Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 100 Uvod V lanskem letu (2014) je izšla nova klasifikacija tumorjev ženskih reproduktivnih organov SZO (Svetovne zdravstvene organizacije), v kateri je na področju patologije materničnega vratu nekaj pomembnih novosti. V poglavju ploščatoceličnih tumorjev in predstopenj so svetovno priznani stro- kovnjaki uvedli dvotirni sistem, ki ga že več let upo- rabljamo v citoloških izvidih za brise materničnega vratu in razlikuje med intraepitelijskimi lezijami nizke in visoke stopnje. Avtorji poudarjajo, da tak sistem bolje odraža biološko naravo lezij in je tudi bolj ponovljiv za histopatološko oceno. Novosti smo privzeli tudi v posodobljenih »Smer- nicah za standardizacijo postopkov in histopato- loških izvidov na področju ginekološke patologije – cervikalna neoplazija« (v nadaljevanju Smernice), ki jih je prvič pripravila delovna skupina v RSK za patologijo in sodno medicino in so postale veljav- ne konec l. 2013 (1). Smernice smo podrobno pred- stavili na 5. Zorinem dnevu (2). Novosti so vklju- čene v poglavju »Histopatološki izvid«, ostali deli Smernic ostajajo zaenkrat nespremenjeni. V isto poglavje smo dodali tudi priporočila za uporabo imunohistokemičnega določanja p16 po projektu LAST (angl. The lower anogenital squamous termi- Cervikalna patologija: posodobljena klasifikacija in smernice, informatizacija Margareta Strojan Fležar 1 , Snježana Frković Grazio 2 , Helena Gutnik 1 (strokovna skupina za patologijo DP ZORA) 1 Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Inštitut za patologijo, Korytkova 2, Ljubljana 2 UKC Ljubljana, Oddelek za patologijo, Šlajmerjeva 3, Ljubljana Povzetek Smernice za standardizacijo postopkov in histopatoloških izvidov na področju ginekološke patolo- gije za cervikalno neoplazijo je v letu 2013 pripravila delovna skupina v RSK za patologijo in sodno medicino. Po izidu nove klasifikacije tumorjev ženskih reproduktivnih organov Svetovne zdravstve- ne organizacije v letu 2014 smo smernice posodobili. Najpomembnejša novost je uvedba dvotirne- ga sistema za histopatološko ocenjevanje predrakavih sprememb na ploščatem epitelu, ki razlikuje med intraepitelijskimi lezijami nizke in visoke stopnje. Ob novi oceni ploščatocelične intraepitelijske lezije visoke stopnje (PIL-VS) moramo ob diagnozi PIL-VS obvezno opredeliti tudi stopnjo po CIN (CIN2 ali CIN3), ker so mlajše bolnice s CIN2 lahko deležne konzervativne obravnave, po drugi strani pa v Registru raka RS ločeno beležijo izvide s CIN3. V smernice smo dodali še priporočila za uporabo imunohistokemičnega barvanja p16 na tkivnih vzorcih materničnega vratu in komentar o povrhnje invazivnem ploščatoceličnem karcinomu po priporočilih projekta LAST. ZORA pripravlja tudi infor- matizacijo standardiziranega histopatološkega izvida za cervikalno patologijo, s katero bomo v hi- stopatološkem izvidu zagotovili enake podatke (standardni nabor podatkov), na enak način (stan- dardni zapis), v enakem obsegu (brez manjkajočih ali odvečnih podatkov) za celo Slovenijo. Ključne besede: ploščatocelična intraepitelijska lezija visoke stopnje, ploščatocelična intraepitelij- ska lezija nizke stopnje, povrhnje invazivni ploščatocelični karcinom, p16 nology standardization project for HPV-associated lesions) in komentar za povrhnje invazivni plošča- tocelični karcinom. Novosti v histopatološkem izvidu cervikalne patologije V Smernicah smo predvideli, da naj histopatološki izvid obvezno vsebuje makroskopski opis vzorca in v standardiziranem protokolu za izvid navedli nabor najosnovnejših podatkov v makroskopskem opisu, pri čemer nabor podatkov ostaja enak (pri manjših vzorcih je to število in velikost koščkov, pri resektatih pa navedemo vse organe v vzorcu, jih izmerimo, opišemo vidne tumorje, njihovo odda- ljenost od resekcijskih robov, posebej zabeležimo podatke o bezgavkah) (1). Sledi izvid svetlobno- mikroskopske preiskave, nato navedemo rezultate imunohistokemičnih barvanj (tudi specialnih, če so bila izvedena). V diagnozi navedemo: • anatomsko lokalizacijo odvzetega vzorca / vr- sto tkiva in način odvzema, • histopatološko diagnozo. Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 101 Predrakave spremembe Med pripravo prve izdaje Smernic smo se patologi strinjali, da moramo v diagnozi uporabljati klasifi- kacijo po SZO. Do letošnjega leta je bila v uporabi tritirna klasifikacija za diagnozo predrakavih spre- memb na ploščatem epiteliju: cervikalna intrae- pitelijska neoplazija stopnje 1, 2 ali 3 (CIN1, CIN2, CIN3) (3). Aprila 2014 je izšla nova klasifikacija tu- morjev ženskega reproduktivnega trakta SZO, v ka- teri so uvedli dvotirno klasifikacijo: ploščatocelična intraepitelijska lezija nizke stopnje (PIL-NS) in plo- ščatocelična intraepitelijska lezija visoke stopnje (PIL-VS), ki je podobna citološki klasifikaciji brisov materničnega vratu po Bethesdi. Avtorji navajajo, da je dvotirna klasifikacija biološko pomembnejša in bolj ponovljiva za histopatološko oceno (4). Do nadaljnjega za PIL-VS obvezno navedemo tudi prejšnjo klasifikacijo SZO, ki je opredelila predraka- ve spremembe na ploščatem epiteliju kot CIN2 ali CIN3 (3, 4). Razlog za dodatno navajanje CIN2 je, da se ginekolog pri mlajših bolnicah s to diagnozo lahko odloči za spremljanje in odloži kirurško zdra- vljenje. Enako priporočilo navajajo tudi v projektu LAST (5). CIN3 pa zaenkrat še vedno beležijo kot ločeno entiteto tudi v Registru raka RS in ne samo v Registru ZORA, zato potrebujejo v izvidu tudi ta podatek. PIL-NS je širša kategorija kot CIN1 in vključuje tudi condyloma accuminatum, koilocitozo in koilocitno atipijo; te specifične diagnoze lahko navedemo ob PIL-NS v oklepaju (3, 4). Edina predrakava sprememba žleznega epitelija je po novi klasifikaciji SZO endocervikalni ade- nokarcinom in situ (AIS) (6). V nekaterih državah uporabljajo terminologijo cervikalna glandularna (žlezna) intraepitelijska neoplazija (CGIN), ki je v primeru AIS enaka CGIN visoke stopnje (CGIN-VS). Glede kategorije CGIN nizke stopnje navajajo, da kriteriji niso ponovljivi in dorečeni, zato ni navede- na kot posebna entiteta. (6). V novi klasifikaciji SZO uvrščajo stratificirano mucin-producirajočo intrae- pitelijsko lezijo (SMILE) v endocervikalni AIS in ni več posebna entiteta (6). Ponovno moramo poudariti, da je izvid za resek- cijske robove pri konizaciji obvezen del histopa- tološkega izvida za predrakave spremembe, saj pomembno vpliva na odločitev o nadaljnjem spre- mljanju bolnice. Invazivni karcinom Histološki tip in diferenciacijo navedemo po novi klasifikaciji SZO, ki sicer ostaja podobna prejšnji (4, 6). Ostale zahteve za histopatološki izvid so nespre- menjene: navedemo globino in širino invazije ter morebitno limfovaskularno invazijo, izvid resekcij- skih robov, bezgavk in drugih organov. Navedemo oceno FIGO stadija in TNM stadija, vendar konč- nega stadija patolog iz operativno odstranjenega tumorja oz. organov ne more zanesljivo določiti. Pomembni so tudi izvidi drugih preiskav, zato se končni stadij določi na multidisciplinarnem konzi- liju. Navedemo šifro histopatološke diagnoze po ICD/ SNOMED. Povrhnje invazivni ploščatocelični karcinom V novi klasifikaciji SZO ne najdemo več mikroin- vazivnega karcinoma (tako ploščatoceličnega kot žleznega) kot posebne, od drugih, bolj napredo- valih invazivnih karcinomov ločene kategorije (4). V knjigi ni pojasnila za to odločitev, morda je umik zgodnje oblike ploščatoceličnega karcinoma po- sledica tega, da kljub široki uporabi tega termina v stroki glede njegove enotne, standardne definicije ni bilo konsenza. Mikroinvazivni karcinom (tumor v stadiju IA) je po kriterijih FIGO karcinom, ki je raz- poznaven le mikroskopsko (vsak makroskopsko viden karcinom je že po definiciji vsaj v stadiju IB), meri v premeru do vključno 7 mm, globina invazije v stromo pa ni večja od 5 mm, ne glede na more- bitno prisotnost limfovaskularne invazije. Po FIGO se sicer stadij IA dodatno, le na podlagi globine in- vazije, razdeli na podstadija IA1 (globina invazije ≤ 3 mm) in IA2 (globina invazije > 3 mm in ≤ 5 mm). Kriteriji Združenja ginekoloških onkologov (Society of Gynecologic Oncologists, SGO) so drugačni – mi- kroinvazivni karcinom je karcinom, ki v globino in- vadira stromo cerviksa na enem ali več mestih do vključno 3 mm in pri katerem ni invazije tumorja v limfne ali krvne žile. Glede na to, da so v primeru diagnoze mikroinvazivnega karcinoma v izvidu pa- tologa pogosto manjkale ostale značilnosti tumor- ja, je umik ločene kategorije iz klasifikacije morda logična rešitev - mikroinvazivni karcinom je le in- vazivni karcinom v določenem stadiju, zato je smi- selno, da se diagnoza invazivnega karcinoma tudi v primerih tako zgodnje invazije zapiše po enakem protokolu, kot velja za vse invazivne karcinome in zajema vse potrebne podatke (lokacija, tip tumor- ja, gradus, največji premer tumorja, največja globi- na invazije, morebitna multifokalnost, predstopnje, robovi...). Menimo, da je smiselno uporabiti termin povrhnje invazivni ploščatocelični karcinom (angl. superficially invasive squamous cell carcinoma), ki je povzet po projektu LAST, v primerih pT1a1 oz. FIGO 1A1 tumorja, ki je v celoti ekscidiran, in je bolnica, glede na biološko naravo tumorja, lahko le konzer- vativno zdravljena. Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 102 Imunohistokemično barvanje na p16 Biološki označevalec p16, ki je povezan s transfor- mirajočo okužbo s HPV in odraža aktivacijo celične proliferacije po aktivaciji HPV onkogena E6/7, je uporaben v diagnostiki ploščatoceličnih lezij ma- terničnega vratu (4, 5). Imunohistokemično barva- nje na p16 ocenimo kot pozitivno samo v primerih, ko je obarvanje celic močno in difuzno pozitivno v bloku (v jedrih ali v jedrih in citoplazmi) v 2/3 ali ce- lotni debelini epitelija, ki morfološko lahko ustreza PIL-VS. Neenakomerna (heterogena) in šibka obar- vanost jeder je nespecifična in jo lahko najdemo v reaktivni ploščatocelični metaplaziji ali spremem- bah nizke stopnje (PIL-NS). • Imunohistokemično barvanje na p16 je pose- bej pomembno pri ocenjevanju sprememb, ki so morfološko podobne CIN2, vendar pripo- ročila vključujejo še nekaj drugih pomembnih primerov. Priporočila so v celoti povzeta po projektu LAST in so vključena v posodobljene Smernice (5). Imunohistokemično barvanje na p16 priporočajoza razlikovanje PIL-VS (CIN2 ali CIN3) od morfološko podobnih sprememb plo- ščatega epitelija (spremembe, za katere vemo, da nimajo neoplastičnega potenciala: npr. ne- zrela ploščatocelična metaplazija, atrofija, re- parativne spremembe epitelija, tangencialno rezan epitelij), • za oceno diagnostično težavnega CIN2: močna difuzna pozitivna reakcija v bloku je značilna za predrakave spremembe visoke stopnje, nega- tivna ali fokalno neenakomerno pozitivna re- akcija pa za spremembe nizke stopnje ali spre- membe, ki niso povezane s HPV, • kot dodatno metodo, kadar se ocene diagno- stično težavnih ploščatoceličnih sprememb med različnimi patologi ne ujemajo in je v dife- rencialni diagnozi PIL-VS (CIN2 ali CIN3), • izjemoma v vzorcih, v katerih morfološko nismo našli PIL-VS (ocenjeni manj kot ali enako CIN1), vendar obstaja tveganje, da bomo spregledali morebitne spremembe visoke stopnje; tvegani primeri so tisti, ki imajo predhodno citološko oceno PIL-VS, APC-VS, APC-N/ HPV16+, AŽC-N. Imunohistokemično barvanje na p16 pomaga pri- kazati displastičen epitelij v zgornjih primerih, ko bi lahko spregledali PIL-VS, zlasti v pičlih in poško- dovanih vzorcih (npr. v abradatu cervikalnega ka- nala) – pri tem pa priporočila poudarjajo, da mora pri ponovnem pregledu HE preparata pozitivni se- gment epitela za diagnozo PIL-VS izpolnjevati tudi morfološke kriterije. Z izjemo zgornjih primerov praviloma velja, da imunohistokemično barvanje na p16 ni potrebno za histopatološko diagnozo ploščatoceličnih le- zij, ki morfološko ustrezajo CIN1 ali CIN3, ali pa ne ustrezajo kriterijem za PIL (negativne). Informatizacija histopatoloških izvidov Namen standardiziranega informatiziranega histo- patološkega izvida je, da vsi oddelki za patologijo v Sloveniji ginekologom posredujejo enake podatke (standardni nabor podatkov), na enak način (stan- dardni zapis), v enakem obsegu (brez manjkajočih ali odvečnih podatkov) in posebna opažanja na- pišejo pod »Opombe.« Protokol za standardiziran histopatološki izvid za patologijo materničnega vratu, ki je del Smernic, vsebuje osnovni nabor podatkov in je osnova za pripravo informatizirane- ga izvida. Pri izvajanju informatizacije bomo upo- števali zahteve stroke, da se histopatološki izvid z vsemi potrebnimi podatki vnese v (prilagojen) in- formacijski sistem samo enkrat. S strani patologov pripravljen nabor podatkov v histopatološkem iz- vidu bomo uskladili še z ginekologi, ki se glede na histopatološki izvid odločajo o nadaljnji obravnavi ženske, in upoštevali Register ZORA, ki spremlja in nadzira kakovost na tem področju. Predvidevamo, da bo do vzpostavitve e-ZORA ostal izvid za gine- kologa v tiskani obliki, podatki v e-obliki pa se po- šljejo v Register ZORA. Zaključek Histopatološka diagnoza, ki jo postavimo na tkiv- nem vzorcu materničnega vratu, pomembno vpli- va na nadaljnjo obravnavo bolnic s predrakavimi spremembami in rakom materničnega vratu. Upa- mo, da bodo standardizirani in informatizirani hi- stopatološki izvidi materničnega vratu omogočili tudi lažje zbiranje izvidov, na podlagi katerih bodo mogoče bolj zanesljive epidemiološke analize pa- tologije materničnega vratu kot tudi bolj zanesljive analize primerjave citologije, izvidov HPV testov in kolposkopije v Državnem presejalnem programu zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb ma- terničnega vratu (ZORA) z namenom zagotavljanja in nadzora kakovosti dela vseh izvajalcev progra- ma. Literatura 1. Strojan Fležar M, Frković Grazio S, Gutnik H, Gašljević G, Glumbić I, Bračko M. Smernice za standardizacijo postopkov in histopatoloških izvidov na področju ginekološke patologije – cervikalna neoplazija. Do- segljivo na: http://www.zpsm.si/normativi-in-smer- nice/ 2. Strojan Fležar M. Nove smernice in obrazec za cer- vikalno patologijo. V: Ivanuš U (ur.), et al. Zbornik predavanj. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2014, str. 73–76. Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 103 3. Wells M, Östor AG, Crum CP . Tumors of the uterine cervix. In: Tavassoli FA, Devilee P . Eds. WHO Classifi- cation of Tumors, Pathology and Genetics of Tumors of the Breast and Female Genital Organs. Lyon: IARC Press; 2003. p. 260–289. 4. Stoler M, Bergeron C, Colgan TJ, Ferenczy AS, Her- rington CS, Kim K-R, et al. Squamous cell tumours and precursors. Tumours of the uterine cervix. In: WHO Classification of Tumors of Female Reproduc- tive Organs. Lyon: IARC Press; 2014. p. 169–182. 5. Darragh TM, Colgan TJ, Cox JT, s sod. The lower anogenital squamous terminology standardization project for HPV-associated lesions: background and consensus recommendation from the College of American Society for Colposcopy and Cervical Pa- thology. Arch Pathol Lab Med 2012; 136: 1266–97. 6. Wilbur DC, Colgan TJ, Ferenczy AS, Hirschowitz l, Loening T, Mc_Cluggage WG, et al. Glandular tu- mors and precursors. Tumours of the uterine cervix. In: WHO Classification of Tumors of Female Repro- ductive Organs. Lyon: IARC Press; 2014. p. 183–194.