Zdrav Var 2005; 45: 165-174
165
ENTEROBACTERIACEAE KOT POVZRO^ITELJICE OKU@B S
HRANO V SLOVENIJI
ENTEROBACTERIACEAE - PATHOGENS CAUSING FOODBORNE
DISEASES IN SLOVENIA
Barbara Kastelec1, Tatjana Harlander1
Prispelo: 14. 12. 2005 - Sprejeto: 27. 2. 2006
Pregledni znanstveni ~lanek UDK 579.63(497.4)
Izvle~ek
Oku‘be s hrano so raz{irjene po vsem svetu, pogoste pa so tudi v Sloveniji. Med enterobakterijami jih povzro~ajo bakterije iz vrst Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica ter Esherichia coli, ki pri ljudeh najpogosteje povzro~ajo enterokolitise. Med letoma 1994 in 2002 je bilo med vsemi prijavljenimi primeri enterokolitisa v Sloveniji prijavljenih okrog 10 % oku‘b s hrano, povzro~enih z enterobakterijami. Med najpogosteje prijavljenimi primeri oku‘b s hrano, povzro~enimi z enterobakterijami, so oku‘be s salmonelami. Najpogosteje izolirana serotipa sta Salmonella Enteritidis in Salmonella Typhimurium. Ve~ina salmoneloz se pojavlja v poletnih mesecih, praviloma v vseh starostnih skupinah. Trebu{ni tifus in {igeloza so pri nas redke oku‘be, v ve~ini oku‘b gre predvsem za vnesene primere iz manj razvitih predelov sveta. Zadnja leta bele‘imo po en primer trebu{nega tifusa ter po nekaj primerov {igeloz. Najpogosteje izolirani vrsti sta Shigella sonnei in Shigella flexneri. Med redkej{imi povzro~itelji oku‘b s hrano se pojavljajo Yersinia enterocolitica in enterohemoragi~na E.coli O157 :H7.
Klju~ne besede: enterobakterije, oku‘be s hrano, epidemiolo{ko spremljanje
Review article UDC 579.63(497.4)
Abstract
Foodborne diseases have spread worldwide and are frequent in Slovenia too. They are caused by enterobacteria Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica and Esherichia coli ,common causative agents of enterocolitis in humans. Of all enterocolitis cases reported in Slovenia between 1994 and 2002,10 % were caused by enterobacteria. Salmonellosis is the most commonly recorded type of food poisoning caused by enterobacteria. Salmonella enteritidis and Salmonella typhimurium are two frequently isolated pathogens. The rate of Salmonella infections increases in summer time, in all age groups. Typhoid fever and shigellosis occur rarely, and mostly affect individuals returning from developing countries. One case of typhoid fever and a few cases of shigellosis have been reported in recent years. Most cases of shigellosis are caused by Shigella sonnei and Shigella flexneri. Yersinia enterocolitica and enterohaemorrhagic E.coli O157: H7 infections are rare in Slovenia.
Key words: enterobacteria, foodborne diseases, epidemiological recording
1   Uvod
Zdravstveno ustrezna ‘ivila in voda so eden od osnovnih zunanjih dejavnikov za ohranjanje in izbolj{anje javnega zdravja in zdravja posameznika. Zato so mikrobiolo{ko
neustrezna ‘ivila tudi eden od glavnih vzrokov za pojav ~revesnih bolezni, ki se pojavljajo pri ~loveku v katerem koli ‘ivljenjskem obdobju in se izkazujejo v zdravstveno statisti~nih podatkih o obolevnosti in umrljivosti. Glavni vzrok mikrobiolo{ke neustreznosti ‘ivil je neustrezno ravnanje z njimi tako v proizvodnji kot tudi v prometu (1).
1Zavod za zdravstveno varstvo Novo mesto, Mej vrti 5, 8000 Novo mesto Kontaktni naslov: e-po{ta: barbara.sodec@gmail.com
166
Zdrav Var 2006; 45
Podro~je varovanja ljudi pred obolevanjem za ~revesnimi oku‘bami kot tudi prepre~evanja ponovnega pojavljanja in {irjenja le-teh ureja zakonodaja, katere osnova je Zakon o nalezljivih bolezni (Ur.l.RS, {t. 69/1995). Podrobneje spremljanje nalezljivih bolezni in varstvo pred njimi predpisujeta Pravilnik o prijavi nalezljivih bolezni in posebnih ukrepih za njihovo prepre~evanje in obvladovanje (Ur.l.RS, {t.16/99) ter Pravilnik o cepljenju, za{~iti z zdravili in varstvu pred vnosom in raz{irjenjem nalezljivih bolezni (Ur.l.RS, {t. 16/99; dopolnilo Ur.l.RS, {t. 58/01) (2, 3, 4).
^revesne bolezni so {tevilne in predstavljajo velik javnozdravstveni problem v vseh populacijah, saj nekatere mo~no vplivajo na kakovost ‘ivljenja ljudi. V nerazvitem svetu so raz{irjene predvsem tiste ~revesne oku‘be, ki so povezane s slabo higieno vode in ‘ivil ter podhranjenostjo. V razvitem svetu pa je zaradi na~ina vzreje ‘ivali, sodobnega in masovnega na~ina pridelave in predelave hrane ter prehranjevanja veliko ljudi izpostavljeno tveganju za nastanek oku‘b s hrano (5). Tudi v Sloveniji se ~revesne oku‘be pojavljajo pogosto. Prav gotovo pa vse ~revesne oku‘be niso prijavljene in razjasnjene, tako da je resni~no {tevilo enterokolitisov verjetno {e ve~je. Najpogostej{i povzro~itelji ugotovljenih alimentarnih oku‘b pri nas so salmonele.
2   Morfolo{ke, biokemi~ne in
antigenske zna~ilnosti enterobakterij, ki se prena{ajo s hrano
Enterobakterije so med pogostej{imi kontaminanti hrane, ki pri ~loveku povzro~ajo ~revesne oku‘be. Bakterijske ~revesne oku‘be se navadno ka‘ejo z drisko, ki nastane bodisi zaradi delovanja toksinov bodisi zaradi adherence bakterij na epitelijske celice. Ponavadi se {irijo po fekalno-oralni poti. Med enterobakterijami so to salmonele, {igele, nekatere skupine E.coli in jersinije. Lastnosti patogenih bakterij, ki povzro~ajo zastrupitve s hrano, so njihova sposobnost razmno‘evanja v hrani. Da izzovejo oku‘bo, jih mora biti dovolj veliko (obstajajo izjeme, kot npr. {igele). Izvor teh mikrobov pa je okolica (zemlja, voda, rastline) in normalna ~revesna populacija ‘ivali in ~loveka. V vla‘nem okolju in pri ni‘jih temperaturah nekatere pre‘ivijo ve~ mesecev (6, 7). Danes poznamo 30 rodov in ve~ kot 100 vrst enterobakterij. Ve~ina klini~no pomembnih izolatov spada v 23 vrst. Enterobakterije so po Gramu negativni bacili, aerobni in fakultativni anaerobi, ne formirajo
spor, fermentirajo glukozo in druge sladkorje, reducirajo nitrate v nitrite, imajo katalazo, nimajo oksidaze in so praviloma gibljive s peritrihimi flageli ali negibljive (kot npr. {igele). Pri nekaterih vrstah je gibljivost odvisna od temperature (Yersinia enterocolitica je npr. negibljiva pri 37°C, gibljiva pa pri 22°-30°C), rastejo na ve~ini goji{~ (krvni agar, MacConkey, XLD agar,…) po 24-urni inkubaciji pri 35°C. Identifikacija enterobakterij temelji predvsem na biokemi~nih lastnostih enterobakterij (npr. fermentacija ogljikovih hidratov, nekaterih aminokislin, reakcija uree, tvorba indola, raztapljanju ‘elatine ...), ki jih dolo~amo z biokemi~nimi testi v epruvetah ali s komercialnimi identifikacijskimi testi (npr. API). V novej{em ~asu pa se poslu‘ujemo tudi molekularnih metod za identifikacijo (npr. PCR) (6).
Antigenska zgradba enterobakterij: V diagnosti~ne namene uporabljamo somatske antigene O, ki so toplotno stabilni (endotoksini), antigene bi~kov H, ki so sestavljeni iz beljakovin in so toplotno labilni (salmonele izmenjujejo 2 antigenska tipa bi~kov -flagelarna fazna variacija), in kapsularne antigene K in V, obi~ajno sestavljene iz polisaharidov (tudi iz beljakovin) (Vi pri Salmonella Typhi, K1 pri Esherichia. coli). Ob~utljivost za antibiotike je pri enterobakterijah zelo razli~na. Najpogosteje jo dolo~amo z disk difuzijskim testom na agarju ali dilucijsko metodo v teko~em goji{~u, v zadnjem ~asu lahko z E-testi (7, 8). Povzro~itelje diarealnih bolezni i{~emo najpogosteje v iztrebkih, kontaminirani hrani in vodi, izbruhku ter krvi. Koprokultura je najpogostej{a oblika oz. postopek za osamitev bakterije, ki povzro~ajo ~revesne oku‘be, iz preiskovanih iztrebkov (6, 7).
3   Epidemiolo{ko spremljanje oku‘b s hrano
^revesne oku‘be se v Sloveniji pojavljajo pogosto. Po epidemiolo{kih podatkih je v Sloveniji letno prijavljenih od 10.000 do 17.000 primerov ~revesnih oku‘b, med katerimi, je z znanimi povzro~itelji, najve~ prijavljenih salmoneloz. Najpogosteje prijavljene ~revesne bolezni pri nas so ‘e nekaj let enterokolitisi neznane etiologije, na drugem mestu pa so enterokolitisi, ki jih povzro~ajo salmonele. Zboleli zaradi ~revesnih bolezni, povzro~enih z enterobakterijami (salmoneloze, {igeloze), predstavljajo v letih 1994-2002 pribli‘no 10 % vseh prijavljenih primerov enterokolitisov. Na leto je 20 do 30 alimentarnih epidemij zaradi mikrobiolo{ke neustreznosti ‘ivil, ki se ve~inoma pojavijo v obratih javne prehrane (vzgojno-varstveni obrati, {ole,
Kastelec B., Harlander T. Enterobacteriaceae kot povzro~iteljice oku‘b s hrano v Sloveniji
167
bolni{nice, domovi starej{ih ob~anov, interni obrati prehrane, gostinski obrati) (1, 10-18). Na na{em ozemlju smrtnih primerov zaradi ~revesnih oku‘b praviloma ni ali pa so izrazito redki. Klasi~ne ~revesne oku‘be, kot so trebu{ni tifus in {igeloza, so redke, pogostej{i so gastroenteritisi, verjetno povezani s sodobnim na~inom prehranjevanja. Nekatere ~revesne oku‘be se pojavljajo sezonsko, npr. izraziti porast salmoneloz v poletnih mesecih (9).
Dinamiko spremljanja ~revesnih oku‘b po diagnozah ({igeloze, salmoneloze, paratifus, trebu{ni tifus) v Sloveniji od leta 1994 do 2002 prikazuje Slika 1. Iz slike je razviden rahel upad salmoneloz leta 1997 (905 primerov), nato pa konstantno rahlo nara{~anje (leta 2002 je zabele‘enih ‘e 2725 primerov). Salmoneloze in {igeloze se praviloma pojavljajo v vseh starostnih skupinah. [tevilo prijavljenih primerov {igeloz, salmoneloz, paratifusa in trebu{nega tifusa po starostnih skupinah v letih 1994-2002 prikazuje Slika 2 (10-18).
V nadaljevanju si bomo podrobneje ogledali zna~ilnosti bakterij iz skupine Enterobacteriaceae, ki najpogosteje povzro~ajo oku‘be s hrano - Salmonella Typhi, Salmonella Enteritidis, Salmonella Typhimurium, Shigella sp., Yersinia enterocolitica ter E.coli O157:H7.
4   Enterobakterije - povzro~iteljice oku‘b s hrano
4.1
Salmonele
MIKROB: Rod Salmonella obsega pribli‘no 2463 razli~nih serotipov, uvr{~enih v 2 taksonomski vrsti, S. enterica in S. bongori. S. enterica je razdeljena v 6 podvrst (subspecies: I, S.enterica subsp. enterica; II, S.enterica subsp.salamae; IIIa, S.enterica subsp.arizonae; IIIb, S.enterica subsp.diarizonae; IV, S.enterica subsp.houtenae; VI, S .enterica subsp.indica. ) in obsega prakti~no vse serotipe (okrog 59 % vseh serotipov pripada podvrsti S.enterica subsp.enterica), species S. bongori zajema le 18 serotipov. Najpogosteje izolirani serotipi salmonel iz ljudi in ‘ivali pripadajo podvrsti I. Veliko serotipov salmonel se imenuje po krajih, v katerih so bili prvi~ izolirani (8, 19). Salmonele serolo{ko klasificiramo na osnovi njihove antigenske zgradbe (antigen O, H, Vi) po White-Kauffmanovi shemi. Posodabljanje sheme poteka na vsakih pet let je v pristojnosti organizacije »WHO Collaborating Center for Reference and Research on Salmonella« s sede‘em na Pasteurjevem in{titutu v Parizu. Serotipizacija je pomembna predvsem iz
Slika 1.   [tevilo prijavljenih primerov salmoneloz, {igeloz, trebu{nega tifusa in paratifusa v Sloveniji med
letoma 1994 in 2002. Figure 1. Reported cases of salmonellosis, shigellosis, typhoid fever and paratyphoid fever in Slovenia,
1994-2002.
168
Zdrav Var 2006; 45
Slika 2.   [tevilo prijavljenih primerov salmoneloz, {igeloz, trebu{nega tifusa in paratifusa v Sloveniji po
starosti v letih 1994-2002. Figure 2. Repor ted cases of salmonellosis, shigellosis, typhoid fever and paratyphoid fever in Slovenia by
age group,1994-2002.
epidemiolo{kega vidika, saj nam omogo~a iskanje virov oku‘be ter njihovo {irjenje.
Salmonele razdelimo v ve~ skupin glede na prilagojenost na gostitelje; in sicer na ~loveka prilagojene salmonele (S. Typhi, S. Paratyphi), na nekatere ‘ivalske vrste prilagojene salmonele (S. Gallinarum-koko{i, S. Dublin-govedo) ter zoonozne salmonele, ki povzro~ajo drisko pri ljudeh in ‘ivalih (8, 19).
EPIDEMIOLOGIJA: Oku‘be s salmonelami se pojavljajo povsod po svetu in so v de‘elah v razvoju in v razvitih dr‘avah pomemben javnozdravstveni in ekonomski problem. Trend nara{~anja oku‘b s hrano in ve~jo pojavnost oku‘b s salmonelami pripisujemo predvsem pomanjkljivostim sodobnega na~ina pridelave, predelave in priprave hrane (20). V Sloveniji so pri~eli na~rtno raziskovati salmoneloze leta 1967, ko je bil pri Skladu Borisa Kidri~a sprejet projekt »Preu~evanje raz{irjenosti, prepre~evanje in zatiranje zoonoz«. Klju~ne osebe, ki so sodelovale pri raziskavah in s svojim iz~rpnim znanjem in strokovnostjo prispevale k opravljenemu delu v zvezi z raziskavami salmoneloze pri nas, so prof.dr.Janez Batis, dr. Ivanka Brglez, dr. Miha Janc, dr.sci.med. Danica Mikli~, prof.dr. Marjan Milohnoja in prof.dr.sci.med. Jadranka Zajc Satler. Leta 1968 je bila ustanovljena komisija za salmonelozo, ki so jo sestavljali epidemiologi, epizootiologi, mikrobiologi in infektologi. S tem se je ustvarilo dobro sodelovanje med
veterinarskimi in zdravstvenimi laboratoriji. Centralni laboratorij za enterobakterije pri In{titutu za mikrobiologijo Medicinske fakultete v Ljubljani pa je ‘e leta 1953 pri~el diagnostciranje in tipizacijo salmonel. Raziskave so pokazale, da nara{~a predvsem {tevilo oku‘b s t.i. neprilagojenimi salmonelami. Za to so kriva v veliki meri oku‘ena ‘ivila ‘ivalskega izvora in surovine za mo~na krmila. Z uvo‘enimi surovinami se je znatno pove~al tudi spekter novih serotipov neprilagojenih salmonel, od 6 serotipov v letu 1954 na ve~ kot 96 serotipov v prvi polovici leta 1974 (21). Epidemiolo{ki oddelek Zavoda za zdravstveno varstvo RS je spremljal osamitev salmonel v vseh bakteriolo{kih laboratorijih, ki preiskujejo humane materiale ‘e od leta 1965 dalje, od tega leta dalje pa se in zatiranje salmoneloz v veterinarski medicini u~inkoviti. Predvsem druga~na slika pa je pri {tevilu izoliranih sevov iz ‘ivil, saj je odstotek postopno nara{~al od manj kot 20 % v letih do 1982 na 25-35 % v letih od 1983 do 1986 in na 46-85 % v letih od 1987 do 1991. Odstotek nara{~anja sevov iz ‘ivil lahko pripi{emo ve~ji proizvodnji, ozave{~enosti in s tem pogostej{imi preiskavami ‘ivil. Od 91 serovarov jih je bilo 58 ugotovljenih v humanih in veterinarskih laboratorijih, 33 le v veterinarskih in 64 le v humanih laboratorijih. Veliko {tevilo serovarov, izoliranih le v humanih laboratorijih, pa ka‘e, da je prenos salmonel med ljudmi brez posredovanja ‘ivali in njihovih proizvodov pogost, v nekaterih primerih (npr.S.Hadar
Kastelec B., Harlander T. Enterobacteriaceae kot povzro~iteljice oku‘b s hrano v Sloveniji
169
in S.Virchow) obstoji celo utemeljen sum, da so salmonele med ‘ivali zanesli ljudje (25). Danes je v Sloveniji pogostost oku‘b s salmonelami po rahlem upadanju v letih 1996, 1997 in 1998 ponovno v porastu. Leta 2001 je v Sloveniji zaradi oku‘be s salmonelami zbolelo 1721 ljudi, leta 2002 pa ‘e 2725 (slika 1). Oku‘be s salmonelami so prisotne tako v posameznih primerih kot v epidemijah - pogosto v malih dru‘inskih epidemijah, ki zajamejo o‘ji dru‘inski krog. V Sloveniji bele‘imo 2 primera salmoneloze na 1000 prebivalcev, v dr‘avah EU pa je pojavnost kar dvakrat manj{a. Oku‘be pri ljudeh v zadnjih sto letih v ve~ini dr‘av najve~krat povzro~i S. Enteritidis in S. Typhimurium. Tudi v Sloveniji imamo tak{en trend pojavljanja teh serotipov. Med letoma 2000 in 2001 je v Sloveniji prevladoval dele‘ izoliranih S. Enteritidis v 85 %, na drugem mestu pa S.Typhimurium v 5 % (20). Trebu{ni tifus je predvsem bolezen nerazvitih de‘el, kjer letno zboli ve~ milijonov ljudi, med katerimi 10 do 30 % bolnikov, zlasti otrok, tudi umre. Pri nas gre predvsem za vnesene primere trebu{nega tifusa iz teh predelov sveta. Po podatkih In{tituta za varovanje zdravja je bil maksimum trebu{nega tifusa v Sloveniji zabele‘en leta 1945 s preko 1500 zbolelimi, predvsem zaradi takratne slabe preskrbe z vodo, nehigienskih razmer in velikega {tevila klicenoscev. Slo‘no so tedaj nastopili zdravniki in drugo zdravstveno osebje ter zdru‘ili kurativo s preventivo, uspehi pa niso izostali. Uporabljali so aktivno imunizacijo in cepili 15.000 oseb s subkutano tifus-paratifusno vakcino. Intenzivno se je urejala tudi vodna oskrba tako, da je {tevilo zbolelih za tifusom padlo na 1018 primerov leta 1947, nato pa {e ni‘je. Po letu 1972 je bilo letno zabele‘enih pod deset primerov, zadnja leta (2001, 2002) pa pri nas bele‘imo samo po en primer uvo‘enega trebu{nega tifusa (slika 1) (26).
VIR OKU@BE: Zelo razli~na ‘ivila so lahko oku‘ena s salmonelami, vendar so najpogosteje kontaminirani mle~ni in perutninski izdelki. Vir oku‘be za ~loveka je lahko primarno kontaminirano perutninsko meso ali jajca, ki so premalo termi~no obdelana ali druga ‘ivila, ki se navzkri‘no kontaminirajo med pripravo hrane ali po njej zaradi slabe higiene. Nekatere vrste salmonel lahko oku‘ijo ovarije koko{i nesnic. Tako je kontaminirana notranjost jajc, {e preden se tvori lupina (7). Obstaja zna~ilna povezanost med serotipom in virom oku‘be. Tako je S. Enteritidis obi~ajno povezana s perutnino in jajci, S. Dublin pa z govedom. (27). Salmonele se lahko prena{ajo tudi neposredno med ljudmi s stikom - bodisi s ~lovekom, ki je bolan, ali pa je bacilonosec, brez klini~nih znakov bolezni - kar
lahko pripi{emo predvsem slabim higienskim navadam (7).
Tudi krmilne me{anice, ki se pogosto uporabljajo pri industrijskem na~inu reje ‘ivali, so razmeroma pogosto oku‘ene s salmonelami, a v gostih populacijah perutnine v sodobnih vzrejah se oku‘ba lahko hitro {iri. Krmila ‘ivalskega in rastlinskega izvora so med predelavo sicer ve~inoma izpostavljena primerno visokim temperaturam, vendar se sterilni izdelki nato naknadno kontaminirajo od surovin s prahom, z aerosolom, orodjem ali opremo. Tudi ljudje so pasivni prena{alci oku‘be (28). Krmila so namre~ samo ena mnogih poti vstopa patogenih mikroorganizmov v prehransko verigo in tega {e zdale~ ni za zanemarjati. S tem problemom se soo~ajo v mnogih dr‘avah po svetu, {e posebej v ZDA, kjer se ‘ivalska krma masovno prideluje in je pogosto kontaminirana s serovari S. Enterica. Leta 1993 je FDA (Food and Drug Administration) periodi~no za~ela spremljati kakovost krme, kjer so ugotovili, da je 56 % vzorcev od skupno 101 vzorcev na osnovi proteinskih dodatkov ‘ivalskega izvora ter 36 % vzorcev od 50 vzorcev rastlinskega izvora, kontaminirano s serovari S. Enterica. Crump s sodelavci navaja, da v ZDA zaenkrat {e nimajo vzpostavljenega ustreznega programa za nadzor nad krmili za ‘ivali. Tega problema so se uspe{no znebili na [vedskem, kjer so uvedli obse‘en program t.i. »farm-to-fork« Salmonella program, kjer so leta 1991 v produkcijo hrane za ‘ivali uvedli HACCP (Hazard Analysis and Critical Control Point), s katerim so znatno zmanj{ali kontaminacijo krmil s salmonelami in posledi~no oku‘be ljudi. Leta 1991 so imeli 14 primerov oku‘b na 100.000 prebivalcev, leta 2000 pa se je zmanj{ala na 8 primerov na 100.000 primerov (29). Prve podatke o osamitvi salmonel iz krmil v Sloveniji zasledimo iz leta 1963, o katerih sta podrobneje poro~ala Batis in Brglez. Ugotavljata, da praviloma postanejo ‘ivali po krmljenju z oku‘eno krmo klicenosci brez kakr{nih koli klini~nih znamenj bolezni, kar pa je dodaten problem, saj klicenosec neovirano in neopazno ku‘i okolico. Za prenos salmonel na ljudi pa je najpomembnej{a faza zakol ‘ivali-klicenosca v klavnici. Pri nas smo za~eli industrijsko proizvajati mo~na krmila leta 1954, z bakteriolo{kimi preiskavami krmil pa smo za~eli leta 1961. Odstotek kontaminiranih vzorcev s salmonelami je vsako leto nara{~al, pove~evalo pa se je tudi {tevilo razli~nih serotipov salmonel (30). Po podatkih Vojke-Bole je bil odstotek sevov, izoliranih iz krmil, najve~ji v letu 1979 (49,4 %), sledita pa mu leto 1981 in leto 1986. V letih 1988 - 1990 pa se je odstotek teh sevov zni‘eval in je zna{al manj od 20 % (25).
170
Zdrav Var 2006; 45
PATOGENEZA: Salmonele so invazivne bakterije, saj z vstopom v gostiteljsko celico povzro~ijo dramati~ne spremembe, kot so nagubanje membrane epiteljiskih celic in preureditev aktina na mestih vstopa. Po propadu mikrovilusov bakterije vstopijo v epitelijske celice (izvana fagocitoza) in makrofage v Peyerjevih povojih, kjer se razmno‘ujejo. Posamezne bakterije prodrejo tudi v submukozo do podro~nih mezenterijskih bezgavk. Internalizacijo salmonel z nagubanjem povzro~ijo produkti genov inv. Kasetni geni, ki sodelujejo pri virulentnosti salmonele, se nahajajo na kromosomu v t.i. SPIs (Salmonella pathogenicity islands, SPI 1, SPI 2, SPI 3, SPI 4). SPI 1 je odgovoren za vstop bakterije v gostitelja (invazivni geni), SPI 2, 3 in 4 pa so primarno odgovorni za razmno‘evanje in pre‘ivetje bakterij v gostitelju (sistemska faza bolezni). Virulen~ni faktorji, kodirani s SPI 5, so vklju~eni v fazo vnetja in izlo~anje Cl (enteri~na faza bolezni). Produkti genov spvRABCD, ki se nahajajo na virulen~nem plazmidu, so potrebni za bakterijsko rast in pre‘ivetje znotraj makrofagov. ^eprav je S.Typhi na ravni DNK zelo sorodna drugim salmonelam, je mnogo bolj invazivna. Ve~ina simptomov trebu{nega tifusa je mogo~e pripisati kapsularnemu polisaharidu, ki je pomemben virulen~ni dejavnik ter omogo~a salmonelam, da jih varuje pred fagocitozo in ovira vezavo protiteles (31, 32).
MIKROBIOLO[KA DIAGNOSTIKA: Primerni vzorci za dokaz oku‘be s salmonelami so sve‘i iztrebki, kri in urin. Na rezultat preiskave poleg mikrobiolo{ke diagnostike vpliva tudi pravilen odvzem in transport vzorca do mikrobiolo{kega laboratorija. Osnovna preiskava je koprokultura, kjer vzorec iztrebka zasejemo na razli~na goji{~a; kot so diferencialna (Drigalski agar, kjer salmonele rastejo v prozornih zelenih kolonijah) in selektivna goji{~a (SS-Salmonella-Shigella agar, XLD- xilosa-lizin-deoksiholatni agar, kjer salmonele rastejo v zna~ilnih prozornih kolonijah z izra‘enim ~rnim centrom). Iztrebke nacepimo tudi v teko~e obogatitveno goji{~e (npr. selenitni bujon,..), ki zavira razmno‘evanje obi~ajnih ~revesnih bakterij in omogo~a razmno‘evanje salmonel. Po 1- do 2-dnevni inkubaciji precepimo kulturo na diferencialna in selektivna goji{~a. Nadalje sumljive kolonije iz trdnih goji{~ identificiramo z biokemi~nimi testi in aglutinacijskimi testi s specifi~nimi serumi po White-Kauffmannovi razpredelnici. Po kon~ani identifikaciji lahko tudi naredimo {e antibiogram oz. dolo~imo ob~utljivost sevov za antibiotike (6, 8).
PREPRE^EVANJE: Potro{niki morajo biti posebno pozorni pri izbiri in pripravi hrane ‘ivalskega izvora in
zlasti osebni higieni. Potrebna je temeljita toplotna obdelava mesa (segrevanje na 65-80°C) in uporaba neopore~ne vode. Hkrati je treba skrbeti, da ne bi surova ‘ivila pri{la v stik z ‘e pripravljenimi ‘ivili. Na ta na~in je mogo~e tudi oku‘eno ‘ivilo pripraviti tako, da je varno za u‘ivanje. Zagotoviti je potrebno tudi ustrezen nadzor nad bacilonosci in {irjenjem bolezni (7).
4.2     [igele
MIKROB: [igele so po Gramu negativni, negibljivi bacili, ki pri ~loveku povzro~ajo bacilarno dizenterijo ali bacilarno gri‘o, pri katerih gre za drisko, kjer sta iztrebkom prime{ana kri in sluz. V rod Shigella spadajo {tiri vrste: S. dysenteriae (skupina A), S. flexneri (skupina B), S. boydii (skupina C), S. sonnei (skupina D). Najhuj{o obliko bolezni povzro~a S. dysenteriae serotipa 1, druge vrste {igel pa povzro~ajo milej{e oblike bolezni. Oku‘be so lahko tudi asimptomatske; najpogosteje so povezane s S. sonnei (8).
EPIDEMIOLOGIJA: Dizenterija je endemi~na v {tevilnih nerazvitih de‘elah, kjer so sanitarne razmere slabe, ni ~iste pitne vode, zato je pogost vzrok smrti majhnih otrok. V razvitih de‘elah obolevajo predvsem potniki, ki se vra~ajo iz nerazvitih delov sveta (okrog 10 % potovalnih drisk), ljudje v zavodih in otroci v dnevnem varstvu. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je vsako leto prijavljenih okrog 200 milijonov oku‘b s {igelami. Ocenjujejo pa tudi, da po svetu umre zaradi {igeloze vsako leto 650.000 bolnikov. V razvitiih de‘elah je najpogostej{a S. sonnei, v nerazvitih pa S. flexneri in S. dysenteriae (8,33). Dizenterija je bila v Sloveniji prav pogosta bolezen takoj po prvi svetovni vojni. Tudi umrljivost je bila visoka. Tako je leta 1921 od pribli‘no 6500 bolnikov umrlo kar 1257 ljudi. Po drugi svetovni vojni je bilo leta 1946 754 zbolelih s 16 umrlimi. Po letu 1947 je {tevilo obolelih padlo na polovico zaradi hitrih preventivnih ukrepov, kemoterapije in imunoprofilakse s polivalentno oralno vakcino po Besredki in subkutano vakcino (26). Incidenca {igeloze v Sloveniji je bila do leta 1988 okoli 150/100.000, po letu 1990 pa je {tevilo obolelih iz leta v leto ni‘je, leta 1996 je bilo prijavljenih le {e 41 primerov {igeloze (5). V Sloveniji so bile {igele leta 1994 na 4. mestu med bakterijskimi povzro~itelji driske. Najpogostej{a je bila S. sonnei, sledila pa ji je S. flexneri (33).
VIR OKU@BE je ~lovek kot primarni gostitelj. @ivila slu‘ijo kot prenosni medij. Bolezen se prena{a z oku‘eno vodo in hrano, vendar je zaradi majhnega
Kastelec B., Harlander T. Enterobacteriaceae kot povzro~iteljice oku‘b s hrano v Sloveniji
171
infektivnega odmerka (10 do 100 bakterij) mo‘en tudi prenos s ~loveka na ~loveka po fekalno-oralni poti. Pri {irjenju {igel s hrano imajo glavno vlogo ‘ivilski delavci z neprimerno osebno higieno, vendar hrano lahko kontaminirajo tudi muhe. Najpogosteje kontaminirana hrana je solata in morski sade‘i. V ZDA so leta 1998 zabele‘ili {est razli~nih oku‘b s sve‘im peter{iljem, ki je bil kontaminiran s S. sonnei. Za {igele je zna~ilna neobstojnost pre‘ivetja zunaj gostitelja. So relativno termolabilne in toplota med procesno obdelavo in pripravo hrane jih hitro uni~i. Nekatere raziskave pa so pokazale, da {igele lahko pre‘ivijo v hrani pri dolo~enih pogojih; npr.: S. sonnei in S. flexneri lahko pre‘ivita pri 25oC v moki in pasteriliziranemu polnomastnemu mleku ve~ kot 170 dni, v jajcih, {koljkah in rakih ve~ kot 50 dni (7, 27).
PATOGENEZA: [igele so zelo infektivne bakterije. Za razliko od ve~ine drugih bakterijskih povzro~iteljev ~revesnih oku‘b, ki so ob~utljivi za nizek pH v ‘elodcu, ve~ina {igel pre‘ivi pot skozi ‘elodec v ~revo. V {irokem ~revesju povzro~ijo vnetje sluznice in nastanek razjed, zato se v iztrebkih pojavita sluz in kri. [igele imajo pribli‘no 200 kbp velike plazmide s {tevilnimi virulen~nimi geni, predvsem take za invazijo in za gibanje znotraj citoplazme. Virulentni dejavniki, skupni vsem vrstam {igelam, omogo~ajo vezavo bakterijskih celic na sluznico, preurejanje aktina na mestu vezave, vstop v celico z izzvano fagocitozo, izstop bakterij iz fagosoma, razmno‘evanje v citoplazmi ter gibanje bakterij vzdol‘ aktinskih vlaken na sosednje celice. Za adhezijo in za invazijo so potrebni bakterijski povr{inski proteini, znani kot invazijski plazmidni antigeni (Invasion plasmid antigens- IpaB-D). Invazini {igel se ve‘ejo na integrine na bazolateralni strani epiteljnih celic ~revesne sluznice ali apikalni strani celic M. IpB je odgovoren tudi za pobeg iz fagocitoznega vezikla. Izlo~anje Ipa omogo~a skupina proteinov z oznako Mxi (membrane excretion of Ipas). Ko so bakterije enkrat v citoplazmi, {igele uporabljajo kondenzacijo aktina za premikanje skozi citoplazmo v sosednje celice. Za gibanje in {irjenje iz celice v celico so potrebni bakterijski proteini Ics (IcsA, IcsB). Hitra intracitoplazemska rast {igel ubije gostiteljeve celice (32, 34). [igele vrste S. dysenteriae serotipa 1 izdelujejo beljakovinski citotoksin, [igov toksin, ki ga v manj{i meri izdelujejo tudi druge vrste {igel (npr. S. flexneri tip 2a). Toksin cepi adeninski ostanek na 23S rRNA; irreverzibilno inaktivira ribosome, zaradi ~esar se ustavi proteinska sinteza. Gena za [igov toksin sta na kromosomu (stxA in stx B) in jih uravnava koncentracija ‘eleza (33).
MIKROBIOLO[KA DIAGNOSTIKA: Primerna vzorca za dokaz oku‘be s {igelami sta rektalni bris in iztrebek. Pri sumu na bakteriemijo je potrebno odvzeti kri za hemokulturo. Neposredna mikroskopska in makroskopska preiskava blata za ugotavljanje prisotnosti krvi in sluzi ter osamitev in identifikacija {igel so glavne bakteriolo{ke preiskave. Osnovna preiskava je koprokultura, pri kateri vzorec blata zasejemo na diferencialna in selektivna goji{~a (SS-Salmonella-Shigella agar, XLD-xilosa-lizin-deoksiholatni agar, kjer {igele rastejo v zna~ilnih prozornih, drobnih kolonijah). Seve identificiramo z biokemi~nimi testi. Dokon~no jih potrdimo z dolo~itvijo antigenov O s specifi~nimi antiserumi z aglutinacijo. Po kon~ani identifikaciji naredimo {e antibiogram oz. dolo~imo ob~utljivost sevov za antibiotike. [igele lahko dolo~amo tudi s testom ELISA, veri‘no reakcijo s polimerazo (PCR) ter serolo{ko diagnostiko, kjer v bolnikovem serumu dokazujemo tipno specifi~ne aglutinine proti antigenom O (8,33).
PREPRE^EVANJE: [irjenje bolezni prepre~ujemo z upo{tevanjem higienskih predpisov ter nadzorom pitne vode in hrane (zagotavljanje neopore~ne pitne vode, primerno odstranjevanje komunalnih odplak ipd.) (7).
4.3     Jersinije
MIKROB: Ljudje se najpogosteje oku‘ijo z bakterijo Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis pa je patogena predvsem za ‘ivali. Y. enterocolitica je ubikvitaren, po Gramu negativen bacil, ki pri ljudeh povzro~a bolezen jersiniozo. Pri temperaturi 37°C je negibljiva, pri 22 °C razvije peritrihe flagele in postane gibljiva. Razmno‘uje se tudi pri temperaturi med 4°C in 10°C (35). Razli~ne {tudije so pokazale, da se jersinije pri hladilni{ki temperaturi lahko namno‘ijo iz nekaj sto celic do milijon/g mesa. Jersinije so ob~utljive za vro~ino (pasterilizacija pri 71,8°C za 18 sekund), natrijev klorid (5 %) ter kislost (pH 4,0) (7). Za ~loveka so patogeni predvsem serotipi O3, O8, O9, redkeje pa serotipi O5, O6 ter O27 (35).
EPIDEMIOLOGIJA: Jersinioza je raz{irjena po vsem svetu. O pogostej{ih oku‘bah z Y. enterocolitica so za~eli poro~ati iz dr‘av Zahodne in Severne Evrope po letu 1965. Prve epidemije jersinioze so v ZDA opisane v letu 1973, v Evropi pa leta 1975. Bolezen se pogosteje pojavlja na podro~jih s hladnej{o klimo in ka‘e zna~ilno zemljepisno porazdelitev. Najve~ jersinioze je tako registrirane v dr‘avah Zahodne in Severne Evrope, Kanade, severnih predelov ZDA in Japonske. Zna~ilna
172
Zdrav Var 2006; 45
je tudi povezava med pojavljanjem posameznih za ~loveka patogenih serotipov in zemljepisno porazdelitvijo. V Evropi povzro~ata oku‘be pri ljudeh predvsem serotipa O3 in O9, v Ameriki pa O8, v Kanadi prevladuje serotip O3. V Sloveniji so Y. enterocolitica prvi~ osamili iz blata bolnika leta 1969, do konca leta 1982 pa je bilo pri ljudeh izoliranih 88 sevov te bakterije (35, 36). Jersinioza je pri nas sorazmerno redka, a Zakon o nalezljivih bolezni predpisuje obvezno prijavo in izvajanje protiepidemijskih ukrepov, ko se pojavi. Ve~ina bolezni se pojavlja v jesensko-zimskih mesecih. Zanimiva je teza, da je za~elo {tevilo primerov jersinioze v svetu nara{~ati s pojavom vsesplo{ne uporabe hladilnikov kot na~ina za shranjevanje hrane in ‘ivil (27, 35).
VIR OKU@B so prebavila divjih in doma~ih ‘ivali ter ptic. Ve~ina oku‘b poteka preko hrane, vode, stika z oku‘enimi ‘ivalmi, mo‘en pa je tudi prenos s stikom med ljudmi. Pra{i~i, njihovo meso in mesni izdelki, so glavni vir oku‘be za ljudi. Osamili so jo tudi iz oku‘ene vode, sve‘ega in pasteriliziranega mleka, zelenjave, ~okolade ipd. Kot pri drugih ~revesnih nalezljivih boleznih tudi pri jersiniozi prevladuje fekalno-oralni prenos npr. u‘ivanje kontaminirane hrane, vode ali ob stiku z oku‘eno osebo ali ‘ivaljo. Opisani so tudi primeri bolni{ni~nih oku‘b s transfuzijo oku‘ene krvi (27, 35, 37).
PATOGENEZA: Za virulenco jersinije so odgovorni na kromosom in na plazmide vezani virulen~ni dejavniki. Med glavne virulen~ne dejavnike spada na kromosom vezan enterotoksinski gen yst in invazijski gen ali. Vsi drugi dejavniki so vezani na 44-47 Md plazmid. Njena virulen~nost je pove~ana ob prisotnosti ionov ‘eleza (36). Prva stopnja oku‘be jersinij je pritrditev na ~revesno sluznico, ki ji sledi invazija skozi sluznico v spodaj le‘e~e tkivo. Preko celic M preidejo v limfne vozle in se tam razmno‘ujejo, izzovejo vnetno reakcijo in od tod bole~ine v trebuhu, ki so podobne klini~ni sliki vnetja slepi~a (38).
MIKROBIOLO[KA DIAGNOSTIKA: Jersiniozo potrdimo neposredno z osamitvijo jersinij, posredno s serolo{kimi testi, v novej{em ~asu pa tudi z molekularnimi metodami. PCR in DNA hibridizacija sta usmerjeni predvsem na specifi~ne segmente na virulen~nem plazmidu, yad A in virF gene. Primerni materiali so: iztrebek, kri, biopti~ni vzorci, hrana, voda. Vzorce zasadimo na selektivna goji{~a (CIN-cefsulodin-irgansan-novobiocin agar, SS agar), sumljive kolonije nadalje identificiramo biokemi~no in z dokazovanjem somatskih antigenov O. Za obogatitev
lahko uporabimo selenitni bujon ali pa klasi~no »hladno« obogatitev - puferirana fiziolo{ka raztopina (pH 7,6) pri 4°C za 14 dni (37).
PREPRE^EVANJE: Poseben poudarek pri prepre~evanju je higienski re‘im v klavnicah in pri predelavi mesa (svinjina) v mesne izdelke. Obenem je treba skrbeti, da ne bi surova ‘ivila pri{la v stik z ‘e pripravljenimi ‘ivili (7).
4.4     Escherichia coli
MIKROB: Nevirulentni sevi E. coli so del normalne flore debelega ~revesa ljudi in ‘ivali. Virulentni sevi povzro~ajo razli~ne oku‘be, najpogosteje oku‘be se~il in prebavil. Poznamo pet razli~nih mehanizmov, s katerimi E. coli delujejo in povzro~ajo bolezni. Glede na patogenezo jih delimo v enterotoksigene (ETEC), enteropatogene (EPEC), enteroinvazivne (EIEC), enterohemoragi~ne (EHEC) ali »Shiga toxin- producing E.coli »(STEC) in enteroagregativne (EAggEC) (8). Med zelo patogene spada EHEC, serotip 0157:H7, ki je bila leta 1982 prvi~ opisana kot povzro~iteljica krvave driske pri ~loveku v ZDA (39). EPEC so pomembne povzro~iteljice akutne in trdovratne driske pri dojen~kih in malih otrocih do 3. leta starosti v de‘elah v razvoju. Bolezen se prena{a fekalno-oralno med otroki. Vir je lahko oku‘ena hrana. ETEC povzro~ajo driske pri prebivalcih in popotnikih v nerazvitih de‘elah. Oku‘be so posledica zau‘itja oku‘ene hrane in vode. Izlo~a toplotno labilni enterotoksin (TL), posledica je vodena driska. Ti sevi povzro~ajo potovalno drisko. EIEC povzro~ajo drisko s klini~no sliko dizenterije. EAggEC povzro~a dolgotrajno drisko pri otrocih v dr‘avah v razvoju (40).
EPIDEMIOLOGIJA: EHEC so prvi~ opisali leta 1977, z boleznijo pri ~loveku pa so jo jih povezali po epidemiji v ZDA leta 1982. Naslednje leto je pri{lo do epidemije v Kanadi. Te epidemije je povzro~ila E. coli O157:H7, ki so jo osamili iz hamburgerjev. Sledile so {tevilne epidemije v ZDA, na Japonskem in [kotskem. V epidemije so najpogosteje vpleteni sevi iz treh serolo{kih skupin: O157, O26 in O111. ^revesne oku‘be z E. coli O157 uvr{~amo med porajajo~e se nalezljive bolezni (40). Po podatkih In{tituta za varovanje zdravja RS oku‘ba z EHEC v Sloveniji ni redka. Prijavljanje oku‘b z EHEC v Sloveniji poteka od leta 1997. V letih od 1997 do 2000 je bilo prijavljenih 836 primerov ~revesnih oku‘b z E. coli, od tega 283 z EHEC, kar je 33,9 % vseh prijavljenih ~revesnih oku‘b z E. coli, oziroma 0,7 % vseh prijavljenih ~revesnih oku‘b v tem obdobju (39).
Kastelec B., Harlander T. Enterobacteriaceae kot povzro~iteljice oku‘b s hrano v Sloveniji
173
VIR OKU@BE je pogosto goveje meso, ker je govedo naravni nosilec verotoksi~ne bakterije E. coli. Epidemije so opisane po u‘ivanju hamburgerjev in surovega kravjega mleka. Pomemben izvor oku‘be so navzkri‘no kontaminirana ‘ivila - prenos bakterije s primarno oku‘enega na {e neoku‘eno ‘ivilo (39).
PATOGENEZA: EHEC deluje prek enega ali obeh citotoksinov - tip 1 (SLT -1) in mo~nej{i tip 2 (SLT-2), ki se v veliki koli~inah izlo~ata v debelem ~revesu, po{kodujeta njegove endotelne ‘ilne celice ter druge organe. Je zelo podoben [igovemu toksinu, ki ga izlo~a S. dysenteriae. Toksi~no deluje na kolonije Vero ledvi~nih celic, zato se imenuje tudi verotoksin. Genska informacija za sintezo verotoksina se med sevi prena{a prek bakteriofagov (39, 41). Prva stopnja v razvoju oku‘be je pritrjanje na epitelne celice s fimbrijami, sledi delovanje toksinov na sluznico kolona in na druge organe. Receptorji za toksine so na enterocitih, na ledvi~nih celicah in endotelnih celicah kapilar (41).
MIKROBIOLO[KA DIAGNOSTIKA: Diagnozo potrdimo z osamitvijo E. coli O157:H7 iz iztrebka in z dokazom prisotnost verotoksina v iztrebku. Vzorec iztrebka zasejemo na MacConkey agar s sorbitolom, kjer i{~emo E.coli O157:H7, ki ni sposobna fermentirati sorbitola po 24 urah od ve~ine sevov E. coli. Sumljive kolonije potrdimo z aglutinacijskim testom. Sev identificiramo s biokemi~nimi testi in z aglutinacijo v epruveti z antiserumom za O157 antigen. [igov toksin pri sevih EHEC dolo~amo z encimsko imunskim testom (ELISA). E. coli, ki spadajo v ostale enterovirulentne skupine, identificiramo z dolo~anjem serolo{kih skupin O. Potrdimo pa jih z biokemi~nimi, imunolo{kimi in molekularnimi metodami (39, 40, 41).
PREPRE^EVANJE: [irjenje bolezni prepre~ujemo z upo{tevanjem higienskih predpisov, predvsem pri klanju ‘ivali, predelavi mesnih izdelkov in razdeljevanju hrane (7).
5   Zaklju~ek
Tako kot drugod v razvitem svetu imajo tudi pri nas ~revesne oku‘be pomemben dele‘ pri obolevanju prebivalstva. Med enterobakterijskimi povzro~itelji oku‘b s hrano opa‘amo porast salmonelnih bolezni, od katerih sta dale~ v ospredju S. Enteritidis in S. Typhimurium. Vsako leto je prijavljenih nad 1000 primerov zbolelih za salmonelozo, kar je ve~ kot EU povpre~je. Klasi~ne ~revesne bolezni, kot so trebu{ni
tifus in {igeloza, so pri nas redke, povezane pa so predvsem z vnesenimi primeri iz nerazvitih predelov sveta. Zadnja leta bele‘imo po en primer trebu{nega tifusa in paratifusa. Zbolelih za {igelozo je nekoliko ve~, v popre~ju 50 primerov na leto. Incidenca obolevnosti za jersiniozo je pri nas zelo nizka, saj so te oku‘be zna~ilne za nekatere severnej{e dr‘ave. Med porajajo~imi se ~revesnimi nalezljivimi oku‘bami pa vsekakor ne gre zanemarjati E. coli O157:H7, ki je v svetu velik zdravstveni in ekonomski problem. Pri nas se pojavlja redko.
Njihovo zmanj{anje je mo‘no le ob upo{tevanju vseh higienskih predpisov, pravilnemu na~inu pripravljanja in shranjevanja ‘ivil, prepre~evanju kri‘anja ~istih in ne~istih poti pri ravnanju z ‘ivili, zagotavljanju neopore~ne pitne vode in prepre~evanju {irjenja ~revesnih bolezni. Preventivne dejavnosti, ki se odvijajo na obmo~nih zavodih za zdravstveno varstvo in IVZ v Ljubljani, imajo pomembno nalogo spremljanja teh bolezni med ljudmi in prepre~evanja {irjenja le-teh. Osnova za njihovo delovanje pa je kakovostna laboratorijska diagnostika klini~nih vzorcev bolnikov in drugih vzorcev.
Literatura
1.   Urad za okolje. Zdravje prebivalstva. Pridobljeno 10.02.2005 s spletne strani: http://www.sigov.si/mop/podrocja/ uradzaokolje_sektorokolje/porocila/stanje_okolja/zdravje.pdf.
2.   Zakon o nalezljivih bolezni (ZNB). Uradni list R Slovenije {t. 69/ 1995.
3.   Pravilnik o prijavi nalezljivih bolezni in posebnih ukrepih za njihovo prepre~evanje in obvladovanje. Uradni list R Slovenije {t.16/1999.
4.   Pravilnik o cepljenju, za{~iti z zdravili in varstvu pred vnosom in raz{irjenjem nalezljivih bolezni. Uradni list R Slovenije {t. 16/ 99, dopoln.Uradni list R Slovenije {t.58/01.
5.   Kraiger A., Ho~evar-Grom A. Problem ~revesnih oku‘b v Svetu in v Sloveniji. In: Zbornik strokovnega sre~anja Oku‘be in zastrupitve prebavil. Gozd Martuljek. Ljubljana: Sekcija za klini~no mikrobiologijo in hospitalne infekcije, 1997: 03-08.
6.   Farmer J.J. Enterobacteriaceae: Introduction and Identification. In: Murray P.R., Baron E.J., Pfaller M.A., Tenover F.C., Yolken R.H. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington: American Society for Microbiology, 1999: 459-74.
7.   Garbutt J. Essentials of food microbiology. London: Arnold, 1997: 135-67.
8.   Bopp C.A., Brenner F.W., Wells J.G., Strockbine N.A. Escherichia,Shigella and Salmonella. In: Murray P.R., Baron E.J., Pfaller M.A., Tenover F.C., Yolken R.H. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington: American Society for Microbiology, 1999: 442-58.
9.   Stanti~ -Pavlini~, [~uka R., Dove~ar D., Ora‘em T., Logar J. ^revesne oku‘be na obmo~ju Ljubljane. Zdrav Vestn 2000; 69: 593-97.
10. Zdravstveni statisti~ni letopis Slovenija 1994. Zdrav Var 1995; 34 Suppl 4: 55-60.
174
Zdrav Var 2006; 45
11. Zdravstveni statisti~ni letopis Slovenija 1995. Zdrav Var 1996;
35 Suppl 5: 56-60.
12. Zdravstveni statisti~ni letopis Slovenija 1996. Zdrav Var 1997;
36 Suppl 4: 57-62.
13. Zdravstveni statisti~ni letopis Slovenija 1997. Zdrav Var 1998;
37 Suppl 1: 47-51.
14. Zdravstveni statisti~ni letopis Slovenija 1998. Zdrav Var 1999;
38 Suppl 1: 55-59.
15. Zdravstveni statisti~ni letopis Slovenija 1999. Zdrav Var 2000;
39 Suppl 1: 63-67.
16. Zdravstveni statisti~ni letopis Slovenija 2000. Zdrav Var 2001;
40 Suppl 1: 65-74.
17. In{titut za varovanje zdravja. Zdravstveni statisti~ni letopis Slovenija 2001. Pridobljeno 10.02.2005 s spletne strani http:// www.sigov.si/ivz/.
18. In{titut za varovanje zdravja. Zdravstveni statisti~ni letopis Slovenija 2002. Pridobljeno 10.02.2005 s spletne strani http:// www.sigov.si/ivz/.
19. Brenner F.W., Villar R.G., Angulo F.J., Tauxe R., Swaminathan B. Salmonella Nomenclature. J Clin Microbiol 2000; 38 (Suppl 7): 2465-67.
20. [torman A., Ore{i~ N., Zrim{ek R., Berce I., Harlander T., [trumbelj I. et al. Spremljanje serotipov in ob~utljivosti salmonel za antibiotike v Sloveniji. In: Zbornik predavanj Sanitarna mikrobiologija v javnem zdravstvu. Ljubljana: Sekcija za klini~no mikrobiologijo in hospitalne infekcije SZD, 2002: 121-32.
21. Batis J.: Uvodna beseda. In: Salmoneloze v Sloveniji. Zbornik Biotehni{ke fakultete Univerze v Ljubljani, Veterinarstvo 1974; Suppl 2: 5-6.
22. Mikli~ D. Primoizolacije salmonel v Sloveniji. In: Salmoneloze v Sloveniji. Zbornik Biotehni{ke fakultete Univerze v Ljubljani, Veterinarstvo 1974; Suppl 2:28-40.
23. Batis J., Brglez I. Nalaz salmonela u Veterinarskem zavodu u Ljubljani u poslednjih dvanaest godina. Vet Glasn 1963; 17: 271.
24. Bole-Hribov{ek Vojka. Poskus epizootiolo{ke analize salmonel, izoliranih iz pra{i~ev v Sloveniji od januarja 1979 do junija 1991. Zb. Vet. Fak.Univ. Ljubljana 1994; 31: 35-47.
25. Bole-Hribov{ek Vojka. Serovari salmonel, izoliranih v veterinarskih laboratorijih v Sloveniji od 1979 do 1991 in njihova primerjava s serovari, izoliranimi v humani medicini. Zb. Vet. Fak.Univ. Ljubljana 1993; 30: 219-28.
26. Kraiger A. Spremljanje nalezljivih bolezni od 1946 do 1999. Zdrav Vestn 2000; 69 (Suppl 2): 31-4.
27. Institute of food technologists. Bacteria associated with foodborne diseases. Pridobljeno 10.02.2005 s spletne strani: http://www.ift.org/pdfs/sss/bacteria.pdf.
28. Janc M. Salmoneloze v Sloveniji: Epizootiologija salmoneloz in doma~e ‘ivali kot vir infekcije za ljudi. In:Zbornik Biotehni{ke fakultete Univerze v Ljubljani, Veterinarstvo 1974; Suppl 2: 51-64.
29. Crump A. J., Griffin M.P., Angulo J.F. Bacterial contamination of animal feed and its relationship to human foodborne illnes. Clin Infect Dis 2002; 35: 859-65.
30. Brglez I. Salmoneloze v Sloveniji: Salmonele v krmilih. In:Zbornik Biotehni{ke fakultete Univerze v Ljubljani, Veterinarstvo 1974; Suppl 2: 97-109.
31. Marcus L.S., Brumell H.J., Pfeifer G.C., Finlay B.B. Salmonella pathogenicity islands: big virulence in small packages. Microbes Infect 2000; 2: 145-56.
32. Goosney L.D.,Knoechel G.D.,Finlay B.B. Enteropathogenic E.coli, Salmonella and Shigella: Masters of host cell cytoskeletal exploitation. Emerg Infect Dis 1999; 2 (Suppl 5): 216-23.
33. Andlovic A. Enterobakterije. In: Gubina M., Ihan A. Medicinska bakteriologija z imunologijo in mikologijo. Med Razgl 2002; 41: 179-84.
34. Sicard B.R., Egile C., Sansonetti J.P., Nhieu G.T. Diversion of cytoskeletal processes by Shigella during invasion of epithelial cells. Microbes Infect 2000; 2: 813-81.
35. Turk K. Epidemiolo{ke zna~ilnosti jersinioze. In: Zbornik strokovnega sre~anja Oku‘be in zastrupitve prebavil. Gozd Martuljek. Ljubljana: Sekcija za klini~no mikrobiologijo in hospitalne oku‘be; 1997: 72-6.
36. Satler-Zajc J., Janc M., Rad{el-Medve{~ek A., ^i‘man M., Pe~e H. Akutne infekcije z bakterijo Yersinia enterocolitica. Zdrav Vestn 1982; 51: 485-88.
37. Harlander T., Remec T. Jersinioze. In: Zbornik strokovnega sre~anja Oku‘be in zastrupitve prebavil. Gozd Martuljek. Ljubljana: Sekcija za klini~no mikrobiologijo in hospitalne oku‘be; 1997: 77-9.
38. Burnens A P, Frey A., Nicolet J. Association between clinical presentation, biogrups and virulence attributes of Yersinia enterocolitica strains in human diarrhoeal disease. Epidemiol Infect 1994; 112: 133-41.
39. Blatnik J., Le{ni~ar G., [ibanc B., Cvitan S. Oku‘ba z Escherichio coli O157:H7- Prikaz primera. Zdrav Vestn 2002; 71: 439-41.
40. Andlovic A. Escherichia coli. In: Gubina M., Ihan A. Medicinska bakteriologija z imunologijo in mikologijo. Med Razgl 2002; 41: 185-88.
41. Andlovic A. Novi problemi z E.coli. In: Zbornik strokovnega sre~anja Oku‘be in zastrupitve prebavil. Gozd Martuljek. Ljubljana: Sekcija za klini~no mikrobiologijo in hospitalne oku‘be; 1997: 52-4.