Zbornik predavanj, 7. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2017 7 Preventiva raka materničnega vratu v Sloveniji: rezultati in uspehi Maja Primic Žakelj, Urška Ivanuš, Ana Pogačnik, Mojca Florjančič Program in register ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Povzetek V Sloveniji imamo populacijski državni presejalni program za zgodnje odkrivanje predrakavih spre- memb materničnega vratu in raka ZORA že od leta 2003. Ženske, ki jim je namenjen (stare 20 do 64 let), so ga dobro sprejele in več kot 70 % se jih redno udeležuje pregledov. V več kot 10 letih delo- vanja državnega programa ZORA se je incidenca raka materničnega vratu prepolovila, kar je tudi v evropskem merilu velik uspeh. Za nemoteno delovanje programa in nadzor njegove kakovosti skrbimo v enoti Program in register ZORA, ki deluje v dejavnosti Epidemiologija in register raka na Onkološkem inštitutu Ljubljana; spre- mljamo rezultate presejanja, diagnostike in zdravljenja žensk s spremembami, odkritimi v presejanju, pošiljamo vabila na presejalne preglede ženskam, ki 4 leta nimajo registriranega izvida brisa mater- ničnega vratu v registru ZORA, in opravljamo številne druge naloge s področja vodenja, zagotavljanja in nadziranja kakovosti dela izvajalcev programa, koordinacije, logistike in promocije programa. Od leta 2015 so nam v pomoč strokovne in delovne skupine za področja laboratorijske diagnostike (cito- logije, histopatologije in molekularne diagnostike), ginekologije, informatike in epidemiologije. Prispevek prikazuje dejavnost koordinacijskega centra v preteklem letu in rezultate programa. Ključne besede: presejanje za raka materničnega vratu, Državni program ZORA, Evropske smernice za zagotavljanje in nadziranje kakovosti v presejanju Uvod Državni program zgodnjega odkrivanja predraka- vih sprememb materničnega vratu (DP ZORA) je bil na ravni cele države vzpostavljen leta 2003 in je najstarejši populacijski organizirani presejalni pro- gram za raka v Sloveniji. Program deluje v skladu s priporočili Evropskih smernic za zagotavljanje in nadzor kakovosti v presejanju za raka mater- ničnega vratu (RMV) iz let 2008 in 2015. Z uvedbo presejalnega programa je na Onkološkem inštitu- tu Ljubljana v okviru dejavnosti Epidemiologija in register raka začela delovati enota Program in re- gister ZORA. Delovanje enote Program in register ZORA v letih 2015–2016 Naša enota ima številne naloge; v njej sledimo rezultatom presejanja, diagnostike in zdravljenja žensk s spremembami, odkritimi v presejanju, po- šiljamo vabila na presejalne preglede ženskam, ki 4 leta nimajo registriranega izvida brisa maternič- nega vratu v registru ZORA, in opravljamo številne druge naloge s področja vodenja, koordinacije, zagotavljanja in nadziranja kakovosti dela izvajal- cev programa, logistike in promocije programa. Od leta 2015 so nam v pomoč strokovne in delovne skupine za področja laboratorijske diagnostike (ci- tologije, histopatologije in molekularne diagnosti- ke), ginekologije, informatike in epidemiologije. Strateški projekti, pri katerih sodelujejo vse stro- kovne skupine, vključujejo pripravo standardov za vse izvajalce programa, prenovo zakonodaje, presejalne politike in informacijskega sistema. Prav prenovi tega sistema in standardov so v letu 2016 vse strokovne skupine namenile največ pozornosti. Strokovna skupina za citologijo je opravila revi- zijo brisov materničnega vratu (BMV) žensk, ki so kljub rednemu presejanju zbolele za RMV, in pre- novila program za šolanje presejalcev. V strokov- ni skupini za patologijo so organizirali delavnico diagnostične citologije in patologije materničnega vratu s predavatelji iz Kanade in prvič pripravili tudi e-tečaj. Pomembno je tudi sodelovanje in sveto- vanje pri prenovi informacijskega sistema, saj za vpisovanje v Register ZORA še vedno prejemamo izvide v papirni obliki. Podatke kodiramo in vnaša- mo v informacijski sistem v koordinacijskem cen- tru. Strokovna skupina za molekularno diagno- stiko je med drugim sodelovala pri organizaciji in izvedbi odmevne delavnice o sodobnih rešitvah v presejanju za odločevalce in izbrane strokovnjake Zbornik predavanj, 7. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2017 8 s področja ginekologije, citologije, patologije in molekularne diagnostike. Z razvojem novih pristo- pov v presejanju za RMV (test HPV) v svetu razvijajo tudi nove tehnološke rešitve tako za presejanje kot za triažo sprememb, odkritih v presejanju. Stro- kovna skupina za ginekologijo je sodelovala pri pripravi in izvedbi kolposkopskega tečaja, izdelavi standardiziranega obvestila po presejalnem pre- gledu za udeleženke presejanja in informativne knjižice z naslovom Kaj morate vedeti o HPV, ki ste jo vsi prejeli tudi skupaj z zbornikom. Na mednarodnem področju smo med drugim sodelovali pri pripravi in izdaji drugega poročila o presejanju za raka v Evropski zvezi (EZ), objavlje- nega leta 2017, ki prvič obravnava poleg osnovnih podatkov tudi kazalnike kakovosti presejalnih pro- gramov, pretežno v letu 2013. Kot partnerji pa so- delujemo tudi v projektu EUTOPIA, delu programa EZ Horizon 2020, ki ga koordinirajo sodelavci Uni- verze Erasmus iz Rotterdama. Ocenili bomo pred- nosti in slabosti sedanjih presejalnih programov za raka in iskali možnosti, kako jih izboljšati in zvečati njihovo učinkovitost. Izbrani kazalniki delovanja DP ZORA Pregledanost žensk po starosti in po regiji stalnega bivališča Dobra pregledanost ciljne skupine prebivalstva je eden najpomembnejših pogojev, ki morajo biti izpolnjeni, da je presejalni program učinkovit. V DP ZORA od leta 2003 spremljamo triletno pre- gledanost ciljne skupine žensk, starih 20–64 let. Kazalnik pove, kolikšen delež prebivalk Republike Slovenije (RS) v tej starosti se je v priporočenem triletnem intervalu udeležil vsaj enega pregleda z odvzemom BMV. Ciljna triletna pregledanost je 70-odstotna. V obdobju od 1. 7. 2013 do 30. 6. 2016 je bila pre- gledanost skoraj 72-odstotna (71,9 %). Kot v vseh obdobjih od začetka delovanja programa tudi v zadnjem obdobju pregledanost presega ciljnih 70 % v starostni skupini 20–49 let. Še vedno pa je pregledanost manjša od želene v starosti 50–64 let, čeprav se tudi med starejšimi počasi, a vztrajno veča. Pregledanost dosega 70 % v vseh slovenskih zdravstvenih regijah razen v murskosoboški, mari- borski in koprski. Po evidenci Registra ZORA so bile vse ženske, stare 20–64 let, od začetka DP ZORA bodisi vsaj enkrat na preventivnem pregledu ali pa so vsaj prejele naše vabilo, kar pomeni, da so o programu dobro obveščene. Izvidi citoloških brisov materničnega vratu v Registru ZORA V letu 2016 je bilo pri 207.958 ženskah odvzetih in pregledanih 215.191 BMV, v triletnem obdobju (1. 7. 2013–30. 6. 2016) pa je bilo pri skoraj 500.000 ženskah (498.191) pregledanih 661.262 BMV. Število vseh registriranih BMV v desetletnem ob- dobju 2007–2016 in odstotno porazdelitev po ra- zlogu odvzema prikazuje Tabela 1. Število BMV se manjša predvsem po letu 2011 z uvedbo novih Smernic za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu, nove klasifikaci- je citoloških sprememb in manjši potrebi po kon- trolnih BMV. Tabela 1. Brisi materničnega vratu v Registru ZORA po razlogu odvzema v letih 2007–2016 (%). Leto Razlog odvzema BMV 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Št. vseh BMV (100 %) 260.701 258.305 250.943 249.536 245.370 228.638 221.845 219.655 215.403 215.191 Presejanje (preventiva + ZORA) 76,8 77,3 76,3 76,5 77,5 78,4 79,7 81,4 80,3 79,4 Kurativa 10,0 9,6 9,7 9,6 8,9 8,8 8,4 7,5 8,4 9,0 Kontrola 9,6 9,2 9,3 9,3 9,5 9,1 8,7 8,4 9,0 9,4 Drugo 3,5 4,0 4,8 4,5 4,1 3,7 3,2 2,6 2,3 2,1 Ni podatka 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Izvidi presejalnih BMV V Tabeli 2 je prikazana ocena samo presejalnih BMV (pri ženskah, starih 20–64 let) in vrsta patoloških sprememb po letih odvzema. Od vseh 158.604 izvi- dov presejalnih BMV, registriranih v letu 2016, jih je bilo 90,6 % opredeljenih kot normalnih, 4,3 % z re- aktivnimi/neneoplastičnimi spremembami, pato- Zbornik predavanj, 7. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2017 9 loških izvidov je bilo 4,9 %; kot kažejo podatki, se v zadnjih letih odstotni delež patoloških sprememb v presejalnih brisih postopno manjša (6,7 % v letu 2007, 4,9 % v letu 2016). Med patološkimi izvidi presejalnih BMV so prevla- dovale spremembe nizke stopnje (atipične ploščate celice, neopredeljene (APC-N) in ploščatocelična in- traepitelijska lezija nizke stopnje (PIL-NS)), patoloških Tabela 2. Ocena presejalnih BMV (pri ženskah, starih 20–64 let) in vrsta patoloških sprememb v letih 2007–2016 (%). Ocena BMV Leto 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Št. vseh presejalnih BMV (100 %) 186.724 185.635 178.157 178.763 177.679 167.518 164.896 165.704 161.169 158.604 Uporabni BMV 93,9 93,6 94,8 94,8 96,4 99,8 99,8 99,9 99,8 99,9 Normalen BMV 87,6 87,6 88,3 88,3 89,7 90,4 90,8 91,1 90,4 90,6 Reaktivne/neneoplastične spremembe 5,4 6,0 5,4 5,6 5,3 4,6 4,7 4,2 4,4 4,3 Patološke spremembe 6,7 6,2 6,1 5,9 4,8 4,9 4,3 4,5 5,1 4,9 Patološke spremembe ploščatih celic 6,4 6,0 5,9 5,6 4,6 4,7 4,2 4,4 4,9 4,8 APC-N 1 3,9 3,9 3,8 3,7 2,8 2,7 2,4 2,7 2,8 2,9 APC-VS 2 – – – – 0,1 0,3 0,2 0,2 0,3 0,3 PIL-NS 3 1,8 1,4 1,4 1,3 1,2 1,2 1,1 1,1 1,3 1,2 PIL-VS 4 0,7 0,6 0,7 0,6 0,6 0,5 0,4 0,5 0,5 0,5 P-CA 5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Patološke spremembe žleznih celic 0,3 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 0,1 AŽC-N 6 0,2 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 AŽC-VN 7 – – – – 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 AIS/A-CA 8 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Drugo 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Sumljive celice, neopredeljene 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Druge maligne celice 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1 = APC, APM, APC-N 5 = ploščatocelični karcinom – = ni podatka 2 = APC-VS 6 = AŽC, AŽC-N 3 = blaga diskarioza, PIL-NS 7 = AŽC-VN 4 = zmerna diskarioza, huda diskarioza, PIL-VS 8 = huda atipija žleznih celic, AIS, adenokarcinom Tabela 3. Vrste posegov pri histopatoloških izvidih, opravljenih v letih 2006–2015 (%). Vrste posegov Leto 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Št. vseh posegov (100 %) 8.612 8.566 8.771 7.749 8.671 7.677 8.190 8.417 8.102 9.197 Diagnostični poseg Biopsija in ekscizija 40,5 48,6 49,9 53,2 51,0 49,3 50,4 49,5 44,7 41,2 Abrazija 16,3 15,2 16,0 11,2 15,1 16,9 18,0 18,1 20,6 20,4 Terapevtski poseg Konizacija 10,5 7,8 7,9 8,8 8,3 8,6 7,1 7,5 7,7 6,1 LLETZ 13,9 16,6 15,0 16,3 15,7 14,6 16,0 12,5 14,5 14,5 Rekonizacija 8,6 0,5 0,6 0,6 0,3 0,8 0,6 0,7 0,7 1,3 Amputacija cerviksa 0,0 0,0 0,2 0,1 0,4 0,2 0,3 0,5 0,5 0,4 Histerektomija 9,7 10,2 9,5 9,0 8,0 8,9 6,8 10,9 10,5 14,9 Ni podatka 0,5 1,0 1,0 0,8 1,3 0,7 0,9 0,3 0,8 1,1 sprememb visoke stopnje je bilo v presejalnih BMV manj kot 1 % (Tabela 2). Največ patoloških sprememb visoke stopnje je bilo pri ženskah, starih 30–39 let. Histopatološki izvidi brisov materničnega vratu v Registru ZORA V Registru ZORA spremljamo tudi izvide histopato- loških preiskav. Izvid zaenkrat še ni prirejen za raču- Zbornik predavanj, 7. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2017 10 nalniško obdelavo v laboratorijih, zato nam izvide iz laboratorijev pošiljajo v papirni obliki, v Registru pa rezultate kodiramo in vpisujemo v informacijski sistem. Ker je veliko dela ročnega in ker izvide pre- jemamo z zamudo, so trenutno obdelani izvidi do leta 2015. V letu 2015 smo v Registru ZORA registri- rali 9.197 histopatoloških izvidov 7.690 žensk. Od teh izvidov jih 62 % izvira iz diagnostičnih posegov, 22 % iz terapevtskih, 15 % pa iz histerektomij (Ta- bela 3). Histopatološke diagnoze glede na vrsto posega so prikazane v Tabeli 4. Pri diagnostičnih posegih je bila polovica sprememb benignih ali pa sprememb ni bilo oz. jih ni bilo mogoče opredeliti; 25 % spre- memb je bilo ploščatoceličnih intraepitelijskih lezij (angl. planocellular intraepithelial lesion – PIL) nizke stopnje, 23 % PIL visoke stopnje, nekaj več kot 1 % pa je bilo različnih karcinomov. Pričakovano so pri terapevtskih posegih prevladovale razne vrste pa- toloških sprememb in karcinom; z benignimi spre- membami ali brez sprememb jih je bilo le 13 %. V Registru ZORA spremljamo tudi diagnoze pri vseh histerektomijah, napravljenih ne glede na razlog; zato pri večini teh posegov ni sprememb na ma- terničnem vratu ali pa so benigne (v letu 2015 pri skoraj 90 % histerektomij). Tabela 4. Histopatološke diagnoze glede na vrsto posega, opravljenega v letu 2015 (%). Tabela 5. Število testov HPV v obdobju 2010–2016 po indikaciji. Indikacija Število testov HPV po letih 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 APC-N 868 4.421 4.244 4.622 4.959 5.694 6.329 AŽC-N 0 23 158 152 126 146 133 PIL-NS, > 35 let 171 827 750 802 814 1.022 1.169 CIN 1 134 864 988 1.027 904 837 926 Po zdravljenju CIN 2 1.471 6.022 6.430 4.242 3.666 3.647 Ni podatka 28 177 168 245 324 256 193 Skupaj 1.203 7.783 12.330 13.278 11.369 11.621 12.397 Spremljanje presejalnih citoloških izvidov in hi- stoloških diagnoz je pomembno, ker s primerjavo izvida presejalne in diagnostične preiskave lahko ocenimo mere veljavnosti presejalnega testa, kot so občutljivost, specifičnost in napovedna vrednost. Hkrati lahko po vrednosti teh parametrov lahko vre- dnotimo kakovost dela posameznih laboratorijev. Izvidi testa HPV v Registru ZORA Smernice za celostno obravnavo žensk s predraka- vimi spremembami materničnega vratu, objavlje- ne leta 2011, svetujejo uporabo testa HPV za triažo pri citoloških diagnozah APC-N, AŽC-N in PIL-NS (pri ženskah, starih 35 let in več), za spremljanje sta- nja pri ženskah po diagnozi CIN1 in po zdravljenju zaradi CIN. Izvide testa HPV zapisujemo v Registru ZORA; če ženska ne privoli, da se njen izvid vpiše v bazo Registra ZORA, dobimo samo informacijo o opravljenem testu brez izvida. V letu 2011 smo vpisali izvide 7.783 testov, v letu 2016 12.397, naj- več pa leta 2013 – kar 13.278. Število testov HPV po indikacijah, ki jih je na napotnico napisal ginekolog v obdobju 2010–2016, je razvidno iz Tabele 5. Razveseljivo je, da se število testov pri indikaciji APC-N veča, čeprav se odstotni delež žensk s to naj- Histopatološka diagnoza / Poseg Diagnostični poseg Terapevtski poseg Histerektomije Ni podatka Skupaj Število % Število % Število % Število % Število % Ploščatocelični karcinom cerviksa 48 0,8 20 1,0 12 0,9 1 1,0 81 0,9 Endocervikalni adeno- karcinom cerviksa 23 0,4 5 0,2 12 0,9 0 0,0 40 0,4 Drugi malignomi cerviksa 3 0,1 0 0,0 4 0,3 0 0,0 7 0,1 AIS 26 0,5 35 1,7 4 0,3 0 0,0 65 0,7 PIL VS/CIN3 721 12,7 962 46,8 26 1,9 5 4,8 1.714 18,6 PIL VS/CIN2 573 10,1 453 22,0 13 1,0 2 1,9 1.041 11,3 PIL NS 1.431 25,2 314 15,3 76 5,6 4 3,8 1.825 19,8 Benigne spremembe 2.046 36,1 137 6,7 576 42,2 90 86,5 2.849 31,0 Brez patoloških sprememb 610 10,8 113 5,5 643 47,1 2 1,9 1.368 14,9 Ni mogoče opredeliti 190 3,4 17 0,8 0 0,0 0 0,0 207 2,3 Skupaj 5.671 100,0 2.056 100,0 1.366 100,0 104 100,0 9.197 100,0 Zbornik predavanj, 7. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2017 11 pogostejšo presejalno diagnozo z leti manjša. Še vedno pa, vsaj po naših podatkih, vsem ženskam s to presejalno diagnozo ginekologi po 6 mesecih ne napravijo testa HPV, kot priporočajo smernice. Izbrali smo namreč ženske, ki so bile leta 2015 stare 20–64 let in so imele presejalno diagnozo APC-N. Od 4.407 teh žensk jih je eno leto po tej diagnozi imelo registriran izvid testa HPV le 2.955 (67,1 %). Rak materničnega vratu v Sloveniji do leta 2015 in pregled zgodovine BMV pri bolnicah, zbole- lih v letih 2014 in 2015 Leta 2015 smo v Register raka RS vpisali 119 novih primerov RMV, za 44  % manj kot na začetku pro- grama leta 2003 (211). Groba incidenčna stopnja je bila 11,4/100.000, starostno standardizirana (na svetovno prebivalstvo) pa 7,4/100.000. Incidenčna stopnja je še vedno največja v starosti 35–49 let. Med mlajšimi (20–34 let) je vsa leta najve- čja incidenčna stopnja raka, odkritega v stadiju 1A. Od leta 2011 se še naprej ob manjšanju incidenčne stopnje invazijskega raka veča incidenčna stopnja CIN3 (morda kot posledica uporabe triažnega testa HPV in s tem večjega odkrivanja patoloških spre- memb pri BMV s patološkimi spremembami nižje stopnje). Pregled zgodovine BMV iz Registra ZORA pri bol- nicah, ki so dobile diagnozo RMV v letih 2014 in 2015, je pokazal, da je med njimi več tistih žensk, ki nimajo v Registru ZORA registriranega nobenega BMV ali pa le enega, in to do pol leta pred diagno- zo. Gre torej za ženske, ki se zagotovo niso udeleže- vale presejalnega programa in so prišle na pregled zaradi kliničnih težav ali po daljšem premoru med presejalnimi pregledi. V povprečju gre za starejše ženske, ki imajo ob diagnozi tudi bolj razširjeno bolezen. Po pričakovanju pa se med bolnicami z invazijsko boleznijo manjša delež tistih, ki so kljub redni udeležbi v presejalnem programu zbolele za RMV; leta 2006 je bilo takih 46 %, leta 2015 pa 39 %. Strokovna skupina za citologijo redno ponovno pregleda njihove BMV zato, da preveri, ali so bile ob prvem pregledu spremembe podcenjene ali pa v BMV res ni bilo patoloških sprememb. Ta postopek je prvenstveno namenjen učenju in odpravljanju prihodnjih napak. Zaključek Čakajo nas nove naloge, predvsem e-povezava z izvajalci in izboljšanje sistema za zagotavljanje in nadziranje kakovosti na vseh ravneh programa. Dognanje o povezavi okužbe s HPV s predrakavi- mi spremembami in RMV je spremenilo pristop k primarni in sekundarni preventivi te bolezni. O tem in kako umestiti ta dognanja v naš sistem zdravstvenega varstva žensk, bo veliko razprav na današnjem srečanju in gotovo še po njem. Številne države namreč načrtujejo, nekatere pa že uvajajo, spremembe presejalnega testa, pa tudi presejalne politike, ne nazadnje tudi zato, ker bodo v prese- janje kmalu vstopile cepljene generacije; zanje bo njihovi manjši osnovni ogroženosti treba prirediti presejalni test in pogostost testiranja. Ko nam bo uspelo – morda s samoodvzemom brisa nožnice doma (kar se je v naši raziskavi že pokazalo precej obetavno) – med »pregledane« vključiti vsaj del žensk, ki se zdaj ne odzivajo na povabila k pregle- du, in ko se bo zvečal delež žensk, cepljenih proti HPV, utemeljeno pričakujemo, da bomo lahko po- ročali o nadaljnjem zmanjšanju incidence raka ma- terničnega vratu. Literatura Anttila A, Arbyn M, De Vuyst H et al. eds. European guide- lines for quality assurance in cervical cancer screen- ing. 2nd edition - Supplements. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communi- ties, 2015. Dostopno na: http://bookshop.europa.eu/ en/european-guidelines-for-quality-assurance-in- cervical-cancer-screening-pbEW0115451/. Arbyn M, Anttila A, Jordan J et al. eds. European guide- lines for quality assurance in cervical cancer screen- ing. 2nd ed. Luxembourg: Office for Official Publica- tions of the European Communities, 2008. Coleman D, Day N, Douglas D in sod. European guide- lines for quality assurance in cervical cancer screen- ing. Eur J Cancer 1993; 29A (Suppl 4): S1-S38. (Europe Against Cancer Programme). EU-TOPIA. Towards improved cancer screening. Dos- topno na: https://www.erasmusmc.nl/public-health/ nieuws1/2016/2016-01/eutopia/?lang=en. Ivanuš U, Primic Žakelj M. Učinkovitost triažnega testa HPV pri ženskah s presejalno diagnozo APC-N in rezultati triažnega testiranja HPV v 2013. Zbornik 5. izobraževalnega dne programa ZORA; 2014, 15. 10. 2014; Brdo pri Kranju: Onkološki inštitut Ljubljana. Objavljeni in neobjavljeni podatki Registra ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana. Dostopno na: http:// zora.onko-i.si/. Objavljeni in neobjavljeni podatki Registra raka RS (nekateri dostopni na: http://www.slora.si.) Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka: ZORA. Državni program zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb materničnega vratu. Dostopno na: http://zora.onko-i.si/. Ponti A, Anttila A, Ronco G et al. Cancer screening in the European Union. Report on the implementa- tion of the Council Recommendation on cancer screening 2017. Dostopno na: https://ec.europa.eu/ health/sites/health/files/major_chronic_diseases/ docs/2017_cancerscreening_2ndreportimplementa tion_en.pdf.