Strokovni prispevek/Professional article
SCINTIGRAFSKE PREISKAVE PREBAVIL V SPLOŠNI BOLNIŠNICI MARIBOR
SCINTIGRAPHIC GASTROENTEROLOGIC STUDIES AT THE MARIBOR GENERAL
HOSPITAL
Ludvik Puklavec
Oddelek za nuklearno medicino, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Prispelo 2006-06-22, sprejeto 2006-10-10; ZDRAV VESTN 2006; 75: Supl. II: 37-40
Ključne besede scintigrafija;pozitronska emisijska tomografija; radiofarmaki; slikovna diagnostika
Izvleček
Izhodišča	Prispevek prikazuje pregled nuklearnomedicinskih diagnostičnih postopkov, kijih izvaja-
mo v Splošni bolnišnici Maribor na področju bolezni prebavil. Namen je predstaviti diagnostične možnosti nuklearne medicine pri bolnikih z boleznimi prebavil ob drugih slikovnih diagnostičnih metodah in oceniti uspešnost posamezne scintigrafskepreiskave s stališča indikacij in napovedne vrednosti preiskave (občutljivost, specifičnost).
Zaključki	Pogosto so klinični znaki bolezni prebavil neznačilni ali nepopolno izraženi, zato je poleg
pregleda bolnika in laboratorijskih testov potrebno vključiti v diagnostični postopek tudi slikovne preiskave. Poleg ultrazvočnih, rentgenskih in magnetnoresonančnih preiskav se je večkrat potrebno odločiti tudi za scintigrafijo, ki v kombinaciji z drugimi preiskavami lahko razreši diagnostična vprašanja. Nuklearnomedicinske preiskave so v zadnjem desetletju pridobile poseben pomen z razvojem pozitronske emisijske tomografije (PET) in novih radiofarmakov za označevanje specifičnih celičnih receptorjev.
Key words	scintigraphy;positron emission tomography; radiopharmaceuticals; imaging diagnostics
Abstract
Background	The paper presents a review of nuclear-medicine procedures that are performed at the
Maribor General Hospital for the purpose gastroenterologic diagnostics. The aim of the paper is to present the possibilities of nuclear medicine in relation to other imaging modalities to help with diagnostic evaluation of gastroenterologic patients according to indications and predictive values (sensitivity, specificity) of particular investigation.
Conclusions	Simptoms and signs of gastroenterologic diseases are often nonspecific, so beside the
clinical examination of the patient and laboratory tests, there is often a requirement for imaging diagnostic precedures. In addition to ultrasound, X-ray and MRI, there is sometimes a need for nuclear medicine procedures that could help revealing the diagnostic problem. In the last decade special attention is paid to positron emission tomography (PET) and peptide receptor scintigraphy.
Avtor za dopisovanje / Corresponding author:
e-mail: ludvik.puklavec@sb-mb.si
Uvod
Nedvomno jubileji spodbujajo razmišljanje o razvoju različnih strok v interni medicini in njihovemu prispevku pri celoviti obravnavi bolnikov. Oddelek za nuklearno medicino v SBM je bistveno »mlajši« od gastroenterološkega, saj je bil ustanovljen leta 1973, a se je nuklearna medicina ukvarjala z diagnostičnimi problemi v gastroenterologiji od samega začetka. Prve scintigrafske preiskave v SBM so bile scintigrafije jeter, ledvic, ščitnice, okostja in vranice (1). Scintigrafija jeter je bila preiskava, pri kateri so s pomočjo s tehnecijem označenega žveplovega kolo-ida ugotavljali žariščne spremembe v jetrih. Kasneje so se razvijale številne funkcijske scintigrafske preiskave, ki so omogočale natančnejšo gastroenterolo-ško diagnostiko ob ostalih slikovnih metodah, kot so ultrazvok (UZ), rentgen, računalniška tomografija (RT) in magnetna resonanca (NMR). V grobem lahko razdelimo scintigrafske preiskave prebavne cevi na funkcijske scintigrafije, scintigrafije vnetja in scintigrafije tumorjev. Pri prvih označimo farmake z radionuklidom (radioaktivnim izotopom) in spremljamo njihovo kopičenje in izločanje v organih. Iz dinamike sprememb lahko sklepamo na določena bolezenska stanja. Pri drugi skupini preiskav gre za statične slike, kjer vežemo izotope na specifične celice (eritrocite, levkocite, Kupferjeve celice, tumor-ske celice, itd.) in iz intenzivnosti kopičenja sklepamo na prisotnost ali odsotnost različnih tumorjev, vnetnih žarišč oziroma sprememb v organih. Namen pričujočega prispevka je prikazati scintigraf-ske preiskave, ki jih opravljamo v SBM, njihove indikacije in omejitve ter nakazati diagnostične možnosti nuklearne medicine na področju gastroenterologije v prihodnosti.
Funkcijske scintigrafije prebavne cevi
Scintigrafija žlez slinavk
Je zelo preprosta preiskava, s katero ocenimo funkcijsko sposobnost velikih žlez slinavk (parotidnih in submandibularnih žlez). Glavna indikacija za preiskavo je Sjogrenov sindrom, pa tudi sialadenitis. Bolniku vbrizgamo v veno 99mTc-pertehnetat, ki se nabira v žlezah slinavkah, kar posnamemo z gama kamero, nato pa spodbujamo izločanje sline s kislim dražljajem in snemamo izplavljanje pertehnetata iz slinavk. Iz intenzivnosti kopičenja izotopa v slinavkah in izplavlja-nja iz njih sklepamo na morebitno funkcionalno okvaro žlez (2).
Gastroezofagealni refluks
Dinamična scintigrafija želodca in požiralnika je ne-invazivna metoda, s katero prikažemo zatekanje hrane iz želodca v požiralnik in morebitno aspiriranje v pljuča. Zaradi majhne sevalne obremenitve se uporablja predvsem pri otrocih s sumom na gastroezofa-gealni refluks. Po nosnoželodčni cevki ali pa preko stekleničke (dojenčki) s tekočo hrano, pomešano s
tehnecijevim (99mTc) koloidom, napolnimo želodec in nato snemamo zaporedne posnetke praznjenja želodca, kjer se prikaže morebitno zatekanje hrane nazaj v požiralnik ter pozne posnetke pljuč za dokaz morebitne aspiracije želodčne vsebine (3).
Praznjenje želodca
S pomočjo radionuklidov lahko označimo tekočo ali trdno hrano in spremljamo dinamiko praznjenja želodca z gama kamero. S to metodo je možno ugotavljati motnje motilitete želodca pri gastroparezi zaradi raznih vzrokov, dispepsiji in ulkusni bolezni, »dum-pinškem« sindromu in refluksnih sindromih. Žal metoda ni standardizirana. Različni laboratoriji uporabljajo različne količine in vrste hrane kot tudi različne radionuklide. Zato so izvidi preiskave različni in je njihovo tolmačenje odvisno od ustanove, ki preiskavo izvaja (4).
Funkcijska scintigrafija jeter
Uporabljamo s tehnecijem označene derivate imino-diocetne kisline (IDA). Te radiofarmake jetrne celice izločajo v žolč podobno kot bilirubin. Prikažemo lahko funkcijsko sposobnost hepatocitov in izločanje oziroma morebitno zastajanje žolča v žolčnih izvodilih. Ločimo lahko znotraj- in zunajjetrno holestazo. Prikaže se tudi žolčnik, razen v primeru akutnega vnetja (edem cističnega voda oz. motnje odtekanja zaradi kamnov). S preiskavo lahko ugotavljamo tudi vzrok neonatalnega holestatskega sindroma. Pomembna indikacija je tudi ugotavljanje iztekanja žolča v trebušno votlino (leak) po operacijah na jetrih ali žolčniku. Dinamični del preiskave snemamo 30 min. Normalno se že po 15 min prikažejo znotrajjetr-ni žolčni vodi, nato žolčnik in skupni žolčni vod. Preiskovanec nato zaužije z maščobami bogat obrok hrane, da pospešimo krčenje žolčnika in izločanje žolča. Izločanje žolča ponekod pospešijo tudi z infuzijo holecistokinina. Posnamemo še statične posnetke po nekaj urah, da prikažemo izločanje žolča v črevo (5).
Krvavitev iz črevesa
Kadar je mesto krvavite nedostopno za endoskopske preiskave (tanko črevo), lahko prikažemo mesto krvavitve s pomočjo z 99mTc označenih eritrocitov. Eritrocite lahko označujemo »in vivo« ali »in vitro«. Obe metodi imata prednosti in slabosti, pogoj pa je aktivna krvavitev v času preiskave. Kadar je krvavitev občasna, so izvidi pogosto negativni. Ugotovimo lahko krvavitve, ki so obsežnejše od 0,02 ml/min (6). Običajno snemamo zaporedne posnetke takoj po vbrizgu radiofarmaka, ki nam lahko prikažejo žarišče krvavitve, nato pa še pozne posnetke po več urah, da se prikaže premikanje krvi po črevesu. Za dokaz ektopične želodčne sluznice (Meckelov di-vertikel) uporabimo 99mTc-pertehnetat, ki se kopiči v želodčni sluznici. Vendar pa preiskava ob krvavitvi ni zanesljiva. Občutljivost preiskave je 85 %, specifičnost pa 95 % (7).
Scintigrafija vnetja
Za prikaz vnetnih žarišč v trebušni votlini uporabljamo najpogosteje z 99mTc označene levkocite (granu-locite). Levkocite lahko označimo »in vitro« s pomočjo 99mTc-HMPAO ali pa »in vivo« s pomočjo 99mTc-granulocitnih protiteles. Označevanje »in vitro« je zapleten in zamuden postopek, zato uporabljamo na našem oddelku označevanje z granulocitnimi protitelesi, ki je enostavno in ne predstavlja nevarnosti zara-
Sl. 1. Pozitronska emisijska tomografija (PET) z označeno glukozo (18-FDG) prikaže žarišče intenzivne presnovne dejavnosti, ki predstavlja tumor v glavi trebušne slinavke. Tumor je bil operativno odstranjen. Histološki izvid je prikazal žlezni karcinom, kije vraščal v steno dvanajstnika.
Figure 1. PET image showing intense an 18-FDG accumulation in the head of pancreas. Tumor was operatively removed. Histology revealed adenocarcinoma of the head of pancreas with invasion into duodenal wall.
di dela z okuženo krvjo. Najpogostejša indikacija v gastroneterologiji je prikaz akutnih zagonov kroničnih vnetnih črevesnih bolezni (Crohnove bolezni in ulceroznega kolitisa) pa tudi prikaz ognojkov v trebušni votlini, akutnega holecistiti-sa, iskanje vnetnih žarišč pri vročini neznanega vzroka (8).
Scintigrafske preiskave tumorjev
Tumorji v jetrih
Slikovne diagnostične metode, ki se najpogosteje uporabljajo v hepatologiji, so ultrazvok (UZ), računalniška tomografija (RT) in magnetna resonanca (NMR). Ker s pomočjo naštetih metod ni vedno možna natančna opredelitev, ali gre za maligne ali benigne jetrne spremembe, so pogosto v pomoč scintigrafske preiskave.
Zasevki v jetrih
Za dokaz zasevkov v jetrih lahko uporabimo scinti-grafijo s pomočjo 99mTc-fitata, ki se normalno kopiči v Kupfferjevih celicah. Ker zasevki ne vsebujejo Kupf-ferjevih celic, dobimo na scintigramih s fitatom izpade kopičenja. Tudi nekatere benigne spremembe (npr. žariščna nudularna hiperplazija, žariščna ma-ščobna infiltracija) imajo lahko zmanjšano število Kupfferjevih celic, zato izpadi kopičenja fitata še ne potrdijo malignih sprememb. Kopičenje fitata v spremembah pa zanesljivo izključuje malignost jetrne spremembe (9).
Hemangiomi v jetrih
Hemangiomi so najpogostejši benigni tumorji v jetrih. Največ jih je kavernoznega tipa z razširjenimi žilnimi prostori, predeljenimi z vezivnim tkivom in en-dotelom. Najbolj specifična preiskava za dokaz he-mangiomov v jetrih je scintigrafija z označenimi eritrociti (99mTc), ki se nakopičijo v žilnih prostorih. Specifičnost preiskave je 100 %. Če uporabimo tomograf-sko (SPECT) tehniko preiskave, je občutljivost 100 % pri hemangiomih, večjih od 1,4 cm, pri manjših od 1 cm pa okoli 20 % (10).
Pozitronska emisijska tomografija (PET)
Princip preiskave temelji na označevanju specifičnih molekul s pomočjo pozitronskih sevalcev. Največ se v svetu (in tudi pri nas) uporablja s fluorom (18F) označena glukoza (fluordeoksiglukoza - FDG), ki se kopiči predvsem v presnovno aktivnih celicah (tumorjih, akutnih vnetjih). Za prikaz kopičenja potrebujemo posebne detektorje (PET kamere ali koincidenčne gama kamere).
S pomočjo PET-a lahko prikažemo karcinome trebušne slinavke (občutljivost 82-95 %, specifičnost 7090 %) (Sl. 1), rak debelega črevesa in danke (občutljivost 90-100 %, specifičnost 64-100 %), karcinome požiralnika (občutljivost 74 %, specifičnost 90 %), limfo-me in zasevke v jetrih, oz. v trebušni votlini, GIST tumorje (gastrointestinalni stromalni tumorji) in jetrno-celični rak (občutljivost 50-60 %). Podatki o občutljivosti in specifičnosti FDG-PET se nekoliko razlikujejo glede na različne avtorje. Na omenjene številke vplivajo velikost tumorjev (ločljivost PET kamer je od 0,5 do 1 cm, koincidenčnih gama kamer pa > 1,5 cm.) in njihova presnovna aktivnost glede porabe glukoze (11). Pri nas uporabljamo koincidenčno gama kamero, zato so podatki o občutljivosti in specifičnosti nekoliko slabši. V diagnostiki PET uporabljajo v svetu vedno pogosteje s pozitronskimi sevalci označene nu-kleinske kisline, ki so za prikaz nekaterih vrst tumorjev pogosto bolj specifične od glukoze.
Receptorska scintigrafija
Pod izrazom receptorska scintigrafija razumemo slikovne preiskave, kjer s pomočjo radiofarmakov označimo specifične peptidne receptorje na celičnih membranah. Najpogosteje se označujejo somatostatinski receptorji, ki se nahajajo na površini različnih celic telesa in tudi na celicah nekaterih tumorjev (nevroen-dokrinih, tumorjev trebušne slinavke, ščitnice, pljučnih tumorjev, tumorjev dojke, malignih limfomih itd.). Za označevanje omenjenih receptorjev uporabljamo z izotopi označene analoge somatostatina (oktreotid, depreotid, lantreotid), ki se vežejo na receptorje in to kopičenje lahko prikažemo s scintigrafijo (12).
V gastroenterologiji najpogosteje uporabljamo scin-tigrafijo z oktreotidom, predvsem za prikaz endokri-nih tumorjev trebušne slinavke (gastrinomi, inzulino-mi), pri katerih je občutljivost scintigrafije večja (6090 %) kot pri morfoloških preiskavah (UZ, CT, NMR). Tu uspejo prikazati omenjene tumorje v 50 % primerov (13, 14) in pri karcinoidih (občutljivost 80-100 %), kjer prikažemo tako primarne kot tudi sekundarne tumorje in je od preiskave odvisna tudi odločitev o zdravljenju (15). Na našem oddelku uporabljamo z indijem (mIn) označen oktreotid (Sl. 2). V svetu uporabljajo z izotopi označene receptorske peptide tudi za zdravljenje nekaterih tumorskih zasevkov s pomočjo radioaktivnega sevanja.
s
Sl. 2. Scintigrafija z oktreotidom (111-In-octreotid) prikaže žarišče intenzivnega kopičenja v levem mezo-gastriju. Tumor je bil operativno odstranjen. Histološko je šlo za karcinoid tankega črevesa.
Figure 2. Octreotide scintigraphy showing an intense accumulation of111-In-octreotide in the left midabdo-minal region. Surgery revealed carcinoid of the small intestine.
Zaključki
Scintigrafske preiskave so danes pomemben del slikovnih diagnostičnih metod, ki dopolnjujejo laboratorijske, ultrazvočne, endoskopske, rentgenske in ma-gnetnoresonančne preiskave v gastroenterologiji in tudi v drugih vejah medicine. Razvoj nuklearnomedi-cinskih preiskav poteka danes v smeri iskanja vse bolj natančnih označevalcev specifičnih molekulskih re-ceptorjev v celicah. Za razliko od drugih slikovnih dia-
gnostičnih metod, ki prikažejo predvsem morfološke spremembe, omogočajo nuklearnomedicinske tehnike vpogled v funkcionalne spremembe celic, tkiv, organov, predvsem PET pa tudi na molekularni ravni. Danes je s pomočjo tehnike PET možno prikazati tumorje v zgodnji fazi razvoja, ko so druge slikovne metode še neuspešne. Tudi funkcijske scintigrafije prebavne cevi so pogosto v pomoč pri nejasnih bolezenskih stanjih (zlatenici neznanega vzroka, krvavitvi iz neznanega mesta itd.).
Pri nekaterih tumorjih je danes možno tudi zdravljenje s pomočjo radioizotopov, saj je možno s specifičnimi označevalci radioaktivnost dostaviti neposredno do tumorske celice, ne da bi pri tem bistveno obsevali tudi zdravo tkivo. Na tem področju je glede na raziskave pričakovati še večji napredek.
Literatura
1.	Puklavec L. 25 let nuklearne medicine v Mariboru. I: Puklavec L, ed. 25 let nuklearne medicine v Mariboru: Zbornik predavanj. Maribor, 13.-14. 11. 1998. Maribor: Splošna bolnišnica Maribor; 1998. p. 9-13.
2.	Loufti I, Nair MK, Ebrahim AK. Salivary gland scintigraphy: the use of semiquantitative analysis for uptake and clearence. J Nucl Med Tecnol 2003; 31: 81-5.
3.	Sedmak M, Logar-Car G, Predič P. Gastroezofagealni refluks. In: Budihna N, Milčinski M, Bratanič B, eds. Nuklearna medicina v pediatriji. Ljubljana: Sledi d.o.o.; 1994. p. 65-68.
4.	Chatterton BE. Gastric motility. In: Ell PJ, Gambhir SS, eds. Nuclear medicine in clinical diagnosis and treatment. 3th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004. p. 805-18.
5.	Fink-Bennet D. Gallbladder and biliary ducts. In: Wagner HN, Szabo ZS, Buchanan JW, eds. Principles of nuclear medicine. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders company; 1995. p. 946-57.
6.	Thorne DA, Datz FL, Remley K, Christian PE. Bleeding rates necessary for detecting acute gastrointestinal bleeding with tech-netium-99m-labeled red blood cells in an experimental model. J Nucl Med 1987; 28: 514-20.
7.	Sfakianakis GN, ConwayJJ. Detection of ectopic gastric mucosa in Meckel's diverticulum and in other aberrations by scintigraphy: I. Pathophysiology and 10-year clinical experience. J Nucl Med 1981; 22: 647-54.
8.	Puklavec L. Scintigrafska diagnostika vnetja. Zdrav Vestn 1999; 68: 441-4.
9.	Salvatori M. Imaging of hepatic focal lesions by nuclear medicine. J Surg Oncol 1993; 3 Suppl: 189-91.
10.	Krause T, Hauenstein K, Studier-Fischer B, et al. Improved evaluation of technetium-99m-red blood cell SPECT in hemangioma of the liver. J Nucl Med 1993; 34: 375-80.
11.	Chander S, Shields AF. PET in aerodigestive tumors. In: Ell PJ, Gambhir SS, eds. Nuclear medicine in clinical diagnosis and treatment. 3th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004. p. 281-92.
12.	Reubi JC. Regulatory peptide receptors as molecular targets for cancer diagnosis and therapy. Q J Nucl Med 1997; 41: 63-70.
13.	Zimmer T, Stolzel U, Bader M, et al. Endoscopic ultrasonography and somatostatin receptor scintigraphy in the preoperative localisation of insulinomas and gastrinomas. Gut 1996; 39: 562-8.
14.	Lunderquist A. Radiologic diagnosis of neuroendocrine tumors. Acta Oncol 1989; 28: 371-2.
15.	Kvols LK. Medical oncology considerations in patients with metastatic neuroendocrine carcinomas. Semin Oncol 1994; 21 Suppl 13: 56-60.