Terminologija in indikacije za kolposkopski pregled Tatjana Kodrič Uvod Kolposkopija je diagnostična preiskava pri odkrivanju nevidnih, zgodnjih bolezenskih sprememb materničnega vratu, nožnice in zunanjega spolovila. Metoda je subjektivna, njena zanesljivost je 86% (občutljivost 80 %, specifičnost 60 %), s citologijo pa je njena zanesljivost 99%. S kolposkopsko preiskavo ugotavljamo obsežnost bolezenske spremembe in ocenjujemo stopnjo predrakave spremembe. Omogoča izbiro najprimernejšega mesta pri odvzemu tkivnega vzorca. Kolposkopija je zelo pomembna pri odločanju o načinu in obsegu zdravljenja. Nepogrešljiva je pri spremljanju bolnic po zdravljenju. V Republiki Sloveniji je sestavni del preventivnega programa ZORA. Kolposkopijo je leta 1925 prvi uporabil Hans Hinselman. S kolposkopom, s pomočjo ustrezne izbire leč in snopom usmerjene svetlobe, binokularno ogledujemo maternični vrat pri večji povečavi. Pri ocenjevanju žilne risbe uporabljamo zeleni filter. Za prepoznavanje displastičnih sprememb uporabljamo 3% ocetno kislino, ki reverzibilno koagulira beljakovine in citokeratin v epitelu. Sluznica se belkasto obarva; ocenjujemo intenzivnost obarvanja kot tudi čas pojava beline in trajanja beline. Glikogen v epitelu dokazujemo z Lugolovo raztopino. Dokumentacija kolposkopskega pregleda je pogoj za kakovostno obravnavo pri zgodnjem odkrivanju bolezenskih sprememb ter zagotavljanju standardov kakovosti. Temelje kolposkopske terminologije je leta 1925 postavil Hans Hinselman, z opisom patoloških slik, na podlagi patomorfoloških izvidov. Klasifikacijo so revidirali v Grazu leta 1975 in v Rimu leta 1990. Na 11. Svetovnem kongresu junija 2002 v Barceloni, je bila na priporočilo IFCPC (International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy) sprejeta terminologija, ki jo uporabljamo slovenski ginekologi. 15 Kolposkopska terminologija Normalni izvid • ploščati epitelij • žlezni epitelij • normalna transformacijska cona (Tz 1, 2, 3) Patološki kolposkopski izvid (ATz) • bel epitelij (Be) • gost bel epitelij (Be*) • nežen mozaik (Mo) • grob mozaik (Mo*) • nežna punktacija (P) • groba punktacija (P*) • jod delno pozitivno (J*) • jod negativno (J-) • atipično žilje (Až) Kolposkopsko suspektni invazivni karcinom (Ca) Nezadovoljiva kolposkoskopija • SCJ ni vidna • vnetje, atrofija, poškodba • cerviks ni viden Posebne zaznamke • kondilom (Co) • keratoza (Ke) • erozija • vnetje epitelija (infl) • atrofija epitelija (atrof) • deciduoza • polip Klasifikacija ločuje ATz (atipično transformacijsko cono) od normalnega kolposkopskega izvida. Ocena stopnje displazije temelji na patohistoloških entitetah. 16 Za ločevanje displazij z nizkim tveganjem (NTD) od displazij z visokim tveganjem (VTD) pa uporabljamo enostavno in zelo uporabno metodo točkovanja t.j. Reidovo metodo kolposkopskega točkovanja. Reidova metoda kolposkopskega točkovanja ocenjuje štiri značilnosti : • robove • barvo • žilje • obarvanost z jodom. Kolposkopski znaki 0 točk 1 točka 2 točki Robovi neravni, nerazločni, nejasni geografsko razvejani robovi, nazobčani kodilomatozna ali mikro-papilarna površina robov satelitske lezije gladki in ravni robovi ostri periferni robovi zavihani in valoviti robovi notranja demarka-cija Barva svetleča, snežno bela, semi-transparentna svetleča zmerno bela umazano siva, temna, gosto bela Žilje nežne punktacije oz. mozaik urejeno žile brez dilatacij majhne interkapilarne distance odsotnost površinskega žilja po tuširanju z ocetno kislino večja interkapilarna distanca dilatirane posamezne žile grobe punktacije in mozaik Jod mahagonij rjavo obarvanje jod neg. področje nizko rizičnega območja (2<) delno obarvanje z jodom želvi podobno obarvanje (neenakomerno) jod neg. obarvanje visoko rizične dis-plazije (> 3/6) rumenkasto obarvanje Točke 0 - 2 = CIN 1 3 -5 = CIN 1, 2 6 - 8 = CIN 2, 3 Zanesljivost točkovanja in napovedovanja stopnje predrakavih sprememb je 92%- 97%. Rubin in Barbo ocenjujeta opisno barvo, žilje, robove in površino. Opisni sistem omogoča tudi ocenjevanje normalne kolposkopske slike. Na osnovi 17 opisne ocene razlikujemo visokorizične displazije in izbiramo natančno mesto odščipa. Opisni sistem ocenjevanja kolposkopske slike po Rubinu in Barbu. ocena Barva Žilje Robovi Površina normalen rožnata prozorna normalno nitasto normalno razvejano normalna Tz ploščata gradus 1 bela difuzni ploščata HPV/ dysplasia minor bleščeče bela nežne punktacije pahljačasti mikropapilarna CIN 1 snežno bela nežen mozaik kosmičasti makropapilarna PIL - NS geografski gradus 2 bolj bela razmejeni ploščata dysplasia mode-rata bleščeče siva punktacija rahlo pridvig-njena CIN 2 bela mozaik PIL -VS gradus 3 izrazito bela ostri pridvignjena dysplasia mai-or/CIS motno bela groba punktacija razmejeni CIN 3 ostrigasto bela grob mozaik PIL - VS dilatirane žile povečane medžil-ne razdalje notranji robovi mikroinvazija rdeča atipične žile jasno razmejeni grčasta očitna invazija rumena motno siva nepravilno bizarno zavihani luščenje robov razjedena nekrotična - eksofitična 18 Različne terminologije, ki jih uporabljamo pri ocenjevanju sprememb na materničnem vratu so temeljile na razumevanju in poznavanju poteka bolezni. Nova klasifikacija, ki je bila sprejeta na predlog IFCPC na 14. Svetovnem kongresu (World Congress of Cervical Pathology and Colposcopy) 5. julija 2011 v Rio de Janeiru, temelji na novih spoznanjih, je sodobna in enostavna ter uporabnikom prijazna. Kolposkopska terminologija materničnega vratu (2011 IFCPC Nomenclature) Splošna ocena ustrezna, neustrezna (razlog: vnetje, brazgotinast cerviks) SCJ vidna: v celoti, delno, nevidna TZ: tip1, 2, 3 Normalen kolposkopski izvid Originalen ploščat epitel: zrel, atrofičen Žlezni epitel: ektopija Metaplastični epitel: ON žlezna izvodila Deciduoza v nosečnosti Abnormalni kolposkopski izvid Splošna načela Lokacija lezije: znotraj ali zunaj Tz, lokacija lezije v smeri urinega kazalca Velikost lezije: število kvadrantov, ki jih lezija pokriva, velikost lezije v % Gradus 1 (Minor) nežen bel epitelij iregularni, geografski robovi nežen mozaik nežne punktacije Gradus 2 (Maior) gost bel epitelij hiter pojav beline prominentna žlezna izvodila grob mozaik groba punktacija ostri robovi notranji robovi ridge sign (grebenasta znak) Nespecifičen izvid leukoplakija (keratoza, hiperkeratoza), erozija obarvanje z jodom - obarvanost/neobarvanost Suspektno za invazijo atipično žilje dodatni znaki: fragilne žile,nekroza, ulceracija, nepravilna površina, eksofitična rast,tumor Razno kongenitalna Tz kondilom polip(ekto, endocervikalni) vnetje stenoza kongenitalna anomalija pooperativne spremembe endometrioza 19 Indikacije za kolposkopsko preiskavo Kolposkopija je diagnostična preeiskava za odkrivanje prekanceroz materničnega vratu. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu 2011 opredeljujejo diagnostične postopke pri odkrivanju in zdravljenju prekanceroz. Kolposkopsko preiskavo opravimo: • pri patoloških izvidih BMV, v skladu s kliničnimi podatki pri posamezni bolnici, • pri odkrivanju CIN 1, 2, 3, • po zdravljenju prekanceroz, • pri makroskopsko sumljivi spremembi materničnega vratu ali nožnice, • pri ženskah z izvencikličnimi, neopredeljenimi krvavitvami ali kontaktnimi krvavitvami, • pri ženskah z imunosupresivnimi boleznimi, AIDS, • v primeru rizičnega spolnega vedenja, • pri ponavljajočih se kolpitisih, pruritusu, • pri makroskopsko vidnih spremembah zunanjega spolovila. Zaključki Kakovostna kolposkopska preiskava je ključna pri odkrivanju prekanceroz. Z zgodnjim in pravočasnim odkrivanjem bomo zmanjšali število napredovalih rakavih obolenj. Za zagotavljanje kakovostnih kolposkopskih preiskav in nadzora nad postopki zdravljenja pa je nujna dosledna in ustrezna dokumentacija. Viri Apgar, B.S., Brotzman, G.L., Spitzer, M. Colposcopy, Principle and Practice. Saunders Elsevier; 2008 Burghart E., Girardi, F., Pickel, H.. Colposcopy, Cervical Pathology. Thieme Verlag, Stuttgart, New York; 1998 Bornstein, J., Bentley, J., Bosze, P., Girardi, F., Haefner, H., Menton, M., Perrotta, M., Prendiville, M., Russell, P., Sideri, M., Strander, B., Torne, A., Walker, P., 2011 I.F.C.P Nomenclature Comittee, 14. World Congress of Cervical Pathology and Colposcoy Rio de Janeiro, 5. julij 2011. 20 Hinselmann, H. Verbesserung der Inspektionmoglichkeit von Vulva, Vagina und Portio Munch Med Wochenschrift, 1925:77:1733 Možina, A., Uršič-Vrščaj. M., Rakar, S., et al. Kazalniki kakovosti in standardi na področju odkrivanja in zdravljenjaprekanceroz materničnega vratu, Zdravn. Vestn. 2003;72:49-53 Smrkolj,Š. Citološke in biopsijske tehnike in kolposkopija v ginekologiji Med. Razgl.2011; 50(2) 45-54 Uršič-Vrščaj, M., Primic-Žakelj, M., Kirar-Fazarinc, I., et al. Navodila za izvajanje programa ZORA 3rd ed., Ljubljana: Onkološki inštitut; 2003. Uršič-Vrščaj,M., et al. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Ljubljana:2011, < http://zora.onko-i.si/.> Walkner, P., Dexeus, S., De Palo, G., et al. International Terminology of Colposcopy. An Updated Report from the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet. Gynecol 2003;101(1):175-7 21