UDC 616-006(05)(497.1) CODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUGOSLAVICA ANNO 21 1987 FASC. 2 PROPRIETARII IDEMOUE EDITORES SOCIETAS RADIOLOGORUM IUGOSLAVIAE AC SOCIETAS MEDICINAE NUCLEARIS IN FOEDERATIONE SOCIALISTICA REJ PUBLICAE IUGOSLAVIAE LJUBLJANA ,.1 NYCOMED . Contrast Media Periferna i visceralna arteriografija OMNIPAQUErM joheksol neionsko kontrastno sredstvo gotovo za upotrebu GLAVNE PREDNOSTI OMNIPAQUEA U PERIFERNOJ I VISCERALNOJ ARTERIOGRAFIJI dobra opca podnošljivost nikakvi ili klinicki beznacajni ucinci na hemodinamicke i kardiovaskularne parametre znacajno smanjena ucestalost i težina subjektivnih reakcija bolesnika u usporedbi s konvencionalnim ionskim kontrastnim sredstvima nikakav ucinak na enzime jetre i gušterace izuzetno rijetka pojava alergijskih reakcija visokokvalitetni angiogrami IZ NYEGAARDA-INOVATORA U PODRUCJU KONTRASTNIH SREDSTAVA Omnipaque je zašticeno ime. SIGURNIJE KONTRASTNO SREDSTVO U RADIOLOŠKOJ DIJAGNOSTICI Proizvodac Nycomed A/S Oslo, Norveška !skljuciva prava prodaje u Jugoslaviji ima firma M. R. LECLERC & CO. Schaffhausen/Švicarska. Zastupstvo za Jugoslaviju ima: REPLEK-MAKEDONIJA, 91000 Skopje, Jurij Gagarin b.b., 091 /237-266, 237-272. UREDAJ ZA RAZVIJANJE RENDGEN FILMOVA MOF 610 Rtg MOF -610 Rtg MOF -61 O Rtg je stroj za automatsko razvijanje svih vrsta rendgen filmova koji su podesni za strojnu obradu. Mogu da se razvijaju svi formati do širine 61 O mm bez obzira na dužinu. Visoke performanse stroja kao što su: bezprekorna regeneracija razvijaca i fiksira bazirana na konstantnom mjerenju širine i du­žine (površine) materijala koji se obraduje preciznom kontrolom temperature u kadama (razvijaca i fiksira) i sušnici, sa tolerancijom ± 0,1° c podešljivim vremenom razvijanja u rasponu od 20-200 sek. štednja vode za ispiranje tri režima rada (stanci by, rucni i automatski rad) omogucuje elektronsko upravljacka je­dinica. Konstrukcija stroja omogucava jednoprostorno ili dvoprostorno instaliranje. Shema prolaza fo!omaterijala kroz stroj TEHNICKI PODACI MOF 610 Rtg Dužina Visina Širina Elektricni prikljucak Prikljucna snaga Zapremnina kade razvijaca fiksira vode Ulazna širina Vrijeme razvijanja u razvijacu Temperatura razvijaca fiksira vode Minimalni format Suho/suho kod 60 sek. razvijanja 140 cm 107cm 95 cm 3 X 380 V 6KW 251 201 201 610 mm 20-200 sek. ° 20-40C ± 0,1° C 20-40° C ± O, 1° c ° 20-60C ± 0,1° C 7 x 10 cm 3,5 min. UDC 616-006(05)(497.1) GODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUGOSLAVICA PROPRIETARII IDEMQUE EDITORES: SOCIETAS RADIOLOGORUM IUGOSLAVIAE AC SOCIETAS MEDICINAE NUCLEARIS IN FOEDERATIONE SOCIALISTICA REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE LJUBLJANA ANNO 21 1987 FASC. 2 Redakcijski odbor -Editorial Board: Bajraktari Xh., Priština -Benulic T., Ljubljana -Bigaku E., Priština -Borata R., Novi Sad -Brzakovic P., Beograd -Fazarinc F., Celje -Granic K., Beograd -Grivceva-Janoševic N., Skopje -lvancevic D., Zagreb -Jevtic V., Ljubljana -Ka­ranfilski B., Skopje -Ki6evac-Miljkovi6 A., Beograd -Kostic K., Beograd -Lov­rencic M., Zagreb -Miric S., Sarajevo -Mušanovic M., Sarajevo -Nastic Z., Novi Sad -Obrez l., Ljubljana -Odavic M., Beograd -Plesnicar S., Ljubljana -Popovic L., Novi Sad -Popovic s., Zagreb -Škrk J., Ljubljana -Spaventi š., Zagreb -Tabor L., Ljubljana -Varl B., Ljubljana -Velkov K., Skopje Glavni i odgovorni urednik -Editor-in-Chief: Benulic T., Ljubljana Tehnicki urednik -Technical Editor: Serša G., Ljubljana Urednici -Editorial Stati: Guna F., Ljubljana -Pavcnik D., Ljubljana -Plesnicar S., Ljubljana ­Rudolf Z., Ljubljana -Snoj M., Ljubljana Radiol. lugosl. 21 (2) 105-200 April -June, 1987 lzdavacki savet .._ Advisory Board: Lovrincevi6A., Sarajevo (predsednik/president) -Catic Dž., Sarajevo -Dedic M., Novi Sad -Dujmovic M., Rijeka -Grunevski M., Skopje -Guna F., Ljubljana -lvkovic T., Niš -Jaša­vic M., Beograd -Kocic D., Sarajevo -Kovacevic D., Zagreb -Ledic S., Beograd -Lovasic l., Rijeka -Milutinovic P., Beograd -Mitrovic N., Beograd -Obrez l., Ljubljana -Plesnicar S., Ljubljana -Pocajt M., Maribor -Porenta M., Ljubljana -Radojevic M., Skopje -Radovic M., Titograd -Rudolf Z., Ljubljana -Stankovic R., Priština -Šimonovic l., Zagreb -Šimunic S., Zagreb -Tadžer l., Skopje lzdavaci -Publishers: Udruženje za radiologiju Jugoslavije i/and Udruženje za nuklearnu medicinu Jugoslavije Glavni i odgovorni urednik -Editor-in-Chief: dr. Tomaž Benulic, Ljubljana Lektor za engleski jezik -Reader for English language: Olga Shrestha, Ljubljana Tajnica redakcije -Secretary: Milica Harisch, Ljubljana Adresa redakcije -Address of Editorial Board: Onkološki inštitut, Zaloška c. 2, 61000 Ljubljana Telefon: 061/327 955 -Phone: 061/327 955 UDC i/and Key words: mag. dr. Eva Klemencic, Inštitut za biomedicinsko informatiko, Medicin­ska fakulteta, Univerza Edvarda Kardelja v Ljubljani RADIOLOGIA IUGOSLAVICA Revija za rendgendijagnostiku, radioterapiju, onkologiju, nuklearnu medicinu, radiofiziku, radiobiologiju i zaštitu od ionizantnog zracenja -The review for. radiology, radiotherapy, oncology, nuclear medicine, radiophysics, radiobiology and radiation protection. Cena suplementa IV -za ustanove 15.000 din, za pojedince 3.000 din. Single issue supple­mentum -for institutions 40 US$, individual 20 US$. Broj cekovnog racuna -Bank account number: 50101-678-48454 Broj deviznog racuna -Foreign currency account number: 50100-620-010-257300-5130/6 LB -Gospodarska banka -Ljubljana Reviju indeksiraju i/ili abstrahiraju -lndexed and/or abstracted by: BIOMEDICINA IUGOSLAVICA, CHEMICAL ABSTRACTS, EXCERPTA MEDICA, MEDICO INFORMATIONSDIENSTE GmbH, PHYSICS IN MEDICINE AND BIOLOGY Tiskala -Printed by: Tiskarna Slovenija, Ljubljana lzdavanje revije potpomaže Raziskovalna skupnost Slovenije u svoje ime i u ime istraživackih zajednica svih drugih republika i pokrajina u SFRJ -The publication of the review is subsidized by the Assembly of the Self managing Communities tor Research Work of the Republics and Provinces of Yugoslavia, and the Research Community of Slovenia. Doprinosi ustanova na osnovu samoupravnih dogovora -Contribution on the basis of the self-managing agreements: Institut za radiologija i onkologija MF, Skopje Institut za rendgenologiju i onkologiju UMC-a Sarajevo -Institut za rentgenologijo, UKC Ljubljana Klinicki bolnicki centar, Rijeka Klinika za nuklearno medicino, UKC Ljubljana NYCOMED NS Oslo, Norveška -prava prodaje u Jugoslaviji M. R. LECLERC & GO., Schaffhausen, Švicarska -zastupstvo za Jugosla11iju REPLEK-MAKEDONIJA, Skopje Onkološki inštitut, Ljubljana Radiološka služba MC Mostar RO Institut za nuklearne nauke »Boris Kidric«, Vinca -OOUR Institut za radioizotope »RI«, Beograd -OOUR Spoljnotrgovinski promet »Vinca«, Beograd RO za primenu nuklearne energije -OOUR Institut za endokrinologiju, imunologiju i ishranu, Zemun Skupnost zavarovanja imovine in oseb »Croatia«, n. sol. o., Zagreb, Poslovna enota v Novi Gorici Zavod za nuklearnu medicinu, KBC i MF u Zagrebu Pomot reviji i narucnici reklama -Donators and Advertisers: -ANGIOMED GmbH, Karlsruhe, ZRN -KRKA, Novo mesto -BYK GULDEN PHARMAZEUTIKA, SRN -MEBLO, Nova Gorica -zastupstvo FABEG, Beograd -NYCOMED NS Oslo, Norveška -SOUR RUDI CAJEVEC, RO PALOS, -prava prodaje u Jugoslaviji OOUR SPECIJALNA OPREMA, M. R. LECLERC & GO., Banjaluka Schaffhausen, Švicarska -FOTOKEMIKA, Zagreb -zastupstvo za Jugoslaviju -HEINRICH MACK NACHF., REPLEK-MAKEDONIJA, Skopje -SANDOZ AG, Basel -INSTITUT ZA RADIOIZOTOPE »RI« -zastupstvo VELEBIT, Zagreb BORIS KIDRIC, Vinca TISKARNA SLOVENIJA, Ljubljana -INTERWERBUNG-ISOCOMMERZ -TOSAMA, Domžale BERLIN DOR -VES FOTOCHEMISCHE WERKE, -KEMOSERVIS-FOTOMATERIAL, Berlin Ljubljana -zastupnik za SFRJ INTERIMPEX, Skopje UPUTSTVA AUTORIMA Radiologia lugoslavica objavljuje originalne naucne radove, strucne radove, pregledne radove, prikaze slucajeva i varia (recenzije, saopštenja, strucne obavesti i drugo) sa pod­rucja rendgendijagnostike, radioterapije, on­kologije, nuklearne medicine, radiofizike, ra­diobiologije, zaštite od ionizirajuc:ih zracenja i srodnih podrucja. Radove upuc:ivati redakciji preporuceno u 3 primeraka na naslov: Redakcija revije »Ra­diologia lugoslavica«, Onkološki inštitut, Za­loška c. 2, 61000 Ljubljana. Radovi se objav­ljuju na jednom od jezika naroda i narodno­sti SFRJ i engleskom jeziku. Rukopisi, koji nisu napisani prema uputa­ma bic:e odmah vrac:eni autorima radi isprav­ke. Svi primljeni radovi šalju se na recen­ziju. Redakcija si pridržava pravo, da traži od autora dopune ; izmenu sadržaja, te jezicne i stilske ispravke. Sve troškove dodatne ob­rade rada sa strane redakcije (prevodenje, lektorisanje, dodatna obrada grafickog mate­rijala, posebne želje autora) snosi autor rada. Izbor i redosled objavljivanja su iskljucivo pravo redakcionog odbora uz suradnju izda­vackog saveta revije. Autorima se preporuc:uie upotreba doma­c:ih izraza, osim za pojmove koji su nepre­vodivi. Skrac:enice u tekstu nisu dozvoljene, ukoliko nisu zvanicne i tekstom objašnjene. Svi tehnicki podaci moraju biti navedeni pre­ma SI sistemu. Za sve navade u svojim radovima odgova­raju autori. Radovi ne smeju biti duži od 8 mašinom pisanih stranica (ukupno sa grafickim mate­rijalom i literaturom), sa proredom broj 2, levi rub mora biti 40 mm, gornji i donji rubovi 40 mm, desni rub 25 mm. Sve strane moraju biti numerisane arapskim brojevima. Prva strana rukopisa sadrži naziv ustanove i racine jedinice, naslov rada (i na engleskom jeziku), ime(na) autora, abstract (do 200 reci) i tekuci naslov (running title). Redosled oblik prve strane je prikazan na primeru: UNIVERZITETSKO MEDICINSKI CENTAR SARAJEVO RO INSTITUT ZA RADIOLOGIJU 1 ONKOLOGIJU SEMINOMA -DIJAGNOSTICKI 1 TERAPIJSKI PRISTUP SEMINOMA -DIAGNOSTIC ANO THERAPEUTIC MANAGEMENT Kostic-Radovic F., Karišik M., 0ordevic: J. Abstract -U abstractu (na engleskom je- .iku) moraju biti navedeni svi podaci, koji u dovoljnoj meri prikazuju glavne navade rada. Running title (skraceni naslov): Kostic-Ra­dovic F. et al.: Seminoma, dijagnostika, te­rapija. UDC i Key words·: odreduje redakcija. Tekst podeliti na: Uvod, Materija! i metode, Rezultati, Diskusija, Zakljucak, Sažetak, Lite­ratura, Adresa autora. Graf,cki materija( (slike, tabele, grafikoni) slati u 2 primerka. Slike moraju biti ciste i kontrastne, tekst u slikama mora biti vidljiv i razumljiv i kod smanjenja na polovinu ve­licine. Na poledini mora biti olovkom ozna­cen arapski broj, prezime prvog autora i pr­ve dve reci naslova rada te strelicom ozna­cen gornji rub. Tabele obavezno kucati na mašini bez vertikalnih linija. Grafikone i crte­že crtati na belom tehnickom papiru formata A. i jednako kao slike oznaciti na poledini. Na grafickom materijalu nisu dozvoljene na­knadne popravke. Tekst uz slike i graficki materija! pisati na posebnom listu dvojezic­no, na jeziku rada i na engleskom. Isto tako mora biti dvojezicno ispisan i tekst u grafic­kom materijalu. Tekst mora objasniti prikaza­ne pojedinosti. Sažetak -Je identican abstractu, napisan na jeziku clanaka. Literaturu otkucati na posebnom listu pre­ma abecednom redu (prvo,g) autora. U tekstu citirati autore sa spiska literature sa arap­skim brojem u zagradi. -Za citat clanaka iz revije: 1. Deni R. G., Cole P.: In vitro maturation of monocytes in squamous carcinoma of the Jung. Br. J. Cancer 43 (2) 486-495, 1981. za citat (iz) knjige: 2. Buli J., McKissock W.: An atlas of posi­tive contrast myelography. Gri.ine & Stratton, New York, 1962 (23-41). -za citiranje poglavlja iz knjige: 3. Evans R., Alexander P.: Mechanisms of extracellular killing of nucleated mammalian cells by macrophages. U: lmmunobiology of macrophage (Nelson D. S., ed.), Academic Press, New York, 1976 (45-74). Referati se ne citiraju. Iz radova koji se odnose na klinicka istra­živanja mora biti razvidno, da su se autori pridržavali Kodeksa etike zdravstvenih radni­ka SFRJ i Deklaracije Helsinki-Tokio. Poslani radovi ne smeju biti publikovani ili u pripremi za tisk u bilo kojem drugom ca­sopisu. Objavljeni radovi ili njihovi delovi mogu biti objavljeni u drugim revijama ili knji­gama samo sa pismenom dozvolom redakcije. Rukopisa i graficko,g materijala ne vracamo. Redakcija revije »RADIOLOGIA IUGOSLAVICA« UDC 616-006(05)(497.1) GODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUGOSLAVICA ANNO 21 1987 FASC. 2 SADRŽAJ/CONTENTS Rendgenska dijagnostika -Diagnostic Radiology Complications in cardiac catheterization and angiocardiography in infants and chil­dren Zapleti srcne kateterizacije in angiografije pri novorojenckih, dojenckih in otrocih (profess. paper) Robida A. 111 Percutaneous transluminal angioplasty of an aortic recoarctation Perkutana transluminalna angioplastika aortne rekoarktacije (case report) Pavcnik D., Robida A. 117 Triplikacija uretera Triplication of the ureter (case report) Smolkovic J., Temmer B., Bosnar M., Bašic M. 121 Kompjuterizovana tomografija -Computerized Tomography Indikacije za kompjuteriziranu tomografiju (CT) torakalnih organa lndications far CT of thorax (profess. paper) Dalagija F., Tvrtkovic R., Lavrincevi{; A., Bešlic š. 125 CT evaluacija indeksa velicine oboljelog pankreasa CT evaluation of size index of a diseased pancreas (profess. paper) Lincender L. 131 Ultrazvuk -Ultrasound Tipizacija tumora dojke analizam histograma njihovog ehografskog izgleda Tissue characterization of breast tumors using histogram pattern analysis of its echographic presentation (orig. sci. paper) Vlaisavljevic V. 135 Nuklearna medicina -Nuclear Medicine TSH-RIA metoda vlastite izvedbe TSH-RIA method of own modification (orig. sci. paper) Nothig-Hus D., Lukinac Lj., Kusic Z., Spaventi š. 139 Naša prva iskustva sa plazmaferezom u tretmanu hipertireoze i egzoftalmusa Our first experiences with plasmapheresis in the treatment of hyperthyroidism and exophthalmos (orig. sci. paper) Musafija A., Haracic M., Sparavalo N., Hasagic D., Kocic D. 141 Multiparametarska kvantitativna metoda talijumske 201-TI scintigrafije Multiparametric quantitative method of 201-TI scintigraphy (orig. sci. paper) Bošnjakovi{; V., Pavlovi{; S., Božinovic Lj., Ostojic M., Dragicevic E. 143 Radiol. lugosl. 21 (2) 105-200 April-June, 1987 Platelet distribution in sites of sequestration and deposition in the heart after acute myocardial infarction in rats Sekvestriranje homolognih i heterolognih ln-111-trombocita u tkivima i srcu pacava sa akutnim infarktom (orig. sci. paper) Stojanova D., Nikodijevic B., Tadžer l. S. Dijagnosticko znacenje scintigrafije kosti kod osteomijelitisa u djece Diagnostic significance of bone scintigraphy in osteomyelitis in children (profess. paper) Malcic l., Šimunjak B., Dodig D., Richter D., Tambic L. Onkologija, radioterapija -Oncology, Radiotherapy lntersticialna radioterapija pri karcinomih jezika in ustnega dna na Onkološkem in­štitutu v Ljubljani v obdobju 1980-1986 lnterstitial radiotherapy in cancer of the tongue and floor of the mouth at the Institute of oncology, Ljubljana in the period 1980-1986 (profess. paper) Budihna M., Lešnicar H. Postoperativno obsevanje neradikalno operiranih bolnikov z ne-mikrocelularnim ra­ kom pljuc Postoperative radiotherapy in non-radically operated patients with non-small celi lung cancer (profess. paper) Debevec M., Klevišar M. Vrijednost i uloga 5-fluorouracila u lijecenju zlocudnih tumora The value and role of 5-fluorouracil in the treatment of malignant tumors (orig. sci. paper) Roth A., Kolaric K. Radiofizika -Radiophysics Specifikacija kvaliteta terapijskog snopa visokoenergetskih elektrona kod SL 75-20 akceleratora 1 deo: Merenje dubinske doze; odredivanje energije Beam quality specification of high energy electron beams from SL 75-20 accelerator 1 -Depth dose measurements; energy determinations (profess. paper) Andric S. Specifikacija kvaliteta terapijskog snopa visokoenergetskih elektrona kod SL 75-20 akceleratora II deo: lzodozna merenja Beam quality specification of high energy electron beams from SL 75-20 accelerator II -lsodose measurements (profess. paper) Andric s. Specifikacija kvaliteta terapijskog snopa visokoenergetskih elektrona kod SL 75-20 akceleratora III deo: Output merenja Beam quality specification of high energy electron beams from SL 75-20 accelerator 111 -Output measurements (profess. paper) Andric s. Varia Zajednicki nazivnik loših recenzija i pseudoznanosti The common.denominator of poor reviews and pseudoscience (review paper) Rumboldt Z. Saopštenje -Communication 149 153 159 163 169 179 183 189 195 199 UNIVERSITY CLINICAL CENTER LJUBLJANA, UNIVERSITY PEDIATRIC HOSPITAL COMPLICATIONS IN CARDIAC CATHETERIZATION AND ANGIOCARDIOGRAPHY IN INFANTS AND CHILDREN ZAPLETI SRCNE KATETERIZACIJE IN ANGIOKARDIOGRAFIJE PRI NOVOROJENCKIH, DOJENCKIH IN OTROCIH Robida A. Abstract -Complications of cardiac catheterization and angiocardiography were reviewed retro­spectively in 1074 neonates, infants, and children studied from 1st January 1981 to 31st December 1985. Overall complication rale was 5.2 % (56 complications in 54 children). There were 3 cases of death (0.28 %) without obvious complication at the tirne of catheterization. The incidence of major complications was 3.8 % and was higher in infants younger than 4 months (P<0.001 ), and in modera­tely and critically ill patients than in asymptomatic and mildly ill patients (P<0.001 ). The highest pro­portion of major complications occurred in patients with truncus arteriosus communis, double outlet rigllt ventricle, atrioventricular septal defect, univentricular heart, transposition of the great arteries, and tetralogy of Fallot. Arrhythmias were encountered in 66.1 % of ali major and minor complications. In minor complications the differences in frequency were not found between various age and clinical groups (P>0.05). The study showed that higher catheterization risk of major complications could be predicted tram the age, clinical status, and heart defect of the patient. UDC: 616.126.3-007-089.819.1-06:053.2 Key words: heart catheterization-adverse effects, angiocardiography-adverse effects, child, infant Profess. paper Radiol. lugosl. 21 (2) 111-115, 1987 lntroduction -In 1968 the Cooperative study on complications in cardiac catheterization in infants and children was published (1 ). Since then technique of cardiac catheterization has improved. Later studies on this problem showed reduction in some of the complications (3). The purpose of this preliminary report is to present a retrospective review of the complica­tions in infants and children in our institution. Materials and methods -1074 cardiac ca­theterizations were performed from ist January 1981 to 31 st December 1985. Newborns were sedated with diazepam during the investigation. A mixture of chlorpromazine, promethazine, and pethidine was used in infants, and ketamine in older children prior to catheterization. Solution of heparin 5 units/ml of 5 % glucose in water was used for flushing the catheter. Venous site of entry was used in all catheterizations, and arte­rial site in 461 investigations. The classification of severity of illness used by Stanger and associates was modified (3): A.As y m p to matic pati en t s -without di­stress, cyanosis, hypoxemia, and congestive heart failure; B. Mi Id I y i 11 pati en t s -without distress, nonacydotic, m1ldly hypoxemic (pO2 >25 mm Hg), or in controlled heart failure; C. Moder a te I y i 11 pati en t s -hypoxemic (pO2 <25 mm Hg), but without acidosis, or in se­vere congestive heart failure that is only partly controlled with digitalis and diuretics; D. Critically ill patients -with one or more of the following: -ventilatory assistance, -acidemia, -poor peripheral perfusion and cardiogenic shock. AII the data were collected from hospital cat­heterization files, where complications during or after catheterization and angiocardiography had been documented. Children were routinely exa­mined immediately, 1 and 4-6 hours, and the next morning after the invasive investigation. Robida A.. Complications in cardiac catheterization and angiocardiography in infants and children Table 1 shows age distribution and clinical sta­tus of infants and children prior to catheteriza- Number of patients in Age groups _ _ Totals vanous clinical groups ·­ E >, ai o ·-1ii >, a. >, Q) cii E "O (.) '6 >, :;::; o (/) Cll .E E ·5 < 1 week o 12 13 7 32 1 week -1 month 1 21 11 3 36 1 month -2 months 2 8 8 o 15 2 months -4 months 2 21 10 o 33 4 months -1 year 60 84 13 o 157 1 year -4 years 295 110 11 1 417 tion. Major and minor complications were di­vided in categories used previously in the Co­operative study on cardiac catheterization, in the works of Stanger and associates, and Cohn and associates (1-3). Chi-square test was used to test the differences between various groups. Results -56 complications occurred in 54 patients. Overall complication rate was 5.2 % . Major and minor complications are shown in table 2. M a jo r c o m p I i c a ti o n s -53 % of ali com­plications. The incidence of major complications was 3.8 % and was significantly higher in infants 4 years -15 years 312 4 o 369 younger than 4 months than in patients over 4 >15 years 14 1 oo months of age (P<0.001 ). The complications Totals 686 307 70 11 1074 were distributed approximately equally in the Table 1 -Age distribution and clinical status of patients groups of infants under 4 months of lite and drop- Major complications Minor complications and number of cases and number of cases 1. Death within 24 h of catheterization without re­cognized complication -3 2. Arrhythmias: any arrhythmia accompanied by hypotension; requiring treatment; or requiring ter­mination of catheterization prematurely -19 a. Cardiac standstill -3 b. Ventricular fibrilation -O c. Ventricular tachycardia -1 d. Supraventricular tachycardia -6 e. Atrial fibrilation or flutter -2 f. Sinus bradycardia -3 g. 2AV block -O h. 3AV block -4 3. Profound hypotension -0 4. Arterial problems -O 5. Perforation of the heart or vessel -O 6. Catheter problems (knotting, breakage etc.) -O 7. Serious infections (sepsis, endocarditis, thrombo­phlebitis) -O 8. Serious allergic reactions requiring drugs other than antihistamines -O 9. Embolism -O 1 O. Cardiac complications -1 a. Myocardial infarction -O b. Pulmonary edema -O c. Hypoxic spells requiring morphine, bicarbonate or oxygen -1 11. Serious bleeding -4 a. Requiring surgical intervention -O b. Requiring transfusion -,-4 12. Pneumothorax -O 13. Other -1 a. Combustion -1 Total = 29 1. Arrhythmias: not accompanied by hypotension, not requiring treatment, not requiring premature termi­nation of catheterization -18 a. Supraventricular tachycardia -3 b. Brief ventricular tachycardia with spontaneous resolution while catheter in the ventricle -1 c. Sinus bradycardia -6 d. 2 AV block -3 e. 3 AV block -5 2. Arterial problems -O 3. Myocardial staining -O 4. Catheter problems -1 a. Burst of Rashkind balloon catheter without evi­dence of embolism -1 5. lnfections -2 a. Superficial wound infection -2 6. Allergic reactions urticaria -4 a. Contrast -4 7. Embolism -O 8. Bleeding without requiring transfusion -O 9. Other -2 Spasm of pulmonary vein -2 Total = 27 2 AV = second degree atrioventricular block, 3 AV = third degree atrioventricular block Table 2 -Complications of cardiac catheterization Robida A.: Complications in cardiac catheterization and angiocardiography in infants and children ped thereafter from about 15 % to about 2 % in the age groups between 4 months and 4 years of age. After 4 years of age no major complica­vasive investigation occurred in 3 patients which represented 0.28 % of ali investigated children. The first patient was a two-day-old critically ill newborn with truncus arteriosus communis type 1 . The second patient was a 7-month-old infant with complete form of atrioventricular sep­tal defect and pulmonary arterial hypertension, and the third patient was a two-year-old child with atrial and ventricular septal defect in whom pulmonary arterial hypertension persisted des­ tion occurred (table 3). Age group Number o/oof major %of minor <1 week 32 15.6 3.1 1 week -1 month 36 13.9 o 1 month -2 months 15 20.0 o 2 months -4 months 33 9.1 9.1 1.9 pite previous pulmonary arterial bandage. 4 months -1 year 157 1 year -4 years 417 1.9 4 years -15 years 369 o 1.9 >15 years 15 o o Table 3 -Major and minor complications in various age groups Major complications were more frequent in moderately and critically ill patients than in asym­ptomatic or mildly ill patients (P<0.001 ). The group of moderately and critically ill infants and children represented only 7.5 % of all catheteri­zations, nevertheless, 46.4 % of all major com­plications occurred in this group. The highest proportion of major and minor complications were noted in patients with truncus arteriosus communis, double outlet right ventricle, atrio­ventricular septal defect, univentricular heart, transposition of the great arteries, and tetralogy of Fallot (table 4). Death within 24 hours after catheterization but without obvious complication at the tirne of in- Number Percentage of Diagnosis of patients complications Ventricular septal defect 259 4.2 Tetralogy of Fallot 143 9.1 Atrial septal defect 130 0.8 Coarctation of the aorta 67 4.5 0-transposition of the great arteries 62 Number Type of the arrhythmia of patients Supraventricular tachycardia 9 Sinus bradycardia 9 Third degree atrioventricular block 9 Atrial flutter and fibrilation 2 Cardiac standstill 3 Ventricular tachycardia 2 Second degree atrioventricular block 3 Table 5 -Arrhythmias The most common complications were ar­rhythmias (table 5). Major and minor arrhythmias represented 66.1 % of all complications. They were more frequent in infants than in children (P<0.001 ). Cardiac standstill requiring ressusci­tation occurred in a three-week-old newborn with transposition of the great arteries, in a two­month-old infant with truncus arteriosus com­munis type 2, and in a two-year old girl with com­plete form of atrioventricular septal defect and pulmonary arterial hypertension. AII three epi­sodes occurred after completion of catheteriza­tion. Resuscitation was successful. Other ar­rhythmias requiring medication were: 1. Ventricular tachycardia, in a fourteen-month­old child with transposition of the great arteries, was of short duration lasting less than 2 minutes. It was converted to sinus rhythm with lidocaine. Persistent ductus arteriosus 62 O.O 2. Third degree atrioventricular block was ter­ 1.9 Pulmonary valvular stenosis 51 Aortic stenosis 50 Univentricular heart 38 Atrioventricular septal defect 36 L-transposition of the great arteries 22 Tricuspid atresia 18 Pulmonary atresia 17 Double outlet right ventricle 16 Truncus arteriosus 16 Normal children 15 Postoperative catheterization 15 2.0 minated after intravenous application of atropin 10.5 or isoproterenol. 13.8 3. Sinus bradycardia resolved also after ap­ O.O plication of atropin and inspiration of oxygen. O.O This arrhythmia and third degree atrioventricular 5.8 block were most commonly encountered in pa­ 18.7 26.7 tients with tetralogy of Fallot when the operator O.O attempted to enter the pulmonary artery. o.o 4. Supraventricular tachycardia, atrial fibrilla­ Miscellaneous O.O tion and flutter lasted from 1 O to 45 minutes and were converted to sinus rhythm by electrical Table 4 -Percentage of complications in various post­ catheterization diagnostic categories cardioversion or intravenous injection of digoxin Robida A.: Complications in cardiac catheterization and angiocardiography in infants and children or catheter -induced ventricular premature con­traction. Bleeding from femoral vein cutdown in 4 new­borns required blood transfusion. Hypoxic speel occured in an infant with tetra­logy of Fallot but resolved with intravenous injec­tion of bicarbonate and morphine. Hypothermia was noted in the previously men­tioned infant with truncus arteriosus communis type 2 after episode of cardiac standstili and resuscitation. Accidental combustion of the calves occured in a four-year-old child who lied on a hot pad during the investigation. M i no r c o m p I i c a ti o n s -48 % of ali the complications. There were no differences in the frequency of minor complications between the infants youn­ger than four months and older children (P>0.05). The difference in frequency was also not found between various clinical groups (P>0.05). As in major complications arrhythmias were the most frequently encountered. Short episodes of sinus bradycardia were the commonest. In a 5-day-old newborn burst of balioon of the atrioseptostomy catheter occurred without evi­dence of embolism. Superficial wound infection not requiring surgi­cal drainage occurred in two infants where cut­down of the great saphenous vein was used as the site of catheter entry. Aliergic reaction -urticaria to contrast me­dium was noticed in four children. Two episodes of pulmonary vein spasm resol­ved spontaneously after 20 minutes. C o m m e n t o n m a jo r a n d m i n o r c o m­p lica ti on s None of the death could be attributed directly to the catheterization procedure. In the 2-day-old newborn with truncus arteriosus type 2 brady­cardia and hypotension developed and the child died 6 hours after investigation. In the child with complete form of atrioventricular septal defect and pulmonary arterial hypertension the cause of death was cardiogenic shock. The death in the third child with atrial and ventricular septal defect and pulmonary arterial hypertension after previous pulmonary arterial bandage was sud­den and the reason for it unknown. The number of arrhythmias was large but ali resolved spontaneously or with simple measu­res. Their absolute number was greater in infants than in children. Bledding was a problem in four newborns. Blood loss was noticed around the catheter in the isolated femoral vein. Blood replacement was needed in ali of them. These episodes of bleeding might be prevented by securing the proximal end of the vein with untied suture upon which traction should be exerted. Hypoxic speli did not pose a problem because it responded well to the application of morphine and bicarbonate. Hypothermia occured in an infant after pro­longed ressuscitation. It had to be avoided as it might influence the respiration. After the accident with combustion the warm pad is not used anymore in older children. In in­fants the temperature of the water is strictly con­trolled. Burst of the balloon catheter filied with contrast medium did not cause embolisation, however, it might be dangerous because part of the rubber material could detach and cause embolization. Superficial wound infection could be preven­ted by proper dressing of the wound, and more importantly, by using percutaneous technique rather than cutdown whenever it is feasible. Allergic reactions occurred after angiocardio­graphy but were not serious. They responded immediately to intravenous medication. Spasm of the pulmonary vein in 2 cases, when the catheter could not be pulied back to the left atrium, could cause rupture of the pulmonary vein if to much traction would be used. Discussion -The overali incidence of com­plications was lower in this study than in the Co­operative study and in the study of Stanger and his collegues (1, 3). The frequency of death in the present study (0.28 % ) was similar to that reported by Stanger and associates (0.26 % ) and lower than in the Cooperative study (0.70-0.89 %). It was more frequent in infants than in older children (2, 3). Definite conclusion for the reason for death in my study could not be postulated, however, the young age, poor clinical condition, and the se­verity of congenital heart defect probably contri­buted to the fatal outcome. The incidence of major complications was 3.8 % and was comparable to the study of Stan­ger and co-workers (2.9 %), Waldman and as­sociates (3 % ), and to that in the Cooperative study (3.9%) (1, 3, 4). Radiol. lugosl. 21 (2) 111-115, 1987 Robida A.: Complications in cardiac catheterization and angiocardiography in infants and children The incidence is clearly lower after the age of 2 months, markedly reduced after 4 months of age, and non existent after 4 years of age. The major complications were more frequent in moderately and critically ill patients than in asymptomatic and mildly ill children indicating that severity of illness was a good predictor of the possibility of major complications. The same was not true far minor complications. The arrhythmias were the most common com­plications and the findings in this study were in agreement with the data in literature (2, 3). AII arrhythmias responded to simple therapeutic measures. Perforation of cardiac chambers ar vessels was not found probably because of the use of the balloon catheters in most newborns and in­fants. The sheath was always used in retrograde ar­terial catheterization. The procedure was not employed in children weighing less than 7 kg. Additional heparin was not infused after the catheter's entry into the artery. There were no arterial complications. Conclusion -Some of the weaknesses of this preliminary report could be the retrospective nature of the study and limitation of the compli­cations to those recognized clinically within 24 hours. It is likely that a prospective study would be a more exactway of data collection, and ex­tension of observation period to more than 24 hours would probably discover more of the pro­blems. However, the study provides the neces­sary data, which every catheterization laboratory must collect and asses periodically far modifica­tion and improvement of one's own technique and organization of catheterization procedure. Povzetek V retrospektivni študiji 107 4 novorojenckov, dojenc­kov in otrok je avtor pregledal zaplete pri kateterizaciji srca in angiokardiografiji v obdobju od 1. januarja 1981 do 31. decembra 1985. Pogostnost vseh zapletov je bila 5,2 % (56 zapletov pri 54 bolnikih). Smrt, brez vid­nih zapletov med invazivno preiskav.o, je nastopila pri treh (0.28 %) bolnikih. lncidenca hujših zapletov je bila 3,8 % in je bila vecja pri dojenckih mlajših kot 4 mesece (P<0.001) in vecja pri zmerno in kriticno pri­zadetih bolnikih (P<0.001 ). Najvec hujših zapletov je bilo pri bolnikih s skupnim trunkusom arteriozusom, izstopu obeh velikih žil iz desnega prekata, defektom preddvornoprekatnega pretina, univentrikularnim sr­cem, transpoziciji velikih žil in tetralogijo Fallot. Aritmije so predstavljale 66, 1 % vseh hujših in lažjih zapletov. Radiol. lugosl. 21 (2) 111 -115, 1987 Pri lažjih zapletih ni bilo razlik v pogostnosti med po­sameznimi klinicnimi skupinami (P>0,05). S poznavanjem klinicne prizadetosti, srcne anoma­lije in starosti otrok lahko napovemo tveganje pojavlja­nja hujših zapletov pri invazivnih srcnih preiskavah pri otrocih. References 1. Braunwald E., Swan H. J. C.: Cooperative study on cardiac catheterization. Circulation 37 (suppl 3): 59-66, 1968. 2. Cohn H. E., Freed M. D., Hellebrand W. F., Fyler D. C.: Complications and mortality associated with cardiac catheterization in infants under one year: a prospective study. Pediatr. Cardiol. 6: 123-131, 1985. 3. Stanger P., Heyman M. A., Tarnoff H., Hoffman J. l. E., Rudolph M. A.: Complications of cardiac cat­heterization in neonates, infants, and children. Circu­lation 50: 595-608, 1974. 4. Waldman J. D., Young T. S., Pappelbaum S. J., Turner S. W., Kirkpatrick S. E., George L. M.: Pedia­tric catheterization with same-day same-day dischar­ge. Am. J. Cardiol. 50: 800-803, 1982. Acknowledgement The author expresses his appreciation to his col­legues dr. D. Fettich and dr. D. Bartenjev who investi­gated many patients, and to l. Cerar tor technical as­sistance with this paper. The work was partly supported by the grant of Slo­venian Research Community. Author's address: Dr. Andrej Robida, Univerzitetna pediatricna klinika UKC Ljubljana, Vrazov trg 1, 61000 Ljubljana. Novo neionsko kontrastno sredstvo IOPAMIDOL injekcije za mijelografiju, angiografiju, urografiju, CT i DSA • odlicna radiološka kontrastnost • niska osmolalnost i viskoznost • neznatni utjecaj na srce i krvožilni sustav • minimalna opca toksicnost i neurotoksicnost • blage, rijetke i prolazne nuspojave od strane centralnog živcanog sustava • odlicna sistemska i lokalna podnošljivost • otopina pripremljena za intravaskularnu i intratekalnu primjenu Indikacije Neu rorad iolog ija (m ijelorad i ku log rafija, cisternog rafija, ven tri kulog rafija). angiografija (cerebralna i kcro:iarna arteriografija, torakalna i abdominalna aortografija, angiokardiografija, selektivna visceralna arteriografija, periferna arteriografija, venografija), urografija (intravenska urografija), CT, OSA, artrograiija, fistulografija. Oprema 1 ampula od 10 ml lopamidola 200 5 ampula po 10 ml lopamidola 200 1 ampula od 10 ml lopamidola 300 5 ampula po 10 ml lopamidola 300 1 bocica od 50 ml lopamidola 300 1 bocica od 50 ml lopamidola 370 Za detaljne informacije i literaturu obratite se proizvodacu. Krka, tovarna zdravil, n. sol. o., Novo mesto . u suradnji s Braccom, Milano UNIVERSITY CLINICAL CENTER LJUBLJANA, INSTITUTE OF ROENTGENOLOGY, UNIVERSITY PEDIATRIC HOSPITAL PERCUT ANEOUS TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY OF AN AORTIC RECOARCTATION PERKUTANA TRANSLUMINALNA ANGIOPLASTIKA AORTNE REKOARKTACIJE Pavcnik D., Robida A. Abstract -Two cases of successful dilatation of recoarctation of the aorta due to a subclavian turn­down operation are reported. In both cases Gri.intzig technique was used. The first patient, aged 1 O months, had the gradient reduced from 40 mm Hg to 1 O mm Hg. The second, aged 1 year, had the gradient reduced from 80 mm Hg to 30 mm Hg. In the second patient right femoral pulse disap­peared after procedure and surgery (thrombarteriectomy) was performed. UDC: 616.132-008.17-089.844 Key words: aortic coarctation, angioplasty transluminal Case report Radiol. lugosl. 21 (2) 117-119, 1987 lntroduction -Percutaneous transluminal the catheter. The gradient across the coarcta­angioplasty (PT A) was originally developed by tion was measured just before the balloon was Dotter and Judkins (3) in 1964 for treatment of placed across the area of narrowing. The bal­ atherosclerotic peripheral vascular disease. Ten loon was inflated by hand with 1 O cc syringe 5 years later, Gruntzig and Hopff (5) developed times over 15-20 minute period. Each tirne balloon catheter for successful treatment of ste­balloon was inflated over 5-second period. Post-noses and occlusions throughout the vascular sistem. Sos successfully dilated a postmortem spe­cimen of coarctation in 1979 (14), and his suc­cess was confirmed by Lock in an excised hu­man specimen (1 O). Following surgical repair of coarctation of the thoracic aorta, stenosis re­cu rrs in 6-48 % of children (7, 15). Repeated surgery carries a high morbidity and mortality rate (2, 7), and the patient is often left with re­sidual gradient. For these reasons Casteneda­Zuniga developed an experimental model to examine the feasibility of dilating recoarctation of the aorta (1 ). Lock reported on five patients who had dilation of post-operative coarctation (9). Despite a lower incidence of recoarctation following the subclavian turndown operation, we had the opportunity to dilate two such reste­noses. Methods -The wire and 5 F cobra catheter was passed across the coarctation into the as­cending aorta for pressure recording and injec­tion of contrast material through the end hole of Received: December 4, 1986 -Accepted: April 1, 1987 Pavcnik D., Robida A.. Percutaneous transluminal angioplasty of an aortic recoarctation Fig. 1 b -Hourglass deformity of the balloon at the site of recoarctation dilatation angiograms and pressure measure­ments were obtained. Heparin is indicated du­ring the procedure to reduce thrombotic com­plications. We used 100 IU/kg body weight. Case 1 -In a 10-month old girl with ventri­cular septum defect and mild pulmonary hyper­tension restenosis was dilated with a number 7 F, 7 mm balloon catheter. Percutaneous trans­luminal dilatation resulted in 70 % enlargement of the coarctate areas (Fig. 1 a, b, c). Blood pres- Fig. 1 c -Postdilatation aortogram sure was 140/105 mm Hg in the right arm. Gra­dient was reduced from 40 mm Hg to 1 O mm Hg (Fig. 2). After a few was days blood pressure was 110/90 mm Hg in the right arm and the pa­tient had normal femoral pulses. Case 2 -In a 1-year old boy after subclavian flap operation examination revealed a systolic murmor and aortic bruit. Blood pressure was 185/95 mm Hg in· the right arm. There was a hypoplastic aortic arch and an eccentric nar­rowing of the aorta. Fig. 2 -Pressure gradient measurements o after before and after dilatation .. .afor.----· Pavcnik D., Robida A.: Percutaneous transluminal angioplasty of an aortic recoarctation Restenosis was dilated with a number 8 F, 8 mm balloon catheter. The patient had an im­mediate reduction of gradient from 80 mm Hg to 30 mm Hg, with 40 % icrease in diameter. In this patient a complication was noted. After the procedure, right femoral pulse disappeared and surgery (thrombarteriectomy) had to be performed. Next day blood pressure was 140/90 in the right arm. Discussion -The surgical repair of coarctation of the aorta in infancy results in a significant inci­dence of restenosis, varying from 6 percent to as much as 48 percent in one report of excision and end to end reanastomosis (7, 15). Dissatis­faction with these results has led to alternative repairs, such as the subclavian turndown ope­ration (12, 13). Since surgery for recoarctation entails considerable morbidity as well as morta­lity rate, advantages of PT A are abvious. Per­cutaneous transluminal angioplasty may well represent an alternative or initial method of the­rapy with decreased morbidity and mortality. Balloon dilatation of aortic recoarctation could be accomplished in the highest risk infant po­pulation (9). Medical literature, up to 1986 reported several successfully dilated restenoses of aorta. Locl< and coworkers reported on good results in five patients (9). Similar results were published by Fellows (4), Lorber (11 ), Hess (6) and Kan (8). We had one complication-thrombosis at the site of puncture. The complication was recogni­sed in tirne for successful emergency surgery. In this case number 8 F catheter was used. We find 8-and 9-F catheters to be too large for in­fants. Povzetek Porocava o dveh uspešnih dilatacijah restenoze aorte, ki sta nastali po »subclavia flap« operaciji. V obeh primerih sva uporabila Gri.inzigovo tehniko. Pri prvem bolniku, starem 1 O mesecev, je bil gradijent pritiska znižan s 40 mm Hg na 10 mm Hg, medtem ko je bil pri drugem bolniku, starem 1 leto, gradijent pritiska znižan z 80 mm Hg na 30 mm Hg. Pri drugem bolniku je nastala komplikacija -tromboza na vbod­nem mestu. Potrebna je bila tromboarteriektomia des­ne femoralne arterije. Reference s 1. Castaneda-Zuniga W. R., Lock J. E., Vlodaver Z., Rusnak B., Rysavy J. P., Herrera M., Amplatz K.: Transluminal dilatation of coarctation of the abdominal aorta. An experimental study in dogs. Radiology 143: 693-697, 1982. 2. Cerilli J., Lauridsen P.: Reoperation for coarcta­tion of the aorta. Acta Chir Scand (129) 391-394, 1965. 3. Dotter C. T., Judkins M. P.: Transluminal treat­ment of arteriosclerotic obstruction. Description of a new technique and a preliminary report of its applica­tion. Circulation 30: 654-670, 1964. 4. Fellows K. E.: Therapeutic procedures in CHD: Current status and future prospects. Cardiovasc lnter­vent Radiol. 7: 170-177. 1984. 5. Gri.intzig A., Hopff H.: Perkutane Rekanalisation chronischer arterieller Verschli.isse mit einem neuen Dilatationskatheter. Modifikation der Dotter-Technik. Dtsch Med Wochenschr. 99: 2502-2505, 2511, 1974. 6. Hess J.: Percutaneous transluminal balloon an­gioplasty in restenosis of coarciation of the aorta. Br Heart J 55 (5): 459-61, 1986. 7. lbarra-Perez C., Castaneda A. R., Varco R. L., Lilehei C. W.: Recoarctation of the aorta. Nineteen year clinical experience. Am J Cardiol 23: 778-784, 1969. 8. Kan J. S.: Treatment of restenosis of coarctation by percutaneous transluminal angioplasty. Circulation 68 (5): 1087-94, 1983. 9. Lock J. E., Bass J. L., Amplatz K., Fuhrman B. P., Castaneda-Zuniga W. R.: Balloon dilation angioplasty of aortic coarctations in infants and children. Circula­tion 68: 109-116, 1983. 10. Lock J. E., Castaneda -Zuniga W. R., Bass J. L., Foker J. E., Amplatz K., Anderson R. W.: Balloon dilatation of excised aortic coarcations. Radiology 143: 689-691, 1982. 11. Lorber A. et al.: Balloon angioplasty for reco­arctation following the subclavian flap operation. lnt J Cardiol. 10 (11): 57-63, 1986. 12. Pierce W. S., Waldhausen J. A., Verman W., Whitman V.: Late results of the subclavian flap proce­dures in infants with coarctation of the thoracic aorta. Circulation 58 (suppl. 1): 178-182, 1'978. 13. Ring E. J., McLean G. K.: lnterventional Radio­logy: Principles and Techniques. Boston, Little, Brown, 1981 (227-239). 14. Sos T., Sniderman K. W., Rettlek-Sos B. StruppA, Alonso D. R.: Percutaneous transluminal dilatation of coarctation of thoracic aorta post-mortem (letter). Lancet 1979 (2): 970-971. 15. Williams W. G., Shindo G., Trusler G. A., Di­sche M. R., Olley P. M.: Results of repair of coarcta­tion of the aorta during infancy. J Thorac Cardiovasc Surg 79: 603-608, 1980. Author's address: as. dr. Dušan Pavcnik, Institut za rentgenologijo UKC, Zaloška 7, 61000 Ljubljana. Trijodno kontrastno sredstvo za urografije, angiografije druge pretrage URQTRAST® 6Q%(diatrizoat) U ROT RAST ® 7 5 % (diatrizoat) ampule, boce • odlicna kontrastnost • niska viskoznost O optimalno podnošenje • brzo izlucivanje preko bubrega • vlastita sinteza Krke Indikacije UROTRAST 60 % : intravenska urografija i retrogradna pijelografija, selektivne angiografije, za prikaz šupljina i šupljih organa UROTRAST 75 % : intravenska urografija, angiokardiografije; artrografije, splenooportografije i aortografije Kontraindikacije Preosetljivost na Urotrast, teška oštecenja bubrega, jetre i srcanog mišica; mb. Basedow. Potreban je oprez kod bolesnika sa visokom hipertenzijom. Pa kovanje 5 ampula od 20 ml Urotrasta 60 % 1 boca od 100 ml Urotrasta 60 % 5 ampula od 20 ml Urotrasta 75 % 1 boca od 100 ml Urotrasta 75 % Za detaljnije informacije i literaturu obratite se proizvodacu. . Krka, tovarna zdravil, n. sol. o., Novo mesto KLINICKA BOLNICA »DR M. STOJANOVIC:«, ZAGREB ZAVOD ZA RADIOLOGIJU I ONKOLOGIJU TRIPLIKACIJA URETERA TRIPLICATION OF THE URETER Smolkovic J., Temmer B., Bosnar M., Bašic M. Abstract -Two cases of the ureteral triplication are presented, of the total of 51.000 excretory uro­graphies performed from 1970 to 1985. The anomaly is very rare and is more frequent in women. It is usually unilateral and only exceptionally bilateral. It is often associated with some other anomalies of the urogenital tract, most often with the contralateral duplication of the renal canal system and ureter. The Smith's classification of the ureteral triplication is presented as well as its embryonal development clinical manifestation and x-ray symptomatology and diagnostics. UDC: 616.617-007.62 Key words: ureter-abnormalities, triplication Case report Radio!. lugosl. 21 (2) 121-124, 1987 Uvod -Buduci da je urinarni trakt covjeka predmet vrlo složenog embrionalnog razvoja, on predstavlja mjesto najbrojnijih anomalija ljud­skoga tijela. Upravo su najcešce i najbrojnije anomalije pijelona i uretera. Podvostrucenje ka­nalnog sistema bubrega i uretera nije rijedak nalaz, dok naprotiv triplikacija urinarnog trakta predstavlja vrlo rijetku i jednu od najrijedih ano­malija (3, 7, 8, 11 ). Lau i Henline su prvi 1931. g. u americkoj li­teraturi opisali ovu anomaliju (5), a do 1983. g. ukupno je objavljeno 84 slucajeva (4). Ovome ukupnom broju možemo dodati i svega dva slu­caja opisane kvadriplikacije uretera(1 O). Kod triplikacije uretera postoje tri samostalna pijelona na jednoj ili izuzetno rijetko na obje strane, a u broju i obliku uretera postoji moguc­nost nekoliko varijacija. U tom pogledu je Smith 1946. g. prezentirao vrlo jasnu i jednostavnu klasifikaciju ureteralne triplikacije (9), podjeljivši ju na cetiri tipa (slika 1): Tip 1: Kompletna triplikacija (triple ureter), gdje postoje tri kompletna uretera sa tri ureteralna ušca. Tip II: Dvostruki ureter, od kojih je jedan ras­cjepljen, tako da iz bubrega izlaze tri uretera od kojih se dva spajaju. Postoje dva ureteralna ušca. Tip III: Ureter trifidus, sa tri uretera koji izlaze iz bubrega ali se medusobno spajaju. Postoji samo jedno ureteralno ušce. Tip IV: Dvostruki ureter sa inverznom »Y« bi­furkacijorn. Iz bubrega izlaze dva uretera od ko­jih se jedan grana, tako da postoje tri ureteralna ušca. Til m n I Slika 1 -šemacki prikaz lipova ureteralne triplikacije prema Smith-u Fig. 1 -Types of ureteral triplication according to Smith Embrionalni razvoj uretera normalno pocinje u petom tjednu intrauterinoga života sa formira­njem pupoljka na dorzalnoj površini Wolffovoga kanala. Ovaj pupoljak predstavlja osnovu odras­log uretera i nazvan je ureteralni pupoljak. Kra­nijalnim rastom ureteralni pupoljak dostiže masu nediferenciranog mezoderma koji postepeno formira renalni mezenhim ili osnovu vlastitog bubrega. Daljnim grananjem kranijalnog dijela ureteralnog pupoljka, formira se preteca kaliksa, a mjesto bifurkacije postaje buduci pijelon. U tom stadiju renalni mezenhim poprima defini­tivnu formu graha (2, 7, 12). Opcenito se smatra, da se ova anomalija raz­vija bilo zbog formiranja više ureteralnih pupo­ljaka, ili zbog pogreške u njihovom grananju. Neki su mišljenja da postoji i hereditarna sklo­nost nastanka ove anomalije (3, 7, 11 ). Simptomatologija je nekarakteristicna, a ano­malija može egzistirati kroz duže vrijeme bez bilo kakvih klinickih simptoma. Simptomi se jav­ljaju uslijed cesto prisutnih i drugih anomalija urogenitalnog trakta, a kod smetnji u drenaži urina javljaju se simptomi infekcije i mogucnost nastanka konkremenata. Dijagnoza se postavlja ekskretornom urogra­fijom, a u diferencijaciji tipa ureteralne triplika­cije i u slucajevima komplikacija, nadopunjuje se cistoskopijom i retrogradnom ureteropijelo­grafijom. Materija! i metode -U razdoblju od 1970. do 1985. godine, na ukupno izvedenih oko 51 .000 ekskretornih urografija, utvrdili smo u svega dva bolesnika triplikaciju uretera. U oba slucaja ra­dilo se o ženskim osobama u dobi od 31 i 40 go­dina života. Kod jedne bolesnice ekskretorna urografija je izvedena u dva navrata, u razmaku od 6 godina i nadopunjena cistoskopijom. Retro­gradnu ureteropijelografiju nismo izvodili. Rezultati -Klinicki simptomi u naših bolesni­ca, zbog kojih je i bilo zatraženo izvodenje eks­kretorne urografije, bili su prezentirani povreme­nim dizurickim smetnjama i bolovima u ledima, a nalazi pretrage urina bili su u granicama nor­male. Kod ekskretorne urografije utvrdili smo u jednom slucaju triplikaciju uretera na lijevoj, a u drugom slucaju na desnoj strani. U oba slu­caja utvrdi se i kontralateralna duplikacija kanal­noga sistema i uretera, a funkcija bubrega je bila uredna, bez vidljivih znakova obstrukcione uropatije. Osim spomenutih anomalija, cašice su obostrano bile nježne i pravilne konfiguracije, a ureteri segmentno prikazani i urednog lumena. Kod jedne bolesnice, kod koje je ekskretorna urografija bila izvedena u dva navrata, u razma­ku od 6 godina (slika 2), nalaz je u funkcional­nom i morfološkom pogledu bio u potpunosti ne­ 122 Slika 2 -Ekskretorna urografija pokazuje kompletnu triplikaciju uretera lijeva i duplikaciju kanalnog sistema i uretera desno Fig. 2 -Excretory urogram demonstrates left com­plete ureteral triplication and right duplication of the renal canal system and ureter promjenjen. Kod iste bolesnice ucinjena je i ci­stoskopija, gdje se utvrde tri ureteralna ušca lijevo i jedno desno, što je potvrdilo dijagnozu kompletne triplikacije uretera tip l. Kod druge bolesnice ucinjena je samo eks­kretorna urografija (slika 3), koja pokazuje tri­plikaciju uretera desno, te duplikaciju kanalnog sistema lijevo sa nježnim prikazom samo proksi­malnih dijelova uretera, što ostavlja nerazjašnje­nu mogucnost varijacije ureteralne triplikacije od tipa I do tipa III. Diskusija -Triplikacija uretera je cešca u že­na, sa nešto ucestalijom lokalizacijom na lijevoj strani (11 ). U oba naša slucaja radilo se o žen­skim osobama, a lokalizacija anomalije bila je u jednom slucaju na lijevoj, a u drugom slucaju na desnoj strani. Anomalija je cesto povezana sa drugim ano­malijama urogenitalnog trakta. Jedna od naj­cešce susretanih anomalija je kontralateralna Radiol. lugosl. 21 (2) 121-124, 1987 Slika 3 -Ekskretorna urografija pokazuje triplikaciju uretera desno i kontralateralnu duplikaciju kanalnog sistema i uretera Fig. 3 -Excretory urogram demonstrates right urete­ral triplication and contralateral duplication of the renal canal system and ureter duplikacija kanalnog sistema i uretera (3, 7), koja je bila prisutna i u oba naša slucaja. Uoca­va se i dasta cesta pojava ektopije ureteralnog ušca, koju Kohri susrece u 18 pacijenata od ukupno analiziranih 75 slucajeva ureteralne tri­plikacije (3). Navadi se, da kompletna ureteralna triplikacija ima vecu ucestalost ektopije ušca (6, 7) od drugih tipava triplikaci]e, no mi ni u jed­nom našem slucaju nismo utvrdili prisutnost ove anomalije. Ucestalost drugih anomalija je iznim­no rijedak nalaz. Triplikacija uretera je uglavnom unilateralna, dok je bilateralna ureteralna triplikacija izuzetno rijetka pojava. Do sada je prikazana u svega tri slucaja i jedini objavljeni slucaj kod potkovastog bubrega (3, 7). Napominjemo, da je opisana po­java i kvadriplikacije uretera i to samo u dva bo­lesnika. Prvi slucaj opisao je Begg 1953. godine (1 ), a drugi slucaj i to bilateralne kvadriplikacije uretera Soderdahl 1976. godine (10). U pogledu ucestalosti pojedinih tipava ure­teralne triplikacije, a uvažavajuci navade dru­gih autora, tipovi 1, II i III pojavljivali su se sa približno podjednakim frekvencijama, a tip IV bio je najrijede zastupljen (3, 4, 7). U jednom našem slucaju utvrdena je kompletna triplika­cija uretera tip 1, a u drugam zbog nekompletne obrade nismo bili u mogucnosti klasificirati ovu anomaliju, te postaji mogucnost varijacije od tipa I do III. Zakljucak -Triplikacija uretera je najrijeda anomalija urotrakta. Opaža se cešce u žena, sa nešto ucestalijom lokalizacijam na lijevoj strani. Obicno je unilateralna, a izuzetno rijetko bila­teralna. Nerijetko je udružena sa drugim ano­malijama urogenitalnog trakta, a najcešce sa kontralateralnom duplikacijom kanalnog sistema bubrega i uretera. Prema Smith-u postaje cetiri tipa ureteralne triplikacije, od kojih je tip IV najrijede zastupljen. Anomalija može egzistirati kroz duže vrijeme bez bilo kakvih klinickih simptoma. Simptomi se obicno javljaju uslijed cesto prisutnih i drugih anomalija urogenitalnog trakta, ili uslijed smetnji u drenaži urina. Dijagnoza se postavlja ekskretornom urogra­fijom, a radi diferencijacije tipa triplikacije kao i u slucajevima komplikacija potrebno je uciniti i cistoskopiju a nerijetko i retrogradnu ureteropi­jelografiju. Sažetak Opisana su dva slucaja triplikacije uretera na ukup­no izvedenih oko 51.000 ekskretornih urografija, u raz­doblju od 1970. do 1985. godine. Anomalija je izu­zetno · rijetka, cešca u žena, obicno unilateralna, a samo iznimno bilateralna. Nerijetko je udružena sa drugim anomalijama urogenitalnog trakta, a najcešce sa kontralateralnom duplikacijom kanalnog sistema bubrega i uretera. lznjeta je Smith-ova klasifikacija triplikacije uretera, embrionalni razvoj, klinicka slika, te rendgenska simptomatologija i dijagnostika. Li teratura 1. Begg R. C.: Sextuplicitas renum: a case of six functioning kidneys and ureters in an adult temale. J. Urol. 70: 686-689, 1953. 2. Harrison H. J., Gittes F. R., Perlmutter D. A., Sta­mey A. T., Walsh C. P.: Campbell's Urology. Saunders, Philadelphia, London, Toronto, 1979 (1292-1296). 3. Kohri K., Nagai N., Kaneko S., lguchi M., Mina­mi K., Kadowaki T., Akiyama T., Yachiku S., Kurita T.: Bilateral trifid ureters associated with fused kidney, ureterovesical stenosis, left cryptorchidism and angi­oma of the bladder. J. Urol. 120: 249-250, 1978. SmolkoviC J. et al.: Triplikacija uretera 4. Lago Miguelez C., Casellas Gaztambide J., Gon­zales Camacho F., Graziano Maderna O., Diaz San­chez F., Ruiz Lopez P., Perez Lopez GA: Ureteral Triplication and Duplicated Opposite Kidney With Refluxing Ureterocele. J. Ped. Surg. 18: 614-616, 1983. 5. Lau F. T., Henline R. B.: Ureteral Anomalies; Re­port of Case Manifesting Three Ureters on One Side with One Ending Blindly in Aplastic Kidney and Bifid Pelvis with Single Ureter on Other Side. J.A.M.A. 96: 587-591, 1931. 6. Parker R. M., Pohl D. R., Robison J. R.: Ureteral triplication with ectopia. J. Urol. 103: 727-731, 1970. 7. Perkins J. Patrick, Kroovand Lawrence R., Evans T. Arthur: Ureteral Triplication. Radio!. 108: 533-538, 1973. 8. Petrovcic F., Krivec O.: Triple ureter: With report of a case. Brit. J. Radio!. 28: 627-628, 1955. 9. Smith l.: Triplicate Ureter. Brit. J. Surg. 34: 182-185, 1946. 10. Soderdahl W. Douglas, Shiraki W. l., Schamber T. Dean: Bilateral Ureteral Quadruplication. J. Urol. 116: 255-256, 1976. 11. Spangler B. Ernest: Complete Triplication of the Ureter. Radio!. 80: 795-797, 1963. 12. Witten D. M., Myers G. H., Utz D. C.: Emmett's Clinical Urography: an Atlas and Textbook of Roent­genologic Diagnosis. Saunders, Philadelphia, London, Toronto, 1977 (568-569). Adresa autora: Dr Josip Smolkovic, Zavod za radio­Jogiju i onkologiju Klinicke bolnice Dr M. Stojanovic, Zagreb, Vinogradska 29, 41000 Zagreb. SEKCIJA ZA RADIOLOGIJU ZBORA LIJECNIKA HRVATSKE MEDICINSKI FAKULTET RIJEKA ZAVOD ZA RADJOLOGIJU KLINICKOG BOLNlcKOG CENTRA RIJEKA SEDMI ZNANSTVENI SKUP RADIOLOGA SR HRVATSKE OPATIJA 22.-24. listopada 1987. GRAND HOTEL ADRIATIC SJEDIŠTE I TAJNIŠTVO SKUPA nalazit ce se od 19. listopada 1987. u hotelu ADRIATIC. Do 19. listopada 1987. obracati se za sve informacije tajniku organizacijskog odbora: Prim. dr Milivoj Dujmovi6, Zavod za radiologiju Klinickog bolnickog centra Rijeka, T. Strižica 3, Rijeka (51000), telefon (051) 441-899 UNIVERZITETSKO MEDICINSKI CENTAR SARAJEVO INSTITUT ZA RADIOLOGIJU I ONKOLOGIJU INDIKACIJE ZA KOMPJUTERIZIRANU TOMOGRAFIJU (CT) TORAKALNIH ORGANA INDICATIONS FOR CT OF THE THORAX Dalagija F., Tvrtkovic R., Lovrincevic A., Bešlic š. Abstract -This paper is an attempt to presen! the status of indications for CT of the thorax. Firstly, the authors present a chronologic survey of indications from some foreign institutions and authors. Secondly, own additional indications and the suggestions for a complete list of indications for this investigat1on are presented. This suggestion is based on 8-year experience and data from literature. Contraindications and some difficulties were discussed shortly. Possibilities of CT were discusses in relation with superiority over conventional radiologic methods used in particular thoracic organ investigations. The conclusions point out the fact that ali abnormalities of the thoracic organs and adjacent regions can present the indications for CT. UDC: 611.94:616-073.756.8 Key words: thorax, tomography X-ray computed Profess. paper Radiol. lugosl. 21 (2) 125-129, 1987 Uvod -Klinicka primjena CT mozga je otpo­cela 1973. godine i omogucila izvanredan na­predak neuroradiologije. CT citavog tijela je uvedena vec 1975. godine i takode dosta brzo postigla široku klinicku primjenu i dobre rezulta­te u dijagnostici abdominalne patologije -kod lezija jetre, slezene, pankreasa, bubrega, nad­bubrega itd. Primjena CT u dijagnostici oboljenja torakal­nih organa, medutim, tekla je nešto drugacije. Naime, ova patologija može u izvjesnoj mjeri biti dosta adekvatno odredena konvencional­nim dijagnostickim radiološkim i ostalim klinic­kim metodama, a prva generacija skenera je imala odredene tehnicke nedostatke i ogranice­nja (poteškoce u vezi sa respiratornim i vasku­larnim pokretima). Stoga su pocetna iskustva primjene CT u ovoj oblasti navela ne.e autore ­Evens (6), Sagel (21) i Stanley (24), 1976. go­dine -da nagovijeste da bi ona ovdje mogla biti od manjeg znacaja nego u abdomenu. U slije­decim radovima, medutim, iznošeni su sve bolji rezultati, sve šire primjene CT i u oblasti tora­kalne dijagnostike (4). Skoro istovremeno, otpocelo je i objavljivanje indikacija za CT torakalnih organa, koje su vre­menom bile sve brojnije i specificnije. Medutim, pošto su one u svakodnevnom radu naše usta­nove još više proširene, a u posljednjih 3-4 go­dine u literaturi se o njima nije pisalo, to se uka­zala potreba da se pokuša sagledati sadašnje stanje u ovoj problematici. Iz toga je proizišla i osnovna namjera ovog rada. C i I j rada je da se pokuša dati uvod u sa­dašnje stanje u pogledu indikacija za CT tora­kalnih organa. Da bi se to postiglo potrebno je iznijeti hronološki pregled lista indikacija pojedi­nih stranih institucija i autora. Zatim, navesti vlastite dodatne indikacije i konacno dati prijed­log kompletne liste indikacija za ovu pretragu. Ranije indikacije -Prve indikacije za CT to­rakalnih organa, istina malobrojne i uopštene, predložene su vec 1977. godine od udruženja » The American College of Radiology« (pleura, medijastinum i plucni parenhim) (1 ). Iste godine, »The Institute of Medicine of the National Academy of Sciences« (14), objavio je svoje, nešto šire indikacije (pleura, pluca, medijastinum, srce i veliki krvni sudovi). Još specificnije indikacije predložilo je 1979. godine udruženje »The Society tor Computed Tomography« (pluca i torakalni zid) (23). Vlastite liste indikacija predlagali su i pojedini strani autori: Dalagija F. et al.: Indikacije za kompjuteriziranu tomografiju (CT) torakalnih organa 1. za CT medijastinuma: Goldwin 1977. (7), Crowe 1978. (3), te Darras 1979. (5); 2. za CT torakalnih organa: Heitzman i Me Loud 1979. (11, 19), Collard i Kutzen 1980. (2, 16), te Munro 1982. (20); 3. za CT torakalnih organa kod djece: Kirks i Korobkin 1980. (15) itd. Medutim, po opštem mišljenju, najkompletniju listu indikacija za CT torakalnih organa pred­ložio je 1981. godine Heitzman ( 12), podijelivši je na indikacije za pregled medijastinuma i to opšte i specificne, te za pregled pluta: Me dijastinum 1. Opšte indikacije Evaluacija: lezija djelomicno skrivenih od me­dijastinuma, tkivne gustote lezija utvrdivanjem stepena gustote, abnormalnih ili sumnjivo ab­normalnih kontura na standardnim radiogra­mima, abnormalnih ili sumnjivo abnormalnih hilusa, opsega ili lokalizacije medijastinalnih tumora, specificnih anatomskih area i struktura. 2. Specificne indikacije: aneurizme, mediasti­nitis i medijastinalni apsces, timom, paratireoid­ni adenom, karcinom ezofagusa. Pl uta Evaluacija: plutnih nodula, bronhogenog kar­cinoma, gustote plutnog parenhima, kavitarne bolesti, diferencijacija parenhimske od pleuralne bolesti. Vlastite indikacije -laka je navedena Heitz­manova lista, po opštem mišljenju, najkomplet­nija lista indikacija za CT torakalnih organa koja je dosada objavljena, ona je u svakodnevnom radu naše ustanove vet odavno znatno proši­rena. Zahtjevi za CT torakalnih organa, osim kod cisto intratorakalnih procesa, postavljaju se i u cilju evaluacije razlicitih procesa u susjednim regijama. To se odnosi na evaluaciju procesa·u podrucju vrata (farinks, larinks, štitnjaca) i njiho­vog odnosa prema plutnim apeksima i gornjem medijastinumu. Zatim, na razlicite subdijafrag­malne procese gornjeg abdomena prema ba­zalnim partijama pluta, te na procese u tora­kalnem zidu prema torakalnoj šupljini, kao i ob­ratno -intratorakalnih procesa prema torakal­nem zidu (4). Na osnovu vlastitog osmogodišnjeg iskustva primjene CT u dijagnostici razlicitih oboljenja torakalnih organa i nalaza iz literature, indika­cije za ovu pretragu bi se mogle sumirati na slije­deti nacin kao indikacije za pregled: Me dij astinuma Determinacija uzroka proširenja medijastinu­ma diferenciranjem masa stepena gustote: so­lidnog tkiva (granulom, fibrom, teratom, timom, aberalna struma, neurogeni tumori, karcinom ezofagusa, te posebno upalno ili neoplasticno, primarno ili sekundarno uvetanje limfonoda itd.), masti (lipomatoza, epikardijalno masno jastuce, lipam, hernijacije omentuma itd.), tecnosti (ciste razlicitog porijekla), zraka, kalcija, krvnih sudova (prominencija, dilatacija, tortuoznost, kongeni­talne anomalije, aneurizme, disekcije itd.). Srca i perikarda a) Evaluacija: aneurizmi ventrikula, tromba, tumora, kalcifikacija u valvulama i koronarnim arterijama, prolaznosti aorto koronarnih bypass graftova itd. b) Evaluacija: perikardijalnog izljeva, adhezija, kalcifikacija, tumora solidnog tkiva, lipama itd. Pl uta Evaluacija: plutnih nodula, tamarskih masa stepena gustote solidnog tkiva, masti, tecnosti, kavitarnih promjena (kaverne, bule), bronhoge­nog karcinoma, vaskularnih promjena, upalnih promjena (bronhiektazije), diferenciranje paren­himskih od pleuralnih patoloških procesa itd. Pl eure Evaluacija: pleuralnog izljeva (eksudata, tran­sudata, traumatskog, neoplasticnog), primarnih i sekundarnih neoplazmi, pneumotoraksa itd. Torakalnog zida Evaluacija: patoloških procesa (upalne, neo­plasticne ili druge etiologije) torakalnog zida, nji­hovog širenja u torakalnu šupljinu, odnosno za­hvatanja torakalnog zida intratorakalnim proce­sima itd. Susjednih regija a) Vrata -evaluacija: patoloških procesa farinksa, larinksa in štitnjace, prema plutnim apeksima i gornjem medijastinumu; b) Gornjeg abdomena -evaluacija: subdija­fragmalnih procesa (subfrenicne aero i/ili likvid­ne kolekcije, tumori jetre, tumori slezene, trans­dijafragmalne hernijacije i prolapsi razlicite etio­logije itd.) prema bazalnim partijama pluta. Dalagija F. et al.: Indikacije za kompjuteriziranu tomografiju (CT) torakalnih organa Kontraindikacije -Kompjuterizirana to­mografija (CT) predstavlja relativno bezopasnu radiološku dijagnosticku metodu. Stoga, kontra­indikacije za njenu primjenu prakticno i ne po­staje, odnosno samo su one zajednicke za sve radiološke metode u vezi sa opasnošcu od joni­zirajucih zracenja. Poteškoce kod nemirnih, nekomunikativnih, subkomatoznih pacijenata i djece, rješavaju se sediranjem, odnosno kratkom opštom aneste­zijam. Kod preosjetljivih pacijenata, mogu se javiti poteškoce prilikam intravenozne aplikacije jod­nih kontrastnih sredstava, mada se one, zahva­ljujuci stalnom poboljšanju ovih sredstava, sve manje srecu. Diskusija -Zbog relativno širokih mogucno­sti konvencionalnih radioloških i ostalih klinic­kih dijagnostickih metoda u dijagnostici obolje­nja torakalnih organa, kao i tehnickih nedosta­taka prve generacije skenera, neki autori su u preliminarnim izvještajima izrazili sumnju da bi CT ovdje mogla biti od manje koristi nego u ab­domenu. U kasnijim radovima, medutim, izno­šeni su sve bolji rezultati njene primjene i u ovoj oblasti (4). Skoro uporedo s tim, pojedine strane institu­cije i autori poceli su objavljivati i indikacije za ovaj segment njene primjene, koje su u pocetku bile malobrojne i uopštene, a kasnije sve šire i specificnije. Indikacije, koje je predložio Heitz­man 1981. godine (12), smatraju se najkomplet­nijom listom koja je dosad objavljena. Medutim, kako je i ova lista u svakodnevnom radu naše ustanove vec odavno znatno proširena, a u po­sljednje 3-4 godine u dostupnoj stranoj litera­turi ovakve liste se nisu više objavljivale, to se ukazala potreba da se pokuša dati uvod u sa­dašnje stanje u pogledu ove problematike. Iz toga je proizašao i osnovni cilj ovog rada, u ko­me su iznesene vlastite dodatne indikacije, kao i prijedlog kompletne liste indikacija za CT tora­kalnih organa. Mogucnost prikaza u transverzalnoj ravni bez superpozicije pojedinih struktura i sposobnost diferenciranja manjih razlika u radiografskoj gu­stoci tkiva, su dva osnovna faktora koji CT cine superiornom nad konvencionalnim radiološkim dijagnostickim metodama. Stoga se ona smatra upravo idealnom za ispitivanje posebno medija­stinuma, te je vrlo brzo postala metoda izbora u evaluaciji njegovih razlicitih abnormalnosti. CT omogucava diferenciranje masa stepena gustoce solidnog tkiva, masti, tecnosti, zatim zraka i kalcija, te krvnih sudova i limfonoda, uz jasan prikaz anatomskih odnosa, a pogotovu iza i.v. primjene kontrastnog sredstva u vidu in­fuzije i/ili bolusa (5, 19, 20). Nadalje, ona daje znatno kvalitetniji prikaz razlicitih patoloških procesa torakalnih organa u pogledu tacnije lokalizacije, forme, velicine kontura, zatim preciznijeg prikaza odnosa pre­ma okolnim strukturama, kao i broja patoloških promjena u odnosu na konvencionalne radio­loške dijagnosticke metode pregleda ovih orga­na (4). CT je, izmedu ostalog, veoma korisna i u pri­kazu primarnih malignih neoplasticnih procesa, a posebno njihovog odnosa prema susjednim strukturama i njihove proširenosti. To omoguca­va tacniju dijagnozu, precizniju klasifikaciju, a tirne i planiranje adekvatnijeg tretmana, kao i pouzdaniju kontrolu uspjeha terapije ovih pato­loških procesa (3, 9, 12, 19, 22). Razvojem CT skenera sa sve kracim vreme­nom skeniranja (tzv. »brzi«, odnosno »dinamic­ki« skeneri) uz aplikaciju kontrastnog sredstva, znatno su povecane mogucnosti ove metode i proširene indikacije za ispitivanje kardiovasku­larnog sistema, a posebno srca. Moguca je eva­luacija debljine miokarda, intrakavitarnih tromba i tumora, kalcifikacija u valvulama, prolaznosti by -pass graftova, ishemicne bolesti srca, te valvularnih i kongenitalnih lezija (8, 9, 10, 17, 20, 25, 26). Zahvaljujuci mogucnosti vizualizacije perikar­da zbog prisustva epikardijalne i perikardijalne masti, osim prikaza perikardijalnog izljeva, CT je indicirana i u dijagnostici perikardijalnih tu­mora, cista, lipama itd. (3, 13, 17, 18, 22). Kao neinvazivna i relativno bezopasna meto­da, CT je veoma korisna i kod razlicitih urgent­nih stanja, kao što su teške traume, koje zahva­taju koštane, mekotkivne i vaskularne strukture. Takode kod procesa koji se iz subfrenicnih orga­na i prostora akutno propagiraju prema pleuro­pulmonalnim regijama, sa razlicitim oblicima teških konsekutivnih poremecaja endotorakal­nih odnosa. Ovo tim više, što u takvim slucaje­vima prethodne uobicajene dijagnosticke me­tode pregleda mogu biti rizicne. Poteškoce u diferencijalnoj dijagnostici na koje se nailazi u svakodnevnoj primjeni CT mogu biti u vezi sa stepenom gustoce u procjeni tkivne konzistencije (na primjer: tumorska ma- Dalagija F. et al.: Indikacije za kompjuteriziranu tomografiju (CT) torakalnih organa sa stepena gustoce solidnog tkiva prema kom­pliciranoj cisti pluca, recidiv neoplazme prema fibroznim promjenama, plucni nodul upalne na­ravi prema benignom tumoru odnosno meta­stazi, te proširenje hilusa u smislu postupalnih prema metastatskim promjenama itd.). Nada­lje, poteškoce u prostornom razgranicenju sup­strata (da li je proces supra ili infradijafragmal­no, pleuralno ili subpleuralno, medijastinalno ili paramedijastinalno itd.). Zatim poteškoce u vezi sa volumnim efektom i debljinom presjeka (na primjer: nemogucnost prikaza dijafragme itd.). Navedene poteškoce su dijelom uslovljene i mogucnostima same aparature uz napomenu da noviji aparati imaju sve vece sposobnosti. Uz sve navedene kvalitete i prednosti ove me­tode, treba istaci da ona nije specificna u smi­slu odredivanja patohistološke dijagnoze. CT je veoma vrijedna, ali komplementarna radiološka dijagnosticka metoda, te 6e najbolje rezultate dati samo uz ostale raspoložive dijagnosticke radiološke i klinicke metode (4). Što se tice mjesta CT u redoslijedu radiološ­kih dijagnostickih metoda pregleda torakalnih organa smatra se da je treba primijeniti tek iza standardne radiografije u dvije projekcije. Ovis­no o konkretnom slucaju, prethodno treba iz­vršiti i ostale vrijedne dijagnosticke, a pogotovo neinvazivne radiološke i druge klinicko-labora­torijske pretrage. Zakljucak -Na osnovu vlastitog iskustva, kao i nalaza iz literature, može se reci da prak­ticno sve promjene u plucnom parenhimu, medi­jastinumu, torakalnom zidu i susjednim regija­ma vrata i gornjeg abdomena mogu predstav­ljati indikacije za CT torakalnih organa. lpak, i poreci svih kvaliteta i prednosti ove metode, CT treba primijeniti tek nakon standardne radiogra­fije u dvije projekcije, koja i nadalje ostaje prva, osnovna radiološka dijagnosticka metoda pre­gleda torakalnih organa. Sažetak Rad predstavlja pokušaj da se da uvid u sadašnje stanje u pogledu indikacija za CT torakalnih organa. U lom cilju, prvo je iznesen hronološki pregled indika­cija pojedinih stranih institucija i autora. Zalim su na­vedene vlastite dodatne indikacije, kao i prijedlog kom­pletne liste indikacija za ovu pretragu, koji je sacinjen na osnovu vlastitog osmogodišnjeg iskustva i nalaza iz literature. Kratko je receno o kontraindikacijama i nekim poteškocama u njenoj primjeni. Diskutovano je o mogucnostima metode CT, kao superiorne nad konvencionalnim radiološkim dijag­nostickim metodama u dijagnostici pojedinih obolje­nja torakalnih organa. Autori zakljucuju da prakticno sve promjene organa toraksa i susjednih regija mogu predstavljati indikacije za ovu pretragu. Literatura 1. American College of Radiology: New policy out­lines of CT. Am. Coli. Radiol. Buli. 33: 2-3, 1977. 2. Collard M., Brasseur P., Sukkarieh F.: lndications and limits of thoracic CT. Ann. Radiol. 23: 629-638, 1980. 3. Crowe J. K., Brown L. R., Muhm J. R.: CT of the mediastinum. Radiology 128: 75-87, 1978. 4. Dalagija F.: Determinacija metode kompjuterizi­rane tomografije u dijagnostici oboljenja torakalnih organa. Doktorska disertacija; Medicinski fakultet u Sarajevu, 1985. 5. Darras Th.: Tomodensitometrie du mediastin pa­thologique. J. Belge. Radiol. 62 (6): 575-580, 1979. 6. Evans R. G.: New frontier for radiology: computed tomography. AJR 126: 1117-1129, 1976. 7. Goldwin R. L., Heitzman E. R., Pralo A. V.: CT of the mediastinum. Normal anatomy and indications for use of CT. Radiology 124: 235-241, 1977. 8. Guthaner D. F., Wexler L., Haertel G.: CT demon­stration of cardiac structures. AJR 133: 75-81, 1979. 9. Haertel M., Tillmann U., Fuschs W. A.: Thorakale computer-tomographie. Deut. Med. Wochenschr. 104: 1610-1612, 1979. 1 O. Hatada J., Tada S., Arait T.: CT of the chest. l. Cardiovascular system. Kyobu Geka 32 (1 O): 726-731, 1979. 11. Heitzman E. R.: CT of the lungs and pleura. J.C.E. Radiol. 1 (6): 27-39, 1979. 12. Heitzman E. R.: CT of the thorax: current per­spectives. AJR 136: 2-12, 1981. 13. Houang M.T.W., Arozena X., Shaw D. G.: De­monstration of the pericardium and pericardial effusion by CT. J. Comput. Assist. Tomogr. 3 (5): 601-603, 1979. 14. Institute of Medicine: CT scanning. A policy sta­tement. National Academy of Sciences, Washington, DC, 1977. 15. Kirks D. R., Korobkin M.: CT for chest examina­tions in children. Pediatr. Ann. 9 (5): 31-43, 1980. 16. Kutzen B.: CT of the chest. The journal of the maine medical association 71: 72-74, 1980. 17. Lackner K., Heuser L., Friedman G., Thurn P.: Computer cardiotomography for tumors of the left atrium. ROFO 129 (6): 735-739, 1978. 18. Lesar M. S., Orcutt J., Wehunt W. D., Bobcock T.: Pericardial tuberculuma. An unusual case of mediasti-· nal mass. Radiology 138: 309-310, 1981. 19. Me Loud T. C., Witenberg J., Ferrucci J. T.: CT of the thorax and standard radiographic evaluation of the chest. A comparative study. J. Comput. Assist. Tomogr. 3 (2): 170-180, 1979. 20. Munro J. C.: CT of the thorax. Radiography 48 (569): 95-101, 1982. 21. Sagel S. S., Stanley R. J., Evans R. G.: Early clinical experience with motionless whole body compu­ted tomography. Radiology 119: 321-330, 1976. Dalagija F. et al.: Indikacije za kompjuteriziranu tomografiju (CT) torakalnih organa 22. Sheldon J. J., Leborgne J. M., Viamonte M.: CT of the thorax. Rev. lnteram. Radiol. 3 (1 ): 1-13, 1978. 23. Society for Computed Tomography: New indica­tions for computed body tomography. Special report. AJR 133: 115-119, 1979. 24. Stanley R. J., Sagel S. S., Levit R. G.: Compu­ted tomography of the body: early trends in application and accuracy of the method. AJR 127: 53-67, 1976. 25. Vasile N., Usdin J. P., Belloir C. et al.: Permeabi­lite des pontages aorto-coronaires explores par tomo­densitometrie. Arch. Mal. Coeur 72 (1): 1346-1351, 1979. 26. Vasile N., Feranne J., Le Cudonnec B. et al.: L'examen tomodensitometrique pour le diagnostic de certaines cardiopathies congenitales. Rapport prelimi­naire. Arch. Mal. Coeur 72 (5): 515-520, 1979. Adresa autora: Dr se. med. Faruk Dalagija, Institut za radiologiju i onkologiju, UMC-a Sarajevo, Moše Pi­jade br. 25, 71000 Sarajevo. XIII KONGRES RADIOLOGA JUGOSLAVIJE Trinaesti kongres radiologa Jugoslavije održace se Maj -Juni 1988. go'dine, na Ohridskom jezeru Teme kongresa A. Radiodijagnostika: -Interventna radiologija -Ultrazvucna dijagnostika -Neuroradiologija -Pedijatriska radiologija Profesionalna obolenja -Slobodne teme B. Radioterapija: -Mesto i uloga radioterapije u lecenju malignoma genitalnih organa -Planiranje, kontrola i efekti radiološke terapije pomocu savremenih metoda -Problematika terapije malignih obolenja u pedijatriji -Slobodne teme C. Radiobiologija, radiofizika i radiološka zaštita (tematika po slobodnom izboru) Predsednik organizacionog odbora: Doc. Dr Boris Jamakoski, s. r. Adresa: Udruženje radiologa Jugoslavije (organizacioni odbor) Poštanski fah 703, 91000 Skopje Byk Gulden Pharmazeutika Konstanz/SR Nemacka @r. RENTGENSKA KONTRASTNA SREDSTVA: HEXABRIX -kontrastno sredstvo niskog osmoaliteta, smanjene toksicnosti i gotovo bez_; bolan u primeni. INDIKACIJE: Sva arteriografska ispitivanja, zatim cerebralna angiografija, inflebografija, kao i selektivna koronarografija. PAKOVANJA: Hexabrix amp. (5 amp. X 10 ml) Hexabrix amp. (20 amp. X 20 ml) Hexabrix boc. (2 boc. x 50 ml) Hexabrix boc. (1 boc. X 100 ml) Hexabrix inf. (1 boc. X 200 ml bez pribora za infuziju) DIMER X ampule 5 X 5 ml -kontrast za lumbosakralnu mielografiju TELEBRIX -kontrast za urografije, angiografije, periferne i selektivne arteriografije. PAKOVANJA: Telebrix 300 amp. (20 amp. X 30 ml sa špricom) Telebrix 300 amp. (20 amp. X 30 ml bez šprica) Telebrix 380 amp. (20 amp. X 30 ml sa špricom) Telebrix 380 amp. (20 amp. x 30 ml bez šprica) Telebrix 380 za inf. (2 boc. X 50 ml) Telebrix 300 za inf. (2 boc. X 50 ml) Telebrix 30 za inf. (1 boca X 100 ml) Telebrix 45 za inf. (1 boca X 250 ml) @) FABEG BykGulden 8 lnostrana zastupstva Predstavništvo: Pharmazeutika Beograd Kosovska 17M Zagreb, Savska cesta 41M Konstanz/SR Nemacka telefoni: 321-440 i 321-791 telefoni: 539-355 i 539-476 UNIVERZITETSKO MEDICINSKI CENTAR SARAJEVO INSTITUT ZA RADIOLOGIJU I ONKOLOGIJU CT EVALUACIJA INDEKSA VELICINE OBOLJELOG PANKREASA CT EVALUATION OF THE SIZE INDEX OF DISEASED PANCREAS Lincender L. Abstract -Comparing normal pancreatic sizes with sizes of a diseased pancreas, we attempted to establish a correlation between the gland size and the presence of a particular pathologic process. More exactly, we tried to define the sizes which are indicative of a pancreatic disease. Evaluating pancreatic body length, we measured the sizes of particular pancreatic parts and found significant values for all three groups of diseased pancreas. Measuring AP diameters of the pancreatic head, body and tail, the values were also significant, with a lower significance for the group II. UDC: 616.37-073.756.8 Key words: pancreatic diseases, tomography X-ray computed Profess. paper Radiol. lugosl. 21 (2) 131-134, 1987 Uvod -lspituju6i velicine normalnog pankre­asa na CT-u (kompjuteriziranoj tomografiji) u svom ranijem radu (9) dobili smo rezultate koji su podudarni sa velicinama Kreela et al (7), osim razlike za 1 ,6 mm u velicini AP dijametra repa pankreasa. Stanley et al., (14, 15) kompa­riraju6i svoje rezultate u dijagnostici oboljenja pankreasa, istice da je na osnovu iskustva kao i primjenom brže i novije CT opreme došlo do evidentnog poboljšanja u dijagnostici pankre­asa. Poreci ocjene Sheedy-a (13), Stephens-a (17) i drugih da je riskantno koristiti maksimalne i minimalne velicine žlijezde za procjenu posto­janja eventualnog oboljenja pankreasa, mišlje­nja smo da u dijagnostickom postupku ipak zna­cajnu ulogu ima procjena velicine. Upotrebom kontrastnih sredstava apliciranih per os i i.v. u vidu bolusa povecava se mogu6nost preciznije procjene velicine i odnosa pankreasa u abdo­menu na transverzalnom presjeku CT-a. Kreel et al. (6, 7) ukazuje na prednost primjene kont­rastnog sredstva per os i.v. da bi se okolni orga­ni bolje razgranicili od pankreasa, te da bi vrijed­nosti velicina bile što preciznije. Materija! i metoda -U namjeri da ustanovi­mo koje su to selektivne velicine normalnog i oboljelog pankreasa izvršili smo mjerenje vrijed­nosti velicina kod svakodnevnih klinicko-ambu­lantnih pacijenata sa diskete na Evaluskopu (9) kod 100 pacijenata. U dal jem radu u periodu od godinu dana analizirano je 250 pacijenata, od kojih je 200 imalo klinicki manje ili više izražene tegobe od strane pankreasa, a 50 pacijenata je uz to imalo i znake opstruktivnog ikterusa. Pa­cijenti su bili podijeljeni u IV grupe. Pacijenti 1 grupe predstavljaju reprezentativan uzorak uzet metodom slucajnog izbora. Pacijenti II, III i IV grupe su bili hospitalizirani zbog znakova oboljenja pankreasa na Klini<::i za abdominalnu hirurgiju i Klinici za gastroenterologiju (tabela 1 ). Dužina u mm Length in mm GRUP A GRO UP 1 II III IV 110-120 17 18 12 o 121-130 7 14 8 o 131-140 20 14 14 11 141-150 29 40 20 11 151-160 14 8 24 12 161-170 5 5 8 8 171-180 8 o 5 4 181-190 o 1 3 4 191-200 o o 2 o 201-210 o o o o 211-220 o o 2 o 221-230 o o 2 o Ukupan broj pacijenata 100 100 100 50 Total number of patients Tabela 1 -Dužina tijela pankreasa Table 1 -Pancreas body length Lincender L .. CT evaluacija indeksa velicine oboljelog pankreasa Odnosom pacijenata prema odredenim gru­pama od I do IV prilikom ispitivanja bili smo u mogucnosti da izvršimo mjerenje velicina nor­malnih i oboljelih pankreasa in da se izvrši upo­redivanje dobivenih rezultata. Svi pacijenti su pregledani na CT Somatom SF. Nakon izvršene pretrage istom tehnikom vršena je evaluacija svakog pojedinog nalaza. Na taj nacin smo do­bili parametre koje smo kasnije komparirali, a dobivene rezultate statisticki obradili. Pre­gled je vršen uz prethodno uzimanje kontrast­nog sredstva per os 300-500 ml. a po potrebi i 60 ccm i.v. u vidu bolusa da se razdvoje vasku­larne strukture. Najcešce smo upotrebljavali Telebrix (uglavnom diatrizoate) kao 4 % rastvor per os a i.v. 60 ccm u vidu bolusa, po 30 ccm u kubitalnu venu uz istovremeno snimanje. Po­djela pacijenata prema grupama je bila na os­novu sljedecih faktora: -bez tegoba od strane pankreasa, -sumnja na oboljenje pankreasa, pozitivna anamneza a laboratorijski nalazi u granicama normale, -izražene tegobe, klinicki i laboratorijski pri­sutni znaci oboljenja pankreasa, -klinicki i laboratorijski znaci opstruktivnog ikterusa. Kao parametri su uzete slijedece velicine, ko­je smo komparirali u odnosu I grupe sa vrijed­nostima velicina li, III i IV grupe: 1 -prva velicina -dužina tijela pankreasa, 2 -druga velicina -anteroposteriorni dija­metar glave pankreasa, 3 -AP dijametar trupa je treca dimenzija koja je komparirana medu grupama, 4 -AP dijametar repa pankreasa, 5 -velicina distance trupa L-2 kralješka stražnjeg ruba pankreasa, 6 -distanca abdominalne aorte i stražnjeg ruba trupa pankreasa. Kao i u našem ranijem radu, koji predstavlja dio cjeline ovog rada, tako i u ovom radu za sta­tisticku analizu podataka korištena je metoda višedimenzionalnih tabela, koju je usavršio Fien­berg (2). U radu su korištene samo dvodimen­zionalne tabele. Testiranje signifikantnosti vrše­no je na osnovu X2 testa, koji je modifikovani X2 test za poredenje višedimenzionalnih tabela. Obrada podataka je vršena na mini racunaru POP 11 E 1 O. Analiza tabela realizovana u prog­ramskem jeziku BASIC (5). Rezultati -U procjeni odnosa vide se rezul­tati statisticke analize uzetih parametara u kom­paraciji medu grupama i to I grupe sa II, 1 sa III i I sa IV grupom. Procjena je vršena izmedu du­žine tijela pankreasa i odnosa dužina medu gru­pama. Posmatrane velicine su zavisne, jer je p<0,05 tj. postoji signifikantna razlika u velici­nama medu grupama (tabela 2). Odnos grupa Dužina tijela pankreasa Relation between Pancreas body length the groups 1:11:111:IV 2 x= 66,7257>32,4624 p<0,05 Tabela 2 -Dužina tijela pankreasa Table 2 -Pancreas body length U procjeni dužine AP dijametra glave pankre­asa medu grupama, posmatrane velicine su za­visne jer je p<0,05 tj. signifikantna razlika po­stoji (tabela 3). Odnos grupa AP dijametar glave pankreasa Relation between AP diameter of the the groups pancreas head 1:11:111:IV x2 = 164,522>28,7043 p<0,05 Tabela 3 -AP dijametar glave pankreasa Table 3 -AP diameter of the pancreas head Procjena dužine AP dijametra glave u odnosu 1 na II, III i IV grupu velicine su zavisne p<0,05. Signifikantnost je bila niska izmedu odnosa I sa II grupom, a kod odnosa I sa III grupom signi­fikantnost je bila visoka, kao i u odnosu I sa IV grupom (tabela 4). Odnos grupa AP dijametar glave pankreasa Relation between AP diameter of the the groups pancreas head 1:11 x2 = 12,0138<7,81 p<0,05 1:111 x2 = 92,6706<7,81 p<0,05 l:IV x2 = 62,9322<7,81 p 7,81 p<0,05 x2 1:111 = 113,098>7,81 p<0,05 x2 l:IV = 46,7372>7,81 p<0,05 Tabela 5 -AP dijametar trupa pankreasa Table 5 -AP diameter of the pancreas body Odnos grupa AP dijametar repa pankreasa Relation between AP diameter of the the groups pancreas tail x2 1 II = 29,5697 7,81 p0,05 x2 1:111 = 33,2643>12,59 p<0,05 x2 l:IV = 19,9827>12,59 p: ... "" 181 162 .,, Al.1 Al.2 cirajuci normalan rezultat. !spisani su racuna­rom i podaci o presecnim vrednostima AM TCLI u sva tri položaja SK u stresu, mirovanju•i od­nosu stres/rest; o frakcijama aktivnosti »back­grounda«; o stvarnom odnosu aktivnosti mio­kard/background; o spoljnim dijametrima leve komore. U patološkim slucajevima regionalne vrednosti odnosa TCLl(S)/TCLl(R) bile su niže od 1, uka­zujuci na segmentalne funkcionalne abnormal­nosti. U 5 od 6 slucajeva sa oboljenjem jednog krvnog suda vrednosti odnosa TCLl(S)/TCLl(R) ispod 0,9 nadene su u odgovarajucim regionima (npr. u slucaju sa oboljenjem LPD arterije, u re- U$ NUCLEAR "YOCIIIRDIOORAPHY U* OUANTITATIVE ANALYSIS OF THALLIUH 201-Tl STUDY -'""°' t-:Ef·ORT ON ' fHAI.L JUM Cl\f.'[IJ AC -L UNG IN[1EX < TCLI l' 24-2-83 DRAGISIC .JOVAN, 4Bi Af' VIEW TCLI CSTRESS>: HH IS! IS2 •• ALI AL2 ... 2,.1 l ,.4 1,06 1.01 • 7B 1,06 2, 76 2,45 1, 13 1.03 2.92 2,29 2,49 TCLI < REST) 1 TCLI Ut[ST) J IS! IS2 AP ALI AL2 AH HH 151 152 AP ALI AL2 AH "" 2,.1.74 1,77 1,64 1.,., 1,74 2,82 1., 2, 11 1.1. 1,49 1,67 1,64 , ... 17 TCLl(SI/TCLI: TCLICS)/TCLl: TCLI CBTREBS>: HH AS! AS2 IA PLI PL2 AH HH AS! AS2 IA PLI PL2 AH t.89 1 .02 1., 1,37 1,11 ... .. , .... ,.oe , .... .... 2,59 3,05 2,95 TCLI : TCLI CREST>: "" ASI AS2 IA PLI Pl.2 ... ... ... Ml A82 IA Pl.1 Pl.2 2,66 1.38 1,99 1.'55 1,84 1,83 1,06 2, 17 1,54 1 ,76 1,87 1.88 t.67 1.7 TCLI /TCLI: TCLI t ,98 TCLI HtEST..J I f ,ltl TCLI : l,'5'5 TCLICS)/TCLl(Rlt ,63 TCLI (Sl/TCLICRI t 1,'57 BACKOROUND ACTIVITY FRAC'rIOHS: lil!ICKOROUND ACTIVITY FRACT IONS I ilWitT Vl[Wt ,6-1 ANT VIEW! .'54 LAO 4'5 VIEW: ,78 LAO 4'5 VIEWI ,63 Ll 90 VIEWt ,87 LL 90 vin,: . 71 TRUE AVERME NYOCIIIRDIAL TO IACkOAOUND RATIOS I TRUE AVERAGE HYOCARlJJAL TO 8ACt 2,2 t1 ANT VIEW CREST 1 2,4 :1 LAO 4'5 VIEW (STRESS) 2, 7 :1 LAO 4. VIEW (STRESS> 1,:i 11 Lil!IO 4'5 YIEW 2,4 :t ll 90 VIEW (STRESS> 2 : 1 LL 90 VIEW (STRESS) ,9 11 Ll 90 VIEW (REST> 1,3 f1 l.l 90 VIEW CREST l t .6 :_1 LEFT VENTRICULM OUTSIDE DIMtETERBI LEFI VENTRICUlAR OUTSI11[ DIAH[TERSI AHT VJEWI 7, J CN IINT VIEWI 9.9 CN LMI 45 YIEWI 6,7 CH lAO 45 VJEW: 9,1 CH LL 90 VIEWt 6,4 CN LL ,o VI[IU 8,3 CN Slika 3 -Racunarski ispis rezultata u normalnog slu­Slika 4 -Racunarski ispis rezultata u slucaju sa obo­caja ljenjem sva tri krvna suda Fig. 3 -Computer printout of results in a normal case Fi. 4 -Computer printout of results in a case with triple vessel disease BošnjakoviC V. et al.: Multiparametarska kvantitativna metoda talijumske 201-TI scintigrafije gionima anteriornog i anteroseptalnog zida leve komore). U slucajevima sa suženjem sva tri krvna suda (jedan od njih prikazan je na slici 4) niske vred­nosti odnosa TCLl(S)/TCLl(R) nadene su prak­ticno u svim regionima. Presecna vrednost TCLI (stres) bila je najniža u tim slucajevima. Vrednosti TCLI (stres) u smislu »indikatora težine oboljenja« analizirane su za sve tri grupe kao srednje vrednosti sa standardnim devija­cijama. Statisticki znacajne razlike nadene su izmedu grupe normalnih slucajeva i grupa sa suženjem sva tri krvna suda, kao i izmedu grupa sa oboljenjem jednog i tri krvna suda; nije nade­na znacajna razlika izmedu grupe sa oboljenjem jednog krvnog suda i grupe normalnih osoba. Diskusija -Prikazani metod omogucava sve­obuhvatniji uvid u kinetiku talijuma, dajuci brojne parametre za funkcionalnu evaluaciju. Odnos TCLl(S)/TCLl(R) trebalo bi da bude regionalni funkcionalni parametar sa normalnim vrednostima iznad 1 i patološkim ispod 1. Pre­liminarni klinicki rezultati pokazuju da bi vredno­sti ispod 0,9 trebalo da ukazuju na patološko stanje. Cini se takode da bi prosecne TCLl(S) vrednosti trebalo da budu parametar koji uka­zuju na težinu koronarne bolesti. Takva hipoteza u skladu je sa preliminarnim nalazima da je na­clena statisticki znacajna razlika u srednjim vred­nostima izmedu zdravih i oboljenja sva tri krvna suda, kao i izmedu obolenja jednog i tri krvna suda, dok nije bilo znacajne razlike izmedu obo­ljenja jednog krvnog suda i normalnih osoba. Veci broj ispitanih slucajeva dace odgovor na ovo pitanje. Osetljivost i specificnost novog TCLI testa u otkrivanju regionalnih abnormalnosti i preceni težine koronarne bolesti nije mogla da se eva­luira zbog relativnog malog broja slucajeva. Prikazani metod za kvantitiranje talijumskih scintigrama imao bi prednosti u torne što TCLI formula ne ukljucuje samo podatke koji se od­nose na miokard ili »plucni indeks« (5) vec daje vezu izmedu globalne i regionalne aktivnosti u miokardu i u plucima. Novi kvantitativni parametar omogucava: -dobijanje »prirodnih« rezultata tirne što ve­ce vrednosti TCLI ukazuju na normalnu perfu­ziju i obrnuto, -povecava verovatnocu za odvajanje nor­malnih od patoloških vrednosti TCLI, -potencijalno omogucava intraindividualnu regionalnu funkcionalnu evaluaciju, kao i inter­individualnu globalnu funkcionalnu · evaluaciju 201-TI miokardiograma. Zakljucak -Razvijena je originalna kompju­terizovana metoda za kvantitativnu interpreta­ciju planarnih talijumskih scintigrama koja kom­binuje novi nacin evaluacije »osnovne« aktivno­sti sa stavljanjem u odnos regionalnih i globalne miokardne aktivnosti sa plucnom aktivnošcu. Preliminarni rezultati indiciraju da novorazvijeni parametar, talijumski srcano-plucni indeks, omo­gucava kako intraindividualnu regionalnu funk­cionalnu evaluaciju tako i interindividualnu glo­balnu funcionalnu evaluaciju talijumskih scinti­grama. Sažetak Razvijena je kompjuterizovana metoda koja pred­stavlja novi pristup kvantitativnoj interpretaciji planar­nih talijumskih scintigrama. Metod pripada grupi »ana­tomski orijentisanih«, zasnovanih na analizi ROl-a u regionalnim i ukupnim miokardnim »vokselima« leve komore (LK). Metoda kombinuje novi nacin evaluacije osnovne aktivnosti (Bg) sa stavljanjem u odnos regio­nalne i globalne miokardne aktivnosti sa plucnom aktivnošcu pružajuci nov parametar nazvan talijumski srcano-plucni indeks (TCLI), kao i druge parametre od znacaja (frakcija aktivnosti Bg-a, stvarni odnos aktivnosti miokard -Bg, spoljni dijametri leve komo­re). Preliminarni rezultati indiciraju potencijal metode za mogucnost kako intraindividualne regionalne funk­cionalne evaluacije tako i interindividualne globalne funkcionalne evaluacije talijumskih 201-TI miokardio­grama. Literatura 1. Bošnjakovic V. B., Pavlovic S., Božinovic Lj., Gru­jic M., Ostojic M., Nedeljkovic S.: A Cardiac-Lung Acti­vity Method for Quantitative lnterpretation of 201-TI Seans. Radioaktive lsotipe in Klinik und Forschung, 16. Band, 2. Teil, Gasteiner lnternationales Sympo­sium, 1984. 2. Burow R. D., Pand M., Shafer A. W., and Becker L.: »Circumferential profiles«: A New Method for Compu­ter Analysis of Thallium-201 Myocardial perfusion lma­ges. J. Nucl. Med. 20: 771 -777, 1979. 3. Garcia E., Maddahi J., Berman D. and Waxman A.: Spacerrime Quantitation of Thallium-201 Myocardial Scintigraphy. J. Nucl. Med. 22: 309-317, 1981. 4. Goris M. L., Despit S. G., Mclaughlin P. and Kriss J. P.: lnterpolative Background Subtraction. J. Nucl. Med 17: 744-747. 1976. 5. Kushner F. G., Okada R. D., Kirshenbaum H. D., Boucher C. A., Strauss H. W., and Pohost G. M.: Lung Thallium-201 Uptake Stress Testing in Patients with Coronary Artery Disease. Circul. 63: 341-347, 1981. Bošnjakovic V. et al.: Multiparametarska kvantitativna metoda talijumske 201-TI scintigrafije 6. Lenaers A., Black P., Thiel E., Lebedelle M., Bec­quevort P., Erbsmann F. and Ermans A. M.: Segmenta! Analysis of Tl-201 Stress Myocardial Scintigraphy. J. Nucl. Med. 18: 509-516, 1977. 7. Narahara K. A., Hamilton G. W., Williams D. L. and Gould K. L.: Myocardial lmaging with Thallium-201: An Experimental Model far Analysis of True Myocardial and Background lmage Components. J. Nucl. Med. 18: 781-786, 1977. 8. Smalling W.: The Spectrum of Thallium-201 lma­ ging in Cororiary Artery Disease. J. Nucl. Med. 24: 854-858, 1983. 9. Watson D. D., Campbell N. P., Read E. K., Gibson R. S., Teates C. D. and Beller G. A.: Spatial and Tem­paral Quantitation of Planer Thallium Myocardial lma­ges. J. Nucl. Med. 22: 577-584, 1981. Adresa autora: Prof. Dr Vladimir Bošnjakovic, Labo­ratorija za primenu radioaktivnih izotopa u medicini Medicinskog fakulteta u Beogradu, 11000 Beograd, Dr Subotica br. 9. SEKCIJA ZA NUKLEARNO MEDICINO SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO 63000 Celje, Kersnikova 1 Telefon: 063/21-521 int. 412 ORGANIZACIONI ODBOR XXI GODIŠNJEG SASTANKA UNMJ Obaveštavamo vas, da 6e se XXI godišnji sastanak održati 22.-26. septembra 1987. godine Mesto sastanka: NOVA GORICA, Škalski centar ISKRA DELTA. Preliminirani program: Uvodni seminar o primeni racunara u nuklearnoj medicini. Teme iz upotrebe racunarske strojne i programske opreme. Slobodne teme. Teme sa podrucja tirologije uz osvrt i na racionalnu diagnostiku iz oblasti tireopatija. Sažetke radova slati na našu adresu do 1. VIII 1987. Radove pripremljene za štampanje 6e se skupljati za vrijeme sastanka u Novoj Gorici. Službeni jezici: jezici naših naroda i engleski. Simultano prevodenje je predvideno sa engleskog na srpskohrvatski jezik. Tajnik organiz. odbora Predsednik organiz. odbora Peter Predic, dr. med. prim. dr. Franc Fazarinc, dr. med. RO INSTITUT ZA NUKLEARNE NAUKE »BORIS l{IDRic«, VINCA OOUR INSTITUT ZA RADIOIZOTOPE »RI« 11001 Beograd p. p. 522 Telefon: (011) 438-134 Telex: YU 11563 Telegram: VINCA INSTITUT Maja 1987. godine pušten je u redovnu proizvodnju 99mTc-DPD Dikarboksipropandifosfonat, preparat za in vivo medicinsku dijagnostiku benignih i malignih oboljen1a kostiju Od pocetka 1987. godine nalaze se u redovnoj proizvodnJi: 1. META-JODBENZILGVANIDINUM-J-131 Služi za dijagnozu feohromocitoma i neuroblastoma. lsporucuje se u izotonicnom rastvoru. 2. Tc-99m -SUKRALFAT Služi za otkrivanje i odredivanje proširenos:i intestinalnih ulceroerozivnih inflamatornih leziJa u Crohnovoj bolesti u ulceroznom kolitisu. lsporucuje se kao i ostali preparati za obeležavanje tehnecijumom-99m. UNIVERSITY »KIRIL I METODIJ«, SKOPJE, INSTITUTE OF PATHOPHYSIOLOGY ANO NUCLEAR MEDICINE PLATELET DISTRIBUTION IN SITES OF SEQUESTRATION AND DEPOSITION IN THE HEART AFTER ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN RATS SEKVESTRIRANJE HOMOLOGNIH I HETEROLOGNIH IN-111-TROMBOCITA U TKIVIMA I SRCU PACOVA SA AKUTNIM INFARKTOM Stojanova D., Nikodijevic B., Tadžer l. S. Abstract -The distribution of a population of ln-111 platelets at equilibrium was determined in 18 spontaneously hypertensive rats after isoproterenol induced acute myocardial infarction (AMI). The activity ratio of AMl/controls was 3.78 in the whole heart and 2.59 per g myocardial tissue. Hetero­logous (human) ln-111-platelets presented lower accumulation ratios of infarcted versus control hearts, 2.04 in the whole heart and 1.66 per g tissue. The higher uptake rate of homologous ln-111­platelets in the injured heart seems to be related to immunological compatibility. Quantification of ln-111-platelet deposition in the spleen is 37 %/g tissue, whereas the sequestration rate of heterologous platelets is 12 %/dose/g. lmmunological matching appears to be important tor the ability of spleen capture of ln-111-platelets. The uptake rate in the liver of both pupulations (homologous and heterologous) ln-111-platelets was approximately 5 %/dose/g. lmmunological compatibility of liver trapping mechanism of ln-111-platelets is less important. On the other hand, sequestration of ln-111-platelets in the lung and kidney is dif­ferent. Homologous ln-111-platelets deposition in the lung is 1.8 % dose and 1.8 % in the kidneys. The sequestration of heterologous platelets is very high 6.3 %/dose (lungs) and 12 %/dose (kidneys). The distribution of ln-111-platelets at equilibrium presents three different patterns -spleen accumula­tes better immunologic compatible platelets, the liver capture is almost independent of immunologic matching of platelets, the trapping of heterologous platelets is intensive in the lungs and kidney. lmmunologic incompatible ln-111-platelets are rather redirectioned to the lungs and kidneys, a pheno­menon of platelets deposition seen after injection of injured platelets. UDC: 616.127-005.8-092.9:616.155.25 Key words: hypertension, myocardial infarction-chemically induced, blood platelets Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 21 (2) 149-152, 1987 lntroduction -On the basis of Rona's (9) done on dogs, hogs, baboons and other non­proterenol production of myocardial lesions in human primates (6). Exploatation on humans the rat, Stojanova (10) standardized this tech­with the technology of the scintillation camera nique inducing isoproterenol myocardial infarc­image analysis system permits in vivo quanti­tion in Spontaneously hypertensive rats (SHR). fication of the distribution sites of ILP. We re­This model has the advantage of intensive heart ferred previously to quantification of myocardial injury without the necessity for surgical exposi­infarction by measuring the rate of heart-uptake tion of a coronary vessel for ligation or direct of pyrophosphate-Tc-99m in SHR (11 ). introduction of thrombogenic material (11 ). In this paper using the same experimental The aim of this study was to investigate car­model we report a) about the uptake rate of ILP diac deposition of ln-111-labelled platelets (ILP) in AMI and b) on the distribution pattern of HO in acute myocardial necrosis in SHR using ana­and HE ILP in the spleen, liver, lungs and kid­logous (rat's) platelets or heterologous (human) neys as the major sites of platelet pooling. platelets. The animals were sacrificed 20 hours after the injection of ILP at equilibrium. This Material and method -Experimental ani­gave us an additional opportunity to quantify the mals and AMI: thirty one SHR of either sex sites of sequestration of fully representative po­250-300 g body weight were studied in this pulation of ILP from homologus (HO) and hete­experiment. Blood pressure was controlled by rologus (HE) donors. a routine plethysmographic method. These The introduction of ILP has contributed to ex­animals had constantly elevated blood pres­tensive clinical investigations of cardiac thrombi sure (180-200 mm Hg). The original stock of (2). Most of tr.e experimental work has been SHR was provided by Okamoto and Aoki and Stojanova D. et al.: Platelet distribution in sites of sequestration and deposition in the heart after acute myocardial infarction in rats breeded in the Department of Pharmacology, Medical Faculty in Skopje (7). AMI was produ­ced in 20 SHR by intraperitoneal application of 80 mg/kg of isoproterenol and a second equal dose was injected 24 hours later. Almost all, but two, survived with extensive AMI. Eleven SHR were controls treated with saline. AII animals were injected i.v. (24 hours after the second round of isoproterenol) with the same population of ILP. The animals were killed 20 hours later by guillotine decapitation. Heart, lungs, liver, spleen and kidneys were removed, washed in saline, blotted on filter paper and measured as »wet weight«. Radioactivity of each organ and tissue and injected dose was determined in a gamma­ray well-counter. Organ radioactivity was ex­pressed as a percentage of dose activity (%/d). Platelet labelling: a) Homologous (HO) blood was collected from the abdominal aorta of four donor normotensive rats with a heparinized sy­ringe. Eighteen ml blood cocktail was transferred in a plastic syringe-tube (Monovette, Saarstedt) containing 7 ml acid-citrace dextrose (ACD), NIH formula A and centrifuged at 150 g far 20 minu­tes at 20-25° C. Platelet rich plasma was col­lecteq by pushing the movable bottom of the sy­ringe upwards through a connected plastic tube in a round bottomed 50 ml glass tube. After ase­cond centrifugation at 1000 g/1 O min./20-25° C the platelets pellet was separated from the plate­let-poor plasma. the platelets were resuspended in about 20 ml saline containing 2 ml ACD and were recentrifuged at 1000 g/1 O min/20-25° C. Washed platelets were now incubated far 2-3 minutes at room temperature with 200 microCi (volume 0.2-0.3 ml) of a commercial prepara­tion of ln-111 complexed with oxine (produced by Radiochemical Centre, Amersham, U. K.). The ln-111-oxine labelled platelets were washed in 20 ml saline-ACD, centrifuged at 1000 g and the platelets pellet resuspended in 25 ml saline. The labelling efficacy was determined in a dose calibrator before and after washing and found to be over 80 %/d. The viability of ILP was asses­sed by the aggregation response to adrenaline which was prompt and involving at least 1 O pla­telets in the aggregate. By this procedure red blood celi contamination was practically avoi­ded. b) Heterologous (HE) platelets were label­led by the same procedure using human (18 ml from one donor) in a Movettesyringe of 25 ml containing 7.5 ml ACD. AII animals were meti­culously injected with 1 ml ILP in the tail vein. One ml contained approx. 3 x 108 ILP. One group (18) received HO ILP, the other group (13) was injected with HE ILP. AII results were tested with t-test far paired data. Values are given as a mean ±1 SO. Results -The accumulation of both ILP popu­lations HE and HO is increased (Table 1) in the infarcted heart. AMI versus control heart uptake is 0.416 %/d/0.11 %/d f0r HO ILP and 0.403 %/d versus 0.197 %/d far HE ILP. The values of ILP deposition per g heart tissue in AMI is 0.348 %/d and 0.11 %/d of HO ILP in controls. The accu­mulation of HE ILP is lower: in AMI 0.28 %/d/g and in controls 0.168 %/d/g. These results are statistically significant p<0.001. Dividing the values of AMI by that of controls the higher up­take rate is stressed as 3.78 (HO platelets) and 2.04 (HE platelets) in the whole organ. The ratio per g heart tissue AMI/CONTROL is 2.59 far HO and 1.66 far HE ILP. The deposition of homolo­gous (HO) ILP is higher in the whole organ and per g tissue than the accumulation rate of HE ILP as shown in Table 1. Weight of heart AMI n=18 1.19±0,2g C n = 11 0.88±0.07 UPTAKE %/dose HOMOLOGOUS (RATS) AMl/whole organ C/whole organ 0.416±0.11 0.11±0.013 p<0.001 PLA TELETS n = 16 AMl/g tissue C 0.348±0.106 0.134±0.02 p<0.001 AMI/C RATIO = 2.597 HETEROLOGOUS (HUMAN, PLATELETS n = 13 AMl/whole organ 0.403±0.1 p<0.001 C/whole organ 0.197±0.07 AMl/g tissue C 0.28±0.1 0.168±0.03 p<0.001 AMI/C RATIO = 1.66 Table 1 -Quantification of de position of ln -111-platelets in acute myocardial infarction (AMI) and controls (C). Mean ± SO Stojanova O. et al.: Platelet distribution in sites of sequestration and deposition in the heart after acute myocardial infarction in rats Comparative activity measurement of an in­farcted fragment and non-infarcted fragment in a single heart in this model of AMI was not fea­sible because of diffuse necrosing and insuffi­cient demarcation of infarcted and intact areas in the AMI. Table 2 shows the distribution of HO and HE ILP in organs expressed as a percentage of injected dose. At equilibrium the sequestration rate of HO ILP in the s p I e en is 20.24 %/dose/ organ or 36.9 %/dose/g tissue, the uptake rate of HE ILP is substantially lower 7.13 %/organ, 11. 7 %/dose/g tissue. The I iver trapping of HO and HE ILP is not much different: HO platelets 52.5 %/dose organ and HE-platelets 5.4 %/dose. Spleen and liver are the main sites of platelet pooling and account for 70 % at equilibrium in ali injected rats. In this experiment the liver trapping of thrombocytes does not seem to interfere with immunological matching. The distribution sites of HO ILP in the lung and kidney is striking several times lower ­ 1.75 %/dose lungs, 1.77 %/dose kidneys -than HE ILP: 6.3 %/dose lungs and 12. 1 %/dose kidneys. As in previous experiments we found an increased sequestration rate in the lungs and kidneys when platelets were less viable (12). We would like to speculate that decreased immuno­logical compatibility of human (HE) platelets in the environement of rat's circulation causes deviation from the natural spleen pool to less physiological sequestration sites as the lungs and kidneys. The deposition of HO and HE ILP in the brain and muscle tissue is less than 0.03 %/dose. This negligeable activity could increase after 4 days, caused by macrophage phagocytosis in these tissues, as shown by Peters (8), but our study at equilibrium was not designed to di­stinguish this possibility. Discussion and conclusion -A M 1 -up­ta k e: we used isoproterenol in SHR to provide constant and extensive AMI. HO ILP accumulate intensively in the infarcted heart. HE ILP trap­ping is elevated in the injured heart, but less intensive. lmmunological incompatibility seems to be important but the deposition of HE ILP in the injured heart is not impeded. The incidence of platelet deposition found with ln-111 in consecutive patients with acute infarc­tion has been discussed in many clinical trials. In necropsy results (1) and in thrombi surgically induced on dogs, hogs, baboons high accumula­tion of ILP was found. The particularity in our experiment is the use of the intact ral without traumatic production of an extensive AMI for demonstration of increased cardiac uptake of HO and to some extent of HE ILP after drug­induced infarction. This experiment seems use­ful for studies of the natural history as well of drug intervention in AMI. Distribution of ILP in other organs: in vitro measurement demonstrated that the liver and spleen were the major sites of deposition of ILP (Table 2). Similar results were reported by Heynes (4) on human applying an in vivo quan­tifications by using computer image analysis. Measurements of Kotze (6) in the baboon gave high uptake rale in the spleen and liver at equli­brium. In our experiment high activity of the spleen is better shown as spleen/liver ratio per g tissue -5.1. This corresponds to specific splenic ac­cumulation of platelets where a reversible two­way physiologic pool of viable platelets is es­tablished (8). The rate of HO ILP deposition is higher. The quotient of HO/HE ILP in the spleen per g tissue is 3.1. We resume that the specific faculty of the mechanism of spleen trapping of HO ILP is dependent on immunologic compa­tibility. ACTIVITY IN EXCISED ORGANS HOMOLOGOUS ln-111-PLATELETS HETEROLOGOUS n = 18 n = 13 %/DOSE SPLEEN 20.24 %/dose organ 7.13 %/dose organ 36.9 %/d/g tissue 11.7 %/d/g tissue LIVER 52.54 %/d organ 48.9 %/d organ 7.2 %/d/g tissue 5.4 %/d/g LUNGS 1.75 %/d organ 6.3 %/d organ KIDNEYS 1 . 77 %/d organ 12.1 %/d organ p<0.001 in ali organs between homologous and heterologous ln-111-platelet uptake. Table 2 -Quantification of the distribution of homologous and heterologous ln-111-platelets at equilibrium (20 hours after the injection). Percentage of dose Stojanova D. et al.: Platelet distribution in sites of sequestration and deposition in the heart after acute myocardial infarction in rats Hepatic uptake is considerably controlled by liver wegiht and bloodpool. Specific platelet ac­cumulation appears to be less important (5). The almost equal retention rate of HO and HE ILP in the liver (Table 2) per g tissue is in favour of this assumption. The vue of Freedman (3) of »non specific« hepatic retention for subsequent de­struction is not, fully supported. In accordance to Kotze's (6) results the hepatic ILP radioacti­vity at equilibrium is due to the blood perfusing this organ. The activity of the lungs can be considered as retention of damaged platelets due to traumatic and toxic effects of the labelling procedure (12) and radiation by Augerelectron capture. The higher uptake rate in the lung could be in favor of this assumption. Relation of HE to HO ILP in the lungs is 3.7. The trapping activity in the kidneys for HE ILP is higher, ratio HE/HO platelets is 6.8. Hetero­logous platelets are easily sequestered in the kidney. Sažetak Ogledi su izvedeni na 31 pacovu vrste Okamoto i Aoki sa spontanem hipertenzijom, pogodnom za iza­zivanje akutnog miokardnog infarkta pomocu dva­kratne aplikacije izoproterenola (80 mg/kg). Odnos prihvata homolognih ln-111-trombocita u infarktno srce prema kontroli je 3.7/celokupno srce i 2.59/gr/mio­kard. Akumulaciona vrednost heterolognih (humanih) ln-111-trombocita u infarktnom srcu prema kontroli je isto povecana, ali relacija prema zdravoj kontroli je manja: 2.04/organ i 1.66 gr/miokard. Imunološka kom­patibilnost povecava akumulaciju ln-111-trombocita u akutnem infarktu miokarda. Sekvestracija homologne populacije ln-111-trombo­cita je visoka u slezeni 37 %/doza/gr tkiva. To ukazuje da su specificna sekvestraciona mesta trombocita u slezeni zavisna od imunološkog kompatibiliteta. Jetra sekvestrira skoro jednako suspenziju homo­lognih i heterolognih ln-111-trombocita. Sa druge stra­ne pulmonalna i renalna sekvestracija ln-111-trombo­cita daje znacajne razlike: prihvat homologne suspen­zije iznosi 1,8 %/doze (pluca) i 1,8 % (bubrezi), dok je prihvat heterolognih ln-111-trombocita veoma visok sa 6,3 %/doze u plucima i 12 %/doze u bubrezima. Tri vida distribucije pool-ova u ekvilibrijumu se ocrtavaju: jetra ne diferencira prihvat homolognih i heterolognih ln-111-trombocita, slezena akumulira prvenstveno imunološki kompatibilne ln-111-trombocite, dok pluca i bubrezi prihvataju imunološki nekompatibilne ln-111­trombocite veoma intenzivno. Imunološka inkompatibilnost' trombocita deviira nji­hovu sekvestraciju kao i kod mehanickih i radijaciono oštecenih trombocita prema plucima i renalnom tkivu. Literatura 1. Anticoagulants in acute myocardial infarction. Ve­terans Administration Hospital Cooperative Clinical Study Group. JAMA (225): 724-729, 1973. 2. Eskowitz D., Burrow R. D., Heath P. W., Parker D. E.: Diagnostic accuracy of ln-111-platelet scinti­graphy in indentifying left ventricular thrombi. Am. J. Cardiol. (53): 1712-1716, 1983. 3. Freedman M. L., Altzuler N., Karpatkin S.: Presen­ce of nonsplenic platelet pool. Blood (50): 419.425, 1977. 4. Heynes A du P., Badenhorst P N., Lotter M. G.: Platelets imaging. U: The Measurement of Platelet Function, Eds. Churchill-Livingstone, Edinburgh, 214-232, 1983. 5. Klonizakis J., Peters A., Fitzpatrik M., Kennet M., Lewis M. S.: Radionucleide distribution following injec­tion of ln-111-labeled platelets. Brit. J_ Haematol. (46): 595-609, 1980. 6. Kotze H. F., Lotter M., Badenhorst P., Heynes du P.: Kinetics of ln-111-labelled platelets in the baboon. Thromb. Haemostasis. Stuttgart 1985 (3), 408-410. 7. Nikodijevic B.: Spontaneously Hypertensive rats. Acta Med. Yug. (24): 34-39, 1970. 8. Peters A., Klonizakis J., Lavender J. M., Lewis M. S.: Elution of ln-111 from reticuloendothelial cells. J. Ciin. Pathol. (35): 507-509, 1982. 9. Rona G., Chappel C. l., Balazc T. and Gaudry R.: An infarctlike myocardial lesion and other toxic mani­festations produced by isoproterenol in the rat. Arch. Pathol. (67): 443-449, 1959. 1 O. Stojanova D.: Myocardial lesions produced by isoproterenol in Spontaneous hypertensive rats (Doc­torial thesis). University »Kiril and Melodij«, Skopje, 1977. 11. Stojanova D., Nikodijevic B., Bogdanova V., Si­mova N., Šestakov G., Tadžer l. S.: Detection of acute myocardial infarction in Spontaneously hypertensive rats by Tc-99m-Stannous-pyrrhophosphate. Radiol. lugoslav. (12): 537-538, 1978. 12. Tadžer l. S.: Labelling of platelets with ln-111­Acetyl-acetone. Proceed. of Mallinckrodt workshop on celi labelling. Kranj, 1980. Adresa autora: Dr D. Stojanova, Institut za paiofizio­logiju i nuklearnu medicinu, Vodnjanska 17, 91000 Skopje. MEDICINSKI FAKULTET ZAGREB KLINIKA ZA DJECJE BOLESTI ŠALATA I ZAVOD ZA NUKLEARNU MEDICINU KLINICKOG BOLNICKOG CENTRA DIJAGNOSTICKO ZNACENJE SCINTIGRAFIJE KOSTI KOD OSTEOMIJELITISA U DJECE DIAGNOSTIC SIGNIFICANCE OF BONE SCINTIGRAPHY IN OSTEOMYELITIS IN CHILDREN Malcic l., Šimunjak K., Dodig D., Richter D. i Tambic Lana Abstract -The value of bone scintigraphy in the early diagnosis of osteomyelitis was tested in 20 children suspected on clinical grou'nds to have this disease. Fourteen eventually proved to have had osteomyelitis. The estimation was done using the Receiver operating characteristic analysis (ROC analysis). the results of scintigraphy were classified as positive, suspect or negative, and the referent point tor the diagnostic test was the final diagnosis. The same was done tor the bone x-ray. Both methods were tested in the early phase of the disease only. The sensitivity and specifity of the scinti­graphy were 83 % and 57 %, respectively, on condition that bolh the definitely positive and the suspect results were regarded as positive. The value of the bone x-ray in the early phase is negligible. Hence, the authors conclude that bone scintigraphy represents the method of choice tor the early diagnosis of osteomyelitis in children. UDC: 616.71-002.1-073-053.2:539.163 Key words: osteomyelitis, bone diseases-radionuclide imaging, child Profess. paper Radiol. lugosl. 21 (2) 153-157, 1987 Uvod -Osteomijelitis je piogena infekcija ko­sti koja ima uvijek ozbiljnu prognozu, ako se ne zapocne rana terapija antibioticima. Zbog toga je potrebna i rana dijagnoza koju nije uvijek lako postaviti zbog brojnih diferencijalnodijagnostic­kih dilema. Vecinom je uzrocnik piogeni stafilo­kok, ali mogu biti i druge bakterije (streptokok, pneumokok, gonokok, koliformni bacili, Salmo­nella typhi, Haemophilus influenzae) (1,. 9, 16). Bolest se širi najcešce hematogeno (septicki), rjede per kontinuitatem ili egzogenom infekcijam na otvorenoj rani (7, 12, 13). Najcešce zahvaca metafize dugih cjevastih kostiju (femur, tibija, humerus), ali mogu biti zahvacene i sve druge kosti. Primarno pogada djecu u dobi naglog ra­sta zbog dinamickih zbivanja u epifizama dugih kostiju. Proces se razvija vrlo brzo i može u krat­kom vremenu dovesti do ireverzibilnih promjena u kostima, pa i do potpune lize. Zato terapiju treba zapoceti odmah po postavljanju dijagnoze ili cak i prije (6, 11 ). Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slike i laboratorijskih nalaza, a objektivna metoda za rano dokaz osteomijelitisa je scintigrafija kosti (2, 3, 14, 15). C i I j i straživa n j a -Cilj istraživanja jeste procjena vrijednosti scintigrafije kosti Tc-99m metildifosfonatom (MDP) u ranoj detekciji osteo­mijelitisa u djecjoj dobi. Vrijednost scintigrafije kosti usporedivana je s vrijednošcu rentgenske dijagnostike osteomijelitisa u akutnoj fazi bolesti. Materija! i metode -lstraživanje je prevede­no kod 20 djece koja su hospitalizirana sa sum­njom na osteomijelitis na Klinici za djecje bolesti Šalata, Medicinskog fakulteta u Zagrebu u pre­teklih 8 godina. Bilo je 8 djevojcica· i 12 djecaka, a sva su djeca bila po rasi bijelci. Dijagnoza osteomijelitisa postavljena je na osnovu ukup­nog zbira klinickih i laboratorijskih podataka (anamneza, fizikalni status bolesnika, tijek bo­lesti, sedimentacija eritrocita, status bijele krvne slike, hemokulture, kasni rentgenski nalaz na kostima), pa je konacna dijagnoza i služila kao referentna metoda za ispitivanje vrijednosti ranih metoda za dijagnosticiranje osteomijelitisa. Kri­teriji prema kojima su izdvojeni bolesnici za istraživanje su slijedeci: 1. da su hospitalizirani sa sumn]om na osteo- Malcic: l. et al.. Dijagnosticko znacenje scintigrafije kosti kod osteomijelitisa u djece mijelitis (konacna dijagnoza nije morala biti osteomijelitis), 2. da je scintigrafija kosti Tc-99m MDP-om i rentgenska snimka kosti ucinjena u prvih pet dana bolesti, a da djeca prije toga nisu primala terapiju. Svi scintigrami ucinjeni su u Zavodu za nukle­arnu medicinu Medicinskog fakulteta u Zagrebu. Kao radionukleid injiciran je metil-difosfonat obilježen Tc-99m u venu kubitalis. Scintigrami su snimljeni dva sata nakon injiciranja gama­kamerom LFOV (Large field of view). Zbog vece rezolucije ucinjeni su parcijalni scintigrami. Sni­mano je u slijedecim projekcijama: 1. glava -lijeva i desna projekcija (A-P), 2. prsni koš -antero-posteriorna (A-P) i po­stero-anteriorna (P-A) projekcija, 3. lumbalna kralježnica i zdjelica -antero­posteriorna (A-P) i postero-anteriorna (P-A) pro­jekcija, 4. ekstremiteti -antero-posteriorna (A-P) pro­jekcija. Od 20 ispitanika, kod 19-ero je ucinjena scinti­grafija kosti. Kod sviju je radena rentgenska snimka kosti u akutnoj fazi. Od 20 bolesnika, kod 14-ero je konacna dijagnoza bila osteomijelitis. Rezultati scintigrafije kosti i rentgenske snim­ke nominirani su s tri kvalitativne kategorije: po­zitivan, suspektan i negativan nalaz. Podaci su obradeni ROC analizam. Na osnovu matrice odlucivanja (»decision matrix«) izracu­nate su vrijednosti: specificnost, osjetljivost, lažno pozitivni rezultati, lažno negativni rezultati, tocnost, predikativnost i vjerojatnost* (8). Dijagnostickim testom I ispitana je vrijednost scintigrafije kosti u ranoj dijagnostici osteomije­litisa uz slijedece kriterije: -kriterij A -suspektni rezultati svrstani su u negativne (straži kriterij), -kriterij B -suspektni nalazi svrstani su u pozitivne (blaži kriterij). Dijagnosticka vrijednost rentgenske snimke kosti u ranoj fazi bolesti ispitivana je testom 11 s istim kriterijima. Rezultati -Rezultati istraživanja prikazani su kroz analizu vrijednosti pojedinih parametara matrice odluke za obje dijagnosticke metode. Numericke vrijednosti rezultata date su u tabli­ci 1, a graficki prikaz rezultata ROC analize pri­kazan je ROC krivuljam (slika 1 ). Senzitivnost scintigrafije kosti je 83,33 % pre­ma blažem kriteriju, a tek 66,66 % prema stre­žem kriteriju. lpak, senzitivnost scintigrafije i pre­ma strežem kriteriju viša je od senzitivnosti rent­genske snimke prema blažem kriteriju. Kako nam je i jedna i druga pretraga bitna zbog dijag- * Senzitivnost (SE) -broj bolesnih koje metoda ras­poznaje kao bolesne, specificnost (SP) -broj zdravih koje metoda raspoznaje kao zdrave, lažno pozitivni (LP) -broj onih koji su testom pozitivni a stvarno ne­maju bolest, lažno negativni (LN) -broj bolesnika koji su testom negativni a stvarno imaju bolest. Dijagnosticka metoda Scintigrafija Rentgenografija Diagnostic method Scintigraphy X-ray examination % % Kriterij A B A B Criterion Senzitivnost 0,6666 0,8333 0,5714 0,6428 Sensitivity (66,66) (83,33%) (57,14) (64,28) Specificnost 0,8572 0,5714 0,6666 0,5000 Specifity (85,72) (57,14) (66,66) (50,00) Lažno pozitivni 0,1428 0,4286 0,3333 0,5000 False positives (14,28) (42,86) (33,33) (50,00) Lažno negativni 0,3333 0,1666 0,4286 0,3571 False negatives (33,33) (16,66) (42,86) (35,71) Prediktivnost poz. 0,8888 0,7692 0,8000 0,7500 Pos. predictivity (88,88) (76,92) (80,00) (75,00) Tocnost 0,7368 0,7368 0,6000 0,6000 Predictive accuracy (73,68) (73,68) (60,00) (oo,oo) Vjerojatnost 2,22% 2,21 % 1,33% 1,20% Probability Tabela 1 -Numericki prikaz vrijednosti parametara ROC analize za dijagnosticki test 1 (scintigrafija) i dijagnosticki test II (rentgenografija) u strožem (A) i blažem (B) kriteriju Table 1 -Numerical values of ROC analysis parameters for the diagnostic test 1 (scintigraphy) and the diagnostic test II (X-ray) in strici (A) and mild (B) criterion Radiol. lugosl. 21 (2) 153-157. 1987 MalciC l. et al.: Oijagnosticko znacenje scintigrafije kosti kod osteomijelitisa u djece SPECIFITY / SPECIFICNOST 1 .o 1 0.9 1 0.8 o. 7 0.6 o.s 0.4 0.3 0.2 0.1 o.o 0.2 0.8 c3 w z 0.9 0.1 0.8 0.2 0.7 0.3 C1) w 0.6 0.4 . " o.s o.s . w C1) 0.4 0.6 . 0.7 . r= 0.1 L-+--+--+----+---+-----+---+--+-­ o.o 0.1 0.2 1 0.3 0.4 ' o.s 0.6 0.7 0.8 .0.9 1 1.0 ' WNO POZITIVNI/ FALSE POSITIVES Slika 1 -ROC krivulje dijagnostickih testova I i II Slika je graficki prikaz ROC analize pomocu krivulja koje hipotetski dodiruju svakog bolesnika u grupi: Test 1 predstavlja vrijednost scintigrafije, a test II vrijednost rentgenske snimke kosti u ranoj fazi osteomijelitisa. Optimalna dijagnosticka vrijednost nalazi se u tocki 1,0 u gornjem lijevom kutu. Koliko je ROC krivulja neke di­jagnosticke metode bliža tocki 1,0, toliko nosi tocnijih informacija o bolesti koja se njome dokazuje. Tocke oznacene s A i B dobivene su pomakam kriterija od strožeg do blažeg prema nominalnim vrijednostima kojima su oznacene dijagnosticke metode Fig. 1 -The ROC (curves) for the diagnostic tests 1 and II The curves hypothetically include all the patients from the group: Test I represents the value of scin.ti­graphy, test II represents the value of bone x-ray. The ideal diagnostic value is situated in point 1,0 in the left upper corner. The closer the ROC curve to this point the more reliable the information obtained by the met­hod it stands for. Points A and B are obtained by shif­ting the criterion from the more stringent toward the more inclusive, according to the nominal values used to classify the results of the diagnostic methods nosticke vrijednosti, a ne radi se kao screening, to je i senzitivnost ovdje bitnija od specificnosti. lpak, racunska vrijednost specificnosti je i prema blažem i prema strožem kriteriju za scintigrafiju kosti iznad specificnosti rentgenske snimke ko­sti. Dapace, i senzitivnost i specificnost rentgen­ske snimke kosti u ranoj fazi padaju na vrijed­nosti koje se ne mogu interpretirati kao pozitivne. Naime, broj lažno pozitivnih rezultata kao i broj lažno negativnih raste do granice od 50 % , što znaci da takva metoda se može zanemariti u ra­noj dijagnostici. Iz opisanih rezultata jasno je da scintigrafija kosti u ranoj dijagnostici osteomije- Slika 2 -Scintigram potkoljenice Na osnovu klinicke slike i rentgenske snimke nije se moglo razluciti koja kost je pogodena upalom. Scinti­grafijom se jasno lokalizira proces u fibuli Fi.. 2 -Scintigram of the leg On the grounds of clinical manifestations and x-ray of the leg it was not possible to distinguish which bone was affected by inflammation process. Scintigraphy clearly shows the process in fibula litisa ima veliku prednost (slika 2). Zapravo, naši rezultati pokazuju da je rentgensku snimku kosti izlišno raditi u pocetnoj fazi bolesti. Rezultati istraživanja mogu se zornije prika­zati graficki ROC krivuljom (slika 1 ). Diskusija -Scintigrafiju kao metodu za rano dokazivanje osteomijelitisa kod djece uveli su Bauer i Wendeberg 1959. godine (17). Pojavom Tc-99m MDP-a scintigrafija kosti cešce se koristi u dijagnostici koštanih bolesti djece. Ti spojevi se specificno nakupljaju u ko­stima i to osobito na mjestima gdje su brži i in­tenzivniji metabolicki procesi. Osobito se inten­zivno nakupljaju u zonama rasta (metafize) i na mjestima gdje je koštana masa obilnija (baza lubanje, maksila, akromion, korakoidni nasta­vak, donji kut sk?pula, sternum, krila ilijacnih ko­stiju, trohanteri femura, acetabulum). Kod ocita­vanja treba voditi racuna o torne da se ova mje­sta normalnog jaceg nakupljanja ne proglase »vrucom zonom«, tj. mjestom pojacanog nakup­ljanja zbog patološkog procesa. Zbog toga je u MalciC l. et al.: Dijagnosticko znacenje scintigrafije kosti kod osteomijelitisa u djece ocitavanju scintigrama važno usporedivati dvije simetricne strane (2, 3, 4, 17). Pravi uzrok pojacanog nakupljanja radionukli­da na mjestima gdje je kost oštecena patološkim procesima se ne zna. Pretpostavlja se da važnu ulogu u torne ima pojacana prokrvljenost, ubrza­ni metabolizam i enzimska aktivnost u tom pod­rucju (5, 14). Takozvanu »vrucu zonu« nalazimo bez obzira radi li se o osteolitickom ili osteoklas­tickom procesu. Tumori i drugi procesi, koji su obilježeni nekrozom u središnjim dijelovima, ta­koder dovode do pojave »vrucih zona« (3). Scintigrafija nam ne daje odgovor o prirodi procesa. Njen zadatak je da nas što ranije upo­zori na postojanje patološkog procesa u kosti. Prednost scintigrafije kosti pred rentgenogra­fijom u dijagnostici bolesti kosti je ta što daje rano pozitivan nalaz, kada rentgenske promjene još nisu vidljive (14, 17). Gilday je dokazao pato­loške promjene scintigramom kosti vec 24 sata od pojave prvih simptoma (5). U našem istraži­vanju 33,33 % ispitanika (4 od 12 pacijenata) imalo je pozitivan scintigram u ranoj fazi, a da rentgenska snimka kosti nije pokazivala promje­ne niti u kasnoj fazi bolesti. Gelfand i Silberstein su imali kod 53 % ispitanika pozitivan scintigram kosti l:t ranoj fazi bolesti, a negativan rentgeno­gram u kasnoj fazi bolesti (4). Naravno da ovi pokazatelji ovise o vremenu uvodenja terapije. U studiji ovih autora senzitivnost scintigrafije je 84 % , a specificnost 92 % . U našem istraživanju senzitivnost prema kriteriju po kojem se pozitiv­nim smatraju i suspektni nalazi iznosi 83,33 % , a specificnost prema kriteriju da su pozitivni samo stvarno pozitivni rezultati iznosi 85,72 %. Vidimo da se vrijednosti znacajnih parametara za vrednovanje scintigrafije kosti, dobivene u našem istraživanju, podudaraju s vrijednostima Gelfanda i Silbersteina. Rano postavljanje dijagnoze akutnog osteo­mijelitisa omogucuje !lam rano uvodenje ciljane antibiotske terapije. Takav terapijski pristup do­vodi do brzog klinickog oporavka (11 ). Rana primjena antibiotika rezultirala je kod nekoliko bolesnika zaustavljanjem upalnog procesa u zacetku, tako da nije bilo moguce razluciti radi li se o supurativnom osteoartritisu ili pocetku akutnog osteomijelitisa. Od 20 ispitanika kod 14 je zbirom klinickih i laboratorijskih nalaza dokazan osteomijelitis. Od 14 verificiranih osteomijelitisa, lijecenih sa­mo ranom primjenom antibiotika, 1 O pacijenata (71,43 % ) napustilo je Kliniku izlijeceno, tri pa-cijenta (21,43 % ) otpuštena su u zadovoljava­juce poboljšanom stanju uz nastavak terapije, a jedan pacijent (7, 14 % ) upucen je na kirurško lijecenje. Slijedeca prednost scintigrafije je u prikazu patoloških promjena na kostima trupa, zdjelice i lumbalne kralježnice. Na tim mjestima rentge­nogram cesto uopce ne pokazuje osteomijeli­ticko žarište (2, 4, 5, 17). Na kraju treba reci da je scintigrafija kosti ne­invazivna i vrlo jednostavna dijagnosticka pre­traga. Zakljucak -Na osnovu vlastitog istraživanja i rezultata drugih autora može se zakljuciti da je scintigrafija kosti danas najpouzdanija labora­torijska metoda za rano dokazivanje osteomije­litisa u djecjoj dobi. Zakljucak je izveden na os­novu ROC analize scintigrafije kosti i rentgenske slike kosti u ranoj fazi bolesti, a graficki je pri­kazan ROC krivuljama. Autori smatraju da je rentgenska snimka kosti u ranoj fazi osteomije­litisa nepotrebna dijagnosticka metoda. Sažetak Vrijednost scintigrafije kosti u ranoj dijagnozi osteo­mijelitisa ispitana je u 20-ero djece hospitalizirane s klinickom sumnjom na ovu bolest. U 14-ero djece se konacno pokazalo da zaista boluju od osteomijelitisa. Vrijednost scintigrafije testirana je ROC analizam (Re­ceiver operating characteristic analysis). lshod scinti­grafije nominiran je kao pozitivan, suspektan ili ne­gativan, a referentna metoda u dijagnostickom testu bila je konacna dijagnoza. Isto je ucinjeno i za rentgen­sku snimku kosti. Obje su metode testirane samo u ra­noj fazi bolesti. Senzitivnost scintigrafije je 83 %, a specificnost 57 % uz kriterij po kojem se pozitivnim rezultatima smatraju bolesnici koji su oznaceni kao sigurno pozitivni i suspektni. Vrijednost rentgenske snimke u akutnoj fazi je zanemariva mala. Zato autori zakljucuju da je metoda izbora za rano dokazivanje osteomijelitisa u djece scintigrafija kosti. Li teratura 1. Bašcarevic Lj.: Osteomijelitis. Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb i Jedinstvo, Priština, 1981. 2. Dodig D., Dumic M., Kalafatic Z., Kacic M., Šimo­novic l.: Naša iskustva u dijagnozi koštanih oboljenja djece primjenom Te 99m pirofosfata. Jug. pedijat. 21: 171-175, 1978. 3. Dumic M., Dodig D., Kalafatic Z., Kacic M., Šimo­novic l.: Scintigrafija kosti s Te 99m pirofosfatom u dje­ce. Jug. pedijat. 21: 165-170, 1978. 4. Gelfand M. J., Silberstein E. B.: Radionuclide ima­ging: Use in diagnosis of osteomyelitis in children. J.A.M.A. 237: 245-247, 1977. 5. Gilday D. L., Paul D. J., Paterson J.: Diagnosis 'of osteomyelitis in children by combined blood pool and bone imaging. Radiology 117: 331-335, 1975. Malcit l. et al.: Dijagnosticko znacenje scintigrafije kosti kod osteomijelitisa u djece 6. Grgic M., Prohic A., Malcic l., Taseski B.: Rjedi oblici osteomijelitisa. Arhiv ZMD 26: 103-112, 1982. 7. Jajic l., Starzyk A.: Osteomijelitis. U: Ortopedija (Ruszkowski l., ur.), Jumena, Zagreb, 1979 (147-150). 8. Malcic l.: Dijagnosticke vrijednosti radiokardio­grafije u djece s lijevo-desnim intrakardijalnim shun­tom. ROC analiza. Lij. vjes. 107: 500-506, 1985. 9. Mardešic D.: Pedijatrija. Škalska knjiga, Zagreb, 1984. 1 O. Nelson W. E.: Textbook of pediatrics. W. B. Saun­ders Co., Philadelphia 1979 (714-716). 11. Pitamic T., Grgic M., Šik T., Tkalcevic T., Vota­va A.: Znacaj rane dijagnoze u lijecenju akutnog hema­togenog osteomijelitisa. Arhiv ZMD 18: 180-187, 1974. 12. Posinkovic B.: Koštane infekcije nakon osteo­sinteza. Vojnosanit. pregl. 37/1/: 22-25, 1980. 13. Robbins S. L.: Patologijske osnove bolesti. W. B. Saunders Co., Philadelphia, 1974 (1559-1561). 14. Subramanian G., McAfee J.G.: A new complex of Te 99m tor skeleta! imaging. Radiology 99: 192-196, 1971. 15. The Merek Manual. Merek & Co., lnc., Rahwy, N.J., 1982 (1245-1247). 16. Tomic K., Vrtar Z., Cigit l.: Akutni hematogeni osteomijelitis u djece. Arhiv ZMD 22: 5-16, 1978. 17. Treves S., Khetry J., Broker F. H., et al.: Osteo­myelitis. Early scintigraphic detection in children. Pe­diatrics 57: 173-185, 1976. Adresa autora: Malcic l., Klinika za djecje bolesti Šalata, 41000 Zagreb. European School of Oncology Milano and Medica! Faculty of University of Zagreb Seminar NEW TRENDS IN THE TREATMENT OF ACUTE LEUKEMIA September 24-25, 1987, Dubrovnik, Yugoslavia Scientific programme: Acute Leukemia Bone marrow transplantation in the treatment of acute leukemia Chairmen: G. Prentice (UK), B. Labar (YU). Speakers: V. Bogdanovic (YU), C. D. Buckner (USA), M. Boranic (YU), A. Gratwohl (CH), N. C. Gorin (F), E. Henderson ·(USA), B. Jakšic (YU), B. Labar (YU), F. Mandelli (1), J. Ochs (USA), C. G. Schmidt (BDR), P. Stryckmans (B), A. Tiefenbach (YU), R. Zittoun (F), F. Zwaan (NE) Seminar site: lnter-University Center for Postgraduate Studies (IUC) Frana Bulica 4, 50000 Dubrovnik, Yugoslavia Secretariat: Medical faculty of University of Zagreb, Clinical Hospital Centre Rebro, Department of Interna! Medicine, Division of Hematology Kišpaticeva 12, 41000 Zagreb, Yugoslavia Tel.: (041) 218-511 Citozin-Arabinozin (Citarabin. INN) Antimetabolit za cistostatsku terapiju hemoblastoza i malignih limfama exan Indikacije Akutne nelimfoblasticne i limfoblasticne leukemije, akutne egzacerbacije kronicne leukemije; maligni limfami tipa nehodgkivnog limfama. Na zahtjev Šaljemo literaturu. Potpune informacije sadržava strucni prospekt II Heinrich Mack Nachf. Chem.-pharm. Fabrik 7918 lllertissen/Bayern B. R. Deutschland ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA INTERSTICIALNA RADIOTERAPIJA PRI KARCINOMIH JEZIKA IN USTNEGA DNA NA ONKOLOŠKEM INŠTITUTU V LJUBLJANI V OBDOBJU 1980-1986 INTERSTITIAL RADIOTHERAPY IN CANCER OF THE TONGUE ANO FLOOR OF THE MOUTH AT THE INSTITUTE OF ONCOLOGY, LJUBLJANA IN THE PERIOD 1980-1986 Budihna M., Lešnicar H. Abstract -Twenty-six .atients with squamous celi carcinoma ot the oral tongue or floor ot the mouth received an iridium {lr' 2) wire implant. lmplants were done as a supplement to external radiation, except in two patients in whom it was the sole form ot treatment. In 20 patients the treatment was given with currative intent and in 6 tor palliation only. The total tumor dose ranged mostly from 110-130 TDF (tumor dose tactor), 80 TDF usually given with external beam. Most ot the tirne there was a 2-4 week interval between the external radiation and implantation. Most ot the patients had advanced disease. The probability ot surviving three years without local recurrence was 32 % in the whole group and 42 % tor patients treated with currative intent. Radionecrosis was seen in 7 patients, in one causing death. Two patients developed distant metastases. A new primary tumor was seen in 4 patients. UDC: 616.311.4-006.6:615.849.5 Key words: tongue neoplasms, mouth neoplasms, mouth tloor, brachytherapy Profess. paper Radiol. lugosl. 21 (2) 159-162, 1987 Uvod -lntersticialno obsevanje ima prednost kombinirali perkutano obsevanje z intersticial­pred perkutanim obsevanjem v tem, a) da je ob­nim. sevalni volumen pri intersticialnem obsevanju Namen te študije je prikazati rezultate zdrav­znatno manjši, b) da je razporeditev doze v tu­ljenja tumorjev jezika in baze ust, ki smo jih zdra­morju boljša (anoksicni center dobi višjo dozo vili (tudi) z implantacijo radioaktivnih žic. kot boljše oksigenirana periferija tumorja) in do­ Materija! in metode za izven tumorja naglo pade, c) da se tumorske Bo I n i k i -V razdobju od 1 . januarja 1980 do celice v teku vecdnevnega trajanja implantata 30. junija 1986 smo implantirali 25 bolnikov in radioaktivnih izotopov obsevajo v vseh fazah eno bolnico, v razponu starosti 42-76 let, dve celicnega ciklusa, medtem ko se celice veziv­tretjini od njih v starosti med 50 in 70 let. Histo­ nega tkiva, ki je nosilec kasnih komplikacij, ob­loško so bili vsi tumorji plošcatocelicni karcinomi. sevajo pretežno v mirujoci fazi (Go) celicnega Dobro diferenciranih karcinomov je bilo 14, ciklusa, v kateri so manj dovzetne za poškodbo srednje dobro diferenciranih 4, slabo diferenci­ po obsevanju. ranih 4. Pri 4 tumorjih stopnja diferenciacije ni Z rigidnimi radijskimi iglami, vec ali manj fiks­bila opredeljena. V 18 primerih je karcinom izha­ ne dolžine, so bili napredovali tumorji in nekate­jal z jezika, v 8 pa iz ustnega dna. Tumorje smo re lokalizacije nedostopni za implantacijo. Nove retrospektivno klasificirali po TNM sistemu, ki ga tehnike implantiranja z uporabo gibkih cevk iz je priporocila UICC (14) -tabela 1. plasticnih snovi, v katere je mogoce napeljati No N1 N2 N3 L najrazlicnejše izvore, pa so razširile uporabnost - T1 1 1 2 tega nacina obsevanja. V zadnjih 10-15 letih -­ T2 4 4 je prišlo v svetu do »renesanse« intersticialnega T3 2 1 1 4 obsevanja. T. 53 5 13 L 12 4 1 6 23 Na Onkološkem inštitutu smo v zadnjih letih le malo uporabljali intersticialno obsevanje za Tabela 1 -Porazdelitev bolnikov po Tin N stadiju; treh recidiv po operaciji nismo vkljucili v tabelo tumorje ustne votline. Neoperabilne tumorje smo Table 1 -The distribution ot patients by T and N stage. obsevali perkutano do polne tumorske doze v Three postoperative recurrences are not included in the kombinaciji s citostatiki. Le izjemoma pa smo table Budihna M., Lešnicar H.: lntersticialna radioterapija pri karcinomih jezika in ustnega dna na Onkološkem inštitutu v Ljubljani v obdobju 1980-1986 Slika 1 -Rentgenski posnetek implantata karcinoma jezika, stranska projekcija Fig. 1 -X-ray of the implant of carcinoma of the ton­gue, lateral view Zdrav I je nje -V vseh primerih smo tumor­je implantirali z iridijskimi žicami (lr-192) aktivno­sti 1-4 mCi/cm. Žice smo vlagali v teflonske cevke, ki smo jih uvedli v tumor v obliki zank na­robe obrnjene crke U (slika 1) s pomocjo votlih kovinskih igel v medsebojni razdalji 1 cm. V im­plantat smo zajeli ves tumor oziroma njegov ostanek. Razpored in lego žic v implantatu smo dolocali s pomocjo dveh ortogonalnih rentgen­skih posnetkov. S pomocjo izodoznih krivulj za posamezne žice smo nato narisali izodozno raz­poreditev v implantatu. Na izodozno krivuljo, ki je potekala približno 0,5 cm od roba tumorja (imenovana referencna izodoza), smo preracu­nali celotno tumorsko dozo. Navadno se je ta doza ujemala z izmerjeno dozo na površini im­plantata. Tumorsko dozo smo izrazili v faktorjih tumorske doze (TDF) po Ortonu (11 ), ker smo hoteli izraziti biološki ucinek obsevanja. Celotna tumorska doza perkutanega in intersticialnega obsevanja je znašala 100-140 TDF, pri dveh tretjinah bolnikov 110-130 TDF. Celotna tu­morska doza perkutanega obsevanja je znašala 22-60 Gy, najveckrat 50 Gy (81 TDF). Med per­ 75 H = 24 so '--'------'------'----< 3 2 % 25 o.---.----.---. o LETA '{EARS Slika 2 -Verjetnost 3-letnega preživetja brez lokalne recidive Fig. 2 -The probability of 3-year survival without local recurrence kutanim obsevanjem in implantacijo smo naredi­li premor 5-57 dni, najveckrat 2-4 tedne. Za­radi repopulacije tumorskih celic v premoru med obsevanji, ki smo jo opažali pri tumorjih drugih lokalizacij karcinomov glave in vratu (2, 3), smo odšteli od celotne perkutano aplicirane tumorske doze 0,65 TDF za vsak dan premora in temu ustrezno podaljšali trajanje implantata. Implantacija je bila nadaljevanje perkutanega obsevanja pri 19 bolnikih, pri 2 bolnikih je bila samostojno zdravljenje, pri 6 bolnikih pa smo jo napravili z namenom paliacije. Radikalna kirur­ška odstranitev tumorja (namesto obsevanja) ni bila izvedljiva pri nobenem bolniku iz naše serije bodisi, ker je bil tumor prevec napredoval bodisi, ker so bili preslabotni za tak poseg. Rezultati -Popolno izginotje tumorja smo dosegli z implantacijo pri obeh bolnikih s T1 tu­morjem, pri 2 od 4 bolnikov s T2 tumorjem, pri 1 od 4 bolnikov s T 3 tumorjem in pri 5 od 13 bolni- Budihna M., Lešnicar H.: lntersticialna radioterapija pri karcinomih jezika in ustnega dna na Onkološkem inštitutu v Ljubljani v obdobju 1980-1986 kov s T 4 tumorjem. Verjetnost 3-letnega preži­vetja brez recidive v implantiranem podrocju je bila 32 %, ce smo ocenjevali vse bolnike (razen dveh, ki sta se izgubila iz kontrole) (slika 2); ce pa smo iz ocene izkljucili 6 bolnikov, ki smo jih zdravili le paliativno, pa je bila verjetnost preži­vetja 42 %. Radiomukozitis po implantaciji smo navadno opažali še 1-3 mesece po zakljucenem zdrav­ljenju. Omejen je bil na implantirano podrocje in je bolnike manj motil kot tisti pri perkutanem obsevanju. Radionekroza je nastala pri 7 bolni­kih, pri 5 bolnikih v kombinaciji s karcinomom, pri dveh pa brez karcinoma. Oddaljene meta­staze (pljuca, jetra) smo našli pri 2 bolnikih. Vecina bolnikov je umrla zaradi neozdravlje­nega primarnega tumorja. Vzroki za smrt bolni­kov brez karcinoma v implantiranem podrocju pa so bili: regionarne metasteze -1 bolnik, nov primarni karcinom -4 bolniki, radionekroza -1 bolnik. Diskusija -V moderni praksi zdravljenja na­predovalih karcinomov glave in vratu se je multi­modalna terapija (kombinacija operacije, obse­vanja in citostatikov) kmalu uveljavila. Kljub temu pa je ostal odstotek uspešnosti zdravljenja teh tumorjev dokaj nespremenjen: 20-30 % (7, 9, 15, 16). Da bi izboljšali rezultate, so v preteklosti razlicni avtorji poskušali kombinirati perkutano obsevanje z intersticialnimi implantati radijskih igel, radanskih (Rn222) in zlatih (Au 192) zrn ter iridijskih (lr192) žic. Pierquin et al. (12), Delclos et al. (4), Botstein et al. (1) porocajo o odlicnih re­zultatih intersticialnega obsevanja razmeroma zgodnjih karcinomov v dostopnih predelih ustne votline, medtem ko so za napredovalnejše tu­morje menili, da jih je težko implantirati zaradi tehnike implantacije, s katero so razpolagali. Z moderno tehniko, kakršno uporabljamo tudi na Onkološkem inštitutu, pa je mogoce te težave premagati. Tehnika je fleksibilna in omogoca implantacijo najrazlicnejših predelov ustne vot­line, ki jih je zajel tumor. Rezultati zdravljenja, ki smo jih dobili pri naši seriji bolnikov, in kompli­kacije, ki smo jih pri tem imeli, so podobni rezul­tatom drugih avtorjev (tabela 2) pri podobnih šta­dijih tumorjev. Zakljucek -število naših bolnikov je sicer majhno, vendar rezultati nakazujejo, da se inter­sticialnega obsevanja lahko poslužujemo v vecji meri, kot smo se ga doslej. Povzetek Šestindvajset bolnikov s skvamoznim karcinomom jezika ali ustnega dna je bilo implantiranih z iridijskimi Avtor (referenca) Author (reference) regija region štadij stage opazovalno obdobje (leta) follow-up period (yrs) popolna remisija (%) complete remission (%) komplikacije (%) complications (%) FAYOSet al.( 5) ustna votlina, orofarinks III,IV 3 42 18 oral cavity, oropharynx LEES (10) jezik T1 -T4 3 37 (?) tongue HORIUCHI et al. (8) jezik T3 3 30 12 tongue PUTHAWALA et al.(13) jezik tongue T3, T4 2,5 46 26 HINTZ et al. (6) jezik, ustno dno T2, T3 3 44 44 tongue, floor of the mouth Onkološki inštitut Ljubljana Institute of Oncology Ljubljana jezik, ustno dno tongue, floor of the mouth T1 -T4 3 vsi 32 all brez paliacij 42 without 27 palliation Tabela 2 -Primerjava rezultatov intersticialnega obsevanja tumorjev ustne votline nekaterih avtorjev z rezultati intersticialnega obsevanja na Onkološkem inštitutu v Ljubljani Table 2 -Comparison of results of the interstitial radiotherapy of some tumours in the oral cavity obtained at the Institute of Oncology, Ljubljana, with the results of interstitial radiotherapy by some other authors Budihna M., Lešnicar H.: lntersticialna radioterapija pri karcinomih jezika in ustnega dna na Onkološkem inštitutu v Ljubljani v obdobju 1980-1986 (lr192) žicami. lmplantati so pre·dstavljali dodatek k perkutanemu obsevanju, razen pri dveh bolnikih, kjer je bila implantacija samostojno zdravljenje. Dvajset bolnikov je bilo zdravljenih s kurativnim namenom, pri šestih pa je bilo zdravljenje le paliativno. Celotna tu­morska doza je bila najveckrat od 110-130 TDF (fak­tor tumorske doze), od cesar je bilo 80 TDF navadno apliciranih perkutano. Med ·perkutanim obsevanjem in implantacijo je bilo najveckrat 2-4 tedne premora. Vecina bolnikov je bila v napredovalem štadiju obole­nja. Verjetnost 3-letnega preživetja brez recidive je bila za celo skupino 32 %, za bolnike zdravljene s ku­rativnim namenom pa 42 %. Radionekrozo je bilo opa­ziti pri 7 bolnikih, pri enem od teh je povzrocila smrt. Pri dveh bolnikih so se pojavile oddaljene metastaze. Nov primarni tumor je bilo najti pri 4 bolnikih. Literatura 1. Botstein C., Silver C., Ariaratnain L.: Treatment of the carcinoma of the oral tongue by radium needle implantation. Am. J. Surg. 132 (4): 523-524, 1976. 2. Budihna M., Škrk J., Šmid L., Furlan L.: Tumor celi repopulation in the rest interval of split course radiation treatment. Strahlentherapie 156: 402-408, 1980. 3. Budihna M., Šmid L.: Deljeno (split-course) obse­vanje karcinoma epifarinksa. Radio!. lugosl. 20 (4): 391-398, 1986. 4. Delclos L., Lindberg R. D., Fletcher G. H.: Squa­mous celi carcinoma of the oral tongue and floor of the mouth. Evaluation of interstitial radiotherapy. Am. J. Roentgenol. 126 (2): 223-228, 1976. 5. Fayos J. V.: The role of radium implants in cancer of the oral cavity and oral pharynx. lnt. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 6: 423-429, 1980. 6. Hintz B. L., Kagan R., Chan P., Rao A. R., Nus­sbaum H., Ryo M. C., Woliin M.: Proposed method to study the factors affecting local control with combined external beam and interstitial implantation of mobile tongue and floor of mouth. J. Surg. Oncol. 33: 273-283, 1986. 7. Hoopes J. E., Wolfert F. G., Wilkins G. H.: Five year results from treatment of cancer of the tongue. Plast. Reconstr. Surg. 43: 277-280, 1969. 8. Horiuchi J., Okuyama T., Shibuya H., Takeda M.: Results of brachytherapy tor cancer of the tongue with special emphasis on local prognosis. lnt. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 8: 829-835, 1982. 9. Kremer A. J.: Surgical management of cancer of the tongue. Surg. Ciin. No. Am. 47: 1125-1129, 1967. 10. Lees A. W.: The treatment of carcinoma of the anterior two thirds of the tongue by radiotherapy. lnt. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1: 849-858, 1976. 11. Orton C. G.: Time dose factors (T.D.F.'s) in bra­chiradiotherapy. Brit. J. Radio!. 47: 603-607, 1974. 12. Pierquin B., Chassagne D., Bailiet F., Castro J. R.: The place of implantation in tongue and floor of the mouth cancer. J.A.M.A. 215: 961-963, 1971. 13. Puthawala A. A., Syed A. M. N., Neblett D., McNa­mara C.: The role of afterloading iridium (lr192) implant in the management of carcinoma of the tongue. lnt. J. Radiat. Oncol. Biol. Bhys. 7: 407-412, 1981. 14. TNM classification of malignant tumours. 3rd ed. lnternational Union Against Cancer, Geneva, 1982. 15. Tulenko J., Priore R. L., Hoffmeister F. S.: Can­cer of the tongue. Comments on surgical treatment. Am. J. Surg. 112: 562-568, 1966. 16. Whitehurst J. O., Droulias C. A.: Surgical treat­ment of squamous celi carcinoma of the oral tongue. Factors influencing survival. Arch. Otolaring. 103 (4): 212-215, 1977. Naslov avtorja: Doc. dr. Marjan Budihna, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška c. 2, 61000 Ljubljana. ONKOLOŠKI INŠTITUT V LJUBLJANI POSTOPERATIVNO OBSEVANJE NERADIKALNO OPERIRANIH BOLNIKOV Z NE-MIKROCELULARNIM RAKOM PLJUC POSTOPERATIVE RADIOTHERAPY IN NON-RADICALLY OPERATED PATIENTS WITH NON-SMALL CELL LUNG CANCER Debevec M., Klevišar M. Abstract -Fourty seven non-radically operated patients with non-small celi lung cancer were treated by radiotherapy from 1978 to 1982. In 17 of them microscopic examination confirmed the presence of tumor in the resection margins of the bronchus or tumorous invasion into the adjacent organs. Thirty patients had metastases in the mediastinal lymph nodes. Five-year survival of the patients was 20 %. The results of our study, as weli as some data from literature, support the belief that the survival of non-radicaliy operated patients with non-smali celi lung cancer can be prolonged by radiotherapy. UDC: 616.24-006.6-089.168.1 :615.849.2 Key words: lung neoplasms-surgery, lung neoplasms-radiotherapy Profess. paper Radiol. lugosl. 21 (2) 163-168, 1987 Uvod -Operacija je metoda izbora za zdrav­ljenje ne-mikrocelularnega pljucnega raka, do­kler je seveda možna in smiselna. Da bi bilo cim manj takih bolnikov, pri katerih ostane tora­kotomija le eksplorativna, je potrebna sistemat­ska diagnosticna obdelava, ki naj izkljuci oziro­ma potrdi najpogostejše vzroke inoperabilnosti. Kljub temu se šele pri sami operaciji ali pri histo­loškem pregledu odstranjenega tkiva pokaže, da je bil tumor bolj razširjen kot smo ocenili pred posegom. Operacija je torej narejena, vendar ni radikalna, oziroma je vsaj dvomljivo radikalna. V takem primeru imamo dve možnosti: cakati na klinicne znake recidive in nato obsevati ali pa neposredno po operaciji poskušati z obseva­njem dopolniti radikalnost takrat, ko so ostanek tumorja oziroma njegove regionarne metastaze še mikroskopsko majhne ali cim manjše. Pravi­loma se odlocamo za to drugo možnost, saj je mnogo bolj onkološka, ker vemo, da z enako dozo obsevanja dosegamo pri manjši tumorski masi, oziroma manjšem številu tumorskih ce­lic, boljše rezultate. Kemoterapija je pri lokalno in regionarno razširjenem ne-mikrocelularnem pljucnem raku manj uspešna in se zato rutinsko ne daje. Material in metoda -Pregledali smo našo kazuistiko v minulem petletnem obdobju od leta 1978 do vkljucno 1982, da bi si predstavljali, kakšni bolniki so bili zdravljeni, koliko je bila bolezen razširjena, kakšna operacija je bila na­rejena, kako so bili obsevani in kakšna je bila usoda teh bolnikov. Doba opazovanja je zaklju­cena z 31. 8. 1986. Skupno smo obsevali 47 bolnikov. Najmlajši je imel komaj 30 let, najsta­rejši pa 71 let. Vecina bolnikov, 25, je bila starih 50-60 let. Indikacije za obsevanje so bile: metastaze v mediastinalnih bezgavkah, mikroskopsko ugo­tovljen tumor na rezni ploskvi in mikroskopsko ugotovljeno vrašcanje tumorja v mediastinum, v parietalno plevro, oziroma v strukture prsne stene (v mišico, v kost) ter v prepono. Med bol­niki je bilo 40 moških in 7 žensk, kar odgovarja siceršnjemu razmerju med spoloma tovrstnega Debevec M., Klevišar M.: Postoperativno obsevanje neradikalno operiranih bolnikov z ne-mikrocelularnim rakom pljuc raka v Sloveniji. Nekaj bolnikov, ki smo jih sicer tudi obsevali, smo bili prisiljeni iz obdelave iz­pustiti, ker nismo imeli verodostojnih podatkov o njihovi usodi po koncanem obsevanju. Gre za bolnike iz drugih republik ali celo iz zamejstva. Za vse ostale bolnike smo dobili ustrezne po­datke iz zapiskov kontrolnih pregledov na Onko­loškem inštitutu in Kliniki za torakalno kirurgijo, iz obvestil bolnišnicnega registra Onkološkega inštituta in republiškega registra za raka. Razen treh bolnikov, ki so bili operirani v mariborski bolnici, so bili vsi operirani na Kliniki za tora­kalno kirurgijo UKC v Ljubljani. Najpogostejši histološki tip je bil epidermoidni rak -22 bolnikov, žleznega raka je imelo 14 bol­nikov, makrocelularnega raka 1 O bolnikov. Pri lobektomija lobectomy zgornja upper leva left 7 desna right 8 spodnja lower leva left 8 desna right 2 srednja medium o bilobektomija bilomectomy 5 pnevmonektomija pneumonectomy leva left 11 desna right 6 Skupaj Total 47 Tabela 1 -Vrsta operacije Table 1 -Type of surgery 1 bolniku je bil ugotovljen mešani, to je epider­moidno-žlezni rak. Najpogostejša operacija je bila lobektomija (tabela 1 ). Ce upoštevamo še bilobektomije, je bilo levo in desno približno enako število lo­bektomij. Pnevmonektomij je bilo levo skoraj dvakrat vec kot desno. Shematicni anatomski prikaz lege mediasti­nalnih bezgavk je prikazan na sliki 1. Mediasti­nalne oziroma po TNM klasifikaciji N2 bezgavke so oznacene s številkami od 1-9. To so zgornje mediastinalne (bezgavke ob traheji spodaj in za­daj, oznacene s številkami 5 in 6) ter spodnje mediastinalne bezgavke (bezgavke pod razce­pišcem sapnika, ob požiralniku in pljucnem liga­mentu, oznacene s številkami od 7-9). Tabela 2 prikazuje bolnike, razdeljene po po­operativni-patomorfološki TNM klasifikaciji: ve­cina, 44 bolnikov je bila v stadiju III. Pri tem je bilo najvec bolnikov T2 N2, eden celo M,. To je bolnik, ki je imel pozitivne hilusne bezgavke, ob prihodu na obsevanje pa je imel že metastaze v supraklavikularnih bezgavkah iste strani. Trije bolniki, eden v stadiju I in dva v stadiju II, so ime­li mikroskopsko tumor na rezni ploskvi. Režim in doza obsevanja so bili dokaj standardni. Veci­na bolnikov je bila obsevana z dnevno dozo od 300 cGy z dvema opozitnima poljema po 150 cGy spredaj in 150 cGy od zadaj skozi mizo, tako da je bolnik ležal na hrbtu in smo obracali ob­sevalni aparat. To omogoca vecjo natancnost, ker bolnik med obsevanjem ne spreminja položa­ja. Vsi so bili obsevani na linearnem pospeševal­niku z žarki x, energije 8 MeV. Pri vecini, to je pri 34, je bila obsevalna doza 3000 cGy, kar odgo- Stadij Stage število bolnikov No. of patients Stadij 1 Stage 1 T2 N0M0 1 (rezna ploskev) (resection margin) Stadij II Stage II T2 N1 Mo 2 (rezna ploskev) (resection margin) (neodstranljive hilusne lgl.) (inoperable hilar lymph nodes) Stadij III Stage III T3 N0M0 3 (vrašcanje v parietalno plevro, v torakalno steno, v prepono) (invasion in the parietal pleura, thoracal wall and the diaphragm) T3N1 M0 3 (vrašcanje v plevro + rezna ploskev, v torakalno steno) (invasion in the pleura + resection margin, thoracal wall) T1 N2M0 6 T2N2M0 22 T3 N2M0 9 T2N1 M1 (metastaze v sel. lgl.) (metastases in the supraclavicular lymph nodes) Tabela 2 -Pooperativni -patomorfološki stadij Table 2 -Postoperative -pathologic stage Debevec M., Klevišar M.: Postoperativno obsevanje neradikalno operiranih bolnikov z ne-mikrocelularnim rakom pljuc J. ·1 .li\ ,t'\ . t ,__., L J•. t•l O-·O ;'.:.,111.. ... -.·/ ; o i.C\\ ?;_·( ; G) :/1(1. ' G) . . f j,r °i1UJ8 1/Jj\\ N2 Nodes Superior Mediastinal Nodes 1. Highest Mediastinal 2. Upper Paratracheal 3. Pre-and Retrotracheal 4. Lower Paratracheal (including Azygos Nodes) Aortic Nodes 5. Subaortic (aortic window) 6. Para-aortic (ascending aorta or phrenic) lnferior Mediastinal Nodes 7. Subcarinal 8. Paraesophageal (below carina) 9. Pulmonary Ligament N1 Nodes 1 O. Hilar 11. lnterlobar 12. Lobar 13. Segmenta! Slika 1 -Regionalne bezgavke Fig. 1 -The regional lymph nodes varja 4000 cGy pri klasicnem obsevanju z dnev­nimi dozami 200 cGy. Šest bolnikov je bilo obse­vanih z dozami med 3 in 4500 cGy, štirje pa celo z dozami do 5400 cGy. To so bili bolniki, kjer je tu­mor vrašcal izven pljuc v sosednje organe in smo smatrali, da gre zelo verjetno za ostanek tu­morja. Ti bolniki so bili obsevani v režimu deljene doze, se pravi s 3-4 tedensko pavzo, da so ob­sevanje lažje prenesli. Hospitalizirani bolniki so bili obsevani šestkrat tedensko, ambulantni pa petkrat tedensko. Z obsevanjem smo priceli tri-do štiri tedne po operaciji, le pri enem bolniku prej in sicer 19. dan. Taka operacija zahteva doloceno rekon­valescenco po odstranitvi šivov in je vecina bol­nikov po odpustu s kirurgije nekaj casa prebila na ustreznem pljucnem oddelku, predno je bila sposobna za vsak(Jdnevno obsevanje na trdi ob­sevalni mizi. Da bi izzvali cim manj posledic obsevanja na pljucih in mediastinumu, smo obsevali z razme­roma ozkim varnostnim robom in nismo obse­vali poleg mediastinalnih še supraklavikularnih bezgavk. Zaradi možnosti, da so prizadete tudi supraklavikularne bezgavke, nekateri priporo­cajo poleg obsevanja mediastinuma še obseva­nje supraklavikularnih kotanj, zlasti ce gre za tumorje v zgornjih pljucnih režnjih. Zaradi do­locenih tehnicnih težav (supraklavikularne re­gije se obsevajo na drugem aparatu, veckrat tudi v drugem casu dneva), rutinsko nismo obsevali supraklavikularnih regij, dokler nismo verificirali metastaz v njih. Kasneje smo ugotovili metasta­ze v teh bezgavkah le pri sedmih od 47 bolnikov, oziroma le pri treh od 25 bolnikov, ki so imeli primarni tumor v zgornjih pljucnih režnjih. Zato se nam zdi, da ne bi bilo opravicljivo rutinsko »profilakticno« obsevanje teh regij pri vseh 47 bolnikih. Rezultati -Ko smo ocenjevali potek bolezni po obsevanju, smo bili omejeni z razpoložljivimi podatki kontrolnih pregledov na Kliniki za torakal­no kirurgijo, pregledov in nadaljnjega zdravljenja na Onkološkem inštitutu ter podatkov obvestil, ki jih pošiljajo ustrezni zdravstveni domovi oziro­ma njihova patronažna služba na pismeni vpra­šalnik bolnišnicnega registra Onkološkega inšti­tuta. Datum smrti smo preverili v Registru za raka SRS. Žal nismo mogli oceniti tocnega vzro­ka smrti, kajti pri vseh bolnikih je bil omenjen kot edini vzrok smrti oziroma osnovna diagnoza pljucni rak, ne da bi lahko zvedeli, ali je prišlo do recidive na pljucih, v mediastinumu ali do od­daljenih metastaz in bi tako lahko kriticno oce­nili vrednost postoperativnega obsevanja. Obdu­ciranih na Onkološkem inštitutu je bilo le nekaj bolnikov. Neradikalno operiranih oziroma dvomljivo ra­dikalno operiranih bolnikov je bilo 17. Gre za tumorje, ki so bili mikroskopsko ugotovljeni na rezni ploskvi bronhija ali so vrašcali v sosedne strukture izven pljuc. Ker jih je premalo za pred­stavitev v uporabni krivulji preživetja, so njihova preživetja prikazana na tabeli 3 v mesecih po Debevec M., Klevišar M.: Postoperativno obsevanje neradikalno operiranih bolnikov z ne-mikrocelularnim rakom pljuc operaciji za vsakega bolnika posebej. Trije bol­že ob pnevmonektomiji. Preživetje teh bolnikov niki so bili še živi blizu oziroma preko pet let. Naj­je ali razmeroma kratko do približno enega leta, manj, samo dva meseca, je preživel bolnik, ki je tocneje 14 mesecev (12 od 17 bolnikov) ali pa imel metastaze v supraklavikularnih bezgavkah skoraj štiri leta in vec. Vmesnih preživetij ni bilo. preživetje v mesecih survival in months tu na rezni ploskvi 6 tu in the resection margin 45 tu na rezni ploskvi + metastaze v mediastinalnih bezgavkah 66 ž tu in the resect. + metastases in the mediastinal lymph nodes alive metastaze v hilusnih (neodstranjenih) bezgavkah 61 ž metastases in the remaining hilar lymph nodes alive vrašcanje v parietalno plevro 7 ( + rezna ploskev) invasion in the parietal pleura ( + resection margin) 8 10 13 14 ( + paraezofagealne lgl.) ( + paraesophageal lymph nodes) 55 ( + paraezofagealne lgl.) ( + paraesophageal lymph nodes) ž alive 62 ( + perikard) ( + pericardium) vrašcanje v aorto 4 invasion in the aorta vrašcanje v prepono 13 invasion in the diaphragm vrašcanje v mediastinum (plevra, bezgavke) 7 invasion in the mediastinum (pleura, lymph n.) vrašcanje v torakalno steno 7 invasion in the thoracal wall 11 metastaze v supraklavikularnih bezgavkah 2 111etastases in the supraclavicular lymph nodes Tabela 3 -Preživetje neradikalno operiranih in obsevanih bolnikov Table 3 -Survival of non-radically operated and irradiated patients 5 YEARS Slika 2 -Preživetje bolnikov z metastazami v media­stinalnih bezgavkah Fig. 2 -Survival in patients with mediastinal lymph node metastases '4 100 [pidrrmoid cucinoma 15 patitnb Adtnourcinoma 9palitnls largr crll carcinoma 5 patirnb 75 ! L7 L.7 50 1 : 1 '-1 L. L------+--·-· 15 5 YURS Slika 3 Preživetje bolnikov z metastazami v media- stinalnih bezgavkah Fig. 3 -Survival in patients with mediastinal lymph node metastases Debevec M., Klevišar M.: Postoperativno obsevanje neradikalno operiranih bolnikov z ne.mikrocelularnim rakom pljuc Operacija Avtor Doza cGy Histologija Operacija + obsevanje Preživetje Author Dose cGy Histology Surgery Surgery Survival + irradiation Green 1975 5.000-6.000 vsi ne-mikrocel. 1/30 23/66 ali non-smali celi epidermoidni 1/16 6/28 5 letno epidermoid 5-year žlezni 0/6 10/16 adeno ca Choi 1981 4.000-5.600 epidermoidni epidermoid 33% 33% 5 letno 5-year žlezni 8% 43% adeno ca Chung 1981 4.600 epidermoidni epidermoid 3/18 10/19 3 letno 3-year žlezni adeno ca 0/7 4/14 Kirsh 1982 5.000-5.500 epidermoidni 0/10 18/50 5 letno epidermoid 5-year žlezni 0/10 7/55 adeno ca Tabela 4 -Postoperativno obsevanje ne-mikrocelularnega pljucnega raka z metastazami v mediastinalnih bezgavkah Table 4 -Postoperative irradiation of non-smali celi lung cancer with metastases in the mediastinal lymph nodes Bolnikov, ki so bili obsevani zaradi metastatic­nih mediastinalnih bezgavk je bilo 30. Pri tem ni­smo posebej locevali posameznih skupin media­stinalnih bezgavk, ker bi bilo pri tako majhnem številu to brez smisla. Te bolnike smo obsevali, cetudi je operater odstranil vse makroskopsko sumljive bezgavke. Njihovo preživetje je razvid­no iz krivulje preživetja na sliki 2. Eno leto je docakalo 60 % bolnikov. Pet let je docakalo 6, kar je 20 % bolnikov. Pet od njih je bilo še živih. Primerjava preživetja po posameznih histo­loških tipih nemikrocelularnega raka pokaže ne­kaj slabše kratkorocno preživetje žleznega raka v primerjavi z epidermoidnim. Po treh letih je preživetje pri vseh tipih nemikrocelularnega raka enako (slika 3). Diskusija -Avtopsije bolnikov, ki so umrli ne­posredno po operaciji pljucnega raka, pokažejo visok odstotek histološko dokazljivega ostanka tumorja. Tako porocajo Matthews in sodelavci (3) o 202 bolnikih, ki so bili obducirani 30 dni po opravljeni zdravilni operaciji pljucnega raka. Med njimi so kar pri 24 mikroskopsko dokazali tumor. Ce pa je ugotovljen tumor na rezni plo­skvi bronhija ali drugod na meji odstranjenega tkiva, je recidiva vsekakor zelo verjetna. Z ob­sevanjem vsaj zacasno odložimo, ce že ne pre­precimo lokalno recidivo. Težje je to zanesljivo trditi pri N2 bolnikih. Ob­staja vec studij, ki pa so žal vse retrogradne in niso randomizirane. Van Houtte (1) jih je zbral v tabeli 4. Ker gre za razmeroma majhne serije tako zdravljenih bolnikov, rezultati niso prepric­ljivi. Kažejo pa slabše preživetje samo operira­nih v primerjavi s tistimi, ki so bili po operaciji tudi obsevani. Zato bo za dokoncno oceno vred­nosti postoperativnega obsevanja pri takih bolni­kih potrebna obširnejša, solidno vodena rando­mizirana studija (2). Bolniki z žleznim rakom ima­jo slabše preživetje kot drugi bolniki z nemikro­celularnim pljucnim rakom. Vzrok temu je pogo­stejši hematogeni razsoj (4). Sklep -Nepopolni podatki o poteku bolezni po koncanem obsevanju nam onemogocajo, da bi prišli do tocnejših ocen o primernosti višine tumorske doze, o odstotku lokalnih recidiv v ob­sevanem podrocju in o neposrednem vzroku smrti. Izkušnje, ki jih imamo z bolniki, ki pridejo na obsevanje zaradi lokalnih recidiv ali oddalje­nih metastaz, kljub temu, da je bil stadij ob ope­raciji zgodnejši, se pravi, da še ni bilo N2 stadija oziroma stadij še ni bil ocenjen kot III. stadij, pa nas utrjujejo v prepricanju, da je obsevanje po operaciji pri neradikalnih, dvomljivo radikalnih in pri N2 bolnikih smiselno in koristno. Debevec M., Klevišar M .. Postoperativno obsevanje neradikalno operiranih bolnikov z ne-mikrocelularnim rakom pljuc Povzetek V petletnem obdobju od 1978 do vkljucno 1982 je bilo na Onkološkem inštitutu v Ljubljani obsevanih 47 bolnikov z ne-mikrocelularnim pljucnim rakom, ki so bili predhodno operirani, vendar operacija ni bila radi­kalna. Pri 17 so bili mikroskopsko ugotovljeni tumor na rezni ploskvi bronhija oziroma vrašcanje tumorja v sosednje organe. Pri 30 bolnikih so bile metastatic­ne mediastinalne bezgavke. Petletno preživetje tako zdravljenih bolnikov je 20 %. Rezultati te obdelave in podatki iz literature kažejo, da postoperativno obse­vanje podaljša preživetje neradikalno operiranih bolni­kov z ne-mikrocelularnim pljucnim rakom. Literatura 1. Van Houtte P.: Place of radiation therapy in the management of squamous celi, glandular and large celi carcinoma of the lung . In: Lung Cancer. Cur­rent trends and future prospects. Ed. J. Klastersky, 107-115. Service de medicine interne, Institut Jules Brodet, Centre des tumeurs de 1 Universite libre de Bruxelles, Brussels 1984. 2. Van Houtte P.: Pre-, post-operative and intersti­tial irradiation in lung cancer. Workshop on radiothera­py for lung cancer Ed N. M. Bleehen. I.A.S.L.C. Cam­bridge 1984. 3. Matthews M. J. et al.: Frequency of residual and metastatic tumor in patients undergoing curative sur­gical resection tor lung cancer. Cancer Chemother. Rep. 4: 63-67, 1973. 4. Mountain C. F.: Surgery o! lung cancer including adjunctive therapy. In: Lung Cancer Ed. H. Hansen, M. RQ\rth 71-92, Excerpta Medica, Amsterdam-Ox­ford-Princeton 1980. Naslov avtorja: Prof. dr. Miha Debevec, Onkološki inštitut v Ljubljani, Zaloška c. 2, 61000 Ljubljana. UDRUŽENJE KANCEROLOGA JUGOSLAVIJE VII KONGRES KANCEROLOGA JUGOSLAVIJE Novi Sad, 14.-17. oktobar 1987 S t r ucni d i o rada VII Kongresa kancerologa Jugoslavije: A. Prva glavna tema: KARCINOM DOJKE I GENITALNIH ORGANA ŽENE B. Druga glavna tema: MALIGNI TUMORI DIGESTIVNOG TRAKTA C. Slobodne teme: Iz svih oblasti onkologije i srodnih disciplina D. Prateci simpozijumi: 1. Primjena kompjutera u planiranju radiološke terapije 2. Hemioterapija i hormonoterapija u lecenju malignih tumora 3. Delatnost Saveza društava i Lige za borbu proti v raka republika i pokrajina E. Izložba -medicinske opreme i farmaceutskih proizvoda Adresa: Organizacioni odbor VII Kongresa kancerologa Jugoslavije Institut za onkologiju lnstitutski put 4 21204 Sremska Kamenica Tel.: (021) 623-784 SREDIŠNJI INSTITUT ZA TUMORE I SLICNE BOLESTI ZAGREB VRIJEDNOST I ULOGA 5-FLUOROURACILA U LIJECENJU ZLOCUDNIH TUMORA THE VALUE ANO ROLE OF 5-FLUOROURACIL IN THE TREATMENT OF MALIGNANT TUMORS Roth A., Kolaric K. Abstract -In spite of the frequent and long-standing use of 5-fluorouracil in the treatment of ma­lignant tumors, its place in oncology is stili to be defined. Basic information on the chemical structure of 5-fluorouracil, the mechanism of its action, metabolism and pharmacokinetics are reviewed along with the commonest indications, and the results obtained in the treatment of malignant tumors. Tumors of the gastrointestinal tract have been covered in particular because they are the most frequent in­dication for treatment with combinations of cytostatic drugs including 5-fluorouracil. Head and neck, breast, bronchial and ovarian tumors are also discussed. Particular mention has been made of the latest knowledge acquired in the administration of 5-fluorouracil (modulation of action, sequential use with other cytostatic drugs, administration of high doses in i.v. drips) which appear to offer new fields of potential application. In spite of numerous new cytostatic drugs, 5-fluorouracil is stili one of the commonest chemotherapeutic agents in the treatment of malignant disease, and in some cases it stili has no substitute. UDC: 616-006.6-085:615.277.3 Key words: neoplasms-drug therapy, fluorouracil Orig. sci. paper Radiol. lugosl. 21 (2) 169-177, 1987 Uvod -5-fluorouracil je vjerojatno najcešce upotrebljavani citostatik u lijecenju solidnih zlo­cudnih tumora. 1 pored dugogodišnje primjene u onkološkoj praksi, svjedoci smo cinjenice da se i danas otkrivaju nove indikacije i mogucnosti primjene tog citostatika, ali i neke nove, do sada nepoznate toksicne, nepoželjne osobine. Prema torne i nakon dugogodišnje klinicke primjene i ogromnog broja publiciranih radova ne treba zacuditi podatak da se i danas provode brojna ispitivanja kojima je cilj da otkriju neka nova, do sada možda nepoznata djelovanja tog cito­statika -antimetabolita. Paul Erlich tvorac je rijeci kemoterapija. Upo­trebio ju je za lijecenje bolesti kemijskim sup­stancijama (59). Prvi citostatik koji je ušao u klinicku praksu bio je dušikov plikavac, a za­držao se je u klinickoj upotrebi vet više od 40 godina. Dušikov plikavac je bio prvi put testiran na ljudima 1943. godine na Yale univerzitetu, ali buduci je to bila supstancija od ratnog inte­resa (bojni otrov iperit), taj rad je publiciran tek 1946. godine (hipoplazija koštane srži i limfatic­kih organa) (21 ). Nakon dušikovog plikavca za-pocela su ispitivanja antagonista folne kiseline, 6-merkaptopurina, a zatim Karnofsky opisuje fluorouracil kao veliki novi lijek od prakticnog znacenja (40). Njegove farmakološke osobine omogucavaju mu jednostavnu primjenu, a me­hanizam djelovanja i mala toksicnost dozvolja­vaju kombiniranu primjenu s brojnim drugim cito­staticima. U odnosu na tip tumora 5-fluorouracil se upo­trebljava uglavnom u lijecenju epitelnih neopla­zija bilo kao pojedinacno primjenjen (ponekad u tumorima gastrointestinalnog trakta) ili upotreb­ljen u kombinacijama s brojnim drugim citosta­ticima. Kemijska struktura -Aktivni sastojak Fluo­rouracila ( » Roche«) je 5-fluorouracil, pirimidinski derivat koji pripada grupi citostatika poznatih pod imenom antimetaboliti. Godine 1954. Rut­man je primijetio da uracil igra bitnu ulogu u sin­tezi nukleinskih kiselina u hepatomima štakora i u normalnih jetrenih stanica (71 ). 5-fluorouracil je sintetiziran 1957. godine (0ischinsky i Heidel­berger) (23, 33), a kemijska struktura mu je vrlo Roth A., KolariC K.: Vrijednost i uloga 5-fluorouracila u lijecenju zloCudnih tumora slicna timinu i uracilu (23) (slika 1 ). Ve6 prvi eksperimenti su pokazali izrazitu inhibitornu spo­sobnost te supstancije na rast mnogih transplan­tiranih tumora štakora i miševa. o.) N o.) N o.) H H H Thymine Uracil Fluorouracil Slika 1 -Strukturna formula timina, uracila i fluoro­uracila Fig. 1 -Structural formula of thymine, uracil and fluoro­uracil Mehanizam djelovanja -5-fluorouracil ima najmanje dva biokemijska djelovanja koja su od­govorna za njegovu citotoksicnost. Djelovanje fluorouracila objašnjava se inhibicijom enzima timidilat sinteze. Taj enzim djeluje kao katalizator u metilaciji deoksiuridilne kiseline u timidilnu ki­selinu koja preko timina sudjeluje u sintezi DNA. Prema torne antineoplasticka aktivnost fluoro­uracila vezana je uz inhibiciju sinteze DNA. ln­hibicija timidilat sinteze je uzrokovana metabo­litom 5-fluorouracila fluorodeoksiuridin mono­fosfatom (33). lstovremeno 5-fluorouracil inter­ferira s mehanizmom djelovanja RNA pomocu inkorporacije fluorouracila u ribonukleotide (58). 5-fluorouracil je citostatik koji u mitotskom ci­klusu izgleda najintenzivnije djeluje u G1 i S fazi (11, 51 ). Metabolizam i farmakokinetika -Bez obzira na nacin primjene 5-fluorouracil se vrlo brzo di­stribuira u tkiva. Metabolizam lijeka je slican me­tabolizmu uracila. Katabolicki put zapocinje u jetri gdje se fluorouracil reducira u dihidro-5-flu­orouracil koji se postepeno razgraduje do fluoro­alanina, ugljicnog dioksida ureje i amonijaka (8). Prilikom intravenozne primjene lijek difundira vrlo brzo u sve tjelesne tekucine postižuci vrh koncentracije gotovo odmah. Poluživot lijeka u plazmi je 10-20 minuta (7, 16, 18). Dva ili tri sata nakon brze intravenozne primjene 5-fluoro­uracil u plazmi više nije mjerljiv. Lijek prelazi ba­rijeru krv-mozak i maksimalna koncentracija u mozgu nalazi se unutar dva sata (9). Maksimalna koncentracija u krvi nakon oralne primjene postiže se izmedu 15 i 60 minuta. Po­stoje suprotna mišljenja o torne da li se postižu bitno drugacije koncentracije lijeka u plazmi ob­zirom na nacin primjene (peroralno ili intrave­nozno). Kod peroralne primjene na nivo u se­rumu može utjecati apsorpcija u crijevima. Ar­terijska perfuzija pojedinih organa (najcešce se upotrebljava u tumora jetre) omogucava postiza­nje znatno vece koncentracije fluorouracila u od­redenom organu za razliku od koncentracije u perifernoj krvi (3, 26, 63, 65). Više od 50 % in­fundiranog lijeka razgradi se prilikom prvog pro­laska kroz jetru. 5-fluorouracil može biti primje­njen i intrakavitarno, prvenstveno intrapleuralno i intraperitonealno. lntraperitonealno se prvenstveno primjenjuje kod karcinoma ovarija. Postiže se visoka intra­peritonealna koncentracija a spora apsorpcija lijeka u portalnu cirkulaciju, što ima za poslje­dicu malu sistemsku toksicnost. Dva druga fluoropirimidina -FUdR i ftorafur podvrgavana su ekstenzivnim klinickim ispitiva­njima, ali nisu u klinickoj upotrebi dosegli mjesto i ulogu 5-fluorouracila. Klinicka primjena -5-fluorouracil, jedan od najcešce upotrebljavanih citostatika u onkološ­koj praksi, primjenjuje se pojedinacno, u kombi­naciji s drugim citostaticima, zatim sam ili s dru­gim citostaticima u kombinaciji sa zracenjem ili kirurškim zahvatom. 5-fluorouracil je ispitan i primjenjuje se u najrazlicitijih zlo6udnih tumora. Ima vrlo široku indikaciju u lijecenju gastroin­testinalnih tumora (želudac, kolorektum, jednjak, pankreas, jetra), karcinoma dojke, bronha, tu­mora glave i vrata, ovarija, mokracnog mjehura, a rjede se upotrebljava u lijecenju i nekih drugih zlo6udnih bolesti. Ga s t r o in testi na In i tu mori -5-fluoro­uracil se vrlo cesto upotrebljava u lijecenju uz­napredovalih tumora gastrointestinalnog trakta. To se posebno odnosi na tumore jednjaka, že­luca, kolorektuma, jetre i gušterace. Obzirom na cinjenicu da se kirurgijom i radio­terapijom ne postižu zadovoljavaju6i rezultati u lijecenju karcinoma jed n jaka, ne iznena­duje cinjenica da i rezultati lijecenja postignuti upotrebom 5-fluorouracila, kao i ostalih citosta­tika ne mogu zadovoljiti. Upotrebom 5-fluoro­uracila postiže se objektivna remisija bolesti u 10-15 % ispitanih bolesnika (24). Kombinaci­jom Cis-DDP, doxorubicina i 5-fluorouracila po­stignuto je 33 % objektivnih remisija (29), no izgleda da je kombinacija 5-fluorouracila u infu- Roth A., KolariC K.: Vrijednost i uloga 5-fluorouracila u lijecenju zloCudnih tumora ziji i cis-DDP, mada u svega deset ispitanih bo­lesnika, najdjelotvornija s 80 % objektivne re­misije bolesti (34). U lijecenju lokalno uznapredovalog karcino­ma jednjaka cesto se primjenjuje kombinacija zracenja i jednog ili više citostatika. Kolaric i su­radnici su na osnovu randomiziranih klinickih studija došli do zakljucka da je kombinacija zra­cenja s Bleomycinom i 5-fluorouracilom jedan od najuspješnijih kombiniranih pristupa u lijece­nju karcinoma jednjaka, jer je tom kombinacijom postignuta objektivna remisija bolesti u 75 % li­jecenih bolesnika, od cega je u 38 % remisija bila potpuna. Remisije su u prosjeku trajale 12 mjeseci (49). 5-fluorouracil je u kombinaciji s Bleomycinom i zracenjem primjenjivan i preope­rativno. U 15 operiranih bolesnika lijecenih spo­menutom kombinacijom preoperativno u sedmo­rice u reseciranom materijalu nije nadeno pri­sustvo tumora (52). Ovi se rezultati baziraju na in vitro i in vivo dokazanom sinergistickom ucin­ku 5-fluorouracila i zracenja. Karcinom želuca je u našoj sredini još uvijek po ucestalosti drugi zlocudni tumor nakon karcinoma pluca. Spada u grupu slabije osjetlji­vih tumora na citostatike, iako je medu tumorirna gastrointestinalnog trakta najosjetljiviji. Fluoro­uracil je citostatik bez kojeg je teško zamisli­ti konzervativno (kemoterapijsko) lijecenje tog karcinoma. 1 poreci brojnih novih citostatika koji se svake godine ispituju u karcinoma želuca, 5-fluorouracil i dalje ostaje medu nekoliko naj­uspješnijih citostatika, a uz to je i najmanje tok­sican. Upotrebom fluorouracila kao pojedinacnog citostatika postižu se remisije bolesti u 21 % lije­cenih bolesnika (73). Vecina, gotovo sve kombi­nacije citostatika sadržavaju 5-fluorouracil. Naj­poznatiji polikemoterapijski protokol za uzna­predovali karcinom želuca je FAM (fluorouracil, adriamycin, mitomycin). Originalno primjenjen od MacDonalda 1979. g. postigao je objektivnu remisiju bolesti u 42 % bolesnika (56). Brojni drugi autori potvrdili su vrijednost te kombina­cije citostatika slicnim rezultatima. Neki su autori modificirali FAM protokol bilo povišenjem doza, bilo skracivanjem perioda izmedu pojedinih pri­mjena lijeka. Postigli su razlicite rezultate, koji su u nekih bili nešto bolji, u nekih nešto lošiji (6, 25, 28, 31, 43), ali ostaje cinjenica da je FAM najuspješniji protokol u uznapredovalog karci­noma želuca. Posljednjih 12 provedenih ispitiva­nja s originalnim ili modificiranim FAM protoko­lom pokazalo je da je u osam od njih objektivna remisija postignuta u više od 30 % ispitanika, dok je u cetiri ispitivanja rezultat bio ispod 30 % (64). FAB protokol sadrži BCNU umjesto mito­mycina, ali nije dosegao vrijednost FAM proto­kola (53, 54). Kolaric i suradnici su 1986. godine izvjestili da je kombinacija novog analoga adri­amycina, 4-epi-doxorubicina i 5-fluorouracila za­dovoljavajuce efikasna u lijecenju uznapredova­log raka želuca. U kontroliranoj klinickoj studiji (5-fluorouracil i 5-fluorouracil + 4-epi-doxorubi­cin) kombinacijom je postignuto 41 % objektiv­nih remisija, dakle istovjetno kao i s FAM proto­kolom, ali je toksicnost nove kombinacije manja (50). U Središnjem institutu za tumore u Zagrebu upravo je u toku klinicka randomizirana studija koja ce dati odgovor na pitanje da li se dodat­kom mitomycina spomenutoj kombinaciji 5-fluo­rouracila i 4-epi-doxorubicina može taj rezultat još poboljšati (Roth i suradnici). Adjuvantna postoperativna kemoterapija pro­vodi se primjenom samog 5-fluorouracila (danas rjede) ili kombinacijom raznih citostatika, koje gotovo bez iznimke sadrže i 5-fluorouracil. Neki rezultati ispitivanja govore u prilog primjenjene adjuvantne kemoterapije (27), ali postoje i ispiti­vanja koja nisu potvrdila povoljnije preživljenje bolesnika na adjuvantnoj terapiji u odnosu na kontrolnu skupinu bolesnika koji nisu primali ad­juvantnu terapiju postoperativno (38, 42). Po­trebno je naglasiti da se adjuvantna kemotera­pija ne treba provoditi ukoliko se histološki radi o ranom karcinomu želuca. Druga po ucestalosti zlocudna bolest probav­nog trakta je rak de b e I o g c rijeva, koji spa­da u grupu izrazito kemorezistentnih tumora. Zbog toga se rezultati postignuti monoterapijom uopce bitno ne razlikuju od onih postignutih pri­mjenom kombinacije citostatika. Najcešce pri­mjenjivani citostatik u uznapredovaloj bolesti je 5-fluorouracil s povoljnim odgovorom (objektiv­nom remisijom bolesti) u oko 20 % lijecenih bo­lesnika. Primjenjuje se najcešce intravenozno, ali primjenjuje se i peroralno s idejom da tako primjenjen lijek preko portalne cirkulacije ulazi u jetru gdje postižu višu koncentraciju. No, kako su metastaze u jetri prvenstveno hranjene arte­rijskim krvotokom i kako je resorpcija lijeka iz crijeva nepostojana, ta ideja nema jasne znanst­vene osnove. lspitivanjem raznih nacina primje­ne došlo se je do zakljucka da se najbolji rezul- Roth A., Kolaric K .. Vrijednost i uloga 5-fluorouracila u lijecenju zlocudnih tumora tati postižu pnmienom 5-fluorouracila u peto­dnevnim ciklusima u dozi od 12 mg/dan (4). Noviji pokušaji modulacije biokemijskog efekta 5-fluorouracila istovremenom primjenom leuco­vorina i metotreksata pokazuju znatno vecu ak­tivnost kombinacije nego što bi se moglo oceki­vati od primjene samog fluorouracila (35, 41, 57). O tim novijim pristupima bit 6e govora kasnije. Upotrebom kombinacije citostatika u lijecenju raka debelog crijeva ne postižu se znacajno bo­lji rezultati nego upotrebom samog 5-fluoroura­cila. Tako se primjerice MOF protokolom (methyl CCNU, 5-fluorouracil, vincristin) prema ispitiva­nju na Mayo klinici postiže objektivna remisija u 43 % lijecenih bolesnika (12). Primjenom istog protokola u Institutu za tumore postignuta je re­misija bolesti u 33 % bolesnika (67). Medutim, kontrolirane klinicke studije nisu do sada poka­zale znacajnu prednost polikemoterapije u lije­cenju raka debelog crijeva, pa je 5-fluorouracil i danas najcešce primjenjeni citostatik u lijecenju malignoma kolorektuma. H e p a t o c e I u I a rn i k a r c i n o m j e t re -je daljnje indikaciono podrucje primjene 5-fluoro­uracila bilo u obliku monokemoterapije (uz adria­mycin najcešce primjenjivani citostatik), bilo da se primjenjuje u kombinaciji s drugim citostati­cima (najcešce derivati nitrozoureje i adriamyci­na). Jedna od najcešcih kombinacija je primjena adriamycina i 5-fluorouracila, koja se pokazala optimalnom u lijecenju hepatoma (68). Primjena citostatika u infuziji, kateterizacijom hepatalne arterije susrece se i kod primarnog karcinoma jetre, ali se cešce primjenjuje kod metastatskog karcinoma jetre. Vrlo cesto se pri­mjenjuje 5-fluorouracil sam ili u kombinaciji s drugim citostaticima. Cilj takve primjene je da se postigne veca koncentracija citostatika u jetri, ali takva upotreba citostatika danas još nema vecu primjenu. Kar c i no m pa n k r e asa je izrazito kemo­rezistentan tumor. 5-fluorouracil je uz streptozo­tocin i mitomycin najcešce upotrebljavani cito­statik koji upotrebljeni u obliku monokemotera­pije postižu objektivnu remisiju izmedu 21 % i 36 % (14, 20, 74). U zlo6udnih tumora gastrointestinalnog trakta ukoliko se radi o lokalno oznapredovaloj bolesti, dakle ukoliko ne postoje udaljene metastaze in­dicirana je primjena zracenja u kombinaciji sa citostaticima. To se posebno odnosi na zlocudne tumore jednjaka, želuca, rektuma i pankreasa. Najcešce primjenjivani citostatik u tim slucaje­vima je 5-fluorouracil. On se vrlo cesto primje­njuje sam, rjede u kombinaciji s drugim citosta­ticima. Tum o r i g I a ve i vrata -lnicijalna terapija planocelularnog karcinoma glave i vrata je kirur­gija i/ili zracenje. Takav tretman medutim ne do­vodi u pravilu do odgovarajuce kontrole bolesti u velike vecine bolesnika s uznapredovalom lo­kalnom i regionalnom bolesti. Lokalna rekuren­cija se pojavljuje cak do 60 % tih bolesnika, a rezistencija se razvija u 20-30 % (36). Planocelularni karcinomi glave i vrata spadaju u skupinu malignoma u kojih je posljednjih de­setak godina ucinjen odreden napredak u kemo­terapijskom lijecenju bilo primjenom sistemne (intravenozne) kemoterapije, bilo primjenom lokoregionalne (intraarterijelne) terapije. Medu dvadesetak klinickih studija provedenih posljed­njih nekoliko godina najcešce je upotrebljavana kombinacija 5-fluorouracila i cis-DDP, ili kombi­nacija 5-fluorouracila i metotreksata. Cis-DDP dovodi do objektivne remisije bolesti u 30-40 % bolesnika (78). Lijecenjem s 5-fluorouracilom postiže se objektivna remisija bolesti prema raz­nim studijama izmedu 15-31 % bolesnika (2). Eksperimentalni podaci potvrduju sinergisticki efekt kombinacije ova dva citostatika (72). Provedene su klinicke studije koje u vrlo viso­kom postotku (i do 88 % objektivnih remisija) potvrduju uspješnost ove kombinacije citostatika (44, 45, 46, 76) u tumora glave i vrata. Zabilje­ženi su visoki postoci objektivnih remisija bolesti i u slucajevima relapsa bolesti nakon prethod­nog zracenja (69). Uobicajeno je da se 5-fluoro­uracil ordinira u dozi od 1000 mg/m2 u infuziji od 4 sata (ili duže) kroz cetiri uzastopna dana, a cis-DDP u dozi od 20-25 mg/m2 kroz cetiri uzastopna dana ili u dozi od 100 mg/m2 prvi dan terapije. Nekoliko studija bavilo se je problemom redoslijeda primjene i vremenskim razmakom u primjeni metotreksata i 5-fluorouracila u lijece­nju tumora glave i vrata. Rezultati su kontro­verzni, tako da nije jasno dokazano da li je bolje primjeniti najprije metotreksat, a zatim 5-fluoro­uracil ili obrnuto (1 O, 17). Adjuvantna kemoterapija (najcešce primjenom cis-DDP i 5-fluorouracila) primjenjena nakon ki­rurškog zahvata (intravenozno ili intraarterijski) pokazala je takoder odredenu vrijednost i po­boljšala je preživljenje bolesnika (75). Roth A., Kolaric K.: Vrijednost i uloga 5-fluorouracila u lijecenju zlocudnih tumora Karcinom bron ha -Jedi no je mikrocelu­larni karcinom pluca osjetljiv na citostatike, dok su ostali histološki tipovi (planocelularni, makro­celularni i adenokarcinom) kemorezistentni tu­mori. Uloga 5-fluorouracila u lijecenju karcinoma pluca je skromna i ogranicena gotovo iskljucivo na nemikrocelularne tipove bolesti, posebno na adenokarcinom (gotovo iskljucivo). 5-fluorouracil se u tih bolesnika ne upotrebljava u monokemo­terapiji, vec u kombinacijama s brojnim drugim citostaticima (na pr. 5-fluorouracil, vincristin, mytomycin), a objektivne remisije se postižu u maksimalno jedne trecine bolesnika i traju svega nekoliko mjeseci (60, 62). Postoje pokušaji u lije­cenju nemikrocelularnog karcinoma pluca kom­biniranjem citostatika sa zracenjem ili imunote­rapijom, ali rezultati nisu zadovoljavajuci. Karcinom dojke -U najcešcem tumoru u žena, u fazi uznapredovale bolesti 5-fluoroura­cil od pocetka lijecenja citostaticima do danas zauzima jedno od glavnih mjesta. Bolesnice s karcinomom dojke predstavljaju u vecini onko­loških ustanova najveci broj bolesnika lijecenih kemoterapijom. Postotak objektivnih remisija ko­je se postižu primjenom samog 5-fluorouracila iznosi na velikoj seriji bolesnica (1263) 26 % (15). 5-fluorouracil je ugraden u brojne polike­moterapijske protokole, pocam od vrlo dobrog Cooperovog protokola iz 1969. godine, koji se još i danas primjenjuje (uglavnom modificiran), pa do današnjih polikemoterapijskih pristupa u lijecenju (13, 19, 61 ), kao i brojnih najnovijih ispi­tivanja medu kojima treba posebno istaknuti ona koja se odnose na ispitivanja vrijednosti epirubi­cina i mitoksantrona (55). Medu brojnim kombi­nacijama citostatika koje ukljucuju i 5-fluoroura­cil spomenimo samo neke: CMF (ciklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracil), CAF ili FAC (ciklo­fosfamid, doksorubicin, 5-fluorouracil) (37), CAP (ciklofosfamid, adriamycin, cis-DDP) (48). Go­dine 1984. lsrael je objavio rezultate lijecenja s visokim dozama samo dva citostatika -ciklo­fosfamidom i 5-fluorouracilom (39). Postignuta je objektivna remisija u 93 % bolesnika (28/30) sa 40 % kompletnih remisija bolesti. U cetiri naj­cešce upotrebljavana polikemoterapijska proto­kola prema de Viti (1985). nalazi se 5-fluoroura­cil (32). Sigurno je da je karcinom dojke uz karcinom gastrointestinalnog trakta najcešce indikaciono podrucje primjene 5-fluorouracila, jasno u uzna­predovaloj fazi bolesti, ali i u adjuvantnoj kemo­terapiji kada je ona indicirana nakon operativnog zahvata. Karcinom ov arija -Karcinom ovarija spada u grupu kemosenzitivnih malignih neo­plazmi, pa su prema torne rezultati lijecenja uzna­predovalih oblika bolesti zadovoljavajuci. 5-fluo­rouracil se cesto susrece u kombiniranoj terapiji. Upotrebljen u monokemoterapiji postiže objektiv­nu remisiju bolesti u 32 % bolesnika (80). U kom­binaciji 5-fluorouracila s heksametilmelaminom, ciklofosfamidom i cisplatinom u jednoj odnosno metotreksatom umjesto cisplatine u drugoj kom­binaciji, postižu se objektivne remisije bolesti u 75 % ispitanika s kompletnom remisijom (uklju­cujuci i patohistološki nalaz) bolesti u 20 % u pr­voj kombinaciji, odnosno 33 % u drugoj kombi­naciji citostatika (79). U ovom sijelu malignoma uobicajena je i intraperitonealna primjena kemo­terapije za minimalnu rezidualnu bolest nakon operativnog zahvata. Jedan od najcešce primje­njivanih citostatika u tih bolesnica je 5-fluoroura­cil (80). 5-fluorouracil se upotrebljava rijetko i u nekim drugim lokalizacijama zlocudnih bolesti (na pr. genitourinarnim), ali su ranije navedene lokali­zacije bolesti glavna indikaciona podrucja pri­mjene 5-fluorouracila. N e ki n ovij i pri s tu p i u p r i m je n i 5-f I u o­r o ura c i la u kombiniranoj terapiji -Posljednjih nekoliko godina cine se pokušaji da se poboljša terapijski ucinak 5-fluorouracila. Poz­nato je, a i ranije spomenuto, da 5-fluorouracil inhibira sintezu DNA, a istovremeno interferira s mehanizmom djelovanja ANA pomocu ugrad­nje fluorouracila u ribonukleotide. Dodatkom ti­midina pokušao se je modulirati metabolizam 5-fluorouracila i pojacati njegovo djelovanje na ANA, a dodavanjem folata modulirati metaboli­zam i pojacati djelovanje na DNA. Primjenom takvog postupka u bolesnika s kolorektalnim kar­cinomom dokazano je da modulacija metaboliz­ma pomocu timidina nije poboljšala citotoksicno djelovanje 5-fluorouracila, dok je to postignuto upotrebom folata, znaci modulacijom djelovanja 5-fluorouracila na DNA. Austum je u bolesnika s uznapredovalim karcinomom kolorektuma po­stigao upotrebom visokih doza folne kiseline konvencionalnih doza 5-fluorouracila objektiv­nu remisiju bolesti u 40 % ispitanika (70). Slicnom upotrebom folne kiseline u svrhu mo­dulacije efekta 5-fluorouracila i sekvencijelnom Roth A., KolariC K.: Vrijednost i uloga 5-fluorouracila u lijecenju zloC:udnih tumora primjenom metotreksata i adriamycina uz 5-fluo­rouracil (metotreksat 1,5 g/m2, sat kasnije 5-fluo­rouracil 1,5 g/m2 , 24 sata kasnije citrovorum fak­tor 15 mg/m2 svakih šest sati kroz 48 sati, te adri­amycin u dozi od 30 mg/m2 14. dan) Klein je postigao objektivnu remisiju u 59 % bolesnika s karcinomom želuca (59/100), uz kompletnu remisiju bolesti u 12 % bolesnika (47). Slicnim protokolom, ali bez adriamycina druga grupa au­tora je postigla objektivnu remisiju u 19 od 43 bo­lesnika s karcinomom želuca uz napomenu da su dvadesettrojica bila prethodno tretirana (77). Potrebno je napomenuti da neki autori objavlju­ju znatno niže vrijednosti objektivnih remisija (1,30) upotrebom slicnih protokola. lnteresantan je i pokušaj kronicne kontinuirane infuzije 5-fluo­rouracila u dozi od 300 mg/m2/dan, kroz mjesec dana (5). Cinjenica je da su novi pokušaji u primjeni 5-fluorouracila sa ciljem da se poveca postotak remisija bolesti (upotreba visokih doza, sekven­cijelna primjena u kombinaciji s drugim citosta­ticima i primjena folne kiseline) dali ohrabrujuce rezultate i otvorili nove mogucnosti u primjeni 5-fluorouracila. Toksicnost -Primarna klinicka toksicnost 5-fluorouracila proizilazi iz njegovog ucinka na stanice koje se brzo dijele, a to se posebno od­nosi na oralnu i intestinalnu sluznicu i koštanu srž. Nakon intravenozne primjene 5-fluoroura­cila, primjerice u petodnevnom ciklusu, eventual­na supresija leukocita i trombocita pojavljuje se nakon 4 do 7 dana, a potpuni oporavak nakon 2 tjedna od posljednje primjenjene doze. Stomati­tis i dijareja su najcešci nuzefekti, posebno u bolesnika koji su primali petodnevne cikluse te­rapije. Kod primjene 5-fluorouracila u kontinuira­noj infuziji od 30 mg/kg kroz pet dana mijelosu­presija je manje izražena, ali je gastrointestinal­na toksicnost dominantna. lntrahepatalna infu­zija 5-fluorouracila koja se primjenjuje kod intra­hepatalnih metastaza dovodi do manje toksicno­sti jer se najmanje 50 % citostatika »ocisti« iz cirkulacije prilikam prvog prolaska kroz jetru. Prilikam takve primjene lijeka ceste su komplika­cije vezane uz kateter i njegovu primjenu. Znatno rjede mogu se javiti neurološki simpto­mi (ataksija, somnolencija) koji su uzrokovani prvenstveno neurotoksicnim metabolitom 5-fluo­rouracila 5-fluorocitratom. lako ne cesto, opisane su i pojave kardiotoksicnosti u obliku anginoznih smetnji (66). Akutni i kronicni konjunktivitis je rijetka komplikacija koja je potpuno reverzibilna nakon prestanka primjene lijeka. Ako se vodi racuna o ovim mogucim toksicnim nuzefektima oni ce biti rijetko jace izraženi i sa­mo rijetko ce dovesti do prekida terapije. Diskusija -Nabrojena su najcešca indika­ciona podrucja 5-fluorouracila. Svjesni smo ci­njenice da ovakav pregled teško može biti sve­obuhvatan, odnosno uvijek izražava i subjektivan stav autora. Potrebno je uvijek imati na umu da prilikam uvršavanja 5-fluorouracila, kao i bilo kojeg drugog citostatika, u neki novi polikemo­terapijski protokol treba zadovoljiti slijedece kri­terije: 1. Samo citostatici koji su pojedinacno poka­zali antitumorsku aktivnost mogu biti izabrani za kombinaciju. Prednost treba dati onima koji ceš­ce dovode do kompletne remisije bolesti. 2. Kada imamo više potencijalnih citostatika, za kombinaciju treba odabrati one ciji se toksic­ni nuzefekti ne kumuliraju. 3. lzabrane lijekove treba upotrebljavati u nji­hovim optimalnim dozama. 4. Interval izmedu ciklusa mora biti optimalan (što kraci), toliki da omoguci oporavak najosjet­ljivijih tkiva ljudskog organizma. Posebno je važno naglasiti potrebu pravilnog doziranja citostatika, u ovom slucaju 5-fluoroura­cila. Primjerice, u brzo rastucim eksperimental­nim tumorima postaji linearno-logaritamski od­nos izmedu doze i citotoksicnog efekta lijeka. Dvostruko veca doza izaziva deseterostruko ve­cu smrtnost tumorskih stanica. Brojne studije su pokazale da smanjenje optimalne doze citosta­tika za cca 20 % smanjuje efekt lijecenja za 50 %. Bonadonna je pokazao da je u adjuvant­noj terapiji (CMF) u bolesnica operiranih zbog raka dojke preživljenje bez recidiva bolesti sig­nifikantno vece ako su bolesnice primale više od 75 % ukupne planirane doze citostatika u od­nosu na one koje su primile manje od 75 % pla­nirane doze (22). Zakljucak -Danas je teško zamisliti citostat­sko lijecenje bez 5-fluorouracila, jer prakticki svaki drugi bolesnik lijecen citostaticima prima ili ce primati 5-fluorouracil. Pored njegovog ces­tog prisustva u polikemoterapijskim protokolima potrebno je ponovno naglasiti njegovu jedno­stavnu primjenu, relativno nisku toksicnost koja je znacajna prvenstveno za primaoca, ali i za osoblje koje barata citostaticima o cemu se u Roth A., Kolaric K.: Vrijednost i uloga 5-fluorouracila u lijecenju zloC:udnih tu mora posljednje vrijeme sve više govori i piše. To je prvenstveno posljedica cinjenice da je 5-fluoro­uracil ampuliran u rastvoru, a ne kao vecina cito­statika u prahu, tako da je evaporacija citostatika prilikom primjene minimalna. poreci dugogodišnje primjene u onkološkoj praksi cini se da nisu iscrpljene sve mogucnosti 5-fluorouracila. To se ne odnosi toliko na even­tualne mogucnosti primjene u kombinaciji s no­vim citostaticima, koliko na cinjenicu da izgleda upotrebom znatno viših doza (posebice u infuziji) od do sada upotrebljavanih kao i primjenom mo­dulacije njegovog ucinka primjenom nekog dru­gog citostatika (metotreksat), te primjenom zaš­titnih faktora (leukovorin) ucinak 5-fluorouracila može postati znatno bol ji. U zakljucku je potrebno podvuci da je i poreci velikog broja novih citostatika koji svakim danom ulaze u klinicku praksu 5-fluorouracil ostao je­dan od najcešce primjenjivanih citostatika, a u nekim je slucajevima cak nezamjenjiv. Sažetak Cesta i dugogodišnja primjena 5-fluorouracila u lije­cenju zlocudnih solidnih !umora nije još uvijek dala definitivan odgovor o njegovom mjestu i ulozi u onko­logiji. Nakan prikaza osnovnih podataka o kemijskoj strukturi 5-fluorouracila, mehanizmu djelovanja, meta­bolizmu i farmakokinetici, autori su prikazali najcešca indikaciona podrucja i rezultate u lijecenju zlocudnih !umora. Posebno su obradeni !umori gastrointestinal­nog trakta jer su oni najcešca indikacija za lijecenje kombinacijama citostatika koje sadrže i 5-fluorouracil. Nadalje su spomenuti tumori glave i vrata, dojke, bron­ha i ovarija. Posebno je istaknuta vrijednost novijih spoznaja u primjeni 5-fluorouracila (modulacija djelo­vanja, sekvencijelna primjena s drugim citostaticima, upotreba visokih doza u infuziji) koje pružaju nove mogucnosti njegove primjene. 1 pored brojnih novih citostatika 5-fluorouracil je još uvijek jedan od naj­cešce primjenjivanih kemoterapeutika u lijecenju ma­lignih bolesti, a u nekim slucajevima cak i nezamjenjiv citostatik. Literatura 1. Ajani J., Levin B., Gondeau P., Kanojia M., Fain­tuch l., Boman B.: Adriamycin with sequential metho­trexate and 5-fluorouracil (AMF) far advanced gastric cancer. Proceedings American Society of clinical On­cology 1986 (89). 2. Amer M. H., AI-Sarraf M., Voitkevicina V. K.: Fac­tors that effect response to chemotherapy and survi­val of patients, with advanced head and neck cancer. Cancer 43: 2202-2206, 1976. 3. Ansfield F. J. et al.: Further clinical stuqies with intrahepatic arterial infusion with 5-fluorouracil. Cancer 36: 2431-2435, 1975. 4. Ansfield R., Klotz J., Nealon T.: Phase III study comparing the clinical utility of four regimens of 5-flu­orouracil. Cancer 39: 34-40, 1977. 5. Benedetto P., Bogos M., Morillo G., Stakiana­kis G.: Chronic continuous infusion of 5-fluorouracil (CCI-FU) in previously untreated patients (Pts) with measurable metastatic colorectal cancer (CRC). Pro­ceedings American Society of clinical oncology 1986 (92). 6. Bitran J. D., Desser R. K., Kozoloff M. F., Billings A. A., Shapiro C. M.: Treatment of metastatic pancrea­tic and gastric adenocarcinoma with 5-fluorouracil, adriamycin and mitomycin C (FAM). Cancer Treat. Rep. 63: 2049-2054, 1979. 7. Boccardo F., Canobbio L.: l. 5-Fluorouracil, Twen· ty-five Years Later. An Appraisal. Chemotherapia 2 (2): 88-91, 1983. 8. Bombardieri E., Boccardo F.: Metabolism and pharmacokinetics. In: Fluoro-uracil (Roche). F. Hoff­man-La Roche and Go. Limited Company, Basle, 1985 (13-16). 9. Bourke R. S. et al.: Kinetics of entry and distribu­tion of 5-fluorouracil in cerebrospinal fluid and brain following intravenous injection in a. primate. Cancer Res. 33: 1735-1739, 1973. 10. Browman G. P., Archibald S. D., Young J. E. M., Hryniuk W. M., Russell R., Kiehl K., Levine?. N.: Pros­pective randomized trial of one-hour sequential versus simultaneous methotrexate plus 5-fluorouracil in ad­vanced and recurrent squamous celi head and neck cancer. J. Ciin Oncol. 1: 787-791, 1984. 11. Bruce W. R. et al.: Comparison of the sensitivity of hematopoietic colony forming cells in different proli­ferative states to 5-fluorouracil. J. Natl Cancer lnst. 38: 401-408. 1967. 12. Buroker T., Kirn P. N., Groppe C.: 5-FU infusion with mitomycin-C vs. 5-FU infusion with methyl-CCNU in the treatment of advanced colon cancer. Cancer 42: 1228-1233, 1978. 13:Canellos G. P., Pocock S. J., Tylor S. G.: Com­bination chemotherapy far metastatic breast carcino­ma. Prospective comparison of multiple drug therapy with L-phenylalanine mustard. Cancer 38: 1882-1886, 1976. 14. Carter S. K., Comis R. L.: The integration of che­motherapy into a combined modality approach far can­cer treatment. VI. Pancreatic adenocarcinoma. Cancer Treat. Rev. 2: 193-214, 1975. 15. Carter S. K.: lntegration of chemotherapy into combined modality treatment of solid tumors. Cancer Treat. Rev. 3: 141-174, 1976. 16. Clarkson B. et al.: The physiologic disposition of 5-fluorouracil and 5-fluoro-2-deoxyuridine in man. Ciin. Pharmacol. Ther. 5: 581-585, 1964. 17. Coates A. S., Tattersall M. H. N., Swanson C., Hedley D., Fox R. M., Raghavan D.: Combination the­rapy with methotrexate and 5-fluorouracil: a prospec­tive randomized clinical trial of order of administration. J. Ciin. Oncol. 2: 756-761, 1984. 18. Cohen J. L. et al.: Clinical pharmacology of oral and intravenous 5-fluorouracil (NSC-19893). Cancer Chemother. Rep. 58 (1): 723-730, 1974. 19. Cooper R.: Combination chemotherapy in hor­mone resistant breast CA. Proc. Am. Assoc. Cancer Res. Am. Soc. Ciin. Oncol. (abstract) 1 O: 15, 1969. Roth A., KolariC K .. Vnjednost i uloga 5-fluorouracila u lijecenju zloCudnih !umora 20. Crooke S T., Bradner W. T.: Mitomycin C: a review. Cancer Treat. Rev. 3: 121-139, 1976. 21 DeVita V. T.: The evolution of therapeutic rese­arch in cancer. N. Enlg. J. Med. 298: 907-910, 1978. 22. DeVita V. T.: Principles of chemotherapy. In Cancer -Principles and Practice of Oncology (DeVita V. T. Jr. ed). J. B. Lippincott Company -Philadelphia 1985 (257-285). 23. Duschinsky R.: The synthesis of 5-fluoro-pyri­midines. J. Am. Chem. Soc. 79: 4559-4562, 1975. 24. Ezdinli E., Gelber R., Desai D., Falkson F., Moer­tel C., Hahn R.: Chemotherapy of advanced esopha­geal carcinoma: Eastern Cooperative Oncology Group experience. Cancer 46: 2149, 1980. 25. Fornasiero A., Cartei G., Daniele O., Fosser Y., Florentino M. V.: FAM2 regimen in disseminated gastric cancer. Tumori 70: 77-80, 1984. 26. Freckman H. A.: Chemotherapy for metastatic colorectal liver carcinoma by intrahepatic infusion. Cancer 28: 1152-1157, 1972. 27. The Gastrointestinal Tumor Study Group: Con­trolled trial of adjuvant chemotherapy following cura­tive resection of gastric cancer. In: Jones S. E., Sal­mon S. E. (Eds). Adjuvant Therapy of Cancer IV, Gru­ne and Stratton, New York, 1984 (457). 28. Gill D. G., Jones A. M., Abbott R.: Chemotherapy of advanced gastric cancer. Aust. N. Z. J. Surg. 53: 237-241, 1983. 29. Gisselbrecht C., Calvo F., Mignot L.: Fluoroura­cil, adriamycin and cisplatin combination chemothe­rapy of advanced esophageal carcinoma. Cancer 52: 974-978, 1983. 30. Greene H., Desai A., Levick S., Tester W.: Com­bined 5-fluorouracil (5-FU) infusion and high dose folinic acid (FA) in the treatment of metastatic gastro­intestinal (GI) cancer. Proceedings American Society of clinical oncology 1986 (89). 31. Haim N., Eselbaum R., Cohen Y., Robinson E.: Further studies on the treatment of advanced gastric cancer by 5-fluorouracil, adriamycin (doxorubicin) and mitomycin C (modified FAM). Cancer 54: 1999-2003, 1984. 32. Harris J. R., Hellman S., Canellos G. P., Fi­scher B .. Cancer of the breast. In Cancer -Princi ples and Practice of Oncology (De Vita V. T. Jr. ed). J. B. Lippincot Company -Philadelphia 1985 (1119-1177). 33. Heidelberger C. et al.: Studies on fluorinated pyrimidines. XI. In vitro studies on tumor resistance. Fed. Proc. 18: 244, 1959. 34. Hellerstein S., Rosen S., Kies M.: Diamminedi­chloroplatinum and 5-FU combined chemotherapy of epidermoid esophageal cancer (abstr.). Proc. ASCO 2: 127, 1983. 35. Herrmann R., Manegold C., Holzmann K.: Se­quential methotrexate and fluorouracil in metastasi­zing colorectal carcinomas. Results of a Phase II pilot study. Dtsch. med. Wochenschr. 107: 491-493, 1983. 36. Hong W. K., Bromer R.: Chemotherapy in head and neck cancer. N. Engl. J. Med. 38: 75--79, 1983. 37. Hryniuk W., Bush H.: The importance of dose intensity in chemotherapy of metastatic breast cancer. J. Ciin. Oncol. 2: 1281-1285, 1984. 38. lnokuchi K., Hattori T., Tagushi T., Abe O., Oga­wa N.: Postoperative adjuvant chemotherapy for gas­tric carcinoma. Analysis of data on 1,805 patients fol­lowed for 5 years. Cancer 53: 2393-2396, 1984. 39. lsrael L. Breau J. L., Aguillera J.: High-Dose cy­clophosphamide and high-dose 5-fluorouracil: a new first-line regimen for advanced breast cancer. Cancer 53 1655-1659, 1984. 40. Karnofsky D. A.: Chemotherapy of cancer and its presen! position in the management of neoplastic diseases. In Chemotherapy of cancer. (Plattner P. A. ed), Elsevier, Amsterdam 1965. 41. Kemeney N., Michaelson R.: Phase II trial of low­dose methotrexate and sequential 5-fluorouracil in the treatment of metastatic colorectal carcinoma (abstr.). Proc. Am. Soc. Ciin. Oncol. 1: 95, 1982. 42. Kikuchi K. lnokuchi K., Hattori T., lnoue K., Ta­guchi T., Kondo T., Akiyama H., Abe O., lto l., Naka­jima T., Muto T., Kasai Y., Sugie S., Hayasaka A.: Multi­hospital randomized study on adjuvant chemotherapy with ftorafur and mitomycin-C for gastric cancer. III. Estimation of three year survival rate. Jpn. J. Cancer Chemother. 7: 1040-1045, 1980. 43. Kirn N. K.: Chemotherapy of advanced gastric carcinoma with 5-fluorouracil,adriamycin, mitomycin C (FAM) and 5-fluorouracil, adriamycin, cisplatin (FAP) combination: experience in Korea. In Adriamycin, its Expanding Role in Cancer Treatment (Ogawa M., Mug­gia F. M., Rozencweig M. Eds), Excerpta Medica, Am­sterdam, 1984 (137). 44. Kish J., Drelichman A., Jacombs J., Hoschman J., Kinyie J., Loh J., Weaver A., AI-Sarraf M.: Clinical trial of Cisplatinum and 5-FU infusion as initial treatment tor advanced squamous celi carcinoma of the head and neck. Cancer Treat. Rep. 66: 471-474, 1982. 45. Kish J. A., Waver J. A., Jacobs J., Cummings G., AI-Sarraf M.: Cisplatin and 5-fluorouracil infusion in patients with recurrent and disseminated epidermoid cancer of the head and neck. Cancer 53: 1819-1823, 1984. 46. Kisch J., Ensley J., Weaver A., Jacobs J., Cum­mings G., AI-Sarraf M.: Randomized trial of 96 hour 5-fluorouracil (5-FU) infusion vs. 5-FU bolus combined with cis-platinum (CACP) for recurrent and advanced head and neck cancer (HNC). In Proceedings of the lnternational Conference on Head and Neck Cancer (Vidockler H. R. Ed), Lancaster Press, Baltimore MD, 1984 (109). 47. Klein H. O., Wickramanayake P. D.: 5-fluoroura­cil (5-FU), adriamycin (ADM) and methotrexate (MTX) -a combination protocol (FAMTX) tor treatment of metastasized stomach cancer. Second Congress of the Mediterranean Society of therapy. Abstr. 1986 (102). 48. Kolaric: K., Roth A., Vukas D., Cervek J.: CAP (cyclophosphamide, adriamycin, platinum) vs CMFVP (cyclophosphamide, methotrexate, 5-fluorouracil, vin­cristine, prednisolone) combination chemotherapy in untreated metastatic breast cancer: a preliminary re­port of a controlled clinical study. Cancer Chemother. Pharmacol. 13: 142-145, 1984. 49. Kolaric: K., Roth A., Dujmovic l.: The value of two combined chemotherapy approaches in the treatment of inoperable esophageal cancer. Tumori 70: 69-73, 1984. 50. Kolaric: K., Potrebica V., Stanovnik M.: Controlled Phase III clinical study of 4-epi-doxorubicin + 5-fluoro­uracil versus 5-fluorouracil alone in metastatic gastric and rectosigmoid cancer. Oncology 43: 73-77, 1986. Roth A., KolariC K .. Vrijednost i uloga 5-fluorouracila u lijecenju zloCudnih !umora 51. Kovacs J S. et al.: Effects of 5-fluorouracil on the celi kinetics and growth parameters of the hepa­toma. Br. J. Cancer 32: 42-46, 1975. 52. Leichman L., Steiger Z., Seydel H. G., Dindogru A., Kinzie J., Toben S, MacKenzie G., S'heel J.: Pre­operative chemotherapy and radiation therapy for pa­tients with cancer of the esophagus: a potentially cura­tive approach. J. Ciin. Oncol. 2: 75-78, 1984. 53. Levi J. A., Dalley D. N., Aroney R. S.: lmproved combination chemotherapy in advanced gastric cancer. Br. Med. J. 2: 1471-1474, 1979. 54. Lopez M., Perno C. F., DiLauro L., Papaldo P.: 5-fluorouracil, adriamycin and BCNU (FAB) combina­tion chemotherapy for advanced gastric cancer. Can­cer chemother. Pharmacol. 12: 194-197, 1984. 55. Loprinzi C. L., Carbone P. P.: Breast cancer. In Cancer Chemotherapy/7 (Pinedo H. M. Ed.) Elsevier, Amsterdam-New York-Oxford, 1985 (396-416). 56. MacDonald J. S., Schein P. S., Woolley P. V.: 5-fluorouracil, adriamycin and mitomycin C (F.A.M) com­bination chemotherapy for advanced gastric cancer. Ann. lntern. Med. 93: 533-539, 1980. 57. Machover D., Schwarzenberg L., Goldschmidt E.: Treatment of advanced colorectal and gastric adeno­carcinomas with 5-FU combined with high-dose folinic acid: A pilot study. Cancer Treat. Rep. 66: 1803-1807, 1982. 58. Mandel H. G.: The incorporation of 5-fluorouracil in the RNA and its molecular consequences. Proc. Mol. Subcell. Biol. 1: 82-86, 1969. 59. Marshall E. K. Jr.: Historical perspectives in che­motherapy. In Advances in Chemotherapy, Vol. 1 (Gol­din A., Hawking l. F. Eds) Academic Press, New York, 1964 (1-8). 60. Miller T. P., McMahon L. J., Livingston R. B.: Extensive adenocarcinoma and large celi undifferen­tiated carcinoma of the lung treated with 5-fluorouracil, vincristine and mitomycin C (FOM). Proc. AACR-ACSO 21: 453, 1980. 61. Mouridsen H. T., Brahm T. P. M., Rahbek l.: Eva­luation of single-drug vs. multiple-drug chemotherapy in the treatment of advanced breast cancer. Cancer Treat. Rep. 61: 47-50, 1977. 62. Myers l. W, Livingston R. B., Coltman C. A. Jr.: Combination chemotherapy of advanced adeno and large celi undifferentiated carcinoma of the lung with 5-FU, vincristine and mitomycin C (FOMi). Proc. AACR­ASCO 21: 453, 1980. 63. Oberfield R. A.: Prolonged and continuous per­cutaneous arterial hepatic infusion chemotherapy in advanced metastatic liver adenocarcinoma from colo­rectal primary. Cancer 44: 414-418, 1979. 64. Ogawa M., Taguchi T.: Upper gastrointestinal tumors. In Cancer Chemotherapy/7 (Pinedo H. M. ed), Elsevier, Amsterdam-New York-Oxford, 1985 (322-331). 65. Petrek J. A.: Treatment of hepatic metastases by percutaneous hepatic arterial infusion. Cancer 43: 2182-2187, 1979. 66. Roth A., Kolari6 K., Popovi6 Š.: Cardiotoxicity of 5-lluorouracil (NSC-19893). Cancer chemotherapy re­ports 59: 1051-1052, 1975. 67. Roth A., Kolari6 K.: Klinicko ispitivanje (faza II) kombinacije 5-fluorouracila, vinkristina i metil CCNU u bolesnika s uznapredovalim karcinomom debelog cri­jeva. Lij. vjes. 105: 244-246, 1983. 68. Roth A., Kolari6 K., Župane D.: Kombinacija adri­amycina i 5-fluorouracila u lijecenju primarnog hepato­celularnog karcinoma jetre. Gastroenterohepatol. arh. 5: 1-5, 1986. 69. Rowlarid K. M., Taylor S. G., O'Donnel M. R.: Cisplatin/5-fluorouracil infusion chemotherapy in ad­vanced recurrent cancer of the head and neck. An ACOG Pilot Study. ASCO. Abst. 717, 1984. 70. Rustum Y. M.: Mechanical and pharmacological basis for potentiation of 5-fluorouracil (5-Fura) action by folates and cis-platin (DDP). Second Congress of the Mediterranean Society of therapy. Abstr. 1986 (35). 71. Rutman R. J.: Studies on 2-acetyl-amino-fluo­rene carcinogenesis; utilization of uracil-2-C by pre­neoplastic rat liver and rat hepatoma. Cancer Res. 14: 119-124, 1954. 72. Schabel F. M. Jr., Trader M. W., Laster V. R. Jr., Corbetl E. H., Griswold B. P. Jr.: Cis-Dichlorodiamino­platinum (II) combination. Chemotherapy and cross­resistance studies with tumor in mice. Cancer Treat. Rep. 63: 1459-1473, 1979. 73. Schein P. S.: Chemotherapy and combined mo­dality treatment tor gastric cancer. In Diagnosis and Treatment of Upper gastrointestinal Tumors (Friedman M. M. ed.) Excerpta medica. Amsterdam-Oxford­Princeton, 1981 (419-427). 74. Smith F. P., Schein P. S.: Chemotherapy of pan­creatic cancer. Semin. Oncol. 6: 368-377, 1979. 75. Spaulding M. B., Vasquez J., Khan A., Sund­quit M., Lare J. M.: A nontoxic adjuvant treatment for advanced head and neck cancer. Arch. Otolaryngol. 109: 789-793, 1983. 76. Weswar A., Fleming S., Vondenberg H., Drelich­man A., Jacobs J., Kinzie J. J. K., Loh J., AI-Sarraf M.: Cis-platinum and 5-lluorouracil as initial therapy in ad­vanced epidermoid cancer of the head and neck. Head and Neck Surgery 4: 370-373, 1982. 77. Wickramanayake P. D., Klein H. O.: Chemothe­rapy protocol for metastatic colorectal carcinoma: me­thotrexate, 5-fluorouracil and cytaralin. Second Con­gress of the Mediterraniean Society of therapy. Abstr. 1986 (104). 78. Wittes R., Heller K., Randoph V.: Cis-dichloro­diaminoplatinum (II) based chemotherapy as initial treatment of advanced head and neck cancer. Cancer Treat. Rep. 63: 1533-1538, 1979. 79. Young R. C., Chabner B. A., Hubbard S. P.: Pros­pective trial of melphalan (L-PAM) versus combination chemotherapy (Hexa-CAF) in ovarian adenocarcino­ma. N. Engl. J Med. 299: 1261-1266, 1978. 80. Young R. C, Knapp R. C., Fuks Z., Disaia Pj. J.: Cancer of the ovary. In Cancer -Principles and Prac­lice of Oncology (De Vita V. T. Jr. ed) J. B. Lippincot Company -Philadelphia 1985 (1083-1117). Adresa autora: Roth Anton, Središnji institut za tu­more i slicne bolesti, llica 197, 41000 Zagreb. ® ......... (CALCITONIN-SANDOZ) Calcitonin, hormon iz C-celija štitnjace, sprecava aktivnost osteoklasta, odgovornih celija za razgradnju kostiju. On izaziva smanjenje mobilizacije kalcijuma iz kostiju i tirne sniženje povišenog nivoa kalcijuma u krvi. Terapeutska primjena Miacalcic-a zasniva se na njegova tri osnovna dejstva: -antiosteoliticno dejstvo -hipokalcemicno dejstvo -analgeticno dejstvo Do sada su poznata klinicka iskustva kod slijedecii1 oboljen;a: -akutna hiperkalcemija -Morbus Paget -Morbus Sudeck (algodistrofija) -metastaze u kostima, pracene bolovima u kostima i niperkalcemijom -osteoporoza narocita akutno lijecenje kod fraktura Csobine Miacalcic-a: -potpuno sintetski: bez onecišcenja, konstantna aktivnost -rastvor gotov za upotrebu -za sva parenteralna davanja: i. m., s. c., i. v., i. v.-infuzija SAI\IOOZ VOJNOMEDICINSKA AKADEMIJA U BEOGRADU, INSTITUT ZA RADIOLOGIJU SPECIFIKACIJA KVALITETA TERAPIJSKOG SNOPA VISOKOENERGETSKIH ELEKTRONA KOD SL 75-20 AKCELERATORA 1 deo: Merenje dubinske doze; odredivanje energije BEAM QUALITY SPECIFICATION OF HIGH ENERGY ELECTRON BEAMS FROM SL 75-20 ACCELERATOR 1 -Depth dose measurements; energy determinations Andric S. Abstract -This paper is just an attempt to unite the most practical methods for specifying the electron beams quality based both on different lnternational protocols and experimental results of depth dose measurements with RFA-3 at SL 75-20 accelerator. This is one of three separate papers related to energy determination, depth dose measurements, isodose and output measurements, where all specifical parameters useful tor beam specifications are described. Simple theoretical consideration about energy determinations as well as depth dose measurements are presented. There is emphasized the importance of dosimetry under all conditions of different electron energies and field sizes used in the practice, as well as regular checking controle. UDC: 543.52 Key words: nuclear generators, electrons, radiotherapy dosage Profess. paper Radiol. lugosl. 21 (2) 179-182, 1987 Uvod -Od prve primene elektrona visokih energija u našoj zemlji (Radiološki institut, Beo­ fantom r phontom ---;,=_-d-------1E.cce..:... 1 grad, 1970) proteklo je punih 16 godina u toku kojih je instalirano još oko desetak novih akce­leratorskih uredaja u ostalim radioterapijskim UJ centrima. Prilikam postavke osnovnih dozimetrij­-e-na dubini. z pocet na, a . at depth, z o t surface ,o skih metoda kalibracije i kontrolnih postupaka, initiul , a koriste se razni medunarodni protokoli (HPA, ICRU, SCRAD, NACP idr.) koji su precutna, ne­minovna osnova rada, prilagodena mogucno­stima i potrebama, u okviru pomenutih institucija. Osnovna fizicka karakteristika snopa elektro­na je konacan domet u absorbujucem medijumu, koji je proporcionalan energiji elektrona. Ener­gija se ne može definisati kao jedinstven kvalitet jer, usled prisustva razlicitih absorbera u okviru kolimacionog sistema akceleratora i samog ab­sorbujuceg medijuma, dolazi do degradacije energije i pramene spektra elektrona nastalih u akceleratorskoj cevi. Na slici 1 je prikazana relativna distribucija energetskog spektra elektrona na izlazu iz akce­leratorske cevi (a), na površini fantoma (o) i na dubini fantoma (z). Snop elektrona nastalih u Received: October 10, 1986 -Accepted: April 7, 1987 1.01/\ ! o.s I i ' /Erooxl o L IEplz E0,IEpl0 1 Emaxla 1 rel.E) Slika 1 -Relativna distribucija energetskog spektra na izlazu iz akceleratorske cevi (a), na površini fantoma (o) i na dubini fantoma (z), (2, 6, 8) Fig. 1 -Spectral distribution of high energy electrons in front of the accelerator's window (a), at the phan­tom surface (o) and at the phantom depth (z) (2, 6, 8) akceleratorskoj cevi je skoro mono energetski a spektralna distribucija ima karakteristican uzani pik pa nije od radioterapijskog interesa. Ekspe­rimentalna metoda odredivanja pocetne, maksi­ Andric S.: Specifikacija kvaliteta terapijskog snopa visokoenergetskih elektrona kod SL 75-20 akceleratora -1 deo: Merenje dubinske doze. ĽOD 100 PHILJPS SL 75-20 mereno:RFA-3 measured: RFA-3 50 10 15 vodo. cm wctler Slika 2 -Dubinske doze za polje 1 O x 1 O cm, FKO-95 cm merene sa RFA-3 za sve energije akcele­ratora SL 75-20 Fig. 2 -Depth dose measurements with RFA-3 for 1 O x 1 O cm, SSD-95 cm and all electron energies from SL 75-20 malne akceleratorske energije (Emaxla je metoda praga elektronuklearne reakcije (6, 1 O). Energija na površini fantoma, koja je od ra­dioterapijskog znacaja, umanjena je za gubitak energije pri kolizionim i radijacionim procesima interakcije elektrona koji se dogadaju pri pro­lasku elektrona kroz celokupni kolimacioni si­stem akceleratora (kolimatori, akceleratorski prozor, folije za rasejavanje, transmisiona ko­mora itd.) (12). Almond (2) istice da se osnovna degradacija energije dogada u folijama za rasejavanje odak­le potice i glavni deo X kontaminacije. Spektral­na distribucija energije na površini fantoma mo­že se okarakterisati sa maksimalnom energijom (Emaxlo koja se eksperimentalno odreduje meto­dom merenja Cerenkovljeve emisije (6), sred­njom energijom elektrona E0, i najverovatnijom energijom (E. p)0 Srednja i najverovatnija energija elektrona predstavljaju primarnu specifikaciju kvaliteta elektronskog snopa i odreduju se preko poludo­meta, R50 i prakticnog ekstrapolisanog dometa, R p sa dubinske doze, koja predstavlja merenje relativne jonizacije u pravcu centralne ose sno­pa (6). (1) E0 = 2.33 R50 (Ep)o = 1.92 RP + 0.72 Energija absorbovana na dubini fantoma z, ima još širu spektralnu distribuciju usled nastav­ka interakcije elektrona sa materijalom fantoma i može se odrediti jednostavnim empirijskim iz­razom. z E, = E0 (1 -_) (3) RP Numericke vrednosti konstanti u izrazima date su prema ICRU (6) a u literaturnim podatcima se mogu naci neznatne razlike (5, 7). Materija! i metode -Linearni akcelerator Phi­lips SI 75-20 ima mogucnost fiksnog izbora ener- (POD) 100 85 a; 6x6 cm b ; 10x10cm c ; 20x20cm 50 10 cm voda. wa.-1:er Slika 3 -Dubinske doze za polja 6 x 6 cm, 1 O x 1 O cm i 20 x 20 cm, FKD-95 cm, merene sa RFA-3 za energi­ je 5, 10 i 20 MeV akcelatora SL 75-20 Fig. 3 -Depth dose measurements with RFA-3 for 6 x 6 cm, 10 x 10 cm and 20 x 20 cm, SSD-95 cm for 5, 10 and 20 MeV electron energis from SL 75-20 Andric S.: Specifikacija kvaliteta terapijskog snopa visokoenergetskih elektrona kod SL 75-20 akceleratora -1 deo: Mere nje dubinske doze . gije elektrona od 5 do 20 Me V (5, 6, 8, 1 O, 12, 14, 17 i 20 MeV), dve folije za rasejavanje elektrona i osam razlicitih velicina tubusa (od 6 x 6 cm do 20 x 20 cm) (4). Osnovna kalibracija akcelera­tora podrazumeva merenje dubinskih doza svih postojecih uslova zracenja. U radu su prikazani rezultati merenja dubinskih doza za referentno odabranu velicinu polja 1 O x 1 O cm, radi prikaza uticaja energije i sve energije elektrona. Takode su prikazana merenja za tri razlicite velicine po­lja, 6 x 6 cm, 10 x 1 O cm i 20 x 20 cm i tri ener­gije, 5, 10 i 20 MeV, radi prikaza uticaja velicine polja na dubinsku dozu (slika 2 i 3). Merenja su vršena u vodenom fantomu auto­matskog analizatora polja, RFA-3 Therados, sa poluprovodnickim detektorima. Detektori imaju veoma malu zapreminu, koja omogucava pre­ciznu definiciju položaja merne tacke i kompen­zuje visok redni broj materijala poluprovodnika, veliku osetljivost i linearni odgovor absorbovane doze, nezavisno od energije elektrona (9). Geo­metrija merenja prikazana je na sliki 4. Rezultati i diskusija -Analizom dubinske doze izražene u relativnim procentima, POD, mogu se izdvojiti teorijske oblasti vezane za ka­rakteristicne interakcije elektrona u vodi, i prak­ticni parametri dometa, koji se koriste za defini­sanje energije i za obracunavanje uslova zrace­nja kod pacijenata (slika 5). U prvom delu krive (a), build-up oblast, domi­nantan je doprinos sekundarnih elektrona koji povecavaju broj jonizacionih dogadaja sve do uspostavljanja ekvilibrijuma elektrona (b) na re­ferentnoj dubini maksimuma, Rm -lza ove dubina nastaje nagli pad POD (c) usled gubitka energije primarnih elektrona. Na dubini 85 % doze deti­niše se terapijski domet R1 i predstavlja maksi­ 1 geometrija merenja geometryof measurements ,.:, 1 1 1 t - · ::·:·:"---_:y,,:-_____ : · .-··.-:--# ._ ,. a) b) Slika 4 -Geometrija merenja Fig. 4 -Geometry of measurements IPDD) 1 a b C 'R-d f 100 .---N-------.'1 l __ J __ ._ l : \;; 1 ' 1 ,,, ,, ,1 ,, ,, G•= _& _ R • R q p so+---• ---------_, __ -­, 10 ------l.--------­ RR voda. Rm Rt cm 50 p water- Slika 5 -Osnovni parametri dubinske doze koji se koriste za specifikaciju kvaliteta snopa Fig. 5 -Referent depth dose parameters used for beam quality specification malnu dubinu za koju se može upotrebiti odgo­varajuca energija elektrona u terapijske svrhe. Pri kraju linearnog dela (d) koji je okarakterisan relativnim gradijentom doze, Gx i u okviru koga se definiše poludomet R50 (dubina 50 % doze), nalazi se oblast kombinovanog radijacionog do­prinosa (e) a potom oblast ciste fotonske konta­minacije u kojoj više nema primarnih elektrona (f). Prakticni ekstrapolisani domet, RP dobija se ekstrapolacijom linearnog dela (d) (3). Pramenom energije elektrona, za istu velicinu polja, menjaju se svi parametri dubinske doze u build-up oblasti, linearnom delu i delu kontami­nacionog repa, koji predstavljaju osnovu u speci­fikaciji kvaliteta snopa. Za istu nominalnu vrednost energije oblik POD varira sa velicinom polja (slika 3) kao i sa distan­com od površine fantoma, folijama za rasejava­nje i fantoma u kome se vrši merenje. Ista nomi­nalna vrednost energije takode varira izmedu razlicitih vrsta akceleratora (11 ). Prikazana razlika u obliku POD za razne veli­cine polja može se objasniti uticajem sekundar- Andric S.: Specifikacija kvaliteta terapijskcg snopa visokoenergetskih elektrona kod SL 75-20 akceleratora -1 deo: Merenje dubinske doze nih elektrona. Doza po centralnoj osi se poveca­va sa porastom polja sve dok je rastojanje iz­medu ivice polja i merne tacke krace od dometa sekundarnih elektrona. Efekat je izrazit kod polja ciji je dijametar man ji od 1 O cm a energija veca od 20 MeV (6). U tabeli 1 prikazani su parametri dubinske doze i vrednosti izracunate energije za dubinske doze prikazane na slici 3. para­ 5 MeV 10 MeV 20 MeV metri para­ meters a,b,c a, b C a b C Sažetak U cilju specifikacije kvaliteta terapijskog snopa viso­koenergetskih elektrona SL 75-20 akceleratora, izvrše­na su merenja dubinskih doza u vodenom fantomu automatskog analizatora polja, RFA-3, i dala je ana­liza relevantnih parametara prema medunarodnim pre­porukama (5, 6, 7, 8, 10). Dat je kratak teorijski osvrt definicija energije u rela­ciji sa parametrima dometa elektrona i eksperimental­no potvrden uticaj energije elektrona i velicine polja na dubinsku dozu. Prikazani rezultati predstavljaju deo celovitog ekspe­rimentalnog pristupa pri kalibracij1 1 kontrolnom dozi­metrijskom postupku, koji uslovljava radioterapijsku primenu akceleratora. Literatura R(cm) 0.9 2.0 2.0 2.7 2.7 m 1.2 2.8 3.0 5.2 6.1 R,(cm) 1. Almond P. R.: The Physical Measurements of R50(cm) 1.7 3.6 3.8 7.6 8.0 Electron Beams from 6 to 18 MeV: Absorbed Dose and R p(cm) 2.3 4.7 4.8 9.4 9.5 9.6 E0(MeV) 3.96 8.39 8.54 17.00 17. 71 18.64 (E_e)0(MeV) 5.14 9.74 9.94 18.77 18.96 19.15 Tabela 1 -Karakteristicni parametri dubinskih doza prikazanih na slici 3 Table 1 -Specifical parameters of depth doses pre­sented at fig. 3 Zakljucak -Obzirom na izrazitu zavisnost oblika POD od razlicitih faktora, prilikam osnovne kalibracije radioterapijskog akceleratora je po­trebno izvršiti merenje dubinskih doza za sve raspoložive uslove zracenja odgovarajucom jo­nizacionom komoram ili poluprovodnickim de­tektorom u vodenom fantomu. Usled specificno­sti nastanka elektrona u akceleratorskoj cevi i formiranja terapijskog snopa u kolimacionom sistemu, mogu6 je niz fluktuacija u kvalitetu sno­pa u toku korišcenja akceleratora, koje treba da budu pod redovnom dozimetrijskom kontrolam. U cilju rutinske kontrole energije preporucuje se periodicno (mesecno a po potrebi i cešce) mere­nje absorbovane doze jonizacionom komoram u fantomu od polistirola ili pleksiglasa na dve fiks­ne dubine (u oblasti Rm i R50) pri kome odnos iz­merenih vrednosti treba da bude konstantan (1, 5). Potrebno je naglasiti da tacno poznavanje di­stribucije doze po centralnoj osi snopa omogu­6ava pravilan izbor energije u terapiji elektroni­ma i procenta absorbovane doze na odredenoj dubini, koji je neophodan za obracunavanje us­lova zracenja pacijenata, i da je eksperimentalna metoda merenja osnovni oslonac radioterapij­skog planiranja. Energy Calibration. Phys. Med. Biol. 12 (1) 13-26, 1967. 2. Almond P. R.: Dosimetry Consideration of Elec­tron Beams. 14th lnt. Congr. of Radiol. Rio de Janeiro, 1977. 3. Brahme A., Svensson H.: Specification of Electron Beam Quality from Central Axis Depth Absorbed Dose Distribution. Med. Phys. 3 (2) 95-102, 1976. 4. Bruinvis l. A.: A Physical Aspects of Electron The­rapy up to 20 MeV. Medicamundi 24 (3) 119-126, • 1979. 5. HPA (The Hospital Physics Association): A Prac­tical Guide to Electron Dosimetry (5-35 MeV). Re­port series No 4, London, 1971. 6. ICRU (lnternational Commision on Radiation Units and Measurements): Radiation Dosimetry: Electron with lnitial Energies Between 1 and 50 Me V. Report 21, Washington D. C., 1972. 7. NACP (Nordic Association of Clinical Physics): Procedures in Radiation Therapy Dosimetry with 5 to 50 MeV Electrons and Roentgen and Gamma Rays with Maximum Photon Energies Between 1 and 50 Me V. Acta Rad. Ther. Phys. Biol. (11) 603-623, 1972. 8. NACP (Nordic Association of Clinical Physics): Procedures in External Radiation Therapy Dosimetry with Electron and Photon Beams with Maximum Ener­gies Between 1 and 50 MeV. Acta Rad. Oncol. 19: 55-79, 1980. 9. Rickner G.: Silicon Diodes as Detectors in Rela­tive Dosimetry of Photon, Electron and Proton Radia­tion Fields. Thesis, Uppsala Universitet, 1983. 1 O. SCRAD (The Sub-Committee on Radiation Dosi­metry): Protocol tor the Dosimetry of High Energy Electrons. Phys. Med. Biol. 11 (4) 505-520, 1966. 11. Shulz J.: AAPM/HPA Survey of High-Energy Electron Depth Dose Dala. Ann. of the New York Acad. of Sci. Ed. Laughlin 1969 (176-180). 12. Svensson H.: Influence of Scattering Foils, Trans­mision Monitors and Collimating System on the Ab­sorbed Dose Distribution from 10-35 Electron Radia­tion. Acta Rad. Ther. Phys. Biol. 1 O (4) 443-453, 1971. Adresa autora: Svetlana Andric, dr se., Institut za radiologiju VMA, Crnotravska 17, 11000 Beograd. VOJNOMEDICINSKA AKADEMIJA U BEOGRADU SPECIFIKACIJA KVALITETA TERAPIJSKOG SNOPA VISOKOENERGETSKIH ELEKTRONA KOD SL 75-20 AKCELERATORA II deo: lzodozna merenja BEAM QUALITY SPECIFICATION OF HIGH ENERGY ELECTRON BEAMS FROM SL 75-20 ACCELERATOR II-lsodose measurements Andric s. Abstract -The isodose measurements are the most important dala tor dose distribution planning in radiotherapy. In this paper the measurements with RFA-3 field analyser at SL 75-20 accelerator are presented for different field sizes and electron energies. On the bases of this measurements different parameters tor beam quality specification are pointed out. The parameters are tabulated tor showing the difference among ali measurement conditions; field sizes, energies and angle of electron cone positioning. There are also presented two different ways of isodose measurements (film and semiconductor) wich have to be taken into consideration. UDC: 543.52 Key words: radiotherapy dosage, electrons Profess. paper Radio!. lugosl. 21 (2) 183-187, 1987 Uvod -Procentna dubinska doza je najzna­cajniji, ali nedovoljan, parametar kada je rec o savremenom planiranju zracenja u radioterapiji elektronima. Kod teorijskog tumacenja dubinske doze pomenuti su kolizioni i radijacioni proce­si interakcije elektrona, koji su kao neelasticni vid gubitka energije odgovorni za karakteristicnu apsorpciju. Veoma specifican nacin interakcije elektrona, narocito izražen kod nižih energija i materijala nižeg rednog broja, je elasticno rase­javanje koje formira izrazitu razliku u distribuciji doze po centralnoj osi snopa i lateralnim ivicama (10). Iz tog razloga formira se karakteristicna polusenka na dubini fantoma i lateralnim ivicama polja, koja je znacajnija kod nižih energija elek­trona (4). lzodozna raspodela zavisi od istih parametara kao i dubinska doza, mada znacajnu ulogu ima odnos otvora osnovnih dijafragmi kolimatora i velicine tubusa (9), kao i geometrija korišcenja zracnog snopa. Kod SL 75-20 akceleratora otvor unutrašnjih dijafragmi kolimatora se može pode­šavati prema otvoru tubusa, što utice na izo­doznu raspodelu na lateralnim ivicama. što se tice geometrije korišcenja elektrona u radiotera­piji znacajno je naglasiti, da se ona najcešce razlikuje od geometrije merenja kada je tubus u potpunom kontaktu sa fantomom. U takvim slucajevima je potrebno koristiti odgovarajuce korekcije za nepravilnost anatomskih površina i anatomskih nehomogenosti (7). Materija! i metode -Izvršena su merenja u vodenom fantomu automatskog ·analizatora po­lja, RFA-3, za referentni tubus 10 x 10 cm i 1 O Me V SL 75-20 akceleratora. Na slici 1 je pri­kazan profil referentnog polja izmeren na dubini maksimuma (Rm), po osi koja se preseca sa cen­tralnom osom snopa. Na slici 2 i 3 prikazana su izodozna merenja referentnog tubusa u uprav­noj i transferzalnoj ravni, u geometriji kontakta tubusa sa fantomom i pod uglom od 20° . Prikazano je komparativno izodozno mere­nje (izvršeno na Siemens betatronu za polje 8 x 6 cm i energiju 1 O Me V) sa dozimetrijskim filmom (Gevaert N-51) u fantomu od pleksiglasa, koji je obraden na automatskom film denzitome- Andric S.: Specifikacija kvaliteta terapijskog snopa visokoenergetskih elektrona kod SL 75-20 akceleratora -II deo: lzodozna merenja PROFIL POLJA, 10x10cm. IOMeV BEAM PRJFILE ,IOxlOcm, IOMeV #c,. X IQX 100 .­ :..2 c ~ S=1r .100·,. x. -. .. O C ·-o "·-S •• . 1 00Ľ C.X, -.-. _g E . . a. 50 a,o 10 6 centar polja I cm) center of the field Slika 1 -Profil polja 1 O x 1 O cm, FKD 95 cm, meren u vodenom fantomju automatskog analizatora polja RFA-3, na dubini maksimuma za 10 MeV SL 75-20 Fig. 1 -Beam profil measurement for 1 O x 1 O cm, SSD-95cm, with RFA-3 at the depth of maximum for 1 O Me V SL 75-20 tru postavljenim na kontrolnu konzolu RFA-3 (slika 4). Izvršena su izodozna merenja za polja 6 x 6cm, 10 x 10 cm i 20 x 20 cm i energije 5, 10 i 20 Me V SL 75-20 akceleratora (slika 5). Diskusija -Profil polja je jednostavan ekspe­rimentalni parametar kojim se definiše lateralno širenje snopa, tj. dimenzija zracnog polja, polu­senka na dubini maksimuma i homogenost i si­metricnost snopa. Dimenzije zracnog polja date su stranicam geometrijskog polja, a9 (širina pro­fila u nivou 50 % relativne jonizacije), i stranicam terapijskog polja, a1 (širina profila u nivou 85 % relativne jonizacije). Lateralni pad doze izvan granice geometrijskog polja definiše se kao geo­metrijska polusenka, P9 (širina izmedu 50 % i 10 % relativne jonizacije na dubini maksimuma), a lateralni pad doze izvan granica terapijskog polja definiše se kao terapijska polusenka, P1 (širina izmedu 85 % i 10 % relativne jonizacije na dubini maksimuma). Obzirom na nacin na­stanka elektrona i formiranja snopa u kolimacio- o'.10x10cm, lOMeV, uprav no na snop 0'.I0xl0cm,lOMeV,perpendicular to the beam a) lr :--.. fr 'I 85ľ 50ľ _L / \. / / bi o'.10xl0cm, I0MeV, u pravcu snopa D'.10x10cm, lOMeV, at the beam direction i·-··---ajl!'1J" l 1 1 : i : Ot : : a Slika 2 -lzodozna raspodela merena u transverzal­noj ravni i ravni pravca snopa za polje 1 O x 1 O cm, FKD-95cm, merena u vodenom fantomu automatskog analizatora polja RFA-3 Fig. 2 -lsodose distributions measured with RFA-3 in two plans for 1 O x 1 O cm, SSD-95 for 1 O Me V SL 75-20 nom sistemu, u toku korišcenja akceleratora su moguce varijacije strujnih parametara koje mo­gu usloviti promene u izgledu profila u okviru a1 koje se izražavaju preko homogenosti (zaravlje­nosti) i simetricnosti profila polja (razlika maksi­malnog i minimalnog odstupanja doze u okviru a1 od vrednosti u centru polja, x0, pri cemu je maksimalno tolerantno odstupanje ±5 % i ma­nje). Dozimetrijska verifikacija opisanih pojmova je veoma znacajna sa aspekta planiranja terapi­je, a obzirom na mogucnost odstupanja mora biti pracena u okviru redovnih kontrola (8, 13). Jed­nostavna kontrolna merenja se mogu vršiti dozi­metrijskim filmom postavljenim na referentnu du­binu maksimuma izmedu ploca cvrstog fantoma, ili lateralnim pomicanjem komore u postupku AndriC S.: Specifikacija kvaliteta terapijskog snopa visokoenergetskih elektrona kod SL 75-20 akceleratora -II deo: lzodozna merenja a) 20", 10x10cm, 10MeV.uorciv nonasnoo 20", 10x 10c m, 10MeV, perpendicular to the beam b) 20", 10x10cm, 10MeV, u pravcu snopa 20", 10x10cm, \0MeV,at the beam direction (/ffic--. Slika 3 -lzodozna raspodela merena u transverzal­noj ravni i ravni pravca snopa za tubus 10 x 1 O cm pod uglom 20° u odnosu na površini fantoma Fig. 3 -lsodose distributions measured with RFA-3 in two plans tor 1 O x 1 O cm cone under 20° angle in relation to the phantom surface merenja outputa (III deo). lzodozni presek po­lja u transverzalnoj ravni definiše stvarnu veli­cinu geometrijskog i terapijskog polja na dubini maksimuma. Odnos terapijske i geometrijske 8 x6cm, 10 Me V, Siemens BTR polu provodnik, voda se miconductor:water Slika 4 -lzodozna raspodela merena na betatronu za polje 8 x 6 cm i energiju 1 O Me V, sa filmom u cvrstom fantomu i u vodenom fantomu automatskog analiza­ tora polja RFA-3 Fig. 4 -lsodose distributions measured in two different ways tor 8 x 6 cm field size and 1 O Me V electron ener­gies from Siemens betatron velicine polja predstavlja indeks uniformnosti koji treba da bude veci od 0.8 (11 ). Analizom izodozne raspodele referentnog po­lja u pravcu centralne ose, a u cilju preciznijeg definisanja izodozne terapijske zone, koja treba da bude u okviru 85 % izodoze, definisana je aproksimativna površina terapijske zone, N1 = a1 R1, i aproksimativna izodozna površina, koja se poklapa sa površinom 1 O% izodoze, N; = a10 R10 (a i R parametri prikazani pri analizi dubinske doze i profila polja). Sve potrebne velicine za od­redivanje izodoznih parametara mogu se dobiti sa profila polja i dubinske doze što olakšava definisanje kvaliteta snopa u slucajevima po­teškoca izodoznog merenja (dugo vreme anga­ 5 MeV 10 MeV 20 MeV a b C a b (b) C a b P, 1.0 1.0 1.0 1.3 (2.0) 1.3 0.9 0.9 1.5 p 0.5 0.5 0.5 0.8 0.8 (1.1) 0.8 0.5 0.5 0.8 a, 4.3 9.0 19.3 4.7 (8.2) 19.3 5.0 18.5 asa a,o 6.0 6.9 10.0 11.0 20.0 21.3 6.0 7.3 10.0 11.7 (10.7) (12.5) 20.0 22.0 6.0 7.0 10.0 11.0 20.0 21.9 R, R,o 1.2 2.4 1.2 2.4 1.2 2.4 2.8 4.7 2.8 4.7 (2.8) (4.7) 3.0 4.8 5.2 9.7 5.5 9.9 6.1 10.1 N, 5.2 10.8 22.8 13.2 24.4 (23.) 57.9 26.0 51.2 112.9 N, 16.6 24.6 51.1 34.3 55.0 (58.8) 105.6 67.9 108.9 221.2 0.31 0.44 0.45 0.38 0.44 (0.39) 0.55 0.38 0.47 0.51 Tabela 1 -lzodozni parametri za 6 x 6 cm, 1 O x 1 O cm i 20 x 20 cm velicine polja i energiju 5, 1 O i 20 Me V. U zagradi su vrednosti za tubus pod uglom. Table 1 -lsodose parameters for field sizes 6 x 6 cm, 1 O x 1 O cm and 20 x 20 cm and tor energies, 5, 1 O and 20 MeV. In parentheses are the values tor angle condition. AndriC S.: Specifikacija kvaliteta terapijskog snopa visokoenergetskih elektrona kod SL 75-20 akceleratora -II deo: lzodozna merenja a l 6x6cm 5.10,20 MeV b l \UxlOcm: 5, 10 .20 MeV c)20x20 cm·S.l0.20MeV . . . . @ . 1..j . ' Slika 5 -lzodozna raspodela merena u vodenom fan­tomu automatskog analizatora polja za 6 x 6 cm, 10 x 10 cm i 20 x 20 cm i energije 5, 10 i 20 MeV SL 75-20 akceleratora žovanja akceleratora). Odnos površine terapij­ske zone i izodozne površine N; predstavlja N1 izodozni indeks koji treba da bude veci od 0.5 (1 ). U tabeli 1 prikazani su relevantni izodozni parametri koji prate pramenu u kvalitetu snopa pramenom energije, velicine polja i geometrije merenja (vrednosti u zagradi odnose se na izo­dozno merenje referentnog tubusa pod uglom 20 ° u odnosu na fantom). Za izodozna merenja u promenjenoj geome­triji, koja imitira uslove zracenja pacijenata, ve­orna je podesno koristiti kalibrisan dozimetrijski film (3, 4), pomocu koga se u toku kratke ekspo­zicije dobija znacajan podatak za zracno plani­ranje. Merenja sa filmom su indikativna ali je znacajno znati korelaciju sa merenjem u vode­nom fantomu da bi se mogla primeniti u preciz­nom planiranju (slika 4). Zakljucak -Osnovna prednost elektronske nad X i gama zracnom terapijam je u specificnoj apsorpciji elektrona: konacnom dometu i speci­ficnom izodoznom obliku koji omogucava loka­lizovano ozracivanje odredene regije i nagli pad doze iza nje. U cilju sprovodenja zracne terapije elektronima neophodno je izodozno planiranje u transverzalnom preseku pacijenta (korišce­njem CT snimaka), koje je omoguceno izodoz­nom dozimetrijskom verifikacijam pod uslovima zracenja koji se primenjuju u praksi (uz odgova­rajuce korekcije za tkivne i anatomske nehomo­genosti koje nisu ovde prikazane). Obzirom na Fig. 5 -lsodose measurements for R.FA-3: 6 x 6 cm, 1 O x 1 O cm and 20 x 20 cm for, 5, 1 O, 20 Me V electron energies SL 75-20 veliki broj kombinacija velicine polja i energije kod radioterapijskih akceleratora, izodozna me­renja u vodenim fantomima nisu uvek prakticno izvodljiva (frekvenca u radu sa pacijentima), pa se analizam parametara profila polja i dubinske doze (jednostavniji eksperimentalni postupak) cesto mogu dobiti ocekivane izodozne pramene. U tom smislu je znacajna definicija izodoznog indeksa koji i!7dikativno ukazuje na izodozne pra­mene pod promenjenim uslovima zracenja. Zbog mogucih fluktuacija u toku korišcenja akcelera­tora, obavezna je redovna kontrola profila polja, koja se obavlja paralelno sa kontrolam energije (1 deo), obavezna je posle svake tehnicke inter­vencije na akceleratoru. Sažetak U radu su prikazana izodozna merenja izvršena na SL 75-20 linearnom akceleratoru sa RFA-3 automat­skim analizatorom polja, za razne velicine polja i ener­gije elektrona. Na osnovu izodoznog merenja referent­nog polja opisani su parametri koji se konvencionalno koriste za specifikaciju kvaliteta snopa i data je defi­nicija izodoznog indeksa. Takode su prikazana izodoz­na merenja u položaju referentnog tubusa pod uglom u odnosu na fantom. U zakljucku je istaknut znacaj i potreba izodoznog merenja, uz odgovarajuci dozime­trijski postupak, kod planiranja radioterapije. Li teratura 1. Andric S.: lzodozne karakteristike visokoenerget­skih elektrona u tkivo-ekvivalentnom materijalu. Dok­torska disertacija. Elektrotehnicki fakultet, Beograd, 1986. Andric S .. Specifikacija kvaliteta terapijskog snopa visokoenergetskih elektrona kod SL 75-20 akceleratora -II deo: lzodozna merenja 2. Brahme A., Svenson H.: Depth Absorbed Do­se Distributions tor Electron. Phys. Med. Biol. 21: 304-322, 1976. 3. Dutrex J., Dutrex A.: Film Dosimetry of High Ener­gy Electrons. Ann. o! New York Acad. of Sci. Ed. Laug­hlin, 1969 (33-43). 4. Dutrex A.: Clinical Dosimetry of Electron Beams. 14th lnt. Congr. of Radiol. Rio de Janeiro, 1977. 5. Goede M. R., Gooden D. S., Ellis R. G., Brick­ ner T. J.: A Versatile Electron Collimation Svstem to be used with Electron Cones Supplied with Varian's Clinac 18. lnt. J. Rad. Oncol. Biol. Phys. 2: 791-796, 1977. 6. Lerch P, Hoang H. T.: Determination of the lso­dose in Water of High Energy Electron Beams. Symp. on High Energy EI.: Montreux (Switzerland) Ed. A. Zup­pinger and G. Poreti. Springer Verlag, 1965 (92-95). 7. Khan. F. M.: The Physics of Radiation Thera­py. Wiliams and Wilkins, Baltimore, London, 1984 (299-348). 8. Marbach J., Almond P.: Optimisation of Field Flat­ness and Depth Dose tor Therapy Electron Beams. Phys. Med. Biol. 26 (3) 435-443, 1981. 9. Millar l. C.: Electron Beam Collimation in the SL 75-20 linear accelerator. Medicamundi 24 (2) 75-81, 1979. 10. Nahum A.: The Computation of Dose Distribu­tion in Electron Beam Radiotherapy. Ed. Alan E. Na­hum. Umea University, 1985 (27-71 ). 11. Svensson H.: Dosimetric Measurements at the Nordic Medical Accelerators: Absorbed Dose Measu­rements. Acta Rad. Ther. Phys. Biol. 1 O (6) 631-"-654, . 1971. 12. Von Arx A.: Continuous or Periodical Control of Field Homogeneity. Symp. on High Energy EI. Mon­treux (Switzerland). Ed. A. Zuppinger and G. Poreti. Springer Verlag, 1965 (85-88). Adresa autora: Svetlana Andric, dr sci., Institut za radiologiju VMA, Crnotravska 17, Beograd. TOSAMA Proizvaja in nudi kvalitetne izdelke: Komprese vseh '-:rst Gazo sterilno in nesterilno Elasticne ovoje Virfix mrežo Micropore obliže Obliže vseh vrst Gypsona in mavcene ovoje Sanitetno vato PhJ III Zdravniške maske in kape Sanitetne torbice in omarice Avtomobilske apoteke Za primenu ¦ ¦ ¦ in vitro 1 In VIVO u nuklearnoj medicini: Radioimunoloski testovi ---------------­precizni -jednostavni -brzi FSH -RIA za odredjivanje hormona koji stimulisu hormone LH -RIA za odredjivanje luteinizirajuceg hormona Prolactin -RIA za odredjivanje luteotropnih hormona Digoxin -RIA za odredjivanje srcanog glikozida digoksina lnsulin -RIA za odredjivanje imunoreaktivnog inzulina Radiofarmaceutike -----------------• pouzdane -specificne -vrlo ciste 99mTc-, 113mln-i 132I-generatori i instrumenti za markiranje za preparaciju lekova 1311-kapsule i rastvori za terapiju i dijagnozu 1soco1nmerz VE Aulsen-und Binnenhandelsbetrieb Robert-Rbssle-Stralse 10 Berlin DOR 1115 ____ Deutsche Demokratische Republik VOJNOMEDICINSKA AKADEMI JA U BEOGRADU SPECIFIKACIJA KVALITETA TERAPIJSKOG SNOPA VISOKOENERGETSKIH ELEKTRONA KOD SL 75-20 AKCELERATORA III deo: Output merenja BEAM OUALITY SPECIFICATION OF HIGH ENERGY ELECTRON BEAMS FROM SL 75-20 ACCELERATOR III -Output measurements Andric S. Abstract -Output measurements, tor ali tield sizes and electron energies ot SL 75-20 accelerator , have been pertormed with Farmer 0.6 ccm lonisation chamber . Ali correction and conversion factors are explaned as weli as new dosimetric concept with planparalel chamber . There was pointed out the great importance ot method choise, and reproducibility ot dosimetric measurements with regular use ot correction , and obligations tor routine controls. UDC: 543.52 Key words: radiotherapy dosage, electrons Profess. paper Radio!. lugosl.: 21 (2) 189-193, 1987 Uvod -Output kod akceleratorskih uredaja nema konvencionalni znacaj brzine doze vec se odnosi na korelaciju monitorskih jedinica i ab­sorbovane doze. Merenje absorbovane doze· u klinickoj dozimetriji vrši se kalibrisanim joniza­cionim komorama koje omogucavaju, za razliku od ostalih metoda (hemijska dozimetrija, kalo­rimetrija, TL dozimetrija) reproduktivnu geome0 triju i brzu obradu podataka, što je neobicno znacajno u merenju velikog mnoštva podataka (svi tubusi i energije akceleratora), pracenom oscilacijama u toku korišcenja akceleratora. Materija! i m.tode rada -Output merenja kod akceleratora SL 75-20 vršena su Farmer ci­lindricnom 0,6 ccm jonizacionom komoram na dubini maksimuma u fantomu od pleksiglasa. U tabeli 1 je dat prikaz srednje vrednosti 5 merenja ( ± 3 % ) za referentno polje 1 O x 1 O cm i ostale tubuse. Na slici 1 prikazano je odstupanje out­puta u odnosu na tubus 1 O x 1 O cm, praceno u periodu od godinu dana. Cilindricna, Farmer jonizaciona komora poseb­no je konstruisana za potrebe klinicke dozirne­trije u velikom energetskom opsegu (40-180 kV; 2-8 Me V x zracenja i gama zracenja kobalta) . Predstavlja sekundarni standard koji se koristi u dozimetriji elektrona uz odgovarajuce faktore korekcije. Komora je kali brisana u Nuclear Enter­prices Calibration Center, a permanentna kon- E 5 MeV 6 MeV 8 MeV 10 MeV 12 MeV 14MeV 17 MeV 20 MeV opseg range Rm CF 1 cm 0.944 1 cm 0.940 1,5 cm 0.937 2cm 0.924 2,5 cm 0.917 2,5 cm 0.910 3cm 0.894 3cm 0.882 6 x 6cm 108.9 101.5 101.8 99.7 92.0 88.7 88.2 85.4 10 x 10cm 108.0 99.5 100.0 99.9 99.9 97.7 99.6 99.6 12 x 12cm 104.1 97.8 95.7 97.5 100.6 104.4 100.9 102.9 14 x 14cm 107.6 102.3 98.0 100.0 103.8 111.4 107.2 109.3 20 x 20cm 105.9 103.7 96.3 98.5 104.3 114.5 111.8 111.9 Tabela 1 -Srednja vrednost 5 merenja outputa za razne velicine polja i energije SL 75-20 akceleratora. CF = k CE Table 1 -Output measurements tor different tield sizes and energies ot SL 75-20 accelerator . CF = KCE Andric S.: Specifikacija kvaliteta terapijskog snopa visokoenergetskih elektrona kod SL 75-20 akceleratora -III deo: Output merenja ] f·o • 6x6cm • 10x10cm • 12 xl2cm o lt.x ll,cm • 20x20cm 10 15 20 EIMeV) Slika 1 -Odstupanja u merenju outputa za razne veli­cine polja i energije SL 75-20, izražena preko faktora u odnosu na referentni tubus 1 O x 1 O cm i pracena u periodu 1984. -1985. godi ne Fig. 1 -Output factor variations tor different field sizes and energies in relation to 1 O x 1 O cm referent cone during 1984-1985 trola pouzdanosti kalibracionog faktora vrši se prema 90Sr standardu, koji je sastavni deo kom­pletnog dozimetra (2). Absorbovana doza na referentnoj dubini fan­toma za zadati broj monitorskih impulsa odredu­je se prema izrazu: O= M k CE p b (1) M je citanje instrumenta korigovano za pritisak i temperaturu (273.2 + t)/293.2 x 1013/P, rekom­binaciju jona i polarizacioni efekat. Efektivna merna tacka odredena je faktorom radijalnog po­meranja 3/4 radijusa od površine komore (3, 5, 7), k je kalibracioni faktor komore (1.042); CE je konverzioni faktor za absorbovanu dozu u vodi. Bazira se na ekvivalentnosti zida komore sa vaz­duhom, dat je u literaturi na osnovu teoretskih i eksperimentalnih studija (3, 5, 7, 9, 1 O, 16). U radu je korišcen CE konverzioni faktor prema ICRU-21 (7); p -je faktor perturbacije elektrona koji ukljucuje razliku u pomoci zaustavljanja i rasejavanja elektrona unutar komore i materi­jala fantoma. Efekat je znacajan kod elektrona nižih energija gde dominantni proces rasejava­nja povecava jonizacionu struju unutar vazdušne šupljine komore. Faktor se može izracunati pre­ma radijusu komore, r, i energiji elektrona na du­bini fantoma, E2 : _1 p = (2) Jp/J C r 1/2 Jp/J = 1 + (2/5 --) (3) Tf+ 0.511 E2 c = 1.096 (4) Ez (E+ 1 .022) 2 b je faktor fantoma koji se može odrediti iz od­nosa ekstrapolisanog dometa za vodu i odgova­rajuci materija! fantoma (15). Rp. v = /'.,m x (Z/A)e11.m b = (5) Rµ.m /'.,v (Z/A)eff.v Izraz važi za (Z/A)eu manje od 4 i energije elek­trona do 15 MeV. Z, Asu redni broj i atomska te­žina materijala, a g (gr/cm3) gustina materijala. Na slici 2 je prikazana dubinska doza za tubus 6 x 1 O cm merena sa RFA-3 u vodi za 1 O Me V elektrone SL 75-20 akceleratora i Farmer komo- ( POD) 100 ,•· .•· 85 6xl0cm,10MeV 1 1 ..... pleksiglas -plexiglass o -voda -water . ' ' 50 • o: ' (cm) Slika 2 -Dubinske doze merene za polje.6 x 10cm i energiju 10 MeV u vodi i pleksiglasu radi odredivanja faktora cvrstog (pleksiglas) fantoma prema izrazu 5 Fig. 2 -Depth dose measured tor 6 x 1 O cm cone and 1 O Me V electron energy from SL 75-20 tor fantom tac­tor determination Andric S.: Specifikacija kvaliteta terapijskog snopa visokoenergetskih elektrona kod SL 75-26 akceleratora -III deo: Output merenja rom u fantomu od pleks1y!dsa, na osnovu koje je b = 1 .11 . Potrebno je naglasiti da još uvek ne postoji idealna komora za dozimetriju elektrona koja bi anulirala faktore korekcije koji poticu iz kompleksnih interakcija elektrona: radijacionih efekata pri kojima se daljom interakcijom formi­raju novi elektroni, brza pramena energije sa du­binom (2 MeV/cm), efekti polarizacije, rekombi­nacije, itd. Prema novim preporukama NACP i AAPM (3, 15) planparalelna jonizaciona komora je u potpunosti potisnula cilindricnu komoru u dozimetriji elektrona energija ispod 15 MeV. Specificnom konstrukcijom komore eliminisan je uticaj faktora radijalnog pomeraja kao i faktora perturbacije, i primenjen nov koncept odredi­vanja absorbovane doze, koji bazira na zameni CE konverzionog faktora sa relativnom moci za­ustavljanja elektrona, a kalibracioni faktor k za­menjen je kerma kalibracionim faktorom (3, 9, 12, 13, 14, 15). Prema novim HPA (5) preporu­kama, kerma kalibracioni faktor sa primenjuje i kod cilindricne jonizacione komore. Svi literaturni podatci faktora konverzije i me­renja distribucije doze dati su za vodu, materija! koji po elementarnom sastavu, Ze11 i absorpcio­nim koeficijentima najviše odgovara tkivu. U slu­caju merenja outputa, pozicioniranje komore u vodi teže se postiže, pa se preporucuje primena cvrstih fantoma slicnih osobina. U tabeli 2 su da­te osnovne karakteristike preporucenih materi­jala za izradu fantoma (4, 6, 7) a na slici 3 je dat šematski izgled konstrukcije fantoma. Dimenzije fantoma treba da zadovolje uslove optimalne ap­sorpcije 30 x 30 x h, h = 1 + E/2 (cm) (5). Fan­tom se sastoji od tri dela: A -ploce razlicitih deb­ljina, cijom kombinacijom se postiže referentna dubina, Rm (obzirom da dubinska doza zavisi od velicine polja, položaj Rm može varirati, pa se preporucuje opseg A dimenzije) (7); B -sadrži hem. sastav materija! chem. (gr/cm3) (Z/A)ett b material compos. voda H20 1.00 0.555 1.000 water polistir. 1 05 0.538 1.018 CaHa polystyr. perspeks 1.18 0.540 1.148 CsHa02 perspex Tabela 2 -Osnovne karakteristike preporucenih ma­terijala za izradu fantoma (6, 7) Table 2 -The basic characteristics tor recornmended phantom materials (6, 7) A B o Slika 3 -šematski izgled cvrstog fantoma za merenje outputa elektrona Fig. 3 -Design of the solid phantom tor output mea­surements otvor dimenzije komore, a C je deo za unazad rasuto zracenje. Diskusija -Korelacija monitorskih jedinica i absorbovane doze merene na dubini maksimu­ma zavisi od mnogih faktora vezanih za kom­pleksan nacin formiranja terapijskog snopa, sa jedne strane i za izbor metode merenja i inter­pretacije rezultata sa druge strane. Formiranje snopa je pod višestrukim uticajem strujnih para­metara, emisione katode, transmisione komore, itd. kao i pod uticajem kolimacionog sistema koji se narocilo ogleda u zavisnosti outputa od veli­cine polja. Mada kod vecine akceleratorskih ure­daja postoji tehnicka mogucnost podešavanja težine monitorskih jedinica, zavisnost od velicine polja potice od promenjenih geometrijskih uslova za formiranje sekundarnih elektrona sa osnov­nog kolimatora i ivica tubusa. Iz tog razloga ne postoji generalno pravilo (kao kod X-zracenja) zavisnosti outputa od velicine polja, vec se vrši redovno merenje kod svih postojecih uslova zra­cenja. Ovo podrazumeva i merenje modifikova­nih velicina polja, koja se cesto primenjuju u radioterapiji. U vecini medunarodnih protokola za dozime­triju elektrona preporucuje se svakodnevna kon­trola outputa koja se obicno vrši za referentno odabrani tubus. Na taj nacin se dobija uvid u stabilnost rada mašine i reproduktivnost doze Andric: S.: Specifikacija kvaliteta terapijskog snopa visokoenergetskih elektrona kod SL 75-20 akceleratora -III deo: Output merenja zracenja. Što se tice izbora metode merenja, prednosti planparalelne nad cilindricnom komo­ram se kod nas još uvek ne koriste, uglavnom zbog specificnog postupka kalibracije komore. Zakljucak -Potrebno je naglasiti znacaj eks­perimentalne metode, kod odredivanja relativne distribucije doze i absolutne vrednosti absorbo­vane doze, merene na dubini maksimuma, kao osnovnog oslonca i metode izbora u radiotera­pijskom planiranju zracenja. U tom smislu treba ista6i, da od pravilnog izbora metode merenja i sprovodenja dozimetrijskog postupka u najve6oj meri zavisi radioterapijski ishod. Merenje out­puta obavezno je za sve uslove zracenja koji se koriste u radioterapijske svrhe, jer ne postaji ge­neralno pravilo kojim bi se mogla transformisati vrednost outputa jednog polja u drugo, kao i zbog fluktuacija akceleratora u toku koriš6enja. energija profil polja energy beam profile uslovi condit. POD izodoza isodose output vel. polja referentno referentno rete rentno field size reference reference reference voda voda water water fantom cvrst cvrst cvrst phantom solid solid solid cvrst cvrst cvrst solid solid solid dubina depth Rn/Rso R m Rm R m Rm ucestalost mesecno mesecno monthly nedeljno weekly frequency monthly nedeljno weekly dnevno daily tolerancija toleration <±0.5 MeV <±5% <±5% Napomena: Jonizaciona komora mora redovno biti kontrolisana u 90Sr standardnu; podvrgnu­ta povremenom postupku interkompara­cije sa ostalim komorama i redovnom po­stupku kalibracije u ovlašcenoj ustanovi. Notice: lonisation chamber have to be bolh regu­larly controled with radioactive standard 90Sr and intercompared with other availab­le chambers. Recalibration of the cham­ber's factor have to be done in specialysed laboratory. Tabela 3 -Predlog za primenu postupka periodicne dozimetrijske kontrole kvaliteta terapijskog snopa akce­leratora Table 3 -Proposal for beam quality periodical dosi­metric controle Metode merenja opisanih parametara, koji se koriste za specifikaciju kvaliteta terapijskog sno­pa, vezane su za izbor dozimetrijske opreme. Minimum odgovaraju6e opreme, koji je potreban da zadovolji sve dozimetrijske vidove kalibra­cije je: dve jonizacione komore (obavezna inter­komparacija) uz odgovaraju6i cvrsti fantom, auto­matski analizator polja sa vodenim fantomom (tipa RFA-3) i film denzitometar. Predlog periodicne dozimetrijske kontrole kva­liteta terapijskog snopa dat je u tabeli 3. Sažetak Primena relativnih merenja distribucije doze po osi i u ravni snopa (1 i II deo) moguca je tek posle merenja i izracunavanja absolutne vrednosti absorbovane doze u fantomu. U radu je prikazan postupak korišcenja ci­lindricne i planparalelne jonizacione komore, uz odgo­varajuce faktore korekcije i konverzije, i izbor tkivu ekvivalentnog fantoma od cvrstog materijala prilikam merenja outputa akceleratora (korelacija monitorskih jedinica i absorbovane doze). Izvršeno je merenje out­puta za tubus 1 O x 1 O cm i sve energije SL 75-20 akce­leratora sa kalibrisanom Farmer jonizacionom komo­ram na dubini maksimuma za svaku energiju u fanto­mu od pleksiglasa. Dat je predlog periodicne dozimetrijske kontrole akceleratora, koji podrazumeva merenje svih parame­tara koji se koriste za specifikaciju kvaliteta elektron­skog snopa, uz odgovarajuci izbor dozimetrijske opre­me, uz obavezu kalibracionih kontrola. Li teratura 1. Arndt J.: Control Programe tor Accelerators (Pho­ton and Electron Beams). Post Grad. Dosim. Course tor CI. Phys. Stockholm, 1977 2. Aird E. G., Farmer F. T.: The Design of a Thimble Chamber tor the Farmer Oosemeter. Phys. Med. Biol. 17 (2) 169-174, 1972. 3. Almond P. R., Svensson H.: lonisation Chamber Dosimetry tor Photon and Electron Beams: Theoretical Considerations. Acta Rad. Ther. Phys. Biol. 16 (2) 177-186, 1977. 4. AAPM (American Association of Physics in Medi­cine): A Protocol tor Determination of Absorbed Dose from High Energy Photon and Electron Beams. Task Group 21 Med. Phys. 10 (6) 741-771, 1983. 5. Code of Practice for Electron Beam Dosimetry in Radiotherapy. Working Party of HPA. Phys. Med. Biol. 30 (11) 1169-1194, 1985. 6. HPA (The Hospital Physics Association): Phan­tom Materials for Photon and Electrons. Scientific Re­port series 20, 2-28, 1977. 7. ICRU (lnternational Commision on Radiation Units and Measurements) Radiation Dosimetry; Electron with lnitial Energies Between 1 and 50 MeV. Report 21. Washington D. C., 1972. Andric S .. Specifikacija kvaliteta terapijskog snopa visokoenergetskih elektrona kod SL 75-20 akceleratora -III deo: Output merenja 8. ICRU (lnternational Commision on Radiation Units and Measurements): Dose specification tor Reporting External Beam Therapy with Photons and Electrons. Report 29. Washington D. C., 1978. 9. Johansson K. A.: Studies of Different Methods of Absorbed Dose Determination and Dosimetric lnter­comparison at the Nordic Radiotherapy Centres. The­sis, G6teborg, 1982. 10. Kartha M., McDonald J. C. F.: Dose Conversion Factors tor use with lonisation Dosemeters tor 6 to 35 MeV. Electron Beams. Br. J. Radiol. 43, 549-553, 1970. 11. Massey J. B.: Manual of Dosimetry in Radio­therapy. IAEA (lnternational Atomic Energy Agency) Tech. Rep. No 11 O, Vienna, 1970. 12. Morris W. T., Owen B.: An lonisation Chamber tor Therapy Level Dosimetry of Electron Beams. Phys. Med. Biol. 20 (5) 718-727, 1975. 13. Mattsson L. O., Johansson K. A., Svensson H.: Calibration and use of Planparalel lonisation Cham­ber tor Determination of Absorbed Dose in Electron Beams. Acta Rad. Oncol 20, 385-399, 1981. 14. Nahum A., Svensson H.: The new Nordic Dosi­metry Recomendations for External Beams Therapy. 15th lntern. Congr. of Radiol., Brussels, 1981. 15. NACP (Nordic Association of Clinical Physics): Electron Beams with Mean Energies at Phantom Sur­face Below 15 MeV. Acta Rad. Oncol. 20, 402-415, 1981. 16. Shiragai A.: A Proposal Concerning the Absor­bed Dose Conversion Factor. Phys. Med. Biol. 23 (2) 245-252, 1978. Adresa autora: Svetlana Andric dr sci., Institut za radiologiju VMA, Crnotravska 17, 11000 Beograd. EUROPEAN SCHOOL OF ONCOLOGY u suradnji sa ONKOLOŠKIM INSTITUTOM U LJUBLJANI prireduje kurs pod naslovom PRINCIPLES AND PRACTICE OF RADIOTHERAPV (principi i praksa radioterapije) Teme: Radiotherapy 1987: Achievements and limits to progress. External Beam lrradiation: Physical basis and new developments. lnterstitial and intra-cavitary radiotherapy: physical consideration. Radiobiology relevant to clinical practice including hyperthermia, sensitisors, fractionation and combined chemo-therapy. Management 1: Breast and lung tumors. Management 2: head and neck and gynaecological cancer. Management 3: pediatric tumors, lymphomas and testicular cancer. Management 4: genito-urinary and rectal cancer, central nervous system. Fakulteta: M. J. Peckham, London. J-C Horiot, Dijon. E. van der Schueran, Leuven. J. Yarnold, London. D. Spooner, Birmingham. A. Dutreix, Paris. J. Overgaard, Aarhus. Kurs ce se održati od 26. do 29. oktobra 1987. godine na Onkološkom institutu u Ljubljani. Predavanja i diskusija ce se održati na engleskom jeziku. Ovaj kurs je podesan u prvom redu za specijalizante i specijaliste radioterapeute, a i za ostale strucnjake s podrucja onkologije kao hirurge, interniste i d.uge. Informacije: Mira Klemencic, Onkološki inštitut, Vrazov trg 4, 61000 Ljubljana. Telefon: (061) 327-955 Za potrebe medicinskih snimanJa proizvodimo: medicinski rendgen film ,,SANIX R-90«, za brzu strojnu obradu medicinski rendgen film »ORWO HS-90«. za brzu strojnu i rucnu obradu medicinski rendgen film za mamografiju »SANIX M«, za stroJnu i rucnu obradu medicinski rendgen film zubni »SANIX Super D-10« medIc1nski rendgen film za panoramska snimanJa celjusti »STATUS« fiirG za koronarografiju EFKE f-NM-1 za sve metode snImanJa kod koJih se slika dobiva optickim pre­ sl1Kavanjem sa katodne cijevi Za potret.Je totomikrografiranja: m1krof1lm NF sa kemikalijama za obradu, podesan za razne sisteme KemIkaliJe za rucnu i strojnu obradu medicinskih filmova u prašku i tekucinski koncentrati Za potrebe fotolaboratorija za snirnanja u crno-bijeloj tehnici KB filmove osjetljivosti 14, 17 i 21 DIN za izradu crno-bijelih fotografija fotografske papire EFKEBROM, EMAKS i EMAKS PE za snirnanJe u kolor tehnici kolor-negativ film ARSCOLOR i diapozitiv film ARSCHROME Za sve detaljne obavijesti i primjenu na raspolaganJu vam stoje naši strucnjaci Varia saopštenja MEDICINSKI FAKULTET SPLIT, KBC FIRULE, INTERNA KLINIKA ZAJEDNICKI NAZIVNIK LOŠIH RECENZIJA 1 PSEUDOZNANOSTI THE COMMON DENOMINATOR OF POOR REVIEWS ANO PSEUDOSCIENCE Rumboldt Z.* UDC: 61 :001.92:050.1 Key words: science, medicine, periodicals, publishing Review paper Radiol. lugosl. 21 (2) 195-199, 1987 Non mu/ta sed multum Dobar biomedicinski casopis ima širok krug citalaca, što osigurava zanimljivošcu i aktualnošcu objavljenih tekstova, za ciju kvalitetu jamci u prvom redu znalacka i objektivna recenzija primljenih rukopisa. Rijec r e­c en zija latinskog je porijekla (od recensare -pažljivo pregledati, prikazati) i oznacava pismeni pri­kaz i kriticku ocjenu odredenog djela. Podsjetimo se da rijec »kriticki« dolazi od grcke rijeci kri no (lucim, sudim, biram); radi se dakle o analitickom, trijeznom i što objektivnijem ocjenjivanju djela u pitanju. Medu osnovne zadatke recenzenta idu ocjena izvornosti (ori­ginalnosti) i znanstvene prihvatljivosti (vjerodostojno­sti, validnosti) razmatranog rukopisa te provjera navo­denja referencija iz literature (relevantnost, recentnost, adekvatnost). Ne treba dakako zanemariti ni jezicne osobine rukopisa. Kao podsjetnik mogu poslužiti ova pitanja na koja bi recenzent trebao odgovoriti: 1. Da li rad donosi nove, izvorne poruke? Novost se naravno procjenjuje po svjetskim, a tek izuzetno po lokalnim mjerilima. Znanost je naime univerzalna i mogla bi se definirati kao zajednicko, koherentno, orga­nizirano i sistematizirano znanje ljudskog roda. 2. Je li sadržaj djela znacajan (relevantan)? Dru­gim rijecima, valja procijeniti kakva je važnost poruke za vecinu potencijalnih citalaca i cemu dobiveni podaci služe (npr. razumijevanje patofiziološkog mehanizma, prakticna primjenjivost rezultata). 3. Je li razina prikaza pri h vat I ji v a? Pritom treba razmotriti nekoliko osobina, od kojih su bar cetiri ne­zaobilazne: znanstvena prihvatljivost (npr. adekvatnost primijenjenih metoda i mjerenja, suklad­nost rezultata i rasprave, ispravnost zakljucivanja, pri­mjereno citiranje literature**); do k umen taci j s k a pri h vat I ji v o s t (kvaliteta tablica i slika, prikladnost statisticke obrade, ispravno navodenje referencija); jezicna prihvatljivost (npr. razumljivost teksta, ispravnost terminologije, stilska i ortografska dotjera­nost) te forma In a pri h vat I ji v o s t (npr. da li nas­lov odgovara sadržaju, je li rukopis sastavljen prema propozicijama casopisa, sadrži li sve potrebne dije­love). · Preuzeto iz casopisa Medicina 22: 19-24, 1986, dozvolom autora i Urednickog odbora. · · Osim neizbježnih angloamerickih radova naši autori nažalost u pra· vilu još citiraju sebe i svoje pretpostavljene, dok ostatak jugoslavenske strucne i znanstvene publicistike mahom ignoriraju. Uredništvo »Lijecnickog vjesnika« šalje recenzentu uz rukopis i uputu o radu recenzenta ovakvog sadržaja: »Uredništvo ce Vam biti zahvalno ako se prihvatite recenzije i vratite rukopis za 2 tjedna. Ako ne možete recenzirati priloženi rad, molimo Vas da rukopis vra­tite odmah i da nam pomognete predlaganjem drugog, mjerodavnog recenzenta. Ako smatrate da bi osim Vas trebalo konzultirati još nekog recenzenta (multidiscipli­ narna ili granicna tema), navedite to u recenziji i pred­ložite odgovarajuceg strucnjaka. Recenzentski posao je vrlo odgovoran i delikatan, jer se na njemu najcešce osniva odluka Uredništva i sudbina rada. Recenzenti svojim sugestijama i ocje­nama doprinose poboljšanju kvalitete našeg casopisa. Prema odluci Savjeta Lijecnickog vjesnika, recenzent ostaje nepoznat autoru i obratno. Ako ocijenite da rad ne treba objaviti u Lijecnickom vjesniku, molimo Vas da navedete sve argumente zbog kojih rad zaslužuje negativnu ocjenu. Negativno ocijenjene radove, prema ustaljenom postupku, za­jedno s recenzijam (dakako anonimnom), upucujemo na ocjenu još jednom recenzentu, što nikako ne valja shvatiti kao izraz nepovjerenja prema prvom recen­zentu. Molimo Vas da uzmete u obzir da radove upucuju i vrlo mladi autori, koji žele prvi put objaviti svoja zapa­žanja u Lijecnickom vjesniku, te da im treba sugestija­ma pomoci ukoliko je njihov rad neprikladan u formal­nom smislu, a sadržava inace vrijedna opažanja i po­ruke. Od recenzenta ocekujemo da odgovori na pitanja iz obrasca, te da utvrdi da li se autor držao uputa o izradi rada koje objavljujemo u svakom broju Lijecnickog vjesnika, da provjeri da li su iznesene tvrdnje i misli vjerodostojne. Nadalje valja procijeniti metodologiju i dokumentaciju te upozoriti redakciju na eventualne propuste, pogotovo u zakljuccima. Recenzent se ne treba upuštati u lektorski ili korek­torski posao, premda nije naodmet ako upozori i na greške takve prirode. Posebno Vas molimo da obratite pažnju: da li je naslov rada jasan i sažet i da li odgo­vara sadržaj'u, da li sažetak prikazuje bitne rezultate rada, da li autor citira najnoviju literaturu, da li spominje domace autore, koji su o istoj temi pisali u domacim casopisima ili Lijecnickom vjesniku (treba se koristiti bibliografijam Lijecnickog vjesnika 1877-1977), da li autor izostavlja one autore koji se ne slažu s njegovim mišljenjima, da li navodi tude misli bez citiranja, jesu li literaturni podaci tocni i nema li propusta. Potrebno je provjeriti dostupne reference. Isto tako treba ocije­niti da li su slike, tablice i grafikoni informativni i nuž­ni, da se u tablicama ne ponavlja ono što je receno u tekstu. Da li su svi ti prilozi prikladni za reprodukciju? Potrebno je provjeriti da u tablicama nema nejasnih kratica, da se brojcani podaci u tablicama slažu s teks­tom, da nema pogrešaka. Ako recenzent smatra da rad zavreduje osvrt ili da ga može nadopuniti svojim osvrtom (podacima iz lite­ rature i vlastitim iskustvima), dogovorit ce se s ured­ nikom da se takav osvrt objavi u istom broju s prilo­ ženim radom.« Na obrascu za ocjenu »Lijecnicki vjesnik« traži od re­cenzenta ne samo kratku ocjenu (prihvatiti bez izmje­na, prihvatiti nakon izmjena, prije prihvacanja znatno preraditi, odbiti), vec i kategorizaciju clanka (izvorni znanstveni clanak, prethodno priopcenje, pregledni Varia -saopštenja A) Ocjena izvornih radova Znanstvena informacija je 1 . nova, vrlo važna 2. potvrdna, vrlo važna 3. nova, manje važna 4. potvrdna, manje važna 5. od manje vrijednosti Znanstvena validnost je 1 . besprijekorna 2. slaba u pojedinim dijelovima (komentirati!) 3. loša (komentirati!) B) Ocjena preglednih i strucnih radova 1. prikazuju se nova, znacajna dostignuta 2. navadi su tocni 3. ocekivani je odjek širok 4. sadržaj je zastario 5. navadi su netocni (komentirati!) 6. nedostaju važni podaci 7. ocekivani je odjek ogranicen C) K ona c ni za k I j u c a k 1 . prihvatiti bez izmjena 2. prihvatiti nakan odredenih izmjena 3. ponovo ocijeniti nakan vetih izmjena 4. odbiti Tablica 1 -Ocjena rukopisa za "Annals of Interna! Medicine« clanak, strucni clanak, izlaganje sa znanstvenog sku­pa) te preporuku za objavljivanje u odredenoj rubrici (npr. uvodnik, klinicka zapažanja, lijekovi i metode, osvrti, pregledi). Na obrascu za ocjenu rukopisa uredništvo "Annals of Interna! Medicine« traži od recenzenta da decidi­rano odgovori na niz pitanja zaokruživanjem brojeva pred odgovarajutom tvrdnjom (tablica 1 ). U znanstvenim i u strucnim casopisima objavljuje se, znaci, nekoliko vrsta clanaka. Obicno se razvrsta­vaju (kategoriziraju) u pet skupina: 1. izvorni znanstveni clanci, 2. prethodna prioptenja, 3. pregledni clanci, 4. izlaganja sa znanstvenih skupova, 5. strucni clanci. Ostali prilozi koje casopisi objavljuju (ripr. dopisi ci­talaca, osvrti, prikazi, vijesti) posebno se ne kategorizi­raju, vet samo rasporeduju po odgovarajutim rubri­kama. Znanstvenim djelima se mogu smatrati samo izvorni znanstveni i pregledni znanstveni clanci, a u pravilu i narucena predavanja za izlaganja na znan­stvenim skupovima. Naime, da bi se neko djelo moglo proglasiti znanstvenim, ono mora biti originalno, tj. do­nositi izvorne podatke (u slucaju preglednog znanstve­nog clanka to su originalni pristupi problematici, nove hipoteze i otvaranje perspektiva za nova istraživanja) i pružiti mogutnost provjere rezultata (jasno navode­nje upotrijebljenih metoda i dobivenih podataka). Da ponovim drugim rijecima vet spomenuto, osobine do­brog clanka prokazuju se i sadržajem i obli kom. S a­d rž a j ne od I i k e kvalitetnog znanstvenog rada su dobra hipoteza, prihvatljiva metodika, pravilno rasudi­vanje te navodenje adekvatnih referencija. Fo rma 1­ne odlike su u prvom redu sažetost i koherentnost teksta, ali ne treba zaboraviti ni na svrsishodnu doku­mentaciju (tablice, grafikoni, slike), na tecno izražava­nje i na gramaticku dotjeranost. Poznata je da ocjena i klasifikacija djela u rukopisu pada u prvom redu na leda recenzenta, koji mora biti visoko strucan, objektivan i ekspeditivan. Uredništva casopisa cesto nisu dovoljno strucna za takva, pone­kad delikatna prosudivanja. To naravno ne znaci da urednicka tijela ne trebaju vršiti primarno razvrstava­nje rukopisa i da na recenziju smiju uputivati teksto­ve koji nisu sacinjeni prema pravilima konkretnog ca­sopisa (ona se naime redovito objavljuju kao obavijesti pod naslovom „LJpute autorima« ili slicnim), koji su sadržajno ocita manjkavi ili koji ne odgovaraju naravi casopisa. Razumljivo je da objektivna i kompetentna, jednom rijecju dobra recenzija znatno olakšava i po­boljšava rad uredništva. Tako se osim toga pomaže autorima da dotjeraju svoje djelo, a citaoci štite od ne­kvalitetnih napisa. Ujedno se podiže ugled casopisa i njegov utjecaj na medicinsku misao. Recenziranje je prema torne odgovoran javni posao: ne smije biti ni površno ni paušalno. Na javnu odgovornost ove djelatnosti uputuju i nedavni dogadaji u našem društvu kad su recenzenti snosili nemale posljedice za olako propuštanje djela s neprihvatljivim politickim implika­cijama! Ako je pisanje recenzija ozbiljan i odgovoran posao, postavlja se pitanje tko je pozvan da piše recenzije znanstvenih ili strucnih radova. Buduti da mnogi caso­pisi recenzente ne honoriraju, ocjenjivanje rukopisa predstavlja u prvom redu znanstvenu, strucnu i javnu cast ali i moralnu obavezu onog strucnjaka kojemu se obrata uredništvo jednog poznatog casopisa. Recen­ziranje ne oduzima samo mnogo vremena vet zahti­jeva i vrsno poznavanje problematike kojom se ocjenji­vano djelo bavi. Podsjetimo se da je poznati americki kardiolog Paul Doodley White svoje recenzije ubrajao u originalne radove (11 ). To mu ocita nije trebalo da bi povetao kvantum vlastite znanstvene produkcije, vet je tirne htio upozoriti na kreativnu narav dobrih recen­zija. Nepovoljan sud recenzenta može jako pogoditi pisca odnosno pisce negativno ocijenjenog clanka. laka shvataju da stavovi recenzenta nemaju osobne note te da nisu emocionalno obojeni (tako bi bar tre­balo biti), autori ponekad leško prihvataju gole argu­mente ako nisu potkrijepljeni autoritetom ocjenjivaca. Zato recenzenti moraju imati strucni i znanstveni ugled. Konacno, dobra recenzija treba odrediti mjesto i zna­cenje analiziranog djela u aktualnoj medicinskoj misli kod nas i u svijetu. Zbog svih navedenih razloga držim da recenzije mogu i trebaju pisati, mahom za svoje uže podrucje djelatnosti, samo i s k u sni i o s v jed oce­n i s t r u c n j a c i, koji su i sami istaknuti znanstveni radnici i medicinski pisci. Tu ima malo mjesta za mlade i neiskusne, premda perspektivne znanstvenike. Ra­zumljivo je da moralnoj ili cak materijalnoj ovisnosti na relaciji autor -recenzent ne smije biti ni traga. Zato recenzent ne može biti iz iste ustanove, a u pravilu ni iz istog mjesta odakle potjece clanak koji se pod­vrgava ocjenjivanju. Nemalim brojem recenzija, znaci recenzenata, u našoj suvremenoj biomedicinskoj publicistici nažalost ne mažemo i ne smijemo biti zadovoljni. Ocita je da sporost, površnost i paušalnost u ocjenjivanju ruko­pisa nisu prihvatljive. Recenzije medutim znaju biti Varia -saopštenja i strucno insuficijentne. Tu je vecinam u pitanju neade­ kvatno argumentiranje recenzentovih stavova, ali se iznenada prokaže i neocekivana neobaviještenost, tj. nepoznavanje znanstvenih cinjenica. Naši recenzenti su ponekad neopravdano strogi, ali su nerijetko pre­tjerano blagonakloni, upravo udvornicki. Takve se ano­malije javljaju i u drugim sredinama, što je jedan od razloga da vecina kvalitetnih casopisa zahtijeva dvoj­n u recenzij u. Ako su ocjene dvojice recenzena­ta suprotne, rukopis se upucuje na prosudbu trecem strucnjaku. U ovom bih osvrtu želio posebno upozoriti na jedan od najcešcih propusta naših recenzenata, na I o še kategoriziranje clanaka. Kao šlo spomenuh, radovi se prije objavljivanja svrstavaju prema sadržaju u više skupina, od kojih su najpoznatije izvorni znan­stveni clanak i strucni clanak. Prikaz bolesnika spada npr. u strucne clanke. U našoj sredini uopce vecina clanaka spada u red strucnih, razraduje, naime, vec poznate cinjenice. Da bi se mogao kategorizirati kao znanstveni, rad treba imati znanstveni cilj i koristiti znanstvenu metodiku, a sadržaj mu mora biti nov, isti­nit, važan i razumljiv (3). Poznavajuci otprilike sadržaj i domete dobrog dijela naše biomedicinske publicisti­ke, na prvi pogled zacuduje zašlo i koliko naši autori nastoje da im se rad kvalificira kao izvorno znanstveni, u cemu im pomažu i »dobronamjerni«, zapravo loši i licemjerni recenzenti. Kao šlo spomenuh, širenje i ob­razlaganje vec poznatih informacija u pravilu ne pred­stavlja znanstveni vec s t r ucni rad, koji samim tirne nije manje vrijedan! lpak, nerijetko se upravo nauze­ antno inzistira na pridavanju znanstvenih obilježja. Ci­ni mi se da treba izdvojiti bar dva »krivca« za takva neopravdana stremljenja, koja u krajnjoj liniji krnje ugled autora, casopisa, pa i naše medicinske publi­cistike .. !zgleda da su prvi »krivci« naši medicinski fakulteti, koji za izbor u odredena znanstveno-nastavna zvanja traže od kandidata stanovi! broj znanstvenih radova (za docenta obicno desetak, za profesora tridesetak). Ovo inzistiranje na broju, na kvantiteti znanstve­ne produkci je,* stimulativno je nažalost u pogreš­nom pravcu. Time se police objavljivanje pod svaku cijenu, što je jedan od uzroka za pokretanje velikog broja medicinskih casopisa, od kojih mnogi nemaju prakticki nikakvog odjeka u medicinskoj javnosti, a recenzija im je u pravilu loša (doista, izgleda da odjek casopisa usko korelira s kvalitetam recenzije). Takvi minorni casopisi onda služe uglavnom za objavljivanje »znanstvenoidnih« (13) clanaka bez objektivne vrijed­nosti, koji se ne bi mogli probiti u kvalitetniju periodiku. Na taj nacin ispodprosjecni ali uporni strucnjaci s vre­menom skupe odgovarajucu kolicinu publikacija i dobi­vaju toliko željena (zašlo, da li samo zbog »titulomani­je«?) znanstveno-nastavna zvanja. Naime, o kvaliteti objavljenih radova se na znanstveno-nastavnim vije­cima naših fakulteta u pravilu ne raspravlja (posebice na tzv. »mladim« fakultetima). Zato pitanje vredno­vanj a znanstvenog djela i znanstvene aktivnosti uopce predstavlja kod nas otvoren i akutan problem. Citav taj sklop okolnosti pridonosi inflatornim kreta­njima u našoj biomedicinskoj publicistici. Procjenjuje se da na svijetu izlazi preko 50.000 znanstvenih caso- . U klimi nekriticnog vrednovanja publikacija i upravo grotesknog kate­goriziranja u »znanstveno« ocito nekvalitetnih clanaka sumnjive pisme­nosti, donekle je opravdan stav fakultetskih vlasti da u nedostatku kvali­tativne idu bar na kvantitativnu ocjenu objavljenih radova. pisa, od cega oko 18.000 otpada na biomedicinu (5), ali se preko 90 % bitnih znanstvenih informacija objavljuje u svega nekih 1000 casopisa (3). Drugim rijecima, više od 90 % znanstvene publicistike moglo bi prekinuti objavljivanje, a da svjetska znanost to prakticki ne osjeti! U našoj zemlji izlazi preko 400 znanstvenih i strucnih publikacija, od ko jih više od 11 O otpada na bio­medicinu (12). Ekstrapolirajuci svjetske podatke ispada da bi desetak dobrih casopisa s podrucja biologije i medicine bilo za nas sasvim dovoljno. Cemu onda slu­ že preostali, ako im je odjek u medicinskoj javnosti gotovo zanemarljiv? U prvom redu, cini se, hiperpro­dukciji pseudoznanstvenika (8). Dok imamo oko 25.000 formalno priznatih znanstvenih radnika, doprinos naše zemlje svjetskoj znanosti iznosi svega 0,2-0,3 % (9). Prema ocjeni llije Vukovica, profesora beogradskog Univerziteta (15), »nema na svetu manje zemlje a ve­ceg broja akademika. Hiperprodukcija akademika u nas ide tako paradoksalnim tokom da ne bi bilo veliko cudo ako akademije nauka niknu i u mesnim zajednicama. Trebalo bi vec jednom javno reci da smo ucinili sve da devalviramo i ojadimo to u svetu svuda casno naucno zvanje .. . " Da budem jasan, nije ovdje kljucni problem u kvantiteti (dapace, bilo bi bolje da imamo više znan­stvenih radnika, deklarativno se zalažemo za brojku od 15 znanstvenika na 10.000 stanovnika), vec u k v a­ 1 it e ti te produkcije. Takvi nam nepovoljni odnosi onda diktiraju i kadrovsku politiku (ili iz nje proistjecu?) pa iz­bor u znanstveno-nastavna zvanja favorizira prosjecno starije, razmjerno marljive ali bezidejne strucnjake. Ne namjeravam tvrditi da su u tom sklopu okolnosti recenzenti prvi i najveci krivci, ali je ocito da postoje­cim odnosima stjecemo sve više nekvalitetnih strucnja­ka i nekvalitetnih recenzenata, šlo se zatvara u circu­lus vitiosus pozitivne povratne sprege! Drugi »krivac« netocnog i rekao bih intelektualno ne­poštenog klasificiranja objavljenih radova proizlazi iz nacina financiranja naših strucnih i znanstvenih ca­sopisa. U financijskoj oskudici (koja je dijelom poslje­dica pretjerano velikog broja nekvalitetnih, znaci ne­potrebnih casopisa) uredništva se obracaju radi su­financiranja brojnim društvenim organizacijama, po­sebno SIZ-ovima za znanost, u našoj Republici kon­kretno SIZ-u V. U Pravilniku o sufinanciranju znanstve­nih casopisa stoji da takve publikacije moraju imati bar 30 % izvorno znanstvenih priloga (uz neke druge krite­rije, kao redovito izlaženje, neovisna recenzija) da bi se mogle natjecati za sufinanciranje. Zato gotovo sva­ko strucno glasilo kod nas postaje na brzinu znanstve­ni casopis: istice neovisnu recenziju i posebnu rubriku »Izvorni znanstveni clanci« na koje otpada preko 30 % teksta. Blago nama kad bismo doista imali takvo buja­nje istinskih znanstvenih saopcenja! Objektivno stvari nažalost stoje mnogo lošije, a lažno predstavljanje postalo je gotovo prihvacena društvena norma. »Znan­stvenost« pod svaku cijenu je dakle višestruki impera­tiv trenutka, koji dovodi do inflacije bezvrijednih, pseu­doznanstvenih publikacija u smislu »dobre, domace nauke« (6). Drugim rijecima kreativnost, originalnost i kvaliteta se kod nas ne stimuliraju odgovarajucim mehanizmima selekcije, od kojih je recenzija jedan od važnijih, vec se naglasak stavlja na kvantitet u ob­javljenih umotvorina. Naravno, u takvoj su situaciji i recenzenti izloženi narocilom pritisku. Na neadekvatno ocjenjivanje rukopisa navode ih kako autori (radi dobi­vanja potrebnog kvantuma birokratski definirane znan­ Varia -saopštenja stvenosti) tako i uredništva casopisa (radi dobivai1ja društvenih sredstava cija je namjena usmjerena za­pravo suprotno, na stimuliranje objektivno kvalitetnih radova). Povoljna recenzija je tako u našim pseudo­znanstvenim krugovima postala gotovo znak dobre volje i uljudnosti ocjenjivaca prema piscu. Stvari se dakako još više kompliclraju kad se za recenzenta odabere nekompletan strucnjak, koji ne samo da ne­dovoljno poznaje tematiku ocjenjivanog rada, vec nije upucen ni u ciljeve recenzije. Zato se nerijetko dogada da sama uredništva trebaju neke izrazito stršece ruko­pise iz znanstvene prekategorizirati u neku drugu sku­pinu, suprotno ocjeni recenzenta. Da vidimo na konkretnom primjeru kako kategorizi­ranje clanaka izgleda u praksi. Analizirao sam zadnja tri broja »Medicinskih anala« (tj. »Anale Opce bolnice Split« br. 1 i 2 za 1984. godinu i »Medicinske anale« br. 1 za 1985. godinu). U ta je tri sveska objavljen ukupno 31 kategorizirani clanak. Trinaest ih je uvršteno u izvorno znanstvene clanke, 14 u strucne i 4 u ostale. Uzimajuci u obzir osnovne atribute znanstvenog rada, tj. znanstveni cilj i znanstvenu metodiku, izvršio sam naknadno klasificiranje i utvrdio da se medu znanstve­ne može ubrojiti samo 6 clanaka (5 izvorno klasificira­nih i jedan preklasificiran iz rubrike »strucni clanci«), da strucnih ima 22, a ostalih 3. Drugim rijecima, umje­sto 41,9 % izvorno znanstvenih clanaka, analizirani brojevi »Medicinskih anala« imali su najviše 19,4 % takvih priloga (tablica 2)! To znaci da bi se znanstve­nima moglo proglasiti manje od 50 % (tocno 46,2 %) tako kategoriziranih radova! Da ne bi bilo zabune, va­lja naglasiti da se slicni podaci mogu dobiti i analizam drugih, srodnih casopisa. Tako sam pregledavanjem raspoloživih brojeva casopisa »Medicina« iz Rijeke (brojevi 1 i 2 za 1982. godinu, broj 3 za 1984. i broj 2 za 1985. godinu) utvrdio da je objavljen ukupno 41 rad, od kojih je 14 razvrstano medu izvorno znanstvene, 19 medu strucne i 8 medu ostale. Pokušajem reklasi­ficiranja medu znanstvene sam mogao ubrojiti svega 7 (tj. 50 %)! Razmatranjem zadnjih pet brojeva »Medi­cinskog vjesnika« iz Osijeka, od 77 kategoriziranih cla­naka, njih je 23 uvršteno u izvorno znanstvene, 35 u strucne i 19 u ostale. Ponovnim razvrstavanjem utvrdio sam da se u znanstvene radove može ubrojiti samo 13 clanaka (tj. 56,5 % ). Drugim rijecima, u analizira­nih devet brojeva »Medicine« i »Medicinskog glasni­ka«, gdje je objavljeno ukupno 118 clanaka, umjesto 37 znanstvenih radova, s udje lom od 31 ,4 % , nakan reklasificiranja ostaje svega 20 takvih djela s udje­lom od 16,9 %. Može se zakljuciti da se u prikazanim brojevima spomenutih casopisa medu znanstvene ra­dove kategorizira bar dva puta više rukopisa nego šlo je to opravdano. Znanstveni Strucni Drugo broj 1 /1984. 5 (2) 5 (9) 2 (1) broj 2/1984. 3 (1) 5 (7) 1 (1) broj 1/1985. 5 (3) 4 (6) 1 (1) ukupno 13 (6) 14 (22) 4 (3) Moja se kategorizacija ne mora prihvatiti kao pot­puno tocna, prije bih rekao da je preblaga nego pre­stroga. Svaki citalac uostalom može vrlo laka provesti vlastitu procjenu objavljenih radova i podvrgnuti kri­lici maju. lpak, cinjenica da oko polovice radova ob­javljenih pod nazivom izvorno znanstvenih ne zaslu­žuje taj epitel upozorava na alarmantno stanje stvari u tam podrucju. Uz neadekvatno klasificiranje rukopisa ovom bih prilikam ukratko upozorio na dva dodatna problema, koji dobrim dijelom idu u nadležnost recenzenata. Je­dan je u s it nj a vanje znanstvenih pub I i ka­c i j a. Naime, u Irci za kvantitetam, istraživaci nerijetko upucuju na objavljivanje atomizirane podatke, kako bi iz jed nog projekta izvukli šlo veci broj publikacija. · U borbi protiv takve vrste inflacije Garfield (4) je uveo ter­min »least publishable unit« ili LPU (najmanja jedinica informacije koja se smije objaviti). Recenzent dakle treba procijeniti da li se stanoviti rukopis može objaviti u podnesenom obliku ili ga treba ukljuciti u jedno šire saopcenje. Ovamo spada i ponovno objavljivanje vec tiskanih podataka, bez novih informacija koje bi iz njih proizlazile. Drugi je problem p rocj ena a uto rstv a (7). Naime, sve više clanaka se objavljuje s potpisom petorice, desetorice pa i više autora. To može biti dobro i u redu je ako odražava multidisciplinarni pristup odredenom problemu. Vecinom se ipak radi o »kolegijalnom« do­pisivanju imena šefova ili onih kolega kojima je potre­ban stanoviti kvantum autorskih naslova, a nerijetko je uvjetovano i nacinom financiranja naših istraživac­kih projekata na osnovi »glavarine« (naime, veci broj formalno prijavljenih znanstvenika dobiva i veca mate­rijalna sredstva, šlo se onda pokriva mnogoautorskim publikacijama). Treba znati da autor clanka može biti samo ona osoba koja je sudjelovala u planiranju istra­živanja, u analizi i tumacenju rezultata, koja je osobno pisala bar dio clanka ili bitno pridonijela njegovu inte­lektualnom profilu te koja je spremna preuzeti javnu odgovornost za njegov sadržaj (2). Prisjetimo se sa­mo velikog skandala u SAD oko lažnih podataka o hipertroficnoj kardiomiopatiji i prolapsu mitralnog za­liska, ciji su se autori naknadno odricali odgovornosti za objavljeno (1, 1 O). Autorstvo je, znaci, u prvom redu odgovornost za javnu tvrdnju, a tek potom pravo i cast. Uredništvo treba, znaci, inzistirati na pismenim izjavama o autorstvu, a recenzenti moraju u torne po­magati više nego dosada (anonimnost recenzenta i autora otežava taj posao pa bi u dogledno vrijeme va­ljalo razmišljati i o ukidanju anonimne igre skrivaca, koja se konacno ipak obznani, i to mahom u najne­zgodnijem trenutku). Da rezimiram izneseno. Recenzija dobrog dijela na­še biomedicinske publicistike je insuficijentna. Tome pridonose kako deklarirani stavovi akademskih institu­cija i samoupravnih interesnih zajednica za znanost tako i nekompetentnost samih recenzenata. Time se kvaliteta objavljenih clanaka snižava, a nezavidan ugled naše znanstvene produkcije još više smanjuje. Što valja raditi? Cini mi se da bi trebalo djelovati na nekoliko pravaca: 1. Trebamo prekinuti s praksam da znanstvenicima (brojevi izvan zagrada oznacavaju clanke kako su ob­ prebrojavamo objavljene radove; moramo krenuti s javljeni, a u zagradama kako su rekategorizirani) vrednovanjem sadržaja tih radova. Tablica 2 -Kategoriziranje clanaka u zadnja tri broja 2. Financijski trebamo podupirati samo izrazito pro­»Medicinskih anala« pulzivne znanstvene casopise, koji vec imaju ili obeca­ Varia -saopštenja vaju znacajan odjek. To dakako ne znaci da bolnice ili medicinski centri ne smiju izdavati svoja strucna gla­sila, ali se te publikacije ne smiju brkati sa znanstve­nim casopisima. 3. Treba podignuti društveni ugled recenzenta i po­staviti tu djelatnost medu uvjete za akademsko napre­dovanje (pojedinosti dakako traže razradu). 4. Za recenzente smijemo birati samo objektivne i ekspeditivne, osvjedocene znanstvenike s odredenog podrucja, a casopisi bi periodicki (npr. na kraju svake godine) morali objavljivati popis recenzenata za to razdoblje. 5. Cini mi se da bi na današnjem stupnju našeg raz­voja i društveno-ekonomskih odnosa posao recenzen­ta trebalo honorirati. Time bi ovaj odgovoran društveni posao dobio i materijalno priznanje, a ocjenjitelje bismo mogli ugovorno cvršce obvezati na kvalitetu i ekspedi­tivnost. Sažetak Osvrt raspravlja o suvremenim problemima znanst­vene i strucne biomedicinske publicistike u našoj zem­lji. lstaknuta je kljucna uloga kompetentnih recenzenata koji moraju vršiti objektivnu i pouzdanu provjeru ruko­pisa, kako bi se širilo samo relevantne i nove informa­cije, a osujetilo bujanje bezvrijednih clanaka usmjerenih na proizvodnju pseudoznanosti. Abstract -Discussed are the actual problems of sci­entific and professional biomedical periodicals in this country. Underscored is the key role of competent re­viewers who should validate the submitted manuscripts objectively and reliably in order to disseminate only re­levant new information to the medical community and to prevent the proliferation of worthless papers, i.e. the production of pseudoscience. Literatura 1. Altman L., Melcher L.: Fraud in science. Br. Med. J. 286: 2003-2006, 1983. 2. Anonimno: Editorial consensus on autorship and other matters. Lancet 2: 595, 1985. 3. DeBakey L.: The scientific journal: editorial poli­cies and practices. Mosby, St. Louis 1976 ( cit. prema 6, str. 13). 4. Garfield E.: Journal selection tor Current Con­tents: editorial merit vs. political pressure. Curr. Cont. 11 (March 18):3-11,1985. 5. lgic R.: Kako se pišu saopštenja o medicinskim istraživanjima. V. Masleša, Sarajevo 1980, str. 13-63. 6. Kamenar B.: Rasprava uz predavanje Herak M. O nekim nedorecenostima u raspravama o znanosti u nas. JAZU, Zagreb 1984 (svez. 52), str. 33. 7. Moulopoulos SD, Sideris DA, Georgilis KA.: ln­dividual contributions to multiauthor papers. Br. Med. J. 287: 1608-161 O, 1983. 8. Poljak Ž.: Znanost i pseudoznanost. Lijec. Vjesn. 105: 329-330, 1983. 9. Poljak Ž.: Naš doprinos svjetskom znanju iznosi samo 0,2 do 0,3 %. Lijec. Vjesn. 106: 324-325, 1984. 1 O. Relman AS.: Lessons from the Darsee affair. N. Engl. J. Med. 308: 1417, 1983. 11. Rumboldt Z.: O pisanju prikaza novih knjiga. Lijec. novine 48: 11, 1982. 12. Silobrcic V.: Kako sastaviti i objaviti znanstveno djelo. Jumena, Zagreb 1983, str. 61-62. 13. Silobrcic V.: Znanstveni i »znanstvenoidni« clan­ ci. Lijec. Vjesn. 105: 384, 1983. 14. Težak B.: Rasprava na IV savjetovanju o nauc­nim publikacijama na nacionalnom i internacionalnom planu. Sci. Yug. 3: 38, 1977. 15. Vukovic l.: Orlovi i pilici iredentizma. Intervju 116: 39-43, 1985. Naslov autora: Rumboldt Zvonko, internist, profesor Medicinskog fakulteta, Interna klinika, KBC Firule, Split. BIBLIOGRAFIJA MAKEDONSKOG MEDICINSKOG PREGLEDA (1946-1985.) Prvi medicinski casopis u istoriji makedonskog na­roda »Makedonski medicinski pregled« (MMP) je po­vodom svog 40-godišnjeg jubileja izdao i svoju biblio­grafiju, koja obraduje najveci deo izdate medicinske liierature na ovom jeziku. Redakcijski odbor ovog caso­pisa i Predsedništvo Saveza Udruženja Lekara Make­donije, ciji je organ i spomenuti casopis, su tirne obje­lodanili plodonosni rad generacija lekara, clanova re­dakcija, recenzenata i saradnika, te pregledno sabrali makedonsku medicinsku periodiku u jedno delo. Bibliografski je obraden izdani materija! MMP -sa­držan u 132 svezaka (pojedinacnih brojeva, dvo-ili trobroja) sa 2300 radova i 14.000 pecacenih stranica. Obradeni su svi originalni, eksperimentalni i strucni radovi, osvrti iz svih oblasti medicine i stomatologije, clanci iz istorije medicine, NOB-a, društvene hronike, prikazi knjiga, iz makedonske medicinske terminolo­gije i dr. Obradeni su i posebni brojevi MMP-a koji sadrže radove iz nacionalnih medicinskih kongresa, 1953, 1967 i 1974 g. Bibliografija je sastavljena od 3 dela: indeks radova, indeks autora i indeks predmeta. Prvi sadrži 3287 bibliografskih jedinica poredanih po azbucnom redu autora i hronološki, citirani prema Vankuverskim pro­pisima iz 1978 g. Indeks autora sadrži 1420 prezimena autora po azbucnom redu zajedno sa racinim brojem njihovih radova. Predmetni indeks, predstavljen sa po najmanje 2-3 deskriptora, sadrži ukupno 1350 deskriptora poredanih takode po azbucnom redu. Bibliografija ce korisno poslužiti dubljem upozna­vanju naše medicinske prošlosti i sadašnjosti, sadaš­njeg stvaralaštva na tom polju i potpunijem buducem razvitku pisane medicinske misli kod nas. Prof. dr B. Vanovski 17 ':::] . O L'.1 tiskarna slovenija 61001 Ljubljana, Bravnicarjeva 18 Telefon: centrala 061/572 260, direktor 572 470, komerciala 576 227, nabava in racunovodstvo 576 379 V naših_ proizvodnih prostorih izdelujemo: • industrijske prospekte • turisticne kataloge • kataloge • almanahe • monografije • brošure • etikete • plakate • formularje • reklamne kartone Za narocila se priporocamo! .ew/J#fom. p.o. LJUBLJANA, TRG OSVOBODITVE 2 Telefon: 214 500 liro racun: 50100-601-10500 Telex: 31240 yu kefo p. p.: 270 delovna organizacija za promet s fotografskim in laboratorijskim blagom s prodajalnami: Cankarjeva 7, tel. 210 060 Kardeljeva 4, tel. 221 981 Titova 40 -Atrij, tel. 315 981 Trg osvoboditve 2, tel. 214 471 nudi iz širokega asortimana blaga domacega, inozemskega porekla za laboratorije v bolnišnicah, ostalih zdravstvenih ustanovah in inštitutih po blagovnih skupinah: -kemikalije vseh cistoc, reagensi in radiofarmacevtiki domacih in tujih proizvajalcev, -laboratorijsko steklo, plastika, porcelan, -kovinski pribor za zobozdravstvo, kirurgijo in laboratorije, -laboratorijsko opremo in pohištvo, -filter papir in ves laboratorijski pribor, ki se uporablja v laboratorijih, -blago za fotografijo, polaroid filmi, barvni in crno beli filmi, pribor in potrošni material, -proizvodnja blaga v sodelovanju z malim gospodarstvom za laboratorije, medicino in fotografijo, -prek poslovne skupnosti IRIS posredovanje zunanjetrgovinskih storitev. Dostava blaga kupcem na podrocju Slovenije z lastnimi prevoznimi sredstvi. as ROntgenfilm HS 90 Standardni rentgen film za medicinsku rentgen dijagnostiku. Razvija se zajedno sa folijom za pojacanje. Prilagoden za brzu obradu kao i za sporiju obradu u automatima za razvijanje rentgen filmova i za rucnu obradu. ·····.•..(; --;-iiil • -1 1 1 1 (O 1 o_. Visoki sjaj Optimalni sadržaj informacije Konstantni parimetri kvaliteta Rentgen filmovi iz Nemacke Demokratske Republike Generalni zastupnik za SFRJ lnterimpex-promet, Skopje Za vreme Lajpciškog sajma (prolecnog i jesenjeg) poselite nas u sajamskoj zgradi »Bugra«-Gutenbergplatz gde cete dobiti kompletne infomiacije. VEB FOTOCHEMISCHE WERKE BERLIN ORWO-EXPORT-IMPORT Preduzece u VEB Narodno preduzece za spoljnu trgovinu Fotohemijskom kombinatu Wolfen . Nemacke Demokratske Republike