SLOVENIJA PROTI RAKU DESETLETNI ZDRAVSTVENO VZGOJNI PROGRAM ZA ZMANJŠANJE OBoLEVNoSTI IN UMRLJIVOSTI ZA RAKoM XI. SEMINAR ''IN MEMoRIAM DR. DUŠANA REJE'' RAK PREBAVIL ZVEZA sLovENsKrH DRUSTEV ZA BOJ PROTI RAKU a fiffľffiľ' -==-ł&ľät'ił}lĺi I kapecitabin inovativni pristop k zdravljenju Y onkologiii za zdravlienje napredovalega kolorektalnega raka in napredovalega raka dojl>ln memoriam dr. Dušana Reje< je namenjen vsem, ki opravljajo zdravstvenovzgojno delo v okviru regijskih društev za boj proti raku, območnih zdruŽenj Rdečega kriŽa, regionalnih zavodov za zdravstveno varstvo, predvsem pa učiteljem in predavateljem zdravstvene vzgoje v šolah. Želimo, da bijim bil zbornik seminarja v pomoč pri njihovem delu - pri našem skupnem prizadevanju za zmanjŠanje zbolevnosti in umrljivosti za rakom prebavil. Enajsti Rejevi dnevi pa naj bodo, kot doslej, tud i prijetna pri red itev. Prof. dr' BorutŠtabuc, dr. med 4 KAZALO UVODNE MISLI Borut štabuc RAKV PoDRočJU USTNEVoTLINE, Žneu !N GRLA Lojze šmid RAK PoŽ!RALN!KA Boris Jančar RAK ŽELoDcA Stane Repše, Robert Juvan RAK DEBELEGA čRevssł IN DANKE Janja Ocvirk TUMORJ! JETER Borut štabuc, Živa Mrevtje ZDRAVA IN VARNA PREHRANA Manja Stržinar RABA ALKOHOLA MED ODRASLIMI PREBIVALCI SLOVENIJE V RAZISKAVI' DEJAVN I KI TVEGAN J A ZA N ENALEZLJIVE BOLEZNI PRI ODRASLIH PREBIVALCIH SLOVENIJE'' Zd e n ka C e b aše k-Trav n i k, Lij a n a Zal ete t - K rag e tj VPLIV KAJENJA NA ZDRAVJE -x,-' lomaz L;aKs TELESNA DEJAVNOST !N RAK Zlatko Fras 6 3 12 19 28 37 47 55 65 78 5 RAK V PoDRocJU USTNE voTLlNE, ŽRELA lN GRLA Lojze Šmid Uvod Malignitumorjiv področju ustne votline,Žrela in grla se med seboj razlikujejo ne le po kraju, od koder izvirĄo, ampak tudi po bolezenskih znamenjih, histološki sliki, pogostosti zasevanja, hitrosti napredovanja in ne nazadnje tudi po načinu zdravljenja in izidu bolezni. Prizadenejo organe z izredno pomembnimi fiziološkimi funkcijami, bistvenimi tudi v človekovem psihičnem, čustvenem in socialnem Življenju, hkrati pa resno ogroŽĄo Življenje. Pogostost Pri boleznih, ki jih obravnavamo otorinolaringologi, je v zadnjih treh desetletjih opazen izrazit porast incidence karcinoma zgornjih prebavnih in dihalnih poti, še posebej raka v ustni votlini in Žrelu. Njegova incidenca narašča celo bistveno hitĘe od incidence rakov večine drugih področij človeškega te|esa, tako da je pri moških srednjih let rak v ustni votlini in Žrelu po pogostosti na drugem mestu, takoj za pljučnim rakom. Število novo odkritih bolnikov z rakom zgornjih prebavnih in dihalnih poti se je v zadnjih dvajsetih |etih podvojilo, Žal pa se ob tem ni bistveno zmanjšal deleŽ bolnikov z rakom v napredovalih stadijih ob začetku zdravljenja. Statistično grozi nevarnost, da bo za to vrsto raka v Sloveniji zbolel vsak dvajseti moški in vsaka dvestota Ženska. Vzroki Najpomembnejša vzročna dejavnika, kisodelujeta pri nastanku raka ustne votline, žrelain grla, sta kajenje in sočasno čezmerno uŽivanje alkoholnih pijač. Nastanek in razvoj te bolezni še pospeši izpostavljenost nekaterim kemičnim sredstvom na delovnem mestu (katranu, azbestu), verjetno pa tudi kakovostno slabša prehrana in pomanjkljiva ustna higiena. Ker vsĺ ti dejavniki pripomoĘo tudi k nastanku karcinoma v drugih organih, se pri istem bolniku lahko pojavi rak - lahko tudi hkrati - na več različnih mestih' 6 Naravni potek bolezni Pri bolnikih zrakom v področju zgornjih dihalnih in prebavnih poti sta potek in napoved bolezni odvisna od številnih dejavnikov. Najpomembnejši so mesto izvoratumorja, način njegove rasti in razširjenost ob času diagnoze, histološka slika in bolnikovo splošno stanje. Karcinom nekaterih področij (nosnega Žrela, korena jezika, zgornjega dela grla) sorazmerno zgodĄ zaseva v področne vratne bezgavke. Enako vel1aza veěino napredovalih tumorjev, ki ne zasevajo le področno na vratu, ampak tudi v oddaljene organe. Nasprotno pa rak nekaterih drugih področij (glasilk) v začetnem stadiju praviloma ne metastazira. Prepoznava Dobro poznavanje bolezenskih znamenj in natančen pregled omogočata hitro prepoznavo boleznĺ, saj je veliko veěino tumorjev glave in vratu mogoče odkriti kar s prostim očesom ali s palpacijo, ko še ne povzročajo posebnih teŽav. Ker so na zgodnji stopnji razvoja ti tumorji večinoma zelo dobro ozdravljivi, v napredovalem stadiju pa je uspeh zdravljenja tako z onkološkega kot tudi s funkcijskega in estetskega stališča mnogo slabši, je zgodnja prepoznava bolezni bistvenega pomena za bolnikovo usodo. Kakor za večino malignomov je tudi za tumorje v področju glave in vratu značilno, da so znamenja bolezni izrazitĄša šele v napredovali fazi. Če bolnik nima bolezenskih znakov, kot so bolečine, krvavitve ali teŽave z dihanjem in poŽiranjem, še ne pomeni, da nima tumorja' ŻeblaĄe motnje pri Žvečenju, poŽiranju in govoru, hripavost ali občutektujka so zadosten razlog za nataněen pregled pri zdravniku' Tudi oteklina na vratu je lahko prvi znanilec raka v omenjenem področju! Prvi in najpomembnejši korakdo prepoznanja raka v področju glave in vratu je natančen ambulantni pregled, dopolnjen z iztipanjem vratu. Za točno ocenitev razseŽnostitumorja je poleg tega ponavadi potreben tudi pregled v splošni anesteziji, lahko tudi z operacijskim mikroskopom; ta je še v posebno pomoč pri izbiri mesta za odvzem tkiva za histološki pregled, ki potrdi naravo bolezni' Do ocene, kako razširjen je rak, pomaga tudi ultrazvočni, raěunalniškotomografski in magnetnoresonančni pregled vratu' Ker je mogoče maligni tumor v področju glave in vratu sorazmerno preprosto prepoznati, in to Že v ěasu, ko še ne povzroča izrazitejšihteŽav, je 7 teŽko razumeti, da je bolezen največkrat odkrita šele v napredovalem stadiju. Večina bolnikov pride na zdravniški pregled, šele ko je rakŽe močno napredoval in so vsa znamenja maligne bolezni Že jasno izraŻena. Vzrokov, zakaj bolnik išče zdravniško pomoö tako pozno, je več: v začetku ne gre k zdravniku, ker svojim teŽavam ne pripisuje dovolj resnega pomena, kasneje pa obisk odlaša iz strahu pred rakom, ki med večino ljudi še vedno veljaza neozdravljivo bolezen. Zaradi tega je nujno ljudi opozarjati na zgodnje znake raka v področju glave in vratu terjih hkrati seznanjati, kako uspešno je zdravljenje te bolezni, če je le dovolj zgodaj odkrita. Zdravljenje Namen zdravljenja je korenito odstraniti maligni tumor in hkrati čim bolj ohranitifunkcijo prizadetega organa. Zdravljenje praviloma ne sme preseči meje, ki bionemogočila celovito rehabilitacijo (z medicinskega, delovnega in oŽjega ter širšega socialnega vidika). Skrbno je treba presoditi napovedne dejavnike in izbrati vrsto in obseg terapevtskih postopkov predvsem z vidika kakovosti pričakovanega preŽivetja bolnikov. Bolniku je trebarazloŽiti moŽne načine zdravljenja in mu predlagatioptimalnega, sam pa se nato odloči zanjalipazaeno od alternativnih moŽnosti' lzbira načina zdravljenja bolnikov zrakom v področju zgornjih prebavnih in dihalnih poti največkrat ni preprosta, saj greza bolezen, kiogroŽa Življenje in hkrati zajema dele telesa s fiziološkimifunkcijami, ki so bistvenega pomena tudi za bolnikovo psihično, čustveno in druŽbeno Življenje. Pooperacijska sprememba videza, morda celo iznakaŽenost, izguba zmoŽnosti razumljĺvega govora in teŽave pri hranjenju lahko bolnika osamijo, oddaljijo od druŽbe in marsikdaj celo od druŽine. odgovornost terapevtov pri načrtovanju zdravljenja raka v tem področju je zategadelj še večja kot sicer, pravica bolnika do soodločanja pa še dosti pomembnejša. Pred začetkom zdravljenja je treba resnično skrbno presoditi, kako uporabiti posamezne načine zdravljenja, ki so na voljo, da bo rak izkoreninjen, neizogibne posledice zdravljenja pa še sprejemljive. Uspešno zdravljenje raka v področju glave in vratu lahko zagotovi le timski multidisciplinarni pristop, saj en sam strokovnjak ne more imeti vsega znarya in sposobnosti, dandanes potrebnih za obvladanje te bolezni. odločitev glede vrste primarnega načina zdravljen1a _ za operacijo, obsevanje ali pri napredovalih tumorjih celo za sočasno kombinacijo s kemoterapijo - mora biti domena skupine izkušenih kirurgov in usmerjenih 8 radioterapevtov, katerih osnovno vodilo ne sme biti medsebojno tekmovanje, ampak sodelovanje. Tega pravila se dosledno drŽimo pri obravnavanju bolnikov z rakom glave in Vratu, hospitaliziranih na onkološkem inštitutu in na otorinolaringološki kliniki v Ljubljani, kjer se na Vsakotedenskem konziliju skupaj odločamo, kateri način zdravl1enja je za posameznega bolnika najprimernejši' operacijsko zdravljenje in radioterapija, ki ju v današnjem času pri zdravljenju raka ustne Votline, Žrelain grla največkrat uporabljamo, se med seboj uspešno dopolnjujeta, kemoterap|a pa je prihranjena za zdravljenje napredovalega raka v teh področjih. Kirurško zdravljenje raka v področju glave in vratu je bila prva in temeljna terapevtska metoda, in to v večini primerov tudi še Vedno ostaja' Prednost primarnega operacijskega zdravljenja je predvsem, da sam poseg razkriva razširjenóst bolezni in s tem sproti usmerja odločitve glede obsega in vrste operacije. Bolniku z napredovalim tumorjem po operaciji predpišemo obsevanje, v posebnih primerih pa hkratiše kemoterapijo. Spekter kirurških posegov pri zdravljenju karcinoma glave in vľatu je širok' Pri začetnih, zamejenih tumorjih je dovolj preprosto izrezanje, kije hkrati tudi dokončno zdravljenje, pri nekaterih napredovalih primerih pa so potrebne tudi obseŽne operacije, dostikrat z zapletenimi obnovitvenimi posegi. S kirurškega stališča je področje dokaj specifično, sajje treba tumor korenito odstraniti, hkrati pa čim bolj ohraniti a|i obnovitifunkcije prizadetih organov in bolnikov videz' Radikalnost operacije je temeljno onkološko načelo, smiselnost kirurškega zdravljenja pa ob upoštevanju celovite napovedi izida bolezni tista meja, kije kirurg tudi ob sodobnih tehniönih moŽnostih ne sme prestopiti. onkološka kirurška tehnika v podroöju glave in vratu je v zadnjih desetletjih napredovala predvsem zaradikombiniranih pristopov (sodelovanje kirurgov več specialnosti), boljših tehničnih moŽnosti za rekonstrukcijo in s tem tudi moŽnosti za večji obseg odstranitve tumorja' ob doslednem upoštevanju onkološke korenitosti pa so Vse boljv ospredju tudi načela funkcionalnosti, t.j. skrb za ohranjanje delovanja organov. Klasičen primer funkcionalne, o-hranitvene kirurške tehnike je ohranitvena kirurgija pri zdravljenju karcinoma gda. Še posebej za tovrstne kirurške posege se mora operater odločati na ĺemelju celovite presoje. Upoštevati mora predvsem razseŽnost bolezni, bolnikovo splošno stanje in ne nazadnje njegovo pripravljenost za o sodelovanje pri kasnejši rehabilitaciji. Sodobna načela funkcionalne kirurgije dosledno upoštevamo tudi pri poseganju na vratne bezgavke: če je le mogoče, se odločimo le za odstranĺtev področnih bezgavk, za klasično korenito odstranitev bezgavk na vratu (RND) pa le pri področno napredovali bolezni in pri kirurškem zdravljenju ponovljene regionalne bolezni. obsevanje z ionizirajoěimi žarkije lahko samostojno zdravljenje, lahko pa je tudi kombinirano z operacijo in/ali kemoterapijo. lzvor Žarkov je bodisi zunajbolnikovega telesa ali pa je vobliki ŽicalizrncvloŽen vtumor. obsevanje samo je prĺmerno za zdravljenje bolnikov z rakom zgornjih dihalnih in prebavnĺh poti v zgodnjih stadijih boleznĺ (kurativno obsevanje) ter za bolnike z zelo napredovalim rakom, kjer operacija ni več moŽna (paliativno obsevanje). Cilj kurativnega obsevanja je ozdravljenje, cilj paliativnega pa zmanjšanje teŽav, ki jih tumor povzroča' Ko je kirurško zdravljenje kombiniramo z obsevanjem, je praviloma s pooperacijskim, ki zmanjšuje nevarnost ponovitve bolezni. Pri zdravljenju bolnikov z napredovalim rakom je uspešnejša od samega obsevanja kombinacija kemoterapije in sočasnega obsevanja: z dajanjem bleomicina in mitomicina C, sočasno z obsevanjem, So dosegli pri bolnikih z neoperabilnim karcinomom ustnega Žrela bistveno boljše rezultate kot s samim obsevanjem. To kombinacijo (obsevanje s sočasno kemoterapl1o)pa v zadnjih letih uspešno uporabljamo tudi za pooperacijsko zdravljenje močno napredovalega raka v področju glave in vratu. lzid zdrav|1enja raka v področju glave in vratu je odvisen predvsem od razšĺrjenosti tumorja ob začetku zdravljenja. Kadar je bolezen odkrita na začetni stopnji, so rezultati zdravljenja - tudi brez pohabljajocih operacijskih posegov - večinoma zelo dobri. Ker pa jo Žal |ahko največkrat začnemo zdraviti šele v bolj ali manj napredovalem stadiju, je uspeh zdravljeĄa z onkološkega kot tudi s funkcijskega in estetskega stališča slabši, kot bĺ sicer lahko bil. Ker od radioterapije in kirurškega zdravljenja ni pričakovati skoĘšnjega bistvenega napredka, je zgodnje odkrivanje raka nedvomno n aj u s p e š n ej š i n ači n za izboljšanj e rezu ltatov zd ravlj e nj a te bo l ez n i. Rehabilitacija Zdravljenje raka v področju glave in vratu lahko povzroči motnje raznih funkcij: grizenja, poŽiranja, govora, dihanja, splošnih telesnih sposobnosti 10 itd. Bolnika je treba nanje dobro pripraviti Že med načrtovanjem zdravljenja, po njem pa ga čim prej dejavno vključiti v rehabilitacijo okrnjenih funkcij. ob pomoči strokovnjakov raznih strok si lahko toliko izboljša Življenje, da mu ne bo le znosno, ampaktudi privlačno. Literatura Kambič V. otorinolaringologija. Ljubljana: Mladinska knjiga 1 984. Kambič V, Šmid L, Župevc A. Problemi zgodnje diagnoze raka grla. Zdrav Vestn 1976; 45:334-9. Million RR, Cassisi NJ. The management of head and neck cancer. Philadelphia: J. B. Lippincot,1984. Šmid L, Budihna M, Zakotnik B et al. Postoperative concomitant irradiation and chemotherapy with mitomycin C and bleomycin for advanced head and neck carcinoma. lnt J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 56: '1055-62. Šmid L, Lešničar H, Zakotnik B et al. Radiotherapy, combined with simultaneous chemotherapy with mitomycin C and bleomycin for inoperable head and neck cancer. lnt J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 32: 769-75. Thawley SE, Panje WR, Batsakis JG et al. Comprehensive management of head and necktumors. NewYork: W.B. Saunders, 1986. 11 RAK PoŽlRALNlKA Boris Jančar Epidemiologija V Sloveniji je rak poŽĺralnika relativno redka bolezen, saj po pogostosti obsega manj kot 1 % vseh rakov. V letu 2000 je na novo zbolelo 84 ljudi (70 moških in 14 Žensk). lncidenca na 100.000 prebivalcev je pri nas 7,9 pri moških in'ĺ,5 pri Ženskah (1). Vendar je rak poŽiralnika bolezen kasnega Življenjskega obdobja: incidenca se veča po 40' letu in doseŽe vrh v šestem in sedmem desetletju Življenja. Moški zbolevajo 4- do 6-krat pogosteje kot Ženske. Kjer je tega raka veliko (incidenca 80-100/100.000), npr' na Kitajskem, v nekaterih delih lrana in v Kazahstanu, pa zbolevajo Ženske enako pogosto kot moški (2). Tabela 1 ' lncidenca raka požiralnika v Sloveniji 1995 do 2000' Etiologija in dejavniki tveganja Specifični vzrok za nastanek raka požiralnika ni znan. Prevladujoča histološka vrsta raka poŽiralnika je ploščatocelični rak. Epidemiološke raziskave kažejo, da je tveganje za nastanek bolezni večje pri dolgoletnih pivcih alkohola, zlastiv kombinaciji s kajenjem, ki močno potencira tveganje. Nezmerno kajenje in pitje alkohola je pogosto povezano tudi s slabimi prehranskimi navadami' ki so še dodaten dejavnik za nastanek raka poŽiralnika. Druge bolezni, ki večajo ogroŽenost z rakom poŽiralnika, so kavstične poškodbe poŽiralnika, Plummer-Winsonov sindrom, ahalazija poŽiralnika, popĘšnje operacije na Želodcu ter rak v področju glave in vratu' V zadnjih desetletjih se v svetu veča število bolnikov zžleznim rakom poŽiralnika, ki je v nekaterih deŽelah (zDA, Velika Britanija) że presegel deleŽ ploščatoceličnega (3) Ta oblika raka nastaja v spodnji tretjini poŽiralnika in je povezana z Barretovim poŽiralnikom, kot se imenuje sprememba na mestu, kjer ploščatocelični epitelij nadomešča metaplastični Leto 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Moški 63 81 75 62 78 70 Zenske 17 10 14 16 22 14 Skupaj BO 91 89 78 100 84 12 kubični epitelij, ki izrašča iz sluznice Želodca. Barretov poŽiralnik je pogost pri ljudeh s kroničnim gastroezofagealnim refluksom. V Slovenijije primerov te spremembe malo in je tudi število Žleznih rakov poŽiralnika majhno (v letu 2000 šest)' Znaki in simptomi Najpogostejši znak, ki se pojavi pri več kot 70 % bolnikov, so motnje pri poŽiranju, ki pa jih bolnik nezazna, dokler svetlina poŽiralnika nizożenaza tretjino ali celo polovico (4). Bolnĺki opazijo, da teŽje poŽirajo, seveda najprej tršo hrano in večje griŽljaje. TeŽavase veča, tako da po nekaj mesecih lahko uŽivajo samo tekočine, kasneje pa niti teh ne več. Hujšanje zaradi teŽjega poŽiranja je seveda pogost spremljajoči znak, vendar pa je izguba telesne ÍeŽezaveč kot 10 % slab prognostičniznak. Bolečine pripoŽiranju, zlastiče se širijo v hrbet, so lahko znakrazraščanja tumorjaizpoŽiralnika. Kašeljin hripavost so znaki napredovale bolezni' Povečane bezgavke na vratu, plevralni izliv in ascites so znaki razsoia bolezni. Diagnoza Cilj diagnostike je določitev stadija bolezni in po njem odločitev za način zd ravlje nja. Preiskave i nd ici ra mo stopenjsko : . anamneza in klinični pregled; . rentgenska kontrastna preiskava poŽiralnika je neinvazivna;lahko potrdi utemeljenost suma na maligno bolezen poŽiralnika in omogoči ocenitev obsega bolezni; . zezofagogastroskopijo je mogoče ugotoviti mesto in razseŽnost bolezni, z biopsijo pa dokazati raka; ta preiskava je nujno potrebna, saj se brez h istološke potrd itve le izjemoma loti mo zd ravljenja ; . endoskopska ultrazvočna preiskava je zelo natančna pri ugotavljanju globine prodora tumorja, manj natančna je za oceno prizadetosti regionalnih bezgavk, neprimerna pa za ocenjevanje uspešnosti zdravljenja; . zraćlJnalniško tomografijo prsnega koša, dodatno tudi vratu, odvisno od lokacije tumorja, je mogoče natančneje določiti obseg bolezni in oceniti prizadetost regionalnih bezgavk; preiskava je pomembna tudi za načrtovanje zd ravljenja; . slikanje s PET omogoča najbolj natančno ocenitev metastatskega r azsĄa bolezn i (občutlj ivost skoraj 90% i n specifi čn ost več kot 90 % ); dve študiji kaŻeta, da je zelo uporabno tudi za ocenitev učinkovitosti 13 zdravljenja, saj se izvid dobro sklada s patologovim (z zanesljivostjo 78%) in s preŽivetjem bolnikov (4); . če je izvid PET negativen, so nadaljnje preiskave nepotrebne, sicer pa sledijo še: . ultrazvočna preiskava trebuha; . scintigrafija okostja; . bronhoskopija, ki pri bolnikih s suprakarinalnim rakom pokaŽe morebiten prodor tumorja v sapnik in glavna bronhija; . hripavega bolnika pregleda še otorinolaringolog. Preiskave za ocenitev razširjenosti bolezni so smiselne, le če bi se zd ravljenje zar adi nj i hovi h izvidov sp re m en i lo. Patologlja Ploščatoceliöni rak poŽiralnika je pogostejši v prvih dveh tretjinah organa in je v svetovnem merilu najpogostejša vrsta raka pożiralnika' Żlezni rak je skoraj vedno omejen na spodnjo tretjino organa ĺn ga je večinoma manj. Le ponekod, kotŽe zapisano, ga je več kot ploščatoceličnega. Stadij in prognoza Stadije bolezni (po klasifikacijiAJJC) in prognozo prikazujeta tabeli 1 in 2 Tabela 1 ' Stadiji raka požiralnika (po klasifikacijiAJJC) Patološka 1997 (enaka kotTNM 1997) Klinična ('Í983) Tumor (T) Tis karcinom "in situ" - neinvaziven karcinom "in situ" T1 vraščanje tumorja v lamino proprio ali submukozo tumor < 5 cm, brez obstrukcije, ni cirkumferentne rasti T2 vraščanje tumorja v muskularis proprio tumor < 5 cm, obstrukcija ali cirkumferentna rast T3 vraščanje tumoria v adventiciio rast skozi steno poŽiralnika T4 vraščanje tumorja v okolne organe in strukture tumor vrašča v okolne organe Bezgavke (N) Nx regionalnih bezgavk ni mogoče oceniti Nx regiolanih bezgavk ni mogoče oceniti 14 Patološka 1997 (enaka kotTNM 1997 Klinična (1983) N0 ni metastaz v regionalnih bezgavkah N0 ni metastaz v regionalnih bezgavkah N1 metastaze v regionalnih bezgavkah N1 enostranske, metaslaze v regionalnih bezgavkah N2 obojestranske metastaze v regionalnih bezgavkah N3 fiksirane bezgavke Tabela 2. Vrsta zdravlienia in prognoza Stadii Standardno zd ravlienie S-letno preŽivetje (%) 0 (Tis, N0, M0) kirurqiia >90 1 (T1, N0, M0) kirurgija >70 2a (T2-3, N0, M0) kirurgija radiokemoterapija ali kombinacija 15-30 2b (T1-2, N1, M0) kirurgija radiokemoterapija ali kombinacija 'ĺ0 - 30 3 (T3, N1 aliT4, vsiN, M0) radiokemoterapija paliativna resekcija < 10 4 (vsiT, vsi N, M) radioterapija, kemotrapija redko Zdravljenje osnovna načina zdravljenja sta operacija in obsevanje. operacijsko zdravljenje je učinkovito tako kurativno kot tudi paliativno. Je prva izbira pri karcinomu poŽiralnika v zgodnjih stadijih, predvsem pri infrakarina|nem raku. Najboljje uveljavljena resekcija poŽiralnika po lvor-Lewisu. Po njej se nova prebavna cev naredi s plastiko Želodca. Po študijah bolnikov, operiranih v zgodnjih stadijih, je doseŽeno 5-letno preŽivetje tudi do 30 % (5). operacija je hitra in uspešna tudi kot blaŽilno, paliativno zdravljenje: bolniku omogoči hranjenje po gastrostomi, jejunostomi ali po vstavljeni protezi. PreŽivetje po takih posegih je slabo: mediano preŽivetje pri neizbranih bolnikih ne presega 10 mesecev, petletnega pa ne doseŽe niti 10 % operiranih. 15 Tradicionalno se bolniki z rakom poŽiralnika v zgodnjih stadijih zdravijo z operacijo, bolniki z napredovalo boleznijo in tistĺ, ki niso primerni za operacijo, pa z obsevanjem. Primerjava uspešnosti obeh načinov zdravljenja skoraj ni mogoča, ker po operaciji stadij bolezni določĺ patolog, pri obsevanju pa je ocena stadija le klinična. oba načina sta pribliŽno enako učinkovita, vendar je zaradi omenjene pristranskosti objavljena samo ena študĺja o zdravljenju bolnikov v zgodnjem stadĺju z obsevanjem. V njej so zdravĺli 101 bolnika; petletno preŽivetje je bĺlo 20 o/o, kar je enako kot pri kirurškem zdravljenju (6)' Ni pa mogoče najti poročila kakšne študije, ki bi primerjala uspešnost operacijskega zdravljenja in obsevanja pri bolnikih z resektabilnim tumorjem. obsevanje se pogosteje uporablja zazdravl1enje suprakarĺnalnega raka in predvsem kot blaŽilno zdravljenje. Splošno petletno preŽivetje bolnikov, zdravljenih samo z obsevanjem, je pribliŽno 10% (2). Ker samo kirurgija ali samo radioterapija pozdravita le malo bolnikov z rakom poŽiralnika, je kombiniranje obeh načinov, pogosto še s kemoterapijo, logĺčen naslednji korak v zdravljenju' Predoperacijsko obsevanje zmanjša volumen tumorja, kar se imenuje "downstagin9'', ne izboljša pa preŽivetja; tega ne doseŽe nitĺ pooperacijsko obsevanje' Korist obeh pa je zmanjšanje pogostosti lokoregionalne ponovĺtve bolezni (7). Predoperacijska kemoterapija ne izboljša preŽivetja, ne zmanjša pojavljanja oddaljenĺh metastaz in ne lokoregionalno ponovĺjene bolezni (7). Najboljši uspeh trenutno zagotavlja kombinacija vseh treh načinov zdravljenja' Pri 25-30 % bolnikov po resekcĺji patolog ne najde več malignoma. Dve randomizirani študiji sta potrdili, da je preŽivetje bolnikov, zdravljenih s kemoradioterapijo in operacijo, p.omembno boljše kot pri bolnikih, zdravljenih samo Z radiokemoterapijo. Štuoiia ''Patterńs of Caŕe" pri bolnikih, zdravljenih z obsevanjem v ZDA me d 1992 in 1994, je potrdila te rezultate (8); 75 % bolnikov so zdravili s kemoradioterapijo, kar je sedaj standard no zd ravljenje bol nĺkov z rakom poŽiral n i ka v ZD A. V Sloveniji zdravimo bolnike z rakom poŽiralnika s predoperacijsko kemoradioterapijo in operacijo od leta 1999. Rezultati so podobni, kot jĺh navajajo objavljena poročila, ker pa je Število tako zdravljenih bolnikov majhno, še ni mogoče ocenitivpliva na preŽĺvetje. Splošno petletno preŽivetje slovenskih bolnikov zrakom poŽiralnika je manj kot 5 % (9) in je pribliŽno enako v vseh centrih (če v analizi upoštevamo tudi bolnĺke, ki so bili zdravljeni le paliativno) (2). 16 Yzrokovzaslab uspeh zdravljenja jeveč. Takovzahodnih drŽavah kot pri nas je ob diagnozirakpoŽiralnika Že razširjen pri70% bolnikov (stadijT3, T4, N1) (10). Anatomska zgradba poŽiralnika z obseŽnim mukoznim in submukoznim limfnim pleteŽem namreč omogoča hiter razsoj bolezni v področne bezgavke' Zato celo pri polovici bolnikov z maĄ napredovalim tumorjem (stadl.1T2) najdemo Žé metastaze v mediastinalnih bezgavkah (11)' Tipičen bolnik je star okoli 60 let, kadi in pije, je shujšan in imunsko oslabljen, pogosto ima tudi druge bolezni, kivečajo tveganostzdravljenja. Zato celo do 2Q-odstotna pooperacijska smrtnost ni izjemna niti v priznanih kirurških centrih (6). Pri bolnikih, pri katerih nam je uspelo lokalno odstraniti bolezen, se pogosto pojavijo oddaljene metastaze. Analize avtopsij so potrdile, da je sistemski razsoj raka poŽiralnika zelo hiter, pogostzatoŽe pred postavitvijo diagnoze. Reference 1. lncidenca raka v Sloveniji. Letna poročila Registra raka za Slovenijo. Ljubljana: onkološki inštitut, 1995 do 2000. 2. phillips TL, Minsky B, DickerAP. cancer of the esophagus. ln: Leibel sA, Phillips TL eds. Textbook of radiation oncology. Philadelphia: WB Saunders, 1998: 601-23' 3. Devessa SS, Blot WJ, Fraumeni JF. Changing patterns in the incidence of esophageal and gastric carcinoma in the United states. Cancer 1998; 83: 2049-53' .Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, Wagman LD eds. Cancer management: a multidisciplinaryapproach. Melville, NY: PRR, 2001. 5. Fumagalli U and panel of experts. Resective surgery for,cancer of the thoracic esophagus. Results of a Consensus conference held at the 6 World congress of the lnternational society for diseases of the esophagus. Dis Esoph 1 996; 9: 30-8. 6. SykesAJ, Burt PA, Slevin NJ, Stout R, Marrs JE. Radical radiotherapy for carcinoma of tlre oesophagus: an effective alternative to surgery. Radiother Oncol 1 998; 48: 15-21 . 7. Minsky BD. Carcinoma of the esophagus. Oncology 1 999; 1 3 (1 0): 141 5-38. 8. Coia L, Mĺnsky B, John M. outcome of patients receiving radiation for cancer of the esophagus: Results of the 1992-1994 patterns of care study. ProcAm Soc Clin Oncol 1998;17:258. 9. Pompe-Kirn V Zakotnik B, Volk N, Benulič T, Šrrr J' PreŽivetje bolnikov z rakom v Sloveniji. 1 963-1 990. Ljubljana: onkološki inštitut' 1 995. 17 10. Sok M. Zakaj ima rak poŽiralnika tako slabo prognozo? onkologija 1998; 1:24-6' ll.Dittler HJ, Siewert JR. Role of endoscopic ultrasonography in esophageal carcinoma. Endoscopy 1993; 9: 3-19. ŕ '18 RAK Želoocł Sŕane Repše, Robert Juvan Uvod Rak Želodca je v Sloveniji po pogostosti med vsemi malignomi prebavil na drugem mestu. Njegova incidenca v zadnjih desetletjih postopoma upada. Zbolevnost je največja v šestem in sedmem desetletju Življenja. Letno je v Sloveniji registriranih še pribliŽno 460-480 novo odkritih primerov. Etiologija raka Želodca ni pojasnjena. Na razvĄ boleznivplivajo endogeni (dednost) in eksogeni (okolje) dejavniki. Med eksogenimi dejavniki pripisujejo pomen predvsem vrsti in načinu prehranjevanja, pripravi in hranjenju hrane ter infekcijiz baketrijo Helicobacter pylori. Razlikujemo zgodnji rak Želodca in napredovali rak. Zgodnji rak zajema samo sluznico ali sluznico in podsluznico in ne vrašča v lamino muskularis tunike proprije. DeleŽ zgodnjega raka je zelo različen, v evropskih drŽavah povprečno samo okrog 10-1 5 %' Napredovali rak Želodca prerašča lamino muskularis mukoze, vrašča globlje v steno Želodca, |ahko prerašča v okolico ali v sosednje organe. Po Borrmannu ga delimo v štiri tipe: polipoidni, ulcerozni omejeni, ulcerozni infiltrativni in difuzno infiltrativnitip (slika 'l). tip I ffi ffi tip ll tip lll tip lV Slika 1. Napredovalirakželodca - razdelitev po Bormannu 19 Rak Želodca raste infiltrativno in se širi v okolico. Zaseva limfogeno in hematogeno. Z deskvamacijo tvori peritonealne zasevke. Patohistološko razlikujemo intestinalni tip raka, kĺje praviloma dobro omejena tumorska masa, in difuzni tip raka, kije največkrat nejasno omejen in se širi praviloma submukozno daleč v navidezno zdravo steno. Difuzni tip raka, zarazliko od intestinalnega, praviloma tudi hitreje zaseva limfogeno, hitĘe prerašča v sosednje organe in hitreje tvori peritonealne zasevke. Najmanj 70-80 % bolnikov z resektabilnim rakom Želodca pri nas ima Že metastaze v bezgavkah. Prizadetost bezgavk je odvisna od histološkega tipa tumorja (intestinalni tip v 60 o/o, difuzni v 90 %) in narašča z globino vraščenosti tumorja. Po vdoru tumorskih celic v krvni obtok nastanejo oddaljeni zasevki, najpogosteje v jetrih in v pljučih, lahko tudi drugod, po deskvamaciji celic pa peritonealni razsoj (Krukenbergov tumor) in karcinoza. Diagnostika Zgodnji znaki raka Želodca so neznačilni in jih zato največkrat prezreta bolnik in zdravnik. Statistično je dokazano, da manjkot2l3 bolnikov poišče zdravnika v prvih 4 tednih teŽav' Več kot 50 % bolnikov je sicer operiranih v 6 mesecih po nastopu teŽav, vendar je večina takrat Že v napredovalem stadiju bolezni. Zgodnejšo diagnozo je mogoče doseči samo z endoskopskim pregledovanjem ogroŽenih skupin in vseh simptomatskih bolnikov. Pri dispeptičnih teŽavah, ki trajajo več kot '14 dni, je vedno treba narediti gastroskopijo z biopsijo sumljivih sprememb pred začetkom simptomatskega zdravljenja. Samo ob širokih indikacijah za gastroskopijo, Že pri najmanjšem sumu na Želodčno bolezen, bo mogoče zvečati število bolnikov z odkritim zgodnjim rakom s sedanjih skromnih 15%. Na Japonskem, kjer imajo zaradi zelo velike incidence Želodčnega raka presejanje prebivalstva, odkrijejo kar60 % bolnikovv fazizgodnlega raka! Endoskopija je osnovna diagnostična preiskava pri vseh Želodčnih boleznih. omogoča oceniti velikost tu morja in lokacijo po tretjinah. Po makroskopskem videzu lahko dovolj zanesljivo prepoznamo, ali gre za zgodĄega raka ali za napredovali rak. Z odvzemom biopsij z roba tumorja (6 - 10 odvzemkov) dobimo material za patohistološko analizo (diferenciranost tumorja, histološki tip po Laurenu). 20 Rentgenska kontrastna preiskava je umestna le izjemoma, ko endoskopija nimogoča. Moderne slikovne tehnike, kot ultrazvočna, raiunalniškotomografska in magnetnoresonančna, so za odkrivanje raka Želodca neprimerne, omogočajo pa boljšo ocenitev razširjenosti bolezni (velikost primarnega tumorja, prizadetost bezgavk, metastaze). V zadnjem času se vse bolj uveljavlja endoskopska ultrazvočna preiskava, s katero je mogoče zanesljiveje oceniti globino infiltracije tumorja v Želodčno steno in prizadetost bliŽnjih bezgavk. Pomen te preiskave bo še večji, ko bodo izvedljive endoskopske metode zdravljenja zgodnjega raka in z uvedbo neoadj uvantnega zd ravljenja raka. Laparoskopija je dobra metoda za predoperacijsko ocenitev razširjenosti tumorja. Njen pomen se veča predvsem pri napredovalih stadijih, ker zmanjšuje število eksplorativnih laparotomij in omogoča razvrščanje bolni kov za neoadjuvantno kemoterapijo. Kirurško zdravljenje operacijsko zdravljenje je zaenkrat še vedno edino, ki daje bolniku z rakom Želodca moŽnost ozdravitve, vendar pa le, če je operacija radikalna (R0)' S predopeĺacijskimi preiskavami je treba ugotoviti, ali je operacija R0 mogoča. Ce se izkaže, da je, jo je treba tudi izvesti. Pri lokalno napredovalem tumorju, kjer resekcija R0 ni mogoča, je pri splošnem dobrem stanju bolnika danes smiselna neoadjuvantna kemoterapija in nato operacija. Ce neoadjuvantna terapija ni izvedljiva, je treba bolnika operirati in narediti paliativno resekcijo (R1, R2) ali vsaj gastroenteroanasomozo, ki omogoči praznjenjeŽelodca in s tem normalen način hranjenja' Pri bolnikih v slabem splošnem stanju in pri lokalno napredovali bolezni, kjer je pričakovano preŽivetje samo pol leta, je operacijsko zdravljenje smiselno samo pri grozečih zapletih (krvavitev, stenoza, perforacija). Pri metastazirajočem karcinomu je smiselna samo kemoterapija brez operacije. Cilj operacije je odstranitev tumorja z delom Želodca ali celim Želodcem (rez v zdravo) in vseh pripadajočih bezgavk. Standardni operaciji pri raku 21 Želodca sta distalna subtotalna resekcija in totalna gastrektomija z limfadenektomijo (D2). Distalna subtotalna resekcija Želodca ali razširjena subtotalna resekcija je primerna pri intestinalnem tipu raka v spodnji polovici Želodca, kjerje mogoče doseči4_6-centimetrski varnostni rob v oralni smeri, in pri majhnem raku difuznega tipa v spodnji tretjini Želodca, kjer je mogoče doseči 8-1O-centimetrski varnostni rob v oralni smeri. Pri vseh drugih lokacijah in pri difuznem tipu je potrebna totalna ali razšĺrjena totalna gastrektomija. Pri karcinomu na kardiji je potrebna ezofagogastrektomija (transhiatalno ali transtorakalno). Subtotalna resekcija je lahko proksimalna ali distalna. Proksimalna je zaradi slabih rezultatov praktično opuščena. Distalna subtotalna resekcija Želodca je odstranitev distalnih 4/5 Želodca s pĺlorusom in delom proksimalnega dvanajstnika s pripadajočim omentumom majusom in minusom in vsemi bezgavkamiv monobloku (slika 2). Distalna resekcijska linija poteka čim niŽje na dvanajstniku (2-3 cm pod pĺlorusom), oralna resekcijska linija pa poteka na mali krivini tik pod kardijo, na veliki krivini pa nad levo afterijo gastroepiploiko' Limfadenektomija zĄema v monobloku vse bezgavke subdiafragmalno na strani male krivine kot pri totalni gastrektomiji. Ostanejo le bezgavke levo parakardialno, ob fundusu in v hilusu vranice' Rekonstrukcija po subtotalni resekciji je z antekolično gastrojejunostomijo in EEA po Braunu ali z vijugo Y-Roux, ki ima zaradi manjšega refluksa prednost predvsem pri mlajših bolnikih. ll Slika 2. Distalna subtotalna resekcija želodca in rekonstrukcija z g a stroe nte roa n a sto m ozo i n e nte roe nte ro a n a sto m ozo - t i p B i I I roth I l. Totalna gastľektomija je odstranitev celega Želodca z delom distalnega poŽiralnika, bulbusa dvanajstnika, omentuma majusa in minusa z vsemi pripadajočimi bezgavkami1'in2. skupine (D1 in D2) in vsem rahlim tkivom v , I I t t I 22 monobloku (slika 3). Pri totalni gastrektomijivčasih odstranimo tudivranico, čeprav mnenje o nujnosti splenektomije ni enotno. Stika 3. Totalna gastrektomiia in rekonstrukciia z Rouxovo viiugo. Rekonstrukcije po totalnigastrektomiji so številne. V karcinomski kirurgiji se je najbolj uveljavila običajna rekonstrukcija z retrokolično, 50-60 cm dolgo izolirano vijugo Y-Roux s terminolateralno ezofagojejunoanastom ozo. Z rutinsko rabo spenjalnikov se je število pooperacijskih zapletov zaradi d e h i sce n c ezofa g oj ej u n oa n asto moz b i stve n o zm a nj ša l o. Pri napredovalih stadijih in pri preraščanju tumorja na sosednje organe je za dosego resekcije R0 včasih potrebna in tudismiselna razširjena subtotalna ali razširjena totalna gastrektomija, ki zĄema v monobloku še dele sosednjih organov (vranico, rep in korpus pankreasa, dvanajstnik in glavo pankreasa, prečno debelo črevo' desno stran debelega in del preönega črevesa, del levih jeter), izjemoma pa tudi evisceracijo celega levega zgornjega kvadranta z nadledvično Žlezo (operacija LUAE)' Limfadenektomija je sestavni del operacije raka Želodca. Pri totalni gastrektomiji gre za odstranitev vseh bezgavk 1. skupine (bezgavke ob Želodcu) in 2. skupine (bezgavke ob večjih Želodčnih Žilah) v monobloku (limfadenektomija D2), razšlrjena limfadenektomija pa je odstranitev še manjšega alivečjega števila bolj oddaljenih bezgavk. 70-80 % bolnikov z rakom Želodca ima v času operacije Že metastaze v bezgavkah. Pogostost metastaz v bezgavkah je odvisna od tipa raka (difuzni tip v 90 %, intestinalni tip v 60 %) in globine vraščenosti tumorja. Razširjena limfadenektomija (D2, D3) veča število resekcij R0 in omogoča boljšo prognozo, saj zmanjšuje število lokalnih recidivov in izboljšuje 23 preŽivetje. Število bezgavk je ob pravilni operacijski tehnĺki odvisno od natančne patohistološke analize! Slika 4' Shematičniprikaz bezgavk- japonska razdelitev. S standardizact1o operacijskih metod, uporabo avtomatskih šivalnikov, izboljšanjem pred-, med- in pooperacijskega nadzora in intenzivnega pooperacijskega zdravljenja sta se morbiditeta in mortaliteta bistveno zmanjšali. Zaprognozo je poleg tumorskega stadija pomembna predvsem radikalnost operacije, ki jo opiše klasifikacija R. Pri resekciji R0 (ni rezidualnega tumorja) je 5_letno preŽivetje 45-65-odstotno, pri R1 (mikroskopski rezidualni tumor) ĺn resekciji R2 (makroskopski rezidualni tumor) pa 5- letnega preŽivetja ni. Vzadnjem času se prizgodnjem raku uveljavljajo manj mutilirajoči posegi, ki ohranjajo Želodec, predvsem endoskopska mukozektomija (slika 5), lokalna ekscizija in laserska fotokoagulacija ffi Slika 5. Shema endoskopske mukozektomiie. 24 Če je proces na Želodcu neresektabilen, pridejo v poštev nekatere neresekcijske operacije, ki lahko bolniku nekoliko olajšajo Življenje, predvsem gastroenteroanastomoza pri stenozirajočem procesu v spodnjih dveh tretjinah Želodca (slika 6), gastrostomija pri stenozirajočem procesu V zgornji tretjini Želodca in vstavitev tubusa (proteze) v poŽiralnik ob stenozi v distalnem poŽiralniku ali na kardiji. Slika 6' Shema gastroenteroanastomoze pri stenozirajočem procesu v antrumu želodca. onkološko zdravljenje Kemoterapija raka Želodca velja še vedno za manj uspešno. Kljub številnim študijam zdravljenja z novimi kombinacijami citostatikov zaenkrat še ni prepričljivih podatkov primerjalnih študij, ki bi dovoljevali rutinsko zdrav|jenje z njimi, ampak je to še vedno omejeno le na nadzorovane študijske skupine. Adjuvantna kemoterapija pri bolnikih z resekcijo R0 ni indicirana. Danes se uvaja predoperacijska (neoadjuvantna) kemoterapija pri lokalno napredovalem raku, kjer ni mogoča resekcija R0, bolnikovo splošno stanje pa je dobro. Z neoadjuvantno kemoterapijo je mogoče doseči zmanjšanje tumorja in s tem boljše pogoje za kasnejšo radikalno operacijo. Nekateri avtorji so dosegli veöji deleŽ resekcij R0 in tudi nekoliko boljše preŽivetje reseciranih bolnikov. Tudita predoperacijska (neoadjuvantna) kemoterapija še niv rutinski rabi. Radioterapija. Pooperacijsko obsevanje raka Želodca rutinsko ni indicirano. Adenokarcinom je slabo občutljiv za obsevanje, okolni organi pa zelo. obsevanje pride v poštev le pri bolnikih, sprejetih v študije. 25 Sledenje in rehabilitacija Po radikalni (Ro), potencialno kurativni operaciji zaradi raka Želodca naj bo pozornost usmerjena predvsem v obravnavanje posledic resekcije oz. gastrektomije s specifičnimi teŽavami in v skrb za kakovost bolnikovega živl.;enja' Potrebno je hranjenje v pogostih manjših obrokih z heljakovinsko bogató hrano, dodajanje vitaminov, mineralov in ieleza' Smiselne so občasne laboratorijske preiskave (hemogram, elektroliti, hepatogram, beljakovine, Železo) in nadomeščanje. Po totalni gastrektomiji je nujno dosmrtno dodajanje vitamina B12. Po rehabilitaciji v zdravilišču ali doma in po bolniškem dopustu (6_8 mesecev)je radikalno operirani bolnik lahko ponovno zmoŽen de|a, če ne opravlja tĄega fizičnega dela. Pri ocenjevanju delanezmoŽnostije treba ravnati v skladu z bolnikovimi Željami. Pri paliativno operiranih je smiselno samo simptomatsko zdravljenje, predvsem lajšanje bolečin in vzdrževanje psihičnega ravnovesja' Lastna seriia v 1o-letnem obdobju od 1. 1. 1988 do 31 .12. 1997 smo operirali 974 bolnikov (691 ali63,3 % moških, in 357 ali36,7 % Žensk) zrakom Želodca. Pri B73 (bg,o x) bolnikih smo lahko naredili resekcijo Želodca, pri 363 (4i,5 %i smo napravili distalno subtotalno resekcijo, pri 468 (53,6 7o) iotalno gastrektomijo, pri 39 (4,5 %) resekcijo krna Želodca in pri 3 (0'3 %) lokalno ekscizijo. Radikalno reseciranih (Ro) je bilo 715 (81,9 %) bolnikov. Mikroskopsko zaostali tumor (R1) je bit ugotovljen pri 31 (3,6 %), makroskopsko zaostali tumor (R2) pa pri 119 (13,6) bolnikih. Pooperacijska smrtnost (do 30 dni po operaciji) le pri Vseh reseciranih bolnikih znašala 7,3 oÁ, pri radikalno resecirániń pa 6,9 o/o'Posubtotalni resekciji Želodca je bila 5,5 % in po totalni gastrektom l1i 8,1 o/o' Pet|etno preŽivetje je doseglo 36,4 o/o (709/873) vseh řeseciranih bolnikov, od bolnikov z resekcijo R0 pa 42,5 o/o (5931723)' Po subtotalni resekciji je bilo preŽivetje 54,1 o/o (301) in po totalni gastrektomiji 30,0 % (290). 26 ZAKLJUCEK Pri operaciji raka Želodca je cilj radikaIna resekcija, ki edina daje upanje na ozdravitev. Kadar radikalna resekcija ni izvedljiva, je smiselna tudi paliativna resekcija, ker s tem zboljšamo kakovost preostalega Življenja in zmanjšamo moŽnost zapletov (krvavitev, stenoza, perforacija). Pri mlajših bolnikih s paliativno resekcijo sta smiselni kemo- in radioterapija. Pri lokalno močno napredovalem neodstranljivem raku brez oddaljenih metastaz je smiselna neoadjuvantna kemoterapija in nato poskus resekcije. Ce pri operaciji resekcija ni mogoča, proces pa je v distalni polovici in grozi stenoza, je potrebna gastroenteroanastomoza' Pri neresektabilnem in stenozirajočem procesu v zgornji tretjini Želodca ali na kardiji je smiselna hranilna gastrostomija. Liteľatura Adachi Y Kitano S, Suigimachi K. Surgery for gastric cancer: 1O-year experience worldwide. Gastric cance r 2001 ; 4: 1 66-7 4. Anon. Rak Želodca. ln: Repše S, editor. Priporočila za celostno obravnavo bolnikov z rakom prebavil. Ljubljana: Ministrstvo za zdravstvo R Slovenije, 1997:13-21 . lncidenca raka v Sloveniji 2000. Ljubljana: onkološki inštitut, Register rakaza Slovenijo 2003. Maehara Y Baba H, Sugiamachi K. Adjuvant chemotherapy for gastric cancer: a comprehensive review. Gastric cance r 2001 ; 4: 17 5-84. Pompe-Kirn V Zakotnik B, Zadnik V. PreŽivetje bolnikov zrakom v Sloveniji 1983-1997. Ljubljana: onkološki inštitut, 2003: 43-6. Repše S, Jelenc Ę Juvan R et al. Gastric cancer. Early and late results with S-year survival rates in R0 operated patients (1983-1992)' ln: Repše S, editor. Kirurgija Želodca. Ljubljana: Klinični center' Kirurške klinike, Kirurška šola, 1995: 203-8. Repše S, Jelenc F,Żakel1 B et al. Rak Želodca - spremembe v naši patologiji v dveh desetletjih. ZdravVestn í991 ; 60: 28'|-5' Repše S, Juvan R. Kirurgija raka Želodca v Sloveniji. ln: Repše S, editor. Kirurglja Želodca' Ljubljana: Klinični centeą Kirurške klinike, Kirurška šola, 1995:101-12. Rosen HR, Jatzko G, Repše S et al. Adjuvant intraperitoneal chemotherapy with carbon- adsorbed mitomycin in patient with gastric cancer: Results of a randomized multicenter trial of theAustrian working group forsurgical oncology. J Clin Oncol 1998; 16: 2733-8. Siewert JR, Boettcher K, Stein HJ, Roder JD. Relevant prognostic factors in gastric cancer: 1 O-year results of the German gastric cancer study. Ann Surg 1 998; 228: 449-61 . 27 RAK DEBELEGA CRCVESN IN DANKE Janja Ocvirk Pogostost bolezni Rak debelega črevesa in rak danke, obravnavana skupaj, sta ena najpogostejših rakavih bolezni. Za ryo zboli vsako leto več ljudi, predvsem moških. Letno na svetu na novo odkrijejo več kot 678.000 primerov tega raka, za njim pa umre več kot 400'000 ljudi. V Evropski unijije med vzroki smrti zaradi raka na drugem mestu.V Sloveniji je leta 2000 za rakom debelega črevesa in danke zbolelo 1 .060 ljudi' 579 moških in 48'ĺ Žensk. Z večanjem števila novih primerov in z razvojem multimodalnega zdravljenja ter novih zdravil naraščajo tudi stroškizdravljenja zbolelih zatem rakom. Zgodnje odkrivanje lntenzivni razvoj molekularne patologije v zadnjih letih in poznavanje defektov pri dednem raku debelega črevesa in danke omogočata diagnosticiranje dedne druŽinske bolezni in odkrivanje prenašalcev, s tem pa svetovanje, preprečevanje in zgodnje zdravljenje. Molekularne metode zadokazovanje mutacijv celicah blata ali molekularnih nepravilnostiv DNA, ki se sprošča iz tumorja v plazmo, ali za ugotavljanje mikrozasevkov bi lahko bile uporabne tudiza presejanje zarakadebelega črevesa in danke, vendar še niso v rutinski rabi. Zazgodrye odkrivanje je mogoče uporabljatiteste prikrite krvavitve v blatu - hemateste blata, za postavitev diagnoze pa kolonoskopijo. Täko kot pri drugih rakavih boleznih je tudi pri raku črevesa in danke pomembno zgodnje odkrivanje. V začetnem stadiju nekateri bolniki nimajo nobenih znakov bolezni, nekateri pa toŽijo zaradi bolečin v trebuhu, napenjanja, vetrov, minimalnih sprememb iztrebljanja, zaradi krvi na blatu ali slabosti. Večina teh simptomov je povezanih tudi z drugimi boleznimi, kot so raĄeda na Želodcu, Žolčni kamni, hemoroidi, ali pa z reakcijo na kako hrano, zaradi česar veliko ljudi ne pride zgodaj na pregled. Drugi bolezenski znaki so odvisni od lege tumorja. Tumorji desne strani lahko povzročajo trebušne kolike' izgubo teŽe, tipno tumorsko maso na desni strani trebuha. lzguba krvi povzroča anemijo in z njo povezane klinične znake. Tumorji leve strani lahko povzročajo krče, bolečine v trebuhu, slabost, bruhanje in izmenjavan je zapĄa z diarejo. Lahko se pojavijo tudi periodične krvavitve. 28 Tumorji v danki lahko dajejo občutek polne danke, povzročajo krvavitve iz nje, boleče spazme in spremembe v premeru blata. Tumorji debelega črevesa in danke se ne pojavljajo enakomerno pogosto po Vsem črevesju: več kot polovica (55 %) jih je v področju rektuma in sigmoidnega kolona, v cekumu 13o/o, v ascendentnem kolonu 9 %, v transverzalnem 11 % in descendentnem kolonu 6 %' S presejalnimi programi je mogoče odkriti nepravilnosti črevesa še pred razvojem raka debelega črevesa in danke ali pa raka še v zgodnjem stadiju. Nevarnost za razvĄ raka debelega črevesa in danke je od človeka do človeka različna, zaradi tega pa so tudi (po skupinah ogroŽenosti) pri poročeni različni ukrepi : . Ljudje s povprečno ogroŽenostjo z rakom debelega črevesa in danke naj biimeli kolonoskopijo pri50letih, opravljene hemateste blata in digitalni rektalni pregled vsako leto in ponovljene kolonoslopije vsako 10. leto. . Ljudje, ki so z rakom debelega črevesa in danke (2-kraÍ) bolj ogroŽeni, so bolniki z adenomatoznimi polipi, bolniki z rakom debelega črevesa in danke po operaciji, ljudje izdruŽinz rakom debelega örevesa in danke ali adenomom debelega črevesa in danke. Adenomatozne polipe je treba kolonoskopsko odstraniti, bolnike pa povabiti na kontrolno kolonoskopijo (kdaj, je odvisno od velikosti, števila in tipa polipov)' operirani zaradiraka debelega črevesa in danke potrebujejo prvo kontrolno kolonoskopijo eno leto po operaciji, nasledjo čez dve leti, nadaljnje pa - če je izvid druge normalen - na pet let. . Z rakom debelega črevesa in danke hudo ogroŽeni so ljudje z vnetnimi bolezn imi ali hereditarnimi si ndromi prebavil. ogroŽenost se pri bol nikih z vnetnimi črevesnimi boleznimi močno zveča 8 let po pojavu prvih simptomov' Kolonoskopija z biopsijo je priporočljiva vsako leto ali na dve leti. Človek, ki ima v anamnezi druŽinsko polipozo, naj bi imel kolonoskopijo opravljeno čim prej, potrebuje pa tudi zgodnje gensko svetovanje; nosilcem gena priporočamo kolektomijo. Tudi članidruŽin s hereditarnim nepolipoznim rakom debelega črevesa in danke potrebujejo gensko svetovanje. Nosilci gena in vsi tisti, kjer to ni znano, najopravijo kolonoskopijo pri20letih, nato nal-2leti do40. leta, po njem pa vsako leto. 29 Zdravljenje Do 25 % bolnikov je zaradi obstrukcije ali perforacije črevesa operiranih urgentno, brez predoperacijskih diagnostičnih preiskav. Privseh ostalih naj bite preiskave opravili, zato da bi: . določili mesto primarnega tumorja . histološko potrdili tumor in določili njegov tip . izključili morebiten drugi primarnitumor črevesa ali adenom . določili lokalno razširjenost tumorja in zajetosti bezgavk, še posebej pri tumorjih danke . odkrili morebitne oddaljene zasevke. Pred operacijo naj bi bolnikom torej opravili kolonoskopijo z biopsijo, pri tumorjih danke še pregled z rigidnim rektoskopom in endoluminalno ultrazvočno preiskavo, rentgensko slikanje pljuč, ultrazvočno preiskavo trebuha in določili hemogram tertumorska merkerja CEAin cA 19-9. o načinu zdravljenja se odločamo po izvidih teh preiskav. Pri tumorjih debelega črevesa ne svetujemo neoadjuvantne terapije, ampak čim hitrejšo operacijo. Standardni tipi resekcije kolona z limfadenektomijo glede na lokacijo tumorja so navedeni v tabeli 1. Pri laimfadenektomijije pomembno tudištevilo odstranjenih bezgavk, ki naj bĺjih bilo več kot12' Tabela 1. vrsta resekcije kolona in limfadenektomije glede na lego tumorja debelega črevesa Lokacija tumorja Standardna operacija Li mf ade nekto mĺj a v področj u Cekum, ascendentni kolon desna hemikolektomija ileokolične + desne količne arterije Hepatalna Íleksura / desni transverzni kolon razširjena desna hemikolektomija ileokolične + desne količne arlerije + gastroepiploične aľterije Levi transverzni kolon / splenična Íleksuľa razširjena leva hemikolektomija srednje + leve količne arterije Descendni kolon / zgornji del sigmoidnega kolona leva hemikolektomija spodnje mezenterične aľterije Srednji in distalni del sigmoidnega kolona resekcija sigmoidnega kolona leve količne arterije 30 Bolniki s tumorji T4, ki preraščajo na sosednje organe, naj bi bili deleŽni multivisceralne resekcije en b/oc. Bolniki z metastatskim obstruktivnim tumorjem debelega örevesa, naj bi bilioperiranistadnardno, glede na lego tumorja, v močno napredovalem stadiju pa naj bi bila opravljena samo premostitvena operacija za preprečevanje intestinalne obstru kcije. Bolniki s tumorji danke lahko veliko pridobijo s predoperacijsko radio(kemo)terapijo, zato nĄ o načinu in vrstnem redu zdravljenja teh bolnikov odločajo onkologi. Standardna operacija pri karcinomu danke je totalna mezorektalna ekscizija (TME), po kateri naj bi bilo lokalnih ponovitev manj kot 5 %' Bolniki z lokalno napredovalimi tumorji danke (T4) potrebujejo predoperacijsko obsevanje. Za bolnike s tumorji T2 in T3 je priporočljivo hitro predoperacusko obsevanje po švedski metodi in nato TME, kar še zmanjša število lokalnih ponovitev' Delitev na stadije po TNM prikazujeta tabeli2 in 3. Tabela 2' Določitev stadijev poTNM. Tabeta 3' Kategorije T, N in M pri karcinomu debelega črevesa in danke' Stadij Tumor Bezgavke Metastaze Stadii I T1,2 NO MO Stadii ll T3,4 NO MO Stadij lll T2,3 N1, 2 MO T4 N1 MO Stadij lV T1-4 N1, 2 M1 T1 tumor vrašča v submukozo T2 tumor vrašča v mišične stene črevesa T3 tumor vrašča v rirektalno T4 lumor serozo in/ali vrašča v sosed o NO brez zasevkov v regionalnih bezgavkah N1 zasevki v 1-3 N2 zasevki v 4 ali več regionalnih bezgavkah MO brez oddal enih zasevkov M1 oddaljeni zasevki 3'ĺ Za določanje nadaljnjega zdravljenja je pomemben dober patohistoĺoški zapis o tipu tumorja, njegovi razširjenosti, kirurških robovih in zajetosti bezgavk ter številu pregledanih bezgavk. Klinična prezentacija raka debelega črevesa in danke ' okoli 25 o/o bolnikov z rakom debelega črevesa in danke odkrijemo v napredovalem stadiju; . okoli 50 % bolnikov dobi po operacĺji oddaljene zasevke; . okoli 80 % ponovitev boleznije v prvih treh letih po operaciji; . okoli 50 % bolnikov z napredovalo boleznĺjo ĺma zasevke v jetrĺh; ' okoli 20 % bolnikov z napredovalo boleznijo ima samo jetrne zasevke. okoli 25 % novo odkrĺtih bolnikov z rakom debelega črevesa in danke imaže ob diagnozi oddaljene zasevke. Polovica bolnĺkov z rakom debelega črevesa in danke ima metastatsko bolezen, kar pomeni, da jih ima 25 % mikrozasevke ob operaciji primarnega tumorja. zaraditega bolnike z rakom debelega črevesa in danke stadija lll zdravimo z adjuvantno kemoterapijo s S-fluorouracilom in kalcijevim folinatom. Tovrstno zdravljenje za okoli 4Ó % zmanjša nevarnost metastatske bolezni in za okoli30% izboljša celokupno preŽivetje. Dobrobit takega zdravljenja ostaja tudi po dolgotĘnem sledenju bolnikov. Pri bolnikih stadija ll zmanjšanje razlike in izboljšanje preŽivetja nista tako veliki in se zaenkrat v raziskavah nista izkazali za statistično značilni, a razlikavendar je, zato nekaterim bolnikom stadija ll s slabimi prognostičnimi dejavniki Že sedaj predlagamo adjuvantno terapijo. Bolnike s karcinomom danke stadija ll in lll zdravimo adjuvantno kombinirano s kemoterapijo s S-fĺuoruracilom (5 FU)in kalcijevim folinatom (KF), kar zmanjša število sistemskih ponovitev in izboljša preŽivetje, ter radioterapijo rektuma, ki zmanjša število lokalnih ponovitev' Druge vrste adjuvantne terapije uporabljajo samo V kliničnih raziskavah; na njihove rezultate bo treba počakatĺ še nekaj let. Bolnike po končani adjuvantni kemoterapiji spremljamo, da morebitno ponovitev bolezni čim hitreje odkrijemo in tudi zdravimo' Minimalna priporočila za spremljanje teh bolnikov so: anamneza, status, ultrazvočna preiskava trebuha, določanje serumske vrednosti CEA, kolonoskopija na 6 mesecev prvidve leti, nato pa vsako leto enkrat. 32 Pri bolnikih stadija lV se za zdravljenje običajno odločamo individualno, saj je odvisno od lege, velikosti in lokacije primarnega tumorja, števila in lokacije zasevkov, zmogljivosti bolnika in od delovanja jeter in ledvic' Upoštevamo seveda osnovne smernice: zaradi nevarnosti ileusa je smiselna kirurška odstranitev primarnega tumorja debelega črevesa ali danke ali pa predoperacijsko obsevanje in nato odstranitev tumorja danke; pri bolnikih s solitarnimi zasevki v pljučih alijetrih je indicirana operacijska odstranitev teh zasevkov, pri bolnikih z multiplimi zasevki V enem ali več organih pa zdravljenje s sistemsko kemoterapijo, če jo le dopušča splošno bolnikovo stanje. Zdravljenje bol nikov z zasevki Jetra so organ, kjer se zasevki najpogosteje pojavliajo. Nezdravljeni bolniki redko preŽivijo dve leti' Z resekcijo jetrnih zasevkov lahko podaljšamo preŽivetje tudiza več let. Zanjo se odločimo, če nizasevkov v drugih organih in če jih je moŽno odstraniti tako, da kljub zahtevanemu varnostnemu robu (1 cm) ostaja dovolj zdravega jetrnega parenhima. Tip operacije je odvisen od lokacije jetrnih zasevkov in ne vpliva na preŽivetje. operacijska smrtnost je manjša od 5 %. Petletno preŽivetje bolnikov po resekcijijetrnih zasevkov je relativno Veliko (20_45-odstotno), odvisno od drugih prognostičnih dejavnikov. Boljše preŽivetje imajo bolnikizmaĄkotštirimilezijami, lezijami, manjšimi kot4 cm, brez boleznizunď1jeter in pri lezijah, ki se v jetrih pojavijo Več kot dve leti po resekciji primarnega tumorja stadija I ali ll, in pri bolnikih s serumskimi vrednostmi CEA v mejah normale. Spremljanje operiranih bolnikov lahko odkrije ponovitev bolezni, ki jo v nekaterih primerih lahko zdravimo s hepatektomijo. Sistemska kemoterapija lahko zmanjša jetrne zasevke toliko, da jih je mogoče resecirati. Pri nekaterih neresektabilnih ali nepopolno resektabilnih lezijah v jetrih si lahko pomagamo tudi z regionalno terapijo - z radiofrekvenčno ablacijo ali krioterapijo, ki tudi izboljšata preŽivetje. Če so zasevki raka debelega črevesa in danke neresektabilni, pride v poštev sistemsko zdravljenje. Tako kot pri adjuvantnem zdravljeju dajemo S-fluorouracil (s-FU) sam ali v kombinaciji z imunomodulatorji ali drugimi citostatiki. S s-FU v monoterapiji, danem v bolusu, je mogoče doseči odziv pri 10 o/o tako zdravljenjih bolnikov. Učinkovitost lahko zveča kontinuirana 33 infuzija ali biomodulacija s kalcijevim folinatom, kar dosega 15-18 o/o objektivnih odzivov na zdravljenje. V Slovenijĺ od leta 2001 uporabljamo capecitabin, citostatik, ki se v tumorju presnovi v S-FU. Zdravljenje s capecitabinom daje objektivne odzive pri 27 o/o bolnikov' Zdravilo je v tabletah, kar omogoča, da ga bolnik jemlje doma. To ugodnost nekoliko zmanjšuje nevarnost, da bolnik izpusti odmerek ali pa zaužije prevelik odmerek' Capecitabin ima ob pravilnem jemanju manjizraŽene stranske učinke (bruhanje, slabost, stomatitis) kot 5- FU, pri nekaterih pa ima vendarle hude neŽelene učinke. Najpogostejši stranski učinek je sindrom roka-noga' Zdravilo ima tudi nekaj interakcij z drug imi zd ravil i, npr. ku marinskimĺ preparati, brivud inom in sorivudinom' od jeseni 1999 pri zdravljenju metastatskega raka debelega črevesa in danke uporabljamo CPT'11 (irinotekan), s katerim v monoterapijidosegamo odzive v 25-29 %, v kombinaciji s S-FU in KF pa v do 42 %. Tovrstno zdravljenje Že v monoterapiji, še bolj pa v kombinaciji, statistično značilno izboljša srednje preŽivetje bolnikov. Zaraditega je bilo to zdravljene v ZDA in Evropi najprą kemoterapija drugega reda (po izčrpanem zdravljenju s s-FU), z letom 2001 pa je postalo terapija prvega reda za bolnike z metastatskim rakom debelega črevesa in danke. Zdravljenje s kombinacijo CPT 11ls-FU/KF dosega pri 25 % bolnikov s primarno neresektibilnimi zasevki tolikšno zmanjšanje obsega bolezni, da je moŽna resekcija ostalih zasevkov, s tem pa zagotavlja tudi boljše preŽivetje. Le v nekaterih evropskih drŽavah je za zdravljenje metastatskega raka debelega črevesa in danke registriran tudi oksaliplatin (pri nas tudi še ni)' S kronoterapijo z oksaliplatinom/5-Fu/KF dosegajo odzive celo pri SB o/o bolnikov, vendar pa Žal brez izboljšanja srednjega preŽivetja. Zdravljenje z oksaliplatinom/5-FU/KAje učinkovito tudi kot kemoterapija tretjega reda. Da bi izboljšali učinkovitost zdravljenja in zvečali preŽivetje bolnikov z metastatskim rakom debelega črevesa in danke, raziskujejo razne kombinacije zdravil, kot so cPT1 1 /5-FU/KF alternirajoče z oksaliplatinom/S- FU/KĘ CPT1 1 /oksali platin, CPT1 1 /oksaliplatin/S-FU, CPT 1 1 l capecitabin, oksaliplatin/capecĺtabin v terapiji l., ll. in lll. reda. Poročila o odzĺvih na zdravljenje in začasni rezultatio učinku na srednje preŽivetje so obetavni, na dokončne rezultate študij in na morebitno zamenjavo doktrine zdravljenja pa bo treba še počakati' 34 KombinacijiCPT 11ls-FU/KF in oksaliplatin/5-FU/KF sta obetavniterapiji ll. in lll' reda pri primerih, neodzivnih na zdravljenje l. reda s S-FU. odločitev za zdravljenje s S-FU, capecitabinom ali polikemoterapijo je odvisna od prognostičnih dejavnikov, kot so razširjenost bolezni, bolnikova zmogljivost in starost, število levkocitov, vrednost hemoglobina, LDH, delovanje jeter in ledvic, pa tudi od moŽnosti aplikacije polikemoterapije in stroškov zdravljenja. Samo prospektivne klinične raziskave in poznavanje bioloških dejavnikov nam bodo v prihodnosti omogoöili izbiro najbolj optimalnegazdravljenjaza vsakega bolnika posebej. Literatura EnkerWE, MartzJ, TepperJE etal. Rectal cancer: managementof locoregional disease. ln: Kelsen DĘ Daly MJ, Keren SE, Levin B, Tepper JE eds. Gastrointestinal oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002: 781 -824. Gliemelius B. The role of radiotherapy in rectal cancer. Eur J Cancer 2001 ; 37 (Suppl 37): s203-12. Hoff PM, Ansari R, Batist G et al. Comparison of oral capecitabine versus intravenous fluorouracil plus leucovorin as first-line treatment in 605 patients with metastatic colorectal cancer: results of a randomized phase lll study. J Clin Oncol 2001; 19 (8): 2282-92. Hohenberger P. Colorectal cancer -'what is standard surgery? Eur J Cancer 2001;37 (Suppl 37): S1 73-86. Levi F, Zidani R, Misset JL. Randomised multicentre trial of chronotherapy with oxaliplatin fluorouracil, and folinic acid in metastatic colorectal cancer. Lancet 1997; 350 (9079): 681 -6. Levin B' Colorectal cancer: screening and surveillance. ln: Kelsen DĘ Daly MJ, Keren SE, Levin B, TepperJE eds. Gastrointestinaloncology. Philadelphia: LippincottWilliam & Wilkins, 2002:703-16. Malafosse R, Penna C, Sa Cunha A, Nordlinger B. Surgical management of hepatic metastases from colorectal malignancies. Ann Oncol 2001 ; 12 (7): 887 -94. Pompe-Kirn VGolouh R, Lindtner J eds. lncidenca raka v sloveniji 1999. Ljubljana: onkološki inštitut, 2002' Roug 2001; ier P. Palliative and adjuvant chemotherapy in colorectal cancer. Eur J Cancer 37 (Suppl 37): S1 89-202. 35 Saltz LB, Ahmad SA, Vauthey JN. Colorectal cancer: Management of advanced disease. ln: Kelsen DĘ Daly MJ, Keren SE, Levin B, Tepper JE eds. Gastrointestinal oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2OO2: 825-52. Saltz LB, Cox JV Blanke C et al. lrinotecan plus fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Eng J Med 2000; 343 (1 3): 905-14. Sharma S, Saltz LB, Ota DM et al. Colon cancer: Management of locoregional disease. ln: Kelsen DĘ Daly MJ, Keren SE, Levin B, Tepper JE eds. Gastrointestinal oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:755-80. 36 Uvod Jetra so največja Žleza človeškega telesa. Tehtajo 1'500 do 2.000 g' lmajo obliko tristranične piramide z oblimi robovi. LeŽijo desno zgoraj v trebušni votlini in se tesno prilegajo kupoli prepone. Večji deljeter leŽi na desni strani trebuha, četrtina pa levo od mediane ravnine in pokriva del Želodca ter sega pod levirebrnilok. V jetrih se pogosto pojavljajo benigni in maligni tumorji ter zasevki raznih raĺDejavniki tveganja za nenalezljive bolezni pri odraslih prebivalcih Slovenije< (3,4) smo napravili na več kot 15.379 prebivalcih, starih 25-64 let. Pripravili smo jo kot presečno pregledno raziskavo po metodologiji clNDl Health Monitor (5), s kakršnimi sicer opazujejo 55 predvsem prevalenco raznih pojavov, povezanih z zdravstvenim stanjem prebivalcev. S 63,8 % prejetih odgovorov na poštno anketo smo dosegliza tovrstne raziskave precej velĺk odziv' Analiza odgovorov je pokazala, da se respondenti in nerespondenti statistično pomembno ne razlikujejo po svoji starosti in po velikostĺ naselij, iz katerih so, v 5 od 9 zdravstvenih regij pa se razlikujejo po spolu, a te razlike smo glede na rezultate podobnih raziskav, ki so bile pred našo izvedene v drugih državah Evrope, tudi pričakovali (6-8). Med respondentije bilo tako večŽensk (53'9 %) kot moških (46,1 o/o), kar pa je, na primer, podobno kot na ravni nacionalnega vzorcav raziskavi na Finskem v letu 2001 (54,2%Žensk in 45,B % moških) ali leto poprej v Latviji (56,7 o/o Žensk in 43,3 % moških) (6-8)' za analizo je bilo primernih 9.034 vprašalnikov (iz analize so bili izloěenivprašalniki, pri katerih se podatka o spolu in starosti nista ujemala s podatkoma, ki ju je posredoval Statistični urad RS). V tabeli 1 so prikazane demografske in druŽbenoekonomske značilnosti tistega dela vzorca, kije bilovrednoten kot primeren zaanalizo. Tabela 1 . Demografske značilnostivzorca, primernega za analizo (N=9.034). Značilnost Kategoriia o/ /o Spol moški Ženske 45 54 ,6 ,4 Starost 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 10,2 '12,6 13,9 13,0 15,0 13,0 10,6 1't,8 Stopnja izobrazbe nedokončana osnovna osnovna poklicna srednja vĺšja visoka 6,5 '16,2 3'1,0 25,6 8,7 12,'l 56 Značilnost Kategorija o/ /o DruŽbenisloj spodnji delavski srednji višji srednji zgornji neopredelien 2,4 35,3 46,8 9,7 1,2 4,7 Bivalno okolje mestno primestno vaško 34,1 23,1 42,8 lz zbranih podatkov smo izdelali analizo o9roŽenosti zaradi nekaterih za zdravje škodljivih vedenj, kot so kajenje, nezdravo prehranjevanje, tvegano uŽivanje alkoholnih pijač, telesna nedejavnost in druga. Pri škodljivih vedenjih, povezanih zrabsoalkohola (tvegana raba alkohola), smo določali stopnjo pitja alkohoInih pijač, pri kateri sta nas zanimali predvsem čezmerno pitje in alkoholno opijanje' . za ugotavljanje čezmernega pitja smo naprej določili tri stopnje pitja alkoholnih pijač: stopnJa 1 = abstinenca, stopnja 2 = zmerno pitje in stopnja 3 = čezmerno pitje. Kot popolne abstinente smo opredelilitiste, ki v zadnjem letu niso zauŽili alkohola (0 gramov na dan); kot zmerne pivce smo opredeliliŽenske, kiso zauŽile'10 gramov ali manj, in moške, kiso zauŽili2O gramov ali manjčistega alkohola na dan; čezmerni pivci so bile Ženske z Več kot 10 gramov in moški z več kot 20 gramov zauŽitega čistega alkohola na dan; . med osebe, ki se ne opijajo, smo uvrstili samo moške, ki niso niti enkrat v letu ob eni priloŽnosti popiliveč kot šest meric alkohola, in Ženske, ki niso niti enkrat v letu ob eni priloŽnosti popile več kot štiri merice alkohola. REZULTATI RAZISKAVE IZ LETA2OOl Raba alkohola in spol Povezovanje čezmernega pĺtja alkoholnih pijač s spolom je pokazalo, da je deleŽ öezmernih pivcev kar 4-krat večji pri moških kot pri Ženskah, deleŽ abstinentov pa še enkratvečji priŽenskah kot pri moških (slika 1). 57 80,0 70,0 60,0 50,0 '" 4o,o 30,0 20,0 10,0 0,0 moški Ženske SPOL sToPNJA P|TJA ALKoHoLNlH PlJAč trabstinenti lzmerni pivci Eěezmerni pivci 74,1 9'ĺ 68,3 22,6 20,4 5,5 slika 1. Porazdelitev anketirancev glede na stopnjo pitja atkoholnih pijac, ločeno po spolu. Tudi pri alkoholnem opijanju je odstotni deleŽ moških skoraj še enkrat večji kot priŽenskah (slika 2). 80,0 70,0 60,0 50,0 % 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 moški ženske SPOL AKuTNo oP|JANJE z ALKoHoLNlMl PUAČAMl Ene lda 68''ĺ 54,6 45,4 31,9 Slika 2' Porazdelitev anketirancev glede na opijanje, točeno po spolu. 58 Raba alkohola in starost Pogostost čezmernega pitja narašča s starostno skupino, s 6,9 % v naimlajsi (25-29let) do 19,3 o/o v najstarejši (60-64 let)' ob upoštevanju dejstvá, da se odvisnost od alkohola razvl1adokaj počasi (tudi do 20 let) in da ni odvisna le od stopnje pitja, ampak tudiod drugih dejavnikov, ne moremo načrtovati preventivnih dejavnosti le na podlagi starostne strukture čezmernih pivcev. Po drugi strani pa je ob staranju prebivalstva treba upoštevatiznačilnosti rabe alkohola med starejšimi (9). Pogostost akutnega opijanja pa po starostnih skupinah najprej postopno pađa, od 46,6 o/ov skupini 25-29let do 40,0 % v starostni skupini 50-59 let, v najstarejši pa je spet nekoliko večja (42,4o/o)' Raba al kohola in izobrazba Povezovanje čezmernega pitja alkoholnih pijač s stopnjo izobrazbe kaŽe, da odstotni deleŽ ljudi s takim vedenjem pada s stopnjo izobrazbe: največji deleŽ, 17 ,5o/o,smo našli med anketiranciznedokončano osnovo šolo. opijanja je največ med anketiranci z 2-3-letno poklicno šolo (46,1 o/o), n4- manj pa med tistimiz dokončano višjo šolo (3B'0 %). Raba alkohola in zaposlitev Čezmerno pitje alkoholnih pijac je bolj razširjeno med nezaposlenimi anketiranci, vendar razlike niso velike (14,5o/o med nezaposlenimi in 12,8o/o med zaposlenimi). opijanje je pogostejše med zaposlenimi (43,7 % proti 39,2 %) kot nezapo- slenimi anketiranci. Raba alkohola in druŽbenisloj Anketirance smo prosili, da sami ocenijo, v kateri družbeni sloj spadajo. Navedli smo naslednje moŽnosti: spodnji, delavski, srednji, višji srednji, zgornji, neopredeljen. Povezovanje čezmernega pitja alkoholnih pijač, z druŽbenim slojem anketirancev kaŽe, da odstotni deleŽ ljudi s takim vedenjem upada od čisto 59 spodnjega sloja, v katerem je največji, do srednjega sloja, kjer je najmanjši, nato pa se do zgornjega sloja spetveča (slika 3). 25,00 20,00 1 5,00 1 0,00 5,00 0,00 s podnji delav ski srednji V išji srednji zgornji neopredeljen DRUŽBENl sLoJ ČEzMERNo PlTJE ALKoHoLNlH PUAč '16, 16 '15,51 12,62 11,78 11.41 Slika 3. Pogostost čezmernega pitja alkoholnih pijač po druŽbenih slojih. opijanje dosega največji deleŽ v zgornjem druŽbenem sloju (46,5 %), najmanjšega v skupini neopredeljenih (37,B %), v vseh drugih slojih pa tudi presega 40 o/o anketirancev. Raba alkohola in bivalno okolje Povezovanje čezmernega pitja alkoholnih pijač s tipom bivalnega okolja anketirancev kaŽe, da je takega pitja največ v vaškem (15,1 %), najmanj pa v primestnem okolju (11,9o/o). Tudi opijanja je najmanj v primestnem okolju (41,8 o/o), vendar je deleŽ podoben tudiv drugih bivalnih okoljih. Raba alkohoIa in zdravstveno območje Čezmerno pitje alkohola v grobem narašča od zahoda protivzhodu drŽave (slika 4a), ob razdelitvi Slovenije na devet zdravstvenih regij pa se izkaŽe, da ga je večvtistih predelih Slovenije, kjerje večja tudi prideläva vina (slika 4b). 60 20,00 '15,00 % 10,00 5,00 0,00 ahodno (NG,KP,KR) osrednje (LJ) vzhodno (cE,tvB, Ms, N l\4, RA) ZDRAVSTVENo oBMočJE čEzMERNo P|TJE ALKoHoLNlH PlJAČ 15,11 12,O2 11,25 % 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 NG KP KR LJ RA CE NM t\48 t\rs ZDRAVSTVENA REGIJA ČEzMERNo P|TJE ALKoHoLNlH PlJAČ 10,16 7 'oĄ 20,07 ĺ8'75 15,55 'ĺ2'99 13,54 12,92 11,01 Stika 4a. Pogosŕosŕ čezmernega pitja atkoholnih pijac po treh velikih geog rafski h ob moci i h Slove n ii e. Slika 4b. Pogosŕosŕ čezmernega pitja alkoholnih pijač po devetih zd rav stve n i h o b m o cj i h S l ove n ij e, razv ršče n i h od zah od a p roti vz h o d u' Tudi alkoho|no opijanje v grobem narašča od zahoda protivzhodu (slika 5a)' podrobnejša razdelitev Slovenije na devet zdravstvenih območij pa pokaŽe, da je ta trend več kot očiten (slika 5b). 61 55,00 50,00 45,00 40,00 35,00 30.00 25,00 20,00 15,00 1 0,00 5,00 0,00 zhodno (NG,KP,KR) osrednje (LJ) vzhodno (cE,MB, r\4S, NM, RA) ZDRAVSTVENo oBMoČJE oPlJANJE z ALKoHoLNlMl P|JAČAMl 41,56 45,45 37,38 Slika 5a' Pogosŕosŕ alkoholnega opijanja po treh vetikih geografskih območjih Slovenije' 60,00 50,00 40,00 % 30,00 20,00 10,00 0,00 NG KP KR LJ CE N t\4 IVB t\4s ZDRAVSryENA REGIJA oPlJANJE z ALKoHoLNlMl PUAčAMl 49,19 41,56 45,89 44,66 38,96 42, 44,42 36,99 36,75 Slika 5b' Pogosŕosŕ alkoholnega opijanja po devetih zdravstvenih območjih Slovenije, razvrščenih od zahoda proti vzhodu. ZAKLJUCEK S podrobnimi analizami podatkov smo ugotavljali, kolikšna je ogroŽenost odraslih prebivalcev Slovenije s čezmernim pitjem alkoholnih pijač in 62 opijanjem. Med prebivalci Slovenije so s čezmernim pitjem alkoholnih pijač naiool1 ogroŽeni moški, stari 60-64 let, z največ dokončano 2-3-letno po-nicńo šolo, najpogosteje brez aktivne zaposlitve, iz delavskega bruŽbenega sloja iń vaškega okolja vzhodnega dela Slovenije. Med 5 % anketirančev, kí so najbolj ogroŽeni z opijanjem, je največ moških, starih 25-39 let, preteŽno z dokončano 2-3-letno poklicno šolo, zaposlenih, iz srednjega druŽbenega sloja, mestnega ali vaškega okolja in preteŽno iz vzhodnega dela Slovenije. obremenjenost s tveganim pivskim vedenjem (čezmernim pitjem oziroma opuanjem) se razlikuje predvsem po starostnih skupinah, očitno pa tudi po gôógräĺskil'| predelih Slovenije. Zatobi bilo smiselno preventivne dejavnosti, Ři naj oi med drugim zmanjšale tudi pojavljanje raznih vrst rakov, usmeriti na čim mlajše starośtne skupine, predvsem v bolj ogroŽenih predelih oziroma regijah. Reference 1. Bagnardiý Blangiardo M, La Vecchia C, Corrao G. Alcohol consumption and the risk of cäncer. Ameta-analysis. Alcohol Research Health 2001 ; 25: 263-70' 2. Čebašek-Travnik Z, Hovnik Keršmanc M. Pivske navade pri Slovencih. ln: Štabuc B, editor' Prehrana in rak. Vlll. seminar >ln memoriam dr. Dušana Reje<. Ljubljana: Zveza slovenskih društev za boj proti raku,2000:33-42. 3. Zaletel-Kragelj L. Dejavniki tveganja za nenalezljive bolezni pri odraslih prebivalcih Slovenije. Ěrotokol raziskave' Ĺjuoljana: lnštitut za socialno medicino Medicinske fakultete in Cl NDI Slovenija, 2001 : 52. 4. Zaletel-Kragelj L, Gruntar-Činč M, Maučec-Zakotnik J. Regional differences in some socio_económic determinants of health and some dealth-behaviour in Slovenia CINDI health monitor survey 200'l Results. ln: Book of abstracts, lnternational conference - promoting neálth tnrough physical activity and nutrition (Krepimo zdravje z gibanlem in zdřavo prehrano), 18.21 . april2002, Radenci, Slovenija: 177. 5' Prättälä R, Helasoja V Laaksonen M, Laatikainen T, Nikander Ę Puska P. clNDl health monitor. Proposal for practical guidelines. Publications of the National public health institute, Finland, 2001 : 20. 6. Helakorpi S, Patja K, Prättälä R, Uutela A' Health behaviour and health among Finnish'aduit poiulation, spring 2001. Publications oí the National public health institute, Finland, 2001 : 202. 7. Grabauskas V Klumbiene J, Petkevičiene J et al. Health behaviour among Lithuanian adult population, 2000. Publications of the National public health institute, Finland, 2001:133. 63 8. Pudule l, Grinberga D, RitumaAet al. Health behaviouramong Latvían adult population, 2000. Publications of the National Public Health lnstitute, Finland, 2001:148. 9. Čebašek-Travnik Z. Zloraba in odvisnost od psihoaktivnih snovi pri starejših. lsis 1999; 8 (4): 83-a. 64 VPLIV KAJENJA NA ZDRAVJE -x,- lomaz L;aKs RAzŠlRJENosT KAJENJA Ker nikotin povzroča zasvojenost in odvisnost od tobaka z vsemi posledicami, je moreč pojav V Večini evropskih regij (1)' Medtem ko se v severnih in zahodnih drŽavah odstotni deleŽ vseh moških med kadilci zmanjšuje, se Večajo deleŽi nekaterih skupin, posebej mladih Žensk. V prebivalstvu se je deleŽ kadilcev zveial V nekaterih drŽavah Srednje in Vzhodne Evropein novih drŽavah, naslednicah bivše Sovjetske zveze(2)'V nerazvitem svetu je kajenje šele na začetku porasta (3), medtem ko je v razvitem svetu Že v bistvenem upadanju. Na splošno Velja, da kadivse manj prebivalcev razvitih drŽav in Vse Več prebivalcev nerazvĺtih drŽav' V ZDAjim je uspelo od leta 1970 do 19B5 zmanjšati prevalenco moških kadilcev s54o/o -na2g % in kadilk s 36 % nä24o/o,vVeliki Britaniji kadilcev s 65 % na45o/oter kadilk s45o/ona34o/o,vAvstraliji pa vseh kadilcev z72o/ona33o/o. V celoti se je poraba cigaret na svetu v tem času zveialaza7,1 %, k čemur pa so bistveno prispevale drŽave V razvoju, saj se je poraba v Afriki zvećala za 42 o/o, v Lati n s ki Am eriki za 24 o/o in v Aziji za 22 % (4). Kaj e nj e j e po g ostej še V niŽjih socialnoekonomskih kategorijah kot v višji h (2). Med prebivalci Ljubljane so bile v ďviru programa clNDl opravljene tri raziskave kajenja. Število in deleŽ kadilcev podaja tabela 1 . Tabela 1' DeteŽ kadilcev v vzorcih raziskave ClNDl 90/91 (n = 1692), 94/95 (n = 323) in 97/98 (n = 1342). 1990/91 1994/95 1997/98 Kadilci 42,1% 37,8% 28,5% Nekadilci 57,9 "/o 62,2"/" 7'l ,5 0/o Vidno je zmanjšanje deleŽa kadilcev v teh letih, statistično značilno je med drugo in tretjo raziskavo, ko je bil (leta 1996) sprejet zakon o uravnavanju proizvodnje, prodaje in uporabe tobačnih izdelkov (5). V letu 2001 je bila po vsej Sloveniji opravljena raziskava: "lmejmo zdravo pamet" - z zdruvjem povezani vedenjski slog (clNDl Health Monitor Survey)' Vrnjenih Smo prejeli 9.664 Vprašalnikov, kar je bilo 64,B % od 65 poslanih. Po tej raziskavije bilo v tem letu v Sloveniji kadilcev 23,7 o/o vseh prebivalcev, 28 % moških in 20,1 % Žensk. SESTAVIN E TOBACNEGA DIMA Tobačni dim vsebuje 4.000 do 8.000 snovi. Veliko jih škoduje človekovemu zdravjunarazne načine. Nekatere so voblikidelcev, druge so v plinski fazi'V obliki delcev sta predvsem katran in nikotin, ogljikov monoksid pa je plin (6). Katran v cigaretnem dimu vsebuje več kot 4.000 snovi, med njimi 40 karcinogenih (policiklični aromatski ogljikovodiki, betanaftilamini |td.), ki delujejo kot kontaktni karcinogeni v pljučih, grlu in Žrelu, ter draŽeče snovĺ (akrolein, dušikovi oksidi, amoniak, aceton, benzen itd')' Za oddaljene organe so pomembne snovi, kĺ se absorbirajo in presnovno aktiviĘo (nitrozamini, aromatski amini) (7-10). Tako je katran pomemben za nastanek raznih vrst rakov in za kronično obstruktivno pljučno bolezen. ogljikov monoksid zmanjšuje sposobnost krvi, da prenaša kisik. S tem ko zmanjšuje oskrbo tkiv s kisikom, ima pomembno vlogo za nastanek in razvoj s kajenjem povezanih srčnih bolezni. ogljikov monoksid nastaja v vseh cigaretah v enako visokih koncentracijah ne glede na to, ali imajo cigarete filtre in deklarirano majhne vrednosti nikotina ter katrana (11 ). Nikotin oŽi krvne Žile' viša krvni tlak, pospešuje bitje srca in veča potrebo srca po kisiku. Stimulira Živčevje. Nikotin je tista snov, ki prĺ kajenju povzroča zasvojenost. Druge kemikalije v cigaretnem dimu so med drugĺm tudisnovi, dodane pri predelavitobaka, dodatkiza okus, pa tudi naravne strupene snovi, na primer amoniak, arzenik, benzen, vodikov cianid, svinec, Živo srebro in kadmij' BOLEZNIIN SMRTI, POVEZANE S KAJENJEM Uporaba tobaka je dejavnik tveganja za nastanek in razvoj vrste kroničnih nenalezljivih bolezni(12). vpliv kajenja je nesporno dokazan prinastanku in razvoju raznih vrst rakov, bolezni srca in oŽilja, kronične obstruktivne pljučne bolezni ter ulkusne bolezni. V letu'1980 je bilo s kajenjem povezanih 500.000 smrti v Evropi, blizu 630.000 v lndiji, 10.000 v juŽni Afriki, 23.000 v Avstraliji, 30.000 v Kanadi, 'ĺ9'000 v Venezueli in okoli 400.000 v ZDA. V večini evropskih mest kajenje tobaka menda umori več ljudi kot prometne bb nesreče, alkohol, poŽari, samomori, droge in aids skupaj (1). Novejši podatki zbujajo še večjo skrb, saj naj bi s tobakom povezane bolezni v evropskem delu WHo vsako leto povzročile 1,200.000 smrti, kar pomeni 14 7o Vseh smrti. Če 200 milijonov odraslih kadilcev v Evropi ne bo dobilo učinkovitejŠe pomoči, da bi prenehali kaditi, bo kajenje v letu 20-20 vzrokza smrt dveh milijonov Evropejcev (13). Smrtnost zaradi tobaka je zares velika. Po Petu naj bi v letih 1950 do 2000 kajenje povzročilo smrt 60 milijonov ljudi na svetu, samo V letu'ĺ995 2 mĺijońov v razvitem in 1 milijona v nerazvitem svetu' Ker se bolezni, povezane s kajenjem, pojavljajo z >latenco< 10-15let, Peto predvideva, da bo kajenje leta 2050 krivo za smrt 3 milijonov ljudiv razvitem in 7 milijonov ljudi v nerazvitem svetu (3). Ker je kajenje v nerazvitem svetu, npr. na Kitajskem, šele na začetku porasta, se bodo bolezni, povezane s kajenjem, pojavile šele v naslednjih desetletjih (14). V Slovenijije kajenje vzrok 19,3 % vseh smrti in s tem na drugem mestu, takĄ za boĺeznimi śrca in oŽilja; pri smrtih po spolu je pri moških s 26,4 o/o prav tako na drugem mestu, pri Ženskah pa z 11,7 o/o zaenkrat na tretjem mestu. Po teh póoatrin smo V Sloveniji na ravni Velike Britanije (15)' Po izračunih za leto 2ooo, ki sta jih napravila Peto in Lopez tudi za Slovenijo, je deleŽ smrti, povezanih s kajenjem, pri moških, starih 35-69 let, 30 o/o,nad70 let21 o/o,pri Ženskah, starih letih 35-69 let, 9 %, nad 70 let pa 4 o/, (16)' Kadilskiraki Med tako imenovane ''kadilske rake'' uvrščamo rake pljuč, grla, poŽiralnika, ustne votline, trebušne s|inavke, ledvic in sečnega mehurja. Najpomembnejši je zagotovo rak pljuč, saj je med najpogostejšimi raki: zaŕadi njega je leta 1996 na svetu umrlo 760.000 moških in 229.000 Žensk. Globalnô le kajenje krivo za nastanek 85 % primerov pljučnega raka pri moških in 46 o/o pri ienskah. V razvitih drŽavah sta ta dva odstotna deleŽa še večja: 91 % pri moških in 62 % pri Ženskah' Večata se v večini drŽav, le tam, kjeŕ se je epidemija kajenja zaiela poprej in je Že prešIa svoj vrh (Anglija' ZDA, Finska), pa upadata (17). Kadilci zbolijo za rakom pljuö 1o-krat pogosteje kot nekadilci. Hudi kadilci, ki pokadijo veliko cigaret na dan, ki glo-boko vdihavajo cigaretni dim in so začeli kaditi v zgodnji mladosti, so żo-trratpogosteje smrtna Žrtev pljučnega raka kot nekadilci (7). 67 V razvĺtih drŽavah zavzema rak pljuč okoli petino smrti zaradi raka pri Ženskah in eno tretjino pri moških, hitro pa raste umrljivost v manj razvitih državah' Pri Ženskah je incidenca zaenkrat še precej manjša kot pri moških, kar je odsev manjšega števila kadilk kot kadilcev in dejstva, da so začele kaditi starejše in so pokadile manj cigaret kot moški. Vendar se incidenca pljučnega raka pri Ženskah naglo veča, ker se tudi kajenje med njimi močno širi. Ponekod se njegova incidenca veča celo strmeje kot incidenca raka dojk (18). V Slovenijije pljučni rak vse od leta 1968 najpogostejŠi rak pri moških, pri Ženskah pa je bil po pogostosti leta 1994 na devetem mestu. Incidenca je pri obeh spolih od leta 1950 naraščala' Po modificiranem izračunu je prĺčakovati, da se bo letno število za pljučnim rakom na novo zbolelih moških počasi ustalilo in nato, tako kot v razvitih drŽavah, upadlo' Pri Ženskah pa se obeta nadaljnji porast incidence (19). Na to kaŽejo tudi podatkiRegistra rakazaSlovenijo: incidenca se je primoških večala do leta 1995, ko je pljučni rak pomenil 22o/o,leta 1998 pa le še 19 % vsega raka pri moških. Kerje kajenje pri Ženskah poraslo šele v generacijah, rojenĺh po letu 'l950, in ker začenjajo kaditi vse mlajše, se incidenca pljučnega raka pri Ženskah še veča (7). lncidenca in mortaliteta pljučnega raka sta povezani zvzorcem rabe tobaka v populaciji (20,21). VaŽen je način kajenja - kako, koliko in kako dolgo ljudje kadijo' Jasna je povezava med številom dnevno pokajenih cigaret in nevarnostjo za nastanek pljučnega raka. Merilo za količino, ki bistveno zveč,a moŽnost razvĄa pljučnega raka, pa tudi drugih bolezni pljuč, so t.i. "pack years", kar definiramo kot dvajsetletno kajenje 20 cigaret na dan z globokim inhaliranjem (22)' Dva ali več pokajenih zavojčkov cigaret na dan zmanjša pričakovano Življenjsko dobo kadilca V povprečju za 8 let v primerjaviz nekadilcem, en pokajen zavojček cigaret na dan paza6let (5). Tisti, ki začno kaditi okoli 15-20' leta, so prav tako bolj ogroŽeni kot tisti, ki začno po 25.letu. Kadĺlci pip in cigar so po ogroŽenosti s pljučnim rakom nekje med nekadilci in kadilci cigaret. Latentna doba, t.j. doba od zač,etka delovanja karcinogena do kliničnega pojava boleznĺ, je večinoma dolga, to je 10-30let. Pljučne tumorje delimo v več skupin in podskupin. Glavne vrste tumorjev so epitelijski, kamorsodijo ploščatocelični rakz različicami, drobnocelični rak in Žlezni rak s podtipi (7). Druge vrste tumorjev so bistveno redkejše' Povezava s kajenjem je najbolj očitna prĺ drobnoceličnem karcinomu, ki 68 najhitreje raste in izredno hitro metastazira, medtem ko je mnogo redkejši pljučni_ rak nekadilcev ponavadi adenokarcinom. ob Vzporedni izpostavljenosti še drugim karcinogenom (azbestu, radonu) se nevarnost za raka pljuč bistveno zveča (18)' opustitev kajenja ne izničiogroŽenosti: pri bivših kadilcih le postopno upada in se šele po 15 do 20 letih pribliŽa ogroŽenosti nekadilcev (1B). Znano je' da 5 let po odkritju pljučnega raka Živi manj kot 5 % bolnikov. Povprečno preŽivetje je ĺ,s leta od odkritja (22). Klinično so zgodnji znaki: vztrajen kašelj, iźrásljevan1e ves dan, kriv izmečku, teŽko dihanje, ponavljajoče se p|jučnice, hripavost, izguba teŽe, bolečina v prsnem košu' Zaščitno vlogo pred veiino epitelijskih rakov, kamor spada tudi pljučni, imata sadje in zelěnjava. Vsebujeta namreč antioksidante vitamine C, E, beta- karóten in selón (24,25). Pri kadilcih je potreba po teh snoveh še bistveno večia (26). Sekundarna preventiva - zgodnje odkrivanje s presejanjem s citološko preiskavo sputuma in periodičnim rentgenskim slikanjem _ ni zmanjšala umrljivosti (1B,25). lzboljšala se je operabilnost, ni pa se preŽivetje. Plju8nega raka ni mogoče odkriti dovolj zgodĄ, da bi ga v celoti ozdravili. ruá1pomémonejša in skoraj edino uspešna je le primarna preventiva, preprečevanje začetka kajenja in opuščanje kajenja. PribliŽno 40 o/o rakov glave in Vratu so raki ustne votline' oro- in hipofarinksa. Najpogosteje so na jěziku, v orofarinksu, na ustnem dnu in spodnji ustnici. Hiśiolósro gre za različno diferencirane tumorje ploščatega epitelija' Najpomembńejši dokazani dejavniki tveganja za raka v ustih in Žrelu so kajénje, Žvečenje tobaka in sorodnih snovi ter čezmerno pitje alkoholnih pi;äč.- Učinka kajenja in pitja alkoholnih pijač se mnoŽita.. Nekadilcev in äbstinentov je mánj kot petina zbolelih (27)' ocenjujejo tudi, da 45% raka na poŽiralniku morda povzroča kajenje (17 '28). Kroniěna obstru ktivna plj učna bolezen Kajenje povzroči tudi 75 % primerov kronične obstruktivne pljučne bolezni (KoPb) (4)' Kajenje hudo oslabi delovanje p|juč (29)' saj so v cigaretnem äimu sŕo'oÚive śnovi milijonkrat bolj koncentrirane kot so sicer v zraku (30). Cigaretni đim povzroča tako emfizemske bule kot kronični bronhitis' Pri ob-čutljivih radilcin pade FEV1 letno za 50-75 ml in ne le za 28 ml kot je 69 običajno pri nekadilcih. Kadarkoli, pa čeprav šele v visoki starosti, kadilec preneha kaditi, se mu to izplač,a, saj s tem upočasni padec FEV1 in napredovanje bolezni. Boleznisrca in ožilja Vpliv kajenja na srce in oŽilje je prav tako zelo velik. osnovna patoanatomska podlaga boleznĺ, kijih povzroča, so aterosklerotične lehe, ki na stenah arterij povzročajo patološke spremembe' Kajenje okvarja arterijsko steno, pospešuje nastanek ateroskleroze, povzroča motnje koagulacije (zmanjšuje fibrinolitično aktivnost, veča adhezivnost trombocitov) (31) in spreminja koncentracijo lipoproteinov, kije pri kadircih statistično značilno višja (32). Raven zaščitnega holesterola je pri kadilcih obeh spolov značilno niŽja kot pri nekadilcih. Kadilci in kadilke imajo manj HDL kot nekadilci ĺn nekadilke (33). Kronično kajenje cigaret lahko spreminja lipidni status in s tem povzroči aterogenezo (31)' Ena od pomembnih posledic tega patološkega procesa na notranji Žilni steni je koronarna bolezen srca, druga pa cerebrovaskularna bolezen. Tretja bolezen, ki jo povzroča ateroskleroza, je periferna arterijska Žilna bolezen. lncĺdenca koronarne bolezni je pri kadilcih vsaj dvakrat večja kot pri nekadilcih (34). Shaper in sodelavci navajajo, da je nevarnost za ishemično bolezen srca pri kadilcih lahko tudi zatrikratvečja (35). Tveganje se veča s številom dnevno pokajenih cigaret. Vse to je razumljivo,'saj ima kajenje močan aterogeni in trombogeni vpliv in povzroči aterotrombotične bolezni koronarnih, karotidnih in perifernih arterij (36). Povzroči okoli 15 % vseh smrtizaradi koronarne bolezni srca, večinoma pri ljudeh, starejših od 65 let, in četrtino koronarnih obolenj pri mlajših od 45 let (37). Kajenje povzroča nezadostno oskrbo srčne mišice s kisikom; veča vezavo ogljikovega monoksida na hemoglobin in nastanek karboksihemoglobina; Co ima 200-kratvečjo afiniteto do hemoglobina kot kisik. Za boleznimi perifernih arterij zbolevajo kadilci, zlasti moški, 4S-krat pogosteje kot nekadilci (38). Motnje prekrvĺtve zaradi tobaka so pomembne tudi pri pojavu impotence in njenem večanju (39-42). 70 Bolezniprebavil Kajenje vpliva tudi na prebavni trakt, saj upočasni praznjenje Želodca (43). Zato je pri kadilcih pogostejšitudiduodenogastrični refluks. Zmanjšuje tudi pretok krvi v sluznici, zavira sintezo prostaglandinov v sluznici, zavira izločanje bikarbonata iz trebušne slinavke in moti delovanje antagonistov receptorjev Hr. Zaradi Vsega tega se raĄede Želodca in dvanajstnika pozdravijo pri manj kadilcih in počasneje kot pri nekadilcih (44,45)' Vpliv kajenja na nosečnost Poseben zdravstveni problem je kajenje nosečnic' Tobačni dim, ki ga vdihuje nosečnica, dokazano škoduje razvĄu ploda in je v povezavi z morebitnim nastankom njegovih okvar kot tudi pojavljanjem bolezni v otroški dobi(46-50). otrociŽensk, ki so kadile v nosečnosti . so pogosteje ob rojstvu laŽji; . se na splošno slabše razvl1Ąo; . so bolj ogroŽeni z boleznimi v otroštvu Primeri bolezni, povezanih s kajeniem . do 90 % smrti zaradi pljučnega raka in 75 % smrti zaradi kronične obstruktivne pljučne boleznije povezanih s tobakom; . smrt zaradi koronarne srčne boleznije dvakrat pogostejša pri kadilcih kot nekadilcih; . smrt zaradi srčne ali moŽganske kapi je pri Ženskah, ki jemljejo večje odmerke kontracepcijskih tablet, dva- do trikrat pogostejša, če hkrati še kadijo; . kajenje je povezano z raki pljuč, ledvic, ustne sluznice, poŽiralnika, grla, sečnega mehurja, trebušne slinavke in materničnega vratu; . eden od dveh kadilcev bo umrl prej, kot bi, če ne bi kadil; . kadilci imajo slabše Življenje v starosti kot nekadilci; . ĺmpotenca; . motnjezanositve. 71 o a Zmanjševanje nevarnsti po prenehanju kajenja nevarnost zazdravje se začne zmanjševati takoj po opustitvi kajenja; po 15-20 letih nekajenja se nevarnost za pljučne bolezni zmanjša na raven nekadilcev; po '15-20 letih nekajenja tveganje za koronarno srčno bolezen ni nič večje, kot če kadilec ne bi nikdar kadil; prenehanje kajenja zmanjša simptome bronhitisa, astme, emfizema in koronarne srčne bolezni ; prenehanje kajenja pred srednjimi letizmanjša nevarnost zazdravje na raven nekadilca. PASIVNO KAJENJE Tobačni dim v okolju kadilcev (TDo) vsebuje veliko toksičnih snovi nikotina, ogljikovega monoksida, iritantov in raznih kancerogenov. Ljudje, ki so izpostavljeni TDo, jih vdihavajo in jih je mogoče dokazati v njihovi krvi in urinu (51). Akutni vplivi TDo na pasivnega kadilca so predvsem senzorične reakcije, kot sta občutljivost na smrad in draŽenje oči ter zgornjih dihalnih poti (52). Kronična izpostavljenost TDo dokazano povzroča raka pljuc (53) in veča groŽnjo smrti zaradi bolezni srca (54)' Pri otrocih je pasivno kajenje vzročno povezano z večjo nevarnostjo nastanka infekcij spodnjega diha|nega trakta (bronhitisi, pljučnice), večjo prevalenco vnetij srednjega ušesa, znaki draženja zgornjih dihal, z malo, vendar značilno manjšo pljučno funkcijo, z večjo prevalenco in resnostjo astme (55). TDo povezujejo tudi s sindromom nenadne smrti dojenčka. Zmanjšanje kajenja v domačem okolju in razširitev prepovedi kajenja na javnih mestih in šolah bi lahko zmanjšala TDo in njegov vpliv na pasivnega kadilca (56). lzpostavljenost kajenju drugega veča nevarnost nekadilca za: . pljučnegaraka; . srčne bolezni; . otroške respiratorne bolezni; . kronična vnetja srednjega ušesa priotrocih; . astmo; . draŽenje oči, nosu inžrela. . nenadnosmrtotroka. a a o 72 EKONOMSKI VIDIKI KAJENJA Tobak je zaradi donosnega posla privlačen pridelek Maję. 1992 je The rcóńó'ist objavil iĄavo enega vodilnih direktorjev tobačne industrije: ''Povedalvam _bom, zäuąimam rad posels cigaretami. Da jo narediš, stane en peni, prodaš jo za dolar, povzroóa zasvojenost, na področju zaščitenih znämt pa se jé razvila prav fantastična lojalnost''. .Današnja evropska tobačnä industrija se osrädotoča na tri potencialno donosna področja in skupine prebivaĺcev: na Srednjo in Vzhodno Evropo' na Ženske in nove kadilce - otroke in mladino (57)' Večja zbolevnost kadilcev veča potrebo po me-dicinski oskrbi' Kadilci so nolńi pogosteje kot nekadilci; ocenjeno je, da kadilci izgubijo za25-50o/ovéć áelovnin'dni kot nekadilci. v zĐA so stroški zaradi zdravljenja in izgub Jelovnih dni zaradi kadilskih bolezni ocenjeni na 65.000 milijonov dolarjev na leto (2). ZAKLJUCEK Danes se vsi strokovnjaki strinjajo, da je v razvitih drŽavah raba tobaka ńajpomembnejši javnoźdravstvéni problem, občutljiv na preventivo' Tobak v kaibri koli ob|iki - Ŕot cigareta, cigara, pipa ali zaŽveÖenje in njuhanje, pa tudi izpóstavljenost produŘtom ĺzgórevanja tobaka s pasivnim in nehotenim rä;en;em - =već,kot 20 različnimi boleznimi pomembno.v.eča zbolevnost in |ränátuIno smrtnost. Po vsem svetu povzroča mnogo milijonov prezgodnjih š'ńĹ J" najpomembnejši zunanji dejavnik tveganja in vzy9k 1a smrt zaradi srčnoŽilnih bolezni in raŔa ter je med dejavniki tveganja, ki bijih bilo mogoče povsem odstraniti, v resnicidaleč na prvem mestu (2)' Mnoge študije so pokazale od odmerka odvisne učinke, kar pomeni, da Ŕórieřnu pokäjenih cigaret ter dolŽina rednega kajenja večata nevarnost nastanká bolózni. Zmánjšanje količine katrana in nikotina v cigaretah morda lahko zmanjša nekaterá tveganja, kar pa je negotovo o"j!ľ9 je, da Varne cigarete ali varne količine ali varnega načina kajenja !i (2) Zaradi Vsega t"ó" j" izredno pomembno preprečevati začetek kajenja, posebej med mřadimi, ter pomagati kadilcem, ki so Že zasvojeni, da opustijo kajenje. 73 Reference 1. WHO Healthy cities project phase ll 1993-1997. Briefings on multi action plans. Copenhagen; WHO, 1994. 2' WHo-clNDl. Tobacco. Prevention p PrĺmarY care' Recommendations for promoting good practice. Copenhagen; WHo Regional office for Europe, 'ĺ 994: 7_1 5. 3. PetoR.smokinganddeath:thepast40yearsandthenext40.BMJlgg4;309:937-9. 4. Masironi R., Rothwell K. Tendances et eÍfets du tabagisme dans le mond. Rapp. trimest' statist' mond.'!!o!ng trends and effects worlđwide' Wld hlth statist. quärt. Geneve: WHO,'l 988: 228-40. 5. ČakŠ T. obvladovanje kajenja tobaka. lSlS 2000; 9 ():42-4. 6. U.s. Department of health, educatĺon and social security. Smoking and health. A report of surgeon general. US department of health, education, and*welfare, public health service, office of the assistant secretary for health, offĺce on smokíng and health' DHEW Publĺcation No. (PHs) 79-50066, i 979. 7. Debeljak A, Trĺller N et al. Smernice za internistično obravnavo bolnĺka s pljučnim rakom. Zdrav Vestn 200 1 ; T 0: T 51 -T 0. 8. Doll R, Peto R. Mortality in relation to smoking: 20 years observations on male British doctors. BMJ 1 976; tt: 1 525-36. 9. IARC. Tobacco smoking. ĺARC Monogr Eval Carcinog Risk Chem Hum 'l985; 38. 10.Austin H, Delzell E, Grufferman s et al. A case-control study of hepatocellular carcinoma and the !'e^p^ątit]s B virus, cigarette smoking and alóohol consumption. Cancer Res 1 986; 46: 962-6. 11. Aronow ws, Dendinger J, Rokaw sN. Heart rate and carbon monoxide levels after smoking high, low an-d 19p1ic9tine cigarettes. A study in male patients with angina pectoris. Ann lntern Med 197 1 : T 4: 68T -7 02. 12. Doll R. Tobacco-related diseases. Journal of smoking-related disorders 1990; 1: 3-13. 13.World health organization Europe' Pańnership to reduce tobacco dependence. Copenhagen: WHO, 2000. 14' Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M. Mortality írom smoking in developed countries 1950-2000. lmperial cancer research fund, Cancer studies unit. Oxiord University Press, 'ĺ 994. 'ĺ5. Grobovšek-opara S, Švab l, Šelb J. Koliko smrti zaradi kĄenja v Sloveniji? Zdrav Vestn 1 996; 65: 393-7. 16.R, Lopgz^DA, Boreham J, Thun M. Mortalityfrom smoking in developed countries 1950-2000. (2"" editĺon: data updated 15 July 2003) oxford; http://www. ctsu. ox.ac. u k/-tobacco/. 17.wHo. cancer. The world health report 1997. Report of Director-general. Geneva: WHO,1997:22-37. 74 18.WHO-CINDI. Lung cancer. Prevention in primary cqre.-Recommendations for promoting good präĺice' Copenhagen:WHo Regional office for Europe, 't994: 155-9. 19. Pompe-Kirn V Japelj B, Primic-Žakelj M' Rak v Sloveniji kaj nas čaka v naslednjem desetletju? Onkologrja 1998; 2 (2): 3a-6. 20.Doll R, Hill AB. Mortality in relation to smoking: 10 years observations of British doctors. BMJ 't 964; 1 : 1 399-141 0 ,1460-7 . 2'l .Tobacco smoking. Lyon: lnternational agency for research on cancer, IARC Monographs No. 38, I 986: 203-44. 22. ŠorliJ. Preprečevanje pljučnega raka. Med Razgl 1991 ; 30: Suppl 3:111-4' 23. Royal college of physicians. Health or smoking follow-up. Report of the Royal college of physicians. London: Pitman Publishing, 1983. 24.Primic-ŻakeljM. Etiologija in primarna preventiva raka'ZdravVar 1993: '193-6. 25. Morrison BJ. lntervention other than smoking cessation to prevent lung cancer' The -- cánáoiun guide to clinical preventive health cáre. ottawa: Canadian taskforce on the periodic health examination, 1994: 780-5. 26. Pokorn D.Zdravaprehrana in dietnijedilniki. ZdravVar 1997;36:SupplS:36-50. 27. WHO-ClNDl. Oral cancer. Prevention in primary care' Recommendations for promoting good practice. Copenhagen: WHO Regional office for Europe, 1994: 1 35-45' 28. Tomatis Led. Cancer: causes, occurrenceand control. Lyon: lnternational agencyfor research on cancer, IARC Scientific Publications, No. 100, 't990: 61-5' 29. Gregg I, Nunn AJ. Peak expiratory flow in symptomless elderly smokers and ex- smokers. BMJ 1 989; 298: 107 1-2- 30. Debeljak A. Preventiva kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB). Med Razgl 1991 ; 30: SupPl 3: 105-'10. 3l.Lassila R, seybert HW, Haapanen A, Schweer H, Koskenvuo M, Laustiola KE. Vasoactive anä atherogenic effects of cigarette smoking: A study of monozygotic twi ns discordant for smokin g' B M J I 988 ; 297 : 955-7 - 32. Craig WJ, Glen EĘ Waddon EJ. Cigarette smoking and serum-lipid and lipoprotein concéntration: an analysis of published data. BMJ 1 989; 298: 784-8' 33. Herman B, Helmert U, Greiser E. Factoľs related to blood lipid levels the Bremen health survey of the derman cardiovascular prevention study. Public Health 1988; 102:565-75. 34.WHO-ClNDl. Cardiovascular diseases. Prevention in primary care. Recommendations for promoting good practice. Copenhagen: WHO Regional office for Europe, 1 994: 95-1 06. 35. ShaperAG, Pocock SJ, Walker M, PhillipsAN, Whitehead TĘ MacFarlene PW' Risk factórs for ischaemic heart disease:the prospective phase of the regional heartstudy. J Epidemiol Health 1985; 39: 197-290. 75 36. Zorko T. Kajenje in razvojateroskleroze. Med Razgl 1998; Suppl 3:19-26. 37.wHo. circulatory diseases. The world health report 1gg7. Report of Director- general. Geneva; WHO, 1997: 39-45. 38. Poredoš P. Preprečevanje arterijske tromboze. Med Razgl 1991; 30: Suppl 3: 73-80' 39. Tengs To, osgood ND. The link between smoking and impotence: two decades of evidence. Prev Med 2001 : 32: 447 -SZ. 40. Mannino DM, Kleves RM, Flanders wD. cigarette smoking: An independent risk factor for i mpotence?. Am J Epĺd, 1 994; 1 40 1 003-8. 41. Johnston B, Holtam D, wood s, Pichora D. smoking may be hazardous to your (sex) life. Urol Nursing 1993; 13:45-7 . 42' Jeremy JY Mikhailidis DP. Cigarette smoking and erectile dysfunction. J Royal Soc Health 1998; 118; 151-5. 43. Johnson RD, Horowitz M et al. cigarette smoking and rate of gastric emptying: effect on alcohol absorption. BMJ 1991; 302:20-3. 44.Križman l. Primarno in sekundarno preprečevanje ulkusne bolezni. 33. Tavčarjevi dnevi: Preventiva v interni medicinĺ. Med Razgl 1991; 30: Suppl 3: 174-5' 45. McCarthy DM. Smoking and ulcer time to quit. N EnglJ Med 19g4; 311:726-g. 46. Peacock JL, Bland JM, Anderson HR, Brooke oG. cigarette smoking and blrthweight: Type of cigarette smoked and possible threshold ěffect. lnt J Epĺd, 1991 ; 20:405-12. 47. Wisborg K, Kesmodel U, Henriksen TB, olsen SĘ Secher NJ. Exposure to tobacco smoke in utero and the risk of stillbirth and death in the first year of life. Am J Epid, 2001;154:322-7. 48. TaylorJA, Sanderson M.Areexamination of the riskfactorforthe sudden infantdeath syndrom. J Pediatrics, 1995; 126:887-91. 49. Drews cD, Murphy cc, Yearing-Allsopp M, Decoufle p. The relationship between idiopathic mental retardation and maternal smoking during pregnancy. Pediatrics 1996;97: 547-53. 50. Olds DL, Henderson CR, Tatelbaum R. lntellectual impairment in children of women who smoke cigarettes during pregnancy. pediatrics 1gg4;g3:221-7 . 51.Husgafuel-Pursiainen K. Biomarkers in the assessment oÍ exposure and the biological effects of environmental tobacco smoke. Scand J Work Environ Health 2002: 28 (Suppl 2): 21 -9. 52. Jaakkola MS, Jaakkola JJK. Effects of environmental tobacco smoke on the respiratory health of adults. scand J work Environ Health 2002; 2g (suppl 2): s2-70. 53. Boffetta P. lnvoluntary smoking and lung cancer. Scand J Work Environ Health 2002; 28 (Suppl2): 30-40. 76 54. Jousilahti Ę Patja K, Salomaa V. Environmental tobacco smoke and the risk of cardiovasculardisease. scand J work Environ Health 2002;28 (Suppl 2):41-51. 55. Jaakkola JJK, Jaakkola MS. Effects of environmental tobacco smoke on the respiratory health of children. scand J work Environ Health 2002;28 (Suppl2): 71-83. 56.Čakš T. Pasivno kajenje v bivalnem in delovnem okolju. Zdrav Kult 2001;40 (37): 271-6. 57. Kickbusch l. Why an action plan for a tobacco-free Europe? ln: Tapani Ę Draper R et al eds. Tobacco-free Europe. Action plan. Copenhagen: WHO Regional office for Europe, 't993: 2-10. 77 TELESNA DEJAVNOST IN RAK Zlatko Fras P RI MARNA P REVE NTIVA RAKA S TE LES N O DEJAVN OSTJ O Uvod Telesna dejavnost lahko pri človeku učinkuje na številne telesne funkcije, ki lahko pomembno spremenijo ogroŽenost zrakom.Ti učinki so različniglede na vrsto, tĘanje' pogostost in intenzivnost dejavnosti, vključujejo pa spremembe srčnoŽilne in pljučne zmogljivosti, črevesne motilitete, ravnĺ in delovanja endogenih hormonov, energijskega ravnovesja, derovanja imunskega sistema, antioksidantne obrambe in popravljanja DNA. Ne gleđe na to, da so o vlogi energijskega ravnovesja v etiopatogenezi raka razpravl)ali Že pred skoraj tristo leti, pa so strokovnjaki šele v zadnjem desetletju v več kot 200 populacijsko zasnovanĺh raziskavah začeli povezovati delovne, prostočasne in telesne dejavnosti v gospodinjstvu z ogroŽenostjo za nastanek raka. V zvezi s telesno dejavnostjo so najbolje raziskani rak debelega črevesa, dojke, endometrija, prostate, mod in pljuč (1,2). Kako zelo je za preprečevanja raka pomembna redna telesna dejavnost kot značilnost Življenjskega sloga, potrjuje nedavni pregled, ki so ga opravili strokovnja ki Svetovne zd ravstvene organ izacije (3). Biološki mehanizmi pľeprečevanja raka s telesno dejavnostjo Biološkĺ mehanizmĺ telesne dejavnostĺ, ki naj bi bili pomembni v etiologiji raka, so predmet intenzivnih raziskav. Proti nastanku raka na raznih orgańih so naj pomem b nejši tisti me h a n izm i, ki so poveza n i z zdravim u ravnavanjem telesne teŽez uravnovešanjem kaloričnega Vnosa in energijske porabe, z zmanjšanjem deleŽa maščevja v telesu, s pospeševanjem prehajanja hrane skozi črevo, s pospešenim krvnim obtokom, s spremembami ravni in delovanja endogenih spolnih in presnovnih hormonov in rastnih dejavnikov in morda tudi izboljšanjem imunskega delovanja. Zizbol1šanjem energijske presnove in zmanjšanjem koncentracij insulĺna in insulinu podobnih rastnih dejavnikov v obtoku rahko redna telesna dejavnost zmanjšuje nevarnost nastanka raka na debelem črevesu, dojki in 78 drugih organih: učinkovito pomaga preprečevatisladkorno bolezen tipa 2, ki jo povezujejo s zvečano groŽnjo raka debelega irevesa, trebušne slinavke in morda tudidrugih organov (4-7). Telesna dejavnost pomembno zniŽa ravni insulina, glukoze, trigliceridov, zveča pa vrednost holesterola HDL, kar vse je lahko v zvezi z zmanjšanjem nevarnosti za nastanek raka' Telesna dejavnost učinkovito zniŽuje raven insulina na tešče tako pri normoglikemičnih kot na insulin odpornih populacijskih skupinah' V raziskavah so imeli še največjo korist tisti posameźniki, ki so sočasno shujšali in zvečali svojo telesno dejavnost' Če skušamo biti še nekoliko bolj določni, se zdi, da lahko telesna dejavnost zmanjša tveganje za nastanek raka s svojim delovanjem na rastne dejavnike, ki so podobni insulinu, lGF (insulin-like growth ŕacŕors) in na njihove vezalne beljakovine, IGFBP (lGF binding protein). Dejavniki nezdravega Življenjskega sloga, vključno z uŽivanjem energijsko goste hrane in premalo ali nič telesne dejavnosti, lahko zvečajo Vrednosti lGF_'t. Koncentracije omenjenega rastnega dejavnika se zniŽąo zaradi večjega nastajanja |GFBą ki ga spodbujajo prav telesna dejavnost, zmanjšani kalorični vnos in zmanjšanje telesne teŽe. Visoke ravni cirkulirajočega lGF-1 in majhne vrednosti lGFBP-3 so povezanezzvećano ogroŽenostjo z rakom debelega črevesa, dojke, prostate in pljuö. Ne glede na Vse, kar Že Vemo o pomenu in vlogi ter povezanosti lGF-1 z dejavniki Življenjskega sloga, zvečano proliferacijo celic, zaviranjem apoptoze in zvečano nevarnostjo za nastanek raka, so za dokončno razlago in stališče potrebne dodatne raziskave (8). Redna telesna dejavnost zmanjšuje debelost, ki jo povezĄejo z rakom debelega črevesa, rakom dojke v postmenopavznem obdobju in rakom endometrija (9). MoŽno je, da telesna dejavnost preprečuje nastanek rakaz zmanjševanjem mase trebušnega maščevja, ki je še posebej presnovno aktivno in vpleteno v karcinogenezo (1). Masa maščevja je lahko del hipotetične hormonske vzročne poti med telesno dejavnostjo in rakom (10). V zvezi z rakom debelega črevesa velja poudariti, da telesna dejavnost pospešuje prehod hrane skozi črevo in s tem skrajšuje izpostavljenost črevesne stene mutagenom, v zvezi z rakom dojke pa zmanjšuje izpostavljenost njenega tkiva cirkulirajočemu estrogen u ( 1 ). Telesna dejavnost prek serije presnovnih dogodkov zniŽuje tudi koncentracije biološko razpoloŽljivih endogenih spolnih hormonov, kar 79 lahko zmanjšuje nevarnostza nastanek nekaterih, s hormoni povezanih vrst raka (dojke, prostate, endometrĺja). Na nastanek in napredovanje raka dojke in endometrija vplivajo dogodki menstruacijskega in reproduktivnega Življenjskega obdobja. Dejavniki tveganja za raka dojke so zvečana Življenjska izpostavljenost endogenim estrogenom zaradi zgodnje menarhe, kasne menopavze, višje starosti ob prvem porodu, odsotnosti dojenja in večjega števila ovulacijskih ciklov (11). Pri dekletih, ki se intenzivno ukvarjajo s športom, je več primarne in sekundarne amenoreje, imajo kasnejšo menarho in neredne menstruacijske cikluse. V več raziskavah se je izkazalo, da so zvišane ravni cirkulirajočih estrogenov pri postmenopavznih Ženskah povezane zveĄo nevarnostjo za nastanek raka dojke. Telesna dejavnost lahko pri postmenopavznih Ženskah zmanjša periferno konverzijo adrenalnih androgenov v estrogene' ogroŽenost s karcinomom dojke je povezana tudi zvečano kostno gostoto, ki je označevalec Življenjsko zvečane izpostavljenosti estrogenom' Ni pa še znano, kakšna je potrebna raven in katero je optimalno Življenjsko obdobje, v katerem bi telesna dejavnost lahko zmanjšala vpliv endogenih spolnih hormonov. Ravni endogenih hormonov lahko napovedujejo tudi raka prostate. Poroöajo, da je ogroŽenost z rakom prostate močno linearno povezana s koncentracijo plazemskega testosterona (1, 12). Telesna dejavnost zvišuje tudi koncentracĺjo globulina v krvnem obtoku, ki veŽe spolne hormone pri obeh spolih. Omenjena beljakovina se kompetitivno veŽe na estrogene in androgene, s čimerzniŽuje koncentracije hormonov. Dolgotrajna vzdrŽljivostna (aerobna) te|esna dejavnost krepi imunsko delovanje organizma, veča število in aktivnost makrofagov, naravnih celic ubijalk, z limfokini aktiviranih celic ubijalk in njihovih uravnalnih citokinov ter hitrost z mitogeni spodbujene proliferacije limfocitov (13). Ni pa še jasno, kako telesna dejavnost spreminja nevarnost za nastanek raka, ki prizadene imunski sistem, kar pomeni najmanj to, da ta mehanizem ostaja na ravni ugibanj in ga bo treba še dodatno raziskati. Telesno dejavnost povezujejo z rakom tudi prek drugih povezovalnih dejavnikov, ki so lahko zgolj slučajno sočasni ali pa so zares del vzročne povezanosti. Sem sodijo uŽivanje raznih vrst hrane in a|kohola, navade glede kajenja' uporaba zdravil, druŽinska anamneza raka, predklinične boleznl in preventivna zdravstvena oskrba. V proces karcinogeneze sta lahko vpletena tudi genetska predispozicija za telesno dejavno Življenje in genetska občutljivost. Genetskidejavnikivplivajo na zgradbo, zmogljivost in 80 funkcioniranje telesa in lahko prav tako sami po sebi oblikujejo posameznikovo ogroŽenost za različne vrste raka ('ĺ4). ob zaključku pregleda moŽnih bioloških mehan izmov preprečev anja raka z redno telesno dejavnostjo je treba poudariti, da se pravo pridobivanje in kopičenje znanstvenih dokazov šele začenja. Potrebnih bo še veliko raziskav, da bo mogoče določneje opredeliti, kateri od predlaganih mehanizmov je vpleten v etiopatogenezo vsakega od proučevanih rakov. Zavedati se je treba, da so številni od predlaganih mehanizmov med seboj povezani, tako da bo treba najti bolj celosten pristop k modeliranju številnih sočasno vpletenih vzročnih poti. Raziskave bo treba zastaviti tako, da bo mogoöe sočasno spremljati večvmesnih in dolgoročnih oznaöevalcev. Povezanost redne telesne dejavnosti in prepreěevanja raka razliěnih lokacij Rak debelega črevesa je najbolje proučena vrsta oziroma lokacija raka v zvezi s telesno dejavnostjo' Na osnovi metaanalize in sistematičnih pregledov dosedanjih raziskav seleizkazalo, da gre za obratno sorazmerno povezanost med >odmerkom< telesne dejavnosti in karcinomom debelega črevesa (1 , 2, 15-18). Redno telesno dejavni |judje so v povprečju za okoli 50 % manj ogroŽeni z nastankom raka debelega črevesa kot neaktivni, zasedéni ljudje. Med verjetnimi mehanizme zaščite so delovanje telesnega napora na raven insulina, prostaglandinov in Žolčnih kislin, karvse vpliva na rast in proliferacijo črevesnih celic. Telesna dejavnost pospešuje prehajanje hrane skozi črevo, s čimer se med drugim skrajša stik med fekalnimi karcinogeni in sluznico debelega črevesa; s tem je mogoÖe razloŽiti na videz nerazumljivi fenomen obratne sorazmernosti telesne dejavnosti in ogroŽenosti s karcinomom debelega črevesa, medtem ko takšne povezanostis karcinomom danke ni. Rak dojke in endometrija. V nastanek karcinoma dojke in endometrija so močno vpleteni endogeni spolni hormoni. Telesna dejavnost lahko modulira njihovo nastajanje, presnovo in izločanje, tako da je moŽna biološka povezanost telesne dejavnosti zrakom na teh lokacijah. Telesna dejavnost iahko zmanjšuje nevarnost za nastanek teh vrst raka tudi prek delovanja v smeri normalizacl1e telesne teŽe in sestave' Na osnovi dokazov iz populacijskih raziskav, ki so sicer v splošnem šibkejši kot pri raku debelega črevesa, lahko sklepamo, da redna telesna dejavnost na delovnem mestu, V prostem času in v gospodinjstvu zmanjša tveganje za nastanek karcinoma 81 dojke za do 30 %, poročali pa so celo o povezanosti po načelu odmerek- odziv (19-21). Rak prostate in mod. Velja omeniti predvsem povezanost niŽjih ravni testosterona v.krvnem obtoku športnikov in ogroŽenostjo s to vrsto raka; Vemo namreč, da testosteron vpliva na njegov nastanek (1). Čeprav v večini (pribliŽno v 2l3) raziskav dokazujejo obratno Sorazmerno povezanost med telesno dejavnostjo in rakom prostate, pa so bila objavljena tudi poročila (okoli 1/6 raziskav) o negativnem ali ničelnem delovanju (1ĺ4 raziskav) (1, 12). To nestalnost rezultatov je mogoče pripisati tudi metodološkim pomanjkljivostim oziroma jih pripisati rabi različnih metod ugotavljanja latentne bolezni. V proučevanju te povezave bo treba v prihodnje usmerĺtĺ pozornost v upoštevanje in merjenje vseh različnih vrst telesne dejavnosti, v veliko pomoč pa bo tudi boljše razumevanje bioloških mehanizmov nastanka inizraŽanja te vrste raka' Podobno neenotniso rezultati raziskav vpliva redne telesne dejavnosti na nastanek raka mod (22,23). Rak pljuč. Kljub temu da telesna dejavnost izboljša tako pljučno ventilacijo kot perfuzijo, kar oboje zmanjša koncentracijo karcinogenih snovi v dihalnih poteh in trajanje interakcije snov-dihalna pot, pa je povezanost telesne aktivnosti in pljučnega raka doslej pobudila relativno malo pozornosti. lzsledki večine, ne pa vseh raziskav nakazujejo negativno povezanost (1, 15). Se je pa prav V raziskavah >najboljšega< tipa - V prospektivnih, kohortnih raziskavah, v katerih so povezovali ponavljajoče se ocene telesne dejavnosti in nastanek pljučnega raka - pri moških izkazala obratno sorazmerna, od odmerka telesne dejavnosti odvisna povezanost (24,25). DVOMI Metodološka nekonsistentnost V raziskavah povezav telesne dejavnosti in raka so doslej uporabljali zelo različne metode. Upoštevana je bila telesna dejavnost na delovnem mestu, v gospodinjstvu in prostem času; vrednotili so jo retro- ali prospektivno, na podlagi seznamov aktivnosti ali pa podrobnih osebnih zapisov. Vir razĺskovalnih podatkov so bile bodisi obstoječe podatkovne zbirke ali pa vprašalniki, kiso jih izpolnjevali ljudje sami alizzdravniki. Jasno je torej, da je Že opredelitev, alije posameznik te|esno dejaven ali ne, precej neenotna in nedosledna. Vedeti je treba tudi, da večina raziskav nima nikakršnih standardov za ocenjevanje atributov telesne dejavnosti in njihove 82 povezanostizizidi rakavih obolenj' Dobršen del heterogenosti rezultatov je iako mogoče pripisati prav znatnim razlikam merjenja izpostavljenosti in modeliranja povezanosti. Merjenje telesne dejavnostl Poglavitno bi bilo najprej razmeiiti vrste dejavnosti (!" delovnem meltu/zaposlitvena, prostočasna/rekreativna) in opredeliti njihovo pogostost, trajanje in intenzivnost. Ti parametriv raziskavah niso bili merjeni koňsistentno.-oá ni lahko bolje razumeli etiološko vlogo telesne dejavnosti pri raku in omogočili ustrezen, razumljiv in logičen prevod znanstvenih bokazov v strokołna priporočila, pa so potrebni prav podatki o povezanosti obsega zmanjšanja ogroŽenosti z naštetimi specifičnimi parametri telesne dejavnosti. Življenjsko obdobje Pomembno je odgovoriti na vprašanje, kako je z ogroŽenostjo z rakom povezana teiesnďde.|avnost v različnih Življenjskih obdobjih. Ni namreč żnano,alije pomembno, da je človektelesno dejaven vzgodnjem, srednjem ali kasnejśem Življenjskem obdobju' Tudi nijasno, ali je učinkovita le večja telesna đejavnost skozi celo Življenje ali pa zadošča zgolj redna telesna dejavnost v nekateri h Življenjskih obdobjih. Zašěitno delovanje telesne dejavnosti zgoljzavaiajoča interpretacija? Ob dejstvu, da ni randomiziranih nadzorovanih raziskav pomena telesne dejavńosti za zaščito pred rakom, je treba kot alternativno razlago do'sedanjih rezultatov upoštevati tudi moŽnost zavajajoče interpretacije. Telesna dejavnost je lahko, na primer, zgolj označevalec >bolj zdravega<ĺ Življenjskega sloga. Posamezniki, ki so redno telesno dejavni, se lahko od svojih_neaŘtivnin' zasedénih vrstnikov razlikujejo tudi po nekaterih drugih zna'čilnostih, kot na primer genetski predispoziciji, prehranskih navadah, vzdrŽevanju primerne telesne teŽe, kajenju, pitju alkoholnih pijaÖ in/ali psihosociálnem dobrem počutju. Kot smo Že omenili, bo treba tudi s tega vidika začeti uporabljati nekoliko celovitejše raziskovalne metode. Kljub temu da mnogi raziskovalci poročajo o obratni povezanosti telesne dejavnosti in rała, ki je dovolj neobčutljiva na statistično prirejanje zaradi móŽnosti vpliva potencialno zavajajočih dejavnikov, pa je le treba poudariti, da je bila genetska predispoziciiazaenkratrelativno malo raziskovana in da so'oiti tudĺvedenjski vzorci v zvezi s prehranjevanjem ovrednoteni premalo 83 podrobno. Že telesna dejavnost sama je bila v raziskavah običajno vrednotena/merjena na relativno grob način, tako da je moŽno, da so bili zato preiskovanci nenamerno neprimerno razvrščen i. PRIPOROCI LA G LEDE TELESN E DEJAVNOS TI APREPREC EVANJ E RAKA omenili smo Že, da še ni odgovorov na vprašanja, kako intenzivna, pogosta 11 kako dolga telesna dejavnost je optimaln a za preprečevanje rara. kljub številnim dilemam se glede na dostopne znanstvene dokaze zdi, da je preprosto najpomembnejše, da človek ni >zasedén<<' Z dejavnostjo, ki dnevno trĄa 45 minut ali več, ki je zmerna do intenzivna v jakosti in le na >urniku< petkrat ali večkrat tedensko, je mogoče zadovoljivo zmańjšati nevarnost za nastanek raka dojke in debelega črevesa, verjetno pa tudi nekaterih drugĺh vrst raka, na primer ledvic, endometrija in poŽĺralnika (26- 29)' Zmerna do intenzivna telesna dejavnost je potrebna za učinkovitejšo presnovo vskladiščenih maščob in za spremĺnjanje fizioloških funkcij, ki vplivajo na delovanje insulina, estrogena, androgena, prostaglandĺnoV in imunske funkcĺje (30-32). Konkretno svetovanje telesne dejavnosti Ęudem, ki so bolj ali manj neaktivni, sedeči ali pa šele postajajo redno telesno dejavni, svetujemo, naj telesno dejavnost, ki naj bo zmerno intenzĺvna, postopno podaljšujejo do 30 minut dnevno. Da bi zmanjšali groŽnjo kostno-mĺšičnih poškodb, naj se vsaka epizoda telesne dejavńosti zaćne z ogrevanjem in raztegovanjem. Kdor tovrstno redno telesno dejavnost vzdrŽuje alivgradi v svojo vsakodnevno rutino, sizagotoviznatne koristi za zdravje srca i n žilja in olajša vzdrŽev arye pri mern e, zdr av e telesne teŽe. Zavedati se je treba, da je dati nasvet za tako Življenje preprost, upoštevati v praksi pa ga še zdaleč ni tako lahko. Prehod na telesno aktivnejši Življenjski slog zahteva pomembne odločitve in korenite spremembe vedenjskega vzorca. Tistim, ki so Že redno zmerno aktivni, predvsem svetujemo, najtelesno dejavnost podaljšajo na 45 minut dnevno, večino dni v tednu' V tabeli 1 prikazujemo nekatere telesne dejavnosti in njihovo povprečno intenzivnost, v tabeli 2 pa nekatere praktĺčne nasvete za zmanjševanje >sedečega< vedenja' Kot zmerne opredelimo tiste dejavnosti, za katere je potreben enak napor kot pri hitri hoji. lntenzivna dejavnost v splošnem vključuje velike mišične skupine in povzroči zvišanje srčne frekvence, zvišanje frekvence in globine 84 dihanja, znojenje. MoŽne so v raznih okoljih: v delovnem, rekreativnem ali doma, na vrtu, v gospodinjstvu, s prijatelji alizdruŽino ('ĺ5' 33). Niše jasno, alije zaščitna vloga telesne dejavnosti večja ali celo |e zagotovljena, če je dnevna >količina< opravljena )V enem kosu<<, ali pa se seštevajo učinki vseh dnevnih epizod' Razumno se zdi svetovati, da je mogoče skupno količino aktivnosti opravitiv nekaj ločenih epizodah, kitrajajo vsaka po 20 do 30 minut. Večina otrok, odraščajočih in mlajših odraslih se lahko vključi V programe redne zmerne telesne dejavnosti brez poprejšnjega posveta zzdravnikom. Moški, starejši od 40 let, in Ženske, starejše od 50 let, pa tudi bolniki z raznimi kroničnimi boleznimi oziroma prepoznano veliko ogroŽenostjo s pomembnimi oblikami srčno-Žilnih bolezni pa naj se pred vključitvijo v program intenzivne telesne vadbe posvetujejo z osebnim oziroma lečečim zdravnikom. Kervemo, da je raven telesne dejavnosti v otroštvu in času odraščanja eden najboljših napovednikov telesne dejavnosti v odraslem obdobju, pa tudi, da je telesna dejavnost ključnega pomena zavzdrŽevanje zdrave telesne teŽe, je treba tudi otroke in še posebej mladostnike neprestano spodbujati' da so zmerno do intenzivno telesno dejavni vsaj 60 minut dnevno, pet ali več dni v tednu. Tabeta 1 . Primeritelesne deiavnostiglede na okolie in intenzivnost' Zmerno intenzivne deiavnosti Zelo intenzivne deiavnosti Telesna dejavnost v prostem času hoja, ples, kolesarjenje, drsanje, rolanje, jahanje, veslanje, joga tek, hitro kolesarjenje, rezistenčne vaje i dvigovanje uteŽi, aerobni ples, skoki s kolebnico, plavanje Športne aktivnosti odbojak, golÍ, baseball, badminton, tenis-dvojice, alpsko smučanie nogomet, hokej na travi/ ledu, tenis-posamezno, košarka, tek na smučeh Aktivnosti v qospodarstvu vrtnarjenje kopanje, lopatanje zemlje Telesna aktivnost na delovnem mestu hoja in dvigovanje bremen kot zaposlitev teŽko Íizično / ročno delo (drvar, gradbeni delavec, gasilec) 85 Tabela 2' Nekaj nasvetov za zmanjšanje sedečega Življenjskega stoga (povzeto po (26)). VLOGA TELESNE DEJAVNOSTI V ZDRAVLJENJU IN REHABILITACIJI BOLNIKOVZ RAKOM Telesna dejavnost je nedvomno pomembna v primarni preventivi nekaterih vrst raka, vse bolj pa se veča zanimanje zanjo tudi v zdravljenju in rehabilitaciji bolnikov z rakom. Z izboljšanjem gibljivosti, zmanjševanjem utrujenosti in krepitvijo delovanja imunskega sĺstema namreč lahko zmanjša verjetnost ponovitve in izboljša preŽivetje (34, 35)' Kakorkoli Že, vrednost in znanstvena teŽa tovrstnih raziskav sta osiromašeni zaradi relativno majhnih Vzorcev, kratkotĘnega spremljanja, moŽnih napak pri izbiri preiskovancev in različnosti stadijev raziskovanega raka ob vključitvi v raziskave. Zaključimo lahko, da bo kljub obetajočim začetkom treba na celovitejše in jasnejše zaključke počakati do rezultatov obseŽnejših in bolje načrtovanih raziskav. 1 U porabljaj stopnice namesto dvigala 2. Če je le mogoče, uporabĺjajza transpoń hojo ali kolesarjenje 3 V času kosila telovadi, s sodelavci, druŽino ali prijatelji 4 Med delom sivzemi 10-minutni odmorza pľetegovanje ali kratek hitersprehod 5 Pojdi peš do sodelavca, namesto da mu pošlješ e-pĺsmo 6 Odpravise plesat s partnerjem ali prijatelji 7 Načrtuj aktivne počitnice namesto izletov z avtomobilom B. Vsakodnevno nosi pedometer (števec korakov) in spremljaj dnevno večanje števila korakov 9. Včlanise v športno društvo/klub 10 Med g ledanjem televizije u poľa bljaj sobno kolo 11 Telesno dejavnost načrtuj tako, da boš stopenjsko večal število aktivnih dni in količino minutaktivnostĺna dan 86 PRAKTIčNA UPoRABNosT RAzlsKoVALNlH IzsLEDKoV NA PODROCJU POVEZANOST! TELESNE DEJAVNOSTI IN RAKA Kako naj si torej klinik razlaga predstavljene podatke o povezanosti redne telesne dejavnosti in raznih rakov? Znanstvenoraziskovalni izsledki v splošnem podpirajo domnevo, da te|esna dejavnost ščiti proti raku debelega črevesa, verjetno tudi dojke, povezanosti z rakom danke pa ni' Pomembno je poudariti, da po drugi strani ne razpolagamo s podatki, da bi telesna dejavnost večala tveganje za nastanek katerekoli vrste raka. V zvezi s povezanostjo telesne dejavnosti in raka endometrija, prostate, mod, pljuč in malignomov hematopoetskega sistema potrebujemo rezultate dodatnih raziskav. Ni nam jasna tudi optimalna permutacija vrste, intenzitete, trajanja in pogostnosti telesne dejavnosti in njene povezanosti z rakom v različnih Življenjskih obdobjih. Dokler ne bo prepričljivih dokazov te vrste, pa velja priporočilo, naj zdravniki v času, ko se prevalenca redno telesno dejavnih oseb zmanjšuje, priporočajo redno zmerno aerobno telesno dejavnost, kot je na primer hitra hoja ali kolesarjenje ' Zelo verjetno je namreč, da redna telesna dejavnost poleg zmanjševanja ogroŽenosti za nastanek, napredovanje in nastajanje zapletov koronarne bolezni in izraŽanja sladkorne boleznitipa 2 ščititudi pred nekaterimivrstami raka. Reference 1. McTiernan A, Ulrich C, Slate S, Potter J. Physical activity and cancer etiology: associations and mechanisms. Cancer Causes Control 1998; 9: 487-509. 2. Friedenreich CM, Orenstein MR. Physical activity and cancer prevention: etiologic evidence and biological mechanisms. J Nutr2002; 132(1l Suppl): 34565-645. 3. lnternational agencyíorresearchoncancer,WHo.Physical activity,bodyweightand cancer. IARC cancer prevention series. Lyon: |ARC,2001' 4. Wideroff L, Gridley G, Mellenkjaer L et al. Cancer incidence in a population-based cohort of patients hospitalized with diabetes mellitus in Denmark. J Natl Cancer lnst 1997;89: 1 360-5. 5. Lindblad Ę Chow WH. Chan J et al. The role of diabetes mellitus in the aetiology of renal cell cancer. Diabetologia 1999; 42: 107 -12. 6. Calle EE, Murphy TK, Rodriguez C, Thun MJ, Heath CWJr. Diabetes mellitus and pancreatic cancer mortality in a prospective cohoń of United states adults. Cancer Causes Control 1998; 9: 403-'ĺ 0. 7. Will JC, Galuska DA, Vinicor F et al. Colorectal cancer: another complication of diabetes mell itus? Am J Epidemiol 1 998; 1 47 : 81 6-25. 87 8. Yu H, Rohan T. Role of insuĺin-like growth factor family in cancer development and progression. J Natl Cancer lnst 2000; 92:1472-89. 9. Carroll KK. obesity as a risk factorfor ceńain types of cancer. Lipids 1998; 33: 1055-9. 10. Krotkiewski M, Bjorntorp Ę Sjostrom L, Smith L. lmpact of obesity on metabolism in men and women. lmportance of regional adipose tissue distribution. J Clin lnvestig 1983;72:1150-62. 11. Kelsey JL, Bernstein L. Epidemĺology and prevention of breast cancer. Ann Rev Public Health 1996; 17 : 47 -67 . 12.Friedenreich CM, Thune l. A review of physical activĺty and prostate cancer risk. Cancer Causes Control 2001 ; 12 (5): 461 -7 5. 13. Shephard RJ, Rhind S, Shek PN. The impact of exercise on the immune system: NK cells, interleukins 1 and 2, and related responses. Exercise Sport Sci Rev 199S; 23: 215-41. 14. Shephard RJ' Shek PN. Associations between physĺcal activity and susceptibility to cancer. Possible mechanisms. Sports Med 1998; 26: 293-315. l5.Shephard RJ, Futcher R. Physical activity and cancer: how may protection be maximized? Crit Rev Oncogen 1997; 8:219-72. '16. Colditz GA, Cannuscio CC, FrazierAL. Physical activity and reduced risk of colon cancer: implications for prevention. Cancer Causes Control 1 997; 8: 649-67 . 17.Slattery ML, Potter J, Caan B et al. Energy balance and colon cancer beyond physical activity. Cancer Res 1997 ; 57 : 7 5-80. 18.Batty D, Thune l. Does physical activity prevent cancer? Evidence suggests protection against colon cancer and probably breast cancer. BMJ 2000; 321: 1424-5. 19. Friedenreich cM, Thune l, Brinton LA, Albanes D. Epidemiologic issues related to the association between physical activity and breast cancer. Cancer 1 998; 83: 600-'ĺ 0. 20. Thune l, Brenn T, Lund E, Gaard M. Physical activity and risk of breast cancer. N Engl J Med 1 997: 336: 1269-75. 21 .Hil HA,Austin H. Nutrition and endometrial cancer. CancerCauses Control 1996; 7: 19-32.2Srivastava A, Kreiger N. Relation of physical activity to risk of testicular cancer. Am J Epidemiol 2000; 1 51 : 7 8-87 . 22. Srivastava A, Kreiger N. Relation of physical activity to risk of testicular cancer. Am J Epidemiol 2000; 151 :78-87 . 23. united Kingdom testicular cancer study group. Aetiology of testicular cancer: association with congenital abnormalities, age at pubeńy, inÍertility, and exercise. BMJ 1994; 308: 1393-8.2 24'Lee lM, Sesso HD, PaÍfenbarger RS. Physical activity and risk of lung cancer. lnt J Epidemiol '1999; 28: 620-5. 88 25.Thune l, Lund E. The influence of physical activity on lung cancer risk: A prospeciive study of 81 ,516 men and women. lnt J Cancer 1 997:70:57-62' 26. Wolk A, Lindblad Ę Adami H-o. Nutrition and renal cell cancer. Cancer Causes Control 1996; 7: 5-1 8. 2T.MartinezME, Giovannucci E, speigelman D, Hunter DJ, Willett wc, colditz GA. Leisure_time physical activity, bodý size, and colon cancer in women. Nurses' Health Study Ŕeśearch Group. J NatI Cancer lnst 1997; 89: 948-55' 28. Slattery ML, Potter B, Caan et al. Energy balance and colon cancer beyond physical activity. Cancer Res 1997; 57: 75-80. 29. Carpenter CL, Ross RK, Paganini-Hill A, Bernstein L' Lifetime exercise activity and breast cancer risk among post menopausal women. Br J Cancer 1999; 80: 1852-8. 30. verloop J, Rookus MA, van der Kooy K, van Leeuwen FE. enygiga-! activity and breast'cancer risk in women aged 20-54years. J Natl Cancer lnst 2000; 9 (2): 128-35' 31 . Freidenreich CM, Rohan TE. Physical activity and risk of breast cancer. Eur J of Cancer Prev 1 995; 4: 145-51. 32. Freidenreich CM. Physical activity and cancer prevention: from obs_ervational to intervention research. cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001 ;10:287-301 . 33. Davey Smith G, shipley MJ, Batty GD, et al. Phygical 9c-t1v1ty. and cause-specific mortálity in tne Whitehall study. Public Health 2000; 1 14: 308-1 5. 34. Courneya KS, Mackey JR, Jones LW. Coping with cancer. The Physician and Sports Medicine 2000; 28:49-73' 35. Dimeo FC, Stieglitz RD, Novelli-Fischer u, Fetscher s, Keul J. Effects of physical activity on thď fatigue and psychologic status of cancer patients during chemotherapy. Cancer'ĺ 999; 85: 227 3'7 . 89 SEZNAM PREDAVATELJEV: prof. dr. Lojze ŠMlo, dr. med. ĺL!N!ČN! CENTER, Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kĺrurgijo, Zaloška 2, Ljubljana prim. Boris JANČAR, dr' med. oNKoLoŠKl lNŠTITUT, Zaloška 2, Ljubljana prof. dr. Stane REPŠE, dr. med' KLlNlČNl CENTER, Kirurška gastroenterološka klinika, Zaloška 2, Ljubljana prof. dr. Borut ŠTABUC, dr' med. KLlNlČNl CENTER, Gastroenterološka interna klinika, Japljeva 2, Ljubljana mag. Janja OCVIRK, dr. med. oNKoLoŠKl lNŠTITUT, Zaloška 2, Ljubljana mag. Manja STRŽ|NAR, univ. dipl. ing. MERACATOR d.d., Dunajska 107, Ljubtjana dr' Zdenka ČeałŠex-ĺRAVNlK, dr. med. PslHlATRlČNA KLlNlKA, Klinični oddelek za mentalno zdravje, Zaloška 29, Ljubljana mag. TomaŽ ČnxŠ, dr' med. MEDlclNSKA FAKULTETA, lnštitut za higieno, Zaloška 4, Ljubljana mag. Zlatko FMS, dr. med. KL l N lČN l cE NTE R, Klinika za Žilne bolezni, Zaloška 2, L1ubliana GENERALNA POKROVITELJA: Farmacevtska tovarna LEK d.d. FUNDACIJA dr. J. CHOLEWA SPONZORJI: ASTRAZENECA HOFFMANN LA ROCHE Ltd NOVARTIS 90 NASLOW ZVEZE IN REGIJSKIH DRUSTEV ZA BOT PROTI RAKU: zvEzA sLovENsKIH DRUšTEy zA Bot PRoTI RAKU 7000 UUBLJANA, Zaloška 2 PosAvsKo DRUšTvo zA BoJ PRoTt RAKU 8250 BREŽtcE, Splošna botnica BreŽice, Černetčeva 75 DRUšTvo zA Bol PRoTt RAKll aELJE 3oo0 CELJE, lpavčeva 78 oBALNo DRUšTvo zA Bot PRoTt RAKII KoPER 6000 KOPER, Vergerijev trg 3 GoRENlsKo DRUšTvo zA BoJ PRoTt RAKU 4OO0 KRANJ, Gosposvetska 72 uUBuANsKo DRUšTvo zA Bol PRoTI RAKU 7000 UUBLJANA, Zaloška 2 DRUšTvo zA Bol PRoTI RAKtl šĺuensxe - MARIBOR 2OO0 MARIBOR, Ljubljanska 5 PoMURsKo DRUšTvo zA Bot PR0TI RAKII MURSKA SOBOTA 9000 MURSKA SOBOTA, Ul. arh. Novaka 2 sEvERNoPRIMoRsKo DRUšTvo zA Bot PRoTI RAKII NOUA GORICA 5000 N)VA GoRlcA, Kostanjeviška 76a DRUšTvo zA Bot PRoTI RAKU Novo MEsTo 8000 NOVO MESTO, Rozmanova ul. 30 KOROSKO DRUSTVO ZA BOT PROTI RAKU 23gO RAVNE NA K)R)ŠKEM, ob Suhi 77 DRUšTvo zA Bol PRoTt RAKU VELENĺE 3320 VELENJE, Vodnikova 7 91