RADIKALNA INTRAKAVITARNA BRAHITERAPIJA ENDOMETRIJSKEGA KARCINOMA
Fras, A. P., S. Bebar, M. Vrščaj-Uršič*
Endoinetrijski karcinom je med najpogostnejšimi malignomi ženskih spolnih organov. Zlasti v zadnjih letih posvečajo kliniki vedno več zanimanja temu malignomu in to iz več razlogov. Med temi so zvišanje incidence, spreminjanje narave ali bioloških lastnosti, verjetna odvisnost od estrogenov (zlasti pri peri-menopavzalnih bolnicah) ter hormonska kontracepcija med mlajšo starostno skupino (1).
Tudi po podatkih Registra raka za Slovenijo opažamo porast incidence endo-metrijskega karcinoma. (Tabela 1), (2, 3, 4).
Tabela 1. Incidenca endometrijskega karcinoma v Sloveniji (po podatkih RR za
Slovenijo)
Leto	Število bolnic
1968	113
1978	149
1988	188
80% vseh endometrijskih karcinomov je diagnosticiranih v stadiju I (5, 6). Na splošno je priznano, da je v stadiju I endometrijskega karcinoma operativno zdravljenje s kompletno odstranitvijo maternice ter obojestransko adneksekto-mijo najustreznejše zdravljenje. Vendar je določeno število bolnic zdravljenih tudi z radioterapijo, ker kirurško zdravljenje ni možno zaradi starosti ali drugih spremljajočih stanj (7). Med te kontraindikacije uvrščamo najpogosteje: splošno slabo stanje, bolezni kardiorespiratornega sistema, prekomerno telesno težo ter sladkorno bolezen.
Intrakavitarna brahiterapija je v stadiju I najustreznejši način obsevalnega zdravljenja (8). Desetletja smo uporabljali metodo, ki jo je razvil Heyman. Pri tej metodi, tudi pri nas jo imenujemo »packing«, je bilo potrebno uvesti v maternično votlino kovinske kapsule, ki so bile polnjene z 226Ra. Ta metoda pa je imela določene pomanjkljivosti. Predstavljala je veliko obremenitev s sevanjem za operaterja, prav tako tudi za negovalno osebje na oddelkih, kjer so bile te bolnice. Tako smo tudi na Onkološkem inštitutu uvedli priročnejšo metodo, ki sta jo razvila Simon in Silverstone. Pri tej metodi se uporablja 137Cs namesto 226Ra (9).
Prednosti Simonove metode so naslednje:
1. manjša izpostavljenost operaterja sevanju,
* Doc. dr. Peter Fras, Onkološki inštitut, Zaloška 2, 61000 Ljubljana Dr. Sonja Bebar, Onkološki inštitut, Zaloška 2, 61000 Ljubljana Mag. dr. Metka Vrščaj-Uršič, Onkološki inštitut, Zaloška 2, 61000 Ljubljana
18
2.	manjša možnost komplikacij med samim vstavljanjem sevalcev v maternično votlino,
3.	krajši čas obsevanja zaradi višjih aktivnosti cezijevih virov,
4.	nižja izpostavljenost negovalnega osebja sevanju.
Simonovo metodo intrakavitarnega obsevanja pri endometrijskem karcinomu uporabljamo pri naslednjih indikacijah:
1.	preoperativno obsevanje,
2.	v sklopu kombinirane radikalne radioterapije pri napredovalih endometrij-skih karcinomih,
3.	radikalna intrakavitarna brahiterapija,
4.	paliativna brahiterapija,
5.	metroragije brez karcinoma pri kontraindikacijah za operativno ali hormonsko zdravljenje.
Material in metode dela
Na Onkološkem inštitutu v Ljubljani smo v letih od 1980 do 1984 z intrakavi-tarno brahiterapijo zdravili 104 bolnice z endometrijskim karcinomom. Le za tri bolnice ni bilo možno dobiti podatkov. Pri pregledu dokumentacije smo ugotovili, da je bilo med temi bolnicami 47 zdravljenih izključno z intrakavitarno brahiterapijo. Za eno bolnico nismo dobili podatkov, tako da smo lahko upoštevali le 46 bolnic. Pri ostalih bolnicah pa je bila brahiterapija v sklopu ostalih načinov zdravljenja. (Tabeli 2 in 3).
Tabela 2.
Indikacija za intrakavitarno
brahiterapijo (packing)	Število bolnic
Preoperativno obsevanje	18
Kombinirana radikalna radioterapija	10
Radikalna brahiterapija	46
Paliativna brahiterapija	19
Brahiterapija pri recidivih	1
Metroragije brez karcinoma	5
Nedokončana brahiterapija	2
Skupno število bolnic	101
Vse bolnice so bile obsevane po metodi, ki sta jo uvedla Simon in Silverstone. Pri vseh bolnicah, ki smo jih zdravili izključno z brahiterapijo, smo vsaditev virov sevanja ponovili trikrat v razmaku enega tedna. Ob vsaki vstavitvi smo se odločili za obsevanje s 1800mgh (miligramskimi urami). Ta doza naj bi predstavljala približno 3000 r na notranjo steno maternice. Danes se namesto
19
Tabela 3. Radikalna intrakavitarna brahiterapija
Leto	Število bolnic
1980	9
1981	5
1982	8
1983	6
198	4_18
Skupaj	46
zastarele enote mgh doza izraža v cGy (centigrejih). Referenčna točka je določena tako, da je ekvivalentna doza izražena v cGy, kar pomeni, da je doza 1800cGy ekvivalentna dozi 1800 mgh na notranji površini maternice.
Po končanem intrakavitarnem obsevanju s Simonovimi aplikatorji (nosilci virov sevanja) smo obsevali še sluznico nožnice s posebnim vložkom, ki ga imenujemo PVC-T. Polnjen je s cezijem ali radijem in v določenem času obseva sluznico nožnice s 4000cGy (v nekaj manj kot 30 urah).
Rezultati
Radikalno intrakavitarno brahiterapijo (»packing«) endometrijskega karci-noma uporabljamo že dolga leta tudi na Onkološkem inštitutu. Večina bolnic, zdravljenih s tem načinom obsevanja, je imela bolezen vi., dve v II. stadiju, pri petih bolnicah pa stadija ni bilo mogoče oceniti niti retrogradno. (Tabela 4).
Tabela 4.
Stadij bolezni	Število bolnic
I A	16
IB	23
II	2
Nedefiniran	5
Skupaj	46
Histološka diferenciacija je pokazala, da je bil karcinom pri večini bolnic dobro	
diferenciran. Pri 7 bolnicah	ni bila določena stopnja diferenciranosti karci-
noma. (Tabela 5).	
Tabela 5. Stopnja histološke diferenciacije endometrijskega karcinoma	
Stopnja diferenciacije	Število primerov
G 1	22
G 2	15
G 3	1
Nedefinirana	8
Skupaj	46
20
Za 9 bolnic ni bilo mogoče dobiti podatkov o nadaljnjem poteku bolezni. Za ostale smo upoštevali pet-letno preživetje, kot vzrok smrti pa bodisi drugo bolezen ali pa lokalni recidiv malignoma ali generalizacijo bolezni. (Tabela 6).
Tabela 6. Preživetje bolnic z endometrijskim karcinomom po intrakavitarni brahiterapiji
Preživetje		Število bolnic
Več kot 5 let		23
Umrle v prvih	karcinom	4
petih letih	druga bolezen	10
Ni podatkov		9
Skupaj	46
Diskusija
Indikacije za radikalno intrakavitarno zdravljenje endometrijskega karcinoma so razmeroma ozke. Ker je kirurško zdravljenje priznano kot najuspešnejše v zgodnjih stadijih bolezni, prav kontraindikacije za operativno zdravljenje pogojujejo uporabo obsevalnega zdravljenja. Tako so tudi pri bolnicah, ki so se zdravile z radioterapijo, spremljajoča stanja ali bolezni pogojevale indikacijo za ta način zdravljenja. (Tabela 7). Starostna razdelitev bolnic z endometrijskim karcinomom kaže, da jih je bilo največ med 60 in 70 letom starosti. Najmlajša bolnica je bila stara 50, najstarejša pa 83 let. (Tabela 8). Že same kontraindikacije, ki so onemogočale operativno zdravljenje, kažejo, da so bile te bolnice visoko rizične. Kljub temu, da za 9 bolnic ni bilo podatkov o poteku bolezni, je petletno preživetje razmeroma ugodno (50%). Pri 14 bolnicah, ki so umrle prej kot v petih letih, je bil le pri štirih bolnicah malignom vzrok smrti (pri dveh bolnicah recidiv z oddaljenimi metastazami in pri dveh samo oddaljene meta).
Tabela 7.
Endometrijski karcinom
Spremljajoče bolezni ali stanja	Število bolnic
Prekomerna telesna teža
(adipositas)	22
Bolezni kardiorespiratornega sistema	13
Splošna slaba kondicija
(starost)	7
Druga maligna bolezen	4
Skupaj	46
21
Tabela 8. Incidenca endometrijskega karcinoma po starosti pri bolnicah, zdravljenih samo z intrakavitarno brahiterapijo
Starost	50-59 60-69 70-79 80 in več
Število bolnic	8	17	13	8
Najmlajša bolnica 50 let Najstarejša bolnica 83 let
Podobne rezultate navajajo tudi drugi. Tako so v Milanu z intrakavitarno brahiterapijo s kobaltovimi viri sevanja zdravili 41 bolnic z endometrijskim karci-nomom stadija I. Petletno preživetje je 45,7% (8). Boljše rezultate navajajo v M.D. Anderson Hospitalu v Houstonu, 5-letno preživetje je 68%.
Med samim zdravljenjem se lahko pojavijo komplikacije, bodisi zaradi operativnega posega (vsaditev virov sevanja, dilatacija cervikalnega kanala) ali druge zaradi stanja bolnic. Kot komplikacije navajajo perforacijo maternične stene, infekt, radiocistitis in radioproktitis. Vseh teh komplikacij pri naših bolnicah nismo zasledili. Zaradi majhnega števila bolnic ni možno z zanesljivostjo ocenjevati pojava komplikacij, vendar so le-te sporadične ali pa tako blago izražene (predvsem radiocistitis in radioproktitis), da pri običajnem sledenju bolnic teh podatkov niti nismo dobili.
Povzetek
Intrakavitarna brahiterapija endometrijskega karcinoma v zgodnjih stadijih je razmeroma uspešen način zdravljenja. Kljub visoki starosti in drugim neugodnim stanjem bolnic, največkrat zaradi nacepljenih starostnih bolezni, je ta metoda v rokah strokovnjakov dovolj uspešna, da kljub določenemu riziku uspešno zdravi endometrijski karcinom.
Literatura
1. Boutselis, J.G. Endometrial Carcinoma. Prognostic Factors and Treatment. Surgical Clinics of North America - Vol. 58, No. 1, February 1978
2., 3., 4. Incidenca raka v Sloveniji. Onkološki inštitut v Ljubljani. Register raka za Slovenijo. 1968, 1978, 1988
5.	Dattatreyudu Nori, B.S. Hilaris, M. Tome, J.L. Lewis et all.: Combined Surgery and Radiation in Endometrial Carcinoma: An Analysis of Prognostic Factors. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 13, pp 489-497
6.	Baram A., A. Figer, M. Inbrar, E. Levy et all.: Endometrial Carcinoma Stage I -Comparision of Two Different Treatment Regimes - Evaluation of Risk Factors and its Influence on Prognosis; Suggested Step by Step Treatment Protocol. Gynecologic Oncology 22, 294-301 (1985)
7.	Grigsby. P.W., R.R. Kuske, C.A. Perez, et all.: Medically inoperable Stage I Adenocarcinoma of the Endometrium Treated with Radiotherapy Alone. Am. J. Radiation Oncology Biol. Phys, Vol. 13, 483-488, 1987
8.	Volterani, F., D. Sigurta: Radioterapia dell'adenocarcinoma delléndometrio. La Radiología Medica (Radio. Med.) 66: 537-541, 1980
22
9.	Simon, N., S.M. Silverstone: Intracavitary Radiotherapy of Endometrial Cancer by Afterloading. Gynecologic Oncology 1, 13-16 (1972)
10.	Landgren, R.C., G.H. Fletcher, L. Delclos, J.T. Wharton: Irradiation of Endometrial Cancer in Patients with Medical Contraindication to Surgery or with Unresectable Lesions. Am. J. Obst. Gynecol. 126, 148-154, 1976
23