Maja Nahtigal Skušek1 ohranjanje harmonije in funkcionalnosti v področju očesa in nosu z rekonstrukcijsko kirurgijo Preserving Harmony and Functionality in the Eye and Nose Region with Reconstructive Surgery iZvleČek KLJUČNE BESEDE: nemelanomski kožni rak, brazgotina, deformacija, harmonija obraza Nemelanomski kožni rak obraza postaja vse pogostejši. Med pomembnimi dejavniki tve- ganja so staranje človeštva, ponavljajoča se izpostavljenost ultravijolični svetlobi, svet- la polt in jemanje tiazidnih antihipertenzivov. Kljub razvoju nekirurških metod za prekanceroze in zgodnje oblike nemelanomskega kožnega raka pa je kirurgija za zdaj naj- bolj varna metoda, ki jo lahko uporabimo za zdravljenje nemelanomskega kožnega raka. Za zdravljenje samega raka je najpomembneje, da je odstranjen v celoti, tumor je treba izre- zati z zadostnim varnostnim robom in to potrditi s patohistološko preiskavo. Umrljivost zaradi nemelanomskega kožnega raka je majhna, vendar pa lahko predstavljata sam rak in tudi kirurško zdravljenje precejšnjo prizadetost zaradi iznakaženega videza in zmanjša- ne funkcionalnosti. Večina teh karcinomov je majhnih in omogočajo odstranitev z navad- nim vretenastim izrezom, včasih pa je na obrazu treba uporabiti zahtevnejše kirurške tehnike. Na obrazu je nujno poznavanje lastnosti posamezne regije za dosego želenega rezultata. Čeprav nimamo merilnega orodja, kaj je sprejemljivo za oko in kaj ne, oziro- ma kaj je želeni rezultat, se verjetno strinjamo, da si na obrazu želimo, da je kirurško delo čim bolj nevidno. Pri načrtovanju in izvajanju rekonstrukcijskih posegov na obrazu je za doseganje harmonije pomembna majhna vidnost brazgotine, ujemanje kvalitete kože rež- nja ali prostega presadka z okoliško kožo in najpomembneje: ohranjanje oblike oziroma prostornine obraza ter ohranjanje simetrije obraza. Obrazna simetrija je pomembna v miro- vanju in pri obrazni mimiki. Pri funkcionalnosti zgornje tretjine obraza moramo paziti predvsem na odpiranje in zapiranje vek. Če je videz brazgotine in kože možno izboljšati s kasnejšimi nekirurškimi metodami, je to težje pri doseganju simetrije in tudi prostor- nine. Pomembno dejstvo rekonstrukcijske kirurgije je, da je lahko večstopenjska in da je med posameznimi stopnjami odvečno tkivo lažje odvzemati kot dodajati manjkajoče tkivo. Prikazani trije primeri skušajo slediti tem vodilom in opozorijo na nekatere specifike posa- meznih predstavljenih obraznih regij. 1 Maja Nahtigal Skušek, dr. med., Zdravstveni dom Adolfa Drolca Maribor, Vošnjakova ulica 2–4, 2000 Maribor; maja.nahtigal@gmail.com 341Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 341–347 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 341 aBstraCt KEY WORDS: non-melanoma skin cancer, scar, disfigurement, facial harmony Non-melanoma skin cancer of the face is becoming more and more frequent. The most important factor that underlies this fact is that the world’s population is ageing. Hence, the amount of ultraviolet radiation that a person receives during a lifetime is also increa- sing. In addition to ultraviolet light, the risk factors are fair tan, weakened immune system and thiazide diuretics. Despite the development of non-surgical methods, surgery remains the mainstay of treating the disease. The most important part of curing the disease is complete tumor removal. The vast majority of non-melanoma skin cancers can be cured with simple excision, but sometimes more complex surgery is needed. Although the mor- tality rate in non-melanoma skin cancer is low, it may cause considerable morbidity, par- ticularly in visible areas, such as the head and neck, with consequent unacceptable cosmetic outcomes and/or functional impairments. The characteristics of specific facial regions need to be kept in mind to achieve the desired result. Although there is no measuring tool for what is acceptable and what is not and what is the desired result, we probably agree that the result of facial reconstruction is its invisibility. To achieve facial harmo- ny, a scar should be visible as little as possible. The skin texture and colour of the tran- splanted skin or local flap should match the surrounding skin. Most importantly, the shape or volume and the symmetry of the face should be distorted as little as possible. The facial symmetry should be preserved in stillness and while using facial muscles, for example, for smiling. The closing and opening of the eyes are important functional features of the upper third of the face and should be kept intact. Scar visibility can be later refined with non-surgical methods, but this is harder when restoring a deformity of the face. Reconstructive surgery of the face can be multi-phased, keeping in mind that excessive tissue is easier to remove but lacking tissue is more difficult to add. The following three cases try to follow these principles and highlight the characteristics of the presented facial regions. ga tonusa s posledično povešenostjo pri- zadetega dela obraza. Najbolj motečo teža- vo je za pacienta predstavljalo nepopolno odpiranje očesa navkljub normalno delujoči mišici levator palpebrae superioris (slika 1.1). Pacient je težave poskušal omiliti z nagi- bom glave v levo in dvigom zdrave leve polovice čela, kljub temu je vidno polje osta- jalo zmanjšano (slika 1.2). Za dvig čela so bile razvite številne tehnike, izbrana pa je bila taka, kjer je verjetnost ponovitve težav najmanjša in z dvigom čela normalizira vidno polje desnega očesa ter izboljša simetrijo obraza. Operativni poseg je bil sestavljen iz t. i. enostranskega power brow lifta, ki ga je prvi opisal M. C. Hochman, 342 Maja Nahtigal Skušek ohranjanje harmonije in funkcionalnosti v področju očesa in nosu … raZPrava Prvi primer: enostranska paraliza čela s posledičnim omejenim vidnim poljem in asimetrijo zgornje tretjine obraza Pacient je bil prvotno zdravljen zaradi invazivnega ploščatoceličnega karcinoma kože v področju desne obušesne slinavke. Karcinom je prodiral v podkožje, posledično je bilo treba žrtvovati temporalno vejo obraznega živca. Pooperativno pacient ni mogel dvigniti desne polovice čela, v miro- vanju je bila desna stran čela spuščena. Pri starejših denervacija obraznih mišic ne povzroči samo izgube sposobnosti gibanja dotične mišice, ampak tudi izgubo kožne- ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 342 343Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: slika 1.1. Paraliza desne strani čelne mišice povzroči asimetrični videz obraza in zmanjšanje vidnega polja. slika 1.2. Dvig funkcionalne strani čela ne pripomore k povečanju vidnega polja. slika 1.3. Načrt posega. Dvigu desne polovice čela je sledila zgornja blefaroplastika. Vijolična – zgornji rez narejen visoko na čelu; modra  – lega šestlu- kenjske ploščice; rdeča – mesto suspenzijskih šivov; rumena – rez na zgornjem robu desne obrvi; zelena – mesto obojestranske zgornje blefaroplastike. slika 1.4. Četrti pooperativni dan, kljub edemu je vidna razprta desna očesna reža. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 343 Drugi primer: ektropij in deformacija očesa kot posledica odstranitve bazalnoceličnega karcinoma s spodnje veke Spodnja veka je občutljiva za kirurške pose- ge, četudi imamo občutek, da je zadosti kože v področju veke. Tak primer lahko pred- stavlja spodnja blefaroplastika, ki se lahko kljub majhni napetosti kože konča z okro- 344 Maja Nahtigal Skušek ohranjanje harmonije in funkcionalnosti v področju očesa in nosu … in obojestranske zgornje blefaroplastike (1). Poseg je bil izpeljan v lokalni anesteziji. Zgornji rez je bil narejen visoko na čelu (slika 1.3), višina je bila določena s kasnejšo lego šestlukenjske ploščice (slika 1.3). Rezu je sledila sprostitev čela navzdol do supraor- bitalnega roba v subperiostalni plasti. Na zgornjem robu desne obrvi je bil narejen rez (slika 1.3.), kar je omogočilo obračanje ravne igle. V podkožju so bili med zgornjim in spodnjim rezom speljani trije suspenzijski šivi 2-0 na ravni igli (slika 1.3), ki so bili nato suspendirani na šestlukenjski plošči- ci, ki je bila predhodno pričvrščena z dvema vijakoma. Odstranjevanje kože na čelu ni bilo potrebno, višina obrvi in čela je bila dosežena zgolj s suspenzijo. Zaradi precejš- nje dermatohalaze je sledila obojestranska zgornja blefaroplastika (slika 1.3). Pri pacientu je četrti pooperativni dan očesna reža vidno izboljšana, a kljub dvigu obrvi nad nivo leve obrvi ostaja desna očesna reža nekoliko ožja (slika 1.4). Po letu dni je sta- nje stabilno, pacient je zadovoljen z vidom (slika 1.5). slika 1.5. Eno leto po posegu, stanje ostaja stabilno. slika 2.2. Veka ni v stiku z očesno veznico. slika 2.1. Ektropij in deformacija spodnje veke. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 344 345Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: slika 2.3. Načrt posega. Izrez brazgotine in Z-plastika. slika 2.4. Tretji pooperativni dan. slika 2.5. Tri mesece po posegu. čnim rezom, ki bi lahko sekali prosti rob veke s posledično vodoravno orientacijo dolge osi okvare. To povzroči poteg veke navzdol (slika 2.1) ali celo ektropij (slika 2.2). Temu se lahko izognemo s klinastim izrezom kožne poškodbe v področju veke ali z mož- nostjo, da osnovnemu posegu dodamo stransko kantoplastiko. Za korekcijo ektropija in deformirane spodnje veke sta bila uporabljena izrez bra- zgotine in Z-plastika, ki je preusmerila nav- pični vlek v vodoravnega (slika 2.3). Slika 2.4 prikazuje tretji pooperativni dan, slika 2.5 pa isto pacientko nekaj mesecev po posegu. Na obeh slikah je razviden popravek ektropija in oblike očesne reže. tretji primer: odstranitev desnega nosnega krila zaradi ploščatoceličnega karcinoma in triplastna rekonstrukcija Nos ima značilno tridimenzionalno obliko, ki jo v največji meri določajo koža s pod- kožjem, nosni hrustanci in sluznica. Kadar imamo opravka z defekti celotne debeline (slika 3.1), je treba nadomestiti vse tri pla- sti. Takšna rekonstrukcija običajno poteka glo obliko oči. Glavni razlog je seveda pro- sti zgornji rob spodnje veke. Pri načrtova- nju posega v področju spodnje veke se intuitivno ali načrtno izogibamo navpi- slika 3.1. Defekt celotne debeline. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 345 v več fazah (2). V prvi fazi so rekonstruirane vse plasti, te so nato oblikovane v naslednjih fazah, ko so tkiva oblikovana tako, da je dosežen čim boljši videz nosu. Za rekon- strukcijo sluznice je bil pri pacientki upo- rabljen vezani septalni reženj (angl. septal hinge flap), ki ga prehranjuje arteria labia- lis (slika 3.2). Hrustanec konhe služi za rekonstrukcijo hrustančne plasti (slika 3.3). Hrustanec oblikujemo tako, da posnema 346 Maja Nahtigal Skušek ohranjanje harmonije in funkcionalnosti v področju očesa in nosu … slika 3.2. Sluznični sloj iz vezanega septalnega režnja. slika 3.3. Hrustančni sloj iz hrustanca konhe uhlja. slika 3.4. Čelni reženj služi za pokrivanje kožne vrzeli. slika 3.5. Po štirih tednih so sloji dovolj prekrvljeni za nadaljnje oblikovanje. naravno obliko nosnih hrustancev. Za večje defekte kože nosu se najpogosteje upora- bi čelni reženj (slika 3.4). V naslednjih fazah se prekine vezane režnje in odstrani odvečno tkivo, kot je to predlagal Menick (slika 3.5). Tanjšanje tkiv ne sme biti preti- rano, saj se lahko po resorbciji edema in še kasnejši atrofiji tkiv izkaže, da smo odstra- nili preveč. Sliki 3.6 in 3.7 prikazujeta kon- čni rezultat. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 346 347Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: slika 3.6 in slika 3.7. Končni rezultat. literatUra 1. Hohman MH, Silver AL, Henstrom DK, et.al. The »power« brow lift: Efficient correction of the paralyzed brow. Int Sch Res Notices. 2013. 2. Menick FJ. Nasal Reconstruction: Art and Practice. New York: Elsevier; 2008. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 347