UČINKOVITOST KOMBINACIJE TOKSINA 
BOTULINA IN FIZIOTERAPEVTSKIH 
POSTOPKOV ZA IZBOLJŠANJE TELESNIH 
FUNKCIJ IN ZGRADB PRI OTROCIH S 
CEREBRALNO PARALIZO: pregled literature
THE EFFECTIVENESS OF THE 
COMBINATION OF BOTULINUM TOXIN 
AND PHYSIOTHERAPEUTIC PROCEDURES 
FOR IMPROVING BODY FUNCTIONS 
AND STRUCTURES IN CHILDREN WITH 
CEREBRAL PALSY: literature review
Tina Novak, mag. fiziot., Nataša Ciber, dipl. fiziot., Teja Kovačec Hermann, dr. med.
Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča, Ljubljana
Poslano: 14. 3. 2023
Sprejeto: 18. 3. 2023
Avtorica za dopisovanje/ Correspodning author (TKH): teja.hermann@ir-rs.si
POVZETEK
Izhodišča: 
Spastičnost onemogoča normalno gibanje in lahko vodi v 
razvoj kontraktur pri otrocih s cerebralno paralizo. Toksin 
botulina tipa A je učinkovit in varen način zdravljenja spa-
stičnosti, saj z zmanjševanjem le-te v mišicah vplivamo na 
primeren obseg gibov v sklepih ter tako omogočamo pravil-
nejše vzorce gibanja. Pregledati smo želeli izsledke raziskav 
o učinkovitosti aplikacije toksina botulina v kombinaciji s 
fizioterapevtsko obravnavo na izboljšanje telesnih funkcij in 
zgradb otrok s cerebralno paralizo v primerjavi s fizioterapijo. 
Metode: 
Pregledali smo podatkovne zbirke PubMed, PEDro in Ovid. 
Iskanje je zajelo vse objave do februarja 2023. K temu smo 
dodali še ustrezne raziskave s seznama literature Cochrane 
sistematičnega pregleda. 
Rezultati: 
V pregled smo vključili devet randomiziranih kontroliranih 
raziskav, ki so bile objavljene med letoma 2000 in 2022. V 
raziskave so bili vključeni otroci s spastično obliko cerebralne 
ABSTRACT
Introduction:
Spasticity prevents normal movement and can lead to the 
development of contractures in children with cerebral palsy. 
Botulinum toxin type A is an effective and safe way of treating 
spasticity and reducing its influence on the range of movements 
in the joints and thus enabling more correct movement patterns. 
Aim of the study was to review the effectiveness of treatment 
with botulinum toxin in combination with physiotherapy on 
the improvement of function of children with cerebral palsy 
compared to physiotherapy alone. 
Methods: 
PubMed, PEDro and Ovid databases were reviewed. The search 
covered all publications up to February 2023. We also added 
relevant studies from the Cochrane systematic review literature 
list. 
Results: 
Nine randomised controlled trials published between 2000 and 
2022 were included in the review. Children with a spastic form 
of cerebral palsy were included in the research. The average 
Novak, Ciber, Kovačec Hermann / letnik XXII, supl. 1 (2023)
11

UVOD
Cerebralna paraliza (CP) je izraz, ki opisuje raznoliko skupino otrok z 
značilnimi nenapredujočimi okvarami zgradbe in funkcije možganov, 
ki so posledica okvare v zgodnjem prenatalnem razvoju ali okvare, ki 
nastane v času poroda ali kmalu po rojstvu. Posledično imajo otroci 
s CP težave na področju vzdrževanja drže in gibanja, zaznavanja 
in občutenja različnih dražljajev ter težave na področju hranjenja, 
komunikacije in kognitivnih funkcij (1). 
Spastičnost je senzorično-motorični fenomen v okviru sindroma 
zgornjega motoričnega nevrona, za katerega je značilen hitrostno 
odvisen in čezmerno vzdražen tonični refleks na nateg, kar klinično 
opazimo kot poudarjene tetivne reflekse. Spastično povišan mišični 
tonus je prisoten pri od 60 % do 85 % oseb s CP (2). Spastičnost 
onemogoča normalno gibanje in lahko vodi v razvoj kontraktur in 
deformacij mišično-skeletnega sistema (3). Toksin botulina tipa A 
(BoNT-A) je učinkovit in varen način zdravljenja žariščne spastičnosti 
pri otrocih s CP (4). BoNT-A zmanjšuje spastičnost v mišicah in s tem 
ohranja primeren obseg gibov v sklepih ter tako omogoča pravilnejše 
vzorce gibanja (4, 5). Zdravljenje spastičnosti izključno z BoNT-A ne 
zadostuje za doseganje zastavljenih funkcijskih ciljev med rastjo otroka 
s CP; je pa zdravljenje z BoNT-A lahko vključeno kot pomemben del 
multimodalnega pristopa zdravljenja spastičnosti za podporo motorič-
nemu razvoju in doseganju njihovih razvojnih mejnikov (6). Številne 
raziskave poudarjajo pomen kombiniranja zdravljenja z BoNT-A s 
fizioterapevtskimi postopki (4). Še vedno ni znano, kakšen naj bi bil 
najbolj učinkovit fizioterapevtski program po zdravljenju z BoNT- A 
(6), zato smo s pregledom literature želeli raziskati učinkovitost kom-
binacije fizioterapevtskih postopkov in uporabe BoNT-A v primerjavi s 
fizioterapevtskimi postopki pri otrocih CP. Zanimali so nas izboljšanje 
funkcije hoje in gibljivosti ter zmanjšanje spastičnosti v mišicah.
METODE
Pregledali smo podatkovne zbirke PubMed, PEDro in Ovid. V 
zbirki PubMed smo iskali z naslednjo kombinacijo ključnih besed: 
(cerebral palsy [All Fields]) AND (botulinum toxin OR BTX OR 
BoNT-A OR Xeomin OR botox OR Dysport [All Fields]) AND 
(physiotherapy OR physical therapy [All Fields]) AND (children 
OR child [All Fields]) AND (randomized controlled trial [All 
Fields]). Z enako kombinacijo ključnih besed smo iskanje ponovili 
še v drugih podatkovnih zbirkah. Iskanje je zajelo vse objave do 
20. februarja 2023.
Vključili smo randomizirane kontrolirane raziskave, objavljene v 
angleškem jeziku, v katerih so proučevali učinkovitost aplikacije 
BoNT-A v kombinaciji s fizioterapevtsko obravnavo na izboljšanje 
telesnih funkcij in zgradbe v primerjavi s fizioterapevtsko obrav-
navo pri otrocih s spastično obliko CP. Izključili smo raziskave, v 
katerih kontrolna skupina ni bila vključena v enake fizioterapevtske 
obravnave kot preiskovalna, oziroma tiste raziskave, v katerih sta 
obe skupini prejeli BoNT-A. Iz nadaljnje analize smo izključili tudi 
raziskave, v katerih so proučevali učinek BoNT-A v kombinaciji 
z uporabo ortoz (brez fizioterapevtskega programa), s serijskim 
redresijskim mavčenjem, z električnim draženjem ali vadbo hoje na 
tekočem traku. Izključili smo tudi raziskave, v katerih so BoNT-A 
aplicirali v težje dostopne mišice (m. iliopsoas) ali v zgornji ud. 
Dodatno smo na podlagi pregleda seznama literature Cochranovega 
sistematičnega pregleda (7) v pregled vključili še eno raziskavo, 
ki je ustrezala merilom. Strategija izbora člankov je predstavljena 
na Sliki 1. 
paralize. Povprečna starost preiskovancev je bila od 1,3 leta do 
9,5 leta. Avtorji so poročali o statistično značilnem izboljšanju 
mišičnega tonusa, obsega gibljivosti, vzorca hoje in grobe 
gibalne sposobnosti. Značilno izboljšanje spremenljivk je 
bilo kratkotrajno, večinoma le od dveh do 12 tednov. 
Zaključek: 
Kombinacija toksina botulina tipa A in fizioterapije je 
učinkovita za zmanjšanje mišičnega tonusa in izboljšanje 
obsega gibljivosti. Kljub temu pa se zdi, da v klinični praksi 
prihaja do slabšega prenosa osnovnega učinka zdravljenja s 
toksinom botulina tipa A v funkcijo (vsakodnevne aktivnosti). 
Pri zdravljenju s toksinom botulina sta izbira pacienta in čas 
zdravljenja ključnega pomena. Najbolj primerni kandidati 
naj bi bili mlajši otroci. Z novejšimi raziskavami v ospredje 
vedno bolj prihajajo tudi pomisleki glede možnih škodljivih 
učinkov toksina botulina tipa A na morfologijo mišic.
Ključne besede: 
cerebralna paraliza; otrok; toksin botulina; spastičnost; 
gibljivost; funkcijske sposobnosti
age of the subjects was from 1.3 years to 9.5 years. Statistically 
significant improvement was reported for muscle tone, range 
of motion, gait pattern, and gross motor skills. The typical 
improvement in outcome measures was short-lived, mostly lasting 
only two to 12 weeks. 
Conclusion: 
The combination of botulinum toxin type A and physiotherapy is 
effective in reducing muscle tone and improving range of motion. 
In botulinum toxin treatment, patient selection and treatment time 
are crucial. Younger children are said to be the most suitable 
candidates. Recent research highlights the concerns about the 
harmful effects of botulinum toxin type A on muscle morphology.
Key words: 
cerebral palsy; child; botulinum toxin; walking; spasticity; 
functional abilities
Novak, Ciber, Kovačec Hermann / letnik XXII, supl. 1 (2023)
12

Slika 1: Diagram poteka PRISMA (8).
Picture 1: Flow chart of PRISMA protocol.
Opomba: RKR=randomizirana kontrolirana raziskava
Note: RKR=randomised controlled study
REZULTATI
V pregled smo zajeli devet kontroliranih randomiziranih raziskav, 
ki so bile objavljene med letoma 2000 (9) in 2022 (10). Število 
preiskovancev v posamezni skupini je bilo od šest (10, 11) do 
129 (10). Povprečna starost preiskovancev je bila od 1,3 leta 
(11) do 9,5 leta (12). V vseh raziskavah so bili vključeni otroci s 
spastično obliko cerebralne paralize. Značilnosti preiskovancev 
so predstavljene v Tabeli 1.
Terapevtski postopki
Preiskovanci so bili v šestih raziskavah naključno razdeljeni v 
kontrolno ali preiskovalno skupino (9, 11, 12, 14–16). V treh 
raziskavah pa so bili preiskovanci poleg kontrolne skupine raz-
deljeni še v dve (10, 17) oziroma tri preiskovalne skupine (13). 
V preiskovalnih skupinah so preiskovancem aplicirali BoNT-A, 
katerega odmerek je znašal od tri (12) do 30 enot/kilogram telesne 
teže (13). Mesto vboda je bilo določeno s pomočjo palpacije (9, 
11, 13, 14), ultrazvoka (12) ali pa kombinacije različnih metod in 
tehnik: električno draženje ali palpacija (17) oziroma električno 
draženje, ultrazvok ali elektromiografija (10). V dveh raziskavah 
o načinu določanja mesta vboda niso poročali (15, 16). V vseh 
raziskavah so BoNT-A aplicirali v mišico gastroknemius, glede 
na klinično sliko pa po potrebi še v mišico soleus (9, 10, 12, 16), 
tibialis posterior (10, 12, 16), adduktorje na mišice kolka (12, 
14) in skupino zadnjih stegenskih mišic (9, 12, 14). Po aplikaciji 
BoNT-A so bili preiskovanci vključeni v program fizioterapije, 
ki je vključeval različne fizioterapevtske postopke (razvojno-
-nevrološka obravnava, raztezne vaje, vadba proti uporu itd.). 
V treh raziskavah so preiskovanci nadaljevali z obiskovanjem 
fizioterapije v domačem okolju (enak obseg kot pred raziskavo) 
(9, 13, 16), v preostalih šestih raziskavah pa so preiskovanci sledili 
programu fizioterapije, ki je bil oblikovan za potrebe raziskave 
(10–12, 14, 15, 17). V šestih raziskavah so preiskovance po 
potrebi opremili z ortozami (9, 11–13, 15, 17). V vseh kontrolnih 
skupinah so bili preiskovanci deležni enakega fizioterapevtskega 
programa kot v preiskovalnih skupinah. V treh raziskavah so 
v kontrolni skupini poleg fizioterapije preiskovanci prejeli še 
aplikacijo fiziološke raztopine (placebo) (9, 10, 13).
Trajanje fizioterapevtskega programa je v kontrolni in preiskovalni 
skupini znašalo od 15 minut (11) do dve uri na dan (12), frekvenca 
vadbe pa od enkrat (10) do petkrat tedensko (12, 17). V treh 
raziskavah avtorji niso poročali natančnega trajanja in frekvence 
fizioterapevtske obravnave (9, 13, 16). Trajanje raziskav je bilo od 
dveh tednov (17) do enega leta (11). Podrobnejši opis zdravljenja 
z BoNT-A in fizioterapevtski program sta predstavljena v Tabeli 2.
Merilna orodja in ugotovitve raziskav
V vseh raziskavah so meritve izvedli pred začetkom in ob koncu 
izvajanja načrtovanega fizioterapevtskega programa, v eni od 
njih (17) pa še en, dva in tri mesece po zaključku raziskave. Le 
Tedroffova s sod. (11) je spremljala tudi dolgoročne učinke.
V sedmih raziskavah so proučevali mišični tonus (Tabela 2), ki 
so ga ocenjevali z Modificirano Ashworthovo lestvico (10–12, 
14–17), Tardieujevo lestvico za oceno spastičnosti (10, 12, 16), 
Sestavljeno lestvico za oceno spastičnosti (angl. Composite spa-
sticity scale, CSS) (17) in elektromiografijo (14). Pri primerjavi 
preiskovalnih in kontrolnih skupin se je v dveh raziskavah (10, 
12) mišični tonus statistično značilno zmanjšal štiri tedne po 
aplikaciji BoNT-A (12). Caglar Okur in sod. (12) poročajo, da 
se je statistično značilno izboljšanje ohranilo tudi 12 tednov po 
aplikaciji BoNT-A, medtem ko se je v raziskavi Dimitrove in 
sod. v (10) statistično značilno razlika 12 tednov po aplikaciji 
BoNT-A (višji odmerek) ohranila le pri primerjavi rezultatov 
ene od komponent Tardieujeve lestvice za oceno spastičnosti 
za mišico gastroknemius. O statistično značilnem izboljšanju 
mišičnega tonusa 12 tednov po aplikaciji BoNT-A so poročali še 
v treh raziskavah (14–16). Poleg tega poročajo, da se je statistično 
značilno izboljšanje ohranilo tudi šest (16) oziroma 18 mesecev 
(15) po zadnji aplikaciji BoNT-A.
Grobe gibalne sposobnosti so avtorji proučevali v petih raziskavah, 
za ocenjevanje so uporabili Test grobih gibalnih funkcij (angl. 
Gross motor function measure, GMFM) (9, 11, 13, 16, 17). O 
statistično značilnem izboljšanju poročajo le v dveh raziskavah, 
in sicer 12 tednov po aplikaciji BoNT-A (9, 16). Love in sodelavci 
(16) so testiranje izvedli tudi šest mesecev po začetku raziskave 
in ugotovili, da se je statistično značilno izboljšanje ohranilo.
Obseg gibljivosti so proučevali v šestih raziskavah (Tabela 2). 
Meritve obsegov gibljivosti sklepov so izvedli s pomočjo goni-
ometra (9, 11, 13–15, 17) in elektrogoniometrije (13). Baker in 
sod. (13) so poročali o statistično značilnem izboljšanju pasivne 
gibljivosti v zgornjem skočnem sklepu, merjeno pri iztegnjenem 
in pokrčenem kolenu štiri tedne po aplikaciji višjega odmerka 
BoNT-A. Izboljšanje se osem oziroma 16 tednov po aplikaciji ni 
ohranilo. V eni od raziskav so poročali o statistično značilnem iz-
Novak, Ciber, Kovačec Hermann / letnik XXII, supl. 1 (2023)
13

boljšanju pasivne gibljivosti v zgornjem skočnem sklepu, merjeno 
pri iztegnjenem kolenu 12 tednov po aplikaciji BoNT-A. Slednje 
se je ohranilo tudi 18 mesecev po aplikaciji (15). O statistično 
značilnem izboljšanju gibljivosti v kolenskem sklepu (poplitealni 
koti) eno leto po aplikaciji BoNT-A so poročali Tedroffova in 
sod. (11). Izboljšanje se je ohranilo tudi tri leta in pol po začetku 
raziskave. Preiskovanci so v času od enega do treh let in pol od 
začetka raziskave prejeli v preiskovalni skupini v povprečju tri in 
pol aplikacij BoNT-A. Poleg tega je v tem času tudi pet otrok iz 
kontrolne skupine v povprečju štirikrat prejelo BoNT-A.
Hojo so proučevali v petih raziskavah (9–11,14, 17). Vzorec 
hoje so ocenjevali z Edinburško lestvico za analizo hoje z 
opazovanjem (10), Lestvico za analizo hoje (angl. Physician 
rating scale, PRS) (14), tridimenzionalno analizo hoje s pomočjo 
Gillettovega indeksa hoje (angl. Gillette gait index, GGI) (11) 
in video analizo hoje (9). Ubhi in sod. (9) so učinkovitost hoje 
ocenjevali s fiziološkim indeksom porabe kisika. Le v eni raziskavi 
so ocenjevali hitrost hoje (17). Ubhi in sod. (9) so poročali, da se 
je šest tednov po aplikaciji BoNT-A statistično značilno izboljšala 
faza opore (prvi stik pete s podlago). Značilno izboljšanje se je 
ohranilo tudi 12 tednov po začetku raziskave. V drugi raziskavi 
so poročali o statistično značilnem izboljšanju hoje 12 tednov 
po aplikaciji BoNT-A (14), medtem ko so Dimitrova in sod. (10) 
navedli, da se je vzorec hoje statistično značilno izboljšal osem 
tednov po aplikaciji višjega odmerka BoNT-A, vendar se učinki 
ob zaključku raziskave niso ohranili.
Ocenjevanje bolečine s pomočjo vidne analogne lestvice so 
izvedli le v eni raziskavi (12). Štiri tedne po aplikaciji BoNT-A 
je prišlo do statistično značilnega zmanjšanja občutenja bolečine, 
izboljšanje je bilo statistično značilno tudi po 12-ih tednih (12). 
V treh raziskavah so poročali o neželenih učinkih zdravljenja z 
BoNT-A (9, 11, 17). Rezultati raziskav so podrobneje predsta-
vljeni v Tabeli 2. 
Tabela 1. Značilnosti preiskovancev.
Table 1. Characteristics of participants.
Avtorji
Število (spol), povprečna starost (razpon) 
Number (sex), mean age (range)
GMFCS stopnja; 
dominantni 
nevrološki znaki 
GMFCS level, 
dominant 
neurological signs
Mišični 
tonus 
(MAS) 
Muscle 
tone (MAS)
Zadnja 
obravnava 
spastičnosti 
Last 
spasticity 
treatment
Preiskovalna skupina 
Experimental group
Kontrolna skupina 
Control group
Baker et al. (13)
PS1: n = 36 (Ž = 13),  
5,4 let (NA) 
PS2: n = 28 (Ž = 15),  
4,9 let (NA) 
PS3: n = 30 (Ž = 16),  
4,8 let (NA)
n = 31 (Ž = 14), 
5,5 let (NA)
NA  
diplegija
NA > 9 mesecev
▲
Çaģlar Okur 
et al. (12)
n = 15 (Ž = 9), 
9,01 let (3–13)
n = 15 (Ž = 8), 
9,46 let (4–13)
NA > 2 > 6 mesecev
Dimitrova 
et al. (10)
PS1: n = 125 (Ž = 58),  
6,67 let (2–16) 
PS2: n = 127 (Ž = 57),  
6,42 let (2–16)
n = 129 (Ž = 60), 
6,67 let (2–15)
I–IV (94,2 % I in II) 
monoplegija,  
hemiplegija
≥ 2 ≥ 6 mesecev
▲
El-Etribi et al. (14)
n = 20 (NA), 
3,43 let (2,2–5,5)
n = 20 (NA),  
3,68 let (2,4–6)
NA 
diplegija
NA NA
Hawamdeh 
et al. (15)
n = 40 (Ž = 16),  
6,0 let (NA)
n = 20 (Ž = 9), 
5,92 let (NA)
II–IV  
diplegija
≥ 2
▪
Love et al. (16)
n = 12 (NA) 
6,87 let (3–12)
n = 12 (NA) 
6,92 let (3–13)
I  
hemiplegija
≥ 2 ≥ 6 mesecev
Tedroff et al. (1 1)
n = 6 (Ž = 3),  
1,39 let (0,92–1,92)
n = 9 (Ž = 5), 
1,3 let (1–1,83)
I–III (93,3 % I in II) 
diplegija, hemiplegija
NA NA
Ubhi et al. (9)
n = 22 (Ž = 12), 5,5 let  
(2,8–13,9)
n = 18 (Ž = 5),  
6,2 let (3,4–16,4)
NA 
diplegija, hemiplegija
NA
▪
Xu et al. (17) PS1: n = 23 (Ž = 7), 
4,61 let (NA) 
PS2: n = 22 (Ž = 7),  
4,95 let (NA)
n = 20 (Ž = 7), 
4,31 let (NA)
I–II (63, 1 II) 
diplegija, hemiplegija
≥ 2
▪
Legenda / Legend: n - število preiskovancev / number of participants; Ž - ženski spol / female gender; PS - preiskovalna skupina / investigation group; NA - ni podatka / data not available; 
GMFCS - Lestvica grobih gibalnih sposobnosti / Gross motor function scale; MAS - Modificirana Ashworthova lestvica / Modified Ashworth scale; 
▲
: med raziskavo so preiskovanci 
lahko nadaljevali z jemanjem ustaljenega odmerka zdravil za obravnavo spastičnosti / subjects continued to take their usual doses of spasticity medication during the study; ■: kakršnakoli 
predhodna obravnava spastičnosti je bila izključitveni dejavnik / any previous treatment of spasticity was an exclusion criteria. 
Novak, Ciber, Kovačec Hermann / letnik XXII, supl. 1 (2023)
14

Tabela 2: Protokol in rezultati raziskav.
Table 2: Research protocols and results.
Avtorji Trajanje 
raziskave 
Duration 
of the 
research
Terapevtski program / 
Therapeutic program
Rezultati raziskave / Study results
PS PS in/and KS
Aplikacija toksina botulina 
Botulinum toxin application
Oblika FT, 
trajanje 
obravnave, 
frekvenca 
vadbe 
Physiothe-
rapy type, 
treatment 
duration, exer-
cise frequency
Možna 
mesta 
(mišica)
Vrsta in 
odmerek 
[U/kg TT]
Merilna 
orodja 
Measure-
ment tools
Obdobja 
meritev 
(pred/po 
začetku 
raziskave) 
Measure-
ment 
periods 
(before/
after study 
start)
Vmesni 
učinki*
Intermittent 
effects
Učinki 
ob koncu 
raziskave* 
Effects at 
the end of 
the study
Baker et 
al. (13)
16 tednov m. 
gastrocnemius
Abobotulinto-
ksin A 
PS1: 10 U/kg 
PS2: 20 U/kg 
PS3: 30 U/kg 
♣
Standardna FT
▲
  
(dovoljena upora-
ba pripomočkov 
za hojo in ortoz) 
NA (enako kot 
pred raziskavo)
PROM (m. 
soleus in 
gastrocne-
mius), 
GMFM, EG (m. 
gastrocnemius)
pred, 
po: 4., 8., 16. 
tednu (PROM, 
EG) 
Po: 4., 16. 
tednu (GMFM)
4. teden: EG 
(PS1, PS2, PS3), 
PROM (ES3) 
8. teden: 
EG (ES2)
EG (ES2)
Ça ğlar Okur 
et al. (12)
12 tednov m. gastroc-
nemius, 
m. soleus, 
m. tibialis 
anterior in ,5
posterior, m. 
quadriceps, 
ZSM, ADD 
kolka
Onabotulinto-
ksin A, 
3 U/kg
RNO, VPU, 
raztezne in 
ravnotežne vaje, 
ortoza (namešča-
nje v mirovanju) 
Prve 4 tedne: 2 h, 
5-krat/teden  
Med 5. in 12. 
tednom (domače 
okolje): NA
MAS, MTL, VAL pred, 
po: 4., 12. 
tednu
4. teden: MAS, 
MTL, VAL
MAS, MTL, VAL
Dimitrova 
et al. (10)
12 tednov m. gastroc-
nemius, 
m. soleus, 
m. tibialis 
posterior
Onabotulinto-
ksin A; 
PS1: 4 U/kg  
PS2: 8 U/kg 
♣
Standardna FT  
60 minut, 
1-krat/teden
MAS (m. 
gastrocne-
mius), MTL 
(m. soleus in 
gastrocne-
mius), EVGS 
(GMFCS I-III ■)
pred, po: 2., 4., 
6., 8., 12. tednu 
(MAS, MTL) 
po: 8., 12. 
tednu (EVGS)
2. teden: MAS 
(PS1, PS2), MTL 
(R2-R1 in R1 m. 
gastrocnemius; 
PS1, PS2) 
4. teden: MAS 
(PS1, PS2) 
6. teden: MAS 
(PS2), MTL 
(R2-R1 in R1 m. 
gastrocnemius; 
PS1, PS2) 
8. teden: MAS 
(PS1, PS2), 
MTL (R1 m. 
gastrocnemius; 
PS1, PS2), 
EVGS (PS2)
MTL (R1 m. 
gastrocne-
mius: PS2)
El-Etribi 
et al. (14)
12 tednov m. gastroc-
nemius, ADD 
kolka, ZSM 
Onabotulinto-
ksin A 
3-6 U/kg
Aktivno-asisti-
rane vaje (prva 
2 meseca), 
aktivna VPU 
(3. mesec), 
raztezne vaje 
(mečne mišice) 
60 minut, 
3-krat/teden
MAS, PRS, 
PROM (m. 
soleus in 
gastrocne-
mius), elek-
tromiografija 
(razmerje 
H/M)
pred, 
po: 4., 8., 
12. tednu
NA MAS, PRS, 
PROM (m. 
gastroc-
nemius, 
m. soleus) 
in elektro-
miografija 
(razmerje 
H/M)
Novak, Ciber, Kovačec Hermann / letnik XXII, supl. 1 (2023)
15

Hawamdeh 
et al. (15)
NA m. gastroc-
nemius
Onabotulin-
toksin A in 
abobotulinto-
ksin A 
6-12 U/kg 
3 zaporedne 
aplikacije 
v intervalu 
treh do štirih 
mesecev.
Raztezne vaje, 
vadba hoje 
po ravnem 
in stopnicah, 
učenje vaj za 
delo v domačem 
okolju, podko-
lenska ortoza 
60 minut, 
3-krat/teden
MAS, PROM 
(m. gastroc-
nemius)
KS:  
pred, 
po: 12-15, 27-
30 mesecih 
PS:  
pred, 
po: 3., 18. 
mesecih 
(po zadnji 
aplikaciji)
12. teden: 
MAS, PROM
MAS, PROM
Love et 
al. (16)
6 mesecev m. gastroc-
nemius, 
m. soleus, 
m. tibialis 
posterior
Onabotulinto-
ksin A 
NA
Standardna FT
▲
  
NA (enako kot 
pred raziskavo)
MAS, MTL 
(m. gastroc-
nemius), 
GMFM-88
pred, 
po: 4., 12. 
tednu, 6. 
mesecih
12. teden: 
GMFM-88, 
MAS, R1, R2
GMFM-88, 
MAS, R1, R2
Tedroff et 
al. (1 1)
1 leto m. gastroc-
nemius
Onabotulinto-
ksin A 
6 U/kg  
(2 aplikaciji v 
razmaku 6-ih 
mesecev)
Raztezne 
vaje, nekateri 
nadaljevali z 
uporabo ortoz  
15 minut, 
povprečno 
5-krat/teden
MAS (plan-
tarni fleksorji, 
fleksorji ko-
lena), PROM 
(DF-mišica 
ni določena, 
poplite-
alni koti), 
GMFM-66, 
3D analiza 
hoje (GGI)
pred, 
po: 1 letu  
follow up:  
po 3,5 letih 
(MAS, PROM, 
GMFM-66), 
po 5-ih letih 
(3D analiza 
hoje)
/ ROM 
(poplitealni 
koti) 
Spremljanje: 
ROM 
(poplitealni 
koti), MAS 
(flektorne 
mišice 
kolena)
Ubhi et 
al. (9)
12 tednov m. gastroc-
nemius, m. 
soleus, ZSM)
Abobotulinto-
ksin A 
25 U/kg 
(diplegija),  
15 U/kg 
(hemiplegija) 
♣
Standardna 
FT
▲
, ortoze 
NA
video analiza 
hoje, GMFM, 
PROM (m. 
gastocne-
mius, PCI
pred,  
po: 2., 6., 
12. tednu
6. tednov: 
video analiza 
hoje (kontakt 
pete ob 
dostopu)
video analiza 
hoje (kontakt 
pete ob 
dostopu), 
GMFM-E
Xu et al. 
(17)
12 tednov plantarni 
fleksorji
Lanbotulinto-
ksinA 
3-10 U/kg
RNO, raztezne 
vaje, VPU, 
ravnotežne 
vaje, v funkcijo 
usmerjena 
vadba in elek-
trična stimula-
cija, oprema z 
ortozami 
Prva 2 tedna: 
60-90 min 
5-krat/teden. 
Med 3. in 12. te-
dnom (domače 
okolje): NA
PROM (m. 
gastrocne-
mius), MAS, 
CSS, GMFM, 
hitrost hoje
pred, po: 
2., 4., 8., 
12. tednu
/ /
Legenda / Legend: TT - telesna teža / body weight; KS – kontrolna skupina / control group; PS - preiskovalna skupina / experimental group; RNO - razvojno nevrološka obravnava / 
neuro-developmental treatment; ADD – mišice adduktorji / adductor muscles; ZSM - zadnje stegenske mišice / hamstrings muscles; ♣ - preiskovanci v kontrolni skupini so prejeli placebo 
(fiziološka raztopina) / subjects in the control group received a placebo (saline solution); VPU - vadba proti uporu / resistance training; FT - fizioterapevtska obravnava / physiotherapy 
treatment; EG - elektrogoniometrija / electrogoniometry; 
▲
 - obravnava je potekala v domačem okolju / the treatment took place in the home environment; V AL - Vidna analogna lestvica 
za oceno bolečine / Visual analogue scale; MAS - Modificirana Ashworthova lestvica / Modified Ashworth scale; MTL - Modificirana Tardieujeva lestvica za oceno spastičnosti / Modified 
Tardieu scale; EVGS - Edinburška lestvica za analizo hoje z opazovanjem / Edinburgh visual gait scale; PROM - pasivni obseg gibljivosti / passive range of motion; R1 - izmerjen obseg 
gibljivosti pri občutenem prvem uporu ob hitrem raztegu mišice / measured angle at the felt first resistance during rapid muscle stretch; R2 - izmerjen obseg pasivne gibljivosti / the angle 
of full passive range of motion; R2-R1 - razlika med obsegom kota komponent R1 in R2 (dinamična komponenta) / the difference between the angles of components R1 and R2 (dynamic 
component); GGI - Gillettov indeks hoje / Gillette gait index; PCI - indeks fiziološke porabe / physiological cost index; CSS - Sestavljena lestvica za oceno spastičnosti / Composite Spastcity 
Scale; GMFM - Test grobih gibalnih funkcij / Gross Motor Function Measure; PRS – Lestvica za analizo hoje (modificirana) / Physician rating scale; * - statistično značilna razlika glede na 
kontrolno skupino (p ≤ 0,05) / statistically significant difference compared to the control group (p ≤ 0,05); ■ – v končno analizo vključeno manjše število preiskovancev: KS (n = 18), PS1 
(n = 21), PS2 (n = 26) / a smaller number of participants included in the final analysis: KS (n = 18), PS1 (n = 21), PS2 (n = 26)
Novak, Ciber, Kovačec Hermann / letnik XXII, supl. 1 (2023)
16

RAZPRAVA
Zdravljenje žariščne spastičnosti z BoNT-A se pri otrocih s CP 
najpogosteje uporablja z namenom izboljšanja hoje in funkcijskih 
sposobnosti (18). Prav tako naj bi tudi kombinacija BoNT-A s 
fizioterapevtsko obravnavo prispevala k izboljšanju funkcijskega 
stanja (7), kar pa na podlagi Testa grobih gibalnih funkcij potrjujejo 
avtorji le dveh vključenih raziskav (9, 16). Pri zdravljenju z 
BoNT-A sta izbira bolnika in čas zdravljenja ključnega pomena. 
Hägglund in Wagner (19) sta spremljala otroke s CP ter ugotovila, 
da se je mišični tonus povečeval do 4. leta starosti, nato pa je z 
razvojem postopno upadal med 4. in 12. letom starosti. Dolgoročne 
učinke zdravljenja spastično povišanega tonusa z BoNT-A v prvem 
letu starosti otrok s CP je v našem pregledu spremljala Tedroffova 
s sodelavci (11) in dolgoročni učinek pripisala aplikaciji zdravila 
v kritičnem obdobju, ko se spastičnost povečuje. Najpogostejša 
dinamična deformacija pri otrocih s CP je ekvinus, ki prizadene 
med 60 % in 80 % otrok v zgodnjem otroštvu (18, 20), zato je 
spastičnost mišic gastroknemius ali gastrosoleus najpogostejša 
indikacija za zdravljenje z BoNT-A pri otrocih s CP (21). Klinični 
učinki BoNT-A na zmanjšanje spastičnosti naj bi trajali od tri do 
šest mesecev (18), kar potrjuje tudi večina v pregled vključenih 
raziskav. O dolgoročnih učinkih po posamezni aplikaciji BoNT-A 
pa raziskave ne poročajo. Čeprav bo večina otrok, zdravljenih z 
BoNT-A, sčasoma potrebovala korektivni kirurški poseg, ima 
odložitev potrebe po tem do starosti 6 do 12 let jasno prednost, 
saj omogoča, da je kirurških posegov manj (18, 22). Zgodnja 
terapija zmanjša in lahko prepreči nastanek kontraktur in tako 
odloži operacijo, medtem ko to ne velja za starejše otroke, ki 
kažejo omejene gibljivosti in kratkotrajni odgovor na zmanjšanje 
spastičnosti po aplikaciji BoNT-A zaradi prisotnosti fiksnih kon-
traktur (18). Avtorji poročajo, da je optimalen čas za zdravljenje 
starost od dveh do petih let, ko se motorični razvoj nadaljuje in 
še lahko vplivamo na vzorec hoje (4, 16, 18, 22).
Na podlagi našega pregleda literature ugotavljamo, da je do 
izboljšanja vzorca hoje prišlo le v dveh od štirih raziskav. Ubhi 
in sod. (9) so poročali, da se je preiskovancem 12 tednov po 
aplikaciji BoNT-A statistično značilno izboljšal dostop v fazi 
opore. Hastings-Ison s sod. (23) je menil, da je lahko izboljšanje 
dorzalne fleksije v zgornjem skočnem sklepu po aplikaciji BoNT-A 
prikrito s poslabšanjem iztegnitve v področju kolen in kolkov zlasti 
pri otrocih s spastično diparezo, o čemer pa Ubhi in sod. (9) niso 
poročali, saj se niso osredinili na celostni vzorec hoje.
Vpliv BoNT-A na bolečino so proučevali le v eni od vključenih 
raziskav (12). Mišično-skeletna bolečina kot posledica spastičnosti 
je pogosto prisotna pri otrocih s CP. Analgetična vloga BoNT-A 
je sicer kompleksna, vendar obstajajo dokazi, da z injiciranjem 
BoNT-A lahko zmanjšamo bolečino (4, 24).
V našem pregledu so le v treh raziskavah poročali o neželenih 
učinkih zdravljenja z BoNT-A, ki so bili blažji in prehodni (9, 
11, 17). Vse tri raziskave so poročale o bolečini na mestu apli-
kacije, Ubhi s sod. (9) je poročal še o povečanem številu padcev 
in epileptičnem napadu pri otroku z epilepsijo. Opisani neželeni 
učinki so pričakovani in dobro poznani (5, 18). Čeprav BoNT-A 
na splošno velja za varno zdravilo, obstaja vedno več raziskav, 
ki kažejo, da aplikacija BoNT-A negativno vpliva na strukturo 
in rast mišic. Kljub izboljšanim kliničnim rezultatom so se po-
javili pomisleki glede škodljivih učinkov na morfologijo mišic 
(25). Injekcija BoNT-A bi lahko povzročila izgubo kontraktilnih 
elementov in razraščanje veziva, kar lahko povzroči povečanje 
kontrakture (20). Lieber s sodelavci je poročal, da so v sicer 
skrajšanih mišicah otrok s CP našli predolge sarkomere, kar 
vodi v neučinkovito tvorjenje aktinsko-miozinskih povezav v 
mišici in prispeva k šibkosti mišic (26). Te značilnosti mišice ob 
zmanjšanem potencialu za rast (zmanjšan delež satelitskih celic) 
(27) pri otroku s CP prispevajo k razvoju kontraktur, nenormalni 
mehaniki sklepov in nepravilnostim v hoji (3). Nedavna raziskava 
je proučevala morfologijo medialne glave mišice gastroknemius 
pri otrocih s CP šest mesecev po injiciranju BoNT -A in jih pri-
merjala z mišicami gastroknemius otrok, ki niso prejeli BoNT-A. 
Avtorji so poročali o zmanjšani mišični rasti, ki so jo pripisali 
zmanjšanju prečnega preseka mišice, medtem ko se je rast mišične 
dolžine skozi čas ohranila ter na podlagi izsledkov priporočali, 
da med aplikacijama zdravila preteče več kot šest mesecev (25).
V literaturi lahko zasledimo, da bi bilo z namenom preprečevanja 
atrofije mišičnih vlaken v sklopu zdravljenja z BoNT-A otroke 
smiselno vključiti v program vadbe proti uporu. Sama časovna 
umestitev vadbe proti uporu je odvisna od cilja obravnave. Vklju-
čitev vadbe pred aplikacijo BoNT-A naj bi preprečila mišično 
atrofijo, medtem ko naj bi vadba po aplikaciji BoNT-A imela 
vpliv na izboljšanje motoričnega nadzora. Vadba naj bi vključe-
vala krepitev tako spastičnih kot tudi antagonističnih mišic (28). 
Kljub majhnemu številu raziskav bi bila lahko vadba proti uporu 
dodatna terapija, zlasti za preprečevanje izgube moči in atrofije 
po injiciranju (6).
V klinični praksi se zdravljenje z BoNT-A kombinira z različ-
nimi fizioterapevtskimi postopki. Nedavni sistematični pregled 
literature je primerjal učinkovitost BoNT-A s placebom in 
fizioterapevtskimi postopki, ki se uporabljajo za obvladovanje 
spastičnosti spodnjih udov pri otrocih s CP in so jih avtorji v 
grobem razdelili v tri skupine (mavčenje, ortoze, običajna oskr-
ba/standardna fizioterapevtska obravnava). Avtorji niso našli 
visokokakovostnih dokazov v korist BoNT-A. Predvideva se, da 
je za izboljšanje funkcije hoje, obsega gibljivosti in zmanjšanje 
spastičnosti zdravljenje z BoNT-A učinkovitejše od placeba. 
Poleg tega BoNT-A kaže omejeno učinkovitost v primerjavi z 
običajno oskrbo oziroma standardno fizioterapevtsko obravnavo. 
Rezultati kažejo tudi, da na področju izboljšanja hoje, funkcijskih 
sposobnosti, obsega gibljivosti in spastičnosti uporaba BoNT-A 
verjetno ni bolj učinkovita od serijskega mavčenja (7). Ugotovitve 
nakazujejo, da bi bilo smiselno povečati fizioterapevtske postopke 
tam, kjer BoNT-A ni na voljo ali kadar je njegova uporaba omejena 
s stroški, saj so na podlagi raziskave druge možnosti zdravljenja 
lahko enako učinkovite.
Na podlagi našega sistematičnega pregleda literature ugotavljamo, 
da ni mogoče podati jasnih zaključkov o tem, ali je kombinacija 
BoNT-A in standardnih fizioterapevtskih postopkov bolj učin-
kovita za izboljšanje telesnih funkcij in zgradbe od standardne 
Novak, Ciber, Kovačec Hermann / letnik XXII, supl. 1 (2023)
17

fizioterapevtske obravnave pri otrocih s CP. Rezultati kažejo na to, 
da dodatek BoNT-A k fizioterapevtski obravnavi značilno vpliva 
na zmanjšanje mišičnega tonusa in izboljšanje obsega gibljivosti, 
vendar zaradi kratkega trajanja raziskav ni mogoče sklepati o 
dolgoročnih učinkih zdravljenja. Kljub zmanjšanju mišičnega 
tonusa pa avtorji raziskav ne poročajo o izrazitem izboljšanje 
vzorca hoje in grobih gibalnih funkcij, kar kaže na slabši prenos 
osnovnega učinka zdravljenja z BoNT-A v funkcijo (vsakodnevne 
aktivnosti). Pri interpretaciji rezultatov je potrebno upoštevati 
tudi dejstvo, da so se fizioterapevtski protokoli v raziskavah 
med seboj razlikovali, da je bilo v večini raziskav vključeno 
majhno število preiskovancev ter da so avtorji uporabljali različna 
merilna orodja. Nekatera uporabljena merilna orodja, kot so 
analiza hoje z opazovanjem in ocenjevanje mišičnega tonusa 
so relativno subjektivna in je njihova zanesljivost odvisna od 
izkušenosti preiskovalca in sodelovanja preiskovanca (7), kar 
lahko potencialno vpliva tudi na izsledke nekaterih vključenih 
raziskav. Glede na prebrano literaturo se zdi, da je kombinacija 
zdravljenja z BoNT-A smiselna le pri mlajših otrocih in da je v 
prihodnje potrebno raziskati najbolj ustrezen protokol fizioterapije, 
ki bi lahko pripomogel k učinkovitemu zmanjševanju nekaterih 
negativnih učinkov zdravljenja z BoNT-A na morfologijo mišice 
(zlasti atrofijo mišičnih vlaken).
ZAKLJUČEK 
Kombinacija BoNT-A in fizioterapije je učinkovita za zmanjšanje 
mišičnega tonusa in izboljšanje obsega gibljivosti. Kljub temu pa 
se zdi, da v klinični praksi prihaja do slabšega prenosa osnovnega 
učinka zdravljenja z BoNT-A v funkcijo (vsakodnevne aktivnosti). 
Pri zdravljenju z BoNT-A sta izbira pacienta in čas zdravljenja 
ključnega pomena. Najbolj primerni kandidati naj bi bili mlajši 
otroci. Z novejšimi raziskavami prihajajo vedno bolj v ospredje 
tudi pomisleki glede škodljivih učinkov BoNT-A na morfologijo 
mišic.
Literatura:  
1. Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N, Dan 
B, et. al. Proposed definition and classification of cerebral 
palsy. Dev Med Child Neurol. 2005;47(8):571-6. 
2. Surveillance of Cerebral Palsy in Europe. Surveillance of 
cerebral palsy in Europe: a collaboration of cerebral palsy 
surveys and registers. Surveillance of Cerebral Palsy in Europe 
(SCPE). Dev Med Child Neurol. 2000;42(12):816-24. 
3. Kerr Graham H, Selber P. Musculoskeletal aspects of cerebral 
palsy. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(2):157-66.
4. Novak I, Morgan C, Fahey M, Finch-Edmondson M, Galea 
C, Hines A, et al. State of the Evidence Traffic Lights 2019: 
systematic review of interventions for preventing and treating 
children with cerebral palsy. Curr Neurol Neurosci Rep. 
2020;20(2):3.
5. Strobl W, Theologis T, Brunner R, Kocer S, Viehweger E, 
Pascual-Pascual I, et al. Best clinical practice in botulinum 
toxin treatment for children with cerebral palsy. Toxins 
(Basel). 2015;7(5):1629-48.
6. Mathevon L, Bonan I, Barnais JL, Boyer F, Dinomais M. 
Adjunct therapies to improve outcomes after botulinum toxin 
injection in children: a systematic review. Ann Phys Rehabil 
Med. 2019;62(4):283-90.
7. Blumetti FC, Belloti JC, Tamaoki MJ, Pinto JA. Botulinum 
toxin type A in the treatment of lower limb spasticity in 
children with cerebral palsy. Cochrane Database Syst Rev. 
2019;10(10):CD001408. 
8. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann 
TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an 
updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 
2021;372:n71. 
9. Ubhi T, Bhakta BB, Ives HL, Allgar V , Roussounis SH. 
Randomised double blind placebo controlled trial of the 
effect of botulinum toxin on walking in cerebral palsy. Arch 
Dis Child. 2000;83(6):481-7. 
10. Dimitrova R, Kim H, Meilahn J, Chambers HG, Ra-
cette BA, Bonikowski M, et al. Efficacy and safety of 
onabotulinumtoxinA with standardized physiotherapy for 
the treatment of pediatric lower limb spasticity: a randomized, 
placebo-controlled, phase III clinical trial. NeuroRehabilita-
tion. 2022;50(1):33-46. 
11. Tedroff K, Löwing K, Haglund-Akerlind Y , Gutierrez-Farewik 
E, Forssberg H. Botulinum toxin A treatment in toddlers with 
cerebral palsy. Acta Paediatr. 2010;99(8):1156-62. 
12. Çağlar Okur S, Uğur M, Şenel K. Effects of botulinum toxin 
a injection on ambulation capacity in patients with cerebral 
palsy. Dev Neurorehabil. 2019;22(4):288-291. 
13. Baker R, Jasinski M, Maciag-Tymecka I, et al. Botulinum 
toxin treatment of spasticity in diplegic cerebral palsy: a 
randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging 
study. Dev Med Child Neurol. 2002;44(10):666-75. 
14. El-Etribi MA, Salem ME, El-Shakankiry HM, El-Kahky 
AM, El-Mahboub SM. The effect of botulinum toxin type-A 
injection on spasticity, range of motion and gait patterns in 
children with spastic diplegic cerebral palsy: an Egyptian 
study. Int J Rehabil Res. 2004;27(4):275-81. 
15. Hawamdeh ZM, Ibrahim AI, Al-Qudah AA. Long-term effect 
of botulinum toxin (A) in the management of calf spasticity 
in children with diplegic cerebral palsy. Eura Medicophys. 
2007;43(3):311-8. 
16. Love SC, Valentine JP, Blair EM, Price CJ, Cole JH, Chauvel 
PJ. The effect of botulinum toxin type A on the functional 
ability of the child with spastic hemiplegia a randomized 
controlled trial. Eur J Neurol. 2001;8 Suppl 5:50-8. 
17. Kaishou Xu, Tiebin Yan, Jianning Mai. A randomized contro-
lled trial to compare two botulinum toxin injection techniques 
on the functional improvement of the leg of children with 
cerebral palsy. Clin Rehabil. 2009;23(9):800-11. 
18. Multani I, Manji J, Hastings-Ison T, Khot A, Graham K. 
Botulinum toxin in the management of children with cerebral 
palsy. Paediatr Drugs. 2019;21(4):261-81.
19. Hägglund G, Wagner P. Development of spasticity with age 
in a total population of children with cerebral palsy. BMC 
Musculoskelet Disord. 2008;9:150. 
20. Multani I, Manji J, Tang MJ, Herzog W, Howard JJ, Graham 
HK. Sarcopenia, cerebral palsy, and botulinum toxin type A. 
JBJS Rev. 2019;7(8):e4. 
21. Love SC, Novak I, Kentish M, Desloovere K, Heinen F, 
Molenaers G, et al. Botulinum toxin assessment, intervention 
and after-care for lower limb spasticity in children with ce-
rebral palsy: international consensus statement. Eur J Neurol. 
2010;17 Suppl 2:9-37. 
22. Desloovere K, Molenaers G, De Cat J, Pauwels P, Van 
Campenhout A, Ortibus E, et al. Motor function following 
multilevel botulinum toxin type A treatment in children with 
cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2007;49(1):56-61. 
Novak, Ciber, Kovačec Hermann / letnik XXII, supl. 1 (2023)
18

23. Hastings-Ison T, Sangeux M, Thomason P, Rawicki B, Fahey 
M, Graham HK. Onabotulinum toxin-A (Botox) for spastic 
equinus in cerebral palsy: a prospective kinematic study. J 
Child Orthop. 2018;12(4):390-7. 
24. Barwood S, Baillieu C, Boyd R, Brereton K, Low J, Nattrass 
G, et al. Analgesic effects of botulinum toxin A: a randomized, 
placebo-controlled clinical trial. Dev Med Child Neurol. 
2000;42(2):116-21. 
25. De Beukelaer N, Weide G, Huyghe E, Vandekerckhove I, 
Hanssen B, Peeters N, et al. Reduced cross-sectional muscle 
growth six months after botulinum toxin type-A injection 
in children with spastic cerebral palsy. Toxins (Basel). 
2022;14(2):139. 
26. Lieber RL, Steinman S, Barash IA, Chambers H. Structural 
and functional changes in spastic skeletal muscle. Muscle 
Nerve. 2004;29(5):615-27. 
27. Dayanidhi S, Dykstra PB, Lyubasyuk V , McKay BR, Cham-
bers HG, Lieber RL. Reduced satellite cell number in situ 
in muscular contractures from children with cerebral palsy. 
J Orthop Res. 2015;33(7):1039-45. 
28. Williams SA, Elliott C, Valentine J, Gubbay A, Shipman 
P, Reid S. Combining strength training and botulinum ne-
urotoxin intervention in children with cerebral palsy: the 
impact on muscle morphology and strength. Disabil Rehabil. 
2013;35(7):596-605.
Novak, Ciber, Kovačec Hermann / letnik XXII, supl. 1 (2023)
19