Lestvica za oceno kognitivnih sposobnosti bolnikov z Alzheimerjevo boleznijo (ADAS-kog) Alzheimer's Disease Assessment Scale - Cognitive (ADAS-cog) Miro Denišlič*, Bojan Zalar**, Duška Meh*** Ključne besede Alzheimerjeva bolezen kognitivne motnje - diagnostika Izvleček. V prispevku predstavljamo lestvico za oceno kognitivnih sposobnosti bolnikov z Alzheimerjevo boleznijo. Z lestvico merimo napredovanje bolezni, primerna pa je tudi za oceno učinka zdravil. Prejšnje lestvice so bile manj občutljive in omejene le na oceno posameznih kognitivnih sposobnosti. Na splošno takšno ocenjevanje ni zapleteno, zahteva pa ustrezne izkušnje. Z lestvico prepoznamo vse pomembne simptome demence. Preiskava zahteva določen čas, vendar je občutljiv pokazatelj napredovanja bolezni. Lestvico sestavlja enajst nalog: besedni priklic, poimenovanje predmetov in prstov, sledenje ukazom, preizkusa na konstrukcijsko in ideatorno apraksijo, ocene orientacije, prepoznavanja besed, pomnjenja testnih navodil ter več preizkusov govornih sposobnosti. Lestvica je zelo pregledna in primerna tako za ambulantno kot za raziskovalno delo, vendar ne more nadomestiti razširjenega nevropsihološkega pregleda. Key words Alzheimer disease cognition disorders- diagnosis Abstract. This article presents the Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive (ADAS-Cog) for the measurement of disease progression and the patient's response to drug treatment for Alzheimer's disease. Previous scales had only limited utility because of low sensitivity and restricted scope. The ADAS-Cog provides more comprehensive and detailed information, meets practical standards and is easy to administer. Special training, however, is needed for administering the test. The scale is designed to measure all the major symtpoms of dementia and determine the increase in the symptom severity; the test is reliable and suitable for the use in a variety of settings. It comprises 11 cognitive items, including spoken language ability, comprehension of spoken language, recall of test instructions, word-finding problems in spontaneous speech, following commands, naming objects and fingers, constructional and ideational praxis, orientation, word-recall and word-recognition tasks. Despite the above mentioned advantages ADAS-Cog cannot replace an extensive neuropsychological test. Uvod Alzheimerjeva bolezen (AB) je napredujoča degenerativna bolezen osrednjega živčevja z značilnimi simptomi in patohistološkimi spremembami ter najpogostejša demenca (1, 2). V Evropi in Severni Ameriki je pogostost AB več kot 50%, med prebivalci Azije pa prevladuje žilna (vaskularna) demenca - 60% (3). Na svetu je bolnih že 15 milijonov ljudi, zdravljenje in nega teh bolnikov predstavljata pomemben ekonomski dejavnik v zdravstvu (4-6). Prebivalstvo na svetu se stara; na osnovi raziskave so napovedali, da bo leta 2030 na svetu ljudi, starih 85 let in več, 8,4 milijona (7). Pri osebah, starih *Prof. dr. Miro Denišlič, dr. med., Nevrološka ordinacija in nevrofiziološki laboratorij, Peričeva 7, 1000 Ljubljana. **Dr. Bojan Zalar, dipl. psih., Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, 1260 Ljubljana Polje. ***Znan. sod. dr. Duška Meh, dr. med., Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo in Katedna za fizikalno in rehabilitacijsko medicino, Linhartova 51, 1000 Ljubljana. 60 let, je razširjenost AB 1 %, odstotek pa se vsakih pet let podvoji in pri starosti 85 let zboli že skoraj 50% oseb (8). Diagnoza Alzheimerjeve bolezni Specifične laboratorijske preiskave, ki bi AB potrdila, še nimamo in je diagnoza še vedno klinična (9). Kljub temu je klinična diagnoza pravilna v 85% (10). S prepoznavanjem demence je še vedno seznanjeno le manjše število zdravnikov - npr. le 1 % zdravnikov splošne prakse v Nemčiji. V zadnjem času se zanimanje za demence povečuje, povzročile pa so ga predvsem nove možnosti zdravljenja (11, 12). Praviloma bolniki z de-menco ne prihajajo na obisk k zdravniku sami, temveč v spremstvu in na pobudo svojcev, ki jih bolezen bolj obremeni. Pri vsakodnevnem delu se zdravnik pogosto srečuje z bolniki, ki tožijo zaradi spominskih motenj in zmanjšane storilnosti, motenj vedenja in volje kot tudi zaradi motenj v družinskem življenju (6), kar je pogosto predvsem pri starejših osebah. Objektivno ugotovimo pri njih blago zmanjšanje kognitivnih sposobnosti (5, 13), kar pa ne pomeni, da bodo zboleli za AB ali kako drugo demenco. S starostjo se zmanjšajo kognitivne sposobnosti, vendar je število točk, ki jih starostniki dosežejo pri Kratkem preizkusu spoznavnih sposobnosti (KPSS), značilno večje kot pri bolnikih z AB. Pri starejših osebah z znaki blagega zmanjšanja kognitivnih sposobnosti je v primerjavi s starejšimi osebami brez spominskih motenj zmanjšan regionalni možganski pretok, ki pa je kljub temu večji kot pri bolnikih z AB. Merjenje možganskega pretoka in volumetrične slikovne preiskave možganov potrjujejo mnenje, da je potrebno ločiti skupino starejših oseb z motnjami spomina od skupine oseb, ki bo zbolela za AB (14, 15). Demenca je pogostejša pri starejših, kljub temu pa ne smemo pozabiti, da posamezniki pogosto zbolijo že med 40. in 60. letom. Ocena kognitivnih sposobnosti bolnikov z demenco Za oceno kognitivnih sposobnosti bolnikov z demenco poznamo različne lestvice - San-dozovo geriatrično, Stoctonovo geriatrično in Londonsko psihogeriatrično (16-18). Pomanjkljivost omenjenih lestvic je predvsem majhna občutljivost in ocena le posameznih motenj višjih živčnih dejavnosti (19). Za hitro klinično oceno uporabljamo KPSS, lestvico, ki jo pri kliničnem delu že zelo dolgo uporabljamo (20) in je prirejena tudi pri nas (21). KPSS omogoča le kratko oceno zapomljivosti, orientacije, pozornosti, poimenovanja, razumevanja in apraksije (22). Za oceno poteka bolezni in zlasti učinka zdravil je primernejša lestvica za oceno kognitivnih sposobnosti bolnikov z AD - lestvica ADAS-kog (Alzheimer's Disease Assessment Scale - Cognitive), ki je zelo kakovostno merilo kognitivnih sposobnosti (23, 24). Omogoča zanesljivo oceno vseh pomembnih simptomov demence in njihovega napredovanja ter je primerna za narode z različnimi jeziki in kulturami. Uporabljamo jo lahko šele po predhodnem izobraževanju. Lestvica ni zapletena, ocenjevanje je enostavno, pripomočki so poceni in izvedba traja 30 do 45 minut, kar je odvisno od stopnje prizadetosti preiskovanca (25). Žal ima zdravnik v ambulanti za pregled posameznega bolnika pogosto manj časa, vendar ga to ne bi smelo odvrniti od uporabe lestvice. Lestvica ADAS-kog Prevod in priredba lestvice ADAS-kog sta se začela z izbiro strokovnjakov. Postopek je potekal v naslednjih stopnjah: • prevod iz angleščine, ki sta ga opravila nevrolog - uradni sodni prevajalec in psiholog, • uskladitev obeh prevodov, • ponovni prevod iz angleščine, ki ga je opravila pediatrinja, katere materni jezik je angleščina, • ponovna uskladitev prevodov, • preizkus lestvice pri 10 bolnikih, • posvet obeh ocenjevalcev, ki sta pregledala bolnike, • dokončno oblikovanje lestvice in navodil (prilogi 1 in 2) (26). Kognitivni del lestvice je sestavljen iz 11 preizkusov - treh za oceno spomina, enega za oceno orientacije, petih za oceno govora in dveh za oceno apraksije. Ocenjujemo besedni priklic, poimenovanje predmetov in prstov, izvajanje ukazov, konstrukcijsko in ideatorno apraksijo, orientacijo, sposobnost prepoznavanja besed, pomnjenje testnih navodil, sposobnost govora, iskanje besed pri spontanem govoru in razumevanje govora. Število doseženih točk je od 0 do 70, kjer 0 točk pomeni, da preiskovanec ni napravil nobene napake, 70 točk pa hudo dementnega bolnika. Zdrava oseba običajno doseže 5-10 točk. Preiskovanec z blažjo prizadetostjo doseže 22,9 ± 8,9 točk (KPSS 19-23 točk), s srednjo 38,6 ± 9,8 točk (KPSS 11-18 točk) in hudo 54,8 ± 7,6 točk (KPSS 0-10 točk) (27). Pri preiskovancih z zgodnjo blažjo obliko AB sta največkrat prizadeta spomin in govor, motnje poimenovanja, izvajanja ukazov in apraksije pa se razvijejo kasneje (27). Pri ne-zdravljenih bolnikih se seštevek točk ADAS-kog poveča za 7-8 točk na leto (28). Avtorji prirejene ADAS-kog lestvice poudarjajo možnost, da povezava KPSS in posameznih delov ADAS-kog lestvice skrajša pregled, vendar še omogoča zadovoljivo oceno kognitivnih sposobnosti bolnika. Za natančno vrednotenje ADAS-kog lestvice so potrebne še primerjalne raziskave, za KPSS pa so že ugotovili pomembno povezanost s starostjo, s spolom in z izobrazbo (29). ADAS-kog lestvica omogoča natančnejšo oceno kognitivnih sposobnosti kot KPSS, vendar je za preiskovalca zamudnejša in zahtevnejša. Niti ADAS-kog lestvica pa ne more nadomestiti obsežnega nevropsihološkega pregleda. Vsekakor pa je lestvica ADAS-kog pomemben presejalni preizkus pri bolnikih z zmanjšanimi kognitivnimi sposobnostmi. Zahvala Za podporo se zahvaljujemo farmacevtskemu podjetju Pfizerju, zlasti direktorici gospe Barbari Kosler, mag. farm., gdč. Jelki Peček, ing. farm., in gdč. Andrei Užmah, dr. med. Brez pomoči sodelavcev farmacevtskemu podjetju Pfizer tako obsežnega in zahtevnega dela ne bi opravili. Za nasvete se zahvaljujemo asist. dr. Zvezdanu Pirtošku, dr. med. Priloga 1. Lestvica za oceno kognitivnih sposobnosti bolnikov z Alzheimerjevo boleznijo. Prirejeno po Priro~niku za uporabo in ocenjevanje z Lestvico za oceno kognitivnih sposobnosti bolnikov z Alzheimerjevo boleznijo (26). Predelava priro~nika: Donald Connor, PhD, Kimberly Schafer, MS. Slovenska razli~ica: prof. dr. Miro Deni{li~, dr. med., dr. Bojan Zalar, dipl. psih., znan. sod. dr. Du{ka Meh, dr. med. Za pomo~ se zahvaljujemo farmacevtskemu podjetju Pfizer. Lestvica za oceno kognitivnih sposobnosti bolnikov z Alzheimerjevo boleznijo (ADAS-kog) (Prirejena po Lestvici za oceno kognitivnih sposobnosti bolnikov z Alzheimerjevo boleznijo, Richard C. Mohs) Slovenska razli~ica: prof. dr. Miro Deni{li~, dr. med., dr. Bojan Zalar, dipl. psih., znan. sod. dr. Du{ka Meh, dr. med. Za pomoč se zahvaljujemo farmacevtskemu podjetju Pfizer. Ime in priimek preiskovanca: _ Datum rojstva: _ Datum preiskave: _ Skupno število doseženih točk: _(0-70) Ocenjevalec: _ datum datum datum datum Naloga Preizkus (točke) Število točk 1 Besedni priklic (0-10) 2 Poimenovanje predmetov in prstov (0-5) 3 Ukazi (0-5) 4 Konstrukcijska apraksija (0-5) 5 Ideatorna apraksija (0-5) 6 Orientacija (0-8) 7 Prepoznavanje besed (0-12) 8 Pomnjenje testnih navodil (0-5) 9 Sposobnost govora (0-5) 10 Iskanje besed pri spontanem govoru (0-5) 11 Razumevanje govora (0-5) Skupaj (0-70) skupaj skupaj skupaj skupaj 1. PREIZKUS BESEDNEGA PRIKLICA Preiskovanec glasno prebere 10 besed z bogato slikovno vsebino. Preizkus opravimo trikrat; preiskovanec naj glasno prebere besede pred vsakim preizkusom. Seštejemo besede, ki jih preiskovanec NI priklical. PREISKOVANEC JE PONOVIL BESEDO (DA/NE)? Označite ustrezno polje. PREIZKUS Da Ne maslo roka obala pismo kraljica hiša palica vozovnica trava televizor SEŠTEVEK PREIZKUS Da Ne palica pismo maslo kraljica roka obala trava hiša vozovnica televizor SEŠTEVEK PREIZKUS Da Ne obala pismo roka hiša palica vozovnica televizor trava maslo kraljica SEŠTEVEK Povprečno število besed, ki jih preiskovanec NI ponovil (0-10). Navedite razlog za moten priklic napisanih besed: I I Preiskovanec ni hotel sodelovati. I I Preiskovanec preizkusa besednega priklica ni mogel dokončati zaradi kognitivnih in/ali drugih zdravstvenih razlogov. I I Dodatne pripombe:_ 2. POIMENOVANJE PREDMETOV IN PRSTOV PREDMETI • Ocenjevalec prosi preiskovanca, da poimenuje dvanajst predmetov. • Ocenjevalec označi, ali je predmet Če ima preiskovanec težave, mu pomagajte poimenovan pravilno ali napačno z naslednjimi smernicami: Pravilno Napačno □ □ ROZA ............................ ..........................................................raste na vrtu □ □ POSTELJA .............. ........................................................na njej spimo □ □ PIŠČALKA............... ..........................zapiska, če pihneš vanjo □ □ SVINČNIK ................ ......................uporabljamo ga za pisanje □ □ ROPOTULJICA .. ..........................................igrača za dojenčke □ □ MASKA ....................... ..................................................... skrijemo obraz n n ŠKARJE ...................... ............................................................ režejo papir □ □ GLAVNIK.................... ....................uporabljamo ga za česanje □ □ RADIRKA .................. .... uporabljamo jo za brisanje napak □ □ ORGLICE ................. .......................................................................glasbilo □ □ STETOSKOP ......... .................zdravnik z njim posluša srce □ □ GREBLJICA ........... .......................z njo brskamo po žerjavici Skupno število NAPAČNO poimenovanih predmetov (0-12). PRSTI • Ocenjevalec prosi preiskovanca, da položi svojo dominantno roko na mizo in poimenuje vse prste. Pravilno Napačno □ □ PALEC □ □ KAZALEC □ □ SREDINEC □ □ PRSTANEC □ □ MEZINEC | | Skupno število NAPAČNO poimenovanih prstov (0-5). Ocenjevanje: 0 0-2 napačno poimenovanih predmetov in/ali prstov 1 3-5 napačno poimenovanih predmetov in/ali prstov 2 6-8 napačno poimenovanih predmetov in/ali prstov 3 9-11 napačno poimenovanih predmetov in/ali prstov 4 12-14 napačno poimenovanih predmetov in prstov 5 15-17 napačno poimenovanih predmetov in prstov Ocena (0-5) 3. UKAZI Označite, ali je ukaz izpolnjen pravilno ali napačno: Pravilno Napačno Naredite pest. Pokažite s prstom v strop, nato v tla. Položite svinčnik na karto, nato ga vrnite na isto mesto. Položite uro na drugo stran svinčnika in nato obrnite karto. Z zaprtimi očmi se z dvema prstoma po dvakrat dotaknite vsake rame. Ocenjevanje: 0 vsi ukazi so pravilni 1 1 ukaz je napa~en, 4 so pravilni 2 2 ukaza sta napa~na, 3 so pravilni 3 3 ukazi so napa~ni, 2 sta pravilna 4 4 ukazi so napa~ni, 1 je pravilen 5 vseh 5 ukazov je napa~nih | | Skupno število napačno izpolnjenih ukazov (0-5) 4. KONSTRUKCIJSKA APRAKSIJA Preiskovanec naj na bel list formata A4 preriše vsakega od likov. Dovoljena sta dva poskusa. Pri vsakem liku ozna~ite, ali Ozna~ite, ~e Ocenjevanje: 0 vse 4 risbe so pravilne 1 1 lik je narisan napačno 2 2 lika sta narisana napačno 3 3 liki so narisani napačno 4 4 liki so narisani napačno 5 ni narisanih likov; čačke; deli likov; besede namesto likov Skupno število NAPAČNO narisanih likov (0-5) je narisan pravilno. je narisan napačno. preiskovanec ni narisal likov, je čečkal ali pisal besede. 5. IDEATORNA APRAKSIJA • Preiskovancu dajte ovojnico, list papirja in svinčnik. • Naročite mu, naj zgane papir, vtakne papir v ovojnico, jo zalepi, naslovi pismo samemu sebi in pokaže, kje bi bilo treba nalepiti znamko. • Označite, ali so naloge opravljene pravilno ali napačno: Pravilno Napačno n n ZLOŽITE PAPIR □ □ VTAKNITE PAPIR V OVOJNICO □ □ ZALEPITE OVOJNICO n n NASLOVITE OVOJNICO □ □ POKAŽITE, KAM NALEPIMO ZNAMKO Ocenjevanje: 0 vse naloge so pravilno opravljene 1 1 naloga ni opravljena pravilno 2 2 nalogi nista opravljeni pravilno 3 3 naloge niso opravljene pravilno 4 4 naloge niso opravljene pravilno 5 5 nalog ni opravljenih pravilno | | Skupno število NAPAČNO opravljenih nalog (0-5). 6. ORIENTACIJA Preiskovancu postavimo osem vprašanj. Vprašanje Pravilno Napačno 1. Povejte ime in priimek. □ □ IME IN PRIIMEK 2. V katerem mesecu smo? □ □ MESEC 3. Povejte datum! □ □ DATUM (± 1 DAN) 4. Poimenujte leto! □ □ LETO 5. Poimenujte današnji dan! 6. Poimenujte letni čas! pomlad 21.3. poletje 21.6. jesen 23.9. zima 22.12. n □ n □ DAN V TEDNU LETNI CAS (prihajajoči, če se bo začel največ čez en teden, minuli, če se je končal pred največ dvema tednoma) 8. Kje smo? □ □ KRAJ (dovolj je poimenovanje ustanove) 9. Koliko je ura? □ □ CAS (v okviru ene ure) Skupno število NAPAČNIH odgovorov (0-8) 7. PREIZKUS PREPOZNAVANJA BESED V treh preizkusih poskuša preiskovanec med 24 prepoznati 12 besed, ki mu jih poka-žete pred vsakim preizkusom in jih naj glasno prebere. Preiskovanca vprašajte, ali prepozna besedo (DA/NE). 1. PREIZKUS 2. PREIZKUS 3. PREIZKUS Beseda Odgovor je pravilen Beseda Odgovor je pravilen Beseda Odgovor je pravilen DA NE DA NE DA NE SESTRA TABLA KOVANEC REVIJA REPA DESKA ČAROVNIK BISER VOJNA KOMBI USTANOVA VERANDA LEOPARD KOVANEC ZDRAVICA RAZPRODAJA GOSPODAR VRV MORJE REVIJA SIDRO VLAK KOMBI TABLA KOVANEC SIDRO LEOPARD LADJA LES SODNIK USTANOVA SLUGA REVIJA ZEMLJEVID RIBNIK TABOR SEKIRA VOJSKA MORJE TABLA BOLNIŠNICA USTANOVA KORENJE MORJE ŽEBLJIČEK MLEKO DŽUNGLA SMARAGD PROSTORNINA NOHT KOMBI GOZD ČAROVNIK GLOBUS SIDRO LEOPARD VLAK BISER VLAK SKLAD MAČKA UVODNIK OBALA SKLAD KRUH BISER ROB SKLAD ČAROVNIK TORTA TRGOVINA MUCKA Skupno število NAPAČNIH odgovorov Skupno število NAPAČNIH odgovorov Skupno število NAPAČNIH odgovorov Povprečno število NAPAČNIH odgovorov pri vseh treh preizkusih (0-12). Navedite razlog za moteno prepoznavanje napisanih besed: Preiskovanec ni hotel sodelovati. Preiskovanec besed ni prepoznal zaradi kognitivnih in/ali drugih zdravstvenih razlogov. Dodatne pripombe: 8. POMNJENJE TESTNIH NAVODIL 0 Brez okvare: preiskovanec nikoli ne potrebuje dodatnih navodil. 1 Zelo blaga okvara: enkrat pozabi. 2 Blaga okvara: potrebno ga je spomniti dvakrat. 3 Zmerna okvara: potrebno ga je spomniti trikrat ali štirikrat. 4 Zmerno huda okvara: potrebno ga je spomniti petkrat ali šestkrat. 5 Huda okvara: potrebno ga je spomniti sedemkrat ali večkrat. 9. SPOSOBNOST GOVORA 0 Brez okvare: preiskovanca vedno dobro razumemo. 1 Zelo blaga okvara: preiskovanca enkrat ne razumemo. 2 Blaga okvara: preiskovanec ima težave pri manj kot četrtini (<25 %) pogovora. 3 Zmerno blaga okvara: preiskovanec ima težave pri četrtini do polovice pogovora (25-50%). 4 Zmerno huda okvara: preiskovanec ima težave pri več kot polovici pogovora (>50%). 5 Huda okvara: preiskovanec se izraža z eno ali dvema besedama; tekoč, a prazen govor; mutast. 10. MOTENO ISKANJE BESED PRI SPONTANEM GOVORU 0 Brez okvare: preiskovanec pri spontanem govoru nima težav. 1 Zelo blaga okvara: preiskovanec 1- do 2-krat išče besedo, klinično nepomembno. 2 Blaga okvara: preiskovanec uporablja za določen izraz več besed ali izraz nadomesti s sinonimi. 3 Zmerna okvara: preiskovanec se občasno ne more izraziti. 4 Zmerno huda okvara: preiskovanec se pogosto ne more izraziti. 5 Huda okvara: preiskovanec skoraj ne uporablja pravilnih besed: govor zveni prazno: izražanje z eno ali dvema besedama. 11. RAZUMEVANJE GOVORA 0 Brez okvare: preiskovanec razume. 1 Zelo blaga okvara: preiskovanec 1- do 2-krat ne razume navodil. 2 Blaga okvara: preiskovanec 3- do 5-krat ne razume navodil. 3 Zmerna okvara: navodila je potrebno preiskovancu večkrat ponoviti ali jih ustrezno opisati. 4 Zmerno huda okvara: preiskovanec le občasno pravilno odgovori, npr. na vprašanja, ki zahtevajo odgovor da/ne. 5 Huda okvara: preiskovanec redko ustrezno odgovori, kar je posledica nerazumevanja. Priloga 2. Navodila za uporabo lestvice za oceno kognitivnih sposobnosti bolnikov z Alz-heimerjevo boleznijo. Prirejeno po Priro~niku za uporabo in ocenjevanje z Lestvico za oceno kognitivnih sposobnosti bolnikov z Alzheimerjevo boleznijo, 1994, popravljena izdaja, Richard C. Mohs, Ph. D. Avtorske pravice© 1994: The Mount Sinai School of Medicine. Predelava priro~nika: Donald Connor, PhD, Kimberly Schafer, MS. Slovenska razli~ica: prof. dr. Miro Deni{li~, dr. med., dr. Bojan Zalar, dipl. psih., znan. sod. dr. Du{-ka Meh, dr. med. Za pomo~ se zahvaljujemo farmacevtskemu podjetju Pfizer. Navodila za uporabo lestvice za oceno kognitivnih sposobnosti bolnikov z Alzheimerjevo boleznijo (ADAS-kog) (Prirejena po Priročniku za uporabo in ocenjevanje z Lestvico za oceno kognitivnih sposobnosti bolnikov z Alzheimerjevo boleznijo, Richard C. Mohs) Slovenska razli~ica: prof. dr. Miro Deni{li~, dr. med., dr. Bojan Zalar, dipl. psih., znan. sod. dr. Du{ka Meh, dr. med. Za pomoč se zahvaljujemo farmacevtskemu podjetju Pfizer. UVOD Pri ocenjevanju si morajo posamezni deli lestvice kognitivnega dela ADAS slediti v oz-na~enem zaporedju. Prvi je na vrsti preizkus besednega priklica, zadnji je preizkus razumevanja besed, med njima pa so ostali kognitivni preizkusi. Tako najbolj zmanjšamo možnost, da bi preiskovanec zamešal besede iz obeh preizkusov. Pred za~etkom preizkusa besednega priklica naj se ocenjevalec sproš~eno pogovori s preiskovancem o vremenu, poti na kliniko, zajtrku. Pogovor pred ocenjevanjem bo sprostil preiskovanca, ocenjevalec pa bo lahko ocenil njegove sposobnosti za uporabo in razumevanje besed. V kognitivnem delu lestvice ADAS je ve~ klini~nih ocen govornih sposobnosti. Ocenjevanje ni ~asovno omejeno in kon~na ocena preiskovan~evih sposobnosti ni odvisna od ~asa, v katerem opravi naloge. Preizkusi naj potekajo gladko in hitro, brez ~a-sovnega pritiska. Praviloma naj ocenjevalec preiskovancu ne pokaže, ali je odgovor pravilen ali ne. Dokler si preiskovanec pri odgovorih prizadeva, ga spodbujamo z besedami: »Pravilno!« ali: »Zelo dobro«. Na preiskovan~evo vprašanje o pravilnosti rešitve moramo odgovoriti. Uporabljamo delovne liste, na katerih preiskovanec rešuje naloge in nanje beležimo njegove odgovore ter jih shranimo v popis. Natisnjeno navodilo služi ocenjevalcu le za vzorec. Pri preizkusu za konstrukcijsko apraksijo pokažemo bolniku like, ki so del preiskovalnega pribora. 1) Navodila za PREIZKUS BESEDNEGA PRIKLICA Preiskovanec se vseh deset pogosto pojavljajočih se samostalnikov z veliko predstavnostjo poskuša naučiti v treh preizkusih. Besede so z velikimi črkami natisnjene na belih karticah, ki so del preiskovalnega pribora. • Ob začetku prvega preizkusa ocenjevalec pove preiskovancu, da mu bo pokazal nekaj besed, napisanih na belih karticah. Prosi ga, da glasno prebere vsako besedo in si jo poskuša zapomniti, ker bo nato preizkusil njegov spomin. Opozorilo naj ponovi. • Ocenjevalec lahko spodbuja preiskovanca, naj glasno prebere in si poskuša zapomniti besede. • Če preiskovanec ne zna prebrati besede ali je pri branju po~asen, lahko ocenjevalec glasno prebere besedo, ki naj jo preiskovanec ponovi. Včasih bo moral ocenjevalec prebrati vse besede, preiskovanec pa jih bo posku{al ponoviti. Ocenjevalec se mora prepričati, da preiskovanec pogleda vsako besedo, ki jo ponavlja. • Ocenjevalec prosi preiskovanca, da se poskuša spomniti kar največ besed. Prosi ga, naj pove ~im ve~ besed s kartic. • Sledijo preizkusi učenja in priklica. Ocenjevalec naj pred 2. in 3. preizkusom preiskovancu pove, da mu bo ponovno pokazal kartice z istimi besedami, naj vsako besedo glasno prebere in si jo posku{a zapomniti. • Ocenjevalec naj preiskovanca spodbuja, če je preplašen ali želi odnehati. Ocenjevanje: Preiskovančev rezultat predstavlja povpre~no število besed, ki jih v treh preizkusih NI ponovil (največji možni rezultat 10). 2) Navodila za PREIZKUS POIMENOVANJA Pri tem preizkusu prosimo preiskovanca, naj poimenuje 12 na slepo (v poljubnem zaporedju) pokazanih predmetov (so del preiskovalnega pribora) z veliko (roža, postelja, piščalka, svinčnik), srednjo (ropotuljica, maska, škarje, glavnik) in majhno (radirka, orglice, stetoskop, grebljica) pogostostjo pojavljanja. • Predmete pokažemo v naključnem zaporedju. Preiskovanec se jih ne sme dotikati. Povemo mu, da mu bomo pokazali nekaj predmetov, ki naj jih poimenuje. • Če preiskovanec opiše le uporabo predmeta, ocenjevalec vztraja pri njegovem poimenovanju. • Če preiskovanec predmeta NE poimenuje, naj ocenjevalec predmet ali njegovo uporabo opiše. Če preiskovanec kljub temu NE poimenuje predmeta ali uporabi napačen izraz, nadaljujemo z naslednjim predmetom. Preiskovanca prosimo, da poimenuje prste svoje dominantne roke, na katere pokažemo. • Točkovanje pri poimenovanju predmetov in/ali prstov je težavno, ker je potrebno upoštevati kulturno in zemljepisno okolje, iz katerega preiskovanec izhaja. Pravilen je tudi odgovor, ki se razlikuje od navedenega imena, če je to beseda, ki bi jo uporabili ljudje iz istega kulturnega okolja kot preiskovanec. Maski, na primer, lahko rečemo tudi krinka in orglicam ustna harmonika. Opisov predmetov ter semantičnih ali fonemičnih parafazij NE smemo oceniti kot pravilne. Primeri nepravilnih odgovorov so »stvar za poslušanje« namesto stetoskop, »rezilnik« namesto škarje in »vile« namesto grebljica. Ocenjevanje: 0 0-2 napačno poimenovanih predmetov in/ali prstov 1 3-5 napačno poimenovanih predmetov in/ali prstov 2 6-8 napačno poimenovanih predmetov in/ali prstov 3 9-11 napačno poimenovanih predmetov in/ali prstov 4 12-14 napačno poimenovanih predmetov in prstov 5 15-17 napačno poimenovanih predmetov in prstov 3) Navodila za UKAZE Ocenjujemo receptivni govor. Preiskovanca prosimo, naj izpolni pet lo~enih ukazov, ki imajo do pet zahtev. • Ukaz preberemo enkrat. Če preiskovanec ne odgovori ali se zmoti, ocenjevalec najprej ponovi ukaz, nato pa nadaljuje z naslednjim. • Vsak preiskovanec mora dobiti vse ukaze. • Če ocenjevalec opazi, da ima preiskovanec težave s sluhom ali s pozornostjo, ga spodbudi (»Pripravljeni?« ali »Zdaj želim, da...«). Ukaz ponovi najve~ dvakrat. • V bližini svinčnika, ure in karte NE sme biti mote~ih stvari (pisala, papir itd.). • Vsak ukaz ocenjujemo kot celoto. Pravilen je, če so izpolnjene vse zahteve. • Ocenjevalec prosi preiskovanca, da opravi predpisane ukaze: »Naredite pest.« (»Odprite pest«, če je potrebno.) »Pokažite s prstom v strop, nato v tla.« • Ocenjevalec položi na mizo svinčnik, uro in karto, nato pa ukaže: » Položite svinčnik na karto, nato ga položite nazaj.« » Položite uro na drugo stran svinčnika in nato obrnite karto.« • Ocenjevalec odstrani svinčnik, uro in karto z mize. Sledi ukaz: »Z zaprtimi očmi se z dvema prstoma po dvakrat dotaknite vsake rame.« Ocenjevanje: 0 vsi ukazi so pravilni 1 1 ukaz je napačen, 4 so pravilni 2 2 ukaza sta napačna, 3 so pravilni 3 3 ukazi so napačni, 2 sta pravilna 4 4 ukazi so napačni, 1 je pravilen 5 vseh 5 ukazov je napačnih 4) Navodila za KONSTRUKCIJSKO APRAKSIJO • S tem preizkusom ocenjujemo preiskovančevo sposobnost prerisovanja štirih geometrijskih likov - od zelo preprostega (krog) do precej zahtevnega (kocka). • Vsak lik mora preiskovanec prerisati na prazen bel list formata A4, ki ga ocenjevalec pokaže preiskovancu (doda svinčnik in radirko). • Ocenjevalec naroči preiskovancu, naj preriše lik, ki je narisan na listu, in ga opozori na natančnost. • Preiskovanec sme dvakrat poskusiti prerisati lik. Ocenjevalec dovoli drugi poskus, če preiskovanec prosi za ponovitev oziroma pokaže, da riše s težavo. Preiskovanec sme radirati. Če riše po že natisnjenem liku, šteje to ocenjevalec kot en poskus in ga opozori, naj riše po praznem papirju. Če je narisan lik neprepoznaven, sme preiskovanec poskusiti še enkrat. Preiskovanec, ki preriše lik dvakrat, izbere lepšo sliko. Nato ocenjevalec oceni risbo. • Če preiskovanec v dveh preizkusih ne uspe prerisati lika, mu ocenjevalec pokaže naslednji lik. • Risbo ocenimo kot pravilno, če je preiskovanec prerisal vse bistvene geometrijske značilnosti lika. Spremenjena velikost lika ni napaka. Če se črte ne stikajo, oblika lika pa je ohranjena, je risba veljavna. Like kažemo preiskovancu v naslednjem vrstnem redu: krog prekrivajoča se pravokotnika romb kocka Smernice za ocenjevanje: ► krog - zaprt okrogli lik. ► prekrivajoča se pravokotnika - lika morata biti štiristranična in prekrivanje mora biti podobno kot na predlogi. Razlike v velikosti so nepomembne. ► romb - lik mora biti štiristraničen, pokončen, stranice pa morajo biti približno enako dolge. ► kocka - lik je tridimenzionalen, s pravilno orientirano sprednjo ploskvijo in notranjimi črtami, pravilno narisanimi med koti. Nasprotne stranice morajo biti vsaj približno vzporedne. Ocenjevanje: 0 vse 4 risbe so pravilne 1 1 lik je narisan napačno 2 2 lika sta narisana napačno 3 3 liki so narisani napačno 4 4 liki so narisani napačno 5 ni narisanih likov; čačke; deli likov; besede namesto likov Primeri pravilnih in napa~nih risb: • prekrivajoči se pravokotniki pravilno napa~no romb pravilno napa~no • kocka pravilno napa~no 5) Navodila za IDEATORNO APRAKSIJO S tem preizkusom ugotavljamo, ali preiskovanec zmore opraviti znano, a zapleteno zaporedje dejanj. • Pred preiskovanca položimo ovojnico, list papirja A4 in svinčnik. • Ocenjevalec naroči preiskovancu, naj si predstavlja, da piše pismo samemu sebi. Vzame naj list papirja, ga zgane in vtakne v ovojnico, jo zalepi, napiše svoj naslov in pokaže, kam nalepimo znamko. • Ta preizkus je sestavljen iz petih nalog; vsaka naloga je podčrtana. • Če preiskovanec pozabi del preizkusa ali ima težave, naj ocenjevalec ponovi navodilo za tisto nalogo, pri kateri ima preiskovanec težave. Če se, na primer, preiskovanec ustavi po zlaganju papirja in dajanju v ovojnico, ga ocenjevalec enkrat spomni, naj zalepi ovojnico. Če preiskovanec te naloge ne zmore, ga ocenjevalec spomni še, naj naslovi pismo nase. Ocenjevalec preiskovancu najprej opiše celo nalogo, na posamezno nalogo ga sme spomniti le enkrat. • Neuspešnost pri tem preizkusu naj odraža le motnje pri opravljanju dobro znanega opravila, ne pa tudi težav s priklicem. • Upoštevajte, da je pravilen vsak naslov, ki bi poštarju omogočil, da dostavi pismo, čeprav to morda ni preiskovančev trenutni naslov. Naslov mora obsegati: ime, ulico, mesto in državo. • Preiskovanec naj označi mesto, kamor bi prilepil znamko. Ocenjevanje: 0 vse naloge so pravilno opravljene 1 1 naloga ni opravljena pravilno 2 2 nalogi nista opravljeni pravilno 3 3 naloge niso opravljene pravilno 4 4 naloge niso opravljene pravilno 5 5 nalog ni opravljenih pravilno 6) Navodila za ORIENTACIJO • Ocenjevalec prosi preiskovanca, naj pove ime in priimek, tekoči mesec, datum, leto, dan v tednu in letni čas. • Ocenjevalec sprašuje preiskovanca po vsakem od teh podatkov posebej. • V prostoru, v katerem ocenjujemo preiskovanca, naj ne bo stenske ali ročne ure ali koledarja. • Ocenjevalec sme vprašanje ponoviti le enkrat. • Sprejemljivi odgovori so: Datum: ± 1 dan. Čas: ± 1 ura. Kraj: dovolj je poimenovanje ustanove. Letni ~as: en teden pred začetkom ali dva tedna po koncu dejanskega. Mesec, leto, dan v tednu in preiskovan~evo ime in priimek morajo biti točni. Ocenjevanje: Za vsak napačen odgovor damo preiskovancu točko (doseže lahko največ 8 točk). 7) Navodila za PREPOZNAVANJE BESED V treh preizkusih ugotovimo sposobnost preiskovanca, da med 24 besedami prepozna 12 znanih. • Ocenjevalec naj uporabi 12 besed, ki so napisane na karticah. • Učenje pri vsakem preizkusu je podobno učenju pri preizkusu besednega priklica: tudi tu ocenjevalec prosi preiskovanca, da glasno prebere vsako besedo, napisano na belih karticah, in si jo poskuša zapomniti. • Pri vsakem od treh preizkusov je 12 znanih besed pomešanih z 12 novimi, ki se z znanimi ujemajo po pogostosti pojavljanja in slikovni vsebini. • Nekatere besede v nalogi prepoznavanja besed bodo preiskovancu morda neznane in bo imel težave pri branju. Če preiskovanec besede ne zna prebrati, naj jo glasno prebere ocenjevalec. Preiskovanec naj vsako besedo pogleda in jo poskuša prebrati. • Pred vsakim preizkusom pokažemo preiskovancu 12 znanih besed, ki jih nato pomešamo z 12 novimi. Ocenjevalec opozori preiskovanca, da so nekatere besede nove. Preiskovanec naj opozori na znane besede. • Če se preiskovanec ne spomni naloge (prepoznavanje besed), besedo prebere, namesto da bi odgovoril z »da« ali »ne«, naj ocenjevalec ponovi vprašanje in zabeleži, da je preiskovanca spomnil na navodila. Drugi in tretji preizkus sta podobna, ocenjevalec pa mora zabeležiti, kolikokrat je preiskovanca spomnil na navodila. Tudi če preiskovanec stereotipno odgovarja z »da« ali »ne«, je potrebno navodila ponoviti. Ocenjevanje: Končni rezultat je povprečno število nepravilnih odgovorov v vseh treh preizkusih. Nepravilni odgovor pomeni ne-prepoznavanje znanih besed. Navodila za POMNJENJE TESTNIH NAVODIL in SPOSOBNOST GOVORA 8) Pomnjenje testnih navodil Ocenjevalec oceni preiskovančevo sposobnost, da si zapomni navodila za prepoznavanje besed. Po prvih dveh besedah vsakega od treh preizkusov vpraša preiskovanca, ali je besedi že videl, enako pa ravna pri vsaki od ostalih besed (24). Vsak pravilni odgovor zabeležimo. Nepravilni odgovor pomeni, da je preiskovanec pozabil navodila, zato jih ponovimo. Ocenjevanje: 0 Nikdar ne potrebuje dodatnih navodil. 1 Zelo blaga okvara: enkrat pozabi. 2 Blaga okvara: potrebno ga je spomniti dvakrat. 3 Zmerna okvara: potrebno ga je spomniti trikrat ali štirikrat. 4 Zmerno huda okvara: potrebno ga je spomniti petkrat ali šestkrat. 5 Huda okvara: potrebno ga je spomniti sedemkrat ali večkrat. 9) Sposobnost govora Ocenjujemo kakovost govora, tj. jasnost in na~in izražanja med celim preizkusom. Ne ocenjujemo besednega zaklada in težav pri iskanju besed. Preiskovanci z zmerno hudo ali hudo okvaro se izražajo zelo pomanjkljivo ali le s posameznimi besedami. Ocenjevanje: 0 Brez okvare: preiskovanca vedno dobro razumemo. 1 Zelo blaga okvara: preiskovanca enkrat ne razumemo. 2 Blaga okvara: preiskovanec ima težave pri manj kot četrtini (25 %) pogovora. 3 Zmerno blaga okvara: preiskovanec ima težave pri četrtini do polovici pogovora (25-50%). 4 Zmerno huda okvara: preiskovanec ima težave pri več kot polovici pogovora (50 %). 5 Huda okvara: preiskovanec se izraža z eno ali dvema besedama; tekoč, a prazen govor; mutast. Navodila za PREIZKUS MOTENEGA ISKANJA BESED in RAZUMEVANJA 10. Moteno iskanje besed pri spontanem govoru Ocenjujemo moteno izražanje, upoštevamo le moteno iskanje besed, medtem ko pri 9. nalogi upoštevamo kakovost govora. Ocenjevalec ugotavlja, ali preiskovanec med spontanim govorom težko najde besede. Preiskovanec lahko poskuša prikriti moten govor z razlaganjem ali opisovanjem besed. Ocenjevalec ne upošteva motenega poimenovanja prstov in predmetov. Ocenjevanje: 0 Brez okvare: preiskovanec pri spontanem govoru nima težav. 1 Zelo blaga okvara: preiskovanec 1- do 2-krat išče besedo, klinično nepomembno. 2 Blaga okvara: preiskovanec uporablja za določen izraz več besed ali izraz nadomesti s sinonimi. 3 Zmerna okvara: preiskovanec se občasno ne more izraziti. 4 Zmerno huda okvara: preiskovanec se pogosto ne more izraziti. 5 Huda okvara: preiskovanec skoraj ne uporablja pravilnih besed: govor zveni prazno: izražanje z eno ali dvema besedama. 11. Razumevanje Vrednotimo preiskovančevo sposobnost razumevanja govora. Ocenjevalec naj upošteva, kako je preiskovanec razumel ocenjevalčev govor v prostem pogovoru in med preizkusi. Presodi naj tudi nekognitivne motnje - depresijo, jokavost, blodnje, halucinacije. Odzivov na ukaze ne upoštevamo. Ocenjevanje: 0 Ni znakov slabega razumevanja. 1 Zelo blaga - en primer napačnega razumevanja. 2 Blaga - 3-5 primerov napačnega razumevanja. 3 Zmerna - potrebnih je po več ponovitev in preoblikovanj. 4 Zmerno huda - preiskovanec se le včasih pravilno odzove (npr. na da/ne vprašanja). 5 Huda - preiskovanec se redko ustrezno odzove na vprašanja, kar ni posledica osiromašenega govora. Literatura 1. Morrison - Bogorad M, Phelps C, Buckholtz N. Alzheimer disease research comes of age. The pace accelerated. JAMA 1997; 277: 873-40. 2. Van Duijn CM. Epidemiology of the dementia: recent developments and new approaches. J Neurol Neu-rosurg Psychiatry 1996; 60: 478-88. 3. Jorm AF. Cross-national comparison of the occurrence of Alzheimer's disease and vascular dementia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1991; 240: 2218-22. 4. Francis PT, Palmer AM, Snape M, Wilcock GK. The cholinergic hypothesis of Alzheimer's disease: a review of progress. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66: 137-47. 5. Denislic M, Meh D, Marincek C. Ocenjevanje dnevnih aktivnosti pri bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo. In: Marincek C, ed. Rehabilitacijska medicina v starosti. 10. dnevi rehabilitacijske medicine. Ljubljana: Institut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 1999. pp. 107-13. 6. Denislic M, Meh D. Alzheimerjeva bolezen. Gib 1999: (v tisku). 7. Cummings JL. Current perspectives in Alzheimer's disease. Neurology 1998; 51: Suppl 1: S1. 8. Small GW, Rabins PV, Barry PP, Buckholtz NS, DeKosky ST, Ferris SH, Finkel SI, Gwyther LP, Khac-haturian ZS, Lebowitz BD, McRae TD, Morris JC, Oakley F, Schneider LS, Streim JE, Sunderland T, Teri LA, Tune LE. Diagnosis and treatment of Alzheimer disease and related disorders. Consensus statement of the American Association for Geriatric Psychiatry, the Alzheimer's Association, and the American Geriatrics Society. JAMA 1997; 278: 1363-71. 9. Denislic M, Janko M. Nevroloski aspekti demenc. Zdrav Vestn 1989; 58: 233-6. 10. Bouchard RW, Rossor M. Typical clinical features. In: Gauthier S, ed. Clinical diagnosis and management of Alzeimer's disease. London: Martin Dunitz; 1996. 35-50. 11. Mohs RC, Davis BM, Johns CA, Mathe AA, Greenwald BS, Horvath TB, Davis KL. Oral physostig-mine treatment of patients with Alzheimer's disease. Am J Psychiatry 1985; 142: 28-33. 12. Eagger SA, Levy R, Sahakian BJ. Tacrine in Alzheimer's disease. Lancet 1991; 337: 989-92. 13. Petersen RC, Smith G, Kokmen E, Ivnik RJ, Tangalos EG. Memory function in normal aging. Neurology 1992; 42: 396-401. 14. Soininen HS, Partanen K, Pitkanen A, Vainio P, Hanninen T, Hallikainen M, Koivisto K, Riekkinen PJ Sr. Volumetric MRI analysis of the amygdala and the hippocampus in subjects with age-associated memory impairment: correlation to visual and verbal memory. Neurology 1994; 44: 1660-8. 15. Celsis P, Agniel A, Cardebat D, Demonet JF, Ousset PJ, Puel M. Age related cognitive decline: a clinical entity? A longitudinal study of cerebral blood flow and memory performance. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 62: 601-8. 16. Shader RI, Harmatz JS, Salzman C. A new scale for clinical assessment in geriatric population: Sandoz Clinical Assessment - Geriatric (SCAG) scale. J Am Geriatr Soc 1974; 3: 107-13. 17. Gilleard CJ, Pattie AH. The Stocton Geriatric Rating Scale: a shortened version with British normative data. Br J Psychiatry 1977; 131: 90-4. 18. Hersch EL, Kral VA, Palmer RB. Clinical value of the London Psychogeriatric Rating Scale. J Am Geriatr Soc 1978; 26: 348-54. 19. Salzman C, Kochansky GE, Shader RI. Rating scales for geriatric psychopharmacology - a review. Psychop-harmacol Bull 1972; 8: 3-50. 20. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. »Mini Mental State«. A practical method for grading the cognitive state of patients for clinician. J Psychiat Res 1975; 12: 189-98. 21. Jensterle J, Mlakar J, Vodusek DB. Uporaba kratkega preizkusa spoznavnih sposobnosti pri ocenjevanju demenc. Zdrav Vestn 1996; 65: 577-82. 22. Mohs RC. ADAS-Cog: what, why and how? Alzheimer Insights 1997; 3: 1-2. 23. Rosen WG, Mohs RC, Davis KL. A new rating scale for Alzheimer disese. Am J Psychiatry 1984; 141: 1356-64. 24. Mohs RC, Cohen L. Alzheimer's Disease Assessment Scale (ADAS). Psychopharmacol Bull 1988; 24: 627-8. 25. Zec RF, Landreth ES, Vicari SK, Feldman E, Belman J, Andrise A, Robbs R, Kumar V, Becker R. Alzheimer Disease Assessment Scale: Useful for both early detection and staging of dementia of the Alzheimer type. Alzheimer Dis Assoc Disord 1992; 6: 89-102. 26. Mohs RC. Administration and scoring manual for the Alzheimer's disease assessment scale. Revised edition. New York: The Mount Sinai School of Medicine; 1994. 27. Zec RF, Landreth ES, Vicari SK, Belman J, Feldman E. Alzheimer Disease Assessment Scale: A subtest analysis. Alzheimer Dis Assoc Disord 1992; 6: 164-81. 28. Kramer-Ginsberg E, Mohs RC, Aryan M, Lobel D, Silverman J, Davidson M, Davis KL. Clinical predictors of course for Alzheimer patients in a longitudinal study: a preliminary report. Psychopharma-col Bull 1988; 24: 458-62. 29. Grigoletto F, Zappala G, Anderson DW, Barry D, Lebowitz D. Norms for the Mini-Mental State Examination in a healthy population. Neurology 1999; 53: 315-20. Prispelo 1.8.1999