Združcn1c za 
scnologi10 Slovcni1c 
s 
Spomladansko strokovno srečanje Združenja za senologijo 
2018 
Teme iz razsejanega raka 
dojk 
Radisson Blu Plaza Hotel Ljubljana 
17. maj 2018

Predavatelji: 
Nina Boe, dr. med., Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut Ljubljana 
Dr. Simona Borštnar, dr. med., Oddelek za internistično onkologijo, Onkološki inštitut Ljubljana 
Doc. dr. Cvetka Grašič Kuhar, dr. med., Oddelek za internistično onkologijo, Onkološki inštitut Ljubljana 
Dr. Jasenka Gugic, dr. med., Oddelek za radioterapijo, Onkološki inštitut Ljubljana 
Doc. dr. Andraž Perhavec, dr. med., Oddelek za onkološko kirurgijo, Onkološki inštitut Ljubljana 
Ivica Ratoša, dr. med., Oddelek za radioterapijo, Onkološki inštitut Ljubljana 
Urednici zbornika: 
Simona Borštnar 
Anja Kovač 
Organizator in izdajatelj: 
Združenje za senologijo pri Slovenskem zdravniškem društvu 
Simpozij so finančno omogočila podjetja Amgen, AstraZeneca, Novartis, Pfizer in Roche. 
Ljubljana, maj 2018 

16.00-16.30 
16.30-16.40 
16.40-17.00 
17.00-17.20 
17.20-17.40 
17.40-18.00 
18.00-18.20 
18.20-18.30 
PROGRAM STROKOVNEGA SRECANJA: 
Zbiranje udeležencev 
Ali smo dosegli napredek v obravnavi razsejanega raka dojk? 
Simona Borštnar, Oddelek za internistično onkologijo, Onkološki inštitut Ljubljana 
Nekirurško lokalno zdravljenje jetrnih zasevkov raka dojk 
Nina Boe, Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut Ljubljana 
Vloga kirurgije pri razsejanem raku dojk 
Andraž Perhavec, Oddelek za onkološko kirurgijo, Onkološki inštitut Ljubljana 
Obravnava zasevkov v centralnem živčnem sistemu, naši rezultati 
Ivica Ratoša, Oddelek za radioterapijo, Onkološki inštitut Ljubljana 
Zdravljenje zasevkov v centralnem živčnem sistemu s protirakavimi zdravili 
Cvetka Grašič Kuhar, Oddelek za internistično onkologijo, Onkološki inštitut 
Ljubljana 
Obsevanje pri oligometastatskem raku dojk 
Jasenka Gugic, Oddelek za radioterapijo, Onkološki inštitut Ljubljana 
Razprava 

Ali smo dosegli napredek v 
obravnavi razsejanega raka dojk? 
Simona Borštnar 
Oddelek za internistično onkologijo 
Onkološki inštitut Ljubljana 
17. maj 2018 
Zdravstveni vestnik LETNIK 43 - ŠTEVJLKA 10 
GLASILO SLOVENSKEGA 
ZDRAVNIŠTVA LJUBLJANA 1974 
Zdravljtnje 111etastulrajočeg1 rab na dojki s petimi citostatiki 
J,,m,. CEIIVEK, ' 1-tjoPa SUMH(ll:tMK• 
Tabela L Rn;t,:�"�;h�;!.e:;:: ,,:
1
:,,�q:::'�.!tff' -10 l>olnh..,/, 
Ta!;,\o 1. C/lni,·al ,u„Jt1 oJ $-J,,.# tht,apy 1� 40 pallttms 
wbh 1U.umi�a1rJ carrinm1111 r,/ ihtt brcu, 
l'!J,>la. p1,.,._ � rlht 4 
t_p .... ,a, 
porlurdJ..., 
ic ... ... ,,,.,,, • ..,,,�� 
90<><.bol>t,,,.,..,... 
K<>lo, ,,..h�• tk"• 
J;ldi,,oof\�-
c.: ... nll>i Jl•�•U oi<t<,,o 
CR - k<>mt>l.tW roabl J• ·-· COl'l\pl<t< ,m,fJt.""' 
PR - pard 1I M r�• - i'Jl'lla! .. m,�il>lt 
e - p:u,ru -1', _k>n 
,., 
Vsebina 
• Zgodovina sistemskega zdravljenja razsejanega raka dojk
• lncidenca in prevalenca razsejanega raka dojk
• Preživetje bolnic z razsejanim rakom dojk, časovni trend
• Napoved za prihodnja leta
Zgodovina sistemskega zdravljenja razsejanega raka 
dojk: časovnica razvoja protirakavih zdravil 
CV=onkovin • p,onis.on 
ANTR"•ntsaciklini (dokSOfbicin, epiwbicin) 
TAM=lamoksiten 
1 hormonska zdravita monoklonska protitelesa tarčne male molekule 

100 
90 
80 
70 
60 
so 
'° 
30 
10 
10 
Delež bolnic z novo odkritim primarno razsejanim 
rakom rakom dojk v Sloveniji 
8,6 
6,8 
7,1 
7,6 8.8 8,8 
6,6 7,1 6,1 73 
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 
leto diagnoze 
Deleži bolnic z razsejanim rakom dojk glede na čas od 
diagnoze 
PovietoPO: MariottoAB et al. Estirnatioool tile Number o/ W°""'n Livingwith =ta,tatic breau cancer in tile Unil� states. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2017 
Deleži primarno in sekundarno razsejanega raka dojk 
Vse bolnice z RD 
lncidenca :::1300 letno 
prevalenca ::::: 16000 
Sekundarno razsejan RD 
ncidenca •300-350 letno 
OCENA PREVALENCE RAZSEJANEGA RAKA DOJK: • 1000 
Petletno relativno preživetje bolnic, zbolelih za rakom dojk 
po stadiju in obdobju diagnoze 
100 
90 
80 
70 
60 
50 
4� 
30 
20 
10 
1986-1990 1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010 
--- Omejen 
-.- Razš irjen 
......., Razn:i en 
-.- Skup aj 
Register raka Slovenije 2014 

Petletno relativno preživetje bolnic, zbolelih za rakom 
dojk po stadiju v obdobju 2008-2014 (ZDA, register SEER) 
98.7% 
54.So/, 
21.0•1. 
Regiona l Oistant Unknown 
Stage 
https://seer.cancer.gov/ 
Relativno preživetje pri bolnicah s primarno razsejanim rakom dojk, 
zbolelih v letih 2005-2012, glede na starost (register SEER-11) 
Age at diagnosi$ -- •- · 15-49- 50-64 � 65-74 - · -75-84 85„ 
0.9 
0.8 
� 0.7 
� 
0.6 
·1
o.s 
0.4 
� 
0.3 
0.2 
0.1 
o 
o 4 
Years since diagnosis 
Angela B. Mariotto et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2017;26:809-815 
Relativno preživetje glede na čas od diagnoze pri bolnicah s primarno in 
sekundarno razsejanim rakom dojk v letih 1992 do 2007 (register SEER-
90% 
'"'" 
30% 
"'" 
10% 
0% 
11 in MD Andrerson Cancer Center (MDACC) 
-MDACCdenovo 
-• -MDACC Recurrence 
-SEERdenovo{Ages 30-84, 1992-2007) 
-eo-SEER(RR=l.35) 
10 
Years from diagnosis 
Angela B. Mariotto et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2017;26:809-815 
Preživetja bolnic z razsejanim rakom dojk glede na podtip in 
lokalizacijo metastaz (register SEER) 
Celotno preživetje glede na podtip raka Celotno preživetje glede na lokalizacijo metastaz 
OV.rall survlval 
- HER2• 1HoR•(N •l .293) 
...., 100 HER2..JHoR• {N •4.5{10) 
i IO �::::�\�: ::) 
i „ 
! .. l" 
O 1G 20 lO .O 00 
Surviv.i monlM 
Ov1rall survlval 
D 10 20 30 40 50 
Survivalmonlhs 
Gong Y et al. Scietific Reports 7, 2017 

Srednje preživetje bolnic z razsejanim rakom dojk glede na 
podtip raka dojk (2008-201.3) 
50 
50 
40 
1 1 
30 
11 
20 
10 
1 1 1 
2008 2009 2010 2011 2012 2013 
■ HR+/HER2- ■ HER2 + 111 HR-/HER2 -
POVZETO PO: Oelaloge S, etal. ESMO 2017 (Abstract 1078). 
Zaključki 
• V Sloveniji vsako leto odkrijemo primarno razsejan
rak dojk pri 90-100 bolnicah, sekundarni razsoj pa
pri okoli 300-350 bolnicah, ocenjena prevalenca
razsejane bolezni je okoli 1000.
■ Preživetja bolnic z razsejano boleznijo se
izboljšujejo, med njimi imajo najboljša preživetja
bolnice s HER2 pozitivnim rakom.
Ocena prevalence razsejanega raka dojk v ZDA od 1990 do 2020 
180,000 
160.000 
140.000 
• 
120,000 i 
100,000 
80,000 
60.000 
20,000 
- MBC lnekienceeases (dencwoottenlfl'8l'lt9) 
BCOeiltris 
Angela B. Mariotto et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2017;26:809-815 

NEKIRURŠKO LOKALNO 
ZDRAVLJENJE JETRNIH ZASEVKOV 
Nina Boe, dr. med. 
MINIMALNO INVAZIVNO 
ZDRAVLJENJE ZASEVKOV- pristopi 
• Perkutani žilni pristopi - REGIONALNA
TERAPIJA= EMBOLIZACIJA •
,
• Perkutani nežilni pristopi - LOKALNA TERAPIJA
= ABLACIJA
MINIMALNO INVAZIVNO ZDRAVLJENJE ZASEVKOV 
REGIONALNO - EMBOLIZACIJA 
1 
� BLAND EMBOLIZACIJA- TAE 
1 
--1 KEMOEMBOLIZACIJA - cTACE 
1 
DRUG ELUTING BEADS 
1 
➔ EMBOIZACIJA- DEB TACE 
➔ RADIOEMBOLIZACIJA- Y90 DEB TACE 1 
EMBOLIZACIJSKI MATERIAL 
Coils 
Gelfoam 
Alcohol 
Upiodol 
Particles 
Glue 
1 LOKALNO - ABLACIJA 
PERKUTANO INJICIRANJE ALKOHOLA 
1 
1 
RADIOFREKVENČNA ABLACIJA -RFA 
� 
MICROWAVE ABLACIJA - MWA 
1 
H CRYOABLACIJA 
1 
NOVEJŠE ABLATIVNE METODE 
SPECIFIČNE IGLE in GENERATORJI 
• HCC
MINIMALNO INVAZIVNO 
ZDRAVLJENJE 
• Metastaze mehka tkiva, jetra, pljuča,
kosti/primarni tumorji
nevroendokrini 
kolorektalni 
dojka 
melanom 
RCC 
pljuča 
prostata 

MINIMALNO INVAZIVNO ZDRAVLJENJE SPREMEMB 
! LOKALNO - ABLACIJA 
o.tGIOl<At.H0-(M&o)lJto(UA 1 
� lll,Of!OU.!IOUU,CJJ,\ IM j 
1;1,,1 l(MC)tMIIOUZACUA·<T.CI 1 
1 �u:llvnflG&lilOSEM90lv.Cll•-Oll 1 
1 �M���-=mn� 
r 
PERKUTANO INJICIRANJE ALKOHOLA 
1 
_ ! RADIOFREKVENČNA ABLACIJA -RFA 
H
:::: M
= l =
CR
=
O
= W= A = V = E A =
B
=
L
A=
C
=
IJ
= A = - =
M
= W= A==::::;- 1 
H 
CR
Y
O
A
BL
A
CIJ
A 1 
� 
NOVEJŠE ABLATIVNE METODE 
SPECIFIČNE IGLE in GENERATORJI 
PEi 
• Perkutano injniciranje alkohola
• Dobra lokalna kontrola pri
pseudoinkapsuliranih tumorjih velikosti do 2
cm
• Srednje preživetje 3 in S let 50% do 80% in
28% do 48% *
• Ni enakovreden ablativnim metodam, vendar
ima manj zapletov
'Arii S, Yamaoka Y, Futagawa Se t al.: Resu!tsof surgicaland nonsurgicaltreatment for smallsized 
hepat<Xellular �arcinoma: a retrnspe<;tive and nalio,, wide survey in Japan. The live< Cancer Study 
Groupof Japan. HPpatology2000; 32: 1224-9 
ABLACIJA 
• Direktno injiciranje (alkohol, vroča FR .. )
• Vročina (RFA, MWA, HIFU .. )
• Zmrzovanje (krioablacija)
• Prednosti v primerjavi s kirurgijo:
- manjša morbiditeta in mortaliteta
- nižji stroški
RADIOFREKVENČNA ABLACIJA - RFA 
• INDIKACIJE:
- Neresektabilni tumorji (primarni/sekundarni) 
- Multiple lezije S3
- Velikost s 5 cm
• KONTRAINDIKACIJE:
- Koagulopatije 
- Ascites (perkutani pristop)
- Neugoden položaj lezije (perkutani pristop)
- Bližina pomembnih struktur (žolčni vodi, velike žile)
- Ekstrahepatična bolezen
• ZAPLETI
- 3,5% vseh zapletov, 0,04% smrti, 0,47% infarkt, 0,19% absces,
0,67% poškodba žolčnih vodov (Koda et al) 
Lau et. AI. Annals of Surgery2003 
KodaMet al.Complications of radiofrequencyablationfor 
hepatocellular carcinomain a multfcenter study:Ananalysisofl6346 
treatednodules in 13283 patien1s.Hepato!Res2012;42 

RADIOFREKVENČNA ABLACIJA - RFA 
How RF Ablatlon Wor1<s 
·-
• • • 
�-- .. 
-o
.
• 
_ __:"___ .. --
MICROWAVE ABLACIJA - MWA 
• INDIKACIJE (podobne kot za RFA) 
- Velikost je lahko večja do 5 cm 
• KONTRAINDIKACIJE- enake kot RFA
• ZAPLETI 
- Pomembne komplikacije 4,6% (RFA 4,1%), smrtnost 0,23% (RFA
0,15%), krvavitev, tromboza portal ne vene, bi lomi, abscesi,
plevralni izlivi, tumor seeding 
Ji;mMWA 
,z,.�,· �
-�.-�,,� �
JmoS/P 
t8moS/P 
MWA/XAT 
MW,VXIIT 
Lahat E et al. Complication5 after percutaneous ablation of liver turnors: a svstematic review. Hepatobiliarv Surg Nutr 
2014; 
RFA GENERATOR in IGLE 
\ 
MWA GENERATOR IN IGLE 
zow,n/JIN• IOW1t1/Saoi• !IIOW,H / IOllff 
� i 
•
·
· � w • ... • ' 
.� .. .. . . . . . �•·· ··
·
� � L i� 
•aw-/ Jlfll• •0Wett/5.;;• ,�W•n / tO•• 
-�
-; 
___ o,;,._ ____ _ 
""" "' -- -

RFAvs. MWA 
Lowf!I" inlraturnoral tcmJ)l!raturL't: 
More peri-procedural pain 
Unpredictablt' abfation zune 
Hc-at�lnk dfcd 
Single le1jon can be lffitted 
Mort- procedura! time 
i...f'Ss ablalion volu me 
H ighL-rintr a tumoral lempcralutt'!I 
� peri-rrocedural p.tin 
t.1ore prt'dicl..lbll? ab!alion zone 
l.eu sU5('Cptible to heat � ln ke ffect 
Simolta neoo • treatment of mu ltiplc lefioN 
Shortcr procedural Hmc 
Larger abl.itlon voh,nne 
Similar rompllca1ion1 and romplkatlon rate 
Surgic.tl dip! or pacemakcr arecontraindiealions Surgkal dif)' or a pacemakc-r nota contraindi
c
atiori 
TARGETEO CRYOABLATION OF THE 
PROSTATE (TCAP) 
• \ � 1 - ,l,ld :! .4mm !,-:flUWlllO\l'- rrohv, 
• \1 1 011 b,1,lll ,1,..,tcm, 
• kl h,tll \ 1,1hk \-1, llh ( 1 1 s \11{1 
• Rd,111\d\ p.unk..,.., durmc trlat1m :n! 
• \lulttpk ,1pp\ll,llOr-
KRIOABLACIJA 
INDIKACIJE (enake kot za RFA) 
KONTRAINDIKACIJE 
• enake kot za RFA 
SLABOSTI 
• Variabilna velikosti - multiple krioprobe 
• Manjši zmrzovalni efekt ob hepatačnih žilah 
PREDNOSTI 
• Boljša vizualizacija ledene krogle med posegom 
ZAPLETI -več pomembnih zapletov v primerjavi z RFA (29% vs. 8% ali 41% 
vs. 3%) 
Krvavitve, poškodbe žolčnih vodov (lahko tudi pozni zapleti), priležnih 
organov- kriošok (izplavljanje citokinov- sistemski odziv z vročino, 
tahikardijo, tahipnejo), 
Adam et al[17 
Manjše komplikacije 48.6% - vročina, bolečina, plevralni izliv, AV 
fistula 
Adam R, Hagopian EJ, Linhares M, Kriss;,t J, S..\lier E, Azoulav O, Kunstlinger F, Castaing 
D, Bismuth H. A comparison of percutaneous cryosu,gery and pe1cutaneous 
radiofrequency for unresectable hepatic malignandM. Arch Surg 2002 
(ŠE)NOVEJŠE METODE 
ldeal H!FU caodidat e: mlemlllona!HIFUc.en.i 
(MR-) HIFU 
• Localited prosta!e cancer 
• PSA< 10 
IRE 
EKT 

PRIMERJAVA ABLATIVNIH TEHNIK 
ZDRAVLJENJA 
Type 01 abb.tion Mechanu;m AdvantagEIS Oil;.ad�antage s 
Cryoablation Killing hlmor lissl.18 by cooling Less pain; can create ln<ge les ion and is 
an d reneating (Freeze-maw cyclei ettecnve 1n muniple lobes 01 tvmors 
Signi1icantty alfected by lllood flow: 
htgh compllcatlOO rate 
Uhrll!IQl.lnd Heahng ge011rated by focus,ng 
1ow eoergy ul!rasound beams 
trem mu111p1e sources 
Compatlble wlth MRI. AbHity to focus the area Requires ge11era l alleslhetic, No\ smaH 
ol treatment withovt direct contacl. Good oep!h eooogn for use m cathel0fs. Abla1100 
ol p;tt1e1ra t ion. Fas1 de'Jelopmool of imag,e• ume la 1ong . Cannot b& directed 
guld&d high inlensity locused ultrasound (HIFU} lhrougn air-tIile<I v,scera sucn as 
appicatiOns lhe Jung 
Raoiotrgquency Restsuve neatlng by allematlng WIdely avai1abl&. Slmpte design and proven Oirect oontaC1 W ! lh Obj&ct reQUired 
lncornpletellbl .111oone.arblood�essel s 
dUe to neat removaf by biood llow 
radIolraquency electrtca t cutTent eU ec: 1.veness. Abilny to trea\ dlllererll wmor 
'""' 
Microwaves H0atlng by propagatlng 
eleclromagflelic waves 
Hign 1emp,,ra11,1oi .ivai lable . capable o! fonning Complicati� lncll.ooe pie,.Kal effu51on, 
large l8510ns in 1he pres91lC9 ol blood pertusaon h&morrhage , and abscess 
Laser Laser l;ght induced tiealiflg usiflg Fully cornpatib!e wilh MRL Can deliver Expensive eqoipmen !. Small abla 110n 
(jffarent wavele<lgtrls coovolted low energy through varioos fb&r 2ooe. Ttss.ie ChM10Q aro,,ind the np 01 
contiguratio11s to achieve U1 !n. oootmuous IM fiber 
t esions 
Quant lmaging Med Surg 2017;7\3j:356-368; lmage•guided thermal ablation 
with MR·ba�ed thermometry MingmingZhu, Ziqi Sun, Chin K. Ng 
MINIMALNO INVAZIVNO ZDRAVLJENJE SPREMEMB 
V JETRIH 
REGIONALNO - EMBOLIZACIJA 
BLAND EMBOLIZACIJA - TAE 
KEMOEMBOLIZACIJA - cTACE 
DRUG ELUTING BEADS EMBOIZACIJA­
DEB TACE 
RADIOEMBOLIZACIJA- Y90 DEB TACE 
EMBOLIZACIJSKI MATERIAL 
Coils 
Gelfoam 
Alcohol 
Lipiodol 
Partides 
Glue 
c,.,,...,.,.placed ...... ��out,­
Ul)witlwlmlt�h.p,ooc>nMJ 
PRIMERJAVA HCC 
'[ABl.E 1. Rol• of Ahl1tion in lhe Tre1tmenl of HCC 
I' l ul ,1, 1, 1 t ' !!m� I'• .. H, ,nit- � !, "" • 
,1 '" 
N „ 16 1 , '1ffktCtable 
HCC ; RCT 
N - 105, resectable 
HCC; RCT 
N • 232. HCC; RCl 
N• 11 7, HCC: 
retrospeclMt 
N „ 360, HCC; RCT 
N„10 7, HCC; 
retrospecti-•e 
N• 53 , HCC; 
retrospeclive 
RFAvs surgery 
RFA VI surgery 
RFAvs PEi 
RFA + TACE 
vssurgery 
Cryoablation 
vs RFA 
S1milar 4�arOS (67.9 vs 64) and OFS {46,4'1' vs 51.6\) 
Similar 3�a, os (87.1 VI 86.4) ,nd DFS (51.31 ... , 82.3411 
lrnpr<Wed 4-year OS (741.Ys 57\); smaHer risk of death, recurrence, 
end loul progrenron (461, 43l, aod 881. respectively) 
Similar OS at 1, J, and S years 
Chen el II� 2006
„ 
Lu et al, 2006
„ 
Kagawa e1 al, 
2010„ 
lmprc:ived local tlJtnor progress10n rales It 1, 2, and 3 years (3\,, n, Wang et a1, 2015
„ 
and 7l., rnpeclM!ly vs 9\., 1 1 1.. and 11"· rt1s pectively) ; no differenoe 
ifl tumor progress10n and OS rates 
MWA YS surgery Sim1lar 1-, 3-, and �ar OS: lower OFS wth MWA. if Milan crileria met Sni el 01. 2014
°
' 
or similat OFS for solltary <3 cm HCC 
RFA vs MWA S1miltr ruponll! , recurrence, 1md PFS ratH Vogl et al, 2015" 
Dl:S. dbease-fr uc )U!VIY al; l lll. ht�JJtoccUular can: mo m a; .\\WA, mirr<M·a1·c abtacion; O�. 01·crall sun·n·a1
,
: l'U. lll'rt:utaouous ulh.mol i nja, 
1lon; lll,l, r, Hltlmn l11�t omtl'Olh�I 1rfal: lllA, r..1,llcifn�1uH01.y ,1hlmio11; TAl- 1:, 1r;:m,;;1rwri;1I i:h1•mu,•ml>ulilat1on, 
AJHO, jan 2016; Liver-Directed Therapy tor Hepatic Malignancies 
Murthy R. Chamarthy, MD, and Sanjeeva P. Kalva, MD 
TRANS-ARTERIJSKA EMBOLIZACIJA 
• Bland embolizacija -> lipiodol
• Konvencionalna kemoembolizacija -> lipiodol+citostatik
• Drug-eluting kemoembolizacija -> delci +citostatik
• Radioembolizacija -> delci + V sevalec
• Princip= embolizacija feeding arterije in citostatik/sevalec
lokalno
• Kemoembolizacija in radioembolizacija = paliativno zdravljenje
• Lahko kombiniramo z ostalimi ablativnimi tehnikami

TAE/ cTACE/DEB-TACE 
INDIKACIJE 
- Tumorji, ki niso primerni za druge ablativ ne metode 
KONTRAINDIKACIJE 
- Obsežne met astaze v jetrih 
- Encephalopathy 
- Obsežna ekst rahepatična bolezen 
RELATIVNE KONTRAINDIKACIJE 
- Tromboza vene porte 
- Jetrna ali ledvična okvara 
- Koagulopat ija 
- AV shunti 
ZAPLET I 
- Postembolizacijski sindrom: bolečina, hipertenzija , slabost, bruhanje, 1' WBC, 
- Netarčna embolizacija (AV shunti , flow related) 
- Reakcije na KS 
- Poškodba žil 
PRIMERJAVA HCC 
�---------
TARI ,. ; :l. Roll' of C'll , unnl'"'boliutiol'I in tht Trf'UfflO!"l\t ot lfCC 
M• IIO, HCC: IICT TACE .s co r111 ;rv ati.f9 lmpu:w�d k 7•, ard 3-y,:!w ,u,--1 ,.i., (!!i1 !(. 31\, J6'l, 
�ipKtinly...s J2'.. 1 111,, � rupectMlyl 
Lo.tal,200:r" 1 
N• 1 12 , HCC: ltC1 lA.C( 111 bbnd tmpo:,,rM 1·.lnd 71'9.ttlUM<tll prObabllltlH tn• MCI 6", 
, mool iubon u r. 11f1K1 1 �,1y. n,1, 11, �u,;; 6Jli l 1:711) 
H • 100. HCC; RCl t.t.cr n 1ystfflllc 
ci.rr..Qttw,apy 
N 117,IICC;RCT ctACEvsOE&TACE 
lPlt[CISION lfAUAl 
N• :ro,, HCC: RC1' DE8-l�CE„IPJfilfflnk)111 Probi�ITP !Ha.0.1 11'1 ),nd t-toW EHS!HR.O .�i l J 
IS NCE lrbl) OE8 IACE 
N„ t•n, HCC: 
llf0$0M.M$111� ­
.-mstudy(STAAT 
l1illj 
1AC[ • 110f819rlb 
Uibedetal, 
,,,.,, 
Goltlotloflll, 
'l{t1.f• 
Leni;!Qfllet1I, 
2011'' 
p,1„212,ttee;IICT 
!Pfl:EOSIONV) 
cTACic'l'fOEB-lACE ffi1hvr nihlsot Clt ORR, ari dd lM Mteo nbol,olltJOIA f'Jplff'ioflti l.emmt•« II, 
(2711iv1 2?1. 5- 21.V!IH 'l ,.aod 6 J !ln!.2'.S,rupe ctt. � ,but 2010
., 
�.,_,... ri1„lldt<,ne.d e -1,nd4'<. ,. - d1 o.c:ilr 
CR. cmnpl<'11! f'l. 'l! p)nfll!l;e TACll. Ol n1't'B tlon aJ ttlM3f'lr.rla.J tllr!IDO" n 1 bol!mlo11 ; DIIB-TA CE. Jru.R..-iutiltl' boo J S-t � rb l Clk,tD'JCIDbo­
lil,,11.!0II; IIC(. ftl't�M;i.rQl"drwtf!J; UR. h.VM'd r.mo, m; IUQIUh ORR. (•l• J ('. t ; U•'(r n�, ..... m r4w-; OS, tr.(,•r,1.U wtvlv'.tt; t'l'S. frllitll.'lt­
!Ann-!M 5'lr,, l\"II; l'R. f'Gl"llal rKJIOn,t► , RCT, n.ndc!miJ,p,J l'.ljn!to llttl ttial; RF�. l'lll�nt')' ablOn. TACE.1t.ns..Menl.1 dll'm,,..mMll-
1.iio� m liinc IQ J1�$fnn: VVIRS. ,..cutu ill\;u k!n Qf 1!.,lr.tht'f'lllk: Jf'l'l!ii t! 
1 
1 
1 
AJHO, jan 2016; Liver-Directed Therapy for Hepat ic Malignancies 
Murthy R. Chamarthy, MD, and San jeeva P. Kalva, MD 
TAE/cTACE/DEB-TACE 
SIR.-Sphere site ls small enough t0 galn entry into 
n.mor nodules but too large co pHS thr ouJh the end 
capilbry bed lnto the venous drculation 
�· 
......,,.., __ .., __ �---- ...... ••.,-<1,...,e,.• 
�==::======-�*----.•"" 
Llovett et. AI Lancet 2J02 
1,2 in 3 letno preživetje 
Podporno zdravljenje 63%, 27% in 17% 
Gelfoam embolizacija 75%, 50% in 29% 
Kemoembolizacija 82%, 63% in 29% 
PRIMERJAVA LOKALNE TERAPIJE HCC 
Tabli, 1 .\ l�n d.rlCUl'iuics, ;� •nd ,tiudv � m,,,-,. of IN: diffc-nnt bnd
V"fl 
= iuuque,, 
AaK:tior'l P0lantlalycanriwtteatm.it;be!d.-.1n11t1 UnleNibla11 �rtswtthdecompensaled'-'� - -
lllbe a-ld Ml(lie lkJbcapiular noc1Mil po,1111 hyplrteo8lloo ot ttvombocytOl)enJII 
TACE ��IJlir'!llhe�� Unleaelblelnpatll:r'ft'll4!hporta1lhl'omboll,s�superseilctive 
T-
RFA 
PB 
MWA 
in � nodulN ..., � � IIJ)p!Oaeh). hepatlc � l'IMokls.,.,. laihJra Of C
T
P C elan 
-- -=� 10 traut�� 
POllliblabatler�tha'ITACElnCillJH t.Nae•�IIW! TACE: h91001C 
wilh mullip'-and la'Of nodJM ;� lnc.. oi 
--
MoN.tt«tMln n«UN '3cm Rlskottl!Holng In patltrllS #i1tl irt1)a1Ndd0tlingparatnttanor 
M«eef'f«tlvelnnadla"3crrc,rae11Atable 
lnpedlntawtl himpandctottingpan!fflllk!f'I OI 
1Nior-.,....lt1-oat,illdd«'Ofbowel 
Poatilbefllr.t!ac�thanRFAlnno,:U., 
1:3cm;UM�•lor�locatacl-
-­
�inca • dportal� 
tniorisbcated�heat - lW{llffeci:dal,g,,roos rornodlJ9s 
,-- lhegalbladclllr ,rn&p--.btlllducts,.o.-bowelloopl 
Lea eff«:tlwi1hoo RfAklt n� ,- 2 cm 
'--�-Mih MWAthanRFA: pot.-.tlally dlngMous In 
plllient.w.ltllmpalred do ttlng plnffllt tnOlw41.hlaeionsloc:atfld 
�or,-toegalbiacld,w .mljiOfbile� .or boli,llkw,ps 
O-..,.,:-lor1Nkln5�101tiecentralbllaryaystem 
S8RT iftdlcallonlofnorLla,-the� bll a.JC!S Ri9knlbo,,N,tpeiforalioo 
TACE . tr---181 � ; TARE.�� : RFA. radio!"� 11b1at1on: PEi. �ethlnol 
l,1Ktion:lr,IWA, � abl3tlor.H IFU ,t,;ghlnllnlltylocUNdul!raound:;SBFIT ,sttnotactlcbOdy r � . 
Tran,IGutroenterol H-tol 2017;2:71!; Br<jglngl>'t!lenr. wil� �tocellu�, conce< wal1ing lo, 1� 
trans plani: •11 !tle pat�!< o,e !tle ••=' Martina Colena. Oanle� Nicollnl, ,.,nd,ea Benedetti Cacd11uerr1, 
Sunnna Mluouto, Roberta Ros,i. Marco \llvar�II 

PRIMERJAVA mCRC 
TABLE 4. Rol41 of �0Hg10nal ' fb er ap)' Cor Colorecta\ Ml!lutatu: Diseue 
: , 
J 
;� 
••• " 1 1 f " '"' >t 1'1• , • II , , II ! , " 
N - 74. mCRC; RCT DEBlR.i � 
system1,:: 
ch1unolher.w1 
1 
H ig�rmlKl� n 0Sf 22 moYi 1!i mcj;lorige, PFS {7 me» 4 mo) F�minletai. 
2012:'' 
N - 979, mCRC; 
mel:ihlllill)'SiS 
N„ 1373,mCftC; 
n·it ,u,a n� i$ 
·~ ·-
Y-90 tr eatment ! Av-erage CR: O:t; PR: 31'.C; : medi�n TTP: 9 rno; mN..in 08: 12 mo Saxenafl al. 
fUpotlS& 
! 2014.
,_ 
Y--90vs Nonp.-ogreuion (29);.90!1; vs 5� 100�}; 1-year SJrvrw-111 p�59'l vs ll:o!lflfil:l1im it s� 
i 43'4 74'AI 2-013
1
• 
chemotnerapJ 
Clt w111pl,.: w J!'jjl</lb•· DtUI R I. ,ln 11;, 1
>
1utm:.:. t,.� ,nt• j)llill<ilk"1 .... io, iiioc.;(oc.iu: mCR {,, 1}1(' 1-iMilll ! '1:>lvn� lill 1..i.11c.t-r: mu, llMttb, (X'). (M'lilll 
�urvr...tl l'P-, J11t 1 1
4
1, .... --. 11,,-.. 111 '<1 � un·11ul l'H , J'Hlli ul n,� 111 11 t'-'i: fjl;r, fl>!l< � Jll llll„ J mn1mlh:1f 1r•l;1 I; 1 TI� llfltt, U• lll\l,',l tl',., l,,1\. 
AJHO, jan 2016; Uver-DirectedTherapy for Hepatic Malignancies 
Murthy R. Chamarthy, MD, and Sanjeeva P. Kalva, MD 
OCENA UČINKA LOKALNE TERAPIJE -
mRECIST 
,_ ...... 
n.ti::o-�y Ht:Cl/!T ilr!EC13! 
Cfl. Ol�•nwof� IIMiot .,. - - OiM�,;.,o{e ny �r1 1 wlrl frlljj 'l!I ... �;;;;;:;;;;. 
ir,ll�lltfllOl'l1I 
l"R N.�1-30'1.0IIO'Oll!oe„ll'MtllulTlcimt1dUI/Tll'lle'!lf1 "lleNla30"l\,�llll/le lllll'!lal!ll&CIIWr-.
lllli;,,llll le�.!ID. ingN !�aroc:f!t htibil� Wffi of nfvlir,�(ef>h�il\#ljl•IUlrilll�)IW!jlll 
ll •<.l!il �oflltrgl,l!Qo 1 • .__,.,\lllurl!jH..,_ _ _,,.i,,.....,._rJlh, 
do""""'l!f1dla'Vf/'I� 
$0 MJca...U...ODl'IOl�foftll�f>RQff'O M'JcaMtlNl�l'IOlq,lldyr'ofe,tt,.,.HtorPO 
M�r,11111e•20�Wl11\410!11T1ol�(!l,:ln'lel'«a M�Oll,t1Ma12Q'l\,"'ll'lel!Offloftne(l;llm[IMet1 
of U1r01Jtlil6IOOl,L&kir>Qa.111tf lll 1"Ceh:r $1 ..... 6Ul!IOI t/l� lll!l n"1<i<illl"'1{ltlillsiQl111 .�i111 • •� 
tholdi.11,"1111-of1W9Miuoon•�aln<»11'_,_l llw.....0..l...,,dthtdillmll«•of'oillble(.-ihanc,ng) 
,iallea lilfQe l 111$10'1& � •nc:e trea\ffeff111111'1«l 
�u,r,i,::,igf0n11gi""'"'nor>-�y0ilt--
�dONO,n'10"11MW ...... ad/Ot 
-. = ., =c•= ,�
.
-
*
-
.., ...,..
-~ V: �
"""' ~ · ~P'!!i..- Qf•AN;•"fl r,oo.
""P.� 
�o#IJ"YWt••-lfleflilli� 
lnll�leaiara 
Pio<S11Un�(l/� 1W lllUmorlilarlll 1lif•nhancotfl...,l inOl'II 
QrmoflJ10(\��· 
�(11-0,,nonrillft'IMlaffilfltwSlot 
1,111 � propM1o,11' ....,,�...!_ 
-Pl_-;. � ;� -6,1��ofi.neop,allcn&lf9oi -llfly '�li",ll
t
lRJll 111a or'MlfMM d �ring --Jt a 
iUciln (9Quir9cl1Ddildlr(IF'O 
=
iw,pat,slrmrw" 
��
no<l(l90l!!tlCIMat �IIOfla�ca,,:,e�""'"9Ml'lt'!NtrmOftn ooesnc;na l$19 tJIIM!lf :l 
f'oiulw„ Mal:.gn.,,,tpo,t,1,,.,nu,l'OlflbolieW!CdcWCOl15CM.tu1-IU'llbi4tlNirlnandhnlnclu-cltldlnti.1101t-
� le,oel it-to'I Qr� 
A.-1e11tOncanDOclollMledwHCC �bblQNtdiame'Mlla\11111;!;\ 1 D'l'll!lll lhell'lllllrlDerre<ll patlcJmO!I 
=
I
Jor HCC. A lllllor> \di r atlP[cal fllddu',i!Cili p,1t111n _.. b<t di�-.cl n HCC b<y It� of .wt l1AI 1 on 
PRIPRAVA BOLNIKA 
• TEŠČ 6 ur
• WBC/ANC
• Trombociti > 70.000
• PČ/INR <1,5
• Analgezija pri DEBIRI
• Zaščita z antibiotikom
mRECIST 
22.11.2017 
15.12.2017 
22.12.2017 13.3.2018 

PRIMER
: 
RFA c dokazanega peritonealnega depozita 
adenokarcinoma pljuč 

Vloga kirurgije pri razsejanem 
raku dojk 
Spomladansko strokovno srečanje združenja za senologijo 2018 
Andraž Perhavec 
Vloga kirurgije 
• Paliacija
• Lokoregionalni problem (eksulceracija, krvavitev, bolečina) 
• Urgentna stanja pri sistemskem razsoju (možganski zasevki, kompresija
hrbtenjače, patološka fraktura, ileus ... )
• Boljša prognoza?
• Resekcija primarnega tumorja in regionalnih bezgavk
• Resekcija oddaljenih zasevkov
Uvod 
• 20 - 30 % bolnic z rakom dojk razvije sinhrone ali metahrone
oddaljene zasevke
• Prognoza bolnic v stadiju IV se izboljšuje
• 1987-1993: 11 % 
• 1994-2000: 28% S-letno preživetje
• Od leta 1990: 5%/5 let 
• Boljše preživetje zvišuje možnost lokalnih problemov
CaudleAS . Ad-.r>eedlherap�ofbrea>lnacer,3 '' Edition,2012 
Park!Hetal.JCO,201S 
DiMeglioA.llruUCar,ce,ResTr,at,2016 
Paliativno kirurško/intervencijsko zdravljenje 
• MSKCC: Jul 2002 - Jun 2003
• Mediano preživetje 37.4 mesecev
91 bolnic s simptomatskim 
metastatskim rakom dojk (5% vseh 
bolnic s stadijem IV v tem obdobju) 
109 paliativnih posegov 
25% bolnic dodaten poseg zaradi 
ponovitve simptoma 
16% bolnic dodaten poseg zaradi 
novega simptoma 
MorroghMHal.Car>eer,lalO 

Paliativno kirurško/intervencijsko zdravljenje 
AH Prlmary Palffatlwt 
P«>eeduffl,N=109 
Su,glc:alproc: ..... 
c,..;oiom, � .-lkwl 
O�OA• 
C.-.otlotVPltvol 
Sp'lal_,,.,.,._,,.pw._ion 
VATS�pi..r .,.,._ 
w.tK'°""'�•ecoowln.idion 
l..apwolom,, •UMirlthotn <t--
-
Cyatoxopy Mdilw«loon otllfdR .._ 
VA.TS ..... c:amlac:wind,M 
Cr lllllf0nCJ11a-a,1ap 
E.llcillloolofabdorr...i .... ....., 
--
--
.....,..,_,,o ,�..,_ 
_,,.."'°"'� 
P--....ml ....... ,-C..,_of 
o.....��� ... 
Blilry,,,..._ 
Enclo11C09k:pt� 
---
No.ot 
Pati«ltsC-/41 
[;;;) 
1•(1'1'1 
... 
,,. 
... 
'" 
"" 
, .. 
"" 
'"' 
1/1) 
"' 
'""' 
�"" 
"" 
... 
'" 
3/.) 
Odprava simptoma: 
30 dni: 91% 
100 dni: 81% 
do konca: 70% 
Zapleti 20% (15% gradus 1-2), smrtnost 0% 
5% vseh bolnic s stadijem IV - premalo? 
„Preventivno" paliativno lokoreg. zdravljenje 
• SEER database, 2005 - 2012
• 3660 bolnic z de novo T4Ml rakom dojk
1558 (43%) lokalna terapija: 19% krg, 15% RT, 9% oboje
Sy mpmm New morbklily aner I.T in 
11.'ly mplomlllio:putie nt.'lpr intioLT 
(n= 14 3!1 ) 
Bloed init $ 10 ((I.O'I,) 
1 Cc ll ulnt. l 411() .l't) 
A� 17 ( 2.6%} 
1 Brachhd pbupulh y ) 22 ( U%l 
Al illaryneumpa1 hicpa in SIO(O.O'.l) 
Wound Jc hia:� :!,. 10 (0 .W- ) 
�
pa m
l 
98(6.8 '-'' 
L ma 5 8(4 . M J 
Scnxnll 14(1.0'l-) 
1 Any� mplom 285(19.9'::J) 
Rlfll' l inc momidi1y in putient.'I r \11l11t 
not 11lllk ri m11111.Tf1t „ z10 n 
:$ IO{O.o'JJ 0 . '6 3 
18(0 . 9� ) < 0.00 J 
40(L�) 
0 .177 
14(0.7'ii) 0.012 
!,IO ( O. mf .) 
1 
NA 
NA 
,0 ( 2.4 'l, ) <0 .001 
.:5 1 010 .0%) <0.001 
NA NA 
l 41 \6„l %- ) <OJO I I 
Paliativno lokoreg. kirurško zdravljenje 
• 15 bolnic z resekcijo celotne
torakalne stene, 1998-2003
• 14 recidivov, 1 primarni tu
z ali brez zasevkov
• Simptomi: bolečine (5), smrad (3)
velika masa (4), deformacija prsne
stene (2), asimptomatska (1)
• 11 (73%) R0 resekcija
• brez večjih zapletov, 20% manjših
zapletov
• 13/15 dobra kontrola simptomov
VerOM<IG el •l. Re<ults ofcMstwall ,H„ction/o, reccurento, locally 
advancedbrnstmalignanc�,.TheBrust,2007 
VPLIV NA PROGNOZO- resekcija primarnega 
tumorja 
• Dokazi pri drugih rakih:
• Rak ledvic: 2 RCT dokazali korist krg+sistemske th vs. sistemske th
�1,niganual.NEJM,2001 
Mfc�i<chGHJe111.L,ncet2001 

Mehanizem 
• odstranimo „rezervoar" tumorskih matičnih celic
• zmanjšamo izločanje citokinov (TGF-�) iz primarnega tumorja, ki
stimulirajo implantacijo in rast zasevkov
• zmanjšamo tumorsko povzročeno imunosupresijo (miši)
K1moubA.Eetal.Natur,, 2007 
DannaEAetal.CancerResearch,2004 
VPLIV NA PROGNOZO, SEER database 
• 29.916 bolnic v stadiju IV, 1988 - 2011
• 15.129 (51%) krg, 14.787 (49%) brez krg
100 1&11 200 
Monlhs 
FIGUJl.f: t O..,�s,r,,lv;IIIOhh�wthou!PTRlnthl!""tire 
�.....,tl,,- 2t 916\(Cob- f!a,.n un b., 'MWcd >l 
...,'10<-Ainclitr:,,,y . c� 
100 l!IO 
Months 
FIGUH:2 o..,,..-...,.,t.,;,1v,itt,;ind,...._lPmlnlh< 
�,.;ty1C<W�p;,ir ,tn 189!.4 )1Cdotffg"""'aonlw 
-«wr!d ��.(:Offl j 
VPLIV NA PROGNOZO, retrospektivne raziskave 
Slud11 OI Subt11(ll 1 
A�Ct.tl.112014 
Bilt.r�<Ntt�2006 
8 �01 CIAC ellai2008 
Blar,chW00Kt1a12008 
Oom/'li;iletll20l1 
FielcsRCett!lOOt 
Orl•r•thJttaJ2007 
Hai: 11(1HWttlll2008 
Kh"'1 6A III• 2002 
Liln!IJflll�lOll 
� 1-f:'1 ,1 al 2010 
PatnrN8el•l21'l11 
Parc,fldll{IOJAIIII 2011 
RllplliEtta12006 
RWifltsiZM81tll011 
RIJltfkllfTIIJ«tal20011 
S11uk.1G1 Hou•st•llk•G• 
lolllH,t:.VdR<flo SE loU Jot,, Wlflt11t 
-136&211 0.58134-1 Ti 93 0.7'!11, 
·069315 0 .02602 82 U2 1 . l"Jo 
,07SS02 0'5U6 � 116 lO'o 
-0342-iV Oli4Hl :H2 153 7611, 
-0.0611111 0051381 S. 236 121', 
-06308 01186'5 "' 
- o.�2CM ooi.e93 4515 
-022 566 0352389 " 
·0. 490 0.02513 "" 
-0$17&3 0.266423 ,. 
-03'2'9 0210476 .. 
-05U7J0096� "' 
,Q.M393 0101988 m 
-051083 ll.10687 rn 
-0.510&3 """' " 
-04781M 00911647 288 
22l 79'1, 
s,� 14.0'!I, 
6' ,, .. 
&861 1ui,i, 
13'; 2.n. 
117 40l, 
23!1 fH!I, 
" .,. 
113 41°1' 
112 4,\'1, 
HO i.1'1io 
Hati!!dRilllo 
IV ,Ri11d<Kt1.9 S', CI 
0. 25[0.08.0 . 7q 
osoro11.11, 
0O1on.0171 
071 [056. 0.ilJ 
0i4[1184, 1.0!'.il 
OSl[ll,2,0.61] 
o&JI060. oeq 
080[0.,0,l5lill 
O.&! 1058,0.61111 
05911),)5,0.\llill 
0.71[0'7,l.07] 
osero,a.01� 
0.52(035.0.77] 
oeoto,o.oeq 
060(040. 0.9(1 
06llOS1.07� 
Hia•dR•• 
IV . R ,lltd< l n� I S' • CI 
To l �lt'l ._ til 15368 Ultl 100 . t' ,. 0.63 /0.58.0 .701 t 
"""•01.,..., lltu"•OOt CN'• Ml 43, dt• l!l(P� O..OOOOlJ. 1'• 75'1. 
THl f0t0ttttltl l 1tlZ :1:i ,l8f"•OOOOOI) 
- ,+, -,, ,, ----,,-, -+-, --+,--+,-,...-, 
SuiQitatOf NQn-su,�ulGt 
cl<adon H et al. Moleculir and Clin>Cill O�ogy, 2016 
VPLIV NA PROGNOZO- RCT 
Indija 2005 - 2012 350 
Turčija 2008- 2012 274 
Avstrija 2010-2021 254 
ZDA, Kanada 2011- 2022 391 
Japonska 2011-? 600 
Nizozemska 2011- 2016 10 
PRIMARNA TERAPIJA STATUS 
Sistemska Podatki na voljo 
Kirurgija Podatki na voljo 
Kirurgija Še poteka 
Sistemska Še poteka 
Sistemska Še poteka 
Kirurgija Zaključena zaradi 
slabega vključevanja 

Locoregional treatment versus no treatment of the primary 
tumour in metastatic breast cancer: an open-label 
randomised controlled trial 
• 350 bolnic z de novo stadijem IV rakom dojk (Feb 2005 - Jan 2013) z
odgovorom na KT (6 ciklov antraciklinov)
• Randomizacija
• LRT: kirurgija+ RT (kot pri stadiju 1- 1 11), N=173
• Brez LRT, N=l 77 
• F/U, mediana: 23 mesecev
BldweAet•I.L1ncHOnco4cgv,20 1S 
A randomized control/ed tria/ evaluating resection of the 
primary breast tumor in women presenting with de novo 
stage IV breast cancer 
• 274 bolnic z de novo stadij IV rakom dojk (Nov 2007 - Nov 2012) brez
predhodne sistemske terapije
• Randomizacija:
• LRT: kirurgija+ RT pri ohranitveni kirurgiji, sistemska terapija N=l38
• Brez LRT, sistemska terapija N=l36
• F/U, mediana: 40 mesecev
• V skupini z LRT več bolnic z ER+, Her2- tumorji, mlajše, s solitarnimi
kostnimi zasevki (boljša prognoza)
Soun-.e t11.J002016,(Soppl):Ab, tr.tet!OO!i 
Locoregional treatment versus no treatment of the primary 
tumour in metastatic breast cancer: an open-label 
randomised controlled trial 
_,,mtt::■w■ 
HR(95%CI) P 
celokupno 
preživetje, mediana 
2-letno celokupno 
preživetje 
18.8 
40.8% 
20.5 
43.3% 
1.07 (0.82 - 1.4) 
1.00 (0.76- 1.33) 
Le 9/107 bolnic z Her-2 pozitivnim tumorjev je prejemalo antiHer-2 terapijo 
Badw,,Re11l.l1nce10r.coiogy,20IS 
0.6 
0.98 
A randomized controlled tria/ evaluating resection of the 
primary breast tumor in women presenting with de novo 
stage IV breast cancer 
Preživetje, mediana (m) 
Lokoreg. progres 
LRT (N=l38) Brez LRT (N=l36) 
46 
1% 
37 
11% 
• Ostali pomembni progn. dejavniki:
• ER+, Her2-
• starost < 55 let
• solitarni kostni zasevki
0.005 
0.001 

'J. ) 
C�hrane 
�' Library 
Breast surgery for metastatic breast cancer (Review) 
S(Jllll�•urotfY STO._, fkUatdRillkt 
--
� �� 
IOIIUantrdlWIOI 5E TOlal IOflll we1- IV. R!Wll;IOl'll, '!)!;tli,Q 
E'odll-:Z015 O. CM 0.128 1n 17:i 5i.l'I;. 1.o , (0.81,13"tl 
fu ari10 16 -041 0. U9 1)8 l'.16 UH,,. (166:(0."g,o � 
Tot.il{ll5<:o\CQ J11 J,;J 100.0� 0.1, 10.53, 1.l11 
HOO rog,ene«t raw• o•�;Oll • .. 50 ,.-. .. 1 [P" o.rn.1:1• •a 2"" 
T��1fOI Q,O ra t e11Ctt l• /J�l(P„IJ 4]i 
1ta1:ara�o 
IV,Wlndl>m, 9!>'f.CI 
O 005 O t 1 tO 
Fl'l"O U1 1$T;:; ltl siUr', if\' FIWC1.ll SST o r.lj> 
Tc,..,lk,Ge1al.Cochrar>eO..taba S<!ofSy,temat icRcv>ew,,20l8 
'-J. ) 
C_ochrane 
�' Library 
Breast surgery for metastatic breast cancer (Review) 
Artidplad ...... 1ff.ct1• (95'11.Q J 
Rbt „h l)'lllalc.,_ •It.ti Mnl 
....... ...,,,..., ... -
OMra.11 , urvlv1 1 11 2 St11dypopullt ioo 
.... 
Folow-u p: """ "
mon1t1s1 0 4omon1hs 
511p.-1000 448,-,1000 
{31810800) 
Loea lPFSa l2 )'$8B Studypoput&Uon 
Foll ow -4,1 p: """' "
monltlsto4 llmon1hl 
sooi,..1000 141pe,100ll 
jS4to9281 
Dlst antPFS1 12 ye11: r11 suic1rpopu11t1on 
Follow ..up :2;l monlhS 
548pe,1000 e11pe,1000 
1s1e1on21 
HR0.83 
(0 .5311'.11-3 1 ) 
HH0 .22 
(0.081c0.57) 
HRl.4 2 
(1.08101 .86 ) 
"' 
/l!R:T s) 
607 
(2R'.:Ts } 
350 
(\FCr ) 
$000 
VEm'LOW
1
1.l 
-,o 
M(l()l:AATE' 
100 
'J. ) 
Cochrane 
�' Library 
Breast surgery for metastatic breast cancer (Review) 
HuardRatit 
Sli orSl.lb 1 Haiard Rall SE Wd It N. Random, 95% CI 
1.S .1 lo t alprnt,es !Jof1. frfl!m........al 
9:ridw�:101S .1.93 0.:'.(U ?l.7� 
CQi.m201fi ·0.1 O,(llf. 16.::l'X. 
Sobtotal(��Clt 100.IN 
H1111iru1,01„1tr T ,u·. . . : O.la, Ct11 •" 1.70, �f ;;: 1 (P...: 0.18), r' � �3'li 
r,m rur o'lcfa l e •nm .z. = 308(F = LH102) 
1.,.2 Dl !ll� HlPIOQl l!SV.l11 11-f 1w,u1� 
Badwe 2015 0.35 0.137 100 .0% 1. 4211.c.e, 1.e6J 
SUblotal(95'1iClt 100.0!io 1 .42: ( 1.IJB. 1.861 
Helerog�neil'(. NotJpplin:1:bl11 
T11�tforovH"al a:Tert:Z=- 2.55(P :: CUl 1) 
KIRURGIJA ZASEVKOV 
• Pogostnost (prvo mesto razsoja):
• Kosti (41,1%)
• Pljuča (22,4%)
• Jetra (7,3%)
• CŽS (7,3%)
• Ostalo (22,9%)
• Vedno najprej sistemska terapija
HanwdRalio 
IV. Randorn. 95',i CI 
□ 2 o.� l l 
f;j l-.:JU (S 81 f!�IS su,,;r.tl } fitl1Jll(S8T 
Tosel10Get1I.CochraneDatabaoeofSystematicReviews,2018 
• S-letno preživetje po resekciji jetrnih zasevkov:
PR-42% 
SD-12% 
PD-0% 
BermanA.Tetal.ClinBrustCar,cer,2013 
Go l,eNetal .Cl ir1B,u<1Car>eer.2017 

JETRNI ZASEVKI 
Preživetje? 
The principal question rdative to LMBC resc:ction remains proof 
of its usc:fulness. Because of the lack of evidence in the literature, it 
is diffi culr to draw any definitive conclusions, and the answer may 
differ de
pe nding on whether you are a surgeon or an onco1ogist. 
JETRNI ZASEVKI 
• 2 raziskavi primeri-kontrole
Institut Curie; 1988-2007 (izolirani jetrni zasevki ali pridruženi kostni zasevki)
• 51 bolnic krg + sist. th. vs. 51 bolnic samo sist. th. 
3-letno preživetje: 81% vs 51% (p<0.0001); RR 3.04 (95% CI 1.87-4.92)
Z.O 08 r2 • !20 14'1 1811 Ma,laniPHal.furJSmsOncot2013 
Tlme{lt10<1th9) 
JETRNI ZASEVKI 
Tabk13 Morbldity, MortaUty and lonq-Term SurvJWI Alt. lhe Re9ection ol lMBC (Principal Series Putinshed Sme• 2000) 
Fnta..,.,., 
-
- --
. -·- ...,_,. -·" a.6111◄111211 ,% 
/Ud.21112 (1 ., " "'' o , .. 
AdlJn. XQI /"") .. l8 37 o 1915 
.tdlm. 21XX!r") .., .. ., NA NA 
BacalbEl,201◄(' 1 ., NA 56 o 16{1111� 
Dln,, 3)1 3t-i 34 NA " o 2◄-� 
... . ""3("\ " 32 34 o 13tllli,ad!$ 
lrhn,21)14() 13 .. NA NA NA 
kolltw,201 3( .. , 42 ., " 5 '"" 
1Jb1n1,2ex!t'l ,, "' 33 o ,,,. .... 
Marim •• 2013 j") "" NA ,o o l8�fl'ad!!f 
'"1ht1000t'I 20 .. ., NA NA 
P!ram.2001 ("') .. ., '4-y)46 o !8CJI�-
FWz. " 3]1 5 () "" " " 3 ,,,. .... 
-.2006 f\ 34 72 " o NA 
--r1 .. 24 42 o 131a'� 
Vlal s.2004 r-'! " 25 ., o NA 
'<IBIIWllllum. 2012 (� 32 26 37 o ........ 
Zlw,M 14 ( ) 48 52 NA NA NA 
JETRNI ZASEVKI 
MSKCC; 1991-2014 (bolnice z izoliranimi jetrnimi zasevki) 
69 bolnic krg/ablacija + sist. th. vs. 98 bolnic samo sist. th. 
• razlike v HR (1'krg), prejemanju trastuzumaba (1'sist. th.), deležu kirurgije
primarnega tumorja (1'krg), deležu metahronih zasevkov (1'krg), številu
jetrnih zasevkov (1'sist. th.)
• ni razlik v preživetju
S..dorEet•I.Ar,nSurg.2016 
100 160 
Tm. fmonths) 
p:O.S 

JETRNI ZASEVKI 
• Prednosti kirurgije
• možnost dolgotrajnega preživetja 
• material za patologijo 
• zmanjšanje števila kemoterapij (,,treatment free holiday"): 1'Qol, -J,,stroški 
• za bolnice pomembnejše preživetje brez ponovitve bolezni kot celokupno preživetje
ZASEVKI V PLJUČIH 
• 1982-2007 
GojseNe11I.ClinBrea,1Cancer,2017 
�•ra10Ge1al.Ar,nSur11,20l6 
Hur\litzSAetal.BreastCance,ResTrur,2013 
MeimarakisGe1al.Ar1nTho,acSurg,20B 
JETRNI ZASEVKI 
• Najboljše rezultate lahko pričakujemo pri:
• Majhnih zasevkih (<4-5 cm), ki ne zahtevajo večje resekcije 
• Radikalni resekciji (RO ali vsaj Rl)
• Vsaj stabilni bolezni med sistemsko terapijo 
• Dolgem prostem intervalu (več kot 1-2 leti)
• Tumorjih z več tarčami (HR+, Her-2+)
ORIGINAL ARTICLE - THORACIC ONCOLOOY 
Surgical Outcomes ot' Isolated Malignant Pulmonary Nodules 
in Patients with a History of Breast Cancer 
• 147 bolnic z rakom dojk in solitarnim pljučnim nodusom < 3 cm
• Jan 2007 - Dec 2014
• 3 skupine:
• l. skupina: primarni pljučni rak, zdravljen kirurško, n
=
70 
• 2. skupina: metastaza raka dojk, zdravljena kirurško, n
=
52
• 3. skupina: metastaza raka dojk, zdravljena s sist. th., n
=
25 
• Povprečen premer nodusa: 1.1 ± 0.36 cm
• F/U, mediana: 36 mesecev
SongZetol.AnnSurgOr.coj,2017 

ORIGINAL ARTICLE - THORACIC ONCOLOOY 
Surgical Outcomcs of lsolatcd Malignant Pulmonary Nodulcs 
in Paticnts with a History of Brcast Canccr 
..,., , .. -� .... "'"'"""-{ ' 
0.1 ..
r
,r-'- r=r,iol ...,(l«J'r.,,M IM. 
...... ,. ... _ ... ___ ...,.,__,,.n.,Mllt'. 
+"" '""""' 
...... 
+«-d 
Son�Zet•I.AnnSur�Oncol,2017 
ZAKLJUČEK 
• PALIATIVNO ZDRAVLJENJE
• zahtevnejše resekcije primarnega tumorja/LR ➔ DA 
• preventivno paliativno lokoregionalno zdravljenje➔ NE
• paliativni posegi zaradi simptomatskih zasevkov➔ DA 
• IZBOLJŠANJE PROGNOZE
• resekcija primarnega tumorja ➔ ???
• resekcija jetrnih zasevkov➔ najbrž DA pri skrbno izbranih bolnicah 
• resekcija pljučnih zasevkov➔ najbrž DA pri skrbno izbranih bolnicah 

Obravnava zasevkov v centralnem 
živčnem sistemu, naši rezultati 
Ivica Ratoša, dr. med. 
Sektor radioterapije, OILJ 
• natančnejša slikovna diagnostika
Ljubljana, 17.5.2018 
o 
ONKOl.OSKI INSTITUT 
INSTITUTI. or ONCOlOGl' 
! .. llH'll.fANA ,_.lf_) lcr 
()\_ 1/C'iH.I 
• izboljšanje sistemskega zdravljenja ➔ daljša
preživetja
povečanje kumulativne incidence možganskih 
zasevkov pri bolnicah z rakom dojk 
O'Sullivan Sem Oncol 2017 
CENTRALNI 
ŽIVČNI SISTEM 
• "svetišče" - možgansko krvna bariera
• zasevki v možganih: 10 - 30 % bolnic z rakom dojk
Tveganje za razvoj zasevkov: 
Luminal A: 9% 
Luminal B: 11 % 
TNBC: 15% 
HER2: 17% 
• mlade bolnice, ER-, pT>S cm, G3, HER-2+
O'Sullivan Sem Oncol 2017 
MOŽGANSKI ZASEVKI IN OBSEVANJE 
Kontrola bolezni v CŽS 
Obsevanje celotne 
glave (WBRT) 
Obsevanje celotne 
glave s ščitenjem 
hipokampusa (HA­
WBRT) 
Stereotaktično 
obsevanje zasevkov 
(SRS) 
Delno obsevanje glave 
(visoka natančnost) 
Opazovanje 
Toksičnost zdravUenja 
Neželeni učinki: 
Takojšnji : slabost, 
bruhanje, utrujenost, 
izpadanje las ... 
Pozni: morebiten 
kognitivni upad 
predvsem pri bolnikih, 
ki imajo pričakovano 
preživetje več kot 6 
mesecev 

STEREOTAKTIČNO OBSEVANJE GLAVE 
OBSEVANJE CELOTNE GLAVE (WBRT) vs. 
OPAZOVANJE PO OPERACIJI ALI SRS 
C -
• - l- \·--+---T
:- -:1 
j � 
: Cognitive functioning 
j. 
! : .. ll-=\ 
0
=1 ---1
• Ph sical functionin 
1= + -+-l-= j 
..
. : 
Emotional functionin 
' ... . .... .. -
Kognitivne 
funkcije 
Aoyama, JAMA 2006 
Chang . Lal"ICel Oncol 2009 
Kocher, EORTC 22952-26001, JCO 2011 
Soffietti, JCO 2013 
OBSEVANJE CELOTNE GL AVE (WBRT) vs. samo 
OPAZOVANJE PO SRS 
• 1 do 3 zasevki
• Predvsem korist za mlajše
od 50 let
• NI randomiziranih raziskav
za 4 zasevke ali več
HIPOKAMPUS 
JNle 2 Huard ntioCAinute, (C'if SRS...__ SRS 
plm WBJO'M diffcrm l a&o:11 ro, ovmill � 1nd <.i'llant 
tnin(aih.1� 
" 
., 
., 
,. 
" 
" 
" 
" 
" 
.. 
tM (U4-4.t) 
._,l(I.J9.t.tlJ 
Uf (e.J.5..UJI 
.... ( .... Z-t.9') 
0.72(0 . 49-1. M i 
0.11()(0.¼-IU) 
090(0.62-1.19) 
t . 0( 0 .6 7-IA9) 
1.12(0.11 -1 . '7 6) 
l . 24{0 . 73- 2 . IIJ 
0.9010.42-1.M) 
l.0:S(0-'6-1911) 
1.2)(0.7}-l.05) 
1.4)(o.9,-2.15} 
UT(Ut-1.3!} 
l.95{1 A-UI) 
2..27(1.!$-J.JJ) 
1.6!1(1."'-'-21) 
3.09(1.?t-.!!-'IJ 
lil (l.75-7Mll 
�Cl•�o-.t:Hll:•...._,,flt.,_ 
• .._ _ _,,,st..,...• -....- •••l • h- • 
•pi"'-dh -'"-!.•--� !HR,, -­
..... �0.1 ... ,,_-.t•�· ..... ".ID,-.. 
_....,,.,._,,_, 
�- ....... fflNllidju,N,1--,..b� 
�-prv.-,.r--..s.,..r.c--it..Mr_, 
.ido.ffR<l...illl.>1 ...... ...-.,U.,O...dlmml'•l<fl'ua. 
,_,_ .... ,.o1sas .i.- ... � ...... _,...._ 
-
Shahgal, IJROBP, 2015 
MRI _Tl 
Red: Hippocampus 
Green: Hippocampal 
Avoidance Zone 
Subgranularna cona 
RTOGContou,ir,g At/os•Hipp,xamp11s {http5j/w.-.w.rtog.org/Cordab/Cor1touri"9At/ases/Hipp,xampa/Spa,ir19.asp•/ 
�JI lm(PJe5 courtesy o/: Holmes CJ, Hoge R. Col/ir,s l. etal. "fr,har,cement o/ MR lmage• Usi"(} Regist,atior, fo, Sif}no/AW'rOQi"'J" 
1011,no/ o/Computn Assisttd TOmotJraphy :n, 324•333 (J998)RTOG 

RT glave z zaščito HIPOKAMPUSA (HA-wsRr) 
RTOG 0933, faza II 
HA-WBRT 10 x 3 Gy 
Ocena kognitivne funkcije in Qol: 
izhodiščno stanje (0), 2, 4, 6 m 
Kontrola s skupino, ki je bila 
zdravljena pred leti 
Izhodišče ➔ čez 4 mesece: 
Povprečna relativna ocena po testu 
HVLT-R DR* 30% vs. 7.0% (p<0.001) 
*Hopkins Verbal learning Test-Revised Delayed Recall (HVLT-R DR) 
Gondi, JCO, 2014 
RT po operaciji: WBRT ali SRS? 
100 
ii 
i 80 
� 
"' 60 
i, 40 
8. 20 
brez razlik v preživetju 
N107C: OS vs. Tre■tment Gfoup 
-·----,- ·
_ _ ,,,!O ..... ,)_ 
-- ,,,_,.,_ 
_o .,_.. 0 .. ,11...,......P>O • 
No. ..i ,191< Months from Treatment Start 
SRS 98 !fl .U 1& 13 10 ,4 1 1 
W8RT 06 6-1�2!122 1'46 J 
slabša kognitivna funkcija z WBRT 
O 3 
---�--"'""""' 
- - U�hl•.t;-
- MIII HI0-1>1/_ 
::.l.:.::<.:,•!U7') 
69 121 51 82 1 24 
No. aitw. Months from Treatment Start 
SRS 9e � 22 18 6 7 l 3 1 
WBR T98 3415 21
Brown, Lancet Oncology 2017 
OBSEVANJE CELOTNE GLAVE (WBRT) ALI SRS 
ZA .::4 ZASEVKE? 
• SRS za .::4 metastaze?
Primer➔ 9 zasevkov, (volumen 1.7 cm
3 
to 10.2 cm
3
, skupni volumen zasevkov 
= 40 cm
3
) 
Predpisana doza 1 x 18 Gy 
Vijolična barva = S Gy; VSGy = 40 do 60 
% normalnega tkiva možgan 
Sahgal 2017 
RT po operaciji: WBRT ali SRS? 
N107C &.lftlle.l B.cl RFS v.. Trutment Group 
,., 
- - ,s.,, . • .,_ 
- -,·-··-
-• ,.,......:..u, 1•. 
, ... -- .. 
O 3 8 9 12 ,s 18 21 � 
NO. 11,.... MonthS from Treatment Start 
SRS N 7' $J aQ 21 ,. 7 r 
WSRf N 7! �5 .Q 3l l9 2 1 1a 
WBRT vs. SRS: 
Približno enaka lokalna 
kontrola, po nekaj mesecih 
boljša z WBRT 
Brez razlik v preživetju 
WBRT: 
Nekoliko slabša kvaliteta 
življenja 
Več neželenih učinkov 
Obsevanje časovno daljše 
Brown, Lancet Oncology 2017 

ZASEVKI raka dojk V CŽS 
➔ Različni molekularni podtipi raka dojk
➔Terapevtske in prognostične razlike
➔Obseg bolezni v in izven CŽS
➔Stanje :zmogljivosti in starost bolnika
Rezultati zdravljenja na OILJ 
2005 - 2015 
[zasevki raka dojk v možganih ali na možganskih 
ovojnicah, zdravljeni z obsevanjem] 
nabor podatkov: 
TANJA ŽNIDARIČ 
IVICA RATOŠA 
Tim RT dojke 
PROGNOSTIČNE LESTVICE 
fHPA-- 1 
1-2 zasevka, brez - ali kontroijran a Razredi 
ekstiakranialna bolezen, KPS :::1 100 
Vsi ostali bolniki Razredi 
Številni zasevki, KPS s 60 Razredm 
,------------ --- 1 
TOCke Točke 
KPS <70 1 Ekstrakranialna 3 
bolezen 
KPS �70 6 Brez elc strakrani alnf' 6 
bolezni 
,, � 
I 
Točke Točke Starost Točke 
KPS s: SO o TN o • 60 o 
KPS60 o.s HR+/HER2- l < 60 o.s 
KPS 70-80 1 HR-/HER2+ 1$ 
KPS 90-100 1$ HR+/HER2+ 2 
·-- 1 
Točke Točke Starost Točke Števi lo Točke 
zasevkov 
KPS s 50 o TN o > 50 o ,3 o 
KPS60 o.s HR+/HER2- o.s < 50 o.s 1-3 o.s 
KPS 70-80 1 HR-/HER2+ 1 
KPS 90-100 LS HR+/HER2+ LS 
B-RPA (f\liwi!l5ka, 2012); SS-BM (Rades, 2013): 8-GPA (Sperduto, 2010): MB-GPA (Griq11olo, 2018) 
ŠTEVILO ZDRAVLJENIH GLEDE NA LETO 
80- "' 
"' 
,.. 
,,. 
,� 
-
� -
--
-,...,. 
� 
l00I 21006 1tl07 2IOOI 2009 2010 20U 2012 2013 2014 2015 
Leto odkritja zasevkov v CŽS 
Rezultati zdravren'a na OILJ 2005 - 2015 

ZNAČILNOSTI BOLNIC 
N= 423, možganski zasevki in/ali prizadetost mening 
Starost (mediana), leta: 
Ob diagnozi raka dojk: 52 (22-80) 
Ob diagnozi zasevkov CŽS: 58 (28 - 83) 
Ob smrti: 59 (30 - 84) 
Ekstrakranialna bolezen 
Kosti (60, 1 %) 
Jetra (37,5 %) 
Pljuča (37,0 %) 
Drugo (48,8 %) 
Rezultati zdravl'en·a na OILJ 2005 - 2015 
Stanje zmogljivosti bolnic 
pred pričetkom obsevanja 
(delež bolnic) 
■ PS O 
■PS 3 
■PS4 
molekularni podtipi primarnega tumorja 
018% 
J 
N; 404 
Rezultati zdravl'en·a na OILJ 2005 - 2015 
ZNAČILNOSTI PRIMARNIH TUMORJEV 
■ G1 ■ G2 ■ G3 neznano 
HER2 status: 
neg➔226 (53,4%) 
poz➔170 (40,2%) 
Histološki podtip: 
IDC➔344 (81,3%) 
ILC➔40 (9,5%) 
HR status: 
ER+ ➔267 (63,1%) 
ER- ➔153 (36,2%) 
Rezultati zdravl'en·a na OILJ 2005 - 2015 
Nizi1; RT 
glave; 323 
TD 20 Gy (31,6 %) 
TD 30 Gy (46,7 %) 
ZDRAVLJENJE (N 423) 
SAMO OBSEVANJE 347 (82 %) 
POOPERATIVNO OBSEVANJE 75 (17,7 %) 
SRS skupaj 34 (8,0 %) 
Nizi1; SRS in 
RT glave; 19 
■ Nizi1; SRS; 5 
Nizi1; OP in 
RT glave; 64 Nizi1; SRS, 
OPin RT 
glave; 12 
Rezultati zdravlienia na OILJ 2005 - 2015 

PREŽIVE
T
JE po diagnozi zasevkov v CŽS 
.. � ·: sa mo RT glave 
_n s RS in RT glave 
..1"1 samo SRS 
-MQP m RT glave 
_:-,SRS in OP in RT glave 
oo 10.00 40.oo 60 .00 so.oo 100.00 no.oo 1<10.00 
PrdintJ• (mH•ci o d dl,1gnoze21tnkovd:s) 
Rezultati zdravl'en·a na OILJ 2005 - 2015 
ose-o ,.,.a 
RT glave 4A 3.S-5,3 
SRS in RT glave 19.3 0-40,6 
SRS 15.8 12,2-19,4 
OP in RT glavt 21.5 14.2-28,7 
SRS, OP in RT glave 30.4 
23,4-37,5 
Sredn
j
e celokupno prežive
tj
e 
za celotno skupino: 
6,9 mesecev 
(
CI 5,7-8,1
) 
VPLIV OBSEVANJA NA IZBOLJŠANJE 
SIMPTOMOV 
00 20.00 40.00 60.00 80.001 00 00120.001 40.00 
pretivetje(mnecl) 
Rezultati zdravl'en·a na OILJ 2005 - 2015 
NE 
DA 
P<:0,()()01 
število 
142 (33,6 %) 2,4 [1,9- 2,9] 
281 (66,4 %) 10,5 [8,5-12,5] 
ZASEVKI V CŽS IN PRIZADETOST 
MENING 
N 
Možganski 353 (83,3 %) 
zasevki 
Prizadetost 41 (9,7 %) 
mening 
Oboje 29 (6,8 %) 
os 
(m) 
7,5 
2,3 
2,7 
9S%CI 
6,3 8,8 
1,5 3,2 
2,1-3,3 
..,r, m o!gansh zasevki 
..n prizaderoHmeriir- g 
..Mo t,o� 
oo ;o.oo «1,00 60,1;0 so.o-o 10� .w 120.i>I:- t40.l>O 
Prdiv•tj• (m•Hci od di•gnou ZIHVki „ CŽS) 
Rezultati zdravi' en· a na 01 LJ 2005 - 2015 
PREŽIVETJE OD DIAGNOZE ZASEVKOV V CŽS 
�™ 
-':"' Ll..t.1 /1 
..l"'I LJM 61-EP2r,e,;, 
.IJ tet:z(l()l: 
.,r, L� IJ �p<>:: 
Rezultati zdravi' en· a na 01 LJ 2005 - 2015 
3,1 
3,9 f-C-
---
-
-7,0 
12,1 
154 
N = 404 

SISTEMSKA TERAPIJA 
Sistemska terapija: 
394 (93 %) 
Bolezen pod nadzorom 
s sistemsko terapijo: 
(N = 215) 
NE (32,1%)➔ 5,5 m (CI 3,5-7,4) 
DA (18,6 %) ➔ 15,6 m (6,7 - 24,4) 
P=0,0001 
Rezultati zdravl'en·a na OILJ 2005 - 2015 
..t"1 Breas tGPA1 
...n srus tGPA2 
-M Bre,s tG'AS 
J'i Brea stGPA4 
.o0 .00 60.00 30.00 100,0Q 1�.00 U0.00 
Prdintjt (mtHd) 
.J1 NE 
..n oA 
.<J 'J 2s.o o so,<10 1s.o o 100.00 m .o o 
Prelivelje od diagnoze moigansklh 
znevkov (mt1eci) 
Breast-GPA 
KPS , starost in molekularni podtip 
Breast GPA score Stevilo bolnic (%) Mediano preživetje 
(95% CI) 
0-1.0 73 117.3%) 2.2 11.7-2.8) 
1.5-2.0 151 135.7%) 4.713.4-5.9\ 
2.5-3.0 112 126.5%) 14.2 111.4-17.0l 
3.5-4.0 59 113.9%) 24.3 (19.6-29.0) 
P<0,0001 
Rezultati zdravl'en·a na OILJ 2005 - 2015 
HER2+ status primarnega tumorja 
H ER2 pozitiven 
(12,9 m; CI 9,4-16,4) 
HER2 negativen 
(4,2 m; CI 3, 1-5,3) 
Neznan status 
(4,2 m; CI 4,0-4,5) 
P=0,0001 
10 
0.8 
o., 
, .. 
o., 
o.o 
_,., Her 2_negativen (N"' 226) 
-M Her2_p ozitiven (Na::.170) 
...J"'lneznan1 sratus (Nac 27) 
.00 20.00 40.00 60.00 80.00 100.00 120.00 140.00 
Preživetje od dl•gnoze zosevkov CŽS 
(meseci) 
Rezultati zdravl'en·a na OILJ 2005 - 2015 
J"'I M Brtasl GPA l 
..M M Breas! GPA 2 
..r, M Breas1 GPA 3 
...J"1 M Bre11s1 GPA 4 
00 l0.00 AC.00 60.00 Q0.00 100.00 120.00 U0,00 
Prdlv•tJ• (muec.l) 
Modified 
Breast-GPA 
KPS , starost, molekularni podtip 
in število zasevkov 
Modified Breast GPA Stevilobolnic (%) Mediano preživetje 
score (95% CI) 
0-1.0 96 (22.7%) 2.7 (2.2-3.2) 
1.5-2.0 137 (32.4%) 6.7 (4.9-8.5) 
2.5-3.0 92 (21.7%) 16.8 (12.8-20.7) 
3.5-4.0 29 16.9%) 30.4 124.0-36.8) 
P<0.0001 
Rezultati zdravl'en·a na OILJ 2005 - 2015 

ZAKLJUČKI 
BOLNIKI Z DOBRO PROGNOZO (npr. en zasevek v CŽS in brez 
ekstrakranialne bolezni, dober PS➔ agresivno lokalno fokalno 
zdravljenje (OP ali/in SRS) in opustitev zgodnje WBRT ali ev. HA-WBRT, 
sledenje s slikovnimi preiskavami 
BOLNIKI S SLABO PROGNOZO (npr. progresivna sistemska bolezen, 
slab PS➔pričakujemo korist od obsevanja celotne glave, kljub možnim 
neželenim učinkom. 
Pomisliti na prognostične lestvice (dobra lokalna kontrola vs. paliativen 
pristop) 
Naši rezultati primerljivi z ostalimi objavljenimi podatki 
V BODOČE: tehnologija za visoko natančna obsevanja je na voljo, 
vendar manjkajo še rezultati raziskav; čas, osebje, dražJa tehnika; nova 
sistemska zdravljenja in sočasno obsevanje? (WBRT/SRS) 

Zdravljenje zasevkov 
v centralnem živčnem sistemu 
s protirakavimi zdravili 
Cvetka Grašič Kuhar, 
Oddelek za internistično onkologijo 
Onkološki inštitut Ljubljana 
• Starost (mlajše več CŽS zasevkov)
• ER-
• HER2+
• Gradus III
• Tumor>Scm
lncidenca možganskih metastaz in metastaz na 
meningah pri bolnicah z rakom dojk 
• Možganske metastaze: 10-30 % vseh bolnic
• Metastaze na meningah: S%
• Skrivno mesto za razvoj metastaz
• Prognoza slabša glede na ostala mesta metastaz
Breast Cancer Distant Metastases 
Molec.ular 
features 
Uver 
HER2-enriched 
ER-positive 
lumlnalB 
luminal -HER2 
Growth f11cton : IGFl, Chemokine5 ,1od 
PGE2., TGFI}, PDGF receptors · 
<md FGF2 CXCR4/CXCL12 
l nterl eukin s: IL-11, I L- lnterleuldos : IL·6 
1, IL-6 lntegrincompieXH : 
PTHrP <12111, aSl3l 
OPN N-cadherln 
Heparana�e 
RANKL•RANK 
p,athwJy 
Src'·depende!lt 
pathway 
H IF-reaulated 1enes: 
LOX, OPN, VEGF, 
TWlST 
jk:; tenln ­
lndependent WNT 
signallng 
Oownreau�tkm of 
ECM (strom.il) gen� 
https;//media.sp,ingernature.com/lw900/spiinger­
static/image/art%3Al0.1038%2F541698-018-0047 
0/MediaOlljects/41698 _2018 _ 4 7 _Figl_HTMLjpg 
Brain 
HER2- enr l ched 
Lumin al- HER2 
TN-nonbual 
Basal-like 
TN-nonbasal 
Basal-like 
lummal8 
HER2+, HR-, p53-
Oistant Lvmph-node 
Luminaltype 
HER2-enrlthed 
5T6GAlNACS Growth facton end Kallikreins: KLKlO, 
CSC marker1: Nestln , the1r receptor,,: TG��. KLK11, KLK12, and 
COl33, and C044 EG�R, EREG, VEGF KLK13 
Growtti factors: VEGF Matrb: Oownregulatlon of 
and HBEGF metallop,oteinases: BCR signal pathway 
Chemokinesand MMP-1 and MMP -2 
receptor.;: CXCR4 COX2 
Cyto�ines: CKS LOX 
MMP-1 and MMP-9 8MP lnhibi1ors. 
IL-8 
Ang-2 
cox, 
llCAM 
GALNTs a,id toco 

llJO 
j,il) 
� 
(,O 
40 
�
�
w 
OSCOLOGY UTTtb W ,._ JIIO .:o11 
Clinical oulcome or brain metaslases differs 
signilicanlly umon11 brea,t cuncer subtype-; 
�• d 
1
0\�-' Ob1t"11,r, ad :a.o-w, 
�--C'_...,lffl ,...,� H_...��'wttool.D �!� ..._, .._._�· 
-- TN 
-- HER2+ 
-- bazalni 
III 
fiJlllt 2. Brun metast...,,-� SOIVl\'>I ofb1ust rane,, pan<Olli bv sub!VP<' 
Preživetje možganskih metastaz po podtipih 
raka dojk 
1 
Bazalni 90 
HER2+ 119 
luminalni B 98 
Luminalni A 76 
p 
tas do poiava možg. 
metastaz 
mes (mediana, rang) 
27,5 (15,7-44,8) 
35,8 (13,4-69,2) 
47,4 (26,3-70,5) 
54,4 (23-92,6) 
p>0,01 
■ 
. 
. 
3 (1-4) 39,6 (32,2-44,9) 
2 (1-4) 66,4 (44-96,3) 
2 (1-5) 90,3 (73,3-98,4) 
3 (2-5) 72,7 (60,6-100) 
p=0,29 p<0,01 
mOS od th možg. Meta (9S % 
IZ) 
7,3 (4,9-9,5) 
17,9 (13,4-22,9) 
22,9 (16,1-29,5) 
10 (7,4-19,5) 
p<0,01 
A 
100 
1 
80 
-�
60 
.� 
40 
w 
OS po dg. možganskih metastaz glede 
na podtip 
- 1�, ,ul 
- 1, 
..... llER.:-c-r.id11.-d 
20 40 
-l .11m,nn: I 
- tlR-1ll�R 2� 
-- llR-11-IER1• 
-TN 
60 
Sun<ival follo�ing brnin mctaJt:aKs 1 month,) Sun·l\al tollowing. t'.Watn mc !Mlnsc, (mo.uhs) 
http://jcmtjournal.com/article/viewFile/1333/821/4267 

http://www. md pi.com/cells/cells-07-
00024/article_de ploy /html/images/cells-07-00024-g00l. png 
Genetski prediktorji za CŽS metastaze (m.m.) 
• V možganskih metastazah:
• 16-22% HER2-postane HER2+
• še več spremeni ER status
• Pomnožitev EGRF: ,brain-seeking'
• PTEN mutacija (21%), pomanjkanje izražanja PTEN proteina (31%)
• Pri isti osebi so možg. metastaze uniformne
Vloga imunskega sistema 
Ključen je odgovor T celic na primarni tumor; 
T celice spremenijo proteom tumorske celice 
Kultura BBB + T celice 
Stopnje metastaziranja raka dojke v možgane 

Prehod preko BBB 
E:..t.3Cil.i'.i...!1..!li1..,il!iJ&Ji.> 
<S:!) Blood 
lntracerebralna progresija 
------ -' 1'ST6GALNACS : 1'pn,hod TC 
ne 
Aktlvacija metaloproteaz: 
MMP2-,-9: d8flfadacija kolagena v BM 
MMP-1: degradira okludin, klaudln v TJ v BBB 
Prehod TC preko BBB 
, 
Zelo invazivni fenotip 
TC 
CD44high/CD241ow 
Cancer initiating cells 
Pro-1nvaz1vn1 gem 
IL-la, IL-6, IL-8, uPA, MMP-2 
lntegrini v TC-
-tvorba tromba okrog TC: zaustavitev TC 
-1' VEGF: 1' permeab. žilja 
P-selektini: zamaskirajo TC 
pred imunskim odgovorom 
Kemokini: CXCL-12/ CXCR4: 
migracija preko BBB 
HER2+ raki 
Kateri receptor bo 
postal biomarker 
za pojav 
možganskih 
metastaz? 
• Raziskave: antiHER2 terapija (trastuzumab): velika učinkovitost
kontrole sistemske bolezni, podaljšan PFS, OS,
• vendar trastuzumab kot velika molekula slabo prehaja BBB 
• Lapatinib-mala molekula, prehaja BBB, vendar zmanjšana razpoložljivost
zaradi črpanja (efflux system) in rezistenčnih proteinov TC 
• Raziskava /apatinib plus capecitabine versus capecitabine alone in
women with advanced breast cancer that has progressed on
trastuzumab: roka z lapatinibom je imela manj možganskih zasevkov
• Po progresu v CŽS, če dober PS, preživetje še 23,5 mes

Raziskava EMILIA 
(lapatinib+kapecitabm vs. TD-Ml) 
100 
Median No. No.of 
ofMonths lvents 
lapatlnil>-C>pecilab;ne 2SJ 112 
l 
-" 
� 
"' 
; 
d 
60 
<40 
20 
o 
o 2 4 ' 1 10 u 14 16 18 20 22 24 
Monlhs 
,L..,�� -.-:=: ::==� �--, 
. . � " � � . -
r ... ..,... 
•+--��-�--,--
---' ;.:i..�--'-r:.:.. -,- --, 
. 
26 2& 
T- DM l 30.9 149 
Str,1t1fied hu1n d r.tho, 0.63 
{959' C� O SS-0.IS) 
P<0001 
Effiacy st op ptn g bound ary . 
P-0.0017 Of huard ,,tio, 0.73 
30 32 34 l& 
Raziskava CLEOPATRA 
čas do progresa v 
možgane kot l. mesto 
OS po progresu v 
možgane kot l. mesto 
tO 
a 
0.8 
i 
1 
0.6 
a. 0.4 
.§
l
G.2 
a: o.o
o 
EMILIA 
CŽS meta (PFS, OS) 
xt T-OMI 
ln,50) fn,451 
tiiiin (mdls ) 5.7 s.v 
f as 
5nlililld Hll:100l(05 \CI0.>4 2-l.844
� 
0_6 
M.ml 
i 
1°
4 
a 02 
2 4 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 . ., ..., 
Tmt (roonllsl 
Raziskava LANDSCAPE 
Faza 11, odprta, 
100 
90 
CŽS progres, RT naivni 
z 
80 
N=45 
ORR: 66% (vse PR) 
I
70 
mOS= 17 mes 
[ 
60 
mPFS (CŽS)=S,5 mes 
o 
50 
- � 
40 
]i 
JO 
i ,o 
10 
Xl T-OM1 
(••50) 1••45l 
SlAliied MR.0.382(05 \CI0.184--01951 
p.0.0081 
Tmo (monlls ) 
- Patients who did not respond to treatnient 
- Pa tients who respoo<M!d to tr�tment 
PFS 
01 )4567891 0 11 12 1) 14 15 16 17 
Time (months) 
Poteka raziskava RT +lapatin1b 
Number at ri� 
Nornsponse 15 13 9 5 4 3 l O 
Reponse 2q 2q 2Q 2Q 26 21 ll 10 q 7 2 2 2 2 l 

Overview of actionable targets and clinical studies on targeted 
therapies in established brain metastasis 
Target Targeted Agent Pretreatment Response Rate Progress1on free Overa ll Type of 
w,t, Rad1otherapy Surv 1va l (moi Surv1val Tnal 
HER2, EG FR Lapatinib Ves 6% 2.4 6.4 Phasell 
Lapati nib + No 66% 5.5 
' 7 0% Phase II 
Capecitab ine (1 y) 
Her2 Neratinib Ves 8% 1.9 8.7 Phasell 
N era t inib+ Ves 49% NA 63% Phase II 
C apecit abine (1 y) 
Tu cat inib (ONl' Ves 33% 6. 5 NA Phase 1 
380) + (TOM1) 
PARP lniparib
c 
Ves 27% 2.1 4 NA Phasell 
Učinkovitost tarčne terapije možganskih metastaz pri HER2+ raku dojk 
T1111tl Oweffic«yoftqled lh«l!l)IH lnBCB Hs 
Rten T!9!I 
AQl111b HER2JtGFR 
NUINl HERlJtGFR 
Na iU\t ·� HER2il,GFR. �mt'l olllolte 
1uc,1 Nl HER2 
IIIUlinC> ± Ul)eWDlle O< �l!llzunwb HER2. .. 11mtt abole 
IJl)MWIC> HER2 
I.Jpa(WIC> + upoctAl)jne HER2, IWl tinEUbolte 
&loa,l&b + �l!IUlllffllD P!lK + Hf.R2 
... ,_ 
si!!)'p• 
HER2+ 
HER2+ 
HER2+ 
HER2+ 
HER2+ 
HER2+ 
HlR2+ 
HER2+ 
°" 
8\ 
49' 
1\ 
42' 
6\ 
-S,.. JB \(Ofetn!aled) . 
66\ (unn eatl!C!J 
111 
herolnus + t r l!IUlll mal> • �IIO<llblle mllll • Hf.R2 • tnti-ml ob, HfR2+ 4\ 
hO Tl A wrmwyof CNS O!Rs IO IMQ(ted ll'o!qc:,es Wl !l,lllentl t,(h fER2 DOlltive BC8H1 
c.otteul a.06) 
f<OtOnMtetll .(21) 
ff efdvl et II . 04) 
Heager et 1 1 (77) 
Hlrt'llon ti .II. (78) 
Lrlet!l.(/9) 
IJ\et al .(80) ; Badlek( et at� 
Plst lhtll .(82) 
Arders et II (83) 
On Cance, Res: 2◄(8) Ap,1115 . 2011 
HE R2 
CDK4/6 
P13K/Alct 
PAllP 
Overview of actionable targets and clinical studies on targeted 
therapies in established brain metastasis 
Pertuzumab + v„ NA NA NA Phase II NCT02536339 
High-dose 
Trastuzumab 
lintravenous ) 
Pertuzumab + No NA NA NA Phase 1 NCT02598427 
Trastuzumab 
lintratheca l) 
Tucat inib (ON1' v„ NA NA NA Phase 1 NCT019221335 
380 )+ 
Trastuzumab 
Abemaci clib Ves NA NA NA Phase II NCT02TT4681 
Pa lbocic!i b No NA NA NA Phase II NCT02308020 
Everol imus Ves NA NA NA Phase II NCT01305941 • 
NCT0t 783756 • 
Velipa rib Ves NA NA NA Phase II NCT00649207 
{in assoc iation) 
OS glede na leto dg. raka 
Chan
g
in
g 
Narnral Hiscory nf HER2 -Po,irivc 
Brc asr Canccr Mcrascatic co thc Brain in chc Era of 
New Ta rg crc d Thcra p ic, 
o 
N 
o 8 
1998-2007 
2008-2012 
2013-2015 
1 OUJl.l A \1t�t� Al,,.,,n \1. llr·• loi.n111 ( 11..c,rh 
j
ul-. \1 Bcnt.o-,
1 
\hlonur \. \ludu,_ hn,.-tn 1
...., / �' I:.. Claur [)rc�. ·• 1...,. A. (....trCT .J• 
\t„ht-wl, l-. wmJ/ ' {.-n t., .<\ftdtt,,
u 
Log Rank p; 0.05 
12 16 20 24 28 
Time NIS 

Cas do diagnoze možganskih 
metastaz 
§ 
- i f,98 - 2001 
lil 
- 2008-2012 
- 2013•2015 
1: 
� 
Log Ranic p:: O 05 
12 16 20 24 28 
Time (yeartl 
�- -z .......,..._ 1•to--- �UW' tl 
o-
-Jt -........- ii•.1 1-
-< -
,_ ... )-._ T.__. 
.,< ... -
81ood-tumotbaniar 
OS z možganskimi metastazami 
§ 
- 199 8- 2007 
lil 
- 2008-2012 
- 2013-2015 
1: 
� 
L09 Rankl>" O 2• 
o 6 8 10 12 14 
Tirnelyeers) 
Bre•t canc..- brain me111,cnts 
OinkalUial 
OS po dg. možganskih metastaz glede na 
prejemanje anti HER terapije 
HER2-targeted !he<apy 
post bram metastasts diagnosis 
- Ves 
- No 
Log Rank p;111 O 001 
�-.i. - -
2 4 8 10 12 14 
Time (Yeats) 
Potreba po translacijskih raziskavah! 
N=l23 

Obsevanje pri 
oligometastatskem raku dojk 
Jasenka Gugic 
Spomladansko strokovno srečanje Združenja za senologijo 2018 
Ljubljana, 17.5.2018 
Metastaziranje 
• Izguba celičnih vezi
• Povečana gibljivost celic
• Invazija tumorskih celic in
preživetje v obtoku
• Invazija v tarčni organ
• Kolonizacija tarčnega organa
Oligometastatska rakava bolezen 
• Prehodna oblika med lokalno in razširjeno boleznijo
• Definicija oligometastatske bolezni?
• 3 do S zasevkov v 1 ali 2 organa
•
• 
Metastaziranje 
• Pomankljivost pri katerikoli potrebni biološki zahtevi ➔ omejeno
metastatsko širjenje
• Specifični tumorski geni za:
• lniciacijo - invazija tumorskih celic v obtok
• Progresijo - nadaljnji procesi, potrebni za kolonizacijo tarčnega organa
• Virulenco - selektivna možnost kolonizacije tarčnega organa

Zdravljenje oligometastatske bolezni 
• Zlati standard ➔ sistemsko zdravljenje in omejene možnosti lokalnega
zdravljenja s paliativnim namenom
• Sprememba paradigme zdravljenja ➔ dobra lokalna kontrola primarnega
raka in zasevka(ov) z ablacijo
• Ablacija ➔ klasično kirurška, zaradi tehnološkega napredka tudi obsevanje,
in sicer:
• SBRT/SABR (Stereotactic Body Radiotherapy/S tereotactic Ablative
Radiotherapy) in
• SRS (Stereotacic Radiosurgery)
Obsevanje in antitumorska imunost 
• Obsevanje➔ imunosupresivn i
učinek
• Hipofrakcionirano obsevanje➔
stimulacija antitumorske
imunosti preko CD 8+ T­
limfocitov in celičnih stresnih
signalov:
• Sproščanje antitumorskih
citokinov
• Stimulacija imunskega
sistema s poškodovanim
tkivom
Zdravljenje s stereotaksijo 
• SBRT, SRS - obsevanje tarče z visokimi odmerki (več ali ena sama
frakcija), medtem ko okolna zdrava tkiva prejmejo nizke odmerke➔
manj dolgoročnih posledic
• Primerno za: neoperabilne bolnike (spremljajoče bolezni in/ali slab PS,
tehnično neoperabilni zasevki), možnost povzročitve dodatne 
morbiditete z operacijo, npr. globoki zasevki, zasevki v kosteh ...
• Prednosti: neinvazivna metoda, povzroča manjšo morbiditeto
• Slabosti: ni možnosti histopatološke preiskave (robovi!), neprimerno
pri velikih lezij, neustrezni legi, obliki. .. 
„Abscopal" efekt 
• Pojav pri zdravljenju metastatske bolezni, ko obsevanje tumorja/zasevka ne
povzroči le zmanjšanje tega, ampak tudi zasevka(ov) izven polja obsevanja

Uporaba SBRT 
• Anketa o uporabi SBRT v klinični praksi pri 1007 radioterapevtov iz 43 držav
po vsem svetu
� 
] 
• 
i ;' -----------· 
'= l(J' ,' 
� �i-----� _J -l_� -- --�-
Izsledki dosedanjih raziskav 
'.?IHIJ,-.rlmcr 
Male in heterogene skupine bolnikov (heterogene glede primarne bolezni, 
lokacije zasevkov, zdravljenja, vključitvenih kriterijev ... ) 
Vprašanje zaporedja zdravljenja (lokalno/sistemsko) 
Dobri rezultati - realno ali le poledica izbire bolnikov 
Izsledki dosedanjih 
raziskav 
Kaj vemo? 
številne nerandomizirane 
študije -varno in učinkovito 
zdravljenje 
Cca 80% lokalna kontrola 
2-5-letno preživetje brez
napredovanja bolezni cca 20%
Braln 
Spine 
Lung 
Llver 
Adrenal 
gland 
Lymph 
nodes 
--
ZaklJuček 
Kobayashi, R, 1980-2010 75 1-2 organa, :s:s +/- KT, +/- lokalno 10-let. OS 59.2%, oligomet. prognostično 
2012 zas./organ, sScm v zdravljenje, KT 20-let. OS 34.1% ugodneja, kot metast. 
premeru 
Boj ko, P, 1995-2001 48 1 organ z 1-nekaj z.as. operacija/RT, KT, PKMC med. OS 42.4 mes., kombinirano zdrav. je varno pri 
2004 med. čas do olfgomet., obetavno preživetje 
prog resa 17 .S mes. 
Milano, P, 2001-2006 40 :s:5 zas. SBRT 4-let. OS 59% dolgoročno preživetje po SBRT, 
2009 verjetno tudi pozdravitev pri 
izbrani populaciji 
Bourgier, R, 1990-2003 239 1 področje zasevanja RTvs. RT in operacija 3-let. OS 39%vs. obetavno preživetje brez 
2010 57% bolezni 
Scorsetti, P, 2010-2016 
2016 
33 1-3 zas. v jetrih, 1-3 SBRT 
zas. v pljučih, <5 zas., 
premera <5 cm 
1-let. in 2-let. OS je dobra lokalna kontrola in 
93 % in 66 %, 1-let. preživetje po SBRT 
in 2-let. preživetje 
brez bolezni je 4B 
%in2 7%

Prognostični dejavniki/splošno 
• Prognostični dejavniki pri oligometastatski bolezni:
• Histologija tumorja
• Čas do ponovitve bolezni
• Število zasevkov
• Velikost zasevka(ov)/velikost PTV
• Čas pojava zasevka(ov) - sinhroni vs. metahroni
• Odmerek obsevanja
• Uporaba bolj enostavnih tehnik za kontrolo premikov med obsevanjem
r,- :·,n'..-•'"l..,.-,,J,X,l3;,!.-Vt<LAt,no,.c-,!,]('H· Kl�t.R,,.dlnt�Orl, x,q· 
Potekajoče raziskave 
• NRG BR002, Standard of care with ar withaut stereotactic radiosurgery
and/or surgery in treating patients with limited metastatic breast cancer -
1 ali 2 zasevka
• SABR COMET, Stereatoctic ablative radiotherapy far comprehensive
treatment af a/igometastatic tumars - S3 zasevka v 1 organu
• CORE, Canventional care versus radioablatian (stereatactic bady
radiotherapy) far extracranial oligometastases (CORE) - s3 zasevka, S2
organa
• OligoCare (ESTRO/EORTC), A pragmatic observational basket study to 
evaluate radical radiotherapy for oligo-metastatic cancer patients - 3-5 
zasevkov v 1-2 organa
/Jnm·/1Qfoieffi1elte n4ig,,::,,..,-pmi,o,, '1'11� 
Prognostični dejavniki/rak dojke 
• Prognostični dejavniki pri raku dojke:
• Status hormonskih receptorjev
• Sistemsko zdravljenje po ali pred SBRT
• Bolezen izven jeter/pljuč
• Status her-2 receptorjev
• število pozitivnih bezgavk
'\"'I' f'r•••• 1':'�f, Nt,-1,:, Orv.()I ,;_"); �l'"'mf'r ' �rc-" � 
Metastaski/oligometastatski rak dojke 
• Metastaski rak dojke -
3.5-7% vseh novoodkritih
rakov dojke oz. 30-40%
vseh rakov dojke,
• Delež oligometastatskih -
1-3% vseh metastatskih
• Mediano preživetje: 8-24
mesecev, 18-24 mesecev,
2-4 leta
Stagl! IV Cancer -
� t---·ltaln 
..... 
F
fymph� 
-�-
' 
,i,,.,.. s. Qnoo,ari•• ll� �, -,,..1• 

SBRT jeter 
• Primerno za zasevke blizu velikih žil, v primeru portalne karcinomske
venske tromboze
• Tehnično zahtevnejša zaradi večje gibljivosti (premiki zaradi dihanja,
predvsem levi jetrni reženj) in različne polnjenosti (želodec, črevo)
sosednjih organov ➔ večji intrafrakcijski premiki, posebej v kranio­
kavdalni smeri, do 39.5 mm (povprečno 17.6 mm)
SBRT jeter 
• Planiranje:
• 3D CRT (Three Dimensional Conformal Radiotherapy)
• VMAT (Volumetric Modulated Ar e Therapy)
• IMRT (lntensity Modulated Radiotherapy)
• DAT/DCAT (Dynamic Conformal Are Therapy)
• IGRT (lmage Guided Radiotherapy) - CBCT (Cone Beam CT), pred in po
vsakem obsevanju, ev. intrafrakcijsko, poravnava na markerje ali konturo
jeter
SBRT jeter 
fiksacijski 
pripomočki, podlage 
• Wing-Board, vakuumska 
blazina, Body Fix System, 
različne podlage, 4D CT, 
ev. abdominalna 
kompresija, sistem za 
kontrolo dihanja (ABC), 
vstavitev fiducialnih
markerjev (sledljivost z
natančnostjo 1 mm)
SBRT jeter 
• Zasevki v jetrih -kolorektalni, rak trebušne
slinavke, želodca, požiralnika, dojk, pljuč,
melanoma
• 30-70 % bolnikov s kolorektalnim rakom 
• 70-90% bolnikov je neoperabilnih 
št. zasevkov 
Premer 
Oddaljenost od OARs 
Funkcija jeter 
Zdravi jetrni volumen (cc) 
Pnmerm bolniki 
1-3 cm 
>Bmm 
Child A 
>1000 
1 
. ,,, 
" -· ._ I 
W1Flfii#ifhii:ii·M 
<3 cm 48-60 Gy 
3-6 cm 60-75 Gy 
VprašlJ1v1 Nepnmerm 
3-6 cm 
5-Smm 
Child B 
700-1000 
>4 
>6 cm 
<8mm 
Child C 
<700 

H1stolog1Ja ( št pnmerov) 
ittllll�tši'lt"lttit 
Scorsetti, 61/76 
2013 
Goodman, 29{19met.)/40 
2010 
Ambrosino, 27/NP 
2009 
Rusthoven, 47/63 
2009 
Lee, 2009 68/143 
Mendez 25 (17 met.)/34 
Romero, 
2006 
kolorektalni(29), dojka (11) , gineko. 
{ 7),drugo( 1 4) 
kolorektalni (6), pankreas (3), želodec 
(2), jajčni k (2 ) , drugo (6) 
kolorektalni (ll ), drugo ( 16 ) 
kolorektalni (15), pljuča (10 ) , dojka (4), 
jajčnik (3 ) , i:;ožiraln i k(3), hepatocel. (2), 
drogo(lO) 
kolorektatni(40), dojka (12), sečni 
mehur (4), pljuča (2), analn! (2 ) , 
melanom (2 ) , drugo (6) 
kolorektalni (14), pljuča (1), dojka jl), 
karcinoid(l l 
Hoyer, 2006 64 (44 met)/141 kolorekta1ni(44 ) 
Herfar th, 35/? NP 
2004 
Metastaze v kosteh 
TlllllOTt,--pt lncklfnao fboatmt1111un('i) 
75Gy/3fr. 1- let.LC 94% 1--let.OS83.5% 
18-30Gy/1 fr. 1-let . lokalnineus peh 2-let. OS 49% (samo met.) 
23% 
25---60Gy/3fr. Stopn j alC74% NP 
36--60Gy/3fr. 1-let. LC 95%, 2-let. LC med. OS 20.5 mes. 
92% 
27.7--60Gy/6fr. 1-1et. LC 71% med. OS 17 .6 mes. 
30-37.5Gy/3fr. 2-let.LC86% 2-let.OS62% 
45 Gy/3 fr. 2-let. LC 79% (za tumor) , 2-let. OS 38% 
64% { 2abolnika) 
14-26 Gy/1 fr. 1--let. LC71% , 18-mes. 1--let. OS 72% 
LC67% 
l•)ftr(PS"' ?-�wr ( �'1 5-yur(95 ,i 10-yur� ! � 
O} C1 ) C! ) CI) 
- -- - - ----· --- .............. -- .... . 
AJll>.IPIOl"l)-pe,«llllbwd (,V• 
382,713) 
BantC,V •IJ7 ,na} 
fnn� (N- 2Z.80 l) 
L!q(N•S9 J-44) 
Colortctll (..\/•46 , U!} 
�(..\/•32,17-t) 
G)-necolopcal(.V•21.075 ) 
Maliglld mdaloma(}i• 12,152) 
�J(,J,,'•17,71 7) 
AU�nimco:C.'1•3U!I) 
U( 4.1-l .l) S.6(5.S- -56) 6Jl(U--7. 0) IA(U-U) 
140.3-35 ) 4.2{4.l-4J ) G. O (U-6.1) 1.1 (7.9-U) 
18.0(IU-18 .5) 2:0 .-t ( 19.9--20.9 ) 24.S ( l3.9-2Sl ) 29.2 ( 18.3--30 .1 ) 
10.4(10.2--10.7) ll .5(1U-- II .I ) 12 � ( 1� .1-1 2.7) 12.9 ( 12.6--IJ .J J 
1.0 ( 09--1.1 ) IA ( IJ. . -1.5 ) 2.1(2.0--2.) ) 2.7 { �.5--2 -9 ) 
?J(l. 1-15 ) 2.7( 2.6--25.l l .2(J .O--H ) 3.6( )J..-3.I ) 
1.1 ( 0.9-1.2 ) 1.3(1..2--1.5) 1.9 ( 1.7-2.1 ) 2.� ( 2.1-- 2.7 ) 
1.6 ( U-l .l) 2.0(1.7-- 2.2) l.S(U -- 2.1 ) l.0 (.!.6--H ) 
5.1 ( 5.5--6.2 ) 6.9( 6.6--7.J ) a.� (8. 0-i.9) 9.9 ( 9.3--IO .J ) 
l0 ( I.B--2.1 ) 2.5 ( ! .3--2 .7) l.2 ( 3.0--U ) J .9( 1.� .l ) 
O 10 20 30 � 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 
Tiflw k>�t.tell�) 
l\MORT"t'flt o-- _.,_C- _,..,.c-
-�c... - NI O..... 
SBRT jeter 
2-letna lokalna kontrola 70-100% (100% pri zasevkih< 3 cm)
2-letno celokupno preživetje 60-90%
RILD (Radiation lnduced Liver Disease)- med 2. in 7. mesecem po 
obsevanju 
Spinalni kostni zasevki 
60% vseh so spinalni 
20-40% vseh bolnikov z
rakom ima spinalne
kostne zasevke
Pri cca 10% bolnikov s 
spinalnimi zasevki ➔ 
kompresija hrbtenjače 

Možnosti zdravljenja z obsevanjem 
• Klasično kirurško zdravljenje in EBRT
(External Beam Radiotherapy) ali
samo EBRT ➔ sedaj vse več
SBRT/SABR ali SBRS (kot edini način
zdravljenja ali pooperativno)
. ij 
t\ 
-�- ':-. A
Indikacije za stereotaktično obsevanje 
• Oddaljenost roba tumorja od hrbtenjače �3mm v primeru
kompresije
• Velikost paraspinalne lezije ss cm
• Reiradiacija - >5 mesecev po EBRT
• Pooperativna SBRT - pri prizadetosti največ 2 nivoja, pri
radiorezistentni bolezni in kot reiradiacija
Indikacije za stereotaktično obsevanje 
• Spinalni zasevki od Cl-S (1) 
• Sol itarni zasevki v vretencih
□ 
(sl. 1)
□ 
., 
• Zajetost največ dveh sosednjih
vretenc (sl. 2)
• Največ tri ločene lokacije na
□ 
hrbtenici (sl. 3)
□ 
• Ob prisotnosti več majhnih lezij
□ 
po hrbtenici (sl. 4 ), zajetost □ 
manj kot 20% vretenca, ostale
□ 
lezije asimptomatske
□ 
Fiksacijske podlage, pripomočki 
• Wing-Board, vakuumska blazina, Body Fix
System, različne podlage, fiksacijska maska
za cervikalno in zgornjo torakalno
hrbtenico
• Planiranje - VMAT, IMRT
• IGRT - CBCT pred in po vsakem obsevanju,
ev. intrafrakcijsko, poravnava na kostne
strukture
(2) (3) (4) 
□ □ □
□ ■ □
□ □ �
■ □ □ 
■ ■ ■
□ □ [i □ □ �
□ ■ □
□ ■ □
o □ �
P,.xo.;c,juOC•�•""lfiv•N<!l'ICstct><*k>!,bk; 01 •J(I" 

Stereotaktično obsevanje hrbtenice 
• SBRS pri hrbtenici dosega značilno boljšo lokalno kontrolo kot SBRT
(2-5 fr.) 
• Cca 3x večji odmerek obsevanja (BED)
• Optimalni odmerek in število frakcij?
• lx16 Gy, lx18 Gy, lx 20 Gy, lx24 Gy
• Reiradijacija: lx16 Gy, lx18 Gy, lx 20 Gy
• Pooperativno: lx18 Gy, lx 20 Gy, lx24 Gy
SRS hrbtenice (L4) 
• Gospa A.M., l. 1958
• Rak L dojke l. 1999: ILC, vel. 2 cm, gr. 1, mit. I, brez LVI, ER poz. 2x2, PR poz.
2x2, HER-2 IHK 2+, st. bezg. 3/32
• QUAX, KT (4xAC, 3xCMF), RT, HT (Nolvadex)
· l. 2003 lokalni recidiv v L dojki: ILC, vel. 6 mm, gr. 1, mit. 1, brez LVI, ER 40%
(šibko poz.), PR 50%, HER-2 neg. 
• Ablacija dojke, HT (Arimidex) do l. 2010
• l. 2017 solitarni zasevek v L4, vel. 2 cm, ER 40%, PR 10%
• 12.4.2018 SRS s TD lx20 Gy, HT (Arimidex)
Stereotaktično obsevanje hrbtenice 
• 2-letna lokalna kontrola >85%
• Mediano celokupno preživetje >75 mesecev
• 2-letno preživetje 60-90%
• 5-letno preživetje cca 60%
• lnsuficientna fraktura vretenca - 11-20%, povprečno po 3 mesecih
• Mijelopatija - 0.6%, povprečno po 6.3 mesecev
SRS hrbtenice (L4) 
...,,.,__ . 
.,..,. i==-:;i 
........ . 1-3 
- � .
..-=- 1"7 
....,.,.- 1"7 
...,,.,- 1"7 
- -· j 3 
� .. 
1 ..... 

SBRT jeter 
• Gospa V.V., l. 1953
• Bilateralni rak dojk l. 2008: D - IDC, multicentrična žarišča, največje vel. 1.5
cm, gr. III, mit. III , brez LVI, ER 60-90%, PR 10-80%, HER-2 neg., st. bezg. 0/2 
• L- invazivni, tubulolobularnega tipa, vel. S mm, gr. 1, mit. L, ER> 5% (šibko
poz.), PR < 80% (močno poz.), HER-2 neg./poz. 
• O- MRM, L- ablacija + SNB, KT (4xEC), anti HER-2 (Herceptin), HT
(Nolvadex) do 2013 
• Februar
/
·a 2016 razsoj z zasevki v
/
·etrih (3 zasevka): KT (8xDocetaxel), HT 
(letrozo ), decembra 2016 in apri a 2017 RFA 2 jetrna zasevka, zasevek v 8.
jetrnem segmentu je bil slabo dostopen
• Novembra 2017 progres zasevka v 8. jetrnem segmentu, HT (Faslodex)
• 19.-23.3.2018 SBRS s TD 3x18 Gy
SBRT jeter 
� 
' 
(,i;;-:) 
' ' . 
' ,9\_ , 
--�-- - ----� -
. - . . . 
, r_-a_ , • -...\ 
l 
1
�
\ 
• 
. 
u
u
u
' 
. Q