Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2013 16 Uvod Množično presejanje žensk s pregledom brisa ma- terničnega vratu (BMV) je najdlje uveljavljen jav- nozdravstveni ukrep v sekundarni preventivi raka, ki smo ga v Sloveniji v obliki neorganiziranega (pri- ložnostnega) presejanja uvedli že leta 1960, nekaj desetletij po revolucionarnem odkritju Georgea Papanicolaoua in komaj dve desetletji po začet- ku presejanja v ZDA (1). Sekundarna preventiva je utemeljena le, če je bolezen pogosta, smrtnost vi- soka, zdravljenje zgodnjih stadijev uspešnejše od zdravljenja napredovale bolezni, in če vemo, kje in kako bomo bolezen iskali. Metoda, ki jo pri tem uporabljamo, mora biti enostavna, sprejemljiva za preiskovance in poceni (2). V prvih dveh desetle- tjih priložnostnega presejanja se je incidenca raka materničnega vratu (RMV) pomembno zmanjšala, nakar se je v drugi polovici devetdesetih let prej- šnjega stoletja ponovno začela večati, zato smo leta 2003 pričeli z organiziranim državnim pre- sejalnim programom za zgodnje odkrivanje pre- drakavih sprememb materničnega vratu ZORA. Uvedba vsakega presejalnega programa zahteva dosledno upoštevanje vseh nacionalnih in med- narodnih strokovnih smernic: od nabora populaci- je, načrtovanja kadra, ustrezne strokovne izvedbe, presejanja in zdravljenja ugotovljenih bolezenskih sprememb, kadar je to potrebno, do učinkovite Analiza primera Ponovni pregled brisov pri ženskah, ki so zbolele za RMV, s prikazom primera Alenka Repše Fokter 1,2 , Ana Pogačnik 3 , Margareta Strojan Fležar 4 , Vivijana Snoj 5 1 UKC Maribor, Ljubljanska 5, Maribor 2 Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, Celje 3 Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana 4 Inštitut za patologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Korytkova 2, Ljubljana 5 Splošna bolnišnica Izola, Polje 40, Izola Povzetek Kontrola kakovosti je pomemben sestavni del presejalnega programa za zgodnje odkrivanje pre- drakavih sprememb materničnega vratu ZORA. Vključuje tudi ponovni pregled brisov materničnega vratu (BMV) pri ženskah, ki so zbolele za rakom materničnega vratu. Ponovno se pregledajo pred- hodni BMV z izvidom negativno, atipične ploščate celice – neopredeljene (APC-N) ali ploščatocelič- na intraepitelijska lezija nizke stopnje (PIL-NS) kot tudi neuporabni brisi. Tako kontrolo kakovosti v Sloveniji izvajamo citopatologinje že pet let in v prispevku predstavljamo enega izmed primerov z revizije BMV. Ključne besede: rak materničnega vratu, bris materničnega vratu, zunanja kontrola kakovosti kontrole kakovosti (3–5). V 10 letih izvajanja pre- sejalnega programa smo dosegli zelo dobre re- zultate (6–8). Le-ti se med drugim kažejo v boljši pregledanosti populacije in manjši incidenci RMV. Tri- in petletna pregledanost sta med najvišjimi v državah Evropske Unije, prav tako pa so naši re- zultati revizije BMV pri ženskah, ki so zbolele za RMV, primerljivi ali celo nekoliko boljši od večine doslej objavljenih (9–15). Kljub naporom vseh, ki sodelujemo v presejalnem programu, iz objektiv- nih in subjektivnih razlogov nikoli ne bomo mogli odkriti in pravočasno zdraviti prav vseh invazivnih rakov. Predstavitev primera V prispevku predstavljamo primer 76-letne bolni- ce, ki je v letu 2009 zbolela za invazivnim plošča- toceličnim karcinomom materničnega vratu. Ker je imela v treh letih pred diagnozo dva negativna citološka izvida, smo njena BMV ponovno pregle- dali po ustaljenem protokolu. V istem letu je po po- datkih Registra raka imelo histološko potrjenega RMV 130 žensk, med njimi je bilo pri 44 bolnicah 73 BMV takih, da so izpolnjevali kriterije za ponov- ni pregled. Skupno s kontrolnimi BMV smo torej ponovno pregledale 219 BMV, med njimi tudi dva vprašljiva brisa naše bolnice. Pri ponovnem pre- gledu (razen datuma rojstva) nismo imele nobenih ZORA_ZBORNIK PREDAVANJ.indd 16 22.4.2013 15:28:57 Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2013 17 drugih podatkov, ki so sicer napisani na napotnici za citološki pregled. Bris, ki je bil odvzet leta 2006, je bil v primarnem presejanju ocenjen kot negativen – neneoplastič- ne spremembe (hiperkeratoza). Komisija, ki je bris ponovno ocenjevala, ga je ocenila kot negativne- ga. Slike 1, 2 in 3 prikazujejo BMV, ki je bil odvzet leta 2006. Leta 2009 je bil pri bolnici ponovno od- vzet bris, ki je bil tokrat v primarnem presejanju ocenjen kot normalen, pri reviziji pa je bil ocenjen kot PIL-NS. Bris, odvzet leta 2009, prikazujejo Slike 4, 5 in 6. Delo naše komisije je bilo glede na protokol revi- zije, sprejet v skladu z evropskimi smernicami (4), s ponovno oceno obeh brisov zaključeno. Vendar pa je potrebno pri vsaki bolnici z RMV temeljito analizirati tudi vse druge postopke v procesu pre- sejanja in šele potem soditi o njihovi ustreznosti. V zgornjem primeru se je ginekolog, ki je bolnico obravnaval, takoj po znani histološki diagnozi po- vezal z laboratorijem, kjer sta bila brisa pregleda- na. Ob tem je povedal, da je bila pri pregledu leta 2006 porcija gladka, nesumljiva, ni pa je mogel v celoti prikazati. Leta 2009 je bolnica navajala kr- vavkast izcedek in razjedo v levem forniksu, ven- dar kolposkopija tudi tokrat ni bila optimalna. Kljub negativnemu citološkemu izvidu je bolnico zato poslal v nadaljnjo diagnostično obdelavo v bolnišnico, kjer je bila na osnovi histološkega pre- gleda bioptičnega vzorca postavljena diagnoza in- vazivnega ploščatoceličnega karcinoma v stadiju IIIB. Kljub obsevanju, ki je sledilo, je bolnica zaradi bolezni umrla. Razprava Za zagotavljanje učinkovitosti presejalnega pro- grama je izjemno pomembna kontrola kakovosti vseh faz v procesu presejanja, med drugim je po- trebno celostno analizirati tudi vse primere RMV (redna udeležba, pravilno spremljanje pri patolo- ških BMV, kakovost dela laboratorijev…). Glede na podatke iz literature je nekatere RMV kljub rednemu in organiziranemu presejanju težko ali celo nemogoče preprečiti. K sreči se ti RMV Slika 1. BMV 2006 (Papanicolau, x10) Slika 2. BMV 2006 (Papanicolau, x20) Slika 3. BMV 2006 (Papanicolau, x40) Slika 4. BMV 2009 (Papanicolau, x10) ZORA_ZBORNIK PREDAVANJ.indd 17 22.4.2013 15:28:59 Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2013 18 Slika 5. BMV 2009 (Papanicolau, x40) Slika 6. BMV 2009 (Papanicolau, x40) pojavljajo redko, mednje pa sodijo hitro rastoči RMV, nekateri RMV pri mlajših ženskah, žlezni karci- nomi in RMV pri starejših ženskah (16). Slabšo učin- kovitost presejanja pri starejših lahko delno pripi- šemo slabši odzivnosti na vabila, kar opažamo tudi v Sloveniji (8). V pomenopavzalnem obdobju se transformacijska cona fiziološko pomakne globo- ko v endocervikalni kanal in je pravo mesto odvze- ma BMV, pa tudi tkivne biopsije ginekologu včasih zelo težko dostopno ali celo nedostopno. Pogo- stejše so tudi stenoze cervikalnega kanala, zaradi katerih je nemogoče odvzeti optimalen vzorec za citološko ali histološko preiskavo. V teh primerih je zelo pomembna komunikacija med ginekologom in citologom, ne pa podajanje pacientke kot teni- ške žoge (ni endocervikalnih celic (ECC) – bris po- noviti, ni ECC – bris ponoviti…), čeprav leži končna odločitev o nadaljnjih postopkih vedno na plečih ginekologa. Ne nazadnje imamo težave z oce- njevanjem brisov z atipičnimi celicami pri atrofiji ploščatega epitelija tudi citologi, saj je včasih tudi najbolj izkušenim nemogoče ločiti atipijo zaradi atrofije ploščatega epitelija od klinično pomemb- nih patoloških sprememb na materničnem vratu. Ob vsakem primeru RMV smo zaskrbljeni vsi, ki smo udeleženi v presejalnem programu, še poseb- no pa je tak dogodek stresen za ginekologa, ki je bolnico obravnaval in za laboratorij, v katerem so bili predhodni brisi pregledani. Pri večini žensk, ki kljub rednemu presejanju zbolijo za RMV, je kar- cinom odkrit v stadiju I, pri mnogih celo v stadiju IA (9, 10, 17). Žal pa se včasih ne moremo izogniti pojavu RMV v višjih, prognostično manj ugodnih stadijih. Program zgodnjega odkrivanja RMV je presejalni, ne diagnostični in po definiciji imajo vsi presejalni programi določen delež napačno negativnih in napačno pozitivnih rezultatov. Tega dejstva se moramo zavedati in ga sprejeti, vendar- le pa vse primere temeljito analizirati. Kljub vsem težavam in občasnim neuspehom moramo slediti cilju, ki smo ga zastavili z uvedbo DP ZORA, saj vsi kazalniki kažejo, da smo v desetih letih delovanja vendarle dosegli bistven napredek. Zaključek 1. Ponovni pregled negativnih in neuporab- nih BMV ter brisov s prvotno diagnozo APC-N ali PIL-NS so izjemno pomembni za zagotavljanje kakovosti presejalne- ga programa, vendar morajo postati del celovite analize vseh postopkov pri žen- skah, ki so zbolele za RMV. 2. O rezultatih ponovnega pregleda brisov je potrebno obveščati vse laboratorije, morebitne ugotovljene napake pa skupaj analizirati in jih poskušati odpraviti. 3. Kljub organiziranemu presejalnemu pro- gramu ne moremo povsem odpraviti RMV. 4. Posebno ogrožene skupine, pri katerih lahko kljub rednemu presejanju pride do nastanka RMV, so starejše ženske, zelo mlade ženske, ženske z žleznimi atipijami in ženske s hitro rastočimi karcinomi. Literatura 1. Papanicolaou GN, Traut HF. The diagnostic value of vaginal smears in carcinoma of the uterus, 1941. Arch Pathol Lab Med 1997; 121:211–24. 2. Us-Krašovec M, Rainer S. Sekundarna preventiva raka materničnega vratu. Zdrav Vestn 1991; 60:419– 21. 3. Pogačnik A, Stojan Fležar M, Repše-Fokter A, Snoj V, Kirbiš Srebotnik I, et.al. Navodila za citološke izvide brisov materničnega vratu – klasifikacija po Bethes- di. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2011. 4. Wiener HG, Klinkhamer P, Schenck U, Bulten J, Bergeron C, Herbert A. Laboratory guidelines and ZORA_ZBORNIK PREDAVANJ.indd 18 22.4.2013 15:29:01 Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2013 19 quality assurance practices for cytology. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. 2 nd ed. Office for Official Publications of the European Communities. Luxembourg (Grand- Duchy of Luxembourg); 2008:153–170. 5. Uršič-Vrščaj M, Rakar S, Možina A, Kobal B,Takač I, Deisinger D, Zore A. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Ljubljana: Onkološki institut Ljubljana; 2011. 6. ZORA. Državni program zgodnjega odkrivanja pre- drakavih sprememb materničnega vratu. Onkološki inštitut Ljubljana. Dostopno na:http:/zora.onko-i.si 7. Primic-Žakelj M. Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007. Ljubljana: Onkološki inštitut; 2008. 8. Primic-Žakelj M, et al. Poročilo o rezultatih državnega programa Zora v letih 2007 in 2008. Ljubljana: Onkološki inštitut; 2009. 9. Herbert A, Anshu, Gregory M, Gupta SS, Singh N. Screen-detected invasive cervical carcinoma and its clinical significance during the introduction of orga- nized screening. BJOG 2009; 116:854–859. 10. Herbert A, Anshu, Culora G, et al. Invasive cervical cancer audit: why cancers developed in a high- risk population with an organized screening pro- gramme. BJOG 2010; 117:736–745. 11. Bofin AM, Nygard JF, Skare GB, Dybdahi BM, Wester- hagen U, Sauer T. Papanicolaou Smear History in Women With Low-Grade Cytology Before Cervi- cal Cancer Diagnosis. Cancer Cytopathology 2007; 47:504–507. 12. DeMay RM. Failure of the Pap test. In: The Pap Test. DeMay RM, (ed.) Chicago, American Society of Clini- cal Pathology, 2005:203–212. 13. Coleman DV, Poznansky JJR. Review of cervical smears from 76 women with invasive cervical can- cer: cytological findings and medicolegal implica- tions. Cytopathology 2006; 17:127–136. 14. Renshaw AA, Young ML, Blair Holladay E. Blinded re- view of Papanicolaou smears in the context of litiga- tion. Cancer Cytopathol 2004; 102:136–141. 15. Austin RM, Holladay BE. Lessons from litigation. In: The Pap Test. DeMay RM, (ed.) Chicago, American Society of Clinical Pathology, 2005:250–252. 16. Austin RM, Zhao C. Type 1 and type 2 cervical carci- nomas: some cervical cancers are more difficult to prevent with screening. Cytopathology 2012; 23:6– 12. 17. Repše Fokter A, Pogačnik A, Snoj V, Primic Žakelj M, Strojan Fležar . Review of negative and low-grade cervical smears in women with invasive cervical cancer after the first 3 years of the national cervical screening programme in Slovenia. Cytopathology, 2012; 23:23–29. ZORA_ZBORNIK PREDAVANJ.indd 19 22.4.2013 15:29:01