morate vedeti o HPV? Kaj Kaj so HPV in kako se z njimi okužimo? Človeški papilomavirusi (angl. h uman papilloma ‑ viruses), ki jih označujemo z med narodno kratico HPV, so virusi, ki živijo v koži in sluznicah ljudi. Okužbe s HPV so zelo pogoste, saj se vsaj enkrat v življenju okužimo skoraj vsi. Okužba se prenaša s tesnimi stiki s kožo ali sluznico okužene osebe (ljubkovanje, stiki s kožo genitalnega področja, vaginalni spolni odnosi, analni spolni odnosi, oralni spolni odnosi, spolni odnosi med istospolnimi partnerji). Med različnimi deli telesa jo lahko prenašamo tudi z rokami. Okužba se lahko prenese tudi z matere na novorojenčka ob porodu. Katere bolezni povzročajo HPV? Poznamo več kot 200 genskih različic HPV, ki jih imenujemo genotipi. Okoli 45 genotipov HPV povzroča okužbe spolovil, rodil in predela okoli zadnjika. Večina okužb ni nevarnih in okuženim ne povzročajo nobenih težav. Ko okužba povzroči bolezen, pa je ta odvisna od različice HPV, s katero se človek okuži: a) Nevarnejši HPV povzročajo predrakave spremem­ be in raka. Nevarnejših genotipov je okoli 13, med njimi je daleč najpogostejši HPV-16, sledi mu HPV-18. Dolgotrajna okužba s temi genotipi lahko povzroči predrakave spremembe in raka materničnega vratu, redkeje pa tudi raka nožnice pri ženski ter zunanjega spolovila, zadnjika in raka ustnega dela žrela pri obeh spolih. Od okužbe do razvoja raka mine običajno več let, tudi 10 do 30. b) Manj nevarni HPV povzročajo genitalne bradavice in spremembe sluznice spolovil, ki praviloma ne napredujejo v rak. Med njimi sta najpogostejša geno- tipa HPV-6 in HPV-11. c) Kožni genotipi povzročajo različne vrste kožnih bradavic. Med njimi so najpogostejši HPV-2, HPV-27 in HPV-57. Kako potekajo okužbe s HPV? Večina okužb s HPV poteka brez znakov bolezni in okužena oseba sploh ne ve za okužbo. Te okužbe so prehodne in minejo brez posledic v enem do dveh letih. Tudi okužbe z nevarnejšimi genotipi HPV so najpogosteje prehodne in nikoli ne bodo povzročile bolezni. Pri manjšem deležu okuženih ljudi okužba ne izzveni v tem obdobju, takšne okužbe so lahko dolgotrajne ali latentne. Le dolgotrajna, več let trajajoča okužba z nevarnejšimi HPV, lahko povzroči predrakave spremembe in raka. Včasih se zgodi, da okužba postane latentna (neaktivna, speča) za več let ali več desetletij, in se lahko ponovno aktivira kadarkoli v življenju. Pogosto ne moremo določiti, kdaj je do prve okužbe prišlo. Zato se okužba lahko pojavi tudi pri ženskah, ki so v dolgotrajni in stabilni partnerski zvezi ali že dlje časa niso imele intimnih stikov. Ugotovitev okužbe s HPV zato ne pomeni nezvestobe v partnerski zvezi. Katere spremembe, ki jih povzročajo HPV, so nevarne? Dolgotrajna okužba z nevarnejšimi HPV lahko povzroči predrakave spremembe materničnega vratu visoke stopnje. Te spremembe označujemo s PIL-VS (ploščatocelična intraepitelijska lezija visoke stopnje) ali po starem CIN (cervikalna intraepitelijska neoplazija), ki smo jo glede na tveganje raka razdelili v CIN 2 in CIN 3. Predrakave spremembe pravočasno odkrivamo in zdravimo pri rednih presejalnih pregledih v državnem pro- gramu ZORA. Če jih ne odkrijemo in zdravimo, lahko po več letih napredujejo v raka maternič nega vratu. Dolgotrajna okuž ba z bolj nevar nimi HPV lah ko, čeprav zelo redko, pov- zroči tudi predrakave spremembe in raka nožnice pri ženskah ter zunanjega spolovila, zadnjika in raka ustnega dela žrela pri obeh spolih. Kako lahko odkrijemo spre­ membe, ki jih povzročajo HPV? Večine okužb ne odkrijemo, ker ne povzročajo znakov bolezni. Okužb materničnega vratu ženska ne opazi, ker so skrite v notranjosti telesa in ne povzročajo težav. S HPV okužene celice materničnega vratu se lahko spremenijo, vendar to ni nujno. Spremembe so najpogosteje nizke stopnje in izzvenijo same, brez zdravljenja, ko izzveni okužba s HPV, ki jih povzroča. Pomembne so dolgotrajne okužbe z nevarnejšimi HPV, ki lahko (ne pa nujno) povzročijo predrakave spremembe visoke stopnje. Tudi te spremembe praviloma ženski še ne povzročajo težav in so prostemu očesu nevidne, zato jih lahko odkrijemo le z mikroskopskim pregledom brisa materničnega vratu, ki ga odvzame ginekolog med preventivnim ginekološkim pregledom v državnem pre­ se jalnem programu za zgodnje odkrivanje predra­ kavih sprememb materničnega vratu ZORA. Redni preventivni pregledi enkrat v treh letih omogočajo, da pri navidezno zdravih ženskah, brez znakov bolezni, odkrijemo predrakave spremembe, ki jih zdravimo in s tem preprečimo raka materničnega vratu. Mikroskopski pregled celic brisa materničnega vratu je znan tudi kot test PAP (imenuje se po njegovem izumitelju, grškemu zdravniku Georgu Papanicolaou). Okužbe z manj nevarnimi HPV lahko (ni pa nujno) povzročijo genitalne bradavice, ki jih lahko opazi okužena oseba ali jih odkrijemo pri ginekološkem pregledu ali pregledu pri drugih zdravnikih (npr. dermatologu). Kdaj uporabimo test HPV? S testom HPV v laboratoriju določajo prisotnost nevar- nejših HPV v brisu materničnega vratu. Uporabimo ga pri ženskah s spremembami materničnega vratu nizke stopnje in pri ženskah, ki so bile zdravljene zaradi predrakavih sprememb. Če je izvid triažnega testa HPV negativen (v laboratoriju niso potrdili okužbe z nevarnejšimi HPV), ima ženska kljub začetnim patološkim spremembam ali zdravljenju izjemno majhno tveganje, da bo v naslednjih nekaj letih zbolela za rakom materničnega vratu in zato takšna ženska običajno ne potrebuje dodatnih pregledov. Če je izvid triažnega testa HPV pozitiven (v laboratoriju so potrdili okužbo z nevarnejšimi HPV), to še ne pomeni, da ženska že ima predrakave ali rakave spremembe materničnega vratu, potrebuje pa dodatne ginekološke preglede, kjer bo ginekolog preveril, ali je okužba povzročila patološke spremembe ali ne. Te spremembe so po navadi zgodnje in omejene. Pozitiven izvid testa HPV ne pove, kako dolgo je ženska okužena. Lahko gre za prehodno, dolgotrajno ali ponovno aktivirano latentno okužbo. Partnerjev HPV-pozitivnih žensk ne testiramo na HPV. Indikacije za triažni test HPV so natančno določene v sodobnih mednarodnih in slovenskih strokovnih smernicah. Nepremišljena in prekomerna uporaba testa HPV lahko prinese več škode kot koristi. Cepljenje proti HPV Cepljenje je zelo varno in učinkovito. V državah, kjer uspešno cepijo že več let, se je zmanjšalo zbolevanje tako za genitalnimi bradavicami kot za predrakavimi spremembami. Ko bodo deklice dovolj stare, da bi lahko začele zbolevati za rakom materničnega vratu, bodo cepljene deklice pomembno manj zbolevale kot necepljene. Na voljo so tri cepiva proti HPV (dvovalentno, štirivalentno in devetvalentno). S cepljenjem lahko preprečimo 70−90 % raka materničnega vratu, 50−85 % predrakavih sprememb visoke stopnje, 20−90 % drugih s HPV-povezanih rakov (raki zunanjega spolovila, zadnjika in ustnega dela žrela pri obeh spolih ter rak nožnice), več kot 90 % genitalnih bradavic in skoraj vse primere respiratorne papilomatoze grla. Cepljenje je najbolj učinkovito pred začetkom spolnih odnosov. Cepljenje je učinkovito tudi po pričetku spolnih odnosov, vendar zaščiti le pred okužbo s tistimi HPV, s katerimi cepljena oseba še ni bila okužena in jih cepivo pokriva. Cepljenje je na voljo za oba spola od 9. leta starosti dalje. V Sloveniji je cepljenje proti HPV v državnem programu cepljenja od leta 2009 za deklice v 6. razredu osnovne šole brezplačno. Brezplačno cepljenje je na voljo tudi za zamudnice, ki se v 6. razredu niso cepile, dokler se ta dekleta redno šolajo. Cepljenje starejših žensk, dečkov in moških je zaenkrat samoplačniško. Čeprav imajo cepljena dekleta pomembno manjšo verjetnost, da bodo zbolela za predrakavimi ali rakavimi spremembami materničnega vratu, jih še vedno ogrožajo genotipi HPV, ki jih cepivo ne pokriva. Zato preventivne ginekološke preglede v okviru programa ZORA priporočamo tudi cepljenim dekletom. Kako lahko zmanjšamo možnost za okužbo s HPV? Pred okužbo s HPV se lahko delno zaščitimo tako, da čim bolj upoštevamo načela varne spolnosti. Za mlade je zelo pomembno, da se v spolnost podajo čim kasneje, s partnerjem, ki ga poznajo in mu zaupajo. Pomembna je uporaba kondoma, ki prenosa okužbe s HPV na žalost ne prepreči popolnoma, ščiti pa pred prenosom drugih bolezni. Osebe, ki imajo v življenju več spolnih partnerjev, imajo večje tveganje okužbe s HPV. Eden najbolj učinkovitih ukrepov za preprečevanje okužbe s HPV in s HPV povezanih predrakavih sprememb ter rakov je cepljenje proti okužbi s HPV. Kako zdravimo okužbo s HPV? Za okužbo s HPV ni zdravila. Ženske, ki so okužene s HPV in nimajo nobenih znakov bolezni, ne potrebujejo nobenega zdravljenja. Prav tako zdravljenja ne potrebujejo njihovi partnerji. Zdravimo lahko le spremembe, ki jih povzročajo okužbe s HPV. Če odkrijemo, da ima ženska spremembe ploščatih celic nizke stopnje ali genitalne bradavice, jih zdra- vimo z uničevanjem sprememb z laserjem ali krioterapijo. Sprememb nizke stopnje praviloma ne zdra vimo takoj, temveč samo, če vztrajajo, saj te spremembe pogosto izzvenijo same, brez zdravljenja. Predrakave spremembe visoke stopnje praviloma zdravimo z izrezanjem dela materničnega vratu. Najpogosteje uporabimo tehniko izrezanja z električno zanko (kratica LLETZ), ki jo izvajamo ambulantno, v lokalni anesteziji, redkeje pa konizacijo s skalpelom v splošni anesteziji. Tudi spremembe v nožnici, na zunanjem spolovilu in zadnjiku zdravimo podobno. Kakšne posledice imajo okužbe s HPV in kakšno je njihovo zdravljenje? Zaradi učinkovitega odkrivanja in zdravljenja predrakavih sprememb v okviru državnega programa ZORA je rak materničnega vratu v Sloveniji v zadnjih letih redek, zboli od 110 do 120 žensk letno. V zadnjih letih zbolevajo pretežno ženske, ki se preventivnih pregledov ZORA ne udeležujejo redno, rak je pri njih praviloma odkrit v napredovali obliki, ko je zdravljenje bolj invazivno in preživetje slabše. Zdravljenje začetnih rakavih in predrakavih sprememb je zelo učinkovito in večina žensk po operaciji živi kakovostno ter polno življenje, ponovitev bolezni je redka. Po zdravljenju predrakavih sprememb ženska lahko zanosi, vendar zdravljenje lahko skrajša maternični vrat, kar lahko poveča tveganje prezgodnjega poroda. Okužba s HPV ne vpliva na plodnost. Okužba materničnega vratu z nevarnejšimi HPV v nosečnosti ni škodljiva za plod. Če ima nosečnica genitalne bradavice ob porodu, se novorojenček lahko okuži z manj nevarnimi HPV, ki lahko povzročijo življenjsko ogrožajočo, a zelo redko bolezen - respiratorno papilomatozo (izrastki na grlu in glasilkah, ki lahko ovirajo dihanje). Koraki mojega življenja Okužba s HPV je zelo pogosta, vsaj enkrat v življenju se okužijo skoraj vsi ljudje, ki so bili ali so spolno dejavni. Ker okužba ne povzroča težav, je mogoče, da je ženska okužena že več let, pa tega sploh ne ve. Pri veliki večini žensk okužba izzveni v enem do dveh letih, brez težav ali posledic. Pri manjšem deležu žensk okužba vztraja več let. Dlje kot okužba vztraja, večja je verjetnost, da bodo zaradi nje nastale predrakave ali celo rakave spremembe materničnega vratu. Včasih se zgodi, da okužba ne izzveni, temveč postane latentna (neaktivna, speča) za več let ali več desetletij, in se lahko ponovno aktivira kadarkoli kasneje v življenju. Zato se okužba lahko pojavi tudi pri ženskah, ki so v dolgotrajni in stabilni partnerski zvezi ali že dlje časa niso imele spolnih odnosov. Ponovno aktivna okužba je podobna novi okužbi in je nevarna le, če vztraja več let. Poznamo več kot 200 različic HPV, le okoli 13 jih lahko povzroča raka materničnega vratu – pravimo jim nevarnejši HPV. Povzetek: Okužbo z nevarnejšimi HPV učinkovito odkrivamo s testom HPV. Pozdraviti je ne znamo, lahko pa z dodatnim testom preverimo, ali povzroča spremembe materničnega vratu, ki jih uspešno zdravimo. Okužbe z najpomembnejšimi HPV zelo učinkovito preprečujemo s cepljenjem proti HPV. Cepljenje je najbolj učinkovito, če ga opravimo pred prvo okužbo. Cepljene deklice bodo pomembno manj zbolevale s predrakavimi in rakavimi spremembami materničnega vratu, pa tudi za nekaterimi drugimi, s HPV- povezanimi boleznimi. Cepljenje s štirivalentnim in devetvalentnim cepivom varuje tudi pred genitalnimi bradavicami in respiratorno papilomatozo grla. Čeprav imajo cepljena dekleta pomembno manjšo verjetnost, da bodo zbolela s predrakavimi ali rakavimi spremembami materničnega vratu, jih še vedno ogrožajo genotipi HPV, ki jih cepivo ne pokriva. Zato preventivne ginekološke preglede v okviru programa ZORA priporočamo tudi cepljenim dekletom. Izdal: Onkološki inštitut Ljubljana, Državni program ZORA, 2017 Lektoriranje: Žan storitve. Oblikovanje: Barbara Bogataj Kokalj. Tisk: Grafika Gracer. Naklada: 100.000 izvodov Kontakt: Program in register ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana. Telefon: 01/5879­ 575 (med 9. in 12. uro) E-naslov: zora@onko­ i.si Spletna stran: http://zora.onko­ i.si/