Delirij Delirium
Aleš Kogoj*
Deskriptorji delirij
Izvleček. V 10. reviziji Mednarodne klasifikacije bolezni so nastale nekatere spremembe pri klasifikaciji delirija, ki je kot etiološko nespecifičen organski cerebralni sindrom sedaj širše opredeljen. Delirij se pogosto pojavlja pri hos-pitaliziranih, zlasti starejših bolnikih. Opisana je klinična slika in verjetni mehanizmi razvoja de-lirija, pri katerem je pomembno hitro prepoznavanje in obravnava osnovnega vzroka.
Uvod
Descriptors delirium
Abstract. Changes in the classification of delirium were introduced in the 10th revision of International Classification of Diseases. Delirium is an etiologically nonspecific organic cerebral syndrome. Elderly in-patients are especially prone to it. Its clinical features and the mechanisms of its development are described. The importance of early recognition of delirium and treatment of its underlying cause is stressed.
Hipokrat je že pred več kot 2000 leti poleg manije in melanholije opisal kot duševno motnjo tudi frenitis. Celsus je v 1. stoletju omenjal delirij (izhaja iz de lira, kar pomeni iztir-jenost), že omenjeni izraz frenitis pa je še naprej ostal v uporabi. Areatus je v 2. stoletju opisoval frenitis in letargijo kot akutni duševni motnji. V okviru frenitisa omenja kot tipične simptome nemir, nespečnost in halucinacije, za letargijo pa naj bi bili ravno nasprotno značilni manjša aktivnost in zaspanost. Za povzročitelja obeh motenj je navajal vročino in strupe. Willis je v 17. stoletju natančno opisal delirij. Menil je, da delirij ni samostojna bolezen, temveč simptom, ki je posledica vročine ali zastrupitve. Poleg tega je kot pomembne dejavnike pri razvoju delirija navajal alkohol, krvavitve in pomanjkanje spanja. Opisi delirija v tem obdobju so bili precej enotni in so omenjali še danes veljavne značilnosti, kot so: globalne kognitivne motnje, neustrezna psihomotorna aktivnost in motnje spanja. Izraz delirij ni bil v uporabi le za označevanje akutnega sindroma, povezanega z vročinskimi stanji, temveč tudi za duševne bolezni na splošno. Greiner in kasneje Jackson sta v 19. stoletju poudarjala pomen povezave med delirijem in motnjami zavesti. Bonhöffer je leta 1912 postavil motnje zavesti kot osnovno značilnost akutnih eksogenih reakcijskih tipov. Odločilno vlogo za razvoj delirija kot etiološko nespecifičnega in najpomembnejšega stanja iz te skupine je pripisal specifičnim karakteristikam živčnega sistema. Engel in Romano sta v obdobju po letu 1940 na podlagi kliničnega in eksperimentalnega dela sklepala, da je delirij posledica motenj zavesti, kar se kaže na področju kognitivnih procesov in pozornosti. Sindrom naj bi bil po njunem mnenju posledica zmanjšanega možganskega metabolizma, kar naj bi potrjevala tudi upočasnjena EEG aktivnost. S poskusi z zdravili na prostovoljcih z antiholinergičnim delovanjem so potrdili pomembno vlogo acetilholinskega sistema pri razvoju delirija. Blass
*Aleš Kogoj, dr. med., Psihiatrična klinika, Studenec 48, 61260 Ljubljana Polje.
in sodelavci (1981) so predvidevali, da je manjša sinteza nekaterih nevrotransmiterjev, predvsem pa acetilholina, posledica motenj oksidativnih metabolnih procesov (1, 2).
V	preteklosti je bilo v uporabi več kot 20 različnih izrazov, ki so opisovali ta sindrom: akutno stanje zmedenosti, akutni možganski sindrom, akutna možganska odpoved, akutna organska reakcija, akutni organski sindrom, metabolna encefalopatija, reverzibilna toksična psihoza, toksično stanje zmedenosti, akutna simptomatska psihoza, akutni ekso-geni tip reakcije-Bonhoffer, akutna eksogena psihoza, akutna organska psihoza (2, 3).
V	novejšem obdobju se uveljavljajo poskusi opredelitve enotnejših diagnostičnih kriterijev za delirij. Delirij je kot etiološko nespecifičen organski cerebralni sindrom opredeljen širše od doslej uveljavljenega sindroma.
Kriteriji
V	10. reviziji Mednarodne klasifikacije bolezni so nastale nekatere spremembe pri klasifikaciji delirija, ki se je tako približala kriterijem Ameriškega psihiatričnega združenja in jih bo z uveljavljanjem nove klasifikacije potrebno upoštevati.
V	9. reviziji Mednarodne klasifikacije bolezni (4) sodi z alkoholom povzročeni delirij v posebno kategorijo (šifra 291.0) v skupini alkoholnih psihoz. V skupino prehodnih organskih psihotičnih stanj so uvrščena akutna (293.0) ali subakutna stanja zmedenosti (293.1) z delirijem, kot eno izmed podkategorij (tabela 1).
Tabela 1. Prehodna organska psihoti~na stanja po 9. reviziji Mednarodne klasifikacije bolezni (a4). Akutna stanja zmedenosti (293.0)	Subakutna stanja zmedenosti (293.1)
Delirij	Delirij
Infektivna psihoza	Infektivna psihoza
Organska reakcija	Organska reakcija
Posttravmatska organska psihoza	Posttravmatska organska psihoza
Psihoza združena z endokrinimi ali	Psihoza združena z endokrinimi ali
Metaboličnimi motnjami	Metaboličnimi motnjami
Epileptična zmedenost	Subakutni psihoorganski sindrom Epileptična zamračenost
V 10. reviziji je ohranjeno ločevanje glede na etiologijo na alkoholne in nealkoholne de-lirije. Delirij pa je sedaj širše opredeljen kot etiološko nespecifičen organski cerebralni sindrom, za katerega so hkrati značilne (5):
-	motnje zavesti in pozornosti,
-	globalne kognitivne motnje (iluzije, halucinacije, motnje mišljenja, spominske motnje in težave pri takojšnjem priklicu, dezorientiranost),
-	psihomotorne motnje,
-	motnje ritma spanja in budnosti,
-	motnje čustvovanja.
V	diagnozo delirija, ki ni posledica alkohola ali drugih psihoaktivnih substanc (F05) so tako vključena akutna in subakutna stanja:
-	možganski sindrom,
-	stanja zmedenosti nealkoholne etiologije,
-	infektivne psihoze,
-	organske reakcije in
-	psihoorganski sindrom.
Podrobnejša klasifikacija opredeljuje delirije, ki se ne navezujejo na demenco (F05.0), delirije, ki se navezujejo na demenco (F05.1) ter ostale, mešane oblike (F05.8) in nedoločene oblike (F05.9). Delirij pri bolnikih s senilno demenco so v 9. reviziji Mednarodne klasifikacije bolezni razumeli kot del senilne demence in je zato sodil v sklop te diagnoze (290.3).
V	revidirani tretji izdaji priročnika Ameriškega psihiatričnega združenja (DSM III R) (6) so za delirij podani podobni kriteriji (tabela 2).
Tabela 2. Delirij. Kriteriji ameriškega psihiatričnega združenja (DSM III R) (6).
Zmanjšana sposobnost vzdrževanja pozornosti za zunanje dražljaje (potrebno je ponavljati vprašanja) in zmanjšana sposobnost usmerjanja pozornosti k novim dražljajem (perseveriranje odgovorov na predhodna vprašanja). Dezorganizirano mišljenje, ki se kaže z irelevantnim ali inkoherentnim govorom. Vsaj dva izmed sledečih simptomov:
motenost zavesti (s težavo ostaja buden med pregledom), zaznavne motnje (napačne interpretacije, iluzije ali halucinacije), motnje budnosti in spanja (nespečnost in zaspanost podnevi), oslabljena ali okrepljena psihomotorna aktivnost, dezorientiranost v času, prostoru ali osebi, spominske motnje (bolnik ni sposoben priklicati imen različnih, med seboj nepovez-nih predmetov po petih minutah; oziroma ni sposoben zapomniti si potek dogodkov, kot je naprimer bolezenska epizoda).
Klinična slika se razvije hitro (v nekaj urah ali dnevih) in niha v teku dneva. Prisoten je eden izmed sledečih dveh kriterijev:
iz podatkov iz preteklosti ali iz fizikalnega pregleda oziroma iz laboratorijskih testov je razvidno, da obstaja eden ali več specifičnih organskih faktorjev, ki so etiološko povezani z motnjo,
če takih podatkov ni, lahko pa upravičeno sumimo nanje, če lahko izključimo, da je motnja posledica duševnih obolenj, ki niso organskega izvora (npr. agitiranost in motnje spanja, ki so posledica manične epizode, ne zadoščajo temu kriteriju).
V	nadaljevanju delirij obravnavamo tako, kot je opredeljen v 10. reviziji Mednarodne klasifikacije bolezni.
Epidemiološki podatki
Delirantna stanja so med hospitaliziranimi bolniki dokaj pogosta. Različni avtorji navajajo, da 10-15 % vseh hospitaliziranih bolnikov oziroma 10-30 % starejših bolnikov v
različnih splošnih in intenzivnih enotah bolnišnic prestane bolj ali manj izrazite oblike de-lirija (7). Na intenzivnih kirurških in koronarnih oddelkih znaša delež do 30 %, podobno pri huje opečenih (20-30 %) (2, 8). Še pogosteje pa se delirij pojavi pri starejših bolnikih z zlomom stegnenice (50 %) (7).
Za delirantne bolnike, obravnavane v splošni bolnišnici, so Levkoff in sodelavci iz razpoložljive dokumentacije ugotovili prevalenco 0,7 % po DSM III kriterijih (9). Podatki nakazujejo, da delirij pogosto ni klinično ugotovljen, ali pa stanje ni zabeleženo v medicinski dokumentaciji (7).
Iz podatkov o sprejemih v Psihiatrično kliniko v Ljubljani je razvidno, da je pri bolnikih, starih 60 in več let znašal v obdobju med letom 1985 in 1992 delež bolnikov z delirijem nealkoholne etiologije od 6,2 % do 10,5 % (28-48 bolnikov letno) in z delirijem alkoholne etiologije 1,8 % do 3,5 % (8-16 bolnikov letno). Število vseh delirantnih stanj je še večje, ker se nanašajo le na tiste bolnike, pri katerih je bil delirij osnovni vzrok sprejema.
Kot znak preteče smrti se delirij pojavi pri starejših hospitaliziranih bolnikih v 25 % primerov (10).
Etiološki dejavniki
V praksi so pogosto pomembni različni vzročni dejavniki, ki sami zase še ne bi povzročili delirija. Starostnik ima morda Alzheimerjeve senilne lehe z zmanjšanim številom nevronov, žilno okvaro bele možganovine, začetno popuščanje srca z intermitentnimi aritmijami in če ob tem zaužije nekoliko preveč uspaval ali pa blaži osamljenost in kronični osteoartritis z alkoholom, se pokažejo znaki delirija (11) (tabela 3).
Tabela 3. Etioloski dejavniki (3, 8, 11, 22, 31, 130).
Intrakranialni dejavniki
epilepsija in postiktalna stanja možganske poškodbe neoplazme infekcije meningitis encefalitis vaskularne motnje
inzult, subduralni hematom, tranzitorna ishemična ataka zvišan intrakranialni tlak
Ekstrakranialni dejavniki
endokrine disfunkcije (hipofunkcija ali hiperfunkcija) hipofiza pankreas nadledvični žlezi ščitnica
obščitnične žleze
motnje neendokrinih sistemov jetra (hepatična encefalopatija) ledvica in urinarni trakt (uremična encefalopatija) pljuča (hiperkapnija, hipoksija)
kardiovaskularni sistem (dekompenzacija srca, aritmije, hipotenzija) metabolne, nutritivne motnje (prirojene metabolne motnje, deficit tiamina) sistemske infekcije z vročino in sepso elektrolitske motnje in dehidracija (hipokaliemija) pooperativna stanja in stanja po reanimaciji Zdravila in strupi (najpogostejši povzročitelji so antiholinergiki, sedativi in narkotiki) (toksični učinki - pogosto zdravila z antiholinergičnimi stranskimi učinki ali odtegnitve-ni učinki - pogosto sedativi, alkohol) sedativi benzodiazepini barbiturati kloralhidrat meprobamat antidepresivi
triciklični (zlasti tisti z antiholinergičnimi stranskimi učinki) nevroleptiki butirofenoni (haloperidol) fenotiazini ostala zdravila antiholinergiki antikonvulzivi (fenitoin)
antiparkinsoniki (amantadin, levodopa, bromokriptin) antihipertenzivi (metildopa) antiaritmiki (lidokain, prokainamid) kardialni glikozidi
antibiotiki (cefaleksin, gentamicin, penicilin) diuretiki
cimetidin in drugi antihistaminiki
insulin
fenciklidin
analgetiki (salicilati, opijati) steroidi teofilin disulfiram litijev karbonat alfa interferon, interlevkin 2 strupi ogljikov monoksid težke kovine
drugi industrijski, rastlinski ali živalski strupi alkohol
Patofiziološke spremembe
Nastanek delirija so poskušali razložiti z (3):
-	zmanjšanjem oksidativnega metabolizma v možganih, ki je odgovorno za spremembe metabolizma različnih snovi,
-	spremenjenimi encimskimi sistemi, hematoencefalno bariero ali celično membrano,
-	motenim metabolizmom ali funkcionalnim ravnovesjem nevrotransmiterskih sistemov,
-	moteno funkcijo desne hemisfere, ki je pomembna za ustrezno pozornost.
Delirij značilno prizadene višje možganske funkcije, katerih anatomski substrat je možganska skorja. Čeprav imajo pri razvoju delirija lahko vlogo različni nevrotransmiterski sistemi, pa je še posebno pomemben holinergični sistem. Zdravila z antiholinergično aktivnostjo so pogosti povzročitelji delirija, verjetno zaradi neposrednega učinka na mu-skarinske receptorje (12). Prizadenejo subkortikalna holinergična vlakna in tako prispevajo kzmanjševanju dotoka informacij v skorjo in hipokampus (11). Nasprotno pa lahko fizostigmin ugodno vpliva na potek delirija, povzročenega z antiholinergiki (13). Delirij, ki nastane ob odtegnitvi benzodiazepinov ali barbituratov, je mogoče povezan s preobčutljivostjo GABA receptorjev. Podobne patofiziološke spremembe so najbrž odgovorne za delirij alkoholne etiologije (12).
Pri hepatični in renalni encefalopatiji so za delirij domnevno odgovorni benzodiazepinu podobni endogeni toksini (12). Kljub temu, da je koncentracija GABE v serumu med de-lirijem povečana, pa je vprašljiva njena vloga pri razvoju delirija, saj ne prehaja skozi hematoencefalno bariero (11, 12, 14). V možganih živali s hepatično encefalopatijo so našli benzodiazepine, verjetno gastrointestinalnega izvora (15). Tudi inhibitor vezave dia-zepama bi lahko imel pri hepatični encefalopatiji pomembno vlogo (16). Vpletenost histamina v sistem vzburjenja dokazujejo sedativni učinki antihistaminikov. Njihova vloga pri razvoju delirija pa za sedaj še ni jasna (12).
Halucinogene snovi sprožijo deliriju podobno stanje z delovanjem na specifične sero-toninske receptorje. Poleg tega naj bi bil serotoninski sistem vpleten tudi pri kontroli spanja in vzburjenosti. Pomemben naj bi bil zlasti pri aktivirani obliki delirija (12). Pri razvoju delirija se morda vpletajo še beta-endorfin (17), adenozin ter nekateri pep-tidi (holecistokinin, vazoaktivni intestinalni polipeptid, aMSH) (12). Zvečana plazemska koncentracija kortizola je posledica akutnega stresa. Ker hiperkor-tizolemijo lahko spremljajo kognitivne motnje, je Kral menil, da je pri starejših bolnikih s tem povezano akutno stanje zmedenosti (18).
Glede na raznolikost sprememb v nevrotransmiterskih sistemih Gibson meni, da so pomembnejše spremembe na nivoju drugega glasnika (kalcij, c-GMP, fosfatidilinozitolna veriga) (19).
Klinična slika
Včasih se delirij prične s prodromalnimi znaki, kot so nemir, anksioznost, prestrašenost, preobčutljivost na svetlobo ali zvok. Delirij je lahko prvi znak telesne bolezni in se lahko pojavi nekaj dni pred izbruhom fizičnih znakov bolezni (20).
Bolniki so običajno dezorientirani. Najprej je prizadeta orientacija v času. Težave pri določanju dela dneva veljajo za občutljiv pokazatelj delirija. Pri izrazitejših oblikah delirija bolniku ne uspe pravilno določiti dneva v tednu, meseca ali celo leta (21). Krajevna orientacija in orientacija do oseb sta moteni le v hujših primerih. Bolnik nepoznano okolje ali osebe zamenja za poznane. V najhujših primerih ne prepozna niti sorodnikov (22).
Preverjanje realnosti je oteženo. Prepletajo se sanje, iluzije in halucinacije. Izmed zaznavnih motenj so najpogosteje prisotne optične ali optične in slušne zaznavne motnje. Pogosto prisotne optične zaznavne motnje pri deliriju so: makropsije, mikropsije, dismor-fopsije, poliopsije, iluzije in halucinacije z elementarnimi ali kompleksnimi scenskimi doživetji. Slednje so prisotne pri 40-75 % vseh delirijev, najpogosteje pa pri odtegnitve-nih stanjih ali zastrupitvah (23-25). Olfaktorne, kinestetične ali taktilne halucinacije so redkejše. Čustvovanje in vedenje ustrezata vsebini doživetij, ki so pogosto neprijetna, zaradi česar so bolniki prestrašeni, napeti, bežijo ali pa so pripravljeni na boj (22, 26).
Miselni tok je običajno upočasnjen in bolj ali manj inkoherenten. Razumevanje je oteženo ali povsem onemogočeno. Blodnje z običajno preganjalno vsebino so pogosto, ne pa tudi nujno prisotne. Vsebina blodenj je slabo organizirana in se glede na spremembe v bolnikovem okolju lahko hitro spremeni (8, 22, 26).
Pozornost je vedno motena (8). Oslabljena je sposobnost hotenega usmerjanja in vzdrževanja pozornosti. Aktivnost kot odgovor na dražljaj je oslabljena ali pretirano izražena (22).
Spominske motnje prizadenejo tako pomnež kot tudi priklic. Spominske luknje lahko izpolnjujejo s konfabulacijami. Bolniki so povečini amnestični za obdobje delirantnega stanja (20, 22).
Bolniki so podnevi pogosto zaspani, ponoči pa budni in vznemirjeni. Ritem spanja in budnosti je lahko povsem obrnjen ali pa je izražena zgolj nespečnost. S težavo ločujejo ali pa sploh ne ločijo med stanjem budnosti in spanja (22).
Bolniki so lahko psihomotorno zavrti, celo mutacistični, neopazni ali pa je nasprotno izražen zaposlitveni nemir z glasnim in hitrim govorom, ki hitro privabi pozornost osebja (22, 26).
Motnje delovanja avtonomnega živčevja spremljajo predvsem tista delirantna stanja, ki nastanejo kot posledica zastrupitve z antiholinergiki oziroma odtegnitve alkohola in/ali sedativov. Opazna je bledica ali rdečica kože, prisotno je lahko izrazitejše znojenje, tahikardija in nepravilnosti delovanja srca, zvečan krvni tlak, midriaza, navzeja, bruhanje in povišana temperatura (8). Pogosto je prisotna inkontinenca (22, 27).
Pogosto so prisotne motnje čustvovanja, še posebno razdražljivost, vznemirjenost, agresivnost, tesnoba, depresivno razpoloženje, otopelost, zbeganost in sumnjičavost. Redkejše je privzdignjeno razpoloženje. Značilne so pogoste in hitre spremembe razpoloženja (26).
Simptomi delirija so izrazitejši ponoči ali v zgodnjih jutranjih urah. Simptomi lahko izrazito nihajo in zlasti pri blažjih oblikah niso redka obdobja bistre zavesti in primerne orientiranosti (20).
Delirij je prehodna motnja, ki običajno traja nekaj dni do nekaj tednov, lahko pa tudi pol leta (8). Odvisno od narave etioloških dejavnikov in lastnosti centralnega živčnega sistema pa lahko postopoma preide v demenco ali v druge oblike organskega sindroma (2, 8). Delirij je lahko tudi znak končne faze bolezni, ki se konča s komo in smrtjo (8, 22).
Klinične oblike
Lipowski opisuje dve obliki delirija:
-	hiperaktivna oblika s stanjem povečane budnosti,
-	hipoaktivna oblika s stanjem zmanjšane budnosti.
Ross meni, da obstajata vsaj dve klinični obliki delirija. Vsebinsko enaki obliki pa označuje kot aktivirano in somnolentno (12, 28). Prvo nekateri opisujejo tudi kot delirij, drugo pa kot akutno stanje zmedenosti (28). Ti dve obliki nista samostojna podtipa, saj se lahko izmenično pojavljata pri istem bolniku obe obliki delirija (26).
Hiperaktivno obliko delirija pogosteje spremljajo halucinacije, blodnje, agitiranost in neustrezno vedenje. Pri hipoaktivni obliki je pogostejša zmedenost in zmanjšana budnost, redko pa se pojavijo halucinacije (28).
Zveza z določeno fenomenološko obliko delirija se kaže vsaj pri nekaterih etioloških dejavnikih. Tako je pri akutni zastrupitvi s sedativi, hipoksiji, hepatični encefalopatiji ali pri drugih metabolnih encefalopatijah pogosteje izražena hipoaktivna oblika delirija. Pri alkoholnih delirijih, delirijih zaradi odtegnitve benzodiazepinov in pri delirijih, ki jih sprožijo antiholinergiki pa je pogostejša hiperaktivna oblika. Vročina, kot drugi najpogostejši etiološki dejavnik, pa v približno enakih razmerjih izzove obe obliki (28).
EEG valovi so med delirijem na splošno upočasnjeni. Ta upočasnitev je najbolj izražena pri hepatični encefalopatiji, pri alkoholnem deliriju oziroma pri deliriju, ki je posledica odtegnitve sedativov ali hipnotikov pa so pogostejši nizko-voltažni hitri valovi (28).
Celotni cerebralni metabolizem je pri hepatični encefalopatiji zmanjšan (11). Pri alkoholnem deliriju je možganski krvni pretok normalen ali celo povečan (28).
Posebnosti starejših bolnikov
Značilne manifestacije bolezenskih procesov so pogosto drugačne pri starejših bolnikih, ki se velikokrat odzovejo z manjšo spremembo telesne temperature ali imajo manj izrazite bolečine, kot ostali odrasli bolniki. Akutna zmedenost pogosto predstavlja nespecifični znak bolezni, ki bi ga lahko primerjali z vročino pri mlajših bolnikih (11). Delirij je pri starejših bolnikih pogostejši (22) in traja dlje časa (8).
Razvoj delirija pospešijo različni dejavniki:
-	starost in kronična kognitivna oškodovnost sta pomembna dejavnika tveganja za razvoj delirija (11, 29). S staranjem se število nevronov in sinteza nevrotransmiterjev v različnih predelih neenakomerno zmanjšuje, pri tem pa se ne spreminja celoten me-tabolizem glukoze in poraba kisika v možganih (30). Zlasti pomembno je slabljenje funkcije holinergičnega sistema. Preostali nevroni nadomeščajo izgubo z večjim številom povezav med posameznimi nevroni. Ker že manjše okvare lahko povzročijo dovolj veliko motnjo funkcije preostalih nevronov, se razvijejo klinično pomembni simptomi (11);
-	možganske bolezni (na primer Parkinsonova bolezen) ali poškodbe. Demenca poveča verjetnost za razvoj delirija za 2-3 krat (31);
-	s staranjem povezane spremembe farmakokinetike in farmakodinamike;
-	večja prevalenca kroničnih obolenj kot tudi večja občutljivost za akutne bolezni in s tem pogosto povezana polipragmazija. Nevarnost delirija ne raste le z večanjem števila zdravil z antiholinergičnimi učinki, temveč tudi z večanjem števila zdravil brez poznanih antiholinergičnih učinkov (30);
-	zmanjšana sposobnost homeostaze;
-	motnje vida in sluha s posledično senzorno deprivacijo, kot tudi senzorna preobremenitev;
-	motnje spanja;
-	imobilizacija;
-	psihosocialni dejavniki, kot so izguba bližnjega ali premestitev v neznano okolje. Diagnostični postopki
Klinični intervju in skrbno opazovanje bolnikovega vedenja nedvomno zaslužita prvo mesto pri odkrivanju delirija. Pomembna so opažanja medicinskih sester in tehnikov, ker so običajno več v neposrednem stiku z bolniki in tako lahko pogosteje opazijo delirant-ne znake (32, 33). Nemalokrat pa ostane diagnoza nejasna brez ustreznih heteroanam-nestičnih podatkov o nastanku in razvoju simptomov. Za delirij ni nikakršnih specifičnih diagnostičnih testov. V pomoč nam je EEG, za oceno in spremljanje kognitivnih sposobnosti pa razne ocenjevalne lestvice. Z laboratorijskimi izvidi včasih potrdimo osnovno bolezen, ki bi lahko povzročila delirij.
Engel in Romano sta menila, da je EEG najbolj občutljiv in zanesljiv pokazatelj delirija (34). Upočasnjeni EEG valovi so v korelaciji z motnjami zavesti. Pri sicer zdravih starostnikih, še posebno po 80. letu, so pogoste upočasnitve zlasti v zadajšnjih predelih možganov, neredko pa se pojavijo tudi intermitentno fokalni delta in theta valovi. V nasprotju s tem pa ima sicer manjši del delirantnih bolnikov lahko povsem normalne EEG izvide. Spremembe, ki se pokažejo ob ponovljenih EEG posnetkih, so tako objektivnej-še merilo. V diagnostične namene pa nam EEG lahko koristi pri ločevanju difuzne en-cefalopatije, fokalnih možganskih lezij in kontinuirane epileptične aktivnosti (35, 36).
Pri oceni kognitivnih sposobnosti, kot enega izmed znakov delirija, je lahko v pomoč Mini Mental Status Examination (MMSE). Merilo, ki pomeni začetno kognitivno oškodo-vanost, je 24 točk ali manj (37, 38). Občutljivejši in bolj specifičen naj bi bil Neurobeha-vioral Cognitive Status Examination (NCSE) (26). Delirium Rating Scale (DRS) pa je les-
tvica, ki upošteva nekatere DSM III kriterije. Z njeno pomočjo naj bi uspešno razlikovali delirantne bolnike od zdravih in celo od drugih psihiatričnih bolnikov (37). Študija še nima ponovitev, ki bi potrdile te rezultate. Short Portable Mental State Questionnaire nudi sicer oceno organske prizadetosti v celoti, ne glede na etiologijo, vendar ne zazna dovolj zanesljivo blažjih kognitivnih sprememb (38). Cognitive Capacity Screening Examination je bil zasnovan kot test, ki bi bil dovolj občutljiv za odkrivanje difuznih organskih sprememb, še posebno pa za delirij (38). Doslej so vsi omenjeni testi pokazali podobne omejitve, še zlasti pri starejših in manj izobraženih bolnikih. Ker niso dovolj zanesljivi in selektivni, so možnosti uporabe omejene. Nikoli naj ne bi predstavljali edine oblike ocene kognitivnih sposobnosti (3).
Diferencialna diagnoza
Demencaj e tako kot delirij znak cerebralne insuficience (11). Kognitivne motnje pri de-menci pričnejo postopoma, trajajo dalj časa in so stabilnejše (8). Pri demenci ritem spanja in budnosti ni tipično moten. Prav tako niso prisotne izrazitejše motnje pozornosti ali zavesti. Difuzno upočasnjeni EEG valovi so pogostejši pri deliriju, jih pa lahko opazimo tudi pri izraziteje dementnih bolnikih (26, 35). Diagnosticiranje je zlasti težavno pri delirijih, ki sovpadajo z demenco. Redko obliko demence (tip Lewy) s parkinsonskim sindromom je zaradi izrazito nihajočega poteka težko ločiti od delirija (26).
Depresija lahko vodi k pomembni, toda reverzibilni kognitivni oškodovanosti, imenovani psevdodemenca (11). EEG posnetki so običajno normalni ali le rahlo nenormalni (35).
Pri shizofreniji in maniji so blodnje pogosteje izdelane v obliki blodnjavega sistema in se s časom ne spreminjajo tako hitro, kot je to značilno za delirij. Halucinacije so pogosteje slušne. Motnje zavesti in kognitivne motnje običajno niso prisotne. V EEG posnetku ni počasnih valov, kakršni so značilni za delirij (8, 22).
Pri kratki reaktivni psihozi in shizofreniformnih motnjah so sicer lahko prisotne kvalitativne motnje govora, vendar pa niso prisotne globalne kognitivne motnje (8).
Za psihogene amnezije in fuge je značilen nenaden pričetek, kratko trajanje in prav tako nenaden zaključek. Pogosto so prisotne psihosocialne obremenilne okoliščine. Temeljita anamneza in pregled naj bi razjasnili diagnostične dileme. V nejasnih primerih je v pomoč EEG posnetek, ki je brez sprememb, značilnih za delirij (8, 26).
Zdravljenje
Zdravljenje je v prvi vrsti etiološko usmerjeno. Z odstranitvijo osnovnega vzroka bodisi s kirurškim zdravljenjem, medikamentoznim zdravljenjem ali prekinitvijo zdravljenja delirij spontano preneha. Pri starejših bolnikih je vsako zdravilo, še zlasti pa tisto z anti-holinergičnimi stranskimi učinki, treba obravnavati kot možnega povzročitelja delirija. Zato je nemalokrat potrebna ukinitev posameznega zdravila ali pa zmanjšanje odmerka. Izogibali naj bi se polipragmaziji (8,22). Pri določenemu delu bolnikov (pri starejših 5-20 %) ostane vzročni dejavnik nepojasnjen (39).
Zdravljenje z zdravili
Izbira zdravljenja se nanaša na prevladujoče simptome (agresivnost, vznemirjenost, halucinacije) in vrsto stranskih učinkov (antiholinergični učinki, hipotenzija, respiratorna su-presija). Pri večini delirantnih bolnikov, razen pri odtegnitvenem sindromu, zastrupitvi z an-tiholinergiki in pri odpovedi jeter, je haloperidol (Haldol) učinkovito zdravilo. Ima blage antiholinergične in hipotenzivne stranske učinke, vendar pa pogosto povzroča ekstra-piramidne stranske učinke. Kot ostali incizivni nevroleptiki lahko povzroči akatizijo, ki si jo lahko napačno razlagamo kot delirantni znak. Doziranje mora biti individualno prilagojeno. Različni avtorji priporočajo odmerke od 0,5-10 mg peroralno ali intramuskular-no z možnostjo ponovitve čez pol do ene ure do zaželjene umiritve. Pri peroralni uporabi se pojavi v obtoku po 60-90 minutah in doseže največjo koncentracijo po 4-6 urah. Biorazpoložljivost je približno 66 % (26). Pri intramuskularni uporabi doseže največjo koncentracijo po 20-40 minutah. Biorazpoložljivost pri parenteralni uporabi je skoraj 100 % (26). Pri parenteralni uporabi je manj ekstrapiramidnih stranskih učinkov (40). Mogoča je tudi intravenozna uporaba, celo pri bolnikih z izrazitejšim popuščanjem srca (41), vendar ne pri ambulantnem vodenju (42). Delovati prične po 10-30 minutah. Priporočljivi so manjši začetni odmerki. Ukinitev zdravljenja je postopna in naj traja 3-5 dni (3, 8, 22, 26).
V Evropi se najpogosteje uporablja klometiazol (Heminevrin, Distraneurin), ki je v Ameriki skoraj nepoznan. Klometiazol ima hipnotično, sedativno in antikonvulzivno delovanje. Prednosti klometiazola so hitra absorbcija, hiter metabolizem brez aktivnih meta-bolitov in hitro izločanje. Obstaja več različnih shem doziranja. Začetni odmerek 200-400 mg lahko ponovimo po presledku pol do ene ure, nato pa v 2-3 urnih presledkih dokler bolnik ne zaspi, do največ 2 g dnevno. Absolutne kontraindikacije niso poznane, vendar je potrebna previdnost pri obstruktivnih boleznih pljuč. Podobno kot alkohol zavira centralni živčni sistem. Uporaba pri opitih bolnikih zato ni dovoljena. Zaradi nevarnosti razvoja odvisnosti naj ga ne bi uporabljali več kot 10 dni. Ob hudem nemiru se lahko odločimo za infuzijo 500-1000 ml 0,8% raztopine klometiazola v prvih 6-12 urah. Potreben je stalen nadzor vitalnih funkcij, posebno dihanja. Stranski učinki so lahko nevarni: depresija dihalnega centra, izrazit (reverzibilen) padec krvnega tlaka (42, 43). Čeprav je meprobamat učinkovito zdravilo, pa ga zaradi velike nevarnosti razvoja odvisnosti in drugih stranskih učinkov redko uporabljamo (43). Pri delirijih zaradi odtegnitve alkohola priporočajo tudi uporabo tiamina (26) ali večjih količin vitamina C in skupine vitaminov B (43).
Benzodiazepini s kratko razpolovno dobo oksazepam (Adumbran, Praksiten) in loraze-pam (Loram) se uporabljajo pri delirijih zaradi odtegnitve alkohola (delirium tremens), benzodiazepinov ali odpovedi jeter (3, 44, 45). Učinek benzodiazepinov nastopi hitro (1-5 minut po intravenozni aplikaciji), vendar pa je učinek običajno kratkotrajen (46). Benzodiazepini so lahko primeren dodatek nevroleptikom, ker ublažijo ekstrapiramidne stranske učinke ter povečajo sedacijo, ki je včasih zaželena (47).
Fizostigmin se uporablja pri izrazitem antiholinergičnem deliriju v odmerkih 1-2 mg počasi intravenozno ali intramuskularno z možnostjo ponovitve čez 15 minut. Kontraindi-
kacije so srčna obolenja, astma, diabetes, peptični ulkusi, obstrukcija mehurja ali debelega črevesa (22).
V primeru nespečnosti pa je priporočljiva uporaba kratko delujočih benzodiazepinov (tria-zolam) (8).
Dodatni ukrepi
Potrebno je zagotoviti primerno udobje, počitek, primerno prehrano in bilanco tekočin ter elektrolitov. Obiski svojcev lahko bolniku koristijo. Ker delirantno stanje svojce nemalokrat prestraši jim je potrebno nuditi podporo in razlago. Primerna je namestitev bolnikov v mirno, dobro osvetljeno sobo, ki nudi možnost rahle nočne osvetlitve ter tiho, mirno glasbo. Pri bolnikih je koristno spodbujati primerno orientiranost z uro, koledarjem, družinsko fotografijo. Zagotoviti je treba primerna očala in pravilno uporabo slušnega aparata (3, 8).
Literature
1.	Lipowski ZJ. Delirium: How its concept has developed. International Psychogeriatrics 1991; 3: 115-20.
2.	Loga S. Akutni mozdani sindrom. V: Kecmanovic D, ed. Psihiatrija. Beograd-Zagreb: Medicinska knjiga, 1989: 759-81.
3.	Conn DK. Delirium and other organic mental disorders. In: Sadvoy J, Lawrence WL, Jarvik LF, eds. Comprehensive review of geriatric psychiatry. Washington: American Psychiatric Press, 1991: 311-21.
4.	Savezni zavod za zdravstvenu zastitu. Melunarodna klasifikacija bolesti, povreda i uzroka smrti. Nis: Savezni zavod za zdravstvenu zastitu, 1978.
5.	World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems. Tenth revision. Geneva; 1992: 316-20.
6.	American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, third edition, revised. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1987.
7.	Levkoff S, Cleary P, Liptzin B, Evans DA. Epidemiology of delirium: An overview of research issues and findings. International Psychogeriatrics 1991; 3: 149-67.
8.	Kaplan HI, Sadock BJ. Synopsis of psychiatry. Balitmore: Williams and Wilkins, 1991: 241-5.
9.	Levkoff SE, Safran C, Cleary PD, Gallop J, Phillips PS. Identification of factors associated with diagnoses of delirium in elderly hospitalized patients. J Am Geriatr Soc 1988; 36: 1099-104.
10.	Folstein M, Basset SS, Romanoski AJ, Nestadt G. The epidemiology of delirium in the community: The eastern Baltimore mental helthe survey. International Psychogeriatrics 1991; 3: 169-76.
11.	Blass JP, Nolan KA, Black RS, Kurita A. Delirium: Phenomenology and diagnosis-a neurobiological view. International Psychogeriatrics 1991; 3: 121-34.
12.	Ross C. CNS arousal systems: Possible role in delirium. International Psychogeriatrics 1991; 3: 353-71.
13.	Granacher RP, Baldessarini RJ. Physostigmine. Its use in acute anticholinergic syndromewith anti-depressant and antiparkinson drugs. Arch Gen Psychiatry 1975; 32: 375-80.
14.	Minuk GY, Winder A, Burgess ED, Sarjeant EJ. Serum gamma-aminobutyric acid (GABA) levels in patients with hepatic encephalopathy. Hepatogastroenterology 1985; 32: 171-74.
15.	Basile AS, Pannell L, Javounti T et al. Brain concentrations of benzodiazepines are elevated in an animal model of hepatic encephalopahy. Procedures for the National Academy of Science, USA 1990; 87: 5263-7.
16.	Barbaccia ML, Costa E, Ferrero P et al. Diazepam-binding inhibitor a brain neuropeptide present in human spinal fluid: Studies in depression, schizophrenia and Alzheimer's disease. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 1143-7.
17.	Koponen H, Riekkinen PJ. A longitudinal study of cerebrospinal fluid beta-endorfin-like immunoreac-tivity in delirium: changes at the acute stage and at one-year follow-up. Acta Psychiatr Scand 1990: 82; 323-6.
18.	Kral VA. Confusional states: Description and management. In: Howells JG, ed. Modern perspektives in the psychiatry of old age. New York: Brunner/Mazel Inc, 1975: 356-32.
19.	Gibson GE, Blass JP, Huang HM, Freeman GB. The cellular basis of delirium and its relevance to age-related disorders including Alzheimer's disease. International Psychogeriatrics 1991; 3: 373-95.
20.	Roth M. Clinical perspectives. International Psychogeriatrics 1991; 3: 309-17.
21.	Levin M. Thinking disturbances in delirium. A M A Arch Neurol Psychiatry 1956; 75: 62-6.
22.	Lipowski ZJ. Delirium (Acute confusional states). JAMA 1987; 258: 1789-92.
23.	Farber IJ. Acute brain syndrome. Dis Nerv System 1959; 20: 296-9.
24.	Simon A, Cahan RB. The acute brain syndrome in geriatric patients. Psychiatr Res Rep 1963; 16: 8-21.
25.	Bleuler M, Willi J, Buhler HR. Akute Psychische Begleiter scheinungen Korperlicher Krankheiten. Stuttgart: Thieme, 1966.28. Ross CA, Peyser CE, Shapiro I, Folstein MF. Delirium: Phenomenologic and etiologic subtypes. International Psychogeriatrics 1991; 3: 135-47.
26.	Taylor D, Lewis S. Delirium. J Neurol Neurosurg Psyshiatry 1993; 56: 742-51.
27.	Strong S, Martin D, Kapoor W. Mainifestations and outcomes of delirium in elderly patients. Clin Res 1989; 37: 311A.
28.	Ross CA, Peyser CE, Shapiro I, Folstein MF. Delirium: Phenomenologic and etiologic subtypes. International Psychogeriatrics 1991; 3: 135-47.
29.	Schor JD, Levkoff SE, Lipsitz LA et al. Risk factors for delirium in hospitalized elderly. JAMA 1992; 267, 827-31.
30.	Tune LE, Bylsma W. Bezodiazepine-induced and anticholinergic-induced delirium in the elderly. International Psychogeriatrics 1991; 3: 397-408.
31.	Francis J. Delirium in older patients. Progress in geriatrics 1992; 40: 829-38.
32.	Perez EL, Silverman M. Delirium: The often overlooked diagnosis. Int J Psychiatr Med 1984; 14:181-8.
33.	Gustafson Y, Brannstrom B, Norberg A et al. Underdiagnosis and poor documentation of acute confusional states in elderly hip fracture patients. J AM Geriatr Soc 1991; 39: 760-5.
34.	Engel GL, Romano J. Delirium, a syndrome of cerebral insufficiency. Journal of Chronic Diseases 1959; 3: 260-77.
35.	Brenner RP. Utility of EEG in delirium: Past views and current practice. International Psychogeriatrics 1991; 3: 211-29.
36.	Koponen H, Partanen J, Pääkkönen A, Mattila E, Riekkinen PJ. EEG spectral analysis in delirium. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52: 980-5.
37.	Gottlieb GL, Johnson J, Wanich C, Sullivan E. Delirium in the medically ill elderly: Operationalizing the DSM-III criteria. International Psychogeriatrics 1991; 3: 181-96.
38.	Levkoff S, Liptzin B, Cleary P, Reilly CH, Evans D. Review of research instruments and techniques used to detect delirium. International Psychogeriatrics 1991; 3: 253-71.
39.	Lipowski ZJ. Transient cognitive disorders (deliruim, acute confusional states) in the elderly. Am J Psychiatry 1983; 140: 1426-526.
40.	Menza MA, Murray GB, Holmes VF et al. Decreased extrapyramidal symptoms with intravenous ha-loperidol in man. J Clin Psychiatry 1987; 48: 278-80.
41.	Sanders KM, Stern TA, O'Gara PT et al. Delirium during intra-aortic baloon pump therapy: Incidence and management. Psychosomatics 1992; 33: 35-44.
42.	Darovec J, Terzic D. Organski duševni poremecaji. V: Lokar J ed. Klinička psihofarmakoterapija. Beograd: Medicinska knjiga, 1990: 164-5.
43.	Ziherl S. Duševni poremecaji uzrokovani alkoholom. V: Lokar J ed. Klinička psihofarmakoterapija. Beograd: Medicinska knjiga, 1990: 176-7.
44.	Dubin WR, Weiss KJ, Dorn JM. Pharmacotherapy of psychiatric emergencies. J Clin Psychopharma-col 1986; 6: 210-22.
45.	Misra P. Hepatic encephalopathy. Med Clin North Am 1981; 65: 209-26.
46.	Fish DN. Treatment of delirium in the critically ill patient. Clin Pharm 1991; 10: 456-66.
47.	Menza MA, Murray GB, Holmesa VF, Rafuls WA. Controlled study of extrapyramidal reactions in the management of delirious, medically ill patients. Intravenous haloperidol versus haloperidol plus benzodiazepines. Heart Lung 1988; 17: 238-41.
Prispelo 4.8.1994