2. JESENSKI SIMPOZIJ



PORODNIŠKE ANESTEZIJE



Z MEDNARODNO UDELEŽBO





KOLOFON




2. JESENSKI SIMPOZIJ PORODNIŠKE ANESTEZIJE Z MEDNARODNO UDELEŽBO



Zbornik so izdali:

UKC Maribor, Oddelek za anesteziologijo, intenzivno terapijo in terapijo bolečin



Slovensko zdravniško društvo, Slovensko združenje za anesteziologijo in intenzivno medicino, Slovenska sekcija za porodno anestezijo, Ljubljana



UKC Ljubljana, Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok



Uredniki:

Prof. dr. Tatjana Stopar Pintarič, dr. med., DEAA

Izr. Prof. dr. Maja Šoštarič, dr. med.

Doc. dr. Marko Zdravković, dr. med.



Strokovno - organizacijski odbor:

Robert Berger, dr. med.

Mateja Prevolšek, dr. med.

prof. dr. Tatjana Stopar Pintarič, dr. med.

doc. dr. Marko Zdravković, dr. med.

asist. dr. Marko Žličar, dr. med.



Avtor naslovne slike:

Miha Pintarič



Tehnični urednici:

Prof. dr. Tatjana Stopar Pintarič, dr. med., DEAA

Petra Turk



Ljubljana, november 2024





SLOVENSKA SEKCIJA


KAZALO




INDEX



PROGRAM ............................................................................................................................................................................................ 5



PREDAVATELJI .................................................................................................................................................................................... 8



UVODNA BESEDA .............................................................................................................................................................................. 9



1. NE-NEVRAKSIALNA TEHNIKE LAJŠANJA PORODNE BOLEČINE:

OD ZNIŽEVANJA INTENZITETE BOLEČINE PROTI LAŽJEMU SHAJANJU Z BOLEČINO

NON-NEURAXIAL TECHNIQUES FOR MANAGING LABOUR PAIN:

FROM PAIN INTENSITY REDUCTION TO EASIER COPING WITH PAIN?

Tatjana Stopar Pintarič, Pia Vovk Racman .................................................................................................................... 10



2. VISOKOPRETOČNA NOSNA OKSIGENACIJA ZA INDUKCIJO

SPLOŠNE ANESTEZIJE PRI PORODNICAH: ZAKAJ-KAKO-PRI KOM?

HIGH-FLOW NASAL OXYGENATION FOR INDUCTION

OF GENERAL ANAESTHESIA IN PARTURIENTS: WHY-HOW-IN WHOM?

Jure Jordan, Živa Jonke ....................................................................................................................................................... 20



3. VPLIV NEURAKSIALNE ANALGEZIJE NA POTEK IN IZHOD PORODOV

WALKING EPIDURAL

Alexandra Schyns van den Berg, Nizozemska ........................................................................................................... 25



4. UPORABA ULTRAZVOKA PRI NEVROAKSIALNI ANESTEZIJI

USE OF ULTRASOUND IN NEUROAXIAL ANAESTHESIA

Blaž Peček ................................................................................................................................................................................. 26



5. INDUKCIJA PORODA

INDUCTION OF LABOUR





PROGRAM




PROGRAM



08.00 – 09.00 REGISTRACIJA / REGISTRATION (Mateja Prevolšek)



09.00 – 09.20 Ne-nevraksialna tehnike lajšanja porodne bolečine:

od zniževanja intenzitete bolečine proti lažjemu shajanju z bolečino Non-neuraxial techniques for managing labour pain:

from pain intensity reduction to easier coping with pain?

(Tatjana Stopar Pintarič, Pia Vovk Racman)



09.20 – 09.40 Visokopretočna nosna oksigenacija za indukcijo splošne anestezije pri porodnicah:

zakaj-kako-pri kom?

High-flow nasal oxygenation for induction of general anaesthesia in parturients: why-how-in whom?

(Jure Jordan, Živa Jonke)



09.40 – 10.00 Vpliv neuraksialne analgezije na potek in izhod porodov

Walking epidural

(Alexandra Schyns van den Berg, Nizozemska)



10.00 – 10.20 Uporaba ultrazvoka pri nevroaksialni anesteziji

Use of ultrasound in neuroaxial anaesthesia

(Blaž Peček)



10.20 – 10.40 Indukcija poroda

Induction of labour

(Gorazd Kavšek)



10.40 – 11.20 ODMOR / BREAK



11.20 – 11.40 Obvladovanje obporodnih krvavitev

Updates in managing postpartum haemorrhages

(Thierry Girard, Švica)

14.30 – 15.30 2. skupščina Slovenskega društva za porodniško anestezijo

2nd Assembly of Slovene Society of Obstetric Anaesthesia

Dnevni red:

• Potrditev dnevnega reda in imenovanje delovnega predsedstva skupščine • Potrditev zapisnika 1. skupščine SSPA

• Podelitev častnega članstva SSPA

• Pregled dosedanjih priporočil in predlogi za naprej

(Mateja Prevolšek, Dragan Graovac)

• Razno



UPORABA URGENTNEGA ULTRAZVOKA PLJUČ,



SRCA IN ŽELODCA ZA PORODNIŠKO ANESTEZIJO



POINT OF CARE EMERGENCY ULTRASOUND



IN OBSTETRICS



30.11. 2024 (10.00-12.45)



10.00 – 10.05 Uvod (predstavitev predavateljev) / Speakers introduction:

Tatjana Stopar Pintarič



10.05 – 10.30 Teoretične osnove urgentnega ultrazvoka /

Basic Knowledge for the Hands-On sessions (WA)

(Wolf Armbruster)



10.30 – 11.15 UZ pljuč + vaje / Lung Ultrasound + Hands-On

(Wolf Armbruster)



• Plevralno drsenje / Lung sliding

• Kometi / Comet tail artifacts

• B-Linije / B-Lines

• M-način / M-Mode

• Barvni-način / Color-Mode

• DD: Pneumothoraks, intersticijski edem / DD: Pneumothorax, Interstitial edema



11.15 – 12.00 UZ srca + vaje / Cardiac Ultrasound + Hands-On

(Goran Jeglič)



• Parasternalna vzdolžna in prečna os / Parasternal long and short axis • Apikalna 4 votline / Subxiphoidal 4 Chamber view

• Subksifoidna projekcija 4 votlin / Subxiphoidal 2 Chamber view • DD: Sistolična funkcija, Pljučna embolija, Perikardialna izliv, Hipovolemija /

Systolic function, Pulmonary embolism, Pericardial effusion, Hypovolemia





PREDAVATELJI:




Prof. dr. Tatjana Stopar Pintarič, dr. med. DEAA

Specialistka anesteziologije, reanimatologije ter perioperativne intenzivne medicine, KOAIT UKC Ljubljana

Vodja enote za porodno anestezijo, KOAIT, UKC Lj

Predsednica sekcije za porodno anestezijo pri SZAIMu



dr. Pia Vovk Racman, dr. med.

KOAIT UKC Ljubljana



Jure Jordan, dr. med.

Specialist anesteziologije, reanimatologije ter perioperativne intenzivne medicine, KOAIT UKC Ljubljana



Živa Jonke, dr. med.

KOAIT UKC Ljubljana



Alexandra Schyns van den Berg, MD.

Specialistka anesteziologije

Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht, Nizozemska



Blaž Peček, dr. med.

Specialist anesteziologije, reanimatologije ter perioperativne intenzivne medicine

Vodja Odseka za anesteziologijo in reanimacijo, SB Izola



Mag. Gorazd Kavšek, dr. med., svetnik

Specialist porodništva in ginekologije

Predstojnik Kliničnega oddelka za perinatologijo, Ginekološka klinika, UKC Ljubljana



Prof. Thierry Girard, MD, PhD

Predstojnik Kliničnega oddelka za anaesthesiologijo

Univirzitetna bolnišnica Basel, Švica



Andrej Hostnik, dr. med.

KOAIT UKC Ljubljana



Izr. Prof. dr. Miha Lučovnik, dr. med.

Specialist ginekologije in porodništva

Subspecialist intenzivne medicine



Dr. Iva Blajić, dr. med.





UVODNA BESEDA




Spoštovane kolegice in kolegi!



Zbornik 2. Jesenskega simpozija porodniške anestezije z mednarodno udeležbo nadaljuje obravnavo

najsodobnejših tem iz tega področja tako iz anesteziološke kot perinatološke strani. Letos obravnavamo neneuraksialne tehnike za lajšanje porodne bolečine, kjer imamo slovenski anesteziologi preko uporabe remifentanila vodilno vlogo v mednarodnem področju. Podrobneje bomo govorili tudi o uporabi ultra-zvoka pri izvajanju neuraksialnih blokad, tako imenovani »walking epiduralni«, prednosti uporabe kisika

z visokom pretokom pri uvodu v anestezijo, obvladovanju večjih obporodnih krvavitvah, anesteziolo-škem pristopu k porodnicam z neurološkimi obolenji, digitalizaciji v zdravstvu. Zvedeli bomo tudi v čem imajo prednosti oddelki za intenzivno perinatalno medicino za vodenje visoko rizičnih nosečnic in poro-dnic ter kakšna sredstva so na voljo za umetno sprožanje poroda. Hkrati bo potekala tudi delavnica Ur-

gentnega UZ za oceno funkcije srca in pljuč, ter ocene polnjenosti želodca.



Veselimo se ponovnega srečanja in izmenjave mnenj in izkušenj!

Tatjana Stopar Pintarič





1.




NE-NEVRAKSIALNA TEHNIKE



LAJŠANJA PORODNE BOLEČINE:



OD ZNIŽEVANJA INTENZITETE



BOLEČINE PROTI LAŽJEMU



SHAJANJU Z BOLEČINO



NON-NEURAXIAL TECHNIQUES



FOR MANAGING LABOUR PAIN:



FROM PAIN INTENSITY REDUCTION



TO EASIER COPING WITH PAIN?



Tatjana Stopar Pintarič, Pia Vovk Racman



POVZETEK

V prispevku je opisan pregled metod za obvladovanje porodne bolečine s poudarkom na uporabi sistem-skih farmakoloških učinkovin. Sistemske farmakološke metode nimajo velike analgetične učinkovitosti, a kljub temu zmanjšajo percepcijo porodne bolečine. Dušikov oksidul je že dolgo uveljavljena izbira,

ki pa vzbuja pomisleke zaradi vpliva na okolje in poklicne izpostavljenosti. Med sistemskimi opioidi je 1. UVOD

Porodna bolečina je običajno najmočnejša akutna bolečina, ki jo ženske izkusijo tekom življenja. Kljub temu pa porodna bolečina za razliko od drugih vrst akutne bolečine, ki so običajno posledica patološke-ga procesa, predstavlja del normalne fiziologije. (1) Doživljanje porodne bolečine je zelo individualno; določene porodnice se lahko z bolečino spoprijemajo same, spet druge pa potrebujejo neko obliko laj-

šanja bolečine. Poleg tega je porodna bolečine zelo variabilna in na njeno intenzivnost vpliva veliko de-javnikov, med drugim pariteta, trajanje poroda, medenična anatomija porodnice, velikost ploda, položaj ploda in pospeševanje poroda. (2)



Nevraksialna analgezija je najučinkovitejša metoda za lajšanje porodne bolečine. Temu navkljub v svetu obstajajo pomembne regionalne razlike v njeni uporabi, ki odražajo tako kulturne razlike, kot tudi različ-no dostopnost metode. Poleg tega lahko določene pridružene bolezni, kot so trombocitopenija, anoma-lije centralnega živčevja ali potreba po antikoagulantni terapiji, pa tudi hitro napredovanje ali pozna faza

poroda in nepravilna tehnika izvajalca, onemogočijo varno in učinkovito aplikacijo nevraksialne porodne analgezije. (3) V raziskavi Dickinsona in sodelavcev je bilo zadovoljstvo z lajšanjem porodne bolečine po-membno višje pri epiduralni analgeziji v primerjavi z neepiduralnimi tehnikami. Vendar pa je bilo splošno zadovoljstvo s porodom visoko ne glede na uporabljeno tehniko analgezije, kar odraža tudi druge vidi-

ke porodne izkušnje poleg lajšanja bolečine. (4) Bolečina med porodom je intenzivna in čustvena, zato lahko intervencije, usmerjene v čustvene dejavnike, privedejo do pomembnega zmanjšanja porodne bolečine. (5) Chapman in sodelavci so predlagali obstoj množice različnih čustvenih, motivacijskih, kul-turnih, družbenih in idejnih elementov, ki vplivajo na žensko zaznavo bolečine med porodom. (6) Razu-

mevanje večdimenzionalnih značilnosti bolečine, skupaj z individualnostjo dojemanja bolečine, je bis-tveno, saj ti dejavniki vplivajo na preference in odzive na občutek lajšanja bolečine pri ženskah in služijo kot osnova za nefarmakološko ali farmakološko lajšanje bolečine. (1) Danes je za lajšanje porodne boleči-ne na voljo širok spekter nefarmakoloških intervencij in farmakoloških učinkovin. Nefarmakološke meto-

de so lahko glavna metoda ali le dopolnilo farmakološkim učinkovinam. Raziskave so pokazale pozitiven vpliv nefarmakoloških metod na subjektivno izkušnjo poroda. To potrjuje tudi dejstvo, da po svetu skoraj 73 % žensk uporabi vsaj eno nefarmakološko metodo med porodom. (7) Najpogosteje opisane metode so tehnike dihanja, različni položaji, masaža in mentalne strategije (npr. tehnike sproščanja). V literaturi je

doslej malo kakovostnih dokazov o nefarmakoloških metodah kot analgetični terapiji med porodom. (8) Kljub temu pa so tudi strokovna združenja zaradi zadovoljstva porodnic v kombinaciji z nizko incidenco neželenih dogodkov priznala uporabnost nefarmakoloških metod kot dodatka k farmakološkim sred-stvom na zahtevo porodnice. (9)

običajno zgodi ob koncu prve faze poroda. N O se hitro in v celoti izloči preko novorojenčkovih pljuč, ne 2 da bi vplival na oceno po Apgarjevi ali nevrološke in vedenjske ocene novorojenčkov. (12)



V kitajski raziskavi so 1300 žensk randomizirali v dve skupini: skupino, ki je za vdihavanje med porodom

prejela 50 % N O in skupino, ki je prejela le 50 % kisik. Ženske, ki so prejele N O, so imele krajšo aktivno 2 2 porodno fazo (153 proti 187 min) in manj porodov s carskim rezom (11,6 % proti 19,3 %). (13) To bi lahko

pripisali inhibitornemu učinku N O na ekscitatorno stimulacijo v neokorteksu, ki sicer zavira nezavedni 2 del fizioloških procesov poroda. Raziskave, ki so primerjale N O z epiduralno analgezijo (EA), so pokaza-2 le, da je N O manj učinkovit. (14) V poporodni raziskavi pri 2482 porodnicah jih je 80 % ocenilo EA kot 2

zelo učinkovito, v primerjavi s 44 % tistih, ki so za lajšanje bolečine uporabile N O. Po drugi strani pa so 2 Richardson in sodelovalci poročali o heterogenosti analgetičnega delovanja N O. V poporodni raziskavi 2 pri 6507 porodnicah, ki so rodile vaginalno z EA ali N O, je 50 % tistih z N O navajalo visoko stopnjo učin-2 2 kovitosti analgezije, 27 % porodnic pa je navajalo srednjo in 21 % nizko stopnjo učinkovitosti analgezije.

Kljub temu pa je bila stopnja zadovoljstva enako visoka v vseh skupinah in hkrati enaka kot pri porodni-

cah, ki so od začetka izbrale EA ali pa začetno odločitev za N O kasneje spremenile v EA. (15) Nepričako-2 vano visoke ocene zadovoljstva, o katerih poročajo porodnice, ki so rodile z N O, lahko razložimo z nižjimi 2 pričakovanji porodnice glede lajšanja porodne bolečine, ali pa z dejstvom, da večjo vrednost preprosto

pripisujejo dejavnikom, ki niso povezani z bolečino. N O ohrani mobilnost porodnice in ne zahteva do-2 datnega monitoriranja ali kateterizacije mehurja. Porodnica si N O aplicira sama, kar ji omogoča nadzor 2 nad količino, ki jo potrebuje. N O je lahko koristen tudi v primerih, ko EA ni takoj na voljo, ko porodnica 2 pride v bolnišnico prepozno, da bi lahko prejela EA in bi le-ta začela učinkovati, ali ko je EA nezadostna ali

neučinkovita. Morda N O ni idealna metoda za porodnice, ki želijo maksimalno lajšanje bolečin, vendar je 2 verjetno boljša izbira za tiste, ki želijo porod doživeti kot fiziološki proces, kar vključuje tudi bolečino. (16-

18) Porodnice, ki učinek N O slabo prenašajo ali se jim zdi nezadosten za obvladovanje bolečine, lahko 2 zlahka prenehajo z uporabo in preidejo na drugo metodo za obvladovanje bolečine. Raziskava Suttona

in sodelavcev je na primer pokazala 60-odstotno stopnjo konverzije iz N O v EA. Dejavnika, povezana s 2 konverzijo, sta bila indukcija in pospešitev poroda, kar nakazuje, da je treba porodnice o povečani verjet-nosti za konverzijo v teh primerih vnaprej informirati. (19) Drugi napovedni dejavniki konverzije v EA so

bili prvi porod, predhodni carski rez in slabo dilatiran maternični vrat pred uvedbo N O. (20) 2



Uporaba N O na porodnem oddelku je povezana z določenimi tveganji zaradi poklicne izpostavljenosti. 2 Posledica izpostavljenosti N O je deaktivacija vitamina B , ki ga metionin sintaza uporablja za pretvorbo 2 12 homocisteina v metionin, le-ta pa uporablja folat za sintezo mielina ter DNA in RNA. Kadar vitamin B 12

3. OPIOIDI

Opioidi se pogosto uporabljajo za lajšanje porodne bolečine, ker so široko dostopni, enostavni za upora-bo in poceni. Njihova glavna prednost je, da zagotavljajo analgezijo z le majhnim učinkom na senzoriko in propriocepcijo. Delujejo preko opioidnih receptorjev, ki so porazdeljeni po celotnem osrednjem ži-včevju, vključno z možganskimi strukturami (talamus, nucleus raphe, locus coeruleus in limbični sistem)

in hrbtnim rogom hrbtenjače, kjer učinkujejo pre- in postsinaptično. Ob sistemski uporabi opioidi de-lujejo na vseh opisanih mestih hkrati, najbolj občutljivi na njihov učinek so supraspinalni sistemi. Upo-raba opioidov med porodom je povezana s stranskimi učinki pri porodnici: slabost, bruhanje, pruritus, sedacija in depresija dihanja. Opioidi prehajajo placento in lahko zmanjšajo plodov bazalni srčni utrip in

variabilnost plodovega srčnega utripa, povzročijo lahko neonatalno depresijo dihanja, nižje ocene po Apgarjevi, nižje nevrološke in vedenjske ocene novorojenčkov in slabše zgodnje dojenje. (26)



A. Meperidin/petidin

Petidin je najpogosteje uporabljen sistemski opioid. Aplikacija je lahko intravenska (25-50 mg) ali intra-muskularna (50-100 mg). Začetek delovanja je 5-10 minut po i.v. aplikaciji in do 45 min po i.m. aplikaciji, njegov razpolovni čas je 2-4 ure. Presnovi se v aktivni metabolit norpetidin, ki ima daljši čas delovanja, pri odraslih podaljšan razpolovni čas, pri novorojenčkih pa je razpolovni čas kar do 72 ur. Do največje

izpostavljenosti ploda in s tem neonatalne depresije dihanja in metabolne acidoze pride, če je porod-nica prejela petidin 1-4 ure pred rojstvom. (27) Stranski učinki pri novorojenčku so odvisni od prejetega odmerka in časa aplikacije pri porodnici. Vključujejo respiratorno depresijo, nižje ocene po Apgarjevi, nižje nevrološke in vedenjske ocene novorojenčka, slabši mišični tonus in sesanje ter negativno vplivajo

na začetek dojenja. Petidin ima le blag analgetični učinek. Je enako učinkovit kot N O in manj učinko-2 vit kot nevraksialna analgezija. Nedavno objavljena randomizirana kontrolirana raziskava je primerjala

učinkovitost intravenskega petidina in N O za lajšanje porodne bolečine pri mnogorodnicah z donošeno 2 enoplodno nosečnostjo. Rezultati so pokazali, da je bila intenzivnost bolečine po vizualni analogni skali

(VAS) po 20 do 30 minutah od začetka analgezije primerljiva med skupinama (primarni rezultat). Tako izhodiščni povprečni rezultati VAS kot tudi VAS po 20 in po 30 minutah analgezije so bili v obeh skupinah med 7 in 8, iz česar lahko sklepamo, da nobena metoda ni nudila zadostne analgezije. Sekundarni rezul-tati, ki so vključevali potrebo po dodatni aplikaciji analgetikov, dolžino poroda, način poroda, dojenje,

zadovoljstvo ter neželene učinke pri materi in novorojenčku, so bili med skupinama podobni. Avtorji so zaključili, da so bili intenzivnost bolečine in neželeni učinki primerljivi med obema analgetičnima meto-dama. (28) Douma in sodelavci so v raziskavi primerjali petidin PCA (angl. »Patient controlled analgesia«) in remifentanil PCA in poročali o dveh glavnih ugotovitvah. Stopnja konverzije v EA je bila višja pri peti-placebo skupino ni bilo razlik v trajanju poroda ali v kateremkoli od sekundarnih izidov porodnic. Tudi

ocena bolečine po VAS je bila podobna v obeh skupinah. V intervencijski skupini je bila večja verjetnost, da bo imel novorojenček nižjo oceno po Apgarjevi, acidozo arterijske popkovnične krvi in potrebo po sprejemu v enoto za intenzivno terapijo novorojenčkov. Avtorji so zaključili, da petidin ne nudi nobenih koristi za porodnico in lahko povzroči potencialno škodljive učinke pri novorojenčku. Avtorji so tako od-

svetovali uporabo petidina za aktivno obvladovanje distocije v prvi porodni fazi. (30)



B. Remifentanil “Patient controlled analgesia” (remifentanil-PCA) Remifentanil-PCA s farmakološkega vidika nudi prednosti v primerjavi z drugimi opioidi. Je močan sinte-

tični agonist μ-opioidnih receptorjev s hitrim začetkom in zelo kratkim trajanjem delovanja, zaradi česar je primeren za porodno analgezijo. Če ga apliciramo preko PCA črpalke, lahko posnema intermitentni profil porodnih popadkov. Remifentanil se v plazmi neodvisno od ledvične in jetrne funckije s plazem-skimi esterazami zelo hitro presnovi v neaktivne metabolite. Ima zelo kratek razpolovni čas ne glede na

dolžino infuzije (angl. context sensitive half-life) v trajanju 3,5 min in se tako ne kopiči niti ob dolgotraj-nih infuzijah. Remifentanil prehaja preko placente in se pri plodu hitro prerazporedi in presnovi. Možni stranski učinki za porodnico in novorojenčka so zato zelo kratkotrajni, kar omogoča enostavno vodenje tovrstne analgezije. (31)



Kar zadeva analgetično učinkovitost, remifentanil-PCA zagotavlja le blago lajšanje bolečin, ki pa porod-nicam pomaga, da se lažje spopadajo z bolečino. Remifentanil-PCA zmanjša bolečino od hude-neznosne (VAS 8-10) do srednje-znosne (VAS 5-7) s trajanjem do ene ure. V primerjavi s petidinom remifentanil-PCA

zagotavlja večje znižanje seštevka po VAS po eni uri, razlika pa za tem izgine. (29) V randomizirani kontro-lirani neslepi raziskavi RESPITE so primerjali intravenski remifentalnil-PCA z intramuskularnim petidinom v dveh skupinah 1:1. Na zahtevo po porodni analgeziji je 400 porodnic z že potekajočim porodom prejelo sistemsko opioidno lajšanje bolečin, bodisi intravenski remifentanil-PCA (bolus 40 µg, interval zaklepanja

2 minuti) ali intramuskularni petidin (100 mg/4 ure, maksimalno štiri odmerke; torej do 400 mg/24 ur). Porodnice, ki so prejele remifentanil-PCA, so v bistveno nižjem deležu zahtevale EA (19 % proti 41 %). Povprečni rezultati po VAS so bili bistveno nižji pri remifentanilu v primerjavi s petidinom (50 v primerjavi s 65), medtem ko je bilo znižanje rezultatov po VAS podobno v obeh skupinah. Ženske v skupini z remifen-

tanilom so bile bolj zadovoljne z lajšanjem bolečine v primerjavi s tistimi v skupini s petidinom, medtem ko v splošnem zadovoljstvu s porodom med skupinama niso opazili razlik. (32) Rezultati več randomizira-nih kontroliranih raziskav in 2 meta-analizi so pokazali višje ocene bolečine in krajše trajanje lajšanja bo-lečine pri remifentanilu-PCA napram nevraksialni analgeziji. (33,34) Posledično je nevraksialna analgezija čine povečala in je bila frekvenca dihanja porodnice > 9 vdihov/min, nasičenost s kisikom (SpO ) ≥ 94 %, 2 srčni utrip > 50/min in ocena sedacije ≤ 2 na petstopenjski kategorični lestvici ( lestvica 1–5: 1 = pozorna, 2 = rahlo zaspana, 3 = zaspana, 4 = zelo zaspana, 5 = se ne prebuja) (5–7). Uporaba PCA je bila dovoljena do 5–10 minut pred klemanjem popkovnice. Vse porodnice pri nas so imele (in še imajo) individualno babiško oskrbo. Nameščen so imele kontinuiran monitoring s kapnografom Capnostream®, vse so preko

nosnega katetra prejemale dodatek kisika 2 L/min. Respiratorni monitor je neprekinjeno beležil krivuljo

ogljikovega dioksida ob koncu izdiha, frekvenco dihanja, SpO in srčni utrip, pri čemer so se alarmi akti-2 virali ob desaturaciji (SpO2 < 94 %), bradipneji (frekvenca dihanja < 8/min) in apneji, daljši od 20 sekund, kar je sprožilo stopenjsko intervencijo pri porodnici začenši z verbalnim ukazom za globok vdih ali rahlim

poklepom v primeru neodzivnosti.



Kljub temu pa je potrebno omeniti, da je več randomiziranih kontroliranih raziskav in meta-analiz poro-čalo o večji incidenci depresije dihanja, povezane z remifentanilom-PCA v primerjavi z nevraksialno anal-

gezijo. Leta 2014 je Stocki s sodelavci z raziskavo dokazal znatno zmanjšanje frekvence dihanja in SpO 2 ob uporabi remifentanil-PCA. Alarmi za hipoksemijo so se sprožili pri 68 % porodnic z remifentanil-PCA v primerjavi s 16 % v epiduralni skupini. (39) Dve metaanalizi sta obravnavali hipoksemijo pri porodnici kot sekundarni izid in odkrili večje tveganje za desaturacijo pri remifentanilu-PCA v primerjavi z EA. (37,38)

Do podobnih rezultatov so prišli tudi v raziskavi Blajićeve s sodelavci, kjer so pri multiparih porodnicah zaznali desaturacijo < 94 % pri 34 %, bradipnejo < 8 vdihov/min pri 20 % in trajanje apneje > 20 sekund pri 25 % porodnic, vse epizode pa so bile prehodne in zlahka obvladane. (40) V več kohortnih raziskavah so poročali o podobno višji incidenci respiratornih neželenih učinkov, povezanih z remifentanilom-PCA,

ter poudarili potrebo po stalni prisotnosti babice za neprekinjeno spremljanje in obvladovanje respira-torne depresije. (37,38) Kljub temu pa se zdi, da se incidenca respiratornih neželenih učinkov, povezanih

z remifentanilom-PCA, ne razlikuje bistveno od hipoksičnih epizod med porodno analgezijo z N O in/ali 2 dolgodelujočimi opioidi. (41) Hipoksične epizode se lahko pojavijo tudi med porodom z EA ali sploh brez

uporabe porodne analgezije. (29) Po drugi strani pa so leta 2013 poročali o nekaj resnih neželenih učin-kih pri porodnicah. Vendar je pri podrobnejši analizi teh primerov postalo jasno, da vzroki za te incidente niso bili posledica učinkov remifentanila-PCA kot takega, temveč je bil razlog predvsem v pomanjkanju izkušenj z uporabo te nove metode na eni strani in napak pri aplikaciji, kot recimo nenamerna aplikacija

10-krat višje koncentracije od običajne, predhodna aplikacija dolgodelujočih opioidov pred remifenta-nilom in opustitev stalne 1:1 oskrbe. Stalna oskrba babice, ki nemudoma posreduje v primeru blage hipoksije ali sedacije, prepreči eskalacijo benigne, samoomejujoče situacije in je eden glavnih vidikov varne uporabe remifentanila-PCA. Kratek razpolovni čas remifentanila pomembno prispeva k temu, da Vendar pa s to raziskavo zaznane povezave ne pomenijo nujno tudi vzročno-posledične zveze. Ugodni

rezultati nižje potrebe po operativnem končanju poroda v skupini remifentanil-PCA lahko kažejo tudi na dejstvo, da bolj zapleteni porodi terjajo EA za lažje vodenje poroda. Nulipare porodnice (skupini 1 in 2a) z EA so bile namreč starejše, kar predstavlja neodvisni dejavnik tveganja za porodno distocijo. (44) Nižje stopnje operativnega končanja poroda ob uporabi remifentanil-PCA so dokazale tudi druge raziskave.

(32) Razlog bi lahko bil tudi v tem, da se ženske z normalnim napredovanjem poroda ali pričakovanjem hitrejšega poroda bolj verjetno odločajo za remifentanil-PCA, da bi se izognile morebitnim škodljivim/ stranskim učinkom EA. (36) To še posebej velja za mnogorodnice, ki tako lahko združijo hiter porod s hitro dostopnostjo in kratkim trajanjem porodne analgezije. (36, 40) Razpoložljivost različnih možnosti

porodne analgezije, občutek nadzora in stalna individualna oskrba ob uporabi remifentanila-PCA lahko zaradi povečanja zadovoljstva in zmanjšanja stresa dodatno izboljša napredovanje poroda. (36) Poleg tega lahko nekatera stanja v porodništvu, kot so anamneza predhodnega carskega reza, nosečnost z dvojčki ali medenična vstava, predstavljajo povečano tveganje za zaplete ob EA, zaradi česar imajo pred-

nost alternativni pristopi k porodni analgeziji. (45) V nedavni raziskavi so Parissenti in sodelavci pokazali, da EA predstavlja pomemben dejavnik tveganja za neuspeh vaginalnega poroda medenične vstave, kar vodi v povečano verjetnost intrapartalnega carskega reza (46). Jaschevatzky in sodelavci so poročali o višjih stopnjah instrumentalnih vaginalnih porodov in višji perinatalni umrljivosti pri porodih nedonoše-

nih dvojčkov z EA napram kontrolni skupini, kljub podobnemu neonatalnemu statusu (ocenjenem z oce-no po Apgarjevi v prvi minuti) v obeh skupinah. (47) Podobno so v seriji primerov porodnic z večplodno nosečnostjo v najmanj 36. tednu, ki so rodile vaginalno, v skupini EA poročali o večji incidenci nižje ocene po Apgarjevi (brez ocene barve novorojenčka) v prvi minuti pri drugem dvojčku. (48) V naši ustanovi smo

na podlagi podatkov, pridobljenih iz slovenskega nacionalnega perinatalnega informacijskega sistema za obdobje 2013–2021 izvedli retrospektivno analizo 127 načrtovanih porodov medenične vstave in 244 porodov dvojčkov. Med skupinama EA in remifentanil-PCA nismo opazili nobenih statistično značilnih ali klinično pomembnih razlik v stopnjah intrapartalnega carskega reza, poporodne krvavitve, porodne

poškodbe analnega sfinktra, ocene po Apgarjevi <7 5 minut po rojstvu, porodne asfiksije in sprejemu novorojenčkov v intenzivno terapijo. To nakazuje, da sta tako EA kot remifentanil-PCA glede izida poroda varna in primerljiva tako pri porodu enoplodne medenične vstave kot pri porodu dvojčkov. (45)



Pri porodnicah, ki prejemajo intravenski remifentanil-PCA in potrebujejo carski rez, je izbira anesteziolo-ške tehnike za nujen carski rez pogosto nepredvidljiva vsled različnih dejavnikov. Med drugim na izbiro vplivajo preference porodnice, porodniške indikacije, potencialne kontraindikacije za določene aneste-ziološke tehnike in prisotnost porodne bolečine, ki lahko otežuje izvedbo nevraksialne anestezije. V razis-





LITERATURA




1. Lowe NK. The nature of labor pain. Am J Obstet Gynecol. 2002 May;186(5 Suppl Nature):S16-24. doi: 10.1067/

mob.2002.121427. PMID: 12011870.

2. Whitburn LY, Jones LE, Davey MA, McDonald S. The nature of labour pain: An updated review of the literature.

Women Birth. 2019 Feb;32(1):28-38. doi: 10.1016/j.wombi.2018.03.004. Epub 2018 Apr 22. PMID: 29685345.

3. American College of Obstetricians and Gynecologists‘ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics.

ACOG Practice Bulletin No. 209: Obstetric Analgesia and Anesthesia. Obstet Gynecol. 2019 Mar;133(3):e208-e225. doi: 10.1097/AOG.0000000000003132. PMID: 30801474.

4. Dickinson JE, Paech MJ, McDonald SJ, Evans SF. Maternal satisfaction with childbirth and intrapartum analgesia

in nulliparous labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2003 Dec;43(6):463-8. doi: 10.1046/j.0004-8666.2003.00152.x. PMID: 14712952.

5. Lowe NK. The pain and discomfort of labor and birth. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 1996 Jan;25(1):82-92. doi:

10.1111/j.1552-6909.1996.tb02517.x. PMID: 8627407.

6. Chapman CR, Nakamura Y. A passion of the soul: an introduction to pain for consciousness researchers. Conscious Cogn.

1999 Dec;8(4):391-422. doi: 10.1006/ccog.1999.0411. PMID: 10600241.

7. Öztürk R, Emi Nov A, Ertem G. Use of complementary and alternative medicine in pregnancy and labour pain:

a cross-sectional study from turkey. BMC Complement Med Ther. 2022 Dec 14;22(1):332. doi: 10.1186/s12906-022-03804-w. PMID: 36517809; PMCID: PMC9749170.

8. Zuarez-Easton S, Erez O, Zafran N, Carmeli J, Garmi G, Salim R. Pharmacologic and nonpharmacologic options

for pain relief during labor: an expert review. Am J Obstet Gynecol. 2023 May;228(5S):S1246-S1259. doi: 10.1016/j. ajog.2023.03.003. Epub 2023 Mar 20. PMID: 37005099.

9. Bohren MA, Hofmeyr GJ, Sakala C, Fukuzawa RK, Cuthbert A. Continuous support for women during childbirth.

Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul 6;7(7):CD003766. doi: 10.1002/14651858.CD003766.pub6. PMID: 28681500; PMCID: PMC6483123.

10. Likis FE, Andrews JC, Collins MR, Lewis RM, Seroogy JJ, Starr SA, Walden RR, McPheeters ML.

Nitrous oxide for the management of labor pain: a systematic review. Anesth Analg. 2014 Jan;118(1):153-67. doi: 10.1213/ANE.0b013e3182a7f73c. Erratum in: Anesth Analg. 2014 Apr;118(4):885. PMID: 24356165.

11. Sanders RD, Weimann J, Maze M. Biologic effects of nitrous oxide: a mechanistic and toxicologic review. Anesthesiology.

2008 Oct;109(4):707-22. doi: 10.1097/ALN.0b013e3181870a17. PMID: 18813051.

12. Rosen MA. Nitrous oxide for relief of labor pain: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002 May;186(5 Suppl

Nature):S110-26. doi: 10.1067/mob.2002.121259. PMID: 12011877.

13. Su F, Wei X, Chen X, Hu Z, Xu H. [Clinical study on efficacy and safety of labor analgesia with inhalation of nitrous oxide

in oxygen]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2002 Oct;37(10):584-7. Chinese. PMID: 12487929.

14. Harrison RF, Shore M, Woods T, Mathews G, Gardiner J, Unwin A. A comparative study of transcutaneous electrical nerve

22. Rooks JP. Safety and risks of nitrous oxide labor analgesia: a review. J Midwifery Womens Health.

2011 Nov-Dec;56(6):557-65. doi: 10.1111/j.1542-2011.2011.00122.x. Epub 2011 Oct 21. PMID: 22060215.

23. Leslie K, Myles PS, Chan MT, Forbes A, Paech MJ, Peyton P, Silbert BS, Williamson E. Nitrous oxide and long-term

morbidity and mortality in the ENIGMA trial. Anesth Analg. 2011 Feb;112(2):387-93. doi: 10.1213/ ANE.0b013e3181f7e2c4. Epub 2010 Sep 22. PMID: 20861416.

24. Myles PS, Leslie K, Peyton P, et al. Nitrous oxide and perioperative cardiac morbidity (ENIGMA-II) trial: rationale

and design. Am Heart J 2009; 157:488–494.

25. Muret J, Fernandes TD, Gerlach H, Imberger G, Jörnvall H, Lawson C, McGain F, Mortimer F, Pauchard JC, Pierce T, Shinde

S, Swinton F, Williams L. Environmental impacts of nitrous oxide: no laughing matter! Comment on Br J Anaesth 2019; 122: 587-604. Br J Anaesth. 2019 Oct;123(4):e481-e482. doi: 10.1016/j.bja.2019.06.013. Epub 2019 Jul 15. PMID: 31320116.

26. Phillips SN, Fernando R, Girard T. Parenteral opioid analgesia: Does it still have a role? Best Pract Res Clin Anaesthesiol.

2017 Mar;31(1):3-14. doi: 10.1016/j.bpa.2017.02.002. Epub 2017 Mar 2. PMID: 28625303.

27. Zuarez-Easton S, Erez O, Zafran N, Carmeli J, Garmi G, Salim R. Pharmacologic and nonpharmacologic options for

pain relief during labor: an expert review. Am J Obstet Gynecol. 2023 May;228(5S):S1246-S1259. doi: 10.1016/j. ajog.2023.03.003. Epub 2023 Mar 20. PMID: 37005099.

28. Zuarez-Easton S, Zafran N, Garmi G, Dagilayske D, Inbar S, Salim R. Meperidine Compared With Nitrous Oxide for

Intrapartum Pain Relief in Multiparous Patients: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2023 Jan 1;141(1):4-10. doi: 10.1097/AOG.0000000000005011. Epub 2022 Dec 2. PMID: 36701604.

29. Douma MR, Verwey RA, Kam-Endtz CE, van der Linden PD, Stienstra R. Obstetric analgesia: a comparison of

patient-controlled meperidine, remifentanil, and fentanyl in labour. Br J Anaesth. 2010 Feb;104(2):209-15. doi: 10.1093/ bja/aep359. Epub 2009 Dec 14. PMID: 20008859.

30. Sosa CG, et al. Meperidine for dystocia during the first stage of labor: a randomized controlled trail. Am J Obstet Gynecol.

October 2004; 191:1212-8.

31. Melber AA. Remifentanil patient-controlled analgesia (PCA) in labour - in the eye of the storm. Anaesthesia. 2019

Mar;74(3):277-279. doi: 10.1111/anae.14536. Epub 2018 Dec 14. PMID: 30549009.

32. Wilson MJA, MacArthur C, Hewitt CA, Handley K, Gao F, Beeson L, Daniels J; RESPITE Trial Collaborative Group.

Intravenous remifentanil patient-controlled analgesia versus intramuscular pethidine for pain relief in labour (RESPITE): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2018 Aug 25;392(10148):662-672. doi: 10.1016/

33. Lee M, Zhu F, Moodie J, Zhang Z, Cheng D, Martin J. Remifentanil as an alternative to epidural analgesia for vaginal

delivery: A meta-analysis of randomized trials. J Clin Anesth. 2017 Jun;39:57-63. doi: 10.1016/j.jclinane.2017.03.026. Epub 2017 Mar 30. PMID: 28494909.

34. Stourac P, Kosinova M, Harazim H, Huser M, Janku P, Littnerova S, Jarkovsky J. The analgesic efficacy of remifentanil for

labour. Systematic review of the recent literature. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2016 Mar;160(1):30-8. doi: 10.5507/bp.2015.043. Epub 2015 Oct 7. PMID: 26460593.

42. Aksoy H, Yücel B, Aksoy U, Acmaz G, Aydin T, Babayigit MA. The relationship between expectation, experience and

perception of labour pain: an observational study. Springerplus. 2016 Oct 11;5(1):1766. doi: 10.1186/s40064-016-3366-z. PMID: 27795908; PMCID: PMC5056917.

43. Markova L, Lucovnik M, Verdenik I, Stopar Pintarič T. Delivery mode and neonatal morbidity after remifentanil-PCA

or epidural analgesia using the Ten Groups Classification System: A 5-year single-centre analysis of more than 10 000 deliveries. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2022 Oct;277:53-56. doi: 10.1016/j.ejogrb.2022.08.011. Epub 2022 Aug 18. PMID: 35998385.

44. Bergant J, Sirc T, Lucovnik M, Verdenik I, Stopar Pintaric T. Obporodna analgezija in izidi porodov v Sloveniji :

retrospektivna analiza porodov v obdobju 2003-2013. Zdravniški vestnik: glasilo Slovenskega zdravniškega društva. [Tiskana izd.]. feb. 2016, letn. 85, št. 2, str. 83-91, tabele. ISSN 1318-0347. http://vestnik.szd.si/index.php/ZdravVest/article/view/1518, http://www.dlib.si/details/URN:NBN:SI:doc-2UD4E23Y.

45. Lucovnik M, Verdenik I, Stopar Pintaric T. Intrapartum Cesarean Section and Perinatal Outcomes after Epidural Analgesia

or Remifentanil-PCA in Breech and Twin Deliveries. Medicina (Kaunas). 2023 May 25;59(6):1026. doi: 10.3390/medici-na59061026. PMID: 37374230; PMCID: PMC10301128.

46. Parissenti, T.K.; Hebisch, G.; Sell, W.; Staedele, P.E.; Viereck, V.; Fehr, M.K. Risk Factors for Emergency Caesarean Section

in Planned Vaginal Breech Delivery.Arch. Gynecol. Obstet.2017,295, 51–58. [CrossRef] [PubMed]

47. Jaschevatzky, O.E.; Shalit, A.; Levy, Y.; Günstein, S. Epidural Analgesia during Labour in Twin Pregnancy.Br. J. Obstet.

Gynaecol.1977,84, 327–331.

48. Cruikshank, D.P. Intrapartum Management of Twin Gestations.Obstet. Gynecol.2007,109, 1167–1176.

49. Stopar Pintarič T, Pavlica M, Druškovič M, Kavšek G, Verdenik I, Pečlin P. Relationship between labour analgesia modalities

and types of anaesthetic techniques in categories 2 and 3 intrapartum caesarean deliveries. Biomol Biomed. 2024 Mar 13. doi: 10.17305/bb.2024.10186. Epub ahead of print. PMID: 38488674.





2.




VISOKOPRETOČNA NOSNA



OKSIGENACIJA ZA INDUKCIJO



SPLOŠNE ANESTEZIJE



PRI PORODNICAH:



ZAKAJ-KAKO-PRI KOM?



HIGH-FLOW NASAL OXYGENATION



FOR INDUCTION OF GENERAL



ANAESTHESIA IN PARTURIENTS:



WHY-HOW-IN WHOM?



Jure Jordan, Živa Jonke



POVZETEK

Dobra preoksigenacija je ključna za zagotavljanje varne splošne anestezije porodnic. Zaradi anatomskih in fizioloških sprememb, ki se zgodijo v nosečnosti, so porodnice bolj ogrožene za hitro desaturacijo v času apneje, prav tako je večja verjetnost težje oskrbe dihalne poti. Visokopretočna nosna oksigenacija

omogoča varno in učinkovito preoksigenacijo ter apnoično oksigenacijo, kar podaljša čas do desaturaci-





UVOD


Porodnice, ki so predvidene za carski rez v splošni anesteziji, imajo povečano tveganje za težko oskrbo dihalne poti in hitro desaturacijo. Poleg matere je ob tem ogrožen tudi plod, zato je pred uvodom v anestezijo zelo pomembna prepoznava bolj ogroženih porodnic in optimizacija pogojev z dobro pre-oksigenacijo ter pripravo ustreznih pripomočkov. Visokopretočna nosna oksigenacija je ena od tehnik

oksigenacije, ki se v zadnjih letih vedno bolj uveljavlja tako pri splošni populaciji kot tudi pri porodnicah. Ima številne prednosti pred drugimi tehnikami oksigenacije – omogoča dovajanje visokih pretokov kisi-ka in s tem bolj stabilen delež kisika v vdihanem zraku, v dihalnih poteh ustvarja pozitiven tlak ob koncu izdiha, zrak, ki se dovaja, je navlažen in ogret, zato porodnice tovrstno oksigenacijo dobro prenašajo.



FIZIOLOŠKE IN ANATOMSKE SPREMEMBE V NOSEČNOSTI, KI VPLIVAJO NA TEŽJO OSKRBO DIHALNE POTI IN HITREJŠO DESATURACIJO

Med nosečnostjo pride do pomembnih anatomskih in fizioloških sprememb dihalnega sistema, ki lahko vodijo v težjo oskrbo dihalne poti in hitrejšo desaturacijo v času apneje (1). Pogostost težke oskrbe dihal-ne poti se pri porodnicah glede na raziskave razlikuje, v povprečju pa je ocenjena na približno 1:224, kar je 3-6 krat več kot pri splošni populaciji (2).



Zaradi višjih koncentracij progesterona in estrogena pride pri nosečnicah do dilatacije kapilar, kar povzro-či nabrekanje nosno-žrelne, ustno-žrelne sluznice in sluznice grla ter poveča oceno po Mallampatiju, hkrati pa poveča tudi možnost krvavitve ob poskusu oskrbe dihalne poti. Prekomerna infuzija tekočin,

preeklampsija in infuzija oksitocina lahko otekanje sluznic še dodatno poslabšajo (2, 3).



Zaradi večjih metaboličnih potreb se pri nosečnicah poveča poraba kisika. Rezidualni volumen, ekspira-torni rezervni volumen in funkcionalna rezidualna kapaciteta se zmanjšajo. Vsi našteti dejavniki lahko

vodijo v hitro desaturacijo med poskusom oskrbe dihalne poti. Oskrbo dihalne poti dodatno otežijo po-večane prsi med nosečnostjo, povečano je tudi tveganje za aspiracijo želodčne vsebine. Želodec se na-mreč z rastjo maternice pomakne navzgor, progesteron pa zmanjša tonus spodnjega požiralnikovega sfinktra (1, 3).



VISOKOPRETOČNA NOSNA OKSIGENACIJA

Z razvojem področne anestezije je v zadnjih letih v razvitem svetu upadlo število posegov v porodništvu, • mešalec zraka in kisika, ki omogoča nastavitev odstotka kisika v vdihanem zraku od 21 – 100 %,

• pretočni merilnik, s katerim se nastavi pretok plinov do 80 L/min, • sterilen vir vode,

• vlažilec in grelnik zraka, v katerem se plini segrejejo na temperaturo med 33 in 43 ºC,

in ob tem dosežejo 95 – 100 % vlažnost ter

• posebna nosna kanila, ki se priključi na dihalno cev (7, 8).



V določenih primerih je uporaba HFNO tudi odsvetovana. Izogibamo se ji pri porodnicah s hudo obstruk-cijo dihalne poti, obraznimi poškodbami ali večjimi malformacijami, pri krvavitvi iz nosu ali po nedavno

opravljeni operaciji sinusov. Previdnost pri uporabi je potrebna pri hemodinamsko nestabilnih in kadar je v dihalnih poteh prisotna večja količina izločkov (7, 9 ).



PREDNOSTI UPORABE VISOKOPRETOČNE NOSNE OKSIGENACIJE V PORODNIŠKI ANESTEZIJI

Narejenih je bilo veliko raziskav, v katerih so ugotavljali fiziološke mehanizme, ki vodijo v dobro učinko-vitost HFNO.



Ob uporabi HFNO pride do kontinuiranega izplavljanja ogljikovega dioksida (CO2) iz anatomskega mrtvega prostora, kar vodi v povišanje delnega tlaka kisika v alveolih, povečanje difuzijskega gradienta za kisik in posledično izboljša oksigenacijo bolnika (10). Prav tako se pri uporabi HFNO v dihalnih poteh ustvarja pozitivni tlak ob koncu izdiha (PEEP). V primerjavi z zaprtimi sistemi je ta tlak relativno nizek, a še

vedno dovolj visok, da poveča volumen pljuč oz. razpre kolabirane alveole. Raziskave so pokazale, da se z višanjem pretoka viša tudi PEEP. V povprečju se za vsakih 10 L/min pretoka tlak v dihalnih poteh pri zaprtih ustih dvigne za 1.16 cmH2O, pri odprtih ustih pa so vrednosti nižje (5, 9). Ena od prednosti HFNO je tudi vlaženje in segrevanje vdihanega zraka. Le-to pri visokih pretokih in daljši uporabi poveča udobje

bolnika, saj prepreči izsuševanje in draženje sluznice ter izboljša mukociliarno aktivnost (10).



Narejenih je bilo veliko raziskav pri splošni populaciji, v katerih so ugotavljali vpliv HFNO na čas do desa-turacije v času apneje. Pokazale so, da se čas do desaturacije po preoksigenaciji s HFNO v primerjavi s

preoksigenacijo z obrazno masko podaljša (11). Pri posameznikih so tudi po 35 minutah apnoične oksi-genacije brez vmesnih intervencij beležili zadovoljivo periferno saturacijo (92%) (12).



Raziskav, v katerih so preučevali uporabo HFNO pri porodnicah, je malo. Osman s sodelavci je leta 2021 in navzad pomaknjeno spodnjo čeljustnico, velike zgornje sekalce, prisotnost nekaterih sindromov oz.

specifičnih anatomskih nepravilnosti, povišan indeks telesne mase (ITM), omejeno gibljivost vratu in omejeno odpiranje ust. Pomembna je tudi anamneza predhodne težke intubacije, obstruktivne spalne apneje in operacij ali patoloških procesov v področju glave ter vratu (15, 16).



IZKUŠNJE S HFNO NA KO ZA PERINATOLOGIJO PORODNIŠNICE LJUBLJANA

Sistem HFNO smo v Porodnišnici Ljubljana začeli uporabljati poleti 2023. Glede na dejstvo, da večino elektivnih in urgentnih carskih rezov stopnje 2-4 opravimo v regionalni anesteziji, priložnosti za uporabo

ni bilo v izobilju. Pri urgentnem carskem rezu stopnje nujnosti 1 (npr. izpad popkovnice) praviloma ni dovolj časa za nastavljanje HFNO sistema, saj zaradi zahtevanega izjemno kratkega časa do ekstrakcije ploda že z obrazno masko največkrat ni možno zagotoviti ustrezne preoksigenacije.



Sistem HFNO smo za preoksigenacijo uporabili pri porodnicah, ki so imele predviden elektivni carski rez v splošni anesteziji in so imele dejavnike tveganja za težjo oskrbo dihalne poti – največkrat povišan ITM, kratek vrat in podobno. Porodnicam smo že v porodni sobi predstavili tehniko preoksigenacije s HFNO in njene prednosti ter ji odgovorili na morebitna vprašanja. Porodnice so visokopretočno nosno kanilo

dobro prenašale; pred indukcijo splošne anestezije smo pretoke postopno višali do 40 L/min in jih po aplikaciji anestetika zvišali na 70 L/min. Pri nobeni porodnici med ali takoj po dokončni oskrbi dihalne poti nismo beležili desaturacije, pri večini je vrednost ostala enaka kot pred indukcijo splošne anestezije – torej med spontanim dihanjem na HFNO sistemu.



Uporaba sistema HFNO se je izkazala za enostavno in učinkovito, prav tako sestavljanje in menjava po-trošnih delov ni zapletena ter ne predstavlja pomembne dodatne obremenitve za anesteziološko ekipo.



ZAKLJUČEK

Uporaba HFNO v porodniški anesteziji se je po do sedaj opravljenih raziskavah in izkušnjah izkazala za varno, smiselno in učinkovito. Zaradi večje verjetnosti težke oskrbe dihalne poti, večje porabe kisika in

manjše dihalne rezerve spadajo porodnice v bolj ogroženo skupino, pri kateri z uporabo HFNO zmanjša-mo verjetnost hipoksije in s tem negativne posledice tako na porodnico kot tudi na plod. Za zagotavlja-nje čim večje varnosti in optimalne oskrbe je ključno dobro timsko delo, pravočasna prepoznava porod-nic, ki so bolj ogrožene za težjo oskrbo dihalne poti in optimizacija pogojev dela.

11. Lyons C, McElwain J, Coughlan MG, et al. Pre-oxygenation with facemask oxygen vs high-flow nasal oxygen

vs high-flow nasal oxygen plus mouthpiece: a randomised controlled trial. Anaesthesia. 2022; 77: 40 – 45.

12. Lyons C, Callaghan M. Apnoeic oxygenation with high-flow nasal oxygen for laryngeal surgery: a case series.

Anaesthesia. 2017; 72 (11): 1379-1387.

13. Osman YM, El-Raof RA. High flow nasal cannula oxygen preventing deoxygenation during induction of general

anaesthesia in caesarean section: A randomized controlled trial. Trends in Anaesthesia and Critical Care. 2021; 40: 23 – 27.

14. Sjöblom A, Hedberg M, Johansson S, et al. Pre-oxygenation using high-flow nasal oxygen in parturients undergoing

caesarean section in general anaesthesia: A prospective, multi-centre, pilot study. Acta Anaesthesiol Scand. 2023 Sep; 67 (8): 1028 – 1036.

15. Mushambi MC, Athanassoglou V, Kinsella SM. Anticipated difficult airway during obstetric general anaesthesia:

narrative literature review and management recommendations. Anaesthesia. 2020 Jul; 75 (7): 945 – 961.

16. Jarraya A, Choura D, et al. New predictors of difficult intubation in obstetric patients: A prospective observational study.

Trends in Anaesthesia and Critical Care. 2019 Feb; 24: 22 – 25.





3.




VPLIV NEURAKSIALNE



ANALGEZIJE NA POTEK



IN IZHOD PORODOV



WALKING EPIDURAL



Alexandra Schyns van den Berg



ABSTRACT

Neuraxial labor analgesia has evolved significantly since its inception in the early 20th century. Initially, high concentrations of local anesthetics (LA) were used, resulting in effective pain relief but also causing profound motor blocks. Over time, researchers developed improved techniques using lower LA concen-

trations and adjuvant drugs to minimize side effects while maintaining analgesic efficacy.



The introduction of the Combined-Spinal Epidural (CSE) technique in 1995 led to the term “walking epi-dural,” as it allowed many women to maintain mobility during labor. Subsequent advancements, such as

Patient Controlled Epidural Analgesia (PCEA) and Programmed Intermittent Epidural Bolus (PIEB), further refined drug delivery and reduced total LA doses.



While low-dose epidural techniques can preserve motor function, studies have shown that balance may

still be impaired in laboring women. The ability to walk safely requires careful evaluation of motor func-tion and should be conducted under supervised conditions. Interestingly, research has not demonstrat-ed significant obstetric benefits from walking during labor with epidural analgesia, contrary to initial expectations.





4.




UPORABA ULTRAZVOKA PRI



NEVROAKSIALNI ANESTEZIJI



USE OF ULTRASOUND IN



NEUROAXIAL ANAESTHESIA



Blaž Peček



POVZETEK

Uporaba ultrazvoka v nevroaksialni anesteziji je s prihodom modernih in lahko uporabnih ultrazvoč-nih naprav postaja vsakodnevna praksa. Številne študije in težki primeri porodnic so pokazali, da je ne-

vroaksialni dostop močno olajšan z uporabo ultrazvočne tehnike. Zasnova moderni ultrazvočni apratov omogoča uporabo tudi anesteziologom, ki sicer niso vešči ultrazvočnih preiskav. Osnovne anatomske strukture lahko prepoznamo brez večjih težav. Ker je prhodnost obstetrične anestezije v karseda velikem procentu nevroaskisalnih tehnik, je ultrazvočni aparat orodje prihodnosti anesteziologov v porodni sobi.



ABSTRACT

The use of ultrasound in neuraxial anesthesia is becoming a daily practice with the advent of modern and easily usable ultrasound devices. Numerous studies and challenging cases involving obstetric patients

have shown that neuraxial access is significantly facilitated by the use of ultrasound techniques. The design of modern ultrasound machines allows easy identification of basic anatomical structures without major difficulties. Since the future of obstetric anesthesia lies predominantly in neuraxial techniques, the ultrasound device should be considered a tool of the future for anesthesiologists in the delivery room.





UVOD


Za vzpostavitev ustrzne nevroaksialne tehnike v porodni anesteziji se zgodovinsko znašamo na inde-tifikacijo antaomskih točk, ki jih prepoznamo v vidnem polju in jih ustrezno palpatorno prepoznamo. V zadnjem času je z razmahom ob posteljnih ultrazvočnih aparatov, postala ultrazvočna prepoznava pomembnih anataomskih struktur za izvajanje nevroaksialnih tehnik povsem dostopna(1-4). Uporaba

ultrazvoka za lažje prepoznavanje anatomskih struktur se je izkazala za učinkovitejšo od klasične (2,5).



VRSTE ULTRAZVOČNIH PRISTOPOV K NEVROAKSIALNIM TEHNIKAM

Zaradi specifičnosti anatomije sta se za reševanje geometrijskih prolemov nevroaksialnih tehnik vzpo-stavilila dve theniki (2-3,6) Govorimo namreč ob “ultrasound assisted approach” ali ultrazvočno asistiran pristop in o “utrasound guided approach” ali ultrazvočno voden pristop k nevroaksialni tehniki. Obe tehniki imata svoje prednosti in slabosti.



ULTRAZVOČNO ASISTIRAN PRISTOP

O Ultrazvočno asistiranem pristopu, govorim, kadar uprabimo ultrazvok za prepoznavo in označbo

ustreznih anatomskih struktur. Samo vodenje igle pa poteka še vedno “slepo”. V primerjavo s klasično tehniko UAP omogoča točno indetifikacijo ledvenih vretenc, ki je v klasičnem primeru kar 70% napač-na(7,8,9). Prav tako si s pomočjo ultrazvoka prikažemo ustrezno globino epiduralnega prostora kar s klasičnim pristopom ni mogoče. Glavna prednost ultrazvočno asistiranega pristopa je, da z ultrazvočno

preiskava porodnice pridobimo več informaciji pred sami zbadanjem igle, kot bi jo pridobili samo s ti-panjem pomembmih anatomskih točk . Ugotovimo lahko tudi ali je dostop med vretenci sploh mogoč. Dodatne anatomsko geometrijske informacije pripomorejo, da uspešno izvdemo nevroakisalno tehniko v prvem poskusu kar v 60% , kot v primerjavi s klasično tehniko, kjer je uspešnih le 40% prvih poskusov

(10). Posebej se razlika poveča pri porodnicah z večjim ITM-jem. Ker je pri tem pristopu izvajanje nevro-aksialne tehnike ločeno od ultrazvočne priskave, je tehnika lažje osvojljiva, saj poteka sama vzpostavitev nevroaksialnega pristopa po enakem pristopu, kot pri klasični tehniki. Dodatna učna krivulja sočasne koordinacije ultrazvoka in igle tu ni potrebna.



ULTRAZVOČNO VODEN PRISTOP

O ultrazvočno vodenem pristopu govorimo, kadar po ustrezni indetifikaciji anatomskih struktur, iglo vo-težavna oz. nemogoča (11). Pri ultrazvočni anatomiji sta za mediani pristop za začetnike pomembni dve

projekciji v transvenzalnem pogledu (za identifikacijo mediane linije) in ena v longitudinalnem pogledu (za identifikacijo medvretenčnega prostora). Mesto kjer se sekata obe linij je mesto, kjer zbodemo z iglo.



TRANSVEZALNI POGLED ČEZ PROCESUS SPINOSUS

Pri tranzverzalnem pogledu vidimo procesus spinosus, levo in desno lamino kot hiperehoične struktu-re, ki blokirajo napredovanje zvočnih valov globlje. Pogled nam služi za enostavno določanje sredinske linije hrbtenice.





orja)



P - procesus spinosus

(osebni arhiv avt L - Lamina



TRANSVEZALNI PREREZ ČEZ MEDVRETENČNI PROSTOR Pri tranverzalnem pogledu čez medvretnečni prostor vidimo levi in desni artikularni procesus in vsebino hrbteničnega kanala. Od pomembnih mehkih struktur sta vidna je posteriorni kompleks (ligemanetum

flavum in dura) in anteriorni kompleks (anteriorna dura, posteriorni longitudinalni ligamnet, telo vretenca) LONGITUDINALNI MEDIANI POGLED ČEZ HRBTENICO



Longitudinalni pogled čez hrbtenico je pomemben zaradi določanja točne lokacije lumbalnih vretenc. Z ultrazvočno sondo prepoznamo križnico in nato višje L5, L4 in L3.





orja)





(osebni arhiv avt



S- Sakrum

L5 orja)

L4



(osebni arhiv avt



Ustrezne oznake na koži



Poznavanje osnovnih pogledov je nujno za začetek uporabe ultrazvoka v nevroaksialnih prostopih. Sicer

z obladanjem tehnike osvojimo še paramediani sagitalni pogled in pramediani poševni pogled.

PRAKTIČNA NAVODILA PO KORAKIH ZA IZVAJNJE UTRAZVOČNO ASISTIRANEGA NEVROAKSIALNEGA PRISTOPA.

1. Zaženemo aparat in izberemo konveksno sondo z globino 10-15 cm 2. V longitudnianalni smeri poiščemo križnico

3. Označimo L5

4. Označimo L4

5. Označimo L3

6. V transverzalnem pogledu si postopoma označimo linijo ki jo tvorijo trnasti odrastki vretenc. 7. Označimo si željeni medvretnečni prostor za pristop.

8. Sečišče linije medvretenčnega prostora in linije trnastih odrastkov je mesto kjer zbodemo z iglo. 9. Kot pod katerim zbadamo mora bit v nivoju kota sonde pod katerim smo si prikazali AC- anteriorni

komples.



NAPREDNI PRISTOP K ULTRAZVOČNO ASISTIRANI TEHNIKI NEVROAKISALNEGA PRISTOPA

1. Zaženemo aparat in izberemo konveksno sondo z globino 10-15 cm 2. V longitudnianalni smeri poiščemo križnico

3. Označimo L5

4. Označimo L4

5. Označimo L3

6. Označimo si medvretenčni prostor v katerm je AC najbolj viden.

7. Z Ultrazvočno sondo opišemo in označimo krog iz centra keterega je AC vedno viden ne glede

na orietntacijo sonde.Vedno označimo nasprotni dve toči, ki ležita na skrajnih točkah sonde,

8. Točka v katerih se sekjao vse premice, ki potekajo cez označene nasprotne točke je mesto kjer

zbodemo z iglo.

9. Kot pod katerim zbadamo mora bit v nivoju kota sonde pod katerim smo si prikazali AC



OZNAČEVANJA KORAKA 7 IN KONČNA SLIKA Z OZNAKO OBEH PRISTOPOV





ULTRAZVOČNI APARATI ZA IZVAJANJE NEVROAKSIALNI TEHNIKE

Na trgu je veliko ob posteljnih ultrazvočnih aparatov, ki so ustrezni za izvajanje pregledov porodnic za nevroaksialne tehnike.



Ultrazvočni aparati, ki jih uprabljamo v porodniški anesteziji morajo biti za to ustrezno prilagojeni. Zaradi

pomembnosti časa, je pomebno, da zagon aparata poteka v najkrajšem možnem času od 5-15s. Aparat mora zavzemati kar najmanjšo možno površino, da ga z lahkoto prestavimo na ustrezno mesto. Imeti mora obe sondi za regionalno anestezijo, to je linearno in konveksno sondo, s katerima si prikažemo ustrezne strukture. Lahko uporabljamo tudi žepni ultrazvok, ki je prilagojen samo nevroaksialni anesteziji.



Bistvo konfiguracije ultrazvoka je, da uporaba ultrazvoka bistveno ne poveča časa obravnave porodnice. Zasnova ultrazvoka mora biti zasnovana tako, da anesteziologa misel na ultrazvok ne odvrne od dejan-ske uporabe, kar se nemalokrat zgodi ob velikih in okornih apratih z dolgimi zagosnkimi časi.

Primeri ustreznih aparatov, ki so trenutno na voljo:

• Mindray serija Te in Zeus

• Ge serija Venue

• Philips serija Compact Ultrasound

• Acurro Rivana-žepni ultrazvok

• Fuji serija Sonosite



ZAKLJUČEK

Kljub realtivno uspešnem izidu kalsičnega pristopa k nevroaksialni anesteziji je uporaba ultrazvoka pravi korak, ki lahko to tehniko še izboljša. Edina ovira k uporabi je ustrezna oprema in naša volja, da se nove tehnike naučimo. Ker se je ultrazvočno asistirana tehinika izkazala za uspešno ni popolnoma nobenega

razloga, da se vsaka moderna pordna anesteziološka ekipa ne bi opremila vsaj z enem ali dvema ultrazvo-čnima napravam, ki sta v pomoč pri vsakodnevnem delu. Posebej težki primeri porodnic, s katerimi se vedno pogosteje srečujemo, so varno rešljive le s pomočjo ultrazvoka (12). Ko bodo na voljo modernejše tehnološke rešitve in bo vodenje igle pod neposredno kontrolo ultrazvoka postalo lažje bo ultrazvočno

vodeni nevroaksialni pristop postal vsakodenevni standard porodne anestezije.



LITERATURA

9. Sharapi M, Afifi E, Al Mawla AM, Yassin MNA, Awwad SA, El-Samahy M. Ultrasound-based Accuro system versus traditional

palpation technique for neuraxial anaesthesia: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Perioper Pract. 2023 Dec 27:17504589231215927. doi: 10.1177/17504589231215927. Epub ahead of print. PMID: 38149589.

10. Elgueta MF, Duong S, Finlayson RJ, Tran DQ. Ultrasonography for neuraxial blocks: a review of the evidence. Minerva

Anestesiol. 2017 May;83(5):512-523. doi: 10.23736/S0375-9393.16.11650-5. Epub 2016 Nov 9. PMID: 27827521.

11. Bae J, Kim Y, Yoo S, Kim JT, Park SK. Handheld ultrasound-assisted versus palpation-guided combined spinal-epidural

for labor analgesia: a randomized controlled trial. Sci Rep. 2023 Dec 27;13(1):23009. doi: 10.1038/s41598-023-50407-7. PMID: 38155223; PMCID: PMC10754906.

12. Kenevan MR, Smith HM, Olsen DA, Sharpe EE. Ultrasound-Assisted Combined Spinal-Epidural Anesthesia for

Cesarean Delivery in a Parturient With Currarino Triad: A Case Report. A A Pract. 2019 Jun 3;12(11):393-395. doi: 10.1213/XAA.0000000000000941. PMID: 31162165.





5.




INDUKCIJA PORODA



INDUCTION OF LABOUR



Gorazd Kavšek



POVZETEK

Indukcija poroda lahko izboljša maternalne in neonatalne rezultate. Upravičena je, kadar tveganje na-

daljevanja nosečnosti preseže tveganje poroda. V novejši literaturi je čedalje več dokazov, da je induk-cija poroda ob terminu (po 39. tednu nosečnosti) morda varnejša za mamo in plod, celo pri tistih, kjer nosečnost poteka brez zapletov. Le iskreno opolnomočenje porodnic z upoštevanjem njihovih želja in ustrezno informacijo, ki upošteva tako z dokazi podprta nova dognanja, kot doživljanje poroda vsake

posamezne porodnice, lahko prinese optimalne rezultate poroda. Za uspešno vodenje induciranega po-roda je zelo pomembno tudi lajšanje obporodnih bolečin, ki mora biti varno in dostopno. V ta namen je nujna dobra dostopnost anesteziološke službe.



Ključne besede: indukcija poroda, mehanske metode indukcije, farmakološke metode indukcije, dino-proston.



ABSTRACT

Induction of labour can improve maternal and neonatal outcomes. There is now a large and growing body of literature that shows that induction of labour at or beyond term is safer for mothers and ba-bies and has health economic benefits, when labour is well managed. On the other hand, minimising

obstetrics interventions and giving support to childbearing women improves maternal experiences of childbirth and enhances empowerment. Effective management of induced labor significantly depends on the alleviation of labor pain, which must be both safe and accessible. Therefore, the availability of an-esthesiology services is crucial. There is urgent need to create and adopt Slovenian recommendations for





UVOD


Indukcija (sprožitev) poroda je terapevtski postopek dokončanja nosečnosti zaradi medicinskih, medicin-sko-preventivnih ali socialnih razlogov (1). Gre za enega najpogostejših posegov v porodništvu in je upra-vičen v primerih, kjer tveganje nadaljevanja nosečnosti preseže tveganje takojšnjega poroda, ob tem pa ni kontraindikacije za vaginalni porod. Najpogostejša vzroka za indukcijo poroda sta poterminska nosečnost

in sum na zastoj rasti ploda (2), med ostale pogostejše vzroke pa prištevamo še hipertenzivne bolezni v nosečnosti, sladkorno bolezen, večplodno nosečnost, horioamnionitis, smrt ploda v maternici in ostale (3).



Tako pri nas kot tudi drugje po svetu je število induciranih porodov danes višje kot pred desetletji (3,4) in

se v zadnjih letih giblje med 20 % in 30 %.



Za indukcijo poroda obstaja več različnih metod, vendar je bila izbira metode pri nas do sedaj zelo ome-jena. V zadnjih letih smo na Kliničnem oddelku za perinatologijo Ginekološke klinike v Ljubljani izvedli

dve klinični raziskavi, v katerih smo opredelili uporabnost dveh metod indukcije, ki do sedaj še nista bili na voljo v Sloveniji.



Za uspešno vodenje induciranega poroda je zelo pomembno tudi lajšanje obporodnih bolečin, ki mora

biti varno in dostopno. V ta namen je nujna dobra dostopnost anesteziološke službe, ki razume specifič-ne potrebe lajšanja obporodnih bolečin.



Pomembno je, da vsako indukcijo in razlog zanjo ustrezno dokumentiramo. Pomembno je opisati zrelost

materničnega vratu, izbrano metodo indukcije ter omeniti zaplete, ki se ob tem lahko pojavijo. Za induk-cijo je potreben pisni pristanek nosečnice.



INDUKCIJA PORODA V SLOVENIJI

Kot je razvidno iz Grafa 1, je tudi v Sloveniji prisoten trend naraščanja indukcij poroda. Predvsem gre za naraščanje indukcij poroda s farmakološkimi metodami; indukcija poroda s pomočjo vaginalnih priprav-kov, ki vsebujejo dinoproston. Dinoproston je sintetični preparat, kemično identičen naravnemu pros-

taglandinu E2 (PGE2).



Odstotek carskih rezov se razlikuje glede na začetek poroda in je najvišji v skupini indukcij poroda s PGE2 (Graf 2) in najnižji, če je prišlo do spontanega začetka poroda s popadki. Seveda pa taka analiza podatkov

indukcija z UPM/oksitocin 11,96%





indukcija s PGE2 20,00%



spontan z razpokom mehurja 15,40%



spontan s popadki 9,30%



0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00%



Graf 2: Odstotek (%) carskih rezov v Sloveniji glede na začetek poroda

(2013 – 2018; 119917 porodov). PGE2 – prostaglandin E2 (dinoproston),

UPM – umetno predrtje plodovih ovojev. Vir: NPIS.



indukcija z UPM/oksitocin 3,29%



indukcija s PGE2 4,30%



spontan z razpokom mehurja 3,40%



spontan s popadki 2,40%



0,00% 0,50% 1,00% 1,50% 2,00% 2,50% 3,00% 3,50% 4,00% 4,50% 5,00%



Graf 3: Odstotek (%) izhodnih porodniških operacij v Sloveniji glede na začetek poroda

(2013 – 2018; 119917 porodov). PGE2 – prostaglandin E2 (dinoproston),

SLOVENIJA 10,4% 7,1%

TR 13,9% 7,6%

SG 13,7% 6,3%

PT 11,3% 2,9%

PO 7,1% 8,3%

NM 12,4% 2,8%

NG 11,5% 4,8%

MS 1,9% 15,8%

MB 14,5% 3,0%

LJ 11,2% 9,3%

KR 5,3% 10,8%

JE 12,4% 2,7%

IZ 7,5% 12,1%

CE 9,3% 2,0%

BR 9,1% 11,9%



indukcija s PGE2 indukcija z UPM/oksitocin



Graf 4: Odstotki (%) indukcije poroda glede na način indukcije

po posameznih porodnišnicah v Sloveniji (2013 – 2018; 119917 porodov).

PGE2 – prostaglandin E2 (dinoproston), UPM – umetno predrtje plodovih ovojev. Vir: NPIS.



INDIKACIJE

Cilj indukcije poroda je doseči uspešen vaginalni porod, zato poroda ne induciramo, če obstaja kakršna-koli kontraindikacija za vaginalni porod. Porod induciramo le, če za to obstajajo indikacije.





METODE INDUKCIJE


Luščenje plodovih ovojev poveča verjetnost spontanega začetka poroda zaradi lokalnega nastajanja prostaglandinov (11). Pri vaginalnem pregledu s prstom v cervikalnem kanalu odluščimo plodove ovoje od materničnega vratu centimeter ali dva od notranjega materničnega ustja (1). Znano je, da večkratno luščenje ovojev po 38. tednu nosečnosti zmanjša potrebo po indukciji zaradi poterminske nosečnosti, ne

vpliva pa na število operativnih dokončanj poroda ali povečanje števila materinih ali plodovih okužb (12). Povezano je z nelagodjem in bolečino med posegom ter s krvavitvijo po posegu, na kar moramo nosečnico predhodno opozoriti. Luščenje ovojev je priporočljivo opraviti tudi pred začetkom indukcije, saj je v primerjavi s skupino, kjer tega pred začetkom indukcije ne opravimo, čas do poroda krajši, manjša

je količina porabljenega oksitocina in višji je delež vaginalnih porodov (13).



Učinek spolnih odnosov na začetek poroda ima v literaturi nasprotujoče si rezultate. Večja prospektivna raziskava na 200 ženskah je poročala o zmanjšanju števila poterminskih nosečnosti, če so nosečnice ime-

le spolne odnose od 36. tedna nosečnosti dalje, vendar naslednje raziskave tega niso potrdile (14,15).



UMETNO PREDRTJE PLODOVIH OVOJEV (AMNIOTOMIJA) IN OKSITOCIN

Pri nosečnici z zrelim materničnim ustjem (ocena po Bishopu več kot 6) se največkrat odločimo za amni-otomijo oziroma predrtje plodovih ovojev pred vodilnim plodovim delom (16). Zavedati se je potrebno, da amniotomija zviša tveganje za izpad popkovnice, posebej če je vodilni plodov del visoko. Zaradi majhne uspešnosti amniotomije, uporabljene kot edine metode za indukcijo poroda, pogosto dodajamo

oksitocin. Amniotomija v kombinaciji z oksitocinom, v primerjavi le z amniotomijo, poveča verjetnost vaginalnega poroda, manj je inštrumentalnih porodov (17).



Nekatere raziskave govorijo o tem, da najboljše rezultate dosežemo, če dodamo oksitocin že v času pre-

drtja mehurja, druge pa, da ga lahko dodamo tudi z zamikom, vendar vmesni interval ne sme biti predolg (18). Hiter začetek uporabe oksitocina je zaželjen predvsem pri nosečnicah, ki so kolonizirane s strepto-kokom skupine B (19).



Po spontanem razpoku plodovih ovojev (SRM) ob terminu in ob zrelem materničnem ustju (MU) se pri-poroča uporaba oksitocina, saj se, v primerjavi s skupino, kjer čakamo na spontan začetek popadkov, zmanjša delež znotrajmaterničnih okužb in sprejemov novorojenčkov na Enoto za intenzivno nego in terapijo (EINT) (20). Foley kateter (FK) je enobalonski kateter, ki ga z namenom zorenja materničnega vratu skozi cervikalni

kanal vstavimo v spodnji segment maternice ter ga tam pustimo dokler ne izpade oz. do največ 24h. Ponavadi uporabimo velikost katetra 16-18F, balonček pa napolnimo s 30 do 80 cm³ vode. Njegovo učin-kovitost je dokazalo že nekaj randomiziranih raziskav. Znano je, da pri nezrelem MU, v primerjavi z induk-cijo z oksitocinom, pomembno zmanjša potrebo po dokončanju poroda s carskim rezom (24).



Dvobalonski kateter (DBK) oz. Cookov® balon poleg materničnega balona vsebuje tudi vaginalni balon in tako povzroči obojestranski pritisk na maternični vrat. Vstavimo ga na podoben način kot FK. Zasno-van je bil izključno za potrebe indukcije poroda. Nekatere raziskave so pokazale njegovo učinkovitost in

prednost pred uporabo PGE2 (24,25). Njegova slabost je visoka cena.



FARMAKOLOŠKE METODE

Dinoproston (Prostin E2®) je sintetični prostaglandin E2 (PGE2), ki posnema normalno fiziološko zorenje materničnega vratu in poveča občutljivost miometrija maternice na oksitocin (23). Če ga primerjamo s placebom, prostaglandin sicer zmanjša potrebo po carskem rezu, vendar štirikratno poveča tveganje za hiperstimulacijo maternice s spremembami plodovega srčnega utripa (24). Po svetu je na voljo v različ-

nih oblikah: v obliki vaginalnih tablet, vaginalnega ali intracervikalnega gela ali v obliki vaginalnega vlož-ka, iz katerega se PGE2 sprošča kontolirano (Propess®). PGE2 se lahko uporabi tudi po SRM, saj je bilo v skupini indukcij s PGE2 v primerjavi s skupino, kjer so čakali, da se popadki začnejo spontano, manj ma-ternalnih okužb, delež carskih rezov pa ob tem ni bil povišan (20). Po SRM lahko uporabimo različne ob-

like PGE2, tudi vaginalete. Pri nas po SRM uporabljamo PGE2 v obliki intravenske infuzije, V večini ostalih držav ta oblika ni dostopna, raziskav o taki uporabi pa je malo (28). Z uporabo oksitocina lahko pričnemo 6h po vstavljenem gelu oz. vaginaleti PGE2 ter 30 min po odstranitvi vložka s kontroliranim sproščanjem (Propess®).



Misoprostol (Cytotec®) je sintetični analog PGE1. Njegova varnost in učinkovitost pri indukciji poroda je bila dokazana že v več kot 100 randomiziranih raziskavah. Prednosti misoprostola so: obstojnost pri sob-ni temperaturi, hiter pričetek učinkovanja, različne možnosti uporabe (oralna, bukalna, sublingvalna, va-

ginalna, rektalna) in nizka cena. Zaradi vsega omenjenega misoprostol ponekod predstavlja zdravilo prve izbire za indukcijo poroda. Kateri je najboljši način uporabe, višina odmerka in protokol predpisova-nja še ni znano. Pri nas se uporablja kot abortivno sredstvo, oziroma za indukcijo poroda po prekinitvi nosečnosti zaradi medicinske indikacije (npr. anomalije ploda). Oksitocin se lahko uporabi po pretečenih ničnim ustjem (ocena po Bishopu ≤ 5) in brez kontraindikacij za vaginalni porod. Porodnice so bile razvr-

ščene v tri skupine. V 1. skupini so za indukcijo poroda prejele PGE2 vaginalne tablete, v 2. skupini smo porod inducirali s FK, v 3. skupini pa z DBK. Primerjali smo izid poroda, stanje novorojenčka, neželene dogodke in subjektivno zadovoljstvo porodnic. Slednjega smo ocenili na podlagi vprašalnikov, ki so jih ženske izpolnile pred odpustom.



Analizirali smo 105 porodnic, 36 jih je za indukcijo poroda prejelo PGE2, 35 FK in 34 DBK. Statistično po-membnih razlik v času od indukcije do poroda med skupinami ni bilo (PGE2 29,47h, FK 30,89h, DBK 29,56h), prav tako ne v stopnji carskih rezov (PGE2 33,3%, FK 28,6%, DBK 41,2%). Prav tako ni bilo po-

membnih razlik v maternalni ali neonatalni obolevnosti. Po analizi vprašalnikov o zadovoljstvu s poro-dom smo ugotovili, da je bila ocenjena stopnja bolečine pri vstavitvi PGE2 vaginalet statistično manjša kot v primeru vstavitve balona, vendar pa je bilo nato »zorenje« na oddelku, v primerjavi z mehanskim načinom indukcije, statistično bolj boleče v primeru uporabe PGE2 vaginalet. Splošno zadovoljstvo s

porodom je bilo primerljivo v vseh 3 skupinah.



Omenjena raziskava je potrdila naše domneve, da je mehanska indukcija poroda v domačem kliničnem okolju enako učinkovita in varna kot indukcija z do sedaj najbolj uveljavljeno metodo s PGE2 vaginalnimi

tabletami, poleg tega pa je povezana z manj stranskimi učinki in nekoliko boljšo izkušnjo pri porodnicah.



Indukcija poroda s PGE2 vaginalnim dostavnim sistemom Vaginalni dostavni sistem s PGE2 je bil pri nas na novo registriran v letu 2019 (Propess®). Dostavni sistem

vsebuje 10 mg dinoprostona, ki se po vstavitvi sistema v zadnji forniks nožnice prične izločati s konstan-tno hitrostjo 0,3 mg/uro. Predviden čas delovanja je 24 ur. Zdravilo odstranimo iz nožnice s potegom za vrvico po izteku 24 ur ali prej v primeru aktivnega začetka poroda oziroma ob znakih neugodnih učinkov na plod ali nosečnico.



V randomizirani prospektivni raziskavi smo primerjali indukcijo poroda s PGE2 vaginalnimi tabletami in PGE2 vaginalnim dostavnim sistemom. V letu 2019 smo v raziskavo vključili 202 nosečnici ob terminu (po 37. tednu nosečnosti), ki so imele indikacijo za indukcijo poroda. Primerjali smo varnost in učinkovitost

obeh metod.



V preliminarnih rezultatih smo ugotovili statistično pomembno nižjo stopnjo carskih rezov pri porodni-cah, kjer smo porod sprožili s PGE2 vaginalnim dostavnim sistemom (13,9%) v primerjavi s PGE2 vaginal-ZAKLJUČEK

Indukcija poroda je eden najpogostejših posegov v porodništvu. Še vedno velja, da je upravičena, kadar tveganje nadaljevanja nosečnosti preseže tveganje takojšnjega poroda. V novejši literaturi je čedalje več dokazov, da je indukcija poroda ob terminu (po 39. tednu nosečnosti) morda varnejša za mamo in plod, celo v primerih, kjer poteka nosečnost brez zapletov (6). Seveda lahko rezultate takih raziskav prevede-

mo v lokalno okolje šele, ko ugotovimo ali tudi v domači klinični praksi upoštevamo enake kriterije za vodenje induciranega poroda kot v raziskavah. Namreč, nova ACOG priporočila za prevencijo primarne-ga carskega reza dopuščajo daljše trajanja latentne faze poroda (vsaj 24h) in uporabo oksitocina vsaj 12-18h po predrtju ali razpoku plodovih ovojev, preden lahko zaključimo, da je indukcija poroda neuspe-

šna (30). Seveda pa se moramo zavedati nemalokrat upravičenega očitka pretirano medikaliziranega poroda in upoštevati še nezadostno raziskane dolgoročne vplive prekomerne uporabe sintetičnega oksi-tocina. Z dokazi podprta strategija vodenja poroda s kontinuirano, ena na ena, babiško podporo, ravno tako uspešno zmanjšuje odstotek carskih rezov (za 25%), izhodnih porodniških operacij (za 10%) in ne-

gativno porodno izkušnjo (za 31%) (31). Le iskreno opolnomočenje porodnic z upoštevanjem njihovih želja in ustrezno informacijo, ki upošteva tako z dokazi podprta nova dognanja, kot doživljanje poroda vsake posamezne porodnice, lahko prinese optimalne rezultate poroda.



LITERATURA



1. Pajntar M, Novak Antolič Ž, Lučovnik M, ur. Nosečnost in vodenje poroda. Ljubljana: Društvo medicinski razgledi; 2015.

2. Mozurkewich E, Chilimigras J, Koepke E, Keeton K, King,VJ. Indications for induction of labour: a best evidence review.

BJOG. 2009; 116(5): 626–36.

3. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Induction of labour. Clinical Guideline 70. July 2008.

Dosegljivo na: https://www.nice.org.uk/guidance/cg70.

4. Leduc D, Biringer A, Lee L, Dy J. Induction of labour. J Obstet Gynaecol Can. 2013; 35(9): 840–57.

5. Grobman WA, Rice MM, Reddy UM, Tita AT, Silver RM, Mallett G, et al. Labor induction versus expectant management

in low-risk nulliparous women. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal–Fetal Medicine Units Network. N Engl J Med. 2018; 379: 513–23.

6. Middleton P, Shepherd E, Crowther CA. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond

term. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 5(5): CD004945.

7. ACOG Practice Bulletin No.107: Induction of labor. Obstet Gynecol. 2009; 114(2 Pt 1): 386–97.

8. Queensland Clinical Guidelines, Induction of labour. March 2017. Dosegljivo na: https://www.health.qld.gov.au/__data/

19. Hannah ME, Hodnett ED, Willan A, Foster GA, Di Cecco R, Helewa M. Prelabor rupture of the membranes at term:

expectant management at home or in hospital? The Term PROM Study Group. Obstet Gynecol. 2000; 96: 533–8.

20. Dare MR, Middleton P, Crowther CA, Flenady VJ, Varatharaju B. Planned early birth versus expectant management

for prelabour rupture of membranes at term. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (1): CD005302.

21. Abdulkhalikova D, Trojner Bregar A, Premru Sršen T. Slovenska priporočila za vaginalni porod po carskem rezu.

Zdrav vest. 2016; 85: 244–56.

22. Heinemann J, Gillen G, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM. Do mechanical methods of cervical ripening increase infectious

morbidity? A systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199(2): 177–87.

23. Bujold E, Blackwell SC, Gauthier RJ. Cervical ripening with transcervical Foley catheter and the risk of uterine rupture.

Obstet Gynecol. 2004; 103: 18–23.

24. Boulvain M, Kelly A, Lohse C, Stan C, Irion O. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev.

2001; (4): CD001233.

25. Du YM, Zh LY, Cui LN, Jin BH, Ou JL. Double-balloon catheter versus prostaglandin E2 for cervical ripening and labour

induction: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BJOG. 2017; 124(6): 891–9.

26. Riskin-Mashiah S, Wilkins I. Cervical Ripening. Obstet Gynecol Clin North Am. 1999; 26: 243–57.

27. Kelly AJ, Malik S, Smith L, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PFA2a) for induction of labour

at term. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (4): CD003101.

28. Luckas M, Bricker L. Intravenous prostaglandin for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (4):

CD002864.

29. Zwart J, Richters JM, Ory F, de Vries JI, Bloemenkamp KW, van Roosmalen J. Uterine rupture in the Netherlands:

a nationwide population-based cohort study. BJOG. 2009; 116: 1069–80.

30. Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstetric Care Consensus No. 1. American College of Obstetricians

and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014; 123: 693-711. Dosegljivo na:https://journals.lww.com/greenjournal/full-text/2014/03000/Obstetric_Care_Consensus_No__1___Safe_Prevention.41.aspx.

31. Bohren MA, Hofmeyr GJ, Sakala C, Fukuzawa RK, Cuthbert A. Continuous support for women during childbirth.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 7. Art. No.: CD003766.



6.



OBVLADOVANJE



OBPORODNIH KRVAVITEV



UPDATES IN MANAGING



POSTPARTUM HAEMORRHAGES



Thierry Girard



ABSTRACT

Postpartum haemorrhage (PPH) is the leading cause of maternal mortality worldwide. The gravid uterus

is perfused with a flow of up to 800 ml/min. A large volume of blood can be lost in a short amount of time and this is sometimes difficult to detect, as the uterus can fill with blood without external bleeding. It is important to know risk factors for PPH, although approximately 60% of PPH happen im women with no risk factors.



The most frequent causes of PPH are summarised by the “Four T” in Tonus (uterine tone, atony), Tissue (remaining tissue (placenta) in the uterus), Trauma (of the cervix or vagina) and Thrombus (primary coa-gulopathy as cause of the bleeding).



The by far most frequent reason is uterine atony, but in every PPH it is important to exclude all four possi-ble causes.



The German speaking countries Germany, Switzerland and Austria have developed an algorithm for the treatment of PPH which was published as a national guideline in Germany.

7.



EMBOLIJA Z AMNIJSKO TEKOČINO



AMNIOTIC FLUID EMBOLISM



Tatjana Stopar Pintarič, Andrej Hostnik



POVZETEK

Embolija z amnijsko tekočino je redek zaplet, ki se pojavi ob porodu ali po njem, zaradi vstopa sestavin

amnijske tekočine v maternalno cirkulacijo. Patogeneza ni popolnoma pojasnjena in vključuje fulminan-tno aktivacijo citokinov. Tipično se simptomi pojavijo nenadoma, prisotne so hemodinamska in respira-torna nestabilnost pacientke, motnje zavesti ter motnje koagulacije. Diagnoza je postavljena klinično, z izključevanjem ostalih možnih vzrokov nestabilnosti. Zdravljenje je podporno in vključuje kardiopulmo-

nalno oživljanje, intubacijo ter mehansko ventilacijo, tekočinsko zdravljenje, uporabo vazoaktivnih zdra-vil ter zdravljenje koagulopatije. Smrtnost in nevrološke posledice pri preživelih materah in novorojenč-kih ostajata visoki, a sta se z uporabo novih diagnostičnih in terapevtskih ukrepov pomembno zmanjšali.



ABSTRACT

Amniotic fluid embolism is a rare obstetric complication that occurs during or after labor due to the entry of amniotic fluid components into the maternal circulation. Pathogenesis is not fully understood

and involves fulminant activation of cytokines. The onset of symptoms is typically sudden and includes hemodynamic and respiratory instability of the patient, altered mental status, and coagulopathy. Diag-nosis is made clinically, by excluding other possible causes of instability. Treatment is supportive and includes cardiopulmonary resuscitation, intubation and mechanical ventilation, fluid therapy, the use

of vasoactive drugs, and treatment of coagulopathy. Mortality and neurological consequences remain high in surviving mothers and neonates, but have been significantly reduced by implementation of new diagnostic and therapeutic measures.





UVOD


Embolija z amnijsko tekočino (angl. »amniotic fluid embolism« - AFE) je redek zaplet, ki se pojavi ob porodu ali po njem zaradi vstopa sestavin amnijske tekočine v maternalni krvni obtok. Gre za pogosto smrtonosno stanje z ocenjeno incidenco 1,9 do 6,1 / 100.000 porodov (1,2). Patogeneza ni popolnoma pojasnjena in naj bi vključevala fulminantno aktivacijo citokinov ter vazospastične, vnetne in imunske

reakcije, ki jih sproži prisotnost fetalnih antigenov v maternalnem obtoku (3,4).



KLINIČNA SLIKA IN DIAGNOSTIČNI KRITERIJI

Simptomi AFE se pojavijo nenadoma, med porodom ali do 30 minut po njem. Opisani so tudi primeri pojava AFE pri splavu, amniocentezi ali poškodbah trebuha pri nosečnici (5). Tipično (v približno 90%) se simptomi pojavijo nenadoma in hitro napredujejo. Prisotne so hemodinamska in respiratorna nestabil-nost pacientke (nenaden srčni zastoj, aritmije, znaki pljučne embolije z obremenitvijo in/ali odpovedjo

desnega prekata, šok, hipotenzija, hipoksemična respiratorna odpoved), motnje zavesti (nezvest, kon-vulzije, delirij, agitiranost) ter motnje koagulacije (krvavitev, diseminirana intravaskularna koagulacija). Diagnoza je postavljena klinično, z izključevanjem ostalih možnih vzrokov nestabilnosti (tabela 1) (3).



AFE Krvavitev Sepsa Vpliv Pljučna Anafilaksija

anestetika trombembolija



Hipotenzija +++ +++ +++ +++ ++ +++



Hipoksija +++ +/- + +++ +++ +++



Koagulopatija +++ + + NE NE NE



Nenaden DA NE NE DA DA DA

pričetek



Prej prisotna NE NE DA NE NE NE

vročina



Prepoznan NE Krvavitev Horioamnionitis Administracija NE Administracija sprožilni anestetika alergena

dogodek Pomembno je zavedanje, da omenjeni kriteriji ne zaznajo atipične AFE, ki predstavlja 8-10% primerov,

poteka v blažji obliki oz. brez vseh elementov tipične AFE in ima boljšo prognozo (6,7). Trenutno v klinični praksi ne uporabljamo laboratorijskih kazalnikov za diagnozo AFE.



PATOGENEZA

Patogeneza AFE ni popolnoma pojasnjena. Predvideva se, da vdor amnijske tekočine (le-ta vsebuje fetal-ne celice in antigene) preko na maternično-fetalne pregrade v materino sistemsko cirkulacijo vodi v ne-normalno aktivacijo humoralnih in imunoloških procesov ter sproščanje vazoaktivnih in prokoagulantnih

snovi (8). Posledično se običajno močno poviša tlak v pljučni arteriji, kar vodi v obremenitev in odpoved desnega ventrikla (DV). Mehanska obstrukcija pljučnih arterij zaradi celičnih komponent in ostankov v amnijski tekočini pri tem ne igra vloge (8,9). Odpoved DV lahko nato povzroči odpoved levega ventrikla (LV) in sistemsko hipotenzijo. Akutna pljučna hipertenzija prav tako povzroča hudo ventilacijsko-perfu-

zijsko nesorazmerje, kardiogeni pljučni edem in hipoksemično dihalno odpoved (3,5). Kasneje se lahko pri nekaterih bolnikih pojavi tudi nekardiogeni pljučni edem.



Tkivni faktor ali faktor 3, ki ga v veliki meri vsebujeta amnijska tekočina in placenta, neposredno aktivira

faktor VII, preko katerega se sproži ekstrizična pot koagulacije ob hkratni aktivaciji fibrinolize, kar vodi v DIK in posledično ishemično okvaro organov ter multiorgansko odpoved. Krvavitve zaradi DIK še dodatno prispevajo k hemodinamski nestabilnosti. Obdukcija pacientk pokaže pljučne mastocite in stromalne celi-ce ter občasno fetalne celice okoli pljučnih kapilar in vnetne celice v alveolih, kar pa ni zadostno za posta-

vitev diagnoze po smrti (10). V literaturi najdemo opisanih več sprememb vrednosti vnetnih kazalnikov, ki imajo visoko občutljivost za AFE, vključno z zmanjšanimi nivoji komplementa (C3, C4 in inhibitor esteraze C1), povišanimi nivoji cinkovega koproporfirina 1 (ZnCP-1) ter serumske triptaze in povečano aktivnostjo pljučnih mastocitov, vendar pa zaradi nizke specifičnosti niso uporabljani v klinični praksi (11).



DEJAVNIKI TVEGANJA

Dejavniki, povezani s povečanim tveganjem za AFE niso vsi zagotovo potrjeni in vključujejo starost no-

sečnice, nepravilnosti posteljice (placenta praevia, placenta accreta, abrupcija placente), nosečnost, do-seženo z umetno oploditvijo (angl. »in vitro fertilization« - IVF), fetalno smrt, prezgodnji porod, instru-mentalni porod, carski rez ter eklampsijo/ preeklampsijo. (7,12).

AFE vključujevalo oživljanje s pomočjo zunajtelesnega krvnega obtoka (ECPR) in uporabo zunajtelesne

membranske oksigenacije (ECMO), ki ob srčnem zastoju oz. odpovedi DV omogočata izboljšano perfu-zijo in oksigenacijo organov. O takem pristopu je smotrno razmisliti pri pacientkah z refraktorno AFE, neodzivno na standardne ukrepe, kjer je oksigenacija nujna tudi za preživetje ploda (16, 17).



Odločitev o takojšnjem carskem rezu mora biti sprejeta glede na okoliščine, pri čemer je treba upoštevati gestacijsko starost in vitalnost ploda ter stanje matere. Smernice Ameriškega združenja za srce (AHA) priporočajo pričetek perimortalnega carskega reza štiri minute po srčnem zastoju in porod novorojenčka do pet minut po srčnem zastoju. V praksi tak cilj ni vedno dosegljiv (18).



Pri tipični AFE je koagulopatija ena glavnih težav, saj amnijska tekočina povzroči aktivacijo koagulacijskih faktorjev in fibrinolize, kar hitro vodi v DIK. Ključno je hitro diagnosticiranje, aplilkacija TXA in ciljano zdravljenje koagulopatije za obvladovanje krvavitve in preprečevanje smrtnosti. Tradicionalni labora-

torijski testi, kot so protrombinski čas (PT), aktivirani delni tromboplastinski čas (aPTT) in fibrinogen, se pogosto uporabljajo za oceno koagulacije in diagnozo DIK (tabela 2), vendar so pri nujnih stanjih preveč zamudni. Hkrati mora potekati tudi ginekološko obvladovanje krvavitve z uterotoniki in kirurško hemo-stazo (19, 20).



ROTEM (rotacijska tromboelastometrija) omogoča spremljanje koagulacije krvi v realnem času in oceno različnih faz hemostaze, vključno s tvorbo fibrinskega strdka, stabilnostjo strdka in procesom fibrinolize. Hitro odkrije pomanjkanje fibrinogena, trombocitov ali hiperfibrinolizo, kar omogoča ciljno zdravljenje z

dajanjem ustreznih komponent (fibrinogen, protrombinski kompleks, sveže zmrznjena plazma, trombo-citi), kar je ključno pri obvladovanju koagulopatije zaradi AFE. Koristni so algoritmi zdravljenja, s katerimi si lahko pomagamo (20, 21).



PROGNOZA

Kljub izboljšavam v zdravljenju AFE še vedno prinaša pomembno smrtnost in obolevnost mater, s prib-ližno 20 % smrtnostjo in možnostjo nevroloških posledic pri preživelih zaradi možganske hipoksije. Smr-

tnost novorojenčkov znaša 20–25 %, le 50 % preživelih pa je lahko nevrološko zdravih (22).



ZAKLJUČEK

5. Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry.

Am J Obstet Gynecol. 1995 Apr;172(4 Pt 1):1158-67; discussion 1167-9. doi:10.1016/0002-9378(95)91474-9.

6. Clark SL, Romero R, Dildy GA, et al. Proposed diagnostic criteria for the case definition of amniotic fluid embolism in

research studies. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2016;215(4):408-412. doi:10.1016/j.ajog.2016.06.037

7. Clark SL. Amniotic fluid embolism. Obstetrics & Gynecology. 2014;123(2):337-348. doi:10.1097/

aog.0000000000000107

8. Sultan P, Seligman K, Carvalho B. Amniotic fluid embolism: update and review. Curr Opin Anaesthesiol. 2016

Jun;29(3):288-96. doi: 10.1097/ACO.0000000000000328.

9. Funk M, Damron A, Bandi V, Aagaard K, Szigeti R, Clark S. Pulmonary vascular obstruction by squamous cells is not

involved in amniotic fluid embolism. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(4):460-1. doi:10.1016/j.ajog.2017.12.225.

10. Gentilomo A, Tambuzzi S, Gentile G, Boracchi M, Andreola S, Zoia R. Post-mortem diagnosis of amniotic fluid embolism.

Autops Case Rep [Internet]. 2024;14. https://doi.org/10.4322/acr.2024.472.

11. Kanayama N, Tamura N. Amniotic fluid embolism: Pathophysiology and new strategies for management.

J Obstet Gynaecol Res. 2014 Jun;40(6):1507-17. doi: 10.1111/jog.12428.

12. Mazza GR, Youssefzadeh AC, Klar M, Kunze M, Matsuzaki S, Mandelbaum RS, et al. Association of pregnancy

characteristics and maternal mortality with amniotic fluid embolism. JAMA Netw Open. 2022 Nov 1;5(11). doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.42842.

13. Trieu NHK, Pham HM, Mai AT. Initial management of acute circulatory failure in amniotic fluid embolism:

A narrative review. Trends Anaesth Crit Care. 2023;52:101288. doi: 10.1016/j.tacc.2023.101288.

14. Combs CA, Montgomery DM, Toner LE, Dildy GA, Patient Safety and Quality Committee, Society for Maternal-Fetal

Medicine. Society for Maternal-Fetal Medicine Special Statement: Checklist for initial management of amniotic fluid embolism. Am J Obstet Gynecol. 2021;224(4). doi: 10.1016/j.ajog.2021.01.001. Epub 2021 Jan 6.

15. Wiseman D, Simard C, Yang SS, Koolian M, Abenhaim HA, Lipes J. Echocardiography findings in amniotic fluid

embolism: a systematic review of the literature. Can J Anaesth. 2023;70(1):151-60. doi: 10.1007/s12630-022-02343-9.

16. Sundin CS, Gomez L, Chapman B. Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation for Amniotic Fluid Embolism:

Review and Case Report. MCN Am J Matern Child Nurs.2024;49(1):29-37. doi: 10.1097/NMC.0000000000000970

17. Aisa James E, et al. Amniotic fluid embolism rescued by venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care.

2023;27(1):306. doi:10.1186/s13054-023-09969-3.

18. Jeejeebhoy FM, Zelop CM, Lipman S, Carvalho B, Joglar J, Mhyre JM, Katz VL, Lapinsky SE, Einav S, Warnes CA, Page RL,

Griffin RE, Jain A, Dainty KN, Arafeh J, Windrim R, Koren G, Callaway CW. Cardiac Arrest in Pregnancy: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2015;132(18):1747. Epub 2015 Oct 6.

19. Baxter FJ. Amniotic fluid embolism: A narrative review. J Obstet Anaesth Crit Care. 2023;13(2):130-41.

doi: 10.4103/JOACC.JOACC_12_23.

20. Loughran JA, Kitchen TL, Sindhakar S, Ashraf M, Awad M, Kealaher EJ. Rotational thromboelastometry (Rotem®)-guided

8.



ZAKAJ POTREBUJEMO



PERINATALNE INTENZIVNE ENOTE?



WHY DO WE NEED PERINATAL



INTENSIVE CARE UNITS?



Miha Lučovnik, Iva Blajić



POVZETEK

Intenzivno zdravljenje v nosečnosti je lahko potrebno zaradi specifičnih, z nosečnostjo neposredno ve-

zanih zapletov (npr. preeklampsija/eklampsija), ali zaradi poslabšanja kronične bolezni (npr. srčne ali ledvične bolezni) ob fizioloških spremembah v nosečnosti. Število nosečnic, ki potrebujejo intenzivno zdravljenje, bo v prihodnje najverjetneje naraščalo zaradi vse večjega deleža starejših nosečnic in no-sečnic s kroničnimi boleznimi. V primeru življenjsko ogrožene nosečnice je plod ogrožen zaradi same

materine bolezni (npr. šok, respiracijska insuficienca, febrilno stanje,…), pa tudi zaradi diagnostičnih in terapevtskih postopkov v intenzivni enoti. Intenzivno zdravljenje kritično bolnih nosečnic je komple-ksno in zahteva dobro interdisciplinarno sodelovanje zdravstvenih delavcev različnih strok. V poglavju so predstavljeni glavni vidiki intenzivnega zdravljenja nosečnic in osnove organizacije enote za intenzivno

perinatalno medicino.



ABSTRACT

Pregnant women may require intensive surveillance and/or treatment due to pregnancy-specific compli-cations, such as hypertensive disorders of pregnancy or massive postpartum hemorrhage, or deteriora-tion of choric conditions, e.g. choric kidney disease, resulting from anatomic and physiologic changes in





UVOD


Intenzivni nadzor in zdravljenje sta v nosečnosti lahko potrebna zaradi akutnega poslabšanja kroničnih bolezni, do katerega pride ob fizioloških spremembah imunskega odgovora, srca in ožilja, dihal ali dru-gih organskih sistemov. Lahko pa je intenzivno zdravljenje potrebno zaradi za nosečnost specifičnih za-pletov, kot je na primer težka preeklampsija.



Porodničarji in babice imajo znanje in izkušnje za spremljanje normalne nosečnosti in poroda ter pre-poznavo in zdravljenje pogostih zapletov v perinatalnem obdobju. Niso pa vajeni kompleksnega inten-zivnega zdravljenja kritično bolnih nosečnic. Anesteziologi in intenzivisti so izurjeni za obravnavo ži-

vljenjsko ogroženih bolnikov, a se redko srečujejo s specifičnimi izzivi intenzivnega zdravljenja nosečnic, ki vključuje nujen nadzor plodovega stanja v enoti intenzivne nege in terapine. Življenje ogrožajoči za-pleti v nosečnosti predstavljajo izjemno psihološko travmo za nosečnico, njene svojce in pogosto tudi medicinsko osebje. Intenzivno zdravljenje kritično bolnih nosečnic zato zahteva dobro interdisciplinarno

sodelovanje številnih zdravnikov različnih strok, babic, medicinskih sester, fizioterapevtov, kliničnih psi-hologov, socialnih delavcev in drugih strokovnjakov.



V poglavju so predstavljene osnove epidemiologije hude maternalne obolevnosti, vplivi kritične bolezni

nosečnice in intenzivnega zdravljenja na plod ter osnove organizacije enote za perinatalno intenzivno medicino.



DEFINICIJA IN EPIDEMIOLOGIJA MATERNALNE UMRLJIVOSTI IN HUDE MATERNALNE OBOLEVNOSTI

Svetovna zdravstvena organizacija opredeljuje maternalno smrt kot smrt ženske v nosečnosti (ne glede na trajanje nosečnosti) ali znotraj 42 dni po porodu oz. splavu (1). V preteklosti je ocena incidence kritič-

nih zdravstvenih zapletov v nosečnosti zaradi jasne opredelitve temeljila na analizah maternalne umrlji-vosti. Zaradi nizke stopnje maternalne umrljivosti je postala v gospodarsko razvitih državah ta pregrob kazalec incidence življenje ogrožajočih zapletov v nosečnosti in kakovosti perinatalne zdravstvene oskr-be (2-4). Maternalne smrti namreč v teh državah predstavljajo le še »vrh ledene gore«, velikosti katere

pogosto ne poznamo (4). Vse več pozornosti se zato namenja spremljanju incidence hude maternalne obolevnosti ne glede na izid zdravljenja (4,5).



Analize hude maternalne obolevnosti otežuje pomanjkanje enotne opredelitve. Ne glede na uporabljene medicinske oskrbe v zadnjih desetletjih povečal in bo v prihodnosti najverjetneje še naraščal (8). Pri teh

nosečnicah je tveganje za srčno odpoved in posledično kardiogeni šok povečano zaradi povečane obre-menitve srčno žilnega sistema ob fizioloških hemodinamskih spremembah v nosečnosti (9). Kardiogeni šok v nosečnosti je lahko tudi posledica pridobljenih srčnih bolezni, na primer miokardnega infarkta. Tudi pojavnost teh srčno žilnih zapletov v nosečnosti bo v prihodnje najverjetneje naraščala. Vse večji je

namreč delež starejših nosečnic in nosečnic s povečanim indeksom telesne mase (6). Prav tako je vse več nosečnic kroničnimi boleznimi srca in ožilja (6). V nosečnosti lahko pride tudi do obstruktivnega šoka. Najpogosteje zaradi pljučne trombembolije (10,11). Tudi šok v primeru embolije s plodovnico oz. anafi-laktoidne reakcije na plodovnico ima pogosto (čeprav ne vedno) sprva obstruktivno komponento z zna-

ki desnostranskega srčnega popuščanja, ki mu pogosto sledi distributivni in hemoragični šok zaradi kr-vavitve kot posledica porabnostne koagulopatije (12,13). Distributivni septični šok ostaja tudi v razvitih državah pomemben vzrok za maternalno umrljivost in obolevnost (14-16). Najpomembnejši izvori sepse v nosečnosti so okužbe rodil in sečil ter pljučnica (tudi v povezavi z virusnimi okužbami dihal, npr. gripo

in covid-19) (16,17).



Ne glede na vzrok šoka je ob hipotenziji slabša uteroplacentarna perfuzija, kar lahko povzroči plodovo hipoksijo in acidozo. V placentarni cirkulaciji ni klasične mreže kapilar, ampak nizkorezistenčni sistem

razširjenih spiralnih arterij, ki omogoča velik pretok krvi preko placente (18). Spiralne arterije pa tudi v nosečnosti ohranijo močan odgovor na kateholamine (18). Fiziološki odgovor na hipotenzijo nosečnice torej ni protektiven za plod, saj vazokonstrikcija v placentarni cirkulacijo omogoči centralizacijo mater-nalnega pretoka, ob tem pa se zmanjša perfuzija ploda (18,19). Ta vidik je potrebno upoštevati ne le pri

zdravljenju šoka v nosečnosti, ampak tudi pri drugih vzrokih hipotenzij tako med anestezijo (hipotenzija med spinalno anestezijo) kot intenzivnim zdravljenjem (npr. ob sedaciji ali invazivni ventilaciji z visokimi pozitivnimi tlaki na koncu izdiha – PEEP).



Respiracijska insuficienca

Plodova oksigenacija in odvajanje ogljikovega dioksida v maternalno cirkulacijo sta odvisna od uterop-lacentarnega pretoka (19). Parcialni tlak kisika v umbilikalni veni je tudi v fizioloških razmerah nizek – okoli 3,7 kPa (20). Zadostno oksigenacijo plodovih tkiv zagotavljajo visok hematokrit, fetalni hemoglo-

bin z večjo afiniteto do kisika, v levo premaknjeno disociacijsko krivuljo ter visok plodov minutni volumen (glede na površino telesa). Kritična bolezen nosečnice lahko vpliva na plodovo oksigenacijo preko va-zokonstrikcije placentarne cirkulacije ob hipotenziji, pa tudi preko hipoksične placentarne vazokonstrik-cije v primeru hipoksije nosečnice (21). Glede na podatke iz raziskav na živalih lahko predvidevamo, da Febrilno stanje

V primeru kritično bolne nosečnice je uravnavanje telesne temperature pomembnejše kot pri ostalih bolnikih v enotah intenzivne nege in terapije. Dolgotrajno povišana telesna temperatura nosečnice na-mreč negativno vpliva na razvoj plodovih tkiv. V prvem trimesečju lahko moti organogenezo in povzroči razvojne nepravilnosti obraza ter prirojene srčne napake (27). Kasneje v nosečnosti lahko febrilno stanje

nosečnice negativno vpliva na razvoj centralnega živčnega sistema in je povezano z večjim tveganjem za motnje avtističnega spektra (27). Zaradi pomanjkanja dokazov ni mogoče jasno opredeliti mejne telesne temperature nosečnice, nad katero lahko pričakujemo negativne vplive na plod. Verjetno se tveganje začne povečevati po 24 urah telesne temperature nosečnice nad 39°C (27). Tveganje narašča linearno s

trajanjem febrilnega stanja in eksponentno z naraščanjem temperature. Zato je potrebno pri intenziv-nem zdravljenju kritično bolne nosečnice skrbno nadzorovati telesno temperaturo in preprečiti dolgo-trajno febrilno stanje z antipiretiki in/ali zunanjim hlajenjem.



Vpliv zdravil in radioloških preiskav na plod

Uporaba teratogenih zdravil v času organogeneze lahko povzroči razvojne nepravilnosti ploda. Benzodi-azepini, ki se pogosto uporabljajo za sedacijo v intenzivnih enotah, lahko prehajajo v plodovo cirkulacijo preko placente (28). Raziskave na živalih so pokazale potencialno povezavo med uporabo benzodiaze-

pinov v zgodnji nosečnosti in heilognatopalatoshizo (razcepom ustnice in neba) pri plodu (28). Kasnejše raziskave na ljudeh te povezave niso potrdile (29). Podobno analize kirurških posegov v prvem trime-sečju niso pokazale povečanega tveganja za razvojne nepravilnosti ploda po kratkotrajni izpostavlje-nosti zdravilom uporabljenim med splošno anestezijo (30,31).



Nekatera zdravila lahko negativno vplivajo na plod tudi po zaključeni organogenezi – v višji nosečnosti. Dolgotrajna sedacija s propofolom je bila v dveh opisanih primerih povezana s plodovo acidozo (32). Mišični relaksanti sicer prehajano placentarno bariero, vendar je zaradi njihove razmeroma majhne kon-

centracije v plodovi krvi klinično pomemben negativen vpliv na plod malo verjeten (33). Vazopresorji, kot so fenilefrin, noradrenalin, adrenalin in dopamin, povzročijo lahko vazokonstrikcijo v placentarni cir-kulaciji (34). Vendar je uporaba teh zdravil pri kritično bolnih hipotenzivnih nosečnicah velikokrat nujno potrebna za preživetje nosečnice in ohranjanje zadostne uteroplacentarne perfuzije za preživetje ploda.



Med intenzivnim zdravljenjem nosečnic je pogosto potrebno uporabiti radiološke diagnostične preiska-ve. Ionizirajoče sevanje lahko na plod deluje onkogeno in/ali teratogeno, zato se je potrebno v nosečnos-ti, še bolj kot izven nosečnosti, izogibati nepotrebnim ali rutinskim radiološkim slikanjem. Ob fetalni izpo-Glavne prednosti enot za perinatalno intenzivno medicino v primerjavi z splošnimi enotami za intenziv-

no medicino so:

• Večja dostopnost multidisciplinarne obravnave s strani strokovnjakov na področju perinatologije

(porodničarji, porodniški anesteziologi, babice, medicinske sestre, tehniki in klinični psihologi, ki de-

lujejo na tem področju)

• Možnost oskrbe matere in novorojenčka v isti ustanovi (mati in novorojenček nista ločena) • Lažja dostopnost specializiranih aparatur za spremljanje stanja ploda (CTG, ultrazvok) • Osebje je vajeno fizioloških in patoloških procesov v nosečnosti in po porodu ter redno uporablja

zdravila, ki so potrebna pri oskrbi nosečnic, ki potrebujejo intenzivno oskrbo. To omogoča manj inva-

zivnih preiskav in zmanjšuje možnost napak pri predpisovanju ali aplikaciji terapije.

• Manj premestitev v enote intenzivne medicine III stopnje • Manj dni oskrbe v enotah intenzivne terapije III stopnje.



V literaturi se za enote za intenzivno perinatalno medicino uporablja več izrazov, ki niso nujno sopomenke: “maternity high dependency care unit”, “high-risk maternity care unit” in “maternal critical care unit”. Od teh je najbolje definiran zadnji, zato naj bi po najnovejših priporočilih uporabljali tega (38).



Kriteriji za oskrbo v enoti za intenzivno perinatalno medicino

Bolj kot sama terminologija je pomembna opredelitev ravni intenzivne medicine, ki naj bi jo enota za intenzivno perinatalno medicino nudila. Na splošno velja, da so enote za intenzivno perinatalno medici-no namenjene nosečim pacientkam in pacientkam v poporodnem obdobju, ki so pri zavesti in potrebu-

jejo podporo oz. nadomeščanje delovanja enega organskega sistema. V teh enotah navadno so navadno možne:

• Temeljna respiratorna podpora

• ≥ 50% O2 po maski za vzdrževanje ustrezne saturacije

• Nekatere enote za intenzivno perinatalno medicino imajo tudi možnost neinvazivne mehanske

ventilacije

• Temeljna kardivaskularna podpora

• Intravenski antihipertenzivi

• Uporaba arterijske linije za merjenje krvnega pritiska in jemanje vzorcev krvi

• Dodatna kardiovaskularna podpora

• Invazivne ali neinvazivne meritve minutnega volumna srca

• Istočasna uporaba vsaj dveh intravenskih antiaritmikov/antihipertenzivov/vazopresorjev opažanj, ki imajo vgrajene protokole ukrepanja (neposredni ukrepi, hierarhija sporočanja, premestitve v

enoto za intenzivno perinatalno medicino itd.). Manj obremenjujoči za osebje so sistemi, po katerih se vital-ni znaki zapisujejo na temperaturne liste z barvno kodo. Odgovor v tem primeru sprožijo vrednosti v »rume-nih« ali »rdečih« poljih. Zaradi fizioloških in specifičnih patoloških procesov v nosečnosti in puerperiju splo-šnih sistemov v perinatalni medicini ne smemo uporabljati. Slika 1 prikazuje temperaturni list z za porodništvo

prilagojenim zgodnjim opozorilnim točkovnim sistemom, ki ga uporabljamo na Enoti za intenzivno perina-talno medicino Kliničnega oddelka za perinatologijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana. Nekatera oprema je lahko tudi v porodnem bloku ali operacijski dvorani, če je zagotovljen takojšen in



zanesljiv dostop do njiju.



Osebje

Zdravniki

Delo v enoti za intenzivno perinatalno medicino mora vključevati zdravnike različnih specialnosti, ki

jih zanima perinatalna medicina. Zdravniški tim sestavljata porodničar ginekolog in anesteziolog. Po-

rodničarji so strokovnjaki za fiziološke in patološke spremembe v nosečnosti in puerperiju, spremlja-

nje stanja ploda ter so usposobljeni za obravnavo kirurških zapletov po porodu. Anesteziologi imajo

več znanja o obravnavi akutno bolnih pacientov. Optimalno je zdravniško delo v enoti za perinatalno

intenzivno medicino organizirano v obliki multidisciplinarnih vizit. Pomembno je, da je vsaj en član

zdravniškega tima takoj dostopen. Potrebna je tudi strategija, ki zagotavlja primerno zdravniško oskr-

bo 24-ur dnevno, 7 dni na teden (ne le v dopoldanskem času med delovniki).



Sestre/babice

Idealno razmerje pacient:sestra v enotah za perinatalno intenzivno medicino je 1:1 do 1:3, odvisno od

akutnih potreb posamezne pacientke. Po svetu delajo v enotah za perinatalno intenzivno medicino

tako babice kot sestre. Ne glede na osnovno izobrazbo pa je priporočljivo dodatno izobraževanje v

različnih intenzivnih enotah.



Izobraževanje

Poleg izobraževanja kadrov s kroženji na drugih oddelkih je zaradi razmeroma majhnega števila spe-

cifičnih zapletov v enotah za perinatalno intenzivno medicino še toliko bolj pomembno izobraževa-

nje s pomočjo simulacij, bodisi v posebej pripravljenih simulacijskih centrih, bodisi v obliki simulacij

urgentnih stanj v sami enoti. Na ta način se pokažejo slabosti v delovanju timov, nejasnosti v proto-

kolih in smernicah, pomanjkanje opreme itd. Takšne »on-site« simulacije omogočijo, da se pomanj-

kljivosti odpravijo, ne da bi ob tem bila ogrožena varnost pacientk.



Vodenje in upravljanje enote za intenzivno perinatalno medicino Enota za intenzivno perinatalno medicino naj bi imela vodjo (zdravnika, lahko tudi skupino zdravnikov, npr. porodničar+anesteziolog) in glavno sestro. Vodstvo je odgovorno za izobraževanje kadra, razvoj

stroke skozi raziskovalno delo, analizo kakovosti kliničnega dela, razvoj protokolov in smernic ter nadzor nad njihovo implementacijo.





LITERATURA




1. Pattinson R, Say L, Souza JP, Broek Nv, Rooney C; WHO Working Group on Maternal Mortality and Morbidity Classifications.

WHO maternal death and near-miss classifications. Bull World Health Organ. 2009 Oct;87(10):734. doi: 10.2471/ blt.09.071001. PMID: 19876533; PMCID: PMC2755324.

2. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, Dawson A, Drife J, Garrod D, Harper A, Hulbert D, Lucas S, McClure J, Millward-

-Sadler H, Neilson J, Nelson-Piercy C, Norman J, O‘Herlihy C, Oates M, Shakespeare J, de Swiet M, Williamson C, Beale V, Knight M, Lennox C, Miller A, Parmar D, Rogers J, Springett A. Saving Mothers‘ Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG. 2011 Mar;118 Suppl 1:1-203. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02847.x.

3. Joseph KS, Boutin A, Lisonkova S, Muraca GM, Razaz N, John S, Mehrabadi A, Sabr Y, Ananth CV, Schisterman E. Maternal

Mortality in the United States: Recent Trends, Current Status, and Future Considerations. Obstet Gynecol. 2021 May 1;137(5):763-771. doi: 10.1097/AOG.0000000000004361. PMID: 33831914; PMCID: PMC8055191.

4. Harmer M. Maternal mortality--is it still relevant? Anaesthesia. 1997 Feb;52(2):99-100. doi: 10.1111/j.1365-2044.1997.

82-az0071.x. PMID: 9059088.

5. Obstetric Care Consensus No. 5: Severe Maternal Morbidity: Screening and Review. Obstet Gynecol.

2016 Sep;128(3):e54-e60. doi: 10.1097/AOG.0000000000001642. PMID: 27548555.

6. European Perinatal Health Report. Core indicators of the health and care of pregnant women and babies in Europe

from 2015 to 2019. Dostopno na http://www.europeristat.com.

7. Fildes J, Reed L, Jones N, Martin M, Barrett J. Trauma: the leading cause of maternal death. J Trauma. 1992

May;32(5):643-5. PMID: 1588654.

8. Bottega N, Malhamé I, Guo L, Ionescu-Ittu R, Therrien J, Marelli A. Secular trends in pregnancy rates, delivery outcomes,

and related health care utilization among women with congenital heart disease. Congenit Heart Dis. 2019 Sep;14(5):735-744. doi: 10.1111/chd.12811.

9. Cornette J, Ruys TP, Rossi A, Rizopoulos D, Takkenberg JJ, Karamermer Y, Opić P, Van den Bosch AE, Geleijnse ML,

Duvekot JJ, Steegers EA, Roos-Hesselink JW. Hemodynamic adaptation to pregnancy in women with structural heart disease. Int J Cardiol. 2013 Sep 30;168(2):825-31. doi: 10.1016/j.ijcard.2012.10.005.

10. Kozak M. Venski trombembolizmi v nosečnosti. Med Razgl. 2014;53(Suppl 3):9-18.

11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Green top guideline No. 37b: Thromboembolic disease

in pregnancy and the perperium: acute management; 2015. Dostopno na: https://www.rcog.org.uk/globalassets/ documents/guidelines/gtg-37b.pdf

12. Clark SL, Cotton DB, Gonik B, Greenspoon J, Phelan JP. Central hemodynamic alterations in amniotic fluid embolism.

Am J Obstet Gynecol. 1988 May;158(5):1124-6. doi: 10.1016/0002-9378(88)90236-0. PMID: 3369495.

13. Stafford IA, Moaddab A, Dildy GA, Klassen M, Berra A, Watters C, Belfort MA, Romero R, Clark SL. Amniotic fluid embo-

lism syndrome: analysis of the Unites States International Registry. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020 May;2(2):100083.

22. Peeters LL, Sheldon RE, Jones MD Jr, Makowski EL, Meschia G. Blood flow to fetal organs as a function of arterial oxygen

content. Am J Obstet Gynecol. 1979 Nov 1;135(5):637-46. doi: 10.1016/s0002-9378(16)32989-1. PMID: 507116.

23. Wertaschnigg D, Lucovnik M, Moertl MG. Differences Between Venovenous and Venoarterial Extracorporeal Membrane

Oxygenation in Pregnancies. Ann Thorac Surg. 2017 Jan;103(1):361. doi: 10.1016/j.athoracsur.2016.06.012. PMID: 28007242.

24. Radsel P, Gorjup V, Jazbec A, Knafelj R, Lucovnik M, Kavsek G, Kornhauser Cerar L, Noc M. Pregnancy complicated

by influenza A ARDS requiring consecutive VV-ECMO treatment with successful vaginal delivery. J Artif Organs. 2018 Dec;21(4):471-474. doi: 10.1007/s10047-018-1050-5.

25. Daily WH, Katz AR, Tonnesen A, Allen SJ. Beneficial effect of delivery in a patient with adult respiratory distress

syndrome. Anesthesiology. 1990 Feb;72(2):383-6. doi: 10.1097/00000542-199002000-00027. PMID: 2301770.

26. Tomlinson MW, Caruthers TJ, Whitty JE, Gonik B. Does delivery improve maternal condition in the respiratory-compro-

mised gravida? Obstet Gynecol. 1998 Jan;91(1):108-11. doi: 10.1016/s0029-7844(97)00585-1. PMID: 9464731.

27. Edwards MJ. Review: Hyperthermia and fever during pregnancy. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol.

2006 Jul;76(7):507-16. doi: 10.1002/bdra.20277. PMID: 16933304.

28. Safra MJ, Oakley GP Jr. Association between cleft lip with or without cleft palate and prenatal exposure to diazepam.

Lancet. 1975 Sep 13;2(7933):478-80. doi: 10.1016/s0140-6736(75)90548-6. PMID: 51287.

29. Rosenberg L, Mitchell AA, Parsells JL, Pashayan H, Louik C, Shapiro S. Lack of relation of oral clefts to diazepam use

during pregnancy. N Engl J Med. 1983 Nov 24;309(21):1282-5. doi: 10.1056/NEJM198311243092103. PMID: 6633586.

30. Duncan PG, Pope WD, Cohen MM, Greer N. Fetal risk of anesthesia and surgery during pregnancy. Anesthesiology.

1986 Jun;64(6):790-4. doi: 10.1097/00000542-198606000-00019. PMID: 3717642.

31. Mazze RI, Källén B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5405

cases. Am J Obstet Gynecol. 1989 Nov;161(5):1178-85. doi: 10.1016/0002-9378(89)90659-5. PMID: 2589435.

32. Hilton G, Andrzejowski JC. Prolonged propofol infusions in pregnant neurosurgical patients. J Neurosurg Anesthesiol.

2007 Jan;19(1):67-8. doi: 10.1097/ANA.0b013e31802b31c8. PMID: 17198107.

33. Guay J, Grenier Y, Varin F. Clinical pharmacokinetics of neuromuscular relaxants in pregnancy. Clin Pharmacokinet.

1998 Jun;34(6):483. doi: 10.2165/00003088-199834060-00004. PMID: 9646009.

34. James FM 3rd, Greiss FC Jr, Kemp RA. An evaluation of vasopressor therapy for maternal hypotension during spinal

anesthesia. Anesthesiology. 1970 Jul;33(1):25-34. doi: 10.1097/00000542-197007000-00010. PMID: 5464319.

35. Ratnapalan S, Bentur Y, Koren G. „Doctor, will that x-ray harm my unborn child?“. CMAJ. 2008 Dec 2;179(12):1293-6.

doi: 10.1503/cmaj.080247. Erratum in: CMAJ. 2009 Apr 28;180(9):952. Dosage error in article text. PMID: 19047611; PMCID: PMC2585137.

36. Lowe SA. Diagnostic radiography in pregnancy: risks and reality. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2004 Jun;44(3):191-6.

doi: 10.1111/j.1479-828X.2004.00212.x. PMID: 15191441.

37. Vaughan D, Robinson N, Lucas N, Arulkumaran S. Handbook of obstetric high dependency care. Whiley-Blackwell, 2010.

9.



ANALGEZIJA IN ANESTEZIJA



PRI PORODNICAH S KRONIČNIMI



NEVROLOŠKIMI BOLEZNIMI



NEUROLOGICAL DISEASES AND



ANAESTHESIA/ANALGESIA IN PARTURIENTS



Rok Grilj



POVZETEK

Nosečnost pri ženskah s kroničnimi nevrološkimi boleznimi zahteva predhodno načrtovanje ter skrbno spremljanje nevrološkega stanja med nosečnostjo z namenom uspešnega dokončanja nosečnosti. Obravnava vključuje tudi optimalno izbiro analgezije/anestezije za vaginalni porod ali carski rez. Indivi-

dualiziran pristop glede na specifično nevrološko bolezen je nujen, tesno sodelovanje med ginekologi, nevrologi in anesteziologi pa ključno za uspešno obvladovanje težav in morebitnih zapletov med noseč-nostjo in porodom. V prispevku je predstavljen pristop k nosečnici s kroničnim nevrološkim obolenjem ter specifična nevrološka obolenja, kot so epilepsija, multipla skleroza, tumorji centralnega živčnega sis-

tema, cerebrovaskularne bolezni, malformacije Chiari, spina bifida ter miastenija gravis.



ABSTRACT

Pregnancy in women with chronic neurological diseases requires prior planning and careful monitoring of the neurological condition during pregnancy in order to successfully complete the pregnancy. The management also includes the optimal choice of analgesia/anesthesia for vaginal delivery or caesarean





UVOD


Kronične nevrološke bolezni zajemajo širok spekter stanj z različnimi patofiziološkimi mehanizmi, ki lah-ko vplivajo na različne vidike nosečnosti in poroda. Normalne fiziološke spremembe med nosečnostjo, kot so spremembe imunskega odziva, prokoagulantno stanje ter povečane presnovne potrebe, pa lahko vplivajo na napredovanje nevroloških bolezni in zapletejo sicer normalno nosečnost in porod. Prav tako

se z nosečnico lahko srečamo v različnih kliničnih okoljih, v katerikoli fazi nosečnosti. To predstavlja kom-pleksen izziv za zdravstvene delavce in zahteva celovit in individualiziran pristop multidisciplinarnih ekip z namenom zagotavljanja optimalnega poteka nosečnosti ter zdravja matere in novorojenčka. (1,2)



PRISTOP K NOSEČNICI Z NEVROLOŠKIM OBOLENJEM

Prizadevanje za zmanjšanje in preprečevanje obolevnosti in umrljivosti povezanih z nevrološkimi stanji se prične z načrtovanjem pred spočetjem. Ženskam je potrebno podati ustrezne informacije o medse-

bojnem vplivu obolenja in nosečnosti, jim svetovati in tako pomagati pri razumevanju in aktivnem vode-nju nosečnosti ter obvladovanju in zdravljenju bolezni. Pri tem je pomembno vzpostaviti tesno sodelo-vanje med ginekologi, nevrologi, anesteziologi in drugimi strokovnjaki. (2,3)



Anesteziologa z izkušnjami iz porodniške anestezije je potrebno vključiti v obravnavo dovolj zgodaj, s čimer damo nosečnicam tudi dovolj časa za razmislek o prednostih in tveganju posameznih anestezioloških me-tod. Priporočljivo je opraviti anesteziološki pregled, ki poleg pogovora vključuje pregled dokumentacije in zdravljenja, slikovne diagnostike ter klinično oceno z ugotavljanjem vpliva nevroloških stanj na ostale or-

ganske sisteme, zlasti dihala in obtočila. Pridruženo obolenje lahko vpliva pri izbiri metode lajšanja bolečine med porodom in pri izbiri anestezije v primeru načrtovanega carskega reza. Pri nosečnicah dajemo pred-nost področnim tehnikam analgezije in anestezije, pri čemer morajo prednosti in specifična tveganja ved-no prevladati nad tveganji splošne anestezije in alternativnih metod lajšanja bolečine. (1,4)



SPECIFIČNA NEVROLOŠKA OBOLENJA



EPILEPSIJA

Epilepsija je kronična nevrološka bolezen, ki zahteva skrbno spremljanje in upravljanje med nosečnostjo in porodom. Za epilepsijo so značilni paroksizmalni napadi, ki jih delimo na žariščne in generalizirane, in so posledica pretiranega proženja nevronov.

anestezijo je treba upoštevati specifične dejavnike, povezane z epilepsijo. Epilepsija ne predstavlja kontra-

indikacije za področno lajšanje bolečine med porodom. V kolikor ni prisotnih konvulzij se priporoča epidu-ralna analgezija, saj uspešno zmanjšuje bolečino, stres in pomanjkanje spanca. Čeprav je metoda varna, moramo lokalne anestetike odmerjati previdno, saj znižujejo prag za epileptični napad. V primeru urgen-tnega carskega reza je primerna splošna anestezija, v kolikor je dihalna pot ogrožena zaradi postiktalne

motnje zavesti. Pri izbiri anestetikov se izogibamo tistih z epileptoformno aktivnostjo. Sem sodijo etomidat, enfluran in teoretično tudi ketamin. V visokih odmerkih so relativno kontraindicirani tudi atrakurij, cisatra-kurij in meperidin, ki zaradi njihovih presnovkov (laudanozin, normeperidin) lahko povzročijo epileptični napad. Če za vzdrževanje anestezije uporabljamo sevofluran, se izogibamo večjemu odmerku ( nad 1,5

minimalne alveolarne koncentracije), s čimer omejimo njegove prokonvulzivne lastnosti. Pomembno je upoštevati tudi morebitne interakcije med antiepileptičnimi zdravili in anestetiki ter prilagoditi odmerjanje glede na individualne potrebe pacienta. Pričakujemo lahko povečano aktivnost jetrnih encimov in s tem potrebo po višjih odmerkih intravenskih anestetikov in nedepolarizirajočih mišičnih relaksansih. Obratno,

nekatera antiepileptična zdravila, kot je valproat, zavirajo jetrne encime, kar vodi v povišane plazemske vrednosti zdravil. Upoštevati moramo tudi dejstvo, da se valproat, fenitoin in benzodiazepini v visokem deležu vežejo na plazemske proteine in s tem povečujejo prosto koncentracijo ostalih zdravil. (1,2,6,7)



MULTIPLA SKLEROZA

Multipla skleroza (MS) je kronična, imunsko pogojena bolezen, ki prizadene centralno živčevje. Obolenje se pojavi trikrat pogosteje pri ženskah, običajno v rodnem obdobju. Za MS sta značilna vnetni in nevro-

degenerativni proces, glede na potek pa razlikujemo recidivno-remitentno, sekundarno progresivno in primarno progresivno obliko. Simptomi in znaki so nepredvidljivi, pojavijo se posamezno ali hkrati in med drugimi vključujejo težave z vidom, bolečine, parestezije in motorične motnje ter progresivni obču-tek oslabelosti. Zdravljenje zajema zdravljenje zagonov, imunomodulatorno zdravljenje, ki je namenjeno

upočasnitvi napredovanja bolezni in zmanjševanju števila zagonov, ter simptomatsko lajšanje težav. V nosečnosti se značilno zmanjša število zagonov, kar je značilno zlasti za zadnji trimester, v prvih treh mesecih po porodu pa se verjetnost ponovnega zagona poveča. Potrebno je tesno sodelovanje z nevro-logom, zlasti ko je potrebna prilagoditev zdravljenja. (1,4,5)



Anesteziološki pristop mora vključevati poudarek na anamnezi, pregledu dokumentacije in ugotavljanju obstoječih nevroloških deficitov. V preteklosti je MS predstavljala kontraindikacijo za področne tehnike, ki danes veljajo za varne metode tudi pri večini porodnic z MS. Skrb je predstavljala nevrotoksičnost lo-ko nepredvidljiv učinek. Povečana občutljivost na nedepolarizirajoče mišične relaksanse je lahko posledica

zmanjšane mišične mase in uporaba zdravil, kot je baklofen, zmanjšana občutljivost pa se lahko pojavi v primeru denervacije in povečanega števila postsinaptičnih acetilholinskih receptorjev. (1,2,3)



TUMORJI CENTRALNEGA ŽIVČNEGA SISTEMA

Pojavnost primarnih tumorjev centralnega živčevja je v nosečnosti enaka kot v splošni populaciji, vendar nosečnost lahko vpliva na njihovo povečanje. V literaturi tovrsten vpliv pripisujejo zlasti na tumorje hipofize ter mening. Pomembno vlogo imajo lahko hormonske spremembe, hipervolemično stanje v nosečnosti ter

spremembe imunskega sistema. Prisotnost možganskega tumorja se običajno kaže s simptomi povišanega itrakranialnega tlaka (ang. intracranial pressure, ICP), žariščnimi izpadi ali z epileptičnimi napadi. Klinični znaki povišanega intrakranialnega tlaka, kot so glavobol, slabost in bruhanje, so pogosti tudi v sicer normal-nem poteku nosečnosti, kar nekoliko otežuje diagnozo. Ob pojavu napada moramo seveda tudi pomisliti

na eklampsijo. Vsak nov, stalen in progresiven glavobol ali nov nevrološki izpad je potrebno preiskati. V obravnavo nosečnice z dokazanim možganskim tumorjem pa se zaradi kompleksnosti vključi razširjena multidisiplinarna ekipa, ki sodeluje pri pripravi načrta za zdravljenje, vodenje nosečnosti in porod. (1,4,5)



Če je načrtovan porod pred operacijo ali drugo terapijo možganskega tumorja, je treba razmisliti o nači-nu poroda ter anesteziološki pripravi. Že pri porodnicah z blago povečanim ICP predstavlja izvedba Valsalvinega manevra med porodom veliko tveganje, zaradi česar je vaginalni porod lahko kontraindici-ran. Lajšanje bolečin z uporabo dušikovega oksidula in opioidov pa je zaradi nevarnosti hipoventilacije

tudi odsvetovano. Glavni pomislek pri področni analgeziji in anesteziji je tveganje za herniacijo možgan-skega tkiva zaradi znižanja pritiska cerebrospinalne tekočine po duralni punkciji, bodisi namerni punkci-ji s spinalno iglo ali nenamerni duralni punkciji z epiduralno iglo. Prisotno je tudi tveganje za nevarno zvišanje ICP po velikem volumskem odmerku preko epiduralnega katetra. Vendar to ne izključuje pov-

sem uporabo nevraksialnih tehnik. Potreben je posvet z nevrologom in podroben pregled slikovne dia-gnostike. Če obstajajo klinični in radiološki znaki pomembnega učinka mase, hidrocefalus ali obstrukcija pretoka likvorja, je pri porodnici po duralni punkciji prisotno veliko tveganje za herniacijo možganovine, zato nevraksialne anestezije na splošno ne bi smeli izvajati. (1,2,3,8,9)



Najpogosteje se zato odločimo za porod s carskim rezom v splošni anesteziji. Osnovna načela splošne anestezije pri bolnikih z možganskimi tumorji so podobna pri nosečnicah in nenosečih bolnicah. Sem sodi preprečevanje porasta ICP in vzdrževanje ustrezne možganske prekrvavitve. Med uvodom v aneste-Opioidov se izogibamo zaradi možne hipoventilacije in hiperkapnije. Čeprav je povišan ICP običajno kon-

traindikacija za področne tehnike, to ne velja za IIH, kjer ni tlačnega gradienta in motnje v komunikaciji med intrakranialnim in spinalnim likvorskim prostorom. Novejši pristop pri pacientih z IIH vključuje uporabo intratekalnega katetra. Posebno pozornost je potrebno nameniti porodnicam z likvorskimi drenažami. Ven-trikuloperitonealne drenaže ne predstavljajo težav pri izvedbi področne anestezije, v primeru lumboperito-

nealne drenaže, ki je v preteklosti predstavljala kontraindikacijo, pa je potreben posvet z nevrologom. (2,3)



CEREBROVASKULARNE BOLEZNI

Cerebrovaskularne bolezni kljub relativno nizki incidenčni stopnji lahko povzročijo resne posledice za mater in plod, zato je pomembna zgodnja prepoznava, ustrezna diagnostika in interdisciplinarni pristop. Vključujejo širok spekter stanj, kot so ishemična možganska kap, intrakranialna anevrizma in arterioven-ska malformacija (AVM), venska sinusna tromboza ter nekoliko novejše definirani posteriorni reverzibilni

encefalopatični sindrom (PRES) in cerebralni vazokonstrikcijski sindrom (RCVS). (1,4,7,10)



Pojavnost ishemične možganski kapi je trikrat večja pri nosečnicah in ženskah po porodu kot pri nenose-čih ženskah iste starostne skupine. Povečano incidenco lahko pripisujemo hiperkoagulabilnemu stanju,

tveganju za povečan krvni tlak, anemiji, elektrolitnim motnjam, krvavitvam in posegom, kot je carski rez. Zdravljenje je v veliki meri podobno kot pri preostali populaciji s poudarkom na varnosti matere in ploda. Anesteziološki pristop temelji predvsem na oskrbi dihalne poti, hemodinamskem nadzoru in prepreče-vanju porasta ICP. Pri porodnicah po ishemičnem dogodku so področne tehnike analgezije in anestezije

metode izbora, če seveda ni kontraindikacij zaradi antikoagulantne terapije. V primeru splošne anestezi-je se ob prisotnosti paralize izogibamo uporabi sukcinilholina zaradi nevarnosti hiperkaliemije. (1,2,3)



Zdravljenje rupture možganske anevrizme ali AVM v nosečnosti je kompleksno in temelji večinoma na

retrospektivnih študijah in sodelovanju razširjene interdisciplinarne ekipe. Podobno velja za nerupturirane možganske anevrizme in AVM, pri čemer je tveganje za rupturo AVM verjetno višje pri nosečnicah. (2,8,9)



Obravnava porodnic po popolnoma oskrbljeni anevrizmi ali AVM ne predstavlja večjih posebnosti, kar pa

ne velja za porodnice z ne-oskrbljenimi ali delno oskrbljenimi cerebrovaskularnimi lezijami. V zadnjem primeru je potrebna priprava individualiziranega načrta poroda s ciljem, da se izognemo rupturi lezije in zagotovimo najboljše možne rezultate tako za mater kot za otroka. Največjo skrb predstavlja porast krv-nega tlaka, ki bi vodil v porast tlačnega gradienta preko stene lezije in bi lahko povzročil rupturo. Teore-Anesteziološka oskrba bolnikov s CM zahteva temeljito predoperativno oceno in načrtovanje, saj imajo ti

bolniki lahko številne posebnosti, ki vplivajo na izbiro anestetičnih tehnik in postopkov. Celovita predope-rativna ocena je ključnega pomena in mora vključevati podrobno anamnezo, nevrološki pregled, oceno dihalne funkcije in slikovne preiskave, kot je MR glave in hrbtenjače. Strokovna literatura o oskrbi porodnic s CM temelji na posameznih predstavitvah primerov, kjer so bile uspešno uporabljene tudi področne teh-

nike anestezije. Pomislek predstavlja tveganje za herniacijo možganskega tkiva po duralni punkciji, po-dobno kot pri tumorjih centralnega živčevja. V primeru splošne anestezije poseben izziv predstavlja ur-gentna oskrba dihalne poti. Pogosto je prisotna omejena gibljivost vratne hrbtenice, izogibati pa se moramo tudi prekomerni fleksiji in ekstenziji, ki bi lahko dodatno poškodovala živčne strukture. Posledica

avtonomne disfunkcije je lahko hemodinamska nestabilnost, hkrati pa moramo izvajati ukrepe za prepre-čevanje porasta ICP. Upoštevati moramo možnost povečane občutljivosti na mišične relaksanse, sukcinil-holinu pa se izogibamo. Pozorni moramo biti tudi na povečano tveganje za alergijo na lateks. (1,2,11)



SPINA BIFIDA

Spina bifida je skupina bolezni z značilno razvojno motnjo zapiranja vertebralnega loka, najpogosteje v lumbosakralnem predelu. Najblažja oblika bolezni je znana kot spina bifida occulta, za katero je značilen

delno ali v celoti nezaraščen zadajšnji lok vretenca. Pogosto je naključna rentgenska najdba in redko povzroča težave, na koži pa je lahko povečana poraščenost, pigmentiranost, hemangiom ali podkožni lipom. Naslednjo obliko okvare imenujemo meningokela, kjer je prisotno izbočenje mening skozi neza-raščene loke vretenc. V večini primerov je hrbtenjača normalno razvita, simptomi in znaki pa so odvisni

od prizadetosti živčnega tkiva in pridruženih nepravilnosti. Najtežjo obliko predstavlja mielomeningoke-la. Zanjo je značilen defekt enega ali več vretenčnih lokov, skozi katerega se bočijo meninge s hrbtenjačo, ki je bolj ali manj okvarjena. (12)



Ženske, ki dosežejo reproduktivno obdobje imajo pogosto težave s kifoskoliozo, nenormalno obliko me-denice in so imele pogosto opravljene številne kirurške posege. Vaginalni porod je možen, vendar je za-radi mišične šibkosti in nenormalne oblike medenice pogosto potreben carski rez. (1,2)



Področne tehnike anestezije niso kontraindicirane v vseh primerih, pomanjkanje slikovne dokumentaci-je pa predstavlja relativno kontraindikacijo. Zavedati se moramo, da je izvedba posega običajno tehnič-no zahtevna ali neizvedljiva in je širjenje lokalnega anestetika lahko nepredvidljivo, spremenjena anato-mija pa predstavlja veliko tveganje za poškodbo živčnih struktur. Epiduralna analgezija je možna v odmerjanje je tekom nosečnosti potrebno pogosto prilagajati. Med porodom se zaradi spremenljive ab-

sorpcije priporoča parenteralna aplikacija. Preostalo zdravljenje vključuje glukokortikoide in imunosup-resivno terapijo s ciklosporinom in azatioprinom. Slednja sta povezana s prezgodnjim pričetkom poroda, splavom in nizko porodno težo. V primeru težkega poslabšanja ali grozeče miastenične krize so indicirani intravenski imunoglobulini in plazmafereza. Pri zdravljenju povišanega krvnega tlaka se izogibamo zavi-

ralcem receptorjev beta ter zaviralcem kalcijevih kanalčkov. Magnezijev sulfat, ki se uporablja pri pree-klampsiji, eklmapsiji in nevroprotekciji, poslabša mišično šibkost in lahko vodi v miastenično krizo. Nje-gova uporaba je indicirana, ko pričakovana korist opravičuje tveganja. (4,5,13)



Večina nosečnic z miastenijo gravis lahko rodi vaginalno. Gladko mišičje uterusa ni prizadeto, zato prva porodna doba običajno poteka brez posebnosti. V drugi porodni dobi pa se lahko razvije mišična šibkost, pri kateri je potrebno izvesti vakumsko asistiran porod ali carski rez. Pomembno vlogo ima lajšanje bole-čine, saj stres in bolečina prispevata k poslabšanju MG. Priporočajo se področne tehnike analgezije in

anestezije, pri kateri moramo paziti na višino bloka zaradi nevarnosti poslabšanja delovanja dihalnih mišic. Mišične relaksante je potrebno uporabiti z največjo previdnostjo, da ne povzročimo podaljšane mišične relaksacije po operaciji. Za urgentno intubacijo je možna uporaba rokuronija ter prekinitev rela-ksacije s sugamadeksom. Pri tem vedno spremljamo živčnomišični prenos in bolnico po operaciji skrbno

nadzorujemo. Poseben nadzor potrebujejo tudi novorojenčki zaradi možnosti prehodne neonatalne mi-astenije gravis. (1,7,13)



ZAKLJUČEK

Kronične nevrološke bolezni v nosečnosti zajemajo širok spekter stanj z edinstvenimi izzivi. Razumevanje teh bolezni in skrbna obravnava sta bistveni za zmanjšanje zapletov v nosečnosti in med porodom.



LITERATURA



1. Clark V, Van M, Fernando R. Oxford textbook of obstetric anaesthesia. Oxford, United Kingdom: Oxford University Press;

2016.

2. UpToDate [Internet]. www.uptodate.com. [citirano 2024 Feb 15]. Dostopno na naslovu:

https://www.uptodate.com/contents/obstetric-and-nonobstetric-anesthesia-for-patients-with-neurologic-disorders/print

3. Hopkins AN, Alshaeri T, Akst SA, Berger JS. Neurologic disease with pregnancy and considerations for the obstetric