35 DRŽAVNI PROGRAM OBVLADOVANJA RAKA 2017-2021| Sklop Celostna rehabilitacija SMERNICE ZA CELOSTNO REHABILITACIJO BOLNI- KOV Z RAKOM DOJK Pripravili oktobra 2018: Nikola Bešić, Simona Borštnar, Teja Kovačec Her- mann, Vesna Homar, Nataša Kos, Mateja Kurir, Tanja Marinko, Blanka Mikl Mežnar, Bojan Pelhan, Andreja Škufca Smrdel, Branka Stražišar, Tanja Špa- nić, Metka Tržan, Lorna Zadravec Zaletel, Irena Rahne Otorepec, Tamara Jo- simović, Andreja Gornjec 1. Smernice in njihovi sklopi V Sloveniji za rakom dojk letno zboli cca 1.300 oseb, od tega jih okvirno v istem letu umre 400. Konec leta 2015 je po podatkih Registra raka RS v Slo- veniji živelo 16.482 oseb, ki so jim postavili diagnozo raka dojk (prevalenca). Več kot polovica teh bolnikov je starejših od 65 let. Te smernice vključujejo ukrepe za izvajanje celostne rehabilitacije pri bolni- cah z rakom dojk v okviru pilotnega projekta, ki bo predvidoma potekal na Onkološkem inštitutu Ljubljana in v mreži projektnih partnerjev med leti 2019 in 2021. Te smernice vključujejo tudi vprašalnika za bolnike in so razdeljene na nasled- nje tematske sklope: i. Anksioznost, depresivnost in duševna stiska ii. Kognitivne funkcije iii. Utrudljivost iv. Nespečnost v. Funkcionalnost vi. Brazgotina vii. Okvara srca zaradi onkološkega zdravljenja viii. Simptomi, povezani s pomanjkanjem ženskih spolnih hormonov ix. Spolnost x. Zdrav življenjski slog xi. Bolečina xii. Alopecija xiii. Poklicna rehabilitacija 36 2. Vprašalnika za bolnike PRVI VPRAŠALNIK | Namenjen bolnikom ob postavitvi diagnoze raka dojk: Anksioznost, depresivnost in duševna stiska 1. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali z depresivnostjo, brezupom, žalostjo, občutki, da ste na dnu? Samoocena od 1 do 10. 2. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali z občutji nervoznosti, nemira, s tem, da ne morete ustaviti ali kontrolirati skrbi? Samoocena od 1 do 10. Kognitivne funkcije 3. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih soočali s težavami s koncentracijo, pomnjenjem, upočasnjenostjo v razmišlja- nju? Samoocena od 1 do 10. Utrudljivost 4. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali s stalno utrudljivostjo, kljub dobremu nočnemu spancu? Samoocena od 1 do 10. 5.  V kolikšni meri utrudljivost moti vaše običajne aktivnosti? Samoocena od 1 do 10. Nespečnost 6. V kolikšni meri ste se zadnjih 14 dnevih soočali s težavami pri uspavanju, ohranjanju spanja ali zgodnjem zbujanju? Samoocena od 1 do 10. Funkcionalnost / Brazgotina / Okvara srca / Simptomi, povezani s pomanj- kanjem ženskih hormonov 7. Ste imeli težave z vročinskimi vali/nočnim potenjem? DA/ NE 8. Ste imeli druge težave, povezane z menopavzo (npr. suha nožnica, inkontinenca)? DA/NE Spolnost 9. Imate kakšno skrb, težave glede vaše spolne funkcije, spolne aktivnosti, spolnega življenja? DA/NE 10. Vam te skrbi povzročajo stisko? DA/NE Zdrav način življenja 11. Kolikokrat ste se pred postavitvijo diagnoze v običajnem tednu ukvarjali s telesno dejavnostjo najmanj 30 minut do takšne mere, da ste se ogreli, pospešeno dihali ali se oznojili? Samoocena od 0 do 10. 12. Kakšen je vaš način prehranjevanja? A) uživam mešano prehrano B) sem vegetarijanka in ustrezno nadomeščam beljakovine C) uživam dieto, ki ni predpisana s strani zdrav- nika D) drugo 13. Ali vas skrbi vaša teža? DA/NE 14. Ali jemljete vitamine ali dodatke? DA/NE 15. Ali kadite oziroma ste izpostavljeni cigaretnemu dimu? DA/ NE 16. Ali uživate alkohol? DA/NE Bolečina 17. Ali imate kakršnokoli bolečino? DA/NE 18. Kako bi ocenili vašo bolečino v zadnjem mesecu na skali od 0 (je ni) do 10 (je ekstremna)? Samoocena od 1 do 10. Alopecija / Poklicna rehabilitacija 19. Ali ste v rednem delovnem razmerju? DA / NE 37 Anksioznost, depresivnost in duševna stiska 1. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali z depresivnostjo, brezupom, žalostjo, občutki, da ste na dnu? Samoocena od 1 do 10. 2. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali z občutji nervoznosti, nemira, s tem, da ne morete ustaviti ali kontrolirati skrbi? Samoocena od 1 do 10. Kognitivne funkcije 3. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih soočali s težavami s koncentracijo, pomnjenjem, upočasnjenostjo v razmišlja- nju? Samoocena od 1 do 10. Utrudljivost 4. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali s stalno utrudljivostjo, kljub dobremu nočnemu spancu? Samoocena od 1 do 10. 5. V kolikšni meri utrudljivost moti vaše običajne aktivnosti? Samoocena od 1 do 10. Nespečnost V kolikšni meri ste se zadnjih 14 dnevih soočali s težavami pri uspavanju, ohranjanju spanja ali zgodnjem zbujanju? Samoocena od 1 do 10. Funkcionalnost 6. Ali imate občutek napete, mravljinčaste ali težke roke? DA/ NE 7. Imate oteklino zgornjega uda? DA/NE 8. Imate težave z ramenskim sklepom - omejena gibljivost, bolečine? DA/NE Brazgotina 9. Ali imate občutek, da vas brazgotine "zategujejo, vlečejo"? DA/NE 10. So brazgotine trde, neelastične ali boleče? DA/NE Okvara srca 11. Ste prejemali antracikline? DA/NE 12. Ali imate kratko sapo ali bolečino v prsih po dnevnih aktiv- nostih ali ob naporu? DA/NE 13. Ali imate kratko sapo, ko ležite v postelji, se ponoči zbujate, ker potrebujete zrak, vam otekata nogi? DA/NE Simptomi, povezani s pomanj- kanjem ženskih hormonov 14. Ste imeli težave z vročinskimi vali/nočnim potenjem? DA/ NE 15. Ste imeli druge težave, povezane z menopavzo (npr. suha nožnica, inkontinenca)? DA/NE Spolnost 16. Imate kakšno skrb, težave glede vaše spolne funkcije, spolne aktivnosti, spolnega življenja? DA/NE 17. Vam te skrbi povzročajo stisko? DA/NE Zdrav način življenja 18. Kolikokrat se v običajnem tednu ukvarjate s telesno dejav- nostjo najmanj 30 minut do takšne mere, da se ogrejete, pospešeno dihate ali se oznojite? Samoocena. 19. Ali imate pri telesni aktivnosti težave? DA/NE Če da, kakšne? 20. Ali ste v času od postavitve diagnoze pomembno spreme- nili prehranske navade? DA/NE 21. Ali vas skrbi vaša teža? DA/NE 22. Ali jemljete vitamine ali dodatke? DA/NE DRUGI VPRAŠALNIK | Namenjen bolnikom po zaključenem zdravljenju, to je po opravljeni operaciji in kemoterapiji: 38 Zdrav način življenja 23. Ali kadite oziroma ste izpostavljeni cigaretnemu dimu? DA/ NE 24. Ali uživate alkohol? DA/NE Bolečina 25. Ali imate kakršnokoli bolečino? DA/NE 26. Kako bi ocenili vašo bolečino v zadnjem mesecu na skali od 0 (je ni) do 10 (je ekstremna)? 0-10 Alopecija 27. Ali vam izpadajo oziroma so vam izpadli lasje? DA/NE Poklicna rehabilitacija 28. Ali se želite vrniti na delovno mesto? DA/NE 29. Ali pričakujete, da boste imeli v primeru vrnitve na delovno mesto težave? DA/NE 30. Ali želite strokovno pomoč pri vračanju v delovni proces (poklicna rehabilitacija)? DA/NE 39 3. Smernice za celostno rehabilitacijo bolnikov z rakom dojk: ukrepi in napotovanja 3.1. Anksioznost, depresivnost in duševna stiska a. Depresivnost Vprašanje v vprašalniku: V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijema- li z depresivnostjo, brezupom, žalostjo, občutki, da ste na dnu? Samoocena od 1 do 10: Samoocena ≤ 3 Samoocena 4-6 Samoocena 7-10 NADALJNJA EKSPLORACIJA zajema naslednja področja: 1) Simptomatika: depresivno razpoloženje, iz- guba veselja, občutki krivde, brezvrednosti, bre- zupa, nezmožnost koncentracije, stalne misli na smrt, utrudljivost, spremembe v vzorcih spanja in apetita. Ker se številni znaki prepletajo s posledicami bolezni in zdravljenja, se pri oceni depresivnosti bolj kot na telesno simptomatiko osredotočamo na žalost oz. disforičnost, pomanjkanje volje, občutke brezvrednosti in brezperspektivnosti, občutja krivde ter suicidalne ideacije 2) Trajanje enako ali več kot 14 dni 3) Upad v vsakodnevnem funkcioniranju 4) Eksploracija stanja onkološke bolezni ter anamneza duševne motnje/ epresije 5) Ocena dejavnikov tveganja - mlajše ženske, osebe, ki živijo same ali imajo nepreskrbljene otroke, nezaposleni, pomanjkanje socialne pod- pore, nižji SES, neučinkoviti mehanizmi spopri- jemanja ter obravnava simptomov, ki doprinesejo k stiski (življenjski stresorji, nespečnost, utrudlji- vost, bolečina, komorbiditeta) 40 Gradus 1 Gradus 2 Gradus 3 Gradus 4 Blaga depresivna simptomatika Zmerna depresivna simptomatika Huda depresivna simptomatika Ogrožanje sebe ali drugih 2–3 simptomi Blag upad v funkcio- niranju >4 simptomi Zmeren upad v funk- cioniranju >6 simptomov Hud upad v funkcio- niranju Psihoza Suicidalnost Nefarmakološko zdravljenje psihoedukacija, podpora skrbi zase, sprostitvene tehnike, programi društev duševnih ali onkoloških bolnikov Kliničnopsiholo- ška obravnava – vedenjsko-ko- gnitivna terapija Farmakološko zdravljenje: uvedba zdravljenja s strani onkologa Antidepresivi – PRVA IZBIRA so SSRI: - escitalopram (7 dni ½ tbl a 10 mg, nato 1 tbl zjutraj), potem ostali - mirtazapin (15 mg zvečer, 14 dni nato 30 mg zvečer) (če izstopajo naslednji simptomi: nespečnost, anksioznost, inapetenca, hujša- nje…) - venlafaksin (37,5-75 mg začetni odmerek), du- loksetin (30-60 mg začetni odmerek)(če izsto- pa bolečinski sindrom) - bupropion* 150 mg zjutraj (če izstopa utruje- nost) Pozor: bupropion, duloksetin, paroksetin, fluoksetin močni zaviralci cyp2d6, sertralin in citalopram šibki do zmerni zaviralci cyp2d6 (tamoksifen!!) Napotitev v psihiatrično obravnavo (spremlja- nje simptomatike, terapije, stranskih učinkov) Kliničnopsihološka obravnava, kognitivno-ve- denjska terapija, kliničnopsihološka diagnostika Nefarmakološko zdravljenje (psihoedukaci- ja, podpora skrbi zase, sprostitvene tehnike, programi duševnih bolnikov, organizirana samopomoč…) Nujna napotitev v psihi- atrično obravnavo: Urgentna psihiatrična ambulanta, v Ljubljani na Centru za izvenbolni- šnično psihiatrijo (Polikli- nika), tudi v vseh ostalih psihiatričnih bolnišnicah. Če je mogoče potrebna hospitalizacija, lahko triažna ambulanta v Centru za klinično psihiatrijo, Studenec 48, ali konziliarni pregled pod nujno Indikacije za nujno na- potitev (ogroža sebe ali druge): huda napetost, vznemirjenost, zmede- nost, dezorganiziranost, agitacija, suicidalne ten- dence, sum na psihozo... Kadar ne gre za stanja, ko bolnik ogroža sebe ali druge, je pri napotitvi treba upoštevati tudi preference bolnika; pri bolnikih z rakom je pogosto prevladu- joča želja po nefarmakološki obravnavi in je del kasnejšega terapevtskega procesa tudi psihoedukacija in izgradnja motivacije za pogovor o psihofarma- koterapiji oz. psihiatričnem pregledu. Ob pomembnih mejnikih zdravljenja in rehabilitacije (npr. odločanje o zdravljenju, sprememba načina zdravljenja, sum na ponovitev bolezni, stres- ne situacije ob poklicni in psihosocialni rehabilitaciji ipd.) je smiselno o tem opozoriti na napotnem dokumentu! 41 b. Anksioznost Vprašanje v vprašalniku: V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprije- mali z občutji nervoznosti, nemira, s tem, da ne morete ustaviti ali kontrolirati skrbi? Samoocena od 1 do 10: Samoocena ≤ 3 Samoocena 4-6 Samoocena 7-10 NADALJNJA EKSPLORACIJA zajema naslednja področja: 1. Simptomatika: napetost, nemir, skrbi in stra- hovi, nezmožnost koncentracije, ruminacije ali katastrofizacije v zvezi z rakom, panika 2. Trajanje enako ali več kot 14 dni 3. Upad v vsakodnevnem funkcioniranju 4. Ocena dejavnikov tveganja - anamneza du- ševne motnje in psihiatrične / psihoterapevtske obravnave, predvsem anksiozne in panične mo- tnje in klavstrofobije (pomembno ob zdravljenju z RT), identifikacija dejavnikov tveganja (mlajše ženske, osebe, ki živijo same, tiste z nepreskrb- ljenimi otroki, nezaposlene, nižji SES, neučinko- viti mehanizmi spoprijemanja) 42 Gradus 1 Gradus 2 Gradus 3 Gradus 4 Blaga anksiozna simptomatika Zmerna anksiozna simptomatika Huda anksiozna simptomatika Ogrožanje sebe ali drugih Nefarmakološko zdravljenje psihoedukacija, podpora skrbi zase, sprostitvene tehnike, programi društev duševnih ali onkoloških bolnikov Kliničnopsihološka obravnava – vedenjsko- -kognitivna terapija Farmakološko zdravljenje: uvedba zdravljenja s strani onkologa - BENZODIAZEPINI: za kratkotrajno stabilizacijo; pozor za možne interakcije z onkološkimi zdravili: ne dlje kot 4-6 tednov zaradi potenciala za razvoj odvi- snosti; če lečeči zdravnik presodi, da bo zdravljenje potrebno dlje kot 6 tednov, je prva izbira zdravilo iz skupin v nadaljevanju. kratkodelujoči: bromazepam 1,5 mg do 3x na dan alprazolam 0,25 mg do 3x na dan srednjedelojoči: diazepam 2 mg/dan do 3x na dan lorazepam 1mg, do 3x na dan dolgodelojoči: klonazepam 0,5 mg, 2x na dan - ANTIDEPRESIVI: SSRI ali mirtazapin, velja enako kot pri zdravljenju depresije - nizki odmerki ATIPIČNIH ANTIPSIHOTIKOV (off label predpisovanje): kvetiapin: 12,5-25 mg pp do 3x na dan olanzapin 2,5 mg do 2x sulpirid (registriran): 50 mg pp do 3x/dan - ANTIEPILEPTIKI: gabapentin ali pregabalin (75mg/dan na začetku) Napotitev v psihiatrično obravnavo (spremljanje simptomatike, terapije, stranskih učinkov) Kliničnopsihološka obravnava, kognitivno-vedenj- ska terapija, kliničnopsihološka diagnostika Nefarmakološko zdravljenje (psihoedukacija, podpora skrbi zase, sprostitvene tehnike, programi društev duševnih in onkoloških bolnikov..) Enako kot pri depresiji Pri napotitvi je treba upoštevati tudi preference bolnika; pogosta je prevla- dujoča želja po nefarmakološki obravnavi in je del kasnejšega terapevtskega procesa tudi psihoedukacija in izgradnja motivacije za pogovor o psihofarma- koterapiji oz. psihiatričnem pregledu. 43 3.2. Kognitivne funkcije Vprašanje v vprašalniku: V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih soočali s težavami s koncentracijo, pomnjenjem, upočasnjenostjo v razmišljanju? Sa- moocena od 1 do 10: Samoocena ≤ 3 Samoocena 4-6 Samoocena 7-10 Obravnava telesnih bolezni / stanj, ki doprinesejo h kognitivnim deficitom Kliničnopsihološka obravnava, predvsem pri delovno aktivnih oz. v pro- cesu vračanja na delovno mesto: • kliničnopsihološka diagnostika za oceno kognitivnega funkcioniranja • kognitivno-vedenjska psihoterapija Psihoedukacija (z rakom povezane kognitivne motnje, strategije spoprije- manja) Podpora zdravemu življenjskemu slogu (prehrana, telesna aktivnost) Sprostitvene tehnike, čuječnost Kognitivni trening Nadaljnja eksploracija zajema naslednja področja: 1. Simptomatika: težave s pozornostjo, z večopravilnostjo, težave pri priklicu besed, spominu, psihomotorna upočasnjenost, uporaba kompenzacijskih strategij 2. Ocena vpliva na vsakodnevno funkcioniranje 3. Začetek in trajanje težav 4. Ocena stanj, ki doprinesejo h kognitivnim deficitom - nevrološki deficiti, možnost progresa bolezni, starost, stranski učinki zdravil - bolečina, duševna stiska, motnje spanja, alkohol in druge psihoaktivne snovi Gradus 1 Gradus 2 Gradus 3 Gradus 4 Blage težave v ko- gnitivnem funkcioni- ranju, ne znižujejo učinkovitost po- klicnega / šolskega / vsakodnevnega funkcioniranja Zmerne težave v kognitiv- nem funkcioniranju, znižu- jejo učinkovitost poklicnega / šolskega / vsakodnevnega funkcioniranja, ohranjena zmožnost samostojnega funkcioniranja. Hude težave v ko- gnitivnem funkcio- niranju, pomembno znižujejo učinkovitost poklicnega / šolskega / vsakodnevnega funkcioniranja. Ogrožanje sebe ali drugih 44 3.3. Utrudljivost Vprašanje v vprašalniku: V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali s stalno utrudljivostjo, kljub dobremu nočnemu spancu? Samoocena od 1 do 10 V kolikšni meri utrudljivost moti vaše običajne aktivnosti? Samoocena od 1 do 10 Samoocena ≤ 3 Samoocena 4-6 Samoocena 7-10 Nadaljnja eksploracija zajema naslednja področ- ja: 1. Simptomatika 2. Začetek in trajanje težav, povezava z zdravljenjem 3. Ocena vpliva na poklicno / šolsko / vsakodnevno func- kioniranje 4. Dejavniki, ki stopnjujejo utrudljivost (stanje maligne bolezni, anamneza zdravljenja; zdravljenje z zdravili, uživa- nja alkohola in psihoaktivnih snovi; stresne situacije v živ- ljenju; vzorci prehranjevanja, telesna teža, mišična masa; obseg telesne aktivnosti, vzorci spanja, relaksacije) 5. Ocena drugih stanj: anemija, depresija, bolečina, dehi- dracija, prehranski deficiti (npr. proteini, vitamini, vnos ka- lorij), sedativi (npr. opioidi, benzodiazepini), nevrotoksično zdravljenje, infekcije, motnje spanja, neaktivnost, dispnea Gradus 1 Gradus 2 Gradus 3 Gradus 4 Utrudljivost, ki se razbremeni s počit- kom Utrudljivost, ki se ne razbremeni s počitkom in znižuje vsakodnevno funkci- oniranje Utrudljivost, ki se ne razbremeni s počit- kom in pomembno omeji vsakodnevno funkcioniranje - Obravnava telesnih bolezni / stanj, ki doprinesejo h kognitivnim deficitom Psihoedukacija Podpora zdravemu življenjskemu slogu (prehrana, telesna aktivnost) Sprostitvene tehnike, čuječnost Kognitivni trening Kliničnopsihološka obravnava, vedenjsko-kognitivna terapija 45 NADALJNJA EKSPLORACIJA zajema naslednja področja: • Simptomatika: težave, da bi zvečer zaspali, spali ponoči ali se zjutraj zgodaj zbujali • Trajanje: > 4 tedne, vsaj 3x /teden • Ocena komorbidnosti in drugih dejavnikov, ki prispevajo k nespečnosti • Zdravila (hormonsko zdravljenje) • Uživanje alkohola, kave • Debelost, kardiološke in pulmološke težave • Hipotiroza, anemija • Anksioznost, depresivnost • Nevrološke težave • Bolečina, utrudljivost • Delo v turnusu Gradus 1 Gradus 2 Gradus 3 Gradus 4 Blage težave pri us- pavanju, ohranjanju spanja ali zgodnjem zbujanju Zmerne težave pri uspavanju, ohra- njanju spanja ali zgodnjem zbujanju Hude težave pri us- pavanju, ohranjanju spanja ali zgodnjem zbujanju - Izobraževanje o utrudljivosti je pomembno za vse bolnike z rakom, prav po- sebno pa je pomembno pred obsevanjem, kemoterapijo ali bioterapijo. Zaje- ma spodbudo, da se bolniki z rakom redno tedensko vsaj 150 minut ukvarjajo z zmerno fizično aktivnostjo med ali po končanem zdravljenju večino dni v tednu. Zajema izobraževanje o primerni vadbi za zmanjševanje utrudljivosti, med katerimi so hoja, kolesarjenje, vaje proti uporu ali kombinacija aerobnih vaj in vaj proti uporu. Fiziatri lahko spremljajo stanje s pomočjo vprašalnika o utrudljivosti. Uporabljajo tudi test. 3.4. Nespečnost Vprašanje v vprašalniku: V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprije- mali s stalno utrudljivostjo, kljub dobremu nočnemu spancu? Samoocena od 1 do 10: Samoocena ≤ 3 Samoocena 4-6 Samoocena 7-10 46 3.5. Funkcionalnost a. Limfedem Nefarmako- loški pristopi psihoeduka- cija o higieni spanja, podpora zdravemu življenjskemu slogu - telesna aktivnost, pre- hrana, ustrezna telesna teža, sprostitvene tehnike, čuječ- nost Kliničnopsiho- loška obravna- va – vedenj- sko-kognitivna terapija Obravnava telesnih bolezni / stanj, ki doprinesejo k nespečnosti Kliničnopsihološka obravnava, vedenjsko-kognitivna terapija Farmakološko zdravljenje: Pozor na zdravljenje nespečnosti kot simptoma anksioznosti/depresije! Pozor na možne interakcije z onkološkim zdravljenjem! 1) Benzodiazepinski ali benzodiazepinski hipnotiki za kratkotrajno ob- vladovanje nespečnosti (ne dlje kot 4 t zaradi adiktivnega potenciala): priporočilo: zolpidem 5-10 mg zvečer nitrazepam 5 mg zvečer 2) Antidepresivi: trazodon: 1/3 tbl zvečer, zdrobiti mirtazapin 15 mg zvečer, po 14 dneh 30 mg zvečer 3) Antipsihotiki: kvetiapin 12,5-75 mg zvečer olanzapin 2,5-5 mg zvečer 4) Zdravila za zmanjšanje dnevne zaspanosti (psihostimulanti modafinil, metilfenidat) ali inhibitorji holinesteraze (donepezil) Nefarmakološki pristopi - psihoedukacija o higieni spanja, podpora zdravemu življenjskemu slogu - telesna aktivnost, prehrana, ustrezna telesna teža, sprostitvene tehnike, čuječnost Limfedem 0 (Ia) stopnje: Limfedem I stopnje: Limfedem II stopnje: Limfedem III stopnje: Latentni ali subklinični limfedem, moten lim- fni prenos in subtilne spremembe v tkivu. Latenten je lahko ne- kaj mesecev ali let. Zgodnje kopičenje tekočine, relativno bogato s proteini. Oteklina je vtisljiva, mehka, splahni preko noči ali ob dvigu uda. Pri dvigu (elevaciji) uda oteklina ne splahni. Na začetku je vtisljiv, v pozni II fazi ni več vtisljiv zaradi razvoja fibroze in podkožnega maščevja. Limfostatska elefan- tiaza. Edem ni vtisljiv, prisotne so trofične spremembe kože (akantoza, fibroza, odlaganje maščob- nega tkiva, hiperpi- gmentacija, papilozne spremembe). Onkolog ali izbrani družinski zdravnik (DZ) - prepoznava limfedema - ustna in pisna navodila za nego kože, vaje in dvig uda (zloženka, knjižica) - napotitev k specialistu fizikalne in rehabilitacijske medicine (FRM) v primeru I, II ali III stopnje (IMR ali URI - Soča) Specialist FRM: - ocena stopnje limfedema - predpis ustreznega zdravljenja – meritve obsegov in izračun volumna, ročna limfatična drenaža, presoterapija, povijanje, kineziterapija - predpis elastične kompresijske rokavice (navadne ali iz vzdolžno tkanega materiala) 47 Ukrep: • ob pojavu otekline se pouči bolnico o izvajanju kompresijskega povijanja (lahko tudi v ambulanti DZ), ki ga prične takoj; bolnica mora dobiti navodi- la, kaj lahko in česa ne sme delati z oteklo roko (lahko v ambulanti DZ) • bolnico se napoti v ambulanto specialista FRM, ki predvidi nadaljnje uk- repe – napotitev na obravnavo (obseg obravnave odvisen od obsežnosti limfedema in skoraj nikoli ne pomeni samo izvajanje RLD), predpis kom- presijske rokavice (rokavica se predpiše po obravnavi!) • kontrolni pregledi v ambulanti specialista FRM ob poslabšanju limfe- dema, enkrat letno predpis kompresijske rokavice (onkolog, fiziater). Bolnica je upravičena do obravnav večkrat letno, če se limfedem med letom veča, oziroma ne potrebuje obravnave vsako leto, če se edem ob uporabi rokavice ne spreminja. Priporočen čas za obravnavo: • povijanje TAKOJ • pregled v ambulanti specialista FRM ob prvem pojavu limfedema ZELO HITRO • izvajanje obravnave (prve) po presoji specialista FRM ZELO HITRO ali HITRO • predpis kompresijske rokavice – po opravljeni prvi obravnavi. b. Težave z ramenskim sklepom (omejena gibljivost, bolečine) Ukrep: • diagnostika – RTG ramenskega sklepa in UZ-pregled mehkih tkiv – v amb. DZ • analgetsko zdravljenje (v amb. DZ) • po RTG ramenskega sklepa in UZ mehkih tkiv napotitev v ambulanto specialista FRM, ki ob ustrezni analgeziji predpiše najbolj ustrezno ob- liko rehabilitacijske obravnave (fizioterapevtske in delovno terapevtske) – izbrano glede na prisotnost bolečin in stopnjo omejene gibljivosti • izvajanje obravnave dokler se bolnica ne nauči vaj oziroma dokler giblji- vost ne napreduje (spremljanje z meritvami). Priporočen čas za obravnavo: • diagnostika - takoj, ko se pojavijo težave (DZ) • analgetsko zdravljenje – takoj • napotitve v ambulanto specialista FRM pod stopnjo nujnosti ZELO HIT- RO (če je simptomatika huda in akutna) oziroma HITRO (če trajajo teža- ve dlje in so zmerne). 48 Težave z gibljivostjo v ramenskem sklepu in bolečina v predelu ra- menskega sklepa Onkolog ali izbrani družinski zdravnik: - eventualna radiološka diagnostika – RTG ramenskega sklepa, mišično-skeletni UZ, MRI ( za oceno tetiv RM, SASD burzitis, diagnostika utesnitvenega sindroma, sindroma zmrzle rame), EMG (radikulopatija, brahialna pleksopatija) - uvedba ustrezne analgezije - napotitev na fizikalno terapijo - napotitev k specialistu FRM (IMR ali URI - Soča) Specialist FRM: - ocena bolečine, meritev obsega gibljivosti ramenskega sklepa, ocena biomehanskih sprememb mišic ramenskega sklepa, nevrološki pregled, funkcijska ocena zgornjih udov, ocena bolečine po VAS - predpis ustrezne terapije:, kinezioterapija, delovna terapija - opravljanje rehabilitacijske obravnave na sekundarnem – terciarnem nivoju (UKC Lju- bljana; URI - Soča) – v primeru znakov adhezivnega kapsulitisa, radikulopatije, pleksopa- tije, postmastektomijskega sindroma.. - napotitev na zdraviliško zdravljenje – glede na stopnjo omejene gibljivosti in prisotnost funkcionalnih težav ob neuspešni ambulantni obravnavi (glej spodaj indikacije) c. Druge bolečine Ukrep: • izpeljati ustrezno diagnostiko (RTG, UZ ali MRI) – lahko pri onkologu ali DZ ali fiziatru (odvisno, pri kom omeni težave) • napotitev na fizikalno terapijo ob upoštevanju kontraindikacij (mogoče smi- selna napotitev v ambulanto specialista FRM, da se predpiše najbolj ustre- zna in pravilno izbrana oblika fizikalne terapije). Priporočen čas za obravnavo: • diagnostika takoj • napotitev na fizikalno terapijo (ob hudih težavah ZELO HITRO, drugače HITRO), napotitev v amb. fiziatra za točen predpis terapije ZELO HITRO oz HITRO (odvisno od stopnje težav). d. Specifične težave z zgornjim udom po zdravljenju raka dojk Splošna priporočila za zgornji ud: • Že predoperativno se napravi ocena funkcije zgornjih udov. Pooperativ- no se ob ustrezni analgeziji prične z vadbo že dan po operaciji, aktivne raztezne vaje 1 teden po operaciji, v 6-8 tednih naj bi dosegli poln obseg gibljivosti. Navodila za nego rane in brazgotine. Vaje proti uporu se lahko pričnejo 4-6 tednov po posegu. • Bolnica mora prejeti ustrezna navodila glede nege in rednega pregledova- nja kože, kar je preventivnega pomena. 49 • Kožo je treba ohraniti zdravo, čisto, primerno hidrirano in nepoškodovano, da se zmanjša možnost okužb, kar prepreči nastanek oziroma poslabšanje limfedema. • Splošna navodila o izogibanju cepljenja, intravenoznega dajanja zdravil ali jemanja krvi iz roke na strani operacije bezgavk. • Treba je vzdrževati telesno težo pod ITM 30. • Elektroterapija je kontraindicirana (laser, električna stimulacija, mikrovalovi, termoterapija). Terapevtski ultrazvok je kontraindiciran na področjih možnih metastaz pri bolnicah z anamnezo raka dojk. Zmanjšana gibljivost za zgornji ud Po potrebi dodatna diagnostika za razjasnitev težav pri kliničnem sumu dodatnih okvar (RTG, UZ, EMG). Gibljivost sklepov objektivno ocenimo z merjenjem gib- ljivosti s pomočjo goniometra, izmerimo aktivno in pasivno gibljivost sklepa. Pri merjenju gibljivosti je treba upoštevati pravilne načine merjenja, obsege gibov navedemo v stopinjah. Predpišemo vaje za povečanje gibljivosti v ramenu. Vključimo v delovno terapijo, kjer napravijo tudi oceno funkcije roke z vprašalniki, meritvami, izmerijo moč z dinamometrijo. Obravnava limfedema INCIDENCA: po nekaj dnevih ali po 30 letih. Pri 80 % bolnikov pojavnost v 3 letih po operaciji, ostali 1 % na leto. DEJAVNIKI TVEGANJA: operacija v področju pazduhe (izpraznitev pazdušnih bezgavk, biopsija varovalne bezgavke) in/ali obsevanje, debelost ITM nad 30, za- kasnjeno celjenje rane, tumor, ki povzroča limfatično obstrukcijo. 1. VADBA NE POSLABŠA STANJA LIMFEDEMA. Izogibati se je treba zelo intenzivni vadbi, da se izognemo poškodbam in vnetju. 2. DIAGNOZA. • V uporabi je več metod za oceno volumna zgornjega uda. Meritve niso standardizirane. • Najbolj pogosto uporabljena metoda je meritev obsegov na obeh zgor- njih udih na štirih tipičnih točkah (npr. 10 cm nad komolcem, na ravni komolca, 10 cm pod ravnijo komolca in na področju zapestja pred in po začetku terapij. Pomembna razlika je vsaj 2 cm na istem področju med zgornjima udoma. • Lahko ga klasificiramo po stadijih I blag, II zmeren in III zelo izražen. • Potrebna je natančna anamneza; prvi opozorilni znaki (občutek rahle otekline, zmanjšana gibljivost v zapestju, občutek teže in polnosti v roki ter občutek napete kože, tesen občutek okoli prstana, ure ali zapestnice, občutek tesne obleke, odrevenelost, mravljinčenje in pekoč občutek). 3. VPLIV LIMFEDEMA • Limfedem je napredujoče obolenje, ki povzroča neželene spremembe 50 na tkivih, pomembno je zgodnje odkrivanje in čimprejšnje zdravljenje, s čimer se zelo zmanjša možnost nastanka in obseg zapletov. • Lahko preide v obsežen kronični limfedem. • Sčasoma privede do zmanjšane gibljivosti in slabše funkcije uda. • Zaradi povečevanja obsega tkiva se posledično tudi tanjša plast kože, ki postane občutljiva in dovzetna za kožne spremembe. Zaradi zadrže- vanja beljakovinsko bogate tekočine v tkivu se prične formirati fibrozno tkivo in okužbe (šen, celulitis, limfangitis, limfadenitis in kožne razjede). • Limfedem spremlja tudi bolečina. • Zelo redko, pri več let nezdravljenih limfedemih, lahko posledično pri- vede do oblike raka, pozanega kot limfangiosarkom (Stewart-Trevesov sindrom). • Zelo vpliva na fizično, psihološko in emocionalno življenje in vpliva na kakovost življenja. • Eden izmed glavnih problemov, ki jih navajajo ženske, je tudi nošenje kompresijskih oblačil, ki jih doživljajo kot negativne in neudobne. 4. ZDRAVLJENJE LIMFEDEMA • Zdravljenje limfedema se izvaja s t. i. kompleksno dekongestivno fizikal- no terapijo (KDT), ki je zlati standard pri celostni obravnavi limfedema. Kompleksna dekongestivna fizikalna terapija je sestavljena iz: ročne lim- fne drenaže, kompresijskega povijanja, terapevtskih vaj v kompresiji. • Celostna obravnava limfedema poteka v dveh fazah: 1. faza je namenje- na intenzivnemu odstranjevanju limfedema. 2. faza je namenjena vzdrže- vanju stanja, ki smo ga dosegli v prvi fazi obravnave. V tej fazi oseba z limfedemom namesto kompresijskih povojev nosi po meri izdelano kom- presijsko oblačilo. Mere za kompresijsko oblačilo se vzamejo po končani intenzivni fazi obravnave limfedema. Kompresijska oblačila so krožno ali plosko tkana in so na voljo v različnih oblikah, velikostih, barvah in sto- pnjah kompresije (razred 1–4). Recept za kompresijsko oblačilo predpiše zdravnik specialist in prav tako določi kompresijski razred. Pri naročanju kompresijskega oblačila je zelo pomembna natančna meritev okončine. • Uporaba presoterapije - lahko se jo uporablja v kombinaciji z RLD. • Terapevtske vaje so pomembna komponenta obravnave limfedema. To so aktivne vaje, ki jih oseba izvaja s kompresijsko povitim delom telesa. Poleg tega se priporoča še plavanje, hoja, kolesarjenje in zmerne aerob- ne vaje. Aerobne vaje verjetno povečajo tonus simpatičnega živčnega sistema, kar omogoča boljše črpanje limfnih žil. Vadba je varna pri bolni- cah z limfedemom po zdravljenju raka dojk. • Farmakološko zdravljenje; Ni dokazov za učinkovitost diuretikov, ku- marina. Uporaba antibiotikov pri bolnikih s celulitisom, limfangitisom ali septikemijo. • Izguba telesne teže naj bi bila koristna. 51 3.6. Brazgotina 3.7. Okvara srca zaradi onkološkega zdravljenja Vzrok: antraciklini, zdravila anti-HER2, radioterapija Pogostost: odvisna od odmerka; • Doksorubicin: od 0,6 % (pri skupnem 300 mg/m2) do 48 % za (pri sku- pnem odmerku 700 mg/m2);do največ 5 % pri odmerkih v dopolnilnem zdravljenju • Epirubicin: od 1,7 do 11,4 % • Trastuzumab: od 1,7 do 20,1 %* za (*v kombinaciji z antraciklinom) Lastnosti zdravljenja, ki vplivajo na povečano tveganje za odpoved srca: • visoka doza antracikinov (≥ 250 mg/m2 doksorubicina, ≥ 600 mg/m2 epirubicina) • nizka doza antracikinov (< 250 mg/m2 doksorubicina, < 600 mg/m2 epi- rubicina), ki ji sledi zdravljenje s trastuzumabom • ≥ 30 Gy obsevanja, če je srce v obsevalnem polju • nizka doza antracikinov (< 250 mg/m2 doksorubicina, < 600 mg/m2 epirubicina) v kombinaciji z nizko dozo <30 Gy obsevanja, če je srce v obsevalnem polju • nizka doza antracikinov (< 250 mg/m2 doksorubicina, < 600 mg/m2 epi- rubicina) ali monoterapija s trastuzumabom, če je prisoten en ali več drugih dejavnikov tveganja: − multipli (≥2) dejavniki tveganja za bolezni srca in ožilja: kajenje, arte- rijska hipertenzija, hiperlipidemija, debelost, sladkorna bolezen − starost ≥ 60 let − motena funkcija srca: mejno znižan iztisni delež levega prekata BRAZGOTINE – trde, prirasle na podlago, boleče in neprijetne Izbrani družinski zdravnik • navodila – lahko v pisni ali ustni obliki • napotitev na fizikalno terapijo • napotitev k specialistu FRM (IMR ali URI - Soča Specialist FRM: • ocena težav – obseg brazgotine, jakost bolečine, premičnost brazgotine, vpliv na gibljivost… • Popis ustrezne terapije na delovni nalog – ko bolnik želi izvajanje terapije blizu doma • opravljanje terapije na sekundarnem, terciarnem nivoju (UKC Ljubljana; URI - Soča) –po presoji specialista FRM • navodila o negi brazgotine – uporaba kompresije, silikonskih gelov, način izvajanja masaže brazgotine, pogosto masaža brazgotine 52 (LEVF) 50-55 %, anamneza miokardnega infarkta, ≥ srednje huda bolezen zaklopk Preventivni ukrepi: • pred uvedbo zdravljenja je potrebna natančna anamneza, klinični pre- gled in UZ srca pri tistih bolnicah, ki bodo prejele zdravljenje, ki vpliva na povečano tveganje za odpoved srca; UZ srca se izjemoma, če ni dostopen, lahko nadomesti z izotopno ventrikulografijo (MUGA) ali MR srca Ukrepi med zdravljenjem: • odpravljanje in/ali zdravljenje dejavnikov, ki povečujejo tveganje za bo- lezni srca in ožilja (kajenje, arterijska hipertenzija, hiperlipidemija, debe- lost, sladkorna bolezen) • izvedba obsevanja v globokem vdihu, če je v obsevalno polje zajeto srce Ukrepi po zdravljenju: • pri asimptomatskih bolnikih se mora UZ srca ponoviti 6-12 mesecev po zaključenem zdravljenju • ukrepi sledijo glede na stopnjo srčnega popuščanja (tabela) 53 Stopnje srčnega popuščanja (povzeto po priporočilih ACCF/AHA 2013, Ref. Yancy CW et. al): A B C D Brez strukturnih sprememb srca, prisoten pa eden od dejavnikov: · prejeto zdravljenje s kardiotoksično kemoterapijo · stanje po obsevanju prsnega koša · arterijska hiper- tenzija, koronarna bolezen, sladkorna bolezen · anamneza alkoho- lizma, revmatične vročice, družinska anamneza kardiomi- opatije Strukturna spremem- ba srca, brez simp- tomov popuščanja srca, prisoten eden od dejavnikov: · asimptomatska bolezen zaklopk · predhodni miokardni infarkt · hipertrofija levega prekata · dilatacija ali zmanjšana krčljivost levega prekata Znaki in simptomi popuščanja srca s strukturnimi spremem- bami srca. Napredovale struktur- ne spremembe srca in simptomi popuščanja srca v mirovanju kljub maksimalni medika- mentozni terapiji. • Napotitev na zdravljenje h kardiologu • Odpravljanje dejav- nikov, ki povečujejo tveganje za bolezni srca in ožilja (kaje- nje, arterijska hiper- tenzija, hiperlipide- mija, debelost) • Napotitev na sveto- vanje glede redne fizične aktivnosti in zdrave prehrane • Redna fizična aktiv- nost in zdrava pre- hrana • Presoja o napotitvi h kardiologu (glede na nadaljnje načrtova- no zdravljenje) • Odpravljanje dejav- nikov, ki povečujejo tveganje za bolezni srca in ožilja (kaje- nje, arterijska hiper- tenzija, hiperlipide- mija, debelost) • Napotitev na sveto- vanje glede redne fizične aktivnosti in zdrave prehrane • Redna fizična aktiv- nost in zdrava pre- hrana • Napotitev h kardio- logu 54 3.8. Simptomi, povezani s pomanjkanjem ženskih spolnih hormonov Vzrok: prezgodnja menopavza po kemoterapiji, medikamentozna supre- sija jajčnikov ali kirurška odstranitev jajčnikov v premenopavzi, hormonsko zdravljenje z antiestrogeni ali zaviralci aromataze Pogostost: okoli 80-% Simptomi, povezani s pomankanjem ženskih spolnih hormonov: • vazomotorni simptomi (vročinski oblivi, nočno potenje) • bolečine v mišicah in sklepih • zmanjšanje mineralne kostne gostote (glej sklop Zdravje kosti) • suha nožnica (glej sklop Spolnost) • motnje spolnosti: zmanjšan libido, boleči spolni odnosi (glej sklop Spol- nost) • nespečnost (glej ukrepe v poglavju Nespečnost) • motnje razpoloženja in depresija (glej ukrepe v sklopu Anksioznost, de- presivnost in duševna stiska) • kognitivne težave (glej ukrepi v sklopu Kognitivne težave) • utrudljivost (glej ukrepi v sklop Utrudljivost). a. Ukrepi pri vročinskih oblivih in nočnem potenju: Stopnja 1 Stopnja 2 Stopnja 3 Stopnja 4 Vazomotorni simptomi Mili simptomi, ukrepanje ni potrebno Zmerni simptomi, vplivajo na dnev- no aktivnost Hudi simptomi, ki omejujejo dnevno aktivnost - - nefarmakološki ukrepi nefarmakološki ukrepi farmakološko zdravljenje Nefarmakološki ukrepi: • telovadba/fizična aktivnost • sprememba življenjskega sloga • zmanjšanje telesne teže, če je prekomerna • joga • akupunktura Nehormonsko farmakološko zdravljenje: • nizki odmerki antidepresivov (venlaflaksin, escitalopram, citalopram, sertalin*, parokse- tin*, fluoksetin*) • antikonvulzivi (gabapentin, pregabalin) • zdravila za nevropatsko bolečino (duloksetin) • nekateri antihipertenzivi (klonidin) *ne skupaj s tamoksifenom nefarmakološki ukrepi in farmakološko zdravljenje ni učinka 55 b. Ukrepi pri bolečinah v sklepih (artralgija) in mišicah (mialgija): Stopnja 1 Stopnja 2 Stopnja 3 Stopnja 4 Artralgija, mialgia Blaga bolečina Zmerna bolečina, ki omejuje izvajanje dnevnih aktivnosti Huda bolečina, ki omejuje zmo- žnost skrbi zase - nefarmakološki ukrepi nefarmakološki ukrepi farmakološko zdravljenje Nefarmakološki ukrepi: • fizična aktivnost • joga • akupunktura • masaža Nehormonsko farmakološko zdravljenje: • nesteroidni antirevmatiki • mišični relaksanti • antikonvulzivi (gabapentin, pregabalin) • acetaminofen • zaviralci COX-2 • antidepresivi nefarmakološki ukrepi in farmakološko zdravljenje ni učinka Druga priporočila: • Hormonsko nadomestno zdravljenje je pri bolnicah z rakom dojk kontra- indicirana. • Ni dovolj dokazov o učinkovitosti in varnosti za uporabo: fitoestrogenov, rastlinskih pripravkov, vitamina E, prehranskih dodatkov. c. Ukrepi za ohranjanje zdravja kosti Vzroki za izgubo mineralne kostne gostote: zdravljenje z zaviralci aroma- taze (ZA) v menopavzi, kirurška odstranitev jajčnikov ali zdravljenje z medika- mentozno ovarijsko supresijo (MOS) v kombinaciji z ZA ali tamoksifenom v premenopavzi Posledice izgube mineralne kostne gostote: osteoporoza in zlomi kosti Pogostost zlomov: 18-20 % bolnic po 5 letih zdravljenja z zaviralci aroma- taze 56 NAPOTITEV NA MERJENJE MKG OB ZAČETKU ZDRAVLJENJA Z ZA ali MOS T-vrednost >-2.0 in brez dodatnih dejavnikov tveganja Dopolnilno hormonsko zdravljenje, ki lahko povzroči izgubo mineralne kostne gostote (MKG) Dva od naslednjih dejavni- kov tveganja: - T-vrednost< 1.5 - starost > 65 let - kaje- nje - ITM<20 - družinska anamneza zloma kolka - osebna anamneza zloma - terapija z glukokortikoidi >6 mesecev T-vrednost <-2.0 - Telesna aktiv- nost - Vitamin D (+/- kalcij) - Telesna aktivnost - Vitamin D (+/- kalcij) - denosumab ali bisfosfonati* (zoledronska kislina, alendronat, risendro- nat, ibandronat) - Merjenje MKG na 2 leti - Preverjanje kompliance je- manja peroralnih bisfosfonatov Merjenje MKG na 1-2 leti Algoritem ukrepov za ohranjanje zdravih kosti: * pri pomenpavznih bolnicah s hormonsko odvisnim rakom ter srednjim ali velikim tveganjem ponovitve bolezni so bisfosfonati (zoledronska kislina iv. ali klodronat po.) priporočeno zdravljenje ne glede na rezultat merjenja MKG in dejavnike tveganja 3.9. Spolnost a. Ukrepi pri suhi nožnici in bolečih spolnih odnosih: Stopnja 1 Stopnja 2 Stopnja 3 Stopnja 4 Suha nožnica Blage težave, ne vplivajo na spolni odnos Zmerne težave, ki vplivajo na spolni odnos in pogosto povzročijo ne- ugodje Zelo suha nož- nica, ki povzroči disparevnijo ali hudo nelagodje - nehormonsko lo- kalno zdravljenje nehormonsko lo- kalno zdravljenje Hormonsko lokalno zdravljenje Napotitev v ginekološko ambulanto za spolne težave Nehormonsko lokalno zdravljenje: • vlažilci nožnice, vaginalni geli, olja, topična aplikacija vitamina D in E • lubrikanti ob spolnem odnosu Hormonsko lokalno zdravljenje: • estrogenske vaginalne tablete (ker je mo- žna sistemska resorpcija, niso primerne pri zdravljenju z zaviralci aromataze) • DHEA ni učinka 57 b. Ukrepi pri zmanjšani spolni želji oz. zanimanju: Stopnja 1 Stopnja 2 Stopnja 3 Stopnja 4 Zmanjšana spolna želja oz. zanimanje Zmanjšana spolna želja oz. zanimanje, ki ne vpliva na partner- ski odnos Zmanjšana spolna želja oz. zanimanje, ki vpli- va na partnerski odnos - - Možnost psi- hoseksualnega svetovanja Psihoseksualno svetovanje - napotitev v ginekološko ambulanto za spolne težave na OI Psihoseksualna terapija (individualna ali partnerska - napotitev v ambulanto za spolno zdravje (Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana) ni učinka 3.10. Zdrav življenjski slog TELESNA AKTIVNOST Vprašanja v vprašalniku: • Kolikokrat ste se pred postavitvijo diagnoze v običajnem tednu ukvarjali s telesno dejavnostjo najmanj 30 minut do takšne mere, da ste se ogreli, pospešeno dihali ali se oznojili? Samoocena 1-10. • Kolikokrat se v običajnem tednu ukvarjate s telesno dejavnostjo najmanj 30 minut do takšne mere, da se ogrejete, pospešeno dihate ali se ozno- jite? Samoocena 1-10. • Ali imate pri telesni aktivnosti težave? DA/NE Če da, kakšne? Osnovna priporočila: • ugotovimo individualne navade telesne aktivnosti pred postavitvijo dia- gnoze • spodbujamo k doseganju običajne telesne aktivnosti pred boleznijo in nato vsaj 150 minut redne zmerne telesne vadbe na teden • spodbujamo tudi vadbo visoke intenzivnosti, vadbo za pridobivanje mi- šične mase in vadbo za izboljšanje ravnotežja ter preprečevanje padcev • aerobni trening in dvigovanje uteži ne vplivata negativno na razvoj limfe- dema 58 • prepoznavamo fizične in psihične ovire in omejitve pri telesni aktivnosti v posameznih fazah zdravljenja • sprejemamo individualnost pri izbiri telesne aktivnosti, motiviranosti, ovirah, omejitvah in fazah zdravljenja. Bolnice z ovirami ali omejitvami pri telesni aktivnosti lahko usmerimo: PREHRANA Vprašanja v vprašalniku: • Kakšen je vaš način prehranjevanja? A) uživam mešano prehrano B) sem vegetarijanka in ustrezno nadome- ščam beljakovine C) uživam dieto, ki ni predpisana s strani zdravnika D) drugo • Ali ste v času od postavitve diagnoze pomembno spremenili prehranske navade? DA/NE • Ali vas skrbi vaša teža? DA/NE • Ali jemljete vitamine ali dodatke? DA/NE Osnovna priporočila: • ugotovimo osnovni individualni prehranski slog • spodbujamo uživanje 3-5 rednih obrokov na dan, primerne velikosti in uravnotežene sestave: zelenjavo, sadje, škrobna živila z visokim dele- žem vlaknin, meso in druga visokobeljakovinska živila ter maščobe (ka- kovostna olja in oreščke) • odsvetujemo diete, ki favorizirajo eno skupino hranil ali izločajo priporo- čene prehranske skupine • odsvetujemo postenje Področja svetovanja Izbrani zdravnik Svetovanje glede možnosti telesne aktivnosti zaradi pridruže- nih bolezni, motiviranje za telesno aktivnost, ureditev protibo- lečinskega zdravljenja, usmerjanje za premagovanje ovir idr. Center za krepitev zdravja v lokalnem zdravstvenem domu Informiranje in motiviranje za telesno aktivnost, prepoznava ovir in omejitev, možnosti prilagoditev in vadbe v lokalnem okolju. Europa Donna Osnovna priporočila, svetovanje glede možnosti prilagojene vadbe za bolnice z rakom dojk. Društvo onkoloških bolnikov Slovenije Osnovna priporočila, informacije o možnosti prilagojene vadbe v lokalnem okolju. Fiziater in fizioterapija Obravnava po operativnem posegu, limfedem (glej tudi po- glavja Funkcionalnost, Bolečina, Brazgotina). Protibolečinska ambulanta Ureditev protibolečinskega zdravljenja (glej poglavje Bolečina) Klinični psiholog Psihološka obravnava pri ovirah pri telesni aktivnosti, težavah s samopodobo. 59 • o uporabi prehranskih dodatkov in vitaminov naj bolnica nujno obvesti izbranega zdravnika in lečečega onkologa • spodbujamo pitje vsaj 1,5 litra tekočine enakomerno čez dan, priporo- čamo vodo, odsvetujemo sladke in alkoholne pijače • prepoznavamo tveganja za prehransko ogroženost • prepoznavamo večje spremembe v telesni teži. Bolnice z dvomi o primerni prehrani, s prepoznano prehransko ogroženostjo ali večjo spremembo telesne teže usmerimo: Področja svetovanja Zloženka Prehrana in rak Osnovna splošna priporočila za bolnike z rakom. Izbrani zdravnik Svetovanje glede prehrane, motiviranje za ustrezno prehrano, usmerjanje pri prehranski ogroženosti, nadzor telesne teže idr. Center za krepitev zdravja v lokalnem zdravstvenem domu Informiranje in motiviranje za zdrav prehranski slog. Europa Donna Osnovna priporočila o prehrani za bolnice z rakom dojk. Društvo onkoloških bolnikov Slovenije Osnovna priporočila, informacije o možnosti prilagojene vadbe v lokalnem okolju. Tim za klinično prehrano Celostna obravnava; meritev telesne sestave z bioimpen- dančno analizo, morebitna uvedba dodatkov enteralne prehra- ne ob ustrezni prehrani. Klinični psiholog Psihološka obravnava pri motnjah hranjenja, težavah s samo- podobo. Lokalni center za socialno delo Informacije o lokalnih možnostih za dostavo prehrane na dom. Področja svetovanja Izbrani zdravnik Motivacijski pogovor v zvezi s kajenjem in pitjem alko- hola, spremljanje, usmerjanje k drugim izvajalcem. Center za krepitev zdravja v lokalnem zdravstvenem domu Skupinsko in individualno svetovanje za opuščanje kajenja, individualno svetovanje za opuščanje tvega- nega/škodljivega pitja alkohola. KAJENJE IN PITJE ALKOHOLA Vprašanja v vprašalniku: • Ali kadite oziroma ste izpostavljeni cigaretnemu dimu? DA/NE • Ali uživate alkohol? DA/NE Osnovna priporočila: • ugotovimo, ali bolnica kadi oz. pasivno kadi • pri bolnicah, ki kadijo, spodbujamo zmanjševanje kajenja oziroma preki- nitev kajenja • ugotovimo, ali bolnica uživa alkohol in ocenimo tveganost pitja alkohola • pri bolnicah, ki pijejo alkohol, spodbujamo zmanjševanje pitja alkohola oziroma abstinenco. 60 PSIHOLOŠKA IN SOCIALNA OBRAVNAVA Rehabilitacijski tim vključuje tudi kliničnega psihologa in socialnega delavca. Pri bolnikih in bolnicah so lahko prisotne tudi kognitivne težave, zlasti na po- dročju funkcije čustev (strah pred ponovitvijo bolezni, zaskrbljenost, motnje spanja, težave na področju spolnosti, spremenjena telesna podoba), razvije se lahko tudi depresija. V tem primeru bolnika napotimo na pregled h klinične- mu psihologu za testiranje kognitivnih funkcij, kognitivno-vedenjsko terapijo, za psihološko podporo in svetovanje. V okviru socialne obravnave socialni delavec bolniku lahko pomaga pri na- črtovanju in urejanju življenja po končanem zdravljenju in rehabilitaciji z upo- števanjem omejitev pri življenju doma, na delu in pri izobraževanju. Posvet s socialno delavko je namenjen tudi seznanitvi s pogoji in protokolom za uvelja- vljanje pravic iz naslova invalidnosti oz. po potrebi napotitev na timsko obrav- navo na center za poklicno rehabilitacijo (CPR). 3.11. Bolečina 3.11.1. Obravnava periferne nevropatije, povzročene s citostatiki a. Vzrok periferne nevropatije pri raku dojk: nevrotoksični citostatiki, kot so taksani, preparati platine, vinorelbin, eribulin b. Pogostost: 40 % bolnikov zdravljenih z nevrotoksičnimi citostatiki c. Drugi dejavniki tveganja za periferno nevropatijo: celoten odmerek, ITM, fizična aktivnost, sladkorna bolezen, uživanje alkohola, odpoved ledvic, hipotirodizem, vaskulitis, pomankanje vitaminov, okužba s HIV, mutacija gena CMT Preprečevanje periferne nevropatije: Ni zadostnih dokazov, da bi jo preprečila katerakoli od v ta namen preuče- vanih učinkovin (acetil-L-karnitin, amifostin, aminotriptin, dietilditio-karbamat, glutation, nimodipin , vitamin E, venflaksin in drugi). Zdravljenje periferne nevropatije: • Ni zadostnih dokazov o pozitivnih učinkih acetil-L-karnitina, tricikličnih antidepresivov, gabapentina in pregabalina in topičnih gelov z vsebno- stjo baklofena, amintriptofena in ketamina. • Edino zdravilo, ki je dokazano učinkovito pri lajšanju nevropatske bole- čine, je duloksetin 61 Algoritem ukrepov: Stopnja 1 Stopnja 2 Stopnja 3 Stopnja 4 Izguba globokih re- fleksov ali parestezije (vključno z mravljin- čenjem), vendar brez motnje funkcije Motnje občutljivosti ali parestezije (vključno z mravljinčenjem), mote- na funkcija, vendar ne moti vsakodnevnega življenja Motnje občutljivosti ali parestezije, motijo vsakodnevno življenje Stalna motnja občutljivosti, motena funkcionalnost Farmakološko zdravljenje: duloksetin Napotitev k specialistu fiziatrije in rehabilitacijske medicine za ev. pro- tibolečinsko električno stimulacijo (TENS). 3.11.2. Bolečina: a. Vzroki za bolečino: Vzroki bolečine Bolečina, povezana z rakom Bolečina, povezana z zdravljenjem Bolečina, poveza- na s pridruženimi boleznimi Tumor v dojki zelo redko povzroči boleči- no zaradi pritiska na okolno zdravo tkivo Razsoj raka v ostale dele telesa Bolečina, povezana z operacijo Bolečina, povezana z radioterapijo Bolečina, povezana s kemoterapijo Bolečina, povezana s hormonskim zdravljenjem Bolečina, povezana s tarčnim zdravljenjem 62 b. Obravnava bolečine Določitev tipa bolečine glede na čas nastanka Tipi bolečine AKUTNA BOLEČINA KRONIČNA BOLEČINA PREBIJAJOČA BOLEČINA Je kratkotrajna in intenzivna. Pojavi se nenadoma. Praviloma je povezana s po- škodbo ali operativnim posegom. Izgine s celjenjem (ne več kot 6 mes.). Traja dalj časa (dlje kot celjenje – več kot 6 mesecev). Ta bolečina variira od majhne do močne in ima večji vpliv na kakovost življenja. Vpliva tudi na razmer- ja s sorodniki in prijatelji. Je bolečina, ki se pojavlja kljub uporabi protibolečinskih zdravil. Je nenadno, intenzivno povečanje bolečine. Pojavi se nenadoma, traja do ene ure. Pojavi se spontano brez vidnega razloga ali pa ob posebnih dejavnostih. Ocenitev in ponovna ocenitev bolečine Ocenitev in ponovna ocenitev bolnika Ocenitev in ponovna ocenitev komunikacije z bolnikom in družino Razlogi, pojav, vrsta, mesto, trajanje, intenziteta, popuščanje in časovni vzorci bolečine Prisotnost sprožilcev bole- čine ter znaki in simptomi, povezani z bolečino Uporaba analgetikov ter nji- hova uspešnost in toleranca Klinična slika Prisotnost vpliva bolečnine na bolni- kove vsakdanje aktivnosti, spanje, prehrano, spolnost ter voljo Vpliv zdravljenja na bolnikovo fizič- no, psihično in biološko stanje Psihološki status, zavedanje bolezni, anksioznost, depresija, nagnjenost k samomoru, socialno okolje, duhovne potrebe Prisotnost in intenziteta znakov ter psiholoških/emocionalnih simpto- mov, povezanih z bolečino Prisotnost opiofobije Ugotavljanje potreb bolnika in njegove družine 63 c. Vrste terapije d. Zdravljenje Akutna bolečina Kronična bolečina Prebijajoča bolečina Je kratkotrajna in intenzivna. Pojavi se nenadoma. Pravi- loma je povezana z operativ- nim posegom ali poškodbo. Izgine s celjenjem (ne dlje kot 6 mes.) Traja dlje kot celjenje (več kot 6 mesecev). Ta bolečina variira od majhne do močne. Ker je dolgotraj- na, ima večji vpliv na kvaliteto življenja. Vpliva tudi na razmerja s sorodniki in prijatelji Je bolečina, ki se pojavlja kljub uporabi protibole- činskih zdravil. Pojavi se nenadoma, traja do ene ure. Pojavi se spontano brez vidnega razloga ali pa ob posebnih dejavnostih. Vrste terapije Farmakološko zdravljenje Fizioterapija Kognitivno-vedenjski pristopi – zmanjševanje stresa Nevrostimulacija (TENS) Akupunktura Funkcionalna medicina: vaje, gretje, masaža, ultrazvok Drugi neinvazivni pristopi Specialistično zdravljenje bolečine: interventni postopki, kirurški postopki in onkološki postopki Nujno: Izvedba diagnostike glede ponovitve raka ali pojava zasevkov. Zdravljenje: Glej spodaj – splošna pravila analgezije Zdravljenje: Glej v nadaljevanju kronična bolečina Zdravljenje: Glej v nadalje- vanju prebijajoča bolečina 64 Splošna pravila analgezije glede na jakost bolečine d. 1. Določanje kronične bolečine glede na mehanizem nastanka: WHO analgetična lestvica 1 (blaga bolečina) 2 (blaga do srednja bolečina) 3 (srednja do močna bolečina) VAS lestvica <=3 4-6 7-10 Paracetamol, meta- mizol ali nesteroidno protivnetno zdravilo Šibki opioid +/- para- cetamol , metamiozol ali nesteroidno protiv- netno zdravilo. Če bolečina ne popusti – kratkodelujoči močan opioid - titracija Če bolečina ne popusti – napotitev v protibole- činsko ambulanto Močnan opioid, zač- nemo s kratkodelujočo obliko za titracijo +/- metamizol ali neste- roidno protivnetno zdravilo Če bolečina ne popusti - obvezna napotitev v protibolečinsko ambulanto Vrste kronične bolečine Nociceptivna Nevropatska Centralna/ centralizirana Mešana bolečine v sklepih in mišicah zaradi hor- monskega zdravljenja, bolečina v kosteh postmastektomijski sindrom bolečina na mestu operativne brazgotine Lahko izvira iz periferije, a mesto bolečine je razširjeno in bolj obsežno, kot je bila poškodba (obstane še po prenehanju patologije na periferiji), nesorazmerna poškodbi je bolečina, ki je mešanica nociceptivne, nevropatske bolečine in/ali centralne bolečine 65 d.2. Kronična bolečina: Kronična bolečina je pogostejša pri mlajših od 56 let, težjih (BMI > 25) in pri bolnicah, ki so že pred operacijo imele kronično bolečino. Pri pomenopavznih bolnicah se kronična bolečina pojavi pri eni tretjini bolnic. Najpogostejša kro- nična bolečina je mišično kostna bolečina, vezana na zdravljenje z zaviralci aromataze (nociceptivna), in bolečina zaradi posledic operacije in radioterapi- je (večinoma nevropatska). d.3. Zdravljenje kronične bolečine d.4. Zdravljenje prebijajoče bolečine Nociceptivna bolečina Nevropatska Centralna/centralizirana Mešana Dodamo dodatna zdravila s sekundar- nim analgetičnim učinkom po tabeli 2 Analgetik – glej tabelo 1 uporabe analgetičnih sredstev V primeru persis- tentne bolečine VAS nad 4 – napotitev v protibolečinsko ambulanto Analgetik – glej tabelo 1 uporabe analgetičnih sredstev Kratkodelujoče oblike analgetikov - tabela 3 Redna telesna vadba, zmanjšanje prekomerne telesne teže, jutranje ogreva- nje, delovna terapija masaža Pri zdravljenju osnovne bolečine z opioidi z dnevnimi odmerki najmanj 60 mg/dnevno lah- ko uvedemo kratkodelujoče podjezične tablete fentanila. Uporablja se shema za Abstral. V primeru persis- tentne bolečine VAS nad 4 – napotitev v protibolečinsko ambulanto Razlaga pojava bolečine, ki ni vezana na poškodbo tkiva, ampak je rezultat sprememb v CŽS Zniževanje stresa Ustrezna telesna vadba, v primeru težav z gibanjem napotimo k fiziatru, nato k fizioterapevtu Antidepresivi, napo- timo k psihologu ali psihiatru Glede na prevla- dujoči tip bolečine analgetik po tabeli 1 +/-dodatno zdravilo po tabeli 2 V primeru perzisten- tne bolečine VAS nad 4 – napotitev v protibolečinsko ambulanto 66 e. Interventni postopki Kot interventni postopki se uporabljajo blokade živčnih korenin in blokade perifernih živcev. Za blokade živčnih korenin uporabljamo: • interskaleni blok • supraklavikularni blok Za blokade perifernih živcev uporabljamo: • supraskapularni blok • PECS I in II • BRILMA • paravetrebralne bloke • točkaste blokade Interventne postopke izvajajo izključno anesteziologi. 67 3.11.3. Nefarmakološki ukrepi za lajšanje bolečine kot dodatek farmakološkim ukrepom Za lajšanje nevropatske bolečine je dokazano učinkovita tudi površinska pro- tibolečinska električna stimulacija – TENS. Upoštevati moramo absolutne kontraindikacije in jo uporabimo pri bolnikih, kjer je farmakološko zdravljenje kontraindicirano ali neučinkovito, z oceno večje koristi kot škode za bolnika. Akupunktura je neinvazivna in varna dodatna metoda obvladovanja bolečine. Od nefarmakoloških ukrepov za obvladovanje nevropatske bolečine prihajajo v poštev tudi psihosocialna podpora in vedenjsko-kognitivna terapija. Za obvladovanje bolečine - napotitev na fizioterapijo oz. kinezioterapijo z na- menom ohranjanja in izboljševanja pasivne gibljivosti sklepov, vadbo za kre- pitev mišične moči in vzdržljivosti, izboljšanju splošne kondicije, zmanjšanje utrudljivosti. Za zmanjšanje bolečin in ohranjanje energije lahko predpišemo uporabo ustreznega pripomočka za hojo (hodulja, bergle). Napotitev na delovno terapijo, kjer se bolniki učijo osnovnih vsakodnevnih opravil, izvajajo vaje za krepitev zgornjih udov in za izboljšanje fine motorike, izvaja se tudi testiranje medicinsko-tehničnih pripomočkov za lažje opravlja- nje osnovnih vsakodnevnih opravil in izdelava drobnih ortotskih pripomočkov oziroma opornic za roko. OBRAVNAVA PERIFERNE NEVROPATIJE, POVZROČENE S CITOSTATIKI (PNPC) Bolnike, pri katerih je periferna nevropatija, povzročena s citostatiki (PNPC), pomembno okvarila telesne zgradbe in funkcije ter posledično vpliva dejav- nost in sodelovanje ter na kakovost življenja bolnika, napotimo do specialista FRM. Specialist FRM po natančni anamnezi in kliničnem pregledu in začetni oce- ni funkcijskega stanja predpiše rehabilitacijski program z jasno zastavljenimi in dosegljivimi cilji. Poleg bolečine se poškodba somatosenzornega sistema izrazi kot motnja ravnotežja s posledičnimi padci. Pozitivne simptome (bole- čina, parestezije, dizestezije in alodinijo) lahko simptomatsko blažimo/zdravi- mo z zdravili. Specialist FRM je zadolžen tudi za nefarmakološko zdravljenje bolnikov. Negativne nevrološke simptome (pareze, izguba senzorike in prop- riocepcije) poskušamo izboljšati s fizioterapevtskimi in delovnoterapevtskimi postopki, predpisom medicinskih pripomočkov in prilagoditvami okolja. FIZIOTERAPIJA Osnova fizioterapije pri rehabilitaciji PNPC predstavlja kinezioterapija s po- udarkom na ohranjanju in izboljševanju pasivne gibljivosti sklepov, vadbi za krepitev mišične moči in vzdržljivosti ter na izboljšanju splošne kondicije. Vad- 68 ba je usmerjena tudi v trening hoje in trening ravnotežja ter izobraževanje glede preprečevanja padcev. Za zmanjšanje bolečine in ohranjanje energije ter izboljšanje ravnotežja lahko predpišemo uporabo ustreznega pripomočka za hojo (hodulja, bergle). DELOVNA TERAPIJA V okviru delovne terapije se bolniki učijo osnovnih vsakodnevnih opravil ter izvajajo vaje za krepitev zgornjih udov in vaje za izboljšanje fine motorike. Delovni terapevta testira medicinsko-tehnične pripomočke za lažje izvajanje osnovnih vsakodnevnih opravil in izdela drobne ortotske pripomočke. Delovni terapevt v sodelovanju s specialistom FRM opravi tudi testiranje invalidskega vozička. Pri bolnikih, predvsem tistih s hujšimi okvarami in posledičnimi ome- jitvami dejavnosti, se v okviru celostne rehabilitacije naredi ocena domače- ga okolja in dajo ustrezna priporočila za njegovo prilagoditev. Bolnikom se v okviru terciarne obravnave ponudi možnost seznanitve z visoko tehnološkimi, pa tudi preprostejšimi rešitvami za prilagoditev domačega okolja, vključno s praktičnim preizkusom pripomočkov v domu IRIS. OPREMA Z ORTOZAMI ZA SPODNJE UDE PRI PERIFERNI NEVROPATIJI, POVZROČENI S CITOSTATIKI V celostno obravnavo štejemo tudi opremo z ustreznimi ortozami za spodnje ude. Pri testiranju in predpisu je potrebno sodelovanje zdravnika specialista FRM, diplomiranega inženirja ortotike in protetike ter fizioterapevta. Bolniki z okvaro perifernega živčevja, kot posledico zdravljenja s citostatiki, imajo pogosto t. i. padajoče stopalo in potrebujejo ortozo za gleženj in stopalo. Za preprečevanje padajočega stopala pri hoji navadno zadostuje serijsko izdela- na ortoza. V primeru nestabilnosti petnice v mediolateralni smeri je potrebna oprema z individualno izdelano ortozo za gleženj in stopalo. Če gre za hujše oslabelosti mišic, ki stabilizirajo koleno, predpišemo ortozo za koleno, gleženj in stopalo. 69 3.12. Alopecija/trajna ali začasna izguba las Vzrok izpadanja las: citostatiki, hormonska zdravila Pogostost: a. Skoraj vedno po citostatikih, ki so najpogosteje v uporabi pri raku dojk (antraciklini, taksani, ciklofosfamid). Navadno se razvije alopecija stop- nje 2 po nekaj tednih in je večinoma reverzibilna. Lasje začnejo ponov- no rasti približno 1 do 3 mesece po koncu kemoterapije. Za popolno regeneracijo las je potrebnih 6 do 12 mesecev. Ko novi lasje ponovno zrastejo, je njihova tekstura in barva lahko drugačna, po nekaj letih pa se vrne v prvotno stanje. b. Le pri manjšem deležu bolnic na hormonskem zdravljenju. Ne povzroči popolne izgube, ampak delno (stopnja 1). Navadno se začne nekaj me- secev po začetku zdravljenja in je navadno androgenega tipa. Preprečevanje: Pomaga lahko hlajenje lasišča s hladilnimi kapami med kemoterapijo, ki mo- rajo biti nameščene 30 minut pred kemoterapijo, med kemoterapijo in 90 do 120 minut po kemoterapiji. Med kemoterapijo z antraciklini lahko zmanjšajo izpadanje las pri slabi polovici bolnic za okoli 50 %. Zaradi razmeroma majhne učinkovitosti, neželenih učinkov (glavobol) in podaljšanega časa obravnave jih rutinsko ne predpisujemo. Zdravljenje: Alopecija, povzročena s citostatiki, je praviloma reverzibilna, pri nekaterih bol- nicah, zdravljenih z docetakselom, pa je lahko trajna. Zdravila ni. Pri bolnicah s plešavostjo zaradi hormonskega zdravljenja so na voljo dokazi o učinkovito- sti topične uporabe minoksidila. Stopnja 1 Stopnja 2 Stopnja 3 Stopnja 4 Izguba <50 % las, ki ni očitna na daleč, ampak samo ob natančnem pregledu; za prikrivanje izgube las je morda potrebna drugačna pričeska, vendar pa ni potrebna lasulja Izguba > 50 % las, ki je takoj opazna; potrebna je lasulja ali lasni vložek, če želi bolnik prekriti izpad; povezava s psihosocialnim učinkom _ _ • nasveti za negovanje lasišča • predpis lasulje • napotitev k psihoonkologu • nasveti za negovanje lasišča • minoksidil pri plešavosti ob hormonskem zdravljenju 70 3.13. Poklicna rehabilitacija NAPOTITEV V CENTER ZA POKLICNO REHABILITACIJO Pomembno področje celostne rehabilitacije je tudi vračanje v delovni proces. Pri delovno aktivnih bolnikih in bolnicah je pogosto potrebna tudi napotitev na triažni pregled v Center za poklicno rehabilitacijo na URI - Soča. V centru iz- vajajo programe poklicne in zaposlitvene rehabilitacije, ki so sestavni del pro- gramov celostne rehabilitacije. Programi temeljijo na sodobni rehabilitacijski doktrini in upoštevajo zahteve po timskem delu, aktivni vlogi uporabnikov in povezovanju z vsemi deležniki v okolju. Izhodišče je celostna ocena funkcijske zmožnosti posameznika, delovne vzdržljivosti in učinkovitosti, sposobnosti učenja, delovnega vedenja, potrebnih prilagoditev dela in njegovega delov- nega okolja. Na podlagi triažnega pregleda specialist medicine dela, prometa in športa poda predlog o sposobnosti za vračanje na delo ali pa priporoči napotitev na kompleksno obravnavo v njihov center. PONOVNA OCENA VOZNIŠKIH SPOSOBNOSTI PRI BOLNIKIH S POLI- NEVROPATIJO, POVZROČENO S CITOSTATIKI Sposobnost za vožnjo avtomobila je pri osebah s trajnimi posledicami po- škodb ali bolezni eden od pomembnih pogojev za socialno integracijo. Pri bol- nikih, ki so pred nastopom bolezni vozili osebni avto in imajo veljavno vozni- ško dovoljenje in bi bila zaradi posledic bolezni ta sposobnost lahko okrnjena, je potrebno bolnika napotiti na pregled v ambulanto za voznike s posebnimi potrebami, ki vključuje tudi testiranje vozniških sposobnosti na simulatorju vožnje (Mediatester). Na podlagi pregleda in testiranja bolnik dobi pisni izvid oziroma spričevalo z mnenjem o sposobnosti vožnje motornega vozila. To je lahko pozitivno in bolnik lahko vozi avto oziroma mora vozilo prilagodi- ti ali predelati skladno z navodili. V primeru hujših okvar telesnih funkcij in posledičnih omejitev dejavnosti pa se lahko izda odločba o začasni ali trajni nezmožnosti za vožnjo. 71 4. LITERATURA Reference – Psihološka obravnava (str. 4- 13): 1. Freedman-Cass N, McMillian N, Scott Baker K, Broderick G, Demark-Wahnefried W, Friedman DL, et al. NCCN Guidelines Version 1.2018 Panel Members Survi- vorship Continue NCCN Guidelines Panel Disclosures [Internet]. 2018 [cited 2018 Aug 29]. Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/ survivorship.pdf 2. Runowicz CD, Leach CR, Henry NL, Henry KS, Mackey HT, Cowens-Alvarado RL, et al. American Cancer Society/American Society of Clinical Oncology Breast Can- cer Survivorship Care Guideline. CA Cancer J Clin. 2016;66(1):43–73. 3. Howell D, Keshavarz H, Esplen MJ, Hack T, Hamel M, Howes J, et al. Pan-Cana- dian Practice Guideline: Screening, Assessment and Management of Psychosocial Distress, Depression and Anxiety in Adults with Cancer [Internet]. 2015 [cited 2018 Aug 28]. Available from: http://www.capo.ca 4. Cancer Institute N. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v5.0 [Internet]. 2017 [cited 2018 Aug 28]. Available from: https://www.meddra.org/ 5. National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative. Clinical pra- ctice guidelines for the psychosocial care of adults with cancer, 2003. National Breast Cancer Centre, Camperdown,NSW. 6. Howell D, Keller-Olaman S, Oliver TK, Hack TF, Broadfield L, Biggs K, et al. A pan- -Canadian practice guideline and algorithm: screening, assessment, and supporti- ve care of adults with cancer-related fatigue. Curr Oncol. 2013; 20(3):e233-46. 7. Šeruga B, Novak Šarotar B, Knez L, Borštnar S, Janša R, Kocmur M, Čufer T. So- časno zdravljenje s tamoksifenom in z zaviralci CYP2D6: klinični pomen interakcije zdravil. Zdrav Vest 2012; 81: 526 – 532 8. Holland JC, Alici Y. Management of distress in cancer patients. J Support Oncol. 2010; 8: 4-12 9. Rodin G, Katz M, Lloyd N, Green E, Mackay JA, Wong RK. Treatment of depressi- on in cancer patients. Curr Oncol. 2007;14(5):180–188. 10. O'Donnell, Joseph F. "Insomnia in cancer patients." Clinical cornerstone 6.1 (2004): S6-S14. 11. Traeger, Lara, et al. "Evidence-based treatment of anxiety in patients with cancer." Journal of Clinical Oncology 30.11 (2012): 1197-1205. Reference – Funkcionalnosti in brazgotina (str. 14- 20): 1 Cameron MH. Thermal agents: cold and heat, ultrasound, and electrical currents. In: Cameron MH. Physical agents in rehabilitation: from research to practice. 2nd ed. St Louis, Mo.: Saunders, 2003:133-259 2 Jeffrey Loh, Amitabh Gulati; The Use of Transcutaneous Electrical Nerve Stimula- tion (TENS) in a Major Cancer Center for the Treatment of Severe Cancer-Related Pain and Associated Disability, Pain Medicine, Volume 16, Issue 6, 1 June 2015, Pages 1204–1210, https://doi.org/10.1111/pme.12038 3 Robb, Karen & Bennett, Michael & Johnson, Mark & J Simpson, Karen & G Oxber- ry, Stephen. (2008). Transcutaneous Electric Nerve Stimulation (TENS) for cancer pain in adults. Cochrane database of systematic reviews (Online). CD006276. 10.1002/14651858.CD006276.pub2. 72 4 Stubblefield MD, Burstein HJ, Burton AW, et al. NCCN task force report: manage- ment of neuropathy in cancer. J Natl Compr CancNetw. 2009;7(suppl 5):S1-S26. 5 Stubblefield MD,Burstein, HJ, Burton AB, Custodio CM, Deng GE, ho M, Junck l,et alNccN task force report: Management of Neuropathy in cancer. JNcc- N2009;7(suppl5):s1-s26. 6 Burger H. Ortoze za gleženj in stopalo. V: Burger H, ur. Ortopedska obutev in or- toze. 12. dnevi rehabilitacijske medicine: zbornik predavanj, 16. in 17. marec 2001. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2001: 73–6. 7 Burger H. Ortoze za koleno, gleženj in stopalo. V: Burger H, ur. Ortopedska obutev in ortoze. 12. dnevi rehabilitacijske medicine: zbornik predavanj, 16. in 17. marec 2001. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2001: 77–80 8 Grunfeld E, Dhesy-Thind S, Levine M; Steering Committee on Clinical Practice Gu- idelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: follow-up after treatment for breast cancer (summary of the 2005 update). CMAJ. 2005;172:1319-1320. 9 Informativni bilten 2018. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije - Soča; 2018. 10 Zupan A, Marinček Č. Ocenjevanje vozniških sposobnosti in potrebne prilagoditve avtomobila. V: Marinček Č, Burger H, Goljar N, ur. Novejše diagnostične in tera- pevtske metode v celostni rehabilitaciji. 24. dnevi rehabilitacijske medicine: zbornik predavanj, Ljubljana, 22. in 23. marec 2013. Ljubljana : Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 2013: 36–44. 11 Uradni list RS, št.109/2010 z dne 30.12.2010, 81. člen 12 Harris SR, Hugi M, Olivotto IA, et al. Upper extremity rehabilitation after axillary dissection for the treatment of breast cancer: clinical practice guidelines. Crit Rev Phys Med Rehab. 2001;13:91-103. 13 Petrek JA, Senie RT, Peters M, et al.: Lymphedema in a cohort of breast carcinoma survivors 20 years after diagnosis. Cancer 92 (6): 1368-77, 2001. 14 Purushotham AD, Bennett Britton TM, Klevesath MB, et al.: Lymph node status and breast cancer-related lymphedema. Ann Surg 246 (1): 42-5, 2007 15 Schmitz KH: Balancing lymphedema risk: exercise versus deconditioning for bre- ast cancer survivors. Exerc Sport Sci Rev 38 (1): 17-24, 2010. 16 Ridner SH, Montgomery LD, Hepworth JT, et al.: Comparison of upper limb volu- me measurement techniques and arm symptoms between healthy volunteers and individuals with known lymphedema. Lymphology 40 (1): 35-46, 2007. 17 International Society of LymphologyThe diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. 2009 Consensus document of the International Society of Lympho- logy Lymphology, 42 (2009), pp. 51-60 18 M.R. Fu Breast cancer-related lymphedema: symptoms, diagnosis, risk reduction, and management World J Clin Oncol, 5 (3) (2014), pp. 241-247 19 K. Johansson, H. Holmstrom, I. Nilsson, C. Ingvar, M. Albertsson, C. EkdahlBreast cancer patients' experiences of lymphoedema Scand J Caring Sci, 17 (1) (2003), pp. 35-42 20 R.M. Morrell, M.Y. Halyard, S.E. Schild, M.S. Ali, L.L. Gunderson, B.A. Pockaj Bre- ast cancer-related lymphedema Mayo Clin Proc, 80 (11) (2005), pp. 1480-1484 21 Schmitz KH: Balancing lymphedema risk: exercise versus deconditioning for bre- ast cancer survivors. Exerc Sport Sci Rev 38 (1): 17-24, 2010. 22 Loprinzi CL, Barton DL, Jatoi A, et al.: Symptom control trials: a 20-year experien- ce. J Support Oncol 5 (3): 119-25, 128, 2007. 73 Reference – Okvara srca (str. 20-22): 1. Armenian SH, Lacchetti C, Barac A, et.al. Prevention and Monitoring of Cardiac Dysfunction in Survivors of Adult Cancer: American Society vof Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. JCO2017; 35(8): 893-911. 2. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/survivorship.pdfZamorano JL, Lancellotti P, 3. Rodriguez Muñoz D, et al. 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and car- diovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Pra- ctice Guidelines: The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxici- ty of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2016; 37 (36): 2768–801. 4. Yancy CW, Jessupo M, Bozkurt B, etal. 2013 ACCF/AHA guideline for the manage- ment of Heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2013; 128:240-327. Reference – Simptomi, povezani s pomanjkanjem ženskih hormonov (str. 22-26): 1. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/survivorship.pdf, dostopa- no 11.9.2018 2. Choen PA, BrennanA, Marino LJ, Daunders CM, Hickey M. Managing menopausal symptoms after breast cancer- A multidisciplinary approch. Maturitas 2017; 105:4- 7. 3. Lyman GH, Greenlee H, Bohlke K, et al. Integrative Therapies During and After Bre- ast Cancer treatment: ASCO Endorsement at the SIO Clinical Practice Giuedeline. JCO 2018; 36(25):2647-55. 4. Roberts K, Rickett K, Greer R, Woodward N. Management of aromatase inhibi- tor induced musculoskeletal symptoms in postmenopausal early Breast cancer: A systematic review and meta-anaysis. Critical Rewiews in Oncology/Hematology 2017; 111: 66-80. 5. Hadji P, AaproMS, Body JJ, et al. Management of Aromatase Inhibitor-Associated Bone Loss (AIBL) in postmenopausal women with hormone sensitive breast can- cer: Joint position steatment of the IOF, CABS, ECTS, IEG, ESCEO, IMS and SIOG. Journal of Bone Oncology 2017; 7:1-12. Reference – Zdrav način življenja (str. 28-31): 1. Govc Eržen J, Petekter M, Švab I. Priročnik za zdravnike družinske medicine: izva- janje integrirane preventive kroničnih nenalezljivih bolezni v referenčnih ambulantah družinske medicine. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2017. 2. Rotovnik-Kozjek Nada, Mlakar-Mastnak D, Kogovšek K, et al. Prehrana in Rak: Kaj Jesti, Če Zbolimo. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2017. 3. Chen WY, Rosner B, Hankinson SE, et al. Moderate alcohol consumption during adult life, drinking patterns, and breast cancer risk. Jama. 2011; 306(17):1884-90. 4. Macacu A, Autier P, Boniol M, Boyle P. Active and passive smoking and risk of breast cancer: a meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 2015;154(2):213-224. Reference – Nevropatija: 1. Hershman DL, Lacchetti C, Dworkin RH, Lavoie Smith EM, Bleeker J, Cavaletti G, Chauhan C, Gavin P, Lavino A, Lustberg MB, Paice J, Schneider B, Smith ML, Smith T, Terstriep S, Wagner-Johnston N, Bak K, Loprinzi CL; American Socie- ty of Clinical Oncology. Prevention and management of chemotherapy-induced 74 peripheral neuropathy in survivors of adult cancers: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2014 Jun 20;32(18):1941-67. 2. Majithia N, Temkin SM, Ruddy KJ, Beutler AS, Hershman DL, Loprinzi CL. Na- tional Cancer Institute-supported chemotherapy-induced peripheral neuropathy trials: outcomes and lessons. Support Care Cancer. 2016 Mar;24(3):1439-47. doi: 10.1007/s00520-015-3063-4. Epub 2015 Dec 19. 3. Lavoie Smith EM, Pang H, Cirrincione C , Fleishman S, Paskett ED, Ahle Es, Bre- ssle LRr, Fadul CE, Knox C, Le-Lindqwister N, Gilman PB, Shapiro CL, for the Alliance for Clinical Trials in Oncology. Effect of duloxetine on pain, function, and quality of life among patients with chemotherapy-induced painful peripheral neuro- pathy: a randomized clinical trial. : JAMA. 2013 Apr 3; 309(13): 1359–1367. Reference – Bolečina: 1. Malfliet A, Leysen L, Pas R, Kuppens K, Nijs J, Van Wilgen P et al. Modern pain ne- uroscience in clinical practice: applied to post-cancer, pediatric and sports-related pain. Brazilian Journal of Physical Therapy 2017;21(4):225-232 2. Nijs J, Torres-Cueco R, van Wilgen P, Girbes EL, Struyf F, Roussel N et al. Applying modern pain neuroscience in clinical practice: Criteria for the classification of cen- tral sensitization pain. Pain Physician 2014; 17:447-457 3. Lahajnar Čavlovič S et al. Priporočila za zdravljenje bolečine pri odraslem bolniku z rakom. 3. izd.- Maribor. Slovensko združenje za zdravljenje bolečine 2015; ISBN 978-961-91825-5-0 4. Jensen MP, Chang HY, Lai Y-H, Syrjala KL, Fann JR, Gralow JR. Pain in long-term breast cancer survivors: frequency, severity, and impact. Pain Medicine 2010; 11: 1099-1106 5. Bao T, Seidman A, LI Q, Seluzicki C, Blinder V, Meghani SH et al. Living with chro- nic pain: perceptions of breast cancer survivors. Breast Cancer Research and Tre- atment. 2018; (169): 133–140 6. Krčevski-Škvarč N, Godec M, Cesar-Komar M, Lahajnar S, Pirc J, Salihovič M. Usmeritve za uporabo opioidov pri bolnikih s kronično bolečino, ki ni posledica rakave bolezni. Zdrav Vestn 2007; 76: 381-7 7. Gerhard Müller-Schwefe, Karsten Ahlbeck, Dominic Aldington, Eli Alon, Stefano Coaccioli, Flaminia Coluzzi, et al. Pain in the cancer patient: different pain cha- racteristics CHANGE pharmacological treatment requirements. Current Medical Research and Opinion 2014; 30(9): 1895-1908 8. Inger Schou Bredal, Nina A. Smeby, Stig Ottesen, Torhild Warncke, Ellen Sch- lichting. Chronic Pain in Breast Cancer Survivors: Comparison of Psychosocial, Surgical, and Medical Characteristics Between Survivors With and Without Pain. Journal of Pain and Symptom Management 2014; 48(5): 852-862 9. Younus J, KligmanL. Management of aromatase inhibitor-induced arthralgia. Cur- rent Oncology 2010; (17): 87-90 Reference – Alopecija (str. 39-40): 1. van den Hurk CJ, Mols F, Vingerhoets AJ, Breed WP. Impact of alopecia and scalp cooling on the well-being of breast cancer patients. Psychooncology 2010; 19:701. 2. Shin H, Jo SJ, Kim DH, et al. Efficacy of interventions for prevention of chemothe- rapy-induced alopecia: a systematic review and meta-analysis. Int J Cancer 2015; 136:E442. 3. Freites-Martinez A, Shapiro J, Chan D,et al. Endocrine Therapy–Induced Alopecia in Patients With Breast Cancer. JAMA Dermatology 2018. ;154(6):670-675. 75 5. PRILOGE Bolečina Za zdravljenje bolečine pri neonkoloških bolnikih je določen najvišji priporoče- ni odmerek, meja je 120 mg morfija na dan in glede na morfij ekvianalgetični odmerek drugih opioidov: Morfij 120 mg Buprenorfin 70 µg/h Fentanil TTS 50 µg/h Hidromorfon 16 mg Oksikodon 60 mg Metadon 25 mg Tramadol 450 (ker je to največji odmerek = 90 mg morfija) Tabela 1: Uporaba analgetičnih sredstev Blaga bolečina (VAS 1-3) Zmerna bolečina (VAS 4-6) Huda bolečina (VAS 7-10) nesteroidni antirevmatik, odvis- no od posameznega zdravila tramadol kratkodelujoča oblika, 50 mg na 6-8 ur morfin kratkodelujoča oblika, 10-20 mg na 4 ure paracetamol, 500-1000 mg na 6-8 ur tramadol + paracetamol, 37,5mg/325 mg na 6-8 ur; ali 75mg/650 mg na 6-8 ur oksikodon, dolgodelujoča obli- ka, 10-30 mg na 12 ur metamizol, 500-1000 mg na8 ur tramadol dolgodelujoča oblika 100 mg na 12 ur oksikodon + nalokson, dolgodelujoča oblika, 10/5-30/15 mg na 12 ur metadon, kratkodelujoča oblika, 5-10 mg na 8 ur hidromorfon, dolgodelujoča oblika, 4-8 mg na 12 ur tapentadol, dolgodelujoča obli- ka, 100-150 mg na 12 ur transdermalni fentanil, dolgodelujoča oblika, 25 -50 µg na 72 ur transdermalni buprenorfin, dolgodelujoča oblika, 35-70 µg na 96 ur 76 Tabela 2: Zdravila z dodatnim analgetičnim učinkom Skupina zdravil Zdravilo Indikacije Dnevni začetni odmerek Dnevni vzdrževalni odmerek Protiepileptič- na zdravila karbamazepin nevropatska bolečina 200 mg v 1 ali 2 odmerkih, pri starejših 100 mg 400 – 1200 mg v 3 do 4 odmerkih gabapentin 300-900 mg v 3 odmerkih, zvečuje- mo postopoma na 3 dni 900-1800 mg, v 3 odmerkih, največji dnevni odmerek je 3600 mg pregabalin 50-150 mg v 2 odmerkih, postopoma zvečujemo na 3-7 dni 300-600 mg v 2 odmerkih Antidepresivi amitriptilin nevropatska bolečina 25 mg zvečer prve 3 dni, nato postopoma zvečujemo, pri starejših od 65 let začnemo z 10 mg na dan in titriramo 100-150 mg , v 1 odmerku Venlafaksin Duloksetin 37,5 mg 30 mg 150-225 mg v 1 odmerku 60-120 mg Zaviralec ka- nalčkov Na+ 5-% lidokain- ski obliž periferna nevro- patska bolečina 1-2 obliža 12 ur na dan na mesto bolečine 1-2 obliža 12 ur na dan največ 4 obliži 12 ur na dan, na mesto bolečine Antagonist TRPV1 8-% kapsai- cinski obliž periferna nevro- patska bolečina 1-2 obliža na 9-12 tednov na mesto bolečine 1-2 obliža na 9-12 tednov na mesto bolečine Kortikosteroidi deksameta- zon pritisk na periferne živce, pleteže, izboljšajo sploš- no počutje 4-16 mg na dan 7-10 dni začetne odmerke titrira- mo, dokler se ne pojavi klinični učinek, nato jih postopoma znižujemo do najmanjšega še učin- kovitega odmerka 4-8 mg na dan Metilprednizo- lon 64 mg v enem odmerku: ko se pojavi učinek, odmerek postopoma zmanjšujemo do naj- manjšega še učinkovite- ga odmerka 8-16 mg, v enem odmerku 77 Tabela 3: Kratkodelujoče oblike analgetikov Zmerna bolečina (VAS 4-6) Huda bolečina (VAS 7-10) metamizol kapljice 30–40 gtt ali šumeče tablete kombinacije tramadola in paracetamola: 37,5 mg/325 mg šumeče tablete kombinacije tramadola in pa- racetamola: 75 mg/650 mg oz. kratkodelujoči morfin na 4 ure po 10 ali 20 mg ali podjezični fentanil