Taja Jordan1, Petra Grebenc2, Edi Dedić3, Nada Rotovnik Kozjek4, Milena Blaž Kovač5 Sarkopenična debelost Sarcopenic Obesity IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: klinična prehrana, sarkopenija, debelost Debelost predstavlja spekter prehranskih in bolezenskih stanj. Sarkopenična debelost je najnevarnejša oblika debelosti. Telesna masa je povečana na račun maščevja, temu pa je pridružena izguba skeletne mišičnine in mišične zmogljivosti. Ker je sarkopenična debe- lost tesno povezana tako s staranjem kot tudi s sodobnim sedečim načinom življenja, pred- stavlja naraščajoč javnozdravstveni problem. V Sloveniji je bil leta 2014 delež prebivalcev starejših od 15 let, ki so glede na ITM debeli, 18,6 %, podatkov o razširjenosti sarkope- nične debelosti pa za Slovenijo še ni. Dejavniki, ki vplivajo na nastanek debelosti in sar- kopenije, so sistemski vnetni procesi, inzulinska neodzivnost, (pre)nizke koncentracije spolnih hormonov, pomembni pa so tudi vedenjski dejavniki (zmanjšanje telesne dejav- nosti in neprimeren vnos hranil). Sarkopenična debelost predstavlja zapleteno presno- vno stanje, ki na različne načine vpliva na mnoge vidike posameznikovega življenja in bolezni. Nezdravljena sarkopenična debelost vodi v začaran krog, ki močno otežuje zdrav- ljenje, zato sta zgodnje odkrivanje in preventivno ravnanje ključnega pomena. Ogroženi posamezniki potrebujejo medicinsko obravnavo, ki zagotavlja strokovni nadzor, vodstvo in redno spremljanje. Zdravljenje sarkopenične debelosti temelji na klinični prehrani in mora biti zdravstveno nadzorovano. Osnovni terapevtski pristop predstavljata individualno prilagojen vnos energije z zadostnim vnosom beljakovin in telesna dejavnost. aBSTRaCT KEY WORDS: clinical nutrition, sarcopenia, obesity Obesity represents a whole spectrum of nutritional and disease states. Sarcopenic obe- sity is the most dangerous disease form of obesity. Bodyweight is increased due to the expansion of fat tissue with associated loss of muscle mass and function. Closely relat- ed both to aging and to the modern sedentary lifestyle, it is becoming a significant pub- lic health issue. In 2014, the prevalence of obesity among the Slovenian population over 15 years of age was 18.6%, however, the data on the prevalence of sarcopenic obesity in 1 Dr. Taja Jordan, dr. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; Inštitut za radi- ologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; taja.jordan@gmail.com 2 Petra Grebenc, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Edi Dedić, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 4 Izr. prof. dr. Nada Rotovnik Kozjek, dr. med., Katedra za interno medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; Enota za klinično prehrano, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 5 Asist. dr. Milena Blaž Kovač, dr. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; Zdravstveni dom Ljubljana, enota Šiška, Derčeva ulica 5, 1000 Ljubljana 143Med Razgl. 2021; 60 (2): 143–51 • Pregledni članek mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 143 vinskimi presnovki adiponektini z aktiva- cijo makrofagov, ki se nabirajo v maščevju in izločajo citokine (npr. tumor nekrotizi- rajoči dejavnik α, interlevkin 6, interlev- kin 1), povzročajo zmerno kronično vnetje. Debelost vpliva tako na presnovo maščob in glukoze kot na presnovo beljakovin preko inzulinske neodzivnosti in povečane proteolize, ki je posledica povečanega obra- ta levcina (3). Ravno zato se pri posamez- nikih s povišanim deležem maščobe pogo- steje razvije tudi sarkopenija. Debelost se kaže kot povišana maščobna masa, tako celokupna kot visceralna. Sarkopenija je opredeljena kot izguba mase in funkcije skeletne mišičnine (4). Je posledica številnih dejavnikov, predvsem zmanjšane telesne dejavnosti in nižjih kon- centracij anabolnih hormonov (4). Evropska delovna skupina za sarkopenijo pri starej- ših (European Working Group on Sarcopenia in Older People, EWGSOP) je za večjo jas- nost podrobneje opredelila podkategorije sarkopenije. Glede na vzroke je sarkopeni- jo razdelila na primarno (tj. s staranjem povezano sarkopenijo) in sekundarno sar- kopenijo, pri kateri je vzrok znan – ta je lahko povezana z nedejavnostjo, boleznimi ali prehrano (3). Glede na izraženost simpto- mov in znakov sarkopenije so predlagali delitev na presarkopenijo (znižan delež mišične mase brez vpliva na funkcijo), sarkopenijo (znižan delež mišične mase in bodisi zmanjšana mišična moč bodisi 144 Taja Jordan, Petra Grebenc, Edi Dedić, Nada Rotovnik Kozjek, Milena Blaž Kovač Sarkopenična debelost Slovenia are yet unknown. Factors that affect the onset of sarcopenic obesity are inflam- mation, insulin resistance, sex hormones deficiency, and behavioural factors, such as decreased physical activity and inappropriate nutrient intake. Sarcopenic obesity is a com- plex condition that in many ways affects an individual’s life and illness. Untreated sar- copenic obesity leads to a vicious cycle that greatly complicates treatment; therefore, early detection and prevention are crucial. Individuals at risk need medical treatment that pro- vides professional supervision, guidance, and regular monitoring. Treatment for sarcopenic obesity is based on clinical nutrition guidelines and should be medically controlled. The basic therapeutic approach is represented by individually regulated energy intake with sufficient protein intake and physical activity. UvOD Sarkopenična debelost je naraščajoč javno- zdravstveni problem, ki je odraz staranja prebivalstva in sedečega načina življenja. Tako sarkopenija kot debelost predstavlja- ta tveganje za zdravje predvsem starejših oseb, pri kombinaciji obeh pa se tveganje za negativne izhode zdravljenja in zgodnejši pojav zmanjšane zmogljivosti poveča. Pomembno je, da bolezen pravočasno pre- poznamo in jo z različnim ukrepi prepre- čujemo, prav tako pa se jo moramo naučiti tudi učinkovito zdraviti. SaRKOPENIJa, DEBELOST IN SaRKOPENIČNa DEBELOST Debelost je večslojen in zapleten spekter prehranskih stanj, za katerega je značilno čezmerno kopičenje maščobnega tkiva (1). Različni dejavniki, in sicer predvsem ne- zdravi vzorci prehranjevanja in telesna nedejavnost, neredko vodijo v presnovne motnje in debelost (1). Debelost kot oblika kronične bolezni je predvsem odraz adipozo- patije (tj. patološka disfunkcija maščob- nega tkiva) (2). V stanju adipozopatije so spremenjeni proces adipogeneze, presnova maščob in razporeditev maščobnega tkiva. Za debelost je tako kot za številne kronične bolezni značilna kahektična presnova z nizko stopnjo kroničnega vnetja in pove- čanim katabolizmom beljakovin. Ob pove- čani količini maščobe se povečata velikost in število adipocitov. Ti s svojimi beljako- mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 144 zmanjšana fizična zmogljivost) in hudo sarkopenijo (znižan delež mišične mase, zmanjšana mišična moč in fizična zmoglji- vost). Takšna delitev je klinično uporabna za načrtovanje obravnave pacientov (3). V zadnji opredelitvi EWGSOP posebej po- udarjajo, da je potrebna zgodnja zaznava in obravnava sarkopenije, saj ima ta hude posledice na zdravje posameznika in pred- stavlja veliko breme za zdravstvene sisteme. Bolj kot spoznavamo patofiziološko ozadje in zdravstvene posledice debelosti in sarkopenije, bolj razumemo, zakaj je za zdravje najbolj ogrožajoče stanje sarkope- nična debelost (3). Debelost, pri kateri je telesna masa povečana na račun maščevja ob hkratni izgubi skeletne mišičnine in mišične funkcije, povzroča podobno nerav- novesje v telesni sestavi, kot je značilno za starostnike in nekatere kronične bolezni. Poleg zmanjšane mase mišičnega tkiva opažamo tudi spremenjeno sestavo – infil- tracijo mišičnega tkiva z maščobo ali mio- steatozo (t. i. marmoriranje mišic), kar dodatno zmanjšuje funkcijsko učinkovi- tost tkiv (3). Patofiziološki mehanizmi mio- steatoze so kompleksni in nadgrajujejo primarne presnovne katabolne spremembe, ki so značilne za kronično debelost (5). Ko- pičenje maščevja povzroča tudi anabolno rezistenco, zato se mišično tkivo slabše od- ziva na presnovno podporo (6). Posledice kopičenja ektopičnega maščevja so kom- pleksne prooksidativne in vnetne spremembe, ki se kažejo tudi s kopičenjem lipotoksičnih presnovkov, kot so diacilglicerol in ceramidi, ki dodatno vplivajo na obrat beljakovin v mišicah (7). Presnovne posledice debelosti se kaže- jo tudi na delovanju mitohondrijev v miši- ci. Ti z oksidativnim stresom povzročajo inzulinsko neodzivnost in prispevajo k raz- gradnji mišičnega tkiva – posledično pride do zmanjšane tvorbe ATP, kar vpliva na moč in vzdržljivost mišice (8). Z napredovanjem debelosti postanejo izvorne mišične celice podvržene diferenciaciji v adipocite, kar še dodatno proži razgradnjo beljakovin v miši- ci, ima negativen vpliv na njeno zmoglji- vost in vodi v sarkopenijo (9). EPIDEMIOLOGIJa Svetovna zdravstvena organizacija poroča, da je debelost v evropskem prostoru vzrok za 10–13 % smrti (10). V zadnjih desetlet- jih pojavnost debelosti v razvitem svetu narašča. V evropsko raziskavo iz leta 2014 so vključili prebivalce, stare 15 let in več iz 27 evropskih držav. Raziskava je pokazala, da je razširjenost debelosti v Sloveniji 18,6 %, kar je nad evropskim povprečjem (15,4 %) (10). Slovenija je bila med 27 vklju- čenimi državami na sedmem mestu (10). Pojavnost sarkopenične debelosti je v Evropi slabše raziskana, ameriški stro- kovnjaki pa v svojih raziskavah ugotavljajo, da sta sarkopenija in sarkopenična debelost pogojeni s starostjo, raso in deloma tudi spolom. Po podatkih, zbranih med leti 1999 in 2004 v ZDA, trpi 16,3 % prebivalstva za sarkopenijo, 5,2% pa za sarkopenično debe- lostjo (11). Nove epidemiološke raziskave potrjujejo povezavo med višjo umrljivostjo in zmanj- šanim deležem mišične mase ter zmanjša- no mišično močjo (12). ETIOLOGIJa V sarkopenično debelost vodijo številni različni patofiziološki mehanizmi. Dejavniki, ki vplivajo na nastanek debelosti in sarko- penije, so različni sistemski vnetni procesi, inzulinska neodzivnost in (pre)nizke kon- centracije rastnih in spolnih hormonov (13). Dodatni dejavniki so vedenjski, to sta npr. zmanjšanje telesne dejavnosti in neprime- ren vnos hranil (13, 14). Telesna dejavnost Številne raziskave so pokazale vzajemne učinke med znižano telesno dejavnostjo in izgubo mišične mase in kakovosti mišičnine (funkcija in moč) (15). To vodi v zmanjša- nje količine presnovno aktivnih tkiv, ki jih 145Med Razgl. 2021; 60 (2): mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 145 spremlja padec v porabi energije (13). Porast telesne mase in debelost nastaneta kot posledica neravnovesja med telesno dejav- nostjo in vnosom hranil, kar vodi v pozi- tivno energijsko bilanco. Za debelost je značilno kronično vnetno stanje nizke stop- nje, saj visceralna maščoba povzroča nasta- nek vnetnih adipokinov. Vnetje ima dodaten katabolni učinek na mišično maso (15). Dodaten učinek na mišično maso ima tudi staranje, saj se s s staranjem pusta mišična masa z infiltracijo maščobe v mišice spre- meni v maščobno mišično maso (16). Prehrana Namerna ali nenamerna izguba telesne mase lahko vpliva na nastanek sarkopeni- je, zmanjšanje kostnine, pomanjkanje dolo- čenih hranil in povišano smrtnost pri sta- rostnikih (17). Ocenjuje se, da je približno 25 % izgubljene mase, dosežene s kratko- ročnimi nizkokaloričnimi dietami, pravza- prav puste mišične mase (17). Ob zaključeni dieti pa je telesna masa običajno prido- bljena predvsem na račun maščobne mase. Tako ponavljanje ciklov izgube in pridobi- tve telesne mase lahko vodi do pojava ali poslabšanja sarkopenične debelosti (18). Hranila, ki so najbolj povezana s sarkope- nijo in sarkopenično debelostjo, so belja- kovine oz. (esencialne) aminokisline, saj je mišično tkivo sestavljeno pretežno iz teh in predstavlja največjo zalogo aminokislin v telesu (13). V več epidemioloških razi- skavah so pokazali povezavo med neu- streznim vnosom beljakovin in slabšimi telesnimi zmogljivostmi pri starejših odra- slih (13). PREPOZNava IN DIaGNOSTIKa Opredelitev sarkopenične debelosti vklju- čuje prisotnost sarkopenije in debelosti. Svetovna zdravstvena organizacija opre- deljuje debelost kot indeks telesne mase (ITM) nad 30 kg/m2 in centralno debelost kot obseg pasu več kot 102 cm pri moških in 88 cm pri ženskah (19). Ker ima kriterij ITM številne omejitve, je bolj primerna dia- gnostična metoda opredelitev deleža maš- čobnega tkiva pri posamezniku, pri čemer se dogovorjene meje za primerno količino maščobne mase razlikujejo in predstavlja- jo 30–40% telesne mase oz. pri ženskah več kot 32 % telesne mase (20). Opredelitev sarkopenije po EWGSOP vključuje tri kriterije (3): • znižana moč, • znižana masa ali kakovost mišic, • slabša mišična funkcija. Kriterij znižane mišične moči napoveduje verjetnost sarkopenije. Mišično moč v kli- nični praksi najpogosteje merimo z meto- do stiska roke. Test stiska roke (angl. hand grip strength) je izometričen test, ki je pove- zan tudi z močjo spodnjih okončin in je zato široko uporabljan. Preiskovanec v roko prime in stisne hidravlični dinamometer, ki nato v kilogramih poda moč stiska dlani. Test mišične moči naj bi bil boljši napo- vednik poteka bolezni kot mišične mase (3). Padec mišične moči se kaže sistemsko, zato ga lahko premosorazmerno ugotovimo v vseh mišičnih skupinah, test z dinamo- metrom pa je najbolj dostopen in prenosen (3, 21). Na osnovi podatkov, ki temeljijo na raziskavi na populaciji v Veliki Britaniji, se predlaga, da se postavi sum na sarkopeni- jo pri moči stiska roke ≤ 27 kg pri moških in ≤ 16 kg pri ženskah (22). Diagnozo sarkopenije dodatno potrdimo z meritvijo mišične mase. Za oceno miši- čne mase obstaja več različnih metod meri- tve sestave telesa, kot so dvojno energijska rentgenska absorbciometrija (angl. dual- energy x-ray absorptiometry, DEXA), bio- električna impedančna analiza (BIA), CT in MRI (3). Izmed naštetih je BIA najbolj dostopna in cenovno ugodna obposteljna metoda. Natančnost BIA pod standardizi- ranimi pogoji je preučevana že več kot 10 let, rezultati pa so primerljivi z rezultati MRI (3). Kriterij za sarkopenijo pri BIA je indeks nemaščobne mase (angl. fat free 146 Taja Jordan, Petra Grebenc, Edi Dedić, Nada Rotovnik Kozjek, Milena Blaž Kovač Sarkopenična debelost mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 146 mass index, FFMI) manj kot 15kg/m2 za žen- ske in manj kot 17 kg/m2 za moške. Znižano mišično maso, izmerjeno z me- todo DEXA, opredelimo kot znižano apen- dikularno skeletno mišična maso (ASM), in sicer manj kot 15kg pri ženskah in 20kg pri moških, ali znižano razmerje ASM/m2 tele- sne višine na manj kot 5,5kg/m2 pri ženskah in 7,0 kg/m2 pri moških. Kadar je pri posa- mezniku prisoten tudi tretji kriterij, tj. zmanjšanje funkcionalne zmogljivosti, sta- nje sarkopenije opredelimo kot napredovalo obliko. Funkcionalne omejitve lahko opre- delimo npr. z omejitvijo pri hoji (hitrost hoje ≤0,8m/s ali da posameznik porabi za 400m hoje 6 minut ali več) (3). Sarkopenija je danes opredeljena tudi v Mednarodni klasifikaciji bolezni (različica 10) kot bolezensko stanje mišičja (23). OBRavNava BOLNIKOv Sarkopenična debelost predstavlja kom- pleksno prehransko in presnovno stanje, ki na različne načine vpliva na mnoge vidike posameznikovega življenja in bolezni. Pogosto ne moremo določiti njenega vzro- ka, saj gre za sinergističen vpliv različnih dejavnikov, ki vodijo v začaran krog nepre- stanega poslabševanja stanja. Življenjski slog ogroženih posameznikov pogosto že sam vodi v takšen začarani krog, zato nujno potrebujejo medicinsko obravnavo, ki zago- tavlja strokovni nadzor, vodstvo in redno spremljanje. ZDRavLJENJE Zdravljenje sarkopenične debelosti temelji na izhodiščih klinične prehrane, pri katerih po presejanju in opredelitvi diagnoze sledi zdravljenje debelosti in spremljanje posa- meznika. Pri tem je za dolgoročni uspeh nujno, da tako terapevt kot bolnik razumeta, da gre za kronično stanje, ki potrebuje vzdrževanje in prilagajanje posamezniku primerne dosmrtne terapije (24). Še pose- bej moramo biti pozorni pri prepoznavanju in obravnavi sarkopeničene debelosti pri debelih, ki so starejši od 65 let, pri tistih s pridruženo kronično boleznijo ali novo- nastalim akutnim obolenjem, bolnikih po bariatričnih kirurških posegih, po nenad- zorovanih shujševalnih terapijah, pri debe- lih bolnikih v enotah intenzivne terapije in pri bolnikih z endokrinimi motnjami (slad- korna bolezen, hipogonadizem, Cushingov sindrom, bolniki na dolgotrajni terapiji s kortikosteroidi) (25). Opredelitev diagnoze sarkopenične de- belosti temelji na podlagi antropometrične in klinične komponente diagnoze debelo- sti in sarkopenije (tj. zapletov, povezanih z maščobnim tkivom in sarkopenijo na zdravje posameznika) (26). Osnovna antro- pometrična meritev je ocena telesne sesta- ve, medtem ko je treba pri interpretaciji ITM upoštevati njegove omejitve. Na podlagi ocene motivacije za spre- membo, diagnoze in vzroka debelosti, sta- rosti in spola bolnika, njegovega zdrav- stvenega stanja, anamneze dosedanjih hujšanj, števila let povečane telesne mase in maksimalne telesne mase opredelimo ustrezen posamezniku primeren cilj zdrav- ljenja. Cilj je vedno ohranjati zdravje bol- nika, in sicer s čim manjšo izgubo puste telesne mase, kar za nekatere pomeni le vzdrževanje obstoječe telesne mase, za druge pa le zmerno znižanje s poudarkom na vzdrževanju sprememb, kar že pomembno vpliva na izboljšanje zdravstvenih zapletov. Multidisciplinarni pristop izobraženih strokovnjakov (zdravnik, dietetik, kinezio- log, fizioterapevt, psiholog) temelji na pre- hranski podpori, primerni telesni dejavnosti in podpori vedenjskim spremembam. Zdrav- ljenje temelji na individualni prehranski obravnavi, ki prilagaja dnevni vnos energije glede na bazalno presnovo in telesno dejav- nost posameznika (27). Posamezni strokovnjaki priporočajo zni- žanje energijskega vnosa za 500–1000 kcal s hkratno uporabo beljakovinskih dopolnil, v več odmerkih, razporejenih preko dneva (28). Takšne prehranske strategije morajo 147Med Razgl. 2021; 60 (2): mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 147 biti zdravstveno nadzorovane, posebno pozornost je treba nameniti načrtovanju prehranske strategije glede na telesno dejav- nost bolnika ob natančnem nadzoru pre- hranskega in funkcionalnega stanja bolnika med terapijo. Med obetajoče prehranske strategije spada predvsem zvišanje belja- kovinskega vnosa, saj naj bi pri bolnikih s sarkopenično debelostjo odmerki med 1 g in 1,2 g beljakovin/kg telesne mase spod- bujali nastajanje mišičnih beljakovin (28). Raziskave kažejo, da takšen dnevni vnos beljakovin zadostuje za vzdrževanje miši- čne mase, medtem ko višji dnevni vnos beljakovin od priporočenega ne vpliva na povečanje mišične mase, mišično funkcijo in moč (29). Dodatno se za preprečevanje morebitnih motenj v presnovi kosti med uravnavanjem telesne mase priporočajo prehranska dopolnila s kalcijem in vitami- nom D (28). Potrebam po telesni dejavnosti zadosti kombinacija vzdržljivostne in uporovne vadbe, ki mora biti prilagojena posamez- nikovim zmožnostim. Stathokostas in sode- lavci so v raziskavi večje populacije aktivnih starostnikov ugotovili, da do poškodbe naj- večkrat pride pri uporovni vadbi, natančneje je najpogostejši vzrok čezmerno napreza- nje oz. izvajanje težjih gibov (30, 31). Od 18 zabeleženih poškodb so bile le štiri posle- dica hoje. Colbert in sodelavci v raziskavi ugotavljajo, da je hoja varnejša od teka in da večji obseg dnevne hoje ne predstavlja večjega tveganja za poškodbe (32). Hoja je tako dokaj varna oblika vadbe, primerna tudi za starejšo populacijo. Vzdržljivostna vadba ima na ohranjanje mišične mase zanemar- ljiv vpliv oz. lahko deluje ravno nasprotno in mišično maso še zmanjša, zato obstaja potreba tudi po drugi obliki treninga – upo- rovni vadbi, ki vodi v ohranjanje mišične mase oz. njeno povečanje (ob ustrezni pre- hrani, zadostnem počitku in regeneraciji ter omejenem katabolizmu na račun hormon- skega neravnovesja ali vnetnega stanja), zmanjšanje mase maščobnega tkiva zara- di višje energijske porabe (ob ustrezni pre- hrani), večjo mišično moč in vzdržljivost, boljše delovanje imunskega sistema ter nižanje srčno-žilnih zapletov. Vpliva tudi na delovanje mitohondrijev, zmanjša nastaja- nje mitohondrijskih reaktivnih kisikovih spojin, posledično pa prihaja tudi do nižje- 148 Taja Jordan, Petra Grebenc, Edi Dedić, Nada Rotovnik Kozjek, Milena Blaž Kovač Sarkopenična debelost 0 T el es n a m a sa Starost Nemaščobna masa (kg) Maščobna masa (kg) Prehransko stanje: boljše slabše Izguba nemaščobne mase Telesna masa Nemaščobna masa Slika 1. Shematični prikaz odnosa med maščobno in funkcionalno (nemaščobno) maso (34). mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 148 ga števila mutacij mitohondrijske DNA, kar vodi v manjšo pojavnost apoptoz ter zmanj- ša izražanje s katabolizmom povezanih genov. To vodi v bolj anabolno stanje, ki je za mišično maso, ki je največji porabnik energije, ugodno (4, 15, 33). Pri zdravljenju sarkopenične debelosti se moramo ves čas zavedati, da vsakršna izguba telesne mase posega v dodatno izgubo funkcionalne mase ob sicer že zni- žanem deležu funkcionalne mase. Ta dodat- na izguba funkcionalne mase lahko ogrozi delovanje posameznih organov in organskih sistemov in pri kroničnih bolnikih še doda- tno poslabša obvladovanje njihovih bole- zenskih stanj (slika 1) (34). Ta spoznanja so tudi podlaga za razumevanje paradoksa debelosti, ki poudarja, da je za optimalno obvladovanje različnih kroničnih bolezni včasih bolje, da ima posameznik višjo celo- kupno telesno maso. ZaKLJUČEK Slovenija je v Evropi med najvišje uvršče- nimi glede na razširjenost debelosti. Čeprav v našem prostoru sarkopenična debelost še ni bila predmet epidemioloških raziskav, lahko na podlagi klinične prakse predvide- vamo, da ima znaten delež debele populacije pridruženo tudi sarkopenijo. Ker je takšno stanje terapevtsko težje obvladljivo kot debelost z normalno mišično maso, je nujno, da se začnemo s sarkopenično debelostjo spopadati, preden se razvije polna klinična slika. V ta namen je treba uvesti učinkovite preventivne ukrepe, uvesti presejalne pro- grame, ki merijo telesno sestavo, ter stan- dardizirati ukrepe ob ugotovljeni sarkopeniji. 149Med Razgl. 2021; 60 (2): mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 149 LITERaTURa 1. Šuput D. Patofiziologija razvoja in zapletov debelosti. In: Ribarič S. Temelji patološke fiziologije. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Inštitut za patološko fiziologijo; 2014. p. 75–83. 2. Bays H, Blonde L, Rosenson R. Adiposopathy: How do diet, exercise, weight loss and drug therapies improve metabolic disease? Expert Rev Cardiovasc Ther. 2006; 4 (6): 871–95. 3. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer JM, et al. Sarcopenia: Revised European consensus on definition and diag- nosis. Age and Ageing. 2019; 48 (1): 16–31. 4. Mrevlje Ž, Pokorn D. Prehrana. In: Košnik M, Mrevlje F, S Štajer D, et al. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2011. p. 725–68. 5. Samuel VT, Shulman GI. The pathogenesis of insulin resistance: Integrating signaling pathways and substrate flux. J Clin Invest. 2016; 126 (1): 12–22. 6. Powers SK, Morton AB, Ahn B, et al. Redox control of skeletal muscle atrophy. Free Radic Biol Med. 2016; 98: 208–17. 7. Lipina C, Hundal HS. Lipid modulation of skeletal muscle mass and function. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2017; 8 (2): 190–201. 8. Dahlmans D, Houzelle A, Schrauwen P, et al. Mitochondrial dynamics, quality control and miRNA regulation in skeletal muscle: Implications for obesity and related metabolic disease. Clin Sci. 2016; 130 (11): 843–52. 9. Vettor R, Milan G, Franzin C, et al. The origin of intermuscular adipose tissue and its pathophysiological impli- cations. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2009; 297 (5): E987–98. 10. NIJZ: Zdravstveni Statistični Letopis 2017: Determinante zdravja – dejavniki tveganja [internet]. Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2017 [citirano 2019 Jul 7]. Dosegljivo na: https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/ files/uploaded/publikacije/letopisi/2017/3.2_cezmerna_hranjenost_in_debelost_2017.pdf 11. Du K, Goates S, Arensberg MB, et al. Prevalence of sarcopenia and sarcopenic obesity vary with race/ethnicity and advancing age. Diversity & equality in health and care. 2018; 15 (4): 175–83. 12. Kalyani RR, Corriere M, Ferrucci L. Age-related and disease-related muscle loss: The effect of diabetes, obesity, and other diseases. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014; 2 (10): 819–29. 13. Welch AA. Nutritional influences on age-related skeletal muscle loss. Proc Nutr Soc. 2014; 73 (1): 16–33. 14. Stenholm S, Harris TB, Rantanen T, et al. Sarcopenic obesity: Definition, cause and consequences. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008; 11 (6): 693–700. 15. Speakman JR, Westerterp KR. Associations between energy demands, physical activity, and body compo- sition in adult humans between 18 and 96 y of age. Am J Clin Nutr. 2010; 92 (4): 826–34. 16. Kob R, Bollheimer LC, Bertsch T, et al. Sarcopenic obesity: Molecular clues to a better understanding of its pathogenesis? Biogerontology. 2015; 16 (1): 15–29. 17. Mathus-Vliegen EM. Obesity and the elderly. J Clin Gastroenterol. 2012; 46 (7): 533–44. 18. Prado CM, Wells JC, Smith SR, et al. Sarcopenic obe sity: A critical appraisal of the current evidence. Clin Nutr. 2012; 31 (5): 583–601. 19. WHO: Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation [internet]. World Health Organization; 2000 [citirano 2019 Jul 7]. Dosegljivo na: https://www.who.int/nutrition/publications/ obesity/WHO_TRS_894/en/ 20. ASBP: Obesity Algorithm [internet]. Denver: Obesity Medicine Association; 2015 [citirano 2019 Jul 7]. Dosegljivo na: http://www.asbp.org/obesityalgorithm.html 21. Massy-Westropp NM, Gill TK, Taylor AW, et al. Hand grip strength: Age and gender stratified normative data in a population-based study. BMC Res Notes. 2011; 4: 127. 22. Dodds RM, Syddall HE, Copper R, et al. Grip strength across the life course: Normative data from twelve British studies. PLoS One. 2014; 9 (12): e113637. 23. IVZ: Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene: Avstralska modifikacija: Verzija 6 [internet]. Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije; 2008 [citirano 2019 Jul 7]. Dosegljivo na: https://www.nijz.si/files/uploaded/ks_mkb10-am-v6_v02_splet.pdf 24. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, er al. ESPEN guidelines on definition and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017; 36 (1): 49–64. 25. Barrazoni R, Bischoff S, Boirie Y, et al. Sarcopenic obesity: Time to meet the challenge. Obes Facts. 2018; 11 (4): 294–305. 26. Goisser S, Kemmler W, Porzel S, et al. Sarcopenic obesity and complex interventions with nutrition and exercise in community-dwelling older persons – A narrative review. Clin Interv Aging. 2015; 10: 1267–82. 150 Taja Jordan, Petra Grebenc, Edi Dedić, Nada Rotovnik Kozjek, Milena Blaž Kovač Sarkopenična debelost mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 150 27. Trouwborst I, Verreijen A, Memelink R, et al. Exercise and nutrition strategies to counteract sarcopenic obe- sity. Nutrients. 2018; 10 (5): 605. 28. Batsis JA, Villareal DT. Sarcopenic obesity in older adults: Aetiology, epidemiology and treatment strategies. Nat Rev Endocrinol. 2018; 14 (9): 513–37. 29. Bhasin S, Apovian CM, Travison TG, et al. Effect of protein intake on lean body mass in functionally limited older men. JAMA Intern Med. 2018; 178 (4): 530–41. 30. Stathokostas L, Theou O, Vandervoort T, et al. Psychometric properties of a questionnaire to assess exercise- related musculoskeletal injuries in older adults attending a community-based fitness facility. BMJ Open. 2012; 2 (6): e001777. 31. Stathokostas L, Theou O, Little RMD, et al. Physical activity-related injuries in older adults: A scoping review. Sports Med. 2013; 43 (10): 955–63. 32. Colbert LH, Hootman JM, Macera CA. Physical activity-related injuries in walkers and runners in the aerobics center longitudinal study. Clin J Sport Med. 2000; 10 (4): 259–63. 33. Yoo S, No M, Heo J, et al. Role of exercise in age-related sarcopenia. J Exerc Rehabil. 2018; 14 (4): 551–8. 34. Soeters PB, Sobotka L. The pathophysiology underlying the obesity paradox. Nutrition. 2012; 28 (6): 613–5. Prispelo 25. 4. 2020 151Med Razgl. 2021; 60 (2): mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 151