Slovenska pediatrija 2024 | 85 Klinični primer / Case report Klinični primer otroka z atretično parietalno cefalokelo Clinical case of a child with atretic parietal cephalocele Izvleček Okvare nevralne cevi so redke razvojne nepravilnosti živčev - ja, ki se pojavijo v razvoju ploda. Incidenca okvar nevralne cevi se ocenjuje na približno 1–5 primerov na 1.000 rojstev. Spina bifida in anencefalija sta najpogostejši okvari, po pojavnosti pa jima sledijo cefalokele kot podskupina kra- nialnih okvar. Cefalokele so prirojene herniacije intrakra- nialnih struktur skozi okvaro v duri in kraniumu. Atretična cefalokela (AC) se razlikuje od drugih cefalokel, saj je sesta- vljena iz ostankov dure, fibroznega tkiva in displastičnega tkiva živčevja. V prispevku predstavljamo bolnico z atretično cefalokelo. Ključne besede: atretična cefalokela, parietalna cefalokela, nepravilnosti nevralne cevi. Abstract Neural tube defects (NTDs) are anomalies of neurulation during fetal. Such birth defects are rare with a global preva - lence approximately 1-5 per 1000 births. While spina bifida and anencephaly are the most common NTDs, the occurance of cephaloceles, as a subgroup of cranial defects, is not far behind. A cephalocele is a congenital herniation of intracra- nial contents through the cranium. There are verious types of a cephalocele, one of which is an atretic cephalocele (AC). ACs differ from other cephaloceles as they consist of dur - al remnants, fibrous tissue and dysplastic neuronal tissue. While the etiology and embryological basis of ACs are yet to be agreed upon, genetic factors have recently been drawing more attention. We report of a case of an atretic cephalocele. Key words: atretic cephalocele, parietal cephalocele, neural tube defects. Chiara Močnik Pegan, Tita Butenko, Damjan Osredkar, Eva Vrščaj Slovenska pediatrija 2/2024.indd 85 15/05/2024 09:08 86 | Slovenska pediatrija 2024; 31(2) Uvod Pri razvoju zarodka se lahko zaradi napak v embrionalnih procesih pojavi- jo okvare nevralne cevi in zato okvare osrednjega živčevja (OŽ). Najpogostej- ša tipa okvar sta spina bifida in anen- cefalija, včasih pa pride tudi do manj pogostih okvar, kot so cefalokele (1). Cefalokele so posledica kongenital- ne herniacije intrakranialne vsebi- ne skozi okvaro v duri in kraniumu. Glede na tkivo, ki je v cefalokeli, jih ločimo na meningokele (herniacija mening), encefalomeningokele (her- niacija mening in možganskega tkiva) in encefalomeningocistokele (herni- acija mening, možganskega tkiva in prisotnost ventriklov). Atretične cefa- lokele (AC) predstavljajo kar 40–50 % vseh encefalokel. Od ostalih tipov se ločijo po odsotnosti nevralnih in gli- alnih elementov (1–3). Pri AC namreč ne najdemo herniacije možganskega parenhima, ampak sincicijske celice, ki oblikujejo psevdovaskularna obmo- čja in kolagenske skupke (2, 3). Pri bolnikih najpogosteje najde- mo majhno, okroglo, s kožo pokri - to spremembo, ki je lahko cistična, nodularna ali ravna (4). Površina cefa- lokele lahko modrikasto proseva ali je svetleča z zaznavnimi kapilarnimi malformacijami v podkožju (1). Priča- kujemo lahko tudi spremljajočo fokal- no alopecijo ali močan izstopajoči šop las zaradi hamartomske proliferacije lastnih foliklov. V nekaterih prime- rih je AC lahko boleča ob palpaciji, naporu ali pri izvajanju vsakodnevnih aktivnosti (4). Tipični lokaciji AC sta parietalni in okcipitalni del lobanjskega svoda (2). Študije kažejo, da lahko lokacija cefa- lokele veliko pove o možnih pridru - ženih malformacijah, saj okcipitalna cefalokela zaradi anatomske posta- vitve omogoča večje število variacij v razvoju venskega sistema (3). Za okci- pitalno postavitev se torej predvideva slabša napoved izida, saj jo v določe- nih primerih spremlja Arnold-Chiarije- va malformacija tipa III (1, 2). V nadaljevanju bomo predstavili klinič- ni primer deklice s prirojeno cefalokelo, odkrito v prvih tednih po rojstvu. Prikaz primera Deklica je plod materine druge, nor - malno potekajoče nosečnosti. V prvem trimesečju je mati le prehodno preje - mala didrogesteron zaradi vaginalnih krvavitev. Deklica se je rodila v 39. ted- nu gestacije po normalno potekajo- čem porodu in s primernimi porodnimi merami za gestacijsko starost (poro- dna teža 3.810 g, porodna dolžina 51 cm, obseg glavice 34 cm) ter oceno po Apgarjevi 9/9/9. V prvem dnevu so jo obsevali z modro lučjo in so jo paren- teralno hidrirali zaradi visokih vrednos- ti bilirubina ter policitemije. V družinski anamnezi je izstopala heli- ognatopalatoshiza pri očetu, starejši brat je bil hipoton ter imel prehodno blag gibalni razvojni zaostanek. Na prvi pregled k izbranemu pediatru so jo starši pripeljali v starosti 3 tednov zaradi boleče formacije v parietalnem področju skalpa. Anamnestično drugih težav nista navajala. Pregled je poka- zal blago generalizirano hipotonijo, bolj izraženo v spodnjem delu tele- sa. Na glavi pa je izstopala 2 cm veli- ka podkožna mehkotkivna rezistenca, ki je modrikasto prosevala skozi kožo, obkrožena z rdečimi makulami, ki so ob pritisku zbledele. Koža nad spre- membo je bila luščeča se in pokrita z gostimi, ščetinastimi lasmi. Opravili so ultrazvočno preiskavo (UZ) glave, ki je pokazala mehkotkivno tvorbo, najver- jetneje vensko malformacijo. Pri 3 mesecih je bila deklica prvič pregledana v otroški nevrološki ambu- lanti na Pediatrični kliniki, Univerzite- tnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana. Do takrat se je formacija zmanjšala in postala na pritisk manj občutljiva kot poprej. Deklica je normalno dosegala razvojne mejnike, blaga hipotonija pa je bila še vedno prisotna. Slikovna preiskave (magnetno reso- nančno slikanje, MRI) je pokazala 11 mm veliko spremembo v parietalni kosti, ki je segala v podkožje in se je po kontrastu intenzivno in nefiziološko obarvala. Ležala je tik nad superiornim sagitalnim sinusom brez jasne komu- nikacije. Vidna je bila tudi anomalija razvoja globokega venskega sistema, perzistenten falcini sinus, ki je nepos- redno dreniral globok venski sistem in veno Galeni navzgor v sinus sagita- lis superior v predel pod opisano spre- membo. Rostralni del sinusa rectusa je bil atretičen, kavdalni del pa se je izpol- nil preko tentorialnega sinusa oboje- stransko in zgornje cerebelarne vene nad vermisom. Corpus calosum je bil tanjši, in sicer izraziteje tanjši v pre- delu genusa in rostruma. Massa inter- media med obema talamusoma je bila debelejša kot običajno, tretji ventrikel pa razvit le v spodnjem in ventralnem delu, delno pa hipoplastičen. UZ spi- nalnega kanala ni pokazal znakov za spinalni disrafizem. Postavljen je bil sum na sinus pericranii, diferencialno diagnostično pa je prišla v poštev atre- tična parietalna cefalokela s perzisten- tnim falcinim sinusom. Pri starosti 11 mesecev je deklica opra- vila kontrolni MRI glave, ki je pokazal perzistentni falcini sinus, hipoplastič- ni sinus rektus in atretično parietalno cefalokelo. V skladu s prejšnjim MRI je bil parietalno na verteksu majhen defekt v duri in kosti, preko katerega je bila prisotna komunikacija med superi- ornim sagitalnim sinusom in ekstrakra- nialnim venskim sistemom. Podkožje v tem področju je bilo zadebeljeno s pri- sotnimi posameznimi fibroznimi trakci - videz atretične parietalne cefaloke- le. Corpus calosum je bil v primerjavi z zadnjo preiskavo debelejši, a še vedno hipoplastičen v predelu trunkusa. Za dodatno mnenje so bili tudi konzul- tirani strokovnjake iz tujine z izkušnja- mi z zdravljenjem otrok s tovrstnimi težavami, od katerih sta se dva stri - njala z diagnozo atretična subkutana parietalna encefalokela z malforma- cijo sagitalnega sinusa in abnormalno Slovenska pediatrija 2/2024.indd 86 15/05/2024 09:08 Slovenska pediatrija 2024 | 87 drenažo globokih intrakranialnih ven, tretji pa z diagnozo perikranialni sinus. V 2. letu starosti je bila opravljena digi- talna subtrakcijska angiografija v Italiji, ki ni pokazala jasne komunikacije med zunajlobanjskim venskim sistemom in duralnimi sinusi. Diagnoza perikrani- alni sinus se je tako ovrgla, potrdila pa diagnoza AC. Starši se za nevrokirurški poseg, s katerim bi prekrili defekt kosti, zaenkrat niso odločili. Pri deklici je bilo izvedeno tudi genet- sko testiranje na Kliničnem inštitutu za genomsko medicino UKC Ljublja- na. Sekvenciranje celotnega eksoma je pokazalo prisotnost dveh hetero- zigotnih različic z zamenjavo amino- kislinskega zaporedja v genih RIT1 in CDH1, ki sta podedovana po materi (RIT1) in očetu ( CDH1). Patogene različi- ce v genu RIT1 sicer predstavljajo znan vzrok za Noonanov sindrom, vendar je bila v tem primeru mutacija prekvalifi- cirana v benigno različico, saj je muta- cija prisotna tudi pri mami in bratu, ki sta zdrava. Mutacija v genu CDH1 je povezana z dednim sindromom raka (rak dojke, želodca, prostate, ovarijev), zato je bila družina poslana tudi na genetsko svetovanje v onkogenetsko ambulanto na Onkološkem inštitutu. Na zadnjem pregledu, v starosti 5 let, je parietalno na lasišču še vedno priso - tna blago vtisljiva izboklina nad ravnijo lobanje v velikosti 2 × 1 cm z nekoliko močnejšo poraščenostjo, ki se ne spre- minja. Deklica pove, da ob močnem pritisku na cefalokelo čuti bolečino. Nevrološki in psihološki pregled sta bila v mejah normale. Starši pri deklici ne opažajo novih težav. Razpravljanje Atretična cefalokela se pojavi pri 1–5/100.000 rojstev in se običajno opa - zi takoj ob rojstvu, v nekaterih prime- rih pa lahko šele kasneje (5, 6). Vzroki za nastanek AC niso povsem jasni, možna pa je genetska etiologija. Poleg sprememb v tkivu OŽ lahko razvojne spremembe najdemo tudi v kožnem tkivu, spremembe v žlezah znojnicah in žlezah lojnicah, mišici pili erector in lasnih mešičkih (7). To nakazuje na embrionalno osnovo malformacije, saj tako živčno kot kožno tkivo izhajata iz ektoderma (3). Za diagnostično opredelitev AC je zla- ti standard MRI glave, saj najbolj jasno prikaže ključne najdbe (8). S slikovnimi preiskavami se dobro vidi kostni defekt v območju cefalokele, ki je običajno ovalne ali podolgovate oblike. V večini primerov je vidna navpična embriolo- ška pozicija ravnega sinusa, do kate- re pride zaradi prisotnosti fibroznih trakcev, ki povezujejo tektum z mem- branskim kraniumom in lahko motijo razvoj. Ta najdba je patognomonična, vendar ni vedno prisotna (9). A vidna je bila na MRI tudi v našem primeru. Dife- rencialno diagnostično je potrebno izključiti perikranialni sinus, ki pred- stavlja nenormalno komunikacijo med venskim sistemom nad kraniumom in pod njem, ki lahko včasih zaradi nenor- malnega dreniranja povzroča težave, kot so krvavitve in tromboze. Čeprav trenutno ne poznamo genetskih sprememb, ki bi bile jasno povezane z SLIKA 1. MEHKOTKIVNA SPREMEMBA PARIETALNO NA SKALPU, KI JO POKRIVAJO ŠČETINASTI LASJE. LEVO V STA- ROSTI 5 MESECEV IN DESNO V STAROSTI 3 MESECEV. NA DESNI SLIKI SO LASJE NAD MESTOM SPREMEMBE POBRITI. FIGURE 1. S OFT TISSUE FORMATION LOCATED IN THE PARIETAL REGION OF THE SCALP, COVERED WITH STRONG, COARSE HAIR. ON THE LEFT AT THE AGE OF FIVE MONTHS AND ON THE RIGHT AT THE AGE OF THREE MONTHS. ON THE RIGHT PICTURE THE HAIR HAS BEEN SHAVED OVER THE PLACE OF CHANGE. SLIKA 2. MRI GLAVE PRI TREH MESECIH PRIKAZUJE MAJHEN DEFEKT V DURI IN KOSTI TER ZA DIAGNO- ZO ATRETIČNA CEFALOKELA TIPIČNE STRUKTURNE SPREMEMBE. FIGURE 2. HEAD MRI DONE AT THREE MONTHS OF AGE, WHICH SHOWS A SMALL DURAL AND BONY DEFECT WHICH ARE CHANGES CONSISTENT WITH THE DIAG- NOSIS OF ATRETIC CEPHALOCELE. Slovenska pediatrija 2/2024.indd 87 15/05/2024 09:08 88 | Slovenska pediatrija 2024; 31(2) nastankom AC, se pri diagnosticiranju vse pogosteje poslužujemo genetskih preiskav, med drugim tudi zaradi moč- ne povezanosti z določenimi sindromi, kot so sindromi Meckel, Walker-War- burg, Fraser ali Roberts (10). Pri AC velja, da otrokov razvoj običajno pote- ka normalno. Zato je normalen ante- natalni genetski izvid dodaten ugoden napovedni dejavnik. Napoved izida enostavnih AC je dobra, kajti velikost takšnih sprememb se le redko spremeni, lahko pa v telesnem razvoju otroka pride do zaostanka. To kaže na relativno stabilnost spremem- be, ki načeloma ne ogroža otrokove - ga življenja in razvoja. V nezapletenih primerih je potrebno poskrbeti le za zadostno zaščito spremembe, da se preprečijo okužbe, erozije ali poškodbe in dobro seznaniti starše z naravo spre - membe in z najverjetnejšim izidom (11). Zaključek Atretične cefalokele predstavljajo prib- ližno 40–50 % vseh cefalokel in vsebu- jejo meninge ter preostanker delov nevralnega in glialnega tkiva. Klinično se pokaže na veliko različnih načinov, običajno kot mehkotkivna formacija nad lobanjskim svodom, ki lahko boli. Formacije se lahko pojavijo brez pridru- ženih patologij ali pa v sklopu številnih sindromov, kar lahko vodi v obsežno zdravljenje in rehabilitacijo. Pri sumu na atretično cefalokelo so potrebne sli - kovne diagnostične preiskave, s kateri- mi lahko izključimo druge spremembe, ki so lahko življenjsko nevarne. Literatura 1. Avagliano L, Massa V, George TM, Qureshy S, Bulfamante GP, Finnell RH. Overview on neural tube defects: From development to physical characteristics. Birth Defects Res 2019; 111 (19): 1455–67. 2. Champion SN, Duhaime AC, Hedley-Whyte ET, Louis DN, Nazarian RM. Atretic cephalocele: Report of an infrequent dermatopathologic finding. J Cutan Pathol 2021; 48 (12): 1439–41. 3. Sencer S, Arnaout MM, Al-Jehani H, Alsubaihawi ZA, Al-Sharshahi ZF, Hoz SS. The spectrum of venous anomalies associated with atretic parietal cephaloce- les: A literature review. Surg Neurol Int 2021; 12 (326). 4. Martinez-Lage JF, Sola J, Casas C, Poza M, Almagro MJ, Girona DG. Atretic cephalocele: the tip of the ice- berg. J Neurosurg 1992; 77 (2): 230–5. 5. Martínez-Lage JF, Piqueras C, Poza M. Atretic cephalocele in the adult. Acta Neurochir (Wien) 1997; 139 (6): 585–6. 6. Martinez-Lage J, Poza M, Sola J, Soler CL, Montal- vo CarmenG, Domingo R, et al. The child with a cepha - locele: etiology, neuroimaging, and outcome outcome. Child’s Nervous System 1996; 12 (9): 540–50. 7. Loyal J, Farrell E, Pierson J. Atretic Cephalocele With Hypertrichosis. Cutis 2020; 106 (1). 8. Wong SL, Law HL, Tan S. Atretic cephalocele - an uncommon cause of cystic scalp mass. Malaysian Jour- nal of Medical Sciences 2010; 17 (3): 61–3. 9. Lewis H, Tuite GF, Gonzalez-Gomez I, Baron F, Tow - bin RB, Towbin AJ, et al. Atretic cephalocele: Prenatal and postnatal imaging features. Appl Radiol 2017; 46 (8): 36–9. 10. Cohen MM, Lemire RJ. Syndromes with cephaloce- les. Teratology 1982; 25 (2): 161–72. 11. Management of Atretic Encephaloceles in Children - The ISPN Guide to Pediatric Neuro- surgery [Internet]. [cited 2022 Sep 6]. Available from: https://www.ispn.guide/congenital-dis- orders-of-the-nervous-system-in-children/ atretic-encephaloceles-in-children-homepage/ management-of-atretic-encephaloceles-in-children/. Chiara Močnik Pegan, štud. med. Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija Tita Butenko, dr. med. Klinični oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija izr. prof. dr. Damjan Osredkar, dr. med. Klinični oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija in Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija Eva Vrščaj, dr. med. Klinični oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija e-naslov: eva.vrscaj@kclj.si prispelo / received: 6. 7. 2023 sprejeto / accepted: 5. 2. 2024 Močnik Pegan C, Butenko T, Osredkar D, Vrščaj E. Klinič - ni primer otroka z atretično parietalno cefalokelo. Slov Pediatr 2024; 31(2): 85−88. https://doi.org/10.38031/ slovpediatr-2024-2-07. Slovenska pediatrija 2/2024.indd 88 15/05/2024 09:08