Radiol Oncol 2001; 35(Suppl 1): S81-S6. Dodatne projekcije (cleveage, tangencialna projekcija, slikanje vsadkov, moäka dojka) Andreja Kokot, Brigita Hudales, Patricija ápeh Oddelek za radiologijo, Onkoloäki inätitut, Ljubljana, Slovenija V prispevku so opisana specialna slikanja, ki jih uporabljamo pri mamografijah. Mednje sodijo: cleavage, tangencialna projekcija, slikanje vsadkov in moäke dojke. Z natan.no tehni.no izvedbo teh preiskav marsikdaj lahko reäimo nadaljno diagnostiko in operativno obdelavo. Klju.ne besede: mamografija; tehnologija radioloäka Cleveage projekcija . dekolte Poloiaj pacientke — poloiaj kompresijske ploä.e in kasete je vodoraven kot pri CC projekciji, le da slikamo oba medialna dela obeh dojk hkrati — pacientko obrnemo proti aparatu in jo prosimo, naj glavo obrne postrani, — stopimo za pacientko in z obema rokama primemo obe dojki, tako da sta prsni bradavici v profilu, — poskrbimo,da ima pacientka sproä.eni obe rameni, — s podlahtjo in z dlanjo ene roke podpremo obe dojki, ki morata biti rahlo privzdignjeni od torakalne stene, — z drugo roko prilagodimo viäino aparata do hrbtiä.a roke, s katero podpiramo dojki, — pacientko rahlo prislonimo k aparatu, Naslov avtorja: Andreja Kokot, dipl.ing.rad. Oddelek za radiologijo, Onkoloäki inätitut, Zaloäka 2, 1000 Ljubljana, Slovenia. Tel: 01 4321 195; Fax:01 4314 180. — ves .as stojimo za pacientko in s tesnim telesnim stikom poskrbimo, da se ne izmakne, ko za.nemo s kompresijo, — previdno odmaknemo roko,s katero smo podpirali dojki, in preverimo, ali sta prsni bradavici v profilu, — dekolte mora biti nameä.en na sredini kasete, — pacientko prosimo, naj se z obema rokama prime za ro.aja na obeh straneh aparata, — komprimiramo toliko,da koia na dojkah rahlo pobledi, — koine gube, ki lahko nastanejo ob komprimiranju, pogladimo, tako da koio neino izvle.emo izpod kompresorija proti torakalni steni, — priigemo centrirno lu.ko in preverimo, ali ni morebitnih senc zaradi superpozicije na mamogramu, — fotocelica pri tej projekciji ni prekrita s tkivom, zato moramo ekspozicijo ro.no nastaviti S82 Kokot A in sod. / Dodatne projekcije Slika 1. Pravilni rentgenogram pri cleveage projekciji. Pravilni posnetek Prikaiemo medialni del obeh dojk in prostor med njima.Obe prsni bradavici sta v profilu, kar je vidno zlasti na manj eksponiranem mamogramu. Tangencialna projekcija To projekcijo uporabljamo za prikaz koinih kalcinacij ali lezij,ki leiijo v bliiini ali celo na povräini koie. Potek slikanja — poloiaj kasete in pacientke je odvisen od tega, kateri del dojke bomo slikali, — lahko si pomagamo s kompresijskim lopar .kom, ki nam pomaga lokalizirati in omejiti slikovno polje, — centralni iarek poteka navpi.no na povräino koie, tako da iarki zadenejo lezijo ortogradno, — tkivo pogosto ne prekrije fotocelice, zato moramo ekspozicijo ro.no nastaviti. Pravilni posnetek Na pravilno eksponiranem posnetku dobimo lezijo, ki leii v bliiini ali celo na povräini koie. Moäka dojka Tudi pri moäki dojki je ob.asno potrebna mamografija, da izklju.imo patoloäke spremembe. Moäka dojka vsebuje vse sestavine normalne ienske dojke razen ileznega tkiva. Potek slikanja Naredimo klasi.no mamografijo s projekcijo CC in MLO, priporo.ljivo pa je, da se Slika 2. Pravilni rentgenogram v CC projekciji moäke dojke. Radiol Oncol 2001; 35(Suppl 1): S81-S6. Kokot A in sod. / Dodatne projekcije S83 Slika 2a. Pravilni rentgenogrami v MLO projekciji moäke dojke. pri slikanju moäke dojke namesto za kraniokavdalno odlo.imo za kavdokranialno projekcijo, s katero prikaiemo ve.ji del parenhima. Pri ve.ini moäkih je pektoralna miäica zelo razvita, dojke pa so majhne. Problem predstavljajo tudi dlake na prsnem koäu, saj oteiujejo neovirano komprimiranje dojke. Moäkim je ob mamografiranju ve.krat zelo neprijetno, saj je mamografija tipi.no ienska preiskava. Zato moramo s posluhom za njihovo nelagodje poskrbeti, da bodo ob preiskavi kolikor je le mogo.e sproä.eni. Slikanje dojk z vsadkom Po kiruräki rekonstrukciji s subkutano mastektomijo in vstavitvijo vsadka je v dojki le malo normalnega tkiva, ki je razporejeno okrog vsadka. Po lepotnih korekcijah z vstavitvijo vsadka pa je ilezno tkivo ohranjeno in prav tako razporejeno okrog vsadka. Ali je mamografija po takih posegih sploh mogo.a in kako uspeäna je, je v glavnem odvisna od vrste kiruräkega posega ter vrste in lege vsadka. Pri obeh omenjenih kiruräkih korekcijah (subkutana mastektomija in lepotna korekcija) mamografijo uporabljamo le kot diagnosti. no metodo in ne kot metodo za presejanje (screening). Po lepotnih korekcijah, po katerih je v dojki navzo.a normalna koli.ina ileznega tkiva, razporejena okrog silikonskega vsadka, se po navadi uporabljajo 4 projekcije: — Standardna CC projekcija — Standarda MLO projekcija — 2 modificirani projekciji: a) CC projekcija z iztisnjenjem vsadka b) MLO projekcija z iztisnjenjem vsadka 1) Standardna CC projekcija Nastavitev pacientke je enaka kot pri obi. ajni CC projekciji.Razlika je le v tem, da : — kompresija ne sme biti premo.na, — fotocelico ponavadi prekriva vsadek, zato moramo ekspozicijo nastaviti ro.no, saj bi bila v nasprotnem primeru le ta prevelika, — prsne bradavice zaradi pooperativnih zarastlin ne moremo vedno prikazati v profilu, — vsadek je slabo stisljiv, to pa prepre.uje tu- di kompresijo okoliäkih delov normalne dojke, ki so zato slabäe prikazani, — preden slikamo drugo dojko, moramo vedno preveriti, ali smo za prvi posnetek izbrali pravo ekspozicijo. Pravilni posnetek — silikonski vsadek vidimo kot belo liso, ki jo obkroia del tkiva, Radiol Oncol 2001; 35(Suppl1): S81-S6. S84 Kokot A in sod. / Dodatne projekcije Slika 3. Rentgenogram pri CC projekciji. — tkivo, ki obkroia vsadek ni komprimirano, zato so detajli slabäe razpoznavni, — prsna bradavica je v.asih prikazana v profilu, leii centralno, kar vidimo na svetlejäih slikah. 2) Standardna MLO projekcija Pozicioniranje je enako kot pri MLO projekciji obi.ajne dojke, tudi razlike so enake kot pri opisani CC projekciji. Pravilni posnetek N silikonski vsadek na sliki vidimo kot belo li- so anteriorno ali posteriorno glede na pektoralno miäico, N prikaiemo samo del dojke in pektoralne miäice, N tkivo, ki obkroia vsadek, ni dovolj komprimirano, zato detajli niso dobro vidni, N pri manj eksponiranih slikah v.asih prika iemo bradavico v profilu. Slika 4. Rentgenogram pri MLO projekciji. 3) Modificirana CC projekcija z iztisnenjem vsadka — slikamo v treh delih. a) medialni del (za prikaz medialnega dela dojke) b) predel bradavice (bradavica je na sredini) c) lateralni del (za prikaz lateralnega dela dojke) Pri teh projekcijah komprimiramo samo tkivo, ki obkroia vsadek. S prsti obeh rok stisnemo dojko, tako da vsadek izrinemo proti torakalni steni. S kompresijsko ploä.o neino zdrsnemo ob spodnjem robu vsadka, ga äe dodatno potisnemo nazaj ter normalno stisnemo mehke dele dojke pred vsadkom. Ekspozicija je avtomatska, .e tkivo prekriva fotocelico. V nasprotnem primeru le-to nastavimo ro.no. Radiol Oncol 2001; 35(Suppl 1): S81-S6. Kokot A in sod. / Dodatne projekcije S85 Slika 5. Rentgenogram pri modificirani CC projekciji. Pravilni posnetek — na posnetku ne vidimo vsadka, niti njegovega roba, — prikaiemo samo tkivo, ki obkroia vsadek, — pri slikanju medialnega dela dojke leii bradavica lateralno, — pri slikanju predela bradavice leii bradavica centralno, — pri slikanju lateralnega dela leii bradavica medialno. 4) Modificirana MLO projekcija z iztisnenjem vsadka Projekcijo uporabimo, kadar ielimo prikazati samo tkivo, ki obkroia vsadek. Modificirani MLO projekcijo slikamo v dveh delih: a) zgornji del b) spodnji del a) Zgornji del Pacientko nastavimo kot za standardno MLO projekcijo. Med palca in preostale prste Slika 6. Rentgenogram pri modificirani MLO projekciji. obeh rok stisnemo pektoralno miäico in tkivo dojke nad prsno bradavico, ki jo skuäamo nastaviti v profilu. S pomo.jo kompresijske ploä.e äe dodatno odrinemo vsadek ob torakalno steno, tako da stisnemo le tkivo, ki ga obkroia. Neino komprimiramo. Od koli.ine tkiva je odvisno, ali izberemo avtomatsko ekspozicijo ali le-to nastavimo ro.no. Pravilni posnetek — na sliki vidimo tkivo zgornjega kvadranta dojke, — ne vidimo vsadka ali njegovega roba, — prikaiemo del pektoralne miäice, — bradavica je v profilu. b) Spodnji del Uporabimo kompresijski lopar.ek, s katerim komprimiramo spodnji kvadrant dojke. Bucky spustimo toliko niije, da spodnji del dojke namestimo na sredino. Slikanje poteka enako kot za zgornji del. Radiol Oncol 2001; 35(Suppl1): S81-S6. S86 Kokot A in sod. / Dodatne projekcije Slika 7. Rentgenogram pri modificirani MLO projekci- ji . spodnji del. Pravilni posnetek — vidimo spodnji kvadrant dojke, inferiorno od vsadka, — ne vidimo vsadka ali njegovega roba, — bradavica je v profilu. Modificirani projekciji lahko uporabljamo pri pribliino 80 % preiskovanih iensk, pri 20% pa postopek zaradi fibroznih zarastlin in bole.in ni mogo.. Opisanega postopka ne moremo uporabljati pri kiruräkih rekonstrukcijah po subkutani mastektomiji, saj je premalo normalnih struktur dojke. Z mamografijo lahko prika iemo le tiste dele dojke, ki niso prekriti z vsadkom. Literatura 1. Lee L, Stickland V, et al. Fundamentals of mammography. W.B. Saunders Company Ltd. London 1995 2. Wentz G. Mammography for tehnologists. Uniteds of America 1992 3. Wilson EA, Rickard MT, et. al. Positionong and quality control mammography today for radiographers. Australia 1992. 4. Heywang SH, Scheer I, Dershaw DD. Diagnostic breast imaging. Stuttgart- New York: Thieme; 1997 Radiol Oncol 2001; 35(Suppl 1): S81-S6.