D41 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Nacionalna priporočila za obravnavo rinitisa Avtorske pravice (c) 2024 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Nacionalna priporočila za obravnavo rinitisa National recommendations for the management of rhinitis Mihaela Zidarn,1,2,3 Tanja Soklič Košak,2,4 Peter Kopač,1 Jure Urbančič,2,4 Maja Jošt,1 Mitja Košnik,1,2 Karmen Kramer Vrščaj,5 Anja Koren Jeverica,4 Samo Kreft,6 Luka Kristanc,7,8 Irma Rozman Sinjur,9 Elena Pelivanova,10 Jan Travnšek,2 Eva Šoster Križnik,11 Natalija Edelbaher,10 Nadja Triller,12 Črt Zavernik,13 Klemen Jenko2,4 Izvleček Članek predstavlja priporočila za obravnavo bolnikov z rinitisom v Sloveniji. Predstavljeno je zdravljenje alergijskega in nealergijskega rinitisa ter rinosinuzitisa z nosnimi polipi ali brez njih. Obravnava tudi upravljanje z alergijami, uporabo imunoterapije z alergeni in njen učinek pri zmanjševanju simptomov. Nacionalna priporočila temeljijo na mednarodnih smernicah in priporočilih in ponujajo celovit pregled farmakoloških in nefarmakoloških možnosti zdravljenja teh stanj. Članek poudarja pomen kliničnega odločanja, sodelovanja bolnika in zdravstvenih delavcev na vseh ravneh in rednega spremljanja. Nacionalna priporočila si prizadevajo podpreti strokovnjake na vseh ravneh pri zagotavljanju z dokazi uteme- ljene oskrbe bolnikov z rinitisom in z njim povezanimi stanji. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Golnik, Slovenija 2 Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 3 Objem Zdravja, Ljubljana, Slovenija 4 Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 5 Internistična ambulanta za pljučne in alergijske bolezni Celje, Celje, Slovenija 6 Fakulteta za farmacijo, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 7 Zdravstveni dom Kranj, Kranj, Slovenija 8 Fakulteta za zdravstvene vede, Univerza v Novem mestu, Novo mesto, Slovenija 9 Splošna bolnišnica Novo Mesto, Novo Mesto, Slovenija 10 Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor, Slovenija 11 Splošna bolnišnica Celje, Celje, Slovenija 12 Dispanzer za pljučne bolezni in alergologijo, Murska Sobota, Slovenija 13 Zdravstveni zavod multimedicus, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Mihaela Zidarn, e: mihaela.zidarn@klinika-golnik.si Ključne besede: klinično odločanje; alergija; sinusitis; nosni polipi; imunoterapija z alergeni Key words: clinical decision-making; allergy; sinusitis; nasal polyps; allergen immunotherapy Prispelo / Received: 20. 2. 2024 | Sprejeto / Accepted: 22. 5. 2024 Citirajte kot/Cite as: Zidarn M, Soklič Košak T, Kopač P, Urbančič J, Jošt M, Košnik M, et al. Nacionalna priporočila za obravnavo rinitisa. Zdrav Vestn. 2024;93(9–10):D41–D54. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3526 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3526 doi 20.2.2024 date-received 22.5.2024 date-accepted Respiratory system Dihala discipline Professional article Strokovni članek article-type National recommendations for the manage- ment of rhinitis Nacionalna priporočila za obravnavo rinitisa article-title National recommendations for the manage- ment of rhinitis Nacionalna priporočila za obravnavo rinitisa alt-title clinical decision-making, allergy, sinusitis, nasal polyps, allergen immunotherapy klinično odločanje, alergija, sinusitis, nosni polipi, imunoterapija z alergeni kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2024 93 9 10 41 54 name surname aff email Mihaela Zidarn 1 mihaela.zidarn@klinika-golnik. si name surname aff Tanja Soklič Košak 2,4 Peter Kopač 1 Jure Urbančič 2,4 Maja Jošt 1 Mitja Košnik 1,2 Karmen Kramer Vrščaj 5 Anja Koren Jeverica 4 Samo Kreft 6 Luka Kristanc 7,8 Irma Rozman Sinjur 9 Elena Pelivanova 10 Jan Travnšek 2 Eva Šoster Križnik 11 Natalija Edelbaher 10 Nadja Triller 12 Črt Zavernik 13 Klemen Jenko 2,4 eng slo aff-id aff Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Golnik, Slovenija 1 Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 2 Objem Zdravja, Ljubljana, Slovenija 3 Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 4 Internistična ambulanta za pljučne in alergijske bolezni Celje, Celje, Slovenija 5 Fakulteta za farmacijo, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 6 Zdravstveni dom Kranj, Kranj, Slovenija 7 Fakulteta za zdravstvene vede, Univerza v Novem mestu, Novo mesto, Slovenija 8 Splošna bolnišnica Novo Mesto, Novo Mesto, Slovenija 9 Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor, Slovenija 10 Splošna bolnišnica Celje, Celje, Slovenija 11 Dispanzer za pljučne bolezni in alergologijo, Murska Sobota, Slovenija 12 Zdravstveni zavod multimedicus, Ljubljana, Slovenija 13 D42 DIHALA Zdrav Vestn | september – oktober 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3526 1 Metode Nacionalna priporočila temeljijo na mednarodnih smernicah za alergijski in nealergijski rinitis: alergij- ski rinitis in njegov vpliv na astmo – ARIA, revizija le- ta 2010 (1) in 2016 (2), ARIA za farmacevte 2020 (3), evropski dokument o stališčih za rinosinuzitis in nosne polipe – EPOS 2020 (4), smernice EAACI za zdravlje- nje z imunoterapijo z alergeni (5), smernice EAACI za nealergijski rinitis 2017 (6) in mednarodno soglasje o alergiji in rinologiji 2023 (7). Priporočila smo vrednotili po Tabeli 1. Priporočila je potrdil Strokovni svet za interno medi- cino Slovenskega zdravniškega društva (SZD) dne 10. 4. 2024 ter Glavni strokovni svet SZD dne 14. 5. 2024. Oblikovala jih je večdisciplinarna skupina farmacev- tov, specialistov družinske medicine, otorinolaringolo- gov (ORL), pnevmologov, alergologov in pediatrov. Abstract The article presents the recommendations for managing patients with rhinitis in Slovenia. It covers the treatment of aller- gic and non-allergic rhinitis, as well as rhinosinusitis with or without nasal polyps. It also addresses allergy management, the use of allergen immunotherapy, and its effect on symptom reduction. The national recommendations are based on international guidelines and offer a comprehensive overview of pharmacological and non-pharmacological treatment op- tions for these conditions. The article emphasizes the importance of clinical decision-making, patient and healthcare pro- vider collaboration at all levels, and regular monitoring. The recommendations aim to support professionals at all levels in providing evidence-based care for patients with rhinitis and related conditions. 2 Opis teme in definicije Rinitis in sinuzitis sta pogosto sočasna, rinosi- nuzitis pa je vnetje nosne sluznice in sinusov z vsaj 2 simptomoma: • obvezno: – zamašenost nosu in/ali – nosni izcedek naprej ali nazaj; • lahko še: – obrazna bolečina in/ali – izguba voha (pri otrocih lahko tudi kašelj). Akutni rinosinuzitis (ARS) traja do 12 tednov ter vključuje navadni prehlad, akutni povirusni rinosinu- zitis in akutni bakterijski rinosinuzitis. Pridružene so lahko bolečine v žrelu, hripavost, kihanje in prozoren izcedek iz nosu, ki postopoma postane rumenozelen. Pri mlajših otrocih je možna prisotnost vročine, pri starejših otrocih in odraslih pa običajno ne. Suh kašelj lahko nastopi po nekaj dneh in vztraja do 12 tednov. Pri kašlju z izmečkom, ki traja več kot 3 tedne po za- četku ARS, in kadar suh kašelj traja od 8 do 12 tednov, je potrebna pulmološka obravnava (8). Kronični rinosinuzitis (KRS) traja več kot 12 te- dnov, je obojestranski, z nosnimi polipi ali brez njih (4). Kronični rinitis je lahko alergijski, povzročen z alergeni v zraku. Nealergijskega rinitisa ne povzročajo alergeni, bolniki pa tudi nimajo znakov okužbe (9). Za alergijski rinitis so značilni simptomi: • voden izcedek, ki teče naprej iz nosnic; • kihanje v epizodah; • zamašen nos; • srbež nosu; • konjuktivitis. Praviloma je prisoten več kot 1 simptom, več kot eno uro na dan. Alergijski rinitis je sezonski, kadar ga povzročajo alergeni v zunanjem okolju, in celoletni, če Stopnja priporočila Stopnja I Postopek ali zdravljenje se priporoča. Stopnja II Mnenja o postopkih ali zdravljenju niso popolnoma zanesljiva. Obstajajo tudi nasprotujoča si dejstva. Stopnja II a Koristnost je verjetnejša. Smiselno je. Stopnja II b Koristnost je vprašljiva. Ni škode. Stopnja III Postopek ali zdravljenje je škodljiv/-o. Stopnja dokazov A Številne randomizirane raziskave ali metaanalize. B 1 randomizirana raziskava ali več večjih nerandomiziranih raziskav. C Mnenje izvedencev ali rezultati manjših raziskav in podatki iz registrov. Tabela 1: Vrednotenje priporočil. D43 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Nacionalna priporočila za obravnavo rinitisa so vzrok zanj alergeni, ki so stalno prisotni (7). Obča- sni rinitis traja manj kot 4 dni na teden ali manj kot 4 zaporedne tedne. Trajni rinitis traja več kot 4 dni na teden več kot 1 mesec dni (1). Simptomi, ki niso značilni za alergijski rinitis: • enostranski simptomi, • zamašenost nosu brez drugih pridruženih simpto- mov, • izcedek goste sluzi retronazalno, • bolečina, • krvavitev iz nosu, • anozmija (10). Številni bolniki imajo več oblik rinitisa hkrati (9). 3 Samozdravljenje rinitisa po nasvetu farmacevta Pri ARS in alergijskem rinitisu je smiselno samo- zdravljenje (Slika 1). To se odsvetuje pri otrocih, mlaj- ših od 2 let, slabotnih starostnikih, kroničnih boleznih dihal ali srčnem popuščanju in težji obliki alergijskega rinitisa. Če po 3 do 5 dneh samozdravljenja ni izboljša- nja, je potreben pregled pri zdravniku (10). Bolniki z rinitisom imajo pogosteje tudi astmo. Zanjo je značilno težko dihanje, pogosti so tudi prid- ruženo stiskanje, piskanje v prsih in kašelj. Simptomi so hujši ob naporu in po njem ter ponoči. Poslabšanje astme najpogosteje sprožijo opustitev preprečevalnih Slika 1: Ocena rinitisa in rinosinuzitisa v lekarni. Prirejeno po Fokkens WJ, et al., 2020 (4). Legenda: NGK – nosni glukokortikoidi; ORL – otorinolaringologija. • • • • brez srbenja nosu ali oči • • • • • • • • • • • • • • • (navaden prehlad) rinosinuzitis • - dekongestiv (kombinacija) • • • • • • • • • • IZOGIBAJ SE ANTIBIOTIKOM IZOGIBAJ SE ANTIBIOTIKOM IZOGIBAJ SE ANTIBIOTIKOM IN DEJAVNIKOM POSLABŠANJA OCENA RINITISA IN RINOSINUZITISA V LEKARNI Starost: vse starostne skupine Trajanje: 5–10 dni Sezona: najpogosteje jesen/zima Simptomi: zamašen nos in/ali rinoreja kihanje (redko v napadih) pridruženi simptomi (vneto grlo, slabo počutje) vse starostne skupine Starost: > 10 dni in < 3 meseceTrajanje: Sezona: najpogosteje jesen/zima Simptomi: zamašen nos anteriorna ali posteriorna mukopurulentna rinoreja obrazna bolečina ali pritisk kašelj (posebej otroci) brez srbenja nosu ali oči brez konjunktivitisa odrasli (srednjih let) Starost: > 2 meseca, lahko s poslabšanji Trajanje: Sezona: kadarkoli v letu zamašen nos anteriorna ali posteriorna mukopurulentna rinoreja obrazna bolečina ali pritisk zmanjšan občutek za voh Simptomi: Starost: otroci/mladi odrasli spremenljivo (več mesecev ali kratkotrajne ponovitve) Trajanje: Sezona: kadarkoli v letu (večinoma v času cvetenja) Simptomi: ≥ 2 od spodaj naštetih za > 1 uro večino dni vodena anteriorna (ali posteriorna) rinoreja kihanje (paroksizmalno) zamašen nos srbeč nos ± konjunktivitis akutni virusni rinosinuzitis akutni postvirusni kronični rinosinuzitis alergijski rinitis antihistaminik-analgetik (< 1 teden) zdravila rastlinskega izvora cink vitamin C NGK (brez recepta) zdravila rastlinskega izvora dekongestivi (< 1 teden) spiranje nosne sluznice s fiziološko raztopino napotitev k družinskemu zdravniku ali ORL specialistu NGK (brez recepta) spiranje nosne sluznice s fiziološko raztopino zdravi po protokolu za alergijski rinitis D44 DIHALA Zdrav Vestn | september – oktober 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3526 zdravil, virusne okužbe dihal in izpostavljenost alerge- nu. Bolnike z astmo naj obravnava zdravnik (10). 3.1 Antihistaminiki (AH) Pri ARS in alergijskem rinitisu se AH uporabljajo enkrat dnevno v peroralni obliki ali dvakrat dnevno v nosnem pršilu (priporočilo 1A (11)). Učinkovito lajšajo simptome srbenja, kihanja, konjuktivitisa in rinoreje, ne pa zamašenosti nosu. Njihov učinek nastopi hitro: pri nosnih AH že po 15 minutah, pri peroralnih AH (12) pa po največ 2 urah. Bolnikom, ki po jemanju peroralnih AH opažajo zaspanost, svetujemo jemanje AH zvečer. 3.2 Nosni glukokortikoidi (NGK) NGK so najmočnejša protivnetna in protialergijska zdravila, ki so zaradi manjšega sistemskega biološkega vpliva primerna tudi za nosečnice in otroke. Učinkovito lajšajo vse simptome alergijskega rinitisa, še posebej za- mašenost nosu (priporočilo 1A (11)). Priporočljivi so pri povirusnem rinosinuzitisu (priporočilo 1A (4)). Bolnike je smiselno opozoriti, da NGK pri alergijskem rinitisu dosežejo maksimalni učinek šele po 2 tednih redne upo- rabe (12). Pomembna je pravilna tehnika uporabe nos- nih pršil, da se zdravilo vnaša na stransko steno nosu in da se izognemo nanosu na pretin (4). S tem zmanjšamo verjetnost neželenih učinkov, npr. suha nosna sluzni- ca, draženje, krvavitev iz nosu ipd. (Slika 2). Sistemski stranski učinki nastopijo le izjemoma. 3.3 Dekongestivi Dekongestivi zmanjšujejo zamašenost nosu in ko- ličino izcedka. Uporabljamo jih predvsem lokalno, pri ARS pa tudi v peroralni obliki v kombinaciji z antihista- miniki in analgetiki, ki vplivajo tudi na druge simptome ARS (priporočilo 1A (4)). Zaradi tveganja, da se razvije medikamentni rinitis, se mora njihova uporaba omejiti na 7 dni (9). Odsvetujemo jih pri hudi ishemični bolez- ni srca, nenadzorovani hipertenziji, hipertiroidizmu in diabetesu. Pri otrocih in nosečnicah svetujemo uporabo dekogestivov le izjemoma in še to krajši čas. 3.4 Druga podporna zdravila za zdravljenje rinosinuzitisa 3.4.1 Raztopina natrijevega klorida Pri vseh vrstah rinosinuzitisa bolnikom svetuje- mo tudi uporabo fiziološke raztopine za spiranje nosu (priporočilo 1A (4)). Najpomembnejše je spiranje pred uporabo zdravil za lokalno uporabo (nosnih pršil ali kapljic). 3.4.2 Pripravki iz zdravilnih rastlin in gliv Pripravki iz zdravilnih rastlin so del tradicionalne in dobro uveljavljene rabe. Njihov učinek na zmanjša- nje simptomov rinosinuzitisa so randomizirane klinične študije potrdile redkeje. Smernice EPOS izpostavljajo pripravek Sinupret®, ki vsebuje kombinacijo petih ra- stlinskih drog (korenine rumenega svišča, cvet jegliča, zel kislice, cvet črnega bezga, zel navadnega sporiša), eterično olje evkalipta in izvleček justicije (Andrograp- his paniculata) (4), za povirusni ARS pa Myrtol (izvle- ček bora, limete in evkaliptusa) in izvleček pelargonije (priporočilo 1B (4)). Uporaba ameriškega slamnika pri lajšanju simptomov ARS je prepoznala kot dobro uve- ljavljeno uporabo Evropska agencija za zdravila (7), v smernicah EPOS pa navajajo, da je njegova učinkovitost majhna (4). ARS zdravimo tudi s pripravki iz navadnega bršljana (Hedera helix) (13) in sladkih korenov (rod Glycyrrhi- za) (14). V ljudski medicini so za samozdravljenje ARS uporabljali tudi nekatere druge zdravilne rastline in gli- ve. Uporaba eteričnih olj, nanesenih pod nos, izboljša občutek prehodnosti dihalne poti in tako olajša diha- nje. Mazil in gelov z eteričnimi olji ne smemo nanašati neposredno na nosno sluznico. Vdihavanje vodne pare ni priporočljivo. Eterična olja lahko sprožijo kontaktni dermatitis. 3.4.3 Prehranska dopolnila Nekatera prehranska dopolnila skrajšujejo trajanje in stopnjo simptomov pri ARS, če jih bolnik začne jemati manj kot 24 ur po začetku prehlada. Smernice EPOS pri- poročajo vitamin C v odmerkih 1–2 g dnevno in cink v obliki acetata ali glukonata v odmerku, večjem od 75 mg dnevno (priporočilo 1A (4)). Tako kot pri pripravkih iz zdravilnih rastlin je tudi pri prehranskih dopolnilih nadzor nad kakovostjo izdel- kov slabši kot pri zdravilih. 3.4.4 Izogibanje alergenom in dražljivcem Osebam, alergičnim za pršico hišnega prahu, svetuje- mo ukrepe za zmanjševanje števila pršic v bivalnem oko- lju (protialergijske prevleke za vzmetnico, pranje pos- teljnine na najmanj 60 °C, odstranitev plišastih igrač in preprog, mokro čiščenje tal ...). Metaanaliza Cochrane D45 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Nacionalna priporočila za obravnavo rinitisa je pokazala, da je koncentracijo pršic mogoče zmanjšati z ustreznimi ukrepi, vendar ni jasno, koliko to vpliva na simptome AR (15). Pri preobčutljivosti za plesni je v bivalnem okolju nujno sanirati plesnive površine. Osebam, alergičnim za hišne ljubljenčke, odsvetuje- mo živali v bivalnih prostorih, predvsem v spalnici. Osebam, preobčutljivim za pelode, lahko pri dejav- nostih zunaj koristi uporaba tesno prilegajočih se očal in nosne maske, odsvetujemo pa jim težji telesni napor na prostem v času visoke koncentracije cvetnega prahu. Bivalne prostore naj zračijo po dežju in ponoči, ko je v zraku najmanj cvetnega prahu. V času sezone cvetenja se odsvetuje sušenje perila na prostem. Pri bolnikih z aspirinsko intoleranco odsvetujemo vsa zdravila iz skupine nesteroidnih antirevmatikov, pi- razolonov (metamizol, propifenazon) in pripravkov iz rastlin, ki vsebujejo salicilate. Vsem bolnikom z rinitisom odsvetujemo kajenje, vključno s pasivnim. Slika 2: Kako pravilno uporabljati nosna pršila ali kapljice. Prirejeno po Scadding GK, et al., 2017 (27). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. KAKO PRAVILNO UPORABLJATI NOSNA PRŠILA ALI KAPLJICE NAVODILA ZA UPORABO PRŠILA: Dobro pretresi razpršilnik. Poglej navzdol. Z desno roko vstavi razpršilnik v začetni del leve nosnice in ga usmeri proti zunanji steni nosnice. dveh različnih smereh). Sproži razpršilnik enkrat ali dvakrat (v Zamenjaj razpršilnik v levo roko in ponovi z desno nosnico. Nežno dihaj skozi nos. Ne smrkaj. PRAVILNA UPORABA PRŠILA PRAVILNA UPORABA KAPLJIC NEPRAVILNA UPORABA PRŠILA D46 DIHALA Zdrav Vestn | september – oktober 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3526 4 Obravnava rinitisa na primarni ravni 4.1 Akutni rinosinuzitis ARS zdravimo z analgetiki, dekongestivi, antihista- miniki (kombinacija), izbranimi zeliščnimi pripravki, cinkom, vitaminom C, pri otrocih s fiziološko razto- pino. Če ne pride do izboljšanja v 10 dneh ali se po 5 dneh stanje slabša (dvofazni potek bolezni), lahko do- damo NGK (priporočilo 1A (4)). Akutni bakterijski rinosinuzitis (ABRS) je verjeten, če bolezen traja več kot 10 dni ali se po 5. dnevu slabša in so prisotni vsaj 3 od naslednjih simptomov/znakov: huda bolečina ali pritisk v predelu prizadetega sinusa, bolečina na eni strani, zvišana telesna temperatura (nad 38 °C), zvišane vrednosti CRP/SR, dvofazni potek bolezni (4) (Slika 3). Slika 3: Algoritem obravnave akutnega rinosinuzitisa (ARS). Prirejeno po Fokkens WJ, et al., 2020 (4). Legenda: ABRS – akutni bakterijski rinosinuzitis; CRP – C-reaktivni protein; ESR – sedimentacija eritrocitov; NGK – nosni glukokortikoidi. ± obrazna bolečina/pritisk ± zmanjšanje ali izguba voha vsaj 3 od: < < vročina nad 38 °C dvojno zbolevanje – poslabšanje po predhodnem izboljšanju < unilateralna bolezen < huda bolečina < samoizobraževanje ali e-zdravje < - < < < < < vsaj 3 od: < < vročina nad 38 °C dvojno zbolevanje –poslabšanje po predhodnem izboljšanju < unilateralna bolezen < huda bolečina < povišan ESR ali CRP ali poslabšanje simptomov po 5 dneh ≥ 3 epizode ABRS v zadnjem letu PRIMERNA TERAPIJA < NGK < dekongestivi < 1 teden < zdravila rastlinskega izvora < spiranje nosne sluznice s fiziološko raztopino < izogibaj se antibiotikom razmisli o antibiotiku brez dodatnih preiskav brez izboljšanja dneh antibiotične terapije imunska pomanjkljivost) ali < < < < < < < < < < 2 SIMPTOMA ARS vsaj eden mora biti zamašen nos in/ali neobarvan izcedek POMISLI NA ABRS SAMOZDRAVLJENJE antihistaminik-analgetik dekongestiv (kombinacija) < 1 teden zdravila rastlinskega izvora cink vitamin C spiranje nosne sluznice s fiziološko raztopino izogibaj se antibiotikom napotitev k osebnemu zdravniku SAMOZDRAVLJENJE Z NASVETOM FARMACEVTA PREVERI MOŽNOST ABRS simptomi > 10 dni po 10 napotitev k specialistu PRIMARNA RAVEN SEKUNDARNA/TERCIARNA RAVEN razmisli o drugih diferencialnih diagnozah in jih razišči, primerno ukrepaj (npr. odontogeni vzroki, micetom, bakterijska odpornost, razmisli o nesinusnih vzrokih (npr. migrena) OPOZORILNI ZNAKI periorbitalni edem/eritem dislokacija zrkla dvojni vid oalmoplegija zmanjšana vidna ostrina hud glavobol frontalno otekanje znaki sepse meningealni znaki nevrološki znaki TAKOJŠNJA NAPOTITEV! ALGORITEM OBRAVNAVE AKUTNEGA RINOSINUZITISA (ARS) D47 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Nacionalna priporočila za obravnavo rinitisa Nezapleteni ABRS zdravimo s sistemskimi antibiotiki pri odraslih 5–7 dni, pri otrocih 10–14 dni. Napotitev k specialistu ORL je potrebna pri 3 ali več epizodah ABRS v preteklem letu, ob neuspešnem zdravljenju ARS ali v primeru suma na očesne, mož- ganske ali druge napredovale zaplete lokalno, kot je gnojna kolekcija v podkožju. 4.2 Kronični rinitis 4.2.1 Alergijski rinitis Ob jasni klinični sliki alergijskega rinitisa so na mes- tu kožni testi alergije za osumljen inhalacijski alergen za načrtovanje izogibanja alergenom. Pri sezonskem alergijskem rinitisu je NGK priporočljivo začeti ob po- javu alergena v zraku. Bolnik se napoti na testiranje v specialistično ambulanto ali se in vitro določitev spe- cifičnih IgE (sIgE) opravi v certificiranem laboratoriju. Pogosto so testi alergije klinično nepomembno pozitiv- ni, mogoči pa so tudi lažno negativni rezultati testira- nja. Klinično pomembnost senzibilizacije pri sezonskih alergenih ocenimo glede na skladnost senzibilizacije in obdobja težav. Pelod breze in alergološko podobnih dreves (leska, jelša, bukev, kostanj, hrast) je v zraku pri- soten od konca zime do konca aprila. Pelod trav ima vrhunec sezone maja in junija. Pelod zeli je v zraku po- leti in v začetku jeseni. Prisotnost in količina plesni v zunanjem zraku nihata glede na vremenske razmere, večje količine pa pričakujemo v spomladanskem in je- senskem času. Če izvid testiranja ni v skladu s klinično sliko, je na mestu alergološki pregled. Zdravljenje alergijskega rinitisa v ambulanti dru- žinske medicine prilagodimo simptomom in bolniko- vi oceni stopnje bolezni na vizualni analogni lestvici (VAL). Za oceno stopnje bolezni in spremljanje lahko bolniku priporočimo uporabo aplikacije MASK Air na pametnem telefonu (16). Če simptomi kljub zdravlje- nju ovirajo dnevne dejavnosti in/ali motijo spanje, je smiselna napotitev k alergologu ali otorinolaringologu. Uporabljamo zdravila, ki so opisana pri samozdra- vljenju alergijskega rinitisa. Antilevkotrieni se lahko uporabijo pri bolnikih s sočasno blago astmo (17). Če NGK simptomov ne umiri zadovoljivo, ga zamenja- mo za kombinacijo NGK z intranazalnim AH (1). Pri spremljajočem alergijskem konjunktivitisu dodamo (po potrebi) kapljice za oči z antihistaminičnimi učin- ki in/ali učinki na stabiliziranje membrane mastocitov (redno) (1) (Slika 4). 4.2.2 Kronični rinosinuzitis in nealergijski rinitis Če ima bolnik simptome, ki niso značilni za aler- gijski rinitis, svetujemo čiščenje nosu s fiziološko raz- topino in bolnika napotimo k otorinolaringologu. Do pregleda lahko kot terapevtski poskus uvedemo NGK. 5 Obravnava pri specialistu alergologije 5.1 Diagnosticiranje alergijskega rinitisa Diagnosticiranje se izvaja na sekundarni ravni, na- potitev na terciarno raven je na mestu za provokacijske teste in za opredelitev poklicnega alergijskega rinitisa. 5.1.1 Kožni vbodni testi alergije Pri klinični sliki alergijskega rinitisa testiramo s standardno serijo inhalacijskih alergenov. Ugotovili so, da v Sloveniji s serijo 8 alergenov ugotovimo senzibili- zacijo pri 95,7 % bolnikov (18). Za klinično uporabo je primerna serija, ki je povzeta po evropski standardni seriji in vsebuje vse alergene, ki so pozitivni pri več kot 3 % testiranih bolnikov (19). 5.1.2 Testi alergije in vitro Za prisotnost sIgE običajno ciljano testiramo manj- še število alergenov. Testi za profil senzibilizacije proti epitopom alerge- nov, npr. test ISAC, so zaradi visoke cene in nekoliko manjše občutljivosti manj primerni za primarno dia- gnosticiranje. Pri selekciji alergenov za imunoterapijo pa z njimi lahko ločimo, kateri kožni testi so pozitivni zaradi primarne senzibilizacije z alergenom, kateri pa le zaradi senzibilizacije z navzkrižnimi alergeni. 5.1.3 Provokacijski testi z alergeni Provokacijski testi (nosni ali konjunktivalni) so kli- nično uporabni pri diagnosticiranju poklicne alergije. Nekateri bolniki z značilno klinično sliko AR ima- jo negativne kožne teste in sIgE, vendar reagirajo pri nosnem provokacijskem testu z alergenom (20). Pri nejasni alergiji za celoletne alergene je za odloči- tev o imunoterapiji z alergenom smiselno opraviti pro- vokacijski test z alergenom. D48 DIHALA Zdrav Vestn | september – oktober 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3526 Slika 4: Zdravljenje alergijskega rinitisa. Prirejeno po Broek JL, et al. (3). * Pri hkratni blagi astmi se lahko uporabi antilevkotrien per os. ** Pri izrazitem srbežu se lahko po potrebi doda antihistaminik per os. Legenda: MASK Air – digitalna aplikacija za spremljanje alergijskega rinitisa na pametnem telefonu; NGK – nosni glukokortikoidi; VAL – vizualna analogna lestvica (bolnikova ocena težav, ki jih povzroča alergijski rinitis na lestvici od 0 do 10). • manj kot 4 dni v tednu in manj kot 4 zaporedne tedne IN • • zeleno območje pri uporabi MASK Air • več kot 4 dni v tednu in/ali več kot 4 zaporedne tedne • ≥ • oranžno ali rdeče območje pri uporabi • moteno spanje • motene dejavnosti (doma, v šoli, zunaj) neuspešno zdravljenje neuspešno zdravljenje • preveri diagnozo • preveri zavzetost • preveri tehniko jemanja antihistaminikom antihistaminikom per os) neuspešno zdravljenje (pred naslednjo sezono ali po 2 mesecih pri celoletnih simptomih) pri motečih očesnih simptomih dodatno antihistaminik ali stabilizator membrane mastocitov v očesnih kapljicah PRIMARNA RAVEN ZDRAVLJENJE ALERGIJSKEGA RINITISA OBČASNI IN BLAGI SIMPTOMI TRAJNI IN/ALI MOTEČI SIMPTOMI VAL < 5 IN/ALI VAL 5 MASK Air IN/ALI NGK ** antihistaminik per os ali nazalno * SAMOZDRAVLJENJE Z NASVETOM FARMACEVTA kontrola čez 3–14 dni NGK v kombinaciji z lokalnim (pri otrocih, mlajših od 12 let, NGK v kombinaciji z SEKUNDARNA/TERCIARNA RAVEN imunoterapija z alergenom D49 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Nacionalna priporočila za obravnavo rinitisa 5.2 Imunoterapija z alergeni (AIT) AIT je priporočljiva za bolnike z alergijskim rini- tisom, ki imajo kljub izogibanju alergenu in ustrezni farmakoterapiji še vedno zmerne do težke simptome (priporočilo 1A (7)). Uporabljamo standardizirane alergenske pripravke, ki so bili v kliničnih študijah dokazano učinkoviti. AIT je učinkovita pri alergiji na pelod (trav, breze, zeli) in pršice ter je na mestu, če je bolnik vsaj eno sezono (pri celoletnem rinitisu pa vsaj 2 meseca) redno in pravilno uporabljal farmakoterapijo za zdravljenje rinitisa, vendar ima ob tem še vedno mo- teče simptome, ki ovirajo običajne dnevne dejavnosti in/ali spanje. AIT se priporoča tudi zaradi dolgoročnih ugodnih učinkov in za preprečevanje možnosti za ast- mo pri imunoterapiji s pelodom trav. Izvaja se v obliki podkožne (SCIT) ali podjezične (SLIT) terapije (21). Ključne kontraindikacije za AIT so težka in neu- rejena astma, sistemske avtoimunske bolezni, aktivne maligne bolezni, zdravljenje z betablokatorji, težke srč- no-žilne bolezni, težke psihiatrične bolezni, slabo so- delovanje bolnika in imunska pomanjkljivost. AIT naj se ne začne med nosečnostjo, lahko pa se med noseč- nostjo in dojenjem nadaljuje, če je do takrat potekala brez zapletov (21). Eozinofilni ezofagitis je kontraindi- kacija za SLIT (11). Priporoča se uporaba homolognih mešanic aler- genov, kot je pelod več vrst trav ali pelod podobnih dreves, ne pa mešanic nehomolognih alergenov. Pri polisenzibiliziranih bolnikih se priporoča uporaba do 2 klinično pomembnih nehomolognih alergenskih pri- pravkov oz. 2 različni homologni mešanici v presledku 30–60 minut (21). SLIT s sezonskimi alergeni za sezonski AR se začne najmanj 2 meseca (idealno 4 mesece) pred začetkom sezone in se izvaja 4–6 mesecev (21). Pri bolnikih, ki imajo sočasno AR in blago astmo, se od AIT pričakuje zmanjšanje simptomov astme oz. manjša potreba po inhalacijah glukokortikoida (21). Adherenca je ključnega pomena za uspešnost AIT. Redne kontrole v ambulanti ali s telemedicino povečajo sodelovanje. Učinek AIT se pričakuje že v prvi sezoni, pri celoletnem rinitisu pa po letu dni. Za oceno učinko- vitosti AIT na simptome uporabljamo VAL in beležimo porabo zdravil. Imunoterapijo ocenimo za učinkovito, če se simptomi izboljšajo za več kot 30 % glede na izho- dišče. Neučinkovito AIT pa prekinemo. Ob učinkoviti AIT je priporočljivo postopno zmanjšanje farmakote- rapije. Izvajamo jo 3 leta, izjemoma tudi dlje (21). Sistemski stranski učinki SCIT se pojavijo pri 0,1 % vseh injekcij. Zaradi možnosti hujše sistemske reakcije je potrebno opazovanje vsaj 30 minut po vsaki uporabi. Med prebolevanjem akutne okužbe pa SCIT ni pripo- ročljiva. V primeru zapletov je treba prilagoditi odme- rek ali zdravljenje prekiniti. Lokalne reakcije so pogos- te, pri oteklini s premerom več kot 10 cm se priporoča profilaksa z antihistaminiki in lokalnimi glukokortiko- idi. V primeru pojava granulomov pri SCIT, ki vsebu- je aluminij, se priporoča prehod na AIT brez dodatka aluminija (21). Sistemske reakcije so pri pravilnem izvajanju SLIT redke, težje sistemske reakcije so izjema. Bolnik naj bo na opazovanju 30 minut po prejemu prvega odmerka. V primeru zapletov je treba prilagoditi odmerek ali zdravljenje prekiniti. Lokalne reakcije po SLIT v obliki srbeža ali otekanja v ustih so pogoste, predvsem v za- četku zdravljenja. Blažimo jih z AH. SLIT je treba zača- sno (za teden dni) prekiniti v primeru rane v ustih ali pri okužbi zgornjih dihal pri bolnikih z astmo. Osebje, ki izvaja AIT, mora biti usposobljeno in imeti ustrezno opremo za reševanje sistemskih preob- čutljivostnih reakcij. 6 Obravnava pri specialistu ORL 6.1 Nealergijski rinitis Za diagnosticiranje nealergijskega rinitisa je nujna endoskopija nosu, usmerjena v prepoznavanje anatom- skih nepravilnosti ali deformacij, zaradi katerih je lah- ko zdravljenje kroničnega rinitisa neuspešno, obenem pa lahko povečujejo stopnjo simptomov: hiperplastič- na sluznica spodnjih nosnih školjk, bulozna (pnevma- tizirana) srednja nosna školjka, deviacija, perforacija ali zadebelitev septalnega telesa nosnega pretina, hipertro- fija žrelnice, preozka nosna valvula (22). Pri nealergijskem rinitisu mikrobiološki bris ni na mestu, citološka analiza nosnega izcedka ali biopsija sluznice pa nista nujno potrebni. 6.1.1 Podtipi nealergijskega rinitisa 6.1.1.1 Senilni rinitis Pri starejših od 65 let so pogosti simptomi senilne- ga rinitisa: obilen, redek, prozoren, obojestranski nosni izcedek brez patoloških sprememb sluznice ali anatom- skih nepravilnosti (6). D50 DIHALA Zdrav Vestn | september – oktober 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3526 6.1.1.2 Gustatorni rinitis Zvišana parasimpatična dejavnost, ki povzroča izlo- čanje sline, sproži obojestranski obilen, prozoren nosni izcedek že nekaj minut po uživanju začinjene in vroče hrane, vendar brez kihanja, srbenja, bolečin ali zamaše- nosti nosu (6). 6.1.1.3 Hormonski rinitis Prizadene petino nosečnic kadar koli v nosečnosti in preneha 2 tedna po porodu. Lahko se pojavlja tudi v pu- berteti, zaradi hormonske kontracepcije in v obdobju tik pred menopavzo (6). 6.1.1.4 Z zdravili povzročen rinitis Delimo ga v dve podskupini: • Rinitis kot stranski učinek sistemskega zdravljenja z nesteroidnimi antirevmatiki, blokatorji beta, antihi- pertenzivi, sedativi, antidepresivi, zdravili za erektil- no disfunkcijo in drugimi zdravili. • Medikamentni rinitis zaradi predolge uporabe de- kongestivov. Značilna je hipertrofija nosne sluznice in tahifilaksija – potreba po čedalje pogostejših od- merkih, potrebnih za dekongestijo (6). 6.1.1.5 Poklicni rinitis V delovnem okolju je mogoč poklicni alergijski ri- nitis ob izpostavljenosti visoko- in nizkomolekularnim alergenom ali nealergijski rinitis zaradi izpostavljenosti dražljivcem (smog, cigaretni dim in drugi kemični dražljivci) (6). Lahko napreduje v poklicno astmo. 6.1.1.6 Idiopatski rinitis Pri vsaj polovici NAR etiologija ostane nepojasnjena. Značilna je nosna hiperreaktivnost. To diagnozo posta- vimo, ko izključimo druge fenotipe kroničnega rinitisa (6). 6.1.1.7 Diferencialna diagnoza nealergijskega rinitisa Na rinolikvorejo posumimo pri anamnezi poškodbe glave ali upornem enostranskem redkem in vodenkastem izcedku. Lahko je povezana z glavoboli, občutkom sla- ne tekočine v žrelu ali ponavljajočim se meningitisom nejasnega vzroka. Rinolikvorejo dokažemo s povišano ravnijo proteina β-trace v nosnem izcedku v primerjavi s serumom. 6.1.2 Zdravljenje nelaergijskega rinitisa Glede na vzroke in patogenezo podtipa nealergijske- ga rinitisa: • pri gustatornem rinitisu izogibanje vzročni hrani, ki povzroča simptome; • izogibanje dražečim snovem in cigaretnemu dimu; • pri z zdravili povzročenem rinitisu opustitev t. i. vzročnega zdravila oz. zamenjava le-tega; • pri senilnem in gustatornem rinitisu ipratropijev bromid (priporočilo 1A (11)); • NGK – pri hormonskem rinitisu, eozinofilnem vne- tju in kot terapevtski poskus pri idiopatskem rinitisu (6). 6.2 Kronični rinosinuzitis (KRS) 6.2.1 Diagnosticiranje KRS Endoskopija nosu lahko razkrije obojestranske nosne polipe in/ali oteklino sluznice in/ali mukopurulenten izcedek v srednjem nosnem hodniku. Računalniška to- mografija (CT) ali magnetno resonančno slikanje (MRI) obnosnih votlin pokaže zadebeljeno sluznico ostiomea- talnih kompleksov in/ali sinusov, pri KRS z nosnimi po- lipi tudi polipe v nosnih hodnikih. Slikovne preiskave so na mestu v primeru odsotnosti endoskopskih znakov ob značilnih simptomih KRS, pred endoskopsko operacijo sinusov, pri spremljajočih nevroloških znakih pri bolni- ku s KRS in ob sumu na grozeče očesne ali možganske zaplete ARS ali KRS (4). 6.2.2 Zdravljenje KRS NGK so osnovno zdravilo za zdravljenje KRS. Zmanjšajo polipe, preprečujejo ponovitev teh po en- doskopski operaciji, zmanjšajo zamašenost nosu, izce- dek in kihanje. Kapljice so pri polipih učinkovitejše od pršil. Pri uporabi kapljic je treba glavo nagniti čim bolj nazaj. NGK se lahko uporabljajo tudi v kombinaciji z nosilno raztopino slane vode in posodicami za čiščenje nosu z veliko prostornino in nizkim tlakom. Tak način se je izkazal kot najučinkovitejši predvsem po endoskop- ski operaciji v predelu obnosnih votlin (4). Za prizadetostjo dihal, ki se je poslabšala med zdravljenjem z aspirinom in drugimi zaviralci ciklooksi- genaze 1, je mogoča desenzibilizacija z aspirinom in na- daljevanje zdravljenja z aspirinom. Nosni dekongestiv se lahko ob akutnem poslabšanju uporablja največ 7 dni. Sistemski antibiotiki za kratkotrajno ali dolgoročno D51 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Nacionalna priporočila za obravnavo rinitisa zdravljenje niso priporočljivi. Pri bolnikih s težko ob- vladljivim KRS in motečimi simptomi jih predpisujemo pulzno za odstranitev biofilma bakterij in/ali njihov do- datni protivnetni učinek. Sistemski glukokortikoidi so priporočljivi za kratko- trajno pulzno zdravljenje KRS do največ 2-krat letno. Lahko imajo pomembne stranske učinke. Biološko zdravilo dupilumab (anti IL-4Rα) je primer- no za zdravljenje pri bolnikih s KRS in obojestranskimi nosnimi polipi, ki so bili v preteklosti že endoskopsko operirani ali niso sposobni za operacijo in imajo vsaj 3 od teh značilnosti: • Dokaz vnetja T2: – sluznična eozinofilija ≥ 10 eozinofilcev v sluznici nosu ali sinusov na polje visoke povečave ali – ≥ 250 x 106 serumskih eozinofilcev ali – celokupni serumski IgE ≥ 100 IU/ml. • Potreba po vsaj 2 epizodah pulznega zdravljenja s sis- temskimi glukokortikoidi letno ali kontraindikacije za uporabo sistemskih steroidov. • Znatno zmanjšana kakovost življenja, ki jo ocenjuje- mo z vprašalnikom, prilagojenim za KRS. • Pomembna izguba voha (anozmija). • Hkratna astma, ki potrebuje redno terapijo z inhala- cijskimi glukokortikoidi (4). 6.2.3 Diferencialna diagnoza KRS 6.2.3.1 Odontogeni sinuzitis Več kot 10 % vseh maksilarnih sinuzitisov je pove- zanih z zobno patologijo po predhodnih posegih na zo- beh zaradi širjenja bakterij iz periodontitisa ali nekroze pulpe, periapikalnega osteitisa in abscesa. Izolirani glivični micetom se najpogosteje razvije v maksilarnem sinusu kot posledica zobozdravstve- nih posegov in ostankov koreninskega polnitvenega materiala. 6.2.3.2 Alergijski glivični rinosinuzitis Pri preobčutljivosti za glivične antigene po tipu I se razvije podvrsta KRS z nosnimi polipi. Značilno je za- stajanje izredno gostega mucina v sinusih, pregrajeva- nje kostnih sten sinusov s širjenjem pritiska v očnici ali proti možganski kotanji. 6.2.3.3 Invazivni glivični rinosinuzitis Je skoraj vedno povezan z okrnjeno imunostjo. 6.2.3.4 S kokainom povzročena medialna destruktivna sprememba Redni uživalci kokaina imajo lahko s kokainom povzročeno medialno destruktivno spremembo, epis- takse, nosni izcedek in zasušene kruste v nosu (23). 6.2.3.5 Rinosinuzitis pri nekaterih redkih sistemskih boleznih 1. Cistična fibroza Cistična fibroza (CF) je avtosomna recesivna dedna genska bolezen z okvarjenim prenosom klorovih ionov prek celičnih membran zaradi mutacije gena (angl. cy- stic fibrosis transmembrane conductance regulator gene, CFTR) (24). Zastaja sluz, ki se sekundarno bakterijsko kolonizira, ponavljajo se zagoni vnetja KRS z nosnimi polipi (24). 60–80 % bolnikov ima s CT ali MRI do- kazane znake KRS, le največ 20 % pa spontano navaja simptome KRS (24). Pri otrocih z nosnimi polipi je treba pomisliti na CF ali primarno ciliarno diskinezijo (PCD). 2. Primarna ciliarna diskinezija PCD je gensko in klinično raznolika bolezen, ki se običajno deduje avtosomno recesivno. Nefunkcionalne cilije povzročijo počasi nastalo dihalno stisko pri novo- rojencih, stalen vlažen kašelj, bronhiektazije, KRS, ne- plodnost in prevodno izgubo sluha. Do 50 % bolnikov ima situs inverzus, polovica hipo- ali aplazijo sinusov, polovica odraslih nosne polipe. Diagnosticiramo jo s potrditvijo nizkega eNO, izmerjenega skozi nos, elek- tronsko mikroskopijo migetalk, genetskim testiranjem in imunofluorescenčnim barvanjem proteinov migetalk (25). 3. Imunske pomanjkljivosti KRS imajo predvsem bolniki s pomanjkljivo humo- ralno imunostjo (hipogamaglobulinemijo). Ne odziva- jo se na zdravljenje, poslabšanja KRS se hitro povrnejo po ukinitvi antibiotika, značilne so tudi druge okužbe (pljučnice, bronhiektazije, vnetja srednjih ušes). Večina primarnih imunskih pomanjkljivosti se izrazi v otroštvu, razen pogosta variabilna imunska pomanjkljivost (angl. common variable immunodeficiency, CVID), ki se lah- ko pojavi šele v odrasli dobi. 4. Vaskulitisi malih žil Bolniki imajo v začetku nespecifične znake (slabo počutje, hujšanje, vročina in nočno potenje), pozneje prizadetost zgornjih dihal – KRS z gnojnim izcedkom, razjedami, krvavitvami, bolečinami. Diagnozo vaskulitisa potrdimo s histopatološko pre- iskavo (26). D52 DIHALA Zdrav Vestn | september – oktober 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3526 6.3 Kirurško zdravljenje alergijskega in nealergijskega rinitisa Indikacija za kirurško zdravljenje kroničnega rini- tisa je neuspešnost obvladovanja simptomov z zdravili. Korigiramo strukturne nepravilnosti, ki ovirajo dihanje skozi nos in dostop zdravil za v nos do sluznice: deviaci- ja nosnega pretina, kriste in spine pretina, hiperplastič- ni spodnji in/ali srednji nosni školjki, pnevmatizirani srednji nosni školjki, povečana žrelnica. Najpogostej- ša operacija je radiofrekvenčna mukotomija (skrčitev podsluznice) spodnjih nosnih školjk (24). 6.4 Kirurško zdravljenje kroničnega rinosinuzitisa Namen endoskopske operacije sinusov in polipov pri KRS je široko odprtje vseh prizadetih sinusov, od- stranitev kostnih pregrad v etmoidnih sinusih, vzpo- stavitev dostopa fiziološke raztopine v vse sinuse za odstranjevanje goste sluzi in biofilma bakterij in omo- gočanje dostopa nosnih glukokortikoidov do sluznice v sinusih. Posledice predhodnih operacij ali poškodb sinusov so tudi mukokele. To so večje votline z zasta- janjem goste sluzi in pregrajevanjem kostnih sten, ki ovirajo dreniranje sosednjih sinusov ali se bočijo proti očnici, v nosno votlino, podkožje ali proti možganom. Tudi te zdravimo endoskopsko kirurško (4). 7 Posebnosti obravnave rinitisa pri otrocih Simptomi alergijskega rinitisa se redko pojavijo pred 3. letom starosti (27). Otroci morajo biti vsaj 2 le- ti (sezoni) izpostavljeni alergenom, da dokažemo IgE- -senzibilizacijo (28). Alergijski rinitis se lahko v pred- šolskem obdobju kaže samo z nosno obstrukcijo in ga težko ločimo od hipertrofije žrelnice, kajti obe bolezni sta lahko prisotni hkrati. Hipertrofija žrelnice lahko povzroči slabši odgovor na zdravljenje kroničnega ri- nitisa. Spremlja jo lahko še kronično izlivno vnetje sre- dnjega ušesa s slabšim sluhom. Žrelnico lahko kirurško odstranimo, z nosnimi glukokoritioidi pa jo le nekoliko zmanjšamo (29). Predšolski otroci pogosto zbolevajo za virusnimi okužbami zgornjih dihal, kar precej otežuje klinično oceno pomembnosti potrjenih senzibilizacij. Pri starejših otrocih je klinična slika alergijskega riniti- sa bolj podobna prezentaciji pri odraslih. Več kot 60 % otrok ima tudi simptome konjunktivitisa (30). NGK se lahko tudi pri otrocih uporabljajo dalj časa. Otroci po- gosto prenehajo jemati nosne steroide zaradi dražečega občutka v nosu po vnosu in krvavitev iz nosu. Možnost neželenih učinkov lahko zmanjšamo z učenjem pravil- ne uporabe nosnih pršil (27). Tudi pri otrocih pred začetkom zdravljenja alergij- skega rinitisa ocenimo intenzivnost bolezni. Pri starej- ših uporabljamo lestvico VAS, pri mlajših si lahko po- magamo s slikovno analogno lestvico (27). Priporočila za zdravljenje otrok so večinoma podobna priporoči- lom za zdravljenje odraslih. Kombinirano nosno pršilo, ki vsebuje glukokortikoid in antihistaminik, se lahko predpiše šele otrokom po dopolnjenem 12. letu starosti. Ob slabši uspešnosti terapije z nosnim steroidom in/ali motečih zunajnosnih histaminsko odvisnih simptomih dodatno predpišemo oralni antihistaminik. 7.1 Imunoterapija z alergeni pri otrocih Za AIT se odločamo pri otrocih, starih 5 let ali več. Raziskave so še posebej pri otrocih potrdile dolgotraj- no učinkovitost AIT (tudi po končanem zdravljenju) na zmanjšanje verjetnosti za nastanek astme (31). Pri odločitvi glede načina izvajanja imunoterapije upošte- vamo možnosti in želje otrok in staršev. Če je otroka strah injekcij oz. je prihajanje v alergološko ambulanto časovno obremenjujoče, izberemo SLIT. Če je proble- matično redno jemanje zdravil (najstniki) oz. nadzor nad jemanjem (mlajši otroci), izberemo SCIT. Pri otro- cih z dražečim ortodontskim aparatom ali pogostim pojavljanjem aftastih sprememb izberemo SCIT. 7.2 Preprečevanje alergijskega rinitisa Alergijske bolezni pri starših ali sorojencih so de- javnik tveganja za pojav AR pri otroku. Pri dojenčkih in majhnih otrocih z višjim tveganjem za razvoj alergij- skih bolezni so smiselni preventivni ukrepi za zmanjša- nje izpostavljenosti pršicam hišnega prahu (1). Za vse dojenčke se svetuje dojenje prvih 4–6 mese- cev življenja in uvajanje goste hrane (vključno z možni- mi alergeni) od starosti 4 mesecev naprej (32). Kajenje (med nosečnostjo, aktivno in pasivno) pomeni veliko tveganje za pojav alergijskih bolezni dihal pri otrocih in mladostnikih (33). Izpostavljenost hišnim ljubljenčkom ob rojstvu in v prvih letih življenja najverjetneje zmanjša verjetnost za razvoj alergijskega rinitisa (11). Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. D53 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Nacionalna priporočila za obravnavo rinitisa Literatura 1. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, et al.; Global Allergy and Asthma European Network; Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(3):466-76. DOI: 10.1016/j. jaci.2010.06.047 PMID: 20816182 2. Bousquet J, Hellings PW, Agache I, Bedbrook A, Bachert C, Bergmann KC, et al. ARIA 2016: care pathways implementing emerging technologies for predictive medicine in rhinitis and asthma across the life cycle. Clin Transl Allergy. 2016;6(1):47. DOI: 10.1186/s13601-016-0137-4 PMID: 28050247 3. Lourenço O, Bosnic-Anticevich S, Costa E, Fonseca JA, Menditto E, Cvetkovski B, et al. Managing Allergic Rhinitis in the Pharmacy: An ARIA Guide for Implementation in Practice. Pharmacy (Basel). 2020;8(2):85. DOI: 10.3390/pharmacy8020085 PMID: 32429362 4. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58:1-464. DOI: 10.4193/Rhin20.401 PMID: 32077450 5. Roberts G, Pfaar O, Akdis CA, Ansotegui IJ, Durham SR, Gerth van Wijk R, et al. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: allergic rhinoconjunctivitis. Allergy. 2018;73(4):765-98. DOI: 10.1111/all.13317 PMID: 28940458 6. Hellings PW, Klimek L, Cingi C, Agache I, Akdis C, Bachert C, et al. Non- allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2017;72(11):1657-65. DOI: 10.1111/ all.13200 PMID: 28474799 7. Kreft S, Razinger B. Assessment report on Echinacea purpurea (L.) Moench, adix. Amsterdam: Euroepan medicines agenciy; 2021. 8. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, Birring SS, Dicpinigaitis P, Domingo Ribas C, et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J. 2020;55(1). DOI: 10.1183/13993003.01136-2019 PMID: 31515408 9. Hellings PW, Klimek L, Cingi C, Agache I, Akdis C, Bachert C, et al. Non- allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2017;72(11):1657-65. DOI: 10.1111/ all.13200 PMID: 28474799 10. Bosnic-Anticevich S, Costa E, Menditto E, Lourenço O, Novellino E, Bialek S, et al. ARIA pharmacy 2018 »Allergic rhinitis care pathways for community pharmacy«. Allergy. 2019;74(7):1219-36. DOI: 10.1111/ all.13701 PMID: 30565275 11. Wise SK, Damask C, Roland LT, Ebert C, Levy JM, Lin S, et al. International consensus statement on allergy and rhinology: allergic rhinitis - 2023. Int Forum Allergy Rhinol. 2023;13(4):293-859. DOI: 10.1002/alr.23090 PMID: 36878860 12. Brozek JL, Bousquet J, Agache I, Agarwal A, Bachert C, Bosnic-Anticevich S, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines — 2016 revision. J Allergy Clin Immunol. 2016;140(4):950-8. DOI: 10.1016/j. jaci.2017.03.050 PMID: 28602936 13. Sierocinski E, Holzinger F, Chenot JF. Ivy leaf (Hedera helix) for acute upper respiratory tract infections: an updated systematic review. Eur J Clin Pharmacol. 2021;77(8):1113-22. DOI: 10.1007/s00228-021-03090-4 PMID: 33523253 14. Chang GH, Yang PR, Cheng YC, Hsu KH, Wu CY, Yang YH, et al. Nasal irrigation with licorice extract (Glycyrrhiza glabra) in treating nasal polyps by reducing fibroblast differentiation and extracellular matrix production in TGF-β1-stimulated nasal polyp-derived fibroblasts by inhibiting the MAPK/ERK-1/2 pathway - an in vitro and in clinic study. BMC Complement Med Ther. 2022;22(1):313. DOI: 10.1186/s12906-022- 03791-y PMID: 36447209 15. Sierocinski E, Holzinger F, Chenot JF. Ivy leaf (Hedera helix) for acute upper respiratory tract infections: an updated systematic review. Eur J Clin Pharmacol. 2021;77(8):1113-22. DOI: 10.1007/s00228-021-03090-4 PMID: 33523253 16. Zidarn M, Bajrović N, Jenko K, Kopač P, Košnik M, Edelbaher N, et al. Aria 2016 executive summary: integrated care pathways for predictive medicine across the life cycle. Zdrav Vestn. 2019;88(5–6):291-301. DOI: 10.6016/ZdravVestn.2702 17. May JR, Dolen WK. Management of Allergic Rhinitis: A Review for the Community Pharmacist. Clin Ther. 2017;39(12):2410-9. DOI: 10.1016/j. clinthera.2017.10.006 PMID: 29079387 18. Zidarn M. Sensitization to inhalant alergens in patients with allegic airway disease in Slovenia. Zdrav Vestn. 2013;82(6):378. 19. Bousquet PJ, Hooper R, Kogevinas M, Jarvis D, Burney P, Chinn S, et al. Number of allergens to be tested to assess allergenic sensitization in epidemiologic studies: results of the European Community Respiratory Health Survey I. Clin Exp Allergy. 2007;37(5):780-7. DOI: 10.1111/j.1365- 2222.2007.02714.x PMID: 17456226 20. Rondón C, Campo P, Togias A, Fokkens WJ, Durham SR, Powe DG, et al. Local allergic rhinitis: concept, pathophysiology, and management. J Allergy Clin Immunol. 2012;129(6):1460-7. DOI: 10.1016/j.jaci.2012.02.032 PMID: 22516477 21. Roberts G, Pfaar O, Akdis CA, Ansotegui IJ, Durham SR, Gerth van Wijk R, et al. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: allergic rhinoconjunctivitis. Allergy. 2018;73(4):765-98. DOI: 10.1111/all.13317 PMID: 28940458 22. Bousquet J, Anto JM, Demoly P, Schünemann HJ, Togias A, Akdis M, et al.; WHO Collaborating Center for Asthma and Rhinitis. Severe chronic allergic (and related) diseases: a uniform approach—a MeDALL— GA2LEN—ARIA position paper. Allergy Rhinol (Providence). 2013;4(2):e94- 9. DOI: 10.2500/ar.2013.4.0051 PMID: 24124643 23. Armengot M, Garćia-Lliberós A, Gómez MJ, Navarro A, Martorell A. Sinonasal involvement in systemic vasculitides and cocaine-induced midline destructive lesions: Diagnostic controversies. Allergy Rhinol (providence). 2013;4(2):e94-9. DOI: 10.2500/ar.2013.4.0051 PMID: 24124643 24. Mainz JG, Koitschev A. Pathogenesis and management of nasal polyposis in cystic fibrosis. Curr Allergy Asthma Rep. 2012;12(2):163-74. DOI: 10.1007/s11882-012-0250-y PMID: 30623897 25. Lucas JS, Barbato A, Collins SA, Goutaki M, Behan L, Caudri D, et al. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis of primary ciliary dyskinesia. Eur Respir J. 2017;49(1):1601090. DOI: 10.1183/13993003.01090-2016 26. Wojciechowska J, Kręcicki T. Clinical characteristics of patients with granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis in ENT practice: a comparative analysis. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2018;38(6):517-27. DOI: 10.14639/0392-100X-1776 27. Scadding GK, Smith PK, Blaiss M, Roberts G, Hellings PW, Gevaert P, et al. Allergic Rhinitis in Childhood and the New EUFOREA Algorithm. Front Allergy. 2021;2:706589. DOI: 10.3389/falgy.2021.706589 PMID: 35387065 28. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63:8-160. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2007.01620.x PMID: 18331513 29. Evcimik MF, Dogru M, Cirik AA, Nepesov MI. Adenoid hypertrophy in children with allergic disease and influential factors. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79(5):694-7. DOI: 10.1016/j.ijporl.2015.02.017 PMID: 25758194 30. Calderon MA, Gerth van Wijk R, Eichler I, Matricardi PM, Varga EM, Kopp MV, et al.; European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Perspectives on allergen-specific immunotherapy in childhood: an EAACI position statement. Pediatr Allergy Immunol. 2012;23(4):300-6. DOI: 10.1111/j.1399-3038.2012.01313.x PMID: 22594930 D54 DIHALA Zdrav Vestn | september – oktober 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3526 31. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, Høst A, et al. Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy. 2007. ;62(8)-8. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2007.01451.x PMID: 17620073 32. Muraro A, Halken S, Arshad SH, Beyer K, Dubois AE, Du Toit G, et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. 2021. ;32(5)-58. DOI: 10.1111/ pai.13496 PMID: 33710678 33. Saulyte J, Regueira C, Montes-Martínez A, Khudyakov P, Takkouche B. Active or passive exposure to tobacco smoking and allergic rhinitis, allergic dermatitis, and food allergy in adults and children: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2014;11(3):e1001611. DOI: 10.1371/ journal.pmed.1001611 PMID: 24618794