102 Effects of Inter-Dialysis Cognitive and Physical Training on Cognitive Abilities and Physical Performance Abstract Hemodialysis patients are often physically inactive and have lower performance levels compared to the general population. They frequently also experience cognitive impairments. The aim of the study was to determine the effect of inter-dialysis cognitive training combined with physical exercise on cognitive abilities and physical performance in the hemodialysis population. There were 44 patients included in the study. They were randomly assigned to an experimental group (n = 22), which performed inter-dialysis cycling and cognitive training three times a week, or a control group (n = 22), which received standard care. The intervention lasted 12 weeks. Its effects were measured using the timed up and go test (TUG) and the symbol digit modalities test (SDMT). Forty-two patients completed the study. The experimental group showed improvement compared to the control group in the TUG (p = 0,005) and SDMT test (p < 0,001). A shorter time to complete the TUG test was associated with a better result in the SDMT (r = -0,497, p = 0,001). The results indicate that combination of inter-dialysis exercise and cognitive training can improve physical performance and cognitive abilities, presenting opportunities for further research and the development of better treatment guidelines for haemodialysis patients. Keywords: hemodialysis, physical performance, cognitive abilities, intradialytic cycling, cognitive training Izvleček Hemodializni bolniki so pogosto telesno nedejavni in manj zmo- gljivi v primerjavi s splošno populacijo, pri njih so pogoste tudi kognitivne motnje. Namen študije je bil ugotoviti učinek med- dializnega kognitivnega treninga v kombinaciji s telesno vadbo na kognitivne sposobnosti in telesno zmogljivost v hemodializni populaciji. V raziskavo smo vključili 44 bolnikov. Naključno smo jih razpo- redili v eksperimentalno skupino (n = 22), ki je trikrat tedensko izvajala meddializno kolesarjenje in kognitivni trening, ter kon- trolno skupino (n = 22), ki je prejemala le standardno oskrbo. Intervencija je trajala 12 tednov. Njene učinke smo preverjali s časovno merjenim testom vstani in pojdi (TUG) ter testom ko- diranja (SDMT). Raziskavo je zaključilo 42 bolnikov. Pri eksperimentalni skupini smo ugotovili izboljšanje v primerjavi s kontrolno skupino pri testih TUG (p = 0,005) in SDMT (p < 0,001). Krajši čas za izvedbo testa TUG je bil povezan z boljšim rezultatom pri testu SDMT (r = –0,497, p = 0,001). Ugotovitve kažejo, da kombinacija meddializne vadbe in kogni- tivnega treninga lahko izboljša tako telesno zmogljivost kot ko- gnitivne sposobnosti, kar odpira možnosti za nadaljnje raziska- ve in oblikovanje boljših terapevtskih smernic za hemodializne bolnike. Ključne besede: hemodializa, telesna zmogljivost, kognitivne spo- sobnosti, dializno kolesarjenje, kognitivni trening Evelin Colja1, Maja Pajek1, Jernej Pajek2, Špela Bogataj1,2 Učinki meddializne kognitivne in telesne vadbe na kognitivne sposobnosti in telesno zmogljivost 1Fakulteta za šport, Univerza v Ljubljani 2Klinični oddelek za nefrologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana šport in zdravje 103 „Uvod Bolniki na hemodializnem (HD) zdravljenju se srečujejo z različnimi zapleti in omejitva- mi. Poleg pridruženih težav in bolezni so tudi telesno nedejavni (Avesani idr., 2012), kar vodi v zmanjšano funkcionalno zmoglji- vost, ta pa k zmanjšani kakovosti življenja (Li idr., 2016) in povečanemu tveganju za umrljivost (Tentori idr., 2010). V primerjavi z gibalnimi sposobnostmi zdravih posa- meznikov imajo dializni bolniki največji primanjkljaj na področju ravnotežja in gi- bljivosti ter pri moči in vzdržljivosti mišic spodnjih okončin (Pajek in Pajek, 2018). Poleg gibalnih izzivov se pri bolnikih na HD pojavljajo tudi kognitivne motnje. Njihova razširjenost je pri tej populaciji ocenjena na 30–60 % (Murray idr., 2006; Sehgal idr., 1997), kar je vsaj dvakrat več od razširjeno- sti pri starostno primerljivih kontrolnih sku- pinah. Kljub tolikšni pogostosti kognitivnih motenj pri bolnikih na HD so te v anamnezi dokumentirane pri manj kot 5 % bolnikov (Kurella, 2006; Murray idr., 2006). Kognitiv- ni upad se stopnjuje s slabšanjem bolezni (Kurella idr., 2004; Madan idr., 2007) in lahko vodi v razvoj demence (Petersen idr., 2009). Pri osebah, ki se zdravijo s hemodializo, so kognitivne funkcije prizadete zlasti na po- dročjih orientacije in pozornosti ter izvršil- nih funkcij (O’Lone, 2016). Veliko študij po- roča o povezanosti kognitivnih motenj pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo in hemodializnim zdravljenjem s slabšimi izidi zdravljenja, povečanim številom hospitali- zacij (Sehgal idr., 1997), opustitvijo dialize in povečano umrljivostjo (Kurella idr., 2006). Študije in intervencije, ki se ukvarjajo s temi težavami, imajo pomembno vlogo pri iz- boljšanju oskrbe HD bolnikov. Rezultati študij kažejo, da telesna vadba pozitivno vpliva na njihovo telesno zmogljivost. Kot so poleg tega v sistematičnem pregledu ugotovili Bogataj idr. (2022), majhno število raziskav nakazuje, da ima vadba potencial tudi za izboljšanje kognitivnega delovanja oziroma upočasnitev kognitivnega upada pri bolnikih na HD, vendar so za trdnejše zaključke potrebne nadaljnje raziskave. Za izboljšanje splošnih in specifičnih ko- gnitivnih področij se poleg telesne vadbe vse pogosteje uporabljajo tudi programi kognitivnega treninga. V več študijah so poročali o močni povezavi med vključe- vanjem v kognitivno stimulativne dejav- nosti skozi celotno življenjsko obdobje in izboljšano kognicijo v poznem življenju ter zmanjšanim tveganjem za kognitivne motnje in demenco (Marioni idr., 2012; Ver- ghese idr., 2003; Wilson idr., 2002). Narašča tudi število dokazov, da lahko intervencije kognitivnega treninga izboljšajo kognitiv- no delovanje pri zdravih starejših odraslih (Ball idr., 2002; Lampit idr., 2014). O učinkih kognitivnega treninga pri bolni- kih na HD so poročali v le redkih študijah. McAdams-DeMarco idr. (2018) so v pilo- tni študiji preučevali vpliv intradializnega kolesarjenja in kognitivnega treninga na ohranitev kognitivne funkcije. Psihomoto- rična hitrost in izvršilne funkcije so se prav tako ohranile pri skupini, ki je izvajala mi- selne igre na tabličnem računalniku, kot pri skupini, ki je izvajala meddializno kole- sarjenje, v primerjavi s kontrolno skupino, ki je doživela upad merjenih sposobnosti. V eni študiji je 12 bolnikov na HD izvajalo 3-mesečni program kognitivnega treninga, ki je potekal med dializo na tabličnih raču- nalnikih. Po končani intervenciji so poročali o izboljšanju kognitivnih sposobnosti in izvršilnih funkcij (Noguchi idr., 2020). Ven- dar imata obe študiji svoje omejitve, med drugim majhno velikost vzorca. Na podlagi teh izsledkov je smiseln korak združiti intervencijo telesne vadbe in ko- gnitivnega treninga z namenom izbolj- šanja funkcionalnega statusa bolnikov na HD, tako kognitivnega kot gibalnega. Nju- no kombinacijo so že preučevali pri zdravi populaciji in pri tej poročali o spodbudnih rezultatih (Fabre idr., 2002; Oswald idr., 2006). Hemodializni postopek predstavlja edinstveno priložnost za izvajanje tovrstnih kombiniranih intervencij, saj se s tem nado- mestijo navadno bolj pasivne aktivnosti, ki jih bolniki izvajajo med dializo (McAdams- -DeMarco idr., 2018). „Metode Preiskovanci V raziskavi je sodelovalo 44 bolnikov iz di- aliznega centra Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana. Merila za vključitev v raziskavo so bila na- slednja: starost nad 18 let, nadomestno zdravljenje s HD več kot 3 mesece, sposob- nost samostojne hoje, stabilno zdravstve- no stanje. Merila za nevključitev v raziskavo so bila: kronična maligna ali nalezljiva bolezen, ne- nadzorovana arterijska hipertenzija, angina pektoris (razred 2–4 po CCS), srčno popu- ščanje (3. ali 4. razred NYHA), amputacija zgornjih ali spodnjih okončin ali katero koli drugo stanje, ki lahko povzroči kronično nestabilnost bolnika. Merila za izključitev iz študije so bila: in- terkurentna bolezen ali travma, ki bolniku preprečuje nadaljevanje intervencije za dlje kot 14 dni, pojav akutne bolezni, ki traja dlje kot tri tedne ali se konča manj kot tri tedne pred koncem študije, diagnoza maligne bolezni ali cerebrovaskularni dogodek med raziskavo in samostojni preklic sodelovanja v raziskavi. Pripomočki V raziskavi smo ocenjevali kognitivne spo- sobnosti in telesno zmogljivost bolnikov pred izvedbo intervencije in po njej. Za oceno kognitivnih sposobnosti smo uporabili test kodiranja (Symbol Digit Mo- dalities Test – SDMT) (Smith, 1982). Testira- nec prejme list – na vrhu tega je ključ, ki združuje enomestne številke od 1 do 9 s Slika 1. Zasnova študije 104 pripadajočimi simboli. V spodnjih vrsticah so samo simboli. Naloga testiranca je na- pisati ali ustno navesti pravilno številko k zapisanemu simbolu. Prvih 10 povezovanj simbolov z ustreznimi številkami izvede ob vodstvu, nato pa ima na voljo 90 sekund za reševanje preostalih odgovorov. Pri točk- ovanju je vsak pravilen odgovor vreden 1 točko (Benedict idr., 2017). Za oceno telesne zmogljivosti smo upo- rabili časovno merjeni test vstani in pojdi (Timed Up and Go test – TUG). Za izvedbo potrebujemo standarden stol s sedalom v višini 46 cm ter naslonjalom za roke in hr- bet. Poleg tega sta potrebni označba na tleh, ki je od stola oddaljena 3 m, in ročna štoparica. Pri testu se meri čas, ki ga pre- iskovanec potrebuje, da po znaku merilca vstane s stola, prehodi razdaljo treh metrov, se obrne, vrne k stolu in ponovno sede. Čas se zapiše v sekundah. Razdaljo mora prei- skovanec prehoditi kar se da hitro, vendar varno. Če pri hoji uporablja pripomoček, ga uporabi tudi pri testu (Podsiadlo in Richard- son, 1991). Potek študije Študija je bila izvedena v skladu z etični- mi standardi Helsinške deklaracije iz leta 1964, odobrila pa jo je Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko (KME 0120- 474/2021/10). Vsakemu bolniku smo pred vključitvijo v študijo opisali tveganja in ko- risti. Tveganja v raziskavi so bila povezana z morebitnim poslabšanjem zdravstve- nega stanja zaradi telesnega napora, zato je bilo med ponovitvami gibalnega testa dovolj počitka, meddializna telesna vadba je bila prilagojena posameznikovim spo- sobnostim in oceni subjektivnega napora. Intervencijo so v celoti nadzorovali navzoči zdravniki in drugo medicinsko osebje. Testiranja bolnikov so bila izvedena na nedializni dan. Test SDMT so bolniki opra- vili pod nadzorom psihologinje. Pri tem so morali pravilne rezultate zapisati. Pri testu TUG so bolniki opravili dve meritvi, kot re- zultat smo upoštevali njuno povprečje. Po opravljenih izhodiščnih testiranjih smo bolnike z uporabo računalniškega progra- ma naključno razvrstili v eksperimentalno in kontrolno skupino v razmerju ena proti ena. Eksperimentalna skupina je med diali- zo (12 tednov po trikrat na teden) približno 30 minut izvajala program meddializnega kolesarjenja na prilagojenem ergometru. Program so začeli s triminutnim ogreva- njem, nato pa smo obremenitev prilago- dili vsakemu posamezniku glede na oceno subjektivnega napora, ki je bila določena med 4. in 5. stopnjo po 10-stopenjski Bor- govi lestvici. Po krajšem odmoru so do- bili tablične računalnike, na katerih so na platformi CogniFit reševali miselne igre (30–45 minut). Težavnost miselnih iger se je samodejno prilagajala bolnikovim ve- ščinam med treningom. Ciljne kognitivne domene teh iger so bile: spomin, sklepanje, koordinacija in pozornost s podkategorija- mi. Bolnikom smo ponudili podporo pri uporabi programske opreme in pomoč pri razumevanju nalog. Kontrolna skupina je bila deležna le standardne oskrbe na HD, kar vključuje splošne nasvete o prednostih telesne vadbe. Zasnova študije je prikazana na Sliki 1. Po 12 tednih smo testirali izide raziskave. Končne izide smo poskušali pridobiti pri vseh bolnikih, ne glede na njihovo dosle- dnost pri izpolnjevanju zahtev intervencije ali ohranjanju sodelovanja čez celotno ob- dobje študije. Pri osebah, ki so bile uma- knjene iz končne analize, nam ni uspelo izvesti končnih meritev zaradi vzrokov, ki so bolnikom onemogočili sodelovanje, ali zato, ker so sami zavrnili sodelovanje. Statistična obdelava podatkov Za obdelavo podatkov smo uporabili pro- gram Microsoft Excel 2016 (Microsoft Cor- poration, Redmond, Washington, ZDA) in jih statistično analizirali v programu IBM SPSS 22 (SPSS Inc., Armonk, New York, ZDA). Opisne spremenljivke smo prikazali s frekvenčno porazdelitvijo, medtem ko smo za številske spremenljivke podali povprečja in standardne odklone. Za primerjavo izho- diščnih značilnosti posamezne raziskoval- ne skupine smo uporabili t-test za neodvi- sne vzorce pri spremenljivkah z normalno porazdelitvijo, medtem ko smo za asime- trično porazdeljene spremenljivke uporabi- li Mann-Whitneyjev U-test. Primerjavo med začetnim in končnim stanjem posamezne raziskovalne skupine smo izvedli s t-testom za odvisne vzorce pri normalno porazdelje- nih spremenljivkah, v primeru asimetrično porazdeljene spremenljivke pa Wilcoxonov test predznačenih rangov. Za analizo učin- ka intervencije med raziskovalnima skupi- nama smo uporabili dvofaktorsko analizo variance za ponovljene meritve, pri čemer smo izračunali interakcijo časa (začetne in končne meritve) ter skupine (eksperimen- talne in kontrolne) in delni eta kvadrat. Vrednosti delnega eta kvadrata 0,02, 0,13 in 0,33 so bile ocenjene kot majhen, zmeren in velik učinek (Pierce idr., 2004). Poveza- nost med začetnimi meritvami testa TUG in testa SDMT smo preverili s Pearsonovim korelacijskim koeficientom. Vse statistične analize smo izvedli pri stopnji statistične značilnosti p < 0,05. „Rezultati V študijo smo vključili 44 bolnikov, ki se zdravijo s hemodializo. Končno testiranje je opravilo 22 bolnikov v eksperimentalni in 20 bolnikov v kontrolni skupini. V analizo ni- sta bila vključena dva bolnika, pri katerih ni bilo mogoče opraviti končnega testiranja zaradi okužbe z enterokokom, odpornim proti vankomincinu (n = 1), in zavrnitve so- delovanja (n = 1). V Tabeli 1 je prikazana primerjava napred- ka telesne zmogljivosti, merjene s testom TUG, med skupinama po končani interven- ciji. Pri eksperimentalni skupini je prišlo do statistično pomembnega izboljšanja re- zultatov pri testu TUG za 0,84 sekunde (p = 0,000). V kontrolni skupini nismo opazili statistično pomembnih razlik (p = 0,184). Ugotovili smo tudi statistično pomemb- no interakcijo med časom in skupino (p = 0,005, delni eta kvadrat = 0,181), kar kaže na zmeren vpliv intervencije na izboljšanje re- zultatov v eksperimentalni skupini. V Tabeli 2 je prikazana primerjava med sku- pinama v napredku kognitivnih sposobno- sti, merjenih s testom SDMT, po izvedeni intervenciji. Pri obeh skupinah smo opazili statistično značilne spremembe. Pri ekspe- rimentalni skupini smo ugotovili statistično pomembno izboljšanje rezultatov pri testu SDMT za 1,18 točke (p < 0,001). Nasprotno smo pri kontrolni skupini ugotovili poslab- šanje rezultatov pri testu SDMT za 0,65 točke (p = 0,019). Prav tako smo ugotovili statistično pomembno interakcijo med ča- som in skupino (p < 0,001), kar kaže na po- memben vpliv intervencije na izboljšanje rezultatov v eksperimentalni skupini. Delni eta kvadrat za interakcijo časa in skupine je znašal 39,5 %, kar kaže, da je ta interak- cija pojasnila visok delež variabilnosti spre- membe rezultatov testa SDMT po koncu intervencije. V Tabeli 3 je prikazana povezanost izho- diščne telesne zmogljivosti, merjene s testom TUG, in kognitivnih sposobnosti, merjenih s testom SDMT. Ugotovili smo statistično značilno zmerno negativno po- vezanost med spremenljivkama (r = –0,497, p = 0,001). To pomeni, da so nižje vrednosti šport in zdravje 105 (oziroma krajši čas) pri testu TUG povezane z višjimi vrednostmi na testu SDMT. „Razprava V študiji smo ugotavljali, kakšen je učinek meddializnega kognitivnega treninga v kombinaciji s telesno vadbo na kognitiv- ne sposobnosti in telesno zmogljivost v hemodializni populaciji. Rezultati so poka- zali, da je meddializni kognitivni trening v kombinaciji s telesno vadbo izboljšal tako telesno zmogljivost kot tudi kognitivne sposobnosti. Pri skupini, ki je izvajala meddializni kogni- tivni trening v kombinaciji s telesno vadbo, smo po 12 tednih ugotovili statistično zna- čilno izboljšanje telesne zmogljivosti, mer- jene s testom TUG, v primerjavi z začetnim stanjem kot tudi v primerjavi s kontrolno skupino. Kot so poročali Storer idr. (2005) lahko pri bolnikih na HD že sama aerobna vadba privede do izboljšanja mišične moči in s tem telesne zmogljivosti, merjene s funkcionalnimi testi. Zaradi pogoste izrazi- te mišične šibkosti lahko privede do večjih začetnih izboljšav, saj imajo večji prilagodi- tveni potencial na vadbo (Fleck in Kraemer, 2014). Bolniki so v raziskavi v povprečju ko- lesarili trikrat na teden, in sicer je ta vadba trajala 30–45 minut pri zmerni intenzivno- sti. Čeprav s tem nismo dosegli priporočil za telesno dejavnost pri bolnikih na HD, ki znašajo 150 minut zmerne dejavnosti na teden oziroma 75 minut intenzivne vadbe (Baker idr., 2022), smo kljub temu ugotovi- li izboljšanje telesne zmogljivosti. Večina bolnikov je bila pred vključitvijo v raziskavo nedejavna, kar bi pojasnilo izboljšanje tudi pri manjšem obsegu in manjši intenzivno- sti vadbe. Učinke kombinirane intervencije telesne vadbe in kognitivnega treninga na ko- gnitivne sposobnosti smo preverjali s te- stom SDMT, ki se uporablja predvsem za ocenjevanje hitrosti in učinkovitosti ob- delave informacij (Benedict idr., 2017). Pri eksperimentalni skupini smo po 12 tednih kombinirane kognitivne in telesne vadbe ugotovili statistično značilno izboljšanje kognitivnih sposobnosti, merjenih s testom SDMT. Do izboljšanja je prišlo v primerjavi z začetnim stanjem kot tudi pri primerjavi s kontrolno skupino. O izboljšanju kognitiv- nih sposobnosti po kombinirani intervenci- ji so poročali tudi pri drugih študijah. Zaradi odsotnosti skupine, ki bi izvajala le kogni- tivni trening ali le meddializno kolesarjenje, ne moremo poročati, ali je kombinacija in- tervencij prav tako superiorna pri bolnikih na HD, kot so poročali pri splošni populaciji (Fabre idr., 2002; Oswald idr., 2006; Shatil, 2013; Theill idr., 2013). Pri kontrolni skupini smo ugotovili upad kognitivnih sposobno- sti v času trajanja intervencije. McAdams- -DeMarco idr. (2018) so v študiji prav tako poročali o upadu kognitivnih sposobnosti pri kontrolni skupini med intervencijo. Kar lahko nakazuje, da imajo intervencije, ki se osredotočajo na kognitivni upad, potencial za njegovo upočasnitev. Ena izmed mo- žnosti je tudi pomanjkanje motivacije pri kontrolni skupini, saj zaradi oblike interven- cije uporaba slepe zasnove študije ni bila mogoča. Tako telesna vadba kot kognitivni trening naj bi prek različnih mehanizmov vplivala na izboljšanje oziroma omilitev kognitivne- ga upada. Telesna vadba vpliva na plastič- nost možganov prek procesov nevrogene- ze, angiogeneze in vpliva na metabolizem (Cotman idr., 2007), poleg tega pa posre- dno vpliva na regulacijo sistemskih in pe- rifernih dejavnikov, ki lahko vplivajo na ko- gnitivne procese (Pedersen, 2006; Yaffe idr., 2004). Kognitivni trening poleg strukturnih sprememb, kot je povečana integriteta bele možganovine, povzroči tudi funkcio- nalne spremembe, ki se odražajo v boljši komunikaciji med možganskimi regijami in izboljšanem delovanju živčnega sistema (Chapman idr., 2015). Čeprav naj bi telesna vadba in kognitivni trening delovala na ko- gnicijo prek različnih mehanizmov, se njuni učinki seštevajo oziroma potencirajo (Fabel idr., 2009). Mogoče je, da ima vadba bolj splošne učinke, tj. spodbuja plastičnost, medtem ko kognitivni trening povzroči spremembe nevronov v specifičnih po- dročjih, povezanih s trenirano spretnostjo (Hötting in Röder, 2013). Ugotovili smo tudi zmerno povezanost izhodiščnih meritev telesne zmogljivosti in kognitivnih sposobnosti, in sicer je bil boljši rezultat pri testu TUG povezan z bolj- šim rezultatom pri testu SDMT. O podob- ni korelaciji so poročali tudi pri bolnikih Tabela 1 Primerjava skupin v napredku telesne zmogljivosti po izvedeni intervenciji Raziskovalna skupina Časovno merjeni test vstani in pojdi (s) Začetno stanje Končno stanje Razlika Interakcija čas x skupina N µ SO µ SO p F p delni η² Eksperimentalna skupina 22 7,50 1,08 6,66 1,03 < 0,001 8,854 0,005 0,181 Kontrolna skupina 20 7,53 2,14 8,21 2,76 0,184 Opomba. N = število preiskovancev; µ = povprečje; SO = standardni odklon; p = statistična značil- nost; F = testna statistika; delni η² = delni eta kvadrat. Tabela 2 Primerjava skupin v napredku kognitivnih sposobnosti po izvedeni intervenciji Raziskovalna skupina Test kodiranja Začetno stanje Končno stanje Razlika Interakcija čas x skupina N µ SO µ SO p F p delni η² Eksperimentalna skupina 22 27,59 11,65 28,77 11,83 < 0,001 26,125 0,000 0,395 Kontrolna skupina 20 28,35 12,89 27,70 12,99 0,019 Opomba. N = število preiskovancev; µ = povprečje; SO = standardni odklon; p = statistična značil- nost; F = testna statistika; delni η² = delni eta kvadrat. Tabela 3 Povezanost izhodiščnih meritev telesne zmogljivosti in kognitivnih sposobnosti SDMT TUG Pearsonov korelacijski koeficient –0,497 p 0,001 N 43 Opomba. p = statistična značilnost; N = število preiskovancev. 106 z multiplo sklerozo (Sebastião idr., 2016). Rezultati nakazujejo, da imajo posamezni- ki z boljšo funkcionalno mobilnostjo tudi boljše kognitivne sposobnosti. Test TUG kot funkcionalno merilo vsebuje komple- ksnejše naloge, kot so vstajanje s stola in obračanje. Zaradi te značilnosti je povezan z več kognitivnimi domenami, predvsem izvršilnimi funkcijami, spominom in hitro- stjo obdelave informacij (Mirelman idr., 2014). Ugotovljeno izboljšanje kognitivnih sposobnosti bi lahko vplivalo tudi na boljši rezultat pri testu TUG. Medtem ko so dosedanje raziskave preu- čevale posamezne učinke telesne vadbe ali kognitivnega treninga, je naša raziskava med prvimi preverjala učinke kombinirane- ga pristopa pri bolnikih na HD. Ima pa iz- vedena študija omejitve in pomanjkljivosti. Glavna pomanjkljivost je odsotnost aktivne kontrolne skupine, ki bi izvajala le meddiali- zno kolesarjenje ali kognitivni trening. Tako bi lahko primerjali, ali kombinirana vadba pri bolnikih na HD povzroči večje učinke na kognitivne sposobnosti ali bi pri ločenih in- tervencijah prišlo do podobnih rezultatov. Na končne rezultate bi lahko vplivala tudi odsotnost »zaslepitve« kontrolne skupine, ki zaradi narave intervencije ni bila izvedlji- va. To bi lahko zmanjšalo njihovo motiva- cijo in posledično vplivalo na rezultat pri končnih meritvah. „Zaključek Namen naše raziskave je bil preučiti učinek meddializnega kognitivnega treninga v kombinaciji s telesno vadbo na kognitivne sposobnosti in telesno zmogljivost v he- modializni populaciji. Ugotovitve nakazu- jejo, da lahko kombinacija intervencij po- zitivno vpliva na funkcionalno mobilnost in kognitivne funkcije, kot sta hitrost in učinkovitost obdelave informacij. Rezultati odpirajo možnosti za nadaljnje raziskave in oblikovanje boljših terapevtskih smer- nic za hemodializne bolnike, ki bi lahko pomembno vplivale na njihovo kakovost življenja. „Literatura 1. Avesani, C. M., Trolonge, S., Deléaval, P., Baria, F., Mafra, D., Faxén-Irving, G., ... in Fouque, D. (2012). Physical activity and energy expendi- ture in haemodialysis patients: an internatio- nal survey. Nephrology Dialysis Transplantati- on, 27(6), 2430–2434. 2. Baker, L. A., March, D. S., Wilkinson, T. J., Bil- lany, R. E., Bishop, N. C., Castle, E. M., Chilcot, J., Davies, M. D., Graham-Brown, M. P. M., Gre- enwood, S. A., Junglee, N. A., Kanavaki, A. M., Lightfoot, C. J., Macdonald, J. H., Rossetti, G. M. K., Smith, A. C. in Burton, J. O. (2022). Cli- nical practice guideline exercise and lifestyle in chronic kidney disease. BMC nephrolo- gy, 23(1), 1-36. https://doi.org/10.1186/s12882- 021-02618-1 3. Ball, K., Berch, D. B., Helmers, K. F., Jobe, J. B., Leveck, M. D., Marsiske, M., Morris, J. N., Rebok, G. W., Smith, D. M., Tennstedt, S. L., Unverzagt, F. W., Willis, S. L. in ACTIVE Study Group. (2002). Effects of cognitive training interventions with older adults: a randomi- zed controlled trial. Jama, 288(18), 2271–2281. https://doi.org/10.1001/jama.288.18.2271 4. Benedict, R. H., DeLuca, J., Phillips, G., LaRo- cca, N., Hudson, L. D., Rudick, R. in Multiple Sclerosis Outcome Assessments Consor- tium. (2017). Validity of the Symbol Digit Modalities Test as a cognition performance outcome measure for multiple sclerosis. Mul- tiple Sclerosis Journal, 23(5), 721–733. https:// doi.org/10.1177/1352458517690821 5. Bogataj, Š., Mesarič, K. K., Pajek, M., Petrušič, T. in Pajek, J. (2022). Physical exercise and co- gnitive training interventions to improve co- gnition in hemodialysis patients: A systema- tic review. Frontiers in public health, 10, 3813. https://doi.org/10.3389/fpubh.2022.1032076 6. Chapman, S. B., Aslan, S., Spence, J. S., Hart, J. J., Jr, Bartz, E. K., Didehbani, N., Keebler, M. W., Gardner, C. M., Strain, J. F., DeFina, L. F. in Lu, H. (2015). Neural mechanisms of brain plasti- city with complex cognitive training in he- althy seniors. Cerebral cortex, 25(2), 396–405. https://doi.org/10.1093/cercor/bht234 7. Cotman, C. W., Berchtold, N. C. in Christie, L. A. (2007). Exercise builds brain health: key ro- les of growth factor cascades and inflamma- tion. Trends in neurosciences, 30(9), 464-472. https://doi.org/10.1016/j.tins.2007.06.011 8. Fabel, K., Wolf, S., Ehninger, D., Babu, H., Gali- cia, P. in Kempermann, G. (2009). Additive ef- fects of physical exercise and environmental enrichment on adult hippocampal neuroge- nesis in mice. Frontiers in neuroscience, 3, 50. https://doi.org/10.3389/neuro.22.002.2009 9. Fabre, C., Chamari, K., Mucci, P., Masse-Bi- ron, J. in Préfaut, C. (2002). Improvement of cognitive function by mental and/or individualized aerobic training in healthy elderly subjects. International journal of sports medicine, 23(06), 415–421. https://doi. org/10.1055/s-2002-33735 10. Fleck, S. J. in Kraemer, W. (2014). Designing resistance training programs, 4E. Human Ki- netics. 11. Hötting, K. in Röder, B. (2013). Beneficial ef- fects of physical exercise on neuroplasticity and cognition. Neuroscience & Biobehavi- oral Reviews, 37(9), 2243–2257. https://doi. org/10.1016/j.neubiorev.2013.04.005 12. Kurella, M., Chertow, G. M., Luan, J. in Yaffe, K. (2004). Cognitive impairment in chronic kidney disease. Journal of the American Ge- riatrics Society, 52(11), 1863–1869. https://doi. org/10.1111/j.1532-5415.2004.52508.x 13. Kurella, M., Mapes, D. L., Port, F. K. in Cher- tow, G. M. (2006). Correlates and outcomes of dementia among dialysis patients: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Stu- dy. Nephrology Dialysis Transplantation, 21(9), 2543–2548. https://doi.org/10.1093/ndt/ gfl275 14. Lampit, A., Hallock, H. in Valenzuela, M. (2014). Computerized cognitive training in cognitively healthy older adults: a systema- tic review and meta-analysis of effect modi- fiers. PLoS medicine, 11(11), e1001756. https:// doi.org/10.1371/journal.pmed.1001756 15. Li, Y. N., Shapiro, B., Kim, J. C., Zhang, M., Por- szasz, J., Bross, R., ... in Kopple, J. D. (2016). As- sociation between quality of life and anxie- ty, depression, physical activity and physical performance in maintenance hemodialysis patients. Chronic diseases and translational medicine, 2(02), 110–119. 16. Madan, P., Kalra, O. P., Agarwal, S. in Tan- don, O. P. (2007). Cognitive impairment in chronic kidney disease. Nephrology Dialysis Transplantation, 22(2), 440–444. https://doi. org/10.1093/ndt/gfl572 17. Marioni, R. E., van den Hout, A., Valenzuela, M. J., Brayne, C., Matthews, F. E. in MRC Co- gnitive Function and Ageing Study (2012). Active cognitive lifestyle associates with cognitive recovery and a reduced risk of cognitive decline. Journal of Alzheimer‘s Dise- ase, 28(1), 223–230. https://doi.org/10.3233/ JAD-2011-110377 18. McAdams-DeMarco, M. A., Konel, J., Warsa- me, F., Ying, H., González Fernández, M., Carl- son, M. C., Fine, D. M., Appel, L. J. in Segev, D. L. (2018). Intradialytic cognitive and exercise training may preserve cognitive function. Ki- dney international reports, 3(1), 81-88. https:// doi.org/10.1016/j.ekir.2017.08.006 19. Mirelman, A., Weiss, A., Buchman, A. S., Ben- nett, D. A., Giladi, N. in Hausdorff, J. M. (2014). Association between performance on Ti- med Up and Go subtasks and mild cognitive impairment: further insights into the links between cognitive and motor function. Jo- urnal of the American Geriatrics Society, 62(4), 673–678. https://doi.org/10.1111/jgs.12734 20. Murray, A. M., Tupper, D. E., Knopman, D. S., Gilbertson, D. T., Pederson, S. L., Li, S., ... in Kane, R. L. (2006). Cognitive impairment in hemodialysis patients is common. Neurolo- gy, 67(2), 216–223. 21. Noguchi, Y., Ito, M., Mushika, M., Ito, T., in Kawamura, N. (2020). The effect of n-back training during hemodialysis on cognitive šport in zdravje 107 function in hemodialysis patients: a non- -blind clinical trial. Renal Replacement The- rapy, 6, 1–6. https://doi.org/10.1186/s41100- 020-00288-7 22. O’Lone, E., Connors, M., Masson, P., Wu, S., Kelly, P. J., Gillespie, D., Parker, D., Whiteley, W., Strippoli, G. F., Palmer, S. C., Craig, J. C. in Webster, A. C. (2016). Cognition in people with end-stage kidney disease treated with hemodialysis: a systematic review and me- ta-analysis. American Journal of Kidney Disea- ses, 67(6), 925–935. https://doi.org/10.1053/j. ajkd.2015.12.028 23. Oswald, W. D., Gunzelmann, T., Rupprecht, R. in Hagen, B. (2006). Differential effects of sin- gle versus combined cognitive and physical training with older adults: the SimA study in a 5-year perspective. European journal of ageing, 3, 179–192. https://doi.org/10.1007/ s10433-006-0035-z 24. Pajek, M. B., in Pajek, J. (2018). Characterizati- on of deficits across the spectrum of motor abilities in dialysis patients and the impact of sarcopenic overweight and obesity. Clinical nutrition, 37(3), 870–877. 25. Pedersen, B. K. (2006). The anti-inflammatory effect of exercise: its role in diabetes and car- diovascular disease control. Essays in bioche- mistry, 42, 105–117. https://doi.org/10.1042/ bse0420105 26. Petersen, R. C., Roberts, R. O., Knopman, D. S., Boeve, B. F., Geda, Y. E., Ivnik, R. J., Smith, G. E. in Jack, C. R., Jr (2009). Mild cognitive im- pairment: ten years later. Archives of neurolo- gy, 66(12), 1447–1455. https://doi.org/10.1001/ archneurol.2009.266 27. Pierce, C. A., Block, R. A. in Aguinis, H. (2004). Cautionary note on reporting eta- -squared values from multifactor ANOVA designs. Educational and psychological measurement, 64(6), 916–924. https://doi. org/10.1177/001316440426484 28. Podsiadlo, D. in Richardson, S. (1991). The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. Journal of the American geriatrics Society, 39(2), 142–148. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.1991. tb01616.x 29. Sebastião, E., Sandroff, B. M., Learmonth, Y. C. in Motl, R. W. (2016). Validity of the timed up and go test as a measure of functional mo- bility in persons with multiple sclerosis. Ar- chives of physical medicine and rehabilitati- on, 97(7), 1072–1077. https://doi.org/10.1016/j. apmr.2015.12.031 30. Sehgal, A. R., Grey, S. F., DeOreo, P. B. in Whi- tehouse, P. J. (1997). Prevalence, recogniti- on, and implications of mental impairment among hemodialysis patients. American Jo- urnal of Kidney Diseases, 30(1), 41–49. https:// doi.org/10.1016/s0272-6386(97)90563-1 31. Shatil, E. (2013). Does combined cognitive training and physical activity training en- hance cognitive abilities more than either alone? A four-condition randomized control- led trial among healthy older adults. Fronti- ers in aging neuroscience, 5, 8. https://doi. org/10.3389/fnagi.2013.00008 32. Smith, A. (1982). Symbol digit modalities test (SDMT). Western psychological services, Los Angeles. 33. Storer, T. W., Casaburi, R., Sawelson, S. in Kopple, J. D. (2005). Endurance exercise training during haemodialysis improves strength, power, fatigability and physical performance in maintenance haemodialysis patients. Nephrology Dialysis Transplantati- on, 20(7), 1429–1437. https://doi.org/10.1093/ ndt/gfh784 34. Tentori, F., Elder, S. J., Thumma, J., Pisoni, R. L., Bommer, J., Fissell, R. B., ... in Robinson, B. M. (2010). Physical exercise among participants in the Dialysis Outcomes and Practice Pat- terns Study (DOPPS): correlates and associa- ted outcomes. Nephrology Dialysis Transplan- tation, 25(9), 3050–3062. 35. Theill, N., Schumacher, V., Adelsberger, R., Martin, M. in Jäncke, L. (2013). Effects of simultaneously performed cognitive and physical training in older adults. BMC neuroscience, 14(1), 1–14. https://doi. org/10.1186/1471-2202-14-103 36. Verghese, J., Lipton, R. B., Katz, M. J., Hall, C. B., Derby, C. A., Kuslansky, G., Ambrose, A. F., Sliwinski, M. in Buschke, H. (2003). Leisure ac- tivities and the risk of dementia in the elder- ly. New England Journal of Medicine, 348(25), 2508–2516. https://doi.org/10.1056/NEJ- Moa022252 37. Wilson, R. S., De Leon, C. F. M., Barnes, L. L., Schneider, J. A., Bienias, J. L., Evans, D. A. in Bennett, D. A. (2002). Participation in cogniti- vely stimulating activities and risk of incident Alzheimer disease. Jama, 287(6), 742–748. https://doi.org/10.1001/jama.287.6.742 38. Yaffe, K., Kanaya, A., Lindquist, K., Simonsick, E. M., Harris, T., Shorr, R. I., Tylavsky, F. A. in Newman, A. B. (2004). The metabolic syn- drome, inflammation, and risk of cognitive decline. Jama, 292(18), 2237–2242. https://doi. org/10.1001/jama.292.18.2237 Evelin Colja, mag. kin., dipl. fiziot. Univerza v Ljubljani, Fakulteta za šport colja.evelin@gmail.com