Pravice iz obveznega zdrav stvenega zavarovanja i i i i PRAVICE IZ OBVEZNEGA ZDRAV STVENEGA ZAVAROVANJA – Sedma elektronska izdaja Založnik in izdajatelj: Zavod za zdrav stveno zavarovanje Slovenije, Miklošičeva cesta 24, Ljubljana Za izdajatelja: Robert Ljoljo, generalni direktor Urednik: Damjan Kos Oblikovanje: STUDIO 3S d. o. o., Danila Perhavec, ZZZS Foto: Imago d. o. o. Lektoriranje: Jože Faganel Ljubljana, marec 2025 Kataložni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v Ljubljani COBISS.SI-ID 229724675 ISBN 978-961-6327-35-0 (PDF) Kazalo 1. Kaj je obvezno zdrav stveno zavarovanje 3 2. Prijava, sprememba in odjava obveznega zdrav stvenega zavarovanja 7 3. Kartica zdrav stvenega zavarovanja 13 4. Vrste in obseg pravic iz obveznega zdrav stvenega zavarovanja 17 5. Pravica do storitev osnovne zdrav stvene dejavnosti 21 6. Pravica do storitev specialistične ambulantne dejavnosti 25 7. Pravica do storitev specialistične bolnišnične dejavnosti 29 8. Naročanje na zdrav stvene storitve, čakalne dobe in vodenje čakalnih seznamov 33 9. Pravica do storitev zobozdrav stvene dejavnosti 39 10. Pojmovnik pogostih izrazov v zobozdravstvu 45 11. Ortodontija in njene posebnosti 49 12. Pravica do zdravil in živil za posebne zdrav stvene namene na recept 53 13. Pravica do medicinskih pripomočkov 61 14. Pravica do zdraviliškega zdravljenja 67 15. Seznam zdravilišč v Sloveniji, ki zagotavljajo zdraviliško zdravljenje 71 16. Zdravljenje v tujini 75 16.1. Zdrav stvene storitve med začasnim in stalnim bivanjem v tujini 76 16.2. Pravica do načrtovanega zdravljenja v tujini 82 17. Pravica do denarnega nadomestila 87 17.1. Pravica do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela 88 17.2. Pravica do nadomestila plače zaradi nege otroka 94 17.3. Pravica do sobivanja ob hospitaliziranem otroku 97 18. Pravica do povračila potnih stroškov 101 19. Varstvo pravic iz obveznega zdrav stvenega zavarovanja 107 20. Dodatne informacije 113 2 3 1. Kaj je obvezno zdrav stveno zavarovanje KAJ JE ZDRAV STVENO ZAVAROVANJE 1. Kaj je obvezno zdrav stveno zavarovanje Obvezno zdrav stveno zavarovanje zagotavlja ustrezno zdrav stveno in socialno varnost v času bolezni ali poškodbe. Pokriva stroške v primerih, ko zbolimo, se poškodujemo ali imamo kakšne druge zdrav stvene potrebe. 4 OBVEZNO ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE Kot zavarovanci morajo biti v obvezno zdrav stveno zavaro­ Obvezno zdravstveno zavarovanje zagotavlja zavarovanim 1. osebe, ki so v delovnem razmerju v Republiki Sloveniji; vanje vključene naslednje osebe: osebam plačilo tistih zdravstvenih storitev, zdravil in medi­ 2. osebe v delovnem razmerju pri delodajalcu s sedežem cinskih pripomočkov, ki so pravica iz obveznega zdravstve­ v Republiki Sloveniji, poslane na delo ali na strokovno nega zavarovanja, ter denarna nadomestila kot na primer izpopolnjevanje v tujino, če niso obvezno zavarovane v nadomestilo med začasno zadržanostjo od dela in povračilo državi, v katero so bile poslane; potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem pravic do zdravstve­ 3. osebe, zaposlene pri tujih in mednarodnih organiza­ nih storitev. cijah in ustanovah, tujih konzularnih in diplomatskih Obvezno zdrav stveno zavarovanje se izvaja po načelih soci­ predstavništvih s sedežem v Republiki Sloveniji, če ni z alne pravičnosti in solidarnosti med zdravimi in bolnimi, sta­ mednarodno pogodbo določeno drugače; rimi in mladimi, bogatimi in revnimi. To pomeni, da pravice 4. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, do zdrav stvenih storitev v breme obveznega zdrav stvenega zaposlene pri tujem delodajalcu, ki niso zavarovane pri zavarovanja niso odvisne od starosti, višine plačanih pri­ tujem nosilcu zdrav stvenega zavarovanja; spevkov in let plačevanja prispevka, oziroma že uveljavljanih 5. osebe, ki na območju Republike Slovenije samostojno zdrav stvenih storitev, temveč je zavarovana oseba upraviče­ opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini na do zdrav stvenih storitev izključno na osnovi medicinske ali glavni poklic; indikacije, ki jo ugotovi osebni ali lečeči zdravnik. 6. družbeniki osebnih družb, družbeniki družb z omejeno odgovornostjo in ustanovitelji zavodov, če so družbe­ Obvezno zdrav stveno zavarovanje je v Republiki Sloveniji niki družb oziroma ustanovitelji zavodov poslovodne obvezno za vse osebe, ki izpolnjujejo z Zakonom o zdrav­ osebe, ki opravljajo poslovodno funkcijo kot edini ali stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju (v nadaljnjem glavni poklic; besedilu: ZZVZZ) predpisane pogoje. Zavarovane osebe so 7. kmetje, člani njihovih gospodarstev in druge osebe, ki zavarovanci in njihovi družinski člani. Zakonodaja določa, v Republiki Sloveniji opravljajo kmetijsko dejavnost kot kdo je zavezanec za vložitev prijave v zavarovanje. edini ali glavni poklic; KAJ JE ZDRAV STVENO ZAVAROVANJE 8. vrhunski športniki in vrhunski šahisti – člani telesnokul­ psihiatričnega zdravljenja in varstva v zdrav stve nem turnih in šahovskih organizacij v Republiki Sloveniji, ki zavodu ter obvez no zdravljenje odvisnosti od alkohola niso zavarovani iz drugega naslova; in drog; 9. brezposelne osebe, ki prejemajo pri Zavodu RS za za­ 24. osebe, ki pridobijo pravico po zakonu, ki ureja staršev­ poslovanje denarno nadomestilo; sko varstvo, in sicer: 10. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki — upravičenci do starševskih nadomestil, ki jim je pre­ prejemajo pokojnino po predpisih Republike Slovenije nehalo delovno razmerje v času trajanja starševske­ oziroma preživnino po predpisih o preživninskem var­ ga dopusta; stvu kmetov; — eden od staršev, ki si na podlagi svoje dejavnosti 11. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki plačuje prispevke za socialno varnost za najmanj 20 prejemajo pokojnino od tujega nosilca pokojninskega ur tedensko ter neguje in varuje otroka do tretjega zavarovanja, če z mednarodno pogodbo ni določeno leta starosti; drugače; — eden od staršev, ki zapusti trg dela zaradi nege in 12. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, za­ varstva štirih ali več otrok; varovane pri tujem nosilcu zdrav stvenega zavarovanja, 25. otroci do 18. leta starosti, ki se šolajo in niso zavarovani ki med bivanjem v Republiki Sloveniji ne morejo upora­ kot družinski člani, ker njihovi starši ne skrbijo za njih bljati pravic iz tega naslova; oziroma ker starši ne izpolnjujejo pogojev za vključitev 13. družinski člani osebe, zavarovane pri tujem nosilcu v obvezno zavarovanje; zdrav stvenega zavarovanja, ki imajo stalno prebivali­ 26. oskrbovalci družinskega člana, upravičenci do delne­ šče v Republiki Sloveniji in niso zavarovani kot družin­ ga plačila za izgubljeni dohodek po predpisih o dolgo­ ski člani pri tujem nosilcu zdrav stvenega zavarovanja; trajni oskrbi; 14. tujci, ki se izobražujejo ali izpopolnjujejo v Republiki 27. osebe, ki opravljajo rejniško dejavnost kot poklic; Sloveniji, ki niso zavarovani iz drugega naslova; 28. prejemniki poklicne pokojnine. 15. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki 5 so uživalci invalidnin po predpisih o vojaških invalidih Kot družinski člani so v obvezno zdrav stveno zavarovanje in civilnih invalidih vojne, pravic po predpisih o varstvu vključene naslednje osebe: vojnih veteranov, žrtev vojnega nasilja in udeležencev — ožji družinski člani: drugih vojn ter uživalci republiških priznavalnin, če niso — zakonec, zavarovane iz drugega naslova; — otroci (zavarovančevi otroci in otroci, ki so z odloč­ 16. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki bo pristojnega organa nameščeni v družino zaradi prejemajo nadomestilo po zakonu o družbenem var­ posvojitve); stvu duševno in telesno prizadetih odraslih oseb, če — širši družinski člani: niso zavarovane iz drugega naslova; — pastorki, ki jih zavarovanec preživlja; 17. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki — vnuki, bratje, sestre in drugi otroci brez staršev, ki jih prejemajo trajno denarno socialno pomoč, in osebe, ki je zavarovanec vzel k sebi in jih preživlja, ob pogojih, jim je Republika Slovenija priznala status begunca ali ki jih določa ZZVZZ za otroke; subsidiarno zaščito v skladu s predpisi o mednarodni — starši (oče in mati, zakonec ali zunajzakonski par­ zaščiti, če niso zavarovane iz drugega naslova; tner očeta oziroma matere ter posvojitelj), ki živijo z 18. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki zavarovancem v skupnem gospodinjstvu in jih za­ so uživalci priznavalnin po predpisih o varstvu udele­ varovanec preživlja ter nimajo za preživljanje dovolj žencev vojn, če niso zavarovane iz drugega naslova; lastnih sredstev in so trajno in popolnoma nezmožni 19. vojaški obvezniki s stalnim prebivališčem v Republiki za delo, razen staršev zavarovancev iz 25. točke. 20. vojaški obvezniki s stalnim prebivališčem v Republiki ga roka; so starši popolnoma in trajno nezmožni za delo, ali če zaradi drugih okoliščin ne morejo skrbeti za otroka in ga preživljati. Sloveniji, ki so v civilni službi kot nadomestilu vojaške­ Za otroka brez staršev se šteje tudi otrok, ki ima starše, če Sloveniji med služenjem vojaškega roka oziroma med usposabljanjem za rezervno sestavo policije; Družinski člani so zavarovani, če imajo stalno prebivališče 21. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, če v Republiki Sloveniji, razen če ni za ožje družinske člane z ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje po eni izmed mednarodno pogodbo drugače določeno. Zakonec je zava­ točk iz tega odstavka, in si same plačujejo prispevek; rovan kot družinski član, če ni sam zavarovanec. Razvezani 22. državljani Republike Slovenije in tujci, ki imajo dovo­ zakonec je zavarovan kot družinski član, če ni sam zavaro­ ljenje za stalno prebivanje, ki jim je po zakonu, ki ureja vanec in če mu je s sodno odločbo prisojena preživnina. Kot uveljavljanje pravic iz javnih sredstev, priznana pravica zakonec je zavarovana tudi oseba, ki živi z zavarovancem do plačila prispevka za obvezno zavarovanje; v življenjski skupnosti, ki je po zakonu o zakonski zvezi in 23. priporniki, ki niso zavarovanci iz drugega naslova do družinskih razmerjih v pravnih posledicah izenačena z za­ trenutka nastopa pripora oziroma jim zavarovanje pre­ konsko zvezo (zunajzakonski partner). Za zavarovanje zu­ neha v času pripora, obsojenci na prestajanju ka zni najzakonskega partnerja je pogoj, da zunajzakonska zveza zapora, mladoletniškega zapora, mladoletniki na pre­ obstaja že vsaj dve leti. Če imata zunajzakonska partnerja stajanju vzgojnega ukrepa oddaje v prevzgoj ni dom, skupnega otroka, se obstoj zunajzakonske zveze domneva osebe, ki jim je izrečen varnostni ukrep ob veznega in ni potrebno, da traja že vsaj dve leti. Otrok, ki ni sam za­ KAJ JE ZDRAV STVENO ZAVAROVANJE varovanec, je zdrav stveno zavarovan kot družinski član do v skladu z evropskim pravnim redom, mednarodnimi spora­ dopolnjenega 15. leta starosti oziroma do dopolnjenega 18. zumi ali iz proračuna Republike Slovenije. leta starosti, po tej starosti pa, če se šola, in sicer do kon­ Po ukinitvi prostovoljnega dopolnilnega zdravstvenega za­ ca šolanja, vendar največ do dopolnjenega 26. leta starosti. dopolnjenega 18. leta starosti ali do konca rednega šolanja, obvezno zdravstveno zavarovanje zagotavlja 100­odstotno je zavarovan kot družinski član, dokler traja takšna nezmo­ kritje pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Višino žnost, če ga zavarovanec preživlja oziroma če ni zavarova­ obveznega zdravstvenega prispevka določi minister, pristo­ Otrok, ki postane popolnoma in trajno nezmožen za delo do zdravstveni prispevek, ki skupaj z dosedanjimi prispevki za varovanja je bil s 1. januarjem 2024 uveden nov obvezni 6 nec iz 16. točke. jen za zdravje. Obvezni zdravstveni prispevek odtegne od Za zavarovance je predpisana obveznost plačevanja pri- dohodka zavarovanca delodajalec ali izplačevalec prejemka spevkov, pri čemer je predpisano, kdo je zavezanec za nji­ (npr. ZPIZ, ZRSZ), v nekaterih primerih pa morajo zavarovan­ hovo plačevanje, osnova, od katere se plačujejo, in nominal­ ci obvezni zdravstveni prispevek nakazati sami na podlagi na višina prispevka, ko gre za obvezni zdravstveni prispevek. univerzalnega plačilnega naloga, ki jim ga pošlje ZZZS. Plačilo predpisanih prispevkov je praviloma vezano na vir, Več o obveznem zdravstvenem prispevku si lahko preberete ki zavarovancu zagotavlja osnovno socialno varnost (plača, na spletni strani https://www.zzzs.si/. pokojnina, nadomestilo za invalidnost, nadomestilo za čas Obseg in vrste pravic iz obveznega zdravstvenega zava­ brezposelnosti ...). Če slovenski državljan ali tujec s stalnim rovanja so določeni z ZZVZZ, podrobneje pa jih določajo prebivališčem v Republiki Sloveniji nima dohodkov, prihran­ Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pravice do kov ali premoženja v taki višini, da bi bil presežen cenzus za preventivnih zdravstvenih storitev iz obveznega zdravstve­ denarno socialno pomoč (o čemer na osnovi vloge za uve­ nega zavarovanja določa Pravilnik za izvajanje preventivne­ ljavljanje pravic iz javnih sredstev odloči center za socialno ga zdravstvenega varstva na primarni ravni. delo), prispevek zanj plačuje Republika Slovenija. Družinski člani se vključijo v obvezno zdrav stveno zavaro­ PROSTOVOLJNO ZDRAV STVENO vanje preko zavarovancev kot nosilcev zavarovanja, če ne ZAVAROVANJE izpolnjujejo pogojev, da bi bili sami zavarovanci. ZZZVZZ opredeljuje tudi različne vrste prostovoljnega zdra­ Tuje osebe, ki niso vključene v obvezno zdrav stveno zava­ vstvenega zavarovanja, ki ga v Republiki Sloveniji izvajajo rovanje v Republiki Sloveniji, imajo pravico do nujnih oziroma zasebne zavarovalnice. Pri njih se pozanimajte o vseh po­ potrebnih zdrav stvenih storitev, za katera se plačilo zagotovi drobnostih takih zavarovanj. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO OBVEZNO ZDRAV STVENO ZAVAROVANJE: — Zakon o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju, — Zakon o prispevkih za socialno varnost, — Zakon o interventnih ukrepih na področju zdravstva, dela in sociale ter z zdravstvom povezanih vsebin, — Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, — Pravilnik za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni. 7 2. Prijava, sprememba in odjava obveznega zdrav stvenega zavarovanja PRIJAVA, SPREMEMBA IN ODJAVA OBVEZNEGA ZDRAV STVENEGA ZAVAROVANJA 2. Prijava, sprememba in odjava obveznega zdrav stvenega zavarovanja Zavarovane osebe so zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani. Zavarovanci se vključijo v obvezno zdrav stveno zavarovanje na osnovi zavarovalnih podlag iz 15. člena ZZVZZ (glej tudi 1. poglavje), na podlagi česar se določijo zavezanci za prijavo v zavarovanje in zavezanci za plačilo prispevka, višina in vrsta prispevka kot tudi obseg pravic. Družinski člani se vključijo v obvezno zdrav stveno zavarovanje prek zavarovancev. 8 OBVEZNO ZDRAV STVENO ZAVAROVANJE – NAŠA PRAVICA IN DOLŽNOST Osnovna lastnost obveznega zdrav stvenega zavarovanja je, da so pravice vsakega posameznika ali po njem zavarovanega družinskega člana vezane na prijavo v zavarovanje in na plačilo ustreznega prispevka. Zdrav stveno zavarovanje je v Republiki Sloveniji obvezno za vse osebe, ki izpolnjujejo z zakonom pred­ pisane pogoje, pri čemer je določeno tudi, kdo je zavezanec za prijavo in odjavo oseb v obvezno zdrav stveno zavarovanje. Zavarovane osebe v obveznem zdrav stvenem zavarovanju so zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani (otroci, zako­ nec idr.). Prijavo v zavarovanje je za zavarovanca praviloma dolžan vložiti tisti, ki je z zakonom določen kot zavezanec za plačilo prispevka. Tako je npr. pri osebah v delovnem raz­ merju zavezanec za prijavo delodajalec, pri prejemnikih social­ nih dajatev pa nosilec javnega pooblastila, ki je pravico priznal. Če oseba s stalnim prebivališčem v Sloveniji nima urejenega obveznega zdravstvenega zavarovanja in pridobi pravico do denarne socialne pomoči ali zanjo izpolnjuje pogoje, lahko pri centru za socialno delo uveljavi pravico do plačila prispevka za obvezno zdrav stveno zavarovanje, na osnovi česar ZZZS nato osebi uredi obvezno zdrav stveno zavarovanje. Za družinske člane (npr. otroke, zakonce, pastorke), ki so vključeni v obve­ zno zdrav stveno zavarovanje prek zavarovancev, prispevek ni določen. Osebe lahko uveljavijo zdrav stvene storitve oziroma denarne dajatve iz obveznega zdrav stvenega zavarovanja le, če imajo urejeno obvezno zdrav stveno zavarovanje. To pomeni, da so prijavljene v zavarovanje in da so ves čas izpolnjeni vsi pogoji za zavarovanje po podlagi, po kateri so prijavljene. Določene kategorije zavarovancev so same zavezanec za plačilo prispevkov, zato so tudi prijavo v zavarovanje dolžne vložiti same, kot so denimo osebe, ki opravljajo samostojno pridobitno, poklicno ali kmetijsko dejavnost, in osebe s stal­ nim prebivališčem v Sloveniji, ki si same plačujejo prispevek. PRIJAVA, SPREMEMBA IN ODJAVA OBVEZNEGA ZDRAV STVENEGA ZAVAROVANJA PREGLED ZAVEZANCEV ZA PRIJAVO V OBVEZNO ZDRAV STVENO ZAVAROVANJE ZA POSAMEZNE KATEGORIJE ZAVAROVANCEV ZAVAROVANCI ZAVEZANEC osebe v delovnem razmerju delodajalec osebe, ki na območju Slovenije samostojno opravljajo gospodarsko ali poklicno oseba sama dejavnost družbeniki osebnih družb, družbeniki družb z omejeno odgovornostjo in ustanovitelji oseba sama zavodov, ki so poslovodne osebe kmetje, člani njihovih gospodarstev in druge osebe, ki v Sloveniji opravljajo kmetijsko kmet dejavnost vrhunski športniki in vrhunski šahisti – člani telesnokulturnih in šahovskih organizacij v oseba sama 9 Sloveniji brezposelne osebe, ki prejemajo denarno nadomestilo za brezposelnost Zavod Republike Slovenije za zaposlovanje upokojenci in prejemniki preživnine po predpisih o preživninskem varstvu kmetov Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije prejemniki pokojnine od tujega nosilca pokojninskega zavarovanja oseba sama osebe s stalnim prebivališčem v Sloveniji, zavarovane pri tujem nosilcu zdrav stvenega oseba sama zavarovanja, ki med bivanjem v Sloveniji ne morejo uporabljati pravic iz tega naslova družinski člani osebe, zavarovane pri tujem nosilcu zdrav stvenega zavarovanja, ki imajo oseba sama stalno prebivališče v Sloveniji in niso zavarovani kot družinski člani pri tujem nosilcu zdrav stvenega zavarovanja tujci, ki se izobražujejo ali izpopolnjujejo v Sloveniji oseba sama uživalci invalidnin po predpisih o vojaških invalidih in civilnih invalidih vojne, pravic po upravna enota predpisih o varstvu vojnih veteranov, žrtev vojnega nasilja in udeležencev drugih vojn ter uživalci republiških priznavalnin prejemniki nadomestila za invalidnost po Zakonu o družbenem varstvu duševno in center za socialno delo telesno prizadetih oseb prejemniki trajne denarne socialne pomoči center za socialno delo begunci in osebe s subsidiarno zaščito Ministrstvo za notranje zadeve uživalci priznavalnin po predpisih o varstvu udeležencev vojn upravna enota vojaki na prostovoljnem služenju vojaškega roka Ministrstvo za obrambo osebe s stalnim prebivališčem v Sloveniji, ki ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje po oseba sama drugi podlagi oseba s stalnim prebivališčem v Sloveniji, ki ji je center za socialno delo priznal pravico ZZZS do plačila prispevkov po zakonu o uveljavljanju pravic iz javnih sredstev priporniki in obsojenci Uprava Republike Slovenije za izvrševanje kazenskih sankcij osebe, ki jim je izrečen varnostni ukrep obveznega psihiatričnega zdravljenja in zdrav stveni zavod varstva v zdrav stvenem zavodu ter obveznega zdravljenja odvisnosti od alkohola in prepovedanih drog osebe, ki pridobijo pravico po zakonu, ki ureja starševsko varstvo center za socialno delo otroci do 18. leta starosti, ki niso zavarovani kot družinski člani ZZZS oskrbovalci družinskega člana, upravičenci do delnega plačila za izgubljen dohodek po center za socialno delo predpisih o dolgotrajni oskrbi osebe, ki opravljajo rejniško dejavnost kot poklic center za socialno delo prejemniki poklicne pokojnine oseba sama družinski člani zavarovanec, po katerem bo družinski član zavarovan PRIJAVA, SPREMEMBA IN ODJAVA OBVEZNEGA ZDRAV STVENEGA ZAVAROVANJA Družinske člane v obvezno zdrav stveno zavarovanje prijavi in staršem zadržijo njihove pravice do zdravstvenih storitev nosilec zavarovanja (otroka prijavi eden od staršev, zakonca in denarnih dajatev iz obveznega zavarovanja v času, ko ni­ prijavi zakonec …). Prvo prijavo v zavarovanje je dolžan na majo poravnanih obveznosti iz naslova prispevkov. Pravice ZZZS vložiti nosilec zavarovanja, po katerem bo družinski se zadržijo tudi v primeru, da nimajo poravnanih obveznosti član (otrok, zakonec, zunajzakonski partner, eden od star­ iz naslova obveznega zdravstvenega prispevka. šev) zavarovan, in sicer v roku 8 dni od nastanka pogojev za Te zavarovane osebe lahko v času, ko nimajo poravnanih zavarovanje. Izjema velja za novorojenčke. Prijavo novoro­ člana vloži nosilec zavarovanja (oče ali mati) najpozneje 60 pomoč in nujno zdravljenje. Ostale storitve si morajo zago­ dni po rojstvu. Do takrat lahko otrok zdrav stvene storitve toviti z lastnimi sredstvi, ki pa jih ZZZS povrne, ko tudi sami uveljavlja v breme obveznega zdrav stvenega zavarovanja poravnajo svoje obveznosti plačila prispevkov. jenčka v obvezno zdrav stveno zavarovanje kot družinskega veznega zdrav stvenega zavarovanja le nujno medicinsko obveznosti iz naslova prispevkov, uveljavljajo na račun ob­ enega od staršev, če je ta vključen v obvezno zdrav stveno zavarovanje kot nosilec zavarovanja. ZZZS stalno spremlja podatke o urejenosti obveznega varovanje ZZZS po uradni dolžnosti ureja njegovo zavarova­ je zaslediti, da nezavarovane osebe ne vedo, da nimajo ure­ nje po nosilcu zavarovanja (starših, zakoncu ...), dokler so iz­ jenega obveznega zavarovanja. Tako brezposelne osebe na polnjeni pogoji za zavarovanje na strani nosilca zavarovanja primer menijo, da imajo tudi po poteku pravice do denar­ Po prvi prijavi družinskega člana v obvezno zdrav stveno za­ vanja. V postopkih urejanja zavarovanja nezavarovanih oseb zdrav stvenega zavarovanja in osebe vabi k ureditvi zavaro­ in njegovega družinskega člana. Podatke o njima ZZZS vodi nega nadomestila za primer brezposelnosti urejeno obve­ sam ali jih pridobiva z izmenjavo podatkov od upravljavcev zno zdrav stveno zavarovanje že zgolj zato, ker so vpisane v uradnih evidenc. evidenco brezposelnih oseb pri Zavodu RS za zaposlovanje. Osebe lahko uveljavijo zdrav stvene storitve oziroma denar­ Prav tako obstajajo primeri, ko delodajalec ne prijavi delavca ne dajatve iz obveznega zdrav stvenega zavarovanja le, če pravočasno v zavarovanje oziroma ga sploh ne prijavi, de­ 10 imajo urejeno zavarovanje. To pomeni, da je zavezanec za lavec pa to ugotovi šele, ko uveljavlja zdrav stvene storitve. prijavo zanje vložil prijavo v zavarovanje. Prijavo je dolžan Za vse informacije glede urejanja obveznega zdrav stvenega vložiti v roku 8 dni od nastanka pravnega razmerja, ki je zavarovanja se lahko obrnete neposredno na katero koli ob­ podlaga za zavarovanje. Ne glede na navedeno, mora biti močno enoto ali izpostavo ZZZS. Vsakdo pa lahko na eno­ prijava za delavca v delovnem razmerju vložena z dnem na­ staven način, s SMS sporočilom ali na spletni strani ZZZS stopa dela po pogodbi o zaposlitvi, vendar najkasneje pred ( http://www.zzzs.si ), preveri, ali ima urejeno obvezno začetkom opravljanja dela. V primeru, ko delavec tega dne zdrav stveno zavarovanje oziroma ali ima zadržane pravice iz opravičljivih razlogov ne začne delati, mora biti prijava zaradi neplačila prispevka (to velja le za zavarovance, ki so vložena najkasneje tistega dne, ki je kot dan nastopa dela sami zavezanci za plačilo prispevka). ZZZS omogoča takšno dogovorjen v pogodbi o zaposlitvi. preverjanje vsak dan, 24 ur na dan. Na ta način omogočamo Če oseba nima urejenega obveznega zdravstvenega zava­ osebam aktivno sodelovanje pri urejanju svojega obveznega rovanja, pravic iz tega naslova ne more uveljaviti. zdrav stvenega zavarovanja, in sicer tudi v primerih, ko same niso zavezanci za prijavo v to zavarovanje. Pomembno je, da zavarovane osebe stalno skrbijo za ure­ jeno obvezno zdrav stveno zavarovanje, saj zdrav stveni de­ POSTOPEK PRIJAVE, SPREMEMBE IN ODJAVE lavci (medicinska sestra, zdravnik, farmacevt …) dostopajo IZ ZAVAROVANJA do točnih trenutnih podatkov. Tako naj bodo posebej po­ zorne tiste zavarovane osebe, ki spreminjajo svojo podla­ Prijavo v zavarovanje vloži zavezanec za prijavo na predpi­ go za vključitev v obvezno zdrav stveno zavarovanje zaradi sanem obrazcu pri kateri koli prijavno­odjavni službi ZZZS, sprememb v svojem statusu. Ta se spreminja predvsem ob ki deluje na 54 lokacijah po vsej Sloveniji (glejte stran 116). naslednjih življenjskih dogodkih: Ob prijavi je treba predložiti določene listine in dokazila, iz — ob spremembi zaposlitve, katerih je razvidno, da oseba izpolnjuje pogoje za vključitev — ob izgubi zaposlitve (prijava brezposelne osebe pri Zavo­ v zavarovanje. S prijavo v zavarovanje lahko oseba zavaruje du RS za zaposlovanje ali osebe brez lastnih prihodkov tudi svoje družinske člane, če izpolnjujejo z ZZVZZ določene pri pristojnem centru za socialno delo), pogoje. — ob upokojitvi, ob dopolnitvi 18. leta oziroma 26. leta starosti, če se je Zavezanci za prijavo morajo v 8 dneh prijaviti začetek ali pre­ — nehanje zavarovanja ter vsako spremembo javljenega po­ oseba šolala. datka pri prijavno­odjavni službi ZZZS. Ne glede na vse to, Oseba brez urejenega obveznega zdrav stvenega zavarova­ mora biti prijava za delavca v delovnem razmerju vložena z nja mora zdrav stvene storitve plačati v celoti, razen v prime­ dnem nastopa dela po pogodbi o zaposlitvi, vendar najka­ ru nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči. Plačila sneje pred začetkom opravljanja dela. V primeru, ko delavec so lahko v primeru bolnišničnega zdravljenja izjemno visoka. tega dne iz opravičljivih razlogov ne začne delati, mora biti Na podlagi 36. člena Zakona o interventnih ukrepih na po­ dela dogovorjen v pogodbi o zaposlitvi. prijava vložena najkasneje tistega dne, ki je kot dan nastopa dročju zdravstva, dela in sociale ter z zdravstvom povezanih vsebin (ZIUZDS) se zavarovanim osebam iz 4., 5., 6., 7., 8., Zavezanci sporočajo podatke na naslednjih obrazcih: 11., 12., 13., 14. in 20. točke prvega odstavka 15. člena ZZ­ — M-1 prijava v zavarovanje, VZZ in po njih zavarovanim družinskim članom, zakoncem — M-2 odjava iz zavarovanja, PRIJAVA, SPREMEMBA IN ODJAVA OBVEZNEGA ZDRAV STVENEGA ZAVAROVANJA — M-3 sprememba med zavarovanjem, se šola v tujini (dejstvo o šolanju v tujini je treba izkazati — M-DČ prijava družinskih članov v zdrav stveno zavarova­ za vsako šolsko oziroma študijsko leto posebej); nje, — dokazilo o popolni in trajni nezmožnosti za delo in da je — M-12 prijava/odjava za primer poškodbe. takšna nezmožnost nastala do dopolnjenega 18. leta starosti oziroma do konca rednega šolanja, če gre za pri­ slovni register Slovenije, vloži prijavo, odjavo in spremembo javo takega otroka. Zavezanec za prijavo, ki je kot poslovni subjekt vpisan v Po­ v elektronski obliki na državnem portalu SPOT (sistem za Družinski člani – zakonec: podporo poslovnim subjektom – http://evem.gov.si). Dokazila pri ugotavljanju pogojev za zavarovanje zakonca Zavezanec za prijavo, ki je fizična oseba, pa vloži prijavo, kot družinskega člana so: izpisek iz matičnega registra o sklenjeni zakonski zvezi — odjavo in spremembo v papirni obliki neposredno pri prijav­ oziroma poročni list, če gre za zakonsko zvezo med dve­ no­odjavni službi ZZZS ali po pošti. Na spletni strani http:// ma tujcema; www.zzzs.si (poglavje »Prijava, sprememba in odjava ob­ — izjava zakonca o (ne)izpolnjevanju pogojev za zavarova­ veznega zdrav stvenega zavarovanja – M obrazci«) so tem nje po drugi podlagi. zavezancem na voljo elektronsko oblikovani obrazci M za izpolnjevanje in tiskanje. Dokazila pri ugotavljanju pogojev za zavarovanje razvezane­ ga zakonca kot družinskega člana so: KAJ JE TREBA PREDLOŽITI OB PRIJAVI — sodba, s katero je razvezanemu zakoncu priznana pre­ živnina; Za osebe v delovnem razmerju: — izjava razvezanega zakonca o (ne)izpolnjevanju pogojev — pogodbo o zaposlitvi, če gre za prijavo tujca, ki za delo za zavarovanje po drugi podlagi. v Sloveniji potrebuje dovoljenje za zaposlitev, tudi enotno dovoljenje, modro karto EU, dovoljenje za začasno pre­ Dokazila pri ugotavljanju pogojev za zavarovanje zunajza­ bivanje, na katerem je označena pravica dostopa na trg konskega partnerja kot družinskega člana so: 11 dela ter informativni list. — dokazilo o obstoju že vsaj dve leti trajajoče zunajzakon­ ske zveze, če nimata skupnega otroka; Za osebe, ki na območju Slovenije samostojno — izjava zunajzakonskega partnerja o (ne)izpolnjevanju po­ — gojev za zavarovanje po drugi podlagi. opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost: dokazilo o opravljanju dejavnosti, če gre za opravljanje dejavnosti, na osnovi katere oseba ni vpisana v Poslovni Osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki register Slovenije (npr. opravljanje verske službe); ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje po drugi — če oseba za opravljanje dejavnosti v Sloveniji potrebuje podlagi in si same plačujejo prispevek): dovoljenje za samozaposlitev, tudi enotno dovoljenje, ki — izjava o (ne)izpolnjevanju pogojev za zavarovanje po drugi dovoljuje samozaposlitev in informativni list. podlagi. Kmetje, člani njihovih gospodarstev in druge osebe, Osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki ki v Sloveniji opravljajo kmetijsko dejavnost: jim je center za socialno delo priznal pravico do plačila — potrdilo službe medicine dela o zdrav stveni sposobnosti prispevka za obvezno zdrav stveno zavarovanje: za opravljanje kmetijske dejavnosti, če gre za prijavo tudi v pokojninsko in invalidsko zavarovanje; V obvezno zdrav stveno zavarovanje so vključene tudi ose­ — potrdilo Finančne uprave RS o katastrskem dohodku be s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki ne izpol­ ali drugem dohodku iz opravljanja kmetijske dejavnosti. njujejo pogojev za zavarovanje iz drugega naslova in jim je center za socialno delo priznal pravico do plačila prispevka — izpisek iz matičnega registra o rojstvu oziroma rojstni list, gojih za vključitev v obvezno zdrav stveno zavarovanje po tej če gre za prijavo otroka, ki kot tujec ni vpisan v slovenski zavarovalni podlagi se obrnite na pristojni center za socialno Družinski člani – otrok: za zdrav stveno zavarovanje. Za dodatne informacije o po­ — matični register; delo. odločba o namestitvi otroka v zavarovančevo družino z namenom posvojitve; Več o tem, kaj je treba predložiti ob prijavi v zavarova-— potrdilo o šolanju po javno priznanem izobraževalnem nje (tudi za druge skupine zavarovanih oseb), najdete na programu za otroka od dopolnjenega 18. leta starosti spletni strani ZZZS: http://www.zzzs.si (poglavje »Kate- do dopolnjenega 26. leta starosti, če gre za otroka, ki gorije zavarovanih oseb«). ZZZS LAHKO OB PRIJAVI ZAHTEVA TUDI DODATNA DOKAZILA ZA UGOTAVLJANJE LASTNOSTI ZAVAROVANCA. SVETUJEMO VAM, DA SE ZA DODATNE INFORMACIJE OBRNETE NA PRIJAVNO-ODJAVNO SLUŽBO ZZZS. PRIJAVA, SPREMEMBA IN ODJAVA OBVEZNEGA ZDRAV STVENEGA ZAVAROVANJA POSTOPEK PREVERJANJA UREJENOSTI Če je pri preverjanju podatkov prišlo do napake, se v SMS OBVEZNEGA ZDRAV STVENEGA ZAVAROVANJA sporočilu izpiše vrsta napake. Z MOBILNIM TELEFONOM Vrnjena SMS sporočila so brezplačna. A. Pošiljanje SMS sporočila POSTOPEK PREVERJANJA UREJENOSTI Pošljite SMS sporočilo na telefonsko številko 031 771 009. ZDRAV STVENEGA ZAVAROVANJA PREK Vsebina sporočila je ključna beseda ZZ ter ZZZS številka SPLETA osebe. — Na spletni strani https://zavarovanec.zzzs.si Na primer SMS za osebo Jakob Moder z ZZZS številko izberite »e­Storitve ZZZS«, 032822733 je: ZZ032822733. — nato izberite »Imam urejeno zavarovanje?«. ZZZS številka je zapisana na kartici zdrav stvenega zavaro­ — Vpišite svojo ZZZS številko in vanja (označeno na sliki). — izberite »Preveri«. Pošiljanje sporočila je možno iz vseh domačih mobilnih Izpišejo se podatki o urejenosti obveznega zdrav stvenega omrežij, ne pa med gostovanjem v tujih omrežjih. Vsako po­ zavarovanja oziroma morebitne napake. slano SMS sporočilo plačate po veljavnem ceniku vašega Podrobna navodila in pojasnila so zapisana na spletni strani. mobilnega operaterja. B. Prejem in vsebina odgovora Takoj (odvisno od mobilnega operaterja) boste prejeli SMS sporočilo s podatki o urejenosti obveznega zdrav stvenega zavarovanja oziroma o morebitnih napakah. 12 SMS sporočilo sestavljajo: — začetna črka imena in priimka zavarovane osebe in njena ZZZS številka (npr. SMS za osebo Jakob Moder z ZZZS številko 032822733 se začne z: JM 032822733:); — podatek o urejenosti obveznega zdrav stvenega za- varovanja. Izgled oziroma položaj ZZZS številke na različnih Vstopna stran portala za zavarovane osebe karticah zdrav stve nega zavarovanja. (https://zavarovanec.zzzs.si). PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRIJAVO, SPREMEMBO IN ODJAVO V OBVEZNO ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE: — Zakon o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju, — Pravila obveznega zdrav stvenega zavarovanja, — Pravilnik o obrazcih prijav podatkov o pokojninskem in invalidskem ter zdravstvenem zavarovanju, zavarovanju za dolgotrajno oskrbo, zavarovanju za starševsko varstvo in zavarovanju za primer brezposelnosti, — Pravilnik o obrazcih in listinah za uresničevanje obveznega zdrav stvenega zavarovanja. 13 3. Kartica zdrav stvenega zavarovanja KARTICA ZDRAV STVENEGA ZAVAROVANJA 3. Kartica zdrav stvenega zavarovanja Kartica zdrav stvenega zavarovanja (v nadaljnjem besedilu: kartica) je javna listina, s katero se dokazuje lastnost zavarovane osebe pri uveljavljanju pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in s katero se dostopa do podatkov, ki so potrebni za uveljavljanje pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Izdajatelj kartice je ZZZS. Kartico brezplačno prejme vsak, ko si v Sloveniji prvič uredi obvezno zdrav stveno zavarovanje. Zavarovana oseba svojo kartico predloži ob obisku pri zdravniku ali ob 14 drugi priložnosti, ko dokazuje in uveljavlja svoje pravice iz obveznega zdrav stvenega zavarovanja. Izvajalci zdrav stvenih storitev, dobavitelji medicinskih pripomočkov in delavci ZZZS lahko zaradi preverjanja podatkov zahtevajo od zavarovane osebe tudi osebno izkaznico ali drug osebni dokument. Sliki kartic prikazujeta sprednjo stran različnih generacij kar­ — zavarovani osebi (ime in priimek, naslov, spol, datum roj­ tic, ki so v uporabi. Na zadnji strani so kratka navodila o rav­ stva); nanju s kartico. Za dvojezični področji so navodila na kartici zavezancih za prispevek (registracijska številka, naziv, — izpisana tudi v italijanščini oziroma madžarščini. naslov, vrsta plačnika prispevka); — obveznem zdrav stvenem zavarovanju (veljavnost zavaro­ V mikroprocesorju kartice so elektronsko zapisani naslednji vanja); podatki: — izbranih osebnih zdravnikih (splošnem zdravniku, pedia­ — identifikacijska številka (ZZZS številka) imetnika kartice – tru, zobozdravniku, ginekologu); zavarovane osebe, — izdanih medicinskih pripomočkih; — — izdanih zdravilih; številka izvoda kartice in — — nosečnostih in postopkih oploditve z biomedicinsko po­ osebno ime imetnika kartice. močjo; KARTICA JE KLJUČ ZA DOSTOP DO in tkiv za presaditev; — prostovoljni opredelitvi za posmrtno darovanje organov PODATKOV — upravičeni zadržanosti od dela; O ZAVAROVANI OSEBI — poškodbi pri delu; Z vročitvijo kartice zavarovana oseba omogoči zdrav stvenim — darovanju krvi. delavcem elektronski dostop do podatkov o: To so podatki, ki jih v svojih podatkovnih zbirkah vodi ZZZS. Na sprednji strani kartice so vidno izpisani: logotip izdajatelja kartice številka izdajatelja kartice ZZZS številka zavarovane osebe številka izvoda kartice ime in priimek zavarovane osebe datum rojstva zavarovane osebe veljavnost kartice Kartica, izdana pred 5. 11. 2008. Kartica, izdana po 5. 11. 2008. KARTICA ZDRAV STVENEGA ZAVAROVANJA Podatki, ki so zapisani v evidencah ZZZS, so zavarovani pred ZZZS SVETUJE nepooblaščenim dostopom tako, da jih lahko berejo le ime­ — Kartico (ali novo elektronsko osebno izkaznico) tniki profesionalnih kartic (zdrav stveni delavci in drugi poo­ nosite vedno s seboj – posebno takrat, ko greste blaščeni delavci). Dostop do podatkov je praviloma mogoč k zdravniku ali k drugemu zdrav stvenemu delavcu. samo s hkratno uporabo kartice zdrav stvenega zavarovanja Izvajalci zdrav stvenih storitev lahko zaradi preverjanja in profesionalne kartice. Brez profesionalne kartice ni mogo­ istovetnosti imetnika kartice zahtevajo od vas tudi drug če v nobenem primeru dostopati do podatkov. Brez vaše kar­ osebni dokument, ki vsebuje sliko (osebno izkaznico, tice je mogoč dostop do podatkov samo v izjemnih primerih, potni list ...). Če ob obisku zdravnika ali pri dvigu zdravil na primer takrat, ko kartica ne deluje ali ko se zavarovana ne boste imeli s seboj kartice oziroma potrdila, ki za­ oseba namesto s kartico izkazuje z začasnim pisnim potrdi­ časno nadomešča kartico ali nove elektronske osebne lom ali ko gre za nujno medicinsko pomoč ipd. Vendar tudi v izkaznice, ste samoplačnik. Izjema so primeri nujne me­ teh primerih ni mogoč dostop do nekaterih občutljivih oseb­ dicinske pomoči, v katerih vam zdrav stveno osebje nudi nih podatkov. Različne skupine zdrav stvenih delavcev imajo potrebno storitev v celoti v breme obveznega zdrav­ različne pristopne pravice. Na primer, administrativni delavec stvenega zavarovanja tudi brez predložitve kartice. v sprejemni pisarni sme dostopati le do administrativnih po­ — Izvajalci zdrav stvenih storitev dostopajo do točnih trenut nih datkov, medtem ko lahko zdravnik in farmacevt bereta tudi podatkov, zato je pomembno, da stalno skrbite za ure-podatke o vam izdanih zdravilih. Celotno shemo pooblastil jeno obvezno zdrav stveno zavarovanje. Posebej bodite različnih skupin zdrav stvenih delavcev do podatkov je odo­ pozorni tisti, ki spreminjate svojo podlago za vključitev v ob­ datkov vodijo evidenco vseh dostopov do vaših podatkov v statusu. To so predvsem osebe, ki se vključujejo v zavaro­ skladu z zakonodajo. vanje kot družinski člani (npr. šolajoča se mladina), osebe, brila Komisija RS za medicinsko etiko. Upravljavci zbirk po­ vezno zdrav stveno zavarovanje zaradi sprememb v svojem ki se upokojujejo, osebe, ki so se prijavile pri Zavodu RS za SAMODEJNA ZAMENJAVA KARTICE zaposlovanje kot brezposelne osebe, osebe, ki se vključu­ ZDRAV STVENEGA ZAVAROVANJA jejo v zavarovanje preko pristojnega centra za socialno delo. 15 Oktobra 2018 smo na ZZZS začeli izvajati zamenjavo kartic Če ne boste imeli urejenega obveznega zdrav stvenega za­ zdrav stvenega zavarovanja, ki so bile izdane po letu 2008 varovanja, boste morali zdrav stvene storitve doplačati ali in jim poteče desetletna veljavnost. V sistemu kartice zdrav­ plačati v celoti, razen v primeru nujne medicinske pomoči. stvenega zavarovanja uporabljamo tri različne generacije — Če boste kartico pogrešili, bo okvarjena ali se bodo kartic. spremenili vidni podatki na kartici (npr. priimek), na-Prva generacija kartic (izdana med letoma 2000 in 2008) ima neomejeno veljavnost, saj uporablja varnostni ročite novo na spletni strani (https://zavarovanec. mehanizem, ki nima časovne omejitve, zato te generacije zzzs.si) ali najbližji izpostavi ali območni enoti ZZZS. kartic zaenkrat ne bomo zamenjali. Druga in tretja genera­ Pri naročilu nove kartice neposredno pri izpostavi ali ob­ cija kartic (izdani po letu 2008 oziroma 2015) imata omejeno močni enoti ZZZS predložite identifikacijski dokument veljavnost, ker uporabljata varnostne mehanizme, ki temelji­ (osebno izkaznico, potni list ...). Novo kartico boste prejeli jo na digitalnih potrdilih, ki so časovno omejena na deset let. po pošti kot priporočeno pošiljko najkasneje v štirinajstih Zato je potrebna zamenjava teh kartic. dneh po uspešnem naročilu oziroma plačilu računa, za ta En mesec pred potekom veljavnosti kartice vsem zavarovanim čas pa boste prejeli pisno potrdilo, ki začasno nadome­ šča kartico. V primeru izgube, kraje ali poškodbe kartice osebam avtomatsko in brezplačno pošljemo novo kartico. Po iz malomarnosti je treba novo kartico plačati. prenehanju veljavnosti kartice ni več mogoče uporabiti. — S kartico ravnajte odgovorno kot z drugimi osebni-Na spremnem dopisu, ki je priložen k novi kartici, je poja­ mi dokumenti in upoštevajte, da ni prenosljiva, njena snjen razlog prejema nove kartice in vse potrebne informa­ zloraba pa je kazniva. cije o njeni uporabi. Med temi informacijami sta posebej po­ membna podatka o datumu konca veljavnosti obstoječe in UPORABA NOVE OSEBNE IZKAZNICE V SISTEMU datumu začetka veljavnosti nove kartice. Na novi kartici je KARTICE ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA datum veljavnosti vidno izpisan. Od aprila 2023 dalje je mogoče v sistemu kartice zdra vstve­ DODATNE INFORMACIJE V ZVEZI S KARTICO nega zavarovanja uporabiti tudi novo (biometrično) osebno ZDRAV STVENEGA ZAVAROVANJA: izkaznico. To pomeni, da se lahko sami odločite, ali ob obi­ — Kontaktni center ZZZS, tel. št. 01 30 77 300; sku zdravnika, lekarne, optika in drugih izvajalcev zdravstve­ — avtomatski telefonski odzivnik ZZZS tel. št. 01 30 nih storitev in dobaviteljev medicinskih pripomočkov upora­ 77 300, poglavje 3, bite le novo osebno izkaznico, kartico ali pa oba dokumenta. — spletni naslov www.zzzs.si. DODATNE INFORMACIJE O OPREDELITVI ZA ZZZS bo še naprej izdajal kartico in to iz več razlogov. Osebna POSMRTNO DAROVANJE ORGANOV IN TKIV izkaznica namreč ni obvezen dokument, prav tako nova oseb­ ZA PRESADITVE: na izkaznica za otroke do dopolnjenega 12. leta starosti ni ele­ ktronska, niti je ne morejo pridobiti vse zavarovane osebe, ki — Slovenija­transplant (Zavod RS za presaditve or­ so vključene v obvezno zdravstveno zavarovanje (npr. tujci). ganov in tkiv), Zaloška cesta 7, Ljubljana, tel.: 01 300 68 60. Postopek uveljavljanja zdravstvenih storitev je popolnoma enak, ne glede na to ali uporabite kartico ali novo osebno izkaznico KARTICA ZDRAV STVENEGA ZAVAROVANJA NAČINI NAROČANJA KARTIC Slovensko kartico zdrav stvenega zavarovanja lahko naročite na enega od naslednjih načinov: — na spletni strani ZZZS, — osebno na izpostavah oz. območnih enotah ZZZS. Evropsko kartico zdrav stvenega zavarovanja lahko naročite na enega od naslednjih načinov: — na spletni strani ZZZS, — z mobilnim telefonom, — osebno na izpostavah oz. območnih enotah ZZZS. E-STORITVE ZZZS V nadaljevanju so opisane naslednje elektronske storitve: — preverjanje urejenosti obveznega zdrav stvenega zavaro­ vanja, Evropska kartica zdrav stvenega zavarovanja, ki jo — lahko naročite z mobilnim telefonom ali na spletu. naročanje evropske kartice zdrav stvenega zavarovanja — naročanje slovenske kartice zdrav stvenega zavarovanja rite urejenost svojega obveznega zdrav stvenega zavaro- — vpogled v osebne podatke zavarovane osebe. vanja. 16 Z ZZZS številko, ki je zapisana na vaši kartici, lahko na spletu S pomočjo spletnega obrazca lahko enostavno naročite ali z mobilnim telefonom preverite urejenost svojega obve­ novo slovensko kartico zdrav stvenega zavarovanja. Na vaš znega zdrav stvenega zavarovanja ali naročite evropsko kar­ elektronski naslov boste prejeli začasno papirno potrdilo, ki tico zdrav stvenega zavarovanja. nadomešča kartico zdrav stvenega zavarovanja in s katerim Pošljite SMS sporočilo na telefonsko številko 031 771 009. lahko nemoteno uveljavljate zdrav stvene storitve v Sloveniji Vsebina SMS sporočila mora biti: do prejema nove kartice. — za preverjanje urejenosti obveznega zdrav stvenega ZZZS vam na svoji spletni strani omogoča tudi dostop do ZZZS številka zavarovane osebe (npr. SMS za osebo z ZZZS. ZZZS številko 032822733 je: ZZ032822733); Podatki o obveznem zdrav stvenem zavarovanju so občutljivi zavarovanja (glejte tudi stran 14): ključna beseda ZZ ter podatkov, ki jih o vas in vaših zdrav stvenih zavarovanjih vodi — za naročilo evropske kartice zdrav stvenega zava- rovanja osebni podatki, zato je dostop do njih mogoč le na podlagi , ki velja v državah Evropske unije, Evropskega gospodarskega prostora, Švici, Avstraliji, Bosni in Her­ predpisane elektronske identifikacije – torej s kvalificiranim cegovini, Črni gori, v Makedoniji in Srbiji: ključna beseda digitalnim potrdilom za fizične osebe, ki ga je izdal eden iz­ EUKZZ ter ZZZS številka zavarovane osebe (npr. SMS za med slovenskih overiteljev. To so: ZZZS številka zavarovane osebe je zapisana na vaši kartici — NLB d. d., — Pošta Slovenije d. o. o., (obkroženo na sliki na strani 14). osebo z ZZZS številko 032822733 je: EUKZZ032822733); — Ministrstvo za javno upravo (»SIGEN­CA«, »SIGOV­CA«), Takoj boste prejeli podatke o urejenosti svojega obveznega — — Halcom d. d., Rekono d. o. o. zdrav stvenega zavarovanja ali potrdilo o naročilu evropske kartice zdrav stvenega zavarovanja oziroma o morebitnih na­ Dostop s službenim digitalnim potrdilom, ki je izdano na fi­ pakah. zično osebo in podjetje, ni mogoč. Preverjanje urejenosti obveznega zdrav stvenega zavarova­ Do storitve je mogoče dostopati tudi preko sistema SI­PASS, nja in naročanje listin za tujino preko mobilnih telefonov je kjer se je možno prijaviti z digitalnim potrdilom (osebnim ali možno iz vseh domačih mobilnih omrežij. službenim) ali z mobilno identiteto smsPASS, s pomočjo Vsako poslano SMS sporočilo plačate po veljavnem ceniku katere je možen varen dostop z mobilnim telefonom. Preko sistema SI­PASS je možna prijava tudi z elektronsko oseb­ svojega mobilnega operaterja. Vrnjena SMS sporočila so no izkaznico – tako z uporabo čitalnika kartic kot z mobilno brezplačna. aplikacijo eOsebna. Na spletni strani https://zavarovanec.zzzs.si (poglavje Na spletni strani https://zavarovanec.zzzs.si izberite »Vključitev v obvezno zdrav stveno zavarovanje in pridobitev »e­Storitve ZZZS« in “Vpogled v moje podatke”. kartice zdrav stvenega zavarovanja«) lahko naročite novo slovensko kartico zdrav stvenega zavarovanja ali preve- Podrobna navodila in pojasnila so zapisana na spletni strani. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO KARTICO ZDRAV STVENEGA ZAVAROVANJA: — Zakon o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju, — Pravila obveznega zdrav stvenega zavarovanja, — Pravilnik o kartici zdrav stvenega zavarovanja, profesionalni kartici in pooblastilih za branje in zapisovanje podat­ kov v zalednem sistemu. 17 4. Vrste in obseg pravic iz obveznega zdrav stvenega zavarovanja VRSTE IN OBSEG PRAVIC IZ OBVEZNEGA ZDRAV STVENEGA ZAVAROVANJA 4. Vrste in obseg pravic iz obveznega zdrav stvenega zavarovanja Obvezno zdrav stveno zavarovanje izvaja Zavod za zdrav stveno zavarovanje Slovenije (v nadaljnjem besedilu: ZZZS). Obvezno zdrav stveno zavarovanje se izvaja po načelih socialne pravičnosti in solidarnosti med zdravimi in bolnimi, starimi in mladimi, bogatimi in revnimi. Pravice iz obveznega zdrav stvenega zavarovanja imajo osebe, ki so vključene v obvezno zdrav stveno zavarovanje (osebe, ki izpolnjujejo zakonske pogoje za pridobitev lastnosti zavarovanca, in po njih zavarovani družinski člani). 18 Obseg pravic in vrste pravic iz obveznega zdrav stvenega zavarovanja so določeni z Zakonom o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju (v nadaljnjem besedilu ZZVZZ), podrobneje pa obseg pravic ter postopek njihovega uveljavljanja določajo Pravila obveznega zdrav stvenega zavarovanja (v nadaljnjem besedilu Pravila OZZ). Pravice so predmet obveznega zdrav stvenega zavarovanja, če pooblaščeni zdravnik oziroma ZZZS ugotovi, da so utemeljene, v skladu z ZZVZZ, drugimi predpisi in splošnimi akti ZZZS. VRSTE PRAVIC Pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in način njihovega Z obveznim zdravstvenim zavarovanjem se zavarovanim nega zdravstvenega varstva pa Pravilnik za izvajanje preventivnega uveljavljanja natančneje določajo Pravila OZZ, pravice do preventiv­ osebam zagotavljajo: zdravstvenega varstva na primarni ravni. — pravice do zdravstvenih storitev in — pravice do denarnih nadomestil. Med pravice iz obveznega zdrav stvenega zavarovanja ne so­ dijo: Pravice do zdravstvenih storitev obsegajo: zdravstvene storitve osnovne zdravstvene dejavnosti, — storitve estetskih posegov, razen če je poseg del zdra­ — vljenja po bolezni ali poškodbi ali če je glede na izvid — — ustreznega specialista potreben zaradi odprave funkcio­ zobozdravstvene storitve, — nalne prizadetosti organa, na katerem se poseg opravlja, zdravstvene storitve pri institucionalnih izvajalcih ter zdravstvene storitve na sekundarni in terciarni ravni zdra­ vstvene dejavnosti. ali posledične funkcionalne prizadetosti drugega organa; — ambulantne storitve, ki so v okviru 24 urne nujne medi­ Med pravice do zdravstvenih storitev štejemo še pravico do: cinske pomoči povezane z iztreznitvijo ob akutnem alko­ — storitev zdraviliškega zdravljenja, holnem opoju; — storitev skupinskih zdravstvenih programov, — storitve ugotavljanja zdravstvenega stanja, ki jih zavaro­ — storitev prevoza z reševalnimi in drugimi vozili, vana oseba uveljavlja zaradi zahtev ali predpisov na dru­ — storitev zdravljenja v tujini, gih področjih ali pri drugih organih (pri zavarovalnicah, — pravico do zdravil in živil za posebne zdravstvene name­ sodiščih, v kazenskem postopku, izdaja potrdil za vozni­ ne na recept in ke motornih vozil, ukrepi v zvezi z varstvom pri delu itd.); — pravico do medicinskih pripomočkov. — storitve, potrebne za uveljavljanje pravic iz pokojnin­ Pravice do denarnih nadomestil obsegajo: skega in invalidskega zavarovanja, ki presegajo obseg — nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela, storitev, opredeljenih v seznamu obvezne medicinske — povračila potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdra­ dokumentacije za uveljavljanje pravic na podlagi inva­ vstvenih storitev in lidnosti, in preostale delovne zmožnosti in storitve na — druga povračila stroškov zahtevo invalidske komisije; VRSTE IN OBSEG PRAVIC IZ OBVEZNEGA ZDRAV STVENEGA ZAVAROVANJA — storitve alternativnega zdravljenja ali medicinske reha­ bilitacije, za katere ni dal soglasja minister, ki je pristo­ jen za zdravje; — storitve, ki se izvedejo na zahtevo zavarovane osebe in ki po mnenju osebnega ali napotnega zdravnika, glede na njeno zdrav stveno stanje, niso potrebne; — storitve, ki so potrebne za odpravo škode, ki si jo je zavarovana oseba povzročila sama; — stroški prevoza zavarovane osebe iz tujine v Republiko Slovenijo, razen v primeru napotitve na zdravljenje v tujino zaradi izčrpanih možnosti zdravljenja v Republiki Sloveniji (135.a člen Pravil OZZ) ali zaradi preseganja najdaljše dopustne čakalne dobe oziroma razumne­ ga časa, če zdravstvene storitve ni mogoče uveljaviti v okviru najdaljših dopustnih čakalnih dob oziroma v razumnem času pri vsaj enem izvajalcu v Republiki Sloveniji (135.b člen Pravil OZZ). Pravici do nadomestila plače in povračila potnih stro- škov sta opisani v poglavjih 17 in 18. OBSEG PRAVIC Obseg pravic je določen v ZZVZZ. 19 Obvezno zdravstveno zavarovanje obsega: — zavarovanje za primer bolezni in poškodbe izven dela in — zavarovanje za primer poškodbe pri delu in poklicne bo­ lezni. Z obveznim zdravstvenim zavarovanjem se zavarovanim osebam zagotavlja: poseg), zdravstvene storitve s področja reproduk-— cije (npr. kontracepcija, zdravstvene storitve v zvezi z plačilo zdravstvenih storitev, — nosečnostjo, porod, zdravljenje zmanjšane plodnosti, nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela in — umetna oploditev, sterilizacija in umetna prekinitev no­ povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdra­ vstvenih storitev. sečnosti) in zdravstvene storitve v zvezi z dajanjem in izmenjavo tkiv in organov za presaditev drugim Zavarovanim osebam je z obveznim zdravstvenim zavaro­ osebam; vanjem zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v skladu s 3. zdravljenje v tujini, v skladu z ZZVZZ; 23. členom ZZVZZ v naslednjih primerih: 4. medicinska rehabilitacija, vključno z zdraviliškim 1. preventivne zdravstvene storitve: zdravljenjem; — sistematični in drugi preventivni zdravstveni pregle­ 5. zdravstvena nega, razen če so zavarovani osebi v di na primarni ravni zdravstvene dejavnosti otrok, obveznem zavarovanju za dolgotrajno oskrbo prizna­ dijakov in študentov do dopolnjenega 26. leta sta­ ne primerljive storitve zdravstvene nege, vezane na rosti, drugih odraslih oseb v skladu s programom, osnovna dnevna opravila; vključno za registrirane športnike, svetovanje pri na­ 6. paliativna oskrba; črtovanju družine in preventivni zdravstveni pregledi 7. reševalni prevozi; nosečnic, razen preventivnih zdravstvenih pregle­ — nujni reševalni prevozi v okviru nujne medicinske dov, ki jih zagotavlja delodajalec, pomoči, — zdravstvene storitve zgodnjega odkrivanja dejav­ — nenujni reševalni prevozi, če je zavarovana oseba nikov tveganja za nastanek kroničnih nenalezljivih nepokretna ali za prevoz na in z dialize ali če zaradi bolezni na primarni ravni zdravstvene dejavnosti, zdravstvenega stanja potrebuje spremstvo zdrav­ vključno s presejalnimi testi, v skladu s programom, stvenega delavca ali če bi bil prevoz z javnim prevo­ ki ga sprejme Zdravstveni svet, znim sredstvom ali osebnim avtomobilom za njeno — zdravstvene storitve za krepitev zdravja in spremi­ zdravje škodljiv; njanja nezdravega življenjskega sloga na primarni 8. sobivanje enega od staršev, rejnika, skrbnika, ravni zdravstvene dejavnosti, zakonca ali zunajzakonskega partnerja, kadar so­ — cepljenje in obvezna zaščita z zdravili v skladu z za­ biva ob otroku svojega zakonca ali zunajzakonskega konom, ki ureja nalezljive bolezni; partnerja, v zdravstvenem zavodu ali zdravilišču z 2. zdravljenje, ki obsega diagnostične zdravstvene bolnim otrokom do vključno 14. leta starosti, z bol­ storitve (npr. pregled ali preiskava), terapevtske zdra- nim otrokom do 18. leta starosti oziroma dokler traja vstvene storitve (npr. ambulantne storitve, operativni roditeljska pravica v primeru težje okvare ali poškod­ VRSTE IN OBSEG PRAVIC IZ OBVEZNEGA ZDRAV STVENEGA ZAVAROVANJA be možganov ali hrbtenjače, pri kateri je potrebno vice iz obveznega zavarovanja, če ima zavarovana oseba usposabljanje za poznejšo medicinsko rehabilitacijo bolezni ali poškodbe, ki so privedle do izjemnega zdravstve­ na domu, ali v primeru kronične bolezni ali okvare nega stanja, z izjemoma odobreno zdravstveno storitvijo v času usposabljanja za poznejšo medicinsko reha­ pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, bistveno izboljšanje bilitacijo na domu, ali v primeru zdravljenja težkega zdravstvenega stanja, preprečitev ali bistveno upočasnitev zdravstvenega stanja, ne glede na starost, z osebo nadaljnjega poslabšanja zdravstvenega stanja, vključno z s posebnimi potrebami, ki potrebuje 24­urno nego in zagotavljanjem zdravstvene nege pri zavarovani osebi, in oskrbo, oziroma z osebo s statusom po zakonu, ki tega učinka ni mogoče zadovoljivo doseči z zdravstvenimi ureja socialno vključevanje invalidov; storitvami, do katerih ima pravico iz obveznega zavarovanja 9. skupinski zdravstveni programi zaradi krepitve (v nadaljevanju: izjemna odobritev). zdravstvenega stanja otrok do 18. leta starosti, ki so v koledarskem letu večkrat hospitalizirani ali vsaj Zdravilo in živilo za posebne zdravstvene namene se dvakrat bolni; pod pogoji iz sedmega odstavka 23. člena ZZVZZ lahko 10. izjemoma odobrita, če ga na osnovi strokovnih virov pripo­ skupinski zdravstveni programi zaradi usposablja- nja za obvladovanje zdravstvenega stanja otrok do roča ustrezen izvajalec zdravstvene dejavnosti v Republiki 18. leta starosti Sloveniji ali v tujini, pri čemer ZZZS upošteva tudi merila za s cerebralno paralizo, živčno−mišič­ nimi boleznimi ali druge vrste gibalne oviranosti, po­ razvrstitev iz 23.b člena ZZVZZ. Prehransko dopolnilo se škodbo glave, otrok z juvenilnim revmatoidnim artriti­ pod pogoji iz sedmega odstavka 23. člena ZZVZZ lahko iz­ som, s sladkorno boleznijo, fenilketonurijo, celiakijo ali jemoma odobri, če ga na osnovi strokovnih virov priporoča prekomerno telesno težo ter otrok z motnjo avtistične­ ustrezen izvajalec zdravstvene dejavnosti v Republiki Slove­ ga spektra, z razvojnim zaostankom ali intelektualno niji ali v tujini, pri čemer ZZZS upošteva tudi, ali ima učinkovi­ manjzmožnostjo; tost zdravila in ali na trgu v Republiki Sloveniji obstaja zdravi­ 11. skupinski zdravstveni programi za izboljševanje, lo s primerljivo učinkovino in jakostjo. Dermatološki izdelek 20 ohranjanje ali preprečevanje poslabšanja zdrav- se pod pogoji iz sedmega odstavka 23. člena ZZVZZ lahko stvenega stanja oseb z mišičnimi in živčno−mišič­ izjemoma odobri, če ga na osnovi strokovnih virov priporoča nimi boleznimi, s paraplegijo, tetraplegijo, cerebralno izvajalec, ki opravlja zdravstveno dejavnost na terciarni ravni paralizo, poškodbo glave, z najtežjo obliko hemiplegije v Republiki Sloveniji ali tujini. litisom, Parkinsonovo boleznijo ali težjo ali težko motnjo Ne glede na predpisane pogoje iz sedmega odstavka 23. ali generalizirane psoriaze, multiplo sklerozo, poliome­ v duševnem razvoju ob določeni funkcionalni okvari. člena ZZVZZ, se zavarovani osebi lahko izjemoma odobri medicinski pripomoček, če ima ta medicinski pripomoček Zdravstvene storitve iz 1., 2., 3. in 4. točke vključujejo tudi enak ali podoben učinek kot zdravilo, ki je pravica iz obve­ zobozdravstvene storitve. Zdravstvene storitve iz 1. do 6. znega zavarovanja, a v času zdravljenja v Republiki Sloveniji točke vključujejo tudi lekarniške storitve ter zdravila, živi- to zdravilo zaradi motenj v preskrbi ni dosegljivo in zdravila la za posebne zdravstvene namene in medicinske pri- ni mogoče zamenjati z drugim zdravilom. pomočke, ki se predpisujejo na listino ZZZS ali jih zagotavlja izvajalec zdravstvene dejavnosti sam v okviru zdrav stvene Ne glede na prvi odstavek 84. člena ZZVZZ o izjemni odo­ storitve. britvi na I. stopnji odloča uradna oseba na Direkciji ZZZS, na II. stopnji pa komisija, katere člane imenuje direktor ZZZS. ZZZS lahko določi pogoj predhodnega zavarovanja do šest mesecev za pravice do zobnoprotetičnih in medicinskih pri­ Zdravstvene storitve na račun obveznega zdravstvenega pomočkov. zavarovanja, ob predložitvi veljavne slovenske kartice zdra­ V skladu s sedmim odstavkom 23. člena ZZVZZ lahko ZZZS svojimi sodelavci. Ta vas napoti k ustreznim specialistom v zavarovani osebi vstvenega zavarovanja, opravi vaš izbrani osebni zdravnik s čilo ali povračilo stroškov zdravila, živila za posebne izjemoma delno ali v celoti odobri pla- ambulantah in bolnišnicah, zdraviliščih ter klinikah in inštitu­ tih, če za to obstaja strokovna utemeljitev. zdravstvene namene, prehranskega dopolnila, derma- tološkega izdelka, medicinskega pripomočka ali zdra- Posamezne pravice iz obveznega zdravstvenega zavarova­ vstvene storitve, do katere zavarovana oseba nima pra- nja so podrobneje opisane naslednjih poglavjih te brošure. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICE IN POSTOPEK UVELJAVLJANJA PRAVIC IZ OBVEZNEGA ZDRAV STVENEGA ZAVAROVANJA: — Zakon o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju, — Pravila obveznega zdrav stvenega zavarovanja, — Pravilnik za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni. 21 5. Pravica do storitev osnovne zdrav stvene dejavnosti PRAVICA DO STORITEV OSNOVNE ZDRAV STVENE DEJAVNOSTI 5. Pravica do storitev osnovne zdrav stvene dejavnosti Zdravstvene storitve, ki jih zagotavlja obvezno zdravstveno zavarovanje v osnovni zdravstveni dejavnosti, lahko uveljavite s kartico zdravstvenega zavarovanja ali biometrično osebno izkaznico pri izbranem osebnem zdravniku. Samo v izjemnih primerih, ko gre za nujno zdravljenje ali nujno medicinsko pomoč, se lahko obrnete na katerega koli zdravnika. V tem primeru tudi ne potrebujete kartice zdravstvenega zavarovanja ali biometrične osebne izkaznice. Nujnost zdravstvene 22 storitve presoja zdravnik, ki zdravstveno storitev opravi. KAKO SI IZBERETE OSEBNEGA ZDRAVNIKA? Osebnega zdravnika si izberete prosto med zdravniki v zdravstvenem domu ali med zasebniki, ki opravljajo osnov­ no zdravstveno dejavnost v javni zdravstveni mreži, in sicer tako, da pri zdravniku izpolnite ustrezno listino. Za otroka, ki še ni star 15 let, to opravijo starši, varuh ali skrbnik. Izberete si lahko osebnega zdravnika splošne oziroma družin- ske medicine in osebnega zobozdravnika, ženske pa tudi osebnega ginekologa. V čakalnici mora biti vidno objavljen seznam zdravnikov, ki si jih lahko izberete, in njihov ordinacijski čas. Poimenski se­ znam zdravnikov, ki so lahko izbrani osebni zdravniki, ter še druge koristne podatke najdete na spletni strani zzzs.si. Zdravnik lahko odkloni vašo izbiro, če pri njem evidentirano število zavarovanih oseb že presega število, ki ga določa do­ govor oz. vladna uredba. Svetujemo, da si izberete osebnega zdravnika, ki vam je naj­ bližji, saj obvezno zdravstveno zavarovanje ne krije potnih stroškov za potovanje do osebnega zdravnika, ki ni najbližji. ALI JE IZBRANEGA OSEBNEGA ZDRAVNIKA MOGOČE ZAMENJATI? Osebnega zdravnika lahko zamenjate po preteku enega leta brez navajanja razloga za zamenjavo. To opravite tako, da pri novoizbranem zdravniku izpolnite listino Izjava o izbiri. Zamenjava v prvem letu je možna izjemoma, če pride med vami in izbranim osebnim zdravnikom do nesporazumov ali nezaupanja, ali če se preselite v drug kraj. Zamenjava se opravi po enakem postopku, kot po enem letu, pri če­ PRAVICA DO STORITEV OSNOVNE ZDRAV STVENE DEJAVNOSTI mer se na listini Izjava o izbiri navede razlog za zamenjavo. nim organom; če traja zadržanost od dela dalj časa, na­ Zamenjavo lahko zahteva tudi vaš izbrani osebni zdravnik. poti zavarovano osebo k imenovanemu zdravniku ZZZS Ta zamenjava se opravi sporazumno ali na podlagi odloči­ ali na invalidsko komisijo Zavoda za pokojninsko in inva­ tve ZZZS. Ob zamenjavi bo vaš dosedanji zdravnik poslal lidsko zavarovanje; vašo medicinsko dokumentacijo novo izbranemu osebne­ — napotuje k napotnim zdravnikom in napotnim zdravstve­ mu zdravniku. Novega osebnega zdravnika si boste morali nim delavcem (specialistom, kliničnim psihologom idr.); izbrati tudi, če se vaš osebni zdravnik upokoji ali preneha s izstavlja listine za uveljavljanje pravic, kot sta Nalog za svojo dejavnostjo in v drugih primerih njegove trajne odso­ prevoz in Potrdilo o upravičenosti do potnih stroškov – tnosti. spremstva; — 23 zbira in hrani zdravstveno dokumentacijo; KATERE NALOGE IMA IZBRANI OSEBNI — opravlja druge storitve in naloge v skladu s predpisi. ZDRAVNIK? Izbrani osebni zdravnik, ki je začasno odsoten, zagotovi Izbrani osebni uresničevanje teh nalog v dogovoru z nadomestnim zdrav­ zdravnik vam zagotavlja: — diagnostične, terapevtske in rehabilitacijske storitve, do­ nikom v osnovni zdravstveni dejavnosti v istem kraju ali v ločene za primarno raven zdravstvene dejavnosti, njegovi neposredni bližini. — preventivne storitve po programu, Izbrani osebni otroški zdravnik – zdravnik specialist splošne — zdravljenje na domu in hišne obiske, če ugotovi, da so (družinske) medicine praviloma pooblasti najbližjega zdrav­ utemeljeni. nika specialista pediatra ali specialista šolske medicine za Izbrani osebni izvajanje preventivnih zdravstvenih storitev. ginekolog zagotavlja ženski storitve: — s področja svetovanja o načrtovanju družine, — o kontracepciji, PREVENTIVNI PRESEJALNI PROGRAMI ZA — v zvezi z nosečnostjo, porodom in poporodno dobo, PRAVOČASNO ODKRIVANJE — pri zgodnjem odkrivanju raka na vratu maternice, IN PREPREČEVANJE BOLEZNI — vse preventivne preglede ter storitve diagnostike in zdra­ V okviru programa preventivnega zdravstvenega varstva vljenja ginekoloških bolezni, ki se opravljajo v osnovni odraslih ( www.nijz.si ) se na ravni osnovnega zdravstvene­ zdravstveni dejavnosti. ga varstva izvajajo: Izbrani osebni ginekolog poda izbranemu osebnemu zdrav­ preventivni pregledi — odraslih oseb s presejanjem za niku zavarovane osebe mnenje o njeni začasni nezmožnosti zgodnje odkrivanje kroničnih nenalezljivih bolezni in oce­ za delo zaradi bolezni oziroma stanj, ki jih ugotovi na svojem no tveganja zanje ter svetovanje za zdrav življenjski slog delovnem področju. in krepitev duševnega zdravja; preventivni pregled se Izbrani osebni zdravnik vam zagotavlja uresničevanje pravic opravi od 30. leta starosti dalje vsakih 5 let. Pri posame­ znikih, ki so družinsko obremenjeni z boleznimi srca in s svojega delovnega področja, v okviru tega pa: žilja, družinsko hiperlipidemijo oziroma dislipidemijo in pri opravlja zdravstvene storitve in kot njihov sestavni del — bolnikih s sladkorno boleznijo se lahko opravi preventivni predpisuje zdravila, živila in medicinske pripomočke; pregled že pred to starostjo; — ugotavlja začasno zadržanost od dela do 30 dni (razen — obravnave za krepitev zdravja , ki obsegajo zdra­ izbranega osebnega ginekologa in izbranega osebnega vstvenovzgojne in psihoedukativne delavnice ter indivi­ zobozdravnika) in daje navodila za vaše ravnanje v času dualna svetovanja za dolgotrajno spremembo življenjske­ zadržanosti od dela; osebni zdravnik otroka je poobla­ ga sloga oziroma za krepitev duševnega zdravja. ščen ugotavljati začasno zadržanost od dela zaradi nege ali spremstva otroka, vendar o tem najpozneje v treh Če ima vaš izbrani osebni zdravnik referenčno ambulan- dneh obvesti osebnega zdravnika osebe, ki otroka negu­ to (ambulanto družinske medicine, ki je razširjena z diplo­ je oziroma spremlja; mirano medicinsko sestro), diplomirana medicinska sestra — vlaga predloge na ZZZS, pristojnim organom Zavoda za prevzame vodenje parametrov stabilne kronične bolezni in pokojninsko in invalidsko zavarovanje in drugim pristoj­ preventivno dejavnost. PRAVICA DO STORITEV OSNOVNE ZDRAV STVENE DEJAVNOSTI DRŽAVNI PRESEJALNI PROGRAMI znega zdravstvenega zavarovanja, vam zdravstvenih stori­ ZORA tev ni treba doplačevati. V primeru (do)plačila vas mora iz­ ( zora.onko-i.si ): državni presejalni program, v okvi­ vajalec zdravstvene dejavnosti o tem vnaprej obvestiti in od ru katerega vsaka ženska, stara med 20 in 64 let, ki v zadnjih vas pridobiti pisno soglasje , da se z (do)plačilom strinjate. treh letih ni opravila pregleda z odvzemom brisa maternič­ nega vratu, na dom prejme pisno vabilo na pregled. Ker Izvajalec zdravstvene dejavnosti lahko od vas zahteva pla­ rak materničnega vratu raste počasi, je mogoče s pregledi čilo: žensk na tri leta veliko večino nevarnih sprememb odkriti in 1. pogodbene cene zdravstvene storitve, če uvelja­ zdraviti pravočasno. vljate zdravstveno storitev v času, ko nimate poravnanih 24 obveznosti plačevanja prispevkov, in ne gre za nujno sto­ DORA ( dora.onko-i.si ): državni program presejanja za ritev; raka dojk omogoča z vnaprejšnjim vabljenjem vsako drugo 2. cene zdravstvene storitve , ki jo določi izvajalec, če jo leto vsem ženskam med 50. in 69. letom starosti slikanje uveljavljate: dojk z rentgenskimi žarki (mamografija), s katerim je mogoče brez kartice zdravstvenega zavarovanja ali biome­ — odkriti bolezenske spremembe, ki še niso tako velike, da bi trične osebne izkaznice, jih lahko zatipali. ki ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavaro­ — SVIT ( program-svit.si ): državni program za zmanjšanje vanja (npr. zaradi uveljavljanja zahtev ali pravic na obolevnosti in smrtnosti zaradi raka na debelem črevesu in drugih področjih ali pri drugih organih, na primer danki mogoča vsako drugo leto vsem ženskam in moškim pri zavarovalnicah, sodiščih, v kazenskem postop­ med 50. in 74. letom starosti z vnaprejšnjim vabljenjem na ku, izdaja potrdil za voznike motornih vozil, ukrepi v odvzem blata pravočasno odkrivanje in odstranjevanje pre­ zvezi z varstvom pri delu …), drakavih sprememb. — pri zdravniku, ki ni vaš izbrani osebni zdravnik, — v času, ki ne spada v standard (med 20. in 7. uro KDAJ MORATE ZA STORITVE PLAČATI ob delavnikih ter ob sobotah, nedeljah in praznikih); ALI DOPLAČATI? 3. dela cene zdravstvene storitve v višini razlike med Izvajalci zdravstvene dejavnosti vam zagotovijo zdravstvene izvajalčevo in pogodbeno ceno, ko uveljavljate zdra­ storitve v standardu, ki se krije iz obveznega zdravstvenega vstveno storitev pri osebnem ginekologu na terciarni rav­ zavarovanja. Če pravice uveljavljate v skladu s Pravili obve­ ni (kliniki). PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICE IN POSTOPKE PRI UVELJAVLJANJU PRAVIC ZAVAROVANIH OSEB V ZDRAV STVENI DEJAVNOSTI, SO: — Zakon o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju, — Zakon o zdravniški službi, — Pravila obveznega zdrav stvenega zavarovanja, — Pravilnik za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni, — dogovor o programih zdravstvenih storitev za posamezno leto (www.zzzs.si/egradiva) — uredba o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvaja­ nje, in obsegu sredstev za posamezno leto — pogodba med konkretnim izvajalcem zdrav stvenih storitev (zdrav stvenim zavodom ali zasebnim zdravnikom) in ZZZS. 25 6. Pravica do storitev specialistične ambulantne dejavnosti PRAVICA DO STORITEV SPECIALISTIČNE AMBULANTNE DEJAVNOSTI 6. Pravica do storitev specialistične ambulantne dejavnosti Pravica do storitev specialistične ambulantne dejavnosti obsega: • specialistične preglede, • zahtevnejše storitve s področja diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije, ki ne sodijo v osnovno zdravstveno dejavnost in se lahko opravijo na ambulantni način. V okviru specialistično ambulantne dejavnosti ima ženska tudi pravico do oploditve z biomedicinsko pomočjo, če izpolnjuje pogoje iz zakona, ki ureja zdravljenje 26 neplodnosti in postopke oploditve z biomedicinsko pomočjo. Potrebo po zdravstveni storitvi v specialistični ambulantni dejavnosti v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja ugotovi vaš izbrani osebni zdravnik ali napotni zdravnik. Osebni zdravnik je pristojen za izdajo napotnice za zdra­ vstvena stanja, ki jih obravnava na svojem delovnem po­ dročju. Za isto zdravstveno stanje zavarovane osebe lahko izda napotnico le za enega napotnega zdravnika iste vrste specialnosti. Napotnega zdravnika je dolžan seznaniti z va­ šim zdravstvenim stanjem, napotno diagnozo, vrsto zdra­ vstvene storitve, strokovno obrazložitvijo in napotnici priložiti vso zdravstveno dokumentacijo, ki se nanaša na vaše zdra­ vstveno stanje, in je razlog za napotitev. Kot posredovanje zdravstvene dokumentacije se šteje tudi objava vaše doku­ mentacije v Centralnem registru podatkov o pacientih, kar se navede na napotnici. Osebni zdravnik lahko napotnico izda, ko je opravil vse ute­ meljene laboratorijske, rentgenske in druge diagnostične preiskave, ki so opredeljene za primarno raven zdravstvene dejavnosti. Napotni zdravnik je na podlagi prejete napotnice poobla­ ščen, da zaradi zdravstvenega stanja, za katero je izdana napotnica, v skladu s svojo strokovno presojo opravi vse utemeljene zdravstvene storitve s svojega delovnega podro­ čja, pri čemer: — zagotovi vse potrebne storitve s področja diagnosti­ ke, zdravljenja in medicinske rehabilitacije, kar vključuje tudi predpis medicinskih pripomočkov in receptov za uvedena zdravila ali živila ter zdravila in živila, ki jih za­ varovana oseba potrebuje v redni terapiji, — napoti na drugo zdravstveno storitev, če meni, da je to potrebno in gre za zdravstvene storitve, ki jih sicer ne opravlja sam. PRAVICA DO STORITEV SPECIALISTIČNE AMBULANTNE DEJAVNOSTI Zdravstvene storitve in druge pravice iz obveznega zdra­ elektronsko (na portalu zVEM na spletni strani zvem.ez-vstvenega zavarovanja lahko pri specialistu praviloma uve­ drav.si , v sistemu eNaročanje na spletni strani narocanje. ljavljate le s kartico zdravstvenega zavarovanja ali biometrič­ ezdrav.si, na spletnih straneh izvajalca ali po elektronski no osebno izkaznico. pošti), telefonsko, po pošti ali osebno v ordinaciji. KDAJ NAPOTNICA NI POTREBNA Izvajalcu zdravstvene dejavnosti v mreži izvajalcev javne zdravstvene dejavnosti je treba predložiti napotnico s Napotnica ni potrebna za: stopnjo nujnosti: — uveljavljanje nujne medicinske pomoči in nujnega zdra­ — nujno: najpozneje naslednji dan, vljenja, — zelo hitro: v 7 dneh, — pregled pri specialistu okulistu zaradi pregleda ugota­ Če napotnica izvajalcu ni predložena v zgoraj navedenih ro­ vljanja vida oziroma predpisa medicinskega pripomoč­ — preventivne zdravstvene storitve, — hitro ali redno: v 21 dneh po njeni izdaji. kih, preneha veljati. ka za izboljšanje vida, — Rok za predložitev napotnice začne teči naslednji dan po pregled in zdravljenje pri specialistu psihiatru, — pregled in zdravljenje v primeru spolno prenosljivih bo­ njeni izdaji, iztek roka na dela prost dan na roke ne vpliva. lezni, Kot predložitev napotnice šteje tudi klic ali prejeta pošta ali — pregledih zaradi odkrivanja kontaktov pri tuberkulozi in elektronsko sporočilo, na podlagi katerega izvajalec prevza­ za kontrolne preglede po končanem zdravljenju, ki so me napotnico. Izvajalec vas uvrsti na čakalni seznam v roku pet dni po predložitvi napotnice oziroma v roku dveh dni po predpisani z zakonom. opravljeni triaži. KAKO DOLGO VELJA NAPOTNICA? Roki za predložitev napotnice za porod ne veljajo. Napotnica velja do konca zdravljenja, to je, dokler je napotni Rok za predložitev napotnice ne velja za naročanje na kon- zdravstvene storitve, povezane z zdravstvenim stanjem, za 27 medicinska indikacija, pri čemer se stopnja nujnosti ne do­ zdravnik ne zaključi. To bo storil, ko bo izvedel vse potrebne trolne preglede (pri kontrolnem pregledu se upošteva le katere je bila izstavljena napotnica, vključno z morebitnimi loča). Če napotnice ne bo KAKO HITRO LAHKO PRIDETE zaključil napotni zdravnik operativnimi posegi in kontrolnimi pregledi. , se bo na­ DO USTREZNEGA SPECIALISTA? potnica samodejno zaključila (programsko) po preteku 2 KAKŠNE SO DOPUSTNE ČAKALNE DOBE? let od zadnje zdravstvene storitve, opravljene na podlagi te napotnice, razen če ste na ta dan vpisani na čakalni seznam Pri uvrščanju na čakalni seznam se upošteva stopnja nuj­ na podlagi te napotnice ali napotnice, ki je izdana na njeni nosti, ki je zapisana na napotnici, oziroma stopnja nujnosti, podlagi. To pomeni, da so bile vse potrebne zdravstvene določena pri triaži napotnice, ki jo opravi napotni izvajalec storitve po tej napotnici dejansko že izvedene in da niso na­ storitve. črtovane nove. Stopnjo nujnosti v posameznem primeru določi zdravnik na Napotnica preneha veljati tudi v primerih, ki so določeni v podlagi uveljavljenih strokovnih standardov, sodobnih me­ zakonu o pacientovih pravicah, ki določa razloge za črtanje dicinskih smernic in priporočil, svoje strokovne presoje in v s čakalnega seznama. skladu z največjo zdravstveno koristjo za zavarovano osebo, pri čemer se upošteva razumen čas. KAKO IZBERETE USTREZNEGA SPECIALISTA? Stopnje nujnosti so: Stopnja Najdaljša dopustna čakalna doba Ko prejmete napotnico, se sami odločite, h kateremu speci­ nujnosti alistu ustrezne stroke boste šli. nujno 24 ur od predložitve napotnice Seznam zdravnikov specialistov najdete zelo hitro 30 dni od uvrstitve na čakalni seznam na spletni strani NIJZ hitro 90 dni od uvrstitve na čakalni seznam na spletni strani ZZZS cakalnedobe.ezdrav.si redno manj kot 180 dni od uvrstitve na čakalni seznam zzzs.si/izvajalci Izjeme glede najdaljše dopustne čakalne dobe so: Najdaljša dopustna ča- Stopnja nujnosti kalna doba od uvrstitve na čakalni seznam zelo ob sumu na maligno 15 dni hitro obolenje za izdelavo zobnoprote­ 180 dni po zaključeni hitro za ortopedske 360 dni tičnega pripomočka sanaciji zobovja Pri izbiri vam lahko z informacijami pomaga tudi zdravnik, ki operacije ali je izdal napotnico. Pri izbiri bodite pozorni na čakalno dobo za operacije krčnih žil 360 dni pri posameznem specialistu. redno za oralno in maksilofacialno 360 dni kirurgijo Na specialistično zdravstveno storitev se lahko naročite redno za prvi pregled na področju 360 dni revma tologije sami, ali vas naroči izvajalec, ki izdaja napotnico, in sicer PRAVICA DO STORITEV SPECIALISTIČNE AMBULANTNE DEJAVNOSTI Ob sumu na maligno bolezen se določi stopnja nujnosti vstvene dejavnosti o tem vnaprej obvestiti in od vas pridobiti “zelo hitro” ali “nujno”. pisno soglasje, da se z (do)plačilom strinjate. Stopnja nujnosti se določi le za prvi pregled. Izvajalec zdravstvene dejavnosti lahko od vas zahteva pla­ čilo: Najdaljše dopustne čakalne dobe ne veljajo za kontrolne preglede 1. pogodbene cene zdravstvene storitve, če uveljavlja­ . te zdravstveno storitev, ki ni nujna medicinska pomoč ali Če želite, da se zdravstvena storitev opravi pri točno določe­ nujno zdravljenje v času, ko nimate poravnanih obvezno­ nem zdravstvenem delavcu in če imate določen nadomestni sti plačevanja prispevkov; de najdaljše dopustne čakalne dobe ne velja. 2. cene zdravstvene storitve, ki jo določi izvajalec, če termin, na kar boste posebej opozorjeni, takrat omejitev gle­ uveljavljate zdravstveno storitev: Informacije o naročanju in prvih prostih terminih po brez kartice zdravstvenega zavarovanja ali biome­ — posameznih stopnjah nujnosti so dostopne na spletni stra­ trične osebne izkaznice, če ne gre za nujno storitev, ni Nacionalnega inštituta za javno zdravje cakalnedobe. ki ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavaro­ — ezdrav.si/. Podatki o čakalni dobi morajo biti objavljeni na vanja (npr. zaradi uveljavljanja zahtev ali pravic na vidnem mestu tudi v čakalnici ali v prostorih izvajalcev zdra­ drugih področjih ali pri drugih organih – pri zava­ vstvene dejavnosti in na njihovih spletnih straneh. rovalnicah, sodiščih, v kazenskem postopku, izdaja potrdil za voznike motornih vozil, ukrepi v zvezi z Če pooblaščena oseba za čakalni seznam ob uvrščanju varstvom pri delu); na čakalni seznam ugotovi, da čakalna doba za določeno v času, ki ne spada v standard (med 20. in 7. uro, če — zdravstveno storitev pri tem izvajalcu presega najdaljšo do­ ne gre za nujno storitev oziroma reševalni prevoz), pustno čakalno dobo, vam predlaga izvedbo zdravstvene pri specialistu brez napotnice, če ne gre za nujno — 28 storitve pri drugem izvajalcu z dopustno čakalno dobo, pri zdravljenje, nujno medicinsko pomoč oziroma dru­ čemer vas seznani z možnostmi in načini pridobivanja infor­ ge primere, ko napotnica ni potrebna. macij o terminih pri tem izvajalcu. Če izvajalca z dopustno 3. dela cene zdravstvene storitve v višini razlike čakalno dobo v Republiki Sloveniji ni, vam izvajalec posre­ med izvajalčevo in pogodbeno ceno , ko lahko uve­ duje informacijo o nacionalni kontaktni točki za čezmejno ljavljate zdravstveno storitev v drugačnem ali višjem zdravstveno varstvo pri Zavodu za zdravstveno zavarovanje standardu, če je na podlagi pogodbe z ZZZS izvajal­ Slovenije. Sistem eNaročanje to informacijo zagotovi samo­ čeva cena višja od pogodbene cene (npr. nastanitev v dejno. zdravilišču ali bolnišnici v višjem standardu, izbira gine­ Če izvedbo zdravstvene storitve pri izvajalcu z dopustno ča­ kologa pri izvajalcu terciarne dejavnosti). kalno dobo odklonite, vas pooblaščena oseba uvrsti na ča­ Vse specialistične storitve razen nujnih (vključno s predpisa­ kalni seznam in označi, da ste možnost izvedbe zdravstvene nimi zdravili in medicinskimi pripomočki) morate plačati, če: storitve znotraj najdaljše dopustne čakalne dobe zavrnili. vam zdravstvene storitve opravi specialist ali zdravstveni — zavod, ki nima sklenjene pogodbe z ZZZS, ali KDAJ MORATE ZA STORITVE PLAČATI vam zdravstvene storitve opravijo v samoplačniški am­ — ALI DOPLAČATI? bulanti. Izvajalci zdravstvene dejavnosti vam zagotovijo zdravstvene V teh primerih vam ZZZS stroške povrne le, če je šlo za storitve v standardu, ki ga krije obvezno zdravstveno zava­ nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč. V zdravstve­ rovanje. Če imate urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje nih zavodih in pri zasebnih zdravnikih, ki imajo pogodbo z ter pravice uveljavljate v skladu s Pravili obveznega zdra­ ZZZS, lahko deluje samoplačniška ordinacija le zunaj po­ vstvenega zavarovanja, vam zdravstvenih storitev ni treba godbeno določenega delovnega časa, ta pa mora biti ozna­ doplačevati. V primeru čen na vhodu v ordinacijo. (do)plačila vas mora izvajalec zdra­ PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICE IN POSTOPKE PRI UVELJAVLJANJU PRAVIC ZAVAROVANIH OSEB V ZDRAV STVENI DEJAVNOSTI, SO: — Zakon o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju, — Zakon o pacientovih pravicah, — Pravilnik o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah, — Pravila obveznega zdrav stvenega zavarovanja, — uredba o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvaja­ nje, in obsegu sredstev za posamezno leto, — dogovor o programih zdravstvenih storitev za posamezno leto (www.zzzs.si/egradiva), — pogodba med konkretnim izvajalcem zdrav stvenih storitev (zdrav stvenim zavodom ali zasebnim zdravnikom) in ZZZS. 29 7. Pravica do storitev specialistične bolnišnične dejavnosti PRAVICA DO STORITEV SPECIALISTIČNE BOLNIŠNIČNE DEJAVNOSTI 7. Pravica do storitev specialistične bolnišnične dejavnosti Pravica do bolnišničnega zdravljenja obsega: • strokovno, tehnološko in organizacijsko zahtevnejše storitve diagnosticiranja, zdravljenja in medicinske rehabilitacije, ki jih glede na zdravstveno stanje pacienta ni mogoče opraviti v osnovni ali ambulantni specialistični dejavnosti oziroma v zdraviliščih; • zdravstveno nego med bolnišničnim zdravljenjem; 30 • nastanitev in prehrano med bivanjem v bolnišnici; • nastanitev in prehrano v bolnišnici samo podnevi (dnevna bolnišnica); • zdravila in živila, ki so potrebna v času zdravljenja; • pripomočke, ki so potrebni v času zdravljenja. Pravica do bolnišničnega zdravljenja vključuje tudi zdra- kraju ni ustreznega izvajalca, vam bodo delno povrnjeni potni vstvene storitve in nego v zvezi s porodom. Novorojenč­ stroški za potovanje do najbližjega izvajalca (bolnišnice), če ki imajo pravico do presejalnih testov za vrojene bolezni, kot so izpolnjeni predpisani pogoji in ste pisno zahtevali povrnitev so kongenitalna hipotireoza, fenilketonurija, spinalna mišična stroškov. atrofija, cistična fibroza, kongenitalna adrenalna hiperplazija in težke prirojene okvare imunosti. Te teste zagotavljajo poro­ dnišnice oziroma bolnišnice s porodniškimi oddelki in oddelki za novorojence. Standard nastanitve in prehrane v bolnišnicah, klinikah in inštitutih je nastanitev v tri­ ali več posteljni sobi s pravilo­ ma najmanj tremi obroki hrane dnevno. V primerih izolacije se standard po strokovni presoji lahko prilagodi. Standardi zdravstvenih storitev v vseh zdravstvenih dejavno­ stih so doktrinarne strokovno utemeljene storitve glede na vaše zdravstveno stanje, v skladu s presojo vašega osebnega ali napotnega zdravnika, ki so izvedene tako, da: — poteka zdravstvena obravnava zavarovane osebe kot ce­ lostna storitev, to je na način, da se časovno in krajevno strnjeno izvedejo potrebne zdravstvene storitve pri izva­ jalcu; — temeljijo na z dokazi podprti medicini (npr. slovenske smernice zdravljenja, v Sloveniji potrjene mednarodne smernice zdravljenja). Glede na zdravstveno stanje imate pravico tudi do najzah- tevnejših storitev, ki jih opravljajo le klinike in inštituti (terci­ arne storitve). Pri tem lahko prosto izbirate izvajalca zdravstvene dejav- nosti, ki je vključen v javno zdravstveno mrežo. Če v vašem PRAVICA DO STORITEV SPECIALISTIČNE BOLNIŠNIČNE DEJAVNOSTI SOBIVANJE V ZDRAVSTVENEM ZAVODU SPREJEM BREZ NAPOTNICE ALI ZDRAVILIŠČU Če ste sprejeti na bolnišnično zdravljenje brez napotnice (npr. Če je oseba nastanjena v zdravstvenem zavodu ali z odločbo po nujni medicinski pomoči na urgenci ali zaradi nujnega ZZZS v zdravilišču, ima eden od upravičencev pravico do so­ zdravljenja), bo bolnišnica o tem obvestila vašega izbranega — V obvestilu bodo navedeni tudi razlogi za bolnišnično zdravlje­ otrokom do vključno 14. leta starosti (do dneva pred nje oziroma za nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč. 15. rojstnim dnem); bivanja v zdravstvenem zavodu oziroma zdravilišču z: osebnega zdravnika najpozneje v sedmih dneh po sprejemu. — otrokom do 18. leta starosti (do dneva pred 18. roj­ stnim dnem) oziroma dokler traja roditeljska pravica v pri­ KAJ JE DOBRO IMETI S SEBOJ OB SPREJEMU meru težje okvare ali poškodbe možganov ali hrbtenjače, V BOLNIŠNICO? kronične bolezni ali okvare, kjer je potrebno usposabljanje Zdravljenje bo potekalo bolj uspešno, če pri zdravljenju so­ za poznejšo medicinsko rehabilitacijo na domu, ali v pri­ delujete. Ob sprejemu imejte s seboj natančen seznam vseh meru težkega zdravstvenega stanja; zdravil, tudi tistih, ki jih potrebuje le občasno, kot so zdravila — proti bolečinam, za spanje ali pomiritev. Uporabite lahko obra­ osebo s posebnimi potrebami, ki potrebuje 24­urno nego in oskrbo, ne glede na starost, oziroma z osebo s sta­ zec Moj seznam zdravil, ki ga dobite na spletni strani ZZZS. tusom po zakonu, ki ureja socialno vključevanje invalidov Seznam je koristen tudi ob vsakem pregledu pri zdravniku, (če ima z odločbo centra za socialno delo priznan status zato ga je smiselno imeti vedno pri sebi. invalida po Zakonu o socialnem vključevanju invalidov ali pa ohranja ta status, ki ga je pridobila še po Zakonu o KAKO POTEKA BOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA? družbenem varstvu duševno in telesno prizadetih oseb). Preden vas sprejmejo v stacionarno bolnišnično zdravljenje, Torej je pravico do sobivanja mogoče uveljavljati tudi za vas najprej pregleda zdravnik v specialistični ambulanti bolni­ Pravica do sobivanja zdravljenje. Stacionarno zdravljenje odredi le, če zdravljenja ni 31 vključuje: mogoče nadaljevati ambulantno. polnoletne osebe. šnice. Ta preveri, ali so izčrpane vse možnosti za ambulantno — kritje stroškov nastanitve in prehrane za čas sobivanja v zdravstvenem zavodu ali zdravilišču; Bolnišnični zdravnik zaključi stacionarno zdravljenje, ko vaše — zdravstveno stanje omogoča odpust v domačo oskrbo, v upravičeno zadržanost od dela za čas sobivanja (bolniški stalež zaradi sobivanja); socialnovarstveni zavod ali nadaljevanje zdravljenja v speci­ — alistični ambulantni, osnovni dejavnosti ali na domu. Pred za­ nadomestilo za čas sobivanja v višini 80 % od osnove po ZZVZZ od 1. delovnega dne v breme ZZZS. ključkom zdravljenja vas zdravnik o tem obvesti, po potrebi tudi vaše svojce. dela zaradi sobivanja le za tiste dni, ko prenoči v bolnišnici ali Ob odpustu bolnišnični zdravnik pošlje odpustno pismo z obvestilom, priporočili in mnenjem vašemu izbranemu oseb­ Upravičenec do nadomestila je upravičen do zadržanosti od zdravilišču ter za zadnji dan hospitalizacije oziroma zadnji dan zdraviliškega zdravljenja otroka. nemu zdravniku. Poleg tega predpiše na recept zdravila in ži­ vila, potrebna za nadaljnjo terapijo. Odpustno pismo oziroma Če je hospitalizirana mati, ima pravico ob poročilo osebnemu zdravniku lahko vsebuje tudi priporočene njej bivati tudi otrok, ki ga doji. omejitve glede telesnega obremenjevanja in druga strokovna mnenja, za katera je prosil osebni zdravnik. Več o negi in sobivanju lahko preberete v posebni zloženki ali na spletni strani. Če potrebujete nadaljnjo obravnavo, a jo odklonite, vas bolni­ šnica odpusti le, če vaše zdravstveno stanje to dovoljuje. NAPOTITEV V BOLNIŠNICO OBLIKA BOLNIŠNIČNE OBRAVNAVE Vaš izbrani osebni zdravnik ali lečeči zdravnik specialist vas Glede na obliko nudenih storitev delimo bolnišnično obrav­ ritve, za katere je bila izdana napotnica, se lahko naročite: — akutno bolnišnično obravnavo: zdravstvena oskrba, ki elektronsko — preko portala zVem na naslovu https://naro-vključuje diagnosticiranje bolezenskega stanja, vse oblike lahko napoti v bolnišnico z napotnico. Na zdravstvene sto­ navo na: canje.ezdrav.si/ , po elektronski pošti ali na spletni strani zdravljenja ter rehabilitacijo. Sem spadajo akutna bolnišnič­ izvajalca, na obravnava v okviru skupin primerljivih primerov (SPP), — telefonsko v okviru ordinacijskega časa, transplantacija, psihiatrična obravnava in rehabilitacija. — osebno med ordinacijskim časom, — neakutno bolnišnično obravnavo: zdravstvena oskrba — po končani akutni obravnavi, ko iz zdravstvenih ali socialnih po pošti . Roki za predložitev napotnice: nega doma. Izvaja se na oddelku za neakutno bolnišnič­ razlogov ni možen odpust v domače okolje ali ni možna — s stopnjo nujnosti »nujno«: najpozneje naslednji dan po no obravnavo. Obsega podaljšano bolnišnično zdravljenje, izdaji; zdravstveno nego in paliativno oskrbo. — Do namestitve na oddelek neakutne bolnišnične obravnave s stopnjo nujnosti »hitro« in »redno«: v 21 dneh po izdaji. so upravičene osebe, ki: — s stopnjo nujnosti »zelo hitro«: v 7 dneh po izdaji; Napotnica preneha veljati, če je ne predložite v navedenem imajo obsežne kronične rane, ki se še celijo; — roku. — so v t. i. končni (terminalni) fazi kronične bolezni; PRAVICA DO STORITEV SPECIALISTIČNE BOLNIŠNIČNE DEJAVNOSTI — jih zaradi zahtevnih zdravstvenih stanj ni možno odpustiti v Pravica do institucionalnega varstva ni pravica iz obvezne­ domače okolje ali v socialnovarstveni zavod; ga zdravstvenega zavarovanja, zato se za dodatna pojasnila — nimajo ožjih svojcev in so zaradi zdravstvenega stanja po­ obrnite na pristojno ministrstvo ali izvajalce institucionalnega polnoma ali delno odvisne od pomoči drugih pri izvajanju varstva. osnovnih življenjskih aktivnosti in jih zato ni možno odpu­ Patronažna služba stiti v domače okolje. Za premestitev iz akutne v neakutno obravnavo in obratno leznimi, paraplegijo, tetraplegijo, multiplo sklerozo, cerebralno ter za trajanje neakutne bolnišnične obravnave mora obstajati Osebe z aktivno tuberkulozo, mišičnimi, živčnomišičnimi bo­ paralizo, motnjami v razvoju, invalidne in kronično bolne osebe medicinski razlog. ter osebe, ki so stare več kot 65 let in so osamele ter social­ VRSTA BOLNIŠNIČNE OBRAVNAVE no ogrožene, imajo pravico do dveh preventivnih patronažnih obiskov na leto . Bolnišnično obravnavo delimo na dve glavni vrsti glede na na­ čin izvajanja zdravstvene oskrbe: Namen preventivnih obiskov je zagotavljanje, ohranjanje in — stacionarna zdravstvena oskrba: obravnava z nočitvijo krepitev zdravja, preprečevanje zapletov in pomoč pri oskrbi oziroma hospitalizacija je neprekinjena zdravstvena oskrba ter samonegovanju in samooskrbi. Patronažna služba spre­ v posteljni enoti bolnišnice, ki traja več kot 24 ur ali vsaj mlja in izvaja zdravstveno nego po načrtu. Spremljanje se preko noči. Zdravljenje lahko poteka v okviru akutne in ne­ opravi ob dvakratni letni obravnavi. akutne obravnave, če za to obstaja medicinski razlog. — nestacionarna zdravstvena oskrba, ki vključuje: Če je ugotovljena potreba po poglobljeni zdravstveni negi, se — dnevno obravnavo zaradi diagnosticiranja, zdravljenja na podlagi strokovne presoje medicinske sestre in v sodelo­ ali druge oblike zdravstvene dejavnosti, ki predvideva vanju z zdravnikom opravi potrebno število preventivnih obrav­ odpust še isti dan. Traja manj kot 24 ur in običajno ne nav. Cilj je omogočiti kakovostno življenje v domačem okolju. preko noči. Če se mora ta način zdravstvene oskrbe Zdravilišče zaradi medicinske indikacije nadaljevati, pa govorimo 32 Če po zaključenem bolnišničnem zdravljenju potrebujete zdra­ o dolgotrajni dnevni obravnavi; — viliško zdravljenje, imate pravico, da takoj po zaključku zdra­ dolgotrajno dnevno obravnavo , ki s prekinitvami traja daljši čas (več dni), vendar vsakokrat manj kot 24 ur in vljenja v bolnišnici nastopite zdravljenje v naravnem zdravilišču. ne preko noči. Ta obravnava se lahko ponavlja v (ne) To vključuje zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s soupora­ zaporednih dneh do zaključenega ciklusa obravnave, bo naravnih zdravilnih sredstev v naravnem zdravilišču. Pre- pacient pa mora v določenem obdobju v bolnišnico dlog za takšno zdravljenje oziroma rehabilitacijo poda lečeči prihajati večkrat. zdravnik v bolnišnici, o predlogu pa odloči Zavod za zdra­ PREMESTITEV V DRUGO BOLNIŠNICO vstveno zavarovanje Slovenije. Če med bolnišnično obravnavo ugotovijo, da potrebujete poseg, Več informacij o pravici do zdraviliškega zdravljenja: zavaro-ki ga vaša trenutna bolnišnica ne more izvesti, se dogovorijo o vanec.zzzs.si/pravice-do-zdravstvenih-storitev/zdra- vaši premestitvi v drugo bolnišnico, kjer ta poseg lahko opravijo. vilisko-zdravljenje/. Pri tem se dogovorijo, ali bo drugi izvajalec opravil le dogovorjen poseg in vas nato premestil nazaj v prvotno bolnišnico (začasna Fizioterapija premestitev) ali pa bo drugi izvajalec v celoti opravil vse potreb­ ne posege in zaključil zdravljenje (dokončna premestitev). Pravico do fizioterapije uveljavljate pri izbranem osebnem zdravniku. Če ugotovi, da obstaja razlog za takšno obliko PO ODPUSTU IZ BOLNIŠNICE zdravljenja, bo izdal delovni nalog, s katerim uveljavljate to Prehod v institucionalno varstvo pravico. Če potrebujete institucionalno varstvo (npr. v domu za sta­ Pacienti s kroničnimi kostno­mišičnimi boleznimi imajo pravi­ varstveno­delovnem centru), se postopek začne z vložitvijo v primeru akutnega poslabšanja. Druge zavarovane osebe s prošnje za sprejem . kroničnimi kostno­mišičnimi boleznimi brez akutnega poslab­ rejše, posebnem socialnovarstvenem zavodu za odrasle, co do storitev fizioterapije v osnovni zdravstveni dejavnosti le Pri tem se upoštevajo zdravstveno stanje in socialni razlogi, ki šanja pa se lahko udeležijo ustreznih zdravstveno vzgojnih de­ lahko vplivajo na nujnost čimprejšnjega sprejema. lavnic, na katere jih napoti pristojni zdravnik PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICE IN POSTOPKE PRI UVELJAVLJANJU PRAVIC ZAVAROVANIH OSEB V ZDRAV STVENI DEJAVNOSTI Z VIDIKA ČAKALNIH DOB, SO: — Zakon o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju, — Pravila obveznega zdrav stvenega zavarovanja, — dogovor o programih zdravstvenih storitev za posamezno leto, — uredba o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvajanje, in obsegu sredstev za posamezno leto, — Navodilo o beleženju in obračunavanju zdrav stvenih storitev in izdanih materialov, — Pravilnik o postopkih pri uveljavljanju pravice do institucionalnega varstva. 33 8. Naročanje na zdrav stvene storitve z napotnico, čakalne dobe in vodenje čakalnih seznamov ČAKALNE DOBE IN VODENJE ČAKALNIH SEZNAMOV 8. Naročanje na zdrav­ stvene storitve z napotnico, čakalne dobe in vodenje čakalnih seznamov Na zdravstvene storitve, za katere vam je bila izdana napotnica, se lahko pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti (zdravniku, zdravstvenemu domu, bolnišnici) naročite: • elektronsko na portalu zVEM (zvem.ezdrav.si), v sistemu eNaročanje (narocanje. ezdrav.si), na spletnih straneh izvajalca ali po elektronski pošti), • telefonsko, v okviru ordinacijskega časa, 34 • osebno med ordinacijskim časom, • po pošti. ČAKALNE DOBE IN VODENJE ČAKALNIH SEZNAMOV Ko je napotnica izdana, jo je treba predložiti izvajalcu zdra­ termin, na kar boste posebej opozorjeni, takrat omejitev gle­ vstvene dejavnosti v določenem roku: de najdaljše dopustne čakalne dobe ne velja. — s stopnjo nujnosti nujno najpozneje naslednji dan; Informacije o naročanju in prvih prostih terminih po — s stopnjo nujnosti zelo hitro v 7 dneh; posameznih stopnjah nujnosti so dostopne na spletni stra­ — s stopnjo nujnosti hitro in redno v 21 dneh. ni Nacionalnega inštituta za javno zdravje cakalnedobe. Če napotnice izvajalcu ne predložite v zgoraj navedenih ro­ ezdrav.si. Podatki o čakalni dobi morajo biti objavljeni na kih, preneha veljati. vidnem mestu tudi v čakalnici ali v prostorih izvajalcev zdra­ vstvene dejavnosti in na njihovih spletnih straneh. Rok za predložitev napotnice začne teči naslednji dan po njeni izdaji, iztek roka na dela prost dan na roke ne vpliva. KAKO DOLGO VELJA NAPOTNICA? Kot predložitev napotnice šteje tudi klic ali prejeta pošta ali elektronsko sporočilo, na podlagi katerega izvajalec prevza­ Napotnica velja do konca zdravljenja, to je, dokler je napotni me napotnico. Izvajalec vas uvrsti na čakalni seznam v roku zdravnik ne zaključi. To bo storil, ko bo opravil vse potrebne pet dni po predložitvi napotnice oziroma v roku dveh dni po zdravstvene storitve, povezane z zdravstvenim stanjem, za opravljeni triaži. katere je bila izstavljena napotnica, vključno z morebitnimi Roki za predložitev napotnice za porod ne veljajo. operativnimi posegi in kontrolnimi pregledi. Rok za predložitev napotnice Če napotnice ne bo zaključil napotni zdravnik, se bo na­ ne velja za naročanje na potnica samodejno zaključila (programsko) po preteku 2 kontrolne preglede (pri kontrolnem pregledu se upošteva let od zadnje zdravstvene storitve, opravljene na podlagi te le medicinska indikacija, pri čemer se stopnja nujnosti ne napotnice, razen če ste na ta dan vpisani na čakalni seznam določa). na podlagi te napotnice ali napotnice, ki je izdana na njeni KAKO HITRO LAHKO PRIDETE storitve po tej napotnici dejansko že izvedene in da niso na­ 35 podlagi. To pomeni, da so bile vse potrebne zdravstvene DO USTREZNEGA SPECIALISTA? črtovane nove. Pri uvrščanju na čakalni seznam se upošteva stopnja Napotnica preneha veljati tudi v primerih, ki so navedeni v nujnosti, ki je zapisana na napotnici, oziroma stopnja nuj­ zakonu o pacientovih pravicah, ki določa razloge za črtanje nosti, določena pri triaži napotnice, ki jo opravi napotni iz­ s čakalnega seznama. vajalec storitve. Stopnjo nujnosti v posameznem primeru določi zdravnik na KDAJ NAPOTNICA NI POTREBNA? dicinskih smernic in priporočil, svoje strokovne presoje in v — uveljavljanje nujne medicinske pomoči ali nujnega zdra­ skladu z največjo zdravstveno koristjo za zavarovano osebo, vljenja, podlagi uveljavljenih strokovnih standardov, sodobnih me­ Napotnica ni potrebna za: pri čemer se upošteva razumen čas. — preventivne zdravstvene storitve, Stopnje nujnosti so: — pregled pri specialistu okulistu zaradi ugotavljanja vida oziroma predpisa medicinskega pripomočka za izboljša­ Stopnja nujnosti Najdaljša dopustna čakalna doba nje vida, nujno 24 ur od predložitve napotnice — pregled in zdravljenje pri specialistu psihiatru, zelo hitro 30 dni od uvrstitve na čakalni seznam — pregled in zdravljenje v primeru spolno prenosljivih bo­ hitro lezni, 90 dni od uvrstitve na čakalni seznam — pregled zaradi odkrivanja kontaktov pri tuberkulozi in za redno manj kot 180 dni od uvrstitve na čakalni seznam kontrolne preglede po končanem zdravljenju, ki so pred­ Izjeme pisani z zakonom. glede najdaljše dopustne čakalne dobe so: Stopnja nujnosti doba od uvrstitve KDAJ NI ČAKALNIH DOB? Najdaljša dopustna čakalna na čakalni seznam ob sumu na maligno Kadar zdravstveni delavci, pri katerih iščete pomoč, ugo­ zelo hitro 15 dni tovijo, da vaše zdravstveno stanje terja takojšnje ukrepanje obolenje za izdelavo prote tičnih oziroma nujne storitve*, vas morajo sprejeti takoj (tudi brez 180 dni po zaključeni sanaciji pripomočkov zobovja napotnice osebnega zdravnika). hitro za ortopedske 1. Nujna medicinska pomoč vključuje oživljanje, ukre­ 360 dni operacije ali pe, potrebne za ohranjanje življenjskih funkcij, za pre­ redno za operacije krčnih žil 360 dni prečitev hudega poslabšanja zdravstvenega stanja ne­ za oralno in maksilofa­ nadno obolelih, poškodovanih in kronično bolnih. 360 dni cialno kirurgijo 2. Nujno zdravljenje vključuje: redno za prvi pregled na takojšnje zdravljenje po nudenju nujne medicinske — področju revma tologije 360 dni pomoči, če je to potrebno, Če želite, da se zdravstvena storitev opravi pri točno določe­ nem zdravstvenem delavcu in če imate določen nadomestni * Nujne storitve so opredeljene s Pravili obveznega zdravstvenega zavaro­ vanja, in sicer kot nujna medicinska pomoč in kot nujno zdravljenje ter neodložljive zdravstvene storitve. ČAKALNE DOBE IN VODENJE ČAKALNIH SEZNAMOV — oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih po­ vstvene dejavnosti vas bo o okvirnem terminu ali terminu slabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega obvestil najpozneje v treh dneh od uvrstitve na čakalni se­ stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posame­ znam. V sistemu eNaročanje se sproti zagotavlja informacije znih organov ali njihovih funkcij, o okvirnem terminu ali terminu in o morebitnih spremembah, — zdravljenje zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahte­ pri čemer do teh podatkov dostopate na portalu zVEM. vajo specialistično obravnavo, — zdravljenje zastrupitev, PRESEGANJE NAJDALJŠE DOPUSTNE — storitve za preprečevanje širjenja infekcij, ki bi pri ČAKALNE DOBE 36 zavarovani osebi utegnile povzročiti septično stanje, — zdravljenje bolezni, za katere je z zakonom predpi­ Če pooblaščena oseba za čakalni seznam ob uvrščanju sano obvezno zdravljenje ali storitve, ki so z zako­ na čakalni seznam ugotovi, da čakalna doba za določeno zdravstveno storitev pri tem izvajalcu presega najdaljšo nom opredeljene kot obvezne in za katere ni plačnik država, delodajalec ali zavarovana oseba sama, dopustno čakalno dobo, vam predlaga izvedbo zdra­ — zdravila, predpisana na recept s pozitivne liste, po­ vstvene storitve pri drugem izvajalcu z dopustno čakalno trebna za zdravljenje stanj iz predhodnih alinej, dobo, pri čemer vas seznani z možnostmi in načini pridobi­ vanja informacij o terminih pri tem izvajalcu. Kadar izvajalca — pripomočke, potrebne za obravnavo stanj iz pred­ hodnih alinej, in sicer v obsegu, standardih in nor­ z dopustno čakalno dobo v Republiki Sloveniji ni, vam izva­ mativih, kot jih določajo Pravila obveznega zdra­ jalec posreduje informacijo o nacionalni kontaktni točki za čezmejno zdravstveno varstvo pri Zavodu za zdravstveno vstvenega zavarovanja, zavarovanje Slovenije. Če se naročate prek sistema eNaro­ oskrbo poškodb zob in ustne votline ter vnetnih — čanje, se informacijo iz prejšnjega stavka zagotovi v sistemu stanj v ustni votlini, če ta stanja lahko ogrozijo življe­ eNaročanje. nje, ali pa opustitev njihove oskrbe lahko bistveno poslabša izid zdravljenja, Če zdravstveno storitev pri izvajalcu z dopustno čakal­ — zdravljenje močnejših krvavitev in no dobo odklonite, vas pooblaščena oseba za čakalni se­ — oskrbo hude stalne bolečine v ustni votlini, neodziv­ znam uvrsti na čakalni seznam in označi, da ste možnost ne na analgetike. izvedbe zdravstvene storitve znotraj najdaljše dopustne ča­ kalne dobe zavrnili. UVRSTITEV NA ČAKALNI SEZNAM PRESTAVITEV TERMINA Ko izvajalec zdravstvene dejavnosti prejme vašo napotnico, vas glede na stopnjo nujnosti uvrsti na prvi prosti termin Če ste uvrščeni na čakalni seznam s stopnjo nujnosti hitro na čakalnem seznamu. To velja za vse zavarovane osebe, ali redno in imate določen okvirni termin, lahko ob določitvi ki z napotnico uveljavljajo pravico do zdravstvenih storitev v točnega termina izrazite željo za nadomestni termin, ki javni zdravstveni mreži na račun obveznega zdravstvenega je v 90 dneh od prvotno predlaganega. Izvajalec vam v tem zavarovanja, kadar gre za storitev, za katero izvajalec vodi primeru določi termin ali okvirni termin. To možnost lahko čakalni seznam. uveljavite le enkrat v okviru iste napotitve. Če se ne strinjate ne s prvotno predlaganim ne nadomestnim terminom, se to Predhodno lahko izvajalec zdravstvene dejavnosti opravi tri­ šteje kot vaša zavrnitev izvedbe zdravstvene storitve in se ažo vaše napotnice, v okviru katere lahko spremeni stopnjo vas črta s čakalnega seznama. nujnosti. Ob uvrstitvi v čakalni seznam se določi: ODPOVED TERMINA IZ RAZLOGA NA STRANI — okviren termin ali IZVAJALCA ZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI — termin (to je čas, izražen z datumom, uro in minuto). Če izvajalec zdravstvene dejavnosti zaradi objektivnih ra- Če imate določen okvirni termin, se termin določi najpozneje zlogov, kot so nadomeščanje začasno odsotnega zdravni­ 30. dan pred izvedbo zdravstvene storitve. Izvajalec zdra­ ka, izjemne okoliščine (npr. epidemija, naravna nesreča) ali ČAKALNE DOBE IN VODENJE ČAKALNIH SEZNAMOV tehnični razlogi (npr. okvara opreme), ne more izvesti zdra­ V primeru opravičene odsotnosti vam pooblaščena oseba vstvenih storitev, vas bo v petih dneh od nastanka okoliščin za čakalni seznam določi nov termin ali vas uvrsti v čakalni prenaročil na prvi prosti termin, upoštevajoč stopnjo nujno­ seznam z določenim okvirnim terminom. sti, in vas o tem obvestil. V tem primeru lahko, ne glede na že uveljavljano pravico do POSLEDICE NEOPRAVIČENE ODSOTNOSTI nadomestnega termina, ponovno zahtevate določitev nado­ NA TERMIN ZDRAVSTVENE STORITVE mestnega termina. Če na zdravstveno storitev ne boste prišli oziroma odsotno­ jo dejavnostjo sti ne boste opravičili iz dopustnih razlogov, vas izvajalec 37 (npr. prenehanje dovoljenja za opravljanje Če izvajalec, pri katerem ste naročeni, preneha s svo- zdravstvene dejavnosti, odvzem koncesije), vas bo o tem zdravstvene dejavnosti v skladu z Zakonom o pacientovih obvestil. Izvajalec, ki od prvega prevzame zdravstveno do­ pravicah zaradi neopravičene odsotnosti črta s čakalnega kumentacijo, vas uvrsti na čakalni seznam najpozneje v 30 seznama in napotnica preneha veljati. V tem primeru se dneh po začetku opravljanja zdravstvenih storitev oziroma lahko v čakalni seznam za isto storitev uvrstite šele po pote­ zdravstvene dejavnosti, pri čemer se upošteva vrstni red po ku treh mesecev od termina, na katerem ste neopravičeno datumu uvrstitve na čakalni seznam pri prejšnjem izvajalcu. izostali. Le v primeru, da izvajalec ugotovi, da 30­dnevna ODPOVED TERMINA IZ RAZLOGA NA VAŠI zdravstveno obravnavo, se omejitev ne upošteva. omejitev neposredno ogroža vaše zdravstveno stanje ali (PACIENTOVI) STRANI Brez navajanja razlogov lahko odpoveste termin zdravstve­ PRI IZBIRI ZDRAVNIKA ALI IZVAJALCA ne storitve najpozneje deset dni pred njeno izvedbo, ven­ ZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI PRIMERJAJTE dar le enkrat v okviru iste napotitve in le v okviru napotitve s TUDI ČAKALNE VRSTE IN ČAKALNE DOBE stopnjo nujnosti hitro ali redno. Poznejša odpoved termina je dopustna le iz objektivnih razlogov, ki so: Ker se čakalne dobe na poseg, pregled ali preiskavo med — nepričakovana hospitalizacija vas ali vašega ožjega dru­ posameznimi zdravniki ali izvajalci zdravstvene dejavnosti v žinskega člana, ki vam onemogoča prihod na termin ali Sloveniji lahko razlikujejo, vam priporočamo, da pred izbiro nenadna bolezen, poškodba ali zdravstveno stanje vas ustreznega zdravnika ali izvajalca preverite in primerjajte ča­ izvedbo zdravstvene storitve, — kalne dobe pri drugih izvajalcih. Tako boste lahko izkoristili ali vašega ožjega družinskega člana, ki vam onemogoča prihod na termin ali izvedbo zdravstvene storitve, svojo pravico do proste izbire zdravnika ali izvajalca zdra­ — smrt vašega ožjega družinskega člana. vstvene dejavnosti. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICE IN POSTOPKE PRI UVELJAVLJANJU PRAVIC ZAVAROVANIH OSEB V ZDRAV STVENI DEJAVNOSTI Z VIDIKA ČAKALNIH DOB, SO: — Zakon o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju, — Zakon o pacientovih pravicah, — Pravila obveznega zdrav stvenega zavarovanja, — uredba o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvajanje, in obsegu sredstev za posamezno leto, — dogovor o programih zdravstvenih storitev za posamezno leto, — Pravilnik o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah, — Navodilo za uveljavljanje pravice do zdravstvenih storitev z napotnico. 38 39 9. Pravica do storitev zobozdrav stvene dejavnosti PRAVICA DO STORITEV ZOBOZDRAV STVENE DEJAVNOSTI 9. Pravica do storitev zobozdrav stvene dejavnosti Za zdravljenje zob in ustne votline ter druge zobozdrav stvene storitve v okviru obveznega zdravstvenega varovanja skrbi izbrani osebni zobozdravnik. Kadar potrebujete zobo zdravstveno storitev, se obrnite na svojega izbranega osebnega zobozdravnika oziroma nadomestnega zobozdravnika ter predložite kartico zdravstvenega zavarovanja ali biometrično osebno izkaznico. 40 Samo v nujnih primerih, če vaš izbrani osebni zobozdravnik ni dosegljiv, se lahko obrnete na drugega zobozdravnika. Med nujne zobozdravstvene storitve štejejo predvsem huda vnetja in bolečine, krvavitve in poškodbe v predelu zob in ustne votline. V tem primeru tudi ne potrebujete kartice zdra­ vstvenega zavarovanja oziroma biometrične osebne izkazni­ ce. Nujnost zobozdravstvene storitve presoja zobozdravnik, ki opravi storitev. KAKO SI IZBERETE OSEBNEGA ZOBOZDRAVNIKA? Osebnega zobozdravnika si izberete prosto med zoboz­ dravniki v zdravstvenem domu ali med zasebniki, ki opra­ vljajo zobozdravstveno dejavnost v javni zdravstveni mreži, in sicer tako, da pri zobozdravniku izpolnite in podpišete ustrezno listino. Za otroka, ki še ni star 15 let, to opravijo starši, varuh ali skrbnik. Izbrani osebni zobozdravnik za sta­ rostno obdobje do dopolnjenega 19. leta je praviloma zo­ bozdravnik, usposobljen za zobozdravstveno varstvo otrok in mladine. V čakalnici mora biti vidno objavljen seznam zobozdravni­ kov, ki si jih lahko izberete, in njihov ordinacijski čas. Poimen­ ski seznam zobozdravnikov, ki so lahko izbrani osebni zo­ bozdravniki, ter še druge koristne podatke najdete na spletni strani www. zzzs.si. Zobozdravnik lahko odkloni vašo izbiro, če pri njem eviden­ tirano število zavarovanih oseb presega število, ki ga določa vladna uredba ali dogovor. Svetujemo, da si izberete osebnega zobozdravnika, ki vam je najbližji, saj obvezno zdravstveno zavarovanje ne krije po­ tnih stroškov za potovanje do osebnega zobozdravnika, ki ni najbližji. PRAVICA DO STORITEV ZOBOZDRAV STVENE DEJAVNOSTI ALI JE IZBRANEGA OSEBNEGA — najmanj trije zobje zapored in izdelava mostička iz ZOBOZDRAVNIKA MOGOČE ZAMENJATI? prejšnje točke ni mogoča zaradi biomehanskih zah­ Osebnega zobozdravnika lahko zamenjate po preteku ene­ najmanj trije zobje zapored, ki so na koncu zobne tev; ga leta brez navajanja razlogov za zamenjavo. To opravite — vrste ali v vrzeli in ob tem še najmanj dva zoba v tako, da pri novo izbranem zobozdravniku izpolnite in podpi­ istem ali drugem kvadrantu v isti čeljusti (najmanj šete listino o novi izbiri. trije zobje na koncu zobne vrste lahko manjkajo na Zamenjava v prvem letu je možna izjemoma, če pride med eni ali na drugi strani čeljusti, lahko pa manjkajo na vami in izbranim osebnim zobozdravnikom do nesporazu­ obeh straneh); mov ali nezaupanja, ali če se preselite v drug kraj. Zame­ — zobje v več vrzelih in najmanj dve od njih predsta­ njavo se opravi po enakem postopku kot po enem letu, pri vljata pravico do mostička po tem členu, a je cena čemer se na listini Izjava o izbiri navede razlog za zamenjavo. za protezo nižja kot za mostiček, ki sta pravica po Zamenjavo lahko zahteva tudi vaš izbrani osebni zobozdrav­ tem členu; nik. Ta se opravi sporazumno ali na podlagi odločitve ZZZS. — totalne proteze, če manjkajo vsi zobje v eni čeljusti; Ob zamenjavi bo vaš dosedanji zobozdravnik poslal vašo mostička ali delne proteze, če manjka pet ali več zob — medicinsko dokumentacijo novo izbranemu osebnemu v obeh stranskih sektorjih ene čeljusti, pri čemer modro­ zobozdravniku. Novega osebnega zobozdravnika si boste stniki niso všteti, in ob tem ni vsaj ene funkcionalne oklu­ morali izbrati tudi v primerih njegove trajne odsotnosti (upo­ zijske enote na vsaki strani čeljusti. kojitev, prenehanje dejavnosti ...). Če ste hkrati upravičeni do mostička in delne snemne proteze v isti čeljusti, vam pripada proteza, ki nadomesti KAKŠNE SO VAŠE PRAVICE? vse vrzeli v čeljusti, ali zobonoprotetični fiksni pripomoček, Kot vendar le v primeru, če je cena te storitve enaka ali nižja od odrasla zavarovana oseba imate iz obveznega zdra­ vstvenega zavarovanja pravico do naslednjih zobozdra­ cene zobnoprotetičnih fiksnih pripomočkov. 41 vstvenih storitev s področja preprečevanja, odkrivanja in V izjemnih primerih, ko po mnenju pristojnega konzilija iz­ zdravljenja ustnih in zobnih bolezni: vajalca na terciarni ravni ni mogoče zagotoviti funkcionalno — preventivnih zobozdravstvenih storitev; ustrezne rehabilitacije z mostički ali protezami, in pri dolo­ — letnega pregleda na vašo zahtevo; čenih redkih zdravstvenih stanjih imate pravico do zobno-— zdravljenja zob, zdravljenja vnetnih in drugih sprememb protetične rehabilitacije s pomočjo zobnih vsad kov. — rativnih storitev; — da ni mogoča funkcionalno ustrezna rehabilitacija s stan­ zobnoprotetičnih pripomočkov; dardno protezo ali mostičkom; ustne sluznice ter oralnokirurških in maksilofacialnih ope­ Pogoji za njeno uveljavljanje so: — kontrolnega pregleda šest mesecev po končanem kon­ — da so pri zavarovani osebi prisotna določena zdravstve­ zervativnem zdravljenju in končani zobnoprotetični reha­ na stanja (npr. resekcija čeljusti kot posledica tumorjev bilitaciji. na področju glave ali vratu, oligodontija, če manjka šest Predšolski otroci, učenci in študenti ali več zob, pri čemer modrostniki niso všteti, razvojne do dopolnjenega 26. leta imajo v okviru preventivnih zobozdravstvenih pregle­ anomalije kosti – shize, nekatere obsežne resorpcije kosti dov tudi pravico do določenih dodatnih zobozdravstvenih ali atrofije alveolnega grebena spodnje oziroma zgornje storitev kot npr. čiščenja zobnih oblog, zalivanja fisur, fluo­ čeljusti idr.); rizacije. da pri zavarovani osebi niso podane kontraindikacije (npr. — neustrezna ustna higiena, nesanirani zobje idr.). Iz obveznega zdravstvenega zavarovanja imate pravico do naslednjih zobnoprotetičnih storitev oziroma pripomočkov, Standardni material zobnoprotetičnega pripomočka na če izpolnjujete naslednje pogoje: vsadku in vrsta tega pripomočka sta odvisna od tega, ali — prevleke, nazidka z zatičkom in vlite zalivke, če: izpolnjujete pogoje za zobni vsadek. — okvarjene zobne krone ni mogoče zadovoljivo ob­ Za pravico do zobnoprotetičnih fiksnih in snemnih pripo­ noviti s plombiranjem; močkov je potrebno predhodno zavarovanje, in sicer šest — je to potrebno zaradi dviga ugriza; biomehanske zahteve narekujejo izdelavo tega zob­ mesecev od prve prijave v obvezno zdravstveno zavarova­ — nje ali šest mesecev od ponovne prijave, če je bilo vaše ob­ cijskih zobeh za snemno protezo ali mostiček, ki sta vezno zdravstveno zavarovanje v Sloveniji prekinjeno za več no­protetičnega pripomočka na podpornih, reten­ pravica po tem členu; kot tri mesece. — mostička, če: — manjkajo v vidnem sektorju do štirje zobje; KAJ SO STANDARDNE STORITVE — manjkajo v eni vrzeli zapored najmanj trije zobje; IN MATERIALI? — biomehanske zahteve narekujejo izdelavo tega zob­ no­protetičnega pripomočka na podpornih, reten­ Obvezno zdravstveno zavarovanje vam krije zobozdravstve­ cijskih zobeh za snemno protezo ali mostiček, ki sta ne storitve, ki jih v skladu z veljavno strokovno doktrino pravica po tem členu; opravi ali na katere vas napoti izbrani osebni zoboz- — delne proteze, če manjkajo: dravnik. Te storitve morajo biti opravljene v pogodbeno do­ PRAVICA DO STORITEV ZOBOZDRAV STVENE DEJAVNOSTI ločenem delovnem času, z uporabo standardnih materialov Od 1. 7. 2025 dalje in upoštevanjem trajnostnih dob. Zobozdravstvene storitve, ki so opravljene v nočnem času (od 20. do 7. ure) ter ob Storitev oz. Standardni material sobotah, nedeljah in praznikih, ali ki jih opravi zobozdravnik, Zalivka na mlečnem zobu kompozitni material ali kompomer pripomoček ki ni vaš izbrani osebni zobozdravnik oziroma nima pogodbe z ZZZS, krije obvezno zavarovanje samo, če so bile nujne. Inlej, onlej in overlej kompozitni material ali porcelan Standardni materiali Koreninski zatiček z srebropaladijeva zlitina ali druga za zobozdravstvene storitve in zob­ 42 kapica zlitina ali zlitina s primerljivimi vstvenega zavarovanja, so razvidni iz tabele. Ceno žlahtnih noprotetične pripomočke, ki so pravica iz obveznega zdra­ nazidkom ali koreninska polžlahtna zlitina, kobaltkromova z zatičkom lastnostmi in polžlahtnih zlitin, ki predstavljajo standardne materiale, Dograditev na kon­ kompozitni material določi ZZZS fekcijskem zatičku Prevleka kobaltkromova zlitina ali zlitina s Storitev oz. pripomoček Standardni material in mostiček primerljivi mi lastnostmi, kompozitni Zalivka material, porcelan ali monolitna kompozitni material* keramika Zalivka amalgam** Konfekcijski zatiček z vlakni ojačan kompozit, titan Izvajalec vam je vedno dolžan nuditi zobnoprotetični pripo­ Dvojna prevleka žlahtna zlitina moček iz standardnih materialov, za kar vam ni treba dopla­ Umetna dlesen mostička kompozitni material čati. Lahko vam ponudi uporabo nadstandardnih ali drugih Proteza akrilat materialov, ob tem pa vam mora hkrati predstaviti njihove Delna proteza s kovinsko akrilat in kovinska baza iz prednosti in višino doplačila. Če se s tem strinjate, morate bazo kobaltkromove zlitine ali zlitine podpisati pisno soglasje. s primerljivimi lastnostmi Zobje v protezi akrilat in kompozitni material Kadar iz zdravstvenih razlogov strokovno ni utemeljena Zobni vsadek*** titan in titanova zlitina, ki uporaba standardnega materiala, ste upravičeni do drugega vsebuje vsaj 85 % titana Prevleka in mostiček ustreznega materiala. Za zdravstveni razlog se šteje izkazana porcelan in kobaltkromova na zobnem vsadku*** zlitina ali zlitina s primerljivimi alergija na standardni material ali drug neželeni učinek. lastnostmi ali monolitna keramika Izbrani osebni zobozdravnik oziroma specialist, ki izdela Zobna proteza na zobnih akrilat in kovinska baza iz zobnoprotetični pripomoček, zagotavlja sledljivost upora­ vsadkih kobaltkromove zlitine ali zlitine bljenih kovin ali drugih uporabljenih materialov in v dokumen­ s primerljivimi lastnostmi Snemni ortodontski aparat taciji za varovane osebe hrani tudi certifikat za uporabljeno akrilat Nesnemni ortodontski konfekcijsko pripravljen kovino ali druge materiale. aparat kovinski in drug element * – na vseh zobeh pri osebah do 26. leta starosti ter pri KAJ STA GARANCIJSKI ROK nosečnicah oziroma doječih materah, od 1. 7. 2026 IN TRAJNOSTNA DOBA? pa na vseh zobeh tudi pri vseh zavarovanih osebah, – na zobeh v vidnem sektorju pri osebah starejših Garancijski rok je čas, v katerem je izvajalec dolžan opra­ od 26 let (velja le do 1. 7. 2026); viti potrebna popravila ali prilagoditve zobnoprotetičnih pripo­ ** na zobeh v stranskem (transkaninem) sektorju pri osebah močkov na svoj račun. starejših od 26 let (velja le do 1. 7. 2026) ali če je to nujno potrebno zaradi zdravstvenih razlogov (velja tudi po 1. 7. Trajnostna doba je čas, po izteku katerega imate pravico 2026); do novega zobnoprotetičnega pripomočka, če zdravnik *** če je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. ugotovi, da je zobnoprotetični pripomoček, ki ste ga prejeli kot pravico, postal funkcionalno neustrezen. PRAVICA DO STORITEV ZOBOZDRAV STVENE DEJAVNOSTI Garancijski rok in trajnostna doba zobozdravstvenih stori­ Na osnovi vašega pisnega soglasja po predhodni pisni infor­ tev in zobnoprotetičnih pripomočkov začneta teči od dneva maciji o predvidenih stroških zobozdravstvene storitve lahko opravljene zobozdravstvene storitve oziroma od dneva, ko izvajalec zdravstvene dejavnosti od vas zahteva plačilo za: protetični pripomoček po izteku garancijske dobe in pred vljate v času, ko nimate poravnanih obveznosti plačeva­ nja prispevkov za obvezno zavarovanje in ne gre za nujno iztekom trajnostne dobe prejmete zobnoprotetični pripomoček — zobozdravstveno storitev po pogodbeni ceni, če jo uvelja­ . Če postane zobno­ funkcionalno neustrezen, ima zava­ rovana oseba v tem obdobju pravico do: zobozdravstveno storitev po ceni, ki jo določi izvajalec storitev; — popravil in prilagoditev zobnoprotetičnega pripomočka zdravstvene dejavnosti, če jo uveljavljate: — v skupni višini največ 50 % njegove vrednosti, pri čemer 43 brez kartice zdravstvenega zavarovanja ali biometrič­ — se stro ški popravil in prilagoditev zaradi navedenega ra­ ne oseb ne izkaznice, če ne gre za nujno storitev, zloga v tem obdobju seštevajo; — pri zobozdravniku, ki ni izbrani osebni zobozdravnik, — novega zobnoprotetičnega pripomočka, če skupni razen v primeru nujne storitve, stroški popravil in prilagoditev presežejo 50 % njegove — v času, ki ne spada v standard (od 20. do 7. ure ob vrednosti iz prejšnje točke ter anatomskih in funkcional­ delavnikih ter ob sobotah, nedeljah in praznikih), — ker gre za popravilo, prilagoditev ali nov zobnopro­ nih sprememb pri zavarovani osebi ni bilo mogoče vna­ prej predvideti. ali z neustreznim ravnanjem uničen ali poškodovan, tetični pripomoček, ker je prejšnji izgubljen, odtujen — ker gre za zobnoprotetični pripomoček, ki ga zah­ Garancijski roki in trajnostne dobe tevate pred ali po izteku trajnostne dobe ter niso zobozdravstvenih storitev in zobnoprotetičnih izpolnjeni pogoji za pridobitev novega; pripomočkov. del cene zobozdravstvene storitve, ko uveljavljate: — — ortodontsko zdravljenje z nesnemnim ortodontskim Storitev oz. pripomoček Garancijski Trajnostna aparatom, do katerega nimate pravice, če imate rok doba pravico do ortodontskega zdravljenja s snemnim Zalivka 9 mesecev 3 leta ortodontskim aparatom, Zalivka na mlečnem zobu 6 mesecev 9 mesecev zobozdravstveno storitev ali zobnoprotetični pripo­ — Inlej, onlej in overlej moček v drugačnem ali višjemu standardu, Koreninski zatiček z nadzidkom popravilo in prilagoditev zobnoprotetičnega pripo­ Konfekcijski zatiček in dograditev — Prevleka 1 leto 7 let močka, ki je postal neustrezen zaradi anatomskih in Mostiček funkcionalnih sprememb in ti stroški presegajo 50 Delna proteza z ulito kovinsko % njegove skupne vrednosti, bazo Koreninska kapica z zatičkom — v vseh drugih primerih, ko je zdravstvena storitev Totalna proteza z akrilatno bazo opravljena v drugačnem ali višjem standardu, če je 1 leto 5 let Delna proteza z akrilatno bazo 1 leto 3 leta na podlagi pogodbe z ZZZS izvajalčeva cena višja Opornica 6 mesecev 3 leta od pogodbene cene. Garancijski rok zobnega vsadka znaša najmanj dve leti ozi­ roma toliko kot garancijski rok za zobnoprotetični pripomo­ LISTINA PREDLOG ZOBNOPROTETIČNE ček na zob nem vsadku. REHABILITACIJE Pred začetkom izdelave zobnoprotetičnega pripomočka KDAJ MORATE STORITVE (DO)PLAČATI? vam mora izvajalec predstaviti možne rešitve in materia­ le ter pojasniti, katere rešitve in materiale bo krilo obvezno Za standardne storitve in materiale vam kot zavarovani osebi zdravstveno zavarovanje oziroma katere si boste s svojim ne smejo posebej zaračunati doplačil. soglasjem plačali sami. Vse to mora zapisati na listino Pre- PRAVICA DO STORITEV ZOBOZDRAV STVENE DEJAVNOSTI dlog zobnoprotetične rehabilitacije (Predlog), ki jo mora­ tve, pripomočke oziroma materiale, ki jih obvezno zdravstve­ te podpisati. no zavarovanje ne krije. Če vam računa ne izstavi, ga zahte­ Predlog ni potreben pri: vajte sami. Znesek na računu se mora ujemati z zneskom na Predlogu, morebitna odstopanja je izvajalec dolžan uteme­ — popravilih in prilagoditvah zobnoprotetičnih pripomočk­ ljiti in od vas pridobiti novo pisno soglasje za doplačilo. ov, ki jih ima zavarovana oseba že od prej, — izdelavi največ treh posamičnih prevlek v obdobju enega leta, razen če so posamične prevleke del mostička, ki KAM SE LAHKO OBRNETE PO POMOČ, ni pravica, KAM NASLOVITE PRITOŽBO? 44 zobnoprotetični rehabilitaciji s pomočjo zobnih vsadkov, — — V zvezi s strokovnimi vprašanji, ki so povezana z vašim zdra zobnoprotetičnih pripomočkih, ki niso pravica iz obve­ znega zavarovanja. vstvenim stanjem, vprašanji glede univerzalnih pacientovih pravic ali glede čakalne dobe za prvi pregled se obrnite na ga zadrži zase, drugega pa preda vam. Predlagamo, da ne zdravnika, na vodstvo zdravstvenega zavoda, na zastopnika Zobozdravnik izpolni Predlog v dveh izvodih, od katerih ene­ podpisujete ne izpolnjenih obrazcev. Zobozdravnik pacientovih pravic ali na Komisijo RS za varstvo pacientovih posre-duje Predlog na ZZZS pravic. Strokovna vprašanja lahko naslovite tudi Ministrstvu , ki ugotovi, ali je načrtovani in s pacientom (vami) dogovorjeni zobno protetični pripomoček za zdravje ali Zdravniški zbornici Slovenije. (proteza, mostiček …), pravica iz obveznega zdravstvenega Glede pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, po­ zavarovanja. Če ni, ZZZS na hrbtni strani Predloga na vede stopkov njihovega uveljavljanja, obveznosti plačil in drugih razlog zavrnitve. vprašanj, ki zadevajo obvezno zdravstveno zavarovanje, pa Po končanem zdravljenju oziroma opravljenih storitvah vam smo vam na voljo v kontaktnem centru ZZZS na tel. številki je izbrani osebni zobozdravnik dolžan izstaviti račun za stori­ 01 30 77 300. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICE IN POSTOPKE PRI UVELJAVLJANJU PRAVIC ZAVAROVANIH OSEB V ZDRAV STVENI DEJAVNOSTI, SO: — Zakon o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju, — Pravila obveznega zdrav stvenega zavarovanja, — uredba o programih storitev obveznega zdravstvenega zavaro vanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvajanje, in obsegu sredstev za posamezno leto, — dogovor o programih zdravstvenih storitev za posamezno leto, — Sklep o določitvi cen standardnih materialov za zobozdravstvene storitve, — pogodba med konkretnim izvajalcem zdrav stvenih storitev (zdrav stvenim zavodom ali zasebnim zdravnikom) in ZZZS. 45 10. Pojmovnik pogostih izrazov v zobozdravstvu POJMOVNIK POGOSTIH IZRAZOV V ZOBOZDRAVSTVU 10. Pojmovnik pogostih izrazov v zobozdravstvu Akrilat: plastika, umetna smola, navadno polimer meta­ Inlej, onlej in overlej: so vrste zalivk, ki so izdelane indi­ krilata, ki se uporablja za izdelavo umetnih zob ter protez rektno, v zobnem laboratoriju na mavčnem modelu zob in in v kirurgiji. so precej bolj obstojne kot klasične zalivke. Uporabljajo se Anestezija: zdravilo, ki ga dobite pred posegom, da ne v primerih, kjer je zobna gniloba ali poškodba zoba tako bi čutili bolečine. obsežna, da je ni mogoče popraviti s klasično zalivko. Inlej, 46 Baza: onlej in overlej se pripravijo tako, da vam zobozdravnik ob del proteze, ki ima ležišče na mehkih tkivih in v ka­ prvem obisku odstrani zobni karies in vzame odtis. Tehnik teri so vstavljeni umetni zobje. Delovni nalog za zobnoprotetične storitve: naslednjem obisku zacementira na mesto zobne okvare. javna listi­ Razlika med inlejem, onlejem in overlejem je predvsem v Čiščenje zobnega kamna: nato izdela keramičen ali kompozitni pripomoček in ga ob odstranjevanje zobnih oblog. listini je med drugim točno opredeljen pripomoček in ma­ domestiti tudi zobni vršek, overlej pa obsega še dodatno stransko ploskev zoba. terial, iz katerega bo ta narejen. Karies: zobna gniloba, bolezenska razgradnja trdih zob­ Dentalna zlitina – kovina: protetičnega pripomočka v zobotehničnem laboratoriju. V velikosti. Onlej je obsežnejši in se uporabi, ko je treba na­ na ZZZS, s katero zobozdravnik naroča izdelavo zobno­ no, ki se uporablja v zobozdravstvu za izdelavo prevleke, nih tkiv. bolj natančen izraz za kovi­ mostička ali kovinske baze proteze. Je zlitina, ki vsebuje Kaviteta: votlina v zobu, ki je nastala zaradi kariesa ali različne odstotke zlata, paladija ali npr. kobalta, kroma pri zaradi določenih postopkov s strani zobozdravnika, ki jo kovinski bazi proteze. zapolni z zalivko. Destruirana zobna krona: Kompozit: plastičen material oziroma umetna smola (BIS­ zobna krona, ki je ni mogoče Doktrina: dodana polnila za boljšo trdnost. znanstveno dognan skupek postopkov, ki velja­ Kovinska baza proteze: obnoviti z zalivko (plombo). ­GMA, bis­gamamethylmetacrylate) v barvi zob, ki so mu Doplačilo: teze, ki je narejen iz kovine. Pro­ znesek, ki ga morate poravnati pri zobozdrav­ teza ni nikoli povsem kovinska, niku, če želite, da se zobnoprotetični pripomoček izvede jo kot vodilo za ugotavljanje in zdravljenje bolezni. del pro­ iz nadstandardnega materiala ali če uveljavljate storitev, ki temveč je del proteze, ki posnema dlesen, narejen iz akrilata. je delno pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, delno pa samoplačniška. Garancijska doba: doba, v okviru katere zobozdravnik opravi morebitno potrebno popravilo opravljene storitve na svoje stroške ali stroške ustanove, v kateri dela. Krona: del zoba nad dlesnijo. Implantat: je zobni korenini podoben in iz kovine (najpo­ Kvadrant: izraz, ki označuje 1/4 čeljusti. Čeljusti so raz­ gosteje iz titana) izdelan vsadek, ki se kirurško vgradi v če­ deljene na zgornjo desno četrtino, zgornjo levo četrtino, ljust. Implantat je lahko priprava za prevleko, mostiček ali spodnjo levo četrtino ter spodnjo desno četrtino. protezo, s katerim se lahko obnovi funkcija in estetika zoba Mostiček: nesnemni zobnoprotetični pripomoček, pri oziroma zobovja. katerem so nadomeščeni zobje pritrjeni na prevleke zob nosilcev. Napotni zobozdravnik: zobozdravnik specialist, h kate­ remu osebni zobozdravnik napoti pacienta za opravljanje določenega posega ali storitve. POJMOVNIK POGOSTIH IZRAZOV V ZOBOZDRAVSTVU Obvezno zdravstveno zavarovanje: zdravstveno zava­ Predlog zobnoprotetične rehabilitacije: javna listina rovanje je v Sloveniji obvezno za vse osebe, ki izpolnjujejo z ZZZS, ki jo izpolni zobozdravnik in podpiše pacient. Listina zakonom predpisane pogoje. Za zavarovance je predpisa­ se nato posreduje pooblaščeni osebi ZZZS, ki ugotovi, ali na obveznost plačevanja prispevkov. Obvezno zdravstve­ je načrtovani in s pacientom dogovorjeni zobnoprotetični no zavarovanje v skladu z zakonom omogoča zavarovanim pripomoček (proteza, mostiček itd.) pravica iz obveznega osebam uveljavljanje pravic do zdravstvenih storitev, zdra­ zdravstvenega zavarovanja. ZZZS listino vrne zobozdrav­ 47 vil, medicinskih pripomočkov ter do denarnih nadomestil, niku in na hrbtni strani označi, ali je ZZZS plačnik predla­ kot sta nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od ganih storitev. Če je predlog zobnoprotetične rehabilitacije dela in povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zavrnjen, je to tudi obrazloženo. Pacient ima pravico do pravic do zdravstvenih storitev. Obvezno zdravstveno za­ vpogleda v listino, ki skupaj z delovnim nalogom predsta­ varovanje izvaja ZZZS. vlja vsebinsko celoto. Zobozdravnik pacientu pred pričet­ Opornica: izdelek, ki podpira trdo in/ali mehko tkivo v do­ kom protetične oskrbe izroči kopijo predloga in po zaklju­ ločenem položaju. čenem delu kopijo delovnega naloga. Ortodontski aparat: naprava, ki jo ortodont vstavi v usta Preventiva: postopki, s katerimi se prepreči nastanek z namenom, da premakne zobe in/ali spremeni obliko če­ zobne gnilobe, bolezni dlesni ali nepravilnosti, ki nastajajo ljusti. Obstajajo snemni in fiksni (nesnemni) aparati. pri razvoju čeljusti ali izraščanju zob. Postopki se izvajajo Osebni zobozdravnik: v skladu s pravilnikom ministrstva za zdravje za izvajanje zobozdravnik, ki je sklenil pogod­ bo z ZZZS, ali je zaposlen v ustanovi, ki je sklenila tovrstno preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni. pogodbo in si ga zavarovana oseba izbere. Proteza: zobnoprotetični snemni izdelek, s katerim se na­ Parodoncij: domestijo manjkajoči zobje: zob obdajajoča alveolarna kost, cementna plast zoba, pozobnica in dlesen. s totalno snemno protezo se nadomestijo vsi zobje v — Parodontopatija ali parodontalna bolezen: eni čeljusti, bolezen parodoncija, bolezen obzobnega tkiva. z delno snemno protezo se nadomestijo zobje v eni če­ — Poliranje: ljusti. postopek odstranjevanja plaka, umazanih oblog na zobeh z uporabo abrazivnih past za poliranje ter Zob v protezi Akrilna baza Kovinska baza postopek, s katerim se naredi gladko in sijajno površino zalivke, proteze, prevleke ... Polnjenje korenine zoba: zaključni del postopka zdra­ vljenja obolelega zoba. Porcelan: v barvi zoba pesku podoben material iz kaolina in drugih primesi. Posteriorni zobje: 1. Totalna proteza 2. Delna snemna zobje za podočnikom, ličniki in koč­ proteza niki. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja: te­ Račun: računovodska listina z navedbo zneska za prodan meljni podzakonski akt, ki podrobneje ureja vrste in obseg material in/ali opravljeno storitev, pri čemer je jasno nave­ pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, pogoje in dena opravljena storitev in/ali uporabljen material. postopke za uresničevanje pravic, standarde zdravstvenih Samoplačniška ambulanta: ambulanta, ki nima skle­ storitev in pripomočkov, varstvo pravic zavarovanih oseb in njene pogodbe z ZZZS ali pa obratuje zunaj pogodbeno drugo. Podrobneje določa tudi pravico do zobozdravstve­ dogovorjenega časa z ZZZS, ki mora biti objavljen na vi­ ne dejavnosti in način uresničevanja te pravice. Sprejme dnem mestu v čakalnici. ga skupščina ZZZS. POJMOVNIK POGOSTIH IZRAZOV V ZOBOZDRAVSTVU Samoplačniška storitev: storitev, ki jo morate plačati, Stranski ali transkanini sektor: del zobne vrste od ker ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, na podočnika nazaj, ki vključuje ličnika in kočnike. primer: Trajnostna doba: čas, ki začne teči od opravljene storitve — storitev, ki ni nujna, do ponovne pridobitve možnosti za izdelavo istovrstne ali — storitev, ki jo opravi zobozdravnik, ki ni vaš osebni zo­ podobne storitve v breme zdravstvenega zavarovanja. bozdravnik, Vidni sektor: sprednji zobje, sekalci in podočnika. 48 — sklenjene pogodbe z ZZZS, Zalitje fisure: polnjenje brazd na žvečni ploskvi zoba s storitev, ki jo z vašim soglasjem zobozdravnik opravi kompozitom ali kompozitu podobnim materialom. — storitev, ki jo opravi zobozdravnik ali zavod, ki nima Vrzel: prostor v zobni vrsti, ki ni zapolnjen z zobmi. izven pogodbeno dogovorjenega delovnega časa (čas, Zalivka: zapolnitev zobne kavitete z zobnim materialom ki ga je zakupil ZZZS in je objavljen na vidnem mestu), (amalgam, kompozit ...). — storitev, ki jo zahtevate v nočnem času, ob nedeljah in praznikih. Zavarovana oseba: oseba, ki je obvezno zdravstveno Sklenjena zobna vrsta: prisotni vsi zobje v čeljusti. zavarovana v Republiki Sloveniji. Zobni kamen: trda, kalciju podobna snov, ki nastane z Skrajšana zobna vrsta: zobna vrsta, v kateri manjkajo naj­ mineralizacijo plaka in se nabira na zobeh, protezah in mo­ manj vsi kočniki na eni strani čeljusti. stičkih. Standard: uzakonjena mera ali norma, ki predstavlja splo­ Zobni plak: mehka lepljiva snov iz ostankov hrane in bak­ šno uveljavljen vzorec. Standard zdravstvene storitve: strokovno­doktrinarno lobe in bolezni dlesni. terij, ki se formira na zobeh. Je vzrok nastanka zobne gni­ utemeljene storitve glede na zdravstveno stanje osebe. in Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja določi manjkajoči zobje. ZZZS. Za uporabo standardnega materiala ni potrebno ZZZS: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Izva­ doplačilo. jalec obveznega zdravstvenega zavarovanja v Republiki Standardni material: material, ki ga v skladu z zakonom pomoček, s katerim se nadomesti manjkajoči del zoba ali Zobnoprotetični pripomoček: v laboratoriju izdelan pri­ Sloveniji. 49 11. Ortodontija in njene posebnosti ORTODONIJA IN NJENE POSEBNOSTI 11. Ortodontija in njene posebnosti Ortodontija je posebna veja zobozdravstva, ki se ukvarja predvsem z nepravilnostmi v rasti in razvoju zobovja. Njen cilj je doseči pravilno oblikovano in skladno delujoče zobovje v ubranosti z estetskim videzom obraza. KAJ SO ORTODONTSKE NEPRAVILNOSTI? KDAJ JE NAJBOLJ PRIMEREN ČAS ZA Ortodontske nepravilnosti praviloma niso bolezni, temveč PRIČETEK ORTODONTSKEGA ZDRAVLJENJA? 50 manjši ali večji razvojni odkloni v obliki in delovanju zobovja. O najbolj ugodnem času za pričetek ortodontskega zdra­ vljenja se odloči ortodont glede na vrsto nepravilnosti in ra­ ZAKAJ NASTANEJO NEPRAVILNOSTI ZOB zvojno stopnjo zobovja. Včasih je treba pričeti že v mlečnem IN ČELJUSTI? zobovju, največkrat pa ko izrastejo stalni zobje (razen mo­ Glavni vzrok zanje je evolucijska značilnost človeškega zo­ drostnikov). Seveda pa je mogoče ortodontsko zdravljenje bovja; čeljusti se zmanjšujejo hitreje kot število zob, zato ti tudi pri odraslih. izrastejo tudi izven zobne vrste; nekatere nepravilnosti so dedne, npr. močna (habsburška) spodnja čeljust z naprej KOLIKO ČASA TRAJA ORTODONTSKO štrlečo brado. Pri sodobnem človeku nastane veliko nepra­ ZDRAVLJENJE? vilnosti zaradi hrane, pri kateri zobje ne opravljajo osnovne­ ga dela (grizenje, žvečenje). Škodljive so tudi razvade, npr. Ortodontski aparati potrebujejo določen čas, da delujejo, uporaba dude, sesanje prsta, nenehno odprta usta. Veliko poleg tega jih moramo redno prilagajati nastalim spremem­ nepravilnosti še vedno nastane zaradi zobne gnilobe in nje­ bam. Ob pravilni rabi oziroma nošenju aparatov lahko korigi­ nih posledic. ramo nepravilnosti v 2 do 3 letih. Včasih opravimo ortodont­ sko zdravljenje v dveh fazah. V prvi fazi skušamo odpraviti KAJ JE ORTODONTSKO ZDRAVLJENJE? funkcionalno nepravilnost že v mlečnem ali mešanem zo­ bovju s snemnim aparatom, sledi nekaj let pavze, potem pa Pri ortodontskem zdravljenju, ki uravnava nepravilno rašče­ v stalnem zobovju dokončno razporedimo zobe s fiksnim no zobovje, se zob, obremenjen s primerno silo, začne pre­ aparatom. V posebno zahtevnih primerih je po končanem mikati v želeno smer. V ta namen uporabljamo snemne in ortodontskem zdravljenju potrebna še pomoč čeljustnega mičnih in žvekalnih mišic usmerjajo razvoj zobovja, zato so kirurga in protetika. Da bi po ortodontskem zdravljenju zobje nesnemne (fiksne) ortodontske aparate. Prvi s pomočjo mi­ bolj uporabni v otroški dobi, nesnemne aparate pa ortodont ostali v doseženem položaju, je treba praviloma namestiti še pritrdi na zobe in jih z natančno odmerjenimi silami premika posebne aparate – retenerje. v načrtovani položaj. Kadar so zobje močno na tesnem, je treba pred namestitvijo aparata določene zobe izpuliti. ALI ORTODONTSKO ZDRAVLJENJE POVZROČA BOLEČINE? KAKŠNI SO RAZLOGI ZA ORTODONTSKO Namestitev nesnemnega ortodontskega aparata lahko pov­ ZDRAVLJENJE? zroči določeno nelagodje in prve dni so možne tudi rahle Z uravnanimi zobmi dosežemo boljšo funkcijo zobovja in iz­ bolečine. Običajno se pacient na aparat, ki predstavlja tujek boljšan zunanji videz, skratka boljše oralno zdravje in višjo v ustih, kmalu privadi, pa tudi bolečine hitro minejo. Snemni kakovost življenja. Uravnani zobje pomenijo tudi manjše tve­ aparati običajno ne povzročajo težav, pač pa se včasih že ganje za nastanek kariesa in bolezni obzobnih tkiv. takoj po vstavitvi aparata izboljša obrazni videz. ORTODONIJA IN NJENE POSEBNOSTI KAKO JE Z NOŠENJEM APARATA MED dont (vsaj zaenkrat) ne more vplivati. Zaradi neugodnega PREHRANO IN ŠPORTNIMI AKTIVNOSTMI? rastnega vzorca je včasih potreben po ortodontskem Med nošenjem aparata se je treba izogniti sladkarijam. Sne­ zdravljenju še kirurški poseg. mni aparat med jedjo snamemo iz ust in spravimo v škatlico. Pri nošenju nesnemnih aparatov pa ni priporočljiva trda in ALI OBSTAJAJO RAZLIČNE MOŽNOSTI lep ljiva hrana. Pri kontaktnih športih je dobro nositi ščitnik ORTODONTSKEGA ZDRAVLJENJA? za zobe. Včasih je mogoče, glede na želje pacienta, najti drugačno, ALI SO KAKŠNA TVEGANJA V ZVEZI Z kompromisno rešitev, vendar nikoli take, ki bi bila lahko ško­ 51 ORTODONTSKIM ZDRAVLJENJEM? dljiva. Ena od možnosti je tudi, da do zdravljenja sploh ne pride. Seveda. Imamo niz predvidljivih in nepredvidljivih dejavnikov, ki lahko vplivajo na rezultat ortodontskega zdravljenja. KDAJ LAHKO PRIČNEMO ORTODONTSKO ZDRAVLJENJE? Predvidljivi dejavniki so: — Ortodontsko zdravljenje lahko pričnemo šele takrat, ko paci­ Pomanjkljivo čiščenje zob in aparata, kar poveča tvega­ nje za nastanek kariesa in bolezni obzobnih tkiv. ent oziroma njegovi starši presodijo, da so dobili vse potreb­ — Neopravičeni izostanki so pogosti vzrok za slabše rezul­ ne informacije, na podlagi katerih se prostovoljno odločijo tate ter za podaljšanje časa zdravljenja. za ortodontsko zdravljenje. Potem morajo obljubiti, da bodo — Neupoštevanje zdravnikovih navodil glede nošenja apa­ izpolnjevali tudi svoj del obveznosti: rata tudi ne da dobrega rezultata in podaljšuje zdravljenje. — vzdrževanje brezhibne ustne higiene, Nepredvidljivi dejavniki: — nošenje aparata po zdravnikovih navodilih in — — redno obiskovanje ortodonta. Vedeti moramo, da ima tako kot vsako drugo tudi or­ todontsko zdravljenje svoje omejitve in možna tveganja. Šele na tej podlagi se lahko pristopi k pripravi dogovora o — Poškodbe zobnega živca (pulpe). Včasih lahko prejšnja ortodontskem zdravljenju. poškodba povzroči odmrtje živca, ki se lahko ob premi­ kanju zoba z aparatom vname. To se lahko dogodi tudi KAJ MORA VSEBOVATI DOGOVOR MED takrat, kadar zdravljenje korenin ni bilo popolno. PACIENTOM (OZIROMA NJEGOVIMI STARŠI) — Skrajšanje (resorpcija) korenin. Pri nekaterih pacientih se IN ORTODONTOM GLEDE ORTODONTSKEGA lahko med zdravljenjem skrajšajo korenine. Običajno to ZDRAVLJENJA? nima praktičnih posledic, v izjemnih primerih pa to lah­ ko skrajša življenjsko dobo zoba. Skrajšanje korenine se Na osnovi splošne informacije o ortodontiji, pacientovih po­ lahko dogodi tudi brez ortodontske obravnave. Poškod­ treb, postavljenega cilja in pogovora med posvetovanjem o be, pritisk s strani sosednjih zob in endokrine bolezni so tveganjih in koristih zdravljenja se sprejme načrt zdravljenja, — lahko zdravljenje prekinemo. — diagnozo, z navedenimi znaki nepravilnosti; Recidiv – Vrnitev v prvotno stanje. Zobje težijo, da se vr­ — lahko možni vzroki. Zaradi izrazitega krajšanja korenin ki mora vsebovati: obseg nepravilnosti, izražen z okluzijskim indeksom; preprečili, uporabljamo posebne aparate – retenerje. Vsi — namen zdravljenja; korekcija znakov nepravilnosti, po­ nejo v prvotni položaj, kar imenujemo recidiv. Da bi to deli telesa se v času življenja spreminjajo, tudi zobovje. Ta drobneje opredeljenih z indeksom, in drugih problemov dolgoročen proces lahko vodi tudi do spremembe polo­ (če so prisotni); žaja zob in ugriza. Tako pri nekaterih odraslih opažamo, — metode zdravljenja; da postajajo spodnji sekalci sčasoma na tesnem. — retencijo; — Nepravilna rast in razvoj. Rastna disharmonija in nenava­ — predvideni čas obravnave; dno formiranje zob sta biološka procesa, na katere orto­ — stroške obravnave. KATERE SO ORTODONTSKE PREISKAVE vljena po 16. letu starosti, vendar le v primeru, če je to zdra­ IN ČEMU SLUŽIJO? vljenje potrebno kot priprava na ortognati kirurški poseg, ki Za postavitev diagnoze, načrtovanje, spremljanje in oceno pri čemer je nepravilnost možno odpraviti le s kombiniranim je potreben zaradi težkih nepravilnosti obraznega skeleta, zdravljenja običajno zadostujejo naslednji preiskovalni po­ ortodontsko­kirurškim zdravljenjem. stopki in pripomočki: — Zavarovana oseba ima pravico do ortodontskega zdravlje­ podatki iz družinske in osebne anamneze; — nja praviloma s snemnim aparatom, z nesnemnim aparatom opazovanje delovanja zobovja in obraza: — pa le, če gre za stanje, ko s snemim aparatom ni mogoče študijski mavčni model, ki ga dobimo z odtiskovanjem 52 odpraviti nepravilnosti zob in čeljusti. Če nesnemni aparat zgornjega in spodnjega zobnega loka; — zahteva zavarovana oseba sama ali njeni starši, pa do njega rentgenski posnetek zobovja – ortopan; — ni upravičena, ker bi bilo možno nepravilnost zdraviti tudi s stranski rentgenski posnetek glave; — snemnim aparatom, ji krije ZZZS le stroške za izdelavo in fotografije zobovja in obraza. zdravljenje s snemnim aparatom. PRAVICA DO ORTODONTSKEGA ZDRAVLJENJA Ortodont pred začetkom ortodontskega zdravljenja zavaro­ IZ OBVEZNEGA ZDRAV STVENEGA vani osebi pisno pojasni vse možnosti ortodontskega zdra­ ZAVAROVANJA vljenja, njegovo trajanje, obveznost zavarovane osebe glede vzdrževanja ustne higiene, nošenja ortodontskega aparata, Zavarovana oseba do dopolnjenega 18. leta starosti ima prihajanja na kontrolne preglede in drugega ravnanja po na­ pravico do ortodontskega zdravljenja, ki vključuje izdelavo vodilih ortodonta ter zdrav stvene in finančne posledice, če ustreznega ortodontskega aparata, če je po doktrinarnih ne bi spoštovala njegovih navodil. Ortodont začne zdravlje­ opredelitvah ortodontske stroke pri osebi prisotna srednja, nje, če zavarovana oseba soglaša z načinom predlaganega težja ali zelo težka oblika nepravilnosti zob in čeljusti. Pravico zdravljenja, kar potrdi s podpisom v zdrav stveni dokumen­ do takšnega zdravljenja imajo tudi zavarovane osebe po tej taciji zavarovane osebe. Ortodont lahko prekine zdravljenje, starostni dobi, če je bila potreba po zdravljenju ugotovljena če zavarovana oseba med zdravljenjem ne ravna po navo­ vsaj 2 leti, preden je oseba dopolnila 18. leto starosti. dilih ortodonta, v vsakem primeru pa ga prekine, če zava­ vljenju, ko ortodont z meritvami ugotovi vrednost po Ei­ — več kot šest mesecev brez upravičenega razloga ne pri­ de na kontrolni pregled, na katerega je bila naročena; smann­Farčnikovem indeksu (EF indeks), ki mora biti več od Šteje se, da je ugotovljena potreba po ortodontskem zdra­ rovana oseba: 15 točk, kar je pogoj za uveljavljanje te pravice in začetek — kljub opozorilu ortodonta, ki je dokumentirano v zdrav­ stveni dokumentaciji, ne nosi ortodontskega aparata po ortodontskega zdravljenja. navodilih; Zavarovana oseba ima pravico do ortodontskega zdravljenja — ne vzdržuje ustrezne ustne higiene po navodilih in s tem tudi v primeru, če je bila potreba po tem zdravljenju ugoto­ ogroža svoje oralno zdravje. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICE IN POSTOPKE PRI UVELJAVLJANJU PRAVIC ZAVAROVANIH OSEB V ZDRAV STVENI DEJAVNOSTI, SO: — Zakon o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju, — Pravila obveznega zdrav stvenega zavarovanja, — dogovor o programih zdravstvenih storitev za posamezno leto, — pogodba med konkretnim izvajalcem zdrav stvenih storitev (zdrav stvenim zavodom ali zasebnim zdravnikom) in ZZZS. 53 12. Pravica do zdravil in živil za posebne zdrav stvene namene na recept PRAVICA DO ZDRAVIL NA RECEPT 12. Pravica do zdravil in živil za posebne zdrav stvene namene na recept Zdravila so nepogrešljiva pri zdravljenju številnih bolezni: zmanjšajo pogostnost zapletov, izboljšajo kakovost življenja in podaljšajo preživetje. Omogočajo hitrejšo vrnitev v delovno okolje. Prehranska podpora oziroma terapija je integralni del zdravljenja bolezni. Obvezno zdravstveno zavarovanje krije zdravila in živila za posebne zdravstvene namene na recept, ki so razvrščena na pozitivno listo in objavljena v Centralni bazi zdravil na spletnem naslovu: http://www.cbz.si. 54 Zdravila v slovenskih lekarnah so kakovostna, varna in učinkovita, kar zagotavljajo proizvajalci zdravil in Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke. ZDRAVILA NA ZELENI RECEPT V BREME Zdravnik vas bo ob predpisu zdravila seznanil s pravilnim OBVEZNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA jemanjem in morebitnimi težavami, ki se lahko pojavijo. Predpis zdravila Magistralna zdravila Zdravnik predpisuje zdravila v skladu z veljavnimi predpi­ Magistralna zdravila so zdravila, ki jih izdelajo v lekarni po si, strokovnimi smernicami, povzetkom glavnih značilnosti zdravniškem receptu za posameznega bolnika, kadar za zdravila, v smiselnih kombinacijah, najprimernejših odmer­ doseganje terapevtskega učinka na trgu ni industrijsko pro­ kih in za primerno obdobje zdravljenja. Pri tem upošteva tudi izvedenega ali galensko izdelanega zdravila s primerljivo stroškovni vidik. učinkovino v ustrezni jakosti ali farmacevtski obliki. Zdravila na recept vam lahko predpiše izbrani osebni zdrav­ Živila za posebne zdravstvene namene na zeleni recept nik ali zdravnik, ki ga nadomešča, napotni zdravnik, ki ga Zdravnik vam lahko živila za posebne zdravstvene namene je osebni zdravnik za predpisovanje zdravil pooblastil z na­ (medicinska hrana) predpiše v skladu z določili Pravil obve­ potnico, zdravnik v okviru nujne medicinske pomoči, kadar znega zdravstvenega zavarovanja in omejitvami predpisova­ gre za obravnavo nujnega stanja, zdraviliški zdravnik v času nja. Ta pravica se nanaša na naslednje tri skupine živil: zdraviliškega zdravljenja in zdravnik ob odpustu iz bolnišni­ 1. Živila za posebne zdravstvene namene s prilagojeno se­ ce. stavo hranil, ki so namenjena za trajno zdravljenje zava­ Nekatera zdravila imajo omejitev predpisovanja. To pomeni, rovanih oseb z vrojenimi motnjami presnove. Po posta­ da jih je mogoče predpisati v breme obveznega zdravstve­ vitvi diagnoze na pediatrični kliniki in uvedbi zdravljenja nega zavarovanja le pod določenimi pogoji. Vsi zdravniki, ki jih lahko predpisuje izbrani osebni zdravnik. Na recept priporočajo ali predpisujejo zdravila, so dolžni te omejitve se smejo predpisati v količini za največ tri mesece, na upoštevati. Omejitve so raznovrstne: nekatera zdravila sme obnovljivi recept za obdobje enega leta. zdravnik predpisati le v primeru, ko bolnik zdravila prve izbire 2. Živila za otroke s hudimi alergijami in drugimi težkimi obli­ ne prenaša ali ima neželene učinke, nekatera so namenje­ kami neprenašanja hrane. Določeno imajo najvišjo pri­ na le otrokom, ali le za določen čas zdravljenja, nekatera znano vrednost, ki se opredeli za vsako živilo posebej. To zdravila smejo uvesti le zdravniki določenih specialnosti. Če pomeni, da je obvezno doplačilo razlike od najvišje pri­ boste zdravilo želeli kljub omejitvi, ki je ne izpolnjujete, vam znane vrednosti do polne cene ne glede na status zava­ ga bo zdravnik predpisal na samoplačniški recept. Omejitev rovane osebe. Predpisuje jih lahko izbrani osebni zdrav­ predpisovanja za vsako posamezno zdravilo je navedena v nik na podlagi mnenja kolegija pediatrične klinike UKC Centralni bazi zdravil. Ljubljana, konzilija Kliničnega oddelka za pediatrijo UKC PRAVICA DO ZDRAVIL NA RECEPT Maribor ali konzilija pediatričnega oddelka druge bolni­ Če vam lekarna izda le del predpisane količine zdravila, šnice. Na recept se sme predpisati količina za največ tri ker ga ni več na zalogi (delna izdaja), morate preostalo mesece, na obnovljivi recept za obdobje enega leta. količino prevzeti v isti lekarni. To velja tako za papirnat kot 3. Živila za prehransko podporo bolnikov z akutnimi poslab­ elektronski recept. šanji hude kronične bolezni s hudim telesnim izčrpanjem Podatki o prejetih zdravilih ali bolnikov, pri katerih je do takšnega stanja prišlo zaradi stranskih učinkov terapevtskih postopkov, za katere je Vsa zdravila, ki jih prejmete iz naslova obveznega zdra­ takšna dopolnilna prehrana neobhodna in lahko bistveno vstvenega zavarovanja, se zapišejo v elektronsko bazo izboljša kakovost življenja in uspeh zdravljenja (npr. bolni­ ZZZS in so vidna vsem pooblaščenim zdravnikom in far­ ki s Crohnovo boleznijo, onkološki bolniki …). Določeno macevtom z vašo kartico zdravstvenega zavarovanja pre­ imajo najvišjo priznano vrednost. Doplačati je treba raz­ ko varne računalniške povezave. Z ustreznim certifikatom liko od najvišje priznane vrednosti do polne cene živila. lahko do podatkov o svojih zdravilih dostopate tudi sami Predpisujejo jih lahko le zdravniki z dodatnimi znanji iz preko spletnega portala zVEM. klinične prehrane. Teh živil se v breme zdravstvenega za­ Deficitarnost zdravil varovanja ne sme predpisovati za trajno prehranjevanje. Na recept se sme predpisati količina za največ mesec V primeru, da je v slovenskih lekarnah motena oskrba z dni, na obnovljivi recept za obdobje treh mesecev vašim zdravilom (deficitarnost zdravila), potrebujete za na­ kup zdravila v tujini zelen papirnat recept. Na recept mora Zdravila na obnovljivi recept biti predpisano zdravilo, ki ga prejemate v slovenski le­ Obnovljivi recept omogoča izdajo zdravila za daljše obdobje. karni bodisi z lastniškim imenom bodisi splošnim imenom Predpisati ga ni možno za nekatera psihotropna (npr. pomir­ in ne zdravilo, ki ga kupite v tujini. Na podlagi zelenega jevala, uspavala) in opioidna protibolečinska zdravila. Zdrav­ papirnatega recepta in računa lahko uveljavljate povračilo število ponovitev. Po tem obdobju boste morali ponovno k 55 vključena v seznam medsebojno zamenljivih zdravil ali v nik določi najprimernejšo količino zdravila ob enem dvigu in stroškov zdravila. Deficitarnost ne velja za zdravila, ki so zdravniku, tudi če na obnovljivi recept ni bila izdana celotna terapevtsko skupino zdravil, razen če vam iz zdravstvenih količina. Prvo količino zdravila morate dvigniti v roku 30 dni razlogov ni mogoče zamenjati zdravila z drugim zdravi­ od predpisa zdravila. Farmacevt vas bo ob zadnji izdaji opo­ lom, kar pa mora zdravnik ustrezno označiti na receptu. zoril, da se je veljavnost obnovljivega recepta iztekla in da Do povračila stroškov zdravila ste upravičeni, če je zdra­ morate obiskati zdravnika, če želite zdravilo prejemati dalje. vilo izdano v skladu z določili, ki veljajo za dvig zdravila v Če vam je zdravilo predpisano na papirnat obnovljiv recept, slovenski lekarni (nakup zdravila v času veljavnosti recep­ boste morali vse prevzeme opraviti v isti lekarni. ta, kupljena količina zdravila ustreza predpisani količini). V tem primeru vam ZZZS povrne stroške vrednosti zdravila Financiranje zdravil do višine dejanskih stroškov v državi, v kateri je kuplje­ Obvezno zdravstveno zavarovanje krije ceno recepta v celoti no. Informacije in obrazce za povračila najdete na spletni za zdravila s pozitivne (P) liste. strani ZZZS za zavarovane osebe (Denarna nadomestila, Za zdravila, ki so vključena v skupino medsebojno zamen­ Druga povračila stroškov, Nakup zdravil). ljivih zdravil ali terapevtsko skupino zdravil, je določena naj­ Zdravila za potovanja polne cene pa je treba doplačati. Če zdravil ne želite dopla­ le na počitnicah oziroma na potovanju, zdravnik ne sme vnaprej predpisati zdravil na zeleni recept oziroma v bre­ čati, se o tem dogovorite z zdravnikom ob predpisu recepta. me obveznega zdravstvenega zavarovanja. V primeru Le zdravnik lahko zdravilo iz terapevtske skupine zdravil, za vstveno zavarovanje le najvišjo priznano vrednost, razliko do Za morebitne zdravstvene težave, ki bi se lahko pojavi­ višja priznana vrednost. To pomeni, da krije obvezno zdra­ katero je potrebno doplačilo, zamenja s podobnim zdravi­ zdravstvenih težav na dopustu se obrnite na tamkajšnjo zdravstveno službo. Na ZZZS si lahko naročite evropsko lom brez doplačila. V lekarni pa vam lahko farmacevt dopla­ kartico zdravstvenega zavarovanja (Naročilo evropske čljivo medsebojno zamenljivo zdravilo zamenja z zdravilom kartice zdravstvenega zavarovanja (evropska kartica). Če brez doplačila. se odpravite na področja, kjer obstaja nevarnost hudih Izdaja zdravil v lekarni in delna izdaja nalezljivih bolezni, se obrnite na eno od ambulant za ce­ Zdravila na recept lahko prevzamete v kateri koli lekarni v pljenje in potovalno medicino Nacionalnega inštituta za Sloveniji, ki ima pogodbo z ZZZS. javno zdravje, kjer vam bodo na samoplačniški recept predpisali vsa zdravila, ki jih boste potrebovali za prepre­ Zdravila, predpisana na recept, je treba dvigniti v lekarni naj­ čevanje nalezljivih bolezni. kasneje v 30 dneh po predpisu, opioidna protibolečinska in nekatera psihotropna zdravila v 5 dneh, protimikrobna zdra­ vila v 3 dneh od predpisa recepta. ZDRAVILA NA SAMOPLAČNIŠKI RECEPT Farmacevt vas bo ob izdaji zdravila poučil o pravilnem jema­ Samoplačniški recept boste prejeli v naslednjih primerih: nju. Lahko vam bo svetoval, kako najprimerneje razporediti — če obiščete samoplačniško ambulanto, ki nima koncesije jemanje zdravil glede na vaš način življenja in obroke hrane. za delo v okviru mreže javne zdravstvene službe, Nanj se lahko obrnete tudi za nasvet, kako jemati zdravila in — če zdravnik predpiše zdravilo, ki ni razvrščeno na pozi­ prehranska dopolnila, ki ste jih kupili v lekarni brez recepta. tivno listo zdravil, PRAVICA DO ZDRAVIL NA RECEPT — če zdravnik predpiše zdravilo, razvrščeno na pozitivno Če redno jemljete več zdravil, svetujemo, da jih dvigujete — listo, vendar niso izpolnjeni pogoji iz Pravil obveznega v isti – vaši izbrani lekarni. zdravstvenega zavarovanja in omejitve predpisovanja, — Seznam zdravil, ki ste jih prejeli v lekarni, lahko najdete na — nanja uničili, pokvarili ali poškodovali, talu zVEM, kar vam omogoča, da jih kadarkoli preverite. če ste zdravila pozabili doma ob odhodu na dopust, — — če ste zdravilo izgubili, če ste ga zaradi neustreznega rav­ spletni strani ZZZS (e­Storitve ZZZS) ali na spletnem por­ Zavarovanim osebam, vključenim v program brezšivne — če ste obiskali službo za nujno medicinsko pomoč, ven­ dar ni šlo za nujno stanje, skrbi (izpolnjevanje vključitvenih kriterijev), klinični farma­ 56 Pregled uporabe zdravil v zunanji lekarni v okviru izvede­ če želite zdravila za potovanje, ki niso del zdravljenja. — ne storitve pripravi osebno kartico zdravil (seznam vseh — cevt v bolnišnici ali farmacevt s pridobljeno kompetenco če potrebujete magistralno zdravilo za nego obolele kože, SODELOVANJE PRI ZDRAVLJENJU zdravil z natančnejšimi navodili), ki jo farmacevt v lekarni Z dobrim sodelovanjem boste pomembno prispevali k uspe­ osebi in pooblaščenemu zdravstvenemu osebju v sple­ šnemu poteku zdravljenja. Vedno skrbno preberite navodilo ob spremembah zdravil posodablja. Vidna je zavarovani tnem portalu zVEM. prejmete od zdravnika in farmacevta. — Pri izdaji zdravil bodite pozorni, ali vam je bilo predpisano za uporabo, priloženo zdravilu in upoštevajte napotke, ki jih in vročeno pravilno zdravilo. Če je v sistemu e­recepta NEKAJ NASVETOV, KI VAM BODO V POMOČ predpisano napačno zdravilo ali podvojen recept, lahko — Vodite natančen seznam vseh zdravil, tudi tistih, ki jih napako odpravi zdravnik, ki ga je predpisal, ali osebni vzamete le občasno, npr. proti bolečinam, za spanje. zdravnik. Farmacevt v lekarni lahko izdajo podvojenih ali Vpišite tudi prehranska dopolnila, če jih jemljete. Upora­ napačno predpisanih receptov zavrne. bite lahko obrazec Moj seznam zdravil, ki je objavljen na — Opazujte svoje zdravstveno stanje (še posebej ob uvedbi spletni strani ZZZS. Pokažite ga ob vsakem pregledu pri novega zdravila) in o morebitnih neželenih učinkih in teža­ zdravniku. Imejte en izvod seznama vedno pri sebi, to je vah pri jemanju zdravil obvestite osebnega zdravnika, ki seznama vam lahko pomaga farmacevt. Posebej ozna­ — Če se iz kakršnegakoli razloga odločite, da boste spre­ čite zdravila, ki jih imate predpisana na obnovljivi recept. menili oziroma prekinili zdravljenje z zdravili, ste o tem zlasti v nujnih stanjih lahko v veliko pomoč. Pri pripravi vas bo lahko napotil v ambulanto farmacevta svetovalca. — Z vodenjem seznama zdravil z lastniškimi in splošnimi dolžni obvestiti zdravnika. V primeru težav, povezanih z šno ime je napisano na vsaki škatlici zdravila pod lastni­ zdravilom, bo zdravnik poskušal predpisati za vas pri­ imeni lahko preprečite podvojeno jemanje zdravil. Splo­ škim imenom. mernejše zdravilo. — V Sloveniji zavržemo ogromno količino neporabljenih Ob prejemu vsakega novega zdravila se o uporabi na­ — tančno posvetujte s farmacevtom v lekarni in se prepri­ zdravil. Zato naročajte le zdravila v količini pakiranj, ki jih čajte, da zdravila z enako učinkovino že nimate doma. potrebujete v naslednjem obdobju. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICO DO ZDRAVIL NA RECEPT: — Zakon o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju, — Zakon o zdravilih, — Zakon o lekarniški dejavnosti, — Pravila obveznega zdrav stvenega zavarovanja, — Pravilnik o razvrščanju, predpisovanju in izdajanju zdravil za uporabo v humani medicini, — Pravilnik o razvrščanju zdravil na listo, — Pravilnik o razvrščanju živil za posebne zdrav stvene namene na listo. PRAVICA DO ZDRAVIL NA RECEPT OSNOVNA PRIPOROČILA ZA VARNO IN PRAVILNO RABO ZDRAVIL A) NA KAJ MORAMO BITI ŠE POSEBEJ denci ob obisku vedno pred ložite tudi vašemu POZORNI PRI JEMANJU ZDRAVIL, DA osebnemu zdravniku ali zdravniku specialistu, BI PREPREČILI ZDRAV STVENE TEŽAVE farmacevtu ali ob vašem sprejemu v bolnišnico. POVEZANE Z ZDRAVILI, KI JIH TRENUTNO Od leta 2010 so vsa zdravila, ki ste jih prejeli UPORABLJAMO: iz naslova obveznega zdrav stvenega zavaro­ 1. Pri zdravljenju z zdravili ima osrednjo vlogo bol­ vanja, vidna pooblaščenemu zdravniku in far­ 57 nik, ki mora v procesu zdravljenja prevzeti svoj macevtu neposredno preko varne računalniške del odgovornosti za lastno zdravje tako, da povezave. Na ta način želimo v postopkih zdra­ polno sodeluje z zdravnikom in farmacevtom vljenja z zdravili zagotoviti visoko varnost bolni­ ter da v celoti upošteva njihova navodila glede kov, ki zaradi sodobnih terapevt skih pristopov pravilnega odmerjanja zdravil in urnika jemanja uporabljajo vedno več zdravil. zdravil, kot tudi da upošteva zdravilom priložena 3. Pred predpisovanjem novih zdravil morate navodila proizvajalca zdravil; zdravila običajno zdravnika odkrito seznaniti, ali ste vsa zdravila jemljemo ob istem času in v enakih časovnih jemali v skladu z njegovimi navodili; zamolčani razmakih; za vsako zdravilo obstajajo tudi navo­ podatki o večjih ali manjših odmerkih zdravil, dila, kaj storiti, če pozabimo vzeti zdravilo, ali če nerednem jemanju ali celo nejemanju zdra­ pomotoma vzamemo večji odmerek ali več od­ vil lahko vplivajo na neustrezno in nepotrebno merkov od predpisanega; kot uporabniki zdravil zdravljenje z zdravili, kar ima lahko za vaše ne smemo samovoljno spreminjati odmerkov ali zdravje nevarne škodljive posledice. prekiniti zdravljenja brez predhodnega posveta 4. O morebitnih neželenih (stranskih) učinkih zara­ z zdravnikom. di jemanja zdravil morate obvezno poročati va­ 2. Zlasti če ste kronični bolnik, vas prosimo, da šemu zdravniku in farmacevtu; neželeni (stran­ sami natančno vodite svoj lastni seznam zdravil, ski) učinki so verjetnejši pri jemanju več zdravil s katerimi se trenutno zdravite, ter seznam vseh hkrati. zdravil, katerih trenutno ne uporabljate, vendar 5. V primeru terapije z več zdravili bodite pozorni, jih imate doma na zalogi; tak seznam zdravil ob da ne bi zamenjali dveh različnih zdravil, saj lah­ obisku vedno prinesite k svojemu zdravniku ali ko to škodljivo vpliva na vaše zdravje. farmacevtu – seznam dopolnite vsakokrat, ko 6. Še posebej bodite pozorni, kadar vam zdravnik dobite novo zdravilo v lekarni; priporočamo predpiše na recept zdravilo s splošnim (neza­ vam, da sami ali s pomočjo svojcev vodite tudi ščitenim) imenom. Vsa zdravila, ki imajo isto svoj lastni dnevnik jemanja zdravil; „Moj seznam splošno ime, imajo isti učinek. Pomembno je, zdravil“ in „Moj dnevnik jemanja zdravil“ boste da zaradi lastne varnosti hkrati ne uporabljate prejeli v ambulanti vašega osebnega zdravni­ dveh zdravil z enakim splošnim imenom, ki se ka ali v vaši lekarni oziroma ga pridobite preko razlikujeta le v lastniškem imenu. Splošno ime spletnih strani ZZZS ( www.zzzs.si/egradiva ; zdravila je vedno napisano na vsakem omotu zbirka podatkov/tiskana in druga promocijska (škatlici) zdravila pod lastniškim imenom. Ob gradiva za varno in pravilno rabo zdravil); vode­ prejemu vsakega novega zdravila, ki ga še ne nje teh evidenc je izrednega pomena za vaše uspešno zdravljenje z zdravili in obenem do­ poznate, se o uporabi natančno posvetujte kazuje, da se zavedate svoje odgovornosti za s farmacevtom v lekarni in se prepričajte, da lastno zdravje. Za vas je najbolje, da obe evi­ zdravila z isto učinkovino še nimate doma. Če PRAVICA DO ZDRAVIL NA RECEPT ste v dvomih, vzemite škatlico zdravila v lekarni C) KAKO LAHKO ZMANJŠAMO ZDRAV-in se ponovno prepričajte v najbližji lekarni; STVENO IN EKONOMSKO ŠKODO ZARADI ZDRAV STVENIH TEŽAV, POVEZANIH B) NA KAJ MORAMO BITI ŠE POSEBEJ Z ZDRAVILI, IN ZARADI POZORNI V ZVEZI Z ZALOGAMI ZDRAVIL NEPORABLJENIH ZDRAVIL NA DOMU: NA DOMU: — Zdravila žal nimajo samo pozitivnih učinkov, ampak imajo lahko tudi nekatere škodljive in neželene učinke 1. Vodite svoj lastni seznam zdravil tudi za vsa zdravila, na vaše zdravje, zato dosledno upoštevajte priporo­ ki jih hranite doma in ki jih trenutno ne uporabljate. čila za varno in pravilno rabo zdravil ter zdrav stvene 2. Zdravila shranjujte v skladu s priloženimi navodili; ve­ delavce pravočasno obveščajte o vašem zaznavanju činoma se zdravila shranjujejo pri sobni temperaturi neželenih (stranskih) učinkov zdravil. do 25 — Z zdravim načinom življenja (telesna dejavnost, zdrava o C, v suhem prostoru in zaščiteno pred sonč­ no svetlobo – ne shranjujte zdravil v vlažnih prostorih prehrana, nekajenje, zmerno pitje alkohola, obvlado­ (kopalnicah, kuhinjah…); vsaj enkrat letno preverite vanje stresa) in z natančnim vodenjem „Mojega sezna­ primernost shranjenih zdravil in se pri tem posve­ ma zdravil“ in „Mojega dnevnika jemanja zdravil“ boste tujte z zdravnikom ali farmacevtom; ne ustvarjajte si v največji meri sami prispevali k ohranitvi in okrepitvi nepotrebnih zalog zdravil, saj je velika večina zdravil svojega zdravja in k uspešnejšemu zdravljenju z zdra­ vedno na zalogi v lekarni. vili. 3. Zdravila so uporabna samo do roka, ki je zapisan na nomen, zato ni nobenega razloga, da bi od njega zah­ — Zdravnik je pri izbiri ustrezne terapije strokovno avto­ vsaki škatlici zdravila; po preteku tega roka zdravila 58 nikakor ne smete več uporabljati; po preteku roka tevali nepotrebna zdravila “za vsak primer” ali zdravila v večjih količinah pred dopustom, razen če ste kronični či v okolje (na primer v smetnjake ali odplakniti v bolnik in je vaša diagnoza ter terapija nedvoumno po­ uporabnosti neporabljenih zdravil ne smete odvre­ kanalizacijo) ali jih celo oddati v nadaljnjo uporabo trjena. sorodnikom, prijateljem ali znancem, temveč jih mo­ — Če bi v Sloveniji zmanjšali pogostnost težav, poveza­ rate oddati v lekarni ali v za to posebej namenjene nih z zdravili in neporabljenimi zdravili vsaj za 50 %, bi zbiralnike komunalnih odpadkov v vašem regional­ lahko zdravstvu zagotovili finančna sredstva, s katerimi nem komunalnem podjetju, kjer bodo poskrbeli za bi lahko težkim bolnikom zagotovili hitrejši dostop do njihovo strokovno uničenje (seznam pooblaščenih najsodobnejših zdravil, pomembno skrajšali čakalne zbiralcev zdrav stvenih odpadkov v Sloveniji objavlja dobe in bolnikom omogočili bolj kakovostno zdravlje­ Agencija za okolje). nje. PRAVICA DO ZDRAVIL NA RECEPT 59 PRAVICA DO ZDRAVIL NA RECEPT 60 61 13. Pravica do medicinskih pripomočkov PRAVICA DO MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV 13. Pravica do medicinskih pripomočkov Iz obveznega zdrav stvenega zavarovanja se lahko zagotavljajo tisti medicinski pripomočki, ki so potrebni pri zdravljenju, medicinski rehabilitaciji, zdrav stveni negi in paliativni oskrbi. Pravico do medicinskih pripomočkov določata Zakon o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju (ZZVZZ) ter Pravila obveznega zdrav stvenega zavarovanja (Pravila OZZ). Natančneje so v »Sklepu o zdrav stvenih stanjih in drugih pogojih za upravičenost do medicinskih pripomočkov iz obveznega zdrav stvenega 62 zavarovanja« določene vrste medicinskih pripomočkov, ki so pravica zavarovanih oseb, ter opredeljena zdrav stvena stanja in drugi pogoji, v primeru katerih je zavarovana oseba upravičena do posamezne vrste medicinskega pripomočka. Zavarovana oseba ima pravico do medicinskega pripomočka v vrednosti cenovnega standarda, pogodbene cene ali cene funkcionalno ustreznega medicinskega pripomočka. Zavarovana oseba ima pravico, da se ji ob predpisu me- dicinskega pripomočka naročilnica osebno izroči in lahko prosto izbira dobavitelja. V primerih, ko je potrebna izdaja odločbe ali druga potrditev s strani ZZZS, naročilnico zavaro­ vani osebi pošlje ZZZS. Prejeti medicinski pripomoček posta­ ne praviloma trajna last zavarovane osebe, razen v primerih, ko se medicinski pripomoček zavarovani osebi izposodi. Zavarovani osebi v času zdravljenja v bolnišnici, zdravilišču ali socialnem zavodu zagotavlja medicinske pripomočke izvaja­ lec zdrav stvenih storitev, ki ji zagotavlja tudi druge pripomoč­ ke, ki jih potrebuje za izvajanje svoje zdravstvene dejavnosti. SKUPINE MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV Medicinski pripomočki iz obveznega zdrav stvenega zavarova­ nja so razvrščeni v 21 skupin: proteze udov, estetske proteze, ortoze, ortopedska obutev, medicinski pripomočki za podporo gibalnih zmožnosti, medicinski pripomočki za dihanje, medicin­ ski pripomočki za osebno higieno, blazine proti preležaninam, kilni pasovi, medicinski pripomočki pri kolostomi, ileostomi in urostomi, medicinski pripomočki pri inkontinenci in težavah z odvajanjem seča, medicinski pripomočki pri sladkorni bolezni, kanile, drugi medicinski pripomočki, medicinski pripomočki za slepe, slabovidne in gluhoslepe, medicinski pripomočki za sluh in govor, obvezilni material, raztopine, medicinski pripomočki za izboljšanje vida, medicinski pripomočki za dajanje olja in zdravil in medicinski pripomočki za kompresijsko zdravljenje. Večina skupin je razdeljena tudi v podskupine. Posamezne vrste in podskupine medicinskih pripomočkov so podrobne­ je opredeljene v šifrantu ZZZS, celoten seznam medicinskih PRAVICA DO MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV pripomočkov s podatki, ki so pomembni za uveljavljanje pra­ pravice do medicinskega pripomočka pred iztekom dobe vic zavarovanih oseb, je objavljen tudi na spletni strani ZZZS trajanja, če je prejeti pripomoček izgubila, so ga ukradli, (www. zzzs.si; poglavje »Medicinski pripomočki«). ali ga je z neustreznim ravnanjem v nasprotju z navodili uničila, pokvarila ali poškodovala. STANDARD MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV Pogodbeni dobavitelj ZZZS (lekarna, optik, speciali­ KDAJ LAHKO UVELJAVLJAM PRAVICO zirana prodajalna) je zavezan osebam, ki so obvezno DO MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV zdrav stveno zavarovane, zagotavljati brez doplačila tiste Pri uveljavljanju pravice do medicinskih pripomočkov artikle (velja za serijsko izdelane medicinske pripomoč­ mora biti zavarovana oseba predhodno 6 mesecev pri­ ke), ki jih ima navedene v pogodbi z ZZZS. Na podlagi javljena v obvezno zdrav stveno zavarovanje, če uveljavlja pisnega soglasja zavarovane osebe, da bo medicinski pravico do slušnih pripomočkov in medicinskih pripo­ pripomoček uveljavila v višjem ali drugačnem standardu, močkov za izboljšanje vida. Za druge medicinske pripo­ in v katerem je navedena tudi vrednost doplačila, lahko močke predhodno obdobje traja 3 mesece. Navedeni dobavitelj od zavarovane osebe zahteva doplačilo kot pogoj o predhodnem zavarovanju ne velja v primerih razliko med ceno izbranega medicinskega pripomočka poškodbe pri delu in poklicne bolezni. in vrednostjo medicinskega pripomočka, ki ga ima nave­ denega v pogodbi z ZZZS. KDO LAHKO PREDPIŠE MEDICINSKI Podatki o vrednostih za posamezne vrste medicinskih PRIPOMOČEK pripomočkov so razvidni iz navedenega seznama medi­ Medicinske pripomočke potrošnega značaja predpisuje iz­ cinskih pripomočkov, vključno s podatki, ki so pomemb­ brani osebni zdravnik zavarovane osebe, ostale medicinske ni za uveljavljanje pravic zavarovanih oseb, in je objavljen pripomočke pa zdravnik specialist s svojega delovnega po­ na spletni strani ZZZS. dročja. Za določene medicinske pripomočke, ki jih predpisuje 63 izbrani osebni zdravnik, lahko ta pooblastilo za predpisovanje Če medicinski pripomoček, za katerega je določen ce­ prenese na diplomirane medicinske sestre. Seznam medi­ novni standard ali pogodbena cena, glede na zdravstve­ cinskih pripomočkov, za katere je možen prenos pooblastila, no stanje zavarovane osebe ne zagotavlja funkcionalne določi upravni odbor ZZZS. Za predpisovanje določenih vrst ustreznosti, ima zavarovana oseba na podlagi predhodne enakim namenom uporabe in podobnimi lastnostmi v predpisovanje medicinskih pripomočkov izda naročilnico za vrednosti cene funkcionalno ustreznega medicinskega medicinski pripomoček tudi v primeru potrebne prilagoditve pripomočka. Pred nakupom lahko predlog za predho­ pripomočka, ki ga zavarovana oseba že uporablja. odobritve ZZZS pravico do medicinskega pripomočka z niki s posebnim sklepom ZZZS. Pooblaščeni zdravnik za medicinskih pripomočkov so imenovani posamezni zdrav­ dno odobritev funkcionalno ustreznega medicinskega pripomočka na območno enoto ZZZS poda zdravnik V primeru stabilnih kroničnih zdravstvenih stanj, pri katerih ali zavarovana oseba sama skupaj z medicinsko doku­ je potrebna dolgotrajna uporaba medicinskih pripomoč­ mentacijo in predračuni za predlagani medicinski pripo­ kov, lahko pooblaščeni zdravnik za določene medicinske moček (predračuni niso obvezni, če predlog posreduje pripomočke izda obnovljivo naročilnico (za obdobje 1 leta). zdravnik). ZZZS odobri najcenejši medicinski pripomo­ Seznam medicinskih pripomočkov, za katere se lahko izda ček na osnovi pogajanj o ceni z najmanj 3 pogodbenimi obnovljiva naročilnica, določi upravni odbor ZZZS (npr. pri­ dobavitelji oziroma z vsemi, če je dobaviteljev manj kot pomočki pri inkontinenci in težavah z odvajanjem seča, vse 3. ZZZS odloči o upravičenosti z odločbo. Če je predlog vrste stom, nekateri MP pri sladkorni bolezni, kanile). utemeljen, ZZZS izpolnjeno naročilnico, odločbo in ko­ Pooblaščeni zdravnik mora ob predpisu novega medicin­ pije predračunov pošlje zavarovani osebi. Če predlog ni skega pripomočka upoštevati dobo trajanja prejetega isto­ utemeljen, ZZZS odločbo in naročilnico pošlje zavarova­ vrstnega medicinskega pripomočka. Podatke o že prejetih ni osebi, ki v primeru, če ne vloži pritožbe, lahko uveljavi medicinskih pripomočkih zdravnik pridobi neposredno iz in­ pravico do standardnega medicinskega pripomočka. formacijskega sistema ZZZS. Na naročilnici za izdajo medi­ Sestavni del standarda posamezne vrste medicinskega cinskega pripomočka so poleg administrativnih podatkov o pripomočka je doba trajanja, pred iztekom katere, razen v zavarovani osebi in zdrav stvenem zavarovanju zapisani tudi primerih, ki jih opredeljujejo Pravila OZZ, zavarovana ose­ podatki o vrsti, količini in obdobju, za katero naj se medicin­ ba ni upravičena do novega medicinskega pripomočka v ski pripomoček izda ali prilagodi. breme obveznega zdrav stvenega zavarovanja. Dobe tra­ Pred iztekom dobe trajanja pooblaščeni zdravnik lahko izda janja natančno opredeljujejo Pravila. Zavarovana oseba naročilnico na naslednji način: ima pravico do novega medicinskega pripomočka še pred — do 10 dni pred iztekom za medicinske pripomočke, za ka­ iztekom dobe trajanja, če ga potrebuje zaradi anatomskih tere obdobje in količino določajo Pravila OZZ (npr. plenice, in funkcionalnih sprememb ali spremembe zdrav stvenega predloge, hlačne predloge, kanile, filtri za kanile) ali za kate­ stanja. Za določene medicinske pripomočke velja, da je re obdobje in količino določi pooblaščeni zdravnik (diagno­ zavarovana oseba upravičena do novega, če pripomoč­ stični trakovi in lancete pri zdravljenju sladkorne bolezni); ka, ki ga je uporabljala, ni mogoče niti popraviti niti pri­ — do 30 dni pred iztekom za medicinske pripomočke, za lagoditi v skladu s Pravili OZZ. Zavarovana oseba nima katere so določene trajnostne dobe (vozički, bergle, or­ PRAVICA DO MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV toze), ali ki se lahko predpisujejo na obnovljivo naročilnico zagotavljajo inkontinenčne pripomočke za zavarovane osebe, (če je že prejeti pripomoček predpisan na obnovljivo na­ ki bivajo pri njih. ročilnico in se izdaja nova obnovljiva naročilnica), ali ki se izposojajo, če gre za podaljšanje izposoje pripomočka. V KATERIH PRIMERIH LAHKO POGODBENI DOBAVITELJ ZZZS ZAHTEVA NEPOSREDNO POSEBNOSTI PRI ZAGOTAVLJANJU PRAVIC DOPLAČILO ZA MEDICINSKI PRIPOMOČEK ZAVAROVANIH OSEB PRI INKONTINENCI ZZZS v skladu s predpisi in na osnovi sklenjenih pogodb Gre za poenostavljeno uveljavljanje pravic za zavarova­ z dobavitelji zagotavlja zavarovanim osebam medicinske 64 ne osebe in razbremenitev dela pooblaščenih zdravnikov pripomočke v okviru cenovnega standarda brez dodatnih (predvsem izbranih osebnih zdravnikov). Zdravnik (po no­ neposrednih doplačil (izjema so individualno izdelani čevlji, vem lahko tudi diplomirana medicinska sestra) pri inkonti­ kjer je v vseh primerih potrebno doplačilo v vrednosti cene nenci ne predpisuje posameznih vrst medicinskih pripo­ povprečnega čevlja, ki trenutno znaša 48,20 evra). močkov, ampak le podskupino – stopnjo inkontinence (npr. težka stopnja inkontinence), količino medicinskih pripomoč­ UVELJAVLJANJE PRAVICE DO ZAHTEVNEJŠIH kov, do katerih je upravičena zavarovana oseba v okviru na­ MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV ALI PRED vedene stopnje inkontinence na dan (največ 4 kose oziroma IZTEKOM DOBE TRAJANJA močke (praviloma za 3 mesece, možen pa je tudi predpis ba neposredno pri pogodbenem dobavitelju že na podlagi naročilnice, ki jo izda pooblaščeni zdravnik. Na naročilnici je na obnovljivo letno naročilnico). Zavarovana oseba si lahko zapisan datum možnega prejema, od katerega dalje lahko pri pogodbenem dobavitelju ZZZS sama izbere kombinacijo kosov) ter obdobje, za katero predpisuje medicinske pripo­ Večino medicinskih pripomočkov pridobi zavarovana ose­ v določenih primerih s pridruženimi težkimi stanji največ 5 zavarovana oseba medicinski pripomoček prevzame pri do­ ni, da lahko zavarovana oseba sama izbere, npr. pri težki pomočkov, tako kot to velja za medicinske pripomočke pred iztekom dobe trajanja, na predlog pooblaščenega zdravnika stopnji inkontinence, koliko predlog, koliko hlačnih predlog odloča imenovani zdravnik ZZZS. To pravico uveljavlja zava­ (plenic) in koliko posteljnih podlog bo prejela. Pri tem pa ve­ in števila kosov na dan, ki jih je opredelil zdravnik. To pome­ bavitelju. O upravičenosti do zahtevnejših medicinskih pri­ vrst medicinskih pripomočkov v okviru stopnje inkontinence rovana oseba na podlagi izdane pozitivne odločbe imenova­ ljajo določene omejitve, ki jih opredeljujejo Pravila obvezne­ nega zdravnika ZZZS, ki ji je priložena potrjena naročilnica. ga zdravstvenega zavarovanja (npr. največ 2 kosa mobilnih hlačk na dan). IZDAJA IN PREVZEM MEDICINSKEGA PRAVICA ZAVAROVANE OSEBE DO PROSTE PRIPOMOČKA IZBIRE DOBAVITELJA MEDICINSKEGA Zavarovana oseba medicinski pripomoček dobi ali si ga izpo­ PRIPOMOČKA sodi v specializirani prodajalni oziroma lekarni, ki ima sklenjeno ustrezno pogodbo z ZZZS. Seznam pogodbenih dobaviteljev Med pogodbenimi dobavitelji, ki imajo sklenjeno pogodbo z in vrst medicinskih pripomočkov, ki jih zagotavljajo, je objavljen ZZZS, zavarovana oseba na podlagi izdane naročilnice sama na spletni strani ZZZS in v brošuri »Kako do zdravnika in dru­ izbere tistega, pri katerem bo uveljavljala pravico do medi­ gih zdrav stvenih delavcev«. Pogodbeni dobavitelj mora imeti cinskega pripomočka. Izjema pri tem so lahko le zavarovane na vidnem mestu nameščeno posebno nalepko, da gre za osebe, ki bivajo v domovih starejših občanov in drugih social­ pogodbenega dobavitelja ZZZS. Zavarovana oseba izkazuje nih zavodih in so upravičene do inkontinenčnih pripomočkov pravico do medicinskega pripomočka z naročilnico, ki jo izda v breme obveznega zdrav stvenega zavarovanja. V teh prime­ pooblaščeni zdravnik, in kartico zdrav stvenega zavarovanja. rih domovi starejših občanov oziroma drugi socialni zavodi na osnovi posebnega predhodnega pisnega pooblastila za­ Pogodbeni dobavitelj mora zavarovanim osebam izročiti varovane osebe izberejo praviloma enega ali več pogodbenih medicinske pripomočke, ki so ustrezni za določena zdra­ dobaviteljev, ki na podlagi izdane mesečne zbirne naročilnice vstvena stanja, predložiti garancijski list (velja za medicinske PRAVICA DO MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV pripomočke, za katere se izdaja garancija), navodila za upo­ pripomoček krita iz obveznega zdrav stvenega zavarovanja, v rabo v slovenskem jeziku ter seznam pooblaščenih servisov. primeru popravil protez udov pa je maksimalni znesek 60 % Pogodbeni dobavitelj mora ob izdaji novega medicinskega cene posameznega dela te proteze. Zavarovana oseba lahko pripomočka spoštovati garancijsko dobo, nuditi brezplačna uveljavlja pravico do popravila in/ali vzdrževanja s pisno vlo­ popravila v času garancije ter imeti v ta namen organizirano go in predračunom dobavitelja, ki je medicinski pripomoček službo za vzdrževanje in servisiranje medicinskih pripomočk­ izdal. Potrdilo o upravičenosti do servisa izda območna eno­ ov ves čas njihove življenjske dobe. Stroške reklamacij in po­ ta ZZZS. Predhodna odobritev ni potrebna v primerih popra­ pravil, ki so nastali med garancijsko dobo in ki niso posledica vil in vzdrževanja izdanih slušnih aparatov do novembra 2023 neustreznega in nestrokovnega ravnanja zavarovane osebe, (dobaviteljih so jih dolžni zagotavljati v svoje breme) in če si 65 nosi pogodbeni dobavitelj. Za čas popravila so pogodbeni zavarovana oseba medicinski pripomoček izposodi. dobavitelji dolžni zavarovani osebi zagotoviti nadomestni me­ dicinski pripomoček. NABAVA MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV V TUJINI PRAVICA ZAVAROVANIH OSEB DO POPRAVIL Zavarovana oseba lahko s strani pooblaščenega zdravnika IN VZDRŽEVANJA MEDICINSKIH predpisani medicinski pripomoček nabavi tudi v drugi državi PRIPOMOČKOV Evropske unije, razen če gre za medicinske pripomočke, ki ZZZS po izteku garancijske dobe v določenem deležu pre­ so predmet izposoje. To velja tudi za naročilnico EU, ki jo izda vzame stroške vzdrževanja in popravil večine vozičkov, neka­ primerljivi ustrezni zdravnik specialist v drugi državi Evropske terih pripomočkov za sluh in govor (tudi za izdane slušne apa­ unije ali drug zdrav stveni delavec, ki sme tak medicinski pri­ rate od novembra 2023 dalje), brajeve vrstice, predvajalnika pomoček predpisati. V primeru nabave medicinskega pripo­ zvočnih zapisov, koncentratorjev kisika in nekaterih drugih močka v drugi državi Evropske unije ZZZS na podlagi naročil­ dihalnih aparatov (CPAP, BIPAP, ventilator), protez in ortoz. nice (slovenske ali tuje), zdrav stvene dokumentacije in računa ZZZS poravna stroške popravil in vzdrževanja medicinskih povrne dejanske stroške, vendar največ do višine cenovnega pripomočkov, oboje do 50 % cene, ki je bila za ta medicinski standarda. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICO IN POSTOPEK UVELJAVLJANJA PRAVICE DO MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV: — Zakon o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju, — Pravila obveznega zdrav stvenega zavarovanja, — Sklep o zdrav stvenih stanjih in drugih pogojih za upravičenost do medicinskih pripomočkov iz obveznega zdrav­ stvenega zavarovanja, — Sklep o določitvi cenovnih standardov medicinskih pripomočkov, — Navodilo o predpisovanju medicinskih pripomočkov na Naročilnico za medicinski pripomoček, — Navodilo za uresničevanje pravice zavarovanih oseb do pripomočkov za vid, — Sklep o medicinskih pripomočkih, zdravstvenih stanjih in drugih pogojih za upravičenost na obnovljivo naročilnico, — Sklep o določitvi seznama medicinskih pripomočkov, pri katerih lahko izbrani osebni zdravnik prenese pooblastilo za predpisovanje na druge zdravstvene delavce, — Dogovor o preskrbi z medicinskimi pripomočki. 66 67 14. Pravica do zdraviliškega zdravljenja PRAVICA DO ZDRAVILIŠKEGA ZDRAVLJENJA 14. Pravica do zdraviliškega zdravljenja Zdraviliško zdravljenje pomeni rehabilitacijo po bolezni, kirurškem posegu ali poškodbi, ki se izvaja s souporabo naravnih zdravilnih sredstev (mineralna ali termalna voda itd.). Storitve, ki jih tudi sicer opravljajo naravna zdravilišča, vendar brez souporabe naravnih zdravilnih sredstev, ne štejejo za zdraviliško zdravljenje. Zdraviliško zdravljenje se izvaja kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, in sicer neposredno po končanem zdravljenju (izvaja se le na stacionarni način, ko zavarovana 68 oseba biva v zdravilišču), lahko pa gre tudi za zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja (izvaja se na stacionarni način, ko zavarovana oseba biva v zdravilišču, ali na ambulantni način, ko zavarovana oseba dnevno prihaja v zdravilišče). UPRAVIČENOST DO ZDRAVILIŠKEGA ZDRAVLJENJA Zdraviliško zdravljenje v obveznem zdrav stvenem zavaro­ vanju je le tisto zdravljenje, ki predstavlja zahtevnejšo me­ dicinsko rehabilitacijo, pri kateri se souporabljajo naravna zdravilna sredstva in se izvaja v naravnih zdraviliščih. Zava­ rovane osebe so upravičene do zdraviliškega zdravljenja pri zdrav stvenih stanjih, ki so opredeljena v Pravilih obveznega zdrav stvenega zavarovanja, če je z zdraviliškim zdravljenjem pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti. V nadaljevanju so navedena zdrav stvena stanja, ki so pogoj za odobritev zdravljenja v naravnem zdravilišču, seveda le v primeru, če se z zdraviliškim zdravljenjem pričakuje povrnitev funkcionalnih sposobnosti. Imenovani zdravniki ZZZS dobi­ vajo veliko predlogov, pri katerih potreba po zdraviliškem zdravljenju ni utemeljena ali pa je možno medicinsko rehabi­ litacijo opraviti brez souporabe naravnih zdravilnih sredstev v zdrav stvenem domu ali bolnišnici. Zato mora pristojni zdrav­ nik pri izstavitvi predloga imenovanemu zdravniku ZZZS za odobritev zdraviliškega zdravljenja upoštevati določila Pravil obveznega zdrav stvenega zavarovanja in zavarovano ose­ bo seznaniti s pogoji napotitve na predlagano zdravljenje. Zavarovana oseba lahko uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni oziroma poškodbe ob njenem klinično pomembnem poslabšanju, če sta od izdaje predho­ dne odločbe, s katero je že bilo odobreno zdraviliško zdra­ vljenje, pretekli dve leti oziroma pri zavarovanih osebah do dopolnjenega 18. leta starosti eno leto. PRAVICA DO ZDRAVILIŠKEGA ZDRAVLJENJA POSTOPEK NAPOTITVE NA ZDRAVILIŠKO — zlomi velikih dolgih kosti z izjemo zlomov zapestja, ZDRAVLJENJE zlomi hrbtenice in večje poškodbe medenice; izjemo­ Če gre za zdraviliško zdravljenje, ki je nadaljevanje zdravljenja funkcionalni prizadetosti; ma brez operativnega posega le ob težji, a popravljivi v bolnišnici, predlog za napotitev poda zdravnik, ki zavarova­ — osteotomija velikih kosti ali petnice zaradi korekcije no osebo zdravi v bolnišnici, in sicer najpozneje 5 dni pred položaja sklepov s težjo funkcionalno prizadetostjo odpustom. V primeru zdraviliškega zdravljenja, ki ni nadalje­ priležnega velikega sklepa; vanje bolnišničnega zdravljenja, poda predlog za napotitev — endoproteza velikih sklepov, ki ni vstavljena zaradi zlo­ na zdraviliško zdravljenje osebni zdravnik ali zdravnik, ki za­ ma, najmanj štiri tedne po posegu, a le ob težji in še varovano osebo zdravi v bolnišnici. O utemeljenosti predla­ popravljivi funkcionalni prizadetosti; ganega zdraviliškega zdravljenja odloča imenovani zdravnik — totalna sinovektomija velikih sklepov ob težji funkcio­ ZZZS. Imenovani zdravnik odloči na osnovi medicinske in nalni prizadetosti; druge dokumentacije, ki jo ima na voljo, po potrebi pa lahko — rekonstrukcija križnih vezi kolena, operativna stabili­ opravi tudi osebni pregled zavarovane osebe, če oceni, da je zacija pogačice; potreben, in v nekaterih primerih, ko pregled zahteva zava­ — stabilizacijske operacije rame, šivanje rotatorne man­ rovana oseba sama. V primeru, ko imenovani zdravnik ZZZS šete; ugotovi, da je predlagana napotitev na zdraviliško zdravljenje — operativni poseg na hrbtenici, s težjo funkcionalno pri­ utemeljena, izda odločbo, s katero napoti zavarovano osebo zadetostjo. v ustrezno zdravilišče. Če ni strokovnih utemeljitev za zdra­ viliško zdravljenje, imenovani zdravnik odloči, da zavarovana 4. Nevrološke in živčno-mišične bolezni: oseba ni upravičena do napotitve na zdraviliško zdravljenje. — novo odkrite organske pareze in paralize s klinično ja­ tožbi odloča zdrav stvena komisija ZZZS. — okvare centralnega ali perifernega živčevja s popra­ vljivo težjo funkcionalno prizadetostjo motorike, kadar 69 Zoper to odločbo se zavarovana oseba lahko pritoži. O pri­ snimi funkcionalnimi motnjami; kirurško zdravljenje ni možno; ZDRAV STVENA STANJA, PRI KATERIH JE — nevrokirurške operacije na centralnem ali perifernem ZDRAVILIŠKO ZDRAVLJENJE UPRAVIČENO živčevju s težjo funkcionalno prizadetostjo motorike. 1. Vnetne revmatične in sistemsko vezivno tkivne bo- 5. Bolezni srca in ožilja: lezni: — akutni srčni infarkt z zgodnjimi akutnimi zapleti; — revmatoidni artritis v umirjeni fazi z zmanjšano gibljivo­ — operacije na srcu in ožilju z izvedeno torakotomijo, za­ stjo najmanj enega velikega in vsaj treh malih sklepov, jema tudi transplantacijo srca. kadar težje funkcionalne prizadetosti ni mogoče ob­ vladati z zdravili; 6. Ginekološke bolezni in bolezni sečil: — — radikalni kirurški posegi s pooperativno radioterapijo spondiloartritis z aksialno prizadetostjo (ankilozirajoči s slabšanjem gibljivosti, ki je dokumentirana z meri­ — laparotomijski radikalni operativni posegi s težjimi za­ pleti; tvami; spondilitis, psoriatični in enteropatski spondiloartritis) ali kemoterapijo; — — večji rekonstruktivni posegi istočasno na dveh od na­ spondiloartritis s periferno prizadetostjo (ankilozirajoči slednjih organskih sistemov: sečila, rodila, prebavila, spondilitis, psoriatični in enteropatski spondiloartritis) s težjimi zapleti; v umirjeni fazi z zmanjšano gibljivostjo najmanj enega — rak dojke po radikalnem kirurškem posegu ali po kon­ velikega in vsaj treh malih sklepov, kadar težje funkcio­ čani radioterapiji ali kemoterapiji. nalne prizadetosti ni mogoče obvladati z zdravili; — sistemske vezivno tkivne bolezni, kot sistemska skle­ 7. Kožne bolezni: roza s hitrim slabšanjem kožne simptomatike in nasta­ — generalizirana oblika psoriaze, ki je ni mogoče obvla­ janjem kontraktur sklepov; dati z zdravili; — polimiozitis, dermatomiozitis z izrazitim slabšanjem — sklerodemija s prizadetostjo kože na sklepih ali na pr­ mišične moči in atrofijo mišic udov. snem košu po zaključenem bolnišničnem zdravljenju; — obsežne resekcije kože in podkožja zaradi operacije 2. Degenerativne bolezni: malignega melanoma ali drugih malignomov kože, z — generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcio­ odstranitvijo regionalnih bezgavk. nalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih opera­ tivni poseg ne bi odpravil oziroma je operativni poseg 8. Bolezni prebavil: kontraindiciran; — obsežni torakotomijski ali laparatomijski posegi na — prebavilih s težjo funkcionalno prizadetostjo; težja funkcionalna prizadetost velikih sklepov z mo­ žnostjo hitrega nastanka mišičnih atrofij ali kontraktur — Crohnova bolezen ali ulcerozni kolitis zaradi težje epi­ sklepov. zode poslabšanja; — akutni nekrozantni pankreatitis, ponavljajoči se pan­ 3. Poškodbe in operacije na lokomotornem sistemu: kreatitisi s težjimi zapleti ali podhranjenostjo; — politravma s težjo funkcionalno prizadetostjo motorike; — operativni posegi na jetrih, stanje po transplantaciji — opekline s težjo funkcionalno prizadetostjo motorike; jeter. PRAVICA DO ZDRAVILIŠKEGA ZDRAVLJENJA 9. Bolezni dihal: Na predlogu imenovanemu zdravniku ZZZS mora biti jasno — obsežni kirurški posegi na pljučih ali v mediastinu­ opisano klinično stanje, funkcionalno stanje in psihofizične mu, z izvedeno torakotomijo; sposobnosti zavarovane osebe za zahtevnejšo rehabilitaci­ — cistična fibroza pljuč z zmanjšano pljučno funkcijo jo. (FEV1 pod 70 %); — idiopatska ali družinska pljučna arterijska hiperten­ KONTRAINDIKACIJE ZA ZDRAVILIŠKO zija in kronična trombembolična pljučna arterijska ZDRAVLJENJE hipertenzija. Šteje se, da zdraviliško zdravljenje ni strokovno utemeljeno 10. Onkološke bolezni: in zato ni pravica iz obveznega zdrav stvenega zavarovanja, — radikalne operacije malignomov pred ali po zaklju­ kadar je v času predvidenega zdraviliškega zdravljenja pri čeni radioterapiji ali kemoterapiji; zavarovani osebi prisotna: — obsežne odstranitve aksilarnih, retroperitonealnih — huda duševna motnja ali motnja osebnosti, splošna težja ali ingvinalnih bezgavk. telesna prizadetost ali kognitivna prizadetost, zaradi ka­ 70 Pri zavarovanih osebah do dopolnjenega 18. leta starosti se tere zavarovana oseba ni sposobna sodelovati pri zdra­ viliškem zdravljenju; zdraviliško zdravljenje lahko odobri tudi pri naslednjih zdra­ — toksikomanija ali kronični etilizem; vstvenih stanjih: — slabo urejena epilepsija; 1. cistična fibroza pljuč ali druge kronične gnojne — nalezljiva bolezen v kužnem stanju; pljučne bolezni s potrebo po vsakodnevni respira­ — kronična organska bolezen v fazi akutnega poslabšanja; torni fizioterapiji in kronične pljučne bolezni, pri ka­ — pogoste in močnejše krvavitve; terih je potrebna podpora ventilacije; — rakasta novotvorba, ki ni bila operativno odstranjena ali 2. hujše dermatoze (psoriaza, ihtioza, epidermolysis drugače zaustavljena v rasti; bullosa, atopijski dermatitis – alergijski in nealergij­ — nosečnost; ski) z več kot 30 % prizadete kože ob poslabšanju v — težja oblika generalizirane ateroskleroze; zad njem letu ob dokumentiranem zdravljenju; — nezaceljena rana; 3. astma in ponavljajoče piskanje pri zavarovani osebi — kajenje pri boleznih dihal. do dopolnjenega 5. leta starosti z dvema ali več ho­ spitalizacijami v zadnjem letu ali delno ali neurejena bolezen ob dokumentiranem zdravljenju v zadnjem PRAVICA DO ZDRAVIL NA RECEPT letu s srednjim odmerkom protivnetnega zdravila MED ZDRAVILIŠKIM ZDRAVLJENJEM oziroma astma pri zavarovani osebi nad 5 let sta­ Zdravnik zdravilišča, v katerem zavarovana oseba uveljavlja rosti z eno ali več hospitalizacijami v zadnjem letu pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki se izvaja na stacionar­ ali delno ali neurejena bolezen ob dokumentiranem ni način, lahko zavarovani osebi predpiše le zdravila, katerih zdravljenju v zadnjem letu s srednjim odmerkom nejemanje bi povzročilo prekinitev zdraviliškega zdravljenja, protivnetnega zdravila; in sicer gre za zdravila, ki jih zavarovana oseba potrebuje za 4. tuberkuloza po zdravljenju težkih oblik bolezni; neprekinjeno zdravljenje njene osnovne bolezni, in zdravila 5. osteogenesis imperfekta, primarna osteoporoza in za zdravljenje bolezni ali poškodbe, ki je nastala v času tega skeletne displazije z gibalno oviranostjo; zdraviliškega zdravljenja. Zavarovani osebi se lahko predpi­ 6. trdovratni alergijski rinitis, ki ga ni mogoče urediti z še eno najmanjše pakiranje zdravila. Tako ji je olajšan dostop zdravljenjem s specifično imunoterapijo. do zdravil v času zdraviliškega zdravljenja. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICE IN POSTOPKE PRI UVELJAVLJANJU PRAVIC ZAVAROVANIH OSEB DO ZDRAVILIŠKEGA ZDRAVLJENJA, SO: — Zakon o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju, — Pravila obveznega zdrav stvenega zavarovanja, — Uredba o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvaja­ nje, in obsegu sredstev za posamezno leto, — Pogodba med konkretnim naravnim zdraviliščem in ZZZS. 71 15. Seznam zdravilišč v Sloveniji, ki zagotavljajo zdraviliško zdravljenje iz obveznega zdrav stvenega zavarovanja SEZNAM ZDRAVILIŠČ V SLOVENIJI 15. Seznam zdravilišč v Sloveniji, ki zagotavljajo zdraviliško zdravljenje iz obveznega zdrav stvenega zavarovanja Tabela je povzeta po prilogi Prilogi 19 Uredbe o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njihovo izvajanje, in obsegu sredstev za leto 2024. Zdravilišče Standard zdraviliškega zdravljenja naslov spletne strani tip 1 tip 2 tip 3 tip 4 tip 5 tip 6 tip 7 tip 8 tip 9 72 Terme Olimia A A A A http://www.terme-olimia.com Terme Čatež A A A A B http://www.terme-catez.si Mladinsko zdravilišče in letovišče RKS Debeli rtič A A A http://www.zdravilisce-debelirtic.org Terme Dobrna A A A A A http://www.terme-dobrna.si THERMANA – Zdravilišče Laško A A A A B A http://www.thermana.si Sava Turizem – Terme 3000 B B B B http://www.sava-hotels-resorts.com Sava Turizem – Terme Ptuj B B http://www.sava-hotels-resorts.com Sava Turizem – Zdravilišče Radenci A A A http://www.sava-hotels-resorts.com Istrabenz Turizem – Terme Portorož B B B B http://www.lifeclass.net Zdravilišče Rogaška – Zdravstvo B http://www.rogaska-medical.com Terme Krka – Zdravilišče Dolenjske Toplice A A A A B http://www.terme-krka.si Terme Krka – Talaso Strunjan B B B B http://www.terme-krka.si Terme Krka – Zdravilišče Šmarješke toplice A A A A http://www.terme-krka.si Terme Topolšica A A A A http://www.terme-topolsica.si Terme resort B B B B B B B http://www.rimske-terme.si Unitur d. o. o. – Terme Zreče A A A A A* http://www.unitur.si MC Medicor B http://www.mcmedicor.si * maj–oktober SEZNAM ZDRAVILIŠČ V SLOVENIJI IZBIRA ZDRAVILIŠČA se želi zdraviti, mora biti seznanjena z možnostmi, ki jih po­ Imenovani zdravnik Zavoda za zdrav stveno zavarovanje Slo­ v skladu z dogovorom z zavarovano osebo v listini “Predlog nujajo zdra vilišča. Osebni oziroma pooblaščeni zdravnik bo venije (v nadaljnjem besedilu: ZZZS), ki odloči o utemeljeno­ imenovanemu zdravniku” navedel zdravilišče, v katerem se sti predlaganega zdravljenja, izda odločbo, s katero opre deli želi zavarovana oseba zdraviti, če ji bo odobreno (slika). vrsto, način izvajanja, tip standarda in trajanje zdraviliškega zdravljenja, razlog obravnave, rok, v katerem mora zavaro­ Možne izbire so predstavljene v tabeli, kjer so našteti stan­ vana oseba začeti zdraviliško zdravljenje, naziv zdravilišča, dardi, ki jih opravljajo posamezna zdravilišča, in sicer »A« spremstvo, če gre za slepo zavarovano osebo, in namesti­ pomeni, da je zdravilišče usposobljeno za rehabilitacijo vseh tev na negovalni oddelek, če je to potrebno glede na zdrav­ napotenih zavarovanih oseb po navedenem tipu standarda, stveno stanje zavarovane osebe. Odobreno zdraviliško »B« pomeni, da zdravilišče ne zagotavlja namestitve zavaro­ zdravljenje lahko zavarovane osebe uveljavljajo v zdravilišču, vanih oseb na negovalni oddelek, a je usposobljeno za re­ ki ima z ZZZS sklenjeno pogodbo. Pri tem lahko izbirajo habilitacijo zavarovanih oseb po navedenem tipu stan dar da. med zdravi liš či, ki so usposobljena za opravljanje rehabili­ Pravila obveznega zdrav stvenega zavarovanja v 47. členu tacijskih postopkov oziroma storitev, zaradi katerih je zava­ določajo, da je standard nastanitve in prehrane pri zdravi­ rovana oseba napotena na zdraviliško zdravljenje. Da bi bila liškem zdravljenju nastanitev v dvo­ ali večposteljni sobi s zavarovani ose bi zagotovljena izbira zdravilišča, v katerem prehrano v višini cene nemedicinskega oskrbnega dne, ki jo določi ZZZS. V primeru, da želi zavarovana oseba bivati v enoposteljni sobi, mora doplačati razliko v ceni. OBVEZNA OPREMA, KI JO MORA IMETI ZAVAROVANA OSEBA V ZDRAVILIŠČU S SEBOJ “Predlog imenovanemu zdravniku (obr. IZ)« Kopalke, kopalni plašč, trenirka, copati in druga osebna 73 oprema, ki jo sicer potrebuje za bivanje v hotelu. Standardi zdraviliškega zdravljenja Standard tip 1 Vnetne revmatske bolezni Standard tip 2 Degenerativni izvensklepni revmatizem Standard tip 3 Stanje po poškodbah in operacijah na lokomotornem sistemu s funkcijsko prizadetostjo Standard tip 4 LEGENDA Nevrološke bolezni, poškodbe in bo lez­ ni centralnega in perifernega živ čnega A – pomeni, da je zdravilišče usposobljeno za rehabilitacijo sistema, vključno s cerebrovaskularnimi vseh napotenih zavarovanih oseb po navedenem tipu stan­ inzulti ter živčno­mišičnimi boleznimi darda – PRIMARNA DEJAVNOST ZDRAVILIŠČA. Standard tip 5 Bolezni ter stanja po operacijah srca in Standard tip 6 vanih oseb na negovalni oddelek, a je usposobljeno za reha­ Ginekološke bolezni, stanja po operativ­ bilitacijo zavarovanih oseb po navedenem tipu standarda – nih posegih v mali medenici, testisih in ožilja B – pomeni, da zdravilišče ne zagotavlja namestitve zavaro­ Standard tip 7 prsih SEKUNDARNA DEJAVNOST ZDRAVILIŠČA. Za standardni tip 6: zdravilišče je usposobljeno za rehabilitacijo vseh zava­ Kožne bolezni rovanih oseb po navedenem tipu standarda, razen za stanja Standard tip 8 Gastroenterološke in endokrine bolezni, po popolni odstranitvi maternice, jajcevodov in jajčnikov z stanja po operacijah zapleti ter pri endokrinoloških motnjah, pri katerih je zdra­ Standard tip 9 Obolenja dihal viliško zdravljenje uspešnejše od drugih metod zdravljenja. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICE IN POSTOPKE PRI UVELJAVLJANJU PRAVIC ZAVAROVANIH OSEB DO ZDRAVILIŠKEGA ZDRAVLJENJA, SO: — Zakon o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju, — Pravila obveznega zdrav stvenega zavarovanja, — splošni dogovor za pogodbeno leto, — pogodba med konkretnim naravnim zdraviliščem in ZZZS. 74 75 16. Zdravljenje v tujini ZDRAVLJENJE V TUJINI 16.1. Zdrav stvene storitve med začasnim in stalnim bivanjem v tujini Zavarovane osebe, ki so obvezno zdrav stveno zavarovane v Sloveniji, imajo v času začasnega bivanja v tujini zagotovljene pravice do nujnih oziroma potrebnih zdrav­ stvenih storitev. Postopek uveljavljanja in obseg pravice do zdrav stvenih storitev je odvisen od tega, v kateri državi potrebujete zdrav stvene storitve in ali uveljavljate zdrav stvene storitve med začasnim ali stalnim bivanjem v tujini. Slovenija ima namreč z nekaterimi državami sklenjene meddržavne sporazume o socialnem zavarovanju, 76 v državah članicah Evropske unije, Evropskega gospodarskega prostora, Združenem kraljestvu in v Švici pa velja evropski pravni red. Priporočamo vam, da si pred odho dom v tujino uredite zdrav stveno zavarovanje in pridobite potrebne informacije o uveljav­ ljanju in obsegu zdrav stvenih storitev med začasnim ali stalnim bivanjem v tujini. Države članice Evropske unije (EU) so: PRAVICE DO ZDRAV STVENIH STORITEV V Avstrija, Belgija, Bolgarija, Ciper, Češka, Danska, Estoni­ TUJINI LAHKO UVELJAVLJATE ja, Finska, Francija, Grčija, Hrvaška, Irska, Italija, Latvija, Med začasnim bivanjem v tujini Litva, Luksemburg, Madžarska, Malta, Nemčija, Nizo­ zemska, Poljska, Portugalska, Romunija, Slovaška, Slo­ Med začasnim bivanjem v tujini (npr. na zasebnem ali službe­ venija, Španija, Švedska. Predpisi Evropske unije veljajo nem potovanju, v času, ko delate v tujini, ste na strokovnem tudi za Združeno kraljestvo, francoska ozemlja Gvadelup, izpopolnjevanju ali študiju v tujini) imate pravico do nujnega Martinik, Reunion, Francosko Gvajano, Sveti Bartolomej, oziroma potrebnega zdravljenja. Postopek uveljavljanja in Sveti Martin in Mayotte ter portugalski ozemlji Azori in obseg pravic do zdrav stvenih storitev pa je odvisen od tega, Madeira; Danska – predpisi veljajo tudi za Grenlandijo; v kateri državi uveljavljate zdrav stvene storitve: Španija – predpisi veljajo tudi za afriški mesti Ceuta in — V državah članicah Evropske unije in Evropskega gospo­ Mellila ter za Majorko in Kanarske otoke. darskega prostora ter v Švici imate med začasnim biva­ njem pravico do nujnih in potrebnih zdrav stvenih sto- Države Evropskega gospodarskega prostora (EGP) ritev2, in sicer neposredno pri zdravnikih in zdrav stvenih so: ustanovah, ki so del javne, državne zdrav stvene mreže. Islandija, Lihtenštajn, Norveška (izvzeti so Spitzbergi in Zdrav stvene storitve uveljavljate z evropsko kartico. Medvedji otok) ter Švica. — V državah, s katerimi ima Republika Slovenija sklenjene meddržavne sporazume o socialnem zavarovanju, imate Države, s katerimi ima Slovenija sklenjene meddr- med začasnim bivanjem pravico do nujnega zdravljenja žavne sporazume o socialnem zavarovanju, ki vklju- in nujne medicinske pomoči2 pri zdravnikih, ki so del čujejo zdravstveno varstvo, so: javne, državne zdrav stvene mreže. Zdrav stvene storitve Avstralija, Bosna in Hercegovina, Črna gora, Severna v teh državah uveljavljate z evropsko kartico skupaj s Makedonija, Srbija. spremnim dopisom, v Avstraliji je treba k evropski kar­ ZDRAVLJENJE V TUJINI tici priložiti tudi potni list. V nekaterih državah se morate Pristojna območna enota ZZZS izda: — zdrav stvene zavarovalnice v kraju začasnega bivanja. — S1 – Dokazilo o upravičenosti do zdravstvenih storitev Na podlagi Sporazuma o izstopu Združenega kralje­ pred uveljavljanjem zdrav stvenih storitev zglasiti pri uradu Za države članice EU in EGP ter Švico: v državi, v kateri niste zavarovani. stva Velike Britanije in Severne Irske iz Evropske unije in Evropske skupnosti za atomsko energijo in Sporazuma o Za Avstralijo ne izda listine, saj meddržavni sporazum ne trgovini in sodelovanju med EU in Združenim kraljestvom, ureja stalnega bivanja v Avstraliji. lahko med začasnim bivanjem v Združenem kraljestvu Za Bosno in Hercegovino: (kljub izstopu iz EU), uveljavljate nujne in potrebne zdra­ — SI/BIH 7 – Potrdilo o pravici do zdrav stvenih storitev med vstvene storitve na podlagi evropske kartice. stalnim bivanjem osebe v Bosni in Hercegovini. — V ostalih državah (Egipt, Kanada, Tunizija, Turčija, Za Črno goro: ZDA …) imate pravico do nujnega zdravljenja in nujne — SI/MNE 07 – Potrdilo o pravici do zdrav stvenih storitev za velja, zato svetujemo sklenitev komercialnega zavarova­ osebe, ki imajo stalno prebivališče v Črni gori. medicinske pomoči5. V teh državah evropska kartica ne nja z medicinsko asistenco v tujini. Za Severno Makedonijo: — SI/RM 7 – Potrdilo o pravici do zdrav stvenih storitev med Napoteni na delo v tujino stalnim bivanjem osebe v Severni Makedoniji. Če ste v Sloveniji zavarovani iz naslova zaposlitve ali samo­ Za Srbijo: zaposlitve, ste lahko za določeno obdobje napoteni na delo — SI/SRB 7 – Potrdilo o pravici do zdrav stvenih storitev za v druge države. Da se obravnavate kot napoteni na delo, osebe, ki imajo stalno prebivališče v Srbiji. morajo biti izpolnjeni določeni pogoji, ki pa se razlikujejo glede na to, ali ste zaposleni (v delovnem razmerju) ali sa­ Obmejni delavci velja evropski pravni red, ali v državo, s katero ima Slovenija nim prebivališčem v eni državi in je zaposlen ali pa opravlja 77 delo v drugi državi ter se vsak dan oziroma najmanj enkrat mozaposleni in ali ste napoteni na delo v državo, za katero Obmejni delavec oziroma delovni migrant je delavec s stal­ sklenjen meddržavni sporazum o socialnem zavarovanju. tedensko vrača v državo stalnega prebivališča. Če imate Pogoji za napotitev na delo v države, za katere velja evropski status obmejnega delavca, lahko uveljavljate pravico do pravni red (EU, EGP, Švica in Združeno kraljestvo), in države, zdrav stvenih storitev tako v državi stalnega bivanja kot v dr­ s katerimi so sklenjeni meddržavni sporazumi o socialnem žavi zaposlitve, in sicer na način in v obsegu, kot to določa zavarovanju, so objavljeni na spletni strani, https://zaveza- zakonodaja obeh držav. Zavarovani osebi status obmejnega nec.zzzs.si. delavca določi pristojni nosilec zdrav stvenega zavarovanja Med študijem v tujini v državi zaposlitve, ki za obmejnega delavca izda ustrezno potrdilo in ga pošlje v potrditev pristojnemu nosilcu zdrav­ Če študirate v drugi državi članici EU, EGP ter Švici, v Av­ stvenega zavarovanja v državo stalnega bivanja. Če ste za­ straliji, Bosni in Hercegovini, Črni gori, Severni Makedoniji, posleni v Sloveniji in imate stalno prebivališče v državi članici Srbiji ter v Združenem kraljestvu, in imate na podlagi potrdila EU, EGP ter Švici, v Bosni in Hercegovini in Severni Make­ o šolanju urejeno obvezno zdrav stveno zavarovanje v Slo­ doniji, status obmejnega delavca določi pristojna območna veniji, ste upravičeni do zdrav stvenih storitev v teh državah enota ZZZS, ki v primeru upravičenosti izda določeno potr­ v skladu z evropskim pravnim redom oziroma meddržavnim dilo na podlagi pravnega reda EU oziroma meddržavnega sporazumom o socialnem zavarovanju. Nujne oziroma po­ sporazuma. trebne zdrav stvene storitve v teh državah lahko uveljavljate z evropsko kartico zdrav stvenega zavarovanja. KAJ JE TREBA UREDITI PRED ODHODOM Na študiju v ostalih državah (npr. ZDA), pa je treba zdrav­ NA ZAČASNO BIVANJE V TUJINO stvene storitve plačati. Po vrnitvi v domovino lahko pri ZZZS zaprosite za povračilo stroškov nujnih zdrav stvenih storitev. V državah, za katere velja evropski pravni red ali meddržavni sporazumi o socialnem zavarovanju, lahko uveljavljate pravi­ Med stalnim bivanjem v tujini ce do zdrav stvenih storitev (razen pri stalnem bivanju in ob­ Če se za stalno preselite v tujino, imate pravico do zdrav­ mejnih delavcih) z evropsko kartico. Pred odhodom v tujino stvenih storitev v skladu s pravnim redom EU ali meddržav­ si jo lahko na podlagi urejenega obveznega zdrav stvenega nim sporazumom o socialnem zavarovanju. To pomeni, da zavarovanja v Sloveniji naročite na spletni strani ZZZS z lahko v času stalnega bivanja v državah članicah EU in EGP mobilnim telefonom ali pri območnih enotah in izpostavah ter Švici, v Bosni in Hercegovini, Črni gori, Severni Makedo­ ZZZS: niji, Srbiji ter v Združenem kraljestvu uveljavljate zdrav stvene — EVROPSKA KARTICA se uporablja v vseh državah čla­ storitve po predpisih teh držav, in sicer v obsegu, ki ga te nicah EU, EGP in Švici, ter v Avstraliji, Bosni in Herce­ države zagotavljajo svojim zavarovanim osebam. To pravi­ govini, Črni gori, Severni Makedoniji, Srbiji in Združenem co lahko uveljavljate na podlagi potrdila, ki ga izda pristojna kraljestvu. območna enota ali izpostava ZZZS na vašo pobudo, ali pa zanj zaprosijo tuji nosilci zdrav stvenega zavarovanja v kraju V primeru, da morate nemudoma odpotovati in zato po­ stalnega bivanja. To potrdilo pošlje ZZZS v potrditev pristoj­ trebujete evropsko kartico takoj, lahko na območni enoti nemu nosilcu zdrav stvenega zavarovanja v državo stalnega ali izpostavi zaprosite za certifikat, ki začasno nadomešča bivanja. evropsko kartico ZDRAVLJENJE V TUJINI Evropska kartica se praviloma izda za obdobje enega VELJAVNOST EVROPSKE KARTICE NAVODILO ZA NAROČANJE LISTIN Z MOBILNIM TELEFONOM leta. Upokojencem in po njih zavarovanim družinskim Uporabnik pošlje SMS sporočilo na telefonsko številko članom ter otrokom do dopolnjenega 18. leta starosti, 031 771 009 . če niso sami zavarovanci, se izda evropska kartica z Z enim SMS sporočilom se lahko naroči le eno listino. veljavnostjo 5 let oziroma do dopolnjenega 18. leta starosti. Za začetek veljavnosti kartice se šteje datum Vpišite vsebino sporočila: ba naročiti novo. EUKZZ ter ZZZS številka naročila + 1 dan. Po preteku veljavnosti kartice je tre­ Evropsko kartico lahko naročite (npr. SMS za osebo z ZZZS številko 032822733 je torej: največ 30 dni pred iztekom njene veljavnosti. EUKZZ032822733) SMS s takšno vsebino pošljete v primeru, ko naročate Za vse ostale države sveta velja, da morate sami poravna­ ti stroške nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, državah EU, Evropskega gospodarskega prostora, v evropsko kartico zdrav stvenega zavarovanja, ki velja v nato pa ob vrnitvi domov, na osnovi predložene dokumen­ Švici, Avstraliji, Bosni in Hercegovini, Črni gori, Severni tacije ZZZS v upravičenih primerih te stroške povrne, in sicer Makedoniji, Srbiji in Združenem kraljestvu. v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji. Uporabnik takoj (odvisno od mobilnega operaterja) prej­ Neprijetnostim v zvezi z neposrednimi plačili v tujini in razliki me obvestilo o morebitnih napakah ali o uspešnosti na­ med plačilom in povračilom se lahko izognete s sklenitvijo ročila. komercialnega zavarovanja z medicinsko asistenco v tujini. Naročanje listin za tujino preko mobilnih telefonov je mo­ 78 mogoče, ko uporabnik gostuje v tujih omrežjih. STVENIH STORITEV V TUJINI OBSEG IN NAČIN UVELJAVLJANJA ZDRAV- žno iz vseh domačih mobilnih omrežij. Naročilo listine ni V državah EU, EGP, Švici in Združenem kraljestvu Vsako poslano SMS sporočilo plača uporabnik po veljav­ lahko z evropsko kartico oziroma certifikatom uveljavljate nujne nem ceniku svojega mobilnega operaterja. Vrnjena SMS oziroma potrebne zdrav stvene storitve, in sicer neposredno sporočila so za uporabnika brezplačna. pri zdravnikih in zdrav stvenih ustanovah, ki so del javne, ZZZS izdela listino in jo pošlje zavarovani osebi po pošti državne zdrav stvene mreže. Gre za storitve, ki so potreb­ na naslov za vročanje, če ta ni opredeljen pa na naslov ne iz medicinskih razlogov, upoštevajoč naravo storitev in stalnega prebivališča v Sloveniji. pričakovano trajanje bivanja v teh državah. Obseg in vrsto zdravljenje, pri čemer je ključnega pomena opredelitev pri­ nameravanega bivanja v drugi državi članici EU, EGP, Švi­ zdrav stvenih storitev opredeli zdravnik, ki vas sprejme na ci in Združenem kraljestvu. Navedene storitve uveljavljate v čakovanega trajanja bivanja v tujini, saj je oseba, ki dalj časa skladu s predpisi države, v kateri ste poiskali zdravniško po­ biva v drugi državi članici (npr. študentje na študiju v tujini, moč, kar pomeni, da je treba v nekaterih državah določene delavci na delu v tujini, iskalci zaposlitve) upravičena do ve­ čjega obsega pravic kot oseba, ki biva v drugi državi članici osebe teh držav. storitve tudi doplačati, enako kot to velja tudi za zavarovane krajši čas (npr. osebe na službenem ali zasebnem potova­ nju). To pomeni, da vam zdravnik na podlagi evropske kar­ Pri zasebnih zdravnikih ali v zasebnih klinikah, ki nimajo tice nudi zdrav stvene storitve v takem obsegu, da se vam pogodbe s tujim nosilcem zdrav stvenega zavarovanja, pa zgolj zaradi zdravljenja ni treba vrniti domov pred potekom boste morali stroške zdrav stvenih storitev poravnati sami in po vrnitvi v domovino uveljavljati povračilo teh stroškov EVROPSKA KARTICA NE POKRIVA: dicinsko dokumentacijo in račune, na osnovi katerih se v pri ZZZS. Za uveljavljanje povračila je treba predložiti me­ • stroškov zdravstvenih storitev, ki jih nudijo zdravniki upravičenem primeru opravi povračilo stroškov v višini, kot in zdravstvene ustanove, ki niso del javne, državne jih prizna tuji nosilec zdrav stvenega zavarovanja v kraju, kjer zdravstvene mreže, so bile storitve opravljene. • stroškov prevoza zavarovane osebe iz tujine v do­ movino, V Bosni in Hercegovini, Črni gori, Severni Makedoniji in Srbiji • stroškov prevoza poškodovane zavarovane osebe lahko uveljavljate pravico do nujnega zdravljenja in nujne me­ s smučišča (helikopter, reševalne sani) v večini tujih dicinske pomoči2 z evropsko kartico oziroma certifikatom, ki držav, začasno nadomešča evropsko kartico. S temi državami je • stroškov zdrav stvenih storitev, ki jih nudijo turistične namreč Slovenija sklenila dogovor o uporabi evropske kar­ ambulante na Hrvaškem, tice. Zdrav stvene storitve lahko v Severni Makedoniji uvelja­ • stroškov doplačil (participacije), ki ste jih morali pla­ vljate neposredno pri zdravnikih in zdrav stvenih ustanovah, čati pri uveljavljanju zdravstvenih storitev v tujini, ki so del javne, državne zdrav stvene mreže, pri čemer mo­ • stroškov zdravljenja oziroma poroda v tujih državah, rate poleg evropske kartice obvezno priložiti tudi SPREMNI če je bil namen bivanja zavarovane osebe v tujini DOPIS Z IZPISOM OSEBNIH PODATKOV. V Bosni in Her­ zdravljenje oziroma porod. cegovini, Črni gori in Srbiji pa v primeru uveljavljanja zdrav­ stvenih storitev predložite evropsko kartico s spremnim do­ ZDRAVLJENJE V TUJINI OPOZORILO ZA AVSTRALIJO POVRAČILO STROŠKOV V PRIMERU, V Avstraliji boste morali praviloma pri izvajalcih zdrav­ DA SAMI PLAČATE STORITEV V TUJINI stvenih storitev kljub predložitvi evropske kartice Če boste zdrav stvene storitve uveljavljali pri zdravniku za­ zdrav stvenega zavarovanja in potnega lista storitev sebniku ali zdrav stveni ustanovi, ki nima pogodbe z nosilcem nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči pla­ zdrav stvenega zavarovanja, ali v državah, za katere ne velja čati. V takem primeru morate pred vrnitvijo v domovi­ evropski pravni red oziroma meddržavni sporazumi o soci­ no zahtevati povračilo stroškov v Avstraliji pri najbližji alnem zavarovanju, boste morali stroške poravnati sami. Na poslovalnici MEDICARE, kjer predložite evropsko kar­ ZZZS lahko predložite vlogo za povračilo stroškov in račune tico, potni list in originalni račun. Medicare posloval­ (priložena mora biti tudi medicinska dokumentacija, recepti nice se nahajajo v vseh večjih mestih in nakupovalnih za zdravila …). V postopku povračila bo ZZZS v upraviče- središčih. nih primerih povrnil stroške, kot bi jih priznal tuji nosilec Seznam poslovalnic je na voljo na spletni strani: zdrav stvenega zavarovanja (za države EU EGP, Švico, http://www.medicareaustralia.gov.au/public/cla- Združeno kraljestvo ter države, s katerimi ima Slovenija ims/offices.jsp#N10077 sklenjene sporazume o socialnem zavarovanju, razen Opozarjamo, da povračila stroškov za zdrav- Avstralije) oziroma v višini povprečne cene zdrav stvene storitve Sloveniji, če ste zdrav stveno storitev uveljavljali stvene storitve, plačane v Avstraliji, ni mogoče v drugih državah . uveljavljati v Sloveniji. POVRAČILO STROŠKOV PREVOZA pisom oziroma certifikat pristojnemu nosilcu zdrav stvenega ZAVAROVANE OSEBE IZ TUJINE V DOMOVINO zavarovanja v kraju začasnega bivanja, kjer vam bodo izdali Evropska kartica ne krije stroškov prevoza v domovino, obrazec oziroma potrdilo za uveljavljanje zdrav stvenih sto­ temveč le do najbližje zdrav stvene ustanove v tujini. Zava­ 79 rovanec mora stroške prevoza v domovino plačati sam in ni ritev. V nujnih primerih se lahko z evropsko kartico zglasite upravičen do povračila stroškov, ker to ni pravica iz obve­ neposredno pri zdravniku ali zdrav stveni ustanovi, ki je del znega zdrav stvenega zavarovanja. Svetujemo sklenitev ko­ javne, državne zdrav stvene mreže. mercialnega zdrav stvenega zavarovanja za tujino, ki pokriva Spremni dopis z izpisom osebnih podatkov prejmete po po­ tudi stroške prevoza v domovino. šti skupaj z naročeno evropsko kartico. Svetujemo vam, da si pred odhodom v Bosno in Hercegovino, Črno goro, Se­ POVRAČILO STROŠKOV PREVOZA verno Makedonijo ali Srbijo ta dopis fotokopirate. ZAVAROVANE OSEBE ZARADI POŠKODBE NA SMUČIŠČU V TUJINI V Avstraliji uveljavljate nujne zdravstvene storitve s potnim V večini tujih držav evropska kartica ne pokriva stroškov listom in Evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja. prevoza poškodovane osebe s smučišča s helikopterjem ali Z ostalimi državami niso sklenjeni meddržavni sporazumi, reševalnimi sanmi. Stroške teh storitev morate plačati sami. ZZZS povrne stroške v višini, ki jo prizna tuji nosilec zdrav­ kar pomeni, da morate storitve nuj nega zdravljenja in nuj­ stvenega zavarovanja za svoje pogodbene partnerje. V veliki ne medicinske pomoči* plačati sami. Na osnovi predložene večini primerov povračila ni ali pa je precej nižje od dejansko medicinske dokumentacije in računov bo ZZZS v upravi­ plačanih stroškov. V primeru smučanja v tujini zato svetuje­ čenih primerih povrnil stroške v višini povprečne cene teh mo sklenitev komercialnega zavarovanja z medicinsko asi­ storitev v Sloveniji stenco v tujini. DOPLAČILO K CENI ZDRAV STVENIH STORITEV POVRAČILO STROŠKOV V PRIMERU PLAČILA V TUJINI (PARTICIPACIJA) ZDRAVLJENJA V TURISTIČNI AMBULANTI NA HRVAŠKEM Nekatere države imajo uveden sistem participacije, to po­ Evropska kartica ne pokriva stroškov zdrav stvenih storitev meni, da morajo pacienti iz lastnega žepa prispevati določe­ no vrednost zdrav stvene storitve oziroma pavšalno vrednost ki niso vključeni v javno, tj. državno zdrav stveno mrežo. Tu­ pri zdravnikih zasebnikih in izvajalcih zdrav stvenih storitev, za npr. sprejem v bolnišnico, dan v ležanja v bolnišnici, obisk ristične ambulante na Hrvaškem v večini primerov nimajo zdravnika ali izdani recept. Ko nujne in potrebne zdrav stvene sklenjene pogodbe z nosilcem zdrav stvenega zavarovanja, storitve uveljavljate v državah EU, EGP,Švici in Združenem to je hrvaškim zavodom za zdrav stveno zavarovanje, zato podlagi sporazuma o socialnem zavarovanju v državah, s zdrav stvene storitve plačati sama. ZZZS povrne stroške pla­ čanega računa le v višini pogodbene cene, ki jo prizna hrva­ katerimi ima Slovenija sklenjen tak sporazum, ste izenačeni kraljestvu v skladu z evropskim pravnim redom oziroma na mora zavarovana oseba kljub predložitvi evropske kartice ški nosilec zdrav stvenega zavarovanja svojim pogodbenim z državljani oziroma zavarovanci države, v kateri uveljavljate izvajalcem zdrav stvenih storitev. Opozarjamo, da je v večini zdrav stveno storitev, in ste dolžni plačati participacijo, ta pa primerov pogodbena cena precej nižja od cen, ki jih zaraču­ ni predmet povračila ZZZS. navajo turistične ambulante na Hrvaškem. ZDRAVLJENJE V TUJINI Države, v katere Osnova za Obseg pravic Uresničevanje zdrav stvenega zavarovanja v ste namenjeni zdrav stveno med začasnim tujini zavarovanje bivanjem v tujini Države članice Evropske Evropski pravni Nujne oziroma Z evropsko kartico neposredno pri zdravnikih in unije: Avstrija, Belgija, red: potrebne zdrav­ zdrav stvenih ustanovah, ki so del javne, državne Bolgarija, Ciper, Češka, Uredba (ES) stvene storitve* zdrav stvene mreže. Danska, Estonija, Finska, št. 883/04, Francija, Grčija, Hrvaška, Uredba (ES) Irska, Italija, Latvija, Litva, št. 987/09. Luksemburg, Madžarska, Malta, Nemčija, Nizozem­ ska, Poljska, Portugalska, Romunija, Slovaška, Špani­ ja, Švedska Države Evropskega gospodarskega prosto- ra: Islandija, Lihtenštajn, Norveška Švica Države, s katerimi ima Meddržavni Nujno zdravljenje V Bosni in Hercegovini, Črni gori in Srbiji predlo­ Slovenija sklenjen med- sporazum o in nujna medicin­ žite evropsko kartico s spremnim dopisom pristojni 80 državni sporazum: Bosna socialnem ska pomoč** zdrav stveni zavarovalnici v kraju začasnega bivanja; in Hercegovina, Črna gora, zavarovanju v nujnih primerih z evropsko kartico neposredno pri Severna Makedonija, Srbija zdravnikih ali zdrav stvenih ustanovah, ki so del javne, državne zdrav stvene mreže. V Severni Makedoniji z evropsko kartico in spre­ mnim dopisom k evropski kartici neposredno pri zdravnikih in zdrav stvenih ustanovah, ki so del javne, državne zdrav stvene mreže. Avstralija Meddržavni V Avstraliji z evropsko kartico in potnim listom ne­ sporazum o posredno pri zdravnikih in zdrav stvenih ustanovah, ki zagotavljanju so del javne, državne zdrav stvene mreže. zdrav stvenega varstva Združeno kraljestvo Sporazum o Z evropsko kartico neposredno pri zdravnikih in izstopu Združe­ zdravstvenih ustanovah, ki so del javne, državne nega kraljestva zdrav stvene mreže. Velike Britanije in Severne Irske iz Evropske unije in Evrop­ ske skupnosti za atomsko energijo Sporazum o tr­ govini in sode­ lovanju med EU in Združenim kraljestvom Ostale države: Za vse ostale države sveta velja, da morate sami poravnati stroške za nujno zdravljenje ZDA, Kanada ... in nujno medicinsko pomoč**, nato pa vam bo ob vrnitvi domov na osnovi predložene dokumentacije ZZZS v upravičenih primerih te stroške povrnil, in sicer v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji. Neprijetnostim v zvezi z neposrednimi plačili se lahko izognete s sklenitvijo komercialnega zavarovanja z medicinsko asistenco v tujini, in sicer pri zavarovalnicah, ki ponujajo taka zavarovanja. * OPOMBA 1: Gre za zdrav stvene storitve, ki so potrebne iz medicinskih razlogov, upoštevajoč naravo storitev in pričakova­ no trajanje bivanja v drugi državi članici EU, EGP oziroma Švici. ** OPOMBA 2: Nujno zdravljenje in nujna medicinska pomoč pomeni vse tiste zdrav stvene storitve, ki jih ni mogoče odložiti, ne da bi bilo ogroženo življenje ali zdravje zavarovane osebe. ZDRAVLJENJE V TUJINI Pred odhodom v tujino si priskrbite EVROPSKO KARTICO ZDRAV STVENEGA ZAVAROVANJA. Naročite jo lahko: V primeru, da morate nemudoma odpotovati in zato potrebujete do­ – na spletni strani ZZZS, kument za uveljavljanje zdrav stvenih storitev v tujini takoj, na območni – z mobilnim telefonom ali enoti ali izpostavi ZZZS zaprosite za CERTIFIKAT, ki začasno nadome­ – na območnih enotah in izpostavah ZZZS. šča evropsko kartico. POVRAČILO STROŠKOV V PRIMERU, PLAČILA da se v takih primerih ne boste soočili z dodatnimi težavami. PORODA OZIROMA NAČRTOVANEGA V preglednici je opisano, kaj morate pred odhodom v posa­ ZDRAVLJENJA V TUJINI mezne države storiti in kako boste uveljavili svoje pravice iz zdrav stvenega zavarovanja. Evropska kartica ne pokriva stroškov poroda v tujih državah, če je namen bivanja v teh državah porod. Prav tako ne po­ kriva načrtovanega zdravljenja v tujini. V primeru načrtova­ ZAVAROVANJE Z MEDICINSKO ASISTENCO nega poroda v tujini morate stroške poroda poravnati sami. V TUJINI PRED ODHODOM V TUJINO POMISLITE TUDI NA Nepotrebnim stroškom se je mogoče izogniti tudi s skleni­ SVOJE ZDRAVJE! tvijo komercialnega zavarovanja z medicinsko asistenco v tujini, zlasti v državah, v katerih ne velja evropski pravni red in Na potovanju v tujini lahko zbolite ali se poškodujete. Zato s katerimi niso sklenjeni meddržavni sporazumi o socialnem je dobro, da se pravočasno poučite in uredite vse potrebno, zavarovanju. Tovrstna zavarovanja, ki jih tržijo nekatere zava­ rovalnice namreč krijejo stroške nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči v tujini brez neposrednega plačevanja 81 storitev tako v zasebnih kot tudi v javnih, državnih zdrav­ stvenih ustanovah in nudijo vrsto drugih praktičnih storitev (npr. prevoz zavarovane osebe do zdrav stvene ustanove v tujini ali po potrebi v domovino, pravno pomoč, premagova­ nje jezikovnih ovir, pomoč svojcem …). To zavarovanje vam OPOZORILO 1: priporočamo – ne glede na državo začasnega bivanja – če Če boste morali v državah članicah EU in EGP ter v Švici, Bosni in Hercegovini, Črni gori, Severni se nameravate v tujini ukvarjati z dejavnostmi, pri katerih je Makedoniji, Srbiji ali Združenem kraljestvu stroške za zdrav­ možnost, da boste potrebovali zdrav stvene storitve, večja stvene storitve poravnati sami, vam bo ZZZS ob vrnitvi do­ (npr. smučanje, pohodništvo, potapljanje, kolesarstvo). mov na osnovi predložene medicinske dokumentacije in računov povrnil stroške v višini, kot bi jih priznal tuji nosi­ lec zdrav stvenega zavarovanja. Stroške nujnih zdrav stvenih storitev, ki jih boste plačali v državah, s katerimi Slovenija nima sklenjenih meddržavnih spo razumov, pa vam bo ZZZS v upravičenih pri me rih povrnil v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji. V primerih zahtevkov zavarovanih oseb za povračilo stroškov zdrav stvenih storitev v tujini ZZZS upošteva le račune (priložena mo ra biti tudi medicinska do­ kumentacija, recepti za zdravila, ...). OPOZORILO 2: Če boste morali v Avstraliji stroške za zdrav stvene storitve poravnati sami, morate zahtevek za povračilo stroškov vlo žiti neposredno pri avstralskem nosil­ PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO cu zdrav stvenega zavarovanja (v poslovalnicah Medicare) v PRAVICE IN POSTOPEK UVELJAVLJANJA kraju vašega začasnega bivanja. V skladu z Meddržavnim PRAVICE DO ZDRAV STVENIH STORITEV MED sporazumom o zagotavljanju zdrav stvenega varstva vam ZAČASNIM BIVANJEM V TUJINI, SO: namreč ZZZS stroškov ne more povrniti. — Zakon o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem OPOZORILO 3: Predpisi Evropske unije veljajo tudi za Pravila obveznega zdrav stvenega zavarovanja, zavarovanju, — francoska ozemlja Gvadelup, Martinik, Reunion, Francosko Gvajano, Sveti Bartolomej, Sveti Martin in Mayotte ter por­ meddržavni sporazumi, — pravni red Evropske unije, — tugalski ozemlji Azori in Madeira; Danska – predpisi veljajo tudi za Grenlandijo; Združeno kraljestvo – predpisi veljajo ke Britanije in Severne Irske iz Evropske unije in — Sporazum o izstopu Združenega kraljestva Veli­ tudi za Gibraltar, izvzeti pa so Kanalski otoki (Jersey, Gu­ ernsey, Herm, Jethou, Sark) in otok Man; Španija – predpisi Sporazum o trgovini in sodelovanju med EU in Evropske skupnosti za atomsko energijo, — veljajo tudi za afriški mesti Ceuta in Mellila ter za Majorko in Združenim kraljestvom. Kanarske otoke. ZDRAVLJENJE V TUJINI 16.2. Pravica do načrtovanjega zdravljenja v tujini Slovenske zavarovane osebe lahko v drugih državah uveljavljajo načrtovano zdravljenje: 1. če so izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji (44. a člen ZZVZZ – slovenska zakonodaja), ali 2. če so v Sloveniji presežene najdaljše dopustne čakalne dobe ali razumen čas (44. b člen ZZVZZ in Uredba (ES) 883/2004) ali 82 3. če se odločijo za zdravljenje v drugi državi članici Evropske unije (44. c člen ZZVZZ – Direktiva 2011/24/EU). PRAVICA DO NAČRTOVANEGA ZDRAVLJENJA V TUJINI V SKLADU S 44. A ČLENOM ZZVZZ V skladu s 44. a členom ZZVZZ ima zavarovana oseba pra­ vico do odobritve pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini in do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tuji- ni pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdrav stvenega stanja. Vlogo za odobritev zdravljenja v tujini zaradi izčrpanih mo­ žnosti zdravljenja v Sloveniji lahko zavarovana oseba odda na kateri koli območni enoti oziroma izpostavi Zavoda za zdrav stveno zavarovanje Slovenije (v nadaljnjem besedilu: ZZZS) ali pa pošlje po pošti na naslov: ZZZS, OE Ljublja­ na, Miklošičeva cesta 24, 1507 Ljubljana. Uradna oseba ZZZS na podlagi predložene dokumentacije, mnenja klinike oz. inštituta ter morebitnega mnenja imenovanega zdravni­ ka, člana zdrav stvene komisije ali drugega zdravnika ZZZS odloči o utemeljenosti predlaganega zdravljenja v tujini. Za prevzem stroškov odobrenega zdravljenja v tujini pristojna območna enota ZZZS izda ustrezno listino, s katero zavaro­ vana oseba uveljavlja odobrene storitve v tujini. ZZZS krije zavarovani osebi stroške iz naslova obveznega zdrav stvenega zavarovanja. V utemeljenih primerih obvezno zdrav stveno zavarovanje krije tudi potne stroške in stroške ZDRAVLJENJE V TUJINI nastanitve. Po opravljenem zdravljenju v tujini zavarovana Kadar je podana vloga za zdravljenje v tujini zaradi predolgih oseba na pristojno območno enoto ZZZS vloži vlogo za po­ čakalnih dob v Sloveniji, je treba ugotoviti, ali je najdaljša do­ vračilo potnih stroškov. Če zavarovana oseba zdravljenje že pustna čakalna doba za določeno storitev presežena in ali v opravi in nato uveljavlja povračilo stroškov zdravljenja v tujini Sloveniji ni drugega izvajalca, kjer le­ta ne bi bila presežena. enak. Kadar je najdaljša dopustna čakalna doba presežena in zaradi izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji, je postopek v Sloveniji ni drugega izvajalca, ki bi lahko opravil zdravljenje PRAVICA DO NAČRTOVANEGA ZDRAVLJENJA stna čakalna doba je presežena pri vseh izvajalcih v Sloveni­ v okviru najdaljše dopustne čakalne dobe (najdaljša dopu­ V DRŽAVAH, V KATERIH VELJA EVROPSKI ji), se zavarovani osebi odobri zdravljenje v državi članici EU, 83 PRAVNI RED, V SKLADU S 44. B ČLENOM ZZVZZ Evropskega gospodarskega prostora, Švici ali Združenem V skladu s 44. b členom ZZVZZ ima zavarovana oseba pra­ kraljestvu. Pred odobritvijo zdravljenja ZZZS zaprosi kliniko vico do odobritve pregleda, preiskave ali zdravljenja v državi, ali inštitut za mnenje o predvidenem trajanju zdravljenja, pre­ v kateri velja pravni red EU, oziroma do povračila stroškov gleda ali preiskave, potrebi po spremstvu, potrebi po vrsti teh storitev, če ji je bila v Sloveniji pri vpisu v čakalni seznam prevoza in o najbližjem ustreznem izva jalcu, ki bi lahko za­ določena čakalna doba, ki presega najdaljšo dopustno ča­ gotovil predlagano zdravljenje, pregled ali preiskavo v drugi kalno dobo, in v Sloveniji ni drugega izvajalca, ki ne presega državi, v kateri velja pravni red EU. Po pridobitvi mnenja pri­ najdaljše dopustne čakalne dobe. Ko čakalna doba, ki je stojne klinike ali inštituta se celotna dokumentacija posredu­ bila določena, ni presežena, se ugotavlja, ali čakalna doba je uradni osebi ZZZS, ki izda odločbo. presega razumen čas. Kadar je ugotovljeno, da je v Sloveniji vsaj en izvajalec, ki lah­ Najdaljše dopustne čakalne dobe so določene s Pravilni­ ko opravi zdravljenje v okviru najdaljše dopustne čakalne kom o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne dobe oziroma, da čakalna doba ni presežena, ZZZS na zdrav stvene storitve in o vodenju čakalnih seznamov, ki do­ podlagi ustrezne dokumentacije zaprosi pristojno kliniko ali loča tudi postopek vpisa in prednostna merila za uvršča­ inštitut za mnenje, in sicer, ali glede na uvrstitev zavarovane nje pacientov v čakalni seznam ter način vodenja čakalnih osebe na čakalni seznam, čakalna doba presega razumen seznamov pri izvajalcih zdrav stvenih storitev v mreži javne čas. V primeru pozitivnega mnenja poda konzilij klinike tudi zdrav stvene službe. mnenje o predvidenem trajanju zdravljenja, pregleda ali pre­ iskave, potrebi po spremstvu in vrsti prevoza in o najbliž­ Postopek uveljavljanja pravice jem ustreznem izvajalcu, ki bi lahko zagotovil predlagano zdravljenje, pregled ali preiskavo v drugi državi, v kateri velja Zavarovana oseba poda na ZZZS, Območna enota Ljublja­ pravni red EU. Po pridobitvi mnenja pristojne klinike oziroma na, Miklošičeva cesta 24, 1507 Ljubljana, vlogo za napotitev inštituta se posreduje celotna dokumentacija uradni osebi na zdravljenje v tujino zaradi predolgih čakalnih dob v skladu ZZZS, ki izda odločbo. s 44. b členom ZZVZZ. Vloga mora med drugim vsebovati: — nedvoumno navedbo, da zavarovana oseba uveljavlja V primeru odobritve zdravljenja v tujini zaradi dolgih čakalnih zdravljenje, pregled ali preiskavo v državi, v kateri velja dob ima zavarovana oseba v skladu z evropsko zakonodajo pravni red EU v skladu z evropsko zakonodajo; tudi pravico do povrnitve pot nih stroškov. — zdrav stveno dokumentacijo o dosedanjem zdravljenju v Če zavarovana oseba zdravljenje že opravi in nato uveljavlja Sloveniji; povračilo stroškov zdravljenja v tujini zaradi dolgih čakal­ — dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je zavarovana nih dob, je postopek enak. oseba vpisana v čakalni seznam; — dokumentacijo, iz katere je razviden določen datum V primeru, ko zavarovana oseba storitve plača sama, je zdravljenja v Sloveniji in pri katerem izvajalcu; upravičena do povračila stroškov v višini dejanskih stroškov, — na zahtevo ZZZS drugo dokumentacijo, ki je potrebna v vendar ne več kot znašajo stroški storitve v mreži javne postopku odločanja. zdrav stvene službe v državi, v kateri je bila storitev opravlje­ ZDRAVLJENJE V TUJINI na. ZZZS povrne zavarovani osebi stroške iz naslova obve­ — zdrav stvene storitve na področju pridobivanja in presadi­ znega zdrav stvenega zavarovanja. tve delov človeškega telesa; — zdrav stvene storitve na področju presejalnih programov; Zavarovana oseba v primeru uveljavljanja pravice do na­ — sobivanje enega od staršev v zdrav stvenem zavodu z črtovanega zdravljenja v drugi državi, kjer velja pravni red bolnim otrokom do starosti otroka vključno 5 let; ritve pri izvajalcu v javnem zdrav stvenem sistemu oziroma — medicinske pripomočke, ki so predmet izposoje zaradi EU, prejme listino S2, s katero uveljavlja zdrav stvene sto­ potreb pri zdravljenju, negi in rehabilitaciji na domu; pri zasebnem izvajalcu, ki ima sklenjeno pogodbo z javno zavarovalnico. — šolanega psa vodiča, do katerega je upravičena slepa 84 oseba; — potne stroške in spremstvo. PRAVICA DO NAČRTOVANEGA ZDRAVLJENJA V DRUGI DRŽAVI ČLANICI EVROPSKE UNIJE B Kdaj je potrebna predhodna odobritev ZZZS? V SKLADU S 44. C ČLENOM ZZVZZ Predhodna odobritev ZZZS kot pogoj za uveljavitev pravice V skladu s 44. c členom ZZVZZ ima zavarovana oseba do povračila stroškov zdravljenja v tujini se zahteva v prime­ pravico, da se sama odloči, v kateri državi članici EU in pri rih, ko gre za: katerem izvajalcu zdrav stvenih storitev bo uveljavljala zdrav­ — bolnišnične zdrav stvene storitve, ki vključujejo prenočitev stvene storitve, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v — zdrav stvene storitve, določene z »Odredbo o seznamu Sloveniji. Zavarovana oseba lahko na podlagi napotnice ali zdrav stvenih storitev, za katere se zahteva predhodna stveno varstvo ob izpolnjenem pogoju, da gre za zdrav­ zavarovane osebe; recepta, izdanega v Sloveniji, poišče zdrav stveno storitev v odobritev«, ki zahtevajo uporabo visoko specializirane in tev iz mreže javne zdrav stvene službe kot tudi pri zasebnikih. (scintilacijsko kamero z detektorjem koincidence pri po­ Za bolnišnične zdrav stvene storitve, ki vključujejo prenoči­ zitronski emisiji oziroma brez njega, pozitronsko kamero, drugi državi članici EU tako pri izvajalcih zdrav stvenih stori­ drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme tev zavarovane osebe ter zdrav stvene storitve, ki zahtevajo pozitronsko emisijsko tomografijo, računalniško tomo­ uporabo visoko specializirane in drage medicinske infra­ grafijo, hiperbarično komoro, napravo za slikanje z nukle­ strukture ali medicinske opreme, je potrebna predhodna arno magnetno resonanco za klinično uporabo, napravo odobritev ZZZS. za spektrometrijo z nuklearno magnetno resonanco za Zavarovana oseba stroške čezmejnega zdravljenja plača klinično uporabo). sama, nato pa v Sloveniji zahteva povračilo. Stroški se povr­ Predhodna odobritev se zavrne v primerih, ko: nejo v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji, vendar ne več kot znašajo dejanski stroški. Zavarovana oseba v tem ših dopustnih čakalnih dob pri vsaj enem izvajalcu zdrav­ — je zdrav stveno storitev mogoče uveljaviti v okviru najdalj­ primeru ni upravičena do povračila potnih stroškov in stro­ stvene dejavnosti v Sloveniji, glede na zdrav stveno stanje škov nastanitve. zavarovane osebe in na verjetni razvoj bolezni pa za zdra­ vljenje ne bo presežen razumen čas; A Kdaj zavarovana oseba ni upravičena do povračila — bo zavarovana oseba z zadostno gotovostjo izpostavlje­ stroškov zdrav stvenih storitev v tujini? na tvega nju za varnost, ki se ne more razumeti kot spre­ Zavarovana oseba ni upravičena do povračila stroškov jemljiva, pri čemer se upoštevajo tudi morebitne predno­ zdrav stvenih storitev v tujini, ko gre za: sti, ki bi jih zdrav stvena storitev, ki je predmet predhodne — zdrav stvene storitve v osnovni zdrav stveni dejavnosti odobritve, za zavarovano osebo imela; (storitve izbranega osebnega zdravnika, izbranega oseb­ — bo širša javnost zaradi zdrav stvene storitve, ki je predmet nega zobozdravnika, izbranega osebnega ginekologa ...); predhodne odobritve, z zadostno gotovostjo izpostavlje­ — zdrav stvene storitve na področju dolgotrajne oskrbe, na varnostnemu tveganju ali bo storitev zagotovil izvaja­ vključno z ne a kutno bolnišnično obravnavo ter zdravlje­ lec zdrav stvenih storitev, glede katerega obstajajo resni njem in nego v socialno varstvenih zavodih; in konkretni pomisleki v zvezi s spoštovanjem standardov ZDRAVLJENJE V TUJINI in smernic glede kakovosti, varnosti in nadzora nad izva­ — podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt janjem zdrav stvenih storitev. račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov. Postopek pridobitve predhodne odobritve ZZZS in po- Zavarovana oseba dobi povrnjene stroške v višini povpreč­ vračila stroškov ne cene teh storitev v Sloveniji, vendar ne več kot znašajo Zavarovana oseba poda na ZZZS, Območna enota Ljublja­ dejanski stroški. na, Miklošičeva cesta 24, 1507 Ljubljana vlogo za odobritev Zavarovana oseba v tem primeru ni upravičena do povračila zdrav ljenja v skladu s 44. c členom ZZVZZ. potnih stroškov in stroškov nastanitve. Vloga mora med drugim vsebovati: 85 C Kdaj predhodna odobritev ni potrebna? — nedvoumno navedbo, da zavarovana oseba uveljavlja zdravljenje v drugi državi članici EU; Brez predhodne odobritve ima zavarovana oseba pravico — navedbo zdrav stvene storitve, ki jo želi zavarovana oseba do povračila stroškov: uveljaviti v drugi državi članici EU; — specialističnih ambulantnih zdrav stvenih storitev, in sicer — zdrav stveno dokumentacijo o dosedanjem zdravljenju v na podlagi že izdane napotnice zdravnika v Sloveniji; Sloveniji; — specialistične ambulantne zdrav stvene storitve, ki jih — če je zavarovana oseba vpisana v čakalni seznam, doku­ lahko uveljavi brez napotnice v mreži javne zdrav stvene mentacijo, iz katere je razvidno, da je zavarovana oseba službe v Sloveniji; vpisana v čakalni seznam; — zdravila oziroma medicinskega pripomočka, na podlagi — če je zavarovana oseba vpisana v čakalni seznam, doku­ že predpisanega recepta ali naročilnice zdravnika v Slo­ mentacijo, iz katere je razviden določen datum zdravlje­ veniji; nja v Republiki Sloveniji in pri katerem izvajalcu; — zdraviliškega zdravljenja, medicinskega pripomočka — na zahtevo ZZZS drugo dokumentacijo, ki je potrebna v pred izte kom trajnostne dobe in pravice do zahtevnej­ postopku odločanja. šega medicinskega pripomočka na podlagi že izdane Kadar je podana vloga za odobritev zdravljenja v tujini v odločbe ZZZS. skladu s 44. c členom ZZVZZ, je postopek odobritve enak Povračilo stroškov se opravi za zdrav stvene storitve, ki so kot v primeru vložitve vloge za odobritev zdravljenja v tujini pravica iz obveznega zdrav stvenega zavarovanja v Sloveniji v skladu s 44. b členom ZZVZZ. V postopku odobritve se in ki jih oseba uveljavi v drugi državi, članici EU. torej ugotav lja, ali je najdaljša dopustna čakalna doba za določeno storitev presežena Postopek uveljavljanja povračila stroškov zdrav stvenih in ali v Sloveniji ni drugega izvajalca, ki bi lahko zagotovil storitve v okviru najdaljše do­ storitev nebolnišničnega, ambulantnega zdravljenja v pustne čakalne dobe oziroma, če ta ni presežena, ali je bila tujini določena čakalna doba, ki presega razumen čas. Nebolnišnične zdrav stvene storitve (zdravljenje, pregled, V primeru odobritve zdravljenja v tujini lahko zavarovana ose­ preiskave) so storitve, zaradi katerih prenočitev v bolnišnici ba zdrav stvene storitve uveljavlja pri izvajalcu v drugi državi ni potrebna. Po opravljenem specialističnem ambulantnem članici EU. Stroške čezmejnega zdravljenja zavarovana oseba zdravljenju v drugi državi članici EU zavarovana oseba poda plača sama, po opravljenem zdravljenju pa poda vlogo za vlogo za povračilo stroškov ambulantnega zdravljenja na pri­ povračilo stroškov bolnišničnega zdravljenja oziroma spe­ stojno območno enoto ZZZS. Vlogi mora zavarovana oseba cialistično­ambulantnega zdravljenja na pristojno območno priložiti: enoto ZZZS. Pri tem mora zavarovana oseba predložiti: — napotnico oziroma drugo dokumentacijo, če se lahko — podatek o številki in datumu odločbe ZZZS o predhodni specialistična ambulantna zdrav stvena storitev opravi odobritvi povračila stroškov vrednosti zdrav stvene storitve; brez napotnice v javni zdrav stveni mreži v Sloveniji; — ustrezno dokumentacijo o opravljeni zdrav stveni storitvi; — ustrezno dokumentacijo o opravljeni zdrav stveni storitvi; — račun za opravljeno zdrav stveno storitev z dokazilom o — račun za opravljeno zdrav stveno storitev z dokazilom o njegovem plačilu in njegovem plačilu in KAJ JE DOBRO VEDETI O ZDRAV STVENEM ZAVAROVANJU PRED ODHODOM V TUJINO ZDRAVLJENJE V TUJINI — podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt ni, nato pa uveljavljati povračilo stroškov v znesku storitve račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov. v državi zavarovanja, nima pa pravice do potnih stroškov in stroškov nastanitve. ZZZS v postopku ugotovi, ali je zavarovana oseba uveljavlja­ la v drugi državi članici nebolnišnično (ambulantno) storitev. Povračilo stroškov uveljavljenih zdrav stvenih storitev v skla­ Če ugotovi, da je šlo za takšno storitev, dobi zavarovana du s 44. b členom ZZVZZ je v višini, kot bi storitev stala v oseba povrnjene stroške v višini povprečne cene te storitve javnem zdrav stvenem sistemu v drugi državi članici, kjer je v Sloveniji, vendar ne več kot znašajo dejanski stroški. bila storitev uveljavljena. Povračilo stroškov v skladu s 44. c členom ZZVZZ pa v višini povprečne cene teh storitev v 86 Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški. INFORMACIJE O RAZLIKAH MED POSTOPKI UVELJAVLJANJA PRAVIC V SKLADU S 44. B IN 44. C ČLENOM ZZVZZ NACIONALNA KONTAKTNA TOČKA V skladu s 44. b členom ZZVZZ lahko zavarovane osebe Na podlagi Direktive 2011/24/EU in ZZVZZ je bila v Sloveniji, uveljavljajo zdrav stvene storitve v tujini le pri izvajalcih, ki so v okviru ZZZS, ustanovljena Nacionalna kontaktna točka za del mreže javne zdrav stvene službe in imajo sklenjeno po­ čezmejno zdrav stveno varstvo. Njen namen je zagotavljati godbo z javno zavarovalnico, v skladu s 44. c členom ZZ­ informacije o čezmejnem zdrav stvenem varstvu tako slo­ VZZ pa lahko zavarovane osebe te storitve uveljavljajo tudi venskim zavarovanim osebam, ki bi želele na zdravljenje v pri zasebnih izvajalcih, ki nimajo sklenjene pogodbe z javno tujino, kot tudi tujim pacientom, ki bi želeli na zdravljenje v zavarovalnico. Slovenijo. V skladu s 44. b členom ZZVZZ ima zavarovana oseba pra­ Nacionalna kontaktna točka zagotavlja informacije: vico do povračila potnih stroškov in stroškov nastanitve, pri — na svoji spletni strani www.zzzs.si, zdravljenju v skladu s 44. c členom ZZVZZ pa mora pacient — po elektronski pošti nkt@zzzs.si in najprej sam plačati stroške opravljenega zdravljenja v tuji­ — s kontaktnim centrom (tel. št. 01 30 77 300). PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICE IN POSTOPEK UVELJAVLJANJA PRAVICE DO ZDRAV STVENIH STORITEV MED ZAČASNIM BIVANJEM V TUJINI, SO: — Zakon o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju, — Pravila obveznega zdrav stvenega zavarovanja, — pravni red Evropske unije, — meddržavni sporazumi, — Pravilnik o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne zdrav stvene storitve in o vodenju čakalnih sezna­ mov, — Odredba o seznamu zdrav stvenih storitev, za katere se zahteva predhodna odobritev, — Sklep o določitvi odstotkov vrednosti storitev, ki se zagotavljajo v obveznem zdrav stvenem zavarovanju. 87 17. Pravica do denarnega nadomestila PRAVICA DO NADOMESTILA PLAČE MED ZAČASNO ZADRŽANOSTJO OD DELA 17.1. Pravica do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela Pravico do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela iz naslova obveznega zdrav stvenega zavarovanja imajo zavarovanci, ki so v delovnem razmerju, osebe, ki samostojno opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost, družbeniki osebnih družb, družbeniki družb z omejeno odgovornostjo in ustanovitelji zavodov, če so družbeniki družb oziroma ustanovitelji zavodov poslovodne osebe, ki opravljajo poslovodno funkcijo kot edini ali glavni poklic, rejniki in kmetje, če so zavarovani za to pravico. 88 POGOJI, KI JIH JE TREBA IZPOLNJEVATI nih dni in če prekinitev med eno in drugo odsotnostjo od ZA UVELJAVLJANJE PRAVICE dela traja manj kot 10 delovnih dni); Zavarovancu pripada nadomestilo plače za delovne dni ozi­ — če je zadržanost od dela posledica bolezni ali poškodbe, roma delovne ure, ko je upravičeno zadržan od dela. ki ni povezana z delom, do 30 delovnih dni in je delo­ dajalec v koledarskem letu iz lastnih sredstev že izplačal Nadomestilo pripada v breme obveznega zdrav stvenega za 80 delovnih dni nadomestila plače iz lastnih sredstev radi presaditve živega tkiva in organov v korist druge ose­ (velja tudi za samostojne zavezance). zavarovanja od 1. delovnega dne zadržanosti od dela za­ be, nege ožjega družinskega člana, sobivanja v bolnišnici Če preneha delovno razmerje med trajanjem zadržanosti od ali zdravilišču ob bolnem otroku, izolacije in spremstva, ki dela, pripada nadomestilo plače še za največ 30 koledarskih ju odredi osebni zdravnik, posledic dajanja krvi in zaradi dni začasne nezmožnosti za delo po prenehanju delovnega poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, nastale pri izvajanju razmerja. Če je zadržanost od dela posledica poškodbe pri aktivnosti iz 18. člena ZZVZZ. Prav tako vam pripada nado­ delu ali poklicne bolezni, pripada nadomestilo tudi po pre­ mestilo v primeru darovanja krvi, in sicer na dan, ko delavec nehanju delovnega razmerja, in sicer dokler zavarovanec ni ali samostojni zavezanec daruje kri. spet zmožen za delo. Samostojni zavezanci niso upravičeni Če je razlog zadržanosti bolezen ali poklicna bolezen, po­ do nadomestila za začasno zadržanost od dela po prene­ hanju statusa. škodba izven dela, poškodba pri delu ali poškodba po tretji osebi izven dela, gre nadomestilo od vključno 31. delov- Pravica do nadomestila zaradi nege pripada enemu od nega dne v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. staršev oziroma rejniku in skrbniku, kadar otroka dejansko Do 30. delovnega dne vam nadomestilo, če ste v delov­ neguje in varuje, ter zakoncu ali zunajzakonskemu partnerju, nem razmerju, izplačuje delodajalec iz lastnih sredstev, če kadar dejansko neguje in varuje otroka svojega zakonca ali ste samostojni zavezanec, pa izpad dohodka v tem obdobju zunajzakonskega partnerja. To pravico lahko upravičenec krijete sami. Izjeme od tega pravila so določene v Zakonu o uveljavlja do dopolnjenega 18. leta otrokove starosti oziro­ delovnih razmerjih, in sicer: ma dokler traja roditeljska pravica. Zavarovanec ima pravico — v primeru recidiva (če gre za ponovno zadržanost od dela do nadomestila plače za nego ožjega družinskega člana, če zaradi iste bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom, nege ne more zagotoviti zakonec, ki je nezaposlen, upoko­ če je predhodna zadržanost od dela trajala do 30 delov­ jen ali lahko zagotavlja nego brez zadržanosti od dela. PRAVICA DO NADOMESTILA PLAČE MED ZAČASNO ZADRŽANOSTJO OD DELA TRAJANJE PRAVICE VIŠINA NADOMESTILA Pravica do nadomestila zaradi nege ožjega družinskega čla­ Višina nadomestila, ki se izplačuje v breme obveznega zdrav­ na traja v posameznem primeru: stvenega zavarovanja, se izračuna glede na odmerni odstotek — največ do 10 koledarskih dni, za nadomestilo, ki je odvisen od razloga in trajanja začasne — za otroke do sedem let starosti ali starejšega zmerno, zadržanosti od dela, od osnove za nadomestilo ter načina va­ težje ali težko duševno in telesno prizadetega otroka pa lorizacije. Nadomestilo ne more biti manjše od 60 odstotkov do 20 koledarskih dni. minimalne plače, razen za zavarovanca, katerega osnova za plačilo prispevkov je nižja od 60 odstotkov minimalne plače, PODALJŠANJE PRAVICE oziroma od osnove, po kateri je v času zadržanosti od dela in ne višje od plače, ki bi jo zavarovanec dobil, če bi delal, Kadar to terja zdravstveno stanje ožjega družinskega člana, zavarovan, oziroma ne višje od dvainpolkratnika zadnje znane lahko pristojni imenovani zdravnik ZZZS izjemoma podaljša povprečne mesečne bruto plače v Republiki Sloveniji, kot jo trajanje pravice do nadomestila, vendar največ do 40 ko­ ugotovi Statistični urad Republike Slovenije.. ledarskih dni za nego otrok do 7. leta starosti ali starejše­ ga zmerno, težje ali težko duševno in telesno prizadetega ODMERNI ODSTOTEK OSNOVE GLEDE NA ČAS otroka oziroma do 20 koledarskih dni za nego drugih ožjih IN RAZLOG ZADRŽANOSTI OD DELA družinskih članov. Imenovani zdravnik ZZZS lahko izjemoma podaljša trajanje pravice do nadomestila za nego otroka, in Naziv razloga zadržanosti Do 90 kole- Nad 90 kole- darskih dni darskih dni sicer v primerih, ko je taka odsotnost potrebna zaradi nena­ dnega poslabšanja zdravstvenega stanja otroka oziroma v — — bolezen 80 90 poškodba izven dela 70 80 drugih izjemnih primerih. Taka odsotnost ne more biti daljša od 6 mesecev. osebi izven dela — poškodba po tretji 70 80 89 Na predlog strokovnega kolegija za pediatrijo univerzitetne­ — transplantacija 100 100 ga kliničnega centra v Ljubljani ali Mariboru lahko imenovani — izolacija 90 100 zdravnik ZZZS podaljša trajanje pravice do nadomestila pla­ — spremstvo 70 80 če za nego otroka, in sicer v primerih, ko je to potrebno za­ — poklicna bolezen 100 100 radi težke možganske okvare, rakavih bolezni ali drugih po­ — poškodba pri delu 100 100 sebno hudih poslabšanj zdravstvenega stanja. Na predlog — nega 80 80 strokovnega kolegija za pediatrijo lahko imenovani zdravnik — poškodba, nastala pri 100 100 ZZZS odobri tudi pravico do nadomestila plače enemu od aktivnostih iz 18. člena staršev, ko je tak otrok v bolnišnici. To pravico lahko uve­ zakona ljavlja eden od staršev do dopolnjenega 18. leta otrokove — darovanje krvi 100 starosti oziroma dokler traja roditeljska pravica. Trajanje od­ Posebnosti – Vojaški invalidi in civilni invalidi vojne – znižanje sotnosti od dela je odvisno od stanja bolezni in se glede na odmernega odstotka velja tudi za vojaške invalide in civilne invalide potek bolezni presoja individualno. vojne, pri katerih znaša nadomestilo za prvih 90 dni 90 % osnove v vseh primerih, razen v primeru zadržanosti od dela zaradi poklicne bolezni, poškodbe pri delu, nege družinskega člana ter darovanja ODVZEM NADOMESTILA krvi, ko nadomestilo zanaša 100 % osnove. Po preteku 90 kole­ darskih dni znaša nadomestilo pri vseh razlogih zadržanosti 100 % Do nadomestila plače med za časno zadržanostjo od dela osnove. niste upravičeni, če ste v tem času opravljali pridobitno delo. OSNOVA ZA NADOMESTILO ZADRŽANJE NADOMESTILA Osnova za nadomestilo je povprečna mesečna plača in na­ Izplačevanje nadomesti la plače se zadrži, če neopravičeno, domestila oziroma povprečna osnova za plačilo prispevkov naj pozneje 3 dni od začetka nezmožnosti za delo, o tem v koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala zača­ ne obvestite delodajalca oziroma osebnega zdravnika, če sna zadržanost od dela. V osnovo za nadomestilo se štejejo se brez upravičenega razloga ne odzovete vabilu na pre­ vsi dodatki, ki so sestavni del plače in od katerih se plačuje gled imenovanega zdravnika ZZZS ali zdrav stvene komisije prispe vek za zdrav stveno zavarovanje. ZZZS, kadar osebni ali pooblaščeni zdravnik ali nadzorni Pri osnovi se upoštevajo vsa druga nadomestila, ki jih je v organ ugotovi, da se ne ravnate po navodilih za zdravlje­ letu, za katero se ugotavlja osnova, prejemal zavarovanec iz nje ali ravnanje v času začasne zadržanosti od dela, če naslova delovnega razmerja, torej tu di nadomestila za brez­ brez dovoljenja osebnega zdravnika odpotujete v tujino ali poselnost, starševska nadomestila in nadomestila, izplača­ iz kraja svojega stalnega prebivališča, če kontrolorju ZZZS na v breme obveznega zdrav stvenega zavarovanja, razen onemogočite opraviti kontrolni obisk, ali če odklonite ali ne­ nado mestil, ki gredo v breme pokojninskega in invalidskega upravičeno odložite predlagano zdravljenje bolezni oziroma zava rovanja. V osnovo za izračun nadomestila se ne šteje­ poškodbe, ki bi ga ZZZS zagotovil, s tem pa neupravičeno jo honorarji in nagrade za pogodbeno delo ter nagrade za podaljšujete začasno nezmožnost za delo. dolgoletno delo, prejemki, ki pomenijo povračila stroškov, Višina nadomestila v breme ZZZS Razlog obravnave Izplačilo v breme (v deležu od osnove) (vojaški invalidi in civil- Šifra ni invalidi vojne) Razlog Delodajalca ZZZS do 90 nad 90 do 90 nad 90 01 Bolezen od 1. do 30. delovnega od 31. delovnega 80 % 90 % 90 % 100 % dne** dne dalje** (od marca 2022 do de­ (od marca 2022 do de­ 02 Poškodba izven dela cembra 2023 je veljalo od cembra 2023 je veljalo od 70 % 80 % 90 % 100 % 1. do 20. delovnega dne) 21. delovnega dne dalje) 03 Poklicna bolezen 100 % 100 % 100 % 100 % (v to kategorijo sodijo od 1. do 30. delovnega od 31. delovnega dne Poškodba pri delu 04 dne dalje tudi poškodbe pri 100 % 100 % 100 % 100 % delu, povzročene po tretji osebi) od 1. do 30. delovnega od 31. delovnega 05 Poškodba po tretji dne** dne dalje** (od marca 2022 do de­ (od marca 2022 do de­ 70 % 80 % 90 % 100 % osebi izven dela cembra 2023 je veljalo od cembra 2023 je veljalo od 1. do 20. delovnega dne) 21. delovnega dne dalje) 90 06 od 1. delovnega Nega X 80 % 80 % 100 % 100 % dne dalje Transplantacija (darovanje in posledi- 07 ce darovanja živega od 1. delovnega X 100 % 100 % 100 % 100 % tkiva in organov v dne dalje korist druge osebe, posedice dajanja krvi) 08 od 1. delovnega Izolacija X 90 % 100 % 90 % 100 % dne dalje Spremstvo (v to kategorijo sodi 09 tudi spremstvo otroka od 1. delovnega X 70 % 80 % 90 % 100 % do 18. leta starosti, ki dne dalje je napoten na zdra- vljenje v tujino) 11 od 1. delovnega Poškodba, nastala pri aktivnostih iz 18. X 100 % 100 % 100 % 100 % dne dalje člena zakona 12* Darovanje krvi X ✔ 100 % X 100 % X 16* Sobivanje od 1. delovnega X 80 % 80 % 100 % 100 % z otrokom dne dalje * Dogovorjena šifra razloga za darovanje krvi (za zadržanosti do vključno decembra 2023 je papirno potrdilo, od januarja 2024 dalje pa ePODK) in za sobivanje z otrokom (papirno potrdilo pogodbenega izvajalca); za ostale razloge se izdaja eBOL ** V primeru 137. člena ZDR – recidiv ali 80/120 dni – je za ugotavljanje zadržanosti od dela od 1. koledarskega dne dalje pristojen imenovani zdravnik oz. zdravstvena komisija nadomestilo pa se izplačuje v breme ZZZS: a) Od prvega delovnega dne v primeru recidiva – ko gre za eno ali več zaporednih odsotnosti z dela, pri katerih je od prejšnje zadržanosti poteklo manj kot 10 delovnih dni in kjer je bila prejšnja zadržanost krajša od 30 delovnih dni (od vključno 1. 1. 2024 dalje) oziroma krajša od 20 delovnih dni (od 1. 3. 2022 do 31. 12. 2023) oziroma krajša od 30 delovnih dni (do vključno 28. 2. 2022); b) Od 81. delovnega dne v koledarskem letu (če gre za leto 2022 ali naslednja leta) oziroma od 121. delovnega dne v koledarskem letu (če gre za leto 2021 ali prejšnja leta) Pristojnost za ugotavljanje zadržanosti od dela (v koledarskih dnevih) Čas trajanja zadržanosti od dela Pristojnost za izdajo potrdila Izbrani osebni Imenovani zdrav- zdravnik nik / zdravstvena komisija od 1. do 30. dne** od 31. dne dalje** od 1. do 30. dne** od 31. dne dalje** od 1. do 30. dne od 31. dne dalje do ozdravitve oz. najdalj za čas, ki ga z osebni zdravnik na podlagi pregleda odločbo odmeri imenovani zdravnik ali zavarovanca oz. odločbe imenovanega od 1. do 30. dne od 31. dne dalje zdravstvena komisija zdravnika ali zdravstvene komisije od 1. do 30. dne** od 31. dne dalje** do največ 20 koledarskih dni: − za otoka od 7 let starosti − za otroka od 7 let − za otroka od 7 let ka oz. predloga osebnega zdravnika za­ do največ 40 koledarskih dni: starosti starosti konca ali otroka starega nad 15 let (če je 91 − za otroka do 7 let starosti sam pristojen za odločanje o negi) oz. na od 1. do 10. dne: − za zakonca od 11. dne dalje: osebni zdravnik na podlagi pregleda otro­ od 1. do 20. dne: − za starejšega zmerno, težje ali težko od 21. dne dalje: podlagi odločbe imenovanega zdravnika prizadetega otroka − za otroka do 7 let − za otroka do 7 let ali zdravstvene komisije (za nego otroka IZJEMOMA: do največ 6 mesecev za starosti starosti potrdilo izpolni njegov osebni pediater, ki nego otroka zaradi nenadnega hudega − za starejšega zmer­ − za starejšega zmer­ je o tem dolžan najkasneje v 3 dneh obve­ poslabšanja zdravstvenega stanja in no, težje ali težko no, težje ali težko stiti osebnega zdravnika zavarovanca, ki nad 6 mesecev za nego otroka zaradi prizadetega otroka prizadetega otroka uveljavlja pravico do nege otroka) težjih rakastih obolenj, težjih možganskih okvar in v drugih primerih poslabšanja zdravstvenega stanja do ozdravitve oz. najdalj za čas, ki ga z osebni zdravnik na podlagi odločbe X od 1. dne dalje odločbo odmeri imenovani zdravnik ali imenovanega zdravnika ali zdravstvene zdravstvena komisija komisije do prenehanje potrebe za izolacijo oz. osebni zdravnik na predlog zdravnika, ki od 1. do 30. dne najdalj za čas, ki ga z odločbo odme­ je odredil izolacijo, oz. na podlagi odločbe od 31. dne dalje ri imenovani zdravnik ali zdravstvena imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisija komisije dejanski čas trajanja spremstva oz. najdalj osebni zdravnik na podlagi potrdila o od 1. do 30. dne od 31. dne dalje za čas, ki ga z odločbo odmeri imenovani potrebi po spremstvu druge zavarovane zdravnik ali zdravstvena komisija osebe osebni zdravnik na podlagi odločbe imenovanega zdravnika ali zdravstvene X za čas, ki ga z odločbo odmeri imenovani komisije (potrdilo se v primeru takšne od 1. dne dalje zdravnik ali zdravstvena komisija poškodbe izpolni le zavarovanim osebam z zavarovalnimi podlagami, ki jim zagota­ vljajo pravico do nadomestila plače) X izvajalec, pri katerem je zavarovanec X dan odvzema krvi daroval kri X bolnišnica oz. zdravilišče, kjer je upraviče­ X za čas sobivanja na oseba sobivala PRAVICA DO NADOMESTILA PLAČE MED ZAČASNO ZADRŽANOSTJO OD DELA kot so dnevnice, potni stroški, terenski dodatek, dodatek za — če nadomestilo delavcu ni bilo izplačano, ali mu ni bilo ločeno življenje, regres za letni dopust, prejemki v naravi, ki izplačano v celoti. ki, poračuni plač v tekočem letu za obdobje, iz katerega je V primeru delnega izplačila nadomestila je delavec upravi­ niso sestavni del plače in od njih niso bili plačani prispev­ osnova, nadomestila, izplačana v breme pokojninskega in čen do izplačila razlike med nadomestilom, do katerega bi bil upravičen, in nadomestilom, ki mu je bilo že izplačano. invalidskega zavarovanja, in dohodki, ki se v skladu z dru­ gimi predpisi ne vštevajo v osnovo za obračun nadomestil. Vlagatelj zahteve 92 VALORIZACIJA NADOMESTILA Zahtevo za neposredno izplačilo nadomestila plače delavcu vloži delodajalec. Če tega ne stori, lahko zahtevo vloži tudi Osnova za odmero nadomestila se usklajuje le v primeru, delavec. da ima zavarovanec osnovo najmanj iz predpreteklega kole­ opravi enkrat letno, in sicer 1. marca z rastjo cen življenjskih Delodajalec vloži zahtevo v osmih dneh po preteku mese­ potrebščin v preteklem letu po podatkih Statističnega urada darskega leta glede na obdobje zadržanosti. Uskladitev se Rok za vložitev zahteve ca, v katerem je nadomestilo plače zapadlo v plačilo. Republike Slovenije (SURS). Delavec vloži zahtevo, če ga delodajalec do 8. dne v mese­ POSTOPEK UVELJAVLJANJA PRAVICE cu po preteku meseca, v katerem je nadomestilo zapadlo v plačilo, ni obvestil, da je sam vložil zahtevo na ZZZS. DO NADOMESTILA MED ZAČASNO ZADRŽANOSTJO OD DELA Zahteva za izplačilo mora biti vložena v 3 letih od dne, ko bi moral delodajalec izplačati delavcu nadomestilo plače, sicer 1. Delavci v delovnem razmerju terjatev zastara. Zahteva 1.1 Uveljavljanje nadomestila plače pri delodajalcu Zahtevo je treba vložiti za vsak mesec posebej. Zahtevi je Nadomestilo plače v breme obveznega zdrav stvenega za­ treba priložiti: varovanja izplačuje delavcu njegov delodajalec na osnovi — izjavo delodajalca, da vsem pri njem zaposlenim delav­ izdanega elektronskega bolniškega lista, elektronskega cem ni izplačal plač in nadomestil plač v zakonsko do­ potrdila o darovanju krvi ali potrdila o sobivanju. ZZZS po­ ločenem oziroma pogodbeno dogovorjenem roku in da vrne delodajalcu izplačana nadomestila, ko od njega dobi tudi delavcu ni izplačal nadomestila, ki je predmet zah­ refundacijski zahtevek. Vsi zahtevki za refundacijo nadome­ teve; stil plač, ki jih vlagajo poslovni subjekti, vpisani v Poslovni — podatke, na podlagi katerih se izvede obračun nadome­ register Slovenije, morajo biti vloženi elektronsko, v sistemu stila (podatki, ki so sicer navedeni na hrbtni strani Potr­ SPOT. Papirni zahtevki so možni samo v določenih primerih, dila o upravičeni zadržanosti od dela v fizični obliki (obr. ki so opisani na spletni strani https://zavezanec.zzzs.si/. BOL)), ki jih delodajalec lahko sporoči tudi na računalni­ ško izpisani specifikaciji zahtevka; 1.2 Uveljavljanje nadomestila plače pri ZZZS — podatke o transakcijskem računu delavca; (neposredno izplačilo) — morebitno drugo dokumentacijo (npr. podatki iz informa­ tivnega izračuna dohodnine oziroma odločba o odmeri Če delodajalec vsem pri njem zaposlenim delavcem ne dohodnine, plačilna lista, izjavo o uveljavljanju olajšav pri izplača plače in nadomestil plače v zakonsko določenem izračunu dohodnine za vzdrževane družinske člane …). oziroma pogodbeno dogovorjenem roku, izplača ZZZS za­ padlo neizplačano nadomestilo plače neposredno delavcu: Pripomočki za vložitev zahteve, skupaj s potrebnimi prilo­ — če je izkazano, da delodajalec vsem pri njem zaposlenim gami (obračun nadomestila), so objavljeni na spletni strani delavcem ni izplačal plač in nadomestil plače; ZZZS. PRAVICA DO NADOMESTILA PLAČE MED ZAČASNO ZADRŽANOSTJO OD DELA Opozorilo: zavarovanec mora sam poskrbeti, da nje- gov osebni zdravnik (pravočasno) izda elektronski bolniški list. Osebni zdravnik elektronskega bolniškega lista ne izda samodejno, temveč po izrecnem dogovoru z zavarovan­ cem ter na način, ki ga opredeli zdravnik, na primer ob kontrolnem pregledu, na podlagi telefonskega pogovora, komunikacije po elektronski pošti. To pomeni, da mora zavarovanec svojega osebnega zdravnika opozoriti, da je treba izdati elektronski bolniški list, in sicer najkasneje pred iztekom meseca, za katerega je treba izdati bolniški list. Če zavarovanec ne pravočasno obvesti svojega osebne­ ga zdravnika o izdaji bolniškega lista, ga osebni zdravnik Izplačilo ne bo izdal. Zato delodajalcu ne bo dosegljiv na informa­ lagi katerih je mogoče obračunati nadomestilo plače, ZZZS merih, ko osebni zdravnik strokovno presodi, da je izdaja opravi obračun nadomestila in ga izplača v roku 15 dni od bolniškega lista vnaprej utemeljena, je omogočena izdaja prejema popolne dokumentacije, o čemer obvesti deloda­ elektronskega bolniškega lista vnaprej (še preden se je Na osnovi vseh listin in drugih potrebnih podatkov, na pod­ strani delodajalca ne bo mogoč. Samo v določenih pri­ cijskem sistemu SPOT in obračun nadomestila plače s jalca in delavca. začasna zadržanost od dela zaključila). ZZZS delavcu izplača nadomestilo plače, zmanjšano za Zavarovancem svetujemo, da takoj ob zaključku bolni­ davke in prispevke, ki jih ZZZS plača ob njihovem izplačilu škega staleža oziroma nekaj dni pred koncem meseca, na ustrezne račune Finančne uprave RS (v nadaljnjem be­ 93 če bolniški stalež traja še v prihodnjem mesecu, pokli­ sedilu FURS). Hkrati ZZZS za to obdobje na FURS predloži čejo svojega osebnega zdravnika in ga zaprosijo za iz­ obrazec REK. dajo elektronskega bolniškega lista. Zavarovanci lahko preverijo, ali je bil izdan njihov elektronski bolniški list na 2. Samostojni zavezanci portalu zVEM, z mobilno aplikacijo zVEM ali na portalu moj.zzzs.si Samostojni zavezanci, ki pravico do nadomestila med za­ časno zadržanostjo od dela iz sredstev obveznega zdrav­ stvenega zavarovanja z individualnim zahtevkom uveljavljajo 2.1 Uveljavljanje nadomestila plače pri ZZZS (neposredno izplačilo), so: samostojnih zavezancev — zavarovanci, ki samostojno opravljajo gospodarsko ali — Vloga za izplačilo nadomestila poklicno dejavnost; družbeniki zasebnih družb in zavodov v RS, ki so poslo­ vodne osebe; Samostojni zavezanec, ki je upravičen do nadomestila za — na drugi podlagi; zavarovanja, posreduje na ZZZS posebno pisno vlogo, ki ji vrhunski športniki in šahisti; ni treba prilagati izpisanega elektronskega bolniškega lista — družbeniki zasebnih družb in zavodov, če niso zavarovani čas začasne zadržanosti v breme obveznega zdrav stvenega — kmetje, če so za to pravico zavarovani, in osebe, zaposlene pri tujih delodajalcih, vključene v ali elektronskega potrdila o darovanju krvi. V primeru sobiva­ — obvez no zavarovanje v Sloveniji. nja z otrokom je obvezna priloga potrdilo o sobivanju. V primeru, da samostojni zavezanec ne uveljavlja izplačila Natančna navodila za pripravo obračunov nadomestil plač nadomestila svoje zadržanosti od dela, temveč uveljavlja so opisana v Pravilniku o uveljavljanju izplačila nadomestila refundacijo nadomestila plače za zadržanost od dela svo­ plače iz obveznega zdravstvenega zavarovanja na zahtevo jih zaposlenih delavcev, postopa, kot je opisano v odstavku delodajalca, ki je objavljen na spletni strani https://zaveza-»Uveljavljanje nadomestila plače pri delodajalcu.« nec.zzzs.si. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICO IN POSTOPEK UVELJAVLJANJA PRAVICE DO NADOMESTILA PLAČE: — Zakon o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju, — Zakon o delovnih razmerjih, — Zakon o usklajevanju transferjev posameznikom in gospodinjstvom v Republiki Sloveniji, — Pravila obveznega zdrav stvenega zavarovanja, — Pravilnik o uveljavljanju izplačila nadomestila plače iz obveznega zdrav stvenega zavarovanja na zahtevo deloda­ jalca. PRAVICA DO NADOMESTILA PLAČE ZARADI NEGE OTROKA 17.2. Pravica do nadomestila plače zaradi nege otroka Pravica zavarovancev do nadomestila v primeru začasne zadržanosti od dela zaradi nege otroka se zagotavlja v breme obveznega zdrav stvenega zavarovanja, in sicer od prvega dne zadržanosti od dela. Višina nadomestila znaša 80 % osnove za odmero nadomestila. 94 UPRAVIČENCI DO NADOMESTILA PLAČE ZARADI NEGE OTROKA: — eden od staršev; — zavarovanec, ki neguje otroka, ki je z odločbo pristojne­ ga organa nameščen v družino zavarovanca z namenom posvojitve; — zakonec ali zunajzakonski partner, kadar dejansko negu­ je in varuje pastorka (otroka svojega zakonca ali zunajza­ konskega partnerja); — skrbnik; — rejnik (razen v primeru, če rejnik opravlja rejniško funkcijo kot poklic in je obvezno zavarovan iz naslova opravljanja te funkcije (zavarovalna podlaga 118), torej potem nima pravice do nadomestila zaradi nege otroka). POGOJI, KI JIH JE TREBA IZPOLNJEVATI ZA UVELJAVLJANJE PRAVICE Pravica do nadomestila plače zaradi nege otroka pripada, če se hkrati ugotovi: — da obstaja potreba po negi otroka; — da nege ne more zagotoviti drug upravičenec, ki je neza­ poslen, upokojen ali bi lahko zagotavljal nego brez zadr­ žanosti od dela; — da je upravičenec v času zagotavljanja nege razporejen na delovno obveznost; — da so izpolnjeni tudi drugi pogoji za priznanje pravice (ustrezno zavarovanje upravičenca, pri odobritvi nege nad 6 mesecev ustrezen predlog strokovnega kolegija Pediatrične klinike v Ljubljani …). Za namene priznanja pravice se kot otrok šteje: — oseba, ki še ni dopolnila 18 let starosti, ali — oseba, ki je že dopolnila 18 let, dokler je zanjo z odločbo pristojnega organa podaljšana roditeljska pravica oziro­ ma ji je dodeljen skrbnik. PRAVICA DO NADOMESTILA PLAČE ZARADI NEGE OTROKA KAKO DOLGO LAHKO TRAJA NEGA? OSNOVNO PODALJŠANJE PODALJŠANJE TRAJANJE v posebnih primerih Pristojnost izbrani otroški imenovani imenovani za odločanje ali šolski zdravnik zdravnik ZZZS zdravnik ZZZS STAROST OTROKA do 20 do 20 koledarskih dni — Za nego otroka zaradi nenadne­ Do 7. leta starosti (v skupnem trajanju ga hudega poslabšanja zdrav­ koledarskih dni do največ 40 koledarskih dni) stvenega stanja, tako da nega skupaj traja najdlje 6 mesecev. do 10 koledarskih dni do 10 — Za nego otroka zaradi težke mož­ Od 7. leta starosti (v skupnem trajanju koledarskih dni ganske okvare, rakavih obolenj ali do največ 20 koledarskih dni) drugih posebno hudih poslabšanj in telesne prizadetosti Od 7. leta starosti zdrav stvenega stanja (na predlog do 20 koledarskih dni v primeru težje do 20 strokovnega kolegija Pediatrične (v skupnem trajanju ali težke duševne koledarskih dni klinike v Ljubljani), tako da nega do največ 40 koledarskih dni) skupaj traja več kot 6 mesecev. KDAJ PRAVICA NE PRIPADA? za preostale ure delovne obveznosti, pri čemer se upošteva Upravičenec nima pravice do nadomestila zaradi nege otro­ tudi čas, ki se potrebuje za prihod na delo in z dela domov. 95 ka ne glede na starost otroka: Sočasna nega otroka in (ali) spremstvo s strani obeh — če nego lahko zagotovi drug upravičenec (drugi od star­ staršev. V istem obdobju ni mogoče uveljavljati pravice do šev), ki je nezaposlen, upokojen ali jo lahko zagotovi brez nege in (ali) pravice do spremstva za istega otroka več upra­ zadržanosti od dela; vičencev (obeh staršev); lahko pa si upravičenca na isti dan — delita nego in (ali) spremstvo, na primer vsak štiri ure. v času udeležbe otroka na obnovitveni rehabilitaciji, v or­ — ganiziranih skupinah za usposabljanje ter letovanja; Nega in spremstvo otroka za čas potovanja in načrtova-če eden od upravičencev (staršev) uveljavlja pravico po nega zdravljenja v tujini. V času potovanja in načrtovane­ Zakonu o starševskem varstvu in družinskih prejemkih, ga zdravljenja v tujini ni mogoče uveljavljati pravice do nege kot je materinski (porodniški), očetovski ali starševski do­ otroka. Na podlagi odločbe ZZZS se lahko odobri pravica pust; do spremstva otroka, kadar gre za uveljavljanje zdravljenja — za čas potovanja in načrtovanega zdravljenja v tujini. v tujini zaradi predolgih čakalnih dob v Sloveniji (44. b člen ZZVZZ) ali zaradi izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji POSEBNI PRIMERI IN OKOLIŠČINE (44. a člen ZZVZZ). Pravica do nege otroka v času materinskega (porodni- škega) dopusta. DOLŽNOSTI UPRAVIČENCEV Partner porodnice ima pravico do nege otroka, če je tak otrok bolan, če torej zaradi zdrav stvenega PRI UVELJAVLJANJU PRAVICE stanja otrok potrebuje nego in če mu jo porodnica v času Dejstva, od katerih je odvisna odločitev o priznanju nadome­ materinskega dopusta zaradi svojega zdrav stvenega stanja stila, ugotovi izbrani otroški ali šolski zdravnik oziroma ime­ (bolezni ali poškodbe) ne more nuditi; zadržanost od dela novani zdravnik ZZZS na podlagi medicinske dokumentacije zaradi nege otroka ni namenjena skrbi in varstvu zdravega ter na podlagi drugih podatkov in dokazil, ki jih posreduje otroka. Pravico upravičenec uveljavlja pri izbranemu otro­ upravičenec. škemu ali šolskemu zdravniku otroka. Upravičenec je dolžan otroškemu in šolskemu zdravniku Pravica do nege porodnice po porodu. Partner poro­ pred uveljavljanjem pravice podati popolne in resnične po­ dnice je upravičen do nege porodnice, če je to strokovno datke: medicinsko indicirano (nego utemeljuje njeno zdrav stveno — o tem, kako ima razporejeno delovno obveznost (na ka­ stanje), ne pa avtomatično samo zaradi dejstva, da je bil v tere dneve in v katerem delu dneva), ter konkretnem primeru na primer opravljen carski rez; v tem — o razlogih, zaradi katerih drug upravičenec (npr. drugi od primeru ne gre za nego otroka, zato upravičenec uveljavlja staršev), ki je nezaposlen ali upokojen, ne more zagotoviti pravico do nege pri izbranem osebnem zdravniku partnerke nege oziroma je ne more zagotoviti brez zadržanosti od (ne pri izbranemu zdravniku otroka). dela. Pravica do nege otroka in delo v skrajšanem delovnem Upravičenec je zdravnika dolžan obvestiti o spremembi po­ času. V primeru uveljavljene pravice do dela v skrajšanem sredovanih podatkov ter o nastopu vsakega dejstva, ki bi delovnem času pripada upravičencema (staršema) nega le lahko vplivalo na utemeljenost odločitve o upravičenosti do PRAVICA DO NADOMESTILA PLAČE ZARADI NEGE OTROKA nege (na primer naknadna hospitalizacija otroka, naknadna POSTOPEK UVELJAVLJANJA PRAVICE DO sprememba razporeditve delovne obveznosti). NADOMESTILA PLAČE ZARADI NEGE OTROKA Če upravičenec posreduje lažne izjave ali listine, je kazensko in materialno odgovoren. Morebiti že izplačano nadomestilo pa je dolžan vrniti. izbrani otroški ali šolski zdravnik (ugotavljanje upravičene zadržanost od dela zaradi POSTOPEK UVELJAVLJANJA PRAVICE nege otroka 96 Upravičenci uveljavljajo zadržanost od dela zaradi nege otroka pri izbranem otroškem ali šolskem zdravniku, ki loči sam. Če meni, da je zadržanost od dela zaradi nege zdravniku ZZZS (izda otroški ali šolski zdravnik) o utemeljenosti zahteve v skladu z navedenimi pogoji od­ predlog imenovanemu utemeljena in je za odločanje pristojen imenovani zdravnik ZZZS (glej tabelo), poda ustrezen predlog imenovanemu zdravniku ZZZS, ki o svoji odločitvi izda odločbo. Odločbo prejmejo izbrani otroški ali šolski zdravnik, oseba, ki uvelja­ odločba ZZZS vlja zadržanost od dela, ter njen delodajalec. Zoper odločbo (izda imenovani zdravnik ali je mogoča pritožba na zdrav stveno komisijo ZZZS v roku zdrav stvena komisija ZZZS) 5 delovnih dni. Otroški ali šolski zdravnik na podlagi svoje odločitve, oziroma ko za odločanje ni pristojen, na podlagi prejete odločbe imenovanega zdravnika ZZZS izda bolniški list (elektronski bolniški list ali papirnati obrazec »Potrdilo o bolniški list upravičeni zadržanosti od dela«), s katerim upravičenci uve­ (izda otroški ali šolski zdravnik) ljavljajo pravico do nadomestila plače pri svojem delodajal­ cu, samostojni zavezanci pa neposredno pri ZZZS (slika). ZZZS s pomočjo laičnih kontrolorjev na terenu izvaja nad­ zor dejanskega zagotavljanja nege otroku. Če ugotovi, da delodajalec ali ZZZS upravičenec v času odobrene nege opravlja pridobitno delo, (izplačuje nadomestila plače) nima pravice do nadomestila oziroma mora morebiti že iz­ plačano nadomestilo vrniti. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICO IN POSTOPEK UVELJAVLJANJA PRAVICE DO NADOMESTILA PLAČE: — Zakon o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju, — Zakon o usklajevanju transferjev posameznikom in gospodinjstvom v Republiki Sloveniji, — Pravila obveznega zdrav stvenega zavarovanja, — Navodilo o uresničevanju pravice zavarovancev do začasne zadržanosti od dela in do nadomestila plače, — Pravilnik o obračunu bruto nadomestil plač med začasno zadržanostjo od dela v breme obveznega zdrav­ stvenega zavarovanja in o načinu vlaganja zahtevkov delodajalcev za povračilo izplačanih nadomestil. 17.3. Pravica do sobivanja v zdravstvenem zavodu ali zdravilišču ob hospitaliziranem otroku Sobivanje pomeni nastanitev (prenočevanje) in prehrano pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti, kjer je otrok hospitaliziran, oziroma v zdravilišču, če mu je bilo zdravljenje v zdravilišču odobreno z odločbo imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije ZZZS. Zakon izrecno izključuje povračilo stroškov v primeru sobivanja staršev ob bolnem otroku v zdravstvenem zavodu ali zdravilišču, ki je v tujini. 97 UPRAVIČENCI: — do 18. leta otrokove starosti (17,99 leta oziroma do vključno dneva pred 18. rojstnim dnem) oziroma dokler Zakon kot upravičence navaja starše, rejnika, skrbnika, traja roditeljska pravica v primeru težje okvare ali po­ zakonca ali zunajzakonskega partnerja, kadar sobiva škodbe možganov ali hrbtenjače, pri kateri je potrebno ob otroku svojega zakonca ali zunajzakonskega par- usposabljanje za poznejšo medicinsko rehabilitacijo na tnerja (če dejansko neguje in varuje otroka svojega zakonca domu, ali v primeru kronične bolezni ali okvare v času ali zunajzakonskega partnerja, prav tako rejnik in skrbnik, usposabljanja za poznejšo medicinsko rehabilitacijo na kadar otroka dejansko negujeta in varujeta). Z zakoncem oziroma zunajzakonskim partnerjem sta izenačena tudi par­ tnerja v sklenjeni oziroma nesklenjeni partnerski zvezi. Pravico lahko uveljavlja zgolj eden od upravičencev (npr. eden od staršev in ne oba hkrati). Druge osebe (tudi, če so v sorodstvenem razmerju – npr. dedki, babice, tete, strici ipd.) nimajo pravice do sobivanja, razen če so z odločbo pristoj­ nega organa opredeljeni kot skrbniki in dejansko negujejo in varujejo otroka. Zgoraj navedeni upravičenci imajo vedno pravico do plačila stroškov nastanitve in prehrane. Pravico do za- časne zadržanosti od dela in s tem do nadomestila pa imajo zgolj tisti, ki izpolnjujejo tudi pogoje za priznanje nadomestila plače. Tako pravice do nadomestila plače za­ radi sobivanja nimajo upokojenci ali osebe, ki zaradi nege in varstva otroka že prejemajo dohodek za ta namen (npr. družinski pomočniki, osebni asistenti, poklicni rejniki), saj se nadomestilo zagotavlja zgolj ob izpadu osebnega dohodka. STAROST OTROKA, DO KATERE JE MOGOČE UVELJAVLJATI PRAVICO Pravico do sobivanja je mogoče uveljavljati: — do vključno 14. leta otrokove starosti (14,99 leta oziro­ ma do vključno dneva pred 15. rojstnim dnem); PRAVICA DO SOBIVANJA OB HOSPITALIZIRANEM OTROKU VRSTE ZADRŽANOSTI OD DELA ZARADI OTROKA Vrsta Starost otroka, do katere je Možni Trajanje zadržanosti mogoče odobriti posamezno vrsto upravičenci od dela zadržanosti od dela Sobivanje Do vključno 14. leta (do 14,99 leta) Starši* Za tiste dni, ko upravičenec prenoči v bolnišnici oziroma Tudi do 18. leta (do 17,99 leta) oziroma v bolnišnici oziroma zdravilišču ter za zadnji dan hospitalizacije zdravilišču dokler traja roditeljska pravica: oziroma zdraviliškega zdravljenja otroka. — v času usposabljanja za poznejšo medicinsko rehabilitacijo na domu 98 v primeru težje okvare ali poškodbe možganov ali hrbtenjače, ali v prime­ ru kronične bolezni ali okvare, — v primeru zdravljenja težkega zdra­ vstvenega stanja). Ne glede na starost, če ima oseba posebne potrebe in zato potrebuje 24­urno nego in oskrbo, ali, če ima oseba status invalida priznan z odločbo CSD) Nega Do 18. leta (do 17,99 leta) Starši* Do največ 20 dni Tudi od 18. leta dalje, če je staršu z — — za otoka od 7. leta starosti do največ 40 dni odločbo pristojnega organa podaljšana — za otroka do 7. leta starosti roditeljska pravica oziroma je na podla­ otroka za starejšega zmerno, težje ali težko prizadetega gi odločbe otrokov skrbnik. Izjemoma: — do največ 6 mesecev za nego otroka zaradi ne­ nadnega hudega poslabšanja zdravstvenega stanja — nad 6 mesecev za nego otroka zaradi težjih raka­ stih obolenj, težjih možganskih okvar in v drugih primerih poslabšanja zdravstvenega stanja (na predlog strokovnega kolegija pediatrične klinike); — v času hospitalizacije otroka zaradi težke mož­ ganske okvare, rakavih obolenj ali drugih poseb­ no hudih poslabšanj zdravstvenega stanja (na predlog strokovnega kolegija pediatrične klinike). Spremstvo Do vključno 14. leta (do 14,99 leta) Kdorkoli Dejanski čas trajanja spremstva oziroma najdlje za Tudi od 15. leta dalje, če je otrokovo zdravstvena komisija čas, ki ga z odločbo odmeri imenovani zdravnik ali zdravstveno stanje takšno, da zaradi njega ni sposoben sam potovati k izvajalcu zdravstvenih storitev. * Upravičenci so tudi: zakonec ali zunajzakonski partner starša kot tudi partner starša iz sklenjene in nesklenjene partnerske zveze, kadar dejansko neguje in varuje otroka svojega zakonca ali zunajzakonskega partnerja oz. partnerja iz sklenjene oziroma nesklenjene partnerske zveze, rejnik (če ne gre za poklicnega rejnika), skrbnik (kadar otroka dejansko neguje in varuje) PRAVICA DO SOBIVANJA OB HOSPITALIZIRANEM OTROKU Pristojni organ Vrsta listine Organ, Odmerni Izplačilo za odločanje o zadržanosti od dela za uveljavljanje ki izda odstotek za oziroma refundacija nadomestila listino nadomestilo s strani ZZZS / Potrdilo bolnišnice Bolnišnica 80 % Od 1. delovnega dne oziroma oziroma zdravilišča zdravilišče 99 Pediater Elektronski Pediater 80 % Od 1. delovnega dne — za otroka do 7. leta (6,99 leta) starosti ali za bolniški list starejšega zmerno, težje ali težko prizadetega otroka od 1. do vključno 15. delovnega dne zadržanosti od dela, — za otroka od 7. leta starosti od 1. do vključno 7. delovnega dne. Imenovani zdravnik — za otroka do 7. leta (6,99 leta) starosti ali za starejšega zmerno, težje ali težko prizadetega otroka od vključno 15. delovnega dne dalje, — za otroka od 7. leta starosti od vključno 8. de­ lovnega dne dalje, — za čas hospitalizacije otroka (na predlog stro­ kovnega kolegija pediatrične klinike). Pediater Elektronski Pediater 70 % Od 1. delovnega dne — od 1. do vključno 30. koledarskega dne zadr­ bolniški list žanosti od dela. Imenovani zdravnik — od vključno 31. koledarskega dne zadržanosti od dela dalje. PRAVICA DO SOBIVANJA OB HOSPITALIZIRANEM OTROKU domu, ali v primeru zdravljenja težkega zdravstvenega otroka. Upravičeno zadržanost od dela za čas mo­ stanja; rebitnega začasnega odpusta ureja pri pediatru (na — ne glede na starost za osebo s posebnimi potrebami, podlagi potrdila o začasnem odpustu), ki mu za ta čas ki potrebuje 24­urno nego in oskrbo, oziroma za osebo s odobri nego, če je ta potrebna. statusom po zakonu, ki ureja socialno vključevanje inva­ 3. Pravica do nadomestila za čas sobivanja v višini 80 % lidov (če ima z odločbo centra za socialno delo priznan od osnove po ZZVZZ od 1. delovnega dne v breme status invalida po Zakonu o socialnem vključevanju inva­ ZZZS. Zavarovanec upravičeno zadržanost od dela in lidov ali pa ohranja ta status, ki ga je pridobila še po Za­ s tem tudi ustrezno izplačilo nadomestila uveljavlja na 100 oseb). Torej je pravico do sobivanja mogoče uveljavljati konu o družbenem varstvu duševno in telesno prizadetih podlagi potrdila o sobivanju, ki ga izda bolnišnica ali zdravilišče. Bolniški list se v primeru sobivanja tudi za polnoletne osebe. ne izdaja. Delavci v delovnem razmerju predložijo po­ Pravico do sobivanja v zdravstvenem zavodu ali zdravilišču pa k vlogi za izplačilo nadomestila, ki jo za vsak mesec sestavljajo tri upravičenja, in sicer: trdilo neposredno delodajalcu, samostojni zavezanci posredujejo na ZZZS. Zavarovanec je dolžan izpolniti 1. Pravica do kritja stroškov nastanitve in prehrane za izjavo na dnu potrdila, s katero potrdi, da so vsi po­ čas sobivanja v zdravstvenem zavodu ali zdravilišču; datki, ki jih je navedla pooblaščena oseba bolnišnice pogodbeni izvajalec (bolnišnica, zdravilišče) zagotovi oziroma zdravilišča, pravilni in verodostojni (njegovi sobivanje v breme obveznega zdravstvenega zavaro­ podatki in podatki osebe, s katero sobiva v bolnišnici vanja. Nastanitev je dolžan zagotoviti izvajalec v okviru oziroma zdravilišču). svojih prostorskih zmožnosti. Če izvajalec zaradi ome­ jenih prostorskih zmogljivosti ne more zagotoviti nasta­ USPOSABLJANJE STARŠEV nitve staršu, prednost pri nastanitvi presoja glede na ZA POZNEJŠO REHABILITACIJO NA DOMU zdravstveno stanje in starost otroka, krajevno odda­ ljenost od prijavljenega prebivališča otroka ali starša in Eden od staršev ima pravico do bivanja v bolnišnici v času obstoj posebnih potreb otroka. trajanja usposabljanja ter za navedeni čas tudi pravico do 2. Pravica do upravičene zadržanosti od dela za čas so­ začasne zadržanosti od dela in s tem do nadomestila plače, bivanja (bolniški stalež zaradi sobivanja). Upravičenec ki ni časovno omejeno, temveč traja toliko časa, kolikor časa do nadomestila je upravičen do zadržanosti od dela je otrok hospitaliziran. Tudi v tem primeru upravičenec do zaradi sobivanja zgolj za tiste dni, ko prenoči v bol- sobivanja uveljavlja začasno zadržanost od dela s pravico nišnici ali zdravilišču ter za zadnji dan hospitaliza- do nadomestila plače za čas sobivanja na podlagi potrdila cije oziroma zadnji dan zdraviliškega zdravljenja izvajalca o sobivanju. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICO IN POSTOPEK UVELJAVLJANJA PRAVICE DO NADOMESTILA PLAČE: — Zakon o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju, — Pravila obveznega zdrav stvenega zavarovanja, — Navodilo o uresničevanju pravice zavarovancev do začasne zadržanosti od dela in do nadomestila plače, — Pravilnik o obračunu bruto nadomestil plač med začasno zadržanostjo od dela v breme obveznega zdrav­ stvenega zavarovanja in o načinu vlaganja zahtevkov delodajalcev za povračilo izplačanih nadomestil, — Navodilo o načinu izvajanja pravice do sobivanja v zdravstvenem zavodu ali zdravilišču. 101 18. Pravica do povračila potnih stroškov PRAVICA DO POVRAČILA POTNIH STROŠKOV 18. Pravica do povračila potnih stroškov Pravico do povračila potnih stroškov imate, kadar uveljavljate pravice iz 1., 2. in 3. točke prvega odstavka 23. člena Zakona o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju, če morate potovati k izvajalcu zdrav stvenih storitev (v nadaljnjem besedilu: izvajalec) v drug kraj, ker v kraju zaposlitve ali prebivališča ni izvajalca, ali vas izvajalec ali Zavod za zdrav stveno zavarovanje Slovenije (v nadaljnjem besedilu: ZZZS) napoti ali pokliče v kraj zunaj kraja zaposlitve ali prebivališča. 102 1. Pravica do povračila potnih breno spremstvo, ima tudi vaš spremljevalec pod enakimi pogoji pravico do povračila stroškov prehrane in nastanitve. stroškov za potovanje k izvajalcu zdrav stvenih storitev v Republiki VIŠINA POVRAČILA Sloveniji Prevozni stroški se povrnejo za najkrajšo razdaljo do najbliž- Pravica do povračila potnih stroškov za potovanje do najbliž- jega izvajalca v višini: cene javnega prevoza, ki ni prevoz s taksijem, kot izhaja — jega izvajalca v Republiki Sloveniji obsega: iz vozne karte ali drugega dokazila o plačilu; — prevozne stroške ter — kilometrine, ki je enaka ceni 10 % cene litra neosvinče-— stroške prehrane in nastanitve. nega motornega bencina – 95 oktanov, veljavni v času Če vam je bilo odobreno spremstvo*, ima tudi vaš spremlje- potovanja, če ste potovali z osebnim vozilom, z javnim ali valec pravico do povračila prevoznih stroškov za najkrajšo prevozom s taksijem, za katerega niste predložili vozne razdaljo od vašega prebivališča do najbližjega izvajalca in karte, ali drugega dokazila o plačilu, ali nazaj. V primeru, ko potuje spremljevalec sam od izvajalca, — cene prevoza s taksijem, kot izhaja iz dokazila o njego-h kateremu vas je spremljal, ima pravico do povračila prevo- vem plačilu, vendar ne več kot bi znašala kilometrina. znih stroškov tudi za razdaljo od izvajalca do vašega prebi- Če si izberete izvajalca (specialista), ki ni najbližji, se povra- vališča. Enako ima pravico do povračila prevoznih stroškov čilo potnih stroškov opravi, kot da bi potovali k najbližjemu tudi v primeru, ko potuje k izvajalcu po vas, in sicer za raz- izvajalcu. daljo od vašega prebivališča do izvajalca (t. i. »prazne poti«). Obračun prevoznih stroškov za potovanja, opravljena v is- Če imate pravico do povračila potnih stroškov in ste iz svo- tem mesecu, se zmanjša za 3 % minimalne plače (lastni pri- jega prebivališča odsotni nad 12 do 24 ur in vam prehrana ni spevek). Od 1. 1. 2025 znaša minimalna plača 1.277,72 evra, zagotovljena v okviru zdrav stvene storitve, imate pravico do kar pomeni, da je lastni prispevek 38,33 evra. izplačila dnevnice. V primeru, da imate pravico do povračila potnih stroškov in morate zaradi napotitve k izvajalcu v Re- Vaš spremljevalec ima pravico do povračila prevoznih stro- publiki Sloveniji bivati v drugem kraju, imate tudi pravico do škov v višini, kot izhaja iz vozne karte, če potuje z javnim pre- povračila stroškov nastanitve zaradi nočitve. Če vam je odo- vozom, ki ni prevoz s taksijem. V drugih primerih pa v višini * Spremstvo lahko odobri vaš osebni zdravnik, od njega pooblaščeni zdrav- kilometrine, ki je enaka ceni 10 % cene litra neosvinčenega nik, imenovani zdravnik ZZZS ali Zdrav stvena komisija ZZZS, če oceni, da motornega bencina – 95 oktanov, veljavni v času potovanja. je to potrebno zaradi vašega zdrav stvenega stanja. Za otroke do dopolnje- Če s spremljevalcem potujete skupaj z osebnim vozilom ali nega 15. leta starosti, težje ali težko duševno in telesno prizadete otroke in prevozom s taksijem, imate pravico do povračila skupnega mladostnike do 18. leta se šteje, da potrebujejo spremljevalca na vsakem potovanju na zdravljenje do izvajalca. prevoznega stroška v višini enkratnega zneska. PRAVICA DO POVRAČILA POTNIH STROŠKOV PRIMERI OBRAČUNOV POTNIH STROŠKOV (opozorilo: podatki so spremenljivi in veljajo na dan 13. 2. 2025) mesečni odbitek oziroma 38,33 evra lastni prispevek dnevnica za potovanje, 26,28 evra ki traja več kot 12 ur kilometrina (na kilometer): 0,15 evra Primer 1: potovanje z osebnim avtomobilom. Razdalja od doma do izvajalca znaša 150 kilometrov. Višino povrnjenih prevoznih stroškov se izračuna: 150 km x 2 (obe smeri) = 300 x 0,15 evra = 45 evrov – 38,33 evra (lastni prispevek) Stroški prehrane za odsotnost iz vašega prebivališča nad ==> povračilo znaša 6,67 evra. 12 do 24 ur se izplačajo v višini dnevnice, ki se izplačuje Obračun za naslednje vožnje v istem mesecu se opravi brez javnim uslužbencem v organih državne uprave, za 24-urno odbitka (torej v višini 45 evrov). odsotnost, če vam ni zagotovljena prehrana v okviru zdrav- Pri potovanju z osebnim avtomobilom je obračun enak, ne stvene storitve. V primeru, da morate zaradi napotitve k iz- glede na to, če je odobren tudi spremljevalec. vajalcu v Republiki Sloveniji bivati v drugem kraju in vam ni zagotovljena nočitev v okviru zdrav stvene storitve, se vam Primer 2: potovanje z osebnim avtomobilom. Razdalja stroški nastanitve zaradi nočitve povrnejo v višini dejanskih od doma do izvajalca znaša 50 km. stroškov, vendar ne več kot znaša trikratna vrednost dnevni- Višino povrnjenih prevoznih stroškov se izračuna: 103 ce. Enako velja za povračilo stroškov prehrane in nastanitve za spremljevalca, če vam je bil odobren. Povračilo stroškov evrov – 38,33 evra (lastni prispevek) ==> po-50 km x 2 (obe smeri) = 100 x 0,15 evra = 15 prehrane in nastanitve za otroka, starega do sedem let, zna- vračilo se ne opravi, ker je odbitek (lastni pri-ša polovico navedenih zneskov. spevek) višji od kilometrine. V primeru večkratnih potovanj v istem mesecu se ob ob- UVELJAVLJANJE PRAVICE DO POVRAČILA računu odbitek (lastni prispevek) odšteje tudi od drugega POTNIH STROŠKOV in naslednjih potovanj, dokler skupni obračun kilometrin v Zahtevo za povračilo potnih stroškov lahko vložite pri ka- istem mesecu ni višji od odbitka. terikoli območni enoti oziroma izpostavi ZZZS. Zahtevi za Primer 3: potovanje z javnim prevozom, ki ni prevoz s povračilo prevoznih stroškov je treba priložiti: tak sijem. — predpisano listino “Potrdilo o upravičenosti do potnih Povračilo se opravi v višini, kot izhaja iz predložene vozne stroškov – spremstva”, ki jo izda osebni ali napotni zdrav-karte. Od stroška vozne karte se odšteje lastni prispevek nik, če uveljavljate povračilo stroškov zase in za spremlje-(trenutno 38,33 evra), spremljevalec pa dobi strošek vozne valca, oziroma dokazilo o spremstvu, če bo spremljeva-karte povrnjen v celoti. lec sam za sebe uveljavil povračilo nastalih stroškov; — Primer 4: potovanje s tak sijem. izvirnik vozne karte ali drugega ustreznega dokazila o plačilu javnega ali avtotaksi prevoza, če ste potovali z Povračilo se opravi v višini, kot izhaja iz predloženega računa njim; za prevoz, vendar ne več, kot bi znašala kilometrina (10 % cene — drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku odlo- litra neosvinčenega motornega bencina – 95 oktanov na kilo- čanja (če to zahteva uradna oseba, ki vodi postopek) in meter, veljavne v času potovanja – glejte primer 1 oziroma 2). — podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov. Primer 5: odsotnost iz kraja prebivališča nad 12 do 24 ur, če prehrana ni zagotovljena v okviru zdrav stvene storitve. Zahtevi za povračilo stroškov prehrane oziroma nastanitve Povračilo se opravi v višini dnevnice, ki se izplačuje javnim je treba priložiti: uslužbencem v organih državne uprave za 24-urno odso-— predpisano listino, listino “Potrdilo o upravičenosti do po- tnost in znaša 26,28 evra (podatek na dan 13. 2. 2025). tnih stroškov – spremstva”, ki jo izda osebni ali napotni zdravnik, oziroma vašo izjavo o spremstvu, ko ne boste Primer 6: Odsotnost iz kraja prebivališča 26 ur ter no- uveljavili povračila stroškov tudi za spremljevalca; čitev, če prehrana in bivanje nista zagotovljena v okviru — izvirnik računa za nočitev z dokazilom o njegovem plačilu; zdrav stvene storitve. — Povračilo se opravi v višini ene dnevnice za prehrano za 24-urno drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku odlo- čanja (če to zahteva uradna oseba, ki vodi postopek), in odsotnost, ki znaša 26,28 evra (podatek na dan 13. 2. 2025.) — podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt Stroški nastanitve za nočitev pripadajo v višini dejanskih račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov. stroškov, vendar največ v višini trikratnika dnevnice. PRAVICA DO POVRAČILA POTNIH STROŠKOV 104 2. Pravica do povračila potnih Pravico do povračila stroškov prehrane oziroma nastanitve imate tudi za naslednje dneve: stroškov v zvezi z načrtovanim 1. za dan pred izvedbo zdrav stvene storitve v tujini: zdravljenjem v tujini — če je razdalja med vašim prebivališčem in izvajal­ cem nad 400 kilometrov ali Pravico do povračila potnih stroškov zaradi potovanja na — če to zahteva vaše zdrav stveno stanje ali potek iz­ zdravljenje v tujino imate: vedbe zdrav stvene storitve; — pri uveljavljanju pravice do pregleda, preiskave ali zdra­ 2. za dneve po izvedeni zdrav stveni storitvi v tujini, če to vljenja v tujini, kadar so v Sloveniji izčrpane možnosti zdra­ zahteva vaše zdrav stveno stanje in to potrebo ugotovi vljenja, s pregledom, preiskavo ali z zdravljenjem v tujini izvajalec v tujini; pa se utemeljeno pričakuje ozdravitev ali izboljšanje ali 3. za dneve, dokler vam ni zagotovljen prvi možni prevoz s preprečitev nadaljnjega slabšanja zdrav stvenega stanja; prevoznim sredstvom, določenim v odločbi ZZZS; — pri uveljavljanju pravice do pregleda, preiskave ali zdra- vljenja v državi članici Evropske unije, na Islandiji, v 4. za dneve po izvedeni zdrav stveni storitvi v tujini, če je na­ Lihtenštajnu, na Norveškem, v Švici ali Združenem daljnja zdrav stvena storitev predvidena v treh dneh od kraljestvu zaradi preseganja najdaljše dopustne čakalne pred tem izvedene zdrav stvene storitve in je razdalja med dobe ali preseganja razumnega časa pri izvajalcih zdrav­ prebivališčem zavarovane osebe in izvajalcem nad 400 stvene dejavnosti v Republiki Sloveniji. kilometrov. Pravico do povračila potnih stroškov imate do odobrenega Če vam je bilo odobreno spremstvo na poti ter v času biva­ izvajalca v tujini. Pravica obsega prevozne stroške ter stro­ nja v tujini, ima tudi vaš spremljevalec pravico do povračila ške prehrane in nastanitve, poleg tega pa tudi povračilo pre­ stroškov za dneve iz prejšnjega odstavka. V primeru, da vam voznih stroškov za najkrajšo razdaljo od naslova nastanitve je bilo odobreno samo spremstvo na poti, pa ima vaš spre­ v tujini do izvajalca in nazaj v primeru, če imate pravico do mljevalec pravico do povračila stroškov za dneve iz zgornje prehrane imate, če ste odsotni iz svojega prebivališča nad če je razdalja med vašim prebivališčem in izvajalcem nad 12 do 24 ur in vam ni zagotovljena prehrana v okviru zdrav­ 400 kilometrov. povračila stroškov nastanitve. Pravico do povračila stroškov 1. in 3. točke in za dan pred zaključkom vašega zdravljenja, stvene storitve v tujini. Dnevnica se izplača za 24 ur, pri če­ mer se za izplačilo dnevnice za vsakih 24 ur ugotavlja: — VIŠINA POVRAČILA ali zavarovani osebi ni bila zagotovljena prehrana v tujini za skupen čas odsotnosti zavarovane osebe iz prebivali­ Prevozni stroški se povrnejo za najkrajšo razdaljo do odo­ in ure začetka potovanja do datuma in ure zaključka po­ — cene javnega prevoza, kot izhaja iz vozne karte ali druge­ tovanja; ga dokazila o plačilu; šča zavarovane osebe, ki se izračuna v urah od datuma brenega izvajalca v tujini v višini: — ali je bila zavarovani osebi zagotovljena prehrana v tujini — kilometrine, ki je enaka ceni 10 % cene litra neosvinče­ izračuna v urah od datuma in ure začetka potovanja do potovanja, če ste potovali z osebnim vozilom ali javnim prevozom, za katerega niste predložili vozne karte ali dru­ datuma in ure sprejema pri izvajalcu, in posebej za čas gega dokazila o plačilu ali odsotnosti zavarovane osebe od odpusta pri izvajalcu do vališča zavarovane osebe do sprejema pri izvajalcu, ki se nega motornega bencina – 95 oktanov, veljavni v času posebej za čas odsotnosti zavarovane osebe od prebi­ prebivališča zavarovane osebe, ki se izračuna v urah od — cene prevoza s taksijem, kot izhaja iz dokazila o njego­ datuma in ure odpusta pri izvajalcu do datuma in ure za­ vem plačilu. ključka potovanja. Obračun prevoznih stroškov za potovanja, opravljena v is­ Pravico do povračila stroškov nastanitve za nočitev v tujini tem mesecu, se zmanjša za 3 % minimalne plače (lastni pri­ imate, če vam nočitev ni bila zagotovljena v okviru zdrav­ spevek). Od 1. 1. 2025 znaša minimalna plača 1.277,72 evra, stvene storitve. kar pomeni, da je lastni prispevek 38,33 evra PRAVICA DO POVRAČILA POTNIH STROŠKOV Stroški prehrane se povrnejo v višini dnevnice, ki se izplaču- PRIMERI OBRAČUNOV POTNIH STROŠKOV je javnim uslužbencem v organih državne uprave za službe- (Opozorilo: podatki so spremenljivi in veljajo na dan 13. 2. 2025.) na potovanja v tujino. Dnevnica se izplača za 24 ur. Stroškov nastanitve za nočitev v tujini se povrnejo v višini Mesečni odbitek oziroma lastni 38,33 evra dejanskih stroškov, vendar ne več kot znaša dvakratna vre- prispevek (3 % minimalne plače) dnost dnevnice, ki se izplačuje javnim uslužbencem v orga- Dnevnica za dnevnica je odvisna od države, kamor nih državne uprave za službena potovanja v tujino. potovanje, potujete, in znaša npr. za Avstrijo, Italijo, Povračilo stroškov prehrane in nastanitve za otroka, starega ki traja od Francijo, Nizozemsko, Nemčijo 55 evrov, do sedem let, znaša polovico navedenih zneskov. 14 do 24 ur za Belgijo 63 evrov in Hrvaško 40 evrov Kilometrina (na kilometer): 0,15 evra UVELJAVLJANJE PRAVICE DO POVRAČILA 10 % cene litra neosvinčenega motornega bencina – 95 POTNIH STROŠKOV oktanov Zahtevo za povračilo potnih stroškov lahko vložite pri kateri koli območni enoti oziroma izpostavi ZZZS. Primer 1: potovanje z osebnim avtomobilom. Od doma Zahtevi za povračilo prevoznih stroškov je treba priložiti: do izvajalca v tujini je razdalja 500 kilometrov. — izvirnik vozne karte ali drugega ustreznega dokazila o Višino povrnjenih prevoznih stroškov se izračuna: plačilu prevoza ali navedbo kilometrov, če ste potovali z 500 km x 2 (obe smeri) = 1000 x 0,15 evra osebnim vozilom; = 150 evrov – 38,33 evra (lastni prispevek) — = 111,67 evra. drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku odlo- — spevek) ne odšteje, prav tako se lastni prispevek ne odšteje, podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt 105 če je že bil v istem mesecu odštet za potovanja k izvajalcu račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov. čanja, če to zahteva uradna oseba, ki vodi postopek, in Pri naslednjih vožnjah v istem mesecu se odbitek (lastni pri- v Sloveniji. Pri potovanju z osebnim avtomobilom je izračun Zahtevi za povračilo stroškov prehrane in nastanitve je treba enak ne glede na to, ali je odobren tudi spremljevalec. priložiti: 1. poročilo o poteku potovanja, ki vsebuje: Primer 2: potovanje z javnim prevozom (letalo, vlak, ta- — navedbo datuma in ure odhoda na pregled, pre- ksi, avtobus …). iskavo ali zdravljenje ter datuma in ure prihoda iz Povračilo v višini, kot izhaja iz predložene vozne karte. Od pregleda, preiskave ali zdravljenja; stroška vozne karte se odšteje lastni prispevek (trenutno — 38,33 evra), spremljevalec pa dobi strošek vozne karte po-navedbo števila nočitev in zagotovljene prehrane med potovanjem in bivanjem; vrnjen v celoti. — poročilo o poteku pregleda, preiskave ali zdravljenja z navedbo datuma in ure začetka ter datuma in ure Primer 3: odsotnost iz kraja prebivališča 26 ur ter noči-tev, če prehrana in bivanje nista zagotovljena v okviru 2. izvirnik računa za nočitve z dokazilom o njegovem pla- zdrav stvene storitve. zaključka pregleda, preiskave ali zdravljenja; čilu; Ena dnevnica za prehrano za odsotnost od 14 do 24 ur, kot 3. ustrezno dokumentacijo o opravljeni zdrav stveni storitvi; se izplačuje v organih državne uprave za službena potovanja 4. drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku odlo- v tujino, ki znaša npr. za Nemčijo, Avstrijo, Italijo in Francijo čanja, če to zahteva uradna oseba, ki vodi postopek, in 55 evrov (podatek na dan 13. 2. 2025). 5. podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt Stroški nastanitve za nočitev v višini dejanskih stroškov, ven- račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov. dar največ v višini dvakratnika dnevnice. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICO IN POSTOPEK UVELJAVLJANJA PRAVICE DO POVRAČILA POTNIH STROŠKOV: — Zakon o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju, — Pravila obveznega zdrav stvenega zavarovanja, — Zakon o minimalni plači, — Uredba o povračilu stroškov za službena potovanja v tujino. 106 107 19. Varstvo pravic iz obveznega zdrav stvenega zavarovanja VARSTVO PRAVIC IZ OBVEZNEGA ZDRAV STVENEGA ZAVAROVANJA 19. Varstvo pravic iz obveznega zdrav stvenega zavarovanja Pravice iz obveznega zdrav stvenega zavarovanja ter postopke in pogoje za njihovo uveljavljanje določata Zakon o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju (ZZVZZ) in Pravila obveznega zdrav stvenega zavarovanja. 108 Obvezno zdrav stveno zavarovanje zagotavlja zavarovanim PRESOJA OCENE IZBRANEGA OSEBNEGA osebam naslednje pravice: pravice do zdrav stvenih storitev, ZDRAVNIKA O ZAČASNI NEZMOŽNOSTI ZA ki vključujejo tudi pravico do zdravil in medicinskih pripo­ DELO DO 30 DNI močkov, ter pravice do denarnih nadomestil, kot so nado­ Če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata z oceno izbra­ mestilo med začasno zadržanostjo od dela ter povračilo nega osebnega zdravnika glede začasne nezmožnosti za potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdrav stvenih storitev. delo do 30 dni, lahko v 3 delovnih dneh od dne, ko sta bila z Pravice do zdrav stvenih storitev uveljavljamo s slovensko oceno seznanjena, zahtevata njeno presojo, in sicer tako, da kartico zdrav stvenega zavarovanja pri izbranem osebnem podata zahtevo pri izbranem osebnem zdravniku, ki je oceno zdravniku, po potrebi pa tudi pri specialistih v ambulantah in podal, ali pa neposredno pri krajevno pristojnem imenova­ bolnišnicah, zdraviliščih ter klinikah in inštitutih ali pri drugih nem zdravniku ZZZS glede na sedež izbranega osebnega izvajalcih zdrav stvene dejavnosti, ki imajo ustrezno pogod­ zdravnika. Ne glede na vloženo zahtevo se mora zavarova­ bo z Zavodom za zdrav stveno zavarovanje Slovenije (v na­ nec ravnati po oceni izbranega osebnega zdravnika, odločba daljnjem besedilu ZZZS). imenovanega zdravnika ZZZS pa velja praviloma za v naprej. Pravice do denarnih nadomestil uveljavljamo na osnovi ure­ jenega ob veznega zdrav stvenega zavarovanja praviloma pri območnih enotah in izpostavah ZZZS ali pri svojem delo­ dajalcu. V postopku odločanja o pravicah iz obveznega zdrav­ stvenega zavarovanja se uporablja Zakon o splošnem upravnem postopku, če z ZZVZZ ni določeno drugače. VARSTVO PRAVIC V POSTOPKIH, KI JIH VODIJO IMENOVANI ZDRAVNIKI ZZZS IN ZDRAV STVENE KOMISIJE ZZZS Imenovani zdravniki ZZZS odločajo na 1. stopnji o pravici do začasne nezmožnosti za delo nad 30 dni in v vseh primerih, ko je izplačevalec nadomestila plače obvezno zdrav stveno zavarovanje, razen če gre za nego, spremstvo ali izolacijo zavarovane osebe, o čemer odloča izbrani osebni zdravnik. Imenovani zdravniki ZZZS odločajo tudi o presoji ocene iz­ branega osebnega zdravnika o začasni nezmožnosti za delo do 30 dni, o pravici do zdraviliškega zdravljenja, o pravici do medicinskega pripomočka pred iztekom dobe trajanja in o pra vici do zahtevnejših medicinskih pripomočkov. VARSTVO PRAVIC IZ OBVEZNEGA ZDRAV STVENEGA ZAVAROVANJA POSTOPEK UGOTAVLJANJA ZAČASNE zdravstveno dokumentacijo njeno zdravstveno stanje ni NEZMOŽNOSTI ZA DELO V BREME bistveno spremenilo in se glede na drugo dokumentacijo OBVEZNEGA ZDRAV STVENEGA ZAVAROVANJA tudi niso bistveno spremenile druge dejanske okoliščine, pomembne za odločitev. Izbrani osebni zdravnik mora še pred potekom obdobja, v katerem je ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo v Če se zavarovana oseba ne odzove pisnemu vabilu na pre­ njegovi pristojnosti, zavarovanca napotiti k pristojnemu gled pri imenovanem zdravniku ali zdravstveni komisiji, ta imenovanemu zdravniku ZZZS, če oceni, da zavarovanec odloči na podlagi razpoložljive zdravstvene in druge doku­ še vedno ni zmožen opravljati svojega dela oziroma so še mentacije. podani razlogi za zadržanost od dela. Imenovani zdravnik 109 ZZZS odloči o začasni nezmožnosti za delo. Pri tem upo­ ODLOČANJE O PRAVICI DO ZDRAVILIŠKEGA števa medicinsko dokumentacijo, ki jo pridobi od izbranega ZDRAVLJENJA V NARAVNEM ZDRAVILIŠČU osebnega zdravnika, morebitni pregled zavarovanca, delo, ki ga zavarovanec opravlja, ter druge podatke. Zdraviliško zdravljenje pred sta vlja storitve zahtevnejše me­ dicinske rehabilitacije, ki se izvajajo s souporabo naravnih O svoji odločitvi imenovani zdravnik ZZZS izda odločbo zdravilnih sredstev (termalna voda, klima, solnice, mineral­ najpozneje v 8 dneh po prejemu zahteve oziroma predloga no blato …) v naravnih zdraviliščih. Predlog za napotitev na izbranega osebnega zdravnika. Zavarovanec mora ravnati v zdra vi liško zdravljenje naslovi na imenovanega zdravnika skladu z odločbo od dneva prejema dalje. ZZZS zdravnik, ki zavarovano osebo zdravi v bolnišnici, ko Če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata z odločbo je treba po bolnišničnem zdravljenju nadaljevati zdravljenje v imenovanega zdravnika ZZZS, se lahko zoper odločbo pri­ naravnem zdravilišču, sicer pa je za predlog pristojen tudi iz­ tožita v 5 delovnih dneh od vročitve odločbe. Pritožba se brani osebni zdravnik zavarovane osebe. Na predlogu ime­ vloži pri imenovanem zdravniku ZZZS, ki je odločbo izdal. novanemu zdravniku ZZZS mora biti jasno opisano klinično stanje, funkcionalno stanje in psihofizične sposobnosti zava­ Pritožbo obravnava zdrav stvena komisija ZZZS. Ne glede na rovane osebe za zahtevnejšo rehabilitacijo. Zavarovane ose­ vloženo pri to žbo se mora zavarovanec ravnati po odločbi be so upravičene do zdraviliškega zdravljenja pri bolezen­ imenovanega zdravnika ZZZS. skih stanjih, ki so opredeljena v 45. členu Pravil obveznega Zdrav stvena komisija ZZZS izda odločbo najpozneje v 8 zdrav stvenega zavarovanja, če je z zdraviliškim zdravljenjem dneh po prejemu pritožbe. Če se zavarovanec z odločbo mogoče pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti. zdrav stvene komisije ZZZS ne strinja ali če zdrav stvena ko­ Izpolnjevanje teh pogojev na osnovi medicinske in druge misija ne izda odločbe v 8 dneh od prejema pri tožbe in če dokumentacije ugotavlja imenovani zdravnik ZZZS. Če ugo­ je tudi na novo zahtevo ne izda v nadaljnjih 7 dneh, lahko tovi, da pri zavarovani ose bi obstajajo strokovni razlogi za za varovanec vloži tožbo pri Delovnem in socialnem sodišču zdraviliško zdravljenje in da torej me di cinske rehabilitacije ni v Ljubljani. možno opraviti brez souporabe naravnih zdra vilnih sredstev Imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija opravi pregled v zdrav stvenemu domu ali bolnišnici, izda odločbo, v ka­ zavarovane osebe, če oceni, da je pregled potreben zaradi teri opredeli vrsto, obliko oziroma standard in trajanje zdra­ odločitve ali podaje mnenja, ali če pregled zahteva zava­ viliškega zdravljenja. Če imenovani zdravnik ZZZS ugotovi, rovana oseba. Pregled zavarovane osebe pri imenovanem da zavarovana oseba ne izpolnjuje pogojev za napotitev na zdravniku ali zdravstveni komisiji se kljub zahtevi zavarovane zdraviliško zdravljenje, pa izda odločbo, s katero se takšna osebe ne opravi: oblika zdravljenja zavrne. Imenovani zdravnik ZZZS izda od­ — če ni pravne podlage za priznanje začasne zadržanosti ločbo najkasneje v 8 dneh po prejemu predloga izbrane­ od dela, ga osebnega zdravnika. Zavarovana oseba se lahko zoper — če je imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija pri odločbo imenovanega zdravnika ZZZS pritoži v 5 delovnih odločanju v obravnavani zadevi že opravila pregled za­ dneh od vročitve odločbe. Pritožbo obravnava zdrav stvena varovane osebe, pa se od takrat glede na razpoložljivo komisija ZZZS, ki o svoji odločitvi izda odločbo najpozneje VARSTVO PRAVIC IZ OBVEZNEGA ZDRAV STVENEGA ZAVAROVANJA v 8 dneh po prejemu pritožbe. Zoper odločbo zdrav stvene zdravnikov ustrezne klinike oziroma inštituta o tem, ali so v komisije ZZZS lahko zavarovana oseba v 30 dneh po preje­ Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, pregleda mu odločbe vloži tožbo pri Delovnem in socialnem sodišču ali preiskave bolezni oziroma stanja zavarovane osebe ali v Ljubljani. je z zdravljenjem, pregledom ali preiskavo v tujini mogoče pričakovati ozdravitev, izboljšanje zdrav stvenega stanja ali ODLOČANJE O PRAVICI DO MEDICINSKEGA vsaj preprečitev njegovega nadaljnjega slabšanja. Na osnovi PRIPOMOČKA PRED IZTEKOM DOBE bitnega pregleda zavarovane osebe izda ZZZS Območna tega mnenja, druge zdrav stvene dokumentacije in more­ 110 TRAJANJA IN O PRAVICI DO ZAHTEVNEJŠIH enota Ljubljana odločbo, s katero odloči o upravičenosti MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV zahteve. Zavarovana oseba se lahko zoper odločbo pritoži v O upravičenosti do medicinskih pripomočkov pred iztekom 15 dneh od vročitve. Pritožbo obravnava Direkcija ZZZS, ki dobe trajanja in o upravičenosti do zahtevnejših medicinskih o svoji odločitvi izda odločbo najpozneje v 60 dneh po pre­ pripomočkov na predlog pooblaščenega zdravnika odloča jemu pritožbe. Zoper to odločbo lahko zavarovana oseba v imenovani zdravnik ZZZS, ki o tem izda odločbo, in sicer 30 dneh po prejemu vloži tožbo pri Delovnem in socialnem najkasneje v 8 dneh po prejemu pred lo ga izbranega oseb­ sodišču v Ljubljani. nega zdravnika. Imenovani zdravnik ZZZS pri tem upošteva Zavarovana oseba ima tudi pravico do odobritve pregleda, določbe Pravil obveznega zdrav stvenega zavarovanja, ki preiskave ali zdravljenja v državi, v kateri velja pravni red EU, določajo trajnostne dobe pripomočkov, in sklep o boleznih oziroma do povračila stroškov teh storitev, tudi če ji je bila in zdrav stvenih stanjih zavarovanih oseb, pri katerih jim je v Republiki Sloveniji pri vpisu v čakalni seznam določena zagotovljen posamezni medicinski pripomoček. Na osnovi čakalna doba, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo, odločbe ime novanega zdravnika ZZZS in izdane naročilnice pa v Republiki Sloveniji ni drugega izvajalca, ki ne presega uveljavlja za va ro vana oseba pravico do pripomočka pri po­ najdaljše dopustne čakalne dobe, oziroma če ta ni preseže­ godbenem do ba vi telju ali izposojevalnici. Zavarovana oseba na, v primeru, če ji je bila določena čakalna doba, ki presega se lahko zoper odločbo imenovanega zdravnika ZZZS pri­ razumni čas. Stroški se zavarovani osebi povrnejo v višini toži v 5 delovnih dneh od vročitve odločbe. Pritožbo obrav­ dejanskih stroškov, vendar ne več kot znašajo stroški stori­ nava zdrav stvena komisija ZZZS, ki o svoji odločitvi izda tve v javni zdrav stveni mreži v državi, v kateri je bila storitev odločbo najpozneje v 8 dneh po prejemu pritožbe. Zoper uveljavljena. odločbo zdrav stvene komisije ZZZS lahko zavarovana ose­ ba v 30 dneh po prejemu odločbe vloži tožbo pri Delovnem VARSTVO PRAVIC V POSTOPKIH, KI JIH in socialnem sodišču v Ljubljani. VODIJO OBMOČNE ENOTE ZZZS ODLOČANJE O PRAVICI Pooblaščene uradne osebe v območnih enotah ZZZS odlo­ čajo na 1. stopnji v upravnem postopku o pravici do nado­ DO ZDRAVLJENJA V TUJINI mestila plače za čas odsotnosti z dela v breme obveznega Zavarovana oseba ima pravico do pregleda, preiskave ali zdrav stvenega zavarovanja, povračila potnih stroškov, o pri­ zdra vlje nja v tujini oziroma do povračila stroškov teh stori­ dobitvi, spremembi ali izgubi lastnosti zavarovane osebe, o tev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja in če je pravici do proste izbire zdra vnika, o drugih pravicah iz Zako­ z zdravljenjem, pregledom ali preiskavo v drugi državi mo­ na o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju in žno utemeljeno pri čakovati ozdravitev ali izboljšanje zdrav­ o drugih zahtevah iz obveznega zdrav stvenega zavarovanja. stvenega stanja ozi roma preprečiti nadaljnje slabšanje. Zavarovana oseba lahko v zvezi s temi pravicami poda zah­ Zahtevo za napotitev na pregled, preiskavo ali zdravljenje v tevek pisno ali ustno na zapisnik. Območna enota ZZZS tu jini vloži zavarovana oseba oziroma njen zakoniti zasto­ mora o zahtevku odločiti v 30 dneh od prejema popolnega pnik ali po oblaščenec pri ZZZS, Območna enota Ljubljana, zahtevka. V primeru, da se zavarovana oseba z odločitvijo Miklošičeva cesta 24, 1507 Ljubljana. ZZZS pred odloča­ območne enote ZZZS ne strinja, lahko zoper odločbo vloži njem o upravičenosti zahteve pridobi pisno mnenje konzilija pritožbo na Direkcijo ZZZS v Ljubljani. Pritožbo lahko vloži VARSTVO PRAVIC IZ OBVEZNEGA ZDRAV STVENEGA ZAVAROVANJA v 15 dneh od vročitve odločbe, in sicer pisno ali ustno na entovih pravic je dvostopenjski. Prva obravnava se izvede zapisnik pri območni enoti ZZZS, ki jo je izdala. O pritožbi pred pristojno osebo izvajalca zdrav stvenih storitev na pod­ mora Direkcija ZZZS odločiti najpozneje v 60 dneh od dneva lagi pacientove pisne ali ustne zahteve. Če v prvi obravnavi prejema popolne pritožbe. Zoper odločbo ZZZS lahko zava­ ne pride do razrešitve spora, lahko pacient zahteva varstvo rovana oseba vloži tožbo pri Delovnem in socialnem sodišču v okviru druge obravnave v postopku pred Komisijo Re­ v Ljubljani publike Slovenije za varstvo pacientovih pravic. Kršitev se obravnava: v postopku sklenitve poravnave med pacientom VARSTVO PRAVIC V ZVEZI Z IZVAJALCI ZDRAV- in izvajalcem zdrav stvenih storitev, v postopku mediacije s STVENIH STORITEV pomočjo mediatorja, ki posreduje med pacientom in izva­ 111 jalcem zdrav stvenih storitev, ali v postopku pred tričlanskim Pritožbe v zvezi z delom zdrav stvenih zavodov oziroma senatom, ki ga sestavljajo predstavnik nevladnih organizacij, zdrav stvenih delavcev rešujejo izvajalci zdrav stvene dejav­ strokovnjak s področja zdravstva in pravnik. nosti. Pritožbo je smiselno najprej nasloviti na poseben or­ gan ali vodstvo izvajalca zdrav stvene dejavnosti. PRAVICA DO BREZPLAČNE POMOČI PRI Kadar zavarovana oseba meni, da je prišlo pri izvajalcu URESNIČEVANJU PACIENTOVIH PRAVIC zdrav stvene dejavnosti, ki ima sklenjeno pogodbo z ZZZS, do kršenja pravic iz ob ve znega zdrav stvenega zavarovanja, Pacient se lahko skladno z Zakonom o pacientovih pravi­ lahko poda pritožbo na ob močno enoto ZZZS, v kateri ima cah kadar koli obrne na enega od zastopnikov pacientovih izvajalec zdrav stvenih storitev svoj sedež. pravic, ki mu brezplačno svetuje, pomaga ali ga po poobla­ Kadar zavarovana oseba meni, da je prišlo do napake pri Poleg tega lahko pacientu daje osnovne informacije, nudi zdravljenju ali kadar gre za druga dejanja, ki pomenijo kr­ stilu celo zastopa pri uresničevanju pravic po tem zakonu. strokovno pomoč in daje konkretne usmeritve pri uveljavlja­ šitev stanovskih pravil, lahko vloži pritožbo na zbornico ali nju pravic s področja zdrav stvenega varstva, zdrav stvenega Ministrstvo za zdravje RS. Za zdravnike je pristojna Zdrav­ zavarovanja in izvajanja zdrav stvene dejavnosti. Zastopnik niška zbornica Slovenije, za ostale zdrav stvene delavce pa ima tudi nekatere posebne pristojnosti: zbornice njihovih strok. — pri izvajalcih zdrav stvenih storitev lahko za pacienta opra­ PRAVICA DO OBRAVNAVE KRŠITEV V SKLADU pravic, pri čemer ima dostop do vseh podatkov, ki so vi potrebne poizvedbe v zvezi z domnevnimi kršitvami Z ZAKONOM O PACIENTOVIH PRAVICAH potrebni za njegovo delo v zvezi z konkretno zadevo; Pravice, ki izvirajo iz Zakona o pacientovih pravicah, niso — pri izvajalcih zdrav stvenih storitev lahko neformalno po­ pravice iz obveznega zdrav stvenega zavarovanja, temveč sreduje zaradi hitre odprave domnevne kršitve pravic; gre za t. i. univerzalne pravice, ki jih ima vsak uporabnik — izvajalcem zdrav stvenih storitev svetuje in predlaga splo­ zdrav stvenih storitev in se dotikajo zlasti spoštovanja samo­ šne ukrepe za učinkovito uveljavitev določb Zakona o stojnosti pacienta pri odločanju o lastni zdrav stveni oskrbi, pacientovih pravicah; zasebnosti, varstva osebnih podatkov, enakopravnosti in — izvajalcem zdrav stvenih storitev lahko kadar koli naslovi varnosti, varstva največje zdrav stvene koristi pacienta in za­ predloge, mnenja, kritike ali priporočila, na katere so se gotavljanja obveščenosti. Postopek obravnave kršitev paci­ izvajalci dolžni odzvati. PRAVNE PODLAGE, KI OPREDELJUJEJO PRAVICE IN POSTOPEK UVELJAVLJANJA PRAVIC IZ OBVEZNEGA ZDRAV STVENEGA ZAVAROVANJA: — Zakon o zdrav stvenem varstvu in zdrav stvenem zavarovanju, — Pravila obveznega zdrav stvenega zavarovanja. 112 113 20. Dodatne informacije DODATNE INFORMACIJE 20. Dodatne informacije Dodatne informacije o izvajanju obveznega zdrav stvenega zavarovanja lahko pridobite na spletni strani http://www.zzzs.si, multimedijskem kontaktnem centru na tel. št. 01 30 77 300 in na območnih enotah ter izpostavah Zavoda za zdrav stveno zavarovanje Slovenije. 114 enota Naslov Elektronski Zavoda za zdrav stveno zavarovanje Slovenije naslov Območna enota Celje Gregorčičeva 5a, 3000 Celje OECE@ZZZS.SI Izpostava Laško Kidričeva ulica 5, 3270 Laško Izpostava Slovenske Konjice Mestni trg 17, 3210 Slovenske Konjice Izpostava Šentjur pri Celju Mestni trg 2, 3230 Šentjur pri Celju Izpostava Šmarje pri Jelšah Rogaška ulica 25, 3240 Šmarje pri Jelšah Izpostava Žalec Šlandrov trg 7, 3310 Žalec Območna enota Koper Martinčev trg 2, 6000 Koper OEKP@ZZZS.SI Izpostava Ilirska Bistrica Bazoviška cesta 25a, 6250 Ilirska Bistrica Izpostava Izola Ulica oktobrske revolucije 11, 6310 Izola Izpostava Piran Obala 114, 6320 Portorož Izpostava Postojna Tržaška cesta 1, 6230 Postojna Izpostava Sežana Partizanska cesta 66d, 6210 Sežana Območna enota Kranj Zlato polje 2, 4000 Kranj OEKR@ZZZS.SI Izpostava Jesenice Cesta maršala Tita 78, 4270 Jesenice Izpostava Radovljica Kranjska cesta 13, 4240 Radovljica Izpostava Škofja Loka Stara cesta 12, 4220 Škofja Loka Izpostava Tržič Blejska cesta 10, 4290 Tržič Območna enota Krško Bohoričeva ulica 9, 8270 Krško OEKK@ZZZS.SI Izpostava Brežice Trdinova ulica 1, 8250 Brežice Izpostava Sevnica Trg svobode 12, 8290 Sevnica DODATNE INFORMACIJE Območna enota Ljubljana Miklošičeva cesta 24, 1507 Ljubljana OELJ@ZZZS.SI Izpostava Cerknica Cesta 4. maja 24, 1380 Cerknica Izpostava Domžale Ljubljanska cesta 70, 1230 Domžale Izpostava Grosuplje Kolodvorska cesta 4, 1290 Grosuplje Izpostava Hrastnik Log 10, 1430 Hrastnik Izpostava Idrija Kosovelova ulica 8, 5280 Idrija Izpostava Kamnik Ljubljanska cesta 1, 1241 Kamnik Izpostava Kočevje Ljubljanska cesta 25a, 1330 Kočevje Izpostava Litija Ponoviška cesta 3, 1270 Litija Izpostava Logatec Tržaška cesta 50a, 1370 Logatec Izpostava Ribnica Majnikova ulica 1, 1310 Ribnica Izpostava Trbovlje Mestni trg 5a, 1420 Trbovlje Izpostava Vrhnika Trg Karla Grabeljška 1, 1360 Vrhnika Izpostava Zagorje Ulica talcev 4a, 1410 Zagorje ob Savi Območna enota Maribor Sodna ulica 15, 2000 Maribor OEMB@ZZZS.SI Izpostava Lenart Kraigherjeva ulica 19b, 2230 Lenart Izpostava Ormož Ptujska cesta 25, 2270 Ormož Izpostava Ptuj Vodnikova ulica 2, 2250 Ptuj 115 Izpostava Slovenska Bistrica Partizanska ulica 21a, 2310 Slovenska Bistrica Območna enota Murska Sobota Slovenska ulica 48, 9000 Murska Sobota OEMS@ZZZS.SI Izpostava Gornja Radgona Partizanska cesta 20, 9250 Gornja Radgona Izpostava Lendava Kranjčeva ulica 4, 9220 Lendava Izpostava Ljutomer Slavka Osterca ulica 14, 9240 Ljutomer Območna enota Nova Gorica Gradnikove brigade 1, 5000 Nova Gorica OENG@ZZZS.SI Izpostava Ajdovščina Gregorčičeva ulica 22, 5270 Ajdovščina Izpostava Tolmin Trg Maršala Tita 8, 5220 Tolmin Območna enota Novo mesto Prešernov trg 7, 8000 Novo mesto OENM@ZZZS.SI Izpostava Črnomelj Kolodvorska cesta 17, 8340 Črnomelj Izpostava Metlika Naselje Borisa Kidriča 12, 8330 Metlika Izpostava Trebnje Rimska cesta 10a, 8210 Trebnje Območna enota Ravne na Koroškem Ob Suhi 11b, 2390 Ravne na Koroškem OERV@ZZZS.SI Izpostava Mozirje Šmihelska cesta 2, 3330 Mozirje Izpostava Radlje ob Dravi Mariborska cesta 37, 2360 Radlje ob Dravi Izpostava Slovenj Gradec Partizanska pot 16a, 2380 Slovenj Gradec Izpostava Velenje Trg mladosti 1, 3320 Velenje Direkcija Miklošičeva cesta 24, 1507 Ljubljana DI@ZZZS.SI Kontaktni center ZZZS 01 30 77 300 DODATNE INFORMACIJE Seznam pravnih podlag, ki opredeljujejo pravice v obveznem zdrav stvenem zavarovanju: 1. Pravni red Republike Slovenije — Navodilo o uresničevanju pravice zavarovancev do zača­ sne zadržanosti od dela in do nadomestila plače, (www. ZAKONI: — zzzs.si/egradiva), Navodilo o zagotavljanju medicinskih pripomočkov za — Zakon minimalni plači (Uradni list RS, št 13/10 in nasle­ inkontinenco v socialnih in drugih zavodih na mesečno dnji), zbirno naročilnico (www.zzzs.si/egradiva), — Zakon o delovnih razmerjih (Uradni list RS, št. 21/13 – — Navodilo o zagotavljanju servisiranja medicinskih pripo­ ZDR­1 in naslednji), močkov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja 116 — Zakon o dodatnih interventnih ukrepih za zagotovitev do­ (www.zzzs.si/egradiva), stopnosti v zdravstvu (Uradni list RS, št. 112/24), — Navodilo o zagotavljanju slušnih aparatov (www.zzzs.si/ — Zakon o lekarniški dejavnosti (Uradni list RS, št. 85/16 in — Navodilo za uveljavljanje pravic do zdravstvenih storitev z naslednji), delovnim nalogom (www.zzzs.si/egradiva), — Zakon o medicinskih pripomočkih (Uradni list RS, št. — Navodilo za uveljavljanje pravic do zdravstvenih storitev 98/09), fizioterapije z delovnim nalogom za fizioterapijo (www. — Zakon o pacientovih pravicah (Uradni list RS, št. 15/08 zzzs.si/egradiva), in naslednji), — Zakon o interventnih ukrepih na področju zdravstva, dela egradiva), in sociale ter z zdravstvom povezanih vsebin (Uradni list — Navodilo za uresničevanje pravice zavarovanih oseb do RS, št. 136/23), pripomočkov za vid (www.zzzs.si/egradiva), — Navodilo za uveljavljanje pravice do zdravstvenih storitev — Zakon o prispevkih za socialno varnost (Uradni list RS, z Napotnico (www.zzzs.si/egradiva), št. 5/96), — Navodilo za uveljavljanje pravice do zobno­protetične re­ — Zakon o socialnem vključevanju invalidov (Uradni list RS, habilitacije z listinama predlog zobnoprotetične rehabili­ št. 30/18), tacije in delovni nalog za zobnoprotetične storitve (www. — Zakon o usklajevanju transferjev posameznikom in go­ zzzs.si/egradiva), spodinjstvom v Republiki Sloveniji (Uradni list RS, št. — Navodilo za uveljavljanje pravice zavarovanih oseb do 114/06 in naslednji), potnih stroškov in spremstva (www.zzzs.si/egradiva), — Zakon o zdravilih (Uradni list RS, št. 17/14), — Navodilo za uveljavljanje pravice zavarovanih oseb do — Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zava­ prevoza z reševalnimi in drugimi vozili v obveznem zdra­ rovanju (Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno vstvenem zavarovanju (www.zzzs.si/egradiva), besedilo in naslednji, — Odredba o seznamu zdravstvenih storitev, za katere se — Zakon za uravnoteženje javnih financ (Uradni list RS, št. zahteva predhodna odobritev (Uradni list RS, št. 6/14), 40/12 in naslednji). — Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. list RS, št. 30/03 – uradno prečiščeno besedilo in naslednji, PODZAKONSKI AKTI: — Pravilnik o evropski kartici zdravstvenega zavarovanja — Navodilo izvajalcem za uresničevanje pravice zavaro­ (Uradni list RS, št. 56/04 in nadaljnji), vanih oseb do izbire osebnega zdravnika (www.zzzs.si/ — Pravilnik o kartici zdravstvenega zavarovanja, profesio­ egradiva), nalni kartici in pooblastilih za branje in zapisovanje po­ — Navodilo o izdaji naročilnice za medicinski pripomoček datkov v zalednem sistemu (Uradni list RS, št. 12/17 in in reverza za medicinski pripomoček (www.zzzs.si/egra­ naslednji), diva), — Pravilnik o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov — Navodilo o izdaji naročilnice za medicinski pripomoček ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah (Uradni list RS, za izboljšanje vida (www.zzzs.si/egradiva), št. 60/24), — Navodilo o predpisovanju medicinskih pripomočkov na — Pravilnik o natančnejših pogojih in natančnejšem postop­ Naročilnico za medicinski pripomoček (www.zzzs.si/ ku o izjemni odobritvi zdravila, živila za posebne zdra­ egradiva), vstvene namene, prehranskega dopolnila, dermatolo­ DODATNE INFORMACIJE škega izdelka, medicinskega pripomočka ali zdravstvene DRUGO: storitve (www.zzzs.si/egradiva), — Dogovor o preskrbi z medicinskimi pripomočki (www. — Pravilnik o obrazcih prijav podatkov o pokojninskem in zzzs.si/egradiva), invalidskem ter zdravstvenem zavarovanju, zavarovanju — Dogovor o programih zdravstvenih storitev za posame­ za dolgotrajno oskrbo, zavarovanju za starševsko varstvo zno leto (www.zzzs.si/egradiva), in zavarovanju za primer brezposelnosti (Uradni list RS, — Pogodba med konkretnim izvajalcem zdravstvenih storitev št. 135/23 in naslednji), (zdravstvenim zavodom ali zasebnim zdravnikom) in ZZZS. — Pravilnik o obrazcu in listinah za uresničevanje obvezne­ — Uredba o programih storitev obveznega zdravstvenega ga zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 97/23 zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvaja­ in naslednji), nje, in obsegu sredstev za posamezno leto (www.zzzs. — Pravilnik o preventivnih zdravstvenih pregledih športnikov si/egradiva). (Uradni list RS, št. 53/24), — Pravilnik o razvrščanju zdravil na listo (Uradni list RS, št. 35/13), 2. Pravni red Evropske unije — Pravilnik o razvrščanju živil za posebne zdravstvene na­ in meddržavni sporazumi mene na listo (Uradni list RS, št. 110/10), — Pravilnik o razvrščanju, predpisovanju in izdajanju zdravil — Administrativni dogovor o izvajanju Sporazuma med Re­ za uporabo v humani medicini (Uradni list RS, št. 86/08 publiko Slovenijo in Črno goro o socialnem zavarovanju in naslednji), (Uradni list RS – Mednarodne pogodbe, št. 9/11), — Pravilnik o seznamu in izhodiščih za vrednosti medicin­ — Administrativni dogovor o izvajanju Sporazuma med Re­ skih pripomočkov iz obveznega zdravstvenega zavaro­ publiko Slovenijo in Republiko Srbijo o socialnem zava­ vanja (Uradni list RS, št. 4/20), rovanju (Uradni list RS – Mednarodne pogodbe, št. 5/10), — Pravilnik o uveljavljanju izplačila nadomestila plače iz ob­ — Administrativni dogovor o izvajanju Sporazuma o soci­ veznega zdravstvenega zavarovanja na zahtevo deloda­ alnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Bosno in 117 jalca (Uradni list RS, št. 99/23), Hercegovino (Uradni list RS – Mednarodne pogodbe, št. — Pravilnik za izvajanje preventivnega zdravstvenega var­ 10/08), stva na primarni ravni (Uradni list RS, št. 19/98 in nasle­ — Administrativni dogovor o izvajanju Sporazuma o zago­ dnji) tavljanju zdravstvenega varstva med Vlado Republike — Sklep o določitvi cenovnih standardov medicinskih pri­ Slovenije in Vlado Avstralije (Uradni list RS – Mednarodne pomočkov (www.zzzs.si/egradiva), pogodbe, št. 2/11), — Sklep o določitvi nazivov in šifer medicinskih pripomoč­ — Administrativni sporazum o izvajanju Sporazuma o soci­ kov in bolezni in zdravstvenih stanj zavarovanih oseb, pri alnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Republiko katerih jim je zagotovljen posamezni medicinski pripomo­ Makedonijo (Uradni list RS – Mednarodne pogodbe, št. ček (www.zzzs.si/egradiva), 21/00), — Sklep o določitvi nazivov in šifer medicinskih pripomoč­ — Direktiva 2011/24/EU o uveljavljanju pravic pacientov pri kov in bolezni in zdravstvenih stanj, pri katerih jim je za­ čezmejnem zdravstvenem varstvu, gotovljen posamezni medicinski pripomoček (www.zzzs. — Sporazum med Republiko Slovenijo in Črno goro o soci­ si/egradiva), alnem zavarovanju (Uradni list RS – Mednarodne pogod­ — Sklep o določitvi seznama medicinskih pripomočkov, pri be, št. 9/11), katerih je potrebna timska obravnava zavarovane osebe — Sporazum med Republiko Slovenijo in Republiko Srbijo (www.zzzs.si/egradiva), o socialnem zavarovanju (Uradni list RS –Mednarodne — Sklep o določitvi seznama medicinskih pripomočkov, pri pogodbe, št. 5/10), katerih lahko izbrani osebni zdravnik prenese pooblastilo — Sporazum o izstopu Združenega kraljestva Velike Britani­ za predpisovanje na druge zdravstvene delavce, (www. je in Severne Irske iz Evropske unije in Evropske skupno­ zzzs.si/egradiva), sti za atomsko energijo, (Uradni list Evropske unije CI — Sklep o določitvi seznama pooblaščenih zdravnikov za 66/1, 19. 2. 2019), predpisovanje medicinskih pripomočkov (www.zzzs.si/ — Sporazum o socialnem zavarovanju med Republiko Slo­ egradiva), venijo in Bosno in Hercegovino (Uradni list RS – Medna­ — Sklep o določitvi seznama zahtevnejših medicinskih rodne pogodbe, št. 10/08), pripomočkov, o upravičenosti katerih z odločbo odloča — Sporazum o socialnem zavarovanju med Republiko Slo­ imenovani zdravnik Zavoda (www.zzzs.si/egradiva), venijo in Republiko Makedonijo (Uradni list RS – Medna­ — Sklep o medicinskih pripomočkih, zdravstvenih stanjih in rodne pogodbe, št. 10/00), drugih pogojih za upravičenost na obnovljivo naročilnico, — Sporazum o trgovini in sodelovanju med EU in Združenim (www.zzzs.si/egradiva), kraljestvom, (Uradni list Evropske unije, L 149, 30. 4. 2021), — Sklep o zdravstvenih stanjih in drugih pogojih za upra­ — Sporazum o zagotavljanju zdravstvenega varstva med vičenost do medicinskih pripomočkov iz obveznega Vlado Republike Slovenije in Vlado Avstralije (Uradni list zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 61/21 in RS – Mednarodne pogodbe, št. 2/11), naslednji), — Uredba (ES) 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta — Uredba o povračilu stroškov za službena potovanja v tu­ o koordinaciji sistemov socialne varnosti, jino (Uradni list RS, št. 76/19 in naslednji). — Uredba (ES) št. 987/2009 (OJ L 284/2009). DODATNE INFORMACIJE 118