Pregledni œlanki - Review Articles
Teoretiœni in praktiœni vidiki komuniciranja med bolnikom, farmacevtom in ostalimi zdravstvenimi delavci
Mirjana Ule
1  Uvod
Komuniciranje je osrednja druæbena dejavnost ljudi. Naøe dobro poœutje je pomembno odvisno od sposobnosti upravljati s komuniciranjem in odnosi na konstruktiven in uœinkovit naœin. Uœinkovito komuniciranje in odnosi se »ne zgodijo kar tako«. Komuniciranje je proces, s pomoœjo katerega ljudje skupno kreiramo in upravljamo socialno realnost.
Da je realnost produkt komuniciranja, ima øe druge posledice. To, kar ustvarimo s komuniciranjem, dalje usmerja, nadzoruje naøe vedenje. Komuniciranje ima moœ nadzora nad naøim miøljenjem in zunanjim vedenjem. Komuniciranje zahteva sodelovanje. Ni samo kultura tista, ki definira pravila komuniciranja, pravila definiramo tudi intersub-jetkivno v procesu komuniciranja.
2  Vsebinski in odnosni vidik komuniciranja
Bateson in Ruesch (1967) sta prva uvedla razlikovanje med sporoœe-valno in odnosno funkcijo komuniciranja. Do nje sta priøla v svojih raziskavah duøevnih patologij, zlasti shizofrenije. V poteku komuniciranja po eni strani sporoœamo drug drugemu informacije o doloœenih dogodkih, o tem, kar vemo, mislimo. Temu pravimo sporoœevalna funkcija komuniciranja. Obenem pa v vsaki komunikacijski situaciji skuøamo opredeliti odnos med partnerji. To pa je odnosna funkcija komuniciranja.
Sporoœevalna funkcija komuniciranja oznaœuje semantiœno vsebino sporoœila, nanaøa se na to, kaj sporoœamo, odnosna funkcija komuniciranja pa doloœa pragmatiœno vrednost sporoœila. Ta doloœa, kako moramo na podlagi obstojeœega odnosa med sporoœevalcem in posluøalcem interpretirati sporoœilo. Odnosni vidik doloœa, kako razumeti sporoœilo, in sicer glede na odnos med udeleæenci komunikativne situacije. Odnosni vidik komuniciranja torej doloœa, kako bomo razumeli in sprejeli vsebino komuniciranja, zato predstavlja tudi neke vrste metakomuniciranje (Ule, 2005).
3  Vloga komuniciranja v zdravljenju in terapiji
O vlogi komuniciranja, o temeljnem in nezamenljivem pomenu pogovora v terapiji in zdravljenju je pisal æe Sigmund Freud, ki pravi: »Besede lahko neizmerno dobro denejo ali pa prispevajo k straønim poøkodbam« (Freud, 1940). Terapevtsko komuniciranje je bistveno veœ kot zgolj izmenjava besed. Je nadvse zapleten proces medsebojne udeleæenosti.
Œeprav uæiva v moderni druæbi in v zdravstvenih strokah prioriteto znanstveno-racionalna predelava realnosti, v tem primeru bolezni in njenih znakov, pa je vendarle veliko vsakdanjih dokazov za to, da poleg nje obstaja øe mnogo bolj elementarna œustvena raven zaznavanja realnosti. Posebej pri eksistencialnih izkuønjah, kot so boleœina, trpljenje, negotovost, je lahko œustvena raven zaznavanja odloœujoœa. In na to smo slabo pripravljeni. »Boleœina ima to bistveno lastnost, da jo vsakdo obœuti drugaœe, zato je mnogokrat ni mogoœe primerjati«, pravi dr. Natrinder Rawai, generalni sekretar evropskega zdruæenja za boleœinsko terapijo (Delo, 2001).
4  Vloga zaupanja v terapevtskem komuniciranju
Negotovost je osrednja znaœilnost medicinske oskrbe, œe vzamemo, da je objekt skrbi obœutljivo œloveøko telo. Terapevtsko komuniciranje pomeni zato tudi upravljanje z negotovostmi (Lupton, 1996). Negotovost ni nikjer sprejemljiva, øe posebej ne v bolezni, saj je æe sama navzoœnost bolezni zastraøujoœa. Zaupanje je ena najosnovne-jøih strategij, ki naj bi odpravile paralizirajoœo negotovost. Zdravstveno osebje (vkljuœno s strokovnjaki, kot so farmacevti) zaupa, da bo bolnik sodeloval in se podredil potrebnemu postopku. Odnos med zdravstvenim osebjem in bolnikom mora biti torej udoben in varen, obenem pa vedno ustvarja œustva odvisnosti in nejasnega strahu. Za zaupanje med zdravstvenim osebjem in bolnikom je vedno znaœilna doloœena ambivalentnost, negotovost, strah in obœutek tveganja, ker ta odnos vsebuje visoko stopnjo ranljivosti in odvisnosti.
prof. dr. Mirjana Ule, dipl. psih., Fakulteta za druæbene vede, Univerza v Ljubljani
176 farm vestn 2005; 56
Teoretiœni in praktiœni vidiki komuniciranja med bolnikom, farmacevtom in ostalimi zdravsvenimi delavci
Zaupanje v zdravstvu poœiva na karizmatiœni avtoriteti, ki jo bolniki investirajo v zdravnike, medicinske sestre, farmacevte in fizioter-apevte, ki »vœasih vzamejo naøa æivljenja v svoje roke«. Zaupanje v navzoœnosti negotovosti je kljuœno za odnos med zdravstvenim osebjem in bolnikom. Teæava pa je v tem, ker se v sodobni porabniøki druæbi œlovek jasno ali nejasno zaveda nevarnosti zaupanja v drugega. Giddens na primer govori o simbiotiœnem odnosu med zaupanjem in tveganjem (Giddens, 2000). Odpreti se drugemu, kar je del zaupanja v odnosu, samo po sebi spremljata strah in dvom.
5  Instrumentalizacija odnosov v zdravstvu
Zaradi visoke stopnje potencialne emocionalne ekspresije v odnosih med zdravstvenim osebjem in bolnikom, se pogosto na obeh straneh uporabljajo strategije, ki zaustavijo preveœ emocionalnih napetosti. K vzpostavljanju distance nehote pomaga tudi sodobno porabniøko gibanje, ki z nagovarjanjem k porabniøkemu odnosu do zdravstvenih storitev instrumentalizira te odnose. Instrumentalizacija in objek-tivizacija sta zelo vpraøljivi in v nasprotju z nujnim empatiœnim obratom v terapevtskem komuniciranju. Instrumentalizacija odnosov v zdravstvu se kaæe v »lepem videzu odnosov«, kvaziempatiœnosti na eni strani in nezaupanju na drugi strani, kar generira dvome, sum-niœenja, toæbe (Ule, 2003).
Odnosi v zdravstvu so torej moœno ambivalentni; razpeti so med potrebo po pomoœi, zaupanju, sodelovanju na eni strani in instrumen-talizacijo ter rutino na drugi strani. V takem komuniciranju so izkljuœene emocionalne vsebine o poœutju, strahovih, prihodnosti, ki bi bolnika opogumile in okrepile njegove lastne sposobnosti samoz-dravljenja. Prav tako tak odnos nima nobenega povratnega uœinka na druæbo in na njene sposobnosti ravnanja z boleznimi in boleœino. Instrumentalno in asimetriœno komuniciranje pa se ne uveljavlja samo v odnosu med zdravnikom in bolnikom, ampak tudi med zdravnikom in drugimi udeleæenci v zdravstvu kot so medicinske sestre, fizioter-apevti, pa tudi farmacevti.
6  Komplementarni in simetriœni odnosi v zdravstvu
Eden izmed osnovnih aksiomov komuniciranja pravi, da je medoseb-no komuniciranje lahko komplementarno ali simetriœno. Komplementaren odnos izhaja iz razlik med partnerji v komuniciranju in te razlike tudi utrjuje. To pomeni, da ima v komplementarnem odnosu en sogovornik veœjo moœ, veœ moænosti, da vodi komunikacijsko situacijo, da definira vsebino in potek komuniciranja, da sprejema odloœitve (Ule, 2005). Problem odnosov v zdravstvu je, da ni samo odnos med zdravnikom in bolnikom tipiœno komplementaren, ampak da tak komplementaren odnos zdravniki uveljavljajo tudi do drugih strok, s katerimi so v mnogo bolj soodvisnem poloæaju.
Komplementaren odnos med zdravnikom in bolnikom temelji na legitimni in strokovni premoœi zdravnika nad bolnikom in odvisnosti bolnika od zdravnika in je v tem upraviœen. Komplementarnost med zdravnikom in strokovnjaki, s katerimi je v soodvisnem poloæaju pa ni z niœemer upraviœena in vodi do blokad, distance, prestiæa, tekmovalnosti, ki ovira komuniciranje in (so)delovanje vseh vpletenih, tudi zdravnikov.
Nasprotje komplementarnemu komuniciranju je simetriœno komuniciranje, to je komuniciranje med enakopravnimi sogovorniki in partnerji. Temelji na izravnanem odnosu med osebami in na sklenjenem toku informacij med njimi. Simetriœnost in komplementarnost komuniciranja nista vrednostni sodbi, kot so: dobro ali slabo, normalno ali nenormalno in podobno. Gre enostavno za dve kategoriji, v kateri lahko razdelimo medœloveøko komuniciranje. Komplementarno komuniciranje je pogosto nujno potrebno, zlasti tam, kjer ena oseba predstavlja drugi osebi avtoriteto (ekspert, svetovalec, zdravnik, uœitelj). Potrebno pa je paziti, da se komplementarno komuniciranje ne spremeni v odnos, kjer je podrejeni partner postavljen v tak poloæaj, da le potrjuje in krepi avtoriteto in socialno moœ nadrejenega partnerja, sam pa je prisiljen potlaœiti svoja œustva in obœutke. Tedaj pa govorimo o trdi komplementarnosti.
7 Odnosi moœi v zdravstvu
Komuniciranje vedno vsebuje socialni vpliv. Vpliv pa je povezan s socialno moœjo in nadzorom. Komunikacijski vpliv lahko temelji na informacijah (informacijski vpliv) ali na normah, statusih (normativni vpliv). Informacijski vpliv je posledica komuniciranja med enakopravnimi partnerji, ki temelji na spoøtovanju drugega in vodi v odnose soodvisnosti in vzajemnosti. Normativni vpliv pa je posledica teænje po moœi, obvladovanju odnosa, nadzoru drugega, prestiæu in vodi v odnose odvisnosti (Ule, 2004).
Moœ se v odnosu med zdravnikom in farmacevtom na eni strani ter bolnikom na drugi strani, pa tudi v medsebojnih odnosih v zdravstvu, lahko hitro opraviœi. Moderna medicina in farmacija temeljita na znanju, vednosti, ki je javnosti skoraj nedostopno. Odnos med zdravnikom in farmacevtom ter bolnikom mora torej nujno temeljiti na ekspertski avtoriteti in moœi zdravnika in farmacevta in skoraj brezprizivnem zaupanju v legitimnost zdravnikove in far-macevtove avtoritete, zaupanju v njegovo ekspertsko znanje in ga sprejeti kot referenœno moœ na podroœju zdravljenja. Problem nastane zato, ker je moœ izrazito protisloven fenomen, ker moœ sugerira izrazito enosmeren odnos in komuniciranje in vodi v komplementaren odnos in ker na poseben naœin deluje na nosilce moœi in na tiste, ki so ji podrejeni.
Sodobni analitiki zdravstva poudarjajo, da zelo »ezoteriœno«, uœeno in teæko dostopno medicinsko in farmacevtsko znanje prispeva k veliki socialni moœi medicine in farmacije. Œim teæje je neko znanje dostopno javnosti in œim bolj je omejeno na ozek krog posveœenih poznavalcev, tem veœja je moœ nosilcev znanja. V medicini in farmaciji relativno majhna in homogena skupina profesionalcev skrbi za razvoj strokovnega znanja in za njegovo uporabo v praksi. Ti profesionalci, ki posedujejo znanje, obenem razpolagajo tudi s sredstvi za zdravljenje. Ker je zdravljenje bolezni vitalnega pomena za vsako druæbo in ker je zdravje v sodobnih druæbah postalo tako zaæeljena dobrina, je seveda moœ zdravnikov in farmacevtov velika in ekskluzivna. Posedovanje moœi pa vpliva tudi na prestiæne boje znotraj nosilcev moœi na primer med razliœnimi zdravstvenimi strokovnjaki, med zdravniki in farmacevti.
farm vestn 2005; 56 177
Pregledni œlanki - Review Articles
8 Partnerski nasproti
paternalistiœnemu modelu odnosov v zdravstvu
V sodobni zdravstveni praksi razlikujemo tri poglavitne modele odnosa med zdravnikom in bolnikom. Avtorji so jih poimenovali kot paternalistiœni, pogodbeni in partnerski model (Wolff, 1989; Flis, 1998). Vsi trije modeli so vsak na svoj naœin funkcionalni v sodobn zdravstveni praksi
Ni mogoœe spregledati zgodovinske in kulturne podobnosti paternal-stiœnega modela odnosa med zdravnikom in bolnikom s tistimi, ki so po prepriœanju ljudstva tradicionalno imeli »moœ« zdravljenja (ljudski zdravilci, vraœi, øamani). Kolikor bolj se razøirja medicinsko znanje med laike, kolikor viøja je izobrazba ljudi in sploøna kulturna raven toliko manj zaæeljen je paternalistiœni model
Pogodbeni model nastopi tedaj, ko se zdravnik in farmacevt pojavljata kot ponudnika, bolnik pa kot povpraøevalec po doloœenih storitvah pri œemer je potrebno zelo malo osebnega odnosa in stika. Primer zato so na primer laboratorijske storitve, rentgenska diagnostika, farmacevtske storitve. Sodobno zdravstvo in farmacija sta razvila bogat repertoar tovrstnih storitev, ki jih ponuja morebitnim »uporabnikom« zato so podvræene trænim zakonitostim. Ta odnos je bolj enakopraven kot paternalistiœen, temelji na etiki pogodbe in nalaga zdravniku in farmacevtu zgolj strokovno odgovornost za njegove storitve. Nevarnost pa je, da lahko zdrkne v pasti komercializacije in potroøniøtva. Bolnik se odloœi za storitev in zato tudi plaœa po zakonih svobodne pogodbe. Zdravnik ali farmacevt pa ravnata kot kak uradnik, ki zadovolji æelje svojih strank. Druga pogosta deviacija pogodbenega odnosa je brezprizivno zaupanje tako strokovnjakov kot bolnikov v moœ tehnike, diagnostike, zdravljenja z zdravili, skratka doseækov medicine in farmacije.
Œe je v paternalistiœnem odnosu prisotna predvsem vera v moœ zdravnika kot osebe in osebnosti, tu vlada vera v moœ tehnike. Ta vera ni problematiœna sama po sebi. Problematiœno je predvsem slepo zaupanje vanjo tako s strani zdravnikov kot bolnikov. Slepo zaupanje se prav tako pogosto hitro sprevrne v svoje nasprotje, v slepo zavraœanje in nezaupanje predvsem bolnikov v sodobno medicino in farmacijo, œe niso zadovoljni s storitvami, œe jih je tehnika razoœarala. Temu razoœaranju pa prav tako pogosto sledi podobna slepa vera v kake druge »alterenativne« zdravstvene pripomoœke in storitve
Sodobna priœakovanja in standardi medicine in farmacije se najbolje realizirajo v partnerskem modelu odnosov. Ta model odnosov je tudi
najuspeønejøi v razmerjih med razliœnimi strokami v øirøem obmoœju zdravstva, vkljuœno s farmacijo. O partnerskih odnosih govorimo tedaj, ko tako zdravnik in farmacevt kot tudi bolnik skupaj sodelujejo pri dosegi konœnega cilja - zdravja in dobrega poœutja. V tem odnosu zdravnik in farmacevt delujeta kot izkuøena strokovnjaka, bolnik pa kot dejaven, samoodgovoren sodelavec. Od tega, kako bolnik sodeluje z zdravnikom in farmacevtom in kako natanœno se dræi dogovorjene discipline in poteka zdravljenja, je odvisno, kako uspeø-na bo terapija. Seveda mora bolnik v tem odnosu tudi poznati vsa pomembna dejstva o bolezni in terapiji in vzroke svoje bolezni.
Dejstvo, da se partnerski odnos med bolnikom ter zdravnikom in farmacevtom vse bolj prebija v ospredje pozornosti strokovne javnosti, dokazujejo tudi øtevilne resolucije in predpisi o pravicah bolnikov. Ravno farmacevti lahko veliko pripomorejo k vzpostavljanju bolj simetriœnih in partnerskih odnosov v zdravstvu. Farmacevti niso nam-reœ tako obremenjeni z odgovornostjo in avtoriteto nasproti pacientu kot zdravniki, obenem pa lahko s svojimi nasveti pomembno razbremenijo odnos med zdravnikom in pacientom.
9 Literatura
1.    Albrecht, G. L., Fitzpatrick, R., Scrimshaw, S. C. (ur.) (2000): Social Studies in Health and Medicine. Sage, London.
2.    Bateson, G., Ruesch, J. (1967): Communication. The Social Matrix of Psychiatry. Norton, New York.
3.    Flis, V. (1998): Doktrina o zavestni privolitvi. V: Polajnar-Pavœnik, Wedam-Lukiœ (ur.): Pravo in Medicina. CZ, Ljubljana.
4.    Freud, S. (1940) Die Frage der Leienanalyse. Ges. Werke XIV, London.
5.    Giddens, A. (2000). Preobrazba intimnosti. *cf. Ljubljana.
6.    Lupton, D. (1994): Medicine as Culture. Illness, Disease and the Body in Western Societies. Sage, London.
7.    Lupton, D. (1996). Your life in their hands: trust in medical encounter. V: James,V., Gabe,J. (ur.). Health and the Sociology of Emotions. Oxford, Blackwell.
8.    Ule, M. (2003): Spregledana razmerja. O druæbenih vidikih sodobne medicine. Maribor, Aristej.
9.    Ule, M. (2004): Socialna psihologija. Zbirka Psihologija vsakdanjega æivl-jenja. Ljubljana, Zaloæba FDV.
10.  Ule, M. (2005): Psihologija medosebnega komuniciranja. Zbirka Psihologija vsakdanjega æivljenja. Ljubljana, Zaloæba FDV.
11.  Wolff, H. P. (1989): Arzt und Patient.V: Sass, H. M. Medizin und Ethik. Reclam, Stuttgart.
farm vestn 2005; 56