Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 96 Uvod Najpomembnejši dosežek programa ZORA je zago- tovo zmanjšanje incidence raka materničnega vra- tu (RMV). Od uvedbe programa leta 2003 do leta 2013 se je zmanjšala za 42 % (1). To pripisujemo ve- liki pregledanosti žensk v ciljni starostni skupini in seveda tudi večanju kakovosti dela na vseh ravneh. Glavni cilj nadzora kakovosti pri odkrivanju predra- kavih sprememb materničnega vratu je omogočiti ženskam najboljšo možno obdelavo ne glede na to, v katerem citološkem laboratoriju je pregledan njihov bris. Pri tem je treba upoštevati uravnote- ženost med dobrobitjo in škodo/stroški, ki ob tem nastanejo, vključno z morebitno škodo ki nastane zaradi napačno negativnih ali pozitivnih testov. Ka- kovost cervikalne citologije se začne z ustreznim odvzemom vzorca materničnega vratu, njegovo ustrezno obdelavo po odvzemu in v laboratoriju, dobrim presejanjem in interpretacijo morebitnih sprememb ter se zaključi s posredovanjem izvida ginekologu. Evropske smernice in pravilnik Če hočemo omogočiti dober nadzor kakovosti, moramo imeti zapisana pravila, ki določajo kako se program za zagotavljanje in nadzor kakovosti izva- ja. V drugi izdaji Evropskih smernic za zagotavljanje kakovosti v cervikalni citologiji, ki so izšle leta 2008, so v 4. poglavju zapisane laboratorijske smernice Cervikalna citologija: nadzor kakovosti v citologiji Ana Pogačnik 1 , Alenka Repše Fokter 2 , Vivijana Snoj 3 , Margareta Strojan Fležar 4 (strokovna skupina DP ZORA za citologijo) 1 Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana 2 SB Celje, Oddelek za patologijo in citologijo, Oblakova 5, Celje 3 SB Izola, Oddelek za patologijo in citologijo, Polje 40, Izola 4 Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Inštitut za patologijo, Korytkova 2, Ljubljana Povzetek Glavni cilj nadzora kakovosti pri odkrivanju predrakavih sprememb materničnega vratu je omogo- čiti ženskam najboljšo možno obdelavo ne glede na to, v katerem citološkem laboratoriju je pre- gledan njihov bris. Pri tem je treba upoštevati uravnoteženost med dobrobitjo in škodo/stroški, ki ob tem nastanejo, vključno z morebitno škodo, ki nastane zaradi napačno negativnih ali pozitivnih testov. Če hočemo omogočiti dober nadzor kakovosti, moramo imeti zapisana pravila, ki določajo kako se program za zagotavljanje in nadzor kakovosti izvaja. Kakovost cervikalne citologije se začne z ustreznim odvzemom vzorca, njegovo ustrezno obdelavo takoj po odvzemu in kasneje v labora- toriju, nadaljuje se z dobrim presejanjem in interpretacijo morebitnih sprememb ter zaključi s po- sredovanjem izvida ginekologu. V vseh fazah pa je potrebno spremljati rezultate in stalno nadzirati kakovost opravljenega dela. Ključne besede: program ZORA, presejanje, cervikalna citologija, nadzor kakovosti zagotavljanja kakovosti za citologijo, razdeljene na naslednje štiri tematike : osebje in organizacija, materialne zahteve, obdelava citološkega vzorca in analiza ter kot četrta tematika citološki izvidi (2). V vsakem poglavju je natančno opisano kakšne so zahteve, da bi zagotovili čim boljšo kakovost pro- cesa. V Sloveniji smo že leta 2001 (revizija leta 2004) pripravili in izdali Pravilnik o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati laboratoriji, ki pregledujejo brise ma- terničnega vratu (BMV) (Pravilnik) (3). Ta pravilnik je prvi, ki določa minimalne pogoje, ki jih mora iz- polnjevati laboratorij, da lahko dobi dovoljenje za delo. Podobno kot v evropskih smernicah, le veliko bolj na kratko, so v njem zapisane zahteve po ka- drih, opremi prostorov, obdelavi preparatov, pre- gledu BMV in končnem izvidu ter o notranjem in zunanjem nadzoru kakovosti. Na podlagi tega pra- vilnika smo dosegli prvi velik napredek v kakovosti pregledovanja BMV: zmanjšali smo število labora- torijev oziroma mest, kjer so pregledovali BMV brez nadzora; določili smo, da morajo nadzorovati delo presejalcev citopatologi; sestavili smo enoten cito- loški obrazec z izvidom in dosegli obvezno pošilja- nje izvidov v centralni Register ZORA. Spremembe, ki so bile potrebne, so sicer povzročile pri nekate- rih izvajalcih programa negodovanje, vendar smo vztrajali na njih in v teh letih je večina ugotovila, da so bile spremembe nujne, ker vodijo v boljšo kakovost dela in posledično omogočajo dosega- Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 97 nje boljših rezultatov. Enoten citološki izvid smo zadnjič posodobili leta 2011 in ga v celoti izenačili s klasifikacijo po Bethesdi. S tem smo omogočili, da se slovenski rezultati lahko primerjajo z rezultati iz Evrope in drugega razvitega sveta. Klasifikacija po Bethesdi, ki izvira iz ZDA, je bila prvič predlagana za cervikalno citologijo leta 1988, nato prvič poso- dobljena 1991 in ponovno na Mednarodni uskla- jevalni konferenci leta 2001. Tako sedaj predstavlja sistem, ki ga za cervikalno citologijo uporablja večina držav (4). Tudi Evropske smernice priporo- čajo, da za pregledovanje BMV uporabljamo ter- minologijo, ki se lahko prevede v klasifikacijo po Bethesdi. Na podlagi v pravilniku zapisanih pravil lahko izvajamo nadzor kakovosti v laboratorijih, ki pregledujejo BMV. Notranji nadzor kakovosti se izvaja v samem laboratoriju in zanj je odgovoren vodja laboratorija, zunanji nadzor pa se izvaja s pomočjo centralnega zbiranja podatkov in nato s strani komisij, ki jih imenuje Ministrstvo za zdravje. Nadzor kakovosti izvaja strokovna delovna skupina citopatologinj DP ZORA. V evropskih smernicah so zapisane tudi tri glavne metode za notranji nadzor kakovosti in sicer: • metode, ki temeljijo na ponovnem pregledu BMV, • metode, ki temeljijo na centralnem zbiranju podatkov izvidov in primerjavi rezultatov med laboratoriji in posameznimi presejalci in citopa- tologi, • metode, ki temeljijo na citološko-histološki ali citološko-klinični korelaciji. Ponovno pregledovanje BMV V evropskih smernicah je opisanih več načinov po- novnega pregleda BMV in sicer: • hitri ponovni pregled BMV, ki so bili primarno ocenjeni kot neuporabni ali negativni, • ponovni pregled naključno izbranih 10 % nega- tivnih ali neuporabnih BMV, • ponovni pregled BMV, ki so bili ocenjeni kot negativni in so kasneje bile ugotovljene na po- novnem BMV patološke spremembe visoke sto- pnje, • avtomatiziran ponovni pregled, • in še nekaj drugih možnosti. V Sloveniji hitrega ponovnega pregleda redno ne delamo, je pa nekaj laboratorijev, ki so v preteklo- sti poskušali predvsem v študijske namene s hitrim ponovnim pregledom, v enem od laboratorijev pa so v okviru Šole za presejalce ponovno pregle- dovali naključno izbrane BMV. Razlog, da se tega ponovnega pregleda ne poslužujemo več je pred- vsem pomanjkanje presejalcev, oziroma prenizka cena pregleda BMV, ki ne omogoča zaposlovanja potrebnega števila presejalcev. V evropskih smer- nicah je predvideno, da se lahko namesto ponov- nega pregleda BMV izvaja nadzor kakovosti s spre- mljanjem rezultatov citoloških izvidov, ki se zbirajo v centralnem registru. Centralno zbiranje citoloških in histopatoloških izvidov Centralno zbiranje podatkov predstavlja eno od pomembnih možnosti nadzora kakovosti. Z njim smo začeli leta 1998, ko je začel delovati pilotni presejalni program v osrednjem delu Slovenije. Nato smo program razširili na obalno regijo, kjer je bila incidenca RMV velika. Leta 2003 smo pre- sejalni program razširili na celo Slovenijo in s tem se je v registru ZORA začela registracija vseh BMV iz cele Slovenije. Prepoznali smo razlike med po- sameznimi laboratoriji, ki pregledujejo BMV, jih opozarjali na te razlike, organizirali delavnice in sestanke v okviru Sekcije za citopatologijo in s tem postopoma te razlike zmanjševali. Zavedati se moramo, da je interpretacija citoloških (kakor tudi histoloških) sprememb subjektivna in predvsem odvisna od usposobljenosti preiskovalcev. V lite- raturi so opisane razlike med interpretacijo istih sprememb med različnimi preiskovalci, kakor tudi razlike v interpretaciji istih sprememb s strani iste- ga preiskovalca (5–7). Zato je bil korak k izboljšavi kakovosti in tudi preverjanju kakovosti ustanovi- tev Šole za presejalce na Onkološkem inštitutu v Ljubljani, v okviru katere smo leta 2006 s pomočjo inštruktorice iz Vancouvra izobrazili prve 4 nove presejalce nato pa v naslednjih treh letih še do- datnih 11 presejalcev. Nadaljevali smo še s tremi enotedenskimi tečaji za tako imenovane starejše presejalce, ki so z uspešno opravljenim zaključnim izpitom dokazali, da lahko kvalitetno opravljajo to delo. Prav v letošnjem letu se je 18 slovenskih presejalcev (več kot polovica vseh slovenskih pre- sejalcev) udeležilo Evropskega tečaja iz citopa- tologije »8th Annual Tutorial of Cytology«, ki ga je v Ljubljani organizirala Sekcija za citopatologijo SZD skupaj z Medicinsko fakulteto in Evropsko fe- deracijo za citologijo (EFCS). Prav vsi udeleženci iz Slovenije so uspešno opravili zaključi izpit QUATE in pridobili tudi Evropski certifikat iz presejanja v cervikalni citologiji. Zelo pomemben element nadzora kakovosti cito- loškega presejanja pa predstavlja centralno zbira- nje histopatoloških izvidov, ki smo ga vzpostavili leta 2004. To je omogočilo primerjavo citoloških in histopatoloških izvidov. To je še posebej pomemb- no za citološke oddelke, ki nimajo na istem oddel- ku histopatološke enote in v primeru, ko so izvidi BMV, biopsije in konizacije registrirani v različnih Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 98 laboratorijih (enem citološkem in dveh histopato- loških) – ko na primer ginekolog po tem, ko prejme izvid biopsije iz enega histopatološkega laboratori- ja napoti žensko h ginekologu operaterju, ki tkivo pošlje v drug histopatološki laboratorij. Zaenkrat histopatološki laboratoriji pošiljajo kopije pisnih izvidov v register ZORA, vendar upamo, da bomo ob nedavni zagotovitvi finančnih sredstev s strani zavarovalnice uspeli histopatološke izvide poeno- titi in jih informatizirati, tako da bodo patološki od- delki v naslednjem letu v centralni Register ZORA pošiljali izvide v informatizirani obliki. Centralna registracija standardiziranih histopatoloških izvi- dov je pomembna tudi zaradi nadzora kakovosti na področju histopatologije. Citološko-histološka korelacija in citološko-kli- nična korelacija V Pravilniku je v poglavju o zunanjem nadzoru za- pisana obveza o povezovanju citoloških in histo- loških izvidov, ki so posredovani v Register ZORA. Nimamo pa zapisane obveze o povezovanju citolo- ških izvidov s kliničnim stanjem, ker v centralnem Registru ZORA za enkrat še ne zbiramo kolposkop- skih izvidov. V Evropskih smernicah je zapisano, da predstavlja citološko-histološka in citološko-klinič- na korelacija zelo pomemben del nadzora kakovo- sti in sicer naj bi laboratoriji, ki pregledujejo BMV vzpostavili mehanizem, s katerim bi vse ženske, pri katerih so postavili diagnozo patološke spremem- be visoke stopnje spremljali in jih primerjali s histo- loško diagnozo. Ta korelacija bi morala biti doku- mentirana v laboratorijskih dokumentih o nadzoru kakovosti. Pri nas povezavo izvidov omogoča cen- tralni register ZORA. Rezultati citološko-histloške korelacije za leto 2013 so predstavljeni v ločenem prispevku v tem zborniku z naslovom Ujemanje citoloških in histoloških izvidov: slovenski rezultati (Snoj in sod.). Revizija BMV pri bolnicah z RMV Strokovna komisija za citologijo že od leta 2009 izvaja nadzor delovanja citopatoloških laboratori- jev in sicer pri ženskah, ki so zbolele za RMV, kljub temu, da se redno udeležujejo programa. Vsako leto pri teh ženskah komisija ponovno pregleda BMV, ki so bili v rednem presejanju ocenjeni kot negativni, kot neneoplastične spremembe ali kot patološke spremembe nizke stopnje. Če ugotovi, da so bili BMV podcenjeni o tem obvesti vodjo la- boratorija, ki ponovno s svojimi presejalci pregleda te BMV in napiše poročilo (8−11). V letu 2010 smo v okviru Sekcije za citopatologijo organizirali tudi de- lavnico in ponovno pregledali vse BMV, ki so bili po oceni strokovne komisije podcenjeni. Organizacijo podobne delavnice načrtujemo tudi v letu 2016. Anketa o zagotavljanju in nadzoru kakovosti dela v laboratorijih V letošnjem letu smo v laboratorijih izvedli anke- to o izpolnjevanju pogojev, ki jih določa Pravilnik. Rezultati ankete so pokazali, da se večina laborato- rijev kakor tudi ginekologov, ki sodelujejo v prese- jalnem programu, drži pravil, ki jih določa Pravilnik, predvsem kar se tiče izvajanja notranjega nadzora tehnične kakovosti, kakor tudi izvajanje strokovne- ga nadzora. Ugotavljamo tudi, da je zahteva, da so na preparatih zapisani priimki žensk preiskovank, v večini primerov izpolnjena in da so med ginekologi samo izjeme, ki menijo, da jim zapis priimka na ste- kelce vzame preveč časa. Zahteva zapisa priimka na stekelce je za zagotavljanje kakovosti tako po- membna, da izgovor izgube časa nikakor ne vzdrži. Če je stekelce v fiksativu brez zapisanega priimka, nikoli več ne moremo ugotoviti kateri ženski pripa- da. Citološko-histološko korelacijo kot zunanji nad- zor kakovosti lahko izvajajo v omejenem obsegu samo trije laboratoriji, ki imajo na istem oddelku patološko enoto, sicer pa za vse laboratorije to ko- relacijo izvajajo v centralnem registru ZORA, pravi- loma letno po posameznih laboratorijih in za celo Slovenijo. Zavedamo se, da bi bilo potrebno Pravil- nik predrugačiti in izboljšati, zato smo že razmišljali o njegovi celoviti prenovi, vendar so naši predlogi obstali na Ministrstvu za zdravje, z razlago, da naj bi temeljiteje prenovili pravilnike vseh treh prese- jalnih programov. V letošnjem letu smo tudi izvedli reformo organiza- cije programa ZORA in si s strani zavarovalnice pri- dobili nekaj več denarnih sredstev, saj je bila ZORA med vsemi presejalnimi programi finančno najbolj podhranjena. Na sedežu programa so bile usta- novljene strokovne skupine, ki bodo odgovorne za razvoj in kakovost posameznega strokovnega področja v programu ZORA. Delovale bodo preko delovnih skupin in komisij. Namesto zaključka Vse od vzpostavitve programa ZORA leta 2003 je bila posebna pozornost v programu namenjena skrbi za zagotavljanje in nadzor kakovosti citolo- gije. Citologija je tisto področje v programu ZORA, ki ima najbolj dodelan sistem za zagotavljanje in nadzor kakovosti. Elementi tega sistema so enotna citološka napotnica in izvid s poenoteno termino- logijo, centralna registracija podatkov v Registru ZORA, standardi in navodila za delo v citopatolo- ških laboratorijih, vsakoletna revizija brisov mater- ničnega vratu žensk, ki so na novo zbolele za RMV, sistematična izobraževanja in zakonska podlaga za zagotavljanje in nadzor kakovosti na področju citologije. Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 99 Ena od pomembnih delovnih nalog Strokovne sku- pine za citopatologijo v letu 2015 je pripraviti pisen predlog sheme za zagotavljanje in nadzor kakovo- sti na področju citologije v programu ZORA. Shema bo vključena v protokol za zagotavljanje in nadzor kakovosti v presejalnem programu ZORA, ki ga (podobno kot za ostala dva presejalna programa v Sloveniji) predvideva nov presejalni pravilnik. Literatura 1. Primic Žakelj M, Ivanuš U. Pregled dela in novosti v DP ZORA – 2013/2014. Zbornik predavanj, 5. Izobra- ževalni dan program ZORA, 2014. 2. Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenk U, Segnan N et al. European guidelines for quality as- surance in cervical cancer sreening. European com- munities 2008, Belgium. 3. Pravilnik o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati labo- ratoriji za pregledovanje brisov materničnega vratu (Ur.l.RS, št.68/2001 in 128/2004). 4. Herbert A, Bergeron C, Wiener H, Schenk U, Klinkhamer P , Bulten J, et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recomendations for cervical cytology terminology. Cytopathology 2007; 18: 213–9. 5. Grenko RT, Abendroth CS, Frauenhoffer EE, Rug- gerio FM, Zaino RJ. Variance in the interpretation of cervical biopsy specimen obtained for atypical sguamous cell of undertemoned significance. Am J Clin Pathol 2000;114: 735–40. 6. Stoler MH, Schiffman MA. Interobserver reproduc- ibility of cervical cytologic and histologic interpreta- tion. JAMA 2001; 285: 1500–5. 7. Stoler MH. Toward objective quality assurance: the eyes don’t have it. Am J Clin Pathol 2002; 117: 520–2. 8. Pogačnik A, Repše Fokter A, Snoj V, Strojan Fležar M. Poročilo opravljeni reviziji brisov bolnic z rakom ma- terničnega vratu zbolelih leta 2008. Register ZORA, Ljubljana 2010. 9. Pogačnik A, Repše Fokter A, Snoj V, Strojan Fležar M. Poročilo opravljeni reviziji brisov bolnic z rakom ma- terničnega vratu zbolelih leta 2009. Register ZORA, Ljubljana 2011. 10. Pogačnik A, Repše Fokter A, Snoj V, Strojan Fležar M. Poročilo opravljeni reviziji brisov bolnic z rakom ma- terničnega vratu zbolelih leta 2010. Register ZORA, Ljubljana 2012. 11. Pogačnik A, Repše Fokter A, Snoj V, Strojan Fležar M. Poročilo opravljeni reviziji brisov bolnic z rakom ma- terničnega vratu zbolelih leta 2011 in 2012. Register ZORA, Ljubljana 2015.