26 POMEN TRIAŽNEGA TESTA HPV Urška Ivanuš, Maja Primic-Žakelj, Marjetka Urši-Vršaj UVOD Rak materninega vratu (RMV) je ena redkih rakavih bolezni, ki jo je mogoe uinkovito obvladovati s presejanjem. Osnovna presejalna metoda za od- krivanje predrakavih sprememb in zgodnjega RMV je citološki pregled brisa materninega vratu (BMV-C) (1, 2). Organizirano, populacijsko presejanje z BMV-C na tri do pet let lahko zmanjša incidenco RMV do 80 % (3). V Slo- veniji je bil preventivni ginekološki pregled z odvzemom BMV-C ženskam dostopen že sredi petdesetih let 20. stoletja. Pregled je ženska lahko opravila pri izbranem ginekologu na lastno pobudo ali na priporoilo ginekologa. Leta 2003 je bil vzpostavljen državni, organizirani populacijski presejalni program za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb materninega vratu (DP ZORA), v katerem prav vsaka Slovenka med 20. in 64. letom, ki v treh letih ne opravi presejalnega pregleda, na dom dobi osebno vabilo. Vzpo- stavljeni so bili standardi kakovosti presejalnega programa na razlinih ravneh izvajanja programa in centralni informacijski sistem, Register ZORA. Slovenske ženske so presejalni program ZORA dobro sprejele in ve kot 70 % se jih redno udeležuje presejalnih pregledov. V prvih šestih letih delo- vanja DP ZORA se je incidenca RMV zmanjšala za skoraj 40 %: leta 2003 je zbolelo 210 žensk, leta 2009 pa 129, kar je tudi v evropskem merilu velik uspeh (4, 5). Kljub temu velikemu uspehu pa tako tuje kot naše lastne izkušnje kažejo, da je med zbolelimi za RMV tudi nekaj manj kot polovica žensk, ki so se redno udeleževale presejalnih pregledov z BMV-C (4, 6). Pri teh ženskah citološki izvidi v veini primerov niso pravoasno opozorili na veje tveganje za razvoj RMV. Možno je tudi, da je pri nekaterih od njih bolezen posledica hitro rastoega RMV, ki je zaobšel praviloma dolgotrajni potek bolezni. Pri veini teh žensk pa predrakavih spre memb najverjetneje ni bilo mogoe zaznati zaradi znanih omejitev, ki spremljajo presejanje z BMV-C: ocenje- vanje brisa zahteva prepoznavo morfoloških sprememb celic v brisu mater- ninega vratu pod mikroskopom, ocena je subjektivna in je odvisna tako od kakovosti odvzetega brisa, fiksacije in nadaljnje obdelave brisa v laboratoriju kot od znanja in izkušenosti ocenjevalca. Zato je ponovljivost rezultatov slaba, natanna obutljivost BMV-C za hujše predrakave spremembe pa ni znana. Ocenjuje se, da je obutljivost BMV-C za CIN 2+ okoli 70-odstotna (1), vendar se med državami in raziskavami zelo razlikuje: opisujejo vred- nosti med 18,6 in 76,7 % (7). Spoznanje, da je dolgotrajna okužba genital- nega trakta s hudo ogrožajoimi humanimi papilomskimi virusi (HPV) nujni, eprav ne zadostni pogoj za razvoj RMV, je prineslo nov pogled na možnosti 27 prepreevanja RMV. Razvili so številne molekularne diagnostine metode za doloanje okužbe materninega vratu s hudo ogrožajoimi HPV (testi HPV), ki niso subjektivne (7). Rezultati klininih randomiziranih raziskav danes jasno kažejo, da je mogoe s testom HPV prej in v veji meri odkriti hujše predrakave spremembe in raka kot samo z BMV-C ter da je test smiselno vkljuiti v obstojee presejalne programe (8, 9). Obstajajo tri možne klinine implementacije testov HPV v presejalne programe: triaža žensk z zaetnimi patološkimi spremembami v BMV-C in CIN 1; triaža pri kontrolnih pregledih žensk po zdravljenju zaradi CIN, zato da se preveri uspešnost zdravljenja, in presejanje s testom HPV (bodisi samostojno ali v kombinaciji z BMV-C) (1, 10). Enotnih priporoil za umestitev testa HPV v že obstojee organizirane prese- jalne programe zaenkrat še ni. Vkljuitev testa HPV v organizirani presejalni program je odvisna od številnih dejavnikov, med drugim tudi od zgodovine razvoja, trenutne organizacije in uinkovitosti presejalnega programa v posamezni državi. V Evropi osnovni presejalni test zaenkrat ostaja BMV-C, vsaj tam, kjer imajo dobro razvito citološko dejavnost, edalje ve držav pa v presejalne programe vkljuuje triažni test HPV pri ženskah z zaetnimi patološkimi spremembami v BMV-C, CIN 1 in po zdravljenju zaradi CIN. Podobno je tudi v Sloveniji. V nadaljevanju so opisana izhodiša za uvedbo in sedanja umestitev triažnega testa HPV v Sloveniji ter priakovani uinki nadgradnje DP ZORA s triažnim testom HPV. IZHODIŠA ZA NADGRADNJO DRŽAVNEGA PROGRAMA ZORA S TRIAŽNIM TESTOM HPV Naravni potek okužbe s HPV in razvoj RMV Preventivni ukrepi za prepreevanje RMV temeljijo na poznavanju zakonitosti naravnega poteka okužbe s HPV in razvoja RMV. RMV se razvija postopo- ma, prek predrakavih sprememb (CIN) do raka. Proces je dolgotrajen, v povpreju traja 10 ali ve let (1). Zane se z akutno okužbo materninega vratu s hudo ogrožajoimi HPV, ki ne izzveni, temve vztraja (persistira) ter sasoma povzroi predrakave spremembe v celicah materninega vratu. Predrakave spremembe lahko bodisi izginejo oz. nazadujejo (regredirajo), vztrajajo (persistirajo) ali pa postopoma prek blagih (CIN 1) in hujših (CIN 2, CIN 3) predrakavih sprememb napredujejo v RMV (slika 1) (11). Verjetnost napredovanja je veja pri hujših predrakavih spremembah. Brez zdravljenja nastane najhujša predrakava sprememba (CIN 3) pri okoli 10 % žensk s CIN 1 in 20 % žensk s CIN 2, RMV pa pri okoli 1 % žensk s CIN 1 in pri okoli 20 % žensk s CIN 2 ali 3. Verjetnost regresije je veja pri mlajših 28 ženskah; pri ženskah med 18. in 34. letom nazaduje okoli 84 % predraka- vih sprememb, pri ženskah, starih 35 let in ve, pa okoli 40 % (1). Slika 1. Tri stopnje razvoja RMV. Akutna okužba s HPV, vztrajanje okužbe ter razvoj predrakavih sprememb in invazija, ki je znailna za RMV. Krajšave: CIN – cervikalna intraepitelijska neoplazija, HPV – hudo ogrožajoi humani pailomski virusi, RMV – rak materninega vratu. Slika je privzeta po viru 11 in prilagojena Leta 2008 je bila podeljena Nobelova nagrada za odkritje, da je dolgotrajna okužba genitalij s hudo ogrožajoimi HPV pogoj za razvoj RMV. Danes je znanih 13–16 genotipov hudo ogrožajoih HPV, ki lahko povzroijo RMV. Okužba se prenaša s tesnim stikom z okuženo kožo in sluznico v širšem anogenitalnem podroju. V življenju se vsaj enkrat okuži veina spolno aktivnih žensk in moških. Okužba z enim genotipom HPV ne vpliva na ver- jetnost okužbe ali trajanje okužbe z drugim genotipom HPV. Polovica okužb izzveni brez zdravljenja, sama po sebi v 6–12 mesecih, ve kot 90 % okužb pa v dveh letih (11). Akutna okužba povzroi pri slabi tretjini žensk prehodne patološke spremem- be v celicah materninega vratu, ki so praviloma blage in jih je mogoe odkriti tudi z BMV-C. Ko okužba izzveni, izginejo tudi spremembe. Pri okoli 5 % žensk, pri katerih okužba ne izzveni in vztraja ve kot le nekaj let, se mono zvea grožnja za razvoj hudih predrakavih sprememb in RMV. Ve- letno vztrajanje okužbe s HPV brez razvoja CIN 3 je prej izjema kot pravilo. Velja tudi obratno: le redko se CIN 3 pojavi brez okužbe s HPV. Od okužbe do CIN 3 v povpreju potee veliko manj asa kot od razvoja CIN 3 do in- vazivnega raka: pri okoli 50 % žensk, pri katerih je nastal CIN 3 in zaradi te spremembe niso bile zdravljenje, sprememba v 30 letih napreduje v inva- zivnega raka, pri ostalih 50 % CIN 3 nazaduje ali pa vztraja (11). Ker ne znamo razlikovati primerov, pri katerih hujše predrakave spremembe napredujejo v RMV, od tistih, pri katerih nazadujejo, in ker ne znamo tono napovedati, kdaj se bo iz CIN 2 ali 3 razvil rak, je ob diagnozi CIN 2 (v veini primerov) ali CIN 3 nujno skorajšnje zdravljenje. 29 Incidenca in prevalenca okužb s HPV sta starostno specifini. Najveji sta pri mladih dekletih, kmalu po zaetku spolnih odnosov; pri njih je okužba najvekrat prehodna, klinino nepomembna. S starostjo se prevalenca okužb manjša; ves as se sicer pojavljajo nove akutne okužbe, vendar se vea delež dolgotrajnih okužb. Zato se s starostjo vea tudi delež žensk s hudimi predrakavimi spremembami, ki nezdravljene lahko napredujejo v raka. Akutne okužbe starejših žensk zaradi praviloma dolgotrajnega razvoja RMV zelo malo doprinesejo k incidenci RMV v populaciji (11). Triažni test HPV Hybrid Capture 2 Na tržišu je ve testov, ki uporabljajo razline metode za odkrivanje okužbe s HPV. Test Hybrid Capture 2 (hc2) (Quagen, Hilden, Nemija) odkriva DNA hudo ogrožajoih HPV in je edini, ki trenutno v celoti ustreza priporoilom Evropskih smernic za zagotavljanje kakovosti v presejanju za raka mater- ninega vratu iz leta 2008 (1). Tako v raziskavah kot v evropskih državnih presejalnih programih je najpogosteje uporabljeni in najbolj raziskani test za triažo žensk z blagimi predrakavimi spremembami ali za sledenje po zdravljenju zaradi CIN. Je tudi eden izmed treh testov, ki imajo dovoljenje ameriškega Urada za živila in zdravila (US Food and Drug Administration, FDA) za uporabo v presejalnih programih za triažo. Izvid testa hc2 je lahko pozitiven (potrjuje navzonost enega ali ve hudo ogrožajoih genotipov HPV v vzorcu) ali negativen (hudo ogrožajoih HPV v vzorcu ni ali so pod mejo zaznavnosti). Mejna vrednost za pozitivni izvid je doloena na podlagi klininih raziskav. Skladno z Evropskimi smernicami za zagotavljanje kakovosti v presejanju za raka materninega vratu in pri- poroili Svetovne zdravstvene organiza cije laboratorij pri sporoanju izvida upošteva tisto mejno vrednost, ki jo doloi proizvajalec. Mere veljavnosti testa hc2 (obutljivost, specifinost, pozitivna in negativna napovedna vred- nost) veljajo, ko je mejna vrednost 1 RLU (relativna svetlobna enota, angl. relative light unit), to je tudi vrednost, ki jo je doloil proizvajalec in so jo potrdile pristojne mednarodne ustanove. Vzorci z RLU 1 so oznaeni kot pozitivni, vzorci z RLU < 1 pa kot negativni. Izvid testa hc2 ne pove, s kate- rim genotipom hudo ogrožajoih HPV je ženska okužena in tudi ne razlikuje akutne, klinino nepomembne okužbe od dolgotrajne, klinino pomembne. V ve raziskavah in metaa nalizah so ugotovili, da je test HPV ne glede na to, kako ga vkljuimo v presejanje (kot presejalno ali triažno metodo), bolj obutljiv za CIN 2+ kot citopatologija (9, 10). To velja za vse starostne skupine, za plošatoceline kot tudi žlezne spremembe (7, 11). Ker odkrije tudi klinino nepomembne, prehodne okužbe s HPV, je njegova specifinost dokaj majhna (posledino je taka tudi po zitivna napovedna vrednost), in to omejuje njegovo uporabnost. Test, ki je slabo specifien, po nepotrebnem 30 obremenjuje zdrave ženske, ker jim sporoa, da so morda bolj ogrožene z RMV. Ženskam seveda to vzbuja strah, zdravstvene delavce pa usmerja v ezmerno diagnostiko in zdravljenje. Za zveanje specifinosti testa HPV je ve možnosti. Ker je prevalenca prehodnih okužb v mladosti velika, je specifinost testa HPV tako v splošni populaciji (pomembno za presejanje) kot pri doloenih citoloških ali histo- loških diagnozah (pomembno za triažo) manjša pri mladih ženskah. Pri ženskah, starih 35 let in ve, se specifinost testa HPV zvea in skoraj izenai s specifinostjo BMV-C, zato je za presejanje s testom HPV in pri doloenih indikacijah za triažni test HPV smiselno uvesti starostno omejitev (7, 12). Ker velik delež okužb s HPV izzveni že v 6–12 mesecih, se lahko specifinost testa HPV varno izboljša tudi s asovnim odmikom triažnega testiranja na HPV pri zaetnih patoloških spremembah v BMV-C za 6–12 mesecev, v katerih se okužba s HPV oisti v 18–45 % primerov (13, 14). Na dolgotrajnost in s tem na klinino pomembnost okužbe pa kaže pozitivni izvid testa 6–12 mesecev po prvem testiranju, saj v tem obdobju izgine veina prehodnih okužb. Ponovno pozitiven izvid triažnega testa HPV pa kaže na dolgotrajno in s tem klinino pomembno okužbo (1, 7). Mednarodna strokovna javnost prouuje tudi možnost, da bi mejno vrednost za pozitiv- nost testa HPV pomaknili navzgor in s tem, ob še vedno veliki negativni napovedni vrednosti in obutljivosti, dosegli boljšo specifinost (12, 15). Pomembna mera veljavnosti, na katero se zanašamo pri uvedbi triažnega testa HPV v presejalni program, je poleg velike obutljivosti tudi njegova izredno velika negativna napovedna vrednost, kar omogoa, da lahko žen- ske z negativnim izvidom triažnega testa HPV prej in varneje vrnemo v pre- sejanje, kot e bi jih spremljali samo s ponavljajoimi se BMV-C. Ženske z negativnim izvidom testa HPV imajo pol manjše 5-letno tveganje RMV kot ženske z negativnim izvidom BMV-C (15). Stroka v Sloveniji priporoa triažno testiranje na HPV najvekrat hkrati z odvzemom kontrolnega BMV-C. Nadaljnja obravnava ženske je v tem prime- ru odvisna tako od izvida triažnega testa HPV kot od kontrolnega BMV-C (16). Ženske, ki imajo pozitiven izvid testa HPV ob negativnem izvidu BMV-C, so nekoliko bolj ogrožene s hujšimi predrakavimi spremembami ali RMV, še posebej tiste, ki imajo že od poprej patološke izvide BMV-C, nimajo pa negativnega izvida testa HPV. Ženske z negativnim izvidom testa HPV in negativnim ali zaetno patološkim izvidom BMV-C (atipine plošate celice, neopredeljene, APC-N) imajo zelo majhno verjetnost, da se jim bodo v 5 letih razvile spremembe CIN 3 ali celo RMV, zato je te ženske varno vrniti v presejanje na 3–5 let (15). 31 UMESTITEV TRIAŽNEGA TESTA HPV V DRŽAVNI PROGRAM ZORA Triažni test HPV je bil umešen v algoritme Smernic za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu (smernice) že leta 2006. Uporaba triažnega testa HPV je bila predlagana le kot ena (boljša) od dveh možnosti, saj je bil test samoplaniški. Prav zato so morali gineko- logi pogosto ženske preprievati, da je test zanje pomemben, kar pa je podaljševalo as obiska in še bolj obremenjevalo že tako preobremenjene ginekološke ambulante. Zaradi dodatnega stroška se mnoge ženske – še posebej tiste z nizkimi dohodki – niso odloile za testiranje. Na tržišu je bilo sicer ve razlino zanesljivih testov, a v nekaterih ginekoloških ambu- lantah ženskam ni bil na voljo niti eden. Stanje na podroju triažnega testi- ranja na HPV je bilo nepregledno in ni bilo zadošeno naelu enakosti v dostopnosti in kakovosti obravnave žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu. Onkološki inštitut Ljubljana, nosilec DP ZORA, in Združenje za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo (ZGO-SZD) sta zato konec leta 2009 na Zdravstveni svet Ministrstva za zdravje RS naslovila vlogo za odobritev plaila triažnega testa HPV hc2 iz sredstev zdravstvenega zava- rovanja. Zdravstveni svet je odobril nadgradnjo DP ZORA s triažnim testom HPV hc2, in sicer za tono doloene indikacije, skladne s smernicami. Nad- gradnja se je realizirala oktobra 2010. Letos smo smernice posodobili skladno z Evropskimi smernicami za zago- tavljanje kakovosti v presejanju za raka materninega vratu iz leta 2008 (1) in sodobnimi znanstvenimi spoznanji. Potrdili so jih pristojni razširjeni stro- kovni kolegiji. Skladno s posodobljenimi smernicami se triažni test HPV v DP ZORA uporablja pri naslednjih indikacijah (16): izvid BMV-C atipine plošate celice, neopredeljene (APC-N); izvid BMV-C plošatocelina intraepitelijska lezija nizke stopnje (PIL-NS), pri ženskah, starih 35 let ali ve; izvid BMV-C atipine žlezne celice, neopredeljene (AŽC-N); pri spremljanju žensk s CIN 1; po zdravljenju CIN. PRVI REZULTATI TRIAŽNEGA TESTIRANJA NA HPV V SLOVENIJI Prvi, preliminarni rezultati triažnega testiranja na HPV so bili prikazani na Drugem izobraževalnem dnevu programa ZORA aprila 2011 (17). V prvih štirih mesecih po vkljuitvi triažnega testa HPV v program ZORA je bilo v Sloveniji opravljenih skupaj 2.196 triažnih testov HPV, najvekrat zaradi 32 indikacije APC ali APM, ki ustrezata v klasifikaciji Bethesda citološki dia- gnozi APC-N (1574 ali 72 %), najmanjkrat pa zaradi indikacije CIN 1 (256 ali 12 %) (17). V nadaljevanju so povzeti prvi rezultati, ocenjena je skladnost rezultatov z mednarodnimi, podane so utemeljitve za odstopanja in ocenjena je primernost umestitve triažnega testa HPV v obravnavo žensk s predra- kavimi spremembami materninega vratu v Sloveniji. Delež pozitivnih izvidov po indikacijah Prve izkušnje s triažnim testom HPV v Sloveniji kažejo, da je delež HPV-po- zitivnih izvidov pri ženskah z zaetnimi patološkimi spremembami, APC-N in PIL-NS, ki imajo opravljen triažni test HPV skladno s smernicami iz leta 2006, 30- oz 52-odstoten (17). V nedavni mednarodni metaanalizi, ki je zajemala 32 raziskav, ki so potekale v letih 1991–2007 in v katere je bilo vkljuenih ve kot 26.000 žensk, je delež HPV-pozitivnih žensk s tema citološkima diagnozama v povpreju znašal 43 oz. 76 % (12). Manjši delež HPV-pozitivnih izvidov triažnih testov HPV pri nas je pria- kovan in je verjetno predvsem posledica 6-mesenega asovnega odloga prvega triažnega testiranja na HPV pri obeh indikacijah ter starostne ome- jitve pri PIL-NS. Velika veina triažnih testov HPV v raziskavah, vkljuenih v metaanalizo, je bila opravljena brez odloga in brez starostne omejitve, v nekatere raziskave so bile vkljuene tudi ženske, mlajše od 20 let. Prvi slovenski podatki kažejo, da je delež pozitivnih triažnih testov HPV pri ženskah s CIN 1 32-odstoten (17), po mednarodni metaanalizi pa je bilo ob postavitvi diagnoze CIN 1 HPV-pozitivnih povpreno 81 % žensk (7). Manjši delež HPV-pozitivnih izvidov triažnih testov HPV pri nas je priakovan in je verjetno predvsem posledica 12-mesenega asovnega odloga prvega triažnega testiranja na HPV pri diagnozi CIN 1. Mali deleži HPV-pozitivnih izvidov pri triaži žensk z zaetnimi predrakavimi spremembami v BMV-C (APC-N in PIL-NS pri ženskah, starih 35 let in ve) in CIN 1 v Sloveniji dokazujejo, da se da s asovnim odlogom prvega testi- ranja in starostno omejitvijo izogniti odkrivanju velikega deleža prehodnih okužb, ki klinino niso pomembne, lahko pa so hudo breme za ženske (zaskrbljenost in obremenjenost z nadaljnjimi preiskavami) in za zdravstveni sistem (nepotrebni diagnostini in terapevtski posegi). Delež nekakovostnih vzorcev Nekakovostnih in zato za analizo neuporabnih vzorcev za triažni test HPV je zelo malo, in sicer le okoli 1 %, kar je skladno s priakovanim (17). To je manj kot pri BMV-C, kjer v Registru ZORA v zadnjih letih zaznavamo, da je brisov, ki zahtevajo ponovitev testiranja (manj uporabni in neuporabni brisi) 33 okoli 6 % (4). S prehodom na klasifikacijo Bethesda in zaradi spremenjenih meril, ki zahtevajo ponovitev preiskave, priakujemo, da se bo delež neka- kovostnih BMV-C zmanjšal. Zmanjšanje deleža nekakovostnih vzorcev pomeni manj ponovnih ginekološ- kih pregledov, hkrati pa tudi manjšo verjetnost, da bi spregledali predrakave spremembe in zamudili zdravljenje. Ženske, katerih BMV-C je prepoznan kot nekakovosten, so namre bolj ogrožene s hujšimi predrakavimi spre- membami kot ženske z negativnim BMV-C (1). Prednost triažnega testa HPV je tudi, da se lahko ženski, katere BMV-C je bil spoznan za nekako- vostnega, bris za triažni test HPV (BMV-TT) odvzame takoj, medtem ko je treba na možnost ponovnega odvzema BMV-C poakati vsaj 3 mesece, ko se epitelij materninega vratu obnovi (1). Vzorec za triažni test HPV v laboratoriju oznaijo kot nekakovosten, e v gojiše ni vstavljena krtaka, e je uporabljena transportna posodica ali pa je ta poškodovana (e je pokrovek slabo zatesnjen, lahko del gojiša iztee). Analiza nekakovostnega vzorca je nezanesljiva, zato tak vzorec laboratorij zavrne in zaprosi za novega. Najpogosteje je vzorec oznaen kot nekako- vosten, ker v gojišu ni krtake (17). Organizacijski vidik Triažni test HPV je smiselno vkljuen v obstojee kontrolne preglede žensk z zaetnimi patološkimi spremembami v BMV-C in CIN 1 tudi z organizacij- skega vidika. Odvzem BMV-TT ne zahteva dodatnega pregleda, kljub temu da v Sloveniji uporabljamo klasini BMV-C (razmaz brisa na objektno ste- kelce) in zato potrebujemo za triažni test HPV poseben, dodaten bris. Ta bris opravimo na prvem kontrolnem pregledu, praviloma 6–12 mesecev po diagnozi, hkrati z BMV-C ali namesto njega. V državah, kjer v presejalnih programih uporabljajo tekoinsko citologijo (angl. liquid-based cytology), lahko v istem BMV sicer opravijo citološki pregled celic in triažni test HPV, vendar pa sta ob tem izvida soasna, kar pa pomeni, da zaznajo ve pre- hodnih okužb s HPV kot v Sloveniji, kjer delamo s asovnim odlogom in s tem zveamo specifinost triažnega testa HPV. Kako izvajalci sprejemajo triažni test HPV Analiza triažnih testov HPV, opravljenih nekaj mesecev po nadgradnji DP ZORA s tem triažnim testom, je pokazala, da ginekologi zanj meseno odvzamejo zelo razlino število vzorcev: tisti, ki so v obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu sprejeli triažni test HPV, zanj meseno odvzamejo v povpreju okoli 5 vzorcev, drugi pa nobenega (17). Vzrokov za to razliko je lahko ve, gotovo pa tisti ginekologi, ki 34 triažnega testa HPV še niso sprejeli v obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu, ne izkorišajo povsem jasnih in znanstveno dokazanih prednosti, ki jih v obravnavo takih žensk prinaša triažni test HPV. Danes lahko z gotovostjo trdimo, da je dolgotrajna okužba s hudo ogrožajo- imi HPV nujni, vendar nezadostni dejavnik za razvoj RMV. Pri ženskah z RMV nam zelo redko ne uspe dokazati okužbe s hudo ogrožajoimi HPV. Te izjemne primere lahko pojasnimo z znanimi omejitvami obutljivosti sedanjih testov ali pa še ne poznamo vseh genotipov HPV, ki lahko povzro- ijo RMV. Možno je tudi, da lahko zelo majhen delež RMV (manj kot 1 %) nastane tudi brez okužbe s HPV (npr. zaradi kroninega draženja, vnetja in drugih nevarnostnih dejavnikov za razvoj raka). Zato je prav, da ginekolog vsako žensko s klininimi težavami, sumljivimi za RMV, ali z znanimi pred- rakavimi spremembami materninega vratu obravnava celostno in v izjemnih primerih tudi odstopi od algoritmov celostne obravnave žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu in jo obravnava intenzivneje. Vendar ti redki primeri ne smejo in ne morejo narekovati obravnave veine žensk. V randomiziranih klininih raziskavah in metaanalizah so nedvoumno doka- zali dodano vrednost uporabe triažnega testa HPV: ženske z negativnim izvidom triažnega testa HPV se lahko prej in varneje vrnejo v presejanje, kot tiste, ki imajo (samo) negativen izvid BMV-C. Tudi pri tistih redkih ženskah, ki bodo – navkljub zelo visoki negativni napovedni vrednosti triažnega testa HPV – imele izvid triažnega testa HPV napan o negativen in se bodo vrnile v presejanje, je zaradi praviloma dolgotrajnega naravnega poteka razvoja RMV triletni interval do ponovnega presejalnega pregleda varen. Še posebej zato, ker morajo ženske kljub negativnemu izvidu triažnega testa HPV na nadaljnje diagnostine preiskave, e tako narekuje kontrolni citološki izvid ali sumljiva klinina slika. Nezaupanje do negativnega citološkega izvida in izvida triažnega testa HPV, ko ni nikakršnih klinino sumljivih znakov za RMV, povzroa ezmerno obremenjevanje žensk z nepotrebnimi di agno- stinimi in terapevtskimi posegi. Ženske, ki so deležne dodatne diagnostike, so prestrašene, ob negativnem konnem izvidu pa je njihovo zaupanje v zdravstveni sistem omajano in zato se naslednji še težje odloijo za pre- ventivni oz. presejalni pregled. ZAKLJUEK Gibanje incidence in prevalence okužbe s HPV, predrakavih sprememb in RMV v populaciji sledi loginemu asovnem zaporedju, ki je posledica zna- ilnosti naravnega poteka okužb s HPV in razvoja RMV. Incidenca in pre- valenca okužb s HPV sta odvisni predvsem od povprene starosti deklet ob 35 prvem spolnem odnosu, spolne kulture in precepljenosti populacije proti HPV. Incidenca in prevalenca predrakavih sprememb in RMV pa sta odvisni tako od prevalence okužb s HPV v populaciji kot od obstoja in uinkovitosti presejalnega programa in kakovostne zdravstvene obravnave žensk s predrakavimi spremembami in RMV. Vkljuitev testa HPV v presejalni program lahko pomembno doprinese k izboljšanju uinkovitosti programa in tudi zmanjšanju incidence RMV, vendar je treba pri tem smiselno upoštevati tako starostno specifino st incidence in prevalence okužb s HPV v populaciji, zakonitosti naravnega poteka okužbe s HPV in razvoja RMV kot tudi obstojeo organizacijo zdravstvenega sistema in presejalnega programa, na katero so ženske navajene in kateri je prila- gojena kadrovska zasedba izvajalcev presejalnega programa. V Sloveniji smo triažni test HPV vkljuili v presejalni program leta 2010. Upo- rabo triažnega testa HPV so predvidevale sicer že Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu iz leta 2006, vendar le kot eno (boljšo) izmed dveh možnih poti obravnave žensk. Vkljuitev triažnega testa HPV v obravnavo slovenskih žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu omogoa: hitrejšo in natannejšo prepoznavo tistih žensk z zaetno patološkim izvidom BMV-C, CIN 1 ali po zdravljenju CIN, ki jih RMV bolj ogroža (HPV-pozitivne); te ženske je mogoe pravoasno zdraviti in s tem pre- preiti, da bi se jim RMV sploh razvil; hitrejšo in natannejšo prepoznavo žensk z zaetno patološkim izvidom BMV-C, CIN 1 ali po zdravljenju CIN, pri katerih je grožnja RMV zelo majhna (HPV-negativne); te ženske so lahko razbremenjene strahu pred boleznijo in se lahko prej in varneje vrnejo v presejanje; pri njih se zmanjša število nepotrebnih kontrolnih ginekoloških pregledov, invaziv- nih diagnostinih preiskav in zdravljenj. Nadgradnja DP ZORA s triažnim testom HPV je pomembna pridobitev tako z javnozdravstvenega kot organizacijskega vidika. Z javnozdravstvenega vidika priakujemo, da bo ta sprememba pri- spevala k nadaljnjemu zmanjšanju incidence RMV in izboljšanju kakovo- sti življenja žensk, prepoznano bolj ogroženih z RMV, saj test HPV omogoa hitrejšo razkrivanje ogroženih in bolnih pa tudi hitrejše prepoznavanje zdravih, ki se lahko takoj vrnejo v presejalni program. Z organizacijskega vidika ta novost pomeni razbremenitev sedaj pre- obremenjenih ginekoloških ambulant na primarni ravni. Ker je prepozna- vanje žensk, malo ogroženih z RMV, boljše, jih je dopustno prej in mogoe varneje vrniti v presejalni program. S tem se bo zmanjšalo število kontrolnih ginekoloških pregledov, priakujemo pa tudi zmanjšanje zdajšnjega števila diagnostinih in terapevtskih posegov. 36 Ker bo manj ginekoloških pregledov, bo manj tudi kontrolnih BMV-C, kar pomeni manjši obseg dela v citopatoloških laboratorijih. Mreža citopatoloških laboratorijev je v Sloveniji prilagojena trenutnim potrebam, zato bo za laboratorije to pomenilo delni upad obsega dela. Zmanjšanje števila kolposkopij, invazivnih diagnostinih posegov in zdravljenj bo razbremenilo ginekološke ambulante in klinike na sekundarni in terciarni ravni ter histopatološke laboratorije. Za doseganje priakovanega uinka triažnega testa HPV bo edalje po- membnejša kakovost citologije, kolposkopije in histopatologije. Ob napano negativnem citološkem izvidu ženska ne bo napotena na triažni test HPV, zato ji ne bo mogoe pravoasno zaznati resnejše grožnje RMV in ukrepati; to bi seveda zmanjšalo priakovani uinek triažnega testa HPV. Vendar bo triažni test HPV tudi eden od kazalnikov kakovosti dela citopatoloških in histopatoloških laboratorijev, vkljuenih v program ZORA. Register ZORA omogoa povezavo izvidov triažnega testa HPV z drugimi izvidi (BMV-C, histopatologija) pri izbrani ženski, kar dopuša celostno spremljanje kako- vosti dela laboratorijev, njihovo medsebojno primerjavo in primerjavo z mednarodnimi standardi. Razlike v kakovosti citoloških laboratorijev bodo postale razvidnejše. Laboratorij z ve napano pozitivnimi citološkimi izvidi pri doloeni indikaciji (npr. APC-N) bo imel pri tej indikaciji manjši delež HPV-pozitivnih izvidov kot drugi laboratoriji. Kadar z dodatnimi ukrepi ni mogoe izboljšati specifinosti tria žnega testa HPV pri doloeni indikaciji, je kljuna za prepreevanje ezmerne invazivne diagnostike (npr. biopsije) kakovostna kolposkopija, kljuna za prepreevanj e ezmernega zdravljenja pa kakovostna histopatologija. Delovna skupina ginekologov in patologov je v okviru DP ZORA ob sodelovanju pristojnih strokovnih združenj že pripra- vila nekatere standarde kakovosti kolposkopije, pripravljena sta tudi že standardizirana obrazca za kolposkopski in histopatološki izvid, ki pa še nista v uporabi. Z razvojem znanosti in tehnike se v prihodnosti v presejalnih programih obetajo nove spremembe, ki bodo posledica cepljenja proti HPV, uporabe biomarkerjev, ki kažejo na dolgotrajnost okužbe s HPV, in morebitnega zdravljenja okužb s HPV. Ko bodo v presejalni program vstopile ženske iz generacij deklic, ceplje- nih proti okužbi s HPV, se bo priakovani uinek tedanjega presejalnega programa in testa HPV spremenil. Cepljene ženske bodo manj ogrože- ne s hujšimi predrakavimi spremembami in RMV in zato se bodo spre- menile presejalne sheme. Manjša prevalenca okužbe s HPV, zato pa tudi hujših predrakavih sprememb in RMV, bo spremenila tudi mere veljavnosti triažnega testa HPV. Zmanjšala se bo njegova pozitivna napovedna vrednost, zveala pa že ta ko velika negativna napovedna vrednost. 37 Biomarkerji kažejo na interakcijo DNK HPV s celinim jedrom in s tem na dolgotrajnost okužbe s HPV. Vkljuitev DNK HPV v celini genom ne pomeni, da je okužba akutna, prehodna, pa pa kaže že na dolgotrajno okužbo in vejo nevarnost nastanka predrakavih sprememb. Strokovna javnost ocenjuje, da sta od danes poznanih biomarkerjev za triažo po pozitivnem testu HPV najbolj obetavna biomarkerja p16 in Ki-67 (markerja celine proliferacije). Obutljivost merjenja teh biomarkerjev je primerljiva obutljivosti testa HPV in je veliko veja od obutljivosti citologije, speci- finost pa je primerljiva specifinosti citologije in je veliko veja kot spe- cifinost testa HPV (11). eprav velja, da je zaenkrat okužba s HPV še neozdravljiva, strokovnjaki pospešeno išejo zdravilo, ki bi okužbo odstranilo in s tem žensko ozdra- vilo. Kot zdravilo obeta cinkov citrat. Nedavna pilotna raziskava je poka- zala, da je oišenje okužbe s HPV po spiranju vagine z raztopino cin- kovega citrata statistino znailno veje od spontanega oišenja (18). Mednarodna strokovna javnost se vse bolj nagiba tudi k presejanju s testom HPV (presejalni test HPV), v katerem test HPV nadomesti presejalni test BMV-C, za triažo HPV-pozitivnih žensk pa uporabijo BMV-C in/ali merjenje biomarkerjev. Številne raziskave in metaanalize nesporno kažejo, da pre- sejanje s testom HPV odkrije ve hujših predrakavih sprememb kot prese- janje z BMV-C (tako plošatocelinih kot žleznih), da se lahko ženske z negativnim izvidom testa HPV varneje vrnejo v presejanje kot tiste z nega- tivnim izvidom BMV-C in da se lahko presejalni interval ob negativnem izvidu presejalnega testa HPV podaljša na 5 let. Glavni izziv ostaja dokaj majhna specifinost in posledino majhna pozitivna napovedna vrednost testa HPV, ki povzroa ezmerne in pogosto nepo- trebne ter škodljive diagnostine ukrepe pri zdravih ženskah s pozitivnim izvidom presejalnega testa HPV, še zlasti e gre za prvi pozitivni izvid pri mlajši ženski. Mednarodna stroka iše rešitev predvsem v doloitvi najpri- mernejše starosti za zamenjavo BMV-C s presejalnim testom HPV; zaenkrat menijo, da je med 30. in 35. letom starosti. Prav tako raziskujejo možnost pomika mejne vrednosti za pozitivni izvid triažnega testa HPV, s imer bi ob še vedno veliki negativni napovedni vrednosti in obutljivosti dosegli boljšo specifinost. Ker HPV-testiranje ne ra zlikuje akutne od dolgotrajne okužbe, po izvidu ni mogoe sklepati o klinini pomembnosti okužbe. Med- narodna stroka iše rešitev v dodatnem testiranju HPV-pozitivnih žensk z biomarkerji, ki kažejo na dolgotrajnost okužbe, in v genotipizaciji, saj je okužba z genotipoma HPV 16 in 18 klinino najpomembnejša. Zaradi kompleksnosti presejalnih programov za zgodnje odkrivanje pred- rakavih sprememb materninega vratu in vse ve novih možnosti diagno- stike postajajo algoritmi za obravnavo žensk s pozitivnimi izvidi edalje bolj 38 zapleteni. Zato strokovnjaki prouujejo nove pristope, ki ne temeljijo ve na algoritmih, temve na oceni ogroženosti. Vsako žensko naj bi razvrstili v enega od razredov, ki opredeljujejo, kolikšna je trenutna nevarnost trenut- nih hujših predrakavih sprememb in kolikšna bo ez 1 leto, ez 3 leta in ez 5 let. Pri oceni bi upoštevali starost ženske, cepljenost proti HPV, trenutne in poprejšnje izvide testov HPV, citopatologije, histopatologije in morebitnih biomarkerjev. Glede na razred ogroženosti, v katerega bi bila uvršena posamezna ženska, bi ji priporoili, ali in kdaj (v kakšnem intervalu) naj se vrne v presejanje ali pa potrebuje takojšnjo nadaljnjo diagnostiko (npr. kol- poskopijo z biopsijo); po rezultatih bi presodili, kakšen je najboljši nain spremljanja oz. nadaljnje obravnave (11, 19, 20). LITERATURA 1. Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, Segnan N, et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. 2nd ed. Luxemburg: Office for official publications of the European Communities. 2008. 2. Svet Evropske unije. Priporoilo Sveta z dne 2. decembra 2003 o presejalnih pregledih za odkrivanje raka (2003/878/EC). Off J Eur Union 2003; 327: 34–8. 3. International Agency for Research on Cancer. IARC handbooks of cancer prevention. Vol 10: Cervix cancer acreening. Lyon, France: IARC Press, 2005. 4. Primic Žakelj M, Ivanuš U, Poganik A, Urši Vršaj M. Poroilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 2009. 5. Register raka RS in Register ZORA. Objavljeni in neobjavljeni podatki. Ljubljana: Onko- loški inštitut Ljubljana, 2011. 6. Sasieni PD, Cuzick J, Lynch Farmery E. Estimating the efficacy of screening by auditing smear histories of women with and without cervical cancer. Br J Cancer 1996; 73: 1001–5. 7. Cuzick J, Clavel C, Petry HU, Meijer CJ. Hoyer H. Ratnam S, et al. Overview of the Euro- pean and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int J Cancer 2006; 119: 1095–101. 8. Arbyn M, Cuzick J. International agreement to join forces in sythesizing evidence on new methods for cervical cancer prevention. Cancer Lett 2009; 278: 1–2. 9. Meijer CJ, Berkhof J, Snijders P. A new approach to cervical screening. Comment. Lan- cet 2011; 12: 612–3. 10. Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJ, Clavel C, Koliopoulus G, Dillner J. Chapter 9: Clinical appli- cations of HPV testing: A summary of meta-analyses. Vaccine 2006; 24 (Suppl 3): S78–89. 11. Schiffman M, Wentzensen N, Wacholder S, Kinney W, Gage JC, Castle PE. Human papi- lomavirus testing in the prevention of cervical cancer. Review. J Natl Cancer Inst 2011; 103: 368–83. 12. Arbyn M, Hirsch MP, Buntinx F, Van Ranst M, Paraskevaidis E, Dillner J. Triage of women with equivocal or low-grade cervical cytology results. A meta-analysis of the HPV test positivity rate. J Cell Mol Med 2009; 13: 648–59. 13. Bais AG, Rebolj M, Snijders PJ, de Schipper FA, van der Meulen DA, Verheijen RH, et al. Triage using HPV-testing in persistent borderline and mildly dyskaryotic smears: proposal for new guidelines. Int J Cancer 2005; 116 (1): 122–9. 39 14. Berkhof J, de Bruijne MC, Zielinski GD, Bulkmans NW, Rozendaal L, Snijders PJ, et al. Evaluation of cervical screening strategies with adjunct high-risk human papillomavirus testing for women with borderline or mild dyskaryosis. Int J Cancer 2006; 118 (7): 1759–68. 15. Katki HA, Kinney WK, Fetterman B, Lorey T, Poitras NE, Cheung L, et al. Cervical cancer risk for women undergoing concurrent testing for human papillomavirus and cervical cito- logy: A population-based study in routine clinical practice. Lancet Oncol 2011; 12: 663–72. 16. Urši Vršaj M, Rakar S, Možina A, Kobal B, Taka I, Deisinger D, et al. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 2011. 17. Ivanuš U, Poljak M, Pohar Marinšek Ž, Urši Vršaj M. Prve izkušnje s triažnim testom HPV v Sloveniji. In: Ivanuš U, Primic Žakelj M, Florjani M, Kuster M, editors. Zbornik 2. izobraževalnega dne programa ZORA. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 2011: 45–52. 18. Kim JH, Bae SN, Lee CN, Song MJ, Lee SJ, Yoon JH, et al. A pilot study to investigate the treatment of cervical human papilomavirus infection with zinc-citrate compuond (CIZAR®). Gyn Oncol 2011; 112: 303–6. 19. Katki HA, Wacholder S, Solomon D, Castle PE, Schiffman M. Risk estimation for the next generation of prevention programmes for cervical cancer. Keynote Comment. Lancet 2009; 10: 1022–3. 20. Castle PE, Katki HA. Benefits and risks of HPV testing in cervical cancer screening. Ref- lection and reaction. Lancet 2010; 11: 214–5.