Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 76 Uvod Rak dojk je v Sloveniji in v Evropi najpogostejši rak pri ženskah. Po podatkih Registra raka Republike Slovenije predstavlja petino vseh rakov pri ženskah, povprečna groba incidenčna stopnja se ves čas po- večuje (obdobje 1991–95; 71/100.000, 1996–2000; 89/100.000, leta 2011; 110/100.000). Leta 2011 je zbolelo 1.143 žensk vseh starosti, 83 % po 50. letu, 407 jih je zaradi tega raka umrlo. Povprečna gro- ba umrljivostna stopnja se ne zmanjšuje (obdobje 1991–95; 37/100.000, 1996–2000; 36/100.000, leta 2011; 39/100.000). V starostni skupini 50–69 let je leta 2011 za rakom dojk zbolelo 594 žensk, 127 jih je umrlo. Delež rakov, odkritih v omejenem stadiju, se veča, čeprav ne v tolikšni meri, kot bi pričakovali – leta 1985 je bilo v omejenem stadiju odkritih 36 % primerov, leta 1995 42 %, leta 2011 pa 51 % (1). Z organiziranim presejalnim programom za zgo- dnje odkrivanje raka dojk, z učinkovito diagnosti- ko in optimalnim zdravljenjem lahko zmanjšamo umrljivost za rakom dojk in s tem breme tega raka v populaciji. Kazalniki kakovosti in rezultati v slovenskem presejalnem programu DORA Katja Jarm, Mateja Krajc, Cveto Šval Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Povzetek Za vrednotenje kakovosti izvajanja presejalnega programa za zgodnje odkrivanje raka in njegove učinkovitosti uporabljamo kazalnike kakovosti: kratkoročne, nadomestne in dolgoročne. Slovenski državni presejalni program za raka dojk DORA že od začetka uvajanja operativno in vsebinsko sledi zahtevam Evropskih smernic in po sedmih letih delovanja skoraj v celoti dosega želene vrednosti kazalnikov kakovosti. Glavni cilj presejanja za raka dojk je zmanjšanje umrljivosti za rakom dojk v presejani populaciji (ženske, stare 50–69 let) za 25 %. Ta cilj je dolgoročen, pričakujemo, da ga bomo zaznali vsaj 10 let po vzpostavitvi programa DORA po celi Sloveniji. Trenutni kratkoročni kazalniki kakovosti pa že napovedujejo uspešnost programa, saj se več kot 70 % vabljenih žensk presejanja tudi udeleži, kar je pogoj za dosego cilja presejanj. Poleg tega odkrivamo dovolj rakov v začetnem stadiju in dovolj majhne rake. Povprečna udeležba vabljenih žensk v programu DORA je od začetka presejanja do zdaj 78 %. Do junija 2015 smo med slikanimi ženskami odkrili 864 rakov dojk, 74 % od teh v omejenem stadiju. Širitev presejalnega programa na celotno državo morajo spremljati stalne aktivnosti za zagotavlja- nje kakovosti na vseh ravneh presejalnega procesa. Ključne besede: rak dojk, presejanje, DORA, evropske smernice, kazalniki kakovosti, Slovenija Program DORA je organiziran državni populacijski presejalni program za raka dojk za ženske, stare 50–69 let. Metoda presejanja je mamografsko sli- kanje dojk vsaki dve leti. Strateški cilji Programa so razviti trajnostni sistem upravljanja s stabilno infrastrukturo in učinkovitim izvajanjem presejanja v skladu z Evropskimi smernicami, vabljenje vseh slovenskih žensk in zadovoljstvo vključenih žensk, ki bo omogočalo vsaj 70 % udeležbo v programu DORA (2). Dolgoročni cilj Programa je zmanjšanje umrljivosti za rakom dojk med redno pregledova- nimi ženskami za 25 % (3, 4). V presejalnem procesu je pomembno, da ženske, ki jih povabimo, obravnavamo ločeno od simptomat- skih in bolnih. Zdrave asimptomatske ženske imajo drugačen pristop k odkrivanju bolezni in drugače doživljajo duševno stisko v primerjavi s simpto- matskimi. Številne odkrite benigne spremembe v dojkah, ki sicer ne bi bile odkrite, povzročajo tesno- bo med vabljenimi ženskami. V organiziranem pre- sejanju je treba narediti vse, da tesnobo in stisko žensk znižamo na najmanjšo možno raven, saj se bodo le v tem primeru ženske udeležile tudi nadalj- njih presejalnih pregledov (5). Ker je udeležba žen- Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 77 sk zelo pomembna za uspeh programa, dajemo v programu DORA poseben poudarek na odnos ose- bja do vabljenih. Program DORA se mora čimprej vzpostaviti po vsej Sloveniji in omogočiti kakovosten presejalni pre- gled dojk vsem ženskam v državi. Onkološki inšti- tut Ljubljana (OIL) je skupaj z drugimi deležniki pri- pravil Strateški načrt programa DORA 2015–2020, ki določa merila in postopke za širitev Programa na celo državo z natančno opredelitvijo nalog in odgovornosti posameznih deležnikov in s poudar- kom na nadzoru kakovosti (2). Kazalniki kakovosti presejalnega programa za raka dojk Za dosego zmanjšanja bremena raka dojk v popu- laciji so ključne storitve vrhunske kakovosti. Zago- tovimo jih lahko z usmerjenim usposabljanjem, zadostnim številom ponovitev presejalnih in dia- gnostičnih testov, z multidisciplinarnimi sestanki, merjenjem kazalnikov kakovosti in standardnih vrednosti ter rednim pregledovanjem/nadzorom (audit) delovnih postopkov (5). Kazalniki so vrednosti, izračunane na podlagi zbranih podatkov o posamezni zdravstveni stori- tvi ali o določenem vidiku zdravstvenega sistema. Meritev je objektivna kategorija, številska vre- dnost. Vrednotenje posameznega rezultata kazal- nika je ključno, saj šele ustrezna presoja dosežene vrednosti nakaže morebitne nadaljnje aktivnosti v smislu izboljšav (6). Njihov namen je ponuditi analitičen vpogled v celoten statističen postopek, uporabnikom statističnih rezultatov pa podati po- membne dodatne informacije, ki jim bodo omo- gočale pravilnejšo in ustreznejšo uporabo rezul- tatov (7). Spremljanje kazalnikov kakovosti izvajanja in učinkovitosti programa je osnovni element ka- kovostnega presejalnega programa. Za vredno- tenje učinka presejanja je pomembno dosledno beleženje in shranjevanje vseh podatkov o vsaki ženski v presejalnem postopku, od vabljenja in presejalnega testa, do rezultatov nadaljnjih obrav- nav, sklepov multidisciplinarnih konzilijev, načrta zdravljenja in diagnoze (5). To zagotavlja posebej za presejalni program DORA izdelana računalni- ška aplikacija DORA, ki omogoča spremljanje vseh postopkov presejanja za posamezno žensko v po- sameznih presejalnih krogih, shranjevanje vseh iz- vidov preiskav in nadzorovanje podatkov v Progra- mu. Vzpostavljene ima povezave s Centralnim re- gistrom prebivalstva (CRP), Registrom prostorskih enot (RPE) in Registrom raka Republike Slovenije (RRRS), s stacionarnimi in mobilnimi presejalnimi enotami, centrom za dodatno obravnavo in siste- mi PACS (picture archiving communication system). Aplikacija vsebuje več modulov: • centralni register DORA (naročanje žensk, urniki), • aplikacija za slikanje, • aplikacija za odčitavanje, • aplikacija za dodatno diagnostiko/obravnave in • podatkovno skladišče. Kazalniki izvajanja programa se uporabljajo za sprotno vrednotenje kakovosti programa, za oce- no učinkovitosti programa pa potrebujemo dolgo- ročno spremljanje ciljne populacije in kazalnikov učinka programa. Uporabljamo kratkoročne, nado- mestne in dolgoročne kazalnike. Kratkoročni kazalniki odražajo kakovost dejavnosti med postopkom presejanja, uporabimo jih za mer- jenje kakovosti delovanja presejalnega programa. Kratkoročni kazalniki za vrednotenje kakovosti de- lovanja programa so: • pokritje ciljne populacije (z vabili, s presejalnim testom), • udeležbe ciljne populacije, • delež ponovno vabljenih zaradi tehnično slabe mamografije, • delež žensk, ki so klicane na nadaljnjo obravna- vo, • delež žensk, ki so prišle na nadaljnjo obravnavo, • delež invazivnih diagnostičnih preiskav (debe- loigelna biopsija), • delež malignih lezij, • delež igelnih biopsij z napačno negativnim re- zultatom, • pozitivna napovedna vrednost (PNV) za prese- jalno mamografijo, PNV za nadaljnjo obravna- vo, PNV za debeloigelno biopsijo, • razmerje med benignimi in malignimi biopsija- mi, • opravljeni kirurški postopki, • čas med presejalno mamografijo in poslanim izvidom, • čas med presejalno mamografijo in prvim dnem nadaljnje obravnave, • čas med odločitvijo za kirurški poseg in opera- cijo, • delež žensk, ki so bile povabljene v naslednji krog presejanja v 2 letih (+/– 2 meseca), • delež žensk, ki so bile povabljene v naslednji krog presejanja čez 2 leti in 6 mesecev. Dolgoročni kazalnik učinkovitosti presejalnega programa za raka in tudi cilj presejanja je zmanj- šanje umrljivosti za rakom v presejani populaciji. Ker je za vrednotenje tega kazalnika potrebno po- čakati vsaj 10 let po pokritju vse ciljne populacije, Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 78 za napoved zmanjšanja umrljivosti za rakom dojk uporabljamo nadomestne kazalnike: • delež intervalnih rakov, • stopnja odkrivanja raka dojk: število odkritih ra- kov dojk na tisoč presejalnih mamografij, • stadij ob diagnozi raka dojk, • delež rakov dojk, ki so manjši ali enaki 10 mm, • delež rakov dojk, ki so manjši od 15 mm, • delež invazivnih rakov dojk, • delež rakov dojk z metastazami v bezgavkah (5). V Evropskih smernicah so opredeljeni kazalniki kakovosti z referenčnimi vrednostmi (Slika 1). Na oddelku Epidemiologija in register raka na OIL v Registru DORA pripravljamo osnovno statistiko Programa, posebne statistike za notranji nadzor kakovosti programa in izračunavamo nabor kazal- nikov kakovosti, ki jih primerjamo z želenimi vre- dnostmi smernic (Slika 2). Slika 1. Primer kazalnikov v Evropskih smernicah za zagotavljanje kakovosti (5, stran 12). Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 79 UDELEŽBA DEFINICIJA Delež povabljenih žensk, ki so prišle na presejalno mamografijo. (angl. Proportion of women invited that attend for screening). ŠTEVEC Število žensk, ki so bile v določenem časovnem obdobju naročene in so kadarkoli opravile presejalno mamografijo. IMENOVALEC Število žensk, ki so bile v določenem obdobju naročene. ENOTA Ženska (odstotni delež). VHODNI PARAMETER Datum (datum od-do) prvega naročila (rezerviranega termina) za posamezen krog. PODSKUPINE Starostne skupine, OE ZZZS, presejalni krogi. EU STANDARD sprejemljiva vrednost > 70 % želena vrednost > 75 % OPOMBA - Ženska, ki je bila v prvem obdobju, za katerega računamo udeležbo, naročena, pa se je prenaročila in bila slikana potem v drugem obdobju (ki ni vključeno v izračun udeležbe), se upošteva v statistiki (v števcu in imenovalcu) prvega obdobja. - Število slikanih glede na mmg aparat (glede na število opravljenih mmg) in glede na naročene ženske se lahko v istem časovnem obdobju (isti vhodni parametri) razlikuje; naročene ženske so bile lahko slikane kadarkoli, izven vhodnih parametrov, zaradi prenaročanja, reaktivacije ipd. SLOVAR Naročilo = prvi datum za posamezen krog, ki ga ženska dobi za mmg slikanje (rezerviran termin na urniku). PREDLOGI ZA IZBOLJŠAVE Slika 2. Primer kazalnika Udeležba. Tabela 1. Število slikanih žensk v programu DORA po letih (8). LETO 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 (do 30.6.) SKUPAJ ŠTEVILO SLIKANIH ŽENSK 1.654 3.281 9.884 19.794 25.121 25.695 32.588 21.469 139.486 Tabela 2. Udeležba v programu DORA po presejalnih krogih in Območnih enotah ZZZS v obdobju od začetka presejanja aprila 2008 do konca leta 2014 (za ženske, ki so bile vabljene na slikanje v obdobju 21. 4. 2008 – 31. 12. 2014) (8). Številka kroga OE ZZZS Starostna skupina Število povabljenih žensk Število slikanih žensk Udeležba (%) 1 OE LJ 50–54 33.078 23.679 71,6 55–59 21.937 15.690 71,5 60–64 19.391 13.683 70,6 65–69 17.911 11.581 64,7 Vsota 92.317 64.633 70,0 OE MB 50–54 2.879 2.329 80,9 55–59 2.725 2.176 79,9 60–64 2.657 2.092 78,7 65–69 1.861 1.407 75,6 Vsota 10.122 8.004 79,1 VSOTA 102.439 72.637 70,9 2 OE LJ 50–54 9.394 8.251 87,8 55–59 12.125 10.774 88,9 60–64 11.504 10.370 90,1 65–69 8.712 7.680 88,2 Vsota 41.735 37.075 88,8 3 OE LJ 50–54 511 486 95,1 55–59 2.683 2.533 94,4 60–64 2.862 2.719 95,0 65–69 2.262 2.163 95,6 Vsota 8.318 7.901 95,0 4 OE LJ 55–59 142 138 97,2 Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 80 Številka kroga OE ZZZS Starostna skupina Število povabljenih žensk Število slikanih žensk Udeležba (%) 60–64 188 177 94,1 65–69 207 198 95,7 Vsota 537 513 95,5 SKUPAJ 153.029 118.126 77,2 Rezultati programa DORA DORA trenutno poteka v dveh območnih enotah Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (OE ZZZS), v OE Ljubljana od leta 2008, v OE Maribor od leta 2013. Presejalno slikanje se izvaja na sedmih mamografskih aparatih. Kako se je z leti povečeva- lo število slikanih glede na postopno vključevanje novih presejalnih enot, prikazuje Tabela 1 (8). Z organiziranim presejalnim programom z vabili pokrivamo tretjino ciljne slovenske populacije (38 %). Udeležba (delež povabljenih žensk, ki se prese- jalnega slikanja udeleži) v programu DORA od za- četka do konca leta 2014 presega 70 %. V letu 2014 je bila celotna udeležba žensk 78,7 %, saj je veliko žensk vključenih v nadaljnje presejalne kroge (dru- gi, tretji in četrti), ko je udeležba velika. Udeležba v OE Maribor, ki je bila vključena v pro- gram DORA junija 2013, je v prvem krogu velika, 79 %. Iz te OE na presejalno slikanje v ZD Maribor in UKC Maribor aktivno vabimo ženske iz Mestne občine Maribor, polovica vabljenih pa se naroči samih – to pomeni, da ženske s stalnim prebivali- ščem v OE Maribor same pokličejo v klicni center DORA in se naročijo na presejalni pregled; pri teh pričakujemo, da se bodo skoraj zagotovo udeležile presejalnega slikanja. Konsenz je sestanek, kjer poleg dveh neodvisnih odčitovalcev v primeru nesoglasja in kadar oba označita, da sta na mamogramski sliki (mamogra- mu) opazila sumljivo spremembo, slike pregleda še tretji, odgovorni radiolog. V okviru konsenza se obravnava med 5–15 % slikanih žensk, odvisno od izkušenosti radiologov odčitovalcev in presejano- sti populacije. Program DORA ustreza navedenim merilom, na konsenzu smo v letu 2014 obravnavali 11,3 % slikanih žensk. Na konsenzu tako pregledajo mamograme pri- bližno vsake desete slikane ženske, vendar to za ženske ne predstavlja obremenitve, ker poteka brez njihove prisotnosti. Na ta način se zmanjša delež žensk, ki morajo ponovno priti v presejal- no-diagnostični center na dodatno diagnostiko, s tem pa tudi nepotrebna zaskrbljenost in stres ženske. Približno vsako dvajseto slikano žensko povabimo na nadaljnjo obravnavo, t.j. dodatno diagnostiko. Odstotek vabljenih na nadaljnjo obravnavo (t.i. re- call rate) zaradi sumljivih sprememb na presejalni mamografiji je poleg udeležbe pomemben kazal- nik kakovosti. Želene in ciljne vrednosti predpisu- jejo Evropske smernice; v prvem krogu presejanja naj bi se ta odstotek gibal med 5 % in 7 %, v na- daljnjih pa naj bi dosegal vrednosti pod 3 % (5). Pri več kot 80 % žensk, ki so napotene na dodatno dia- gnostiko po presejalni mamografiji, se pri nadaljnji obravnavi izkaže, da nimajo raka, ampak le zgosti- tev tkiva ali benigne spremembe. Take spremembe razjasnimo hitro z dodatno neinvazivno diagnosti- ko – z dodatnimi mamografskimi posnetki, ultraz- vočno preiskavo ali samo s primerjavo s starejšimi mamogrami. V letu 2014 smo na nadaljnje obravnave povabili 3,4 % vseh slikanih žensk v vseh presejalnih krogih; v prvem krogu je bil ta odstotek 5,7 %, v nadaljnjih krogih pa 2,1 % in 1,6 %. V okviru nadaljnje obrav- nave večina žensk opravi ciljano slikanje dojk ali sli- kanje s kompresijo določenega predela dojke. Ve- čina sumljivih sprememb se razreši že s tem usmer- jenim slikanjem. V obdobju od 21. 4. 2008–31. 12. 2014 smo dodatno obravnavali 4.536 žensk, samo v letu 2014 pa 1.026 žensk. V letu 2014 so pri 95,5 % teh žensk opravili dodatna slikanja (druge projek- cije, povečava s kompresijo), 68,8 % jih je opravilo ultrazvočno preiskavo dojk. Le pri enem odstotku vseh slikanih je potreben invaziven postopek, igelna biopsija spremembe v dojki. Tudi med temi ne pomeni vsaka biopsija di- agnoze raka, teh je od vseh slikanih približno pol odstotka. V letu 2014 je bila pri 31,6 % žensk na na- daljnji obravnavi potrebna biopsija z debelo iglo. Pozitivna napovedna vrednost presejalnega testa (mamografije) znaša 17 %, igelne biopsije pa 100 % – vse ženske z rezultatom igelne biopsije, ki je di- agnostična za raka dojk, imajo tudi dejansko raka. Število v presejanju odkritih rakov je največje med ženskami, ki se prvič udeležijo presejanja, med njimi odkrijemo 8 rakov na 1.000 slikanih žensk. Pri ženskah, ki se udeležujejo že nadaljnjih krogov presejanja, se ta delež prepolovi, ker je vedno več žensk že presejanih. Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 81 V Tabeli 3 so prikazani nekateri kazalniki kakovosti programa DORA, sprejemljive in želene vrednosti, kot jih predlagajo Evropske smernice za ženske, vabljene od začetka presejanja do 31. 12. 2014. Ženske se programa udeležujejo v dovolj velikem odstotku, delež vabljenja na nadaljnjo obravnavo je nižji od 5 %. Ženske so o rezultatih presejanja in dodatne diagnostike obveščene ustrezno hitro, v štirih in petih delovnih dnevih, le na operativno zdravljenje čakajo predolgo, povprečno več kot tri tedne. Odkrivamo dovolj majhne rake in ustrezen odstotek le-teh v omejenem stadiju. Tabela 3. Nekateri kazalniki kakovosti programa DORA ter sprejemljive in želene vrednosti, kot jih pre- dlagajo Evropske smernice (za ženske, ki so bile vabljene na slikanje v obdobju 21. 4. 2008–31. 12. 2014). KAZALNIK KAKOVOSTI Dosežek programa DORA Dosežek, sprejemljiv v EU Cilj EU Udeležba 77,8 % > 70 % > 75 % Odstotek slikanih žensk za nadaljnjo obravnavo Prvi presejalni krog 4,8 % < 7 % < 5 % Nadaljnji presejalni krogi 2,2 % < 5 % < 3 % Odstotek slikanih žensk s ponovitvijo presejalne mamografije zaradi tehničnih vzrokov 0,02 % < 3 % < 1 % Odstotek slikanih žensk s ponovitvijo presejalne mamografije v času presejanja 4,6 % -- -- Odstotek invazivnih rakov, odkritih v presejanju 76,1 % 90 % 80–90 % Stopnja v presejanju odkritih rakov na 1.000 slikanih Prvi presejalni krog 7,7/1000 7,5/1000 > 7,5/1000 Nadaljnji presejalni krogi 4,8/1000 3,7/1000 > 3,7/1000 Odstotek v presejanju odkritih rakov, ki so stadij II ali več Prvi presejalni krog 30,3 % -- < 30 % Nadaljnji presejalni krogi 19,5 % 25 % < 25 % Odstotek v presejanju odkritih invazivnih rakov z negativnimi bezgavkami Prvi presejalni krog 68,5 % -- > 70 % Nadaljnji presejalni krogi 73,2 % 75 % > 75 % Odstotek v presejanju odkritih invazivnih rakov, ki so <= 10 mm Prvi presejalni krog 34,2 % -- >= 25 % Nadaljnji presejalni krogi 33,3 % >= 25 % >= 30 % Odstotek v presejanju odkritih invazivnih rakov, ki so manjši od 15 mm 55,5 % 50 % > 50 % Število delovnih dni med presejalno mamografijo in rezultatom 3,5 dd 15 delovnih dni 10 delovnih dni Število delovnih dni med nadaljnjo obravnavo in rezultatom 4,7 dd 5 delovnih dni 5 delovnih dni Število delovnih dni med odločitvijo za operacijo in operacijo 20,5 dd 15 delovnih dni 10 delovnih dni Odstotek žensk, ki na rezultat mamografije niso čakale več kot 15 delovnih dni 98,8 % 95 % > 95 % Odstotek žensk, ki na nadaljnjo obravnavo niso čakale več kot 5 delovnih dni 87,3 % 90 % > 90 % Odstotek žensk, ki na rezultat nadaljnje obravnave niso čakale več kot 5 delovnih dni 94,6 % 90 % > 90 % Odstotek žensk, ki na operacijo niso čakale več kot 10 delovnih dni 16,9 % 70 % > 70 % Odstotek lokalizacij vsaj 1 cm od tumorja 99,2 % 90 % > 90 % Odstotek žensk, pri katerih je bila izvedena ponovna operacija zaradi nepopolne ekscizije tumorja 9,9 % 10 % < 10 % Odstotek žensk z netipnim tumorjem, ki je bil odstranjen v eni operaciji 82,4 % -- > 90 % Pripravljeno dne 19. 5. 2015. Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 82 Zaključek Kazalniki kakovosti v programu DORA skoraj v ce- loti ustrezajo predpisanim vrednostim v Evropskih smernicah, kar napoveduje, da bo program dose- gel dolgoročni cilj, to je, da se bo zmanjšala umrlji- vost za rakom dojk v presejani skupini žensk. Zdrava populacija ima drugačna pričakovanja pri zdravstvenih storitvah kot bolniki in tudi nižji prag tolerance pri učinkovitosti zdravstvenega sistema. Ker je udeležba žensk zelo pomembna za uspeh programa, dajemo v programu DORA poseben po- udarek na odnos osebja do žensk. Trenutni strateški cilj je zagotoviti organiziran pre- sejalni program za raka dojk za ženske iz ciljne sku- pine po celi Sloveniji do leta 2018. Literatura 1. Zadnik V, Primic-Žakelj M. SLORA. Slovenija in rak. Epidemiologija in register raka. Onkološki inštitut Ljubljana. Doseženo 20. 7. 2015 s spletne strani http://www.slora.si 2. Strokovni svet programa DORA. Strateški načrt pro- grama DORA 2015-2020. Ljubljana: Onkološki inšti- tut Ljubljana; 2015. In press 2015. 3. Breast cancer screening. IARC handbooks on cancer prevention 2002: 179–81. 4. Council recommendation of 2 December 2003 on cancer screening (2003/878/EC). OJ L 327/34–38. 5. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L, Puthaar E (eds). European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis. Fourth Edition. European Commissi- on. Luxembourg 2006. 6. Poldrugovac M, Simčič B, et al. Priročnik o kazalnikih kakovosti. Ljubljana: Republika Slovenija, Ministr- stvo za zdravje; 2010. 7. Seljak R. Kazalniki kakovosti. Ljubljana: Statistični urad Republike Slovenije; 2011. 8. Jarm K, Krajc M, Šval C. Statistično poročilo progra- ma DORA za leto 2014. Onkološki inštitut Ljubljana 2015.