Psiholo.ka obzorja / Horizons of Psychology, 10, 1, 105-112 (2001)H Dru.tvo psihologov Slovenije 2001, ISSN 1318-187HPoroeilo o .tudijiH Osebnostne motnje: implicitne predpostavkepterapevtovp MILO. .IDANIK Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca, MariborH Povzetek: Ljudje z osebnostnimi motnjami predstavljajo skupino ljudi s poveeanim tveganjem z razvoj raznih psihopatolo.kih fenomenov s prve osi diagnosticiranja v psihiatriji. Zaradi njihovi . osebnostnih znaeilnosti so pogosti transferno-kontratransferni zapleti v terapevtski situaciji. N vzpostavitev odnosa moeno vplivajo tudi implicitne socialne predpostavke terapevtov. V tem prispevk .elim identificirati te predpostavke v dveh skupinah . v skupini terapevtov, ki se s to skupino intenzivnejI ukvarjajo (psihiatri in psihologi), in v skupini zdravnikov splo.ne medicine, ki imajo enako velik vpli . na zdravljenje omenjenih bolnikov. Po 20 terapevtov iz obeh skupin sem prosil za asociacije na tem 1 osebnostnih motenj in predpostavke o njihovi etiologiji. Tako dobljene pojme sem s pomoejo zdravnicI splo.ne medicine razdelil glede na njihovo vsebino na asociacije s pozitivno, nevtralno in negativn 1 konotacijo ter na notranje in zunanje atribucije, ki jih terapevti pripi.ejo osebnostnim motnjam. V obe . skupinah je bil dele. asociacij z negativno konotacijo (53.6 % v prvi in 44.5 % v drugi skupini) bistven 1 veeji kot dele. asociacij s pozitivnim pomenom (22 % v prvi in 13 % v drugi skupini). Med obem skupinama ni bilo opaznih razlik med atribucijami o etiologiji osebnostne motenosti. V ospredj negativnih asociacij terapevtov, ki se z omenjeno patologijo poglobljeno ukvarjajo, so vsebine, vezanI na slabo sodelovanje bolnikov v terapevtskem procesu, in vsebine, ki opozarjajo na slabo prognoz 1 osebnostne motenosti, v ospredju negativnih asociacij zdravnikov splo.ne medicine pa easovna stiska negotovost o objektivnosti .tevilnih prito.b ter .iroka delovna in socialna problematikap Kljuene besede: psihologija, psihiatrija, terapija, mejna osebnostna struktura, odnos med bolnikom iU terapevto . Personality disorders: the therapist.s implicitpresumptionsp MILO. .IDANI . Dr. Adolf Drolc Health Centre, Maribor, SloveniaH Abstract: Patients with personality disorder are a group of people with high risk for developing differN ent psychopathologic phenomena from Axis I mental disorders. Therefore many transference-counterN transference problems may occur. The patient-therapist relationship is also under the influence of thI implicit presumptions of the therapist. The aim of this article is to identify these presumptions in tw 1 *Naslov / address: Milo. .idanik, dr. med., spec. psihiater in psihoterapevt, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca,HSodna ulica 13, 2000 Maribor, e-mail: milos.zidanik@guest.arnes.siH 106pM. .idanikH groups of therapists . in the group of psychiatrists and clinical psychologists that have more profesN sional knowledge about personality disorders and the group of general practitioners that also have aU important influence on the patients. well being. The therapists were asked for free associations to thI term personality disorders and for presumptions about the etiology of the disorder. The association. were divided on the basis of their meaning to positive, neutral and negative. In both groups the negativI associations were more frequent (53.6 % in the first and 44.5 % in the second group) than the positivI associations (22 % in the first and 13 % in the second group). Between the two groups there were n 1 significant differences between the presumptions about the etiology of personality disorders. DominatN ing the negative associations in the first group (psychiatrists and psychologists) were the problems wit . the patient.s compliance, the poor prognosis, while amongst the negative associations of general pracN titioners the time shortage, uneasiness about the objectiveness of the patient.s symptoms and wide . work-related and social problems were the most pronouncedp Key words: psychology, psychiatry, borderline personality structure, patient-therapists relationshio CC=343 1 Odnos med bolnikom in njegovim terapevtom je kljuenega pomena tako z ugotavljanje psihienih motenj, kot za potek in izid zdravljenja. Med psihienimo motnjami imajo osebnostne motnje posebno mesto. Zdravljenje afektivnih anksioznih, somatoformnih motenj in motenj odvisnosti od razlienih substanc traj dlje, zdravljenje z zdravili je manj uspe.no (Cavedini, Erzegovesi, Ronchi in Bellodi 1997; Patience, McGuire, Scott in Freeman, 1995), simptomi ka.ejo nagnjenje . kronienosti in povzroeajo ni.ji nivo funkcioniranja kot podobne te.ave pri bolniki . brez osebnostne motnje (Skodol, Oldham, Hyler, Stein in Hollander, 1995). Stopnj samomorilnosti je skoraj tako visoka kot pri bolnikih z veliko depresijo (39 % proto 41 %), pri eemer je samo 3 % bolnikov z osebnostno motnjo imelo tudi dodatn 1 afektivno motnjo (Ahrens in Haug, 1996). Retrospektivne .tudije ugotavljajo, da jI tretjina ljudi, ki je naredila samomor, imela eno od osebnostnih motenj, posebn 1 antisocialno, mejno, narcistieno ali depresivno (Bronisch, 1996). Osebnostno moteno ljudje predstavljajo skupino s poveeanim tveganjem za razvoj resnih psihopatolo.ki . fenomenov, mo.ne so obeasne kratke psihotiene epizode. To pomeni, da prihajajo . ambulante pogosteje in so tudi dlje easa vkljueeni v terapevtski proces kot ljudjI brez osebnostnih motenj. Ob vsem tem so nekateri zaradi svojih osebnostni . znaeilnosti (pomanjkanja bazienega zaupanja) nagnjeni k slabemu sodelovanju . terapevtom in slabi kritienosti do potrebe po jemanju psihofarmakoterapije. Nekritieno so tudi do lastnih osebnostnih lastnosti, ki spro.ajo v njih samih ali v njihovem stik z okolico pogoste konfliktne situacije. Pri njih lahko pride do zelo intenzivni . transfernih pojavov od sovra.nosti do pretiranega navezovanja in erotieneg transferja. Na drugem polu terapevtskega odnosa pa je terapevtova osebnost ko1 tarea teh razlienih transfernih vsebin. Iz prej na.tetih razlogov se v terapevtu prebujaj 1 .tevilne strokovne in osebne frustracije. Poskusi s psihofarmakoterapijo ne prinesej 1 .elenega uspeha, v sebi prepoznava eustvene reakcije, ki jih mora pred bolniko . Implicitne predpostavke o osebnostnih motnjahH107p skriti (npr. jezo, dolgeas, obeutek, da bolnik z njim manipulira). Ko se sku.a za.eitito pred temi eustvi, se sku.a za.eititi tudi pred prepogostimi obiski bolnika, ki omenjen eustva v njem prebuja. V sebi euti razdvojenost. Racionalno se zaveda, da bolnik mora pomagati z empatieno dr.o in pogostimi obiski, eustveno pa pogosto tI empatiene dr.e ne zmore in te.i k podalj.evanju easovne razdalje med pregledip Terapevtova notranja dilema ne more ostati dolgo skrita pred bolnikom. Kot terapev1 pri bolniku, tako tudi ta euti napetost pri terapevtu. Ker zaradi slabih eustvenih izku.en . zavrnitev in sovra.na eustva prieakuje .e vnaprej, tudi takoj zaeuti negativne eustvenI reakcije, ki jih sku.a v sebi zatreti terapevt. Tako se poeasi med njima razdalja vee in poglablja. Terapevtski neuspeh, nezadovoljstvo z vodenjem terapije, nenadnI prekinitve terapije in samomorilno vedenje bolnikov, pa ima za posledico poeasn 1 izgorevanje terapevta. .kotska raziskava, opravljena pri psihiatrih, je ugotavljal psihiene posledice pri terapevtih po samomoru bolnika, ki je bil v njihovi obravnavo (Alexander, Klein, Thompson, Gray, Dewar in Eagles, 2000). 33 % terapevtov s t 1 izku.njo je pri sebi opa.alo simptome kot slabo razpolo.enje, nespeenost iU razdra.ljivost. 42 % jih je potrdilo, da so pri sebi opazili spremembe pri strokovne . pristopu. Tako so postali previdnej.i pri obravnavi samomorilnih vsebin pri bolniki . in so pogosteje usmerjali bolnike na hospitalizacijo. 15 % se jih je predeasn 1 upokojilop Omenjena raziskava opozarja na ranljivost terapevtov, na katero .e prehitr 1 pozabljamo. Ker je problem v bolniku (!), se v strokovnih smernicah pojavlja doktrin zdravljenja osebnostnih motenj, ki govori o treningu socialnih spretnosti iU asertivnosti ter psihofarmakoterapiji za prisotno simptomatiko s prve oso diagnosticiranja v psihiatriji (npr. depresija, anksioznost, fobije) (Ziherl, 1999) p Tak.ne pokrivajoee tehnike omogoeajo varnej.o razdaljo med bolnikom in njegovi . terapevtom, dalee od tesnega odnosa, ki ga zahteva analitieno usmerjeni procesp Raziskave pa ka.ejo, da npr. 50 % mejno osebnostno motenih ljudi, ki so se vkljueilo v psihodinamsko psihoterapevtsko obravnavo, po dalj.i terapiji po opisu osebnostni . znaeilnosti ne ustreza vee kriterijem za omenjeno osebnostno motnjo (Dowson, 1995) p Dalj.a terapija v tem primeru pomeni dobo desetih let. Deset let intenzivne obravnavI vsaj enkrat tedensko po 45 minut pomeni seveda toliko globlji odnos in bistven 1 veejo odgovornost do bolnika kot kratke pokrivajoee suportivne tehnike. Tako jI za.eita terapevta postala strokovna doktrina. Seveda pa se terapevt .eiti .e na drugI naeine . v sebi izoblikuje predpostavke, kak.en je osebnostno moteni bolnik. E I terapevt .e vnaprej prieakuje konfliktne situacije, nesodelovanje s strani bolnika iU .tevilne zaplete v procesu zdravljenja, se bo .e vnaprej zavaroval pred bolnikom 2 ne bo mu pustil blizu, da ne bo sam ranjen. Namen tega prispevka je torej prepoznanjI predpostavk terapevtov o osebnostno motenih ljudeh (oz. ugotavljanje socialni . predstav o.je poklicne skupine (Flick, 1995)) in vrste atribucij glede etiologijI osebnostnih motenj (osebne, notranje atribucije pomenijo, da je bolnik moraln 1 odgovoren za svojo osebnostno motnjo (Herzlich, 1973)) ter razmi.ljanje o vpliv 108pM. .idanikH omenjenih predpostavk in atribucij na vzpostavljanje odnosa med bolnikom iU terapevtom ter na sam terapevtski proces. Predpostavke sem ugotavljal v dve . skupinah terapevtov . v skupini psihiatrov in klinienih psihologov, ki se ukvarjajo . terapijo osebnostnih motenj in ki med svojim profesionalnim izobra.evanje . pridobijo specialna znanja s tega podroeja, ter zdravnikov splo.ne medicine, ki X istimi ljudmi prihajajo v terapevtski odnos, vendar v svojem terapevtskem delovanj niso prete.no usmerjeni v njihovo osebnost. Slednji imajo velik vpliv na pravoeasn 1 prepoznavanje in terapijo psihienih motenj, ki osebnostne motnje pogosteje spremljaj 1 (npr. depresija, anksioznost in somatoformne motnje (.idanik in .idanik, 2000)) vplivajo pa tudi na njihovo sicer.nje poeutje z urejevanjem bolni.kega dopusta iU predstavljanjem bolnikov invalidski komisiji. Zato je velikega pomena za bolnik tudi kvaliteta odnosa, ki ga vzpostavi s svojim osebnim zdravnikomp Predpostavke glede osebnostnih motenj sem po vsebini primerjal med obem skupinama. Moji hipotezi sta bili, da bo pri zdravnikih splo.ne medicine zarado pomanjkanja specialnih znanj prisotno vee predpostavk z negativnim karakterjem iU da se bo pri njih pojavilo vee osebnih etiolo.kih atribucijp Metodap Udele.enci in postopekp 40 terapevtov, ki so sodelovali v raziskavi, sem razdelil na dve skupini . v prvo skupini je bilo 20 psihiatrov in klinienih psihologov, v drugi 20 zdravnikov splo.nI medicine. Do asociacij sem pri.el s pomoejo elektronske po.te (iz prve skupine se . dobil 4 odgovore od 24 poslanih pro.enj, iz druge 10 od 28 poslanih pro.enj z sodelovanje) in v osebnih stikih. Zaradi slabega odziva in pripravljenosti z sodelovanje predvsem v prvi skupini, je bilo .tevilo sodelujoeih relativno majhnop Terapevte sem prosil za 7 asociacij na temo osebnostnih motenj ter v veeini primero . .e za predpostavke o etiologiji. Tako dobljene asociacije sem s pomoejo zdravnicI splo.ne medicine na temelju konsenza razdelil glede na negativni in pozitivni pomen ki so ga implicitno vsebovale. Kot negativne sva oznaeila tudi tiste, pri katerih jI bilo eutiti pomanjkanje empatije do osebnostno motenega eloveka (npr. drugi marginalni), in obratno kot pozitivne, pri katerih je bilo eutiti prisotnost empatieneg odnosa (npr. .ibek, zaskrbljenost, oto.nost). Asociacije, ki so bile pomensko meB tema poloma, sva oznaeila za nevtralne (npr. nejasnost, te.ave v dru.ini). Zarado majhnega .tevila anketirancev ter atributivnih spremenljivk s tremi vrednostmi, ka . pomeni nizke prieakovane frekvence, se za kompleksnej.o statistieno analizo nise . odloeil. Kljub temu sem si dovolil razpravljanje tudi na podlagi dobljenih numerieni . vrednosti, ki pa imajo seveda omejeno sporoeilnostp Implicitne predpostavke o osebnostnih motnjahH10V Rezultatip Zbral sem 140 asociacij psihiatrov in psihologov ter 137 asociacij zdravnikov splo.nI medicine. 10 predstavnikov prve skupine je navedlo 17 predpostavk o etiologiji, 1 . zdravnikov splo.ne medicine pa 28 predpostavkp Najpogostej.e predpostavke obeh skupinp Tabela 1: Najpogostej.e asociacije v obeh skupinahH 1. skupina t. asociacij 2. skupina t. asociacij slaba prognoza 6 depresiven 8 odvisen 5 te.avek 5 agresiven 4 jezen 4 psihopat 4 nespe . 3 sebieek 3 nestrpen 3 manipulativen 3 agresiven 3 te.e . 3 teeek 3 drugi 3 pretvarja se 3 Vsebina asociacij V prvi skupini je bilo 34, v drugi pa 20 asociacij, ki se nana.ajo na zdravljenje. Vprvi skupini so terapevti poudarjali slabo prognozo, slabo sodelovanje, probleme odpore, te.avnost, zahtevnost, nejasnost in lastno te.njo po eimprej.njem odpustup Med asociacijami je bila skrita misel, da od osebnostno motenih .e najvee odnesI terapevt. Skupina splo.nih zdravnikov je poudarjala, da zahtevajo veliko easa zase pogosto i.eejo pomoe in da jih te.ko motivirajo za delo po bolni.kem dopustu. OI tem so se spra.evali, ali sploh pridejo v fazo remisije in ali so njihove te.ave re. take, kot jih opisujejo. Omenjali so, da jim ti ljudje jemljejo energijo in povzroeaj 1 glavobole. Negativni kontratransfer kot pojem je bil v prvi skupini omenjen dvakrat vendar je bilo slutiti negativne kontratransferne pojave pri skupaj 10 asociacijah kot npr. nor, averzija, podpovpreeen in sovra.en. V skupini splo.nih zdravnikov jI bilo eutiti negativni kontratransfer v 12 primerih . dvakrat je nastopila asociacij hudoben, v petih primerih je bilo eutiti odpor do obravnave osebnostno moteni . ljudip 110pM. .idanikHTabela 2: Negativna, nevtralna in pozitivna konotacija asociacij v obeh skupinahH Implicitni pomen 1. skupina 2. skupina negativni 75 61 nevtralni 34 58 pozitivni 31 18 Negativen, nevtralen in pozitiven pomen asociacij V obeh skupinah prevladujejo asociacije z negativnim pomenom (Tabela 2). V prvo skupini je njihov dele. 53.6 % in v drugi 44.5 %. V drugi skupini se negativnim p 1 .tevilu moeno pribli.ajo nevtralne asociacije (42 %), pozitivnih pa je izjemno mal 1 (13 %). V prvi skupini so asociacije s pozitivno konotacijo .tevilenej.e, njihov dele . je 22 %, tako da jih nevtralne le blago preka.ajo (24 %) p Implicitne predpostavke o etiologiji V prvi skupini ka.e med 17 predpostavkami glede etiologije samo ena na notranjI vzroke (velika razvajenost), med 28 predpostavkami skupine splo.nih zdravniko . pa dve. Vse ostale predpostavke so kazale na zunanje vzroke . genetske znaeilnosti faktorje okolja, razvojne dejavnike v otro.tvu, napaeno vzgojo v dru.ini in .ir.e . dru.benem okolju. Med obema skupinama torej ni pomembnih razlikp Razpravap Obe hipotezi (da bo pri zdravnikih splo.ne medicine zaradi pomanjkanja specialni . znanj prisotno vee predpostavk z negativnim karakterjem in da se bo pri njih pojavil 1 vee osebnih etiolo.kih atribucij.) sta se izkazali za napaeni. Primerjava numerieni . vrednosti ka.e, da je prva skupina (20 psihiatrov in klinienih psihologov) navedl vee negativnih in pozitivnih asociacij, druga (20 zdravnikov splo.ne medicine) p vee nevtralnih asociacij. Tak rezultat lahko verjetno pripi.em manj.i kontratransferno vpletenosti zdravnikov splo.ne medicine v terapevtskem procesu. Ne ena ne drug skupina terapevtov ne pripisuje odgovornosti za osebnostno motenost bolniku in g s tem moralno ne obremenjuje. Vendar ri terapevtih nisem opravil poglobljene analize ki bi morda dala drugaene rezultate. Vsebinska analiza asociacij je opozorila na relativno veliko kontratransfern 1 problematiko v obeh skupinah. V prvi skupini je bila v ospredju slaba terapevtsk dostopnost te patologije, ki jo vidim v ozadju kontratransfernih vsebin, v drugi easovn stiska splo.nih zdravnikov, ki imajo za posameznega bolnika na voljo v povpreej le 10 minut, ti bolniki pa prihajajo v ambulante pogosto in zahtevajo veliko pozornosto Implicitne predpostavke o osebnostnih motnjahH11b in easovne investicije, ki znatno presega odmerjeni easp Ob pripravi tega prispevka sem ves eas razmi.ljal o dobrih in slabih strane . formalnega diagnosticiranja osebnostnih motenj. Z drugimi besedami, kaj naj naredo terapevt, ko ugotovi, da je nek bolnik osebnostno moten. Ali naj diagnozo osebnostnI motnje zapi.e na ambulantni karton oz. psiholo.ki izvid ali ne. Seveda je smiseln 1 in priporoeljivo, da preko omenjenih dokumentov sporoei kolegu, naj bo pri obravnavo previden, morda bolj pozoren na bolezenske znake in da naj bolnikovega te.avneg vedenja v ambulanti ne jemlje osebno. Po drugi strani pa to vendarle predstavlj neko oznaeitev, ki za sabo potegne kar precej negativnih prieakovanj drugi . terapevtov. Ali to pomeni, da si bodo naslednjie za tega bolnika vzeli manj easa, ko1 bi si ga sicer? Ne vem. Vsekakor pa ta diagnostiena opredelitev verjetno poceno zdravstveno oskrbo. .tevilna telesna simptomatika naenkrat dobi svoje psihologien 1 ozadje in ne potrebuje toliko somatskih preiskav. Kaj pa to pomeni za samega bolnika ki se pogosto oklepa telesnih vzrokov za svoje te.ave, je pa spet druga zgodbap Zakljueek V tem prispevku sem predstavil, na kaj pomislimo, ko se sreeamo z ljudmi X osebnostno motnjo, z ljudmi, ki so bolj kot drugi nagnjeni k impulzivnemu iU samomorilnemu vedenju. Da bomo nevarnosti prepoznali, si bomo morali zanje vzeto eas in jih pustiti v svojo terapevtsko bli.inop Sam poznam kar nekaj kolegov, ki v easopisu z nelagodjem in bojaznijo najpre . preberejo osmrtnice. Tako je zelo te.ko opravljati svoje delo. Vsekakor pa mislim da se o svojih reakcijah na bolnike moramo pogovarjati in ee imamo te.ave, poiskato ustrezno supervizijo ali mesto v Balintovi skupini. Tako bomo tudi la.je pomagalo bolnikom, ki stopijo v na.o ambulanto. Druga tema pa so pogajanja z zavarovalnic 1 za ustreznej.e normiranje na.ega delap Ljudje z osebnostno motnjo so pogosti obiskovalci na.ih ambulant, ker s 1 te.ko kos svojemu .ivljenju. Njihovih pretiranih prieakovanj in zahtev ne smem 1 jemati osebno, v ozadju vsakega te.avnega in euda.kega eloveka se namree skriv resnieni bolnik, ki potrebuje na.o pomoe. Mislim, da moramo tega bolnika v nje . prepoznati in ga nagovoriti. Seveda se bo vsak terapevt po svoje odloeil, ali na . svojo diagnozo tudi formalno zabele.i ali ne. Verjetno je v psihiatriji in klinieno psihologiji znotraj medicine .e najvee razlienih diagnostienih opredelitev z posameznega bolnika, ker je prav terapevtova osebnost tisti kljueni diagnostieno pripomoeek, ki ga je v ostali medicini .e pred mnogimi leti nadomestila objektivn in merljiva znanost. Seveda pa se moramo vpra.ati tudi to, kaj posamezna diagnostien opredelitev pomeni za doloeenega bolnika in ga pripraviti na to, kaj bomo v izvid zapisalip 112pM. .idanikH Literaturap Ahrens, B. in Haug, H.J. (1996). Suicidality in hospitalized patients with a primar diagnosis of personality disorder. Crisis, 17 (2), 59-63p Alexander, D.A., Klein, S., Thompson Gray, N.M., Dewar, I.G. in Eagles, J.M. (2000) p Suicide by patients: questionnaire study of its effect on consultant psychiatristsp British Medical Journal, 320, 1571-1574p Bronisch, T. (1996). The typology of personality disorders - diagnostic problems and thei . relevance for suicidal behavior. Crisis, 17 (2), 55-58p Cavedini, P., Erzegovesi, S., Ronchi, P. in Bellodi, L. (1997). Predictive value o . obsessive-compulsive personality disorder in antiobsessional pharmacologica treatment. European Neuropsychopharmacolgy, 7 (1), 45-49p Dowson, J.H. (1995). Psychological management. V J.H. Dowson in A. Grounds (ur.) p Personality disorders: Recognition and Clinical managment (str. 249-293). Ne . York: Cambridge University Pressp Flick, U. (1995). Alltagswissen in der Sozialpsychologie. V U. Flick (ur.). Psychologie desHSozialen (str. 54-77). Hamburg: Rowolt Taschenbuch Verlagp Herzlich, E. (1973). Health and ilness: A social Psychological Analysis. London Academic Pressp Patience, D.A., McGuire, R.J., Scott, A.I. in Freeman, C.P. (1995). The Edinburgh Primar Care Depression Study: personality disorder and outcome. British Journal ofHPsychiatry, 167 (3), 324-30p Skodol, A.E., Oldham, J.M., Hyler, S.E., Stein, D.J. in Hollander, E. (1995). Patterns o . anxiety and personality disorder comorbidity. Journal Psychiatry Research, 29 (5),H361-374p Ziherl, S. (1999). Osebnostne motnje [Personality disturbances]. V M. Tomori in S. Ziher (ur.). Psihiatrija [Psychiatry] (str. 287-301). Ljubljana: Littera pictap .idanik, M. in .idanik, S. (2000). Pogostnost osebnostnih motenj v psihiatrieni ambulanto [Personality disorders diagnosed in psychiatric ambulatory care]. ZdravstveniHvestnik, 69, 75-79p Prispelo/Received: 29.08.200a Sprejeto/Accepted: 12.12.200a