Miša Korva1, Tatjana Avšič-Županc2 Mikrobiološka diagnostika virusnih okužb pri popotnikih Microbiological diagnostics of viral infections in returning travelers IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: denga, chikungunya, rumena mrzlica, MPOX, hemoragične vročice Popotniki se pogosto domov vrnejo bolni, zaradi česar jih kar 80% poišče zdravniško pomoč. Zaradi globalizacije in dostopnejših potovanj zabeležimo pri potnikih iz Slovenije vse pogo- steje bolezni, ki so sicer endemične v Afriki, Aziji, na Karibih, v Amerikah ali ob Indijskem oceanu. Klinična slika in anamneza bolnika običajno nista zadostni za postavitev diagnoze. Zato je za nedvomno potrditev povzročitelja potrebna občutljiva, sodobna in zanesljiva mikrobiološka diagnostika. Med najpogostejšimi virusnimi tropskimi boleznimi pri popot- nikih, še posebej pri tistih, ki se vračajo s povišano telesno temperaturo, bolečinami v miši- cah ali sklepih ter izpuščaji, so arbovirusi. Med njimi pa so najpogostejši povzročitelji virusi denge, chikungunya in Zika. Večje tveganje za resnejše okužbe imajo popotniki, ki se pogosto vračajo v tujino, da bi obiskali prijatelje in sorodnike, in tam ostanejo dlje časa. Pri takih popotnikih je pomembno, da pomislimo tudi na porajajoče se viruse, ki so sicer redki, a lahko povzročijo hude bolezni, kot npr. bližnjevzhodni respiratorni sin- drom, krimsko-kongoška hemoragična mrzlica ali virusna bolezen ebola. Pravočasna pre- poznava teh ni pomembna le zaradi zdravljenja popotnika, ampak tudi zaradi velikega vpliva teh bolezni na javno zdravje, saj so znane po hitrem mednarodnem širjenju. ABSTRACT KEY WORDS: dengue, chikungunya, yellow fever, MPOX disease, viral haemorrhagic fevers The acutely ill returning traveler is a common clinical scenario. Because of globaliza- tion and increased accessibility of travel, travelers from Slovenia are increasingly at risk for diseases that are otherwise endemic to Africa, Asia, the Caribbean, the Americas, or the Indian Ocean. The patient’s clinical picture and anamnestic history are usually insuf- ficient to make a diagnosis. Therefore, a sensitive, state-of-the-art, reliable microbio- logy laboratory is required to confirm the diagnosis. Among the most common tropical diseases in travelers, especially those who return with fever, muscle or joint pain, and rash, are certainly arboviruses, such as dengue, chikungunya, and the Zika virus. A spe- cial group of travelers are those frequently returning abroad to visit friends and relati- ves and staying for extended periods of time, as they are at a higher risk for serious 1 Doc. dr. Miša Korva, univ. dipl. mikrobiol., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 4, 1000 Ljubljana; misa.korva@mf.uni-lj.si 2 Prof. dr. Tatjana Avšič-Županc, univ. dipl. biol., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 4, 1000 Ljubljana; tatjana.avsic@mf.uni-lj.si 111Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 111–24 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 111 infections. In such cases, it is important to be vigilant for rare but highly pathogenic emerg- ing infections such as Middle East Respiratory Syndrome, Crimean-Congo hemorrhagic fever, or the Ebola virus disease. Timely detection of such diseases is important, not only for the treatment of the traveler, but also because they are known to spread rapidly and could have major public health implications. z zapletenimi življenjskimi krogi. Zaradi vseh teh dejavnikov je stalen nadzor nad njihovim pojavljanjem precejšen izziv. Svetovna zdravstvena organizacija (World Health Organization, WHO) spremlja širjenje bolezni po vsem svetu in vodi seznam bolez- ni, ki imajo epidemični ali pandemični potencial (5, 6). Trenutno spremljane bolez- ni, ki vključujejo virusne povzročitelje, so zbrane v tabeli 1, v prispevku pa bomo pred- stavili tiste, ki jih pogosteje beležimo v Sloveniji pri potnikih iz tropskih krajev. OKUŽBA Z VIRUSOM DENGE Virus denge (angl. dengue virus, DENV) spada v družino Flaviviridae, rod Flavivirus. Ločimo štiri različne tipe DENV (DENV-1, DENV-2, DENV-3 in DENV-4), med kateri- mi težje in smrtne primere pogosteje pov- zročata virusa DENV-2 in DENV-3. Ljudje se z virusom denge okužijo s piki okuženih komarjev ščitarjev ((Aedes (A.) aegypti). Bole- zen, ki je endemična v tropskih in sub- tropskih predelih Azije, Afrike in Amerike, na Karibskem otočju in v delu Pacifika, označuje WHO za najhitreje porajajočo se svetovno virusno bolezen. Z vračanjem viremičnih potnikov z endemičnih območij se lahko DENV razširi tudi v druge države. Čeprav je v Evropi mrzlica denga še vedno vnesena bolezen, je v zadnjih desetih letih povzročila številne manjše izbruhe na jugu Francije in na Hrvaškem ter obsežno epi- demijo v letih 2012–13 na Madeiri (7). Okužbe z DENV lahko potekajo brez simp- tomov, običajno poteka kot samoomejujo- ča vročinska bolezen, klasična denga ali kot težka hemoragična oblika s sindromom šoka (8). 112 Miša Korva, Tatjana Avšič-Županc Mikrobiološka diagnostika virusnih okužb pri popotnikih UVOD Zaradi globalizacije, povečanja mobilnosti, nizkocenovnih letov in boljše dostopnosti eksotičnih lokacij postajajo bolezni, po- vezane s potovanji, vse pogostejše in tako je njihovo pravočasno in zanesljivo pre- poznavanje vse pomembnejše. Svetovna turistična organizacija (United Nations World Tourism Organization, UNWTO) ocenjuje, da bosta do leta 2030 letno poto- vali kar dve milijardi ljudi (1). Raziskave iz Evrope in Združenih držav Amerike so poročale, da 43–79 % popotnikov zboli med bivanjem v državah v razvoju in novo indu- strializiranih državah ali takoj po vrnitvi (2, 3). V Sloveniji zabeležimo pri potnikih iz tujine vsako leto več 10 primerov bole- zni, ki so sicer endemične v Afriki, Aziji ali Amerikah. Po podatkih EuroTravNet so akutna driska, virusni sindromi s kožnimi manifestacijami ali brez njih ter malarija najpogostejši razlogi za obisk zdravnika (4). Klinična slika in anamneza bolnika pogosto ne zadostujeta za postavitev dia- gnoze, zato je razvoj občutljive, sodobne mikrobiološke diagnostike izrednega pome- na. Za nedvomen dokaz okužbe uporablja- mo tako molekularne metode, ki so hitre in lahko z njimi neposredno dokažemo posa- meznega povzročitelja, kot tudi serološke metode, pri katerih je diagnostično okno širše, vendar je zaradi navzkrižne reaktiv- nosti protiteles včasih tolmačenje rezulta- tov zahtevno. Epidemiologija tropskih bolezni je zapletena in pogosto povezana s spremi- njajočimi se okoljskimi razmerami. Mnogi patogeni se prenašajo s prenašalci (vektorji) in imajo živalske rezervoarje, ki so povezani 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 112 113Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: Ta be la 1 .P re gl ed v iru sn ih b ol ez ni z  e pi de m ič ni m a li pa nd em ič ni m p ot en ci al om , k i j ih s pr em lja W H O (p rir ej en o po 6 ). JV – Ju go vz ho dn a; J – Ju žn a; M ER S – bl iž nj ev zh od ni re sp ira to rn i si nd ro m ( an gl . M id dl e Ea st r es pi ra to ry s yn dr om e) ; M ER S- Co V – k or on av iru s bl iž nj ev zh od ne ga r es pi ra to rn eg a si nd ro m a (a ng l. M id dl e Ea st r es pi ra to ry s yn dr om e co ro na vi ru s) Z – Z ah od na . B ol ez en V ir us ni p ov zr oč it el j K lin ič na s lik a V ek to r/ re ze rv oa r En de m ič no o bm oč je m rz lic a ch ik un gu ny a vi ru s ch ik un gu ny a; vr oč in a, s la bo p oč ut je , m ak ul op ap ul oz en iz pu šč aj ko m ar ji A ed es s pp ., A fr ik a, JV A zi ja , J A m er ik a, K ar ib sk o dr už in a To ga vi rid ae te r b ol eč in e v  m iš ic ah in s kl ep ih pt ič i i n m al i g lo da vc i ot oč je , I nd ijs ki o ce an , E vr op a* m rz lic a de ng a vi ru s de ng a; vi so ka v ro či na , g la vo bo l, re tr oo rb it al ne b ol eč in e, ko m ar ji A ed es s pp ., pr im at i A zi ja , A fr ik a in A m er ik a, dr už in a Fl av iv iri de bo le či ne v  m iš ic ah in s kl ep ih K ar ib sk o ot oč je , P ac if ik , E vr op a* m rz lic a Z ik a vi ru s zi ka ; vr oč in a, b ol eč in e v  sk le pi h in m iš ic ah , g la vo bo l, ko m ar ji A ed es s pp . A zi ja , A fr ik a in A m er ik a, dr už in a Fl av iv iri da e vn et a oč es na v ez ni ca , m ak ul op ap ul oz ni iz pu šč aj K ar ib sk o ot oč je , P ac if ik ru m en a m rz lic a vi ru s ru m en e m rz lic e; vr oč in a, z la te ni ca , k rv av it ve ko m ar ji A ed es s pp ., pr im at i po ds ah ar sk a A fr ik a, J A m er ik a dr už in a Fl av iv iri da e M ER S vi ru s M ER S- Co V ; zn ak i o ku žb e di ha l, ka še lj, z as op lo st , v ro či na ka m el e, n et op irj i A ra bs ki p ol ot ok dr už in a Co ro na vi rid ae R hi no lo ph us sp p. M PO X vi ru s op ič jih k oz ; ut ru je no st , v ro či na , b ol eč in e v  m iš ic ah , i zp uš ča j pr en os s  t es ni m s ti ko m m ed Z in C en tr al na A fr ik a, dr už in a Po xv iri da e lju dm i; op ic e, p od ga ne , v ev er ic e (s ve t) gr ip a vi ru s in fl ue nc e; vr oč in a, g la vo bo l, m ia lg ija , s la bo p oč ut je vo dn e pt ic e (la bo di , r ac e) sv et dr už in a O rt ho m yx ov iri da e kr im sk o- ko ng oš ka vi ru s kr im sk o- ko ng oš ke vr oč in a, m ia lg ije , m ot nj e pr eb av il, p et eh ije kl op i H ya llo m a sp p. , A fr ik a, B al ka n, B liž nj i v zh od he m or ag ič na m rz lic a he m or ag ič ne m rz lic e; ži vi na , z aj ci in p er ut ni na in A zi ja dr už in a N ai ro vi rid ae vi ru sn a ok už ba e bo la vi ru s eb ol a; vi so ka v ro či na , u tr uj en os t, b ol eč in e v  m iš ic ah , p et eh ije , af riš ki s ad je je di , n et op irj i, Z  in C en tr al na A fr ik a dr už in a Fi lo vi rid ae bo le či na v  p rs ih , a rt ra lg ije pr im at i vi ru sn a ok už ba M ar bu rg vi ru s M ar bu rg ; vi so ka v ro či na , g la vo bo l, sl ab o po ču tj e, b ol eč in e eg ip to vs ki s ad je je di , n et op ir A fr ik a dr už in a Fi lo vi rid ae v  m iš ic ah , d ris ka , k rv av it ev (R ou se tt us a eg yp ti ac us ) m rz lic a La ss a vi ru s La ss a; sl ab o po ču tj e, v ro či na , k rv av it ev af riš ka p od ga na Z  A fr ik a dr už in a A re na vi rid ae M as to m ys n at al en si s vi ru sn a ok už ba H en dr a vi ru s H en dr a; vr oč in a, z na ki d ih al ne to pi rji P te ro pu s sp p. , k on ji A zi ja , A vs tr al ija , P ac if ik dr už in a Pa ra m yx ov iri da e vi ru sn a ok už ba N ip ah vi ru s N ip ah ; vr oč in a, v iru sn a pl ju čn ic a ne to pi rji P te ro pu s sp p. JV A zi ja dr už in a Pa ra m yx ov iri da e m rz lic a do lin e R if t vi ru s do lin e R if t; vr oč in a, b ol eč in e v  sk le pi h in m iš ic ah ko m ar ji A ed es s pp . A fr ik a, A ra bs ki p ol ot ok dr už in a Ph en ui vi rid ae *a vt oh to ni iz br uh i p o vn os u z  vi re m ič ni m p op ot ni ko m 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 113 Prenos V naravnem okolju se DENV ohranja s kro- ženjem v t. i. silvatičnem krogu med primati in gozdnimi vrstami komarjev iz rodu Aedes. Učinkovitejše je ohranjanje virusa v epidemičnem krogu med okuženimi ljud- mi in komarji vrste A. aegypti in A. albopictus (tigrasti komar). Okužene osebe, ki so obi- čajno viremične teden dni, so tako za ohra- njanje in razširjanje DENV najpomembnejši gostitelj. Samica komarja se okuži s pitjem krvi viremičnega vretenčarja in ostane kužna vse življenje (od enega do treh mese- cev) (8). Klinična slika Virus denge povzroča klinično različne oblike bolezni, kjer se večina okužb izrazi v obliki mrzlice denga. Po nekajdnevni inkubacijski dobi nastopijo običajni znaki, kot so visoka vročina, glavobol, retroorbi- talne bolečine, bolečine v mišicah in skle- pih. Pojavi se anoreksija, bolečine v trebuhu, bruhanje in slabost. To je čas visoke vire- mije in pri skoraj 80 % bolnikov se pojavi makulopapulozen ali petehialen izpuščaj. Pri otrocih je potek bolezni milejši kot pri odraslih, okrevanje je običajno popolno. Za klinično težje oblike bolezni, kot je denga z opozorilnimi znaki in težka denga, so značilni še trombocitopenija, ascites, različne krvavitve (petehije, krvavitve sluz- nic, melena in hematemeza) in povečana prepustnost krvnih žil. Hipovolemija kot posledica izgube plazme zaradi povečane žilne prepustnosti vodi v življenjsko neva- ren šok. Težka oblika denge je bolezen, ki prizadene mlajše otroke na visoko ende- mičnih območjih, kjer je običajno prisotnih več tipov DENV, in osebe, ki imajo ponovno okužbo s heterolognim tipom virusa (9, 10). Pri ponovni okužbi s heterolognim tipom DENV se bolezen lahko poslabša tudi zara- di negativnega vpliva imunskega odziva, kjer že obstoječa protitelesa iz prvotne okužbe – namesto da bi nevtralizirala virus – spodbudijo nastanek vnetnih cito- kinov in kemokinov, ki dodatno poškoduje endotelij žil (8). Mikrobiološka diagnostika Najpogosteje se za dokaz okužbe z DENV uporabljajo posredne metode, kot sta encim- ski imunski test in imunofluorescenčna metoda. Z njimi ugotavljamo značilna proti- telesa razreda IgM in IgG, ki so v serumu bolnikov običajno prisotna ob koncu prve- ga tedna bolezni. Akutno okužbo z DENV potrdimo z dokazom značilnih protiteles razreda IgM ali s serokonverzijo oz. s pora- stom titra protiteles razreda IgG v parnih serumskih vzorcih. Ponovno (sekundarno) okužbo lahko dodatno dokažemo tudi z določanjem avidnosti protiteles razreda IgG. Pri tolmačenju rezultatov serološkega testiranja bolnikov, okuženih z DENV, je potrebna previdnost, saj je navzkrižna reak- tivnost med številnimi flavivirusi izjem- no visoka. Poleg tega moramo vedeti, da ostanejo po okužbi z enim od tipov DENV vseživljenjska protitelesa, ki so za virusni tip značilna, a le delno ščitijo pred okužbo z drugimi tipi DENV. Poskus osamitve virusa iz vzorca akutnega seruma ali krvi bolnika je najbolj specifična metoda za dokaz okužbe, vendar je slabo občutljiva (9). Zato se vse bolj uporabljajo metode neposrednega dokaza virusnih antigenov (npr. nestrukturna beljakovina 1, NS1) ali dokaz genoma viru- sa s številnimi molekularnimi različicami obratne transkripcije in verižne reakcije s polimerazo (angl. reverse transcription poly- merase chain reaction, RT-PCR), ki dovoljuje- jo določitev virusnega bremena ali/in opre- delitev tipa DENV. Virusno RNA je mogoče v krvi dokazati do 8. dneva od pojava klinič- nih znakov bolezni, do 16. dneva bolezni pa lahko RNA DENV dokažemo v seču (11). Zdravljenje, preprečevanje in nadzor Ker posebnega zdravila za zdravljenje okužb z DENV ni, temelji podporno zdravljenje na spremljanju bolnikovih življenjskih funkcij 114 Miša Korva, Tatjana Avšič-Županc Mikrobiološka diagnostika virusnih okužb pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 114 in hematološkega stanja. Glede na svetovni porast števila okužb z DENV in vedno večje število klinično težjih oblik bolezni je potreba po učinkovitem zdravilu in cepivu nujna. Številna kandidatna cepiva, ki so živa oslabljena štirivalentna cepiva, so prešla vse faze preizkušanja. Vendar sta učinkovitost in varnost cepiv proti okužbam z DENV še vedno vprašljivi predvsem zaradi pomanj- kanja primernega živalskega modela in zaradi pojava, da se hemoragična in težka oblika bolezni denga običajno razvijeta pri bolnikih s ponovno heterologno okužbo in pri otrocih na visoko endemičnih območjih (10). Leta 2022 sta bili na voljo dve komer- cialni cepivi (Dengavaxia in Qdenga). Cepivo Dengavaxia, odobreno leta 2018, je pripo- ročeno le za ljudi, ki so bili predhodno že oku- ženi z virusom denge (12). Cepivo Qdenga je bilo odobreno leta 2022 v Indoneziji in se je izkazalo za učinkovito ne glede na pred- hodno izpostavljenost (13). OKUŽBA Z VIRUSOM CHIKUNGUNYA Virus chikungunya (angl. chikungunya virus, CHIKV) uvrščamo v rod Alphavirus, v dru- žino Togaviridae. Človek se s CHIKV okuži s pikom okuženega komarja ščitarja (A. aegypti) ali tigrastega komarja (A. albopictus). Virus je endemičen v tropskih in subtrop- skih predelih Afrike, na otokih Indijskega oceana, v Indiji in Jugovzhodni Aziji ter od leta 2013 naprej na Karibih in v Južni Ameriki. V Italiji so imeli leta 2007 prvi izbruh avtohtonih primerov okužb s CHIKV, naslednjega pa leta 2017. Skoraj vsako leto poročajo o avtohtonih primerih tudi v južni Franciji (7). CHIKV povzroči redko asimp- tomatsko okužbo, običajno se razvije blaga vročinska bolezen ali vročinska bolezen z izpuščajem in hudimi bolečinami v skle- pih ter mišicah (14). Prenos Podobno kot DENV se tudi CHIKV v nara- vi ohranja v gozdnem krogu, med prenašalci (komarji iz rodu Aedes) in vretenčarskimi gostitelji (večinoma primati). Mnogo učin- kovitejši prenos CHIKV je v epidemičnem, mestnem krogu, kjer se virus s komarji šči- tarji in tigrastimi komarji širi z viremičnih oseb na dovzetne ljudi (15). Klinična slika Po kratki inkubacijski dobi (tri dni) se poja- vi akutna faza bolezni z nenadno povišano telesno temperaturo (do 40°C), ki lahko traja do deset dni. Pojavijo se makulopapulozen izpuščaj ter bolečine v mišicah in sklepih. Običajno so bolečine v mišicah in oteklih sklepih v akutni fazi tako hude, da bolnika zelo oslabijo in mu otežijo gibanje. Pri velikem deležu bolnikov se akutna faza nadaljuje v kronično, z značilnimi poli- artralgijami, ki lahko vztrajajo mesece ali leta. Bolezen poteka najhuje pri dojenčkih in osebah, starejših od 65 let. Ostali zaple- ti, povezani z okužbo s CHIKV, so meningo- encefalitis, dihalna odpoved, akutni hepa- titis in ledvična odpoved, ki so prav tako pogostejši pri otrocih in starejših (14, 16). Mikrobiološka diagnostika Mikrobiološka diagnostika okužb s CHIKV je pomembna zaradi izključitve drugih virusnih bolezni s podobno klinično sliko. Poleg značilnih kliničnih znakov (nena- den pojav povišane telesne temperature in močne bolečine v sklepih ali artritis) so klju- čni epidemiološki podatki, kot so bivanje ali potovanje v endemične kraje in pik komar- ja. Akutno okužbo s CHIKV ugotovimo z dokazom virusne RNA v vzorcih seruma ali krvi z RT-PCR v realnem času in z doka- zom značilnih protiteles. Virusni genom lahko dokažemo le v prvem tednu po poja- vu kliničnih znakov bolezni. Posredno potr- dimo okužbo s CHIKV z ugotavljanjem značilnih protiteles razreda IgM, ki se pojavijo prvi teden bolezni in jih lahko doka- žemo še leto dni po okužbi (16). Protitelesa razreda IgG nastanejo večinoma ob koncu prvega tedna po pojavu kliničnih znakov 115Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 115 bolezni. Serološko potrdimo akutno okuž- bo s CHIKV z dokazom značilnih protiteles razreda IgM in IgG ali s štirikratnim po- rastom titra značilnih protiteles razreda IgG v parnih vzorcih serumov (15). Načeloma omogočajo serološke preiskave specifično potrditev okužb s CHIKV, vendar o navz- križni reaktivnosti med alfavirusi, kot so virus reke Ross (Avstralija) in virus Mayaro (Brazilija) ter virus Sindbis (Evropa), nima- mo natančnih podatkov (17). Zdravljenje, preprečevanje in nadzor Namenskega zdravila in odobrenega cepi- va za preprečevanje okužb s CHIKV še ni. Zdravljenje bolnikov običajno vključuje uporabo protivnetnih zdravil za blaženje simptomov. Preprečevanje okužb s CHIKV temelji predvsem na omejevanju stikov s prenašalci (komarji) in zmanjševanju nji- hovega števila. Viremične bolnike je treba opozoriti, da se morajo vsaj teden dni šči- titi pred piki komarjev, saj tako prepreči- mo prenos virusa na dovzetne komarje ter zmanjšamo možnost širjenja virusa na ljudi v bližnji okolici, ki lahko vodi v izbruh. OKUŽBA Z VIRUSOM ZIKA Virus Zika (angl. Zika virus, ZIKV) je RNA virus, ki spada v rod Flavivirus, družino Flaviviridae, ter se prenaša predvsem s pikom komarja. Osamili so ga leta 1947 v afriški državi Uganda iz opic, nato pa je skoraj pol stoletja ostal neopažen – vse do epidemije na otoku Yap v Mikroneziji leta 2007, od koder se je razširil v Francosko Polinezijo in v druge države v Pacifiku (18). Od leta 2015, ko se je ZIKV pojavil v Braziliji, se je epidemija ZIKV dramatično razširila v Latinski Ameriki, Srednji in Severni Ameriki ter na Karibih (19). Epidemija ZIKV je vzbudila skrb predvsem zaradi sočasne- ga naglega naraščanja števila novorojen- čkov z mikrocefalijo in drugimi nevrološki- mi motnjami (20). Zaradi povezave okužbe nosečnic z ZIKV in posledično motenj v raz- voju ploda ter pogostih pojavov nevroloških zapletov, kot je Guillain-Barréjev sindrom, pri odraslih osebah je WHO širjenje ZIKV prepoznala kot dogodek mednarodnih raz- sežnosti, ki pomeni resno tveganje za javno zdravje (21, 22). Prenos ZIKV se primarno prenaša s pikom oku- žene samice komarja ščitarja. Dokazali so, da je za okužbo z ZIKV dovzeten tudi tigra- sti komar, ki je široko razširjen v Južni Evropi, Združenih državah Amerike in v večjem delu Azije (19). Učinkovit je tudi nevektorski prenos ZIKV, predvsem z matere na plod kakor tudi s spolnimi odnosi. ZIKV se lahko prenese ob spolnem stiku z okuženega moškega ali ženske na spolnega partnerja ali partnerko, saj so v semenski tekočini prisotni kužni viru- sni delci še dva meseca po pojavu klini- čnih znakov (23). Skrb vzbujajoč je verti- kalen, kongenitalen način prenosa ZIKV, ki lahko vodi v hudo nevrološko prizade- tost, možganske nepravilnosti, vključno z mikrocefalijo in smrtjo otroka (24). Prenos s transfuzijo krvi in krvnih pripravkov ter darovanih organov so opisali, vendar so na endemičnih območjih težko ugotov- ljivi in sledljivi (25). Klinična slika Po nekaj dni trajajoči inkubacijski dobi zboli le 20–30 % okuženih oseb. Najpogo- stejši simptomi in znaki vključujejo vroči- no, bolečine v sklepih in mišicah, glavobol, vnete očesne veznice in makulopapulozni izpuščaj, običajno po vsem telesu. Labora- torijski izvidi so večinoma normalni. Bolnišnična oskrba je redka, saj bolnikove težave večinoma izzvenijo v tednu dni. Ker so simptomi podobni okužbama z DENV in CHIKV, ki sta prav tako endemični v trop- skem in subtropskem pasu, je postavitev diagnoze samo na podlagi klinične slike lahko napačna (19, 20). 116 Miša Korva, Tatjana Avšič-Županc Mikrobiološka diagnostika virusnih okužb pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 116 Mikrobiološka diagnostika Dokaz okužbe z ZIKV temelji na nepo- srednem dokazu virusnega genoma ali posrednem ugotavljanju protiteles, ki nasta- nejo po okužbi. Z RT-PCR v realnem času dokažemo okužbo z ZIKV v krvi, serumu ali plazmi v prvem tednu po pojavu kliničnih znakov (viremija). Virusno RNA lahko doka- žemo tudi v seču 10–20 dni po pojavu kli- ničnih znakov ali v semenski tekočini, kjer je prisotna še dva meseca po klinično izra- ženi bolezni (26). Protitelesa proti ZIKV ugo- tavljamo z encimsko imunsko ali imuno- fluorescenčno metodo. Medtem ko zaznamo značilna protitelesa razreda IgM proti ZIKV že v prvem tednu bolezni in so ta dokazljiva dva do tri mesece po okužbi, se značilna protitelesa razreda IgG pojavijo šele v dru- gem tednu bolezni in jih je mogoče doka- zati še mesece po preboleli okužbi. Zaradi velike verjetnosti navzkrižno reaktivnih protiteles med flavivirusi, ki so lahko posle- dica okužbe ali cepljenja (npr. virus rumene mrzlice, virus klopnega meningoencefali- tisa, virus japonskega encefalitisa, DENV, virus Zahodnega Nila in virus Usutu), je potrebna previdnost pri razlagi seroloških rezultatov (27). Zdravljenje, preprečevanje in priporočila Za okužbe z ZIKV ni namenskega proti- virusnega zdravila, prav tako še ni na voljo cepiva. Simptomatsko in podporno zdrav- ljenje vključuje paracetamol, antihista- minike, hidracijo in počitek (25). Bolniki se morajo v prvem tednu bolezni zaščititi pred nadaljnjimi piki komarjev, saj tako zmanjšamo tveganje za prenos virusa na komarje ter preprečimo, da bi se virusna okužba širila na ljudi v bližnji okolici (27). Nosečnicam in ženskam, ki načrtujejo noseč- nost, odsvetujejo potovanja na območja, kjer poteka aktiven prenos ZIKV. Osebam brez simptomov, ki se vračajo z endemičnih območij ZIKV, svetujejo pregradno zaščito pri spolnih odnosih vsaj osem tednov po vrnitvi. Osebam s klinično izraženo bolez- nijo in potrjeno okužbo z ZIKV odsvetujejo zanositev vsaj naslednjih šest mesecev (18). OKUŽBA Z VIRUSOM RUMENE MRZLICE Virus rumene mrzlice (angl. yellow fever virus, YFV) spada prav tako v rod Flavivirus in je kot prototip soroden drugim virusom istega rodu, kot so DENV, ZIKV, virus japonskega encefalitisa in virus Zahodnega Nila. YFV se prenaša na ljudi predvsem s komarji vrste Haemagogus sp. in Aedes sp. (28). Rumena mrzlica je endemična v trop- ski podsaharski Afriki in v manjši meri v deževnih gozdovih Južne Amerike, kjer virus pogosto najdemo pri opicah. Velika epidemija rumene mrzlice je bila v letih 2016–2018 v Braziliji, vsakoletni izbruhi bolezni pa se v Nigeriji pojavljajo od leta 2017 dalje (29). Klinični spekter rumene mrzlice sega od asimptomatske ali blage okužbe do morebitno življenjsko nevarnih stanj s krvavitvijo in zlatenico (30). Prenos YFV se v naravi ohranja s kroženjem med prenašalci, komarji, in gostitelji, primati. Primati predstavljajo le prehodnega gosti- telja, saj je viremija v njih kratkotrajna. Prenašalci komarji so hkrati tudi glavni gostitelji, v katerih se virus pomnožuje. Komarji ostanejo kužni vse življenje in v njih se YFV prenaša tako transstadialno kot transovarialno. Poznamo tri oblike kro- ženja. Enzootični, gozdni krog predstavlja glavni način ohranjanja virusa v naravi. Tu virus kroži med gozdnimi komarji (rodova Aedes v Afriki in Haemagogus v Južni Ameriki) in opicami. Človek v tem primeru predstavlja le naključnega gostitelja s posa- mičnimi primeri, ko se zadržuje v gozdu. Za ljudi je najpomembnejši savanski krog virusa. Ta se pojavi ob razširitvi gozdnih komarjev v človeška naselja v bližini goz- dov. Po prenosu virusa na ljudi se le-ta ohra- nja s kroženjem med komarji in ljudmi, kar 117Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 117 omogoči nastanek izbruhov in epidemij. Poznan je tudi mestni krog, kjer se virus ohranja s kroženjem med komarji ščitarji in ljudmi. V Južni Ameriki je v preteklosti ta način predstavljal glavni delež okužb pri lju- deh. Z obsežnim nadzorom nad komarji v mestih pa t. i. mestne rumene mrzlice v Južni Ameriki ne beležijo več (8, 30). Klinična slika Klinična slika rumene mrzlice variira od asimptomatske okužbe, neznačilnega vro- činskega obolenja, do sistemske okužbe z vročino, zlatenico, krvavitvami in ledvi- čno odpovedjo. Značilen klinični potek rumene mrzlice je v splošnem podoben poteku drugih arbovirusnih bolezni s krat- ko inkubacijsko dobo, ki ji sledi akutno dvo- stopenjsko obolenje. Prva stopnja bolezni nastopi nenadno, od tri do šest dni po vbodu okuženega komarja (31). Spremljajo jo znaki neznačilnega vročinskega obolenja, vročina, mrzlica, utrujenost, glavobol, bole- čine v mišicah, sklepih in križu, slabost, bru- hanje, ki trajajo približno tri dni. S podrob- nejšim pregledom bolnika lahko tudi v tej stopnji bolezni opazimo nekaj bolj značil- nih znakov rumene mrzlice, kot so porde- lost obraza in vratu, pordele očesne vezni- ce, jagodno obarvan jezik in bradikardija. Tej stopnji sledi obdobje brez vročine, ki traja do dva dni. Bolniki z blažjo obliko bolezni si na tej stopnji opomorejo. Pri 12 % bol- nikov nastopi druga stopnja bolezni, t. i. stopnja zastrupitve, ki ima težji potek (32). Ponovno se pojavijo vročina, bolečine v tre- buhu in bruhanje. Prisotne so tudi krvavi- tve, v začetku običajno kot izbljuvana ali izkašljana kri, kri v blatu, krvavitve iz dle- sni in na mestih vbodov z injekcijskimi igla- mi. Bolniki so zlatenični in kažejo znake led- vične odpovedi (oligurija). Lahko pride do hude zlatenice in tudi močnih notranjih krvavitev, napredujoče ledvične odpovedi, hipotenzije in šoka, ki jim sledita koma in smrt. Smrtnost rumene mrzlice je različna, običajno 20–50 %. Bolniki, ki okužbo pre- živijo, običajno popolnoma okrevajo, ven- dar je doba okrevanja dolga, z več tednov trajajočo zlatenico in motnjami v delovanju jeter in ledvic (30, 33). Mikrobiološka diagnostika Pri bolnikih na endemičnih področjih s klasičnim potekom rumene mrzlice lahko diagnozo postavimo že na podlagi klini- čnih znakov. V rutinski laboratorijski diagnostiki se najpogosteje uporablja encimska imunska metoda, ki je hitra in občutljiva ter omogoča dokaz značilnih protiteles razreda IgM in IgG, ki so v seru- mu bolnikov običajno prisotna približno teden dni po okužbi, v začetku druge stop- nje bolezni. Za zanesljivo potrditev okuž- be z YFV je treba dokazati serokonverzijo oz. štirikratni porast titra značilnih proti- teles v serumu (8, 34). Oviro pri uporabi seroloških metod oz. tolmačenju rezulta- tov predstavljajo navzkrižno reaktivna protitelesa, ki so lahko posledica okužbe ali cepljenja proti drugim flavivirusom (35). Prav tako je možno v serumu oseb, ki so se cepile proti rumeni mrzlici, zaslediti protitelesa razreda IgM še nekaj časa po cepljenju (36). Slaba stran seroloških metod je tudi ta, da protiteles v prvi stopnji bolezni ni mogo- če dokazati. Takrat lahko okužbo potrdimo z neposrednim dokazom virusa z osamitvijo virusa na celičnih kulturah komarjev ali z dokazom virusne RNA v vzorcih bolnikov. Metoda osamitve virusa je časovno zamud- na, tehnično zahtevna in razmeroma nevar- na, zato za hitro diagnostiko okužb ni primerna. Za neposredno dokazovanje okužb z YFV običajno uporabljajo moleku- larne metode RT-PCR za dokaz virusne RNA v krvi bolnikov, ki razvijejo visoko viremijo že dva do tri dni po okužbi. Virusno breme je v krvi zaznavno vsaj do 10. dneva bolezni, diagnostično okno pa lahko še podaljšamo s pomnoževanjem virusne RNA v seču, ki je pogosto pozitiven tudi do 20. dneva bolezni (30, 37). 118 Miša Korva, Tatjana Avšič-Županc Mikrobiološka diagnostika virusnih okužb pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 118 Zdravljenje, preprečevanje in priporočila Posebnega zdravila za zdravljenje rumene mrzlice ni. Zdravljenje bolnikov je simpto- matsko in podporno ter temelji na sprem- ljanju bolnikovih življenjskih znakov in hematološkega stanja (30). Zato je večjega pomena preprečevanje okužb, predvsem s cepljenjem. Prvo cepi- vo proti rumeni mrzlici so razvili že leta 1940. To je živo, oslabljeno cepivo virusnega seva 17D, ki je nastalo s postopno oslabit- vijo prvega izoliranega seva YFV, seva Asibi (1927). Cepivo je dobro imunogeno, z več kot 95 % stopnjo serokonverzije pri prejemnikih (36, 38). Čeprav je zaščita po cepljenju najverjetneje vseživljenjska, pa mednarodne zdravstvene organizacije za prebivalce endemičnih področij priporočajo poživitveno cepljenje vsakih deset let. OKUŽBA Z VIRUSOM OPIČJIH KOZ Do pomladi 2022 je bila bolezen opičjih koz (angl. monkeypox, MPOX) redka zoonoza, ki jo je povzročila okužba z virusom opičjih koz (angl. monkeypox virus, MPXV), iz rodu Orthopoxvirus, družine Poxviridae (39). Bolezen je endemična v področjih tropskega pasu Zahodne in Centralne Afrike, zlasti v Demo- kratični republiki Kongo, kjer se večina pri- merov bolezni pojavi pri otrocih, med petim in devetim letom starosti, ki se okužijo pred- vsem s stiki z okuženimi afriškimi veveri- cami in drugimi malimi glodavci (40, 41). Konec maja 2022 so prvič sočasno poro- čali o številnih primerih MPOX v več kot 90 državah v Evropi, Ameriki, vzhodnem Sredozemlju, zahodnem Tihem oceanu in jugovzhodu Azije. Trenutno beležimo več kot 86.700 potrjenih primerov po vsem svetu (42). Prenos Virus se prenaša s tesnim stikom z okuže- no osebo (preko lezij, med spolnim stikom, kapljično ob dolgotrajnejšem stiku), žival- jo ali kontaminiranimi površinami (oblačila, posteljnina ali brisače) (43). Klinična slika V večini primerov je MPOX redka, a more- bitno resna virusna bolezen, ki se običajno začne z gripi podobno boleznijo in otekli- mi bezgavkami ter napreduje do razširje- nega izpuščaja na obrazu in telesu. Resnost bolezni je odvisna od bolnikove starosti in sočasnih bolezni, poročali pa so o smrtno- sti do 15 %, pri čemer so mlajši otroci naj- bolj ogroženi (44). Na splošno bolezen poteka v treh stopnjah: stopnja inkubacije, prodromalna stopnja in obdobje izpuščaja. Inkubacijska doba običajno traja 7–14 dni, lahko pa tudi dlje (5–21 dni), simptomi in znaki pa trajajo od dva do pet tednov. V pro- dromalni stopnji nastopi vročina, bolečine v mišicah, glavobol, bolečine v hrbtu, vneto grlo in otekle bezgavke, ki jim sledi širok, a dobro omejen izpuščaj. Ti izpuščaji gredo nato skozi pet stopenj: makula, umblicira- na papula, vezikula, psevdopustula in po 7–14 dneh krusta (39). Večinoma gre za samozajezitveno bolezen, ki izzveni v dveh do štirih tednih. Mikrobiološka diagnostika Poleg epidemiološkega poizvedovanja in klinične slike je mikrobiološka diagnosti- ka osrednja pri potrditvi diagnoze. Akutno okužbo z MPXV potrdimo z molekularnimi metodami, kot je metoda verižne reakcije s polimerazo (angl. polymerase chain reac- tion, PCR) v realnem času, saj je hitra, visoko specifična in občutljiva (45). Naj- primernejši klinični vzorci za mikrobiolo- ško diagnostiko so bris, aspirat ali biopsija kožnih sprememb ter skarifikat kraste. Vzorci krvi niso primerni za zanesljivo potrditev akutne okužbe zaradi kratke vire- mije v prodromalni stopnji pred pojavom kliničnih znakov (46). Nadaljnje sekveni- ranje celotnih genomov MPXV omogoča spremljanje genetske raznolikosti in razšir- janja virusa ter določanje značilnih mutacij, 119Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 119 ki lahko vplivajo na občutljivost moleku- larnih testov (47). Specifičen protitelesni odziv se pojavi praktično takoj, ko se raz- vije izpuščaj. Najprej se pojavijo protitele- sa IgM, ki naraščajo približno dva tedna, nato se začnejo zmanjševati in izginejo v enem letu, medtem ko se protitelesa IgG prav tako pojavijo hitro po nastanku izpuš- čaja in naraščajo približno šest tednov po začetku bolezni, nato pa lahko vztrajajo še desetletja (45). Ugotavljanje značilnih pro- titeles je zaradi serološke navzkrižnosti med poksvirusi primernejša za epidemio- loške raziskave in spremljanje odziva po cepljenju (48). Klasične mikrobiološke teh- nike, kot sta osamitev virusa iz kužnine na celičnih kulturah in elektronska mikro- skopija, omogočajo popolno opredelitev virusa, vendar jih lahko opravljajo le labo- ratoriji z visoko stopnjo varnosti (49). Zdravljenje, preprečevanje in priporočila Večinoma je zdravljenje bolezni MPOX simptomatsko, pri težjih primerih ali bol- nikih s tveganjem za razvoj težje bolezni (imunsko oslabljeni bolniki, otroci, noseč- nice ali doječe matere) pa lahko uporabijo protivirusna zdravila, kot so tekovirimat, brincidofovir in cindofovir ali zdravljenje z intravenskimi imunskimi globulini vak- cinije (angl. vaccinia immune globulin intra- venous, VIGIV) (45). Najpomembnejša pre- ventiva pred širjenjem bolezni je dosledno upoštevanje higienskih ukrepov, izogiba- nje tesnim stikom s kužnimi osebami ali osamitev oseb na domu, dokler se njiho- ve kožne lezije ne zacelijo. Dodatno lahko širjenje bolezni preprečujemo tudi s ceplje- njem, in sicer imamo na voljo cepivi z živim oslabljenim virusom vakcinije Ankara, ki se ne pomnožuje v človeški celici (Imvanex®, Jynneos®). Cepivo lahko uporabimo kot zaščito pred izpostavitvi- jo (en odmerek) ali po izpostavitvi (dva odmerka v razmiku 28 dni) pri osebah, sta- rejših od 18 let (50). OKUŽBA Z VIRUSI HEMORAGIČNIH MRZLIC Virusne hemoragične mrzlice (VHM) so skupina zoonotskih virusov, ki predstav- ljajo pomembno grožnjo svetovnemu jav- nemu zdravju zaradi visoke nalezljivosti in smrtnosti. To so virusi z RNA-genomom iz virusnih družin Arenaviridae (virus Junin, virus Machupo, virus Chapare, virus Sabia, virus Guanarito, virus Lassa, virus Lujo), Nairoviridae (virus krimsko-kongoške hemo- ragične mrzlice), Hantaviridae (virus Andes, virus Sin Nombere, virus Choclo, virus Puumala, virus Dobrava, virus Hantaan), Phenuiviridae (virus doline Rift) in Filoviridae (virus ebola, virus Marburg). V naravi se virusi ohranjajo v živalskem rezervoarju in se lahko z vektorjem (npr. klopom) ali neposredno (izločki glodavcev, poginuli primati, netopirji …) prenesejo na človeka. Virusi se izjemno hitro in učinkovito širi- jo s kužnimi aerosoli obolelih oseb in z neposrednim stikom s krvjo ter drugimi telesnimi tekočinami bolnikov. Zaradi izjemnega tveganja in nevarnosti jih v veči- ni uvrščamo v najvišjo, četrto skupino nevarnih bioloških dejavnikov, za katere so potrebni posebni zaščitni ukrepi tako pri rokovanju z bolniki kot tudi z njihovimi bio- loškimi vzorci (51). Prenos VHM so razširjene po vsem svetu, vendar so tesno povezane z naravnim rezervoarjem in se po navadi pojavljajo v manjših ali več- jih izbruhih. Večinoma se prenašajo s sti- kom ali vdihavanjem okuženih materialov iz živalskih rezervoarjev ali s prenašalci (npr. klopi); vendar je za večino VHM možno šir- jenje s človeka na človeka prek stika z oku- ženo krvjo in drugimi telesnimi tekočina- mi (52). Klinična slika Inkubacijska doba VHM je relativno dolga in traja 2–35 dni (v povprečju 21 dni), kli- nični potek bolezni pa je hiter in buren. 120 Miša Korva, Tatjana Avšič-Županc Mikrobiološka diagnostika virusnih okužb pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 120 Kljub podobni klinični sliki VHM se celi- čni tropizem, tarčni organski sistem in molekularni mehanizmi patogeneze med posameznimi virusi razlikujejo, vseeno pa je vsem skupno, da okužijo antigen pred- stavitvene celice in preprečijo njihovo zore- nje, s čimer zavrejo protivirusni imunski odziv (51). Klinična stopnja bolezni se začne s splošnimi znaki, kot so povišana telesna temperatura, mrzlica, glavobol, bolečine v mišicah, slabost, bruhanje. Ob koncu prvega tedna bolezni se lahko pojavi makulo- papulozen izpuščaj, krvavitve po koži in sluznicah (predvsem v prebavilih in seči- lih ter spolovilih predelu) ter notranjih organih. Med laboratorijskimi kazalci so značilni trombocitopenija, levkopenija, povišani jetrni encimi, povišana vrednost uree in kreatinina, proteinourija in motnje v strjevanju krvi. Ob nastopu kliničnih znakov so bolniki že visoko kužni, zato je pri obravnavi nujno potrebna osebna varo- valna oprema. Tej stopnji sledi povečano virusno razmnoževanje, dejavno zaviranje imunskega odziva gostitelja in čezmerno sproščanje vnetnih citokinov, kar povzroči obsežno aktivacijo endotelija, povečano žilno prepustnost s posledičnim znižanjem tlaka, s tem pa večorgansko odpoved in smrt (51, 52). Mikrobiološka diagnostika Mikrobiološka diagnostika okužbe z VHM temelji na neposrednem dokazu virusa v krvi ali izločkih bolnika. Za potrditev akut- ne okužbe najpogosteje uporabljamo meto- do RT-PCR v realnem času, kjer dokazujemo virusno RNA. Kvantitativna različica meto- de RT-PCR v realnem času omogoča dolo- čanje virusnega bremena v krvi in služi kot napovedni dejavnik za težji potek bolezni, saj ima 90 % smrtnih primerov virusno breme večje od 108 kopij/ml (53, 54). Pri bol- nikih z blažjim potekom bolezni je možno tudi dokazovanje značilnih protiteles razre- da IgG in IgM, najpogosteje z encimsko imunsko metodo (angl. enzyme linked immu- no assay, ELISA) in z metodo posredne imunofluorescence (angl. immunofluorescent assay, IFA). Posredno potrdimo okužbo z dokazom značilnih protiteles razreda IgM ali s serokonverzijo oz. porastom ravni značilnih protiteles razreda IgG v parnih serumih. Pomembno je poudariti, da so pogostokrat v začetni fazi bolezni in pri bol- nikih s težjim potekom bolezni, značilna protitelesa odsotna, zato je nujno sočasno dokazovanje značilnih protiteles in virus- nega genoma (51). Zaradi visoke kužnosti bioloških materialov bolnikov z VHM lahko mikrobiološko diagnostiko izvajajo samo posebej usposobljeni mikrobiološki labo- ratoriji, ki imajo dostop visokovarnostnih laboratorijev, kot sta laboratorij tretje ali četrte stopnje biološke varnosti. Klinične vzorce bolnikov, ki jih preiskujejo v bio- kemičnih in mikrobioloških laboratorijih, je treba za prenos v laboratorije primerno shraniti v posebej za to pripravljenih trans- portnih posodah, ki jih dodatno označimo z nalepko biohazard (biološko nevarna kuž- nina). Zdravljenje, preprečevanje in priporočila Pri zdravljenju VHM je treba upoštevati dva glavna pristopa: • možnost specifičnega protivirusnega zdrav- ljenja (monoklonska protitelesa, konva- lescentna plazma) in • obsežno podporno zdravljenje za pre- prečevanje večorganske odpovedi, saj oba pristopa ključno vplivata na ugod- nejši izid bolezni (55). Za večino VHM nima- mo na voljo ustreznih cepiv (razen cepiv za virusno bolezen ebolo: ERVEBO® (angl. Zaire Ebola vaccine), Zabdeno in Mvabea), vendar pa so v zadnjem času razvili več kan- didatnih cepiv, ki so v različnih stopnjah kli- ničnega preizkušanja in kažejo obetavne rezultate za prihodnost (51). Med preven- tivnimi ukrepi je najpomembnejša stroga osamitev bolnikov, saj so njihova kri, telesne 121Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 121 tekočine in izločki največji vir okužbe. Izjemno pomembna je zaščita medicinskega osebja, ki prihaja v stik z morebitno okuženim materialom in bolniki. Osebje mora imeti primerno opremo in zaščito ter se mora ravnati po strogih pravilih osamitvenih ukrepov. Osebna zaščita vključuje obvezno nošenje zaščitnega plašča, rokavic, ščitnikov obutve, maske, zaščitnih očal in po potre- bi tudi obraznih respiratorjev s filtri HEPA (angl. high efficiency particulate air). ZAKLJUČEK Velik delež popotnikov se s potovanja vrne z vročino ali drugimi kliničnimi znaki, ki zahtevajo obravnavo v zdravstvenem siste- mu. Temeljita anamneza s posebnim poudarkom na opisu poti in dejavnosti ter skupaj z dobrim poznavanjem zemljepisne razširjenosti in inkubacijske dobe tropskih bolezni omogoča postavitev delovne dife- rencialne diagnoze, ki jo potem potrdimo z ustreznimi laboratorijskimi in diagno- stičnimi preiskavami (56). Izkušen mikro- biološki laboratorij s širokim naborom diagnostičnih preiskav, ki obsegajo tako neposredne kot posredne mikrobiološke tehnike, je v takšnih primerih ključnega pomena za hitro postavitev diagnoze in ima pomembno vlogo, predvsem kadar obsta- jajo možnosti za nadaljnje preprečevanje šir- jenja bolezni. 122 Miša Korva, Tatjana Avšič-Županc Mikrobiološka diagnostika virusnih okužb pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 122 LITERATURA 1. UNWTO: Statistics of Tourism [internet]. Madrid: United Nations World Tourism Organization; c2023 [citirano 2023 Mar 27]. Dosegljivo na: www.unwto.org/statistics 2. Angelo KM, Kozarsky PE, Ryan ET, et al. What proportion of international travellers acquire a travel-related illness? A review of the literature. J Travel Med. 2017; 24 (5): 10.1093/tax046. 3. Fink D, Wani RS, Johnston V. Fever in the returning traveller. BMJ. 2018; 360: j5773. 4. Grobusch MP, Weld L, Goorhuis A, et al. Travel-related infections presenting in Europe: A 20-year analysis of EuroTravNet surveillance data. Lancet Reg Health Eur. 2020; 1: 100001. 5. WHO: Disease outbreak news [internet]. Geneva: World Health Organization; 2023 [citirano 2023 Mar 27]. Dosegljivo na: https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news 6. McEntire CRS, Song KW, McInnis RP, et al. Neurologic manifestations of the World Health Organization’s list of pandemic and epidemic diseases. Front Neurol. 2021; 12: 634827. 7. Barzon L. Ongoing and emerging arbovirus threats in Europe. J Clin Virol. 2018; 107: 38–47. 8. Avšič Županc T. Saksida A. Flavivirusi. In: Poljak M, Petrovec M, eds. Medicinska virologija. Ljubljana: Medicinski Razgledi; 2011. p. 151–67. 9. Muller DA, Depelsenaire AC, Young PR. Clinical and laboratory diagnosis of dengue virus infection. J Infect Dis. 2017; 215 (Suppl 2): S89–95. 10. Katzelnick LC, Coloma J, Harris E. Dengue: Knowledge gaps, unmet needs, and research priorities. Lancet Infect Dis. 2017; 17 (3): e88–100. 11. Hirayama T, Mizuno Y, Takeshita N, et al. Detection of dengue virus genome in urine by real-time reverse transcriptase PCR: A laboratory diagnostic method useful after disappearance of the genome in serum. J Clin Microbiol. 2012; 50 (6): 2047–52. 12. World Health Organization (September 2018). Dengue vaccine: WHO position paper – September 2018«. Weekly Epidemiological Record. 2018: 93 (36): 457–76. 13. Biswal S, Borja-Tabora C, Martinez Vargas L, et al. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in healthy children aged 4-16 years: A randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2020; 395 (10234): 1423–33. 14. Burt FJ, Chen W, Miner JJ, et al. Chikungunya virus: An update on the biology and pathogenesis of this emerging pathogen. Lancet Infect Dis. 2017; 17 (4): e107–17. 15. Fajs L, Avšič Županc T. Togavirusi. In: Poljak M, Petrovec M, eds. Medicinska virologija. Ljubljana: Medicinski razgledi; 2011. p. 183–92. 16. Natrajan MS, Rojas A, Waggoner JJ. Beyond fever and pain: Diagnostic methods for Chikungunya virus. J Clin Microbiol. 2019; 57 (6): e00350–19. 17. Jacobsen S, Patel P, Schmidt-Chanasit J, et al. External quality assessment studies for laboratory performance of molecular and serological diagnosis of Chikungunya virus infection. J Clin Virol. 2016; 76: 55–65. 18. WHO: Zika virus [internet]. Geneva: World Health Organization; 2022 [citirano 2023 Mar 27]. Dosegljivo na: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/Zika-virus 19. Weaver SC, Costa F, Garcia-Blanco MA, et al. Zika virus: History, emergence, biology, and prospects for control. Antiviral Res. 2016; 130: 69–80. 20. Petersen LR, Jamieson DJ, Powers AM, et al. Zika virus. N Engl J Med. 2016; 374 (16): 1552–63. 21. Rasmussen SA, Jamieson DJ, Honein MA, et al. Zika virus and birth defects: Reviewing the evidence for causality. N Engl J Med. 2016; 374 (20): 1981–7. 22. Broutet N, Krauer F, Riesen M, et al. Zika virus as a cause of neurologic disorders. N Engl J Med. 2016; 374 (16): 1506–9. 23. Moreira J, Peixoto TM, Siqueira AM, et al. Sexually acquired Zika virus: A systematic review. Clin Microbiol Infect. 2017; 23 (5): 296–305. 24. Pomar L, Musso D, Malinger G, et al. Zika virus during pregnancy: From maternal exposure to congenital Zika virus syndrome. Prenat Diagn. 2019; 39 (6): 420–30. 25. Baud D, Gubler DJ, Schaub B, et al. An update on Zika virus infection. 2017; 390 (10107): 2099–109. 26. Medin CL, Rothman AL. Zika virus: The agent and its biology, with relevance to pathology. Arch Pathol Lab Med. 2017; 141(1): 33–42. 27. Avšič Županc T. Virus Zika. Med Razgl. 2017; 56 (S2): 205–9. 28. Gardner CL, Ryman KD. Yellow fever: A reemerging threat. Clin Lab Med. 2010; 30: 237–260. 123Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 123 29. Amraoui F., Pain A., Piorkowski G., et al. Experimental adaptation of the yellow fever virus to the mosquito Aedes albopictus and potential risk of urban epidemics in Brazil, South America. Sci. Rep. 2018; 8 (1): 14337. 30. Waggoner JJ, Rojas A, Pinsky BA. Yellow fever virus: Diagnostics for a persistent arboviral threat. J Clin Microbiol. 2018; 56 (10): e00827–18. 31. Johansson MA, Arana-Vizcarrondo N, Biggerstaff BJ, et al. Incubation periods of yellow fever virus. Am J Trop Med Hyg. 2010; 83: 183–8. 32. Johansson MA, Vasconcelos PF, Staples JE. The whole iceberg: Estimating the incidence of yellow fever virus infection from the number of severe cases. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2014: 108: 482–7. 33. Monath TP, Vasconcelos PF.. Yellow fever. J Clin Virol. 2015; 64:160–73. 34. Domingo C, Escadafal C, Rumer L., et al. First international external quality assessment study on molecular and serological methods for yellow fever diagnosis. PLoS One. 2012: 7: e36291. 35. Allwinn R, Doerr HW, Emmerich P, et al. Cross-reactivity in flavivirus serology: New implications of an old finding? Med Microbiol Immunol. 2002: 190: 199–202. 36. Gibney KB, Edupuganti S, Panella AJ, et al. Detection of anti-yellow fever virus immunoglobulin M antibodies at 3–4 years following yellow fever vaccination. Am J Trop Med Hyg. 2012; 87: 1112–5. 37. Bae HG, Nitsche A, Teichmann A, et al. Detection of yellow fever virus: A comparison of quantitative real-time PCR and plaque assay. J Virol Methods. 2003: 110: 185–91. 38. Edupuganti S, Eidex RB, Keyserling H, et al. A randomized, double-blind, controlled trial of the 17D yellow fever virus vaccine given in combination with immune globulin or placebo: Comparative viremia and immunogenicity. Am J Trop Med Hyg. 2013: 88: 172–7. 39. Dou YM, Yuan H, Tian HW. Monkeypox virus: Past and present. World J Pediatr. 2023; 19 (3): 224–30. 40. Durski KN, Mccollum AM, Nakazawa Y, et al. Emergence of monkeypox–West and Central Africa, 1970–2017. Morb Mortal Wkly Rep. 2018; 67: 306–10. 41. Reynolds MG, Doty JB, Mccollum AM, et al. Monkeypox re-emergence in Africa: A call to expand the concept and practice of one health. Expert Rev Anti Infect Ther. 2019; 17: 129–39. 42. CDC: 2022 Mpox Outbreak Global Map [internet]. Centers for Disease Control and Prevention; 2022 [citirano 2023 Mar 27]. Dosegljivo na: https://www.cdc.gov/poxvirus/mpox/response/2022/world-map.html 43. Walter K, Malani PN. What Is Monkeypox? JAMA. 2022; 328 (2): 222. 44. Di Giulio DB, Eckburg PB. Human monkeypox: An emerging zoonosis. Lancet Infect Dis. 2004; 4: 15–25. 45. Huang Y, Mu L, Wang W. Monkeypox: Epidemiology, pathogenesis, treatment and prevention. Signal Transduct Target Ther. 2022; 7 (1): 373. 46. Palich R, Burrel S, Monsel G, et al. Viral loads in clinical samples of men with monkeypox virus infection: A French case series. Lancet Infect Dis. 2023; 23 (1): 74–80. 47. Happi C, Adetifa I, Mbala P, et al. Urgent need for a non-discriminatory and non-stigmatizing nomenclature for monkeypox virus. PLOS Biol. 2022; 20 (8): e3001769. 48. Karem KL, Reynolds M, Braden Z, et al. Characterization of acute-phase humoral immunity to monkeypox: Use of immunoglobulin M enzyme-linked immunosorbent assay for detection of monkeypox infection during the 2003 North American outbreak. Clin Diagn Lab Immunol. 2005; 12 (7): 867–72. 49. Nakhaie M, Arefinia N, Charostad J, et al. Monkeypox virus diagnosis and laboratory testing. Rev Med Virol. 2023; 33(1): e2404. 50. Mitjà O, Ogoina D, Titanji BK, et al. Monkeypox. Lancet. 2022; 401 (10370): 60–74. 51. Flórez-Álvarez L, de Souza EE, Botosso VF, et al. Hemorrhagic fever viruses: Pathogenesis, therapeutics, and emerging and re-emerging potential. Front Microbiol. 2022; 13: 1040093. 52. Marty A. M., Jahrling P. B., Geisbert T. W. Viral hemorrhagic fevers. Clin. Lab. Med. 2006; 26 (2): 345–86. 53. Racsa L. D., Kraft C. S., Olinger G. G., et al. Viral hemorrhagic fever diagnostics. Clin. Infect. Dis. 2016: 62, 214–19. 54. Das S., Rundell M. S., Mirza A. H., et al. A multiplex PCR/LDR assay for the simultaneous identification of category A infectious pathogens: Agents of viral hemorrhagic fever and Variola Virus. PLoS One. 2015: 10: e0138484. 55. Ippolito G., Feldmann H., Lanini S., et al. Viral hemorrhagic fevers: Advancing the level of treatment. BMC Med. 2012: 10: 31. 56. D’Acremont V, Ambresin AE, Burnand B, et al. Practice guidelines for evaluation of fever in returning travelers and migrants. J Travel Med. 2003; 10 (S2): S25–52. 124 Miša Korva, Tatjana Avšič-Županc Mikrobiološka diagnostika virusnih okužb pri popotnikih 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 124