhovnik Straka Kljub temu da so krizne intervencije področje psihiatrije, lahko zdravni-Nevladni strokovnjaki in mi ki družinske medicine poleg neprostovoljnih hospitalizacij pomembno prispevamo k preprečevanju razvoja kriznih stanj s svojim celovitim pri-Vse te organizacije so samo zato, da same zaposlujejo ljudi, ne pa, da postopom k obravnavi naših bolnikov, k zgodnjemu prepoznavanju grozečih magajo nam. Je že kdo slišal za koga, ki so ga po zaposlitveni rehabilitaciji kriznih stanj s poznavanjem vzrokov in sprožilnih dejavnikov kriz ter s po-tudi zares zaposlili? V dnevnih centrih (kolikor jih sploh še je, večinoma so sluhom za bolnika in njegove življenjske okoliščine na sploh. Psihična pod-jih izrinili razni inštituti, ki so spet namenjeni nam, samo sedeti ne smemo pora ter pravočasna in ustrezna napotitev pomembno prispevata k hitrejši v njih) delajo z nami kot v vrtcu. Kaj mene briga sedenje v krogu in razpra-odpravi kriznega stanja in vračanju bolnikov v normalno življenje. vljanje, katero asociacijo v meni sproža rdeča barva? Zakaj nas vržejo ven, ko gredo iz službe oni – a nismo mi njihova služba? Zakaj stalno javkajo, kako vse bi nam pomagali, pa jim država daje zmeraj manj denarja? Kaj Viri mene briga, če morajo cele dni pisati vloge za razne razpise? Jaz bi samo 1. Kocmur M. Krizna stanja. V: Romih, J., in Žmitek, A. (ur.) Urgentna en prostor, kjer bi v miru posedel, kjer me ne bi bilo strah, kjer bi bili do stanja v psihiatriji: Begunje, 16. in 17. oktober 1998. Begunje: Psihia-mene prijazni, ne pokroviteljski, kjer bi mi kaj pomagali. Res pa mi gredo trična bolnišnica, 1999: 89–100. na jetra razne praktikantke, ki se do nas obnašajo še bolj butasto kot redno 2. Pojem U. Krizna stanja v psihoonkologiji. V: Romih, J. in Žmitek, A. zaposleni. Pripravljen sem marsikaj prenesti; ker so mlade, se nas v bistvu (ur.) Urgentna stanja v psihiatriji: [zbornik], Begunje, 16. in 17. okto-bojijo in nimajo pojma, kaj se nam plete po glavah – samo tako prekleto ber 1998. Begunje: Psihiatrična bolnišnica, 1999: 32–40. pocukrane naj ne bodo. Vem, rabijo prakso, cel oddelek na fakulteti so na-redili samo zato, da bi nam kar najbolj pomagali. Če ne bi bilo nas, bi imeli 3. Roberts AR. Assessment, Crisis Intervention and Trauma Treatment: pa katedro za pomoč kakšni drugi ogroženi živalci. Človeški ribici. The Integrative ACT Intervention Model. 2002: 1–22. Roko na srce: kar počno Altra, Novi Paradoks, Ozara, ŠENT in Vezi ter ra-4. Allen J, Gay B, Crebolder H, Heyrman J, Svab I in Ram P. The Eurozne partnerske pobude, ki jih vzpodbujajo predvsem bolj humane bolni- pean Definition of General Pracitce. Evans P. (ur.) WONCA EUROPE šnice, je za ljudi, ki imamo za seboj izkušnjo težav v duševnem zdravju, (The European Society of General Practice/ Family Medicine); 2005. preprosto neprecenljivo. Na dnevni ravni na stotinam ljudem, ki bi sicer Pridobljeno s http://www.euract.eu/official-documents/finish/3-of-kot velika večina manj srečnih kolegov (v katerih okoljih dnevnih centrov ficial-documents/94-european-definition-of-general-practicefamily-ni) vegetirali za domačimi zidovi, nudijo zavetje, vzpodbudo, izobraževa- -medicine-2005-full-version. nja in tečaje v tem in drugem, konkretno zagovorniško pomoč in podporo. 5. Mrevlje G. Krizna stanja pri mladostniku. Obz Zdrav Nege 1984; 18: Z leti se obseg in intenziteta te pomoči spreminjata, kar je razumljivo, leta 264–73. gospodarske krize se kajpak odražajo tudi na tem področju. Nevladniki se borijo za vse manjšo državno podporo in vbogajme raznih mednarodnih 6. Turk H. in Kersnik J. Hospitalizacija proti volji bolnika. V: Grmec, Š. pomoči, saj je kljub vsemu dokazovanju o »ekonomski računici« pomoči (ur.) Nujna stanja. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine, potrebnim državi najlaže odreči pomoč na področjih, na katerih se stanje 2008: 239–41. poslabšuje tiho, brez velikih kravalov in krvavih naslovnic. 7. Anon. Crisis management I : Early Detection and Crisis Prevention. Ni pričakovati, da bodo nevladniki podporo za oplemenitenje in razvoj do-Ballart; Ballart health Services, 1997. bili od nas, uporabnikov in preživelcev, zato se bo treba pogoditi za pošten 8. Mental Health Crisis Planning. Minneapolis, NAMI, 2008. dogovor, ki bo proti tretjemu (državi) omogočil dobrobit obema strane- ma. Objekti smo za pomoč hvaležni in jo čutimo, ni pa verjetno narobe, 40 41 če zahtevamo pravičen vrstni red: milijoni najprej nam in šele potem na- Špela Zgonc, Tina Nanut, Ana Ivanišević Valetič šim pomočnikom. Naj so njihove življenjske razmere še tako naporne – ne smejo jih reševati na naših plečih. Ker to ni prav. Psihosocialna rehabilitacija v skupnosti za osebe s težavami v duševnem zdravju Priporočilo uporabnika ŠENT – Slovensko združenje za duševno zdravje že od leta 1993 izvaja sku-Preživelci znova postanemo ne zgolj objekt, pač pa subjekt nevladnih organiza-pnostne programe za osebe, ki imajo težave v duševnem zdravju. cij, v njih suvereno soodločamo in soupravljamo, jih uporabljamo kot bazo za Na podlagi potreb teh oseb so v začetku devetdesetih let začela različna intervence na terenu, kot zametek za redno zaposlitev, preko nevladnih orga-društva izvajati programe v okolju, kjer ti ljudje živijo. Pred tem so se obi-nizacij vzpodbujamo prostovoljstvo, zagovorništvo, razvoj znanosti in uspešnih čajno gibali v začaranem krogu med psihiatrično bolnišnico in domom. praks na področju duševnega zdravja, koordiniramo nacionalne in mednarodne S programi smo začeli odgovarjati na njihove potrebe in ustvarili zanje akcije. Skupaj z nevladniki in njihovim strokovnim znanjem nastopamo proti nove priložnosti, da lahko kljub nekaterim prikrajšanostim razvijajo svoje evidentnim krivicam, zahtevamo ne zgolj sedežev v upravnih odborih in svetih sposobnosti in krepijo znanja in veščine, ki jim omogočajo samostojno in bolnišnic, nevladnih organizacij, jasno mesto v invalidski sferi (in, krhem, pripa-neodvisno življenje. dajoči delež tamkajšnje pogače, se razume), konec koncev pripadajoče mesto na Programe smo pričeli izvajati na več lokacijah, s čimer smo želeli doseči paraolimpijadi! večjo dostopnost za ljudi in jih obenem čim manj finančno obremeniti. V psihosocialnih programih, ki jih izvajamo v skupnosti, uporabljamo metode dela, ki vodijo k opolnomočenju posameznika. Besedo smo povzeli iz angleščine ( empowerment), kar pomeni pridobitev moči, v slovenščini pa jo lahko razložimo kot pridobitev polne moči za samostojno odločanje o svojem življenju. Pomembno je, da posameznik pridobi ustrezne informacije, znanja in veščine ter spretnosti, ki mu omogočajo, da samostojno odloča o svojem življenju (namesto njega se ne odločajo njegovi bližnji ali strokovni delavci, ki opravljajo zanj storitve oz. izvajajo programe) in za svoje odločitve tudi prevzema odgovornost. Pri opolnomočenju je pomemben del tudi zagovorništvo. Naše delo ni nudenje pomoči v smislu, da posamezniku odvzamemo aktivno vlogo pri tem, da si sam pomaga. Naše delo mora biti usmerjeno k cilju, da posa- mezniku damo aktivno vlogo pri reševanju njegovih osebnih stisk in ne postane odvisen od naše pomoči, ampak se nauči veščin, s katerimi si pomaga sam. S tem si pridobiva tudi samozavest in samospoštovanje. Če mu nudimo pomoč na način, da mu jemljemo aktivno vlogo v tem procesu, mu s tem jemljemo dostojanstvo (2). Drugo zelo pomembno načelo je normalizacija, ki v osnovi pomeni »normalno življenje« – torej enako za tiste, ki imajo kakšne težave, in tiste, ki teh težav nimajo (2). Naša obravnava sloni na oceni potreb posameznika, na vseh področjih njegovega življenja. Za tovrstno obravnavo je zelo pomembno, da so v tim 42 43 vključeni različni strokovnjaki in tudi drugi, ki so pomembni za posame-ipd). Pomemben vidik vključitve je tudi krepitev in širjenje socialnih stikov znika oz. so del njegovega življenja. Člani tima morajo biti ves čas pozorni (pomagamo in spodbujamo pri stikih v programu, v okolju, pri vključevanju na to, da so cilji, ki jim sledijo, res cilji posameznika, da mu nudijo ustrezno v druge programe in oblike druženja, s sorodniki in prijatelji). podporo pri tem, da cilje dosega s čim manj podpore oz. da podporo dobi Delo s posameznikom poteka individualno in skupinsko. Poudarek je na na področjih, na katerih jo sam želi in potrebuje, ne da mu jo vsiljujemo. svetovalnem delu, učenju socialnih veščin, spodbujanju in usmerjanju v Cilj programa je zmanjševanje podpore na račun večanja/povečevanja sa-samopomoč ter učenje vsakdanjih veščin. mostojnosti posameznika. Na individualni ravni se opravljajo svetovalni in razbremenilni razgovori. Lamovec (1) povzema, da je bistvo zagovorniškega načela omogočanje po- Timsko se pripravi individualni načrt doseganja ciljev posameznika (če ga samezniku, da se aktivno vključi v reševanje svojih težav in stisk na način, ne pripravi koordinator obravnave v skupnosti), na podlagi katerega posa-ki je njemu blizu. meznik pridobiva življenjske kompetence in dosega zastavljene cilje, ki mu Prav udeleženci v problemu morajo največ prispevati pri oblikovanju reši-omogočajo življenje, v katerem potrebuje vedno manj podpore in je vedno tve. Naloga delavcev v socialnem varstvu je, da omogočimo izkušnjo sode-bolj samostojen pri zadovoljevanju tako osnovnih kot kompleksnejših po-lovanja (4). treb. To dosegamo z učenjem konkretnih spretnosti in veščin (komunika- cija, interakcija, osebna urejenost, ipd.). Pri skupinskem delu se vključeni v program učijo socialnih kompetenc z Program Dnevnih centrov je namenjen pridobivanju socialnih in izmenjavo izkušenj, praktičnim usposabljanjem in preizkušanjem; prido- vsakdanjih veščin, z namenom, da posameznik lahko samostojno opravlja bivajo različna funkcionalna in praktična znanja (računalništvo, tuji jeziki, vsakdanja opravila in skrbi zase, neodvisno od drugih. Program je osnova kuhanje, zdrava prehrana, urejenost prostora, ipd.) in se vključujejo v pro-za nadaljevanje v programih zaposlovanja. Preprečuje osamljenost in stočasne športne in družabne aktivnosti, s pomočjo katerih si širijo osebno izolacijo, ki je pogosto posledica duševne bolezni in stigme. Izvaja se na 14 socialno mrežo. lokacijah po Sloveniji (od tega v 6 manjših občinah). Za vključitev v program se posameznik odloči sam, prav tako si v progra-Je socialnovarstveni program, namenjen posameznikom, ki se znajdejo v mu sam izbira aktivnosti, v katere se želi vključiti. Invalidsko upokojeni in duševni stiski. Običajno se vanj vključujejo posamezniki, ki imajo dolgo-upokojeni se najpogosteje vključujejo v prostočasne dejavnosti, saj je zanje trajne težave v duševnem zdravju, občasno pa se po pomoč obračajo tudi zelo pomembno kakovostno preživljanje prostega časa in socialna mreža. tisti, ki se znajdejo v trenutni stiski in so vključeni krajši čas. Oseba, ki se vključi v dnevni center, velikokrat opravi precej dolgo pot, na Dolgotrajni uporabniki dnevnih centrov so običajno posamezniki s kronič- kateri sprejema odgovornosti in pridobiva veščine in znanja, ki so nujno nimi motnjami in starejši; za mlajše je pomembno, da potem, ko pridobijo potrebna za samostojno življenje: zavedati se resnosti duševne bolezni, potrebne življenjske kompetence in postanejo dovolj opolnomočeni, nare-sprejeti nov način življenja in funkcioniranja, omejitve, ki jih prinaša bole-dijo korake naprej in se polno vključijo v življenje. zen ter vse te spremembe vplesti v lastno življenje ali, bolje, stare navade V dnevnem centru posameznik dobi ustrezno strokovno podporo in pomoč predrugačiti do te mere, da ustrezajo novim pogojem, obenem pa ohraniti pri razreševanju vsakodnevnih težav, s katerimi se srečuje pri sprejemanju svoj jaz. Prebrati te spremembe je morda enostavno, resnično jih uvesti v duševne motnje in posledično nekaterih manj zmožnosti, prav tako pa zač- vsakdan pa precej zahtevna življenjska naloga. Strokovni delavci v naših ne krepiti svoje pozitivne lastnosti in se učiti, da je življenje z duševno mo-14 dnevnih centrih ponujajo dejavnosti in storitve, ki omogočajo učenje tnjo lahko tudi kakovostno in polno. V okviru programa pridobiva različne in razvoj posameznika. Obravnava je prilagojena posamezniku in v večji kompetence, ki so pomembne in potrebne za samostojno in neodvisno žimeri poteka v manjših skupinah, kjer posameznik ostaja v socialnem kro-vljenje (ustrezni načini komuniciranja in interakcije v okolju, osebna ure-gu, znotraj katerega pridobiva nove veščine, znanja in življenjske spretno-jenost, skrb za telesno in duševno zdravje, kuhanje, učenje računalništva, sti, obenem pa krepi in nadgrajuje ohranjene. Z osvojenimi veščinami je 44 45 posameznik pripravljen na (ponovno) vrnitev na področje dela, kjer pa se skupinah, kar omogoča kakovostno in strpno sobivanje. S tem pa se učijo ponovno zaplete, saj zaposlitev pod posebnimi pogoji ali zaščitene zaposli-tudi veščin za bivanje v skupnosti. tve niso del sistema, zato je možnosti premalo. Stanovalec skupaj s strokovnim delavcem izdela individualni načrt za samostojno življenje, ki zajema pomembnejša področja njegovega življenja. Program stanovanjskih skupin omogoča bivanje, učenje socialnih in Na podlagi načrta poskušamo doseči cilje, ki si jih posameznik zastavi. vsakdanjih veščin za samostojnost in nudi podporo in pomoč pri samo- Uresničevanju ciljev sledimo sproti, najmanj enkrat letno pa jih evalviramo stojnem bivanju. Izvajamo ga v 11 enotah (v 7 krajih). – skupaj z uporabnikom podamo mnenje, kaj je bilo storjenega, kje se je Je socialnovarstveni program, namenjen polnoletnim osebam, ki zaradi ustavilo, kaj in kako lahko še naredimo ipd. občasnih ali dolgotrajnih stisk in težav v duševnem zdravju potrebujejo Temeljni cilj programa je povečanje zmožnosti za neodvisno, samostojno strokovno pomoč in podporo za samostojno življenje v skupnosti, ker ni-in kakovostno življenje posameznika. Podpiramo in spodbujamo jih pri majo primernega bivalnega okolja in ustrezne socialne mreže. Posameznik vzpostavljanju socialnih stikov (s prostovoljci, z vključevanjem v druge or-se sam v največji možni meri odloča o svojem bivanju, zdravljenju in delu. ganizacije, z vključevanjem v športne in prostočasne aktivnosti v lokalnem Zagotoviti jim skušamo učenje vsakodnevno potrebnih spretnosti za sa-okolju, ipd.). S stalno podporo in učenjem veščin za neodvisno življenje, mostojno bivanje in nuditi podporo pri organizaciji bivanja ter pomoč pri omogočamo kakovostno življenje. S strokovnim delom s svojci in drugimi drugih oblikah stisk in težav, s katerimi se srečujejo. pomembnimi osebami v življenju posameznika, izboljšamo odnose med Skupina je v hiši ali stanovanju. Gre za sobivanje 4–6 oseb, ki imajo dolgo-njimi in prispevamo k lažjemu sprejemanju nove situacije. trajne težave v duševnem zdravju. Praviloma gre za sobivanje v dvoposteljS stalno podporo je posameznik zmožen relativno samostojnega življenja ni sobi (možnost je tudi enoposteljna soba – odločamo se na podlagi potreb v skupnosti, zna poskrbeti zase in za svoje pravice ter prevzemati odgovor-oseb, ki trenutno bivajo v skupini). Kuhinja, dnevna soba in kopalnica so nost za svoje odločitve. skupni prostori. Člani skupine si z našo pomočjo razdelijo zadolžitve (kuhanje, skrb za čiščenje prostorov, za urejanje vrta; vsak pa skrbi za red in Za nekatere izmed njih je zadnji korak zaključenega programa vrnitev v čistočo v svoji sobi). domače ali drugo okolje in samostojno življenje s podporo skupnosti. Posebno pozornost namenjamo lokaciji stanovanjskih skupin, ki mora ime-V ta namen že pred odhodom iz programa vključimo koordinatorje obrav- ti razvito infrastrukturo in stanovalcem nuditi možnost dostopa do stori-nave v skupnosti s pristojnih CSD. Skupaj pregledamo, kaj je bilo do tedaj tev, ki jim omogočajo aktivno in kakovostno preživljanje prostega časa. narejenega, čemu je potrebno posvetiti več pozornosti in aktivnosti za naprej – koliko podpore koordinatorja bo potrebno in pri katerih zadevah. Na Osnovni pogoj za sprejem v stanovanjsko skupino je delna samostojnost ta način se lahko prepreči marsikatera stresna situacija, ki bi lahko vplivala pri opravljanju vsakodnevnih opravil oz. zmožnost učenja teh veščin, skrb zase, redno jemanje predpisane medikamentozne terapije, redni kontrolni na poslabšanje zdravstvenega stanja in socialnih okoliščin. obiski pri lečečem zdravniku/psihiatru in sprejemanje pogojev in pravil ter Po izstopu (zaključku programa) je za nekatere bivše stanovalce, ki še niso aktivno sodelovanje v programu. popolnoma zgradili socialne mreže, pomembna vključitev v dnevni center, Za sprejem posameznik priloži motivacijsko pismo oz. opis ciljev in veščin, kjer ostajajo možnosti za navezovanje stikov z vrstniki in možnost podpo-ki jih želi doseči oz. pridobiti v programu. Pred vključitvijo skličemo tim-re in strokovne pomoči, v kolikor jo potrebujejo. ski sestanek, na katerem se pomembni deležniki, ki s kandidatom delajo, Zaradi neurejene stanovanjske politike je selitev na svoje za mnoge sta-seznanijo z možnostjo vključitve in si tudi razdelijo vloge in naloge, kako novalce zelo oddaljena možnost, saj se zaradi slabih finančnih zmožnosti bodo podpirali posameznika pri doseganju ciljev, ki si jih je zastavil. (v večini primerov prejemniki denarne socialne pomoči ali invalidske po-Ob sprejemu in v času bivanja poskušamo s stanovalcem doseči spoštova- kojnine) zanašajo na neprofitna stanovanja, teh pa je na trgu premalo. Za nje določenih pravil in načel, ki veljajo za vse stanovalce v stanovanjskih tržni najem sob ali stanovanj se odločijo zelo redko, ker je poleg denarnih 46 47 omejitev prisotno tudi nesprejemanje duševnih motenj s strani okolice; programov in tudi naši sofinancerji, ki imajo svoje zahteve, a kljub temu skrbi jih, da jih bodo iz stanovanj najemodajalci »vrgli« takoj, ko bodo iz-poskušamo ohraniti čim bolj osebni pristop in osebe, ki k nam prihajajo, vedeli, da imajo težave v duševnem zdravju; prav tako jih skrbi, kaj se bo čim manj obremenjevati s formalnostmi in administracijo ter jim ponuditi zgodilo s stroški najemnine, če bodo hospitalizirani itd. storitve, ki bodo pripomogle k razreševanju njihovih težav in razvoju zmo- žnosti za socialno in kasneje zaposlitveno vključenost. Zato se večinoma, kjer je možnost, vračajo domov, v času trajanja vključitve pa intenzivno delamo na izboljšanju odnosov z bližnjimi, da se uredijo Ker nismo omejeni z normiranjem naših storitev, smo lahko bolj fleksibilni domače razmere. in poslušamo posameznika in njegove potrebe ter mu ponudimo individu- alizirano in celostno pomoč, ki jo v tistem trenutku potrebuje. Pri nudenju Prizadevamo si za nadgradnjo in širitev programa stanovanjskih skupin, pomoči in reševanju posameznikove problematike želimo vplivati na čim saj smo v družbi prepoznali potrebe po stanovanjskih skupinah in pred- večji spekter njegovih potreb, na njemu prilagojen način. vsem manjših in individualnih enotah tako za osebe s težavami v dušev- nem zdravju kot tudi za druge ranljive skupine prebivalstva, ki bodo na tak način ostale del družbe. Pri tem nas omejuje sistemske ovire, ki trenutno Viri ne omogočajo ustreznega vključevanja posameznika, ki je dovolj napredo-1. Lamovec T. Psihosocialna pomoč v duševni stiski. Ljubljana 1998, Vival in bi moral od nas oditi. V Sloveniji je namreč zelo pomanjkljiva sta-soka šola za socialno delo. novanjska politika in sistem zaposlovanja za ranljive skupine oseb. Tukaj govorimo o tem, da se osebe, ki so v programu Stanovanjskih skupin, že 2. Brandon D, Brandon A, Brandon T. Advocacy: Power to people with dosegle stopnjo samostojnosti, ki jim omogoča bivanje na svojem, vendar disabilities. Birmingham 1995, Venture Press. pa to ni mogoče, ker si s svojimi dohodki tega ne morejo privoščiti. Na lo-3. Videmšek P. Iz institucij v skupnost : stanovanjske skupine nevladnih kalnem in nacionalnem nivoju pa ni na voljo bivalnih enot za osebe s tovr-organizacij na področju duševnega zdravja. Ljubljana 2013: Fakulteta stnimi težavami, kot lahko vidimo nekatere primere v tujini (ali jim nudijo za socialno delo. stanovanje ali pa finančno podporo, ki omogoča samostojno, individualno 4. Čačinovič Vogrinčič G. Jezik socialnega dela, Socialno delo 2003; 42 bivanje ali imajo subvencionirano plačilo najemnine). (4–5): 199–203. Vseh stanovanjskih skupin v združenju ŠENT je enajst: v Osrednjesloven-5. Švab V. Vgraditi rehabilitacijo v sistem skrbi in pomoči. Švab, V. (ur.). ski regiji pet, v Savinjski regiji tri, dve na Obalno-kraški regiji in ena v Se-Psihosocialna rehabilitacija. Ljubljana 2004, ŠENT – Slovensko zdru- vernoprimorski regiji. ženje za duševno zdravje. Poleg tega dvema osebama zagotavljamo tudi individualno bivanje. Sto- pnja podpore ni vnaprej določena, ampak se prilagajamo njunim potre- bam. Ni vnaprej določenega urnika, kdaj in na katerem področju življenja jima nudimo pomoč. V okviru ŠENT-a se za vključitev v program sklene pogodba med stanovalcem/-ko, financerjem (lokalna skupnost/občina) in izvajalcem, kar postavlja stanovalca v enakopraven položaj pogodbene stranke. Kaj nas loči od drugih programov in storitev, ki se izvajajo v javnih služ- bah in zavodih? Vstop v program je veliko bolj neformalen, ni čakalnih vrst, kar je za osebe z duševnimi motnjami zelo pomembno (5). Sicer nas v zbiranje podatkov in dokumentacije sili veliko število uporabnikov naših 48 49 Tone Vrhovnik Straka Maja Smrdu, Edo Pavao Belak, Vesna Švab Družina in mi Delo z družinami Domači mi težijo, naj se vendar kam zmigam, pa nimam ne s čim ne kam – Najpomembnejši korak pri soočanju družin s hudimi psihotičnimi dušev- in tudi kako, če vendar ves svet ve, da smo psihiatrični krivi za vse? Domači nimi motnjami, kot je npr. shizofrenija, je razvoj ustreznega odnosa. Za to mi odmerjajo zdravila, me zasledujejo, ali sem vse pogoltnil, in zraven teži-se morajo družinski člani obolelega najprej razbremeniti občutkov krivde jo, kako sem matast in debel od teh istih zdravil. Vem, ja. Penzijo ali social-in sramu, ki izhajajo iz zmotnega prepričanja, da je razlog za nastanek bo-no razdelimo za stroške; tudi če mi vso pustijo, je ne upam dati na banko – lezni v njih samih, napačni vzgoji, pretiranemu popuščanju ali pretirani kaj, če mi potem vzamejo socialno, češ saj se lahko preživljam s prihranki? strogosti ali morda v neprijetnih dogodkih, ki so se zgodili. Nikogar ni, ki Z mamo se stalno dajeva, ali vrnemo še tisti dodatek za postrežbo, ker nam ne želel kaj spremeniti pri vzgoji in družinskih odnosih, pa vendar zboli-bodo po njeni smrti zaradi tega dolga prodali stanovanje in bom na cesti. jo le redki otroci. Hude duševne motnje so predvsem bolezni. Družine ne O, ja, kupil bi kolo in se kam odpeljal, šel bi na fitnes ali teč, ampak vse to povzročijo duševne bolezni, kot so shizofrenija in bipolarna motnja, am-stane in mama pravi, naj ne plačujem mesečnih kart za telovadbe, potem pak jih povzročijo številni kompleksni dejavniki, vključno z biologijo in ge-pa že tretjič ne bom šel in bo vse propadlo … netiko. Pri delu z družinami pa se moramo zavedati, da sta občutja krivde Ob vseh prizadevanjih za destigmatizacijo, skupinah za starše in svojce in sramu tako pogosta občutka, da je potrebno o tem povprašati bolnika in svojce, tudi če sami o tem ne spregovorijo spontano. Če se občutki krivde ter pomoči nevladnikov so družine ljudi, ki se srečajo z duševno motnjo, v predelajo in zmanjšajo, se lahko med bolnikom in svojci vzpostavi odnos, obdobju obilja znanja in cenenih informacijskih sredstev v večini povsem ki vsebuje (1): občutek perspektive, sprejemanje bolezni, družinsko ravno-nepripravljene na novo življenje. Enako kot preživelci sami tudi njihovi bli-vesje in realistična pričakovanja. žnji prihajajo iz celotne mavrice socialnih, lokalnih in izobrazbenih okolij in so v skladu s temi dejavniki (ne)ustrezno pripravljeni na pomoč. Kam V nadaljevanju bomo povzeli napotke za družine ljudi z duševnimi bole-takšne družine nagnejo krize, ki jih preživlja celotna družba, verjetno ni znimi različnih avtorjev, ki so povzeti v npr. avstralskem priročniku SANE treba posebej modrovati. Guide for Families (SANE vodnik za družine). SANE je avstralska dobrodel-na organizacija za ljudi z duševnimi motnjami in ponuja programe pomoči, izobraževanja in usposabljanja. Priročnik poskuša tudi s perspektive svoj- Priporočilo uporabnika cev pomagati k ustreznemu ravnanju. Razumeti pa je treba, da je temelj Družino v celoti vključimo v ekipo za rehabilitacijo pomoči potrebnemu človeku: za takšna priporočila raziskovalno delo številnih skupin, ki so ugotavljale, najprej jo ustrezno izobrazimo, pripravimo, s strokovnjaki vseh smeri pregleda-da je visoka čustvena zavzetost v družini (bodisi kot pretirana pozornost, mo položaj, v težjih primerih vključimo v terapijo tudi druge občutljive člane. bodisi kot sovražno vedenje) lahko dokazano škodljiva za potek bolezni. Preverimo, ali družina že dobiva vse možne vire s socialne plati, ji pojasnimo vse Razbremenjene družine lahko bolje pomagajo svojim bližnjim. Podobno o novih okoliščinah (morebitnem prehodu v invalidski status svojca, sistemu so-velja tudi za zavzete strokovne delavce, ki želijo nuditi pomoč. cialnih pomoči, vprašanjih lastništva, dedovanja, zaposlitvenih možnosti preži-Kot je napisano zgoraj, družine najprej potrebujejo informacije in podporo, velca in drugih članov), skratka, družino ustrezno pripravimo na rehabilitacijo. da premagajo občutke krivde in zmorejo ponuditi ustrezno pomoč. Doka- Če preživelec družine nima, ga postopno vključimo v stanovanjsko skupino in zano je, da so pristopi, ki družinam pomagajo, psihoedukacija, ki je opisana kasneje, ko je svet zanj dovolj varen, v samostojno življenje. Družine opolnomo-v enem od naslednjih poglavij, in vse vrste podpornih pristopov, ki omo- čimo, da si izborijo pravice in možnost polnovrednega življenja. gočijo povečevanje varnosti in zaupanja v družinskem krogu. Družinske intervencije dokazano izboljšajo prognozo bolezni oz. zmanjšajo število ponovitev bolezni. Psihosocialni podporni programi družinam so uspešni 50 51 pri zmanjševanju pretirane čustvene zavzetosti (2). To je enako pomemb- • strokovno osebje služb za duševno zdravje pozivajo, naj preusmeri no tudi zunaj nuklearne družine v vseh oblikah zdravljenja in podpore. del svojih delovnih naporov od psihoterapevtskega izobraževanja in Pojav duševne bolezni pri enemu članu družine spremeni življenje vseh. skupinskega dela k nepretrgani podpori na domovih bolnikov; Svojci si v procesu zdravljenja in rehabilitacije želijo, da bi vedeli čim več o • svojci pričakujejo finančno podporo in pomoč države (ker prevzema- naslednjih vsebinah (3): jo skrb, ki bi bila sicer institucionalna) v obliki socialnih podpor, davč- • duševne motnje, medicinski posegi in zdravljenje; nih olajšav, varstvenih dodatkov ipd.; • družinska dinamika, odnosi in čustva v družinah, katerih član je ose- • od strokovnih delavcev pričakujejo strokoven in spoštljiv odnos, pod-ba z duševno motnjo; poro in zaupanje predvsem v primerih, ko so prisiljeni poiskati po- • zaščita obolelih svojcev; moč za hospitalizacijo proti volji pacienta; • izmenjava skupnih skrbi in izkušenj; • želijo se organizirati v organizacijo, ki bo lahko zastopala njihove po- • zunanja pomoč; trebe in potrebe njihovih obolelih družinskih članov; • sprejemanje; • pozivajo k ustanavljanju in vzdrževanju mreže služb (zaposlitvenih, • načini obvladovanja motnje in obvladovanje stresnih dejavnikov; podpornih, dnevnih centrov itd.), ki bo izboljšala kakovost življenja • komunikacija; bolnikov in razbremenila njihove skrbnike. • stigmatizacija; • samomor; Temeljna priporočila, napisana v številnih priročniki, so: • finančne težave. Soočanje – soočiti se z dejstvom, da ima svojec duševno bolezen, ki bo verjetno imela velik vpliv tako nanj kot na člane družine. Hkrati se lahko poja-Družinska srečanja je mogoče organizirati na več načinov: vijo občutki jeze, zmedenosti in/ali občutek izgube in žalovanja ob tem, da • družina, pacient in zdravnik se skupaj pogovarjajo o problemu; se je zaradi simptomov bolezni svojec spremenil. Pomembno si je priznati • na srečanju s terapevtom, ki traja uro in pol, se svojcem razloži nara-ta čustva in spregovoriti o njih. va motnje in omogoči dovolj časa za diskusijo; • Razviti občutek ravnotežja med: skupino svojcev vodja skupine pozove k čim bolj odprti in svobodni medosebni komunikaciji in izmenjavi izkušenj; lahko se vključio pa- • priznanjem vpliva bolezni na obolelega in upanjem za okrevanje; cienta; • željo pomagati bolniku in spodbujanjem njegove neodvisnosti; • prost razgovor, katerega glavna značilnost je sprejemanje brez obso- • izražanjem skrbi in pretirano zavzetostjo, angažiranostjo; janja; • posvečanjem časa bolniku in posvečanjem časa sebi ter drugim dru- • izobraževanje: informacije o bolezni, mogoči izidi bolezni, možnosti žinskim članom; za zdravljenje in rehabilitacijo – kakšna naj bo podpora svojcev? • spodbujanjem bolnika k aktivnosti in vzdrževanju realnih pričako- Oktobra 1998 smo v Cankarjevem domu v Ljubljani organizirali okroglo vanj. mizo svojcev in skrbnikov oseb z duševnimi motnjami. Na tem mestu ne Glavna splošna usmeritev je uravnovešenje podpore in skrbi s težnjo k čim bomo navedli vseh sklepov, ki smo jih takrat sprejeli, radi pa bi opozorili na večji samostojnosti, ob čemer se zmanjša nadzor in omogoči posamezniku, nekatere, ki se nam zdijo bistveni: da prevzame odgovornost zase. Večkrat je težko najti ustrezno razmejitev • svojci oseb z duševnimi motnjami ne potrebujejo terapevtske obravnamed vsem naštetim, zato je priporočljivo, da se člani družine dogovorijo, ve, temveč konkretno in vsakdanjo pomoč pri reševanju svojih težav; lahko tudi s člani strokovnega tima, kaj lahko naredijo za obolelega svojca. 52 53 Govoriti o svojih čustvih Družinski člani se lahko vključijo v psihoedukacijo, lahko pa si poma- Ker duševne bolezni čustveno vplivajo na celotno družino, je potrebno gajo tudi z različno literaturo. zagotoviti, da se lahko čustva izrazijo in da ima ob tem mnenje vsakega • Komunikacijski trening. Del tega je tudi, da se družinski člani naučijo enako mesto, težo. Hkrati je pomembno vedeti, na kakšne načine in kdaj člane strokovnega tima vprašati za pomoč. Stigma (ki je večja, če ima spregovoriti o čustvih tudi z bolnikom, saj je pretirana čustvena izraznost družina občutek krivde) lahko prepreči, da družine poiščejo podporo. in angažiranost škodljiva, kot je opisano zgoraj. Tako je priporočljivo, da se K razvijanju komunikacijskih spretnosti in zaupnosti lahko pomagajo člani družine o tem najprej pogovorijo s strokovnim timom in da se vklju-tudi podporne skupine, kjer si družine delijo izkušnje, kako se soočiti čijo v samopomočne skupine, kjer se lahko srečajo z ljudmi, ki so se znašli in pomagati bližnji osebi z duševno motnjo. v podobni situaciji. • Ravno tako je pomembno ohranjanje mirnosti v pogovorih in reak- cijah. Potrebno se je izogibati jeznim odgovorom in reakcijam ter po- Kaj narediti v kriznih situacijah? skusiti delovati s potrpljenjem in razumevanjem. Pri obvladovanju kriznih stanj se spodbuja upoštevanje naslednji treh načel: • Definiranje ciljev. Pričakovanja naj bodo realistična, saj lahko pretirana pričakovanja članov družine porušijo proces okrevanja. Ko se • Komunikacija naj bo jasna, poštena in razumevajoča. Naj se ne priga-bolnik po večtedenski hospitalizaciji vrne domov si želi nadoknaditi nja ali po nepotrebnem dotika bolnika, če ga to spravlja v stisko. izgubljeni čas v šoli oz. službi, tako da se takoj vrne v šolo, na delovno • Bolniku naj se omogoči mirno in varno okolje, po potrebi naj se od- mesto in si napolni urnik še z dodatnimi aktivnostmi, da bi nadokna- strani predmete, s katerimi lahko poškoduje sebe ali druge. dil čas, preživet v bolnišnici. S tem si močno zviša nivo stresa in tako • Družina in strokovni delavci naj se vedejo čim bolj mirno in samo- poveča možnost ponovitve bolezni. Načeloma je bolje znižati priča- zavestno, naj bodo odločni in hkrati prijateljski. Izogibati se je tre-kovanja in spodbuditi bolnika, da ubere počasnejši ritem vračanja v ba grožnjam. svoje predhodno življenje. V primeru, da so se kadarkoli v času bolezni pojavljale pri bolniku samomo- • Reševanje problemov je usmerjeno zlasti v nadzor čustvovanja in na rilne misli, samopoškodbeno vedenje ali agresivnost, je potrebno to vzeti ustrezne načine obvladovanja težav v vsakodnevnih življenjskih situacijah. Sestavljeno je iz: prepoznavanja problema, njegovega defi- resno in se o tem pogovoriti s psihiatrom. Družina (skupaj z bolnikom) naj niranja, razvijanja strategij za njegovo razrešitev, organiziranja zna-naredi načrt, kaj narediti v takšnih primerih, strokovni delavci pa naj imajo nja ter prepoznavanja virov in spretnosti, ki lahko pri tem pomagajo, za takšne primere pripravljene protokole obravnave. spremljanja napredka in ocene rešitve. Pri tem je tendenca, da se to- vrstno razreševanje preizkusi najprej v bolj enostavnih situacijah in Pristopi za pomoči družinam obvladljivem okolju ter da se šele po obvladanju reševanja v tovrstnih situacijah to prenese v realno okolje. Eden izmed uspešnih pristopov pomoči družini vsebuje več komponent: • Vedenjske metode samoobvladovanja in kontrola simptomov sta po- • Oceno težav v družini in vključitev družine. membna pri preprečevanju ponovitev bolezni. Vsak bolnik ima svoj • Izobraževanje in prepoznavanje simptomov. Če člani družine ne vzorec znakov in opozorilnih znakov, ki so si ob ponovitvah bolezni vedo, kakšni so znaki in posledice bolezni, kako se zdravi in kakšne podobni. Največkrat je potrebno biti pozoren na dolžino in vzorec so možnosti za okrevanje, lahko to prepreči družini, da bi učinkovito spanja, občutke tesnobe in strahu ali nemira, razdražljivost, pove- pomagala bolniku. Včasih člani družine težko razumejo težo simpto- čanje težav pri vsakodnevnih opravilih, spremembe v utrujenosti in mov ali jih napačno pripisujejo posameznikovi volji namesto bolezni. splošnem nivoju energije, občutke zmedenosti, motnje pozornosti in povečano žalost. 54 55 • Obvladovanje stresov. Pomembno je, da se tako bolnik kot družina • Prepoznati pogum bolnika ter ohranjati in izražati upanje. Človek, ki naučijo prepoznavati, kaj ga spravi v stisko, da si sam to zabeleži skuje zbolel za hudo duševno motnjo in zbere moč za vrnitev v življenje, paj z občutki in čustvi, ki jih ob tem doživlja, ter svojim vedenjem. je na svoj način, s svojimi potenciali in s prepoznavanjem svojih ome- Za tem se skupaj poišče alternativne rešitve tako za situacije, ki stres jitev, vreden globokega spoštovanja. Poleg tega veliko ljudi s težjimi izzovejo, kot za strategije soočanja s stresom. Pri tem pomembno po-duševnimi motnjami dobro okreva in lahko živi običajno življenje. Po- magata struktura in možnost umika v miren prostor. gosto pa je za to potreben čas. • Vzdrževanje sprememb. • Samopomoč. Tudi člani družine imajo svoje omejitve in potrebuje- jo redna obdobja počitka, prostočasne dejavnosti ter druženje izven Program vpliva na zmanjšanje kritičnih pripomb v družini in vsiljive med-družine. To je potrebno načrtovati vnaprej, saj se ob lahko spregleda, sebojne interakcije, hkrati pa tudi omogoči podporo bolniku pri nadzoro-da je družina že izčrpana. Potrebno se je zavedati, da se brez obnavlja-vanju simptomov, rednem jemanju zdravil in razvija druge vedenjske spre-nja lastne moči ne more ustrezno pomagati drugemu. tnosti (3, 5). Vpliv bolezni na sorojence, otroke in partnerje Še nekaj dodatnih splošnih usmeritev (6): V splošnem se hitro zavemo vpliva bolezni na starše bolnika, vse prevečkrat • Sodelovanje svojcev in bolnika z zdravstvenim timom. Aktivno sode- pa se pozablja, da ta vpliva tudi na druge svojce, ki lahko doživljajo močne lovanje bolnika poveča možnost uspešnega zdravljenja. Potrebno je občutke sramu in zadrege ter se namesto, da bi se soočili s tem, lahko odtu-zagotoviti možnosti, da iskreno poroča o svojih občutkih, stanju pa jijo od doma in bolnika. Bolniki s težjo duševno motnjo večkrat zavzamejo tudi o dvomih. nesorazmerno količino družinske energije, časa in pozornosti, zaradi česar • Ustvarjanje ustreznega odnosa med svojci in bolnikom zajema ustvar- lahko pride pri sorojencih do jeze, ljubosumja in zamere. Po drugi strani pa janje enakopravnega odnosa, prepuščanje določene odgovornosti bol-lahko doživljajo žalost in krivdo, saj so lahko z boleznijo izgubili pomemben niku in postavljanje ustreznih meja. Ljudje z duševno motnjo imajo odnos (npr. brata, na katerega so se lahko v preteklosti zanesli; ženo, ki je pogosto občutek, da so izgubili nadzor nad svojim življenjem, čutijo bila samostojna in s katero so preživeli veliko lepega ipd.). Odnosi se lahko se stigmatizirane in imajo nizko samopodobo. Zato je pomembno, da spremenijo, npr. mlajša sestra lahko prevzame materinski odnos, žena po-se jih obravnava spoštljivo, ne glede na to, kako izraženi so simptomi stane skrbnica ipd. Pri sorojencih pa se pojavi tudi strah, da bodo tudi sami bolezni. Pomembno je, da se jim ne prepoveduje stvari, ki niso tako zboleli, ali pa povečan pritisk, da naj bodo sami uspešni, da bodo kompenzi-pomembne, npr. kajenje, stil oblačenja, itd. Tudi pomembnejše stvari, rali, kar je družina z boleznijo svojega člana izgubila (1). kot je npr. jemanja zdravil, je dobro prepustiti, če je le mogoče. Če želi bolnik narediti nekaj, za kar družinski člani čutijo, da presega njegove Najbolj pogosto kršene pravice svojcev trenutne zmožnosti, je pomembno, da mu ne vzamejo priložnosti, da V praksi je še vedno tako, da svojci pogosto nimajo možnosti sodelovati v to poskusi. Nemalokrat se zgodi, da bolnik to potem uspešno izvede. procesu zdravljenja. Svojci razumejo, da je treba upoštevati tudi privolitev Ravno tako, kot je pomembno, da je odnos družine do prizadete-ali neprivolitev obolelega za sodelovanje, vendar so najpogosteje realno ga spoštljiv in da mu prepušča nadzor v največji možni meri, pa je največji zavezniki pacienta na poti okrevanja in verjamejo, da je koristno in tudi pomembno, da se vzpostavi ustrezne meje, ki omogočijo jasnej-prav, da se jih vključi v vse faze procesa zdravljenja in rehabilitacije. Ob tem šo strukturo dneva in delitev odgovornosti. Postavljanje meja je zla-pa imajo svojci tudi pravico do izbire, da sprejmejo ali ne sprejmejo vlogo skrbnika in priznanje te pravice. Tudi svojci lahko obnemorejo. Tudi svojci sti pomembno pri agresivnosti. Ob tem pa ne pozabiti na enakoprav-imajo pravico do mirne in uravnotežene starosti. Pogosto so družine mate-nost, npr. agresivno vedenje naj bo v enaki meri prepovedano za vse rialno in socialno ogrožene. Materialna eksistenca je vsakdanje vprašanje, člane družine. ki kljub banalnosti povzroča strah pred prihodnostjo, nepretrgan stres in 56 57 veliko možnost, da sami zbolijo. Svojci imajo pravico do dostojnega biva-Moč svojcev je predvsem v sodelovanju med organizacijami svojcev doma nja. V sobivanju z obolelim bližnjim so svojci zaradi materialnoeksistenč- in v tujini ter z uporabniki, ki naj vlado in njene institucije nenehno opo-nih problemov predvsem prikrajšani v pravici do prostora samo zase, kar zarja na nerešena vprašanja na področju duševnega zdravja. povzroča dodaten stres. Svojci imajo pravico do skupnostne skrbi za duševno zdravje in do povezane mreže za podporo in pomoč v skupnosti. Viri Navajamo cilje Baselske deklaracije, ki je bila sprejeta na kongresu EUFAMI 1. Fuller Torrey E. Surviving Schizophrenia: a manual for families, pati-leta 2011 in predstavljena tudi Evropskemu parlamentu. Potrebna je: ents and providers. Harper Collins Publishers 1983. • formalna in neformalna podpora uporabnikom storitev in skrbnikom; 2. Pharoah F, Mari J, Rathbone J. in Wong W. Family intervention for • schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue enaka dostopnost do skupnostnih služb v lokalnem okolju uporabni- 12. ka, kjer je čim manj omejitev; • 3. Kavanagh DJ. Schizophrenia. V: Wilson P. H. Relapse Prvention, New zmanjševanje stigme zaradi duševne bolezni, saj stigma predstavlja York 1992. The Guilford Press: 157–90. težko breme za družine, zmanjšuje dostopnost do storitev, otežuje vključevanje v družbo, delovno in bivalno okolje ter zmanjšuje mo- 4. Bebbington P in Kuipers L. The predictive utility of expressed emoti- žnosti za vzpostavljanje medsebojnih odnosov; on in schizophrenia: an aggregate analysis. Psychol Med. 1994; 24 (3): • 707–18. pravica do izbire za družine, da sprejmejo ali ne sprejmejo vlogo skrbnika, in priznanje te pravice; 5. Mueser KT in Gingerich S. The Complete Family guide to Schizophre- • nia: helping your loved one get the most out of life. The Guilford Press promocija socialne vključenosti; 2006. • hitrejše okrevanje po duševni bolezni za uporabnike storitev in nji-6. Miklowitz DJ. The bipolar survival guide: what you and your family hove skrbnike. need to know. The Guilford Press 2010. Kako si pomagati Izkušnje svojcev govorijo, da si moramo svojci svoje pravice izboriti in za- ščititi predvsem sami in da so nam pri tem največja in najbolj zanesljiva podpora nevladne organizacije (NVO) s svojimi organizacijami svojcev. Kot primer dobre prakse navajamo delovanje Foruma svojcev Slovenije (FSS), ki deluje kot posvetovalni organ Slovenskega združenja za dušev-no zdravje ŠENT. S svojo aktivnostjo je FSS uspel povezati in pritegniti k sodelovanju tudi svojce iz drugih NVO – ustanovitev Odbora svojcev oseb s težavami v duševnem zdravju Slovenije, ki združuje svojce iz petih NVO. Skupaj z organizacijo uporabnikov, Svetom uporabnikov ŠENT, smo v letu 2008 uspeli, da je bil sprejet Zakon o duševnem zdravju ter tako vsaj delno zaščitili pravice uporabnikov in njihovih svojcev. Bitka je bila dobljena, voj-na pa še traja in svojce čaka še veliko dela za dosego ciljev, ki bi pripomogli k njihovemu kakovostnejšemu, predvsem pa zadovoljnejšemu sobivanju z njihovimi obolelimi bližnjimi. 58 59 Vesna Švab, Janez Mlakar pozornosti pa zaradi bolezni zelo oteženo. V življenju običajnih ljudi ni nič nenavadnega, da nekateri ne prenašajo gneče v nakupovalnih centrih ali na Svetovanje zabavah in se tem dogodkom umikajo. V obravnavah bolj občutljivih ljudi v različnih službah pa pravico po omejitvi stika pogosto spregledamo. Cilj psihoterapije je zmanjšati stisko in bolečino, odstraniti ovire k zado-Temelj za psihoterapevtsko obravnavo ljudi s hudimi duševnimi motnjami voljnemu življenju pa tudi izboljšanje samorazumevanja in samouresniči-je podobno kot za rehabilitacijo iskreno zavzeto, pozorno in neobsojajoče tve (1). poslušanje, sprejemanje in sočutje v pomenu poistovetenja, dokler je pač Teorija psihoterapije psihoz izvira iz teorije objektnih odnosov, ki razlaga mogoče, z visoko stopnjo podpore in sprejemanja. psihotično stanje kot regresivno stanje: gre za porušene logične poti, ohla-V psihoterapiji psihoz se lahko uporablja različne psihoterapevtske me-pne miselne povezave, kondenzacijo ali fragmentacijo objektov. Meja med tode, če je strokovnjak zanje usposobljen, to je šolan in ima na področju sabo in drugimi je zabrisana. Ljudje s psihozo se pogosto počutijo odtujene opravljeno ustrezno kvalifikacijo. Ustrezna kvalifikacija pomeni diploma tudi sami sebi, drugačni in zato neskončno osamljeni (2). mednarodno priznane psihoterapevtske šole, ki je pri nas v seznamu šol, ki ga, dokler zakon ne bo določil drugače, pripravi Združenje psihotera-pevtov. Med te šole sodijo kognitivna vedenjska psihoterapija, sistemska Načela (družinska) psihoterapija in analitska psihoterapija. Za psihoterapevte, ki Prvo načelo psihoterapevtskega dela pri ljudeh, ki so doživeli tako hud psi-delajo z ljudmi s psihotičnimi motnjami, je še posebej pomembno pozna- hični zlom, da je pri njih prišlo do motnje v nadzoru resničnosti, je najprej vanje psihopatologije, to je predvsem poznavanje znakov bolezni, ki jih po-ustvariti okolje varnosti in zaupnosti. Psihoza je psihološko gledano re-sebej intenzivni psihoterapevtski postopki lahko poslabšajo. Osnova dela gresivni proces, ki vrača v zgodnje faze razvoja, ko se človek počuti in je je ne glede na tehniko enakopraven, zavzet odnos, nizka raven stresnih dejansko povsem odvisen od drugih. V teh razvojnih fazah je občutek sebe obremenitev v obravnavi in podpora. še krhek in nejasen, prav tako predstava o drugih. Potreba po stabilnih in varnih odnosih je v psihozi velika. Psihoterapevtski kontinuum Okolje, v katerem se svetovanje izvaja, naj bo varno pred stresom. Čustve-Psihoterapevtske metode so bolj ali manj intenzivne. V analitskih meto-na napetost naj bo čim nižja. Vzporednico je mogoče videti v najpomemb-dah je intenzivnost obravnave praviloma visoka. Človek v obravnavi sledi nejšem nasvetu družinam, ki živijo z ljudmi s hudimi duševnimi motnjami svojim prostim asociacijam, razkriva nezavedne vzgibe in konflikte, kar – da je ključnega pomena za okrevanje nizka čustvena zavzetost, neinten-je lahko boleč in zahteven proces bodisi v individualni analizi, skupinski zivno izražanje čustev in umiritev, ki se izkaže za bistveno v terapevtskem analitski psihoterapiji, transakcijski analizi, psihodinamskih terapijah bo-procesu, pa tudi če ne izvajamo psihoterapije. disi pri gestalt analitskih pristopih. Kognitivna vedenjska terapija (KVT) je Predstavljamo si, da človek s simptomi psihotične bolezni doživlja veliko in manj stresna kar se tiče intenzivnosti in pomaga človeku reševati psihični preveč stimulacij od znotraj in da mu je v olajšanje, če se zmanjšajo vsaj ti-problem s spreminjanjem miselnih vzorcev in posebej pri psihozah tudi ste, ki prihajajo od zunaj. Tudi ljudje brez psihotične bolezni imajo obdobja z racionalnim prepoznavanjem in obvladovanjem problemov ter simpto-ali vsaj trenutke prevelike okupiranosti, preplavljanja z informacijami, ki mov. Na lestvici intenzitete sledijo psihoedukacija in veščine obvladovanja, jih lahko spravijo v stisko, razburjenje ali sprožijo celo izbruh neprimerne-pripovedovanje (svoje) zgodbe, empatična komunikacija in včasih le priso-ga vedenja. Človek, ki trpi zaradi navala idej in preobremenjenosti svojega tnost ter sprejemanje povedanega (containing). V podrobno razlago posa- živčnega sistema, je za zunanje stimulacije še bolj občutljiv. Zato praviloma meznih metod se na tem mestu ne bom spuščala, saj se je vsake izmed njih težko sodeluje pri delu v skupini. V skupini je za zelo občutljivega posame-potrebno priučiti. Manj intenzivne oblike svetovanja pa so načeloma bolj znika navadno verbalnih in neverbalnih informacij preveč, preusmerjanje sprejemljive za ljudi, ki imajo hude in ponavljajoče se duševne motnje (3). 60 61 Podpora in vztrajanje pri prizadetem, pomoč pri reševanju resničnih težav metod bistvenega pomena tudi sodelovanje klienta in dober odnos med in komunikacija, v kateri sporočamo, da nam je mar in da bomo vztrajali v njim in terapevtom. Psihotična simptomatika – kot so halucinacije in blo-terapevtskem odnosu zaradi posameznika, s katerim delamo, pa so najbolj dnje – povzroča v klientovem življenju hud stres in močne pritiske, ki jih učinkovita sporočila v svetovalnih razgovorih, ki jim skupno lahko rečemo okolica večinoma ne razume, kar v klientih še poveča težavo; vse to jih poti-tudi podpora. Načini, kako izražamo podporo, so odvisni od naših osebno-ska v prikrivanje, osamljenost in prepuščenost samim sebi. Pomaga jim lah-stnih značilnosti, vendar vedno vsebujejo demonstracijo zavzetega odno-ko le svetovalec, pri katerem najdejo razumevanje in sprejemanje in katere-sa, sprejemanja in naklonjenosti; sporočilo o sodelovanju na enakopravni mu lahko zaupajo na svoji poti k realnejši kontroli notranjega doživljanja. ravni; sporočanje o tem, da je okrevanje mogoče; spoštovanje obramb in osredotočanje na zmožnosti (4, 5). Kognitivna remediacija Empatična komunikacija, ki upošteva posameznika in njegova čustva ter pomaga pri obvladovanju, ter spoštljiv odnos sta osnova vsakega psihote-V zadnjem času se veliko uporablja têrmin kognitivna remediacija, ki po-rapevtskega procesa pri psihotičnih motnjah. meni učenje, praktično individualizirano vadbo in skupinske razprave, s katerimi se izboljšuje kognitivno funkcioniranje (8). Kognitivna remediacija je torej trening, ki omogoči izboljšanje spomina in možnosti učenja Kognitivna terapija psihotičnih simptomov ter koncentracije. Avtorja učbenika o kognitivni remediaciji pa vendar na V zadnjih letih se je težišče psihosocialne obravnave psihotičnih motenj začetku opisa te tehnike opozorita najprej na pomen okolja, v katerem se premaknilo od vedenjskih na kognitivne metode. Predmet obravnave so terapija izvaja, in na pomen terapevtskega odnosa. Pisca knjige opozarjata bili največkrat rezidualni simptomi, zlasti halucinacije in blodnje. Po prvih na to, da naj kognitivna remediacija v prvem koraku skuša zmanjšati sti-pilotskih preizkusih, ki so pokazali, da je obravnava uspešno zmanjšala pre-muluse in tako olajšati spoznavne procese. Drugo pravilo je, da se terapevt pričanost v blodnjave misli, so raziskave s kognitivnim vedenjskim pristo-in oseba v terapevtskem procesu vsaj v začetku srečujeta sama (9). To je pom razširili na širše področje psihotične simptomatike. Kuipers in sode-v nasprotju z obstoječo, vsepovsod prisotno prakso dela v skupinah, ki je lavci (6) so pri polovici udeležencev terapije ugotovili bistveno izboljšanje. namenjena predvsem temu, da se razbremeni osebje na oddelkih bolnišnic, Posebna prednost psihosocialne obravnave s KVT je v tem, da nima nega-zavodov, v dnevnih centrih in v stanovanjskih skupinah. tivnih stranskih učinkov, da klienti v njej radi sodelujejo in jim predstavlja sprejemljiv način premagovanja njihovih problemov. Pozitivni učinki tera- Delo z družino pije so v Kuipersovi raziskavi ostali in se še celo izboljšali v nadaljnjih 18 mesecih sledenja. Zanesljivo klinično izboljšanje je kazalo 68 % udeležen-Osnova za razumevanje načina dela z družino je klinični konstrukt izraže-cev skupine KVT. Manj je bilo blodnjavih prepričanj in vznemirjenosti zanih čustev (angl. Expressed Emotionality Index – EE). Izkazalo se je, da so v radi njih. Prav tako se je zmanjšala pogostnost halucinantnega doživljanja. družinah z visokim EE (to so kritične pripombe, sovražnost in prevelika zavzetost za obolelega družinskega člana) ponovitve bolezni bistveno pogo-Opravljene so bile tudi primerjave z drugimi metodami obravnave. Inten-stejše kot v družinah z nizkim EE. Zato je ena izmed pomembnih terapev-zivna obravnava KVT je bila signifikantno boljša od standardne rutinske tskih dejavnosti pri hudih duševnih motnjah psihoedukacija (izobraževanje obravnave tovrstnih težav. Zanimivo je, da so bili pozitivni učinki po devet-družin ljudi z duševnimi motnjami), ki lahko zmanjša omenjeni indeks EE mesečni obravnavi primerljivi z učinki nespecifičnega podpornega odno- (10) predvsem tako, da se omogoči družinam polna informiranost o bole- sa s terapevtom. Vendar se je ob sledenju pokazalo, da so pozitivni učinki zni, predvsem njenih znakih, zdravljenju, vzrokih in posledicah, s čimer se ostali samo pri skupini, ki je bila deležna obravnave KVT (7). jih razbremeni občutkov krivde za nastanek bolezni, zmanjšanje teh občut-Terapevti, ki uporabljajo kognitivne vedenjske ukrepe pri obravnavi psiho-kov pa poveča stabilnost v družini, zmanjša stres in s tem tudi EE. Družine z tičnih simptomov, so si edini v tem, da je poleg strokovnosti in obvladanja visokim EE se slabše spoprijemajo z boleznijo in lahko poslabšujejo tveganje 62 63 za ponovitev bolezni s tem, da ustvarjajo nepredvidljivo okolje (11). Princip Mija M. Klemenčič Rozman, Maja Valič velja tudi za strokovne delavce. Poglavitni načini dela z družinami so podporne in informativne narave, spodbuja se medsebojna pomoč. Skupine za samopomoč na področju duševnega zdravja Viri 1. Glover J. Alien landscapes: interpreting disorder minds. Harvard 2014. Uvod Harvard College.. Težave v duševnem zdravju močno vplivajo na različna življenjska podro-2. Lakerman R. Adapting psychotherapy to psychosis. Australian e-Jo- čja. Lahko vplivajo na potek izobraževanja, delo, spremembo socialnega urnal for the Advancement of Mental Health 2006; 5 (1). ISSN: 1446-statusa in socialne mreže. Vse to dodatno obremeni posameznika in njego-7984. ve najbližje in pred njih postavi nova vprašanja in zahteve. 3. Goldsten WN. Analytic vs. dynamic psychotherapy in the ear of mana-Za doseganje čim boljše kakovosti posameznikovega življenja je pomemb- ged care. Psychiatric Times 1998; 15(11). no, da pridobi strategije za obvladovanje svojih težav (tako na ravni obvla-4. Pinsker H. The supportive component of psychotherapy. Psychiatric dovanja težav v duševnem zdravju kakor tudi njihovih posledic) in se vrne Times 1998; 15(11). v svoje vsakdanje življenje, čeprav z nekaterimi omejitvami. Zaradi spre-5. Barber JP, Stratt R, Halperin G in Connoly B. Supportive techniques: memb, povezanih z duševnimi težavami, potrebuje pomoč družine in širše Are they found in different therapies? Journal of Psychotherapy Prac-skupnosti. Znotraj slednje so zelo koristna druženja in izmenjave izkušenj s tice and Research 2001; 10(3): 165-72. posamezniki in skupinami, ki so se z enakimi ali podobnimi preizkušnjami že uspešno soočili oz. se z njimi soočajo. Ena od možnosti za to so skupine 6. Kuipers E, Fowler D, Garety PA, Chisholm D, Freeman D, Dunn G et al. za samopomoč (SS) in podporne skupine (PS). To so varna okolja, v katerih London-East Anglia randomized controlled trial of cognitive behavio-lahko oseba poišče pomoč in podporo ter hkrati z deljenjem svoje izkušnje ral therapy for psychosis: effects of the treatment phase. British Jour-in sodelovanjem v skupini pomaga drugim, ki prav tako iščejo pomoč. nal of Psychiatry 1997; 171: 319-27. 7. Sensky T, Turkington D, Kingdon D, Scott JL, Scott J, Siddle R, et al. (). A randomized controlled trial of cognitive-behavioral therapy for per- Razvoj SS sistent symptoms in schizophrenia resistant to medication. Archives SS so v svetu doživele razcvet v sedemdesetih in osemdesetih letih pre-of General Psychiatry 2000; 57(2): 165-72. teklega stoletja. Prve SS, skupine Anonimnih alkoholikov (AA), pa so bile 8. Dernovšek MZ, Smrdu M. Kognitivna remediacija duševnih motenj. ustanovljene v ZDA že v tridesetih letih preteklega stoletja (1, 2, 3). Prve ISIS 2011. SS v Sloveniji6 (prav tako AA) so bile ustanovljene v osemdesetih, toda šele sprememba družbenopolitičnega sistema po osamosvojitvi je omogočila 9. Wykes T in Reeder C. Cognitive Remediation Therapy for Schizophre- množično nastajanje SS na različnih področjih v devetdesetih letih prete-nia. East Sussex 2005. Routhledge. klega stoletja (4). Med vidnejšimi predstavniki tega razvoja so SS za sta-10. Pharoah F, Mari JJ, Rathbone J, Wong W. Family intervention for schi-rejše (5), sledile pa so SS na področju duševnega zdravja. Mnoge od njih so zophrenia. Cochrane Database 2012. ustanovili uporabniki, pojavljati pa so se začele tudi na pobudo strokovnih 11. Kuipers L. in Bebbington P.Expressed emotion research in schizophrenia: theoretical and clinical implications. Psychological Medicine 1988; 6 Celovit pregled sodobnega stanja na področju skupin za samopomoč in podpornih 18: 893-909. skupin v Sloveniji in po svetu: Klemenčič Rozman MM. Sami po moč:skupina za samopomoč in podporna skupina kot vir moči. Ljubljana 2015. Pedagoška fakulteta. 64 65 delavcev (6). Kmalu so na to polje začeli intenzivneje vstopati strokovni Na področju duševnega zdravja lahko SS delimo na: delavci z ustanavljanjem PS. • skupine, katerih namen je sprememba sistema na področju duševne- V svetu se SS mnogokrat združujejo znotraj posameznih področij ali orga-ga zdravja; nizacij v matična središča (t. i. clearinghouse), ki nudijo tehnično, infor- • skupine, ki se osredotočajo na osebne spremembe; macijsko in izvedbeno podporo skupinam (7, 8), ta pa so združena dalje v nacionalno matično središče (npr. American Self-Help Group Clearing- • kombinirane skupine, katerih namen je sprememba na socialnem in house, glej 10), v katerem se zbirajo podatki o vseh obstoječih skupinah v osebnem področju (15). državi in predstavljajo informacijsko središče o teh skupinah ter podporo Druga oblika skupin, kjer si člani nudijo medsebojno pomoč, so PS (15), ki za njihovo delovanje. so se razvile iz SS oz. so njihova modifikacija. Po eni strani se prekrivajo s V Sloveniji nacionalnega matičnega središča še nimamo, so pa nekatere SS (ljudje med seboj delijo svoje izkušnje), po drugi strani pa s terapevtski-skupine povezane znotraj organizacij, društev ali zvez društev ipd. To velja mi skupinami (običajno so vanje vključeni strokovnjaki) (16). tudi za SS na področju duševnega zdravja tako za skupine za osebe, ki se Razlike med opredelitvami SS in PS (tabela 1) so vedno opisi »idealnih ti-s temi težavami soočajo, kakor za njihove svojce. Kljub zakasnjenim zapov«, ki jih v praksi bolj redko srečamo (12), saj so izvedbene oblike skupin četkom pojavnosti SS in PS pri nas pa v splošnem lahko rečemo, da je v bolj ali manj kombinacija značilnosti enih in drugih. Pregled tuje literature preteklih letih narasla njihova številčnost in tudi (strokovni) interes zanje. pokaže, da delujejo v svetu na področju duševnega zdravja za osebe in svojce oseb s težavami v duševnem zdravju SS in PS, a so za osebe s težavami SS in PS na področju duševnega zdravja nekoliko pogostejše SS, za svojce pa PS. Ta razlika izhaja iz dejstva, da so skupine za osebe s težavami v duševnem zdravju pogosteje uporabniško Samopomoč ne pomeni, da si človek pomaga sam (tj. individualna samo- vodene, medtem ko so za svojce pogosteje ustanovljene s strani nekega pomoč), temveč označuje pojav impulza za pomoč »od znotraj«, tj. iz enote strokovnega delavca, npr. v nevladni organizaciji, ki deluje na področju du-samopomoči. Zato samopomoč pomeni nasprotje intervencijam, ki priha- ševnega zdravja. Podobno je stanje v Sloveniji. jajo »od zunaj«, npr. intervencije cerkve, države, strokovnjakov … Enota samopomoči je lahko posameznik, skupina, skupnost ali narod, ki se samoorganizira (3). Tabela 1: Razlike med SS in PS po Farris Kurtz (13); Schopler in Galinsky (16) Kadar se ljudje samoorganizirajo v skupine, kjer si nudijo medsebojno pod-Kriteriji SS PS poro in pomoč, govorimo o SS. To so majhne skupine ljudi, ki se družijo na prostovoljni ravni z namenom rešitve nekega problema, stiske, in vsaj sprva Definicija Podporna, edukativna, na Skupina, kjer si člani nu- niso organizirane znotraj organizacij (1, 10). V teh skupinah imajo člani po-spremembo usmerjena dijo medsebojno čustveno leg doživljanja podobne stiske in podobnega cilja udeležbe v skupini (reši-skupina za medsebojno podporo in informacije o tve te stiske) tudi podobne izkušnje stigmatizacije iz preteklosti, zato lahko pomoč, ki naslavlja posa-skupnem problemu. drug drugega bolje razumejo in podpirajo. Zavezani so osebni angažiranosti mezno življenjsko težavo in osebni odgovornosti za svoje delo ter so si med seboj enakovredni, tudi ali pogoj, ki si ga delijo vsi vodja; njegova naloga je le skrb za koordinacijo7 (11, 12, 2, 13). člani skupine. 7 Več o SS na področju duševnega zdravja, njihovih značilnostih, organizaciji ter napotkih za ustanovitev: Lamovec T (1998). Psihosocialna pomoč v duševni stiski. Ljubljana: Visoka šola za socialno delo in v Campbell P (1996). Kako začeti. Maribor: Ozara. 66 67 Kriteriji SS PS Procesi, ki potekajo v SS in PS, so: dajanje podpore, izmenjava informacij, nudenje občutka pripadnosti, sporočanje izkustvenega znanja in učenje Namen osebna ali družbena emocionalna podpora in novih metod spoprijemanja. Procesi, ki so lastni zgolj SS, pa so: preobliko-sprememba ali oboje izobraževanje, vedenjske vanje identitete, krepitev moči, doseganje uvida, preokvirjanje posamezni-in družbene spremembe kovega problema in izgradnja novih skupnosti za življenje (12). Kasneje sta so manj pomembne v nadaljevanju predstavljena dva procesa izmed omenjenih, ki sta v sloven-Ideologija prisotna in namenjena ni oz. izjemoma prisotna ski literaturi redkeje omenjana. soočanju s situacijo Enako kakor druge skupine so tudi SS in PS za svoje člane lahko v nekaterih primerih destruktivne. To se zgodi, če v skupinah prihaja do pretirane-Vodenje predvsem člani skupine pogosto s strani strokov- ga izražanja intenzivnih ali negativnih čustev (17); pritiska skupine h kon-njaka ali prostovoljcev, formiranju članov; stresa, povezanega z obveznostmi do skupine; občutka redko član preplavljanja in manjše ustreznosti; učenja neustreznih in neučinkovitih odzivov; stisk in prevelike samozavesti (16). Udeležba prostovoljna prostovoljna Prispevki prostovoljni, ni članarin običajno ni prispevkov ali članarin SS in strokovna pomoč na področju duševnega zdravja Prisotnost redko z dejavno vlogo pogosto ustanovljene Večina ljudi, ki jih srečujemo v SS na področju duševnega zdravja, že ima strokov- (razen, če je član) s strani strokovnjakov izkušnje z raznimi oblikami strokovne pomoči. Verjetna je domneva, da njaka (enak med člani, a njego- se ljudje vključujejo v SS, ko na svoji koži spoznajo omejitve glede možnosti učinkovite strokovne pomoči. Tako se vključijo osebe, ki potrebujejo va legitimnost izhaja iz dodatno obliko pomoči, ki poteka bolj ali manj vzporedno s strokovnimi usposobljenosti, redko oblikami, ali pa je sodelovanje v skupini nadaljevanje strokovne oblike po-ima enako izkušnjo kot moči. Nekateri iščejo v SS alternativno obliko pomoči (18), za nekatere pa člani) je odskočna deska za kasnejše iskanje strokovne pomoči. Članstvo vsi, ki se soočajo omejeno na člane SS so bile v svojih začetkih pretežno nepovezane s strokovnimi delavci, saj z enako težavo organizacije, ki izvaja/ so nastale kot alternativa strokovnim pristopom, sčasoma pa se je pričelo sponzorira skupino razvijati povezovanje med obojimi (19). Danes so SS, PS in drugi procesi Srečanja strukturirana, usmerjena nestrukturirana medsebojne pomoči v svetu stalna spremljevalka strokovnih oblik pomoči na nalogo, uporaba posameznikom v psihosocialni ali zdravstveni stiski in so se uveljavile tako specifičnih metod pomoči na področju preventive kot tudi kurative (1). Enako lahko trdimo tudi za slovensko okolje. Avtono- lokalne skupine, običajno organizirane mnost razmeroma neodvisne znotraj nacionalnih Ocenjevane součinkovanja obeh pristopov na področju duševnega zdravja od nacionalnih centralnih organizacij ali lokalnih kažejo, da vključenost v SS za osebe s težavami v duševnem zdravju po- membno prispeva k zmanjšanju števila (dni) hospitalizacij in k povečanju organizacij strokovnih delavcev zadovoljstva z delom in izobraževanjem (20). Pri odvisnostih prispevajo k zmanjšanju pogostosti iskanja strokovne pomoči in hospitalizacij ter pogostejši abstinenci (21), pri mladih pa povečajo učinke ambulantnih obravnav in so varovalni dejavnik pri mladih z najresnejšimi poteki odvisnosti 68 69 od substanc, pri katerih je okolje v funkciji dejavnika tveganja (22). PS za polju duševnega zdravja, v velikem zaostanku, čeprav ŠENT že od 1996 svojce pomembno prispevajo k zmanjšanju stresa in povečanju občutka razvija in izvaja prav izobraževanja za strokovne delavce, kjer so učitelji kompetentnosti glede lastne vloge pri skrbnikih, k pozitivnim osebnim ljudje z izkušnjo (programa Pomoč in samopomoč v duševni stiski in Duševno spremembam, k večanju občutka prejete čustvene podpore ali zmanjšanju zdravje v skupnosti, ki sta se izvajala v več regijah; prvi kontinuirano do leta psihopatoloških znakov (17, 23, 24). 2006, drugi pa v letu 2014). Večina strokovnjakov s področja duševnega Še vedno pa se dogaja, da strokovnjaki na področju duševnega zdravja sa-zdravja še vedno pristopa k uporabniku in svojcem s pozicije moči in se mopomoč priporočajo, ji pa ne zaupajo (25). Študija v slovenskem prosto-ne zaveda, da je strokovno znanje samo del tega, kar ljudje potrebujejo. V ru je pokazala, da vodje (N = 146) tistih SS in PS, ki so bolj oddaljene od začetku zdravljenja je dobro, da ljudje slišijo nekoga s podobno izkušnjo, da strokovne pomoči, ocenjujejo, da bi bila lahko poznavanje in naklonjenost pridobijo upanje, samozavest in utrdijo svoje sodelovanje. V fazi okrevanja strokovnjakov do teh skupin večja, medtem ko je 634 članov teh skupin morajo od izkušenega »veterana« slišati, kako je premagoval številne pro-izrazilo visoko stopnjo zadovoljstva glede svojega članstva v skupini (M = bleme, da tudi zase najdejo dobre načine soočanja. Kasneje pa potrebujejo 8,44, SD = 1,74, lestvica 0–10) (26). podporo le še ob posameznih težavah. Izkustveno znanje Pomočniški princip Številne SS in PS občasno vabijo strokovnjake v skupine z namenom infor-Biti pomočnik drugemu ima terapevtski učinek za tistega, ki nudi pomoč, miranja in izobraževanja. Zavedajo se pomena strokovnega znanja, ki pa in tudi za tistega, ki pomoč prejema. SS zagotavlja članom okvir za dose-ni edino znanje, iz katerega lahko črpajo informacije. Zelo pomemben vir ganje edinstvenih prednosti, ki nastanejo iz pomoči nekomu, ki ima ena-znanja je človek sam oz. njegova izkušnja. Izkustveno znanje je znanje, ki ko težavo kot tisti, ki pomoč daje. Tisti, ki nudijo pomoč, zamenjajo vlogo ga posameznik pridobi, ko preživi ali reši težavo. To znanje se razlikuje od pasivnega »bolnika« z aktivno, družbeno cenjeno vlogo posameznika, ki znanja strokovnjakov ali laikov (12, 10). Vsak član SS in PS ima izkustve-je zgled za ostale, ki so v začetnem stanju svojega okrevanja. Prejemanje no znanje. Skupine so torej prostor za samostojno delo, ki se preko pripo-pomoči je tako destigmatizirano (29). vedovanja zgodb udeležencev dopolnjuje z njihovim lastnim izkustvenim Za tistega, ki pomoč nudi, so osebne koristi, ki izhajajo iz učinkovite pomoči znanjem. drugim, naslednje: preko občutka, da je vplival na življenje drugega, se okre-Nekateri člani SS in PS svoje izkustveno znanje dopolnjujejo tudi s strokov-pi notranji občutek kompetentnosti, pridobi toliko, kot jim je dal; preko nim, ki ga pridobivajo s pomočjo knjig, člankov in dodatnih izobraževanj. dela z drugimi se hkrati samoizobražuje in izboljša svojo samozavest (30). Postanejo strokovnjaki z izkušnjo. Caron-Flinterman (27) pojasnjuje, da je izkustvena strokovnost celotno izkustveno znanje in znanje, ki presega Borkmanova (10) razširja razumevanje pomočniškega principa, ko opozar-meje posameznikovih izkušenj. ja, da ne gre zgolj za to, da bi bili ljudje v SS pomočniki in klienti v eni osebi, temveč so vključeni vanje kot cele osebe (ne zgolj tisti del, ki se nanaša na Priznavanje izkustvenega znanja bolnikov se je v tujini pričelo uveljavljati bolezen) in gradijo nove skupnosti, kjer se stigma normalizira, posameznik konec osemdesetih let in se razvilo v gibanje. Podporniki gibanja so prepri-pa se lahko uzre kot cela oseba, ki ima pomanjkljivosti ali omejitve. Lamo- čani, da se znanje na področju zdravja ne razvija več samo v kliničnih pro-vec (11) podobno izpostavlja, da samopomoči in strokovne pomoči ne gre cesih, ki jih izvaja medicinski kader, temveč je lahko tudi rezultat različnih presojati po istih kriterijih, saj je prva bolj podobna socialni mreži, zato oblik samozdravljenja, ki jih razvijajo skupine bolnikov in bolnic (28). zaključuje, da sta si samopomoč in strokovna pomoč komplementarni. Danes mnoge države skrbijo za dodatna izobraževanja oseb z izkušnjo. Va-Izpoved osebe z obsesivno kompulzivno motnjo (OKM): bijo jih kot predavatelje na izobraževanja za bolnike, da predstavijo svojo »Ko mi je bilo najtežje in sem še svoji psihiatrinji komaj upala povedati, kako izkušnjo z boleznijo in zdravljenjem. Slovenija je na tem področju, vsaj na hude misli me vsakodnevno obhajajo, mi je psihiatrinja predlagala, da se 70 71 pogovorim z nekom z izkušnjo. Kako vendar? Saj nikogar ne poznam. Psihi- Viri atrinja mi je dala telefonsko številko osebe, ki je že prebolela te težave. Poja-snila mi je, da je dogovorjena, da lahko številko zaupa ljudem, ki bi se želeli 1. Nowinski J. Self-help groups. V: Sorensen, J. L., Rawson, R. A., Guydi-pogovarjati o premagovanju OKM. sh, J. in Zweben, J. E. (ur.) Drug abuse treatment through collaborati-on: Practice and research partnerships that work. Washington: Ameri- Kljub obotavljanju sem čez nekaj dni poklicala. Oglasila se je Neja in po nekaj can Psychological Association, 2003: 55–70. stavkih sva se že pogovarjali – kot stari znanki. Podobne težave, enaki strahovi … V nekaj tednih mi je bilo laže, zdravila so naredila svoje, Neja pa mi 2. Katz AH. Self-Help in America: A Social Movement Perspective. New je bila v veliko spodbudo. Ona je obsesije in kompulzije povsem premagala. York: Twayne Publishers, 1993. Na kontrolnem pregledu sem poročala psihiatrinji. Rekla sem ji, da sem tudi 3. Riessman F in Carrol D. Redefining Self-Help: Policy and Practice. San sama pripravljena dati svoj čas in telefonsko številko in pomagati kot Neja. Francisco: Jossey-Bass Publishers, 1995. In res – čez kakšen mesec sem že dobila prvi klic. OKM mi je pripravila kup 4. Ramovš J. Skupine in organizacije za samopomoč v Sloveniji: zaključ- težav, a dobila sem čudovite nove prijatelje. Zdaj se med seboj slišimo skoraj no poročilo o rezultatih opravljenega raziskovalnega dela na znanstve-vsak teden. Približno 8 nas je vseh skupaj – smo pogosto na Skypu vsi naen-noraziskovalnem projektu za triletno obdobje. Ljubljana: Inštitut za krat. Tudi videli smo se že. Žal živimo vsak na svojem koncu Slovenije, zato ne moremo organizirati svoje skupine za samopomoč.« varovanje zdravja RS, 1994. 5. Ramovš J. Skupine ostarelih za samopomoč: raziskovalno uporabni To je le ena izmed zgodb, ki dokazuje pomembnost pomočniškega principa, projekt za dvig kakovosti življenja ostarelih. Letno poročilo. Ljubljana: ki ga premalo poudarjamo, podpiramo in izkoriščamo v procesu zdravlje-Univerzitetni zavod za zdravstveno in socialno varstvo, 1989. nja duševnih težav. Zato naj se strokovnjaki držijo vodila, da naj bo strokovna pomoč ponujana zgolj tam, kjer je nezamenljiva in nujno potrebna, 6. Bogataj A. Skupina za samopomoč za osebe z dolgotrajnimi težavami v kjer pa si podporo in pomoč lahko nudijo ljudje med seboj, naj strokovnjaki duševnem zdravju. Soc. delo 2004; 43: 161–162. spodbujajo tovrstne procese, saj se tako ustvarjajo nove skupnosti, ki so za 7. Wollert R. Self-Help Clearinghouses: An Overview of an Emergent Sy-vsakdanje življenje posameznika dragocen doprinos. stem for Promoting Mutual Aid. V: Powell, T. J. (ur.) Working with Self- -Help. Silver Spring, MD: NASW Press, 1990: 254–266. 8. Steinke B. Rehabilitation Initiatives by Disability Self-Help Groups: A Zaključek Comparative Study. Int Soc secur rev 2000; 53: 83–107. SS so lahko prva oblika pomoči, kamor se posameznik zateče ali pa so 9. White BJ in Madara EJ (ur.). Self-help Group Sourcebook: Your Guide odlična dopolnitev zdravljenja in rehabilitacije. Če je SS prva oblika pomo-to Community and Online Support Groups, 7th ed. New Jersey: Ame- či, kamor posameznik pride, ima možnost pridobiti koristne informacije rican Self-Help Group Clearinghouse, 2002. o vrstah pomoči, prilagodi pričakovanja in se laže znajde. Korist je tako za posameznika kot tudi za širšo družbo – pot do pomoči je krajša in z manj 10. Borkman TJ. Understanding Self-Help/Mutual Aid: Experiential Lear-stranpotmi. V kolikor se posameznik udeležuje skupin za samopomoč kot ning in the Commons. New Brunswick, New Jersey in London: Rut- dopolnilne oblike zdravljenja in rehabilitacije, prejema dodatno spodbudo gers University Press, 1999. in podporo, zato bo okrevanje krajše in bolj učinkovito. Če bo med stro-11. Lamovec T. Psihosocialna pomoč v duševni stiski . Ljubljana: Visoka ko in SS/PS vzpostavljen odprt in sodelovalen odnos, bosta oba pristopa šola za socialno delo, 1998. lahko nudila tiste vrste in obseg pomoči, ki bodo za posamezno osebo kar najbolj koristne. 12. Farris Kurtz L. Self-Help and Support Groups: A Handbook for Practi-tioners. Thousand Oaks, London, New Delhi: Sage Publication, 1997. 13. Hedrick HL, Isenberg DH in Martini CJM. Self-Help Groups: Em- powerment Through Policy and Partnership. V: Katz AH, Hedrick 72 73 HL, Isenberget, DH, Thompson LM, Goodrich T, Kutscher AH (ur.). 24. Mentis M, Messinis L, Kotrotsiou E, Angelopoulos NV, Marneras C, Self-Help: Concept and Applications. Philadelphia: The Charles Press, Papathanasopoulos P in Dardiotis E. Efficacy of a support group in- 1992: 1–55. tervention on psychopathological characteristics among caregivers of 14. Emerick RE. The politics of psychiatric self-help: political factions, in-psychotic patients. Int J Soc Psychiatry 2014: 1–6. Pridobljeno 25. 3. teractional support, and group longevity in a social movement. Soc. 2015 s spletne strani: doi: 10.1177/0020764014547075. sci. med. 1991; 32: 1121–1128. 25. Norcross JC. Integrating Self-Help Into Psychotherapy: 16 Practical 15. Nichols K in Jenkinson J. Leading a Support Group: a Practical Guide. Suggestions. Prof psychol res pract 2006; 37: 683–693. Maidenhead, New York: Open University Press, 2006. 26. Klemenčič Rozman MM. Tipologija in značilnosti skupin za samopo- 16. Schopler JH in Galinsky MJ. Expanding Our view of Support Groups moč in podpornih skupin v Sloveniji. Doktorska disertacija. Ljubljana: as Open Systems. V: Galinsky MJ, Shopler JH (ur.). Support Groups: Pedagoška fakulteta, 2011. Current Perspectives on Theory and Practise. New York, London: The 27. Caron-Flinterman JF. A New Voice in Science: Patient participation in Haworth Press Inc, 1995: 3–10. decision-making on biomedical research. Amsterdam: Vrije Universi- 17. Chien WT, Norman I in Thompson DR. Perceived Benefits and Diffi- teit, 2005. Pridobljeno 17. 3. 2015 s spletne strani http://dspace.ubvu. culties Experienced in a Mutual Support Group for Family Carers of vu.nl/bitstream/handle/1871/9047/7326.pdf?sequence=1. People With Schizophrenia. Qual health res 2006; 16: 962–981. 18. Stritih B. Skupine za samopomoč v duševnih in socialnih težavah: dra-28. Jouet E, Las Vergnas O, Flora L in Petan M. Priznavanje izkustvenega gocena oblika dela na meji med psihiatrijo in socialnim delom. Soc. znanja bolnikov in bolnic. Soc. delo 2012; 51: 87–101. delo 1987; 26: 97–119. 29. Riessman F. The »helper« therapy principle. Soc. Work 1956; 10: 27–32. 19. Gartner A in Riessman F. Self-help and mental health. Hosp Communi-30. Skovholt T. The client as helper: A means to promote psychological ty Psychiatry 1982; 33: 631–35. growth. Couns psychol 1974; 13: 58–64. 20. Burti L, Amaddeo F, Ambrosi M, Bonetto C, Cristofalo D, Ruggeri M in Tansella M. Does Additional Care Provided by a Consumer Self-Help Group Improve Psychiatric Outcome? A Study in an Italian Commu- nity-Based Psychiatric Service. Commmunity ment health j 2005; 41: 705–720. 21. Humphreys K in Moos R. Can Encouranging Substance Abuse Patients to Participate in Self-Help Groups Reduce Demand for Health Care? A Quasi-Experimetnal Study. Alcohol clin. exp res 2001; 25: 711–16. 22. Gangi J in Darling CA. Adolescent Substance-Use Frequency Following Self-Help Group Attendance and Outpatient Substance Abuse Treatment. J child adolesc subst abuse 2012; 21: 293–309. 23. Guerriero Austrom M, Geros KN, Hemmerlein K, McGuire SM, Gao S, Brown SA, Callahan CM in Clark DO. Use of a multipar-ty web based videoconference support group for family caregivers. Dementia 2014:1–9. Pridobljeno 25. 3. 2015 s spletne strani doi: 10.1177/1471301214544338. 74 75 Maja Valič, Pika Bensa • izboljšati telesno zdravje in dobro počutje; • vplivati na boljše obvladovanje stresa in težav; Psihoedukacija • zmanjšati možnost ponovitve bolezni in novih bolnišničnih zdra- Za uspešno zdravljenje duševnih motenj in težav je potrebna široka podpo-vljenj; ra, ki jo nudi zdravstvena služba in bližnja okolica posameznika. K hitrejše- • hitreje prepoznati ponovitve bolezni; mu in učinkovitejšemu zdravljenju lahko pripomore tudi posameznik sam • izdelati načrt za preprečevanje kriz in ponovitve bolezni; s pomočjo informiranja o svoji motnji oz. s psihoedukacijo. • vplivati na hitrejše okrevanje in ponovno vključevanje v skupnost; Psihoedukacija je največkrat opisana kot eden izmed terapevtskih pristopov pri rehabilitaciji bolnikov z duševnimi motnjami in njihovih svojcev. • omogočiti osebi z duševno motnjo in svojcem, da se odločajo na pod- Najpogosteje je uporabljena pri shizofreniji, psihotičnih motnjah, bipolar-lagi informacij; ni motnji razpoloženja, depresiji, anksioznih motnjah, motnjah hranjenja • omogočiti hitrejše in boljše sodelovanje med prizadetimi, svojci in in osebnostnih motnjah. strokovnjaki; Razlag pojma »psihoedukacija« je veliko, a večina izhaja iz učenja osebnih • zmanjšati psihološko breme svojcev (žalost, stres, stigma). in medosebnih odnosov ter veščin, ki jih posameznik uporabi za reševanje Psihoedukacija se lahko izvaja individualno in skupinsko. Če poteka v obliki sedanjih in bodočih psiholoških težav, da poveča svoje zadovoljstvo z življe-predavanj ali delavnic, po navadi obsega od 4 do 16 srečanj enkrat do dva-njem (1). Vsebina pojma se je nenehno dopolnjevala in prilagajala potrebam krat tedensko in traja eno uro ali uro in pol. V večini jo izvajajo zdravniki ali terapije. Moderna definicija zajema vse vidike psihoedukacije, po katerih psihologi, pomočniki pa so lahko tudi drugih poklicev (5, 6). Številni stro-izraz psihoedukacija obsega sistematične, didaktično-psihoterapevtske kovnjaki v program psihoedukacije vključijo tudi bolnika, ki v tem primeru intervencije, ki so ustrezne za seznanjanje bolnikov in njihovih svojcev z kot predavatelji predstavijo svojo izkušnjo z boleznijo in zdravljenjem. Te boleznijo in njenim zdravljenjem ter so v pomoč tako pri razumevanju kot izkušnje »veterana« pripomorejo k večjemu zaupanju v ozdravitev. osebnoodgovornem obravnavanju bolezni in v podporo prizadetim pri spo- prijemanju z motnjo. Korenine psihoedukacije najdemo v vedenjski terapiji. Trenutno pojmovanje psihoedukacije, pa vključuje tudi elemente na klienta Nekaj primerov slovenskih psihoedukacijskih programov osredotočene terapije. V okviru psihoterapije pomeni psihoedukacija tiste sestavine zdravljenja, kjer je poudarjeno sporočanje in izmenjava informacij med prizadetimi in informiranje o zdravljenju bolezni (2). PSIHOEDUKACIJA BOLNIKOV S HUDIMI IN PONAVLJAJOČIMI SE DUŠEVNIMI MOTNJAMI (7, 8) Danes je psihoedukacija del celovite oskrbe osebe z duševno motnjo, nemalokrat pa so vključeni tudi svojci, ki živijo z bolniki in jim skušajo poSrečanja so namenjene osebam s shizofrenijo, shizoafektivno motnjo, bi-magati (3). polarno motnjo, blodnjavo motnjo in njihovim družinam. Bolniki in svojci se sestajajo ločeno, gradivo je za obe skupini enako. Program je sestavila Obstajajo različni psihoedukativni programi in tudi načini izvajanja, kate-prof. dr. Vesna Švab, dr. med., spec. psih., v okviru Slovenskega združenja rih glavni cilji so (4): za duševno zdravje. Pri izvajanju programa so sodelovali tudi enakovredni • povečati znanje o duševni motnji in možnostih zdravljenja; partnerji – osebe z izkušnjo. Program oz. njegove različice se še danes izva- • povečati uvid v duševno motnjo; jajo v različnih ustanovah po Sloveniji. • razumeti, kako delujejo zdravila; Srečanja potekajo tedensko v obliki diskusij in trajajo uro in pol. Priporočeno • pojasniti pomembnost rednega uživanja zdravil za okrevanje delovno gradivo je Priročnik o shizofreniji avtorice dr. Vesne Švab. Udeleženci • izboljšati vztrajanje v procesu zdravljenja; dobijo tudi natisnjeno gradivo, ki ga lahko dopolnjujejo s svojimi zapiski. 76 77 Izobraževanje vodijo člani mulidisiplinarnega tima. 3. srečanje NAMEN: Prepoznati in strukturirati obstoječe znanje o vzrokih duševne 1. srečanje motnje, ter premostiti predsodke. NAMEN: Vzpostavitev partnerskega odnosa. CILJI: CILJI: • Pridobiti informacijo o razlagah glede vzrokov in povodov za nasta- • Empatična ocena psihopatologije in funkcije; nek duševne motnje; • predstavitev problemov in ovir, s katerimi se bolniki in svojci srečuje- • strukturirati njihova znanja v sklope bioloških, psiholoških in social-jo v vsakdanjem življenju; nih dejavnikov; • vzpostavitev pristnega, zavzetega in empatičnega odnosa; • razložiti vulnerabilnost – stresni model; • ocena potreb bolnika in svojcev; • poudariti pomen in bistveno vlogo bioloških dejavnikov; • ocena ovir za udeleževanje izobraževalnega programa; • razložiti dopaminsko hipotezo in jo razširiti z vplivom drugih nevro- • omogočiti odprto komunikacijo; transmitorjev; • sporočiti sposobnost terapevta, da se uči iz bolnikovih izkušenj; • poudariti vpliv socialnih in psiholoških dejavnikov na potek dušev- • sporočiti pripravljenost in možnost, da se odgovori na konkretne po-ne motnje; trebe bolnika in svojcev (dostop do služb, obiski na domu, komunika- • poudariti pomen obvladovanja; cija z lečečim zdravnikom). • doseči sodelovanje; • »Bolnik ima vedno prav.« • zmanjšati občutke krivde. 2. srečanje 4. srečanje: Zdravljenje NAMEN: Prepoznati in strukturirati obstoječe znanje o znakih duševne motnje ter okrepiti prepoznavanje in komunikacijo med bolniki, svojci in NAMEN: Prepoznati in strukturirati obstoječe znanje o psihiatričnih zdra-strokovnjaki. vilih, stranskih učinkih in predpisovanju. Motivirati za sodelovanje pri zdravljenju in informirani diskusiji s strokovnimi delavci. CILJI: • CILJI: Pridobiti informacijo in zapisati simptome, ki jih bolniki in svojci poznajo; • Pridobiti informacije o znanju o zdravilih in drugih terapevtskih me- • strukturirati njihovo znanje v okviru priloženih materialov; todah; • poenotiti izrazoslovje; • strukturirati njihova znanja v sklope: psihofarmakoterapija, psihote- • rapija, rehabilitacija; spodbuditi h komunikaciji z izvajalci oskrbe; • prilagoditi podajanje informacij (fleksibilnost); • razložiti vrste in učinke antipsihotikov, antidepresivov, stabilizatorjev in pomirjeval; • opredeliti trajanje akutnih simptomov (od … do); • • pridobiti informacije o prepoznanih stranskih učinkih zdravil; spodbujati izpraševanje; • doseči sodelovanje. • strukturirati obstoječa znanja po vrstah zdravil; 78 79 • opisati omejitve psihiatričnega predpisovanja zdravil; 7. srečanje: Vloga svojcev • motivirati za dolgotrajno zdravljenje. NAMEN: Zmanjšati predsodke in občutke krivde ter zmanjšati čustveno zavzetost. 5. srečanje: Rehabilitacija, psihoterapija CILJI: NAMEN: Pomagati bolnikom in svojcem, da uporabijo dokazano uspešne • Pojasniti, da svojci niso odgovorni za nastanek bolezni (pregled raz-oblike obravnave, in jih motivirati za psihiatrično rehabilitacijo ter tako iskav); prispevati k procesu okrevanja. Okrepiti sodelovanje. • pojasniti, da svojci lahko vplivajo na potek bolezni; CILJI: • pridobiti informacije o tem, kako lahko svojci pomagajo; • Pridobiti informacije o tem, katere terapevtske metode poleg psiho- • opredeliti pojem indeksa izraženih čustev in vzroke za različno ču- farmakoterapije ocenjujejo kot uspešne; stveno odzivanje; • strukturirati znanje, predstaviti dokazano uspešne metode; • pojasniti kulturne razlike; • • razbremeniti, zmanjšati pričakovanja; pridobiti mnenja o tem, katere metode je mogoče uporabiti v bolni- šnici in katere v skupnosti; • sporočati o dobrih možnostih za okrevanje, • pridobiti informacije o tem, katere službe za podporo in zdravljenje • definirati okrevanje; poznajo; • omogočiti povezovanje svojcev v okviru samopomoči; • strukturirati in predstaviti obstoječe možnosti v lokalnem okolju; • ponovno razjasniti vire pomoči. • predstaviti delovno skupino za skupnostno obravnavo; • predstaviti načela in metode psihiatrične rehabilitacije; PSIHOEDUKATIVNE DELAVNICE • ZA BIPOLARNO MOTNJO RAZPOLOŽENJA izboljšati sodelovanje, doseči boljšo dostopnost pomoči. Delavnice so namenjene osebam z bipolarno motnjo razpoloženja (BMR) in njihovim svojcem, saj poznavanje motnje pripomore k zmanjšanju simp-6. srečanje: Opozorilni znaki tomov in izboljšanju kakovosti življenja. Pomembno je, da se udeleženci NAMEN: Prepoznati in opredeliti opozorilne znake pri posameznem pa-naučijo samoopazovanja in obvladovanja prvih znakov, saj to bistveno pri-cientu. Pripraviti seznam opozorilnih znakov in pripraviti posamezniku pomore k zgodnjemu preprečevanju ponovitve bolezni. prilagojene načine ukrepanja – krizni načrt. Program je razdeljen na šest delavnic po 2 uri. Delavnice potekajo v Zdra-CILJI: vstvenem zavodu Furlan v Ljubljani. • Našteti opozorilne znake; Vsebina delavnic: • poudariti njihovo različnost in načine pojavljanja; 1. srečanje • vsak udeleženec pripravi seznam opozorilnih znakov; • • seznanitev s programom, primerjanje; • • opredeliti možne načine ukrepanja; medsebojno spoznavanje udeležencev, • pripraviti krizni načrt za posamezne udeležence v skupini. • spoznavanje simptomov BMR. 80 81 2. srečanje Vsebina delavnic: • značilnosti BMR, • prepoznavanje vzrokov in simptomov depresije; • vzroki BMR. • seznanjanje z različnimi vrstami zdravljenja depresije; • vpliv negativnih misli na telo, čustva in vedenje; 3. srečanje • preprečevanje poslabšanj in ponovitev. • zdravila, s katerimi zdravimo BMR. Na spletni strani http://cindi-slovenija.net/ je dostopen priročnik Prepoznajmo in premagajmo depresijo, v pripravi pa je že nova izdaja (10). 4. in 5. srečanje • zgodnje prepoznavanje ponovitev, PSIHOEDUKACIJA NEVROTSKIH IN STRESNIH MOTENJ • zgodnje preprečevanje ponovitev, Program Psihoedukacija nevrotskih in stresnih motenj se izvaja v Psihiatrični • učenje tehnik, da se bolezen ne ponovi v polni meri. bolnišnici Begunje na oddelku B1, kjer se zdravijo osebe z depresijo in anksioznimi motnjami. 6. srečanje Program traja tri tedne po uro in pol, od ponedeljka do četrtka, v skupini • kako z zdravim načinom življenja in urejenimi medsebojnimi odnosi pa je od 10 do 12 udeležencev. dolgoročno preprečujemo ponovitve. Vsako srečanje se prične s pogovorom o trenutnem počutju, pregledom terapevtske naloge ter utrjevanjem znanja prejšnjih delavnic. PSIHOEDUKATIVNE DELAVNICE 1. srečanje: ZA DEPRESIVNO MOTNJO RAZPOLOŽENJA • bolniki se na kratko predstavijo; V letu 2014 je Nacionalni inštitut za varovanje zdravja v okviru nacional- • pogovor je usmerjen v znake tesnobe; nega projekta »Z a boljše zdravje in zmanjšanje neenakosti v zdravju« (s kraj- • izmenjava mnenj in izkušenj; šim nazivom SKUPAJ ZA ZDRAVJE) v Sloveniji pričel z uvajanjem delavnic • predstavitev posameznih tehnik sproščanja; » Podpora pri spoprijemanju z depresijo« v zdravstvenovzgojnih centrih po • naloga: utrjevanje tehnik sproščanja doma. Sloveniji. Delavnice potekajo v vseh zdravstvenih regijah in prispevajo k razširitvi 2. srečanje: ponudbe preventivnih programov primarne mreže. Vodijo jih diplomirane • predstavitev in utrjevanje hitre sprostitvene tehnike; medicinske sestre. • razlaga kognitivnega vedenjskega modela anksioznosti/depresije; Delavnice so namenjene seznanjanju oseb, obolelih za depresijo, in njiho- • predstavitev kognitivne vedenjske terapije; vih svojcev z osnovnimi značilnostmi depresije, njenim potekom in na- • naloga: beleženje situacij, ki sprožijo tesnobo, beleženje avtomatskih činom zdravljenja. Obenem udeležencem omogočajo, da spregovorijo o misli in vedenja. svojih težavah, si izmenjajo izkušnje in se medsebojno podprejo. Vse to ima pomembno vlogo pri uspešnem zdravljenju depresije, saj pri osebah z 3. srečanje: depresijo in svojcih povečuje prepoznavanje težav, podpira strategije spo- • prepoznavanje za bolnika ogrožajočih situacij in prvih znakov tesnobe; prijemanja in zagotavlja sodelovanje pri zdravljenju. • doživljanje in interpretacija telesnih simptomov tesnobe; 82 83 • pogovor o strategijah za zmanjšanje tesnobe; • naloga: pozornost usmeri v svoje dobre lastnosti in dobre lastnosti • izmenjava mnenj in izkušenj med bolniki; drugih ljudi; nagradi in pohvali sebe, pohvali svoje bližnje. • naloga: beleženje ogrožajočih okoliščin, avtomatskih misli, telesnih 9. srečanje: simptomov in vedenja. • izmenjava izkušenj med bolniki (v katerih situacijah so uporabili po-4. srečanje: samezne tehnike, ali so jim pomagale); • iskanje drugih možnih načinov sproščanja; • bolniki pohvalijo drug drugega in povedo, kako se ob tem počutijo; • spodbujanje k načrtovanju aktivnosti, ki prinašajo sprostitev in za- • naloga: utrjevanje tehnik sproščanja ob tesnobi. dovoljstvo; • 10. srečanje: iskanje misli in prepričanj, ki bolnika odvračajo od prijetnih aktivnosti; • pogovor o ruminacijah; • pogovor o prepoznavanju in zadovoljevanju potreb; • učenje tehnike preusmerjanja pozornosti; • naloga: bolnik poišče in načrtuje prijetne aktivnosti, ki jih je v času • naloga: utrjevanje tehnike preusmerjanja pozornosti s poudarkom bolezni opustil. opazovanja okolice brez vrednotenja. 5. srečanje: 11. srečanje: • nadaljevanje pogovora o hobijih in drugih aktivnostih, ki prinašajo • izmenjava mnenj in izkušenj med bolniki; zadovoljstvo; • učenje imaginacije; • predstavitev in utrjevanje tehnike stop; • naloga: utrjevanje imaginacije pred spanjem. • naloga: utrjevanje tehnike stop; 12. srečanje: • biblioterapija: terapevt priporoči branje izbrane literature. • izmenjava mnenj in izkušenj med bolniki; 6. srečanje: • terapevt bolnike spodbuja, da se vključijo v skupino za samopomoč (7). • prepoznavanje čustev; • pogovor o prilagoditveni funkciji čustev; Vsi psihoedukativni programi, ki so opisani, niso edini načini pridobivanja • razlikovanje med normalno in patološko čustveno reakcijo; informacij o bolezni oz. motnji, saj pojem psihoedukacija v širšem smislu • naloga: prepoznavanje in beleženje čustvene in vedenjske reakcije v zajema tudi podajanje informacij v obliki informacijskih gradiv, letakov, ogrožajoči situaciji. delovnih zvezkov za samopomoč in priročnikov v tiskani obliki, vedno bolj pa se v ta namen uporablja tudi svetovni splet. 7. srečanje: Vsem, ki boste pri svojem delu in svetovanju potrebovali psihoedukativna • pogovor o jezi, dajanju in sprejemanju kritik; gradiva, svetujemo, da pri iskanju uporabite internet. Veliko informacij je • naloga: utrjevanje sprostitvenih tehnik. dosegljivih tako v slovenskem kot v angleškem jeziku. 8. srečanje: Seznam knjig, priročnikov in ostalih gradiv, ki so dostopna v slovenskem • pogovor o vplivu pohvale in samopohvale na počutje in vedenje; jeziku: • izmenjava mnenj in izkušenj med bolniki, odkrivanje predsodkov o pohvalah; 84 85 ANKSIOZNE Spletna Priročnik Obvladajmo anksioznost za vodje DEPRESIJA Spletna Sodelovanje z zdravnikom pri zdrav ljenju MOTNJE gradiva delavnic (www.nebojse.si) gradiva depresije (www.nebojse.si) Anksioznost – pomoč pri spoprijemanju z Zima v srcu: ko se materinstvu pridruži- anksiozno motnjo ta depresija in tesnoba, radost pa odide (www.nebojse.si) (www.ivz.si) Orodje za anksiozne motnje Depresija med starejšimi (www.ivz.si) (www.nebojse.si) Spregovorimo o depresiji in samomoru Kako pomagati otrokom z anksioznimi med starejšimi (www.ivz.si) motnjami (www.nebojse.si) Tiskano L. Smith. Depresija za telebane; Jaz in moja OKM (otroci) – Pfizer (www. Pasadena karakter.si) D. Burns. Kako smo lahko srečni in zado- Obsesivno kompulzivna motnja (OKM) – voljni. Mylan (www.karakter.si) Ljubljana, Mladinska knjiga Generalizirana anksiozna motnja – Mylan B. Cobain. Ko nič več ni važno: (www.karakter.si) priročnik za mladostnike z depresijo; Di- Panična motnja – Mylan dakta (www.karakter.si) BIPOLARNA Tiskano C. Fink, J. Kraynak. Bipolarna motnja za Tiskano C. Elliott. Premagovanje anksioznosti za MOTNJA telebane; Pasadena telebane; Pasadena RAZPOLO- ŠENT. Od znotraj navzven – vodič do sa- ŽENJA K. Rebolj. Panična motnja: tris; Ravnovesje moobvladovanja bipolarne motnje razpo- loženja C. Elliott, L. Smith. Obsesivno kompulzivna motnja za telebane; SHIZOFRE- Tiskano V. Švab. Shizofrenija – informacija za dru- Pasadena NIJA žine; ŠENT DEPRESIJA Spletna Prepoznajmo in premagajmo V. Švab. Priročnik o shizofreniji; ŠENT gradiva depresijo (www.cindi-slovenija.net) J. Levine, I. Levine. Shizofrenija za teleba- Obvladovanje depresije za najstnike ne; Pasadena (www.nebojse.si) OSTALO Spletna Kratek program KVT v 7 korakih (www. Orodje za depresijo (www.nebojse.si) gradiva nebojse.si) Soočanje z diagnozo depresije Ko te strese stres (www.ivz.si) (www.nebojse.si) Tiskano V. Švab. Duševna bolezen in stigma; ŠENT Preprečevanje ponovitve depresije (www. R. Branch. Kognitivno-vedenjska terapija nebojse.si) za telebane; Pasadena 86 87 Viri Majda Pahor 1. Guerny B, Stollak G, Guerney L. The practicing psychologist as edu-Zavezništvo za zdravje: cator – an alternative to the medical practitione model. Prof. psychol. sodelovanje v zdravstvenih timih8 1971; 2: 271-272. 2. Bäuml J, Froböse T, Kraemer S, Rentrop M, Pitschel-Walz G. Psychoeducation. A basic psychotherapeutic intervention for patients with Kako usklajevati delo v zdravstvu schizophrenia and their families. Schizophr Bull 2006; 32 (Suppl 1): S1-S9. Pridobljeno 18.4.2015 na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ Za delo v zdravstvu je potrebno povezati uporabo znanstvenega pristo- articles/PMC2683741/ pa, holistični pogled na človeka, orientacijo k zdravju in pripravljenost na problemsko in vseživljenjsko učenje. Izobraževanje zdravstvenih strokov-3. Winkler A. Izobraževanje bolnikov s hudo in ponavljajočo se duševno motnjo ter njihovih svojcev. V: Švab V (ur). Psihosocialna rehabilitaci-njakov pred vstopom v poklic je zato dolgo in namenjeno pridobivanju za ja. Ljubljana 2004. Šent,: 32-6. njihovo stroko specifičnih znanj in spretnosti. Vsaka stroka pa je komple-mentarna z drugimi, zato je zanje nujno tudi medpoklicno izobraževanje, 4. An Evidence-Based Practice of Psychoeducation for Schizophrenia. da spoznajo vloge in sposobnosti drugih strokovnjakov in se naučijo sode-Psychiatric Times. Pridobljeno 18.4.2015 na: http://www.psychiatric- lovanja z njimi v timu (1). times.com/articles/evidence-based-practice-psychoeducation-schi- zophrenia V sodobno zdravstveno varstvo tako poleg uveljavljenega pojma profesi- 5. Wood SD, Kitchiner NJ, Bisson JI. Experience of implementing an onalnosti vstopa pojem interprofesionalnosti oz. medpoklicnosti, ki ga adult educational approach to treating anxiety disorders. J Psychiatr D’Amour in Oandasan (2, 3) definirata kot proces, ko se skozi stalno in-Ment Health Nurs 2005; 12: 95-9. terakcijo in izmenjavo informacij in znanja med različnimi strokovnjaki izoblikuje celovit odgovor na potrebe uporabnikov kot posameznikov, sku-6. Hughton S; Saxon D. An evaluation of large group CBT psycho-educapin ali skupnosti, ki poveča njihovo vključenost. Je hkrati sistem vrednot, tion for anxiety disorders delivered in routine practice. Patient educ. couns 2007; 68: 107-10. smernic ravnanja in načinov dela. 7. http://www.sentprima.com/content/izobrazevanje/duševno-zdravje- Osnovni razlog za razvoj medpoklicnosti je dejstvo, da so zdravstveni pro- -v-skupnosti blemi ljudi mnogoplastni in sestavljeni ter zahtevajo usklajeno delovanje različnih strokovnjakovPomemben razlog pa je tudi dejstvo, da je zdra-8. Švab V. Pacient kot učitelj v procesu izobraževanja. ISIS 2013:59-60. vstvo delovno intenzivna panoga z zaposlenimi različnih poklicev in ravni 9. Bensa MP. Psihoedukacija nevrotskih in stresnih motenj (tritedenski izobrazbe. Če naj njihovo delo doseže pričakovane učinke, to je zagotavlja-program). Diplomska naloga. Ljubljana: Fakulteta za psihoterapevtsko nje dobrega zdravstvenega varstva, mora biti usklajeno. Vprašanje pa je, znanost Univerze Sigmunda Freuda, 2014. kako naj to medsebojno usklajevanje poteka. 10. Dernovšek MZ, Tavčar R, editors. Prepoznajmo in premagajmo depre- Poznamo dva tipa usklajevanja dela: sijo: priročnik za osebe z depresijo in njihove svojce. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja RS, 2005. Pridobljeno 18.4.2015 na: http:// • hierarhično, ki predpostavlja vertikalno razporejene ravni odločanja cindi-slovenija.net/images/stories/cindi/dusevno_zdravje/prepoznaj-in izvrševanja z medsebojno podrejenimi oz. nadrejenimi položaji, in mo_in_premagajmo_depresijo.pdf 8 Besedilo je nastalo na osnovi poglavja Majde P. Zavezniki za zdravje: medpoklicno sodelovanje v zdravstvenih timih. Ljubljana: Zdravstvena fakulteta, 2014. 88 89 • sodelovalno, kjer gre za bolj horizontalno strukturo, kjer se količina Kaj je sodelovanje? moči med subjekti ne razlikuje pomembno, oz. se vzpostavlja v vsaki V zadnjem desetletju ali dveh se ta pojem zelo pogosto pojavlja v literaturi situaciji sproti na osnovi znanja in izkušenj. o zdravstvenem delu, zato se je skupina raziskovalcev (2) odločila za ob-V sodobni organizaciji dela se pričakujejo sodelovalni odnosi, ki pa se pra-sežno pregledno študijo o tem, katere opredelitve sodelovanja so našli v viloma ne razvijejo sami po sebi, ampak so rezultat zavestnih odločitev in različnih študijah, in identificirala naslednje elemente sodelovanja: namenskega delovanja. Za zdravstveno varstvo je bilo in je do neke mere še • povezovanje oz. delitev nečesa, kar je vsem pripadnikom skupno vedno značilno pretežno hierarhično usklajevanje dela. Hierarhična oblika To, kar je skupno in si ljudje, ki sodelujejo, med sabo delijo, je odgo-usklajevanja deluje, dokler jo vsi vključeni v odnos sprejemajo in dokler jo vornost, filozofija dejavnosti, vrednote, podatki, načrtovanje dejav-podpira tudi družbeni kontekst, politični sistem, kultura in socializacija – nosti in delovanje. tako primarna v družini kot sekundarna v izobraževalnih in zaposlovalnih institucijah. Značilnost sodobnega časa pa je naraščajoča nujnost sodelova- • partnerstvo nja, kajti nadrejeni ne more več poznati in nadzorovati vseh vidikov dela Sodelovanje nastopi, kadar sta prisotna vsaj dva akterja v skupni de-drugih strokovnjakov. To je lahko problem za vse tiste, ki so se uspešno javnosti s skupnimi cilji. Za odnose med sodelujočimi je značilna ko-legialnost in konstruktiven odnos, odprta in poštena komunikacija, socializirali v pretekle modele odnosov. Da hierarhični model usklajeva-medsebojno zaupanje in spoštovanje. To vključuje tudi prepoznava- nja ne deluje več, je posledica različnih družbenih procesov, ki potekajo v nje in upoštevanje prispevkov in pogledov vseh članov. zadnjih desetletjih. V splošnem se na družbenem in političnem področju kažejo kot demokratizacija in pluralizacija interesov, vrednot, življenjskih • soodvisnost slogov in življenjskih potekov. Zlasti močno se je spremenil položaj žensk Medsebojna soodvisnost se pojavlja tudi pri drugih oblikah usklaje-in mladine. Poznajo se učinki (tudi nepričakovani) višanja izobrazbene rav-vanja dela, a pri sodelovanju je ozaveščena in jasno izražena. Šele zavest o soodvisnosti omogoči sinergijo individualnih učinkov. Dosega- ni prebivalcev in povečevanje obsega znanja, tako formalno pridobljenega nje zaželenega izida ni možno le kot vsota individualnih prispevkov. skozi šolanje kot neformalnega, ki se črpa predvsem iz medijev, potovanj, neformalnih stikov idr. • porazdelitev moči V sodelovalnih odnosih je moč porazdeljena bolj na osnovi znanja in Če pogledamo spremembe na področju zdravstva, je tu najbolj izrazit pro-izkušenj kot na osnovi funkcij oz. položajev v organizaciji. Je produkt ces hitro naraščanje zalog znanja na osnovi raziskovalnega dela v vseh interakcij in ne položajev. Tipična značilnost sodelovanja je tudi kre-zdravstvenih strokah, tudi tistih, ki so bile v preteklosti utemeljene pred-pitev moči vseh sodelujočih. vsem na osebnih praktičnih izkušnjah. • proces Pomemben dejavnik dinamike procesov v zdravstvenem varstvu so tudi spremenjene potrebe in zahteve pacientov. Prevladujoče zdravstvene te- Sodelovanje je transformativen proces, torej spreminja vse vključe- žave sedanjega časa so dolgotrajna stanja, ki potrebujejo drugačno in bolj ne, tako njihove osebne kot profesionalne lastnosti. Zanj so značilna kompleksno obravnavo kot akutna. Tudi zahteve in pričakovanja pacientov pogajanja in kompromisi pri odločanju, skupno načrtovanje in inter-se z njihovo višjo izobraženostjo, razgledanostjo in na sploh »zdravstveno vencija. Znotraj tega procesa lahko posamezniki prestopajo poklicne pismenostjo« višajo in pomenijo pritisk na izvajalce zdravstvenega varstva. meje v smislu transdisciplinarnosti. Ta pritisk se kaže v količini oz. obsegu dela, saj ljudje čedalje pogosteje za svoje težave iščejo pomoč v zdravstvu, pa tudi v kakovosti oz. načinu dela Dejavniki sodelovanja s pacienti. Pojavlja se nezadovoljstvo, če so obravnavani kot predmeti, brez pojasnil in brez sodelovanja pri sprejemanju odločitev. Če sodelovanje opredelimo kot eno od možnih oblik usklajevanja ljudi pri delu, je potrebno ugotoviti, v kakšnih okoliščinah se vzpostavi in kateri 90 91 dejavniki vplivajo nanj. Analize (4) so identificirale tri ravni, na katerih se sredstva za delovanje: čas, prostor, material, podporo pri pridobivanju zna-oblikujejo ti vplivi. Prva je makro raven, ki vključuje sistemske dejavnike, nja ipd. Mehanizmi komunikacije in koordinacije znotraj organizacije lahko druga je mezo raven z organizacijskimi dejavniki in tretja je mikro raven, podpirajo ali ovirajo sodelovanje, usmerjajo pa ga lahko tudi v različne oblike to so medosebne interakcije. – npr. multidisciplinarno, interdisciplinarno ali transdisciplinarno. Sodelovanje pacientov je v večini zdravstvenih ustanov še minimalno, prevladuje pokroviteljski odnos zdravstvenih delavcev. Zato je še aktualno vprašanje, Sistemski dejavniki ali bi za opis odnosov v zdravstvu veljala metafora, ki so jo sicer uporabljali Najširši okvir delovanja ljudi oblikujejo različni sistemi, ki na globalni ravni za odnose med zdravniki, medicinskimi sestrami in pacienti. Namreč, meta-določajo temeljna razmerja v družbi, kot so družbeni sistem, kulturni sis-foro patriarhalne družine z očetom kot osrednjo osebo – strogim, odločnim, tem, poklicni sistem in izobraževalni sistem. Družbeni sistem pomeni najšir-a pravičnim; z materjo, ki je ljubeča in skrbna in posreduje med otroki in ši normativni okvir (splošna pravila o organiziranosti družbe), ki vključuje očetom, hkrati pa skrbi, da se ohranja očetova avtoriteta in njegova vloga. politično ureditev in porazdelitev moči. Ta lahko sistematično ustvarja poli-Otroci pa morajo ubogati starše, zaupati materi in se bati očeta. Najbrž bi v tične in pravne spodbude sodelovanju, saj je le-to napisano v temeljnih ak-določenih okoljih še lahko identificirali elemente odnosov, podobne opisa-tih večine sodobnih držav. Šele podrobnejša analiza državnih aktov in ukre-nim, v splošnem pa zaradi družbenih sprememb ta model ne vzdrži več. Kot pov pa pokaže, ali je sodelovanje spodbujano tudi na bolj konkretni ravni. pravita Salvage in Smith, nas »oče« ne more ozdraviti vseh naših bolezni, Ovire za sodelovanje so družbene in poklicne razlike v moči, statusu in vlo- »mati« ne more nuditi vse tolažbe, ki bi jo potrebovali, in »otrok« je odrasel – gah. Kulturni sistem zajema vrednote, prepričanja in ravnanja ljudi, ki živijo ali vsaj prišel v puberteto in pričel ugovarjati avtoriteti (6). v določeni družbi in ki usmerjajo njihovo delovanje. Pri tem je pomemben jezik oz. »jeziki«, ki jih govorijo pripadniki različnih subkultur v družbi in si tako ustvarjajo svoje simbolne teritorije, ki jih branijo tudi s stroki la-Interakcijski (medosebni) dejavniki stno terminologijo oziroma specifičnim jezikom. Poklicni sistem je nastal na Ugotovili so, da določene osebnostne značilnosti oz. interakcijske spretno-osnovi delitve dela in se strukturira glede na priznane družbene potrebe in sti vključenih vplivajo na kakovost sodelovanja. Različne študije so ugoto-prioritete v določenem obdobju. Proces razvoja je na tem področju ustvaril vile pomen pripravljenosti na sodelovanje kot temeljnega stališča, kar pome-bolj ali manj ostro ločene in v hierarhična razmerja organizirane poklicne ni željo, ostati v skupini. Odvisna pa je od izobraževanja, predhodnih izku-teritorije, kar vodi k neprestani potrebi po (re)definiranju poklicnih meja. šenj in osebne zrelosti. Dejavnik sodelovanja na tej medosebni ravni je tudi Celotno zdravstvo se čedalje bolj utemeljuje na dokazih, pridobljenih z medsebojno zaupanje in značilnosti komunikacije - če je enostavna, odprta, raziskovanjem, ravno tako se tudi empirično ugotavlja prispevek različnih odkrita, potem spodbuja sodelovanje. Ravno tako je pomembna prisotnost poklicnih skupin (5). Izobraževalni sistem služi za reprodukcijo poklicnih medsebojnega spoštovanja kot vnaprejšnjega pogoja in hkrati posledice so-skupin in praviloma ohranja ločene poklicne kulture. Različne skupine tako delovanja (4), mogoče najpomembnejši pogoj sodelovanja pa je poklicno in posedujejo različno »intelektualno prtljago« (to je načine, kako vidijo dolo-osebno samozaupanje. To se nanaša na poznavanje lastnih sposobnosti in čeno situacijo, kje vidijo vzroke za probleme), iz katere zajemajo pripomoč- omejitev, ki ga nekateri avtorji opisujejo kot »odraslost«, ki skupaj s sode-ke za svoje delovanje. Izobraževanje v zdravstvenih poklicih ni omejeno le lovanjem na medosebni ravni in medsebojno podporo zmanjšuje tesnobo na dodiplomsko, ampak postaja vse bolj vseživljenjsko. ob soočanju z vedno znova nepričakovanimi situacijami, kot so značilne za zdravstvo (7). Organizacijski dejavniki Vpliv sodelovanja na izide zdravljenja Vplivi na ravni organizacije so ključni za sodelovalne procese pri delu. Struktura, filozofija, način vodenja in upravljanja organizacije, v kateri poteka Eksperimentalne študije so potrdile vpliv na skrajšanje ležalne dobe, delo, je neposredno okolje, iz katerega skupine in posamezniki pridobivajo zmanjšanje stroškov zdravljenja, zadovoljstvo pacientov, izboljšano 92 93 komunikacijo in medsebojno spoštovanje zdravstvenih delavcev (8). Del-Glede na povezanost dejavnosti članov ločimo: no pa je bil potrjen vpliv na umrljivost in na kraj odpusta iz bolnišnice, če • Multidisciplinarni tim (člani različnih poklicev z ločenimi vlogami, ne gre za pacienta, ki ob odpustu ni sposoben samooskrbe. Če je tak pacient sprejemajo skupnih odločitev, delajo vzporedno). obravnavan timsko, je večja verjetnost, da bo po zdravljenju odšel domov • in ne v kakšno drugo institucijo Interdisciplinarni tim (povezovanje pripadnikov poklicev, medseboj- no poznavanje, dogovarjanje, skupne odločitve). Svetovna zdravstvena organizacija (3) v svojem gradivu z naslovom Okvir • Transdisciplinarni tim (visoka raven notranje povezanosti, zmožnost dejavnosti medpoklicnega izobraževanja in sodelovalne prakse povzema ugo-celostnega pristopa s strani vsakega člana). tovitve mnogih raziskav o pomenu timskega dela za izide pri pacientih. Raziskave so pokazale, da sodelovalna praksa poveča dostop do zdravstve-Svetovna zdravstvena organizacija ugotavlja, da zdravstvene time lahko nih storitev, ustrezno uporabo specialističnih virov, izide pri kroničnih bol-sestavljajo različni zdravstveni strokovnjaki reguliranih in nereguliranih nikih, varnost pacientov in zmanjša zaplete pri pacientih, konflikte med poklicev, pa tudi psihologi, socialni delavci, ekonomisti, informatiki, me-zdravstvenimi delavci, beg zdravstvenih strokovnjakov, sprejeme v bolninedžerji, veterinarji, urbanisti itd., pač glede na konkreten zdravstveni šnico, klinične napake in stopnje umrljivosti (3). problem oziroma nalogo (3). Pomembne učinke so odkrili na področju duševnega zdravja, in sicer višje Timi so hkrati obrnjeni navznoter (kot skupina) ter navzven, v okolje (kot zadovoljstvo uporabnikov in zdravstvenih delavcev, sprejemanje obravna-del organizacije in družbenih sistemov). Za time kot skupino je značilna ve, krajša obravnava, manjši stroški obravnave, manjša incidenca samomo-specifična individualna in skupinska dinamika, tu se porazdeljujejo vloge, rov in manj obiskov ambulante (3). vzpostavljajo se norme in kohezija med člani. Tim kot del organizacije pomeni, da je prisotna formalna regulacija s pravili komuniciranja in odločanja. Timi pa so tudi del družbenih sistemov in odsevajo temeljne družbene Tim kot oblika sodelovalnega dela odnose in strukture, npr. razlike v moči glede na sloj, spol, ali status. Tim je skupina posameznikov z različno izobrazbo, perspektivami, spre- tnostmi in usposobljenostjo, ki deluje za doseganje skupnih ciljev. Člani Tipi timov glede na medsebojna razmerja članov in vlogo pacienta poznajo in cenijo prispevke vseh vključenih. Znotraj te opredelitve obstajajo različni timi glede na organizacijo (npr. Hierarhični “tim” timi so lahko eno ali večpoklicni, lahko so med člani majhne ali velike razlike, stopnja formalizacije odnosov je lahko različna), glede na stopnjo in-zdravnik terakcije (istočasno skupno delo na problemu, ali npr. dnevni ali tedenski medicinske sestre sestanki v realnem ali virtualnem prostoru ipd.) in glede na vlogo pacien-fizioterapevti ta/klienta/uporabnika storitev. Ločimo tudi vrste timov glede na njihovo delovni terapevti trajanje oz lokacijo: poznamo tim. delovne time (npr. člani oddelkov) in k socialni delavci nalogam usmerjene time (so po navadi začasni, imajo skupni cilj, zanje je psihologi značilna pozitivna soodvisnost). pacienti Vodenje timov je lahko avtoritativno (vodja je izpostavljen, ugleden, vodenje je usmerjeno k hitremu doseganju ciljev, naloge članov so jasno struk-Ko govorimo o tem tipu organizacije dela, je izraz »tim« postavljen v nave-turirane) ali pa gre za samovodenje (avtonomni, demokratični in prostodnice, ker je hierarhija v smislu prevlado odnosov nadrejenosti in podreje-voljno oblikovani timi z enakovredno vlogo članov, vodja je bolj koordina-nosti na osnovi položaja in ne kompetenc oziroma obravnavanega proble- tor). Možen je tudi mešani ali kombinirani način vodenja. ma, v nasprotju s temeljno idejo sodelovalne organizacije. 94 95 Na pacienta osrediščeni tim Stopnje v razvoju tima Porast zaloge znanja na Opozoriti je potrebno, da timsko delo ni čudežna paličica in ne rešuje avto-področjih tistih poklicev v matično zdravstvenih problemov, lahko pa podpre zdravstvene delavce pri medicinske zdravstvu, ki so imeli v pre- soočanju z izzivi kompleksne globalne skrbi za zdravje. Timi ne nastajajo sestre teklosti podrejeno vlogo, je sami od sebe, so rezultat nekih okoliščin in se razvijajo skozi določene faze pripeljala do bolj enakoprav-oz. stopnje. zdravniki psihologi nih odnosov v timu. Prispe- Raziskovalci so že pred desetletji (Tuckman 1965) odkrili, da razvoj tima vek posameznih poklicev je poteka skozi stopnje, ki jih lahko identificiramo in predvidimo, s tem pa pacient postal bolj prepoznaven in tudi razumemo in obvladujemo. Po Tuckmanu (9) poteka razvoj tima skozi upoštevan. štiri stopnje: oblikovanje, nasprotovanje, sprejemanje pravil in delovanje. fizio- socialni terapevti delavci delovni 1. stopnja: Oblikovanje terapevti Oblikovanje tima je začetna faza njegovega razvoja. Ker si posamezniki želijo, da bi jih drugi sprejeli, da bi se izognili nasprotovanjem in konfliktom, se ob spoznavanju izogibajo resnejšim problemom. V tej fazi se člani največ Na zdravstveni problem ukvarjajo z rutinskimi vprašanji, kot so organizacija dela, delitev vlog, kraj osrediščeni tim in čas srečanj ipd. Posamezniki zbirajo vtise in informacije drug o drugem Nadaljnji razvoj organizater o timskih nalogah. To je sorazmerno mirna in neproblematična faza, cije timskega dela poteka v medicinske ampak tu se tim pravzaprav še ne loti svojega dela. Skozi prva srečanja tim sestre smeri aktivnejše vloge pa- ugotavlja svoje sposobnosti in izzive, ki so pred njimi, oblikuje svoje cilje cienta, ki postaja član tima, ter se loteva nalog. Člani se obnašajo dokaj neodvisno, njihova vključenost zdravniki psihologi osrediščenega na zdravstve- in povezanost z drugimi še ni visoka. So vljudni med seboj, a usmerjeni ni problem ob sodelovanju predvsem vsak nase. Tisti člani tima, ki imajo več izkušenj, delujejo kot zdravstveni vseh vključenih. Seveda tega fizio- vzori obnašanja, drugi, ki so prvič v nekem timu, pa jih začenjajo posnema-problem tipa tima ni mogoče vzpo- pacient terapevti ti. Zelo koristno za tim v tej fazi je, da se seznani s fazami timskega razvoja, staviti za obravnavo vseh da kasneje ne pride do presenečenj. Pomembno je, da se člani spoznajo, zdravstvenih problemov, a delovni socialni da si izmenjajo nekaj osebnih informacij in vzpostavijo prijateljstva. Tu se glede na to, da narašča delež terapevti delavci tudi vidi, kako člani delajo kot posamezniki in kako reagirajo na naloge. kroničnih bolezni, kjer je ak- tivna vloga pacienta ob pod- pori strokovnjakov ključna 2. stopnja: Nasprotovanje za izide, postaja čedalje po- V tej fazi različne ideje tekmujejo za uveljavitev. Člani razpravljajo o tem, gostejši. kaj je pravzaprav njihov problem, kako se ga lotiti, pri čem bodo člani sa-mostojni in glede česa bodo usklajevali odločitve. Dogovoriti se morajo tudi glede načina vodenja tima. Člani postanejo bolj odprti drug do drugega in primerjajo različne ideje in vidike. V nekaterih primerih je mogoče to fazo hitro preseči in oblikovati odločitve, ki so sprejemljive za vse, kar je 96 97 zlasti odvisno od zrelosti članov. V nekaterih primerih pa tim nikoli ne za-dveh ali več poklicev učijo drug o drugem, drug od drugega in drug z dru-pusti te faze – nekateri člani se zapičijo v vsako malenkost, da bi se izognili gim z namenom, da bi omogočili učinkovito sodelovanje in izboljšali zdra-pravim problemom. vstvene izide (3). Faza nasprotovanja je nujna za razvoj tima. Lahko je zamudna, neprijetna Medpoklicno izobraževanje je usmerjeno v vloge posameznih poklicev v ali celo boleča za člane, ki ne marajo konfliktov. Tu je potrebno izpostaviti zdravstvu, v posameznikove komunikacijske spretnosti, spretnosti prepo-nujnost strpnosti in potrpežljivosti v medsebojnih odnosih, sicer bo tim znavanja in reševanja konfliktov ter skupinske spretnosti (10). propadel. Ravno to se nekaterim timom zgodi, saj v konfliktnem okolju ni Medpoklicno izobraževanje je v prvi vrsti je namenjeno razumevanju in mogoče vzdrževati motivacije za delo. Tisti, ki tim nadzorujejo oz. usmer-spoštovanju drugačnosti v zdravstvenem timu. Oblikuje ustvarjalne in fle-jajo (supervizorji) morajo biti v tem času bolj dostopni, vendar ne preveč ksibilne zdravstvene delavce, ki so sposobni nuditi kvalitetnejšo zdravstve-usmerjevalni – člani tima morajo sami razrešiti svoja nasprotja. no oskrbo (Barr, 1996 cit. po 11). 3. stopnja: Sprejemanje pravil Elementi medpoklicnega izobraževanja Tu se opredeli jasen cilj in načrt, kako ga doseči. Nekateri člani tima se odpovejo svojim idejam in podprejo ideje drugih, izoblikujejo se rešitve, ki Vrednote in etika medpoklicnega sodelovanja so lahko oprte na predloge posameznikov ali so iz njih izpeljane in sesta-Vrednote so pomemben del sodobne profesionalne identitete. Gre za osre-vljene v novo rešitev. Tukaj se občutek pripadnosti timu poveča, vsi člani diščenost na pacienta z usmeritvijo na skupnost oz. populacijo, utemelje-sprejemajo odgovornost za izide in delujejo v smeri uspešnega doseganja no na odločitvi o podpori skupnemu dobremu v zdravstvenem varstvu. skupnega cilja. Vrednote odsevajo skupno zavezanost za ustvarjanje bolj varnega, bolj učinkovitega in uspešnega zdravstvenega varstva. Izhajajo iz specifičnih 4. stopnja: Delovanje kompetenc in vrednostnih sistemov posameznih strok, vključujejo pa pa- cienta in njegovo družino kot enakopravne člane tima. Raznolika sestava To fazo dosežejo le nekateri timi. Pomeni, da delujejo usklajeno in opra-timov omogoča obravnavo zdravstvenih problemov (po načelih stroškovne vljajo svoje naloge tekoče in učinkovito. Ni več nepotrebnih konfliktov ne učinkovitosti) tako z vidika promocije zdravja, preventive bolezni, zagota-potrebe po nadzoru ali podpori izven tima. Vsi člani so motivirani in po-vljanja celovite obravnave bolezni, omogočanja rehabilitacije in podpiranja znajo delo ter vloge vseh članov. So kompetentni, avtonomni in sposobni učinkovite oskrbe v zadnjem obdobju življenja. odločanja brez nadzora. Nestrinjanje je sprejeto in njegovo razreševanje teče na vnaprej dogovorjen način, npr. na timskih sestankih. Nadzorniki Novo razumevanje profesionalizma poudarja pomen medpoklicnega sode-tima praktično niso potrebni, tim sprejema vse potrebne odločitve. Lahko lovanja na osnovi 'skupnih vrlin' različnih zdravstvenih strokovnjakov (12), se pa zgodi, da za kratek čas preidejo na katero od nižjih faz, npr. ko dobijo ki vključujejo altruizem, odličnost, skrb, etiko, spoštovanje, komunikaci-nove člane ali se jim zamenjajo delovne naloge. Zato gredo dolgo obstoječi jo in odgovornost. Izhajajo iz predpostavke, da je zdravje pravica. Ljudje timi ponavadi večkrat skozi vse faze izgradnje tima. imajo pravico dostopa do virov zdravja in zdravstvenega varstva, pri čemer je sodelovanje vseh vključenih osnovno načelo. Skupne vrednote morajo biti osnova za vse vrste odnosov tako med strokovnjaki kot do pacientov. Kako se pripraviti na sodelovalne oblike organizacije dela: Medsebojno spoštovanje in zaupanje so osnova za učinkovite medpoklicne medpoklicno izobraževanje delovne odnose v celotnem zdravstvu. Obenem pa se spoštuje različnost Sodelovalno delo praviloma ni nekaj, kar se pojavi samo od sebe, ampak je in komplementarnost strok, ki vsaka prinaša edinstven prispevek v zdra-rezultat zavestnih odločitev in znanja o sodelovanju, ki ga lahko pridobi-vstveno varstvo. A le z ustrezno komunikacijo in koordinacijo, osnovano mo z izobraževanjem. Medpoklicno izobraževanje pomeni, da se študenti na medsebojnem spoštovanju, je mogoče dobro delati. 98 99 Medsebojno poznavanje Nekatere poklicne organizacije spodbujajo tudi to obliko usposabljanja, Za sodelovanje je nujno vedeti, kako različni strokovnjaki dopolnjujejo vendar še ni sistematično prisotna. Zdravstveni strokovnjaki si morajo drug drugega v skrbi za pacienta, ki je usmerjena v skupnost. Vsakemu pridobiti sposobnost, da skozi komunikacijo pokažejo pripravljenost na zdravstvenemu delavcu mora biti jasna lastna strokovna vloga. Znati jo sodelovanje. Raziskava Baggs in Schmitt (19) je identificirala načine, na ka-mora razumljivo predstaviti drugim članom tima, hkrati pa razumeti vloge tere lahko sodelavci pokažejo to pripravljenost, kot so npr. da so dosegljivi, drugih in njihovo komplementarnost. Medsebojno poznavanje strokovnih pripravljeni na izmenjavo znanja, da izražajo zanimanje, aktivno poslušajo vlog je osnovni pogoj za dobro sodelovanje (13, 3, 14, 15, 16). in so pripravljeni razpravljati. Različnost članov tima pa je tako prednost kot problem pri sodelovanju. Kot ovira pa lahko deluje uporaba strokovnega žargona, ki ga pozna le ena Prednost je v tem, da poveča število perspektiv, ki jih tim pokriva. Pro-stroka. Zato je nujno oblikovanje skupnega jezika, npr. skozi različne problem pa so lahko stereotipi, tako pozitivni kot negativni, ki jih imajo člani tokole, ki preprečujejo komunikacijske šume. Tak protokol je npr. SBAR o različnih strokah in kulturnih ali demografskih značilnostih posameznih ( situation, background, assesment, recommendation), ki ga veliko uporabljajo članov (17). Če se zaupanje ne vzpostavlja na osnovi dejanskih značilnosti za usposabljanje medicinskih sester za komuniciranje z zdravniki. Gre za to, da se dogovorimo o elementih vsakega sporočila, da zagotovimo med- članov, ampak je rezultat vnaprejšnjih sodb (lahko tudi pozitivnih), to lah-sebojno razumevanje – da vsi govorijo z istimi izrazi o isti zadevi (20). ko povzroča probleme v delovanju. Pomemben del jezikovne usposobljenosti je splošna funkcionalna pisme- Potreba po obravnavi kompleksnih zdravstvenih problemov, kjer ni vklju-nost in zdravstvena pismenost. Pismenost namreč omogoča razumljivo čen le posameznik, ampak tudi njegovo okolje na mezo in makro ravni, je sporočanje in sprejemanje sporočil, kar je nujno za varno in učinkovito pripeljala do ugotovitve o omejenosti posameznih strok in nujnosti uskla-obravnavo pacientov. Pomembna je računalniška pismenost in sposobnost jenega sodelovanja, kajti le tako je mogoče priti do zaželenih izidov. Tako za uporabo informacijsko komunikacijskih tehnologij, saj veliko timov de-sodelovanje pa je možno le na osnovi medsebojnega poznavanja. Vloge luje tudi v virtualnem prostoru. Ker zdravstveno delo sega tudi v javnost s posameznih strok so v zdravstvu zakonsko določene, se pa razlikujejo v konkretnih situacijah. Kako predstaviti svojo vlogo drugim članom tima, promocijo zdravja, postaja čedalje važnejša tudi medijska pismenost. je lahko za posamezne člane problem, če prej o tem niso govorili. Možno Poklicne in demografske hierarhije, ki so še vedno močno prisotne, tudi je, da določeni poklici sploh nimajo besednjaka, s katerim bi predstavili ovirajo ustrezno komuniciranje. Raziskave poudarjajo pomen preseganja svoj pomen za končni izid obravnave ali opisali, kaj pravzaprav delajo. Ker teh ovir (ko si npr. medicinske sestre ne upajo nagovoriti zdravnikov, ali so nekatere stroke v preteklosti morale molčati o svojem delu, imajo zdaj mlajši sodelavci starejših ipd.) za zagotavljanje kakovostnega dela. Ker so težave z njegovim opisovanjem v jeziku sodobne organizacije dela (18). v naši kulturi še vedno usidrani hierarhični vzorci, je potrebno biti nanje Osnovna sposobnost strokovnjakov je razumevanje lastne vloge in spo-pozoren in jih sistematično presegati skozi učenje spoštljive, pravočasne in sobnost njene predstavitve drugim. Poleg tega je lahko ovira sodelovanju učinkovite izmenjave informacij. Posebej je potrebno biti pozoren na to, tudi razlika v individualnih izkušnjah pripadnikov poklicev, zato je stalno kako izmenjujemo emocionalno težavne informacije s pacienti in njihovi-sprotno izpopolnjevanje in spoznavanje pogoj uspešnega dela. Praviloma mi družinami, kot so npr. slabe vesti o razvoju bolezni, ali informacije o na-so bolj učinkoviti dalj časa skupaj delujoči timi. pakah pri obravnavi. Tu je potrebna odprtost, razumevanje in sposobnost posredovanja informacij na občutljiv in spoštljiv način. Medpoklicna komunikacija Komunikacija je temeljni pogoj za medpoklicno sodelovalno prakso. Vsi Usklajevanje v timu zdravstveni delavci se usposabljajo za komuniciranje s pacienti, vendar Timsko delo vključuje koordinirano sodelovanje pri oskrbi bolnikov, tako imajo pogosto malo znanja ali izkušenj o medpoklicnem komuniciranju. da ne pride do prekrivanj, prekinitev ali napak, vključuje tudi skupno 100 101 reševanje problemov in skupno odločanje, zlasti kadar gre za negotove Viri situacije. Sodobni trendi v zdravstveni obravnavi kažejo na naraščajočo 1. Unit for programme integration 2013. Faculty of Health Sciences/ Lin-stopnjo medsebojne odvisnosti članov tima tako znotraj posameznih or- köpings universitet. http://www.hu.liu.se/pedagogisktcentrum/pro- ganizacijskih enot kot med njimi, pa tudi v odnosu do zunanjih dejavnikov gramintegration. <25.1.2013> skupnosti in družbe. 2. D'Amour D, Ferrada-Videla M, San Martin Rodriguez L, Beaulieu MD. Vstopiti v tim pomeni postati del majhnega in kompleksnega sistema, ki The conceptual basis for interprofessional collaboration: Core concepts skrbi za posameznika ali skupnost. Prispevek vsakega posameznega člana and theoretical frameworks. J Interprof Care 2005; 19 (Suppl 1): 116-vpliva na izide. Za učinkovito delo v timu je potrebno poznavanje timskih 31. procesov vzpostavljanja tima, delovanja tima in timskih izidov. 3. WHO. Framework for Action on Interprofessional Education & ColMed člani tima lahko pride do konfliktov, npr. zaradi različnosti njihovih laborative Practice 2010 (WHO/HRH/HPN/10.3). Dosegljivo na: strokovnih področij in sposobnosti. Do konfliktov lahko pride tudi glede http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_HRH_HPN_10.3_eng.pdf. vodenja, zlasti kadar status ali moč veljata več kot strokovna usposoblje-24.01.2013 nost. Vodilo pri reševanju konfliktov mora biti odgovor na vprašanje, kaj je najboljše za pacienta, pogoj za njihovo uspešno premagovanje pa je odprta 4. San Martin-Rodriguez L, Beaulieu MD, D'Amour D, Ferrada-Videla M. in konstruktivna komunikacija in skupno reševanje problemov. The determinants of successful collaboration: a review of theoretical and empirical work. J Interprof Care 2005; 19 (Suppl 1): 132-47. Dobri vodje tima so tisti, ki ohranjajo usmerjenost na potrebe pacientov in cenijo vse prispevke članov, ki doprinesejo k temu. S člani tima komuni-5. Doyal L, Cameron A. Reshaping the NHS workforce. BMJ 2000; 320 cirajo na način, ki bo izboljšal njihove prispevke ter zagotavljajo podporo (7241): 1023-4. skupnemu delu z razumevanjem dinamike tima (21). 6. Salvage J, Smith R. Doctors and nurses: doing it differently. BMJ Delo v timu vključuje delitev svoje strokovnosti in odrekanje dela svoje stro-2000;320 (7241): 1019-20. kovne avtonomije za doseganje boljših izidov ob tesnem sodelovanju z dru-7. Barret G, Keeping C. The processes required for effective interprofessi-gimi strokovnjaki in uporabniki. Skupna odgovornost, skupno reševanje onal working. In: Barret G, Sellman D, Thomas J, eds. Interprofessional problemov in sprejemanje odločitev so tipični za sodelovalno timsko delo. working in health and social care. Professional perspectives. 2005. Ba- Če naj to dosežemo, moramo ceniti delo z drugimi in si biti na jasnem s svo-singstoke: Palgrave Macmillan. jo in drugih strokovno vlogo in zavestno izboljševati timsko komunikacijo. 8. Zwarenstein M, Goldman J, Reeves S. Interprofessional collaboration: Timske procese je mogoče izboljšati s pomočjo orodij za izboljšanje kako-effects of practice-based interventions on professional practice and vosti dela. Na ta način izboljšamo organizacijo in dejavnost timov za boljše healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2009 (3) Art. No.: izide pri pacientih. Obstoji veliko literature o načinih izboljšave timskega CD000072. dela (npr. 22). 9. Tuckman BW. Developmental sequence in small groups. Psychological Bulletin 1965; 63 (6): 384–99. Zaključek 10. Hall P, Weaver L. Interdisciplinary education and teamwork: a long and Skrb za zdravje je še vedno nekaj, kar delajo ljudje za ljudi – ljudje kot po-winding road. Med Educ 2001;35: 867-75. samezniki, kot skupine in kot družba. Odnosi med ljudmi spadajo po oceni 11. Glen S, Reeves S Developing interprofessional education in the pre-Svetovne zdravstvene organizacije med »trdna dejstva« dejavnikov zdravja -registration curricula: Mission impossible? Nurse Educ Pract 2004; 4: (3). Zato je razmislek o tem, kakšni so odnosi med ljudmi, ki skrbijo za 45–52. zdravje drugih, pogoj za njihovo učinkovito delo. 102 103 12. McNair RP. The case for educationg health care students in professio-Urška Weber, Nataša Potočnik Dajčman nalism as the core content of interprofessional education. Med Educ 2005; 39: 456-464. Preventiva duševnih motenj pri otrocih in 13. Thistlethwaite J, Moran M. Learning outcomes for interprofessional mladostnikih education: Literature review and synthesis. J Interprof Care 2010; 24: 503-13. Preventiva duševnih motenj pri otrocih in mladostnikih je izjemnega pomena iz več razlogov. Duševne motnje predstavljajo ogromno družbeno 14. CIHC - Canadian Interprofessional Health Collaborative. A National Interprofessional Competency Framework. Vancouver 2010: College breme, saj v posledicah segajo tako na zdravstveno, socialno, izobraževal-of Health Disciplines, University no, zaposlitveno kot pravosodno področje (1). Večina trajnih duševnih motenj odrasle dobe pa se začne že pri otrocih in mladostnikih – 50 odstotkov 15. Cronenwett L, Sherwood G, Barnsteiner et al.. Quality and safety edu-do 14. leta in 75 odstotkov do 25. leta starosti (2). Študije ugotavljajo tudi cation for nurses. Nurs Outlook 2007; 55 (3): 122-31. relativno slabo učinkovitost zdravljenja teh motenj, zato je preventivna de-16. University of Toronto, 2008. Advancing the interprofessional educati-javnost na tem področju še toliko bolj upravičena (3–5). Po nekaterih oce-on curriculum 2009. Curriculum overview. Competence Framework. nah bi bilo z ustreznimi strokovnimi ukrepi v otroškem in mladostniškem Toronto: University of Toronto. Office for Interprofessional Education. obdobju možno preprečiti 25–50 odstotkov trajnih oz. ponavljajočih se Dosegljivo na: http://ipe.utoronto.ca/initiatives/ipe/iheif/competen- duševnih motenj odrasle dobe (6). Breme povečuje tudi stigma, zato desticies.html. 25.1.2013 gmatizacija predstavlja pomemben segment promocije in v širšem pogledu 17. Hean S, Clark JM, Adams K, Humphris D, Lathlean J. Being seen by tudi preventive na področju duševnega zdravja te populacije (7). others as we see ourselves: the congruence between the ingroup and outgroup perceptions of health and social care students. Learning in Health and Social Care 2006; 5 (1): 10-22. 1. Duševne motnje pri otrocih in mladostnikih so pogoste 18. Lambe M, Boylan O. Developing teamwork in primary care. Educ Prim Pogostost duševnih motenj pri otrocih in mladostnikih je v evropskem Care 2008; 19 (5): 530–4(5). prostoru ocenjena na okoli 20 odstotkov te populacije (3). V Sloveniji 19. Baggs J, Schmitt MH. Nurses‘ and resident physicians‘ perceptions of otroci in mladostniki zaradi duševnih motenj obiščejo zdravnika ali druge the process of collaboration in the MICU. Res Nurs Health 1997; 20 strokovnjake s področja duševnega zdravja najpogosteje zaradi motenj v (1): 71-80. duševnem razvoju, reakcij na hud stres in prilagoditvenih motenj, motenj prehranjevanja, hiperkinetičnih ali drugih vedenjskih in čustvenih motenj, 20. NHS Institute for Innovation and Improvement (). Quality and Service Improvement Tools. SBAR – Situation – Background – Assessment – ki se začnejo navadno v otroštvu. V starosti nad 15. letom vzroki postanejo Recommendation. 2008. Dosegljivo 20.9.2015 na: http://www.insti-primerljivi s starejšim prebivalstvom: duševne in vedenjske motnje, depre-tute.nhs.uk/quality_and_service_improvement_tools/quality_and_ sivne epizode, anksiozne motnje, reakcije na hud stres in prilagoditvene service_improvement_tools/sbar_-_situation_-_background_-_asses-motnje, motnje hranjenja. V tem starostnem obdobju so tudi v porastu sment_-_recommendation.html. duševne in vedenjske motnje zaradi uživanja alkohola, kanabinoidov, hla-pljivih topil in uživanja več drog hkrati. V zadnjih letih je v porastu število 21. Zaccaro SJ, Heinen B, Shuffler M. Team leadership and team effective-vedenjsko in čustveno motenih otrok in mladostnikov, mnogi izmed njih ness. In: Salas E, Goodwin GF, Burke CS (eds.) Team effectiveness in že kažejo simptome, kasneje v odraslem obdobju pa izpolnjujejo kriterije complex organizations. New York: Psychology Press, 2009, 183-208. osebnostne motnje. Spodnja starostna meja se pri nekaterih duševnih mo-22. Salas E, Goodwin GF, Burke CS (eds). Team effectiveness in complex tnjah niža in premika v mladostniško obdobje (npr. prve epizode depresije organizations). New York 2009. Psychology Press: 183-208. in shizofrenije) (8). 104 105 2. Dejavniki tveganja in zaščitni dejavniki v razvoju duševnih • vzgojno-izobraževalnih inštitucij (šolska svetovalna služba, programi motenj otrok in mladostnikov v vrtcih in šolah), Verjetnost razvoja duševnih motenj pri otrocih in mladostnikih povečuje- • socialnovarstvenih inštitucij (programi za otroke, mladostnike in jo številni dejavniki tveganja, tako biološki kot psihosocialni. Med posebej družine v okviru dejavnosti centrov za socialno delo, nevladnih orga-ogroženimi skupinami in tistimi otroki in mladostniki, ki zahtevajo posebno nizacij in družinskih centrov). skrb, so kronično in pogosto bolni, otroci in mladostniki z motnjo v delovanju osrednjega živčevja, tisti, ki odraščajo v neugodnih družinskih raz-3. Večnivojska, sekundarna in terciarna preventiva v okvirih: merah ali živijo v stalnem stresu, tudi npr. zaradi ločitve staršev, osipniki • specialistične ambulantne zdravstvene dejavnosti, iz šolskega sistema, tisti iz družin z nižjim socioekonomskim položajem, z • specialistične bolnišnične zdravstvene dejavnosti, manj prijatelji, s slabšim učnim uspehom in tisti, ki obiskujejo manj zahte- • svetovalnih centrov za otroke, mladostnike in starše, ven srednješolski program. Med bodočimi starši so posebej ogroženi tisti z neugodnim socioekonomskim položajem in žrtve nasilja (3, 8, 9). • institucionalnega varstva (vzgojno-varstveni in vzgojno-izobraževal-ni zavodi, centri za usposabljanje, delo in varstvo, mladinski domovi, Učinke dejavnikov tveganja na duševno zdravje otrok in mladostnikov na stanovanjske skupnosti, zdravilišča). drugi strani lahko pomembno zmanjšujejo številni zaščitni dejavniki, ki jih prav tako lahko razdelimo na biološke in psihosocialne. Najpomembnejši Preventivnih programov je izjemno veliko, izvajajo se na vseh opisanih sto-so ustrezna skrb za materino zdravje pred in po porodu, ustrezna starše-pnjah varovanja duševnega zdravja otrok in mladostnikov in so raznoliki, vska skrb (vzgojni pristopi, vzorci navezovanja in ostalih družinskih odno-vendar pa niso vsi pripravljeni po standardih in na nacionalni ravni, le ne-sov), ustrezna socialna podpora in mreža (razvoj ustreznih socialnih veščin kateri izmed njih so podprti z dokazi in se kontinuirano izvajajo (8). in vrstniške mreže, ugodno šolsko in širše socialno okolje), ustrezen socioekonomski položaj družine (tudi finančni, zaposlitveni položaj in druge V ocenjevalnih raziskavah so se kot ključne značilnosti z dokazi podprtih oblike pomoči socialno-ekonomsko šibkejšim družinam) ter ugodna genet-primarnih preventivnih programov pokazale (14–16) naslednje dejavnosti: ska podlaga in osebnostna struktura otroka (3, 9). • omejevanje dejavnikov tveganja in krepitev zaščitnih dejavnikov v razvoju duševnih motenj; • 3. Preventivni programi na področju duševnega zdravja otrok in učenje kognitivnih vedenjskih spretnosti in socialnih veščin; mladostnikov • starosti primerni in za otroka oz. mladostnika zanimivi pristopi; V Sloveniji je preventiva duševnih motenj pri otrocih in mladostnikih or- • izvajanje v otrokovem neposrednem okolju – družina, šola, centri za ganizirana stopenjsko (8): socialno delo, mladinski centri ...; • dovolj dolgo in neprekinjeno trajanje programa; 1. Neformalna skupnostna pomoč (skupnostne posvetovalnice, preven- • tivne akcije in programi, internetna strokovna in laična podpora). vključenost večjega števila pomembnih oseb, s katerimi se otrok sre- čuje – družina, učitelji, zdravstvo, socialni delavci, policija, mladinska 2. Primarna preventiva v okvirih: društva in drugi. • osnovnega zdravstva (šola za bodoče starše, zdravstveno varstvo no- Na področju univerzalne primarne preventive – usmerjene na splošno popu-sečnic, posvetovalnice, obdobni sistematski pregledi otrok in mlado- lacijo – so najuspešnejši programi za nosečnice in starše majhnih, predšol-stnikov, razvojne ambulante, vzgoja za zdravje), skih in šolskih otrok ter programi preprečevanja nasilja in učenja strpnih odnosov v šolah (7, 10–13). Še uspešnejši pa so programi selektivne oz. 106 107 indicirane primarne preventive – usmerjene na populacijo otrok in mlado-vedenjskih težav pri otroku. Njegov namen je okrepitev starševskih ali stnikov z znanimi dejavniki tveganja za razvoj duševnih motenj oz. z nji-učiteljevih kompetenc in njihove vloge v otrokovem šolanju ter razvoj hovimi že razvitimi podpražnimi oblikami (14). ustreznega spopadanja z učnimi, socialnimi in čustvenimi izzivi ter s tem Na področju sekundarne in terciarne preventive največ zanesljivih dokazov preprečevanje in zgodnja obravnava vedenjskih težav pri otroku. V modifi-uspešnosti kažejo vsestranski programi, ki zajemajo (14): cirani obliki se izvaja tudi za starše z otroki z že razvitimi vedenjskimi motnjami, motnjo pozornosti in hiperaktivnosti, z motnjami iz avtističnega • ustrezno zdravljenje z zdravili, kadar je indicirano; spektra ali v razvoju govora. • ustrezne oblike psihoterapije; • omejevanje dejavnikov tveganja in krepitev zaščitnih dejavnikov v ra- Viri zvoju duševnih motenj; • sodelovanje družine in drugega ožjega socialnega okolja otroka oz. 1. Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J, Gustavsson A, Svensson M, Jönsson mladostnika v programu; B et al. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharmacol 2011; 21: • medsektorsko sodelovanje (zdravstvo, šolstvo, socialno področje) v 655–79. obliki skupnostnih preventivnih in vključitvenih dejavnosti ter 2. Kessler RC, Amminger GP, Aguilar-Gaxiola S, Alonso J, Lee S in Ustün • zagotavljanje formalnih skupnostnih služb za duševno zdravje (angl. TB. Age of onset of mental disorders: a review of recent literature. Curr case management), kjer je vsakemu posameznemu otroku in njego-Opin Psychiatry 2007; 20 (Suppl 4): 359–64. vi družini dodeljen koordinator, ki skrbi za izvajanje diagnostike in ukrepov strokovnih inštitucij ter skupnostnih rehabilitacijskih in 3. World Health Organization. Child and adolescent mental health po- vključitvenih dejavnosti. licies and plans. Mental health policy and service guidance package. Geneva: World Health Organization, 2005. Primera, ki vključujeta vse ključne značilnosti z dokazi podprtih preventivnih programov in se v Sloveniji uvajata v zadnjih letih, sta programa »Krog 4. McDaid D, Park A, Knapp M, Losert C in Kilian R. Making the case for varnosti« in »Neverjetna leta« (17–23). investing in child and adolescent mental health: how can economics help? Int J Ment Health Promot 2010; 12: 37–44. Krog varnosti (angl. Circle of security) (11) je program zgodnje intervencije, namenjen populaciji staršev z otroki do 5. leta starosti. Temelji na teoriji 5. Knapp M, McDaid D in Parsonage M (ur.). Mental health promotion navezanosti, njegov namen pa je učenje vzajemnega čustvenopodpornega and prevention: the economic case. London: Department of Health, odnosa med starši in otrokom. V modificirani obliki se program izvaja tudi London, 2011. za starše s starejšimi otroki in mladostniki; za starše z visokim tveganjem 6. Kim-Cohen J, Caspi A, Moffitt TE, Harrington H, Milne BJ in Poul-za duševne motnje pri otroku (npr. starši, ki so mladoletni, z nizkim soci-ton R. Prior juvenile diagnoses in adults with mental disorder: deve- oekonomskim položajem, na prestajanju zaporne kazni, posvojitelji in rej-lopmental follow-back of a prospective longitudinal cohort. Arch Gen niki, z duševnimi ali osebnostnimi motnjami …) in za starše z otroki z že Psychiatry 2003; 60: 709–17. prepoznano duševno motnjo. 7. Patel V, Flisher AJ, Hetrick S in McGorry P. Mental health of young pe-Neverjetna leta (angl. Incredible Years) (13) je program za preprečevanje in ople: a global public-health challenge. Lancet 2007; 369 (Suppl 9569): zgodnjo obravnavo vedenjskih težav pri otrocih. Gre za program primar-1302–13. ne preventive duševnih motenj pri otrocih do 12. leta starosti, ki vklju-8. Ministrstvo za zdravje RS. Resolucija o Nacionalnem programu duševne- čuje podprograme za starše, učitelje in otroke. Temelji na razvojni teoriji, ga zdravja 2014–2018. Pridobljeno 26. 3. 2015 s spletne strani: http:// ki razlaga pomembne dejavnike tveganja in zaščitne dejavnike v razvoju www.http://www.sent.si/fck_files/file/NOVICE/NPDZ_3_J.pdf. 108 109 9. Campion J, Bhui K in Bhugra D. European psychiatric association (EPA) developing conduct disorder: pragmatic randomized controlled trial. guidance on prevention of mental disorders. Eur Psychiatry 2012; 27: Br Med J 2007; 334 (Suppl 7595): 678–85. 68–80. 20. Gardner F, Hutchings J, Bywater T in Whitaker CJ. Who benefits and 10. McDaid D in Park A. Investing in mental health and well-being: findin-how does it work? Moderators and mediators of outcome in a rando- gs from the DataPrev project. Health Promot Int 2011; 26 (Suppl 1): mized trial of parenting interventions in multiple »Sure Start« servi- 108–39. ces. J Clin Child Adolesc Psychol 2010; 39 (Suppl 4): 568–80. 11. Marvin R, Cooper G, Hoffman K in Powell B. The Circle of security 21. Jones K, Daley D, Hutchings J, Bywater T in Eames C. Efficacy of the project: attachment-based intervention with caregiver-preschool child Incredible Years basic parent training programme as an early interven- dyads. Attach Hum Dev 2002; 4 (Suppl 1): 107–24. tion for children with conduct disorder and ADHD: long-term follow- 12. Khan RJ, Bedfort K in Williams M Evaluation of the MindMatters bud- -up. Child Care Health Dev 2008; 34 (Suppl 3): 380–90. dy support scheme in southwest Sydney: strategies, achievements and 22. Bywater T, Hutchings J, Daley D, Whitaker CJ, Jones K in Eames C. challenges. Health Educ J 2012; 71: 320–6. Long-term effectiveness of the Incredible Years parenting programme 13. Webster-Stratton C, Mihalic S, Fagan A, Arnold D, Taylor T in Tingley in Sure Start services in Wales with children at risk of developing conC. Blueprints for violence prevention, book eleven: The Increadible Yeduct disorder. Br J Psychiatry 2009; 195: 1–7. ars – parent, teacher, and child training series. Boulder, CO: Center for 23. Bywater T, Hutchings J, Whitaker CJ, Evans C in Parry L. Research the study and prevention of violence, 2001. protocol: building social and emotional competence in young high-risk 14. Tennant R, Goens C, Barlow J, Day C in Steward-Brown S. A systema-school children: a pragmatic randomized controlled trial of the Incre- tic review of reviews of interventions to promote mental health and dible Years therapeutic (small group) Dinosaur curriculum in Gwynedd prevent mental health problems in children and young people. J Pub primary schools, Wales. Trials 2011; 12 (Suppl 1): 39–46. Ment Health 2007; 6 (Suppl 1): 25–32. 15. Nation M, Crusto C, Wandersman A, Kumpfer KL, Seybolt D, Morris- sey-Kane E et al. What works in prevention: Principles of effective prevention programs. Am Psychol 2003; 58: 449–56. 16. Doughty C. The effectiveness of mental health promotion, prevention and early intervention in children, adolescents and adults. A critical appraisal of the literature. Christchurch: New Zeland Health Technolo-gy Assesment (NZHTA) Report 2005, 8. 17. Cassidy J, Ziv Y, Supica B, Sherman LJ, Butler H, Karfgin A et al. Enhancing attachment security in the infants of women in a jail-diversi- on program. Attach Hum Dev 2010; 12: 333–53. 18. Cassidy J, Woodhouse S, Sherman L, Stupica B in Lejuez CW. Enhancing infant attachment security: an examination of treatment efficacy and differential susceptibility. Dev Psychopathol 2011; 23: 131–48. 19. Hutchings J, Bywater T, Daley D, Gardner F, Whitaker CJ, Jones K et al. Parenting intervention in Sure Start services for children at risk of 110 111 Vesna Švab moči in sodelovanja uporabnikov (pacientov, svojcev) v službah za duševno zdravje pri odločanju, načrtovanju in izvajanju storitev, kar pomeni, da so Promocija in preventiva duševnega zdravja prav tisti, ki službe uporabljajo, tudi tisti, ki službe ocenjujejo (evalvirajo). Preventivno priporočilo je, da je treba ohraniti dostojanstvo ljudi in izbolj-Promocija duševnega zdravja in preventiva duševnih motenj sta vse bolj šati kakovost ter dostopnost storitev, organizirati pomoč in zdravljenje v pomembni za države in družbe. Podatki kažejo, da veliko ljudi trpi zaradi bližini doma, v skupnosti, na lokalno omejenih območjih in ne v velikih in-duševnih motenj, da imajo duševne motnje lahko hude posledice, ki se ka-stitucijah, pa naj bodo to bolnišnice ali veliki zavodi. Skupnostna obravnava žejo kot manjše zmožnosti na številnih življenjskih področjih, kot so delo, ali obravnava na primarni ravni zdravstvenega in socialnega varstva imata socialno delovanje, starševstvo itd. in da so ekonomske posledice duševnih boljše izide kot obravnava v institucionalnem okolju, skupnostna obravna-motenj ogromne (1). Večina duševnih motenj se pojavi že v otroštvu in va je bolj dostopna in manj krši človekove pravice (6). obdobju mladostništva ter se nadaljujejo (čeprav pogosto v drugačni obli-Programe preventive in promocije lahko razdelimo glede na to, kje se izva-ki) v odrasli dobi, ko vplivajo na kakovost življenja prizadetih in njihovih jajo, kdo jih izvaja in na katere skupine ljudi se osredotočajo. bližnjih, zmanjšujejo delazmožnost in prispevajo k obremenitvam pokoj- Prva skupina ukrepov so politični in ekonomski ukrepi, ki izboljšajo pre-ninskih in drugih, npr. sodnih sistemov (2). Obstajajo trdni dokazi, da je hrano, bivanjske pogoje, izobraženost, zmanjšajo ekonomsko negotovost mogoče duševne motnje preprečevati že pred njihovim nastankom, da jih ter omogočijo zaposlitev in prilagojeno zaposlitev ranljivim skupinam. To je mogoče zelo dobro zdraviti in tudi obvladovati (3). preventivno orodje ima v rokah država, ki je dolžna prispevati k boljšemu Namen tega poglavja je predstaviti skupine dokazano uspešnih preventiv-duševnemu zdravju z ukrepi, ki zmanjšujejo revščino in brezposelnost. Pri-nih in promocijskih dejavnosti na področju duševnega zdravja. Iz pregleda poročila glede zmanjševanja izključevanja ljudi so napisana v Evropskem literature in izkušenj v stroki je namreč razvidno, da se uporabljajo številne akcijskem planu za duševno zdravje in so bila poudarjena že v znani Helsinški metode in načini izboljševanja duševne kondicije, številna učna gradiva, s deklaraciji (7) v času, ko je ekonomska kriza bila na svojem začetku. katerimi skušajo pomagati staršem pri vzgoji in šolanju njihovih otrok, in Preventivni programi za otroke in mladostnike ter promocija duševnega tudi številni programi, ki skušajo okrepiti delodajalce in strokovne delavce zdravja so prioritetni za to skupino, glede na to, da se človekova osebnost na področju zdravstva, šolstva in socialnih ved, ter da obstaja močna in najhitreje in najbolj dinamično razvija v otroškem obdobju. Odpornost nepretrgana, čeprav slabo povezana, dejavnost medijev, ki skuša okrepiti otrok in mladostnikov pred duševnimi motnjami se skuša doseči preko duševno zdravje prebivalcev. Smernice Evropske psihiatrične zveze glede promocije ustreznega starševstva in z zgodnjimi intervencijami pri otro-preventive duševnih motenj povzamejo, da 70 odstotkov bremena dušev- cih, ki so rizični za duševno motnjo (npr. če živijo v slabih socioekonom-nih motenj ni mogoče zmanjšati z zdravljenjem, da pa je nanj mogoče vpli-skih razmerah, so izgubili starše, so žrtve zlorab ali že imajo znake dušev-vati s preventivo in promocijo (4, 5). nih motenj). Pregled raziskav na tem področju je pokazal, da imajo izvrstno učinkovitost programi, ki krepijo matere dojenčkov in majhnih otrok Duševno zdravje je tesno povezano z vprašanjem človekovih pravic. Stigma, (pri nas jih izvajajo patronažne medicinske sestre), ker omogočijo zgodnje diskriminacija in kršenje človekovih pravic poškodujejo duševno zdravje pri-prepoznavanje duševnih težav pri materah po porodu, ker zajamejo vse po-zadetih dodatno in v veliki meri. Poleg tega smo še vedno priče splošnemu rodnice in zato ne stigmatizirajo in ker je pristop k materi in otroku celovit: predsodku, da so duševne motnje neozdravljive, in dejstvu, da se to zmotno torej ne ocenjuje se le duševnega zdravja, temveč celo bolj telesno zdravje prepričanje pojavlja tudi med strokovnjaki in bodočimi strokovnjaki ter se matere in otroka. Visoko vrednost obiskov na domu v poporodnem obdo-celo posreduje v učnih gradivih. Učinkovita preventiva je usmerjena proti bju potrjujejo tudi tuje raziskave (4, 5). Prepoznavanje razvojnih zaostan-predsodkom in se izkaže skladna s principi socialne enakosti, enakih mo-kov ali težav v zgodnjem otroškem obdobju s periodičnimi pregledi, ki jih žnosti in dostopnosti do pomoči najbolj ranljivim skupinam prebivalstva. opravijo visoko usposobljeni strokovnjaki v centrih za mentalno zdravje, Ker pa se krivice dogajajo, je pomembno preventivno delovanje, krepitev so drugi, čeprav po mojem vedenju slabo evalviran del preventive. 112 113 Pregled raziskav kaže, da so zelo uspešni tudi programi pomoči in podpore pravočasne pomoči. Večino preventivnih in promocijskih dejavnosti vodi v šolah, ki zajamejo učitelje in starše. Uspehe dokazujejo programi prepre-Nacionalni inštitut za javno zdravje, aktivno pa se vključujejo tudi nekate- čevanj nasilništva in učenja strpnih odnosov ter vzdrževanje podpornih re nevladne organizacije, Slovenski center za raziskovanje v Kopru, posa-okolij. Primer je avstralski program Mind Matters (8), ki zajame celotno mezni zdravstveni domovi, centri, mediji, pa tudi bolnišnice in Psihiatrič- šolsko okolje in ima zelo dobre rezultate. Pri nas naj bi se s pomočjo evrop-na klinika preko svojih raziskovalcev. skih sredstev začel izvajati program Neverjetna leta, ki je opisan v prej-Danes vemo, kateri so najpomembnejši dejavniki tveganja za samomor, šnjem poglavju (9). vendar je posameznike, ki so posebej ogroženi, še vedno težko identifici-Tretja skupina ukrepov, ki so dokazano uspešni glede promocije in preven-rati. Tako se preventivno delovanje usmerja pretežno k posameznikom z tive, so tisti, ki se ukvarjajo z varovanjem duševnega zdravja na delovnem visokim tveganjem za samomor, najbolj k tistim, ki so ravnokar odpuščeni mestu ter s pomočjo in podporo tistim, ki že imajo duševne motnje ter zato iz različnih ustanov. Te je potrebno izobraziti o njihovi motnji in jih spre-ob delu potrebujejo različne stopnje podpore in pomoči. Večina promocij-mljati. Med drugimi vrstami pomoči imajo dokazano uspešno vlogo pred- skih programov se loteva obvladovanja stresa in celostne promocije zdra-vsem vedenjsko kognitvne metode (10). vega načina življenja. Videti je, da so ti programi zelo ekonomsko uspešni, Zaščitni dejavniki za dobro duševno zdravje za vse skupine ljudi so ugo-da močno zmanjšajo odsotnosti z dela in povečajo produktivnost zaposledno starševstvo in ugodne razmere v zgodnjem otroštvu, močne socialne nih. Programi zaščite ljudi na delovnem mestu, ki že imajo psihične težave, podporne mreže, majhna neenakost, zaposlitev in ciljno, smiselno delo, imajo prav tako izvrstne rezultate, posebej v socialnih podjetjih in koope-socialni kapital (participacija, zaupanje), samozavest, avtonomija, pa tudi rativah, ki zagotavljajo ponovno usposabljanje za delo na delovnem mest, altruizem, čustvena in socialna poučenost ter telesno zdravje. kjer je človek zaposlen. Izkaže se, da je prilagojena zaposlitev ena izmed Zato je dobro počutje (angl. well-being) v zadnjem desetletju ena izmed najbolj uspešnih načinov za uspešno okrevanje po duševni motnji (4, 5, 9). pomembnih področij političnega načrtovanja in tudi raziskovanja. Dobro V skupini starostnikov je pomembno razumeti tesno povezanost med te-počutje je izrazito subjektivno, po definiciji je to zadovoljnost z različnimi lesnim in duševnim zdravjem, ki se izkaže tudi z manjšo smrtnostjo ob področji življenja ali presoja posameznika o zadovoljstvu s celotnim življe-dobrem duševnem zdravju in z boljšim telesnim zdravjem tistih starostni-njem, pa tudi trenutno čustveno stanje, sestavljeno iz ugodnih in neugo-kov, ki so čustveno stabilni. 25 odstotkov starejših v skupnosti npr. v Veliki dnih čustev (11). Področje se zdi tako pomembno, da je Svetovna zdravstve-Britaniji ima lahko simptome depresije, zaradi katere potrebujejo pomoč. na organizacija organizirala nekaj srečanj na to temo. V okviru projekta Demenca prizadene 5 odstotkov starejših od 65 let. Bolj ogroženi so tisti, ROAMER ( Roadmap for Mental Health In Europe) se je med drugim zbralo ki so telesno bolni. Uspešna preventiva pri duševnih motnjah v starosti številne podatke o že obstoječih projektih za dobro počutje v Evropi. Število so psihosocialne intervencije, visoka stopnja socialne podpore ob bolezni, publikacij na tem področju se je od leta 2007 podvojilo, njihovo število pa je preventiva socialne izolacije, hoja in fizična aktivnost, učenje, primerno najvišje v skandinavskih državah, na Nizozemskem in na Irskem (12, 13). ogrevanje prostorov, psihoedukacija za skrbnike in zmanjševanje revščine. Preventiva in promocija duševnega zdravja pri starostnikih se izvaja v veliki meri z obiski na domu, s telesno vadbo, psihosocialnimi skupinami in Preventiva duševnih motenj pri otrocih in mladostnikih z z delovno terapijo. manjšimi zmožnostmi Najhujša posledica duševnih motenj so samomori. Preprečevanje samo- Konvencija o pravicah otrok in Kovencija o pravicah ljudi z manjšimi zmožnost-mora je ena izmed temeljnih preventivnih in promocijskih dejavnosti v dr-mi so okvir za zaščito pravic otrok, katerih temeljni del je pravica do odstra- žavah Evropske unije. V Sloveniji potekajo programi preprečevanja samo-nitve ovir pri vključitvi v družbo. Osnovne pravice otrok vključujejo pravi-mora že več desetletij, večinoma na področju izobraževanje strokovnjakov, co do ohranjanja identitete, pravico, da živijo s starši, odsotnost zlorab in javnosti in ponekod tudi intenzivno na področju izboljševanja dostopa do mučenja, pravico do življenja v skupnosti, pravico do izobrazbe in pravico 114 115 do zdravja. Otroci iz najnižjih socioekonomskih razredov imajo trikrat ve- Viri čjo možnost, da zbolijo za duševno motnjo kot tisti iz višjih slojev. Otroci, 1. Wittchen et al. The size and burden of mental disorders and other di-ki ne živijo s svojimi družinami, imajo 5-krat večje tveganje za nastanek sorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychoph. 2011;21:655-duševne motnje kot drugi; otroci z učnimi motnjami imajo 6,5-krat večje 79. tveganje, 15- do 17-letni fantje, ki živijo v skrbništvu ali zavodu, pa 18-krat večje tveganje za samomor. 2. McDaid D in Park A. (2011) Investing in mental health and well-being: findings from the DataPrev project. Health Promotion International, Namestitev otrok v institucije je kršitev človekovih pravic in posledica 26 (S1), i108-i139. globokega nerazumevanja in neznanja o potrebah otrok z manjšimi zmo- žnostmi. Otroci potrebujejo predvsem odraščanje v družinah. Vse družine 3. WHO Prevention of mental disorders : effective interventions and po-ne zmorejo zagotoviti vseh pogojev za zdravo odraščanje otrok. Te druži-licy options : summary report / a report of the World Health Organi- ne potrebujejo pomoč pri skrbi za svoje otroke. Obstajajo resni in zdaj že zation Dept. of Mental Health and Substance Abuse ; in collaboration neizpodbitni dokazi, da bivanje otrok v institucijah katerekoli vrste zara-with the Prevention Research Centre of the Universities of Nijmegen di pomanjkanja kakovostne oskrbe, pomanjkanja kakovostne medosebne and Maastricht. Geneva 2004. komunikacije in pomanjkljive stimulacije njihovega razvoja privede do na-4. Campion J, Bhui K in Bhugra D. EPA guidance on prevention of mental zadovanja v razvoju, bolezni, samopoškodb in samomorov. Institucionali-disorders. European Psychiatry 2012; 27: 68-80). zirani otroci umirajo prej. Obstaja tudi veliko dokazov, da institucionalna 5. Saxena S, Jané-Llopis E, Hosman C. Prevention of mental and behavi-skrb povzroča fizično in psihološko škodo. Otroci v institucijah so bistveno oral disorders: implications for policy and practice. World Psychiatry bolj izpostavljeni nasilju kot drugi otroci. Osnovna strategija za preprečeva-2006; 5(1):5-14. nje institucionalizacij otrok je razvoj skupnostnih služb. Programi, ki lahko pospešijo vključitev otrok v skupnost, so zgodnje intervencije (pravočasno 6. WHO. The European Mental Health Action Plan. Çeşme Izmir 2013. ukrepanje in pomoč družinam), skupnostne službe za duševno zdravje (po-http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/194107/ moč na domu in v okviru lokalne skupnosti), izobraževalni in drugi pro-63wd11e_MentalHealth-3.pdf grami pomoči staršem o kakovostni vzgoji in skrbi za otroke, neformalna 7. WHO European Ministerial Conference on Mental Health: Facing The podpora otrokom in družinam, inkluzivno izobraževanje, torej vključevanje Challenges, Building Solutions, Helsinki, Finland, 14 January 2005. otrok z različnimi manjšimi zmožnostmi v običajna šolska okolja, finančna 8. Wyn J, Cahill H, Holdsworth R, Rowling L and Carson S. , MindMat-pomoč družinam, ki imajo otroke in potrebujejo za preživetje denar, zago-ters, a whole-school approach promoting mental health and wellbeing. tavljanje možnosti, da si starši lahko oddahnejo od nepretrgane skrbi, raz-Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2000; 34: 594–601. vijanje programov skrbništva, razvijanje delovnih skupin, ki bi lahko nudile pomoč na domu in nadzor nad službami za otroke in mladostnike. 9. Samele C, Frew S, Urquía N. A European profile of prevention and promotion of mental health (EuroPoPP-MH), EU report 2013. Dosegljivo Razlogi za institucionalizacijo otrok so pretežno revščina, stigma, diskri-10.10.2014 na: http://ec.europa.eu/health/mental_health/docs/euro- minacija in pomanjkanje skupnostnih služb. V institucijah so otroci pogo-popp_full_en.pdf sto izpostavljeni zanemarjanju in zlorabam, poniževanju ter površni oskrbi. Posledice se pojavljajo na socialnem, vedenjskem in duševnem področju 10. McDaid D, Bonin E, Park A et al. () Making the Case for Investing in (14). Vpliv udobja, dobre opremljenosti in prijazne raznobarvnosti teh Suicide Prevention Interventions: Estimating the Economic Impact ustanov, celo zavzetosti osebja, ki tam dela, je majhen. Otroci in mlado-of Suicide and Non-Fatal Self Harm Events. Injury Prevention 2010b; stniki lahko bistveno bolje napredujejo in se razvijajo v domačem okolju, 16:A257-A258 v bližini svojih ljudi, posebej takrat, ko njim in družinam ponudimo zado-11. Diener E, Suh EM, Lucas RE in Smith HL. Subjective well-being: Three stno podporo in pomoč, da lahko živijo svoje življenje doma. decades of progress. Psychological Bulletin1999; 125: 276-302. 116 117 12. Haro J M, Ayuso-Mateos JL, BitterI, Demotes-Mainard J, Leboyer M, Renata Ažman Lewis SW, Linszen D, Maj M, McDaid D, Meyer-Lindenberg A, Robbins TW., Schumann G, Thornicroft G, Van Der Feltz-Cornelis C, Van Os J, Okrevanje s stališča uporabnikov Wahlbeck K, Wittchen HU, Wykes T, Arango C, Bickenbach J, Brunn M, Cammarata P, Chevreul K, Evans-Lacko S, Finocchiaro C, Fiorillo A, Forsman AK, Hazo JB, Knappe S, Kuepper R, Luciano M, Miret M, Uvod Obradors-Tarragó C, Pagano G, Papp S in Walker-Tilley T. ROAMER: Ena od značilnosti okrevanja pri duševni motnji – poznam bipolarno mo- roadmap for mental health research in Europe. International Journal tnjo in shizoafektivne motnje – je, da večino časa predstavlja boj za pre-of Methods in Psychiatric Research 2014; 23(S1): 1-14. živetje. Poskrbeti je treba tako za materialno kot za duhovno plat, saj je 13. Miret M, et al. The state of the art on European well-being research oboje pomembno: redna in zdrava prehrana, čim več gibanja, ustrezna te-within the area of mental health. International Journal of Clinical rapija, psihoterapija, branje, pisanje. and Health Psychology 2015. Dosegljivo 20.9.2015 na : http://dx.doi. Redni obiski pri psihiatru, redni sprehodi v naravo, redno jemanje zdravil – org/10.1016/j.ijchp.2015.02.001. ko je vse to izpolnjeno, pa se lahko podamo na pot k samemu sebi, na pot 14. WHO. Glubenkian Mental Health Platform Promoting Rights and bolečine pa tudi olajšanja, odlaganja bremen in sprejemanja samega sebe; na pot preživetja. Community Living for Children with Psychosocial Disabilities. Lisbon 2014. Moja zgodba Začelo se je jeseni 1992 z depresijo, ki se je spomladi prevesila v hudo ma-nijo, in v marcu 1993 sem bila prvič hospitalizirana v psihiatrično bolnišni-co v Polju. Ko sem zaključila bolnišnično zdravljenje, sem začela obiskovati zasebno psihiatrično ordinacijo dr. Borislave Lovšin, vendar sem zdravljenje zavračala, ker sem menila, da bom lahko premagovala simptome brez ustreznih zdravil. Potrebovala sem deset let in še dve hospitalizaciji, da sem vzela svoje življenje v svoje roke. Začela sem redno jemati predpisana zdravila, začela sem se ukvarjati z duhovnostjo in začela sem pisati. Mislim, da je to tisto, kar mi je najbolj pomagalo premagovati bolezen. Pot je bila dolga, a uspešna; naučila sem se živeti s svojimi simptomi. S pisanjem nadaljujem, pomaga mi narava, pomagajo mi kristali, pomagajo mi ljudje. Vsak ima svojo zgodbo, vsako okrevanje je drugačno, vsak hodi po svoji poti. A skupno vsem ljudem z duševno motnjo je to, da je naše okrevanje boj za golo preživetje. Preživeti bolezen, preživeti psihiatrični sistem; morda celo živeti. Ko sem se leta 2003 odločila, da sledim svojemu občutku, me je pot pripeljala tja, kjer si niti v sanjah ne bi predstavljala, da me bo pripeljala; hvale- žna sem za to. 118 119 Sledila sem svojemu srcu, se ubadala s preteklostjo, vmes pa napisala štiri čuvamo in nas razjeda ter nam povzroča simptome duševnih motenj, izgu-knjige ( Japajade, 2005; Depra, 2007; Itaq, 2011 in Yoyo, 2014), vodila več bi svojo moč, ljudje nas sprejmejo na tisti točki, na kateri prej mislimo, da kot deset delavnic terapevtskega pisanja in botrovala nastanku antologi-nas nikoli ne bodo sprejeli. Zato je odziv običajno zelo zdravilen, prinaša je Izpišimo bolečino (Celjska Mohorjeva družba, 2014). Na svojo pot sem olajšanje, izjeme so redke in so namenjene selekciji v strukturi naše soci-ponosna in občutek imam, da se pravzaprav šele zdaj začenja. Zdaj sem alne mreže. končno odrasla in se sprejemam, kakršna sem, ker sem v redu. Zaslužim si Z objavo zgodbe se zgodi komunikacija z javnostjo; zgodbo lahko vsi pre-modrino neba in prostor pod soncem. Kadar sem v depresiji, si želim, da bi berejo. Takrat se moč temačnih skrivnosti povsem izgubi, zgodba je samo čim prej minilo, a sprejemam tudi to, tudi črne trenutke, pretkane z boleči- še zgodba. no, tudi tesnobo, tudi paniko; pa tudi vse ostalo sprejemam. Z objavami resničnih zgodb ljudi z duševnimi motnjami se prostor odpira resnici o duševnih motnjah, o resničnih vzrokih in posledicah travm ter pri- Zgodbe speva k ozaveščanju in destigmatizaciji področja duševnega zdravja nasploh. V ozadju vsake duševne motnje je zgodba. To zgodbo je treba ozavestiti, jo sprejeti in razvozlati vse zapletene vzorce, ki izhajajo iz nje. Travmatič- Socialna mreža ne zgodbe je težko misliti, še težje pripovedovati. Najbolj potlačene dele zgodbe pogosto niti ne pridejo do zavesti, nekdo nam jih mora pomagati Pri okrevanju in sanaciji simptomov duševnih motenj je zelo pomembno, priklicati v spomin, nekdo usposobljen, psihiater ali psihoterapevt. Nekdo kakšne odnose imamo s pomembnimi drugimi: s sorodniki, prijatelji, so-mora pokazati zanimanje za našo zgodbo, nekdo, ki mu zaupamo, nekdo, delavci, z znanci. Vsi ljudje, ki vstopajo v naša življenja, nam pomagajo, jim ki posluša, nekdo, ki sliši; nekdo, ki zna. pomagamo, se medsebojno podpiramo in se od drug drugega učimo. Iskre- Izjemen pripomoček pri samozdravljenju predstavlja pisanje. ni odnosi z ljudmi, ki predstavljajo našo socialno mrežo, nam pomagajo oblikovati novo samopodobo, podobo v ogledalu, ki nam je vedno bolj všeč. V skladu z novinarsko doktrino – kdo, kdaj, kaj, kje in zakaj – sem preizku-Vsi, ki nas imajo iskreno radi, ki nas podpirajo in nas izpolnjujejo, so dra-sila pisanje kot terapevtski pripomoček in to je terapevtsko pisanje. Ko sem goceni ljudje, z njimi je treba še posebej spoštljivo ravnati. Socialno mrežo izdala prvo, drugo, tretjo in četrto knjigo, sem na sebi preizkusila model gradimo vse življenje, pomembno se je zavedati, da če hočemo naklonje-pisanja o resničnih ljudeh in dogodkih resničnih zgodb in njihovo objavo. nost dobiti, jo moramo tudi dajati. Dajati prav tisto, kar najbolj potrebuješ. Pri terapevtskem pisanju je pomembno, da se zavedamo, da komunikaci- Zato je izražanje iskrenih čustev in resnica naših zgodb predpogoj za trdne ja poteka na treh ravneh: komunikacija s samim sabo, komunikacija s po-in iskrene odnose z našimi pomembnimi drugimi. membnimi drugimi in komunikacija z javnostjo. To je pomembno ne samo na ravni družbe, ki tako spoznava zgodbe ljudi z duševno motnjo, ampak je zlasti pomembno s stališča avtorja, tistega, ki piše. Na prvi ravni, v ko- Stroka munikaciji s samim sabo, gre zgolj za artikulacijo misli, za transformacijo Odnos s psihiatrom ali s psihoterapevtom je zelo specifičen odnos in po-energij skozi akt pisanja. Na tej ravni je koristno pisanje dnevnika, pa tudi membno vpliva na potek zdravljenja in okrevanje. Predpogoj za uspešen zgodb in pisem. odnos s strokovnjakom je zaupanje. Zaupanje v njegovo avtoriteto in ve-V komunikaciji s pomembnimi drugimi nam pomaga pisanje pisem, po- denje o tem, kaj in kako nam bo pomagalo pri okrevanju. Pomembno je, slanih in neodposlanih, pisanje zgodb, ki jih pomembnim drugim dajemo da začutimo njegovo prisotnost, pristnost in pa določeno stopnjo empati-v branje. Zgodbo v miru napišemo, za nas pomembni ljudje pa potem to je. Ta je pomembna, če hočemo, da bo zdravljenje uspešno. Potrebno nas zgodbo preberejo in nam ponudijo odziv. Običajno je odziv pozitiven, kar je spodbujati na naši poti in nas usmerjati v dejavnosti, ki nas veselijo in pomembno prispeva k oblikovanju nove samopodobe. Skrivnost, ki jo nam koristijo. Dejstvo je, da so srečanja s strokovnjaki bolj redka, zato je 120 121 organizacija vsakdanjega življenja in preživetje bolj ali manj v naših rokah. korenin, do temeljev. Ta proces je zelo boleč in dolgotrajen, ampak se spla-V času od enega do drugega obiska pri psihiatru/psihoterapevtu smo pre- ča. Cilj je spoznati, sprejeti, si odpustiti in vzljubiti samega sebe. To nam puščeni samim sebi – izjema je bolnišnično zdravljenje – in od nas je od-preprečujejo stara prepričanja o nas samih in prav to je tisto, kar moramo visno, kako in kaj bomo počeli in kako se bomo počutili. Če vemo, da naše najbolj spremeniti. misli postajajo črne, jih preusmerimo v lepše razmišljanje, če se le da. Ve-Sem ali nisem dovolj dober, sem ali nisem vreden ljubezni, sem ali nisem? dno se tega ne da, zato se je tem epizodam – izbruh simptomov – najbolje privaditi. Iz izkušenj vem, da so vse epizode težke, včasih jih enostavno ne Kadar čistimo stare vzorce, je pomembno hkrati čistiti telo, um in dušo. zmoremo obvladovati. Takrat je pomembno zaupati stroki, ker nas tako Telo nam je hvaležno, kadar jemo okusno in dobro hrano, če si privoščimo ohranja v okvirih družbe, ki ji pripadamo, da lahko lažje spoštujemo pra-sproščujoče kopeli, če gremo na masažo. Sprehodi v naravo, gibanje, svež vila. Najkrajša pot do svobode pa je prav spoštovanje pravil. Preverjeno. zrak, druženje z živalmi in rastlinami, prijazna oblačila in družba ljubezni-vih ljudi so najboljše, kar lahko v tem pogledu storimo zase. Dobro je slediti občutkom. Stigma in destigmatizacija Um, ki je nenehno zaposlen z vprašanji, strahovi in dvomi, je dobro očistiti Ko sem se prvič zbudila v psihiatrični bolnišnici, sem doživela šok. Zavedla negativnih in uničujočih škodljivih misli. To storimo z branjem kakovostne sem se, da sem v tistem trenutku postala duševna bolnica, pacientka psi-in strokovne literature ter s pisanjem in razmišljanjem. Dobro je, če si go-hiatrične ustanove, in zavedla sem se, da bom vedno ožigosana. Ta šok je vorimo pozitivne afirmacije o sebi in o svojem življenju. bil boleč. Duša je uglašena na ljubezen in vsakršna motnja je lahko zelo moteča. Kasneje sem duševno motnjo prikrivala, sramovala sem se je in za zelo dol-Dušo nam lahko ozdravi verjetje v nekaj, v nek vesoljni red, kjer dobro ve-go časa sem se popolnoma izolirala od večine članov svoje socialne mreže. dno premaga zlo. Stik sem ohranila le z redkimi, nekateri so me spodbujali, drugi pa sveto-vali, naj se skrivam. Ta skrivnost me je peklila, dokler se nisem odločila in Dobro zdravilo je glasba, umetnost vseh vrst, pa tudi duhovnost. napisala resnico o svoji duševni motnji, izdala sem jo leta 2005 pri založbi Tuma pod naslovom Japajade. Molk je bil prekinjen, vsem sem poveda- Zaključek la, kako je z mano in spoznala sem nekaj čudovitih ljudi, ki so se odzva-li na mojo knjigo. Japajade ni doživela takšnega medijskega preboja, kot Vsak mora najti svojo pot, najbolj pomembna pa je odločitev. jo je doživela moja druga knjiga Depra (Celjska Mohorjeva družba, 2007; Sreča je na strani pogumnih. Chipmunkapublishing, 2007). Trije natisi so bili skoraj razprodani, dobila sem veliko pisem bralk in bralcev, ki so se mi zahvalili, ker jim je Depra malce olajšala pot. Spoznala sem še več čudovitih ljudi in takrat sem se s svojo duševno motnjo tudi dokončno sprijaznila. Stigma je popustila. Enako se je zgodilo z Itaq (Miš, 2011) in Yoyom (ALUO, 2014). Mentalna ekologija Če se hočemo zares resocializirati in postaviti svoje življenje na nove temelje, potem moramo staro strukturo najprej do temeljev porušiti. Kadar čistimo stare vzorce in če hočemo ozdraviti stare rane, moramo poseči do 122 123 Seznam okrajšav NVO: nevladna organizacija Konvencija: Konvencija o pravicah oseb z zmanjšanimi zmožnostmi je mednarodna pogodba o človekovih pravicah, ki celovito ureja in ščiti pravice oseb z manjšimi zmožnostmi (invalidi) ZIMI: Zakon o izenačevanju možnosti invalidov ZDZdr: Zakon o duševnem zdravju PSR: Psihosocialna rehabilitacija ACT: Assertive Community Treatment – model skupnostne obravnave z nepretrgano dostopnostjo in visoko intenzivnostjo obravnave. SPO: skupnostna psihiatrična obravnava na osnovni ravni zdravstvenega in socialnega varstva KO: Koordinacija oskrbe v skupnosti, ki jo izvaja center za socialno delo. ŠENT: Slovensko združenje za duševno zdravje EE: ( expressed emotionality index) indeks izraženih čustev KVT: kognitivno vedenjska terapija PS: podporna skupina SS: skupina za samopomoč AA: anonimni alkoholiki 124