158 Zdrav Vestn | marec – april 2017 | Letnik 86 Srce in ožiLje Področje medicine: Mikrobiologija in imunologija Stomatologija Nevrobiologija Onkologija Reprodukcija človeka Srce in ožilje Metabolne in hormonske motnje Javno zdravstvo (varstvo pri delu) Psihiatrija Tip članka: Uvodnik Izvirni znanstveni članek Pregledni znanstveni članek Klinični primer Strokovni članek Zdrav Vestn | mesec – mesec 2017 | Letnik 86id 1 Klinični oddelek za žilne bolezni, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana 2 Oddelek za žilno kirurgijo, Klinika za kirurgijo, Univerzitetni klinični center Maribor 3 Radiološki oddelek, Univerzitetni klinični center Maribor 4 Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana 5 Odsek za vaskularno kirurgijo, Oddelek za kirurgijo, Splošna bolnišnica Izola 6 Žilni odsek, Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Novo mesto 7 Oddelek za angiologijo, endokrinologijo in revmatologijo, Splošna bolnišnica Celje 8 Oddelek za interno medicino, Splošna bolnišnica Jesenice 9 Oddelek za žilno kirurgijo, Kirurška služba, Splošna bolnišnica »Dr. Franca Derganca« Nova Gorica Srce in ožiljeZdrav Vestn | marec – april 2017 | Letnik 86Strokovni članek Priporočila za odkrivanje in zdravljenje periferne arterijske bolezni Recommendations for the detection and treatment of peripheral arterial disease Združenje za žilne bolezni SZD, delovna skupina za periferno arterijsko bolezen: Aleš Blinc,1 Matija Kozak,1 Mišo Šabovič,1 Vinko Boc,1 Pavel Poredoš,1 Vojko Flis,2 Silva Breznik,3 Tomaž Ključevšek,4 Dimitrij Kuhelj,4 Mladen Gasparini,5 Klemen Kerin,6 ivan žuran,7 janez Poklukar,8 Vladimir Valentinuzzi,9 Tomislav Klokočovnik10 Izvleček V prispevku so predstavljena priporočila za obravnavo bolnikov s periferno arterijsko boleznijo od diagnosticiranja, akutnega ukrepanja do kroničnega spremljanja. Abstract In the article, recommendations for the diagnostics in suspected peripheral arterial disease are pre- sented together with therapeutic procedures and long-term follow-up of the affected patients. 1. Uvod Periferna arterijska bolezen zajema stanja, pri katerih je zaradi sprememb na arterijah motena prekrvitev udov. Pri kliničnem delu nam je v pomoč delitev ishemičnih sprememb v akutne in kro- nične. 2. Akutna ishemija uda 2.1 Opredelitev Akutna ishemija uda je bolezensko stanje, pri katerem nenadno zmanjšanje arterijskega pretoka ogroža preživetje uda (1,2). Do akutne ishemije uda lahko pride pri osebah, ki poprej v udu niso imele nikakršnih bolezenskih simpto- mov, čeprav imajo v večini primerov po- membne spremljajoče bolezni. O akutni ishemiji govorimo prvih 14 dni po zače- tnem dogodku (1). Najpogostejša vzroka akutne ishemije uda sta embolična ali trombotična za- pora večje arterije. Ker so bolezni srčnih zaklopk zaradi revmatične vročice vse redkejše in ker bolnike z atrijsko fibri- lacijo vse pogosteje ustrezno zdravimo z antikoagulacijskimi zdravili, je posta- la arterijska tromboza pogostejši vzrok akutne ishemije uda od embolije  (1,3). Najpomembnejše vzroke za akutno ishe- mijo uda navajamo v Tabeli 1. 2.2 Epidemiologija Podatkov o pogostosti akutne ishemije uda je razmeroma malo. Angleški in šved- ski viri navajajo, da akutna ishemija uda Priporočila za odkrivanje in zdravljenje periferne arterijske bolezni 159 STroKoVni čLAneK 10 Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana Korespondenca/ Correspondence: Matija Kozak, e: matija.kozak@kclj.si Ključne besede: periferna arterijska bolezen; dejavniki tveganja; skozikožni poseg; kirurško zdravljenje Key words: peripheral arterial disease; risk factors; percutaneous procedures; surgery Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn. 2017; 86: 158–74. Prispelo: 24. 2. 2017 Sprejeto: 24. 3. 2017 Smernice so bile sprejete na srečanju Združenja za žilne bolezni aprila 2014. odobril jih je glavni strokovni odbor SZD novembra 2014. letno prizadene 13–14 oseb na 100.000 prebivalcev  (4,5). Če prištejemo še aku- tne zapore kirurških arterijskih obvodov, se številka povzpne na približno 17 pri- merov letno na 100.000 prebivalcev (5). Spodnji udi so prizadeti pogosteje kot zgornji, akutna ishemija zgornjega uda tako predstavlja le 15–25 % primerov aku- tnih ishemičnih dogodkov na udih (6,7). 2.3 Diagnostični postopki Akutna ishemija uda je nujno stanje, ki ga mora zdravnik ob prvem stiku z bolnikom prepoznati po usmerjeni ana- mnezi in kliničnem pregledu, da lahko ustrezno ukrepa. Pri polno izraženi kli- nični sliki akutne ishemije uda Anglosasi govorijo o »sindromu 5 P«: ud je boleč – painful, bled – pale, brez tipnih pulzov – pulseless, parestetičen – paresthetic in paralitičen – paralytic. Priporočilo 1 I C Na ravni primarnega zdravstva ne svetujemo dodatnih preiskav pri kli- ničnem sumu na akutno ishemijo uda, temveč priporočamo takojšen telefonski posvet z žilnim speciali- stom (kirurške ali internistične stro- ke) referenčne bolnišnice in nujni prevoz bolnika v bolnišnico. 2.3.1 Preiskava z doplerskim detektorjem toka krvi Doplersko merjenje perfuzijskih tla- kov pri akutni ishemiji uda pogosto odpove, ker pri ogroženi nogi ni mo- goče zaznati arterijskih signalov v viši- ni gležnja. Zaznavnost arterijskega in venskega signala v ishemičnem udu z doplerskim detektorjem pa ima pomen za napoved izida (1). Kadar so arterijski signali zaznavni, je to dober napovedni znak, ki govori proti akutni ogroženosti uda. Odsotnost arterijskega in venskega signala je slab napovedni znak, ki najpo- gosteje pomeni nepopravljivo ishemijo uda (1). Klinični pregled skupaj z oceno arterijskega in venskega pretoka z do- plerskim detektorjem omogočata žilne- mu specialistu kirurške ali internistične stroke hitro klinično klasifikacijo akutne ishemije uda, ki ima napovedni pomen (Tabela 2). 2.3.2 Urgentna slikovna preiskava žilja Urgentna slikovna preiskava žilja, predvsem računalniškotomografska an- giografija (CTA), je potrebna za potrdi- tev diagnoze, prikaz mesta in obsega žil- ne zapore ter za načrtovanje zdravljenja. Dobra lastnost CTA je hitrost preiskave, Tabela 1: Vzroki akutne ishemije uda. Pogosti vzroki: • tromboza arterije ob raztrganju aterosklerotične lehe; • tromboza kirurškega arterijskega obvoda; • embolija (iz srčnih votlin, anevrizem ali aterosklerotičnih leh); • tromboza arterijske anevrizme (zlasti poplitealne). Redki vzroki: • poškodba arterije (tudi iatrogena); • disekcija aorte; • paradoksna embolija (po navadi skupaj s pljučno embolijo); • tromboza ob arteritisu velikih žil; • arterijska tromboza ob hiperkoagulabilnih stanjih; • tromboza poplitealne arterije zaradi zažema z anormalno potekajočo dvoglavo mečno mišico; • tromboza poplitealne arterije zaradi adventicijskih cist; • tromboza ob podaljšanem vazospazmu (npr. ob zastrupitvi s pripravki ergota). 160 Zdrav Vestn | marec – april 2017 | Letnik 86 Srce in ožiLje slaba pa obremenitev z ionizirajočim sevanjem in obremenitev s kontrastnim sredstvom, ki lahko poslabša delovanje ledvic. Opredelitev ledvične funkcije in njeno sledenje sta zlasti pomembna pri bolnikih s predhodno boleznijo ledvic, ki bodo zdravljeni s skozikožnim katetrskim posegom in zato izpostavljeni dodatnim odmerkom kontrastnega sredstva (1). Pri bolnikih z napredovalo ledvično bolezni- jo je za načrtovanje zdravljenja mogoče uporabiti ultrazvočno preiskavo žilja (2). Priporočilo 2 I C Pri akutni ishemiji uda je treba še pred terapevtskim posegom opravi- ti ustrezno slikovno preiskavo žilja, najpogosteje CTA, vendar ta ne sme predstavljati pomembne izgube časa do začetka zdravljenja. Pred nujnim znotrajžilnim ali kirur- škim posegom bolniku izmerimo krvni tlak, posnamemo EKG in odvzamemo kri za osnovne hematološke, biokemične in koagulacijske preiskave. 2.4 Zdravljenje Ukrepi pri akutni ishemiji uda so shematsko navedeni na Sliki 1. Akutna ishemija uda je nujno stanje, pri katerem mora zdravnik na terenu poskrbeti za takojšnji prevoz bolnika do referenčne bolnišnice, ki lahko kakovostno oskrbi arterijsko zaporo. Bolniku pred prevo- zom lajšamo bolečino z analgetiki. Če nima kontraindikacij, mu takoj intra- vensko vbrizgamo terapevtski odmerek standardnega heparina (5.000 E), ki pre- prečuje rast tromba in ponovne embo- lične dogodke (1,2). Kontraindikacija za dajanje heparina je zlasti spremljajoča velika krvavitev ali sveža možganska kap. Na podlagi klinične ocene ogrože- nosti uda (Tabela 2), ki jo opravi žilni specialist, in izvida urgentne slikovne preiskave arterij se odločamo za način revaskularizacijskega zdravljenja. Neposredno ogroženi ud (kategori- ja IIb ali nejasna razmejitev med IIb in III iz tabele 2) je treba brez odlašanja zdraviti z eno od metod, ki zagotavljajo hitro revaskularizacijo  (1,2). Glede na obseg arterijskih zapor in razpoložlji- vost terapevtskih metod v zdravstveni ustanovi se odločamo med katetrskimi tromboaspiracijskimi metodami, kirur- ško tromboembolektomijo in kirurškim obvodom (2). Pri akutni arterijski zapori zaradi embolije pride v poštev embolek- tomija s Fogartyjevim katetrom (2). Ud, ki ni neposredno ogrožen (kate- goriji I in IIa iz tabele 2), je mogoče zla- sti v prvih 14 dneh od nastopa arterijske zapore uspešno zdraviti z intraarterijsko trombolizo, pri kateri prek katetra dova- jamo trombolitično sredstvo neposre- dno v tromb (1,2,8,9). Po uspešni revaskularizaciji akutno ishemičnega uda se lahko razvije reper- fuzijska okvara tkiva. Ponovna vzposta- vitev pretoka skozi okvarjeni mikroob- tok namreč povzroči razvoj lokalnega edema. Če edem napreduje znotraj toge mišične fascije, lahko tlak v mišici toli- ko naraste, da prekine celo arterijski do- tok. Zaradi nevarnosti nekroze mišice in akutne ledvične okvare je potrebna ta- kojšna fasciotomija (1,5). Bolnikom z nepovratno ishemičnim udom (kategorija III) z obsežno nekrozo tkiva in okvaro živcev je za reševanje ži- vljenja treba amputirati ud (1,2). Pri vseh bolnikih je treba zdraviti tudi osnovno bolezen, ki je privedla do aku- tne ishemije uda, npr. ustrezno obrav- navati atrijsko fibrilacijo ali ateroskle- rotično žilno bolezen. Ob spremljajočih okvarah mišičja je treba zagotoviti dobro prekrvitev ledvic in tudi alkalizirati urin, da zmanjšamo nekrozo tubulov. Bolnike je treba redno spremljati (1,5). Priporočila za odkrivanje in zdravljenje periferne arterijske bolezni 161 STroKoVni čLAneK Priporočilo 3 I A Pri akutni ishemiji, ki ogroža preži- vetje uda (kategorija II), je indiciran urgentni revaskularizacijski poseg. 3. Kronične motnje arterijske prekrvitve udov 3.1 Opredelitev Izraz periferna arterijska bolezen (PAB) označuje kronične motnje arterij- ske prekrvitve udov. V veliki večini pri- merov jih povzroča ateroskleroza  (1,2). Najpogosteje je prizadet spodnji ud. Bo- lezen se razvija počasi in je lahko dolgo brez simptomov. Napredovanje zožitev arterijske svetline povzroči simptome intermitentne klavdikacije z ishemično bolečino, ki se pojavlja med hojo. V na- predovalih fazah bolezni se ishemična bolezen pojavi tudi med mirovanjem, pridruži se lahko nekroza tkiva z gangre- no. Za opredelitev PAB najpogosteje upo- rabljamo klinično klasifikacijo po Fon- taineu (10) ali Ruthefordu (11) (Tabela 3). Obstajajo tudi različni vprašalniki, s ka- terimi lahko ocenjujemo sposobnost gi- banja in kakovost življenja bolnikov (11). Kronična kritična ishemija uda je stanje, ko ima bolnik najmanj dva tedna ishe- mično bolečino med mirovanjem, ki jo lahko spremlja razjeda ali gangrena (1,2). 3.2 Epidemiologija Asimptomatsko PAB, dokazano z zni- žanjem gleženjskega indeksa pod 0,91, ima v razvitem svetu 15–20 % ljudi, sta- rejših od 55 oz. 60 let  (1). Približno 5 % starejšega prebivalstva ima intermiten- tno klavdikacijo, katere pogostost nara- šča s starostjo, 0,1 % pa kritično ishemijo z bolečino med mirovanjem ali gangre- no (1,2,12). Pojavnost PAB je večja med bolniki s sladkorno boleznijo  (1,13) in bolniki z napredovalo ledvično bolezni- jo (1,14,15). Napredovanje PAB iz stadija intermitentne klavdikacije v stadij kro- nične kritične ishemije prizadene letno le približno 1 % bolnikov z intermitentno klavdikacijo, ki nimajo pridružene slad- korne bolezni ali končne ledvične odpo- vedi (1). Tabela 2: Mednarodno priporočena klinična klasifikacija akutne ishemije uda. Prilagojeno po norgren L et al  (1) in The Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the european Society of cardiology  (2). Ločevanje med razredoma iib in iii je lahko težavno. Kategorija Prognoza Klinični znaki Slišen doplerski signal izguba senzibilitete izguba mišične moči arterijski venski i. Viabilen ud ni akutno ogrožen ne ne da da ii. ogrožen ud a. Zmerno ud rešljiv z revaskulari zacijo da (minimalna, le v prstih) ne ne da b. neposredno ud rešljiv s takojšno revaskulari zacijo da (več kot le prsti, spremljajoča bolečina) da (blaga/zmerna) ne da iii. ireverzibilna ishemija neizogibna izguba tkiva ali trajna okvara živcev da (ud anestetičen) da (ud paralitičen) ne ne 162 Zdrav Vestn | marec – april 2017 | Letnik 86 Srce in ožiLje Slika 1: Algoritem obravnave akutne ishemije uda. cTA – računalniškotomografska angiografija. Prirejeno po (1). 3.3 Diagnostični postopki 3.3.1 Anamneza in klinični pregled Diagnostični postopki pri utemelje- nem sumu na PAB so prikazani na Sli- ki 2. Bolniki s PAB v asimptomatski fazi ne navajajo subjektivnih težav, vendar pogosto ne zmorejo več hitrejše hoje. Pri bolnikih s simptomi je intermiten- tna klavdikacija pogosto dovolj značilen simptom, da lahko diagnozo PAB posta- vimo na osnovi anamneze. Ob zožitvi ali zapori trebušne aorte ali medeničnih arterij se klavdikacijska bolečina pojavlja tudi v zadnjici in stegnu, ne le v mečih. Ob izolirani prizadetosti golenskih arte- rij se klavdikacijska bolečina omejuje na stopalo. Za kronično kritično ishemijo uda je značilno, da je bolečina najhujša ponoči med ležanjem in da zajema pred- vsem stopalo in prste. Spust nog s poste- lje bolečino prehodno olajša, ker se na Nujni ukrepi zdravnika: - analgetik, - heparin 500 E intravensko (če ni kontraidikacij) - takojšen prevoz v ustrezno bolnišnico Utemeljen klinični sum na akutno ishemijo uda izbira in izvedba revaskularizacijskega posega ocena uspešnosti revaskularizacije, po potrebi dodatni posegi spremljanje bolnikovega stanja in zdravljenje osnovne bolezni ud zmerno ogrožen (razred IIa) pregled žilnega specialista urgentna CTA akutna simptomatika ud neposredno ogrožen (razred IIb) nepovratna ishemija (razred III) amputacija uda ud viabilen (razred I) zdraviti kot kronično ishemijo uda DA NE Priporočila za odkrivanje in zdravljenje periferne arterijske bolezni 163 STroKoVni čLAneK Tabela 3: Fontainova in ruthefordova klasifikacija ishemije uda pri periferni arterijski bolezni (10, 11). Kategorije po Fontainu Kategorije po Ruthefordu Stadij i brez simptomov 0 brez simptomov Stadij ii ishemična bolečina med hojo 1 blaga klavdikacija iia dolga klavdikacijska razdalja (> 200 m) 2 zmerna klavdikacija iib kratka klavdikacijska razdalja (< 200 m 3 huda klavidkacija Stadij iii ishemična bolečina med mirovanjem 4 ishemična bolečina med mirovanjem Stadij iV razjeda in gangrena iVa omejena gangrena 5 majhna izguba tkiva iVb obsežna gangrena 6 obsežna izguba tkiva račun hidrostatične komponente poveča arterijski tlak v stopalu. Pri vseh bolnikih s PAB moramo z anamnezo opredeliti njihovo gibal- no zmogljivost in dejavnike tveganja za aterosklerotične srčno-žilne zaplete (kajenje, arterijska hipertenzija, hiper- lipidemija, sladkorna bolezen, ledvična bolezen, prezgodnja aterosklerotična bolezen pri bližnjih sorodnikih) in pov- prašati po morebitnih simptomih pri- družene koronarne ali možganskožilne bolezni (1,2). Pri kliničnem pregledu bolnika s su- mom na motnjo arterijske prekrvitve spodnjih udov je najpomembnejše tipa- nje pulzov na spodnjih udih, ugotavljanje trofičnih sprememb kože in kožnih adne- ksov ter morebitnih razjed ali gangrene. Zaradi opredelitve razširjenosti žilne bo- lezni je treba otipati pulze karotidnih in radialnih arterij, morebitne pulzacije tre- bušne aorte, avskultirati morebitne šume karotidnih, podključničnih in iliofemo- ralnih arterij. K popolni angiološki prei- skavi spada tudi klinični pregled srca (1,2). V diferencialni diagnozi upoštevamo vzroke za bolečino ali nelagodje v spo- dnjih udih, ki niso posledica ishemije, zlasti: kostno-mišično bolečino, radiku- larno bolečino (npr. lumboishialgijo ali bolečino ob zožitvi spinalnega kanala), nevropatsko bolečino (npr. pri diabetič- ni polinevropatiji) in sindrom nemirnih nog (1,2). 3.3.2 Osnovne laboratorijske preiskave – odkrivanje dejavnikov tveganja za aterosklerozo Pri bolnikih s sumom na PAB je tre- ba že v začetni fazi diagnostičnega po- stopka opredeliti in zdraviti odpravljive dejavnike tveganja za aterosklerozo ter opredeliti morebitno anemijo ali polici- temijo, ki lahko poslabšujeta prekrvitev uda. Vsem bolnikom moramo pravilno izmeriti krvni tlak in ugotoviti morebi- tno arterijsko hipertenzijo. Opravimo osnovne laboratorijske preiskave: he- mogram, lipidogram, raven glukoze in kreatinina v serumu in pregled urina za opredelitev glikozurije in proteinuri- je (1,2). 3.3.3 Določanje gleženjskega indeksa Določanje gleženjskega indeksa je temeljna objektivna preiskava za potrdi- tev suma na PAB, ki jo praviloma opra- vimo že na primarni ravni zdravstvene dejavnosti. Manšeto sfigmomanometra namestimo ležečemu bolniku nad gle- ženj in z uporabo doplerskega detektorja 164 Zdrav Vestn | marec – april 2017 | Letnik 86 Srce in ožiLje izmerimo sistolični tlak v arteriji tibialis posterior in arteriji tibialis anterior, nato izmerimo sistolični tlak še na obeh na- dlakteh. Večji sistolični tlak, izmerjen na vsakem gležnju, primerjamo z večjim si- stoličnim tlakom na nadlakti. Normalno je arterijski tlak na gležnju enak ali večji od tlaka na nadlakti. Kot normalen re- zultat vrednotimo gleženjski indeks od 0,91 do 1,40. Gleženjski indeks, ki ima vrednost 0,9 ali manj, je dokaz PAB (1,2). Čim manjši je gleženjski indeks, tem bolj napredovala je PAB. Vrednosti gleženj- skega indeksa pod 0,4 govorijo za kri- tično ishemijo, pri čemer so absolutne vrednosti sistoličnih gleženjskih tlakov običajno manjše od 40–50 mmHg, ven- dar je pri opredelitvi kritične ishemije odločilna klinična slika (1,2). Oscilometrično merjenje gleženjske- ga indeksa je enostavnejše in hitrejše od doplerskega merjenja, vendar je upo- rabno predvsem kot presejalna meto- da, saj odpove pri napredovalih oblikah PAB (16). Priporočilo 4 I B Meritev gleženjskega indeksa je te- meljna objektivna, neinvazivna pre- iskava za odkrivanje PAB. Neinvazivno merjenje gleženjskega tlaka zaradi nestisljivosti golenskih ar- terij ne daje pravilnih rezultatov pri me- diokalcinozi, ki je pogosta pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ali pri napredovali kronični ledvični odpovedi. Pri vredno- sti gleženjskega indeksa nad 1,40 so zato za opredelitev PAB potrebne dodatne preiskave, ki jih opravimo na sekundar- ni ravni. Uporabimo lahko pletizmo- grafsko merjenje perfuzijskega tlaka na palcu noge, saj mediokalcinoza ne sega v arterije prstov. Tlak v arterijah prstov je za približno 10 mmHg manjši od tla- ka v gležnju. O kritični ishemiji govori- mo, kadar je tlak na palcu noge manjši od 30 mmHg, vrednosti nad 50 mmHg pa kritično ishemijo izključujejo  (1,2). Skozikožna oksimetrija, ki spada med preiskave mikroobtoka, je prav tako uporabna pri diagnosticiranju kritične ishemije uda ob izraženi mediokalci- nozi golenskih arterij z lažno visokim gleženjskim indeksom. Dokaj zaneslji- vo lahko izključimo kritično ishemijo uda in napovemo celjenje razjede, če delni tlak kisika v podkožju presega 40 mmHg  (1). Skozikožna oksimetrija je uporabna je tudi pri določanju rav- ni amputacije ob distalni gangreni uda z nepopravljivo prizadetimi arterija- mi (1). Kadar sta klinični status in gleženjski indeks normalna, anamneza pa je značil- na za intermitentno klavdikacijo, upora- bljamo obremenitveno testiranje oz. test hoje po protokolu za PAB, pri katerem preiskovanec hodi po tekočem traku s standardizirano hitrostjo in naklo- nom. Zapišemo začetno in maksimalno klavdikacijsko razdaljo ter izmerimo perfuzijske tlake na gležnju pred obre- menitvijo in po njej. Pri pomembnih proksimalnih zožitvah arterije uda se perfuzijski tlak v gležnju takoj po obre- menitvi zmanjša za > 20 % v primerjavi s tlakom med mirovanjem (1,2). 3.3.4 Morfološke preiskave arterij Bolniki s kratko klavdikacijsko raz- daljo, ki so ovirani pri vsakdanji dejav- nosti, predvsem pa tisti s kritično ishe- mijo uda, potrebujejo revaskularizacijski poseg. Pred posegom moramo prikazati morfologijo arterijskega sistema v udu in natančno opredeliti mesta in obliko zožitev ali zapor  (1,2). Izbira slikovne preiskovalne metode je precej odvisna od razpoložljivosti v posamezni zdra- vstveni ustanovi. Priporočila za odkrivanje in zdravljenje periferne arterijske bolezni 165 STroKoVni čLAneK Ultrazvočna preiskava arterij (UZ) nudi hitro, neinvazivno informacijo o patoanatomiji arterij in o krvnem preto- ku zlasti v femoropoplitealnem in golen- skem predelu, kjer znaša občutljivost za odkrivanje hemodinamsko pomembnih zožitev 85–90 %, občutljivost pa > 95 %, če preiskavo opravlja usposobljen prei- skovalec (2). Na podlagi UZ arterij lah- ko načrtujemo zdravljenje in spremlja- mo uspeh zdravljenja  (2). Slabosti UZ so velika odvisnost od izkušenosti prei- skovalca, prikaz majhnega anatomskega področja na posamezni sliki, težavnost ocene močno kalciniranih žilnih odse- kov in nesposobnost pregledovanja žil na področju razjed ali obsežnih brazgo- tin (2). Računalniškotomografska angiogra- fija (CTA), pri kateri kontrastno sredstvo vbrizgamo intravensko, je v zadnjih letih postala vodilna diagnostična metoda za načrtovanje kirurškega zdravljenja PAB. V aortoiliakalnem in femoropopliteal- nem področju se občutljivost in specifič- nost CTA ne razlikujeta od klasične di- gitalne subtrakcijske angiografije (DSA), nekoliko slabše se obnese le pri prikazu golenskih arterij (2). Prednost CTA pred DSA je prikaz aterosklerotičnih leh, kalcifikacij, žilnih opornic in obvodov. Slabost CTA, pri kateri prikažemo žilje trebuha, medenice in spodnjih udov, je velika sevalna obremenitev z učinko- vitim odmerkom preiskave od 9 do 30 mSv  (17,18). Zaradi kontrastnega sred- stva lahko pride do poslabšanja ledvične bolezni (1,2). Magnetnoresonančna angiografija (MRA) z uporabo gadolinijevega kon- trastnega sredstva po občutljivosti in specifičnosti lahko dosega DSA, vendar so zaradi uporabe različnih tehnik rezul- tati dokaj variabilni  (2). MRA bolnikov ne obremeni z ionizirajočim sevanjem, ni pa primerna za bolnike s srčnim spod- bujevalnikom, s feromagnetnimi vsadki in za bolnike s klavstrofobijo. MRA ne prikaže kalcifikacij. Uporaba gadolinije- vega kontrastnega sredstva je kontrain- dicirana pri hudi ledvični bolezni (oce- njena glomerulna filtracija < 30 ml/min na 1,73 m2) zaradi morebitne povzročitve nefrogene sistemske fibroze  (2). Vendar je tudi pri teh bolnikih od leta 2013 po- novno dovoljena uporaba gadolinijevih kontrastnih sredstev, ki imajo gadolinij ciklično vezan (Gadovist – Bayer Sche- ring). Sicer nam včasih dovolj informacij nudi tehnika MRA TOF, ki ne uporablja kontrastnega sredstva. Digitalna subtrakcijska angiografija je bila vrsto let zlati standard v angio- grafski diagnostiki, zdaj pa je indicira- na le za prikaz arterij neposredno pred katetrskim revaskularizacijskim pose- gom (2). Sevalna obremenitev je pri DSA medeničnih in perifernih arterij manjša kot pri CTA, če ne uporabljamo stran- skih projekcij (19), sicer pa primerljva ali večja kot pri CTA (19,20). Ob arterijski punkciji nastopijo zapleti pri približno 1 % bolnikov (2). Priporočilo 5 I A Morfološka preiskava arterij je indi- cirana, kadar načrtujemo revaskula- rizacijski poseg. Klasično angiogra- fijo je smiselno opraviti takrat, ko diagnostičnemu posegu neposredno sledi katetrski znotrajžilni poseg. 3.4 Zdravljenje Zdravljenje PAB je sestavljeno iz dveh osnovnih skupin ukrepov: sistemskega preprečevanja srčno-žilnih ishemič- nih dogodkov in lokalno usmerjenega zdravljenja klavdikacijskih simptomov ali kritične ishemije ishemije uda. Po- 166 Zdrav Vestn | marec – april 2017 | Letnik 86 Srce in ožiLje stopki zdravljenja PAB so shematsko prikazani na Sliki 3. 3.4.1 Preprečevanje srčno- žilnih ishemičnih dogodkov Bolniki s PAB imajo veliko tveganje za ishemične zaplete tudi v koronar- nem in karotidnem povirju (1,2), zato jih obravnavamo po skupnih smernicah za preventivo srčno-žilnih bolezni, ki jih je izdelala skupina predstavnikov evrop- skih združenj za kardiologijo, hiperten- zijo, aterosklerozo, sladkorno bolezen, vedenjsko medicino in družinsko me- dicino (20). Bolnikom s PAB svetujemo zdrav življenjski slog brez kajenja, če je le mogoče, vsakodnevno pol ure gibanja, npr. v obliki intervalne hoje, vzdrževa- nje primerne telesne teže (indeks telesne mase ≤ 25 kg/m2) in prehrano po medi- teranskem tipu (2,21). Prenehanje kajenja. Kajenje je po- memben dejavnik tveganja za PAB, am- putacijo uda in srčno-žilno smrt  (2). Vsem bolnikom s PAB, ki kadijo, svetu- jemo opustitev kajenja. Optimalno je, da se kadilci vključijo v strokovno nadzo- rovane programe za odvajanje od kaje- nja (2,21). Lipolitično zdravljenje s statini pri bolnikih s PAB enako učinkovito zmanj- šuje srčno-žilno umrljivost kot pri dru- gih skupinah zelo ogroženih bolni- kov (21). Čeprav je hiperholesterolemija pomembnejši dejavnik tveganja za srčni infrakt kot za PAB, zdravljenje s statini zavira tudi pojavljanje in poslabševanje PAB (22). Po evropskih priporočilih želi- mo vrednost LDL-holesterola pri bolni- kih s PAB zmanjšati na ≤ 2,5 mmol/l, op- timalno na ≤ 1,8 mmol/l ali za vsaj 50 % glede na izhodiščno vrednost (2,21,22). Antiagregacijsko zdravljenje pri ose- bah z veliko srčno-žilno ogroženostjo, kamor spadajo tudi bolniki s PAB, gle- de na metaanalizo številnih raziskav zmanjšuje pogostost srčnega infark- ta, ishemične možganske kapi in srčne smrti za 20–30 %  (23). Pri diabetikih z obliko PAB brez simptomov antiagre- gacijsko zdravljenje z acetilsalicilno ki- slino ni zmanjšalo srčno-žilnih zapletov in umrljivosti (24). Kot antiagregacijsko zdravilo pri bolnikih s PAB uporabljamo predvsem acetilsalicilno kislino v majh- nem odmerku, običajno 100 mg/dan. Klopidogrel v odmerku 75 mg/dan je bolnike s PAB v raziskavi CAPRIE bolje varoval pred srčno-žilnimi zapleti in srč- no-žilno smrtjo kot acetilsalicilna kisli- na (25). Manj podatkov imamo o učinku antiagregacijskega zdravljenja na napre- dovanje PAB, vendar je obsežna študi- ja primarne preventive pri ameriških zdravnikih pokazala, da je skupina, ki je jemala acetilsalicilno kislino, po petih letih potrebovala pol manj revaskulari- zacijskih posegov na perifernih arterijah kot skupina, ki je jemala placebo (26). Uravnavanje krvnega tlaka naj pri bolnikih s PAB poteka po skupnih pri- poročilih Evropskega združenja za hi- pertenzijo in Evropskega združenja za kardiologijo  (27). Krvni tlak želimo uravnati v območje ≤ 140/90 mmHg, pri sladkornih bolnikih ≤ 140/85 mmHg. Posebno koristni so zaviralci angioten- zinske konvertaze (ACE), ki neodvisno od zmanjšanja krvnega tlaka še dodatno zmanjšujejo pogostost ishemičnih srč- no-žilnih dogodkov  (28,29). Raziskava ONTARGET je dokazala enakovrednost zaviralca ACE ramiprila in zaviralca angiotenzinskih receptorjev telmisarta- na (30). Pri bolnikih s kritično ishemijo je treba počakati z intenzivnim zdravlje- njem arterijske hipertenzije do revasku- larizacije uda  (1). Zaviralci receptorjev beta niso kontraindicirani pri bolnikih v stadiju intermitentne klavdikacije (1,2). Uravnavanje serumske glukoze pri bolnikih s sladkorno boleznijo zmanj- šuje pogostost diabetičnih mikrovasku- larnih in nevropatskih zapletov, manj Priporočila za odkrivanje in zdravljenje periferne arterijske bolezni 167 STroKoVni čLAneK jasni pa so koristni učinki na makroob- tok. Kljub temu je treba serumsko glu- kozo čim bolje uravnavati. Pri osebah s sladkorno boleznijo je kot merilo ure- jenosti sladkorne bolezni zaželena vre- dnost glikiranega hemoglobina (HbA1c) <7 % (21). Priporočilo 6 I B Vsem bolnikom s PAB, ki kadijo, sve- tujemo opustitev kajenja. Priporočilo 7 I C Antiagregacijsko zdravljenje je in- dicirano pri vseh bolnikih s PAB, ki imajo simptome. Priporočilo 8 I C Pri bolnikih s PAB poskušamo s statini uravnati LDL-holesterol na raven ≤ 2,5 mmol/l, optimalno na ≤ 1,8 mmol/l, ali ga zmanjšati za vsaj 50 % glede na izhodiščno vrednost. Priporočilo 9 I A Pri bolnikih s PAB poskuša- mo uravnati krvni tlak na raven ≤ 140/90 mmHg. Priporočilo 10 I C Pri bolnikh s PAB in sladkorno boleznijo poskušamo uravnati ra- ven glikiranega hemoglobina na ≤ 7 % mmHg. 3.4.2 Neinvazivno zdravljenje klavdikacijskih simptomov Intervalni trening hoje je osnova ne- farmakološkega zdravljenja bolnikov z intermitentno klavdikacijo  (1,2). Me- taanaliza randomiziranih raziskav je pokazala, da intervalni trening poveča sposobnost hoje za 50–200 %  (31). Za doseganje optimalnega učinka je treba vaditi pod strokovnim nadzorom 35–50 minut 3–5-krat na teden vsaj 6 mesecev. Intervalni trening je sestavljen iz inter- valov hoje z individualno prilagojeno hitrostjo, tako da hoja po 3–5 minutah izzove zmerno bolečino v mečih, in po- čitka, med katerim bolečina povsem popusti. Za uspešno izvajanje interval- nega treninga hoje sta potrebni dobra motiviranost bolnikov in tudi dokaj ohranjena telesna zmogljivost  (1,2,31). Ker večini bolnikov ne moremo zagoto- viti nadzorovanega programa vadbe, jim svetujemo, da v udobni obutvi hodijo do nastopa zmerne bolečine v mečih ter nato počivajo, dokler bolečina povsem popusti, kar se običajno zgodi po nekaj minutah. Farmakološko zdravljenje intermi- tentne klavdikacije je manj učinkovito od intervalnega mišičnega treninga in pride v poštev predvsem pri bolnikih, ki vadbe ne morejo učinkovito izvaja- ti  (1,2). V Sloveniji je registriran pen- toksifilin (metilksantinski derivat s hemoreološkimi učinki), ki ima sicer statistično značilne, vendar skromne učinke na podaljšanje klavdikacijske razdalje (1,2). Priporočilo 11 I A Za lajšanje simptomov intermitentne klavdikacije je priporočljiv intervalni trening hoje pod strokovnim nadzo- rom. Priporočilo 12 I C Za lajšanje simptomov intermitentne klavdikacije je priporočljiv intervalni trening hoje brez strokovnega nad- zora. 168 Zdrav Vestn | marec – april 2017 | Letnik 86 Srce in ožiLje 3.4.3 Farmakološko zdravljenje in oskrba razjed pri kritični ishemiji uda Pri kronični kritični ishemiji uda je treba takoj uvesti analgetično zdravljenje, ki pogosto zahteva kratkotrajno uporabo opioidnih analgetikov  (1,2). Čim prej je treba opraviti morfološko preiskavo žilja in po možnosti revaskularizacijski poseg, da ohranimo funkcionalnost uda  (1,2). Kadar je na nogi prisotna ishemična razjeda, jo zdravimo po načelih oskrbe ran  (1). Če je razjeda okužena ali ima bolnik vlažno gangreno, je indicirano sistemsko antibiotično zdravljenje (1,2). Farmakološko zdravljenje kritične ishemije uda pride v poštev, kadar re- vaskularizacijski posegi v makroobtoku niso izvedljivi in nam preostane le, da s podporo mikroobtoku poskušamo pre- prečiti njeno dokončno odpoved, ki vodi v gangreno uda. V ta namen lahko upo- rabljamo prostanoide, zlasti iloprost, ki je stabilnejši analog prostaciklina (1,2). Pri bolnikih s kritično ishemijo uda so pogosta pridružena resna bolezenska stanja, zlasti popuščanje srca in ledvic, ki jih je treba zdraviti hkrati. 3.4.4 Revaskularizacijski posegi Pri bolnikih s PAB v stadiju intermi- tentne klavdikacije se za revaskulariza- cijske posege odločamo predvsem takrat, ko nekaj mesecev intervalnega treninga hoje ne prinese zadovoljivega izboljša- nja (1,2), pri bolnikih s kritično ishemijo uda pa je revaskularizacijski poseg treba opraviti brez odlašanja (1,2). Revaskularizacijske posege delimo na skozikožne znotrajžilne posege, ki so do- živeli velik razmah v zadnjih desetletjih, Tabela 4: Morfološka razdelitev okvar aortoiliakalnega odseka po merilih TASc ii (1). Aic – a. iliaca communis, Aie – a. iliaca externa, Aii – a. iliaca interna, AFc – a. femoralis communis, AAA – anevrizma trebušne aorte. Tip A: • zožitev Aic na eni ali obeh straneh; • kratka zožitev (< 3 cm) Aie na eni ali obeh straneh; Tip B: • kratka (< 3 cm) zožitev aorte distalno od odcepa ledvičnih arterij; • zapora Aic na eni strani; • ena ali več zožitev v skupni dolžini 3–10 cm, ki zajemajo Aie in ne segajo v AFc; • zapora Aie na eni strani, ki ne zajema ustja Aii ali AFc. Tip C: • obojestranska zapora Aic; • obojestranske zožitve Aie v skupni dolžini 3–10 cm, ki ne segajo v AFc; • enostranska zožitev Aie, ki sega v AFc; • enostranska zapora Aie, ki zajema ustje Aii in/ali AFc; • močno kalcinirana enostranska zapora Aie, ki zajema ali ne zajema ustja Aii in/ali AFc. Tip D: • zapora distalno od odcepa ledvičnih arterij; • razširjena bolezen aorte in obeh Aic, ki zahteva revaskularizacijsko zdravljenje; • razširjena PAB z več zožitvami Aic, Aie in AFc na eni strani; • zapora Aic in Aie na eni strani; • zapora Aie na obeh straneh; • zožitev medeničnih arterij pri bolnikih z AAA, pri katerih ni možna postavitev pokrite žilne opornice, ali z drugo žilno okvaro, ki narekuje kirurško zdravljenje. Priporočila za odkrivanje in zdravljenje periferne arterijske bolezni 169 STroKoVni čLAneK in klasične kirurške posege, med katerimi je najpomembnejši arterijski obvod. Pri izbiri vrste posega se opiramo na morfo- logijo in dolžino arterijskih okvar, pogo- sto pa tudi na izkušenost zdravnikov (1,2). Antiagregacijsko zdravljenje bolnik praviloma jemlje trajno (1,2). Pri posta- vitvi žilnih opornic v periferne arterije priporočamo dvotirno antiagregacijsko zdravljenje z acetilsalicilno kislino in klopidogrelom v trajanju od 1 do 3 me- secev, pri čemer se opiramo predvsem na mnenja strokovnjakov in podatke iz raziskav antiagregacijskega zdravljenja po vstavitvi koronarnih žilnih opornic. Priporočilo 13 II a C Revaskularizacijski posegi so pri PAB indicirani, kadar je klavdikacij- ska razdalja omejujoče kratka. Priporočilo 14 I A Revaskularizacijski posegi so pri PAB indicirani, kadar gre za kritično ishemijo z ishemično bolečino med mirovanjem ali z odmiranjem tkiva. 3.4.5 Revaskularizacija aortoiliakalnega odseka Morfološko razdelitev aortoiliakal- nih arterijskih okvar po merilih TASC (TransAtlantic inter-Society Consen- sus working group) 2 (1) podaja Tabela 4. Priporočilo 15 I C Za zdravljenje aortoiliakalnih okvar tipa A in B ter kot prvi poseg pri okvarah tipa C po merilih TASC II je priporočen znotrajžilni poseg. Tabela 5: Morfološka razdelitev arterijskih okvar femoropoplitealnega odseka po merilih TASc ii (1). AF – a. femoralis, AFc – a. femoralis communis. Tip A: • ena zožitev, dolga ≤ 10 cm; • ena zapora, dolga ≤ 5 cm. Tip B: • več zožitev ali zapor, vsaka dolga ≤ 5 cm; • ena zožitev ali zapora, dolga ≤ 15 cm, ki ne zajema dela poplitealne arterije, ki leži distalno od kolenskega sklepa; • ena ali več zožitev ali zapor v odsotnosti dobro prehodne tibialne arterije, na katero bi lahko našili distalni žilni obvod; • močno kalcinirana zapora, dolga ≤ 5 cm; • ena zožitev poplitealne arterije. Tip C: • več zožitev ali zapor skupne dolžine > 15 cm z močnimi kalcifikacijami ali brez njih; • ponavljajoče se zožitve ali zapore, ki po dveh predhodnih znotrajžilnih posegih zahtevajo ponovno zdravljenje. Tip D: • popolna zapora AFc ali popolna zapora AF, dolga > 20 cm, ki zajema poplitealno arterijo; • kronična popolna zapora poplitealne arterije in proksimalnih golenskih arterij. 170 Zdrav Vestn | marec – april 2017 | Letnik 86 Srce in ožiLje Priporočilo 16 IIb C Aortoiliakalne okvare tipa D po me- rilih TASC II praviloma zdravimo kirurško. Pri bolnikih z resnimi pri- druženimi boleznimi je mogoče po- skusiti z znotrajžilnim posegom, če ga opravi izkušena ekipa. Priporočilo 17 IIb C Ob znotrajžilnem revaskularizacij- skem posegu v aortoiliakalnem odse- ku se priporoča primarna postavitev žilne opornice. 3.4.6 Revaskularizacija femoropoplitealnega odseka Morfološko razdelitev femoropo- plitealnih arterijskih okvar po merilih TASC II podaja Tabela 5. Priporočilo 18 I C Za zdravljenje femoropoplitealnih okvar tipa A in B ter kot prvi poseg pri okvarah tipa C po merilih TASC II se priporoča znotrajžilni poseg. Priporočilo 19 IIb C Za zdravljenje femoropoplitealnih okvar tipa D po merilih TASC II se priporoča kirurški poseg. Pri bolni- kih z resnimi pridruženimi bolezni- mi je mogoče poskusiti z znotrajžil- nim posegom, če ga opravi izkušena ekipa. Priporočilo 20 IIa A Pri znotrajžilnem zdravljenju femo- ropoplitealnih okvar tipa B po meri- lih TASC II se priporoča postavitev žilne opornice. Pri kirurškem revaskularizacijskem posegu v femoropoplitealnem odseku nad kolensko špranjo ni velikih raz- lik v dolgoročni prehodnosti obvo- dov z bolnikovo veno safeno magno in obvodov iz sintetičnih materialov, čeprav dolgoročni rezultati govorijo v prid uporabi vene safene magne, pri obvodih pod kolensko špranjo in na golenske arterije pa se avtologna vena obnese mnogo bolje od sintetičnih ob- vodov (1,2). 3.4.7 Revaskularizacija podkolenskega odseka Za revaskularizacijske posege na golenskih arterijah se odločamo pred- vsem pri kritični ishemiji uda, ko gre pogosto za pridruženo prizadetost femoropoplitealnega ali iliakalnega odseka  (1,2). Rezultati znotrajžilnega zdravljenja golenskih arterij so bolj- ši pri zožitvah kot pri zaporah  (1), saj nepremostljiva zapora distalnega dela golenskih arterij zmanjšuje uspešnost posegov  (1). Pri kirurškem femoro- distalnem obvodu izberemo najbolje ohranjeno golensko arterijo, ki mora praviloma prehajati na stopalo  (1,2). Pri obvodih na golenske arterije upo- rabljamo avtologno veno, najpogosteje veliko safensko veno (1,2). Pri zdravljenju kritične ishemije uda z revaskularizacijo golenskih arterij je odstotek ohranitve uda nekoliko večji od odstotka dolgoročno prehodnih golen- skih arterij (2), kar pomeni, da je izbolj- šana prekrvitev uda pomembna zlasti v fazi celjenja ishemičnih razjed. Priporočilo 21 IIa C Za revaskularizacijsko zdravljenje podkolenskih arterij se kot prva izbi- ra priporoča znotrajžilni poseg. Priporočila za odkrivanje in zdravljenje periferne arterijske bolezni 171 STroKoVni čLAneK Slika 2: Diagnostični algoritem pri sumu na periferno arterijsko bolezen (PAB). Prirejeno po 1 in 2. d.d. – diferencialna diagnoza, obremen. – obremenitveni, perfuz. – perfuzijski. *Pri nestisljivih golenskih arterijah lahko PAB dokažemo tudi z ultrazvočnim pregledom arterij ali z drugo slikovno metodo. Priporočilo 22 IIa C Pri znotrajžilnem zdravljenju pod- kolenskih arterij je priporočen po- stopek balonska angioplastika, po- stavitev žilne opornice je indicirana le pri nezadovoljivem rezultatu angi- oplastike. Po vsakem revaskularizacijskem po- segu je treba oceniti uspešnost posega in spremljati klinično stanje bolnika. Prvo kontrolo opravimo z neinvazivni- mi preiskavami takoj po posegu, klinični pregled in določanje gleženjskega inde- ksa po 3–6 mesecih, nato pa vsaj enkrat letno, v primeru subjektivnega poslabša- nja stanja tudi prej. Klinični pregled merjenje perfuzijskih tlakov v gležnju in določitev gleženjskega indeksa (GI) PAB Anamneza GI < 0,90 utemeljen sum na PAB GI 0,91 – 1,40 GI > 1,40 d. d. bolečin v nogah d. d. bolečin v nogah DA NE GI po obremenitvenem testu DA perfuz. tlak na palcu* DA NE 172 Zdrav Vestn | marec – april 2017 | Letnik 86 Srce in ožiLje Slika 3: Algoritem zdravljenja periferne arterijske bolezni (PAB). Prirejeno po 1 in 2. 3.4.8 Amputacija uda Amputacija ishemičnega uda je po- trebna, kadar se razvije obsežna gangre- na, ki grozi z neobvladljivo okužbo, ali v redkih primerih, ko ne moremo dru- gače obvladati ishemične bolečine  (1). Pred amputacijo praviloma poskušamo reševati ud z revaskularizacijskimi pose- gi (1,2). Za primarno amputacijo brez pred- hodnega poskusa revaskularizacije pa se lahko odločamo, kadar (1): • morfološka preiskava žilja pokaže, da gre za nepopravljivo prizadetost opredelitev klinične stopnje PAB sistemsko preprečevanje ishemičnih aterotrombotičnih zapletov PAB brez simptomov (Fontaine I) - praviloma intervalni mišični trening, - izjemoma farmakološko zdravljenje (npr. pentoksifilin). spremljanje bolnikovega stanja in ponovna ocena ob morebitnem poslabšanju morfološki prikaz arterijske patologije: - ultrazvočna preiskava, - CT – angiografija, - MR – angiografija. - alagetično zdravljenje, - oskrba rane, - zdravljenje okužbe. izbira revaskularizacijskega posega: - znotrajžilno, - kirurško. - razmislek o prostanoidih, - ob gangreni amputacija mrtvine in po možnosti rehabilitacija intermitentna klavdikacija (Fontaine IIa) (Fontaine IIb) kronična kritična ishemija (Fontaine III / IV) DA DA NE NE uspeh uspeh Priporočila za odkrivanje in zdravljenje periferne arterijske bolezni 173 STroKoVni čLAneK arterij (največkrat za obsežno, večse- gmentno prizadetost brez ohranjene- ga iztoka v golen); • gre za nepomičnega bolnika s fleksij- sko kontrakturo spodnjega uda. Pri bolniku, ki je bil pred posegom sposoben hoje, amputaciji praviloma sle- di rehabilitacija s ciljem, da ga usposobi- mo za hojo s protezo (1,2). Rezultati re- habilitacije so boljši pri podkolenski kot pri nadkolenski amputaciji, ki je poveza- na z obsežnejšo prizadetostjo perifenih arterij in zelo pogosto tudi s klinično izraženo koronarno in/ali možgansko- žilno boleznijo (1,2). Prepoznavanje in ocenjevanje dokazov Priporočila so napisana tako, da upo- števajo dosedanje izsledke raziskav s tega področja. Pri tem smo upoštevali vrednotenje teh raziskav, ki je predsta- vljeno v Tabeli 5. Literatura 1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes GR, et al. on behalf of the TASC II Working Group. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease. Int Angiol. 2007;26(2):81–157. 2. The Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Socie- ty of Cardiology, Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, Baumgartner I, Clément D, et al. ESC Guide- lines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclero- tic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity ar- teries: the Task Force on the Diagnosis and Tre- atment of Peripheral Artery Diseases of the Eu- ropean Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32(22):2851–906. 3. Ouriel K, Veith FJ, Sasahara AA. A comparison of recombinant urokinase with vascular surge- ry as initial treatment of acute arterial occlusion of the legs. Thrombolysis or Peripheral Arterial Surgery (TOPAS) investigators. N Engl J Med. 1998;338(16):1105–11. 4. Davies B, Braithwaite BD, Birch PA, Porskitt KR, Heather BP, Earnshaw JJ. Acute leg ischemia in Gloucestershire. Br J Surg. 1997;84(4):504–8. 5. Costantini V, Lenti M. Treatment of acute occlusion of peripheral arteries. Thromb Res. 2002;106(6):V285–94. 6. Pentti J, Salenius JP, Kuukasjarvi P, Tarkka M. Out- come of surgical treatment in accute upper limb ischaemia. Ann Chir Gynaecol. 1995;84(1):25–8. 7. Pemberton M, Varty K, Nydahl S, Bell PR. The su- rgical management of acute limb ischaemia due to native vessel occlusion. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999;17(1):72–6. 8. Working Party on Thrombolysis in the Manage- ment of Limb Ischemia. Thrombolysis in the ma- nagement of lower limb peripheral arterial occlu- Tabela 5: Vrednotenje priporočil Stopnja priporočila Stopnja I Postopek ali zdravljenje se priporoča. Stopnja II Mnenja o postopkih ali zdravljenju niso povsem zanesljiva – obstajajo tudi nasprotujoča si dejstva. Stopnja II a Koristnost je verjetnejša – smiselno je. Stopnja II b Koristnost je vprašljiva. ni škode. Stopnja III Postopek ali zdravljenje sta škodljiva. Stopnja dokazov A Številne randomizirane raziskave ali metaanalize. B ena randomizirana ali več večjih nerandomiziranih raziskav. C Mnenje izvedencev ali rezultati manjših raziskav in podatki iz registrov. 174 Zdrav Vestn | marec – april 2017 | Letnik 86 Srce in ožiLje sion – a consensus document. J Vasc Interv Radiol. 2003;14(9 Pt 2):S337–49. 9. Morrison HL. Catheter-directed thrombolysis for acute limb ischemia. Semin Intervent Radiol. 2006;23(3):258–69. 10. Fontaine R, Kim M, Kieny R. Die chirurgische be- handlung der peripheren Durchblutungsstörun- gen. Helv Chir Acta. 1954;21(5–6):499–533. 11. Rutheford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26:517–38. 12. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regen- steiner JG, Creager MA, Olin JW, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treat- ment in primary care. JAMA. 2001;286(11):1317–24. 13. Fowkes GF, Rudan D, Rudan I, Aboyans V, De- nenberg JO, McDermott MM, et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk fac- tors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet. 2013;382(9901):1329–40. 14. Sarnak MJ, Levey AS. Cardiovascular disease and chronic renal disease: a new paradigm. Am J Ki- dney Dis. 2000;35(4 Suppl 1):S117–31. 15. O’Hare A, Johansen K. Lower-extremity periphe- ral arterial disease among patients with end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol. 2001;12(12):2838– 47. 16. Sinski M, Styczynski G, Szmigelski C. Automated oscillometric measurement of the ankle–brachi- al index in patients with coronary artery disease. Hypertens Res. 2013;36(1):25–8. 17. Fleischmann D, Hallett RL, Rubin GD. CT angi- ography of peripheral arterial diseaseJ  Vasc  In- terv Radiol. 2006;17(1):3–26. 18. Smith-Bindman R, Lipson J, Marcus R, Kim KP, Mahesh M, Gould R, et al. Radiation dose associ- ated with common computed tomography exami- nations and the associated lifetime attributable risk of cancer Arch Intern Med. 2009;169(22):2078–86. 19. Kuhelj D, Zdešar U, Šurlan M, Ključevšek T, Popo- vič P, Stankovič M, et al. Je izpostavljenost sevanju višja pri CTA kot pri DSA medeničnih in perfer- nih arterij. In: Blinc A, Kozak M, Šabovič M, eds. Slikovne metode v odkrivanju in zdravljenju žil- nih bolezni. Ljubljana: Združenje za žilne bolezni Slovenskega zdravniškega društva; 2005. p. 328–33. 20. Josephs SC, Rowley HA, Rubin GD, and for Wri- ting Group 3. Atherosclerotic peripheral vascular disease symposium II: vascular magnetic resonan- ce and computed tomographic imaging. Circulati- on. 2008;118(25):2837–44. 21. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Rei- ner Z, Verschuren M, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012;33(13):1635–701. 22. The Task Force for the management of dyslipidae- mias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). ESC/EAS Guidelines for the management of dysli- pidaemias. Eur Heart J. 2011;32(14):1769–818 23. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collabo- rative meta-anaysis of randomized trials of anti- platelet therapy for prevention of death, myocar- dial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002;324(7329):71–86. 24. Belch J, MacCuish A, Campbell I, Cobbe S, Taylor R, Prescott R, et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabe- tes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ. 2008;337:a1840. 25. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in pati- ents at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348(9038):1329–39. 26. Goldhaber SZ, Manson JE, Stampfer MJ, LaMotte F, Rosner B, Buring JE, et al. Low-dose aspirin and subsequent peripheral arterial surgery in the Physi- cians’ Health Study. Lancet. 1992;340(8812):143–5. 27. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zan- chetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hyper- tension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31(7):1281–357. 28. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Stu- dy Investigators. Effects of an angiotensin con- verting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardio- vascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000;342(3):145–53. 29. Fox KM; EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in re- duction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003;362(9386):782– 8. 30. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schu- macher H, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high riskfor vascular events. N Engl J Med. 2008;358(15):1547–59. 31. Watson L, Ellis B, Leng GC. Exercise for inter- mittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD000990.