1 Zdrav Var 2009; 48: 18-28 RAZISKAVA O ZAGOTAVLJANJU KAKOVOSTI V SLOVENSKEM OSNOVNEM ZDRAVSTVU PRIMARY HEALTH CARE QUALITY MANAGEMENT PROJECT Mateja Bulc12, Janko Kersnik13, Wienke Boerma4, Martina Pellny5 Prispelo: 29. 9. 2008 - Sprejeto: 8. 12. 2008 Izvirni znanstveni ~lanek UDK 614.2 Izvleček Namen: Članek predstavi rezultate pilotskega projekta Svetovne zdravstvene organizacije v Sloveniji, katerega cilj je bila izdelava in preizkus orodja za ocenjevanje zagotavljanja kakovosti v osnovnem zdravstvu oziroma v družinski medicini. Metoda: Raziskava, ki jo je vodila Svetovna zdravstvena organizacija ob pomoči Inštituta Nivel in Katedre za družinsko medicino Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani, je hkrati potekala v Ljubljani (mestno področje) in na Gorenjskem (mestno in podeželsko območje). Orodje raziskave so bili trije vprašalniki za tri ravni: raven odločanja (Ministrstvo za zdravje, Slovensko zdravniško društvo, Združenje zdravnikov družinske medicine, Zdravniška zbornica Slovenije, Medicinska fakulteta, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, organizacije bolnikov), raven vodenja v zdravstvu (direktorji, vodje enot in vodje služb zdravstvenega varstva odraslih omenjenih področij) in raven izvajanja (vsi aktivni zdravniki družinske medicine na obeh področjih). Odgovore na vprašalnike je analiziral Inštitut Nivel. Rezultati: Poslali smo 244 vprašalnikov, odgovorov pa smo dobili 106 (43,4 %). Na ravni odločanja je odgovorilo 11 udeležencev od 17 naprošenih (65 %). Na ravni vodenja smo prejeli 9 odgovorov od 14 poslanih (64 %) vprašalnikov v Ljubljani in 5 (39 %) od 13 poslanih na Gorenjskem. V Ljubljani je odgovorilo 63 (49 %) od 130 aktivnih zdravnikov družinske medicine, na Gorenjskem pa 18 (26 %) od 70 aktivnih zdravnikov družinske medicine. Zaključek: Raziskava je pokazala, da kakovost še ni prioriteta slovenskega osnovnega zdravstva. Tvorci zdravstvene politike ji ne posvečajo dovolj pozornosti, vodstvene strukture zdravstvenih zavodov nimajo dovolj informacij in pogrešajo navodila, zdravniki družinske medicine pa pogrešajo rezervirani čas za sistematično izboljševanje kakovosti svojega dela, še posebej pa krovno institucijo družinske medicine na sekundarnem nivoju. Ključne besede: zagotavljanje kakovosti, osnovno zdravstvo, družinska medicina, Slovenija Original scientific article UDC 614.2 Abstract Background: The article summarizes the main results of the WHO Primary Care Quality Management project, which has been implemented as a pilot study to identify and support mechanisms for quality management in primary health care. Material and methods: The project was commissioned by WHO Europe and carried out in 2007 by NIVEL in collaboration with the University of Ljubljana, Department of Family Medicine, Medical Faculty of Ljubljana, and National Health Institute of Uzbekistan. In Slovenia it was implemented in the urban region of Ljubljana and in the semi-urban region of Gorenjska. Tree types of questionnaires were used: one for policy/decision makers (experts from the Ministry of Health, representatives of professional associations, National Health Insurance Institute, human rights ombudsman, 1Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana, Slovenija 2Zdravstveni dom Ljubljana, Derceva 5, 1000 Ljubljana, Slovenija 3Osnovno zdravstvo Gorenjske, Gosposvetska 9, 4000 Kranj, Slovenija "Inštitut NIVEL, Utrecht, Nizozemska 5WHO, Regional Office for Europe, Division of Country Health Systems Support/ Country Policies, Systems and Services/ Primary Health Care, Kopenhagen, Danska Kontaktni naslov: e-pošta: mateja.bulc@email.si 2 Zdrav Var 2009;48: 26-32 association of patients and consumers), one for managers of primary health care facilities and one for all practicing family physicians in the two areas. All data were processed and analyzed by the NIVEL Institute. Results: Of the 244 questionnaires sent out,106(43.4%) were completed and returned. At the policy/decision-making level, 11 (65%) participants out of 17 returned the questionnaires. At the management level, nine (64%) of the14 questionnaires completed in Ljubljana and five (39%) of the 13 questionnaires filled in Gorenjska were returned. In Ljubljana, 63 (49%) out of the130 practicing family physicians completed the questionnaire, and in Gorenjska only 18 (26%) out of 70. Conclusions: The study showed that quality assurance is not yet a matter of priority in the Slovene health care system. Stake holders do not pay adequate attention to this issue, and managers lack information and guidelines on the subject. Practicing family physicians would need protected time for systematic quality control and improvement, and above all, assistance by a secondary level professional body for family medicine. Key words: quality management, primary health care, family medicine, Slovenia 1 Uvod Zdravnik družinske medicine mora ocenjevati svoje delo, uporabljati na dokazih temelječe izsledke sodobne medicine, smernice in priporočila ter analizirati učinkovitost, da zagotovimo objektivno najboljše z omejenimi sredstvi. V zadnjih 30 letih so se naši cilji spremenili. Dandanes zagotavljamo vsem svojim opredeljenim bolnikom zdravstvene storitve za vse njihove zdravstvene probleme. Sodobna družinska medicina naj bi nudila celostno oskrbo bolnika (preventiva, diagnostika, zdravljenje, rehabilitacija in paliativa), skrbela za bolnikovo biološko, psihološko in socialno zdravje, obenem pa še za bolnikovo zadovoljstvo in skušala preprečevati zdravnikovo izgorevanje (1-2). V zadnjih 50 letih je postala družinska medicina temeljni kamen večine nacionalnih zdravstvenih sistemov v Evropi (2). Postala je akademska disciplina, ki ima svoj fakultetni kurikulum, raziskovalno jedro in strokovno literaturo. Čeprav je miselni proces družinskega zdravnika drugačen kot kliničnega specialista, ta veja medicine ni nič manj zahtevna - morda včasih celo bolj, vselej pa se morata obe veji dopolnjevati (2). Pokazalo se je, da se je filozofija dobre družinske klinične prakse spremenila: novi znanstveni dokazi (3) so povzročili velike spremembe v zdravstvenem varstvu; zdravnik družinske medicine bi jih potreboval dnevno, pa vselej nima možnosti - žal pa brez stalnega strokovnega dograjevanja tako znanje kot veščine s časom zvodenijo. Vemo, da učenje samo ne izboljša zdravnikovega dela, le individualni pristop k učenju dokazano zagotavlja kakovost zdravnikovega dela. Danes je namreč postalo nujno odločitve in ukrepe sprejemati na osnovi razpoložljivih znanstvenih dokazov. Sodobna definicija kakovosti dela družinskega zdravnika je danes: dobra klinična praksa je učinkovita uporaba zanesljivih zdravstvenih ukrepov pri določenem bolniku v določenih pogojih (1). Kakovost družinske medicine je zelo široko področje, ki zajema dobro klinično delo, skrbno urejeno zdravstveno dokumentacijo bolnika, dostopnost, nujno medicinsko pomoč in dežurno službo, timsko delo, sodelovanje med kolegi in z organizacijami bolnikov, učinkovitost, učenje študentov in specializantov, raziskovalno delo in še in še (2-4). Dober zdravnik uporablja tako lastne klinične izkušnje kot vse razpoložljive znanstvene dokaze, oboje je nujno potrebno za tako široko področje, kot je družinska medicina: promocija zdravja in preprečevanje bolezni, celostna oskrba, komunikacijske veščine, zdravstvena vzgoja, vodenje kroničnih bolezni ipd (4-6). Zagotavljanje kakovosti je ena od prioritet vsakega zdravstvenega sistema. V Sloveniji doslej še niso izvedli raziskave, ki bi ocenila odnos različnih ravni zdravstvenega sistema do zagotavljanja kakovosti. Namen pilotske študije o kakovosti v osnovnem zdravstvu je bil pripraviti orodje, ki bi ministrstvom za zdravje in drugim organom odločanja v državah članicah Svetovne zdravstvene organizacije, predvsem v državah v tranziciji, nudilo informacije o stanju na področju zagotavljanja kakovosti osnovnega zdravstvenega varstva v različnih zdravstvenih sistemih. 2 Metode Projekt je februarja 2007 pripravil Evropski urad Svetovne zdravstvene organizacije (SZO), vodil ga je NIVEL, Inštitut za raziskave v osnovnem zdravstvu Bulc M., Kersnik J., Boerma W., Pellny M. Raziskava o zagotavljanju kakovosti v slovenskem osnovnem zdravstvu 3 iz Utrechta v sodelovanju s Katedro za družinsko medicino Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani in Zdravniško zbornice Slovenije ter Inštitutom za zdravstveno varstvo iz Taškenta. V Sloveniji je raziskava potekala jeseni 2007 (7). 2.1 Vprašalniki Osnovni inštrument raziskave so predstavljali trije vprašalniki za tri različne ravni zdravstvenega sistema v državi: 2.1.1 Delno strukturiran vprašalnik Ta vprašalnik je bil namenjen snovalcem zdravstvene politike v Sloveniji, t. i. ravni odločanja, tj. politikom, predstavnikom stroke in predstavnikom bolnikov. Z njim smo poskušali zbrati mnenja sodelujočih o nacionalni strategiji na področju zagotavljanja kakovosti osnovnega zdravstva. Vprašalnik je vseboval odprta vprašanja o pomenu zagotavljanja in izboljševanja kakovosti, o potrebah in programskih načrtih na področju kakovosti v zdravstvu, o dosedanjih aktivnostih, izkušnjah, prednostih in ovirah za proces zagotavljanja kakovosti ter o dolgoročnih prioritetah. 2.1.2 Strukturiran vprašalnik za zdravnike družinske medicine S pomočjo tega vprašalnika smo želeli na ravni izvajanja zdravstvenega varstva odraslih zbrati mnenja o dejanski vlogi in pomenu zagotavljanja kakovosti, o trenutnih dejavnostih na tem področju, pa tudi o potrebah, spodbudah, ovirah in možnostih za izboljšanje stanja. 2.1.3 Strukturiran vprašalnik za vodstvene delavce S pomočjo tega vprašalnika smo želeli na ravni vodenja osnovnega zdravstva odraslih, med direktorji in vodji služb zdravstvenega varstva odraslih zbrati mnenja vodilnih o trenutni organizacijski plati zagotavljanja kakovosti, o možnostih in ovirah pri dosedanjem delu ter o bodočih načrtih. 2. 2 Validacija in prevod Osnutke vprašalnikov je pripravila skupina izvedencev SZO na področju kakovosti v osnovnem zdravstvu potem, ko se je posvetovala s strokovnjaki v vsaki od sodelujočih držav. Tako dodelane vprašalnike smo prevedli in prevod preverili (s ponovnim prevodom v angleščino). Ko smo zbrali odgovore na ravni odločanja, smo 29.11. 2007 s pomočjo Zdravniške zbornice Slovenije organizirali sestanek za udeležence, ki so odgovorili na vprašalnike s te ravni (predstavniki Ministrstva za zdravje, Slovenskega zdravniškega društva, Medicinske fakultete, Zdravniške zbornice, ZZZS in varuhinja človekovih pravic) z glavnim raziskovalcem Inštituta NIVEL. Namen sestanka je bil preveriti odgovore na vprašalnik in opredeliti stanje na področju kakovosti osnovnega zdravstva, ugotoviti razloge in ovire, obenem pa tudi razloge za slabo odzivnost sodelujočih v raziskavi. 2.3 Vzorčenje V Sloveniji smo se odločili, da bomo vprašalnike razdelili na dveh področjih, na področju Zdravstvenega doma Ljubljana (ZDL), ki predstavlja mestno okolje, in na področju Osnovnega zdravstva Gorenjske (OZG), kjer je okolje mešano o podeželje in mesta. 2.3.1 Vzorčenje na ravni odločanja Vprašalnike smo poslali snovalcem zdravstvene politike v Sloveniji: Ministrstvu za zdravje Republike Slovenije, Slovenskemu zdravniškemu društvu, Zdravniški zbornici Slovenije, Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Oddelku za zdravje in socialno varstvo Mestne občine Ljubljana, varuhinji človekovih pravic in Zvezi za varstvo potrošnikov. 2.3.2 Vzorčenje na ravni vodenja Vprašalnik smo poslali vsem direktorjem zdravstvenih zavodov in vsem vodjem služb za zdravstveno varstvo odraslih na omenjenih dveh področjih. 2.3.3 Vzorčenje na ravni izvajanja Vprašalnike smo poslali vsem aktivnim zdravnikom družinske medicine na omenjenih dveh področjih, tako zaposlenim v javnih zavodih kot zasebnikom. Raziskavo je odobrila Komisija za medicinsko etiko pri Ministrstvu za zdravje RS septembra 2007. 2.4 Vnos podatkov Po dogovorjenem protokolu med predstavniki Svetovne zdravstvene organizacije, Inštituta Nivel in Katedre za družinsko medicino smo 16. oktobra 2007 s Katedre za družinsko medicino hkrati poslali vprašalnike na vse tri 4 Zdrav Var 2009;48: 26-32 ravni. Konec oktobra smo prejemnike vpra{alnikov na ravni odlo~anja in na ravni vodenja s pismom prosili, naj vrnejo odgovorjene vpra{alnike do 14. novembra; da bi izbolj{ali odzivnost, pa smo jih opozarjali tudi po telefonu. Vrnjene vpra{alnike smo zbirali na Katedri za družinsko medicino do konca novembra 2007. Odgovore sodelujo~ih z ravni vodenja in izvajanja smo vna{ali uposabljajo~ programom SPSS, medtem ko smo odgovore z ravni odlo~anja le prevedli v angle{~ino in elektronsko poslali v NIVEL. 3.2 Raven odločanja Slaba odzivnost, odgovori na odprta vpra{anja vpra{alnika za raven odlo~anja, predvsem pa izraženi pogledi in mnenja sodelujo~ih na sestanku z raziskovalcem In{tituta NIVEL so pokazali, da kakovost osnovnega zdravstva med odlo~ujo~imi dejavniki zdravstvene politike v Sloveniji ni aktualna tema in da na tem podro~ju manjka vodstvenih kadrov. Odgovori sodelujo~ih kažejo, da formalni mehanizmi kontrole v osnovnem zdravstvu pri nas sicer delujejo: Ministrstvo za zdravje nadzira izvajanje zakonskih predpisov (upravni nadzor), Zdravni{ka zbornica Slovenije izvaja strokovni, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije pa finan~ni nadzor, toda nimamo 3 Rezultati 3.1 Odzivnost Na vse tri ravni smo poslali 244 vpra{alnikov, odgovorov pa smo dobili 106 (Preglednica 1): na ravni odlo~anja je odgovorilo 65 % napro{enih, na ljubljanskem podro~ju se je raziskavi odzvalo 64 % na ravni vodenja in 49 % na ravni izvajanja, medtem ko se je na Gorenjskem na ravni vodenja odzvalo 39 % vpra{anih, na ravni izvajanja pa 26 %. finan~nih spodbud za kakovostno delo, le finan~ne kazni za nedoseganje programa preventivnih pregledov, prekora~evanje povpre~ja napotitev, predpisovanje zdravil, ki ni v skladu z navodili ZZZS, itn. Na podro~ju izobraževanja je po mnenju sodelujo~ih ponudba stalnega strokovnega izpopolnjevanja sicer zelo bogata, a prevladujejo klini~ne teme, predavatelji so ve~inoma specialisti, kakovost zdravstvenega varstva pa je le redko tema seminarjev in kongresov. Sedanji sistem obnavljanja licenc po mnenju sodelujo~ih vodi predvsem zbiranje kreditov, ne pa dejanske potrebe zdravnikov po izpopolnjevanju znanja ali spretnosti na podro~jih, kjer so {ibkej{i. Na podro~ju informatizacije po mnenju sodelujo~ih v razpravi zdravniki ne uporabljajo dovolj sodobnih Preglednica 1. Odzivnost na vseh treh ravneh, na dveh področjih. Table 1. Response rate at the three levels, in two regions. Raven odlo~anja / Decision-makers Št. / No. % Raven vodenja / Health care managers Št. / No. % Raven izvajanja / Practising family physicians Št. / No. % 11 65 Ljubljana 9 64 63 49 Gorenjska 5 39 18 26 skupaj 11 14 81 65 52 41 Bulc M., Kersnik J., Boerma W., Pellny M. Raziskava o zagotavljanju kakovosti v slovenskem osnovnem zdravstvu 5 Preglednica 2. Spol, starost, delovna doba, položaj in sodelavci sodelujočih na ravni vodenja. Table 2. Sex, age, years of service, position and the participants' fellow workers at the managerial level. Ljubljana Št. / No. % Gorenjska Št. / No. % Moški / Men 4 44 2 40 Ženske/ Women 5 56 3 60 Povprečna starost (leta) / Average age (yrs) 56 (± 7,0) 44 (± 9.1) Povprečno število let dela v istem zavodu / Average years of service in the same institution 27 (± 6,2) 13 (± 11,0) Položaj / Position Generalni direktor / General director Vodja enote / Unit manager Vodja službe / Service manager Ni odgovora / No response 1 11 4 44 3 33 1 11 0 0 2 40 2 40 0 0 Povprečno št. zaposlenih v zavodu / Average no. of employees Zdravniki DM / Family physician Medicinske sestre/tehniki / Nurses/technicians Ostalo zdravstv. osebje / Other health care personnel Ostali zaposleni / Other emloyees 176 15 (± 9,2) 28 (± 13,3) 79 (± 49,7) 54 (± 63,4) 43 8 (± 1,3) 23 (± 8,0) 10 (± 2,8) 2 (± 0,9) možnosti informatike, delno zaradi neustreznosti v ambulante nameščenih informacijskih programov (ti služijo predvsem nacionalni zdravstveni in finančni statistiki, ne omogočajo pa obdelave podatkov in analize lastnega dela, izvedenskih programov ali raziskovalnega dela), delno pa zaradi neusklajenosti ponudnikov računalniških programov in posledične nepovezanosti različnih ravni zdravstvenega varstva. 3.3 Raven vodenja Vzorca direktorjev in vodij služb zdravstvenega varstva odraslih sta se ujemala v spolu, ne pa v starosti udeležencev (Preglednica 2). Vodilni v javnih zavodih imajo na voljo naslednje dokumente s področja kakovosti: splošne akte, finančni načrt, smernice, letna poročila o izboljševanju kakovosti in sezname prioritet na področju kakovosti. 6 Zdrav Var 2009;48: 26-32 Preglednica 3. Razpoložljivi dokumenti na temo kakovosti. Table 3. Available documents on quality. Regija / Region splošni akti / General documents % finančni načrt / Financial plan % smernice / Guidelines % letna poročila / Annual reports % Prioritete / Priorities % načrti zdravstv. varstva / Health care plans Ljubljana (N=9) 78 67 44 33 22 44 Gorenjska (N=5) 60 80 60 0 60 60 Preglednica 4. Razpoložljivi viri za vzpodbujanje kakovosti. Table 4. Available sources for quality enhancement. Regija / Region Interni pretok informacij / Internal flow of information % Dostopnost zunanjih informacij / Access to external information %i Podpora / Support % Vzpodbude / Initiatives % Izvršna oblast / Executive branch of power % Notranji viri / Internal sources % Notranje sodelovanje / Internal cooperation % Zunanji viri / External sources % Ljubljana (N=9) 56 89 100 100 78 67 67 22 Gorenjska (N=5) 20 40 40 100 100 80 60 40 Kot prioritete so sodelujoči vodilni delavci točkovali formalne dejavnosti s področja izboljševanja kakovosti (certifikat kakovosti, nadzor, register kakovosti, kazalci kakovosti, letna poročila), varnosti bolnikov in izboljševanja dostopnosti: raven vodenja na ljubljanskem področju je navedene dejavnosti ocenila z 48 točkami, na Gorenjskem pa s 53 (od možnih 100) točk. Koordinacija / Coordination Ljubljana (N=9) Št. / No. Gorenjska (N=5) Št. / No. % % Natančno določena / 4 3 Well-specified 44 60 Koordinira: / Coordinators: 2 50 1 25 1 25 3 100 0 0 0 0 Direktor / Director Multidiscipl. Telo / Multidisciplinary body Drugo / Other Preglednica 5. Koordinacija na področju izboljševanja kakovosti dela v obeh regijah. Table 5. Coordination of quality improvement activities in both regions. Bulc M., Kersnik J., Boerma W., Pellny M. Raziskava o zagotavljanju kakovosti v slovenskem osnovnem zdravstvu 7 V Ljubljani so vodilni (nivo vodenja) slabše ocenili možnosti za spodbujanje kakovosti: le 44 % od 9 sodelujočih je bilo zadovoljnih z internim pretokom informacij, 2/3 jih smatra, da nimajo nobenih nagrad in spodbud za dobre delavce. Na Gorenjskem so bili vsi (5) zadovoljni z obstoječim načinom nagrajevanja dobre prakse, 3 pa so bili zadovoljni tudi s pretokom informacij v zavodu in zunaj njega (Preglednica 4). Preglednica 5 kaže, kdo usklajuje proces izboljševanja kakovosti v sodelujočih zavodih osnovnega zdravstva. Preglednica 6. Razpoložljive oblike zunanjega nadzora kakovosti v obeh regijah. Table 6. Available forms of external quality control in both regions. Oblika / Form Ljubljana (N=9) % Gorenjska (N=5) % Obnavljanje licence zavoda / Institution relicencing 56 100 Obnavljanje licenc zdravnikov, med. sester, tehnikov / Relicencing of doctors, nurses and technicians 67 100 Akreditacija zavoda / Institution accreditation 11 0 Certifikati / Certificates 0 0 Preverjanje znanja / Appraisal 0 40 Primerjalne študije / Comparative studies 0 0 Oblika / Measure Ljubljana (N=9) % Gorenjska (N=5) % Pregled zdravst. Dokumentacije / Review of scientific documents 44 60 Poročanje / Reporting 33 60 Notranji strokovni nadzor / Internal control 89 60 Aktivnosti za IK / Quality improvement activities 0 60 Nadzor kolegov / Peer review 0 60 Ugotavljanje potreb bolnikov / Identification of patients' needs 11 60 Komisija za kakovost / Quality committee 11 0 Analiza pritožb bolnikov / Analysis of patients' complaints 78 80 IK: izboljševanje kakovosti Preglednica 7. Uporabljene oblike notranjega nadzora kakovosti v obeh regijah. Table 7. Internal quality control measures in both regions. 8 Zdrav Var 2009;48: 26-32 V raziskavi sodelujoče delavce na ravni vodenja smo spraševali tudi o zunanjem strokovnem nadzoru kakovosti (Preglednica 6). Oblike zunanjega nadzora kakovosti (licenca ob ustanovitvi zdravstvenega zavoda, licence za delo zdravstvenih delavcev, akreditacija zavoda, certifikat zavoda, preverjanje znanja, primerjave s sorodnimi organizacijami ipd.) so utečena oblika izboljševanja kakovosti na Gorenjskem, v Ljubljani pa bistveno manj. Notranji nadzor kakovosti dela (pregledovanje zdravstvene dokumentacije, poročila o delu, notranji strokovni nadzor, načrtno izboljševanje kakovosti dela, svetovanje, ugotavljanje zadovoljstva in potreb bolnikov, mnenje sekundarne ravni, odbori za kakovost, sistematična analiza pritožb bolnikov ipd.) sicer poznajo vsi sodelujoči vodilni delavci, načrtne dejavnosti za izboljševanje kakovosti pa so mnogo bolj razvite na Gorenjskem (Preglednica 7). Preglednica 8. Uporabljene oblike vodenja v obeh regijah. Table 8. Management tools used in both regions. Oblika / Tool Ljubljana (N=9) % Gorenjska (N=5) % Pogovor o delovnih uspehih / Discussing successful performance 33 60 Ugotavljanje zadovoljstva zaposlenih / Employee satisfaction assesment 22 40 Osebni načrt strok. razvoja / Personal development plan 11 40 Učenje zaposlenih o IK / Quality impovement training for employees 44 20 Oblika / Form Ljubljana (N=9) % Gorenjska (N=5) % Posamezne klinične teme / Individual clinical issues 56 60 Uporaba medicinskih pripomočkov / Use of medical supplies 56 60 Napotitve k specialistom / Referrals to specialists 56 60 Napotitve v bolnico / Referrals to hospital 56 0 Pritožni sistem / Patient complaints system 100 80 Informacije za bolnike / Patient information 78 0 IK: izboljševanje kakovosti Preglednica 9. Uporabljene oblike protokolov in smernic. Table 9. Protocols and guidelines used. Bulc M., Kersnik J., Boerma W., Pellny M. Raziskava o zagotavljanju kakovosti v slovenskem osnovnem zdravstvu 9 Preglednica 10. Uporabljene oblike normativov in standardov v obeh regijah. Table 10. Standards and normatives used in both regions. Oblika / Form Ljubljana Št. / No. % Gorenjska Št. / No. % Čakalne dobe/ Waiting lists 9 100 4 80 Tria ža/svetovanje / Triage/counselling 6 67 4 80 Dostop do kartotek/ Access to medical records 9 100 4 80 Varovanje podatkov / Data protection 9 100 4 80 Vodilni delavci javnih zavodov obeh regij vodijo zavod oziroma službo in zaposlene strokovnjake, kot kaže Preglednica 8. Smernice in protokole za vodenje določenih bolezenskih stanj, za predpisovanje zdravil, napotitve k specialistom ali v bolnišnico, za obravnavo pritožb bolnikov, za informiranje bolnikov ipd. uporabljajo na ravni vodenja v zdravstvu bolj pogosto in bolj sistematično v Ljubljani (Preglednica 9). Na ravni vodenja zdravstvenih zavodov v Ljubljani in na Gorenjskem uporabljajo normative in standarde različno (Preglednica 10). Vodilne delavce v zdravstvenih zavodih smo spraševali o načrtih za prihodnost. Vprašanja smo razdelili na vprašanja o zdravljenju, vlogi bolnikov oz prebivalstva in vodenju zaposlenih (Preglednice 11, 12 in 13). Oblika / Measures Ljubljana Št. / No. % Gorenjska Št. / No. % Izboljševanje znanja in spretnosti / Improving knowledge and skills 9 100 5 100 Uporaba kliničnih smernic/ Use of clinical guidelines 9 100 5 100 Akreditacije, nadzori/ Accreditation, supervision 8 89 4 80 Izboljševanje med. dokumentacije/ Improving medical record system 7 78 5 100 Projekti izboljšanja kakovosti / Quality improvement project 7 78 5 100 Posodabljanje smernic/ Guideline updating 7 78 4 80 Uvajanje notranjega nadzora / Introducing internal control 7 78 2 40 Skupine za kakovost/ Quality groups 6 67 5 100 Protokoli za sodelovanje s specialisti / Collaboration with 7 78 1 20 specialists - protocols Drugo /Other 6 67 0 0 Preglednica 11. Na~rti vodilnih za izbolj{ave na podro~ju zdravljenja v obeh regijah. Table 11. Improvement strategies formulated by the management in both regions. 10 Zdrav Var 2009;48: 26-32 Preglednica 12. Načrti vodilnih za izboljšave, usmerjene v bolnike, v obeh regijah. Table 12. Patient-oriented improvement plans prepared by the managements, both regions. Oblika Measure Ljubljana Št. / No. % Gorenjska Št. / No. % Analiza zadovoljstva bolnikov / Patient satisfaction analysis 7 78 5 100 Izboljšanje zdravstvene vzgoje / Health education improvements 8 89 4 80 Pritegnitev bolnikov k sodelovanju / Encouraging patient participation 7 78 4 80 Izboljševanje pritožnih postopkov / Improving complaint procedures 8 89 2 40 Drugo / Other 2 22 1 20 Preglednica 13. Na~rti vodilnih za izbolj{ave na podro~ju vodenja v obeh regijah. Table 13. Management improvement strategies prepared by the management in both regions. Oblika/ Measure Ljubljana Št. % Gorenjska Št. % Izboljševanje timskega dela / Improving team work 9 100 5 100 Izboljšanje učinkovitosti / Improving efficiency 9 100 5 100 Izboljšanje motiviranosti/ Enhancing motivation 8 89 5 100 Izboljševanje statističnih podatkov / Improving the quality of statistics 7 78 3 60 Pogovor o oceni uspešnosti/ Discussing success assessment 7 78 3 60 Okrepiti strokovno izgrajevanje/ Enhancing professional development 6 67 2 40 Izboljšati vodenje/ Improving management 6 67 2 40 Drugo /Other 1 11 1 20 Bulc M., Kersnik J., Boerma W., Pellny M. Raziskava o zagotavljanju kakovosti v slovenskem osnovnem zdravstvu 11 Vodilni delavci v javnih zavodih so zadovoljni z obstoječim sistemov strokovnega izpopolnjevanja in dograjevanja zdravnikov (vsi v Ljubljani in 3 na Gorenjskem), bistveno manj pa z izpopolnjevanjem medicinskih sester in tehnikov (7 in 2). Vsi v raziskavi sodelujoči delavci na ravni vodenja menijo, da v njihovem zavodu bolnike zdravijo v skladu s strokovnimi navodili, moti pa jih centralizacija odločanja (8 in 5) kot tudi nezaupanje zaposlenih do inovacij in izboljšav (9 in 4). Strinjajo se, da bi za boljše delo rabili več informacij o sodobnem vodenju (8 in 4). Sodelujoči vodilni delavci od izboljševanja kakovosti pričakujejo zelo veliko (Preglednica 14). 3.4 Raven izvajanja Strukturi sodelujočih zdravnikov družinske medicine v obeh regijah sta se ujemali v spolu in starosti ter v ravni dosežene strokovne izobrazbe (Preglednica 15). V neformalne dejavnosti za izboljšanje kakovosti dela je bila v zadnjih 12 mesecih pred raziskavo vključena več kot polovica sodelujočih, v formalne oblike pa pol manj (Preglednica 16). Strokovne smernice, ki jih uporabljajo pri svojem delu zdravniki družinske medicine, navaja Preglednica 17. Povratno informacijo o izvajanju smernic je dobilo le 10 % na ljubljanskem in oziroma 8 % sodelujočih na gorenjskem področju. Zdravniki družinske medicine, ki so odgovorili na vprašalnik, vidijo možnosti za izboljšanje kakovosti dela na več področjih: klinično delo, komunikacija, timsko delo, organizacija ambulante, nadzor kakovosti dela (Preglednica 18). Sodelujoči zdravniki družinske medicine od izboljševanja kakovosti pričakujejo manj kot njihovi vodstveni delavci (Preglednica 19). 4 Razpravaljanje Osnovno zdravstvo je pomembno tako za posameznika kot za skupnost in za vlade, saj prevzema vse več odgovornosti: poleg zdravljenja po letu 1980 tudi preventivo, v tem stoletju pa tudi vodenje večine kroničnih bolezni (8-9). Močno, samozavestno osnovno zdravstvo zagotavlja najboljšo kakovost zdravstvenih storitev in najboljše izide za najbolj ekonomičen vložek. Zato bi vlada morala biti zanj neizmerno zainteresirana, da obrzda vrtinčasto naraščanje stroškov zdravstvenega varstva (8). Kljub programom in veliko besedam o pomenu osnovnega zdravstva pa je ta del zdravstvenega sistema še vedno »Pepelka«, za katero se najboljši študenti le redko odločajo. Oblika / Goals Ljubljana Št./No. % Gorenjska Št. / No. % Izboljševanje zadovoljstva bolnikov/ Improving patient satisfaction 8 89 5 100 Izboljševanje zadovoljstva zdravstvenih delavcev / Improving health care providers' satisfaction 9 100 5 100 Večji izkoristek in mobilnost kadrov/ More efficient use of personnel 8 89 5 100 Izboljševanje vodenja in kontrole/ Improved management and cotrol 5 56 5 100 Večji ugled zavoda/ Improved standing and reputation of the institution 8 89 5 100 Bolj zadovoljni zunanji sodelavci/ More satisfied outworkers 6 67 4 80 Boljše zdravljenje in boljši izidi/ Better treatment and outcome 9 100 5 100 Drugo/Other 5 56 3 60 Preglednica 14. Pričakovanja vodilnih na področju izboljšanja kakovosti v obeh regijah. Table 14. Expectations of the management concerning quality improvement in both regions. 12 Zdrav Var 2009;48: 26-32 Preglednica 15. Spol, starost, strokovna izobrazba na ravni izvajanja v obeh regijah. Table 15. Sex, age, educational level of health care providers in both regions. Ljubljana /No. Gorenjska Št. / No. % Moški / Men 14 4 22 Ženske/ Women 48 72 Specialisti splošne/družinske medicine / General/family medicine specialists 50 72 Povprečna starost (leta)/ Average age (yrs) 48,2 (± 0,94) 47,1 (±1,83) Povprečna delovna doba/ Average years in service 19,7 (±1,7) 21,1 (±5,0) Povprečno št. zaposlenih v Zavodu/ Average no.of the institution employees Zdravniki DM/ Physicians Medicinske sestre/tehniki/ Nurses/technicians Ostalo zdravstveno osebje / Other health care personnel Ostali zaposleni/ Other employees 43 28,7 (±17,8) 47,6 (± 23,1) 18,3 (±10,3) 26,1 (± 43,6) Tudi odgovori najbolj odgovornih (raven odlo~anja) za zdravstveni sistem, kot tudi vodstvenih delavcev ljubljanskih in gorenjskih zdravstvenih zavodov (raven vodenja), kažejo, da v osnovnem zdravstvu Slovenije nimamo mehanizmov, ki bi spodbujali kakršnekoli izboljšave na podro~ju kakovosti, kot so analize zadovoljstva bolnikov, analize mnenja bolnikov o kakovosti zdravstvenih storitev, ocenjevanje kakovosti s strani neodvisnih kolegov, izvedencev na podro~ju družinske medicine. Ni nobenih spodbud za dobro delo, kljub temu pa vodstveni delavci izjavljajo, da bi z vzpostavitvijo sistema obvladovanja kakovosti rešili ve~ino problemov osnovnega zdravstva in našega zdravstvenega sistema (7). Menijo, da bi se morali osrediniti na zadovoljstvo zaposlenih, u~inkovitost in izide zdravljenja, zadovoljstvo bolnikov, izboljšanje sodelovanja med zaposlenimi in dvigovanje ugleda zavoda. Od ve~je kakovosti dela pa ne pri~akujejo ne prihrankov ne boljšega vodenja. Vodenje zdravstvenih ustanov zahteva posebna znanja, ki jih medicinska fakulteta ne nudi, zato bo moralo znanje o vodenju v zdravstvu postati pogoj za imenovanje na vodstveno mesto. Kakovost v osnovnem zdravstvu je za ve~ino razvitih držav še vedno izziv (9), na sekundarni in terciarni ravni so že marsikje pri~eli u~inkovito uporabljati informacijsko podporo, analizirati zadovoljstvo bolnikov in ustrezno ukrepati, medtem ko na osnovni ravni ni bilo raziskav o finan~nih prihrankih in izboljšanju zdravstvenega stanja. Kakovost zahteva dostopnost, enakost in u~inkovitost (9), kar se zlasti zrcali v vodenju ve~ine kroni~nih bolezni. S staranjem, soobolevnostjo in vse ve~jo zahtevnostjo in informiranostjo prebivalstva v razvitih družbah se zdravstveno in ekonomsko breme nezadržno zvišuje. Opisanih je veliko poskusov izboljševanja kakovosti v razli~nih zdravstvenih sistemih (4-9), tako v državah z dovolj sredstvi, raziskavami na osnovni ravni, izkušnjami z izboljševanjem kakovosti v zdravstvu kot v onih z malo izkušnjami in še manj sredstvi za Bulc M., Kersnik J., Boerma W., Pellny M. Raziskava o zagotavljanju kakovosti v slovenskem osnovnem zdravstvu 13 Preglednica 16. Delež v aktivnostih za izboljšanje kakovosti sodelujočih zdravnikov družinske medicine. Table 16. The proportion of quality improvement measures taken by the participating family physicians. Aktivnost / Activities Ljubljana (N=63) Št. / No. % Gorenjska (N=18) Št. / No. % Posvet s kolegom / Peer consultation 57 90 17 94 Branje strokovne literature vsaj 2x mesečno/ Reading professional literature (min.twice/month) 60 95 14 78 Izboljšave organizacije ambulante / Improvement of outpatient clinic organisation 55 87 15 83 Izboljšave kliničnega dela / Improvement of clinical work 48 76 10 56 Branje strokovnih vsebin na spletu vsaj 2x mese čno / Reading online professional literature (min,twice /month) 45 71 11 61 Raziskovalno delo / Research 27 43 8 44 Stalno strok, izobra ževanje vsaj 2x letno / Continuing education (min.twice/year) 57 90 17 94 Smernice za timsko delo / Team work guidelines 38 60 10 56 Analiza zadovoljstva bolnikov / Patient satisfaction analysis 36 57 7 39 Redno analiziranje primerov s kolegi / Regular case analysis in collaboration with colleagues 21 33 10 56 Zunanji strok, nadzor / External control 14 22 6 33 Razvijanje klini čnih protokolov / Development of clinical protocols 12 19 3 17 Razvijanje klini čnih smernic / Develo pment of clinical guidelines 10 16 3 17 Redni sestanki z analizo kakovosti dela/ Regular meetings to analyze performance quality 13 21 2 11 Kontrola zdravstvene dokumentacije / Control of medical records 5 8 4 22 Interni strok, nadzor / Internal control 10 16 2 11 Redna uporaba strokovnih smernic/ Consistent use of professional guidelines 51 81 12 67 14 Zdrav Var 2009;48: 26-32 Preglednica 17. Strokovne smernice, ki jih redno uporabljajo zdravniki družinske medicine obeh regij. Table 17. Professional guidelines used by family physicians in both regions. Vrsta smernic/ Guideline type Ljubljana (N=51) Št. / No. % Gorenjska (N=12) Št. / No. % Izdalo Ministrstvo za zdravje / Issued by the Ministry of Health 14 57 58 Smernica zdravstvenega zavoda / Guidelines of the health care institution 10 20 17 Smernica stroke/ Professional guidelines 29 57 50 Tuje smernice / Foreign guidelines 34 67 75 Pisna oblika/ Written 40 78 83 Informacija/ Information 29 57 50 Posebno izobraževanje/ Special training 25 49 17 Izobraževanje v sklopu rednega strok, dograjevanja / Education as an integral part of regular professional training 32 69 67 zdravstveno varstvo (10). Prav v slednjih je uvajanje sistema obvladovanja kakovosti po meri države še večji izziv. Za kakovost na področju osnovnega zdravstva so poleg izvajalcev odgovorni tudi Ministrstvo za zdravje, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije in stroka. Vsi bi morali tudi dejavno sodelovati v tem procesu, raziskava pa je pokazala, da med njimi ni dejanskega sodelovanja in zaupanja. To je morda posledica tranzicijskega obdobja - izvajalci so zdaj v defenzivnem položaju zaradi vse večjega vpliva plačnika, posredno pa tudi uporabnikov zdravstvenih storitev. Plačnika - ZZZS - kakovost sicer zanima, a doslej predvsem na področju predpisovanja zdravil in beleženju napotitev. V prihodnosti pa obljubljajo tudi spodbude za kakovostno delo zdravnikov in vodij dejavnosti. V veliko državah primanjkuje zdravnikov prvega stika, saj to delo zahteva vztrajnost, doživljenjsko dostopnost, najbolj kakovostno delo, urejeno in trdno osnovno zdravstvo, dobro sodelovanje z ostalimi ravnmi (11). Naši zdravniki družinske medicine so preveč obremenjeni, da bi jim kakovost predstavljala prednostno nalogo. Večina jih tudi ni dovolj seznanjena s procesom obvladovanja kakovosti, vodenje na tem področju je še zelo pomanjkljivo, spodbud sploh ne poznajo, sedanja infrastruktura pa nikakor ne omogoča dejanskega izboljšanja kakovosti dela: zakonodaja je počasna, nacionalnega inštituta za kakovost kljub vsem prizadevanjem družinske medicine še nimamo, informatizacija osnovnega zdravstva je na ravni začetkov informatike. V Sloveniji razlog za stagnacijo na področju kakovosti zadnjih 15 let prav gotovo ni nevednost, saj je kar nekaj raziskav dodobra osvetlilo področje kakovosti in osnovnega zdravstva: npr. projekt Svetovne banke leta 2004, raziskava Potrebe slovenskega osnovnega zdravstva (2001) in številne učne delavnice (4, 5, 11, 12). Poročilo prvega projekta navaja, da je bilo leta 1990 slovensko osnovno zdravstvo v primerjavi z drugimi državami v tranziciji veliko bolj razvito, žal pa je tudi 18 let kasneje na isti ravni. Bulc M., Kersnik J., Boerma W., Pellny M. Raziskava o zagotavljanju kakovosti v slovenskem osnovnem zdravstvu 15 Preglednica 18. Možnosti za izboljšanje kakovosti dela. Table 18. Quality improvement is possible in the following areas. Področje dela / Ljubljana (N=63) Gorenjska (N=18) Area St. / No. St. / No. % % Diagnostika / 51 15 Diagnosis 81 83 Predpisovanje zdravil / 39 15 Druq prescribing 62 83 Vodenje depresije/ 41 14 Depression management 65 78 Vodenje arterijske hipertenzije / 39 14 Arterial hypertension 62 78 manaqement Vodenje bronhialne astme / 39 12 Bronchial asthma management 62 67 Mala kirurgija / 24 14 Minor surgical procedures 38 78 Starostniki / 23 9 Elderly 37 50 Vodenje nosečnosti / 11 5 Pregnancy management 17 28 Otroci / 8 1 Children 13 6 Vključevanje bolnikov v 35 17 zdravljenje / 56 94 Including patients in the treatment process Zdravstvena vzgoja, svetovanje / 36 16 Health education, counsellinq 57 89 Komunikacija z bolniki / 37 13 Communication with patients 59 72 Vodenje kartoteke / 39 11 Medical records maintenance 62 61 Timsko delo / 48 14 Team work 76 78 Sodelovanje s specialisti / 47 13 Cooperation and collaboration 75 72 with specialists Napotitve/ 38 13 Referrals 60 72 Delovni čas/ 30 10 Working hours 48 56 Dostopnost ambulante / 9 5 Outpatient clinic accessibility 14 28 Znanje, veščine / 53 16 Knowledge,skills 84 89 Vzpodbude za dobro delo / 53 16 Initiatives for good work 84 89 Več sredstev za izobraževanje / 49 15 More funds for education 78 83 Posodabljanje smernic / 49 16 Updating guidelines 78 89 Uvajanje smernic / 51 15 Introducing quidelines 81 83 Projekti kakovosti / 48 14 Quality projects 76 78 Krožki kakovosti / 45 12 Quality circles 71 67 Interni strokovni nadzor / 38 11 Internal control 60 61 Smernice za timsko delo / 37 11 Team work guidelines 59 61 Zunanji strokovni nadzor / 16 13 External control 25 17 Analiza zadovoljstva bolnikov / 31 9 Patient satisfaction analysis 49 50 Pritožbeni postopek / 21 2 Complaints procedure 33 11 16 Zdrav Var 2009;48: 26-32 Preglednica 19. Pričakovanja zdravnikov družinske medicine na področju izboljšanja kakovosti v obeh regijah. Table 19. Expectations of family doctors concerning quality improvement in both areas. Oblika Measures Ljubljana (N=63) Št. % Gorenjska (N=18) Št. % Izboljševanje zadovoljstva bolnikov / Improving patient satisfaction 34 54 10 56 Izboljševanje zadovoljstva zaposlenih / Improving employees' satisfaction 47 75 13 72 Večja delovna obremenitev / Increased workload 28 44 13 72 Več administracije / More administrative tasks 38 61 7 37 Večja strokovna svoboda / Greater degree of professional freedom 22 35 1 6 Večji ugled zavoda / Improved institution's reputation 36 57 11 61 Boljše zdravljenje in boljši izidi / Better treatment and outcomes 49 78 12 67 Večji stroški / Higher costs 29 46 9 50 Danes postaja vklju~evanje bolnikov ena klju~nih zahtev sodobnega pojmovanja kakovosti zdravstvenega varstva; bolnike je potrebno seznaniti tako s pravicami kot z dolžnostmi. V stroko je potrebno (11) vnesti izvedenska mnenja »modrecev« na podro~ju družinske medicine oz. ostalih vej osnovnega zdravstva - vplesti jih bo treba tako v obiske ambulant kot v nadzor in svetovanja. Slabosti raziskave Glavna omejitev raziskave je slaba odzivnost, kar pa pravzaprav zrcali stanje na podro~ju zagotavljanja kakovosti osnovnega zdravstva pri nas. Kakovost še vedno ni ena od prednostnih nalog snovalcev zdravstvene politike, pa tudi ne izvajalcev in njihovih vodstev. Druga slabost je izbira vzorca, ki je morda vplivala na rezultate, saj sta omenjeni dve obmo~ji najbolj razviti del republike. Tretja slabost je bil obseg vprašalnikov, ki smo jih v raziskavi preizkušali (7). Rezultati so dali pobudniku raziskave, Svetovni zdravstveni organizaciji, dobro osnovo za izboljšavo orodja. Prednosti raziskave Naša raziskava je zajela vsa tri podro~ja, ki vplivajo na zagotavljanje kakovosti v zdravstvu: vladne in nevladne organizacije na podro~ju odlo~anja, vse vodilne strukture v javnem osnovnem zdravstvu izbranih dveh podro~ij ter vse dejavne izvajalce zdravstvenega varstva- zaposlene in zasebne zdravnike družinske medicine. Raziskava podaja validne deskriptivne informacije o planiranju, izvajanju in izboljševanju kakovosti zdravstvenega varstva, ki bodo lahko dobra podlaga tako stroki kot na~rtovalcem razvoja družinske medicine v Sloveniji. Zahvala Zahvaljujemo se Svetovni zdravstveni organizaciji, sedež za Evropo, Inštitutu Nivel iz Utrechta ter Marijanu Ivanuši, vodji pisarne Svetovne zdravstvene organizacije za Slovenijo. Zahvala gre tudi vsem Bulc M., Kersnik J., Boerma W., Pellny M. Raziskava o zagotavljanju kakovosti v slovenskem osnovnem zdravstvu 17 sodelujočim: Ministrstvu za zdravje Republike Slovenije, predvsem prim. Janezu Remškarju dr.med. in Metki Teržan, dr.med., Zdravniški zbornici Slovenije, Slovenskemu zdravniškemu društvu - Združenju zdravnikov družinske medicine, Katedri za družinsko medicino Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani in še posebej predstojniku prof.dr. Igorju Švabu, varuhinji človekovih pravic Republike Slovenije, Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije in gospodu Borisu Krambergerju, direktorjema Zdravstvenega doma Ljubljana in Osnovnega zdravstva Gorenjske, vsem vodjem služb za zdravstveno varstvo odraslih Zdravstvenega doma Ljubljana in Osnovnega zdravstva Gorenjske, vsem zdravnikom družinske medicine iz Ljubljane in Gorenjske, ki so sodelovali v raziskavi, ter gospe Ani Artnak za administrativno pomoč. Posebej se zahvaljujemo tudi Dionne S. Kringos in Marieke Verschuuren, ki sta poleg avtorjev članka obdelali podatke in pripravili poročilo, Nataliji Olesen za administrativno pomoč in Pimu de Graafu in Dominique Egger za koristne nasvete. Hvala tudi vsem udeležencem pripravljalnega sestanka in zaključnega sestanka na sedežu Svetovne zdravstvene organizacije junija 2007 ter aprila 2008. Raziskavo sta financirala Urad Svetovne zdravstvene organizacije za Evropo in Zdravniška zbornica Slovenije. Literatura 1. Olesen F, J Dickinson, P Hjortdahl. General practice - time for a new definition. BMJ 2000; 320: 354-7. 2. Groenewegen PP, Kerssens JJ, Sixma HJ, van der Eijk I, Boerma WG. What is important in evaluating health care quality? An international comparison of user views. BMC Health Serv Res 2005; 5: 16. 3. Bulc M. Quality in general practice. GP 2000- Protagonists of the Millennium. UEMO Reference Book 2000/2001: 7th Edition. 4. Boerma WG, van der Zee J, Fleming DM. Service profiles of general practitioners in Europe. European GP Task Profile Study. Br J Gen Pract 1997; 47(421): 481-6. 5. 4th meeting of the expert network on family practice development strategies. Zagreb: Report on WHO meeting, 1998. 6. Evans PH, D P Gray. Three dimensional care? Eur J of GP 1999; 5: 135-6. 7. Boerma W, Kringos DS, Verschuuren M, Pellny M. Primary care quality management in Slovenia. World Health Organisation 2008. Kopenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2008. 8. Furler J et al. Leaders, leadership and future primary care clinical research. BMC Fam Pract 2008; 9: 52. 9. Samoutis GA, Soteriades SE. Stoffers HE. Zachariadou T, Philalithis A, Lionis C. Designing a multifaceted quality improvement intervention in primary care in a country where general practice is seeking recognition: the case of Cyprus. BMC Health Serv Res 2008; 8: 181. 10. Bowman RC. Measuring primary care: the standard primary care year. Rural and Remote Health 8 (online), 2008: 1009. 11. Kersnik J. Kakovost v splošni medicini. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1998. 12. Kersnik J. Developing national policy on quality in health care in Slovenia: implications for general practice. Audit trends 1996; (4) 4: 151-4.