10 Breme raka materni nega vratu in javnozdravstveni ukrepi, ki ga zmanjšujejo Urška Ivanuš Rak materni nega vratu je v svetu etrti najpogostejši rak, ki prizadene ženske, za njim pa na leto zboli okoli 530 tiso in umre okoli 279 tiso žensk. Ve ina zbolelih in umrlih (okoli 85 odstotkov) je iz manj razvitih držav. Najve je breme tega raka je v Afriki, kjer starostno standardizirana inciden na stopnja (svetovni standard) presega 30 na sto tiso prebivalcev, najmanjša pa Avstraliji/Novi Zelandiji in zahodni Aziji, kjer je ta stopnja 5,5–4,4 na sto tiso prebivalcev. Še ve je so razlike v umrljivosti; v nekaterih predelih Afrike za rakom materni nega vratu umre okoli 28 žensk na sto tiso prebivalcev, medtem ko v zahodni Evropi, Avstraliji/Novi Zelandiji in zahodni Aziji manj kot 2. V Evropi, zlasti v državah, ki so uspešne pri njegovem obvladovanju, je rak materni nega vratu bistveno redkejša bolezen, saj na leto zboli okoli 60 tiso žensk in jih umre okoli 24 tiso . V Evropi je šesti najpogostejši rak pri ženskah in drugi najpogostejši rak med mladimi ženskami, starimi od 15 do 44 let. Starostno standardizirana inciden na stopnja je 11,4 na sto tiso prebivalcev, najve ja je v vzhodni Evropi (15,4/100.000) in najmanjša v zahodni (7,3/100.000). Starostno standardizirana umrljivostna stopnja je 3,8 na sto tiso prebivalcev, najve ja je v vzhodni (6,2/100.000) in najmanjša v zahodni Evropi (1,8/100.000). 11 V Sloveniji se rak materni nega vratu ne umeš a ve med pogoste rake. V zadnjih letih na leto zboli okoli 120 žensk in umre 40 do 50 žensk. Okoli 80 do 100 jih zboli za ploš atoceli nim in okoli 20 do 30 za žleznim karcinomom. Najnižja starostno standardizirana inciden na stopnja raka materni nega vratu je bila zabeležena leta 2014 (6,8/100.000), najnižja umrljivostna stopnja pa 2016 (1,7/100.000). S temi rezultati se Slovenija umeš a med države z najmanjšo incidenco in umrljivostjo zaradi raka materni nega vratu. Vendar v preteklosti ni bilo tako. Rak materni nega vratu je bil v obdobju od 1962 do 1965, ob vzpostavitvi Registra raka Republike Slovenije, drugi najpogostejši rak pri ženskah. Leta 1962 je bila, denimo, zabeležena najve ja registrirana incidenca v Sloveniji – z 286 novimi primeri je bila starostno standardizirana inciden na stopnja 27,5 na sto tiso prebivalcev, kar je primerljivo z incidenco raka materni nega vratu v Afriki danes. Za umrljivost so podatki na voljo od leta 1985 dalje, ko je bila starostno standardizirana umrljivostna stopnja 7,7 na sto tiso prebivalcev. Zmanjšanje incidence raka materni nega vratu v Sloveniji je posledica u inkovitega odkrivanja in zdravljenja predrakavih sprememb materni nega vratu v okviru programa ZORA, zmanjšanje umrljivosti bolnic pa je povezano tudi z odkrivanjem raka v zgodnejših stadijih in bolj u inkovitim zdravljenjem. Med državami z organiziranimi populacijskimi programi se je inciden na stopnja raka materni nega vratu glede na zgodovinsko najve jo stopnjo najbolj zmanjšala prav v Sloveniji (–15,7) in na Danskem (–17,7). 12 Javnozdravstveni ukrepi za zmanjševanje bremena raka materni nega vratu Rak materni nega vratu je med raki izjema, saj poznamo kar dva u inkovita javnozdravstvena ukrepa za njegovo prepre evanje – v primarni preventivi je to cepljenje proti okužbam s loveškimi papilomavirusi (angl. human papillomaviruses – HPV), v sekundarni preventivi pa pravo asno odkrivanje predrakavih in rakavih sprememb materni nega vratu v okviru organiziranega presejanja. Najbolj u inkovit ukrep primarne preventive je cepljenje proti okužbi s HPV. Pri akujemo, da bodo deklice, cepljene po nacionalnem programu, v primerjavi z necepljenimi imele za okoli 70 do 90 odstotkov manj raka materni nega vratu, 50 do 85 odstotkov manj predrakavih sprememb materni nega vratu visoke stopnje, tako ploš atoceli nih (PIL-VS) kot žleznih, 50 odstotkov manj predrakavih sprememb materni nega vratu nizke stopnje (PIL-NS), 40 odstotkov manj raka zunanjega spolovila, 70 odstotkov manj raka nožnice, 90 odstotkov manj raka zadnjika in 20 odstotkov manj raka orofarinksa, vklju no z bazo jezika in tonzilami. Pri cepljenih s 4- in 9-valentnim cepivom, ki pokrivata tudi manj nevarne genotipe HPV 6 in 11, pa bo manj tudi genitalnih bradavic (do 90 odstotkov) in rekurentne respiratorne papilomatoze. V okviru primarne preventive raka materni nega vratu je smiselno spodbujati tudi zdravo in varno spolno vedenje. Glavni nevarnostni dejavniki za okužbo s HPV so za etek spolnih odnosov v zgodnjih najstniških letih, ve je število spolnih partnerjev in neuporaba 13 kondoma. Glavna nevarnostna dejavnika za nastanek raka materni nega vratu pri ženski, ki je okužena s HPV, sta vztrajnost okužbe in genotip HPV, s katerim je okužena. Znani so tudi nekateri drugi nevarnostni dejavniki, ki so povezani z ve jo verjetnostjo za vztrajanje okužbe s HPV in s tem ve jim tveganjem raka materni nega vratu pri okuženi ženski, vendar so praviloma manj pomembni kot omenjena dejavnika, pa tudi slabše raziskani. To so predvsem kajenje, mnogorodnost, dolgotrajno jemanje kontracepcijskih tablet, okužba s HIV, zmogljivost imunskega sistema okužene ženske, da premaga okužbo. Prav tako imajo ve je tveganje za raka materni nega vratu ženske, ki so bile izpostavljene dietilstibestrolu, ki se je prenehal uporabljati v za etku sedemdesetih letih preteklega stoletja. eprav je rak materni nega vratu v svetu pogost, je eden redkih, ki ga je mogo e prepre iti s pravo asnim odkrivanjem in zdravljenjem predrakavih sprememb. Zato je v državah z dolgoletno tradicijo organiziranih presejalnih programov incidenca praviloma majhna. Državni program zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb materni nega vratu (ZORA) je organizirani presejalni program, ki smo ga v Sloveniji vzpostavili leta 2003. Slovenske ženske so program dobro sprejele, okoli 70 odstotkov se jih presejalnih pregledov pri osebnem ginekologu udeležuje na tri leta. Po uvedbi programa ZORA leta 2003 se je incidenca raka materni nega vratu skoraj prepolovila, in sicer predvsem na ra un zmanjšanja incidence ploš atoceli nega karcinoma. eprav je za rak materni nega vratu zna ilno, da se najpogosteje pojavlja pri ženskah, mlajših od 50 let, se pri slovenskih ženskah v tej starosti 14 njegova incidenca zmanjšuje. Razlog je visoka pregledanost žensk v programu ZORA in visoka kakovost ginekoloških in laboratorijskih storitev. V zadnjih letih se v Sloveniji vrh pojavljanja raka materni nega vratu premika v starostno skupino žensk, starih 50 let in ve , to je v obdobje, ko je pregledanost žensk v programu ZORA premajhna. Ob tem se manjša delež rakov, odkritih v omejenem stadiju, na ra un ve anja deleža rakov, odkritih v razširjenem in razsejanem stadiju. Zbolevajo predvsem ženske, ki se programa ZORA ne udeležujejo redno. Pri njih je rak odkrit praviloma v napredovalem stadiju, ki je kljub sodobnemu zdravljenju slabše ozdravljiv, kar se na populacijski ravni že kaže v zmanjšanem preživetju. Pri ženskah, ki se udeležujejo presejanja, rak odkrivamo v nižjih stadijih, ki imajo statisti no zna ilno boljše preživetje kot tisti, odkrit v višjih stadijih. V letih 2011 2015 je bilo kar 77 odstotkov raka materni nega vratu, ki so bili odkriti v okviru presejanja, ob diagnozi v za etnem stadiju (FIGO I), medtem ko so bili raki, odkriti zunaj presejanja, ob diagnozi v za etnem stadiju le v 27 odstotkih. Za zbolele med letoma 2010 in 2014 je bilo relativno 5-letno preživetje bolnic z omejeno boleznijo 96,2-odstotno, z razširjeno 54-odstotno in z razsejano 11-odstotno. Breme raka materni nega vratu je v Sloveniji v primerjavi z drugimi evropskimi državami majhno, predvsem zaradi u inkovitega odkrivanja in zdravljenja predrakavih sprememb v okviru presejalnega programa ZORA. Vendar ni bilo vedno tako, saj se zgodovinsko gledano Slovenija umeš a med evropske države z najve jo registrirano incidenco 15 RMV v preteklosti. Za ohranjanje majhnega bremena RMV je nujno nadaljevati preventivne ukrepe, kot sta presejanje in cepljenje proti HPV. Literatura 1. M. Ervik, F. Lam, J. Ferlay, L. Mery, I. Soerjomataram, F. Bray (2016). Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Cancer Today. Available from: http://gco.iarc.fr/today, accessed (3. 5. 2018). 2. Zadnik V, Primic Zakelj M, Lokar K, Jarm K, Ivanus U, Zagar T. Cancer burden in Slovenia with the time trends analysis. Radiol Oncol 2017; 51(1): 47–55. 3. Elfström KM, Arnheim-Dahlström L, von Karsa L, Dillner J. Cervical cancer screening in Europe: Quality assurance and organisation of programmes. Eur J Cancer. 2015;51(8): 950–68. 4. Giuliano AR, Nyitray AG, Kreimer AR, Pierce Campbell CM, Goodman MT, Sudenga SL, Monsonego J, Franceschi S. EUROGIN 2014 roadmap: differences in human papillomavirus infection natural history, transmission and human papillomavirus-related cancer incidence by gender and anatomic site of infection. Int J Cancer 2015; 136: 2752 60. 5. Brotherton JM, Jit M, Gravitt PE, Brisson M, Kreimer AR, Pai SI, Fakhry C, Monsonego J, Franceschi S. Eurogin Roadmap 2015: How has HPV knowledge changed our practice: Vaccines. Int J Cancer 2016; 139: 510 7. 6. Moscicki AB, Schiffman M, Burchell A, Albero G, Giuliano AR, Goodman MT, et al. Updating the natural history of human papillomavirus and anogenital cancers. Vaccine. 2012;30 Suppl 5: F24–33. 7. International Agency for Research on Cancer. Cervix cancer screening. IARC handbooks of cancer prevention. Vol. 10. Lyon, France: IARC Press; 2005: 1– 302.