Obzor Zdr N 1995; 29: 27^5
27
URINSKA INKONTINENZ
URINARY INCONTINENCE Darinka Klemenc
UDK/UDC 616.62-008.222
DESKRIPTORJI: urinska inkontinenca
Izvleček - Urinska inkontinenca je težka telesna, psihična in ekonomska obremenitev za bolnika. Sestavek opisuje vrste inkontinenc,, zdravstveno nego in oblike pomoči tem bolnikom, oskrbo stome ter pripomočke, ki so na voljo in s pomočjo katerih skušamo bolniku omogočiti čim kvalitetnejše življenje.
Uvod
Inkontinenca je težka psihična, telesna in ekonomska obremenitev za človeka in njegovo okolico, predvsem družino. Hkrati je to problem tako s stališča medicine kot družbe v celot..
Prizadete so različne starostne skupine prebivalstva, obeh spolov, vseh poklicev in družbenhh slojev. Poleg dojenčkov in majhnih otrok, ki so edina skupina z dopustno inkontinenco, so lahko inkontinentni še šolski otroc,, adolescenti, odrasli in starostniki. Bolj prizadete so verjetno ženske, ker je prestrezanje uhajajočega urina težje kot pri moških.
Definicija - kontinenca, inkontinenca
Inkontinenca ni bolezen, niti ni neogibna posledica staranja. Je le simptom, kije rezultat številnih motenj. Mnoge od njih bi lahko preprečili ali uspešno zdravili. Tudi pri tistih, ki jih ne moremo ozdraviti, lahko uspešno izboljšujemo kvaliteto življenja.
Približno do 5. leta starosii se moramo naučiti izločaii telesne izločke na socialno sprejemljivem kraju in ob socialno ugodnem času. To sposobnott imenujemo kontinenca. Ko to sposobnott izgubimo, smo inkontinentni.
»International Continenee Society« (lCS) definira urinsko inkontinenco kot stanje, kjer je nenamerno uhajanee seča socialni in higienski problem in ga lahko objekiivno dokažem.. Prizadet ni samo inkontinentni bolnik, temveč tudi njegova ožja in širša okolica, zato predstavlja nehoteno izločanee oziroma uhajanje seča družbeni problem, ki ga lahko objektivno dokažem.. Hkraii je to tudi telesni in psihološki problem, ki ga spremljajo neprijeten vonj ter občutja sramu in krivde.
Pojem socialne sprejemljivosti inkontinence je različen glede na družbene norme določenega okolja.
DESCRIPTOR:: urinary incontinence
Abstract - Urinayy incontinence is a heavy physical, psychological and economic burden for the patien.. The article describes types oj incontinenee and methods oj help Jor these patients, nursing care oJthe stoma and appliances that can be used to enhance the quality oj lije oj these patients.
Prizadeii so pogosto nekriiični, inkontinenco želijo zanikati, občutjjo zadrego, sramoto, strah pred izgubo kontrole nad lastnim telesom. Ker obstaja bojazen, da bi jih svojci zaradi inkontinence odpeljaii v dom starostnikov, nekateri do zadnjega zanikajo svojo težavo, pojavi se lahko tudi depresija ali jeza.
V praksi opredelimo kontinentnega bolnika v primerjavi z inkontinentnim na podlagi naslednjega:
-  Bolnik se zaveda potrebe po uriniranu..
-  Spozna primerno mesto za uriniranje.
-  Doseže primerno mesto za uriniranje.
-  Zadrži izločanje, dokler ne doseže primernega mesta.
-  Urinira, ko doseže primerno mesto.
Pogostnost inkontinence
Pogostnott pojava urinske inkontinence je velika; strokovnjaki navajajo, daje inkontinentnih okrog 5 % do 10% vseh ljudi, od teh je 73 starejših od 60 let. Po 60. letu ima težave s kontinenco 15-30% žensk in moških. Pri ženskah po 65. letu navajajo v 25% do 40% inkontinenco. Vsaj polovica od teh ni registriranih, ker ljudje svojih težav zaradi sramu pred odkritjem problema ne zaupajo nikomu..
Podatki v tuji literaturi navajajo nekaj zanimivih dejstev:
-  Na vsakem bolnišničnem oddelku 16-20% bolnikov 24 ur dnevno pušča vodo ali blato ali oboje.
-  Na geriatričnih oddelkih se to število dvigne na 33% in približno 1/2 od teh ostane inkontinentnih dalj časa ali za vedno.
-  Na psihogeriatričnih oddelkih je 40-60% inkontinentnih.
-  Patronažna služba razpolaga s podatkom, da je okrog 24% vseh oskrbovancev na domu delno ali
Darinka Klemene, višja medicinska sestra, enterostomalni terapev,, Klinični center, Ljubljana
28
Obzor Zdr N 1995; 29
popolnoma inkontinentnih (moških 13%, žensk 34%). - Zaskrbljujoči so odgovoii medicinskih sester, kjer 52% le-teh navaja občasen, 16% pa reden pojav stresne inkontinence.
V Sloveniji je v literaturi omenjena anketa Ginekološke klinike v Ljubljani 1986, 1989, kjer so ugotovili, da znaša prevalenaa pri nas 13,6%, kar je malo več kot v Evropi in ZDA; pri starosii nad 65 let je inkontinentnih že 49,5 % žensk (Kralj B.).
Govoriti o inkontinenci je bilo v preteklosti skoraj tabu, šele v zadnjem času se tudi pri nas stvari obračajo na bolje (na primer ustanovitev društva INKO..
Najpogostejše rizične skupine inkontinentnih
Če razdelimo inkontinentne bolnike po starostnih obdobjih, dobimo v grobem naslednee skupine:
-  Otroci: pravijo, da ima otrok do 7. leta pravico občasno močiii posteljo, nato pa naj bi bil praviloma podnevi in ponoči suh. Dognano je, da ima v vsakem razredu povprečno po en šolar težave z inkon-tinenco, to je 3 % do 5 % otrok.
-  Adolescenti: imajo že sicer mnogo razvojnih problemov povezanhh s sprememoo svoje telesne podobe, težavami v šoli, z nerazumevanjem staršev in okolice. Inkontinenca predstavlja problem tudi pri navezovanju stikov z nasprotnim spolom.
-  Odrasli: Uhajanje urina pri ženski ob kašljanju, kihanju, dvigovanuu težjih bremen, športu, med spolnim odnosom, ali že ob samem stiku z vodo ima prav gotovo vpliv na slabo počutje v službi, družini in družb.. Problem se pogosto pojavi po porodih, ginekoloških operacijah in v menopavzi. Na pojav inkontinence vpliva tudi število nosečnosti oziroma porodov in način poroda. Ženske, ki so večkrat rodile, imajo večjo možnost, da postaneoo ali ostanejo inkontinentne. Enako velja za tiste, ki so imele težje in daljše porode, ki so bile izpostavljene težkemu fizičnemu delu; vlogo igra celo telesna konstitucija. Moški običajno začuti težo problema inkontinence po poškodbi (na primer prometna nesreča - poškodba medenice, hrbtenice) ali po operaciji (na primer prostate, hrbtenice).
-  Starostniki: s starostjo se pojav inkontinence povečuje. Narašča pogostnost urgentne inkontinence. K temu pripomorejo tudi zmanjšana psihična sposobnost, arterioskleroza, pešanje spomina, okrnjena gibljivott telesa, rast prostate.
-  Invalidi: včasih je vzrok inkontinence bolezen ali poškodaa (na primer paraplegija, tetraplegija, nevrološka obolena,, mielomeningokela, multipla skleroza,, v drugih primeiih je inkontinenca samo posledica določene bolezni (na primer slaba po-kretnott pri artritisu, diabetes).
Značilnosii inkontinentnih bolnikov
Naštete skupine prizadetih imajo mnogo skupnih značilnosti in problemov:
-   Bolnik mora vedno premišljevati o tem, kako bo prišel do stranišča, pa naj gre v službo (pogoste bolniške odsotnosti in predčasne invalidske upokojitve), trgovino (vedno obiskuje iste trgovine,, gledališče ali na obisk (opusti družabno življenee).
-  Zaradi neprestanega strahu pred odkrttjem problema, pred neprijetnim vonjem in vidno mokroto se izogiba bližine drugih ljudi in je nesproščen v komuniciranju.
-  Skriva težave pred drugim,, včasih celo pred partnerjem, ki ga tudi intimno zavrača. Brez razlage se umika v samoto.
-  Izogiba se telesnim naporom, nošenju težjih bremen in športu.
-  Izogiba se potovanjem, predvsem prevozu z javnimi prevoznimi sredstv..
-  Zbrane ima vse informacije o javnih straniščih v mestu; pogosto jih tudi uporablja, da preveri svoje stanje »za vsak primer«.
Poleg zgoraj omenjenhh in še drugih težav so z inkontinenco povezani tudijinančni izdatki. Ne glede na kraj negovanjt bolnika (dom, dom starostnikov, bolnišnica) moramo mokre predloge pogosto menjavat.. Mnogokrat moramo zamenjaii tudi spodnje perilo in celo zgornja oblačila. Vzdrževanje vsega naštetega povečuje izdatke in jemlje čas.
Poleg ekonomske je tu navzoča še psihična obremenitev, tako za bolnika kot za tistega, ki ga neguje. Dodamo lahko še mnogokrat prezrte stiske starejšega človeka, ki se nikoli v življenju ni slačil pred drugimi ljudm,, sedaj pa je prisiljen svojo goloto razkazovati pred komerkoli, ki mu je pripravljen nuditi pomoč. Skušajmo upoštevati pravico bolnika do zasebnosti, pa naj bo to doma ali v javni zdravstveni ustanov..
Inkontinentnega bolnika je treba obravnavati celostno, predvsem pa individualno. Ponavadi prizadeii tiho prenašaoo svoje težave. Skušajmo s posluhom izbrati pravi trenutek za pogovor z bolnikom. Izberimo primeren prostor in ga skušajmo zavarovati pred pogledi sobolnikov in tujimi ušesi. Nekateri bolniki se lažje pogovarjajo, če uporabimo preproste ljudske izraze za določene dele telesa, drugi želijo pogovor z uporabo strokovnih izrazov. Skušajmo izbrati tak način pogovora, ki nikogar ne bo spravljal v zadrego.
Zavedaii se moramo, da nimamo opravka z diagnozo »inkontinenca«, ampak z inkontinentnim bolnikom.
V veliko pomoč so nam razne brošure, prospekii o pripomočkih, če jih seveda imamo, predvsem pri tistih bolnikih, ki se o teh stvareh težko pogovarjajo.
Ugotavljanee inkontinence
Inkontinenco ugotavlja zdravnik, običajno specialist. Postopek strokovnega obravnavanja bolnika
Klemenc D. Urinska inkontinenca
29
je v grobem opisan v naslednjih diagnostičnih in terapevtskih ukrepih:
1.  Bolniku vzame zdravnik izčrpno anamnezo, ki vsebuje podatke o otroških navadah v zvezi s kontinenco (kdaj je postal kontinenten), o boleznih, ki bi lahko vplivale na sedanje težave (vnetja, poškodbe urotrakta, hrbtenice, nevrološke bolezni), nato pa preide na tekoče težave. Pri ženskah vzame natančno ginekološko anamnezo (število porodov, splavov, morebitne ginekološke operacije, težko fizično delo). S socialno anamnezo skuša ugotoviti vpliv okolja na bolezen, posebno pri starejših in slabotnih. Pomembna je tudi opremljenost bivalnega prostora (bližina stranišča, stopnice kot ovira gibanja).
2.  Diagnostični postopek se nadaljuje z rutinskimi laboratorijskimi preiskavami urina, kjer izločijo možnost navzočnosti krvi, bakterij, beljakovin, sladkorja v urinu. Določijo tudi raven sečnine in kreatinina v krvi, po naročilu zdravnika pa še druge specialne preiskave urina in/ali krvi.
3.  Od usmerjenih preiskav so pomembne:
a)  Vodenje dnevnika mokrenja: bolnik(-ca) vodi dnevnik o pogostnosti, času uriniranja in količini urina, pa tudi o količini zaužite tekočine.
b)  Pad test - bolnica s polnim mehurjem in higiensko predlogo dokazuje količino izgubljenega urina v določenem času (kratki ali dolgi Pad test). Glede nakoličino urina, ki ga prestreže predloga, določi zdravnik stopnjo inkontinence. Opis dolgega Pad testa:
-  bolnici namestimo prej stehtano higiensko predlogo;
-  prvih 30 minut sedi in popije 500 ml tekočine;
-  nato 30 minut hodi, tudi po stopnicah;
-  zadnjih 15 min izvaja razne vaje, kot so: izmenično vstaja in seda 10-krat, močno za-kašlja 10-krat, teče na mestu 1 minuto, pobira predmet s tal 5x, umiva si roke pod tekočo vodo 1 minuto;
-  odstranimo predlogo, jo stehtamo, izračunamo izgubljeni urin; po uriniranju izmerimo še preostali urin.
c)  groba demonstracija inkontinence: v ginekološkem položaju bolnica s polnim mehurjem močno kašlja, zdravnik pa neposredno opazuje predel uretre. Če urin uhaja neposredno ob kašljanju, je to znak stresne inkontinence. Preiskavo delajo lahko v kombinaciji z merjenjem zastanka urina ali po cistoskopiji, ko je mehur napolnjen, da bolnice po nepotrebnem ponovno ne kateteriziramo.
4.  Fizikalni pregled bolnika
a) splošni pregled bolnika (ugotavljanje spretnosti, pokretnosti, nevroloških okvar, edemov itn.);
b)  palpatorni pregled abdomna (morebitno odkritje tumoroznih mas, suprapubična občutljivos,, polnost mehurja);
c)  pregled genitalij pri moškem (odkritje morebitnih nepravilnosti zunanjih spolovil);
d)  ginekološki pregled pri ženski (ugotavljanje prirojenih deformacij, anatomskih sprememb, fistul, vnetij ter tumorjev, tudi test stresne inkontinence);
e)  rektalni pregled (ugotavljanje perinealne občutljivosti, tonusa sfinktra, refleksov, rektalnih mas in ugotavljanje velikosti, oblike in kon-sistence prostate pri moškem);
f)  merjenje zastanka urina v mehurju: bolnika(-co) kateteriziramo neposredno po uriniranju. V zadnjem času uporabljamo ultrazvok, predvsem zaradi nevarnosti, ki jih prinaša kateterizacija. Manj kot 20 ml zastanka urina štejemo kot primerno izpraznitev mehurja, več kot 50 ml pa kot nezadostno praznjenje. Upoštevati moramo še psihično zavoro, ko mora bolnik na naš ukaz popolnoma izprazniti mehur.
Pri ugotavljanju inkontinence ni nujno, da se zdravnik odloči za vse omenjene preiskave.
5. Urodinamske meritve
Predstavljajo obvezni del diagnostičnih preiskav pri inkontinentnem bolniku.
a)  Cistometrija - je grafična predstavitev sprememb pritiskov med polnjenjem mehurja. Osnovni namen je ugotavljanje aktivnosti me-hurjeve mišice in občutkov med polnjenjem mehurja. Ob preiskavi napolnimo mehur, nato bolnik urinira na ukaz.
Ugotavljamo:
-  prvi občutek spremembe,
-  prva želja po uriniranju,
-  močna želja po uriniranju,
-  odziv mehurja na kašljanje,
-  uriniranje (registriramo možnost zavestne kontrole mehurjeve mišice in prekinitev uriniranja).
Vsakega od teh parametrov posname zapiso-valnik na papir.
b)  Merjenje funkcije sečnice
Z aparatom meri zdravnik vedenje zunanjega sfinktra med urodinamsko preiskavo, spremembe pritiskov v sečnici med polnjenjem in uriniranjem ter beleži navzočnost urina v sečnici med stresom.
c)  Merjenje pretoka urina (uroflowmetrija) je zapis pretoka urina v določenem času, lahko pa tudi aktivnosti mišice mehurja med uriniranjem. Merjenje pretoka je ena najbolj razširjenih uro-dinamskih metod. Je neinvazivna, enostavna in poceni. Je rutinska preiskava tudi pri diagno-sticiranju mikcijskih težav pri moških (prostata).
30
ObzorZdrN1995;29
Praviloma bi moral biti vsak bolnik z inkon-tinenco tudi urodinamsko pregledan. Žal je tovrstnih aparatov in laboratorijev v Sloveniji premalo.
Obvezno bi morali napraviti urodinamske meritve pri bolnikih z nejasno anamnezo, diabetikih, bolnikih, ki so bili že neuspešno operirani zaradi inkontinence, bolnikih z nevrološkimi obolenji.
6.  Endoskopske preiskave
Včasih je potrebno endoskopsko pregledati notranjost mehurja in sečnice; to opravi zdravnik s cistoskopijo, ki jo sicer uvrščamo med agresivne diagnostične preiskave. Pri posegu lahko pride do okužbe ali poškodbe sečil, zato bolniku po preiskavi svetujemo pitje večje količine tekočine; glede na oceno možnosti infekta včasih zdravnik predpiše uroantiseptik ali antibiotik.
7.  Ultrazvočni pregled sečil- dobimo oceno oblike, velikosti in morebitnih anomalij ledvic in mehurja, lahko tudi zastanka urina po mikciji. S pomočjo posebne sonde ultrazvočno pregledujejo prostato; istočasno je možna tudi diagnostična punkcija prostate za pregled punktata prostate na maligne celice. Pri bolnicah je možen ultrazvočni pregled z vaginalno sondo.
8.  Rentgenske preiskave - z rentgenskimi preiskavami dobimo rentgensko oceno urotrakta. Najpogostejše rentgenske diagnostične preiskave pri inkontinenčnih težavah so:
-  pregledna slika urotrakta,
-  cistogram (mikcijski in na refluks),
-  i. v. urografija,
-  uretrografija.
9.  Nevrološke preiskave
Najpogostejša nevrološka preiskava pri diagno-sticiranju inkontinence je EMG (elektromielo-grafija) mišic medeničnega dna. Redkeje je potrebna elektroencefalografija (EEG).
Vrste inkontinence
Razdelitev inkontinence je več. V grobem lahko ločimo:
-  ekstrauretralno (fistule, kongenitalne anomalije sečil): lahko bi rekli, da je to uhajanje seča mimo sečnice,
-  uretralno (stresna, urgentna, overflow, refleksna itn.). To je uhajanje seča skozi sečno cev.
1. Stresna inkontinenca je najpogostejša oblika inkontinence. Lahko prizadene vsako žensko, predvsem starejše in tiste, ki so večkrat rodile ali težko fizično delale. Doleti lahko tudi moške po operaciji prostate in po poškodbi sečnice. Kaže se kot kratkotrajno uhajanje seča med telesnimi napori. Ob tem
se poveča pritisk v mehurju, česar pa sečnica ne vzdrži (med dvigovanjem težjih bremen, pri športu, smehu, kašljanju, kihanju) in zato popusti. Vzrok bi lahko iskali v slabši aktivaciji mišice zapiralke, popuščanju vezi, pa tudi po poškodbi sečnice, pri zlomu medenice ali okvari živčevja. Stresno inkontinenco lahko razdelimo na 4 stopnje, poimenovane so po dr. Stameyu:
-  stopnja O - kontinentna oseba,
-  stopnja 1 - bolnik spusti urin pri nenadnem povečanju abdominalnega pritiska (kašelj, kihanje). Vrat mehurja je zaprt,
-  stopnja 2 - je močnejša stopnja inkontinence, kjer bolniku uhaja urin ob manjših naporih (hoja, sprememba položaja telesa). Vrat mehurja se med napori odpira,
-  stopnja 3 -je najtežja stopnja. Nastopi običajno po operativnih posegih, frakturi medenice, kjer urin izteka nenadzorovano in neodvisno od fizične aktivnosti ali položaja bolnika. Vrat mehurja je stalno odprt.
2.  Urgentna inkontinenca je povezana z nenadno močno potrebo po uriniranju (zapovedovalno uhajanje urina). Lahko nastane zaradi nehotenega krčenja sečnega mehurja (motorična urgentna inkontinenca) ali zaradi prevelike občutljivosti sečnega mehurja (senzorična urgentna inkontinenca). Nekateri vzroki nastanka te vrste inkontinence so povezani s poškodbo osrednjega živčevja, možganskim tumorjem, kapjo, multiplo sklerozo, Par-kinsovo boleznijo in senilno demenco.
3.   Overflow inkontinenca (ischuria paradoxa) -sečnik je pri tem vedno prepoln (čezrobno uhajanje), seč kronično zastaja v sečnem mehurju. Pritisk v mehurju presega pritisk na mestu sfinktra. Najpogostejši vzrokje uretralna zapora (na primer povečana prostata), poškodba hrbtenice, sladkorna bolezen, nekatera zdravila. Zdravljenje uretralne zapore je operativna odstranitev ovire, kronični zastoj urina pa lahko bolnik uravnava z intermi-tentno čisto (samó)kateterizacijo.
4.  Refleksna inkontinenca je uhajanje urina zaradi nevroloških vzrokov. Praviloma je nezavedna, nehotena in neustavljiva. Nastane lahko zaradi tumorozne tvorbe ali pri poškodbah hrbtenjače. Posledica je hiperrefleksni mehur. Včasih si bolnik lahko sam sproži refleks za mikcijo z določenimi gibi, mnogokrat pa ne. Pogosto trpijo za to vrsto inkontinence paraplegiki in tetraplegiki. Tudi v tem primeru pride včasih kot možnost izpraz-njevanja mehurja v poštev intermitentna čista (samo)kateterizacija.
5.  Mešana inkontinenca - je kombinacija stresne in urgentne inkontinence. Bolniki navajajo težave, ki niso značilne samo za eno vrsto inkontinence, pa tudi klinične preiskave to potrjujejo.
Klemenc D. Drinska inkontinenca
31
Kako pomagamo bolniku z inkontinenco
Preveniivni ukrepi pri pojavu inkontinence
Z nekaj nasveti bolniku lahko preprečimo ali omilimo pojav določene vrste inkontinence:
-   Zdrava, uravnotežena prehrana je pomembna tako za redno odvajanje blata kot tudi seča.
-  Pri slabo pokretnih poskrbimo, da bo bolnik stranišče kar najhitreje dosegel in da bo imel primerna oblačila.
-  Če ljudje s popolnoma zdravim urinskim traktom jemljejo pomirjevala, uspavala ali diuretika, moramo računati na možnost pojava občasne inkontinence, na kar opozorimo tudi bolnika in/ali svojce.
-  Osnovno pravilo pri uriniranju je praznjenje mehurja v približno enakih časovnih presledkih (odvisno od količine popite tekočine), kar velja prek dneva, prek noči pa naj bi bili sposobni urin zadržati. Zadrževanje uriniranja pri polnem mehurju ni priporočljivo.
-  Ena najbolj uspešnih vaj za preprečevanje inkontinence je občutek, da se ob uriniranju dobro izprazni sečni mehur. Ženska naj bi med uriniranjem udobno sedela na straniščni školjki z obema nogama na tleh. Ko tok urina preneha, naj se nagne še malo naprej, kar bo pomagalo popolnoma izprazniti mehur.
-  Nedvomno lahko preventivno največ storimo z vajami za krepitev medeničnega dna (vaje po Keglu). To velja predvsem za stresno inkontinenco. Keglove vaje so tudi del zdravljenja inkontinence. Z njimi bi morali seznaniti že mlada dekleta, prav tako bi morale biti del rednega programa za ženske pred in po vsakem porodu. Vaje so opisane v nadaljevanju.
-  Drin, ki ga izločamo, naj bi bil bledo svetlo-rumene barve in bister. Če postane temen in ima močan vonj, pomeni, da je verjetno preveč koncentriran, morda je navzoča tudi okužba sečil.
Higiensko - dietetski režim
Ob prvem srečanju z inkontinentnim bolnikom skušajmo storiti nekaj, kar mu bo olajšalo njegovo, včasih že prav nevzdržno stanje in počutje. Svetujemo mu redno vzdrževanje osebne higiene, saj s tem ne odstranimo le neprijetnega vonja, temveč preprečujemo tudi vnetja kože in nastanek preležanin. Obvezna je vsakodnevna prha, vsaj jutranje in večerno umivanje genitalij, prav tako - če je možno - po vsaki defekaciji, s toplo vodo in blagim, morda otroškim milom. Anogenitalni predel moramo po namiljenju dobro sprati in osušiti. Pri ogroženih bolnikih je priporočljiva uporaba zaščitne kreme.
Svetujemo pitje zadostnih količin tekočine, čeprav je znano, da ti bolniki želijo omejiti izločanje urina s
čim manjšim uživanjem tekočine. Posledica takega režima je gost, koncentriran urin, ki močno zaudarja. Škodljivo je pomanjkanje tekočine za celotni organizem (dehidracija, vnetja sečil, tvorba ledvičnih kamnov). Bolnik naj pitje tekočine nekoliko omeji proti večeru, da ponoči ne bo treba prekinjati spanja zaradi menjave predlog. Bolnika in svojce poučimo, daje treba mokro perilo, posteljnino in oblačila redno menjavati, ker že majhna količina posušenega urina povzroča neprijeten vonj. Torej ne pride v poštev sušenje, ampak pranje perila.
Posebno poglavje predstavlja inkontinenca blata, kjer je razumljivo postopek vzdrževanja higiene še zahtevnejši kot pri urinski inkontinenci. Bolnika je treba po odvajanju blata takoj urediti, se pravi umiti s toplo vodo, blagim milom, sprati, dobro osušiti, po potrebi namazati z zaščitno kremo.
Cilj zdravljenja inkontinence mora biti zagotovitev kontinence. To je včasih dolgotrajen proces, ves ta čas pa bo naš bolnik moker. Ko smo ga poučili o osnovni higieni in poskrbeli, da bo poiskal zdravniško pomoč, moramo razmisliti o ustreznih pripomočkih za vzdrževanje osebne higiene.
Pripomočki za vzdrževanee osehne higiene
Pripomočke za vzdrževanje bolnikove osebne higiene izbiramo individualno in z njegovim sodelovanjem.
V grobem ločimo pripomočke za ženske in za moške.
Kaj izbrati za inkontinentnega moškega, je stvar dobre presoje, strokovne usposobljenosti, ponudbe na tržišču in sodelovanja bolnika. Najpreprosteje je stalno mokremu, nepokretnemu bolniku vstaviti stalni urinski kateter, pa imamo suho posteljo, čistega bolnika in še evidenco izločene tekočine. Vendar je stalni kateter vse prej kot primeren pripomoček in moramo pred vstavitvijo resno razmisliti o drugih možnostih.
a)   Predloge za enkratno uporabo so prva in ne najslabša možnost oskrbe inkontinentnega bolnika. Tudi na našem tržišču je na voljo že lepa izbira predlog za moške; to so nekakšni žepki, prilagojeni anatomski zgradbi moških spolovil, dobro vpojni, z vododržnim vstavkom. Opremljeni so z lepilnim trakom, dajih lahko pritrdimo na spodnje perilo. Žepek ostane lepše nameščen, če ga uporabljamo v kombinaciji z raztegljivimi elastičnimi pralnimi hlačkami. Če je inkontinenca močnejša, lahko tudi za moške izberemo ženske predloge, ki so različnih velikosti. Za težko inkontinenco izberemo kar hlačne plenice, posebno če je navzoča tudi fekalna inkontinenca. Prek dneva lahko svetujemo manjšo predlogo, prek noči pa večjo, da omogočimo bolniku in osebi, ki ga neguje, mirno spanje.
b)  Urinali so gumijasti zbiralniki seča, nekakšni prestrezniki, ki so pritrjeni okrog pasu z elastičnim
32
ObzorZdrN1995;29
pasom. Urin odteka prek gumijastega zbiralnika v zbiralno vrečko, pritrjeno na stegno. Zdravstvena nega bolnika, ki uporablja urinal, sestoji iz redne in natančne anogenitalne nege, izbire kvalitetnega urinala in rednega vzdrževanja le-tega. Anogeni-talno nego naj si bolnik naredi vsaj dvakrat dnevno in po defekaciji. Urinal, ki ima veliko tekstila, je težko higiensko dobro vzdrževati. Bolje je izbrati takega, ki ima več gume. Pripomoček je morda malo neroden, vendar je rešitev, da se izognemo stalnemu urinskemu katetru.
c)   Urinal kondom (peni flow) predstavlja za mnoge moške zelo primerno rešitev inkontinence. Uporablja ga lahko vsak bolnik, ki nima večjega zastanka urina v mehurju. Kožo penisa pred namestitvijo urinal kondoma opereme S toplo vodo in blagim milom. Zelo važno je, dajo dobro osušimo. Pri aplikaciji upoštevamo priložena navodila, saj se urinal kondomi razlikujejo po načinu namestitve: nekateri so opremljeni s posebnim vodilom, drugi imajo priložen samolepilni trak, ki ga nalepimo krožno okrog penisa, čezenj pa potegnemo urinal kondom. Pri tem pazimo, da penisa krožno preveč ne stisnemo (da ne prekinjamo pretoka krvi). Zadnjo novost predstavljajo silikonizirani samolepilni urinal kondomi v različnih velikostih, ki so enostavni za nameščanje, bolniki pa jih dobro prenašajo. Starejših gumijastih urinal kondomov, ki jih lepimo s pomočjo lepila v tubi, ne uporabljamo več, ker povzročajo alergije, vnetja in maceracijo kože. Urinal kondom ostane nameščen od en do največ dva dni, nato ga zamenjamo, če prej ne odpade samo Ostankov lepila nikoli ne čistimo z bencinom ali etrom; če ne gre s toplo vodo in milom, poskusimo z mrzlo. Tudi na našem tržišču je skupaj z urinal kondomi dostopna specialna kozmetika.
d)  Penis klemaje starejši pripomoček zakratkotrajno ublažitev inkontinence pri moškem. To je sponka, podložena s spužvasto gumo, s katero si bolnik lahko preščipne penis za nekaj časa (dve do tri ure). Novejše oblike penis klem so narejene tako, da ne prekinejo krvnega pretoka, pač pa zaprejo le sečnico.
e)   Stalni urinski kateter je najslabša možna rešitev inkontinence. Ob dolgotrajni uporabi katetra pride do nastanka infekta (mnogi viri navajajo, da že po dveh do treh dnevih), stenoze sečnice, zmanjšane kapacitete in atonije mehurja.
f)   Intermitentna čista samokateterizacija je mnogo boljša rešitev problema urinske inkontinence kot stalni urinski kateter. Pomeni največjo izboljšavo, uvedeno v zadnjih letih v zdravljenju bolnikov, ki imajo težave z mokrenjem (glej poglavje o IČS).
Pripomočki za ženske so v osnovi podobni vložkom za nego med menstruacijo. Mnoge bolnice uporabljajo:
a)   običajne higienske vložke, ki jih nenehno menjavajo. Pri tem ostajajo stalno mokre, ne morejo se znebiti neprijetnega vonja, pa tudi finančni izdatki niso zanemarljivi; žal niso poučene o možnosti oskrbe z
b)  inkontinenčnimi predlogam,, ki jih lahko dobijo na recept oziroma s potrdilom o ortopedskih pripomočkih. Na našem tržišču je na voljo veliko vrst predlog, pretežno iz uvoza, od mini izvedbe do hlačnih plenic. Pri svetovanju in izbiri pomislimo na stopnjo inkontinence in na razliko med dnevom in nočjo. Bolnici skušamo omogočiti normalne dnevne psihofizične aktivnosti, sproščenost in občutek gotovosti. Ponoči dajemo prednost zanesljivemu, četudi malo večjemu in bolj vpojnemu pripomočku, ki omogoča neprekinjeno spanje in počitek. Pomembno je poučiti bolnico o pravilni namestitvi inkontinenčne predloge. Najbolje je, da bolnica ali osebe, ki jo negujejo, preberejo natančna navodila, ki so običajno priložena pripomočkom. Velja splošno pravilo, daje najbolje, če predlogo prepognemo po dolžini na polovico, namestimo pa jo tako, da bolnica leži na boku. Predloge ne vlečemo navzgor proti popku, temveč jo raztegnemo levo in desno proti boku. V tem položaju tudi najlažje izvajamo anogenitalno nego. Funkcionalnott predloge se poveča s sočasno uporabo tankih elastičnih pralnih hlačk.
V zadnjem času se pojavljajo pomisleki, predvsem s strani varstvenikov okolja, o velikih količinah odpadkov, ki nastajajo v vseh zdravstvenih ustanovah, domovih počitka itn., da ne govorimo o še večjih količinah uporabljenih otroških plenic za enkratno uporabo. Strokovnjaki, pa tudi zdravstveni delavci in nenazadnje bolniki, izbirajo med argumenti za in proti. Za enkratno uporabo                       Pralne
Prednosti: - ni stroškov pranja       - niodpadkov
-  ni problemov             - relativna
s pranjem                      neodvisnott
-  možnos,, da rabljene      od sistema preskrbe plenice odvržemo
Slabost::    - stalna skrb za nabavo
-  skrb za transport
-  skrb za hranjenje
-  skrb za odpadke
-  skrb za uničevanje uporabljenih plenic
-  ekološko sporno sežiganje odpadkov ob visokih temperaturah
skrb za pranje in
sušenje
stroški pranja in
sušenja
detergenii kot
uničevalci
okolja
potreba po nošenju
uporabljenih plenic
domov
hranjenje uporabljenih
plenic pred pranjem
c) specialnimi pralnimi materiali in modeli spodnjega perila za večkratno uporabo, z všitimi dvojnimi sloji, všitki, žepki za vstavitev dodatnih
Klemenc D. Urinska inkontinenca
33
predlog itn., ki seveda niso večni in jih je treba obnoviti. Študije v tujini so pokazale, da imata obe vrsti pripomočkov pozitivne in negativne lastnosti, tako glede na bolnika kot na okolje, v razmerju 50 : 50. Spet nam ostane lastna presoja, ki naj se prilagodi bolnikovim potrebam in željam; lahko uporabljamo tudi oba sistema. Tudi pri ženskah obstaja možnost reševanja in-kontinence s
d)  stalnim urinskim katetrom (kot najslabšo izbiro) ali
e)   intermitentno čisto (samo)kateterizacijo (kot dobra rešitev, če bolnica ustreza kriterijem za IČS).
Možne oblike strokovne pomoči bolniku Z inkontinenco
Pri zdravljenju inkontinentnega bolnika ima zdravnik v mislih naslednje:
-  vzdrževanje renalne funkcije; v nobenem primeru ni zagotovitev kontinence pomembnejša od ohranitve renalne funkcije;
-  doseči mora, da bo bolnik suh. Bolniki, ki so rešeni mokrote in uporabe zunanjih pripomočkov za inkontinenco, so večno hvaležni. Tudi bolnik, ki smo ga naučili intermitentne čiste samokateterizacije, je psihosocialno rehabilitiran že zaradi odpravljenega neprijetnega vonja;
-   omogočiti normalno mokrenje - to naj bi bil idealni rezultat zdravljenja, čeprav sta prvi dve točki pomembnejši.
a) Vedenjske tehnike povečajo bolnikovo zavedanje spodnjega dela urotrakta in okolice ter stopnjujejo kontrolo mišic medeničnega dna. Te metode so neinvazivne, nimajo stranskih učinkov in ne vplivajo na nadaljnje zdravljenje. Zahtevajo čas, trud in vztrajnost.
Nekaterim bolnikom se stanje popolnoma popravi, mnogim izboljša, pri nekaterih pa tudi ni učinka. Vaje predpiše zdravnik, ki bolnika(-co) tudi kontrolira. V kombinaciji z ustreznim higi-ensko-dietetskim režimom so ena najuspešnejših konzervativnih metod zdravljenja urinske in-kontinence. Bolniku(-ci) razložimo intenzivni nekajtedenski program učenja uriniranja v rednih časovnih presledkih. S tem bolnik s pomočjo svoje volje in zavesti skuša ponovno vzpostaviti reden režim mokrenja. Svetujemo, da prične z uriniranjem na eno uro, presledek med dvema mikcijama podaljšuje na dve, nato tri ure. Bol-niku(-ci) omogočimo postopno zaznavanje polnosti mehurja oziroma uriniranja v določenih časovnih presledkih brez predhodne potrebe po mokrenju.
Bolnik(-ca) dobi poseben formular, kamor vpisuje po dnevih in urah vsa mokrenja, pa tudi oznako, če je bil med dvema mikcijama moker,
suh ali delno moker. Priporočljivo je, da bolnik dobi tudi pisna navodila, kako naj podaljšuje in kontrolira urgenco mokrenja (v mislih naj na primer nekaj šteje, misIi naj na nekaj prijetnega). Cas mokrenja si lahko ureja z budilko. Ko ne more več zdržati, naj gre na stranišče. Ko je sposoben zdržati eno uro, vmes pa ostati suh, podaljšamo interval med dvema mikcijama, tako da po šestih tednih bolnik urinira na 3 do 3,5 ure, kar je velik uspeh, posebno, če je vmes suh. Bolnik mora biti za to metodo motiviran. Vedeti mora, da bo uspeh slabší, če je utrujen, zaskrbljen, prezaposlen, nervozen, če ga zebe, če je hladno, deževno ali vetrovno vreme, če nima urejene prebave ali je ženska pred menstrucijo. Svetujemo mu, naj se izogiba pretiranega uživanja alkoholnih pijač, tudi kave in pravega čaja, pije naj vodo ali bistre sadne sokove. Poskrbi naj za redno prebavo, izogiba naj se hoji na stranišče »za vsak primer«.
Dodatno lahko bolniku(-ci) svetujemo, naj skuša urinirati ob vedno istih urah dneva. Nasprotno se je pri starejših ljudeh izkazalo za zelo pomembno, da urinirajo takoj, ko začutijo potrebo, zlasti to velja za pozabljive ljudi. Pri njih so pomembna pravila:
-  nadzor in opozarjanje,
-  takojšnje uriniranje,
-  obvezna pohvala.
b) S fizioterapijo zdravimo zlasti bolnice s stresno inkontinenco.
-  Vaje za krepitev mišic medeničnega dna (vaje po Keglu).
Bolnik(-ca) se nauči stiskati mišice medeničnega dna, kot da hoče zadržati mokrenje ali sredi mokrenja prekinja curek. Ko se zave, katere mišice mora stiskati, naj to ponavlja večkrat na dan (l00 do 300x dnevno), pri tem naj posamezna vaja traja do 10 sekund, sledi naj ji enako dolga pavza. Vaje lahko opravlja sede, stoje ali leže, kadarkoli in kjerkoli. Ko osvoji stiskanje »pravih« mišic, naj opusti vaje med mikcijo, ker po nekaterih trditvah povzročajo okužbo sečnih poti zaradi turbulence urina v sečni cevi. Bolnica naj vaje izvaja vsaj 6 mesecev, potrebna je doslednost in vztrajnost. Po tem času se pojavljajo prvi uspehi, vendar je treba z vajami nadaljevati. Metoda je priporočljiva za ženske s stresno inkontinenco, pomaga pa tudi moškim po operaciji prostate in celo pri urgentni inkonti-nenci. Najboljši rezultati so pri lažjih stopnjah inkontinence.
-  Vaginalni vložki - Femina valjčki služijo kot pomožni pripomoček pri zdravljenju inkontinence. Bolnica prejme set valjčkov, ki so enake oblike in velikosti, razlikujejo se le po
34
ObzorZdrN1995;29
teži. Valjčke vlaga z ožjim koncem v nožnico. Prične z najlažjim, nato pa stopnjuje težo in skuša vsakega zadržati v nožnici do 15 min. Vajo ponovi 2 x dnevno.
-  Perineometri - so posebne naprave, ki ocenjujejo uspešnost krčenja mišic medeničnega dna s pomočjo vizualnih in/ali zvočnih signalov. Tudi na našem tržišču je na voljo pripomoček PFX sistem, ki deluje na principu biološko povratne zveze (angl. biofeedback). Cilj gimnastike mišic medeničnega dna je
preventiven in tudi kurativen. Yolnica naj bo
med izvajanjem kolikor je mogoče sproščena, najbolje v razbremenilni legi na hrbtu, s podloženo glavo in rameni. Vstavljeni vaginalni vložek priključi na ročni del aparata, ki zaznava krčenje mišic medeničnega dna, tako da bolnica lahko spremlja uspešnost izvajanja vaj na posebni skali. Vaje je treba izvajati redno, večkrat dnevno, po 5 do 10 kontrakcij mišic skupaj, predvsem pa je treba vztrajati tudi po delnem izboljšanju.
c)  Zdravljenje z zdravili
Poleg predpisovanja antibiotikov pri urinski okužbi in hormonov pri pomanjkanju estrogenov, lahko v nekaterih primerih neposredno medika-mentozno zdravimo inkontinenco, odvisno od vrste le-te. Poznamo zdravila, ki zmanjšujejo krčenje mehurja, povečujejo upor v sfinktru ali povečajo kapaciteto mehurja. Predpisovanje me-dikamentozne terapije je v pristojnosti zdravnika, običajno specialista.
d)  Zdravljenje z elektrostimulacijo
Intermitentna elektrostimulacija mišic medeničnega dna uravnava delovanje mehurja in sfinktra. Sprošča mehurjevo mišico in jača sfinkter. Električno stimulacijo kot metodo zdravljenja uporabljamo le po priporoči1u urologa ali ginekologa, ki predpiše tudi način in čas stimulacije. Možne so različne tehnike:
-   Z uporabo vaginalne (za ženske) a1i rektalne (za moške in ženske) elektrode (za površinsko stimulacijo)
Bolnik(-ca), ki dobi poseben električni stimulator, se en do dvakrat, največ trikrat dnevno sam stimulira. Bolnik(-ca) se pred terapijo udobno namesti. Elektrodo pred vstavitvijo v nožnico ali črevo (danko) zmoči z vodo ali namaže z vazelinom. Pri vstavitvi elektrode v danko svetujemo, da malo pritisne na blato, da elektroda lažje zdrsne v črevo. Po vstavitvi vložka vklopi stimulator in si z gumbom postopoma veča jakost stimulacije, ki jo zaznava kot močno neugodje na mestu stimulacije (pekočo bolečino, zbadanje, krči). Ko občutek bolečine popusti, zopet poveča jakost stimulacije. To dela toliko časa, da
doseže maksimalno še znosno jakost. Opisani način stimulacije traja 20 min, nato se stimulator avtomatsko izklopi. Postopek ponavlja vsaj 3 mesece, sledi kontrola pri zdravniku. Druga možnost je, da bolnik(-ca) opravlja vsakodnevne elektrostimulacije ambulantno. Neupoštevanje navodil zdravnika in/ali medicinske sestre je lahko nevarno (opekline). Stimulatorja ne smejo uporabljati:
•  bolniki s srčnim pacemakerjem,
•  nosečnice, žene med menstruacijo, pri vnetju nožnice,
•  bolniki pri vnetju mehurja, pri vnetju v mali medenici, pri rakavih obolenjih v mali medenici.
- Operativna metoda, ko direktno implantirajo elektrode v področje hrbtenjače ali živcev (za krčenje mehurja).
e) Kirurško zdravljenje bolnika z inkontinenco
Načela - namen:
I. -povečevanje upora v sečnici, II.   - povečevanje kapacitete mehurja, III.   - izpeljava seča.
Ad I. Povečevanje upora v sečnici
1.  lnjiciranje snovi (kolagen, plastična masa, maščobe)
Snov injicira zdravnik-specialist pod uretro, kjer zaradi ustreznega stis-njenja zatesni sečnico in poveča upor. Prednost te metode je kratka ležalna doba (1-2 dni), malo zapletov, pa še ti so lahki ter možnost ponovitve posega.
2.  Rekonstrucijapoložaja vratu mehurja (suspenzija vratu mehurja) - vrat mehurja z različnimi operativnimi metodami urolog zoži ali pritrdi ob sramno kost, na trebušne miŠice.
3.   Vstavitev umetnega uretralnega sfinktra (pri obeh spolih)
Okrog sečnice a1i vratu mehurja kirurško vstavijo manšeto, ki stiska sečnico. Manšeto bolnik prazni prek črpalke, ki je pri ženski vstavljena v velike sramne ustnice, pri moškem pa v mošnjo.
4.  Zapora sečnice - sečnico izrežejo in zašijejo.
Ad II. Povečevanje kapacitete mehurja
1.  Hidrostatska distenzija mehurja -kjer z ali brez injiciranja zdravil razširijo mehur z vodo.
2.  Cistoliza je operativni poseg - osvobajanje mehurja okolnih tkiv.
Klemene D. Urinska inkontinenca
35
3. Vstavitev dela črevesja v mehur (»Clam« cistoplastika) V preklan mehur vstavijo del črevesja, ki blaži premočno krčenje me-hurjeve mišice.
Ad III. Izpeljava seča
1.  Povečanje ali nadomestitev mehurja s črevesjem
a)   del mehurja nadomestijo s črevesjem (spodnjega dela mehurja in sečnice ne odstranij,, ali rezervoar povežejo s sečnico)
b)   nadomestitev sečnega mehuraa s črevesjem; vstop v novi rezervorr je preko suhe stome ali sečnice.
2.   lzpeljava seča
a)   Izpeljava seča v debelo črevo.
b)   Izpeljavo seča na trebušno steno
-  mokra stoma:
-  prek sečevodov
-  ureterokutanostoma
-  prek dela črevesja
-  ureterosigmostoma
-  ureteroileostoma
(ileal condutt = Brickerjev mehur = colon conduit).
Zdravstvena nega bolnika z izpeljavo urina mimo naravnih urinskih poti
Bolníkom, ki iz različnih vzrokov ne morejo uriniraii po normalni urinski poti, skušamo z različnimi operativnimi posegi ali drugimi terapevtskimi postopki ohraniti odvajanee urina.
V grobem lahko ločimo:
-    Notranjo izpeljavo seča (rekonstruktivne metode zdravljenaa urinske inkontinence), kjer lahko ob zdravih ledvicah ali vsaj eni ledvici rekonstruirajo urinske poti od ledvic do izhoda seča na prosto. Te metode zahtevajo visoko stopnjo strokovnega znanja, sami operaiivni posegi spadajo med zelo zahtevne, tako za bolnika kot za kirurga - urologa. S pomočjo izoliranih delov črevesa (lahko tankega in/ ali debeleg)) rekonstruirajo bolniku: sečevod,, po odstranitvi mehuraa formirajo nadomestni sečnik -rezervoar, (angl. »pouch«), nadalje sečnico, za vzpostavitev kontinence pa na lahko vgradjjo še umetni sfinkte,, ki omogoč,, da bolnik urinira s pomočjo svoje volje, seveda po navodilih lečečega zdravnika - specialista.
-  Zunanjo izpeljavo seča lahko razdelimo na izpeljavo
1.  po nefrostomi,
2.  po čistostomi,
3.  prek stalnega urinskega katetra,
4.   s pomočjo intermitentne čiste samokateterizacije,
5.  preko mokre urinske stome (urostome),
6.  preko suhe urinske stome.
1. Nefrostoma
je umetna odprtina z vloženim nefrostomskim katetrom, ki v ledvenem predelu vstopa v ledvico oziroma v ledvični meh. Vstavjjo jo operaiivn,, še pogosteje pa s pomočjo ultrazvoka na rentgenskem inštitutu. Nefrostomski kateter je lahko vstavljen začasno (razbremenilna nefrostom)) ali trajno (paliativna). Okolico katetra oskrbimo po vseh postopkih zdravstvene nege rane. Kateter je prišit s šivom. Bolnika oziroma svojce opozorimo na previdnost, da ga ne izpul.. Pazimo na prehodnost cevke (izključimo anurijo!); po zdravnikovem navodllu jo lahko prebrizgamo s sterilno fiziološko raztopino, kjer velja pravilo, da vedno najprej aspiriramo iz cevke, ker morda s tem postopkom že sprostimo odtekanee urina. Sterilni fiziološki raztopini lahko dodamo po zdravnikovem navodllu tudi antibiotik, po možnosti glede na predhodni antibiogram. Urin po nefrostomskem katetru odteka v urinsko drenažno vrečko (zaprt sistem).. Bolnike z nefro-stomo srečujemo tudi zunaj bolnišnice, saj je z začasno ali trajno nefrostomo odpuščenih iz bolnišnice okrog 10% bolnikov.
2.   Cistostoma
je umetna odprtina z vloženim cistostomskim katetrom, ki vstopa v sečni mehur v predelu nad sramno kostjo. Naredijo jo iz več razlogo.. Cistostomski kateter menjavamo glede na material, iz katerega je sestavjjen (glej poglavee o katetrih). Zdravstvena nega bolnika s cistostomo je podobna oni pri bolniku z nefrostom.. Tudi tu skrbimo, da je kateter prehoden in da je polje okrog cevke oskrbovano po principih zdravstvene nege rane. Cistostoma je lahko začasna ali trajna.
Nekatere bolnice so po operativnhh posegih (na primer zaradi inkontinence) odpuščene z vstavljeno cistostomo v domačo oskrbo. Poučimo jih o merjenju diureze, spontane in zastank,, izmerjenega po cistostomi. Ko se le-ta obrne v prid spontane mikcije, cistostomo odstranimo. Konec cistostomskega katetra lahko zapremo s posebnim zamaškom ali priključimo na urinsko drenažno vrečko (zaprt sistem)..
3.   Stalni urinski kateter
je najpogostejša oblika zunanje izpeljave seča. Kateterizacija je zelo star poseg, sega celo 2000 do 3000 let v zgodovino pred našim štetjem. Leto 1934 pomeni prelomnico, ko je dr. Poley izumll protoiip današneega urinskega katetra. Prvotno je služil kot pooperativni prostatični kateter za hemostazo. Kmalu pa so ugotovili, da je balonček odličen pripomoček za fiksacijo vsakega katetra; tako je namesto intermitentne kateterizacije kateter z balonom pomenll kontinuirano drenažo urina iz mehura..
36
ObzorZdrN1995;29
Urinska kateterizacije je aseptična vstavttev katetra v sečni mehur za odvajanee seča ali dovajanje tekočine v mehur. Vse vstavitve katetra odredi zdravnik. Kateterizacija pri moškem je poseg, ki ga opravlja zdravnik (medicinska sestra mu pri tem asistira,, kateterizacijo ženske pa lahko izvede tudi medicinska sestra. Praviloma naj bi vsak zdravnik splošne prakse znal vstaviti in zamenaati kateter »svojemu bolniku«, le v izjemnih primerih naj bi ga poslal k specialistu.
Ko se odlo~amo za kateterizacijo, premislimo,
če smo izčrpaii vse druge, za bolnika mnogo boljše možnosti, kot je stalni urinski kateter (predlog,, urinal kondom, intermitentno čisto samokateterizacijo...).
Kateterizacija je za bolnika invaziven poseg, zato ne pozabimo na psihično pripravo. Pomislimo na to, da ima bolnik pravico, da ga zaščitimo pred okolico vsaj s pregradno steno, po možnosti pa opravimo poseg v posebnem prostoru (kateterizirnici).
Indikacije za kateterizacijo
1.  Izpraznitev vsebine sečnega mehurja zaradi akutne ali kronične retenee urina (zožitev sečnice, obstrukcija vratu mehurja, karcinom, adenom prostate, hematurija);
2.  Kirurška drenaža mehurja (pred ali po operaiivnhh posegih v/na mehurju, medenici, rektumu, tudi pred ali po porodu, če je to potrebno itn.);
3.  Diagnostični postopki (merjenee zastanka urina v mehurju, sterilno jemanje vzorcev urina za mikrobiološke preiskav,, urodinamske meritve, kontrastne rentgenske preiskave);
4.  Izpiranee mehuraa (hematurija, piurija, nadomestni mehur narejen iz črevesa;;
5.  Vnos terapevtskih substan,, ki delujejo lokalno v mehurju (antibiotiki, antimikoti,i, citostatiki);
6.   Natančne meritve količine izločenega urina (šokovno stanje, renalna insufienca, paraliza;;
7.  Pomoč pri inkontinenci, kadar ni mogoče uporabiti drugih pripomočkov.
Izbira katetra
Pravilna izbira katetra je zelo važna. Pri tem upoštevamo naslednje:
1.  Kako dolgo bo bolnik kateter potreboval
-  kratek čas - do 7 dni,
-  srednje dolgo - do 1 meseca,
-  dolgo časa - več kot 1 mesec.
2.  Material: vsak izdelovalec katetra si prizadeva za izdelavo katetrov iz najprimernejše kombinacije sestavin, ki jo bo sluznica sečnice čim
bolje prenašaaa (lateks, teflon, silikon, hidroge,, polimer).
3.  Konica katetra (to je razdajja med balonom in koncem katetra) je lahko predolga ali prekratka in lahko povzroči težave, zato je potrebno izbrati ravno pravšnjo. Katetri imajo mnogokrat imena po avtorjih konic (Tiemann, Roberts, Nelaton, Mercier, Whistle, Round, Couvelaire).
4.  Odprtine - luknjice na katetru naj bodo primerne; premajhne onemogočajo odpravljanje koagulov, koščkov sluznice ali gostejšega urina. Pri prevelikih luknjicah se kateter zamaši.
5.  Balon. Pri polnjenju balona moramo biti posebno pazljivi: 30 ml in več napolnimo izključno za pomoč pri hemostazi (ustavitvi krvavitve). Za rutinsko drenažo napolnimo balon le 5-10 ml. Tekočina za polnjenee je izključno sterilna re-destilirana voda. Ne uporabljamo slanih raztopin (fiziološka), ker povzročajo tvorbo kristalov v balonu, kar onemogoaa izpraznitev balona in s tem odstranttev katetra. Prav tako ne uporabjjamo vode iz pipe, aseptičnhh raztopin ali zraka.
6.   Velikost katetra - najprej moramo razlikovati med spoloma, prav tako med odraslim in otrokom Velikott katetra izražamo z zunanjim premerom, imenovanim po franc, izdelovalcu inštrumentov Charrieru (l CH = 1/3 mm = 1 French..
-  Za kateterizacijo otroka (odvisno od starosti) izbiramo katetre debeiine Ch 6 do 12;
-   Za normalno kateterizacijo izberemo kateter Ch 12-14, če je urin čist;
-  Če je urin moten, gnojen ali krvav (brez krvnih strdkov, sluzi ipd.) izberemo kateter velikosti do največ Ch 20;
-  izbira katetra nad Ch 20 za običajno drenažo je redko potrebn,, če ne celo vprašljiva; kateter CH 24 je rezerviran izključno za drenažo po operaiivnhh posegih na prostaii ali mehurju oziroma masivno hematurijo.
7.  Notranja oblika katetra - (svetlina) je prav tako pomembaa postavka pri izbiri. Lahko je okroge,, polokrogel, mesečast. Najbojje odteka urin po katetru z okrogiim lumnom, saj so notranje stene najbojj gladke.
Hranjenje - pakiranje katetrov
Katetri morajo biti pakirani sterilno. Tak postopek zahteva dvojni ovoj. Ovoje odpremo neposredoo pred uporabo, najprej zunanjeg,, kjer upoštevamo pravila sterilnega odpiranja. Potegnemo samo za končne robove, tako da ostane notranji ovoj sterilen. Notranji ovoj odpremo le toliko, da omogočimo sterilno vstavljanee katetra, ki ga med posegom sproti vlečemo iz ovoja.
Katetre hranimo v originalni embalaži na varnem mestu, kjer je čim manjša možnost, da se embalaža poškoduee (vprašljiva sterilnost). Ne izpostavljamo
Klemenc D. Urinska inkontinenca
37
jih sončni svetlobi in visoki temperaturi (ne v bližini toplotnih teles - radiator). Hranimo jih sortirane po številkah in namenu. Poškodujemo jih lahko, če jih spnemo z elastično gumico. Pazimo, da ne pridejo v stik z oljnimi ali alkoholnimi snovmi. Redno preverjamo rok sterilnosti.
Vrste katetrov
Katetrov je veliko vrsl. Delimo in izbiramo jih po lastnostih. ki so opisane zgoraj. Glede na spol ločimo:
-  moške,
-  ženske (krajši, posebno konica),
-  otroške (krajši, tanjši).
Osnovne skupine katetrov:
-  Katetri brez balona (mnogokrat imajo imena po avtorjih, predvsem po avtorjih konic. Ker ti katetri nimajo balončka, jih fiksiramo v mehurju po načinu zunanje fiksacije katetra, to je s kirurškim sukancem in lepilnim trakom. Včasih je treba izbrati kateter te vrste, ker je balonski premehak ali zaradi specialne oblike konice.
-  Katetri z balonom
a)  Foley kateter je standardni dvokračni kateter (dvocevni, dvokanalni) in ga največ uporabljamo. Ima dva kanala: širšega za drenažo urina in ožjega za polnitev balona, ki služi za fiksacijo katetra. (Pozor: balon polnimo samo s sterilno redestilirano vodo!).
b) Perfuzijski kateter je trikračni (tricevni, tri-kanalni) kateter in služi za izpiranje mehurja po principu sterilne perfuzije. Ima 3 kanale: enega za dotok sterilne tekočine v mehur, drugega za drenažo iz mehurja in tretjega, najožjega, za polnjenje balona. Perfuzijske katetre uporabljamo za drenažo gostega urina (po operaciji prostate, mehurja, pri bolnikih s hematurijo oziroma gostim urinom.).
Zaradi podobnih principov zdravstvene nege lahko v to skupino uvrstimo še:
-  cistostomske in
-  nefrostomske katetre.
Glede na vrsto materiala katetre delimo:
-  PVC in drugi plastični materiali - uporabljamo jih za enkratno občasno izpraznitev mehurja.
-  Guma - tudi te katetre uporabljamo za enkratne posege.
-   Lateks - čisti lateks je primeren za osnovo stalnega katetra, ker je mehak in fleksibilen. Nima pa popolnoma gladke površine; zato lahko povzroča inkrustacije, kar ima za posledico poškodbo uretre. Čisti lateks kateter lahko uporabljamo le kratek čas (3^ dni).
-  Silikon -je dobro kompatibilen s sluznico uretre, ne inkrustira, zato so ti katetri primerni za dolgotrajno drenažo (2-3 mesece). Slaba stran teh katetrov je, da niso idealno gibljivi, zato je bolje, če je osnova katetra iz kake druge snovi, površina paje silikoni-zirana.
-  Teflon - je tudi dobro kompatibilen s sluznico uretre. Katetri, prevlečeni s teflonsko oblogo (osnova je na primer silikon), predstavljajo dobro vrsto stalnih katetrov in jih lahko uporabljamo za daljšo urinsko drenažo (1-2 meseca).
-  Hidrosel - je snov, ki se je izkazala kot visoko kvalitetno pri očesnih lečah, kolčnih protezah in žilnih protezah, kar dokazuje visoko združljivost s človeškimi tkivi. Ta snov naredi površino katetra zelo gladko in jo sluznica uretre dobro prenaša tudi daljše časovno obdobje (3-4 mesece).
S kombiniranjem omenjenih in še drugih materialov (na primer polimer) je sodobna tehnologija izdelovanja katetrov zelo napredovala in stalni kateter za počutje bolnika ne predstavlja več takšnega problema kot nekoč.
Urinska vrečka
je zbiralnik, kamor urin odteka po katetru prek dre-nažne cevi iz mehurja. Vsaka vrečka mora biti individualno sterilno pakirana (z iztočnim stiščkom v zaprtem položaju). Na ovoju moramo najti vse podatke v zvezi z neoporečnostjo izdelka. Osnovna zahteva za dobro urinsko vrečko je nepovratna zaklopka na koncu drenažne cevi in mesto za sterilno jemanje vzorcev urina na drenažni cevi. Poseben poudarek dajemo zaprtemu sistemu drenaže, kar pomeni, da izpuščamo urin iz vrečke samo skozi za to namenjen iztok. Pazimo, da kateter razstavimo od vrečke samo takrat, kadar menjavamo vrečko, kateter ali če je kateter zamašen in je potrebno enkratno izpiranje mehurja s sterilno tekočino s pomočjo brizgalke.
Vse prevečkrat prekinjamo zaprt sistem drenaže urina, ko bi lahko samo izpraznili vrečko na dnu skozi iztok (izvodilo, stišček). Da bi se izognili nategu in potencialni nevarnosti nekroze uretre, bi bilo idealno, da vrečke praznimo v tri urnih intervalih ali še pogosteje, če je to potrebno (vrečka naj ne bo napolnjena več kot do dveh tretjin).
Pri praznjenju urinske vrečke moramo pred in po izpraznitvi urina iz vrečke razkužiti stišček za odpiranje vrečke z alkoholnim razkužilom.
Pomn:: Urinska vrečka visi vedno nižje od mehurja!
Potencialna vstopna mesta okužbe:
-  meatus (vhod) uretre in okrog katetra - potrebna je pogosta anogenitalna nega,
-  stičišče med katetrom in nastavkom urinske vrečke,
-  mesto za odvzem urinskih vzorcev (nepravilen odvzem),
-  stišček za iztok- (nepravilno praznjenje urinske vrečke),
38
ObzorZdrN1995;29
-  vračanje urina iz vrečke proti katetru, če vrečka nima nepovratne zaklopk..
Pomen zdravstvene nege bolnika S stalnim urinskim katetrom
Infekcije urinskega trakta so ena od najpogostejših pridobljenih bolnišničnih okužb (okrog 40%). Občasno kateteriziramo med 10-12% vseh bolnikov, sprejeiih v bolnišnico, na intenzivnhh oddelkih p~ tudi preko 50%, smrtnott zaradi povzročene okužbe je2%c.
Ameriški podatki kažejo na zmanjšanee števila uri-narnih bolnišničnih okužb, k čemur je pripomogla skrajšana ležalna doba bolniko,, skrajšanee trajanaa kateterizacije in zdravstvena nega ter splošno izboljšanje bolnišnične higiene (umivanee rok). (Škerl M.)
S standardizacijo postopkov zdravstvene nege bolnika skušamo izboljšaii kvaliteto zdravstvene nege in zagotoviti pravilno ravnanje pri posameznih opravilih.
Menjava in praznenee urinske vrečke
Urinsko drenažno vrečko menjavamo na 5 do 7 dni, če upoštevamo zaprt sistem drenaže urina in če vrečka ustreza kriterijem dobre urinske drenažne vrečke. Zelo pomembaa je nepovratna zaklopk,, ki preprečuje zatekanee seča iz vrečke nazaj proti katetru in s tem v mehur. Enako pomembna je možnott spuščanaa urina iz vrečke (izpraznitev vrečke) samo prek stiščka (iztoka) na dnu vrečke. Najpreprosteje je, da pod visečo urinsko vrečko podstavimo za to namenjeno posodo, v skrajnem primeru je to lahko tudi nočna posoda, dezinficiramo stišček z alkoholnim tamponom, iztočimo urin in ponovno obrišemo stišček z novim alkoholnim tamponom, preden ga zapremo.
Upoštevati je treba naslednee higienske ukrepe:
-  higiensko umivanee rok z milom in toplo vodo pred in po uporabi rokavic iz lateksa;
-  dezinfekcija stiščka z alkoholnim zložencem pred in po izpustu urina iz vrečke;
-  dezinfekcija konca katetra ob menjavi vrečke oziroma namestitvi nove, sterilne urinske vrečke, torej ob vsaki razstavitvi katetra in vrečke;
-  namenska predvsem logična uporaba rokavic iz lateksa (takoj, ko opravimo s katetrom oziroma vrečko, jih odstranimo ali po potrebi zamenjamo);
-  staro urinsko vrečko čimprej odstranimo iz bolniške sobe;
-  zabeležimo količino urina.
Urinsko vrečko praznimo tako pogosto, da ni v njej več kot dve tretjini urina. Včasih imamo na razpolago samo urinsko drenažno vrečko brez nepovratne zaklopke; v tem primeru jo zamenjamo po 24 urah. Tudi urinsko vrečko brez stiščka odstranimo, ko je polna (ne prepolna - le do dveh tretjin) in vsakokrat namestimo novo. Pri tem obstaja nevarnost vnosa bakterij ob pogosii prekinitvi zaprtega sistema urinske drenaže.
Odvzem vzorca urina pri bolniku S stalnim urinskim katetrom
Vzorce urina pri bolniku s katetrom jemljemo s punkcjjo skozi drenažno cevko, ki ima v ta namen posebej določeno mesto. Cevko urinske vrečke zapremo s stiščkom ali peanom, da se nabere dovolj urina. Nikoii ne stiskamo katetra, ker tako poškodujemo notranoo steno, prav tako ne punktiramo katetra, ker se vbodno mesto pri določenih vrstah katetrov ne zapre in urin stalno izteka, možen je tudi vdor bakterjj od zunaj.
Odvzemno mesto očistimo z alkoholnim zložencem, počakam,, da se alkohol posuši (1 minuto), nato s sterilno brizgalko in iglo izpunktiramo količino urina, ki ga potrebujemo (cca 5 do 10 ml) in ga prebrizgamo v sterilno stekleničk..
V izjemnih primerih, ko ni posebneaa mesta za odvzem, smo prisiljeni ločiti kateter od vrečke. Z alkoholnim zložencem očistimo stični del katetra in drenažne cevi, ločimo kateter od cevke in urin iz katetra odtočimo v sterilno stekleničko.
Posodico etiketiramo in odpremimo v laboratorij z ustreznim obrazcem.
Vzorec urina za mikrobiološke preiskave moramo čimprej odnesii v laboratorij, najkasneje v dveh urah. Do transporta ga hranimo v hladilniku pri temperaturi +4°.
Pomn:: Urina za preiskave nikoli ne jemljemo iz urinske vrečke!
Zdravstvena nega bolnika z vstavljenim urinskim katetrom
a)  skrbimo za dobro diurezo in drenažo:
Bolniku priporočamo, naj pije dovolj tekočine. Če je le mogoče, naj bolnik popije toliko tekočine, da bo imel dnevno vsaj 1,5-2 litra urina, kar pomeni vsaj še 0,51 več (potenje, dihanje.. Pazljivi moramo biti pri srčnih bolnikih in tistih z ledvično in-sufienco. Opazujemo barvo, vonj in bistrost urina. Po potrebi mehur tudi izpiramo ali priključimo perfuzij,, to je stalno drenažo izpiralne tekočine skozi mehur. Običajno je to sterilna fiziološka raztopina. Indikacijo določi zdravnik. Rutinsko izpiranje mehurja ni priporočljivo.
b)  vzdržujemo ustrezno higieno
Osnovna zahteva je umivanee rok s toplo vodo in milom pred in po vsakem opravku s katetrom. Oseb,, ki bolnika neguje, priporočamo uporabo rokavic za enkratno uporabo (lateks,, kijih odvrže takoj po posegu. Za vsakega bolnika uporabimo nove rokavice. Enako velja za praznjenee ali menjavo urinske vrečke. Anogenitalni predel in kateter umivamo s toplo vodo in blagim milom (na primer otroškim). Priporočamo umivanee vsaj zjutraj in zvečer (v bolnišnici trikrat dnevno) in po opravjjeni defekaci.i. Anogenitalni predel po miljenju dobro
K1emenc D. Drinska inkontinenca
39
speremo in osušimo. Umijemo tudi celo dolžino katetra. Pri moškem posvečamo posebno pozornost higieni v predelu okrog meatusa in prepucija. Tudi tu veljajo enaka pravila kot pri anogenitalni negi: umivamo od spredaj navzad, proti anusu. Priporočamo tuširanje namesto kopanja v kadi, tekoče milo namesto trdega. Infekcija lahko nastane endogeno, iz bolniku lastne flore (črevesne, vaginalne) ali eksogeno (prek rok, rokavic, vnešene tekočine, slabo razkužene opreme).
Pri ženskah je pogostejša pot bakterij periuretralna (počasnejša širitev bakterij), pri moških pa intra-luminalna (hitrejša).
c)  občasno kontroliramo urin in po potrebi dobi bolnik ustrezno terapijo
Odvzem vzorca urina odredi zdravnik. Ni navada, da bi rutinsko predpisovali jemanje antibiotikov pri vseh bolnikih z urinskim katetrom, temveč le, če se pojavijo simptomi okužbe ali grozeče okužbe (na primer močno pozitivna urinokultura, bolečine suprapubično in/ali v ledvenih predelih, povišana temperatura, mrzlica), prav tako pri bolnikih, ki spadajo v tako imenovano »rizično skupino« (starejši, oslabeli, diabetiki, bolniki z oslabelim imunskim sistemom).
d)  skrbimo za pravilno in redno menjavo katetra
Kateter menja moškemu zdravnik, ženski lahko tudi medicinska sestra. Zaželeno je, da je to vedno isti zdravnik, najbolje kar izbrani domači zdravnik, če je bolnik s katetrom doma. Če bolnik kateter dobro prenaša, lahko počaka do menjave nekaj dni dlje, da bo prišel na vrsto k »svojemu zdravniku«. Glede menjave upoštevamo priporočila o trajanju katetra ob vstavitvi oziroma vrsto materiala, iz katerega je izdelan. Veljajo ohlapna pravila, da menjavamo navadni gumijasti kateter na 3 tedne, silikonskega na 4 do 6 tednov, novejši katetri pa zdržijo tudi 3 do 4 mesece. V zadnjem času je vedno več zagovornikov teorije, naj bi kateter menjavali manj pogosto, torej, če se zamaši ali ne deluje več, kot bi moral. Stalni kateter pomeni tujek v telesu, zato skušamo bolniku lajšati težave tudi simptomatsko: pri hujših krčih predpiše zdravnik spazmolitika, pri rizičnih bolnikih ali pri pozitivnih urinokulturah pa uro-antiseptike oziroma antibiotike.
e)  Nenazadnje poskrbimo, da je bolniku ob vsakem rokovanju s katetrom zagotovljena intimnost. Ne razgaljamo bolnika pred sobolniki v sobi, ne da bi ga zaščitili pred pogledi drugih. Pomislimo, da so bolniške pižame lahko hudo neudobne za bolnike, ki nosijo stalni urinski kateter. Ker nimajo gumbov ali zadrge v predelu izstopa katetra, skušajmo improvizirati. Morda uporabimo čist vatiranec ali zloženec, ki je ostal od preveze, in vanj ovijemo
penis; hkrati prestrežemo tudi izcedek iz uretre, ki je reden pojav pri urinskem katetru.
f) položaj urinske vrečke - nameščena naj bo nižje od telesa oziroma mehurja. Čeprav ima vrečka nepovratno zaklopko, naj bo drenažna cev speljana pod bolnikovo nogo (stegno), če bolnik leži. Pri sedenju naj pazi, da cevke ne posedi, ker lahko povzroči nateg katetra v mehurju. Enako se lahko zgodi, če bolnik vrečko pohodi. Pri hoji naj drži urinsko drenažno vrečko nižje od mehurja; najbolje, da izberemo tako vrečko, ki ima posebno držalo
(ročaj), da jo lahko prime v roko. Nekateri priporočajo pritrditev katetra z lepilnim trakom na stegno, enako tudi vrečke, posebno pri otrocih in nemirnih bolnikih. Na tržišču so na voljo posebni lepilni trakovi.
Bolnika in svojce poučimo, da kateter doma predstavlja določeno tveganje za bolnika, zato naj ga pustijo pri miru. Poučimo jih o ravnanju z njim in o zdravstveni negi, poudarjamo prednost zaprtega sistema in ustrezne higiene. Namesto urinske vrečke lahko bolnik prek dneva uporablja poseben zamašek za kateter, katerega uporaba je higiensko sporna, ker ga mora ob vsakem izpustu urina iz mehurja izvleči iz katetra. Mnogo boljša je uporaba posebne kateterske zaklopke, ki delujejo na principu zaprtega sistema spuščanja urina iz mehurja. Pripomoček pomeni napredek, tako na področju zdravstvene nege bolnika s katetrom (zaprt sistem) kot tudi ohranitve kapacitete mehurja, ker mehur praznimo v določenih časovnih presledkih. Dobi se tudi na našem tržišču. Nekateri imajo pomislek pri nabavi zaradi malo višje cene, vendar je potreben le en zamašek, možnost okužbe je zmanjšana, ohranja se kapaciteta mehurja.
4. Intermitentna čista samokateterizacija
(IČS)
je občasna čista kateterizacija mehurja, ki jo opravlja bolnik sam (redko svojci) v določenih časovnih presledkih.
IČS pomeni največjo izboljšavo, uvedeno v zadnjih letih pri zdravljenju bolnikov, ki imajo težave z mokrenjem. Potrebna je bolnikom, ki ne morejo ali nepopolno izpraznjujejo sečni mehur oziroma ne morejo nadzirati praznjenja sečnika. Večinoma so to bolniki z nevrološkimi obolenji, v novejšem času pa tudi tisti, ki imajo napravljene nadomestke sečnega mehurja (iz črevesja), ki služijo za shranjevanje seča.
Uhajanje seča preprečujejo zapiralne mišice ob sečnici. Sečnik in sečnico nadzira živčevje, ki sprejema podatke o polnosti sečnika in omogoča nemoteno mokrenje v primernem času in okolju. Če je ta povezava motena, kontrolirano mokrenje, zadrževanje ali popolna izpraznitev mehurja niso več možni. ICS tako premosti motnje med živčenjem in sečili.
40
ObzorZdrN1995;29
Zgodnejšo uveljavitev te metode je preprečeval strah, da bo poseg povečal možnost okužbe; bilo je pravzaprav nerazumljivo, da okužb sečil ni več, glede na velik poudarek, ki ga dajemo principu asepse pri kateterizaciji. Dokazano je, da je tveganje okužbe sečil manjše pri bolnikih, ki izvajajo IČS, kot pri tistih s stalnim urinskim katetrom.
IČS je primernejša metoda reševanja inkontinence za razliko od stalnega urinskega katetra zaradi naslednjega:
1.  Omogoča popolno izpraznitev mehurja v rednih časovnhh presledkih, ker oponaaa normanoo mokrenje.
2.  Preprečuje zastoj večje količine urina v mehurju, s tem zmanjšuje možnost urinske okužbe in ohranja funkcijo ledvic.
3.   Dovoljuje poskus normalnega uriniranja med dvema kateterizacijama in bolnik lahko »trenira« občutek za mokrenje.
4.  Zmanjšuje poškodbe, kijih povzroča stalni kateter: zoženje uretre, tvorbo kamnov, nastanek fistul, urinsko okužbo, poškodbo sfinktrov.
5.  Ohranja normalni tonus mehurja.
6.   Dvigne oziroma povrne bolniku samozaves,, udobje, neodvisnost od okolice, poveča psihofizično aktivnos,, dovoljuje normalno spolno življenje.
Indikacijo za IČS določi zdravnik-urolog po predhodnih diagnostičnih preiskavah, upoštevajoč kriterije za izbiro bolnika za izvajanje IČS in po pogovoru z bolnikom.
Kriterij,, kijih upoštevamo ob izbiri bolnika za IČS:
-  motivacija (bolniku pojasnimo, da bo suh, brez neprijetnega vonja, brez predlog, da poseg ni boleč);
-  zadovoljiva ročna spretnost: bolnik mora doseči predel genitalij z obema rokama (na ovire naletimo pri para- in tetraplegikih, distrofikih, revmatikih in starejših ljudeh zaradi omejitve gibanja, tremorja);
-  zadovoljiva vidna sposobnost (zlasti pomembna pri ženskah);
-  zadovoljiva mentalna sposobnost (dojeti mora namen posega in razumeti možne zaplete);
-  sečna cev mora biti normalno prehodna (posebno pomembno pri moških);
-  kapaciteta mehurja naj bi znašala vsaj 100 ml;
-  upoštevamo tudi verske zadržke, upoštevamo socialne razmere (intimni prostor, kopalnica, stranišče);
-  pri učenju otrok vključimo tudi njihove starše;
-  pri učenju bolnikov, ki nimajo pogojev, da bi samostojno izvajali IČS, s privoljenjem bolnika in svojca učimo tudi najprimernejšega svojca.
Kdaj izvajamo IČS
Najbolje je prazniti mehur (ali nadomestni mehur) v rednih časovnih presledkih (od 2 do 8 ur, običajno na 4 do 6 ur). Čas med dvema kateterizacijama določi zdravnik, običajno urolog, po predhodnem pregledu bolnika in opravljenih preiskavah. Pogostnost kate-teriziranja je odvisna od zaužite tekočine, ki naj bo med 1500 in 2000 ml na dan. Priporočljiva je enkratna porcija izločenega urina med 400 in 600 ml, ker prevelika raztegnitev mehurja povzroča okvaro mišic in živcev v steni mehurja. Obvezno svetujemo izpraznitev mehurja pred spanjem in takoj zjutraj, prav tako pred odhodom od doma. Glede nočnih IČS poskušamo urediti tako, da čim manj prekinjamo bolnikovo spanje.
Znaki prevelike raztegnitve mehurja so: utrujenost, znojenje, mrzlica, glavobol, zelo občutljiv predel mehurja, rdečica ali bledica obraza, hladne okončine.
Bolnik naj pred kateterizacijo urinira ali vsaj poskusi urinirati. V začetku priporočamo, da bolnik meri posamezne porcije urina. Če IČS priporočamo na primer na 6 ur, kompletna količina urina (celotni volumen = količina izločenega seča + količina seča IČS) pa presega 600 ml, bi bilo dobro pogosteje izvesti IČS (na primer na 4 ure). Če je količina urina pri eni IČS pod 300 ml, lahko bolnik podaljša presledek med dvema IČS za 2 uri na primer na 8 ur).
IČS mnogokrat izboljša stanje bolnikovega mehurja. Zmanjša se količina zastalega urina po spontanem mokrenju, kar pomeni izboljšanje bolnikovega stanja.
Če hočemo izračunati, kolikokrat na dan naj se odrasli kateterizira, si lahko pomagamo s sledečo formulo:
količina zaužite tekočine v 24 urah število kateterizacjj v 24 urah
: 400 - 600 ml/I IČS
Npr,   1500ml     = 3X
500 ml
Zgoraj izračunana količina seča nam služi za orientacijo, kdaj zmanjšamo ali povečamo časovni presledek med posameznimi IČS. Ob tem moramo upoštevati tudi druge dejavnike, ki lahko vplivajo na količino izločene tekočine: hrana, temperatura okolja, jemanje diuretikov itn.).
Za IČS uporabljamo katetre za enkratno uporabo, običajno PVC (izjemoma gumijaste). V zadnjem času prehajamo z enega katetra na dan na enkratno uporabo za vsako IČS. Ce se kateter med uvajanjem zamaže (blato, menstruacija), ga je treba zavreči in uporabiti novega. Če med uvajanjem ženska zaide s katetrom v nožnico, ga pusti, poskusi z novim, nato pa prejšnjega izvleče.
Ponekod še srečamo bolnika, ki uporablja en kateter za večkratno IČS (izjemne socialne razmere, na primer begunci). Svetujemo mu, naj kateter po vsaki uporabi spere pod tekočo vodo, osuši in ga spravi v originalno vrečko ali ga zavije v prelikano krpo. Škodljivo je, če bolnik katetra dobro ne spere, preden ga ponovno
Klemene D. Urinska inkontinenea
41
uporabi. Najdaljši še dovoljeni čas uporabe takega katetra (PVC) je teden dni. Gumijastega je treba po tednu dni prekuhati.
Zelo priporočljiv je set za kateterizaeijo za enkratno uporabo, ki ga bolnik lahko uporablja kjerkoli, ker je sterilno pakiran in zelo praktičen.
Pripomočki, kijih potrebujemo za IČS:
1. PVC kateter,
2. voda,
3.  milo
4.  brisača,
5.  sterilen žele za mazanje katetra (pri moških),
6. ogledalo (pri ženskah),
7. posoda za prestrezanje seča (če ni to stranišče).
IČS pri ženski
Žensko uči IČS medieinska sestra. Poseg lahko učimo tudi ambulantno. Potrebujemo primeren prostor, v začetku ležišče, ogledalo in dobro luč. lzkušnje so pokazale, daje priporočljivo bolniei najprej ponuditi pisna navodila in ji pustiti nekaj časa, da jih v miru preuči. Nato v grobem razložimo anatomijo spolovila, pokažemo pripomočke in demonstriramo poseg.
Bolnieo seznanimo z več možnimi položaji med izvajanjem IČS in poskušamo skupaj z njo izbrati najustreznejšega.
1.  Polležeč položaj: bolniea ima razkrečena kolena, za hrbtom je podložena blazina, večje ogledalo je postavljeno tako, da dobro vidi spolovilo - važna je dobra osvetljenost tega predela. Prednost tega položaja: primerenje za slabo pokretno bolnico, če ima bolniea težave pri iskanju sečnice ali če jo kateterizira druga oseba. Slaba stran: ni primeren na potovanju, obisku, nastopi problem odstranitve posode z urinom, če je bolnica nepokretna.
2.  Obrnjen sedeč položaj na WC školjki: bolnica je obrnjenaproti pokrovu WC školjke, kjer je pritrjeno ali naslonjeno ogledalo, ki ga lahko poljubno obrača (neprimerno, če ima bolniea težave z ravnotežjem ali na potovanju).
3.   Sedeč položaj na WC školjki: ogledaoo je postavljeno na stolčku pred školjko; bolnica se mora nagniti malo naprej, da lahko vidi ustje sečnice v ogledalu in uvede kateter. Položaj ni primeren za bolniee z omejeno gibljivostjo in motnjami ravnotežja, prav tako ne na potovanju.
4.  Stoječ položaj: ena nogaje upognjena in dvignjena na rob WC školjke, kamor lahko namesti tudi ogledalo. Prednost: idealno za ženske, ki težko sedijo (po porodu, pri težavah s kolki), je dokaj sprejemljiv tudi izven domačega stranišča, le malo težje je namestiti ogledalo. Položaj ni primeren za bolnice, ki imajo težave z ravnotežjem.
5.  Stoječ ali čepeč položaj: bolnica stoji ali čepi z nogami narazen, ogledalo je položeno na tla, prav tako posoda za prestrezanje seča.
6.  Kateterizacija »na otip«o bolnica predel genitalij in sečnieo enostavno otipa z rokami, poseg lahko izvaja v kateremkoli zgoraj navedenem položaju, v začetku navadno uporablja ogledalo, kasneje pa ga ne potrebuje več.
Izvedba posega
Bolnico posedemo V miren prostor, kjer prebere navodila o IČS, nato se z njo pogovorimo, razložimo ji osnove anatomije spolovila. Umije si roke in predel spolovila s toplo vodo in milom. Medieinska sestra si umije roke, pripravi vse za izvedbo posega in si natakne rokaviee za enkratno uporabo (lateks).
Bolnica leže na ležišče, s pomočjo ogledala ji še enkrat pokažemo sečnieo. Popomagamo ji, da z dvema prstoma leve roke, običajno palcem in kazalcem razmakne male sramne ustnice, tako da vhod v sečnico dobro vidi. Bolnica z desno roko izvleče kateter iz omota, ki ga ji ponudi medicinska sestra. V začetku kane na konieo katetra kapljico sterilnega želeja. Nato bolniea počasi uvaja kateter v mehur; ko priteče urin, ga prestreže v pripravljeno posodieo (ledvičko).
S prosto roko si bolniea na koncu lahko še pritisne na predel mehurja, da iztisne morebitni zastali urin. Ko urin odteče, bolnieo poučimo, da preden izvleče kateter, prime prosti konec le-tega tako, da odprtino zamaši z enim prstom ali ga prepogne in počasi povleče iz sečniee. Ko je usmerila kateter v posodo, lahko spusti prst in urin bo iztekel brez razlivanja v okolico.
Bolniea počasi vstane, paziti mora, da ne razlije posode z urinom. Naučimo jo tudi merjenja količine izkateteriziranega urina in vodenja evidence izločene tekočine.
Bolniea si na koneu posega umije roke.
IČS pri moškem
Glede na to, da je kateterizacija pri moškem poseg, ki ga opravlja zdravnik, pomeni, da tudi IČS bolniku prvič pokaže zdravnik. Nadzoruje pa bolnika pri kasnejših kateterizacijah lahko tudi medicinska sestra, ki naj bi bila za to dodatno usposobljena, najbolje s preverjenim znanjem. S prvo kateterizacijo zdravnik preveri med drugim tudi prehodnost sečnice, kar je zaradi dolžine sečne cevi pri moškem še posebno pomembno, saj lahko bolniku z neveščim posegom naredimo nepopravljivo škodo. Učenje IČS pri moškem ima veliko prednost; zaradi anatomskih okoliščin je zelo preprosto najti sečnieo. Običajno se moški po naših izkušnjah prej naučijo IČS kot ženske, čeprav je sam poseg pri njih zaradi dolžine sečne eevi bolj zahteven in v začetku mnogokrat boleč.
Za razliko od ženske ICS pri moškem obvezno uporabljamo sterilni žele.
42
Obzor Zdr N 1995; 29
Sam postopek učenja IČS se pri moškem bistveno ne razlikuje od onega pri ženski.
Izvedba posega
Bolnika posedemo v miren prostor, kjer prebere navodila o IČS, nato se z njim pogovorimo, razložimo mu osnove anatomije genitalij. Med učenjem posega sedi v postelji, na stranišču, v invalidskem vozičku, kar mu pač najbolj ustreza.
Tudi medicinska sestra si umije roke, pripravi vse za izvedbo posega in si natakne rokavice za enkratno uporabo (lateks).
Z levo roko bolnik prime penis pod glavieo, ga v eeloti iztegne in ga tako drži ves čas posega.
Medicinska sestra mu poda tubo z želejem, ki jo stisne v sečno cev, lahko pa mu poda že namazan kateter, ki ga bolnik začne previdno in počasi uvajati v sečnieo. Tik pred vstopom v mehur običajno naleti na rahel upor, vendar naj s posegom vztrajno, a previdno nadaljuje (mišiea zapiralka). Ko priteče urin, ga prestreže v podstavljeno posodieo (ledvičko). S prosto roko si bolnik na koneu lahko še pritisne na predel mehurja, da iztisne še morebitni zastali urin. Ko urin odteče, bolnika poučimo, da preden izvleče kateter, prime prosti konec le-tega tako, da odprtino zamaši z enim prstom ali ga prepogne in ga počasi povleče iz sečniee. Ko je usmeril kateter v posodo, lahko spusti prst in urin bo iztekel v posodieo brez razlivanja v okolieo.
Bolnik počasi vstane, paziti mora, da ne razlije posode z urinom. Na koneu si umije roke.
Naučimo ga tudi merjenja količine izkateterizira-nega urina in vodenja evidence izločene tekočine.
Opomba: pri levičarjih levo in desno roko zamenjamo.
Za bolnike lahko pripravimo kratka pisna navodila.
Vsebujejo naj kratko razlago namena posega, da bo bolnik motiviran za učenje. Dobro je, če je priložena tudi skiea anatomije genitalij (različno za moške in za ženske). Podana mora biti tudi informaeija, da v primeru zapletov (spremembe v barvi, bistrosti seča, krvavitev, bolečine, povišana temperatura) takoj poiščejo pomoč zdravnika.
Podobno kot IČS preko normalnih sečnih poti, izvajajo IČS bolniki, ki imajo operativno narejeno suho urinsko stomo (glej poglavje o suhi urinski stomi).
5. Mokra urinska stoma - urostoma kot oblika zunanje izpeljave urina na kožo
Mnogo je vzrokov za operaeijo sečil; lahko je okvarjen katerikoli del sečnih poti: sečevodi, sečni mehur ali sečniea - končni izid je urostoma.
Seč speljemo po novi, umetni poti na trebušno steno, kjer prosto odteka. V mnogih primerih si kirurg
- urolog pomaga pri operaciji s kratkim izoliranim delom tankega ali debelega črevesa, ki ga všije kot premostitveno eev, na enem koneu spojeno s sečevodi, na drugem pa izpeljano nakožo kot urostoma. Navadno je narejena na desnem spodnjem delu trebuha, kjer seč stalno izteka.
Življenje s stomo (stoma v grščini pomeni usta ali odprtino) predstavlja za bolnika hudo fizično in psihično obremenitev. V prvih trenutkih soočanja z diagnozo in z usodnim kirurškim posegom bolniku veliko pomeni pravilen in razumevajoč odnos zdravnika, medicinske sestre (po možnosti enterostomalnega terapevta), pa tudi pomoč svojeev je nepreeenljiva.
Priprava na operaeijo poteka po določenem vrstnem redu: izjemno pomembna je psihična priprava, ki je nikakor ne smemo izpustiti. Poleg rutinskih in specialnih preiskav posvečamo posebno pozornost čiščenju črevesja (z Goly-tely raztopino) in »označitvi« stome, to je določitvi najprimernejšega mesta zanjo, po vseh obstoječih kriterijih.
Kriteriji za določitev mesta stome:
-  mesto bodoče stome mora bolnik dobro videti in doseči z obema rokama;
-  umerimo jo v vseh možnih položajih: leže, sede, stoje, v priklonu, nagnjen postrani;
-  izogibamo se brazgotin, nevusov, kostnih štrlin, gub na trebuhu; potrebujemo 10 x 10 em gladke ravne površine;
-  stoma naj bo v predelu mišic - rektusov, ker je trebušna stena tu najmočnejša (preprečimo nastanek parastomalne kile);
-  upoštevamo, ali je bolnik desničar ali levičar;
-  izogibamo se predelu okrog pasu (krilo, hlače);
-  bolnik naj z nami sodeluje;
-  izbrano mesto označimo z vodoodpornim svinčnikom.
Vrste urostorn:
-  Ureterokutanostoma - je izpeljava ureterjev na kožo, kije praktično ne delamo več, razen v izjemnih primerih , ko gre za paliativni poseg. Pri tej vrsti stome je pogosto prihajalo do zapletov, zlasti do stenoze same stome.
-   Brickerjev mehur (ileal conduit, eolon eonduit) je najpogostejša tovrstna oblika derivaeije, kjer s pomočjo izolirane vijuge tankega ali debelega črevesa izpeljemo urin na kožo, kjer ga prestrežemo v posebno zbiralno vrečko.
-  Mokra stoma je tudi urinska fistula, karpomen,, da jo negujemo po vseh načelih zdravstvene nege stome (zaščitimo okolno kožo s kožno podlago in urin prestrežemo v zbiralno vrečko).
Stoma dobi dokončno velikost in obliko 6 do 8 tednov po operaciji, ko je bolnik običajno že doma. V
Klemenc D. Urinska inkontinenca
43
pooperativnem obdobju učimo bolnika nege stome postopoma. V začetku nas bolnik le opazuje. Ob vsaki menjavi pripomočkov mu nevsiljivo razlagamo postopek, tako da mora ob odpustu praviloma sam znati oskrbeti svojo stomo. Svojce prosimo za sodelovanje pri otrocih in pri starejših, sicer pa le, če se bolnik s tem strinja. Bolniku skušamo omogočiti tudi srečanje z nekom, ki stomo že ima in je že dobro rehabilitiran. Načelo zdravstvene nege, ki velja za vse vrste stom, je, da skušamo ohraniti čisto, suho in zdravo kožo okrog stome. Posebna značilnost urostome je stalno iztekanje urina, zato je včasih težko ujeti pravi trenutek, da lahko v »suhi fazi« opravimo vso potrebno oskrbo. Vsaj na začetku priporočamo, da je ob menjavi pripomočkov prisoten eden od svojcev. Bolniku svetujemo, naj si za ureditev stome vzame dovolj časa, naj pripravi vse potrebno, preden sname vrečko in če je le mogoče, naj si uredi stomo zjutraj, ko je količina izločanja urina najmanjša.
Postopek oskrbe stome naj bo čim preprostejši:
-  delamo previdno, brez močnega drgnjenja,
-  odstranimo staro podlogo in vrečko (če ni že prej odpadla),
-  če je koža v okolici stome poraščena z dlakami, jih odstranimo, ker lahko nastopi vnetje lasnega mešička, kar je huda nadloga pri negi in oskrbi stome (po možnosti z depilacijsko kremo, če jo bolnik prenaša, slabša različica je poseben brivnik, najslabša pa britvica);
-  stomo in okolico namilimo z blagim milom in dobro izperemo s toplo vodo (lahko uporabimo otroško milo ali kako drugo nevtralno milo);
-  za čiščenje nikoli ne uporabimo bencina, etra ali alkohola, kvečjemu specialna čistila za nego stome;
-  stomo in okolico osušimo z rahlim brisanjem, lahko si pomagamo z mlačnim fenom; poleti priporočamo blago sončenje;
-  na kožni podlogi izrežemo (ali bolje že imamo pripravljeno) odprtino, ki naj se čim lepše prilega storni, in jo pritisnemo na osušeno kožo;
-  za boljšo tesnitev lahko okrog stome, preden nalepimo podlogo, iztisnemo eno od specialnih za-polnitvenih past;
-  pritisnemo ustrezno vrečko (pazimo, da sta podloga in vrečka enake velikosti in od istega proizvajalca). V začetku, zgodaj po operaciji priporočamo uporabo
enodelnega sistema, kar pomeni, da sta podloga in vrečka spojeni v enem kosu ali pa ju zlepimo med postopkom in nista več razdružljivi. Kasneje bolniki radi uporabljajo dvodelni sistem, to je sistem, kjer sta podloga in vrečka spojeni s plastičnim obročem in ju lahko razstavimo. Ta sistem je zelo prikladen, saj vrečko lahko po želji operemo in ponovno uporabimo, lahko jo celo deodoriramo s posebnimi kapljicami proti smradu. Ponoči priporočamo, da si bolnik na urostomsko vrečko pripne še navadno urinsko vrečko, ki visi ob postelji (zaprt sistem). S tem si prek noči
omogoči miren spanec, saj se sicer v vrečki nabere preveč urina in bi se lahko odlepila ali pa bi jo moral ponoči prazniti.
Urostomsko vrečko bolnik prazni na 3 do 4 ure, odvisno od diureze. Napolnjena naj bo največ do 3/4, bolje do 2/3 - zaradi teže. Posebnost urostomske vrečke je nepovratna zaklopka, ki preprečuje, da bi se urin iz vrečke izlival nazaj proti stomi in da vrečko praznimo prek iztoka na dnu vrečke s pomočjo posebnega stiščka.
Proti urinskemu smradu lahko bolnik spusti v vrečko nekaj kapljic posebnega deodoranta ali tableto vitamina C ali aspirina. To dvoje lahko občasno tudi použije, ker s tem zakisli urin in prepreči nastanek nekaterih zapletov, povezanih z urostomo. Priporočamo zaužiti po eno tableto vitamina C dnevno, glede aspirina pa se mora posvetovati s svojim zdravnikom.
Komplet podloge in vrečke zdrži na koži različno dolgo, od 2 do največ 7 do 10 dni, ko ga v vsakem primeru zamenjamo (iz higienskih razlogov). Bolniku priporočamo pitje zadostnih količin tekočine (okrog 2 litra). Poučimo ga tudi o možnih zapletih: dermatitis, glivice, krvavitve, stenoze, tvorba kristalov okrog stome, parastomalna kila itn. Pomagamo mu z nasveti in ga opozorimo, kdaj naj išče zdravniško pomoč.
Za zdravstveno osebje, predvsem medicinske sestre, je pomembno tudijemanje vzorcev urina pri urostom..
Urin za katerokoli preiskavo jemljemo neposredno iz stome. Stomo očistimo s fiziološko raztopino. Urin vzamemo tako, da stomo kateteriziramo s tankim sterilnim katetrom za enkratno uporabo. Delamo nežno, da stome ne poškodujemo. Vzorec urina, ki ga vzamemo iz urostomske ali celo urinske drenažne vrečke, je neuporaben.
Naš cilj je rehabilitacija bolnika in ponovna vključitev v življenje, ki naj bi bilo čimbolj podobno tistemu pred operacijo (služba, šport, potovanja). Nenazadnje smo se dolžni z njim pogovoriti tudi o morebitnih problemih v spolnosti, ki nastopijo pri 70% bolnikov po tej vrsti operacije. Ob odpustu ga seznanimo tudi z različnimi vrstami pripomočkov, ker mora bolnik poznati in če je le mogoče tudi preizkusiti različne pripomočke (predvsem mislimo na različne proizvajalce) in se sam brez naših sugestij, še bolj pa brez vsiljene reklame in pritiska, ki ga izvajajo določene firme (tudi v Sloveniji) odločiti za tisto vrsto pripomočka, ki mu najbolj ustreza.
6. Suha urinska stoma (kontinentna urostoma)
predstavlja v primerjavi z mokro stomo velik napredek in omogoča neprimerno kvalitetnejši način življenja. Sama operacija je bolj zapletena, tako za bolnika kot tudi za operaterja. Prek majhne, včasih komaj vidne odprtinice na trebušni steni - suhe urinske
44
ObzorZdrN1995;29
stome uvede bolnik cevko - kateter v rezervoar, ki je narejen iz črevesja in leži v trebušni votlini.
Za tako zahtevno in obsežno operacijo se odločamo redko: smemo jo narediti le pri bolnikih z relativno ugodno prognozo, urejenim presnovnim stanjem ter ohranjenim, čim manj spremenjenim črevesjem. Bolnik mora imeti sposobnost samoopazovanja, biti mora sposoben skrbeti zase in ročno spreten.
Najbolj elegantna je izvedba v popku, bolnik si prav tako sam spušča seč po načelu intermitentne čiste samokateterizacije. Razlika je le ta, da ti bolniki uporabljajo debelejše katetre (CH 20 - služi istočasno za dilatacijo stome). Svetujemo jim katetre za enkratno uporabo, le izjemoma naj uporabljajo katetre, ki jih enkrat tedensko prekuhajo. Prav tako jih po potrebi naučimo občasnega izpiranja novega sečnika (angl. »pouch«) z 0,9 % raztopino NaCI ali prekuhano blago slano vodo, ker je izpraznjevanje tega sečnika včasih otežkočeno zaradi obilice sluzi, ki jo izloča novi sečnik, saj je narejen iz črevesja.
Praviloma bi to morala znati tudi zdravnik splošne prakse in patronažna medicinska sestra.
Prednosii suhe stome:
-  odpadejo vsi problemi z nego kože in okolice, prav tako uporaba pripomočkov za nego stome (tudi cena ni zanemarljiva postavka);
-  edini pripomoček je čist kateter;
-  edino pravilo je umivanje rok in okolice stome s toplo vodo in blagim milom pred kateterizacijo;
-  okolico stome lahko namažemo z blago kremo ali jo samo prekrijemo z gazo, ker stoma vedno malo »rosi« (sluz);
-  bolniku priporočamo nošenje posebne izkaznice, kjer so napisana navodila, kako, kje in v kakšnih časovnih presledkih si mora prazniti novi mehur, telefonska številka bolnišnice in ime zdravnika, ki gaje operiral.
Bolniku povemo, da bo novi mehur stalno proizvajal nekaj sluzi, zato naj pije veliko tekočine. Za zmanjšanje tvorbe sluzi priporočamo uživanje brusnic ali brus-ničnega soka, od medikamentov pride v poštev flui-mucan (per os ali spiranje rezervoarja).
Tudi pri teh bolnikih moramo posvetiti rehabilitaciji po operaciji veliko časa; to ne pomeni samo učenje izpraznjevanja novega sečnika, temveč tudi pogovor z njegovim življenjskim partnerjem (problemi v spolnosti so neizbežni) in njegovo družino.
Članstvo v društvih
Stomista ob odpustu seznanimo tudi z društvom bolnikov - ILCO, ki deluje tudi v Sloveniji, in mu priporočimo, da se vanj tudi vključi. Društvo ima sedež v Mariboru, svoje sekcije pa že po vsej Sloveniji. Bolniki se srečujejo na rednih zborih, družabnih in strokovnih srečanjih, izdajajo tudi svoje glasilo.
Prav tako smo v svojo sekcijo združene tudi medicinske sestre, ki se ukvarjamo z zdravstveno nego teh bolnikov. Sekcija deluje v okviru Zbornice zdravstvene nege Slovenije že šest let in se imenuje Sekcija za zdravstveno nego stom.
Sklep
Zadnji dve leti deluje v Sloveniji tudi Društvo za pomoč inkontinentnim osebam - INKO; vanj so vključeni inkontinentni bolniki, zdravstveni delavci in drugi. Namen delovanja društvaje predvsem osvetlitev problema inkontinence vsem, ki jih to zanima (bolnikom in strokovnjakom). Poudarek je na preventivnem delovanju, ozaveščanju ljudi, nudenju ustreznih nasvetov kam se obrniti po pomoč, informirati prizadete o pripomočkih, izdelava zloženk s to problematiko ipd.
Kdorkoli je kdaj nudil pomoč inkontinentnemu bolniku ali imel celo sam težave z inkontinenco, ne bo podcenjeval občutkov neudobja in težav, ki jih leta prinaša s seboj: stalna mokrota, neprijeten vonj, denarni izdatki za pripomočke, neskončni kupi umazane~a perila ter zaradi mokrote prekinjeno spanje. Se hujši so psihični problemi: strah pred smradom, pred odhodom od doma, izguba samozavesti in prezir okolice zaradi socialne nesprejemljivosti inkontinence.
Potreba po tem, da z inkontinentnim bolnikom ravnamo z občutkom, je torej očitna. Med posameznimi bolniki so velike razlike v reakcijah, zato jih obravnavajmo individualno. Vzroki za težave so različni, spreminja se motivacija bolnikov in njihova pripravljenost po sodelovanju: živijo tudi v različnih socialnih okoljih, ekonomskih razmerah, so pripadniki različnih ver.
Vsi pa imajo nekaj skupnega: svoje nadloge bi se radi znebili. Zato jim za časa življenja, ki ga imajo še pred seboj, skušajmo olajšati težave in trpljenje. Poskrbimo, da bo tudi umiranje kot neizbežno dejstvo čimbolj znosno zanje in za okolico, predvsem pa človeka dostojno.
Če imamo pred seboj ta cilj, je upravičen vsak poseg, morda samo pripomoček, ki bolniku lajša trpljenje.
Ce smo samo enemu bolniku pomagali pri razrešitvi njegovega problema, smo bili uspešni.
Zahvala
Zahvaljujem se g. Alenki Krist, višji medicinski sestri, pomočnici glavne medicinske sestre Kliničnega centra za izobraževanje, in as. Miru Miheliču, dr. med., specialistu urologu Urološke klinike Kliničnega centra v Ljubljani za strokovno pomoč.
Nenazadnje se zahvaljujem tudi moji družini za vso podporo in razumevanje.
Klemene D. Urinska inkontinenca                                                                                                    45
Literatura
1.   N. Slade and W. Gillespie: The Urinary Tract and the Catheter Infection and Other Problems, 1985.
2.  Bard Urological Division: Urinary Incontinenee Diagnosss and Treatmen,, 1990.
3.  Bard Limited: Guideiines for the Management of the Catheterised Patien,, 1989.
4.  A group of Continence Advisors, Incontinence Care, Helios, 1993, nO.2, nO.3, 1994, no.I.
5.  Izobraževalni dan iz ontologije za medicinske sestre (1992). Rak sečnega mehurja: Mihelič M. Kirurško zdravljenee raka sečnega mehurja. Klemenc D. Nega urološkega bolnika pri izpeljavi seča in oskrba bolnika s katetron
6.  Yeč avtorjev: Treating Blader Cancer, American Journal of Nursing, 9993.
7.  Yeč avtorjev: Well disposed? Nursing times, 1993.
8.  Več avtorjev: Maintenanee of closed urinary drainage system, lournal of Clinical Nursing, 1993.
9.  Jeter K.: Helping older women regain bladder contro,, WCET lourna,, 1992.
10.  Več avtorjev: Urinary incontinenee in adults, American lournal of lursing, 1992.
11.  Več avtorjev: Mix and Match, Nursing times, 1993.
12.  Dantec: Methods in Clinical Urodynamics, Urinary Incontinence in Women, 1991.
13.  Navodlla za uporabo funkcionalnega električnega kontinenčnega aparata FECA - po 17, Soča oprema d.o.o,, 1993.
14.  Navodlla za uporabo PFX sistema, Helpy d.d.
15.  KraljB.:Stresnaurinskainkontinencapriženski.Dermatiki,Zavod za farmacjjo in za preizkušanee zdravi,, 1994.
16.  Klemenc D.: Zdravstveaa nega inkontinentnega bolnika in izbira pripomočko,, Dermatiki, Zavod za farmacijo in za preizkušanje zdravi..
17.  Klemenc D.: Nega urološkega bolnika z različnimi katetri in zunanjo izpeljavo seča, Zbornik predavanja XX VI. in I. dej XXVII. eodiplomskega tečaja kirurgije za zdravnike.
18.  Skerl M.: Epidemiologija bolnišničnhh urinarnih okužb. Zbornik strokovnega srečanja Slovenskeaa zdravniškega društva, Sekcije za klinično mikrobiologijo in hospitalne infekcije, 1993.
19.  Klemenc D.: Urinska kateterizacija, izbira katetra in postopk:: Odvzem urina za mikrobiološko preiskavo po metodi čistega mokrenja, Zbornik strokovnega srečanja Slovenskega zdravniškega društva, Sekcije za klinično mikrobiologijo in hospitalne infekcije, 1993.
20.   Več avtorjev: Teaching Intermitent Self Cateterization (A Teaching Manual for Health Professionals), St. losepf's Hospita,, 1986.
21.  Lastni zapiski s tečaja Altered Body Image, Royal Marsden Hospital London, 1987.
22.  Klemenc D., Zver L., Krist A., Smolič M.: Zdravstveaa nega bolnika s stomo, Zdravstveni obzornik, 1988.
23.  Lastni zapiski s šole za enterostomalne terapevte, Klinični center Ljubljana, 1992 in 1995.
24.  Klemenc D., Živeti s stomo, brošura za bolnike s stomo, 1993.
25.  Lastne izkušnje pri delu z inkontinentnimi bolniki in bolniki s stomo na Urološki kliniki v Ljubljani od 1976 do 1992.