39 PREPREŒEVANJE KRVAVITEV Vesna Hamzi ć, dipl. m. s. Onkološki inštitut Ljubljana, Dejavnost ZN in oskrbe bolnika vmesinovic@onko-i.si Doc. dr. Irena Oblak, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana, Sektor za radi- oterapijo ioblak@onko-i.si IZVLE ČEK Namen članka je predstaviti smernice prepre čevanja krvavitev pri pacientu z ra- kom, ki so bile zbrane v okviru združenj medicinskih sester, in sicer Združenja medicinskih sester v onkologiji (Oncology Nursing Society – ONS) in Evropskega združenja medicinskih sester v onkologiji (European Oncology Nursing Society – EONS). Cilj je seznanitev z dokazi o u činkovitosti razli čnih ukrepov za prepre- čevanje in obravnavo krvavitev v praksi, imenovanimi smernice PEP oz. Euro PEP (ang. putting evidence into practice). Navedene so morebitne razlike pri delu v našem klini čnem okolju. Čeprav so smernice v svetu prisotne že od leta 2007, so v našem klini čnem okolju zastopane šele zadnja leta in zato še niso dobro uveljavljene. Klju čne besede: smernice PEP in Euro PEP , krvavitve, onkološki pacient. Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi 40 UVOD Krvavitev pomeni izgubo krvi, kar lahko življenjsko ogroža pacienta in poslabša njegovo kvaliteto življenja. Lahko gre za akutno (npr. kadar je izguba ve čja kot 600 ml krvi v 24-tih urah) ali kroni čno, ko je izguba koli činsko manjša, a je krva- vitev lahko prisotna daljše časovno obdobje (npr. krvavitev iz maligne rane, ul- kusa želodca, varic požiralnika itd.). Kroni čna krvavitev ponavadi ne predstavlja urgentnega stanja, saj je manj obsežna. Zazanamo jo npr. v poslabšanju krvne slike s sideropeni čno anemijo. Akutna krvavitev se kaže z znaki šoka, nemira, te- snobe; padec koncentracije hemoglobina v krvni sliki pacienta je izrazit. Krvavi- tev je lahko zunanja, ki jo opazimo zelo hitro (krvavitev iz maligne rane, v koži in na sluznicah — petehije, purpure, krvavitev iz nosu itd.), ali notranja oz. okul- tna, ki je ne opazimo hitro, lahko pa sklepamo, da je do nje pri pacientu prišlo glede na prisotnost dolo čenih znakov, npr. odvajanje črnega, smolastega blata itd.) (Pajk et al., 2009). KRVAVITEV IN/ALI ANEMIJA KOT POSLEDICA ONKOLOŠKEGA ZDRAVLJENJA Paciente z rakom pogosto spremljata anemija ali krvavitev kot posledici zdra- vljenja zaradi:  rasti samega tumorja ali zasevka (tudi odprte maligne rane);  infiltracije kostnega mozga z malignimi celicami;  specifi čnega onkološkega zdravljenja (npr. citostatiki). Trombocitopenija pomeni zmanjšano število krvnih ploš čic v periferni krvi, zara- di zdravljenja s citostatiki, obsevanja ali infiltracije kostnega mozga. Aktivnosti zdravstvene nege so usmerjene v (Koren, 2005):  opazovanje pacienta v smislu prepoznavanja vidnih ali skritih krvavitev;  merjenje pacientovih vitalnih funkcij (hipotenzija, tahikardija);  odvzem vzorcev krvi za laboratorijske preiskave in spremljanje vredno- sti po zdravnikovem naro čilu, odvzem drugih vzorcev za dokazovanje skritih krvavitev;  aplikacija krvnih nadomestkov ali drugih zdravil po zdravnikovem na- ro čilu;  zagotavljanje varnega okolja (namestitev obposteljnih ograjic za nepo- kretne in nemirne paciente), skrb za prepre čevanje poškodb itd. Anemija pomeni zmanjšanje števila rde čih krvni čk in zmanjšanje nivoja hemo- globina pod 120 g/l krvi in s tem povezano manjšo sposobnost prenosa kisika do tkiv in celic v telesu, kar je za zdravljenje rakave bolezni neugodno. Najpo- gostešji simptomi anemije so vrtoglavica, omotica, splošna oslabelost, utruje- nost, bledica kože, oteženo dihanje, tahikardija. Aktivnosti zdravstvene nege so usmerjene v (Zajc, 2005): 41 Preprečevanje krvavitev  opazovanje pacienta in prepoznavanje znakov ter ukrepanje;  aplikacijo predpisane terapije (tudi krvnih pripravkov) po naro čilu zdravnika;  prepre čevanje padcev oz. poškodb in s tem povezanimi krvavitvami:  zdravstvenovzgojno delo s pacientom in svojci;  svetovanje pacientom z anemijo v doma čem okolju. AKTIVNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE OB POJAVU KRVAVITVE PRI PACIENTU Koren (2005) navaja, da je pacient, ki ima znižano število trombocitov v krvi, konstantno ogrožen za krvavitev, zato se pri izvajanju postopkov zdravstvene nege izogibamo nepotrebnim invazivnim posegom (npr. rektalnemu merjenju telesne temperature, aplikaciji klistirjev, črevesnih cevk, vstavljanju katetrov itd.). Če je vstavitev katetra potrebna, vbodno mesto dobro tamponiramo in opazuje- mo. Pred ve čjimi invazivnimi medicinsko tehničnimi posegi pacientu apliciramo transfuzijo koncentriranih trombocitov. Ravno tako pacientom svetujemo uživa- nje diet z zadostno vsebnostjo vlaknin in dovolj teko čine, saj lahko trdo blato izzove poškodbo in s tem krvavitev črevesne sluznice. Pacientkam med menstru- acijo odsvetujemo uporabo tamponov in priporo čamo uporabo higienskih vlož- kov. Opozorimo jih, da je treba pri izvajanju osebne higiene uporabljati mehko zobno krta čo in neabrazivne zobne paste, naj se izogibajo uporabi zobnih nitk, zobotrebcev, zobne prhe. Moški naj za britje uporabljajo elektri čni brivnik name- sto mokrega britja in britvic. Izogibajo naj se napenjanju pri odvajanju, pijejo naj zadostne koli čine teko čine in uživajo zdravila po navodilih zdravnika. Ob pojavu krvavitev pri pacentu so potrebni takojšnji ukrepi, in sicer (Koren, 2005):  takoj obvestimo zdravnika;  opazujemo pacienta, ocenimo in zabeležimo koli čino izgubljene krvi;  merimo in beležimo vitalne funkcije, bilanco teko čin, odvzamemo vzor- ce za preiskave itd. ob morebitnem navodilu zdravnika;  apliciramo direkten pritisk ali kompresijski povoj na mesto krvavitve, da jo čimprej ustavimo, če je to potrebno in izvedljivo;  apliciramo zdravila za zaustavljanje krvavitve in krvne nadomestke ob morebitnem navodilu zdravnika. 42 Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi OPREDELITEV KRVAVITVE GLEDE NA JAKOST Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je sprejela standardizirano lestvico, ki opredeljuje krvavitev glede na jakost (Preglednica 1). Preglednica 1: Stopnje krvavitev po lestvici Svetovne zdravstvene organizacije (Webert KE, Cook RJ, Siguin CS et al., Haematologica, 2006). Stopnja 0 • krvavitev ni prisotna. Stopnja 1 • petehijalna krvavitev. Stopnja 2 • manjša, klini čno pomembna krvavitev. Stopnja 3 • velika izguba krvi, ki zahteva nadomeš čanje krvnih celic. Stopnja 4 • masivna krvavitev, povezana s fatalnim izidom. Zdravljenje krvavitve se razlikuje glede na mesto nastanka, na njeno jakost (glej preglednico) in tudi glede na to, ali se je taka krvavitev pojavila v fazi bolezni, kjer je smiselno le še simptomatsko zdravljenje (Pajk et al., 2009). UKREPI ZA PREPRE ČEVANJE KRVAVITEV PO PEP-u Glede na pregled svetovne in evropske literature, ki je bila izvedena s strani razi- skovalne skupine pri pripravi priporo čil za PEP , so smernice PEP za prepre čevanje krvavitev slede če (ONS PEP , 2012): 1. Priporo čljivo za uporabo v praksi:  vzdrževanje primernega nivoja oz. števila trombocitov v krvi;  aplikacija transfuzije trombocitov za kontrolo aktivne krvavitve;  aplikacija MESNA-e (Uromitexan) za prepre čevanje hemoragi čnega ci- stitisa. 2. U činkovitost ni dokazana:  Desmopressin (npr. DDAVP , Minirin), ki se ga uporablja za hitrejše izlo- čanje von Willebrandovega faktorja pri trombocitopeniji;  Epsilon aminocaproic acid (EACA) je antifibrinolitik, ki se ga uporablja za zaustavljanje krvavitev, najpogosteje empiri čno;  EACA skupaj z traneksami čno kislino (TA);  TA sama (Cyklokapron);  rekombinantni faktor VII (rFVIIa);  intervencije, ki prepre čijo ali zmanjšajo menstrualne krvavitve;  rekombinantni epidermalni rastni hormon za zaš čito urotelija;  tetraklorodekaoksigen anion kompleks IV solution (Immunokine, Macrokine) za zdravljenje hemoragi čnega cistitisa ali proktitisa, izzva- nega z obsevanjem;  endoskopske intervencije za zmanjšanje krvavitev; 43 Preprečevanje krvavitev  ultrazvočno vodeni kirurški inštrumenti za postopek endovaskularne embolizacije. V to skupino so uvrš čeni postopki, ki potrebujejo dodatno raziskovanje u činko- vitosti v klini čni praksi. Sledi povzetek priporo čil, ki se uporabljajo pri onkoloških urgentnih stanjih v na- šem delovnem okolju, ko se pri pacientu pojavljajo krvavitve. Pregled ukrepov je razdeljen po posameznih organskih sistemih (povzeto po Pajk et al., 2009): 1. Kardiovaskularna urgentna stanja Perikardialni izliv in tamponada srca: specifi čno sistemsko zdravljenje +/- obsevanje ali simptomatska perikardiocenteza. 2. Respiratorna urgentna stanja Obilna krvavitev iz dihal: simptomatsko zdravljenje zajema hemodinamski nadzor, laser, bronhoskopsko sklerozacijo, embolizacijo krvave če žile, spe- cifi čno zdravljenje zajema hemostipti čno obsevanje. 3. Gastrointestinalna urgentna stanja Gastrointestinalna krvavitev: simptomatsko zdravljenje zajema hemodi- namski nadzor, nadomeš čanje izgubljene teko čine, transfuzijo eritrocitov, trombocitov, endoskopsko sklerozacijo, embolizacijo krvave če žile, opera- cijo, specifi čno pa se odlo čamo za operacijo in/ali hemostipti čno zdravlje- nje z obsevanjem. 4. Urogenitalna urgentna stanja Hematurija: simptomatsko zdravljenje zajema hidracijo, izpiranje mehurja, transuretralno resekcijo, embolizacijo, specifi čno zdravljenje pa še operaci- jo ali hemostipti čno obsevanje. Hemoragi čni cistitis: simptomatsko zdravljenje zajema hidracijo +/- izpira- nje mehurja, spazmolitik + analgetik +/- antibiotik, specifi čno zdravljenje pa še aplikacijo mesna pri ifosfamidu in ciklofosfamidu, operacijo ali ob- sevanje. 5. Hematološka urgentna stanja Krvavitev zaradi trombocitopenije: simptomatsko zdravljenje zajema trans- fuzije trombocitov, specifi čno pa še sistemsko zdravljenje. Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK): simptomatsko zdravljenje zajema transfuzijo trombocitov, transfuzijo sveže zmrznjene plazme, zdra- vljenje s heparinom. Nekatere intervencije, ki jih v praksi še uporabljamo (npr. hlajenje, nameš čanje v ustrezen položaj — dvig spodnjih okon čin, tamponada nosu, ginekološka tam- ponada, manualni pritisk na krvave čo žilo itd.), potrebujejo posodobljenje in nove klinične raziskave, ki bi potrdile u činkovitost uporabe in bi bile primerne za PEP smernice. 44 ZAKLJU ČEK Mehanizmi nastanka krvavitve, anemije so pri pacientih z rakom še bolj pogosti, ker so lahko posledica samega tumorja ali onkološkega zdravljenja. Pri pacientu s prisotno krvavitvijo je treba takoj ukrepati, kar pomeni, da mora biti odziv iz- vajalcev zdravstvene nege hiter in u činkovit. Krvavitev je treba čim prej ustaviti, skrbno opazovati vitalne znake, jih meriti in beležiti. Po zaustavitvi krvavitve se opazuje tudi mesto le-te in po potrebi korigira izgubo teko čine z nadomeš ča- njem krvnih celic ali teko čin. Smernice PEP prikazujejo, da je ob krvavitvi treba aplicirati transfuzije trombo- citov profilakti čno (za vzdrževanje nivoja trombocitov v krvi) ali terapevtsko (ko pacient že krvavi). Strokovni pristop obravnave pacienta, ki krvavi, zahteva viso- ko stopnjo strokovnosti, kakovosti, znanj ter spremljanje smernic in znanosti s podro čja onkološke zdravstvene nege. LITERATURA - Holmes Damron B, Brant JM, Blair Belansky H, Friend PJ, Samsonow S, Schaal A. Put- ting evidence into practice: Prevention and Management of Bleeding in Patients With Cancer. Clinnical Journal of Oncology Nursing, Vol.13(5); 573—83. Dostopno na http://www2.ons.org/Research/PEP/bleeding (4. 6. 2014). - Koren P. Standardni na črt zdravstvene nege bolnika s trombocitopenijo. Standardi zdravstvene nege — interno gradivo. Onkološki inštitut Ljubljana; 2005. - ONS. PEP — Putting Evidence into Practice. Help Improve Evidence-Based Practice: Get Involved in PEP. Dostopno na: http://www.ons.org/; https://www.ons.org/practice-re- sources/pep (2. 6. 2014). - Pajk B, Matos E, Kova č V, Brecelj E, Gadžijev E. Urgentna stanja v onkologiji. In: Nova- kovi ć S, Ho čevar M, Jezeršek Novakovi ć B, Strojan P, Žgajnar J (eds). Onkologija: razi- skovanje, diagnostika in zdravljenje raka. Ljubljana; Mladinska Knjiga; 2009: 222—36. - Zajc M. Standardni na črt zdravstvene nege bolnika z anemijo. Standardi zdravstvene nege — interno gradivo. Onkološki inštitut Ljubljana; 2005. - Webert KE, Cook RJ, Sigouin CS, et al. The risk of bleeding in thrombocytopenic pati- ents with acute myeloid leukemia. Haematologica. 2006; 91: 1530—1537. Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi