UVOD ZGODNJE ODKRIVANJE RAKA DOJK IN SAMOPREGLEDOVANJE Tatjana Kumar Rak dojk (RD) je v Sloveniji že več desetletij najpogostejša maligna bolezen pri ženskah in predstavlja velik strokovni izziv medicinski znanosti. Po zadnjih podatkih Registra raka zboli za to boleznijo pri nas približno osem.sto žensk na leto. Z oziram na tako visoko incidenco tudi v epidemiološkem smislu pred­ stavlja rak dojk problem svetovnih razsežnosti. Naša država v različnih geograf­ skih področjih sodi med dežele z srednjevisoko zbolevnostjo. Najvi�o stopnjo smrtnosti glede raka dojk (v nadaljnem besedilu RD) že vrsto let opažamo v Severni Ameriki in Severni Evropi, najnižjo pa v Aziji in Afriki. Predvidoma bo letna svetovna incidenca letos znašala več kot milijon obolelih. Te mednarodne incidenčne razlike naj bi bile hipotetično delno povezane s prehrambnimi navadami, katerih posledica je prevelika telesna teža, ter s horrn.onalnim sta­ njem oziroma reproduktivnimi značilnostmi. Statistika pravi, da v ZDA zboli vsaka osma ženska, medtem ko v Evropi velja, da bo vsaka osemnajsta do pri­ čakovanega 75. leta starosti zbolela za RD. V letu 1997 je zbolelo v Sloveniji 87,6 oseb na 100 tisoč žensk. Ali drugače povedano: v Sloveniji, Iger živi 1.020.000 žensk vseh starosti, je leta 1997 zbolelo 894 žensk. Pričakovana stopnja obolev­ nosti do 75. leta starosti naj bi znašala 6,4 ° /ci oziroma 6 žensk na 100. V državah Evropske skupnosti na leto umre zaradi RD 70.000 žensk, pri nas pa približno 400. Na to vplivajo tako demografski kot socialnoekonomski dejavniki. POJEM » PREVENCIJE« IN ZGODNJE DIAGNOSTIKE K primarni prevenciji spada pravilna prehrana, vzdrževanje normalne telesne teže zlasti po 50. letu starosti, zmernost pri alkoholu in redna fizič­ na aktivnost. Talj'ana K11ma1; VMS, Onkološki inštitut Lj11blj' a11a 61 Sekundarna prevencija: Presejanje ali screening pomeni pregledovanje zdravih asimptomatskih žensk z mamograftjo in kliničnim pregledom, da bi dovolj zgodaj odkrili invazivnega raka. Iz dosedanj študij je razvidno, da se s takimi randomi­ ziranimi raziskavami po 50. letu starosti umrljivost zaradi RD zmanjša do 30 %. Zgodnja diagnostika je potrditev določenih sumljivih sprememb, značilnih za RD. Izvajamo jo v specifičnih diagnostičnih ambulantah na primarni ali sekundarni ravni z dobro usposobljenimi kadri in ustreznimi aparaturami ter z možnostjo nadaljnje histološke verifikacije. ZGODNJE ODKRIVANJE RAKA DOJK (RD) Znano je, da je RD visoko ozdravljiva bolezen, če jo odkrijemo dovolj zgodaj. Iz statistike pa je razvidno, da več kot 80 % žensk pride k zdravni­ ku, potem, ko so povsem po naključju zaznale tumor v dojki. V tem času je bolezen ponavadi že v razši1jenem stadiju in je zato prognostično težje obvladljiva. Pri RD moramo izhajati iz ene same n1isli: če ga ne znamo preprečiti, ga skušajmo vsaj dovolj zgodaj odkriti. Kako? Priporočila Zveze slovenskih društev za boj proti raku za zgodnjo detekci­ jo RD pri asimptomatskih ženskah: samopregledovanje dojk naj ženska začne redno izvajati pri 20. letih in naj nadaljuje s tem vse življenje, klinični pregled naj ženska med 20. in 40. letom opravi vsake tri leta, klinični pregled z mamografijo naj ženska med 40. in 50. letom opravi po presoji zdravnika, klinični pregled z mamografijo naj ženska nad 50. letom opravi lx na 2 leti. Pri RD gre za zapleteno biološko dogajanje, pri katerem celice uidejo nad­ zoru nad delitvijo in tako rekoč ostanejo nesmrtne s svojo deljivostjo in gib­ ljivostjo. Iz tega se da sklepati o usodnosti bolezni, ki se ne kaže le v lokal­ ni rasti, temveč v metastaziranju, zaradi česar RD pridobi oznako sistem­ skega obolenja. Tako postane RD pogosto že kmalu sistemska bolezen. 62 Govorimo o dveh obdobjih: predkliničnem, ko za bolezen niti ne vemo, in kliničnem, ko raka odkrijemo, ko je » star« že kakih osem do deset let. Statistična obdelava pregledanih žensk v zadnjih letih kaže, da je delež zgodnjega operabilnega raka znatno manjši od bolj razširjene oblike RD, pri kateri je bolezen že presegla lokoregionalne bezgavčne »ovire«. Slika 1 in 2: Struktura dojke in prikaz bczgavčncga tkiva ..................... . klj11č11ic:1 mišična uvojnio ..... . mala nu�čobno tkivu klj11čnic1 • --rcb10 braLhvica rdcn J Mlečna žleza (glandula mammaria) je pri sesalcih parna žleza znojnica, ki občasno izloča mleko. Skupaj s kožo, ki jo pokriva, jo imenujemo dojka ali mamma. Zgrajena je iz žleznega tkiva, vezivnega tkiva in maščevja. Zadnja dva predstavljata večino prostornine nedoječe dojke in ji določata obliko in velikost. V celotnem reproduktivnem obdobju ženske je dojka podvržena cikličnim hormonskim spremembam, kar povzroča značilno bolečnost in ne pomeni resnega bolezenskega dogajanja. V rodnem obdobju prihaja do večje gostote tkiva, kar v histološkem smislu poimenujemo mastopatijo, displazijo ali fibrocistično spremembo. Skratka: s staranjem se dojka spre­ minja, poveču j e pa se možnost pojava RD. SUMLJIVA ZNAMENJA ZA RD K motivaciji za samopregled spada tudi poznavanje sumljivih kliničnih zna­ menj, ki so odvisna od lege tumorja in hitrosti ter trajanja rasti. Sem spadajo: 63 neboleča, neostro omejena zatrdlina, najpogosteje v zunanjem kvadrantu dojke, retrakcija kože ali bradavice, spontan, monoduktalen, krvav izcedek iz bradavice pri malig­ nih intraduktalnih papilomih, edem in eritem kože pri vnetni obliki RD, trdovraten »ekcem« bradavice (Mb. Paget), povečane pazdušne bezgavke kot znak limfogenega razsoja V nasprotju z zgornjirni sumljivimi znamenji pa moramo poudariti, da bolečina ni sumljiv znak za RD. Večina žensk, ki pride na pregled, navaja bolečnost dojkinega tkiva.To jih zelo skrbi in vznemirja, ker so prepričane, da se za tem simptomom skriva rak. Poleg naštetega je pri starejših ženskah bolečina izraz degenerativnih sprememb na hrbtenici. Toliko o bolečini, ki jo lahko ublažimo s suhim pregrevanjem dojk. Sicer pa - koliko ugodneje bi bilo, če bi se pri RD takoj pojavila bolečina in nas s tem pravočasno opo­ zorila na bolezen. Koliko g01ja bi bilo prizaneseno ženskam! Tako pa se vsa usodnost bolezni kaže ravno v odsotnosti bolečine. Kar pri dveh tretjinah vseh tumorjev v dojkah gre za razne nenevarne for­ macije, medtem ko preostalo tretjino tumorjev zavzema rak. Le-ta se po otipu razlikuje od normalnega žleznega tkiva po svoji grčavosti in trdoti ter slabši premakljivosti od podlage in pozneje tudi kože. Najpogostejše benigne tumo1je pri mlajših ženskah imenujemo fibroade­ nome. To so gladke, elastične in premakljive zatrdline, ki pa jih moramo odstraniti, ker se lahko pozneje preobrazijo v malignom. V nasprotju s takšnimi solidnimi zatrdlinami pa se pri zrelejših ženskah lahko v soraz­ merno kratkem času pojavijo boleče cistične ali tekočinske formacije. Terapija teh fluktuirajočih zatrdlin je hitra in uspešna, izvedemo jo s pomočjo tanke igelne biopsije. K benignim spremembam dojk prištevamo še razne lipome, aterome, papilome, fibroze, keratoze ter razna nespecifič­ na vnetja. Seveda velja upoštevati kirurško načelo, da je umestno histološko verificirati vsako zatrdlino in ji šele potem dodati ustrezen predznak. Iz tega sledi, da vsaka zatrdlina v dojki še ne pomeni, da gre za raka. Presojo o tem, kaj je sumljivo in kaj ne, prepustimo preiskovalcu, ki bo z nebolečimi dia­ gnostičnimi metodami potrdil ali ovrgel sum na RD. 64 DIAGNOSTIKA RD 1. KLINIČNI PREGLED je prva metoda v diagnostiki RD. Ločimo več faz: 1.1. Anamneza V Centru za bolezni dojk na Onkološkem inštitutu Ljubljana anamnezo vzame medicinska sestra, ko ženska pride na prvi pregled. V obliki intervju­ ja jo usmerjeno vprašuje po dejavnikih tveganja za RD. Pozorno zapiše podatke o osebni, ginekološki in družinski anamnezi ter o težavah, ki so žensko privedle na pregled. Najpogostejša težava je bolečnost dojk. Ta je lahko stalna, v zvezi s perilom ali pa neodvisna od njega. Medicinsko sestro nadalje zanima tudi podatek o jemanju nadomestne hormonske terapije in drugih zdravstvenih težavah. Skrbno označi dejavnike tveganja, ki so pomembni pri nadaljnji odločitvi o diagnostični obdelavi. Ob koncu postopka anamneze medicinska sestra vedno vpraša žensko, ali si sama pregleduje dojki. Če je odgovor negativen,ji na silikonskem modelu dojke, v katerem so nameščeni razni tumorji, pokaže tehniko samopregledovanja. 1.2. Inspekcija Inspekcija je pregled dojk v sedečem in ležečem položaju ob dobri razsvetljavi. Gledamo simetrijo dojk, stanje bradavic in kožne spremembe, ki so lahko dokaj zanesljiv kazalec malignega obolenja dojk. Pozorni smo na retrakcijo kože ali bradavice pri dvigu rok! 1.3. Palpacija Palpacija ali tipanje dojk se opravi v sedečem in še primerneje v ležečem položaju. Seveda sodi sem tudi pregled pazdušnih in supraklavikularnih kotanj, v katerih so trde in povečane bezgavke lahko znanilci limfogenega razsoja.V dojki pa so trde in grčaste ter slabo premakljive formacije skoraj gotovo rakaste narave. Določitev stadija bolezni po sistemu TNM (tumor - nodus -metastaza), ki sloni na velikosti tumorja ter oceni klinično doseglji­ vih bezgavk, je pomembna za poznejšo prognostično napoved bolezni. 65 2. MAMOGRAFIJA Mamogra fija velja za najpo­ memb nejšo diagnost ično ozi­ ron1a presejalno metod o, saj lahko odkrije sumljivo lezijo, še preden jo lahko otipamo. Prav njej gre zasluga za odkri vanje tako in.1.enovanih prekanceroznih grupiranih mikrok alcinaci j, ki jih vsebuje kar dobra tretjina karci­ non1.ov. Gre za milime trske mine ralne depo zite, na katere mora biti radiolog še posebno pozoren. Redne mamografske kontrole lahko kar za tretjino zmanšajo smrtnost zaradi RD pri ženskah po 50. letu staro­ sti. Zaradi gostote tkiva pri ženskah, mlajših od 35 let, je mamografija relativno nesmot rna, v nosečnosti pa absolutno kontraindicirana. Sevanje je minimalno ob ustrezni opremi in izurjenem osebju. 3. DUKTOGRAFIJA To je rentgensko slikanje dojk ob uvedbi kontrasta v laktiferni duktus oz. mlečno izvodilo s pomočjo tanke plastične kanile. Omogoča dolo čitev vzroka, mesta in obsega intraduktalne lezije pri spontanem monoduktal­ nem krvavem izcedku iz bradavice. 4. ASPIRACIJSKA BIOPSIJA S tanko iglo potegnemo celice oz. tekočino iz klinično tipljivega tummja. Je zelo zanesljiva, hitra in nezahtevna predopcrativna diagnost ična metoda, ki jo praviloma izvaja citopatolog. 5. LOKALIZACIJA Z ŽICO S to metodo kirurg pred operacijo označi netipljivo lezijo s pomočjo tanke žice, ki jo s kaveljčkom utrdi v njej, da jo med poznejšo opera cijo najde in odstrani. 66 7 6. To je dopolnilni diagnostični postopek, kjer zvočni valovi ustvarijo sliko dojke in razkrijejo ali je tumor soliden ali cističen. Pogosto se uporablja pri mlajših ženskah namesto mamografije. 7. CYTOGUIDE (citološki ali histološki) Gre za stereotaktično biopsijo, pri katerih na podlagi lokalizacije sumljivega predela računalnik usmeri tanko bioptično iglo in omogoči odvzem tkivnega vzorca oziroma nejasne mamografske spremembe za nadaljnji pregled pod mikroskopom. Histološki cytoguide omogoča podobno preiskavo, vendar z debelejšo iglo. Tu je potrebna lokalna anestezija in določitev protrombinskega časa. Obe preiskavi sta invazivni. 8. UZ vodena citološka punkcija Opravimo jo v primeru, če je sprememba dobro vidna pod UZ. Radiolog vodi konico igle do take lezije in iz nje aspirira ustrezen material za citologijo. 9.MRI Magnetnoresonančno slikanje dojk uporabljamo za odkrivanje raztrga­ nin v vsadkih in za ugotavljanje središča rakave tvorbe v dojki. Zaenkrat to ni rutinska preiskava. DEJAVNIKI TVEGANJA PRI RD • Spol je najpomembnejši heterogeni dejavnik za RD. Pri moških je sto­ krat redkejši. a Starost je prognostično lZJemno neugodna predvsem pri bolnicah, mlajših od 40 let, medtem ko je pri starejših manj pomembna za preži­ vetje. Skratka: tveganje s starostjo narašča. 67 • Menarha je kot prva menstruacija izraz hitrosti razvoja, na ta dejavnik pa vplivajo okolje, dednost in socialnoekonomsko stanje. Za vsako leto zgodnejše menarhe se poveča stopnja ogroženosti za 4%. „ Menopavza po 49. letu povečuje ogroženost za 3,6%, medtem, ko naj bi jo zgodnejša zmanjševala. .. .. .. .. .. Nerodnost je pogost dejavnik tveganja predvsem pri redovnicah, kar je bilo zapisano že okoli leta 1842. Starost ob prvem porodu je pomembna pri ženskah, ki so rodile prvega otroka po 30. letu starosti. Kasnorodnost tako za četrtino bolj ogroža tiste, ki niso rodile prvega otroka pred 25. letom. Družinska obremen jenost z RD pri materi ali sestri poveča ogroženost za 2-3-krat. Približno 5 -10 % vseh novih primerov RD je povezano z mutacijo genov BRCA 1 (Breast Cancer 1) in BRCA 2 (Breast Cancer 2). Pri nosilkah gena BRCA 1 je tveganje za RD do 85. leta starosti tudi do 85%. Genetska testiranja dovzetnosti za RD se prestavljajo iz raziskovalnih laboratorijev na klinično raven in postajajo uporaben način za ohranjanje zdravja. Tudi ženske same bodo vse bolj zahtevale testiranja glede nagnjenosti k RD. Raziskave o tem so zaenkrat še dokaj sporne oziroma njihova uporaba pre­ zgodnja. Odločitev o tem za zdaj ostaja izključno stvar dogovora med zdravnikom in žensko. Zakonodaja pa mora ženski omogočiti zaščito pred raznimi oblikami diskriminacije. Debelost oziroma pridobivanje teže se kaže v ravni estrogena v maščevju in je neugoden prognostični dejavnik pri postmenopavzalnih ženskah, zlasti po 50 letu starosti. Prejšnji RD kaže na večjo verjetnost ponovitve bolezni . " Med domnevne druge dejavnike tveganja prištevamo še oralne kontraceptive, nadomestno hormonsko zdravljenje v menopavzi, alkohol, premajhno fizično aktivnost ter druge kemične in fizikalne dejavnike iz okolja. SAMOPREGLEDOVANJE DOJK Center za bolezni dojk »dr. Jože Žitnik« je posebna diagnostična enota Onkološkega inštituta Ljubljana. Poleg detekcije in zgodnje dia­ gnostike je namenjena tudi zdravstveno-vzgojni dejavnosti v ožjem in 68 širšem sn1islu. Podobno po svetu, (kjer imajo tako imenovane Breast Cancer Nurses v glavnem edukativno in svetovalno vlogo), medicinska sestra tudi pri nas posveti večino delovnega procesa moti­ vaciji žensk za samopregledovanje dojk. S svojim pristopom v obliki učenja samopregledovanja dojk in tudi z organiziranimi predavanji v delovnih organizacijah skuša ženske vspodbuditi za zgodnje spoznava­ nje sumljivih sprememb v dojkah in vplivati na ugodnejše preživetje. Poleg našega Centra, ki nosi ime po zaslužnem kirurgu - prim. dr. Jožetu Žitniku, deluje v Sloveniji v okviru primarne zdravstvene služ­ be že 17 ambulant, s pomočjo katerih lahko omogočimo preglede dojk veliki večini žensk. Ker zaenkrat še ne poznamo preventivnih ukrepov, je zgodnja detekcija bolezni izjemno pomembna, ker zagotavlja najboljše okoliščine za zdravljen je. Pomeni redno in sistematično dobro izvedeno samopreiskavo z namenom znižati smrtnost, tega pa dosedanje študije po svetu niso ravno dokazale. Samopregledovanje nikakor ne nadomešča klinič nega pregleda in mamografije. ·ub temu pa osveščeni ženski tak samopregled omogoča dobro strukturno razpoznavo normalnega tkiva dojk, ki pa se odvisno od hormonskega stanja, spreminja iz meseca v mesec. Če ženska to metodo obvlada in vnese v svoj redni življenjski stil, si bo znala odkriti morebitno sumljivo spremembo in s tem rešiti ne samo dojko, ampak tudi glavo. In to ob minimalnem kirurškem posegu brez dodatnega agresivnega zdravljenja. Seveda mora presojo o tem, kaj je sumljivo in kaj ne, prepustiti onkologu, ki bo z neagresivnimi in nebolečimi metodami zgodnje diagnostike opredelil naravo spremembe v dojki. Kdaj je najugodnejši čas za samopregledovanje? okoli 10. dneva po začetku zadnje menstruacije, enkrat na mesec pri ženskah v meni, pri operirankah in nosečih. Način samopregledovanja: pred ogledalom, leže na hrbtu, pod prho. 69 POTEK SAMOPREGLEDOVANJA: Slika 1. Ženska, slečena do pasu, stopi pred ogledalo. Pozorno opazuje velikost in obliko dojk ter morebitne spremembe na koži dojk in bradavic. Slika 2. Nato dvigne roki nad glavo in opazuje, ali se katera od sprememb morda pokaže šele tedaj. Pozorna naj bo na morebitno retrakcijo kože, ki postane prav v tem položaju dobro vidna. Slika 3. Leže vznak in položi roko za glavo. Pod ramo na strani dojke, ki jo pregleduje, naj ima blazino ali zvito brisačo. V mislih naj si dojko »razdeli« na 4 kvadrante in si s konci iztegnjenih prstov postopoma pretipa oba notranja kvadranta od prsnice proti bradavici in oba zunanja kvadranta od pazduhe proti bradavici. 70 Slika 4. in 5. Zelo primemo je tudi pregledovarzje po sistemu umih kazalcev. V tem primeru začne dojko pre­ gledovati na zgornji točki na 12. uri in se postopoma premik a proti 1. uri in naprej v krogu spet do izhodišča. Nato se s prsti pomakne za centimeter proti bradavici in nadaljuje pregle­ dovartje na isti način. Čim večja je dojka, tem več krogov bo treba narediti, da bo prišla do bra­ davice. Bradavico naj rahlo stisne med prsti in preveri, ali se mord a pokaže izcedek. Nato naj rahlo odmakne roko in seže v pazdušno kotanjo, ter jo nat ančno pret iplje. Zatem naj si ta ko pregled a še drug o dojk o. Slika 6. Pr egled pod prho omogoča namil jeni ro ki gl adko drsenje po mokri kož i. Tako lahk o ženska idealno razpoznav a nor ­ malno dojkino stru ktu ro, kako r tudi morebitne zatrdli ne. 71 naše prakse da se v boju proti RD najprej »zatakne« ravno pri samopregledovanju. upoštevamo, da je dojka najlaže dostopen organ tako našim kot diagnostičnim postopkom, pa si večina žensk dojk ne pregleduje navzlic pogostim medijskim informacijam o prednosti te metode. Med vzroki največkrat navajajo, da ne zaupajo svojim rokam, da se ne znajo pregledovati, da se bojijo odkriti spremembo, ki bi jim globoko posegla v dušo in telo. Kakorkoli že: učinkovitost samopregledovanja je odvisna od pozitivne motivacije žensk glede iskanja sumljivih sprememb. EUROPA DONNA Od 1997 imamo v Sloveniji nacionalno združenje za boj proti raku dojk, ki deluje kot neprofitna samostojna organizacija v evropskem okviru z nacionalnim vodstvom in svojo predstavnico v Evropski generalni skup­ ščini. Europa Donna zastopa interese evropskih žensk v boju proti raku dojke in vpliva na potrebe po izboljšanju nacionalnih programov glede zgodnjega odkrivanja in zdravljenja te bolezni. Sem spada tudi njihova nova zloženka za samopregledovanje dojk, ki na podoben način kot naše zloženke opoza1ja ženske na redno in pravilno samopregledovanje, ki je osnova za odkrivanje tipljivih sprememb v zgodnji fazi obolenja. VLOGA MEDICINSKE SESTRE: Komunikacija je vedno stvar ne le tistega, ki sporoča, temveč tudi tistega, ki mu je namenjena. Osnovno veščino, ki jo mora medicinska sestra dobro obvladati, predstavlja ta verbalna in neverbalna komunikacija. S pozornim poslušanjem, taktnim vedenjem in razumevanjem stoji ženski ob strani ves čas diagnostičnih postopkov in ji upanje, tudi če je rezultat preiskav pozitiven. Pon1aga ji obvladovati strah, obup, žalost in morda tudi jezo in nerazumevanje bližnjih. Ženska, soočena s pozitivno diagnozo, ko se njena dojka iz simbola ženskosti in okrasa spremeni v bolečino, se bo morala kar naenkrat ukva1jati z zdravniki, s sestrami in z drugim bolnišničnim oseb­ jem, s katerim se še nikoli ni srečala. Podvreči se bo morala raznim pregle­ dom in postopkom mučnega zdravljenja ob nenehni bojazni, ali ni morda prišla prepozno. Na samem začetku te nejasne in dvomljive poti ji bo medi­ cinska sestra z vsem svojim znanjem in izkušnjami pomenila nekakšno luč upanja v ugodno zazdravitev. 72 Najpomembnejšo vlogo, ki jo ima medicinska sestra v takem Centru, pa predstavlja njeno delo na zdravstveno vzgojnem področju. S spodbujanjem k samopregledovanju navaja ženske, da same odgovorno skrbijo za svoje zdravje. Njena prizadevanja so usmerjena k naslednjim ciljem: k čim višjemu odstotku ozdravljivosti, k ohranitveni operaciji dojke - kvadrantektomiji z odstranitvijo pazdušnih bezgavk (QUAX), k izogibanju adjuvantni kemoterapiji, k čim ugodnejši psihični rehabilitaciji, k čim manjšem absentizmu, k čim krajši ležalni dobi. POVZETEK Javnost in zdravstvena preventiva morata spoznati, da je treba problem raka reševati celostno od organiziranja ustrezne zgodnje diagostike do kakovst­ nega zdravljenja in rehabilitacije. Vemo, da se breme, ki ga družbi povzroča rak dojk, povečuje tako po svetu kot pri nas. Tveganje zbolevanja se s sta­ rostjo veča, na žalost se povečuje tudi pri mlajši generaciji - po izračunih našega Registra raka se tveganje povečuje za povprečno 100 primerov na leto do leta 2009. Ključnega pomena je pravočasna razpoznava sumljivih sprememb v dojkah in čim prejšnja diagnostika, kajti le od tega je odvisno zdravljenje oziroma preživetje bolnic. Literatura: 1. Lindtner ].: Rak dojk.In:Rak-sistemska bolezen podiplomski izobraževalni dan iz klinične onkologije.Ljubljana 1983, 42 - 4. 2. Lindtner].: Prognostična vrednost nevarnostnih dejavnikov pri raku dojk pri bolnicah z rakom dojk stadija I in II. Disertacija. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1990. 2. Snoj M.: Rak dojke, Onkološki inštitut, Ljubljana 1998. 3. Onkologija, strokovni časopis za zdravnike, letnik II št.1. Onkološki inštitut. Ljubljana, junij 1998. 73